Факторы роста тромбоцитов. Рита Гуитальди
advertisement
ФАКТОРЫ РОСТА: клинические назначения при скелетно мышечных повреждениях и принципы реабилитации после лечения Док. Рита Гуитальди Док. Мария Тереза Перейра Док. Алессандро Виргульти ФАКТОР РОСТА • Это белки сегрегированные клетками • Они образуют часть семейства цитокинов • Цитокины вырабатываются в ответ на микробы и другие антигены • Цтиокины участвуют в иммунной реакции и в воспалении • Действие факторов роста может быть: – Аутокринным – Паракринным • Они действуют на гены, оказывая влияние матрицу, производимую клеткой для восстановления ткани. КОММЕРЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ACP-DS (Arthrex) GPS (Biomet) Regenlab Fibrinet (cascade) Vivostat Nahita PRP Plateltex PRGF: Концентрация собственных кровяных пластинок в 2-3 раза большем количестве и без лейкоцитов Данные исследований «in vitro» доказывают, что присутствие нейтрофильных лейкоцитов в зоне поражения может нанести ущерб мышце, высвобождая цитокины, которые усиливают воспаление и разрушают ткань [Санчес]. Sanchez M, et al. Application of autologous growth factors on skeletal muscle healing. Second International Congress on Regenerative Medicine. http://www.plateletrichplasma.com/pdf/Orthopedic-PRP/Sports%20Medicine/66-SanchezRegMed2005.pdf. Лечение 21 игрока Высшей футбольной лиги Испании; выздоровление вдвое быстрее предусмотренного срока. Hammond JW, et al Use of autologous platelet-rich plasma to treat muscle strain injuries. Am J Sports Med. 2009;37(6):1135–1142. Лечение мышечных повреждений передней берцовой мышцы у крыс терапия с применением PRP улучшает выработку миофибрилл и сократительную способность мышцы. Hall MP, Band PA, Meislin RJ, Jazrawi LM, Cardone DA. Platelet-rich plasma: current concepts and application in sports medicine. J Am Acad Orthop Surg. 2010 Jan;18(1):17A. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ PRP В СПОРТИВНОЙ МЕДИЦИНЕ ВОЗРАСТАЕТ, УЧИТЫВАЯ ЕГО СПОСОБНОСТЬ УЛУЧШАТЬ ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ МЫШЦ И СУХОЖИЛИЙ ИССЛЕДОВАНИЯ «IN VITRO» ПОКАЗЫВАЮТ, ЧТО ФАКТОРЫ РОСТА, ВЫДЕЛЯЕМЫЕ КРОВЯНЫМИ ПЛАСТИНКАМИ ПРИВЛЕКАЮТ ВОССТАНАВЛИВАЮЩИЕ КЛЕТКИ И ПОВЫШАЮТ ВОССТАНОВЛЕНИЕ МЯГКИХ ТКАНЕЙ Molecular basis of anti-inflammatory action of platelet-rich plasma on chondrocytes: mechanisms of NF-κB inhibition via HGF. Bendinelli et al., J Cell Physiol 2010, Activated PRP is a promising biological therapeutic agent, as a scaffold in micro-invasive articular cartilage regeneration, not only for its content of proliferative/differentiative growth factors, but also for the presence of anti-inflammatory agents including HGF Platelet reach plasma (PRP) is considered to accelerate muscle and tendon healing and allow early return to elite competition, and it is often recommend as best practice for management of musculoskeletal injuries. Even though several growth factors abundant in PRPs have been extensively studied in tissue regeneration, the key factors are yet unknown. No PRP formulation has yet displayed proven solid evidence for the stimulation of healing and recovery after sports muscle injuries. Therefore, major issues, including standardization of formulations and application procedures, need to be addressed to inform clinical studies before recommending best practice guidelines. LesioneRICE muscolare Некроз мышечной ткани Воспалительная реакция Регенерация (восстановительная фаза): PRP Капиллярный сосудистый приток Фагоцитоз Регенерация мышечных волокон Произвозство соединительной ткани Ранняя мобилизация Длительная иммобилизация Ремоделирование: Созревание Прирост соединительной ткани Прирост миофибрилл 1 ФАЗА : до 48 часов • Отек • Гематома RICE • Клеточный некроз 2 ФАЗА : восстановительная 5-14 день PRP Капиллярный сосудистый приток Фагоцитоз Регенерация мышечных волокон Производство соединительной ткани 3 ФАЗА : ремоделирование FKT НАШ МЕТОД Подготовка Фактора Роста 1. Взятие 20 мл венозной крови 2. ЦЕНТРИФУГА – 8 МИНУТ СО СКОРОСТЬЮ 1800 ОБОРОТОВ В МИНУТУ 3 СЕПАРАЦИЯ: фракции богатой кровяными пластинками получая 5 мл 4 АКТИВАЦИЯ ХЛОРИДОМ КАЛЬЦИЯ 5 Инфильтрация пациенту ЭФФЕКТИВНОСТЬ PRP ПЕРЕМЕННЫЕ •Объем PRP • Концентрация фибриногена •Концентрация PLT • Метод приготовления •Концентрация GFs • Метод применения •Применение антикоагулянтов • Состояние пациента •Применение активаторов кровяных пластинок •Концентрация лейкоцитов • Пол • Тип и степень повреждения ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ •Диабет •ВИЧ-инфекция, гепатит С, гепатит В •Иммунологическая недостаточность •Аутоиммунные заболевания •Подагра •Тромбоцитопения или заболевания, связанные с кровяными пластинками НАШ ОПЫТ ДО НАСТОЯЩЕГО МОМЕНТА 280 инфильтрации колена 180 мышечные повреждения 47 Ахиллесово сухожилие 45 сухожилия надколенника 30 инфильтрации бедра 17 артроз плеча 20 эпикондилит локтя 10 фасцит стопы 10 артроз щиколотки 639 пациентов получили лечение НАША КАЗУИСТИКА С АПРЕЛЯ 2008 ГОДА МЫ ЛЕЧИЛИ В ОБЩЕЙ СЛОЖНОСТИ 180 МЫШЕЧНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ. Санчес (2008) 20 профессиональных спортсменов с небольшим глубоким мышечным повреждением: инъекция PRP при ультразвуковом мониторинге. Функциональное восстановление в два раза раньше предусмотренного срока, отсутствие видимых признаков фиброза МЫШЕЧНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ Когда? Оптимально на этапе регенерации Сколько? в зависимости от степени повреждения, 2-3 раза с перерывом на 1-2 недели Клинический протокол Data:___/___/____ PRP NOME:_____________________________ -Карточка пациента Telefono:____________________________ Residenza:___________________________ Età:______ Sesso: M F -История боли Patologia:___________________________ -Шкалы оценки 1° infiltrazione: ___/___/___ 2° infiltrazione: ___/___/___ 3° infiltrazione: ___/___/___ -Степень повреждения -Локализация -Первое повреждение / Рецидив -Терапевтическая программа PRP: -Количество PRP (5-20 мл) -Число инфильтраций (1-3) -Специальная программа физиотерапии -Первый этап -Второй этап -Третий этап -Возвращение к занятиям спортом НАШ ОПЫТ ИКРОНОЖНАЯ МЫШЦА: 62 Рецидивы : 3 ПРИВОДЯЩИЕ МЫШЦЫ: 37 Рецидивы: 8 СЕДАЛИЩНОБЕДРЕННЫЕ: 42 НАШ ОПЫТ ДВУГЛАВАЯ МЫШЦА БЕДРА: 34 рецидивы: 2 ПОЛУСУХОЖИЛЬНАЯ: 3 ПОЛУПЕРЕПОНЧАТАЯ: 6 НАШ ОПЫТ ЧЕТЫРЕХГЛАВАЯ МЫШЦА БЕДРА: 32 МЫШЕЧНО-СУХОЖИЛЬНОЕ СОЕДИНЕНИЕ: 10 рецидивы : 2 ПЕРЕДНЯЯ ПРЯМАЯ МЫШЦА: 22 рецидивы: 3 НАШ ОПЫТ ПОДВЗДОШНОПОЯСНИЧНАЯ: 3 рецидивы : 1 ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНЫЕ: 3 ВЕРХНИЕ КОНЕЧНОСТИ: 2 НАДОСТНАЯ: 1 ДВУГЛАВАЯ МЫШЦА ПЛЕЧА: 1 НАШ ОПЫТ Из всех проходивших лечение пациентов мы выбрали 52: 20 икроножная мышца 12 седалищно-бедренные 10 четырехглавая мышца бедра (RF) 10 приводящие мышцы НАШ ОПЫТ Критерии включения: - Повреждения II-III степени - Δ травма – I инфильтрация < 15 дней Критерии исключения: - Рецидивы - Δ травма - I инфильтрация > 15 дней - Повреждения I степени Состояние пациентов оценили: T0: сразу после травмы T1: в начале терапии T2: в конце терапии T3: через 3 месяца НАШ ОПЫТ ПОЛ: 40 М 12 Ж СРЕДНИЙ ВОЗРАСТ: 35,3 лет (ds 7,2) Δ ТРАВМА - ОСМОТР: 8,6 дней Δ ТРАВМА – 1-я ИНФИЛЬТРАЦИЯ: 10,1 дней ЧИСЛО ИНФИЛЬТРАЦИЙ: 2,3 НАШ ОПЫТ 9.36 8.24 7.12 6.00 4.48 VAS 3.36 2.24 1.12 0.00 T0 T1 T2 T3 НАШ ОПЫТ ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФУНКЦИЙ (СПОРТ, ПОВСЕДНЕВНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ) 100% среднее МОЖЕТЕ ЛИ ВЫ ХОДИТЬ НЕ ИСПВТЫВАЯ БОЛИ? через сколько дней? 11,5 2,3 МОЖЕТЕ ЛИ ВЫ ЗАНИМАТЬСЯ СПОРТОМ НЕ ИСПЫТЫВАЯ БОЛИ? через сколько дней? 44 4,9 TEGNER SCORE (1 - 10) 5,7 1,71 ПОЛЬЗОВАЛИСЬ ЛИ ВЫ РАЗГРУЗКОЙ, КОСТЫЛЯМИ? если да то сколько времени? 11,5 2,1 ПОЛЬЗОВАЛИСЬ ЛИ ВЫ ПОВЯЗКОЙ, ФИКСАТОРОМ? если да то сколько времени? 12,3 2 d.s. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Разрыв 2-3 степени мышечно-сухожильного соединения икроножной мышцы ХОДИТЬ БЕЗ БОЛИ Preprp prp До 14 дней ЗАНИМАТЬСЯ СПОРТОМ БЕЗ БОЛИ 28 дней КОСТЫЛИ 7 дней ПОВЯЗКА 7 дней ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ полное РЕЦИДИВЫ нет T0 VAS TEGNE R 8 8 T1 После Post prp prp T2 1 T3 0 8 КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Пол Ж Возраст 64 года Субтотальное повреждение средней трети/проксимального отдела седалищнобедренных мышц с частичной ретракцией мышечно-сухожильного комплекса ХОДИТЬ БЕЗ БОЛИ 45 дней СПОРТ БЕЗ БОЛИ 75 дней КОСТЫЛИ нет T0 ПОВЯЗКА нет T1 ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ да T2 0 T3 0 РЕЦИДИВЫ нет VAS TEGNER 10 3 3 Разрыв 2 – 3 степени средней трети правой прямой передней мышцы КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Пол М Возраст 17 лет До prp После prp ХОДИТЬ БЕЗ БОЛИ? 20 дней ЗАНИМАТЬСЯ СПОРТОМ БЕЗ БОЛИ 30 дней КОСТЫЛИ нет ПОВЯЗКА нет ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ да РЕЦИДИВЫ нет VAS TEGNER T0 7.5 9 T1 5.5 T2 0 T3 0 9 Субтотальное растяжение проксимальной трети большой приводящей мышцы левой ноги. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Пол M Возраст 23 года ХОДИТЬ БЕЗ БОЛИ? 15 дней ЗАНИМАТЬСЯ СПОРТОМ БЕЗ БОЛИ 28 дней КОСТЫЛИ 5 T0 VAS TEGNER 10 10 T1 ПОВЯЗКА 10 T2 3 ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ 10 T3 0 РЕЦИДИВЫ нет 10 ОСНОВОПОЛОГАЮЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Фаза I (острая): 1-7 дней От дня 0 до 1-ой инфильтрации RICE FKT ПРОТИВОБОЛЕВАЯ (лазер-тенс) Краткий период иммобилизации: после мышечного повреждения приносит пользу, но этот период должен ограничиваться только первыми днями после травмы. Доктор Вудард уже в 1954 году предлагал раннюю мобилизацию при лечении острой фазы . Научные данные и результаты экспериментов говорят в пользу данного подхода в терапии мышечных повреждений (Järvinen A.H.et al. Muscle injuries: optimising recovery: Best Pract Res Clin Rheumatol. 2007) RICE ПОКОЙ Может предупредить ретракцию волокон мышцы и сократить размеры гематомы ЛЕД Незамедлительное применение холода дает значительное сокращение размеров гематомы, меньшее воспаление и более быструю регенерацию. СДАВЛИВАНИЕ Сокращает внутримышечное кровообращение в пораженной зоне. Рекомендуется совместное применение холода и давящей повязки в течение 1520 минут, с повторением через интервалы в 30 и 60 минут. Такой протокол дает снижение на 3°-7°C внутримышечной температуры и сокращение на 50% внутримышечного кровообращения. ПОДНЯТОЕ ПОЛОЖЕНИЕ Уменьшение гидростатического давления с сокращением накопления интерстициальной жидкости. ОСНОВОПОЛАГАЮЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Фаза II (подострая): 3 дня – 3 недели Первая инфильтрация Между первой и второй инфильтрацией • Покой в течение 1-2 дней после инфильтрации prp • Возможна сдавливающая повязка в течение 1-2 дней • Противоболевая терапия (лазеротерапия, магнитотерапия, тенс) • Поверхностная дистальная массотерапия • Осторожная кинезитерапия: сгибание-разгибание голеностопа • Поддержание тонуса - трофизма других мышечных отделов ОСНОВОПОЛАГАЮЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Фаза II (подострая): 3 дня – 3 недели После второй инфильтрации • Покой 1 день • Субмаксимальные изометрические сокращения (ПРИ ОТСУТСТВИИ БОЛИ), далее - концентрические упражнения • Поверхностная массотерапия • Возможна текар-терапия без повышения температуры • Начало тренировки сердечно-сосудистой системы : велотренажер, кинезитерапия в воде ОСНОВОПОЛАГАЮЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Фаза III : ремоделирование 1-6 недель 7 -10 дней после второй инфильтрации • Увеличение числа изометрических и концентрических упражнений • Начало эксцентрического укрепления мышц • Кинезитерапия в воде: нарашивание силы мышц; проприоцепция; контроль туловища • Стретчинг (растягивание без боли области шрама, начиная с повторений по 10-15 секунд, впоследствии доводя до повторений по 30 секунд) • Тренировка сердечно-сосудистой системы • Core Stability Фаза IV (функциональная) от 2 недель до 6 месяцев: Цель: ВЕРНУТЬСЯ К ЗАНЯТИЯМ СПОРТОМ 20-30 дней от последней инфильтрации Увеличение силы и гибкости. Бег без боли. Упражнения для стабилизации туловища (профилактические). РЕАБИЛИТАЦИЯ НА СПОРТИВНОЙ ПЛОЩАДКЕ Восстановление спортивной формы Возвращение к конкретным техническим приемам Приобретение «специфической выносливости» мышцы, перенесшей травму ВО ИЗБЕЖАНИЕ РИСКА ПОВТОРНЫХ ТРАВМ И РЕЦИДИВОВ: Работать постепенно для достижения целей Соблюдать правило “отсутствия боли” в поврежденной мышце при выборе интенсивности нагрузки СРОКИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ В СРАВНЕНИИ КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (FKT): Разрыв 2-й степени 30-45 дней Разрыв 3-й степени более 45 дней ЛЕЧЕНИЕ PRP: Разрыв 2-й степени Разрыв 3-й степени 20-25 дней 45 дней ЗАКЛЮЧЕНИЯ Инфильтрационная терапия с применением PRP сокращает нормальные сроки выздоровления (спортсменов) Инфильтрационная терапия с применением PRP сокращает нормальное время функционального покоя (сокращение связанного с покоем риска: атрофии мышц, тромбо-эмболизма) Терапия применима не только для спортсменов Никаких нежелательных побочных действий Тем не менее предстоит еще решить важные проблемы: стандартизация процедур применения и создание руководства оптимальной практики. Спасибо большое!
