опухолей печени - Практическая медицина
advertisement
Ю.И. Патютко Хирургическое лечение злокачественных опухолей печени ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 2004 pechen.indd 1 13.12.2004 11:01:19 Cодержание Предисловие ................................... 11 ОБЩАЯ ЧАСТЬ ГЛАВА I. Эпидемиология, молекулярная биология и профилактика рака печени .............................................. 15 1.1. Эпидемиология гепатоцеллюлярного рака ............15 1.1.1. Гепатит В и гепатоцеллюлярный рак ..................................... 16 1.1.2. Гепатит С и гепатоцеллюлярный рак ......................................17 1.1.3. Гепатит D и гепатоцеллюлярный рак ..................................... 18 1.1.4. Влияние алкоголя на возникновение гепатоцеллюлярного рака................................... 18 1.1.5. Сочетание гепатитов В, С и гепатоцеллюлярного рака ................... 19 1.1.6. Сочетание гепатитов В и С с употреблением алкоголя ...................... 19 1.1.7. Афлотоксин и гепатоцеллюлярный рак ..................................... 20 1.1.8. Гемохроматоз и гепатоцеллюлярный рак ..................................... 20 1.1.9. Тирозинемия и гепатоцеллюлярный рак ..................................... 20 1.1.10. Альфа-1-антитрипсиндефицит и гепатоцеллюлярный рак ..... 21 1.2. Эпидемиология холангиокарциномы ..................... 23 1.3. Метастатический рак печени .............................................. 24 1.4. Молекулярная биология рака печени ................... 25 1.4.1. Молекулярные механизмы развития гепатоцеллюлярного рака при гепатите В .................................. 26 1.4.2. Молекулярные механизмы развития гепатоцеллюлярного рака при гепатите С ........................................... 28 1.4.3. Молекулярные механизмы развития гепатоцеллюлярного рака, связанные с воздействием афлотоксина............................................... 30 1.4.4. Молекулярные механизмы развития холангиокарциномы ............... 30 1.5. Профилактика рака печени . 31 5 pechen.indd 5 13.12.2004 11:01:20 1.5.1. Профилактика гепатоцеллюлярного рака (гепатит В) .............. 31 1.5.2. Профилактика гепатоцеллюлярного рака (гепатит С) ............. 33 1.5.3. Профилактика гепатоцеллюлярного рака (афлотоксин) ......... 34 1.5.4. Профилактика метастатического рака ..................................... 34 ГЛАВА II. Анатомо-физиологические особенности печени .............. 37 2.1. Функциональная гистотопография печени ............. 37 2.2. Морфологическая анатомия печени ............................ 39 2.3. Функциональная анатомия печени ............................ 40 2.4. Лимфатическая система печени .............................................. 45 2.5. Портальное кровоснабжение печени при опухолях .................................. 45 2.6. Биохимические показатели функционирования печени ......................... 47 2.6.1. Метаболизм белков ........................ 47 2.6.2. Метаболизм липидов ..................... 47 2.6.3. Метаболизм углеводов ................... 48 2.6.4. Пигментный обмен ........................ 48 2.6.5. Внешняя секреторная функция печени ........................................ 49 2.6.6. Детоксицирующая функция печени.......................................................... 49 2.6.7. Обмен гормонов и витаминов ....... 49 2.7. Виды исследований функций печени ............................ 49 2.7.1. Основные биохимические показатели крови ...................................... 50 2.7.2. Иммунохимические тесты сыворотки крови ....................................... 51 2.7.3. Оценка печеночноклеточной функции при циррозе печени ................ 51 2.7.4. Количественное исследование функции печени .............. 52 2.8. Радионуклидные исследования поглотительно- выделительной функции печени .............................................. 53 2.8.1. Методика динамической сцинтиграфии печени.............................. 53 2.8.2. Определение функциональных резервов печени....... 55 2.8.3. Клинические результаты применения радионуклидных методов для определения функций печени ....................................... 58 Глава III. Клинические аспекты опухолей печени ............. 61 3.1. Патологическая анатомия и классификация опухолей печени .............................................. 61 3.1.1. Первичный рак печени .................. 62 3.1.1.1. Микроскопические формы первичного рака печени ....... 62 3.1.1.2. Пути метастазирования и места наиболее характерной локализации метастазов первичного рака печени ..................... 65 3.1.1.3. Клинико-анатомическая классификация первичного рака печени по TNM ..................................... 65 3.1.2. Метастатические опухоли печени ......................................... 66 3.2. Общие аспекты диагностики опухолей печени .... 68 3.3. Радиологические методы диагностики опухолевых поражений печени ........................ 73 CПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ ГЛАВА IV. Классификация резекций печени и медицинское оборудование, рекомендуемое для их выполнения ........................ 81 4.1. Краткая история хирургии печени ........................... 81 4.2. Классификация резекций печени............................ 85 6 pechen.indd 6 13.12.2004 11:01:20 4.2.1. Терминология в классификации резекций печени ...... 85 4.2.2. Классификация резекций печени по хирургической технике их выполнения........................................... 88 4.2.3. Классификация операций на печени по степени радикальности их выполнения........................................... 92 4.3. Медицинское оборудование, рекомендуемое для операции на печени .............................................. 93 ГЛАВА V. Предупреждение кровопотери при операциях на печени .........................................98 ГЛАВА VI. Техника операций на печени ....................................... 103 6.1. Операционный доступ и ревизия брюшной полости ......104 6.2. Интраоперационное ультразвуковое исследование печени ...................105 6.3. Сегментэктомии в хирургической гепатологии ....108 6.3.1. Сегментэктомия IV сегмента ...... 108 6.3.2. Сегментэктомия VI сегмента ......110 6.3.3. Сегментэктомия VIII сегмента ....110 6.3.4. Сегментэктомия I сегмента .........112 6.4. Полисегментэктомии в хирургической гепатологии .... 113 6.4.1. Бисегментэктомия II–III сегментов ........................................ 113 6.4.2. Бисегментэктомия VI–VII сегментов (правосторонняя задняя секторэктомия) ........................... 114 6.4.3. Бисегментэктомия V–VIII сегментов .....................................116 6.4.4. Бисегментэктомия IV–V сегментов ........................................118 6.4.5. Бисегментэктомия V–VI сегментов ........................................119 6.5. Обширные резекции печени .............................................120 6.5.2. Расширенная правосторонняя гепатэктомия (правосторонняя лобэктомия, правосторонняя трисегментэктомия) ............................... 123 6.5.3. Левосторонняя гепатэктомия (левосторонняя гемигепатэктомия) .... 125 6.5.4. Расширенная левосторонняя гепатэктомия (трисегментэктомия) .... 127 6.6. Хирургическое лечение рака проксимальных печеночных протоков (опухоль Клатскина) ....................130 6.7. Нестандартные ситуации в хирургической гепатологии ....132 ГЛАВА VII. Непосредственные результаты хирургического лечения злокачественных опухолей печени ........................... 141 7.1. Патологии, сопутствующие опухолям печени ..........................144 7.2. Результаты изучения функциональных резервов печени .............................................147 7.3. Комплексная оценка функции печени ...........................151 7.4. Характер оперативных вмешательств при злокачественных опухолях печени .............................................152 7.5. Экономные резекции печени .............................................153 7.6. Обширные резекции печени .............................................154 7.7. Послеоперационные осложнения ...................................156 7.8. Послеоперационные осложнения у больных, получавших предоперационную химиотерапию ..161 7.9. Послеоперационная летальность ...................................163 ГЛАВА VIII. Отдаленные результаты хирургического лечения первичных опухолей печени ........................... 169 7 pechen.indd 7 13.12.2004 11:01:21 8.1. Гепатоцеллюлярный рак ......169 8.1.1. Выживаемость больных в зависимости от пола ............................ 172 8.1.2. Выживаемость больных в зависимости от возраста .................... 172 8.1.3. Выживаемость больных в зависимости от наличия асцита ....... 173 8.1.4. Выживаемость в зависимости от локализации опухоли в печени ........174 8.1.5. Выживаемость в зависимости от объема резекции печени .................. 175 8.1.6. Выживаемость в зависимости от размера опухоли ................................ 177 8.1.7. Выживаемость в зависимости от количества опухолевых узлов в печени ..................................................... 178 8.1.8. Выживаемость больных в зависимости от характера границ опухоли ....................................... 179 8.1.9. Выживаемость в зависимости от наличия вирусного гепатита в анамнезе у больных ............................. 180 8.1.10. Выживаемость в зависимости от наличия сопутствующего цирроза печени........................................................ 181 8.1.11. Выживаемость в зависимости от уровня альфа-фетопротеина ........... 181 8.1.12. Влияние некоторых морфологических признаков на выживаемость больных ГЦР ............................................ 183 8.1.12.1. Выживаемость в зависимости от формы роста опухоли .................. 183 8.1.12.2 Выживаемость больных в зависимости от выраженности капсулы опухоли ............................... 184 8.1.12.3. Выживаемость радикально оперированных больных в зависимости от расположения линии резекции ................................. 186 8.1.12.4. Выживаемость больных в зависимости от вариантов гепатоцеллюлярного рака ............... 187 8.1.12.5. Выживаемость больных в зависимости от степени дифференцировки опухоли ............ 188 8.1.12.6. Выживаемость больных при инвазии сосудов ......................... 190 8.1.12.7. Выживаемость больных в зависимости от присутствия воспалительного инфильтрата ....... 191 8.1.12.8. Выживаемость больных при спонтанном некрозе опухоли .. 191 8.1.12.9. Выживаемость больных в зависимости от степени воспалительной инфильтрации тканей ...... 191 8.1.12.10. Выживаемость больных в зависимости от клеточного состава воспалительного инфильтрата ....................................... 192 8.1.12.11. Выживаемость больных в зависимости от толщины трабекул гепатоцеллюлярного рака ....................................................... 193 8.1.12.12. Выживаемость больных в зависимости от ядерноцитоплазматического отношения в опухолях ........................................... 194 8.1.12.13. Выживаемость больных в зависимости от ядерной характеристики опухолевых клеток ................................................... 194 8.1.12.14. Выживаемость больных в зависимости от количества митозов в опухолевых клетках ....... 195 8.1.12.15. Выживаемость больных в зависимости от количества ядрышек в опухолевых клетках ..... 196 8.1.12.16. Выживаемость больных в зависимости от цитологической характеристики клеток опухоли .... 197 8.1.12.17. Выживаемость больных в зависимости от ширины фиброзных септ ................................. 197 8.1.12.18. Выживаемость больных в зависимости от желчеобразования опухолевыми клетками .................... 198 8.1.13. Роль повторных операций в выживаемости больных гепатоцеллюлярным раком .................. 200 8.1.14. Метод многофакторного статистического анализа ...................... 201 8 pechen.indd 8 13.12.2004 11:01:22 8.2. Холангиоцеллюлярный рак .................................................. 206 8.3. Первичные саркомы печени ............................................ 208 8.4. Гепатобластомы у взрослых ..................................... 211 ГЛАВА IX. Отдаленные результаты хирургического лечения метастазов колоректального рака в печень ......... 213 9.1. Выживаемость в зависимости от вида лечения метастазов колоректального рака в печень .213 9.2. Выживаемость больных в зависимости от пола .................218 9.3. Выживаемость больных в зависимости от возраста ..........218 9.4. Выживаемость больных в зависимости от уровня раковоэмбрионального антигена и щелочной фосфатазы ...............219 9.5. Выживаемость больных в зависимости от симптомов поражения печени .......................221 9.6. Выживаемость больных в зависимости от распространенности и локализации первичного очага ......................... 222 9.6. Выживаемость больных в зависимости от наличия метастазов в лимфоузлы первичной опухоли ..................... 223 9.7. Выживаемость больных в зависимости от дифференцировки первичной опухоли..... 224 9.8. Выживаемость больных в зависимости от срока выявления метастатического поражения печени после удаления первичного очага ....... 225 9.9. Выживаемость больных в зависимости от сроков выполнения резекции печени после выявления метастатического поражения печени ... 226 9.10. Выживаемость больных в зависимости от объема резекции печени.......................... 227 9.11. Выживаемость больных в зависимости от количества узлов в печени .............................. 229 9.12. Выживаемость больных в зависимости от размера солитарного узла ......................... 230 9.13. Выживаемость больных в зависимости от расстояния от опухоли до края резекции .....231 9.14. Выживаемость больных в зависимости от локализации солитарного поражения в печени ......................................... 232 9.15. Выживаемость больных в зависимости от внепеченочного распространения опухолевого процесса ................ 233 9.16. Выживаемость больных в зависимости от наличия метастазов в лимфоузлы гепатодуоденальной связки ...... 234 9.17. Выживаемость больных после повторных резекций печени ............................................ 236 9.18. Выживаемость больных после проведения комбинированного лечения ...... 245 9.19. Тактика при невозможности проведения резекции при первичном опухолевом процессе ........................................ 250 9.20. Выживаемость больных в зависимости от объема интраоперационной кровопотери ..................................252 9.21. Выживаемость больных в зависимости от морфологических характеристик метастатического процесса в печени .... 254 9.22. Выживаемость больных в зависимости от содержания опухолевых маркеров, некоторых биохимических показателей 9 pechen.indd 9 13.12.2004 11:01:23 и проангиогенных факторов при метастатическом поражении печени ...................... 259 ГЛАВА X. Отдаленные результаты хирургического лечения метастазов неколорек-тальных опухолей в печень ........................ 265 10.1. Характеристика больных, не получавших хирургического лечения по поводу метастатического поражения печени ... 267 10.2. Характеристика больных, оперированных по поводу метастатического поражения печени ...................... 268 10.3. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с метастазами в печень ..........................................272 10.4. Анализ отдаленных результатов хирургического и лекарственного лечения больных с метастазами в зависимости от локализации первичной опухоли ......................275 ГЛАВА XI. Стратегия хирургического лечения злокачественных опухолей печени ........................... 286 Список литературы ...................... 304 10 pechen.indd 10 13.12.2004 11:01:23 ГЛАВА V. Предупреждение кровопотери при операциях на печени П о меткому выражению Reifferscheid, «печень является топографическим центром сложнейших сосудистых систем». Поэтому самым опасным интраоперационным осложнением является кровотечение, которое в ряде случаев может быть фатальным. Кроме того, в работах ряда авторов [K. Stefenson et al., 1988, Y. Fong et al., 1996 и др.] показано, что каждая дополнительно перелитая доза гомологичной крови увеличивает риск возникновения рецидива злокачественной опухоли на 7 %. В связи с этим с первых шагов печеночной хирургии шел поиск путей предотвращения опасности кровотечения. Все мероприятия, предупреждающие кровопотерю, можно разделить на 3 группы. I группа: 1) способ Pringle (пережатие сосудов в гепатодуоденальной связке); 2) наложение нераздавливающих зажимов; 3) Сосудистая изоляция: а) перфузия охлажденных растворов, б) пережатие НПВ, в) шунтирование НПВ. II группа: 1) дигитоклазия; 2) наложение раздавливающих зажимов или блоковидных кетгутовых швов; 3) использование лазерного, плазменного, гармонического и других скальпелей; 4) использование водоструйного скальпеля, ультразвукового хирургического аспиратора. III группа: 1) аутотрансфузия крови; 2) предоперационная гемодиллюция. Не все перечисленные способы профилактики кровотечения равноценны, некоторые из них представляют лишь исторический интерес (наложение блоковидных кетгутовых швов), некоторые сложны и требуют дополнительного оборудования (шунтирование НПВ). Наиболее простым, эффективным, а поэтому и наиболее часто употребляемым методом является Pringle-маневр. Его широко про- 98 pechen.indd 98 13.12.2004 11:02:03 ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ КРОВОПОТЕРИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ПЕЧЕНИ пагандируют ведущие хирурги-гепатологи (В.А. Вишневский, Э.И. Гальперин, В.А. Журавлев и др.). Безусловно, безопасная длительность непрерывного пережатия сосудов составляет 15–20 минут. Однако при прерывистом пережатии с интервалом прекращения пережатия на 5 минут через каждые 15 минут длительность окклюзии может достигать 70 минут [H. Bismuth et al., 1989] и даже до 120 минут [D. Elias et al., 1991] без какого-либо риска послеоперационных осложнений. В.А. Журавлевым с соавторами [1997] проведено изучение на кроликах методов снижения риска длительных окклюзий печеночно-двенадцатиперстной связки. Установлен ряд важных с практической точки зрения фактов: 1) наиболее тяжелые морфологические изменения структуры печени происходят не во время пережатия связки, а после его устранения; 2) переливание после устранения окклюзии 10 % раствора глюкозы (30 мл/кг) вызывает углубление тяжести повреждения морфологической структуры печени, а переливание изотонического раствора NaCl (30 мл/кг) снижает выраженность повреждения тканей. Переливание реополиглюкина (15 мл/ кг) значительно улучшает морфологическую картину ткани печени; 3) медленное восстановление кровотока в ишемизированной печени с помощью специального зажима не сопровождалось значительным морфологическим повреждением печени. Безусловно, выполнение этих несложных, но крайне важных рекомендаций весьма полезно во всех случаях, когда используется Pringle-маневр. До недавнего времени считалось, что пережатие гепатодуоденальной связки у больных, имеющих цирроз печени, недопустимо, так как возникающая при этом ишемия непереносима для печени с нару- шенной функцией. Однако, в последние годы появились убедительные исследования, опровергающие эти представления [K. Man et al., 1997, J. Melendez et al., 1998 и др.]. Поэтому в настоящее время общепринятой является точка зрения о безопасности этой процедуры при циррозе. Некоторые авторы [С.В. Готье с соавт., 2000] отказались от использования Pringleманевра. Они даже при обширных резекциях разделение паренхимы печени производят с помощью диатермокоагуляции и дигитокластически с прецизионным лигированием (или клипированием) трубчатых структур в плоскости резекции, причем подобное разделение занимает значительный промежуток времени (до нескольких часов). При использовании этой методики объем интраоперационной кровопотери составил от 100,0 до 750,0 мл (в среднем 458,2 ± 14,9 мл). Эти показатели являются лучшими из всех опубликованных работ по данной проблеме. Нам ни разу не удалось при обширных резекциях печени добиться кровопотери менее 1000,0 мл. В обзорной статье D. Jaeck et al [2004] сообщается, что в Европе резекции печени без использования Pringle-маневра проводят в 40–60 % случаев, то есть больше половины всех операций выполняют с пережатием гепатодуоденальной связки. В 1974 году J. Fortner et al. для профилактики кровотечения при обширных резекциях предложили способ полной сосудистой изоляции печени, заключающийся в окклюзии ворот печени, пережатии НПВ над и под печенью и гипотермической перфузии печени. Большой вклад в разработку этой проблемы внесли В.С. Шапкин с сотр. [1977]. Время общей печеночной ишемии при этом способе может достигать 90 мин. Хотя этот метод имеет немало сторонников, он довольно сложен и требует большого количества жидкости для перфузии. Даже сам автор, J. Fortner, признает, что метод не может использо- ГЛАВА V 99 pechen.indd 99 13.12.2004 11:02:03 СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ ваться рутинно. Мы не разу не прибегали к данному способу, как и большинство печеночных хирургов. Более проста и чаще применима модифицированная техника общей печеночной окклюзии без перфузии гипотермических растворов. Она заключается только в пережатии гепатодуоденальной связки и нижней полой вены в над- и подпеченочных отделах. На наш взгляд, полная сосудистая изоляция показана при повреждении НПВ или печеночных вен, а также в тех случаях, когда предполагается резекция крупной вены. По данным H. Bismuth et al. [1989], которые располагают опытом 51 обширной резекции печени с полной сосудистой изоляцией, продолжительность ее составляла от 20 до 90 мин. При этом объем интраоперационной кровопотери снизился в 2–3 раза и составил в среднем Рис. 5.1. Сосудистая изоляция для удаления опухолевого тромба из НПВ 2250 мл, в то время как при операциях без сосудистой изоляции печени он равнялся 5050 мл. Для нормальной гемодинамической переносимости двойного пережатия НПВ необходимо создание легкой гиперволемии за счет инфузии кристаллоидов и повышения ЦВД до уровня 120 см водн. ст. Во всех случаях временного прекращения афферентного печеночного кровотока или полного выключения печени из кровообращения перед реперфузией оставшейся части печени ряд авторов [С.В. Готье и др., 2000] рекомендуют вводить внутривенно 1000 мг метилпреднизолона с последующим ежедневным снижением дозы кортикостероидов до полной отмены их к 5 суткам послеоперационного периода. При плохой гемодинамической переносимости полной сосудистой изоляции применяют дополнительное пережатие аорты выше чревного ствола [J. Heaney et al., 1966], однако оптимальным мероприятием при данной ситуации является применение обходного вено-венозного шунтирования, как это делается при трансплантации печени. В связи с тем, что выделение нижней полой пены в поддиафрагмальном пространстве представляет значительные трудности (особенно когда опухоль локализуется вблизи печеночных вен в задних отделах печени), при повторных операциях при выраженном спаечном процессе, а также при гепатомегалии, велик риск повреждения как самой НПВ, так и печеночных вен. Ряд авторов при выполнении полной сосудистой изоляции печени рекомендуют пережимать надпеченочный отдел НПВ в полости перикарда [D. Miller et al., 1972]. C. Huguet с соавторами [1992] предложили пережимать НПВ не в под- и надпеченочном пространстве, а с помощью наложения двух встречных зажимов в ретропеченочном отделе НПВ. Мы неоднократно использовали сходную методику при прорастании опухоли в ретропеченочный отдел НПВ, а также в одном случае при наличии опухолевого тромба в НПВ у больной гепатоцеллюлярным раком (рис. 5.1, 5.2). Пациентке произведена правосторонняя ГГЭ с одновременной тромбэктомией. 100 pechen.indd 100 13.12.2004 11:02:04 ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ КРОВОПОТЕРИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ПЕЧЕНИ Можно упростить методику полной сосудистой изоляции печени, используя эндоваскулярную окклюзию НПВ, о чем имеются сообщения в литературе [А.М. Гранов и А.Е. Борисов, 1986 и др.]. R. Chandrasekar et al. [1994], предложили для этих целей использовать баллонный катетер, который вводится интраоперационно через супраренальный отдел НПВ. Подпеченочный отдел вены и гепатодуоденальная связка пережимаются сосудистыми зажимами (рис. 5.3). Чтобы не прерывать кровоток по НПВ J. Shimamura et al., [1990] предложили использовать шунтирующую трубку диаметром 8 мм, которая также вводится через супраренальный отдел НПВ, а затем вена пережимается на трубке с двух сторон (рис. 5.4). Близким к этому является и предложение D. Pilcher et al. Ими применен ретропеченочный баллонный шунт с внутренним просветом, который вводится через сафенофеморальное соустье. Баллон блокирует устье печеночных вен, не прерывая при этом кровоток по НПВ. Несмотря на кажущееся многообразие способов уменьшения интраоперационной Рис. 5.3. Схема окклюзии нижней полой вены (методика R. Chandrasekar и A. Wu) pechen.indd 101 Рис. 5.2. Вид нижней полой вены после удаления тромба кровопотери при операциях на печени, наш опыт и опыт других хирургов-гепатологов позволяет сказать, что большинство из обсуждаемых методов не находят широкого клинического применения. К настоящему времени сформулированы основные принципы, позволяющие добиться определенных успехов в этой проблеме. Именно их мы рекомендуем неукоснительно соблюдать в повседневной практике. 1. На этапе обследования больного необходимо получить как можно больше информации об отношении опухоли к магистральным сосудам, особенно к воротной вене и ее крупным ветвям, печеночным венам и НПВ. Это достигается путем ГЛАВА V Рис. 5.4. Схема пережатия нижней полой вены (методика Y. Shimamura и соавт.) 101 13.12.2004 11:02:06 СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ использования ангиографии, возвратной мезентерикопортографии, каваграфии, доплеровского ультразвукового исследования при возможности в сочетании с трехмерной визуализацией опухоли. 2. Выявленная тесная связь опухоли с магистральными сосудами диктует необходимость планирования операции с заблаговременным обеспечением средствами профилактики и борьбы с кровопотерей, такими как: проведение гемоделюции, выделение НПВ в самом начале операции для возможного ее пережатия впоследствии, подготовка аппарата «Cells-saver». 3. Во всех случаях необходимо интраоперационное ультразвуковое исследование Рис.5.5. Укрытие резецированной поверхности печени после левосторонней гемигепатэктомии тахокомбом печени, которое не только уточняет истинное распространение опухолевого процесса, но и выявляет связь опухоли с сосудами, что дает возможность сразу же наметить оптимальный объем операции, маркировать место инвазии опухоли в вену; 4. Соблюдение принципа оперирования «от сосудов», т.е. в самом начале операции после выполнения лимфодиссекции ворот печени тщательно обрабатываются воротные трубчатые структуры, перевязываются и пересекаются основные ветви воротной вены, печеночной артерии, выделение всего ретропеченочного сегмента НПВ с лигированием коротких печеночных вен, по возможности внепеченочное выделение, пересечение и лигирование печеночной вены удаляемой части печени. При выявлении связи опухоли с крупной веной недопустима попытка отделения опухоли от сосуда без предварительной сосудистой изоляции. 5. Показанием к временному выключению печени из кровообращения при резекции ее по поводу злокачественной опухоли являются: а) прорастание опухоли в стенку НПВ; б) врастание или тесная связь опухоли с печеночной веной как на стороне поражения, так и на противоположной. 6. Тщательное поэтапное рассечение печеночной ткани по линии демаркации с коагуляцией, прошиванием, клипированием трубчатых структур. Скрупулезное и методичное выполнение всех этих положений является определяющим моментом в профилактике массивной кровопотери при обширных резекциях печени. При экономных резекциях печени в подавляющем большинстве случаев адекватным и достаточным способом предотвращения кровопотери являются: а) анатомический способ оперирования с учетом сегментарного строения печени; б) пережатие элементов гепатодуоденальной связки перед рассечением паренхимы; в) прецизионное рассечение паренхимы с лигированием всех трубчатых структур. При всех видах резекций печени окончательный гемостаз достигается прошиванием кровоточащих участков, аргоновой коагуляцией либо использованием гемостатических средств (тахокомб, серджисел и др.) (рис. 5.5). 102 pechen.indd 102 13.12.2004 11:02:07 ГЛАВА VI. Техника операций на печени О сновой этого раздела послужил анализ 440 операций на печени, проведеных нами по поводу различных, первичных и метастатических, опухолей печени за период с 1990 по 2004 гг. Эта глава является единственной, куда мы включили операции при доброкачественных опухолях печени, т.к. во-первых, вмешательства в объеме сегментэктомии чаще всего производятся при доброкачественных опухолях, во-вторых, техника вмешательств непосредственно на печени практически аналогична при любом ее поражении. Удельный вес этих операций невелик — нами произведено всего 37 резекций печени при доброкачественных опухолях, что составило 8,4 % от общего числа вмешательств. Тем не менее, без них невозможно получить полное представление обо всех вариантах операций на печени, ибо такие вмешательства, как изолированная сегментэктомия I производится только при доброкачественных поражениях спигелиевой доли. Приступая к операциям на печени, с самого начала следует четко уяснить для себя, что в этой проблеме не должно быть мелочей. Даже положение больного на операционном столе имеет существенное значение. Пациента укладывают так, чтобы валик располагался на уровне эпигастрия. При поднятии его становится максимально доступной зона ворот печени, что облегчает манипуляции на ней. Больной должен лежать в положении Тренделенбурга с наклоном 15°. Эта позиция преследует две цели. Во-первых, препятствует ятрогенной внутрисосудистой гиповолемии. Во-вторых, увеличивает скорость клубочковой фильтрации, что показано в экспериментах на животных. Данное обстоятельство может помочь защитить почки [Mc Comb G. et al., 1996]. Вопросы анестезиологического обеспечения операций на печени — это серьезный раздел клинической анестезиологии, требующий специального квалифицированного освещения, что лежит вне нашей компетенции. Здесь нам хотелось бы под- 103 pechen.indd 103 13.12.2004 11:02:07 СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ черкнуть о еще одной возможности снизить интраоперационную кровопотерю — применение анестезии с низким центральным венозным давлением, которое может быть достигнуто разными путями. Мы для этих целей используем сочетание эндотрахеального наркоза с перидуральной анестезией. Это дает возможность поддерживать артериальное давление во время основных этапов операции на цифрах 90/50 мм рт. ст. Переливание крови производится после завершения резекции печени, если кровопотеря была более 25 % от общего объема. В течение операции осуществляется постоянный мониторинг центрального венозного и артериального давления. Быстрая трансфузия становится необходимой, если нужно немедленно увеличить объем инфузии в связи с гипотонией, вызванной гиповолемией или массивным кровотечением. Следовательно, в течение всей операции на печени требуется тщательная координация между действиями хирурга и анестезиолога. 6.1. Операционный доступ и ревизия брюшной полости Б.И. Альперович в книге «Хирургия печени и желчных путей» описывает 39 операционных доступов для резекции печени и еще 27 для операций на желчном пузыре и протоках. Последние годы при всех операциях на правой печени и при обширных резекциях левой половины печени, как правило, используется двухподреберный разрез с последующей его коррекцией подреберными ретракторами, которые крепятся к операционному столу (например, РСК-10). Это позволяет свободно манипулировать на всех отделах печени и лишь в отдельных редких случаях требуется дополнительный разрез от вершины его до мечевидного отростка или несколько выше («мерседесообразный» разрез). Большинство печеночных хирургов отказались от торакоабдоминального доступа из-за его травматичности. Срединная лапаротомия адекватна для резекции левой анатомической доли или при необходимости одновременной операции в малом тазу [резекция прямой и сигмовидной кишки, удаление яичников и т.п.]. Если этот разрез не позволял свободно манипулировать на правой половине печени, в некоторых случаях мы производили дополнительно поперечный разрез передней брюшной стенки примерно на средине расстояния между мечевидным отростком и пупком вправо от срединного разреза (доступ Бруншвига). Другие доступы при операциях на печени нами не применялись. Операция начинают с ревизии брюшной полости. Для детальной ревизии печени при любой локализации первичной или метастатической опухоли необходима широкая ее мобилизация, т.к. задняя поверхность печени первоначально недоступна для пальпации и маленькие очаги в этой зоне могут быть пропущены даже при интраоперационном ультразвуковом исследовании. Пересекают круглую связку, затем рассекают серповидную. Проводят первичную бимануальную пальпацию печени. Рассекают малый сальник, исследуют хвостатую долю (I сегмент). Далее проводят УЗИ печени для выявления всех возможных очаговых поражений и соотношения опухоли с крупными сосудами. Дальнейшим этапом является исследование лимфатических узлов ворот печени и других зон брюшной полости. При любом подозрении проводится их срочное гистологическое исследование. Если на основании полученных данных принимается решение о резекции печени, завершается полная мобилизация удаляемой доли путем рассечения связок печени. После этого необходимо еще раз 104 pechen.indd 104 13.12.2004 11:02:07 ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ НА ПЕЧЕНИ бимануально обследовать печень. Если опухоль врастает в диафрагму, сегмент ее иссекается с последующим ушиванием. При большом дефекте в диафрагме весьма полезной бывает ревизия легкого. В 2 случаях мы обнаружили небольшие метастазы в нижней доле легкого, не выявленные предоперационным рентгенологическим исследованием, и произвели клиновидную резекцию легкого. До начала любого типа резекции печени на гепатодуоденальную связку провизорно накладывают (не затягивая) петлю из мочевого катетера для того, чтобы при необходимости сразу провести окклюзию сосудов. Перед началом резекции печени любого объема надо четко представлять себе, какой метод вмешательства предпочтителен в каждом конкретном случае. Большинство хирургов-гепатологов отдают предпочтение анатомическим резекциям с предварительной перевязкой соответствующих трубчатых структур. Лигирование сосудисто-секреторной ножки основано на работах Couinaud C., Launois Ba., Jamieson G., в которых показано наличие фиброзной оболочки, окружающей портальную триаду при ее вхождении в печень. Перевязка ножки — это наиболее безопасный прием в плане профилактики повреждения других воротных структур. Проекции сосудистых ножек на поверхности печени и линии рассечения печеночной паренхимы для доступа к ним хорошо известны и описаны в ряде статей и монографий, в частности, в книге «Surgery of the liver and biliary tract», 3-е изд., 2000, под редакцией Blumgart L. и Fong Y. Приводим схематическое изображение линий рассечения печеночной паренхимы для лигирования портальных ножек, которыми мы неоднократно пользовались (рис. 6.1). Главная правая портальная ножка выделяется разрезами 1 и 2. Правая задняя ножка (сегменты VI и VII) — разрезами 1 и 4. Правая передняя ножка (сегменты V и VIII) — разрезами 2 и 4. Левая главная портальная ножка выделяется разрезами 3 и 5. Детальная техника операций с использованием данных подходов будет представлена в соответствующих разделах. 6.2. И н т р аопер а ц ион но е ультразвуковое исследование печени ГЛАВА VI Ультразвуковое исследование в онкологии за последние десятилетие стало рутинным, широко используемым методом диагностики. Современные технологии получения ультразвукового изображения позволяют не только выявить заболевание, но и оценить степень распространенности процесса. Нельзя не отметить тот факт, что в группе злокачественных заболеваний печени метастатическое поражение, стоящие на первом месте, отличается разнообразием ультразвуковой картины. В тоже время в связи с тем, что одним из основных Рис. 6.1. pechen.indd 105 Линии рассечения печеночной паренхимы для доступа к печеночным ножкам 105 13.12.2004 11:02:08
