аспекты безопасности препарата.
advertisement
Научные и клинические исследования Радиес: аспекты безопасности препарата. Обзор литературы Е.А. Чайковская кандидат фармацевтических наук, главный редактор журнала «Инъекционные методы в косметологии» (Москва) Т.Д. Канарейцева кандидат медицинских наук, доцент кафедры патологической анатомии ФППОВ ГБОУ ВПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова, старший научный сотрудник ЦПАЛ НИИ морфологии человека РАМН (Москва) Анализируя любой препарат для инъекционной пластики среди имеющихся на сегодняшнее время или рассматривающихся в качестве перспективных, в первую очередь мы обращаем внимание на аспекты безопасности его применения. Хочется отметить сразу, что проведение инъекционной контурной пластики в принципе сопряжено с вероятностью развития нежелательных явлений в ближайший и отдаленный периоды времени. Однако в отношении каждого филлера важно получить ответ на вопрос — с чем связано большинство осложнений? Недооценка некоторых особенностей анамнеза пациента (например, наличия очагов хронических инфекций в челюстно-лицевой области, склонности к формированию гипертрофических рубцов), ошибки в технике инъекций, другие погрешности проведения процедуры — все эти обстоятельства являются устранимыми, и, как правило, опытные врачи их успешно избегают. Важно, чтобы неблагоприятные последствия не были связаны с самой природой вводимого материала, ошибочными показаниями к его применению. Филлер, введенный в ткани, представляет собой инородное тело, а сама инъекция с помощью иглы или канюли — микротравму. Результатом инъекционной имплантации становится локальный воспалительный процесс, сопровождающийся отеком, эритемой и болезненностью. Незначительное воспаление включает макрофагальную реакцию, которая обеспечивает санацию очага. Со временем устанавливается некое равновесие в системе микроимплантат — макроорганизм, в том числе с формированием соединительнотканной капсулы вокруг материала. В этом случае мы говорим о благоприятном сценарии развития событий. Однако продолжительное и выраженное воспаление как инфекционной, так и неинфекционной природы может привести к активизации процессов деградации введенных материалов и их элиминации через лимфатическую систему. Одновременно повышается риск миграции филлеров из места введения. На этом фоне сохраняются эритема и отечность, формируются узлы разного размера, наблюдаются другие нежелательные явления, существенно снижающие качество жизни пациента [1]. Настоящий обзор посвящен анализу аспектов безопасности препарата Радиес — полуперманентного филлера со стимулирующим действием на основе микрочастиц гидроксиапатита кальция (химическая формула Са10(РО4)6(ОН)2). Изначально препарат аналогичного состава под названием Radiance FN был разработан американской компанией BioForm Medical и зарегистрирован FDA (Food and Drug Administration — Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов) США для использования в челюстно-лицевой хирургии, пластики области голосовых связок и коррекции морщин и складок на лице. Первые сообщения об опыте применения Radiance FN в США относятся к 2003–2004 гг. Спустя некоторое время в США препарат был перерегистрирован под торговой маркой Radiesse. В 2006 г. FDA включило в список показаний коррекцию липоатрофии лица у ВИЧ-инфицированных пациентов. В странах Евросоюза препарат Radiesse (BioForm Medical) был зарегистрирован в 2004 г., в России в качестве изделия медицинского назначения под названием Радиес он зарегистрирован в 2006 г. В феврале 2010 г. права на торговую марку Radiesse и производственные мощности приобрела компания Мерц (Германия). 28 E_Metod_01_2013.indd 28 Инъекционные методы в косметологии № 1-2013 20.01.2013 20:17:08 Научные и клинические исследования В настоящее время во многих странах Radiesse (Радиес) широко применяется для коррекции глубоких морщин и складок, увеличения объема мягких тканей в области лица [2–16]. Анализ состава препарата с точки зрения биосовместимости В состав препарата Радиес входят микросферы на основе гидроксиапатита кальция (30%) и раствор карбоксиметилцеллюлозы (КМЦ) с глицерином в качестве транспортной среды (70%). Транспортный гель в составе филлера выполняет несколько функций: поддерживает седиментационную устойчивость взвешенных микрочастиц, облегчает введение препарата через инъекционную иглу (27G) или канюлю, обеспечивает присутствие материала в тканях в виде отдельных частиц гидроксиапатита кальция, способствуя процессу фиброзирования вокруг каждой микросферы, а не только вокруг микроимплантата в целом. Кроме того, гель КМЦ во многом определяет эффект увеличения объема мягких тканей сразу после введения. Спустя 2–3 месяца КМЦ полностью резорбируется в процессе фагоцитоза. Карбоксиметилцеллюлоза представляет собой полусинтетический полисахарид, который широко используется в фармацевтической промышленности в качестве загустителя и стабилизатора инъекционных форм различных препаратов, например суспензии дексаметазона, триамцинолона [17], а также некоторых препаратов для инъекционной пластики — Эллансе, Sculptra, Laresse. Карбоксиметилцеллюлоза входит в состав таблетированных препаратов в качестве вспомогательного ингредиента — разрыхлителя и пленочного покрытия, а также в состав глазных капель пролонгированного действия (визин, офтальмоферон, капли с пилокарпином и др.). Этот полисахарид достаточно хорошо изучен с точки зрения безопасности медицинского применения, а накопленный опыт использования различных продуктов, содержащих КМЦ, служит тому подтверждением [17]. Однако Patterson с соавт. [18] описали анафилактическую реакцию при внутрикожном введении кеналога, связанную именно с наличием КМЦ в составе препарата. Аналогичными наблюдениями делятся и другие авторы [19–21]. Аллергические реакции на стабилизированную с помощью поперечных связей КМЦ отмечают Mumoli с соавт. [22]. Тем не менее, все авторы подчеркивают, что подобного рода реакции встречаются крайне редко. Препараты на основе гидроксиапатита кальция (СаНА) более 20 лет активно используются в медицинской практике, в частности, в травматологии в качестве остеокондуктора, в стоматологии при проведении остеогингивопластики, для заполнения костного дефекта после экстракции зуба и по другим показаниям. Появление филлера на основе микрочастиц СаНА, возможно, было еще одним шагом на пути создания безопасного и эффективного препарата со стимулирующим действием, при использовании которого эффект увеличения внутреннего объема мягких тканей обеспечивается не только самим присутствием материала, но и стимуляцией синтеза коллагена фибробластами в месте его введения. Филлеры-стимуляторы предыдущих поколений содержали либо перманентно сохраняющиеся в тканях микрочастицы (например, полиметилметакрилат в составе Artecoll и Artefill), либо частицы на основе биодеградирующих соединений с цитотоксическим и раздражающим действием (пористые микрогранулы декстраномера). А В Гидроксиапатит кальция в тканях подвергается гидролитической биодеградации до ионов кальция и фосфата. Относительно возможного ускорения деградации, например в кислой среде, высказываются различные мнения, чаще говорят об ускорении гидролиза при рН ниже 5,5 [23–25]. По данным экспериментальных исследований, продукты биодеградации СаНА, в том числе мельчайшие наночастицы, признаны безопасными даже при внутривенном введении экспериментальным животным [26–28]. Гидроксиапатит кальция в составе препарата Радиес присутствует в виде микросфер размером 25–45 мкм (рис. 1): частицы такого размера, теоретически, не фагоцитируются лейкоцитами и макрофагами. Препятствует фагоцитозу также гидрофильность СаНА [1, 29]. Рис. 1. Микросферы СаНА в составе препарата Радиес имеют гладкую поверхность и однородны по размеру А — микропрепарат с увеличением ×200 [29] (http:// www.renewyourlooks.com/files/holzapfelPublication3. pdf ), В — электронограмма с увеличением ×500 (предоставлена компанией Мерц). 29 E_Metod_01_2013.indd 29 20.01.2013 20:17:08 Научные и клинические исследования Микрочастицы СаНА не обладают иммуногенностью, химически инертны, однако оказывают механическое раздражающее действие на ткани, а потому ответом на их введение становится реактивное воспаление. Микросферы в составе препарата Радиес имеют гладкую поверхность и содержат лишь небольшое количество микропор, что является очень важным моментом. Пористые материалы на основе СаНА (размер пор 10–500 мкм) обладают свойствами остеокондуктора, а потому активно используются в реконструктивной хирургии для восстановления костной ткани (в качестве костного цемента). Микросферы в составе филлера Радиес содержат микропоры (2–5 мкм), и этот минимальный размер пор исключает прорастание в них соединительной ткани, микрососудов и остеогенез [30]. В настоящее время нет клинических наблюдений об оссификации мягких тканей под действием филлера [29]. И хотя высказывается точка зрения насчет возможной профилактики возрастной резорбции костной ткани при субпериостальном введении Радиеса или подобных ему препаратов, доказательств этому на сегодняшний день нет [31]. Микрочастицы СаНА не обладают иммуногенностью, химически инертны, однако оказывают механическое раздражающее действие на ткани, а потому ответом на их введение становится реактивное воспаление. При невозможности фагоцитоза микроимплантат окружается многоядерными клетками инородных тел, которые образуются при слиянии моноцитов или макрофагов. Таким образом осуществляется попытка изоляции инородного тела. На пролиферативной стадии воспаления инородный материал окружается фибробластами, формирующими соединительнотканную капсулу. Подчеркнем, что в случае применения препарата Радиес процесс фиброзирования происходит вокруг всего материала и отдельных микрочастиц, поэтому суммарный объем вновь образованной соединительной ткани вносит существенный вклад в объемный эффект от введения филлера [32–34]. Это картина идеального ответа на введение препарата. Однако и биологический ответ тканей, и клиническая картина после инъекций филлера кроме свойств самого препарата зависят от ряда факторов: техники инъекций, глубины введения, размера иглы или канюли (степень механической травмы), объема введенного препарата, соблюдения асептики и антисептики при проведении процедуры, здоровья пациента (с учетом общего и локального статуса). Клеточная реакция на имплантацию препарата Радиес Изучению ответной реакции соединительной ткани кожи на введение препарата, содержащего микросферы СаНА, посвящен целый ряд исследований. В исследовании Lemperle с соавт. [32] принимали участие пациенты, обратившиеся к врачу по поводу рубцов. Четырем пациентам около рубцов, расположенных в области предплечья и подлежащих в дальнейшем иссечению, вводили по 0,1 мл препарата Radiance FN. При удалении рубца (на разных сроках после инъекции филлера) участок кожи с введенным препаратом подвергали патогистологическому изучению. В целом тканевая реакция на микроимплантат оценена как слабая. Через месяц после инъекции препарат оказывался окруженным волокнами фибрина, клеточная реакция была слабовыраженной. Через 3 месяца вокруг имплантированного материала формировалась тонкая капсула, внутри него (вокруг микрочастиц) наблюдались опять-таки волокона фибрина, а также единичные клеточные элементы — фибробласты и макрофаги уплощенной формы. Спустя 6 месяцев материал окружался тонкой волокнистой капсулой, соединительнотканные волокна отмечалась и вокруг отдельных микрочастиц. Через 9 месяцев микрочастицы уменьшались в размере, приобретали неправильную форму. Поскольку присутствие макрофагов в области имплантации было минимальным, авторы исследования выдвинули гипотезу о том, что элиминация СаНА происходила, скорее всего, в виде продуктов его полной деградации (ионов кальция и фосфата), фагоцитоз же имел минимальное значение. По результатам патогистологического исследования, проведенного Requena с соавт. [35], видно, что микросферы гидроксиапатита кальция после подкожного введения препарата Радиес практически не вызывали реакцию на инородное тело. На микропрепаратах отмечалось некоторое количество соединительнотканных волокон вокруг частиц СаНА и незначительный клеточный инфильтрат. Наличие небольшого числа макрофагов дало основания предполагать, что микросферы разрушались скорее путем гидролиза, а не элиминировались с помощью фагоцитоза, что согласуется с мнением Lemperle. 30 E_Metod_01_2013.indd 30 Инъекционные методы в косметологии № 1-2013 20.01.2013 20:17:09 Научные и клинические исследования В исследовании, проведенном Marmur с соавт. [33], трем добровольцам в заушной области подкожно вводили по 0,1 мл филлера на основе микрочастиц СаНА с последующим проведением биопсии (визуальные последствия биопсии в этой области являются минимальными). В этом и других обсуждаемых в данном обзоре исследованиях участники подписывали протокол добровольного информированного согласия. К критериям исключения относили присутствие имплантированных материалов в исследуемой области, а также прием медикаментов, способных провоцировать воспаление. Согласно данным морфологического исследования, через 1 месяц после инъекции в дерме отмечалось диссеминированное расположение микросфер CaHA при минимально выраженных явлениях воспалительного ответа. Аналогичная картина выявлялась при электронной микроскопии: слабая воспалительная реакция плюс депонирование волокон коллагена I типа вокруг имплантированного материала. Через 6 месяцев микросферы по-прежнему находились в тканях и были окружены волокнами коллагена, заменившими транспортный гель. Около каждой микросферы присутствовали многоядерные клетки инородных тел, а также гистиоциты, поэтому авторы исследования сделали заключение, что клеточная реакция на имплантат со временем несколько усиливается. Микрочастицы теряли правильную сферическую форму, и их поверхность была не такой гладкой, как в первый месяц после инъекции, часть из них разрушалась с образованием мелких фрагментов, которые включались в процесс фагоцитоза. Клинически какие-либо нежелательные явления, в том числе в виде симптомов воспаления, в областях имплантации препарата выявлены не были. Это свидетельствовало о том, что воспалительный процесс был слабовыраженным (контролируемым). В исследовании Holzapfel и соавт. [29] восьми добровольцам вводили также 0,1 мл препарата Радиес на границе дермы и гиподермы в заушной области. Критерии исключения из исследования включали инфекционный или воспалительный процесс в заушной области, хирургические вмешательства в данной области, проведенные менее чем за 12 месяцев до исследования, реакции индивидуальной непереносимости на любые филлеры в анамнезе, иммунодефицитные состояния и прием иммуномодуляторов. Биопсию проводили через месяц, 6 и 18 месяцев после введения филлера. Несмотря на наличие микроскопических признаков воспалительной реакции в клинической картине в областях введения препарата Радиес на всех сроках наблюдения признаков воспаления не отмечалось, что говорит, скорее всего, о том, что воспалительный процесс был слабовыраженным (контролируемым). Патогистологические исследования образцов кожи (рис. 2) показали, что через месяц после имплантации вокруг введенного препарата наблюдалась реакция на инородное тело с участием гистиоцитов и многоядерных клеток инородных тел. Через 6 месяцев после имплантации признаки реакции на инородное тело сохранялись. Введенный препарат был окружен плотной популяцией клеток, включающей гистиоциты, фибробласты и многоядерные клетки, в том числе с фагоцитированными частицами СаНА. При окрашивании тканей трихромом признаки активизации синтеза коллагена отсутствовали. Через 18 месяцев в области инъекции отмечались единичные микросферы, окруженные гистиоцитами и многоядерными клетками. Микросферы СаНА А Многоядерные клетки инородных тел В Фибробласты С Рис. 2. Динамика тканевой реакции в ответ на введение препарата на основе СаНА [29] (http://archfaci.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=406772) А — патогистологическая картина через месяц после введения СаНА: микросферы окружены гистиоцитами, присутствуют несколько многоядерных клеток инородных тел. В — через 6 месяцев после введения СаНА в области имплантации присутствуют гистиоциты, микросферы окружены многоядерными клетками. С — через 18 месяцев в окружении микросфер помимо гистиоцитов и многоядерных клеток инородных тел определяются фибробласты. Окрашивание гематоксилин-эозином (×400). 31 E_Metod_01_2013.indd 31 20.01.2013 20:17:09 Научные и клинические исследования По данным световой и электронной микроскопии после введения СаНА наблюдаются слабая воспалительная реакция плюс депонирование волокон коллагена преимущественно I типа вокруг имплантированного материала. Авторы исследования объяснили отсутствие признаков синтеза коллагена введением слишком малого объема препарата (0,1 мл). Однако в других исследованиях похожего дизайна процесс фиброплазии наблюдался [33]. Так же дискуссионным является наблюдение Holzapfel о том, что микросферы на протяжении всего времени исследования сохраняли первоначальную форму и размеры. Marmur выявил признаки изменения формы и характера поверхности микросфер СаНА через 6 месяцев после введения филлера. Противоречивые данные, полученные разными авторами, могут быть связаны с недостаточным количеством участников исследований, поэтому для формулировки окончательных выводов такие работы следует продолжить. Выраженная и стойкая реакция на инородное тело, по мнению Holzapfel и соавт. [29], возможно, является составной частью процессов биодеградации и элиминации филлера. Аналогичное предположение было высказано England с соавт. [36], изучавшими местную реакцию на введение филлеров экспериментальным животным — йоркширским свиньям. Инъекции препарата Радиес выполняли в области живота на границе дермы — гиподермы, филлер вводили в объеме 0,25 мл. По данным патогистологических исследований (окрашивание тканей гемотоксилинэозином и трихромом по Массону), уже на пятый день после инъекции имплантат был окружен лимфоцитами, гистиоцитами и многоядерными клетками инородных тел, в макрофагах обнаруживались фагоцитированные частицы СаНА. Через 4 недели признаки фокального депонирования соединительнотканных волокон отмечались как вокруг, так и внутри имплантированного материала. Таким образом, в данном исследовании процесс активизации синтеза коллагена в области имплантации препарата был подтвержден, равно как и реакция на инородное тело. Исследование патогистологической картины после субдермального введения 0,1– 0,2 мл препарата Радиес в заушную область пяти добровольцам выполнили также Berlin с соавт. [34]. Биопсию проводили однократно через 6 месяцев после инъекции. Микропрепараты окрашивали гематоксилин-эозином, пикросириусом красным (с последующим изучением в поляризационном и неполяризационном свете), а также проводили иммуногистохимический анализ с использованием антител к коллагенам I и III типов. Через 6 месяцев после инъекции вокруг введенного материала и отдельных микрочастиц отмечались депонирование коллагена I и III типов и умеренная гистиоцитарная инфильтрация. После окрашивания микропрепаратов пикросириусом красным в поляризационном свете коллаген I типа выявлялся в виде крупных желто-оранжевых волокон, которые доминировали во вновь образованной волокнистой структуре; коллаген III типа обнаруживался в виде более мелких зеленых волокон. При иммуногистохимическом анализе подтверждено присутствие волокон коллагена I типа вокруг микрочастиц СаНА (коричнево-бежевое окрашивание) (рис. 3). Обзор публикаций, посвященных изучению биологической реакции на субдермальное введение Радиеса, возможно, не будет полным без рассмотрения работы Sanchez с соавт. [37]. Авторы исследования усомнились в абсолютной инертности любых филлеров, поскольку иммунологические реакции на практике наблюдаются даже при использовании материалов, теоретически лишенных антигенных свойств, таких как гиалуроновая кислота, полиметилметакрилат, силикон и т.д. Рис. 3. Волокна коллагена I типа (коричнево-бежевое окрашивание) вокруг микрочастиц СаНА через 6 месяцев после подкожного введения препарата Радиес (иммуногистохимический анализ, увеличение ×60). Исследование Berlin с соавт. (http:// www.plasticsurgerypulsenews.com/4/ article_dtl.php?QnCategoryID=35&QnAr ticleID=87&QnCurPage=1) 32 E_Metod_01_2013.indd 32 Исследование проводилось с участием 169 человек, которым в разные периоды времени были введены различные филлеры: на основе СаНА; полиакрилатов в сочетании с гиалуроновой кислотой; стабилизированной гиалуроновой кислоты, в том числе NASHA; метилметакрилата; жидкого силикона, полиакриламида и полиалкилимида, а также препарат полимолочной кислоты. У 94 участников исследования наблюдалась благоприятная клиническая картина после введения филлеров, среди них пяти участникам был введен СаНА. У 75 участников в разные сроки после инъекции наблюдались осложнения (среди них у двоих — после введения филлера на основе СаНА). Клинически в качестве осложнений отмечались отек, уплотнение кожи, узловые образования, в том числе с изъязвлением и гноеподобным отделяемым или отторжением фрагментов введенного материала. Симптомы системного характера включали повышение температуры тела, артралгию, сухость слизистых Инъекционные методы в косметологии № 1-2013 20.01.2013 20:17:09 Научные и клинические исследования глаз и полости рта и др. Среди пациентов с осложнениями 17 человек получали терапию глюкокортикоидами. В качестве контрольной группы к исследованию был привлечен 91 доброволец, которым никогда не инъецировались филлеры. Все они были здоровыми и по возрастным показателям соответствовали группе наблюдения. В сыворотке крови всех участников исследования, включая контрольную группу, анализировали уровень маркеров хронического иммуновоспалительного процесса: миелопероксидазы, хитотриозидазы и гликопротеина 39 (хитиназоподобного протеина, YKL-40), генерируемых полиморфноядерными нейтрофилами и другими иммунокомпетентными клетками. А также определяли уровень продуктов окисления липидов и белков, образующихся на фоне эскалации процесса свободнорадикального окисления как элемента врожденной системы иммунной защиты. Продукты окисления, в свою очередь, становились триггером воспаления, формируя порочный круг [37]. У всех пациентов с осложнениями после введения филлеров в сыворотке крови отмечалось повышение одного или нескольких стандартных маркеров воспаления (С-реактивный белок, антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор, ангиотензин-превращающий фермент, лактатдегидрогеназа и т.д.), что подтверждало наличие воспалительного процесса. Уровень исследуемых авторами маркеров воспаления (миелопероксидаза и др.) был достоверно выше у пациентов с осложнениями (рис. 4). Однако и при благоприятном исходе процедуры уровень всех изучаемых маркеров был выше (хотя в ряде случаев недостоверно) в присутствии филлера любой природы по сравнению с пациентами контрольной группы. При анализе показателей у пациентов с благоприятным исходом инъекционной пластики уровень миелопероксидазы и продуктов перекисного окисления липидов был максимально высоким в случае введения препарата на основе СаНА (в 12 раз и на 84% выше по сравнению с контролем, соответственно) (рис. 5). У этих же пациентов наблюдались достаточно высокие показатели уровня хитотриозидазы (в 2,1 раза выше контрольного уровня) и продуктов окислительной деградации белков (достоверное отличие от контроля), а также YKL-40 (значительное, но не достоверное отличие). По мнению исследователей, полученные данные свидетельствуют о том, что любое Рис. 4. Уровень маркеров воспаления после введения филлеров у пациентов с осложнениями и благоприятной клинической картиной [37] Рис. 5. Уровень маркеров воспаления и продуктов окислительной деградации у пациентов контрольной группы и пациентов с введенным филлером на основе гидроксиапатита кальция [37] 33 E_Metod_01_2013.indd 33 20.01.2013 20:17:09 Научные и клинические исследования Любое инородное тело, даже минимального размера, провоцирует тканевую реакцию иммуновоспалительного характера, сопровождающуюся той или иной степенью деструкции клеточных и внеклеточных структур. инородное тело, даже минимального размера, провоцирует тканевую реакцию иммуновоспалительного характера, сопровождающуюся той или иной степенью деструкции клеточных и внеклеточных структур белково-липидной природы. Вместе с тем, генерация активных форм кислорода и провоспалительных цитокинов полиморфноядерными нейтрофилами и макрофагами может приводить к активации фибробластов, продукции коллагена и фиброплазии [38]. Заключая обзор патогистологических и иммунобиохимических исследований, следует отметить, что подкожные инъекции филлера, содержащего микросферы гидроксиапатита кальция, сопровождаются тканевой реакций на инородное тело. Степень выраженности клеточного (иммуно)воспалительного ответа, по мнению разных авторов, может существенно отличаться: от очень слабого по Lemperle, Requena и Berlin, умеренной степени выраженности по Marmur, до выраженного и стойкого воспаления по Holzapfel. Большинство исследователей сходятся во мнении, что результатом клеточной реакции становится формирование волокнистой капсулы как вокруг введенного материала, так и вокруг отдельных микрочастиц. По данным иммуногистохимического анализа, в области введенного филлера накапливается преимущественно коллаген I типа, однако отмечается присутствие и коллагена III типа. Клинические исследования: аспекты безопасности препарата Радиес Большинство клинических исследований безопасности и эффективности препарата Радиес носили сравнительный характер. В последующем описании мы опустим вопросы эффективности коррекции, в том числе в сравнении с другими препаратами, и остановимся именно на вопросах безопасности, анализируя характер и частоту зафиксированных нежелательных явлений. Однако подчеркнем, что и врачи, и пациенты, участвовавшие в исследованиях, высоко оценили результаты контурной и объемной коррекции с использованием препарата Радиес. Эффективность инъекционной пластики с использованием препарата Радиес отмечают и российские специалисты [4, 39, 40]. В данном обзоре обобщены результаты клинических исследований с участием 2260 здоровых добровольцев. Критерии исключения из исследований были достаточно строгими: нарушения свертываемости крови; текущий или планируемый прием антиагрегантов, антикоагулянтов, тромболитиков, витамина Е или НПВС в течение недели до проведения инъекции и месяца после процедуры; келоидные или гипертрофические рубцы в анамнезе; хронические или рецидивирующие инфекционные или воспалительные процессы; тяжелые аллергические реакции в анамнезе; беременность, лактация; терапия системными кортикостероидами или анаболическими стероидами; имплантация силикона или других перманентных филлеров в область предполагаемых инъекций [41]. Все указанные выше критерии исключения относятся к абсолютным или относительным противопоказаниям к проведению инъекционной пластики. В большинстве исследований участникам проводили коррекцию носогубных складок с помощью линейно-ретроградных инъекций препарата на границе дермы и гиподермы [41–43]. Аналогичным образом выполняли коррекцию других морщин и складок, а также областей с дефицитом объема мягких тканей [44]. Инъекции осуществляли с использованием иглы калибра 27G. Оптимальный уровень коррекции носогубных складок обеспечивался введением 0,88–1,3 мл препарата (объем указан для одной складки), некоторым пациентам потребовалась дополнительная процедура с введением 1,1 мл филлера [41, 43]. При проведении коррекции различных областей лица использовали 0,5–2,0 мл препарата Радиес [44]. Подробное описание исследований представлено в таблице. Нежелательные явления системного характера (повышение температуры, артралгия, сухость слизистых и др.) ни в одном из исследований выявлены не были. У подавляющего большинства пациентов отмечались лишь прогнозируемые нежелательные явления, связанные в основном с травмой кожи иглой: экхимозы, отек, покраснение кожи, болезненность/дискомфорт. Как правило, все эти явления разрешались самопроизвольно в среднем в течение 5–7 дней (иногда до 3 недель). 34 E_Metod_01_2013.indd 34 Инъекционные методы в косметологии № 1-2013 20.01.2013 20:17:09 Научные и клинические исследования Обор клинических исследований препарата Радиес в ракурсе безопасности Автор, год *Jacovella с соавт., 2006, Аргентина [44]** Формат исследования Одноцентровое наблюдательное исследование. Период наблюдения — 18 месяцев Количество участников 40 пациентов обоего пола в возрасте 25–60 лет Области введения препарата Радиес, объем введенного препарата (если указан) Межбровная, подглазничная области, носогубные складки, губы и нос: для коррекции отдельных областей использовали 0,5–2,0 мл препарата. СаНА вводился на границе дермы и гиподермы Jansen и Graivier, 2006, США [45]** Наблюдательное исследование. Период наблюдения 24 месяца 609 пациентов Носогубные складки, «морщины марионетки», уголки губ, губы и морщины вокруг них, щеки, подбородок. Анализ нежелательных явлений У 5% пациентов отмечались транзиторные нежелательные явления в виде экхимозов и гематом. Эритема и отек в области инъекции самопроизвольно разрешались в течение 5 дней. У одной пациентки после коррекции губ сформировался видимый узелок, который был удален хирургическим путем. Системные нежелательные реакции в течение всего периода наблюдения отмечены не были Побочные эффекты в виде узлов наблюдались у 12,4% пациентов, которым препарат вводили в области губ, и у 3,7% пациентов, которым проводили коррекцию радиальных морщин вокруг губ СаНА вводился на границе дермы и гиподермы Многоцентровое сравнительное исследование в формате сплит-фейс: с одной стороны лица в носогубную складку вводили Радиес, с другой — препарат на основе гомологичного коллагена. Период наблюдения — 6 месяцев 117 пациентов обоего пола в возрасте 31–76 лет Носогубные складки. СаНА вводился на границе дермы и гиподермы в объеме 0,3–2,5 мл на одну складку Наиболее частые нежелательные явления — отек и кровоизлияния, которые сохранялись на протяжении недели после введения филлера. Длительность эритемы составляла в среднем 2–3 недели. У одного пациента в области введения САНА образовался узелок. В целом профиль безопасности CaHA применительно к коррекции носогубных складок был оценен как благоприятный Sadick , Katz, Roy, 2007, США [46] Многоцентровое исследование. Длительность — 47 месяцев 113 пациентов (100 женщин и 13 мужчин в возрасте 26–78 лет) Коррекция носогубных складок и других областей лица. 75 пациентам процедуру проводили однократно, 38 — несколько раз. Объем вводимого препарата 1–2 мл Нежелательные явления наблюдались у 7 пациентов (6,2%): экхимозы (3), узлы в подслизистой губ, не являющиеся гранулемами (2), отек (2). Все указанные явления разрешились самопроизвольно в течение месяца *Мoers-Carpi M. с соавт., 2007, Германия [41]** Многоцентровое проспективное рандомизированое сравнительное исследование в формате сплит-фейс: с одной стороны лица в носогубную складку вводили Радиес, с другой — препарат на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты. Период наблюдения — 16 месяцев 205 пациентов (185 женщин и 20 мужчин в возрасте 27–80 лет) Носогубные складки. Радиес водили в объеме 1,3 мл (в среднем) на первой процедуре и в объеме 1,1 мл на повторной процедуре спустя 4 месяца. Отмечались стандартные прогнозируемые реакции после процедуры Многоцентровое проспективное рандомизированное контролируемое исследование: с одной стороны лица в носогубную складку вводили Радиес, с другой — препарат на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты (NASHA). Срок наблюдения — 12 месяцев 60 пациентов (52 женщины и 8 мужчин в возрасте 34–67 лет) *Smith с соавт., 2007, США [42] *Moers-Carpi, Tufet, 2008, Германия [43]** СаНА вводился на границе дермы и гиподермы Пациенты получали две инъекции в область носогубных складок с интервалом 3 месяца. Оба препарата вводились в объеме, обеспечивающем удовлетворительную степень коррекции. Для коррекции одной носогубной складки в среднем использовали 0,88 мл СаНА. В ходе данного исследования зарегистрировано 3 нежелательных явления на стороне введения СаНА: гематомы (2 случая), которые разрешились на 4–5 день, и один случай формирования узелка СаНА вводился на границе дермы и гиподермы Tzikas, 2008, США [47]** Ретроспективный обзор наблюдений за пациентами в течение 4 лет 1000 пациентов (886 женщин и 114 мужчин в возрасте 21–85 лет) Коррекция морщин и складок межбровной области, носогубных, подбородочной, «морщин марионетки». Инъекционная пластика щечноскуловой области, углов губ, подбородка, линии овала лица. Среди наиболее типичных нежелательных явлений — эритема и экхимозы, которые самопроизвольно разрешались в течение 2 недель. При коррекции всех областей лица частота формирования узлов не превышала 1,7%, при коррекции носогубных складок узелки сформировались только у 2 пациентов (0,02%) СаНА вводился на границе дермы и гиподермы *Carruthers A., Сarruthers J., 2008, Канада [48]** 30 пациентов (29 мужчин и 1 женщина) с ВИЧПосле проведения начальной терапии ассоциированной (до 2 инъекций с интервалом в 30 дней) липоатрофией следовало наблюдение на протяжении лица 12 месяцев Открытое проспективное исследование. Проводили объемную коррекцию субмалярной зоны. Средний объем филлера, вводимый при первой инъекции, составлял 9,5 мл (обе стороны). Общий объем филлера, введенный в течение 12 месяцев, составлял 16,1 мл. Препарат вводился подкожно в надмышечные слои Среди нежелательных явлений отмечались отек (93%), экхимозы (83%), эритема (77%), боль (10%) и зуд (6%) в месте инъекции, которые разрешались самопроизвольно. Степень выраженности всех нежелательных явлений — легкая и умеренная. У большинства пациентов боль после введения филлера проходила в течение 3 минут. Некоторые пациенты отмечали незначительный дискомфорт в месте введения филлера, который разрешался самопроизвольно в течение нескольких последующих дней * Исследования выполнены при поддержке фирмы-производителя BioForm Medical (США). ** Дополнительные комментарии в тексте статьи. 35 E_Metod_01_2013.indd 35 20.01.2013 20:17:09 Научные и клинические исследования При слишком поверхностном введении филлер может визуализироваться в виде выпуклой полосы или узла, серовато-синюшного окрашивания кожи. Правильно введенный филлер с трудом определяется при пальпации, обеспечивая эффект абсолютно естественной коррекции. Современные технологии, подразумевающие проведение инъекций с помощью тупоконечной канюли, позволяют снизить риск развития нежелательных явлений и степень их выраженности. В исследовании Jacovella с соавт. [44] у одного пациента из 40 отмечалось образование видимого узелка, который был удален хирургическим путем. По мнению исследователей, строгое соблюдение техники инъекций позволяет свести к минимуму риск потенциальных нежелательных явлений, в частности в виде узелков в месте введения препарата, а также связанных с миграцией материала. При слишком поверхностном введении филлер может визуализироваться в виде выпуклой полосы или узла, сероватого окрашивания кожи. Правильно введенный филлер с трудом определяется при пальпации, обеспечивая эффект абсолютно естественной коррекции. В своей более поздней публикации Jacovella [49] опять-таки подчеркнул, что большинство нежелательных явлений связано именно с техническими погрешностями: интрадермальным введением препарата (вместо субдермального), одномоментным инъецированием слишком большого объема (предпочтительной является тактика ступенчатой коррекции). Образование узлов и гранулем отмечалось в основном при коррекции области губ. Узловые образования чувствительны к лечению триамцинолоном. Jansen и Graivier [45] наблюдали 609 пациентов после инъекционной пластики препаратом на основе СаНА. Самая высокая частота осложнений в виде формирования узлов была связана с проведением коррекции области губ и вокруг них. Риск формирования узлов в области губ снизился с 12,4% до 8,8% при уменьшении объема вводимого материала. В сравнительном исследовании Smith с соавт. [42] пациентам вводили в одну носогубную складку СаНА, в другую — гомологичный коллаген. Отек и кровоизлияния чаще отмечались на стороне введения CaHA (p<0,0001). Этот факт можно объяснить использованием более толстой иглы для введения СаНА, то есть бо΄льшей степенью механической травмы. Последующая публикация этих же авторов подтвердила сделанные ранее выводы о высокой степени безопасности препарата Радиес. Под руководством Moers-Carpi [41, 43] было проведено два многоцентровых проспективных рандомизированых сравнительных исследования с участием 265 пациентов. Лишь у одного пациента после введения СаНА отмечалось образование узелка, успешное лечение которого было проведено внутриочаговым введением 0,2 мл триамцинолона. По данным ретроспективных наблюдений Tzikas [47], нежелательные явления сразу после инъекций Радиеса являлись предсказуемыми, они не связаны с самим препаратом, а возникали вследствие травмирования кожи иглой. Компрессия и охлаждение области точечного кровоизлияния обеспечивали эффективную профилактику образования синяка. С формированием узлов автор столкнулся на начальных этапах работы с препаратом, в частности, после выполнения коррекции в мимически активной зоне — области губ. По мнению Tzikas, это нежелательное явление связано с миграцией и агрегацией частиц СаНА под действием сокращений круговой мышцы рта. Для удаления узелков рекомендуются массаж, разрыхление узелка иглой, а при неэффективности этих методов — хирургическое удаление. По мере накопления опыта работы с препаратом (введение его линейной, а не болюсной техникой и в небольшом объеме) частота подобных осложнений снизилась с 5,9% до 2% [47]. Carruthers A. и Carruthers J. изучили эффективность и безопасность использования препарата Радиес при коррекции липоатрофии лица у ВИЧ-инфицированных пациентов [48]. В данном случае пациентам вводили до 16 мл препарата Радиес в подкожную клетчатку субмалярной области (техника «поддерживающих нитей»), причем чаще всего коррекцию выполняли в несколько этапов. Только в одном случае отмечалось нежелательное явление в виде узелка небольшого размера, который был успешно устранен введением триамцинолона. Различные аспекты использования филлеров были обсуждены в рамках своеобразного «круглого стола» с участием ведущих специалистов [50]. По мнению Dayan, стимуляция синтеза коллагена не вносит существенного вклада в развитие объемного эффекта после инъекций препарата Радиес. Использование препарата имеет ряд преимуществ у пациентов с толстой кожей, а также при восполнении областей депрессии на лице, обусловленной атрофией подлежащих костных структур (щеки, 36 E_Metod_01_2013.indd 36 Инъекционные методы в косметологии № 1-2013 20.01.2013 20:17:09 Научные и клинические исследования скулы, подбородок, край нижней челюсти). Если препарат вводить достаточно глубоко (на границе дермы и гиподермы) и диффузно (малыми порциями), нежелательные явления в виде узлов не наблюдаются. Поскольку СаНА сохраняется в тканях на протяжении года и более, и не существует инструментов для его ускоренной биодеградации, соблюдение адекватной техники является очень важным моментом при проведении инъекций препарата Радиес. Dayan наблюдал пациентку, у которой отмечалось быстрое разрешение корригирующего эффекта от введения Радиеса на фоне приема ибандроната (препарат из группы бифосфонатов для лечения остеопороза). В последнее время возрастные изменения лица все чаще обсуждаются в ракурсе инволюции различных тканей и структур — кожи, жировой, мышечной и костной тканей. В связи с этим изменился и подход к проведению коррекции «стареющего лица». Обновленная трехмерная диагностическая парадигма способствовала разработке и внедрению новой техники объемной коррекции лица, подразумевающей глубокое супрапериостальное введение филлеров в жировую клетчатку. В многоцентровом проспективном рандомизированном контролируемом исследовании, проведенном Moers-Carpi с соавт. [51], приняли участие 116 пациентов. Всем участникам проводилась объемная пластика лица путем супрапериостального введения препарата Радиес (подглазничные и предушные области, щеки, скулы). По результатам исследования отмечена высокая удовлетворенность результатами коррекции как сразу после процедуры, так и через 12 месяцев. На протяжении всего периода наблюдения серьезных нежелательных явлений не выявлено. Поскольку СаНА сохраняется в тканях на протяжении года и более, и не существует инструментов для его ускоренной биодеградации, соблюдение адекватной техники является очень важным моментом при проведении инъекций препарата Радиес. Насколько оправданной может быть повышенная настороженность при столь глубоком введении препарата? Оставляя за скобками вопросы травматизации различных анатомических структур, отметим, что все указанные выше исследования безопасности СаНА относились к инъекциям, проводимым на границе дермы и гиподермы, то есть во всяком случае часть препарата попадала в жировую ткань. Несмотря на то, что микроскопическая картина изменения жировой ткани никем не описана, ни в одном из исследований не зафиксировано нежелательных явлений в виде панникулита. Поэтому принципиальных изменений тканевой реакции на введение Радиеса в глубоко расположенную жировую клетчатку вряд ли можно ожидать. Однако окончательные выводы можно будет сделать только после проведения специальных исследований. Интерес представляет также изучение механизмов действия препарата при его введении в глубокие слои жировой ткани. Анализ сообщений об отдельных случаях осложнений Смещение филлера и миграция частиц Высокая когезивность препарата Радиес и особый механизм создания объемного эффекта, связанный с синтезом коллагена вокруг микрочастиц, снижают риск смещения препарата и миграции частиц из места введения. Однако нежелательные явления подобного рода нельзя исключить при проведении подкожных инъекций в мимически активных зонах, к которым относятся верхняя губа и межбровная область. Именно после проведения инъекционной коррекции губ и вертикальных морщин вокруг них, особенно на фоне достаточно поверхностного введения больших объемов препарата, наблюдалось формирование подкожных узелков, связанных с миграцией и депонированием в коже микрочастиц СаНА [35, 52, 53]. Описан случай смещения филлера на основе СаНА из области спинки носа (переносицы) в область верхнего века [54]. Женщина 37 лет обратилась к офтальмологу с жалобой на отек, уплотнение и птоз левого верхнего века, которые сформировались внезапно в течение 2–3 дней. При обследовании под кожей в области левой брови и верхнего века пальпировалось плотное образование размером 6×2 см. Уплотнение схожей природы отмечалось и в области левого нижнего века, которое оказалось слегка приподнятым. На компьютерной томограмме в периорбитальной области слева была обнаружена аморфная масса, по плотности напоминающая костную ткань. После дополнительных вопросов пациентка рассказала, что за три дня до появления описанных симптомов ей была проведена инъекционная коррекция посттравматического дефекта корня носа с помощью препарата на основе СаНА. 37 E_Metod_01_2013.indd 37 20.01.2013 20:17:09 Научные и клинические исследования В последних рекомендациях по применению препарата Радиес из показаний исключена коррекция морщин в мимически активных зонах — межбровной и периоральной (губы и кожа вокруг них), поскольку именно в этих зонах чаще наблюдались смещение филлера и миграция микрочастиц. Сместившийся в периорбитальную область материал был удален хирургическим путем. Микроскопическое исследование подтвердило наличие микросфер СаНА, окруженных гистиоцитами, фибробластами и волокнами коллагена. Выраженных признаков реакции на инородное тело или гранулем обнаружено не было. После проведенной операции положение и функции век левого глаза восстановились. При анализе ситуации авторы [54] предположили, что возникшая проблема была связана не с самим препаратом, а с одномоментным введением слишком большого его объема. Скорее всего, материал распределился над элементами поверхностной мышечно-апоневротической системы лица: достаточно плотные структуры прикреплены к подлежащим фасциям в проксимальной области, в дистальных же зонах они более тонкие и подвижные. При попадании в эту область большого объема пластичного материала возможно его смещение в направлении областей наименьшего сопротивления — в данном случае в область век. Как избежать осложнений, связанных со смещением/миграцией препарата и формированием узлов? В последних рекомендациях по применению препарата Радиес из показаний исключена коррекция морщин в мимически активных зонах — межбровной и периоральной (губы и кожа вокруг них), поскольку именно в этих зонах чаще наблюдались смещение филлера и миграция микрочастиц. При введении препарата на границе дермы и гиподермы рекомендуется использовать линейную технику, в том числе в армирующих вариантах. При каждом пассаже иглы (канюли) вводится небольшой объем препарата. Инъекционная ринопластика представляет собой одно из наиболее сложных направлений контурной пластики, поэтому относится к компетенции пластических хирургов и косметологов, имеющих достаточный опыт работы в других зонах. Реакция на инородное тело и формирование гранулем Отметим сразу, что при использовании препарата Радиес гранулемы возникают редко. По данным фирм-производителей филлеров, при использовании комплекса полиакрилатов с гиалуроновой кислотой (препарат Дермалайф) гранулемы инородных тел встречаются с частотой 1:450, при применении филлеров на основе коллагена и гиалуроновой кислоты — 1:2 500, для препаратов на основе микрочастиц СаНА (Radiance, Радиес) — 1:50 000 [55]. И это объясняется неиммуногенной природой минерального соединения СаНА. Использование материала, полученного синтетическим путем, позволяет не только целенаправленно управлять структурномеханическими параметрами получаемых микросфер, но и избавлять препарат от белковых примесей, практически неизбежно присутствующих в материалах, выделенных из природных биологических источников. Однако в нескольких публикациях описана гранулематозная реакция на инородное тело после введения препарата СаНА [35, 56–58]. Согласно представлениям российской школы патологической анатомии, гранулемы представляют собой морфологический субстрат особой формы продуктивного воспалительного процесса — гранулематозного воспаления [59, 60]. По определению Малой медицинской энциклопедии: «гранулема (granulema; лат. granulum, зернышко + «ома») — Классификация различных степеней реакции на инородное тело по Duranti с соавт. [63] 1-я степень: присутствие единичных клеток воспаления (макрофаги, лимфоциты, единичные плазматические клетки — нейтрофилы и полиморфноядерные лейкоциты). 2-я степень: четкая воспалительная реакция с единичными гигантскими многоядерными клетками инородных тел. 3-я степень: значительное количество гигантских многоядерных клеток инородных тел, лимфоциты, формирование соединительнотканной капсулы. 4-я степень: гранулема с фиброзной инкапсуляцией. Данные проведенных исследований свидетельствуют, что при введении препарата Радиес на границе дермы и гиподермы отмечается реакция на инородное тело 1-й (Lemperle, Requena и Berlin), 2-й (Marmur) или 3-й степени (Holzapfel). Особенностью этой воспалительной реакции является присутствие не классических гигантских клеток, а множества мелких многоядерных клеток инородных тел. 38 E_Metod_01_2013.indd 38 Инъекционные методы в косметологии № 1-2013 20.01.2013 20:17:09 Научные и клинические исследования ограниченный очаг продуктивного, продуктивно-экссудативного или альтернативнопродуктивного воспаления, являющийся морфологическим проявлением различных патологических процессов» [61]. Гранулемы формируются как при хронических иммунных и инфекционных процессах, так и при состояниях неиммунной природы, например в случае попадания в ткани инородного тела. Макроскопически гранулемы, в том числе гранулемы инородных тел, имеют вид плотных узелков разнообразной формы и размеров: от едва различимых визуально и при пальпации до крупных, диаметром несколько сантиметров. Клинически внутрикожные гранулемы могут проявляться в сроки от 10–14 дней до нескольких лет после введения инородного тела [62]. Клеточный состав типичных гранулем инородных тел включает макрофаги (нередко трансформирующиеся в эпителиоидные клетки), лимфоциты, сегментоядерные лейкоциты и гигантские многоядерные клетки инородных тел. Особенность микроскопической картины гранулем в области введения СаНА заключается в отсутствии классических гигантских клеток и наличии множества более мелких многоядерных клеток инородных тел. Патогенез гранулематоза до конца не изучен. Считается, что для формирования гранулемы нужны два условия: во-первых, наличие раздражителя, способного стимулировать моноциты, вызывать созревание и трансформацию макрофагов, а, вовторых, устойчивость раздражителя к фагоцитозу. Гранулемы это один из вариантов защитных реакций организма, способ элиминации соединений, которых нельзя удалить путем фагоцитоза или резорбировать с помощью макрофагов. Для формирования гранулемы нужны два условия: во-первых, присутствие раздражителя, способного стимулировать моноциты, вызывать созревание и трансформацию макрофагов, а, во-вторых, устойчивость раздражителя к фагоцитозу. В 1998 г. Duranti с соавт. [63] предложили классификацию различных типов реакции на инородное тело, в которой выделил 4 степени этой реакции. Гранулема является крайней, 4-й степенью этой реакции (см. с. 38). Daley с соавт. [56] проанализировали 8 случаев формирования узелковых образований после инъекций препарата Радиес в различные области лица. Как правило, узелки представляли собой безболезненные округлые образования. Если они формировались в подслизистой оболочке полости рта, то имели желтоватый цвет (рис. 6). Предварительный диагноз «реакция на инородное тело» был поставлен только в двух случаях из восьми. При изучении микропрепаратов во всех случаях обнаружены гранулемы с присутствием клеток типа эпителиоидных, гистиоцитов, многоядерных клеток инородных тел вокруг сферических микрочастиц размером 20–50 мкм. Дисперсионный рентгеновский микроанализ позволил выявить наличие кальция и фосфора в составе микрочастиц. При уточнении анамнеза четверо пациентов подтвердили факт инъекций филлера на основе СаНА в область, где впоследствии сформировались гранулемы. Однако четверо пациентов со схожей клинической картиной не подтвердили факт инъекций именно в проблемную область. Поскольку по данным рентгеноструктурного анализа причиной реакции на инородное тело и в этих случаях стали А Микросферы СаНА В Многоядерные клетки инородных тел С Рис. 6. Формирование гранулем под слизистой оболочкой полости рта после инъекций препарата на основе СаНА [56] (http://www. sciencedirect.com/science/article/pii/S2212440312002908) А — клиническая картина, В — при микроскопии обнаружены гранулемы в области расположения микросфер СаНА (окрашивание гематоксилинэозином, увеличение объектива ×10). С — при большем увеличении (увеличение объектива ×40) на микропрепаратах различают гистиоциты и многоядерные клетки инородных тел. 39 E_Metod_01_2013.indd 39 20.01.2013 20:17:09 Научные и клинические исследования Многоядерные клетки инородных тел Микросферы СаНА Рис. 7. Узелки в области перехода красной каймы губ в слизистую оболочку после введения препарата СаНА [35] Фагоцитоз частиц СаНА Рис. 8. Патогистологическая картина гранулемы, развившейся после инъекции СаНА [35] На микропрепарате можно увидеть, что микросферы СаНА окрашиваются в синеватый цвет, имеют округлую или овальную форму и окружены гистиоцитами и многоядерными клетками инородных тел. Отмечается фагоцитоз частиц СаНА. Окрашивание гематоксилин-эозином (×400). частицы, содержащие кальций и фосфор, авторы исследования предположили их миграцию из места введения [56]. Sankar [57] описывает случай обращения к стоматологу пациентки 51 года с жалобой на узелок в области подслизистой нижней губы. На повторном осмотре через две недели рядом отмечались еще два маленьких узелка. Все образования были удалены хирургическим путем. Морфологический диагноз — гранулема инородного тела после введения препарата на основе СаНА. Автор статьи (стоматолог) подчеркнул важность сбора анамнеза для проведения дифференциальной диагностики гранулемы инородного тела и новообразований, в том числе злокачественных. Возможность развития гранулематозной реакции на инородное тело после подкожного введения микрогранул СаНА описывают Requena и соавт. [35] (рис. 7, 8). На патогистологическом препарате видны синеватые микросферы СаНА, взвешенные во внеклеточном матриксе или расположенные внутри многоядерных клеток инородных тел. Показательный случай в отношении миграции частиц СаНА и формирования гранулемы описан Goulart [58]: пациентке 52 лет была проведена одномоментная коррекция носогубных складок препаратом на основе СаНА и объемная пластика губ препаратом на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты (NASHA). Все препараты использовались в рамках официальных показаний и были введены в разные, но близкие анатомические зоны. Нежелательных явлений сразу после процедуры не наблюдалось. Однако спустя год пациентка обратилась с жалобой на твердый эритематозный узелок на верхней губе справа. Морфологическое исследование выявило признаки гранулемы в области расположения внеклеточного аморфного базофильного материала (NASHA) и диссеминированных темных частиц округлой формы. По данным сканирующей электронной микроскопии в сочетании с энергодисперсионной спектроскопией в составе микрочастиц обнаружены кальций и фосфор, которые являются компонентами СаНА. Авторы статьи предположили, что в данном случае наблюдалась миграция частиц СаНА из области носогубной складки в область губ. Введенная по контуру губ гиалуроновая кислота создала «пространство», способствующее миграции микрочастиц и их интрадермальному депонированию. Как мы уже говорили, область губ является наиболее уязвимой с точки зрения формирования гранулем в ответ на введение СаНА. Область губ является наиболее уязвимой с точки зрения формирования гранулем в ответ на введение СаНА. 40 E_Metod_01_2013.indd 40 Обострение герпетической инфекции Sires с соавт. [64] наблюдали пациентку с обострением герпетической инфекции после инъекции препарата Радиес в межбровную область. В области инъекции на фоне покраснения кожи сформировался плотный узел. По ходу глазной ветви тройничного нерва появились везикулезные высыпания. В связи с подозрением на инфицирование области инъекции была рекомендована антибиотикотерапия, которая оказалась нерезультативной. Однако после назначения противовирусного препарата все патологические проявления подверглись быстрому регрессу. Полностью состояние кожи восстановилось через месяц. Инъекционные методы в косметологии № 1-2013 20.01.2013 20:17:09 Научные и клинические исследования Тщательный сбор анамнеза в большинстве случаев позволяет избежать такого рода осложнений: пациентам с частым рецидивированием герпетической инфекции процедуры инъекционной пластики с использованием любого филлера проводятся под прикрытием противовирусной терапии. Осложнения сосудистого генеза Georgescu с соавт. [65] описали развитие некроза кожи у двух пациентов после введения препарата на основе СаНА в межбровную область и область носогубных складок. Клинически наблюдалось появление бледно-серых очагов размытых очертаний и небольших размеров. Развитие ишемии было связано с эмболией угловой артерии и ее ветвей. Поскольку активная терапия началась спустя 48 часов после проведения инъекции, развития ишемии и некроза избежать не удалось. После четырех месяцев активной терапии, включающей сосудорасширяющие препараты, антибактериальные средства, глюкокортикоиды, состояние кожи значительно улучшилось. Sung с коллегами [66] наблюдали пациента, у которого после инъекции препарата Радиес с целью коррекции корня носа развился некроз межбровной области (достаточно проблемной с точки зрения кровоснабжения) при одновременном поражении глаза. Спустя три месяца активной противовоспалительной терапии очаг некроза эпителизировался, восстановилась функция глазодвигательного нерва. В многочисленных клинических исследованиях подтверждена высокая эффективность инъекционной пластики лица с использованием препарата Радиес, этот факт отмечают как зарубежные, так и российские специалисты. Случай окклюзии угловой артерии при проведении коррекции носогубных складок препаратом Радиес описали Beer с соавт. [67]. В область каждой складки пациенту было введено по 1,5 мл препарата, разведенного раствором лидокаина с эпинефрином. Во время инъекции справа наблюдалось побеление кожи, которое быстро распространилось медиально вверх до носа и нижнего века. Поскольку процесс протекал безболезненно, врач связал наблюдаемую клиническую картину со спазмом сосудов, обусловленным введением эпинефрина. Однако к следующему утру развилась картина, характерная для ишемического повреждения тканей, связанного с компрессией угловой артерии. В результате длительного лечения целостность кожного покрова восстановилась, и эстетические последствия некроза минимизировались. Dayan с соавт. [68] описали три случая ишемических нарушений мягких тканей после введения препарата Радиес в область носогубных складок (по 1,0–1,5 мл в каждую складку). По наблюдениям Dayan, трофические нарушения сосудистого генеза в тканях могут развиваться как немедленно во время инъекции, так и в течение 24–48 часов после процедуры. К факторам риска эмболизации сосудов отнесены проведение инъекций с помощью иглы (использование канюли позволяет снизить риск внутрисосудистого введения филлера), проведение коррекции в васкуляризированных областях, введение высоковязкого препарата. Современные рекомендации по применению филлера Радиес подразумевают его разведение раствором анестетика, что обеспечивает некоторое уменьшение вязкости препарата. Заключение Препарат Радиес на основе гладких однородных микросфер, состоящих из гидроксиапатита кальция и транспортного геля, включающего карбоксиметилцеллюлозу и глицерин, относится к группе полуперманентных филлеров со стимулирующим действием. Гладкие круглые однородные микрочастицы СаНА не обладают иммуногенностью, химически инертны, однако оказывают механическое раздражающее действие, ответом на которое становится реакция тканей на инородное тело — реактивное воспаление в виде гистиоцитарной инфильтрации. При невозможности фагоцитоза (размер микросфер СаНА 25–45 мкм) препарат окружается многоядерными клетками, осуществляющими изоляцию инородного тела. Вокруг материала накапливаются гистиоциты, лимфоциты, а позже и фибробласты, синтезирующие соединительнотканные волокнистые структуры. Наблюдаемая различными авторами морфологическая картина реакции на инородное тело по классификации Duranti с соавт. относится к 1–2-й, реже к 3-й степени. Подчеркнем, что в случае препарата Радиес процесс фиброплазии происходит как вокруг всего материала, так и вокруг отдельных микрочастиц, поэтому, по мнению большинства исследователей, суммарный объем вновь образованной соединительной ткани вносит существенный вклад в эффект от введения филлера. 41 E_Metod_01_2013.indd 41 20.01.2013 20:17:10 Научные и клинические исследования В последнее время все активнее проводятся процедуры объемной коррекции путем введения Радиеса в глубокие слои жировой клетчатки лица. Исследователи отмечают высокую удовлетворенность пациентов результатами процедуры и отсутствие серьезных побочных эффектов. Однако морфологические изменения жировой ткани при супрапериостальном введении СаНА нуждаются в изучении. В течение 2–3 месяцев резорбируется транспортный гель на основе КМЦ, постепенно на протяжении года-полутора лет подвергаются гидролитической деградации до ионов кальция и фосфата частицы СаНА, их мелкие фрагменты могут фагоцитироваться многоядерными клетками инородных тел. Таким образом, эффект от введения препарата Радиес является достаточно длительным (до 1,5 лет), но не постоянным. Согласно сложившимся представлениям, полуперманентный характер корригирующего эффекта можно отнести к преимуществам филлера. Во-первых, ряд нежелательных явлений связан именно с присутствием материала в тканях, и они самопроизвольно разрешаются по мере резорбции введенного препарата. Во-вторых, лицо человека со временем претерпевает различные изменения, что требует новых подходов к коррекции. После полной резорбции микрочастиц СаНА в эту же область можно ввести филлер иной природы, наиболее полно отвечающий конкретной клинической ситуации, или же провести какую-либо иную процедуру с прогнозируемой реакцией тканей. Нежелательные явления, возникающие сразу после инъекции, — отек, эритема, боль и кровоизлияния — являются прогнозируемыми, поскольку связаны с травмой тканей иглой и/или канюлей и введением некоего объемного материала. Современные рекомендации по разведению препарата Радиес небольшим количеством раствора анестетика позволяют сделать процедуру и постпроцедурный период максимально комфортными. При условии проведения процедуры здоровым пациентам без отягощенного анамнеза, инъецирования адекватного объема препарата в линейной технике на границе дермы и гиподермы в рекомендованные зоны лица указанные выше нежелательные явления разрешаются самопроизвольно в течение 5–7 дней, в редких случаях — на протяжении месяца. При нарушении техники инъекций, интрадермальном введении препарата, инъецировании слишком большого объема, проведении коррекции в мимически активных зонах лица возможно формирование осложнений в виде узелков различных размеров. В редких случаях (преимущественно в зоне губ и вокруг них) при микроскопических исследованиях обнаруживаются гранулемы, клеточный состав которых представлен макрофагами (трансформирующимися в клетки типа эпителиоидных), лимфоцитами и многоядерными клетками инородных тел. По классификации Duranti с соавт., гранулемы представляют собой 4-ю степень реакции на инородное тело. Отметим, что при использовании препарата Радиес частота формирования гранулем на порядок ниже по сравнению с другими филлерами. В настоящее время не рекомендуется использовать препарат Радиес для коррекции губ и «кисетных» морщин вокруг них, морщин межбровной области и «гусиных лапок». В последнее время все активнее проводятся процедуры объемной коррекции путем введения Радиеса в глубокие слои жировой клетчатки лица. Исследователи отмечают высокую удовлетворенность пациентов результатами процедуры и отсутствие серьезных побочных эффектов. Однако реакция жировой ткани при супрапериостальном введении СаНА нуждается в изучении. Сосудистые нарушения в качестве осложнений встречаются крайне редко и связаны, так же как и при использовании других филлеров, с самой процедурой инъекции в зоны с развитой сетью кровеносных сосудов. Инфекционные осложнения (вторичные) обусловлены чаще всего недоучетом некоторых анамнестических данных, в частности наличия очагов хронической инфекции в челюстно-лицевой области, склонности к рецидивированию вируса простого герпеса. Первичные инфекционные осложнения в литературе не описаны, они обычно связаны с нарушениями режимов асептики и антисептики при проведении процедуры. К сожалению надо отметить, что быстрая и практически безболезненная процедура инъекционной пластики в какой-то степени «расслабляет» пациентов, которые зачастую игнорируют рекомендации врача по постпроцедурному уходу за кожей, что также может стать причиной развития инфекционных осложнений. Хотя гораздо хуже, когда врач забывает дать такие рекомендации... В многочисленных клинических исследованиях подтверждены эффективность и безопасность объемной и контурной коррекции лица с использованием препарата Радиес. Возможность достижения некоторого лифтингового эффекта, а также эффекта уплотнения кожи, пролонгированное действие препарата, обеспечение хорошего уровня коррекции с использованием меньшего объема филлера по сравнению со стабилизированной гиалуроновой кислотой и гомологичным коллагеном — все эти положительные стороны препарата Радиес отмечены в научно-клинических исследованиях и признаются практикующими врачами. 42 E_Metod_01_2013.indd 42 Инъекционные методы в косметологии № 1-2013 20.01.2013 20:17:10 Научные и клинические исследования Литература 1. Bentkover S.H. The biology of facial fillers. Facial Plast Surg. 2009; 25, 2:73–85. 2. Радиес. Инструкция по применению (http://merz-aesthetics.ru/ doctors/products/radiesse/22/). 3. Ахн М.С. Кальция гидроксиапатит (Радиэсс). Инъекционные методы в косметологии. 2010; 1: 26–29. 4. Капулер О.М. Применение препарата Радиесс в комплексном лечении рубцов после акне. Инъекционные методы в косметологии. 2011; 3: 46–49. 5. Carruthers A., Carruthers J., Cohen S., Graivier M., Joseph J., Lowe N., Narins R., Rubin M. Review of Long-Lasting Dermal Fillers Dermal Fillers (http://miinews.com/pdf/Dermal_Fillers_CME.pdf Review of Long-Lasting). 6. Graivier M.H., Bass L.S., Busso M., Jasin M.E., Narins R.S., Tzikas T.L. Calcium hydroxylapatite (Radiesse) for correction of the mid- and lower face: consensus recommendations. Plast Reconstr Surg. 2007; 120, 6 Suppl: 55–66. 7. Vagefi M.R., McMullan T.F., McCann J.D., Anderson R.L. Osteoplasty using calcium hydroxylapatite filler. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2008; 24, 3: 190–193. 8. Marmur E.S., Al Quran H., De Sa Earp A.P., Yoo J.Y. A five-patient satisfaction pilot study of calcium hydroxylapatite injection for treatment of aging hands. Dermatol Surg. 2009; 35, 12: 1978–1984. 19. Dumond P., Franck P., Morisset M., Sainte Laudy J., Kanny G., Moneret-Vautrin D.A. Pre-lethal anaphylaxis to carboxymethylcellulose confirmed by identification of specific IgE — review of the literature. Eur Ann Allergy Clin Immunol. 2009; 41, 6: 171–176. 20. Barbaud A., Waton J., Pinault A.L., Bursztejn A.C., Schmutz J.L., Trechot P. Cutaneous adverse drug reactions caused by delayed sensitization to carboxymethylcellulose. Contact Dermatitis. 2011; 64, 5: 294–297. 21. Al Hadithy A., van Maaren M., Vermes A. Anaphylactic reactions following Kenacort-A injection: carboxymethylcellulose is involved once again. Contact Dermatitis. 2011; 64, 3: 179–180. 22. Mumoli N., Cei M., Luschi R., Carmignani G., Camaiti A. Allergic reaction to Croscarmellose sodium used as excipient of a generic drug. QJM. 2011; 104, 8: 709–710. 23. Le Geros R.Z. Biodegradation and bioresorption of calcium phosphate ceramics. Clin Mater. 1993; 14, 1: 65–88. 24. Voigts R., Devore D.P., Grazer J.M. Dispersion of Calcium Hydroxylapatite Accumulations in the Skin: Animal Studies and Clinical Practices. Dermatol Surg. 2010, Supplement 1: 798–803. 25. Kawai K., Larson B.J., Ishise H., Carre A.L., Nishimoto S., Longaker M., Lorenz H.P. Calcium-based nanoparticles accelerate skin wound healing. PLoS One. 2011; 6, 11: e27106. 26. Aoki H., Aoki H., Kutsuno T., Li W., Niwa M. An in vivo study on the reaction of hydroxyapatite-sol injected into blood. J Mater Sci Mater Med. 2000; 11, 2: 67–72. 9. Fakhre G.P., Perdikis G., Shaddix K.K., Terkonda S.P., Waldorf J.C. An evaluation of calcium hydroxylapatite (Radiesse) for cosmetic nasolabial fold correction: a meta-analysis and patient centric outcomes study. Ann Plast Surg. 2009; 63, 5: 486–489. 27. Liu L.P., Xiao Y.B., Xiao Z.W., Wang Z.B., Li C., Gong X. [Toxicity of hydroxyapatite nanoparticles on rabbits]. Wei Sheng Yan Jiu. 2005; 34, 4: 474–476 (PubMed). 10. Siclovan H.R., Jomah J.A. Injectable calcium hydroxylapatite for correction of nasal bridge deformities. Aesthetic Plast Surg. 2009; 33, 4: 544–548. 28. Kawai K., Larson B.J., Ishise H., Carre A.L., Nishimoto S., Longaker M., Lorenz H.P. Calcium-based nanoparticles accelerate skin wound healing. PLoS One. 2011; 6, 11: e27106. 11. Busso M. Calcium hydroxylapatite (Radiesse): safety, techniques and pain reduction. J Drugs Dermatol. 2009; 8, 10, Suppl: 21–23. 29. Holzapfel A.M., Mangat D.S., Barron D.S. Soft-tissue augmentation with calcium hydroxylapatite: histological analysis. Arch Facial Plast Surg. 2008; 10, 5: 335–338. 12. Ridenour B, Kontis TC. Injectable calcium hydroxylapatite microspheres (Radiesse). Facial Plast Surg. 2009; 25, 2: 100–105. 13. Lizzul P.F., Narurkar V.A. The role of calcium hydroxylapatite (Radiesse) in nonsurgical aesthetic rejuvenation. J Drugs Dermatol. 2010; 9, 5: 446–450. 14. Tansavatdi K., Mangat D.S. Calcium hydroxyapatite fillers. Facial Plast Surg. 2011; 27, 6: 510–516. 15. Redbord K.P., Busso M., Hanke C.W. Soft-tissue augmentation with hyaluronic acid and calcium hydroxyl apatite fillers. Dermatol Ther. 2011; 24, 1: 71–81. 16. Vrcek I.M., Malouf P., Gilliland G.D. A novel solution for superficially placed calcium hydroxylapatite (radiesse) in the inferior eyelid. Orbit. 2012; 31, 6: 431–432. 17. Leonardis M., Palange A., Dornelles R.F., Hund F. Use of cross-linked carboxymethyl cellulose for soft-tissue augmentation: preliminary clinical studies. Clin Interv Aging. 2010; 5: 317–322. 18. Patterson D.L., Yunginger J.W., Dunn W.F., Jones R.T., Hunt L.W. Anaphylaxis induced by the carboxymethylcellulose component of injectable triamcinolone acetonide suspension (Kenalog). Ann Allergy Asthma Immunol. 1995; 74, 2: 163–166. 30. Drobeck H.P., Rothstein S.S., Gumaer K.I., Sherer A.D., Slighter R.G. Histologic observation of soft tissue responses to implanted, multifaceted particles and discs of hydroxylapatite. J Oral Maxillofac Surg. 1984; 42, 3: 143–149. 31. Honig J.F., Merten H.A. Subperiosteal versus epiperiosteal forehead augmentation with hydroxylapatite for aesthetic facial contouring: experimental animal investigation and clinical application. Aesthetic Plast Surg. 1993;17, 2: 93–98. 32. Lemperle G., Morhenn V., Charrier U. Human histology and persistence of various injectable filler substances for soft tissue augmentation. Aesthetic Plast Surg. 2003; 27, 5: 354–366. 33. Marmur E.S., Phelps R., Goldberg D.J. Clinical, histologic and electron microscopic findings after injection of a calcium hydroxylapatite filler. J Cosmet Laser Ther. 2004; 6, 4: 223–226. 34. Berlin A.L., Hussain M., Goldberg D.J. Calcium hydroxylapatite filler for facial rejuvenation: a histologic and immunohistochemical analysis. Dermatol Surg. 2008; 34, Suppl 1: 64–67. 35. Реквена Л., Реквена С., Кристенсен Л., Зиммерманн Ю.С., Куцнер Х., Черрони Л. Побочные реакции на введение филлеров. Инъекционные методы в косметологии. 2011; 4: 64–90. 43 E_Metod_01_2013.indd 43 20.01.2013 20:17:10 Научные и клинические исследования 36. England L.J., Tan M.H., Shumaker P.R., Egbert B.M., Pittelko K., Orentreich D., Pope K. Effects of monopolar radiofrequency treatment over soft-tissue fillers in an animal model: part 1. Lasers Surg Med. 2005; 37, 5: 356–365. 37. Sanchez O., Rodriguez-Sureda V., Dominguez C., Fernandez-Figueras T., Vilches A., Llurba E., Alijotas-Reig J. Study of biomaterial-induced macrophage activation, cell-mediated immune response and molecular oxidative damage in patients with dermal bioimplants. Immunobiology. 2012; 217, 1: 44–53. 53. Sclafani A.P., Fagien S. Treatment of injectable soft tissue filler complications. Dermatol Surg. 2009; 35, Suppl 2: 1672–1680. 54. Lee M.J., Sung M.S., Kim N.J., Choung H.K., Khwarg S.I. Eyelid mass secondary to injection of calcium hydroxylapatite facial filler. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2008; 24, 5: 421–423. 39. Венедиктова И.И. Радиесс (RADIESSE) — новый дермальный филлер. Пластическая хирургия и косметология. 2009; презентационный номер: 111–117. 55. Lemperle G., Rullan P.P., Gauthier-Hazan N. Avoiding and treating dermal filler complications. Plast Reconstr Surg. 2006; 118, 3 Suppl: 92–107. 40. Венедиктова И. Пластика носа с использованием препарата Радиесс. Инъекционные методы в косметологии. 2010; 1: 68. 56. Daley T., Damm D.D., Haden J.A., Kolodychak M.T. Oral lesions associated with injected hydroxyapatite cosmetic filler. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2012; 114, 1: 107–111. 42. Smith S., Busso M., McClaren M., Bass L.S. A randomized, bilateral, prospective comparison of calcium hydroxylapatite microspheres versus human-based collagen for the correction of nasolabial folds. Dermatol Surg. 2007; 33, Suppl 2: 112–121. 43. Moers-Carpi M.M., Tufet J.O. Calcium hydroxylapatite versus nonanimal stabilized hyaluronic acid for the correction of nasolabial folds: a 12-month, multicenter, prospective, randomized, controlled, split-face trial. Dermatol Surg. 2008; 34, 2: 210–215. 44. Jacovella P.F., Peiretti C.B., Cunille D., Salzamendi M., Schechtel S.A. Long-lasting results with hydroxylapatite (Radiesse) facial filler. Plast Reconstr Surg. 2006; 118, 3 Suppl: 15–21. 45. Jansen D.A., Graivier M.H. Evaluation of a calcium hydroxylapatitebased implant (Radiesse) for facial soft-tissue augmentation. Plast Reconstr Surg. 2006; 118, 3 Suppl: 22–30. 46. Sadick N.S., Katz B.E., Roy D. A multicenter, 47-month study of safety and efficacy of calcium hydroxylapatite for soft tissue augmentation of nasolabial folds and other areas of the face. Dermatol Surg. 2007; 33, Suppl 2: 122–126. 47. Tzikas T.L. A 52-month summary of results using calcium hydroxylapatite for facial soft tissue augmentation. Dermatol Surg. 2008; 34, Suppl 1: 9–15. 48. Carruthers A., Carruthers J. Evaluation of injectable calcium hydroxylapatite for the treatment of facial lipoatrophy associated with human immunodeficiency virus. Dermatol Surg. 2008; 34, 11: 1486–1499. 49. Jacovella P.F. Use of calcium hydroxylapatite (Radiesse) for facial augmentation. Clin Interv Aging. 2008; 3, 1: 161–174. 50. Dayan S.H., Ellis D.A., Moran M.L. Facial fillers: discussion and debate. Facial Plast Surg Clin North Am. 2012; 20, 3: 245–264. E_Metod_01_2013.indd 44 52. Beer K.R. Radiesse nodule of the lips from a distant injection site: report of a case and consideration of etiology and management. J Drugs Dermatol. 2007; 6: 846–847. 38. Chen G.Y., Nunez G. Sterile inflammation: sensing and reacting to damage. Nat Rev Immunol. 2010; 10, 12: 826–837. 41. Moers-Carpi M., Vogt S., Santos B.M., Planas J., Vallve S.R., Howell D.J. A multicenter, randomized trial comparing calcium hydroxylapatite to two hyaluronic acids for treatment of nasolabial folds. Dermatol Surg. 2007; 33, Suppl 2: 144–151. 44 51. Moers-Carpi M., Storck R., Howell D.J., Ogilvie P., Ogilvie A. Physician and patient satisfaction after use of calcium hydroxylapatite for cheek augmentation. Dermatol Surg. 2012; 38, 7, Pt 2: 1217–1222. 57. Sankar V., McGuff H.S. Foreign body reaction to calcium hydroxylapatite after lip augmentation. J Am Dent Assoc. 2007; 138, 8: 1093–1096. 58. Goulart J.M. Evidece of calcium hydroxilapatite migration: distant nodule formation in the setting of concurrent injection with nonanimal stabilized hyaluronic acid. J Am Acad Dermatol. 2011; 65, 2: 65–66. 59. Лекции по общей патологической анатомии. Под ред. М.А. Пальцева. М., Медицина, 2003. 60. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М., Медицина, 1995. 61. Малая медицинская энциклопедия. М.: Медицинская энциклопедия. 1991–1996 гг. 62. Аравийская Е.Р., Ястребов В.В., Михеев Г.Н, Монахов К.Н. Гранулема инородного тела в косметологии. Тезисы 2НПК ФМБА. М., 2010. 63. Duranti F., Salti G., Bivani B. et al. Injectable hyaluronic gel for soft tissue augmentation. Dermatol Surg. 1998; 24: 1317–1325. 64. Sires B., Laukaitis S., Whitehouse P. Radiesse-induced herpes zoster. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2008; 24, 3: 218–219. 65. Georgescu D., Jones Y., McCann J.D., Anderson R.L. Skin necrosis after calcium hydroxylapatite injection into the glabellar and nasolabial folds. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2009; 25, 6: 498–499. 66. Sung M.S., Kim H.G., Woo K.I., Kim Y.D. Ocular ischemia and ischemic oculomotor nerve palsy after vascular embolization of injectable calcium hydroxylapatite filler. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2010; 26, 4: 289–291. 67. Beer K., Downie J., Beer J. A treatment protocol for vascular occlusion from particulate soft tissue augmentation. J Clin Aesthet Dermatol. 2012; 5, 5: 44–47. 68. Dayan S.H., Arkins J.P., Mathison C.C. Management of impending necrosis associated with soft tissue filler injections. J Drugs Dermatol. 2011; 10, 9: 1007–1012. Инъекционные методы в косметологии № 1-2013 20.01.2013 20:17:10
