Московский государственный университет имени М.В.Ломоносова Факультет фундаментальной медицины ТРОСКИНА ЕКАТЕРИНА ЮРЬЕВНА
advertisement
Московский государственный университет имени М.В.Ломоносова Факультет фундаментальной медицины На правах рукописи ТРОСКИНА ЕКАТЕРИНА ЮРЬЕВНА БЕСПЛОДИЕ НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА. ЗНАЧЕНИЕ ВНУТРИМАТОЧНОЙ ПЕРФУЗИИ Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 – акушерство и гинекологии Научный руководитель – д.м.н., профессор О.Б. Панина Москва - 2014 1 Оглавление СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ…………………………………………..…..……..5 ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………….………….….7 Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Современные представления о роли эндометрия и внутриматочной перфузии у пациенток, страдающих бесплодием………………..…………...11 Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ………………………………………….34 2.1 Методы обследования……………………………………....….……..35 2.1.1 Общие методы исследования…………………………………........35 2.1.2 Дополнительные методы исследования………….…………..........36 2.1.3. Ультразвуковое исследование органов малого таза……..………37 2.1.4 Определение полиморфизма исследуемых генов……….…….….38 2.1.5 Статистический анализ………………….………………..………...42 2.2 Клиническая характеристика обследованных женщин…………….44 Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 3.1 3.1.1 Результаты обследования фертильных женщин…………………...57 Ультразвуковые и допплерометрические показатели матки в период окна имплантации у фертильных женщин..……………….57 3.1.2 Полиморфизм генов, предрасполагающих к развитию тромбофилии, у фертильных женщин………………………………60 3.1.3 Полиморфизм генов, предрасполагающих к нарушению ангиогенеза, у фертильных женщин……………………………..….62 3.2 Результаты обследования пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием……………………………………..………………......…64 3.2.1 Ультразвуковые и допплерометрические показатели матки в период окна имплантации у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием……………………………..……………………………..64 2 3.2.2. Полиморфизм тромбофилии, генов, у предрасполагающих пациенток с к развитию трубно-перитонеальным бесплодием…………………………………………………………….67 3.3 Результаты обследования пациенток с бесплодием неясного генеза …………………………………………………………………….…69 3.3.1 Ультразвуковые и допплерометрические показатели матки в период окна имплантации у пациенток с бесплодием неясного генеза…………………………………………………………….……69 3.3.2 Полиморфизм генов, предрасполагающих к развитию тромбофилии, у пациенток с бесплодием неясного генеза………..73 3.3.3 Внутриматочная перфузия и полиморфизм генов, предрасполагающих к развитию тромбофилии, у пациенток с с бесплодием неясного генеза…………………………………………74 3.3.4 Полиморфизм ангиогенеза, у генов, пациенток предрасполагающих с бесплодием к нарушению неясного генеза ……………………………………………………………………..…..79 3.3.5 Внутриматочная перфузия и полиморфизм генов, предрасполагающих к нарушению ангиогенеза, у пациенток с с бесплодием неясного генеза………………………………………….81 3.4 Сравнительная оценка результатов исследований у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, бесплодием неясного генеза и у фертильных женщин………………………………………………84 3.4.1 Эхографическое и допплерометрическое исследование матки у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, бесплодием неясного генеза и у фертильных женщин в период окна имплантации…………………………………………………………84 3 3.4.2 Полиморфизм генов, предрасполагающих к нарушению ангиогенеза, у пациенток с бесплодием неясного генеза и у фертильных женщин…….......………….............................................93 3.4.3 Полиморфизм генов, предрасполагающих к развитию тромбофи лии, и антитела к фосфолипидам у пациенток с различной причиной бесплодия и у фертильных женщин…………………....94 Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ …………………………………………..……..…....101 ВЫВОДЫ……………………………………………………………………….118 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………..……….………..119 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………….......120 4 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ АФС - антифосфолипидный синдром АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время БА - базальные артерии ВА - волчаночный антикоагулянт ВПГ - вирус простого герпеса ВРВ - варикозное расширение вен ЗППП - заболевания, передающиеся половым путем ИР - индекс резистентности ИТП - индекс тромботического потенциала КСК - кривая спектра кровотока ЛГ - лютеинизирующий гормон МА - маточная артерия НЛФ - недостаточность лютеиновой фазы цикла ПАМГ - плацентарный α-микроглобулин ПИ - пульсационный индекс ПЦР - полимеразная цепная реакция ПЦР-ПДРФ - ПЦР с изучением полиморфизма длин рестрикционных фрагментов РА - радиальные артерии СА - спиральные артерии 5 СДО - систоло-диастолическое отношение ФСГ - фолликулостимулирующий гормон ЭДТА - этилендиаминтетрауксусная кислота ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение Ang-1,2 - ангиопоэтин-1,2 Ed HLA KDR - конечная диастолическая (минимальная) скорость тока крови - лейкоцитарный антиген человека - рецептор к VEGF 2 типа, содержащий киназа-инсерционный домен Ps - пиковая (систолическая, максимальная) скорость кровотока VEGF - сосудистый эндотелиальный фактор роста MTHFR – метилентетрагидрофолатредуктаза 6 ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы В последние десятилетия проблема бесплодия активно изучается во всем мире. Однако, несмотря на серьезные научные исследования этиологии и патогенеза, разработку новых методов лечения (экстракорпоральное оплодотворение), распространенность нарушения репродуктивной функции увеличивается [2, 23, 24], а частота наступления беременности в циклах ЭКО не превышает 35% [18, 72, 93]. Неудачи имплантации считаются одной из основных причин снижения фертильности и эффективности лечения, в том числе в циклах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), что связано с большим числом разнообразных и малоизученных факторов, влияющих на репродуктивный процесс. Так, в декабре 2006 года в Королевском обществе акушеров и гинекологов лауреат Нобелевской премии Роберт Эдвардс (19252013) прочитал лекцию, являющуюся в своем роде завещанием ученого и направляющим вектором научных поисков в современной репродуктологии, под названием: «Имплантация человеческого эмбриона: последний барьер ВРТ?» [104]. Процесс имплантации очень сложен и зависит от множества факторов и соблюдения ряда условий: высокой степени синхронности молекулярно-иммунологических процессов в эндометрии и эмбрионе, адекватности гормонального фона, физиологически полноценных анатомических условий, невозможных без активного кровоснабжения эндометрия и субэндометриального слоя [4, 31, 35, 45, 136]. Вопросы диагностики, клинической оценки трансформации эндометрия являются не до конца изученными и порой трудными в интерпретации. В данном отношении важное значение имеют цветовое допплеровское картирование и допплерометрия как единственно возможный 7 неинвазивный метод оценки состояния гемодинамики в сосудах матки [5, 10, 53, 68, 97, 106, 109, 114, 121, 122, 131, 134, 171]. Цель настоящего исследования: повысить эффективность диагностики причин нарушения имплантации при бесплодии неясного генеза Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи: 1. Выявить характер нарушений внутриматочной перфузии у пациенток с различными формами бесплодия. 2. Изучить взаимосвязь толщины эндометрия и внутриматочной перфузии у пациенток с бесплодием неясного генеза и с трубно-перитонеальным бесплодием . 3. Оценить частоту и структуру наследственных полиморфизмов генов, предрасполагающих к нарушению ангиогенеза (G(−1154)A гена VEGF, T(-604)C и A1719T гена KDR и G(-735)A гена Ang-2) и развитию тромбофилии (G1691A гена FV, G20210A гена FII, 675 4G/5G гена PAI-1, С677T гена MTHFR) у пациенток с бесплодием неясного генеза, с трубно-перитонеальным бесплодием и у фертильных женщин. 4. Сопоставить влияние аллельного полиморфизма генов предрасположенности к нарушению ангиогенеза и развитию тромбофилии на внутриматочную перфузию у пациенток с бесплодием неясного генеза. 5. На основании полученных данных разработать алгоритм обследования эндометрия у пациенток с бесплодием различной этиологии. 8 Научная новизна Впервые проведен сравнительный анализ особенностей кровоснабжения матки в секреторной фазе менструального цикла методом допплерометрии у пациенток с бесплодием неясного генеза и трубноперитонеальным бесплодием. Установлено, что у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием нарушения эндометриальной перфузии коррелируют со сниженной толщиной эндометрия. При бесплодии неясного генеза взаимосвязи между толщиной эндометрия и уровнем внутриматочной перфузии не выявлено. У женщин с бесплодием неясного генеза выявлено влияние полиморфизма генов, предрасполагающих к развитию тромбофилии и нарушению ангиогенеза на внутриматочную перфузию. Практическая значимость работы Для выявления возможных причин нарушения имплантации предложена схема дифференцированного подхода (в зависимости от формы бесплодия) к неинвазивному исследованию эндометрия и генотипированию. При обследовании на прегравидарном этапе пациенток с бесплодием неясного генеза толщина эндометрия не является информативным критерием его рецептивности. Для оценки качества эндометрия необходимо проводить исследование эндометриальной и субэндометриальной перфузии. При этом у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием толщина эндометрия соответствует уровню его кровоснабжения. При наличии нарушений эндометриального кровотока у пациенток с бесплодием неясного генеза целесообразно проводить генотипирование по генам, предрасполагающим к развитию тромбофилии и нарушению ангиогенеза. Результаты обследования позволяют наметить пути коррекции, 9 направленные на нормализацию внутриматочной гемодинамики и состояния эндометрия. Внедрение результатов работы По теме диссертационной работы опубликовано 3 печатные работы, в том числе 2, включенные в перечень ВАК РФ. В результате проведенного исследования апробирована и внедрена в лечебную практику прегравидарная допплерометрическая оценка рецептивности эндометрия у пациенток с бесплодием в ГБУЗ «Центр планирования семьи и репродукции» и «Родильный дом №10» Департамента здравоохранения г.Москвы, ФГБУ КБ № 84 ФМБА России. Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 203 источника литературы (58 – отечественные, 145 - зарубежные). Работа иллюстрирована 31 таблицей и 16 рисунками. 10 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Современные представления о роли эндометрия и внутриматочной перфузии у пациенток с бесплодием Бесплодие - это состояние репродуктивной системы, которое выражается в отсутствии клинической беременности после 12 или более месяцев регулярной половой жизни без использования контрацепции. Распространенность бесплодия в мире очень велика (от 8 до 29 %) и имеет тенденцию к увеличению, что делает проблему чрезвычайно актуальной (ВОЗ, 2013). Так, в России частота бесплодия составляет 8-17,5% от всех супружеских пар, в Европе - около 10%, в США 8-15%, в Канаде - около 17%, в Австралии - 15,4% [18, 23, 24, 30, 74]. В стандартизированной программе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 1997 г.) по обследованию и лечению бесплодных супружеских пар выделяется 22 причины женского и 16 причин мужского бесплодия. Однако общепринятой мировой классификации бесплодия не существует. Чаще всего в клинической практике выделяют нозологические формы, соответствующие международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10): бесплодие, связанное с отсутствием овуляции; бесплодие трубного происхождения; бесплодие маточного происхождения; бесплодие цервикального происхождения; бесплодие, связанное с мужскими факторами; неясного генеза и другие формы женского бесплодия. Кроме того, бесплодие может быть относительным и абсолютным (возможность забеременеть естественным путем исключена за счет отсутствия маточных труб, яичников, матки) [30, 42]. Среди всех форм бесплодия особый интерес представляет бесплодие неясного генеза, когда супружеская пара не способна к зачатию, но при этом современные методы обследования не выявляют причин нарушения фертильности [13, 15, 23, 24, 30]. Частота такого бесплодия достаточно 11 высока и колеблется от 10 до 30 % среди всех случаев нарушения фертильности. Критериями диагностики бесплодия неясного генеза являются фертильная сперма мужа, овуляторная концентрация прогестерона в середине лютеиновой фазы, подтвержденная проходимость маточных труб, нормальный уровень ФСГ в сыворотке крови и отсутствие патологии со стороны органов малого таза [24, 180]. Изучение возможной этиологии бесплодия неясного генеза является актуальной задачей современной репродуктологии, в связи с чем ведется активный научный поиск среди иммунологических, фертильной генетических, функции. Особое молекулярных внимание факторов уделяют нарушения функциональным изменениям в эндометрии, снижению его рецептивности как возможной причине нарушения имплантации у данных пациенток [138, 140, 141, 151]. В настоящее время считается, что под диагнозом бесплодия неясного генеза могут скрываться такие вненозологические структурно-функциональные изменения в эндометрии, снижающие его рецептивность, как снижение толщины эндометрия [59, 60, 111, 112, 151, 166], несоответствие структуры эндометрия дню менструального цикла [33, 68, 97, 179], нарушение внутриматочной перфузии субэндометриального со уровня снижением кровотока [3, эндометриального 10, 11, 22, 122, и 151], иммунологические нарушения [7, 45, 95, 168.]. Результаты исследований последних лет свидетельствуют о том, что данные проявления могут быть либо последствиями хирургических манипуляций в полости матки, либо осложнениями и самостоятельными проявлениями местных и общих патологических процессов в организме, а также проявлениями генетической предрасположенности к развитию тех или иных патологических процеccов (тромбофилии, эндокринопатии и др.) [5, 15, 48, 54, 88, 153, 154]. Все патологические процессы в эндометрии, в том числе проявляющиеся и вненозологическими формами, приводят к структурно-функциональным изменениям эндометрия, снижающим его рецептивность и препятствующим успешному наступлению и развитию 12 беременности [25, 38,41, 46, 88, 158, 165, 177, 195, 202]. Имплантация это – синхронный процесс прикрепления и последующего внедрения бластоцисты, способной к адгезии и инвазии, в рецептивный эндометрий. Период, возможный для имплантации, ограничен, соответствует 6–8-му дню после пика лютеинизирующего гормона (чаще всего 20–22 день менструального цикла), и носит название «окна имплантации» [30, 92, 108, 155, 197]. Имплантация включает в себя 3 стадии - аппозиции, адгезии, инвазии. B.A. Lessey в 2000 году представил подробное описание процесса имплантации, основываясь на полученных клеточно-молекулярных знаниях об особенностях этого многоступенчатого процесса. B.A. Lessey рассматривал данный процесс как последовательную смену неких стадий: 1 стадия оплодотворения - яйцеклетки, 2 стадия - продвижение оплодотворенной яйцеклетки по маточной трубе, 3 – формирование бластоцисты в полости матки; первые три стадии занимают от 72 до 96 часов. Далее происходит разрушение блестящей оболочки бластоцисты - хэтчинг. 4 стадия - короткий этап противостояния (аппозиция) и дальнейшая инвазия (стадия 5). Взаимодействия клеток эндометрия и бластоцисты является двусторонним, так, разрушенные в начале процесса инвазии фрагменты эндометриального стимулируют или трофобластического дальнейший процесс путем внеклеточного активации матрикса, специфических матриксных металлопротеиназ, кроме того, интегрины, расположенные на поверхности цитотрофобласта, тоже способствует приобретению миграционных и инвазивных свойств эмбриона. На стадии 5а материнские кровеносные сосуды еще остаются интактными, но они окружены внедряющимся многоядерным синцитием. Далее синцитий и отдельные клетки цитотрофобласта внедряются в материнские кровеносные сосуды, и синцитиотрофобласт встраивается в их стенку (стадия 5б). На стадии 5с эмбрион полностью погружен в эндометрий, его окружает слой синцитиотрофобласта, впоследствии сформирующий ворсины хориона. 13 Имплантация заканчивается приблизительно на 11-12 день после овуляции образованием первичных ворсин [138]. Особенности сосудистых реакций в период имплантации у человека изучены мало, однако известно, что у большинства млекопитающих в этот период наблюдается ограниченное увеличение микрососудистой проницаемости. После внедрения бластоцисты в эндометрий в эксперименте с крысами было показано резкое сокращение количества капилляров, окружающих удивительный бластоцисту факт энергетических [161, 178]. относительной источников связан По всей изолированности с вероятности, от этот материнских необходимостью ослабления иммунологических свойств ткани матери. При этом аваскулярная зона окружена сосудами большего диаметра в сравнении с капиллярами, расположенными вдали от места имплантации. В месте имплантации происходит процесс так называемой локальной тромбофилии - «отслойки» эндотелиального слоя спиральных артерий и замещение его эндоваскулярным цитотрофобластом [28, 45, 46]. Общеизвестно, что для успешной имплантации необходим функционально активный эндометрий. В настоящее время принято считать, что причина имплантационных потерь в 30% случаев связана с эмбрионом и в 70% - с нарушениями имплантационных возможностей эндометрия [60, 92, 104]. Структурной единицей эндометрия является железа с окружающей ее стромой (соединительная ткань с фибробластами, гистиоцитами, плазматическими и другими клетками) и прилегающими сосудами [17, 51]. Процесс подготовки эндометрия цикличен, начинается в фазу пролиферации с нарастания толщины эндометрия, при которой происходит большое количество митозов, железы трансформируются из прямых в извитые с широким просветом, определяются отек и разрыхление стромы [42, 51]. Далее в фазу секреции преобразованные железы начинают секретировать ряд 14 биологически активных веществ, участвующих в процессе имплантации [17, 29]. Формирование зрелого эндометрия обеспечивается адекватной стимуляцией эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в железах и клетках стромы. Яичниковые стероиды являются основными регуляторами морфологических изменений функционального слоя эндометрия, но бóльшую роль играет число активных рецепторов и их соотношение в ткани эндометрия, нежели абсолютное значение гормонов в крови. Экспрессия стероидных рецепторов во время окна имплантации находится под влиянием гормонов и может изменять свою активность в соответствии с уровнем их выработки [1, 25, 128, 139]. Рост и формирование рецептивного эндометрия тесно связаны с перфузионными возможностями; уровень внутриматочной перфузии отражает возможность эндометрия к развитию и функциональной активности [88, 117]. Кровеносные сосуды эндометрия формируют уникальную динамически изменяющуюся за короткое время (менструальный цикл) систему, в постоянны в отличие от других тканей, где структура и функции течение всей жизни. Эндометрий кровоснабжается спиральными и базальными артериями. На границе миометрия и эндометрия радиальные артерии переходят в меньшие по диаметру прямые базальные артерии, уходящие в базальный слой эндометрия, и закрученные спиральные артерии, кровоснабжающие функциональный слой эндометрия [42]. Спиральные артериолы получили свое название из-за пружинкообразного вида, который они приобретают в секреторной фазе цикла. По своему строению они отличаются от иных артериол организма меньшим количеством эластана в составе внутренней стенки, каждая спиральная артерия несет кровь к 4-9 мм ткани эндометрия [73]. Анатомия базальной части эндометрия остается неизменной в течение всего менструального цикла, в отличие от функционального слоя эндометрия, архитектура которого изменяется под воздействием множества факторов, прежде всего половых гормонов. 15 Как известно, матка кровоснабжается за счет маточных и яичниковых артерий. Правая и левая маточные артерии являются основными сосудами, несущими кровь от внутренних подвздошных артерий к матке. Возле перешейка у боковой поверхности матки маточная артерия разделяется на нисходящую и восходящую ветви. Восходящая ветвь маточной артерии, проникая в миометрий, образует аркуатные артерии, располагающиеся на границе наружной и средней трети мышечного слоя. Аркуатные артерии часто анастомозируют между собой, формируют «аркуатный венок» матки и располагаются по периметру тела матки вблизи серозной оболочки. Толща миометрия кровоснабжается радиальными артериями, которые затем переходят в базальные и спиральные артерии [11, 17, 36, 42]. Огромную роль в развитии эндометрия и последующей имплантации играет процесс ангиогенеза - образования новых кровеносных сосудов [98, 182, 183]. В течение менструального цикла выделяют 3 последовательные стадии ангиогенеза [6]: 1) регенерацию сосудистого «ложа» во время десквамации эндометрия, в результате которой новые коллатеральные сосуды образуются от артериол и венул в точке ниже раневой поверхности эндометрия [146]; 2) рост толщины в пролиферативную фазу без изменений сосудистой плотности [167.]; 3) скручивание спиральных артерий, рост артериол, ангиогенез в секреторную фазу цикла. Ангиогенез в течение менструального цикла играет важнейшую роль в процессах роста, формирования, созревания эндометрия и, таким образом, является одним из ключевых моментов, определяющих успех имплантации и развития эмбриона [119, 151, 182, 183]. Морфологическим превращениям, происходящим в эндометрии в процессе ангиогенеза, посвящено много исследований, однако наиболее дискутабельным остается вопрос о факторах, оказывающих влияние на процесс ангиогенеза. К группе ангиогенных факторов относят сосудистый 16 эндотелиальный фактор роста, ангиопоэтины, факторы роста фибробластов (FGF, TGF-a), IL-1,IL-6, эпидермальные факторы роста -IL-8 ,EG, ангиотензина II и другие [6, 13,36, 45, 183,188, 192]. В частности, сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) основной регулятор ангиогенеза в эндометрии [48, 113, 157, 183, 188, 192], увеличивающий пролиферативную активность клеток эндотелия и проницаемость сосудов, способствующий усилению ангиогенных свойств эндометрия участвующий [152], в координации процессов дифференцировки, миграции и инвазии трофобласта [44]. N. Sugino и соавт. в своей работе подчеркивали важность VEGF и его рецепторов в процессах имплантации и развития беременности, так как своей максимальной секреции VEGF клетками железистого эпителия и стромы эндометрия достигает в середине фазы секреции, а под воздействием эстрогенов Безусловное и прогестерона влияние VEGF выделение и VEGF стероидных усиливается гормонов на [188]. процесс васкуляризации эндометрия описано в множестве работ [188, 192, 196]. С другой стороны, в работах последнего времени внимание исследователей привлекают гены, предрасполагающие к нарушению процесса ангиогенеза, выработки VEGF и других ангиогенных факторов. Так, например, в работе. R. Boudjenah и соавт. в 2012 году была продемонстрирована связь между носительством аллеля С гена VEGF +405 G/C и повышенным риском имплантационных потерь в циклах ЭКО, по-видимому, за счет снижения экспрессии VEGF в ткани эндометрия [80]. Изучению генетических предикторов риска развития того или иного заболевания – генов предрасположенности - в последнее десятилетие посвящено много внимания в мировой литературе. Существует ряд заболеваний, при которых изменения в генетическом материале не являются обязательными к их развитию, однако при определенных внешних условиях (гиподинамия, табакокурение и др.) и сочетаниях с другими заболевания возможно развитие болезней, которые носят называние мультифакториальных [44, 118, 169]. В комплексе с 17 неблагоприятными внешними факторами гены предрасположенности обуславливают развитие целого ряда состояний, в частности, бесплодия, злокачественных новообразований, эндокринопатий, тромбофилий и др. При изучении связи нарушения имплантации и полиморфизма гена VEGF (G(−1154)A) было отмечено, что у носителей полиморфной аллели −1154A происходит снижение плазменной концентрации VEGF и замедление процессов ангиогенеза, что может негативно влиять на имплантацию [120]. Отдельного внимания заслуживает потенциальное влияние на процесс имплантации наследственных и приобретенных тромбофилий, а также состояний, предрасполагающих к их развитию. В настоящее время не подвергается сомнению значение тромбофилий в невынашивании беременности [28, 46, 47, 82, 83], однако продолжает обсуждаться их роль в нарушении функциональных свойств эндометрия, в процессе имплантации и, таким образом, формировании бесплодия. У пациенток с повторными имплантационными неудачами ряд исследователей обнаружил более высокую частоту антифосфолипидных антител и генов, предрасполагающих к развитию тромбофилии (мутации Лейдена и протромбина, полиморфизмы генов MTHFR, MTRR, ингибитора активатора плазминогена 1типа - PAI-1), но, тем не менее, связи между ними и вероятностью наступления беременности в циклах ВРТ не выявили [148, 189]. Так, по данным C.Coulam, частота генетических полиморфизмов генов была в 1,6 раза выше у бесплодных женщин с неудачными попытками ЭКО в анамнезе, по сравнению со здоровыми [90]. Аналогичные данные представили H.Qublan и соавторы: у женщин с неудачными попытками ЭКО в 68,9 % случаев определялся один из наследственных или приобретенных факторов тромбофилии, при этом у здоровых женщин они встречались лишь в 25 % случаев [198]. В последнее время появляется все больше работ, рассматривающих бесплодие неясного генеза и/или неудачные попытки ЭКО в анамнезе, как основание для назначения обследования на наследственные и приобретенные 18 тромбофилии [8, 35, 79]. С другой стороны, существует ряд исследований, не подтверждающих генетических различий между бесплодными и фертильными женщинами [82, 86, 149,190]. Возможные механизмы нарушения имплантации при тромбофилии остаются малоизученными. свертывания крови, Очевидно, эндотелиопатии что и чрезмерная локальные активация микротромбозы, сопровождающие тромбофилии, оказывают влияние на этапе инвазии бластоцисты, когда так важны процессы неоангиогенеза [6, 15, 28, 36]. Есть исследования, подтверждающие, что повышение в крови уровня PAI – I (при носительстве полиморфизмов гена PAI – I, АФС) сопровождается снижением глубины инвазии трофобласта. Механизм повреждения эндометрия при мутациях генов фолатного обмена (MTHFR, MTRR) связан с повышением уровня гомоцистеина в крови, который вызывает уменьшение диаметра сосудов, повышение агрегации тромбоцитов и эндотелиопатию [8, 35, 43, 91]. Механизмы нарушения имплантации при АФС изучены лучше: происходит нарушение сигнальных взаимодействий бластоцисты и эндометрия за счет снижения синтеза молекул медиаторов NK-клетками, уровень которых при АФС в крови и эндометрии повышается. Кроме того, связывание антифосфолипидных антител с клетками приводит к развитию нестабильности их мембран и гиперкоагулации за счет ингибирования активности протеина С или эндотелиальной простациклин-синтетаз. Таким образом, генетические и иммунные тромбофилии, особенно при их сочетании, нарушают динамическую систему гемостаза, находящуюся в состоянии равновесия между слабой активацией коагуляционного каскада и естественной антикоагулянтной и фибринолитической систем, что предотвращает развитие спонтанных тромбозов и обеспечивает полноценный процесс инвазии эмбриона и его дальнейшего развития в стенке матки [27, 28, 46, 47]. Соответственно, аллельные полиморфизмы генов нарушения ангиогенеза, развития тромбофилии могут принимать участие в нарушении 19 процесса имплантации и являться скрытой причиной бесплодия неясного генеза [35, 115]. Развитие эндометрия и процесс последующей имплантации невозможен без функционально активных рецепторов к стероидным гормонам в ткани эндометрия [20, 49, 60, 99, 101]. Экспрессия рецепторов не является постоянной, а претерпевает циклические колебания. Изучая возможные причины нарушения имплантации, многие исследователи выявили аутоиммунные нарушения на системном уровне и в эндометрии. Так, даже в середине секреторной фазы у женщин с бесплодием неясного генеза экспрессия выработанных маркеров (LIF, IL-1, VEGF, CAS) имплантации нарушена [13]. LIF (лейкемия-ингибирующий фактор) – один из известных на сегодняшний день модуляторов имплантации, влияющий непосредственно на трофобластную дифференцировку и формирование «диалога» между эндометрием и опосредует бластоцистой. IL-1 (интерлейкин-1) - ключевой регулятор воспалительного ответа, являющийся паракринным фактором, который также опосредует связь между эндометрием и эмбрионом в период имплантации [64, 81, 87, 98, 108]. Кроме того, причиной нарушения имплантации может стать нарушение процесса апоптоза, необходимого для преодоления эмбрионом эпителия эндометрия. Адекватный уровень апоптоза необходим также для нормального протекания стадий адгезии бластоцисты и инвазии трофобласта в ходе физиологической имплантации [13, 194]. Вопрос оценки рецептивности эндометрия является дискутабельным и обусловлен отсутствием признанных маркеров его полноценности, однако его объективная оценка является важнейшим фактором для выявления возможных причин бесплодия или имплантационных потерь при проведении циклов ВРТ [15, 25, 34, 60, 104]. Aflatoonian A. и соавт. (2011 г.) выделили 4 основных метода оценки маточной рецептивности: 1. гистологическое исследование эндометрия; 2. определение уровня прогестерона и эстрадиола в крови; 20 3. МРТ; 4. ультразвуковое исследование эндометрия с помощью аппарата экспертного класса [63]. Что касается гистологической оценки эндометрия, то «золотым стандартом» оценки функции и ультраструктуры эндометрия долгое время считалось раздельное диагностическое выскабливание матки с последующим морфологическим исследованием. В репродуктологии данный метод применяется прежде всего для определения дефекта лютеиновой фазы при задержке в развитии секреторной трансформации эндометрия более чем на 2 дня, что является достаточно трудным для диагностики [42, 171].Кроме того, методика является дорогостоящей, инвазивной, сопряжена с рядом осложнений, а так же невозможна к применению в динамическом порядке, поэтому применение ее у всех пациенток при отсутствии грубой патологии в полости матки является неоправданным [21]. Pipelle-биопсия является альтернативным, менее инвазивным, дешевым методом морфологической оценки эндометрия, в том числе его рецепторного аппарата [14, 15, 91]. В последнее время разрабатываются новые методы и критерии оценки рецептивности эндометрия – допплерометрия, определение биологически активных веществ и стероидных гормонов в сыворотке крови, генетический профиль и т.п [109, 165, 170, 182, 186, 197]. Рядом исследователей предложено использовать в оценке качества эндометрия показатели уровней эстрадиола и прогестерона в сыворотке крови. Так, еще в 1972 году R. Israel отметил, что секреторная трансформация эндометрия сочетается с уровнем прогестерона более чем 3 нг/мл (10 нмоль/л) [124]. Известно, что эстрадиол способствует гипертрофии и гиперплазии клеток миометрия и эндометрия, и, соответственно, росту эндометрия. A. Kurjak, D. Jurcovic в 1990 г. опубликовали данные о соответствии между толщиной эндометрия и концентрацией эстрадиола и прогестерона в крови 21 [137]. Подобные результаты своих исследований представили J. Remohi и соавт., наблюдавшее достоверно более тонкий эндометрий у пациенток с концентрацией эстрадиола менее 100 pg/ml, чем у тех, у кого этот показатель превышал 400 pg/mlС, однако корреляции между уровнем эстрадиола и наступлением беременности выявлено не было, что говорит о недостаточной роли этого метода в оценке функциональных свойств эндометрия [164]. В то же время, T. Li, Ben Nun в группе с соавторами показали, что показатели уровня эстрадиола и соотношения эстрадиол/прогестерона по сравнению с характеризовали данными стадию гистологического развития исследования эндометрия. Свои неточно данные эти исследователи связывают со значительными суточными и индивидуальными колебаниями этих гормонов в крови; кроме того, концентрация эстрадиола может характеризовать активность гранулезных клеток, но не отображать зрелость эндометрия [77, 142, 130]. В последнее десятилетие исследователями были предложены маркеры рецептивности эндометрия, выявленные при подробном изучении клеточных и молекулярных механизмов имплантации – факторы роста [55], пиноподии [64, 78, 101, 125], молекулы клеточной адгезии - интегрины, селектины, категрины и иммуноглобулины (альфа-1, бета-1; альфа-4, бета-1; альфа-5, бета-3) [67, 128, 129]. В частности большой научный интерес представляет изучение пиноподий – структур, появляющихся в апикальной части поверхностного эпителия эндометрия и существующих в течение 24–48 ч между 19 и 21 днем цикла [61, 193]. Термин «пиноподии» в данном случае является не совсем корректным, так как они не являются исходом пиноцитоза, в отличие от животных пиноподий [62], однако данное название было получено в связи с первыми выявленными у грызунов образованиями, производными абсорбцией маточного секрета [78, 172]. Функции пиноподий до конца не исследованы, некоторые авторы предполагают наличие на их поверхности экспрессии молекул, необходимых для аппозиции и адгезии бластоцисты: НОХА 10, глютаредоксин [64, 78, 102], гепаринсвязывающий 22 эпидермальный фактор роста – HB-EGF; другие авторы отрицают значение пиноподий в оценке имплантационных возможностей эндометрия на прегравидарном этапе, так как пиноподии определяются и в секреторной фазе цикла, и при беременности до 11 недель [199]. Методом иммуногистохимического исследования эндометрия у пациенток, страдающих бесплодием, выявлялись снижение содержания маркеров ангиогенеза (VEGF), рецептивности (LIF) и воспаления (IL-1), и повышение уровня маркера апоптоза CAS, в связи с чем ряд авторов предложил использовать данные маркеры как критерии полноценности эндометрия в период «имплантационного окна» [13, 34]. Развитие эндометрия и процесс последующей имплантации невозможен без функционально активных рецепторов к стероидным гормонам в ткани эндометрия [20, 94, 99]. Экспрессия рецепторов является непостоянной и претерпевает циклические колебания. Определение количества прогестероновых (РП) и эстрогеновых рецепторов (РЭa), а также их соотношения в эндометрии иммуногистохимическим методом, предложено рядом авторов для оценки функциональной активности эндометрия. При варианте соотношения РП/РЭa<2 в фазу секреции прогноз наступления беременности оценивается как неблагоприятный в связи с недостаточностью рецепторного аппарата эндометрия [9]. В настоящее время рутинным и общепринятым исследованием эндометрия является ультразвуковое исследование. Метод является неинвазивным, высокочувствительным, информативным для скрининговой оценки величины и структуры М-эха, то есть толщины эндометрия, его соответствие дню менструального цикла [34, 155]. В современной литературе широко освещено значительное место эхографического исследования в комплексной диагностике патологии эндометрия[15, 50, 52, 63]. В ходе ретроспективного анализа эхограмм А. Kurjak и D. Jurcovic подробно описали циклические процессы, происходящие в эндометрии на протяжении менструального цикла. Толщина эндометрия, отражающая рост 23 эндометрия в течение менструального цикла - наиболее простой, легко измеримый параметр, не требующий высокотехнологичного ультразвукового оборудования. Вопрос интерпретации ультразвуковых характеристик эндометрия с его структурным состоянием является одним из важнейших в репродуктологии, однако, и столько же дискутабельным [59, 102, 112, 137]. Прогностическому значению толщины эндометрия в отношении наступления беременности посвящено достаточно большое количество исследований [153, 154], основная масса которых проводилась в рамках вспомогательных репродуктивных технологий, однако до сих пор вопрос остается в определенной степени открытым. Впервые прогностическим Y. Gonen фактором и соавт. для сочли оценки толщину вероятности эндометрия наступления беременности, предложив использовать толщину 6 мм, как минимально возможную для прогноза наступления беременности [111]. В литературе имеется немало работ, посвященных определению минимально допустимой величины М-эха в «гравидарном» менструальном цикле (цикл, когда ожидается наступление беременности). Большинство таких исследований проводилось с целью решения вопроса о целесообразности проведения процедуры переноса эмбрионов, так как тонкий эндометрий ассоциирован с низкой вероятностью имплантации и может играть ключевую роль в процессе имплантационных потерь [65, 111, 166]. Так, по данным мировой литературы, минимальное значение толщины эндометрия в преимплантационный период варьирует от 5 до 8 мм [164]. Вместе с тем, описаны случаи наступления беременности даже при значении М-эха 4 мм [189]. В то же время в циклах донорства яйцеклеток наступление беременности редко отмечалось при толщине эндометрия менее 7,5 мм [59]. G. Basir и соавт. при исследовании эндометрия (толщины и структуры) в естественных циклах и последующих циклах со стимуляцией овуляции в программах ЭКО обнаружили, что тонкий неструктурный эндометрий 24 определялся как в стимулированном цикле, так и в естественном, но в целом в стимулированных циклах толщина эндометрия была достоверно выше, чем в последующих естественных Такие [76]. данные подтверждают предположение о недостаточности оценки эндометрия лишь по его толщине, что и определило последующий ряд исследований, направленных на изучении его структуры и гемодинамики, то есть на уточнение его качественных характеристик. Впервые B. Welker и соавт. для прогноза наступления беременности в рамках цикло ЭКО предложили использовать эхографическую структуру эндометрия [201]. Эндометрий гомогенной гиперэхогенной без центральной структуры линии, расценивали как полностью эндометрий «низкого качества»; при этом у таких пациенток наступления беременности после переноса эмбрионов не наблюдалось. Метод определения структуры эндометрия основан на эхографических изменениях эндометрия в лютеиновой фазе цикла, связанных со способностями гликогенов поглощать волны ультразвука. Как известно, железистые клетки эпителия эндометрия содержат гликоген, мукополисахариды, нуклеиновые кислоты и аскорбиновую кислоту. Под действием прогестерона во вторую фазу цикла концентрация гликогена в железах эндометрия возрастает и таким образом эхографическая картина эндометрия меняется. Эхографическая картина трехслойного эндометрия является прогностически благоприятным ультразвуковым маркером качества эндометрия и отражает его нормальную циклическую трансформацию. Исследователи Y. Gonen и R.Casper в 1990 г. предложили классифицировать зрелый эндометрий в соответствии с 3 степенями. Степень А - полностью гомогенный, гиперэхогенный эндометрий без центральной линии. Степень В – изоэхогенный эндометрий, с той же эхогенностью, что и миометрий, без средней эхогенной линии. Степень С – трехслойный эндометрий с центральной гиперэхогенной и внутренней гипоэхогенной областями [111]. 25 В литературе имеется немало работ, подчеркивающих важность оценки структуры М-эхо для оценки рецептивности эндометрия [186, 201, 202], так как гомогенный, гиперэхогенный без центральной линии эндометрий редко визуализируется в циклах с последующем наступлением беременности [116, 173,176], но, с другой стороны, есть противоположные данные, отрицающие значение ультразвуковой структуры эндометрия при его оценки [147, 157, 163, 170]. Итак, на протяжении двух последних десятилетий было предложено несколько классификаций структуры эндометрия и проведено множество исследований по определению их прогностического значения в отношении наступления беременности, однако в настоящее время чаще всего в клинической практике используется упрощенная форма классификации, рассматривающая 2 типа эндометрия – гомогенный (однородный) и многослойный (тройная линия – внешняя и центральная гиперэхогенные линии с внутренней гипоэхогенной областью) [173]. Центральная эхогенная линия отображает полость матки, внешние линии находятся на границе эндометрия и миометрия; функциональный слой эндометрия соответствует двум гипоэхогенным областям между внешними и центральной гиперэхогенными линиями. Таким образом, дискуссия в научных кругах о значении эхографических характеристик эндометрия в отношении оценки его рецептивности и прогноза наступления беременности подтверждает важность дополнительного изучения состояния эндометрия. Безусловно, ультразвуковое сканирование является высокоинформативным методом диагностики патологии эндометрия, однако после внедрения в клиническую практику метода цветового допплеровского картирования (ЦДК) с пульсовой допплерометрией, сочетание данных методов диагностики позволило комплексно оценить функциональные возможности эндометрия. Чувствительность и специфичность трансвагинального ЦДК достигает 89-100% [137]. Оценка внутриматочной 26 гемодинамики [88, 117] с помощью допплеровского картирования в последнее время все чаще используется при исследовании на прегравидарном этапе, кроме того, допплерометрическая оценка сосудистой сети матки позволяет не только получить характеристики гемодинамики, но и дает возможность получить критерии рецептивности эндометрия, то есть его готовности к наступлению беременности в 96 % наблюдений [110, 165, 170, 191]. рецептивности При разработке эндометрия метода допплерометрической исследователями установлена оценки достоверная корреляция между показателями КСК от цикла к циклу у одной и той же женщины, что является необходимым условием его информативности [191]. R. Gosway и P. Steptoe в 1988 году впервые провели исследование и выдвинули гипотезу о влиянии снижения маточной перфузии на развитии бесплодия у женщин [114]. M. Applebaum для оценки функциональной готовности матки к имплантации разработал шкалу оценки ее биофизического профиля с учетом данных эхографического и допплерометрического исследования в середине лютеиновой фазы цикла. Автором предлагается исследовать и выставлять баллы (от 0 до 3) в зависимости от наличия или приближения следующих показателей к норме: 1) толщина эндометрия (от 7 до 14 мм); 2) структуры эндометрия – пятислойной; 3) сокращений миометрия – более трех за 2 минуты; 4) эхогенности миометрия (в норме сравнительно гомогенной); 5) значения ПИ маточных артерий более 3; 6) эндометриального кровотока; 7) кровоток в миометрии в CF режиме. При сумме показателей более 20 баллов беременность наступала у всех пациенток, при сумме баллов 17-19 баллов - у 77%, при сумме 14-16 баллов - лишь у 60%, при сумме менее 14 - ни одной беременности не наступило. Интересно отметить, что при отсутствии кровотока эндометрии беременности не наступало, даже при максимальных значениях всех остальных показателей, что еще раз подчеркивает значение оценки именно мелких сосудов матки на прегравидарном этапе [69]. 27 M. Applebaum также предложил классификацию кровоснабжения эндометрия в зависимости от расположения сосудов в его толще. Он выделил 4 зоны кровоснабжения: 1 зона - сосуды визуализируются в пределах 2 мм миометрия, прилегающего к эндометрию; 2 зона – сосуды визуализируются в базальном слое эндометрия; 3 зона – сосуды достигают внутреннего гиперэхогенного слоя; 4 зона – сосуды подходят к полости матки. У всех здоровых женщин, либо у бесплодных пациенток, у которых наступила беременность после переноса эмбриона, кровоток визуализировался как минимум в 3 зоне, то есть спиральные артерии достигали гиперэхогенного внутреннего слоя эндометрия. На основании этих данных автором было сделано предположение, что уровень кровоснабжения эндометрия играет приоритетную роль в оценке рецептивности эндометрия, тогда как его толщина и ультразвуковая структура не имеют прогностического значения в имплантации бластоцисты [69]. Исследование кровотока в сосудистом древе матки от наиболее крупных (маточных артерий) к наиболее важным в предиктивном значении наступления беременности мелким сосудах эндометрия является, безусловно, очень важным и актуальным вопросом репродуктологии. У 82,3% пациенток с повторными имплантационными потерями в циклах ЭКО определяются нарушения внутриматочной перфузии разной степени выраженности: у 27,3% повышение резистентности сосудов (IR) на уровне маточных артерий, у 16,5% на уровне аркуатных и у 35,5% пациенток радиальные артерии характеризовались повышенным сопротивлением. Кроме того у 20,6% отмечались сочетанные нарушения гемодинамики сосудов разного калибра [70]. J. Zaidi и соавторами проведено исследование, показывающее достоверные внутриматочной различия перфузии в при допплерометрических различной характеристиках ультразвуковой структуре эндометрия. При гиперэхогенной структуре эндометрия часто отсутствовал 28 кровоток в базальных артериях, а при отсутствии субэндометриального кровотока имплантация эмбриона чаще всего не наступала [203]. С другой стороны, R.L. Schild в своих наблюдениях отрицает влияние показателей КСК в день переноса эмбрионов на исход наступления беременностей; при анализе взаимосвязи толщины эндометрия и исхода ВРТ корреляции также выявлено не было [174]. S. Kupesic и A. Kurjak впервые описали гемодинамику во время овуляторного цикла с помощью трансвагинального цветового допплеровского картирования (ЦДК), отметив также отличия гемодинамики в ановуляторных циклах. Так, при 28дневном менструальном цикле до овуляции ИР маточных артерий не превышает 0,8, сразу после овуляции происходит его возрастание в течение 3 дней после пика лютеинизирующего гормона, то есть в период снижения концентрации эстрогенов. Авторами показано, что в период «окна имплантации», при максимальном расцвете желтого тела наблюдается максимальное снижение всех показателей сосудистого сопротивления в маточных артериях [134]. Эти же данные подтверждает P. Sladkevicius, обнаруживший минимальные значения ПИ в маточных артериях (2,0-2,5) и одновременно возрастание максимальной систолической скорости на 7 день после овуляции у здоровых женщин [181]. Таким образом, максимальное кровоснабжение матки достигается в середине лютеиновой фазы цикла, то есть в момент предполагаемой имплантации эмбриона в связи с резким снижением всех показателей сосудистой сопротивляемости и увеличением скорости кровотока. Отмечено также, что при ановуляторных циклах характерен монотонный высокий уровень ИР и ПИ маточных артерий, может отсутствовать конечный диастолический кровоток, базальные артерии могут не визуализироваться у 38 % обследованных, а при визуализации спиральных артерий затруднения отмечались практически у всех пациенток [56 ]. P. Serofani и соавт. определили наиболее ценные прогностические критерии наступления беременности в циклах ВРТ. Такими критериями, по 29 мнению авторов, являются многослойная структура эндометрия и наличие диастолического кровотока. Было предложено уравнение для вычисления ультразвукового индекса маточной рецептивности (SURI – sonographic uterine receptivity index); при этом значения ИР и ПИ маточных артерий оказались недостоверными для прогнозирования наступления беременности, в отличие от самого факта наличия диастолического кровотока [176]. В то же время M. Locci при измерении кровотока в маточных артериях не обнаружил никаких закономерностей в показателях КСК среди женщин, у которых наступила беременность после циклов ВРТ, и у здоровых фертильных пациенток [144]. При проспективном изучении толщины эндометрия и показателей допплерометрии в маточных артериях у пациенток с бесплодием L.W. Chien и соавт. перед переносом эмбрионов отметили у забеременевших пациенток достоверно более низкие значения ПИ и ИР по сравнению с пациентками, которым не удалось забеременеть, но в тоже время различий в толщине эндометрия у пациенток 2-х групп не отмечалось [88]. Авторы в своей работе предполагают, что уровень маточной перфузии во время окна имплантации играет важную роль в формировании рецептивности эндометрия. Некоторыми исследователями указывается, что характеристики гемодинамики в маточных артериях не отражают уровень кровоснабжения эндометрия, тогда как измерение кровотока в спиральных и базальных артериях является более показательным для оценки уровня васкуляризации и функциональной полноценности эндометрия [53, 174, 179]. L. Engmann, а также L. Wang в своих исследованиях не обнаружили взаимосвязи кровотока в маточных артериях, толщины эндометрия и рецептивности эндометрия, но предложили оценивать функциональные возможности эндометрия, учитывая уровень эндометриальной перфузии [107, 200]. Так, у пациенток с ранее регистрируемым эндометриальным и субэндометриальным кровотоком наступление беременности отмечалось у 33,2% пациенток, тогда как при нарушениях кровотока - лишь у одной 30 пациентки (биохимическая беременность). По мнению авторов, кровоток в мелких сосудах является необходимым и прогностически значимым критерием для характеристики качества эндометрия [200]. Качественная оценка кровоснабжения эндометрия (обнаружение мелких сосудов в эндометрии) рассматривалось исследователями как критерий адекватной внутриэндометриальной перфузии. По данным Д.М. Белоусова количественная оценка КСК спиральных артерий, а именно низкий диастолический кровоток или даже его отсутствие, могут свидетельствовать о гемодинамических нарушениях [5]. Сходные данные были получены A. Kim и соавт., отметившими, что значение эндометриального кровотока (показатели 3D) достоверно коррелирует с вероятностью наступления беременности, а показатели гемодинамики в маточной артерии и в субэндометриальном слое (ИР, ПИ, СДО) не имели достоверных различий у пациенток с различными исходами ВРТ [127]. X. Gong и соавт. при изучении прогностического значения характеристик кровотока в спиральных артериях эндометрия установили, что у забеременевших пациенток перед переносом эмбрионов значения ИР, ПИ и СДО были достоверно ниже и не превышали 0.2, 1.0 и 3.0 соответственно [110]. Важность допплерометрического исследования эндометриального и субэндометриального кровотока подчеркивается также V. Lilic и соавт., которые в оценке рецептивности эндометрия достоверное прогностическое значение обнаружили только среди характеристики эндометриального кровотока [143]. Таким образом, в последнее время в литературе появилось немало работ, посвященных субоптимальной эндометриальной перфузии, как возможной причине имплантационных потерь [88, 110, 122, 127]. Возможность визуализации мелких терминальных ветвей сосудистой сети матки, по данным современной литературы составляет от 8,6 % до 94,5% у бесплодных женщин [200]. Это прежде всего связано с разницей в 31 технических возможностях ультразвуковых аппаратов и отсутствием единой методики исследования сосудистого древа матки. Вместе с тем до сих пор остается дискутабельным вопрос о времени проведения опплерометрического исследования [97]: некоторые исследователи проводили трансвагинальное сканирование в день введение ХГ (в день пика ЛГ в естественных циклах) [97,147, 200], другие - в день пункции фолликулов [121, 123, 154], либо в день переноса эмбриона [12, 88, 110, 123, 170], либо за 4 дня до менструального цикла в естественном цикле [162], в некоторых работах по достижению размеров 18 мм доминантного фолликула [165]. Также в настоящее время остается нерешенным вопрос о нормативных показателях допплерометрии у небеременных женщин. По мнению C. Сoulam и соавт. верхнее допустимое значение ПИ было равно 3,3, выше которого ни одной беременности не было отмечено после переносов эмбрионов [91]. Вместе с тем Т.А. Кармызова предлагает отказаться от переноса, если ПИ равно или больше 3,0 и рекомендует учитывать значение ПИ от 2,0 до 2,9 как благоприятное для проведения переноса эмбриона, хотя некоторые исследователи считают, что перенос эмбрионов не должен быть осуществлен, если ПИ маточных артерий более 3.55, и даже в некоторых случаях – 4.0 в связи с плохим имплантационным прогнозом [12]. Большинство исследований внутриматочной перфузии у бесплодных пациенток проводили в различных циклах ВРТ. В тоже время S. Kupesic, А. Kurjak сравнивали значения ПИ в радиальных и спиральных артериях в естественных и искусственных циклах (со стимуляцией функции яичников). Показатели сопротивления сосудов (ПИ) в естественных циклах были достоверно ниже, внутриматочную на основании перфузию и чего косвенно авторы - предложили маточную считать рецептивность оптимальной в естественных циклах [134]. Стоит отметить, что в литературе остается немало работ, отрицающих значение результатов допплерометрии сосудов матки с целью 32 прогнозирования наступления беременности в рамках программы ВРТ, и, таким образом, возможность оценки рецептивности эндометрия [121]. Таким образом, данные литературы, представленные в обзоре, демонстрируют значительную роль нарушения имплантационных возможностей эндометрия в развитии бесплодия, однако вопрос о критериях рецептивности эндометрия является дискутабельным и требует дополнительных исследований. Результаты изложенных ранее исследований позволяют заключить, что допплерометрическое исследование сосудистого древа матки позволяет говорить о состоянии репродуктивной системы и рецептивности матки. Однако, учитывая неоднозначность данных, а также недифференцированный различными подход поражениями к пациенткам эндометрия, с патогенетически необходимы дополнительные исследования. 33 Глава 2. Материалы и методы исследования Работа проводилась на кафедре акушерства и гинекологии Факультета фундаментальной медицины МГУ имени М.В. Ломоносова на базе Центра планирования семьи и репродукции с 2010 по 2013 г. (главный врач – Латышкевич О.А.). В соответствии с поставленными задачами нами было обследовано 176 женщин, удовлетворяющих критериям включения/исключения и давших письменное информированное согласие на участие; 136 из них обратились с жалобами на бесплодие. Для решения поставленных задач были сформированы 2 группы обследуемых: I группа - 76 (43,18%) пациенток с бесплодием трубно- перитонеального генеза; II группа - 60 (34,09%) пациенток с бесплодием неясного генеза. Контрольную группу составили 40 (22,72%) женщин с реализованной репродуктивной функцией (с 1 и более срочными родами здоровыми детьми в анамнезе), проходившие обследование в Центре планирования семьи и репродукции при подготовке к повторной беременности, а также по поводу различных гинекологических заболеваний (эрозия шейки матки, миома матки малых размеров и т.д.). Критерии включения пациенток I и II групп в исследования: − отсутствие наступления беременности в течение 1 года регулярной половой жизни без предохранения; − возраст от 18 до 40 лет; − нормальный овариальный резерв (уровень ФСГ, АМГ, ингибина B); − фертильная сперма мужа; − наличие овуляции; 34 − для пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием - отсутствие или доказанная непроходимость маточных труб. Критерии исключения из I и II групп исследования: − эндокринные нарушения: ановуляция, НЛФ, гиперпролактинемия, гиперандрогения, СПКЯ; − диффузная форма аденомиоза, крупные миоматозные/аденомиозные узлы (больше 2,5 см в диаметре) или миоматозные узлы с субмукозной локализацией; − патология эндометрия (полипы, гиперплазия, синехии); − мужской фактор бесплодия; − пороки развития половых органов; − опухоли яичников; − острые воспалительные заболевания любой локализации; − злокачественные новообразования любой локализации, в том числе в анамнезе; − аномалии кариотипа супружеской пары; − для пациенток II группы (бесплодие неясного генеза ) хронический сальпингоофорит, гидросальпинксы, подтвержденная непроходимость маточных труб, хламидиоз в анамнезе. Критерии включения пациенток в контрольную группу: − наличие самопроизвольной в анамнезе, беременности, по меньшей закончившейся мере, одной рождением здорового ребенка; − возраст пациенток от 18 до 40 лет; − нормальный овариальный резерв (нормативные значения репродуктивного возраста для ФСГ, АМГ, ингибина B); − наличие овуляции. 35 Критерии исключения для контрольной группы: − те же, что и для I и II групп; − наличие в анамнезе бесплодия, 2-х и более самопроизвольных выкидышей или неразвивающихся беременностей. Таким образом, в случае определения явной причины бесплодия (кроме пациенток с трубно-перитонеальным генезом бесплодия) или нарушения маточной перфузии, пациентку исключали из исследования. 2.1 Методы исследования 2.1.1 Общие методы исследования Всем пациенткам было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование, включающее в себя: 1) подробный сбор жалоб и анамнеза (характеристики условий жизни, наследственная отягощенность, вредные привычки, профессиональные вредности, перенесенные инфекции, наличие аллергии, соматические, наследственные и аутоиммунных заболеваний) Оценивались менструальная и половая функции: время появления первой менструации, характер, регулярность и продолжительность менструальных циклов, начало и регулярность половой жизни. Кроме того, подробно изучались перенесенные гинекологические заболевания (длительность, течение, исход), а также репродуктивная функция (характер бесплодия и его продолжительность, количество и виды проведенных циклов ВРТ, при вторичном бесплодии уточнялось количество беременностей - хронология, исходы и осложнения), наличие оперативных вмешательств, в том числе на органах малого таза и внутриматочных манипуляций. 36 2) Осмотр пациенток с определением типа телосложения, ИМТ, особенности распределения подкожной жировой клетчатки, окраски и вида кожи, слизистых, типа оволосения. Проводили осмотр и пальпацию (перкуссию) молочных желез, органов кровообращения и дыхания; измеряли артериальное давление, пульс и температуру тела. В момент включения в исследование пациентки не предъявляли жалоб кроме основного заболевания - бесплодия (I и II группы), находились в удовлетворительном состоянии. Кожные покровы и видимые слизистые визуализировались розовой окраски, без высыпаний; дыхание определялось везикулярное; пальпация брюшной полости (поверхностная и глубокая) не выявила какой-либо патологии. Имеющиеся у пациенток соматические заболевания были в стадии компенсации, не требовали медикаментозной терапии и не приводили к существенному изменению общего состояния обследуемых. При гинекологическом осмотре оценивали степень развития и особенности наружных половых органов; при осмотре с помощью зеркал состояние слизистой оболочки влагалища и шейки матки, свойства цервикальной слизи. В случае выявления патологии шейки матки проводилась кольпоскопия, при необходимости – биопсия шейки матки. Состояние внутренних половых органов характеризовали по данным бимануального исследования - положение, размеры, форму, консистенцию, подвижность, болезненность матки и яичников; состояние кресцовоматочных связок, наличие образований, характер и количество выделений из влагалища. 2.1.2 Дополнительные методы обследования Дополнительное обследование включало общий анализ мочи, клинический и биохимический анализы крови; анализ крови на ВИЧ, RW, HBs и HCV; скрининговое исследование цитологических мазков с экто- и 37 эндоцервикса; бактериоскопию бактериологическое исследование влагалищного отделяемого содержимого цервикального определение антител к инфекциям TORCH-комплекса; и канала; исследование отделяемого из цервикального канала с помощью метода ПЦР на наличие ЗППП (HSV-1, HSV-2, CMV, Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Micoplasma hominis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, ВПЧ); исследование гормонов крови (ЛГ, ФСГ, прогестерон, эстрадиол, кортизол, тестостерон, ТТГ, Т4 свободный, пролактин, ДГЭА-С, 17-ОН прогестерон); гемостазиограмму (фибриноген, АЧТВ, ПИ, ИТП, АДФ, РКМФ, ПДФ, Ддимер); исследование суммарных антифосфолипидных антител, антител к хорионическому гонадотропину человека, антител к ТПО; кариотипирование супругов; УЗИ органов малого таза с допплерометрией сосудов во второй фазе менструального цикла на 5-8 день после овуляции; спермограмму мужа; проведение генетического исследования c определением аллельных вариаций генов ДНК, предрасполагающих к нарушению ангиогенеза (VEGF G(1154)A, его рецепторов KDR A1719T, Т(-604)C), Ang-2 G735A); генетическое исследование с определением генов предрасполагающих к развитию тромбофилии (G1691A гена FV, G20210A гена FII, 675 4G/5G гена PAI-1, С677T гена MTHFR). 2.1.3 Определение полиморфизма исследуемых генов В программу обследования было включено исследование полиморфизма генов, предрасполагающих к развитию тромбофилии (G1691A гена FV, G20210A гена FII, 675 4G/5G гена PAI-1, С677T гена MTHFR) и нарушению ангиогенеза (G1154A гена VEGF, его рецептора KDR А1719T, KDR T(-604)C, G735A гена Ang-2). Для генетического исследования выполнялась экстракция геномной ДНК на сорбенте из лимфоцитов периферической цельной крови при помощи коммерческого набора «ДНКсорб-В» («АмплиСенс», Москва). 38 Определение аллельных вариантов генов проводили методом ПЦРПДРФ при помощи амплификатора «Mastercyclergradient» («Eppendorf», Германия) с последующей рестрикцией полученных ампликонов эндонуклеазой согласно рекомендациям фирмы-изготовителя («Fermentas», США). Для электрофореза и визуализации результатов продукты амплификации и рестрикции разделяли в 2% агарозном геле, окрашенном водным раствором бромистого этидия (0,1мкг/мл). Результаты анализа фиксировали с помощью системы видео-гель-документации «VersaDocRG 3000» («Bio-Rad», США). 2.1.4 Ультразвуковое исследование органов малого таза Эхографическое исследование органов малого таза осуществляли с помощью ультразвукового аппарата экспертного уровня Siemens Antares с полостным трансвагинальным датчиком 6,5 МГц с необходимым для реализации триплексного режима сканирования программным обеспечением - В-режимом в сочетании с цветовым и импульсным допплером в реальномъэ времени - «real-time processing». Исследования проводили во второй фазе менструального цикла во время окна имплантации - на 5-8 день после произошедшей овуляции, что соответствует 19 – 22 дню нормального менструального цикла. Обязательным условием проведения исследования было наличие произошедшей овуляция в данном цикле. С 10-12 дня нормопонического менструального цикла пациентками проводилась диагностика овуляции с помощью ЛГ-теста и последующего определения нами во время исследования эхографических признаков состоявшейся овуляции - «желтого тела» в одном из яичников, небольшого количества свободной жидкости в анатомических углублениях малого таза. Кроме того контрацепция в текущем менструальном цикле у фертильных женщин нашего исследования так же являлась условием, 39 необходим для проведения допплерометрической оценки внутриматочной перфузии. На первом исследование сканирования этапе органов проводили малого высокочастотным таза традиционное с помощью полостным эхографическое трансвагинального конвексным датчиком, включающее в себя оценку: положения, размеров и формы матки; структуры миометрия (наличие миоматозных узлов и аденомиоза); полости матки для исключения полипов эндометрия и ВМС. Подробно изучалось срединное маточное М-эхо: толщину, структуру, симметричность эндометрия, контуры смыкания полости матки. Критерием неполноценности эндометрия считали толщину М-эха менее 8 мм, однородную структуру с включениями различной эхогенности. К критериям нормального состояния эндометрия в середине секреторной фазы мы относили: симметричную форму и ровные контуры М-эхо, одинаковую толщину эндометрия по обеим стенкам матки (превышающую 8 мм), а также сомкнутую полость матки и ровную линию смыкания передней и задней стенок. Однородную структуру и равномерное повышение эхогенности эндометрия (допустимым считалось 5-слойное строение М-Эхо. При оценке М-эхо изображение матки располагалось в продольном срезе с одновременной визуализацией цервикального канала. Мы выбирали для измерения толщины максимальный участок от границы слизистой с мышечным слоем одной стенки до аналогичной границы другой стенки перпендикулярно оси матки. Затем проводили диагностику шейки матки и маточных труб; оценивались форма, длина, наличие образований. Сканирование яичников включало в себя определение их топографии, размеров, оценку фолликулярного аппарата; проводился расчёт яичниковоматочного индекса (для исключения синдрома поликистозных яичников). 40 Вторым этапом маточного кровотока, проводили допплерографическое исследование состоящее из цветового допплеровского картирования (ЦДК) и допплерометрии кровотока в сосудах матки. Возможность оценки гемодинамики кровотока определяется разницей величины частоты эхосигналов от движущихся отражателей (эритроцитов) и частоты переданного датчиком сигнала, что является сутью эффекта Допплера. Так, при движении эритроцитов в сторону датчика, частота переданного сигнала увеличивается и кодируется традиционно красным цветом, а если движение направлено от датчика соответственно уменьшается и имеет синий цвет кодировки. Чем больше скорость движения отражателей, тем более светлые оттенки носят потоки кодируемые цветами. Допплеровское исследование мы начинали с режима дуплексного сканирования, то есть одновременной визуализации контрольного объема в В-режиме и допплеровского спектра кровотока; далее проводилась качественная и количественная оценка КСК в триплексном режиме, при котором на проекцию исследуемого сосуда накладывается доплеровский курсор соответствующего контрольного объема. Контрольный объем подбирали максимально приближенным по ширине исследуемого сосуда. К качественным показателям спектра относят: пиковую систолическую скорость (Рs), что на кривой соответствует первому максимальному подьему, конечную диастолическую скорость (Md) – последняя точка кривой перед последующим циклом, а так же возможные ретроградные потоки в ранней диастоле и отсутствие кровотока в конечной диастоле, что является признаком артерий с высоким периферическим сопротивления (рис. 1). 41 Рис. 1. Допплерограмма Оценивались интенсивность кровообращения, характер распределения цветовых эхосигналов; сосудистая сеть матки изучалась последовательно от крупных (восходящие ветви a. uteri) к мелким сосудам (a. spiralis). Маточную артерию определяли в сагиттальным сечении на уровне внутреннего зева трансвагинальным доступом, перемещая датчик к боковым поверхностям матки. Далее, переходя к регистрации внутриматочного кровотока размер цветовой рамки Допплера размещали таким образом, чтобы в ней помещались радиальные, спиральные и базальные артерии, то есть вся матка от дна до уровня внутреннего зева - для определения степени васкуляризации, равномерность внутриматочной перфузии. Измерение характеристик радиальных артерий проводили в средних отделах миометрия, базальных артерий - на границе с эндометрием и спиральных артерий - в толще эндометрия. При количественной оценке КСК мы уделяли внимание максимальной скорости кровотока (Ps), ПИ, ИР и СДО. Эти показатели являются уголнезависимыми и рассчитываются по формулам: ИР=(Ps-Ed)/Ps; ПИ=(Ps-Ed)/Mn; СДО=Ps/Ed 42 Где Ps - максимальная систолическая скорость, Ed -конечная диастолическая скорость, Mn - средняя систолическая скорость. Анализ кривой проводили с помощью встроенной расчетной программы. Запись параметров кривой в исследуемом сосуде осуществляли трижды и отдавали предпочтению максимальной скорости КСК и минимальным полученным уголнезависимыми индексами. При выполнении ЦДК выполнялся ряд обязательных условий. Угол между направлением посланного датчиком сигнала и направлением кровотока не превышал 20 градусов, для этого при расхождении хода УЗлуча и потока в маточных артериях вводили индивидуальную коррекцию угла инсонации. Для мелких, внутриматочных артерий коррекция угла инсонации не требовалась, в связи с их извитым ходом. Для улучшения качества проводимого исследования использовали заводские настройки программы для гинекологического осмотра. При снижении качества визуализации изображения использовали функцию коррекции усиления цветовых эхосигналов до проявления артефактов движения ткани, и затем на один уровень снижали чувствительность. При анализе сосудистой сети результатов матки, мы допплерометрического использовали исследования нормативные показатели, полученные при обследовании контрольной группы (табл.1). Таблица 1 Показатели допплерометрии у здоровых фертильных женщин. Маточные артерии Радиальные артерии Базальные артерии Спиральные артерии Vps (м/с) 0,46±0,13 0,09 ±0,02 0,06 ± 0,02 0,05 ±0,02 СДО 5,22 ± 2,35 3,05 ±0,66 2,2 ± 0,56 1,7 ± 0,48 ПИ 1,72 ± 0,52 1,22 ±0,31 0,82 ± 0,08 0,68 ±0,08 43 ИР 0,75±0,04 0,67 ±0,08 0,50 ± 0,07 0,48 ±0,05 Внутриматочная перфузия оценивалась нами как патологическая при выявлении аваскулярных зон в миометрии и/или эндометрии, отсутствие систолической или диастолической составляющей КСК, изменение (повышение) уголнезависимых индексов, снижении скорости кровотока. 2.1.5 Статистический анализ Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета прикладных программ MSExcel 2007 и MedCalc 11 с использованием методов непараметрического анализа. После проверки данных на нормальное распределение, результаты представлялись как среднее ± стандартное отклонение в случае, когда распределение исследуемых признаков предполагалось нормальным. Для сравнения параметрических данных использовали t-критерий Стьюдента для 2-х независимых выборок. Для категориальных данных рассчитывался точный двусторонний критерий χ2 и Фишера, критерий χ2 Пирсона. Для оценки достоверности различий в двух выборках между непрерывными показателями был использован критерий Манн-Уитни (для 2 групп) и методы КруаскелаУоллиса (для 3 групп). С целью оценки влияния аллельного полиморфизма генов ангиогенеза на внутриматочную перфузию вычислялось отношение шансов (OR) с расчетом 95 % доверительного интервала, для построения которого применялась модель однофакторной бинарной логистической регрессии; достоверными (р<0,05) признавались значения, если границы доверительного интервала не включают 1. Шансом в каждой группе женщин называлась вероятность наличия исследуемого признака к вероятности его отсутствия. Для оценки взаимосвязи качественных признаков мы рассчитывали ранговую корреляцию по Спирмену. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05. 44 2.2. Клиническая характеристика обследованных женщин Результаты комплексного диссертационной работы клинико-лабораторного основаны обследования на данных женщин, 136 страдающих бесплодием. I группу составили 76 (55%) пациенток с трубноперитонеальным бесплодием, II группу - 60 (45%) пациенток с бесплодием неясного генеза. В контрольную группу вошли 40 женщин с реализованной репродуктивной функцией и не отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. Все обследованные женщины находились в репродуктивном возрасте. Средний возраст достоверно между группами не различался и составил для пациенток в группах с бесплодием: 31,8±3,23 и 32,6±3,43 года соотвественно. Возраст женщин контрольной группы колебался от 25 до 37 лет, средний возраст был равен 33,6±3,13 года (р=0,007) (табл. 2). Таблица 2 Средний возраст обследованных женщин I группа II группа Контрольная (n=76) (n=60) группа (n=40) Возраст пациенток (лет) 31,8±3,23 32,6±3,43 33,6±3,13 Данные анамнеза и обследований заносились в разработанную нами карту, что позволило провести анализ и сопоставить факторы, оказывающие влияние на репродуктивную функцию: возраст, социальное положение, наследственность, продолжительность бесплодия, соматическую и гинекологическую патологию, курение, характер менструальной функции, особенности предыдущих беременностей и родоразрешения. 45 Все обследованные женщины проживали в одинаковых климатогеографических условиях – в г. Москве (86,4%) и Московской области (13,6%). Анализируя образовательный статус, мы отметили, что большинство имели высшее образование (84,2 % - I гр., 80% - II гр. и 87,5% в контрольной группе соответственно), тогда, как средне-специальным образованием обладали во всех группах менее трети пациенток, 2 обследуемые имели неоконченное высшее образование. При сборе анамнеза мы уделяли внимание профессиональным вредностям, отрицательно влияющим на репродуктивную функцию: работе с компьютером, контакту с токсическими и радиоактивными веществами, вибрации и другим. Единственным фактором трудового процесса, оказывающие прямое или косвенное неблагоприятное воздействие на состояние здоровья у обследованных пациенток являлась длительная работа за компьютером (42,5% в I группе, 50% во II группе, 51,6% в контрольной группе), вредное воздействие которой обусловлено статическим сидячим положением тела и электромагнитным излучением. Полученные различия достоверно не различались. Учитывая неблагоприятное влияние вредных привычек на репродуктивное функцию, нами был проведен анализ таковых у групп пациенток с бесплодием. Случаев алкоголизма и наркомании в нашем исследовании обнаружено не было; особое внимание мы уделяли курению, так как существуют указания на снижение скорости субэндометриального кровотока у курящих женщин [96]. С учетом возможного влияния на показатели допплерометрии, все пациентки были предупреждены о нежелательности курения в течении двух часов до исследования. В группе обследуемых с трубно – перитонеальным бесплодием пристрастие к табакокурению было отмечено у 12 (15,8%) женщин, у 8 (13,3%) пациенток с бесплодием неясного генеза и у 6 (15,3%) фертильных женщин (р>0,05). 46 Согласно нашему подробному анализу возрастных и социальноэкономических факторов, пациентки с бесплодием различного генеза и фертильные женщины существенных отличий не имели. При сборе семейного анамнеза обращает на себя внимание наличие у родственников женщин с бесплодием неясного генеза высокой частоты заболеваний сердечно-сосудистой системы (31,7%) по сравнению с пациентками с трубно-перитонеальным бесплодием (15,8%) и здоровыми женщинами (11,7%). Среди других заболеваний у родственников (онкология, эндокринопатии, бронхиальная астма, бесплодие) достоверных отличий выявлено не было (табл. 3). Таблица 3 Структура семейного анамнеза у обследованных женщин I группа II группа Контрольная (n=76) (n=60) группа (n=40 ) 10 (13,2%) 19 (31,7%) 7 (11,7%) Эндокринопатии 3 (4,0%) 4 (6,7%) 2 (5,0%) Бронхиальная астма 6 (8,0%) 3 (5,0%) 2 (5,0%) Злокачественные новобразования 7 (9,2%) 2 (3,3%) 3 (7,5%) Заболевания сердечно-сосудистой системы половых органов и молочной железы Аллергический анамнез был отягощен у трети женщин во всех группах (27,7%, 25,0% и 20,0 % соответственно). Индекс массы тела (ИМТ) у пациенток существенно не различался, составив 22,3±1,76 и 23,3±1,23 в группах женщин с бесплодием и 21,3±2,1 в контрольной группе соответственно. Нарушение жирового обмена наблюдалось не чаще, чем у каждой восьмой пациентки во всех группах. Процент детских инфекций также существенно не различался. Наиболее частыми детскими инфекциями были: ветряная оспа - 43 (47,8%) в 47 I группе, 46 (45,1%) во II группе и 32 (56,0%) в контрольной группе. Следующими по частоте встречаемости были краснуха (8,0%, 10,0% и 7,5% соответственно), корь (4,0%, 3,3% и 2,5% соответственно) и паротит (4,0%, 3,3 % и 5,0% соответственно). Большое значение в развитии патологии эндометрия и нарушения внутриматочной перфузии играет экстрагенитальная патология. Среди соматической патологии чаще всего определялись заболевания ЛОР-органов и системы дыхания: хронический бронхит (I группа - 9 (11,8%), II группа - 8 (13,4%), контрольная группа – 20,0%) и хронический тонзиллит, который наиболее часто встречался у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием – 41 (54,0%), у 5 (12,5%) пациенток с бесплодием неясного генеза, и в 12 (30,0%) наблюдений контрольной группы. Среди заболеваний пищеварительной системы, чаще всего встречались хронический гастрит (I группа – 11 (14,5%), II группа – 12 (20,0%) и контрольная группа - 7 (17,5%), язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки в стадии ремиссии были отмечены у 4 пациенток из разных групп, дискинезия желчевыводящих путей - у 3 пациенток. Хронический цистит и хронический пиелонефрит выявлялись в единичных случаях. Миопия разной степени выраженности наблюдалась у трети пациенток всех групп. Эндокринные заболевания также встречались редко, так как отклонения уровня гормонов от нормы являлось критерием исключения пациенток из групп исследования. Диффузное увеличение щитовидной железы (при нормальных показателях уровня гормонов) было отмечено у 4 (5,3%) пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, у 3 пациенток с неясным генезом бесплодия (5,0%) и у 3 пациенток группы контроля (7,5%). Заболевания сердечно-сосудистой системы проявлялись нейроциркуляторной дистонией, чаще по гипертоническому типу (в 9,2 %, 15,0% и 7,5% соответственно), реже - по гипотоническому типу (7,9 %, 11,6% и 7,5% соответственно). Пролапс митрального клапана встречался в единичных случаях. 48 Варикозное расширение вен нижних конечностей было зафиксировано у 7 (9,2%) пациенток с трубно-перитонеальным генезом бесплодия, у 13 (21,7%) пациенток с бесплодием неясного генеза и у 6 (15,0%) пациенток группы сравнения. Различные оперативные вмешательства (у женщин 2/3 лапароскопическим доступом) чаще встречались при трубно-перитонеальном бесплодии – у 48 (63,2%), у 16 (26,7%) пациенток с неясным генезом основного заболевания и у 20,5% группы сравнения. Таким образом, подавляющее большинство женщин, как с бесплодием, так и в группе контроля, страдали тем или иным соматическим заболеванием, которое могло оказать негативное влияние на состояние репродуктивной системы (табл. 4). Таблица 4 Структура соматической патологии у обследованных женщин I группа II группа (n = 76) (n = 60) Контрольная группа (n = 40) Заболевания сердечно- 13 (17,1%) 16 (26,6%) 6 (15,0%) Заболевания ЛОР-органов 41 (54,0%) 5 (12,5%) 12 (30,0%) Заболевания 14 (18,0%) 14 (23,3%) 7 (17,5%) 2 (2,6%) 3 (5,0%) 3 (7,5%) НЖО 9 (11,8%) 5 (8,3%) 5 (12,5%) Заболевания щитовидной 4 (5,3%) 3 (5,0%) 3 (7,5%) сосудистой системы пищеварительной системы Заболевания мочевыделительной системы железы 49 Миопия Варикозное 23 (30,3%) 16 (26,7%) 13 (32,5%) 7 (9,2%) 13 (21,7%) 6 (15,0%) расширение вен нижних конечностей Возраст наступления менархе соответствовал популяционным значениям, составил 12,4±1,6 лет, 13,8±1,5 лет и 12,3±1,9 лет соответственно. Во всех группах определялся нормопонирующий цикл (28,2±2,6, 28,7±2,1 и 28,1±2,9 дней); продолжительность менструаций (4,9±1,8; 5,9±1,6 и 6,0±1,2 дней) также была сопоставима у женщин всех групп и соответствовала физиологическим параметрам. Нарушение менструального цикла в виде альгодисменореи встречалось не чаще, чем у каждой пятой пациентки во всех группах (табл. 5). Таблица 5 Характеристика менструальной функции I группа II группа (n = 76) (n = 60) Контрольная группа (n = 40) Возраст менархе, лет 12,4±1,6 13,8±1,5 12,3±1,9 Длительность менструального 27,2±2,6, 29,7±2,1 28,1±2,9 4,9±1,8 5,9±1,6 6,0±1,2 12 (21,4%) 11 (18,3%) 7 (17,5%) цикла, дни Продолжительность менструации, дни Альгодисменорея Таким образом, у большинства женщин, включенных в исследование, менструальная функция не имела существенных нарушений. Это связано прежде всего с тем, что отклонение в гормональном статусе 50 (гиперпролактинемия, гиперандрогения и недостаточность лютеиновой фазы) являлось критерием исключения в нашем исследовании. Средний возраст начала половой жизни составил 18,0±1,7 лет. Изучая анамнезы пациенток, мы выяснили, что с целью контрацепции все пациентки предпочитали использовать механический и Гормональные контрацептивы использовали биологический методы. 12 (15,8%) и 11 (18,3%) женщин с бесплодием из I и II групп и 12 (30,0%) фертильных женщин; внутриматочную контрацепцию – 13 (17,1%) пациенток из группы с трубноперитонеальным бесплодием, 4 (10,0%) фертильных женщин, и всего 1 (1,7%) пациентка с бесплодием неясного генеза. Подробное изучение инфекционного статуса (заболеваний, передаваемые половым путем (ЗППП) и неспецифических воспалительных заболевания влагалища) пациенток свидетельствовало о том, что женщины с трубно-перитонеальной причиной бесплодия переносили хламидиоз (I группа 21,1%, в других группах 0,0%) и генитальный герпес (HSV) достоверно чаще (I группа - 15,7%, II группа – 5,0%, контрольная группа 5,0%). Цитомегаловирусная инфекция (CMV) выявлялась в группах с одинаковой частотой и не превышала 5-7%. Среди заболеваний, микроорганизмами, прежде вызываемых всего имел условно-патогенными значение кандидозный вульвовагинит, встречающийся одинаково часто (67,1%, 36,7%% и 27,5% соответственно) у всех групп в анамнезе, а так же уреаплазмоз, чаще наблюдающийся у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием (25,0%) по сравнению с группой контроля (17,4%) и пациентками с бесплодием неясного генеза (18,4%). Следует отметить, что большинство обследованных пациенток, отмечали наличие в анамнезе двух и более воспалительных заболеваний нижних отделов полового тракта, что было особенно выражено в группе с трубно-перитонеальным бесплодием (76,3% против 56,7% во II группе и 57,5% в контрольной группе). 51 Наличие дисфункции яичников в анамнезе отметили 9,2% (I группа), 8,3% (II группа) женщин с бесплодием и 2,5% женщин группы сравнения. Диагноз миомы матки с субсерозным или интерстициальным расположением узлов диаметром до 3 см был поставлен не более 10% пациенток в каждой группе, так как пациентки с субмукозными и интерстициально-субмукозными миоматозными узлами, а также при их больших размерах или множественном расположении, были исключены из исследования. Процентное соотношение аденомиоза в группах также было невелико и практически не различалось, так как диффузная форма аденомиоза также относилась к критериям исключения, как фактор, оказывающий влияние на внутриматочную перфузию (табл. 6). Таблица 6 Структура перенесенных гинекологических заболеваний Заболевания Хламидиоз I группа II группа (n=76) (n=60) группа (n=40) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 51 (67,1%) 22 (36,7%) 11 (27,5%) 7 (9,2%) 7 (11,7%) 4 (10,0%) Внутриматочная синехии 9 (11,8%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) Хрон. сальпингоофорит 25 (32,9%) 0 (0,0%) 2 (5,0%) 5 (6,6%) 4 (6,7%) 2 (5,0%) Кисты яичников 10 (13,2%) 5 (8,3%) 2 (5,0%) Спаечный процесс в малом тазу 35 (46,1%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) Кандидозный вульвовагинит Миома матки Генитальный эндометриоз 16 (21,1%) Контрольная 52 Кисты яичников в анамнезе встречались у 10 (13,2%) пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, у 5 (8,3%) у пациенток с бесплодием неясного генеза и у 2 (5,0%) пациенток контрольной группы, выявленные отличия оказались статистически не достоверны. Спаечный процесс в малом тазу был диагностирован у 35 пациенток I группы (46,1%) с трубно-перитонеальным бесплодием. Из них 15 пациенток в анамнезе перенесли хламидиоз, 12 – аппендицит, 1 – кишечную непроходимость. У пациенток контрольной группы и бесплодия неясного генеза спаечного процесса в малом тазу не наблюдалось. Полученные различия были достоверны (р<0,05). Анализ перенесенных гинекологических операций у обследованных женщин выявил, что оперативные вмешательства на женских половых органах были произведены более чем в 2 раза чаще у группы пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием 56 (73,7%), по сравнению со второй и контрольной группами (16,7% и 12,5% соответственно). Большинство оперативных вмешательств на органах малого таза осуществлялось лапароскопическим доступом, лишь в группе пациенток с трубноперитонеальным бесплодием лапаротомия в анамнезе встречалась у 10 пациенток (13,5%). Хронический сальпингоофорит встречался у 25 (32,9%) пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием и у 3 (7,5%) пациенток контрольной группы (P<0,05). В группе пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием у 12 (15,78%) женщин были диагностированы гидросальпинксы и произведена одно- либо двусторонняя тубэктомия. Внематочные беременности с последующей тубэктомией были в анамнезе у 19 (25%) пациенток первой группы, у 5 пациенток внематочная беременность наступала повторно в другой трубе. Таким образом, в результате внематочных беременностей с двух сторон, а так же тубэктомий по поводу гидросальпинксов, абсолютный трубный фактор присутствовал у 15 (19,7%) пациенток в группе трубно-перитонеального бесплодия. В группе 53 контроля (5,0 %) внематочные беременности наступали достоверно реже и во всех 2 случаях заканчивались односторонней тубэктомией без осложнений. Лапароскопическая кистэктомия проводилась у 13 (17,1%) пациенток первой группы, 5 (8,3%) второй и у 2 (5,0%) пациенток контрольной группы (р>0,05). Анализ внутриматочных вмешательств (офисная гистероскопия, Pipelle биопсия эндометрия, гистероскопия и биопсия эндометрия, раздельное выскабливание стенок полости матки, вакуум аспирация плодного яйца, разделение синехий) у обследованных пациенток также продемонстрировал достоверно большую частоту у группы с трубно-перитонеальным бесплодием (81,6% против 38,3% и 17,5%). Из них чаще всего у пациенток с бесплодием манипуляции выполнялись с диагностической целью (I - 29,6%, II -21,6%, контрольная группа - 0,0%), по поводу прерывания беременности (I-22,4%, II - 10,0%, контрольная группа - 7,5%), гиперплазии эндометрия (I 8,6%, II - 5,0%, контрольная группа - 5,0 %). Разделение синехий производилось у 9 (11,8%) пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием. Анализ структуры нарушений репродуктивной функции показал, что пациентки чаще страдали вторичным бесплодием (68% в первой группе и 56% во второй группе). Средняя продолжительность бесплодия составила около 5 лет (I группа - 5,8±0,6 лет, II группа - 6,1,±0,6 лет). 70 (92,1%) пациенток из I группы и 58 (96,7%) пациенток из II группы использовали программы ВРТ. Количество проведенных циклов ЭКО колебалось от 1 до 6. Средний показатель количества попыток ЭКО, на одну пациентку составил 1,6±0,9 в первой группе и 2,6±0,7 во второй группе (табл.7 ). 54 Таблица 7 Структура нарушений репродуктивной функции I группа (n=76) II группа (n=60) Продолжительность бесплодия, лет 5,8±0,6 6,1,±0,6 Первичное бесплодие, пациентки 24 (31,6%) 26 (43,3%) Вторичное бесплодие, пациентки 52 (68,4%) 34 (56,7%) Программы ВРТ, пациентки 70 (92,1%) 58 (96,7%) Среднее число беременностей в I и II группах бесплодия составило 1,56±1,07 и 0,78±1,3; в контрольной группе - 2,2±0,8. Количество родов в группе с бесплодием составило 0,65±0,23 в первой группе и 0,43±0,56 во второй; в контрольной группе этот показатель был равен 1,34±0,79, что является достоверно значимым; данный факт объясняется критерием включения в группу контроля, связанным с реализованной репродуктивной функцией Роды всех обследуемых пациенток закончились рождением здоровых детей. При этом преждевременные роды отмечены лишь в группе с неясным генезом у 2 (3,3%) пациенток, запоздалых родов не наблюдалось. Что касается метода родоразрешения, то почти у половины пациенток групп с бесплодием (42,1% и 43,3 %) роды закончились путем операции кесарева сечения. В контрольной группе оперативное родоразрешение было произведено у 14 (35,0%) пациенток, при этом у 7 (17,5%) повторно при следующей беременности. Послеродовые кровотечения отмечались у двух 55 пациенток с неясной причиной бесплодия, в других группах послеродовых осложнений не наблюдалось (табл.8). Самопроизвольное прерывания беременности в анамнезе пациенток с неизвестной этиологией бесплодия встречались достоверно чаще (18,5%), чем в группе пациенток с трубно-перитонеальным фактором (5,4 %). Потерь беременности во II триместре не было отмечено ни у одной пациентки. При анализе показателей лабораторных исследований (общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи) существенных различий выявлено не было. При оценке показателей системы гемостаза было установлено, что у пациенток с бесплодием уровень фибриногена был несколько выше, чем в группе контроля (3,47 ± 0,29 г/л у первой группы, 3,56 ± 0,23 г/л у второй, против 3,15 ± 0,26 г/л, соответственно), а среднее значение АЧТВ ниже (27±2,3, 26±1,9 и 30±2,0 соответственнно), однако существенных различий в других показателях коагулограммы (протромбиновый индекс, протромбиновое время, МНО, Д-димер, агрегация тромбоцитов) выявлено не было. Признаков гипокоагуляции и гипофункции тромбоцитов не было. 56 Таблица 8 Исходы предыдущих беременностей I группа II группа Контрольная группа(n = 40) (n = 76) (n = 60) Среднее число беременностей 1,56±1,07 0,78±1,3 2,2±0,8 Внематочная беременность 19 (25%) 0 (0,0%) 2 (5,0%) Самопроизвольное прерывание 4 (5,4%) 11 (18,5%), 0 (0,0%) 0,65±0,23 0,43±0,56 1,34±0,79 беременности Количество родов в группе Преждевременные роды 0 (0,0%) 2 Артифициальный аборт 17 (22,4%) 6 (10,0%) (3,3%) 0 (0,0%) 3 (7,5%) Таким образом, пациентки с бесплодием имели по сравнению с фертильными женщинами отягощенный гинекологический анамнез, меньшее число беременностей и родов в анамнезе, проходили лечение с помощью различных циклов ВРТ. Пациенток с трубно-перитонеальной причиной бесплодия выделяло большое количество оперативных вмешательств, в том числе и внутриматочных манипуляций, а также высокая частота ЗППП в анамнезе. В тоже время у пациенток с бесплодием неясного генеза гинекологический, 57 инфекционный анамнез почти не отличался от группы контроля; однако, чаще, чем в других группах встречались самопроизвольные прерывания беременности. Тщательный подбор пациенток в группу бесплодия неясного генеза (с исключением известных причин нарушения имплантации) позволил провести в последующем поиск генетических маркеров нарушения рецептивности эндометрия. Описанные отличия в группах объясняются критериями включения, и не могут значительно повлиять на осуществление задач нашего исследования, поэтому группы можно назвать однородными и провести между ними сравнительный анализ. 58 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 3.1 Результаты исследования фертильных женщин (контрольная группа) 3.1.1 Ультразвуковые и допплерометрические показатели матки в период окна имплантации у контрольной группы Группа контроля включала в себя 40 женщин с реализованной репродуктивной функцией, имевших в анамнезе, как минимум, одни срочные роды здоровыми детьми. Пациентки были обследованы на этапе подготовки к повторной беременности (57,5%) и по поводу различных гинекологических заболеваний (эрозия шейки матки, миома матки малых размеров и т.д.) – 42,5%. Средний возраст женщин составил 33,6±3,2 года. На первом этапе, как было указано ранее, проводилось традиционное эхографическое исследование органов малого таза с помощью трансвагинального сканирования высокочастотным полостным конвексным датчиком. Патологии при обследовании шейки матки, маточных труб, а также образований в малом тазу выявлено не было. При сканировании яичников их топография была не нарушена, средний объем яичников составлял 8,5±2,4 см3; желтое тело определялось у 23 (57,5%) женщин в правом яичнике и 17 (42,5%) женщин в левом; диаметр желтого тела был равен в среднем 21,0±2,1 мм. Фолликулярный аппарат был выражен у 100% пациенток. При обследовании матки у 34 (85,0%) женщин отмечено нормальное ее положение (anteversio), у 6 пациенток (15,0%) матка была отклонена кзади (retroversio). Средняя длина тела матки составила 50±3,2 мм, ширина 51,0±2,1мм, передне-задний размер 45,0±2,1мм. У 4 пациенток (10,0%) были диагностированы миоматозные узлы небольших размеров (до 2,5 см в диаметре) с интерстициально-субсерозной или субсерозной локализации. У 2 59 (5,0%) женщин был диагностирован аденомиоз преимущественно узловой формы. Внутриматочной патологии (гиперпластических процессов эндометрия - полипов, гиперплазии, и в/м синехий) или инородных тел (ВМС) не было обнаружено ни у одной из пациенток контрольной группы. Средняя толщина эндометрия у фертильных женщин в нашем исследовании составила 10,3±1,4 мм (min - 8,7 мм; max - 12,3 мм). М-эхо определялось в виде однородной структуры у 8 (20,0%) пациенток. Таким образом, эндометрий на момент нашего ультразвукового исследования у всех пациенток соответствовал второй фазе менструального цикла. Визуализация основных стволов маточных, радиальных и базальных артерий оказалась возможной у всех пациенток, спиральные артерии регистрировались у 35 (87,5%) обследуемых, у 3 (7,5%) женщин визуализировались только спиральные сосуды венозного типа (табл. 9). Таблица 9 Частота регистрации артерий сосудистой сети матки у здоровых женщин % пациенток Средний Маточные Радиальные Базальные Спиральные артерии артерии артерии артерии 100% 100% 100% 87,5% диаметр маточных артерий составил 3,8±1,4 мм. Диастолическая фаза КСК присутствовала в обеих маточных артериях у всех (100%) женщин. Равномерное и достаточное распределение цветовых сигналов в миометрии и субэндометрии было обнаружено у 40 (100%) пациенток (рис. 2.), степень васкуляризации на уровне спиральных артерий была снижена у 11 пациенток (27,5%), включая 5 (12,5%) женщин с невозможностью 60 визуализации спиральных артерий и наличием спиральных сосудов венозного типа (табл. 10). Рис. 2. Эхограмма пациентки К., 27 лет. Равномерное и достаточное распределение цветовых сигналов в мимотерии, субэндометрии и эндометрии (ЦДК) Таблица 10 Особенности внутриматочной перфузии у фертильных женщин Интенсивность перфузии Миометрий Субэндометрий Эндометрий достаточная 40 (100%) 40 (100%) 29 (72,5%) сниженная 0 (0%) 0 (0 %) 11 (27,5%) Результаты допплерометрического исследования (численные значения параметров КСК) кровотока бассейна маточной артерии подробно представлены в таблице 11 и принимались нами как нормативные для последующего исследования. 61 Таблица 11 Результаты допплерометрического исследования сосудов матки у фертильных женщин. Маточные артерии Радиальны е артерии Базальные артерии Спиральны е артерии Vps (м/с) 0,47±0,13 0,08 ±0,02 0,07 ± 0,02 0,05 ±0,02 СДО 5,1 ± 2,35 3,04 ±0,66 2,2 ± 0,56 1,7 ± 0,46 ПИ 1,7 ± 0,52 1,22 ±0,29 0,82 ± 0,08 0,68 ±0,08 ИР 0,78±0,06 0,67 ±0,08 0,52 ± 0,07 0,48 ±0,07 3.1.2 Полиморфизм генов, предрасполагающих к развитию тромбофилии, у фертильных женщин. По данным нашего исследования ни у одной пациентки контрольной группы не были отмечены мутации Лейдена (FV) и/или протробина (FII). Полиморфизм 6755G/4G гена PAI-1, определяющий снижение фибринолитической активности крови, был выявлен у 32,5% пациенток в гетерозиготной форме и у 20,0% пациенток выявлен гомозиготный полиморфный генотип 4G/4G. Полиморфный аллель 677T в гене MTHFR в гетерозиготной форме был обнаружен у 42,5%, в гомозиготной форме T677T - у 15,0% обследованных. Сочетание гомозиготных форм полиморфизмов 675 4G/4G и T677T в генах PAI-1 и MTHFR отмечено лишь у 1 пациентки (2,5%) (табл.12). 62 Таблица 12 Частота встречаемости полиморфизмов генов, предрасполагающих к развитию тромбофилии, у пациенток контрольной группы Полиморфный локус G1691A гена V фактора свертывания крови G/G G/A A/A 40 (100%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) Полиморфный локус G20210A гена протромбина G/G G/A A/A 40(100%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) Полиморфный локус 675 4G/5G гена PAI 5G/5G 4G/5G 4G/4G 19 (47,5%) 13 (32,5%) 8 (20,0%) Полиморфный локус С677T гена MTHFR C/C C/T T/T 17 (42,5%) 17 (42,5%) 6 (15,0%) По данным нашего исследования волчаночный антикоагулянт не был выявлен ни у одной пациентки. Суммарные антитела к фосфолипидам были умеренно повышены у 2 пациенток (5%). Уровень гомоцистеина в сыворотке крови находился в пределах нормативных значений у всех пациенток. 63 3.1.3 Полиморфизм генов, предрасполагающих к нарушению ангиогенеза, у фертильных женщин. При изучении распределения генотипов полиморфизма G(-1154)A гена VEGF было обнаружено, что частота встречаемости генотипа GG составила 52,5%, гетерозиготного генотипа GA - 35,0%, а гомозиготного полиморфного генотипа АА - 12,5%. При оценке частоты встречаемости генотипов полиморфизма А1719T гена KDR было выявлено преобладание гетеро- и гомозиготных вариантов генотипа (47,5% и 50,0%), тогда как гомозиготный полиморфный вариант генотипа встречался лишь у одной пациентки (2,5%). Частоты встречаемости гетерозиготных и гомозиготных вариантов генотипов полиморфизма Т(-604)С гена KDR у женщин контрольной группы группы достоверно не различались и составили 40,0% для формы ТТ 42,5% для ТС и 17,5% для СС. При оценке частоты встречаемости генотипов полиморфизма G735A гена Ang-2 было отмечено, что полиморфный гомозиготного генотип АА встречался лишь у 3 женщин (7,5% женщин), другие варианты генотипов – GG и GA определялись у 42,5% и 50,0% наблюдаемых соответственно (табл. 13). Таким образом, женщины из группы контроля имели нормальную толщину эндометрия и его структуру во вторую фазу цикла; при детальном допплерографичнском исследовании сосудистой сети матки у всех пациенток наблюдалась активная перфузия; васкуляризация на уровне спиральных артерий была снижена у 11 пациенток (27,5%), что считается допустимым и соответствует данным мировой литературы [5, 200]. Полиморфные аллели генов, предрасполагающих к нарушению ангиогенеза в одном гене определялись чуть более чем у трети женщин (35,0%); у 6 (15,0%) пациенток было выявлено наличие полиморфных аллелей в гетерозиготном состоянии только в двух генах. 64 Таблица 13 Частота встречаемости полиморфизмов генов, связанных с ангиогенезом, среди пациенток контрольной группы Полиморфный локус G(-1154)A в гене VEGF G/G G/A A/A 21 (52,5%) 14 (35,0%) 5 (12,5%) Полиморфный локус А1719T в гене KDR A/A A/T T/T 19 (47,5%) 20 (50,0%) 1 (2,5%) Полиморфный локус Т(-604)С в гене KDR T/T T/C C/C 16 (40,0%) 17 (42,5%) 7 (17,5%) Полиморфный локус G735A в гене Ang-2 G/G G/A A/A 17 (42,5%) 20 (50,0%) 3 (7,5%) В результате исследования маркеров наследственной и приобретенной тромбофилии лишь у 1 (2,5%) женщины выявлены сочетания гомозиготных вариантов полиморфизмов генов PAI-1 6754G/4G и MTHFR T677T и у 2 (5,0%) пациенток повышение титра суммарных антител к фосфолипидам. 65 3.2. Результаты обследования пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием 3.2.1 Ультразвуковые и допплерометрические показатели матки в период окна имплантации пациенток с трубно-перитонеальной причиной бесплодия В группу пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием вошли 76 женщин c отсутствующими или непроходимыми маточными трубами. Средний возраст женщин составил 31,8±3,2 года. При эхографическом трансвагинальном исследовании органов малого таза патологии шейки матки, образований в малом тазу ни у одной из пациенток выявлено не было. Топография яичников была нарушена более чем у половины женщин – 42 (55,3%), у 34 (44,7%) наблюдаемых располагались в типичном месте. Средний объем яичников составлял 7,9±2,9 см3; желтое тело определялось у 35 (45%) женщин в правом яичнике и у 41 (54%) пациенток в левом; диаметр желтого тела был равен 22±1,8 мм. Фолликулярный аппарат был выражен у 100% женщин. При обследовании матки у 64 (65,8%) пациенток отмечено ее нормальное положение (anteflexio), у 26 (34,2%) наблюдаемых матка была отклонена кзади (retroflexio). Средняя длина тела матки составила 50±3,2 мм, ширина 51,0 ± 2,6 мм, толщина 45,0±2,1 мм. По данным нашего исследования у 7 пациенток (9,2%) были диагностированы миоматозные узлы небольших размеров (до 2,5 см в диаметре) с интерстициально-субсерозной локализацией. У 5 (6,6%) женщин был диагностирован аденомиоз преимущественно узловой формы. В полости матки ни у одной из пациенток не было обнаружено патологии или инородных тел (ВМС). При трансвагинальном эхографическом исследовании эндометрия его средняя толщина составила 8,87±1,34 мм (min - 6,2 мм, max - 11,1 мм). 66 Что касается структуры эндометрия, то соответствующее второй фазе М-эхо, у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием составила 30,3%. Визуализация основных стволов маточных и радиальных артерий была возможна у всех пациенток; базальные артерии регистрировались у 70 (90,1%) обследуемых, спиральные артерии регистрировались почти у половины женщин (47,4%) (табл.14). Таблица 14 Частота регистрации артерий сосудистой сети матки у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием % пациенток Маточные Радиальные Базальные Спиральные артерии артерии артерии артерии 100% 100% 70 (90,1%) 36 (47,4%) Интенсивность маточной перфузии на уровне миометрия была снижена у 7 (9,3%) женщин, в субэндометриальном слое у 18 (23,7%) пациенток; тогда как степень васкуляризации в толще эндометрия была снижена у 77,6% пациенток, включая 36 (47,4%) женщин с невозможностью визуализации спиральных артерий (табл. 15). Таблица 15 Структура нарушения интенсивности внутриматочной васкуляризации у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием Интенсивность перфузии Миометрий Субэндометрий Эндометрий достаточная 69 (90,7%) 58 (76,3%) 24 (31,6%) сниженная 7 (9,3%) 18 (23,7%) 52 (68,4%) 67 При анализе профиля КСК в основных маточных артериях у 4 (5,3%) пациенток наблюдались выраженные изменения в виде ретроградного раннего диастолического кровотока диастолического компонента КСК, еще у и/или отсутствия 22,3% женщин конечно- наблюдалось повышение уголнезависимых параметров резистентности сосудов. При допплерометрическом исследовании кровотока в радиальных, базальных и спиральных артериях, средние числовые значения показателей КСК по каждому из измеряемых параметров (ПИ, ИР, СДО) были выше нормативных значений у 30,3%, 33,9 %, 33,87% пациенток соответственно; числовые результаты подробно представлены в таб. 16. Таблица 16 Результаты допплерометрического исследования в маточных, радиальных, базальных и спиральных артериях у пациенток с трубноперитонеальным бесплодием Параметр Маточные Радиальные Базальные Спиральные артерии артерии артерии артерии Vps(м/с) 0,46± 0,13 0,07± 0,04 0,05± 0,02 0,03± 0,02 СДО 8,25± 1,8 4,01± 0,71 2,9± 0,21 2,1± 0,65 ПИ 2,30± 0,6 1,67± 0,34 1,03± 0,07 0,88± 0,06 ИР 0,82±0,04 0,7± 0,05 0,59± 0,06 0,58± 0.05 При сопоставлении толщины эндометрия и численных значений ПИ на уровне крупных сосудов (восходящих ветвей маточных и радиальных артерий), корреляции выявлено не было. Однако дальнейшее сканирование мелких, терминальных ветвей маточных артерий позволило выявить достоверную связь между толщиной эндометрия и характеристиками 68 кровотока в спиральных и базальных артериях. Так, при нормальной толщине эндометрия мм) (>7 уровень эндометриальной и субэндометриальной перфузии был в пределах нормы, при нарушенной внутриматочной гемодинамике на уровне терминальных ветвей сосудистого древа матки величина М-эхо была снижена (рис.3). Р>0,05 Р>0,05 2 2 ПИ ПИ 1 1 6 7 8 9 10 11 Толщина эндометрия, мм 12 6 7 8 9 10 11 12 Толщина эндометрия, мм Рис.3. Толщина эндометрия и ПИ в базальных (а) и спиральных артериях (б), где0 по оси Y- его нормальное значение, а 2,0 - патологический крово ток у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием. 3.2.2 Полиморфизм генов, предрасполагающих к развитию тромбофилиии, у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием При изучении распределения генотипов полиморфизма G1691A гена V фактора свертывания крови и полиморфизма G20210A гена II фактора у пациентки с трубно-перитонеальным бесплодием были обнаружены только гомозиготные генотипы G/G. При анализе полиморфизма 675 4G/5G в гене PAI-1 было отмечено, что у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием возможные генотипы 69 встречались примерно с одинаковой частотой: 4G/4G -30,3%, 4G/5G - 44,7%, 5G/5G - 25%. Что касается гена метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), то полиморфизм С677T в гетерозиготной форме C/T встречался почти у половины наблюдаемых (46,1%), в гомозиготной форме T/T у 11,8% женщин (табл.17). Таблица 17 Частота встречаемости полиморфизма генов, предрасполагающих к развитию тромбофилии, у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием Полиморфный локус G1691A гена V фактора свертывания крови G/G G/A A/A 40 (100%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) Полиморфный локус G20210A гена протромбина G/G G/A A/A 40(100%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) Полиморфный локус 675 4G/5G гена PAI 5G/5G 4G/5G 4G/4G 23 (30,3%) 34 (44,7%) 19 (25,0%) Полиморфный локус С677T гена MTHFR C/C C/T T/T 32 (42,1%) 35 (46,1%) 9 (11,8%) 70 Суммарные антитела к фосфолипидам были выявлены у 12 (15,8%) пациенток. Гипергомоцистеинемия наблюдалось у одной пациентки (1,31%), в генотипе которой полиморфизм С677T гена MTHFR находился в гомозиготной форме Т/Т. Таким образом, женщины, страдающие трубно-перитонеальным бесплодием, имели толщину эндометрия в среднем 8,87±1,34 мм, почти у трети пациенток определялся трехслойный эндометрий, что соответствует норме. При корреляционном анализе толщины эндометрия и данных допплерометрии на уровне крупных сосудов связи выявлено не было; однако на уровне терминальных ветвей маточных артерий уровень внутриэндометриальной и субэндометриальной перфузии соответствовали толщине эндометрия. 3.3 Результаты обследования пациенток с бесплодием неясного генеза 3.3.1 Ультразвуковые и допплерометрические показатели матки в период окна имплантации у пациенток с бесплодием неясного генеза Во II группу (бесплодие неясного генеза) вошло 60 женщин. У всех наблюдаемых определялись фертильная сперма мужа, овуляторная концентрация прогестерона в середине лютеиновой фазы, подтвержденная проходимость маточных труб, нормальный уровень ФСГ в сыворотке крови, отсутствовала патологии со стороны органов малого таза и, таким образом, у них были диагностированы все критерии бесплодия неясного генеза [13, 24, 30, 48]. Средний возраст женщин этой группы составил 31,6±3,43 год. При трансвагинальном эхографическом исследовании патологии шейки матки, маточных труб, а также образований в малом тазу выявлено не было. 71 Что касается яичников, то топографически они имели привычное положение, средний объем яичников составлял 7,9±1,5 см3; желтое тело определялось у 27 (45%) женщин в правом яичнике и 33 (55%) женщин в левом, диаметр желтого тела был равен 20,1±2,8 мм. Фолликулярный аппарат был выражен у всех женщин. По данным нашего исследования средняя длина тела матки составляла 53±3,6 мм, ширина 50,0±3,1 мм, передне-задний размер 46,0±2,8 мм. При исследовании миометрия миоматозные узлы малых размеров (до 2,5 см в диаметре) с интерстициально-субсерозной или субсерозной локализацией определялись у 7 (11,7%) пациенток. Аденомиоз узловой формы был диагностирован у 4 (6,7%) женщин. При изучении полости матки патологии выявлено не было. Средняя толщина эндометрия у пациенток с бесплодием неясного генеза составила 9,3±1,1 мм, при его минимальном значении 7,2 мм и максимальном 11,1 мм. У 26 (43,3%) пациенток с бесплодием неясного генеза эндометрий соответствовал второй фазе цикла, тогда как у 34 (56,67%) М-эхо визуализировалось в виде однородной гиперэхогенной структуры. При проведении допплеровского сканирования визуализация основных стволов маточных и радиальных артерий, оказалась возможной у всех пациенток, базальные артерии визуализировались у 54 (90,3%) наблюдаемых, спиральные артерии выявлялись у 32 (53,3%) обследуемых (табл. 18). Таблица 18 Частота регистрации артерий сосудистого древа матки у пациенток с бесплодием неясного генеза % пациенток Маточные Радиальные Базальные Спиральные артерии артерии артерии артерии 100% 100% 54 (90,0%) 32 (53,3%) 72 Интенсивность маточной перфузии на уровне миометрия была снижена у 7 (11,7%) женщин, на уровне базальных артерий - у 15 (25,0%) пациенток (табл. 19); степень васкуляризации на уровне спиральных артерий была не достаточна у 37 (61,7 %). Таблица 19 Структура нарушения интенсивности внутриматочной васкуляризации у пациенток с бесплодием неясного генеза Миометральная Субэндометриальная Эндометриальная перфузия перфузия перфузия достаточная сниженная N=76 53(88,3%) 7(11,7%) достаточная сниженная достаточная сниженная 45(75,0%) 15(25,0%) 23(28,3%) 37(61,8%) При анализе допплерометрических характеристик кровотока в главных маточных артериях нарушения (повышение уголнезависимых индексов, снижение скорости кровотока) выявлены у 27 (45,0%). Средний диаметр маточных артерий составил 3,2±1,6 мм. Результаты допплерометрического исследования кровотока в радиальных, базальных и спиральных артериях (средние числовые значения по каждому из измеряемых параметров) подробно представлены в табл. 20. 73 Таблица 20 Результаты допплерометрического исследования в маточных, радиальных, базальных и спиральных артериях у пациенток с бесплодием неясного генеза Маточные Радиальные Базальные Спиральные артерии артерии артерии артерии Vps(м/с) 0,47±0,18 0,07 02 0,06 ± 0,02 0,03 ±0,01 СДО 5,1 ± 2,3 4,23 ±0,65 2,82 ± 0,02 2,21 ± 0,65 ПИ 2,02 ± 0,37 1,47 ±0,29 1,00 ± 0,08 0,91 ± 0,03 ИР 0,80±0,04 0,72 ±0,04 0,61 ± 0,05 0,56 ± 0,04 Нами также была изучена взаимосвязь между толщиной эндометрия и характером внутриматочной перфузии c помощью расчета ранговой корреляции по Спирмену. При сравнении толщины эндометрия и численных значений ПИ на уровне как крупных (восходящих ветвей маточных и радиальных артерий), так и мелких сосудов (базальные и спиральные артерии) корреляции выявлено не было (рис.4). Р<0,05 Р<0,05 2 2 ПИ ПИ 1 1 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 Толщина эндометрия, мм 1 2 1 3 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Толщина эндометрия, мм 74 Рис.4. Толщина эндометрия и значение ПИ в базальных (а) и спиральных артериях (б), где 1,0 по оси Y- нормальное значение, а 2,0 - патологический кровоток у пациенток с бесплодием неясного генеза. Полиморфизм 3.3.2 генов, предрасполагающих к развитию тромбофилии, у фертильных женщин у пациенток с бесплодием неясного генеза По данным нашего исследования, распространенность мутации G1691A в гене FV (Лейден) у пациенток с бесплодием неясного генеза составила 11,6 % в гетерозиготном варианте G/A и у 1,7% в гомозиготном варианте A/A. Мутация G20210A гена протромбина была диагностирована у трех пациенток (5,0%) в гетерозиготной форме G/A. Наиболее часто в генотипе определялись полиморфизмы, ответственные за нарушения в системе фибринолиза и фолатного обмена: в гене 675 4G/5G гомозиготной PAI-1 (46,7% в гетерозиготном форме 4G/5G, 30,0% в форме 5G/5G), и в гене С677T MTHFR (40,1% в гетерозиготном форме C/T, 16,7% в гомозиготной варианте C/T) (табл. 21). Кроме того среди женщин II группы значимые сочетания полиморфизмов (гомозиготных форм полиморфизма PAI -1 5G/5G и MTHFR Т/T), а также наличие мутаций Лейдена и протромбина встречались в 21 (35,0%) наблюдении. В нашем исследовании волчаночный антикоагулянт и гипергомоцистеинемия не было выявлено ни у одной пациентки при бесплодии неясного генеза. Что касается антител к фосфолипидам, то их повышенная концентрация в сыворотке крови была обнаружена у 14 (23,3%) женщин. Таблица 21 75 Частота встречаемости полиморфизма генов, предрасполагающих к развитию тромбофилии, у пациенток с неясным генезом бесплодия Полиморфный локус G1691A гена V фактора свертывания крови G/G G/A A/A 52 (86,7%) 7 (11,6%) 1 (1,7%) Полиморфный локус G20210A гена протромбина G/G G/A A/A 57 (95%) 3 (5,0%) 0 (0%) Полиморфный локус 675 4G/5G гена PAI 5G/5G 4G/5G 4G/4G 14 (23,3%) 28 (46,7%) 18 (30,0%) Полиморфный локус С677T гена MTHFR C/C C/T T/T 26 (43,2%) 24 (40,0%) 10 (16,3%) 3.3.3. Внутриматочная перфузия и полиморфизм генов, предрасполагающих к развитию тромбофилии, у пациенток с бесплодием неясного генеза Для анализа влияния полиморфизма генов, предрасполагающих к развитию тромбофилии, на внутриматочную перфузию мы сочли целесообразным оценить гемодинамику у пациенток с бесплодием неясного генеза, разделив их на 2 подгруппы, в зависимости от генотипа. IIa группу составила 21 пациентка (35%), с наличием мутаций (Лейдена, протромбина) 76 и/или значимых сочетаний полиморфизмов для развития тромбофилии по данным литературы (гомозиготные формы полиморфизмов генов PAI-1 и MTFHR) [28, 35, 47, 79, 83, 86]. Во IIb группу вошли 39 пациенток (65,0%), у которых в генотипе не определялось полиморфных аллелей, либо они встречались в гетерозиготном варианте. При эхографическом исследовании средняя толщина М-эхо достоверно не отличалась у пациенток 2х подгрупп: IIa подгруппа - 8,32±1,9 мм; IIb подгруппа 8,59±2,3 мм. При оценке кровотока в маточных и радиальных артериях достоверных различий между IIa и IIb также отмечено не было, хотя нарушение гемодинамики у пациенток с мутациями и полиморфизмами генов, предрасполагающих к тромбофилии, отмечались чаще (IIa: МА 57,1%, РА - 71,4% и IIb: МА - 33,3%, РА - 46,2%) (рис.5). Рис. 5а Рис. 5b Рис. 5. Допплерограммы кровотока в главных маточных артериях: а - у пациентки А. 32 г. с бесплодием неясного генеза (IIa подгруппа), b - у пациентки Л. 30 лет с бесплодием неясного генеза (IIb подгруппа). Также стоит отметить, что у 7 (11,7%) пациенток с неясным генезом бесплодия и грубыми нарушениями кровотока в маточных артериях, характеризующиеся наличием ретроградного раннего диастолического кровотока и/или отсутствия конечного диастолического кровотока в 77 маточных артериях (как минимум в одной), входили в подгруппу IIa (с мутациями и гомозиготными формами полиморфизма); при этом у 3 (5,0%) пациенток с неясным генезом бесплодия подобные изменения были двусторонними. Кровоток в базальных артериях характеризовался повышением уголнезависимых показателей сосудистого сопротивления достоверно чаще и значительнее в IIa подгруппе (у 81,0%), по сравнению со IIb подгруппой (у 53,9 %,(р<0,05) (рис.6). Рис.6 Допплерограммы кровотока в базальных артериях у пациенток c бесплодием неясной этиологии Гемодинамические нарушения в эндометриальном слое были отмечены у 90,5% пациенток в IIa группе и у 61,5% пациенток IIb группы (различия статистически достоверны, p=0,01) (табл.22). Таблица 22 Частота нарушения внутриматочной перфузии у пациенток c бесплодием неясного генеза: со значимыми сочетаниями полиморфизмов, предрасполагающих к развитию тромбофилии (IIа) и без таковых (IIb). 78 IIa (n=21) IIb (n=39) P Основные стволы маточных артерий 12 (57,1%) 13 (33,3%) Р>0,05 Радиальные артерии (РА) 15(71,4%) 18 (46,2%) P>0,05 Базальные артерии (БА) 17(81,0%) 21 (53,9%) P<0,05 Спиральные артерии (СА) 19(90,5%) 24 (61,5%) P<0,05 С помощью расчета отношения шансов (OR) нами выявлено, что у пациенток с бесплодием неясного генеза при нарушениях кровотока в спиральных артериях в 5,9 раз чаще отмечалось наличие полиморфизма в генах, предрасполагающих к развитию тромбофилии, и в 3,5 раза чаще при нарушениях гемоперфузии в базальных артериях (рис.7). При оценке влияния генов развития тромбофилии на кровоток в маточных и радиальных артериях риск выявления полиморфизма генов не изменялся. 79 Meta-analysis маточные артерии радиальные артерии базальные артерии спиральные артерии Total (fixed effects) Total (random effects) Рис.7. Внутриматочная 0,1 1 10 Odds ratio перфузия и 100 полиморфизмы генов, предрасполагающих к развитию тромбофилии. Полиморфизм 3.3.4 генов, предрасполагающих к нарушению ангиогенеза, у пациенток с бесплодием неясного генеза Анализ частоты встречаемости аллелей и генотипов генов, предрасполагающих к нарушению ангиогенеза, показал, что у пациенток с бесплодием неясной этиологии гомозиготный генотип GG полиморфизма G(-1154)A гена VEGF встречался в 28,3% случаев, гомозиготный полиморфный генотип АА в 40,0%, гетерозиготное сочетание аллелей отмечено у 31,7% пациенток. Мутантные гетеро- и гомозиготные генотипы полиморфизма A1719T и Т(-604)С гена KDR встречались с примерно одинаковой частотой в 43,3% , 3,3% и 52,7%,13,3% случаях соответственно. При изучении распределения генотипов полиморфизма G(735)A гена Ang-2 было обнаружено, что частота встречаемости генотипа GG составила 36,7%, гетерозиготного генотипа GA- 48,3%, а гомозиготной полиморфной формы АА - 15,0% (табл. 23). 80 Таблица 23 Частота встречаемости генотипов полиморфизма генов, связанных с ангиогенезом, среди пациенток с бесплодием неясного генеза (n=60) Полиморфный локус G(-1154)A в генеVEGF G/G G/A A/A 19 (31,7%) 17 (28,3%) 24 (40,0%) Полиморфный локус А1719T в гене KDR A/A A/T T/T 32(53,3%) 26 (43,3%) 2(3,3%) Полиморфный локус Т(-604)С в гене KDR T/T T/C C/C 21 (35,0%) 31 (52,7%) 8 (13,3%) Полиморфный локус G735A в гене Ang-2 G/G G/A A/A 22 (36,7%) 29 (48,3%) 9 (15,0%) Таким образом, у пациенток с бесплодием неясного генеза полиморфные аллели в генах ангиогенеза отмечены у 10 (16,7%) пациенток в гетерозиготном виде, у 6 (10,0%) пациенток - единственная минорная аллель в гомозиготном виде, у 37 (61,7%) пациенток - минорные аллели в гетерозиготном состоянии в двух и более генах. 81 3.3.5. Внутриматочная перфузии и полиморфизм генов, предрасполагающих к нарушение ангиогенеза, у пациенток с бесплодием неясного генеза Для анализа влияния полиморфизма генов, предрасполагающих к нарушению ангиогенеза, на состояние внутриматочной перфузии мы распределили пациенток с бесплодием неясного генеза без риска развития наследственной тромбофилии (подгруппа IIb – 39 пациенток) в зависимости от генотипа на 2 подгруппы. IIс подгруппу составили 26 пациенток (66,7%) с наличием полиморфной аллели в гомозиготном виде в одном гене или сочетанием гетеро- и гомозиготных полимрфных генотипов 2-х и более генах. Во IId подгруппу вошли 13 пациенток (33,3%), у которых полиморфный вариант генотипа встречался в гетерозиготной форме только в одном гене, либо отсутствовали вовсе. При эхографическом исследовании средняя толщина М-эхо у IIc группы составила 8,87±1,34 мм (варьировала от 6,2 до 12 мм, у 15,4% меньше 7 мм) и 8,95±1,23 мм (варьировала от 6,8 мм до 11,3 мм, у 7,7% меньше 7 мм) для IId группы. При статистической обработке данных достоверных различий в толщине эндометрия у бесплодных пациенток с различными генотипами и контрольной группой выявлено не было. При оценке допплерометрических параметров КСК в главных маточных артериях у выделенных нами подгрупп пациенток с бесплодием неясного генеза достоверных различий в частоте встречаемости нарушений (34,6% и 30,8%) и степени выраженности (IIс группа: СДО 6,5 ± 0,9, ПИ 2,2 ± 0,4, ИР 0,8 ± 0,05; IId группа: СДО 7,22 ± 0,9, ПИ 2,2 ±0,35, ИР 0,8 ±0,02) не наблюдалось. Кровоток в радиальных артериях характеризовался повышением уголнезависимых показателей сосудистого сопротивления чаще и значительнее в IIc группе (у 50%; СДО 4,07 ±0,87, ИР 0,7± 0,05, ПИ 0,77± 0,28), по сравнению с IId группой (у 38,5%; СДО 3,85± 0,06, ИР 0,71 ±0,061, ПИ 1,32± 0,36), но данные различия были не достоверны (р>0,05). 82 Однако, при исследовании мелких терминальных ветвей – базальных и спиральных артерии сосудистой сети были выявлены статистически достоверные различия в характеристиках перфузии у пациенток с минорными аллелями генов ангиогенеза в генотипе и без таковых (IIс - 76,9% IId - 30,8%, p=0,01). Нами были зарегистрированы аваскулярные зоны в субэндометрии (19,3% и) и эндометриальном слое (53,9% и 30,8%) (рис. 8). В то же время во IIb группе базальные артерии визуализировались у всех пациенток, отсутствие визуализации спиральных артерий эндометрия отмечено у 4 наблюдаемых. Анализ количественных характеристик параметров КСК мелких сосудов показал повышение уголнезависимых показателей сопротивления у 50% пациенток с полиморфными аллелями в генах ангиогенеза (средние значения составили для СДО 2,31± 0,25, ИР 0,58± 0,07, ПИ 0,9± 0,09), в тоже время во IIб группе данные показатели оставались в пределах нормальных значений. Показатели максимальной систолической скорости кровотока у всех пациенток были в пределах нормальных значений. 8а 8б Рис.8 Эхограммы внутриматочной перфузии у пациенток с бесплодием неясной этиологии группы IIс (8а) и IId (8б). При оценке влияния генов ангиогенеза на внутриматочную перфузию с помощью вычисления отношения шансов (OR) обнаружено, что у пациенток 83 с бесплодием неясного генеза при нарушениях кровотока в спиральных артериях в 7,5 раз чаще отмечалось наличие полиморфизма в генах, предрасполагающих к нарушению ангиогенеза и в 4,6 раза чаще при аналогичных нарушениях на уровне базальных артерий (рис. 9). С другой стороны в сосудах крупного калибра (главные маточные и радиальные артерии) шанс выявления полиморфизма генов – предрасположенности к нарушению ангиогенеза не изменялся при нарушениях гемодинамики. Рис.9. Наличие минорных аллелей в генах ангиогенеза и внутриматочная перфузия Таким образом, пациентки с бесплодием неясного генеза имели среднюю толщину эндометрия 9,3±1,1 мм, у 34 (%) М-эхо визуализировалось в виде однородной гиперэхогенной структуры. При корреляционном анализе толщины эндометрия и параметрами кровотока на всех уровнях маточного древа связи выявлено не было. При генотипировании по генам, предрасполагающим к нарушению ангиогенеза полиморфные аллели отмечены у 4 (10,3%) пациенток в гомозиготном виде, у 24 (61,5%) пациенток в гетерозиготном состоянии в двух и более генах. При нарушении кровотока на уровне эндометриальной и 84 субэндометриальной перфузии риск обнаружения полиморфизма генов ангиогенеза повышается в 7,5 и 4,6 раза соответственно. Значимые (повышающие риск) для развития тромбофилии сочетания полиморфизмов генов было выявлено у 35,0% пациенток; при подсчете отношения шансов риск выявления этих полиморфизмов возрастал в 5,9 и 3,5 раза, если кровоток на уровне спиральных и базальных артериях соответственно был нарушен. 3.4. Сравнительная оценка результатов исследований у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, бесплодием неясного генеза и у фертильных женщин 3.4.1 Эхографическое и допплерометрическое исследование матки у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, бесплодием неясного генеза и контрольной группы в период окна имплантации Нами было обследовано 176 женщин репродуктивного возраста (I группа - 76 (43,2%) пациенток с трубно-перитонеальной причине нарушения фертильности; II группа - 60 (34,1%) пациенток с бесплодием неясного генеза; контрольная группа - 40 (22,7%) женщин с реализованной репродуктивной функцией). При эхографическом исследовании было обнаружено типичное расположение яичников у всех пациенток контрольной группы и с бесплодием неясного генеза, при трубно-перитонеальном бесплодии в 68,4% случаях отмечено их неправильное расположение; средний объем составил 8,4±2,0 см3 (I группа - 7,9,±2,9 см3; II группа - 7,9±1,5 см3; контрольная группа - 8,5±2,4 см3), желтое тело определялось в у 48,7% женщин в правом яичнике и 51,3% женщин в левом; средний диаметр желтого тела был равен 21,3±2,8 мм (I группа - 22±1,8 мм; II группа - 20,1±2,8 мм; контрольная группа - 21,0±2,1 мм). Фолликулярный аппарат был выражен у 100% женщин, так как нормальный овариальный резерв являлся критерием включения в наши группы. 85 Средние размеры тела матки достоверно не отличались в изучаемых группах: длина тела матки в I группе составила 45±3,6 мм; во II - 43±3,8 мм; в контрольной - 44±3,2 мм); ширина - 51,8±3,8 мм; 50,0±3,1 мм и 51,0±2,1 мм в I,II и контрольной группах соответственно; толщина 46,0±2,9 мм (I группа 47±3,1 мм; II группа - 46,0±2,8 мм; контрольная группа - 45,0±2,1 мм). Диагноз миомы матки с субсерозным или интерстициальным расположением узлов диаметром до 3 см был поставлен не более чем 10% пациенток в каждой группе. Процентное соотношение аденомиоза в группах также было невелико и практически не различалось (р>0,05). Средняя толщина эндометрия у пациенток I и II групп составила 8,87±1,34 мм (варьировала от 6,2 до 12 мм, у 15,4% была менее 7 мм) и 8,95±1,23 мм (варьировала от 6,8 мм до 11,3 мм, у 7,7% меньше - 7 мм) соответственно; у фертильных пациенток срединное М-эхо было равно 10,3±1,4 мм (от 8,7 до 12,3 мм); данные различия в значение толщины эндометрия достоверно не различались между группами (p>0,05) (рис. 10). 13 толщина эндометрия, мм 12 11 10 9 8 10,3±1,4 7 6 5 4 9,0±1,23 8,9±1,34 3 1 2 3 Median 25%-75% Non-Outlier Range группы пациенток 1 группа – трубно-перитонеальное бесплодие 2 группа – бесплодие неясного генеза 3 группа – контрольная группа Рис.10. Толщина М-эхо у пациенток с бесплодием и у фертильных женщин 86 Что касается соответствия дню менструального цикла (середине лютеиновой фазы), то у пациенток с бесплодием по сравнению с контрольной группой нормальная эхографическая картина М-эхо определялись достоверно реже (p<0,05), хотя между I и II группами существенной разницы в частоте встречаемости не наблюдалось (30,3%и 23,3%) (табл. 24). Таблица 24 Частота регистрации нормальной эхографической картины М-Эхо у пациенток с бесплодием и у фертильных женщин во вторую фазу менструального цикла Параметр Число I группа II группа Контроль (76) (60) (40) 23 (30,3%) 14 (23,3%) 32 (80%) пациенток Маточные и радиальные артерии визуализировались у пациенток всех трех групп, тогда как базальные и спиральные артерии, характеризующие кровоток в субэндометриальном и эндометриальном слоях, регистрировались достоверно реже у пациенток с бесплодием по сравнению с фертильными женщинами (р<0,05). В то же время при анализе различий частоты встречаемости аваскулярных зон между пациентками I и II групп отличий не было найдено (табл. 25). Следует отметить, что у 5 (12,5%) здоровых женщин спиральные артерии также не определялись, однако это может быть вариантом нормы и описано в работах, посвященных исследованию кровотока в матке [5, 10, 52, 133, 135]. Таблица 25 87 Частота регистрации артерий сосудистого древа матки у пациенток с бесплодием и у фертильных женщин Трубно- Маточные Радиальные Базальные Спиральные артерии артерии артерии артерии 100% 100% 70 (90,1%) 36 (47,4%) 100% 100% 54 (90,0%) 32 (53,3%) 100% 100% 100% 35 (87,5%) перитонеальное бесплодие (76) Бесплодие неясного генеза (60) Контрольная группа (40) При ЦДК было обнаружено, что на уровне радиальных артерий интенсивность васкуляризации была снижена у бесплодных пациенток (I группа - 9,3%; II группа - 11,7%, р>0,05), тогда как качественные характеристики кровоснабжения миометрия у всех здоровых женщин оставались в пределах нормы (р>0,05). Интенсивность перфузии субэндометриального и эндометриального слоев была также достоверно чаще снижена у пациенток с бесплодием неясного генеза (25,0% для БА и 61,7% для СА) и при трубноперитонеальном бесплодии (23,7% для БА, 68,4% для СА) по сравнению с контрольной группой (0% и 27,5% соответственно) (табл. 26). Различий в интенсивности перфузии между группами с бесплодием на всем протяжении сосудистого древа матки не было получено (р>0,05) (рис. 11). 88 11а 11b Рис.11. Эхограмма внутриматочной перфузии пациентки контрольной группы (11а) и пациентки с бесплодием неясного генеза (11b). Таблица 26 Структура нарушения интенсивности внутриматочной васкуляризации у пациенток с бесплодием и фертильных женщин Миометриальная Субэндометриальная Эндометриальная перфузия перфузия перфузия достаточная I группа сниженная достаточная сниженная достаточная сниженная 69(90,7%) 7(9,3%) 58(76,3%) 18(23,7%) 24 (31,6%) 52 (68,4%) 53(88,3%) 7(11,7%) 45(75,0%) 15(25,0%) 23 (38,3%) 37 (61,7%) 40(100%) 0(0%) 40(100%) 0(0%) 29(72,5%) 11(27,5%) (76) II группа (60) Контроль (40) 89 При сравнении результатов исследования состояния кровотока в главных маточных артериях у бесплодных пациенток с нормативными показателями (контрольная группа) было обнаружено, что у 4 (5,3%) пациенток с трубно перитонеальным бесплодием и у 7 (11,7%) с бесплодием неясного генеза наблюдались выраженные изменения в виде ретроградного раннего диастолического кровотока и/или отсутствия конечного диастолического кровотока в одной из маточных артерий, при этом у 3 (5,0%) пациенток с неясным генезом бесплодия подобные изменения были двусторонними (рис.12). Рис.12. Допплерограммы кровотока в маточной артерии у пациенток с бесплодием неясного генеза (отсутствие диастолической фазы, реверсный ранний диастолический кровоток). Более того, в радиальных артериях нарушения диастолической фазы КСК также встречались исключительно в группе пациенток с бесплодием (1,3% - I группа; 3,33% - II группа). Частота отклонения от нормативных показателей КСК у пациенток I (27,6% для МА, 26,3 % для РА) и II (45,0% для МА, 45,0% для РА) при анализе кровотока в основных стволах маточных артерии и в миометрии достоверно между собой не различались (рис.13). 90 13а 13b Рис.13 Допплерограммы кровотока в радиальных артериях у пациенток контрольной группы (а) и с трубно-перитонеальным бесплодием (b) При подсчете параметров КСК кровотока в базальных и спиральных артериях обращало на себя внимание повышение показателей сосудистой резистентности у 18,4% пациенток с бесплодием неясного генеза и у 28,9% с трубно-перитонеальным бесплодием (табл. 27, рис. 14). 14а 14b Рис. 14.Допплерограммы кровотока в базальных артериях у пациенток контрольной группы (а) и с трубно-перитонеальным бесплодием (b). 91 Таблица 27 Результаты допплерометрии кровотока в сосудах матки у фертильных женщин, пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием (ТПБ) и бесплодием неясного генеза Маточные Радиальные Базальные Спиральные артерии артерии артерии артерии Vps (м/с) ТПБ 0,46 ± 0,13 0,07 ± 0,04 0,05 ± 0,02 0,03 ± 0,02 Vps неясный генез 0,47 ± 0,18 0,07 ± 0,02 0,06 ± 0,02 0,03± 0,01 Vps контроль 0,51 ± 0,13 0,09 ± 0,02 0,06 ± 0,02 0,05 ±0,02 СДО ТПБ 8,25 ± 1,8 4,01 ± 0,71 2,91 ± 0,21 2,10 ± 0,65 СДО неясный генез 8,01 ± 3,1 4,23 ± 0,65 2,82 ± 0,02 2,21± 0,60 СДО контроль 5,22 ± 2,35 3,05 ± 0,66 2,22 ± 0,56 1,7 ± 0,48 ПИ ТПБ 2,30 ± 0,60 1,49 ± 0,34 1,03 ± 0,07 0,88± 0,06 ПИ неясный генез 2,02 ± 0,37 1,47 ± 0,29 1,00± 0,65 0,91± 0,03 ПИ контроль 1,72 ± 0,52 1,22 ± 0,31 0,82 ± 0,08 0,68 ± 0,08 ИР ТПБ 0,82 ± 0,04 0,70 ± 0,05 0,59 ± 0,06 0,58 ± 0,05 ИР неясный генез 0,80 ± 0,04 0,72 ± 0,04 0,61 ± 0,05 0,56 ± 0,04 ИР контроль 0,75 ± 0,04 0,67 ± 0,08 0,50 ± 0,07 0,48 ±0,05 Таким образом, частота нарушений гемодинамики у пациенток с бесплодием была достоверно выше, чем у фертильных женщин. При сравнении групп с бесплодием (трубно-перитонеальное, неясного генеза) 92 достоверных различий выявлено не было, хотя отклонения от нормы несколько чаще отмечены у пациенток с бесплодием неясного генеза (табл. 28). Таблица 28 Частота гемодинамических нарушений в сосудах бассейна маточных артерий у фертильных женщин, пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием (ТПБ) и бесплодием неясного генеза Маточные Радиальные Базальные Спиральные артерии артерии артерии 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 11 (27,5%) 27 (45,0%) 33 (55,0%) 38 (63,0%) 43 (71,7%) 21 (27,6%) 23 (30,3%) 44 (57,9%) 60 (78,94%) артерии Контрольная группа (40) Неясный генез (60) ТПБ (76) Нами была изучена взаимосвязь между толщиной эндометрия и характером внутриматочной перфузии у пациенток с бесплодием и фертильными женщинами. При сравнении толщины эндометрия и численных значений ПИ на уровне крупных сосудов (восходящие ветви маточных артерий, радиальные артерии) корреляции выявлено не было ни в одной из групп пациенток. Однако дальнейшее сканирование мелких (терминальных) ветвей маточных артерий у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием позволило выявить достоверную зависимость между толщиной эндометрия и характеристиками кровотока в спиральных и базальных артериях. 93 В отличие от пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, у пациенток с бесплодием неясного генеза зависимости между толщиной эндометрия и показателями допплерометрии нами не выявлено. При одной и той же толщине эндометрия уровень внутриматочной перфузии на всем протяжении сосудистой сети матки был различным . Полиморфизм 3.4.2 генов, предрасполагающих к нарушению ангиогенеза, у пациенток с различными причинами бесплодия и у фертильных женщин При изучении распределения генотипов полиморфизма G(-1154)A гена VEGF было обнаружено, что у пациенток с бесплодием неясного генеза достоверно чаще встречается гомозиготный полиморфный генотип АА (40,0%) по сравнению с женщинами группы контроля (12,5%, р < 0,05). Полиморфные аллели 1719T и -604С гена KDR встречались с примерно одинаковой частотой у исследуемых групп. При анализе полиморфизма G(735)A гена Ang-2 было отмечено, что у пациенток с бесплодием неясного генеза гомозиготный редко встречающийся генотип А/А зафиксирован в 2 раза чаще (15,0%) по сравнению с контрольной группой (7,5%), однако результаты статистически не достоверны. Таблица 29 Частота встречаемости полиморфизмов генов, связанных с ангиогенезом, у пациенток с бесплодием неясного генеза и контрольной группы Полиморфный локус G(-1154)A в гене VEGF G/G G/A A/A 94 Неясный генез 19 (31,7%) 17 (28,3%) 24 (40,0%) Контроль 21 (52,5%) 14 (35,0%) 5 (12,5%) Полиморфный локус А171T в гене KDR Неясный генез 32(53,3%) 26 (43,3%) 2(3,3%) Контроль 19(47,5%) 20 (50,0%) 1(2,5%) Полиморфный локус Т(-604)С в гене KDR Т/Т Т/С С/С Неясный генез 21 (35,0%) 31 (52,7%) 8 (13,3%) Контроль 16 (40,0%) 17 (42,5%) 7 (17,5%) Полиморфный локус G(735)A в гене Ang-2 G/G Неясный генез 22 (36,7%) Контроль 17 (42,5%) 3.4.3. Полиморфизм G/A 29 (48,3%) 20 (50,0%) генов, предрасполагающих A/A 9 (15,0%) 3 (7,5%) к развитию тромбофилии, и антитела к фосфолипидам у пациенток с различной причиной бесплодия и у фертильных женщин При сравнительной оценке частоты встречаемости аллелей и генотипов полиморфизма генов, предрасполагающих к развитию тромбофилии (G1691A гена FV, G20210A гена FII, 675 4G/5G гена PAI-1, С677T гена MTHFR) схожие результаты получились у здоровых женщин и группы пациенток c трубно-перитонеальным бесплодием. У пациенток с бесплодием неясного генеза полиморфизмы изучаемых генов встречались значительно, но не достоверно чаще. 95 Мутации Лейдена (у 11,6% пациенток в гетерозиготной форме A/G и у в 1,6% гомозиготном варианте генотипа G/G) и протромбина ( гетерозиготная форма – 8,3%) были диагностированы только у пациенток с бесплодием неясного генеза. Что касается гена метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), то полиморфизмы как в гетерозиготной форме, так и в гомозиготном варианте встречались практически с одинаковой частой во всех группах: I группа 46,1% и 11,8%; II группа - 40,1% и 16,7%; контроль – 42,5% и 15%. Мы не выявили также различий в распространенности полиморфизма гена PAI-1: гетерозиготные формы полиморфизма встречались у 44,7% и 46,7% групп бесплодия соответственно и у 32,5% фертильных женщин пациенток (p>0,05); гомозиготные полиморфные варианты генотипа у 25,0% I группы, у 30,0% во II и у 20,0% в контрольной группы (p>0,05). Таким образом, полиморфизмы генов PAI–I и MTHFR встречались практически с одинаковой частотой у всех групп пациенток (табл. 30). Таблица 30 Частота встречаемости генотипов полиморфизма генов, предрасполагающих к развитию тромбофилии у пациенток с бесплодием и фертильных женщин Группа Частота встречаемости генотипа Полиморфный локус G1691A гена V фактора свертывания крови G/G G/A A/A I 76 (100,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) II 52 (86,7%) 7 (11,6%) 1 (1,6%) контроль 40 (100,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 96 Полиморфный локус G20210A гена протромбина G/G G/A A/A I 76 (100,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) II 57 (91,6%) 3 (8,3%) 0 (0,0%) контроль 40 (100,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) Полиморфный локус 675 4G/5G гена PAI I 4G/4G 4G/5G 5G/5G 23 (30,3%) 34 (44,7%) 19 (25,0%) II 14 (23,3%) 28 (46,7%) 18 (30,0%) контроль 19 (47,5%) 13 (32,5%) 8 (20,0%) Полиморфный локус С677Т гена MTHFR C/C C/T T/T I 32 (42,1%) 35 (46,1%) 9 (11,8%) II 26 (43,2%) 24 (40,1%) 10 (16,7%) контроль 17 (42,5%) 17 (42,5%) 6 (15,0%) В мировой литературе выделяют сочетания полиморфизмов, связанных с высоким риском развития тромбофилии; к ним относят наличие мутаций Лейдена и гена протромбина, наличие двух гомозиготных полиморфных генотипов гена PAI-1 и MTHFR [35, 48, 150]. 97 Наиболее высокая частота мутаций и значимых полиморфизмов была отмечена у пациенток с бесплодием неясного генеза (35,0%), что достоверно отличалось от контрольной группы и группы с трубно–перитонеальным бесплодием (p<0,05), где этот показатель составил 3,9% и 2,5% соответственно (табл. 31). Достоверных различий при анализе распространенности антител к фосфолипидам в исследуемых группах получено не было, суммарные антитела к фосфолипидам определялись у 15,8%, 23,3% и 5,0% пациенток трех групп соответственно (табл. 31). Повышение уровня гомоцистеина в сыворотке крови наблюдалось у одной пациентки (1,67%) с бесплодием неясного генеза. Таким образом, нарушения маточной перфузии и эхографической структуры эндометрия встречались достоверно чаще у пациенток с бесплодием (p<0,05), по сравнению с фертильными женщинами, но в то же время значимых различий между пациентками с различной этиологией бесплодия не наблюдалось. Что касается толщины эндометрия, то она была меньше у пациенток, страдающих бесплодием, но достоверных отличий получено не было. Таблица 31 Частота встречаемости антител к фосфолипидам и значимых сочетаний полиморфизмов генов, предрасполагающих к развитию тромбофилии, у пациенток с бесплодием и фертильных женщин Значимые сочетания полиморфизмов Ат к ФЛ I группа II группа Контроль ( n=76) (n=60) (n=40) 3 (3,9%) 26 (35,0%) 1 (2,5%) 12 (15,8%) 14 (23,3%) 2 (5,0%) 98 При корреляционном анализе толщины эндометрий и характера кровотока у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием толщина эндометрия соответствовала уровню эндометриального и субэндометриального перфузии, тогда как у пациенток с бесплодием неясного генеза данной взаимосвязи не наблюдалось и толщина эндометрия не отображала уровень его кровоснабжения. На основании полученных результатов нами предложен следующий алгоритм обследования пациенток с различными формами бесплодия. У пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием эхографическое исследование эндометрия на прегравидарном этапе является достаточно информативным эндометрия. При ультразвукового методом для ультразвуковой оценки рецептивности бесплодии исследования неясного генеза необходимо помимо детальное рутинного исследование эндометрия с применением допплерометрии, что поможет снизить число возможных имплантационных потерь (рис. 16). Бесплодие Трубноперитонеальное Неясного генеза М-эхо эндометрия Цветовое допплеровское картирование и допплерометрия 99 Рис. 16. Схема обследования эндометрия при бесплодии Также у пациенток с бесплодием неясного генеза достоверно чаще выявлялись полиморфизмы генов, предрасполагающие к развитию тромбофилии и нарушению ангиогенеза. С помощью расчета отношения шансов нами было определен повышенный риск (до 7,5 раз) выявления данных полиморфизмов у пациенток с нарушением кровотока в спиральных и базальных артериях. 100 Глава 4. Обсуждение результатов Каждая шестая супружеская пара на земле сталкивалась с проблемой нарушения репродуктивной функции [72]. На сегодняшний момент (2013 г.) более пяти миллиона человек были рождены при помощи вспомогательных репродуктивных технологий, однако эффективность ЭКО/ИКСИ в последнее десятилетие остается достаточно стабильной, не превышая 35,5%/32,2% даже в ведущих клиниках мира [72]. Одной из основных причин недостаточной эффективности лечения являются нарушения имплантации [60]. Имплантация эмбриона в полость матки - это результат сложного, многоступенчатого функционально Формирование процесса активного синхронного развития эндометрия (рецептивного) функционально активного эмбриона [42, (рецептивного) и 160]. эндометрия обеспечивается множеством факторов: анатомической целостностью матки, оптимальным гормональным фоном, удовлетворительными гемодинамическими параметрами сосудистой сети матки, отсутствием хронического воспаления и другими составляющими [19, 34, 39, 40, 42]. При этом отсутствие внутриматочной патологии не всегда является свидетельством нормальной функции эндометрия. Согласно публикациям последних лет, особое клиническое значение имеют такие вненозологические структурно-функциональные изменения в эндометрии, нарушающие его рецептивность, как снижение толщины эндометрия [5, 59, 179, 202, 203], несоответствие структуры эндометрия фазе менструального цикла [19, 25, 33], нарушение внутриматочной перфузии со снижением эндометриального и субэндометриального уровня кровотока [5, 151, 153, 154]. Все патологические процессы в эндометрии, в том числе проявляющиеся и вненозологичными формами, приводят к нарушению функции эндометрии и, 101 следовательно, препятствуют успешному наступлению и развитию беременности. Надо полагать, что столь разнообразные системные и местные нарушения могут оказывать влияние на рецептивность эндометрия через различные патогенетические механизмы, что затрудняет оценку качества эндометрия методами функциональной диагностики. Целью настоящего исследования являлось повышение качества диагностики причин нарушения имплантации у пациенток с бесплодием неясного генеза. Нами был проведен анализ особенностей эхографических характеристик эндометрия и внутриматочной перфузии у пациенток с бесплодием неясного генеза и трубно-перитонеальным бесплодием, а также влияния полиморфизма генов, предрасполагающих к нарушению ангиогенеза и развитию тромбофилии, на внутриматочную гемодинамику и формирование предрасположенности к нарушению имплантации. Всего в работе было обследовано 176 женщины в возрасте от 27 до 37 лет, из них 136 пациенток с бесплодием ( I группа - 76 пациенток с трубноперитонеальным бесплодием и II группа - 60 женщин с бесплодием неясного генеза) и 40 фертильных женщин с реализованной репродуктивной функцией, то есть имевших в анамнезе как минимум одни срочные роды здоровыми детьми. У всех пациенток с неясным генезом бесплодия определялись фертильная сперма мужа, овуляторная концентрация прогестерона в середине лютеиновой фазы, подтвержденная проходимость маточных труб, нормальный уровень ФСГ в сыворотке крови, отсутствовала патология со стороны органов малого таза и, таким образом, при постановке диагноза были соблюдены все критерии бесплодия неясного генеза [24, 30, 66, 71]. При анализе клинико-анамнестических данных обследуемых пациенток были выявлены некоторые различия. Возраст обследованных женщин 102 варьировал от 22 до 37 лет, составил 31,8±3,23 года и достоверно между группами не различался. При сборе семейного анамнеза обращало на себя внимание наличие у близких родственников пациенток с бесплодием неясного генеза достаточно высокой частоты заболеваний сердечно-сосудистой системы (31,7%). Кроме того, у пациенток с бесплодием неясного генеза достоверно чаще (по сравнению с женщинами других групп) отмечались самопроизвольные прерывания беременности в анамнезе. По-видимому, данные особенности семейного и гинекологического распространенностью анамнеза наследственных связаны полиморфизмов с высокой генов развития тромбофилии в этой группе (35%). Известно, что полиморфизмы генов гемостаза приводят к нарушению свертывающей системы крови и увеличивают риск развития ряда заболеваний, в том числе, ишемической болезни сердца, венозных тромбозов, артериальных тромбоэмоболий, инсультов и, что особенно важно, у пациенток с нарушением репродуктивной функции и осложнениями беременности. Так в C. Butt и соавторы (Канада) выявили более чем пятикратное увеличение риска инфаркта миокарда у пациентов моложе 51 года с генотипом 20210A протромбина [84]. Масштабное многоцентровое исследование полиморфизма Лейдена более чем с 300 наблюдениями установило повышенный 3,7кратный риск венозной тромбоэмболии при наличии мутантного аллеля в генотипе [75, 150]. При исследовании связи между полиморфизмом C677T гена MTHFR и сердечно-сосудистыми заболеваниями обнаружено, что гомозиготное сочетание аллелей Т/Т встречается гораздо чаще у пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями, чем у здоровых [127]. Многочисленные современные исследования позволяют утверждать, что в генезе многих акушерских осложнений (невынашивание беременности, гестоз, преждевременная отслойка плаценты, задержка роста плода) большое значение имеет повышение частоты полиморфных аллелей генов развития тромбофилии [29, 43, 46, 47, 75, 150]. 103 Диагноз аденомиоза и миомы матки с субсерозным или интерстициальным расположением узлов диаметром до 3 см был поставлен не более 10% пациенток в каждой группе. Мы посчитали целесообразным исключить пациенток с диффузной формой аденомиоза, субмукозной локализацией миомы или с наличием крупных (более 2,5 см) миоматозных узлов, так как по данным литературы объемные образования матки могут служить самостоятельной причиной нарушения репродуктивной функции и оказывать влияние на внутриматочную перфузию [15, 17, 41, 42]. Эндокринные заболевания не встречались в нашем исследовании, так как отклонения уровня гормонов от нормы также явились критерием исключения пациенток из групп наблюдения в связи гемодинамику. Например, для ановуляторных с их влиянием на циклов характерен монотонный высокий уровень ИР и ПИ в маточных артериях, может отсутствовать конечный диастолический кровоток, базальные артерии не визуализируются у 38 % обследованных, а визуализация спиральных артерий невозможна практически у всех пациенток [56]. При изучении гинекологического анамнеза обращали на себя внимание особенности инфекционного анамнеза у пациенток с бесплодием. Так, у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием чаще отмечалось воспаление нижних отделов полового тракта в анамнезе, 20,4% пациенток перенесли хламидиоз; спаечный процесс в малом тазу был диагностирован у половины женщин этой группы, что, безусловно, объясняется особенностью отбора наблюдаемых в эту группу. Известно, что у большинства женщин причиной окклюзии маточных труб является воспалительный процесс, инициируемый генитальной инфекцией, среди которой высока частота хламидийной и мико- уреаплазменной [32, 57]. Среди обследованных пациенток наибольшая частота внутриматочных вмешательств отмечена в группе с трубно-перитонеальным бесплодием. Это объясняется тем, что патология эндометрия достаточно часто диагностируется у пациенток с трубно-перитонеальным генезом бесплодия 104 [50, 54, 57, 58]. Кроме того, внутриматочные манипуляции у данной категории пациенток нередко выполняются с диагностической целью после неудачных попыток ЭКО для исключения патологии эндометрия патоморфологическим методом [184]. Актуальным вопросом репродуктологии является поиски «идеального» маркера имплантационного потенциала эндометрия. Важное значение принадлежит гистероскопии и гистологическому исследованию эндометрия, однако метод является инвазивным и поэтому сопряжен с рядом возможных осложнений. Что касается молекулярных и биохимических маркеров нарушений рецептивности эндометрия, то до сегодняшнего дня опубликованные данные остаются противоречивыми и дискутабельными [60, 61, 87, 98, 187]. С этой же целью в последние десятилетия в репродуктологии широко используется метод трансвагинальной эхографии c ЦДК и спектральной допплерометрией сосудов матки. Данный метод имеет неоспоримые преимущества, так как является неинвазивным, обладает высокой чувствительностью и точностью [5, 63, 69, 88, 107, 109, 121, 132]. Эхографическое трансвагинальное исследование, включающее дуплексное сканирование и допплерометрию, проводилось нами в период так называемого «окна имплантации», то есть на 5-8 день после овуляции. При интерпретации эхографических характеристик эндометрия мы уделяли внимание структуре и толщине М-эхо, симметричности, его соответствию дню менструального цикла. Допплерометрическое исследование проводилось во всех сосудах бассейна маточных артерий: от наиболее крупных восходящих ветвей a. uteri - к a. radialis в толще миометрия и далее к терминальным ветвям - a. basalis и а.spiralis, кровоснабжающим базальный слой и толщу эндометрия. Оценивались интенсивность кровообращения (т.е. количество цветовых сигналов) и характер распределения цветовых эхосигналов. Затем проводили допплерометрию c количественной оценкой уголнезависимых показателей кривых скоростей кровотока (КСК) сосудов 105 матки: систоло-диастолического соотношения (СДО), пульсационного индекса (ПИ), индекса резистентности (ИР). Внутриматочная перфузия оценивалась нами как патологическая при выявлении аваскулярных зон в миометрии и/или эндометрии, а также при превышении ПИ установленных нормативных значений. При анализе результатов допплерометрического исследования внутриматочной перфузии, мы использовали нормативные показатели полученные, в результате исследования здоровых фертильных женщин (контрольная группа). При исследовании толщины М-эхо, что является общепринятой рутинной процедурой в рамках обследования пациенток с бесплодием [34, 47, 135], нами установлено снижение толщины эндометрия по сравнению с фертильными пациентками. При этом достоверных различий в толщине Мэха у пациенток с различным генезом бесплодия и фертильными женщинами нами выявлено не было (I группа - 8,87±1,34 мм; II группа - 8,95±1,23 мм; контрольная группа - 10,3±1,4 мм). Отсутствие достоверных различий в толщине М-эхо у бесплодных и фертильных пациенток отмечается и другими исследователями [106, 135, 166]. Согласно данным литературы, тонкий эндометрий (меньше 7-8 мм на 21 день менструального цикла) считается прогностически неблагоприятным в отношении шанса наступления беременности [179]. В то же, время ряд исследователей описывает наступление беременности при 6 мм и даже при 4 мм [177, 189, 200]. Некоторые авторы отрицают значение толщины М-эхо как параметра, отражающего его рецептивность [137, 166], но подчеркивают важность оценки уровня внутриматочной перфузии и структуры эндометрия как критериев его функциональной полноценности. В нашем исследовании у пациенток с бесплодием по сравнению с контрольной группой эхографическая картина трехслойного эндометрия определялась достоверно реже, хотя между группами бесплодия существенной разницы в частоте встречаемости не наблюдалось (30,3% и 23,3%). В настоящий момент общепринятым является взгляд на процесс 106 васкуляризации эндометрия как одного из основополагающих в развитии рецепторных свойств эндометрия. Успешная имплантация и развитие плодного яйца невозможны без активного кровоснабжения эндометрия и подлежащего миометрия в зоне имплантационной площадки [5, 46, 132, 133]. Анализируя все виды нарушений гемодинамики - выраженные, проявляющиеся в виде отсутствия визуализации артерий или определения сосудов лишь венозного типа, снижение уровня васкуляризации, а также повышение уголнезависимых коэффициентов при измерении КСК - мы обнаружили достоверные отличия практически на всех уровнях маточного древа среди фертильных женщин и пациенток с нарушениями репродуктивной функции. В соответствии с последними тенденциями в области репродуктивных ультразвуковых исследований, большое значение при исследовании внутриматочной перфузии нами отдавалось изучению эндометриального и субэндометриального кровотоков. Измерение кровотока в спиральных и базальных артериях является более показательным для оценки уровня васкуляризации и функциональной полноценности эндометрия по сравнению c характеристиками гемодинамики в маточных артериях [53, 174, 179, 202, 203]. Так, в работе L. Wang и соавторов показано, что у пациенток с ранее регистрируемым эндометриальным и субэндометриальным кровотоком наступление беременности отмечалось у 33,2% пациенток, тогда как при нарушениях кровотока - лишь у одной пациентки (биохимическая беременность). По мнению авторов, кровоток в мелких сосудах является необходимым и прогностически значимым критерием для характеристики качества эндометрия [200]. Интенсивность перфузии субэндометриального и эндометриального слоев, по результатам нашего исследования была также достоверно ниже, а частота повышения индексов резистентности КСК выше у пациенток с бесплодием неясного генеза и при трубно-перитонеальном бесплодии по сравнению с контрольной группой. 107 Маточные и радиальные артерии визуализировались у пациенток всех трех групп, тогда как базальные и спиральные артерии регистрировались достоверно реже у пациенток с бесплодием по сравнению с фертильными женщинами, но и у 12,5% здоровых женщин спиральные артерии не определялись. Наши данные соответствуют результатам международных исследований, при которых возможность визуализации сосудов эндометрия составляет от 8,6 % до 94,5% у бесплодных женщин [5, 200], что обусловлено разницей в технических возможностях ультразвуковых аппаратов и отсутствием единой методики исследования сосудистого древа матки. Очевидно, что васкуляризация эндометрия в значительной степени зависит от состояния гемодинамики в главных маточных и радиальных артериях миометрия. В настоящем исследовании у бесплодных пациенток показатели сопротивляемости сосудов также были повышены на уровне крупных сосудов (I группа МА- 27,6%, РА-9,3%; II группа МА – 45%, РА11,7%). Наши данные о достоверных различиях в характеристиках внутриматочной перфузии у бесплодных и фертильных женщин находят подтверждения в ряде опубликованных работ. Так S. Freidler и соавт. утверждали, что уровень внутриматочной перфузии не является единственным условием успешной имплантации и развитии беременности, но характеризуется высокой прогностической значимостью по сравнению с другими ультразвуковыми параметрами, например, толщиной М-эхо[109]. Существующая дискуссия на предмет прогностической значимости исследования кровотока в сосудах матки у бесплодных женщин, на наш взгляд, связана с отсутствием единых методических подходов, нормативных показателей, технической оснащенности и недифференциального подхода в области оценки и интерпретации данных эхографических и допплерометрических показателей. Безусловно, на гемоперфузию не могут не оказывать влияния такие составляющие как коагуляционный потенциал крови, гормональный профиль, морфологические особенности эндометрия и 108 др. В связи с чем, нами была оценена взаимосвязь эхографических характеристик эндометрия и допплерометрических показателей сосудистой сети матки у пациенток с различным генезом бесплодия. Отличие нашего исследования от существующих работ, посвященных ультразвуковым параметрам оценки качества эндометрия, заключается в дифференцированном подходе к пациенткам с бесплодием, учитывающим неоднородность возможных патогенетических механизмов повреждения эндометрия, нарушающих его рост и васкуляризацию. При сравнении толщины эндометрия и численных значений ПИ на уровне крупных сосудов (восходящих ветвей маточных и радиальных артерий) у пациенток с бесплодием различного генеза корреляции выявлено не было. Однако дальнейшее сканирование мелких, терминальных ветвей маточных артерий позволило выявить достоверную связь между толщиной эндометрия и характеристиками кровотока в спиральных и базальных артериях у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием. Так, при нормальной толщине эндометрия (> 7 мм) уровень эндометриальной и субэндометриальной перфузии был в пределах нормы, при нарушенной внутриматочной гемодинамике на уровне терминальных ветвей сосудистого древа матки величина М-эхо была снижена. В отличие от пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, у пациенток с бесплодием неясного генеза зависимости между толщиной эндометрия и показателями допплерометрии нами не выявлено. При одной и той же толщине эндометрия уровень внутриматочной перфузии на всем протяжении сосудистой сети матки был различным. Выявленная особенность позволяет заключить, что толщина М-эхо у таких пациенток не отражает уровень кровоснабжения ткани эндометрия, в связи с этим оценка функциональной активности эндометрия при эхографическом исследовании у пациенток с бесплодием неясного генеза не информативна. Такие показатели, в целом, корреспондируют с данными, полученными Д.М. Белоусовым при оценке эндометрия у женщин с невынашиванием 109 беременности: автором была выделена группа женщин, у которых сниженная толщина М-эха не сопровождалась нарушениями гемодинамики и не влияла на репродукцию в отсутствие хронического эндометрита [5]. Результаты нашего исследования продемонстрировали неоднородность этиопатогенетических механизмов повреждения структуры и функции эндометрия у пациенток с различным генезом бесплодия, что подтверждается исследованиями ряда авторов. Так, у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием и определяются неудачными признаки попытками хронического ЭКО с высокой эндометрита частотой [18, 39, 57]. Исследованиями в области патофизиологии установлено, что хронический эндометрит - процесс патологической регенерации ткани с отложением интерстициальных эндометрия, коллагенов, вследствие чего неравномерным нарушается фиброзом процесс стромы пролиферации функционального слоя эндометрия, что сказывается на его толщине, а секреторная трансформация происходит неполноценно и асинхронно, что ведет к нарушению внутриэндометриального кровотока и нарушению рецептивности эндометрия с последующими иплантационными потерями [19, 33, 48, 50, 57, 184]. Вероятно, при фиброзировании, активации склеротических перитонеальным процессов, наблюдающихся у пациенток с трубно- бесплодием, процессы отставания роста эндометрия и нарушения внутриэндометриальной перфузии происходят синхронно и тесно связаны между собой. Кроме того у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием в эндометрии происходит уменьшение экспрессии прогестероновых рецепторов в фазу секреции [20]. В настоящее время доказано, что решающую роль в имплантации играет не столько абсолютное содержание стероидных гормонов, сколько количество функционально полноценных рецепторов эндометрия к соответствующим стероидным гормонам [49]. Механизмы повреждения эндометрия у пациенток с бесплодием неясного генеза малоизучены и, по всей видимости, находятся под влиянием 110 аутоиммунных комплексов, эндотелиопатий, процессов активации свертываемости крови в местах предполагаемой имплантации вследствие активации процессов свертывания крови и др. [15, 36, 45, 106, 168]. Наследственный полиморфизм генов предрасположенности к развитию тромбофилии широко распространен среди пациенток с неудачными попытками ЭКО и способствует более частой и выраженной активации внутрисосудистого свертывания [35]; в нашем исследовании у 96,7% женщин с бесплодием неясного генеза отмечались в анамнезе неудачные попытки ЭКО. Вместе с этим ряд авторов связывает наличие генетических форм тромбофилии, особенно в сочетании с АФС, с причиной клинически не диагностированных ранних преэмбрионических потерь [8]. В нашем исследовании мы проводили определение полиморфизма 4 генов развития тромбофилии - G1691A гена V фактора свертывания крови, G20210А гена протромбина, 675 5G/4G гена PAI – I, С677T гена MHFFR. При анализе распределения генотипов нами были выявлены мутации гена V фактора свертываемости (фактор Лейдена) только у пациенток с бесплодием неясного генеза гомозиготном варианте (11,6% в гетерозиготной форме и 1,6% в генотипа); мутация гена протромбина была диагностирована у трех пациенток (в гетерозиготной форме) – 8,3%. В то же время ни у здоровых женщин, ни у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием данные мутации не были обнаружены. В литературе существует не так много работ, посвященных взаимосвязи мутации Лейдена и развития бесплодия. S.N. Bare исследовали 128 женщин с мутантными аллелями в генотипе и выявили, что риск развития бесплодия у них выше по сравнению с пациентками без Лейденской мутации в генотипе в 1,5 раза [75]. Существуют и противоположные мнения исследователей, считающих, что у носителей Лейденской мутации вероятность наступления беременности в 2 раза выше при циклах ВРТ, чем в популяции, что возможно объясняется важным для успешной инвазии бластоцисты условием эффективного тромбирования сосудов в месте имплантации [103]. 111 При исследовании гена метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) нами обнаружено, что полиморфизм как в гетерозиготной форме, так и в гомозиготном варианте встречались практически с одинаковой частой во всех группах: I группа 46,1% и 11,8%; II группа - 40,1% и 16,7%; контроль – 42,5% и 15% (p >0,05). Мы не выявили также различий в распространенности полиморфизма 675 4G/5G в гене PAI-1: гетерозиготные полиморфизмы встречались у 44,7% и 46,7% в группах с бесплодием (трубно-перитонеальное, неясного генеза, соответственно) и у 32,5% фертильных женщин пациенток (p>0,05). То же касается и гомозиготных форм полиморфизма, частота встречаемости которых достоверно не различалась (p>0,05): 25,0% в I группе, 30,0% во II и 20,0% в контрольной группе. Наши результаты соответствуют средней частоте встречаемости полиморфизма 675 5G/4G в популяции и у женщин с неудачными попытками ЭКО. Так, по данным Т.А. Охтырской полиморфный аллель 675 4G выявляется у 77,7% пациенток с 2-мя и более неудачными попытками ЭКО в анамнезе, кроме того также показано, что у них отмечается высокий уровень белка PAI в эндометрии и, с другой стороны, развивается ингибирование фибринолиза, что может быть причиной нарушения имплантации [35]. К тому же известно, что полиморфизм генов MTHFR и PAI-1 преобладают среди причин развития тромбофилии у пациенток с ранними эмбрионическими потерями [37]. Анализируя данные генотипирования у наших групп пациенток, мы выявили наиболее неблагоприятные (с высоким риском тромбофилии) сочетания форм полиморфизмов - наличие мутаций аллелей генов протромбина и V фактора, а также сочетание гомозиготных форм полиморфизма генов PAI 675 4G/5G и MTHTR C677T. Данные полиморфизмы в мировой литературе связывают с высоким риском развития нарушения процессов имплантация и развития беременности [35, 148]. Наиболее часто генотипы с высоким риском развития мультигенной тромбофилии были отмечены у пациенток с бесплодием неясного генеза 112 (35,0%), что достоверно отличалось от контрольной группы и группы с трубно–перитонеальным бесплодием (p<0,05), где этот показатель составил 3,9% и 2,5% соответственно. На несколько большую частоту встречаемости генов развития тромбофилии - от 57,7% до 92,0% - указывают и другие исследователи в отношении пациенток с неудачными попытками ЭКО [8, 35, 37]. Для анализа влияния полиморфизма генов, предрасполагающих к развитию тромбофилии, на внутриматочную перфузию мы сочли целесообразным оценить гемодинамику у пациенток с бесплодием неясного генеза (60), разделив их на 2 подгруппы в зависимости от генотипа. IIс группу составила 21 пациентка (35%) с наличием мутаций и/или сочетанием гомозиготных форм полиморфизмов генов PAI-I и MTHFR). Во IId группу вошли 39 пациенток (65,0%), у которых в генотипе не определялось полиморфных аллелей, либо полиморфизмы генов PAI-I и MTHFR встречались в гетерозиготной форме. При оценке влияния генов предрасположенности к тромбофилии на внутриматочную перфузию с помощью вычисления отношения шансов (OR) обнаружено, что у пациенток с бесплодием неясного генеза при нарушениях кровотока в спиральных артериях в 5,9 раз чаще отмечалось наличие полиморфизма генов развития тромбофилии и в 3,6 раза чаще при аналогичных нарушениях на уровне базальных артериях. В то же время шанс выявления полиморфизма генов тромбофилии не изменялся при нарушенной гемодинамике в крупных сосудах - маточных и радиальных артериях. Результаты нашего исследования возможно объяснить тем, что полиморфизм генов развития тромбофилии приводят к генерализованным нарушениям функции эндотелия, антифибринолитической увеличению и прокоагулянтной, противовоспалительной проагрегантной, активности эндотелиального слоя [8, 35, 37, 40, 44, 46, 47]. Бесспорно, в процессе имплантации огромную роль играет сосудистый и гемостазиологический статус в области формирования плацентарной площадки, а нарушения 113 агрегатного состоянии крови вызывают расстройства микроциркуляторного кровотока. Как было отмечено выше, среди пациенток с бесплодием неясного генеза у 39 (65,0%) не было выявлено значимых полиморфизмов генов развития тромбофилии, то есть причина инфертильности осталась попрежнему неясной. функциональных В поисках свойств неизвестных эндометрия причин мы нарушения проанализировали распространенность полиморфизмов генов, нарушения ангиогенеза (VEGF G1154A, KDR A1719T, KDR T(-604)C, Ang-2 G735A) у пациенток с бесплодием неясного генеза без генетической и приобретенной предрасположенности к развитию тромбофилии и оценили взаимосвязь аллельного полиморфизма генов ангиогенных факторов и гемодинамики в матке. Обоснованность данного раздела исследования обусловлена тем, что ангиогенез играет важную роль в процессах роста и формировании рецептивных свойств эндометрия [119, 182]. В мировой литературе подробно описаны морфологические превращения эндометрии в процессе ангиогенеза, сегодня же фокус исследований смещен к поиску и оценке факторов, оказывающих влияние на процесс ангиогенеза [64, 77, 80, 81, 87]. Не подвергается сомнению влияние стероидных гормонов и VEGF, новым же направлением является изучение генов, предрасполагающих к нарушению ангиогенеза, выработки VEGF и других ангиогенных факторов. Считается, что полиморфизм G(-1154)A гена VEGF приводит к снижению его экспрессии в эндометрии, что ведет к нарушению рецептивных свойств эндометрия [80]. Доказано, что VEGF играет ключевую роль в процессе ангиогенеза, способствует как образованию новых сосудов, так и поддержанию жизнеспособности незрелых сосудов [105]. Его участие в формировании рецептивных свойств эндометрия подтверждается результатами исследований, в которых найдено снижение экспрессии VEGF 114 в эндометрии женщин с бесплодием неясного генеза и неудачными попытками ЭКО [159]. В нашем исследовании частота встречаемости гомозиготного полиморфного варианта гена VEGF A(-1154)A составила 36,5% у пациенток с бесплодием неясного генеза, что более чем в 2 раза превышало распространенность данного генотипа среди фертильных женщин (12,7%) (р>0,05), что косвенно является подтверждением данных, полученных С. Goodman, касающиеся повышенного риска нарушений процесса имплантации у женщин-носителей аллеля -1154А [120]. Биологическое действие VEGF реализуется путем связывания с рецепторами, из которых наиболее значимым является KDR, поскольку он опосредует основные эффекты VEGF, включая стимуляцию процессов ангиогенеза, сосудистой проницаемости и клеточной пролиферации. Исследователями замечено, что носительство полиморфных аллелей -604С и 1719Т гена KDR связано со выраженным снижением уровня продукции данного рецептора и нарушением его способности связываться с VEGF [188, 196]. Распределение генотипов этих двух полиморфизмов у контрольной группы и в группе пациенток с бесплодием неясного генеза не различалось, что, по нашему предположению, может свидетельствовать об отсутствии прямой взаимосвязи между изменением уровня продукции рецептора KDR, его способности к связыванию с VEGF и нарушением имплантационных свойств эндометрия. Другой группой ангиогенных факторов, присутствующих в эндометрии, являются ангиопоэтины. В частности ангиопоэтин-2, являясь основным ростовым фактором, участвует в ремоделировании сосудов, вызывает уменьшение взаимодействия эндотелиальных клеток с внеклеточным матриксом и друг с другом, что стимулирует активность VEGF [159]. В тоже время отмечено, что если VEGF отсутствует, то 115 ангиопоэтин-2 способствует регрессии сосудов; в присутствии же этого фактора роста ангиопоэтин-2 стимулирует ангиогенез [145 ]. Анализ результатов исследования частоты встречаемости генотипов ангиопоэтина-2 выявил тенденцию к большей частоте встречаемости (почти в два раза) гомозиготного полиморфного генотипа А735A у пациенток с бесплодием неясного генеза (15,0%) по сравнению с фертильными женщинами (7,5%). Данные различия не достоверны, однако могут указывать на некоторое участие данного фактора в нарушении функции эндометрия. Нами было выявлено, что частота встречаемости полиморфизма генов нарушения ангиогенеза выше у пациенток с бесплодием неясного генеза по сравнению с фертильными женщинами. Так полиморфные аллели в гетерозиготной форме встречались только в двух генах у 15,0% пациенток контрольной группы, тогда как у 61,5% пациенток с бесплодием гетерозиготные генотипы выявлялись двух и более генах, а у 10,3% выявлялись полиморфные аллели в гомозиготном виде. В дальнейшем нами был изучен характер внутриматочной перфузии с учетом отсутствия/наличия значимых полиморфизмов (подгруппы IIc и IId) и проведена оценка уровня внутриматочной перфузии для выявления клинических проявлений. Существенных различий между группами при оценке кровотока на уровне главных маточных и радиальных артерий нами выявлено не было, тогда как нарушения внутриматочной перфузии на уровне спиральных и базальных артерий эндометрия отмечены 76,9% пациенток в IIc группе и у 30,8% пациенток IId группы (различия статистически достоверны, p<0,05). При оценке влияния генов ангиогенеза на внутриматочную перфузию с помощью вычисления отношения шансов (OR) обнаружено, что при нарушениях кровотока в спиральных артериях у пациенток с бесплодием неясного генеза в 7,5 раз чаще отмечалось наличие полиморфных аллелей в генах ангиогенеза, а при патологическом кровотоке в базальных артериях - в 4,6 раза. Данная закономерность была выявлена лишь на уровне конечных 116 ветвей сосудистого древа, при анализе гемодинамики в маточных и радиальных артериях, шанс выявления генетической предрасположенности к нарушению ангиогенеза не изменялся. Справедливо будет отметить, что патогенетическим обоснованием выявленных нами нарушений исключительно на уровне самых мелких артерий сосудистого древа матки могут служить опубликованные ранее исследования, посвященные физиологическому ангиогенезу в процессе циклических изменений в женском организме, связанных с ростом эндометрия [192]. VEGF является необходимым участником образования и поддержания жизнеспособности новых (незрелых) сосудов во время циклических превращений эндометрия, которые не затрагивают крупные сосуды матки- радиальные и главные маточные артерии [119, 144, 144, 182]. Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют с большой вероятностью заключить, что снижение внутриматочной перфузии, а, следовательно, и нарушение рецептивности эндометрия, обусловлено аллельным полиморфизмом генов, предрасполагающим к нарушению ангиогенеза и развитию тромбофилии. Правомочно предположить, что патология кровоснабжения эндометрия, развивающаяся на фоне нарушений процесса ангиогенеза или коагуляционных каскадов, может быть одной из причин имплантационных потерь при так называемом «бесплодии неясного генеза». В связи с этим у данной категории пациенток с целью снижения числа имплантационных потерь на этапе прегравидарной подготовки целесообразно проводить комплексную ультразвуковую оценку качества эндометрия, включая ЦДК и допплерометрию сосудов эндометрия, а при выявлении нарушений внутриматочной перфузии, данных пациенток целесообразно генотипировать по генам ангиогенеза и предрасположенности к развитию тромбофилии. 117 Выводы: 1. У пациенток инфертильности могут с бесплодием служить неясного нарушения генеза причиной эндометриальной и субэндометриальной перфузии, обусловленные полиморфизмом генов, предрасполагающих к нарушению ангиогенеза и развитию тромбофилии. 2. У пациенток с бесплодием неясного генеза толщина эндометрия не является критерием адекватного кровоснабжения эндометрия, в отличие от пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием. 3. В нарушениях рецептивности эндометрия у пациенток с бесплодием неясного генеза значимую роль играют достоверное увеличение частоты встречаемости полиморфизма гена VEGF и генов, предрасполагающих к развитию тромбофилии (сочетание гомозиготных полиморфизмов по генам PAI-1 и MTHFR и/или мутаций Лейдена и протромбина). 4. Частота выявления полиморфизма генов, предрасполагающих к развитию тромбофилии и нарушению ангогенеза в 3,5 и 4,6 раза выше при нарушениях субэндометриального кровотока; в 5,9 и 7,5 раз выше при нарушениях эндометриального кровотока. 5. кровотока Пациенток с бесплодием неясного генеза при нарушениях в терминальных ветвях маточных артериях показано генотипирование по генам, предрасполагающим к нарушению ангиогенеза и тромбофилии, что способствует проведению адекватной прегравидарной подготовки. 118 Практические рекомендации: 1. На этапе обследования пациенток с бесплодием неясного генеза помимо рутинного ультразвукового исследования, необходимо исследование эндометрия с применением допплерометрии. 2. При выявлении нарушений эндометриального и субэндометриального кровотока у пациенток с бесплодием неясного генеза рекомендовано проводить генотипирование пациенток по генам, предрасполагающим к развитию тромбофилии и нарушению ангиогенеза. 3. Наличие полиморфизма генов, обуславливающих нарушение эндометриальной и субэндометриальной перфузии (ангиогенных факторов и предрасположенности к тромбофилии), является основанием для осуществление прегравидарной коррекции. 119 Список литературы 1. Автандилов Г.Г. Морфометрия в патологии. Руководство для врачей. М: Медицина, 1973. — 248 с. 2. Aкопян А.С. Биосоциальные аспекты репродукции человека и приоритеты демографической политики // Проблемы репродукции. - 2008. - №3. - С. 617. 3. Алиева К.У., Кузьмичев Л.Н., Комиссарова Ю.В. Особенности маточного кровотока у пациентов программы ЭКО и ПЭ // Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии: тезисы международного конгресса. – М., 2006. - С. 10. 4. Аржанова О.Н., Кошелева Н.Г. Этиопатогенез невынашивания беременности // Журнал акушерства и женских болезней. – 2004 – №1 – С.37 – 40. 5. Белоусов Д.М. Прегравидарная подготовка женщин с привычным невынашиванием беременности ранних сроков: автореф. дис. …канд. мед. наук. – М., 2007 – 26с. 6. Бурлев В.А. Циклический ангиогенез эутопического эндометрия / В.А. Бурлев, Н.А. Ильясова, О.Л. Шишканова // Проблемы репродукции. — 2006. - №6.- С. 22-30. 7. Гнипова В.В. Оптимизация патогенетической терапии у женщин с привычным невынашиванием беременности I триместра на основании исследования состояния эндометрия: автореф. дис. ...канд. мед. наук.– Москва, 2003. – 20 с. 8. Джанджгава Ж.Г. Клиническое значение выявления тромбофилии у пациенток с бесплодием и неудачами ЭКО: Автореф. …канд. мед. наук.– М., 2005. 9. Дюжева Е.В., Калинина Е.А., Кузьмичев Л.Н., Коган Е.А. Иммуногистохимическое исследование эндометрия в программах ВРТ // 120 Вестн. РУДН. – 2009. – №6. – С. 98 –104. 10. Каменецкий, Б.А. Допплерометрия кровотока в сосудах матки как прогностический вспомогательной фактор при репродукции лечении (обзор бесплодия литературы) // методами Проблемы репродукции. – 2001. – Т. 7, № 4. – С.10-12. 11. Каменецкий, Б.А. Применение ультразвукового сканирования эндометрия в программах вспомогательной репродукции // Проблемы репродукции. 2002. - № 2. - С. 33 - 38. 12. Кармызова Т.А. Оптимизация этапа переноса эмбрионов в полость матки в программах экстракорпорального оплодотворения: автореф. дис. ... канд. мед. наук. – М., 2008. - 23 с. 13. Келлэт, Е.П. Особенности клиники и иммунологические нарушения у супружеских пар с бесплодием неясного генеза: автореф. дис. ... канд. мед. наук. – М., 2011. – 24 с. 14. Ковязин В.А. Иммуногистохимическое исследование пролиферативных, гиперпластических и неопластических процессов в эндометрии // Автореф. дис.... канд. мед. наук. – Москва. –2005. – 19с. 15. Корнеева, И.Е. Современная концепция диагностики и лечения бесплодия в браке: автореф. дис. ...д-ра мед. наук: – М., 2003. – 38 с. 16. Кондриков Н.И., Могиревская O.A. и др. Гиперпластические процессы эндометрия: иммуногистохимическое исследование // Материалы 6-го Рос. форума «Мать и дитя». – 2004. – С. 380-381. 17. Кондриков Н.И. Патология матки. – М.: Практическая медицина. – 2008. – с.334 18. Корсак, В.С. ВРТ в России. Отчет за 2005 год // Репродуктивные технологии сегодня и завтра: материалы XVII ежегодной конференции РАРЧ (6-8 сентября 2007 г.). – Казань, 2007. – С. 16. 19. Корсак B.C., Забелкина О.В., Исакова Э.В. Исследования эндометрия у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием на этапе подготовки к ЭКО.// Проблемы репродукции.– Том 11. №2. – 2005.– С.39-41. 121 20. Кострова А.И. Рецепторный статус эндометрия у женщин с различными формами бесплодия: автореф. дис. ...канд. мед. наук: – Казань, 2007. - 26 с. 21. Кузьмин А.В., Сагамонова К.Ю., Орлов В.И. Локальная эндоскопия в отборе и подготовке пациенток к программе ЭКО и ПЭ. Руководстве для врачей. Экстракорпоральное оплодотворение и его новые направления в лечении женского и мужского бесплодия (теоретические и практические подходы). Под ред. В.И.Кулакова, Б.В.Леонова. – М:Медицинское информационное агентство, – 2004. – С. 178-217. 22. Кузьмичев, Л.Н., Алиева К.У., Ипатова М.В. Роль магнитотерапии в подготовке эндометрия к программе экстракорпорального оплодотворения // Аллергология и иммунология. – 2006. – Т. 7, №1. – С. 65. 23. Кулаков В.И. Репродуктивное здоровье населения // Consilium medicum. 2007. – №2. – С. 26. 24. Кулаков В.И. Современные подходы к диагностике и лечению женского бесплодия // Акушерство и гинекология. – 2002. – №2. – С.56-59. 25. Лазарев А.П. Клиническое значение структурно-функционального состояния эндометрия в программе экстракорпорального оплодотворения. // Автореф. дис. …канд. мед. наук. – Москва, – 2006. – 24с. 26. Макаров О.В., Керчелаева С.Б., Озолиня Л. А. Антифосфолипидный синдром в акушерстве: Пособие для врачей. – М., 2002. – С. 24. 27. Макацария А.Д. и др. Антифосфолипидный синдром в акушерской практике // Научное издание. М: РУССО, 2000. – С.344 28. Макацария А.Д., Шаховская Е.Н. Профилактика повторных репродуктивных потерь при антифосфолипидном синдроме // Врач. – 2008. – №10. – С. 89 – 91. 29. Милованов, А.П. Патология системы мать-плацента-плод // М.: Медицина, 1999. 30. Назаренко Т.А. Стимуляция функции яичников. - М.: МЕДпресс-информ, 2009. 122 31. Невынашивание беременности / Е.Ф. Кира., Ю.В.Цвелев, В.Ф. Беженарь, И.В. Берлев – СПб.: 1999.– 60 с. 32. Никонов, А.П. Инфекции в акушерстве и гинекологии. Практическое руководство по диагностике и антимикробной химиотерапии / А.П.Никонов, О.Р.Асцатурова // Гинекология, 2006. – Т.8, №2. - С. 4-7. 33. Овчинникова, В.В. Оптимизация прегравидарной подготовки женщин с невынашиванием беременности на фоне хронического эндометрита: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2006. 34. Ольховская М.А. Комплексная оценка состояния эндометрия в программе экстракорпорального оплодотворения. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2007 – с. 35. Охтырская Т.А. Оптимизация программы эксракорпорального оплодотворения с риском развития тромбофилии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2011. 36. Петрищев Н.Н., Власов Т.Д. Физиология и патофизиология эндотелия // В сб.: Дисфункция эндотелия. Причины, механизмы, фармакологическая коррекция / Под ред. Н.Н. Петрищева. – СПб, 2003. – С.4 - 38. 37. Пилипенко М.А. Значение тромбофилии в формировании ранних эмбрионических потерь при проведении экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов: Автореф. дис. ... канд. мед. наук: Омск,2009. – 121 с. 38. Принципы терапии патологии эндометрия у пациенток с бесплодием / К.Г. Серебрянникова и др. // Клиническая гинекология: Избранные лекции / Под. ред. проф. В.Н. Прилепской. – М: МЕДпресс-информ, 2007. – С. 249 - 259. 39. Рудакова Е. Б., Полторака Е. В., Лузин А. А. и др. Возможности повышения результативности вспомогательных репродуктивных технологий // Вестник НГУ, 2009. – Т. 7. Вып. 2. – C.20-24 40. Рудакова Е. Б., Лобода О. А., Полторака Е. В. и др. Патология гемостаза и хронический эндомиометрит как причина неудач и эмбрионических 123 потерь при экстракорпоральном оплодотворении // Вестник Уральской медицинской академической науки, 2008. – № 2 (20). – С. 59–60. 41. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / Под. ред. В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. – М.: ГОЭТАР-Медиа, 2006. – С. 886 - 893. 42. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. Гинекология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2004. — 480 с. 43. Савельева Г.М., Бугеренко Е.Ю., Панина О.Б., Клименко П.А. Нарушения внутриматочного кровоообращения и их прегравидарная коррекция у пациенток с тяжелым гестозом в анамнезе // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2010. - № Т.9№3. - C. 5-9. 44. Самоходская Л.М., Андреенко Е.Ю., Балацкий А.В., Макаревич П.И., Садекова О.Н., Никитина Л.А., Демидова Е.М. Анализ полиморфных маркеров ДНК для прогноза осложнений беременности. Методическое пособие по молекулярной генетике. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 2009. – С. 29-3. 45. Сидельникова, В.М. Эндокринные и иммунные аспекты ранней потери беременности // Эндокринология беременности в норме и при патологии. – М.: МЕДпрессинформ, 2007. – С. 73 - 100. 46. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. – Триада-Х , 2005. 47. Сидельникова В.М., Ходжаева З.С., Стрельченко М.Б. Особенности течения и тактика ведения беременности после ЭКО и ПЭ. Лечение женского и мужского бесплодия. Вспомогательные репродуктивные технологии. – М.:МИА, 2005. – С.479-486. 48. Силантьева Е.С. Физические методы структурно-функционального ремоделирования эндометрия у женщин с нарушением репродуктивной функции // Автореф. дис. …канд. докт. наук. – Москва, – 2008. – 24с. 49. Стероидные рецепторы нормального эндометрия / Н. М. Побединский, О. И. Балтуцкая, А. И. Омельяненко // Акушерство и гинекология. - 2000. 50. Сухих Г. Т., Шуршалина А. В. Хронический эндометрит: руководство. 124 М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 51. Топчиева О.И. Биопсии эндометрия / О.И. Топчиева, В.А. Прянишников, 3:П. Жемкова. М.: Медицина, 1978. 52. Трансвагинальный цветовой допплер: бесплодие, вспомогательная репродукция, акушерство / Под ред. А. Курьяка, А. Михайлова, С. Купешич. - С.-Петербург: Петрополис, 2001. - 294 с. 53. Федорова Е.В., Липман А.И., Омельяненко А.И., Шакунова В.П. Исследование маточного и яичникового кровотока у пациенток с бесплодием при лечении методами вспомогательных репродуктивных технологий.II Исследование кровотока матки и эндометрия // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2002. - №4. - С. 131. 54. Феоктистов, А.А. Маточный фактор в клинике женского бесплодия: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 2006.- 29 с. 55. Чернуха Г. Е., Сметник В. П. Роль факторов роста в функции репродуктивной системы // Проблемы репродукции. – 1996. –№2. – С. 8. 56. Шакунова В.П. медикаментозной Возможности и прогнозирования немедикаментозной стимуляции эффективности овуляции с применением эхографии и цветового допплеровского картирования: Автореф. дис. … канд. мед. наук: – М., 2003. – 24 с. 57. Шуршалина А. В. Хронический эндометрит у женщин с патологией репродуктивной функции: Автореф. дис. …д-ра мед. наук. – М., 2007. – 37 с. 58. Эпидимиология бесплодия // докл. Науч. Группы ВОЗ.– М., –1997 – С. 415. 59. Abdalla HI, Brooks AA, Johnson MR, Kirkland A, Thomas A, Studd JW. Endometrial thickness: a predictor of implantation in ovum recipients? // Hum Reprod. - 1994 . - №9(2). - P. 363-5. 60. Achache H, Revel A. Endometrial receptivity markers, the journey to successful embryo implantation // Hum Reprod. - 2006. - №12(6). - P. 731-46. 125 61. Acosta A.A., Elberger L., Borghi M. et al. Endometrial dating and determination of the window of implantation in healthy fertile women // Fertil Steril. – 2000. - №73. – Р.788—798. 62. Adams S.M., Gayer N., Hosie M.J., Murphy C.R. Human uterodomes (pinopods) do not display pinocytotic function // Hum. Reprod. – 2002. – № 17(8). – Р.1980—1986. 63. Aflatoonian A., Mashayekhy M. Transvaginal Ultrasonography in Female Infertility Evaluation // Donald School Journal of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. - 2011. - № 5(3). - Р.311-316. 64. Agadjanova L, Stavreus-Evers A, Nikas Y et al. Coexpression of pinopodes and leukemia inhibitory factor, as well as its receptor, in human endometrium // Fertil. Steril. – 2003. – №79. – Р. 808–14. 65. Alam, V., Bernardini, L., Gonzales, J. et al. A prospective study of echographic endometrial characteristics and pregnancy rates during hormonal replacement cycles // J. Assist. Reprod. Genet.– 1993. – №10. – Р.215–218. 66. Andersen AN, Gianaroli L, Felberbaum R, de Mouzon J, Nygren KG; European IVF-monitoring programme (EIM), European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE). Assisted reproductive technology in Europe, 2001. Results generated from European registers by ESHRE. // Hum.reprod. - 2005. - №20(5). - Р.1158-76. 67. Amir W, Micha B, Ariel H, Liat LG, Jehoshua D, Adrian S. Predicting factors for endometrial thickness during treatment with assisted reproductive technology // Fertil Steril. - 2007. - Vol. 87(4). - P. 799-804. 68. Applebaum M. The «steel» or «teflon» endometrium — ultrasound visualization of endometrial vascularity in IVF patients and outcome // Ultrasound Obstet. Gynecol. — 1993. — V. 3 (Suppl. 2). — Р. 10. 69. Applebaum M. The uterine biophysical profile // Ultrasound Obstet. Gynecol. — 1995. —V. 5.—P. 67-68. 70. Applebaum M. Ultrasound visualization of endometrial vascularity in normal premenopausal women // Book of Abstracts The III World Congress of 126 Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, 1993. – Ultrasound Obstet. Gynecol. 1993. – V. 3. Suppl.1. – P.11. 71. Assisted reproductive technology in Europe, 2003. Results generated from European registers by ESHRE / N.N. Andersen // Human. Reprod. - 2007. Vol. 22, № 6. – P. 1513 – 1525. 72. Assisted reproductive technology and intrauterine inseminations in Europe, 2010: results generated from European registers by ESHRE, presented at 2013 annual meeting of ESHRE, London. Hum. Reprod. – 2013. – Vol. 28. – P.137590. 73. Balash J.S., Vanrell J.A. Corpus luteum insufficiency and fertility: a matter of controversy // Human Reprod. – 1987.– №2. –Р.557-567. 74. Balen AH, Rutherford AJ. Management of infertility // BMJ. - 2007. - №Sep 22;335(7620). - Р. 608-11. 75. Baré SN, Póka R, Balogh I, Ajzner E. Factor V Leiden as a risk factor for miscarriage and reduced fertility // J Obstet Gynaecol. - 2000. - №May;40(2). Р.186-90. 76. Basir G.S., O W.S., So W.W. et al. Evaluation of cycle-to-cycle variation of endometrial responsiveness using transvaginal sonography in women undergoing assisted reproduction // Ultrasound Obstet. Gynecol. – 2002. – V. 19.№ 5. - P. 484-489. 77. Ben Nun, I., Less, A., Kaneti, H. et al. Lack of correlation between hormonal blood levels and endometrial maturation in agonadal women with repeat implantation failure following embryo transfer from donated eggs // J. Assist. Reprod. Genet. – 1993. – № 9. – Р.102–105. 78. Bentin-Ley U, Sjogren A, Nilsson L, Hamberger L, Larsen JF, Horn T. Presence of uterine pinopodes at the embryo-endometrial interface during human miplantation in vitro. // Hum. Reprod. - 1999. -Vol. 14(2). - P.515-520 79. Bianca S., Barrano В., Cutuli N. et al. Unexplained infertility and inherited thrombophilia // Fertil. Steril. – 2009. – №92. – Р.1-3. 80. Boudjenah R., Molina-Gomes D., Wainer R., de Mazancourt P., Selva J., 127 Vialard F. The vascular endothelial growth factor (VEGF) +405 G/C polymorphism and its relationship with recurrent implantation failure in women in an IVF programme with ICSI // J Assist Reprod Genet. - 2012 . - №29(12). P. 1415–1420. 81. Boucher A, Kharfi A, Al-Akoum M, Bossù P, Akoum A. Cycle-dependent expression of interleukin-1 receptor type II in the human endometrium // Biol Reprod. - 2001. - №Sep;65(3). - Р. 890-8. 82. Buckingham K., Stone P., Smith J. et al. Antiphospholipid antibodies in serum and follicular fluid - is there a correlation with IVF implantation failure? // Hum. Reprod. – 2006. – №21(3). – Р.728-734. 83. Buchholz Т., Lohse P.. Rogenhofer N. et al. Polymorphisms in the ACE and PAI-1 genes are associated with recurrent spontaneous miscarriages // Hum. Reprod. – 2003. – №18. – Р. 2473-2477. 84. Butt C, Zheng H, Randell E, Robb D, Parfrey P, Xie YG. Combined carrier status of prothrombin 20210A and factor XIII-A Leu34 alleles as a strong risk factor for myocardial infarction: evidence of a gene-gene interaction // Blood. – 2003. – Apr 15;101(8). – Р.3037-41. 85. Caccavo D., Pellegrino N.M., Lorusso F. et al. Anticardiolipin antibody levels in women undergoing first in vitro fertilization/embryo transfer // Hum. Reprod. – 2007. – Vol. 22. – P. 2494-2500. 86. Casadei L, Puca F, Privitera L, Zamaro V, Emidi E. Inherited thrombophilia in infertile women: implication in unexplained infertility // Fertil Steril. - 2010. №Jul;94(2). - Р. 755-7. 87. Castro-Rendón WA, Castro-Alvarez JF, Guzmán-Martinez C, Bueno-Sanchez JC. Blastocyst-endometrium interaction: intertwining a cytokine network // Braz J Med Biol Res. - 2006. - №Nov;39(11). – Р. 1373-85. 88. Chien LW, Au HK, Chen PL, Xiao J, Tzeng CR. Assessment of uterine receptivity by the endometrial-subendometrial blood flow distribution pattern in women undergoing in vitro fertilization embryo transfer // Fertil. Steril. – 2002. –№78. – Р. 245-51. 128 89. Coulam C., Roussev R. Antiphospholipid antibodies inhibit angiogenesis // J Reprod. Immunol. – 2009. – №81(2). – Р.149. 90. Coulam C., Jeyendran D. Trombophilic gene polymorphisms are risk factors for unexplained infertility // Fertil. Steril. – 2009. – №91(4). –Р.1516-1517. 91. Coulam C.B. Association between infertility and spontaneous abortion // Am. J.Reprod. Immunol. – 1992. – 27. – Р.128. 92. Crum C.P., Hornstein M.D., Steward E.A. Evolution of cyclic endometrium and, benign endometrial disorders // Diagnostic ginecologic and obstetric pathology, – 2006. – P. 441-488. 93. de Mouzon J, Goossens V, Bhattacharya S, Castilla JA, Ferraretti AP, Korsak V, Kupka M, Nygren KG, Andersen AN; European IVF-Monitoring (EIM); Consortium for the European Society on Human Reproduction and Embryology (ESHRE). Assisted reproductive technology in Europe 2007. Results generated from European registers by ESHRE. // Hum.reprod. - 2012. - №Apr;27(4). - P. 954-66. 94. Densmore CL, Tiller AA, Gregory RR, Schauweker TH, Webb B,Markaverich BM. An improved method for the quantification and recovery of ratuterine nuclear type П [3H] estradiol binding sites immobilized on a glass fiber matrix. // Steroids. - 1995. - Vol. 60(2). - P. 214-219. 95. Disep B., Innes B.A., Cochrane H.R. Immunohistochemical characterization of endometrial leucocytes in endometritis // Histopathology. - 2002. – Vol. 45, № 6. - P. 625 – 632. 96. Dechanet C, Brunet C, Anahory T, Hamamah S, Hedon B, Dechaud H Effects of cigarette smoking on embryo implantation and placentation and analysis of factors interfering with cigarette smoke effects // Gynecol Obstet Fertil. - 2011. - №Oct;39(10). - P. 567-74. 97. Dechaud H, Bessueille E, Bousquet PJ, Reyftmann L, Hamamah S, Hedon B. Optimal timing of ultrasonographic and Doppler evaluation of uterine receptivity to implantation // Reprod Biomed Online. - 2008. - № Mar;16(3). P. 368-75. 129 98. Dey S.K., Lim H., Reese J., Sanoy K. et al. Molecular cues to implantation // Endocrin. Rev. – 2004 – Vol.25(3). – P.341—373. 99. Deligdisch L. Hormonal pathology of the endometrium // Mol Pathol. 2000. Vol. 13(3). - P. 285-294. 100. Detection of implantation-related cytokines in cervicovaginal secretions and peripheral blood of fertile women during ovulatory menstrual cycles [Text] / A.R. Gargiulo [et al.] // Fertil. Steril. – 2004. – Vol. 82 (Suppl. 3). – P. 1226 1234. 101. Develioglu OH, Hsiu JG, Nikas G, Toner JP, Oehninger S, Jones HW Jr. Endometrial estrogen and progesterone receptor and pinopode expression in stimulated cycles of oocyte donors. // Fertil Steril. — 1999. — Vol. 71(6). — P. 1040-1047. 102. Dietterich C, Check J.ClweJ. Кetal. Increased endometrial thickness on the day of human chorionic gonadotropin in jection does not adversely affect pregnancy or implantation rates following in vitro fertilization-embryotransfer // Fertil. Steril. – 2002. – №77. – Р.781–6. 103. Göpel W, Ludwig M, Junge AK, Kohlmann T, Diedrich K, Möller J. Selection pressure for the factor-V-Leiden mutation and embryo implantation. // Lancet. - 2001. - №358(9289). - Р. 1238-9. 104. Edwards RG. Human implantation: the last barrier in assisted reproduction technologies? // Reprod. Biomed. Online. – 2006, – V.13. – P. 887-904. 105. Eller A.G., Branch D.W., Nelson L., Porter T.F., Silver R.M. Vascular endothelial growth factor-A gene polymorphisms in women with recurrent pregnancy loss // J. Reprod. Immunol. – 2011. – Vol. 88(1). – P. 48-52. 106. El-Mazny A, Abou-Salem N, Elshenoufy H. Doppler study of uterine hemodynamics in women with unexplained infertility // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. - 2013. - №171(1). - Р. 84-7. 107. Engmann L, Sladkevicius P, Agrawal R, Bekir J, Campbell S, Tan SL. The pattern of changes in ovarian stromal and uterine artery blood flow velocities during in vitro fertilization treatment and its relationship with outcome of the 130 cycle // Ultrasound Obstet Gynecol. - 1999. - №13(1). - Р. 26-33. 108. Ferenczy A, Bertrand G, Gelfand MM Proliferation kinetics of human endometrium during the normal menstrual cycle // Am J Obstet Gynecol. - 1979 . - №133(8). - Р. 859-67. 109. Freidler S., Schenker J. G, Herman A., Lewin A. The role of ultrasonography in the evaluation of endometrial receptivity following assisted reproductive treatments: a critical review // Hum. Reprod. Update. — 1996. — V. 2. — Р. 323-335. 110. Gong X, Li Q, Zhang Q, Zhu G. Predicting endometrium receptivity with parameters of spiral artery blood flow // J Huazhong. Univ. Sci. Technolog. Med.Sc. - 2005. - №25(3). - P. 335-8. 111. Gonen Y, Casper RF. Prediction of implantation by the sonographic appearance of the endometrium during controlled ovarian stimulation for in vitro fertilization (IVF) // J. In vitro Fert. Embryo Transfer. – 1990. – №7. –Р. 146–52. 112. Gonen Y, Casper RF, Jacobson W, Blankier J. Endometrial thickness and growth during ovarian stimulation: A possible predictor of implantation in in vitro fertilization // Fertil. Steril. – 1989. – №52. – Р.446–50. 113. Gordon, J.D. Speroff L. Handbook for Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility // PA.: Lippincott Williams &Wilkins, 2002. - P. 515. 114. Goswamy R.K., Steptoe Р.C. Doppler ultrasound studies of the uterine artery in spontaneous ovarian cycles // Hum. Reprod. – 1988. – v. 3. – Р. 721–725. 115. Fatini C, Conti L, Turillazzi V, Sticchi E, Romagnuolo I, Milanini MN, Cozzi C, Abbate R, Noci I. Unexplained infertility: association with inherited thrombophilia // Thromb Res. - 2012. - №May;129(5). - P. 185-8. 116. Fleischer, A.C., Herbert, C.M., Hill, G.A. et al. Transvaginal sonography of the endometrium during induced cycles // J. Ultrasound Med. – 1991. – №10. – Р.93–95. 117. Friedler, S., Tanos, V., Reubinoff, B.E., Lewin, A. and Schenker, G.J. The role of endometrial thickness in conception and nonconception cryopreserved– 131 thawed embryo transfer during natural cycles. Presented at the ESHRE Workshop on Regulation of Fertility, Jerusalem, Israel. –1991, April, 17–21. 118. Florio P., Luisi S., Galleri L. et al. The official journal of the international society of gynecology endocrinology //Gynecological endocrinology. – 2006 Vol..22(1). - P.62. 119. Gargett CE, Rogers PA Human endometrial angiogenesis // Reproduction. 2001. - № Feb;121(2). - P. 181-6. 120. Goodman C., Jeyendran R.S., Coulam C.B. Vascular endothelial growth factor gene polymorphism and implantation failure // Reprod. Biomed. Online. – 2008 – Vol.16(5) – P.720-3. 121. Hoozemans DA, Schats R, Lambalk NB, Homburg R, Hompes PG. Serial uterine artery Doppler velocity parameters and human uterine receptivity in IVF/ICSI cycles. // Ultrasound Obstet Gynecol. - 2008 . – №Apr;31(4). - Р. 432-8. 122. Jinno M. Measurement of endometrial tissue blood flow: a novel way to assess uterine receptivity for implantation. [Text] / M. Jinno, T. Ozaki, M. Iwashita, Y. Nakamura //Fertil Steril. - 2001.- V. 76(6).- P. 1168-1174. 123. Isaksson R, Tiitinen A, Reinikainen LM, Cacciatore B. Comparison of uterine and spiral artery blood flow in women with unexplained and tubal infertility // Ultrasound Obstet Gynecol. - 2003. - №Feb;21(2). - Р. 174-80. 124. Israel R, Mishell DR Jr, Stone SC, Thorneycroft IH, Moyer DL Single luteal phase serum progesterone assay as an indicator of ovulation // Am J Obstet Gynecol. - 1972. - №Apr 15;112(8). - Р. 1043-6. 125. Kabir-Salmani M, Nikzad H, Shiokawa S, Akimoto Y, Iwashita M. Secretory role for human uterodomes (pinopods): secretion of LIF // Mol. Hum. Reprod. 2005. - №11(8). - Р. 553-9. 126. Khalifa, G., Brzyski, R.G., Oehninger, S., Acosta, A. and Muasher, S.J. (1992) Sonographic appearance of the endometrium: the predictive value for the outcome of in-vitro fertilization in stimulated cycles. Hum. Reprod., 7, 677–680 127. Kim A, Han JE, Yoon TK, Lyu SW, Seok HH, Won HJ. Relationship 132 between endometrial and subendometrial blood flow measured by threedimensional power Doppler ultrasound and pregnancy after intrauterine insemination. // Fertil. Steril. – 2010. – №94(2). – Р.747-52. 128. Klinge CM. Estrogen receptor interaction with estrogen response elements. // Nucleic Acids Res. 2001. - Vol. 29. - P. 2905-2919. 129. Koshiyama M, Konishi I, Nanbu K. et al. Immunohistochemical localization of heat shock proteins HSP70 and HSP90 in the human endometrium: correlation with sex steroid receptors and Ki-67 antigen expression // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 1995 . – №80(4). – Р.1106-12. 130. Komatsu T, Yamamoto S, Mori T, Fujii S. Immunohistochemical localization of heat shock proteins HSP70 and HSP90 in the human endometrium: correlatioт with- sex steroid receptors and Ki-67 antigen expression. // J Clin Endocrinol. Metab. - 1995. - V. 80(4). - P. 1106-1112. 131. Kupesic S, Bekavac I, Bjelos D, Kurjak A. Assessment of endometrial receptivity by transvaginal color Doppler and three-dimensional power Doppler ultrasonography in patients undergoing in vitro fertilization procedures // J. Ultrasound Med. – 2001. – №20. – Р.125-34. 132. Kupesic S., Kurjak A. Uterin and ovarian perfusion during the periovulatory period assessed by transvaginal color Doppler // Fertil. Steril. – 1993. – V. 60.– P. 439–443. 133. Kupesic S., Kurjak A., Babic M.M. Normal pelvic blood flow // Doppler Ultrasound in Gynecology / Ed. by Kurjak A., Fleisher A.C. N.Y.; L.: The Parthenon Publ. Gr., – 1998. – P. 19–25. 134. Kurjak A., Kupesic S., Schulman H., Zalud I. Transvaginal color Doppler in the assessment of ovarian and uterine perfusion in infertile women // Fertil. Steril. — 1991. —V. 6. — P. 870-874. 135. Kurjak A., Kupesic-Urek S. Normal and abnormal uterine perfusion // Color Doppler Imaging in Obstetrics and Gynecology / Ed. by Jaffe R., Warsof L.S. N.Y.: – McGraw-Hill, 1992. – P. 255-263 136. Kupesic S., Kurjak A., Vujisic S., Petrovic Z. Luteal phase defect: 133 comparison between Doppler velocimetry, histological and hormonal markers // Ultrasound Obstet. Gynecol. — 1997. — V.9.— P. 105-112. 137. Kurjak A, Jurkovic D, Alfirevic Z, Zalud I. Transvaginal color Doppler imaging // J. Clin. Ultrasound. - 1990. - №18(4). - P. 227-34. 138. Lessey B.A. Adhesion molecules and implantation // J. Reprod. Immunol. 2002.- Vol. 1-2.- P. 101-112. 139. Lessey B. A., Palomino W. Estrogen receptor alpha and defects in uterine receptivity in women // Reprod. Biol. Endocrinol. - 2006. -Vol. 4. Suppl 1:S9 140. Lessey В.A. Two pathways of progesteron action in the human endometrium: implications for implantation and contraception // Steroids. 2003. - Vol. 68. - P. 809-815. 141. Lessey B.A. Endometrial receptivity and implantation window // Baillier's Clin. Obstet. Gynecol. 2000. - Vol. 14, № 5. -P. 775-588. 142. Li, T.C., Warren, M.A. and Cooke, I.D. (1993) Is the measurement of estradiol/progesterone ratios in the peri-implantation period of any value in predicting endometrial development? // Hum. Reprod. – №8. – Р.374–378. 143. Lilić V, Tubić-Pavlović A, Radović-Janosević D, Petrić A, Stefanović M, Zivadinović R Assessment of endometrial receptivity by color Doppler and ultrasound imaging // Med Pregl. - 2007. - №60(5-6). – Р. 237-40. 144. Locci M, Nazzaro G, De Placido G, Nazzaro A, Di Renzo GC. Angiogenesis: a new diagnostic aspect of obstetric and gynecologic echography // J Perinat Med. - 1993. - №21(6). - P. 453-73. 145. Maisonpierre PC, Suri C, Jones PF, Bartunkova S, Wiegand SJ, Radziejewski C, Compton D, McClain J, Aldrich TH, Papadopoulos N, Daly TJ, Davis S, Sato TN, Yancopoulos GD.. 19Jul 4;277(5322):55-60. Angiopoietin-2, a natural antagonist for Tie2 that disrupts in vivo angiogenesis // Science. - 1997. - №277 (5322). - P. 55-60. 146. Markee J.E. Menstruation in intraocular endometrial transplants in the rhesus monkey // Contribut. Embryol. – 1940. – №28. – Р. 219-308. 134 147. Mercé LT, Barco MJ, Bau S, Troyano J. Are endometrial parameters by three-dimensional ultrasound and power Doppler angiography related to invitro fertilization/embryo transfer outcome? // Fertil Steril. – 2008. –№89. – Р.111–117 148. Marci R, Lisi F, Soave I, Lo Monte G, Patella A, Caserta D, Moscarini M. Impact of 677C>T mutation of the 5,10-methylenetetrahydrofolate reductase on IVF outcome: is screening necessary for all infertile women? // Genet Test Mol Biomarkers. - 2012. - №16(9). - Р. 1011-4. 149. Masini S., Ticconi С., Gravina P., Tomassini M. Thrombin activatable fibrinolisis inhibitor polymorphismis and recurrent pregnancy loss // Fertil. Steril. – 2009. – №92(2). – Р.694-702. 150. Mierla D, Szmal C, Neagos D, Cretu R, Stoian V, Jardan D Association of Prothrombin (A20210G) and Factor V Leiden (A506G) with Recurrent Pregnancy Loss // Maedica (Buchar). - 2012. - №7(3). - Р. 2012:222-6. 151. Miwa I, Tamura H, Takasaki A, Yamagata Y, Shimamura K, Sugino N. Pathophysiologic features of "thin" endometrium // Fertil Steril. - 2009. №91(4). - Р. 998-1004. 152. Muller M.D. Neutrophiles infiltrating the endometrium express vascular endothelial growth factor: potential role in endometrial angiogenesis // Fertil. Steril. - 2000. – Vol. 74, № 1. - P. 107 - 112. 153. Ng EH, Chan CC, Tang OS, Ho PC Comparison of endometrial and subendometrial blood flows among patients with and without hydrosalpinx shown on scanning during in vitro fertilization treatment // Fertil Steril . - 2006. - №85(2). – Р.333-8. 154. Ng EH, Chan CC, Tang OS, Yeung WS, Ho PC Relationship between uterine blood flow and endometrial and subendometrial blood flows during stimulated and natural cycles. // Fertil Steril . - 2006. - №85(3). – Р.721-7. 155. Nikas G, Develioglu OH, Toner JP, Jones HW Jr. Endometrial pinopodes indicate a shift in the window of receptivity in IVF cycles // Hum Reprod. - 1999. - №14(3). - Р. 787-92. 135 156. Nordengren J., Pilka R., Noskova V. et al. Differential localization and expression of urokinase plasminogen activator (uPA), its receptor(uPAR), and its inhibitor (PA1-1) mRNA and protein in endometrial tissue during the menstrual cycle // Mol. Hum. Reprod. – 2004. –№10. – Р. 655-663. 157. Noyes N, Hampton BS, Berkeley A, Licciardi F, Grifo J, Krey L. Factors useful in predicting the success of oocyte donation: A 3-year retrospective analysis // Fertil. Steril. – 2001. – №76. – Р. 92–7. 158. Pabuçcu, R. Reproductive outcome after hysteroscopiс metroplasty in women with septate uterus and otherwise unexplained infertility [Text] / R. Pabuçcu, V. Gomel // Fertil. Steril. – 2004. – Vol. 81, № 6. – P. 1675 – 1678. 159. Papazoglou D., Galazios G., Papatheodorou K., Liberis V., Papanas N., Maltezos E., Maroulis G.B. Vascular endothelial growth factor gene polymorphisms and idiopathic recurent pregnancy loss // Fertil. Steril. – 2005. – 83(4). – P.959-63. 160. Perrier d'Hauterive S, Berndt S, Tsampalas M, Charlet-Renard C, Dubois M, Bourgain C, Hazout A, Foidart JM, Geenen V. Dialogue between blastocyst hCG and endometrial LH/hCG receptor: which role in implantation ? // Gynecol. Obstet. Invest. - 2007. - №64(3). - P. 156-60. 161. Psychoyos A. Methods for studying changes in capillary permeability of rat endometrium // In Daniel J.C. (ed.). Methods in Mammalian Embryology. W.H. Freeman, San Francisco. C.A, – 1971. – P.334–33. 162. Raine-Fenning N, Campbell B, Collier J, Brincat M, Johnson I. The reproducibility of endometrial volume acquisition and measurement with the VOCAL-imaging program // Ultrasound Obstet. Gynecol. – 2002. – №19. Р.69-75. 163. Rashidi BH, Sadeghi M, Jafarabadi M, Nejad EST. Relationships between pregnancy rates following in vitro fertilization or intracytoplasmic sperm injection and endometrial thickness and pattern // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. – 2004. – №120. – Р.179–84. 136 164. Remohí J, Ardiles G, García-Velasco JA, Gaitán P, Simón C, Pellicer A. Endometrial thickness and serum oestradiol concentrations as predictors of outcome in oocyte donation // Hum Reprod. - 1997. - №12(10). - Р. 2271-6. 165. Riad ON, Hak AA. Assessment of endometrial receptivity using Doppler ultrasonography in infertile women undergoing intrauterine insemination. // Gynecol Endocrinol. - 2014. - №30(1). - Р. 70-3. 166. Richter KS, Bugge KR, Bromer JG, Levy MJ. Relationship between endometrial thickness and embryo implantation, based on 1,294 cycles of in vitro fertilization with transfer of two blastocyst-stage embryos // Fertil Steril. 2007. - №87(1). - Р. 53-9. 167. Rogers R.A.W., Au C.I., Affandi B. Endometrial microvascular density during the normal menstrual cycle and following exposure to long-term levonorgestrel // Hum. Reprod. – 1993. – № 8. – Р.1396-1404. 168. Salamonsen L.A., Zhang J., Brasted M. Leukocyte networks and human endometrial remodeling // J. Reprod. Immunol. - 2002. – Vol. 57, № 2. - P. 95 108. 169. Sallivan A., Syed N., Gasco M. Polymorphism in wildtype p53 modulates response to chemotherapy in vitro and in vivo // Oncogene. -2004. - Vol. 23 (19). - P. 3328—3337. 170. Salzillo PL, Salzillo ME, Iannella I, Cobellis L, Colacurci N. Sonographic aspects in the study of endometrial receptivity in women undergoing in vitro fertilization // Minerva Ginecol. - 2010. - №62(4). - Р. 267-75. 171. Sanders, B. Uterine factors and infertility // J. Reprod. Med. – 2006. – Vol. 51, № 3. – P. 169 - 176. 172. Sarantis L, Roche D, Psychoyos A. Displacement of receptivity for nidation in the rat by the progesterone antagonist RU 486: a scanning electron microscopy study.// Hum Reprod. - 1988. - Vol. 3(2). - P. 251-255. 173. Sher G, Fisch D. Vaginal sildenafil (Viagra): preliminary report of a novel method to improve uterine artery blood flow and endometrial development in patients undergoing IVF // Hum. Reprod. – 2000. – Vol.15. – №4. – Р.806-809. 137 174. Schild R.L., Knobloch C., Dorn C. et al. Endometrial receptivity in an vitro fertilization program as assessed by spiral artery blood flow, endometrial thickness, endometrial volume and uterine artery blood flow // Fertil. Steril. 2001. – V. 75. – № 2. – Р. 361-366. 175. Serafini P., Batzofin J., Nelson J., Olive D. Sonographic uterine predictors of pregnancy in women undergoing ovulation induction for assisted reproductive treatments // Fertil. Steril. – 1994. – V. 62. – № 4. – P. 815-822. 176. Serafini P., Nelson J., Batzofin J., Olive D. Preovulatory Sonographic Uterine Receptivity Index (SURI): Usefulness as an indicator of pregnancy in women undergoing assisted reproductive treatments // J. Ultrasound Med. — 1995. — V. 14.— V. 751-755. 177. Shapiro H, Cowell C, Casper RF. The use of vaginal ultrasound for monitoring endometrial preparation in a donor oocyte program // Fertil. Steril. – 1993. – №59. – Р.1055–8. 178. Simon C. Valbuena D. Embryonic implantation // Ann. Endocrinol. – 1999. Vol. 60, № 2. - P. 134-136. 179. Singh N, Bahadur A, Mittal S, Malhotra N, Bhatt A. 20. Predictive value of endometrial thickness, pattern and sub-endometrial blood flows on the day of hCG by 2D doppler in in-vitro fertilization cycles: A prospective clinical study from a tertiary care unit. // J Hum Reprod Sci. – 2011. – №4(1). – Р.29-33. 180. Siristatidis C, Bhattacharya S. Unexplained infertility: does it really exist? Does it matter? // Hum Reprod. - 2007. - №Aug;22(8). - Р. 2084-7. 181. Sladkevicius p., Valentine L., Marsal K. Blood flow velocity in uterine and ovarian arteries during the normal menstrual cycle // Ultrasound Obstet. Gynecol. – 1993. – V. 3. – P. 199–208. 182. Smith SK. Angiogenesis and implantation // Hum Reprod. - 2000. - №15 Suppl 6. - P. 59-66. 183. Smith SK. Angiogenesis, vascular endothelial growth factor and the endometrium // Hum Reprod Update. - 1998. - № 4(5). - P. 509-19. 138 184. Smith M., Hagerty K.A., Skipper B., Bocklage T. Chronic endometritis: a combined histopathologic and clinical review of cases from 2002 to 2007 // Int. J. Gynecol. Pathol. – 2010 – Vol. 29(1). – P.44-50. 185. Steinvil A, Raz R, Berliner S, Steinberg DM, Zeltser D, Levran D, Shimron O, Sella T, Chodick G, Shalev V, Salomon O. Association of common thrombophilias and antiphospholipid antibodies with success rate of in vitro fertilisation. // Thromb Haemost. - 2012. - №Dec;108(6). - С. 1192-7. 186. Sterzik, K., Grab, D., Sasse, V. et al. Doppler sonographic findings and their correlation with implantation in an in vitro fertilization program. Fertil. Steril., – 1989. – №52. – Р.825–828. 187. Strowitzki T. The human endometrium as a fertility-determining factor // Hum. Reprod. Update. – 2006. – Vol. 12, № 5. – P. 617 -630. 188. Sugino, NKashida. S., Karube-Harada A. Expression of vascular endothelial growth factor (VEGF) and its receptors in human endometrium throughout the menstrual cycle and early pregnancy // Reproduction. - 2002. – Vol. 123, № 3. P. 379 - 387. 189. Sundström P. Establishment of a successful pregnancy following in-vitro fertilization with an endometrial thickness of on more than 4 mm // Hum. Reprod. – 1998. – №13. – Р.1550–2. 190. Tan B.K., Vandekerckhove P., Kennedy R. Investigation and current management of recurrent IVF treatment failure in the UK // BJOG. – 2005. №112. – Р.773. 191. Tohma H, Hasegawa I, Sekizuka N, Tanaka K. Assessment in an intrauterine insemination program for unexplained infertility.Uterine blood flow. // J Reprod Med. - 1997. - №Aug;42(8). - С. 463-6. 192. Torry DS, Holt VJ, Keenan JA, Harris G, Caudle MR, Torry RJ. Vascular endothelial growth factor expression in cycling human endometrium // Fertil Steril. - 1996. - №66(1). - P. 72-80. 193. Usadi R.S., Murray M.J., Bagnell R.C. et al. Temporal and morphologic characteristics of pinopod expression across the secretory phase of the 139 endometrial cycle in normally cycling women with proven fertility // Fertil. Steril. – 2003. – №79(4). – Р.970—974. 194. Vaskivuo TE, Anttonen M, Herva R, Billig H, Dorland M, te Velde ER, Stenbäck F, Heikinheimo M, Tapanainen JS. Survival of human ovarian follicles from fetal to adult life: apoptosis, apoptosis-related proteins, and transcription factor GATA-4 // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2001 . - №86(7). Р. 3421-9. 195. Varasteh N.N. et al. Pregnancy rates after histeroscopiс polypectomy and myomectomy in infertile women // Obstet. Gynecol. – 1999. – Vol. 94, № 2. – P. 168 - 171. 196. Watson CJ, Webb NJ, Bottomley MJ, Brenchley PE. Identification of polymorphisms within the vascular endothelial growth factor (VEGF) gene: correlation with variation in VEGF protein production Cytokine // 2000. –№12. – Р.1232–5. 197. Yoshinaga K. Uterine receptivity for blastocyst implantation // Acad Sci. 1988. - №541. - Р. 424-31. 198. Qublan H., Eid S. Acquired and inherited thrombophilia: implication in recurrent IVF and embryo tra nsfer failure // Hum. Reprod. – 2006. – №21(10). – Р.2694-2698. 199. Quinn C, Ryan E, Claessens EA, Greenblatt E, Hawrylyshyn P, Cruickshank B, Hannam T, Dunk C, Casper R.The presence of pinopodes in the human endometrium does not delineate the implantation window // Fertil Steril. - 2007. — V. 87(5). — P. 1015-1021. 200. Wang L, Qiao J, Li R, Zhen X, Liu Z. Role of endometrial blood flow assessment with color Doppler energy in predicting pregnancy outcome of IVFET cycles. // Reprod Biol Endocrinol. - 2010. - №18. - Р. 122. 201. Welker, B.J., Gembruch, U., Diedrich, K., Al-Hasani, S. and Krebs, D. (1989) Transvaginal sonography of the endometrium during ovum pick up in stimulated cycles for in vitro fertilization // J. Ultrasound Med. – №8. –Р.549– 553. 140 202. Zaidi J, Campbell S, Pittrof R, Tan SL. Endometrial thickness, morphology, vascular penetration and velocimetry in predicting implantation in an in vitro fertilization program // Ultrasound Obstet Gynecol. - 1995. - №6(3). - Р. 191-8 203. Zaidi J, Pittrof R, Shaker A. Assessment of uterine artery blood flow on the day of human chorionic gonadotropin administration by transvaginal colour Doppler ultrasound in an in vitro fertilization program // Fertil. Steril. – 1996. – №65. – Р.377–381. 141
