спинальная ангионеврология

А.А.Скоромец,
А.П.Скоромец,
Т.А.Скоромец,
Т.П.Тиссен
СПИНАЛЬНАЯ
АНГИОНЕВРОЛОГИЯ
Руководство для врачей
Москва
«МЕДпрессинформ»
2003
УДК 616.832005.4
ББК 56.12
С72
Рецензент: М.М.Одинак – д.м.н., проф., начальник кафедры нерв
ных болезней Российской Военномедицинской Академии
С72
Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А., Тиссен Т.П.
Спинальная ангионеврология. Руководство для врачей. Санкт
Петербург – М: МЕДпрессинформ, 2003. – 608 с., ил. 149.
ISBN 5901712900
В книге на основе богатого собственного опыта и сведений из мировой
литературы изложены современные данные о кровоснабжении спинного
мозга и его регуляции, патоморфология ишемических и геморрагических
поражений спинного мозга. Приведена классификация сосудистых заболе
ваний спинного мозга и их клинические варианты в зависимости от лока
лизации поражения по его длиннику и поперечнику. Приведены особен
ности клиники, диагностики и лечебной тактики при миелоишемии, свя
занной с различными этиологическими факторами: врожденными и приб
ретенными поражениями снабжающих спинной мозг сосудов (коарктация
аорты, артериальные и артериовенозные аневризмы, атеросклероз, тром
боз, эмболии, васкулиты; сдавлением спинномозговых сосудов и их исто
ков, включая аорту (беременной маткой, грыжей межпозвонкового диска,
опухолью и опухолеподобными процессами, фрагментами позвоночника
при дегенеративном или травматическом его поражении и т.п.); врачебные
манипуляции и вмешательства (ятрогенные миелоишемии). В отдельные
главы выделены сосудистые поражения спинного мозга у новорожденных и
при травмах позвоночника. Освещены дифференциальная диагностика со
судистых заболеваний спинного мозга и лечебнореабилитационные комп
лексы, включающие и хирургические методики (устранение компрессии
снабжающих спинной мозг сосудов, эндоваскулярное выключение арте
риовенозных аневризм и др.).
Руководство предназначено для врачей неврологов, нейрохирургов, те
рапевтов, ортопедов, реабилитологов, мануальных терапевтов и других спе
циальностей, врачейинтернов, а также для студентов медицинских вузов.
УДК 616.832005.4
ББК 56.12
ISBN 5901712900
© А.А.Скоромец, А.П.Скоромец,
Т.А.Скоромец, Т.П.Тиссен, 2003
© Оформление, оргиналмакет.
Издательство «МЕДпрессинформ», 2003
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Глава 1. Анатомия сосудов спинного мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Артериальное кровоснабжение спинного мозга . . . . . . . . 16
Артериальные бассейны по длине и поперечнику
спинного мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Венозная система спинного мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Глава 2. Физиология и патофизиология спинномозгового
кровообращения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Регуляция спинномозгового кровообращения . . . . . . . . . 55
Патофизиология спинномозгового кровообращения . . . 66
Спинномозговой кровоток при пережатии
перешейка аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Пути коллатерального кровотока к спинному
мозгу . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Глава 3. Патоморфология сосудистых поражений спинного
мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Глава 4. Классификация нарушений спинномозгового
кровообращения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Общая клиническая картина нарушения
спинномозгового кровообращения . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Начальные проявления недостаточности
кровообращения в спинном мозгу . . . . . . . . . . . . . . . 101
Преходящие нарушения спинномозгового
кровообращения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Хронические нарушения спинномозгового
кровообращения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
Ищемический спинальный инсульт . . . . . . . . . . . . . . 107
Глава 5. Топография инфаркта по поперечнику спинного
мозга. Варианты клинической картины . . . . . . . . . . . . . . . 116
Синдром полного поперечного поражения . . . . . . . . . . . 116
Синдромы поражения вентральной зоны
поперечника (инфаркты в бассейне передней
спинальной артерии) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Синдром поражения дорсальной зоны
поперечника (инфаркт в бассейне задних
спинальных артерий) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
8
Содержание
Синдром поражения краевой зоны (инфаркт
в бассейне вазокороны) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Глава 6. Топография ишемии по длиннику спинного мозга. Варианты
клинической картины . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Ишемия верхнешейных сегментов спинного мозга . . . . 141
Ишемия сегментов шейного утолщения спинного
мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Ишемия верхнегрудных сегментов спинного мозга . . . 144
Распространенный инфаркт нижней половины
спинного мозга (синдром закупорки артерии
Адамкевича) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
Ишемия грудных сегментов спинного мозга
Ишемия поясничного утолщения спинного мозга
Глава 7. Геморрагические расстройства спинномозгового
кровообращения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
Гематомиелия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
Спинальное субарахноидальное кровоизлияние . . . . . . 191
Эпидуральная гематома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .195
Глава 8. Диагностика и дифференциальная диагностика
нарушений спинномозгового кровообращения . . . . . . . . . . 198
Селективная спинальная ангиография. Анатомо
ангиографические особенности сосудов спинного
мозга в патологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
Глава 9. Нарушения спинномозгового кровообращения при патологии
аорты и ее ветвей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
Коарктация аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
Приобретенные поражения аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
Атеросклероз аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
Аневризма аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Расслаивающая гематома аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
Тромбоз и эмболия аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
Тромбоз и эмболия сосудов спинного мозга . . . . . . . 248
Глава 10. Нарушения спинномозгового кровообращения
при аномалиях (мальформациях) сосудов спинного
мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
Историческая справка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
Классификация артериовенозных мальформаций
спинного мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
Клинические синдромы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
Диагностика артериовенозных мальформаций . . . . . . . 280
Компьютерная томография спинного мозга . . . 282
Спинальная селективная ангиография . . . . . . . . 290
Содержание
9
Особенности артериовенозных аномалий
шейного отдела спинного мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . 303
Особенности артериовенозных мальформаций
на уровне грудного и поясничнокрестцового
отделов спинного мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307
Глава 11. Нарушения спинномозгового кровообращения при сдавлении
аорты и ее ветвей беременной маткой . . . . . . . . . . . . . . . . 321
Глава 12. Спондилогенные нарушения спинномозгового
кровообращения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330
Расстройства кровообращения в верхнем артериальном
бассейне спинного мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334
Острые миелоишемии на уровне шейных
сегментов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334
Медленно прогрессирующие шейные
миелоишемии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338
Расстройства кровообращения в нижнем
артериальном бассейне спинного мозга . . . . . . . . . . . . . 341
Острые миелоишемии нижней половины
спинного мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
Медленно прогрессирующие тораколюмбосакральные
миелоишемии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
Конкресценция позвонков и миелоишемия . . . . . . . . . . 355
Гормональная спондилопатия, остеопороз
позвоночника и миелоишемии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361
Глава 13. Дискогенные радикуломиелоишемии в бассейне
нижних радикуло-медуллярных артерий . . . . . . . . . . . . . . 364
Радикулоэпиконусконусный синдром . . . . . . . . . . . . . 365
Радикулоконусный синдром . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370
Радикулоэпиконусный синдром (парализующий
ишиас) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373
Глава 14. Сосудистые поражения спинного мозга
у младенцев . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389
Глава 15. Нарушения спинального кровообращения
при позвоночно-спинномозговой травме травме . . . . . . . 407
Вторичная ишемия при травме шейного отдела
позвоночника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409
Вторичная ишемия при травме грудного отдела
позвоночника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416
Вторичная ишемия при травме поясничного отдела
позвоночника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419
10
Содержание
Глава 16. Нарушения спинномозгового кровообращения
при опухолях и опухолевидных заболеваниях . . . . . . . . . 421
Экстравертебральные опухоли и опухолевидные
заболевания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424
Эпидуральные опухоли . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433
Субдуральные опухоли . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 438
Ангиография при сосудистых опухолях спинного
мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450
Глава 17. Нарушения спинномозгового кровообращения
при рубцово-спаечном процессе (хроническом
лептоменингите) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462
Глава 18. Ятрогенные нарушения спинномозгового
кровообращения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468
Миелоишемии при операциях на аорте и при
артериографии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468
Миелоишемии при вмешательствах
на позвоночнике . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474
Миелоишемии при мануальной терапии . . . . . . . . . . . . 482
Глава 19. Общие принципы лечения и экспертизы трудоспособности
больных
с радикуломиелоишемией . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486
Острая миелоишемия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486
Хроническая миелоишемия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493
Геморрагический спинальный инсульт . . . . . . . . . . . . . . 498
Хирургическое лечение артериовенозных
мальформаций и сосудистых опухолей спинного
мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499
Эмболизация артериовенозных мальформаций
в спинном мозгу . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
Методики эндоваскулярной окклюзии
сосудистых мальформаций спинного мозга . . . . 506
Особенности эндоваскулярного лечения
артериовенозных мальформаций шейного
отдела спинного мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 512
Методики окклюзии артерии баллоном . . . . . . . 517
Эндоваскулярное лечение сосудистых
мальформаций грудного и поясничного
отделов спинного мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521
Эмболизация сосудистых опухолей спинного
мозга и его оболочек . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548
Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 556
Библиография . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 562
ПРЕДИСЛОВИЕ
В ваших руках новый выпуск книги – руководства для врачей по сравни
тельно новой главе клинической неврологии «сосудистые заболевания спин
ного мозга». В отличие от издававшегося ранее руководства с таким названи
ем (1998) в этой книге добавлены новые главы о нарушениях спинномозгово
го кровообращения у новорожденных и младенцев, а также при травме поз
воночника. Кроме того, прибавлены сведения из ежедневного личного опы
та авторов и из данных литературы последних лет.
В учебниках и руководствах для врачей, выпускавшихся до последних
двух десятилетий прошлого (ХХ) века, отсутствовали главы о сосудистой па
тологии спинного мозга, были лишь короткие упоминания о гематомиелии
(спонтанной и травматической). Вместе с тем повседневная клиническая
практика подтверждает, что сосудистые поражения спинного мозга встреча
ются весьма часто, вызываются многочисленными этиологическими факто
рами и имеют большую гамму клинических проявлений. Здесь уместно упо
мянуть мудрую мысль профессора М.А.Захарченко: «Врач всегда видит толь
ко то, что знает». Ретроспективный анализ ряда публикаций, начиная с
прошлого столетия, позволяет сделать заключение, что расстройства спин
номозгового кровообращения, в тот период времени, когда о них не знали,
врачи ошибочно трактовали как миелит, рассеянный склероз, спинальный
арахноидит (рубцовоспаечный процесс), опухоли спинного мозга и другие,
ставшие известными, заболевания. Именно в этом заключается большое
клиническое значение проблемы, поскольку дифференциальный диагноз
поражения спинного мозга определяет лечебную тактику и ее успехи.
В нашей стране к проблеме сосудистых заболеваний спинного мозга
привлек внимание профессор Д.К.Богородинский. Ряд научных коллективов
Ленинграда, Москвы, Киева, Кишинева, Рязани, Казани и других городов
дружно поддержали эту идею, появились многочисленные публикации. Соб
ранный за первые полтора десятилетия фактический научный материал был
обобщен в монографии «Инфаркты спинного мозга» (Богородинский Д.К.,
Скоромец А.А., 1973). В последующие годы были опубликованы еще нес
колько монографий совместно с профессором Д.Г.Германом (1975, 1981,
1985). Не будет преувеличением говорить о создании новой главы клиничес
кой неврологии – сосудистые заболевания спинного мозга, которая заняла
свое достойное место в руководстве для врачей «Болезни нервной системы»
(под ред. проф. П.В.Мельничука, 1982).
Эти книги выходили ограниченным тиражом и сразу же становились
библиографической редкостью.
В разработке проблемы спинальной ангионеврологии активное участие
принимали все сотрудники кафедры нервных болезней и нейрохирургии 1го
Ленинградского медицинского института им. акад. И.П.Павлова (с 1994 го
да – СанктПетербургский государственный медицинский университет
им. акад. И.П.Павлова), часть из них подготовили и успешно защитили кан
дидатские диссертации (О.О.Годованик «Особенности клиники дискогенно
го поясничнокрестцового радикулита», 1972; Ю.К.Кодзаев «Неврологичес
кие расстройства при атеросклерозе брюшной аорты и ее ветвей», 1973;
Предисловие
12
Г.П.Квашнина «Ишемическая миелопатия беременных», 1973; З.Н.Григорян
«Парализующий ишиас (корешковая и спинальная форма)», 1974; И.М.Бар
бас «Расстройства равновесия при дегенеративнодистрофических пораже
ниях шейного отдела позвоночника (клинические и стабилографические ис
следования)», 1975; Н.Ф.Порхун «Диагностика и лечение ишемических спи
нальных расстройств (клиническое и экспериментальное исследование)»,
1976; З.X.Салахутдинова «Клиника и дифференциальная диагностика арте
риальных и венозных радикуломиелоишемий тораколюмбосакральной ло
кализаций», 1986; Л.Г.Заславский «Динамика неврологических проявлений
поясничного остеохондроза при лечении локальным отрицательным давле
нием», 1988), а также сотрудники Нейрохирургического института
им. Н.Н.Бурденко РАМН (Москва) под руководством академика РАМН,
профессора А.Н.Коновалова (кандидатская и докторская диссертации
Т.П.Тиссена). Большое число обследованных нами больных подвергались
оперативному вмешательству в клинике нейрохирургии (проф. В.А.Шустин)
Военномедицинской академии им. С.М.Кирова (под руководством Героя
Социалистического Труда, профессора Б.А.Самотокина и академика РАМН,
профессора В.А.Хилько) и в нейрохирургическом отделении Дорожной
больницы им. Ф.Э.Дзержинского (кандидаты медицинских наук А.И.Па
нюшкин и Н.У.Заблоцкий, их диссертации посвящены анализу эффектив
ности различных оперативных вмешательств при дискогенных радикуломи
елоишемиях). Вопросы реабилитации и экспертизы трудоспособности ис
следованы в клинике нервных болезней СанктПетербургского института
усовершенствования врачей – экспертов (руководитель – проф. А.Ю.Мака
ров, кандидатская диссертация А.А.Прохорова «Дискогенные пояснично
крестцовые радикуломиелоишемии (клиника, течение, экспертиза трудоспо
собности)», 1984 и др.). Всем этим сотрудникам и коллегам авторы выражают
искреннюю признательность и благодарность.
За последние годы получены новые уточнения по вопросам васкуляриза
ции спинного мозга, по этиологии и патогенезу нарушений спинномозгово
го кровообращения, разработаны уникальные ювелирные методики опера
тивного вмешательства на сосудах спинного мозга и новые лечебнореабили
тационные комплексы. Эта информация необходима не только молодым
врачам, но и зрелым практикам – клиницистамневропатологам, нейрохи
рургам, ортопедамтравматологам, ангиологам, терапевтам и другим специа
листам, а также студентам медицинских вузов.
Все это явилось побудительным стимулом для подготовки и издания
предлагаемого руководства для врачей.
Авторы будут признательны за деловые советы и рекомендации по улуч
шению содержания книги, что будет учтено при последующих ее переизда
ниях.
Апрель 2003 года
СанктПетербург
Москва
Авторы
Глава 1. АНАТОМИЯ СОСУДОВ СПИННОГО
МОЗГА
Во второй половине ХХ века прове
ден ряд новых исследований сосудис
той системы спинного мозга и перес
мотрены взгляды на его васкуляриза
цию.
Подробный исторический очерк по
анатомии сосудов спинного мозга со
держится в монографии Д.К.Богоро
динского и А.А.Скоромца «Инфаркты
спинного мозга» (1973). Коротко упо
мянем об эволюции представлений о
сосудистой системе спинного мозга и
более детально осветим современную
концепцию по этому вопросу.
Первые публикации о расположе
нии кровеносных сосудов спинного
мозга относятся к XVII столетию. Из
вестный английский врач и анатом
Т.Willis (1664) указал на существование
«нисходящей передней спинальной ар
терии», которая проходит по передней
поверхности вдоль всего спинного
мозга. Он считал, что эта артерия берет
начало в месте слияния двух позвоноч Рис. 1. Схема формирования
ных артерий в полости черепа и что в передней спинальной арте
нее на уровне каждого сегмента впада рии (по Т.Willis):
ют дополнительные артерии (рис. 1). 1 – позвоночная артерия;
На своих схемах Т.Willis отметил и зад 2 – корешковая артерия;
ние спинальные артерии. Он также по 3 – передняя спинальная ар
лагал, что на уровне каждого спинно терия.
мозгового сегмента все три продоль
ных сосудистых ствола соединяются друг с другом поперечными
анастомозамии, образующими вокруг спинного мозга фигуру мно
14
Глава 1
гоугольника. Спустя два столетия сосуды вокруг поперечника спин
ного мозга получили название «спинальной вазокороны» (Adam
kiewicz A., 1882). Французский врач R.Vieusseus (1685) отметил еще
одну важную деталь – эти сосуды подходят к спинному мозгу вместе
с корешками. И Т.Willis, и R.Vieusseus ошибочно считали, что сосуды
подходят симметрично на каждом сегменте спинного мозга. Эти
данные были получены при исследовании строения артериальной
системы спинного мозга на плодах различной степени зрелости и
мертворожденных. Поэтому целесообразно кратко упомянуть об
эмбриогенезе магистральных артерий спинного мозга.
В последние десятилетия возрос интерес к исследованиям дета
лей васкуляризации нервной системы, и в частности, спинного моз
га в связи с использованием эмбриональной ткани мозга для тран
сплантации при ряде заболеваний нервной системы у детей и взрос
лых (перинатальные энцефалопатии с проводниковыми и когнитив
ными расстройствами, паркинсонизм, гиперкинезы, эпилептичес
кие припадки, резидуальные явления травм головного и спинного
мозга и т.п.). Используя на человеческих эмбрионах различных сро
ков созревания и на эмбрионах экспериментальных животных и
птиц новые современные методики исследования (электронная
микроскопия, молекулярногенетические, иммуногистохимические
и другие методики) удается уточнять не только сроки появления со
судов спинного мозга, но и механизмы взаимодействия нервных
структур и развивающихся сосудов (Camosso M.E. et al., 1976;
Sano N. et al., 1988; Henschen A.F., 1989; Cuadros M.A., 1993; Canete
Soler R. et al., 1995; Horner P.J. et al., 1996). Первые сосуды у челове
ческого эмбриона обнаруживают на уровне шейных сегментов спин
ного мозга с 12го дня, когда появляется миграционная зона перед
них рогов (Yoshida Y. et al., 1988;), а у эмбриона мышей – с 10 дня
(Nakao T. et al., 1988). Вначале развивается сосуд на боковой поверх
ности спинного мозга между передним и задним спинномозговым
корешком, затем по мере формирования базальных пластин (наруж
ная или первичная невральная базальная пластина, внутренняя или
вторичноневральная базальная пластина и периваскулярная ба
зальная пластина) и дифференциации нейронов возникают интра
медуллярные сосуды.
Используя иммуногистохимические методики с антителами про
тив белков основного миелина, кислотных белков глиальных воло
кон и другие отмечен параллелизм между развитием астроглии, мие
линизации и появлением сосудов спинного мозга (Dziewulska D.
et al., 2000). Развитие сосудистой системы в белом веществе спинно
го мозга на фоне миелинизации связывают с локальной секрецией
ангиогенетического фактора (Rafalowska J. et al., 1994) и различных
пептидов (Giacobini M.M. et al., 1991). Обзор литературы по физио
логии ангиогенеза в нервной системе недавно опубликовал H.Kurz
(2000).
Анатомия сосудов спинного мозга
15
Итак, первичные сосуды формируются из диффузных сплетений
эмбриональной мезенхимы уже в первые недели развития зародыша
и проходят три стадии (рис. 2). В первые 3 недели (первичная стадия
или стадия вычленения сегментарных артерий) артериальный при
ток к позвоночному каналу и спинному мозгу обеспечивается трид
цатью одной парой дорсоспинальных артерий, являющихся дор
Рис. 2. Эмбриогенез поверхностных артерий спинного мозга:
I – первичная стадия (первые 3 недели): видны две передние артериальные
системы спинного мозга;
II – вторичная стадия (3–6я недели): две передние спинальные артериаль
ные системы сближаются и анастомозируют;
III – третичная стадия (6–16я недели): формируется передняя и две задние
спинальные артерии:
1), 4) передние радикуломедулярные артерии,
2) передняя корешковая артерия,
3) передняя и задняя корешковые артерии.
Глава 1
16
сальными ветвями сегментарных артерий. Эти артерии подходят на
стыке передней и боковой поверхности спинного мозга, формируют
анастомозы в вертикальной парасагиттальной плоскости. На этой
фазе задняя поверхность спинного мозга бессосудистая. Вторичная
стадия (3–6я недели) характеризуется формированием корешковых
артерий и двух продольных анастомозов по передней поверхности
спинного мозга, также начинают отпочковываться сосуды для зад
небоковой поверхности спинного мозга. Передняя сосудистая сис
тема развивается раньше для кровоснабжения серого вещества
спинного мозга, которое в своем развитии предшествует появлению
белого вещества, снабжаемого задней спинальной артериальной
системой. Третичная стадия (6–16я неделя) заключается в слиянии
двух вертикальных продольных анастомозов в один ствол – возника
ет передняя спинальная артерия, и начинается отчетливая десегмен
тация артерий спинного мозга: некоторые артерии атрофируются, а
другие становятся более мощными, гипертрофируются и становятся
источником кровоснабжения спинного мозга – корешковоспинно
мозговые артерии. Начиная с 4го месяца и до рождения корешко
вые артерии приобретают косой ход вследствие диспропорциональ
ного роста позвоночника и спинного мозга. Имеется выраженная
извитость артерий спинного мозга, особенно на уровне утолщений.
После рождения изменение артерий спинного мозга продолжается.
Пре и постнатальное развитие сосудов спинного мозга человека
в сочетании с миелинизацией недавно исследовала J.Rafalowska с со
авт. (1994). Уточнены детали ремоделирования артериальной и ве
нозной системы спинного мозга в процессе эмбриогенеза и отмече
ны этапы уменьшения числа артериальных приводов крови как пе
римедуллярно, так и интрамедуллярно в сером и белом его веществе
(Zamilinski J. et al., 2001).
Артериальное кровоснабжение спинного мозга
В XVIII и XIX столетиях сложилась и широко распространилась
«классическая» концепция васкуляризации спинного мозга. Ее из
лагали в неврологических руководствах всего мира вплоть до 60х го
дов ХХ века и, к нашему удивлению, продолжают изредка излагать
даже в литературе последних лет (Sliwa J.A., Maclean I.С., 1992). Суть
этой концепции заключалась в том, что спинной мозг снабжается
кровью тремя продольными артериальными стволами (передней и
двумя задними спинальными артериями). Думали, что эти артерии
получают кровь из внутричерепного отдела позвоночных артерий,
проходят, не прерываясь, вдоль всего спинного мозга, и кровь по
ним течет в рострокаудальном направлении. Согласно этой кон
цепции, корешковые артерии симметричны, соответствуют сегмен
там спинного мозга и все имеют одинаковый калибр. В снабжении
спинного мозга им придавалась второстепенная роль подкрепления
кровотока в продольных артериях. Вместе с тем не следует считать,
Анатомия сосудов спинного мозга
17
что последующие исследователи не находили фактов, противоре
чивших «классической концепции». Немецкий анатом и физиолог
A.Haller (1760) на четко сделанных зарисовках с анатомического
препарата убедительно пока
зал, что к передней поверхнос
ти грудного и пояснично
крестцового сегмента подхо
дят всего три корешковых ар
териальных привода (рис. 3).
Этим впервые было показано
существование редукции сег
ментарных артерий, питаю
щих спинной мозг. Те из них,
которые достигают мозгового
вещества, впоследствии назва
ли радикуломедуллярными
артериями (Таnоn L., 1908).
К
сожалению,
открытие
A.Haller осталось малоизвест
ным. Последующие анатоми
ческие работы, вышедшие в
свет до 80х годов XIX столе
тия, в какойто степени подт
верждали открытие A.Haller.
В трудах F.С.Theile (1843) мож
но найти некоторые указания
на то, что корешковые артерии
разных уровней не равнознач
ны и неодинаково участвуют в
кровоснабжении
спинного
мозга.
Польские анатомы A.Adam
kiewicz (1881–1882) и Н.Kadyi
(1886, 1889) поновому реши
ли этот вопрос в 80х годах
прошлого века. Вводя окра
шенные растворы в сосуды,
A.Adamkiewicz установил ре
дуцированное число артерий,
кровоснабжающих спинной
мозг. Он назвал их спинальны
ми артериями. Особенно под
робно автор описал передние
спинальные артерии (аа. spina
les anteriores). По его данным, Рис. 3. Артерии передней поверхности
число этих артерий колеблется спинного мозга (по A.Haller).
18
Глава 1
от 3 до 13. Среди них в каудальной половине спинного мозга он от
метил одну наиболее крупную и назвал ее A.magna spinalis. Он пока
зал, что эта артерия, как и другие передние корешковые артерии,
достигает передней спинальной щели, затем делится на нисходящую
и восходящую ветви. Отойдя от термина «a. spinalis anterior», кото
рым эти ветви обозначались еще со времен Т.Willis, A.Adamkiewicz
предложил назвать их «передней анастомотической цепью». От нее
отходят аа. sulci, каждая из которых, погружаясь в переднюю спайку,
делится на две ветви. Они были названы аа. sulcocornmissurales. По
мимо погружающихся в спинальную щель, от передней анастомоти
ческой цепи отходят веточки, направляющиеся по поверхности моз
га кнаружи. Наконец, A.Adamkiewicz описал и задние корешковые
артерии (задние спинальные по его терминологии). Подобно перед
ним, они берут начало от спинальных ветвей позвоночных, межре
берных, поясничных и крестцовых артерий. Конечные нисходящие
и восходящие ветви задних корешковых артерий образуют парную
продольную анастомотическую цепь (задние спинальные артерии по
классической терминологии). Передняя и задние анастомотические
цепи связаны между собой поперечными анастомозами, проходя
щими на поверхности мозга. Под названием «rami cruciantes»
A.Adamkiewicz описал наиболее мощный из этих анастомозов; он
располагается на высоте медуллярного конуса.
Без преувеличения можно сказать, что A.Adamkiewicz создал
основы современных представлений по анатомии спинальных со
судов. К сожалению, его работам не придавали должного значения.
Подтвердив основные данные A.Adamkiewicz, H.Kadyi (1886, 1889)
усовершенствовал терминологию спинномозговых сосудов. Он
стал называть сегментные сосуды спинного мозга «корешковыми
артериями». Этим устранялась путаница с наименованиями сег
ментных и продольных сосудов спинного мозга. Н.Kadyi установил
важную особенность в распределении сулькальных (центральных
по терминологии Н.Kadyi) артерий. Он нашел, что центральные
артерии снабжают обычно только одну гомологичную половину
поперечника спинного мозга – правую или левую. Данные
A.Adamkiewicz и Н.Kadyi получили дальнейшее развитие в трудах
отечественных авторов. В.Н.Тонков (1946) детально изучил кровос
набжение межпозвонковых ганглиев и спинномозговых нервов че
ловека. Он также обратил внимание на различную функциональ
ную и анатомическую значимость корешковых артерий на разных
уровнях.
Французский врач L.Таnоn (1908) впервые дал анатомофункцио
нальную классификацию сегментных артерий, следующих со спин
номозговыми корешками. Среди них он различал артерии: 1) чисто
радикулярные, 2) радикулопиальные, 3) радикуломедуллярные.
L.Таnоn четко установил главное значение радикуломедуллярных
артерий в питании спинного мозга.
Анатомия сосудов спинного мозга
19
Ряд последующих анатомических работ, выходивших в текущем
столетии как в нашей стране, так и за рубежом, закрепили представ
ление о том, что спинной мозг, в основном, питается корешковыми
артериями, и число их меньше числа сегментов спинного мозга. Бы
ло также показано, что радикуломедуллярные артерии подходят
к спинному мозгу не симметрично, а чаще всего слева. Были доказа
ны существование большой спинальной артерии Adamkiewicz’a, ва
риабельность уровня ее вхождения в позвоночный канал, вариабель
ность диаметра, числа, уровня вхождения других корешковых арте
рий (Ансеров Н.И., 1922; Тростанецкий М.М., 1924; Suh Т.Н.,
Alexander L., 1939; Bolton В., 1939; Левантовский М.И., 1953, 1957;
Склярчик Л.И., 1947; Словохотов Ю.П., 1950; Zulch К.J., 1954, 1962;
Lazorthes G. et al., 1957–1992; Corbin J.L., 1961; и др.).
Много внимания привлекало изучение формирования продоль
ных сосудистых цепей, их местоположения, аномалий развития. Об
суждался вопрос о морфологическом и функциональном взаимоотно
шении передних и задних радикуломедуллярных артерий (Ансе
ров Н.И., 1922; Houdart R., 1965; Jellinger К., 1966; и др.). Различные
точки зрения высказывались по поводу разграничения отдельных ар
териальных бассейнов по длине и поперечнику спинного мозга (Трос
танецкий М.М., 1924; Zulch К.J., 1954; Lazorthes G., 1963; Jellinger К.,
1966; и др.). Однако все эти данные длительное время недооценива
лись анатомами и клиницистами. В неврологических учебниках и ру
ководствах различных стран за основу принималась старая, «класси
ческая» теория о расположении и ходе спинальных сосудов.
Ниже будут изложены основы анатомии сосудов спинного мозга
с привлечением литературных данных, результатов собственных
анатомических исследований и клиникоанатомических наблюде
ний.
Прежнее представление о том, что главная масса крови поступа
ет в спинной мозг по передней и задним спинальным артериям из
полости черепа, надо считать неправильным. Из интракраниальной
части позвоночной артерии снабжаются только самые оральные от
делы спинного мозга. В целом же спинной мозг питается из артери
альных магистралей, расположенных вне полости черепа и позво
ночника. К ним относятся экстракраниальный отдел позвоночной
артерии, другие проксимальные ветви подключичной, комплекс
дорсальных сегментарных ветвей аорты и подвздошных артерий
(рис. 4). Все эти крупные сосудистые стволы с соответствующими
ветвями составляют отдаленные артериальные приводы спинного
мозга (Склярчик Л.И., 1947). Спинальные ветви, корешковые арте
рии с их разветвлениями на поверхности спинного мозга до суль
кальных и пиальной сети включительно надо считать его ближайши
ми приводами.
До настоящего времени нет общепринятых терминов для обозна
чения отдельных участков ближайших приводов спинного мозга.
Глава 1
20
. ima.
A.limb
lump.
A.ilio
A.sacr. lat.
Рис. 4. Дальние и ближние (1–3) артериальные приводы к спинному мозгу:
1 – передняя большая радикуломедуллярная артерия Адамкевича;
2 – нижняя дополнительная радикуломедуллярная артерия;
3 – верхняя дополнительная радикуломедуллярная артерия.
В международной анатомической номенклатуре, в частности в ее
последнем варианте, принятом в Париже в 1955 г. (PNA), такие тер
мины также не приводятся.
По PNA различаются rami dorsales сегментных артерий и их раз
ветвления – rami musculocutanei и rami spinales. Rami musculo
cutanei снабжают мышцы и кожу в области шеи, спины и поясницы,
ramus spinalis вступает от каждой из перечисленных артерий в позво
ночный канал через межпозвонковое отверстие. Отдав по пути ве
точки для позвоночника и спинального ганглия, эта артерия делит
ся на конечные ветви, идущие вместе с корешками. Н.Kadyi (1889)
предложил назвать их передними и задними корешковыми артерия
ми спинного мозга (аа. radicules anteriores et posteriores). Впослед
Анатомия сосудов спинного мозга
21
ствии их стали называть аа. radiculares (Lazorthes G. et al., 1957, 1960).
Без выделения этих участков спинальной сосудистой системы и без
их точного названия в клинической анатомии не обойтись, хотя это
и не предусмотрено PNA. Мало того, корешковые артерии, как упо
миналось, неравнозначны, и их следует делить на несколько видов
(Tanon L., 1908). Многие из корешковых артерий истощаются уже в
пределах корешка. У других конечные веточки присоединяются к
пиальной сосудистой сети (радикулопиальные артерии). Как пока
зывают анатомические исследования Д.К.Богородинского и
А.А.Скоромца (1973), некоторые из разветвлений rami spinales за
канчиваются в твердой мозговой оболочке. По аналогии с другими
видами корешковых ветвей их можно назвать аа. radiculodurales.
Они описывались И.Е.Кефели (1966) под наименованием твердо
оболочечных ветвей. Наконец, известное число корешковых арте
рий достигают собственно спинного мозга и сливаются с передней и
задними спинальными артериями (радикуломедуллярные артерии).
Этим последним принадлежит основное значение в снабжении
спинного мозга.
В отличие от эмбрионального периода, когда каждый сегмент
спинного мозга получает пару приводящих сосудов (с правым и ле
вым корешками), доставка артериальной крови спинному мозгу в
течение постнатальной жизни происходит посредством редуциро
ванного числа сегментных артерий. G.Lazorthes с соавт. (1957, 1958)
называют это явление «суммацией» корешковых артерий, сравнивая
его с описанием Tandler в развитии пищеварительной трубки. Эта
редукция числа артерий является составной частью фило и онтоге
нетической трансформации позвоночника и спинного мозга.
Каждая передняя радикуломедуллярная артерия, подойдя к пе
редней спинальной щели, разделяется на нисходящую и восходя
щую ветви, которые направляются вдоль берегов этой щели, образуя
переднюю спинальную артерию. Аналогичное происходит и с задни
ми корешковыми (радикуломедуллярными) артериями. Достигнув
места вхождения заднего корешка в вещество мозга, они также де
лятся на ветви нисходящие и восходящие, образующие в совокуп
ности задние спинальные артерии. Таким образом, передняя и зад
няя спинальные артерии по существу являются конечными ветвями
радикуломедуллярных. По важности функции (питание спинного
мозга) корешковые артерии этой категории называют действенными
(Corbin J.L., 1961).
Все сказанное еще раз доказывает необходимость расчленения ко
решковых артерий на отдельные подвиды и специального наименова
ния каждого из них. Термины L.Tanon (1908) хорошо определяют
функциональное значение этих сосудов в отношении снабжения ими
собственно спинного мозга, пиальной сети или только корешка.
Необходимо оговорить еще одну терминологическую деталь. Что
следует считать началом корешковой артерии? Строго говоря, эта
22
Глава 1
Рис. 5. Схема формирования радикуломедуллярных артерий:
1 – аорта;
2 – межреберные артерии;
3 – задняя ветвь;
4 – мышечнокожная ветвь;
5 – спинальная ветвь;
6 – передняя радикуломедуллярная артерия (место перехода в переднюю
спинальную артерию);
7 – задняя радикуломедуллярная артерия;
8 – задняя спинальная артерия.
артерия начинается от ramus dorsalis соответствующего артериально
го сегментного ствола, она идет параллельно экстрадуральной части
спинального корешка (рис. 5). Казалось бы, уже здесь ее и следует
называть корешковой артерией, но тогда один и тот же отрезок арте
риального пути имел бы два названия: A.radicularis и ramus spinalis.
Последний термин принят PNA, и отказываться от него не следует.
Поэтому Д.К.Богородинский и А.А.Скоромец предлагают говорить
о корешковой артерии только с момента вхождения спинальной вет
ви в субдуральное пространство. Артерия сопровождает здесь субду
ральную часть спинномозгового корешка. Дальше идут уже упоми
навшиеся две конечные ветви корешковой артерии: A.radicularis
anterior и A.radicularis posterior.
По поводу соотношения калибра и функции этих ветвей мнения
авторов расходятся. G.Lazorthes с соавт. (1957–1977) полагают, что
действенные корешковые артерии участвуют в снабжении спинного
мозга обычно обеими своими ветвями (передней и задней), хотя пе
Александр Анисимович Скоромец,
Анна Петровна Скоромец,
Тарас Александрович Скоромец,
Теодор Петрович Тиссен
СПИНАЛЬНАЯ АНГИОНЕВРОЛОГИЯ
Ответственный редактор: Е.Г.Чернышова
Корректор: О.А.Новосельцева
Компьютерный набор и верстка: С.В.Шацкая, С.В.Степанов,
Д.А.Демагин
Лицензия ИД №04317 от 20.04.01 г.
Подписано в печать 14.07.03. Формат 84х108/32.
Бумага офсетная. Печать офсетная. Объем 19 п.л.
Гарнитура Таймс. Тираж 3000 экз. Заказ №912
Издательство «МЕДпрессинформ».
107140, Москва, ул. Краснопрудная, д.1, стр. 1
Для корреспонденции: 105062, Москва, а/я 63
Email: medpress@mtunet.ru
www.medpress.ru
Отпечатано с готовых диапозитивов в ОАО «Типография «Новости».
105005, Москва, ул. Фр. Энгельса, 46