Стандартизованная технология «Исследование клеточного состава крови с применением гематологических анализаторов»

Проект
Стандартизованная технология «Исследование клеточного состава крови
с применением гематологических анализаторов»
1.Цель исследования
Настоящая стандартизованная технология устанавливает единые требования к
выполнению исследования клеточного состава крови с применением многопараметровых
гематологических анализаторов в клинико-диагностических лабораториях медицинских
организаций.
Исследование клеточных элементов в периферической крови является одним из
наиболее широко применяемых методов клинической лабораторной диагностики,
который позволяет оценить состояние кроветворения и его нарушения при
воспалительных заболеваниях, системных заболеваниях кроветворной системы крови,
анемиях и других формах патологии. Любые отклонения результатов общего
клинического анализа крови трактуются как патологические и требуют тщательного
обследования пациента.
Применение
многопараметровых
гематологических
анализаторов
позволяет
автоматизировать процесс подсчета клеток крови, повысить производительность труда в
лабораториях, улучшить качество и точность измерения и получить дополнительные,
высокоинформативные характеристики клеток крови. Однако следует принимать во
внимание различие аналитических возможностей различных типов гематологических
анализаторов (таблица 1), в частности, ограниченную способность некоторых моделей
анализаторов проводить полную дифференцировку лейкоцитов. Гематологические
анализаторы, дифференцирующие лейкоциты на три популяции (3Diff), могут с успехом
использоваться для динамического наблюдения за состоянием крови пациентов.
Цель настоящей стандартизованной технологии, в соответствии с положениями
системы менеджмента качества в медицинской лаборатории (ГОСТ Р ИСО15189-2009)
[1], состоит в установлении единых правил доставки материала в лабораторию,
1
требований к качеству образцов крови; порядка калибровки анализаторов, выполнения
исследования, контроля качества, регистрации и оценки результатов исследования с
учетом аналитических характеристик конкретных моделей анализаторов.
Стандартизация и соблюдение указанных правил обеспечивает получение правильной
информации о клеточном составе крови.
2 Обозначения
В гематологических
показателей крови:
анализаторах
используются
следующие
обозначения
2.1 Эритроцитарные параметры
RBC (red blood cells) - Количество эритроцитов крови (х1012/л).
NRBC – Нормобласты.
HGB (hemoglobin) - Концентрация гемоглобина (г/дл или г/л)
HCT (hematocrit) – гематокрит, отражает долю объема цельной крови, занимаемую
эритроцитами.
MCV (mean corpuscular volume) - Средний объем эритроцита, выражается в кубических
микрометрах (мкм3) или в фемтолитрах (1фл = 1мкм3 или 1х10 -15/л).
MCH (mean corpuscular hemoglobin) - Среднее содержание гемоглобина в эритроците
(пг). Рассчитывается по формуле:
MCH =
Гемоглобин г / л
Количество эритроцитов× 1012
MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration) гемоглобина в эритроците (г/дл). Вычисляется по формуле:
MCHC =
Гемоглобин г /дл
× 100
Гематокрит
Средняя концентрация
г /дл
LHD (low hemoglobin density),% - Гемоглобин низкой плотности.
Hypo % – Процент гипохромных эритроцитов.
RDW (red cell distribution width) - Показатель гетерогенности эритроцитов по объему,
характеризует степень анизоцитоза. вычисляется на основании гистограммы
распределения эритроцитов, как коэффициент вариации объема эритроцитов:
RDW − CV
=
SD
× 100 .
MCV
FRC – (fragment red cells) (RBC-F) - Подсчет фрагментов эритроцитов.
Гистограмма – Графическое распределение различных видов клеток по их количеству и
объему.
2.2 Ретикулоцитарные параметры
RET% - Относительное количество ретикулоцитов (в %);
RET# - Абсолютное количество ретикулоцитов (х109/л);
2
MCVr (Mean Cell Volume Reticulocytes) – Средний объем ретикулоцитов, (фл);
MSRV (Mean Sphered Reticulocyte Volume) – Средний объем сферических клеток,
включающих эритроциты и ретикулоциты , фл;
LFR% - Популяция малых зрелых RET (87-99%),
MFR% опуляция средних RET (2-12%),
HFR% (1-2%) – популяция больших незрелых RET.
IRF (Immature Reticulocyte Fraction) (MFR+HFR) - Фракция незрелых ретикулоцитов
(2-14%).
2.3 Тромбоцитарные параметры
PLT (platelet) - Количество тромбоцитов (х109/л).
MPV (mean platelet volume) - Средний объем тромбоцитов выражается в фемтолитрах
(фл) или мкм3.
PDW (platelet distribution width), % - Ширина распределения тромбоцитов по объему.
PCT (platelet crit), % - - тромбокрит, отражает долю объема цельной крови, занимаемую
тромбоцитами.
IPF- (Immature Platelet Fraction) - Фракция незрелых тромбоцитов.
MPC – (mean platelet component) – Средний тромбоцитарный компонент. характеризует
плотность и гранулярность тромбоцитов. Норма -259±6,6.
2.4 Лейкоцитарные параметры
WBC (white blood cells) - Количество лейкоцитов крови (х109/л).
Таблица 2
Лейкоцитарные параметры, определяемые на различных типах гематологических
анализаторов
Лейкоцитарная формула 3 diff:
Лимфоциты, %
LYM% или LY%
Лимфоциты, кл/мкл
LYM или LY#
Моноциты, %
MON%илиMO%
(средние клетки)
(MID)
Моноциты, кл/мкл
MON или МО#
(средние клетки)
(MID)
Гранулоциты,%
GRN% или Gr %
Гранулоциты,% кл/мкл GRN# или Gr #
Лейкоцитарная формула 5 diff:
Нейтрофилы, %
NEUT% или NE%
Нейтрофилы, кл/мкл
NEUT# или NE#
Эозинофилы, %
EOS% или EО%
Эозинофилы, кл/мкл
EOS% илиEO#
Базофилы, %
Базофилы, кл/мкл
Моноциты, %
Моноциты, кл/мкл
Лимфоциты, %
Лимфоциты, кл/мкл
BASO% или BA%
BASO # ли BA#
MON% или MO%
MON или МО#
LYM% или LY%
LYM или LY#
П р и м е ч а н и е ─ В зависимости от конструкции анализаторов количество параметров может варьировать.
3. Требования к обеспечению выполнения технологии
3
3.1 Требования к специалистам
Перечень специалистов с высшим и средним образованием, участвующих в
выполнении технологии:
- врач клинической лабораторной диагностики;
- биолог;
- специалист со средним медицинским образованием.
Требования к образованию специалистов.
Исследование клеточного состава крови имеют право проводить врачи клинической
лабораторной диагностики и биологи, прошедшие специализацию и повышение
квалификации в установленном порядке. Врачи должны иметь сертификат специалиста.
Подготовительную работу выполняет специалист со средним медицинским
образованием, имеющий соответствующий сертификат (медицинского технолога,
медицинского лабораторного техника (фельдшера - лаборанта) или лаборанта.
Работа по выполнению указанной методики в лаборатории распределяется
следующим образом:
а) персонал со средним медицинским образованием проводит: прием, регистрацию
полученного биологического материала, исследование на автоматическом анализаторе,
регистрацию результата;
б) врачи клинической лабораторной диагностики и биологи дают заключение об
отклонениях от референтных значений, оценивают возможные патологические процессы,
вызвавшие отклонения от нормы, принимают решение о необходимости дополнительных
исследований (повторное проведение измерения, морфологическое исследование мазка и
т. п.), а также о срочном информировании врачей клинических отделении. Врачи
клинической лабораторной диагностики консультируют клиницистов и помогают в
интерпретации результатов исследований.
Требования к знаниям и умениям специалистов должны соответствовать
образовательным стандартам.
3.2. Требования к обеспечению безопасности труда медицинского персонала
4
Требования по безопасности труда при выполнении технологии соответствуют
общим правилам безопасности при работе в клинико-диагностической лаборатории
согласно ГОСТ Р 52905 – 2007 [2]. Должны соблюдаться правила биологической
безопасности, правила сбора и удаления отходов [3], правила работы с электроприборами
и реактивами, пожарной безопасности.
Все образцы, содержащие биологический материал (образцы периферической
крови)
являются
потенциальными
источниками
инфекции.
Для
соблюдения
биологической безопасности выполняют следующие правила: распаковка присланного в
лабораторию биологического материала проводится в индивидуальных средствах защиты
(халаты, резиновые перчатки); после окончания работы проводят дезинфекцию
использованных расходных материалов, рабочих мест и помещений лаборатории в
резиновых перчатках. Для обеззараживания используются средства, рекомендуемые для
дезинфекции:
Все сотрудники должны выполнять инструкции и правила техники безопасности,
изложенные в технических паспортах к применяемым в технологии гематологическим
анализаторам.
Все сотрудники лаборатории, работающие с реактивами, должны быть обучены
обращению с ними, использовать средства персональной защиты, соблюдать правила
личной гигиены.
Для
предупреждения
пожаров
необходимо
соблюдать
правила
пожарной
безопасности в соответствии с действующими нормативными документами.
3.3. Материальные ресурсы, необходимые для выполнения технологии
1 Автоматический гематологический анализатор, желательно, соединенный с
компьютером и принтером;
П р и м е ч а н и е 1 - должны использоваться только приборы, прошедшие регистрацию в установленном порядке.
2 Реактивы, контрольные и расходные материалы
3 Пластиковые одноразовые пробирки с крышками для капиллярной крови с К2
ЭДТА (1,5-2,2мг/мл крови) объемом 0,5 мл;
5
4
Пластиковые одноразовые пробирки в крышками или вакуумные пробирки (в
составе вакуумной системы) для венозной крови с К2 ЭДТА (1,5-2,2мг/мл крови)
объемом 2-5 мл;
5 Устройство для перемешивания образцов крови;
6 Штативы для пробирок;
7 Транспортные изотермические контейнеры (при наличии неблагоприятных
условий транспортировки образцов).
8 Резиновые перчатки
4. Характеристика выполнения исследования клеточного состава крови на
автоматическом гематологическом анализаторе
Технология исследования клеточного состава крови на автоматическом
гематологическом анализаторе включает следующие последовательные этапы:
а) доставка, прием и регистрация биологического материала;
б) приготовление аналитических проб из доставленных образцов (если этого
требует технология исследования);
в) калибровка гематологического анализатора;
г) подсчет и исследование клеток крови на гематологическом анализаторе в
соответствии с инструкцией к прибору;
д) оценка результатов подсчета и исследования клеток крови;
е) оценка правильности исследования (контроль качества исследования);
ж) регистрация заключений.
4.1. Правила взятия образцов крови
На точность и правильность результатов оказывает влияние техника взятия крови,
используемые при этом инструменты (иглы, скарификаторы и др.), а также пробирки, в
которые берется, а в последующем хранится и транспортируется кровь.
Кровь для клинического анализа берут у пациента из вены, пальца, или из мочки уха,
у новорожденных – из пятки.
6
П р и м е ч а н и е 1 – Использование капиллярной крови нежелательно, так как результаты
исследования в капиллярной крови могут отличаться от венозной из-за сложности перемешивания
образца, примеси тканевой жидкости и т.д., но допускается по медицинским показаниям, когда взятие
венозной крови невозможно.
Кровь следует брать натощак (после примерно 12 часов голодания, воздержания от
приема алкоголя и курения), между 7 и 9 часами утра, при минимальной физической
активности непосредственно перед взятием (в течение 20-30 мин), в положении пациента
лежа или сидя.
Взятие материала следует проводить в резиновых перчатках, соблюдая правила
асептики.
4.1.1 Венозная кровь.
Венозная кровь считается лучшим материалом для клинического исследования крови
на гематологическом анализаторе. При стандартизации процессов взятия, хранения,
транспортировки венозной крови, удается добиться минимальной травматизации и
активации клеток, примеси тканевой жидкости, имеется возможность повторить и/или
расширить анализ, например, добавив исследование числа ретикулоцитов.
Достоверность и точность гематологических исследований, проводимых из венозной
крови, во многом определяется техникой взятия крови. Подготовка пациента к взятию
крови из вены включает несколько этапов.
Место венепункции нужно продезинфицировать марлевой салфеткой или
специальной безворсовой салфеткой, смоченной 70 спиртом и подождать до полного
высыхания антисептика (30-60 секунд). Применение ватных тампонов и других
волокнистых материалов подобного рода может привести к засорению волокнами
счетной и гемоглобиновой камер, что влечет за собой снижение точности и
воспроизводимости измерения. Не рекомендуется использовать 96о спирт, так как он
дубит кожу, поры кожи закрываются, и стерилизация может быть неполной.
Не рекомендуется вытирать и обдувать место прокола, пальпировать вену после
обработки. Рука пациента должна покоиться на твердой поверхности, быть вытянута и
7
наклонена немного вниз так, чтобы плечо и предплечье образовывали прямую линию.
Необходимо следить, чтобы в момент взятия крови кулак пациента был разжат. Жгут
следует накладывать не более чем на 1-2 минуты, тем самым обеспечивается
минимальный стаз, при котором клетки крови не повреждаются. Игла должна быть
достаточно большого диаметра и иметь короткий срез, чтобы не травмировать
противоположную стенку вены во избежание тромбоза. После взятия крови необходимо
приложить сухую стерильную салфетку к месту венепункции, а затем наложить давящую
повязку на руку или бактерицидный пластырь.
П р и м е ч а н и е ─ Кровь для гематологических исследований должна поступать свободным током непосредственно в
пробирку, содержащую антикоагулянт К2ЭДТА. Взятие крови шприцом без антикоагулянта с последующим
переливанием в пробирку нежелательно из-за формирования микросгустков и гемолиза. При взятии капиллярной крови
необходимо использовать специальные пробирки с К2ЭДТА для капиллярной крови.
Рекомендуется применение вакуумных пробирок для взятия венозной крови
небольшого объема (2 - 5 мл) с размером диаметра и высоты пробирки 13x75 мм. Под
влиянием вакуума кровь из вены быстро поступает в пробирку, что упрощает
процедуру взятия и сокращает время наложения жгута.
Вакуумная система состоит из трех основных элементов, соединяющихся между
собой в процессе взятия крови: стерильной одноразовой пробирки с крышкой и
дозированным содержанием вакуума, стерильной одноразовой двусторонней иглы,
закрытой с обеих сторон защитными колпачками, и одно- или многоразового
иглодержателя. Пробирки, входящие в закрытую вакуумную систему, содержат
различные добавки и антикоагулянты, в том числе и для проведения гематологических
исследований. Метод взятия крови с помощью закрытых вакуумных систем имеет ряд
преимуществ, основными из которых являются обеспечение высокого качества пробы и
предотвращение любого контакта с кровью пациента, а значит, обеспечение
безопасности медицинского персонала и других пациентов за счет существенного
снижения риска заражения гемоконтактными инфекциями.
Этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТА) в форме двукалиевой (К2ЭДТА) или
двунатриевой
8
(Na2ЭДТА) соли
─ предпочтительный антикоагулянт при подсчете
форменных элементов крови с использованием автоматических гематологических
анализаторов.
Концентрация К2ЭДТА во взятой крови должна быть постоянной и
составлять 1,5 – 2,2 мг/мл крови.
Необходимо строго соблюдать объем взятой крови, который должен
соответствовать указанной отметке на пробирке. Несоблюдение этого условия, а также
недостаточно тщательное перемешивание крови приведет к изменению конечной
концентрации антикоагулянта во взятой крови, что может повлечь за собой появление
микросгустков, неточное определение концентрации клеточных элементов, искажение
морфологической структуры клеток.
П р и м е ч а н и е 1 ─ Не следует использовать пробирки с выпаренным раствором К 2ЭДТА, приготовленные в
условиях лаборатории. При испарении на дне пробирки образуются крупные кристаллы К2ЭДТА, которые очень медленно
растворяются в крови. Это может приводить к образованию фибриновых нитей в верхней части пробы крови.
П р и м е ч а н и е 2 ─ Технология приготовления пробирок с сухим напылением К2ЭДТА (особенно для
капиллярной крови). обеспечивает равномерное распределение К2ЭДТА по стенкам пробирки.
Если прибор показывает агрегацию, то пробы с выраженной тромбоцитопенией
необходимо переделать с другим антикоагулянтом (3,8% раствором цитрата натрия), но
только для подсчета числа тромбоцитов, а для оценки морфологии клеток применение в
качестве антикоагулянтов гепарина или цитрата натрия не рекомендуется, так как
приводит к структурным изменениям клеток.
Цитрат натрия в основном используется для определения скорости оседания
эритроцитов (СОЭ) по методу Вестергрена или Панченкова. Для этого венозная кровь
набирается в пробирки с 5% цитратом натрия в соотношении 4:1. С этой же целью может
использоваться венозная кровь, взятая с К2ЭДТА (1,5 мг/мл) и затем разведенная
цитратом натрия в соотношении 4:1.
Сразу после заполнения пробирки кровью до указанного на ней объема пробу
следует осторожно перемешать плавным переворачиванием и вращением пробирки в
течение не менее 2 минут (пробирку с К2ЭДТА 8-10 раз, пробирку с цитратом натрия для
9
определения СОЭ – также 8-10 раз). Пробирки нельзя встряхивать - это может вызвать
пенообразование и гемолиз, а также привести к механическому лизису эритроцитов.
4.1.2. Капиллярная кровь.
Для исследований клеточного состава капиллярную кровь рекомендуется брать в
следующих случаях:
- при необходимости ежедневного мониторинга за показателями крови, например, у
онкологических больных на фоне химиотерапии,
- при ожогах, занимающих большую площадь поверхности тела пациента;
- при наличии у пациента мелких или труднодоступных вен;
- при выраженном ожирении пациента;
- при установленной склонности к венозному тромбозу;
- у новорожденных
Для взятия пробы капиллярной крови используют стерильные скарификаторыкопья одноразового применения или лазерные перфораторы. Между объемом
получаемой крови и глубиной прокола имеется прямая зависимость. В связи с этим
скарификатор следует выбирать в зависимости от места прокола и количества крови,
необходимого для выполнения различных исследований. Пункцию пальца не следует
проводить у младенцев, так как это может привести к повреждению кости. У
новорожденных кровь берут из пятки, при этом рекомендуется использовать
специальные атравматичные скарификаторы.
Перед проколом кожу пальца пациента обрабатывают стерильным тампоном,
смоченным 70 спиртом. Кожа в месте прокола должна быть сухой, розовой и теплой.
Место пункции необходимо просушить естественным способом для удаления остатков
спирта, поскольку он может вызвать гемолиз.
Применение ватных тампонов и других волокнистых материалов не
рекомендовано, поскольку это приводит к засорению волокнами счетных и
гемоглобиновой камер. В результате точность измерения снижается. Первую каплю
10
крови, полученную после прокола кожи, следует удалить тампоном, поскольку эта капля
содержит примесь тканевой жидкости. Капли крови должны свободно вытекать, нельзя
давить на палец и массировать зону вокруг прокола, так как при этом в кровь попадает
тканевая жидкость, что существенно искажает результаты исследования. После взятия
крови к раневой поверхности прикладывается новый стерильный тампон, смоченный 70
спиртом. Тампон следует удерживать, пока не прекратится кровотечение. После прокола
капиллярная кровь помещается в специальный микрокапилляр или специальные
пластиковые пробирки одноразового пользования, обработанные антикоагулянтом
К2ЭДТА
При прикосновении края пробирки к месту пункции капли крови начинают стекать
в нее под действием капиллярного эффекта. После завершения сбора крови пробирку
следует плотно закрыть. Необходимым условием для обеспечения качественной пробы
является ее обязательное немедленное перемешивание с антикоагулянтом путем (в
зависимости от формы пробирки)
осторожного встряхивания или переворачивания
пробирки 10 раз. В случае последовательного взятия капиллярной крови в несколько
микропробирок
необходимо
соблюдать
определенный
порядок
их
заполнения.
Последовательность взятия крови такова: в первую очередь заполняются пробирки с
К2ЭДТА, затем с другими реактивами и в последнюю очередь заполняются пробирки для
исследования сыворотки крови.
Следует отметить, что при взятии капиллярной крови возможен ряд
особенностей, которые бывает весьма трудно стандартизировать:
- физиологические - холодные, цианотичные пальцы,
- методические – малый объем исследуемой крови и в связи с этим
необходимость разведения образца для анализа на гематологическом анализаторе и др.
Все это приводит к значительным разбросам в получаемых результатах и, как следствие,
к необходимости повторных исследований для уточнения результата.
4.2. Правила доставки, хранения и подготовки проб к исследованию
11
Для обеспечения качественного результата исследований нужно четко
контролировать время и условия хранения проб до выполнения анализа.
Оптимальное время исследования крови – в интервале от 1 до 4 часов после взятия.
В промежутке от 5 до 30 минут происходит временная адаптации тромбоцитов к
антикоагулянту и их агрегация, что может привести к их ложному снижению в пробе
крови.
Нежелательно исследовать кровь позднее 8 часов после взятия, т.к. изменяются
некоторые характеристики клеток: снижается объем лейкоцитов, повышается объем
эритроцитов, что в конечном итоге приводит к ошибочным результатам измерения и
неправильной интерпретации результатов. Только концентрация гемоглобина и
количество тромбоцитов остаются стабильными в течение суток хранения крови.
Кровь нельзя замораживать. Капиллярную кровь с К2ЭДТА следует хранить при
комнатной температуре и анализировать в течение 4 часов после взятия.
При необходимости проведения отсроченного анализа (транспортировка на
отдаленные расстояния, техническая неполадка прибора и т. д.), пробы крови хранят в
холодильнике (4о – 8о С) и исследуют в течение 24 часов. Однако при этом следует
учитывать, что происходит набухание клеток и изменение параметров, связанных с их
объемом. У практически здоровых людей эти изменения не носят критического
характера и не сказываются на количественных параметрах, но при наличии
патологических клеток, последние могут изменяться или даже разрушаться в течение
нескольких часов с момента взятия крови.
Непосредственно перед исследованием кровь должна быть тщательно перемешана в
течение
нескольких
распределения
минут
форменных
для
разведения
элементов
в
антикоагулянта
плазме.
и
равномерного
Длительное
постоянное
перемешивание образцов до момента их исследований не рекомендуется вследствие
возможного травмирования и распада патологических клеток.
12
Исследование крови на автоматическом анализаторе проводится при комнатной
температуре. Кровь, хранившуюся в холодильнике, необходимо вначале согреть до
комнатной температуры, так как при низкой температуре увеличивается
вязкость
крови, и форменные элементы имеют тенденцию к склеиванию, что в свою очередь,
приводит к нарушению перемешивания и неполному лизису. Исследование холодной
крови может быть причиной появления «сигналов тревоги» вследствие компрессии
лейкоцитарной гистограммы.
Приготовление мазков крови рекомендуется делать не позднее 1-2 часов после
взятия крови.
При выполнении гематологических исследований на значительном удалении от
места взятия крови неизбежно возникают проблемы, связанные с неблагоприятными
условиями транспортировки. Воздействие механических факторов (тряска, вибрация,
перемешивание и т.д.), температурного режима, вероятность пролива и загрязнения проб
могут оказывать влияние на качество анализов. Для устранения этих причин при
перевозках пробирок с кровью рекомендуется использовать герметично закрытые
пластиковые пробирки и специальные транспортные изотермические контейнеры. Во
время транспортировки не допускается контакт образца (с нативным материалом) и
бланка-направления, в соответствии с правилами биологической безопасности.
4.3. Прием и регистрация биологического материала
Пробирки с образцами венозной крови доставляют в лабораторию в день взятия в
в штативах в специальных сумках-саквояжах для доставки биологического материала, в
которых пробирки должны находиться в вертикальном положении, а при
транспортировке на удаленное расстояние - в специальных контейнерах.
Сотрудник лаборатории, принимающий материал, должен проверить:
- правильность оформления направления: в бланке–направлении указываются
данные обследуемого (фамилия, имя и отчество, возраст, № истории болезни или
амбулаторной карты, отделение, диагноз, проведенная терапия);
13
- маркировку пробирок с образцами крови (на них должны быть нанесены код или
фамилия больного, идентичные коду и фамилии в бланке направления материала для
исследования). Лаборант должен зарегистрировать доставленный материал, отметить
количество пробирок.
4.4 Подсчет клеточного состава крови на гематологическом анализаторе
Подсчет клеточного состава крови на гематологическом анализаторе должен
проводиться в строгом соответствии с инструкцией к прибору.
При работе на гематологическом анализаторе следует:
- использовать кровь, стабилизированную К-2ЭДТА в рекомендованной
пропорции для конкретной соли и одноразовые пробирки для гематологических
исследований (простых или вакуумных);
- перед анализом осторожно, но тщательно перемешать пробирку с кровью
(рекомендуется для этой цели использовать устройство для перемешивания образцов
крови - ротомикс);
- использовать реактивы, зарегистрированные в установленном порядке; при смене
реактивов на продукцию другого производителя следует проверить и установить
калибровку прибора;
- запускать прибор, соблюдая все стадии промывки, добиваясь нулевых (фоновых)
значений показателей по всем каналам;
- обращать внимание на сообщения прибора о вероятных систематических
ошибках: помнить, что увеличение МСНС выше нормальных значений, как правило,
результат ошибки измерения;
- при выявлении ошибки обязательно устранить причину, не работать на
неисправном приборе;
- выполнять процедуру контроля качества по соответствующей программе. с
оценкой полученного результата;
- работать осмысленно, сопоставляя получаемые результаты с клинической
характеристикой проб больного;
- после окончания измерений тщательно промыть анализатор;
- при остановке прибора на длительный срок обязательно выполнить все
процедуры консервации (по возможности совместно с сервис-инженером);
- при возникновении технических проблем следует воспользоваться помощью
сервис-инженера фирмы, имеющей лицензию на техническое обслуживание; не
доверять работу необученному персоналу.
14
Приступая к работе на гематологическом анализаторе, следует учесть границы
линейности измерения анализируемых параметров. Оценка проб со значениями
анализируемых параметров, превышающих границу линейности измерения, может
привести к ошибочным результатам. В большинстве случаев при анализе проб с
гиперцитозами анализатор вместо значения измеряемого параметра выдает значок "D"
(dilute), что указывает на необходимость разведения пробы и повторного измерения.
Разведение необходимо проводить до тех пор, пока не будут получены схожие итоговые
результаты при двух ближайших разведениях.
П р и м е р ─ Анализ пробы больного с гиперлейкоцитозом на трех различных гематологических
анализаторах представлен в таблице.
Таблица 3
¦Результаты подсчета количества при гиперлейкоцитозе, выполненные
на трех различных
гематологических анализаторах
Гематологические
Степень разведения пробы
Итоговое значение
анализаторы
Цельная
кровь
1:1
1:3
1:4
WBC
1
D
274,5
274,5
143,1
715,5
2
322,6
253,2
177,7
141,8
709,0
3
D
D
168,3
139,1
695,5
Из таблицы видно, что при анализе цельной крови только один анализатор
(2-й) дал цифровое значение количества лейкоцитов, два других указали на необходимость разведения пробы.
Последующее поэтапное
измерение пробы в трех разведениях позволило добиться близких конечных
результатов на всех приборах только при разведении 1:3 и 1:4. Таким образом, итоговое количество лейкоцитов
составило 700,0 - 710,0 x 10 9 /л, что более чем в 2 раза превышает первоначальное значение, полученное в
цельной крови на 2-м анализаторе и в 1,5 - при разведении 1:1 на 1-м и 2-м анализаторах.
5. Калибровка гематологических анализаторов
Под калибровкой понимается процедура настройки анализатора, в результате
которой достигается равенство нулю систематической составляющей погрешности
(нулевое смещение) или подтверждается, что смещение равно нулю с учетом
погрешности калибровки. Калибровка гематологических анализаторов может быть
выполнена двумя основными способами:
- по цельной крови;
- по образцам стабилизированной крови с аттестованными значениями.
5.1 Калибровка по цельной крови
15
Калибровка по цельной крови может быть выполнена путем сравнения с
референтным анализатором, калибровка которого верифицирована и может быть принята
за исходную.
Для калибровки путем сравнения с референтным анализатором используется 20
образцов венозной крови пациентов, выбранных произвольно из дневной программы
исследований лаборатории, располагающей референтным анализатором. Кровь должна
быть взята в вакуумные пробирки с антикоагулянтом К2ЭДТА. После анализа на
референтном анализаторе пробирки с кровью доставляются лабораторию для анализа на
калибруемом приборе. Время между измерениями на референтном и калибруемом
анализаторе не должно превышать 4 часа. Анализ калибровочных проб на калибруемом
приборе должен выполняться таким же способом, как и анализ проб пациентов.
Полученные результаты заносятся в таблицу по форме, приведенной в Приложении 1.
Данные результаты используются для определения соответствующих калибровочных
факторов, которые численно равны коэффициентам наклона калибровочных прямых,
проходящих на графике через начало координат.
Калибровочные факторы рассчитываются на компьютере с использованием
программы EXCEL, входящей в состав пакета Microsoft OFFICE любой версии. Для
расчета калибровочных факторов в данной программе строится точечная диаграмма, где
по оси Х откладываются измеренные значения, по оси Y – референтные, задается линия
регрессии через начало координат. Программа рисует калибровочную прямую и
определяет ее наклон, который и является искомым калибровочным фактором. При
выявлении грубых ошибок – точек значительно отстоящих на графике от калибровочной
прямой, их необходимо удалить из расчета (стереть всю строку в таблице EXCEL).
Полученный калибровочный фактор заносится в таблицу Приложения 1 и используется
для ручной корректировки калибровки прибора в соответствие с его инструкцией по
эксплуатации.
16
5.2.
Калибровка по образцам стабилизированной крови с аттестованными
значениями
Данный способ калибровки базируется на коммерческих калибровочных и
контрольных материалах, представляющих собой искусственную смесь
стабилизированных человеческих эритроцитов и фиксированных клеток человека или
животных, имитирующих лейкоциты и тромбоциты. Ввиду существенного отличия
биологических свойств компонентов данных материалов от натуральной крови
аттестованные значения гематологических параметров зависят от конкретного типа
анализатора.
Во всех случаях, когда возможно, следует использовать калибраторы, специально
предназначенные изготовителем для калибровки конкретного типа анализатора.
Погрешности установленных значений в современных гематологических калибраторах в
основном соответствуют медицинским требованиям. Однако не для всех типов
анализаторов такие калибраторы имеются. Кроме того, ввиду ограниченного срока
сохранности (как правило, не более 45 дней) не всегда имеется возможность получать
непросроченные образцы.
Контрольные материалы не предназначены изготовителем для целей калибровки:
допуски для значений значительно шире, методы аттестации и производственного
контроля не такие строгие как для калибраторов. При проведении калибровки,
контрольные материалы могут быть использованы лишь как один из источников
информации о метрологических свойствах прибора.
Следует, однако, иметь ввиду, что при использовании для целей калибровки как
контрольных материалов, так и калибраторов, особенности пробоподготовки и
эксплуатации анализаторов оказывают существенное влияние на составляющие
систематической погрешности. Данные влияющие факторы не могут быть учтены при
калибровке коммерческими материалами. Вследствие этого, во всех случаях,
проведенная калибровка должна быть верифицирована путем анализа статистики
17
получаемых результатов в пробах пациентов (эритроцитарные индексы, интервалы
нормальных значений).
5.2.1 Периодичность калибровки гематологических анализаторов
Требования к периодичности калибровки обычно содержатся в инструкции по
эксплуатации анализатора. Как правило, калибровка требуется после ремонта или в
случае выявления значимого дрейфа в процедурах внутрилабораторного контроля
качества.
5.2.2 Процедура калибровки
Процедура калибровки выполняется в соответствии с инструкцией по эксплуатации
анализатора.
5.2.3 Контроль результата калибровки
Данный контроль заключается в анализе калибровочного образца сразу после
выполнения калибровки. Выполненная калибровка принимается, если результаты
анализа соответствуют калибровочным значениям с учетом аналитической вариации
анализатора.
5.2.4 Верификация калибровки с помощью эритроцитарных индексов
В этом способе проверки и уточнения калибровки используется тот факт, что
средние значения эритроцитарных индексов – МСНС, МСН и MCV по пациентам
имеют довольно малую вариацию и поэтому могут эффективно использоваться для
контроля калибровки и дальнейшего контроля качества. Рекомендуемое число проб для
усреднения равняется 20. Для определения среднего значения МСНС могут быть
использованы любые пробы пациентов, в то время, как для определения средних МСН и
MCV следует исключать пациентов с анемиями.
Многие современные гематологические анализаторы имеют встроенные
программы расчета текущих средних, что значительно облегчает обработку данных.
Целевые значения эритроцитарных индексов при усреднении по 20 пробам
пациентов в возрасте от 18 до 60 лет независимо от пола приведены в таблице 4.
Таблица 4
18
Целевые значения эритроцитарных индексов
Параметр
Среднее значение
MCHC (г/дл)
Контрольный допуск
34
MCH (пг)
30.5
MCV (фл)
90
+/- 1
+/- 1.5
+/- 4
Если полученные средние значения вышли за контрольный допуск, то это означает,
что калибровка MCV или Hgb или RBC нуждается в корректировки.
При выяснении причин неудовлетворительной калибровки по результатам
исследования эритроцитарных параметров при использовании коммерческих
калибровочных/контрольных материалов следует принимать во внимание следующую
оценку надежности аттестованных значений материалов:
- наиболее точным и стабильным во времени параметром является концентрация
эритроцитов;
- стабильным параметром является Hgb, но он может зависеть от применяемых
реактивов (например, циановые или бесциановые);
- самым нестабильным параметром является MCV. Значение MCV имеет
тенденцию к изменению в течение всего срока годности материала в довольно широком
интервале значений. При уточнении калибровки по MCV данные, полученные из анализа
средних по эритроцитарным индексам, имеют приоритет над аттестованными
значениями в образцах стабилизированной крови.
Считая калибровку по RBC правильной, в таблице 5 указаны возможные причины
выхода средних значений индексов за контрольный допуск.
Таблица 5
Причины выхода за пределы средних значений эритроцитарных индексов
Эритро-
Среднее
Среднее
цитарные
значение
значение
индексы
индекса
индекса
19
Среднее значение Среднее значение
индекса
индекса
MCHC
MCH
Ниже границы Выше границы
Выше границы
Ниже границы
Выше границы
Ниже границы
В границах
В границах
Ниже границы
допуска
допуска
Занижен MCV
Завышен Hgb
Занижен Hgb
В границах
В границах
допуска
допуска
Выше
MCV
границы
Завышен
Причина
MCV
6. Достигаемые результаты анализа клеточного состава крови и их
интерпретация
6. 1. Эритроцитарные параметры
RBC (red blood cells) - количество эритроцитов крови (х1012/л). Коэффициент
вариации данного параметра составляет 1-2%, в некоторых приборах - менее 1%. К
эритроцитам относятся все частицы размером более 36 фл. Поскольку размеры
лейкоцитов близки к размерам эритроцитов, они неизбежно будут влиять на подсчет
числа эритроцитов. Однако за исключением явных лейкоцитозов (>50х109/л), это
влияние будет незначительным, так как в норме количество эритроцитов в крови в
тысячи раз превышает число лейкоцитов.
В случаях гиперлейкоцитоза ошибка
измерения эритроцитов возрастает (таблица 6 ).
Таблица 6. Возможные ошибки измерения эритроцитов
Причины ложного завышения
Причины ложного занижения
 гигантские тромбоциты (с  агглютинация эритроцитов;
объемом более 30 фл);
 выраженный микроцитоз эритроцитов (менее

криоглобулинемия

высокий лейкоцитоз (более  гемолизированные образцы крови
50х109/л)
20
36 фл), шизоциты
Присутствие криоглобулинов может вызывать увеличение показателей крови. В
таких случаях следует прогреть образец крови до 37°С в течение 30 минут и немедленно
провести измерение образца. Криоглобулинемия может наблюдаться у больных
миеломной
болезнью,
новообразованиями,
макроглобулинемией
лейкозом,
Вальденстрема,
лимфопролиферативными
злокачественными
и
аутоиммунными
заболеваниями и др.
Агглютинация эритроцитов может привести к занижению показателей RBC,
увеличению MCV. Это можно проверить по повышенным значениям MCH и MCHC. В
этих случаях также следует прогреть образец крови до 37°С в течение 30 минут и
немедленно провести измерение образца.
Нормобласты (NRBC) – ядросодержащие клетки красной крови. Большинство
гематологических анализаторов подсчитывает все ядросодержащие клетки, поэтому при
наличии нормобластов в периферической крови они определяются как лейкоциты и
могут быть причиной увеличения числа лейкоцитов и лимфоцитов, т.к. нормобласты
имеют размер малого лимфоцита. В этих случаях необходим строгий визуальный
контроль и коррекция истинного числа лейкоцитов.
П р и м е р ─ Общее количество лейкоцитов при подсчете в анализаторе - 45х109/л. В лейкоцитарной
формуле на 100 лейкоцитов имеется 50 нормобластов. Рассчитываем истинное количество лейкоцитов в крови:
150
клеток
лейкоцитов
полученное
(общее
и
количество
нормобластов,
при
45 х 109/л (количество клеток в 1

подсчете
л, полученное при подсчете в
камере или на анализаторе)
лейкоцитарной формулы)
100 клеток (лейкоциты)
Х=

Х (истинный лейкоцитоз крови)
100 × 45 × 10 9/ л
= 30 × 10 9/ л
150
Таким образом, истинное число лейкоцитов в крови составляет 30  109/л.
П р и м е ч а н и е 1 ─ В некоторых типах анализаторов при наличии нормобластов в крови, коррекция
лейкоцитов проводится автоматически.
21
П р и м е ч а н и е 2 ─ Нормобласты появляются в периферической крови при онкогематологических заболеваниях,
анемиях (гемолитические, В12- и фолиеводефицитные), метастатическом поражении костного мозга, тяжелых септических
состояниях и интоксикациях.
HGB
(hemoglobin)
-
концентрация
гемоглобина
(г/л)
в
большинстве
гематологических анализаторов определяется фотометрически гемиглобинцианидным
или гемихромными методами. Коэффициент вариации при этом не превышает 2%.
Таблица 7. Возможные ошибки измерения гемоглобина
Причины ложного завышения
 высокий лейкоцитоз (более 50х109/л);
Причины ложного занижения
 Микросгустки
 присутствие нестабильных гемоглобинов
в
пробе
крови
(HbS, HbC);
 гиперлипидемия
 гипербилирубинемия
 криоглобулинемия
 гемолиз (in vivo)
 парапротеинемия
 резистентные к лизису эритроциты
Основные причины завышения результатов определения концентрации
гемоглобина обусловлены мутностью образца крови, которая может быть следствием:
- гиперлипидемии и гипербилирубинемии
- присутствия нелизированных эритроцитов
- гиперлейкоцитоза.
Для снижения ошибки измерения рекомендуется обработать кровь
лизатом, отцентрифугировать образец и провести измерение гемоглобина в надосадочной
жидкости фотометрическим методом.
П р и м е ч а н и е 3 ─ Повышение концентрации гемоглобина наблюдается при эритроцитозах, обезвоживании.
Снижение концентрации гемоглобина имеет место при анемиях, гипергидратации.
22
HCT (hematocrit) – гематокрит. Показатель отражает долю объема крови,
занимаемую эритроцитами; выражается в %; вычисляется как сумма прямо измеренных
объемов эритроцитов в единице объема крови по формуле: RBC x MCV. Коэффициент
вариации для автоматического метода - менее 1%.
Возможные ошибки измерения гематокрита
Причины ложного завышения
Таблица 8.
Причины ложного занижения
 гигантские тромбоциты (с объемом  агглютинация эритроцитов;
 выраженный
более 30 фл);

криоглобулинемия

высокий лейкоцитоз (более 50х109/л)

гипергликемия ( 600 мг/дл)

диабетический кетоацидоз
микроцитоз
эритроцитов ( 36 фл)
Выраженная агглютинация эритроцитов в образце крови может привести к
получению неправильных значений HCT, т.к. агглютинаты эритроцитов могут
восприниматься прибором как лейкоциты и не учитываться при расчете гематокрита. В
таких случаях рекомендуется определение гематокрита на гематокритной центрифуге.
При наличии микросгустков проба непригодна для исследования.
При гипергликемии и диабетическом кетоацидозе отмечается гиперосмолярность
плазмы крови. При разведении крови in vitro изотоническим раствором происходит
быстрое набухание эритроцитов, что и вызывает завышение HCT. В этих случаях
определение гематокрита на гематокритной центрифуге является более точным.
П р и м е ч а н и е
4
─ Повышение гематокрита наблюдается при эритроцитозах, уменьшении объема
циркулирующей плазмы (ожоговая болезнь, дегидратация). Снижение гематокритной величины имеет место при анемиях,
гипергидратации.
MCV (mean corpuscular volume) - средний объем эритроцита,
выражается в
кубических микрометрах (мкм3) или в фемтолитрах (1фл = 1мкм3 или 1х10
-15
/л). MCV
является измеряемым показателем, он определяется большинством гематологических
анализаторов благодаря прямой зависимости амплитуды электрического импульса от
23
объема клетки. Вычисляется MCV делением суммы клеточных объемов на число
эритроцитов.
В то же время MCV - это средний показатель объема всей популяции эритроцитов,
содержащихся в диапазоне от 36-360 фл. Поэтому необходимо иметь в виду, что MCV
может иметь нормальное значение при наличии у пациента одновременно выраженного
макро- и микроцитоза, большом количестве аномальных эритроцитов (например, при
серповидноклеточной анемии, микросфероцитозе, выраженном пойкилоцитозе). В этом
случае
особую
диагностическую
важность приобретает
анализ эритроцитарной
гистограммы и морфология клеток в мазках крови.
Возможные ошибки измерения MCV
Причины ложного завышения
Таблица 9
Причины ложного занижения
 повышенное содержание фрагментов

холодовые агглютинины

диабетический кетоацидоз
эритроцитов в крови вследствие

гиперосмолярность плазмы
механического гемолиза

гипернатриемия

высокий лейкоцитоз (более
 коагулопатия потребления
50х109/л)

длительное хранение крови
(более 8 часов)

ретикулоцитоз

макротромбоцитоз
При наличии холодовой агглютинации эритроцитов в образце крови прибор
воспринимает их как одну большую клетку, если размер их меньше верхнего порога
эритроцитарного канала, что приводит к увеличению MCV. Сохранение крови in vitro и
измерение таких проб при 37oС способствует получению правильных результатов.
24
MCV является важным показателем в дифференциальной диагностике анемий. В
норме MCV составляет 80-100 фл. На основании MCV анемии разделяют на
нормоцитарные (MCV 80-100 фл), микроцитарные (MCV менее 80 фл) и макроцитарные
(MCV более 100 фл).
MCV – показатель, отражающий изменения, возникающие в эритроцитах при
длительном хранении крови. Изменения в мембране эритроцитов возникают раньше, чем
в лейкоцитах и тромбоцитах, поэтому хранение крови более 8 часов вызывает
увеличение MCV.
MCH (mean corpuscular hemoglobin) - среднее содержание гемоглобина в
эритроците (пг). Рассчитывается анализатором по формуле:
MCH =
Гемоглобин (г / л)
Количество эритроцитов  1012
MCH характеризует среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците в
абсолютных единицах. В норме MCH составляет 27-31 пг. МСН - более объективный
параметр, чем устаревший цветовой показатель, который не отражает содержание
гемоглобина в эритроците.
Возможные ошибки измерения. Параметр MCH является расчетным, поэтому к
ложнозавышенным результатам приводят все факторы, влияющие на увеличение
значений
гемоглобина и
результаты
снижение количества эритроцитов. Ложнозаниженные
MCH получаются вследствие ошибок, связанных
с неправильным
определением числа эритроцитов (завышения их количества) и занижения концентрации
гемоглобина.
Изменения MCH лежат в основе разделения анемий на нормохромные (MCH – 2731 пг), гипохромные (MCH менее 27 пг) и гиперхромные (MCH более 31 пг). Снижение
MCH наблюдается при анемиях обусловленных нарушеннием синтеза гемоглобина
(железодефицитной анемии, порфирии и др.), повышение – при макроцитарных и
особенно мегалобластных анемиях.
25
MCHC (mean corpuscular
hemoglobin concentration) - средняя концентрация
гемоглобина в эритроците (г/дл). Вычисляется по формуле:
MCHC =
Гемоглобин (г / дл)
 100 (г / дл)
Гематокрит ()
Различия между двумя последними индексами заключаются в том, что MCH
указывает на массу гемоглобина в одном эритроците и выражается в долях грамма
(пикограммах). MCHC показывает концентрацию гемоглобина в одном эритроците, т.е.
соотношение содержания гемоглобина к объему клетки. Он отражает насыщение
эритроцита гемоглобином и в норме составляет 30-38 г/дл. В отличие от МСН МСНС не
зависит от клеточного объема и является чувствительным показателем нарушения
процессов гемоглобинообразования. Практически он отражает содержание HGB в
эритроцитарной массе после удаления из образца плазмы.
Возможные ошибки измерения. Поскольку параметр MCHC является расчетным, то
к ложнозавышенным результатам приводят все факторы, влияющие на завышение
значений гемоглобина и занижение гематокрита (последний связан с занижением объема
эритроцитов).
Ложнозаниженные
результаты
MCHС
получаются
вследствие
неправильного определения MCV (завышения их значения) и занижения концентрации
гемоглобина.
Снижение значения MCHC наблюдается при заболеваниях, сопровождающихся
нарушением синтеза гемоглобина. Повышение МСНС выше 38 г/дл встречается редко
(врожденный сфероцитоз), т.к. это может закончиться кристаллизацией гемоглобина и
гемолизом эритроцита. Чаще всего увеличение MCHC свидетельствует об ошибках,
допущенных при измерении пробы (погрешности определения гемоглобина, RBC или
MCV). Поэтому, данный параметр часто используется в качестве индикатора ошибок,
допущенных на преаналитическом этапе работы
или
систематических ошибок
аналитического этапа.
Некоторые
гематологические
анализаторы
непосредственно
измеряют
концентрацию гемоглобина в каждом отдельном эритроците и строят гистограммы
26
распределения клеток не только по объему, но и по концентрации гемоглобина. При этом
возрастает точность определения этого параметра и вводится новый показатель - ширина
распределения эритроцитов по концентрации гемоглобина (HDW - hemoglobin
distribution width), который характеризует гетерогенность эритроцитарного пула.
RDW (red cell distribution width) - показатель гетерогенности эритроцитов по
объему, характеризует степень анизоцитоза. Этот показатель вычисляется большинством
современных гематологических анализаторов на основании гистограммы распределения
эритроцитов, как коэффициент вариации (CV) объема эритроцитов:
RDW  CV =
SD
 100 ,
MCV
где SD – стандартное среднеквадратическое отклонение объема эритроцита от среднего
значения. На величину RDW влияет значение MCV, поэтому как при микроцитозе, так и
при макроцитозе отмечается тенденция к увеличению RDW-CV.
В некоторых типах гематологических анализаторов имеется еще один расчетный
показатель RDW - это RDW-SD, который независим от MCV и представляет собой
прямое измерение ширины эритроцитарной гистограммы на уровне 20% пика кривой.
При этом высота пика RBC-гистограммы принимается за 100%. Норма RDW-SD -42±5
фл. Клинически значимо увеличение RDW- SD выше 60 фл.
Оба показателя RDW определяют вариабельность эритроцитов по объему.
Повышение RDW предполагает присутствие смешанной популяции клеток, их
гетерогенность (нормоциты и микроциты или макроциты и нормоциты и т.п.). RDW-SD
является более чувствительным показателем при наличии минорной популяции
макроцитов или микроцитов, т.к. он измеряет нижнюю часть кривой распределения
эритроцитов по объему. В то же время этот показатель будет изменяться при высоком
ретикулоцитозе в силу большого объема ретикулоцитов, что расширяет основание
кривой распределения эритроцитов. RDW-CV менее чувствителен к присутствию
небольшой популяции микроцитов или макроцитов или ретикулоцитов, но лучше
27
отражает
общие
изменения
в
размере
эритроцитов
при
макроцитарной
или
микроцитарной анемии.
Анизоцитоз улавливается прибором значительно точнее, чем при визуальном
просмотре мазка крови. Оценка степени анизоцитоза под микроскопом сопровождается
целым рядом ошибок. При высыхании в мазках диаметр эритроцитов уменьшается на 1020%. В толстых препаратах он меньше, чем в тонких. В то же время, показатель RDW
характеризует колебания объема клеток внутри популяции и не связан с абсолютной
величиной объема эритроцитов. Поэтому, при наличии в крови популяции эритроцитов с
измененным, но достаточно однородным размером (например, микроциты), значения
RDW могут быть в пределах нормы (11,5-14,5%). В то же время при выраженном
анизоцитозе эритроцитов показатель MCV, характеризующий средний объем всей
клеточной популяции, является нормальным, а RDW будет повышенным. Таким образом,
сочетанное использование двух параметров - RDW и
MCV- позволяет точнее
характеризовать изменения в периферическом звене эритрона.
Эритроцитарная гистограмма - графическое распределение клеток по их
количеству и объему. Как правило, регистрируемая кривая подчиняется закону
нормального (гауссова) распределения. Гистограмма должна начинаться и заканчиваться
на базовой линии и между нижним и верхним дискриминатором. По горизонтали
откладывается объем измеряемой клетки в фл (1фл=10-15 /л), вертикальная ось на графике
фиксируется как 100% шкала. Нормальная эритроцитарная гистограмма имеет
симметричную (куполообразную) форму. При появлении патологических или нескольких
популяций эритроцитов форма гистограммы меняется. Несмотря на то, что пороговое
значение для эритроцитов составляет 36 фл, дополнительная область от 24 до 36 фл
позволяет выявить клетки небольших размеров.
RET% - относительное количество ретикулоцитов (в %);
RET# - абсолютное количество ретикулоцитов (х109/л);
28
Возможные ошибки измерения ретикулоцитов: ложное завышение. Причины
данной ошибки следующие:
- наличие включений в эритроцитах (тельца Жолли, малярийные паразиты;
- высокий лейкрцитоз;
- наличие аномальных форм гемоглобина;
-гипертромбоцитоз
- наличие гигантских тромбоцитов.
Ретикулоцитоз
на
фоне
активного
эритропоэза
отражает
повышенную
регенераторную способность костного мозга.
П р и м е ч а н и е 5 ─ Ретикулоцитоз выражен при гемолитических и острой постгеморрагической анемиях, а также
при адекватном лечении дефицитных анемий. Сохраняющийся ретикулоцитоз может свидетельствовать о продолжающемся
кровотечении или гемолизе.
Ретикулоцитопения - индикатор угнетения эритропоэза.
П р и м е ч а н и е 6 ─ Относительная ретикулоцитопения (ниже 2‰ или «нормальное» (2-12‰) содержание их при
анемии) характерно для любой недостаточности эритропоэза (при гипоплазиях гемопоэза любого генеза, в том числе при
острых лейкозах и метастатическом поражении костного мозга, а также при мегалобластной и железодефицитной анемиях,
анемиях при хронических болезнях и заболеваниях почек).
Более
информативным
и
однозначным
является
показатель
абсолютного
содержания ретикулоцитов (RET#), его нормализация свидетельствует о восстановлении
пролиферативной активности эритрокариоцитов
MCVr (Mean Cell Volume Reticulocytes) – средний объем ретикулоцитов, (фл);
MSRV (Mean Sphered Reticulocyte Volume) – средний объем сферических клеток,
включающих эритроциты и ретикулоциты , фл;
Низкий объем ретикулоцитов отражает появление микроцитов в периферической
крови.
П р и м е ч а н и е 7─ Показатели объема ретикулоцитов могут использоваться в диагностике железодефицитной анемии,
мониторинге ответа на терапию железосодержащими препаратами, фолиевой кислотой, витамином В 12
Повышение MSRV у спортсменов указывает на злоупотребление препаратами, стимулирующими эритропоэз.
LFR% (Low Fluorescence Ratio)- популяция малых зрелых RET (87-99%),
MFR% (Middle Fluorescence Ratio) - популяция средних RET (2-12%),
HFR% (High Fluorescence Ratio) (1-2%) – популяция больших незрелых RET.
29
MFR+HFR определяется как фракция незрелых ретикулоцитов - IRF (Immature
Reticulocyte Fraction) (2-14%). Фракция незрелых ретикулоцитов может служить
индикатором активности эритропоэза. Она повышается значительно раньше, чем процент
ретикулоцитов и может служить наиболее чувствительным маркером в мониторинге за
состоянием эритропоэтической активности костного мозга и эффективности лечения
витамином В12, фолиевой кислотой препаратами железа и ЭПО. Появление незрелых
ретикулоцитов в крови соответствует явлению полихромазии эритроцитов в окрашенном
мазке крови
Ret-He (CHr) -содержание Hb в ретикулоцитах (норма 28,2 –32-36,4 пг ).
6.2. Тромбоцитарные параметры
PLT (platelet) - количество тромбоцитов (х109/л). В отличие от ручного подсчета
тромбоцитов, где проводится предварительный лизис эритроцитов, автоматические
счетчики крови анализируют тромбоциты и эритроциты без предварительной обработки.
Это
создает
проблему
дифференцирования
больших
форм
тромбоцитов
(макротромбоцитов) и сравнимых с ними по объему эритроцитов (микроцитов), их
фрагментов (шизоцитов), а также фрагментов цитоплазмы лейкоцитов (клеточный
дебрис). Для большинства современных гематологических анализаторов коэффициент
вариации тромбоцитов не превышает 4-5%.
Таблица 10. Возможные ошибки измерения
Причины ложного
Причины ложного занижения
завышения

Микроцитоз эритроцитов

криоглобулинемия

гемолизированные

 тромбоцитарный "сателлизм" (прилипание
тромбоцитов к лейкоцитам)
образцы крови
 гигантские тромбоциты
наличие фрагментов
 агглютинация эритроцитов
эритроцитов и
30
 агрегация или агглютинация тромбоцитов
лейкоцитов
 микросгустки
 взятие крови с гепарином
 гипертромбоцитоз (более 1.000 х109/л)
При холодовой агглютинации или агрегации эритроцитов в исследуемом образце
крови тромбоциты могут оказаться в них, что приводит к снижению количества PLT.
Гипертромбоцитоз (более 1000х109/л) может превышать допустимый порог измерения
PLT, что приведет к занижению показателя PLT. Это зависит от пределов линейности
конкретного прибора. Гемолизированные образцы крови содержат строму эритроцитов,
что обусловливает повышение показателей PLT. При взятии крови с использованием
гепарина или цитрата натрия в качестве антикоагулянта отмечается более выраженная
агрегация тромбоцитов, что результируется занижением значения PLT.
У некоторых пациентов может наблюдаться небольшая спонтанная агрегация
тромбоцитов или реже, так называемая, К2ЭДТА-зависимая псевдотромбоцитопения
(иммунного характера), причем эти явления прогрессируют по мере увеличения времени,
прошедшего после взятия крови.
MPV (mean platelet volume) - средний объем тромбоцитов выражается в
фемтолитрах (фл). В норме этот показатель варьирует от 7,4 до 10,4 фл. “Молодые”
кровяные пластинки имеют больший объем, поэтому при ускорении тромбоцитопоэза
средний объем тромбоцитов возрастает. В течение первых двух часов после взятия крови
с К2ЭДТА происходит набухание тромбоцитов с изменением их объема и соответственно
увеличением MPV. При наличии макротромбоцитов порог измерения для тромбоцитов
может быть превышен и они не подсчитываются, что приводит к занижению MPV.
Небольшие фрагменты эритроцитов и лейкоцитов могут препятствовать измерению
MPV. Тромбоциты могут быть в агглютинатах эритроцитов, что приведет к ошибочным
результатам MPV. Наличие агглютинатов в образце крови можно определить по
аномальным значениям MCH и MCHC.
31
П р и м е ч а н и е 1 ─ Увеличение MPV наблюдается при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре,
гипертиреозе, атеросклерозе, сахарном диабете, у курильщиков и лиц, страдающих алкоголизмом. Крупные тромбоциты с
аномальной морфологией появляются при миелопролиферативных заболеваниях.
Уменьшение этого показателя отмечается после спленэктомии и при синдроме Вискотта-Олдрича.
PDW (platelet distribution width), % - ширина распределения тромбоцитов по
объему. Этот параметр определяется на основании гистограммы распределения
тромбоцитов. PDW количественно отражает гетерогенность популяции этих клеток по
размерам (степень анизоцитоза тромбоцитов). В норме этот показатель составляет 1020%.
Увеличение PDW может быть признаком присутствия молодых тромбоцитов,
агрегатов тромбоцитов, микроэритроцитов, фрагментов эритроцитов.
П р и м е ч а н и е 2 ─ PDW изменяется при миелопролиферативных заболеваниях.
PCT (platelet crit - тромбокрит), % - является параметром, который отражает долю
объема цельной крови, занимаемую тромбоцитами. В норме тромбокрит составляет 0,150,40%.
IPF- (Immature Platelet Fraction) - фракция незрелых тромбоцитов. В норме
составляет 1,0-10,3%.
Фракция
незрелых
тромбоцитов
отражает
состояние
костномозгового
тромбоцитопоэза.
Тромбоцитарная гистограмма. В норме тромбоцитарная кривая характеризуется
унимодальностью и ассиметричностью. Гистограмма должна начинаться с базовой линии
в области значений менее 2 фл и заканчиваться в зоне 20-30 фл.
Наличие в пробе патологических тромбоцитов (макро- или микро-), шизоцитов,
микроэритроцитов, фрагментов лейкоцитов меняет форму тромбоцитарной гистограммы,
что требует определенной корректировки получаемых результатов. Анизоцитоз
тромбоцитов не влияет на результаты счета числа тромбоцитов. Множественные пики на
тромоцитарной гистограмме могут наблюдаться при агрегации тромбоцитов, при этом
результат подсчета тромбоцитов может быть ложно занижен. Для исключения
ошибочного результата рекомендуется повторить исследование с цитратом натрия,
32
который предотвращает свертывание крови в случае несовместимости образца с
К2ЭДТА.
При
выявлении
патологической
тромбоцитарной
гистограммы
следует
анализировать окрашенный мазок крови.
6.3. Лейкоцитарные параметры
WBC (white blood cells) - количество лейкоцитов крови (х109/л). Измерение числа
лейкоцитов проводится после полного лизиса эритроцитов специальным реактивом. Все
частицы размером более 35 фл считаются как лейкоциты. Тромбоциты, размер которых
меньше порогового значения 35 фл, исключаются из подсчета. Коэффициент вариации
(CV) при автоматическом определении этого показателя составляет 2-3%.
При наличии резистентных к лизису эритроцитов они определяются как лейкоциты
и вызывают повышение числа WBC. В этих случаях следует обратить внимание на
изменение формы RBC гистограммы.
Таблица 11. Возможные ошибки измерения лейкоцитов
Причины ложного завышения

нормобласты в периферической крови

криоглобулинемия

агрегаты тромбоцитов

резистентные к лизису эритроциты
Причины ложного занижения
 хранение
крови
более
24
часов
 грубое перемешивание крови
6.4. Подсчет лейкоцитарной формулы
Многие современные гематологические анализаторы определяют от 6 до 10
показателей лейкоцитарной формулы с учетом относительного и абсолютного
количества клеток, так называемые 3Diff или 5Diff .
6.4.1 Гематологические анализаторы, определяющие 18 параметров крови,
дифференцируют все WBC на три популяции (3Diff). В основе работы анализаторов 3Diff
33
лежит принцип кондуктометрии. Клетки дифференцируются по объему на 3 категории:
лимфоциты, нейтрофилы и средние клетки, состоящие преимущественно из моноцитов с
добавлением эозинофилов и базофилов. Определяется как относительное (%),, так и
абсолютное их содержание (клетки/л).
Автоматические гематологические анализаторы, определяющие 26 и более параметров
крови, дифференцируют WBC на пять популяций (5Diff). В основе работы анализаторов
5Diff используется комбинация кондуктометрического метода с другими технологиями,
такими как: метод лазерного светорассеивания, радиочастотный анализ, использование
дифференцирующих лизатов, цитохимический метод.
Автоматический дифференцированный счет лейкоцитов должен выполняться в
день взятия крови. Для получения наиболее точных результатов дифференциального
анализа лейкоцитов рекомендуется исследование образцов крови проводить в
промежуток времени от 30 минут до 5 часов после взятия материала, при значительном
лейкоцитозе после предварительного разведения крови – от 5 минут до 1 часа.
После 24-часового интервала изменения, возникшие при хранении, могут
воздействовать
на
систему
«сигналы
тревоги»
и
искажать
результат.
На
дифференциальный счет популяций лейкоцитов влияют те же факторы, что и на общее
число лейкоцитов. Появление «сигналов тревоги» указывает на наличие патологических
изменений в исследуемом образце и требует микроскопического исследования
окрашенного мазка крови.
6.4.2 Некоторые факторы, влияющие на дифференциальный счет лейкоцитов в
гематологических анализаторах 3Diff
LY и LY%:
микроформы бластов, нормобласты, резистентные к лизису эритроциты
(например, эритроциты, содержащие малярийный плазмодий) могут быть
причиной ошибочного измерения числа LY.
MO и MO%:
крупные лимфоциты, атипичные лимфоциты, плазматические клетки,
бластные клетки и избыточное количество базофилов могут оказывать
34
влияние на точность подсчета МО. Часть эозинофилов также может
просчитываться в данном канале.
GR и GR%:
избыток эозинофилов, метамиелоцитов, промиелоцитов, бластных
клеток и плазматических клеток могут быть причиной ошибочного
подсчета GR и GR%.
На лейкоцитарной гистограмме в анализаторах 3Diff субпопуляции лейкоцитов
попадают в три главные области гистограммы распределения WBC, которые отделены с
помощью пороговых значений (дискриминаторов). Если результаты подсчета попадают в
область нормальных значений, то никаких маркеров, предупреждающих о возможной
патологии не появляется. Форма гистограммы изменяется при нарушении распределения
лейкоцитов по популяциям или недостаточном лизисе эритроцитов.
Таким образом, гематологические анализаторы 3Diff в большинстве случаев
позволяют выявлять изменения лейкоцитарной формулы крови, однако не способны
проводить полную дифференцировку лейкоцитов. При наличии микроформ бластных
клеток, по своему размеру сходных с лимфоцитами, анализаторы, принцип измерения
которых основан только на кондуктометрическом методе, будут относить их к популяции
мелких клеток (лимфоцитов).
6.4.3 В гематологических анализаторах 5Diff подсчитываются все 5 классов
лейкоцитов, встречающихся в норме: нейтрофилы, лимфоциты, моноциты, эозинофилы и
базофилы. Использование одновременно нескольких методов анализа позволяет
значительно улучшить качество дифференцировки клеток и, следовательно, работу
анализатора. В анализаторах данного типа более сложная система «сигналов тревоги»,
позволяющая уточнить наличие патологических клеток (незрелых нейтрофилов,
атипичных лимфоцитов, бластных клеток, нормобластов). При плохом качестве
материала анализаторы выдают дополнительные «сигналы тревоги», такие, например,
как сгустки тромбоцитов, фрагменты эритроцитов-призраков. Они
снабжены
соответствующими программами обнаружения незрелых клеток, активированных
лимфоцитов, бластных клеток.
35
Обозначения
флагов
дифференциальных
параметров
зависят
от
фирмы-
производителя анализатора.
Это могут быть: LIC (Large Immature Cells), которые, в свою очередь,
подразделяются на:
- IMG (Immature Granulocytes), незрелые гранулоциты,
- IMM (Immature Monocytes) незрелые моноциты,
- IML (Immature Lymphocytes) незрелые лимфоциты,
- LS (Left Shift) – левый сдвиг, указывающий на возможность левого сдвига в формуле
крови (палочкоядерные нейтрофилы)
При наличии более 2,5% LIC рекомендовано микроскопическое
исследование мазка крови.
При лимфоцитозах или наличии измененных по объему лимфоцитов появляются
следующие флаги:
- Аtipical Lymphocytes, Variant
- Lymphocytes, Reactive
- Lymphocytes, Abnormal Lymphocytes
Большинство гематологических анализаторов 5Diff имеют жесткую систему как
внутреннего, так и внешнего контроля качества, что делает их работу более надежной.
Несмотря на все достоинства, даже самые современные гематологические
анализаторы
обладают
некоторыми
ограничениями,
которые
касаются
точной
морфологической оценки патологических клеток (например, при лейкозах), и не в
состоянии полностью заменить световую микроскопию.
7. Контроль качества исследования клеточного состава крови на
автоматических гематологических анализаторах
7.1.
36
Порядок проведения контроля качества
Комплексная система контроля качества клинических лабораторных исследований
осуществляется путем:
-
установления единых требований к аналитическому качеству количественных
методов;
- ежесерийного выполнения процедур внутрилабораторного контроля качества с
использованием контрольных материалов (оперативный контроль качества);
-
регулярного участия в программах внешней оценки качества (ГОСТ Р
53133.1―2008) [4].
Внутрилабораторный контроль качества представляет собой систему повседневного
слежения за точностью получаемых на гематологическом анализаторе результатов для
поддержания стабильности аналитической системы, выявления и устранения
недопустимых случайных и систематических погрешностей и
заключается в
сопоставлении результатов исследования проб с результатами исследования
контрольного материала и измерении величины отклонения.
Проводится в соответствии с инструкцией к прибору и инструкцией к
используемым контрольным материалам и требованиями стандарта ГОСТ Р
53133.2―2008 [5]..
Внутрилабораторный контроль качества должен быть:
- систематическим, повседневным, проводиться по единым правилам, т.е.
анализ контрольных проб должен включаться в обычный ход работы лаборатории;
- охватывать все области измерений (норма, высокие и низкие
патологические значения);
- производиться в реальных условиях работы лаборатории (так же, как
обычные пробы пациентов, т.е. тем же персоналом и в тех же условиях);
- объективным (желательно "шифровать" контрольный материал, чтобы
исполнитель не знал, где опыт, а где контроль).
Принцип проведения внутреннего контроля достаточно прост:
периодически (в каждой серии) нужно проводить измерение одного и того же
контрольного материала, а результаты этих измерений заносить на контрольную карту.
Хорошо организованная система внутреннего контроля качества позволяет
достаточно эффективно выявлять ошибки, связанные с:
 внешними варьирующими факторами (реактивы, калибраторы, расходные
материалы);
 внутренними варьирующими факторами (организация в лаборатории "домашних
реактивов", обучение персонала, обслуживание приборов, ведение документации,
реакция персонала на возникающие проблемы).
37
Концентрация гемоглобина в большинстве гематологических анализаторов
определяется фотометрически. Различное влияние липидемии на определение
гемоглобина
связано с техническими особенностями прибора. Величина
результирующей ошибки зависит от оптической геометрии прибора: размера выходного
отверстия из кюветы для образцов и расстояния до фотодиода.
Контролем за правильностью измерения концентрации гемоглобина может служить
величина МСНС.Чаще всего увеличение МСНС свидетельствует об ошибках,
допущенных при измерении пробы (погрешности определения гемоглобина или MCV). В
подобных ситуациях наиболее точные результаты определения концентрации
гемоглобина гемиглобинцианидным методом могут быть получены на фотометре при
добавлении в холостую пробу 20 мкл сыворотки больного. Таким образом, данный
параметр может быть использован и как
индикатор ошибок, допущенных на
аналитическом или преаналитическом этапах работы.
7.2.
Требования к качеству исследований клеточного состава крови
Для оценки качества исследований рассчитываются следующие статистические
показатели:
- среднее арифметическое значение или средняя арифметическая (Х ):
- предварительная оценка прецизионности (по 10 измерениям в одной
серии) - CV10;
- предварительная оценка относительного смещения – В10;
- окончательная оценка прецизионности
(по 20 измерениям) CV20;
- окончательная оценка относительного смещения В20.
В таблице 11 представлены рекомендуемые стандартом ГОСТ Р 53133.1─2008
(приложение А) оперативные пределы допускаемых значений внутрилабораторных
погрешностей гематологических исследований. Эти ПДЗ вычислены как компромисс
между основанными на коэффициентах биологической вариации пределами
погрешностей и фактическими характеристиками точности, достигнутыми большей
частью клинико-диагностических лабораторий страны по данным системы внешней
оценки качества.
Таблица 12
Оперативные пределы допускаемых значений
Вид
исследования
Общий
гемоглобин в
38
для установочной серии
внутрилабораторного контроля качества,
коэффициент вариации, %
В10
±5
CV10
4
B20
±4
CV20
4
для результата
единичного измерения,
относительное смещение,
%
B1
±9
крови
Эритроциты в
крови
±7
4
±6
4
± 11
В таблице 13 представлены ПДЗ, рассчитанные на основе имеющихся в литературе
данных о биологической вариации. Их можно рассматривать как желательные
нормативы.
Таблица 13
Оперативные пределы допускаемых значений, рассчитанные на основе данных о
биологической вариации
Вид
исследования
Эритроциты,
подсчет в крови
Эритроциты,
средний объем
клетки
Гемоглобин,
концентрация в
крови
Гемоглобин,
средняя
концентрация в
эритроците
(МСНС)
Гемоглобин,
среднее
содержание в
одном
эритроците
(МСН)
Гематокрит
Лейкоциты,
подсчет в крови
Лимфоциты,
подсчет в крови
Моноциты,
подсчет в крови
Нейтрофилы,
подсчет в крови
Тромбоциты,
подсчет в крови
39
Оперативные пределы допускаемых значений
для установочной серии
для результата
внутрилабораторного контроля качества,
единичного измерения,
коэффициент вариации, %
относительное смещение,
%
В10
CV10
B20
CV20
B1
± 2,7
2,2
± 2,4
2,0
± 4,9
± 1,6
0,9
± 1,5
0,8
± 2,5
± 2,7
1,9
± 2,4
1,8
± 4,5
± 1,3
1,2
± 1,2
1,1
± 2,5
± 1,9
1,1
± 1,7
1,0
± 2,9
± 2,6
± 9,0
1,9
7,5
± 2,4
± 8,0
1,8
6,9
± 4,5
± 16,3
± 10,6
7,1
± 9,7
6,5
± 17,6
± 18,7
12,2
± 17,1
11,2
± 30,7
± 14,1
11,0
± 12,7
10,1
± 24,9
± 8,7
6,2
± 7,9
5,7
± 14,8
Тромбоциты,
средний объем
Ретикулоциты,
подсчет в крови
± 3,6
2,9
± 3,2
2,7
± 6,5
± 11,2
7,5
± 10,2
6,9
± 18,5
7.3 Критерии действий после выполнения автоматизированного общего анализа крови и
дифференциального анализа лейкоцитов
При наличии сигналов тревоги необходимо проведение микроскопии.Микроскопия
мазков предоставляет информацию, дополняющую результаты, полученные с помощью
анализатора, или совершенно новые данные, а также позволяет подтвердить результаты,
полученные анализатором. Чтобы максимально уменьшить количество образцов,
требующих от оператора выполнения каких-либо действий (как правило, микроскопии
мазков), но при этом не допустить появления ложных, особенно ложных отрицательных,
или противоречивых результатов, микроскопическое исследование выполняется в том
случае, когда результаты, полученные с помощью анализатора, не удовлетворяют
определенным критериям. Каждая лаборатория вырабатывает свои собственные критерии, в зависимости от которых по завершении автоматизированного анализа образца
крови предпринимаются те или иные действия.
Использование приборов с полным дифференцированным подсчетом числа
лейкоцитов (5Diff) позволяет повысить точность дифференциального счета лейкоцитов,
провести скрининг нормы и патологии, динамический контроль за лейкоцитарной
формулой и резко сократить ручной подсчет лейкоцитарной формулы, оставляя
примерно до 15 - 20% образцов крови для световой микроскопии.
.
Правила назначения дополнительного тестирования или исследования мазка крови
после проведения автоматического гематологического анализа [1] приведены в
приложении А. Данные правила предназначены как для первого тестирования, так и для
повторных тестирований.
7.4. Внешняя оценка качества
Участие во внешней оценке качества при работе на гематологических
анализаторах является обязательным и учитывается как один из основных критериев при
сертификации клинико-диагностических лабораторий любого подчинения.
40
Внешняя оценка качества проводится специальными организациями, имеющими
соответствующую лицензию на проведение межлабораторной оценки качества
выполнения лабораторных исследований, в том числе гематологических с
использованием анализаторов.
41
8. Регистрация заключений
Заключения регистрируют на бумажных и электронных носителях,
которые хранят в установленном порядке. Бланки с результатами анализа
крови вклеивают в историю болезни, при использовании информационновычислительных систем (компьютерной техники) заключения вводят в
электронную историю болезни.
9.
Требования к режиму труда и отдыха, диетическим назначениям и
ограничениям при подготовке пациента к взятию крови
Взятие крови из вены и пальца проводится натощак (см. п. 6.1). Другие
требования - см. ГОСТ Р 53079.4―2008[6].
10. Трудозатраты на выполнение исследования клеточного состава
крови
Трудозатраты рассчитаны в условных единицах трудозатрат (УЕТ) на
исследование образца крови (таблица 14).
Т а б л и ц а 14  Трудозатраты в УЕТ на выполнение технологии
«Исследование клеточного состава крови»
Код
услуги
08.05.001.
Вид исследования
Взятие крови
Регистрация
Трудозатраты в УЕТ.
Специалиста со
Врача клинической
средним
лабораторной
образованием
диагностики
0,4
0,5
Подсчет клеток
крови в
гематологическом
анализаторе
Оценка результата
и подготовка
заключения
0,6
0.1
42
ПРИЛОЖЕНИЕ А
(Справочное)
Референтные значения показателей, определяемых в венозной крови
на гематологических анализаторах
состава венозной крови
показатель
единицы возраст
пол
Референтный
интервал
Гемоглобин
г/л
кровь из
135-205
(концентрация)
пуповины
1 день
180-195
5 день
175-213
15 дней
168-208
1 мес.
107-171
2 мес.
94-130
4 мес.
103-141
6 мес.
111-141
9 мес.
114-140
12 мес.
113-141
2-5 лет
110-140
5-9 лет
115-145
9-12 лет
120-150
12-14 лет
м
120-160
ж
115-150
15-17 лет
м
117-166
ж
117-153
18-44 года
м
132-173
ж
117-155
45-64 года
м
131-172
ж
117-160
65-74 года
м
126-174
ж
117-161
12
Количество эритроцитов х10 /л
Кровь из
3,9-5,5
пуповины
0,5 мес.
3,9-5,9
1 мес.
3,3-5,3
4 мес.
3,5-5,1
6 мес.
3,9-5,5
9 мес.
4,0-5,3
12 мес.
4,1-5,3
1-2 года
3,8-4,8
3-5 лет
З,7-4,9
6-8 лет
3,8-4,9
9-11 лет
3,9-5,1
43
12-14 лет
15-17 лет
18-44 года
45-64 года
65-74 года
Гематокрит (объем
отцентрифугированных
эритроцитов)
%
Кровь из
пуповины
0,5 мес.
1 мес.
2 мес.
4 мес.
6 мес.
9 мес.
12 мес.
1-2 года
3-5 лет
6-8 лет
9-11 лет
12-14 лет
15-17 лет
18-44 года
45-64 года
65-74 года
Средний объем
эритроцита
м
ж
м
ж
м
ж
м
ж
м
ж
Мкм3(фл) Кровь из
пуповины
0,5 мес.
1 мес.
2 мес.
4 мес.
6 мес.
9 мес.
12 мес.
0.5-2 года
м
ж
м
ж
м
ж
м
ж
м
ж
4,1-5,2
3,8-5,0
4,2-5,6
3,9-5,1
4,3-5,7
З,8-5,1
4,2-5,6
3,8-5,3
3,8-5,8
3,8-5,2
42-60
41-65
33-55
28-42
32-44
31-41
32-40
33-41
32-40
32-42
33-41
34-43
35-45
34-44
37-48
34-44
39-49
35-45
39-50
35-47
37-51
35-47
98-118
88-140
91-112
84-106
76-97
68-85
70-85
71-84
70-84
44
2-5 лет
5-9 лет
9-12 лет
12-14 лет
15-17 лет
18-44 года
45-64 года
65-74 года
Среднее содержание
гемоглобина в
эритроците
Пкг/кл
Кровь из
пуповины
0,5 мес.
1 мес.
2 мес.
4 мес.
6 мес.
9 мес.
12 мес.
1-2 года
3-5 лет
6-8 лет
9-11 лет
12-14 лет
15-17 лет
18-44года
45-64 года
65-74года
Средняя концентрация
гемоглобина в
эритроците
м
ж
м
ж
м
ж
м
ж
м
ж
г HGB/дл Кровь из
пуповины
0,5 мес.
1 мес.
2 мес.
4 мес.
м
ж
м
ж
м
ж
м
ж
м
ж
73-85
75-87
76-90
77-94
73-95
79-95
78-98
80-99
81-100
81-101
81-101
81-103
81-102
31-37
30-37
29-36
27-34
25-32
24-30
25-30
24-30
22-30
25-31
25-31
26-32
26-32
26-32
27-32
26-34
27-34
27-34
27-35
27-34
27-34
27-35
30-36
28-35
28-36
28-35
29-37
45
6 -12 мес.
1-2 года
3-11 лет
12-14 лет
Новорожденные
1 сут.
3 сут.
7 сут.
1 мес.
1,5 мес.
2 мес.
2,5 мес.
3 мес.
4-12 мес.
Взрослые
Взрослые
32-37
32-38
32-37
32—37
32-36
32-36
32-36
32-37
32-36
32-36
31-36
31-36
31-36
3-7
3-7
1-3
0-1
0,2-2
0,3-3,5
0,4-4,8
0,3-4,2
0,3-3,6
0,2-2,8
0,5-1,5
24-84
6 мес.
1 год
2 года
4 года
6 лет
8лет
10 лет
16 лет
21 год
6,0-17,5
6,0-17,5
6,0-17
5,5-15,5
5,0-14,5
4,5-13,5
4,5-13,5
4,5-13
4,5-11
взрослые
1-6
47-72
0.5-5
0-1
19-37
3-11
180-320
15-17 лет
18-44 года
45-64 года
65-74 года
Относительное
количество
ретикулоцитов
%
Абсолютное количество
ретикулоцитов
Количество лейкоцитов
х109/л
Лейкоцитарная формула
Нейтрофилы:
палочкоядерные
сегментоядерные
эозинофилы
базофилы
лимфоциты
моноциты
Количество
%
х109/л
х109/л
М
ж
М
ж
М
ж
М
ж
М
ж
46
тромбоцитов
Приложение Б
(справочное)
Правила исследования результатов автоматизированного общего
анализа крови и дифференциального подсчета лейкоцитов
Таблица Б.1 См. отдельную табл.
Приложение В
(справочное)
Понятие «дельта» и определение его значения
«Дельта» представляет собой разность результатов исследований, выполненных
для одного пациента в последовательные дни. Дельта % - предел допускаемой разности
результатов анализов для одного пациента, выполненных в последовательные дни, с
доверительной вероятностью 95%. Параметр «дельта %» определяет максимально
возможное различие в результатах анализа для одного пациента в разные дни за счет
только биологической и допустимой аналитической вариации.
Проверка дельты: Проверка дельты выполняется для того, чтобы уменьшить
количество гематологических исследований путем подтверждения наличия ранее обнаруженных аномалий.
Пределы дельты: Предел дельты для конкретного теста – это значение, на которое
может отличаться самый последний результат, полученный с помощью автоматизированного анализатора, от предыдущего результата. При превышении этого значения
необходимо исследовать мазок или выполнить другое действие для подтверждения полученного результата. Пределы дельты должны быть установлены каждой лабораторией,
принимая во внимание физиологические особенности организма и характеристики
используемого автоматизированного анализатора, на основе следующей зависимости:
Дельта% = 21/2(CVбиол%2 + CVаналит%2)1/2
В качестве ориентира могут быть использованы значения «дельта%», приведенные
в таблице В.1.
Таблица В.1 ― Ориентировочные пределы разности результатов анализов для одного
пациента
Параметр
WBC
RBC
Hgb
Hct
Внутрииндивидуальные
биологические
вариации, CVбиол%.
14
3.8
3.4
3.8
Современный
технический
уровень,
CVаналит%
3
2
1.5
2
Дельта %
40
12
11
12
47
MCV
Plt
0.8
6
1
5
4
22
Что означают термины “Delta pass” и “Delta fail”: Считается, что результат прошел
(pass) проверку дельты, когда разница последнего и предпоследнего результата, которые
были получены с помощью автоматизированного анализатора, не превышает заданного
значения (предела дельты). Результат не прошел (fail) проверку дельты, когда разница
последнего и предпоследнего результата, которые были получены с помощью
автоматизированного анализатора, превышает заданное значения (предел дельты).
Положительная дельта и отрицательная дельта: Положительная дельта – это
положительная разница результатов, т.е. последний результат больше предыдущего. Знак
дельты не зависит от того, был ли превышен установленный предел. Отрицательная
дельта – это отрицательная разница результатов, т.е. последний результат меньше
предыдущего.
Действия, связанные с проверкой дельты: Как указано выше, пределы дельты могут быть
установлены самой лабораторией. Когда полученные результаты превышают пределы,
установленные в лаборатории, должны быть предприняты действия, указанные в таблице
Б.1.
Библиография
1. ГОСТ Р ИСО 15189  2009 Лаборатории медицинские. Частные
требования к качеству и компетентности.
2. ГОСТ Р 52905  2007 (ИСО 15190:2003) Лаборатории медицинские.
Требования безопасности.
3.
«Правила
сбора,
хранения
и
удаления
отходов
лечебно-
профилактических учреждений». СанПиН 2.1.1.728-99., Москва, 1999 г.
4. ГОСТ Р 53133.1―2008 Технологии лабораторные клинические.
Контроль качества клинических лабораторных исследований.
Часть 1.
Пределы допускаемых погрешностей результатов измерения аналитов в
клинико-диагностических лабораториях.
5. ГОСТ Р 53133.2―2008 Технологии лабораторные клинические.
Контроль качества клинических лабораторных исследований.
Часть 2.
Правила
качества
проведения
внутрилабораторного
контроля
количественных методов клинических лабораторных исследований с
использованием контрольных материалов.
48
6. ГОСТ Р 53079.4―2008 Технологии лабораторные клинические.
Обеспечение качества клинических лабораторных исследований. Часть
4 Правила ведения преаналитического этапа
6. P. W. BARNES, S. L. MCFADDEN, S. J. MACHIN, E. SIMSON. The International Consensus
Group for Hematology Review: Suggested Criteria for Action Following Automated CBC and WBC
Differential Analysis Laboratory Hematology, 2005,11:83-90
Проект стандарта подготовили: В.В. Меньшиков, Л.М.Пименова (ММА им.И.М.
Сеченова), С.А. Луговская, М.Е. Почтарь (РМАПО), Т.Н. Соболева (РГМУ), Г.Н.
Зубрихина (РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН), В.С. Антонов (ВНИИИМП), Е.А. Сухачева
(«Beckman Coulter international S.A.).
49
Таблица 1
Сравнительная характеристика типов гематологических анализаторов
Тип
гематологическо
го анализатора
Метод подсчета
количества
клеток крови
Измеряемые
параметры
Расчетные
параметры
Дифференцированный счет
лейкоцитов
Методы, лежащие в
основе
дифференцированного
счета лейкоцитов
-
Назначение автоматического
дифференцированного счета
лейкоцитов
8 –10
параметров, без
дифференцированного счета
лейкоцитов
3-diff
анализаторы
Кондуктометрический *
WBC, RBC, Hb,
HCT, MCV, RDW,
PDW, PLT, MPV
MCH,
MCHC,
отсутствует
Кондуктометрический
WBC, RBC, Hb,
HCT, MCV, PLT,
MPV, PCT, RDW,
PDW
MCH,
MCHC,
На 3
популяции
(в большинстве
случаев:
лимфоциты,
нейтрофилы,
средние клетки
(моноциты+эоз
инофилы+базо
филы)
На 5
популяций:
нейтрофилы,
эозинофилы,
базофилы,
моноциты,
лимфоциты
Кондуктометрический с
использованием
специфического лизата.
Динамическое наблюдение.
При
первичном
исследовании
обязателен подсчет лейкоцитарной
формулы по окрашенным мазкам
крови
5-diff
анализаторы
Кондуктометрический
WBC, RBC, Hb,
HCT, MCV, PLT,
MPV, PCT, RDW,
PDW
MCH,
MCHC,
Радиочастотный,
лазерное
светорассеивание,
пероксидазный,
принцип
дифференцирующих
лизатов и т.д. **
На 5
популяций:
нейтрофилы,
эозинофилы,
базофилы,
моноциты,
лимфоциты.
Радиочастотный,
светорассеивание,
пероксидазный,
принцип
дифференцирующих
лизатов, проточная
цитофлуориметрия и
т.д. **
Первичный скрининг нормы и
патологии.
При отсутствии «сигналов тревоги»
лейкоцитарная формула может быть
использована без морфологического
контроля, в случае наличия «сигнала
тревоги» – микроскопия окрашенных
мазков крови обязательна
Первичный скрининг нормы и
патологии.
При отсутствии «сигналов тревоги»
лейкоцитарная формула может быть
использована без морфологического
контроля, в случае наличия «сигнала
тревоги» – микроскопия окрашенных
мазков крови обязательна
5-diff +
дополнительные
опции (подсчет
ретикулоцитов,
определение
CD4+
популяции и
т.д.)***
Кондуктометрический +
лазерное
светорассеивание, проточная
цитофлуориметрия и т.д.
WBC, RBC, Hb,
HCT, MCV, PLT,
MPV, PCT, RET%,
RET#, MCVr,
MSRV, CHr, RetHe, FRC, RDW,
PDW и т.д. ****
MCH,
MCHC, ,
LHD,
%Hypo,
%Hyper,
%Micro,
%Macro,
FRC и
-
51
т.д.****
* - синонимы: метод Культера, апертуроимпедансный метод.
** - принцип метода и их комбинации зависят от фирмы производителя анализатора.
*** - наличие и комбинации опций зависят от конкретной марки анализатора и формы изготовителя.
**** - набор параметров и их обозначение зависят от марки прибора и фирмы изготовителя.
Т А Б Л И Ц А Б 1.
Правила исследования результатов автоматизированного общего анализа крови и дифференциального подсчета лейкоцитов
Правило #
Параметр
1
Образец
новорожденного
2
WBC, RBC, HGB,
PLT, Retics
3
WBC, PLT
4
WBC, RBC, HGB,
PLT
5
6
WBC
WBC
7
8
PLT
PLT
9
HGB
10
MCV
11
MCV
Содержание правила
Первый образец
Действия
Исследуйте мазок
Результат выходит за пределы диапазона линейности
Разведите образец и повторите тестирование
Результат меньше установленного в лаборатории диапазона
линейности прибора
Несоответствие результатов счетных периодов (Vote out)
Следуйте стандартным операционным процедурам,
принятым в вашей лаборатории
1. Проверьте, нет ли в образце сгустка фибрина
2. Повторите тестирование образца
3. Если проблему устранить не удалось, используйте
альтернативный метод подсчета
Исследуйте мазок
Исследуйте мазок
<4.0 ИЛИ >30.0 и Первый анализ
<4.0 ИЛИ >30.0 и Неудовлетворительные результаты
проверки дельты и в течение трех дней
<100 ИЛИ >1000 и Первый анализ
Любое значение и Неудовлетворительные результаты
проверки дельты
<7 г/дл или более чем на 2 г/дл выше верхнего предела
референсного диапазона с учетом возраста и пола и Первый
анализ
<75 фл или >105 фл (Образец взрослого) и Первый анализ и
Образец отобран <24 часов назад
>105 фл и Образец взрослого человека и Образец отобран
<24 часов назад
Исследуйте мазок
Исследуйте мазок
Исследуйте мазок
Проверьте целостность образца, если вы предполагаете
нарушение целостности
Исследуйте мазок
1. Исследуйте мазок на предмет изменений, связанных с
макроцитами
2. Если изменений, связанных с макроцитами, НЕ обнаружено,
запросите свежий образец
3. Если свежий образец недоступен, представьте отчет с
комментарием
52
12
MCV
13
MCHC
Любое значение и Неудовлетворительные результаты
проверки дельты и Образец отобран <24 часов назад
≥2 единиц выше верхнего предела референсного диапазона
14
MCHC
<30 и Нормальное/высокое значение MCV
15
RDW
>22 и Первый анализ
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЕ ПАРАМЕТРЫ
16
Отсутствие
результатов
определения или
неполный набор
дифференциальных параметров
17
Neut #
<1.0 или >20.0 и Первый анализ
18
Lymph #
>5.0 (Взрослый) или >7.0 (<12 лет) и Первый анализ
19
Mono #
>1.5 (Взрослый) или >3.0 (<12 лет) и Первый анализ
20
Eos #
>2.0 и Первый анализ
21
Baso #
>0.5 и Первый анализ
22
NRBC #
Любое значение и Первый анализ
ПОДСЧЕТ РЕТИКУЛОЦИТОВ
23
Абсолютное
>0.100 и Первый анализ
количество
ретикулоцитов
МАРКЕРЫ, ПРЕДУПРЕЖДАЮЩИЕ О ВОЗМОЖНОЙ АНОМАЛИИ
24
Предупреждающи Маркер + и Первый анализ и Взрослый
е маркеры (за
исключением
ImmG/Band)
25
Предупреждающи Маркер + и Первый анализ и Ребенок
е маркеры
26
Маркер
Маркер +
недостоверного
определения
лейкоцитов
27
Фрагменты
Маркер +
Проверьте целостность/идентичность образца
Проверьте образец на липемию, гемолиз, наличие агглютинации
эритроцитов, сфероцитоза.
Проверьте возможную контаминацию IV или другую причину,
связанную с образцом
Исследуйте мазок
Вручную определите дифференциальные параметры и
исследуйте мазок
Исследуйте мазок
Исследуйте мазок
Исследуйте мазок
Исследуйте мазок
Исследуйте мазок
Исследуйте мазок
Исследуйте мазок
Исследуйте мазок
Исследуйте мазок
1. Проверьте целостность образца и выполните повторное
тестирование
2. Если проблему устранить не удалось, проверьте технические
характеристики прибора
3. Исследуйте мазок, и, если требуется, вручную определите
дифференциальные параметры
Исследуйте мазок
53
28
29
эритроцитов
Диморфные
эритроциты
Устойчивые к
лизису
эритроциты
Маркер + и Первый анализ
Исследуйте мазок
Маркер +
1.Проверьте гистограмму/цитограмму лейкоцитов
2.Подтвердите результат, следуя стандартным операционным
процедурам (рассмотрите возможность неверного подсчета
ретикулоцитов)
3.Исследуйте мазок на предмет аномальной морфологии
эритроцитов
1.Проверьте, нет ли в образце сгустков фибрина
2.Исследуйте мазок (оцените количество тромбоцитов)
3.При обнаружении агрегатов выполните стандартные
операционные процедуры, принятые в вашей лаборатории
30
Маркер агрегатов Любое значение
тромбоцитов
31
Маркер
тромбоцитов
Маркер незрелых
гранулоцитов
Маркер незрелых
гранулоцитов
32
33
37
38
Маркер
смещения влево
Атипичные
лимфоциты/варианты
лимфоцитов
Атипичные
лимфоциты/варианты
лимфоцитов
Маркер бластов
Маркер бластов
39
Маркер бластов
34
35
36
Маркеры PLT и MPV за исключением маркера агрегатов
тромбоцитов
Маркер + и Первый анализ
Исследуйте мазок
Маркер + и Подтверждение полученного ранее результата и
Неудовлетворительные результаты проверки дельты для
лейкоцитов при положительной дельте
Маркер +
Исследуйте мазок
Маркер + и Первый анализ
Исследуйте мазок
Следуйте стандартным операционным процедурам, принятым
в вашей лаборатории
Исследуйте мазок
Маркер + и Подтверждение полученного ранее результата и
Неудовлетворительные результаты проверки дельты для
лейкоцитов при положительной дельте
Исследуйте мазок
Маркер + и Первый анализ
Маркер + и Подтверждение полученного ранее результата и
Удовлетворительные результаты проверки дельты или
отрицательная дельта для лейкоцитов и В течение 3-7 дней
Маркер + и Подтверждение полученного ранее результата и
Неудовлетворительные результаты проверки дельты для
лейкоцитов при положительной дельте
Исследуйте мазок
Следуйте стандартным операционным процедурам, принятым в
вашей лаборатории
Исследуйте мазок
54
40
Маркер NRBC
Маркер +
41
Ретикулоциты
Аномальное распределение
1.Исследуйте мазок
2.При положительном результате подсчитайте NRBC; по
возможности откорректируйте количество лейкоцитов
1.Проверьте технические характеристики прибора
2.При ошибках аспирации повторите анализ
3.Если проблему устранить не удалось, исследуйте мазок
55