Повреждение мениска колленого сустава

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «27» ноября 2015 года
Протокол № 17
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ПОВРЕЖДЕНИЕ МЕНИСКА КОЛЕННОГО СУСТАВА
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
1. Название протокола: Повреждение мениска коленного сустава.
2. Код протокола:
3. Код(ы) МКБ-10:
S83.2 Разрыв мениска свежий
М 23.2 Поражение мениска в результате старого разрыва или травмы
4. Сокращения, используемые в протоколе:
МРТ
– магниторезонансная томография
НПВП – неспецифические противовоспалительные препараты
ОАК
– общий анализ крови
ОАМ
– общий анализ мочи
ПКС
– передняя крестообразная связка
УЗИ
– ультразвуковое исследование
5. Дата разработки протокола: 2015 год.
6. Категория пациентов: пациенты, перенесшие травму коленного сустава и
повредившие мениск.
7. Пользователи протокола: травматологи-ортопеды, врачи общей практики.
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ**
Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и
уровни доказательств:
Классы рекомендаций:
Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия
доказана и/или общепризнаны
Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по
поводу
пользы/эффективности лечения
Класс IIа – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного
воздействия
Класс IIb – польза/эффективность менее убедительны
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение
неполезно/неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным
А
Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное
РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты
которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В
Высококачественный (++) систематический обзор когортных или
исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или
исследований случай-контроль с очень низким риском систематической
ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки,
результаты которых могут быть распространены на соответствующую
популяцию.
С
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое
исследование без рандомизации с невысоким риском систематической
ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую
популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической
ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно
распространены на соответствующую популяцию.
D
Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение
экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.
8. Определение: не существует.
9. Клиническая классификация: [1].:
По плоскости разрыва (R.Metcalf, 1988):
 вертикальный продольный разрыв по типу «ручка лейки»;
 косой (лоскутный);
 дегенеративный;
 радиальный (поперечный);
 горизонтальный;
 другие повреждения (дискоидный мениск, киста мениска).
По отношению плоскости разрыва к его кровоснабжению:
 разрыв в «красно-красной» зоне;
 разрыв в «красно-белой» зоне;
 разрыв в «бело-белой» зоне.
10. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
10.1 Основные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном
уровне:
 рентгенологическое обследование травмированного коленного сустава в 2-х
проекциях.
10.2 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на
амбулаторном уровне (по показаниям):
 ОАК;
 ОАМ;
 ЭКГ;
 определение группы крови;
 определение резус-фактора;
 определение глюкозы крови (по показаниям);
 определение времени свертываемости;
 определение длительности кровотечения;
 биохимический анализ крови (билирубин общий, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин,
общий белок).
 МРТ коленного сустава;
 полипозиционная рентгенография коленного сустава;
 компьютерная томография коленного сустава.
10.3 Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при
направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту
стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области
здравоохранения.
10.4 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на
стационарном уровне:
 ОАК.
10.5 Дополнительные диагностические
стационарном уровне:
 ОАМ;
 МРТ коленного сустава;
обследования,
проводимые
на

полипозиционная рентгенография коленного сустава.
10.6 Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной
помощи: не проводится.
11. Диагностические критерии:
11.1 Жалобы на:
для острой ситуации наиболее типичны боль и локальная болезненность различного
характера и интенсивности при пальпации сустава, ощущение неустойчивости и
нестабильности. Ущемление поврежденного мениска между суставными
поверхностями может сопровождаться щелчками, хрустом и вызывать блокаду
сустава, которая чаще бывает кратковременной и легко устранимой. При глубоком
приседании возникает боль в коленном суставе.
Анамнез: травма коленного сустава, механизм травмы, как правило, непрямой, чаще
всего в результате разворота туловища при фиксированной стопе (в норме все
структуры сустава, включая мениски покрыты тонким слоем синовиальной жидкости,
обеспечивающей скольжение структур коленного сустава, в момент когда на коленный
сустав оказывается вертикальная нагрузка на мениске образуются участки, свободные
от синовиальной жидкости, которая выдавливается вследствие нагрузки и если в этот
момент возникает крутящий момент происходит повреждение мениска).
11.2 Физикальное обследование: ни один из описанных симптомов, выявляющихся
при разрыве мениски не патогномоничен, их диагностическая ценность, по данным
различных авторов, колеблется в широких пределах, как правило, они являются
компрессионными, т.е. направлены на то, чтобы выявить компрессию поврежденной
нестабильной части мениска между мыщелками бедра и голени. Наиболее
информативны симптомы «блокады», Байкова, Мак-Маррея, локальной пальпаторной
болезненности в проекции поврежденного мениска, Ланда, Турнера. Симптом Байкова
– появление и усиление боли при пальпации в области переднего рога мениска и
одновременном разгибании голени из согнутого положения. Симптом Ланда (симптом
ладони) – наличие сгибательной контрактуры, у лежащего на кушетке пациента
коленный сустав несколько согнут и под него можно подвести ладонь. Симптом
Турнера – гипер- или гипестезия кожи по внутренней поверхности коленного сустава
и верхней трети голени (при повреждении внутреннего мениска), обусловленная
раздражением поднадколенниковой ветви подкожного нерва. Симптом Чаклина
(портняжный симптом) – на фоне гипотрофии медиальной широчайшей мышцы бедра
четко контурируется портняжная мышца во время поднимания разогнутой в коленном
суставе конечности. Симптом Перельмана – боль и неустойчивость коленного сустава
при спуске по лестнице. Симптом МакМаррея – при максимальном сгибании
коленного сустава одной рукой пальпируется задневнутренняя часть суставной линии,
в то время как другая рука приводит и максимально ротирует голень кнаружи, после
чего производят медленное разгибание голени – в момент, когда внутренний мыщелок
бедренной кости проходит над поврежденным участком мениска слышен или
ощущается пальпаторно щелчок или хруст.
11.3 Лабораторные исследования: как правило, находятся в пределах нормы.
11.4 Инструментальные исследования:
Рентгенография сустава: является обязательным методом исследования, имеет
высокую диагностическую ценность, позволяет оценить степень вовлеченности
костных структур (исключить наличие перелома), косвенно оценить состояние хряща,
определяющего прогноз лечения.
Ультразвуковое исследование: остается одним из наиболее доступных и
достоверных методов визуализации и оценки внутренних органов и систем человека.
Высокая разрешающая способность современных ультразвуковых аппаратов,
неинвазивность метода и отсутствие лучевой нагрузки создали предпосылки для
широкого применения ультрасонографии практически в любой области медицины,
включая травматологию и ортопедию [2]. Однако необходимо отметить, что из-за
кулисной помехи связки надколенника
и самого надколенника метод имеет
ограниченные возможности в диагностике проблем коленного сустава и не может быть
рекомендован как определяющий диагноз. Помогает в выявлении объемных
образование коленного сустава (кисты менисков, киста Беккера)
Магнитно-резонансная томография (МРТ): в настоящее время один из основных
методов диагностики при патологии коленного сустава. Этот неинвазивный метод
позволяет выявить более 90% случаев повреждений менисков [3,4,5]. Наиболее частым
признаком разрыва мениска является расщепление мениска в проекции тени мениска
или дефект ткани мениска в месте его нормального расположения с наличием такового
в нетипичном месте.
11.5 Показания для консультации специалистов:
 консультация
ревматолога:
с
целью
купирования
воспалительного процесса в полости коленного сустава.
неспецифического
11.6. Дифференциальный диагноз:
Жалобы
Повреждение мениска коленного
сустава
В острый период на боль в области
коленного сустава, точнее боль в
области суставной щели снутри или
снаружи
в
зависимости
от
повреждения мениска.
В хронический период манифестация
боли
возникает
в
моменты
компрессии
мениска
между
Повреждение передней крестообразной
связки (ПКС) коленного сустава
В острый период жалобы схожи – на
боль в области коленного сустава, они
еще более схожи если учесть тот факт,
что повреждение ПКС сопровождается
повреждением менисков.
В хронический период основная жалоба
на переднюю нестабильность коленного
сустава,
которая
возникает
при
Анамнез
Физикальное
обследование
мыщелками бедра и голени – блокада
сустава, симптом «лестницы» - боль
возникает при спуске по лестнице.
Схож, как правило, непрямая травма
коленного сустава
Положительные
тесты
Байкова,
Ланда, Макмаррея, Турнера, блокады
сустава.
Норма,
возможно
сужение
медиальной суставной щели.
Рентгенография
коленного
сустава в 2-х
проекциях
МРТ коленного Расщепление мениска в проекции
сустава
тени мениска или дефект ткани
мениска в месте его нормального
расположения с наличием такового в
нетипичном месте.
выполнении разворотов, пивотов.
Схож, как правило, непрямая травма
коленного сустава
Положительные
тесты
Лахмана,
переднего выдвижного ящика, пивотшифт.
Норма, возможен отрывной перелом
межмыщелкового
возвышения
большеберцовой кости в области
дистального прикрепление ПКС
При остром повреждении связка
представлена в виде прерывистой или
разволокненной
извилистой
линии
(особенно ее передний край). Часто
обнаруживается гематома в области
прикрепления ПКС к бедру –
локализации наиболее частого места
разрыва. При застарелом повреждении
связка может полностью отсутствовать,
иногда наблюдаются неоформленные
темные массы, лежащие в проекции ее
прикрепления к большеберцовой кости.
12. Показания для госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации:
 при блокаде сустава;
 свежий разрыв мениска.
Показания для плановой госпитализации:
 при застарелых разрывах мениска.
13. Цели лечения:
 восстановление питания хряща;
 восстановление конгруэнтности суставных поверхностей коленного сустава при
повреждениях менисков с дислокацией нестабильного фрагмента;
 сохранение максимальной площади мениска, как важного компонента коленного
сустава, участвующего в питании хряща, равномерном распределении нагрузки,
стабилизации сустава.
14. Тактика лечения [1].
В остром периоде, при повреждении мениска без дислокации, рекомендуют
неоперативное лечение, включающее в себя пункцию сустава и эвакуацию излившейся
крови. Если проводимое лечение не приносит результатов, то показано оперативное
лечение.
14.1. Немедикаментозное лечение.
Иммобилизацию и исключение нагрузки на конечность в течение 1-3 недель;
Физиотерапевтические процедуры (криотерапия (низкие температуры));
Лечебная физкультура.
14.2. Медикаментозное лечение.
Таблица 1. Лекарственные средства, применяемые при повреждении мениска
коленного сустава
№
Препарат
Дозирование
Длительность
Уровень
применения
доказатель
ности
Препарат для проведения блокады
1 Прокаин
не более 1 г для
однократно при
однократного введения поступлении
пациента в
стационар или при
обращении в
амбулаторнополиклиническую
службу
Антибиотикопрофилактика при проведении хирургического
вмешательства
2 Цефазолин
1 г внутривенно
однократно за 30- IA
60 минут до
разреза кожных
покровов; при
хирургических
операциях
продолжительност
ью 2 часа и более
– дополнительно
0,5-1 г во время
операции и по 0,51 г каждые 68 часов в течение
суток после
или
операции.
3 Амоксициллин/
1,2 г внутривенно
однократно за 30- IA
4
5
6
60 мин до разреза
клавулановая
кожных покровов
кислота
или
Альтернативные препараты для антибиотикопрофилактики у пациентов с
аллергией на бета-лактамы
1 г внутривенно
однократно, за 2
IA
Ванкомицин
часа до разреза
кожных покровов.
Вводится не более
10 мг/мин;
продолжительност
ь инфузии должна
быть не менее 60
или
мин.
Опиоидные анальгетики
вводят внутривенно
1-3 сут.
IA
Трамадол
(медленно капельно),
внутримышечно по 50100 мг (1-2 мл
раствора). При
отсутствии
удовлетворительного
эффекта через 30-60
минут возможно
дополнительное
введение 50 мг (1 мл)
препарата. Кратность
введения составляет 14 раза в сутки в
зависимости от
выраженности
болевого синдрома и
эффективности
терапии.
Максимальная
или
суточная доза – 600 мг.
Вводят в/в, в/м, п/к
1-3 сут.
IC
Тримеперидин
1 мл 1% раствора, при
необходимости можно
повторить через 1224ч.
7
8
9
Нестероидные противоспалительные средства для купирования болевого
синдрома
суточная доза при в/в
Длительность
IIaB
Кетопрофен
составляет 200-300 мг лечения при в/в не
(не должна превышать должна превышать
300 мг), далее
48 часов.
пероральное
Длительность
применение
общего
пролонгированные
применения не
капсулы.
должна превышать
или
5-7 дней
вводят 10-60 мг в
в/м и в/в
IIaB
Кеторолак
первое введение,
применение не
затем– по 30 мг
должно
или
каждые 6 часов
превышать 2 дней.
Разовая доза - 500 мг – Интервал между
IIaB
Парацетамол
1000 мг до 4 раз в
введением не
сутки. Максимальная
должен быть
разовая доза – 1,0 г.
менее 4 часов.
Интервал между
Более 3-х
приемами не менее 4
введений в сутки
часов. Максимальная
не допускается.
суточная доза - 4,0 г.
Интервал между
Внутривенно
введением при
однократная доза
тяжелой почечной
составляет 1000 мг,
недостаточности
при наличии факторов не должен быть
риска
менее 6 часов.
гепатотоксичности 500
мг. Максимальная
суточная доза 3000 мг,
при наличии факторов
риска
гепатотоксичности
1500 мг.
14.3. Другие виды лечения:
14.3.1 Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: не
проводится.
14.3.2 Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
Широко должны применяться физические упражнения, особенно выполняемые в
изометрическом режиме, они способствуют сохранению мышечной массы,
способствуют купированию гемартроза/синовита, ускоряют восстановление питание
хряща коленного сустава. Также целесообразно применение физических воздействий
на коленный сустава – ультразвук, магнитные поля, низкие температуры.
14.3.3 Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи:
не проводится.
14.4. Хирургическое вмешательство:
14.4.1 Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях:
не проводится.
14.4.2 Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Виды операции:
 артроскопическая резекция медиального мениска. Во время вмешательства
выполняется парциальная резекция поврежденной части мениска.
 артроскопическое сшивание мениска. При повреждении мениска в красной зоне,
свежем характере повреждения, молодом возрасте пациента возможно сшивание
мениска.
 артроскопическая вапоризация коленного сустава. В основе метода применение
биполярной электрохирургии, метод применяется для резекции, экстирпации и
удаления мягких тканей, а также гемостаза кровеносных сосудов. Таким образом,
данный метод показан пациентам, у которых повреждение мениска сопровождается
воспалительными изменениями синовиальной оболочки, с ожидающимся
кровотечением в послеоперационном периоде.
Показания к операции:
В «остром» периоде: не устранѐнные блокады или рецидивирующие блокады и
разрывы обоих менисков одного сустава.
В «хроническом» периоде: повторные блокады сустава с развитием синовита,
нестабильность сустава, боли и нарушение функции сустава, вызывающие дискомфорт
при бытовой и профессиональной активности или при занятиях спортом.
Противопоказания к операции:
 гнойничковые поражения кожи в области оперативного вмешательства;
 декомпенсация хронических заболеваний.
14.5 Профилактические мероприятия:
 соблюдение ортопедического режима (при необходимости исключение осевой
нагрузки на конечность, использование специальных ортопедических ортезов
коленного сустава);
 выполнение рекомендованных физических упражнений;
 использование физических способов воздействия на сустав;
 своевременное применение НПВП.
Профилактикой сосудистых венозных осложнений является адекватное по
времени использование артериального турникета во время оперативного
вмешательства, в послеоперационном периоде использование физических способов
профилактики:
 эластичная компрессия вен нижней конечности до возможности полной
эксплуатации конечности;
 соблюдение правил асептики во время оперативного вмешательства;
 на уровне ПМСП во время выполнения перевязок, инвазивных процедур.
14.6 Дальнейшее ведение.
После артроскопических вмешательств на коленном суставе иммобилизации не
требуется. Чрезмерная осевая нагрузка на травмированную конечность и высокая
двигательная активность в остром периоде (после травмы или после операции)
негативно сказывается на сроках восстановления функции сустава. Нагрузка должна
последовательно увеличиваться до полной у 3-7 суткам. Холод (криотерапия) на
область коленного сустава используется в течение 72 часов после травмы или
операции. Послеоперационный период после шва мениска характеризуется
длительной (4-6 нед.) иммобилизацией и ходьбой с дополнительной опорой, без
нагрузки на оперированную конечность. После менискэктомии ЛФК обязательно с 1-2
суток
после
операции.
После
снятия
швов
пациентам
назначаются
электромиостимуляция, магнитотерапия и др. Комплекс лечебной гимнастики после
артроскопической резекции мениска, следует разделить на три этапа,
характеризующиеся последовательным увеличением сложности и величины нагрузки:
начальный, промежуточный и завершающий. Сроки временной нетрудоспособности
при эндоскопическом вмешательстве на коленном суставе в сравнении с артротомией
сокращаются в 2,5-3 раза. Занятия спортом можно начинать через 6-8 недель при
отсутствии боли и отечности коленного сустава.
15. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и
лечения:
 купирование болевого синдрома;
 восстановление функции коленного сустава;
 отсутствие описанных выше осложнений;
 купирование жалоб, беспокоивших до операции (через 8 недель после операции);
 восстановление трудовой и спортивной деятельности (через 8 недель после
операции);
 отсутствие сосудистых (венозных) осложнений (ранний и поздний
послеоперационный период);
 отсутствие воспалительных осложнений (ранний и поздний послеоперационный
период);
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА.
16. Список разработчиков протокола:
1) Баймагамбетов Шалгинбай Абыжанович – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ
«Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» заместитель
директора по клинической работе.
2) Раймагамбетов Ерик Канатович – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ
«Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» заведующий
отделением ортопедии.
3) Корганбекова Гульжанат Сансызбаевна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ
«Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» старший научный
сотрудник.
4) Набиев Ергали Нугуманович – кандидат медицинских наук, АО «Медицинский
университет Астана» доцент кафедры травматологии и ортопедии.
5) Абишева Сауле Тлеубаевна – доктор медицинских наук, АО «Медицинский
университет Астана» заведующая кафедрой общей врачебной практики в интернатуре,
врач ревматолог.
6) Ихамбаева Айнур Ныгымановна – АО «Национальный центр нейрохирургии»
клинический фармаколог.
17. Конфликт интересов: отсутствует.
18. Рецензенты: Тулеубаев Берик Еркебуланович – доктор медицинских наук РГП на
ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», профессор
кафедры общей хирургии, травматологии и ортопедии.
19. Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его
опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с
уровнем доказательности.
20. Список использованной литературы:
1) «Травматология и ортопедия», под ред. Н.В. Корнилова, Г.Э. Грязнухина, С-П. «Гиппократ», 2006. – Т.3. – С. 260-273.
2) Зубарев А.Р., Неменова Н.А. Ультразвуковая диагностика опорно-двигательного
аппарата у взрослых и детей. – М., 2006.
3) Friemert B. , Oberländer Y., Schwarz W. Diagnosis of chondral lesions of the knee joint
can MRI replace arthroscopy? // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. – 2003. - №8. - Р.
56-75.
4) Kim Y., Ihn J., Park S. An arthroscopic analysis of lateral meniscal variants and a
comparison with MRI findings // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. – 2006. - №14. - Р.
20-26.
5) Ververidis A., Verettas D., Kazakos K. Meniscal bucket handle tears: a retrospective study
of arthroscopy and the relation to MRI // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. – 2006. №14. - Р. 343-349.