Возможности магнитно - резонансной - МРТ

ВОЗМОЖНОСТИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ
В ДИАГНОСТИКЕ БОЛЕЗНИ ЛЕГГА-КАЛЬВЕ-ПЕРТЕСА
Леухина И.П., врач-рентгенолог ООО «МРТ Эксперт», г. Новосибирск
Актуальность. Болезнь Пертеса (остеохондропатия головки бедра) относится к числу наиболее часто встречающихся заболеваний тазобедренного сустава у детей в возрасте от 3 до 14 лет и представляет собой самую распространенную в детском возрасте разновидность асептического некроза головки бедренной кости.
Термин «асептический некроз» в данном случае означает омертвение костной ткани эпифиза головки бедра неинфекционной природы. Как самостоятельное заболевание впервые была описана хирургами: английским Легга [Legg
A. Th., 1909], французским Кальве [Calve J., 1910] и немецким Пертесом
[Perthes G.G., 1910] и с тех пор называется именами этих авторов, т. е. болезнью
Легга–Кальве–Пертеса.
Болезнь Пертеса возникает в диспластически измененном тазобедренном
суставе, причем нарушения развития структуры могут затрагивать любой из его
компонентов, включая сосудистую сеть и невральные структуры. Необходимо
подчеркнуть, что лечение данных пациентов тем успешнее, чем в более ранние
сроки поставлен диагноз, так как с каждым месяцем течения процесса методы
лечения усложняются и функциональный результат запоздалой терапии ухудшается.
Период дебюта заболевания в основном пропускается практическими
врачами поликлинического звена. В 80% пациенты с выраженными рентгенологическими проявлениями ранее обращались в поликлиники по месту жительства, где даже предположения о возможном начале заболевания не возникало. В
дальнейшем основными жалобами является: хромота - непостоянного характера
возникающая к концу дня или после физических нагрузок, быстрая утомляемость, боль коленном и реже в тазобедренном суставе, ограничение движения в
тазобедренном суставе на стороне поражения. Нередко, после стихания болей,
пациенты возвращаются к прежнему режиму двигательной активности, и при
повторном возникновении болей на рентгенограммах отмечаются уже выраженные признаки остеонекроза. Первый «болевой эпизод» наиболее важен в
диагностике заболевания и во многом определяет дальнейшую тактику лечения
и прогноз заболевания. Через 4–6 месяцев не диагностированного заболевания
появляется гипотрофия мышц бедра, ягодиц, стойкая хромота, контрактура в тазобедренном суставе, которые служат причиной обращения к ортопеду. Чаще
всего болеют дети в возрасте от 5 до 12 лет, мальчики – примерно в 4 раза
больше, чем девочки. Обычно поражается один сустав, а в 70-20 % случаев –
два сустава.
Возможности магнитно-резонансной томографии. МРТ позволяет получать послойные изображения в трех ортогональных проекциях. Данный метод
позволяет получить минимальные изменения костей и суставов (трабекулярный
отек костей, выпот в полость сустава) уже на начальных этапах болезни, кото-
рые нельзя получить при КТ исследовании и тем более рентгенографии.
Самым важным в диагностике остеохондропатии является установление
диагноза на первой стадии, которая очень скудна клиническими и рентгенологическими симптомами. Для выявления остеохондропатии головки бедренной
кости основное место отводилось рентгенографии, однако в I стадии заболевания рентгенография обладает очень низкой чувствительностью. При ультразвуковом исследовании отмечаются некоторые изменения в суставах, заключающиеся в утолщении капсулы, расширении суставной щели и увеличении количества внутрисуставной жидкости. Однако вышеуказанные сонографические
симптомы не носят специфический характер, а лишь подтверждают наличие патологического процесса в тазобедренном суставе и служат показанием к проведению магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Начальная стадия остеохондропатии головки бедренной кости на МРТ характеризуется наличием выпота и расширением суставной щели, отеком периартикулярных мягких тканей. Кроме того, визуализируются диагностически
значимые MP-признаки: изменения интенсивности сигнала гипоинтенсивного
на Т1 ВИ и гиперинтенсивного на STIR ВИ и Т2 ВИ, без четких контуров в области головки бедренной кости на стороне поражения. Изменения наблюдаются
только в субхондральной зоне, что позволяет обнаружить нарушения микроциркуляции губчатого вещества кости, сопровождающиеся его ишемическими изменениями, тем самым диагностировать болезнь Пертеса у детей на начальном
этапе заболевания (на дорентгенологической стадии).
На МРТ практически у всех пациентов во II стадии определяется наличие
выпота в суставе, суставная капсула истончена и растянута. Некротический фокус, как правило имеет низкую интенсивность МРС на Т1 и Т2 и по периферии
четко отграничен двойной линией, состоящего из наружного слоя оссификации
и внутреннего слоя гиперваскуляризированной грануляционной ткани. Кроме
того, у большинства больных отмечается снижение высоты эпифиза головки
бедренной кости. С помощью МРТ болезнь Пертеса во II стадии диагностируется практически у всех пациентов.
В III стадии определяется расширение суставной щели, грибовидная деформация и неоднородность структуры головки бедренной кости. У 62% детей
визуализируется подвывих бедренной кости кнаружи, у 12% - вывих, наблюдатся негомогенный (в обоих режимах) сигнал в проекции головки бедренной кости с участками снижения сигнала, как результат некроза, наличия фиброструктур и очагов воспаления, чередующихся с участками нормальной структуры костной ткани, дающими высокую интенсивность сигнала в Т1ВИ режиме. Участки фибросклероза в обоих режимах сопровождаются низкой интенсивностью
сигнала, а участки некроза сопровождаются в Т1ВИ режиме низкой, а в Т2ВИ
высокой интенсивностью сигнала. В полости сустава определяется избыточное
количество жидкости, суставная капсула истончена и растянута. У всех детей
выявляется гипотрофия мышц тазобедренной области. На МРТ у всех детей диагностирована болезнь Пертеса III стадии.
В IV стадии на МРТ определяются признаки вдавленного перелома эпифиза кости с нарушением его контура в виде ступеньки и наличием пустого
некротического ложа без свободного фрагмента. Кроме того, на МРТизображениях выявляются признаки вторичных дегенеративно-дистрофических
изменений – фокальное истончение суставного хряща, дегенерация менисков и
связок, наличие фиброзной ткани в полости сустава, субхондральный фиброз,
краевые костные разрастания и деформация эпифизов костей.
Выводы. Использование МРТ позволяет своевременно диагностировать в
ранней стадии болезни Пертеса у детей, сократить количество рентгенологических исследований и уменьшить лучевую нагрузку на растущий организм, а
также избежать диагностической ошибки.
МРТ является более предпочтительным методом диагностики и наблюдения в динамикие при болезни Пертеса, лечение которой может занимать от 2х
до 5 лет.
Информативность магнитно-резонансной томографии при диагностике
болезни Пертеса у детей, значительно превосходит данные рентгенографии и
ультразвуковых методов исследования.
Библиографический список
1. Лучевая диагностика. Детские болезни. /Г. Штаатц, Д. Хоннеф, В. Пирот. Пер. с
англ.; под общ. ред. проф. Т.А. Ахадова. – М.: МЕДпресс-информ, 2010.