1

1
2
Тема занятия. «Клинические формы первичного туберкулёза»
Цель занятия. Изучить особенности патоморфологии, патогенеза,
клинических проявлений, диагностики и лечения основных клинических
форм первичного туберкулёза.
Вопросы для повторения.
1. Назовите
группы
Сукенникову.
2. Перечислите
пути
внутригрудных
проникновения
лимфатических
туберкулёзной
узлов
по
инфекции
в
организм.
3. Какие группы внутригрудных лимфатических узлов чаще поражаются
туберкулёзом?
4. Что такое первичный туберкулёз?
5. Представьте
характеристику основных особенностей первичного
периода туберкулёза.
6. Перечислите основные клинические формы первичного туберкулеза.
7. Назовите основные этапы патогенеза первичного туберкулёза.
8. С какими морфологическими изменениями в организме связано
развитие туберкулёзной интоксикации у детей и подростков?
9. Патоморфологические особенности туморозной, инфильтративной и
малой форм туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов.
10. Перечислите возможные
туберкулёзного комплекса.
варианты
развития
первичного
Студент должен знать:
1. Патогенез первичного туберкулеза.
2. Патоморфологические
первичного туберкулеза.
особенности
основных
клинических
форм
3. Клинические проявления, данные лабораторных и рентгенологических
методов исследования у больных с разными клиническими формами
первичного туберкулеза.
3
4. Возможные осложнения первичного туберкулёзного комплекса и
туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов.
5. Дифференциальную диагностику основных клинических форм первичного
туберкулёза со сходными заболеваниями нетуберкулёзной этиологии.
6. Основные принципы, методы и особенности лечения первичного
туберкулеза.
7. Возможные исходы и характер
перенесённого первичного туберкулеза.
остаточных
изменений
после
8. Порядок диспансерного наблюдения за больными с первичным
туберкулезом.
Студент должен уметь:
1. Выявлять и оценивать субъективные и объективные признаки
первичного туберкулёза.
2. Оценивать лабораторные
туберкулёза.
данные,
характерные
для
первичного
3. Выявлять рентгенологические проявления первичного туберкулёзного
комплекса и разных вариантов туберкулёза внутригрудных
лимфатических узлов.
4. Определять активность первичного туберкулёза по
рентгенологических,
лабораторных
и
клинических
исследования.
данным
методов
5. Правильно формулировать диагноз первичного туберкулёза в
соответствии с современной клинической классификацией туберкулёза.
Вопросы для самостоятельной подготовки студентов к занятиям.
1. Роль входных ворот, вирулентности и массивности инфекции,
состояния иммунной системы человека в развитии разных
клинических форм первичного туберкулёза.
2. Особенности первичного периода туберкулёза.
3. Что
такое
вираж
туберкулиновых
проб
инфицированности
(здорового
носительства
инфекции)?
и
состояние
туберкулёзной
4. Что такое туберкулёзная интоксикация как клиническая форма
туберкулёза.
5. Клиническая картина, диагностика, лечение и исходы туберкулёзной
интоксикации.
4
6. С
какими
заболеваниями
туберкулёзную интоксикацию?
необходимо
7. Дифференциально-диагностические
интоксикации.
8. В какой группе диспансерного
туберкулёзной интоксикацией?
9. Патогенез
и
патоморфология
лимфатических узлов.
критерии
учёта
дифференцировать
туберкулёзной
наблюдаются
туберкулёза
дети
с
внутригрудных
10. Патоморфологические различия туморозной, инфильтративной и
малой форм туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов.
11. Клиническая
симптоматика
лимфатических узлов.
туберкулёза
внутригрудных
12. Лабораторная
диагностика
лимфатических узлов.
туберкулёза
внутригрудных
13. Рентгенологические признаки туморозной, инфильтративной и малой
форм туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов.
14. Характер чувствительности к туберкулину у больных с туберкулёзом
внутригрудных лимфатических узлов.
15. Осложнения при туберкулёзе внутригрудных лимфатических узлов.
16. Исходы осложнённого и неосложнённого туберкулёза внутригрудных
лимфатических узлов.
17. Патогенез и патоморфология первичного туберкулёзного комплекса.
18. Клиническая симптоматика первичного туберкулёзного комплекса.
19. Лабораторная и рентгенологическая
туберкулёзного комплекса.
диагностика
первичного
20. Порядок диспансерного наблюдения, особенности лечения и исходы
первичного туберкулёзного комплекса.
Вопросы для самоконтроля знаний по теме занятия.
1. Назовите основные пути проникновения туберкулёзной инфекции в
организм.
2. Перечислите основные клинические формы первичного туберкулёза.
3. Каков характер чувствительности к туберкулину у больных с
первичным туберкудлёзом.
4. Какие параспецифические реакции характерны для первичного периода
туберкулёза.
5
5. С
какими
заболеваниями
необходимо
дифференцировать
туберкулёзную
интоксикацию,
туберкулёз
внутригрудных
лимфатических узлов и первичный туберкулёзный комплекс?
6. Основные
рентгенологические
первичного туберкулёза.
проявления
локальных
форм
Тестовые задания для самоконтроля.
1.
Основной метод диагностики туберкулёза у детей и подростков -
это:
2.
a.
флюорографическое обследование;
b.
бактериоскопия мазка мокроты;
c.
туберкулинодиагностика;
d.
обращение с жалобами.
Форма туберкулёза, для которой характерны специфические
воспалительные изменения в лёгочной ткани и внутригрудных
лимфатических узлах - это:
3.
4.
a.
очаговый туберкулез;
b.
инфильтративный туберкулез;
c.
туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов;
d.
первичный туберкулёзный комплекс
Группа лимфатических узлов, расположенная в корне лёгкого:
a.
паратрахеальные;
b.
бронхопульмональные;
c.
бифуркационные;
d.
трахеобронхиальные;
Форма туберкулёза, наиболее часто встречающаяся в структуре
заболеваемости туберкулёзом у детей:
a.
очаговая;
b.
туберкулёзная интоксикация;
c.
туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов;
6
d.
5.
первичный туберкулёзный комплекс;
Наиболее выраженное угнетение иммунитета определяется у
детей с:
6.
a.
первичным туберкулёзным комплексом
b.
туберкулёзной интоксикацией
c.
туберкулёзом внутригрудных лимфатических узлов
При какой из форм туберкулеза в качестве вероятного исхода
встречается очаг Гона и кальцинаты обызвествлённых лимфатических
узлов:
7.
a.
туберкулёзной интоксикации;
b.
первичном туберкулёзном комплексе;
c.
туберкулёзе внутригрудных лимфатических узлов;
d.
казеозной пневмонии.
Назовите заболевание, с которым не приходится проводить
дифференциальную
диагностику
туберкулеза
внутригрудных
лимфатических узлов:
8.
a.
центральный рак;
b.
лимфогранулематоз;
c.
саркоидоз;
d.
альвеолит.
Наиболее часто встречаемые осложнения локальных форм
первичного туберкулеза:
a.
кровотечения;
b.
ателектазы;
c.
бронхонодулярные свищи;
d.
плевриты;
e.
легочное сердце.
7
Ситуационные задачи
Задача №1.
Дима т., 8 лет. Впервые положительная проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л
реакция
10
мм
(инфильтрат).
Клинических
и
рентгенологических
заболеваний не выявлено. Участковый педиатр расценил пробу как
поствакцинальную аллергию и не направил ребенка в противотуберкулезный
диспансер.
1. Оцените условие задачи на полноту исходных данных.
2. Можно ли поставить диагноз по условиям задачи? Обоснованно ли
педиатр поставил диагноз?
3. Пересмотрите условия задачи, включив дополнительные данные:
а) ребенок имел контакт с больным туберкулезом соседом;
б) вакцинация в роддоме была проведена, рубчик 4 мм;
в) ревакцинация в 7 лет не была проведена, так как ребенок в это время
перенес ангину, а после этого в течение последнего года были частые
обострения хронического тонзиллита;
г) в течение последнего года периодически появлялись симптомы
интоксикации: вялость, капризность, плаксивость, субфебрилитет.
Поставьте диагноз.
4.Назначьте лечение.
5.Определите группу диспансерного учета.
6.Наметьте план профилактических мероприятий.
7.Проведите дифференциальную диагностику между туберкулезной и
тонзилогенной интоксикациями у ребенка, включив для этого в условия
задачи следующие сведения:
а) симптомы интоксикации появились у ребенка в периоды обострения
хронического тонзиллита.
б) субфебрилитет в течение всего дня монотонный.
в) увеличены подчелюстные, передние шейные и надключичные
лимфатические узлы, размером до 2 см в диаметре, тестоватой консистенции,
не спаянные между собой, слегка болезненные; остальные группы
лимфатических узлов не определяются;
8
г) анализ крови: СОЭ – 16 мм/час, Нв. – 128 г/л, лейкоцитов –
7,7х109/л. Эоз. – 4 проц., п. – 8 проц., с. – 56 проц., л. – 27 проц., мон. – 5
проц.
8.Поставьте окончательный диагноз и обоснуйте его.
9.Определите дальнейшую тактику ведения ребенка.
Задача 2.
Толя С., 7 лет. Вакцинирован в роддоме. Рубчик 3 мм. До 3 лет реакции
на пробу Манту с 2 ТЕ ППД – Л отрицательные. В 3 года на пробу Манту,
поставленную в поликлинике, реакция 7 мм папула. Ребенок направлен в
противотуберкулезный диспансер, где реакция оценена как сомнительная
(гиперемия), и ребенок не был взят на диспансерный учет. В 4 года реакция
на пробу Манту – папула 11. Ребенок был взят на диспансерный учет в 6-ю
группу, направлен в санаторный детский сад, но противотуберкулезные
препараты не были назначены. В 7 лет ребенок стал вялым, капризным,
ухудшился
аппетит,
появились
небольшой
кашель,
субфебрильная
температура по вечерам.
При обследовании в поликлинике: мальчик бледный, пониженного
питания,
определяются
подчелюстные,
передние
и
задние
шейные,
затылочные, над- и подключичные, подмышечные, паховые лимфатические
узлы
–
множественные,
размерами
до
1
см,
средней
плотности,
безболезненные. Аускультативно: дыхание бронхиальное с наличием
единичных сухих хрипов слева от грудины во II – III межреберьях и
межлопаточной области слева. На рентгенограмме – левый корень легкого
расширен, бесструктурен, нечетко контурируется.
1. Укажите, когда и какое обследование необходимо было провести
впервые.
2. Усматриваете ли Вы ошибки врача? Если, по Вашему мнению, они
были допущены, то когда, кем и какие именно?
3. Какие профилактические мероприятия необходимо было провести
при первом обнаружении положительной реакции на туберкулин?
4. Оцените условия задачи на полноту информации. Если информация
достаточна, поставьте диагноз.
9
5. Если, по Вашему мнению, информация недостаточна, назначьте
обследование ребенка, необходимое для постановки диагноза.
Задача 3.
Больной А., 19 лет, студент педиатрического факультета мединститута.
Обратился к участковому терапевту с жалобами на боли в левой половине
грудной клетки в момент вдоха, сухой кашель, субфебрильную температуру.
Больным себя считает около 2 месяцев. Решив, что у него пневмония, провел
амбулаторно
лечение
антибиотиками
широкого
спектра.
Состояние
несколько улучшилось, кашель прекратился, температура нормализовалась,
но сохранялся умеренный лейкоцитоз – 9,6х109/л, СОЭ – снизилась с 28 до 16
мм/час. Во время сна отмечает потливость.
Из анамнеза установлено, что в детстве почти ничем не болел, кроме
детских инфекций и редких простудных заболеваний. Во время учебы в
школе и институте ежегодно обследуется флюорографическим методом,
патологических изменений в легких и их корнях не обнаруживали.
Последняя
флюорография
–
8
месяцев
назад
–
без
патологии.
Туберкулированные пробы в школе всегда отрицательные. О ревакцинации
БЦЖ – не помнит. На левом плече имеется рубчик размером 4х4 мм.
При осмотре: состояние больного удовлетворительное, кожные
покровы и слизистые чистые, нормальной окраски. Подкожно-жировой слой
выражен умеренно. Пальпируется все группы шейных, подмышечные,
паховые лимфоузлы - обычного размера, но плотной консистенции, местами
спаянные между собой, безболезненные, подвижные. Кожа над ними не
изменена. Грудная клетка обычной формы, активно участвуют в акте
дыхания. Перкуторный звук ясный легочной.
При аускультации в верхнем отделе левой половины грудной клетки на
фоне жесткого дыхания выслушиваются единичные мелкопузырчатые
хрипы. Со стороны сердечно-сосудистой системы определяются: частота
сердечных сокращений 96 ударов в минуту, пульс удовлетворительного
наполнения и напряжения, АД – 120/70 мм. рт.ст. При обследовании органов
10
брюшной полости, мочеполовой системы и нервно-психического статуса
патологических изменений не выявлено.
На прямой обзорной и левой боковой рентгенограммах органов
грудной клетки в проекции 3-го сегмента левого лёгкого определяется
затемнение средней интенсивности, неоднородное по структуре (с наличием
более плотных включений), размером 3х4 мм, с нечёткими контурами, с
явной дорожкой к корню. Корень расширен, бесструктурен, в нем
визуализируются увеличенные лимфатические узлы.
Проба Манту с 2
ТЕ ППД-Л дала реакцию 22 мм (папула).
Врач, принимавший больного, заподозрил у него рак легкого и
направил на консультацию в онкологический диспансер.
1. Обоснованно ли поступил участковый терапевт, направив больного в
онкодиспансер?
2. Достаточна ли имеющаяся информация для постановки диагноза?
4. Если информация достаточна, сформулируйте диагноз.
5. Если, по Вашему мнению, информация недостаточна, назначьте
необходимые исследования.
7.Составьте перечень заболеваний, при которых выявленные синдромы
встречаются с наибольшей вероятностью.
8. Проведите дифференциальную диагностику между следующими
заболеваниями: а) рак легкого, осложненный пневмонией; б) первичный
туберкулёзный комплекс левого лёгкого в фазе инфильтрации; в)
левосторонняя очаговая пневмония.
Список рекомендуемой литературы
1.
Туберкулез у детей и подростков. Руководство под ред. Е.Н.
Янченко, М.С. Греймер, СПб., 1999.
2.
Перельман
М.И.,
Корякин
В.А.,
Богадельникова
И.В.
«Фтизиатрия», М., «Медицина», 2004.
3.
Конспекты лекций по туберкулезу.
11
4.
Приказ
МЗ
РФ
№
109
от
21
марта
2003г.
«О
совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в
Российской федерации», М., 2003. Приложение №5, стр. 63-83.
12