[публикации ]Романов Д.В. - Современные методы психотерапии

ВВЕДЕНИЕ
Наряду с терапевтическим и хирургическим методами, психотерапия
представляет собой третий древнейший метод лечения страданий человека.
В качестве составной части психотерапевтические приемы входили и
продолжают входить во многие религиозные ритуалы и целительские
практики.
Научные представления о методах психотерапевтического воздействия
стали формироваться в середине восемнадцатого века (работы Жозе Фариа).
Как научное направление, психотерапия относится к разделу «молодых»
наук, поскольку ряд вопросов, касающихся понимания механизмов
воздействия, концепции психотерапевтического процесса, прогнозирования эффективности терапии еще не до конца прояснены.
Однако в качестве практического метода направленного лечебного
воздействия на психику/организм человека, психотерапия представляет
собой уже достаточно сложившуюся технологию. Длительный период
настороженного отношения к психотерапии со стороны интернистов в
нашей стране постепенно сменяется пониманием важности использования
методов, обращенных к психике больного.
Следует отметить, что внимательное, поддерживающее, гуманистическое отношение к пациенту, характерное для традиций отечественной
медицины со времен М.Я.Мудрова и С.П.Боткина, является одновременно
неотъемлемым компонентом и основой психотерапевтического лечения.
Многие врачи используют в своей работе с пациентами эмоциональную
поддержку и применяют отдельные приемы психотерапии, но делают это
интуитивно, недостаточно осознанно.
Научно обоснованное применение психотерапевтического метода
основано на использовании наиболее современных и валидизированных
концепций, представлений о показаниях и противопоказаниях к
использованию метода, побочных действиях и осложнениях психотерапии,
4
предикторах ее эффективности, принципах планирования и структурирования психотерапевтического лечения. Подготовка врача-психотерапевта
носит этапный, трудоемкий и длительный характер.
С работой психотерапевта и психиатра связано большое количество
«мифов», распространенных, к сожалению, и во врачебной среде.
Например, врач-психотерапевт, работающий в учреждении, может
восприниматься коллегами-интернистами в качестве «громоотвода» специалиста, к которому можно направлять неудобных, конфликтных и
неадекватных в поведении больных. В реальности психотерапевтическое
лечение требует сотрудничества со стороны пациента и представляет собой
тяжелую систематическую психологическую работу, напоминающую
спортивные тренировки. Другой распространенный «миф» касается
представлений о возможности быстрого, даже мгновенного излечения
пациента, направляемого к психотерапевту. Обычно такие неадекватные
ожидания связываются с применением гипноза. Подобные далекие от
реальности представления основаны на архаических, магических формах
мышления, активизирующихся при отсутствии необходимой информации о
функционировании человеческой психики. На деле психотерапевтическое
лечение требует времени и определенных технических условий.
Данные методические рекомендации направлены на то, чтобы сформировать у врачей различных специальностей адекватные представления о
современных методах психотерапии и возможностях их использования при
лечении различных заболеваний. Рекомендации также должны
ориентировать врача-интерниста в том, как следует направлять пациентов к
психотерапевту и как содействовать психотерапевтическому лечению.
Высокая потребность современного общества в психотерапии
обуславливается наблюдаемым ростом числа тревожных, депрессивных и
психосоматических расстройств, возникновению которых способствуют
процессы глобализации, распространение терроризма и этнических
конфликтов. Особое значение психотерапия приобретает в отношении
5
пациентов пожилого возраста, часто обнаруживающих сочетание
соматических и психических расстройств и высокую уязвимость к
психосоциальному стрессу. Удельная доля пациентов пожилого возраста в
развитых странах неуклонно увеличивается (данные ООН, 2009).
6
ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ПСИХОТЕРАПИИ
Среди медицинских показаний к проведению психотерапии следует выделить облигатные показания, при которых психотерапия имеет приоритет
или равное значение с другими используемыми лечебными методами.
15
К ним можно отнести:
- неврозы (включая конверсионные, обсессивно-фобические, тревожные,
соматоформные расстройства, соматоформную вегетативную дисфункцию,
ипохондрию)
- психосоматические и соматические заболевания
- непсихотические депрессии
- личностные расстройства (психопатии), за исключением диссоциального расстройства личности
- реакции на стресс (включая психические расстройства, возникающие в
ответ на тяжелые соматические заболевания, например, у онкологических
пациентов)
- болезни химической и нехимической зависимости (в первую очередь –
алкоголизм, а также пищевая, игровая, компьютерная зависимость).
В качестве дополнительного метода лечения психотерапия показана для
лечения сопутствующих психических расстройств и коррекции психоэмоционального состояния у больных с длительно текущими соматическими
заболеваниями.
Примерно 40% пациентов, обращающихся за помощью к поликлиническому врачу, обнаруживают мягкие психические расстройства
(Краснов В.Н. и соавт., 2010). Многие из этих пациентов могли бы получить
потенциальную пользу от применения психотерапии. Данные больные
составляют большую часть «трудных» и часто обращающихся пациентов,
приковывающих к себе внимание врача и медицинского персонала, а также
выступающих источником серьезных затрат лечебного учреждения на не
всегда обоснованные исследования.
Кроме медицинских показаний, необходимо учитывать готовность
пациента к прохождению психотерапии.
В качестве основного необходимого условия выступает высокая
мотивация пациента на психотерапевтическое лечение. Это означает, что
пациент не только должен дать добровольное информированное согласие на
16
оказание психотерапевтической помощи (как и в случае оказания
психиатрической помощи, что регламентируется действующим законодательством в области психиатрии), но и сознательно нуждаться, а также быть
готовым активно участвовать в психотерапии.
Обычно психотерапевтическое лечение длится от нескольких недель до
нескольких лет, требует активного участия пациента в психотерапевтической работе, а также дисциплинированности и ответственности, как со
стороны врача, так и со стороны пациента.
В среде врачей-интернистов иногда бытуют представления о
психотерапевте как о специалисте, к которому можно «отправить»
конфликтного пациента или пациента с серьезными интеллектуальными
нарушениями. Из вышесказанного следует, что в большинстве случаев
такие пациенты не способны извлечь пользу из психотерапии или просто не
подходят для психотерапевтического лечения.
Следует также учитывать, что при проведении психотерапии, ориентированной на перестройку личности, часто отмечается усиление имевшихся у
больного симптомов и проявлений тревоги, что является частью нормальной терапевтической динамики. Пациент должен быть информирован о
трудностях прохождения психотерапии и обладать достаточной выдержкой.
З.Фрейд указывал, что пациент должен в достаточной степени страдать,
чтобы нуждаться в психотерапии, и быть достаточно (психически)
здоровым, чтобы ее выдержать.
Относительным противопоказанием к психотерапии выступает наличие
интеллектуального дефекта. Существуют противопоказания к применению
отдельных методик при конкретных видах патологии (например, гипноз
противопоказан при шизофрении). Практически каждому пациенту может
быть подобран соответствующий его особенностям психотерапевтический
подход и методика.
К основным побочным действиям психотерапии относятся обострение
имеющейся симптоматики (обычно наблюдается на ранних стадиях
17
психотерапевтического лечения), разрывы/изменения отношений пациента
с партнером; к возможным осложнениям – возникновение психотических
декомпенсаций.
ЭТАПЫ И УСЛОВИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПСИХОТЕРАПИИ
Процесс психотерапевтического лечения можно условно разделить на
три этапа: диагностический (начальный), собственно этап лечения (средняя
фаза) и этап завершения терапии.
Исключительно важную роль играет диагностический этап психотерапии. Он обычно занимает от 1 до 5 встреч, и включает проведение
психотерапевтического интервью, установление психотерапевтического
диагноза, разработку плана терапии, заключение психотерапевтического
контракта. Средняя фаза психотерапии существенно варьирует в
зависимости от подхода и динамики лечения. Этап завершения терапии
характеризуется достижением стойкого лечебного эффекта, способностью
пациента самостоятельно генерировать достижения, ослаблением
зависимости от психотерапевта.
Психотерапевтическое интервью представляет собой направленную
беседу, которую врач-психотерапевт проводит с пациентом. Задачами
психотерапевтического интервью являются сбор информации о пациенте,
установление и проверка качества психотерапевтического контакта
(раппорта), проведение пробного психотерапевтического вмешательства.
Указанная процедура в различных направлениях психотерапии имеет свои
особенности, однако во всех случаях является начальным тестом, позволяющим оценить отклик пациента на психотерапию. Психотерапевтическое
интервью представляет собой беседу, направленную на исследование
истории жизни пациента, особенно – его детских лет, характера воспитания
и отношений с родителями, изучение особенностей личности больного и его
взаимоотношений в течение всей жизни. Особое внимание уделяется
18
исследованию психогенных аспектов патогенеза заболевания, поиску
пусковых механизмов патологии (триггеров), пониманию того, каким
образом симптомы болезни влияют на социальное окружение больного.
Психотерапевтический диагноз – более широкое понятие, чем диагноз
той или иной болезни или расстройства. Наряду с диагностикой вида и
степени тяжести психического расстройства он включает оценку типа
личности (акцентуацию характера) пациента, идентификацию ведущих
проблем или конфликтов, механизмов психических защит и типичных
реакций совладания, оценку микросоциальных условий, и на основании
этого, определение потенциальных мишеней психотерапии.
Диагностические процедуры, используемые в психотерапии, включают,
наряду с клиническим интервью, клинические рейтинговые шкалы и
опросники самооценки, различные экспериментально-психологические и
инструментальные исследования. Реализацией экспериментально-психологических исследований занимаются медицинские (клинические)
психологи, обычно работающие в том же подразделении.
Установка психотерапевтического диагноза позволяет врачу-психотерапевту ответить на следующие важные вопросы:
- нужна ли психотерапия данному пациенту, или ему показано только
психофармакологическое лечение, или их сочетание;
- какой вид психотерапии более показан данному пациенту;
- какова ее длительность.
Важным условием проведения психотерапии выступает психотерапевтический контракт. Под психотерапевтическим контрактом подразумевается устная или письменная договоренность, достигнутая между врачом и
пациентом по поводу вида, формата, условий и длительности психотерапии.
Особенное значение психотерапевтический контракт имеет при проведении
длительной психотерапии, направленной на переструктурирование
личности. В рамках контракта пациент знакомится со своими обязанностями, включающими регулярное и своевременное посещение занятий,
19
выполнение домашних заданий (если это предусмотрено данным видом
психотерапии). Пациент и врач согласуют критерии улучшения/выздоровления, а также условия прекращения психотерапии.
Местом проведения психотерапевтического лечения является психотерапевтический кабинет. Он должен быть оснащен в соответствии с
действующими регламентирующими документами, иметь удобные кресла,
кушетку и т.д. Но самым важным условием выступает формирование
психологически безопасной, креативной психотерапевтической среды,
обеспечивающей оптимальные условия лечения. Профессиональная
подготовка врача-психотерапевта и соблюдение им профессиональной
этики должны гарантировать неразглашение личных сведений, полученных
от пациента. Большое значение в соблюдении этических норм имеет
принятый Российским обществом психиатров Кодекс профессиональной
этики (1994).
Психотерапевтический кабинет должен быть обеспечен хорошей
звукоизоляцией, комфортной температурой и освещением. Должна быть
исключена возможность постороннего вмешательства во время индивидуальной психотерапии или сеанса групповой терапии.
Длительность психотерапевтического лечения составляет обычно от
нескольких недель до нескольких месяцев. При психоаналитической
терапии лечение может продолжаться несколько лет.
Частота встреч составляет от одной до нескольких сеансов («сессий») в
неделю. Длительность сеанса может колебаться в зависимости от вида и
формы психотерапии; индивидуальные сеансы требуют около часа времени,
групповая терапия – от 1,5 до 3 часов.
20
ПРИЛОЖЕНИЕ.
Список основных учреждений, оказывающих психотерапевтическую
помощь (по состоянию на 01.01.2014)
Учреждение
Адрес
Телефон
Поликлиника №3
г. Самара
г. Самара,
ул.Молодогвардейская, 202
337-18-44
Поликлиника №4
г. Самара
г. Самара, ул.Ташкентская, 192
992-50-05
Поликлиника №2
г. Тольятти
г. Тольятти, ул.М.Горького, 61
28-11-46
Кошкинская центральная
районная больница
с. Кошки,
ул.академика Павлова, 29
(250) 2-11-74
г. Самара, пр.К.Маркса, 165б
276-77-83
г. Самара, ул.Ташкентская, 159
956-38-77
Самарский областной
клинический госпиталь
ветеранов войны
г. Самара, ул.22 партсъезда, 43
951-75-81
Самарский областной
клинический
кардиологический диспансер
г. Самара, ул.Аэродромная 43
373-70-63
НУЗ Дорожная
клиническая больница
на ст. Самара
г. Самара, ул.Агибалова 12
г. Самара, ул. Аксакова
(Желябова), 13
372-21-55
270-72-64
Санаторий им.В.П.Чкалова
г. Самара,
Барбошина поляна, 9-я просека
952-96-36
Городской центр
социальной помощи
семье и детям
г. Самара, ул.А.Толстого 3
340-16-89
г. Самара, ул.Арцыбушевская, 102
г. Самара, ул. Ташкентская, 100
г. Самара, ул. 22 партсъезда, 12
г. Самара, Волжский пр. 43
333-25-67
956-89-29
224-29-66
242-06-05
Клиники Самарского
государственного
медицинского университета
Самарская областная
клиническая больница
им. М.И.Калинина
Самарский
психоневрологический
диспансер
Отделение № 1
Отделение № 2
Отделение № 3
Логопедическое отделение
27
Психотерапевтическое
отделение
г. Самара, ул.Ново-Вокзальная, 6
992-38-35
Психоневрологический
диспансер г. Тольятти
г. Тольятти,
Автозаводское шоссе, 3
22-43-85
Психоневрологический
диспансер г. Чапаевск
г.Чапаевск,
ул.Медицинская, 3
2-27-73
Консультации пациентов и врачей
по вопросам оказания психотерапевтической помощи
Кафедра психиатрии,
наркологии, психотерапии
и клинической психологии
Самарского государственного
медицинского университета
28
г. Самара, ул. Нагорная 78, 3-этаж
административного корпуса
больницы
951-80-08