комплексная ультразвуковая диагностика очаговой патологии
advertisement
Ha правах рукописи СТЕПАНОВ Станислав Олегович КОМПЛЕКСНАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ОЧАГОВОЙ ПАТОЛОГИИ ПЕЧЕНИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ (14.00.14— Онкология) (14.00.19 — Лучевая диагностика лучевая терапия) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 1996 Работа выполнена в Московском научно-исследователь­ ском онкологическом институте им. П. А. Герцена (дирек­ тор— академик РАМН, профессор В. И. ЧИССОВ). Научные руководители: академик РАМН, профессор В. И, ЧИССОВ кандидат медицинских наук Е. Ю. ТРОФИМОВА Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор И. Г. РУСАКОВ доктор медицинских наук И. Г, ПАНИНА Ведущее учреждение: Научный центр хирургии РАМН. Защита состоится ^ • ^ - ^ " ^е/г^^^€ iggg j._ в . ^У часов на заседании диссертационного совета Д.084.17.01. при Московском научно-исследователь­ ском онкологическом институте им. П. А. Герцена (125284 Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 3) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МНИОИ им. П. А. Герцена. Автореферат разослан „ ^ ^ " ^4^-^^^<^ 1996 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор И. А. МАКСИМОВ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Продолжающийся рост заболеваемости населения России злокачественными новообразованиями большинства нозологических форм. В 1995 году число больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования достигло 412545 (Чнссов В.И. с соавт. 1995). Особенности метастазирования опухолей основных локализаций определяют актуальность дифференциальной диагностики очаговых выявле1Н)я и образова1ниЧ печени. Ультразвуковой метод исследования занимает одно из ведущих мест в комплексе инструментальной диагностики заболеваний печени (БацковС.С. с соавт. 1991, Камалов Ю.Рс соавт. 1986, Salem S. 1984). Широкое применение и значительное количество исследовательских работ, посвященных сонографин, не привело к решению проблемы ультразвуковой диагностики очаговых образований печени у онкологических больных. Большинство исследователей приводят данные о возможности визуализации образований размером более 1,5 см (Медведев В.В. с соавт. 1983, КомовД.В. 1985, Ward В.А. 1989, Ohtomo К. et al Махмудов С.Ф. 1990). Другие (БальтерС.А. с соавт. 1990, 1982, Cultverl Р. 1985) приводят наблюдения о выявлении очагово!! патологии меньших размеров, но указывается на невозможность проведения диагностики уровне на достоверной разграничения дифференциальной злокачественности или доброкачественности процесса столь малого размера. Разноречивы сведения об информативности сонографин при визуализации метастатических очагов (Зубовский Г.А. 1987, Leen Е. et al. 1995). В онкологической практике давно известно о ирименении пункционной биопсии для морфологической верификашш выявленных очагов патологии в печеш! (Закржсвский Е.Б. 1960), но "слепая" биопсия печени обладает низкой эффективностью и при пункции иглой типа "Mengyni" анализ клеточного материала позволяет судить лишь об 1/50000 доле объема паренхимы печени. Поэтому в настоящее время широкую распространенность получило проведение данной манипуляции под контролем инструментальных методов, особенно сонографии (Богер М.М. с соавт. 1988, Бахтиозин Р.Ф. с соавт. 1991, Caturelly et al 1987, Olynyk J, et al 1992). В исследовательских работах, посвященных проблеме тонкоигольной пункцнонно-аспирационной приводятся биопсии, единичные наблюдения о результативности и возможности осложнений при различных модификациях процедуры, отсутствуют четкие показания к ее выполнению при визуализации очагов патологии у онкологических больных. Несмотря на высокий уровень развития ультразвуковой аппаратуры, применяемой на дооперационном этапе, некоторые очаги поражения печени способности, что остаются снижает вмешательств. Создание исследования позволило методики и за пределами разрешающей эффективность аппаратуры нивелировать повысить ее для хирургических интраоперационного недостатки информативность чрезкожной сонографии. Немногочисленные работы отечественных авторов информируют о применении интраоперащюнного ультразвукового исследования в хирур! ической практике и при первичном опухолевом поражении печени всего в нескольких клиниках страны (Ванян А.А. 1989, Водопалли С М . 1990, Фляров К.Е. с соавт. 1994), в них не приводятся данные о месте и роли методики в диагностическом комплексе у онкологических больных, не определены показания к ее выполнению, не изучены патологии особенности печени исследовании. при эхографической семиотики интраоперацио1Нюм очаговой ультразвуковом Все вышеизложенное послужило поводом для углубленного изучения вопросов, направленных на улучшение диагностики очаговой патологии печени у онкологических больных. ЦЕЛЬ Улучшение диагностики очаговых образований печени у онкологических больных. ЗАДАЧИ 1. Разработать комплексное ультразвуковое исследование печени у онкологических больных. 2. Определить показания и усовершенствовать методики тонкоигольион пункционно-аслнрационнои биопсии под контролем сонографии, выявленной очаговой патологии печени у онкологических больных. 3. Определить показания и разработать методику иптраоперационного ультразвукового исследования печени у больных со злокачественными опухолями органов желудочно-кишечного тракта п забрюшинпого пространства. 4. Описать особеиности эхографическон семиотики очаговой патологии пече1Н1 визуализированной при иитраоперационном ультразвуковом исследовании. Впервые очаго.вых образований комплексного поэтапное 1|АУЧИ.\Я НОВИЗНА для выявления и дифференциальной диагностики печени ультразвукового применение предлагается использование исследования, включающего трансабдомиР1алы10го исследования, тонкоигольной пункционно-аспирационной биопсии под контролем сонографии, ннтраоперационное ультразвуковое исследование у больных с новообразованиями органов желудочно-кишечного тракта и забрюшиниого пространства. Впервые разработаны показания к проведению тонкоигольной пункцнонно-аспнрационной биопсии выявленной очаговой патологии печени и интраоперационного исследования у онкологических больных. Определена информативность каждого этапа исследования и его роль в комплексе ультразвуковой диагностики. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Комплексное ультразвуковое исследование онкологических больных позволит печени получить у достоверную информацию о наличии очаговой патологш! и ее морфологической природе. Выполнение пункционно-аспирационной биопсии подкапсульных очагов патологии, локализующихся в левой доле печени, по предложенной нами методике "свободной руки" не требует применения специального оборудования, игл и может применяться в общеклинической сети. Выполнение всего комплекса позволяет ультразвуковой диагностики качественно улучшить диагностику очаговой патологии печени у онкологических больных, тем самым избрать адекватную тактику лечения, определить оптимальный объем хирургического вмешательсзва, снизить число пробных лапаротомий и нерадикальных операции. Высокая информативность и безопасность представленных методик позволяет рекомендовать комплексное ультразвуковое исследование печени для широкого применения в онкологической практике. РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ исследования и выводы Результаты диагностической значимости диссертации комплексного о примене1Н1я ультразвукового исследования пече1Н1 у онкологических больных используются в кли1Н1ческих отделениях Московского научно- исследовательского онкологического института им.П.А.Герцена. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертации и результаты проведенных исследований были доложены на совместной научной конференции клинических отделении, отделения лучевых методов диагностики, отделения патоморфологии и онкоцитологии Московского научноисследовательского онкологического института им.П.А.Герцена, конференциях молодых ученых МНИОИ им.П.А.Герцена 1994-1995 годов, 2-м съезде диагностики в Всероссийском Ассоциации медицине (27-30 семинаре специалистов июня ультразвуковой 1995 г. Москва), "Ультразвуковая 1-м диагностика онкологических заболеваний" (20-22 мая 1996 г. Москва). ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертационная работа изложена на машинописного текста, состоит из введения, страницах четырех глав (иллюстрированных 24 таблицами и рисунками), заключения, выводов и списка литературы, содержащего 195 работ отечественных и зарубежных авторов. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Работа основана на анализе результатов исследования печени ультразвукового 572 больных с неопластическими процессами различной локализации и предполагаемым очаговым поражением печени. 289 пациентам ультразвуковое исследование проведено в поликлиническом отделении института, 283 - в условиях стационара. На основании данных сонографии диагноз очагового образования подтвердился у 310 больных. Распределение исследованных больных по полу и возрасту представлено в таблице 1. Таблица 1. Распределение больных с выявленной очаговой пагологиен в печени по полу и возрасту. Возраст больных П ол Всего (лет) м Ж количество 0' -20-30 6 4 10 3,2 31 -40 16 30 46 14,8 41 -50 л л За 82 26,5 51 -60 53 45 98 31,6 61-70 37 37 74 23,9 Всего 156 154 310 100 В наших клинических наблюдениях не было достоверных различий в выявляемости очаговой патологии у пациентов по половому признаку (мужчин - 156 (50,3%), женщин - 154 (49,7%). Увеличение чнсла больных в возрастной группе старше 41 года связано с общим увеличением онкологической заболеваемости основных локализаций у лиц старшей возрастной группы. Распределение больных, исследованных с помощью сонографии, по характеру очаговой патологии и полу представлено в таблице 2. В дальнейшем полученные результаты были сопоставлены с данными морфологических исследований, клинического и динамического ультразвукового наблюдения, данными других инструментальных методов визуализации печени. Таблица 2. Распределение больных по характеру выявленной очаговой патологии печени и полу. количество % М Ж Средний возраст Метастатическое поражение 175 56,5 77 98 62 Первичный рак печени 47 15,2 30 17 56 Гемангиома 33 10,6 16 17 53 Аденома 8 2,6 5 3 47 Киста 27 8J 17 10 60 Жировая дистрофия 9 2,9 3 6 33 1 Цирроз 8 2,6 6 2 60 Абсцесс 3 0,9 2 1 54 156 154 Характер патологии Пол Число больных Всего . Доброкачественные опухоли Неопухолевые заболевания Из приведенных в таблице 2 показателей видно, что метастатическое поражение печени в нашем клиническом материале было выявлено у большинства пациентов - 175 (56,5%). Для дальнейшего анализа все исследованные больные распределены на три основные группы по характеру очаговой патологии печени: 1.175 больных с метастатическим поражением леченп. 2.47 больных первичным раком печени. 3.88 больных с доброкачественными опухолями печени и очаговыми изменениями неопухолевой природы. Эндосонографическое исследование печени было проведено по методике, предложенной Е.В.Колесниковой (1996), 15 больным с локализацией первичной Использование опухоли в пищеводе и желудке. методики эндосонографии позволяет качественно визуализировать только левую долю печени, что связано с низкой проникающей способностью ультразвукового сигнала при данной конфигурации датчика. Максимальная глубина исследования не превышает 5 - 6 см. Тонкоигольнаи лункционио-аспирационная биопсия очаговых образований печени под контролем сонографии выполнена 160 больным. Данная манипуляция выполнялась двумя методиками: 1-я - с применением пункциоипого адаптера и шп диаметром 20-22 G с режущими краями и эхомаркерами по поверхности ( для улучшения визуализации в очаге); 2-я - "свободной руки" адаптированная нами применительно к печени (выполняется с использованием инъекционных игл от одноразовых шприцев типа "Люер"). Размер пунктированных образований в нашем клиническом материале составил от 0,8 см до 7см. Локализация в правой доле у 123, в левой доле - у 37 больных. На основании данных цитологического материала был получен морфологический диагноз выявленных изменений у 135 (84,3%) исследования больных, тонкоигольной в 25 аспирационного (15,7%) наблюдениях пункционно-аспирационной выполнение биопсии не дало результатов. В нашей работе, в случае отрицательного результата однократной пункции, мы использовали повторные и трехкратные пункции. В таблице 3 представлены данные о распределении числа пункцнонно-аспирационных биопсий в зависимости от характера очаговой патологии. Таблица 3. Распределение числа пуикциои110-аспирацио1И1ЫХ биопсий в зависимости от характера очаговой патологии полу и возрасту. Патология Пол Ч11С.10 бо.1Ы1ЫХ количество % м Ж Метастаз 101 63,1 40 61 Первичный рак печени 12 7,5 8 4 Гемапгиома 17 10,6 6 И Аденома 2 1,3 1 1 Киста 17 10,6 7 10 Абсцесс 2 1,3 3 2 Жировая дистрофия 5 3,1 3 2 Цирроз (узловой) 4 2,6 6 2 Всего 160 100 70 90 Из представленных в таблице данных видно, что большинству в 101 (63,1%) наблюдении пункционная аспирацио1шая биопсия выполнялась при метастатическом характере очагового поражения печени. По 17 наблюдениям - у больных с гемангиомами (10,6%)) и кистозными образованиями (10,6%) печени. Пункционно- аспирационные биопсии выполнены у 9 (5,7%) больных с диффузной патологией печени и 2 (1,3%) с аденомами. Интраоперационное ультразвуковое исследование. Наряду с трансабдоминальным ультразвуковым исследованием, эндосонографическим тонкоигольной исследованием левой доли пункционно-аспирацинной печени биопсией и под сонографическим контролем, выполняемыми на дооперационном этапе, нами произведено 50 интраоперационных ультразвуковых исследований печени у больных злокачественными опухолями органов желудочно-кишечного тракта и забрюшинного пространства после выполнения им лапаро- или торакотомии. Распределение числа интраоперационных ультразвуковых исследований в зависимости от локализации первичного очага представлено в таблице 4 . Таблица 4. Распределение больных в зависимости от локализации первичной опухоли и по полу. т первичной опухоли ж ^ ч > Число больных Локализации % количество . L = Пол М Ж Рак желудка 22 44 10 12 Рак пищевода 18 36 14 4 Рак прямой кишки 8 16 3 5 Рак почки 2 4 1 1 • Анализ приведенных данных показал, что большинство 22 (44%) интраоперационных исследований выполнено у больных с локализацией первичной опухоли в желудке, так как всем больным выполняется лапаротомия в объеме достаточном для полноценной ревизии печени. При локализации первичной опухоли в пищеводе (36%) интраоперационное ультразвуковое исследование печени выполнялось во время абдоминального и торакального (правосторонней торакотомии) этапов операции. В наблюдениях больных с диагнозом рак почки (4%) и прямой кишки (16%) процедура выполнялась только при лапаротомном доступе к опухолям. Ультразвуковое исследование пункцнонно-аспирацнонная печени биопсия и тонкоигольная проводились в наших исследованиях на следующих аппаратах: 1. ACUSON 128/ХР10 (США), снабженный мультичастотными векторным и конвексным датчиками (с пункционным адаптером и возможностью изменения частоты, во время исследования, от 2,5 до 5,0 МГц) и кардиологическим биплановым векторным датчиком V 510В для эндосонографического исследования. 2. ALOKA SSD 650 (Япония) с конвексным датчиком частотой 3,5 МГЦ, также с пункционным адаптером. Имтраоперационпое ультразвуковое исследование выполнялось на портативном (переносном) М1югоцелево.м аппарате ALOKA SSD 500 (Япония). Для ннтраоперационного сканирования аппарат снабжен двумя линейными датчиками (продольный и поперечный) частотой 7,5 и 5,0 мгц соответственно. Аппарат и датчики отвечают всем требованиям, предъявляемым к установкам такого класса. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Для решения вопроса о диагностической информативности трансабдоминального ультразвукового исследования нами проведен анализ результатов сонографин 310 больных с очаговой патологией печени. Для этого использовалась последовательная система оценки прямых, связанных непосредственно с визуализацией очагового образования и косвенных, относящихся к изменению всего органа эхопризнаков, по данным которой определены показатели чувствительности, специфичности и точности ультразвукового метода исследования печени при различном характере очаговой патологии, выявлены критерии для дифференциальной диагностики злокачественного поражения с доброкачественными опухолями и неопухолевыми заболеваниями. Из 310 больных первичный рак печени при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании визуализирован у 47, метастатическое поражение у 175. У 88 пациентов выявлялись доброкачественные опухоли и очаговые образования неопухолевой природы. Для определения показателей информативности ультразвукового исследования при очаговом образовании первичного рака печерш нами проведен анализ эхографии 47 больных с данным характером патологии (результаты подтверждены сонографи!! данными были морфолог»!:1сскн пункционно-аспирационной биопсии, операционными находками, результатами аутопсий). Для детального анализа особенностей эхографического изображения очага первичного рака печени были выделены три группы по его морфологическому варианту (гепотоцеллюлярный и холангиоцеллюлярный раки, саркома печени). В наших клинических наблюдениях, первичная злокачественная опухоль печени визуализировалась солитарР1ым объемным образованием у 22 (46,8%) больных, двумя и более очагами у 25 (53,2%). Локализовалась чаще в правой доле 47,8%, чем в левой 24,3% или в обеих долях 27,9%. Анализ косвенных ультразвуковых признаков показал, что при первичной злокачественной опухоли печени увеличение органа отмечено в 87,3% наблюдений, изменение контура (бугристость) визуализировано у 32 больных (68,1%). Но выявление указанных признаков может быть обусловлено и неопухолевой патологией печени, поэтому решающее значение для постановки диагноза имеет анализ прямых сонографических признаков, характеризующих 13 контур, эхогенность и эхоструктуру непосредственно очага. При визуализации первичного рака печени нечеткий, неровный контур очага определялся достоверно чаще чем ровный и четкий (63,8% и 89,4'Vii 36,2% и 10,6% соответственно). Дальнейший анализ полученных результатов позволил определить, что повышенная эхогенность очага визуализируется в (47,9%) наблюдений, в 34,0Уо эхогенность пониженная. Для первичного рака печени характерна неоднородная (85,1%) и беспорядочная (72,3%) эхоструктура в пределах объемного образова1П1я. Очагов с гомогенной и упорядоченной эхоструктурамн в нашем клиническом материале не визуализировано. Зависимости в эхоструктуре и эхогенности от морфологического варианта опухоли не отмечено. После детального анализа прямых и косвенных ультразвуковых признаков характерных для очагового образования первичного рака печени определены показатели чувствительности, спецпфичностн, точности метода, так чувствительность составила 90,6%, специфичность - 84,8%, точность 90,1%. Полученные результаты позволяют использовать ультразвуковой метод исследования в качестве приоритетного при обследовании больных с подозрением на заболева1И1е первичным раком печени. Проводить дообследование другими методами визуализации необходимо лишь в тех наблюдениях, когда клн1шцисту нужна уточняющая информация. В то же время, если прп сонографни визуализировать патологический процесс не удается, но есть клинические и лабораторные признаки поражения печени - это не исключает его наличие н требует обследования больного другими инструментальными методами. Изучите метастатического морфологически характерных поражения ультразвуковых печени, подтвержденном при первичном признаков установленном и неопластическом процессе, проведено нами по результатам сонографни печени 175 больных с данной патологией. При анализе косвенных ультразвуковых признаков данной патологии печени, размер ее в 96% наблюдений оставался неувеличенным, контур оставался ровным в 83,4% (даже при множественном метастатическом поражении). Полученные результаты свидетельствуют, что врачу-специалисту по ультразвуковой диагностике следует выявлять и анализировать прямые эхографические признаки очаговых образований. Анализ эхографического изображения показал, что для метастатического патологического очага характерен нечеткий, неровный контур (59,4%, 86,3%) и округлая гипоэхогенным в форма. Образование визуализировалось 61,1% наблюдений, гиперэхогенным в - 38,9%. Высокая эхогенность с дистальной тенью (кальцннаты) в нашем • • «.^.(^..«-.^ ..»- ^ w . j J » - .«j.-.w^.. ^ j ^ ^ ^ . ^ j . ^ . j ^ ^ . i. .^..u ....WJ.U..U.,. большинстве наблюдений 91,4% была гетерогенной и беспорядочной 72,0%1. Гомогенная и упорядоченная эхоструктура при визуализации метастатических очагов определялась в единичных в 12 наблюдениях. Полученные нами результаты согласуются сданными Мироновой Г.Т. 1989, Leen Е. 1995 и др. о том, что эхографическая картина метастазов необычайно вариабельна, но имеются достоверные различия в эхографической картине метастатических очагов в зависимости от локализации первичного неопластического процесса. Так метастазы меланомы визуализировались как гипо- и даже анаэхогенные зоны. Метастатические очаги в печени больных раком прямой кишки во всех наблюдениях были гиперэхогенными. Эти данные позволяют ориентировать клинициста злокачественного очага. изображе1П1Й визуализации в поиске Проведенный прямых локализации анализ и косвенных первичного эхографических эхопризнаков очаговой патологии печени метастатического характера позволил гюлучить следующие показатели чувствительности, специфичности, точности ультразвукового исследования: чувствительность - 84,7%» специфичность - 86,3%, точность - 83,1%. Получет1ые ультразвуковой результаты свидетельствуют о том, что метод исследования печени высокоэффективен для диагностики ее метастатического поражения, но его применение не исключает возможности ошибочных заключений, а это требует в ряде наблюдений применения дополнительных методов визуализации и определения морфологической природы выявленных очагов. Определение характерных ультразвуковых признаков доброкачественных опухолей печени и иеопухолевых заболеваний, возможность проведения дифференциальной диагностики со злокачественным ее поражением нами проведено по результатам анализа сонографии печени 88 больных с указанной очаговой патологией. Увеличения размеров печени, изменения ее контура при доброкачестве1И1ых опухолях н неопухолевой патологии практически не наблюдается. Анализируя эхографнческое изображение по прямым эхографическим признакам наиболее часто встречающейся патологии (гемангиом и кист), обращает на себя внимание четкость и достаточная ровность контуров образований, а также гомогенность и упорядоченность внутренней эхоструктуры. Образование кистозного характера во всех наблюдениях визуализировалось анаэхогенной эхоструктуры, гемангиома (при размерах до 3,0 см) - гинерэхогеннон. Полученные данные позволяют провести достоверную дифференциальную диагностику гемангиом и кист от метастатических очагов и первичного рака печени. Трудности возникают при выявлении гемангиом больших размеров (больше 3 см), когда их структура становится выражено неоднородной, эхогенность различной от гипер- до анаэхогенной. Подобные проблемы в дифференциальной диагностике возникают при визуализации очаговых образований на фоне диффузных изменений печени (особенно при проведении химиотерапевтического лечения). При эндосоиографическом исследовании левой доли печени 15 больных с локализацией первичного опухолевого процесса в пищеводе и желудке выявлено три очаговых образования (метастаз, киста и гемангиома). Данные образования были размером от 1,5 до 2,6 см и визуализировались Допол}1ительных при трансабдоминальном исследовании. патологических очагов, не определяемых при чрезкожном исследовании, выявить не удалось. Ультразвуковая семиотика визуализированной при эндосоиографическом исследовании очаговой патологии не отличалась от таковой при трансабдоминальном исследовании, особенностей в эхоизображении нами не получено. Таким образом при а.чализе нашего клинического материала преимуществ эндосонографического исследования печени перед трансабдоминальным не выявлено. Диагностика очаговой патологии печени у онкологических больных, основанная только на данных траисабдоминального и эндосонографического наблюдений затруднена ультразвуковых исследований, и невозможна. Несмотря на в ряде высокие показатели информативности метода, остаются недифференцируемые и невизуализирова1И1ые очаги патологии, что подтверждается данными интраоперационного ультразвукового исследования. Для получения морфологической верификации выявленной очаговой патологии печени нами выполнялась тонкоигольная пункционно-аспирационная биопсия под сонографическим контролем. Тоикоигольную пуикцнонио-аспирациоиную биопсию очаговой патологии иечеми выполняли вторым этапом при комплексном ультразвуковом исследовании у 160 больных с различным характером очаговой патологии печени. Распределение количества пункций в зависимости от характера поражения печени представлено в таблице 5. Таблица 5. Распределение количества пункций в зависимостп от характера поражения печени. Поражение Всего больных Количество пункций Метастатическое 101 131 Первичный рак печени 12 23 Доброкачественная опухоль 19 25 Неопухолевое поражение 19 25 Диффузные изменения 9 21 160 235 Всего Показанием к проведению манипуляции в наших исследованиях служила визуализация в печени очаговой структуры, не позволяющей провести ее достоверную диагностику на уровне разграничения доброкачественности или злокачественности природы только на основании анализа характерных прямых и косвенных эхопризнаков, наличие очагового образования метастатической природы у больного с первично-множественным неопластическим процессом для выяснения источника генерализации, что в свою очередь может существенно повлиять на дальнейшую лечебную тактику. Так же тонкоигольную пункционно-аспирационную биопсии мы применяли для морфологического подтверждения характера выявленной при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании. в таблице 6 представлены данные результативности пункционноаспирационной биопсии в зависимости от характера очаговой патологии печени. Таблица 6. Сравнительная оценка результатов пункцноиноаспирационной биопсии печени в зависимости от характера очага. Всего больных Диагноз Положительный результат число % Отрицательный результат число % Метастаз 101 91 90;1 10 9,9 Первичный рак печени 12 8 66,7 4 33,3 Доброкачественная опухоль 19 14 73,7 5 16,3 Неопухолевая патология 19 17 89,4 2 10,6 Диффузные изменения 9 S 55,5 4 44,5 160 135 84,3 25 15,7 Всего Анализ полученных данных свидетельствует, что у 135 больных (84,3%) пункционно-аспирационная биопсия была результативной, т.е. получена морфологическая верификация диагноза, в 15,7% наблюдений пункция не дала результатов. Результат признавался положительным при однозначном характере цитологического заключения. Таким образом данные нашего исследования показали, что достаточно высокая результативность получена при пункции метастатических очагов (90,1%) и неопухолевой патологии (89,4%) (кисты, абсцессы и т.д.). При жировой результативность пункции значительно верификации диффузных изменений дистрофии, ниже - целесообразно циррозе 55,5%. Для применение пункционной биопсии толстыми иглами и забором материала, достаточного для гистологического исследования. В таблице 7 представлены данные о сравнении результатов кратности выполнения пункционно-аспирационных биопсин в зависимости от характера патологического процесса в неченн Таблица 7. Сравнение результатов кратности выполиепия пупкциоинозспирационмых биопсий в зависимости от характера патологического процесса в печени Диагноз Коли­ чество Всего больных пункций Положительный результат Шатност ь 2 3 1 90 91 80 Отрицательный результат кр:ITIlOCTb 2 3 11 10 21 Метастаз 101 131 Первичный рак печени 12 23 5 8 8 7 4 4 Доброкачестве иные опухоли 19 35 10 12 14 9 7 5 Неопухолевая патология 19 25 15 17 17 4 2 2 Диффузные изменения 9 21 3 3 5 6 6 4 160 235 Всего Представленные пункции от сравнительные данные кратности ее применения результативности свидетельствуют о необходимости двух-, а в ряде наблюдений (при доброкачественных опухолях) трехкратного забора цитологического материала для полноценного цитологического исследования. Осложнения. При выполнении пункционно-аспирационной биопсии у 160 больных (всего выполнено 235 пункций) в нашем исследовании не было осложнений, потребовавших госпитализации больного и экстренной 20 хирургической помощи. осложнения и Не наблюдались имплантационные гнойно-септические метастазы при пункции злокачественных очагов. Основным и единственным осложнением было возникновение в области пункции подкожной гематомы у 5(3,1%) больных. Детальный анализ результатов тонкоигольной пункционноаспирационной биопсии под контролем сонографии очаговой патологии печени различного характера позволяет считать, что данный метод при правильном выполнении и квалифицированном цитологическом исследовании верифицировать основании выявленные данных позволяет морфологически недифференцируемые трансабдоминального очаги на ультразвукового исслсдииании в 84,3% наблюдений и тем самым избрать адекватную тактику лечения онкологического больного. Интраоперацноиное ультразвуковое исследование как заключительный этап ультразвуковой диагностики произведено у 50 больных со злокачественной кишечного тракта исследование и явилось патологией органов желудочно- забрюшинного заключительным пространства. этапом Данное комплекса ультразвуковой диагностики печени для получения достоверной информации о наличии и локализации не выявленных при трансабдоминальном исследовании и не пальпируемых, невидимых очагов патологии. Сонография выполнялась по предложенным нами методикам, позволяющим качественно и детально осмотреть все отделы органа, после лаларотомии в объеме необходимой для оперативного удаления первичной опухоли (контактная) или правосторонней торакотомии (при операциях на пищеводе). В этих наблюдениях (7 исследований) нами производилось трансдиафрагмалыюе исследование печени. Благодаря высокой разрешающей способности интраоперационнои аппаратуры и отсутствию физических помех (сканирующая поверхность датчика располагается непосредственно на капсуле печени или диафрагме) нам удалось визуализировать 11 (22,0%) дополнительных очаговых образований у 50 обследованных больных. Метастатических очагов 6 (12%), выявляющихся у больных с III и IY стадиями злокачественного процесса вне зависимости от локализации первичной опухоли. Остальные дополнительно выявленные объемные образования (5) были незлокачественной природы. Таблица 8. Распределение больных с выявленными очагами в зависимости от локализации первичной опухоли и характера патологии. Локализация первичной опухоли Характер очаговой патологии метастаз киста гемангиома цирроз Всего очагов Желудок 4 3 — 1 — Пищевод 3 2 1 ~ — Прямая кишка 2 1 1 — — Почка 2 — — 1 1 11 6 2 2 1 Всего Во всех наблюдениях размер объемного образования, выявленного при интраоперационном ультразвуковом исследовании, не превышал 1,0 см. Локализовались очаги в подкапсульпом пространстве и области ворот печени. Эхографическая семиотика очагов при интраоперационной соиографни сохраняет основные признаки узловой патологии, выявляемой при трансабдомннальном исследовании, но нами отмечено повышение контрастности эхоизображения внутренней структуры. Эхографическое изображение кист отличается нозологический неровностью характер контура. дополнительно Во всех наблюдениях выявленных очагов 22 подтвержден результатами выполняемой по методике пункционно-аспирационной "свободной руки" биопсии, и результатами планового гистологического исследования. Таким образом, свидетельствуют результаты нашего исследования о повышении информативности ультразвукового исследования (на 22%) при интраоперационном его применении. Исследование нетравматично, не удлиняет время операции. Позволяет достоверно высказаться о наличии очаговой патологии печени различного характера и тем самым об истин1юй распространенности первичного опухолевого процесса и целесообразности выполнения того или иного объема хирургического вмешательства. Полученные в настоящей работе результаты поэтапного применения всел. мсюдик улыразвукового исследоваьшя печени (трансабдоминального, тонкоигольной пункционно-аспирационной биопсии выявленной очаговой патологии под контролем сонографии, интраоперационного) свидетельствуют о необходимости применения комплексного ультразвукового исследования печени у онкологических больных, позволяющего выявить очаговую патологию и провести ее дифференциальную диагностику, в том числе морфологическую. 1. Комплексное включающее ВЫВОДЫ ультразвуковое трансабдоминальное пункционно-аспирацнонную исследование исследование, биопсию под печени, тонкоигольную сонографическим контролем и интраоперационное исследование, позволяет получить достоверную информацию о наличии и морфологической природе очаговой патологии печени у онкологических больных. 2. Тонкоигольная пункционно-аспирационная биопсия, вьшолняемая под контролем сонографии по предложенным в нашей 23 работе методикам, дает возможность морфологически верифицировать выявленную очаговую патологию печени в 84,3%. 3. Применение контактного или трансдиафрагмального интраоперационного ультразвукового исследования печени улучшает результаты трансабдоминального исследова}ШЯ, позволяя дополнительно выявить метастатические очагн у 12% больных с III н IV стадиями опухолевого процесса. 4. Интраонерационное ультразвуковое исследование, по сравнению с трансабдоминальным и эндосонографическим методами, позволяет более диагностику эффективно очаговой патологии проводить печени дифференциальную за счет контрастности эхоизображешш внутренней структуры повышения и изменения рельефности контура образования. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. У онкологических больных с предполагаемой очаговой патологией печени должно проводиться комплексное ультразвуковое исследование печени, включающее трансабдоминальное исследование, тонкоигольпую пункционно-аспирационную биопсию под сонографическнм контролем, интраоперационную эхографию. 2. Тонкоигольпую лункцнопно-аснирационпую биопсию рекомендуется выполнять по предложенным нами методиками: 1-я - с применением пункцнонного адаптера и использованием специальных игл диаметром 20-22 G; 2-я - методикой "свободной рукн" и одномоментным двухтрехкратным забором клеточного материала для цитологического исследования. Рекомендованные методики осложнений. достаточно просты и не дают 24 3. с целью получения достоверной информации о наличии, характере и локализации невыявленных при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании патологических очагов показано проведение интраоперационной эхографии печени у больных с III и IV стадиями опухолевого процесса органов желудочно-кишечного тракта и забрюшинного пространства. 4. Интраоперационное рекомендуется проводить ультразвуковое по предложенным исследование нами методикам (контактной и трансдиафрагмальной), позволяющим качественно визуализировать все отделы печени. СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Комплексная лучевая диагностика распространенности рака желудка. Методические рекомендации. МНИОИ им.П.А.Герцена. Москва. 1995. (соавт, В.И.Казакевич, Е.Ю.Трофимова, Е.В.Колесникова, С.А.Седых, Л.А.Вашакмадзе). 2. Интраоперационная ультразвуковая диагностика печени. Тезисы. Смоленск, октябрь 1995. стр. 23. 3. Роль ультразвукового исследования в дооперационной морфологической диагностике забрюшинных опухолей. Тезисы. 2-й съезд Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. 27-30 июня 1995. Москва, (соавт. В.И.Казакевич, Д.Л.Вейзе). 4. Инвазивное ультразвуковое исследование при очаговой патологии печени. Тезисы в сборнике " Актуальные вопросы комбинированного и комплексного лечения злокачественных опухолей". Конференция молодых ученых. XXXI Программа. 27 декабря 1995. МНИОИ им.П.А.Герецена. 25 5. Диагностика и лечег1ие внутрибрюшных абсцессов после онкологических абдоминальных операций. Российский опколошческин журнал 1996. Принята в печать, (соавт. В.И.Чиссов, Л.А.Вашакмадзе, А.В.Бутенко, Д.В.Сидоров, В.В.Козлов). 6. Малоинвазивное лечение внутрибрюшных абсцессов после онкологических абдоминальных операций. Тезисы. Научно- практическая конференция, посвяще1тая 50-лети1о онкологической службы Чувашии. Чебоксары 1996. Приняты в печать, (соавт. Л.А.Вашакмадзе, А.В.Бутенко, Д.В.Сндоров). 7. Интраоперационная ультразвуковая диагностика очаговой патологии печени. Тезисы. 1-й съезд онкологов стран СНГ. 2-4 декабря 1996. ОНЦ РАМН. Москва. Приняты в печать.
