Государственное бюджетное образовательное учреждение Дополнительного профессионального образования Хамитов Денис Динарович

Государственное бюджетное образовательное учреждение
Дополнительного профессионального образования
«Казанская государственная медицинская академия Минздрава России»
На правах рукописи
Хамитов Денис Динарович
Тактика хирургического лечения больных с билатеральными опухолями почек, опухолью единственной почки и больных опухолью почки в
сочетании с хроническими болезнями почек с противоположной стороны.
14.01.23 - урология
Диссертация
на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Галеев Ринат Харисович
Казань-2014
ОГЛАВЛЕНИЕ
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ ............................................ 4
ВВЕДЕНИЕ .............................................................................................................. 5
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. Современные предствления о
хирургических методах лечения пациентов с опухолями почек………………9
1.1 Современные предствления о хирургических методах лечения пациентов с опухолями почек………………………………………………9
1.1.1 Заболеваемость опухолью почки…………………………………12
1.1.2 Выбор оперативного лечения……………………………………..13
1.1.3 Влияние локализации опухоли на тактику лечения……………..21
1.1.4 Тактика лечения при поражении неонкологическим заболеваниепочки с опухолью………………………………………………………...22
1.1.5 Тактика лечения пациентов с опухолью почки с одной стороны и
при поражении неонкологическим заболеванием с противоположной…………………………………………………………………………26
1.1.6 Тактика лечения пациентов с опухолью единственной почки и
при двустороннем поражении…………………………………………...28
1.1.7 Хирургические доступы к забрюшинному пространству при опухолях почек……………………………………………………………….30
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ .... …………………38
2.1. Методы исследования......................................................................... 42
2.1.1. Общие методы исследования.......................................................... 42
2.1.2. Дополнительные методы обследования ........................................ 43
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ...................... 51
3.1. Хирургические методы лечения опухолей почек. ........................... 51
3.1.1. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия сосудов опухолей почек. .. 58
2
3.1.2. Тактика лечения пациентов с опухолью почки и хронической
болезнью почек с противоположной стороны. ....................................... 68
3.1.3. Тактика лечения пациентов с двусторонними опухолями почек.
...................................................................................................................... 79
3.1.4. Тактика лечения пациентов с опухолями единственной почки. . 93
Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ....................................................... 103
ВЫВОДЫ ............................................................................................................. 111
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ............................................................. 112
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ................................................................................... 117
3
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ
ДУВЛ
дистанционная ударноволновая литотрипсия
ЗПТ
заместительная поченая терапия
Кр
креатинин
М
мочевина
МКБ
мочекаменная болезнь
МРТ
магниторезонансная томография
МСКТ
мультиспиральная компьютерная томография
НЭ
нефрэктомия
НПВ
нижняя полая вена
ОСО
органосохраняющие операции
ОП
опухоль почки
ПКР
почечно-клеточный рак
РП
рак почки
СКТ
спиральная компьютерная томография
РЭО
рентгеноэндоваскулярная окклюзия
СКФ
скорость клубочковой фильтрации
ТХПН
терминальная стадия хронической почечной недостаточности
УЗИ
ультразвуковое исследование
ХБП
хроническая болезнь почек
ХПН
хроническая почечная недостаточность
ЧЛС
чашечно-лоханочная система
ТНПВ
тромб нижней полой вены
4
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность исследования
С конца 20 века отмечается высокий рост выявляемости пациентов с
опухолью почки. Отчасти это связано с внедрением в клиническую практику
новых методов обследований, в частности СКТ, что способствовало раннему
диагностированию новообразований почек (Mulders P., Hawkins R., Nathan P.,
2012).
Ранняя дооперационная диагностика сочетания опухоли одной почки с
заболеваниями ХБП с контрлатеральной стороны (мочекаменная болезнь,
кисты, сморщивание почки и другие) имеет большое практическое значение,
так как от правильного и своевременного распознавания болезни зависит выбор тактики лечения.
Проведенный анализ литературы, а также наши наблюдения свидетельствуют о наличии целого ряда неразрешенных вопросов, а именно:
- при нарушении функции противоположной почки не до конца выяснено до
какого предела снижения её функциональной способности больному после
нефрэктомии не потребуется заместительная почечная терапия;
- при опухолях единственной почки, какая часть оставшейся почки сможет
пациенту обеспечить сохранение хорошего качества жизни без заместительной почечной терапии;
- нет определённых данных, указывающих, какое же количество почечной
ткани можно удалить без ущерба для организма.
Всё вышеперечисленное продиктовало необходимость более тщательного исследования этой проблемы.
Существуют разнообразные методы лечения пациентов с опухолями
почек. Одним из основных является оперативное вмешательство, а именно
резекция почки. Альтернативным же методом лечения при неоперабельной
опухоли единственной почки или отказе пациента от оперативного лечения
5
может служить суперселективная эмболизация новообразования или применение методов локального воздействия на опухоль: радиочастотной термодеструкции, криодеструкции, а в ряде случаев - нефрэктомии с последующей
ЗПТ.
По данным материала Европейского общества урологов (EAU, 2010)
резекция почки признана “золотым стандартом” лечения РП Т1 (Ljungberg
B., Cowan N.C., 2010). Основным преимуществом резекции опухоли почки
является сохранение максимального объема функционирующей почечной
паренхимы. По данным W. Lau и соавторов (Lau W.K., Blute M.L., Weaver
A.L., 2000), через 10 лет после хирургического лечения развитие хронической почечной недостаточности у пациентов, подвергнутых нефрэктомии,
наблюдается в 2 раза чаще, чем в группе больных, которые перенесли резекцию почки.
Все большее значение в оценке результатов лечения онкологических
больных в настоящее время уделяется качеству жизни. В исследовании, проведённых P Clark и соавторов (Clark P.E., Schover L.R., Uzzo R.G., 2001) продемонстрировано, что выполнение резекции почки по поводу опухолиявляется существенным фактором, обеспечивающим психологический комфорт пациента и повышающим качество жизни. Данный факт так же должен приниматься во внимание при выборе метода хирургического лечения пациента.
Цель настоящего исследования: выработка тактики эффективного
хирургического лечения у пациентов с двусторонними опухолями почек,
опухолями единственной почки и при хронических болезнях почек с противоположной стороны.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие
задачи:
1. Уточнить выживаемость больных опухолью почки при заболевании
противоположной почки.
6
2. Уточнить влияние вида заболевания противоположной почки на выживаемость пациентов с опухолью почки.
3. Уточнить выживаемость больных двусторонней почки и опухолью
единственной почки.
4. Уточнить эффективность резекции, нефрэктомии
по предложенной
методике, а также рентгенэндоваскулярной окклюзии при заболевании
противоположной почки.
5. Уточнить эффективность нефрэктомии, резекции почки по разработанной методике у больных с двусторонней опухолью почки.
6. Определить эффективность резекции почки по поводу опухоли с применением предложенной методики у больных с заболеванием противоположной почки, с двусторонним поражением и опухолью единственной почки.
Научная новизна
В рамках настоящего исследования внедрён высокий люмботомический
доступ с резекцией 11 ребра, что обеспечивает полное выделение почки при
различных локализациях опухоли и способствует выполнению локальной гипотермии органа, что уменьшает ишемические повреждения. Также разработана новая техника окончательной остановки кровотечения после резекции
почки по поводу опухоли, используя гемостатический возвратный шов. На
нашем клиническом материале было показано, что предложенный подход отличается простотой, высокой эффективностью и воспроизводимостью. Определены расширенные показания для резекции единственной почки, которые
позволяют значительно улучшить функциональные результаты органосохраняющих операций путём сохранения функции резецированной почки, что исключает необходимость проведения пациенту заместительной почечной терапии.
7
Практическая значимость работы
Разработанная методика достижения окончательного гемостаза путём
накладывания возвратного гемостатического шва после резекции почки, облегчила выполнение органосохраняющих операций по поводу опухоли почки, позволила улучшить их функциональные результаты и свела к минимуму
вероятность вторичного кровотечения в послеоперационном периоде. На основании результатов исследования было установлено влияние холодовой
ишемии почки на ее функциональные характеристики в отдаленном периоде.
Это дало возможность определить длительность перекрытия почечного кровотока и время холодовой ишемии при выполнении органосохраняющей
операции по поводу опухоли, что имеет принципиальное значение для практической урологии.
Внедрение результатов работы
Основные результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения пересадки почки, отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГАУЗ «Республиканской клинической больницы
МЗ РТ» г. Казани, а также в учебный процесс кафедры урологии и нефрологии ГБОУ ДПО «Казанской государственной медицинской академии» Минздрава России.
Структура и объем диссертации
Диссертация написана на 164 страницах машинописного текста; содержит
8 таблиц, 11 диаграмм, 65 рисунков; включает введение, обзор литературы,
главы собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации. Список литературы содержит 473 источника, из них 252 - отечественных и 221 - иностранных.
8
Глава 1
1.1 Современные предствления о хирургических методах лечения
пациентов с опухолями почек (обзор литературы)
Первые упоминания об органосохраняющих оперативных лечениях
опухолей почек в литературе встречаются с начала 19 века. J.Koning (1826) и
A. Robin (1855) описали опухоли почек, которые они обнаружили при
вскрытии. G. Simon (1869) выполнил впервые
нефрэктомию по поводу
предполагаемой опухоли, но в почке её не выявил. В России же впервые
осуществил нефрэктомию по поводу опухоли в 1886 г. Орловский. Первыми
об успешном удалении опухолевого тромба из НПВ во время нефрэктомий
сообщили в 1943 г. J.R. McDonald и J.T. Priestly. В России первую успешную
тромбэктомию из НПВ выполнил в 1949 г. А.В. Смирнов (Перееерзев А.С.,
1997).
Впервые резекцию почки по поводу опухоли (фибролипомы) в 1884 г.
выполнил Wells, а в 1887 г. Н.Е. Czегnу (Schabel S.I, 1986.) произвёл первую
резекцию почки при ее поражении злокачественной опухолью (ангиосаркомой). ОСО при опухолях почки в дальнейшем не получили широкого распространения из-за несовершенства техники операции, большого количества послеоперационных осложнений на фоне удовлетворительных результатов радикальных нефрэктомий. В 1950 г. V.Vermooten впервые доказал функциональную обоснованность резекции почки при новообразованиях (Vermooten
V.I., 1950). Однако в 1963 г. C.J. Robson и соавторы, основываясь на клиническом материале, объявили радикальную нефрэктомию золотой стандартной
операцией при выявлении у пациента опухоли почки (Robson C.J., 1963).
Долгое время считалось, что самым адекватным лечением локализованного и
местнораспространенного РП является радикальная нефрэктомия, включающая удаление почки единым блоком с опухолью, окружающей жировой
клетчаткой, надпочечником и фасциями в пределах фасции Герота с регионарной лимфодиссекцией (Robson C.J., Churchill B.M., 1969). В 60-х годах
9
ХХ века данное утверждение не вызвало никаких дискуссий, так как в диагностическом арсенале клиницистов не было тех методик, которые бы на предоперационном этапе позволяли точно определить распространенность опухолевого процесса, характер новообразования и её взаимоотношение с окружающими тканями. Кроме того, не была ещё достаточно развита оперативная
техника резекции почки при опухолях. В связи с этим, в течение последующих двух десятилетий органосохраняющие операции выполнялись только в
исключительных случаях при функционально единственной почке или патологии контралатеральной почки (Harry W.H., 2005). Далее необходимость
выполнения нефрэктомии небольших инкапсулированных опухолей почки
была поставлена под сомнение.
В 80 годах XX века, когда началось внедрение в клиническую практику
новых методов диагностики (УЗИ, СКТ, МРТ), многие урологи стали отдавать предпочтение органосохраняющей тактике лечения новообразований
почки ранних стадий (Т1), даже если функция противоположной почки была
сохранена (то есть по элективным показаниям) (Harry W.H., 2005).
Изучение оперативной хирургии почек в историческом развитии убеждает нас в том, что уже с давних времён стремление хирургов/урологов являлось сохранение ценнейшей для организма почечной ткани.
В литературе довольно много внимания уделено экспериментальным и
клиническим исследованиям почек с удалением того или иного количества
их паренхимы. Красной нитью в этих исследованиях проводится мысль о необходимости использования органосохраняющей операции с предельным сохранением здоровой паренхимы с 50-х годов ХХ века (Ortega F.E., 1951; А.Я.
Абрамян, 1962 и др.).
Повышение частоты выявления на ранних стадиях опухолей данной
локализации позволяет выполнять резекцию почки всё большему числу пациентов. В результате этого в настоящее время больший процент пациентов
10
являются кандидатами для органосохраняющего лечения, которое выгодно
отличается от радикальной нефрэктомии по целому ряду положений.
Органосохраняющее лечение стало широко использоваться, когда ряд
исследователей продемонстрировали, что онкологические результаты таких
операций не хуже, чем после радикальной нефрэктомии. По данным некоторых авторов, специфическая выживаемость после резекции почки по поводу
опухоли варьирует примерно в пределах 89-97% (таблица 1).
Последние два десятилетия проявляется повышенный интерес к органосохраняющему лечению опухоли почки, как и к разработке более определённых показаний к данному виду операций, видов оперативных пособий,
технических приемов.
Таблица 1
Сравнение онкологических результатов резекции опухоли почки.
1- Lerner S.E., Hawkins C.A., Blute M.L., 1996.
2- Belldegrun A., Tsui K.H., Kernion J.B., Smith R.B., 1999
3- Hafez K.S., Fergany A.F., Novick A.C, 1999.
4- Lee C.T., Katz J., Shi W., 2000.
5- Patard J.-J., Shvarts O., Lam J.S. 2004.
6. Аляев Ю.Г., Крапивин А.А., 2005.
11
Ю.Г. Аляев отметил, что в литературе последних лет все больше обсуждается вопрос о явной целесообразности органосохраняющих операций при
опухоли одной почки и здоровой противоположной (Аляев Ю.Г., 1995). Повышение интереса к вопросам качества жизни онкологических пациентов
привело к более активному изучению возможностей использования современных технологий в хирургии опухоли почки.
1.1.1 Заболеваемость опухолью почки
В 2011 году в России было выявлено 522 410 новых случаев злокачественного новообразования. Абсолютное число заболевших в 2011 году на 15,8%
больше, чем в 2001 г. (451 299) (В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Г.В. Петрова,
2013 г.). По данным В.В. Старинского и соавторов на конец 2011 года в России опухоли почки были первично диагностированы у 19657 пациентов, из
них 10872 мужчин и 8785 у женщин.
Прирост показателя заболеваемости с 2000 по 2011 годы составил 31,81
% с ежегодным темпом роста 2,71% . Средний возраст больных составил 61,4
года (В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Г.В. Петрова, 2013 г.). Распределение
ПКР по стадиям составило: при I стадии - 34,6%, II – 21,2%, III – 20,1%, IV –
21.5%. 19102 пациента с ПКР принято на учёт за год (В.И. Чисов, Г.В. Петрова, 2013).
По данным Американского онкологического общества за 2013 год выявлено 65150 пациентов с опухолями почек, из них 40430 мужчин и 24720
женщин. Примерно у 13680 пациентов данной патологии возможен летальный исход (8180 мужчин и 4900 женщин). Средний возраст больных 64 года
(American Cancer Society. Cancer Facts and Figures, 2013).
12
1.1.2 Выбор оперативного лечения
Во многих российских урологических стационарах отношение к органосохраняющим операциям по поводу опухоли почки по-прежнему неоправданно сдержанное.
Длительное время считалось, что лучшим методом лечения локализованного и местнораспространенной опухоли почки, является радикальная
нефрэктомия, включающая удаление почки единым блоком с опухолью, окружающей жировой клетчаткой, надпочечником и фасциями в пределах фасции Герота с регионарной лимфодиссекцией (Robson C.J., Churchill B.M., Anderson W., 1969). Только при функциональной единственной почке или патологии контралатеральной почки приходилось использовать органосохраняющий подход.
В большинстве случаев предпочтение отдается удалению пораженного
органа, как наиболее надежному и правильному методу лечения. Основными
причинами, которые заставляют урологов/онкологов отказаться от сохранения почки при лечении новообразований ранних форм, являются недостаточная предоперационная информативность о распространенности опухолевого
процесса (взаимоотношение новообразования с ЧЛС и сосудами, инвазия
капсулы опухоли и т.д.), высокая возможность возникновения технических
проблем при выполнении резекции, особенно на этапе достижения окончательного гемостаза и возможные послеоперационные осложнения: кровотечение, образование мочевых свищей и др. (Thompson R.H., Leibovich B.C.,
Lohse C.M., 2005).
Тактика лечения больных с опухолью почки, до настоящего времени,
остаётся проблемной и обсуждаемой. Нет единого мнения в вопросах оперативного доступа при резекции опухоли почки, целесообразности выполнения
лимфаденэктомии. Так же нет единого мнения в вопросах, связанных с лечением первично распространённых форм заболевания.
13
О своем опыте ОСО при опухолях почек сообщили Н.А. Лопаткин,
А.С. Переверзев, В.А. Голубчиков, И.А. Горячев. Авторы отмечают, что хотя
количество наблюдений относительно невелик, данный вид лечения может
быть рекомендован у больных молодого и среднего возраста и абсолютно
показан у больных с единственной или единственной функционирующей
почкой, причем выживаемость свыше 5 лет составила 86% (Лопаткин Н.А.,
Яненко Э.К., Борисик В.И., Сафаров Р.М., Горячев И.А., Голубчиков В.А.,
Дубровин В.Н,, 1995).
Ю.Г. Аляев и соавторы (М., 2005) выделяют вынужденные (обязательные) и элективные (избирательные) показания.
К обязательным показаниям авторы относят опухоль единственной
функционирующей почки, РП на фоне хронической почечной недостаточности и билатеральный РП. К элективным показаниям были отнесены ситуации
стадии T1bN0M0 опухолевого процесса и при Т3а.
В настоящее время многими авторами детально описаны способы выполнения органосохраняющих вмешательств, изучены их результаты и осложнения, оценены и сравнены достижения оперативного лечения в вынужденных и элективных группах, а также проведено сравнение с НЭ (Fergany
A.F., Hafez K.S., Novick A.C., 2000; Villani U., Pastorello M., 1991). В 1992 г.
F. Steinbach и соавторы (Steinbach F., Stockle M., Muller S.C., 1992), на основании двадцатиодноголетнего опыта, проанализировали и сравнили результаты органосохраняющих операций по вынужденными и элективным показаниям у 140 пациентов с РП. 5-летняя раково-специфичная выживаемость в
вынужденной группе оказалась достаточно высока (84,5%), в элективной
группе она составила 96% (Steinbach F., Stockle M., Muller S.C. 1992) . В аналогичном исследовании A. Kural и соавторы (Kural A.R., Demirkesen O., 2003)
оценили и сравнили результаты органосохраняющих операций по элективным и вынужденным показаниям. Обе группы практически не различались
ни по размеру опухоли, ни по продолжительности оперативного вмешатель14
ства, ни по времени ишемии. Осложнения чаще встречались в вынужденной
группе, чем в элективной. Показатель креатинина крови после операции в
обеих группах не отличался от исходного. Общая и раково-специфичная выживаемость была выше в элективной группе (100 и 100%), чем в вынужденной (85 и 95%) (Kural A.R., Demirkesen O., 2003).
На сегодняшний день основными методами органосохраняющего хирургического лечения являются энуклеация и резекция почки. В ряде случаев
требуется сочетание вместе этих двух методов — энуклеорезекция (удаление
опухолевого узла с ободком здоровой паренхимы). Энуклеация является наиболее простым способом удаления опухолей почки. Как правило, данный
прием используется у пациентов, имеющих хорошо выраженную капсулу и
расположенной опухоли преимущественно экстраренально. При данной методике некоторым авторам не требуется временного прекращения органного
кровотока (Переверзев А.С., 1997). С помощью метода энуклеации можно
удалить опухоль из различных сегментов почки. Одной из причин, которые
сдерживают более частое использование данного метода, является неуверенность в радикализме.
В публикации M. Carini и соавторов были представлены результаты
энуклеации опухоли почки, выполненной по элективным показаниям 71 пациенту с опухолями 4-7 см. в наибольшем измерении (Carini M., Minervini A.,
Lapini A., 2006). Ни в одном случае после операции не было выявлено кровотечения, либо мочевых затеков. Пяти- и восьмилетняя ракоспецифичная выживаемость составила 85,1 и 81,6% соответственно. При средних сроках наблюдения 74 месяцев, прогрессия заболевания отмечена в 14,9%. Авторы
делают вывод, что энуклеация опухоли почки - это приемлемый подход к
удалению опухолей размером 4-7 см. Этот метод обеспечивает высокую раково-специфичную выживаемость, сопоставимую с таковой при нефрэктомии, и не связан с повышенным риском местного рецидива по сравнению с
резекцией почки по поводу опухолей менее 4 см в наибольшем измерении.
15
В литературе также имеются публикации, посвященные сравнению
эффективности энуклеации и резекции почки. В исследовании W. Morgan и
соавторы (Morgan W.R., Zincke H., 1990) при сравнении двух методов была
показана практически одинаковая пятилетняя безрецидивная выживаемость
пациентов, подвергнутых энуклеации опухоли и резекции почки.
Неким промежуточным вариантом между энуклеацией и резекцией
почки является методика энуклеорезекции, т.е. удаления опухолевого узла с
участком прилегающей здоровой паренхимы. Данная техника проста, доступна и может быть использована при любой локализации опухолевого очага. Толщина слоя подлежащей удалению прилегающей паренхимы, по данным разных авторов, составляет от 3 до 10 мм и до сих пор является предметом дискуссии (Steinbach F., Stockle M., Muller S.C., 1992; Переверзев А.С.,
1997; Аляев Ю.Г., Крапивин А.А. , 2001). Так, судя по публикации
Z. Akcetin и соавторов, оценивших выживаемость 86 больных, подвергнутых органосохраняющей операции, не было отмечено корреляции между выживаемостью и количеством удаляемой паренхимы (Akcetin Z., Zugor
V., Elsasser D.).
При выборе доступа и метода резекции почки следует учитывать локализацию и размеры новообразования. Большинство авторов отдают предпочтение лапароскопическому доступу при опухолях менее 3 см, преимущественно растущих экстраренально (Jeschke K., Peschel R., Wakonig L., Urology
2001). Однако некоторые хирурги считают возможным выполнение лапароскопической резекции почки при новообразованиях до 5 см, даже при центральной локализации опухоли (Desai M.M., Gill I.S., Kaouk J.H., 2003). Ретроспективный анализ 1029 открытых и 721 лапароскопической резекции, выполненный в трех клиниках США, не выявил различий в выживаемости, однако показал достоверно большую частоту наличия положительного края резекции, кровотечений и необходимости повторных вмешательств, а также
большую длительность тепловой ишемии в группе лапароскопических опе16
раций (Moinzadeh A., Gill A.M., Finelli A., 2006). Невозможность выполнения
радикальной резекции in situ иногда диктует необходимость применения экстракорпоральной резекции почки. Принципиальными преимуществами метода являются идеальная визуализация всех отделов выделенной почки, достаточный запас времени, а также возможность выполнения радикального вмешательства. Существенными недостатками экстракорпоральной резекции
считаются большой объем, техническая сложность и значительная продолжительность операции, а также потенциальные осложнения со стороны сосудистых и мочевого анастомозов.
Ю.Г. Аляев (Ю.Г. Аляев, 2005) выделяет 3 вида органосохраняющих
операций при опухоли почки:
1. Резекция почки - удаление опухоли с нормальным участком почечной паренхимы, шириной 1-1,5 см.
2. Энуклеорезекция - удаление опухоли с нормальной паренхимой, толщиной
0,4-0,7 см.
3. Энуклеация опухолевого узла удаление опухоли в пределах псевдокапсулы.
Так же Ю.Г. Аляев (Ю.Г. Аляев, 2005) выделяет 3 вида резекции почки при
опухоли:
1. При локализации опухоли в верхнем или нижнем сегменте почки, когда
новообразование замещает весь сегмент, то производили плоскостную резекцию почки.
2. Если опухоль локализовалась в одном из сегментов почки, то производили
клиновидную резекцию почки. Чаще всего клиновидную резекцию овыполняли при локализации опухоли по наружному контуру средней части почки.
3. Если опухоль же локализуется в верхнем или нижнем сегменте и распространяется преимущественно кпереди или кзади, когда часть сегмента остается интактной, то может быть выполнена фронтальная резекция почки.
17
При любом виде резекции необходимо соблюдение следующих общих
принципов: контроль за почечными сосудами, минимальное время ишемии,
удаление опухоли в пределах здоровых тканей, герметичное ушивание
вскрытой ЧЛС почки, тщательный гемостаз и укрывание дефекта почечной
паренхимы мышечно-фасциальным, жировым или брюшинным лоскутом
(Novick A.C., 1998).
При выполнении резекции почки общепринятым считается, что отступ
от видимого края опухоли составляет не менее чем 1 см. Однако данное положение в последнее время оспаривается рядом исследователей, продемонстрировавших, отсутствие преимуществ в отношении частоты местных рецидивов при соблюдении этого правила (Li Q.L., Guan H.W., Zhang Q.P., 2003).
Так, N. Piper и соавторы опубликовали данные, согласно которым местный
рецидив развился только у 1 из 11 больных, имевших расстояние от опухоли
до края резекции менее 1 мм.
Z. Akcetin и соавт. (Akcetin Z., Zugor V., Elsasser D., 2005), выполнившие резекцию почки по поводу рака 126 пациентам, не выявили достоверного влияния величины отступа от опухолевого узла на выживаемость.
……Наличие макроскопически чистого хирургического края, при выполнении резекции почки, по мнению нескольких авторов, позволяет отказаться от
срочного гистологического исследования, которое из-за большого числа
ложноположительных и ложноотрицательных результатов, должно выполняться по усмотрению оперирующего хирурга (Duvdevani M., Laufer M.,
Kastin A., 2005). Также отсутствие корреляции между положительным краем
резекции и риском рецидива, подчеркивается в работе французских хирургов
(Timsit M.O., Bazin J.P., Thiounn N., 2006.).
Осложнения после резекции опухоли почки в основном связаны с техническими особенностями проведения хирургического вмешательства - мобилизацией почечных сосудов, длительностью их пережатия, объемом удаляемой почечной паренхимы, реконструкцией ЧЛС. Так, в серии наблюдений
18
R.Thompson и соавторы, включивших 823 пациента, подвергнутых резекции
почки, ранние осложнения зарегистрированы в 6,9%, поздние - в 24,6% случаях (Thompson R.H., Leibovich B.C., Lohse C.M., 2005).
Ещё одним немаловажным фактором, оказывающим непосредственное
влияние на функцию оперируемого органа, является продолжительность периода ишемии. В литературе нет единого взгляда на данную точку зрения.
Так, R. Thompson и соавторы (Thompson R.H., Leibovich B.C., Lohse C.M.,
2005), анализируя свой опыт открытых нефронсберегающих операций, отмечают, что при времени тепловой ишемии свыше 20 минут, пациенты имели
больше ранних послеоперационных осложнений, чем при времени ишемии
меньше 20 минут. Продолжительность ишемии свыше уже 30 минут достоверно увеличивает риск развития почечной недостаточности в послеоперационном периоде (Волкова М.И., 2006 г.). Встречаются и другие данные, что
при необходимости перекрытия почечного кровотока, продолжительность
тепловой ишемии не должна превышать 20 минут, холодовой - 35 минут (R.
Houston, C. Novick. 2007). По данным отечественных авторов, в частности
Петрова С.Б. и соавторов, время тепловой ишемии составляет 20 минут (С.Б.
Петров, 2006). Были выполнены исследования и на животных, которые показали, что тепловая ишемия 30 и 60 минут на фунциональную способность
почек не влияет, а при ишемии 90 минут СКФ восстанавливается через 1-7
недель (Jablonski P.,et al., 1983; Tsuji Y.,et al., 1993; Laven B.A.,et al., 2004).
В более поздней работе K.S. Hafez и соавторы оценили влияние размера опухоли на результаты резекции опухоли почки у 485 больных. Это исследование показало, что у пациентов с опухолями менее 4 см пятилетняя
специфическая выживаемость составила 96%, что существенно выше, чем
при ПКР более 4см в диаметре (86%, p=0,001). Кроме того, выявлено значительное различие в частоте выявленных рецидивов между этими двумя группами. (Hafez K.S., Fergany A.F., Novick A.C., 1999).
19
Еще позже A.F. Fergany и соавторы оценили результаты резекции почки у 107 больных локализованным ПКР, наблюдаемых 10 лет и более. Опухоли вызывали симптомы у 68% пациентов, и показания к сохранению почки
были вынужденными у 90% пациентов. 5-летняя специфическая выживаемость в общей группе больных составила 88,2%, 10-летняя — 73%, аналогичные показатели у больных ПКР до 4 см — 98 и 92% соответственно, вне
зависимости от показаний к сохранению противоположной почки (Fergany
A.F., Hafez K.S., Novick A.C., 2000).
Среди факторов прогноза наибольшее значение на отдаленные результаты имели степень дифференцировки по Fuhrman, степень распространенности опухоли, двустороннее поражение по сравнению с односторонним и
размеры опухоли. Та же группа авторов установила, что локализация опухоли почки (периферическая или в глубине паренхимы) не оказывает существенного влияния на прогноз (Hafez K.S., Novick A.C., Butler B.P., 1998). Вне
зависимости от локализации опухоли, органосохраняющее лечение и нефрэктомии одинаково эффективны при одиночных опухолях почки размерами
4см и менее.
Выживаемость существенно отличалась при РП в стадии T1аN0M0
(размеры опухоли 4 см и менее) по сравнению с T1bN0M0 (размеры опухоли
от 4 до 7 см). Однако, различий в частоте рецидивов и специфической выживаемости при органосохраняющем и органоуносящем лечении, между этими
подгруппами не было выявлено. Авторы делают вывод о безопасности резекции почки при опухолях до 7см без инвазии капсулы. Тем не менее, точное
до- и интраоперационное стадирование, исключающее распространение опухоли за пределы почки, является на сегодняшний день весьма трудной задачей, что препятствует широкому использованию этих данных в клинической
практике.
Ю.Г. Аляев и А.А. Крапивин обобщили опыт урологической клиники
ММА им. И.М. Сеченова, сравнив результаты резекции опухоли почки у 50
20
больных и нефрэктомии у такого же количества пациентов (Аляев Ю.Г.,
Крапивин А.А., 2005). При сравнении 5-летней выживаемости, оказалось, что
при степени местного распространения рТ1, результаты органосохраняющего
лечения превосходят таковые органоуносящего, вне зависимости от размеров
опухоли. При рТ3а сравнительные результаты лечения зависят от размера
опухоли. Так, при маленьких (< 4см) опухолях выживаемость выше при органосохраняющем лечении, а при больших (≥ 4см) — при нефрэктомии. Из
литературы не понятно, носят ли различия в выживаемости статистически
достоверный характер. Ряд исследований говорит о том, что тип операции
при РП может влиять на качество жизни больных. Так, P.E. Clark и соавторы
изучили ответы на почтовую рассылку опросников качества жизни (SF-36) и
влияния стресса от диагноза рак (Impact of Events Scale) у пациентов после
нефрэктомии и резекции почки. Хотя между группами не было различий в
показателях общего качества жизни, было обнаружено, что чем больше было
у пациента оставшейся паренхимы почки, тем выше больные оценивали чувство собственного физического здоровья и меньше беспокоились о возврате
болезни (Clark P.E., Schover L.R., Uzzo R.G., 2001).
1.1.3 Влияние локализации опухоли на тактику лечения
Место расположения новообразования оказывает значительное влияние
на определение возможности органосохраняющей операции (Ю.Г. Аляев,
2005). Локализация опухоли можно устанавить уже при УЗИ. По мнению
Ю.Г. Аляева, можно выделить опухоль верхнего, нижнего и заднего сегмента, а также средней ее части. При этом опухоль может быть расположена по
передней или задней поверхности почки, ее медиальному или латеральному
контуру. Локализация объемного образования определяет значительные технические трудности при выполнении органосохраняющей операции.
Для уточнения глубины поражения опухоли в почечный синус, а также заинтересованности ЧЛС выполняют интраоперационное УЗИ.
21
Наиболее простая ситуация бывает при локализации опухоли в нижнем
и верхнем сегменте, так как при данном расположении технически проще
выполнить органосохраняющую операцию и ушить рану оперированного органа. Также благоприятной бывает локализация по наружному контуру средней части почки, когда возможно выполнение клиновидной резекции.
При локализации новообразования по задней поверхности почки ОСО технически сложнее.
Возможность выполнения ОСО при локализации новообразования в средней
части почки, в заднем сегменте органа в исходе, как правило устанавливается
лишь интраоперационно после УЗИ для уточнения границ новообразования и
выраженности его интраренальной части. Если новообразование располагается преимущественно экстраренально и имеет невыраженную интраренальную часть, то можно выполнить органосохраняющую операцию (Ю.Г. Аляев,
2005).
Локализация опухоли оказывает влияние на вид оперативного пособия (Ю.Г.
Аляев, 2005).
Таким образом, локализация опухоли в большинстве случаев определяет возможность осуществления ОСО и ее вид. Локализация опухоли в верхнем или нижнем сегменте почки, а также по ее латеральному контуру более
благоприятна для резекции, наиболее частым видом которой является клиновидный (Ю.Г. Аляев, 2005).
1.1.4 Тактика лечения при поражении неонкологическим заболеваниепочки с опухолью.
Наиболее часто встречаются изменения мочевых путей на стороне поражения и связаны с сопутствующей МКБ. Лечебная тактика при сочетании
опухоли почки и МКБ с этой же стороны была проанализирована З.Г. Григоряном (2001). При одновременным сочетании опухоли и камня почки или
22
мочеточника на той же стороне основные трудности могут быть связаны со
своевременной и правильной их дооперационной диагностикой. Наибольшее
количество диагностических ошибок происходит от неверного или неинформативного сбора анамнеза, неверной оценки клинических проявлений заболевания и неполного обследования пациента. Ранняя диагностика опухоли
почки при ее сочетании с МКБ нередко представляет собой трудоёмкую задачу, так как характерная симптоматика опухоли может быть скрыта клиническими проявлениями нефролитиаза и первые симптомы опухолевого процесса, как правило остаются незамеченными, и наоборот, на фоне выявления
опухоли почки имеющаяся у больного МКБ отходит на второй план. Это
приводит к диагностической ошибке и соответственно неверному выбору характера и тактики лечения пациента. У больных нефролитиазом с макрогематурией необходимо выполнять онкологический поиск в предоперационном
периоде, а в случае выполнения открытого оперативного пособия - осуществить ревизию почки с целью выявления новообразования.
При выборе метода лечения МКБ существенное значение имеют размеры, химическая структура конкремента и возможность его выявления при
инструментальных исследованиях.
Опухоль является абсолютным противопоказанием к дистанционной ударноволновой литотрипсии, так как возможное попадание фокальной зоны ударных волн на пораженный орган может привести к распространению опухолевого процесса, образованию гематомы и макрогематурии.
При одновременном сочетании опухоли и камня почки в той же анатомической зоне при наличии технических условий наиболее целесообразным
является выполнение резекции органа с опухолью и удаление камня вместе с
соответствующей чашечкой или путем пиелолитотомии. Осуществление
ОСО по поводу опухоли с одновременным проведением пиелолитотомии и
удалением конкремента является верным тактическим решением, тем более
что при проведении нефрэктомии не исключено камнеобразование в единст23
венной оставшейся почке. Но с другой стороны, если ограничиться только
резекцией почки по поводу опухоли, с расчетом на последующую дистанционно ударно-волновую литотрипсию оставшегося конкремента, то в раннем
или отдаленном послеоперационном периоде могут развиться осложнения
МКБ с оперированной стороны, связанные с миграцией конкремента. Это делает необходимым одновременное удаление опухоли и камня почки (Ю.Г.
Аляев, 2005).
При одновременном сочетании опухоли и камня почки в разных анатомических областях органа предпочтительной является конечно же резекция
почки и одновременная пиелолитотомия.
При сочетании опухоли и коралловидного камня почки с той же стороны, вследствие особенностей патогенеза и течения заболевания, следует стремиться сохранить почку, так как в единственной почке вероятность развития
нефролитиаза, хронического пиелонефрита, а затем и ХБП остается достаточно высокой. В данной ситуации наиболее предпочтительной при наличии
технической возможности является резекция почки (Ю.Г. Аляев, 2005).
В случае же сочетания опухоли почки и камня мочеточника с той же
стороны (при возможной технической возможности осуществления органосохраняющей операции) до оперативного пособия по поводу новообразования следует добиться восстановления адекватного оттока мочи, так как осложнения МКБ могут возникнуть уже в раннем послеоперационном периоде.
При наличии камня в мочеточнике на стороне поражения органосохраняющие операции по поводу опухоли возможны разные варианты тактики
лечения. Общеприянатая консервативная терапияили же выполнение дистанционной ударно-волновой литотрипсии, но не перед выполнением резекции
почки по поводу опухоли (Ю.Г. Аляев, 2005).
При сочетании опухоли и камня верхней трети мочеточника и наличии
технических условий для выполнения ОСО наиболее целесообразной являет-
24
ся одномоментная уретеролитотомия и дренирование верхних мочевых путей
стентом.
При наличии камня нижней трети мочеточника возможна одномоментная
уретеролитотомия из дополнительного доступа. Однако у тяжелых больных с
сочетанием опухоли и камня нижней трети мочеточника при развитии острого воспалительного процесса в почке целесообразнее произвести в ходе операции по поводу опухоли почки не уретеролитотомию, а нефро- или пиелостомию, а проблемами нефролитиаза заниматься уже после улучшения состояния больного (Ю.Г. Аляев, 2005).
Все вышеперечисленные способы удаления конкрементов у этой группы больных применимы лишь при наличии технических возможностей для
осуществления ОСО по поводу опухоли почки. В противном же случае при
сочетании опухоли и камня почки на той же стороне следует выполнить нефрэктомию, а при сочетании с камнем мочеточника - нефроуретерэктомию
вместе с камнем (Ю.Г. Аляев, 2005).
Крайне важное практическое значение имеет выбор рациональной тактики лечения больных опухолью почки и МКБ, так как клинические симптомы последней и связанные с ней осложнения могут появиться в любой момент после оперативного пособия как на стороне органосохраняющей операции, так и с противоположной. При всех вариантах сочетания опухоли почки
и МКБ удаление камня не избавляет пациента от нефролитиаза, в связи с чем
угроза возникновения новых клинических проявлений последнего и связанных с ним осложнений, а также прогрессирующее течение хронического
пиелонефрита и ХБП делают целесообразным проведение ОСО. При этом
лечебная тактика должна определяться в каждом конкретном случае с учетом
количества, размеров и локализации опухолевых узлов, данных анамнеза,
размеров, количества, химической структуры и локализации конкрементов, а
также показателей клинического и лабораторного обследования больного.
25
Таким образом, сочетание опухоли почки и МКБ служит показанием к
органосохраняющему лечению, если оно технически осуществимо; при планировании операции по поводу опухоли почки у больных с сопутствующей
мочекаменной болезнью должны быть предприняты мероприятия для обеспечения пассажа мочи из единственно остающейся почки, если производится
нефрэктомия, или из обеих почек при органосохраняющеи операции (Ю.Г.
Аляев, 2005).
1.1.5 Тактика лечения пациентов с опухолью почки с одной стороны и
при поражении неонкологическим заболеванием с противоположной.
Число пацмиентов, которым по поводу опухоли почки выполняется
нефрэктомия, большое количество. И при этом вся функциональная нагрузка
ложится на противоположный орган. Может развиться гиперфильтрационная
гломерулопатия с исходом в нефросклероз и ХБП является основной причиной смерти пациентов с единственной почкой. Помимо этого, большое значение среди причин смерти однопочечных больных имеют заболевания
единственной почки. Возможность поражения единственной почки хроническим пиелонефритом, МКБ, опухолевым процессом обуславливает то,
что однопочечных пациентов «лишь условно можно считать здоровыми»
(Пытель А.Я., Гришин М.А., 1973). Таким образом, несмотря на то, что радикальная нефрэктомия является одним из методов лечения больных опухолью
почки, показания к ней необходимо тщательно выбирать.
Раньше выявление опухоли почки являлось абсолютным показанием к
нефрэктомии. В последние годы же появилось много сообщений в литературе о том, что результаты ОСО не хуже органоуносящей, а даже лучше (Лахмотко А.А., 1999; Licht M R Novick А.С., 1993; Lerner S.E. и соавт 1996Lopatkin N.A., 1999). В связи этим актуален вопрос выбора лечебной тактики
26
и в настоящее время – нефрэктомия или резекция (Лопаткин Н.А. и соавт.,
1992).
Определение лечебной тактики при опухоли почки основывается на
полном комплексном изучении пораженной опухолью почки, а также на тщательном исследовании противоположного органа. Для правильного формирования лечебной тактики необходимо оценить не только настоящее функциональное состояние обеих почек, но и их потенциальные возможности.
Неверная оценка резервных возможностей противоположного органа может
привести к неизбежным последствиям при выполнении ОСО.
Особенно большое значение придается резервным возможностям противоположной почки, так как критическая оценка противоположного органа с выявлением его скрытой функциональной недостаточности определяет целесообразность ОСО.
Помимо этого, возможно и асинхронное поражение противоположной
почки онкологическим или неонкологическим заболеванием спустя некоторое время после оперативного лечения новообразования. Если по поводу
опухоли почки выполнена ОСО, то ситуация не столь критична, как у однопочечных больных. Возможность поражения противоположного органа спустя иногда довольно длительное время после удаления опухоли является аргументом в пользу расширения показаний к ОСО (Ю.Г. Аляев, 2005).
При опухоли одной почки другая может отсутствовать ли же быть пораженной онкологическим (двусторонняя синхронная опухоль почек) или
неонкологическим заболеванием (кисты, конкременты и др.), а также оставаться интактной. Проведенный анализ Ю.Г. Аляеева (2005 г.)показал, что
поражение противоположной почки онкологическим или неонкологическим
процессом наблюдалось у 24,8% больных.
При опухоли одной почки и поражении другой необходимо определить
(Ю.Г. Аляев, 2005):
27
•
последовательность выполнения оперативных пособий при опухоли поч-
ки и заболевании противоположного органа;
•
вид операции (органосохраняющая или органоуносящая) в зависимости
от состояния противоположной почки.
1.1.6 Тактика лечения пациентов с опухолью единственной почки и при
двустороннем поражении.
По данным Ю.Г. Аляева (2005) выявление опухоли в единственной
почке не должно быть причиной отказа от оперативного лечения, так как активная хирургическая тактика у этой категории больных позволяет добиться
продления их жизни, а в ряде наблюдений -излечения. При доброкачественных образованиях единственной почки своевременное оперативное лечение
при наличии показаний позволяет избежать серьезных осложнений. При органосохраняющих операциях на единственной почке целесообразно выполнить пособие без перекрытия почечного кровотока или при минимальном
времени тепловой ишемии для профилактики острой почечной недостаточности в послеоперационном периоде.
Двусторонний синхронный рак почек является абсолютным показанием к проведению ОСО (Ю.Г. Аляев, 2005). Но при выборе оперативного пособия неизбежно встает вопрос о стороне первой операции. Лечебная тактика
зависит от возраста и общего состояния больного, характера роста, количества и локализации опухолевых узлов в обеих почках. Вопрос о выборе стороны первоначальной операции при двустороннем синхронном раке почек остается спорным.
При бессимптомно протекающем двустороннем синхронном раке почек или при умеренно выраженных клинических проявлениях первую операцию можно провести на стороне меньшего поражения (Ю.Г. Аляев, 2005).
Это позволяет уменьшить сроки подготовки к операции на противоположной
28
почке. Кроме того, в случае технической неудачи ОСО остается вероятность
сохранения более пораженной почки. При выраженной клинической симптоматике оперативное вмешательство целесообразно осуществлять со стороны
большего поражения в целях скорейшей нормализации состояния пациента и
создания условий для проведения операции на второй почке. Одномоментные вмешательства с обеих сторон считается неоправданными ввиду их
большой травматичности (Ю.Г. Аляев, 2005). Анализируя данные литературы можно сделать вывод, что решение о выборе стороны и характере первоначальной операции при двустороннем синхронном раке принимается в каждом конкретном наблюдении индивидуально с учетом как общего состояния
пациента, так и стадии заболевания с каждой стороны, размеров, количества
и локализации опухолевых узлов(Ю.Г. Аляев, 2005).
Большинство авторов же при поражении противоположной почки онкологическим процессом считают абсолютно показанным выполнение органосохраняющей операции. Таким образом, больным данной группы показана
органосохраняющая операция, но она , как правило не всегда технически
возможна. Возможность выполнения ОСО устанавливаем в ходе обследования больного на дооперационном этапе, но окончательно определяется интраоперационно в ходе ревизии выделенного органа из паранефральной
клетчатки с применением ультразвукового исследования (Ю.Г. Аляев, 2005).
Таким образом, при выявлении двустороннего рака почек целесообразна активная хирургическая тактика у пациента. Оправдано конечно же максимальное стремление к ОСО, в качестве которой может быть выполнена как
резекция почки, так и энуклеация опухолевого узла.
Необходимость выбора лечебной тактики может быть актуальной не
только при опухолевом поражении противоположной почки, но и мочевых
путей, т. е. при одновременном сочетании опухоли почечной паренхимы с
одной стороны и новообразования верхних мочевых путей с другой (Ю.Г.
Аляев, 2005).
29
1.1.7 Хирургические доступы к забрюшинному пространству при опухолях почек.
Поясничная область издавна привлекала к себе внимание врачей, особенно хирургов, по целому ряду списку заболеваний, локализующихся именно в данной области. Благодаря многочисленным исследованиям Pettit (1866),
П.Ф. Лесгафта (1870), А.В. Шиловой (1947-1948), Т.В. Золотарёвой (1951),
Е.П. Цветова (1954) и других достаточно хорошо изучены топографические
особенности поясничной области. Работами этих авторов границы поясничной области принято отмечать таким образом: верхняя граница - XII ребро;
нижняя - подвздошный гребень, медиальная - задняя срединная линия, проходящая по остистым отросткам позвонков. При определении наружной границы поясничной области мнения ряда анатомов, хирургов расходятся (Лесгафт П.Ф.,1870; Павленко В.А., 1922; Герцелберг Р.Л., 1926;. Tillaux, 1884;
Рише А., 1885; Coming G., 1922).
Подкожно-жировая клетчатка в верхней половине поясничной области
развита согласно общему питанию, а в нижней она выражена сильнее и концентрируется в основном над подвздошным гребнем и у наружного края разгибателя позвоночника; этот жировой слой, располагающийся также и над
треугольником Пти (Petiti), носит название massa adiposa llumbo-glutealis
(Стромберг Г.Г. 1909). При этом чаще у женщин брохиморфного типа телосложения пояснично-ягодичная жировая клетчатка достигает толщины 6 см и
занимает большую часть поясничной области, и в таких случаях рационально
использовать косо-поперечные или передние доступы, проходящие в сторону
от указанной жировой массы (Мирзамухамедов А.Г., 1974).
Из мышц первого слоя латерального отдела поясничной области широкая
мышца спины представляет собой мышечно-апоневротическую пластинку,
идущую снизу, снутри и сзади по направлению кверху, кнаружи и кпереди.
Ширина её в области последнего ребра бывает различной и зависит от шири30
ны туловища и длины XII ребра. Широкая мышца спины слаборастяжима
при проведении задневертикальных доступов по И.Н. Погорелко (1957).
Zeman (1954) это объясняет тем, что в нижнем отделе задняя мышца представлена одним апоневрозом, который практически не растягивается (Синельников Ф.Д., 1978). Наружная косая мышца живота – это самая мощная
среди мышц латерального отдела поясничной области, задние пучки мышц
идут более отвесно, а передние косо вниз и вперёд. В нижней части латерального отдела поясничной области между задним краем наружной косой
мышцы живота и передним краем широкой мышцы спины остаётся треугольная щель, ограниченная снизу подвздошным гребнем, - это треугольник
Пти (Petiti, 1738). Он, по данным П.Ф. Лесгафта (1870), встречается почти у
77% взрослых; в более позднее время А.В. Шилова (1948) обнаружила его
лишь у 3,3% лиц обоего пола. А.З. Вахидов (1955) на основании изучения топографии поясничных пространств утверждал, что возможно определение
проекции треугольника Пти на кожу до препаровки, он предлагал провести
от концов 12 рёбер строго отвесно линию до крыльев подвздошных костей, и
это соответствовало, по словам автора, наружным границам этого треугольника.
Из мышц второго слоя латеральной поясничной области внутренняя
косая мышца играет очень важную роль и во всех случаях имеет прямое отношение к поясничному треугольнику или ромбу Лесгафта-Грюнфельдта;
размеры и форма этого образования зависят, как от направления задних пучков этой мышцы, так и от изменчивости их начала и прикрепления; по данным работ В.Н. Шевченко (1928), у 93% людей поясничный треугольник или
ромб Лесгафта-Грюнфельдта при задних межмышечных оперативных доступах служит местом проникновения в забрюшинное пространство. При больших размерах треугольника внутренняя косая мышца легко отодвигается
крючками латерально и книзу, а при незначительности треугольника такое
отведение не удаётся.
31
Мышцей третьего слоя представлена поперечная мышца живота, переход апоневроза в мышечные волокна происходит на 9-10 см от срединной
линии (Синельников Ф.Д., 1978), поэтому при задних межмышечных доступах в основном производится отславания апоневроза, чтобы попасть в забрюшинное пространство (Рылюк А.Ф., 1989), и сами межмышечные волокна при этом могут быть затронуты на очень небольшом расстоянии.
Из мышц медиального отдела поясничной области наиболее мощная из
этой группы мышц - разгибательная, и край её является ориентиром при операциях на органах забрюшинного пространства и в проведении новокаиновой
блокады по А.В. Вишневскому; ширина этой мышцы играет роль в доступах
к почке: так, когда разгибатель позвоночника прикрывает почку на большем
протяжении, естественно, оперативный доступ к воротам почки незначительно затруднён (Мирзамухамедов А.Г., 1974); кпереди от разгибателя
позвоночника располагаются глубокий листок грудно-поясничной фасции и
пояснично-рёберные связки; в свою очередь, пояснично-рёберные связкилатеральная и медиальная - имеют определённое практическое значение при
оперативных доступах к почке (Брауде Г.М., 1953,1955).
Квадратная мышца поясницы не является особенным препятствием при
межмышечных оперативных доступах к верхним мочевым путям и хорошо
отводится вместе с разгибателем позвоночника в медиальном направлении
(Пытель АЛ., 1969). Большая поясничная мышца из мышц медиального слоя
имеет значение в образовании почечного ложа (Синельников Ф.Д., 1978), её
форма и степень развитости до некоторой степени определяет некоторое наклонное положение оси почки и служит ориентиром для поиска верхнего отдела позвоночника (Пытель АЛ., 1969; Демицин СМ., Волков М.М.), она
также является границей между забрюшинным пространством и тазом. Кпереди от мышц медиального и латерального отделов поясничной области имеется внутрибрюшинная фасция, а кпереди от неё - слои и органы собственно
забрюшинного пространства. Сосуды и нервы поясничной области изучены
32
достаточно хорошо, но применительно к доступам к органам забрюшинного
пространства имеет значение XII межреберный или подреберный нерв с сосудистым пучком; он, так же как подвздошно-подчревный и подвздошнопаховый нерв с соответствующими сосудистыми пучками, имеет значение в
атравматичности доступов.
При межмышечных доступах основной ствол нерва не повреждается,
но благодаря близкому расположению к краю тупо разъединённого апоневроза поперечной мышцы живота может быть захвачен в лигатуру в момент
зашивания раны. Подвздошно-подчревный нерв (n. iliohypogestricus) и подвздошно-паховый нерв (n. ilioinguinalis) выходят из поясничного сплетения
редко общим стволом. Место выхода основного ствола подвздошноподчревного нерва на поверхность апоневроза поперечной мышцы расположен обычно на 2-3 см латеральнее наружного края разгибателя позвоночника
и на 5-6 см ниже последнего ребра, а подвздошно-паховый нерв имеет ход
ближе к подвздошному гребню. Топографическое расположение данных нервов показывает, что они могут быть повреждены при вертикальных доступах
(идущие параллельно наружному краю разгибателя позвоночника), а при косых подвздошно-подчревный нерв при доступе по СЛ. Фёдорову (косопоперечные) указанные нервы не в зоне доступа, но в переднем углу раны
доступа по СП. Фёдорову повреждаются XI межреберный и даже (не редко)
ветви X нерва (Мирзамухамедов А.Х.,1974).
Разработка оперативных доступов к органам забрюшинного пространства началась с разработки доступов к почке, их родоначальником был
Simon. Прежде чем выполнить нефрэктомию в 1869 г., он разработал вертикальный поясничный доступ по краю разгибателя позвоночника; предложенный Simon доступ отвечал наименьшей ранимости мышц области, но представлял путь узкий и неудобный, и особенно, как отмечал автор, при короткой пояснице и при увеличенной в размерах почке; потому, стараясь ликвидировать эти недостатки доступа Simon, предложены поперечные разрезы
33
сверху (Lucas, Morris) или снизу (Konig, 1886; Guyon, 1899) или сверху и снизу, получившие название «створчатого доступа» по Bardenheurer.
В разработке косых доступов к почке значимую роль сыграл пояснично-подвздошный доступ Н.И. Пирогова, разработанный им для обнажения
общей подвздошной артерии, а также косые доступы Czeray (1879), Bergmann (1885), Konig (1886), Israel (1896), Kocher (1902), B.H. Шевченко (1907),
Albaran (1909), Lejars (1911). Другими авторами (Braun, 1881; Pean, 1883;
Kuster, 1894; Федоровым СП., 1906) предложены поперечные и косопоперечные доступы.
В настоящее время для подхода к почке часто используют косой поясничный доступ по Бергману-Израэлю, Кохеру (Шамаирн В.К., 1933; Воробцов В.И., 1955) и косо-поперечный по СП. Федорову (Левант Д.Е., 1948; Жукова М.Н. с соавт., 1965 и др.). Однако эти доступы не могут быть полноцены. Они слишком травматичны (Апаков С.А., 1960; Погорелко И.П., 1961), а
в более сложной патологии забрюшинного пространства и при высоком положении почки недостаточны информативны (Топчибашев М., 1959;
Presman, 1960; Mahajan, 1964; Petri с соавт., 1966). Однако в дальнейшем в
развитии хирургии забрюшинного пространства классические доступы не
всегда позволяют полностью (например, при высоком положении почки,
опухоли её) выделить оперированный орган, и ряд хирургов предложили
собственные методы оперативного доступа к верхнему этажу забрюшинного
пространства.
Сюда
можно
отнести
такие
доступы,
как
тороко-
абдоминальные Harper (1948), М.А. Топчибашева (1959), Casey (1959),
Michalowsky и Oszacki (1960), Marshall, Jonson (1960), Lingg и Dubs (1970), а
также разрезы через XI межреберье, предложенные В.В. Гольдбергом (1959),
Presman (1959), Gee (1960), Mahajan (1963). Однако при этих доступах, особенно при тороко-абдоминальных, больному наносится значительная травма,
при доступах через XI межреберье возможны осложнения в виде вскрытия
полости плевры, о чём свидетельствуют высказывания самих данных авторов
34
(Алакова С.А., I960; Погорелко ИЛ, 1960). При высоком стоянии почки Н.А.
Лопапсиным приводятся данные о хорошем сочетании классических доступов с частичной резекцией XII и XI ребер по Nagamatsa.
В начальный период развития хирургии забрюшинного пространства у
хирургов было единное стремление - получить наилучший простор визуального осмотра при подходе к органам этого пространства. Однако в скором
времени авторы убедились, что травма, наносимая в момент выделения органа отражается на организме человека, её последствия иногда превышают то
заболевание, по поводу которого была произведена данная операция. Были
описаны различные виды осложнения в виде послеоперационой грыжи, атрофии мышц и деформации брюшной стенки, невралгии, гипертензии и другие, связанные с перерезкой мышц поясничной области, сосудов и нервов
(Бобров А.А., 1885; Бобров В., 1892; Альбурова A.M., 1950; Клочков И.Е.,
1956 и др.). Русские учёные HJB. Волкович (1898), П.И. Дьяконов (1898),
Г.А. Воляшко (1911), Н.Ф. Богоявленский (1911) провели исследования о физиологических доступах к органам, которые защищенны мышцами, что получило всеобщее признание. Родоначальником использования малотравматичных, так называемых переменных, доступов для обнажения почки и
верхних мочевых путей принадлежит Н.М. Волкову (1898). СИ. Спасокукоцкий в 1926 г. разработал и затем использовал переменный межмышечный
доступ к среднему и нижнему отделу мочеточника. Идея о возможной целесообразности использования линии кожных разрезов, классических доступов
была высказана В.Н. Шевченко и его учеником В.А. Павленко (1931). В
дальнейшем различные виды межмышечного подхода к почке и верхнему
отделу мочеточника были предложены и так же использованы А.П. Фрумкиным (1950), И.И. Сабельниковым и В.В. Ившиным (1954), A.M. Гаспаряном
(1956), М.Д. Джавад-Заде (1956), ИП. Погорелко (1957-1961), а за рубежом
Foley (1935), Zeman (1954), Ulm (1969). В СССР разработке межмышечных
35
доступов посвещены многие работы П.И. Гельферу (1935), А.П. Целукидзе
(1955), Н.П. Напалкова (1958), А.Я Пытеля (1963).
Все межмышечные доступы, по данным источников литературы, можно разделить на две группы: задние и передние доступы. К задним доступам
можно отнести вертикальные разрезы по Furcolo (1946), И.И Сабельникову.,
В.В. Ившину (1954), ИЛ. Погорелко (1957), Gill-Verhet (1965), идущие параллельно и по краю разгибателя позвоночника. Косые вертикальные разрезы по
Rosentein (1925), Mermingas (1925), Foley (1935), Zeman (1954), М.Д. ДжавадЗаде (1957), П.И. Гельфераи, Х.П. Блатного (1957). При всех перечисленных
доступах разрез кожи распологается в поясничной области и ограничен вверху XII ребром, внизу - подвздошным гребнем; одни из них идут более вертикально, другие - более косо, но, несмотря на это, линии кожных разрезов,
предложенных различными авторами, довольно часто совпадают. Более подробно техника доступов описана и самими авторами.
К передним межмышечным доступам следует отнести: доступ по АЛ.
Фрумкину, известный под таким названием, как разреза в «клетку» (1950),
продольно-фланговый П.Н. Напалкова и С.А. Апаковой (1958) и передний
межмышечный по ИЛ. Погорелко (1959), А.Г. Мирзамухамедову (1974). И.Л.
Шаповалова (1951) предложила один из доступов к поясничному отделу
симпатического ствола и надпочечнику (передне-вертикальный). При выполнении доступа очень важны конечно пространственные отношения в ране,
возникающие при оперативном пособии. Данные взаимоотношения зависят
не только от способа разреза (доступа), но и от возраста, пола, конституции
больного и подвижности органов забрюшинного пространства, наличия операций выполненных раннее, формы, например лоханки почки (Погорелко
И.П., 1960; Пытель А.Я., Джавад-Заде М.Д., 1963; Вайнберг 3.С. 1971). Под
пространственными отношениями в ране подразумевают условия доступа к
органу, которые в каждом конкретном случае определяются объективными
показателями раны и прежде всего её глубиной и наружными размерами, уг36
лом операционного действия и углом наклонения оси операционного действия. Данные понятия и приоритет в разработке объективных критериев доступов в операционной ране принадлежат А.Ю. Созон-Ярошевичу (1954).
37
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа проводилась на кафедре урологии и нефрологии ГБОУ ДПО
КГМА Минздравсозразвития России на базе отделения пересадки почки, отделения рентгенохирургических методов диагностики ГАУЗ «Республиканской клинической больницы МЗ РТ» г. Казани с 2009 по 2014 годы (главный
врач – Гайфуллин Р.Ф.). Настоящее исследование посвящено сравнительной
оценке результатов лечения 242 больных опухолью почки, удовлетворяющих
критериям включения/исключения и давших письменное информированное
согласие на участие.
Критерии включения пациентов в исследования:
1. С двусторонними опухолями почек и опухолями единственной почки при поражении другой почки с неонкологическим заболеванием со снижением её функции, поступившие в отделение пересадки почки на оперативное лечение в плановом или экстренном порядке.
2. Из них подлежат включению - лишь давшие добровольное желательно письменное информированное согласие (либо с письменного согласия
их законных представителей) на проведение планируемых клинических исследований, осуществления мониторинга и последующего наблюдения за
ними.
Критерии исключения пациентов из исследования:
1. Не давшие добровольного желательно письменного информированного согласия (или без имеющегося письменного согласия их законных представителей) на проведение планируемых клинических исследований, осуществления мониторинга и последующего наблюдения за ними.
2. Тяжелая депрессия с суицидальными намерениями.
В своей работе мы проанализировали данные 27 (11,2%) пациентов с
опухолью единственной функционирующей почкой, 48 (19,8%) двусторонними опухолями и 167 (69%) опухолями в сочетании с ХБП с противополож38
ной стороны: МКБ, кисты, сморщенные почки и другие не известной этиологии. (рисунок 1).
Рисунок 1. Количество пациентов с диагнозом опухоль почки с 2004по ноябрь 2013 г.
Среди 167 (69%) больных с опухолью почки в сочетании с ХБП с
противоположной стороны выявлено (рисунок 2):
-МКБ. Камни почки выявлено у 5 (3%), мочеточника – у 3 (1,8%).
-Кисты почек - у 30 (18%).
-Сморщенная почка - у 5 (3%).
-Другие, не известной этиологии - у 124 (74,2%).
39
Рисунок 2. 167 пациентов с опухолью почки в сочетании с ХБП с противоположной стороны.
Проведён анализ данных 242 пациентов с опухолью почки. Из них
мужчины составили 143 (59,1%), женщины - 99 (40,9 %), средний возраст
больных – 62,4±9,9 (38—78) года.
Выполнены резекции почек 187 (77,3%) больным, 43 (17,8%) нефрэктомий с нормально функционирующей противоположной почкой , 12 (5%)
больным - рентгеноэндоваскулярная окклюзия артерий, питающих опухоли
почек (рисунок 3).
Средний диаметр опухоли при органосохраняющем хирургическом
вмешательстве составил 4,9 (2-9,7) см. Категория Т со стороны органосохраняющего лечения расценена как Т1а у 122 (50,4 %), T1b у 90 (37,3%), Т2 - у
20 (8,2%), Т3а у 10 (4,1 %). Поражение регионарных лимфоузлов выявлено у
2 (0,8%) больных.
40
Рисунок 3. Виды операций, выполненных при опухолях почки.
При гистологическом исследовании диагностированы: рак почки - у
210 (87%), доброкачественные опухоли - у 32 (13%) (таблица 3).
Таблица 3
Патоморфологические разновидности опухоли почек.
Гистологический вариант
Число больных
абсолютное процентное(%)
Светлоклеточный рак
193
79,8
Смешанно-клеточный рак
14
5,8
Зернисто-клеточный рак
9
3,7
Аденокарцинома
10
4,1
Ангиолипома
7
2,9
Аденома
5
2,1
Лейомиома
4
1,7
Всего
242
100
41
2.1. Методы исследования
2.1.1. Общие методы исследования
Всем пациентам было проведено комплексное клинико-лабораторное
обследование, включающее в себя:
1. подробный сбор жалоб и анамнеза (характеристики условий жизни,
наследственная отягощенность, вредные привычки, профессиональные вредности, перенесенные инфекции, наличие аллергии, соматических, наследственных и аутоиммунных заболеваний).
Кроме того, подробно изучались перенесенные заболевания (длительность, течение, исход), наличие оперативных вмешательств, в том числе на
почках.
2. Осмотр пациентов с определением типа телосложения, особенности
распределения подкожной жировой клетчатки, окраски и вида кожи, слизистых, типа оволосения. Проводили осмотр и пальпацию (перкуссию) органов
брюшной полости и почек, органов кровообращения и дыхания; измеряли
артериальное давление, пульс и температуру тела.
В момент включения в исследование пациенты в основном предъявляли жалобы на слабость, ноющие боли в поясничных областях, макрогематурию. Находились в удовлетворительном состоянии. Кожные покровы и видимые слизистые визуализировались розовой окраски, без высыпаний; дыхание определялось везикулярное; пальпация брюшной полости (поверхностная и глубокая) не выявила какой-либо патологии. Имеющиеся у пациентов
соматические заболевания были в стадии компенсации, не требовали медикаментозной терапии и не приводили к существенному изменению общего
состояния обследуемых.
42
2.1.2. Дополнительные методы обследования
Дополнительное обследование включалообщий анализ мочи, клинический и биохимический анализы крови; анализ крови на ВИЧ, RW, HBs и
HCV; определение группы крови, свёртываемость крови время кровотечения,
коагулограмма.
В нашей работе так же использовались общепринятые методы исследования, такие как УЗИ, СКТ, МРТ, МСКТ, сцинтиграфия почек и костей, ангиографию почек и другие по показаниям.
Возможно ли, выполнить органосохраняющую операцию пациенту с
опухолью почки ориентировочно можно понять уже при проведении УЗИ
(рисунок 4,5).
Рисунок 4. Ультрасонограмма правой почки. Интраренальная опухоль
среднего сегмента (отмечена стрелками).
Рисунок 5. УЗИ правой почки. Опухоль верхнего сегмента(отмечена
стрелками).
43
Большое значение имеют следующие параметры: структура новообразования (по эхоплотности). Для опухоли почки более характерны изоэхогенные новообразования или умеренно гиперэхогенные опухоли. Выраженная
гиперэхогенность новообразования чаще является проявлением высокого содержания жира в новообразовании и больше характерна для ангиомиолипомы. Опухоль почки смешанного строения может быть представлена раком
почки с участками некроза и кровоизлияния, мультилокунарной кистозной
нефромой с толстыми перегородками, кистозной формой опухоли почки, РП
в кисте и др. Тем не менее, все перечисленные характеристики не имеют
морфологической специфичности. РП может быть не только изо-, но и гипери гипоэхогенным, что в полной мере относится к ультразвуковым характеристикам новообразований другой морфологической структуры.
Так же УЗИ позволяет:
1. Уточнить органную принадлежность объемного образования, так как новообразование, локализующееся в забрюшинном пространстве рядом с почкой,
может оказаться и опухолью надпочечника, ганглиобластомой, кистой забрюшинного пространства и т. д.
2. Уточнить состояние противоположной почки.
3. Оценить просвет почечной и нижней полой вены. Если есть гиперэхогенные включения в просвете почечной вены, то можно заподозрить тромбоз
нижней полой вены, что вносит коррективы в тактику лечения.
4. Исключить отдаленные метастазы в печень или прорастание опухоли правой почки в нее.
5. Исключить опухолевое поражение надпочечника.
Выполняется и цветное допплеровское картирование, которое позволяет
судить о кровотоке в опухоли (рисунок 6).
44
Рисунок 6. Трёхмерное УЗИ почки с опухолью центрального сегмента, цветное допплеровское картирование.
Радиоизотопная ренография. Наряду с ультразвуковой доплерографией, для оценки почечного кровотока, определения раздельной функции почек
и уродинамики мочевых путей, применялась радиоизотопная ренография
(рисунок 7).
Рисунок 7. Радиоизотопные ренографии.
Метод радиоизотопной ренографии используется, как скринговый метод
функционального состояния почки для определения дальнейшей тактики лечения и прогноза заболевания. В случае, если функция почки минимальна, то
45
прогностически в дальнейшем планировался перевод больного на проведение
программного гемодиализа при единственной функционирующей почке.
Важным преимуществом метода является раздельная оценка функции правой
и левой почки, со сравнением кривых и характеристикой их симметричности.
…….Облучение у пациента минимальное, причем общая радиационная нагрузка у взрослых составляет около 2 миллиардов (Нoг, G„ Helnze, H., 2003).
Томографические методики меньше подвержены субъективности оценки, но их информативность напрямую зависит от поставленных задач, которые перед рентгенологом должен сформулировать уролог.
Дальнейшее обследование с применением томографических методик направлено на уточнение перечисленных характеристик и оценки распространенности процесса, а также состояния противоположной почки. Безусловно,
информация о наличии регионарных или отдаленных метастазов или неполноценности контралатеральной почки, а также о соматическом состоянии
больного, вносит коррективы в тактику лечения, но именно характеристики
опухолевого процесса зачастую являются определяющими в установлении
возможности проведения органосохраняющей операции.
СКТ почек (рисунок 8-13) выполнялась с целью визуализации ЧЛС,
крупных сосудов почки и нижних ребер, уточнение размеров новообразования, определение плотности опухолевого узла, способности к накоплению
контрастного препарата, отношение опухоли к ЧЛС, крупным сосудам почки,
выбор оптимального операционного доступа, уточнение анатомических особенностей почки у конкретного пациента, планирование хода оперативного
вмешательства.
При недостаточной информативности СКТ или в случае непереносимости пациентом рентгеноконтрастных препаратов, применялась МРТ (рисунок
14).
Другие методы инструментальной диагностики (радиоизотопное сканирование костей скелета, МРТ/КТ головного мозга, селективная артериогра46
фия (рисунок 16-18), кавография, рентгенография органов грудной клетки)
могут быть назначены только в определенных клинических ситуациях.
Рисунок 8. СКТ. Двусторонние опухоли почек (отмечены стрелками)..
Рисунок 9. СКТ почек, малого таза. Стрелкой указана опухоль, занимающая
нижнюю
часть
и
средний
47
сегмент
правой
почки.
Рисунок 10. СКТ почек 3 D. Опухоль, занимающая нижний сегмент правой
почки(отмечена стрелками).
Рисунок 11. СКТ с контрастированием. Опухоль нижнего сегмента левой
почки и коралловидный камень правой почки (отмечены стрелками).
Рисунок 12. СКТ почек. Опухоль среднего сегмента правой почки (отмечена
стрелками).
48
Рис. 13. СКТ с контрастированием. Опухоль верхнего сегмента правой почки (отмечена стрелками). Интраоперационная картина.
Рисунок 14. МРТ. Стрелкой указана опухоль, занимающая нижний сегмент
правой почки (отмечена стрелками).
Рисунок 15. Ангиография почек.
Рисунок 16. Селективная ангиография левой
почки. Стрелкой отмечена гиперваскулярное
образование нижнего сегмента (опухоль почки).
49
Рисунок 17. Селективная ангиография левой почки. Стрелкой отмечена
гиперваскулярное образование нижнего сегмента (опухоль почки).
Рисунок 18. Опухоль правой почки. СКТ и ангиография (отмечена
стрелками).
50
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
3.1. Хирургические методы лечения опухолей почек
Выполнены резекции почек 185 (76%) больным, 45 (19%) - нефрэктомий с нормально функционирующей противоположной почкой, 12 (5%)
больным - рентгеноэндоваскулярная окклюзия сосудов опухоли почек.
Место расположения опухоли оказывает большое влияние на определение возможности органосохраняющей операции. Наиболее простая ситуация складывается при локализации опухоли в нижнем и верхнем сегменте,
так как при данной локализации технически проще выполнить органосохраняющую операцию и ушить рану оперированного органа. Также благоприятной представляется локализация по наружному контуру средней части почки.
Новообразования даже небольшого размера, локализующиеся по медиальной
поверхности почки, расположенных вблизи ворот, могут находиться рядом с
основными сосудами и ЧЛС, что делает выполнение операции весьма трудоёмкой.
В связи с этим, нами был использован доступ: высокая косая люмботомия с резекцией ХI ребра (рисунок 19-20) с целью уменьшения травматичности, выделения полностью почки (рисунок 21) вместе с почечной ножкой для
обеспечения её локальной гипотермии (рисунок 22).
Преимуществом данного метода является меньшая травматичность за
счёт отсутствия необходимости вскрытия плевральной полости и рассечения
диафрагмы; возможность полного выделения почки, что позволяет расширить возможность показания выполнения резекции почки при различной локализации опухоли.
Оптимальное положение пациента - выгнутое на операционном столе,
так, чтобы угол между его телом и операционным столом составлял около
30-450. В ходе данного доступа кожный разрез производили над ХI ребром,
51
начиная от задней подмышечной линии по направлению к пупку до латерального края прямой мышцы живота. Рассекаем кожу, подкожную клетчатку, и поверхностную фасцию. Затем края раны широко разводим в сторону и
рассекаем наружную косую мышцу живота. После чего приступаем к резекции дистальной трети XI ребра, для этого пересекаем надкостницу на передней поверхности ребра, а край разреза окаймляем дополнительным поперечным разрезом. Распатором Фарабефа отделяем надкостницу от передней поверхности ребра, затем под задний листок надкостницы заводим реберные
кусачки и пересекаем ребро. После этого отсеченный конец ребра захватываем зажимом Кохера, оттягиваем его кверху и электрокоагулятором отделяем
надкостницу от задней поверхности ребра. При этом вскрытие плевральной
полости не происходит. Следующим этапом пересекаем внутреннюю косую
мышцу живота, глубокий листок пояснично-спинной фасции и поперечную
мышцу, обеспечивая тем самым доступ в забрюшинное пространство. Затем
рассекаем задний листок почечной фасции и обнажаем жировую капсулу
почки, после чего устанавливаем 4 ранорасширителя ретрактора Сигала:
двумя из них фиксируем реберную дугу – верхний край операционной раны,
а третьим и четвертым – нижний край раны. Для выделения почки из жировой капсулы, последнюю на одном из участков задней поверхности рассекаем и последовательно выделяем заднюю поверхность почки, нижний сегмент, переднюю поверхность с отведением нисходящего отдела ободочной
кишки, если операция выполняется с левой стороны, или восходящий отдел
ободочной кишки и двенадцатиперстную кишку, если операция выполняется
справа. В последнюю очередь приступаем к освобождению верхнего сегмента от прилегающего к нему надпочечника, для чего проводим лигирование
всех мелких надпочечниковых сосудов.
Далее отодвигая брюшину и почку, осуществляем доступ к аорте и поченым сосудам и обнажаем верхнюю треть мочеточника (рисунок 21). Выделяем почку тупым и острым путём из паранефральной клетчатки, за исклю52
чением части, прилежащей к опухоли. Далее пережимаем почечную ножку
зажимом Сатинского; выполняем гипотермию почки путём обкладывания
вокруг неё крошками льда (рисунок 22) с целью уменьшения ишемических
повреждений (рисунок 22-23).
Рисунок 19.Положение больного и проекция кожного разреза при высокой
косой люмботомии с резекцией XI ребра.
Рисунок 20. Поднадкостничная резекция XI ребра до задней подмышечной
линии.
53
Рисунок 21.Взятие мочеточника на держалку
Рисунок 22.Выделенная полностью почка.
Рисунок 23. Обкладывание почки крошками льда.
54
Рисунок 24. Пережатие зажимом Сатинского почечной ножки.
Анатомическая оценка применяемого доступа указывает на небольшую
травматичность, так как не повреждает крупные нервы и сосуды. Анализ
объективных параметров операционной раны указывает на достаточную точность проекции разреза над зоной операции. Представленный доступ создает
достаточное операционное поле, позволяет манипулировать под постоянным
визуальным контролем, обнажать всю поверхность почки, а почечные сосуды
проецируются практически в центре раны. Цифровая оценка параметров раны указывает на достаточную ширину 15,3±0,8 см и небольшую глубину
7,4±0,6 см. Угол наклонения оси операционного действия к почечным сосудам равен 84,8±1,20.
Для предотвращения развития почечной недостаточности требуется
сохранение максимального объема почечной паренхимы в условиях минимального времени ишемии. В наших случаях в среднем составило 20-30 минут после наложения зажима на почечную ножку на фоне противоишемической защиты, а именно обкладывание “крошками” льда всей почки, оставляя
только область операционного вмешательства (рисунок 23). С помощью данной методики мы добились своевременного восстановления функции почки
после снятия зажима Сатинского с почечной ножки и в 90 % случаев хорошей функциональной способности почки после её резекции.
55
Резекцию почки выполняли всегда в пределах здоровой ткани, не отступая от края раны. В случае вскрытия собирательной системы почки производили ее герметичное ушивание (рисунок 26). Дефект почки ушивается
возвратными гемостатическими швами с использованием жировой клетчатки
(рисунок 27, 29-30).
Зажим с почечной ножки снимали и больше не закрывали, т.к. это может привести к реперфузионному повреждению почки (Любарская Ю.О.,
2006). Дренирование раны осуществляли через контрапертуру ниже основного разреза.
Рисунок 25. Резекция почки в пределах здоровых тканей. Обкладывание
“крошками” льда всей почки, кроме области операционного вмешательства.
Рисунок 26. Герметичное ушивание чашечки почки.
56
Рисунок 27. Дефект почки ушит возвратными гемостатическими швами с использованием жировой клетчатки.
Интраоперационных осложнений, летальных исходов не было. Троим
пациентам выполнена резекция единственной почки больше 2/5, что привело
к переводу на программный гемодиализ одного пациента и двоим выполнено
7 и 10 сеансов программного гемодиализа, с последующим постоянным
уровнем креатинина крови 200 мкмоль/л и мочевины 15 ммоль/л в течении
трёх лет.
До настоящего времени резекция почек по поводу опухоли является
эффективным методом лечения больных с опухолью почки.
Своевременность и радикальность выполнения операции предопределяет дальнейшую судьбу пациента. Поэтому необходимо, чтобы каждая операция, производимая больному с опухолью почки, была осуществлена особенно тщательно, с максимальным радикализмом.
Такая техника органосохраняющей операции при РП позволила свести
к минимуму вероятность рецидива опухоли, уменьшить количество осложнений.
57
3.1.1 Техника ушивания раны почки после резекции опухоли
Отдельно рассмотрим ушивание раны почки после резекции центрально расположенной опухоли почки (рисунок 28-30). Вначале ушиваются сосуды дна раны (рисунок 28), просвет которых, как правило, виден невооружённым глазом; используется в основном шовный материал, максон 5,0.
Рисунок 28. Ушивание сосудов дна раны почки.
Рисунок 29. Ушивание краёв раны по резекционной линии отступя 5 мм возвратным гемостатическим швом.
58
Рисунок 30. Ушивание краёв раны по резекционной линии возвратным гемостатическим швом в три последовательных слоя.
59
После чего переходим к ушиванию краёв раны по резекционной линии
отступя 5 мм (рисунок 30) возвратным гемостатическим швом в три последовательных слоя (рисунок 29). Шов проходит по дну резекционной линии и
выходит на капсулу, обратно возвращаясь по краю резекционной линии на
противоположную сторону. Далее шов завязывается. Этой же лигатурой
пользуются для сближения краёв резекционной линии, захватывая край на
уровне первоначальных швов. Используется в основном шовный материал,
полисорб 4,0*2 штуки, с жировыми лоскутами для предотвращения прорезывания лигатурами краёв раны.
С помощью нашей методики, сшиванием краёв раны возвратным гемостатическим швом, мы добились адекватного гемостаза в послеоперационном периоде, что свело к минимуму послеоперационные осложнения.
3.1.2 Рентгеноэндоваскулярная окклюзия сосудов опухолей
почек
В период с 2004 по ноябрь 2013 года в отделении пересадки почки
ГАУЗ РКБ МЗ РТ наблюдалось 242 больных с опухолью почки и из них 12
пациентам выполнена рентгеноэндоваскулярная окклюзия сосудов. Ангиография используется в тех случаях, когда требуется точная информация о количестве почечных артерий и сосудистой архитектонике почки. На ангиограммах оценивали размеры патологического образования, а также источники и характер кровоснабжения опухоли (рисунок 31, 32).
Рисунок 31. Ангиография правой почечной
артерии. На ангиограмме определяется патологическая васкуляризация в проекции
нижней трети почки.
60
Рисунок 32. Суперселективная почечная артериограмма (3D) при опухоли правой почки: в
зоне расположения опухоли определяются незначительное количество сосудов.
При макрогематурии, как первым этапом перед резекцией почки по поводу опухоли, выполняли суперселективную эмболизацию опухолевых сосудов (рисунок 33-34).
Окклюзию осуществляли таким образом, чтобы эмболизирующий материал не попал в артерии, кровоснабжающие здоровую ткань почки. В качестве эмболизатов использовали частицы поливинилалкоголя. При необходимости дополнительно вводили фрагменты металлической спирали. Процедуру
считали адекватно выполненной, если на контрольных ангиограммах определялось отсутствие кровотока в патологическом образовании при сохранении
кровоснабжения здоровой ткани почки.
Рисунок 33. Эмболизация кровоточащего сосуда ангиомиолипомы правой
почки (фрагменты металлической спирали указаны стрелкой).
61
Рисунок 34. Артериография до и после селективной эмболизации опухоли
левой почки. 1 — ангиограмма до эмболизации: в проекции нижнего сегмента опухоль 4*5 см; 2 — ангиограмма после эмболизации: васкулязация в проекции опухоли отсутствует, артерии здоровой ткани сохранены (стрелки).
После процедуры оценивали выраженность постэмболизационного
синдрома. Для определения функционального состояния оставшейся части
почечной паренхимы, в течение 1-2 недели определяли биохимические показатели сыворотки крови. Сроки госпитализации составили 7-10 суток. Через
6 месяцев пациенты проходили контрольное обследование, при котором по
данным ультразвукового исследования и/или компьютерной томографии
оценивалась динамика размеров образования, а по биохимическим показателям крови, ренограммам — функциональное состояние почек.
Осложнений после эмболизации отмечено не было. Постэмболизационный период сопровождался умеренными болями в области почки в течение
4 суток у 5 больных. Все симптомы прошли самостоятельно и не потребовали медикаментозной коррекции. Макрогематурия у пациентов прекратилась
на вторые сутки после эмболизации. У 2 больных отмечалось незначительное
повышение мочевины и креатинина. Средние показатели мочевины до процедуры составили 4,5 ммоль/л, а через 1 и 2 недели после эндоваскулярного
вмешательства — 4,5 и 6,5 ммоль/л. Показатели креатинина в аналогичные
сроки составили 69 и 72 мкмоль/л.
Через 1 месяц после эмболизации все пациенты отметили улучшение
самочувствия, исчезновение болей. Уменьшение объема опухоли на 25% от62
мечено у 2 пациентов, а в оставшихся случаях наблюдалась стабилизация
процесса.
По данным контрольной ангиографии, после первой эмболизации была
достигнута полная деваскуляризация опухоли.
В настоящее время 8 из 9 больных живы и находятся в состоянии ремиссии в сроки от 1 года до 3 лет. Один пациент умер через 7 мес. после эмболизации от диссеминации опухолевого процесса, возникшего через 3 мес.
после эндоваскулярной процедуры.
В случае нерезектабельной опухоли, выраженной сопутствующей патологии, отказе пациента от оперативного лечения, при возникновении макрогематурии выполняется селективная эмболизация новообразования. Однако, в большинстве сообщений описаны лишь единичные случаи (Deutz F.J.
Rubben H., Vorverk D., Lutzeyer W., 1988). По данным литературы, эмболизация опухоли почки достаточно эффективна и безопасна в комбинации с методами локального воздействия (Sokiranski R., Gorich J., van Ahlen H., 1996).
Как показывают результаты диагностической ангиографии, основным
источником кровоснабжения опухоли являются ветви основного ствола почечной артерии. Но в ряде случаев дополнительными источниками питания
новообразования могут служить и надпочечниковые, капсулярные, а также
добавочные почечные артерии. Это свидетельствует о необходимости тщательного ангиографического исследования, включающего в себя выполнение
катетеризации всех сосудов, которые могут участвовать в кровоснабжении
почки и опухоли.
Клинические наблюдения
1. Пациентка 51 лет (№ медицинской карты 13234) поступила 04.05.10 г. в
отделение пересадки почки ГАУЗ РКБ МЗ РТ с диагнозом: двусторонние
агиомиолипомы почек.
63
Из анамнеза в других клиниках выполнены: 1991г. - справа резекция
почки по поводу опухоли; 1996 г. - рецидив опухоли правой почки. 2004 г. слева резекция почки по поводуопухоли; 2005 г. - рецидив опухоли левой
почки.
При поступлении отмечает жалобы на периодические тянущие боли в
пояснице с обеих сторон.
Биохимия крови до операции: креатинин 89 ммоль/л, мочевина 5,1
мкмоль/л
Выполнено УЗИ почек, на которой выявлены слабогипоэхогенные образования обеих почек. По данным СКТ почек (рисунок 35): множественные
аденомы почек.
Рисунок 35. СКТ. Двусторонние агиомиолипомы
почек.
Выполнена динамическая ренограмма (рисунок 36). Заключение:
функция почек удовлетворительное.
Рисунок 36. Ренограмма.
64
12.05.10 выполнена эмболизация дистальных ветвей артерии среднего
сегмента правой почки по поводу опухоли под рентгеновским контролем с
целью стабилизации опухолевого процесса (рисунок 37).
Рисунок 37. Эмболизация дистальных ветвей артерии среднего сегмента правой почки.
Биохимия крови после ангиографии: креатинин 130 ммоль/л, мочевина
6,6 мкмоль/л.
В ноябре 2010 года пациентка вновь поступает (номер стационарной карты 29088) с целью выявления динамики опухолевого процесса. По данным
УЗИ, в правой почке, где выполнена окклюзия опухолевых сосудов, отмечается уменьшение в объёме ангиомиолипомы на 20 мм.
Выполнена повторная СКТ (рисунок 38). Дальнейшего роста опухолей не
выявлено.
Рисунок 38. СКТ. Двусторонние агиомиолипомы почек.
65
Выполнена так же ангиография почек (рисунок 39). Справа кровоснабжение
опухоли отсутствует, в месте окклюзии от мая 2010 года.
Рисунок 39. Ангиография правой почки.
Биохимия крови: креатинин 80 ммоль/л, мочевина 6,5 мкмоль/л.
Больная выписана на динамическое наблюдение онкоуролога по месту
жительства.
Срок наблюдения составил 3 года. Функции почек удовлетворительные
по данным ренограмм (рисунок 40) и лабораторных показателей крови (мочевины, креатинина).
2. Пациент 60 лет (№ медицинской карты 14280) поступил 13.05.10 г. в отделение пересадки почки ГАУЗ РКБ МЗ РТ с диагнозом: опухоль левой почки
Т1аN0M0. Макрогематурия.
При поступлении отмечал жалобы на примесь крови в моче с червеобразными сгустками в течение последней недели.
Биохимия крови: креатинин 116 ммоль/л, мочевина 5,0 мкмоль/л.
По данным динамической радиоизотопной ренографии незначительно
снижена фильтрационная активность почек (рисунок 40).
66
Рисунок 40. Ренограмма.
По данным СКТ почек (рисунок 41) выявлено образование среднего
сегмента левой почки 3,5*4,0 см.
Рисунок 41. СКТ. Опухоль левой почки.
31.05.10 г. выполнена аортография брюшного отдела с селективной ангиографией правой почечной артерии с рентгеноэндоваскулярной окклюзией
кровоточащей почечной артерии слева (рисунок 42).
Биохимия крови после ангиографии: креатинин 99 ммоль/л, мочевина
6,5 мкмоль/л
Через 1 месяц выполнена резекция правой почки по поводу опухоли.
Срок наблюдения составил 3 года. Показатели мочевины и креатинина были
в норме.
Рисунок 42. Аортография брюшного отдела с селективной ангиографией
правой почечной артерией с рентгеноэндоваскулярной окклюзией кровоточащей почечной артерией слева.
67
3.1.3 Тактика лечения пациентов с опухолью почки и
хронической болезнью почек с противоположной стороны
В литературе встречается большое количество работ (М.Ф. Трапезникова и соавт., 1973, 1995; Т.Н. Ганзен, 1993; Ю. Г. Аляев. и соавт., 2000, 2005;
А. А. Крапивин, 2005; Е. Б. Мазо и соавт., 1995; С. Rugiu и соавт., 1985; А.С.
Novick, 1993), свидетельствующих о поражении противоположной почки
различными неонкологическими заболеваниями.
Среди 167 больных с опухолью почки в сочетании с ХБП с противоположной стороны выявлено (рисунок 2): МКБ. Камни почек выявлены у
5(3%), мочеточника – у 3 (2%); кисты почек выявлены у 30 (18%).; сморщенная почка выявлена у 5 пациентов (3%); другие, не дифференцированные, у 124 (74%) пациентов.
При поражении противоположного органа ХБП, в определении показаний
к органосохраняющей операции, большое значение имеет наличие почечной
недостаточности.
Среди 242 больных опухолью почки, пациентов с недифференцированной ХБП было
124. Показания к ОСО по поводу опухоли обусловлены
функциональным состоянием противоположной почки и степенью выраженности ХПН. При латентной стадии почечной недостаточности или ее отсутствии, мы оцениваем эти показатели как относительные, при интермиттирующей – абсолютные.
Нами выполнен анализ биохимических показателей крови (креатинина
и мочевины) у 167 больных с опухолью почки и с ХБП противоположной
стороны в динамике (таблица №4). У 10 больных после операции выявлено
незначительное повышение уровня мочевины максимально до 9,7 ммоль/л,
креатинин после операции был повышен у 15 больных до 120 мкмоль/л. Также нами проанализирована СКФ по формуле Кокрофта-Голта (диаграмма
№1).
Анализируя данные результатов биохимических показателей анализа
68
крови (креатинина и мочевины), СКФ до операции, через неделю после операции и через 3 года, можно сделать вывод, что резекция почки по поводу
опухоли с ХБП с противоположной стороны, не оказывает существенное
влияние на функциональное состояние почек.
Так же нами был проведен анализ данных выживаемоти. Мы применили методы описательной статистики с применением среднего и стандартного
отклонения. С целью рассчета выживаемости применяли построение кривых
Каплана-Майера, а для сравнения выживаемости применяли логранговый
критерий (диаграмма 2-5).
Таким образом, у больных с опухолью почки при выявлении ХБП с
противоположной стороны, в первую очередь, необходимо определить последовательность лечебных мероприятий, после чего следует решить вопрос
о характере хода операции на пораженной опухолью почке.
В заключении можно отметить, что только комплексное применение
новых методов диагностики позволяет своевременно выявить все особенности сочетанного двустороннего поражения почек, а активная хирургическая
тактика способствует улучшению результатов лечения этой сложнейшей категории больных.
Диаграмма №1. Динамические изменения СКФ в динамике.
69
Таблица №4, Средние результаты биохимических показателей (мочевины,
креатинина) у пациентов с опухолью почки и ХБП с противоположной стороны.
До операции
Через 1 неделю
Через
3
года
М
Кр
М
Кр
М
Кр
7,8
89
7,5
95
7,0
97
Обозначения в таблице: мочевина (М) моль/л; креатинин (Кр) мкмоль/л
Диаграмма 2. Медиана выживаемости после резекции почки по поводу
опухоли и отсутствии заболеваний противоположной почки.
70
Медиана выживаемости после резекции почки и отсутствии заболеваний противоположной почки составила 49,2 мес., при наличии камней почки
– 56,4 мес., при наличии камня мочеточника – 42,0 мес., при кистах почек –
42 мес., при сморщенной почке – 18 мес., при других заболеваниях – 50,4
мес. (р=0,002) (диагр. 2 ).
Диаграмма 3. Выживаемость больных опухолью почки при заболевании противоположной почки.
При сочетании опухоли почки и МКБ с противоположной стороны медиана выживаемости составила 56,4 мес. При наличии камней мочеточника
42 месяца, при кистах почек 58 мес., при сморщенной противоположной почке 18 мес. (р=0,027) (диагр. 3).
При сочетании опухоли почки и МКБ с противоположной стороны медиана выживаемости составила 56,4 мес. При наличии камней моче-
71
точника 42 месяца, при кистах почек 58 мес., при сморщенной противоположной почке 18 мес. (р=0,027) (диагр. 4).
Диаграмма 4. Медиана выживаемости больных опухолью почки при
заболевании противоположной почки неонкологическом заболевании.
72
Диаграмма 5. Выживаемость после резекции почки по поводу опухоли
почки и заболевании противоположной стороны.
При опухоли почки и заболевании противоположной стороны выживаемость после резекции почки составила 50,4 мес., после нефрэктомии 46,8
мес., после рентгенэдоваскулярной окклюзии 19,8 мес. (р=0,004) (диагр. 5)
Клинические наблюдения
1. Пациент, 53 лет (№ медицинской карты 10208) поступил 23.04.2007 г. в
отделение пересадки почки ГАУЗ РКБ МЗ РТ с диагнозом: опухоль верхнего
сегмента левой почки Т1аN0M0. Киста правой почки. При поступлении отмечает жалобы на периодические тянущие боли в левой поясничной области.
Биохимия крови до операции: креатинин 102 ммоль/л, мочевина 5,8
мкмоль/л.
73
По данным СКТ почек (рисунок 44): в паренхиме верхнего сегмента левой почки изоэхогенное образование 37*33 мм. В нижней трети правой почки киста 35 мм.
По данным динамической радиоизотопной ренографии изменений нет
(рисунок 43).
Рисунок 43. Ренограмма.
Рисунок
44.
СКТ
почек,
опухоль
верхнего
сегмента
левой почки.
30.04.2007 выполнена резекция верхнего сегмента левой почки по поводу опухоли.
Протокол операции: под комбинированным
наркозом, люмботомическим
разрезом слева длиной около 15 см по методу Федорова с резекцией 11 ребра
выделено послойно забрюшинное пространство слева. Мобилизована левая
почка. В верхнем сегменте почки имеется опухолевидное образование диаметром 40 мм серого цвета в собственной капсуле. Околопочечная жировая
клетчатка удалена. Почка с целью гипотермии обложена крошками льда. С
наложением мягкого зажима Сатинского на почечную сосудистую ножку
почки произведена энуклеация опухоли до здоровой ткани почки. Дефект
почки ушит возвратными гемостатическими швами с использованием жиро74
вой клетчатки. Зажим Сатинского удален. Кровоток в почке восстановлен.
Контроль гемостаза. Почка уложена. Послойные швы на рану с установлением активной дренажной трубки в околопочечное пространство через контрапертуру. Асептическая повязка.
Макропрепарат: опухолевидное образование диаметром 40 мм серого цвета в
собственной капсуле кашицеобразной консистенции, отправлено на гистологическое исследование.
Время ишемии почки составило 30 минут.
Протокол гистологии № 18217-224: светлоклеточный вариант почечноклеточного рака.
Биохимия крови после операции: креатинин 98 ммоль/л, мочевина 4,2
мкмоль/л
Клинический диагноз: Рак левой почки Т1аN0M0. Солитарные кисты правой
почки.
Послеоперационных осложнений не было.
Сроки наблюдения составило 3 года. Функции почек удовлетворительные по
данным ренограмм и лабораторных показателей крови (мочевины, креатинина).
2. Пациентка, 66 лет (№ медицинской карты 29460) поступила 24.10.11 г. в
отделение пересадки почки ГАУЗ РКБ МЗ РТ с диагнозом: опухоль верхнего
сегмента правой почки Т1bN0M0. Сморщенная левая почка.
При поступлении жалоб нет.
Биохимия крови до операции: креатинин 101 ммоль/л, мочевина 5,2 мкмоль/л
По данным СКТ (рисунок 45): в средней трети правой почки виализируется
образование 49*47 мм. Левая почка 86*45 мм. Правая - 114*62 мм.
75
Рисунок 45. СКТ, Опухоль верхнего
сегмента левой почки. Сморщенная
правая почка.
По данным динамической радиоизотопной ренографии функция левой почки
составляет 91 %, правой-8% (рисунок 46).
Рисунок 46. Ренограмма.
31.10.2011 выполнена энуклеация опухоли правой почки.
Протокол операции: Под комбинированным наркозом, люмботомическим
разрезом справа по методу Федорова с резекцией 11 ребра, выделено послойно забрюшинное пространство справа. Мобилизована правая почка. В среднем сегменте почки имеется опухолевидное образование диаметром 50 мм
серо-жёлтого цвета. Околопочечная жировая клетчатка удалена. Почка с целью гипотермии обложена крошками льда. С наложением мягкого зажима
Сатинского на почечную сосудистую ножку почки произведена энуклеация
опухоли до здоровой ткани почки. Дефект почки ушит возвратными гемостатическими швами с использованием жировой клетчатки. Зажим Сатинского
удален. Кровоток в почке восстановлен. Контроль гемостаза. Почка уложена. Послойные швы на рану с установлением активной дренажной трубки в
околопочечное пространство через контрапертуру. Асептическая повязка.
Время ишемии почки составило 35 минут.
Протокол гистологии: почечно-клеточный рак.
76
Биохимия крови после операции: креатинин 135 ммоль/л, мочевина 9,6
мкмоль/л
Клинический диагноз: Рак правой почки Т1bN0M0. Сморщенная левая почка.
Сроки наблюдения составило 3 года. Функции почек удовлетворительные по
данным ренограмм и лабораторных показателей крови (мочевины, креатинина).
3. Пациент, 50 лет (№ медицинской карты 23429) поступил 24.08.11 г. в отделение пересадки почки ГАУЗ РКБ МЗ РТ с диагнозом: опухоль верхнего сегмента левой почки Т1аN0M0. Хронический пиелонефрит, латентное течение.
При поступлении жалобы на периодическую слабость.
Биохимия крови до операции: креатинин 95 ммоль/л, мочевина 6,3 мкмоль/л
По данным СКТ (рисунок 47): по задней поверхности ближе к верхнему сегменту левой почки неоднородное образование 36*28 мм.
В ОАМ и ОАК воспалительных изменений нет.
Рисунок 47. СКТ. Опухоль вернего сегмента
левой почки
По данным динамической радиоизотопной ренографии изменений нет (рисунок 48).
Рисунок 48. Ренограмма.
77
31.08.2011 выполнена резекция левой почки по поводу опухоли.
Протокол операции: под комбинированным наркозом, высоким косым разрезом слева по методу Федорова с резекцией 11 ребра выделено послойно забрюшинное пространство слева. Мобилизована левая почка. В верхнем сегменте почки имеется опухолевидное образование диаметром 35 мм жёлтого
цвета. Околопочечная жировая клетчатка удалена. Почка с целью гипотермии обложена крошками льда. С наложением мягкого зажима Сатинского на
почечную сосудистую ножку почки произведена энуклеация опухоли до здоровой ткани почки. Дефект почки ушит возвратными гемостатическими
швами с использованием жировой клетчатки. Зажим Сатинского удален.
Кровоток в почке восстановлен. Контроль гемостаза. Почка уложена. Послойные швы на рану с установлением активной дренажной трубки в околопочечное пространство через контрапертуру. Асептическая повязка.
Протокол гистологии: светлоклеточная аденома.
Биохимия крови после операции: креатинин 53 ммоль/л, мочевина 3,9
мкмоль/л.
Клинический диагноз: Аденома правой почки. Хронический пиелонефрит,
латентное течение.
Послеоперационных осложнений не было.
Срок наблюдения составил 2 года. Функции почек удовлетворительные по
данным ренограмм и лабораторных показателей крови (мочевины, креатинина).
78
3.1.4 Тактика лечения пациентов с двусторонними
опухолями почек.
По данным литературы двусторонний рак почек наблюдается в 3,1 - 4,7 %
случаев (A.C.Novick и соавт., 1977, G. Grimaldi и соавт., 1998). В настоящее
время в связи с улучшением диагностических возможностей прослеживается
тенденция к увеличению частоты его до 5,2-5,8 % (Ю.Г. Аляев, 2001; Б.П.
Матвеев, В.Б. Матвеев и-соавт., 2003).
В период с 2004 г. по ноябрь 2013 года в отделении пересадки почки
ГАУЗ РКБ МЗ РТ наблюдалось 48 пациентов с опухолями обеих почек.
У 23 пациентов с двусторонним РП выполнена вначале резекция с одной
стороны и через 1 месяц нефрэктомия с другой; у 25- выполнена резекция
почки с обеих сторон.
Нами выполнен анализ биохимических показателей анализа крови (креатинина и мочевины) у пациентов с двусторонними опухолями почек в динамике (таблица 6,7). У 5 больных после операции выявлено незначительное
повышение уровня мочевины максимально до 10,5 ммоль/л, креатинин после
операции был повышен у 7 больных максимально до 130 мкмоль/л.
Также нами проанализирована СКФ по формуле Кокрофта-Голта в динамике (диаграмма 2) . Анализируя данные результатов биохимических показателей анализа крови (креатинина и мочевины), СКФ до операции, через неделю после операции и через 3 года, можно сделать вывод, что резекция почки по поводу опухоли у больных с двусторонними опухолями не оказывает
существенное влияние на функциональное состояние почек.
Двусторонняя резекция почек до 2/5 по поводу опухолей с промежутками 30-40 дней не является тяжёлым вмешательством для пациента, не сопровождается азотемией. Функция почек не страдает. По данным СКФ, биохимическим анализам (диаграмма 6, таблица 5) и радиоизотопной ренограммы
как на ранних (85 мл/мин/ 1,73 м2; 89%) так и на оталённых сроках до 3 лет
79
(97 мл/мин/1,73 м2; 85%), существенные изменения не происходят. Это показывает, как важно сохранить хотя бы небольшую часть функционирующей
паренхимы, так как она способствует вполне нормальной функции обеих почек.
При резекции почки по поводу опухоли и нефрэктомии с противоположной стороны с промежутками 30-40 дней, пациенты переносят удовлетворительно. Функциональная возможность оставшейся почки не страдает.
По данным СКФ, биохимическим показателям (диаграмма 6, таблица 6) и
радиоизотопной ренограммы, как на ранних (67 мл/мин/1,73 м2; 85%), так и
на отдалённых сроках до 3 лет (77 мл/мин/1,73 м2; 79%), существенных изменений не происходят.
Так же нами был проведен анализ данных выживаемоти. Мы применили методы описательной статистики с применением среднего и стандартного
отклонения. С целью рассчета выживаемости применяли построение кривых
Каплана-Майера, а для сравнения выживаемости применяли логранговый
критерий (диаграмма 7-8).
Определение лечебной тактики при опухоли почки основывается на
общем комплексном изучении пораженной опухолью почки, а также на тщательном исследовании противоположного органа.
Для более правильного формирования лечебной тактики необходимо
оценить не только настоящее состояние обеих почек, но и их функциональные возможности. Неправильная оценка резервных возможностей противоположного органа может привести к непоправимым последствиям при выполнении ОСО.
Особенно значение необходимо акцентировать резервным возможностям противоположной почки, так как критическая оценка противоположного органа с выявлением его скрытой функциональной недостаточности определяет целесообразность органосохраняющего оперативного пособия.
80
При опухоли одной почки и поражении другой, необходимо определить
последовательность оперативных вмешательств при опухоли почки и заболевании контралатерального органа; какой вид операции (органосохраняющая или органоуносящая) в зависимости от состояния противоположной
почки
Диаграмма 6. Динамическое изменения СКФ в динамике.
Таблица №5, Средние результаты биохимических показателей (мочевины,
креатинина) у пациентов с опухолью почки с обеих сторон. Выполнены поэтапные резекции почек с обеих сторон.
До операции
Через 1 неделю
Через
3
года
М
Кр
М
Кр
М
Кр
6,1
85
7,0
89
7,5
80
Обозначения в таблице: мочевина (М) ммоль/л; креатинин (Кр) мкмоль/л
81
Таблица №6, Средние результаты биохимических показателей (мочевины,
креатинина) у пациентов с опухолью почки с обеих сторон. Выполнено вначале резекция почки с одной стороны и нефрэктомия с другой стороны через
месяц.
До операции
Через 1 неделю
Через
3
года
М
Кр
М
Кр
М
Кр
6,8
90
7,5
101
8,9
95
Обозначения в таблице: мочевина (М) моль/л; креатинин (Кр) мкмоль/л.
Диаграмма 7. Медиана выживаемости после резекции почки при двусторонних опухолях.
Медиана выживаемости больных с двусторонней опухолью почки составила 49,2 мес. (диагр. 7).
82
Диаграмма 8. Выживаемость по поводу двусторонних опухоля почек при
различных хирургических методиках.
При двусторонней опухоли почки медиана выживаемости после резекции почки составила 49,2 мес., после нефрэктомии 39,6 мес., после рентгенэндоваскулярной окклюзии 50,4 мес. (р=0,61). (диагр. 8)
Мы считаем, что выбор стороны первоначального вмешательства должен основываться на общем подходе, а именно, выраженности клинических
проявлений опухоли с каждой стороны, соматического состояния пациента,
его возраста, а также, на характеристике новообразования: размеры, локализацию и направление роста, которые нередко не соответствуют стадии опухоли. При выраженной клинической симптоматике (интенсивная боль, массивная макрогематурия), оперативное вмешательство должно осуществляться на стороне большего поражения в целях быстрой и адекватной нормализации состояния больного и создания условий для подготовки его к операции
на почке с противопожной стороны.
При бессимптомном же двустороннем РП или при незначительно выраженных клинических проявлениях, первую операцию необходимо проводить
на стороне не столько наименьшего поражения (определенной на основании
83
стадии заболевания), сколько более удобной с технической точки зрения
осуществления ОСО. Это позволяет сократить сроки подготовки к операции
на противоположной почке и осуществить последнюю на фоне относительно
хорошего функционирования резецированной почки, что сводит к минимуму
угрозу возникновения ОПН в ближайшем послеоперационном периоде, возможную при операции на единственной почке при предварительном удалении более пораженной.
Таким образом, как показывает наш опыт, при двустороннем РП только
активная хирургическая тактика с широким использованием ОСО позволяет
добиться продления жизни, улучшить качество жизни, а в ряде случаев и излечения больных.
Клинические наблюдения
1. Пациент 55 лет (№ медицинской карты 10238) поступил 11.04.11 в отделение пересадки почки ГАУЗ РКБ МЗ РТ с диагнозом: двусторонние опухоли
почек. Макрогематурия.
В ноябре 2011 года на УЗИ, СКТ почек в Республиканском онкологическом
центре выявили опухоли почек.
Жалобы при поступлении на примесь крови в моче с червеобразными сгустками.
Биохимия крови до операции: креатинин 69 ммоль/л, мочевина 5,4 мкмоль/л
По данным УЗИ: из паренхимы средней трети правой почки исходит изогипоэхогенное образование 28*19 мм. В средней трети левой почки такое же
образование 35*24 мм.
По данным динамической радиоизотопной ренографии незначительно
снижена фильтрационная активность почек (рисунок 49).
Выполнили цистоскопию: выявили макрогематурию из левого устья мочеточника.
84
13.04.11 г. выполнена рентгеноэндоваскулярная окклюзия сегментарной
левой почечной артерии с целью купирования макрогематурии, как первый
этап перед оперативным лечением (рисунки 50-52).
Рисунок 49. Ренограмма.
Рисунок 50. Обзорная аортоангиография почек
Рисунок 51. Ангиогра- Рисунок 52. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия
фия левой почки до окк- сегментарной левой почечной артерии
люзии
85
Протокол операции: под местной анестезией Sol. Novocaini 0,5% - 20,0,
произведена пункционная катетеризация правой бедренной артерии. Катетер
проведен в абдоминальный отдел аорты. Аортоартериография. Селективная
катетеризация правой и левой почечных артерий.
На снимках: Почечные артерии отходят от аорты в типичном месте.
Добавочная артерия левой почки. В среднем сегменте левой почки визуализируется округлое образование с патологической гиперваскуляризацией. В
правой почке выявлена неровность верхнелатерального контура.
Суперселективная катетеризация афферентной артерии левой почки.
РЭО сферами эмболизата «СООК». Контрольная артериография: Окклюзия
артерий образования левой почки. Катетер удалён. Гемостаз прижатием в течение 10 минут. Асептическая повязка. Реакции и осложнений- нет.
Биохимия крови после ангиографии: креатинин 132 ммоль/л, мочевина
5,7 мкмоль/л
Через 14 дней данный пациент (№ медицинской карты 11799) поступает вновь в отделение пересадки почки ГАУЗ РКБ МЗ РТ с диагнозом: двусторонние опухоли почек.
Биохимия крови при поступлении: креатинин 100 ммоль/л, мочевина
8,4 мкмоль/л
По данным УЗИ: из паренхимы средней трети правой почки исходит
изо-гипоэхогенное образование 28*19 мм. В средней трети левой почки такое
же образование 35*24 мм. По данным динамической радиоизотопной ренографии незначительно снижена фильтрационная активность почек (рисунок
53).
Рисунок 53. Ренограмма.
86
28.04.11 г. выполнена энуклеорезекция правой почки по поводу опухоли.
Протокол операции: Под комбинированным наркозом, люмботомическим разрезом справа по методу Федорова с резекцией 11 ребра выделено
послойно забрюшинное пространство справа. Мобилизована правая почка. В
средней трети почки имеется опухолевидное образование диаметром 35 мм
жёлтого цвета. Околопочечная жировая клетчатка удалена. Почка с целью
гипотермии обложена крошками льда. С наложением мягкого зажима Сатинского на почечную сосудистую ножку почки произведена энуклеация опухоли до здоровой ткани почки. Дефект почки ушит возвратными гемостатическими швами с использованием жировой клетчатки. Зажим Сатинского удален. Кровоток в почке восстановлен. Контроль гемостаза. Почка уложена.
Послойные швы на рану с установлением активной дренажной трубки в околопочечное пространство через контрапертуру. Асептическая повязка.
Время ишемии составило 40 минут.
Послеоперационных осложнений не было.
Биохимия крови после операции: креатинин 133 ммоль/л, мочевина 9,4
мкмоль/л.
Гистология: почечно-клеточный рак.
Клинический диагноз: Рак правой почки Т1aN0M0. Опухоль левой
почки. Состояние после резекции правой почки.
Далее этот же пациент 55 лет поступил 06.06.11г. в отделение пересадки почки ГАУЗ РКБ МЗ РТ с диагнозом: опухоль левой почки. Состояние после энуклеорезекции опухоли правой почки от 28.03.11 г..
Биохимия крови до операции: креатинин 90 ммоль/л, мочевина 4,8 мкмоль/л
По данным УЗИ: из паренхимы средней трети левой почки исходит изогипоэхогенное образование 27*23 мм с признаками кровотока, в правой почке рецидива опухоли нет.
87
По данным динамической радиоизотопной ренографии незначительно
снижена фильтрационная активность почек.
10.06.2011 г. выполнена энуклеорезекция левой почки по поводу опухоли.
Протокол операции: под комбинированным наркозом, люмботомическим разрезом справа по методу Федорова с резекцией 11 ребра выделено
послойно забрюшинное пространство слева. Мобилизована левая почка. В
средней трети почки имеется опухолевидное образование диаметром 30 мм
серо-жёлтого цвета. Околопочечная жировая клетчатка удалена. Почка с целью гипотермии обложена крошками льда. С наложением мягкого зажима
Сатинского на почечную сосудистую ножку почки произведена энуклеация
опухоли до здоровой ткани почки. Дефект почки ушит возвратными гемостатическими швами с использованием жировой клетчатки. Зажим Сатинского
удален. Кровоток в почке восстановлен. Контроль гемостаза. Почка уложена. Послойные швы на рану с установлением активной дренажной трубки в
околопочечное пространство через контрапертуру. Асептическая повязка.
Время ишемии составило 45 минут.
Послеоперационных осложнений не было.
Биохимия крови после операции: креатинин 82 ммоль/л, мочевина 4,6
мкмоль/л
Гистология: почечно-клеточный рак.
Клинический диагноз: Рак левой почки Т1aN0M0. Состояние после резекции
правой почки.
Сроки наблюдения составило 2 года. Функции почек удовлетворительные по
данным ренограмм и лабораторных показателей крови (мочевины, креатинина).
88
2. Пациентка 60 лет (№ медицинской карты 6379) поступила 07.03.11 г. в отделение пересадки почки ГАУЗ РКБ МЗ РТ с диагнозом: двусторонние опухоли почек. Макрогематурия.
В 2010 году случайно выявили опухоли обеих почек. Выполнено РТК почек,
которая подтвердила диагноз опухоли почек.
Жалобы при поступлении на примесь крови в моче.
Биохимия крови до операции: креатинин 49 ммоль/л, мочевина 3,5 мкмоль/л
По данным СКТ почек (рисунок 54) по наружному контуру правой почки определяется неоднородной структуры мягкотканое образование 44*45 мм. По
передней губе левой почки определяется неднородной структуры гиперваскулярное образование 39*61 мм.
Рисунок 54. СКТ почек. Двусторонние опухоли почек.
По данным динамической радиоизотопной ренографии незначительно
имеются дефекты накопления левой почки (рисунок 55).
Рисунок 55. Ренограмма.
89
11.03.11 г. под м/а выполнена рентгеноэндоваскулярная окклюзия левой почечной артерии для стабилизации опухолевого процесса и в связи с
тем, что опухоль левой почки больше, чем правой.
Протокол операции: Под местной анестезией Sol. Novocaini 0,5% - 20,0,
произведена пункционная катетеризация правой бедренной артерии. Катетер
поведен в абдоминальный отдел аорты. Аортоартериография. Селективная
катетеризация правой и левой почечных артерий.
На снимках: Почечные артерии отходят от аорты в типичном месте.
Добавочная артерия левой почки. В среднем сегменте левой почки визуализируется округлое образование с патологической гиперваскуляризацией. В
правой почке - неровность верхнелатерального контура.
Суперселективная катетеризация афферентной артерии левой почки.
РЭО сферами эмболизата «СООК».
Контрольная артериография: Окклюзия артерий образования левой
почки. Катетер удалён. Гемостаз прижатием в течение 10 минут, полный.
Асептическая повязка. Реакции и осложнения: нет.
Биохимия крови после ангиографии: креатинин 82 ммоль/л, мочевина 6,7
мкмоль/л
Данная пациентка (№ медицинской карты 11763) поступила вновь
07.03.11 г. в отделение пересадки почки ГАУЗ РКБ МЗ РТ.
Биохимия крови до операции: креатинин 89 ммоль/л, мочевина 3,6 мкмоль/л
По данным динамической радиоизотопной ренографии слева- временные параметры в пределах нормы, справа – удлинено фильтрационноэвакуаторное время (рисунок 56).
Рисунок 56. Ренограмма.
90
26.04.11 г. выполнена энуклеорезекция правой почки по поводу опухоли.
Протокол операции: Под комбинированным наркозом, люмботомическим разрезом справа длиной около 15 см по методу Федорова выделено послойно забрюшинное пространство справа. Мобилизована правая почка. В
нижнем сегменте почки имеется опухолевидное образование диаметром 45
мм серого цвета в собственной капсуле. Околопочечная жировая клетчатка
удалена. С наложением мягкого зажима Сатинского на почечную сосудистую
ножку почки произведена энуклеация опухоли до здоровой ткани правой
почки. Дефект почки ушит возвратными гемостатическими швами с использованием жировой клетчатки. Зажим Сатинского удален. Кровоток в почке
восстановлен. Контроль гемостаза. Почка уложена. Послойные швы на рану
с установлением активной дренажной трубки в околопочечное пространство
через контрапертуру. Асептическая повязка.
Макропрепарат: опухолевидное образование диаметром 45 мм серого
цвета в собственной капсуле плотноэластичной консистенции отправлено на
гистологическое исследование.
Гистология: высокодифференцированный рак, светлоклеточный вариант.
Биохимия крови после операции: креатинин 89 ммоль/л, мочевина 5,1
мкмоль/л.
Клинический диагноз: Рак левой почки Т1bN0M0. Опухоль правой почки.
Далее пациентка 60 лет (№ медицинской карты 16042) поступила 06.06.11 г.
в отделение пересадки почки ГАУЗ РКБ МЗ РТ с диагнозом: опухоль правой
почки. Состояние после энуклеорезекции опухоли левой почки от 28.03.11 г.
Биохимия крови до операции: креатинин 60 ммоль/л, мочевина 2,9 мкмоль/л
По данным УЗИ: в проекции верхнего сегмента левой почки визуализируется
бугристое образование 58*48 мм.
По данным динамической радиоизотопной ренографии незначительно снижена фильтрационная активность почек (рисунок 58).
91
10.06.2011 г. выполнена энуклеорезекция левой почки по поводу опухоли.
Протокол операции: Под комбинированным наркозом, люмботомическим
разрезом слева по методу Федорова с резекцией 11 ребра выделено послойно
забрюшинное пространство слева. Мобилизована левая почка. В средней трети почки имеется опухолевидное образование диаметром 30 мм серо-жёлтого
цвета. Околопочечная жировая клетчатка удалена. Почка с целью гипотермии обложена крошками льда. С наложением мягкого зажима Сатинского на
почечную сосудистую ножку почки произведена энуклеация опухоли до здоровой ткани почки. Дефект почки ушит возвратными гемостатическими
швами с использованием жировой клетчатки. Зажим Сатинского удален.
Кровоток в почке восстановлен. Контроль гемостаза. Почка уложена. Послойные швы на рану с установлением активной дренажной трубки в околопочечное пространство через контрапертуру. Асептическая повязка.
Время ишемии почки составило 25 минут.
Послеоперационных осложнений не было.
Заключение гистологии: почечно-клеточный рак
Биохимия крови после операции: креатинин 117 ммоль/л, мочевина 6,6
мкмоль/л.
Клинический диагноз: Рак правой почки Т1аN0M0. Рак левой почки
Т1bN0M0.
Срок наблюдения составил 2 года. Функции почек удовлетворительные по
данным ренограмм и лабораторных показателей крови (мочевины, креатинина).
92
3.1.5 Тактика лечения пациентов с опухолями единственной почки
В период с 2004 по ноябрь 2013 года в отделении пересадки почки
ГАУЗ РКБ МЗ РТ наблюдалось 27 пациентов с опухолью единственной почки.
У 11 больных после операции выявлено повышение уровня мочевины
максимально до 16,7 ммоль/л, креатинин после операции был повышен у 14
больных, максимально до 210 мкмоль/л. Один пациент переведён на программный гемодиализ, двоим выполнено 7-10 сеансов программного гемодиализа.
Из 27 пациентов с опухолью единственной почки у 10 больных наблюдалось проростание опухоли в ЧЛС. Всем этим пациентам выполнена резекция почки с частичной резекцией ЧЛС. Наблюдение за данной группой больных составило 3 года; рецидива опухоли отмечено не было. СКФ составила в
раннем (неделя после операции) и отдалённом промежутке времени (через 3
года) 70 и 72 мл/мин/1,73 м2, а по данным ренограммы 75 % и 68 %.
Анализируя данные биохимических показателей анализа крови (креатинина и мочевины) всей группы данных пациентов (таблица 8) можно сделать
вывод, что резекция почки по поводу опухоли у пациентов с опухолью единственной почки оказывает примерно в половине случаев временное уменьшение функционального состояния почек, о чём можно судить и по СКФ по
формуле Кокрофта-Голта в динамике (диаграмма 9).
Резекцию до 2/5 единственной функционирующей почки, пациенты перенесли вполне удовлетворительно. Оставшаяся часть почки, по данным
СКФ (диаграмма 9) и радиоизотопной ренограммы, как на ранних (70
мл/мин/ 1,73 м2; 75%), так и на отдалённых сроках до 3 лет (73 мл/мин/1,73
м2; 69%), функционировала вполне нормально.
93
Троим пациентам выполнена резекция почки больше 2/5, что привело к
переводу на программный гемодиализ одного пациента и двоим выполнено 7
и 10 сеансов программного гемодиализа, с последующим ростом креатинина
крови через 5 лет до 200 мкмоль/л и мочевины до 15 ммоль/л.
Так же нами был проведен анализ данных выживаемоти. Мы применили методы описательной статистики с применением среднего и стандартного отклонения. С целью рассчета выживаемости применяли построение кривых Каплана-Майера, а для сравнения выживаемости применяли логранговый критерий (диаграмма 10). Медиана выживаемости больных при
опухоли единственной почки – 43,2 мес. (диагр. 10).
У пациентов с опухолью единственной почки сопровождается возникновением затруднений при выборе тактики лечения. Конечно же, «золотым»
стандартом хирургического лечения является органосохраняющая операция,
благодаря выполнению которой можно сохранить функцию почки, что в
свою очередь позволяет избежать развития хронической почечной недостаточности с последующей ЗПТ и сохранить качество жизни.
Диаграмма 9. Динамическое изменения СКФ в динамике.
94
Диаграмма 10. Медиана выживаемости больных при опухоли единственной
почки.
Таблица 8
Средние результаты биохимических показателей (мочевины, креатинина) у
пациентов с опухолью почки и ХБП с противоположной стороны.
До операции
Через 1 неделю
Через 3 года
М
Кр
М
Кр
М
Кр
8,5
89
8,9
95
9,2
97
Обозначения в таблице: мочевина (М) моль/л; креатинин (Кр) мкмоль/л
Таким образом, выявление рака в единственной оставшейся почке не
должно быть причиной отказа от оперативного лечения, так как только активная хирургическая тактика позволяет добиться благоприятных результатов лечения у этой категории больных.
95
Клинические наблюдения
1. Пациентка, 51 год (№ медицинской карты 25137) поступила 22.10.11
г. в отделение пересадки почки ГАУЗ РКБ МЗ РТ с диагнозом: опухоль единственной левой почки Т1bN0M0. Биохимия крови до операции: креатинин 92
ммоль/л, мочевина 6,1 мкмоль/л. По данной спиральной компьютерной томографии (рисунок 58) справа на месте почки определяется почечный зачаток
11*21*23 мм, функции нет. Левая почка компенсаторно увеличена в размерах, в области средней трети паренхимы определяется объёмное образование
с бугристыми контурами 41*28*44 мм, накапливающее контраст, не прорастает в ЧЛС.
По данным динамической радиоизотопной ренографии незначительно
снижена фильтрационная активность почки (рисунок 57).
Рисунок 57. Радиоизотопная ренография.
Рисунок 58. СКТ. Опухоль единственной левой почки
96
25.10.2011 г. выполнена энуклеорезекция левой почки по поводу опухоли.
Протокол операции: под комбинированным наркозом, люмботомическим разрезом слева по методу Федорова с резекцией 11 ребра выделено послойно забрюшинное пространство слева. Мобилизована левая почка. В
средней трети почки имеется опухолевидное образование диаметром 35 мм
серо-жёлтого цвета. Околопочечная жировая клетчатка удалена. Почка с целью гипотермии обложена крошками льда. С наложением мягкого зажима
Сатинского на почечную сосудистую ножку почки произведена энуклеация
опухоли до здоровой ткани почки. Дефект почки ушит возвратными гемостатическими швами с использованием жировой клетчатки. Зажим Сатинского
удален. Кровоток в почке восстановлен. Контроль гемостаза. Почка уложена. Послойные швы на рану с установлением активной дренажной трубки в
околопочечное пространство через контрапертуру. Асептическая повязка.
Заключение гистологии: почечно-клеточный рак
Время холодовой ишемии составило 30 минут.
Послеоперационных осложнений не было.
Биохимия крови после операции: креатинин 58 мкмоль/л, мочевина 5,8
ммоль/л
Клинический диагноз: Рак единственной левой почки Т1aN0M0.
Срок наблюдения составил 2 года. Функции почки удовлетворительные по
данным ренограмм и лабораторных показателей крови (мочевины, креатинина).
2. Пациент 52 лет (№ медицинской карты 27619) поступил 19.11.07 г. в отделение пересадки почки ГАУЗ РКБ МЗ РТ с диагнозом: опухоль единственной
левой почки среднего сегмента Т1bN0M0.
Биохимия крови до операции: креатинин 101 ммоль/л, мочевина 7,7 мкмоль/л
По данным СКТ почек (рисунок 59): справа - почка не визуализируется, удалена, ложе удаленной почки замещено восходящим отделов толстой кишки.
97
Слева - почка несколько увеличена, в верхней и средней трети определяются
подкапсульные кисты размерами 12,15 и 20 мм в диаметре. В средней трети
почки определяется гиподенсивное образование с нечеткими бугристыми
контурами, неравномерно накапливающее контрастное вещество, размерами
53x53x49 мм, пролабирующее в сторону почечного синуса, деформирующее
и оттесняющее чашечки и шейки верхней и средней группы чашечек. Образование на уровне средней трети связано с одной из кист. ЧЛС контрастируется своевременно. Мочеточник не изменен. Получено контрастирование почечной вены и артерии, которые обычного калибра, контрастируются равномерно. Паранефральная клетчатка не изменена. Регионарные лимфоузлы не
увеличены. Умеренно выраженный кальциноз стенок брюшного отдела аорты, другие крупные сосуды брюшной полости без патологических изменений. Лимфатические узлы брюшной полости и забрюшинного пространства
не увеличены. Свободная жидкость не обнаружена.
Рисунок 59. СКТ. Опухоль единственной левой почки
По данным динамической радиоизотопной ренографии незначительно снижена фильтрационная активность почки (рисунок 60).
Рисунок 60. Ренограмма.
98
Протокол операции: под общим наркозом, люмботомическим разрезом
по методу Федорова с резекцией 11 ребра выделено забрюшинное пространство слева. Мобилизована левая почка. В средней трети почки, ближе к «воротам», имеется опухолевидное образование диаметром 40 мм серокоричневого цвета. Околопочечная жировая клетчатка удалена. С наложением мягкого зажима Сатинского на почечную сосудистую ножку почки произведена энуклеорезекция почки по поводу опухоли до здоровой ткани левой
почки. Дефект почки ушит возвратными гемостатичесчкими швами с использованием жировой клетчатки. Зажим Сатинского удален. Кровоток в
почке восстановлен. Контроль гемостаза. Почка уложена. Послойные швы на
рану с установлением двух дренажных трубок в околопочечное пространство
через контрапертуру. Асептическая повязка.
Заключение гистологии: светлоклеточная аденома.
Биохимия крови после операции: креатинин 158 мкмоль/л, мочевина 9,3
ммоль/л.
Время холодовой ишемии составило 20 минут.
Послеоперационных осложнений не было.
Клинический диагноз: Опухоль единственной левой почки Т1аN0M0.
Сроки наблюдения составило 5 лет. Функции почки удовлетворительные по
данным ренограмм и лабораторных показателей крови (мочевины, креатинина).
3. Пациент 63 лет (№ медицинской карты 21151) поступил 26.09.07 г. в отделение пересадки почки ГАУЗ РКБ МЗ РТ с диагнозом: опухоль единственной
правой почки. Кисты правой почки.
Биохимия крови до операции: креатинин 172 ммоль/л, мочевина 12 мкмоль/л
По данным УЗИ правой почки: Размер 114*59 мм. Паренхима – 17 мм. ЧЛС –
27 мм. Полость не расширена. В паренхиме средней трети на границе с ЧЛС
тонкостенное жидкостное образование 28*22 мм+ несколько мелких кисточек диаметром до 9 мм. На нижнем сегменте почки визуализируются непра99
вильной формы солидное образование общим размером 60*29 мм (рисунок
61).
Рисунок 61. УЗИ правой почки. Опухоль отмечена стрелками.
Динамическая ренография: левая почка не виализируется, размеры и
форма правой почки не изменены, почка без чётких контуров, отмечается задержка рфп на уровне члс. Справа значительная задержка выведения рфп,
снижена фильтрационная активность почек (рисунок 62).
Рисунок 62. Ренограмма правой почки.
По данной СКТ почки выявлено объёмное образование лоханки правой
почки и кисты правой почки (рисунок 63).
100
Рисунок 63. Опухоль лоханки единственной правой почки.
Протокол операции от 10.10.07 г.: Под общим наркозом, люмботомическим разрезом по методу Федорова с резекцией 11 ребра выделено забрюшинное пространство справа. Мобилизована правая почка. В средней сегменте почки в области лоханки имеется опухолевидное образование диаметром 60 мм серо-коричневого цвета. Околопочечная жировая клетчатка удалена. С наложением мягкого зажима Сатинского на почечную сосудистую
ножку почки произведена резекция почки и частично лоханки, в которую
прорастала опухоль 1*2 см. Установлен внутренний мочеточниковый стент.
Дефект лоханки ушит. Дефект почки ушит возвратными гемостатическими
швами с использованием жировой клетчатки. Зажим Сатинского удален.
Кровоток в почке восстановлен. Контроль гемостаза. Почка уложена. Послойные швы на рану с установлением активной дренажной трубки в околопочечное пространство через контрапертуру. Асептическая повязка.
Гистологические заключения: № 35806-11 Опухоль правой почки – почечно клеточный рак, смешанный вариант; № 35802-05 линия резекции – паренхима почки с зернистой дистрофией нефронов; №35812-13 Околопочечная жировая клетчатка – жировая ткань.
Биохимия крови после операции: креатинин 270 ммоль/л, мочевина 13,2
мкмоль/л.
Время ишемии составило 30 минут.
Послеоперационных осложнений не было.
101
Клинический диагноз: Рак единственной правой почки Т2N0M0. Кисты правой почки.
Срок наблюдения составил 5 лет. Через 3 года функции почки по данным ренограмм (75%); лабораторных показателей крови (мочевина 10
ммоль/л, креатинин 220 мкмоль/л). Рецидива опухоли нет.
102
Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
Настоящее исследование основано на изучении результатов лечения пациентом с опухолями почек, находившихся на обследовании и лечении в отделении пересадки почки ГАУЗ РКБ МЗ РТ с 2004 г. по ноябрь 2013 года. В
своей работе мы проанализировали данные больных с опухолями почек, расположенных билатерально, при единственной почке и в сочетании с ХБП с
противоположной стороны: МКБ, кисты, сморщенные почки и другие не
дифференцированные.
Как показывает анализ данных исследований, вид хирургического доступа является одним из важнейших этапов оперативного вмешательства.
С целью уменьшения травматичности хирургического лечения опухолей почек, был внедрен в клиническую практику доступ: высокая косая люмботомия с резекцией ХI ребра. Анатомическая оценка применяемого доступа
указывает на небольшую травматичность, так как не повреждает крупные
нервы и сосуды. Анализ объективных параметров операционной раны указывает на достаточную точность проекции разреза над зоной операции. Представленный доступ создает достаточное операционное поле, позволяет манипулировать под постоянным визуальным контролем, обнажать всю поверхность почки, а почечные сосуды проецируются практически в центре раны.
Достоинством данного метода является отсутствие необходимости вскрытия
плевральной полости, рассечения диафрагмы и возможность полного выделения почки, что позволяет расширить возможность выполнения резекции
почки при различной локализации новообразований.
Для предотвращения развития почечной недостаточности требуется
сохранение максимального объема почечной паренхимы в условиях минимального времени ишемии. Современные клинические данные предпологают
безопасное время тепловой ишемии 20 минут и более двух часов для холодовой (Guazonni G., 2009). Встречаются и другие данные, о том что при необ103
ходимости перекрытия почечного кровотока продолжительность тепловой
ишемии не должна превышать 20 минут, холодовой - 35 минут (R. Houston,
C. Novick. 2007). По данным отечественных авторов, в частности Петрова
С.Б. и соавторов, время тепловой ишемии составляет 20 минут (С.Б. Петров,
2006). Были выполнены исследования и на животных, которые показали, что
тепловая ишемия 30 и 60 минут на фунциональную способность почек не
влияет, а при ишемии 90 минут СКФ восстанавливается через 1-7 недель
(Jablonski P.,et al., 1983; Tsuji Y.,et al., 1993; Laven B.A.,et al., 2004). В наших
же случаях холодовая ишемия составила в среднем 20-30 минут после наложения зажима на почечную ножку на фоне противоишемической защиты
(обкладывание “крошками” льда всей почки, оставляя только область операционного вмешательства). С помощью нашей методики мы добились своевременного восстановления функции почки после снятия зажима Сатинского
с почечной ножки и в 90 % случаев хорошей функциональной способности
почки после её резекции.
Интраоперационных осложнений, летальных исходов не было. Троим
пациентам выполнена резекция единственной почки больше 2/5, что привело
к переводу на программный гемодиализ одного пациента и двоим выполнено
7и 10 сеансов программного гемодиализа, с последующим постоянным уровнем креатинина крови 200 мкмоль/л и мочевины 15 ммоль/л в течении трёх
лет.
Прогрессирование заболевания выявлено у 5 (3,9%) из 162 пациентов, в
среднем через 26 месяцев после окончания лечения. Местный рецидив диагностирован у одного (1,5%) со стадией T2N0M0 c верифицированной гистологией – светлоклеточный рак, отдаленные метастазы - у 2 (5,4%) больных
T2N0M0 и Т1bN0M0, по данным гистологий которых выявлен светлоклеточный и зернисто-клеточный рак соответственно.
104
Нами выработана тактика органосохраняющих операций при опухолях
почек, расположенных с обеих сторон и при хронической болезни почек с
противоположной стороны (рисунок 64).
Опухоль почки + ХБП противоположной стороны
киста
Острый пиелонефрит
МКБ
больше 50 мм
до 50 мм
не нарушен
отток мочи
динамическое
наблюдение
нарушен
отток мочи
ДУВЛ
пукция кисты
контактная
уретеролитомия
литотомия
консервативное лечение
ЧПНС
выполнение
ОСО
Рисунок 64. Тактика лечения при опухоли почки и ХБП противоположной
стороны.
При поражении противоположного органа ХБП в определении показаний
к ОСО большое значение имеет наличие почечной недостаточности.
У больных с опухолью почки и наличием конкрементов с противоположной стороны, прежде всего необходимо определить последовательность лечебной тактики (рисунок 64). У больных с опухолью почки при выявлении
ХБП с противоположной стороны, в первую очередь необходимо определить
105
последовательность лечебных мероприятий, после чего следует решить вопрос о характере хода операции на пораженной опухолью почке.
Для более правильного формирования лечебной тактики пациентов с
двусторонними опухолями почек, необходимо оценить не только настоящее
состояние обеих почек, но и их функциональные возможности (рисунок 65).
…....Неправильная оценка резервных возможностей противоположного органа может привести к непоправимым последствиям при выполнении ОСО.
Особенное значение необходимо уделять резервным возможностям противоположной почки, так как критическая оценка противоположного органа
с выявлением его скрытой функциональной недостаточности определяет целесообразность органосохраняющего оперативного пособия.
Если по поводу опухоли почки выполнена ОСО, то ситуация не критична, как у пациентов с единственной почкой. Необходимо отметить, что возможность поражения противоположного органа спустя иногда довольно длительное время после удаления опухоли, является веским показанием в пользу
выполнения ОСО.
Двусторонние опухоли почек
Сторона выбора оперативного
лечения
-характеристика опухоли: размеры,
локализация, направление роста;
-макрогематурия.
выполнение ОСО
Рисунок 65. Тактика лечения при двусторонних опухолях.
106
При опухоли одной почки и поражении другой, необходимо определить
последовательность оперативных вмешательств при опухоли почки и заболевании контралатерального органа; какой вид операции (органосохраняющая или органоуносящая) в зависимости от состояния противоположной
почки.
С нашей точки зрения, двусторонний РП является абсолютным показанием к органосохраняющей операции. Но при этом встает вопрос о стороне
первой операции. Лечебная тактика у таких пациентов зависит от возраста и
общего состояния, характера роста, количества и локализации опухолевых
узлов в обеих почках. Вопрос о выборе стороны первоначальной операции
при двустороннем синхронном РП остается на сегодняшний день весьма дискутабельным. Мы считаем, что выбор стороны первоначального вмешательства должен основываться на общем подходе, а именно выраженности клинических проявлений опухоли с каждой стороны, соматического состояния
пациента, его возраста, а также, на характеристике опухоли: размеры, локализация и направление роста, которые нередко не соответствуют стадии
опухоли. При выраженной клинической симптоматике (интенсивная боль,
массивная макрогематурия) оперативное вмешательство должно осуществляться на стороне большего поражения в целях быстрой и адекватной нормализации состояния больного и создания условий для подготовки его к операции на почке с противопожной стороны.
При бессимптомном же двустороннем РП или при незначительно выраженных клинических проявлениях, первую операцию необходимо проводить на стороне не столько наименьшего поражения (определенной на основании стадии заболевания), сколько более удобной с технической точки зрения осуществления ОСО. Это позволяет сократить сроки подготовки к операции на противоположной почке и осуществить последнюю на фоне относительно хорошего функционирования резецированной почки, что сводит к
минимуму угрозу возникновения ОПН в ближайшем послеоперационном пе107
риоде, возможную при операции на единственной почке при предварительном удалении более пораженной.
Таким образом, как показывает наш опыт, при двустороннем РП только
активная хирургическая тактика с широким использованием ОСО позволяет
добиться продления жизни, улучшить качество жизни, обойтись без ЗПТ.
Нами выполнен анализ функциональных изменений в отдалённые и ранние промежутки времени у пациентов с единственной почкой, двустороннем
опухолевым поражении почек и при наличии ХБП с противоположной стороны по СКФ, вычисленной по формуле Кокрофта-Голта (диаграмма 11).
Диаграмма 11. Динамическое изменения СКФ в динамике у пациентов с опухолью почки.
110
100
90
СКФ,
мл/мин/1,73м280
70
60
50
исходно
1 неделя
3 года
ВРЕМЯ
Резекция единственной почки (76-70-73)
Двусторонняя резекция почек (90-85-97)
Резекция почки+ НЭ с другой стороны (79-67-77)
Пациенты с ХБП (85-78-76)
Данная диаграмма показаний СКФ на ранних и отдалённых промежутках времени показывает, что резекция почки по поводу опухоли является оправданным методом лечения пациентов с данной патологией, так как способствует сохранению функциональной способности оставшейся части почки и
обеспечивает удовлетворительное качество жизни пациенту.
108
Из 27 пациентов с опухолью единственной почки у 10 больных наблюдалось проростание опухоли в ЧЛС. Всем этим пациентам выполнена резекция почки с частичной резекцией ЧЛС. Наблюдение за данной группой больных составило 3 года; рецидива опухоли отмечено не было. СКФ составила в
раннии (неделя после операции) и отдалённые промежутки времени (через 3
года) 70 и 72 мл/мин/1,73 м2, а по данным ренограммы 75 % и 68 %. Анализируя же данные биохимических показателей анализа крови (креатинина и
мочевины) всей группы данных пациентов (таблица 10), можно сделать вывод, что резекция почки по поводу опухоли у пациентов с опухолью единственной почки оказывает примерно в половине случаев временное уменьшение функционального состояния почек, о чём можно судить и по СКФ по
формуле Кокрофта-Голта в динамике (диаграмма 3).
Резекция до 2/5 единственной функционирующей почки пациенты перенесли вполне удовлетворительно. Оставшаяся часть почки, по данным
СКФ (диаграмма 3) и радиоизотопной ренограммы, как на ранних (70
мл/мин/ 1,73 м2; 75%), так и на отдалённых сроках до 3 лет (73 мл/мин/1,73
м2; 69%), функционировала вполне нормально.
Троим пациентам выполнена резекция почки больше 2/5, что привело к
переводу на программный гемодиализ одного пациента и двоим выполнен 7
и 10 сеансов программного гемодиализа, с последующим ростом креатинина
крови через 5 лет до 200 мкмоль/л и мочевины до 15 ммоль/л.
У пациентов с опухолью единственной почки сопровождается возникновением затруднений при выборе тактики лечения. Конечно же, «золотым»
стандартом хирургического лечения является органосохраняющая операция,
благодаря выполнению которой можно сохранить функцию почки, что в
свою очередь позволяет избежать выполнения ЗПТ и сохранить качество
жизни.
Таким образом, выявление рака в единственной оставшейся почке не
должно быть причиной отказа от оперативного лечения, так как только ак109
тивная хирургическая тактика позволяет добиться благоприятных результатов лечения у этой категории больных.
110
ВЫВОДЫ
1. Медиана выживаемости больных опухолью почки при заболевании противоположной почки составила 49,2 месяца.
2. При сочетании опухоли почки и МКБ с противоположной стороны медиана
выживаемости составила 56,4 мес. При наличии камней мочеточника 42 месяца, при кистах почек 58 мес., при сморщенной противоположной почке 18
мес. (р=0,027)
3. Медиана выживаемости больных с двусторонней опухолью почки составила
49,2 мес., при опухоли единственной почки – 43,2 мес. (р=0,22)
4. При опухоли почки и заболевании противоположной стороны выживаемость
после резекции почки составила 50,4 мес., после нефрэктомии 46,8 мес., после рентгенэдоваскулярной окклюзии 19,8 мес. (р=0,004)
5. При двусторонней опухоли почки медиана выживаемости после резекции
почки составила 49,2 мес., после нефрэктомии 39,6 мес., после рентгенэндоваскулярной окклюзии 50,4 мес. (р=0,61).
6. Медиана выживаемости после резекции почки при отсутствии заболеваний
противоположной почки составила 49,2 мес., при наличии камней почки –
56,4 мес., при наличии камня мочеточника – 42,0 мес., при кистах почек – 42
мес., при сморщенной почке – 18 мес., при других заболеваниях – 50,4 мес.
(р=0,027)
111
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Увеличение времени тепловой ишемии почки достоверно приводит к более
глубоким расстройствам механизма фильтрации в отдаленном послеоперационном периоде. В связи с этим, при выполнении органосохраняющих операций, необходимо почку погружать в гипотермическую среду с целью
уменьшения её ишемического повреждения.
2. При частичном прорастании опухоли единственной почки в ЧЛС, возможно применение расширенных показаний к её резекции по поводу опухоли,
оставляя минимум 2/5 части органа, с целью сохранения функциональной
способности и отсутствия необходимости проводить ЗПТ.
112
Приложение
Классификация опухоли почки.
Выделяют несколько классификаций опухоли почки, на основании патологоанатомических, гистологических, клинических и других признаках болезни
(Аль-Шукри С.Х., 2000).
Наиболее часто в практике используется система стадирования (классификация TNM UICC 2002 году, рекомендована для стадирования ПКР) (Рекомендации Европейской ассоциации урологов по лечению рака почки 2010):
Категория T
Tx — первичная опухоль не может быть оценена.
T0 — невыявленная первичная опухоль.
T1 — опухоль < 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой.
T1a — опухоль диаметром ≤4 см в наибольшем измерении, ограниченная
почкой.
T1b — опухоль > 4 см и < 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой.
T2 — опухоль диаметром ≥7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой.
T3 — местно-распространенный процесс с инвазией в крупные венозные сосуды, ипсилатеральный надпочечник или паранефральную клетчатку, без
прорастания фасции Героты.
T3а — опухоль прорастает в ткань ипсилатерального надпочечника или паранефральной клетчатки (включая перипельвикальную клетчатку),
без инвазии фасции Герота.
T3b — опухолевый тромбоз ипсилатеральной почечной вены, ее ветвей
(включая мышечные ветви), либо нижней полой вены, не достигающий
уровня диафрагмы.
113
T3с — опухолевый тромбоз нижней полой вены с возможной инвазией в ее
стенку выше уровня диафрагмы.
T4 — опухоль прорастает в фасцию Герота.
Категория N — регионарные лимфоузлы
Nх — регионарные лимфоузлы не могут быть оценены.
N0 — непораженные регионарные лимфоузлы (основанием является отсутствие признаков злокачественного роста в более чем 8 удаленных лимфатических узлах; при удалении меньшего количества коллекторов решающую роль
играет присутствие опухолевых клеток в удаленном препарате).
N1 — солитарный метастаз в регионарном лимфоузле.
N2 — метастатическое поражение более 1 регионарного лимфоузла.
Категория M
Mx — факт наличия отдаленных метастазов не может быть оценен.
M0 — отсутствие отдаленных метастазов.
M1 — наличие отдаленных метастазов.
G – гистопатологическая градация
GX – степень дифференцировки не может быть определена.
G1 – высокая степень дифференцировки.
G2 – средняя степень дифференцировки.
GЗ – 4 – низкая степень дифференцировки (недифференцированная опухоль)
Классификация опухолей почек, предложенная академиком Н.А. Лопаткиным (В.А. Атдуев, 2004): Опухоли почечной паренхимы:
A. Доброкачественные опухоли: аденома, липома, фиброма,
114
лейомиома, ангиома и гемангиома, лимфангиома, хондрома, остеома, миксома, дермоиды. Б. Злокачественные опухоли: аденокарцинома, саркома (фибро-, липо- мио-, ангио-), смешанная опухоль Вильм-са.
B. Вторичная (метастатическая) злокачественная опухоль
почки.
П. Опухоли почечной лоханки:
А. Доброкачественные опухоли: папиллома, ангиома, эндо-метриома.
Б. Злокачественные опухоли: папиллярный рак, плоскоклеточный рак, слизисто-железистый рак, саркома.
Гистологическая классификация опухолей почек (ВОЗ, № 25, 1981)
Эпителиальные опухоли паренхимы почек:
А. Аденома.
Б. Почечно-клеточный рак.
II. Эпителиальные опухоли почечной лоханки:
A. Переходноклеточная папиллома.
Б. Переходноклеточный рак.
B. Плоскоклеточный рак.
Г. Аденокарцинома.
Д. Недифференцированный рак.
III. Нефробластические опухоли:
A. Нефробластома (опухоль Вильмса). Б. Мезобластическая нефрома.
B. Мультилокулярная (многокамерная) кистозная
нефрома.
IV. Неэпитеалъные опухоли:
А. Доброкачественные:
1. Ангиомиолипома.
2. Фиброма.
3. Гемангиома.
115
4. Другие.
Б. Злокачественные.
V. Юкстагломерулярно-клеточная опухоль.
VI. Вторичные опухоли.
VII. Неклассифицируемые опухоли.
VIII. Опухолеподобные процессы:
A. Персистирующая почечная бластема. Б. Массивная почечная бластема.
B. Почечный дисгенез.
Г. Сосудистые пороки развития.
Д. Кисты.
Е. Гиперплазия почечных канальцев.
Ж. Ксантогранулематозный пиелонефрит.
3. Малакоплакия.
Морфологическая (гистологическая) классификация ПКР предусматривает 4
варианта [Н.Н. Васильева, 1975]:
1. Светлоклеточный рак почки.
2. Зернистоклеточный рак почки (темноклеточный рак).
3.
Веретеноклеточный рак почки (полиморфно-клеточный, саркомоподоб-
ный рак).
4.Железистый рак почки.
116
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Аляев
Ю.Г.,
Крапивин
А.А.
Локализованный
и
местно-
распространенный рак почки: нефрэктомия или резекция? Онкоурология.
2005;(1):10 - 5.
2. Аляев
Ю.Г.,
П.В.Глыбочко,
З.Г.Григорян,
М.А.Газимиев
//Органосохраняющие операции при опухоли почки / // М., - 2009.
3. Аляев Ю.Г., Н.Д. Ахвледиани. Клиникоморфологические аспекты в
урологии. Москва-2010.
4. Аляев Ю.Г., Крапивин А.А. Выбор диагностической и лечебной тактики при опухоли почки. М., Тверь, ООО Издательство Триада; 2005.
5. Аляев Ю.Г., Григорян З.Г., КрапивинА.А. Опухоль почки в сочетании
с мочекаменной болезнью. Кострома - 2005.
6. Аляев Ю.Г.//Опухоль почки // Медицинская помощь: научнопрактический журнал-, М.: Медицина, 2002. -N 2. - . 26-28
7. Аляев Ю.Г. Расширенные, комбинированные и органосохраняющие
операции при раке почки. Дис. докт. мед. наук. М.; 1989. с. 212—408.
8. Аляев Ю.Г. Рак почки. Пленум правления Всероссийского Общества
урологов. Кемерово; 1995.
9. Аляев Ю.Г., Григорян З.Г., Крапивин А.А. Тактика лечения при двустороннем раке почек. Материалы конференции Онкологическая урология:
от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки), Москва, 2—4 декабря 2004 г. Сборник тезисов. М.; 2004, с.
99—100.
10. Аляев Ю.Г. Диагностика и лечение опухоли почки. Пленум Всероссийского общества урологов. Тезисы докладов. Кемерово - 1995.
11. Аляев Ю.Г., "Маленькая" опухоль почки // Урология: двухмесячный
научно-практический журнал.-М.: Медицина, 2002. -N 2.
117
12. Аляев Ю.Г. Крапивин А.А. Резекция почки при раке. М.: Медицина,
2001.
13. Аляев Ю.Г, Пытель Ю.А, Лимфаденэктомия при раке почки // Урология и нефрология. - 1996. - № 3. - С. 12-15.
14. Аляев Ю.Г. Рак почки. Диагностика и лечение // Новый медицинский
журнал. - 1997. - № 1. - С. 23-28.
15. Аляев Ю.Г, Борисов В.В. Нижняя кавография при опухолях почки //
Урол. и нефрол, - 1996. - № 2. - С. 15-17.
16. Аляев Ю.Г, Григорян В.А., Крапивин А.А,, Султанова Е.А. Опухоль
почки. -М.: Гэотар-Мед, 2002. - 51 с.
17. Аляев Ю.Г., Маликовский Е.М. О показаниях к эмболизации почечных
артерий больных с опухолью почек. Клин, эдоваскулярная хирургия. М.,
1982. - С. 99-100.
18. Аляев Ю. Г., Ганзен Т.Н. О целесообразности рентгеноэндоваскулярной окклюзии почечной артерии у больных раком почки. Рентгеноэндоваскулярная хирургия: Тез. VII Всес. симпозиума, 23-25 мая. Москва,
1985. - С. 162-164.
19. Аляев Ю. Г., Пытель Ю. А. Лимфаденэктомия при раке почки.
Ж. Урология и нефрология. 1996, №3. - С. 12-15.
20. Аляев Ю.Г. Рак почки. Диагностика и лечение. Новый медицинский
журнал. 1997, №1. -С. 23-28.
21. Аляев Ю.Г. Топографо-анатомическое и клиническое обоснование
оперативных доступов при опухолях почки. Дисс. канд. мед. наук. -М., 1973.
22. Аляев Ю.Г., Борисов В.В. Нижняя кавография при опухолях почки. Ж.
Урология и нефрология. 1996, №2. - С. 15-17.
23. Аляев Ю.Г., Крапивин А.А. Резекция почки при раке. М., Медицина,
2001. - 223с.
118
24. Аляев Ю.Г., Григорян З.Г. ДУВЛ у больных опухолью почки. Материалы пленума правления российского общества урологов, Сочи, 28-30 апреля 2003г. С. 52-53.
25. Аляев Ю. Г.//Интраренальная маленькая опухоль почки// Хирургия.
Журнал им. Н. И. Пирогова: Научно-практический журнал.-М.: Медиа Сфера, 2003. -N 6. - . 47-49
26. Аляев Ю.Г. Диагностика и лечение опухоли почки. Пленум Всероссийского общества урологов. Тез. докл. Кемерово; 1995. с. 4—22.
27. Акберов Р. Ф., С. С. Шлыков, Е. В. Пузакин, Л. Р. Сафиуллина//Об алгоритме лучевой диагностики новообразований почек малых размеров/// Казанский медицинский журнал.-Казань: Издание министерства здравоохранения Татарстана, 2010. -Том 91 N 3.-С.375-378
28. Акберов Р. Ф., С. С. Шлыков, Е. В. Пузакин, Л. Р. Сафиуллина//Лучевые методы исследования в диагностике кистозных опухолей почек
и осложненных почечных кист// Казанский медицинский журнал.-Казань:
Издание министерства здравоохранения Татарстана, 2010. -Том 91 N 2.С.232-237
29. Алексеев Б. Я. Таргетная терапия распространенного рака почки // Медицинские новости: научно-практический информационно-аналитический
журнал для врачей и руководителей здравоохранения/ учредители: УП
ЮПОКОМ, Республиканская научная медицинская библиотека, Редакция
журнала "Здравоохранение".-Минск: УП ЮПОКОМ, 2008. -N9. - . 20-24
30. Алексеев Б.Я., Русаков И.Г, Франк Г.А., Андреева Ю.Ю., Нюшко КМ
Целесообразность парааортальной лимфаденэктомии у больных раком почки
// Онкологическая урология: Материалы конференции (Москва, 2-4 декабря
2004 г.). - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2004. - С. 130.
31. Аль Агбар Н.И., Пытель Ю.А., Аляев Ю.Г, Амосов А.В., Ганзен Т.Н.
Предоперационная чрескожная пункционная биопсия почки при раке // Ма-
119
териалы IX Всероссийского съезда урологов (Курск, 22-26 сентября 1997 г). М., 1997. - С. 279.
32. Аль Агбар Н.И, Маленькая опухоль почки: Дисс. ... докт. мед. наук. М., 2003.
33. Аль Агбар Н.И. Пункционная биопсия опухоли почки под ультразвуковым наведением: Дисс. ... канд. мед. наук. - М., 1998.
34. Амосов А.В. Ультразвуковые методы функциональной диагностики в
урологии: Автореф. дисс. докт. мед. наук, - М., 1999. - 52 с.
35. Аль-Шукри С. Х.//Прогностическое значение морфометрических параметров стромы переходно-клеточных карцином лоханки почки и мочеточника// Урология: Двухмесячный научно-практический журнал.-М.: Медицина, 2004. -N 3.-С.10-14
36. Амосов А.В. Ультразвуковые методы функциональной диагностики в
урологии: Автореф. дисс. .докт. мед. наук,- М., 1999. 52 с.
37. Атдуев В.А., В.А. Овчинников. Хирургия опухолей паренхимы почки.
Москва-2004.
38. Аль-Шукри С. X., Комяков Б. К., Горелов С. И. Оперативное лечение
больных раком единственной почки. Пленум Всероссийского общества урологов: Тез. докл., Кемерово, 1416 июня 1995. Кемерово, 1995. - С. 48-49.
39. Ба У.Р. Современный подход к диагностике и лечению простых кист
почек. Дис. канд. мед. наук. М.; 1996.
40. Бердов Б. А. Интраоперационная лучевая терапия в лечении рака ободочной кишки // Российский онкологический журнал: Научно-практический
журнал.-М., 2003. -N 6. - 51-55
41. Биленко М.В. Ишемические и реперфузионные повреждения органов.
М.; 1989. с. 11—37.
42. Бунатяна А.А.//Клиническая анестезиология / Пер. с англ. под ред.
акад. РАМН - М.: Бином, 2001. - Кн. 1, - С. 16-17.
120
43. Бутин П. С. Применение дистанционной и контактной литотрипсии в
лечении камней мочеточника. Дисс. канд. мед. наук. М., 2005.
44. Вартанян О. К. Почечная онкоцитома. Урология и нефрология, 1986,
№ 2. С. 38.
45. Бухаркин Б.В., Давыдов М.И., Карякин О.Б. и др. Клиническая онкоурология. М.; 2003. с. 24—6.
46. Василенко И. В., Синяченко О. В., Дядык А. И. Морфологические критерии диагностики подагрической нефропатии. Сов. медицина. 1986, № 11. С. 63-66.
47. Велиев Е.И., Богданов А.Б. Особенности метастазирования рака почки,
хирургическое лечение рецидивов и метастазов. Практ онкол 2005;6(3).
48. Влодавский Е.А. Эпителиальные опухоли почек: Морфология, дифференциальная диагностика и прогноз. Дисс. . докт. мед. наук. Донецк, 1988.
49. Возианов А.Ф. Диагностика и пункционная терапия солитарных кист
почек под контролем ультразвукового исследования. Клиническая хирургия.
1988, №12. - С. 39-40.
50. Возианов А.Ф. и соавт. Результы органосохраняющего хирургического
лечения больных раком почки. Ж.«Врачебное дело». 1993, № 3. - С. 67-70.
51. Волкова М.И. Обзор материалов ежегодного конгресса Американской
урологической
ассоциации
(20—25
мая
2006
г.).
Онкоурология
2006;(4):71.
52. Волкова М.И., Матвеев В.Б., Матвеев Б.П., Гуща А.О. Результаты оперативного лечения больных раком почки с метастазами в головной мозг //
Урология. - 2000. - № 6. - С, 7-9
53. Воскобоиников В.Б. Нарушения иммунитета и их коррекция у больных
раком почки с помощью интерферона-альфа-2а: Дисс. канд. мед. наук. - М„
1999.
121
54. Гайдар Б. В //Лечебная тактика при раке почки с метастатическим поражением центральной нервной системы// Практическая онкология: Ежеквартальный тематический журнал.-СПб., 2005. -Том 6 N 3.-С.172 – 177
55. Газымов М. М., Волков А. Н., Газымова Д. М. Рак почки под маской
мочекаменной болезни. Пленум Всероссийского общества урологов. Кемерово, 1995.- С.59.
56. Ганзен Т. Н., Секамова С. М., Родионов К. В. Аденомы почек. Архив Патологии. 1991, № 7.-С. 48-55.
57. Ганзен Т.Н.
Почечноклеточный
рак:
морфогенез,
клинико-
морфологическая характеристика, дифференциальная диагностика: Дисс.
докт. мед. наук. М.,1993.
58. Гимпельсон Э.И. Аномалии почек (клиника, диагностика, лечение).
М., 1949. - 258 с.
59. Газимиев М.А. Неинвазивная диагностика обструктивных заболеваний
мочевых путей. Дисс. докт. мед. наук. М., 2004.
60. Гарин А.М. Справочник по химиотерапии злокачественных новообразований. М.; 2001.
61. Гнилорыбов В.Г., Фурашов Д.В., Шаплыгин Л.В. Результаты оперативного лечения больных раком почки // Материалы 3-й Всерос. науч. конф.
с участ. стран СНГ, - М„ 1999. - С, 158
62. Голубчиков В.А., Дубровин В.Н. Энуклеация — как альтернативный
метод оперативного лечения опухоли почки. Пленум Всероссийского
общества урологов. Тез. докл. Кемерово; 1995. с. 62—3.
63. Гориловский Л.М. Является ли необходимым оперативное лечение рака почки у больных пожилого и старческого возраста? // Материалы 3-й Всерос. науч. конф. с участ. стран СНГ- М., 1999. - С. 185-186.
64. Гориловский Л.М., Гориловскоя М.Л. Рак почки в пожилом и старческом возрасте: биологическое течение, диагностика и лечение // Клиническая
геронтология. - 2000. - № 1-2. - С. 47-55.
122
65. Гориловский Л.М., Модорский М.И., Лахно Д.А. Оперативное лечение
рака почки у больных пожилого и старческого возраста // Перспективные направления диагностики и лечения рака почки: Материалы конференции (Москва, 3-4 декабря 2003 г.). - М., 2003. - С. 43.
66. Григорян З. Опухоль почечной паренхимы и новообразование мочеточника удвоенной противоположной почки // Врач: ежемесячный научнопрактический и публицистический журнал/ Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова (М.).-М.: Русский врач, 2007. -N6. - . 75-77
67. Гранов А. М.//Эмболизация и химиоэмболизация с диоксадэтом в лечении больных почечно-клеточным раком с одиночными отдаленными метастазами// Вопросы онкологии. -1999. -N 2. - . 153-157
68. Гориловский Л.М., Модорский М.И., Лахно Д.А. Оперативное лечение рака почки у больных пожилого и старческого возраста. Материалы конференции «Перспективные направления диагностики и лечения рака почки»
(Москва, 3-4 декабря 2003 года). — М., 2003.-С.43.
69. Григорьев Н.А. Диагностика урологических заболеваний с использованием магнитно-резонансной томографии. Дисс. .докт. мед. наук. М., 2003.
70. Григорян З.Г.
Опухоль
почки
в
сочетании
с
нефролитиа-
зом (диагностика и тактика лечения): Дисс. канд. мед. наук. М., 2000.
71. Гришин М. А. Состояние функций оставшейся почки и патогенез её
заболеваний в ближайшие и отдаленные сроки после нефрэктомии. Автореф.
дисс. канд.мед. наук. -Харьков, 1969.
72. Давыдов М.И.,
Матвеев
В.Б.
Хирургическое
лечение
местно-
распространенного и метастатического рака почки. М., РОНЦ РАМН. 2002. 267 с.
73. Давыдов М.И, Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2003 г.-М., 2005.-265 с.
74. Давыдов М.И., Матвеев В.Б. Хирургическое лечение местнораспространенного и метастатического рака почки. М., РОНЦ РАМН; 2002.
123
75. Давыдов М.И., Матвеев В.Б., Волкова М.И. Вестник Российской академии медицинских наук. 2008. № 10. С. 39-45. Этюды хирургической онкоурологии.
76. Давыдов М.И., Матвеев В.Б. Хирургическое лечение местнораспростра-ненного и метастатического рака почки, - М.: РОНЦ РАМН, 2002. - 267 с.
77. Давыдов М.И., Матвеев В.Б. Хирургическое лечение местнораспространенного и метастатическогорака почки. М., 2002. с. 35—6.
78. Деконенко Е. П. Герпетический энцефалит у пациентов с опухолью головного мозга и врожденной аномалией почек // Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова: научно-практический рецензируемый журнал.М.: Медиа Сфера, 2007. -Т.107 N5. - . 67-70
79. Домбровскии В.И. Магнитно-резонансная томография в диагностике
некоторых заболеваний почек: МРТ-патоморфологическое сопоставление //
Мед. визуал. - 2001. - № 3. - С. 58-70.
80. Домбровскии В,И. Магнитно-резонансная томография в диагностике
опухолей и других заболеваний почек. МРТ-патоморфологическое сопоставление: Атлас. - М.: Видар-М., 2003.
81. Даренков А. Ф., Матвеев В. Б., Матвеев Б. П., Кучинский Г.
А. Онкоцитома почки. Ж. Урология и нефрология. 1994, № 6. - С. 35-36.
82. Даренков А.Ф., Игнашин Н.С., Наумеко А.А. Ультразвуковая диапевтика урологических заболеваний. Ставрополь: Кн. изд-во, 1991. - 221с.
83. Демидов В.Н., Амосов А.В. Ультразвуковая диагностика кист почек.
Ж. Клиническая медицина. 1981, №7. - С. 68-70.
84. Демидов В.Н., Пытель Ю.А., Амосов А.В. Ультразвуковая диагностика
в уронефрологии. -М., Медицина, 1989. 106с.
85. Дзирне И.Х. Оперативная урология. Петроград; 1914. с. 214—33.
86. Джавад-Заде М.Д., Шимкус Э:М. Хирургия аномалии почек. М., Азернешр, 1977. 352 с.
124
87. Джавад-Заде М. Д., Агаев М. М. Острая почечная недостаточность при
гиперурикемии и мочекислом нефролитиазе. Ж. Сов. мед. 1984., № 10. - С.
32-35.
88. Джавад-Заде М. Д., Агаев М. М., А. Г. Кадыров. Лечение больных мочекислым нефролитиазом, осложненным почечной недостаточностью. Материалы 4 Всесоюзного съезда урологов. М., 1990. - С. 165-166.
89. Дзеранов Н.К. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия в лечении
мочекаменной болезни. Дисс. докт. мед. наук. М., 1994.
90. Домбровский В.И. Магнитно-резонансная томография в диагностике
некоторых заболеваний почек: МРТ-патоморфологическое сопоставление. Ж.
Мед. визуал. 2001, № 3. - С. 58-70.
91. Домбровский В. И.//Опухоль Вильмса. Диагностические возможности
магнитно-резонансной томографии. МРТ-патоморфологическое сопоставление // Вестник рентгенологии и радиологии: Двухмесячный научнопрактический журнал.-М.: Медицина, 2001. -N6. - 29-43
92. Домбровский В.И.//Магнитно-резонансная томография в диагностике опухолей и других заболеваний почек. МРТ-патоморфологическое сопоставление. Атлас., М., Видар-М., 2003.
93. Евдокимов М. С.//Опухоль почечной лоханки. Дисс. . канд. мед наук.
— М., 2002.61.3ахматов Ю.М., Трофимов Н.С., Малоинвазивные методы лечения простых кист почек.
94. Ермаков Н. Б.//Современные подходы к лекарственному лечению распространенного рака почки // Медицинские новости: научно-практический
информационно-аналитический журнал для врачей и руководителей здравоохранения/ учредители: УП ЮПОКОМ, Республиканская научная медицинская
библиотека,
Редакция
журнала
"Здравоохранение".-Минск:
УП
ЮПОКОМ, 2009. -N 5. - . 34-38
95. Журкина О. В.//Эндогенные факторы риска рака почки // Урология:
научно-практический журнал/ Министерство здравоохранения и социального
125
развития Российской Федерации, Всероссийское общество урологов.-М.:
Медицина, 2008. -N4. - . 54-55
96. Журкина О. В.//Онкологическая помощь больным раком почки в Самарской области // Урология: научно-практический журнал/ Министерство
здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Всероссийское общество урологов.-М.: Медицина, 2008. -N5. - . 57-59
97. Ибрагимов В.М. Чрескожные и эндоскопические методы диагностикии лечения простых кист почек. Дисс. канд. мед. наук. Тбилиси, 1989. С. 148.
98. Игнашин Н. С. Инвазивные ультразвуковые вмешательства в диагностике и лечении урологических заболеваний. Дисс. докт. мед. наук. М, 1989.
— С. 85 - 88, 297 - 299.
99. Игнашин Н.С., Мартов А.Г. Диапевтика в урологии. М., Полигран;
1993. с. 197.
100.
Игнашин Н.С., Мартов А.Г. Диапевтика в урологии. М. ИПО
«Полигран». 1993. - С. 197.
101.
Калеко В. Г. Органосохранящие операции при опухолях почек:
Автореф. дисс. .канд. мед. наук. М.,1988. - 20 с.
102.
Каприн А.Д., Ананьев А.П., Исайчев А.К. Органосохраняющие
операции в комплексном лечении рака почки. Материалы конференции «Онкологическая урология», Москва, 2-4 декабря 2004. М., МНИОИ им. П.А.
Герцена, 2004. - С.115.
103.
Каприн А.Д., Ананьев А.П., Иваненко К.В. Особенности лечения
больных при сочетании мочекаменной болезни и рака почки // Перспективные направления диагностики и лечения рака почки: Материалы конференции (Москва, 3-4 декабря 2003 г.). - М., 2003. - С. 57-58.
104.
Каприн А.Д., Ананьев А.П., Исайчев А.К. Органосохраняющие
операции в комплексном лечении рака почки // Онкологическая урология:
Материалы конференции (Москва, 2-4 декабря 2004 г.). - М.: МНИОИ им.
П.А. Герцена, 2004. -С. 115.
126
105.
Кадагидзе З.Г. Цитокины. Практ онкол 2003;(3):135—9.
106.
Карякин О.Б., Хнычев С.С., Сафиулин К.Н., Дмитренко Ю.О.
Комбинированное лечение местно-распространенного и распространенного
рака почки. Материалы 3-й Всероссийской научной конференции. М.: 1999.
с. 191—3.
107.
Кесов Я.Е. Современные методы диагностики и лечения почечно-
клеточ-ного рака: Дисс. ... канд. мед. наук. - М„ 2003.
108.
Комаров Н. В.//Нефэктомия в общехирургическом стационаре//
Вестник хирургии им. И. И. Грекова. -2000. -Том 159 N 4.-С.83-85
109.
Кесов Я.Е. Современные методы диагностики и лечения почечно-
клеточного рака. Дисс. . канд.мед.наук. М., 2003.
110.
Клычева С. Ш. Разрешающая способность различных методов
исследования в диагностике опухоли почки. Дисс. канд. мед. наук. М., 1995.
111.
Краевский Н. А., Васильева Н. Н., Райхлин Н. Т., Корякина Р.
Ф. Рак почки (современные представления о гистогенезе, номенклатуре и
классификации). Ж. Архив патологии. 1981, №2.-С. 14-21.
112.
Краевский Н.А., Васильева Н.И. Опухоли почки современные
представления о гистогенезе, номенклатуре и классификации. Ж. Архив патологии. — 1979, № 7. - С. 16-25.
113.
Краевский Н.А., Смолянникова А.В., Саркисова Д.С // Патолого-
анатомическая диагностика опухолей человека: Руководство в 2 т, 4-е изд.,
перераб. и доп. Под ред. Медицина, 1993, т. 2. С. 668.
114.
Клычева С.Ш. Разрешающая способность различных методов ис-
следования в диагностике опухоли почки: Дисс. ... канд. мед. наук. - М,, 1995.
115.
Крапивин А,А. Резекция почки при раке: Дисс. канд. мед. наук. -
М., 2000.
116.
Крапивин А.А. Опухоль почки. Выбор диагностической и лечеб-
ной тактики: Дисс. докт, мед. наук. - М.,2005.
127
117.
Крупинов Г.Е. Эндолюминальная эхография верхних мочевых
путей и уретры. Автореф. Дисс. канд. мед. наук. М., 2002.
118.
Курзанцева О.М.
Уточненная
лучевая
диагности-
ка кистовидных образований почек. Автореферат дисс. . канд. мед. наук. М.,
2002. - С. 22.
119.
Лазарев А.Ф., Лубенников В.А., Голубцов В.Т. Первый опыт ис-
пользования общего магнитного поля в лечении онкологических больных.
Проблемы современной онкологии. Тезисы докладов IV Всероссийского
съезда онкологов. Ростов-на-Дону; 1995. с. 509—10.
120.
Лазарев А.Ф., Голубцов В.Т. Опыт применения общей магнито-
терапии
в онкологической практике. Высокие медицинские технологии в лучевой
терапии злокачественных опухолей. Тезисы докладов Пленума Правления
Всероссийского научного общества онкологов. Ростов-на-Дону, Изд-во
РГМУ; 1999. с. 342—4.
121.
Лахмотко А.А. Отдаленные результаты органосохраняющих опе-
раций при раке почки: Дис. . канд. мед. наук. -М., 1999.
122.
Лопаткин Н.А. Опухоли почки. Клиническая онкоурология под
ред. Е.Б. Мариенбаха -М.,1975. С. 5-54.
123.
Лопаткин Н.А., Мазо Е.Б. Простая киста почек. М., Медицина,
1982. -140 с.
124.
Лопаткин Н.А., Мазо Е.Б., Ярмолинский И.С. Хирургия рака
единственной и обеих почек. Ж. Урология и нефрология. 1983, № 5. - С.7-16.
125.
Лопаткин Н.А., Крендель Б.М. Опухоли почек. Оперативная уро-
логия. Ленинград, «Медицина», 1986. С. 98-115.
126.
Лопаткин Н.А., Игнашин Н.С, Королев М.К., Алферов Б.В. Роль
диспансерного ультразвукового исследования в выявлении и дифференциальной диагностике доброкачественных опухолей почки. Ж. Урология и
нефрология - 1989, № 5. С. 3-6.
128
127.
Лопаткин Н.А.,
Козлов
В.П.,
Гришин
М.А.
Рак
поч-
ки: нефрэктомия или резекция? Ж. Урология и нефрология. — 1992, № 4-6.
— С.3-5.
128.
Лопаткин Н. А., Яненко Э. К., Борисик В. И., Сафаров Р. М. Ор-
ганосохраняющие операции при опухолях почек. Пленум Всероссийского
общества урологов : Тез. докл., Кемерово, 1416 июня 1995. Кемерово. 1995.
С. 88-89.
129.
Лопаткин Н. А. Руководство по урологии. 1998, т. 3. - С. 577.
130.
Лопаткин Н. А., Козлов В. П., Гришин М. А., Суриков В.
Н. Злокачественные опухоли паренхимы почки. Кремлев. Медицина. 1999,
№1. - С. 44-46.
131.
Лопаткин Н.А., Даренков С.П. Современные подходы к лечению
рака почки. Материалы конференции «Перспективные направления диагностики и лечения рака почки» (Москва, 34 декабря 2003 года). М., 2003. С.156-157
132.
Лопаткин Н. А., Дзеранов Н. К. 15-летний опыт примене-
ния ДЛТ в лечении МКБ. Материалы Пленума правления Российского общества урологов (Сочи, 28-30 апреля 2003). -М., 2003.-С. 5-25.
133.
Лопаткин
Н.А.//
Руководство
по
урологии
в
3-х
т.
М.:Медицина,1998.
134.
Лопаткин Н.А., Мазо Е.Б., Ярмолинский И.С. Хирургия рака
единственной и обеих почек. Урол нефрол 1983;(5):7—16.
135.
Лопаткин Н.А., Козлов В.П., Гришин М.А. Рак почки: нефрэкто-
мия или резекция? Урол нефрол 1992; (4—6):3—5.
136.
Лопаткин Н.А., Даренков СП. Современные подходы к лечению
рака почки // Перспективные направления диагностики и лечения рака почки:
Материалы конференции (Москва, 3-4 декабря 2003 г.), - М„ 2003. -С, 156157.
129
137.
Лопаткин Н.А., Даренков СП., Чернышев И.В. Результаты лече-
ния рака почки у больных пожилого и старческого возраста // Перспективные
направления диагностики и лечения рака почки: Материалы конференции
(Москва, 3-4 декабря 2003 г.). - М„ 2003, - С, 158.
138.
Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Гумин Л.М., Дьяков В.В. Наш опыт
хирургического лечения злокачественных опухолей почек. Материалы 3й Всерос. науч. конф. с участ. стран СНГ,-М.,1999. С.198-199.
139.
Любарская Ю.О.//Структурно-функциональные последствия ре-
зекции почки, произведенной по элективным показаниям при раке : диссертация кандидата медицинских наук - Саратов, 2006.
140.
Мавричев А.С. Почечно-клеточный рак. Минск: Белорусский
центр науч. Мед. информации, 1996.-С. 157-161.
141.
Мартов А. Г., Д. В. Ергаков, И. Н. Ларионов, М. Ю. Голубев//
Комбинированное лечение папиллярных опухолей лоханки и мочеточника
единственной почки в сочетании с эндопротезированием мочеточника// Урология: научно-практический журнал/ Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Всероссийское общество урологов.-М.: Медицина, 2005. -N5. - . 62-64
142.
Матвеев В.Б., Перлин Д.В., Фигурин К.М., Волкова М.И. Органо-
сохраняющее лечение рака почки. Практ онкол 2005;6(3):162—7.
241.
Лахмотко А.А. Отдаленные результаты органосохраняющих операций при
раке почки: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1999.
143.
Матвеев В.Б. Органосохраняющее лечение при раке почки // Из
руководства: Клиническая онкоурология / Под ред. Б.П. Матвеева. – М.,
2003. – С 64–74.
144.
Мавричев
А.С.,
Суконко
О.Г.,
Красный
С.А.
Научно-
практическая
конференция онкологов республики Беларусь: тезисы докладов. Минск,
1994.
130
145.
Мерабишвили В. М. Динамика онкологической заболеваемости и
смертности детского населения (0-14) в Санкт-Петербурге: реферат // Вопросы онкологии: научно-практический журнал.-СПб.: "Эскулап", 2008. -Том 54
N 3. - . 272-280
146.
Мазо Е.Б., Артемова Л.Г., Герливанов Б.А., и др. Резекция почки
при раке. Ж. Урология и нефрология. 1992, № 4-6. - С. 6-10.
147.
Мазо Е. Б., Матушевский И. А. Особенности диагностической
и лечебной тактики у больных спонтанным разрывом опухоли почки. Пленум
Всероссийского общества урологов: Тез. докл., Кемерово, 14-16 июня 1995.
С. 90-91.
148.
Маркосян Т.Г. Диагностика и лечение жидкостных образований
почек. Дисс.. канд. мед. наук. М., 2006.
149.
Мартов А. Г., Симонов В. Я., Мудрая И. С., Москаленко С. А.
Применение катетера «стент» при дистанционной литотрипсии множественных и коралловидных камней. Матер. 4 Всесоюзного съезда урологов., М.,
1990. С. 32-33.
150.
Мартов А. Г. Рентген-эндоскопические методы диагностики и
лечения заболеваний почек и верхних мочевых путей (суправезикальная эндоурология ). Дисс. . докт. мед. наук. М., 1993.
151.
Мартов А. Г., Лопаткин Н. А. Эффективность и перспективы со-
временной эндоурологии. Материалы X Российского съезда урологов (Москва, 1-3 октября 2002). М., 2002. - С. 655684.
152.
Матвеев Б.П. Клиническая онкоурология. М., 2003. - С. 106-150
153.
Матвеев В.Б. Клиника, диагностика и лечение доброкачествен-
ных опухолей почки. Автореф. дисс. .канд. мед. наук. М., 1994.
154.
Матвеев В.Б., Волкова М.И., Кудашев Б.В., Беган-Богацкий
К.М., Аскеров А.В. Диагностика редких вариантов почечной ангиомиолипомы. Ж. Урология. — 2000. С. 22-26.
131
155.
Матвеев В.Б.
Хирургическое
лечение
осложненно-
го венозной инвазией и метастатического рака почки. Дисс. . докт. мед. наук.
М., 2001.
156.
Матвеев В.Б., Волкова М.И. Ангиомиолипома почки. Вест-
ник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. 2002, № 1. - С. 39-46.
157.
Матвеев В.Б. Хирургическое лечение двустороннего рака почек.
Клиническая онкоурология (под ред. проф. Б. П. Матвеева), 2003. С. 158-162.
158.
Матвеев В.Б., Марилов Т. В., Юнкер К. Цитогенетические иссле-
дования при двустороннем раке почек. Ж. Онкоурология. 2006, № 3. - С. 1418.
159.
Матвеев В.Б., Матвеев Б.П., Волкова М.И., Перлин Д.В., Фигурин
К.М. Роль органосохраняющего хирургического лечения рака почки на современном этапе. Ж. Онкоурология. 2007, № 2. - С. 5 - 11.
160.
Матвеев В.Б. Хирургическое лечение двустороннего рака почек.
В кн.: Клиническая онкоурология. Под ред. Б.П. Матвеева. М.; 2003. с. 158—
62.).
161.
Маянц А.И. Опухоли почек и верхних мочевых путей. М. «Мед-
гиз», 1949.
162.
Мирошников В. М., Ангиомиолипоматоз почки, осложнившийся
спонтанным разрывом опухолевых узлов. Ж. Урология и нефрология. 1993,
№ 1. - С. 44.
163.
Митьков В.В.
Клиническое
руководство
по ультразвуковой диагностике в 2 томах. М. «Видар». 1996 г. Т1. С. 336.
164.
Москаленко С. А., Дзеранов Н. К., Обухова Т. Ю., Бешлиев Д.А.,
Борисик В. И. Отдаленные результаты применения ДЛТ камней единственной почки. Материалы Пленума правления Российского общества урологов
(Сочи, 28-30 апреля 2003). М., 2003. - С. 211212.
165.
Мухин Н. А., Балкаров И. М. Подагра. Клиническая нефрология.
М., 1983., Т. 2. - С. 322-328.
132
166.
Наврузов С.Н., Гафур-Ахунов М.А., Алиева Д. Перспективы раз-
вития
и совершенствование онкологическорй службы в Узбекистане. В
сб.:Проблемы онкологии. Вып. 1.Ташкент, 2002.с. 3—8.
167
Нечипоренко Н. А. Ангиомиолипома почки: диагностика и лече-
ние // Здравоохранение: научно-практический ежемесячный журнал/ Министерство здравоохранения Республики Беларусь.-Минск, 2006. -N2. - . 38-40
168
Ответчиков И.
Ахадов
Н.,
Т.
А.
Магнитно-
резонансная томография для выявления и определения стадии рака почки.
Ж. Урология и нефрология. — 1996, №4. С. 9-14.
169
Пасечник Д. Г. Цитогенетические особенности рака почек. Ж.
Урология. 2003, № 5 — С. 58-62.
170
Пасечник Д.Г. Прогностические факторы при раке почки. Евро-
пейская
школа по онкологии. Сб. докладов. М.; 2001. с. 1—12.
171
Переверзев А.С., Щукин Д.В. Роль МРТ в диагностике забрю-
шинной лимфоаденопатии при ангиолипоме и рака почки. Онкология
2000;2(4).
172
Перлин Д.В., Александров Д.В., Каргин К.А., Грызлов А.Ю.
Вестник Волгоградского государственного медицинского университета.
2010. № 4. С. 3-6. Рак единственной почки.
173
Переверзев А. С. Особенности диагностики и радикальность
оперативного лечения опухолей паренхимы почек. Сборник статей. Урология. Киев., вып.17., 1983. - С. 25-34.
174
Переверзев А.
С.
Оперативное
лечение
рака
почки
с инвазией опухолевого тромба в нижнюю полую вену. Ж. Урология и нефрология. 1995, № 6. — С. 10-16.
133
175
Переверзев А. С. Выбор органосохраняющей операции при опу-
холях почек. Пленум Всероссийского общества урологов: Тез. докл., Кемерово, 14-16 июня 1995. С. 107-109.
176
Переверзев А.С. Хирургия опухоли почки и верхних мочевых пу-
тей. Харьков, 1997. С. 167-245.
177
Переверзев А. С., Щукин Д. В., Илюхин Ю. А., Мегера В. В. Опе-
ративное лечение двустороннего почечно-клеточного рака. Ж. Урология.
2003, № 2. - С. 7-12.
178
Переверзев А.С., Илюхин Ю.А., Щукин Д.В., Мегера В.В., Шусь
А.В. Кистозные опухоли почек и осложненные почечные кисты: диагностика и лечение. Ж. Онкоурология. — 2005, №2. -С. 15-22.
179
Переверзев А.С., Илюхин Ю.А., Щукин Д.В. и др. Кистозные
опухоли почек и осложненные почечные кисты: диагностика и лечение.
Онкоурология 2005;(2):15–22.
180
Переверзев А.С., Щукин Д.В., Илюхин Ю.А., Мегера В.В. Опера-
тивное
лечение двустороннего почечно-клеточного рака. Урология 2003;(2):7—
12.
181
Переверзев А. С., Д. В. Щукин, Ю. А. Илюхин и др.//Спонтанный
разрыв опухолей почки // Урология: научно-практический журнал/ Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации,
Всероссийское общество урологов.-М.: Медицина, 2005. -N2. - . 21-24
182
Переверзев, А.С. Отдаленные результаты органосохраняющих
операций почечно- клеточного рака почки / // Урология. - №1. - 2002. - С. 28.
183
Переверзев А.С. Хирургия опухолей почки и верхних мочевых
путей.
Харьков; 1997. с. 277—80.
134
184
Перельман В. М., Кадыров 3. А. Варианты лечения больных с
длительным пребыванием камней в мочеточнике и воспалительными осложнениями. Пленум правления всероссийского общества урологов. Екатеринбург, 1996. С. 409-410.
185
Петров С. Б., Шпиленя Е. С., Саматыго А. Б. Роль КТ-
денситометрии в оптимизации дистанционной литотрипсии у больных нефролитиазом. Материалы Пленума правления Российского общества урологов (Сочи, 28-30 апреля 2003). М., 2003. - С.250-251.
186
Поликарпов А.А., Таразов П.Г., Суворова Ю.В. и др. Ангиогра-
фическая
оценка коллатерального кровообращения иноперабельной опухоли почки
после эмболизации. Урол нефрол. 1996;(3):15—7.
187
Поляков С.М., Левин Л.Ф., Шебеко Н.Г. Злокачественные ново-
образования в Беларуси 1995—2004. Под ред. А.А. Граковича, И.В. Залуцкого. Минск, 2005.
188
Пушкарь Д.Ю., Гумин Л.М., Дьяков В.В. Органосохраняющие
операции при раке почки. Материалы конференции «Перспективные направления диагностики и лечения рака почки» (Москва, 3-4 декабря 2003
года). М., 2003. - С.119.
189
Пытель А.Я., Пугачёв А.Г. Очерки по детской урологии. М., Ме-
дицина, 1977. - 269 с.
190
Пытель Ю.А., Демидов В.Н., Амосов А.В. Ультразвуковая диаг-
ностика заболеваний почек. Ж. Сов. Мед. 1980, № 11. - С. 57 - 61.
191
Пытель Ю.А., Аляев Ю.Г. Двусторонний рак почек. Ж. Урология
и нефрология. 1983, № 5 - С.17-20.
192
Пытель Ю. А., Золотарев И.И. О мочекислом кризе. Ж. Сов. мед.
1984., № 10. - С. 2631.
193
Пытель Ю. А., Золотарев И. И. Неотложная урология. М., Меди-
цина, 1985.
135
194
Пытель Ю. А., Золотарев И. И. Уратный нефролитиаз. М., 1995.
195
Пытель Ю. А. Гидронефроз. IX Всероссийский Съезд Урологов.
(Курск 22 26 сентября, 1997г.), М., 1997.-С. 5-20.
196
Рапопорт JI.M. Профилактика и лечение осложнений дистанци-
онной ударно-волновой литотрипсии: Автореф. дисс. .докт. мед. наук. -М.,
1998. 49 с.
197
в
Руденко В. И. Внутреннее дренирование верхних мочевых путей
комплексной терапии больных
нефролитиазом
и
хронич-
ским пиелонефритом. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. -М., 1999.
198
Руденко В.И. Мочекаменная болезнь. Актуальные вопросы диаг-
ностики и выбора метода лечения. Дисс. .докт. мед. наук. -М., 2004.
199
Руденко В.И. Мочекаменная болезнь. Актуальные вопросы диаг-
ностики и выбора метода лечения. Дис. докт. мед. наук. М.; 2004.
200
Русаков В. Н., Колесников Г. П., Мироненко Н. М. Диагностика и
лечение опухолей аномалийных почек. Пленум Всероссийского общества
урологов. Тез. докл., Кемерово, 14-16июня 1995. Кемерово. 1995.-С. 117118.
201
Русаков В. Н., Коршунов А. В., Хлебов О. П. О сочетании кист и
опухолей почек. Пленум Всероссийского общества урологов: Тез. докл.,
Кемерово, 14-16 июня 1995. Кемерово. 1995. С. 118-119.
202
Русаков И.Г., Алексеев Б.Я., Калпинский А.С. Лимфаденэктомия
у больных раком почки. Онкоурология 2006;(3):19—24.
203
Салгокова Ю.Р. Внутриполостная ультрасонография в диагно-
стике и лечении заболеваний почек и верхних мочевых путей. Автореферат
дисс. к.м.н. Москва 2002 г, С 31.
204
Самсонов В. А. Опухоли почек и почечных лоханок. Москва,
"Медицина", 1970. С. 211-217.
205
Самсонов В.А.
Патоморфология
опухолей
них мочевыводящих путей. М., «Медицина», 1981.
136
почек
и
верх-
206
Сатарова Н.С.//. О пределах возможной ампутации почек в экспе-
римете.//Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандида
медицинских наук.- Казань, 1964, с. 29.
207
Серегин А.В. Органосохраняющие операции при раке почки. Ав-
тореф.
дис. докт. мед. наук. М.; 2002.
208
Сергиенко Н.Ф., Семенцов П.Н., Васильева В.Ф. О возможно-
сти органосохранящих операций
при
раке
почки.
Акт.
вопр.
клин, онкологии: тез.докл.научн.конф. 10-11 декабря 1981. -М., 1982. С.
152-154.
209
Серегин А.В. Органосохраняющие операции при раке почки.
Дисс. докт. мед. наук. М., 2002.
210
Серегин А. В. Размеры рака почки. Клинико-морфологические
корреляции // Урология: научно-практический журнал/ Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Всероссийское общество урологов.-М.: Медицина, 2009. -N 3. - . 42-47
211
Соколова И. Н. Односторонняя опухоль почки у ребенка: неф-
робластома в сочетании с редкой формой почечно-клеточного (транслокационного?) рака // Архив патологии: двухмесячный научно-теоретический
журнал.-М.: Медицина, 2009. -Том 71 N5. - . 50-52
212
Спирин Р.П. Объем лимфааденэктомии при органосохраняющей
операции по поводу рака почки. Дисс. .канд. мед. наук. -М., 2003.
213
Старинский В.В., Грецова О.П. Заболеваемость злокачественны-
ми новообразованиями почек в России в 1990—1999 гг. Современные возможности и новые направления в диагностике и лечении рака почек, мочевого пузыря и предстательной железы. Материалы Всероссийской научнопрактической конференции. Уфа; 2001. с. 162—3.
137
214
Степанов В. Н., Видюков В. И., Герасимова Н. П., Гафуров Р.
Эмиссионная компьютерная томография в диагностике опухолей и кист почек. Ж. Урология и нефрология. 1991, № 6. - С. 25-29.
215
Степанов В.Н., Колпаков И.С. Консервативная хирургия при
опухолях паренхимы почек Ж. Урология и нефрология. -1995, № 6. С. 1618.
216
Степанов В.Н., Колпаков И.С., Серегин А.В. Консервативная хи-
рургия при опухолях почек. Материалы 3-й Всероссийской научной конференции с участием стран СНГ. М.; 1999. с. 151—8.
217
Степанов В.Н., Колпаков И.С. Консервативная хирургия при
опухолях паренхимы почек. Урол нефрол 1995;(6):16—8.
218
Теплов А.А., Русаков И.Г., Смирнова С.В., Захарова М.А., Анд-
реева Ю.Ю., Сидоров Д.В. Российский онкологический журнал. 2010. № 4.
С. 4-10. Органосохраняющее лечение больных раком почки.
219
Тареева И.
Е.,
Лазовскис
И.
Р. Тубулоинтерстициальные нефропатии. Ж. Тер. архив. -1985, т. 57, № 6.
С. 20-25.
220
Теодорович О. В., Забродина Н.Б., Борисенко Г.Г., Гамеева Е.В.,
Кузнецов Г.В. Современный подход к лечению резидуальных камней. Материалы Пленума правления Российского общества урологов (Сочи, 28-30
апреля 2003). М., 2003. - С. 291-292.
221
Теодорович О. В., Кадыров 3. А. Некоторые причины малоэф-
фективное дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) при камнях мочеточников. Материалы Пленума правления Российского общества
урологов (Сочи, 28-30 апреля 2003). -М., 2003.-С. 294.
222
Трапезников Н.Н., Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественны-
ми заболеваниями смертность от них населения СНГ в 1998, М. 1997.
138
223
Трапезникова М.Ф., Таронци B.C. О сочетании опухоли и соли-
тарной кисты почек. Журнал экспериментальной и клинической медицины.
1973, т. 13, № 5. - С.105-110.
224
Трапезникова М. Ф. Опухоли почек. М., 1978. - 184 с.
225
Трапезникова М.Ф. Злокачественные опухоли паренхимы почки.
Казанский медицинский журнал. 1980., т. 21. - С. 19-21.
226
Трапезникова М.Ф., Дутов В. В., Уренков С. Б., Кулачков С.
М., Мезенцев В.А. Тактика лечения больных при сочетании опухоли почки
и мочекаменной болезни. Пленум Всероссийского общества урологов: Тез.
докл., Кемерово, 14-16 июня 1995. С. 142-144.
227
Теодорович О. В. Малоинвазивное лечение неоперабельных
больных с опухолью почки // Здравоохранение Башкортостана. Спец. вып.:
научно-практический журнал.-Уфа: Ред. журн. "Здравоохранение Башкортостана", 2005. -N3: Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии. - . 238-240
228
Трапезникова М. Ф., Дутов В.В, Уренков С.Б., и др. Тактика ле-
чения больных при сочетании опухоли почки и мочекаменной болезни. Ж.
Урология и нефрология. 1995, № 6. -С. 18-22.
229
Трапезникова М. Ф., Базаев В. В. Лечебно-диагностическая тат-
ктика у больных с двухсторонними опухолями почек. Пленум Всероссийского общества урологов: Тез. докл., Кемерово, 14-16 июня 1995. С. 145146.
230
Трапезникова М.Ф., Базаев В.В. Оперативное лечение двусторон-
него рака почек. Материалы конференции «Перспективные направления
диагностики и лечения рака почки» (Москва, 3-4 декабря 2003 года).-М.,
2003. С. 129-130.
231
Трапезникова М.Ф., Базаев В.В. Оперативное лечение двусторон-
него рака почек. Материалы конференции Перспективные направления ди-
139
агностики и лечения рака почки (Москва, 3—4 декабря 2003 г). М.; 2003. с.
129—30.
232
Тропынин С.И. Оперативное лечение больных раком единствен-
ной, единственно функционирующей и обеих почек: Автореф. дисс. .канд.
мед. наук. М., 1988. - 17с.
233
Флоран А. Подагра. М. - Л., ГИЗ., 1928. - С. 279.
234
Фокин А.А., Терешин О.С., Карнаух П.А. Ангиология и сосуди-
стая хирургия. 2009. Т. 15. № 3. С. 99-107. Технические особенности оперативного лечения рака почки, осложнённого тромбозом почечной и нижней
полой вены.
235
Хаимчаев Я.С., Набиев Ю.Н. Резекция почки при раке. Ж. Уроло-
гия и нефрология. -1980, №1.-С. 47-51.
236
Халаби Д.А., Уфимцева А.Г. Изменения в почках при простых и
парапельвикальных кистах почек. Урология и нефрология. 1984, №1. С. 1316.
237
Харченко В.П., Котляров П.М. Лучевая диагностика рака поч-
ки//Материалы конференции «Перспективные направления диагностики и
лечения рака почки» (Москва, 34 декабря 2003 года). М., 2003. - С. 135-137.
238
Хургина Р. Подагра. БМЭ, изд. 2, т. 25,1962.
239
Хитрова А.Н.
Дифференциальная
диагностика
кист почечного синуса и гидронефрозов методом комплексного ультразвукового исследования. Дисс. канд. мед. наук. М., 1995 г.
240
Чабан А.В. Влияние состояния противоположной почки на такти-
ку лечения при почечно-клеточном раке. Дисс. .канд. мед. наук. -М., 2001.
241
Чабанов В. А. Мочекислый нефролитиаз (симптоматика, диагно-
стика, лечение). Дисс. . канд. мед. наук. М., 1982.
242
Чалый М.Е. Оценка кровообращения при объемных образованиях
почки с применением цветной эходопплерографии: Автореф. дисс. .канд.
мед. наук. — М., 1999. — 24 с.
140
243
Чиссов В.И., Старинский В.В., Г.В. Петрова. Злокачественные
новообразования в России в 2011 году. Москва, 2013.
244
Шаплыгин Л.В., Фурашов Д.В., Сергиенко Н.Ф. Опыт лечения
больных синхронным раком почек. Материалы конференции «Перспективные направления диагностики и лечения рака почки» (Москва, 3-4 декабря
2003 года). М., 2003. - С. 144-145
245
Шария М.А. Клиническое применение MP-томографии почек при
их кистозном поражении, опухолях и гидронефротической трансформации
у больных артериальной гипертонией. Дисс. . канд. мед. наук. -М., 1994.
246
Шария М.А. Магнитно-резонансная томография при объемных
образованиях почек. Ж. Мед. визуал. 1998, № 3. - С. 12-18.
247
Шадури Е. В., Е. В. Егорова, А. В. Виниковецкая, П. М. Котля-
ров//Опухоль лоханки левой половины подковообразной почки (клиническое наблюдение)// Медицинская визуализация: научно-технический журнал.-М.: Видар, 2010. -N 3. - . 81-87
248
Шаплыгин Л.В., Фурашов Д.В., Сергиенко Н.Ф. Опыт лечения
больных синхронным раком почек. Материалы конференции Перспективные направления диагностики и лечения рака почки (Москва, 3—4 декабря
2003 г.). М.; 2003. с. 144—5.
249
Шер Х., Мотцер Р. Злокачественные опухоли почек и мочевых
путей. В кн.: Внутренние болезни. Под ред. Т.Р. Харисона. М.: Практика,
2002. с. 710—6.
250
Юдин A.JL, Афанасьева Н.И., Смирнов И.В., Курзанцева О.М.
Уточненная лучевая диагностика и лечение кистевидных образований почек. Ж. Радиология практика. - 2002, №1.- С. 25 -31.
251
Яненко Э. К., Сафаров Р. М., Дзеранов Н. К., Москаленко С. А.
Тактика лечения больных коралловидным нефролитиазом. Материалы Пленума правления Российского общества урологов (Сочи, 28-30 апреля 2003).
М., 2003. - С. 359-360.
141
252.
Abbou C.C., Cicco A., Gasman D. et al. Retroperitoneal laparoscopy versus open radical nephrectomy // J. Urol. — 1999; 161: 1776—1780.
253.
Abdelmoula NB, Boudawara Т, Bahloul A, Hmida MB, Hachicha J, Rebai
T, Mhiri N, Jlidi R. Multifocal tubulopapillary tumors of the kidney. Morphologic features and prognosis. Three cases. Ann. Urol. (Paris). 1999;
33(1): 43-7.
254.
Abdollah F, Sun M, Thuret R, et al. Mortality and morbidity after
cytoreductive nephrectomy for metastatic renal cell carcinoma: a population-based study. Ann Surg Oncol. Oct 2011;18(10):2988-96. [Medline].
255.
Ackerman's surgical pathology, 8th ed. St Louis. 1996.
256.
Akhtar M., Ali M. A. Aspiration cytology of chromophobe cell carcinoma
of the kidney. Diagn Cytopathol. 1995, Nov.-13(4). - P. 287-294.
257.
Albrecht P. Zur klinik und pathologischen Anatomieder malign.
Hypernephr.Arch. f. Klin.Chir. -1905, 77.
258.
Alexopoulos J., Schmidt K. Severe azotemia and secondary gout in acute
leucaemia. Med. Welt. - 1971, № 22/42. - P. 1651-1652.
259.
Albiges L, Choueiri T, Escudier B, Galsky M, George D, Hofmann F, et al.
A Systematic Review of Sequencing and Combinations of Systemic Therapy in Metastatic Renal Cancer. Eur Urol. May 1 2014; [Medline].
260.
Alt AL, Boorjian SA, Lohse CM, Costello BA, Leibovich BC, Blute ML.
Survival after complete surgical resection of multiple metastases from renal
cell carcinoma. Cancer. Jan 10 2011;[Medline].
261.
Alt AL, Boorjian SA, Lohse CM, et al. Survival after complete surgical resection of multiple metastases from renal cell carcinoma. Cancer. Jul 1
2011;117(13):2873-82. [Medline].
262.
AmendolaM.A., King L.R., Pollack H.M. etal. Staging of renal carcinoma
using magnetic resonance imaging at 1.5 Tesla. Cancer. 1990 Jul., V.66. P. 40-44.
142
263.
American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2014. Atlanta, Ga:
American Cancer Society, 2014. Available online . Last accessed May 21,
2014.
264.
American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2013. Atlanta: American Cancer Society; 2013
265.
American Cancer Society. Cancer Prevention & Early Detection
Facts & Figures, 2008. 2008; http://www.cancer.org/downloads/STT/
CPED_2008.pdf. Accessed August 7, 2008
266.
American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2008. American
Cancer Society, Atlanta, GA, USA (2008).
267.
Amis E.S., Cronan J.J., Pfister R.S. Neadle Puncture of cystic renal masses:
A survey of the society of uroradiology. AJR. 1987, V. 148. - P. 297 - 299.
268.
Anzari A., Card W.H., Anderson Q.M. Renal capsular leiomyoma causing
painless microscopic hematuria: an anusual manifestation of a rare timor.
Minnesota Med. 1985, 68:577.
269.
Aoyagi T, Fujioka T, Takao M, Nakajima F, Odajima K, Ieda K, Nakamura
H, HataM. A case of bilateral synchronous renal cell carcinoma managed
with radical nephrectomy and ex-vivo tumor enucleation. Hinyokika Kiyo.
1987, May; 33(5): 752-6.
270.
Aoyama T, Fujikawa K, Yoshimura K, Sasaki M, Itoh T. Bilateral renal cell
carcinoma in a patient with tuberous sclerosis. Int. J. Urol. 1996,
Mar;3(2):150-1.
271.
Arnhold F. Die operative Entfernung von Hypernephromen aus der
Einzelniere. Z. Urol. -1970, V.63-P. 221.
272.
Auger M., Katz R.L., Sella A., Ordonez. N.G., Lawrence D.D. Sarcomatoid
tumors of the kidney. Diagnostic Cytopathology. 1993;71:3091-3097.
273.
Assouad J, Petkova B, Berna P et al. Renal cell carcinoma lung metastases
surgery: pathological findings and prognostic factors. Ann. Thorac. Surg. 84,
1114–1120 (2007).
143
274.
AUA 2013 - Session Highlights: AUA Guideline Presentation: Follow-up
care for renal cancer. Available at http://www.urotoday.com/RenalCancer/aua-2013-session-highlights-aua-guideline-presentation-follow-upcare-for-renal-cancer.html. Accessed July 30, 2013.
275.
Balci N.C., Semelka R.C., Patt R.H. et al. Complex renal cysts: findings on
MR imaging. Am J Rentgenol 1999;172:1495—1500.
276.
Bassil B, Dosoretz DE, Prout GR Jr: Validation of the tumor, nodes and metastasis classification of renal cell carcinoma. J Urol 134 (3): 450-4, 1985.
[PUBMED Abstract]
277.
Baumert H., Khan F., Shah N. et al. Laparascopic radical nephrectomy with
lymph node dissection for advanced renal cell carcinoma (pT3aN2) //XX
EAU Congress, Istanbul. — 2005. — Vol. 17.
278.
Belldegrun A., Tsui K.H., deKernion J.B., Smith R.B. Efficacy of nephronsparing surgery for renal cell carcinoma: analysis based on the new 1997
tumor-node-metastasis staging system. J Clin Oncol 1999;17:2868—75.
279.
Belldegrun A. Renal tumors. //Campbell’s Urology. — 6 ed. Edited by
Walsh P.C., Retik A.B., Stamey T.A., Vaughan I.D. — USA: W.B. Saunders Company. — 1992. — Vol. 2. — P. 1074—1075.
280.
Bensalah K, Crepel M, Patard J-J. Tumor size and nephron-sparing surgery:
does it still matter? Eur. Urol. 53(4), 691–693 (2008).
281.
Berger DA, Megwalu II, Vlahiotis A. Impact of comorbidity on overall survival in patients surgically treated for renal cell carcinoma.
Urology 72(2), 359–363 (2008).
282.
Baal JG, Fleury P, Brummelkamp WH., The clinical aspects and treatment
of renal angiolipomas in patients with tuberous sclerosis. Ned. Tijdschr.
Geneeskd. 1990, Aug.ll; 134(32):1556-8.
283.
Babaian R. J., Johnson D. E. Primary carcinoma of the ureter. J. Urol. 1980.
-V. 123. - №3. -P. 357.
144
284.
Base J., Navratilova J., Renal angiomyolipoma, Rozhl. Chir. 1996, Dec;
75(12):569-72.
285.
Base J, Navratilova J.Bilateral renal tumors. Rozhl. Chir. 1996 Dec;
75(12):565-8.
286.
Bell F. Le malatti renali. Rome. 1955.
287.
Bennington J.L. & Beckxvith, J.B.: Tumors of the kidney, renal pelvis and
ureter. In: Atlas of tumor p athology. Washington, D .C.: Armed Forces Institute о f P athology, 2nd series, f asc. 12. -1975.-P. 215.
288.
Berg S, Jacobs SC, Cohen AJ, Li F, Marchetto D, Brown RS. The surgical
management of hereditary multifocal renal carcinoma. J. Urol. -1981, Sep;
126(3):313-5.
289.
Bissada N.K., White H.J., Chao N.S., Smith P.L., Barbour G.L., Redman
J.F. Tuberous sclerosis complex and renal angiomyolipoma. Urology. 1975;
6:105-113.
290.
Black J., Rotellar C., Rakowski T.A., Winchester J.F. Bilateral nephrectomy
and dialysis as an option for patients with bilateral renal cancer. Nephron.
1988, V.49, №2. - P. 150-153.
291.
Blasco de Villalonga M, Llarena Ibarguren R, Acha Perez M, Albisu Tristan
A, Vesga Molina F, Pertusa Репа C. Simultaneous presentation of bilateral
renal adenocarcinoma. Therapeutic possibilities. Arch. Esp. Urol. 1992, JulAug; 45(6):527-31.
292.
Blom J.H.M., van Poppel H., Mareshal J.M. et al. Radical nephrectomy with
or without Lymph Node Dissection: preliminary Results of the EORTC
Randomized Phase III Protocol 30881 // Eur. Urol. — 1999. — Vol. 36. —
P. 565—569.
293.
Blute ML, Amling CL, Bryant SC, Zincke H. Management and extended
outcome of patients with synchronous bilateral solid renal neoplasms in the
absence of von Hippel-Lindau disease. Mayo Clin. Proc. 2000, Oct; 75(10):
1020-6.
145
294.
Boeminghaus P., von Spiess H. Erfahrungen mit Tumoren in Einzelnieren
ohne Hypothermic und extracorporal Chirurgie. Urol. Ausg. A. - 1981,
Bd.20, № 4. - P. 190-195.
295.
Borrego Hernando J, Maganto Pavon E, Garcia Gonzalez R. Synchronous
multiple renal carcinoma. Review of the literature and report of a new case.
Arch. Esp. Urol. 1996, Sep; 49(7):760-3.
296.
Bosniak M.A. The current radiological approach to renal cysts. Radyology.
1986, V. 158. -P. 1-10.
297.
Bosniak M.A. The small (<3 cm) renal parenchymal tumor: detection, diagnosis, controversies. Radyology. 1991, V. 179. - P. 307-317.
298.
Bosniak M.A. Diagnosis and management of patients with complicated cystic lesion of kidney. AJR.-1997, V. 169.-P. 819-821.
299.
Brunken C, Pfeiffer D, Tauber R. Long term outcome after percutaneous
sclerotherapy of renal cysts with polidocanol. Urologe A. 2002, May;
41(3):263-266.
300.
Bruyn R., Gordon I. Imaging in cystic renal disease. Arch. Dis. Child
2000,V.83.-P. 401-407.
301.
Bret PM, Bretagnolle M, Gaillard D, et al. Small, asymptomatic
angiomyolipomas of the kidney. Radiology. 1985; 154:7-10.
302.
Bretan PN Jr, Busch MP, Hricak H, Williams RD. Chronic renal failure: a
significant risk factor in the development of acquired renal cysts and renal
cell carcinoma. Case reports and review of the literature. Cancer. 1986, May
1; 57(9): 1871-9.
303.
Brock KE, Gridley G, Chiu BC, Ershow AG, Lynch CF, Cantor KP. Dietary
fat and risk of renal cell carcinoma in the USA: a case–control study. Br. J.
Nutr. 101(8), 1228–1238 (2009).
304.
Campbell S.C., Novick A.C., Streem S.B. et al. Complications of nephronsparing surgery for renal tumors. J Urol 1994;151:1177—80.
146
305.
Campbell SC, Novick AC, Belldegrun A, et al. Guideline for management
of the clinical T1 renal mass. J Urol. Oct 2009;182(4):1271-9. [Medline].
[Full Text].
306.
Catheline J.M., Capelluto E., Gaillard J.L. Thromboembolism prophylaxis
and incidence of thromboembolic complications after laparoscopic surgery //
Int. J. Surg. Investig. — 2000. — Vol. 2 (1). — P. 41—47.
307.
Chae EJ, Kim JK, Kim SH, Bae SJ, Cho KS. Renal cell carcinoma: analysis
of postoperative recurrence patterns. Radiology 234(1), 189–196 (2005).
308.
Cho E, Curhan G, Hankinson SE, et al. Prospective evaluation of analgesic
use and risk of renal cell cancer. Arch Intern Med. Sep 12
2011;171(16):1487-93. [Medline].
309.
Choueiri TK, Dreicer R, Rini BI, Elson P, Garcia JA, Thakkar SG, et al.
Phase II study of lenalidomide in patients with metastatic renal cell carcinoma. Cancer. Dec 1 2006;107(11):2609-16. [Medline].
310.
Chustecka, Z. Addition of immunotherapy prolongs survival in kidney cancer. Medscape Medical News. February 20, 2013. Accessed March 5, 2013.
311.
Consensus conference. Magnetic resonance imaging. JAMA 259 (14): 21328, 1988. [PUBMED Abstract]
312.
Copeland G, Lake A, Firth R, et al. (eds). Cancer in North America:
2005-2009. Volume Two: Registry-specific Cancer Incidence in the United
States and Canada. Springfield, IL: North American Association of Central Cancer
Registries, Inc. May 2012. Available at naaccr.org/ DataandPublications/ CINA
Pubs.aspx
313. Charney A, Tomasula JR. Low-grade collecting duct carcinoma of the
kidney: a potential mimic of conventional clear cell carcinoma.
Internet J. Pathol. 2(1), 1–7 (2002).
313. Childs R, Chernoff A, Contentin N, Bahceci E, Schrump D, Leitman S, et al.
Regression of metastatic renal-cell carcinoma after nonmyeloablative allogeneic
147
peripheral-blood stem-cell transplantation. N Engl J Med. Sep 14
2000;343(11):750-8. [Medline].
314.
Clark P.E., Schover L.R., Uzzo R.G. et al. Quality of life and psychological
adaptation after surgical treatment for localized renal cell carcinoma: impact of the
amount of remaining renal tissue. Urology 2001;57:252—6.
315. Cloix P., Martin X., Pangaud C. Surgical management of complex renal cystc: a
series of 32 cases. J Urol 1996;156:28—30.
Cohen HT, McGovern FJ. Renal cell carcinoma. N. Engl. J. Med. 353,
2477–2490 (2005).
316. Choyke PL, Glenn GM, Walther MM, Zbar B, Linehan WM. Hereditary renal
cancers. Radiology 226(1), 33–46 (2003).
317. Chowdhury S, Larkin JMB, Gore ME. Recent advances in the
treatment of renal cell carcinoma and the role of targeted therapies.
Eur. J. Cancer 44(15), 2152–2161 (2008).
318. Dall. Oglio MF, Antunes AA, Pompeo AC, Mosconi A, Leite KR,
Srougi M. Prognostic relevance of the histological subtype of renal
cell carcinoma. Int. Braz. J. Urol. 34(1), 3–8 (2008).
319. Decastro GJ, McKiernan JM. Epidemiology, clinical staging, and
presentation of renal cell carcinoma. Urol. Clin. North Am. 35(4),
581–592 (2008).
320. De Reijke TM, Bellmunt J, van Poppel H, Marreaud S, Aapro M.
EORTC-GU group expert opinion on metastatic renal cell cancer.
Eur. J. Cancer 45(5), 765–773 (2009).
321. Desai M.M., Gill I.S., Kaouk J.H. et al. Laparoscopic partial nephrectomy with
suture repair of the pelvicaliceal system // Urology. — 2003; 61: 99—104.
322. Escudier B, Pluzanska A, Koralewski P, Ravaud A, Bracarda S, Szczylik C, et al.
Bevacizumab plus interferon alfa-2a for treatment of metastatic renal cell carcinoma: a randomised, double-blind phase III trial. Lancet. Dec 22
2007;370(9605):2103-11. [Medline].
148
323. Escudier B, Bellmunt J, Négrier S, Bajetta E, Melichar B, Bracarda S, et al. Phase
III trial of bevacizumab plus interferon alfa-2a in patients with metastatic renal cell
carcinoma (AVOREN): final analysis of overall survival. J Clin Oncol. May 1
2010;28(13):2144-50. [Medline].
324. Escudier B, Porta C, Bono P, Powles T, Eisen T, Sternberg CN, et al. Randomized,
Controlled, Double-Blind, Cross-Over Trial Assessing Treatment Preference for
Pazopanib Versus Sunitinib in Patients With Metastatic Renal Cell Carcinoma:
PISCES Study. J Clin Oncol. May 10 2014;32(14):1412-8. [Medline].
325. Escudier B, Eisen T, Stadler WM, Szczylik C, Oudard S, Staehler M, et al.
Sorafenib for treatment of renal cell carcinoma: Final efficacy and safety results of
the phase III treatment approaches in renal cancer global evaluation trial. J Clin
Oncol. Jul 10 2009;27(20):3312-8. [Medline].
326. Escudier B, Eisen T, Stadler WM, Szczylik C, Oudard S, Siebels M, et al.
Sorafenib in advanced clear-cell renal-cell carcinoma. N Engl J Med. Jan 11
2007;356(2):125-34. [Medline].
327. Esser G. Prophylaktische und simultane Operationen im abdomen // Laugenbeks
Arch. Chir. — 1986. — Bd. 369. — P. 293—303.
328. Eswar C., Badillo F.L. Vascular control of the renal pedicle using the hem-olokpolymer ligating clip in 50 consecutive hand-assisted laparoscopic nephrectomies//J.Endourol. — 2004. — Vol. 18 (5). — P. 459—461.
329. Feldstein MS, Rhodes DJ, Parker AS, Orford RR, Castle EP.
The haphazard approach to the early detection of asymptomatic renal cancer:
results from a contemporary executive health programme. BJU Int. 104(1), 53–56
(2009).
330. Fergany A.F., Hafez K.S., Novick A.C. Longterm results of nephron sparing
surgery for localized renal cell carcinoma: 10- year followup. J Urol
2000;163:442—5.
331. Ferlay J, Autier P, Boniol M, Heanue M, Colombet M, Boyle P.
Estimates of the cancer incidence and mortality in Europe in 2006.
149
Ann. Oncol. 18(3), 581–592 (2007).
332. Ficarra V, Artibani W. Staging system of renal cell carcinoma: current
issues. Eur. Urol. 49(2), 223–225 (2006).
333. Frank I, Blute ML, Leibovich BC, Cheville JC, Lohse CM, Zincke H.
Independent validation of the 2002 American Joint Committee on
cancer primary tumor classification for renal cell carcinoma using a
large, single institution cohort. J. Urol. 173(6), 1889–1892 (2005).
334. Garcia JG, Picken MM, Flanigan RC. The importance of histology and
cytogenetics in decision making for renal cell carcinoma. World J.
Urol. 26(2), 155–160 (2008).
335. George AK1, Herati AS2, Rais-Bahrami S2, Waingankar N2, Kavoussi LR2.//
Laparoscopic partial nephrectomy for hilar tumors: oncologic and renal functional
outcomes.// Urology. 2014 Jan;83(1):111-5. doi: 10.1016/j.urology.2013.08.059.
Epub 2013 Oct 11.
336. Glikman L., Stein A., Lurie A. Synchronous bilateral renal carcinoma. Function of
tumor and simultaneous controlateral nephrectomy. Urol Int 1987;42(3):217—9.
337. Gore ME, Szczylik C, Porta C, Bracarda S, Bjarnason GA, Oudard S, et al. Safety
and efficacy of sunitinib for metastatic renal-cell carcinoma: an expanded-access
trial. Lancet Oncol. Aug 2009;10(8):757-63. [Medline].
338. Greene FL. AJCC Cancer Staging Manual (7th Edition). SpringerVerlag, NY, USA (2010).
339. Grimaldi G., Reuter V., Russo P. Bilateral non-familial renal cell carcinoma. Ann
Surg Oncol 1998;5(6):548—52.
340. Golimbu M, Joshi P, Sperber A, et al.: Renal cell carcinoma: survival and
prognostic factors. Urology 27 (4): 291-301, 1986. [PUBMED Abstract]
341. Guillonneau B., Bermudez H., Gholami S. et al. Laparoscopic partial nephrectomy
for renal tumor: single center experience comparing clamping and no clamping
techniques of the renal vasculature // J Urol. — 2003; 169: 483—486.
150
342. Gupta K, Miller JD, Li JZ, Russell MW, Charbonneau C. Epidemiologic and
socioeconomic burden of metastatic renal cell carcinoma
(mRCC): a literature review. Cancer Treat. Rev. 34(3), 193–205 (2008).
343. Hafez K.S., Fergany A.F., Novick A.C. Nephron sparing surgery for localized
renal cell carcinoma: impact of tumor size on patient survival, tumor recurrence
and TNM staging. J Urol 1999;162:1930—3.
344. Hafez K.S., Novick A.C., Butler B.P. Management of small solitary unilateral
renal cell carcinomas: impact of central versus peripheral tumor location. J Urol
1998; 159:1156—60.
345. Haramis G, Mues AC, Rosales JC, et al. Natural history of renal cortical neoplasms during active surveillance with follow-up longer than 5 years. Urology. Apr
2011;77(4):787-91. [Medline].
346. Hayakawa M., Hatano T., Tsuji A. et al. Patients with renal cysts associated with
renal cell carcinoma and the clinical implications of cyst puncture: a study of 223
cases. Urology 1996;47(5):643—6.
347. Heng DY, Xie W, Bjarnason GA, et al. Progression-free survival as a predictor of
overall survival in metastatic renal cell carcinoma treated with contemporary targeted therapy. Cancer. Nov 18 2010;[Medline].
348. Hofmann HS, Neef H, Krohe K et al. Prognostic factors and survival after
pulmonary resection of metastatic renal cell carcinoma. Eur. Urol. 48(1), 77–81
(2005).
349.
Holzheimer R.G. Laparoscopic procedures as a risk factor of deep venous
thrombosis, superficial ascending thrombophlebitis and pulmonary embolism—
case report and review of the literature //Eur. J. Med. Res. — 2004. — Vol. 29. —
P. 417— 422.
350. Hock L.M., Lynch J., Balaji K.C. Increasing incidence of all stages of kidney
cancer in the last 2 decades in the United States: an analysis of surveillance, epidemiology and end results program data. J Urol 2002;167:57—60.
151
351. Hudes G, Carducci M, Tomczak P et al. Temsirolimus, interferon alpha, or both
for advanced renal-cell carcinoma. N. Engl. J. Med. 356(22), 2271–2281 (2007).
352. Hu J, Mao Y, White K. Renal cell carcinoma and occupational exposure to
chemicals in Canada. Occup Med (Lond). May 2002;52(3):157-64. [Medline].
353. Jeschke K., Peschel R., Wakonig L. et al. Laparoscopic nephron-sparing surgery
for renal tumors // Urology. — 2001; 58: 688—692.
354. Jonasch et al. In: Kantarjian HM, Wolff RA, Koller CA, eds. Renal cell carcinoma.
MD Anderson Manual of Medical Oncology. New York, NY: McGraw-Hill; 2006.
355. Joseph J., Leung Y.Y., Eichel L. et al. Comparison of the Ti-knot device and Hemo-lok clips with other devices commonly used for laparoscopic renal-artery ligation
//J.Endourol. — 2004. — Vol. 18 (2). — P. 163—166. deKernion J.B.
356. Kader AK, Tamboli P, Luongo T et al. Cytoreductive nephrectomy in
the elderly patient: the M. D. Anderson Cancer Center experience.
J. Urol. 177(3), 855–860; discussion 860–861 (2007).
357. Kattan MW, Reuter V, Motzer RJ, Katz J, Russo P. A postoperative
prognostic nomogram for renal cell carcinoma. J. Urol. 166(1), 63–67
(2001).
358. Kernion JB, Berry D: The diagnosis and treatment of renal cell carcinoma. Cancer
45 (7 Suppl): 1947-56, 1980. [PUBMED Abstract]
359. Kidney. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging
Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 479-89.
360. Kim J. Imaging findings of renal cell carcinoma. Expert Rev. Anticancer Ther.
6(6), 895–904 (2006).
361. Kirkali Z, Van Poppel H. A critical analysis of surgery for kidney cancer with vena
cava invasion. Eur. Urol. 52(3), 658–662 (2007).
362. Kovacs G, Akhtar M, Beckwith BJ. The Heidelberg classification of
renal cell tumours. J. Pathol. 183(2), 131–133 (1997).
152
363. Kozlowski J.M. Management of distant solitary recurrence in the patient with renal
cancer. Contralateral kidney and other sites. Urol Clin North Am 1994;21:601—
24.
364. Kramer L.A. Magnetic resonance imaging of renal masses. World J Urol
1998;16(1):22—8.
365. Lam JS, Belldegrun AS, Pantuck AJ. Long-term outcomes of the surgical
managament of renal cell carcinoma. World J. Urol. 24, 255–266 (2006).
366. Lau W.K., Blute M.L., Weaver A.L. et al. Matched comparison of radical
nephrectomy vs nephron-sparing surgery in patients with unilateral renal cell carcinoma and a normal contralateral kidney. Mayo Clin Proc 2000;75:1236—42.
367. Law TM, Motzer RJ, Mazumdar M, Sell KW, Walther PJ, O'Connell M, et al.
Phase III randomized trial of interleukin-2 with or without lymphokine-activated
killer cells in the treatment of patients with advanced renal cell carcinoma. Cancer.
Sep 1 1995;76(5):824-32. [Medline].
368. Lee C.T., Katz J., Shi W. et al. Surgical management of renal tumors 4 cm or less
in a contemporary cohort. J Urol 2000;163:730—6.
369. Leibovich BC, Cheville JC, Lohse CM et al. Cancer specific survival for patients
with pT3 renal cell carcinoma-can the 2002 primary tumor
classification be improved? J. Urol. 173(3), 716–719 (2005).
370. Lerner S.E., Hawkins C.A., Blute M.L. et al. Disease outcome in patients with low
stage renal cell carcinoma treated with nephron sparing or radical surgery. J Urol
1996;155:1868—73.
371. Levi F, Ferlay J, Galeone C, Lucchini F, Negri E, Boyle P, et al. The changing
pattern of kidney cancer incidence and mortality in Europe. BJU Int. Apr
2008;101(8):949-58. [Medline].
372. Levine E, King BF. Adult Malignant Renal Parenchymal Neoplasms
(2nd Edition). Saunders, PA, USA, 1440–1559 (2000).
373. Levy DA, Slaton JW, Swanson DA et al. Stage specific guidelines for
surveillance after radical nephrectomy for local renal cell carcinoma.
153
J. Urol. 159, 1163–1167 (1998).
374. Lin J, Lalani AS, Harding TC et al. Inhibition of lymphogenous
metastasis using adeno-associated virus-mediated gene transfer of a
soluble VEGFR-3 decoy receptor. Cancer Res. 65(15), 6901–6909
(2005).
375. Lim DL, Ko R, Pautler SE. Current understanding of the molecular
mechanisms of kidney cancer: a primer for urologists. Can. Urol.
Assoc. J. 1(2 Suppl.), S13–S20 (2007).
376. Linehan W, Bates SM, Yang JC. Cancers of the genitourinary system:
cancers of the kidney. In: Cancer: Principles and Practice of Oncology
(7th Edition). DeVita VT, Rosenberg SA (Eds). Lippincott, Williams &
Wilkins, PA, USA, 1139–1168 (2005).
377. Linehan MW, Berton Z, Bates S. In: Devita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds.
Cancer of kidney and ureter. Principles and Practice of Oncology. 6th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2001:1362-96.
378. Linehan WM. The genetic basis of cancer of the kidney. J. Urol. 170,
2163–2172 (2003).
379. Ljungberg B, Hanbury DC, Kuczyk MA et al. Guidelines on Renal Cell Carcinoma. European Association of Urology (2008).
380. Ljungberg B, Hanbury D, Kuczyk M et al. Renal cell carcinoma
guideline. Eur. Urol. 51, 1502–1510 (2007).
381. Ljungberg B, Alamdari FI, Rasmuson T, Roos G. Follow-up guidelines for
nonmetastatic renal cell carcinoma based on the occurrence of
metastases after radical nephrectomy. BJU Int. 84, 405–411 (1999).
382. Matin S.F., Desai M.M. et al. Comparative analysis of laparoscopic versus open
partial nephrectomy for renal tumors in 200 patients // J. Urol. — 2003. — Vol.
170. — P. 64—68.
154
383. McDougall E.M., Claiman R.V., Elashry O.M. Laparoscopic radical nephrectomy
for renal tumor: the Washington University experience // J. Urol. — 1996;
155:1180—1185.
384. McDougall E.M., Claiman R.V., Elashry O.M. Laparoscopic nephroureterectomy
for upper tract transitional cell cancer: Washington University experience // J.
Urol. — 1995; 154: 975—980.
385. McKiernan J., Simmons R., Katz J., Russo P. Natural history of chronic renal
insufficiency after partial and radical nephrectomy. Urology 2002;59:816—20.
386. Merino C., Rodriguez R.G., Hernandez L.A. Renal hydatid cyst: a nuclear
magnetic resonance study. Actas Urol Esp 1990;14:226—9.
387. Minervini A, Ficarra V, Rocco F, Antonelli A, Bertini R, Carmignani G, Cosciani
Cunico S, Fontana D, Longo N, Martorana G, Mirone V, Morgia G, Novara
G,Roscigno M, Schiavina R, Serni S, Simeone C, Simonato A, Siracusano
S, Volpe A, Zattoni F, Zucchi A, Carini M. Simple enucleation is equivalent to
traditional partial nephrectomy for renal cell carcinoma: results of a nonrandomized, retrospective, comparative study. Epub 2011 Mar 21
388. Mohammad A, McClintock C. Renal cell carcinoma – a great mimicker. Conn.
Med. 71(2), 81–84 (2007).
389. Motzer RJ, Mazumdar M, Bacik J, Berg W, Amsterdam A, Ferrara J. Survival and
prognostic stratification of 670 patients with advanced renal cell carcinoma. J Clin
Oncol. Aug 1999;17(8):2530-40. [Medline].
390. Motzer RJ, Michaelson MD, Redman BG, Hudes GR, Wilding G, Figlin RA, et al.
Activity of SU11248, a multitargeted inhibitor of vascular endothelial growth factor receptor and platelet-derived growth factor receptor, in patients with metastatic
renal cell carcinoma. J Clin Oncol. Jan 1 2006;24(1):16-24. [Medline].
391. Motzer RJ, Hutson TE, Tomczak P, Michaelson MD, Bukowski RM, Rixe O, et al.
Sunitinib versus interferon alfa in metastatic renal-cell carcinoma. N Engl J Med.
Jan 11 2007; 356(2):115-24. [Medline].
155
392.
Motzer RJ, Hutson TE, Tomczak P, Michaelson MD, Bukowski RM, Oudard S, et
al. Overall survival and updated results for sunitinib compared with interferon alfa
in patients with metastatic renal cell carcinoma. J Clin Oncol. Aug 1
2009;27(22):3584-90. [Medline].
393. Motzer RJ, Hutson TE, Cella D, Reeves J, Hawkins R, Guo J, et al. Pazopanib
versus sunitinib in metastatic renal-cell carcinoma. N Engl J Med. Aug 22
2013;369(8):722-31. [Medline].
394. Motzer RJ, Hudes GR, Curti BD, McDermott DF, Escudier BJ, Negrier S, et al.
Phase I/II trial of temsirolimus combined with interferon alfa for advanced renal
cell carcinoma. J Clin Oncol. Sep 1 2007;25(25):3958-64. [Medline].
395. Motzer RJ, Escudier B, Oudard S, Hutson TE, Porta C, Bracarda S, et al. Phase 3
trial of everolimus for metastatic renal cell carcinoma : final results and analysis of
prognostic factors. Cancer. Sep 15 2010;116(18):4256-65. [Medline].
396. Motzer RJ, Escudier B, Oudard S, Hutson TE, Porta C, Bracarda S, et al. Efficacy
of everolimus in advanced renal cell carcinoma: a double-blind, randomised, placebo-controlled phase III trial. Lancet. Aug 9 2008;372(9637):449-56. [Medline].
397. Motzer R, Hudson TE, Reeves J, et al. Randomized, open-label, phase III trial of
pazopanib versus sunitinib in first-line treatment of patients with metastatic renal
cell carcinoma (mrcc): results of the COMPARZ trial. Presented at: 2012 European
Society for Medical Oncology; Vienna, Austria; October 1, 2012. Abstract LBA 8.
ESMO. Available at http://www.esmo.org/no_cache/viewnews.html?tx_ttnews%5Btt_news%5D=1678&tx_ttnews%5BbackPid%5D=585.
Accessed October 15, 2012.
398. Mukund A, Gamanagatti S. Ethanol ablation of renal cell carcinoma for palliation
of symptoms in advanced disease. J Palliat Med. Feb 2010;13(2):117-20. [Medline].
399. Mulcahy N. Sunitinib vs Pazopanib in Renal Cancer in NEJM. Medscape [serial
online].
156
Available at http://www.medscape.com/viewarticle/809733. Accessed
August
26, 2013.
400. National Center for Health Statistics. Health, United States, 2011 with
Chartbook on Trends in the Health of Americans. Hyattsville, MD: Public
Health Service; 2011.
401. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in
Oncology. Kidney Cancer [serial online]. 2014; v.3:Accessed June 2, 2014.
Availableat http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/kidney.pdf.
402. Nelson R. Pazopanib better tolerated than sunitinib in renal cancer. Medscape
Medical News.
Available at http://www.medscape.com/viewarticle/772034. Accessed October 15, 2012.
403. Nelson R. Cytoreductive Nephrectomy Benefits Some Kidney Cancer Patients.
Medscape [serial online].
Available at http://www.medscape.com/viewarticle/820113. Accessed February
10, 2014.
404.
Novick AC, Streem S, Montie JE, et al.: Conservative surgery for renal cell
carcinoma: a single-center experience with 100 patients. J Urol 141 (4): 835-9,
1989. [PUBMED Abstract]
405. Novick AC. Laparoscopic and partial necphrectomy. Clin. Cancer Res.
10 (Suppl.), S6322–S6327 (2004).
406. Palapattu G, Kristo B, Rajfer J. Paraneoplastic syndromes in urologic
malignancy: the many faces of renal cell carcinoma. Rev. Urol. 4(4), 163–170
(2002).
407. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics, 2002.
CA Cancer J. Clin. 55(2), 74–108 (2005).
408. Patard J.-J., Shvarts O., Lam J.S. et al. Safety and efficacy of partial nephrectomy
for all T1 tumors based on an international multicenter experience. J Urol
2004;171:2181—5.
157
409. Patel PH, Kondagunta GV, Schwartz L, Ishill N, Bacik J, DeLuca J, et al. Phase II
trial of lenalidomide in patients with metastatic renal cell carcinoma. Invest New
Drugs. Jun 2008;26(3):273-6. [Medline].
410. Pfister C., Haroun M., Brisset J.M. Kystes atypiques renaux. Prog Urol
1993;3.Klein E.A., Novick A.C. Nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma.
Comprehensive textbook of genitourinary oncology. Baltimore; 1996. p. 207—17.
411. Picciocchi A., D'ugo D., Bruni V., Lemmo G. Simultaneous bilateral renal cell
adenocarcinoma. One-stage surgical treatment. J Urol (Paris) 1987;93(9—
10):517—21.
412. Portis J.A., Yan Y., Landman J. et al. Long-term follow-up after laparoscopic
radical nephrectomy // J.Urol. — 2002; Mar; 167(3): 1257—1262.
413. Purdue MP, Moore LE, Merino MJ, Boffetta P, Colt JS, Schwartz KL, et al. An
investigation of risk factors for renal cell carcinoma by histologic subtype in two
case-control studies. Int J Cancer. Jun 1 2013;132(11):2640-7.
414. Rankin S.C., Webb J.A.B., Raznek R.H. Spiral CT in the diagnosis of renal
masses. BJU Int 2000;26(Suppl l):48—57.
415. Rahma OE, Ashtar E, Ibrahim R, Toubaji A, Gause B, Herrin VE, et al. A pilot
clinical trial testing mutant von Hippel-Lindau peptide as a novel immune therapy
in metastatic renal cell carcinoma. J Transl Med. Jan 28 2010;8:8. [Medline]. [Full
Text].
416. Rassweiler J., Fornara P., Weber M. еt al. Laparoscopic nephrectomy: the
experience of the laparoscopic working group of the German Urological Association // J. Urol. — 1998; 160: 18—21.
417. Rasweiler J., Abbou C., Janetschek G. et al. Laparoscopic partial nephrectomy, the
European experience // Urol. Clin. N. Am. — 2000; 27: 721—736.
418. Ravaud A, Hawkins R, Gardner JP, von der Maase H, Zantl N, Harper P, et al.
Lapatinib versus hormone therapy in patients with advanced renal cell carcinoma:
a randomized phase III clinical trial. J Clin Oncol. May 10 2008;26(14):2285-91.
[Medline].
158
419. Riggs SB, Larochelle JC, Belldegrun AS. Partial nephrectomy: a contemporary
review regarding outcomes and different techniques. Cancer 14(5), 302–307
(2008).
420. Rini B, Small EJ. Biology and clinical development of vascular
epithelial growth factor pathway in tumor growth and angiogenesis.
J. Clin. Oncol. 23, 1028–1043 (2005).
421. Rini B. Vascular endothelial growth factor-targeted therapy in renal
cell carcinoma: current status and future directions. Clin. Cancer Res.
13(4), 1098–1106 (2007).
422. Rini BI, Cohen DP, Lu DR, et al. Hypertension as a biomarker of efficacy in
patients with metastatic renal cell carcinoma treated with sunitinib. J Natl Cancer
Inst. May 4 2011;103(9):763-73. [Medline]. [Full Text].
423. Rini BI, Vogelzang NJ, Dumas MC, Wade JL 3rd, Taber DA, Stadler WM. Phase
II trial of weekly intravenous gemcitabine with continuous infusion fluorouracil in
patients with metastatic renal cell cancer. J Clin Oncol. Jun 2000;18(12):2419-26.
[Medline].
424.
Rini BI, Escudier B, Tomczak P, Kaprin A, Szczylik C, Hutson TE, et al.
Comparative effectiveness of axitinib versus sorafenib in advanced renal cell carcinoma (AXIS):a randomised phase 3 trial.Lancet. Dec 3 2011;378(9807):1931-9.
[Medline].
425. Robertson C, Linehan W, Pass H et al. Preparative cytoreductive
surgery in patients with metastatic renal cell carcinoma treated with
adoptive immunotherapy with interleukin-2 or interleukin-2 plus
lymphokine activated killer cells. J. Urol. 144, 614–617 (1990).
426. Robson CJ, Churchill BM, Anderson W: The results of radical nephrectomy for
renal cell carcinoma. J Urol 101 (3): 297-301, 1969. [PUBMED Abstract]
427. Robson JS. Advances in the treatment of renal disease. Practitioner. Oct
1969;203(216):483-93. [Medline].
159
428. Robson CJ, Churchill BM, Anderson W. The results of radical nephrectomy for
renal cell carcinoma. J Urol. Mar 1969;101(3):297-301. [Medline].
429. Roos FC, Pahernik S, Melchior SW, Thьroff JW. Renal tumour surgery in elderly
patients. BJU Int. 102(6), 680–683 (2008).
430. Rubagotti A., Martorana G., Boccardo F.M. Epidemiology of kidney cancer. Eur
Urol Suppl 2006; 5: 558—6.
431. Sachdeva K, Makhoul I, Javeed M, Curti B. Renal cell carcinoma.
eMedicine (2008).
432. Sadler GJ, Anderson MR, Moss MS, Wilson PG. Metastases from renal cell
carcinoma presenting as gastrointestinal bleeding: two case
reports and a review of the literature. BMC Gastroenterol. 7, 4 (2007).
433. Sagalowsky A.I., Kadesky K.T., Ewalt D.M. et al. Factors influencing adrenal
metastasis in renal carcinoma // J. Urol. — 1994; 151: 1181—1184.
434. Sauk SC, Hsu MS, Margolis DJ, et al. Clear cell renal cell carcinoma: multiphasic
multidetector CT imaging features help predict genetic karyotypes. Radiology. Dec
2011;261(3):854-62. [Medline].
435. Schmidinger M, Vogl UM, Bojic M, Lamm W, Heinzl H, Haitel A, et al. Hypothyroidism in patients with renal cell carcinoma: blessing or curse?. Cancer. Feb 1
2011;117(3):534-44. [Medline].
436. Stadler WM, Figlin RA, McDermott DF, Dutcher JP, Knox JJ, Miller WH Jr, et al.
Safety and efficacy results of the advanced renal cell carcinoma sorafenib expanded access program in North America. Cancer. Mar 1 2010;116(5):1272-80. [Medline].
437. Stafford HS, Saltzstein SL, Shimasaki S, Sanders C, Downs TM,
Sadler GR. Racial/ethnic and gender disparitiesin renal cell carcinoma
incidence and survival. J. Urol. 179, 1704–1708 (2008).
438. Sternberg CN, Hawkins RE, Wagstaff J, Salman P, Mardiak J, Barrios CH, et al. A
randomised, double-blind phase III study of pazopanib in patients with advanced
160
and/or metastatic renal cell carcinoma: final overall survival results and safety update. Eur J Cancer. Apr 2013;49(6):1287-96. [Medline].
439. Sene AP, Hunt L, McMahon RF, et al.: Renal carcinoma in patients undergoing
nephrectomy: analysis of survival and prognostic factors. Br J Urol 70 (2): 125-34,
1992. [PUBMED Abstract]
440. Simon JW, Marshall FF. In: Abeloff MD, Armitage J, Niederhuber J, Kastan M,
McKenna W, eds. Kidney and ureter. Clinical Oncology. 2nd ed. New York, NY:
Churchill Livingstone; 2000:1784-99.
441. Smith F.W., Hutchison J.M., Mallard J.R. et al. Renal cyst or tumor? Differentiation by whole-body nuclear magnetic resonance imaging. Diagn
Imaging 1981;50:142—7.
442. Soni SS, Gowrishankar S, Adikey GK, Raman AS. Hereditary leiomyomatosis
with renal cell carcinoma. Indian J. Dermatol. Venereol. Leprol. 74(1), 63–64
(2008).
443. Storkel S, Eble JN, Adlakha K et al. Classification of renal cell
carcinoma: Workgroup No. I: Union Internationale Contre le Cancer
(UICC) and the American Joint Committee on Cancer (AJCC). Cancer
80, 987–989 (1997).
444. Sunitinib or sorafenib in treating patients with kidney cancer that was removed by
surgery.
Available at http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00326898. Accessed December
6, 2010.
445. Surveillance Epidemiology and End Results. SEER Stat Fact Sheets. National
Cancer Institute. Available at http://seer.cancer.gov/statfacts/html/kidrp.html. Accessed February 2, 2010.
446. Sutent (sunitinib malate) [package insert]. New York, NY: Pfizer Labs; 2010.
Available at http://www.pfizer.com/files/products/uspi_sutent.pdf. Accessed
December 6, 2010.
161
447. Swanson DA, Wallace S, Johnson DE: The role of embolization and nephrectomy
in the treatment of metastatic renal carcinoma. Urol Clin North Am 7 (3): 719-30,
1980
448. Tate R., Iddenden R., Harnden P. et al.Increased incidence of renal parenchymal
carcinoma in the Northern and Yorkshire region of England, 1978—1997. Eur J
Cancer 2003;39:961—7.
449. Terrone C, Cracco C, Porpiglia F et al. Reassessing the current TNM lymph node
staging for renal cell carcinoma. Eur. Urol. 49(2), 324–331 (2006).
450. Thiel DD, Winfield HN. State-of-the-art surgical management of
renal cell carcinoma. Expert Rev. Anticancer Ther. 7(9), 1285–1294 (2007).
451. Thrasher JB, Robertson JE, Paulson DF: Expanding indications for conservative
renal surgery in renal cell carcinoma. Urology 43 (2): 160-8, 1994. [PUBMED
Abstract]
452. Thoroddsen A, Einarsson GV, Hardarson S et al. Renal cell carcinoma in young
compared with older patients: comparison of clinicopathological
risk factors and survival. Scand. J. Urol. Nephrol. 42(2), 121–125 (2008).
453. Tiselius H.G., Ackermann D., Alken P. et al. Guidelines on urolithiasis. European
Association of Urology 2006:182—97.
454. US Department of Health and Human Services. How Tobacco Smoke
Causes Disease – The Biology and Behavioral Basis for Smoking-Attributable
Disease. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human
Services, Public Health Service, Centers for Disease Control and Prevention,
Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking
and Health; 2010
455. Uzzo R.G., Novick A.C. Nephron sparing surgery for renal tumors: indications,
techniques and outcomes. J Urol 2001;166:6—18.
456. Vallancien G., Torres L.O., Gurfinkel E et al. Incidental detection of renal tumors
by abdominal ultrasonography. Eur Urol 1990;18:94—6.
162
457. Van Poppel H., Bamelis B., Oyen R., Baert L. Partial nephrectomy for renal cell
carcinoma can achieve long-term tumor control. J Urol 1998;160:674—8.
458. Verhoest G, Veillard D, Guillй F et al. Relationship between age at
diagnosis and clinicopathologic features of renal cell carcinoma.
Eur. Urol. 51(5), 1298–1304 (2007).
459. Verma J, Jonasch E, Allen P, Tannir N, Mahajan A. Impact of tyrosine kinase
inhibitors on the incidence of brain metastasis in metastatic renal cell carcinoma.
Cancer. Nov 1 2011;117(21):4958-65. [Medline].
460. Voogt H.J. Bilateral renal adenocarcinoma. Urol Int 1983;38(6):378—81.
461. Novick A.C. Partial nephrectomy for renal cell carcinoma. Urology
1995;46(2):149—52.
462. Wilkins MF. Cancer in the elderly patient. In: Principles and Practice of Geriatric
Medicine. Pathy MSJ (Ed.). John Wiley & Sons, Chichester, UK, 1385–1396
(1991).
463. Winfield H.N., Donovan J.F., Lund G.O. et al. Laparoscopic partial nephrectomy:
initial experience and comparison to the open surgical approach // J. Urol. — 1995;
153: 1409—1414.
464. Wu S, Chen JJ, Kudelka A, Lu J, Zhu X. Incidence and risk of hypertension with
sorafenib in patients with cancer: a systematic review and meta-analysis. Lancet
Oncol. Feb 2008;9(2):117-23. [Medline].
465. Wolf J.S. Evaluation and management of solid and cystic renal masses. J Urol
1998;159:1120—33.
466. Wolf J.S. Laparoscopic partial nephrectomy // J. Urol. — 2002; 167: 475-476
467. Yamazaki Y., Toma H., Nakazawa H. et al. Evaluation of complicated renal cyst: a
comparison of CT and MR imaging. Hinyokika Kiyo 1992;38:635—40.
468. Zagoria RJ, Pettus JA, Rogers M, et al. Long-term outcomes after percutaneous
radiofrequency ablation for renal cell carcinoma. Urology. Jun 2011;77(6):1393-7.
[Medline].
469. Zhu L, Pickle LW, Naishadham D, et al. Predicting US and state - level
163
cancer counts for the current calendar year: part II – evaluation of
spatio-temporal projection methods for incidence. Cancer 2012;118(4): 1100-9.
470. Zincke H., Swanson S.K. Bilateral renal cell carcinoma: influence of synchronous
and asynchronous occurrence on patient survival. J Urol 1982;128(5): 913—5.
471. Zisman A, Pantuck AJ, Wieder J, Chao DH, Dorey F, Said JW, et al. Risk group
assessment and clinical outcome algorithm to predict the natural history of patients
with surgically resected renal cell carcinoma. J Clin Oncol. Dec 1
2002;20(23):4559-66. [Medline].
472. Zisman A, Pantuck AJ, Dorey F et al. Improved prognostication of
renal cell carcinoma using an integrated staging system. J. Clin. Oncol.
19(6), 1649–1657 (2001).
473. Zubac DP, Bostad L, Seidal T, Wentzel-Larsen T, Haukaas SA. The prognostic
relevance of interactions between venous invasion, lymph node involvement and
distant metastases in renal cell carcinoma after radical nephrectomy. BMC Urol. 8,
1–8 (2008).
164