Хирургическое лечение злокачественных опухолей печени
advertisement
ГЛАВА XI Стратегия хирургического лечения злокачественных опухолей печени О бобщая все представленные данные о различных видах злокачественного поражения печени, необходимо создать концепцию, позволяющую правильно ориентироваться в этом серьезнейшем разделе клинической онкологии, чтобы правильно определять стратегию лечения данного контингента больных. Кардинальным стратегическим вопросом является вопрос о том, какие злокачественные опухоли печени подлежат хирургическому лечению. Прямым показанием к операции является первичный рак печени (гепатоцеллюлярный, холангиоцеллюлярный, гепатобластома), а также все виды сарком. Среди этих заболеваний наиболее часто встречается гепатоцеллюлярный рак. При изучении его естественного течения у больных, которые отказались от лечения, К. Okuda et al. [1985] установили, что медиана выживаемости у них составила 8,3 месяца. По данным М. Ebara et al. [1986] среди больных гепатоцеллюлярным раком, не получавших лечение, у которых на момент диагностики размер опухоли не превышал 3 см, 1 год прожили 90 % пациентов, 2 года - 55%, 3 года - 13 %. Различные виды химиотерапии лишь незначительно продлевают жизнь подобным больным. Только хирургическое лечение дает шанс существенного улучшения отдаленных результатов. Это же относится и к гепатобластоме, и саркомам печени. Что касается холангиоцеллюлярного рака, то в связи с особенностями его роста и распространения по печени, результаты лечения хуже, чем при ГЦР [М. Shimazu et al., 1993, R. Pichlmayer et al., 1995 и др.]. Тем не менее, и данный вид рака печени подлежит, при возможности, хирургическому лечению. Еще одна нозологическая форма первичных опухолей, при которой показана резекция печени - это рак проксимальных печеночных протоков опухоль Клатскина (Klatskin). Вплоть до последнего 289 ЧАСТЬ времени в лечении данного вида злокачественных новообразований применяется изолированная резекция гепатикохоледоха, и она рассматривается как радикальная. Между тем для большинства больных это совсем не соответствует истине. Действительно, при поражении зоны слияния, а тем более самих основных печеночных протоков опухоль часто инфильтрирует печеночную паренхиму вокруг пораженных участков, а так же лимфатические и периневральные структуры, нередко воротную вену или ее ветви. Частота внепротокового распространения опухоли высока. М. Nakano et al., [1980] на аутопсийном материале среди 27 умерших у 18 обнаружили инвазию глиссоновой капсулы, у 15 — печеночных долей, у 14 — окружающих тканей, включая периневральную инвазию, у 24 — метастазы в регионарные лимфатические узлы. По клиническим данным, среди больных, подвергшихся хирургическому лечению, Y. Iwasaki et al. [1986] обнаружили метастазы в регионарные узлы у 40 % больных, периневральную инвазию - у 75 %. Кроме того, в работах прежних лет [R. Mizuomotoetal., 1984 и др.], а особенно в детальных анатомических исследованиях последнего десятилетия [Y. Nimura, 1997 и др.] изучены связи печеночного протока, а точнее зоны слияния обоих главных протоков, с хвостатой долей печени и показана возможность раннего вовлечения билиарных протоков I сегмента в опухолевый процесс. Частота инвазии хвостатой доли на резецированных препаратах достигает 40 - 50%. Поэтому, по мнению большинства хирургов-гепатологов [М. Makuuchi et al., 1990; P. Neuhaus et al., 1999; B. Ringe, 1999, S-T. Fan J. Wong, 2000 и др.] радикальной операцией при опухоли Клатскина может быть только такое вмешательство, которое включает помимо удаления гепатикохоледоха широкую лимфодиссекцию ворот печени, право- или левостороннюю 290 (в зависимости от стороны поражения протока) гепатэктомию с обязательным удалением I сегмента. Эти положения закреплены в резолюции IX Всемирного конгресса международного хирургического гастроэнтерологического клуба [1999]. Резекция гепатикохоледоха допустима только при локализации опухоли дистальнее зоны слияния протоков. Дальнейшие перспективы в этой проблеме намечены в прекрасной работе P. Neuhaus et al., [1999]. При анализе результатов лечения 95 больных раком проксимальных печеночных протоков установлено, что обширные резекции с трансплантацией печени и панкреатодуоденальной резекцией (ПДР) явились операциями с высшим показателем (95 %) гистологической чистоты (RO). Правосторонняя трисегментэктомия — процедура, которая менее радикальна, чем трансплантация печени, имела показатель чистоты резекции RO, равный 65 %, но он оказался выше, чем при левосторонней гепатэктомии. Однако в связи с использованием иммуносупрессоров, а также из-за дефицита питания после ПДР, 5-летняя выживаемость при трансплантации печени и ПДР была ниже по сравнению с правосторонней трисегментэктомией (38 и 57 %). Авторы также продемонстрировали, что дополнительная резекция воротной вены при трисегментэктомии улучшала отдаленные результаты. Итак, широкая лимфодиссекция ворот печени, правосторонняя трисегментэктомия с обязательным удалением хвостатой доли, ранний контроль за портальными венами и при необходимости резекция вены могут стать в будущем рекомендованным стандартом в хирургическом лечении опухоли Клатскина. В последние 2 — 3 десятилетия значительно расширились показания к оперативному лечению метастатических опухолей печени. Поводом к этому СТРАТЕГИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПЕЧЕНИ явилось изучение естественного течения заболевания без лечения, в частности у больных с метастазами колоректального рака. По мнению большинства авторов, средняя продолжительность жизни таких пациентов менее 2 лет, а при обширных метастазах — менее 1 года [P. Finan et al., 1985, L. De Brauw et al., 1987 и др.]. В исследовании J. Wagner et al., [1984] около 20 % больных, имевших солитарные метастазы, прожили 3 года. С. Wood et al., [1976] изучили продолжительность жизни 13 потенциально резектабельных больных с метастазами в печень, не получавших лечения. Из них 1 год прожили 77 %, 3 года — 23 % и 5 лет — 8 % (1 больной). Аналогичные данные представили J. Wagner et al. [1984]. Другие исследователи [J. Scheele et al., 1991 и др.] 5-летней выживаемости подобных больных не наблюдали. В настоящее время считается общепризнанным, что больные с солитарными и единичными метастазами колоректального рака подлежат хирургическому лечению. Сложнее обстоят дела с метастазами в печень неколоректального рака. В литературе не нашли широкого обсуждения вопросы целесообразности их хирургического лечения. Все исследования носят ретроспективный характер и базируются на небольшом количестве наблюдений [P. Sugarbakeretal., 1984, R. Raabetal., 1996, N. Kemeny et al., 1997 и др.]. На основании анализа результатов хирургического лечения 99 больных с метастазами неколоректального рака в печень нами разработана и предложена для практического применения клиническая классификация этих метастазов, позволяющая ориентироваться в выборе и последовательности лечения. Согласно этой классификации все больные могут быть разделены на 4 группы: 1) Локализации первичной опухоли, при которых обосновано выполнение резекции печени сразу же при выявлении метастатического очага в ней: рак почки, опухоли надпочечника, эндокринноклеточные опухоли любых локализаций, опухоли желудка, ГЦР, рак желчного пузыря. 2) Локализации, при которых обосновано выполнение резекции печени в плане комбинированного лечения, причем лечение нужно начинать с химиотерапии: рак молочной железы, опухоли яичка, яичников. При этих локализациях к хирургическому лечению, как правило, прибегают в тех случаях, когда исчерпаны возможности химиотерапии. 3) Локализации, при которых выполнение резекции печени нецелесообразно: рак органов билиопанкреатодуоденальной зоны, рак легкого, меланома. 4) Локализации, при которых требуется дальнейшее накопление материала для решения вопроса о целесообразности хирургического лечения: рак шейки матки, мягкотканые опухоли, опухоли гортани, головного мозга. При всех онкологических операциях существуют 2 основных принципа — принцип анатомической зональности и принцип абластичного оперирования. Операции на печени не могут быть исключением из этих правил. Принцип анатомической зональности для печени заключается в необходимости не только иссечения опухоли в пределах здоровых тканей, но и удаления той части органа, в которой разветвляется сосудисто-секреторный пучок, имеющий отношение к опухоли, вместе с регионарными лимфатическими узлами. В соответствии с принципами абластики резекция печени должна осуществляться с учетом особенностей внутриорганного роста и распространения опухоли. Для разработки наиболее рациональных видов оперативного вмешательства 291 ЧАСТЬ и усовершенствования хирургической техники резекции печени с точки зрения ее радикального и абластичного выполнения необходимо знать закономерности внутрипеченочного распространения первичной опухоли. Работами ряда авторов [B.C. Шапкин, 1970, В.Д. Затолокин, 1974, М.Ш. Израелашвили, 1990, Tsakraklides et al., 1975 и др.] установлено внутрипеченочное метастазирование по сосудам воротной вены. В последние годы японские авторы [М. Sakon et al., 1999] считая, что обсеменение клетками гепатоцеллюлярного рака происходит по дренирующей опухоль вене, выяснили с помощью компьютерной ангиотомографии в артериальной и венозной фазах еще и другие направления обсеменения, выделив 3 типа: 1 тип — маргинальный (в околоопухолевую ткань); 2 тип — портальный (в ткань, питающуюся данной веткой портальной вены); 3 тип — венозный (в ткань печени, дренируемой данной веткой печеночной вены). Эти исследования дают основания считать, что радикальной операцией при раке печени будет такая, при которой не только иссекается опухоль в пределах здоровой ткани, но и удаляется целиком та часть органа, в которой разветвляется сосудисто-секреторная ножка, имеющая отношение к опухоли, и в пределах того объема печени, который дренируется соответствующей печеночной веной. Поэтому при локализации опухоли в правой печени адекватным объемом операции является такое вмешательство, когда удаляется зона бассейна правой ветви воротной вены и дренируемая правой печеночной веной, то есть правосторонняя гепатэктомия. Если опухоль переходит за основную портальную щель, радикальной операцией является расширенная право- 292 сторонняя гепатэктомия с удалением IV сегмента и перевязкой средней печеночной вены. Точно такая же ситуация при левосторонней локализации опухоли, где радикальными операциями будут левосторонняя гепатэктомия и расширенная левосторонняя гепатэктомия. Учитывая обособленность I сегмента, включение его в удаляемую часть диктует только наличие опухоли непосредственно в хвостатой части. Такой же обособленной частью печени является классическая левая доля. В ней разветвляются сосудистые ножки II и III сегментов печени, а дренируются они левой печеночной веной. Поэтому при опухолях, расположенных в пределах этой доли, радикальной операцией можно считать левостороннюю лобэктомию (сегментэктомия II - III). Возможности радикальной резекции печени при злокачественных опухолях определяются также поражением регионарных лимфатических узлов. При раке печени чаще всего поражаются узлы, лежащие в печеночно-двенадцатиперстной связке, возле шейки желчного пузыря и вдоль общей печеночной артерии. В регионарных узлах других групп, расположенных в брюшной и грудной полостях, метастазы встречаются сравнительно редко [М.Ш. Израелашвили, 1990]. Вероятность метастазов в печеночных лимфатических узлах заставляет выполнять при раке печени резекцию ее пораженной части с удалением клетчатки и лимфатических узлов ворот печени и гепатодуоденальной связки. Таким образом, основным видом хирургического лечения опухолей печени является обширная резекция, чаще всего заключающаяся в удалении половины печени. Этот принцип относится и к метастазам рака в печень. Опухоли брюшной полости метастазируют главным образом по системе воротной вены, поэтому удаление всей паренхимы, кровоснабжаемой СТРАТЕГИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПЕЧЕНИ портальной ветвью, вполне оправдано. При опухолях других локализаций метастазирование идет гематогенно по артериальной сети, следовательно, и здесь предпочтение следует отдавать половинной резекции печени. Главным условием для выбора либо одной из 4 наиболее распространенных гепатэктомий (расширенная левосторонняя гепатэктомия производится редко), либо сегментарной резекции есть определение минимального объема оставляемой печеночной ткани, которая может обеспечить нормальную жизнедеятельность без развития послеоперационной печеночной недостаточности. Это довольно сложная задача. Большинство исследователей Рис. 11.1. Эмболизация правой воротной вены (послеоперационный препарат) считают, что риск фатальной печеночной недостаточности после резекции печени из-за конституциональных особенностей наибольший, когда остающаяся часть левая доля не увеличивается и остается маленькая или цирротичная, причем она небольших размеров. Для таких больных чаще наступает при удалении правой риск обширных резекций достаточно выдоли. Риск печеночной недостаточности сок, поэтому им правильнее планировать после правосторонней расширенной ге- различные варианты сегментэктомии. патэктомий является предметом многих Правда, в последние годы появилась воздискуссий. Еще Е. Веаttiе [1972] сообщил можность увеличить объем остающейся об одном случае печеночной недостаточ- части печени путем эмболизации воротности после такой операции и заключил, ной вены с пораженной стороны [М. Мачто одна левая доля не в состоянии под- kuuchi et al., 1990]. Мы неоднократно этим держивать жизнь. Т. Starzl et al., [1980] пользовались и убедились в большой эфимел также один случай фатальной пече- фективности данного метода (рис. 11.1). ночной недостаточности при 30 подобных Вторым обстоятельством, при котором вмешательствах, да и то при этом имел приходится отказываться от стандартной место некроз оставшейся левой доли, вы- операции в пользу сегментэктомии, явзванный сосудистым тромбозом. У Н. Bi- ляется наличие цирроза. Риск послеопеsmuth et al. [1982] на 12 правосторонних рационной печеночной недостаточности лобэктомий умер 1 пациент, у которого особенно высок, когда цирроз резко вылевая доля была меньше нормы. Обычно ражен (В или С типа по классификации те больные, которым показана правосто- Child—Pugh) или когда удаляется большой ронняя трисегментэктомия, имеют гро- объем цирротической печеночной ткани мадную опухоль, занимающую большую без опухоли в связи с особенностями ее часть доли. В такой ситуации, как прави- локализации. Поэтому сейчас общеприло, наблюдается сопутствующая гипер- нятой является точка зрения, что при натрофия левой доли. Но в ряде случаев, личии цирроза должно удаляться не более число которых по данным Н. Stone et al., 1/4 части функционирующей печеночной [1969] составляет 10 — 15% наблюдений, паренхимы. 293 ЧАСТЬ Недавно опубликована работа G. Grozi et al. [2001], в которой авторы, придерживаясь подобной тактики, сообщили о послеоперационной летальности при ГЦР равной 1 , 3 % . Эти результаты приближаются к данным М. Makuuchi et al. [1998] и S. Fan et al. [1999], у которых послеоперационная летальность менее 1 %. Однако следует отметить, что в европейских странах 77,5 % операций на печени по поводу ГЦР проводится в объеме субсегментэктомий, моносегментэктомий и бисегментэктомий и лишь 21,7 % операций выполняются в объеме обширных резекций [D. Jaek et al., 2004]. У нас это соотношение обратное, что свидетельствует о более поздней диагностике ГЦР в нашей стране. В рассматриваемой проблеме очень важны критерии, по которым ведется отбор больных для оперативного лечения. М. Makuuchi et al. [1998] рекомендуют использовать пробу с индоцианином зеленым с целью определения функциональной способности печени. Во всех европейских работах отбор больных для резекции печени производится согласно классификации Child—Pugh или классификации Okuda. Мы рекомендуем в предоперационном периоде исследование функциональных резервов печени производить радиоизотопным методом с помощью 99mTc Brom MESIDA. Необходимы дальнейшие исследования для того, чтобы определить, какой из этих критериев лучше и надежнее для отбора больных на резекции печени и определения объема резекции. В последнее время появилась еще одна проблема, значительно влияющая на выбор объема операции — это предшествующая резекции печение химиотерапия. Практически всем больным раком молочной железы, яичников, яичек, а также большинству больных раком толстой кишки и других локализаций проводится адъювантная или лечебная 294 химиотерапия, причем число курсов ее может достигать нескольких десятков. Большинство препаратов оказывают гепатотоксическое действие, в результате чего функциональные резервы печени значительно снижаются. Если таким больным предстоит операция на печени, то они, как правило, являются кандидатами для экономных резекций. Эти 3 основных фактора — главные побудительные моменты в пользу отказа от стандартной операции и выполнения секторальных резекций. Но существует и ряд других обстоятельств, когда предпочтение следует отдавать сегментэктомиям. Прежде всего, это доброкачественные опухоли, где данное вмешательство является операцией выбора. При злокачественных опухолях также встречаются ситуации, более подходящие для экономной резекции. Например, небольшие опухоли IV сегмента, где чисто с онкологической точки зрения показана либо левосторонняя гепатэктомия, либо правосторонняя лобэктомия. Правильным выбором здесь, скорее всего, будет сегментэктомия IV либо полисегментэктомия I V - V - V I I I . Существует даже такая точка зрения [М. Ron, 1989], что при метастазах рака толстой кишки в печень, если размер опухолевого узла не превышает 4 см, показана сегментэктомия. С этим положением можно согласиться при тех обстоятельствах, когда опухоль не выходит за пределы сегмента и ее можно удалить, делая отступ от края не менее, чем на 1 см. Далее, при двусторонней локализации опухоли в печени в ряде случаев может быть выполнена обширная резекция на стороне большего объема поражения и сегментэктомия — на противоположной. Точно также сегментэктомия является единственно возможной операцией при повторной резекции печени, когда первым вмешательством была гепатэктомия. И, наконец, сегментэктомия показана для СТРАТЕГИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПЕЧЕНИ лучшего доступа к зоне слияния желчных протоков в области ворот печени, а также при операциях по поводу рака желчного пузыря. Мы изложили основные мотивы, заставляющие прибегать к экономным резекциям в объеме сегментэктомии или секторэктомии. Конечно, нельзя учесть все обстоятельства, заставляющие выбрать тот или иной вид резекции. Необходимо принимать во внимание и возраст пациента, и наличие сопутствующих заболеваний, и степень оснащения медицинского учреждения, и опыт хирурга, и другие моменты. Но все-таки предпочтение следует, прежде всего, отдавать четырем основным типам операций. Наши последние данные показали, что если опухоль имеет сравнительно небольшие размеры — до 5 — 6 см, но при этом выполнялась операция в объеме гемигепатэктомии, отдаленные результаты лучше, чем при экономной резекции — 5-летняя выживаемость достигла 62,5 %. Таких результатов не получено ни при каких видах сегментэктомии. Мы не раз слышали возражение, что при небольшом размере опухолевого очага трудно решиться на обширную резекцию печени. Однако в более сложных ситуациях, когда больному делается трансплантация печени, основным условием ее выполнения являются небольшие (как правило, до 5 -6 см) размеры опухоли. И это ни у кого не вызывает сомнения. Почему же при более простых вмешательствах, каковыми являются гемигепатэктомии, это положение оспаривается? Знаменитый тезис основоположника онкологии Н.Н. Петрова «маленькая опухоль - большая операция» здесь должен найти свое применение. Все эти рассуждения, разумеется, могут быть приняты как руководство к действию лишь тогда, когда хорошо отработана техника выполнения обширных резекций и достигнута минимальная по- слеоперационная летальность. По нашим данным она составила 3,8 — 5,11 %. Но все случаи смертельных исходов наступили тогда, когда оперировались больные либо с очень большими опухолями, либо при явлениях печеночной недостаточности, либо при других отягчающих моментах. В обычных неосложненных ситуациях летальных исходов мы не имели, что дает нам моральное право защищать и пропагандировать данный подход к выбору объема операции. Одним из основных условий, входящих в понятие абластичности оперирования, является принцип полного удаления опухоли с адекватным отступом от ближайшего края опухоли. Это расстояние не должно быть менее 1 см. О важности данного момента говорит тот факт, что по японской классификации операций на печени по степени радикализма, вмешательство не может называться абсолютно радикальным, если не соблюдено это условие. Такого же мнения придерживаются многие исследователи как при операциях по поводу первичного, так и метастатического рака печени [К. Hughes et al., 1988, J. Scheele et al., 1991, B. Cady et al., 1998, B.A. Вишневский с соавт., 1996, Э.И. Гальперин с соавт., 1980, и др.]. В ряде работ [J. Buter et al., 1986, С. Rosen et al., 1992] на основании изучения отдаленных результатов хирургического лечения в зависимости от границы резекции, не найдено влияния этого фактора на прогноз. Как мы уже говорили ранее, работами последних лет [М. Sakon et al., 1999] твердо установлена возможность маргинальной (в околоопухолевую ткань) диссеминации. Поэтому в печеночной хирургии важно соблюдать этот принцип. Однако при больших опухолях, локализующихся вблизи крупных сосудов, не всегда возможно его выполнить, но это не должно являться основанием для отказа от операции. Конечно, следует стремиться отступить на 295 ЧАСТЬ достаточное расстояние от опухоли, но так как есть сообщения о длительном выживании больных при небольшом, менее 1 см, «чистом крае» [Y. Fong et al., 1996], то любая микроскопически свободная от опухолевых клеток линия резекции может считаться адекватной. Следует иметь в виду, что большие опухоли чаще всего отодвигают, сдавливают, смещают расположенные рядом крупные сосуды и только в редких случаях отмечается их истинная прямая инвазия. Важно знать, что сам по себе размер опухоли не должен влиять на решение о ее резектабельности. Кроме того, даже при вовлечении в процесс крупных вен существуют возможности удаления опухоли вместе с резекцией сосудов [Т. Starzl et al., 1980, S. Emre et al., 1993, T. Takayama et al., 1995 и др.]. Нами резекция НПВ была произведена у 6 больных. При первичном и метастатическом раке печени, если опухоль занимает одну половину, в большинстве случаев показана резекция органа. Сложнее выбрать стратегические подходы к решению проблемы хирургического лечения при билобарном поражении. По этому вопросу литературные данные довольно противоречивы. Группа по изучению рака печени [Япония] на основании анализа более 5 тысяч наблюдений первичного рака, леченного хирургическим путем, пришла к заключению, что билобарное поражение имеет гораздо худший прогноз, чем одностороннее: 5-летняя выживаемость в первом случае составила 18%, во втором — 40 %. Примерно такие же результаты представили Z-U Tang et al. [1993]. При метастатическом раке (речь идет о метастазах колоректального рака) одни авторы отмечают гораздо худший прогноз при двустороннем поражении [Н. Eckberg et al., 1987], другие же не находят существенной разницы в выживании больных [К. Hughes et al., 1988, J. Scheele et al., 1991 296 и др.]. C-C. Wu et al. [1998] при билобарном мультифокальном поражении имели 42,9 % актуариальной выживаемости при гепатоцеллюлярном раке и 51,4% при монолобарном и считают, что резекция печени оправдывает себя при двустороннем поражении в специально отобранных группах пациентов, у которых опухоль может быть радикально удалена. Конечно, билобарное поражение печени при прочих равных условиях должно ухудшать прогноз у больных, подвергшихся хирургическому лечению. Но сам факт наличия 3- и даже 5-летней выживаемости у таких больных говорит в пользу применения оперативного лечения. Такой же сложной проблемой является и стратегический подход к выбору лечения при наличии внепеченочных метастазов. Что касается первичного рака печени, то их выявление, как правило, свидетельствует о неоперабельности. Редкое исключение могут представлять те ситуации, когда происходит распад опухоли и резекция печени в этих случаях носит вынужденный характер. Труднее решить вопрос о необходимости операции при метастатическом раке печени и одновременном наличии поражения других органов. Поскольку чаще всего хирургическому лечению подлежат больные с метастазами в печень колоректального рака, именно этой ситуации посвящено основное число исследований. По мнению большинства авторов [Н. Eckberg et al., 1987, S. Mark, 1989 и др.], вовлечение портальных, перипанкреатических или чревных лимфатических узлов вызывает неудачу в лечении метастатического поражения печени. К. Hughes et al. [1988], С. Rosen et al. [1992] показали, что среди больных с портальными или чревными метастазами при резекции печени максимальный срок продолжительности жизни не превысил 3 лет. Даже в тех случаях, когда внепеченочные метастазы удаляются одновременно с СТРАТЕГИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПЕЧЕНИ резекцией печени, отдаленные результаты оказываются неудовлетворительными [J. Fortner et al., 1984, В. Cady et al., 1985 и др.]. Поэтому существует негативное отношение к хирургическому лечению при наличии метастазов в лимфатические узлы. Мы делаем одно исключение из этого правила - при метастазах в лимфатические узлы ворот печени резекция ее все-таки производится одновременно с лимфодиссекцией, при этом 3-летняя выживаемость составила 20%. Лимфодиссекция ворот печени должна производиться во всех случаях. При первичном раке — это необходимый элемент, входящий в понятие радикальная операция. При метастатическом раке удаление метастатических узлов в какой-то степени тоже способствует повышению радикализма вмешательства. Но гораздо значительнее ее роль в оценке распространенности процесса: если выявляется метастатическое поражение лимфатических узлов ворот, необходима более интенсивная и длительная химиотерапия в послеоперационном периоде для тех локализаций, при которых существуют эффективные химиопрепараты. Есть еще одна группа больных, которые могут рассматриваться как кандидаты на хирургическое лечение - это больные колоректальным раком, имеющие кроме печеночных метастазов еще и поражение легких. По данным, представленным в работах по хирургическому лечению изолированного метастатического поражения легких при колоректальном раке, 5-летняя выживаемость составила 40 % [P. Mc Cormack et al., 1992 и др.]. Примерно такие же результаты при хирургическом лечении метастазов в печень. Эти данные являются предпосылкой к применению оперативного лечения в случаях сочетания печеночных и легочных метастазов рака толстой кишки. Однако C. Rosen et al. [1992] сообщили об отсутствии длительно- го выживания при подобной ситуации. По данным J. Smith et al. [1992] из 10 больных, которым произведена резекция печени и легкого, средняя продолжительность жизни была более 2 лет. Очень убедительные результаты в пользу хирургического лечения при метастатическом поражении печени и легких представили D. Gough et al. [1994], Н. van Halteren et al. [1995]. Они пришли к заключению, что при полном удалении метастатических опухолей печени и легких, произведенным синхронно или последовательно, выживаемость больных практически не отличается от таковой, полученной при хирургическом лечении моноорганного поражения. В настоящее время, по мнению большинства исследователей, все больные с резектабельным поражением печени и легких, у которых размеры очагов остаются стабильными в течение 3 — 4 месяцев без появления новых метастазов подлежат хирургическому лечению обеих локализаций. Небольшие узлы в паренхиме легкого или расположенные субплеврально, которые часто выявляются при КТ-исследовании грудной клетки, должны быть удалены торакоскопически до резекции печени. Многие из них бывают доброкачественными [Y. Fong et al., 1996]. В отдельных случаях при хорошем общем состоянии больного мы производим резекцию печени даже при множественных мелких двусторонних метастазах в легкие, обязательно при этом в послеоперационном периоде проводим химиотерапию. При такой тактике лечения мы имеем случаи 4-летней выживаемости. Вопрос о возможности хирургического лечения при прямой инвазии первичной или метастатической опухоли печени в окружающие органы и ткани, в частности в надпочечник, толстую кишку, желудок, диафрагму всегда должен решаться в пользу радикальной операции вместе с вовлеченным в опухоль органом. За по- 297 СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ добную тактику говорит уже давно установленный факт [К. Weinbren et al., 1987 и др.], что в большинстве случаев толстая глиссонова капсула служит барьером к инвазии опухолевых клеток. Поэтому зачастую имеется лишь сращение опухоли печени с окружающими органами, при гистологическом исследовании раковые клетки не определяются. Все вышесказанное относилось к метастазам колоректального рака. При синхронных внепеченочных метастазах опухолей других локализаций вопрос о целесообразности резекции печени решается с учетом чувствительности опухоли к химиотерапии. В тех случаях, когда она хорошо поддается лекарственному лечению (опухоли яичников, яичка, молочной железы) вполне возможно произвести резекцию печени, особенно тогда, когда предшествующая химиотерапия не уменьшила в размере очаги в печени. После резекции печени обязательно продолжается лекарственное лечение. В литературе не нашла достаточного отражения тактика хирурга при одновременном наличии первичной опухоли и метастатического поражения печени, а между тем этот вопрос имеет большое практическое значение. Вполне логично представить, что следует отдать предпочтение одновременному вмешательству, как на первичном очаге, так и на печени. Косвенным обоснованием этого положения являются клинические данные, показывающие, что при синхронном появлении метастазов в печень результаты хирургического лечения хуже, чем при метахронном [К. Hughes et al., 1988, J. Scheele et al., 1991, C. Rosen et al., 1992 и др.]. Поэтому при решении произвести операцию в два этапа срок печеночного этапа откладывается на неопределенный, порой довольно продолжительный период времени, что не может не ухудшить отдаленные результаты. Однако сама по себе операция на первичном очаге поражения зачастую бывает достаточно травматичной, например, экстирпация прямой кишки с лимфодиссекцией. Если требуется еще резекция печени в объеме гемигепатэктомии, то их совмещение представляется весьма рискованным для пациента. До недавнего времени мы придерживались такой тактики: если предстоит операция на печени в объеме экономной резекции типа бисегментэктомии, то оперативное вмешательство производили в один этап. При необходимости обширной резекции печени она откладывалась на второй этап. В последние годы нами отдается предпочтение одноэтапным вмешательствам даже при удалении большого объема печеночной паренхимы. Это положение распространяется не только на колоректальный рак, но и на опухоли других локализаций (почка, надпочечник, яичники). Говоря о стратегии хирургического лечения опухолей печени, нельзя не затронуть еще один существенный вопрос, решение которого способствует улучшению отдаленных результатов. Речь идет о повторных операциях на печени, как при первичном, так и метастатическом раке. К настоящему времени в литературе имеется довольно большое число сообщений по ререзекциям печени [С. Huguet et al., 1990, X. Liang et al., 1991, Z-U. Tang et al., 1993, D. Elias et al., 1993, Y. Fong et al., 1996 и др.]. Все авторы подчеркивают большие трудности повторных вмешательств на печени, связанные, во-первых, с ухудшением функционального состояния печени, особенно при обширных резекциях, во-вторых, с нарушениями анатомических соотношений, вызванными предшествующей операции, но самое главное с наличием выраженных сращений. Во время первой операции, как правило, приходится мобилизовать всю печень и воротные структуры. Поэтому при повторных операциях печень оказывается буквально СТРАТЕГИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПЕЧЕНИ замурованной сращениями с соседними органами и требуется достаточно много терпения и времени для их разделения, не вызвав при этом значительного кровотечения. Но эти сложности вполне окупаются результатами. Послеоперационная летальность практически во всех сообщениях оказалась низкой — от 0 до 5 %, и в сумме составила 3 %. Трехлетняя выживаемость после ререзекции по поводу первичного рака достигает 64 % [C. Ниguet et al., 1990], а после метастатического (колоректальный рак) - 30% [Y. Fong et al., 1996]. Имеются единичные сообщения о 5-летней выживаемости [К. Griffith et al., 1990]. В целом же, по мнению большинства исследователей ререзекция печени дает шанс для повторного радикального лечения и увеличивает 5-летнюю выживаемость примерно на 15-20 % [Z-U. Tang et al., 1993 и др.]. Условием для ее выполнения должна быть возможность удаления всей массы опухоли по онкологическим принципам. Когда речь идет о возможностях хирургического лечения злокачественных опухолей печени, будь то первичный или метастатический рак, основная линия стратегии должна базироваться на сочетании локальных методов воздействия на опухоль с системным лечением. И здесь важнейшим моментом является как можно более полное удаление всех определяемых опухолевых узлов. Если опухоль занимает только половину печени, правую или левую, особых проблем для ее удаления не возникает, даже в случае наличия множественных очагов поражения. При такой ситуации производится стандартная или расширенная гемигепатэктомия. Когда же имеется билобарное поражение, мы производим гемигепатэктомию на стороне, имеющей больший объем поражения, а на стороне с меньшим поражением производим локальное воздействие на опухолевые узлы тем или иным способом. Важным условием для осуществления подобной тактики является, во-первых, небольшие размеры остающихся очагов и, во-вторых, ограниченное их число — не более 3 узлов, чтобы последующая деструкция не вызвала существенных нарушений функции остающейся ткани печени. Эти локальные воздействия производятся либо сразу во время гемигепатэктомии на стороне большего поражения, что является более предпочтительным, либо с интервалом в 2 — 3 недели после операции при нормализации состояния больного. Среди всех средств локального воздействия на опухоль помимо хирургического в настоящее время можно выделить 3 основных способа. 1. Внутриопухолевое введение препаратов, разрушающих ее. Для этих целей чаще всего используется этанол. Эта манипуляция впервые была предложена N. Sigiura et al., в 1983 г. Технически процедура включает в себя непосредственное чрескожное внутриопухолевое введение 99,5 % спирта под УЗИ контролем, если это производится в послеоперационном периоде или непосредственно под визуальным контролем во время операции на печени. Внутриопухолевое введение спирта вызывает гибель опухолевых клеток вследствие клеточной дегидратации, микрососудистых тромбозов и коагуляционных некрозов с последующим фиброзом. Несмотря на кажущуюся простоту и широкие возможности применения внутриопухолевого введения этанола, существует ряд ограничений для этой процедуры. В ее основе лежит свойство алкоголя равномерно распространяться в зоне поражения, а это невозможно в опухолях более 5 см в диаметре. Кроме того, аблация более 3 узлов затруднена. Противопоказано применение этанола при асците, когда высок риск кровотечения. После процедуры больные отмечают локальную болезненность, повышение температуры тела, транзиторное повыше- СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ ние печеночных ферментов. Серьезные осложнения, такие как разрыв опухоли, желчный перитонит, кровотечение, диссеминация опухолевых клеток по ходу пункционного канала от иглы крайне редки. Контроль за результатом воздействия этанола на опухоль производится с помощью УЗИ или КТ. Процедуру можно производить 2 раза в неделю в течение 5 — 6 недель до достижения полного эффекта. В последние годы появились сообщения о более выраженном действии на опухоль 50 % раствора уксусной кислоты [Ohnishi К. et al., 1998 и др.]. Показания и техника применения внутриопухолевого введения уксусной кислоты такие же, как и при использовании этанола. 2. Криоаблация. Первые сообщения о возможности криоаблации опухолей печени сделаны J. Cooper еще в 1963 г. Эффект криовоздействия основывается на неспецифическом некрозе тканей, вызванном прямым воздействием холода и непрямым воздействием путем микрососудистых тромбозов. Криоаппликатор подводится непосредственно к опухоли, и замораживание происходит путем охлаждения аппликатора жидким азотом до температуры - 1800С. Зона некроза практически совпадает с зоной замораживания. Особенностью криохирургии является возможность воздействия на опухоли больших размеров. Мы осуществляем криовоздействие с помощью аппарата «КРИО-«МТ». Операция начинается с резекции печени на стороне, где имеется большее поражение, а затем осуществляется криовоздействие на очаги в оставшейся доле печени. Разумеется, криоаблация может использоваться и как самостоятельный метод лечения опухолей. Особенно она показана больным с циррозом печени при относительно больших размерах опухоли и ограниченных функциональных резервах печеночной паренхимы. 300 3. Термоаблация. Термические повреждения клеток начинаются при температуре 420 С при этом время, необходимое для клеточной гибели, колеблется от 3 до 50 часов в зависимости от структуры тканей [S. Calderwood, 1980]. При температурах, превышающих 42 °С, наблюдается экспоненциальное снижение продолжительности времени воздействия для достижения гибели клеток. Так, при температуре 460 С требуется всего 8 мин для того, чтобы убить опухолевые клетки, а при 51 °С гибель их наступает через 2 мин. Термическое воздействие на опухоль может достигаться различными источниками, в частности микроволновой коагуляцией, лазерным, плазменным воздействием, но наибольшее распространение получила радиочастотная аблация (РЧА). Локальное гипертермическое воздействие температурой свыше 50 °С при радиочастотной аблации приводит к развитию коагуляционного некроза сферической формы с последующим замещением его соединительной тканью. Физический смысл воздействия радиочастотного излучения состоит в том, что генерируемый электромагнитный поток частотой 460 — 500 кГц, проходя через ткань, вызывает возбуждение ионов, которые приходят в движение и за счет фрикционного тепла разогревают прилежащую ткань. При нагревании свыше 50 — 600 С развивается коагуляционный некроз. Сферическая форма зоны некроза достигается путем увеличения поверхности излучения при использовании специальных многоэлектродных зондов. В тех случаях, когда диаметр опухолевого узла превышает возможную зону некроза, применяются специальные методики перекрывающихся полей. Нами РЧА производится как во время операции на печени аналогично криодеструкции, так и в послеоперационном периоде путем чрескожного доступа под контролем УЗИ. Переносимость процедуры СТРАТЕГИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПЕЧЕНИ хорошая. Как побочный эффект 98 % пациентов отмечают болезненность в зоне воздействия сразу после процедуры и в течение 3 — 6 дней после нее. Общая частота тяжелых осложнений — менее 4 %. Отмечаются единичные случаи внутрибрюшного кровотечения, формирование абсцессов печени, образование субкапсулярных гематом, реактивный плеврит, гемоторакс. Смертность по обобщенным данным различных авторов не превышает 0,3 %. Частота полных некрозов после РЧА при ГЦР достигает 81 %, при метастазах колоректального рака - 72 % при том условии, что размер опухолевого узла не более 4 см в диаметре. Таким образом, в настоящее время имеется довольно большой арсенал средств, позволяющих локально воздействовать на опухоль, и этими способами следует пользоваться во всех случаях, когда это возможно. С учетом вышесказанного нам представляется оптимальным следующий подход к выбору метода лечения при билобарном поражении с наличием множественных опухолевых очагов: расширенная операция; операция + операция; операция + криодеструкция; операция + термоаблация. В тех случаях, когда можно удалить все имеющиеся опухолевые узлы, увеличив объем операции, мы прибегаем к расширенным гемигепатэктомиям. На рис. 11.2. представлена ангиограмма больной, где видны три метастатических узла в правой доле печени и один — в I сегменте левой. Произведена правосторонняя гемигепатэктомия с удалением I сегмента. Если подобный объем операции невыполним, можно произвести экономные резекции печени с обеих сторон. Напри- Рис, 11.2. Ангиограмма больной И. Множествен ные метастазы в правую долю печени с вовлечением I сегмента левой доли печени 1. 2. 3. 4. Рис. 11.3. Одномоментная V - V I I I и II-III сегментэктомия мер, на рис. 11.3 показана сегментэктомия V - V I I I и II - III. Разумеется, могут быть другие сочетания удаляемых сегментов, вплоть до гемигепатэктомии с одной стороны. 301 СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ Рис. 11.4. КТ-картина множественных очагов в печени Рис. 11.6. Множественные метастазы в печени. Удаленный макропрепарат Рис. 11.5. Правосторонняя гемигепатэктомия с криодеструкцией опухоли в III сегменте (применен перфорационный аппликатор) Третий вариант — оперативное вмешательство с одной стороны, при невозможности выполнения резекции печени с противоположной из-за небольшого объема остающейся паренхимы опухоль подвергается криовоздействию. Для этих целей мы используем установку «КРИО- «МТ». На рис. 11.4 представлена компьютерная томограмма печени при множественном ее поражении. Больному произведена правосторонняя гемигепатэктомия и криодеструкция очага в III - IV сегментах (рис. 11.5). В данном случае применен перфорационный аппликатор. На рис. 11.6 — удаленный макропрепарат. При поверхностном расположении опухоли используется плоский аппликатор (рис. 11.7). Рис. 302 11.7. Правосторонняя гемигепатэктомия с криодеструцией опухоли в III сегменте (применен плоский аппликатор) СТРАТЕГИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПЕЧЕНИ Четвертый вариант — резекция печени на одной ее стороне и термоаблация на другой. Этот тип операции показан, когда остающаяся опухоль имеет небольшие размеры и располагается в толще паренхимы печени. Термоаблация может производиться как во время оперативного вмешательства под контролем интраоперационного УЗИ, так и через несколько дней после операции. Поскольку рак печени, как и все злокачественные опухоли, является системным заболеванием, во всем мире отчетливо проявляется тенденция к комбинированному лечению, включающему как локальное, так и системное воздействие на весь орган, несущий опухоль. Применительно к печени здесь речь может идти об использовании предоперационной регионарной химиотерапии. Обоснованием для применения неоадъювантной терапии является возможность уничтожения микроскопических, клинически не определяемых, очагов болезни (микрометастазов) и для редукции массы опухоли, что облегчает последующую резекцию. Для этих целей используется целый ряд лекарственных агентов и способов их введения, и теоретически представлялось наиболее целесообразным внутриартериальное введение химиопрепаратов. Нормальная печеночная паренхима получает 80 % своего кровоснабжения из воротной вены. В противоположность этому опухолевая ткань кровоснабжается в основном из печеночной артерии. Однако на практике при резектабельных опухолях печени никому не удалось улучшить отдаленные результаты путем применения предоперационной химиотерапии. Поэтому сейчас можно утверждать, что при резектабельных опухолях эта процедура не показана, ни путем интраартериального введения химиопрепаратов, ни при их системном применении, ни путем химиоэмболизации. Мало того, опубликованы данные о том, что после химиоэмболизации печеночной артерии остающиеся жизнеспособные опухолевые клетки приобретают повышенную агрессивность и могут способствовать возникновению внепеченочных метастазов [J. Huang et al., 2000]. Предоперационная химиотерапия в любом из вариантов показана лишь при неоперабельных опухолях печени, как при первичных, так и метастатических, с целью уменьшения объема поражения и перевода в резектабельное состояние. Так, по данным Z. Tang et al. [1995] внутриартериальная химиотерапия в сочетании с иммунотерапией позволила в 72 случаях из 633 леченых больных [11 %] выполнить радикальную операцию при ГЦР. A. Adam et al., [2001] путем использования неоадъювантной химиотерапии (5-FU + лейковорин + оксалиплатин) 95 пациентов из 701, имеющего неоперабельные метастазы колоректального рака в печень, перевели в операбельное состояние, что составило 13,5%. При метастазах рака в печень из тех опухолей, при которых есть достаточно эффективные химиотерапевтические средства (рак яичка, яичников, молочной железы), лечение всегда должно начинаться с системной химиотерапии соответствующими препаратами. Операция производится либо при отсутствии эффекта, либо при наличии остаточной опухоли. И, наконец, при ряде опухолей (надпочечник, почка) практически нет эффективных лекарственных препаратов, поэтому этих больных по возможности надо подвергать оперативному лечению сразу же при выявлении метастазов печень. Другим аспектом лекарственной терапии злокачественных опухолей является вопрос о целесообразности послеоперационной химиотерапии. И здесь решение не может быть стандартным. Среди многочисленных клинических исследований по адъювантной терапии ГЦР лишь в единичных работах были получены результаты, свидетельствующие об улучше- 303 ЧАСТЬ нии выживаемости по сравнению с чисто хирургическим лечением от применения доксорубицина [К. Nakashima et al., 1996], полифреноиковой кислоты и других ретиноидных агентов [G. Muto et al., 1996] и 131 I-липиодола, вводимого внутриартериально [W. Lau et al., 1999]. В последнем протоколе получена 3-летняя выживаемость, равная 86 %, по сравнению с 46 % в контроле. Однако необходимо продолжение этих исследований для подтверждения результатов другими центрами. Целесообразность послеоперационной химиотерапии при метастазах колоректального рака доказана в целом ряде исследований, в том числе и в РОНЦ. По нашим данным применение адъювантной химиотерапии препаратами 5-FU + лейковорин позволило увеличить 5-летнюю выживаемость с 29,5 % при чисто хирургическом лечении до 50,0 %. И, наконец, еще одним очень важным моментом, способным улучшить отдаленные результаты лечения первичного и метастатического рака печени является адекватный мониторинг за оперированными больными. Клинический осмотр их и обследование должны производиться каждые 3 месяца с использованием общедоступных методов — УЗИ и опухолевые маркеры. При выявлении очаговых изменений в печени производится верификация диагноза с помощью пункционных методов. В случае возникновения рецидива заболевания лечебная тактика должна строиться, прежде всего, на возможности локального воздействия на опухоль: повторная операция, введение этанола, криохирургия, термоаблация. Только при невыполнимости этих методов следует приступить к проведению системной химиотерапии. Все вышеперечисленное позволило нам сформулировать стратегию комбинированного лечения операбельного первичного и метастатического рака печени, как при солитарном, так и при множественном ее поражении, включая билобарное (табл. 11.1.). Предоперационная химиотерапия проводится только в случае нерезектабельной опухоли. Может использоваться любой метод введения препаратов (внутривенный системно, внутриартериальный, а также химиоэмболизация). При использовании химиоэмболизации с липиодолом необходимым требованием к химиопрепаратам является их жирорастворимость. Если Табл. 11.1 Схема лечения операбельных опухолей печени 304 СТРАТЕГИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПЕЧЕНИ больному предстоит обширная резекция правой доли печени, а размеры остающейся левой доли небольшие (это чаще всего бывает при относительно небольшом объеме опухолевой ткани) требуется выполнение эмболизации правой воротной вены. Обычно не бывает необходимости производить эмболизацию левой воротной вены, так как даже при расширенной левосторонней гемигепатэктомии остающаяся часть печени является функционально полноценной. Предоперационная эмболизация ветви воротной вены, питающей пораженную часть печени, вызывает ее атрофию, но самое главное - гипертрофию контрлатеральной доли печени, что является профилактикой возникновения послеоперационной печеночной недостаточности. Гипертрофия здоровой доли печени составляет по разным данным, в том числе и нашим, от 20 до 80 %, в среднем приблизительно 30 %. Оптимальным сроком выполнения операции после эмболизации является период от 4 до 6 недель. По мнению большинства авторов [П.Г. Таразов, 2001, К. Brown et al., 2001 и др.], выбор того или иного эмболизата (этанол, гемостатическая губка, металлические спирали и т.п.) большой роли не играет, однако необходимым условием является полное прекращение кровотока по вене и невозможность реваскуляризации эмболизированной части печени. Резекция печени чаще всего производится в объеме гемигепатэктомии, даже при солитарном поражении. При множественном поражении одной половины печени она становится обязательной. При билобарном поражении производится гемигепатэктомия на стороне большего объема поражения. Весьма желательно крио- или термоаблацию очагов в оставшейся части печени производить одновременно с операцией на печени, хотя допустимы эти воздействия и в ближайшем послеоперационном периоде. Необходимым условием подобной тактики является ограниченное (не более 3) число очагов в остающейся части печени, так как обширная зона деструкции может вызвать нарушение функций оперированной печени. Крио- и термовоздействие на интрапаренхиматозные очаги производится под контролем интраоперационного ультразвукового исследования. Послеоперационная (адъювантная) химиотерапия проводится, как правило, теми же препаратами, что и предоперационная. Лечение следует стремиться начинать как можно раньше после операции (через 3 — 4 недели). Исходя из теоретических предпосылок, предпочтительна внутриартериальная химиоэмболизация, хотя при отсутствии возможности ее применения возможно проведение внутриартериальной и даже системной химиотерапии. Число курсов не должно быть меньше трех. Выявление новых очагов в любые сроки послеоперационного периода требует активной тактики лечения. Если строго соблюдать сроки диспансерного наблюдения, то довольно у большого числа лиц рецидив заболевания проявляется возникновением очага или очагов небольшого размера, доступных для локальных методов воздействия. Выбор того или иного метода зависит от состояния больного, размеров очага, количества опухолевых узлов, наличия соответствующего опыта и оборудования. Это положение относится и к выявленным внепеченочным метастазам. Если есть возможность их оперативного удаления, что чаще всего бывает при солитарных и единичных очагах в легких, не нужно упускать этот шанс. Прибегать к системной химиотерапии следует только тогда, когда исчерпаны методы локального воздействия. В настоящее время с большим основанием можно сказать, что дальнейший прогресс в лечении злокачественных опухолей печени лежит на пути комплексного применения хирургических, химиотерапевтических, физических и лучевых методов воздействия. 305
