ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОСТОВСКИЙ
advertisement
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ На правах рукописи Саркисов Арайр Эдуардович ВЫБОР МЕТОДА ПОРТО-СИСТЕМНОГО ШУНТИРОВАНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ЦИРРОТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА (КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.01.17 – хирургия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, Хоронько Юрий Владиленович Ростов-на-Дону – 2015 2 ОГЛАВЛЕНИЕ ОГЛАВЛЕНИЕ............................................................................................................... 2 ВВЕДЕНИЕ..................................................................................................................... 4 Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ПО ПРОБЛЕМЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С КРОВОТЕЧЕНИЯМИ ИЗ ВАРИКОЗНО-РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ЦИРРОТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА......................................................................................................................... 11 1.1. Патогенетические механизмы варикозного расширения вен пищевода и желудка при портальной гипертензии у больных циррозом печени.................................................................................................................. 11 1.2. Современные возможности эффективных лечебных мероприятий по коррекции портальной гипертензии, осложненной кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка. ....................................... 16 1.3. Трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS/ТИПС) в лечении варикозных пищеводно-желудочных кровотечений портального генеза. ........................................................................................... 27 1.4. Эмболизация левой желудочной вены как хирургическое мероприятие при лечении варикозных пищеводно-желудочных кровотечений при портальной гипертензии......................................................................................................... 34 Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ............................................................................. 39 2.1. Характеристика анатомических исследований............................................... 39 2.2. Характеристика собственного клинического материала................................ 41 2.3. Методы исследования........................................................................................ 47 2.3.1. Общеклинические и лабораторные методы........................................... 48 2.3.2. Инструментальные методы диагностики................................................51 2.3.3. Методика прогнозирования исходов порто-системных шунтирующих вмешательств…………..………….................................................................... 55 2.3.4. Методика статистической обработки полученных данных................. 58 2.4. Предоперационная медикаментозная программа........................................... 59 2.5. Техника хирургических вмешательств............................................................. 60 3 2.5.1. Техника выполнения операции спленоренального шунтирования..... 60 2.5.2. Техника выполнения операции трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS/ТИПС) ...............................................61 Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ АНАТОМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.........................68 3.1. Соотношение диаметра левой желудочной вены и выраженности варикозного расширения пищеводно-желудочных вен.................................................................. 68 3.2. Особенности ангиоархитектоники левой желудочной вены применительно к её предстоящей селективной эмболизации................................................................ 71 Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.............................. 76 4.1. Результаты исследований у больных I (контрольной) группы, подвергшихся операции сплено-ренального шунтирования............................................................. 76 4.2. Результаты исследований у больных II клинической группы, подвергшихся операции трансъюгулярного внутрипеченочного порто-системного шунтирования (TIPS/ТИПС) ................................................................................................................ 80 4.3. Результаты исследований у больных III клинической группы, подвергшихся операции трансъюгулярного внутрипеченочного порто-системного шунтирования (TIPS/ТИПС) в сочетании с селективной эмболизацией левой желудочной вены ......................................................................................................... 93 Глава 5. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ПОРТО-СИСТЕМНЫХ ШУНТИРУЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ.................................................................................................................105 5.1. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных I (контрольной) и II групп ........................................................................................... 105 5.2. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных II и III групп клинических наблюдений............................................................................... 115 ЗАКЛЮЧЕНИЕ........................................................................................................... 123 ВЫВОДЫ ................................................................................................................... 132 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ................................................................... 133 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ........................................................................................ 134 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.......................................................................................... 136 4 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования и степень её разработанности. Портальная гипертензия (ПГ) является одним из ключевых синдромов цирроза печени (ЦП), патогенетически определяя сущность развивающихся жизнеугрожающих осложнений, наибольшим драматизмом среди которых отличается кровотечение из варикозно-расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка [32, 54, 56, 109, 182, 195, 265]. Варикозные пищеводно-желудочные кровотечения (ПЖК) характеризуются высокой летальностью, достигающей 50%, несмотря на комплекс применяемых лечебных мероприятий [12; 33; 35; 62; 70; 91; 154; 163; 217; 227; 232]. Данный факт объясняется массивностью геморрагии, приводящей не только к шоковой реакции и выраженной анемии [7; 22; 52; 68; 93; 211; 220; 236], но и к резкому ослаблению портальной перфузии, которая у пациентов со скомпрометированной цирротическим процессом печенью приводит к декомпенсации уже имеющейся печеночной недостаточности [32; 54; 94; 97; 114; 160; 202; 222; 249; 260]. Алгоритм лечения пациентов с варикозными ПЖК цирротического генеза предполагает проведение совокупности мероприятий [77; 80; 116; 172], нашедших воплощение в Российских Национальных клинических рекомендациях [40, 70, 77], которые преследуют несколько целей. Во-первых, достижение устойчивого гемостаза и восполнение плазмо- и кровопотери (компрессия кровоточащих свежезамороженной фибринолиза, плазмы ингибиторов гепатопротекторов. Особое вен и зондом Блэкмора, трансфузии эритромассы, применение ингибиторов протонной место в помпы). силу Во-вторых, своей применение значимости занимает эндоскопическое лигирование (ЭЛ) или склеротерапия ВРВ [53; 63; 72; 107; 121; 142; 150;]. Эндоскопические мероприятия осуществления гемостаза, ведущая роль среди которых принадлежит ЭЛ, позволяют надежно остановить пищеводное кровотечение [9; 13; 35; 178; 181; 223] при условии достаточного опыта эндоскописта [39; 53; 135; 150; 223]. Однако даже эта эффективная процедура не устраняет главное патогенетическое звено ПЖК, а именно – ПГ. 5 Медикаментозная портальная декомпрессия, как это установлено с позиции доказательной медицины, отчасти достигается применением селективных вазоконстрикторов. Они представлены синтетическим аналогом вазопрессина – терлипрессином, и синтетическим производным соматостатина – октреотидом. Эффективность этих препаратов в комплексе лечебных мер у больных с варикозными ПЖК признана многими специалистами [45; 102; 152; 214; 219], однако уменьшение давления в системе воротной вены (ВВ) при их использовании кратковременно. Это означает, что в случае успешного гемостаза риск рецидива геморрагии остается высоким [8; 54; 90; 102; 198; 200]. Эффективную и длительную портальную декомпрессию обеспечивают хирургические методики – операции порто-системного шунтирования (ПСШ). Их значимость в качестве звена в программе лечения варикозных ПЖК, а также профилактики геморрагии при высоком риске разрыва вариксов при ПГ у больных ЦП, представляется весьма высокой [2; 24; 32; 38; 130]. К ним относится, например, операция по созданию сплено-ренального соустья (СРС). Однако достоинства этого вмешательства зачастую могут быть сведены на нет его трансабдоминальным характером, предполагающим многочасовую хирургическую и анестезиологическую агрессию. Это может сделать операцию непереносимой пациентами с суб- и декомпенсированными стадиями печеночной недостаточности [24; 92; 255]. Именно такие больные составляют большинство среди поступающих с ПЖК цирротического генеза [15; 32; 44; 151; 231; 276]. Малотравматичной внутрипеченочного альтернативой является порто-системного операция шунтирования трансъюгулярного (TIPS/ТИПС), представляющая миниинвазивную эндоваскулярную процедуру ПСШ [20; 76; 89; 169; 182; 195; 209; 210; 221]. Исходя из вышеизложенного, следует признать, что ряд вопросов, касающихся выбора оптимального метода порто-системного шунтирующего вмешательства в качестве метода портальной декомпрессии при лечении больных с варикозными ПЖК при циррозе и для профилактики рецидивов геморрагий при 6 высоком риске разрыва вариксов, не нашли своего окончательного решения и требуют дальнейшего углубленного изучения. Так, требуют уточнения вопросы установления показаний и противопоказаний к выполнению ПСШ-вмешательств. Нуждается в более тщательной разработке техника выполнения операции TIPS/ТИПС, как оптимальной процедуры хирургической декомпрессии у больных с суб- и декомпенсированными стадиями печеночной недостаточности. В углубленном исследовании нуждается клиническая анатомия левой желудочной вены (ЛЖВ) в контексте выполнения её селективной эмболизации для уменьшения количества и тяжести рецидивных геморрагий из ВРВ пищевода и желудка. Недостаточно послеоперационного изучены вопросы, периода после касающиеся обеспечения миниинвазивных гладкого порто-системных шунтирующих вмешательств (TIPS/ТИПС), уменьшения количества и тяжести послеоперационных осложнений. Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Цель работы – улучшить результаты лечения больных с варикозными пищеводно-желудочными кровотечениями обоснованного оптимального выбора цирротического порто-системного генеза путем шунтирующего вмешательства. Для достижения цели поставлены задачи: 1. Сформулировать позволяющие ей условия считаться применения предпочтительным операции методом TIPS/ТИПС, хирургической декомпрессии при лечении варикозных пищеводно-желудочных кровотечений у больных циррозом печени. 7 2. Анатомически обосновать целесообразность селективной эмболизации ЛЖВ и возможность её осуществления через внутрипеченочный порто-системный шунт. 3. Установить показания к использованию селективной эмболизации ЛЖВ в качестве эффективного дополнения операции TIPS/ТИПС. 4. Изучить результаты применения операции TIPS/ТИПС в моноварианте и в сочетании с селективной эмболизацией ЛЖВ в комплексе лечебных мероприятий у больных с кровотечениями из ВРВ ПЖ. 5. Провести сравнительные исследования результатов применения трансабдоминальной операции создания СРС с миниинвазивной операцией TIPS/ТИПС, а также использования процедуры TIPS/ТИПС в моноварианте, с одной стороны, и в сочетании с селективной эмболизацией ЛЖВ, с другой. Научная новизна. Диссертационная работа представляет собой клинико-анатомическое исследование на основе патентоспособных научных разработок. Впервые эмболизации анатомически ЛЖВ и обоснована возможность её целесообразность осуществления через селективной созданный внутрипеченочный порто-системный шунт (TIPS/ТИПС) при лечении больных с варикозными ПЖК при ЦП и для профилактики рецидивов геморрагий при высоком риске разрыва вариксов. Новым является использование системы прогнозирования исходов портосистемных шунтирующих вмешательств у больных с варикозными пищеводными геморрагиями, позволившее уточнить показания к применению операции TIPS/ТИПС в моноварианте и дополненной эмболизацией ЛЖВ (Патент РФ №2492479). Впервые проведены исследования, касающиеся результатов применения операции TIPS/ТИПС в моноварианте при лечении варикозных ПЖК цирротического генеза в сравнении с процедурой TIPS/ТИПС, дополненной 8 селективной эмболизацией ЛЖВ и результатами применения операции создания СРС. Новизной обладает хирургический инструмент, позволяющий при выполнении операции TIPS/ТИПС создать внутрипеченочный порто-системный канал заданного хирургом направления с оптимальными гемодинамическими характеристиками, а также позволяющий катетеризировать устье ЛЖВ для последующей эмболизации при «трудных» вариантах ангиоархитектоники (Патент РФ на полезную модель №129378). Практическая значимость работы. Установлено, что выполнение операции TIPS/ТИПС целесообразно в комплексе мероприятий по осуществлению гемостаза при варикозных ПЖК цирротического генеза медикаментозными средствами и эндоскопическим лигированием благодаря созданию эффективной портальной декомпрессии миниинвазивным способом. Селективная эмболизация ЛЖВ, выполняемая через внутрипеченочный канал, созданный эффективность при осуществлении последней, существенно операции не TIPS/ТИПС, увеличивая повышает трудоёмкости вмешательства и длительности его осуществления. Проведение селективной эмболизации ЛЖВ в дополнение к процедуре TIPS/ТИПС существенно повышает эффективность порто-системного шунтирующего пособия, способствуя снижению риска рецидивов геморрагий в случаях дисфункции шунта. Применение миниинвазивных хирургических методов портальной декомпрессии в форме операции TIPS/ТИПС как в моноварианте, так и в сочетании с эмболизацией ЛЖВ является более предпочтительным по сравнению с трансабдоминальными порто-системными шунтирующими вмешательствами у больных с суб- и декомпенсированными стадиями печеночной недостаточности. Основные положения, выносимые на защиту. 9 1. Операция TIPS/ТИПС является эффективным методом портальной декомпрессии и её проведение мероприятий, применяемых у целесообразно больных с в комплексе варикозными лечебных ПЖК при ПГ цирротического генеза. 2. Выполнение операции TIPS/ТИПС как в моноварианте, так и в сочетании с эмболизацией ЛЖВ, выполненной через созданный паренхиматозный канал, позволяет уменьшить количество и тяжесть осложнений, характерных для трансабдоминальных порто-системных шунтирующих операций, и является переносимой пациентами с суб- и декомпенсированной стадиями печеночной недостаточности. 3. Селективная эмболизация ЛЖВ целесообразна в дополнение к процедуре TIPS/ТИПС при лечении больных с кровотечениями из пищеводно-желудочных ВРВ и может быть выполнена через созданный чрезъяремный внутрипеченочный порто-системный канал с высокой эффективностью. 4. Выполнение селективной эмболизации ЛЖВ в дополнение к операции TIPS/ТИПС показано при лечении ПЖК в тех случаях, когда ЛЖВ является единственным или основным сосудистым источником формирования ПЖвариксов. 5. Дополнение операции TIPS/ТИПС селективной эмболизацией ЛЖВ позволяет значительно уменьшить риск развития рецидивных геморрагий в случаях дисфункции порто-системного шунта. Апробация работы. Основные положения межрегиональных, диссертации Российских и доложены международных на конференциях, конгрессах и съездах: конференции гастроэнтерологов Южного Федерального округа, объединенной с областным днем специалиста-гастроэнтеролога (Ростов-на-Дону, 2011); научнопрактической конференции (Краснодар_Анапа, Ассоциации 2012); хирургов ХХ хирургов-гепатологов с Юбилейном стран международным участием Международном Конгрессе СНГ «Актуальные проблемы 10 хирургической Европейской Белград, гепатологии» (Украина, Донецк, гепато-панкреато-билиарной 2013); VI межрегиональной 2013); ассоциации 10-м E-AHPBA научно-практической Конгрессе (Сербия, конференции, объединенной с пленумом Правления РОЭХ (Краснодар, Анапа, 2014). Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 научных печатных работ, из них 5 в изданиях, входящих в «Перечень рецензируемых научных изданий», получено 2 Патента РФ на изобретения. Внедрение в практику. Основные результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику хирургического отделения ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и врачами-курсантами факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на … страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована .. таблицами, .. рисунками, диаграммами, фотографиями. Библиографический указатель содержит отечественных и … иностранных авторов. … источников, включая … 11 Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ПО ПРОБЛЕМЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С КРОВОТЕЧЕНИЯМИ ИЗ ВАРИКОЗНО-РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ЦИРРОТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА 1.1. Патогенетические механизмы варикозного расширения вен пищевода и желудка при портальной гипертензии у больных циррозом печени Заболевания печени занимают все более заметное место в структуре смертности среди людей наиболее активной возрастной группы [4; 15; 32; 44; 151; 231; 276]. Длительность жизни свыше 5 лет с момента установления диагноза цирроза печени (ЦП) регистрируется примерно у 60% больных с ЦП алкогольного генеза и лишь у 30% - с вирусным циррозом [3; 11; 27; 45; 74; 86; 87; 230; 238]. При компенсированном циррозе, вызванном вирусным гепатитом С, в течение 5 лет трансформация в декомпенсированный регистрируется у 18% больных. При декомпенсированном ЦП к пятилетнему сроку выживает лишь 50% больных [12; 33; 35; 62; 70; 91; 154; 163; 217; 227; 232]. Суть патологических изменений, происходящих в печени при прогрессировании ЦП, сводится к эволюции двух протекающих параллельно процессов – синдрому портальной гипертензии (ПГ), возникающему вследствие уменьшения общей площади поперечного сечения печеночных синусоидов, и печеночной недостаточности, обусловленной некрозом гепатоцитов с последовательной декомпенсацией функций, присущих печени [7; 22; 52; 68; 93; 211; 220; 236]. При ПГ развивается ряд жизнеугрожающих осложнений, в значительной мере усугубляющих течение и без того тяжелого заболевания – ЦП [32; 54; 94; 97; 114; 160; 202; 222; 249; 260]. К ним следует отнести развитие гиперспленизма в исходе компенсаторной спленомегалии [112; 125; 153; 260], гепаторенального синдрома (ГРС), являющегося опасной для жизни фазой развития рефрактерного к медикаментозным мероприятиям асцита [81; 152; 158; 192; 276], печеночной комы в результате прогрессирования печеночной энцефалопатии (ПЭ) [16; 47; 79; 12 99; 115; 117; 128; 187]. Наибольшим драматизмом обладает развитие варикозного расширения вен (ВРВ) пищевода и желудка (ПЖ), нередко осложняющегося пищеводно-желудочными кровотечениями (ПЖК) [6; 13; 49; 80; 95; 135; 185; 262]. Формирование ВРВ ПЖ является результатом функционирования портокавальных, или, как они нередко именуются в многочисленных публикациях, порто-системных шунтов (ПКШ/ПСШ) [7; 17; 42; 61; 88; 144; 193; 220; 244]. Обычно весь объем портальной венозной крови попадает через печеночные вены в системный кровоток, в то время как при ЦП объем крови, использующий этот путь, может быть снижен до 13%. Данный факт хорошо известен в течение многих лет [211]. Весь оставшийся объем кровотока в обход печени проходит через систему ПКШ, стратифицированных в 4 группы [15; 50; 220], которые схематично представлены на рис. 1.1: Рисунок 1.1. Схематическое изображение артерий и вен, входящих в систему портального кровообращения: 1 – брюшная аорта; 2 – чревный ствол; 3 – верхняя брыжеечная артерия; 4 – нижние брыжеечные артерия и вена; 5 – верхняя брыжеечная вена; 6 – селезеночная вена; 7 – воротная вена; 8 – печеночная вена; 9 – ветвление воротной вены в печени; 10 – печеночные вены; 11 –нижняя полая вена [41]. 13 Ввиду существенного значения, которое они имеют в патогенеза развития варикозных ПЖК при ПГ, их целесообразно охарактеризовать подробно. Группа Iа: в области нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка. Коллатеральный путь проходит от левой желудочной вены (ЛЖВ) и коротких вен желудка из бассейна воротной вены к непарной, полунепарной, пищеводнодиафрагмальной и межреберным венам, которые относятся к системному бассейну. Этот путь приводит к варикозной трансформации вен в подслизистом слое пищевода и дна желудка; группа Iб: в области прямой кишки, где верхняя прямокишечная вена из портального бассейна анастомозирует со средней и нижней геморроидальными венами, которые несут кровь во внутреннюю подвздошную вену из системы нижней полой вены. Проявляются ректальными вариксами; группа II: в области серповидной связки печени через околопупочные вены (vv.paraumbilicales), которые сохраняются у человека как реликт чреспупочного кровообращения плода; группа III: в местах сращения печени с диафрагмой, в селезеночно-почечной связке и сальнике. Включают поясничные вены, а также венозные сосуды, образовавшиеся в рубцах от предшествовавших операций, а иногда даже в области кишечных стом; группа IV: там, где портальная венозная кровь попадает в левую почечную вену. Может наблюдаться как при прямом сплено-ренальном соустье, так и через диафрагмальные, поджелудочные, левые надпочечниковые или желудочные вены. Кровь из пищеводно-желудочных и других коллатералей поступает в основном в верхнюю полую вену (ВПВ) через систему непарной или полунепарной вен [5; 21; 39; 46; 107; 134; 204; 258]. Относительно небольшой ее объем попадает в нижнюю полую вену. Описаны также анастомозы с легочными венами [71; 185; 186]. Формирование порто-системных коллатералей является сущностью ПГ и проявлением компенсаторных механизмов, имеющих целью нормализацию давления в системе воротной вены (ВВ) [1; 40; 73; 177; 179; 201]. Тем не менее, они неспособны его снизить из-за повышенного сопротивления и увеличения объема поступающей портальной крови. Разница давления в портальном и 14 системном кровообращении, (так называемый градиент печеночного венозного давления - ГПВД), достаточная для варикозной трансформации вен, должна быть не менее 10-12 мм.рт.ст. (в то время как нормальный ГПВД составляет около 5 мм рт.ст.) [119; 154; 183; 200; 250; 267]. Появление ВРВ и варикозного кровотечения – это прямой результат ПГ [136; 137; 156; 173; 175; 186; 206; 214; 251]. Вероятность того, что варикс начнет кровоточить, возрастает при увеличении размера узла и давления в нем, которое пропорционально ГПВД [10; 157; 172; 253; 273]. Наиболее важным предиктором кровотечения является значительный размер варикса [39; 116; 127; 171; 232]. Так, при равном давлении узел большого диаметра склонен к разрыву, а малого – нет [29; 137; 170; 186; 200]. Отток крови из вен пищевода осуществляется двумя путями. Ангиографические исследования портальной системы доказывают этот факт [6; 25; 110; 140; 172; 215]. Повышенное портальное давление передаётся на функционирующие гастроэзофагеальные коллатерали, вызывая их дилатацию. Сначала вена равномерно стойко расширяется, удлиняется, что и обусловливает её извитость. Это процесс формирования флебэктазии. ВРВ — дальнейшее развитие флебэктазии, при этом расширение становится неравномерным с узловым мешковидным выпячиваниями стенок [18; 39; 175; 193]. Отток крови из ВРВ осуществляется в основном в непарную и полунепарную вены через венозные коммуниканты, перфорирующие мышечный слой пищевода. Именно в зоне коммуникантов кровоток из вен пищевода встречает препятствие, механизм которого, скорее всего, заключается в недостаточности пропускной способности этих вен. Возникает застой крови с последующим ВРВ ПЖ. По мере развития заболевания и формирования коллатерального кровообращения может появиться гипертензия в системе непарной вены и выраженный венозный застой, захватывающий уже не только нижнегрудной, но и грудной отдел пищевода [62; 98]. По данным Ерамишанцева А.К. (2001) [33] летальность при кровотечениях из ВРВ ПЖ мало зависит от вида лечения и составляет 48,9%. Кровотечение из ВРВ ПЖ развиваются более чем у 70% больных с ЦП [13; 36; 55; 82; 155; 235; 15 257]. Около 30-50% больных после первого же эпизода кровотечения погибают в течение 6-ти недель [77; 173; 176; 205; 240]. Рецидив кровотечения возникает в течение года у 25% больных с ЦП класса А (классификация Child-Turcoutte-Pugh), у 50% с классом В и у 75% больных с циррозом класса С [53; 58; 170; 245]. Знание патогенетических механизмов формирования коллатерального порто-системного кровотока при ПГ необходимо для понимания тех этапов цепи в развитии основного заболевания и его осложнений, воздействуя на которые можно разорвать порочный круг патофизиологических процессов, протекающих в организме больного ЦП. В заключении данного раздела литературного обзора необходимо отметить следующее: ПГ цирротического генеза (внутрипеченочного типа), приводит к функционированию предшествующих ПСШ, которые клинически реализуются, в частности, развитием ВРВ ПЖ. Дальнейшее прогрессирование ведет к возникновению жизнеугрожающего осложнения, а именно, ПЖК, которое на фоне основного заболевания, ЦП, нередко приводит пациента к гибели [5; 15; 27; 33; 54; 81; 116; 138; 151; 154; 202; 233; 276]. Данный факт требует не только осуществления процедур эффективного гемостаза (применение зонда-обтуратора типа Сенгстакена–Блэкмора, гемостатических мероприятий, плазмо- и, при необходимости, кровезамещения, ингибиторов протонной помпы), среди которых ведущее значение принадлежит эндоскопическому лигированию (ЭЛ) кровоточащих или варикозно трансформированных пищеводных вен [9; 13; 35; 53; 63; 72; 107; 121; 142; 150; 178; 181; 223]. Однако, даже эта высокоэффективная процедура не устраняет главное звено патогенеза пищеводно-желудочного геморрагии – ПГ [15; 34; 57; 83; 118; 228; 251; 268]. Эффективную портальную декомпрессию можно получить лишь применением порто-системных шунтирующих вмешательств и, в определенной степени, использованием вазоактивных средств, ведущее значение среди которых имеет селективные вазоконстрикторы, снижающие интенсивность портального кровотока и давления в ВВ [102; 103; 167; 190; 198; 218; 219; 248; 275]. 16 1.2. Современные возможности эффективных лечебных мероприятий по коррекции портальной гипертензии, осложненной кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка. С годами был выработан определенный алгоритм лечения больных с кровотечением из ВРВ ПЖ. Необходимость в этом была обусловлена высокой летальностью, обусловленная как самим характером геморрагий (высокое давление в системе ВВ приводит к разрыву истонченных вен нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка), так и тем фактом, что данное осложнение развивается у пациентов на фоне тяжелой патологии - ЦП, - что обусловливает коагулопатию [15; 27; 46; 249], исходную тромбоцитопению [31; 46; 120; 264] и, зачастую, приводит к усугублению печеночной недостаточности [22; 46; 113; 122; 275]. Авторы многочисленных литературных источников предлагают следующий алгоритм проведения комплексных лечебных мероприятий при ПЖК из ВРВ цирротического генеза. Установка зонда-обтуратора Сенгстакена-Блэкмора в лечении острых геморрагий из ВРВ ПЖ при ПГ носит паллиативный характер. Однако, несмотря на относительную нетрудоемкость установки зонда и доступность метода, успешная остановка кровотечения достигается в 73-90% случаев [8; 54; 77; 85; 116; 163; 186]. Учитывая тот факт, что зонд-обтуратор не оказывает влияния на снижение портосистемного градиента, данный метод можно использовать лишь для временной остановки острой геморрагии с целью сохранения жизни больного и начала выполнения интенсивных комплексных мероприятий и решении вопроса о дальнейшей тактике лечения данного больного. Длительность нахождения зонда-обтуратора у больных не должна превышать 24 часов [13; 62; 80; 138; 277]. Частота рецидивов кровотечения по данным разных авторов колеблется в пределах 10-58%. Сред наиболее частых осложнений данной методики следует отметить аспирационную пневмонию (15%), разрывы желудка (1,2%), пролежни слизистой оболочки желудка (5,5%) [8; 31; 67; 80; 123; 163; 186]. Использование 17 зонда Блэкмора у 6-20% пациентов приводит к возникновению фатальных осложнений, связанных с неправильным его применением (пролежни и медиастинит) [13; 277]. Инфузионную терапию целесообразно начинать с устранения дефицита объема циркулирующей крови за счет коллоидных среднемолекулярных растворов, улучшающих реологические свойства крови. Терапия дополняется солевыми и глюкозированными растворами, что улучшает транскапиллярный обмен, являющийся значимым для состояния микроциркуляторного русла у пациентов с печеночной недостаточностью [7; 45; 62; 185; 264]. Эффективность восполнения ОЦК оценивается по динамике центрального венозного давления (целевые значения 8-12 мм.рт.ст.) и почасового диуреза (не менее 60 мл/час) [55; 171; 110; 275]. С целью восполнения факторов коагуляции целесообразна инфузия 300-600 мл одногруппной свежезамороженной плазмы. Гемотрансфузия проводится больным с клинической картиной геморрагического шока, а также при снижении уровня гемоглобина ниже 80 г/л и снижении гематокрита до 24% и менее [42; 77; 171; 172; 188; 230]. С гемостатической целью вводятся ингибиторы фибринолиза (препараты аминометилбензойной, транексамовой кислоты, апротинина), активаторы тканевого тромбопластина (этамзилата) [30; 46; 67; 192; 198; 233]. Важным компонентом комплекса мероприятий является применение ингибиторов протонной помпы (препаратов омепразола), которые профилактируют лизис сгустка, формирующегося на кровоточившем вариксе, в результате проведения гемостатических действий [77; 80; 116; 172]. Для медикаментозной портальной декомпрессии используются препараты из группы неселективных -адреноблокаторов (анаприлин, пропранолол) [45; 154; 185; 190; 200; 248; 275]. Однако их роль скорее профилактическая, нежели лечебная, так они не столь эффективно снижают давление в системе ВВ. В отличие от -адреноблокаторов, значительно большей эффективностью обладают селективные вазоконстрикторы [15; 102; 103; 154; 173; 185]. Известно две группы таких препаратов. Это синтетические производные вазопрессина – 18 терлипрессина [54; 90; 103; 198; 200], а также синтетических аналогов соматостатина – октреотида [45; 102; 152; 214; 219]. Применение селективных вазоконстрикторов целесообразно на самом раннем этапе осуществления мер гемостаза, одновременно с установкой зонда Блэкмора. Препараты данной группы, обеспечивая вазоконстрикцию в бассейне чревного ствола и верзней брыжеечной артерии, обеспечивают уменьшение венозного оттока в верхнюю брыжеечную вену и селезеночную вену, слиянием которых формируется ВВ. Они ингибируют активность эндогенных вазодилататоров. Ингибируя спланхническую вазодилатацию, препараты терлипрессина и соматостатина существенно снижают портальный кровоток, что способствует созданию условия для гемостаза из ВРВ ПЖ [8; 54; 90; 102; 198; 200]. Наиболее эффективными методами достижения стойкого гемостаза считаются эндоскопические – лигирование и склеротерапия [9; 13; 35; 53; 63; 72; 107; 121; 142; 150; 178; 181; 223]. Роль современных эндоскопических вмешательств при кровотечениях портального генеза рассматривается шире, чем при кровотечениях другой этиологии. Главная стратегическая цель эндоскопического лечения — достижение эффекта эрадикации ВРВ ПЖ [39; 53; 135; 150; 223]. Изначально наибольшее распространение в нашей стране получило эндоскопическое склерозирование (ЭС) вен пищевода, которое было предложено C. Grafoord и P. Frenckner в 1939 г. В России ЭС стала применяться с 1976 г. Мансуровым Х.Х. и Платоновым А.И. Активному внедрению в практику данного метода способствовали работы Пациоры М.Д. и соавт., Шерцингера А.Г., Чаушева И.Н., Жигаловой С.Б. [34; 39; 94; 135]. Описано два способа ЭС ВРВ пищевода: интравазальный и паравазальный. При интравазальном введении склерозирующего препарата (который вводится в просвет вены), происходит образование внутрисосудистого тромба вследствие воспалительной реакции интимы вены и развитии соединительной ткани на месте тромбированного варикозного узла. При паравазальном способе ЭС (при котором склерозант вводится в подслизистый слой), происходит рубцевание 19 паравазальной клетчатки с последующим сдавлением варикса [17]. Паравазальный способ ЭС хорошо зарекомендовал себя вследствие более низкого процента осложнений в отличие от интравазального [17; 39; 148]. В последние годы большинство авторов почти отказались от интравазального тромбирования, так как у методика имеет серьезные недостатки в виде значительного количество тяжелых осложнений, таких как гнойный и некротический тромбофлебит, перфорация пищевода, медиастинит [40]. Отмечено также, что причиной около 50 % кровотечений в ближайшем периоде после ЭС являются язвы слизистой оболочки пищевода и желудка. В отличие от язв пищевода, которые ограничиваются слизистой, после склеротерапии процесс может распространиться на все слои пищеводной стенки [17]. В середине 1990-х годов был разработан метод лечения ВРВ ПЖ эндоскопическое лигирование (ЭЛ) вариксов латексными кольцами [244; 253; 256]. Одновременно с появлением многозарядного устройства с латексными кольцами, в Японии было впервые выполнено ЭЛ ВРВ ПЖ скользящей нейлоновой петлей [234]. Использование метода ЭЛ в практике хирургов как в России, так и за рубежом позволило повысить эффективность остановки продолжающегося кровотечения из ВРВ ПЖ до 90-96% и снизить частоту рецидивов кровотечений до 12-36% [19; 28; 144; 146; 168; 234]. В литературе имеются данные о положительных результатах применения ЭЛ с целью профилактики рецидивов кровотечений портального генеза [96; 191; 207]. В результате выполнения ЭЛ у больных наступает эрадикация вариксов. По данным международных стандартов и резолюций консенсусов Baveno I и Baveno III, эрадикация ВРВ достигается при эндоскопической картине, которая характеризуется исчезновением варикозных вен (F0) или их редукцией до продольно ограниченных тяжей белого цвета диаметром менее 3-5 мм (F1) [171]. Положения относительно ЭЛ вошли также в рекомендации недавнегоконсенсуса семинара по методологии диагностики и терапии в портальной гипертензии Baveno V [173]. Основные из них следующие: 1) эндоскопическое лечение ВРВ ПЖ рекомендуется любому пациенту с 20 подтвержденным диагнозом ВРВ ПЖ с угрозой кровотечения, либо с острым кровотечением из ВРВ ПЖ; 2) ЭЛ - рекомендуемая форма эндоскопической терапии ВРВ ПЖ, осложненным острым кровотечением. Склеротерапия может выполняться в данном случае при отсутствии соответствующей аппаратуры, специалистов, либо при технических сложностях, связанных с выполнением ЭЛ; Эволюция эндоскопической картины после лигирования отличается от таковой после склеротерапии как по темпам развития, так и по характеру изменений. Установлено, что при струйном кровотечении из вариксов ЭЛ достоверно эффективнее ЭС [17]. Анализ отдаленных результатов лечения больных, подвергшихся ЭС и ЭЛ, свидетельствовал, что в течение месяца после вмешательств рецидивы кровотечений наблюдались у 17% больных после ЭЛ и у 33 % пациентов после склеротерапии. Летальность в течение первого года наблюдения в группе лигирования была значительно ниже – 5 % сравнительно с 29 % после ЭС [39]. С использованием сеансов ЭЛ удается быстрее добиться положительной динамики эндоскопических факторов риска кровотечения. Поэтому в настоящее время в большинстве клиник именно ЭЛ признано «золотым стандартом первой линии» при геморрагиях портального генеза [56, 173]. Однако применение ЭЛ ассоциировано с более высоким процентом рецидива ВРВ ПЖ в отдаленном периоде после лечения, что, в свою очередь, создает угрозу рецидива геморрагии [43]. По данным литературы, при наблюдении за больными, которым выполнялось ЭЛ, в течение 1 года, рецидивы ВРВ ПЖ наблюдаются в 50-60% случаев, рецидивы кровотечений диагностируются у 20-35% больных [72; 127]. При этом многие авторы отмечают, что ЭЛ на высоте кровотечения может быть эффективной процедурой лишь в опытных руках [10; 28; 181; 253]. Кроме того, ЭЛ не устраняет основной фактор патогенеза кровотечений из ВРВ ПЖ – ПГ [59; 65; 96; 141; 147; 148]. Единственной возможностью создать стойкую портальную декомпрессию является осуществление порто-системного шунтирования. По мнению большинства специалистов, у пациентов с ПГ 21 цирротического генеза наибольшим преимуществом обладает операция TIPS/ТИПС [20; 76; 89; 169; 182; 195; 209; 210; 221]. Исходя из этого, следует констатировать, что ЭЛ является миниинвазивной эндоскопической процедурой, позволяющей избежать кровотечений из ВРВ ПЖ, либо их рецидивов, и адекватно подготовить больных к процедуре портосистемного шунтирования [26; 131; 132; 141; 247; 265; 274]. Успехи и неудачи, связанные с лечение кровотечений из ВРВ ПЖ, побудили специалистов упорядочить накопленные знания и выработать единый стандарт лечения, который применялся бы повсеместно. Попытки стандартизации многочисленных методов лечения кровотечений из ВРВ ПЖ привели к появлению консенсусов – соглашений специалистов, представляющих группы хирургов, эндоскопистов, реаниматологов, трансфузиологов, гастроэнтерологов, гепатологов – известных также как Консенсусы Бавено (Baveno Consensus). Будучи впервые сформулированными в 1990 г. (Baveno I), они совершенствуются и дополняются с регулярной периодичностью [171; 172]. Наиболее полный и точный консенсус был принят в г. Бавено в 2010 г. и известен как Baveno V [158; 173; 174]. Текущий стандарт консервативного лечения портальной гипертензии согласно консенсусу семинару по методологии диагностики и терапии в портальной гипертензии Baveno V [173] основан на принципе стратификации лечения кровотечений из ВРВ ПЖ и у взрослых пациентов с ЦП в зависимости от различных клинических проявлений ПГ [154]. Стандарт подразумевает следование следующим принципам: 1) лечение пациентов с ЦП и ПГ, не осложненных ВРВ ПЖ, направлено на предотвращение формирования расширенных вен; 2) лечение пациентов с ВРВ ПЖ, в анамнезе которых не было эпизодов геморрагии из вариксов, направлено на профилактику разрывов вариксов (первичная профилактика); 3) лечение пациентов с острыми кровотечениями из ВРВ ПЖ направлено на остановку кровотечения и предотвращение его ранних рецидивов; 4) лечение пациентов с ЦП и ПГ, перенесших острое кровотечение из ВРВ ПЖ, направлено на предотвращение 22 рецидивов кровотечения (вторичная профилактика). Введение вазоактивных препаратов необходимо начать еще до выполнения диагностического эндоскопического исследования пищевода и желудка. Само же эндоскопическое исследование должно быть выполнено не позднее 12 часов после поступления больного. При подтверждении диагноза ВРВ ПЖ и наличия острой геморрагии, необходимо незамедлительное выполнение эндоскопического лигирования ВРВ [9; 56; 154; 178; 181]. Выполнение раннего порто-системного шунтирования в виде миниинвазивного эндоваскулярного трансъюгулярного вмешательства TIPS/ТИПС (в течение 48 часов после поступления) рекомендовано у пациентов с ПГ класса С по Чайлд-Пью (10-13 баллов), либо у пациентов с ПГ класса В по Чайлд-Пью, при наличии острого кровотечения из ВРВ ПЖ, безуспешности медикаментозных и эндоскопических мер гемостаза [34; 66; 100; 246; 266; 269]. Остальные группы пациентов должны быть пролечены в соответствии со стандартной схемой с использованием вазоактивных препаратов в течение 2-5 дней. Последние могут быть отменены через 24 часа после последнего эпизода кровотечения из ВРВ ПЖ [47; 66; 78; 84; 166; 218; 219]. Отдельного анализа заслуживают хирургические вмешательства, использование которых в ряде случаев следует отнести к так называемым «операциям отчаяния», когда медикаментозные и эндоскопические мероприятия гемостаза не дают желаемого эффекта. Речь идет об операциях азиго-портального разобщения (АПР) [2; 24; 32; 38; 130]. Целесообразно разделение данной группы операций по степени разобщения на частичные (эндоскопическая склеротерапия, рентгенэндоваскулярная эмболизация ЛЖВ, трансэзофагеальное и трансгастральное прошивание ВРВ, диссекция пищевода и деваскуляризирующие операции) и тотальные (гастрэктомия, проксимальная резекция желудка и абдоминального Эффективность отдела и пищевода, операции продолжительность эффекта Sugiura, данных Futagava, операций Hassab). прямо коррелирует с обширностью разъединения и прекращения сброса крови из портальной системы во внутриэпителиальную пищеводных венозных сплетений [239; 254; 255]. и подслизистую системы 23 Используя в своей практике операции АПР, авторы отмечают среди преимуществ операций первой группы отсутствие нарушения кровоснабжения печени и, как следствие, предупреждение усугубления ХПН. Кроме того, к достоинствам некоторых операций данной группы следует отнести простоту технического исполнения и приемлемые отдаленные результаты, что способствует широте их применения [24; 32; 92; 255]. В историческом аспекте заслуживают внимание некоторые вмешательства подобного рода. J.Boerema, G.Crile, F.Burcharth, V.Rapant, R.Walker, R.Linton, D.Skinner – каждый из этих хирургов предлагал свой вариант операции АПР, но общая суть сводилась к рассечению стенки пищевода (продольному или поперечному), одним разрезом или несколькими с последующим восстановлением, перевязке или прошиванию кровоточащих ВРВ, отдельными нитями или непрерывным швом. Операцию N.Tanner’а, применившего для эзофаготомии сначала торакотомию, а потом более щадящий лапаротомный доступ, модифицировала М.Д.Пациора [94; 95]. Это вмешательство предусматривает выполнение гастротомии с последующим прошиванием вен желудка вблизи кардиального отверстия, а также вен брюшной части пищевода на расстоянии около 4-5 см. По данным разных авторов, летальность после подобных вмешательств по экстренным, срочным и отсроченным показаниям составила 27-46,3%, рецидивы геморрагий в ближайшем послеоперационном периоде составили 7,7 - 18,1%, а в отдаленном 8,7-20%. В качестве основной причины рецидивов выделяют перенаправление кровотока через оставленные не прошитыми варикозные вены с последующим их разрывом [42, 95]. Рецидивы геморрагий в более поздние сроки (6-12 сутки) обусловлены эрозивно-язвенными изменениями слизистой за счет нарушения трофики [14; 64; 105; 109]. Sugiura была предложена весьма эффективная модификация АПР, имеющая три варианта исполнения. Первый заключается в деваскуляризация пищевода с оставлением стволов блуждающих нервов и венозных стволов средостения, которые после операции функционируют как естественные портокавальные шунты [254; 255]. Далее выполняют продольное пересечение мышечной оболочки 24 пищевода по передней поверхности и циркулярное рассечение слизистой (обязательно с сохранением мышечной оболочки по задней поверхности), которые затем сшиваются отдельными швами. В последующем производят диафрагмотомию, спленэктомию, деваскуляризацию брюшной части пищевода, кардиальной части малой кривизны желудка. Операцию заканчивают пилоропластикой. Второй вариант предусматривает сохранение селезенки, а третий – деваскуляризацию всего желудка, а не только малой кривизны. Сосуды перевязывают вблизи стенки органа. Операцию заканчивают внеслизистой пилоропластикой [108; 255]. К преимуществам подобных оперативных вмешательств авторы относят сохранение постоянного притока крови к печени и ее функциональных резервов. В результате в отдаленном периоде у больных отмечался низкий риск развития ПЭ. Несмотря на вполне приемлемые отдаленные результаты применения таких операций, они все-таки носят паллиативный характер. Возможность рецидива кровотечения в послеоперационном периоде сохраняется почти у 50% больных [34]. К основным недостаткам разобщающих операций следует отнести разрушение кардиального сфинктера. В последующем это приводит к развитию у больных рефлюксэзофагита, который может послужить причиной рецидива кровотечения из ВРВ ПЖ [80; 89]. Существует множество вариантов разобщающих хирургических вмешательств, но немногие из них на практике оказались эффективными в предотвращении рецидивов пищеводно-желудочных кровотечений. Наиболее радикальным остается метод АПР, предложенный M.Sugiura и S.Futagawa [51; 130]. К вмешательствам, приводящим к существенной редукции ПГ, относят операции порто-кавального шунтирования. Прямые порто-кавальные анастомозы между ВВ и нижней полой веной выполняют в виде анастомозов «конец-в-бок», «бок-в-бок» и Н-типа, используя при этом аутовенозный или синтетический трансплантаты [80]. По мнению Langer (1985), прямое порто-кавальное шунтирование технически просто выполнимо и легче переносится больным, нежели другой порто-кавальный анастомоз. По данным разных авторов, 25 летальность после прямых порто-кавальных анастомозах выполненных в плановом порядке составляет 7-24%, а после экстренных – 22-48,6% [80; 94]. Иные авторы предлагают выполнять прямой порто-кавальный анастомоз «бок-вбок», т.к. при нем осуществляется декомпрессия всех отделов ВВ (максимальная декомпрессия портальной системы) [69]. Последний факт не достоинство, а скорее - недостаток анастомоза «бок-в-бок», т.к. этот вид анастомоза вызывает выраженную редукцию печеночного кровообращения за счет ретроградного кровотока от печени артериальной крови, что приводит к усугублению ХПН и летальному исходу в раннем послеоперационном периоде [133; 216].Среди основных причин летальности при прямом портокавальном анастомозе следует выделить печеночную недостаточность (55%), рецидивы кровотечения из ВРВ ПЖ (15%), септические осложнения (4%) [55]. Такой высокий процент развития печеночной недостаточности при этом виде порто-кавального шунтирования можно объяснить полным прекращением воротного кровотока [55]. В отдаленном послеоперационном периоде после прямого ПКШ у 20-100% больных развивается хроническая ПЭ, отрицательно влияющая на качество жизни больного и в ряде случаев являющаяся причиной инвалидизации больных [84; 229]. Мезентерикокавальные анастомозы в настоящее время выполняют в 2 вариантах: «бок-в-бок» и Н-типа. Первый вариант технически сложен и редко выполняется, так как хирургу приходится преодолевать большое расстояние между брыжеечной веной и нижней полой веной. Естественно, что большее распространение получил анастомоза Н-типа, который был впервые выполнен с помощью полубиологического протеза М.Д.Пациора в 1968 году. Следует отметить, что данный метод отличается относительно малой травматичность, высокой степенью выполнимости и возможностью регулировать степень декомпрессии портальной системы при увеличения или уменьшения размеров шунта. К недостаткам данного метода следует отнести высокую степень вероятности тромбоза шунта, а также то, что шунтироваться в первую очередь будет кровь из брыжеечного бассейна [94; 135]. При большом диаметре трансплантата осуществляется полная декомпрессия портальной системы и 26 шунтирование центральных и периферических отделов брыжеечной вены [170]. Послеоперационная летальность при данной методике операции составляет от 7 до 19% при плановых вмешательствах и от 29 до 33% при экстренных [81]. Рецидивы геморрагий портального генеза при мезентерикокавальном анастомозе с большим диаметром шунта наблюдается довольно часто – от 10,5 до 56%, а причиной летальности в отдаленном послеоперационном периоде является печеночная недостаточность [55] Мезентерикокавальный анастомоз Н-типа с шунтом малого диаметра от 12 мм и менее сохраняют воротный кровоток. Их следует относить к селективным порто-кавальным анастомозам [55; 60]. Большинство хирургов в последние годы стали отказываться от тотального типа ПКШ в связи с серьезными осложнениями - ПЭ и печеночной недостаточностью. Развитие данных осложнений связано с тем, что кровь из портальной системы, содержащая церебротоксические вещества, не проходит дезинтоксикацию в печени, а, минуя ее, попадает в системную циркуляцию [106; 111; 115]. При селективных селезеночный и ПКШ декомпрессии гастроэзофагеальный избирательно бассейны. На подвергаются сегодняшний день наибольшее распространение получил дистальный спленоренальный анастомоз (ДСРА), который был предложен W. Warren в 1967 году. Среди всего многообразия вариантов шунтирующих операций он занимает ведущие позиции [51; 83]. ДСРА предупреждает значительное нарушение функции печени, при этом максимально сохраняя воротный кровоток. Это связано с декомпрессией лишь гастролиенальной зоны системы потальной вены [83; 225]. Однако остается ряд спорных вопросов, связанных с выполнением данного типа шунтирования. Так, селективная декомпрессия не всегда ведет к адекватному снижению давления в системе портальной вены, что приводит к учащению рецидивов кровотечений из ВРВ ПЖ в ближайший постшунтовой период. Последние достигают по данным разных авторов от 8,3 до 21,0% [82]. С другой стороны, некоторые авторы описывают высокую частоту развития полной депортализации воротного кровотока в отдаленные сроки после ДСРА, 27 что может быть связано с постепенной гемодинамической перестройкой в сторону наложенного шунта [2]. Особое значение имеют вопросы вариантной топографо-анатомической трансформации селезеночной вены при ПГ и ее зависимости от особенностей организма (в основном возрастных и антропометрических), при которых, особенно в старшей возрастной группе, возникают сложности при наложении ДСРА [162; 164; 165]. Давно и хорошо известно, что пищеводно-желудочные геморрагии, а также их рецидивы, в значительной степени усугубляют печеночно-почечную недостаточность у таких больных и резко ухудшают прогноз [113; 275]. Связанная с этим и другими факторами высокая летальность при использовании вышеперечисленных методик стала поводом для поиска такого метода портальной декомпрессии, который мог бы сочетать и эффективность, а именно, достижения результата в виде приемлемого снижения давления в системе ВВ, остаточного для прекращения геморрагии и профилактики рецидивов пищеводного кровотечения, и переносимость вмешательства пациентами с тяжелой фоновой патологией – ЦП [115; 120; 153]. Альтернативной миниинвазивные вышеперечисленным операции, методам обеспечивающие лечения эффективную ПГ стали портальную декомпрессию. Таким вмешательством стало TIPS/ТИПС [90; 139; 143; 161; 197]. 1.3. Трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS/ТИПС) в лечении варикозных пищеводно-желудочных кровотечений портального генеза. Идею создания чрескожного трансъюгулярного порто-кавального шунта (transjugular intrahepatic portosystemic shunt — TIPS) как метода лечения ПГ предложили в 1969 г. J. Rösch и соавт. [242]. Первый TIPS/ТИПС с баллонной дилатацией внутрипеченочного канала применили в 1982 г. R. Colapinto и соавт. [169], с установкой стента - M. Rössle и соавт. в 1988 г. [225]. 28 К настоящему времени методика TIPS/ТИПС получила широкое распространение в качестве миниинвазивной альтернативы хирургическому лечению таких осложнений ПГ, как кровотечение из гастроэзофагеальных ВРВ и резистентный асцит [182; 263; 266]. TIPS/ТИПС также используют у больных, которым планируется выполнить ортотопическую трансплантацию печени, для снижения риска осложнений в период ожидания донорского органа [221; 267]. В мировой практике на сегодняшний день выполнены операции TIPS/ТИПС, опубликованы англоязычной литературе, исследований [259]. ближайших десяткам и вмешательства в проведены Большой опыт отдаленных более 1300 работ в рандомизированных проведения TIPS/ТИПС и результатов алгоритме лечения десятки тысяч пациентов позволил определить роль анализ этого синдрома ПГ, представленном более наглядно на схеме (рис. 1.3) [227]. Рисунок 1.3. Алгоритм лечения синдрома портальной гипертензии. TIPS/ТИПС - эндоваскулярная операция по созданию внутрипеченочного портосистемного шунта для декомпрессии системы ВВ. В качестве шунта на заключительном этапе операции используют самораскрывающиеся 29 голометаллические стенты (self-expandable stent) или стенты с покрытием (stentgraft Viatorr) [119]. Основные этапы данного вмешательства заключаются в выполнении ряда последовательных рентгенэндоваскулярных мероприятий [118; 139]: под местной анестезией производится катетеризация правой внутренней яремной вены, затем правой (реже – средней) печеночной вены. Одновременно после пункции бедренной артерии по Сельдингеру выполняется селективная катетеризации верхней брыжеечной артерии, что позволяет получить в венозной фазе мезентерикопортограмму. устанавливаются анатомические Наложением ориентиры этих двух предстоящего изображений вмешательства. Чрезъяремным доступом с помощью иглы Rösch-Uchida пункцией печеночной паренхимы в направлении правой ветви ВВ прокладывается внутрипеченочный портосистемный канал, производится манометрия для определения давления в ВВ и расчета исходного ГПВД. Адекватность созданного канала оптимальным гемодинамическим характеристикам создаваемого шунта контролируется прямой портографией. Следующим этапом операции является баллонная дилатация канала баллоном-катетером с последующей имплантацией стента и контрольной порто-шунтографией. Таким образом достигается цель операции – снижение давления в портальной системе. Выполняется контрольная манометрия. Таким образом у оперирующего хирурга должны быть два показателя давления, измеренные до установки стента и два показателя, характеризующие градиент давления после операции TIPS/ТИПС. Адекватной декомпрессией портального давления считается снижение ГПВД не менее, чем на 50%. В среднем происходит снижение градиента давления с 21,5-22,8 до 9,2-12,8 мм.рт.ст. Давление в печеночной вене при этом несколько повышается – на 2-5 мм.рт.ст. При остающемся высоким порто-системном градиенте (выше 10-15 мм.рт.ст.) необходимо выяснить причину данного факта и устранить ее. Обычно это достигается коррекцией стенозов в стенте (либо баллонной дилатацией, либо установкой ригидных матричных стентов по методике «stent-in-stent»)[139]. Успех хирургического вмешательства у тяжелой категории больных, страдающих теми или иными проявлениями ПГ цирротического генеза, зависит 30 от правильно установленных показаний к операции с учетом возможных противопоказаний. В современной хирургии осложненной ПГ приняты следующие показания к операции трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS/ТИПС). В первую очередь – это риск пищеводно-желудочного кровотечения. Причем уже состоявшаяся геморрагия, особенно в недавнем анамнезе, является весьма тревожным фактором, так как риск рецидива оценивается специалистами как очень высокий [155; 232]. Продолжающееся кровотечение из ВРВ ПЖ, не купируемое комплексом консервативных мероприятий (медикаментозная терапия, эндоскопические методы), также является одним из показаний к выполнению операции TIPS/ТИПС [112]. Другое показание – это асцит, рефрактерный к медикаментозным мероприятиям, нередко сочетающийся у пациентов с гидротораксом. Общепризнанно, что патогенез асцита при портальной гипертензии сложный и, естественно, обусловлен не только портальной гипертензией. Но установлено, что портальная декомпрессия становится существенным вкладом в лечение этого проявления цирроза. Нередко шунтирующее вмешательство, выполненное в форме миниинвазивной операции, является едва ли не единственным шансом, позволяющим больному дожить до трансплантации печени. В многочисленных литературных источниках, анализирующих опыт более чем двух десятилетий использования данного вмешательства у десятков тысяч пациентов, это показание именуется абсолютных “bridge-to-transplantation” показаний, описанных – «мост выше, к трансплантации». следует выделять Кроме также и относительные показания к данной операции. Возможность расширения списка показаний доказывает мировой опыт выполнения многих десятков тысяч операций трансъюгулярного внутрипеченочного порто-системного шунтирования (TIPS/ТИПС). В публикациях, которые анализируют значительный клинический опыт [233], их авторы не только считают такое расширение показаний целесообразным, но и настаивают на увеличении списка, включая в него неварикозные кровотечения, обусловленные портальной гастропатией и гепатопульмонарный синдром. 31 Целесообразно также привести и противопоказания к выполнению операции TIPS/ТИПС[112; 232; 260]. Они также делятся на относительные и абсолютные. Относительными противопоказаниями считаются следующие состояния: - острый гепатит; - острая системная инфекция; - острый тромбоз воротной вены или ее посттромботическая трансформация; - обструкция билиарной системы; - злокачественные поражения печени; - поликистоз печени. К абсолютным противопоказаниям отнесены: - легочная гипертензия; - тяжелая сердечная недостаточность (с преимущественным поражением правых отделов); - тяжелая печеночная недостаточность. В дополнение к вышеперечисленным относительным противопоказаниям Boyer T.D., Haskal Z.J. (2005) сочли необходимым добавить следующие: - выраженную коагулопатию (МНО > 5); - тромбоцитопению (менее 20х109/л). Относительным, но не абсолютным противопоказанием, авторы считают и опухоль печени, подчеркивая, что в особенности это касается центральной локализации. Хорошо известно, что внутрипеченочный порто-системный шунт может быть с успехом осуществлен и у таких пациентов. В подобных ситуациях Boyer T.D. и Haskal Z.J. рекомендуют руководствоваться опытом хирурга и взвешенной оценкой прогноза – в какой степени осуществление операции TIPS/ТИПС станет фактором, который приведет пациента к улучшению самочувствия и состояния [157]. Осложнения данной операции классифицируются в зависимости от этапа операции или от времени их возникновения: 1. Связанные с пункцией яремной вены: - гематома в области шеи; 32 - пневмоторакс; - образование артерио-венозной аневризмы; 2. Кардиальные расстройства: - нарушения ритма, обусловленные пребыванием инструментов в правом предсердии; 3. Возникающие при создании внутрипеченочного тракта: - внутрипеченочная гематома; - повреждение желчных протоков; - повреждение печеночной артерии; - внутрибрюшное кровотечение из-за повреждения капсулы; - повреждение внепеченочной порции воротной вены; 4. Возникающие после вмешательства: - энцефалопатия; - дисфункция шунта (тромбоз, стеноз, окклюзия); - миграция шунта. Для удобства они сведены в табл. 1.3. Таблица 1.3. Периоперационные осложнения TIPS/ТИПС [195] Осложнение Причина Частота Лечение Гематома в Случайная пункция 1% Как правило, не области шеи сонной артерии требуется Пневмоторакс Случайное Менее 1% Плевральный повреждение или дренаж слишком низко выбранная точка пункции яремной вены Сердечная Манипуляции 1-5% Удалить проводник аритмия проводником в из правого правом сердце желудочка Повреждение Нагнетание Менее 1% Извлечь катетер и капсулы печени контраста под попытаться при печеночной давлением в эмболизировать ангиографии «заклиненный» в поврежденную печеночной вене вену катетер 33 Перфорация капсулы печени Пункция печеночной артерии Не-прицельная пункция воротной вены или ее пункция ниже уровня правой воротной ветви В большинстве случаев пункционная игла слишком сильно направленная кпереди Пункция желчного Нередко протока пункционная игла слишком сильно направленная кпереди Пункция стенки Чрезмерное воротной вены продвижение проводника или катетера Внепеченочное Пункция повреждение внепеченочной воротной вены части воротной вены Тромбоэмболия Предсуществующие легочной артерии порто-системные эмболизирующими коллатерали агентами, большого диаметра проникающими через систему непарной или полунепарной вен Смещение или Использование миграция стента коротких или некондиционных стентов Редко Экстренная эмболизация портального ствола с помощью гемостатических губчатых материалов или селективная катетеризация печеночной артерии с суперселективной ее эмболизацией 1% 10% Как правило, не требуется. Гемобилия встречается редко Менее 1% 1%. Смертельно опасное осложнение Менее 5% Требует экстренной лапаротомии Менее 1% Попытаться эндоваскулярно извлечь стент Эндоваскулярное удаление сирали 34 Тромбоз шунта Реакции на контрастный препарат Неправильная оценка состоятельности путей притока воротной вены; замедленный кровоток в воротной вене Повышенная чувствительность пациента 5% Разместить стент, затем фрагментировать тромб 10-20% Антигистаминные средства, кортикостероиды 1.4. Эмболизация левой желудочной вены как хирургическое мероприятие при лечении варикозных пищеводно-желудочных кровотечений при портальной гипертензии Левая желудочная вена (ЛЖВ) в качестве объекта хирургического интереса у пациентов с ПЖК начала привлекать внимание в конце 70-х годов ХХ века. Lunderquist A. et al. (1977) [207] сообщил о чрескожной чреспеченочной катетеризации ВВ у 21 больного с пищеводными варикозными геморрагиями, осложнившими течение ПГ цирротическго генеза, которым была выполнена селективная катетеризация и облитерация ЛЖВ и коротких вен желудка. Результатом стала успешная остановка кровотечения у 5 человек. Günther R. et al. (1977) [224], анализируя собственный опыт применения аналогичного вмешательства у 6 больных с пищеводным кровотечением, зарегистрировали его прекращение в половине случаев. Были отмечены два осложнения: плевральная экссудация и гемоторакс. При аутопсии у двоих из трёх умерших был выявлен тромбоз ВВ. Отечественными хирургами внесен существенный вклад в разработку эффективных мероприятий при варикозных кровотечениях путем эмболизации ЛЖВ. Так, известны работы В.И.Прокубовского и соавт. (1993) [104], В.А.Черкасова и соавт. (1990, 1998) [131; 132], А.Г.Шерцингера и соавт. (1993) 35 [136], А.А.Щеголева и соавт. (2003) [141], посвященные использованию данной методики. Особенностью её применения названными специалистами было то, что они выполняли данную эндоваскулярную процедуру трансабдоминально, чреспеченочно или чресселезеночно и в ряде случаев, как дополнение АПР. Трансъюгулярную эмболизацию ЛЖВ экспериментально разработал Josef Rösch. В одной из своих публикаций [241] он сообщил о выполнении обструкции ЛЖВ у 10 собак. Автор применял эмболизирующий агент (изобутил-2цианокрилат) для селективной эмболизации ЛЖВ, используя трансъюгулярный доступ. Полученные результаты продемонстрировали анатомические возможности доступа и клиническую перспективу метода. Год спустя Goldman M.L. et al. (1976) [270] опубликовал описание клинического случая: пациенту с пищеводным кровотечением выполнена трансъюгулярная селективная эмболизация ЛЖВ с хорошим и стойким клиническим эффектом. Была продемонстрирована возможность выполнения процедуры миниинвазивным эндоваскулярным путем. Однако тогда, в 70-е годы прошлого века, данную методику можно было расценить лишь как многообещающую, но не более того. Поэтому в последующие годы предпочтение было отдано не этому варианту подхода, а чрескожному чреспеченочному, уже описанному выше. Совершенствование инструментария и эмболизирующих агентов повысило эффективность процедуры, её применение позволяло добиться стойкого гемостаза благодаря прекращению кровотока из ВВ в направлении пищеводно-желудочных вариксов [149; 271] Трансъюгулярная эмболизация ЛЖВ вновь заставила обратить на себя внимание, но уже в недавние годы. Но не как самостоятельного вмешательства, а в качестве процедуры, которая может эффективно дополнить TIPS/ТИПС, применение которого позволяет добиться стойкой портальной декомпресcии [166]. В последние годы отмечается своего рода ренессанс исследовательского интереса к роли ЛЖВ в развитии пищеводно-желудочного варикоза в контексте возникновения геморрагий при ПГ. Причина такого возобновления интереса 36 заключается в появлении высокоинформативных диагностических методик, позволяющих еще глубже распознавать анатомические и функциональные особенности коллатерального порто-системного кровотока. Так, Kodama H. et al. (2009) [180], исследуя клиническую анатомию порто-системных коллатералей методом многоплоскостной реконструкции (multiplanar reconstruction – MPR) компьютерных томограмм у больных с пищеводно-желудочными варикозными кровотечениями, установили, что в подавляющем большинстве случаев ЛЖВ является притоком ВВ, ответственным за формирование пищеводно-желудочных вариксов. В 5-6% случаев коллатеральную ответственность принимает на себя задняя желудочная вена, сохраненный кровоток по которой может стать причиной раннего рецидива варикозной геморрагии. Авторы делают вывод о необходимости её идентификации и склерозирования для улучшения результатов. Классификация анатомических вариантов ЛЖВ в контексте выполнения гастрэктомии была подробно разработана Wang Y. (2013) [162]. Коллатеральную желудочную циркуляцию, приведшую к пищеводно-желудочному варикозу, изучили методом 64-слойной мультидетекторной компьютерной портальной томографии [179]. Adithan S. et al. (2010) [165] оценивали гемодинамику в ЛЖВ с помощью цветной допплеровской ультрасонографии и установили корреляцию гемодинамических характеристик в ней и выраженностью вариксов. Процедура селективной эмболизации ЛЖВ, выполняемая через созданный порто-системный канал, приводит к устранению ретроградного кровотока по венозной магистрали, которая соединяет селезеночную вену с сосудами, находящимися в подслизистом слое нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка [55; 75; 204; 223]. В совокупности с портальной декомпрессией, которая достигается порто-системным шунтированием, создание механического препятствия кровотоку, поддерживающему в условиях ПГ высокое давление в вариксах, является эффективным эндоваскулярным хирургическим мероприятием, которое в значительной мере снижает риск рецидива ПЖК портального генеза. 37 Для селективной декомпрессию, эмболизации достигаемую ЛЖВ, операцией дополняющей порто-системного портальную шунтирования (TIPS/ТИПС), установлены следующие показания [162; 265; 274]: - острое или состоявшееся в недавнем анамнезе варикозное кровотечение портального генеза; - высокий риск кровотечения из ВРВ ПЖ, выявляемый при эндоскопическом исследовании; - установленное при прямой портографии наличие магистрали (или магистралей) ЛЖВ, ответственных за варикозную трансформацию пищеводно-желудочных вен, выявляемую при ангиографии. Однако, несмотря на значительную актуальность проблемы варикозных пищеводно-желудочных геморрагий у больных с ПГ цирротического генеза, остаются недостаточно решенными некоторые вопросы, касающиеся эффективности применяемых лечебных мероприятий. Так, требует более тщательной проработки оценка существующих порто-системных шунтирующих вмешательств (трансабдоминальных в форме сплено-ренального шунтирования и миниинвазивных эндоваскулярных в форме операции TIPS/ТИПС). в контексте уточнения показаний и противопоказаний для применения того или иного способа хирургической портальной декомпрессии. Далеки от окончательного решения вопросы, касающиеся выбора оптимального порто-системного шунтирующего вмешательства у пациентов с субкомпенсированными и декомпенсированными формами печеночной недостаточности, усугубленной продолжающимся или состоявшимся в недавнем анамнезе варикозным ПЖК при безуспешности или недостаточной эффективности примененных мер гемостаза, включающих в том числе применение селективных вазоконстрикторов и эндоскопического лигирования. В дальнейшей и углубленной клинико-анатомической проработке нуждаются исследования, касающиеся применения селективной эмболизации ЛЖВ, выполняемой в дополнение к процедуре TIPS/ТИПС, через созданный в процессе её осуществления внутрипеченочный порто-системный канал. 38 Открытым остается вопрос профилактики осложнений данной методики. Как свидетельствует анализ многочисленных публикаций, особенно недавнего десятилетия, единого алгоритма мероприятий на сегодняшний день еще не выработано. Ввиду малого количества трансплантаций печени относительно числа пациентов, которые в ней нуждаются, значимость процедуры TIPS/ТИПС значительно возрастает. Поэтому поиски эффективных способов профилактики осложнений данной порто-системной шунтирующей методики и, соответственно, улучшения качества жизни большого количества больных с кровотечением из ВРВ ПЖ цирротического генеза, требуют продолжения [35; 178; 186; 260]. 39 Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ 2.1. Характеристика анатомических исследований Необходимость проведения анатомических исследований продиктована теми задачами настоящей диссертации, которые касаются клинико- анатомического обоснования селективной эмболизации левой желудочной вены (ЛЖВ) в качестве процедуры, дополняющей трансъюгулярное порто-системное шунтирование (TIPS/ТИПС) и выполняемой через созданный внутрипеченочный канал. В литературных источниках, опубликованных в недавние годы, применению этой методики посвящен ряд публикаций [90, 104, 132, 136, 274], однако отсутствует её обоснование с позиции клинической анатомии. Анатомический раздел работы представлен двумя блоками. Первый касается исследования соотношения между диаметром ЛЖВ, устанавливаемом у пациентов при прямой портографии и селективной ангиографии ЛЖВ, с одной стороны, и выраженностью варикозного расширения пищеводно-желудочных вен, с другой стороны, в контексте предстоящей эмболизации ЛЖВ. Анализу подвергнуты 80 портограмм, полученных при проведении прямой трансъюгулярной портографии в процессе выполнения операции TIPS/ТИПС (подробная техника выполнения вмешательства описана в параграфе 2.5.2 настоящей главы), и являющейся ключевым диагностическим этапом данного вмешательства. Были исследованы такие особенности ангиоархитектоники данного сосуда, как место её впадения (воротная, селезеночная вена или конфлюэнс селезеночной и верхней брыжеечной вен), магистральный или рассыпной характер, а также её существование в виде двойного или множественных стволов. Производилось измерение диаметра ЛЖВ, отступив 1 см от ее устья, а также расстояния от устья ЛЖВ до начала формирования пищеводно-желудочных вариксов. Более высокая точность измерения названных показателей была обеспечена выполнением селективной ангиографии ЛЖВ и её последовательным контрастированием, вначале от устья до начала формирования 40 вариксов, затем зоны вариксов, и далее путей оттока в непарную и полунепарную вены. Селективная ангиография ЛЖВ производилась после катетеризации данного сосуда с помощью ангиографического катетера типа Cobra диаметром 56F (рис.2.1): Рис.2.1. После селективной катетеризации устья ЛЖВ (1) последовательно контрастируется её ствол (2) и пищеводно-желудочные вариксы (3). Выполнено сопоставление полученных метрических показателей с размерами вариксов, установленными при выполнении ФЭГС этим же пациентам. Эндоскопическое исследование проводили аппаратом Olympus (Япония) при помощи видеосистемы Exera II в комплектации CLV-180. Второй блок особенностей эмболизации анатомических ангиоархитектоники данного портосистемный сосуда, канал, исследований ЛЖВ применительно осуществляемой созданный в посвящен через процессе к изучению предстоящей внутрипеченочный операции TIPS/ТИПС. Анатомические особенности ЛЖВ исследованы путем анализа компьютерных томограмм, выполненных цирротического генеза. у СКТ 68 пациентов выполнялась с на портальной 64х-срезовом гипертензией спиральном компьютерном томографе Brilliance 64 slice производства компании Philips Medical Systems (Германия). Для получение ангиографической картины высокого качества внутривенно болюсно пациенту вводился рентген-контрастный препарат Омнипак-350 в количестве 100 мл. Исследованию подверглись такие параметры ангиоархитектоники ЛЖВ, как область её впадения в ту или иную магистраль портальной системы, характер хода и особенности ветвления, реализующиеся в 41 форме варикозной трансформации пищеводно-желудочных вен. Оценивались также другие сосудистые источники, принимающие участие в формировании вариксов. 2.2. Характеристика собственного клинического материала Проанализировано течение заболевания у 146 пациентов, находившихся в клинике хирургических болезней ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России в период с 1997 по 2014 гг. (в указанные годы состоявшей из профильных отделений: хирургии печени и поджелудочной железы, портальной гипертензии, хирургического), подвергшихся различным порто-системным шунтирующим вмешательствам, являвшихся хирургическим этапом комплекса лечебных мероприятий, предпринятых по поводу кровотечений из ВРВ ПЖ, обусловленных ПГ цирротического генеза. В ряде случаев выполнение хирургической портальной декомпрессии было обусловлено высоким риском разрыва вариксов, что и потребовало проведения операции порто-системного шунтирования. Преобладали лица мужского пола (соотношение мужчины/женщины было 58,2%/41,8%). При анализе возраста оперированных пациентов отмечено преобладание лиц активной возрастной группы. Эти данные для наглядности обобщены в табл.2.1. Таблица 2.1 Распределение больных по полу и возрасту Показатель Пол Всего Муж. Жен. 85 61 6 40 82 16 2 146 58,2 41,8 4,1 27,4 56,1 11,0 1,4 100,0 Абсолютное число % Возраст (годы) <20 20-40 40-60 60-80 >80 Больных с кровотечениями из ВРВ ПЖ госпитализировали в порядке скорой помощи. Они подвергались комплексу лечебно-диагностических 42 мероприятий, которые принято считать общепринятыми при подобного рода геморрагиях [Bari K. et al., 2012; de Franchis R., 2010]. Пациента помещали в палату интенсивной терапии, устанавливали зонд Блэкмора, катетеризировали центральную вену (подключичную или яремную). Далее осуществляли введение селективных вазоконстрикторов (синтетическго аналога вазопрессина, а именно, терлипрессина (1000 мкг внутривенно болюсно 4-6 раз в сутки), или соматостатина (октреотида, до 1200 мкг/сутки внутривенно на инфузомате); гемостатических средств (этамзилата, транексамовой или аминометилбензойной кислоты до 6,0 г/сутки); плазмо- и кровозамещение (при необходимости проводилось больным с клинической картиной геморрагического шока, а также при снижении уровня гемоглобина ниже 80 г/л и снижении гематокритного числа менее 24%); ингибиторов протонной помпы (препаратов омепразола или его аналогов 80-120 гепатопротекторов мг/сутки). с целью Обязательным профилактики было также применение усугубления печеночной недостаточности на фоне пищеводно-желудочной геморрагии. Эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода, применяемое нами с 2011 г., осуществлено 68 больным. Отбор пациентов из общего количества 388 больных, находившихся под нашим наблюдением по поводу варикозных ПЖК, обусловленных ПГ цирротического генеза, был проведен с учетом установленных нами критериев включения и исключения. Критериями включения в исследование были: (1) – проведение пациенту комплекса лечебно-диагностических мероприятий, принятых в качестве стандартных при геморрагиях из ВРВ ПЖ (критерии Baveno V); (2) – выполнение порто-системного хирургического вмешательства, целью которого является хирургическая портальная декомпрессия. Критериями исключения установлены: (1) – лечение больного с использованием лишь медикаментозных и эндоскопических мер гемостаза при пищеводно-желудочных варикозных кровотечениях; (2) – применение операций АПР. В зависимости от вида выполненного порто-системного шунтирующего вмешательства больные были распределены в три группы клинических 43 исследований, сопоставимых по основным клинико-диагностическим показателям. Первую (I, контрольную) группу составили 44 пациента, которым была выполнена операция наложения сплено-ренального соустья (СРС) трансабдоминальным доступом; они имели в анамнезе один или несколько эпизодов варикозных геморрагий, либо установленный при эндоскопическим исследовании высокий риск разрыва вариксов. Во вторую (II) группу были включены 46 больных с острыми или состоявшимися в недавнем анамнезе кровотечениями из ВРВ ПЖ, которые подверглись миниинвазивной эндоваскулярной операции TIPS/ТИПС. Третья (III) группа состояла из 56 пациентов, которым по аналогичным показаниям была выполнена операция TIPS/ТИПС, дополненная селективной эмболизацией ЛЖВ, произведенной через созданный внутрипеченочный шунт. Количественное распределение больных в группах более наглядно представлено на рис. 2.2. III группа, 56 I группа, 44 II группа, 46 Рисунок 2.2. Количественное распределение больных в группах. Среди 102 пациентов в возрасте от 14 до 83 лет, подвергшихся операции TIPS/ТИПС в моноварианте, либо в сочетании с эмболизацией ЛЖВ, преобладали лица мужского пола – 65 человек (63,7%). При анализе этиологических факторов установлено, что доля вирус-ассоциированных ЦП (на фоне гепатитов В и С) составила 61,8% (63 больных); сочетание вирусного фактора с алкоголем еще 11,8% (12 человек), алкоголь – 13,7% (14 пациентов). На остальные причины, включая и неустановленный генез ЦП, приходилось менее 5%. Количественное распределение больных в зависимости от этиологии ЦП представлено на рис. 2.3. 44 Распределение больных в зависимости от этиологии цирроза печени 5 4% 28 19% 18 12% 95 65% Вирус-ассоциированный ЦП Сочетание вирусного фактора с алкоголем Алкоголь Прочие причины Рисунок 2.3. Распределение больных в группах в зависимости от этиологии цирроза печени. По выраженности хронической печеночной недостаточности (ХПН), классифицированной в соответствии с критериями, разработанными Чайлдом и Туркоттом (Child, Turcotte) и модифицированы Пью (Pugh), пациенты распределились следующим образом: класс А – 4 человека (4%), класс В – 53 (52%) и класс С – 45 больных (44%). Как видно, большинство оперированных пребывали в суб- и даже декомпенсированных стадиях заболеваниях. Данный факт типичен: манифестация ПГ цирротического генеза кровотечением из ВРВ пищевода, гиперспленизмом и асцитом зачастую сопровождается выраженной ХПН. Почти у всех больных (101 из 102) имела место варикозная трансформация вен пищевода и/или кардиального отдела желудка, а 74 пациента (72,5%) поступили с острыми или состоявшимися в недавнем анамнезе кровотечением. В 56 наблюдениях операцию TIPS/ТИПС дополнили селективной ЛЖВ и/или ее ветвей, выполненной через созданный порто-системный канал. Ее проведение было продиктовано необходимостью снижения ретроградного кровотока в венозных бассейнах, ответственных за варикозную трансформацию вен нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка, у больных с острыми или состоявшимся в недавнем анамнезе пищеводными кровотечениями. 45 Эмболизацию проводили спиралями Gianturco, которых требовалось от одной до четырех в зависимости от особенностей сосудистой архитектоники каждого из 56 подвергшихся ей больных. Критериями эффективности эмболизации считали отсутствие ретроградного кровотока, контролируемого контрастированием под давлением. Контрольную группу клинических наблюдений, сравнение с которой позволило более корректно интерпретировать результаты применения операции TIPS/ТИПС, составили пациенты, подвергшиеся хорошо известному в хирургии ПГ и нередко применяемому варианту операции порто-системного шунтирования, а именно, созданию СРС. За период с 1997 по 2006 гг. данный вид вмешательства был применен нами у 44 пациентов. Отметим, что со времени внедрения операции в TIPS/ТИПС практику отделения портальной гипертензии РостГМУ использование СРС у больных с внутрипеченочным типом ПГ было фактически прекращено. В I (контрольной) группе наблюдений несколько преобладали женщины – 24 (54,5%). Среди этиологических факторов доля вирус- ассоциированных ЦП (на фоне гепатитов В и С) составила 72,7% (32 больных); сочетание вирусного фактора с алкоголем еще 13,6% (6 человек), алкоголь – 9% (4 пациента), доля прочих причин, включая и неустановленный генез ЦП - менее 5%. Распределение пациентов по выраженности ХПН по критериям Чайлд-Пью выглядело так: класс А - 14 больных (31,8%), класс В – 25 (56,8%) и класс С – 5 больных (11,4%). Все три группы клинических наблюдений были сопоставимы по основным клинико-диагностическим параметрам. Распределение по полу, возрасту и классу хронической печеночной недостаточности, установленному в соответствии с критериями Чайлд-Пью, представлено на рис. 2.4-2.6. 46 I группа n=44 II группа n=46 20 (45. 5%) 24( 54.5 %) III группа n=56 20 (43. 5%) 26 (56. 5%) Мужчины 39( 69.6 %) Женщины Рисунок 2.4. Распределение больных в группах по полу. Распределение больных по возрасту в группах 1 группа 2 группа 35 3 группа 29 1 19 12 9 10 18 1 3 4 1 1 3 0 < 20 лет 20-40 лет 40-60 лет 60-80 лет > 80 лет Рисунок 2.5. Распределение больных по возрасту в группах. 17 (30. 4%) 47 I группа 14 (31. 8%) II группа 2 (4.4 %) 25 (56. 8%) 21( 45.6 %) III группа 2 (3.6 %) 23( 50 %) 25( 44.6 %) 29 (51. 8%) 5 (11. 4%) Класс А Класс В Класс С Рисунок 2.5. Распределение больных по выраженности хронической печеночной недостаточности в соответствии с критериями Чайлд-Пью 2.3. Методы исследования Всем больным (146 человек) проводилось комплексное обследование, являющееся стандартным алгоритмом диагностических мероприятий, выполняемых пациентам с ПЖК цирротического генеза. Оно включало подробный сбор анамнеза, физикальное обследование, проведение общего анализа крови, исследование её биохимического профиля, коагулограммы, общий анализ мочи, исследование крови на маркёры вирусных гепатитов, выполнение ультразвукового исследования (УЗ) с дуплексным сканированием портального кровотока, фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС) (с обязательным установлением состояния вен пищевода и желудка). Некоторым пациентам при необходимости исследовали кровь на содержание альфа-фетопротеина для исключения гепатоцеллюлярного рака. У большинства больных верификация диагноза «цирроз печени» осуществлялась на основании гистологического исследования после пункционной биопсии печени. результатов 48 2.3.1. Общеклинические и лабораторные методы Подробный сбор анамнеза позволял предположить наличие данной патологии и установить в большинстве случаев этиологию и длительность патологического процесса. При поступлении пациента в стационар внимание акцентировалось на следующих признаках: 1) окраске кожных покровов (бледность, либо желтушность, усиление венозного рисунка на передней брюшной стенке, наличие сосудистых «звёздочек» на передней брюшной стенке и пальмарной эритемы); 2) уточнении наличия хронического заболевания печени, которое было диагностировано в прошлом; 3) указании на перенесенный острый гепатит любой этиологии; 4) длительности и регулярном употреблении наркотических препаратов или алкоголя; 5) сборе аллергологического анамнеза. Важным диагностическим этапом было установление стадии печеночной энцефалопатии (ПЭ), наличие исследователей, имеет место которой, у по подавляющего мнению многочисленных большинства пациентов, страдающих ЦП, и обусловленной функционированием естественных портосистемных шунтов, начинающих активно функционировать при развивающейся ПГ [….]. Для установления стадии ПЭ использовали следующую классификацию (табл. 2.2). Для установления стадии ПЭ у пациентов, поступавших с варикозными ПЖ кровотечениями, обусловленными ПГ цирротического генеза, а также для ранней и полноценной диагностики ее развития после порто-системных хирургических вмешательств, нами применялись психометрические тесты, наиболее эффективным из которых является тест связи чисел (тест Рейтона) (рис. 2.7 и табл. 2.3). Пациенты заполняли лист собственноручно, включая паспортные данные. Тестирование проводилось за сутки до вмешательства и ежедневно в течение первых трех дней после операции, результаты вклеивались в историю болезни. При анализе результатов учитывалась не только время выполнения задания, но также почерк больного, что в значительной степени позволяло выявить латентную фазу ПЭ. 49 Таблица 2.2. Классификация печеночной энцефалопатии по стадиям (Gerber T., 2000) Стадия Латентная I II III IV Клинические симптомы Субклиническая форма, обнаруживается только при помощи психометрических тестов. Ухудшение умственной деятельности и утрата тонких моторных навыков. Легкие изменения личности, нарушения сна, снижено внимание, легкая атаксия и тремор. Летаргичность, апатия, нарушение ориентации во времени, гиперактивные рефлексы, монотонная речь. Сонливость, спутанность сознания, бессвязная речь, печеночный запах, гипо- или гиперфлексия, «хлопающий» тремор, судороги, ригидность мышц. Кома, выраженный печеночный запах (присутствие меркаптанов), признаки увеличения внутричерепного давления. Рисунок 2.7. Общий вид теста «связи чисел» Таблица 2.3. Интерпретация результатов теста связи чисел Время, сек <40 41-60 61-90 91-120 > 120 Баллы 0 1 2 3 4 Стадия ПЭ нет 0-1 І, I-ІІ II II-III 50 Анали данных клинического обследования, а также интерпретация примененных тестов позволило установить наличие ПЭ и её стадию на этапе предоперационной подготовки. Распределение больных по стадиям ПЭ в группах отражено в табл. 2.4. Таблица 2.4. Распределение больных в группах по стадиям ПЭ Стадии ПЭ Латентная I II III IV Всего больных в группе I 26 (56,6%) 13 (28,3%) 7 (15,1%) - - 46 II III 24 (42,9%) 28 (63,6%) 27 (48,2%) 10 (22,7%) 5 (8,9%) 6 (13,7%) - - - 56 44 Группы Для минимизации возможных диагностических ошибок, обусловленных недооценкой проявлений латентной ПЭ, в ряде случаев использовались несколько тестов (символьно-цифровой, складывания фигур, копирования линий) [Надинская М.Ю., 2001; Подымова С.Д., 1997]. Установление выраженности печеночной недостаточности проводилось на основании критериев Чайлда-Пью [Farnsworth N., 2004] (табл. 2.5): Таблица 2.5. Классификация печеночной недостаточности по Чайлд-Пью Количество баллов 1 2 3 Нормальные значения Асцит нет небольшой большой Нет Степень ПЭ нет 1-2 3-4 Нет Общий билирубин, мкмоль/л <34 34-51 >51 8,5-20,5 Альбумин, г/л >35 28-35 <28 40-60 >70 50-70 <50 90-105 Протромбиновый индекс, % По сумме набранных баллов определяется класс печеночной недостаточности: класс А = 5 - 6 (компенсированная); класс В = 7 - 9 (субкомпенсированная); 51 класс С = 10-15 (декомпенсированная). Лабораторная диагностика включала ряд тестов. Тотчас при поступлении больного исследовали эритроциты, показатели гематокрит; общего лейкоцитоз с анализа крови: формулой, гемоглобин, тромбоциты, СОЭ. Подвергались исследованию биохимические показатели, отражающие функцию печени: уровень билирубина (общего, прямой и непрямой фракций в мкмоль/л), активность ферментов аспартатаминотрансферазы (АсТ), аланинаминотрансферазы щелочной фосфатазы (АлТ), (ЩФ), гамма- глютамилтранспептидазы (ГГТП), определяемых в Ед/л; содержание общего белка (Г/л) и фракций альбумина и глобулинов (Г/л и проценты); уровень мочевины (ммоль/л) и креатинина (мкмоль/л). Обязательным было исследование свертывающей времени системы: (АЧТВ, активированного сек), протромбинового частичного тромбопластинового времени (сек), международного нормализованного отношения (МНО), фибриногена (Г/л), D-димеров (нг FEU/мл), растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК, нг/мл), а также показателей водно-электролитного баланса – натрия, калия (ммоль/л). 2.3.2. Инструментальные методы диагностики Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), являющаяся методом, позволяющим получить важную информацию не только о состоянии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, но и об источнике и интенсивности пищеводно-желудочного кровотечения, степени ВРВ ПЖ, выраженности рефлюкс-эзофагита [Андреев Г.Н., 1994; Ивашкин В.Т., 2009]. Выполнение исследования в экстренном порядке часто бывает затруднено из-за наличия продолжающегося профузного кровотечения. В этом случае ФЭГС выполнялась после остановки кровотечения зондом-обтуратором и его удаления. Плановая ФЭГС выполнялась в утренние часы, натощак эндоскопом фирмы «Olympus» с использованием видеосистемы Exera II в комплектации CLV 180. В протоколе 52 исследования, помимо других изменений, обязательно указывалось не только наличие и локализация, но и степень ВРВ ПЖ. Нами использовалась классификация ВРВ ПЖ, предложенная А.Г.Шерцингером (2002) [137]. Расширение вен до 3 мм соответствует 1-й степени, 3-5 мм – 2-й степени, 5 мм и более – третьей. Как указывают авторы, она позволяет практически безошибочно предсказывать риск развития кровотечения у подавляющего большинства больных ПГ. Эндоскопическую оценку величины вариксов обязательно дополняли прогнозированием риска пищеводно-желудочной геморрагии. К маркерам возможной геморрагии (риска варикозного кровотечения) относили в первую очередь величину вариксов: большие имели размеры 10 мм, средние – 5 мм и маленькие – менее 5 мм. Имела значение выраженность печеночной недостаточности по критериям Чайлд-Пью: при классе С риск геморрагии выше, чем при классах В и тем более А. Важным диагностическим признаком было выявление «красных пятен» - интенсивного красного или бордового окрашивания выбухающей истонченной слизистой оболочки пищевода или темно-красных пятен на синюшной поверхности варикса (табл.2.6). Таблица 2.6 Распределение больных с диагностированными варикозно-расширенными венами и кардиального отдела желудка в группах Степень варикозной трансформации вен пищевода 1 степень 2 степень 3 степень Эндоскопическое Количество больных (%) I группа 1 (2,2%) 22 (47,8%) 23 (50%) лигирование II группа 7 (12,5%) 17 (30,4%) 32 (57,1%) (ЭЛ) ВРВ III группа 15 (34%) 19 (43,2%) 10 (22,8%) проводилось натощак с премедикацией (за 30 мин. до процедуры): промедол 2% – 1,0 мл внутримышечно; метадин – 1,0 мл подкожно, реланиум – 2,0 мл внутримышечно. Непосредственно перед процедурой проводилось орошение глотки раствором лидокаина 10% 53 (спрей). Далее приступали непосредственно к процедуре. После проведения эндоскопа через глоточное кольцо приступали к лигированию, которое начинали с области кардиоэзофагеального перехода и продолжали в шахматном порядке снизу вверх по спирали. Направление лигирования было выбрано с целью исключения травмирования ранее лигированных нижележащих вен. Эндоскоп с приставкой подводили к выбранному варикозному узлу и с помощью электоротсоса втягивали его в цилиндр. После чего проводилось сбрасывание латексного кольца. При недостаточном лигировании узла было возможным повторное наложение на него кольца. В зависимости от выраженности ВРВ мы накладывали 6-8 лигатур за один сеанс. Всем пациентам через 3-6-12 месяцев выполнялась ФЭГДС для визуального контроля степени ВРВ ПЖ и косвенной оценки степени компенсации портального давления. Ультразвуковое сканирование исследуемых больных проводилось на аппарате Acuson Aspen производство Siemens (Германия) с использованием конвексного датчика частотой 2,5 – 4 МГц. В процессе исследования печени в режиме серой шкалы мы оценивали несколько параметров: переднезадний размер правой и левой долей, состояние контура, структура и эхогенность органа, плотность и однородность паренхимы; производилось измерение диаметров вен печени (воротной и печёночных). Особое внимание уделяли наличию очаговых образований (при наличии которых обязательным диагностическим действием было исследование крови на альфа-фетопротеин, являющийся скрининговым маркером гепатоцеллюлярной карциномы). В заключении исследования обращалось внимание на наличие или отсутствие свободной жидкости в отлогих местах брюшной полости (межкишечные, подпечёночные и околоселезёночное пространства, область латеральных каналов и полость малого таза). Далее оценивали проходимость основных сосудов печени и портальной системы — печёночных вен, воротной вены, селезёночной вены и верхней брыжеечной вены. Для этого позволяющий использовался уточнить режим цветового направление дуплексного кровотока сканирования, (гепатопетальный или гепатофугальный) в воротной и селезёночной венах и наличия кровотока в порто- 54 кавальных коллатералях. При подозрении на наличие тромбоза сосудов печени или при ослаблении ультразвукового сигнала на фоне значительных диффузных изменений печени для оценки проходимости сосудов использовался режим энергетического доплеровского картирования. Следующим этапом производилось определение количественных показателей гемодинамики портальной системы (средняя линейная и объемная скорость кровотока в воротной и в селезёночной венах). Скоростные параметры кровотока по порто-системному шунту и в системе ВВ оценивались также после выполнения операции TIPS/ТИПС в участках сосудистой системы, изображенных на рис. 2.8 и в табл. 2.7 (см.следующую страницу). Полученные функционирования данные сформированного являлись шунта, основанием адекватности для оценки достигнутой операцией портальной декомпрессии, а также своевременного выявления дисфункции (в форме тромбоза или стенозирования). Рисунок 2.8. Основные точки УЗ-исследования системы воротной вены у больных, подвергшихся операции TIPS/ТИПС: (1) - V max и направление кровотока в стволе воротной вены; (2) - V max в дистальной трети шунта; (3) - V max в месте впадения шунта в печеночную вену; (4) - направление кровотока в левой ветви воротной вены; (5) - направление кровотока в печеночной вене (правой). С целью более углубленного изучения состояния печени, селезенки и системы ВВ пациентам выполняли спиральную компьютерную томографию 55 (СКТ) в режиме ангиографии (СКТ-спленопортография). Исследования проводились на 64-х срезовом спиральном компьютерном томографе Brilliance CT 64-slice фирмы Philips Medical Systems, Германия. При ангиографическом усилении внутривенно болюсом вводились неионные рентген-контрастные препараты (Омнипак-350 в количестве 100 мл). Таблица 2.7 Изменения портальной гемодинамики после операции TIPS/ТИПС Параметры Норма для пациентов с TIPS Патология 1 .V max и направление кровотока в стволе воротной вены 2.V max в дистальной трети шунта Vmax > 3 5 см/с Гепатопетальный Может быть пульсирующим 3.V max в месте впадения шунта в печеночную вену 4. Направление кровотока в левой ветви воротной вены > 60 см/с, < 220 см/с Vmax < 2/3 от исходного или изменение направления кровотока на гепатофугальный свидетельствует о окклюзии < 50 см/с (стеноз) > 250 см/с (стеноз проксимальной части ствола воротной вены) Нет кровотока (окклюзия) > 250 см/с (стеноз) Нет кровотока (окклюзия) > 60 см/с, < 220 см/с Ретроградный, т.е. в сторону шунта (параметр не используется у пациентов с реканализованной параумбуликальной веной) 5. Направление кровотока в печеночной вене (правой) Изменение ретроградного на антеградный Ретроградный кровоток (выраженный стеноз центральной печеночной вены) 2.3.3. Методика прогнозирования исходов порто-системных шунтирующих вмешательств. У 102 пациентов в возрасте от 14 до 83 лет, подвергшихся операции TIPS/ТИПС в моноварианте, либо в сочетании с эмболизацией ЛЖВ, с целью оценки риска трансюгулярного внутрипеченочного портосистемного 56 шунтирующего хирургического вмешательства был использован авторский метод защищенный патентом РФ на изобретение № 2492479. Сущность метода заключается в том, что у больных с ПГ цирротического генеза определяют ряд показателей, таких как длительность терапии диуретиками (в месяцах), эпизоды кровотечений в анамнезе (кол.), уровни билирубина (мкмоль/л), калия плазмы (ммоль/л), гемоглобина (г/л) и креатинина (мкмоль/л), в зависимости от степени выраженности данных показателей оценивают полученные данные в баллах от 0 до 4, и если суммарное количество баллов составляет менее 5 - пациента относят в группу низкого риска, 5-9 баллов - в группу умеренного риска, 10-14 баллов в группу высокого риска, 15-17 баллов группа крайне высокого риска, при этом всем пациентам назначают консервативное лечение. При поступлении больного выясняют наличие в анамнезе заболеваний органов брюшной полости; наличие гепатита и алкоголизма. Если больной жалуется на кровавую рвоту, при этом его подробно расспрашивают о количестве и тяжести ранее перенесенных кровотечений, при этом под эпизодом кровотечения подразумевают установленный эпизод кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и/или кардиального отдела желудка, потребовавший госпитализации. Эпизоды кровотечений оценивают в баллах. Расспрашивают также о проводимых лечебных мероприятиях (в т.ч. о переливании крови). Обращают внимание на цвет стула, так как милена без кровавой рвоты также характерна для варикозного расширения вен пищевода, сопровождающего портальную гипертензию. При осмотре обращают внимание на наличие иктеричности кожи и склер, сосудистых звездочек, пальмарной эритемы. При пальпации определяют уплотненный край печени, перкуторно размеры печени нормальные или уменьшены, что чаще бывает при циррозе печени. Пальпаторно выявляют увеличение селезенки и уплотнение ее края. При наличии асцита выясняют, применяются ли для коррекции диуретики, и давность их применения, длительность терапии диуретиками (в месяцах) оценивают в баллах. Затем оценивают в баллах данные имеющихся лабораторных анализов, а именно 57 уровень билирубина (мкмоль/л), уровень калия плазмы (ммоль/л), уровень гемоглобина (г/л), уровень креатинина (мкмоль/л), на основе таблицы производят подсчет суммы баллов. В итоге пациента относят к одной из групп риска: группа риска А (низкий риск) - менее 5 баллов; группа риска В (средний риск) - 6-9 баллов; группа риска С (высокий риск) - 10-14 баллов; группа риска D (крайне высокий риск) - 15-17 баллов (таблица 2.8). Таблица 2.8 Оценка в баллах данных имеющихся лабораторных анализов. Клинические и лабораторные данные Длительность терапии диуретиками (месяцы) Эпизоды кровотечений в анамнезе Билирубин (мкмоль/л) Калий плазмы (ммоль/л) Гемоглобин (г/л) Креатинин (мкмоль/л) Значения/(баллы) Не применяются менее 6(1) (0) Не было (0) 6 и более(2) 2 и более(1) 1(2) менее 55 (1) менее 5,0 (0) более 100 (1) менее 110 (1) 5,0-7,0 (2) 70-100 (2) 110-160 (3) 55 и более (3) более 7,0 (3) менее 70 (3) более 160 (4) При попадании пациентов в группу риска А - вероятность успешного исхода операции высока, при попадании пациента в группу риска В - вероятность успеха операции трансюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования средняя - рекомендуется продолжить консервативную терапию пациента до перехода его в группу риска А, при попадании пациента в группу риска С - вероятность успеха операции низкая, необходима интенсивная терапия до стабилизации состояния пациента и снижения риска операции, при попадании пациента в группу риска D - вероятность успеха операции крайне низкая, операция возможна только по жизненным показаниям, необходима интенсивная терапия до стабилизации состояния пациента и снижения риска операции. Используя данную методику был рассчитан прогноз для 102 больных подвергшихся операции ТИПС, из них для 66 больных (64,7%) была определена 58 группа риска B (низкий риск), для 22 больных (21,6%) группа риска C (средний риск) и для 14 больных (13,7%) группа риска D (высокий риск). 2.3.4. Методика статистической обработки полученных данных Статистическая обработка данных проводилась при помощи пакета лицензированных прикладных программ STATISTICA for Windows 6.0 (StatSoft Inc., США). Оценка количественных параметров проводилась с использованием методов вариационной статистики с вычислением средних величин, ошибки репрезентативности, критерия Стьюдента t. Характеристика распределения признаков, измеренных в номинальных и порядковых шкалах, осуществлялась с использованием метода таблиц сопряженности количественных нормально распределенных с вычислением χ2. Для признаков производилось вы- числение среднего значения, среднеквадратического отклонения и ошибки средней. Величина ошибки средней в статистический отчет не включалась. Данные представлялись в виде: M±s, где М - среднее, s - стандартное (среднеквадратическое) отклонение. Указывался объем анализируемой подгруппы (n). Для одновременного исследования трех и более признаков использовался регрессионный, дискриминантный, факторный и кластерный анализ. В пошаговый дискриминантный анализ Уилкса включались те переменные, при сравнении которых по группам значение p (статистическая значимость) не превышало 0,2. Для изучения взаимосвязи двух признаков использовался корреляционный анализ по Спирмену. Исследование вида зависимости признака от одного или нескольких других признаков проводилось на основании линейного регрессионного и логистического регрессионного анализа. Качественные данные обобщались путем подсчета количества наблюдений каждой категории, вычисления доли наблюдений конкретной категории в исследуемой выборке и выражались в процентах (n (%)). Критическое значение уровня статистической значимости принималось равным 5%. 59 Выживаемость в группах оценивалась путем построения кривой КапланМайера. 2.4. Предоперационная медикаментозная программа Предоперационная медикаментозная программа строилась по общепринятым для подобного контингента больных правилам, учитывающим тяжелую фоновую патологию, какой является ЦП (гепатопротекторы, желчегонные препараты, мочегонные препараты). В дополнение к ней пациенты, в недавнем анамнезе перенесшие ПЖК, получали неселективные β- адреноблокаторы из группы пропранолола (анаприлин 10-20 мг в сутки под контролем пульса и артериального давления). Необходимость медикаментозной портальной декомпрессии была обусловлена задачей уменьшением риска рецидива кровотечения на этапе проведения мероприятий, компенсирующих постгеморрагическую анемию, а также выраженной гипотензивной эффективностью по отношению к ПГ в тех случаях, когда была необходимость в отказе от хирургического вмешательства. В предоперационном периоде начинали проводить профилактические мероприятия по предотвращению усугубления печеночной энцефалопатии, нередко развивающейся после порто-системных шунтирующих операций [16, 47, 78, 99]. Данное осложнение, в соответствии с многочисленными данными научномедицинской литературы, посвященной этому вопросу, принято считать ожидаемым. Пациентам рекомендовали ограничить прием белок-содержащих продуктов до 100-110 г/сутки в перерасчете на протеины. Обязательным было создание условий для ежедневного стула и исключения запоров, поэтому пациенты больные получали пищу с рекомендованным содержанием клетчатки. Для обеспечения уменьшения выработки аммиака (NH3) микрофлорой кишечника и трансформации его в менее энцефалотоксичную ионизированную форму NH4+ назначали препараты лактулозы 30-60 мл/сутки и неабсорбируемые антибиотики 60 из группы рифаксимина 800-1200 мг/ сутки, а также препараты L-орнитин-Lаспартата с целью нейтрализации аммиака до 10,0-20,0 г/сутки. 2.5. Техника хирургических вмешательств Прежде чем приступить к описанию техники хирургических вмешательств, примененных у больных трёх исследуемых групп, следует отметить, что операция сплено-ренального шунтирования в качестве метода хирургической портальной декомпрессии при ПГ у больных ЦП проводилась в нашей клинике до 2007 г., то есть до тех пор, когда в клиническую практику лечения данной категории пациентов в нашей клинике была внедрена мини-инвазивная эндоваскулярная операция TIPS/ТИПС. 2.5.1. Техника выполнения операции спленоренального шунтирования Операции создания спленоренального соустья (СРС) проводилась пациентам I (контрольной) группы с использованием общепринятых технических приемов. Под эндотрахеальным наркозом в положении пациента на правом полубоку с валиком под поясничной областью и левой рукой, заведенной за голову выполнялась лапаротомия левым подреберным доступом. Производилась спленэктомия, при этом особой тщательностью отличался этап перевязки селезеночной артерии и мобилизации селезеночной вены от ворот селезенки и далее в медиальном направлении вдоль верхнего края хвоста поджелудочной железы. Уместно добавить, что показанием к её выполнению был выраженный синдром гиперспленизма на фоне спленомегалии, нередко сопровождающейся фиброзом селезенки. Далее мобилизовали левую почечную вену. Верхнюю стенку последней отжимали боковым сосудистым зажимом. Сплено-ренальное соустье формировали по типу «конец-в-бок» нитью Prolene 5/0-6/0: вначале накладывали две «держалки», затем между ними сшивали заднюю губу анастомоза непрерывным внутренним швом, после чего завершали его формирование 61 непрерывным обвивным швом, накладываемом на переднюю губу. Схематичное изображение операции осуществления СРС показано на рис. 2.9. а б Рисунок 2.9. Схема выполнения операции формирования СРС: а – до операции; б – формирование СРС по типу «конец-в-бок». Цифрами обозначены; (1) селезеночная вена; (2) левая почечная вена; (3) верхняя брыжеечная вена; (4) воротная вена; (5) нижняя полая вена. 2.5.2. Техника выполнения операции трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS/ТИПС) Хирургическая техника операции TIPS/ТИПС была разработана в 90-годы ХХ века. У нас в России данное вмешательство с недавнего времени применяется в нескольких специализированных хирургических центрах Москвы, СанктПетербурга, Ростова-на-Дону, Краснодара, Уфы. Учитывая, что его применение еще не нашло широкого распространения, целесообразно привести этапы технического исполнения более подробно. Вмешательство проводилось под местной анестезией, являющейся основным методом обезболивания при подобного типа миниинвазивных эндоваскулярных вмешательствах [139, 195]. Данное обезболивание дополнялось внутривенным введением 2% раствора сибазона – 4 мл. Во всех случаях на этапе баллонной дилатации портосистемного канала больным вводились наркотические анальгетики (раствор фентанила 2% - от 2 до 4 мл.). 62 Пункцию правой внутренней яремной вены осуществляли в точке, находящейся на середине расстояния между углом нижней челюсти и ключицей по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы (Рис.2.10). а б Рисунок 2.10-а – местная анестезия области предстоящей пункции правой внутренней яремной вены; Рисунок 2.10-б – катетеризация правой внутренней яремной вены. Ангиографический проводник 0,035″ устанавливали в нижней полой вене (НПВ), по нему последовательно проводили интродьюсер 12,5 F, затем катетер 56F, далее изогнутый катетер Rösch, с помощью которого после поискового зондирования селективно катетеризировали правую печеночную вену. На данном этапе также измеряли давление заклинивания в правой печеночной вене. Синхронно с этим этапом, после катетеризации бедренной артерии по Сельдингеру и селективной катетеризации верхней брыжеечной артерии выполняли мезентерикографию, которая в венозной фазе позволяла получить ангиографическую картину системы ВВ. По этой причине в литературных источниках её именуют обратной мезентерико-портографией (другое название непрямая портография). Синхронное контрастирование позволяет получить анатомические ориентиры предстоящего внутрипеченочного портосистемного шунтирующего вмешательства (рис. 2.11), уточняющие базовое анатомическое положение, заключающееся в том, что правая ветвь воротной вены в подавляющем большинстве случаев располагается ниже и вентральнее правой печеночной вены. Далее иглой Rösch-Uchidа, дистальная часть которой 63 устанавливалась за границы рентген-контрастной метки интродьюсера 12,5F, создавали внутрипеченочный канал, достигающий правой ветви ВВ (рис.2.12). Рисунок 2.11. Этап операции TIPS/ТИПС: контрастирование правой печеночной вены (1) и ВВ (2) методом обратной мезентерикопортографии. Рисунок 2.12. Этап операции TIPS/ТИПС: создание внутрипеченочного канала иглой Rösch-Uchidа. С 2010 г. на данном этапе вмешательства мы используем разработанный нами инструмент, позволяющий создать в уплотненной вследствие цирроза паренхиме печени канал заданного хирургом направления, обеспечивающий оптимальные гемодинамические характеристики порто-системного защищенный Патентом РФ на полезную модель №129378 (рис.2.13). а б шунта, 64 Рис.2.13-а. Схема инструмента. Рис.2.13-б. Патент РФ на полезную модель №129378. Далее выполнялась прямая портография, визуализирующая подробности ангиоархитектоники внутри- и внепеченочной порций воротной вены (рис. 2.14). На следующем этапе операции заменяли проводник на ультра-жесткий, по которому проводили баллон-катетер диаметром 8-10 мм и выполняли дилатацию внутрипаренхиматозного канала (рис.2.15). с помощью мини-помпы (рис. 2.16) Рисунок 2.14. Этап операции TIPS/ТИПС: прямая портография. Цифрами обозначены: (1) - правая и левая внутрипеченочные ветви воротной вены; (2) – воротная вена. Рисунок 2.15. Этап операции TIPS/ТИПС: дилатация внутрипеченочного порто-системного канала. Цифрами обозначены: (1) баллон-катетер; (2) перетяжка в месте соединения паренхиматозного канала и верхней стенки правой ветви ВВ. Рисунок 2.16. Мини-помпа для раздувания баллон-катетера, общий вид. 65 Определяли давление заклинивания в ВВ. В наших наблюдениях оно составляло от 18 до 44 мм.рт.ст (в среднем, 27,1±3,4). При этом порто-системный градиент давления был равным 18-22 мм.рт.ст (в среднем, 19,8±1,8). С помощью меток на катетере измеряли длину порто-системного канала, что позволяло рассчитать длину устанавливаемого стента (рис.2.17). Далее в канале размещали стент и после его установки удаляли систему доставки. Выполняли контрольную прямую портографию, которая позволяла оценить состояние кровотока в созданном шунте, путях притока и оттока, а также ветви портальной системы, ответственные за развитие ВРВ ПЖ (рис. 2.17). Рисунок 2.17. Этап операции TIPS/ТИПС: прямая портография после создания внутрипеченочного порто-системного канала. Цифрами обозначены: (1) интродьюсер в правой печеночной вене; (2) катетер с метками в паренхиматозном канале; (3) правая ветвь ВВ; (4) ствол ВВ; (5) устье ЛЖВ. Рисунок 2.18. Этап операции TIPS/ТИПС: контрольная порто-шунтография. Цифрами обозначены: (1) правая печеночная вена; (2) шунт (TIPS/ТИПС); (3) метки на стенте; (4) воротная вена; (5) устье ЛЖВ. На этом же этапе производили измерение порто-системного градиента. Для этого размещали дистальную часть катетера в ВВ, затем в правой печеночной вене до заклинивания. В 56 случаях операцию TIPS/ТИПС дополнили селективной эмболизацией ЛЖВ. Для этой цели вначале через созданный внутрипеченочный шунт в основной ствол ВВ устанавливали интродьюсер Flexor Check-Flo 12,5F и 66 выполняли контрастирование, позволяющее визуализировать устье ЛЖВ, ответственной в большинстве случаев за варикозную трансформацию пищеводножелудочных вен при портальной гипертензии. На данном этапе вмешательства нередко удавалось визуализировать иные притоки системы ВВ, ответственные за пищеводно-желудочный варикоз (например, заднюю желудочную вену и короткие вены желудка). ЛЖВ катетеризировали, используя катетер диаметром 5-6F типа Cobra (рис.2.19). Рисунок 2.19. Катетеризировано устье ЛЖВ. Цифрами обозначены: (1) контуры шунта TIPS/ТИПС; (2) метки стента; (3) ЛЖВ; (4) катетер типа Cobra, введенный в устье ЛЖВ; (5) варикозные пищеводно-желудочные вены. Далее производили эмболизацию венозного ствола спиралями Gianturco. Количество используемых спиралей зависело от диаметра и длины ЛЖВ и составило от 1 до 4. Показанием к эмболизации ЛЖВ была выявленная при портографии ответственность формирования данного сосуда в пищеводно-желудочных качестве единственного вариксов. источника Противопоказаний к проведению эмболизации ЛЖВ не установлено. Однако в тех случаях, когда контрастирование вариксов происходило не только из бассейна ЛЖВ, но и за счет ЗЖВ, а также коротких вен желудка, селективную эмболизацию которых через 67 созданный TIPS/ТИПС выполнить затруднительно, проведение данной следует считать нецелесообразной. Вмешательство завершали прямой портографией, которая позволяла визуализировать редукцию кровотока по ЛЖВ вследствие её тромбоза, вызванного спиралями Gianturco, а также функционирование созданного портосистемного шунта. После вмешательства пациента доставляли в отделение под наблюдение лечащего врача и дежурного медперсонала. В палату интенсивной терапии из общего количества 102 больных, подвергшихся операции TIPS/ТИПС (из которых у 56 она была дополнена эмболизацией ЛЖВ), были доставлены 9 пациентов. Из них 7 были подвергнуты процедуре TIPS/ТИПС на высоте кровотечения в связи с безуспешностью медикаментозных и эндоскопических мер гемостаза, и еще двое – с выраженной сопутствующей патологией. На следующий день пациентам удаляли давящую повязку в области пункции правой общей бедренной артерии. Ни в одном клиническом наблюдении в послеоперационном периоде признаков кровотечения и гематомы в месте пункции обнаружено не было. 68 Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ АНАТОМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ 3.1. Соотношение диаметра левой желудочной вены и выраженности варикозного расширения пищеводно-желудочных вен Данный блок прикладного клинико-анатомического исследования был посвящен установлению зависимости между диаметром левой желудочной вены (ЛЖВ) и длиной её основного ствола, с одной стороны, и выраженностью и размерами пищеводно-желудочных вариксов, с другой стороны, в контексте предстоящей селективной эмболизации ЛЖВ, являющейся этапом операции трансъюгулярного внутрипеченочного порто-системного шунтирования (TIPS/ТИПС) у больных с пищеводно-желудочными кровотечениями (ПЖК) при портальной гипертензии (ПГ) цирротического генеза. Результаты исследований корреляционных взаимоотношений диаметра ЛЖВ и размеров пищеводно-желудочных вариксов изложены в ряде публикаций [39; 165; 175; 193; 258]. Однако они изложены лишь в аспекте выполнении мероприятий эндоскопического лигирования или склерозирования при варикозных геморрагиях, а методом изучения системы воротной вены (ВВ) и ЛЖВ избраны преимущественно ультразвуковые методики. Следует отметить тщательность исследований Т.Б.Жигаловой (2011) [39], уточнившей патогенез формирования варикозной трансформации ВРВ пищевода и желудка и применившей чреспеченочную рентген-эндоваскулярный спленопортографию метод, (ЧЧСПГ). а По именно, мнению чрескожную автора, в формировании ВРВ принимают участие все три венозные коллатерали – левая и задняя желудочные вены, а также короткие вены желудка. При формировании вариксов происходит постепенное их включение, справа налево, от проксимальных отделов портальной системы к дистальным. Эта полезная информация позволила нам не дублировать проведение уже известных исследований, а учесть их результаты и дополнить их нашими данными, сосредоточившись на прикладном аспекте установления зависимости размеров и 69 выраженности пищеводно-желудочных вариксов от метрических показателей ЛЖВ. Были проанализированы 80 портограмм, полученных при проведении прямой трансъюгулярной портографии в процессе выполнения операции TIPS/ТИПС (подробная техника выполнения вмешательства описана в параграфе 2.5.2). Методика исследования ангиоархитектоники ЛЖВ, а также иных сосудов системы ВВ, имеющих отношение к формированию вариксов, подробно изложена в параграфе 2.1 главы «Материал и методы». Высокая точность измерений диаметра ЛЖВ, расстояния от её устья до начала формирования вариксов была обеспечена селективной ангиографией данного сосуда. Для выполнения этой процедуры применялся ангиографический катетер типа Cobra диаметром 5-6F (рис.3.1). Конфигурация его концевой части такова, что позволяет опытному рентген-эндоваскулярному хирургу в большинстве случаев, даже при так называемых «трудных» вариантах впадения ЛЖВ в сосуды системы ВВ (например, острый угол), катетеризировать устье ЛЖВ, выполнить селективную ангиографию и далее, при необходимости, осуществить эмболизацию. Рисунок 3.1. Ангиографический катетер типа Cobra В качестве примера селективной ангиографии с контрастированием путей притока (ЛЖВ), пищеводно-желудочных вариксов и путей оттока (непарная и полунепарная вены) приводим следующие селективные портограммы (рис.3.1 и 3.2): 70 Рисунок 3.2. Селективная ангиография ЛЖВ (начальная фаза контрастирования); Рисунок 3.3. Селективная ангиография ЛЖВ (заключительная фаза контрастирования). По интродьюсеру (1), проведенному в ВВ через стентированный портосистемный шунт (2) с помощью катетера Cobra (3) катеризировано устье ЛЖВ (4). Далее контрастируются пищеводно-желудочные вариксы (5) и пути оттока (непарная и полунепарная вены (6). Корреляцию между диаметром ЛЖВ и выраженностью варикозной трансформации пищеводно-желудочных вен мы исследовали в тех случаях, когда ЛЖВ была представлена одним стволом. Любопытно, что при ПГ, когда кровоток по ЛЖВ направлен от ВВ к вариксам она может раздваиваться или ветвиться. Для того, чтобы измерения диаметра ЛЖВ были стандартизированы, измерение этого параметра мы производили в 1 см от устья ЛЖВ при её соединении с ВВ. Из 80 анализируемых портограмм таких случаев было 76. Были также по два случая рассыпного типа ЛЖВ и её удвоения, они исключены из данного блока анатомического исследования. По результатам измерений диаметра ЛЖВ и размеров вариксов, визуализированных при ФЭГС-исследовании у этого же пациента, установлена прямая зависимость этих двух величин. Для наглядности она представлена на графике (рис.3.4): 71 Рисунок 3.4. Зависимость размеров пищеводно-желудочных вариксов от диаметра ЛЖВ у пациентов с портальной гипертензией при ЦП. Таким образом, учитывая прямую корреляционную связь между диаметром ЛЖВ и размерами пищеводно-желудочных вариксов, устанавливаемых при ФЭГС, следует считать анатомически обоснованным и целесообразным выполнение селективной эмболизации ЛЖВ в дополнение к проведению процедуры TIPS/ТИПС. 3.2. Особенности ангиоархитектоники левой желудочной вены применительно к её предстоящей селективной эмболизации Данный блок прикладного клинико-анатомического исследования был посвящен изучению особенностей ангиоархитектоники ЛЖВ применительно к её предстоящей селективной эмболизации через внутрипеченочный порто- системный канал, создаваемый в процессе выполнения операции TIPS/ТИПС. Ангиоархитектоника системы ВВ была детально изучена по результатам 68-ми компьютерных томограмм в режиме ангиографии (компьютерной спленопортографии), выполненных пациентам, страдающим циррозом печени (ЦП) и ПГ. Исследования были проведены на 64х-срезовом спиральном компьютерном томографе Brilliance CT 64-slice (Philips, Германия). Для 72 получения качественной ангиографической картины внутривенно болюсно вводили рентген-контрастный препарат (омнипак-350 в количестве 100 мл). Для анализа были отобраны компьютерные томограммы больных, подвергнутых впоследствии операции TIPS/ТИПС, в процессе выполнения которой одним из этапов вмешательства является прямая портография, выполняемая через созданный внутрипеченочный порто-системный канал. Данное исследование позволяет с высокой точностью установить подробности клинической анатомии ВВ и её ветвей в контексте предполагаемого шунтирующего вмешательства. В результате изучения ангиоархитектоники системы ВВ было установлено 5 вариантов впадения ЛЖВ в систему ВВ. Чаще других встретился вариант впадения ЛЖВ в проксимальный сегмент селезеночной вены (рис.3.5): Рисунок 3.5. СКТ в режиме ангиографии: компьютерная спленопортограмма. Желтой стрелкой показана ЛЖВ, впадающая в селезеночную вену. Данный вариант впадения ЛЖВ был зарегистрирован у 41 пациента (60,4%). Впадая в проксимальный сегмент селезеночной вены, ЛЖВ является удобным сосудистым объектом с точки зрения её селективной катетеризации с целью последующей эмболизации. Следующим по частоте встречаемости был вариант впадения ЛЖВ в ВВ (рис.3.6): 73 Рисунок 3.6. СКТ в режиме ангиографии: компьютерная спленопортограмма. Желтой стрелкой показана ЛЖВ, впадающая в воротную вену. Такой вариант впадения встретился у 17 человек (25,0%). С точки зрения прикладной рентген-хирургии данная локализация устья ЛЖВ представляется также весьма удобной для катетеризации и эмболизации. Более редким, по результатам нашего исследования имевшим место у 4 пациентов (5,9%), был вариант впадения ЛЖВ в область конфлюэнса верхней брыжеечной и селезеночной вены со стороны верхней стенки последней (рис.3.7): Рисунок 3.7. СКТ в режиме ангиографии: компьютерная спленопортограмма. Желтой стрелкой показана ЛЖВ, впадающая в область конфлюэнса верхней брыжеечной и селезеночной вены со стороны верхней стенки последней. Данный анатомический вариант представляется относительно «неудобным» с точки зрения рентген-ангиохирурга, но, ввиду того, что результаты компьютерной спленопортографии становятся известными до предполагаемого вмешательства, они позволяют установить анатомические ориентиры и заранее 74 прогнозировать необходимость оснащения определенным типом ангиографических катетеров. Наконец, были установлены еще два варианта ЛЖВ, которые встречаются относительно редко, но тем не менее и к их обнаружению необходимо быть готовым Рассыпной тип впадения и удвоение ЛЖВ были зарегистрированы у двух пациентов каждый (по 2,9%). Визуально они выглядят так: (рис.3.8 и 3.9). Рисунок 3.8. СКТ в режиме ангиографии: компьютерная спленопортограмма, демонстрирующая рассыпной тип впадения ЛЖВ. Желтыми стрелкой показаны ветви ЛЖВ, впадающие в воротную Селезеночную вены и область конфлюэнса. Рисунок 3.9. СКТ в режиме ангиографии: компьютерная спленопортограмма. Удвоение ЛЖВ (показана желтыми стрелками). Выявленные редкие варианты ЛЖВ требуют от хирурга мастерства, так как в случаях как удвоения, так и наличия рассыпного типа впадения, каждое необходимо эмболизации. селективно катетеризировать Пренебрежение данной и затем сосуд необходимость подвергнуть может снизить эффективность вмешательства. В ряде случаев реализация компенсаторных возможностей организма в процессах развития порто-системных шунтов при ПГ иногда принимает весьма причудливые формы, когда сосудами, ответственными за варикозную трансформацию пищеводно-желудочных вен, становятся не только ЛЖВ, ЗЖВ или короткие вены желудка, но и другие вены. Так, в одном случае нами было установлено участие в формировании выраженного пищеводного варикоза с неоднократными кровотечениями в анамнезе правой желудочно-сальниковой 75 вены крупного калибра (рис.3.10). При этом роль ЛЖВ в развитии вариксов у этого пациента тоже была значительной (рис.3.11). Рисунок 3.10. Прямая портограмма. Больной С. Цифрами обозначены: (1) стентированный порто-системный канал, через который в верхнюю брыжеечную вену (2) проведен катетер, установленный в устье правой желудочно-сальниковой вены (3). Рисунок 3.11. Прямая портограмма. Больной С. Цифрами обозначены: (1) стентированный порто-системный канал, через который катетер (3) установлен в ЛЖВ (3). Подводя итог вышеизложенному, следует заметить, что есть определенная статистика, касающаяся частоты встречаемости того или иного анатомического варианта ангиоархитектоники. Однако у каждого пациента она столь индивидуальна, что решение о целесообразности и технической осуществимости эмболизации следует принимать, исходя из конкретной ангиографической картины. 76 Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ 4.1. Результаты исследований у больных I (контрольной) группы, подвергшихся операции сплено-ренального шунтирования Ретроспективно проанализированы результаты лечения 44 больных, которые были подвергнуты операции формирования сплено-ренального соустья (СРС) в период с 1997 по 2007 гг. Эти пациенты объединены в группу I, обозначенную в качестве контрольной по той причине, что сплено-ренальное шунтирование на протяжении многих лет считалось одним из наиболее эффективных порто-системных шунтирующих вмешательств и до настоящего времени занимает видное место в хирургии ПГ [90; 139; 143; 161; 197]. Пациенты находились в отделении хирургии печени (с 1997 по 2002 гг.) и отделении портальной гипертензии (с 2002 по 2007 гг.) хирургической клиники Ростовского медицинского университета. Данное вмешательство выполнялось больным с осложненными формами ПГ, имевшими в анамнезе один или несколько эпизодов варикозных ПЖ геморрагий, обусловленных ПГ цирротической этиологии, либо пациентам с установленным при эндоскопическим исследовании высоким риском разрыва вариксов. Целесообразно заметить, что у большинства из них присутствовала спленомегалия с явлениями гиперспленизма. Выраженность хронической печеночной недостаточности, стратифицированной по классам в соответствии с критериями Чайлд-Пью в I группе клинических наблюдений, выглядела так: класс А – 14 больных (31,8%), класс В – 25 (56,8%) и класс С – 5 человек (11,4%). Таким образом, большинство пациентов имели компенсированную и субкомпенсированную стадии фоновой патологии. Печеночная энцефалопатия (ЭП) I стадии диагностирована у 10 больных (22,7%), II стадии - еще у 6 (13,7%). Учитывая характер проводимого исследования в этой группе наблюдений - по историям болезни, - мы сочли целесообразным ретроспективно установить наличие латентной стадии ЭП 77 остальным 28-ми больным (63,6%), исходя из того факта, что данное осложнение присутствует у подавляющего большинства лиц, имеющих ПГ и ЦП, о чем свидетельствуют многочисленные публикации [16; 47; 79; 99; 115; 117; 128; 187]. Операция формирования СРС производилась под эндотрахеальным наркозом трансабдоминальным лапаротомным доступом. Техника её описана в параграфе 2.5.1. Средняя длительность вмешательства составила 186,8±25,2 мин. Объем кровопотери был исследован по картам анестезии (отмечался врачеманестезиологом), а в некоторых случаях – гравиметрическим методом, подразумевающим суммирование крови, аспирированной электроотсосом и подсчитанного взвешиванием использованного материала. Интраоперационная кровопотеря составила в среднем 560,0±25,2 мл. При наличии показаний больным выполнялись гемотрансфузии. Восполнение кровопотери в объеме 1 единицы эритромассы имело место у 11 больных (25,0%), 2 единицы получили 23 пациента (52,3%), и наконец, трансфузия 3-х единиц потребовалась 7 больным (15,9%). Таким образом, показания, обусловленные интраоперационной кровопотерей, были установлены у 41 пациента (93,2%). Все без исключения оперированные пациенты после операции поступали в палату интенсивной терапии, средняя длительность пребывания в которой составила 34,6±6,2 часов. Показаниями к столь длительному пребыванию была необходимость проведения мероприятий, направленных на коррекцию нарушенных в процессе сложного длительного вмешательства жизненно-важных функций (систем кровообращения, дыхания и метаболизма). Течение послеоперационного периода анализировалось по общепринятым клинико-лабораторным параметрам. Исследованы и подверглись тщательному анализу осложнения и летальность в интервалы, составившие 30 дней, 1 год, а также отдаленные результаты и выживаемость пациентов (по Kaplan-Meier). Ранний послеоперационный период у большинства больных протекал тяжело. Как правило, это было обусловлено трансабдоминальным характером многочасового травматичного вмешательства, выполняемого в условиях портальной гипертензии, сопровождающегося также удалением значительно 78 увеличенной селезенки. Отягчающим фактором была фоновая патология – цирроз печени. Была проанализирована динамика показателей общего анализа крови, основных показателей биохимического профиля, коагулограммы и электролитов, для удобства представленная в форме табл. 4.1: Таблица 4.1 Динамика показателей общего и биохимических анализов крови в раннем послеоперационном периоде у больных I группы Параметр Исходные 1 сутки 5 сутки 10 сутки значения п/опер п/опер п/опер Гемоглобин, г/л 102,4±11,3 77,8±7,9 86,0±7,2 90,3±8,3 12 Эритроциты, х10 /л 3,7±0,3 3,0±0,3 3,0±0,3 3,3±0,2 9 Лейкоциты, х10 /л 3,2±0,4 3,0±0,4 11,2±0,9 10,6±0,4 - эозинофилы, % 2,7±0,1 2,0±0,2 3,5±0,3 3,2±0,3 - моноциты, % 7,0±0,6 4,9±0,5 5,3±0,4 5,9±0,5 - палочкоядерные, % 5,7±0,7 13,1±1,2 10,1±0,7 11,0±1,2 - сегментоядерные, % 52,7±6,3 45,9±5,0 50,6±6,0 55,8±5,3 - лимфоциты, % 24,0±3,8 15,8±1,6 16,8±2,8 18,3±2,5 9 Тромбоциты, 10 /л 106,8±12,6 110,3±11,4 147,3±12,2 199,2±18,0 Билир общ, мкмоль/л 35,7±4,0 41,3±3,9 42,1±5,2 45,6±4,3 Билир пр, мкмоль/л 8,9±0,8 10,4±0,6 9,3±0,9 11,8±2,2 АлТ, Ед/л 57,5±6,3 57,4±6,3 56,1±5,5 63,0±4,9 АсТ, Ед/л 48,5±5,1 44,8±5,2 56,4±5,4 48,4±5,2 ЩФ, Ед/л 88,2±10,0 82,2±9,1 106,8±13,6 96,5±7,6 ГГТП, Ед/мл 94,3±8,9 65,8±7,1 69,2±8,2 86,6±10,3 Мочевина, ммоль/л 8,4±0,9 9,8±1,1 12,7±3,2 8,9±1,5 Креатинин, мкмоль/л 97,4±10,4 96,4±9,4 113,4±13,2 108,4±11,9 Общий белок, г/л 63,2±7,2 62,4±6,0 63,3±6,0 67,8±7,2 Альбумины, % 40,3±5,6 43,8±5,2 41,8±4,5 48,2±5,2 Гамма-глобулины, % 12,0±2,6 17,1±2,0 14,4±2,2 16,3±2,9 МНО 1,30±0,2 1,61±0,21 1,69±0,21 1,50±0,16 АЧТВ, сек 44,0±4,0 43,8±5,0 34,4±3,3 47,3±4,2 Фибриноген, г/л 2,69±0,29 2,94±0,2 3,39±0,4 3,11±0,22 D-димер, нг/мл 550,6±70,1 634,8±77,2 1210,7±75,4 884,8±89,3 Натрий, мэкв/л 141,1±14,5 133,2±13,4 136,0±12,7 138,2±14,0 Калий, мэкв/л 3,48±0,29 4,52±0,51 4,71±0,6 4,88±0,45 Анализ таблицы 1 позволяет сделать определенные выводы, основанные на изменениях в приведенных показателях. Так, обращает на себя внимание 79 уменьшение гемоглобина и эритроцитов в 1 сутки послеоперационного периода, несмотря на восполнение кровопотери. Красноречива динамика лейкоцитоза и лейкоцитарной формулы, отражающая реакцию организма на выраженную операционную травму: к 5-му дню количество лейкоцитов составляет 11,2±0,9 х109/л, более чем в 3 раза превышая исходные показатели и сохраняясь повышенным к 10-му дню - 10,6±0,4 х109/л. Характерна динамика нарастания тромбоцитов, обусловленная спленэктомией: от исходных 106,8±12,6 х109/л до 199,2±18,0 х109/л. Отмечается умеренно выраженные изменения в показателях биохимического профиля и электролитного баланса. Наконец, о высокой травматичности операции свидетельствуют изменения в коагулограмме, наиболее показательным параметром которой являются D-димеры: от исходных 550,6±70,1 нг/мл до 1210,7±75,4 нг/мл к 5-м суткам, с тенденцией к снижению через 10 дней 884,8±89,3 нг/мл. В раннем послеоперационном периоде (до истечения 30 суток) развились определенные осложнения. Внутрибрюшное кровотечение на фоне тромбоцитопении и значимых отклонений в коагулограмме отмечено у 4 пациентов (9,1%). Во всех этих случаях оно потребовало выполнения релапаротомии. Нагноение операционной раны было у 3 больных (6,8%). Дисфункция шунта в форме его тромбоза диагностирована у одного больного (2,3%). Прогрессирование энцефалопатии после данного шунтирующего вмешательства произошло у 3 человек (6,8%). У такого же количества пациентов в раннем послеоперационном периоде отмечено развитие и прогрессирование гепаторенального синдрома, завершившееся летально во всех 3-х случаях, несмотря на комплексные лечебные мероприятия. 30-дневная летальность составила 11,4% (умерли 5 больных). Были также исследованы отдаленные результаты (31 день – 1 год). Тромбоз шунта, установленный при УЗ исследовании, произошел у 2 больных, что в сумме с двумя эпизодами дисфункции СРС в раннем послеоперационном периоде составило 4 случая (9,1%). Клинической манифестацией данного осложнения был рецидив ПЖК у этих пациентов. ГРС развился у 11 человек (25,0%). Развитие 80 этого осложнения отличается большим драматизмом, так как нередко приводит к летальному исходу. Годичная летальность составила 23,1% (умерли 9 пациентов). Годичная выживаемость составила 68,2%. Выживаемость через 36 месяцев – 36,4%. 4.2. Результаты исследований у больных II клинической группы, подвергшихся операции трансъюгулярного внутрипеченочного порто-системного шунтирования (TIPS/ТИПС) Проанализироваы результаты лечения 46 пациентов, которые были подвергнуты операции TIPS/ТИПС в комплексе лечебных мероприятий, проведенных им по поводу варикозных ПЖК цирротического генеза. Данное миниинвазивное порто-системное шунтирующее вмешательство в 44 случаях было выполнено в сроки от 12 до 42 дней после достижения устойчивого гемостаза в результате проведенных медикаментозных мероприятий и эндоскопического лигирования. Еще у двух больных процедура TIPS/ТИПС была выполнена на фоне продолжающего кровотечения в связи с безуспешностью гемостатических мероприятий и неудачной попытки эндоскопического лигирования. У 29 пациентов из общего количества 46 были выявлены эндоскопические маркеры угрозы разрыва варикса. Характеристика клинических наблюдений представлена в параграфе 2.2 настоящей работы, однако один из параметров, а именно, выраженность печеночной недостаточности, нуждается в более подробной интерпретации, так как этого требуют задачи исследования. Из 46 пациентов у 43 имели место суб- и декомпенсированная стадии хронической печеночной недостаточности, установленные в соответствии с критериями Чайлд-Пью как класс В – у 21 человека (45,6%) и класс С – у 23 (50,0%). Компенсированная печеночная недостаточность (класс А) была диагностирована лишь у двоих (4,4%). Во всех случаях, кроме двух, когда шунтирующая операция была предпринята по экстренным показаниям, условиями для проведения TIPS/ТИПС 81 были: компенсация постгеморрагической анемии и отсутствие выраженных расстройств системы гемостаза. Необходимость в соблюдении второго условия была продиктована, в частности, задачей профилактики тромбоэмболических осложнений после шунтирующей операции. Как известно, все пациенты на этапе осуществления мероприятий медикаментозного гемостаза получали терапию, направленную на прекращение геморрагии из пищеводно-желудочных вариксов. Данное обстоятельство создавало неблагоприятный фон, который мог реализоваться либо в форме массивной тромбоэмболии, либо в виде тромбоза порто-системного шунта. Среди диагностических мероприятий, имеющих важное значение в контексте предстоящего порто-системного шунтирования, обязательным было тестирование пациентов на предмет установления выраженности печеночной энцефалопатии (ПЭ). Прогрессирование ПЭ после шунтирующих операций является прогнозируемым и ожидаемым осложнением [99; 115; 117; 128; 187], однако проведение своевременных профилактических, а, при необходимости, и лечебных мероприятий, позволяет свести к минимуму риск этого осложнения. У пациентов II группы до операции латентная ПЭ была выявлена у 26 больных (56,6%), I стадия – у 13 (28,3%) и клинические признаки II стадии – у остальных 7 (15,1%). По этой причине за 1-2 дня до операции пациентам начиналось проведение профилактических мероприятий, включавших ограничение потребления белок-содержащих продуктов (100-110 г в сутки в перерасчёте на протеин), препараты лактулозы 30-60 г per os ежедневно, L-орнитина-L-аспартат 10,0-20,0 г/сутки. Данный алгоритм применяется нами с 2010 года. Операция проводилась под местной анестезией с внутривенным введением 2%-го раствора сибазона (4 мл) и 2%-го раствора фентанила (2-4 мл) на этапе баллонной дилатации внутрипеченочного канала. Техника операции TIPS/ТИПС подробно описана в параграфе 2.5.2. Средняя длительность вмешательства у больных данной группы составила 86,2±10,6 мин (40-145 мин). Течение послеоперационного периода было проанализировано по клиниколабораторным параметрам. Динамика была подвергнута интерпретации. 82 Исследованию и тщательному анализу также подверглись имевшие место осложнения и летальность в регламентированные временные интервалы: 30 дней, 1 год, а также отдаленные результаты и выживаемость пациентов (по KaplanMeier). Максимальный срок наблюдения составил 70 месяцев. Специфика операции TIPS/ТИПС, выполняемой эндоваскулярно и являющейся по своей сути миниинвазивной, заключалась, в частности, в том, что лишь в двух случаях понадобилось размещение пациента в палате интенсивной терапии Это были больные, которых оперировали на фоне продолжавшегося ПЖК. Интраоперационная кровопотеря, отмеченная анестезиологом в карте анестезии, оценивалась в 20-50 мл. Она имела место на этапах катетеризации яремной вены и бедренной артерии. Гемотрансфузии не производились. Большинство пациентов отметили улучшение самочувствия в раннем послеоперационном периоде, выразившееся в снижении остроты страданий, обусловленных портальной гипертензией цирротического генеза. В частности, ими отмечалось уменьшение чувства тяжести в левом подреберье вследствие уменьшения кровенаполнения селезенки. Многие обратили внимание на улучшение общего самочувствия и сна. Из общего количества 46 оперированных редукция пищеводно-желудочного варикоза по результатам ФЭГДС на одну степень произошла у 23 (50,0%), еще у 10 (21,7%) эндоскопическая картина существенно не изменилась, у одного было ухудшение в виде рецидива геморрагии, еще 12 от исследования отказались. Проанализирована динамика показателей общего анализа крови, основных показателей биохимического профиля, коагулограммы и электролитов, для удобства представленная в табл. 4.2. Из таблицы следует, что исходные показатели соответствуют тем изменениям, которые характерны для больных с продвинутыми стадиями цирроза и хронической печеночной недостаточности. 83 Таблица 4.2 Динамика показателей общего и биохимических анализов крови в раннем послеоперационном периоде у больных II группы Параметр Исходные 1 сутки 5 сутки 10 сутки значения п/опер п/опер п/опер Гемоглобин, г/л 103,1±10,8 99,8±7,9 104,0±8,3 101,8±8,8 12 Эритроциты, х10 /л 3,8±0,3 3,7±0,2 3,5±0,3 3,5±0,4 9 Лейкоциты, х10 /л 3,1±0,4 4,5±0,3 3,2±0,4 3,7±0,4 - эозинофилы, % 2,9±0,1 4,6±0,4 4,0±0,3 3,6±0,3 - моноциты, % 5,1±0,4 4,8±0,6 4,3±0,5 5,1±0,3 - палочкоядерные, % 6,3±0,7 8,6±0,8 5,8±0,7 8,8±0,9 - сегментоядерные, % 55,4±6,3 55,1±7,4 51,9±6,2 62,8±5,3 - лимфоциты, % 24,0±3,8 20,3±2,9 19,0±4,8 23,3±4,5 9 Тромбоциты, 10 /л 81,8±10,0 77,9±8,1 91,8±7,8 69,7±8,0 Билир общ, мкмоль/л 44,7±8,0 56,3±6,8 52,9±8,0 55,8±7,3 Билир пр, мкмоль/л 8,5±0,8 8,5±0,7 5,5±0,8 10,6±2,1 АлТ, Ед/л 72,5±9,3 107,8±12,7 146,9±15,2 133,6±11,9 АсТ, Ед/л 68,7±5,0 74,5±8,2 66,1±7,9 70,2±7,0 ЩФ, Ед/л 128,9±12,2 152,8±17,1 124,2±20,0 106,5±11,2 ГГТП, Ед/мл 74,5±3,8 55,3±7,0 65,8±15,8 80,1±11,2 Мочевина, ммоль/л 8,6±0,9 9,9±1,1 8,7±1,1 8,7±0,5 Креатинин, мкмоль/л 95,4±11,2 89,9±9,4 103,6±12,0 99,4±10,9 Общий белок, г/л 61,2±8,0 62,8±6,8 60,7±5,7 64,1±7,8 Альбумины, % 42,8±6,1 45,2±5,0 38,9±4,2 41,3±6,2 Гамма-глобулины, % 13,8±2,4 15,6±3,0 12,3±3,0 14,1±1,9 МНО 1,38±0,2 1,41±0,21 1,43±0,22 1,43±0,18 АЧТВ, сек 41,0±4,3 43,3±5,2 39,4±4,3 41,1±4,0 Фибриноген, г/л 2,07±0,21 2,44±0,3 2,18±0,2 2,76±0,24 D-димер, нг/мл 720,9±95,1 654,4±67,3 810,8±75,8 694,8±67,0 Натрий, мэкв/л 140,1±15,0 139,8±12,7 126,9±11,9 136,8±14,2 Калий, мэкв/л 3,98±0,21 4,86±0,5 4,81±0,39 4,21±0,35 Обращает на себя внимание лейкопения, в совокупности с тромбоцитопенией характеризующая манифестацию гиперспленизма. Снижение уровня гемоглобина является следствием перенесенного варикозного ПЖК. Биохимический профиль выявляет повышение по сравнению с нормой уровня общего билирубина с преобладанием непрямой фракции, высокую активность АлТ, приближающиеся к верхней границе нормы показатели мочевины и креатинина, гипопротеинемию и характерную для цирроза выраженную 84 гипоальбуминемию. Типичны исходные показатели коагулограммы, характерные для умеренной гипокоагуляции, но выявляющиее тем не менее несколько повышенные показатели что D-димеров, косвенно свидетельствует о перенесенной кровопотере и латентной тенденции к развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома). Показатели раннего послеоперационного периода в большинстве своем в сроки 1, 5 и 10 суток после операции существенно не отличаются от исходных, что свидетельствует об относительно низкой хирургической агрессии вмешательства, что ожидаемо вследствие его минимальной инвазивности. Однако отмечено значительное Данный факт повышение активности является фермента отражением аланин-аминотрансферазы. внутрипеченочных хирургических манипуляций, травмирующих печеночную паренхиму. Причем повышение количественной характеристики АлТ сохраняется на протяжении всего раннего послеоперационного периода. В ряде случаев в раннем послеоперационном периоде (30 суток) у больных II группы развились осложнения. Так, у одного пациента (2,2%) на этапе формирования порто-системного канала в паренхиме печени, которое хирург производит, руководствуясь особенностями внутрипеченочной ангиоархитектоники, предполагающую расположение правой ветви воротной вены ниже и вентральнее правой печеночной вены, и ориентируясь лишь на изображение этих сосудов на дублирующем мониторе, произошло ранение сегментарного внутрипеченочного желчного протока. Рентгенологически оно проявилось контрастированием протока (рис.4.1). Суть данного осложнения заключалась в развитии гемобилии, не имевшую к счастью, какой-либо клинической манифестации. Этому пациенту операция TIPS/ТИПС была успешно проведена (рис.4.2). 85 Рисунок 4.1. Клиническое наблюдение. Больной Р. Ранение долевого печеночного протока. Цифрами обозначены: (1) попытка формирования портосистемного канала иглой Rösch-Uchidа; (2) контрастирование внутрипеченочного желчного протока. Рисунок 4.2. Клиническое наблюдение то же. Успешно осуществлено создание TIPS/ТИПС. Цифрами обозначены: (1) катетер в правой печеночной вене; (2) TIPS/ТИПС; (3) правая ветвь воротной вены. Другим осложнением, имевшим место у 2-х больных этой группы (4,3%), была имбибиция печеночной паренхимы кровью. Специфика внутрипеченочного шунтирующего вмешательства (TIPS/ТИПС) предполагает поисковые движения иглой Rösch-Uchidа под рентген-контролем и возможное травмирование кровеносных сосудов, которыми богата ткань печени. Хирурги, обладающие значительным опытом выполнения операции TIPS/ТИПС, расценивают это осложнение как нетяжелое [112; 232; 260], тем не менее мы сочли целесообраным упомянуть о нём. Оно визуализируется скоплением контрастного вещества, которое медленно резорбируется из печеночной паренхимы (Рис.4.3 и 4.4). Клиническим проявлением данного осложнения была вечерняя гипертермия до 38,0-38,5. Нормализация ее наступала в течение 2-5 суток по мере рассасывания. Ни в одном случае мы не отметили скопления гематомы (с помощью УЗИ) и не прибегали к пункциям печени. Пациентам с данным осложнением с профилактической целью проводилась антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия в течение 5-7 суток. 86 Рисунок 4.3. Клиническое наблюдение. Больной Л. Этап обратной мезентерикопортографии. Цифрами обозначены: (1) катетер в правой печеночной вене; (2) контуры воротной вены. Рисунок 4.4. Клиническое наблюдение то же: имбибиция паренхимы печени кровью (1). На данном этапе операции проводник (2) находится в воротной вене. Следует заметить, что оба описанных осложнения имели место на начальном этапе освоения методики TIPS/ТИПС. По мере накопления опыта выполнения этой операции (в настоящее время он насчитывает более 150 вмешательств), а также использования разработанного нами инструмента, позволяющего формировать в печеночной паренхиме канал заданного хирургом направления для обеспечения шунту оптимальных гемодинамических характеристик (Патент РФ на полезную модель №129378 «Устройство для чрезъяремной пункции печени»), такие осложнения стали более редкими. Дисфункция шунта (тромбоз) в раннем послеоперационном периоде развился у 4-х пациентов (8,7%), которая в одном случае привела к рецидиву геморрагии, а еще у трёх больных была выявлена при плановом УЗ дуплексном исследовании. Забегая несколько вперед, отметим, что у двоих из них рецидивное ПЖК все-таки произошло в течение первого года, а еще одному пациенту была выполнена операция ре-шунтирования (ре-TIPS/ТИПС). Наиболее частым осложнением, развившемся после операции TIPS/ТИПС, было прогрессирование энцефалопатии. Многочисленные публикации, 87 посвященные этому осложнению после шунтирующих операций, квалифицируют его, как ожидаемое и хорошо прогнозируемое [115; 120; 153]. Тем не менее лишь по мере накопления опыта ведения пациентов, подвергшихся операции TIPS/ТИПС, нам удалось добиться значительного снижения количества таких эпизодов проведением комплекса пред- и послеоперационных профилактических мероприятий, подробно описанных в параграфе 2.4. Прогрессирование ПЭ имело место у 10 оперированных (21,7%) и потребовало проведения комплекса лечебных мероприятий. Они заключались в применении препаратов лактулозы до 100 мл/сутки per os, до 300 мл в клизме однократно per rectum; неабсорбируемых антибиотиков из группы рифаксимина до 1200 мг/сутки, L-орнитин-L-аспартата в количестве 20,0-40,0 г/сутки внутривенно капельно на 1000 мл физраствора, внутривенного введения коллоидных и кристаллоидных препаратов в форме внутривенных инфузий. Данный алгоритм лечебных мероприятий во всех случаях реализовался нормализацией состояния. Наиболее тяжелым осложнением стало развитие гепаторенального синдрома (ГРС). ГРС I типа развился у одного больного (2,2%) на 8 день после операции на фоне пищевой токсикоинфекции и привел к летальному исходу на следующий день, несмотря на комплексные мероприятия, рекомендованные при развитии данного осложнения [149; 271], в условиях реанимационного отделения хирургического Центра РостГМУ. 30-дневная летальность в данной группе исследований составила 2,2% (умер 1 больной). Исследованию подверглись отдаленные результаты применения операции TIPS/ТИПС. Тромбоз шунта в период от 31 дня до 12 месяцев был зарегистрирован у 5 пациентов, что в общей сложности с 4-мя больными, у которых дисфункция TIPS/ТИПСа была выявлена в течение 30-дневного срока после операции, составило 9 человек (19,6%). У всех этих 5 больных тромбоз манифестировался рецидивом пищеводножелудочной геморрагии, приведшей к усугублению печеночной недостаточности 88 и развитию гепаторенального синдрома у 4-х, что стало причиной их гибели. Всего количество рецидивов пищеводно-желудочных геморрагий в течение первого года после операции составило 8 человек (17,4%). Гепаторенальный синдром, не спровоцированный кровотечением, возник еще у двоих в течение первого года после шунтирования вследствие прогрессирования основного заболевания – цирроза печени, и асцита, рефрактерного к медикаментозным мероприятиям. Несмотря на проводимое интенсивное лечение, эти пациенты умерли. Таким образом, годичная летальность составила 15,2% (умерли 7 пациентов) Выживаемость в группе II через 12 месяцев составила 82,6% (установить судьбу одного пациента не удалось). Этот же показатель через 36 месяцев оказался равным 54,3%. Дисфункция шунта в виде тромбоза и стеноза, приведшего к утрате свойств портальной декомпрессии, в течение 36 месяцев, прошедших с момента шунтирования, отмечена у 14 больных (30,4%). Рецидив ПЖК за указанный период времени произошел у 12 (26,1%). Гепаторенальный синдром – у 9 (19,6%). Показатель летальности составил 28,3% (погибли 13 больных). В качестве иллюстрации типичного течения заболевания и примененного порто-системного хирургического пособия приводим следующее клиническое наблюдение. Больная З., 61 года, поступила в порядке скорой помощи в горбольницу №6 г.Ростова-на-Дону 14.07.2013 г. с клинической картиной кровотечения из ВРВ пищевода, развившегося на фоне цирроза печени, геморрагического шока II степени. В связи с тяжелым состоянием сразу госпитализирована в палату интенсивной терапии, где установлен зонд Блэкмора, катетеризирована подключичная вена и начато проведение комплекса противошоковых и гемостатических мероприятий (свежезамороженная плазма, апротинин, транексамовая и аминометилбензойная кислота). В общем анализе крови выявлено снижение гемоглобина до 51 г/л, гематокрита до 18%, что стало основанием для проведения гемотрансфузии. Одновременно пациентке был 89 назначен селективный вазоконстриктор октреотид 800 мкг/сутки внутривенно на инфузомате и омепразол в качестве ингибитора протонной помпы 80 мг/сутки. Через сутки, 15.07.2013 г. после ослабления наполнения зонда Блэкмора отмечено поступление свежей крови. В дополнение к проводимым мероприятиям был назначен терлипрессин (реместип®), 1000 мкг внутривенно болюсно через каждые 4 часа. Удалось добиться медикаментозного гемостаза. При эндоскопическом контроле отмечено наличие сгустков крови в пищеводе и желудке, варикозное расширение вен пищевода 3 степени, маркеры возможного разрыва вариксов (рис.4.5): Рисунок 4.5а и 4.5б. Клиническое наблюдение. Больная З. Эндоскопическая картина нижней трети пищевода до процедуры эндоскопического лигирования. Учитывая высокий риск рецидива пищеводного кровотечения, 19.07.2013 г. пациентке выполнена процедура эндоскопического лигирования, при которой лигировано 4 варикса (рис.4.6): 90 Рисунок 4.6а-4.6г. Клиническое наблюдение. Больная З. Этапы процедуры процедуры эндоскопического лигирования. Послеоперационный и восстановительный периоды протекали без осложнений. Контрольная ФЭГДС, выполненная 11.08.2013 г. установила наличие ВРВ 3 степени с эндоскопическими маркерами, свидетельствующими о высоком риске рецидивной геморрагии. 13.08.2013 г. больная поступила в нашу клинику (история болезни 49642/626). Установлен клинический диагноз: цирроз печени, вирус- ассоциированный по гепатиту С; портальная гипертензия, внутрипеченочный тип; состоявшееся в недавнем анамнезе кровотечение из ВРВ пищевода 3 степени; спленомегалия, гиперспленизм; асцит, умеренно выраженный; хроническая печеночная недостаточность, класс С по Чайлд-Пью; субкомпенсированная постгеморрагическая анемия. Основанием для установления класса С по ЧайлдПью были: общий билирубин 66 мкмоль/л (3 балла) + сывороточный альбумин 3,2 г/л (2 балла) + МНО 1,41 (1 балл) + умеренно выраженный асцит (2 балла) + I стадия энцефалопатии, скорректированная приемом препаратов лактулозы и орнитина-аспартата (2 балла), итого 10 баллов. 15.08.2013 г. под местной анестезией с добавлением пропофола из расчета 2 мг/кг/час выполнена портосистемное операция: шунтирование трансъюгулярное (TIPS/ТИПС), основные внутрипеченочное этапы которой представлены на рис.4.7 и рис.4.8. При манометрии давление в ВВ оказалось 91 равным 36 мм рт.ст., ГПВД составил 23 мм рт.ст. В результате шунтирования давление в ВВ – 14 мм рт.ст. Рисунок 4.7. Клиническое наблюдение. Больная З. Операция TIPS/ТИПС, прямая гепатография (селективная каваграфия) и синхронная обратная мезентерико-портография. Цифрами обозначены: (1) правая печеночная вена; (2) контур ВВ. Рисунок 4.8. Клиническое наблюдение. Больная З. Операция TIPS/ТИПС, контрольная ангиография установила кровоток по созданному порто-системному шунту. Цифрами обозначены: (1) правая печеночная вена; (2) TIPS?ТИПС (стрелки указывают метки стента); (3) ВВ; (4) ЛЖВ. Отмечено гладкое течение послеоперационного периода. Для профилактики усугубления энцефалопатии больная продолжала получать лечение, назначенное за сутки до шунтирующего вмешательства, а именно: лактулозу дюфалак®, 30 мл в день per os, рифаксимин (альфа-нормикс®) 800 мг/сутки, L-орнитина-L-аспартат (гепа-мерц®). Выписана на 4 сутки, 19.08.2013 в удовлетворительном состоянии с рекомендациями приема препаратов, профилактирующих усугубление ПЭ, соблюдать режим питания с ограничением животного белка и позволяющий обеспечить ежедневный стул, а также гепатопротекторы. 4.09.2013 г. выполнена контрольная ФЭГС, выявившая редукцию ВРВ пищевода до 1-2 степени, обусловленную портальной декомпрессией (рис.4.9): 92 Рисунок 4.9. Клиническое наблюдение. Больная З. Контрольная ФЭГС установила редукцию варикоза пищеводных вен вследствие портальной декомпрессии. Пациентка находится под наблюдением в течение полутора лет. Чувствует себя удовлетворительно, отмечает улучшение по сравнению с годичной давностью. сберегающие Получает терапию, мочегонные, включающую препараты гепатопротекторы, лактулозы, калий- L-орнитин-L-аспартата, рифаксимина. С регулярностью раз в 3-4 месяца подвергается УЗ дуплексному исследованию портальной системы, которое выявляет удовлетворительную функцию внутрипеченочного шунта. Контрольная ФЭГС, осуществляемая раз в 6 месяцев, установила редукцию пищеводного варикоза до размеров 1 степени. Завершая данный раздел, посвященный применению операции TIPS/ТИПС при лечении больных с варикозными ПЖК цирротического генеза, следует отметить, что миниинвазивная операция TIPS/ТИПС является эффективным способом хирургической портальной декомпрессии и, будучи примененной в комплексе последовательных мероприятий вместе с медикаментозными и эндоскопическими мерами гемостаза, позволяет редуцировать ПГ, являющуюся главным патогенетическим звеном в развитии варикозных пищеводно- желудочных геморрагий и их рецидивов. Достоинством вшешательства является его миниинвазивный характер, что позволяет ему быть переносимым тяжелыми больными с суб- и декомпенсированными стадиями печеночной недостаточности. Осложнения, которые могут развиться вследствие применения операции TIPS/ТИПС, в ряде случаев могут и должны быть подвергнуты не только 93 лечебным, но и профилактическим мероприятиям (например, усугубление энцефалопатии, зачастую осложняющей порто-системные шунтирующие операции). 4.3. Результаты исследований у больных III клинической группы, подвергшихся операции трансъюгулярного внутрипеченочного порто-системного шунтирования (TIPS/ТИПС) в сочетании с селективной эмболизацией левой желудочной вены Операции TIPS/ТИПС в сочетании с селективной эмболизацией ЛЖВ, выполненной через созданный на внутрипеченочном этапе вмешательства портосистемный шунт, подвергнуты 56 пациентов. Данное вмешательство стало патогенетически обоснованным звеном в цепи последовательных мероприятий при лечении больных с кровотечениями из ВРВ пищевода и желудка при ПГ цирротического генеза. В 51 случае данная операция выполнена в сроки от 10 до 45 суток после остановки варикозной геморрагии в результате общепринятых мер медикаментозного характера и в ряде случаев – эндоскопического лигирования, а еще у 5 пациентов – при продолжающемся кровотечении, хотя это касалось лишь случаев, когда консервативные мероприятия не увенчались успехом, а выполнение операции азигопортального разобщения (АПР) было сочтено нецелесообразным ввиду выраженной печеночной недостаточности, усугубленной геморрагией. Такой отказ был обоснован данными литературы, согласно которым выполнение многочасовой трансабдоминальной операции АПР, сопровождающейся выраженной хирургической и анестезиологической агрессией у больных со скомпрометированной печенью, нередко ведет к летальному исходу [2; 24; 32; 38; 130]. Большинство пациентов данной группы, как и второй (II), в которую были включены больные, подвергшиеся операции TIPS/ТИПС, но в моноварианте (без дополнительной эмболизации ЛЖВ), имели суб- и декомпенсированные стадии печеночной недостаточности, 29 (51,8%) и 25 (44,6%), соответственно. Как и во II 94 группе, пациентов с классом А было всего двое (3,6%). Такая пропорция не является редкостью. многочисленные публикации свидетельствует, что среди больных с варикозными ПЖК значительно преобладают лица с отягощенной фоновой патологий [115; 120; 153]. Равно как и во II группе, условиями для проведения TIPS/ТИПС с эмболизацией ЛЖВ были: компенсация постгеморрагической анемии и отсутствие выраженных расстройств системы гемостаза. Естественно, в 5 случаях, когда пациентов брали в операционную на фоне продолжающейся геморрагии, данным условием пренебрегали из-за угрозы жизни. Также, как и во II группе, шунтирующая операция не была первым или единственным методом лечения ПЖК. Это был важный, патогенетически обоснованный этап в группе последовательных лечебных мероприятий, заключающийся в достижении стойкой портальной девомпрессии. Признаки энцефалопатии были у всех пациентов: латентная стадия у 24 (42,9%), I – у 27 (48,2%) и II – еще у 5 человек (8,9%). Более выраженная ПЭ была противопоказанием к шунтирующей операции. Таким пациентам рекомендовали проведение соответствующих лечебных и диетических мероприятий и лишь по достижении оптимальных показателей психометрических тестов возвращались к решению вопроса о возможности проведения шунтирующего вмешательства. Суть подготовительных мероприятий на этапе предоперационной подготовки не отличалась от таковых, примененных во II группе. Возможность выполнения эмболизации ЛЖВ в дополнение к создании внутрипеченочного порто-системного шунта, как правило, прогнозировалась уже по результатам компьютерной спленопортографии: в случаях отчетливой визуализации ЛЖВ в качестве единственного или основного сосуда, ответственного за формирование пищеводно-желудочных вариксов, нами оценивались клинико-анатомические ориентиры предстоящего вмешательства и возможность технического исполнения данной процедуры. Данный алгоритм обоснован анатомическими исследованиями и подробно описан в главе 3. 95 Как и в случаях создания TIPS/ТИПСа в моноварианте, операцию выполняли под местной анестезией с внутривенным введением раствора сибазона или фентанила, либо (что было предпочтительнее) пропофола. Средняя длительность вмешательства у больных данной группы составила 106,6±12,1 мин (55-150 мин). Послеоперационный период оценивался по стандартным и общепринятым в хирургии клинико-лабораторным параметрам. Были также исследованы возникшие осложнения и летальность во временные интервалы 30 дней, 180 дней, 1 год, а также отдаленные результаты и выживаемость пациентов (по KaplanMeier). Максимальный срок наблюдения составил 60 месяцев. Размещение больного в палате интенсивной терапии понадобилось лишь в 6 случаях (5 – когда вмешательство проводилось на высоте кровотечения и 1 – с выраженной кардиальной патологией). Остальные 50 пациентов после операции поступали в свою палату под наблюдение дежурного персонала. Интраоперационная кровопотеря, отмеченная анестезиологом в карте анестезии, оценивалась в 0-50 мл. Гемотрансфузии не потребовались. У большинства пациентов было установлено улучшение самочувствия в раннем послеоперационном периоде. Характерным симптомом было уменьшение чувства тяжести в левом подреберье. Однако более половины больных (31) жаловались в первые-третьи сутки на тупые боли в эпигастрии, иногда иррадиировавшие в межлопаточную область. Из общего количества 56 оперированных уменьшение выраженности варикозного расширения пищеводножелудочных вен по результатам ФЭГДС на одну степень произошла у 38 человек (67,9%). Динамика основных показателей общего анализа крови, печеночных биохимических проб, данных коагулограммы и электролитного состава представлены в табл. 4.3. Как следует из динамики данных, приведенных в таблице, исходные показатели типичны недостаточности. для цирроза печени и хронической печеночной 96 Таблица 4.3 Динамика показателей общего и биохимических анализов крови в раннем послеоперационном периоде у больных III группы Параметр Исходные 1 сутки 5 сутки 10 сутки значения п/опер п/опер п/опер Гемоглобин, г/л 100,9±12,0 102,6±9,1 101,2±9,3 105,2±9,8 12 Эритроциты, х10 /л 3,5±0,3 3,5±0,2 3,6±0,4 3,7±0,4 9 Лейкоциты, х10 /л 3,5±0,4 3,6±0,3 5,9±0,5 4,7±0,5 - эозинофилы, % 5,0±0,4 3,1±0,4 4,9±0,3 3,6±0,5 - моноциты, % 2,1±0,5 4,5±0,4 2,3±0,2 3,1±0,3 - палочкоядерные, % 4,8±0,7 8,0±0,6 9,1±0,7 4,8±0,7 - сегментоядерные, % 50,4±6,3 53,0±7,4 60,9±6,3 52,8±5,8 - лимфоциты, % 21,9±3,8 29,5±3,9 29,1±3,5 27,3±2,5 9 Тромбоциты, 10 /л 73,4±8,2 68,5±6,1 88,8±7,0 71,7±7,4 Билир общ, мкмоль/л 52,5±6,2 56,8±5,4 60,3±7,0 53,9±7,9 Билир пр, мкмоль/л 6,6±0,8 6,5±0,8 9,1±0,8 6,6±1,1 АлТ, Ед/л 65,9±8,3 98,7±12,7 163,3±10,2 127,9±13,9 АсТ, Ед/л 57,7±5,8 54,2±6,9 54,5±6,2 59,9±6,7 ЩФ, Ед/л 153,0±14,8 162,0±13,9 144,5±15,0 116,7±10,5 ГГТП, Ед/мл 91,5±8,4 59,9±8,2 69,1±11,2 74,1±7,9 Мочевина, ммоль/л 7,1±0,5 7,9±0,6 6,9±0,7 8,0±0,8 Креатинин, мкмоль/л 98,4±8,9 79,0±7,0 81,6±8,4 79,2±9,0 Общий белок, г/л 65,9±8,1 61,9±6,4 64,5±7,0 63,1±6,8 Альбумины, % 35,8±4,3 42,5±5,1 41,5±4,5 40,5±5,2 Гамма-глобулины, % 14,0±1,6 13,5±2,2 15,3±3,1 11,8±1,6 МНО 1,55±0,31 1,51±0,22 1,61±0,12 1,49±0,14 АЧТВ, сек 47,0±4,0 41,0±4,2 45,4±4,7 47,1±4,6 Фибриноген, г/л 2,48±0,23 2,94±0,3 2,91±0,3 2,58±0,22 D-димер, нг/мл 589,0±75,4 594,6±60,9 712,8±50,8 714,8±65,9 Натрий, мэкв/л 138,4±14,0 144,1±14,0 136,2±11,3 146,1±13,2 Калий, мэкв/л 4,12±0,24 4,31±0,5 4,44±0,29 4,13±0,45 Снижение гемоглобина характерно для состоявшегося варикозного ПЖК и соответствует фазе субкомпенсированной постгеморрагической анемии. Биохимические показатели также характерны для изменений, наблюдаемых при ЦП: повышение общего билирубина в среднем до 52,5±6,2 мкмоль/л с преобладанием непрямой фракции, высокая активность АлТ - 65,9±8,3 Ед/л, показатели мочевины и креатинина (7,1±0,5 ммоль/л и 98,4±8,9 мкмоль/л, соответственно), находящиеся в рамках нормы, но стремящтеся к её верхней 97 границе, выраженная гипоальбуминемия (35,8±4,3%), являющаяся одним из существенных биохимических признаков ЦП. Исходные показатели коагулограммы выявляют умеренную гипокоагуляцию (удлинение АЧТВ до 47,0±4,0 сек и уровень фибриногена, приближающийся к нижней границе нормы 2,48±0,23 г/л), и умеренное повышение D-димеров, что напоминает о перенесенной кровопотере и может продиктовать необходимость возможного проведения мероприятий по профилактике синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома). Анализируемые показатели в сроки 1, 5 и 10 суток после операции существенно не отличаются от исходных, что характерно для миниинвазивных операций с низкой хирургической агрессией. Отмечено лишь значительное повышение активности аланин-аминотрансферазы (АлТ) до 98,7±12,7 Ед/л через сутки после операции, до 163,3±10,2 через 5 суток и несколько снижающийся до 127,9±13,9 Ед/л к 10-м суткам. Данный факт интерпретирован нами как реакция на травму печеночной паренхимы в процессе внутрипеченочных манипуляций. Тщательному анализу подверглись осложнения, имевшие место в послеоперационном периоде (1-30 суток). У двух больных (3,6%) наблюдалась имбибиция печеночной паренхимы кровью (рис.4.10 и 4.11): 98 Рисунок 4.10. Клиническое наблюдение. Больная М. Этап катетеризации правой печеночной вены (1). Рисунок 4.11. Клиническое наблюдение то же: имбибиция паренхимы печени кровью (2). На данном этапе операции проводник (1) находится в воротной вене. Данное осложнение стало результатом пропитывания печеночной паренхимы кровью в результате случайного ранения сосудистых структур печени при выполнении движений иглой Rösch-Uchidа на этапе поиска ветви воротной вены. Клиническим проявлением была гипертермия в вечернее время до 38,038,1. Нормализация температуры тела наступила через 3 и 5 суток, соответственно. С профилактической целью этим пациентам были назначены антибиотики широкого спектра действия. При УЗИ исследовании участки имбибиции не диагностировались. Тромбоз порто-системного шунта в раннем послеоперационном периоде произошел у 5 больных (8,9%), причем во всех случаях дисфункция шунта протекала без клинической манифестации и была случайной находкой при плановом УЗ дуплексном исследовании портального кровотока. Прогрессирование энцефалопатии (ЭП) в течение первых 30 дней после операции TIPS/ТИПС, дополненной эмболизацией ЛЖВ, было установлено у 11 больных (19,6%). Развитие этого осложнения после порто-системных шунтирующих операций является прогнозируемым [99; 115; 117; 128; 187]. По мере накопления опыта ведения таких пациентов мы добились значительного уменьшения количества эпизодов ЭП проведением комплекса пред- и послеоперационных профилактических мероприятий, подробно описанных в параграфе 2.4. Других осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных III группы зарегистрировано не было. В значительной мере это касается гапаторенального синдрома (ГРС), развитие и прогрессирование которого у больных с варикозными ПЖК, даже в случае успешного гемостаза, может привести пациента к гибели. 99 30-дневная летальность в этой группе клинических наблюдений равна нулю. Были исследованы отдаленные результаты применения операции TIPS/ТИПС, дополненной эмболизацией ЛЖВ. Тромбоз порто-системного шунта в сроки 31 день–12 месяцев после вмешательства произошел у 7 больных, что вместе с 5-ю пациентами, у которых такое осложнение возникло в первые 30 дней, составило 12 человек (21,4%). Рецидивом пищеводно-желудочной геморрагии данное осложнение проявилось лишь у двух больных, у остальных же 10 пациенты не предъявляли каких-либо характерных жалоб, а дисфункция шунта с полным прекращением по нему кровотока была случайной находкой при плановом УЗ дуплексном исследовании кровотока в системе воротной вены. Отсутствие рецидива ПЖК при тромбозе шунта, приведшего к возобновлению ПГ, следует объяснить отсутствием кровотока по эмболизированной ЛЖВ, чем предотвращается критическое кровенаполнение вариксов, в обычной ситуации приводящее к их разрыву. Развитие ГРС на протяжении первого года после операции было у 6 пациентов (10,7%), причем у 5 больных это стало причиной смерти. Годичная летальность составила 12,5% (7 человек). Причинами смерти был ГРС (5 случаев), массивная рецидивная геморрагия (1) и тромбоэмболия легочной артерии (1). Выживаемость в группе III через 12 месяцев составила 87,5%. Этот же показатель через 36 месяцев – 62,5%. Тромбоз порто-системного шунта был диагностирован у 18 человек (32,1%), причем рецидивом кровотечения он проявился лишь у 8 (14,3%), а у остальных 10 пациентов дисфункция шунта была выявлена при плановом УЗ исследовании. Развитие и прогрессирование ГРС в течение 3-х лет после операции произошло у 10 больных (17,9%). Показатель летальности составил 25,0% (умерли 14 пациентов). Эффективность применения операции TIPS/ТИПС в сочетании эмболизацией ЛЖВ демонстрируют следующие клинические наблюдения. с 100 Клиническое наблюдение 1. Больная С., 54 лет (история болезни №23611/962), поступила в хирургическое отделение РостГМУ 26.09.2011 г. Установлен диагноз: цирроз печени, вирус-ассоциированный по гепатиту С; портальная гипертензия, внутрипеченочный тип; варикозное расширение вен пищевода 3 степени, состоявшееся в недавнем анамнезе варикозное кровотечение (3 недели назад); спленомегалия, синдром гиперспленизма; умеренный асцит; хроническая печеночная недостаточность, класс В по Чайлд-Пью (9 баллов); компенсированная постгеморрагическая анемия. Из анамнеза выяснено, что за 3 недели до поступления в нашу клинику была госпитализирована в порядке скорой помощи в больницу скорой медицинской помощи (БСМП №2) с варикозным пищеводным кровотечением, геморрагическим шоком 2 степени. В результате комплекса медикаментозных мероприятий (зонд Блэкмора, селективные вазоконстрикторы - терлипрессин, плазмо- и кровезамещение, гемостатические средства – ингибиторы фибринолиза, ингибиторы протонной помпы) удалось добиться гемостаза. Через 3 и 5 суток было выполнено эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода в два этапа, лигировано 7 вариксов. 28.09.2011 г. под местной анестезией с потенцированием раствором пропофола из расчета 2 мг/кг/час выполнена операция трансъюгулярного внутрипеченочного порто-системного шунтирования (TIPS/ТИПС), дополненная селективной эмболизацией левой желудочной вены. На рис.4.12-4.17 изображены основные этапы вмешательства у этой пациентки. В ряде случаев в дополнение к операции TIPS/ТИПС целесообразно выполнить селективную эмболизацию не только ЛЖВ, но и задней желудочной вены (ЗЖВ) при условии технической осуществимости данной манипуляции. Показательным является следующее клиническое наблюдение. 101 Рисунок 4.12. Клиническое наблюдение. Больная С. Этап операции TIPS/ТИПС: обратная мезентерикопортография, устанавливающая анатомические ориентиры предстоящего вмешательства. Цифрами обозначены: (1) катетер в правой печеночной вене; (2) контуры ВВ. Рисунок 4.13. Клиническое наблюдение то же. Этап операции TIPS/ТИПС: прямая портография. Цифрами обозначены: (1) ВВ: (2) контрастируются контуры ЛЖВ. Рисунок 4.14. Клиническое наблюдение то же. Этап операции TIPS/ТИПС: катетеризирована ЛЖВ (1). Рисунок 4.15. Клиническое наблюдение то же. Этап операции TIPS/ТИПС: контрастирование пищеводных вариксов (1). 102 Рисунок 4.16. Клиническое наблюдение то же. Этап операции TIPS/ТИПС: эмболизация ЛЖВ спиралями Джиантурко (Gianturco) (1) при помощи катетера типа Cobra (2). Рисунок 4.17. Клиническое наблюдение то же. Этап операции TIPS/ТИПС: завершающая ангиография, установившая удовлетворительный кровоток по шунту и отсутствие контрастирования пищеводных вариксов вследствие тромбоза ЛЖВ. Цифрами обозначены: (1) правая печеночная вена; (2) внутрипеченочный стентированный шунт; (3) ВВ; (4) спирали Джиантурко (Gianturco) в ЛЖВ, вызвавшие её тромбоз; (5) – тромбированные и не заполняющиеся контрастным препаратом пищеводные вариксы. Клиническое наблюдение 2. Больной А., 50 лет (история болезни №27822/90). Поступил в хирургическое отделение РостГМУ 30.01.2012 г. Установлен клинический диагноз: цирроз печени, вирус-ассоциированных по гепатиту С; портальная гипертензия, внутрипеченочный тип; ВРВ пищевода 3 степени, состоявшееся в недавнем анамнезе кровотечение из ВРВ, угроза рецидива геморрагии; спленомегалия, гиперспленизм; умеренный асцит; хроническая печеночная недостаточность, класс С по Чайлд-Пью (10 баллов). Из особенностей течения заболевания отмечено, что 12 дней назад поступил в Адыгейскую Республиканскую больницу с кровотечением из ВРВ пищевода. Установлена 2 степень геморрагического шока (АД 75/40, пульс 130 в минуту), гемоглобин 64 г/л, гематокрит 21 %. Комплекс лечебных мероприятий, состоявший из установки зонда Блэкмора, внутривенного введения селективного вазоконстриктора октреотида до 1200 мкг/сутки на инфузомате, 103 свежезамороженной плазмы, гемотрансфузий, гемостатических средств, - позволил осуществить гемостаз. В связи со стабилизацией состояния пациент был доставлен реанимобилем в нашу клинику. При ФЭГС – ВРВ пищевода 3 степени, угроза рецидива геморрагии. 1.02.2012 г. под местной анестезией с потенцированием внутривенным введением пропофола (2 мг/кг/час) выполнена операция TIPS/ТИПС (рис.4.18). При контрольной ангиографии, установившей удовлетворительную функцию порто-системного шунта, выявлено два сосуда, несущих ответственность за формирование ВРВ пищевода – ЛЖВ и задняя желудочная вена (ЗЖВ) (рис.4.19). Рисунок 4.18. Клиническое наблюдение 2. Больной А. Выполнена операция TIPS/ТИПС. Контрольная ангиография установила удовлетворительную функцию шунта. Цифрами обозначены: (1) правая печеночная вена; (2) порто-системный шунт; (3) правая ветвь ВВ; (4) левая ветвь ВВ; (5) ВВ; (6) верхняя брыжеечная вена; (7) селезеночная вена; (8) левая желудочная вена (ЛЖВ); (9) задняя желудочная вена (ЗЖВ). Рисунок 4.19. Клиническое наблюдение то же. Контрастирование пищеводно-желудочных вариксов (3) из бассейнов ЛЖВ (1) и ЗЖВ (2). Последовательно выполнена селективная катетеризация ЛЖВ с эмболизацией тремя спиралями Gianturco, затем ЗЖВ с эмболизацией одной спиралью (рис.4.20, 4.21). 104 Рисунок 4.20. Клиническое наблюдение то же. Селективная катетеризация и эмболизация ЛЖВ. Цифрами обозначены: (1) контур внутрипеченочного портосистемного шунта; (2) катетер типа Cobra; (3) устье ЛЖВ; (4) вариксы в бассейне ЛЖВ. Рисунок 4.21. Клиническое наблюдение то же Селективная катетеризация ЗЖВ. Цифрами обозначены: (1) спирали Gianturco в просвете ЛЖВ; (2) катетер типа Cobra; (3) устье ЗЖВ; (4) вариксы в бассейне ЗЖВ. Контрольной ангиографией установлено, что ретроградное заполнение ЛЖВ и ЗЖВ из ВВ отсутствует вследствие тромбоза, вызванного в этих сосудах размещенными в них спиралями Gianturco. Заключая данный раздел главы 4, посвященный применению операции TIPS/ТИПС в сочетании с эмболизацией ЛЖВ (III группа исследований), следует констатировать, что данное вмешательство, сохраняя за собой достоинства миниинвазивной процедуры TIPS/ТИПС, позволяет осуществить эффективную портальную декомпрессию и предотвратить формирование варикозной трансформации пищеводно-желудочных вен через их основной питающий сосуд – ЛЖВ, а в ряде случаев и через ЗЖВ, - в случае их успешной эмболизации. Данный механизм профилактики рецидивных геморрагий весьма эффективен в случаях дисфункции созданного внутрипеченочного порто-системного шунта. 105 Глава 5. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ПОРТО-СИСТЕМНЫХ ШУНТИРУЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ 5.1. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных I (контрольной) и II групп Основанием для проведения сравнительного анализа результатов хирургического лечения больных I (контрольной) группы, подвергшихся операции создания СРС, с одной стороны, и больных II группы, подвергшихся операции TIPS/ТИПС по сходным показаниям, с другой стороны, стала их сопоставимость по основным клинико-диагностическим параметрам. Пациенты обеих исследуемых групп были отобраны из общего количества 388, находившихся под нашим наблюдением в 1997-2014 гг. Они подверглись сходным лечебным мероприятиям, проведенным им по поводу варикозных ПЖК цирротического генеза, а также прошли предоперационную подготовку, соответствующую общепринятым стандартам. Корректность отбора пациентов определялась применением одинаковых критериев включения и исключения, подробно изложенных в параграфе 2.2. Весьма информативными были результаты исследования показателей, отражающих ход вмешательства и течение раннего послеоперационного периода (30 дней после вмешательств). Так, создание СРС у больных I (контрольной) группы производилось после выполнения лапаротомии, трансабдоминально, под эндотрахеальным наркозом. Миниинвазивная процедура TIPS/ТИПС выполнялась под местной анестезией с внутривенным потенцированием (сибазоном, фентанилом, пропофолом). Столь очевидная разница в характере вмешательства (трансабдоминальном в I группе и миниинвазивном во II), хирургическом доступе (лапаротомия с одной стороны, эндоваскулярный подход – с другой), методе обезболивания (общая анестезия в первой группе против местной анестезии во второй) свидетельствуют о 106 некоторых преимуществах щадящей методики, примененной у больных II группы (TIPS/ТИПС). В группе больных, которым была выполнена операция создания СРС, длительность операции в среднем составила 186,8±25,2 минут, в то время, как у пациентов II группы, которым проводилась операция TIPS/ТИПС, продолжительность её составила в среднем 86,2±10,6 минут (р<0,01). Длительность пребывания больных I группы в ПИТ после операции составила в среднем 34,6±6,2 часа, что объясняется необходимостью проведения ИВЛ в послеоперационном периоде, а также восстановления гемодинамических показателей и других витальных функций после длительного и травматичного оперативного пособия. Что же касается больных второй группы, почти все они, минуя ПИТ, сразу транспортировались в палату хирургического отделения. Лишь двое из 46 пациентов II группы первую ночь провели в ПИТ, основанием для их размещения в которой было выполнение им операции TIPS/ТИПС на фоне продолжающегося варикозного ПЖК. Это требовало более тщательного наблюдения и перманентной оценки клинико-лабораторных параметров, что обеспечивает на приемлемом уровне лишь ПИТ. Интраоперационная кровопотеря в I группе исследуемых составила в среднем 560,0±75,4 мл. Учитывая наличие у подавляющего большинства больных эпизодов кровотечений из ВРВ ПЖ в анамнезе, наличие хронической анемии, спленэктомии, как одного из этапов операции, значительную операционную кровопотерю, - всё это требовало коррекции показателей анализа крови в послеоперационном периоде посредством выполнения гемотрансфузии у больных данной группы для стабилизации показателей гемоглобина, эритроцитов, гематокрита. Так, гемотрансфузия одной единицы эритромассы потребовалась 11 больным (25,0%), двух единиц - 23 больным (52,3%), трех единиц эритромассы – 7 больным (15,9%). У пациентов второй группы интраоперационная кровопотеря была оценена в среднем в 20-50 мл (по картам анестезии). Она происходила, в основном, на этапе катетеризации яремной вены. Такой объем принято считать незначимым, к операционным осложнениям он не относится и гемотрансфузии не 107 требует. Действительно, у больных II группы восполнения интраоперационной кровопотери не производилось в связи с отсутствием показаний. Внутрибрюшное кровотечение в I группе наблюдений было диагностировано у 4 больных (9,1%). Во всех этих случаях данное осложнение потребовало выполнения релапаротомии. Во второй группе наблюдений такого осложнения не наблюдалось. Нагноение операционной раны было у 3 больных (6,8%) в первой группе исследуемых, во второй группе наблюдений такого осложнения также не было по причине миниинвазивности эндоваскулярного подхода и отсутствии операционной раны как таковой. В то же время во II группе, в отличие от первой, в 37 случаях из 46 отмечалось наличие гематомы мягких тканей в области правого бедра, возникающей, несмотря на компрессию зоны пункции бедренной артерии по Сельдингеру, проявляющейся имбибицией подкожной клетчатки кровью. В редких случаях это доставляло больным субъективные неудобства и сопровождалось клиническими симптомами в виде преходящего субфебрилитета. 8 пациентов этой группы в первые-вторые сутки после операции отмечали незначительные боли в области шеи справа, усиливающиеся при повороте головы. Мы объясняем данный факт имбибицией клетчаточных пространств шеи кровью при пункции правой внутренней яремной вены и манипуляциях в этой зоне. Дисфункция шунта в виде тромбоза чаще наблюдалась во II группе наблюдений и была диагностирована у 4 больных (8,7%). Следует учесть, что в одном случае тромбоз привел к рецидиву кровотечения из ВРВ ПЖ, а еще у трёх больных данное осложнение было выявлено при плановом УЗ дуплексном исследовании. А в I группе наблюдений тромбоз шунта был установлен только у одного больного (2,3%) и манифестировался рецидивом геморрагии. У 1 пациента (2,2%) II группы наблюдений на этапе формирования портосистемного канала в паренхиме печени, произошло ранение сегментарного внутрипеченочного желчного протока, что привело к развитию гемобилии, не имевшей какой-либо клинической манифестации. В первой группе наблюдений такого осложнения не было выявлено. 108 Наибольшее частым осложнением во второй группе наблюдений было прогрессирование печеночной энцефалопатии (ПЭ). Данное осложнение имело место у 10 оперированных (21,7%) II группы и возникло лишь у 3-х оперированных (6,8%) I группы наблюдений и потребовало проведения комплекса лечебных мероприятий. Следует отметить, что алгоритм лечебных процедур, применяемых нами и описанный подробно в параграфе 4.2, во всех 13 случаях привёл к нормализации состояния пациентов. Наиболее тяжелым осложнением из перечисленных следует считать развитие гепаторенального синдрома (ГРС). В I (контрольной) группе исследования данное осложнение развилось у 3 оперированных больных (6,8%). Во второй группе ГРС I типа развился у одного больного (2,2%). Все 4 выявленных случая в нашем исследовании закончились летально, несмотря на проводимые комплексные лечебные мероприятия. Длительность пособия, оперативного послеоперационное вмешательства пребывание и больных анестезиологического в условиях ПИТ, интраоперационная кровопотеря, – все эти факторы в совокупности приводили к тому, что активизация больных из первой группы после операции становилась возможной лишь через 2-3 суток. Тогда как минимальное анестезиологическое пособие, миниинвазивный характер вмешательства, отсутствие выраженной кровопотери в процессе операции, отсутствие серьезных интраоперационных осложнений во второй группе, по сравнению с первой группой больных, позволяло активизировать их в самой ранней фазе послеоперационного периода. Больные из II группы наблюдений вставали уже на следующий день после операции, тотчас после снятия давящей повязки, наложенной на область пункции бедренной артерии. Сравнительная характеристика основных показателей раннего послеоперационного периода (30 дней) в I и II группе наблюдений для большей наглядности представлена в таблице 5.1. 109 Таблица 5.1. Сравнительная характеристика основных показателей раннего послеоперационного периода (30 дней) в I и II группе наблюдений Параметры Длительность операции, мин Интраоперационная кровопотеря, мл Пребывание в ПИТ, час Гемотрансфузии 1 ед. эритромассы 2 ед. эритромассы 3 и более ед. эритромассы Внутрибрюшное кровотечение Нагноение операционной раны Гемобилия Дисфункция шунта (тромбоз) Рецидив геморрагии ранний Рецидив геморрагии поздний Энцефалопатия Гепаторенальный синдром 30-дневная летальность I группа СРС (n=44) 186,8±25,2 560,0±75,4 II группа ТИПС (n=46) 116,7±22,4 - 34,6±6,2 + 11 (25,0%) 23 (52,3%) 7 (15,9%) 4 (9,1%) 3 (6,8%) 1 (2,3%) 1 (2,3%) 3 (6,8%) 3 (6,8%) 5 (11,4%) 0 1 (2,2%) 4 (8,7%) 1 (2,2%) 2 (4,4%) 10 (21,7%) 1 (2,2%) 1 (2,2%) р <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 Проанализирована динамика некоторых показателей общего анализа крови и биохимических тестов в I (контрольной) группе (операция наложения СРС) и II группе (операция TIPS/ТИПС) в раннем послеоперационном периоде (30 дней). Динамика этих показателей представлена на рисунках 5.1-5.4. 120 12 100 10 80 8 60 6 40 4 20 2 0 0 Рисунок 5.1. Динамика гемоглобина (г/л). Рисунок 5.2. Динамика лейкоцитоза (х109/л) 110 400 350 300 250 200 150 100 50 0 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Рисунок 5.3. Динамика тромбоцитов(х109/л) Рисунок 5.4. Динамика АлТ (Ед/мл) Анализируя динамику гемоглобина в раннем послеоперационном периоде, следует обратить внимание, что при сравнительно одинаковых исходных уровнях гемоглобина в I и II группах наблюдений, прослеживается тенденция к снижению уровня в I группе к 14 суткам послеоперационного лечения и незначительной коррекции к 30 суткам. Необходимо напомнить, что больным в первой группе наблюдений проводилась гемотрансфузия от 1 до 3 единиц эритроцитарной массы в раннем послеоперационном периоде. Во II группе наблюдений прослеживается тенденция к росту уровня гемоглобина начиная с 1 суток и по 30 сутки наблюдения, что связано с отсутствием значимой кровопотери во время операции. Из второго графика видно нарастание лейкоцитоза в I группе больных, начиная с 3 суток наблюдений, вплоть до 30 суток наблюдений, на фоне незначительного подъема уровня лейкоцитов во II группе больных. Такая разница в уровне лейкоцитов связана с высокой травматичностью операции наложения СРС. Как видно из третьего графика, отмечается рост числа тромбоцитов в I группе больных, начиная с 3-х суток и вплоть до 30 суток наблюдений, что связано с спленэктомией, (аспленический тромбоцитоз). выполняемой в процессе наложения СРС 111 На четвертом графике отмечается нарастание уровня аланинаминотрансферазы во II группе наблюдений, что связано с травмой, наносимой паренхиме печени в процессе создания канала. Сравнительная динамика показателей общего и биохимических анализов крови в раннем послеоперационном периоде у больных I и II групп клинических наблюдений представлена на табл. 5.2. (см. на следующей странице). Отдаленные результаты течения послеоперационного периода в сравнительном аспекте были исследованы в двух временных интервалах: в течение первого года и 36 месяцев. В период времени с 31 суток до истечения 12 месяцев в I группе дисфункция шунта в виде тромбоза была выявлена у 2 пациентов (5,1%), причем рецидив кровотечения в качестве клинической манифестации данного осложнения наблюдался у обоих. В сумме с теми случаями, которые имели место в раннем послеоперационном периоде (30 дней), за первый год послеоперационного наблюдения в данной группе больных у 3 больных был выявлен тромбоз шунта, и во всех 3 случаях он манифестировался рецидивом геморрагии из ВРВ ПЖ. У больных II группы в срок от 31 суток до 12 месяцев тромбоз шунта был выявлен в 5 случаях (11,1%). У этих 5 больных тромбоз манифестировался рецидивом пищеводно-желудочной геморрагии, которая привела к усугублению печеночной недостаточности и развитию ГРС у 4 больных, что стало причиной их гибели. В совокупности с 4-мя пациентами, у которых тромбоз возник в первые 30 суток, общее количество больных с этим осложнением в течение года составило 9 человек (19,6%). Рецидивы пищеводножелудочных геморрагий в течение первого года после операции во II группе произошли у 8 больных (17,4%). ГРС в первой группе наблюдений в данный временной промежуток развился у 11 человек (25,0%). У данного осложнения, в отличии от остальных, высок риск летального исхода, что выделяет его из всего многообразия послеоперационных осложнений у больных при лечении пищеводно-желудочных кровотечений цирротического генеза. ГРС, не спровоцированный рецидивом 112 Таблица 5.2. Сравнительная динамика показателей общего и биохимических анализов крови в раннем послеоперационном периоде у больных I и II групп клинических наблюдений Показатели общего анализа крови Гемоглобин, г/л Эритроциты, х1012/л Лейкоциты, х109/л - эозинофилы, % - моноциты, % - палочкоядерные, % - сегментоядерные, % - лимфоциты, % Тромбоциты, 109/л Билир общ, мкмоль/л Билир пр, мкмоль/л АлТ, Ед/л АсТ, Ед/л ЩФ, Ед/л ГГТП, Ед/мл Мочевина, ммоль/л Креатинин, мкмоль/л Общий белок, г/л Альбумины, % Гамма-глобулины, % МНО АЧТВ, сек Фибриноген, г/л D-димер, нг/мл Натрий, мэкв/л Калий, мэкв/л До операции I группа II группа 102,4±11,3 103,1±10,8 3,7±0,3 3,8±0,3 3,2±0,4 3,1±0,4 2,7±0,1 2,9±0,1 7,0±0,6 5,1±0,4 5,7±0,7 6,3±0,7 52,7±6,3 55,4±6,3 24,0±3,8 24,0±3,8 106,8±12,6 81,8±10,0 35,7±4,0 44,7±8,0 8,9±0,8 8,5±0,8 57,5±6,3 72,5±9,3 48,5±5,1 68,7±5,0 88,2±10,0 128,9±12,2 94,3±8,9 74,5±3,8 8,4±0,9 8,6±0,9 97,4±10,4 95,4±11,2 63,2±7,2 61,2±8,0 40,3±5,6 42,8±6,1 12,0±2,6 13,8±2,4 1,30±0,2 1,38±0,2 44,0±4,0 41,0±4,3 2,69±0,29 2,07±0,21 550,6±70,1 720,9±95,1 141,1±14,5 140,1±15,0 3,48±0,29 3,98±0,21 р >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 5 дней после опер I группа II группа 86,0±7,2 104,0±8,3 3,0±0,3 3,5±0,3 11,2±0,9 3,2±0,4 3,5±0,3 4,0±0,3 5,3±0,4 4,3±0,5 10,1±0,7 5,8±0,7 50,6±6,0 51,9±6,2 16,8±2,8 19,0±4,8 147,3±12,2 91,8±7,8 42,1±5,2 52,9±8,0 9,3±0,9 5,5±0,8 56,1±5,5 146,9±15,2 56,4±5,4 66,1±7,9 106,8±13,6 124,2±20,0 69,2±8,2 65,8±15,8 12,7±3,2 8,7±1,1 113,4±13,2 103,6±12,0 63,3±6,0 60,7±5,7 41,8±4,5 38,9±4,2 14,4±2,2 12,3±3,0 1,69±0,21 1,43±0,22 34,4±3,3 39,4±4,3 3,39±0,4 2,18±0,2 1210,7±75,4 810,8±75,8 136,0±12,7 126,9±11,9 4,71±0,6 4,81±0,39 р >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 10 дней после опер I группа II группа 90,3±8,3 101,8±8,8 3,3±0,2 3,5±0,4 10,6±0,4 3,7±0,4 3,2±0,3 3,6±0,3 5,9±0,5 5,1±0,3 11,0±1,2 8,8±0,9 55,8±5,3 62,8±5,3 18,3±2,5 23,3±4,5 199,2±18,0 69,7±8,0 45,6±4,3 55,8±7,3 11,8±2,2 10,6±2,1 63,0±4,9 133,6±11,9 48,4±5,2 70,2±7,0 96,5±7,6 106,5±11,2 86,6±10,3 80,1±11,2 8,9±1,5 8,7±0,5 108,4±11,9 99,4±10,9 67,8±7,2 64,1±7,8 48,2±5,2 41,3±6,2 16,3±2,9 14,1±1,9 1,50±0,16 1,43±0,18 47,3±4,2 41,1±4,0 3,11±0,22 2,76±0,24 884,8±89,3 694,8±67,0 138,2±14,0 136,8±14,2 4,88±0,45 4,21±0,35 р >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,01 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 113 геморрагии, во второй группе наблюдений с 31 дня до 12 месяцев возник еще у 2 больных вследствие прогрессирования основного заболевания – цирроза печени, и асцита, рефрактерного к консервативной терапии. Несмотря на весь комплекс проводимых интенсивных мероприятий, эти пациенты умерли. В течение первого года после порто-системного шунтирующего вмешательства ГРС у больных II группы развился у 6 пациентов (10,7%). Более тяжелое течение послеоперационного периода у больных I группы обусловило более частое развитие жизнеугрожающих осложнений. Это стало причиной гибели 9 пациентов. Таким образом, годичная летальность в первой группе составила 23,1%. Во второй группе наблюдений этот показатель был существенно ниже - 15,2% (умерли 7 пациентов) (р<0,05). Одногодичная выживаемость в первой группе наблюдений составила 68,2%. Выживаемость за тот же промежуток времени в группе II составила 82,6% (установить судьбу одного пациента не удалось). В отдаленном послеоперационном периоде (до 36 месяцев) тромбозы и стенозы шунта, приведшие к значимому снижению эффекта портальной декомпрессии, были отмечена у 6 больных (15,4%) I группы наблюдений и 14 больных (30,4%) II группы наблюдений. Манифестация данного осложнения в виде рецидива ПЖК за указанный период времени произошла у 5 (12,8%) прооперированных из первой группы наблюдений и 12 (26,1%) прооперированных из второй группы. Гепаторенальный синдром в первой и во второй группах наблюдений – у 15 больных (38,5%) и у 9 больных (19,6%), соответственно. Летальность за 36 месяцев была более значительной в первой группе и составила 35,9% (умерли 14 больных) по сравнению с 28,3% (13 пациентов) - во второй. Выживаемость за тот же период времени в группе I составила 36,4%, в группе II – 54,3%. Уместно сделать ремарку, что сумма показателей летальности и выживаемости не равна 100%, так как с некоторыми больными не удалось связаться. Сравнительная характеристика основных показателей в отдаленном 114 послеоперационном периоде (до 36 месяцев) в I и II группе наблюдений представлена в таблице 5.2. Таблица 5.2. Сравнительная характеристика основных показателей в отдаленном послеоперационном периоде (до 36 месяцев) в I и II группе наблюдений Сроки наблюдения до 12 мес до 36 мес Осложнение 1 группа 2 группа 1 группа 2 группа (СРС) (ТИПС) (СРС) (ТИПС) n=39 n=45 n=30 n=38 Тромбоз шунта 2 (5,1%) 5 (11,1%) 6 (15,4%) 14 (31,1%) Рецидив кровотечения 2 (5,1%) 5 (11,1%) 5 (12,8%) 12 (26,7%) Гепаторенальный синдром 11 (28,2%) 6 (13,3%) 15 (38,5%) 9 (20,0%) Летальность 9 (23,1%) 7 (15,2%) 14 (35,9%) 13 (28,9%) Выживаемость 68,2% 82,6% 36,4% 54,3% Подводя итоги сравнительного анализа наблюдений за больными I и II групп в раннем (30 дней) и отдаленных (до 1 года и до 3-х лет) послеоперационных приблизительно периодах равные нельзя не показатели заметить, что, летальности несмотря в на отдаленном послеоперационном периоде (до 3-х лет), миниинвазивная методика TIPS/ТИПС, считается более предпочтительной, анестезиологического пособия, т.к. не требует сопровождающегося ИВЛ, агрессиного введением миорелаксантов и т.д. В отличие от операции наложения СРС, после операции TIPS/ТИПС пациенты быстрее, не нуждаются в пребывании в ПИТ, не требуют коррекции гемодинамических показателей и гемотрансфузии, раньше происходит их активизация (больных начинают ходить на следующий день), субъективно чувствуют себя лучше. Следует также учесть при рассмотрении результатов исследования и тот факт, что основную массу больных, которым была выполнена операция наложения СРС относились к классу А и В цирроза печени по классификации Чайлд-Пью, что значит, что они имели компенсированную и субкомпенсированные стадии фоновой патологии. Тогда как подавляющее большинство больных. Которым была выполнена операция наложения 115 TIPS/ТИПС имела класс В и С цирроза печени по классификации Чайлд-Пью, что означает, что они имели суб- и декомпенсированные стадии фоновой патологии. Следовательно, больным с суб- и декомпенсированными стадиями цирроза печени предпочтительнее выполнение миниинвазивной операции TIPS/ТИПС, т.к. методика операции является малотравматичной. Это является основным фактором, которым должен руководствоваться хирург при выборе метода оперативного лечения пищеводно-желудочных кровотечений цирротического генеза у ослабленных больных с суб- и декомпенсированными стадиями цирроза печени. Операция наложения СРС может быть использована у больных с компенсированным циррозом печени при отсутствии возможности выполнениня малоинвазивных сопровождается методик высокой оперативного лечения, травматичностью, т.к. данная длительным методика периодом восстановления после операции, отдаленными сроками активизации больного, необходимостью дополнительной коррекции основных лабораторных и гемодинамических показателей. Даная методика нежелательна в группе больных с субкомпенсирванными циррозами печени и нерекомендуема для выбора в группе больных с декомпенсированными циррозами печени, т.к. высока вероятность летального исхода в раннем послеоперационном периоде у подобного рода пациентов, в связи с высокой травматичностью метода. 5.2. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных II и III групп клинических наблюдений Проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных II группы (операция TIPS/ТИПС в моноварианте) и III группы (операция TIPS/ТИПС в сочетании с селективной эмболизацией ЛЖВ). Группы были сопоставимы по основным клинико-диагностическим показателям, что даёт основание считать легитимными результаты сравнительных исследований. II группа представлена 46-ю пациентами, у которых в 44 случаях вмешательство было выполнено в сроки 12-42 дня после достижения устойчивого гемостаза 116 применением медикаментозных мероприятий и процедуры ЭЛ, а еще у двоих – на фоне продолжающегося кровотечения. В III группе, состоящей из 56 больных, шунтирующая операция была проведена в сроки 10-45 дней после успешного медикаментозного и эндоскопического гемостаза у 51 человека, а еще у 5 - при продолжающемся кровотечении. В обеих сравниваемых группах значительно превалировала доля больных, имеющих суб- и декомпенсированные стадии печеночной недостаточности: 44 во II группе (класс В/класс С примерно поровну, 21/23, а класс А лишь у двоих), и 54 в III группе (классы В/С – 29/25, класс А - тоже у 2-х, как и во II группе). Обе группы были сравнимы по параметру количества пациентов с различными стадиями печеночной ЭП, диагностированной до операции. Латентная ЭП была у 26 больных (56,6%) II группы и у 24 (42,9%) - III группы, первая стадия – у 13 (28,3%) и 27 (48,2%), соотвественно, и вторая стадия ЭП у 7 (15,1%) и 5 (8,9%), соответственно. Учитывая наличие ЭП и, прогнозируя усугубление её после порто-системного шунтирования, за один-два дня до операции пациентам обеих групп начинали проведение профилактических мероприятий, заключавшихся в ограничение потребления белок-содержащих продуктов (100-110 г в сутки в перерасчёте на протеин), назначении препараты лактулозы 30-60 г per os ежедневно, неабсорбируемого антибиотика из группы рифаксимина 800-1200 мг/ сутки, L-орнитина-L-аспартат 10,0-20,0 г/сутки. Длительность операции TIPS/ТИПС в моноварианте (II группа) и TIPS/ТИПС в сочетании с эмболизацией ЛЖВ (III группа) составила 86,2±10,6 мин (40-145 мин) и 106,6±12,1 мин (55-150 мин), по показателям M±m >0,05. Таким образом, дополнительная процедура эмболизации несущественно удлиняла вмешательство, существенно не увеличивая его трудоёмкость. Больные обеих сравниваемых групп, как правило, не нуждались в послеоперационном пребывании в палате интенсивной терапии и из операционной доставлялись в палату хирургического отделения. Исключение составили 2 и 5 пациентов соответственно группам, которых оперировали на фоне продолжающейся пищеводной геморрагии. Интраоперационная кровопотеря 117 объемом от 0 до 50 мл расценивалась, как несущественная. Гемотрансфузии не понадобились ни одному больному. Большинство пациентов обеих групп отметили улучшение самочувствия уже на 2-3 сутки после операции. Однако более половины больных из III группы (31) предъявляли жалобы на тупые боли в эпигастрии, иногда с иррадиацией в межлопаточную область, в 1-3 сутки. Подобных жалоб у пациентов II группы не было. Такая симптоматика была расценена нами, как результат эмболизации ЛЖВ. Контрольная ФЭГС установила редукцию степень ВРВ пищевода на одну степень у 23 человек (50,0%) во второй группе и у 38 (67,9%) в третьей. Сравнительная динамика показателей общего и биохимического анализов крови в раннем послеоперационном периоде не установила существенных отличий у больных обеих групп. Динамика этих показателей представлена на рисунках 5.5-5.8. 112 110 108 106 104 102 100 98 96 94 7 6 5 4 3 2 1 0 Рисунок 5.5. Динамика гемоглобина (г/л). Рисунок 5.6. Динамика лейкоцитоза (х109/л) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 118 Рисунок 5.7. Динамика тромбоцитов(х109/л) Рисунок 5.8. Динамика АлТ (Ед/мл) Сравнительная динамика показателей общего и биохимических анализов крови в раннем послеоперационном периоде у больных II и III групп клинических наблюдений представлена также на табл. 5.3. (см. на следующей странице). Послеоперационные осложнения, развившиеся у пациентов II и III клинических групп, были характерными для вмешательств подобного рода и соответствуют описанным в многочисленных публикациях [112; 115; 117; 128; 187; 232; 260]. Для наглядности они представлены в табл. 5.4. Таблица 5.4 Послеоперационные осложнения у больных II и III групп клинических наблюдений в течение 30 суток после операции Осложнение Ранение желчного протока Имбибиция паренхимы кровью Тромбоз шунта… …проявившиеся рецидивом геморрагии в течение первых 30 суток … проявившиеся рецидивом геморрагии в течение первого года Усугубление энцефалопатии 30-дневная летальность II группа (ТИПС) 1 (2,2%) 2 (4,3%) 4 (8,7%) 1 (2,2%) III группа р (ТИПС+ЛЖВ) 2 (3,6%) >0,05 5 (8,9%) >0,05 0 3 (6,6%) 0 10 (21,7%) 1 (2,2%) 11 (19,6%) 0 >0,05 Анализ таблицы 5.3 демонстрирует примерно одинаковое количество осложнений в группах исследований по параметрам имбибиции паренхимы кровью, количеству дисфункций шунта, усугублению энцефалопатии. Это объясняется тем, что в основе хирургического пособия у всех 102 больных (46 из II и 56 из III) лежит миниинвазивное трансъюгулярное порто-системное шунтирование. Существенное отличие касается количества рецидивных геморрагий, развившихся вследствие тромбоза шунта. Благодаря тому, что у пациентов III группы процедура TIPS/ТИПС была дополнена эмболизацией ЛЖВ, 119 Таблица 5.3. Сравнительная динамика показателей общего и биохимических анализов крови в раннем послеоперационном периоде у больных II и III групп клинических наблюдений Показатели общего анализа крови Гемоглобин, г/л Эритроциты, х1012/л Лейкоциты, х109/л - эозинофилы, % - моноциты, % - палочкоядерные, % - сегментоядерные, % - лимфоциты, % Тромбоциты, 109/л Билир общ, мкмоль/л Билир пр, мкмоль/л АлТ, Ед/л АсТ, Ед/л ЩФ, Ед/л ГГТП, Ед/мл Мочевина, ммоль/л Креатинин, мкмоль/л Общий белок, г/л Альбумины, % Гамма-глобулины, % МНО АЧТВ, сек Фибриноген, г/л D-димер, нг/мл Натрий, мэкв/л Калий, мэкв/л До операции II группа III группа 103,1±10,8 100,9±12,0 3,8±0,3 3,5±0,3 3,1±0,4 3,5±0,4 2,9±0,1 5,0±0,4 5,1±0,4 2,1±0,5 6,3±0,7 4,8±0,7 55,4±6,3 50,4±6,3 24,0±3,8 21,9±3,8 81,8±10,0 73,4±8,2 44,7±8,0 52,5±6,2 8,5±0,8 6,6±0,8 72,5±9,3 65,9±8,3 68,7±5,0 57,7±5,8 128,9±12,2 153,0±14,8 74,5±3,8 91,5±8,4 8,6±0,9 7,1±0,5 95,4±11,2 98,4±8,9 61,2±8,0 65,9±8,1 42,8±6,1 35,8±4,3 13,8±2,4 14,0±1,6 1,38±0,2 1,55±0,31 41,0±4,3 47,0±4,0 2,07±0,21 2,48±0,23 720,9±95,1 589,0±75,4 140,1±15,0 138,4±14,0 3,98±0,21 4,12±0,24 р >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 5 дней после опер II группа III группа 104,0±8,3 101,2±9,3 3,5±0,3 3,6±0,4 3,2±0,4 5,9±0,5 4,0±0,3 4,9±0,3 4,3±0,5 2,3±0,2 5,8±0,7 9,1±0,7 51,9±6,2 60,9±6,3 19,0±4,8 29,1±3,5 91,8±7,8 88,8±7,0 52,9±8,0 60,3±7,0 5,5±0,8 9,1±0,8 146,9±15,2 163,3±10,2 66,1±7,9 54,5±6,2 124,2±20,0 144,5±15,0 65,8±15,8 69,1±11,2 8,7±1,1 6,9±0,7 103,6±12,0 81,6±8,4 60,7±5,7 64,5±7,0 38,9±4,2 41,5±4,5 12,3±3,0 15,3±3,1 1,43±0,22 1,61±0,12 39,4±4,3 45,4±4,7 2,18±0,2 2,91±0,3 810,8±75,8 712,8±50,8 126,9±11,9 136,2±11,3 4,81±0,39 4,44±0,29 р >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 10 дней после опер II группа III группа 101,8±8,8 105,2±9,8 3,5±0,4 3,7±0,4 3,7±0,4 4,7±0,5 3,6±0,3 3,6±0,5 5,1±0,3 3,1±0,3 8,8±0,9 4,8±0,7 62,8±5,3 52,8±5,8 23,3±4,5 27,3±2,5 69,7±8,0 71,7±7,4 55,8±7,3 53,9±7,9 10,6±2,1 6,6±1,1 133,6±11,9 127,9±13,9 70,2±7,0 59,9±6,7 106,5±11,2 116,7±10,5 80,1±11,2 74,1±7,9 8,7±0,5 8,0±0,8 99,4±10,9 79,2±9,0 64,1±7,8 63,1±6,8 41,3±6,2 40,5±5,2 14,1±1,9 11,8±1,6 1,43±0,18 1,49±0,14 41,1±4,0 47,1±4,6 2,76±0,24 2,58±0,22 694,8±67,0 714,8±65,9 136,8±14,2 146,1±13,2 4,21±0,35 4,13±0,45 р >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,01 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 120 которая в случае тромбоза шунта не приводит к избыточному кровенаполнению пищеводно-желудочных вариксов, рецидивов кровотечений отмечено не было. Наметившаяся тенденция, выразившаяся в преимуществах комбинированной методики (TIPS/ТИПС плюс эмболизация ЛЖВ), находит продолжение при анализе послеоперационных осложнений на протяжении первого года. Табл. 5.5 позволяет наглядно представить их в сравнительном аспекте. Таблица 5.5. Послеоперационные осложнения у больных II и III групп клинических наблюдений в течение года после операции Осложнение Тромбоз шунта Рецидив геморрагии Гепаторенальный синдром Усугубление энцефалопатии Летальность годичная Выживаемость годичная II группа (ТИПС) 9 (19,6%) 8 (17,4%) 7 (15,2%) 13 (28,3%) 7 (15,2%) 82,6% III группа (ТИПС+ЛЖВ) 12 (21,4%) 2 (3,6%) 6 (10,7%) 15 (26,8%) 7 (12,5%) 87,5% Р >0,05 <0,01 <0,01 >0,05 <0,01 <0,01 Анализ табл.5.5 свидетельствует о том, что количество пациентов, у которых в течение первого года произошел тромбоз порто-системного шунта, было в обеих группах равноценным (19,6% во II группе и 21,4% в III), больные с усугублением ЭП составили 28,3% во II группе и 26,8% в III). Показательной является разница в таком важном показателе течения заболевания на протяжении первого года после операции, как количество рецидивов ПЖК. Во II группе было 8 больных (17,4%) с этим жизнеугрожающим осложнением, в III группе – лишь 2 (3,6%). Развитие ГРС, нередко провоцируемое кровотечением, чаще встретилось у пациентов второй группы – 7 (15,2%), в то время, как в третьей – у 6 человек (10,7%). Данные осложнения предопределили более высокую годичную летальность. Она составила 15,2% (умерли 7 больных) во II группе и 12,5% (также 7, но из 56 оперированных) в III группе наблюдений. Соответственно, годичная выживаемость оказалась несколько выше в третьей группе – 87,5% против 82,6% во второй. 121 Похожая статистика в значительной мере сохраняется и в более отдаленные сроки после вмешательства. Через 36 месяцев анализируемые показатели выглядят так (табл. 5.6): Таблица 5.6 Послеоперационные осложнения у больных II и III групп клинических наблюдений в течение 36 месяцев после операции Осложнение Тромбоз шунта Рецидив геморрагии Гепаторенальный синдром Летальность за 36 месяцев Выживаемость через 36 месяцев II группа (ТИПС) 14 (30,4%) 12 (26,1%) 9 (19,6%) 13 (28,3%) 54,3% III группа (ТИПС+ЛЖВ) 18 (32,1%) 8 (14,3%) 10 (17,9%) 14 (25,0%) 62,5% Р >0,05 <0,01 >0,05 >0,05 >0,05 Как следует из вышеприведенной таблицы, при равнозначном количестве эпизодов дисфункции порто-системного шунта в виде тромбозов или гемодинамически значимых стенозов сохраняется значимая разница в количестве рецидивных пищеводно-желудочных геморрагий. Это в определенной степени влияет на показатели летальности и выживаемости. На протяжении 36 месяцев смерть наступила у 13 больных из 46 оперированных (28,3%) II группы наблюдений, что сказалось на показателе выживаемости равном 54,3%. В III группе летальность была ниже – 25,0%, а выживаемость, естественно, выше – 62,5%. Уместно сделать ремарку, что сумма показателей летальности и выживаемости не равна 100%, так как с некоторыми больными не удалось связаться. Был произведен анализ выживаемости во всех 3 сравниваемых группах наблюдений путем расчета выживаемости по методу Kaplan-Mayer и построения кривых выживаемости. Для наглядного отображения выживаемости пациентов I, II и III групп наблюдений в раннем и отдаленных послеоперационных периодах, данные о выживаемости, рассчитанной по методу E.Kaplan-P.Mayer в этих группах были сведены в общую диаграмму, представленную на рисунке 5.9. 122 Рисунок 5.9. Сравнительная характеристика кривых выживаемости в I,II и III группах наблюдений, рассчитанной по методу E.Kaplan-P.Maier в раннем и отдаленных послеоперационных периодах (до 36 месяцев). Заключая данный раздел главы 5, следует констатировать, что селективная эмболизация ЛЖВ целесообразна в качестве процедуры, эффективно дополняющей портальную декомпрессию, достигаемую операцией TIPS/ТИПС. Это находит выражение в уменьшении количества и тяжести рецидивных варикозных геморрагий, которые могут развиться при тромбозе порто-системного шунта, который приводит к возобновлению ПГ. В тех случаях, когда сосудом, ответственным за варикозную трансформацию пищеводно-желудочных вен, является не только ЛЖВ, следует подвергать эмболизации и иные сосуды при технической возможности осуществления этого, например, ЗЖВ или второй ствол ЛЖВ. 123 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Настоящая работа носит клинико-анатомический характер и посвящена хирургическому лечению осложненных форм ПГ цирротического генеза. Актуальность темы исследования заключается в том, что портальная гипертензия (ПГ) является одним из ключевых синдромов цирроза печени (ЦП), патогенетически определяя сущность развивающихся жизнеугрожающих осложнений, наибольшим драматизмом среди которых отличается кровотечение из варикозно-расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка. Варикозные пищеводно-желудочные кровотечения (ПЖК) характеризуются высокой летальностью, достигающей 50%, несмотря на комплекс применяемых лечебных мероприятий. Данный факт объясняется массивностью геморрагии, приводящей не только к шоковой реакции и выраженной анемии, но и к резкому ослаблению портальной перфузии, которая у пациентов со скомпрометированной цирротическим процессом печенью приводит к декомпенсации уже имеющейся печеночной недостаточности. Алгоритм лечения пациентов с варикозными ПЖК цирротического генеза предполагает проведение совокупности мероприятий, нашедших воплощение в Российских Национальных клинических рекомендациях, которые преследуют несколько целей. Во-первых, достижение устойчивого гемостаза и восполнение плазмо- и кровопотери (компрессия кровоточащих вен зондом Блэкмора, трансфузии свежезамороженной плазмы и эритромассы, применение ингибиторов фибринолиза, ингибиторов протонной помпы). Вовторых, применение гепатопротекторов. Особое место в силу своей значимости занимает эндоскопическое лигирование (ЭЛ) или склеротерапия ВРВ. Эндоскопические мероприятия осуществления гемостаза, ведущая роль среди которых принадлежит ЭЛ, позволяют надежно остановить пищеводное кровотечение при условии достаточного опыта эндоскописта. Однако даже эта эффективная процедура не устраняет главное патогенетическое звено ПЖК, а именно – ПГ. 124 Медикаментозная портальная декомпрессия, как это установлено с позиции доказательной медицины, отчасти достигается применением селективных вазоконстрикторов. Они представлены синтетическим аналогом вазопрессина – терлипрессином, и синтетическим производным соматостатина – октреотидом. Эффективность этих препаратов в комплексе лечебных мер у больных с варикозными ПЖК признана многими специалистами, однако уменьшение давления в системе воротной вены (ВВ) при их использовании кратковременно. Это означает, что в случае успешного гемостаза риск рецидива геморрагии остается высоким. Эффективную и длительную портальную декомпрессию обеспечивают хирургические методики – операции порто-системного шунтирования (ПСШ). Их значимость в качестве звена в программе лечения варикозных ПЖК, а также профилактики геморрагии при высоком риске разрыва вариксов при ПГ у больных ЦП, представляется весьма высокой. К ним относится, например, операция по созданию сплено-ренального соустья (СРС). Однако достоинства этого вмешательства трансабдоминальным зачастую могут характером, быть сведены предполагающим на нет его многочасовую хирургическую и анестезиологическую агрессию. Это может сделать операцию непереносимой пациентами с суб- и декомпенсированными стадиями печеночной недостаточности. Именно такие больные составляют большинство среди поступающих с ПЖК цирротического генеза. Малотравматичной альтернативой является операция трансъюгулярного внутрипеченочного порто-системного шунтирования (TIPS/ТИПС), представляющая миниинвазивную эндоваскулярную процедуру ПСШ. Исходя из вышеизложенного, следует признать, что ряд вопросов, касающихся выбора оптимального метода порто-системного шунтирующего вмешательства в качестве метода портальной декомпрессии при лечении больных с варикозными ПЖК при циррозе и для профилактики рецидивов геморрагий при высоком риске разрыва вариксов, не нашли своего окончательного решения и требуют дальнейшего углубленного изучения. 125 Так, требуют уточнения вопросы установления показаний и противопоказаний к выполнению ПСШ-вмешательств. Нуждается в более тщательной разработке техника выполнения операции TIPS/ТИПС, как оптимальной процедуры хирургической декомпрессии у больных с суб- и декомпенсированными стадиями печеночной недостаточности. В углубленном исследовании нуждается клиническая анатомия левой желудочной вены (ЛЖВ) в контексте выполнения её селективной эмболизации для уменьшения количества и тяжести рецидивных геморрагий из ВРВ пищевода и желудка. Недостаточно послеоперационного изучены вопросы, периода после касающиеся обеспечения миниинвазивных гладкого порто-системных шунтирующих вмешательств (TIPS/ТИПС), уменьшения количества и тяжести послеоперационных осложнений. Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Целью работы явилось улучшение результатов лечения больных с варикозными пищеводно-желудочными кровотечениями цирротического генеза путем обоснованного выбора оптимального порто-системного шунтирующего вмешательства. Для достижения цели были поставлены следующие задачи: 6. Сформулировать позволяющие ей условия считаться применения предпочтительным операции методом TIPS/ТИПС, хирургической декомпрессии при лечении варикозных пищеводно-желудочных кровотечений у больных циррозом печени. 7. Анатомически обосновать целесообразность селективной эмболизации ЛЖВ и возможность её осуществления через внутрипеченочный порто-системный шунт. 8. Установить показания к использованию селективной эмболизации ЛЖВ в качестве эффективного дополнения операции TIPS/ТИПС. 126 9. Изучить результаты применения операции TIPS/ТИПС в моноварианте и в сочетании с селективной эмболизацией ЛЖВ в комплексе лечебных мероприятий у больных с кровотечениями из ВРВ ПЖ. 10. Провести сравнительные исследования результатов применения трансабдоминальной операции создания СРС с миниинвазивной операцией TIPS/ТИПС, а также использования процедуры TIPS/ТИПС в моноварианте, с одной стороны, и в сочетании с селективной эмболизацией ЛЖВ, с другой. В основу работы был положен материал, включающий анализ течения заболевания у 358 больных, находившихся в клинике хирургических болезней ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России в период с 1997 по 2013 гг. (в указанные годы состоявшей из профильных отделения хирургии печени и поджелудочной железы, отделения портальной гипертензии, хирургического отделения) с осложненными формами ПГ у больных ЦП. Руководствуясь целью и задачами настоящего исследования, были отобраны 146 пациентов, подвергшихся комплексным лечебным мероприятиям по поводу кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ВРВ ПЖ), обусловленных портальной гипертензией цирротического генеза. Отбор пациентов в три группы исследований, сопоставимых по основным клинико-диагностическим показателям, был проведен с учетом установленных нами критериев включения и исключения. Критериями включения были: (1) – проведение пациенту комплекса лечебно-диагностических мероприятий, принятых в качестве стандартных при геморрагиях из ВРВ ПЖ (критерии Baveno); (2) – выполнение порто-системного хирургического вмешательства, целью которого является хирургическая портальная декомпрессия. Критериями исключения установлены: (1) – лечение больного с использованием лишь медикаментозных мероприятий при ПЖ варикозных кровотечениях; (2) – применение операций АПР. Первую (I, контрольную) группу составили 44 пациента, которым была выполнена операция наложения сплено-ренального соустья (СРС). Во вторую (II) группу исследований включены 46 больных с острыми или состоявшимися в 127 недавнем анамнезе кровотечениями из ВРВ ПЖ, которые подверглись операции TIPS/ТИПС. Третья (III) группа больных включила 56 пациентов, которым по аналогичным показаниям выполнена селективной эмболизацией ЛЖВ, операция TIPS/ТИПС, произведенной через дополненная созданный внутрипеченочный шунт. У 102 пациентов в возрасте от 14 до 83 лет, подвергшихся операции TIPS/ТИПС в моноварианте, либо в сочетании с эмболизацией ЛЖВ, с целью оценки риска трансюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирующего хирургического вмешательства был использован авторский метод защищенный патентом РФ на изобретение № 2492479. Используя данную методику был рассчитан прогноз для 102 больных подвергшихся операции ТИПС, из них для 66 больных (64,7%) была определена группа риска B (низкий риск), для 22 больных (21,6%) группа риска C (средний риск) и для 14 больных (13,7%) группа риска D (высокий риск). Обработку полученных данных проводили при помощи лицензионных программ Microsoft Excel 2010 и пакета лицензированных прикладных программ STATISTICA for Windows 6.0 (StatSoft Inc., США), рекомендованных для статистического анализа медико-биологических данных. В результате проведенного анатомического исследования было выявлено 5 вариантов впадения ЛЖВ в систему ВВ. 1. Наиболее часто – в 41 случае (60,4%) левая желудочная вена впадает в селезеночную вену (рисунок 1а); 2. В 25% - 17 случаев левая желудочная вена впадает в воротную вену (рисунок 1б); 3. Реже в 5,9% – 4 случая левая желудочная вена впадает в угол конфлюэнса (место слияния верхней брыжеечной вены и селезеночной вены) (рисунок 1в); 4. По 2,9% - по 2 случая приходятся на рассыпной тип впадения и удвоенный тип впадения левой желудочной вены (рисунок 1г и д). Учитывая это последние три типа впадения было предложено считать редкими типами впадения левой желудочной вены. Также в результате 128 анатомического исследования было установлено, что диаметр ЛЖВ прямо коррелирует с размерами пищеводных вариксов. Основанием для проведения сравнительного анализа результатов хирургического лечения больных I (контрольной) группы, подвергшихся операции создания СРС, с одной стороны, и больных II группы, подвергшихся операции TIPS/ТИПС по сходным показаниям, с другой стороны, стала их сопоставимость по основным клинико-диагностическим параметрам. Пациенты обеих исследуемых групп были отобраны из общего количества 388, находившихся под нашим наблюдением в 1997-2014 гг. Они подверглись сходным лечебным мероприятиям, проведенным им по поводу варикозных ПЖК цирротического генеза, а также прошли предоперационную подготовку, соответствующую общепринятым стандартам. Корректность отбора пациентов определялась применением одинаковых критериев включения и исключения. Наиболее тяжелым осложнением из перечисленных следует считать развитие гепаторенального синдрома (ГРС). В I (контрольной) группе исследования данное осложнение развилось у 3 оперированных больных (6,8%). Во второй группе ГРС I типа развился у одного больного (2,2%). Все 4 выявленных случая в нашем исследовании закончились летально, несмотря на проводимые комплексные лечебные мероприятия. Более тяжелое течение послеоперационного периода у больных I группы обусловило более частое развитие жизнеугрожающих осложнений. Это стало причиной гибели 9 пациентов. Таким образом, годичная летальность в первой группе составила 23,1%. Во второй группе наблюдений этот показатель был существенно ниже - 15,2% (умерли 7 пациентов) (р<0,05). Одногодичная выживаемость в первой группе наблюдений составила 68,2%. Выживаемость за тот же промежуток времени в группе II составила 82,6% (установить судьбу одного пациента не удалось). Летальность за 36 месяцев была более значительной в первой группе и составила 35,9% (умерли 14 больных) по сравнению с 28,3% (13 пациентов) - во второй. Выживаемость за тот же период времени в группе I составила 36,4%, в 129 группе II – 54,3%. Уместно сделать ремарку, что сумма показателей летальности и выживаемости не равна 100%, так как с некоторыми больными не удалось связаться. Подводя итоги сравнительного анализа наблюдений за больными I и II групп в раннем (30 дней) и отдаленных (до 1 года и до 3-х лет) послеоперационных приблизительно периодах равные нельзя не показатели заметить, что, летальности несмотря в на отдаленном послеоперационном периоде (до 3-х лет), миниинвазивная методика TIPS/ТИПС, считается более предпочтительной, анестезиологического пособия, т.к. не требует сопровождающегося ИВЛ, агрессиного введением миорелаксантов и т.д. В отличие от операции наложения СРС, после операции TIPS/ТИПС пациенты быстрее, не нуждаются в пребывании в ПИТ, не требуют коррекции гемодинамических показателей и гемотрансфузии, раньше происходит их активизация (больных начинают ходить на следующий день), субъективно чувствуют себя лучше. Следует также учесть при рассмотрении результатов исследования и тот факт, что основную массу больных, которым была выполнена операция наложения СРС относились к классу А и В цирроза печени по классификации Чайлд-Пью, что значит, что они имели компенсированную и субкомпенсированные стадии фоновой патологии. Тогда как подавляющее большинство больных. Которым была выполнена операция наложения TIPS/ТИПС имела класс В и С цирроза печени по классификации Чайлд-Пью, что означает, что они имели суб- и декомпенсированные стадии фоновой патологии. Следовательно, больным с суб- и декомпенсированными стадиями цирроза печени предпочтительнее выполнение миниинвазивной операции TIPS/ТИПС, т.к. методика операции является малотравматичной. Это является основным фактором, которым должен руководствоваться хирург при выборе метода оперативного лечения пищеводно-желудочных кровотечений цирротического генеза у ослабленных больных с суб- и декомпенсированными стадиями цирроза печени. Операция наложения СРС может быть использована у больных с 130 компенсированным циррозом печени при отсутствии возможности выполнениня малоинвазивных сопровождается методик оперативного высокой лечения, травматичностью, т.к. данная длительным методика периодом восстановления после операции, отдаленными сроками активизации больного, необходимостью дополнительной коррекции основных лабораторных и гемодинамических показателей. Даная методика нежелательна в группе больных с субкомпенсирванными циррозами печени и нерекомендуема для выбора в группе больных с декомпенсированными циррозами печени, т.к. высока вероятность летального исхода в раннем послеоперационном периоде у подобного рода пациентов, в связи с высокой травматичностью метода. Проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных II группы (операция TIPS/ТИПС в моноварианте) и III группы (операция TIPS/ТИПС в сочетании с селективной эмболизацией ЛЖВ). Группы были сопоставимы по основным клинико-диагностическим показателям, что даёт основание считать легитимными результаты сравнительных исследований. В обеих сравниваемых группах значительно превалировала доля больных, имеющих суб- и декомпенсированные стадии печеночной недостаточности: 44 во II группе (класс В/класс С примерно поровну, 21/23, а класс А лишь у двоих), и 54 в III группе (классы В/С – 29/25, класс А - тоже у 2-х, как и во II группе). Обе группы были сравнимы по параметру количества пациентов с различными стадиями печеночной ЭП, диагностированной до операции. Латентная ЭП была у 26 больных (56,6%) II группы и у 24 (42,9%) - III группы, первая стадия – у 13 (28,3%) и 27 (48,2%), соотвественно, и вторая стадия ЭП у 7 (15,1%) и 5 (8,9%), соответственно. Сравнительная динамика показателей общего и биохимического анализов крови в раннем послеоперационном периоде не установила существенных отличий у больных обеих групп. Послеоперационные осложнения, развившиеся у пациентов II и III клинических групп, были характерными для вмешательств подобного рода и соответствуют описанным в многочисленных публикациях. 131 Наметившаяся тенденция, выразившаяся в преимуществах комбинированной методики (TIPS/ТИПС плюс эмболизация ЛЖВ), находит продолжение при анализе послеоперационных осложнений на протяжении первого года. Похожая статистика в значительной мере сохраняется и в более отдаленные сроки после вмешательства. На протяжении 36 месяцев смерть наступила у 13 больных из 46 оперированных (28,3%) II группы наблюдений, что сказалось на показателе выживаемости равном 54,3%. В III группе летальность была ниже – 25,0%, а выживаемость, естественно, выше – 62,5%. Уместно сделать ремарку, что сумма показателей летальности и выживаемости не равна 100%, так как с некоторыми больными не удалось связаться. Селективная эмболизация ЛЖВ целесообразна в качестве процедуры, эффективно дополняющей портальную декомпрессию, достигаемую операцией TIPS/ТИПС. Это находит выражение в уменьшении количества и тяжести рецидивных варикозных геморрагий, которые могут развиться при тромбозе порто-системного шунта, который приводит к возобновлению ПГ. В тех случаях, когда сосудом, ответственным за варикозную трансформацию пищеводножелудочных вен, является не только ЛЖВ, следует подвергать эмболизации и иные сосуды при технической возможности осуществления этого, например, ЗЖВ или второй ствол ЛЖВ. В заключении считаю необходимым принести искреннюю благодарность своему научному руководителю, доктору медицинских наук, заведующему кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, педагогу, клиницисту и хирургу Хоронько Юрию Владиленовичу. Его полезные советы оказали мне неоценимую помощь в выборе правильного методологического подхода в выполнении анатомического и клинического разделов исследования данной диссертационной работе. Также выражаю глубокую признательность коллективу отделения рентген- хирургических методов диагностики и лечения клиники РостГМУ и его заведующего Поляку Марк Иосифовичу. 132 ВЫВОДЫ 1. Эффективная редукция портальной гипертензии может быть обеспечена портосистемными шунтирующими операциями, применение которых целесообразно в качестве важного компонента лечения больных с пищеводножелудочными кровотечениями на фоне цирроза печени при компенсации постгеморрагической анемии или безуспешности эндоскопического и медикаментозного гемостаза; 2. Выполнение компьютерной спленопортографии (СКТ в режиме ангиографии) позволяет не только установить анатомические ориентиры предстоящего внутрипеченочного портосистемного шунтирования, но и визуализировать возможные редкие варианты ответвления ЛЖВ и наличие нескольких её стволов, что позволяет уже на дооперационном этапе планировать их эмболизацию; 3. Показанием к селективной эмболизации ЛЖВ, выполняемой через созданный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS/ТИПС) , являются варикозные пищеводно-желудочные кровотечения, состоявшиеся в недавнем анамнезе, или острые геморрагии при безуспешности проводимых мер эндоскопического и медикаментозного гемостаза; 4. Селективная эмболизация ЛЖВ в дополнение к операции TIPS/ТИПС способствует уменьшению риска рецидивных пищеводно-желудочных геморрагий в случаях дисфункции портосистемного шунта; 5. Операция TIPS/ТИПС как в моноварианте, так и в сочетании с эмболизацией ЛЖВ является эффективной методикой хирургической портальной декомпресии, переносимой пациентами с суб- и декомпенсированными стадиями печеночной недостаточности, предпочтительной по сравнению трансабдоминальными операциями порто-системного шунтирования. с 133 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Выполнение операции TIPS/ТИПС целесообразно в комплексе мероприятий по осуществлению гемостаза при варикозных ПЖК цирротического генеза медикаментозными средствами и эндоскопическим лигированием благодаря созданию эффективной портальной декомпрессии миниинвазивным способом. 2. С целью повышения эффективность операции TIPS/ТИПС, рекомендовано выполнение селективной эмболизации ЛЖВ, которая выполняется через внутрипеченочный канал, созданный при осуществлении операции TIPS/ТИПС, при этом существенно не увеличивается трудоёмкость вмешательства и длительность его осуществления. 3. Проведение селективной эмболизации ЛЖВ в дополнение к процедуре TIPS/ТИПС существенно повышает эффективность порто-системного шунтирующего пособия, способствуя снижению риска рецидивов геморрагий в случаях дисфункции шунта. 4. Применение миниинвазивных хирургических методов портальной декомпрессии в форме операции TIPS/ТИПС как в моноварианте, так и в сочетании с эмболизацией ЛЖВ является более предпочтительным по сравнению с трансабдоминальными порто-системными шунтирующими вмешательствами у больных с суб- и декомпенсированными стадиями печеночной недостаточности. 134 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АлТ Аланинаминотрансфераза АПР Азиго-портальное разобщение АсТ Аспартатаминотрансфераза ВВ Воротная вена ВПВ Верхняя полая вена ВРВ ПЖ Варикозное расширение вен пищевода и желудка ГГТП Гамма-глютамилтранспептидаза ГПВД Градиент печеночного венозного давления ЗЖВ Задняя желудочная вена ЛЖВ Левая желудочная вена мм.рт.ст миллиметры ртутного столба НПВ Нижняя полая вена ПГ Портальная гипертензия ПЖК Пищеводно-желудочные кровотечения ПИТ Палата интенсивной терапии ПКШ Порто-кавальные шунты ПСШ Порто-системные шунты ПЭ Печеночная энцефалопатия РФМК Растворимые фибрин-мономерные комплексы СРС Спленоренальное соустье УЗ Ультразвуковое ФЭГДС Фиброэзофагогастродуоденоскопия ХПН Хроническая печеночная недостаточность ЦП Цирроз печени ЧЧСПГ Чрескожная чреспеченочная спленопортография ЩФ Щелочная фосфатаза ЭЛ Эндоскопическое лигирование 135 CTP Шкала Child-Turcotte-Pugh TIPS/ТИПС Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование 136 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Авдосьев, Ю.В. Эндоваскулярный гемостаз в комплексном лечении кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии / Ю.В.Авдосьев, В.В.Бойко // Диагностическая и интервенционная радиология. – 2008. – Т.2, №1. – С.39-56. 2. Азигопортальное разобщение с формированием арефлюксной кардии при варикозном расширении вен пищевода / В.И.Оноприев, В.М.Дурлештер, О.А.Усова // Хирургия. Журнал им.Н.И.Пирогова. – 2007. - №5. – С.10-14. 3. Алимова, С.В. Выживаемость и особенности алкогольных циррозов печени при аллельных вариантах алкоголь-окисляющих ферментов: Автореф. дис… канд. мед. наук: 14.00.05 / С.В. Алимова.– М., 2005. – 102 с. 4. Алкогольные и вирусные циррозы печени у стационарных больных (1996 – 2005 гг.): распространенность и исходы / А.И. Хазанов, С.В. Плюснин, А.П. Васильев [и др.] // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2007. – Т.17, № 2. – С. 19–27. 5. Аль-Сабунчи, О.М. Обоснование принципов малоинвазивной хирургии в лечении кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода: Автореф. дис… д-ра мед. наук / О.М.Аль-Сабунчи. – М., 2007. – 40 с. 6. Анатомия внутрипеченочной порто–кавальной системы мужчин разных соматотипов в норме и при циррозе / А.Н. Русских, П.А. Самотесов, Ю.С. Винник [и др.] // Сибирский медицинский журнал. – 2010. – №5. – С. 48–52. 7. Анисимов, А.Ю. Портальная гипертензия, диагностика, хирургическое лечение / А.Ю.Анисимов, А.Ф.Юсупов, А.Д.Юнусова // Вестник современной клинической медицины. – 2008. – Т.1, №1. – С.115-119. 8. Анисимов, А.Ю. Хирургическая тактика при портальных кровотечениях у больных циррозом печени / А.Ю. Анисимов, М.В. Кузнецов // Актуальные проблемы хирургической гепатологии (Материалы XVII межд. Конгресса). – Уфа. – 2010. – С.155. 137 9. Бебуришвили, А.Г. Возможности эндоскопической склеротерапии варикозныхх вен пищевода / А.Г.Бебуришвили, С.В.Михин, А.Н.Овчаров // Хирургия. – 2006. - №1. – С.44-48. 10. Бебуришвили, А.Г. Выбор метода эндоскопического лечения варикозно расширенных вен пищевода / А.Г. Бебуришвили, С.В. Михин, B.В. Мандриков // Материалы третьего междунар. конгр. – М., 2008. – С. 137. 11. Белякин, С.А. Алкоголь – ведущий этиологический фактор циррозов печени с неблагоприятным исходом/ С.А. Белякин // Вестник Российской Военно– медицинской академии. – 2009. – №2. – С. 29–33. 12. Белякин, С.А. Смертность от цирроза печени как индикатор уровня потребления алкоголя в популяции / С.А. Белякин, А.Н. Бобров // Вестник Российской Военно–медицинской академии. – 2009. – №3. – С. 189–194. 13. Борисов, А.Е. Кровотечения портального генеза / А.Е. Борисов, М.И. Кузьмин–Крутецкий, В.А. Кащенко. – СПб. – 2001. – 126 c. 14. Борисов, А.Е. Отдаленные результаты эндоваскулярных вмешательств у больных циррозом печени / А.Е. Борисов, В.А. Кащенко, Ш.М. Ибронов // Анналы хирургической гепатологии. – 2000. – Т.5., №2. – С. 213–214. 15. Борисов, А.Е. Цирроз печени и портальная гипертензия / А.Е.Борисов, В.А.Кащенко. – СПб., 2009. – 112 с. 16. Буеверов, А.О. Трудные вопросы диагностики и лечения печеночной энцефалопатии / А.О.Буеверов, М.В.Маевская // Клин.перспективы гастроэнтерол и гепатол. – 2005. - №.1. – С.25-30. 17. Винокуров, М.М. Варикозное расширение вен пищевода и желудка при портальной гипертензии. Эндоскопические методы остановки и профилактики кровотечений / М.М.Винокуров, З.А.Яковлева, Л.В.Булдакова, М.С.Тимофеева // Фундаментальные исследования. – 2013. - №7-2. – С.281-285. 18. Волков, А.В. Морфология венозного и лимфатического русла пищевода при портальной гипертензии / А.В.Волков, Г.М.Рынгач // Сибирское медицинское обозрение. – 2010. – Т.64, №4. – С.64-73. 138 19. Воробей, А.В. Хирургия кровоточащего пищеводно-желудочного варикоза при портальной гипертензии: шунтирующие и разобщающие операции /А.В.Воробей, В.В.Климович, А.В.Жура // Медицина. – 2007. - №1. – С.24-29. 20. Выбор способа портокавального шунтирования / П.Н. Зубарев, Б.Н. Котив, А.В. Хохлов [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. – 2000. – Т.5, № 2. – С. 227–228. 21. Гамидов, А.Б. Pоль непарной вены в патогенезе кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка у больных с декомпенсированным циррозом печени / А.Б.Гамидов: Автореф. дис. … канд.мед.наук. М., 2008. – 22 с. 22. Гарбузенко, Д.В. Патофизиологические механизмы и новые направления терапии портальной гипертензии при циррозе печени / Д.В. Гарбузенко // Клинич. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. – 2010. – №6. – С. 11–20. 23. Гареев, Р.А. Дополнения в теорию защитно–барьерной функции лимфатической системы / Р.А. Гареев // Тез. докл. II Съезда лимфологов России. – СПб. – 2005. – С.74–76. 24. Гарелик, П.В. Операции азигопортального разобщения в профилактике и лечении кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода / П.В.Гарелик, Э.В.Могилевец, Г.Г.Мармыш // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. – 2011. - №3. – С.7-11. 25. Гидродинамические аспекты портальной гипертензии / В.И. Кошев, Е.С. Петров, В.Д. Иванова, В.П. Пирогов // Монография, СамГМУ. – Самара, 2001. – 226 с. 26. Горбузенко, Д.В. Лечебная тактика при кровотечениях из варикозно- расширенных вен желудка / Д.В.Горбузенко // Анналы хирургической гепатологии. – 2007. – Т.12, №1. - С.96-101. 27. Готье, C.B. Трансплантация печени в России / С.В. Готье // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2001. – T.11, №4. – С. 79–80. 28. Дзидзава, И.И. Эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом печени / И.И.Дзидзава, Б.Н.Котив, Д.П.Кашкин, А.В.Смородский // Новости хирургии. – 2009. – Т.17, Т3. – С.31-41. 139 29. Дзидзава, И.И. Отдаленные результаты хирургической коррекции портальной гипертензии и прогностические факторы выживаемости у больных циррозом печени: автореферат дис. ... д–ра мед. наук : 14.01.17/ И.И. Дзидзава. – СПб ВМА им. Кирова. – СПб, 2010. – 48 с. 30. Диагностическая и лечебная тактика при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени / А.Ю.Анисимов, В.А.Богуславский, М.В.Кузнецов // Казанский медицинский журнал. – 2008. – Т.89, №3. – С.335-340. 31. Дмитренко, Е.В. Лечение и профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с внепеченочной портальной гипертензией и заболеваниями системы крови / : автореферат дис. … канд.мед.наук : 14.00.27 / Е.В. Дмитренко. – РНЦХ им. Б.В. Перовского РАМН. – М., 2009. – 22 с. 32. Дурлештер, В.М. Отдаленные результаты операции азиго-портального разобщения с формированием арефлюксной кардии у больных циррозом печени и с варикозно-расширенными венами пищевода / В.М. Дурлештер, Н.В. Корочанская, Е.А. Голуб // Кубанский научный медицинский вестник. – 2011. №2. – С.45-50. 33. Ерамишанцев, А.К. Прошлое и настоящее хирургии портальной гипертензии: взгляд на проблему / А.К. Ерамишанцев // Клинические перспективы гастроэнтерологии. – 2001. – № 5. – С. 20–26. 34. Ерамишанцев, А.К. Эволюция хирургического лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка / А.К. Ерамишанцев // 50 лекций по хирургии: под редакцией B.C. Савельева. – М.: «Триада–Х». – 2004. – С. 490–501. 35. Ерамишанцев, А.К. Развитие проблемы хирургического лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка // Анналы хирургической гепатологии. – 2007. – Т.12, №2. – С.8-15. 36. Ефанов, М.Г. TIPS. Когда? Кому? Зачем? / Эффективная фармакотерапия. – 2014. – Т.43, №3. – С.18-22. 140 37. Жданов, К.В. Клинико–иммунологические, вирусологические и морфологические взаимосвязи при хроническом гепатите С / К.В. Жданов // Вестник Российской Военно–медицинской академии. – 2007. – №2. – С. 78–82. 38. Жерлов, Г.К. Операция азигопортального разобщения при варикозном расширении вен пищевода / Г.К.Жерлов, Т.Г.Жерлова, А.П.Кошевой, А.В.Карпович // Бюллетень сибирской медицины. – 2007. - №3. – С.76-83. 39. Жигалова, С.Б. Эндоскопические технологии в лечении и профилактике кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больный с портальной гипертензией: автореф.дис. … докт.мед.наук: 14.01.17 / С.Б.Жигалова. - 6М., 2011. – 42 с. 40. Жигалова, С.Б. Варикозное расширение вен желудка у больных портальной гипертензией: диагностика и лечение / С.Б.Жигалова, А.Б.Мелкумов, В.Г.Манукьян, А.Г.Шерцингер // Анналы хирургической гепатологии. – 2011. – Т.15, №3. – 84-94. 41. Заболевания органов пищеварения / Под ред. А.С. Логинова – М., 1977. – С. 28. 42. Завьялов, Д.В. Сравнительная оценка методов лечения кровотечений при портальной гипертензии: дис. ... канд. мед. наук: 14.01.17 / Д.В. Завьялов. – Ярославль, 2006. – 172 с. 43. Ибадильдин, А.С. Результаты миниинвазивных методов лечения при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода / А.С.Ибадильдин, К.К.Амантаева // Практическая медицина. – 2014. – Т.77, №1. – С.130-134. 44. Ивашкин, В.Т. Болезни печени и желчевыводящих путей: Рук–во для врачей – 2–е изд. / В.Т. Ивашкин. – М.: Издат. Дом М–вести. – 2005. – 536 с. 45. Ивашкин, В.Т. Гастроэнтерология: Клинические рекомендации. 2–изд, испр. и доп. / В.Т. Ивашкин. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2009. – 208 с. 46. Ивашкин, В.Т. Лечение кровотечений, обусловленных портальной гипертензией / В.Т. Ивашкин, М.Ю. Надинская // Consilium medicum. – 2001. – Т.3, № 11. – С. 1–9. 141 47. Ивашкин, В.Т. Печеночная энцефалопатия и методы ее метаболической коррекции / В.Т. Ивашкин // Болезни органов пищеварения – 2001. – № 3. – С. 25–27. 48. Имплантация стент-графта – будущее в развитии трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS) / И.И. Затевахин, В.Н. Шиповский, Ч. Хуан [и др.] // Кремлевская медицина – Клин. вест. – 2009. – Т.2. – С. 74–78. 49. Казымов, И.Л. Эзофагогастродуоденальные кровотечения у больных с портальной гипертензией / И.Л.Казымов // Хирургия. Журнал им.Н.И.Пирогова. – 2007. - №9. – С.32-35. 50. Капранов, С.А. Эндоваскулярная хирургия при заболеваниях венозной системы: возможности и перспективы / С.А.Капранов // Флебология. – 2007. - №1. – С.29-37. 51. Караханов, К.Я. Селективный дистальный спленоренальный шунт в лечении портальной гипертензии / К.Я. Караханов, Д.М. Велиханова // Хирургия. – 2000.– №7.– С.60–66. 52. Кащенко, В.А. Новый взгляд на ангиогенез и эффективность деартериализации печени в хирургии портальной гипертензии и онкогепатологии / В.А. Кащенко // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. – 2003. Т.162, №3. – С. 114– 116. 53. Киценко, Е.А. Прямые вмешательства на варикозно-расширенных венах пищевода и желудка у больных с внепеченочной портальной гипертензией / Е.А.Киценко: Автореф. дис. … д-ра мед.наук. М., 2004. – 42.с. 54. Киценко, Е.А. Современное состояние проблемы кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка / Е.А.Киценко, А.Ю.Анисимов, А.И.Андреев // Вестник современной клинической медицины. – 2014. – Т.7, вып.5. – С.89-98. 55. Котив, Б.Н. Хирургическая тактика и лечение пищеводно–желудочных кровотечений при портальной гипертензии: дисс. … д–ра. мед. наук.: 14.01.17 / Б.Н. Котив. – СПб.,1998. 142 56. Котив, Б.Н. Применение эндоскопических методов гемостаза в лечении больных циррозом печени / Б.Н.Котив, А.Н.Чалый, А.В.Кочетков, И.И.Дзидзава // Анналы хирургической гепатологии. – 2005. – Т.10, №2. – С.93. 57. Котив, Б.Н. Портокавальное шунтирование в лечении больных циррозом печени с синдромо портальной гипертензии / Б.Н.Котив, И.И.Дзидзава, С.А.Алентьев // Анналы хирургической гепатологии. – 2008. – Т.13, Т4. – С.76-85. 58. Котив, Б.Н. Роль портокавального шунтирования в эру трансплантации печени / Б.Н.Котив, И.И.Дзидзава, А.А.Кочаткова, А.В.Смородский // Трансплантология. – 2009. - №1. – С.34-38. 59. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка: диагностика, лечебная тактика / А.К.Ерамишанцев, Е.А.Киценко, А.Г.Шерцингер [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. – 2006. – Т.11, №2. – С. 105–110. 60. Кровотечения портального генеза: прошлое и настоящее (обзор литературы) / В.А.Кащенко, Д.В.Распереза, П.Ю.Щербаков [и др.] // Вестник СанктПетербургского университета. – 2008 (серия 11 медицина). - №3. – С.90-95. 61. Кузин, Н.М. Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при внутрипеченочной портальной гипертензии / Н.М. Кузин, Е.Г. Артюхина // Хирургия. – 1998. – №2. – С. 51–56. 62. Кулеша, В.Ф. Портальная гипертензия – учебное пособие / В.Ф. Кулеша // Амурск. гос. мед. академия. – Благовещенск, 2011. – 60 с. 63. Курыгин, А.А. Локальные и индивидуальные особенности ангиоархитектоники желудка и их значение в приявлении кровотечений / А.А.Курыгин, И.В.Гайворонский, И.М.Мусинов // Вестник хирургии им.И.И.Грекова. – 2004. – Том 163, №3. – С.19-21. 64. Кучерявый, Ю.А. Особенности микроциркуляторных нарушений в гастродуоденальной слизистой при хронических эрозиях желудка: автореф. дисс. … канд. мед. наук: 14.00.05 / Ю.А. Кучерявый. – М., 2002. – 37 с. 65. Лебезев, В.М. Сочетанные операции в профилактике гастроэзофагеальных кровотечений у больных с портальной гипертензией / В.М.Лебезев, 143 А.К.Ерамишанцев, Р.С.Григорян // Хирургия. Журнал им.Н.И.Пирогова. – 2007. №10. – С.15-18. 66. Лечебная тактика при острых пищеводно–желудочных кровотечениях на фоне острой печеночной недостаточности / М.Д. Катаева, Р.В. Кадырбаев, Г.И. Трипольская [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. – 2000. – Т.5, № 2. – С. 234. 67. Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка / А.Г.Шерцингер, А.В.Чжао, В.Т.Ивашкин [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. – 2013. – Т18, №3. – С.110-130. 68. Лысова, Н.Л. Патоморфологическая характеристика ацинусов печени при системной эндотоксинемии и эндотоксиновом шоке: автореф. дисс. … канд. мед. наук: 14.00.15 / Н.Л. Лысова. – М., 2000. – 25 с. 69. Лыткин, М.И. Эмболизация печеночной артерии и декомпрессия портальной системы при циррозе печени, осложненным кровотечением / М.И. Лыткин, В.М. Диденко // Вестн. хирургии. – 1987. – Т.138, №6. – С. 47 – 48. 70. Манукян, Г.В. Патогенез, лечение и профилактика осложнений в хирургии портальной гипертензии у больных циррозом печени: дис. … докт. мед. наук: 14.00.27 / Г.В. Манукян. – М., 2003. – 236 с. 71. Маркизов, Ф.П. Венозная система пищеварительного тракта человека / Ф.П. Маркизов // Куйбышев, 1959. – 259 с. 72. Матушкова, О.С. Эндоскопическое лигирование в профилактике и лечении кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода: автореф. дисс. … канд. мед. наук: 14.00.27 / О.С. Матушкова. – М., 2006. – С. 9–27. 73. Митьков, В.В. Оценка портального кровотока при циррозе печени / В.В. Митьков, М.Д. Митькова // Ультразвуковая диагностика. – 2000. – № 4. – С.10–17. 74. Мишнев, О.Д. Печень при эндотоксикозах / О.Д. Мишнев, А.И. Щеголев. – М.: Издательство РАМН, 2001. – 236 с. 75. Мишнев, О.Д. Печень и почки при эндотоксинемии / О.Д. Мишнев, А.И. Щеголев, Н.Л. Лысова, И.О. Тинькова – М.: Издательство «Виртуальная хирургия», Издательство РГМУ, 2003. – 212 с. 144 76. Могилевец, Э.В. Операции портосистемного шунтирования в коррекции осложнений портальной гипертензии (обзор литературы / Э.В.Могилевец //Журнал Гродненского государственного медицинского университета. – 2011. – Т.36, №4. – С.8-13. 77. Мошарова, А.А. Лечение и профилактика кровотечения из варикозно- расширенных вен пищевода /А.А.Мошарова, А.Л.Верткин // Неотложная терапия. – 2012. - №1. – С.12-19. 78. Надинская, М.Ю. Лечение печеночной энцефалопатии у больных циррозом с позиции доказательной медицины: Мифы и реальность / М.Ю. Надинская // Consilium medicum. – 2006. – Т.8., № 1. – 413 с. 79. Надинская, М.Ю. Современные подходы к лечению печеночной энцефалопатии / М.Ю. Надинская // Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол. – 2001. – №6. – С. 16–23. 80. Назыров, Ф.Г. Тактика лечения кровотечения из варикозных вен гастроэзофагеального коллектора у больных с циррозом печени, осложненным портальной гипертензией / Ф.Г. Назыров, Х.А. Акилов, А.А. Мансуров // Вестн. хир., 2002. – Т.161, № 3. – С. 81–83. 81. Назыров, Ф.Г. Хирургия осложнений портальной гипертензии у больных циррозом печени / Ф.Г. Назыров, Х.А. Акилов, А.В. Девятов. – М., 2002.– 123 с. 82. Назыров, Ф.Г. Портосистемное шунтирование и сводный анализ выживаемости у больных циррозом печени / Ф.Г.Назыров, А.В.Девятов, Р.А.Ибадов // Бюллетень сибирской медицины. – 2007. - №3. – С.33-37. 83. Назыров, спленоренального Ф.Г. Сравнительный анастомоза у анализ больных с результатов портальной дистального гипертензией / Ф.Г.Назыров, А.В.Девятов, А.Х.Бабаджанов, С.А.Раимов //Новости хирургии. – 2011. – Т.19, №5. – С.52-59. 84. Назыров, Ф.Г. Анализ качества жизни больных циррозом печени с портальной гипертензией после портосистемного шунтирования / Ф.Г.Назыров, А.В.Девятов, А.Х.Бабаджанов, Л.Л.Мардонов //Бюллетень экспериментальной и клинической хирургии. – 2012. – Т.5, №3. – С.509-514. 145 85. Напалков, П.Н. Хирургическое лечение портальной гипертензии / П.Н. Напалков, С.А. Апакопова, А.Н. Ардаматская // Вестн. хирургии. – 1976. – № 2. – С. 50–55. 86. Никитин, В.Ю. Маркеры активации на Т-хелперах и цитотоксических лимфоцитах на различных стадиях хронического вирусного гепатита С / В.Ю. Никитин, И.А. Сухина, В.Н. Цыган [и др.] // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2007. – Т.17, № 1. – С. 65-71. 87. Никитин, В.Ю. Оценка В–клеточного звена иммунной системы у больных хроническим гепатитом С на разных стадиях заболевания // Вестник Российской Военно–медицинской академии / В.Ю. Никитин, И.А. Сухина, В.Н. Цыган [и др.]. – 2008. – №3. – С. 47–53. 88. Ниязметов, А.Н. Хирургия пищеводно–желудочных кровотечений у больных циррозом печени на этапах оказания экстренной медицинской помощи: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.27 / А.Н. Ниязметов. Ташкент, 2002. – 24 с. 89. Оноприев, В.И. Хирургическое лечение кровотечений из варикозно- расширенных вен пищевода и желудка / В.И.Оноприев, В.М.Дурлештер, О.А.Усова, О.Ю.Ключников // Хирургия. Журнал им.Н.И.Пирогова. – 2005. - №1. – С.38-42. 90. Операция TIPS/ТИПС и эмболизация левой желудочной вены в лечении варикозных кровотечений портального генеза / Ю.В.Хоронько, А.В.Дмитриев, И.П.Чумбуридзе, А.Э.Саркисов // Фундаментальные исследования. – 2014. - №103. – С.575-580. 91. Ортотопическая трансплантация печени (первый клинический опыт) / Б.А. Константинов, А.К. Ерамишанцев, С.В. Готье [и др.] // Хирургия. – 1993. – № 3. – С. 32. 92. Павленко, П.П. Операция воротно–непарного разобщения с использованием эндопротеза у больных с рецидивом варикоза вен пищевода / П.П. Павленко, А.Г. Редькин, Г.А. Редькин // Анналы хирургической гепатологии. – 1998. – Т.3, №3. – С. 159–165. 146 93. Панфилов, С.А. Диагностика заболеваний печени, билиарного тракта, поджелудочной железы, селезенки и надпочечников с курсом патологической анатомии / С.А. Панфилов, Е.В. Панфилова. – М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003. – 215 с. 94. Пациора, М.Д. Хирургия портальной гипертензии / М.Д. Пациора. – М.: Медицина, 1984. – 407 с. 95. Пациора, М.Д. Кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка / М.Д.Пациора, К.Н. Цацаниди, А.К. Ерамишанцев. – М.: Медицина, 1971. – 100 с. 96. Первый опыт эндоскопического лигирования варикозно-расширенных вен пищевода у больных циррозом печени с угрозой портального кровотечения / А.Ю.Анисимов, А.Ф.Галимзянов, И.М.Сайфутдинов // Казанский медицинский журнал. – 2007. – Т.88, №5. – С.512-515. 97. Петровский, Б.В. Хирургия портальной гипертензии / Б.В. Петровский, К.Н. Цацаниди, Ю.Т. Кадощук // Атлас. – М., 1994. – С. 183. 98. Печеночный гидроторакс у больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии / Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, С.А. Бугаев, Д.А. Свеклов // Анналы хирургической гепатологии. – 2006. – №4. – С. 165. 99. Подымова, С.Д. Гепатогенная энцефалопатия / С.Д. Подымова // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1997. – № 1. – C. 88–91. 100. Портокавальное шунтирование у больных с внепеченочной портальной гипертензией / А.К. Ерамишанцев, В.М. Лебезев, А.Г. Шерцингер [и др.] //Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1995. – № 2. – С. 60 – 64. 101. Поршенников, И.А. Парциальное портосистемное шунтирование PTFEпротезами с углеродным покрытием при синдроме портальной гипертензии у пациентов с циррозом печени / И.А.Поршенников, А.В.Марченко, И.Н.Ким [и др.] // Вестник трансплантологии и искусственных органов. – 2010. – Т.12, №2. – 4853. 102. Применение октреотида в гастроэнтерологии / И.И. Затевахин, A.A. Щеголев, O.A. Аль–Сабунчи [и др.] // Пособие для врачей. – СПб., 2000. – 23 с. 147 103. Применение терлипрессина при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом печени при портальной гипертензии / Б.Н.Котив, И.И.Дзидзава, Д.П.Кашкин [и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2013. - №3. – С.57-64. 104. Прокубовский, В.И. Возможности эндоваскулярной эмболизации вен желудка у больных портальной гипертензией, осложненной эзофагогастральным кровотечением / В.И.Прокубовский, В.А.Черкасов // Вестник хирургии им.И.И.Грекова. – 1993. – Т.151, №7. – С.16-19. 105. Пручапский, B.C. Изменения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки у больных хроническими диффузными заболеваниями печени / B.C. Пручанский, К.В. Прозоровский // Вестник рентгенологии и радиологии. – 1993. – № 5. – С. 24–26. 106. Радченко, В.Г. Печеночная энцефалопатия и дисбиоз толстой кишки: возможные подходы к коррекции: усовершенствованная медицинская технология: (метод. рек.) / В.Г. Радченко. – СПб., 2011. – 52 с. 107. Распереза, Д.В. Оценка эффективности эндоскопического лигирования и комбинированного лечения (лигирование+склерозирование) в профилактике варикозных кровотечений при циррозе печени / Д.В.Распереза, Е.А.Сишкова // Вестник Санкт-Петербургского университета. – 2008 (Сер.11 медицина). – №3. С.140-147. 108. Резекция пищевода и кардии желудка при портальной гипертензии в свете отдаленных результатов / М.Д. Пациора, К.Н. Цацаниди, А.К. Ерамишанцев, Г.А. Кузьмин // Вестн. хир. – 1998. – № 10. 109. Результаты хирургического лечения осложнений портальной гипертензии / Л.П.Котельникова, И.С.Мухамадеев, И.Г.Бурнышев [и др.] // Новости хирургии. – 2014. – Т.22, №4. – С.436-442. 110. Сапронова, Н.Г. Современные возможности помощи больным с варикозным пищеводно-желудочным А.М.Конорезов // кровотечением / Н.Г.Сапронова, Д.В.Мартынов, 148 111. Сенько, В.В. Внепеченочная портальная гипертензия: оптимизация подходов к лечению / В.В.Сенько, Е.Ю.Калинин, Д.В.Распереза // Вестник СанктПетербургского университета. – 2008 (Сер.11 Медицина). - №3. – С.155-158. 112. Синдром портальной гипертензии: история, настоящее и будущее / В.Н. Шиповский, Ч. Хуан, Д.В. Монахов [и др.] // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2010. – №2. – С. 4–13. 113. Смородинский, А.В. Перспективы хирургического лечения осложнений портальной гипертензии при циррозе у больных декомпенсированной печеночной недостаточностью / А.В. Смородский, В.И. Ионцев // Вестник Российской Военно–медицинской академии. – 2010. – №1. – С. 210–216. 114. Современное состояние проблемы хирургического лечения больных портальной гипертензией / А.Г.Шерцингер, С.Б.Жигалова, В.М.Лебезев [и др.] // Хирургия. Журнал им.Н.И.Пирогова. – 2013. - №2. – С.30-34. 115. Современные аспекты комплексной диагностики и лечения печеночной энцефалопатии у больных циррозом печени на этапах портосистемного шунтирования / Р.А.Ибадов, Н.Р.Гизатулина, А.Х.Бабаджанов, Б.А.Саидханов // Эфферентная терапия. – 2010. – Т.16, №1. – С.20-24. 116. Современный подход к тактике при острых кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка / А.К. Ерамишанцев, А.Г. Шерцингер, Е.А. Киценко, “Актуальные Г.В. Манукьян вопросы // Тезисы хирургического Международной лечения синдрома конференции портальной гипертензии”. – СПб. – 1999. – C. 41–42. 117. Сторожаков, Г.И. Печеночная энцефалопатия: патогенетические механизмы, клиника, лечение / Г.И.Сторожаков, А.И.Никитин // Лечебное дело. – 2006 . - №1. – С.26-29. 118. TIPS как новый метод в лечении портальной гипертензии / И.Ф. Мухамедьянов, М.А. Нартайлаков, В.Н. Шиповский [и др.] // Медицинский вестник Башкортостана. – 2008. – № 4. – С. 18–24. 119. Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование – эндоваскулярный метод создания портокавального анастомоза / И.И. Затевахин, 149 М.Ш. Цициашвили, В.Н. Шиповский [и др.] // Флебология. – М.: Изд. «Медиа Сфера». – 2008. – №4. – С. 10–16. 120. Федосьина, Е.А. Принципы терапии портальной гипертензии у больных циррозом печени / Е.А.Федосьина, М.В.Маевская, В.Т.Ивашкин // Российский журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2012. - №5. – С.46-50. 121. Хайталиев, Ж.Д. Современный подход к лечению кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка / Ж.Д.Хайталиев // Молодой ученый. – 2014. - №7. – С.223-225. 122. Хирургическое лечение диуретикорезистентного асцита у больных портальной гипертензией / В.М. Лебезев, P.A. Мусин, Р.В. Чуб, Т.Г. Краснова // Анналы хирургической гепатологии. – 2007. – Т.12, №2. – С. 22–25. 123. Хирургическое лечение и профилактика осложнений цирроза печени / A.A. Шалимов, A.B. Береснев, В.Н. Короткий, П.М. Назаренко // Киев, 1988. – С. 135. 124. Хирургическое лечение кровотечений из варикозно–расширенных вен пищевода и желудка / В.И. Оноприев, В.М. Дурлештер, О.А. Усова, О.Ю. Ключников // Хирургия. – 2005. – №1. – С. 38–42. 125. Хирургическое лечение осложнений портальной гипертензии / Л.П. Котельникова, И.С. Мухаматдеев, И.Г. Бурнышев, A.A. Сацкевич // Росс. журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. – 2007. – T.17, №5. – С. 80. 126. Холматов, П.К. Результаты портосистемного шунтирования при портальной гипертензии / П.К.Холматов, У.А.Курбанов, Н.У.Усманов // Новости хирургии. – 2012. – Т.20, №4. – С.23-28. 127. Цаава, Д.В. Возможности эндоскопического комбинированного лигирования при лечении варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с портальной гипертензией: автореферат дис. … канд.мед.наук: 14.01.17 / Д.В.Цаава. – М., 2013. – 22 с. 128. Цапяк, Т.А. Печеночная энцефалопатия и возможности ее медикаментозной коррекции / Т.А.Цапяк, Е.В.Клопотий, И.А.Вильцанюк терапевтический журнал. – 2007. - №1. – С.38-42. // Крымский 150 129. Центральная и портопеченочная гемодинамика при хирургическом лечении больных циррозом печени и портальной гипертензией / А.К. Ерамишанцев, В.М. Лебезев, Е.А. Киценко [и др.] // Клин. мед. – 1991. – № 6. – С. 81–83. 130. Цыбырне, К.А. Операции азигопортального разобщения при варикозном расширении вен пищевода и желудка / К.А. Цыбырне, И.В. Мишин // Хирургия. – 2000. – №5. – С. 58–63. 131. Черкасов, В.А. Эндоваскулярные методы лечения осложненной портальной гипертензии / В.А.Черкасов // Рос. Журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. – 1998. - №6. – С.18-23. 132. Черкасов, В.А. Эмболизация желудочных вен у больных пищеводными кровотечениями при лапаротомии / В.А.Черкасов, М.В.Сафонов, С.А.Капранов // Хирургия. – 1990. - №7. – С.36-39. 133. Шалимов, А.А. Нестандартные сосудистые анастомозы в хирургии портальной гипертензии / А.А. Шалимов, В.Н. Короткий // Вестн. Хирургии. – 1979. – № 3. – С. 53–57. 134. Шерлок, Ш. Заболевания печени и желчных путей: Практич. рук–во / Ш. Шерлок, Дж. Дули // Пер. с англ. – М.: ГЭОТАР–МЕД. – 2002. – С. 162–189. 135. Шерцингер, А.Г. Патогенез, диагностика, профилактика и лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с портальной гипертензией: дис. … докт. мед. наук: 14.00.27 / А.Г. Шерцингер. – М. – 1986. – 310 c. 136. Шерцингер, А.Г. Оценка эффективности эндоваскулярной эмболизации варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом / А.Г.Шерцингер, В.А.Черкасов В.А., С.Б.Жигалова. - Волгоград. - 1993. – С.95-96. 137. Шерцингер, А.Г. Эндоскопический гемостаз у больных с портальной гипертензией / А.Г.Шерцингер, С.Б.Жигалова // Альманах эндоскопии. – 2002. №1. – С.158-163. 138. Шерцингер, А.Г. Лечение и профилактика кровотечения у больных портальной гипертензией / А.Г.Шерцингер, С.Б.Жигалова, И.Б.Коршунов // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2009. - №1. – С.5-9. 151 139. Шиповский, В.Н. Техника операции ТИПС. Практическое руководство / В.Н. Шиповский. – М.: Издатель И.В. Балабанов. – 2010. – 88 c. 140. Шиповский, В.Н. Место трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS) в лечении осложнений портальной гипертензии / В.Н.Шиповский, Д.В.Монахов // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. – 2011. - №24. – С.131-133. 141. Щеголев, А.А. Эндоскопический и эндоваскулярный гемостаз при кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода / А.А.Щеголев, В.Н.Шиповский, О.А.Аль-Сабунчи, А.К.Шагинян. – М.: РГМУ. – 2003. – 238 с. 142. Щеголев, А.А. Первичная и вторичная профилактика кровотечений из варикозных вен пищевода / А.А.Щеголев, О.А.Аль-Сабунчи, А.К.Шагинян // Лечебное дело. – 2003. - №1. – С.43-47. 143. Щеголев, А.А. Оптимизация методов профилактики рецидивов кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода у больных циррозом печени / А.А.Щеголев, О.А.Аль-Сабунчи, А.В.Павлычев // Лечебное дело. – 2013. - №3. – С.44-46. 144. Эндоваскулярная окклюзия при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка / B.C. Савельев, В.И. Прокубовский, М.Н. Овчиненский, В.А. Черкасов // Вестник хирургии. – 1983. – №5. – С. 29–33. 145. Эндогенные интоксикации при острых хирургических заболеваниях / Ю.Н. Белокуров, В.В. Рыбачков, Г.А. Баранов [и др.]. – Ярославль, 2000. – 312 с. 146. Эндоскопическая диагностика, первичная и вторичная профилактики кровотечений из ВРВПЖ / А.В. Филин, Л.М. Мяукина, Е.В. Ким [и др.] // Практическая медицина. Эндоскопия. Эндохирургия. Онкология. – Казань: ИД «Практика».– 2008. – № 2(26). – С. 37–40. 147. Эндоскопический и эндоваскулярный гемостаз при кровотечениях из варикозных расширенных вен пищевода. / А.А. Щеголев, В.Н. Шиповский, О.А. Аль–Сабунчи [и др.]. – М.: РГМУ. – 2003. – 241 с. 148. Эндоскопическое склерозирование варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных портальной гипертензией / А.К. Ерамишанцев, А.Г. 152 Шерцингер, A.B. Боур [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. – 1998. – Т.3, №2. – С. 33–38. 149. A modified percutaneous transhepatic varices embolization with 2–octyl cyanoacrylate in the treatment of bleeding esophageal varices / C.Q. Zhang, F.L. Liu, B. Liang [et al.] // J Clin Gastroenterol. – 2009. – Vol. 43(5). – P. 463–469. 150. A prospective, randomized controlled trial of transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus cyanoacrylate injection in the prevention of gastric variceal rebleeding / G.H. Lo, H.L. Liang, M.H. Chen [et al.] // Endoscopy. – 2007. – №39. – 85 p. 151. Abu–Elmagd, K. Portal hypertension: role of liver transplantation / K. Abu– Elmagd, S. Iwatsuki // In: Cameron J., ed. Curent Surgical Terapy:7th ed. – Mosby, 2001. – P. 406–413. 152. Arroyo, Vol. Advances in the pathogenesis and treatment of type–1 and type–2 hepatorenal syndrome / Vol. Arroyo, C. Terra, P. Ginès // Journal of Hepatology. – 2007. – Vol. 46. – P. 935–946. 153. Banti, G. La splenomegalia con cirrosi epatica / G. Banti // Sperimentale. – 1894. – Vol. 48. – 407 p. 154. Bari, K. Treatment of portal hypertension / K. Bari, G. Garcia–Tsao // World J Gastroenterol. – 2012. – Vol. 18(11). – P. 1166–1175. 155. Berzigotti, A. Prevention of recurrent variceal bleeding. Dig Liver Dis / A. Berzigotti, JC. García–Pagán. – 2008. – Vol. 40(5). – P. 337–342. 156. Besson, I. Sclerotherapy with or without octreotide for acute variceal bleeding / I. Besson, P. Ingrand, B. Person // N. Engl. J. Med. – 1995. – №333. – P. 555–560. 157. Boyer, T.D. The Role of Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt in the Management of Portal Hypertension / T.D. Boyer, Z.J. Haskal // Hepatology. – 2005. – Vol. 41, №.2. – P.1–15. 158. Burroughs, A.K. Methodology and review of clinical trials in portal hypertension / A.K. Burroughs // Excerpta Medica Congress Service №. 763. New York, Oxford. – Amsterdam, 1987. – Vol. 763. – 325 p. 153 159. Burroughs. A.K. The Hepatic Artery, Portal Venous System and Portal Hypertension: the Hepatic Veins and Liver in Circulatory Failure / A.K. Burroughs // Blackwell Publishing Ltd. – 2011. – Ch.9. – P.152–209. 160. Child, C.G. Surgery and portal hypertension / C.G. Child, Y.G. Turcoutte // Liver and Portal Hypertension. Philadelphia: W.B. Saunders. – 1964. – Vol.1. – P. 45– 48. 161. Cirrhotic patients with a transjugular intrahepatic portosystemic shunt undergoing major extrahepatic surgery / J.J.Kim, N.L. Dasika , E. Yu , R.J. Fontana // J Clin Gastroenterol. – 2009. – Vol. 43(6). – P. 574–579. 162. Classification of Anatomic Variations in the Left Gastric Vein during Laparoscopic Gastrectomy / Y.Wang, C.M.Huang, C.H.Zheng [et al.] // Anat Physiol Cur Res. – 2013. – Vol. 4. – P. 174–178. 163. Clinical Features and Treatment Outcomes of Upper Gastrointestinal Bleeding in Patients with Cirrhosis / Y.S. Seo, Y.H. Kim, S.H. Ahn [et al.] // J Korean Med Sci. – 2008. – Vol. 23. – P. 635–43. 164. Color Doppler endoscopic ultrasonography in identifying groups at a high-risk of recurrence of esophageal varices after endoscopic treatment / A.Kuramochi, H.Imazu, H.Kakutani [et al.] // J Gastroenterol. – 2007. – Vol.42, N.1. – P.2919-224. 165. Color Doppler evaluation of left gastric vein hemodinamics in cirrhosis with portal hypertension and its correlation with esophageal varices and variceal bleed / S.Adithan, B.Venkatesan, E.Sundarajan, [et al.] // Indian Journal of Radiology and Imaging. – 2010 – Vol.20, N.4. – P.289-294. 166. Combination treatment of partial splenic embolization, endoscopic embolization and transjugular retrograde obliteration for complicated gastroesophageal varices / F. Chikamori, N. Kuniyoshi, T. Kawashima [et al.] // Hepatogastroenterology. – 2004. – Vol. 51. – P. 1506–1509. 167. Comparison of the effects of a cardioselective and a nonselective beta–blocker on portal hypertension in patients with cirrhosis / P. Hillon, D. Lebrec, C. Munoz [et al.] // Hepatology. –1982. – Vol. 2. – P. 528–531. 154 168. Crafoord, C. New surgical treatment of varicous veins of the esophagus / C. Crafoord, P. Franker // Acta Otolaryng. – 1939/ – Vol. 27, №5. – P. 422–429. 169. Creation of an intrahepatic portosystemic shunt with a Grüntzig balloon catheter / R.F. Colapinto, R.D. Stronell, Birch S.J. [et al.] // Can. Med. Assoc. J. – 1982. – №126. – P. 8. 170. D’Amico, G. Esophageal varices: from appearance to rupture; natural history and prognostic indicators / G. D’Amico // Portal hypertension in the 21st century. Dordrecht: Kluwer. – 2004. – P. 147–154. 171. de Franchis, R. Evolving consensus in portal hypertension / R. de Franchis // J Hepatol. – 2005. – Vol. 43. – P. 167–176. 172. de Franchis, R. Portal hypertension IV. Proceedings of the IVth Baveno international consensus workshop on methodology of diagnosis and treatment / R. de Franchis // Oxford, UK: Blackwell Publishing. – 2006. – 424 p. 173. de Franchis, R. Revising consensus in portal hypertension: report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension / R. de Franchis // J Hepatol. – 2010. – Vol. 53. – P. 762–768. 174. de Franchis, R. Somatostatin, somatostatin analogues and other vasoactive drugs in the treatment of bleeding oesophageal varices / R. de Franchis // Dig Liver Dis. – 2004. – P. 93–100. 175. Diameters of left gastric vein and its originating vein on magnetic resonance imaging in liver cirrhosis patients with hepatitis B: Association with endoscopic grades of esophageal varices / H.Y.Zhou, T.W.Chen, X.M.Zhang, N.L.Zeng et al. // Hepatol Res. – 2014. – Vol.44, N.10. – P.110-117. 176. Early use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal bleeding / J.C. García– Pagán, K. Caca, C. Bureau [et al.] // N Engl J Med. – 2010. – Vol. 362. – P. 2370–2379. 177. Effects of blood volume restitution following a portal hypertensive–related bleeding in anesthetized cirrhotic rats / B. Castañeda, J. Morales, R. Lionetti [et al.] // Hepatology. – 2001. – Vol. 33. – P. 821–825. 155 178. Endoscopic ligation compared with sclerotherapy for the treatment of bleeding esophageal varices / L. Laine, H.M. El–Newihi, B. Migikovsky, F. Garsia // Ann. Intern. – 1993. – Vol. 119. – P. 1–7. 179. Evaluation of entire gastric fundic and esophageal varices secondary to posthepatic cirrhosis: portal venography using 64-row MDCT / T.W.Chen, Z.G.Yang, X.Li [et al.] // Abdom Imaging. – 2010. – Vol.36, N.1. – P.1-7. 180. Evaluation of Patients with Esophageal Varices After Endoscopic Injection Sclerotherapy Using Multiplanar Reconstruction MDCT Images / H.Kodama, H.Aikata, S.Takaki [et al.] // AJR. – 2009. – Vol.192. – P.122-130. 181. Farsana, S. Band ligation VS endoscopic sclerotherapy in esophageal varices: a prospective randomized compartion / S. Farsana, A. Anwaar, A. Altaf // Jornal of Pakistan med. Association. – 1998. – P 15. 182. Ferguson, J.W. Transjugular intrahepatic portosustemic shunt in the prevention of rebleeding in oesophageal varices / J.W. Ferguson, P.C. Hayes // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. – 2006. – №18. – P. 71. 183. Feu, F. Relation between portal pressure response to pharmacotherapy and risk of recurrent variceal haemorrhage in patients with cirrhosis / F. Feu, J.C. Garcia–Pagan, J. Bosch // Lancet. – 1995. – № 346. – P. 1056–1059. 184. Follow–up of patients with portal hypertension and esophageal varices treated with percutaneous obliteration of gastric coronary vein / A. Lunderquist, G. Simert, U. Tylén, J. Vang // Radiology. – 1977. – Vol. 122(1). – P. 59–63. 185. Garcia–Tsao, G. Portal hypertension and variceal bleeding, unresolved issues. Summary of an American Association for the study of liver disease and European Association for the study of the liver single–topic conference / G. Garcia–Tsao, J. Bosch, R. Groszmann // Hepatology. – 2008. – Vol. 47. – P. 1764–1772. 186. Garcia–Tsao, G. Management of varices and variceal hemorrhage in cirrhosis / G. Garcia–Tsao, J. Bosch // N. Engl. J. Med. 2010. – Vol. 362, № 9. – P. 823–832. 187. Gerber, T. Hepatic encephalopathy in liver cirrhosis. Pathogenesis diagnosis and management / T. Gerber // Drugs. – 2000. – Vol. 60, №6. – P. 1353–1370. 156 188. Gerbes, A.L. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) for variceal bleeding in portal hypertension: comparison of emergency and elective intervention / A.L. Gerbes, Vol. Gulberg // Dig Dis Sci. – 1998. – №11. 189. Goldman, M.L. Transjugular obliteration of the gastric coronary vein / M.L. Goldman, W.F. Fajman, J. Galambos // Radiology. – 1976. – Vol. 118(2). – P. 453–455. 190. Groszmann, R.J. Hemodynamic events in a prospective randomized trial of propranolol vs placebo in the prevention of the first variceal hemorrhage / R.J. Groszmann, J. Bosch, N. Grace // Gastroenterology. – 1990. – № 99. – Р. 1401–1407. 191. Hassab, M.A. Gastro–esophageal decongestion and splenectomy GEDS (Hassab), in the management of bleeding varices. Review of literature / M.A. Hassab // Int Surg.– 1998. – Vol. 83. – P. 38–41. 192. Heidelbaugh, J.J. Cirrhosis and Chronic Liver Failure: Part II. Complications and Treatment / J.J. Heidelbaugh, M. Sherbondy // American Family Physician. – 2006. – Vol. 74(5). – P. 767–776. 193. Hemodynamic analysis of esophageal varices in patient with liver cirrhosis using color Doppler ultrasound / F.H.Li, J.Hao, J.G.Xia [et al.] // World J Gastroenterol. – 2005. – Vol.29, N.11. – P.4560-4565. 194. Huang, H.C. Major adverse events, pretransplant assessment and outcome prediction/ H.C. Huang, F.Y. Lee, T.I. Huo // J Gastroenterol Hepatol. – 2009. – Vol. 24, №11. – P. 1716–24. 195. Hülek, P. Current Practice of TIPS / P. Hülek, A. Krajina // Csl. Soc. Hepatology (1st edition). – 2001. – P. 48–55. 196. Hyaluronic acid hydrogel for controlled self–renewal and differentiation of human embryonic stem cells / S. Gerecht, J.A. Burdick, R.S. Ferreira [et al.] // Proc. Natl. Acad. Sci. US. – 2007. – Vol. 104. – P. 11298–11303. 197. Impact of transjugular intrahepatic portosystemic stent–shunt for secondary prophylaxis of oesophageal variceal haemorrhage: A single–centre study over an 11– year period / R .Jalan, K.I. Breizi, D. Tripathi [et al.] // Eur. J. Gastroenterol Hepatol. – 2002. – №14 – 26 p. 157 198. Ioannou, G. Terlipressin for acute esophageal variceal hemorrhage / G. Ioannou, J. Doust, D.C. Rockey // Aliment Pharmacol Ther. – 2003. – Vol. 17. – P. 53–64. 199. Krajina, A. TIPS Technique; in Hulek P., Krajina A. (eds): Current Practice of TIPS / A. Krajina, M. Lojik // Hradec Kralove, Olga Stambergova. – 2001. – P. 56–119. 200. Kravetz, D. Prevention of recurrent esophageal variceal hemorrhage: review and current recommendations / D. Kravetz // J Clin Gastroenterol. – 2007. Vol. 41. – P. 5318–5322. 201. Kravetz, D. Splanchnic and systemic hemodynamics in portal hypertensive rats during hemorrhage and blood volume restitution / D. Kravetz, E. Sikuler, R.J. Groszmann // Gastroenterology. – 1986. – Vol. 90. – P. 1232–1240. 202. Kuntz, E. Hepatology / E. Kuntz, H.–D. Kuntz // Principles and practice. – Heidelberg, Springer–Verlag Berlin. – 2006. – P. 520–540. 203. Lee, J.W. Renal Dysfunction in Patients with Chronic Liver Disease / J.W. Lee // Electrolyte Blood Press. – 2009. – Vol. 7. – P. 42–50. 204. Liebowitz, H.R. Pathogenesis of esophageal varix rupture / H.R. Liebowitz // JAMA. – 1961. – Vol. 175(10). – P. 874–879. 205. Liver transplantation in patients with transjugalar intrahepatic portosystemic shunts / A.K.K. Chui, A.R.N. Rao, R.C. Waugh [et al.] // Aust. NZ. J. Surg. – 2000. – Vol.70. – P. 5-10. 206. Long–term results of balloon–occluded retrograde transvenous obliteration for gastric variceal bleeding and risky gastric varices: 10 year experience / T. Akahoshi, M. Hashizume, M. Tomikava [et al.] // J Gastroenterol Hepatol – 2008. – Vol. 23,N2 – P.911. 207. Lunderquist, A. Follow-up of patients with portal hypertension and esophageal varices treated with percutaneous obliteration of gastric coronary vein / A.Lunderquist // Radiology. – 1977. – Vol.122, N.1. – P.59-63. 208. Matsutani, S. To-and-fro waveforms in the left gastric vein in portal hypertension / T.Matsutani, H.Mizumoto // Acta Anat. – 2012. – Vol.39. – P.101-104. 158 209. McAvoy, N.C. The use of transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt in the management of acute oesophageal variceal haemorrhage / N.C. McAvoy, P.C. Hayes // Eur. J. Gastroenterol Hepatol. – 2006. – №18. – 41 p. 210. McCormick, P.A. Emergency transjugular intrahepatic portosystemic stent shunting as a salvage treatment for uncontrolled variceal hemorrhage / P.A. McCormick, R. Dick, E.B. Panagou // Br. J. Surg. – 1994. – №81. – P. 1324–1327. 211. McIndoe, A.H. Vascular lesions of portal cirrhosis / A.H. McIndoe // Arch.Path. – 1928. – Vol. 5. – P. 23. 212. McMicheal, J. Portal circulation: action of adrenaline and pituitary pressor extract / J. McMicheal// J. Physiol. (Lond). – 1932. – Vol.75. – P. 241–263. 213. Mesenchymal stem cells for treatment of therapy–resistant graft–versus–host disease / O. Ringden, M. Uzunel, I. Rasmusson [et al.] // Transplant. – 2006. –Vol. 81. – P. 1390–1397. 214. Moreau, R. The Use of Vasoconstrictors in Patients With Cirrhosis: Type 1 HRS and Beyond / R. Moreau, D. Lebrec // Hepatology. – 2006. – Vol. 43. – P. 385–394. 215. Natsume T. Anatomic variations of the Celiac Trunk and the Left Gastric Vein Assessing by Dual-Phase CT Angiography for Safety Laparoscopic Gastrectomy / T.Natsume, K.Shuto, T.Cohno // J Surg Res. – 2010 – Vol.158. – P.387-388. 216. Novel technique of laparoscopic azygoportal disconnection for treatment of esophageal varicosis: preliminary experience with five patients / J. Danis, R. Hubmann, P. Pichler [et al.] // Surg. Endosc. – 2004. – Vol.18(4). – P. 702–705. 217. Nutritional status and prognosis in cirrhotic patients Text. / F. Gunsar, M.L. Raimondo, S. Jones [et al.] // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2006. – Vol. 24, №4. – P. 563–572. 218. Octreotide administration and/or endoscopic treatment in cirrhotic patients with acute variceal bleeding: a multicentric study / G. Silva, R. Quera, F. Fluxa [ et al.] // Rev Med Chil. – 2004. – Vol. 132(3). – P. 285–294. 219. Octreotide compared with placebo in a treatment strategy for early rebleeding in cirrhosis // A double–blind, randomized pragmatic trial / G. D’Amico, F. Politi, A. 159 Morabito and the Liver Study Group of V Cervello Hospital // Hepatology. – 1999. – №28. – P. 1206–1214. 220. Oda, M. Regulatory mechanisms of hepatic microcirculation / M. Oda, H. Yokomori, J.Y. Han // Clin Hemorheol Microcirc. – 2003. – Vol. 29. – P. 167–182. 221. Ong, J.P. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts (TIPS): A decade later / J.P. Ong, M. Sands, Z.M. Younossi // J. Clin. Gastroenterol.– 2000. – №30. – P. 28. 222. Pagliaro, L. Portal Hypertension in Cirrhosis: Natural history / L. Pagliaro, G. D’Amico, L. Pasta // Portal Hypertension. Pathophysiology and Treatment. – Oxford: Blackwell Scientific. – 1994. – P. 72–92. 223. Paquet, K–J. Endoscopic paravariceal injection sclerotherapy of the esophagus indications, technique, complications, results of a period of nearly 14 years. / K–J. Paquet // Gastrointest. Endosc. – 1983. – Vol. 29. – P. 310–37. 224. Percutaneous, transhepatic thrombosis of the coronary vein in the treatment of bleeding oesophageal varices / R. Günther, P. Kurtenbach, M. Georgi [et al.] // Rofo. – 1977. – Vol. 126(1). – P. 6–10. 225. Performance of an intrahepatic portacaval shunt (PCS) using a catheter technique: A case report / M. Rössle, G.M. Richter, G. Nöldge [et al.] // Hepatology. – 1988. – №8. – 1348 p. 226. Plessier, A. Budd–Chiari Syndrome / A. Plessier, D.–C. Valla // Seminars in Liver Disease. – 2008. – Vol. 28(3). – P. 259–269. 227. Polson, J. AASLD position paper: the management of acute liver failure / J. Polson, W.M. Lee // Hepatology. – 2005. – №41(5). – P. 97. 228. Portal hemodynamics in patients with chronic liver diseases, evaluated by perrectal portal scintigraphy with Tc–99m pertechnetate / S. Shiomi, N. Sasaki, D. Habu [et al.] // J. Gastroenterol. – 1998. – Vol. 33, №4. – P. 517–522. 229. Portal hypertension ameliorates arterial hypertension in spontaneously hypertensive rats / J. Polio, R.J. Groszmann, A. Reuben [et al.] //J Hepatol. – 1989. – Vol. 8. – P/ 294–301. 160 230. Portal hypertension and variceal bleeding: an AASLD single topic symposium / N.D. Grace, R.J. Groszmann, G. Garcia–Tsao [et al.] // Hepatology. – 1998. – Vol. 28. – P. 868–880. 231. Practice Guidelines Committee of the American Association for the Study of Liver Diseases; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis / G. Garcia–Tsao, A.J. Sanyal, N.D. Grace, W. Carey // Hepatology. – 2007. – Vol. 46. – P. 922–938. 232. Prognostic factors associated with rebleeding in cirrhotic inpatients complicated with esophageal variceal bleeding / M.T. Wang, T. Liu, X.Q. Ma, J. He // Chin Med J (Engl). – 2011. – Vol. 124(10). – P. 1493–1497. 233. Punamiya, S.J. Role of TIPS in Improving Survival of Patients with Decompensated Liver Disease / S.J. Punamiya, D.N. Amarapurkar // Int J Hepatol. – 2011. – P. 1. 234. Quantitative analysis of red color sigh in the endoscopic evaluation of esophageal varices / S. Ichikawa, S. Okamura, K. Tujigami [et al.] // Endoscopy. – 2001. – Vol.33. – P. 747–753. 235. Randomised trial variceal banding ligation versus injection sclerotherapy for bleeding esophageal varices / AE.S. Gimson, J.K. Ramage, M.Z. Panaz [et al.] // Lancet. – 1993. – P. 391–394. 236. Rappaport, A.M. The acinus: microvascular unit of the liver / A.M. Rappaport // In: Lautt WW, ed. Hepatic circulation in Health and Disease. New York: Raven Press. – 1981. – P. 175–192. 237. Rebibo, L. Three-dimensional computed tomography analysis of the left gastric vein in a pancreatectomy / L.Rebibo, C.Chivot, Regimbeau J.M. // HPB (Oxford). – 2012. – Vol.14, N.6. – P.414-421. 238. Relationship between gastric mucosal changes and hemodynamic patterns in alcoholic cirrhosis / J.F. Bretagne, D. Guyader, P. Darnault et al. // J. Gastroenterol.– Clin.–Biology. 1999. – Vol.17. – №10. – P.636–642. 161 239. Results of moditifiend sugiura operation in variceal bleeding in cirrhotic and noncinhotic patients / M. Haciyali, H. Genc, H. Halici [et al.] // Hepatogastroenterology. – 2003. – Vol.50, №5. – P. 784–788. 240. Rosado, B. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts: an update / B. Rosado, P.S. Kamath // Liver Transpl. – 2003. – Vol. 9(3). – P. 207–217. 241. Rösch, J. Experimental catheter obstruction of the gastric coronary vein. Possible technique for percutaneous intravascular tamponade of the gastroesophageal varices / J. Rösch, M.L. Goldman, C.T. Dotter // Invest Radiol. – 1975. – Vol. 10(3). – P. 206– 211. 242. Rösch, J. Transjugular portal venography and radiologic portacaval shunt: An experimental study / J. Rösch, W.N. Hanafee, H. Snow // Radiology. – 1969. – №92. – P. 4. 243. Saeed, Z.A. The Saeed six–shooter: a prospective study of a new endoscopic multiple rubber–band ligator for the treatment of varices / Z.A. Saeed // Endoscopy. – 1996. – Vol.28. – P. 559–564. 244. Sarin, S.K. Gastric varices and portal hypertensive gastropathy / S.K. Sarin, S.R. Agarwal // Clinic in liver Disease. – 2001. – Vol. 5. – №3. – P. 3–20. 245. Sarin, S.K. Gastric varices profile, classification management / S.K. Sarin, A. Kumar // Am. J. Gastroenterol. – 1989. – Vol. 84. – P. 1244–1249. 246. Sanyal, A.J. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts for patients with active variceal hemorrhage unresponsive to sclerotherapy / A.J. Sanyal, A.M. Freedman, Vol.A. Luketic // Gastroenterology. – 1996. – №111. – P. 138–146. 247. Schlenker, C. Preoperative transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) for cirrhotic patients undergoing abdominal and pelvic surgeries / C. Schlenker, S. Johnson, J.F. Trotter // Surg Endosc. – 2009. – Vol. 23(7). – P. 1594–1598 248. Sieber, C.C. Role of nitric–oxide in the invitro splanchnic vascular hyporeactivity in ascitic cirrhotic rats / C.C. Sieber, J.C. Lopeztalavera, R.J. Groszmann // Gastroenterology. – 1993. – Vol. 104. – P.1750–1754. 249. Shah, U.H. Management of portal hypertension / U.H. Shah, P. Kamath // Postgrad Med. – 2006. – Vol. 119(3). – P.14–18. 162 250. Shunt surgery versus disconnection in portal hypertension. A comparative study / J.A. Bondia, J. Santoyo, J.L. Fernandez–Aguilaz [et al.] // Rev. Esp. Enferm. Dig. – 1996. – Vol. 88(4). – P. 273–279. 251. Stanley, A.J. Review article: update on the role of transjugular intrahepatic portosystemic stent–shunt (TIPSS) in the management of complications of portal hypertension / A.J. Stanley, D.N. Redhead, P.C. Hays // Aliment. Pharmacol. Ther. – 1997. – №4 – P. 261 – 272. 252. Stannard, C. Functional diversity of endothelin pathways in human lung fibroblasts may be based on structural diversity of the endothelin receptors / C. Stannard, P. Lehenkari, J. Godovac–Zimmermann // Biochemistry. – 2003. – Vol. 42(47). – P. 13909–13918. 253. Stiegmann, G. Update of Endoscopic Band ligation therapy for treatment of esophageal varices / G. Stiegmann // Endoscopy. – 2003. – Vol. 35. – P. 5–8. 254. Sugiura, M. A new technique for treating esophageal varices / M. Sugiura, S. Futagawa // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1973. – Vol. 66, № 5. – P. 677–685. 255. Sugiura, M. Esphageal transection with paraesophagastric devascularisation (the Sugiura procedure) in the treatment of esophageal varices / M. Sugiura, S. Futagawa // World J. Surg. – 1984. – Vol. 8, № 5. – P. 673–679. 256. Terblanche, J. Sclerotherapy for emergency variceal hemorrhage / J. Terblanche// World J. Surg. – 1984. – Vol. 8, № 5. – P. 653–659. 257. Ten years follow–up of 472 patients following transjugular intrahepatic portosystemic stent–shunt insertion at a single center / D. Tripathi, A. Helmy, K. Macbeth [et al.] // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. – 2004. – Vol.16, №1. – P. 9–18. 258. The diameter of the originating vein determines esophageal and gastric fundic varices in portal hypertension secondary to posthepatic cirrhosis / H.Y.Zhou, T.W.Chen, X.M.Zhang [et al.] // Clinics (Sao Paulo). – 2012. – Vol.67, N.6. – P. 609614. 259. The first decade of the transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS): state of the art / M. Rössle, Vol. Siegerstetter, M. Huber, A. Ochs // School of Medicine, Liver. – 1998. – №2. – P.73 – 89. 163 260. The management of portal hypertension: Rational basis, available treatment and future options / J. Bosch, A. Berzigotti, J.C. Garcia–Pagan, J.G. Abraldes // J. Hepatol. – 2008. – №48. – P. 68–93. 261. The role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt prior to abdominal tumoral surgery in cirrhotic patients with portal hypertension / A. Gil, F. Martínez– Regueira, J.L. Hernández–Lizoain [et al.] // Eur J Surg Oncol. – 2004. – Vol. 30(1). – P. 46–52. 262. Thuluvath, P.J. Portal Hypertensive gastropathy / P.J. Thuluvath, H.Y. Yoo // Am. J. Gastroenterol. – 2002. – Vol. 97(12). – P. 2973–2978. 263. TIPS, short and long–term results: A survey of 1750 patients / R.E. Barton, J. Rösch, R.R. Saxon [et al.] // Semin. Intervent. Radiol. – 1995. – №12. – P. 6. 264. Transfusion strategy in patients with cirrhosis and acute gastrointestinal bleeding / A. Colomo, V. Hernandez–Gea, E. Muniz–Diaz, C. Villanueva // Hepatology. – 2008. – Vol. 48. – P. 413. 265. Tesdal, I.K. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts: adjunctive embolotherapy of gastroesophageal collateral vessels in the prevention of variceal bleeding / I.K.Tesdal, T.Filzer, C.Weiss [et al.] // Radiology. – 2005. – Vol.236, N.1. – P.360-367. 266. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the management of ascites and hepatorenal syndrome / M. Senzolo, E. Cholangitas, J. Tibbals [et al.] // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. – 2006. – №18. – P. 50. 267. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt: Experiences at a liver transplantation center / N. Hidajat, T. Vogl, H. Stobbe [et al.] // Acta Radiologica. – 2000. – №41. – P. 8. 268. Transjugular intrahepatic portosystemic shunting is not superior to endoscopic variceal band ligation for prevention of variceal rebleeding in cirrhotic patients: A randomized, controlled trial / Vol. Gülberg, M. Schepke, G. Geigenberger [et al.] // Scand. J. Gastroenterol. – 2002. – №37. – 43 p. 164 269. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus endoscopic therapy in the secondary prophylaxis of variceal rebleeding in cirrhotic patients: Meta–analysis update / M. Zheng, Y. Chen, J. Bai [et al.] // J. Clin. Gastroenterol. – 2008. – №42. – 16 p. 270. Transjugular Obliteration of the gastric coronary Vein / M.L.Goldman, W.Fajman, J. Galambos // Radiology. – 1976. – Vol.118, N.2. – P.453-455. 271. Transportal variceal sclerotherapy with n–butyl–2–cyanoacrylate for gastric fundal varices / K.S. Zhu, X.C. Meng, J.S. Qian [ et al.] // Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi. – 2008. – Vol. 16(10). – P. 776–780. 272. Tsai C.J. Helicobacter pylori infection and peptic ulcer disease in cirrhosis / C.J. Tsai // Dig.–Dis.–Sci. 1998. – Vol.43. – №6. – P. 1219–1225. 273. Use of fibrin glue (Beriplast) in the management of bleeding gastric varices / D. Datta, P. Vlavianos, A. Alisa [et al.] // Endoscopy. – 2003. – Vol.35. – P. 675-679. 274. Recurrent variceal bleeding and scunt patency: prospective randomized controlled trial of transjugular intrahepatic portosystemic shunt alone or combined with coronary vein embolization / S.Chen, X.Li, B.Wei [et al.] // Radiology. – 2013. – Vol.268, N.3. – P.900-906. 275. Villanueva, C. Variceal bleeding : pharmacological treatment and prophylactic strategies / C. Villanueva, J. Balanzó // Drugs. – 2008. – Vol. 68(16). – P. 2303–2324. 276. Wolff, M. Current state of portosystemic shunt surgery / M. Wolff, A. Hirner // Langenbecks. Arch. Surg. – 2003. – Vol. 388. – №3. – P. 141–149. 277. Yan, B.M. Emergency management of bleeding esophageal varices: Drugs, bands or sleep? / B.M. Yan, S.S. Lee // Can J Gastroenterol. – 2006. – Vol. 20(3). –P. 165– 170.
