Перевод с немецкого на русский язык Университетская клиника

Перевод с немецкого на русский язык
Университетская клиника города Мюнстера
Клиника и поликлиника медицины детей и подростков
Детская гематология и педиатрия
Директор: Профессор университета доктор медицинских наук Х.Юргенс
Альберт-Швайцерштрассе, Кампус 1, здание А1,
48149 Мюнстер, Германия
Тел.: +49 (0)251 83-0 (регистратура)
Для передачи лечащему врачу
в ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Д. Рогачёва»
Минздрава России
Мюнстер, 13.05.2013 г.
Пациент:
Мелехин Сергей, род. 04.12.1996 г., проживает в России по адресу:
Диагнозы:
– лимфома Ходжкина, нодулярный склероз,
II В (диагноз
поставлен в октябре 2012 г.);
– состояние после 2-ух курсов полихимиотерапии согласно
протоколу ОЕРА и 4-ох курсов по программе СОРDAC;
– состояние после биопсии правых аксилярных лимфатических
узлов в августе и октябре 2012 г.;
– состояние после дренирования правой плевральной области в
декабре 2012 г.;
– тромбоз брахиоцефальных вен с обеих сторон в ноябре 2012г.
Уважаемая коллега, уважаемый коллега,
Сообщаем Вам о вышеназванном пациенте, находившемся в нашей клинике в
сопровождении своей матери для планирования и проведения лучевой терапии при
известном диагнозе лимфомы Ходжкина.
Результаты осмотра :
Подросток в возрасте 16 лет и 3 месяца, в хорошем общем состоянии, ожирение, синдром
Кушинга.. Рост 174 см, вес тела 85 кг. Кожные покровы на лице с угревой сыпью, на теле
стрии, в остальном — кожные покровы без особенностей, без кожных сыпей и петехий.
Лёгкие с обеих сторон вентилируются нормально, без хрипов. Сердечный ритм в норме, без
шумов. Живот мягкий, печень и селезёнка не увеличены,насколько это возможно определить
при ожирении, безболезненны при пальпации. Лимфатические подмышечные, под- и
надключичные, паховые и шейные узлы не увеличены.
Заключение
позитронно-эмиссионной томографии, совмещённой с мультисрезовой
спиральной компьютерной томографией.
Дата проведения обследования: 11.04.2013 г.
Препарат, активность: 309 МБк Fluor-18- Deoxyglukose- PET
Средние SUV печени как пограничное значение : 2,4
FDG-PET всего тела ( от мочки уха до верхней трети бедра), компьютерная томография с
внутривенным введением йодосодержащего, не ионного контрастного вещества.
Заключение проводилось в сравнении с результатами предыдущих обследований
(последние от 20.03.2013).
Шея:
Физиологическое накопление препарата в области окологлоточного кольца Вальдаера, у
основания языка и глотки.
Хорошая пневматизация гайморовых пазух.
Единичные шейные лимфатические узлы, слева
наблюдается один экземпляр с
распространением в подмышечную область, 8 х 9 мм в диаметре (Ima 3/29) и небольшим
накоплением препарата.
Грудная клетка:
Подмышечные лимфатические узлы с обеих сторон без особенностей.
Известное объёмное образование верхнего средостения значительно уменьшилось по
сравнению с предыдущими обследованиями и в настоящее время находится в подмышечной
области, 35 х 39 мм (Ima 8/43). Верхняя полая вена полностью сдавливается
вышеописанным мягкотканным образованием. Имеет место тромбоз верхней полой вены, а
также тромбоз центральных отделов яремной и левой подключичной вены. Венозный отток
осуществляется за счет развитых коллатералей, контрастное вещество, введённое в правую
руку проходит по передней стенке грудной полости через V. Azygos и нижнюю полую вену.
Данное объёмное образование имеет низкий уровень накопления препарата, почти на уровне
с окружающими его мягкими тканями (Ima 294/34)
Увеличения лимфатических узлов в средостении и корнях лёгких не выявлено.
В правой плевральной полости определяется свободная жидкость, а также рубцовые
изменения паренхимы лёгкого и недостаточная вентиляция в передних отделах паренхимы
правого лёгкого. Без признаков очаговых злокачественных изменений в тканях лёгких.
Повышенное накопление препарата в области передней грудной стенки справа до
максимальных показателей
SUV до 4,4 (Ima 292/7). Немного увеличенное накопление
препарата в области перехода костно-хрящевой ткани 10-го левого ребра с максимальным
показателем SUV до 4,7 (Ima 292/11).
Без признаков свободной жидкости в перикардиальной сумке. Сердце имеет правильную
форму и размеры, компенсаторное соотношение вентилируемости и кровоснабжения лёгких.
Брюшная полость:
Все органы брюшной полости, насколько об этом позволяет ссудить данное обследование,
без изменений. Передняя добавочная селезёнка размером 7 х 8 мм
(Ima 3/165), все
забрюшинные и мезентериальные лимфатические узлы не увеличены
и без изменений.
Паховые и тазовые лимфатические узлы без изменений.
Скелет:
Костных деструктивных изменений не выявлено. . Известная склеротическая средняя линия
правой ключицы (Ima 8/20). Вся костная ткань выглядит соответственно возрасту. Без
признаков очаговых изменений костной ткани. Небольшой остеом в теле L3 позвонка
размером 2 х 4 мм (Ima 3/218).
Заключение:
По сравнению с исследованием от 20.03.2013 динамика выражается в значительном
уменьшении размеров образования верхнего средостения справа и увеличении размера
шейного лимфатического узла слева. В настоящее время в нём наблюдается низкий уровень
накопления препарата . Уменьшение количества свободной жидкости в правой плевральной
полости.
Повышенное накопление препарата вдоль костальной плевры справа и правой стенки
грудной клетки, а также увеличение активности метаболизма в области костно-хрящевого
перехода 10-го левого ребра.
В целом, мы наблюдаем частичную ремиссию при морфологическом наличии опухолевого
образования и метаболически — почти полную ремиссию.
Дальнейший тромбоз верхней полой вены, сдавление ее вышеописанным мягкотканным
образованием а также тромбоз центральных отделов яремной и левой подключичной вены.
Ультразвуковое обследование сосудов шеи (от 15.04.2013):
Правая и левая подключичные вены полностью проходимы. Брахиоцефальные вены справа и
слева, а также верхняя полая вена не визуализируются.
Правая внутренняя яремная вена : визуализируется гладкий пристеночный тромб,
прикреплен к задней стенке вены, (приблизительно 3 мм в ширину и 2 см в длину) Левая
внутренняя яремная вена полностью проходима, в нижней трети определяется небольшое
пристеночное уплотнение. По сравнению с предыдущим исследованием отмечается
положительная динамика. Наличие пристеночного тромба в нижнем регионе правой яремной
вены без нарушения кровотока.
Электрокардиография ( от 15.04.2013):
левый тип, синусовый ритм, временные интервалы в норме, без признаков гипертрофии
стенок, без признаков экстрасистолы, без признаков аритмии.
Эхокардиография ( 15.04.2013):
Situs solitus. Нормальные вентрикуло-артериальные соединения. Нижняя и верхняя полые
вены не визуализирются и не могут быть исследованы. Нормальные пропорции сердца.
Левый желудочек: нормальных размеров,
нормальная систолическая функция,фракция
выброса крови свободна. Ламинарный кровоток над трикуспидальным аортальным
клапаном: с макс.скоростью 1,2 м/сек. Правильное расположение левой коронарной артерии,
правая коронарная артерия не визуализируется. Дуга аорты недостаточно визуализируется
при 2-Д исследовании, при цветном доплеровском картировании: ламинарный кровоток с
макс. скоростью 1,4 м/сек.
Межкамерная перегородка интактна. Митральный клапан: без признаков стеноза и
недостаточности. Без признаков открытого артериального протока.
Правый желудочек нормального размера, фракция выброса крови свободна.
Над пульмональным клапаном и пульмональными артериями : ламинарный кровоток с макс.
скоростью 0,9 м/сек. Трикуспидальный клапан : без признаков стеноза или недостаточности.
Правое и левое предсердия не расширены. Без признаков дефекта межпредсердной
перегородки
Перикард: без признаков жидкости в плевральной полости.
М- Модус: LA 31mm, Ao 31 mm, LVed 48 mm, FS 33%, IVS 9 mm, LVPW 9 mm
Лабораторные обследования:
Общий анализ крови ( 07.05.2013):
лейкоциты: 2,99 000/µl., ,гемоглобин: 12,5 g/dl, тромбоциты: 194000/ µl.
Серологическое обследование крови:
натрий: 139 mmol/l (132 -145);
калий : 4,35 mmol/l (3,5 — 4,8);
кальций : 2,41 mmol/l ( 2,10 — 2,65);
неорганический фосфат: 4,30 мг/дл (3,0 -5,4);
глюкоза : 83 мг/дл ( 60 -100 );
мочевая кислота : 5,9 мг/ дл (3,6 — 6,5);
мочевина: 12 мг/дл ( <24);
креатинин :0,5 мг/дл (0,6 — 0,9);
билирубин ( общий) : 1,1 мг/дл ( <1,2);
GOT :16 U/l ( 10 – 50);
GPT: 27 U/l (10- 50);
Gamma – GT :14 U/l ( <19);
щелочной фосфатазы :133 U/l ( <300);
LDH: 326 U/l ( 120 -300);
Фосфат в моче: 76,6 мг/дл, креатинин: 134,5 мг/дл.
Специальное исследование свёртывания крови :
Протромбиновое время (ПТВ) : 48,9%,INR: 1,44 АЧТВ : 34,8 сек, фибриноген: 435 мг/дл.
Терапия:
Сергей обратился в нашу клинику для планирования и проведения лучевой терапии при
известном диагнозе лимфомы Ходжкина. На Родине он прошёл лечение 2-мя курсами
полихимиотерапии согласно протоколу ОЕРА и 4-мя курсами по программе СОРDAС.
После проведения консилиума по результатам терапии дома и заключениям ПЭТ-КТ в нашей
клинике, мы решили начать лучевую терапию. Более подробно о проведении и результатах
лучевой терапии вы можете узнать из заключительного эпикриза коллег из отделения
радиологии.
В целом Сергей хорошо переносил лучевую терапию, он жаловался на небольшие
затруднения при глотании. Изменения кожных покровов не наблюдались.
С начала терапии в нашей клинике мы, в виду тромбоза брахиоцефальных вен, отменили
приём варфарина. Так как приём этого препарата длился уже 6 месяцев и показатели
свёртывания крови (INR) не были в пределах нормы, мы решили прекратить дальнейший
приём варфарина.
В выписываем Сергея в удовлетворительном состоянии и рекомендуем в дальнейшем, через 6
недель пройти контрольное исследование крови и полное обследование ( ЭКГ/ ЭХО, КТ
грудной клетки и УЗИ брюшной полости и лимфатических узлов). Также необходимо
провести комплексную диагностику свёртывания крови.
Медикаментозное лечение: котримоксазол (Cotrimoxazol) 3 х неделю.
Вес мальчика при выписке: 85 кг.
С уважением,
Профессор университета доктор медицины Х. Юргенс (директор клиники)
Доктор медицины, специалист по детской онкологии и гематологии С. Таракс