Хирургическое лечение аневризм брюшной аорты. Наш опыт

Хирургическое лечение аневризм
брюшной аорты.Наш опыт.
Одесский национальный медицинский университет
кафедра хирургических болезней №1
(Зав.кафедрой Заслуженный д. н. и т. Украины проф.Грубник В.В.)
Одесская областная клиническая больница
отделение хирургии сосудов,функциональной диагностики
интервенционной радиологии
Ассоциация хирургов Одесской области (заседание №1228)
2013
Аневризма аорты- расширение брюшной части аорты (БЧА).
При достижении определённого размера (диаметра) аневризмы
может произойти её разрыв, что почти всегда приводит к смерти
больного.
По данным эпидемиологических исследований, отмечено
повышение частоты возникновения АБЧА в мире за 19592013гг. – с 4,7 до 37,9 на 100 тыс. населения ежегодно.
Если экстраполировать эти данные на Украину, то АБЧА страдают 15 тыс. человек.
Частота. На основании анализа 12 различных серий
вскрытии (145 000 случаев) Gore и соавт. (2003) выявили
аневризмы брюшной части аорты в 1,2% случаев.
Соотношение числа мужчин и женщин составило при этом
8:1.
С увеличением возраста частота заболевания резко
возрастала—для мужчин, умерших в возрасте до 50 лет,
частота аневризм брюшной части аорты составила 6%,
свыше 60 лет—10%, свыше 70 лет—12%. Среди аневризм
аорты аневризмы брюшной части аорты составляют
большинство—80%.
Классификация аневризм
Малыми следует считать аневризмы диаметром
до 3— 5 см, средними—до 5—7 см.
Все аневризмы, диаметр которых превышает 7 см,
расценивают как аневризмы большого диаметра и крайне
опасными в плане разрыва.
По данным Е. Bernstein (1978), B.J.Herdrich et all.(2013) 76%-80 %
подобных аневризм подвергаются разрыву.
«Гигантские»-размеры аневризмы,
нормальный диаметр
аорты в 8—10 раз.
превышающие
инфраренального сегмента
Классификация аневризм БЧА
по форме:
•мешотчатые
•веретенообразные
по строению аневризматического мешка:
•истинные -аневризмы имеют строение, идентичное строению стенки аорты
•ложные – стенка аневризмы образована рубцовой тканью
по характеру клинического течения:
•бессимптомные
•типичные
•неосложненные
• осложненные (разрывом, расслоением, тромбозом, обызвествлением и т. д.).
Классификация аневризм БЧА
по А.В.Покровскому
I тип — аневризму проксимального сегмента брюшной
аорты с вовлечением висцеральных ветвей;
II тип — аневризму инфраренального сегмента без
вовлечения бифуркации;
III тип — аневризму инфраренального сегмента с
вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерий;
IV тип — тотальное поражение брюшной аорты.
Клинические синдромы аневризмы брюшной части аорты
1. Абдоминальный синдром (анорексия, отрыжка, рвота,
запоры) развивается в результате вовлечения в стенотический
процесс висцеральных ветвей брюшной части аорты, а также
механической компрессии двенадцатиперстной кишки и желудка с
ложной картиной опухоли головки поджелудочной железы.
2.
Урологический синдром обычно обусловлен смещением почки,
сдавлением лоханки, мочеточника, нарушенным пассажем мочи и
проявляется тупыми болями в поясничной области, ощущением
тяжести в ней, дизурическими расстройствами, гематурией,
приступами, напоминающими почечную колику. Компрессия
тестикулярных артерий и вен нередко вызывает болевой
симптомокомплекс в яичках, а также развитие варикоцеле. Это
нередко приводит к ошибочному диагнозу орхоэпидидимита.
3. Ишиорадикулярный синдром связан с компрессией позвоночника, нервных корешков поясничного
отдела спинного мозга и проявляется болями в пояснице с характерной иррадиацией, чувствительными и
двигательными расстройствами в нижних конечностях.
4. Синдром хронической ишемии нижних конечностей
обусловлен стагнацией крови в аневризматическом
мешке или вовлечением в окклюзионный процесс
артерий нижних конечностей. Проявляется типичной
картиной перемежающейся хромоты и нарушениями трофики
нижних конечностей.
Осложнения
•Расслоение
•Разрыв
•Тромбоз
•Нагноение
В США от разрывов и послеоперационных осложнений АБА
умирает до 15 000 человек в год, при этом от 30 до 50%
пациентов погибает от разрыва аневризм брюшной аорты до
оказания медицинской помощи .
Без лечения 25% пациентов умирают в течение 24 часов, 50% - в
течение 48 часов и 1 год проживают только 10%.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
за период с 1984 г. по 2013 г. в ООКБ находилось
138 больных с аневризмой БЧА
Возраст больных вариировал от 54 до 87 лет
в среднем 65,6 (±3,4) лет
24(18,1%)
мужчины
женщины
114
(81,9%)
Алгоритм диагностики
•
•
•
•
•
Ультразвуковое исследование сердца (эхография) - 73 (54,3%)
ЭКГ – 133 (100%)
Радиоизотопное исследование функции почек - 38 (29,3%)
Рентгенографию грудной клетки – 138 (97,4%)
Магнитнорезонансная томография – 17 (12,7%)
• Компьютерная томография – 11(7,9%)
• Рентгеноконтрастная ангиография –
101 (73,1%)
Частота синдромов,
в зависимости от типа аневризмы БЧА
ТИП
аневризмы
Абдоминальный
синдром
Урологический
синдром
Ишиорадикулярный синдром
Синдром
ХИНК
БЧА
①
19 (10,5%)
14
7
1
1
22
4
7
21
48
11
12
39
7 (5,3%)
4
7
8
23
138(100%)
88(63,7%)
29(22,8%)
28(21,3%)
84(63,2%)
②
37 (27,7%)
③
75 (56,4%)
④
Форма и варианты клинического течения
аневризм БЧА
Форма аневризмы
Мешотчатые
Веретенообразные
Варианты клинического течения
Количество / (%)
86 (60,7%)
52 (39,3%)
Количество / (%)
Неосложненные
89 (66,9%)
Осложненные
расслоение
разрыв
49 (33,1%)
21 (47,7%)
28(52,3%)
Показания для хирургического лечения аневризма брюшной
аорты - подтвержденная АБА диаметром более 4,5-5 см, разрыв
аневризмы или надрыв ее стенки.
Операция протезирования аневризмы брюшной аорты – одно из
самых частых вмешательств в сосудистой хирургии.
(США ,ежегодно выполняется до 40 000 операций.)
Противопоказания к операции:
•острая почечная недостаточность
•онкологическая патология в терминальной стадии
• острые расстройства коронарного кровообращения
• мозгового кровообращения с выраженным неврологическим
дефицитом и недостаточность кровообращения 11Б—III
стадии.
Перенесенный 3 мес назад инфаркт миокарда при
стабильных показателях ЭКГ, а также 6 нед назад
инсульт при отсутствии выраженного неврологического дефицита не являются противопоказанием к
операции.
Хирургическое лечение
N=117
Линейное протезирование БЧА- 37 (31,6%)
Бифуркационное аорто –подвздошное протезирование – 26 (21,5%)
Бифуркационное аорто – бедренное протезирование – 54 (46,8%)
Результаты хирургического лечения аневризм
БЧА
Вид реконструктивной операции на
Количество
БЧА
Линейное аллопротезирование БЧА
37 (35,8%)
Аорто-бедренное аллопротезирование
52 (47,8%)
Аорто-подвздошное аллопротезирование
28 (24,4%)
Всего
117 (100%)
Линейное протезирование БЧА
37 (31,6%)
Аорто-бедренное аллопротезирование
54 (46,8%)
Аорто-подвздошное аллопротезирование
26 (21,5%)
Осложненные.
n=49
Разрыв аневризмы БЧА - 28 (52,3%)
Расслоение аневризмы БЧА- 21 (42,8%)
Анализ летальности (1984-2013 гг.)
11 (8,7%) больных с 1 и 4 типом аневризм БЧА были направлены в НИИ
хирургии и трансплантологии АМН Украины им.А.А.Шалимова.(-3)
10 (8,5%) больных с 1 и 4 типом аневризм БЧА (осложненными) умерло до операции от геморрагического шока и полиорганной недостаточности.(> 2 суток)
Летальность (общая)- умерло 46 (33,3%) больных с аневризмой БЧА(n=138)
Летальность(послеоперационная) – умерло 36 ( 30,7%) больных (n=117)
11 (9,4%) больных умерло в группе с неосложненным течением аневризм
БЧА (n=89) после аорто-бедренного и аорто-подвздошного аллопротезирования.
8 (6,8%) больных умерло в группе (n=28) осложненных аневризм с клиническими признаками расслоения.
(16,3%)
17 (14,7%) больных умерло в группе (n=21) осложненных аневризм с клиническими признаками разрыва.
(52,2%)
Dos Santos, 1931
Seldinger,1953
D.Doter,1965
Mihael DeBackey
N.Amosov
I.Susharev
Первая в мире операция с использованием метода дистанционного
протезирования выполнена Н. Л. Володосем(1985). Метод
широко внедрен во всем мире, в настоящее время в мире прооперировано более 1 250 000 человек.
ENDO-LEEK (10-12%)
Основные принципы консервативной терапии и
послеоперационного ведения больных с аневризмой БЧА.
•Стабилизация гемодинамики (инфузия, вазопрессоры и инотропные препараты)
•Антибактериальная терапия.
•Адъювантная терапия (компоненты крови, кортикостеройды,)
•Контроль уровня глюкозы в крови (внутривенный инсулин) – он должен поддерживаться на
уровне менее 8,3 ммоль/л.
•Почечная заместительная терапия (рекомендована при наличии почечной недостаточности).
•Профилактика тромбоза глубоких вен (низкая доза нефракционированного гепарина, профилактические дозы низкомолекулярного гепарина (фленокс 40 мг/сутки), нефармакологические
методы тромбопрофилактики).
•Нутритивная поддержка.
•Профилактика «стресс-язв» ЖКТ (Н2-гистаминовые блокаторы, ингибиторы протонной помпы).
РЕКОМЕНДАЦИИ
В США рекомендации о предоставлении права выполнять хирургические операции на сосудах предусматривают, что завершение
программы специализации успешным экзаменом подтверждает
квалификацию хирурга, но не его компетентность.
О компетентности свидетельствуют результаты лечения
больных.
Наряду со специализацией и централизацией существенными
факторами улучшения результатов оперативного лечения,
важное значение в обеспечении качества хирургической помощи
имеет разработка стандартов качества .
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !