Боль в грудной клетке

НИИ пульмонологии
Боль в грудной клетке
Куценко Максим Андреевич
1
ИБС
Алгоритм оценки синдрома боли в груди
НИИ пульмонологии
Боль в груди
Кардиальная
Экстракардиальная
Коронарогенная (ОКС)
Поражение респираторной системы
Некоронарогенная
Заболевания ЖКТ
Нейро-мышечные заболевания
Остеогенная
Центрального генеза
2
ИБС
Коронарогенная боль в груди
Классификация ИБС (ВОЗ, 1979, в модиф. ВКНЦ АМН СССР, 1984)
1. Внезапная коронарная смерть
2. Стенокардия
А. Впервые выявленная стенокардия (28-30 дней)
Б. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием ФК)
В. Прогрессирующая стенокардия
Г. Вариантная стенокардия (Принцметала, спонтанная, особая)
3. Инфаркт миокарда
А. Мелкоочаговый (не Q-инфаркт)
Б. Крупноочаговый (Q-инфаркт)
4. Постинфарктный кардиосклероз
5. Недостаточность кровообращения
6. Нарушения сердечного ритма и проводимости
7. «Немая» ишемия миокарда
3
ИБС
НИИ пульмонологии
Некоронарогенные причины
возникновения боли в грудной клетке
Сердечнососудистые
некоронарогенные
- расслаивающая
аневризма
аорты
- ТЭЛА
- перикардит
- миокардит
- ГКМП
- аортальный
стеноз
Легочные
Желудочнокишечные
- пневмоторакс - разрыв
пищевода
- плеврит
- рак легкого
- спазм пищевода
- эзофагит
- грыжа
пищеводного
отверстия
диафрагмы
- ЯБЖ
- холецистит
- панкреатит
- кишечная колика
- желчная колика
4
ИБС
Центрального
генеза
- НЦА
- гипервентиляция
- панические
расстройства
НИИ пульмонологии
Остеогенные,
нейро-мышечные
- травмы ребер и
грудины
- фиброзит
- остеохондроз
- первичная фобия грудного отдела
позвоночника
- первичная
- грудино-ключичпсихогенная
ный артрит
кардиалгия
- межреберная
- депрессия
невралгия
- соматогенный
- опоясывающий
невроз
лишай
- болезни
диафрагмы
Характеристики боли
НИИ пульмонологии
1. Локализация
2. Наличие иррадиации
3. Факторы усиления / ослабления
4. Характер
5. Длительность
6. Факторы риска
7. Ассоциированные симптомы
5
ИБС
Боль за грудиной
НИИ пульмонологии
Стенокардия, ИМ,
аортальный стеноз,
ТЭЛА
РА восходящего
отдела аорты
6
ИБС
→ Характеристики боли
Острый перикардит
РА нисходящего
отдела аорты
НЦА, психогенные
кардиалгии, миокардит
Болезни пищевода
Боль в груди
НИИ пульмонологии
Корешковый синдром,
опоясывающий лишай
Грудино-ключичный
артрит
Пневмоторакс,
плеврит
7
ИБС
→ Характеристики боли
Болезни
диафрагмы
ЯБЖ, панкреатит,
холецистит
Локализация боли при ОКС
+ возможные варианты иррадиации
Загрудинная
боль
8
ИБС
НИИ пульмонологии
Зоны иррадиации (по частоте):
- Левое надплечье/левая лопатка
- Шея/левое плечо
- Левое предплечье
- Нижняя челюсть
- Эпигастрий
- Кисть левой руки
- Правое надплечье/лопатка
- Правое плечо/предплечье/кисть
С чем связана
НИИ пульмонологии
Боль при дыхании:
- плеврит
- пневмоторакс
- поражения костных
структур и суставов
грудной клетки
- межреберная
невралгия
- миозиты
- перикардит
9
ИБС
→ Шум трения перикарда
Боль при глотании:
- эзофагит
- грыжа ПОД
- спазм пищевода
Боль при движениях:
- поражения костных
структур и суставов
грудной клетки
- межреберная
невралгия
- миозиты
Чем купируется / когда ослабевает
НИИ пульмонологии
При фиксации грудной клетки/
вынужденном положении:
- плеврит
- пневмоторакс
- поражения костных структур и
суставов грудной клетки
- межреберная невралгия
- миозиты
- острый перикардит
10
ИБС
При переключении внимания:
- психогенные кардиалгии
Варианты описания дискомфорта/боли
в грудной клетке
НИИ пульмонологии
- Сжатие
- Стеснение
- Сдавление
- Жжение
- Горение
- Разрыв
- Тяжесть
- Узел в груди
- Ком в груди / горле
- Удушье
11
ИБС
* А.Г.Чучалин, 2002
Характер боли в груди
НИИ пульмонологии
Пролонгированная:
- инфаркт миокарда
- нестабильная
стенокардия
- острый перикардит
- РА аорты
- миозиты
- пневмоторакс
- плеврит
- ТЭЛА
- центрального генеза
12
ИБС
Приступообразная:
- холецистит
- межреберная
невралгия
- миозиты
- болезни пищевода
Некоторые ассоциированные признаки
НИИ пульмонологии
ЗАБОЛЕВАНИЕ
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИЗНАК
ТЭЛА
Десатурация, выраженная одышка
РА восходящего отдела аорты
Разница АД на руках, диастолический шум
РА нисходящего отдела аорты
Диссоциация АД на плечевых и бедренных
артериях
Инфаркт миокарда, РА аорты, массивная ТЭЛА
Гипотония, бледность, холодный пот
Напряженный пневмоторакс
Острый перикардит
Односторонний тимпанит, отсутствие
дыхательных шумов
Шум трения перикарда
Стеноз аортального клапана
Систолический шум над аортой
Поражения костных структур и суставов грудной Локальная болезненность при пальпации
клетки, опоясывающий лишай
Плеврит
13
ИБС
Шум трения плевры
План обследования при боли в груди
НИИ пульмонологии
- ЭКГ (ОКС, острый перикардит, ТЭЛА, миокардит)
- Маркеры повреждения миокарда (ОКС, ИМ, миокардит)
- Д-димер (ТЭЛА)
- Эхо-КГ (ИМ, перикардит, ТЭЛА, РА аорты)
- КАГ (ОКС)
- Рентгенография органов грудной клетки (пневмоторакс, пневмония,
РА аорты, переломы ребер, остеохондроз шейно-грудного отдела
позвоночника, рак легкого)
- МСКТ ОГК (РА аорты, ТЭЛА, рак легкого)
- Ангиопульмонография (ТЭЛА)
- ЭГДС (болезни пищевода, ЯБЖ и 12ПК)
- УЗИ гепато-билиарной зоны (холецистит, панкреатит)
- ЭКГ с физической нагрузкой (психогенные кардиалгии)
14
ИБС
ЭКГ- скрининг
НИИ пульмонологии
О.перикардит
- Отсутствие
дискордантности ST
- Депрессия PQ
15
ИБС
ОКС с подъемом ST
- Дискордантность ST
РА аорты
ТЭЛА
I
aVR
V4
II
aVL
V5
III
aVF
V6
- Элевация ST в сочетании
с глубоким T
- SI-QIII-TIII (McGinn-White)
- Отрицательный Т в V1-V3
- БПНПГ
- Тахикардия
RG- скрининг
НИИ пульмонологии
Напряженный
пневмоторакс
16
ИБС
RG- скрининг
НИИ пульмонологии
РА аорты
17
ИБС
Понятие ОКС
НИИ пульмонологии
ОКС – кратковременный «рабочий диагноз», обозначающий
любую группу клинических признаков или симптомов,
позволяющих подозревать ОИМ или нестабильную
стенокардию.
Включает в себя понятия ОИМ, ИМ с подъемом сегмента ST,
ИМ без подъема сегмента ST ЭКГ, ИМ, диагностированный
по изменениям ферментов, по другим биомаркерам, по
поздним ЭКГ признакам, и нестабильную стенокардию.
18
ИБС
ВНОК. Российские рекомендации по лечению ОКС без стойкого подъема ST на ЭКГ. 2006.
Алгоритм действий при ОКС вне ОИТ
НИИ пульмонологии
Аспирин
250-500 мг
разжевать
НГ или
ИСДН
под язык
Адекв.
обезболивание
О2
19
ИБС
КАГ
ЭКГ
ОКС
бп
ST
Тропонин
Клиническое
подозрение
на ОКС
ОКС ST
да
ОИТ
нет
Свойства маркеров некроза миокарда
НИИ пульмонологии
Маркер
Спецефичность
Чувствительность
Начало
Длительность
повышения повышения
СТн Т
++++
++++
2-4 ч
10-14 сут.
СТн I
++++
++++
2-6 ч
5-10 сут.
МВ КФК
+++
++
3-6 ч
2-4 сут.
Миогло
бин
-
++++
1-3 ч
12-24 ч
Cardiovascular Biomarkers: Pathophysiology and Clinical Management. New York: Humana Press, 2006.
20
ИБС
ВНОК. Российские рекомендации по лечению ОКС без стойкого подъема ST на ЭКГ. 2006.
Коронарография и стентирование
НИИ пульмонологии
Критический стеноз (>95%) передней
межжелудочковой ветви левой
коронарной артерии (ПМЖВ)
21
ИБС
Восстановление кровотока по ПМЖВ
после установки стента
кардиология
Виды инвазивной стратегии
(КАГ + реваскуляризация) при ОКС БП ST
Время
НИИ пульмонологии
Критерии
Продолжающаяся или рецидивирующая ишемия миокарда
Экстренная
(до 120 минут)
Изменения ST в динамике (появление депрессии или транзиторной элевации)
Глубокая депрессия ST в V2-V4
Нестабильная гемодинамика
Жизнеугрожающие желудочковые аритмии
GRACE > 140 (высокий риск)
Повышение тропонинов или КФК-МВ
Ранняя
(в течение 24 часов)
ФВ < 40%
Ранняя постинфарктная стенокардия
Нарушение экскреторной функции почек
Сахарный диабет
Ранее выполнявшиеся реваскуляризации
Поздняя
(24-72 часа)
22
ИБС
GRACE 108-140 (умеренный риск)
Рецидивы симптоматики на фоне назначения интенсивной медикаментозной терапии
Низкая толерантность при нагрузочном тестировании
Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D at al. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-STsegment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 2007 Jul; 28(13): 1598-660..
Антиишемическая (симптоматическая)
терапия при ОКС БП ST
НИИ пульмонологии
* - повторяющаяся стенокардия и/или ишемические изменения ЭКГ(> 0,05 mV депрессии ST или БЛНПГ)
в покое или при активности низкого уровня;
- ишемия с симптомами СН, ритмом галопа, вновь возникшей или нарастающей митральной регургитацией;
- гемодинамическая нестабильность нарушенная функция ЛЖ (ФВ <0,40 по неинвазивным данным);
- злокачественная желудочковая аритмия.
23
ИБС
ВНОК. Российские рекомендации по лечению ОКС без стойкого подъема ST на ЭКГ. 2006.
Обезболивание
НИИ пульмонологии
24
ИБС
ACC/AHA. Guidelines for the management of patients witt STeMI. 2007.
Антиагреганты
НИИ пульмонологии
25
ИБС
ACC/AHA. Guidelines for the management of patients witt STeMI. 2007.
Бета-блокаторы
НИИ пульмонологии
26
ИБС
ACC/AHA. Guidelines for the management of patients witt STeMI. 2007.
Бета-блокаторы
НИИ пульмонологии
27
ИБС
ACC/AHA. Guidelines for the management of patients witt STeMI. 2007.
Антикоагулянты
НИИ пульмонологии
28
ИБС
ACC/AHA. Guidelines for the management of patients witt STeMI. 2007.
Реперфузия
НИИ пульмонологии
29
ИБС
ACC/AHA. Guidelines for the management of patients witt STeMI. 2007.
Коронарография и стентирование
НИИ пульмонологии
Критический стеноз (>95%) передней
межжелудочковой ветви левой
коронарной артерии (ПМЖВ)
30
ИБС
Восстановление кровотока по ПМЖВ
после установки стента
кардиология
Ингибиторы АПФ
НИИ пульмонологии
31
ИБС
ACC/AHA. Guidelines for the management of patients witt STeMI. 2007.
ЭКГ- скрининг
НИИ пульмонологии
32
ИБС