Translation kindly supplied by: Dr. Yana Solskaya and Maija Radzina Pauls Stradins Clinical University Hospital Institute of Diagnostic Radiology Riga, Latvia EFSUMB Клинический случай месяца – Декабрь. Случай атипичного проявления метастазов в печени при использовании контрастно-усиленного ультразвукового исследования и значимость исследования цветного Допплера. Schwarz J1, Schraml C2, Malek NP1, Boozari B1 1. Отделение гастроэнтерологии, гепатологии и инфекционных заболеваний; Отделение внутренних болезней, Клиническая университетская больница Тюбингена (University Hospital Tübingen, Otfried-Müller-Str. 10, 72076 Tübingen, Germany). 2 Диагностическая и интервенциональная радология, отделение радиологии, Клиническая университетская больница Тюбингена, (University Hospital Tübingen, Hoppe-Seyler-Str.3, 72076 Tübingen, Germany). Краткий обзор. Почечно-клеточная карцинома составляет 2-3% всех злокачественных опухолей (Ljungberg 2015). Одну третью часть составляют метастазы при первичной диагностике и до 40% пациентов, которые получали лечение локализованного процесса, страдают от рецидивов (Lam et al 2005). В соответствии с текущими согласованными директивами (Claudon et al 2013), метастазы в печени имеют характерное проявление при использовании контрастно-усиленного ультразвукового исследования (CEUS). Мы опишем клинический случай 68 летнего пациента, мужчины, у которого были метастазы в печени почечно-клеточной карциномы с атипичной морфологической картиной на всех стандартных исследованиях. Исследование при использовании цветного Допплера в конечном итоге привело к правильному диагнозу. Данный клинический случай демонстрирует один скрытый недостаток CEUS, а так же уникальное преимущество цветного Допплера и придает значение редким метастатическим процесам в печени. Введение. В Европе контрастно-усиленное ультразвуковое исследование (CEUS) является стандартаным диагностическим методом для характеристики фокальных очагов печени, включая метастазы печени (Claudon et al 2013). Одной из характеристик метастазов в печени при CEUS является артериальное усиление, как периферное так и диффузное, сразу после введения микропузырькового контраста (Jang et al 2013). Так же, будучи непеченочного происхождения, метастазы в печени показали очень типичное раннее вымывание контраста на CEUS, как самую характерную особенность (Claudon et al 2013). Это связано с гипоэхогенностью метастаз по сравнению с окружающимей паренхимой печени в паренхимальной фазе (Jang et al 2009), что делает их заметными. Исследование мультицентра DEGUM (Strobel et al 2009) сообщает о 91.4% диагностической точности для всех метастаз печени, и 95.8% точности для всех злокачественных образований. В результате, основываясь на характерные признаки, диагностика метастазов в печени при использовании CEUS сравнима с комьютерной томографией (КT) или магнитными резонансом (MР) (Friedreich-Rust et al 2013). Описание клинического случая. Пациент, мужчина, 66 лет, был направлен в больницу семейным врачом с предположительным заболеванием печени. Он жаловался на боль в животе, в правом подреберье, и тошноту, которая беспокоила около 2-ух месяцев. Так же жаловался на зуд по вечерам, потерю веса больше чем на 9 кг за последние полгода и потерю аппетита. Но не было таких симптомов, как повышенная температура или повышенное потоотделение по ночам (B symptoms). В анамнезе пациента, перенесенный гепатит А в молодости. 18 лет назад была перенесена операция- нефрэктомия, в связи с почечно-клеточной карциномой правой почки. Опухоль была размером в 14 см в стадии pT2, G1. Последнее контрольное КТ исследование было проведено 2 года назад, без патологии. Для оценивания и диагностики тошноты пациента, недавно была проведена эзофагофиброгастроскопия, которая не обнаружила патологических изменений. При общем осмотре пациента, печень пальпировалась под правым нижним реберным углом. Обследование сердца и легких, патологий не выявили. Лабораторное исследование показало увеличение печеночных ферментов и ЛДГ, так же немного увеличенный уровень биллирубина. Формула клеток крови была в норме. Никаких оснований для диагностики хронической патологии печени в анализе крови и вирусологических анализах найдено не было. Маркеры опухолей AFP, CEA, и CA 19-9 были в норме. Изображения и гистопатология. Стандартный В-режим выявил гепатомегалию 18 см по срединно-ключичной линии с признаками жировой дистрофии печени. Паренхима печени была негомогенной эхогенности, без четко очерченных очагов (Картинка 1). Увеличенные лимфоузлы были обнаружены в воротах печени и парааортально, максимальный размер 35мм. Ложа правой почки после нефрэктомии была без патологических обнаружений. УЗ исследование при использовании Допплера и дуплексного сканирования, выявило ретроградный поток в правой ветке v.portae, в то время как левая ветка и основной поток имели антеградную перфузию (Картинка 1). Контрастно-усиленное ультразвуковое исследование (CEUS) было проведено при использовании 5мл микропузырькового контраста SonoVueTM (Bracco, Milan). Не было выявлено четко ограниченных очагов и типичного феномена вымывания. (Картинка 2). Последующее сканирование КТ при использовании 130мл контраста Ultravist370TM, подтвердило гепатомегалию с негомогенной перфузией, особенно правого латерального сегмента печени, а так же лимфаденопатию ворот печени и малого сальника. КТ не выявило никаких фокальных повреждений печени (Картинка 3). В связи с симптомами пациента, повышенным уровнем ЛДГ, увеличенными абдоминальными лимфоузлами и ретроградным потоком в правой ветке v.portae, был предположен злокачественный процесс. В связи с этим, в области перфузии правой ветки v.portae была проведена биопсия (VII сегмент печени) при использовании иглы 18G/33 мм BioPinceTM Full Core Biopsy Needle (Картинка 4). Гистопатология диагностировала ткань клеточной карциномы с высокой позитивностью к CK8/18 и умеренной позитивностью к PAX-8. Панцитокератин AE1/3, HepPar1 Аргиназа и Глипикан-3(Glypican-3) были негативными. Согласно результатам исследования, были выявлены метастазы светлоклеточного рака почки, в связи с которой 18 лет назад была проведена нефрэктомия. Исследование магнитного резонанса (МР) показало диссеминированные билобарные очаги в печени (Картинка 5). Дискуссия. Данный клинический случай описывает рецидив почечно-клеточной карциномы в печени и лимфоузлах через 18 лет. На всех стандартных исследованиях не были обнаружены характерные признаки метастаз печени, включая артериальное усиление и феномен вымывания. Тем не менее, симптомы пациента, повышенный уровень ЛДГ и увеличенные лимфоузлы указывали на злокачественный процесс. Так как совпадения почечно-клеточной карциномы и лимфомы были описаны в литературе (Wedemeyer et al 2004), был поставлен предположительный диагноз лимфома. Обнаружение обратного потока в правой ветке v.portae, как непрямого признака, была проведена биопсия VII сегмента печени, что в результате привело к неожиданному диагнозу – рецидив почечно-клеточной карциномы. По нашим сведениям, случаи метастазов в печени, которые не давали бы картину гиперваскуляризации и феномена вымывания, не были ранее описаны в литературе. Так же изоусиление в поздней фазе метастаз печени на CEUS происходит очень редко: исследования мультицентра DEGUM (Strobel et al 2009) описывают только один случай изоусиления метастаз. В нашем случае выраженная жировая дистрофия печени могла повлиять на поведение контраста на CEUS исследовании. Решающим фактором для проведения биопсии печени стало Допплер УЗ исследование, которое показало селективный обратный поток в правой ветке v.portae. Причинами такого ретроградного потока могли быть: васкулярные шунты и злокачественный процесс. Однако клинических признаков, указывающих на сосудистый шунт не было. Поэтому была проведена биопсия, описанная выше, результатами которой стал диагностированный рецидив почечно-клеточной карциномы. Ключевые моменты. Атипичное проявление метастаз на CEUS является редким и специалисты ультрасонографии должны знать об этом. Небольшая жировая дистрофия печени может привести к необычному поведению микропузырькового контраста. Поэтому все клинические данные, результат лабораторных исследований, лимфаденопатия и аномалия перфузии были учтены. В данном случае решающая роль была у УЗИ, с его возможностью определить направление потока крови в сосудах. Селективный обратный поток правой ветки воротной вены должен быть причиной для дальнейшего обследования. Обозначения. Картинка 1: A-C) B-режим: Разные изображения от подреберной визуализации. Негомогенная печень с признаками жировой дистрофии, нет очерченных фокальных очагов. D) Режим Допплера: Интеркостальная визуализация. Ретроградный поток в правой ветке v.porta. Картинка 2: Контрастно-усиленное ультразвуковое исследование (CEUS) негомогенной зоны. Различные изображения при подреберной визуализации. A+B) Через 18 секунд и 23 секунды: нет артериального гиперусиления. C+D) Через 10 минут и после другого введения контраста: нет феномена вымывания. Картинка 3: Контрастно-усиленная компьютерная томография печени в коронарной (слева) и аксиальной (справа) плоскостях показывает негомогенную, увеличенную печень с измененными географичными плотностями, но без очерченных очагов. Вены печени и воротная вена показывют хорошее заполнение контрастом. Картинка 4: Биопсия на гранце VII/VIII сегмента печени: нет выявления четко очерченных очагов в B-режиме УЗИ (справа) и в поздней фазе CEUS (слева). Картинка 5: Исследование магнитного резонанса печени. Т2 (слева) аксиальные изображения и Т1 жиро-содержащие изображения после внутревенного введения неспецифичного контраста Гадолиний (справа). Негомогенные географические сигналы различаются между левой и правой долями печени. В дополнение, множественные маленькие образования в обеих долях печени визуализируются, но лучше всего видны на неусиленных изображениях (слева). Тромбоз печеночных вен или воротной вены не выявлен. Источники. 1. Claudon M, Dietrich CF, Choi BI et al. Guidelines and good clinical practice recommendations for contrast enhanced ultrasound (CEUS) in the liver - update 2012. A WFUMB-EFSUMB initiative in cooperation with representatives of AFSUMB, AIUM, ASUM, FLAUS and ICUS. Ultraschall Med. 2013; 34:11-29 2. Friedrich-Rust M, Klopffleisch T et al. Contrast-enhanced ultrasound for the differentiation of benign and malignant focal liver lesions: a meta-analysis. Liver Int. 2013; 33:739-55 3. Jang HJ, Yu H, Kim TK. Contrast-enhanced ultrasound in the detection and characterization of liver tumors. Cancer Imaging. 2009; 6:96-103 4. Jang JY, Kim MY, Jeong SW et al. Current consensus and guidelines of contrast enhanced ultrasound for the characterization of focal liver lesions. Clin Mol Hepatol. 2013; 19:1-16 5. Lam JS, Leppert JT, Belldegrun AS, Figlin RA. Novel approaches in the therapy of metastatic renal cell carcinoma. World J Urol. 2005; 23:202-12 6. Ljungberg B, Bensalah K, Canfield S et al. EAU guidelines on renal cell carcinoma: 2014 update. Eur Urol. 2015; 67:913-24 7. Strobel D, Seitz K, Blank W et al. Tumor-specific vascularization pattern of liver metastasis, hepatocellular carcinoma, hemangioma and focal nodular hyperplasia in the differential diagnosis of 1,349 liver lesions in contrast-enhanced ultrasound (CEUS). Ultraschall Med. 2009; 30:376-82 8. Wedemeyer J, Gebel MJ, Lotz J, Schlue J, Manns MP, Bleck JS. Malignant lymphoma accompanied by renal cell carcinoma - a not so rare coincidence? Ultraschall Med. 2004; 25:65-9