Ниях у детей с укорочением нижней конечности

На правах рукописи
Кармазин Валерий Вячеславович
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ ПОСТУРАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЯХ У ДЕТЕЙ С УКОРОЧЕНИЕМ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
14.00.51 – восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2008
3
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор
О.А.Лайшева
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор
И.Б. Героева
Медицинский центр Банка России
Доктор медицинских наук, профессор
Е.П.Кузнечихин
Российский государственный медицинский университет
Ведущая организация:
ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Защита диссертации состоится «15» декабря 2008 года в 14.00 часов на
заседании диссертационного совета Д 208.072.07 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1
Автореферат разослан «14» ноября 2008 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
Доктор медицинских наук, профессор
4
Иванова Г.Е.
Общая характеристика работы.
Актуальность проблемы. До настоящего времени одной из важных современных проблем восстановительного лечения остается компенсация укорочения нижней конечности (УНК). С потерей опорной функции нижних
конечностей происходит не только компенсаторное перераспределение статической нагрузки при стоянии в пользу здоровой, но и соответствующая
функционально выгодная переориентация вышележащих отделов туловища.
В результате в процесс компенсации вовлекаются таз, позвоночник, плечевой
пояс и верхние конечности. Вместе с тем, выраженность и характер наблюдаемых изменений в осанке пациентов инструментально не контролируются,
а потому столь важные признаки патологической симптоматики при нарушениях привычной позы ускользают из поля внимания врачей и исследователей, изучающих механизмы и закономерности функциональной и клинической реабилитации больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата.
Определение разновысокости ног затруднено по ряду причин. Для точного определения длины ног необходимо применение таких способов обследования, как орторентгенография (Hernefalk L., Granstrom P., Messner К., 1997;
Lampe H.I., Swierstra В.А., Diepstraten A.F., 1996), сонография (Kusswetter W.,
Hartwig C.H., Willms R., 1995; Krettek C, Koch Т., Henzler D., Blauth M.,
Hoffmann R., 1996), компьютерная томография (Tokarowski A., Piechota L.,
Wojciechowski P. Et al., 1995), что трудно применимо при массовых осмотрах.
Другие методики - определение асимметрии в положении костных ориентиров таза, измерение длины ноги сантиметровой лентой не обладают достаточной точностью (Rhodes D.W., Mansfield E.R., Bishop P.A., Smith J.F., 1995;
Dott G.A., Hart C.L., McKay C, 1994). В связи с этим самыми распространенными методиками оценки постуральных нарушений, связанных с сочетанной патологией нижних конечностей и позвоночника являются: оптическая
компьютерная топография, компьютерная стабилометрия, а также различные
биомеханические аппаратные установки.
3
Несмотря на имеющиеся в настоящее время современные технологии в
реабилитации, полностью отсутствует методология коррекции одностороннего укорочения нижних конечностей, и до сих пор врачи-ортопеды используют методику компенсации укорочения нижней конечности, основанную на
подкладывании компенсатора под укороченную нижнюю конечность и визуальном контроле положения биспинальной линии таза. Одним из спорных
моментов является вид компенсации, то есть каблук (Р. Мень, 2004), вкладка
в обувь (К. Левит, Й. Захсе, В. Янда, 1990) или компенсация под всю подошву. До сих пор в современной литературе встречается такой термин как «косок», имея в виду подпяточник, а также подбор высоты компенсации по
симметрии остей таза (Казьмин А.И., Кон И.И., Беленький В.Е., 1981; Ишал
В.А., 1988; Голдырев А.Ю., 2000). Высоту компенсации подбирают, ориентируясь на ости таза, разность веса на весах.
На наш взгляд, проблема одностороннего укорочения нижних конечностей имеет очень узкую ортопедическую направленность.
Отсутствие
принципов и дифференцированных методик компенсации
укорочения нижней конечности, механистический подход к данной проблеме
снижают качество и уровень консервативного лечения, приводят к увеличению количества больных детей, нуждающихся в оперативном лечении (Реутов А.Н., 2003).
Многолетний опыт РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова по успешному
удлинению нижних и верхних конечностей (всего вылечено более 5000 больных, которым произведено удлинение от 3 до 50 см) показал, что ликвидация
анатомического дефекта далеко не всегда приводит к полному устранению
функциональной аномалии. Часто не прекращается хромота (особенно это
заметно при быстрой ходьбе или беге), нередко сохраняется симптом Дюшена, как правило, снижены динамометрические показатели мышц удлиняемой
конечности.
При данных обстоятельствах нарушение сложившегося сенсорного баланса в процессе дистракционного остеосинтеза по Г.А. Илизарову приводит к
4
временной дезинтеграции прежних (сложившихся в онтогенезе), в том числе
и патологических моторных программ, то есть ослаблению, а затем и перестройке жесткой системы центральных связей под влиянием изменившейся
структуры сенсорного притока. Дисбаланс в структуре соматосенсорной афферентации нарушает слаженную работу механизма сенсорных коррекций
двигательных актов, что приводит к размыванию сенсорных образов всей совокупности моторных программ, связанных с удлиняемой конечностью. По
мнению авторов, это создает уникальную возможность для целенаправленного управления процессами перестройки моторных программ.
С другой стороны отмечено, что в период после снятия аппарата Илизарова прежние моторные программы восстанавливаются быстрее, чем формируются новые. При этом имеющиеся элементы функциональной недостаточности
заинтересованных
мышечных групп, подвергшихся удлинению,
усугубляются после окончания лечения несоответствием прежних двигательных навыков новым анатомо-биомеханическим условиям функционирования
конечности. Это затрудняет коррекцию существующих и выработку новых
моторных программ и может стать причиной формирования новой ортопедической патологии, даже спустя некоторое время после успешного окончания
лечения. В этих условиях использование комплекса функциональных методов реабилитации, в том числе и использование биологической обратной связи, становится особенно перспективным для целенаправленного формирования обновленной системы сенсорных коррекций, адаптированной к анатомобиомеханическим условиям удлиненной конечности.
Подобный подход экстраполируется и на ситуацию консервативного лечения укорочения нижней конечности у детей.
Цель исследования: Разработка метода восстановительного лечения детей с постуральными нарушениями, возникшими вследствие одностороннего
укорочения нижней конечности, с использованием метода биологической
обратной связи со зрительной и проприоцептивной стимуляцией.
Задачи исследования:
5
1. Определить наиболее информативные параметры стабилометрических
показателей, соответствующие различным типам нарушений опоры у
детей с односторонним укорочением нижних конечностей.
2. Разработать методика ЛФК, основанную на принципе биологиче-ской
обратной связи со зрительной и проприоцептивной стимуляцией, проводимой на стабилометрической платформе, у детей с односторонним
укорочением нижней конечности у детей.
3. Разработать дифференцированный подход к применению предлагаемой
методики коррекции нарушений функциональной системы движений.
4. Изучить эффективность применения предлагаемой методики у детей с
укорочением нижней конечности.
Положения, выносимые на защиту:
1. Динамическое стабилометрическое исследование является обязательным компонентом системы мониторинга в восстановительном лечении больных с РН как процессе диагностике нарушений функциональной системы
движений, так и в процессе применения методологии БОС, проводимой на
стабилометрической платформе.
2. Преимуществом применения методики ЛФК, основанной на принципе
биологической обратной связи со зрительной и проприоцептивной стимуляцией, проводимой на стабилометрической платформе у детей с РН, является
ее эффективное воздействие на формирование физиологических постуральных стереотипов движений.
Научная новизна исследования
На основании стабилометрических параметров впервые выявлены 2 типа
постуральных нарушений и 3 вида адаптационного ответа на компенсацию
одностороннего укорочения нижней конечности, определяющих дифференцированный подход к лечению с использованием показателей стабилометрии.
Разработаны стабилометрические критерии оценки эффективности методики коррекции нарушения опорной функции.
6
Доказано патогенетическое действие методологии биологической обратной связи, проводимой на стабилометрической платформе, у детей, страдающих ортопедической патологией нижних конечностей.
Практическая значимость
Разработана и обоснована новая методика диагностического обследования
детей с РН.
Разработана высокоэффективная система дифференцированной компенсации укорочения нижней конечности с применением биологической обратной
связи со зрительной и проприоцептивной стимуляцией у детей с РН. В систему включены методика диагностики и методика ЛФК на стабилометрической платформе.
Разработанный специальный диагностический комплекс позволяет:
- уточнить характер постуральных нарушений;
- построить индивидуальную программу лечения, соответствующую конкретному типу постуральных нарушений при РН, основанную на данных
первичного диагностического обследования на стабилометрической платформе;
- определить прогноз восстановительного лечения;
Разработанная методика ЛФК позволяет:
- сократить сроки пребывания пациентов на стационарной койке;
- повысить эффективность лечения.
Разработанная методика обладает длительным и стабильным положительным действием, способствует повышению качества жизни пациента.
Предлагаемая методика восстановительного лечения легко воспроизводима и может использоваться как изолированно, так и в сочетании с другими
методами ЛФК.
Внедрение.
Предложенная методика восстановительного лечения ис-
пользуется в лечебном процессе в отделении восстановительного лечения
Российской Детской Клинической Больницы. Результаты работы используются в педагогическом процессе кафедры лечебной физкультуры, спортив7
ной медицины и физического воспитания Российского государственного медицинского университета.
Апробация работы. Материалы исследования были представлены и обсуждены на 1-м международном конгрессе «Современные технологии в
травматологии, ортопедии: Ошибки и осложнения – профилактика, лечение»,
Москва, 2004; 2-м международном конгрессе «Восстановительная медицина
и реабилитация 2005», Москва, 2005; 3-м международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии», Москва, 2006.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке на 127 страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырех
глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии.
Диссертация содержит 12 таблиц, 12 рисунков. Библиографический указатель включает 73 отечественных и 57 иностранный источник.
Основное содержание работы
Объект исследования. Под нашим наблюдением находились 41 ребенок
обоего пола в возрастном интервале от 5 до 16 лет с ортопедическими заболеваниями т/б сустава и проксимального отдела бедренной кости сопровождающимися односто-ронним укорочением нижней конечности, которые проходили восстанови-тельное лечение в отделениях травматологии и ортопедии
и в отделении вос-становительного лечения психоневрологических больных
и больных с нару-шениями функции опорно-двигательного аппарата на базе
Российской Детской Клинической Больницы (РДКБ).
Отбор пациентов проводился в процессе плановой госпитализации пациентов. Показаниями для включения пациентов в группу исследования являлись:
1. Состояние после реконструктивных операций области тазобедренных
суствов по поводу врожденного или приобретенного (патологического) под8
вывиха и вывиха бедра на этапе позднего восстановительного периода.
2. Различные наследственные дисплазии скелета, сопровождающиеся односторонним укорочением нижних конечностей: спондилоэпифизарная дисплазия, эпифизарная дисплазия, гемигипоплазии.
3. Остеохондропатия головки бедренной кости, посткритический период
болезни Легга-Кальве-Пертеса-Вальденстрема.
Методы исследования. Применялась унифицированная диагностическая программа, включающая в себя: анамнез жизни, анамнез заболевания,
исследование ортопедического статуса при поступлении и в динамике восстановительного лечения, рентгенологическая диагностика, комплексное диагностическое стабилометрическое исследование. Особое внимание уделялось таким параметрам как: степень УНК, мышечная сила (в баллах, шкала
M. Вейсс, 1997, L. McPeak, 1996), линейные измерения длины нижних конечностей (по А. Н. Беловой, 2002), объем движений в тахобедренных (т/б) суставах (по R.Braddom, 1996), стабилометрические параметры – 6 параметров:
Среднее положение Общего Центра Масс (ОЦМ) во фронтальной плоскости
и сагиттальной плоскости, среднеквадратическое отклонение ОЦМ во фронтальной плоскости и в сагиттальной плоскости, скорость ОЦМ, площадь статокинезиограммы.
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием
программы Statistica 6.0 (StatSoft Inc., USA).
Организация исследования. Все пациенты были разделены на 2 группы – группу сравнения и основную группы.
В группе сравнения (21 человек) пациенты получали восстановительную
терапию, включавшую в себя лечебную физкультуру, физиотерапию, массаж.
При поступлении и при выписке пациентам данной группы проводилось определение ортопедического статуса (в том числе положения ОЦМ).
Во второй (основной) группе (20 человек) пациенты получали разработанную нами методику, состоящую из трех последовательных этапов и восстановительную терапию, аналогичную группе сравнения.
9
Проводимое исследование для основной группы было разделено на три
этапа:
Первый этап – определение ортопедического статуса (в том числе положения ОЦМ) у ребенка с РН
Второй этап - диагностика положения ОЦМ при использовании специально изготовленных стелек компенсаторов для выявления степени адаптации
опорно-двигательной и центральной нервной системы ребенка к различной
по высоте коррекции укорочения нижней конечности.
Третий этап - коррекция положения ОЦМ и выведение его в физиологическое положение с использованием стельки-компенсатора или без неё (в зависимости от данных стабилометрической диагностики).
Таблица 1
Распределение пациентов на группы исследования в зависимости от пола и возраста
Группы
1
2
Пол
М
9
(42,86%)
9
(45,00%)
Ж
12
(57,14%)
11
(55,00%)
4-7 лет
5
(28,81%)
4
(20,00%)
Возраст
8-11 лет
6
(26,57%)
5
(25,00%)
12 и старше
10
(47,62%)
11
(55,00%)
Таблица 2
Распределение пациентов на группы исследования в зависимости от вида поражения, стороны поражения
Группы
1
2
Вид поражения
Состояние
Врожденное после операукорочение тивного лечения
9
8
(42,86%)
(38,09%)
11
6
(55,00%)
(30,00%)
10
Сторона поражения
Исход болезни Легга-КальвеПертеса
4
(19,05%)
3
(15,00%)
Правая
Левая
9
(42,86%)
9
(45,00%)
12
(57,14%)
11
(55,00%)
Анализ данных таблицы 1 показал, что в основной группе и в группе
сравнения отмечалось равномерное распределение больных по полу, виду
поражения и стороне поражения. Это позволило считать группы сопоставимыми и сделало сравнительный анализ корректным.
Результаты исследований и их обсуждение. Проведенное нами исследование с использованием различных по форме стелек-компенсаторов выявило
отрицательную динамику стабилометрических показателей при использовании скошенных стелек-компенсаторов под задний свод стопы, а также скошенных стелек – компенсаторов под всю подошвенную сторону стопы. Клинически при использовании указанных стелек мы отмечали появление патологических компенсаторных механизмов, препятствующих коррекции постуральных нарушений, а в отдельных случаях усугублявших их, а именно, прежде всего усугубление сколиотического типа нарушения осанки, проявляющееся сразу после компенсации и имеющее тенденцию к прогрессированию.
Также появлялись различные патологические смещения оси нижних конечностей во фронтальной или в сагиттальной плоскостях. Например, у ребенка
с односторонним укорочением нижней конечности компенсаторно появляется эквинусная установка стопы. При попытке компенсации укорочения угловой стелькой, увеличивается эквинусная установка, появляется сгибательная установка в коленном суставе и возможно смешение стопы во фронтальной плоскости с тенденцией к варусной или вальгусной установкам стопы.
Таким образом, любая угловая стелька компенсатор при попытке компенсации укорочения вызванного ортопедическим заболеваниям не только не корригировала постуральные нарушения, но и провоцировала усугубление уже
имеющихся или возникновение новых патологических компенсаторных механизмов.
На основании полученных результатов в дальнейшем исследовании для коррекции одностороннего укорочения нижней конечности у детей с ортопедическими заболеваниями мы использовали только равномерные по всей высоте стельки-компенсаторы под всю стопу.
11
На основании проведенного исследования мы выявили 3 вида адаптационного ответа на попытку коррекции у детей с укорочением нижней конечности
постуральных нарушений с помощью стелек-компенсаторов: адекватный,
стереотипный и щадящий. Полученные результаты исследований стали для
нас необходимым ориентиром при разработке тренировочных программ нашего комплекса.
Нами был определен стабилометрический критерий компенсации укорочения
нижней конечности – центрирование ОЦМ пациента во фронтальной плоскости (наиболее информативными были следующие параметры: среднее положение ОЦД и среднеквадратическое отклонение ОЦД во фронтальной плоскости), по которому мы определяли высоту стельки-компенсатора.
Определив форму, высоту стельки-компенсатора, мы приступали к третьему
этапу разработанной нами методики-тренировке пациента на стабилометрической платформе методом БОС.
Далее, согласно плану нашего исследования, вся совокупность пациентов
была разделена на 2 группы: группа сравнения (группа №1) и основная
группа (соответственно группа №2 ).
Первую группу составили пациенты с односторонним укорочением нижней
конечности, получавшие общепринятый комплекс восстановительного лечения, включавший ЛФК, массаж, и ФЗТ. Пациентам данной группы клиническое и стабилометрическое обследования проводились в начале госпитализации и при выписке. При повторной госпитализации через 6 месяцев указанные обследования проводились однократно при поступлении пациента и
расценивались как наблюдение в катамнезе. В результате проведенных исследований была выявлена следующая закономерность: в конце курса восстановительного лечения мы отмечали незначительную положительную динамику по данным клинического обследования, при повторной госпитализации отмечался возврат к исходным клиническим параметрам.
Таблица 3
12
Результаты клинико-лабораторных и инструментальных данных в
группе №1
I госпитализация
(при поступлении)
I госпитализация
(при выписке)
II госпитализация
(при поступлении)
Разница длины конечно1,3
1,3
1,3
стей (см)
Тип постуральных наруП1 - 12
П - 12
П - 12
шений (количество чело2
Н -9
Н-9
Н-9
век)
Отсутствие или наличие
Норма-5
Норма-5
Норма-2
признаков сколиотической
Сколиотическая Сколиотическая Сколиотическая
осанки (количество челоосанка-16
осанка-16
осанка-19
век)
Мышечная сила (в баллах)
3,4
3,8
3,4
Объём сгибания в тазобедренном суставе (в гра104,7
111,0
104,6
дусах)
Среднее положение ОЦД
-5,
во фронтальной плоскости -4,30 ± 5,76
-0,4 ± 6,13
39 ± 6,13
(X (мм))
Среднее положение ОЦД в
сагиттальной плоскости (Y 59,00 ± 5,09
75,13 ± 5,19
66,13 ± 5,19
(мм))
Среднеквадратическое отклонение ОЦД во фрон29,85 ± 13,54
28,69 ± 7,99
31,69 ± 7,99
тальной плоскости (x (мм))
Среднеквадратическое отклонение ОЦД в сагит33,02 ± 5,03
25,82 ± 5,82
33,82 ± 5,82
тальной плоскости (y (мм))
Скорость ОЦД (V (мм/с)) 17,37 ± 1,26
15,62 ± 0,92
23,62 ± 0,92
Площадь статокинезио2,37 ± 44,23
139,73 ± 47,99 118,73 ± 47,99
граммы 95% (s95 (mm2))
Таблица 4
Результаты клинико-лабораторных и инструментальных данных в
группе №2
I госпитализация
(при поступле13
I госпитализа- II госпитализация
ция
(при выписке) (при поступле-
нии)
нии)
Разница длины конечно1,4
1,4
1,1
стей (см)
Тип постуральных нарушеП1 - 12
П - 15
П - 20
2
ний (количество человек)
Н -9
Н-5
Н - 20
Отсутствие или наличие
Норма-5
Норма-5
Норма-8
признаков сколиотической
Сколиотическая Сколиотическая Сколиотическая
осанки (количество челоосанка-15
осанка-15
осанка-12
век)
Мышечная сила (в баллах)
3,3
3,5
4,0
Объём сгибания в тазобедренном суставе (в граду108,2
114,7
117,5
сах)
Среднее положение ОЦД
4,
во фронтальной плоскости -4,10 ± 5,76
0,29 ± 6,13
29 ± 6,13
(X (мм))
Среднее положение ОЦД в
сагиттальной плоскости (Y 55,00 ± 5,09
69,13 ± 5,19
76,13 ± 5,19
(мм))
Среднеквадратическое отклонение ОЦД во фрон39,85 ± 13,54
19,69 ± 7,99
17,69 ± 7,99
тальной плоскости (x (мм))
Среднеквадратическое отклонение ОЦД в сагит37,02 ± 5,03
23,82 ± 5,82
18,82 ± 5,82
тальной плоскости (y (мм))
Скорость ОЦД (V (мм/с))
27,37 ± 1,26
18,62 ± 0,92
13,62 ± 0,92
Площадь статокинезио256,37 ± 44,23 145,73 ± 47,99 118,73 ± 47,99
граммы 95% (s95 (mm2))
Изменение стабилометрических параметров во время первой госпитализации
было несущественным, а при поступлении на повторную госпитализацию
отмечалась отрицательная динамика всех стабилометрических параметров.
Во второй группе, дети получавшие процедуры всех трех этапов разработанной нами методики, стабилометрическое исследование проводилось ежедневно на протяжении всей госпитализации. Следует обратить внимание, что
пациентам второй группы после первой госпитализации производилось изготовление рекомендованных нами компенсаторов в виде набоек на подошву
обуви. Ношение изготовленной обуви с рекомендованным нами компенсатором было обязательным весь межгоспитализационный период.
14
В конце первой госпитализации отмечалась существенная положительная
динамика клинических признаков постурального стереотипа пациентов в виде: уменьшения разници относительной длины нижних конечностей, улучшения осанки, стабилометрических показателей.
Объём движений во второй группе увеличился сразу по трем параметрам:
объем отведения, наружней ротации и внутренней ротации и оставался неизменным при повторной госпитализации.
При сравнении полученных результатов у пациентов первой и второй групп
после первой госпитализации было выявлено более качественное улучшение
клинических и стабилометрических параметров у пациентов группы №2.
При поступлении на повторную госпитализации при условии постоянного
ношения обуви с компенсатором укорочения, подобранного нами по данным
клинического и стабилометрического исследования отмечалась дальнейшая
положительная динамика в виде: уменьшения величины относительного укорочения
пораженной
нижней
конечности,
улучшение
походки–
выравнивались длина шага и время переноса и опоры с обеих сторон. По
данным стабилометрического обследования у большинства пациентов определялся перегрузочный тип постуральных нарушений и адекватный адаптационный ответ на компенсацию укорочения с меньшей высотой компенсации. Это свидетельствует об улучшении функции опоры пораженной конечности.
При сравнении полученных результатов у пациентов первой и второй групп
при повторной госпитализации было выявлено дальнейшее улучшение клинических и стабилометрических параметров у пациентов группы № 2, в отличии от результатов 1 группы . Также во второй группе отмечалось увеличение относительной длины пораженной нижней конечности в наблюдений,
у па-циентов 1 группы данный показатель оставался неизменным, а у пациентов отмечалось прогрессирование укорочения нижней конечности. Значительно лучшие стабилометрические показатели были получены в группе № 2
по сравнению с результатами первой группы. Таким образом, мы могли сде15
лать вывод о более высокой эффективности восстановительного лечения у
детей в группе № 2 по сравнению с группой №1 на повторной госпитализации.
У пациентов второй (основной группы) мы совместили разработанной методики с общепринятым курсом восстановительного лечения. Пациентам этой
группы производилось изготовление рекомендованных нами компенса-торов
в виде набоек на подошву обуви после 2 недель занятий на стабилометрической платформе по методу БОС с использованием подобранной стелькикомпенсатора. В конце курса восстановительного лечения высота компенсатора уточнялась и корректировалась до выписки пациента из стационара.
Третий этап разработанной нами методики на 3-4 неделе осуществлялся непосредственно в обуви с набойкой.
При выписке после повторной госпитализации всем пациентам второй группы были даны рекомендации по ношению обуви с меньшей по высоте компенсацией укорочения в виде набойки определенной высоты на подошву
обуви, а у 3 больных удалось отказаться от компенсации укорочении вследствие значительного улучшения клинических и стабилометрических параметров постурального стереотипа.
Улучшение таких клинических параметров как состояние осанки, объём
движения в тазобедренном суставе и всех стабилометрических показателей
происходило уже в середине курса восстановительного лечения.
В конце первой госпитализации отмечалась более существенная положительная динамика клинических признаков постурального стереотипа пациентов по сравнению с результатами второй группы в виде: улучшения осанки,
увеличения силы мышц пораженной конечности, а также уменьшение величины относительного укорочения пораженной нижней.
Благодаря ношению подобранного компенсатора укорочения нижней конечности во время первой госпитализации в большинстве случаев происходила
трансформация неопорного типа постуральных нарушений в перегрузочный
тип, а также изменения щадящего и стереотипного видов адаптационного от16
вета на адекватный, что значительно облегчало подбор стельки при выписке,
а также адаптацию пациента к ношению обуви с рекомендованной набойкой.
При повторной госпитализации отмечалась более выраженная динамика всех
клинических и стабилометрических показателей по сравнению с пациентами
второй группы, что позволило уменьшить высоту набойки. У 6 пациентов
удалось отказаться от компенсации укорочения вследствие значительного
улучшения клинических и стабилометрических параметров постурального
стереотипа.
Таким образом, полученные нами данные ярко демонстрируют, что из двух
предложенных пациентам вариантов восстановительного лечения укорочения нижней конечности наиболее эффективным является курс восстановительного лечения включающий в себя разработанную нами методику применявшуюся совместно с общепринятыми ЛФК, массаж и ФЗТ.
Также следует особо отметить, что значительную роль в восстановительном
лечении РН играет правильный подбор стелек компенсаторов с учетом механизма восстановления опорной функции, наиболее приближенного к физиологическому.
ВЫВОДЫ
1) Методика лечебной физкультуры, основанная на принципе биологической обратной связи со зрительной и проприоцептивной стимуляцией,
проводимая на стабилометрической платформе с использованием стелек-компенсаторов, по сравнению с другими методиками лечебной
физкультуры имеет более длительный и более стойкий лечебный эффект в виде уменьшения относительной разницы длины нижних конечностей, увеличения объема движений в суставах пораженной нижней конечности, улучшения показателей мышечной силы и стабилометрических параметров.
2) У детей с укорочением нижней конечности определяются 2 объективно дифференцируемых типа постуральных нарушений перегрузочный
и неопорный, которые характеризуются определенным клиническим и
17
стабилометрическим симптомокомплексом. Определение типа постуральных нарушений у детей с укорочением нижней конечности на первом этапе обследования позволяет проводить дифференцированное
восстановительное лечение.
3) В зависимости от состояния функциональной системы движений возможны 3 вида адаптационного ответа на коррекцию одностороннего
укорочения: адаптационный, щадящий и стереотипный.
4) Ведущим стабилометрическим критерием укорочения нижней конечности является первичное смещение общего центра масс.
5) Разработанная методика лечебной физкультуры при постуральных нарушениях у детей с ортопедическими заболеваниями нижних конечностей потенцирует лечебный эффект других методов лечебной физкультуры, что выражается в получении более высоких результатов комплексного лечения по сравнению с результатами изолированного применения данных методик и стабилометрической коррекции.
6) В восстановительном лечении детей с укорочением нижней конечности
следует применять стельки компенсаторы под всю стопу.
Практические рекомендации.
1)
Оценку типа постуральных нарушений у детей с ортопедическими за-
болеваниями нижних конечностей необходимо дополнять обязательным стабилометрическим исследованием для верифицированного подбора того или
иного метода реабилитации, а также для мониторинга восстановительного
лечения. Первичное стабилометрическое исследование должно проводиться
после клинического осмотра, включающего измерение антропометрических
показателей (рост, длина и ширина стопы, расстояние «лодыжка-носок»,
«клиническая база»). Клинические признаки постуральных нарушений должны обязательно фиксироваться врачом и сопоставляться в дальнейшем со
стабилометрическими данными. Стабилометрическое исследование у детей с
ортопедическими заболеваниями нижних конечностей необходимо прово-
18
дить в американской стойке, наиболее чувствительной к фронтальным смещениям ОЦМ.
2)
Для коррекции не только разницы длины нижних конечностей, но и
полноценной компенсации постуральных нарушений, необходимы специальные пробы для адекватного подбора ортопедической компенсации с использованием стабилометрического комплекса, для этого необходимо наличие
различных по высоте стелек-компенсаторов. При подборе высоты компенсации укорочения нижней конечности необходимо ориентироваться на данные
стабилометрического исследования и фиксировать характерные для конкретного пациента в момент исследования тип постуральных нарушений и вид
адаптационного ответа на компенсацию укорочения нижней конечности. Для
коррекции укорочения нижних конечностей необходимо использование равномерного ортопедического компенсатора под всю подошвенную поверхность стопы пациента.
3)
Предлагаемая методика лечебной физкультуры, основанная на про-
приоцептивной и зрительной обратной связи у детей с односторонним укорочением нижней конечности, может использоваться как изолированно, так и
в сочетании с другими методами ЛФК и может быть рекомендована для использования в условиях детских стационаров, реабилитационных центров,
санаториев и курортов, поликлиниках, детских образовательных учреждений,
которые оснащены специализированными компьютерными стабилометрическими комплексами. При наличии у пациента с односторонним укорочением
нижних конечностей выраженных постуральных нарушений (сколиоз позвоночника, контрактура(ы) тазобедренного(ых) сустава(ов)) необходим полноценный курс восстановительного лечения, включающего методику ЛФК с
использованием БОС с поэтапной коррекцией подобранного укорочения при
первичном диагностическом исследовании, а также физиотерапию, массаж и
ЛФК направленные на улучшение трофики и силы мышц туловища и конечностей. Оптимальная продолжительность лечения с использованием методики лечебной физкультуры, основанной на проприоцептивной и зрительной
19
обратной связи у детей с односторонним укорочением нижней конечности,
составляет 20 процедур продолжительностью от 15-20 мин., проводимых 1
раз в день в течение одной госпитализации пациента для достижения стойкого положительного терапевтического эффекта. Возможно, разделение процедуры на несколько тренировок с перерывами по 3-5 минут.
Таким образом, разработанная методика состоит из трёх последовательных
этапов:
А) Первичное клиническое и стабилометрическое исследование постурального стереотипа пациента с определением типа постуральных нарушений.
Б) Проведение постуральных проб со стельками-компенсаторами с определением вида адаптационного ответа на компенсацию ОУНК и высоты компенсатора корригирующего постуральные нарушения.
В) Проведение курса ЛФК с использованием БОС с поэтапной коррекци-ей
подобранного укорочения при первичном диагностическом исследовании.
И может быть включена в комплекс восстановительного лечения детей с ортопедическими заболеваниями для коррекции постуральных нарушений
Взванных укорочением нижней конечности.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1)
Кармазин В.В., Киселев Д.А., Лайшева О.А. Коррекция статики и ба-
ланса в основной стойке с помощью постурологических данных // 1-й международный конгресс «Современные технологии в травматологии, ортопедии: Ошибки и осложнения – профилактика, лечение» // Тезисы докладов,
Москва, 2004; стр. 51-52.
2)
Кармазин В.В., Киселев Д.А., Лайшева О.А. Коррекция статики и ба-
ланса в основной стойке с помощью постурологических данных // VII Международная конференция «Современные технологии восстановительной медицины» // Труды конференции «АСВОМЕД-2004», Сочи, 2004, стр. 327-329.
3)
Кармазин В.В., Киселев Д.А., Ерин В.Н., Лайшева О.А., Сергеенко
Е.Ю. Дифференцированная методика восстановления оптимальной опорной
функции нижних конечностей у детей с ортопедическими и неврологически20
ми заболеваниями, сопровождающимися нарушением функции опорнодвигательного аппарата // Труды конференции «АСВОМЕД-2005», Сочи,
2005, стр. 320-322.
4)
Кармазин В.В., Киселев Д.А., Лайшева О.А. Дифференцированная ме-
тодика восстановления оптимальной опорной функции нижних конечностей
у детей с ортопедическими и неврологическими заболеваниями, сопровождающимися нарушением функции опорно-двигательного аппарата // Сборник тезисов. – Второй международный конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация 2005». – Москва. – 2005. - стр. 34-35.
5)
Кармазин В.В., Киселев Д.А., Ерин В.Н. Дифференцированная методи-
ка восстановления оптимальной опорной функции нижних конечностей у детей с ортопедическими и неврологическими заболеваниями, сопровождающимися нарушением функции опорно-двигательного аппарата // Журнал
Российской Ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и
инвалидов. - №3 (16). – 2005. - стр.24.
6)
Кармазин В.В., Киселев Д.А., Сергеенко Е.Ю., Лайшева О.А., Фрадки-
на М.М. Дифференцированная методика восстановления оптимальной опорной функции и коррекции укорочения нижних конечностей у детей с неврологическими заболеваниями // Научно-практический журнал «Детская Больница» - Москва. – №1(23) - 2006. – стр. 30-40.
7)
Лайшева О.А., Кармазин В.В., Киселев Д.А., Сергеенко Е.Ю., Сквор-
цов Д.В. Концептуальный подход к восстановительному лечению больных с
патологией опоры и движения // Журн. ЛФК и массаж - №11. – 2006. – стр.
14-21.
8)
Кармазин В.В., Киселев Д.А., Кузин В.В., Лайшева О.А., Поляев Б.А.
Реабилитация детей с неврологическими заболеваниями с использованием
стабилометрии и метода ликвидации патологической синергии. // Научнопрактический медицинский журнал «Доктор.Ру» - Москва. – №5 - 2007. –
стр. 22-29.
21
9)
Позднякова О.Н., Киселев Д.А., Кармазин В.В., Лайшева О.А., Бажев
К.А. Методика восстановления опорной функции и коррекции укорочения
нижних конечностей с помощью стабилометрического исследования у детей
с неврологическими заболеваниями // Сборник тезисов конференции по ортопедии и травматологии, г. Екатеринбург, 2007.
10)
Позднякова О.Н., Кармазин В.В., Киселев Д.А. Роль стабилометрии в
этапной вертикализации при болезни Легга-Кальве-Пертеса Журнал
РАСМИРБИ, апрель 2008.
22