Инновации в вертебрологии: Материалы V Всероссийской
advertisement
УДК 616.711:001.76 И665 Составитель: М.А. Садовой И665 Инновации в вертебрологии: Материалы V Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Цивьяновские чтения» [Электронный ресурс]. – Новосибирск, 2012. – 1 электрон. опт. диск. ISBN 978-5-91475-017-3 Сборник содержит тезисы докладов, представленных на V Всероссийскую научно-практическую конференцию молодых ученых с международным участием «Цивьяновские чтения». УДК 616.711:001.76 Информационный спонсор — журнал «Хирургия позвоночника» www.spinesurgery.ru ISBN 978-5-91475-017-3 © Новосибирский НИИТО, 2012 3 СОДЕРЖАНИЕ Аветисян А.Р., Рерих В.В., Аникин К.А., Аронов А.М., Семанцева Е.С., Батаев В.А., Никулина А.А. Имплантация новых пористых биокерамических гранул с различной степенью пористости in vivo ................................................... Алейник А.Я., Боков А.Е., Млявых С.Г., Перльмуттер О.А. Причины повторных операций при межостистой стабилизации ....................................................................................................................................................................................................................................... Арсеньев А.В. Экспериментальное обоснование использования слабых магнитных полей в лечении идиопатического сколиоза ............................................................................................................................................................................................................................... Арсеньев А.В., Василевич С.В., Гольдберг Я.Б. Перспективы использования интерактивного тренажеракорректора осанки «СУПЕРОСАНКА» для профилактики и лечения нарушений сагиттального баланса позвоночника ......................................................................................................................................................................................................................................................... Астахова Н.А., Жила Н.Г. Результаты лечения детей с компрессионными переломами позвоночника .......................... Ахметьянов Ш.А., Крутько А.В. Отдаленные результаты минимально-инвазивных и стандартных открытых методов хирургического лечения дегенеративно-дистрофических поражений пояснично-крестцового отдела позвоночника .......................................................................................................................................................................................................................... Бабоев А.С., Мусаев Р.С., Ахроров Ш.К. Эффективность золедроновой кислоты при лечении остеопоротических переломов позвоночника у мужчин ........................................................................................................................................................................... Бажанов С.П., Ульянов В.Ю., Норкин И.А., Островский В.В., Гуляев Д.А. Дифференцированная хирургическая тактика при травматических повреждениях верхнешейного отдела позвоночника ................................................... Базанова М.В., Каземирский В.Е. Активность ферментов крови на ранних стадиях диспластического коксартроза у подростков: биохимический мониторинг ................................................................................................................................................... Базаров А.Ю. Опыт применения стабилизирующих и радикальных реконструктивных операций при гематогенном остеомиелите позвоночника ............................................................................................................................................................................... http://www.niito.ru 12 14 16 18 20 22 24 26 28 31 4 Байков Е.С., Крутько А.В. Корреляция биомеханических параметров и клинико-рентгенологических результатов микродискэктомии на поясничном уровне .................................................................................................................................................. Баймагамбетов Ш.А. Хирургическое лечение повреждений позвоночника ........................................................................................... Булатов А.В., Козлов Д.М., Крутько А.В. Хирургическое лечение рецидивов болевых синдромов после ранее выполненных декомпрессивных операций на поясничном отделе позвоночника с использованием минимально-инвазивных транскутанных декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств ................................................ Веретельникова И.Ю., Кирилова И.А., Ардашев И.П. Применение препаратов «Костма» и «Коллапан» при остеомиелите позвоночника в эксперименте ........................................................................................................................................................... Гусев А.Ф., Садовой М.А., Бедорева И.Ю., Тоцкая Е.Г., Кан В.В., Казаков Р.А., Гецман Я.А. Мотивация научной и инновационной деятельности в вертебрологии на основе оценки ее результативности ............................................. Джалилов Я.Р., Джалилов Т.Я. Применение эндокорректора Джалилова в хирургии сколиоза .............................................. Долотин Д.Н., Новиков В.В., Михайловский М.В., Васюра А.С., Суздалов В.А., Сорокин А.Н., Сергунин А.Ю., Белозеров В.В. Профилактика неврологических осложнений при хирургической коррекции грубых деформаций позвоночника ....................................................................................................................................................................................................................... Доржеев В.В., Матузов С.А., Рожанский С.А., Ступин Ю.В. Межтеловой спондилодез при патологии шейного отдела позвоночника .................................................................................................................................................................................................................... Доржеев В.В., Самойлов В.В., Мироманов А.М., Бусоедов А.В. Осложнения при эндопротезировании тазобедренного сустава ...................................................................................................................................................................................................................................... Зубарева К.Э., Хрипко О.П., Нечаева Е.А. Выделение, культивирование и исследование остеогенного дифференцировочного потенциала мультипотентных мезенхимальных стромальных клеток костного мозга мышей ..................................................................................................................................................................................................................................................... http://www.niito.ru 34 36 38 40 41 44 46 48 49 51 5 Зубарева К.Э., Хрипко О.П., Радаева И.Ф., Нечаева Е.А., Кирилова И.А. Выделение, культивирование и исследование дифференцировочного потенциала мультипотентных мезенхимальных стромальных клеток плаценты человека ....................................................................................................................................................................................................................................... Зубков Е.А. Хирургическая коррекция идиопатических сколиотических деформаций с использованием транспедикулярных конструкций .................................................................................................................................................................................................. Иванов И.И., Мануковский В.А. Применение минимально-инвазивных методов хирургического лечения у пациентов с травмами грудного и поясничного отделов позвоночника ................................................................................................. Иванова А.А., Лебедева М.Н., Агеенко А.М., Новиков В.В., Васюра А.С., Михайловский М.В., Шевченко В.П., Иванова Е.Ю. Интраоперационная кровопотеря в хирургии идиопатического сколиоза ........................................................... Каземирский В.Е., Базанова М.В. Определение эффективности консервативного лечения подростков, страдающих диспластическими коксартрозами, с помощью лабораторных критериев оценки ............................................ Кан В.В., Тоцкая Е.Г., Казаков Р.А., Гусев А.Ф. Экспертная оценка в организации и планировании инновационной деятельности в здравоохранении на примере ФГБУ «Новосибирский НИИТО» ........................................................... Киметова И.С., Александрова Н.Л. Психоэмоциональный профиль пациентов со сколиозом .............................................. Киселев А.М., Киселев А.А. Анатомическое обоснование пресакрального доступа транскорпорального спондилодеза пояснично-крестцового отдела позвоночника при спондилолистезе ....................................................................... Киселев А.М., Кочережкин Б.А. Малоинвазивные методики в хирургической реабилитации пациентов с патологией шейного отдела позвоночника ................................................................................................................................................................................. Киселев А.М., Лихачев П.А. Хирургическая реабилитация застарелых повреждений C2 позвонка ......................................... Колотов Е.Б., Аминов Р.Р., Кельмаков В.В., Колотова Е.В. Опыт применения передних декомпрессивностабилизирующих вмешательств в лечении пациентов с комбинированным латеральным стенозом на поясничном уровне ........................................................................................................................................................................................................................................... http://www.niito.ru 53 55 57 59 61 63 66 68 70 72 74 6 Коракулов К.Х., Бабоев А.С., Мирзаханов С.А., Ахроров Ш.К. Передняя межтеловая стабилизация титановыми кейджами при поясничных спондилолистезах ......................................................................................................................................... 76 Кочкартаев С.С., Бабоев А.С. Показания и выбор оперативного вмешательства при стенозах позвоночного канала поясничного отдела позвоночника ...................................................................................................................................................................... 78 Куляшова К.С., Шаркеев Ю.П., Соколова В., Эппле М. Влияние ниобия на биологические свойства циркониевых сплавов, применяемых для изготовления имплантационных материалов ............................................................................. 81 Ластевский А.Д. Дегенеративно-дистрофические изменения смежных позвоночно-двигательных сегментов в отдаленном периоде после операции вентрального спондилодеза на субаксиальном уровне шейного отдела позвоночника .......................................................................................................................................................................................................................... 84 Леонова О.Н., Фаламеева О.В. Минеральная плотность костной ткани как прогностический фактор при идиопатическом сколиозе ......................................................................................................................................................................................................... 86 Леонтьев А.В., Богосьян А.Б., Млявых С.Г., Соснин А.Г., Ежевская А.А. Ретроспективный анализ трехмерной полисегментарной педикулярной коррекции идиопатического сколиоза у детей и подростков ............................... 88 Ли В.Э., Чемерис А.В. Конституциональная гипермобильность и вертеброгенные болевые синдромы ........................... 91 Лукьянов Д.С. Оптимизация ИВЛ при проведении вентрального спондилодеза в условиях открытого пневмоторакса ............................................................................................................................................................................................................................................................ 93 Лукьянов Д.С., Лебедева М.Н. Оценка гемодинамического статуса при многоэтапных хирургических вмешательствах на позвоночнике ........................................................................................................................................................................................................... 96 Макаров С.Н., Кулешов А.А., Ветрилэ М.С., Крупаткин А.И. Интраоперационная оценка действия ангиотропных препаратов в зоне дискорадикулярного конфликта при поясничном остеохондрозе ............................................ 99 Макиров С.К., Гончаров Н.Г., Голубев В.Г., Васильев В.В., Амин Ф.И., Зураев О.А., Нурмухаметов Р.М., Тарасов А.П., Сычеников Б.А. Винты Шанца при коррекции посттравматического кифоза .................................................... 101 http://www.niito.ru 7 Макиров С.К., Гончаров Н.Г., Голубев В.Г., Васильев В.В., Амин Ф.И., Зураев О.А., Нурмухаметов Р.М., Тарасов А.П., Сычеников Б.А. Применение биорезорбируемого костного цемента в комбинации со стентопластикой .................................................................................................................................................................................................................................................... Макиров С.К., Гончаров Н.Г., Голубев В.Г., Зураев О.А., Нурмухаметов Р.М., Тарасов А.П., Васильев В.В., Сычеников Б.А. Применение временной транспедикулярной системы в комбинации с вертебропластикой при компрессионных остеопоротических переломах .............................................................................................................................................. Макиров С.К., Зураев О.А., Сычеников Б.А., Гончаров Н.Г., Голубев В.Г., Ширшов А.В., Нурмухаметов Р.М., Тарасов А.П., Васильев В.В. Применение транскутанной динамической межостистой стабилизации в поясничном отделе позвоночника в сочетании с транскутанной внутридисковой лазерной нуклеотомией ................ Макиров С.К., Гончаров Н.Г., Голубев В.Г., Зураев О.А., Васильев В.В., Сычеников Б.А., Тарасов А.П., Нурмухаметов Р.М. Сравнение биомеханических свойств кадаверных блоков позвонков с фиксацией типов «спондилодез-270» и «спондилодез-360» ..................................................................................................................................................................... Макиров С.К., Гончаров Н.Г., Голубев В.Г., Васильев В.В., Амин Ф.И., Зураев О.А., Нурмухаметов Р.М., Тарасов А.П., Сычеников Б.А. Экспериментальное исследование возможности клинического применения шейного кейджа и протеза шейного диска из углеситалла ................................................................................................................................... Малишевский В.М., Сергеев К.С. Изучение биобезопасности использования пористого никелида титана в вертебрологии .......................................................................................................................................................................................................................................... Мануковский В.А., Иванов И.И. Сравнение минимально-инвазивных и открытых доступов при лечении дегенеративных изменений в поясничном отделе позвоночника .................................................................................................................. Марущак М.И. Распределение остеопенических изменений с выраженным болевым синдромом у пациентов с хронической сердечной недостаточностью ......................................................................................................................................................... Масевнин С.В., Михайлов Д.А., Усиков В.Д., Пташников Д.А. Профилактика развития патологических изменений смежных уровней позвоночного столба у пациентов после стабилизации позвоночника ............................... http://www.niito.ru 103 105 107 110 112 114 116 118 120 8 Мензоров А.Г., Кизилова Е.А., Баттулин Н.Р., Фишман В.С., Пристяжнюк И.Е., Голубица А.Н., Железова А.И., Серов О.Л. Аномалии скелета как результат инсерционного мутагенеза в эмбриональных стволовых клетках мыши ..................................................................................................................................................................................................................................... Мирзаханов С.А., Кочкартаев С.С., Ахроров Ш.К. Морфологические изменения тканей межпозвонковых дисков при имплантации титановых сплавов в эксперименте .......................................................................................................................... Михайлов Д.А., Пташников Д.А., Масевнин С.В., Хао Мен, Усиков В.Д. Лечение моносегментарного стеноза позвоночного канала на фоне сколиотической деформации у взрослых ......................................................................................... Мишинов С.В., Ступак В.В., Мелихова Н.В. Концепция информатизации первичного звена на примере взаимодействий неврологов и нейрохирургов ................................................................................................................................................................ Мыльникова Т.А., Шалыгина Л.С., Мелихова Н.В. Обеспеченность детского населения Сибирского федерального округа высокотехнологичной медицинской помощью по профилям «травматология и ортопедия» и «нейрохирургия» ....................................................................................................................................................................................................................... Надиров Н.Н. Анализ результатов хирургического лечения идиопатического сколиоза ........................................................... Олейник Е.А., Олейник А.А., Башук И.П. Болевой синдром до и после хирургического лечения поясничного остеохондроза ....................................................................................................................................................................................................................................... Олейник А.А., Олейник Е.А., Башук И.П. Причинно-следственные и временные варианты развития рецидива болевого синдрома после хирургического лечения поясничного остеохондроза .............................................................. Олешко О.С., Чересиз С.В. Влияние цитокинов TNF-α и GM-CSF на экспрессию остеокласт-специфичных генов в культуре клеток моноцитов человека U-937 ................................................................................................................................................... Панфиленко О.В., Кирилина С.И., Первухин С.А. Ранняя нутритивная поддержка у больных с осложненной травмой шейного отдела позвоночника ..................................................................................................................................................................... Пелеганчук А.В., Крутько А.В. Клинические и биомеханические результаты хирургического лечения дегенеративного спондилолистеза L4 позвонка ......................................................................................................................................................................... http://www.niito.ru 122 124 127 128 130 133 135 137 139 141 144 9 Первухин С.А., Иванова Е.Ю., Филичкина Е.А., Панфиленко О.В. Полиорганная недостаточность при осложненной травме шейного отдела позвоночника ...................................................................................................................................................... 146 Погосян И.А., Хамидулина О.Н. Кинезиотейпирование в лечении детей со структурной патологией краниовертебральной области ...................................................................................................................................................................................................................... 148 Пугачева Н.В. Опыт применения гимнастики Катарины Шрот в консервативном лечении сколиоза у детей .................................................................................................................................................................................................................................................................. 150 Роднова И.Г., Сердобинцев М.С. Магнитная стимуляция спинного мозга при воспалительных заболеваниях позвоночника ......................................................................................................................................................................................................................................... 153 Садовая М.М. Перспективы развития архитектурно-планировочных решений высокотехнологичных медицинских учреждений ....................................................................................................................................................................................................................154 Сажнев М.Л. Использование остеотомий в лечении тяжелых ригидных деформаций позвоночника ........................... 157 Сирота В.С., Филичкина Е.А., Кирилина С.И. Клинико-биохимические, эндоскопические и морфологические параллели состояния желудочно-кишечного тракта у пациентов с дегенеративными заболеваниями тазобедренных и коленных суставов ........................................................................................................................................................................................ 159 Сорокин А.Н., Новиков В.В., Долотин Д.Н., Сергунин А.Ю., Белозеров В.В. Результаты хирургического лечения пациентов с кифозом Шейерманна ..................................................................................................................................................................... 161 Стрельникова А.В., Крутько А.В., Михайлов В.П., Шелякина О.В., Жеребцов С.В., Евсюков А.В., Васильев А.И. Изменения постурального баланса после декомпрессивно-стабилизирующих операций у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника .......................................................... 163 Строкова Е.Л. Генетическая регуляция роста позвоночника в норме и при сколиотической болезни ........................ 165 Суздалов В.А., Михайловский М.В., Новиков В.В., Васюра А.С., Долотин Д.Н., Сорокин А.Н., Сергунин А.Ю., Белозеров В.В. Осложнения хирургического лечения больных с деформациями позвоночника при нейрофиброматозе I типа .................................................................................................................................................................................................................................. 168 http://www.niito.ru 10 Сынгаевская И.Н., Дудин М.Г., Пинчук Д.Ю. Оценка результатов микрополяризации спинного мозга у детей с идиопатическим сколиозом 0–I степени ....................................................................................................................................................... Сюндюков А.Р., Виссарионов С.В., Николаев Н.С., Александров С.А., Григорьев И.В. Использование техники апикальной деротации в хирургической коррекции идиопатических сколиозов грудной локализации: первый опыт ................................................................................................................................................................................................................................................... Тахмазян К.К., Афаунов А.А., Кузьменко А.В., Шаповалов В.К. Хирургическое лечение повреждений грудного и поясничного отделов позвоночного столба при остеопорозе ......................................................................................................... Трегуб И.С., Череватенко Е.В. Рефлекторно-болевые синдромы, обусловленные дегенеративными заболеваниями шейного отдела позвоночника ................................................................................................................................................................................ Хаймина Т.В., Авалиани Т.В. Способ прогнозирования развития сколиотической деформации позвоночника ................................................................................................................................................................................................................................................ Химич Ю.В. Анализ причин несостоятельности транспедикулярной фиксации у пациентов с травмой грудного и поясничного отделов позвоночника ............................................................................................................................................................ Холодкин В.С., Новрузов Р.Б., Субботин Д.В., Фаламеева О.В., Ларионов П.М. Лазерно-индуцированная флюоресценция как способ диагностики остеопороза ............................................................................................................................................ Чабдаров Н.У. Травматические передние вывихи C3–C7 позвонков и их лечение с применением задней фиксации сверхэластичными скобами с термомеханической памятью ................................................................................................... Чернышов А.Г., Палкин А.В., Веклич В.Н. Влияние сопутствующих заболеваний на тяжесть неврологических синдромов у больных с поясничным спинальным стенозом ................................................................................................................. Шалыгина Л.С., Мыльникова Т.А., Мелихова Н.В. О новых подходах к организации разработки стандартов высокотехнологичной медицинской помощи в вертебрологии ...................................................................................................................... Шашко А.А., Курченко С.Н. Экспериментальное обоснование возможности применения фото-динамического воздействия в лечении идиопатического сколиоза ...................................................................................................................................... http://www.niito.ru 170 172 174 177 179 181 182 184 185 188 191 11 Шестопалов М.А., Хрипко О.П., Хрипко Ю.И., Шестопалова Л.В., Кирилова И.А Новый рентгеноконтрастный препарат на основе кластерного комплекса рения: NaxH16-x[Re6Q8(P(CH2CH2COO)6] (Q = S, SE): предварительные данные ................................................................................................................................................................................................................................ 193 Щелкунова Е.И., Строкова Е.Л., Ластевский А.Д. Коррекция патологических изменений в межпозвонковом диске методом тканевой инженерии .......................................................................................................................................................... 195 http://www.niito.ru 12 ИМПЛАНТАЦИЯ НОВЫХ ПОРИСТЫХ БИОКЕРАМИЧЕСКИХ ГРАНУЛ С РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНЬЮ ПОРИСТОСТИ IN VIVO А.Р. Аветисян1, В.В. Рерих1, К.А. Аникин1, А.М. Аронов2, Е.С. Семанцева2, В.А. Батаев3, А.А. Никулина3 1 Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии 2 ХК ОАО «НЭВЗ-Союз» 3 Новосибирский государственный технический университет Введение. Замещение костных дефектов биоматериалами позволяет избежать неблагоприятных явлений, связанных с забором и применением костных трансплантатов. Наиболее перспективными являются пористые биокерамические материалы. Их главное преимущество перед другими (металлами, полимерами) – превосходная биосовместимость. Для эффективного восстановления дефектов костной ткани тел сломанных позвонков должны быть применены искусственные заместители с достаточной прочностью и пористостью. Механические свойства применяемых сегодня материалов, таких, как кальцийфосфатные керамики, биостекла и стеклокерамики, являются недостаточными. Поэтому поиск материалов с превосходящими свойствами весьма актуален. Материал и методы. Смоделировано проспективное рандомизированое слепое исследование и проведена экспериментальная имплантация пористых биокерамических гранул в тело поясничного позвонка и диафиз бедренной кости 16 лабораторных крыс линии Kyoto-Wistar в возрасте 10 мес. Сформированы следующие группы: 1) особи с имплантацией биокерамических гранул (образцы № 1) величиной 2–3 мм с преимущественным размером пор 50 мкм и прочностью на сжатие не менее 70 МПа (n = 8); 2) особи с имплантацией биокерамических гранул (образцы № 2) величиной 2–3 мм с преимущественным размерами пор 200–400 мкм и прочностью на сжатие не менее 50 МПа (n = 8). Имплантации производили в стерильных усhttp://www.niito.ru 13 ловиях операционной в поясничные позвонки и бедренные кости животных с предварительным формированием дефектов костной ткани с размерами, превышающими биокерамические гранулы. Животных выводили из эксперимента спустя 2 мес. после операции. Зоны имплантации забирали единым блоком тканей. Фиксированные образцы заливали эпоксидной смолой и направляли на электронную микроскопию. Исследования проводили на сканирующем электронном микроскопе «Carl Zeiss EVO 50 XVP» при ускоряющем напряжении 5 кВ. Химический анализ осуществляли с помощью энергодисперсионного спектрометра «INCA Energy». Результаты. Эксперимент показал, что через 2 мес. после имплантации биокерамических гранул отмечается плотный контакт их поверхности с окружающей костной тканью. Отсутствует какая-либо соединительно-тканная оболочка, инкапсулирующая биокерамические гранулы и отграничивающая их от окружающей костной ткани. Отмечена остеоинтеграция имплантированных гранул. Поры образцов № 1 преимущественно не имеют сообщений между собой. Прорастания тканей организма внутрь биокерамических гранул данного образца не происходит. Средний диаметр пор образцов № 2 колеблется в диапазоне 200–400 мкм, однако общая пористость ниже требуемого значения. Отмечено прорастание соединительной ткани. Заключение. По данным электронной микроскопии и энергодисперсионного спектрального анализа можно говорить о способности новых пористых биокерамических гранул к остеоинтеграции и перспективности их применения в качестве пластического материала в травматологии и ортопедии. http://www.niito.ru 14 ПРИЧИНЫ ПОВТОРНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ МЕЖОСТИСТОЙ СТАБИЛИЗАЦИИ А.Я. Алейник, А.Е. Боков, С.Г. Млявых, О.А. Перльмуттер Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии Введение. Более 8 лет в клинической практике применяется межостистая динамическая стабилизация системой DIAM. На раннем этапе использования данных стабилизаторов большинство исследователей были воодушевлены идеей малотравматичной и технически простой операции. Однако в течение последних лет отмечают большое количество неудовлетворительных результатов, частые реоперации, отсутствие преимуществ в эффективности и большую стоимость по сравнению с традиционными методами. Эти данные указывают на то, что вопрос о сфере применения динамической межостистой стабилизации в лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника остается открытым. По нашему мнению, не решен вопрос о показаниях и противопоказаниях к применению методики. Материал и методы. Проведено ретроспективное исследование среди 130 пациентов, оперированных с применением межостистой динамической стабилизации DIAM в 2006–2010 гг. Показаниями к оперативному лечению были стойкие болевые синдромы, вызываемые экструзиями межпозвонковых дисков или стенозом позвоночного канала. Всем пациентам выполняли микрохирургическую декомпрессию, межостистую стабилизацию оперируемого сегмента системой DIAM. Из этих пациентов выделена группа с неудовлетворительным результатом хирургического лечения (n = 16). Случаи неудачных хирургических исходов тщательно проанализировали. В качестве оценочного критерия использовали четырехбалльную модифицированную шкалу результатов MacNab. К неудовлетворительным также отнесены все случаи, когда проводились реоперации. Результаты. Самой частой причиной неудовлетворительного результата при применении межостистой динамической стабилизации (5 случаев) было прогрессирование дегенеративных процессов в диске. Во всех http://www.niito.ru 15 случаях операция выполнялась на стадии дегенеративного процесса, классифицируемой по МРТ, как Grade 4 по Pfirmann. Следует отметить, что в анализируемой группе операция выполнялась при Grade 4 у 37 пациентов, у 5 из которых результаты были неудовлетворительные, у 5 – удовлетворительные, у 27 – хорошие и отличные. Таким образом, Grade 4 по Pfirmann является относительным противопоказанием к применению динамической стабилизации. В 2 случаях причиной болевого синдрома после операции был рецидив грыжи диска. По литературным данным, рецидив грыжи диска при отсутствии стабилизации происходит в 7,0–10,0 % случаев, в нашем исследовании – в 2,6 %. Это говорит о том, что применение динамической стабилизации снижает вероятность рецидива грыжи диска. В одном случае рецидив болевого синдрома был связан с обызвествлением задней продольной связки, что привело к развитию латерального стеноза позвоночного канала на уровне вмешательства с рецидивом клиники компрессии корешка. В одном случае произошел перелом остистого отростка на уровне вмешательства. Следует отметить, что у данной пациентки был выраженный остеопороз. При анализе КТ больных с остеопорозом выявлено, что даже при снижении плотности костной ткани в теле позвонка ниже 100 единиц по Hounsfield этот показатель в остистых отростках обычно превышает 150 единиц. Эти данные говорят в пользу применения методики у пожилых пациентов с остеопорозом. Если при обследовании выявляется значимое снижение минеральной плотности в остистом отростке и дужке, от установки межостистого стабилизатора разумнее воздержаться. В двух случаях произошла миграция имплантата (уровень операции – L5–S1). Причиной миграции следует считать значительный наклон остистого отростка S1. Такая конфигурация остистого отростка не дает использовать его в качестве опорной структуры, хотя его сагиттальный размер может представляться достаточным. В первом случае наклон остистого отростка S1 относительно верхней замыкательной пластины составлял 40°, во втором – 42°. Из анализа этих клинических случаев следует, что наклон остистого отростка относительно верхней замыкательной пластины позвонка не должен превышать 35°, в противном случае от установки стабилизатора следует воздержаться. Второй по частоте причиной (4 случая) неудовлетворительного результата явились ятрогенные http://www.niito.ru 16 повреждения, недостаточная декомпрессия (оставленные фрагменты диска, неустраненный стеноз канала), нейропатический болевой синдром. Заключение. При применении динамической стабилизации существует достаточно высокий процент неудовлетворительных результатов (20,8 %). Проведенный анализ позволяет изменить тактику применения межостистой стабилизации, что может снизить частоту неудач хирургического лечения. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СЛАБЫХ МАГНИТНЫХ ПОЛЕЙ В ЛЕЧЕНИИ ИДИОПАТИЧЕСКОГО СКОЛИОЗА А.В. Арсеньев Восстановительный центр детской ортопедии и травматологии «Огонек», Санкт-Петербург Введение. Многообразие и сложность патогенеза идиопатического сколиоза, отсутствие единого взгляда на его этиологию определяют трудности курации таких пациентов. Очевидно, что для эффективного консервативного лечения необходимо воздействие на первопричину заболевания или на ключевые звенья патогенеза. На современном этапе общепринятый и доказанный факт этиопатогенеза сколиотической деформации – связь ее возникновения и прогрессирования с интенсивностью роста. Логично предположить, что управление процессом роста позвоночного столба (локальное торможение роста) окажет положительный результат в комплексном лечении идиопатического сколиоза. Конечными исполнительными органами, воплощающими в жизнь программу роста позвоночного столба, являются особые структуры детского скелета – ростковые зоны. Обладая собственными сведениями об угнетении функциональной активности ростковых зон костей экспериментальных животных под воздействием сильных импульсных магнитных полей, основываясь на многолетнем положительном опыте применения импульсной магнитной терапии в систеhttp://www.niito.ru 17 ме комплексного консервативного лечения пациентов с идиопатическим сколиозом (патент РФ № 2275943 от 22.02.05 г.) и опираясь на анализ результатов фундаментальных исследований в области биофизики, мы пришли к выводу, что аналогичного результата можно достичь при использовании слабых магнитных полей, применение которых существенно физиологичнее у детей. Цель исследования. Анализ экспериментальных данных об изменении функциональной активности ростковых зон костей под влиянием слабых магнитных полей, настроенных на резонансные частоты ионов кальция и калия. Материал и методы. Экспериментальные животные – мыши C57BL/6. Объект исследования – ростковые зоны большеберцовой и бедренных костей. Генератор магнитного поля – оригинальный прибор «Эффект» (Санкт-Петербург). Параметры магнитного поля: амплитуда индукции переменного магнитного поля в 1,8 раз больше постоянного магнитного поля, диапазон воздействующих частот индукции переменного магнитного поля от 15 до 100 Гц. Методы исследования: антропометрия, авторадиография (оценка синтеза ДНК), морфометрия (измерение ростковых зон, подсчет количества и оценка соотношения пролиферирующих и дифференцированных хондроцитов ростковых зон). Результаты. Показано, что слабое комбинированное магнитное поле, настроенное на резонансную частоту ионов калия (15 ежедневных процедур по 40 мин), способствует замедлению роста и прибавке веса мышей. Причем результаты антропометрии совпадают с данными, полученными при гистоморфологических исследованиях: происходит уменьшение синтеза ДНК (по результатам авторадиографии) и зоны активно пролиферирующих хондроцитов. Показано, что прекращение курса процедур не приводит к компенсаторному ускорению процессов, которые были угнетены. Не было отмечено и патологической перестройки ростковых зон. Заключение. Проведенные эксперименты позволяют выделить несколько результатов. Во-первых, получены экспериментальные данные, свидетельствующие об изменении функциональной активности ростковых http://www.niito.ru 18 зон костей in vivo под воздействием слабого комбинированного магнитного поля. Во-вторых, определено оптимальное время экспозиции (40 мин), так как более продолжительная процедура приводила к аналогичному результату, а менее продолжительная – к отсутствию достоверных изменений. С учетом единого клеточного состава ростковых зон трубчатых костей и позвоночного столба и единых механизмов роста есть основания для применения такой методики у детей с идиопатическим сколиозом с целью локального торможения избыточного роста позвоночного столба. Более того, если рассматривать идиопатический сколиоз как компенсаторную реакцию на несопряженность роста костного позвоночного столба и спинного мозга, можно говорить о возможной его профилактике (не профилактике прогрессирования, а профилактике именно заболевания до появления клинической симптоматики). ПЕРСПЕКТИВЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИНТЕРАКТИВНОГО ТРЕНАЖЕРА-КОРРЕКТОРА ОСАНКИ «СУПЕРОСАНКА» ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НАРУШЕНИЙ САГИТТАЛЬНОГО БАЛАНСА ПОЗВОНОЧНИКА А.В. Арсеньев, С.В. Василевич, Я.Б. Гольдберг Восстановительный центр детской ортопедии и травматологии «Огонек», Санкт-Петербург Нарушения осанки позвоночника являются наиболее распространенной патологией опорно-двигательного аппарата у детей и подростков. Число детей с нарушением осанки достигает 30 %. Нарушения осанки в сагиттальной плоскости являются не только существенными нарушениями статики, но и приводят к появлению болевого синдрома, могут быть причиной некоторых неврологических отклонений. Приспособительные механизмы, направленные на компенсацию неправильного положения позвоночника, ведут к развитию ранних дегенеративных изменений позвоночника в смежных и отдаленных сегментах. http://www.niito.ru 19 При коррекции нарушений осанки в сагиттальной плоскости ключевым моментом является формирование адекватного мышечного корсета и правильного двигательного стереотипа. Это достижимо при помощи комплекса лечебных мероприятий: специальной гимнастики, лечебного плавания, адекватного ортезирования, медикаментозной терапии, физиотерапевтических методов, общеукрепляющего лечения, ЛФК с биологической обратной связью (БОС). Нами разработан принципиально новый портативный интерактивный тренажер-корректор осанки «СУПЕРОСАНКА» (патент РФ № 2329778, 2008 г.), работающий на принципах БОС. Датчик тренажера-корректора осанки устанавливается поверх одежды на кифозированный участок позвоночника и фиксируется при помощи простой эластичной системы крепления (по типу подтяжек или пояса). Пациент с помощью блока управления тренажера устанавливает в памяти прибора правильное положение туловища: если туловище пациента окажется в неправильном положении дольше допустимого времени, устройство сформирует тревожный сигнал, который вынудит пациента принять правильное положение тела. Главные преимущества интерактивного тренажера «СУПЕРОСАНКА»: – в отличие от пассивных систем (корсетов) формирует у пациента самостоятельный навык держать правильную осанку; – локальный изолированный контроль положения позвоночника на заинтересованном уровне; – нет ограничения движений пользователя; – автономная работа устройства (обеспечивается встроенным аккумулятором) составляет 3–4 дня при ежедневном ношении; – игровой характер использования устройства повышает мотивацию к лечению у детей; – выбор различных вариантов оповещения пациента (звук, вибрация, без оповещения) создает дополнительный комфорт применения в повседневной жизни; http://www.niito.ru 20 – мониторинг состояния пациента и хранение во встроенной электронной памяти отчетов о результатах тренировок; – бюджетная цена. Одним из главных преимуществ устройства является возможность селективной коррекции сагиттальных нарушений, то есть при наличии кифозирования грудного отдела позвоночника производить коррекцию именно грудного отдела, при кифозировании (или лордозировании) поясничного отдела корригируется поясничный отдел. Подобный подход к лечению позволяет восстановить физиологическое соотношение между отделами позвоночника, тем самым восстанавливая общий сагиттальный баланс позвоночника. Опыт применения устройства с 2010 г. показал высокую эффективность тренировок у пациентов с нарушениями осанки в сагиттальной плоскости. Стереотип правильной осанки начинает формироваться уже через 7–10 дней использования устройства. Портативный тренажер-корректор осанки «СУПЕРОСАНКА» не уступает по эффективности стационарным дорогостоящим системам БОС. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С КОМПРЕССИОННЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ ПОЗВОНОЧНИКА Н.А. Астахова, Н.Г. Жила Дальневосточный государственный медицинский университет, Хабаровск Введение. В настоящее время отмечается рост детского травматизма на 9,6 %, при этом частота травм позвоночника в Российской Федерации составляет 28,3 на 10 000 детского населения. Следует отметить, что первичная инвалидность у детей из-за последствий травм наступает в 7,7–13,5 % случаев. У 20,0 % детей http://www.niito.ru 21 после перенесенной позвоночной травмы наблюдаются различные нарушения осанки, у 36,0 % – изменения формы позвоночника, у 12,0 % – деформации позвоночника (сколиозы, кифозы). Цель исследования. Изучение ближайших результатов консервативного лечения компрессионных переломов позвоночника у детей с использованием реклинирующих устройств авторской конструкции. Материал и методы. Проанализированы результаты лечения 80 пациентов в возрасте от 1 года до 18 лет (10,6 ± 0,5 года) с неосложненными компрессионными переломами тел позвонков грудопоясничного отдела позвоночника I–II ст. Пациенты были разделены на две группы: первая – 40 детей, которых лечили по традиционной методике с использованием гипсовых корсетов; вторая – 40 детей, которых лечили с использованием реклинирующих устройств авторской конструкции (удостоверения на рацпредложения № 2471, 2473, 2470, 2472, выданные ДВГМУ). Группы сформированы по однотипному признаку: мальчиков – 22 (55,0 %), девочек – 18 (45,0 %). Результаты. Результаты лечения оценивали по клиническим и рентгенологическим параметрам через 12 мес. после начала лечения (получения травмы) с использованием разработанной авторской методики (удостоверения на рацпредложения № 2689, 2691, выданные ДВГМУ). При клиническом обследовании у пациентов первой группы нарушение осанки выявлено в 25 (62,5 %) случаях, мышечная гипотония – в 21 (52,5 %), увеличение массы тела – в 20 (50,0 %). Тест Адамса до 10 см – 3 (7,5 %), до 20 см – 5 (12,5 %). Во второй группе нарушения осанки были в 5 (12,5 %) случаях, увеличение массы тела – в 2 (5,0 %). Объем движений полный в 100 % случаев. В первой группе у 7 (17,5 %) пациентов при контрольном рентгенологическом исследовании выявлено неполное восстановление высоты вентральных отделов поврежденных позвонков. Во второй группе во всех случаях произошло полное восстановление высоты тел поврежденных позвонков. В первой группе хорошие результаты лечения отмечены у 20 (50,0 %) пациентов, отличные – у 13 (32,4 %), удовлетворительные – у 7 (17,5 %); во второй группе отличные – у 35 (87,5 %), хорошие – у 5 (12,5 %). http://www.niito.ru 22 Заключение. Анализ ближайших результатов консервативного лечения компрессионных переломов тел позвонков грудопоясничного отдела позвоночника у детей показал, что применение новых технологий в лечении и реабилитации позволяет улучшить результаты лечения данной группы пациентов и предотвратить развитие вторичных деформаций. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ МИНИМАЛЬНО-ИНВАЗИВНЫХ И СТАНДАРТНЫХ ОТКРЫТЫХ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА Ш.А. Ахметьянов, А.В. Крутько Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Цель исследования. Оценка клинической эффективности минимально-инвазивных методов лечения дегенеративно-дистрофического поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника и стандартных открытых декомпрессивно-стабилизирующих оперативных вмешательств, выполняемых из заднесрединного доступа, у схожих групп пациентов в отдаленном периоде. Материал и методы. В рандомизированное проспективное исследование включены 245 пациентов от 20 до 70 лет с моносегментарным поражением пояснично-крестцового отдела позвоночника. Пациенты разделены на две группы методом случайной выборки. В группу I (n = 128) включены пациенты, которым выполняли минимально-инвазивные хирургические вмешательства, в группу II (n = 117) – пациенты с декомпрессивно-стабилизирующими вмешательствами из традиционного заднесрединного доступа со скелетированием задних отделов позвоночного столба. http://www.niito.ru 23 Результаты. Исходные средние показатели интенсивности болей в спине и ноге по шкале ВАШ составили в основной группе 6,5 ± 1,6 и 6,0 ± 2,2 соответственно. В группе сравнения – 6,00 ± 2,26 в спине и 6,50 ± 1,64 в ноге. В ранние сроки послеоперационного наблюдения в обеих группах отмечено достоверное уменьшение интенсивности болевого синдрома в спине и ноге. В отдаленные сроки показатели боли в спине и в ноге в группе I – 1,90 ± 0,98 и 1,08 ± 0,80 соответственно, в группе II – 1,90 ± 0,95 в спине, 1,0 ± 0,8 в ноге. Показатели функциональной активности в отдаленном периоде достоверно оставались более низкими (18,8 ± 9,6 – группа I и 18,4 ± 9,8 – группа II) по сравнению с дооперационным уровнем (60,0 ± 15,5 и 60,1 ± 15,5 соответственно). Заключение. Применение минимально-инвазивных оперативных вмешательств, по сравнению с традиционными декомпрессивно-стабилизирующими вмешательствами, позволяет минимизировать степень хирургической травмы мягких тканей на протяжении всего периода выполнения операции, уменьшая вероятность интраоперационного инфицирования области раны и интенсивность послеоперационных болей, сокращая потребность пациентов в анальгетиках. Вместе с тем после выполнения малоинвазивных декомпрессивно-стабилизирующих хирургических вмешательств у пациентов в отдаленном периоде наблюдения не отмечено усугубления и/или появления новой корешковой неврологической симптоматики. Мы не выявили статистически достоверных различий в показателях болей в спине и ноге и функциональной активности в обеих группах в отдаленном периоде. http://www.niito.ru 24 ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЗОЛЕДРОНОВОЙ КИСЛОТЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСТЕОПОРОТИЧЕСКИХ ПЕРЕЛОМОВ ПОЗВОНОЧНИКА У МУЖЧИН А.С. Бабоев, Р.С. Мусаев, Ш.К. Ахроров НИИ травматологии и ортопедии, Ташкент, Узбекистан Введение. Остеопороз у мужчин – растущая медицинская проблема. В пожилом возрасте один из трех остеопоротических переломов происходит у мужчин, а связанный с переломом уровень заболеваемости и смертности даже выше, чем у женщин. На сегодняшний день опубликованные результаты рандомизированных исследований по остеопорозу касаются женщин постменопаузального периода, и многие клиницисты до сих пор считают остеопороз патологией женщин. У 50 % мужчин с остеопорозом причина может быть выявлена. При отсутствии причины остеопороз относят к идиопатическому или сенильному. Доказательная база фармакологических антиостеопоротических препаратов, применяемых у мужчин, хотя и убедительна, но оставляет вопрос открытым. В частности, применение бисфосфонатов, по литературным данным, считается одинаково эффективным как у мужчин, так и у женщин, а разработка нескольких поколений бисфосфонатов с разной антирезорбтивной активностью и модифицированными свойствами, зависящими от особенностей химической структуры, делает этот класс соединений перспективным в лечении остеопороза. Цель исследования. Оценка эффективности золедроновой кислоты в дозе 5 мг один раз в год при лечении остеопоротических переломов позвоночника у мужчин. Материал и методы. Проанализированы данные о 40 пациентах мужского пола 30–70 лет с переломами тел позвонков на фоне остеопороза. У всех отмечался болевой синдром в позвоночнике от 3 до 7 баллов по визуально-аналоговой шкале, а также случаи сильного болевого синдрома в анамнезе. Всем больным проводили рентгенографию позвоночника в двух проекциях и МРТ, дополнительно – по показаниям КТ http://www.niito.ru 25 или МСКТ. Минеральную плотность костной ткани определяли методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии на аппарате «Stratos», T-критерий менее -1,0 SD расценивали как остеопению, менее -2,5 SD – как остеопороз. Все больные получали комплексное ортопедическое лечение и золедроновую кислоту в дозе 5 мг внутривенно один раз в год, дополнительно – кальций в дозе до 1500 мг в день, витамин Д и его активные метаболиты (альфакальцидол, кальцитриол) в дозах 800 МЕ и 500 мкг соответственно. У всех пациентов определяли уровень кальция крови до начала лечения для исключения гипокальцемии. Оценку динамики болевого синдрома производили с помощью визуально-аналоговой шкалы. Минеральную плотность костной ткани определяли до лечения, через 3, 6 и 12 мес. после лечения. В эти же сроки проводили рентгенографию позвоночника. Все больные были проинструктированы о необходимости обращения к врачу при появлении резкой боли в позвоночнике. Результаты. Установлено, что болевой синдром уменьшался уже через 2–3 недели после начала лечения и продолжал снижаться в течение трех месяцев, динамика болевого синдрома составила от 2 до 5 баллов (в среднем 3 балла) по визуально-аналоговой шкале через 12 мес. Результаты денситометрии показали повышение массы кости в единице площади кости от 3 до 7 % (в среднем до 5 %) через 12 мес. До лечения у пациентов рентгенологически отмечались переломы тел позвонков: на одном уровне в 12 случаях, на двух – в 15, множественные переломы – в 13. В течение следующих 12 мес. не было ни одного случая острого болевого синдрома, усугубления деформаций или новых переломов тел позвонков, определяемых рентгенологически. Известные побочные эффекты, связанные с применением золедроновой кислоты, такие, как остеонекроз челюсти, мерцательная аритмия, глазные побочные эффекты, в нашем исследовании не отмечены. Преходящее гриппоподобное состояние (лихорадка, миальгия, артралгия и слабость) отмечалось при первичном использовании золедроновой кислоты у 9 пациентов. Заключение. Исследование показало, что применение золедроновой кислоты в дозе 5 мг внутривенно у мужчин с остеопоротическими переломами позвоночника повышает минеральную плотность костной http://www.niito.ru 26 ткани, улучшает ее прочность, снижая выраженность болевого синдрома и увеличивая функциональные возможности пациентов. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ВЕРХНЕШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА С.П. Бажанов1, В.Ю. Ульянов1, И.А. Норкин1, В.В. Островский1, Д.А. Гуляев2 1 Саратовский НИИ травматологии и ортопедии 2 Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова, Санкт-Петербург Введение. Несмотря на значительный прогресс диагностических и лечебных методик, в настоящее время окончательно не решены проблемы хирургической реабилитации больных с травматическими повреждениями верхнешейного отдела позвоночника, что обусловлено анатомо-функциональными особенностями строения атланта и аксиса, сложностью топографо-анатомических соотношений между костно-связочными и нервно-сосудистыми образованиями, требующих специфического подхода к выбору дифференцированной тактики лечения. Цель исследования. Анализ результатов хирургического лечения пациентов с травматическими повреждениями верхнешейного отдела позвоночника на основании дифференцированного подхода. Материал и методы. Обследованы 39 пациентов, из которых 7 – с переломом С1 позвонка, 9 – с переломом зуба С2 позвонка, 15 – с отрывным переломом корней дуг С2 позвонка, 8 – с переломом краниовентрального угла С2 позвонка. Всем больным выполнили комплексное клинико-интраскопическое обследоваhttp://www.niito.ru 27 ние. Характер и типы переломов верхних шейных позвонков интерпретировали по классификациям Brouner при переломах С1 позвонка, Anderson и D’Alonzo – при переломах зуба С2 позвонка, Effendi в дополнении Levine и Edwards – при переломах дуги С2 позвонка. Во всех случаях острых травм краниовертебрального уровня для предотвращения вторичного смещения костных фрагментов в просвет позвоночного канала выполняли эндоскопически ассистированную интубацию трахеи в нейтральном положении головы в условиях продолжающейся фиксации шейного отдела позвоночника жестким шейным ортезом. Хирургическое вмешательство выполнено всем больным, основывалось оно на дифференцированном подходе. Для профилактики ятрогенных осложнений в ходе манипуляций на структурах верхнешейного отдела позвоночника и краниовертебрального перехода в ряде случаев применяли систему интраоперационного нейрофизиологического мониторинга, основанного на регистрации вызванных сенсомоторных потенциалов. Результаты. Основными целями хирургического лечения являлись декомпрессия, репозиция и полноценная стабилизация поврежденного сегмента с использованием принципов микронейрохирургии и учета концепции единого нейроортопедического подхода. При повреждениях С1 позвонка, при нестабильных переломах зуба С2 позвонка I типа (со сдвиговым смещением в сагиттальной плоскости) применяли фиксацию в гало-аппарате, что позволяло, наряду с закрытой аппаратной декомпрессией, выполнить адекватную репозицию и надежную фиксацию перелома. При переломах зуба С2 позвонка II типа производили остеосинтез канюлированным винтом после предварительной закрытой репозиции в гало-аппарате (в случае смещения костных фрагментов в сагиттальной плоскости), что, наряду с минимальной инвазивностью вмешательства, позволяло добиться хороших функциональных результатов. При переломах зуба С2 позвонка III типа применяли трансартикулярный атланто-аксиальный артродез по Magerl. Это было возможно лишь при форсированных гало-тракциях под наркозом, а также при интраоперационной редислокации за дугу атланта с удержанием ее в корректном положении. Полнота достигнутой репозиции и прочность стабилизации позволяли прекратить иммобилизацию гало-аппаратом уже в ближайшем послеоперационном периоде. При переломах http://www.niito.ru 28 дуг С2 позвонка (переломах палача) с сегментарной нестабильностью предпочтение отдавали вентральному С2–С3 спондилодезу с моносегментарной эндофиксацией шейной пластиной, выполняемыми из правостороннего субмандибулярного доступа в условиях умеренной тракции шейного отдела позвоночника по оси. Данный способ позволяет выполнить полноценную вентральную декомпрессию сосудисто-нервных образований позвоночного канала из широкого хирургического доступа с адекватным углом операционного действия, а также надежную стабилизацию поврежденного позвоночно-двигательного сегмента после предварительной открытой репозиции. Заключение. Дифференцированный подход с учетом патогенетической ситуации, тяжести сопутствующей патологии, возраста, состояния пациента, использование разработанного алгоритма диагностики и лечения, выбор метода декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств позволяют достичь оптимальных показателей результатов лечения больных с травматическими повреждениями верхнешейного отдела позвоночника. АктивностЬ ферментов крови на ранних стадиях диспластического коксартроза у подростков: биохимический мониторинг М.В. Базанова, В.Е. Каземирский Восстановительный центр детской ортопедии и травматологии «Огонек», Санкт-Петербург Введение. Большая распространенность дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренных суставов определяет социальную значимость данной патологии. В последние годы отмечается учащение случаев развития дегенеративно-дистрофических заболеваний крупных суставов у людей молодого возраста. Важной задачей является распознавание наиболее ранних признаков дегенеративно-дистрофического проhttp://www.niito.ru 29 цесса в суставах, что позволит своевременно применить адекватную терапию и предотвратить или значительно замедлить прогрессирование процесса. Кроме того, большую актуальность имеет вопрос прогноза течения заболевания и эффективности проводимого лечения. Одним из перспективных путей в решении этих задач является использование ферментных исследований. Ферменты, являясь тонкими регуляторами метаболизма, быстро реагируют на малейшие изменения обмена при любом патологическом процессе в организме. Цель исследования. Анализ активности ряда ферментов сыворотки крови в ходе консервативного лечения пациентов с диспластическим коксартрозом. Материал и методы. Исследование проводили у 31 пациента (15 мужчин и 16 женщин) с подтвержденным клинико-рентгенологически диспластическим коксартрозом. Установлена I стадия коксартроза у 16 из них, II – у 15. Средний возраст в группе – 17,5 лет. Все больные прошли курс комплексного консервативного лечения. В ходе лечения изучали активность аланин- и аспартатаминотрансфераз (АЛТ, АСТ), щелочной фосфатазы, общей активности кислой фосфатазы и каталазы в сыворотке крови. Забор осуществляли из кубитальной вены при поступлении, а затем еженедельно, до окончания всего курса лечения. Активность АЛТ, АСТ и щелочной фосфатазы определяли на автоматическом анализаторе «Liza» («HYCEL», Франция). Активность кислой фосфатазы определяли унифицированным методом с n-нитрофенолом (коммерческие наборы «Olvex diagnosticum», Россия), каталазы – по методу Miller et al. (1984). Статистическую обработку проводили на ЭВМ с использованием программы «Microsoft Excel 6.0». Различия оценивали, используя непараметрический критерий Вилкоксона – Манна – Уитни. Результаты. Изменения активности аминотрансфераз выявлено не было. Однако обращало на себя внимание различие активности щелочной фосфатазы у обследованных больных. По уровню активности этого фермента пациенты были разделены на две группы: с нормальной активностью фермента (средняя активность 61,6 UL) и с достоверно (P < 0,05) повышенной (131 UL). Были установлены существенные (P < 0,05) различия между этими группами по возрасту пациентов (19 лет в группе с нормальной активностью щелочhttp://www.niito.ru 30 ной фосфатазы и 15,5 лет в группе с повышенной активностью). Кроме того, исходная активность каталазы в этих двух группах также достоверно различалась и составила в среднем 62,0 и 38,7 мкат/л соответственно. Значительного влияния курса лечения на активность щелочной фосфатазы в обеих группах выявлено не было. Дальнейший анализ результатов показал достоверные (Р < 0,05) различия активности каталазы и кислой фосфатазы в зависимости от стадии коксартроза и пола пациентов. У лиц мужского пола уже при I стадии диспластического коксартроза наблюдается значительное повышение активности каталазы, причем при II стадии это повышение становится менее значительным. Изменения общей активности кислой фосфатазы не столь выражены: независимо от стадии коксартроза ее активность на верхней границе нормы или слегка повышена. Активность каталазы у лиц женского пола: изменения активности фермента антиоксидантной системы обнаружены только при II стадии коксартроза, активность каталазы повышается в 2,4 раза по сравнению с нормой. Кроме того, установлено значительное (P < 0,05) повышение общей активности кислой фосфатазы на более ранней стадии, а у пациенток со II стадией активность определяется на верхних границах нормы или незначительно выше. В ходе лечения установлена тенденция к снижению активности каталазы и кислой фосфатазы у большинства молодых пациентов с диспластическим коксартрозом. Заключение. Для лиц мужского пола с I стадией диспластического коксартроза характерно значительное (в 2,5 и более раз) повышение активности каталазы (P < 0,05), а для лиц женского пола – возрастание (в 1,5–2 раза) активности лизосомального фермента – кислой фосфатазы (P < 0,05), на фоне невысоких значений каталазы. Как известно, лизосомы участвуют в накоплении свободных радикалов, и при чрезмерной активации процессов ПОЛ происходят деградация лизосомальных мембран, а затем лизис клетки и выход лизосомальных ферментов в кровь. Таким образом, высокая активность кислой фосфатазы на фоне низкой активности каталазы у лиц женского пола может служить признаком декомпенсации антиоксидантной защиты от ПОЛ. На II стадии коксартроза эти различия сглаживаются и в целом характеризуются повышением каталазы в два и более раза выше нормы и слегка повышенной или нормальной активностью кислой фосфаhttp://www.niito.ru 31 тазы. Повышение активности щелочной фосфатазы, по-видимому, определяется активацией функции остеобластов в период активного роста у подростков в возрасте 14–16 лет, что может служить дополнительным критерием выбора консервативной тактики ведения таких больных. Повышение активности каталазы – фермента антиоксидантной системы и кислой фосфатазы – лизосомального фермента, выявленного при биохимическом мониторинге, свидетельствует об активном участии кислородно-радикальных процессов в патогенезе диспластического коксартроза и декомпенсации антиоксидантных механизмов, что требует введения антиоксидантных препаратов в схему комплексного консервативного лечения ранних стадий диспластического артроза. ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ СТАБИЛИЗИРУЮЩИХ И РАДИКАЛЬНЫХ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ГЕМАТОГЕННОМ ОСТЕОМИЕЛИТЕ ПОЗВОНОЧНИКА А.Ю. Базаров ГБУЗ ТО ОКБ № 2, Тюмень Введение. Остеомиелит позвоночника является достаточно редким заболеванием и составляет 2–4 % от всех инфекций костей и суставов, ранняя диагностика его по-прежнему трудна. В Европе ежегодно регистрируется 2–4 новых случая заболевания в год на 100 000 населения. Заболеваемость в различных возрастных группах значимо различается и повышается с возрастом. Распределение мужчин и женщин 5:1. Смертность, по данным различных авторов, составляет от 2 до 30 %, в большинстве публикаций – 3–5 %. Среди предрасполагающих факторов наиболее значимыми являются сахарный диабет (31 %), бактериемия (19 %), инфекции мягких тканей и кожи (17 %), системная гормональная терапия в течение длительного времени http://www.niito.ru 32 (10 %). Основным возбудителем гнойного поражения позвоночника явлелся St. аureus (20–84 %), метициллин резистентный St. аureus составляет 10–40 %. В 24–34 % наблюдений не удается получить данных о возбудителе. Цель исследования. Обоснование выбора метода хирургического лечения гематогенного остеомиелита позвоночника. Материал и методы. Проанализировано 70 историй болезни пациентов с гематогенным остеомиелитом позвоночного столба. Мужчины составили 75,7 % (n = 53), женщины – 24,3 % (n = 17), соотношение 3:1. Средний возраст мужчин и женщин – 50 и 49 лет соответственно. Пациенты были разделены на группы по локализации инфекционного процесса в позвоночнике: шейный отдел – 8,6 % (n = 6), грудной – 21,4 % (n = 15), поясничный – 54,3 % (n = 38), пояснично-крестцовый переход – 15,7 % (n = 11). Выделены группы пациентов с острой и подострой формами остеомиелита – 42 (63,8 %) и хронической формой – 28 (36,2 %). Консервативно лечились 19 (27,1 %) пациентов, хирургическому вмешательству подверглись 51 (72,9 %). Выполнялись следующие виды операций: секвестрэктомия, дренирование остеомиелитического очага – 17 (33,3 %) пациентам, секвестрэктомия в сочетании с передним спондилодезом – 18 (35,3 %), секвестрэктомия в сочетании с транспедикулярной фиксацией позвоночника – 3 (5,9 %), транспедикулярная фиксация позвоночника изолированно – 6 (11,8 %), циркулярный спондилодез (транспедикулярная фиксация в сочетании с секвестрэктомией и передним спондилодезом) – 7 (13,7 %). Результаты. Возбудитель остеомиелита позвоночника идентифицирован в 48,6 % случаев. Основным возбудителем являлся золотистый стафилококк, выделенный у 54,5 % пациентов. Из них в 25,0 % случаев выделили S. aureus, устойчивый к оксациллину. В 21,0 % случаев был выделен из операционного материала S. epidermidis, в 29,5 % – анаэробы в равных соотношениях – бактериоды и пептококки. Осложненные формы острого спондилита требовали неотложного вмешательства: дренирования абсцесса, эпидурита. Инструментальная фиксация позвоночника при этом не выполнялась, что требовало от пациентов длительного http://www.niito.ru 33 постельного режима и ношения корсета. При подостром течении и несостоятельности консервативной терапии транспедикулярная фиксация, выполненная изолированно, позволяла получить хорошие результаты в виде купирования деструктивного процесса и формирования костного или фиброзного блока в пораженном сегменте. В данной группе больных через 12–14 мес. транспедикулярная фиксация удалялась по причине внеочаговой фиксации через неповрежденные позвоночно-двигательные сегменты, необходимости в санирующих операциях не возникало. При хроническом остеомиелите позвоночника выполнялась санация очага поражения с передним межтеловым спондилодезом и/или транспедикулярной фиксацией. В данном случае хирургическое пособие выполнялось двухэтапно с интервалом 10–14 дней. У 66,7 % оперированных выполнены реконструктивные или реконструктивно-стабилизирующие операции. У большинства пациентов в результате проведенного лечения получены хорошие отдаленные результаты (прослежены от года до 9 лет). Выздоровление расценивалось полным при отсутствии рецидива заболевания в течение года и восстановлении опорной функции позвоночника (92,9 %). Рецидив в сроки до года от начала лечения был у двух пациентов, в более позднем сроке (2 года) – у одного. Летальных исходов – 2 (2,8 %), что связано с крайне тяжелой септической формой остеомиелита позвоночника и поздним поступлением больных в стационар. Заключение. При осложненных формах острого, подострого и хронического течения остеомиелита позвоночника методом выбора является хирургическое лечение. При подостром течении процесса транспедикулярная фиксация позвоночника, выполненная внеочагово, наряду с системной антибактериальной терапией, позволяет купировать воспалительный процесс и достигнуть формирования фиброзного или костного блока в пораженном сегменте. Хронический остеомиелит требует радикального реконструктивного подхода, методом выбора считаем циркулярный спондилодез, выполненный двухэтапно. http://www.niito.ru 34 КОРРЕЛЯЦИЯ БИОМЕХАНИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ И КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ РЕЗУЛЬТАТОВ МИКРОДИСКЭКТОМИИ НА ПОЯСНИЧНОМ УРОВНЕ Е.С. Байков, А.В. Крутько Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Цель исследования. Установить возможную связь биомеханических параметров поясничных позвоночно-двигательных сегментов с клинико-рентгенологическими результатами микродискэктомии на поясничном уровне. Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ данных о 332 пациентах 25–63 лет, оперированных по поводу грыж поясничных межпозвонковых дисков на уровнях L4–L5 и L5–S1. Мужчин было 182 (54,8 %), женщин – 150 (45,2 %). Пациенты были разделены на две группы: I (основная) – 32 (9,6 %) человека, у которых зарегистрирован рецидив грыж межпозвонковых дисков в течение трех лет, II (сравнения) – 300 (90,4 %) человек, включенных в исследование методом случайной выборки из всех оперированных, у которых не отмечено повторного возникновения грыж в течение трех лет. У пациентов обеих групп анализировали дооперационные рентгенологические и нейровизуализационные параметры: дегенерацию диска по Pfirmann, индекс высоты диска, сегментарный сагиттальный объем движения, наклон хорды позвоночника, центральный угол лордоза поясничного отдела позвоночника, критерии Modic, тип грыжи, дегенерацию хряща и субхондральный склероз фасеточных суставов по Grogan, наличие ретролистеза и люмболизации. Все данные были проанализированы с использованием статистической программы SPSS. Результаты. Рецидив грыж дисков встречался в период 10,40 ± 1,18 мес. (от 1 до 24 мес.). Все исследуемые параметры достоверно отличались в группах (Р < 0,05), кроме наклона хорды (Р = 0,42). Однако значимая теснота связи прослеживалась по следующим параметрам: индекс высоты диска, сагиттальный объем движеhttp://www.niito.ru 35 ния сегмента, центральный угол лордоза поясничного отдела позвоночника, дегенерация межпозвонкового диска и суставного хряща (Р > 0,3). Индекс высоты диска в I группе составил 0,35 ± 0,06, во II – 0,26 ± 0,03. Средний объем сагиттального движения оперированного сегмента 10,20° ± 1,84° в I группе и 7,60° ± 1,74° – во II, что имело достоверную разницу по данному признаку (P = 0,001). Центральный угол лордоза в I группе – 32,80° ± 5,73°, что было достоверно ниже, чем во II – 47,10° ± 8,15° (Р = 0,001). Тип грыжи хотя и не коррелировал с рецидивом, но имел достоверные отличия в исследуемых группах: протрузия превалировала в I группе (68,8 % случаев), во II – отмечено наличие большего количества экструзий (69,7 %). Изменения Modic I типа достоверно чаще встречались в I группе (68,8 %). Стадии дегенерации межпозвонкового диска: в I группе соотношение 3-й и 4-й стадий составило 24 (75,0 %) к 8 (25,0 %), а во II – 48 (16,0 %) к 252 (84,0 %). Такие параметры, как переходный люмбосакральный позвонок и заднее смещение позвонка, достоверно отличались в исследуемых группах. Их наличие указывало на более высокий риск развития рецидива, хотя значимой корреляционной связи не выявлено (Р = 0,24 и Р = 0,22). Достоверные отличия найдены при исследовании биомеханических структур заднего опорного комплекса позвоночно-двигательного сегмента. Субхондральный склероз в I группе чаще соответствовал 3-й стадии, а во II группе достоверно превалировала 2-я стадия. Однако данный параметр не имел значимой тесноты связи с рецидивом, что было выявлено для дегенерации суставного хряща. Большинство пациентов, у которых отмечен рецидив грыж межпозвонковых дисков, имело 3-ю стадию дегенерации. Заключение. Дегенерация межпозвонкового диска и суставного хряща, индекс высоты межпозвонкового диска, сагиттальный объем движения, центральный угол лордоза имеют значимую корреляционную связь с рецидивом грыж. Анализ описанных параметров может помочь в прогнозировании рецидивов грыж межпозвонковых дисков до их оперативного лечения, в оптимизации хирургической тактики и улучшении исхода лечения. http://www.niito.ru 36 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА Ш.А. Баймагамбетов НИИ травматологии и ортопедии, Астана, Казахстан Введение. В США ежегодно получают травму позвоночника 11 200 человек. Около 4200 из них погибают на догоспитальном этапе, а еще 1500 – в стационарах. В общей структуре повреждений ОДС переломы тел позвонков составляют от 4 до 17 %. Среди первичных причин инвалидности от травм переломы позвоночника занимают третье место (10–18 %), уступая лишь переломам костей голени и бедра. При этом на лиц трудоспособного возраста приходится 65–70 %. Мужчины травмируются в 55,0–61,6 % случаев, женщины – в 45,0–38,4 %. Травму в быту получают 71,5 % пациентов, на производстве – 28,5 %. Бесспорным лидером среди причин травм являются катастрофы (падение с высоты) – 62,8 %, ДТП – 17,4 %, падение на горизонтальной плоскости – 15,1 %, придавливание – 4,7 %. Следует отметить, что у 8,6–20,9 % пострадавших повреждения позвоночника сочетаются с травмой других отделов ОДС. Переломы тел шейных позвонков наблюдаются в 6,0 %, грудных – в 40,0 %, нижнегрудных и поясничных – в 65,4 % (Тh12–L2). Переломы тела одного позвонка встречаются в 68,3 % случаев, двух – в 22,7 %, трех – в 9,0 %. Компрессия первой степени отмечается у 50,6 % пациентов, второй – у 44,9 %, третьей – у 4,5 %. Потеря коррекции кифоза после операции чистой костной пластики составляет 5–7°. Результаты традиционного консервативного лечения пострадавших с неосложненными повреждениями позвоночника малоутешительны. Частота неудовлетворительных исходов в зависимости от вида перелома достигает 30–45 %. Цель исследования. Изучение результатов и определение хирургической тактики лечения застарелых посттравматических деформаций грудопоясничного отдела позвоночника. http://www.niito.ru 37 Материал и методы. Проведен анализ хирургического лечения 23 больных 20–45 лет с травмами позвоночника. Мужчин было 17, женщин – 8. Повреждения грудного отдела позвоночника имелись у 4 пострадавших, грудопоясничного – у 14, поясничного – у 5. Согласно классификации Denis, переломы типа А наблюдались у 4 больных, типа В – у 10, типа С – у 9. Посттравматическая кифотическая деформация позвоночника с углом деформации 40–42° имелась у 9 больных, 35° – у 10, 25° – у 4. Дефицит просвета позвоночного канала до 35 % был у 7 больных, до 45 % – у 13, до 60 % – у 3. Сроки после травмы позвоночника – от 1 мес. до 2 лет. Использовали следующие лучевые методы исследования: спондилографию, миелографию, КТ, МРТ. Для определения мобильности деформации проводилась функциональная спондилография в боковой проекции. Оценка качества лечения осуществлялась по Oswestry Skale и BAШ-10. Хирургическое лечение проводилось в два этапа. Первым этапом осуществлялся задний спондилодез с использованием транспедикулярной системы. Вторым этапом (через 2–4 недели) – передний корпородез одно- или двусегментарным эндофиксатором и имплантатами из пористого никелида титана (кейджами). Так, у 17 пациентов второй этап был проведен через 2 недели, у 4 – через 2,5, у 2 – через 4. При тяжелых ригидных деформациях вследствие переломов В и С проводили мобилизирующие, корригирующие и стабилизирующие операции в несколько этапов. Результаты. Отдаленные результаты были изучены у 23 пострадавших в сроки от 12 до 24 мес. После операции кифотическая деформация у 9 пациентов была исправлена с 40–42° до 18–25°, у 10 пациентов – с 37° до 8°, у 4 пациентов – с 25° до 3°. Хорошие результаты были получены у 11 больных с переломами А и В, удовлетворительные – у 9 с переломами В и С, неудовлетворительные – у 3 с переломами С. Удовлетворенность качеством лечения изменилась с 58 баллов перед операцией до 15 баллов после оперативного лечения. Нестабильные повреждения грудопоясничного отдела позвоночника, возникающие в результате компрессионных и взрывных переломов, приводят к значительным разрушениям трабекулярной структуры тела http://www.niito.ru 38 позвонка и дисков, создавая угрозу сдавления содержимого позвоночного канала, а возникающие впоследствии посттравматические деформации ставят перед вертебрологами еще более трудную задачу. В связи с этим тактика лечения посттравматических деформаций позвоночника должна быть строго индивидуальной с учетом следующих основных факторов: возраст, давность травмы, мобильность деформации, степень тяжести повреждения костных структур, наличие остеопороза и сопутствующей патологии. Заключение. При тяжелых посттравматических ригидных деформациях оптимальной тактикой оперативного лечения является использование мобилизирующих, корригирующих и стабилизирующих операций в два или три этапа. При этом следует признать самыми высокоэффективными и перспективными системами стабилизации позвоночника системы транспедикулярной и передней фиксации поврежденных сегментов. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВОВ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ ПОСЛЕ РАНЕЕ ВЫПОЛНЕННЫХ ДЕКОМПРЕССИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ПОЯСНИЧНОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МИНИМАЛЬНО-ИНВАЗИВНЫХ ТРАНСКУТАННЫХ ДЕКОМПРЕССИВНО-СТАБИЛИЗИРУЮЩИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ А.В. Булатов, Д.М. Козлов, А.В. Крутько Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Цель исследования. Оценка безопасности и травматичности хирургического лечения у пациентов с рецидивом болевого синдрома после микродискэктомии при использовании минимально-инвазивных транскутанных стабилизирующих и декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств в сравнении с общепринятыми открытыми операциями. http://www.niito.ru 39 Материал и методы. В рандомизированное проспективное исследование включено 58 пациентов 27–69 лет с моносегментарным поражением поясничного отдела позвоночника. Пациенты разделены на две группы методом случайной выборки. В группу I (n = 38) включены пациенты с повторными минимальноинвазивными хирургическими вмешательствами; в группу II (n = 18) – с повторными декомпрессивно-стабилизирующими вмешательствами из традиционного заднесрединного доступа со скелетированием задних отделов позвоночного столба. Результаты. Средние размеры операционной раны при открытых методах оперативных вмешательств более чем в десять раз превосходят таковые при минимально-инвазивной хирургии: 484 ± 56 и 36 ± 12 см2 соответственно. Средняя величина интраоперационной кровопотери в группе I была 332 ± 178 мл, в группе II – 702 ± 312 мл. Ни одному пациенту в группе I не потребовалось проведения заместительной гемотрансфузии. В группе II трем прооперированным восполняли компоненты крови донорской эритроцитарной массой и/или свежезамороженной плазмой. Интенсивность болевого синдрома в области оперативного вмешательства (по шкале ВАШ) в группе I была недостоверно ниже, чем в группе II. Средняя продолжительность нахождения в стационаре у пациентов группы I составила 6,1 ± 2,7 койкодня, в группе II – 8,7 ± 3,7. Ни у одного из пациентов группы I не отмечено осложнений в области послеоперационной раны. В группе II двум пациентам потребовалась вторичная хирургическая обработка раны в объеме иссечения некротизированных краев с наложением вторичных швов. У одного пациента группы II отмечена ликворея в области послеоперационной раны, которая не требовала ревизии области операционного вмешательства и устранена в течение пяти дней при дополнительном назначении дегидротационной терапии. Заключение. Применение минимально-инвазивных технологий в хирургическом лечении пациентов с рецидивом болевого синдрома после микродискэктомии позволяет произвести радикальное оперативное вмешательство, минимизировав ятрогенную травму, и имеет ряд несомненных преимуществ в сравнении с традиционными открытыми способами, особенно интраоперационно и в раннем послеоперационном пеhttp://www.niito.ru 40 риоде. Экономическая эффективность минимально-инвазивной хирургии обусловлена снижением общей стоимости лечения за счет сокращения сроков госпитализации, уменьшения лекарственной терапии в послеоперационном периоде, быстрейшей социальной и трудовой реабилитации пациентов, снижения группы инвалидности у данных пациентов. Применение препаратов «Костма» и «Коллапан» при остеомиелите позвоночника в эксперименте И.Ю. Веретельникова1, И.А. Кирилова2, И.П. Ардашев1 1 Кемеровская государственная медицинская академия 2 Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Введение. Остеомиелит позвоночника представляет собой серьезную медицинскую и социальную проблему. Важным этапом на пути ее решения является экспериментальное исследование, предполагающее использование биологической модели, которая позволит вести наблюдения за динамикой патологического процесса, а также за результатами антибактериального и хирургического лечения. Проблема замещения костных дефектов, образующихся после радикального хирургического лечения хронического остеомиелита, остается до сих пор актуальной и дискутабельной. Поиск путей влияния на репаративный остеогенез рассматривается как одна из актуальных проблем биологии и медицины. Цель исследования. Анализ воздействия материалов «Костма» и «Коллапан» на процессы регенерации костной ткани при остеомиелите позвоночника в эксперименте. Материал и методы. Исследования проводили на хвостовом отделе позвоночника крыс-самцов. Процессы остеогенеза изучали при заполнении костных дефектов, сформировавшихся после санации экспериhttp://www.niito.ru 41 ментального остеомиелита позвоночника, вызванного S. аureus, костно-пластическими материалами «Коллапан» или «Костма». В послеоперационном периоде осуществляли клиническое наблюдение за животными, рентгенографическое, морфологическое исследования препаратов в динамике в срок 1, 3 и 6 мес. Результаты. При использовании материалов «Костма» и «Коллапан» для закрытия дефекта костной ткани к 6 мес. определяются начальные признаки образования костного блока. При этом «Коллапан» не подвергается деградации и замещению костной тканью. При использовании «Костмы» происходит перестройка материала, от периферии к центру дефекта, в итоге костный блок формируется раньше, чем при использовании «Коллапана». Заключение. При использовании материалов «Костма» и «Коллапан» формирование костного блока прослеживается на 6 мес. после операции, что позволяет рекомендовать их к использованию в клинике для костной пластики при остеомиелите позвоночника. мотивация научной и инНовационной деятельности в вертебрологии на основе оценки ее результативности А.Ф. Гусев1, 2, М.А. Садовой1, 2, И.Ю. Бедорева1, 2, Е.Г. Тоцкая1, В.В. Кан2, Р.А. Казаков2, Я.А. Гецман1 1 Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии 2 Новосибирский государственный медицинский университет Введение. Внедрение организационных инноваций и принципов менеджмента качества в Новосибирском НИИТО, являющимся Российским центром хирургии позвоночника, позволило достичь оптимальных результатов при выполнении государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской http://www.niito.ru 42 помощи. На современном этапе возникла острая необходимость в создании модели устойчивого развития научно-исследовательских учреждений здравоохранения, охватывающей не только лечебно-диагностическую, но и научную область деятельности, позволяющей повысить эффективность процессов планирования и выполнения задач НИР и НИОКР. К настоящему времени в институте накоплен достаточный опыт по разработке системы поддержки эффективного планирования и проведения научных исследований, одним из элементов которой является оценка результативности научной деятельности (ОРНД). При этом определены следующие основные задачи ОРНД: 1) выявление сильных и слабых сторон в процессе планирования и выполнения НИР и НИОКР сотрудниками научных подразделений; 2) определение областей корректирующих действий применительно к процессу планирования и выполнения НИР и НИОКР. Цель исследования. Разработка системы поддержки эффективного планирования и проведения научных исследований в медицинской научной организации (на примере Центра хирургии позвоночника) на основе принципов менеджмента качества и внедрения организационных инноваций. Материал и методы. Методика проведения ОРНД: 1) оценка проводится при анализе индивидуального плана на соответствующий календарный период и отчета о его выполнении, а также опросного листа; 2) для проведения оценки разработаны (в дополнение к имеющимся документированным процедурам по выполнению НИР и НИОКР) карты процессов подготовки различных видов научной продукции, а также другие необходимые формализованные документы (формы индивидуального плана и отчета, оценочного листа); 3) определены параметры и матрица перекрестной оценки, позволяющие оценить результативность выполнения задач НИР и НИОКР, разработаны система стимулирующих коэффициентов и методика их применения; 4) ключевым респондентом определен руководитель научного подразделения (могут быть выбраны респонденты дополнительно, исходя из установленных задач). http://www.niito.ru 43 Основным объектом оценки определена степень готовности различных видов научной продукции в рамках НИР и НИОКР научной организации в процессе: подготовка и издание научной статьи (работа над статьей); работы над заявкой для получения патента на изобретение; подготовка технического задания на изделие медицинского назначения; разработка новой медицинской технологии и/или методических рекомендаций/учебных пособий; работа над докладом, монографией, диссертацией; подготовка отчета о результатах научной деятельности за оцениваемый (предыдущий календарный) период; разработка плана выполнения НИР на следующий календарный период. Оценка должна проводиться руководителями подразделений, как правило, один раз в квартал. По результатам оценки специально созданной комиссией проводится анализ полученных показателей, формируются выводы относительно результативности выполнения НИР и НИОКР на период проведения оценки. На основе выявленных несоответствий определяются области корректирующих действий (КД), а область индивидуальных КД относительно каждого уровня исполнения НИР и НИОКР отражается в индивидуальных и сводных результатах оценки. Форма КД может представлять собой как формат централизованного решения выявленных проблем относительно результативности выполнения НИР на период проведения оценки, так и формат индивидуальных решений. Выбор формы КД осуществляется руководством. Результаты. Применение разработанной системы поддержки результативности научной деятельности на основе проведения мероприятий ОРНД позволило за короткий период (1–3 года) повысить эффективность научной деятельности в целом по научной организации: повысилось качество планирования НИР и НИОКР (увеличилось в три раза число комплексных НИР и в два раза количество квалификационных научных работ), значительно возросло количество научных публикаций, докладов и зарегистрированных новых медицинских технологий по вертебрологии; выполнен ряд НИОКР. Кроме того, внедрение такой системы позволяет совершенствовать механизмы управления процессом проведения научных исследований, исполь- http://www.niito.ru 44 зуя инструменты мотивации и стимулирования сотрудников научной организации для повышения качества выполнения НИР и НИОКР. ПРИМЕНЕНИЕ ЭНДОКОРРЕКТОРА ДЖАЛИЛОВА В ХИРУРГИИ СКОЛИОЗА Я.Р. Джалилов, Т.Я. Джалилов НИИ травматологии и ортопедии, Баку, Азербайджан Введение. Несмотря на активное внедрение высоких технологий в ортопедию и вертебральную хирургию, вопрос о радикальном лечении сколиоза остается открытым. Проблемы полноценной коррекции, продолжающейся прогрессии, функционального результата не решены. В истории хирургического лечения сколиоза с целью коррекции дуги использовались в основном продольно-дистрагирующие и поперечно-корригирующие силы. Идея использования комбинации этих двух сил присутствовала в системах Harri-Luque, Wiskonsin Segmental Spinal Sistem, ISOLA, в работах Рофа и Михайловского. В отделении ортопедии взрослых АзНИИТО создана и применяется конструкция для дорсальной коррекции сколиоза (патент Азербайджанской республики № I 2003 0027, автор Я.Р. Джалилов), позволяющая создавать эффект поперечной трансляции позвонков сколиотической дуги. Цель исследования. Анализ результатов хирургического лечения сколиоза с применением эндокорректора Джалилова. Материал и методы. Оперировано 56 больных с различной тяжестью и типами сколиоза. Возраст больных, которым произведена операция с применением эндокорректоров, колебался от 13 до 28 лет. При данной методике получена коррекция в среднем 28,1° (минимальная 25°, максимальная 45°) при величине угла http://www.niito.ru 45 искривления от 45 до 92°. Наименьшая коррекция (25–28°) получена у 15 больных с очень ригидными формами сколиоза и углом основной дуги превышающей 75°. Результаты. У 28 больных с мобильностью позвоночника выше 10° получена одномоментная коррекция от 35 до 45°. У этих больных угол основной кривизны не превышал 65–70°. Динамика потери коррекции прослежена в сроки от 1 года до 6 лет у 47 больных. Анализ послеоперационных рентгенограмм показывает значительное уменьшение степени потери коррекции, которая не превышает 15° по истечении 1,5–2 лет после операции. При этом у больных с углом сколиоза не более 65° потеря коррекции в среднем не превышает 8–10°. Степень потери коррекции увеличивается у больных с первоначальным углом сколиоза свыше 75° и выше и может дойти до 15° по Cobb. Рентгеноторсиометрические и КТ-исследования показывают, что эндокорректор дает заметный деротирующий эффект, который более выражен на ветвях основной дуги. Для объективизации субъективных жалоб больных была использована анкета SRS-22, по которой получены высокие функциональные, психоэмоциональные показатели. Выводы 1. Умеренное применение продольной дистракции в сочетании с поперечной трансляцией позвонков позволяет эффективно корригировать сколиотическую деформацию, с сохранением физиологических сагиттальных контуров позвоночника. 2. Применяемый эндокорректор Джалилова с простой и малотравматичной технологией монтажа фактически сводит на нет возможность механического повреждения нервно-сосудистых элементов позвоночного столба и спинного мозга. 3. Конструкция не приводит к ограничению двигательных функций туловища и к дискомфорту в жизни больного. 4. Анализ результатов лечения показывает, что конструкция обладает высокими корригирующими и фиксирующими свойствами – потеря коррекции не превышает 8–10° от первоначально достигнутого результата. http://www.niito.ru 46 Профилактика неврологических осложнений при хирургической коррекции грубых деформаций позвоночника Д.Н. Долотин, В.В. Новиков, М.В. Михайловский, А.С. Васюра, В.А. Суздалов, А.Н. Сорокин, А.Ю. Сергунин, В.В. Белозеров Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Цель исследования. Оценка эффективности профилактики неврологических осложнений на основе применения дооперационной кожной термометрии на тракции (вытяжении с полной массой тела) и интраоперационной термометрии нижних конечностей в сочетании с другими методами мониторинга функции спинного мозга. Материал и методы. Исследованию были подвергнуты 11 пациентов женского пола с идиопатическим сколиозом IV ст., которым проведено хирургическое лечение с применением корригирующего сегментарного инструментария третьего поколения («Legacy», НИТЕК). Все пациенты имели грубые деформации позвоночника с величиной сколиотического компонента более 94° по Cobb. Средняя величина деформации позвоночника составила 110° (от 94 до 134°). У всех пациентов проводилась предоперационная термометрия на тракции (вытяжении с полной массой тела), а также термометрия на протяжении оперативного лечения. Возраст больных варьировал от 13 до 47 лет и в среднем составил 26,4 года. У всех пациентов осуществляли запись соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП); одной больной проведен интраоперационный wake-up test Stagnara. В клинике детской и подростковой вертебрологии Новосибирского НИИТО разработан способ ранней диагностики неврологических осложнений при операциях на позвоночнике, который основан на проведении постоянной интраоперационной кожной термографии нижних конечностей с возможностью быстрой и точной регистрации подъема кожной температуры при возникновении нарушения функциональной цеhttp://www.niito.ru 47 лостности спинного мозга. Разработанный метод интраоперационного мониторинга функции спинного мозга применен у всех оперированных путем постоянного и непрерывного контроля кожной температуры на симметричных областях задней поверхности голеней до полного окончания операции. Результаты. Все пациенты были прооперированы с хорошими результатами коррекции деформации и с отсутствием неврологических осложнений. Высокий риск возникновения неврологических осложнений имела пациентка, у которой при проведении предоперационной термометрии на тракции отмечалось повышение кожной температуры на нижних конечностях на 0,5 °С слева и на 0,8 °С справа. Исходная величина деформации позвоночника по Cobb составила 134°. Через 10 мин от начала установки второго (левого) стержня эндокорректора был зарегистрирован быстрый подъем кожной температуры нижних конечностей на 1,3 °С. Одновременно с этим произошло резкое снижение амплитуды и частоты волн ССВП. Была проведена люмбальная пункция на уровне L4–L5: ликвора не получено. Было принято решение об удалении левого стержня эндокорректора. После его демонтажа зафиксированы незначительное снижение температуры на нижних конечностях, возрастание частоты и амплитуды ССВП, но восстановления до прежнего уровня не произошло. Во время осуществления указанных диагностических манипуляций удалось выполнить wake-up test: во время пробуждения у пациентки отмечено наличие движений в ногах. В раннем и позднем послеоперационных периодах усугубления неврологической симптоматики не было. Заключение. Проведение кожной термометрии нижних конечностей во время операции и в дооперационном периоде способствует выявлению прогноза развития неврологических осложнений. При определении высокого риска развития неврологических осложнений на этапе формирования плана оперативной коррекции деформации позвоночника, вне зависимости от предполагаемого объема оперативного вмешательства, необходимо проведение комплексного интраоперационного мониторинга функции спинного мозга с осуществлением записи ССВП, кожной термометрии нижних конечностей, при необходимости – проведение wake-up test. Это даст возможность не только констатировать возникновение неврологического дефицита, http://www.niito.ru 48 и в соответствии с этим проводить действия по его устранению, но и контролировать его возможное приближение и, таким образом, снизить общее количество тяжелых неврологических осложнений. Межтеловой спондилодез при патологии шейного отдела позвоночника В.В. Доржеев, С.А. Матузов, С.А. Рожанский, Ю.В. Ступин Городская клиническая больница № 1, Чита Читинская государственная медицинская академия Цель исследования. Оценка эффективности межтелового спондилодеза в шейном отделе позвоночника винтовым пористым имплантатом (ВПИ) из никелид титана (NiTi) при патологии С2–С7 позвонков на основании ортопедической состоятельности и уменьшения неврологического дефицита и улучшения функционального состояния пациентов. Материал и методы. Проанализированы результаты оперативного лечения 47 человек, у которых удалось отследить катамнез в течение года. Оперировано 18 пациентов с дегенеративными изменениями позвоночника и 29 – с травматическими дислокациями. Показанием к операции в I группе являлись нестабильность позвоночно-двигательного сегмента, грыжа диска, спондилез с радикуломиелопатией. Во II группу вошли больные с травматическими вывихами тел позвонков, без переломов структур заднего опорного комплекса (пациенты с синдромом перерыва спинного мозга не включались в исследование). Состояние больных оценивали до и после операции, через 3, 6, 12 мес. Для оценки результатов использовали модифицированную шкалу Odom, учитывающую выраженность неврологических признаков, и СКТ-исследование для определения http://www.niito.ru 49 прочности межтеловой фиксации и состоятельности спондилодеза. Операции осуществляли инструментарием и ВПИ из NiTi, изготовленными в Медико-инженерном центре сплавов с памятью форм (Новокузнецк). Результаты. Через 10 сут после операции пациент выписывался на восстановительное лечение. В течение 12 недель осуществлялась внешняя иммобилизация шейного отдела позвоночника. В I группе отличный результат наблюдался в 16 случаях, удовлетворительный – в 2. Во II группе отличный результат был в 12 случаях, удовлетворительный – в 13, неудовлетворительный – в 3. Неудовлетворительные результаты связаны с несостоятельностью спондилодеза, что приводило к нестабильности позвоночно-двигательного сегмента, критической кифотической деформации (больше 11°). При неудовлетворительном результате пациентов реоперировали с использованием других вариантов медицинских технологий и имплантатов. Смещения ВПИ или ослабления спондилодеза ни в одном случае не было. Заключение. В целом в 93,2 % случаях операция переднего спондилодеза с ВПИ позволила осуществить в ходе единой операции решение двух основных задач: полноценную декомпрессию нервно-сосудистых структур и стабильную фиксацию позвоночно-двигательного сегмента. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА В.В. Доржеев, В.В. Самойлов, А.М. Мироманов, А.В. Бусоедов Читинская государственная медицинская академия Читинский филиал Новосибирского НИИТО Городская клиническая больница № 1, Чита Введение. Эндопротезирование тазобедренного сустава в настоящее время находит все большее применение в травматологии. По сложности и объему вмешательства, величине кровопотери, опасности общих http://www.niito.ru 50 и местных осложнений оно занимает одно из первых мест. Накопленный за последние 5 лет клинический опыт широкого применения эндопротезирования в Забайкальском крае позволяет оценить не только положительные, но и отрицательные аспекты данного вопроса. Цель исследования. Анализ частоты, причин, структуры осложнений тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Материал и методы. Проведен анализ 495 историй болезни пациентов, которым было выполнено эндопротезирование тазобедренного сустава на базе Городской клинической больницы № 1 в 2009–2011 гг. Результаты. В 2009 г. пролечено 104 больных; в 2010 г. – 182; в 2011 г. – 209 (женщин – 322, мужчин – 173). Преобладали лица старше 60 лет – 60 %, 40–60 лет – 20 %, 20–40 лет – 17 %, 0–20 лет – 3 %. Показаниями для эндопротезирования были идиопатические артрозы и артриты (48 %), посттравматические артрозы и артриты (26 %), диспластические заболевания (21 %), системные заболевания (5 %). Общее количество осложнений за три года – 20 (4,00 %), из них за 2009 г. – 4 (3,85 %), за 2010 г. – 8 (4,40 %), за 2011 г. – 8 (3,83 %). Большая проблема послеоперационного периода – тромбозы и тромбоэмболии, которые наблюдались в 5 (1,01 %) случаях. Эти осложнения чаще возникают у лиц пожилого и старческого возраста с патологией сердечнососудистой системы, показанием к операции у которых был перелом шейки бедра, с длительным предоперационным периодом и вынужденным положением и гиподинамией после операции. Данное осложнение является основным в структуре летальности. Вывихи эндопротеза встречались в 7 (1,41 %) случаях. Основной их причиной были несоблюдение режима и рекомендаций лечащего врача, слабость мышечно-капсульного компонента. Мы не выявили существенной разницы в частоте вывихов среди мужчин и женщин. Септические осложнения наблюдали у 6 (1,21 %) пациентов, их развитие значительно ухудшает результат оперативного вмешательства, во много раз удлиняет срок послеоперационного периода, требует применения дорогостоящих методов лечения. Перелом бедра – весьма редкое осложнение – 1 (0,2 %) случай, связанное с технической погрешностью на фоне остеопороза. Неврологическое нарушение раннего послеоперационного периhttp://www.niito.ru 51 ода в виде нейропатии седалищного нерва зарегистрировано в 1 (0,2 %) случае, оно связано с устранением значительного укорочения конечности. Заключение. Проведенный анализ показал, что в структуре осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава преобладают вывихи (35 %), септические (30 %) и тромбоэмболические (25 %) осложнения, являющиеся наиболее грозными для жизни. В большинстве случаев осложнения имели объективные причины. Частота данных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава соответствует общероссийскому уровню. Анализ структуры осложнений в динамике показывает, что при увеличении количества операций число неблагоприятных исходов имеет тенденцию к снижению. ВЫДЕЛЕНИЕ, КУЛЬТИВИРОВАНИЕ И ИССЛЕДОВАНИЕ ОСТЕОГЕННОГО ДИФФЕРЕНЦИРОВОЧНОГО ПОТЕНЦИАЛА МУЛЬТИПОТЕНТНЫХ МЕЗЕНХИМАЛЬНЫХ СТРОМАЛЬНЫХ КЛЕТОК КОСТНОГО МОЗГА МЫШЕЙ К.Э. Зубарева, О.П. Хрипко, Е.А. Нечаева ФБУН ГНЦ ВБ «Вектор», Кольцово Введение. Показано, что мультипотентные мезенхимальные стволовые клетки костного мозга способны дифференцироваться в остеогенном направлении, в связи с этим такие клетки можно использовать для восстановления поврежденной костной ткани. Перед реализацией остеорегенеративного потенциала этих клеток необходимо разработать протоколы их выделения, культивирования и индукции остеогенной дифференцировки в системе in vitro. http://www.niito.ru 52 Цель исследования. Выделение мезенхимальных стволовых клеток из костного мозга мышей линии Black, отработка условий культивирования и криоконсервации полученной культуры, исследование остеогенного дифференцировочного потенциала. Материал и методы. Клетки выделяли из костного мозга, полученного из бедренных и большеберцовых костей мышей линии Black. Костный мозг подвергали механической дезагрегации до формирования клеточной суспензии. Выделение мононуклеарной клеточной фракции проводили с использованием высокой адгезивной способности мезенхимальных стволовых клеток, удаляя неадгезировавшую клеточную фракцию на третьи сутки культивирования. В течение 5–14 сут культивирования в термостате при 37 °С в атмосфере 5 % СО2 наблюдали рост клеток в виде колоний с последующим формированием монослоя клеток, характеризующихся гетерогенностью популяции. При этом фибробластоподобные клетки составляют 30–80 %. Необходимо отметить, что клетки культивировали в стандартных условиях селективного культивирования МСК: питательная среда Игла МЕМ с 10 % сыворотки крови плодов коровы. Криоконсервацию клеток проводили в этой же среде с добавлением 10 % глицерина, хранили при температуре -196 °С в жидком азоте. Посевная концентрация (1,0–2,0) × 106 клеток в 1 мл, кратность рассева 1:2, клетки пересевали через 7–10 сут. Для пересева культур клеток в качестве диспергента применяли 0,25 % раствор трипсина и раствор версена в соотношении 1:2. Направленную дифференцировку ММСК в остеогенном направлении осуществляли путем добавления индукторов дифференцировки (дексаметазона, бета-глицерол-2-фосфата и L-аскорбиновой кислоты) в ростовую питательную среду. Специфичность остеогенной дифференцировки подтверждали по накоплению минерализованных компонентов матрикса. Идентификацию кальциевых депозитов осуществляли путем гистохимического выявления солей кальция в культурах ализариновым красным S. Результаты. Из костного мозга получена культура клеток с высоким пролиферативным потенциалом. При культивировании в остеоиндуктивной среде МСК-КМ дифференцировались в соответствующем направhttp://www.niito.ru 53 лении. Остеогенную дифференцировку проследить визуально было затруднительно. Отмечено постепенное изменение морфологических особенностей клеток, они приобретали более округлую форму, внутри клеток появлялись специфические отложения кальциевых депозитов, выявляющиеся при последующем специфическом окрашивании. Заключение. В ходе работы выделены и культивированы клетки, которые по своим свойствам были подобны мезенхимальным стромальным клеткам. Показана способность культивируемых ММСК к дифференцировке в остеогенном направлении. ВЫДЕЛЕНИЕ, КУЛЬТИВИРОВАНИЕ И ИССЛЕДОВАНИЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВОЧНОГО ПОТЕНЦИАЛА МУЛЬТИПОТЕНТНЫХ МЕЗЕНХИМАЛЬНЫХ СТРОМАЛЬНЫХ КЛЕТОК ПЛАЦЕНТЫ ЧЕЛОВЕКА К.Э. Зубарева1, О.П. Хрипко1, И.Ф. Радаева1, Е.А. Нечаева1, И.А. Кирилова2 1 ФБУН ГНЦ ВБ «Вектор», Кольцово 2 Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Введение. Для нивелирования этико-правовых моментов клеточной терапии целесообразно применение диплоидных культур, получаемых, в частности, из плацентарной стромы, содержащей до 80–90 % региональных мезенхимальных стромальных клеток (МСК). Несомненным преимуществом МСК плаценты является то, что процедура сбора материала абсолютно безопасна и безболезненна. Способность к делению клеток плаценты в 8–10 раз выше, чем у стволовых клеток, выделяемых из различных тканей взрослого организма. Такие клетки можно использовать для восстановления функции поврежденных костей, но перед реализацией http://www.niito.ru 54 остеорегенеративного потенциала этих клеток необходимо отработать протоколы выделения, культивирования и индукции дифференцировки в системе in vitro. Цель исследования. Выделение мезенхимальных стволовых клеток из плаценты человека, отработка условий культивирования и криоконсервации полученной культуры, исследование дифференцировочного потенциала. Материал и методы. Клетки выделены в ФБУН ГНЦ ВБ «Вектор» в 1991 г. из плаценты человека. Онкологические, венерические заболевания, гепатит, туберкулез, генетические и врожденные аномалии в анамнезе донора отсутствовали. Культура клеток имеет стабильный диплоидный кариотип, сохраняет активный ростовой потенциал и специфические свойства в течение минимум 30 пассажей, легко поддается пассированию. Штамм криоконсервирован на 8 и 12 уровнях пассажей, что обеспечивает возможность его длительного использования. Культивированные адгезивные клетки стромы плаценты были охарактеризованы по цитофенотипическим признакам, по способности к дифференцировке в жировую и костную ткань, проверены на инфекционную безопасность. Результаты. В ходе работы методом проточной цитофлюориметрии было проведено иммунофенотипирование исследуемых клеток, которое выявило наличие маркеров мезенхимальных стромальных клеток (CD90 – 95,2 %, CD73 – 74,3 %, CD105 – 95,1 %) и отсутствие маркеров лимфоцитов и гемопоэтических клеток−(CD45 – 0,0 %, CD34 – 0,2 %), причем иммунофенотип не изменялся в ходе культивирования. Для индукции дифференциации в адипогенном направлении в ростовую питательную среду добавляли 0,5 мМ изобутилметилксантина, 1 мкг/мл инсулина, 1 мкМ дексаметазона, в остеогенном направлении – 0,5 мМ изобутилметилксантина, 1 мкМ дексаметазона, 50 мкМ аскорбат-2-фосфата. Адипоциты фиксировали и окрашивали в растворе красного масляного, остеобласты фиксировали и окрашивали ализариновым красным. Индукция дифференциации показала наличие у исследуемых культур клеток адипогенного и остеогенного дифференцированного потенциала. В ходе исследования выявлено отсутствие микробиологической, http://www.niito.ru 55 микологической, микоплазменной контаминации, подтверждена видовая идентичность исследуемой культуры клеток, что является необходимым условием для использования в регенеративной терапии. Заключение. Выделены и культивированы клетки из плаценты человека, которые по своим свойствам были подобны мезенхимальным стромальным клеткам, обладающие потенциалом для использования в клинической практике. ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ИДИОПАТИЧЕСКИХ СКОЛИОТИЧЕСКИХ ДЕФОРМАЦИЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТРАНСПЕДИКУЛЯРНЫХ КОНСТРУКЦИЙ Е.А. Зубков Уральский НИИ травматологии и ортопедии им В.Д. Чаклина, Екатеринбург Введение. Идиопатический сколиоз – это многоплоскостная деформация позвоночника неизвестной этиологии. Применение современных методов консервативного лечения при выраженных деформациях в большинстве случаев не дает хороших результатов, поэтому хирургическое лечение данной патологии является методом выбора. Современными требованиями к хирургическому лечению сколиоза являются сохранение наибольшего количества подвижных позвоночно-двигательных сегментов и уменьшение объема оперативного вмешательства, что ведет к улучшению качества жизни пациентов в послеоперационном периоде. Цель исследования. Совершенствование и оптимизация технологии хирургического лечения больных с идиопатическими сколиотическими деформациями позвоночника. Материал и методы. Проведен анализ результатов хирургического лечения 50 пациентов с идиопатическими сколиотическими деформациями позвоночника, оперированных на базе нейрохирургического отделения УНИИТО в 2008–2012 гг. Клиническое обследование проводили по общепринятым методикам. http://www.niito.ru 56 Основными жалобами у 46 (92 %) больных были боли в спине при физической нагрузке, длительном пребывании в положении сидя и косметическая деформация грудной клетки и позвоночника; 4 (8 %) пациента предъявляли жалобы на нарушение функции дыхания при прогрессировании заболевания. Возраст больных – от 14 до 36 лет. По половому признаку преобладали девушки – 44 (88 %), юноши – 6 (12 %). Степень сколиотической деформации по Чаклину: III – 28 (56 %) пациентов, IV – 22 (44 %). Диапазон угла сколиотической деформации при поступлении от 42 до 112°; средний угол деформации – 68° ± 4°. У 32 (64 %) пациентов имелась локальная грудная или грудопоясничная деформация, у 3 (6 %) – локальная поясничная деформация, у 15 (30 %) – равнозначные грудная и поясничная дуги. Использованы два варианта оперативных вмешательств. Первый вариант: первоначально применялись двухэтапные операции (9 пациентов): на первом этапе мобилизирующая передняя дискэктомия на вершине деформации, на втором – коррекция деформации транспедикулярными конструкциями; у 4 больных два этапа выполнены в одну операционную сессию, у 5 пациентов второй этап проведен на 10–12-е сут после дискэктомии. Второй вариант: у 41 пациента применяли одноэтапную хирургическую коррекцию сколиотической деформации внутренними транспедикулярными конструкциями с полноценным задним релизом и торакопластикой. Результаты. Применяемая тактика лечения позволила во всех случаях получить хорошие клинические и рентгенологические результаты, сколиотическая деформация после операции составила от 10,0 до 37,5°. За счет выполнения торакопластики у 41 больного удалось полностью (18 пациентов) или частично (23 пациента) устранить реберный горб. Послеоперационный постельный режим у больных II группы в среднем составил 2–4 дня, послеоперационный койкодень – 14 ± 2 дня; фиксация полужестким корсетом – 1,5–2 мес. Всем больным проводили контрольные рентгенологические исследования каждые 6 мес. в течение трех лет. У одного пациента спустя год после операции наблюдалась незначительная миграция стержня из-за перелома верхних винтов. http://www.niito.ru 57 Заключение. Одноэтапная хирургическая коррекция сколиотических деформаций с использованием внутренних транспедикулярных фиксаторов, дополненная полноценным задним релизом и торакопластикой, позволила улучшить результаты лечения пациентов данного профиля за счет стабильной фиксации, уменьшения объема оперативного вмешательства и сокращения сроков лечения. ПРИМЕНЕНИЕ МИНИМАЛЬНО-ИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ТРАВМАМИ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА И.И. Иванов, В.А. Мануковский ФГКУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского» Минобороны России, Красногорск Введение. Травмы грудопоясничного отдела (Th11–L2) составляют от 30 до 60 % всех травм позвоночника. Выбор оптимального метода лечения повреждений грудопоясничного отдела позвоночника до настоящего времени остается вопросом дискуссий. Ретроспективно изучены истории болезни 112 пострадавших с травмой позвоночника, прооперированных в период с 2010 г. по октябрь 2012 г. Из них 48 (43 %) пострадавших с травмой грудопоясничного отдела, 31 (28 %) – грудного, 29 (26 %) – поясничного. Большую часть пациентов составили мужчины (62,5 %) трудоспособного возраста. Выбор метода хирургического вмешательства определялся по типу перелома, неврологическому статусу, анализу результатов инструментальных методов исследований (индексу клиновидности, показателю минеральной плотности костной ткани, площади позвоночного канала, степени кифотической деформации и др.). Тактику лечения определяли по классификации TLISS, при которой оцениваются тип перелома, неврологический дефицит и состояние капсульно-связочного аппарата. http://www.niito.ru 58 Цель исследования. Определение места и области применения чрескожной задней транспедикулярной фиксации при травмах грудопоясничного перехода. Материал и методы. Обследованы 48 пациентов с повреждениями грудопоясничного отдела позвоночника. Из данной группы исключены больные, которым выполнялась вертебропластика, а также получавшие консервативное лечение. По классификации Мagerl (AO), повреждения типа А встречались значительно чаще остальных и присутствовали в 36 (75 %) наблюдениях, типа В – в 10 (23 %), типа С – в 2 (4 %). Чрескожная задняя транспедикулярная фиксация выполнена 14 пациентам, 6 из них в сочетании с передним опорным корпородезом. В 22 случаях коррекция выполнялась из вентрального доступа, корпородез с передней фиксацией, в 7 – задняя транспедикулярная фиксация, в 5 – комбинированные вмешательства: передний опорный корпородез с транспедикулярной фиксацией. Комбинированные вмешательства выполнялись группе пациентов с пониженной минеральной плотностью костной ткани. Результаты. В 6 (12,5 %) наблюдениях отмечались сочетанные повреждения. В связи с тяжестью состояния пациентов этой группы выполнение полного объема хирургического вмешательства было сопряжено с крайне высокими рисками, поэтому на первоначальном этапе выполнялась задняя чрескожная транспедикулярная фиксация, которая обеспечивала первичную стабилизацию позвоночно-двигательного сегмента с минимальной травматизацией интактных тканей. Такая тактика позволила в ранние сроки активизировать больного, снизить риск осложнений. Клинический результат оценен по ВАШ, Европейскому опроснику качества жизни (EuroQolEQ) и MacNab. Заключение. Применение чрескожной задней транспедикулярной фиксации по эффективности сопоставимо с открытой. В то же время использование минимально-инвазивных методик дает ряд преимуществ, которые обеспечивают более быстрое восстановление больных при сопоставимых клинических результатах. http://www.niito.ru 59 ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ КРОВОПОТЕРЯ В ХИРУРГИИ ИДИОПАТИЧЕСКОГО СКОЛИОЗА А.А. Иванова, М.Н. Лебедева, А.М. Агеенко, В.В. Новиков, А.С. Васюра, М.В. Михайловский, В.П. Шевченко, Е.Ю. Иванова Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Введение. В настоящее время в ведущих вертебрологических клиниках мира применяются хирургические технологии, которые сложны в техническом исполнении в связи с применением современных моделей сегментарного инструментария, техники транспедикулярной фиксации и вынужденной необходимостью выполнения нескольких этапов хирургического вмешательства в ходе одной операции. Фактор неизбежной кровопотери при коррекции идиопатического сколиоза – одна из постоянных составляющих в комплексе патологических воздействий в процессе операции. При анализе публикаций, содержащих сведения о кровопотере при хирургической коррекции сколиотических деформаций позвоночника, обращает на себя внимание тот факт, что объем зарегистрированной интраоперационной кровопотери значительно варьирует. Имеются лишь единичные сообщения, посвященные анализу особенностей интраоперационной кровопотери на этапах хирургической коррекции идиопатического сколиоза и факторов ее определяющих. Цель исследования. Количественная оценка объемов и степени тяжести интраоперационной кровопотери на этапах хирургической коррекции идиопатического сколиоза. Материал и методы. Проанализированы результаты планового хирургического лечения идиопатического сколиоза у 1241 пациента за период 2007–2011 гг. Многоэтапные хирургические вмешательства в объеме вентрального и дорсального спондилодеза в ходе однократно выполняемой операции были выполнены у 581 (46,8 %) больного. Для проведения дорсального спондилодеза использовали различные виды хирургического инструментария: у 467 (80,4 %) больных – сегментарный инструментарий с крюковой фиксацией http://www.niito.ru 60 (I группа); у 42 (7,2 %) – гибридный (сочетание крюковой и педикулярной фиксации; II группа); у 72 (12,4 %) больных с тяжелыми деформациями позвоночника – многоуровневые задние корригирующие вертебротомии и применен сегментарный инструментарий с крюковой фиксацией (III группа). Хирургическое лечение в объеме только дорсального спондилодеза было применено у 660 (53,2 %) больных: с использованием сегментарного инструментария с крюковой фиксацией – у 485 (73,5 %; IV группа), с использованием гибридного инструментария – у 175 (26,5 %; V группа). Все операции были выполнены тремя высококвалифицированными хирургами примерно с равным долевым участием. Исследование минеральной плотности костной ткани проводили с помощью метода денситометрии (анализировался Z-критерий). Хирургические вмешательства выполнялись в условиях двух методов общей анестезии: многокомпонентной ТВА (пропофол, фентанил, клофелин, кетамин, тракриум) – у 64,0 % больных, ингаляционной многокомпонентнойя анестезии (севофлуран, фентанил, клофелин, кетамин, тракриум) – у 36,0 %. Основные этапы исследования: мобилизующая дискэктомия; кожный разрез – окончание скелетирования позвоночника; мобилизация задних отделов позвоночника; монтаж эндокорректора – конец операции. Результаты. Общая интраоперационная кровопотеря при применении технологии многоэтапного хирургического лечения с использованием сегментарного инструментария с крюковой фиксацией составила 967,4 ± 43,6 мл (30,2 ± 1,4 % ОЦК). Установка гибридного инструментария сопровождалась достоверным увеличением объема кровопотери, которая составила 1135,9 ± 139,5 мл (31,3 ± 4,3 % ОЦК; II; P < 0,05). При выполнении только дорсального спондилодеза интраоперационная кровопотеря также зависела от типа примененного хирургического инструментария и составила при использовании сегментарного инструментария с крюковой фиксацией 865,5 ± 40,1 мл (24,8 ± 1,1 % ОЦК), гибридного инструментария – 1049,9 ± 75,5 мл (29,2 ± 2,1 % ОЦК; P < 0,05). Выполнение корригирующих многоуровневых вертебротомий позвоночника сопровождалось максимальными показателями интраоперационной кровопотери, которая составила 1242,9 ± 121,8 мл (37,2 ± 4,1 % ОЦК). Установлены умеренная корреляционная зависимость объема http://www.niito.ru 61 интраоперационной кровопотери от продолжительности хирургического вмешательства (r = 0,56) и слабая корреляционная зависимость от состояния минеральной плотности кости (r = 0,33) и протяженности зоны дорсального спондилодеза (r = 0,3). Заключение. Интраоперационная кровопотеря при хирургической коррекции идиопатического сколиоза значительно варьирует и составляет в среднем от 20,0 до 40,0 % ОЦК. Фактор многоэтапности хирургического вмешательства клинически значимо на показатели кровопотери не влияет. Основным установленным фактором, определяющим величину кровопотери, является продолжительность хирургического вмешательства. Менее значимое влияние на объем интраоперационной кровопотери оказывают состояние минеральной плотности костной ткани и протяженность зоны дорсального спондилодеза. Определение эффективности консервативного лечения подростков, страдающих диспластическими коксартрозами, с помощью лабораторных критериев оценки В.Е. Каземирский, М.В. Базанова Восстановительный центр детской ортопедии и травматологии «Огонек», Санкт-Петербург Введение. Известно, что развитие дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренных суставов сопровождается нарушением метаболизма. Являясь его тонкими биорегуляторами, ферменты очень чутко реагируют на малейшие обменные нарушения при любом патологическом процессе в организме. Определенная роль в развитии патологии соединительной ткани, в том числе и при деформирующих артрозах, отводится повышению активности в тканях кислых гидролаз – кислой фосфатазы, β-ацетил глюкозаминидазы. Кроме того, в крови у подростков с диспластическими коксартрозами выявлена активация перекисного окисhttp://www.niito.ru 62 ления липидов, что позволяет предположить ответное изменение активности ферментов антиоксидантной системы. Цель исследования. Разработка критериев оценки эффективности консервативного лечения диспластического коксартроза у лиц подросткового возраста на основании определения активности ряда ферментов сыворотки крови (щелочной фосфатазы, общей активности кислой фосфатазы и ее тартратстабильной фракции, каталазы). Материал и методы. Обследован 31 пациент (средний возраст 17,5 ± 0,5 лет; 16 мужского пола, 15 – женского) с клинико-рентгенологически подтвержденным диспластическим коксартрозом. Все больные разделены на группы в зависимости от стадии поражения тазобедренного сустава: первую группу составили 15 человек с прекоксартрозом, вторую – 16 пациентов с I стадией коксартроза. Курс комплексного консервативного лечения в стационаре проводился в течение четырех недель, все больные были выписаны с клиническим улучшением. Исследование сыворотки крови проводили при поступлении в стационар, затем – при выписке. Результаты. При поступлении у пациентов первой группы выявлено недостоверное повышение активности каталазы (38,0 ± 3,4 мкат/л), активность кислой фосфатазы и ее тартратстабильной фракции – на уровне верхней границы нормы (9,8 ± 1,7 нмоль/с*л и 8,3 ± 1,5 нмоль/с*л соответственно). Во второй группе наблюдалось существенное повышение активности всех исследуемых ферментов по отношению к нормальным значениям: активность каталазы была 68,4 мкат/л (Р < 0,05), кислой фосфатазы и ее тартратстабильной фракции – 12,1 и 10,6 нмоль/с*л соответственно (Р < 0,05). Кроме того, величина показателей во второй группе была значительно выше, чем в первой (Р < 0,05). Несмотря на некоторую тенденцию к снижению активности как общей, так и тартратстабильной кислой фосфатазы, после курса комплексной терапии у пациентов первой группы существенных изменений активности исследуемых ферментов не выявлено. У пациентов второй группы активность каталазы снизилась до верхней границы нормы – 21,6 мкат/л, кислой фосфатазы и ее тартратстабильной фракции – до 5,8 и 5,0 нмоль/с*л соответственно. Повышение активности каталазы подhttp://www.niito.ru 63 тверждает данные литературы об определенной роли в патогенезе развития остеоартрита патологической активации перекисного окисления липидов. Кроме того, высокая активность кислой фосфатазы у пациентов с I стадией коксартроза на фоне высоких значений каталазы может свидетельствовать о нарушении проницаемости мембран лизосомного аппарата клеток, которые повреждаются при чрезмерном усилении перекисных процессов. Заключение. Полученные в результате исследования данные о зависимости активности кислой фосфатазы и каталазы от степени деструкции сустава и их снижении после курса комплексной терапии при положительном клиническом эффекте позволяют рекомендовать эти показатели как критерии оценки динамики патологического процесса и эффективности проводимого лечения. Экспертная оценка в организации и планировании инновационной деятельности в здравоохранении НА ПРИМЕРЕ ФГБУ «нОВОСИБИРСКИЙ НИИТО» В.В. Кан2, Е.Г. Тоцкая1, Р.А. Казаков2, А.Ф. Гусев1, 2 1 Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии 2 Новосибирский государственный медицинский университет Введение. Модель развития инноваций в здравоохранении предусматривает тесное взаимодействие системы здравоохранения и медицинской науки, планирование научных исследований в зависимости от потребностей здравоохранения, активное внедрение научных результатов в медицинскую практику, а также целенаправленную подготовку специалистов, способных обеспечить внедрение научных достижений. Выявление проблемных областей существующей системы организации инновационной деятельности в здраhttp://www.niito.ru 64 воохранении с использованием экспертных оценок позволит определить предполагаемые пути внедрения инновационной деятельности. Цель исследования. Формирование перспективной модели планирования инновационной деятельности в учреждении здравоохранения. Материал и методы. Для прогнозирования проблемных областей в организации инновационной деятельности в учреждениях здравоохранения был проведен экспертный опрос, в котором участвовали 67 специалистов, принимающих решение по управлению, организации и планированию деятельности различных учреждений здравоохранения (руководители различных форм собственности и ведомств, их заместители, главные врачи медицинских центров, больниц, поликлиник). Среди них мужчины составили 51 %, женщины – 49 %. Стаж по основной специальности у 31,3 % опрошенных составляет 20–29 лет, у 28,1 % – 30 лет и более, у 21,9 % – 10–19 лет, менее 10 лет – лишь у 18,7 %. Квалификационный уровень специалистов достаточно высок: 76,4 % имеют высшую категорию, 13,6 % – первую, 4,0 % – вторую. Состав экспертной группы представлен квалифицированными специалистами, имеющими опыт в сфере управленческой деятельности и организационной работы. Результаты. Анализ результатов опроса организаторов здравоохранения показал, что более эффективному развитию инновационной системы в Российской Федерации будут способствовать, в первую очередь, совершенствование нормативно-правовой базы (65,25 %) и создание систем государственного регулирования инновационной деятельности (64,26 %); во вторую – создание информационных баз данных инновационных технологий и инновационных проектов (62,25 %) и развитие инфраструктуры инновационной деятельности (59,24 %). Среди задач инновационной политики в сфере здравоохранения большую значимость имеют разработка и совершенствование нормативно-правового обеспечения (66,20 %), усиление конкурентоспособности (58,18 %), стимулирование инновационной активности (54,16 %), формирование бизнес-среды (52,16 %), развитие инфраструктуры инновационной деятельности (50,15 %), улучшение взаимодействия между уровhttp://www.niito.ru 65 нями организации инноваций (49,15 %). К основным условиям для внедрения инновационной деятельности в медицинские учреждения отнесены следующие: адекватное финансирование (22 % опрошенных), создание специальных структур, занимающихся инновациями (20 %), привлечение подготовленных специалистов (20 %), а также правовое регулирование и защита интересов учреждений, занимающихся инновационной деятельностью (19 %). Специалисты предполагают, что наиболее приемлемой базой для организации инноваций являются клиники при университетах и НИИ (45 % опрошенных), 25 % организаторов здравоохранения высказались, что это должны быть учреждения федерального подчинения, 15 % отметили учреждения здравоохранения областного уровня, а за учреждения негосударственной формы – 11 %; завершающим звеном в этом списке явились учреждения муниципального здравоохранения – 4 %. В целом эксперты считают, что внедрение инноваций в медицинскую отрасль повлечет за собой повышение статуса медицинского учреждения (66,22 %), привлечение дополнительных средств для развития (62,21 %), повышение качества медицинской услуги (61,20 %), повышение мотивации медицинского персонала к профессиональному росту (60,20 %), а также удовлетворенность потребителей (52,17 %). Эксперты определили также структуры, которые помогут решить вопросы организации и обеспечения инновационной деятельности в учреждениях здравоохранения: 20,24 % опрошенных считают необходимым создание юридического отдела, 18,21 % – выступают за создание отдела НИР и НИОКР, 17,20 % респондентов отметили необходимость создания отдела финансового обеспечения, 13,15 % респондентов обязательным считают наличие экспериментального отдела, одинаковыми по степени значимыми при опросе стали отдел маркетинга и тиражирования технологий, а также отдел патентования – по 8,10 %. Заключение. По результатам экспертной оценки были определены проблемные области в организации инновационной деятельности и основные направления надлежащих изменений, которые, в свою очередь, позволили сформировать предпосылки для создания перспективной модели планирования инновационной деятельности в учреждении здравоохранения. http://www.niito.ru 66 ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ ПРОФИЛЬ ПАЦИЕНТОВ СО СКОЛИОЗОМ И.С. Киметова, Н.Л. Александрова Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Введение. Хирургическая операция является сильнейшим физическим и психологическим стрессом для человека. Практически каждый пациент нуждается в это время в особом внимании и поддержке. В настоящее время в медицинской практике к процессу диагностики и лечения принято подходить комплексно, что связано, прежде всего, с представлением о человеке как о сложной, многоуровневой системе, состоящей из совокупности различных элементов, которые находятся в постоянной взаимосвязи и взаимозависимости друг от друга. Одним из главных факторов здорового функционирования всего организма является его психика. По данным немногочисленных работ отечественных и зарубежных авторов, при наличии физической неполноценности вследствие различных заболеваний, в том числе и ортопедических, у детей наблюдаются существенные личностные нарушения, а ситуация неопределенности, в которой находится пациент перед операцией, может спровоцировать развитие различных невротических состояний. Цель исследования. Изучение психоэмоционального состояния пациентов со сколиозом. Материал и методы. В исследовании приняли участие 275 человек от 11 до 49 лет. Основную группу составили 233 пациента, наблюдающихся или находящихся на лечении в НИИТО, контрольную – 42 учащихся средней общеобразовательной школы. Испытуемые основной группы были разделены на две возрастные категории: дети от 11 до 18 лет (123 девочки и 33 мальчика) и взрослые 19–49 лет (63 женщины и 14 мужчин). Контрольная группа состояла из детей 15–16 лет. Всем испытуемым предлагали для заполнения клинический опросник выявления и оценки невротических состояний К.К. Яхина и Д.М. Менделевича. Результаты. Результаты тестирования показали, что некоторые невротические состояния, в частности обсессивно-фобические нарушения и тревога, характерны для всех детей, независимо от того, есть у них скоhttp://www.niito.ru 67 лиоз или нет. Основное отличие в эмоциональном состоянии обследуемых групп составляет наличие невротической депрессии у больных сколиозом. Невротическим реакциям подвержены в равной степени и дети, и взрослые со сколиозом. Нарушение психической деятельности чаще встречается у женщин, чем у мужчин, со сколиозом. Наряду с невротической депрессией, у детей выражена тревога, а у взрослых – конверсионные нарушения. Появление невротической депрессии регистрируется уже у пациентов с I и II ст. сколиоза. Для пациентов с I–II ст. сколиоза характерным являются снижение настроения и общего тонуса, ограничение контактов, повышенная чувствительность, обидчивость, страхи, истерические и психосоматические реакции, а для пациентов с III и IV ст., находящихся в стационаре в ожидании оперативного лечения, характерно наличие навязчивостей, страхов, неуверенности, беспокойства, нетерпеливости. Отрицательные эмоции, вызванные психотравмирующей ситуацией, подавляются, вызывая патологические состояния. Эти состояния демонстрируют психический способ переработки внутриличностного конфликта, играя защитную роль. Защищая человека от соприкосновения с жизненными проблемами, невротические состояния являются своеобразной психической компенсацией. По данным наших исследований, сформировавшийся на фоне сколиотической болезни невротический конфликт, затрагивая глубокие процессы развития личности, может сохраняться и после полной хирургической коррекции деформации позвоночника, что говорит о необходимости максимально ранней психологической диагностики и психотерапии данных отклонений. Многие исследователи занимались изучением психофизиологического статуса пациентов со сколиозом, но до сих пор не было предложено общепринятой системы предоперационной психологической подготовки пациентов, снижающей уровень стресса, возникающего в период ожидания операции, и позволяющей ускорить темпы выздоровления. Заключение. Полученные данные говорят о важности психологической составляющей в осуществлении комплексной реабилитационной программы, необходимости создания системы предоперационной психо- http://www.niito.ru 68 логической подготовки, позволяющей сократить восстановительный период, уменьшить риск соматических осложнений, депрессивных состояний и тем самым повысить качество жизни пациентов. АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРЕСАКРАЛЬНОГО ДОСТУПА ТРАНСКОРПОРАЛЬНОГО СПОНДИЛОДЕЗА ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА ПРИ СПОНДИЛОЛИСТЕЗЕ А.М. Киселев, А.А. Киселев Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского Цель исследования. Анатомическое обоснование минимально-инвазивного вентросакрального доступа к передним отделам L5 и S1 позвонков и транскорпорального остеосинтеза титановыми винтовыми стержнями L5–S1 позвонков со спондилолистезами I–II ст. Материал и методы. Проведено анатомическое исследование на 10 трупах и выполнено хирургическое лечение 22 пациентов: с дегенеративным спондилолистезом – 6 (27,3 %), с истмическим спондилолистезом – 16 (72,7 %). Из них мужчин было 8 (36,4 %), женщин – 14 (63,6 %); возраст пациентов – от 18 до 56 лет (средний возраст 38 лет). Спондилолистез I ст. (по классификации Meyerding) выявлен у 7 (32,0 %) пациентов, II ст. – у 15 (68,0 %). В клинической картине заболевания проявлялись вертебральными и корешковыми симптомами. Ведущим был вертебральный синдром в виде анталгической установки позвоночника. Люмбоишалгический синдром выявлен у 12 (55,0 %) пациентов, с наличием миотонических, вегетативно-сосудистых или нейродистрофических проявлений; корешковый синдром – у 5 (23,0 %). У всех 22 больных выявлены рентгенологические признаки дегенеративно-дистрофического поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника, из них у 14 (64,0 %) – истмический спондилолистез. Величина http://www.niito.ru 69 смещения при I ст. спондилолистеза варьировала от 3 до 9 мм. На функциональных рентгенограммах во всех случаях выявлена нестабильность позвоночно- двигательного сегмента, проявляющаяся патологической подвижностью позвонков в горизонтальной плоскости, в ряде случаев с ротационным элементом смещения вокруг фронтальной оси. По КТ и МРТ выявлена протрузия диска до 3–4 мм в 9 (40,0 %) случаях, компрессия дурального мешка – в 3 (14,0 %). При оперативном лечении использовали микрохирургический инструментарий, ригидный эндоскоп, электронно-оптический преобразователь. Оперативное вмешательство выполняли вентросакральным оперативным доступом к передней поверхности S1 позвонка. Фиксацию сегмента L5–S1 осуществляли в 20 (90,0 %) случаях введением титанового кейджа, в 2 (10,0 %) – двух титановых винтов через тело S1 и L5 позвонков, межпозвонковый диск L5–S1 в аксиальном направлении. Результаты. Большинство способов хирургического лечения спондилолистеза, использующихся в настоящее время, достаточно травматично, велик риск повреждения магистральных артерий и вен, корешков спинного мозга и развития послеоперационной нестабильности данного позвоночного сегмента, необходимы манипуляции с брюшным отделом аорты и нижней полой вены. Объем оперативного вмешательства на L 5 и S1 позвонках и межпозвонковом диске L5–S1 усугубляет нестабильность позвоночного сегмента, надежность спондилодеза. У всех пациентов, оперированных по микрохирургическо-эндоскопической методике, получены хорошие результаты. Заключение. Разработанный способ вентрального транскорпорального остеосинтеза пояснично-крестцового отдела позвоночника, в отличие от известных передних или задних хирургических методик лечения спондилолистеза, исключает травматизацию фасций и параспинальной мускулатуры, брюшного отдела аорты и нижней полой вены, необходимость манипуляций с органами брюшной полости, снижает возможность травматизации корешков спинного мозга, устраняет необходимость резекции тел позвонков, фиброзного кольца межпозвонкового диска, связок и суставов. Позволяет надежно стабилизировать L5–S1 сегмент, исклюhttp://www.niito.ru 70 чив сгибательные, разгибательные и ротационные движения, укоротить время операции и послеоперационного периода. МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДИКИ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ПАТОЛОГИЕЙ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА А.М. Киселев, Б.А. Кочережкин Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского Введение. Клинические проявления дегенеративно-дистрофических заболеваний шейного отдела позвоночника чрезвычайно разнообразны. Это обусловлено тесной взаимосвязью сразу нескольких патологических механизмов, способствующих возникновению тех или иных клинических проявлений, одной из причин являются рефлекторные синдромы, которые, наряду с компрессионными и спинальными синдромами, дают всю ту яркую и разнообразную клиническую картину, которая выявляется у пациентов, страдающих дегенеративно-дистрофическими заболеваниями шейного отдела позвоночника. В основе возникновения рефлекторных синдромов шейного отдела позвоночника лежит, с одной стороны, богатая вегетативная иннервация межпозвонковых дисков и глубоких тканей позвоночника, с другой – общность вегетативной иннервации дисков и других элементов сегмента позвоночника с внутренними органами, сосудами, железами внутренней и внешней секреции, мышцами и их сухожилиями. Таким образом, раздражение вегетативных нервных волокон, иннервирующих позвоночно-двигательный сегмент со всеми его многообразными рефлекторными связями с различными органами и тканями, формирует рефлекторные болевые синдромы в тех органах и тканях, которые имеют общую иннервацию с этим сегментом. Рефлекторные синдромы являются распространенными и весьма неприятными проявлениями шейного остеохондроза и приводят к ухудшению http://www.niito.ru 71 общего состояния и потере трудоспособности. Многие пациенты отмечают неэффективность современной консервативной терапии и вынуждены прибегать к хирургическому лечению. Цель исследования. Анализ возможности малоинвазивных хирургических методик в лечении рефлекторных синдромов шейного остеохондроза. Материал и методы. Обследовано и пролечено 23 пациента с рефлекторными синдромами шейного остеохондроза (10 женщин и 13 мужчин в возрасте от 25 до 60 лет). Обследование включало рентгенографию шейного отдела позвоночника с функциональными пробами, КТ с 3D-реконструкцией, МРТ шейного отдела позвоночника. Среди обследованных было 7 пациентов с клинико-рентгенологической картиной цервикальной дискалгии, 11 – с мышечно-тоническими (плечелопаточный периартроз, скаленус-синдром, синдром малой грудной мышцы), 2 – с кардиалгическим болевым синдромом. Всем пациентам выполнена нуклеопластика по рекомендациям компании «ArthroCare» на аппарате «Controller System 2000 ArthroCare» в режиме «абляция», мощностью «2», в течение 5–10 с, в 3–5 направлениях. Оценку результатов лечения производили по VAS, опроснику SF-36. Результаты оценивали через 2, 6 и 12 мес. Результаты. Хорошие результаты получены у 12 (52,2 %) пациентов, удовлетворительные – у 7 (30,4 %), без эффекта – у 4 (17,3 %). Согласно приведенным данным, эффективность процедуры достигает 83 %. Хирургическое лечение следует рекомендовать пациентам после 3–4 недель неэффективного консервативного лечения. В ряде случаев нуклеопластика может быть рекомендована раньше, при угрозе быстрого прогрессирования заболевания. К основным патогенетическим факторам воздействия холодной плазмы на межпозвонковый диск следует отнести снижение внутридискового давления и дерецепцию патологически измененного межпозвонкового диска. Холодноплазменная дерецепция дисков показана при любом из рефлекторных (некомпрессионных) синдромов шейного остеохондроза, так как все они формируются в связи с патологической импульсацией из пораженных дисков. Дерецепция оказалась наиболее эффективной при лечении больных с дискогенным http://www.niito.ru 72 плечелопаточным периартрозом, особенно в ранних стадиях. Она эффективна и при рефлекторном ангиопатическом синдроме позвоночных артерий, когда этот синдром зависит от патологической импульсации из диска. Ликвидация такой патологической импульсации дерецепцией диска направлена на снятие спазма позвоночной артерии. Заключение. Наблюдения показали, что рефлекторный ангиопатический синдром позвоночной артерии в большинстве случаев зависит от патологии диска С2–C3, реже – С3–С4. Из диска С4 обычно формируется плечелопаточный болевой синдром (более известный как периартроз). При патологической импульсации из диска C5 часто наблюдаются синдромы передней грудной клетки, малой грудной мышцы и локтевого эпикондилита, дистальные синдромы руки. Кардиалгический синдром зависит от патологической импульсации из диска C6–C7. Хирургическая реабилитация застарелых повреждений С2 позвонка А.М. Киселев, П.А. Лихачев Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского Цель исследования. Оценка результатов хирургической реабилитации пациентов с застарелыми повреждениями зубовидного отростка С2 позвонка. Материал и методы. В 2008–2012 гг. в нейрохирургическом отделении пролечено 42 человека с застарелыми повреждениями С2 позвонка. Среди пациентов 33 (79 %) мужчины и 9 (21 %) женщин в возрасте от 19 до 53 лет (средний возраст 34 года). Всем больным проведены клиническое обследование, рентгенография шейного отдела позвоночника (обзорные, 3/4, функциональные), СКТ и МРТ шейного отдела позвоночника и краниовертебральной области. Во всех случаях у больных диагностирован застарелый, несросшийся переhttp://www.niito.ru 73 лом зубовидного отростка С2 позвонка. На основании методов проведенного хирургического лечения все пациенты были разделены на две группы. Первую группу составили 12 пациентов, которым выполнен окципитоспондилодез С0–С3 с использованием титановой системы «Медбиотех», и 10 пациентов, которым проведен остеосинтез зубовидного отростка с использованием титанового имплантата зубовидного отростка С2 собственной конструкции. Вторую группу составили 20 пациентов, которые лечились консервативно с использованием гало-аппарата. Через 3 мес. всем больным выполнены контрольная СКТ и МРТ шейного отдела позвоночника. Результаты. У пациентов первой группы отмечена стойкая консолидация перелома С2 позвонка в 22 (100 %) случаях. Во второй группе отмечена консолидация перелома С2 позвонка в 14 (70 %) случаях, формирование ложного сустава – в 4 (20 %), несращение перелома С2 – в 2 (10 %). В настоящее время не существует единого мнения о выборе тактики хирургической реабилитации при застарелых переломах С2 позвонка. Применяются как хирургические, так и консервативные методы. Нами пролечено 42 человека с застарелым переломом С2 позвонка, 22 (52 %) из которых была выполнена хирургическая реабилитация в виде окципитоспондилодеза С0–С3 и остеосинтеза зубовидного отростка С2 титановым эндопротезом собственной конструкции. В группе больных, где использовалась хирургическая реабилитация, отмечается консолидация застарелого перелома С2 у 22 (100 %) больных. Заключение. Хирургическая реабилитация застарелых повреждений С2 позвонка, выражающаяся в выполнении окципитоспондилодеза С0–С3 или остеосинтеза зубовидного отростка С2 позвонка титановым имплантатом, позволяет сократить срок пребывания больных в стационаре, добиться первичной стабилизации места перелома. http://www.niito.ru 74 ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПЕРЕДНИХ ДЕКОМПРЕССИВНО-СТАБИЛИЗИРУЮЩИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С КОМБИНИРОВАННЫМ ЛАТЕРАЛЬНЫМ СТЕНОЗОМ НА ПОЯСНИЧНОМ УРОВНЕ Е.Б. Колотов, Р.Р. Аминов, В.В. Кельмаков, Е.В. Колотова Кемеровская областная клиническая больница Введение. Одной из сложных клинических проблем является хирургическое лечение фораминальных грыж межпозвонковых дисков в сочетании с костно-хрящевыми разрастаниями суставных отростков на фоне врожденного стеноза позвоночного канала. Несмотря на огромный арсенал имеющихся на сегодняшний день технологий декомпрессии невральных структур позвоночного канала, совершенно не уточнен вид и объем оперативных вмешательств. По мнению одних авторов, следует ограничиваться малоинвазивными вмешательствами с максимальным сохранением опорного комплекса, другие предлагают выполнять широкую декомпрессию позвоночного канала с обязательной стабилизацией позвоночно-двигательного сегмента. Цель исследования. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных с сочетанием врожденного и приобретенного латерального стенозов после задних декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств с вентральными декомпрессивно-стабилизирующими операциями. Материал и методы. С января 2008 г. по декабрь 2011 г. прооперировано 82 пациента с корешковым болевым синдромом в сочетании с врожденным стенозом поясничного отдела позвоночника, фораминальными грыжами дисков. Сравнивали терапевтическую эффективность дорсальных декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств с вентральными декомпрессивно-стабилизирующими операциями. Критерием включения больных в исследование считали наличие комбинированного стеноза, обусловленного как врожденными (стеноз позвоночного канала до 10–12 мм и менее), так и приобретенными стенозирующими факторами (дискогенными, спондилоартрозными разрастаниями, утолщенной желтой связкой). Критериями исключеhttp://www.niito.ru 75 ния были прежние операции по поводу грыж межпозвонковых дисков, многоуровневые поражения, наличие других врожденных аномалий строения позвоночника. Оценку нарушения функциональной дееспособности у пациентов сравниваемых групп проводили при помощи шкалы Освестри, интенсивность болевого синдрома в ноге и поясничном отделе позвоночника – с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Первую группу составили 42 человека (31 женщина и 11 мужчин; средний возраст 43 ± 5 лет). Всем выполнена микродискэктомия в сочетании с фораминотомией и фиксацией позвоночно-двигательного сегмента транспедикулярной системой и межтеловым кейджем. На уровне L4–L5 оперировано 9 пациентов, на уровне L5–S1 – 33. У 40 пациентов второй группы (22 мужчины, 18 женщин; средний возраст 46 ± 3 года) выполняли переднюю фораминотомию из переднебокового забрюшинного доступа к поясничному отделу позвоночника. На уровне L4–L5 оперировано 14 больных, на уровне L5–S1 – 26. Фораминальные грыжи межпозвонковых дисков выявлены у 22 пациентов, парамедианные с фораминальным компонентом – у 28. Результаты. Корешковый болевой синдром по своей интенсивности (7,81 ± 1,30 балла по ВАШ) значительно преобладал над болью в спине (3,7 ± 1,7 балла). Индекс Освестри в ближайшем послеоперационном периоде составил 76,0 ± 6,4 и 78,0 ± 5,8 соответственно по группам. Боль в спине, наоборот, несколько преобладала в группе больных, оперированных из переднебокового доступа (ВАШ 2,8 ± 1,6 и 3,6 ± 1,3 балла соответственно). Катамнез прослежен у 72 пациентов. В группе, где применили переднебоковой доступ, число пациентов с отличными и хорошими результатами даже несколько увеличилось (с 85,0 до 89,2 %). Индекс Освестри в отдаленном периоде составил 46,0 ± 4,5 и 42,0 ± 5,8 соответственно. Заключение. Площадь межпозвонковых отверстий превышает сечение корешков в 2–3 раза, поэтому клиническое значение имеет не врожденный стеноз, а приобретенный (патологический), особенно в сочетании с врожденным. Врожденный стеноз является лишь неблагоприятной почвой, облегчающей сдавление нервно-сосудистых образований приобретенным компрессирующим фактором. Проведенное исследование свидетельствует о возможности применения вентральных декомпрессивно-стабилизирующих операций http://www.niito.ru 76 (с передней фораминотомией) при фораминальных грыжах дисков, сочетающихся с деформацией межпозвонкового отверстия спондилоартрозными и/или спондилезными разрастаниями задних отделов тел позвонков, то есть в случаях выявленного преимущественно переднего сдавления нервных структур позвоночного канала. При комбинированных латеральных стенозах задние декомпрессивно-стабилизирующие вмешательства показаны в случаях выпавших грыж межпозвонковых дисков, при необходимости резекции больших костно-хрящевых разрастаний суставных отростков, утолщенной желтой связки, формирования у больного циркулярного стеноза. ПЕРЕДНЯЯ МЕЖТЕЛОВАЯ СТАБИЛИЗАЦИЯ ТИТАНОВЫМИ КЕЙДЖАМИ ПРИ ПОЯСНИЧНЫХ СПОНДИЛОЛИСТЕЗАХ К.Х. Коракулов, А.С. Бабоев, С.А. Мирзаханов, Ш.К. Ахроров НИИ травматологии и ортопедии, Ташкент, Узбекистан Введение. Дегенеративный спондилолистез как следствие первичных дистрофических изменений в позвоночных сегментах является актуальной проблемой современной вертебрологии. Несмотря на появление современных технологий хирургического вмешательства (микрохирургической техники, чрескожных манипуляций, активное использование эндоскопических методов), неудовлетворенность полученными результатами, особенно в отдаленном послеоперационном периоде, побуждает ученых и клиницистов всего мира к поиску более совершенных способов хирургического лечения поясничных спондилолистезов. Вопрос об оптимальном методе хирургического лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника остается открытым и требует дальнейшего изучения. http://www.niito.ru 77 Цель исследования. На основании анализа клинических результатов оперативного лечения дегенеративного спондилолистеза поясничного отдела позвоночника способом передней интеркорпоральной стабилизации титановыми кейджами оценить эффективность данного метода лечения. Материал и методы. Проанализированы результаты лечения 52 пациентов с поясничным спондилолистезом, оперированных методом интеркорпоральной стабилизации кейджами в клинике в 2002–2012 гг. Средний возраст больных 43 года; мужчин – 23, женщин – 29. Всем больным проводили стандартную рентгенографию пояснично-крестцового отдела в прямой и боковой проекциях, функциональную рентгенографию. С помощью специальных методов исследования (МРТ, МСКТ, КТ) визуализировали состояние дурального мешка, позвоночного канала и плотность костной структуры. Клиническая картина заболевания у подавляющего большинства больных проявлялась синдромом нестабильности поясничного отдела позвоночника. По степени смещения позвонка (по Мейердингу) пациенты распределялись следующим образом: I ст. – 22 (42 %), II – 24 (46 %), III – 6 (12 %). В большинстве случаев наблюдалось смещение VL5 – у 32 (62 %), VL4 – у 20 (38 %). Во всех случаях к телам поясничных позвонков подходили со стороны забрюшинного пространства, применяя левосторонний реберно-паховый доступ, разработанный В.Д. Чаклиным. Из разновидностей кейджей использовали титановые кейджы ВАК-системы. После установки кейджа в межпозвонковом пространстве полость кейджа заполняется костной тканью. Оперированных пациентов укладывали в постель без наружной иммобилизации и разрешали ходить в среднем на 7–10-е сут с дополнительной иммобилизацией пояснично-крестцового отдела позвоночника полужестким корсетом. Результаты. Ближайшие результаты в сроки от 6 мес. до 1 года изучены у всех больных. Оценивали динамику болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале, заполняемой самим пациентом, а также по индексу Освестри. О формировании межтелового блока после выполнения спондилодеза судили на основании рентгенологических данных. К хорошим результатам отнесены полное устранение смещения позвонков, восстановление нормальных взаимоотношений анатомических структур и стабильности в позвоночно-двиhttp://www.niito.ru 78 гательном сегменте. Удовлетворительные результаты – смещение позвонков полностью устранить не удалось из-за длительности сроков заболевания и развития грубых рубцово-спаечных процессов в задних опорных структурах позвоночника. Хорошие результаты получены у 46 (88 %) больных, удовлетворительные – у 6 (12 %). В группу с удовлетворительным результатом лечения попали 4 больных с III ст. смещения дегенеративного спондилолистеза. Неудовлетворительных результатов не было. Заключение. Достижение полного восстановления взаимоотношений анатомических структур и стабильности в позвоночно-двигательном сегменте возможно передней интеркорпоральной стабилизацией титановыми кейджами при спондилолистезах I–II ст., с сохранением неповрежденными задних структур. При спондилолистезах III–IV cт. интеркорпоральная стабилизация должна сочетаться с транспедикулярной фиксацией позвоночного сегмента в силу тяжелой деформации анатомических структур для создания условий для прочного спондилодеза. ПОКАЗАНИЯ И ВЫБОР ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ СТЕНОЗАХ ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА С.С. Кочкартаев, А.С. Бабоев НИИ травматологии и ортопедии, Ташкент, Узбекистан Введение. Под стенозом позвоночного канала следует понимать такое уменьшение его объема по отношению к объему его содержимого, которое вызывает компрессию последнего и неврологические нарушения. Консервативное лечение больных со спинальным стенозом долгое время считалось бесперспективным. В настоящее время ряд авторов считает, что консервативное лечение приносит облегчение 30 % пациентов, http://www.niito.ru 79 остальные нуждаются в хирургической помощи. Однако многие показания к хирургическому лечению считаются относительными, и до операции рекомендуется проводить консервативное лечение, а оперировать только в тех случаях, когда симптомы заболевания до крайней степени ограничивают повседневную активность. Отсутствие единого мнения о сроках и показаниях к оперативному вмешательству у пациентов со стенозом позвоночного канала приводит к тому, что имевшийся ранее неврологический дефицит сохраняется и заканчивается стойкой утратой трудоспособности. Большую часть стенозов позвоночного канала составляют дегенеративные и комбинированные виды. Дегенеративные изменения в позвоночно-двигательном сегменте затрагивают как межпозвонковый диск, так и дугоотростчатые суставы, самостоятельно приводя к ярко выраженному стенозу или же усиливая конституциональный стеноз позвоночного канала с его клинической манифестацией. Цель исследования. Анализ результатов консервативного и оперативного лечения дегенеративных стенозов поясничного отдела позвоночника. Материал и методы. Под нашим наблюдением находились 200 пациентов со стенозом позвоночного канала поясничного отдела позвоночника. С синдромом неврогенной перемежающейся хромоты было 90 больных, у 65 больных синдром усиливался при переходе в вертикальное положение с разгибанием туловища во время ходьбы и стояния, у 25 больных синдром появлялся и сохранялся в положении стоя, при ходьбе, при разгибании позвоночника, облегчался или уменьшался при сгибании позвоночника, наклоне вперед, в положении сидя на корточках. Постоянные двигательные, рефлекторные или чувствительные нарушения были у 10 больных, что расценивалось как синдром компрессии конского хвоста. Картина радикулярной перемежающейся хромоты была у 100 больных, при этом симптомы были односторонние, онемение, парестезии, боли ограничены зоной корешковой иннервации, двигательные, чувствительные и рефлекторные нарушения минимальны. Болевой синдром преобладал у 80 больных, у 20 больных доминировала перемежающаяся хромота. Для подтверждения диагноза всем больным проводили МРТ поясничного отдела позвоhttp://www.niito.ru 80 ночника, допплерографию сосудов нижних конечностей. Лечение выраженного болевого синдрома или тяжелой перемежающейся хромоты начинали с назначения строго постельного режима на 5–6 дней, НПВС, наркотических анальгетиков по показаниям. В первые 2–3 дня назначались диуретики (маннитол, лазикс). Патогенетическая терапия заключалась в применении венотоников (эскузан, троксевазин, ановенол), сосудорасширяющих препаратов (трентал, ксантинола никотинат, но-шпа), средств, нормализующих микроциркуляцию (гепарин, реоглюман, сермион, кавинтон, курантил). Назначали метаболики (пирацетам, рибоксин, тиоцетам) и препараты витаминов группы В. Кальцитонин (миакальцик) назначали подкожно по 100 МЕ ежедневно либо через день в течение 5–10 дней. Параллельно больной принимал препараты кальция и витамина Д внутрь. Из физиотерапевтических средств использовали парафин, АМЛТ, магнитолазеротерапию. Эпидуральные инъекции глюкокортикоидов проводили через день, в сакральный канал вводили смесь 0,5 % раствора новокаина с 1,0 мл гидрокортизона. Результаты. После консервативного лечения 130 больных отметили стойкое улучшение. У 70 больных консервативное лечение оказалось неэффективным. Интерламинарное удаление желтой связки и грыжи диска проведено 40 больным, резекция суставных отростков в сочетании с удалением грыжи диска – 20, удаление желтой связки и резецирование суставных отростков – 5, удаление суставных отростков в сочетании с расширенной интерламинэтомией грыжи диска – 5. Хорошие результаты получены у 60 больных, болевой синдром купировался сразу после операции, парестезии исчезли после операции или продолжались до 2–3 мес. после операции. Удовлетворительные результаты получены у 10 больных, болевой синдром и парестезии сохранялись после операции, что требовало эпидурального и внутривенного введения глюкокортикоидов. Заключение. Консервативное лечение больных с дегенеративными стенозами позвоночного канала поясничного отдела оказывается эффективным в большинстве случаев, а показанием к операции является выраженный стеноз позвоночного канала со стойкими прогрессирующими клиническими проявлениями миелопатического синдрома. http://www.niito.ru 81 влияние ниобия на биологические свойства циркониевых сплавов, применяемых для изготовления имплантационных материалов К.С. Куляшова1, Ю.П. Шаркеев1, В. Соколова2, М. Эппле2 1 Институт физики прочности и материаловедения СО РАН, Томск 2 Университет Дуйсбург-Эссен, Эссен, Германия Введение. Сплавы системы Zr-Nb на протяжении полувека используются в качестве материалов для ядерной энергетики. Однако в настоящее время опубликован ряд работ, в которых не только предлагается использовать циркониевые сплавы в медицинских целях, но и даются экспериментально-клинические обоснования их применения. Так во Всесоюзном научно-исследовательском и испытательном институте медицинской техники в 2002 г. были проведены испытания циркониевого сплава, в результате которых не было выявлено статистически достоверных изменений показателей, характеризующих функциональное состояние организма по сравнению с контролем. Патоморфологические исследования циркониевого сплава Э125 показали отсутствие патологических изменений со стороны внутренних органов и тканей. Запатентованы и внедрены в производство стоматологические имплантаты «Дивадент», предназначенные для двухэтапной имплантации, изготовленные из циркония, и остеоинтегрируемые имплантаты системы «ЛИКо», изготовленные из титана марки ВТ1 и циркониевого сплава Э125. Несомненным преимуществом циркониевых сплавов являются их высокие физико-механические свойства, обусловленные дисперсным и твердорастворным упрочнением за счет легирующего элемента ниобия. Сочетание высокой коррозионной стойкости, технологичности, трещиноустойчивости, усталостной выносливости и биологической инертности позволяет использовать низколегированные циркониевые сплавы, например Э110, Э125, как идеальные отечественные сплавы для изготовления эндопротезов и имплантатов и применять их в клинической онкологии, стоматологии, травматологии и других областях медицины. Сплаhttp://www.niito.ru 82 вы циркония, применяемые в медицине, содержат ниобий в различном количестве, влияние которого на биологические свойства тканей и клеток не изучено. Цель исследования. Определение влияния ниобия в циркониевых сплавах, а также шероховатости поверхности на жизнеспособность клеток в ходе МТТ-теста. Материал и методы. В качестве материалов исследования выбраны цирконий иодидный, сплавы Э110 (1 масс. % Nb) и Э125 (2,5 масс. % Nb). Образцы представляли собой пластины размером 10 × 10 × 1 мм3. Для экспериментов были выбраны два типа поверхности – полированная (шероховатость не более 0,3 мкм) и после пескоструйной обработки частицами Al2O3 (шероховатость 2,5–2,8 мкм). Для биологических исследований использовались клетки остеосаркомы (MG-63). Для культивирования клеток применялась среда DMEM с добавлением 10 % бычьего альбумина (FBS), 2 мМ глютамина, 100 мг/мл пенициллина и стрептомицина («Life Technology», Германия). Тестируемые образцы помещали в 24-луночные планшеты («Sarstedt», Германия), добавляли клеточную взвесь в концентрации 5 × 104 жизнеспособных MG-63 клеток в 0,5 мл культуральной среды. Контролем роста служила культура MG-63 клеток на поверхности стекла. Через 5 и 10 сут в лунки добавляли 60 мкл MTT реагента (3-(4,5-dimethylthiazol-2-yl)-2,5-diphenyltetrazolium bromide («Sigma», «Steinheim», Германия); 5 мг/ мл в фосфатном буфере (PBS). Клетки инкубировались 1 ч при 37 °С. Затем надосадочную жидкость удаляли, добавляли по 300 мкл диметилсульфоксида и инкубировали еще 30 мин при 37 °С. Растворившиеся кристаллы перемешивали и переносили по 100 мкл в 96-луночный планшет. Определение концентрации формазана проводили стандартным колориметрическим методом при λ = 570 нм («Thermo Scientific Multiskan® FC», «Mikrotiterplatten-Photometer»). Исследование морфологии клеток проводили на растровом электронном микроскопе «ESEM Quanta 400». Для подготовки к растровой электронной микроскопии образцы с адгезированными клетками фиксировали в 3,7 % глутаральдегиде в течение 30 мин, с последующим двукратным промыванием фосфатным буфером (рН = 7,2–7,4). Далее производили обезвоживание клеток http://www.niito.ru 83 в серии водных растворов этанола восходящей концентрации 40, 60, 80, 96 % по 10 мин в каждом и оставляли на 24 ч до полного высыхания. Результаты. В результате биологических исследований определено, что все тестируемые образцы циркония обладают высокой биосовместимостью и не цитотоксичны. При увеличении времени инкубирования (5 и 10 дней) наблюдается значительный рост клеток. Заключение. Определено, что с увеличением концентрации ниобия в сплаве жизнеспособность клеток увеличивается. Морфологические исследования показали хорошую адгезионную способность клеток ко всем субстратам, однако при культивировании на шероховатой поверхности клетки приобретают более компактный размер и округлую форму. Работа выполнена при частичной финансовой поддержке федеральной целевой программы «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» на 2009–2013 гг. проекта «Разработка научно-методических основ создания биокомпозитов «наноструктурный металл – наноструктурное покрытие» на основе титана, циркония, ниобия и их сплавов, фосфатов кальция или оксинитридов титана для медицинских имплантатов нового поколения в приложении к регенеративной и сердечнососудистой хирургии»; соглашение № 8036; РФФИ, грант № 12-03-00903-а. http://www.niito.ru 84 ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ СМЕЖНЫХ ПОЗВОНОЧНО-ДВИГАТЕЛЬНЫХ СЕГМЕНТОВ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ВЕНТРАЛЬНОГО СПОНДИЛОДЕЗА НА СУБАКСИАЛЬНОМ УРОВНЕ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА А.Д. Ластевский Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Введение. Развитие дегенеративно-дистрофических изменений смежных позвоночно-двигательных сегментов в отдаленном периоде после хирургического лечения является широко обсуждаемой проблемой с тех пор, как вентральный спондилодез стал широко использоваться при травмах и заболеваниях шейного отдела позвоночника. Данные, свидетельствующие о частоте и тяжести рентгенологических изменений, а также их корреляция с клиническими проявлениями противоречивы. Цель исследования. Оценка развития дегенеративно-дистрофических изменений на смежных позвоночно-двигательных сегментах в отдаленном периоде после хирургического лечения нестабильных неосложненных повреждений субаксиального уровня шейного отдела позвоночника. Материал и методы. Материалом исследования послужили данные пациентов, прооперированных в 2008–2010 гг. по поводу неосложненной нестабильной травмы нижнешейного отдела позвоночника. Всем пациентам проведен вентральный спондилодез на субаксиальном уровне шейного отдела позвоночника. В группу исследования вошли 43 пациента, из них мужчин 88,4 % (38 чел.), женщин – 11,6 % (5 чел.). Средний возраст 29,9 лет (от 16 до 57 лет). Средняя давность после операции 26,2 ± 7,2 мес. Всем пациентам вентральный спондилодез был проведен одним из двух способов. Первый осуществлялся имплантатом из пористого никелида титана с передней фиксацией пластиной «Atlantis» и фиксацией передней шейной пластиной «Atlantis». Второй – аутологичным костным трансплантатом из гребня крыла подвздошной кости с фиксациhttp://www.niito.ru 85 ей эндофиксатором-пластиной НИТЕК. Проведена стабилизация на одном уровне у 81,4 % (35 чел.), на двух уровнях – у 18,6 % (8 чел.). Оценка рентгенограмм в стандартных и функциональных проекциях проводилась по трем критериям: дегенерация межпозвонкового диска (по Hilibrand, 1999), структура передних остеофитов (по шкале Park, 2005), сегментарная нестабильность (по Dvorak, 1988). Для оценки объема движений в шейном отделе позвоночника использовали шкалу американской ассоциации хирургов-ортопедов AAOS (1987); для изучения степени нарушения функциональной активности пациентов в отдаленном периоде – индекс несостоятельности шейного отдела позвоночника NDI (1991). Результаты. Проведено ретроспективное когортное сравнительное исследование данных двух групп пациентов перед операцией и через 4, 6, 12, 24 мес. после операции. Пациенты первой группы (n = 17) имели исходные признаки дегенерации смежных позвоночных сегментов согласно критериям Gore et al. (1986); средний возраст в группе 31,6 (от 24 до 57) года. Преобладала дегенерация вышележащего сегмента 13:4, преимущественно на уровнях С5–С6 (8 случаев), С6–С7 (4 случая), С4–С5 (3 случая), С7–D1 (2 случая). У пациентов второй группы (n = 26) отсутствовали признаки дегенеративно-дистрофических изменений в предоперационном периоде; средний возраст 23,4 (от 16 до 27) года. При изучении контрольных рентгенограмм через 6 мес. после операции отмечено наличие переднего костно-металлического блока у всех пациентов, что подтверждалось рентгенологически функциональными пробами. Не выявлено случаев рецидива сдвиговой и кифотической деформаций на уровне оперированных позвоночных сегментов. В первой группе отмечено прогрессирование исходных дегенеративных изменений на смежном сегменте у 5 (30 %) пациентов через 24 мес. после операции. Исходные показатели были следующие: по шкале Hilibrand 1-я ст. дегенерации – у 17 пациентов; по шкале Park 1-я ст. – у 17. Сегментарной нестабильности по Dvorak не выявлено. Через 24 мес. после операции отмечено следующее: по шкале Hilibrand 1-я ст. дегенерации – у 12 пациентов, 2-я – у 5; по шкале Park 1-я ст. – у 12, 2-я – у 5. Сегментарной нестабильности по Dvorak через 24 мес. не выявлено. У пациентов из второй группы вновь выявленных дегенеративных изменений в отдаленном периоде не было. Несмотря http://www.niito.ru 86 на прогрессирование рентгенологических признаков дегенерации, все пациенты двух групп имели высокую функциональную активность по шкале NDI в отдаленном периоде после операции. Заключение. Артродезирование позвоночно-двигательного сегмента на субаксиальном уровне шейного отдела позвоночника способствует прогрессированию исходных дегенеративно-дистрофических изменений на смежных уровнях. У пациентов без исходных признаков дегенерации смежных сегментов в течение 24 мес. после операции появления свежих изменений не отмечено. В течение 24 мес. после оперативного лечения нестабильных неосложненных повреждений субаксиального уровня шейного отдела позвоночника методом вентрального спондилодеза у всех пациентов наблюдается высокая функциональная активность по шкале NDI. МИНЕРАЛЬНАЯ ПЛОТНОСТЬ КОСТНОЙ ТКАНИ КАК ПРОГНОСТИЧЕСКИЙ ФАКТОР ПРИ ИДИОПАТИЧЕСКОМ СКОЛИОЗЕ О.Н. Леонова, О.В. Фаламеева Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Цель исследования. Изучение показателей минеральной плотности костной ткани у детей и подростков при идиопатическом сколиозе. Материал и методы. Проведены клинический осмотр, антропометрическое, денситометрическое и рентгенологическое обследования 366 детей (99 мальчиков и 267 девочек; средний возраст 14,7 ± 3,2 лет) с идиопатическим сколиозом с величиной основной дуги от 5 до 157° до проведения лечения (основная группа). Результаты остеоденситометрии оценивали по Z-критерию. Исследования проводили с согласия родителей детей и самих обследуемых. Использовали следующие методы исследования: клинические, рентгенолоhttp://www.niito.ru 87 гические (аппарат «Baccara 90/20»), денситометрические (остеоденситометр «HOLOGIC», QDR, «Discovery-A», США), статистические. Результаты. Установлено, что у детей и подростков с идиопатическим сколиозом зарегистрированные остеоденситометрические показатели характеризуются снижением минеральной плотности кости по всему скелету на 32 %, а средние величины Z-критерия по всему скелету снижены более чем в 2,8 раза относительно условно здоровых детей, при этом различия более выражены на фоне исходно сниженной минеральной плотности костной ткани. Кроме того, изменения в костной ткани в детском и подростковом возрасте при идиопатическом сколиозе связаны с нарушением ремоделирования костной ткани, этиопатогенетические механизмы которого связаны с нарушением микроархитектоники костной ткани, со снижением ее остесинтетической активности и изменением конфигурации позвоночника. У детей и подростков с идиопатическим сколиозом установлены корреляционные взаимосвязи между остеоденситометрическими и рентгенологическими показателями, которые характеризуются преимущественно разнонаправленными связями в диапазоне от слабых (R < 0,3) и умеренных (0,3 < R < 0,5) до заметных (0,5 < R < 0,7). Наиболее значимой является связь остеоденситометрических показателей Z-критериев поясничного отдела позвоночника с рентгенологическими параметрами, характеризующими основную сколиотическую дугу, изгибы позвоночника в сагиттальной плотности и значением теста Risser. Установлена статистически значимая отрицательная корреляционная зависимость величины первичной дуги деформации позвоночника и торсии вершинного позвонка первичной сколиотической дуги с остеоденситометрическими показателями минеральной плотности костной ткани: интегральной для позвонков L1–L4 (R = -0,541 и -0,496 соответственно), Z-критерия для позвонков L1–L4 (R = -0,569 и -0,479 соответственно) и Z-критерия скелета в целом (R = -0,320 для связи с величиной торсии вершинного позвонка первичной дуги). Это позволяет рассматривать указанные показатели в качестве прогностических критериев для определения вероятности прогрессирования первичной дуги деформации позвоночника у детей с идиопатическим сколиозом. При определении вероятности прогрессирования http://www.niito.ru 88 деформаций позвоночника у детей и подростков с идиопатическим сколиозом, кроме рентгенологического обследования, необходимо проведение остеоденситометрии в динамике с целью мониторинга характера изменений костной плотности. Заключение. Изменение абсолютных величин остеоденситометрических показателей необходимо учитывать при определении вероятности прогрессирования деформации позвоночника у детей и подростков с идиопатическим сколиозом. РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ ТРЕХМЕРНОЙ ПОЛИСЕГМЕНТАРНОЙ ПЕДИКУЛЯРНОЙ КОРРЕКЦИИ ИДИОПАТИЧЕСКОГО СКОЛИОЗА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ А.В. Леонтьев, А.Б. Богосьян, С.Г. Млявых, А.Г. Соснин, А.А. Ежевская Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии Введение. Метод полисегментарной установки педикулярных винтов с целью коррекции сколиотической деформации и последующей фиксации позвоночника активно внедряется в практику вертебрологов с 1988 г. Исследование Kadoury показало, что значительное улучшение результатов трехмерной коррекции сколиотической деформации возможно при комбинированном использовании техники деротации основного стержня и прямой деротации позвонков. Наиболее распространенным методом оценки оперативного лечения по-прежнему остается рентгенография, в то время как КТ превосходит ее в оценке степени ротации позвонков. http://www.niito.ru 89 Цель исследования. Оценка трехмерной коррекции деформации, достигнутой с применением полисегментарного транспедикулярного инструментария, и определение влияния интраоперационной мобилизации задних отделов позвоночника на степень коррекции деформации. Материал и методы. Все пациенты (86 девочек и 17 мальчиков) с идиопатическим сколиозом оперированы в отделении хирургии позвоночника в 2008–2011 гг. Ретроспективно изучены спондилограммы, интраоперационные цифровые спондилограммы в прямой проекции, аксиальные срезы КТ до и после операции. На оцифрованных спондилограммах измеряли угол Cobb основной дуги и грудной кифоз на уровне T5–T12. КТ выполняли на 32-срезовом аппарате «Aquilion» (Япония), степень ротации апикального и двух смежных позвонков измеряли по методу Ааrо и Dahlborn. Все операции выполняли под руководством двух опытных хирургов под общим наркозом из стандартного заднего срединного разреза после предварительной разметки под контролем флюороскопии. После скелетирования задних костных структур выполняли элементы заднего релиза: удаляли меж- и надостистые связки, выполняли остеотомию по Смит-Петерсену, частичную резекцию верхних и нижних суставных отростков поясничных позвонков на всем протяжении предполагаемой зоны фиксации. Точки входа для всех винтов определяли с помощью анатомических ориентиров, описанных Lenke. Для оценки траектории и длины, для контроля сохранности стенок канала использовали тонкие зонды – прямой (жесткий) и изогнутый (мягкий). Устанавливали моно- или полиаксиальные винты в зависимости от степени мобильности деформации: по вогнутой стороне – в каждый позвонок, по выпуклой стороне – по 2–3 в апикальной и концевых зонах. В ходе деротации основного стержня на 90° с целью противодействия увеличению ротации позвоночника осуществляли ручное давление на реберный горб и ручки деротационного инструментария, установленного на вершине деформации. Прямую билатеральную деротацию 3–4 позвонков апикальной зоны выполняли с помощью инструментария VCM («Medtronic», США) или VBD («DePuy», США) по методике Lee и Suk. У 17 пациентов апикальную деротацию не производили из-за незначительной ротации позвонков апикальной зоны (до 8°). Второму (стабилизирующему) стержню http://www.niito.ru 90 перед установкой придавали меньшие физиологические изгибы, что способствовало дополнительному давящему эффекту по выпуклой стороне деформации. Оперативное вмешательство завершали заднелатеральным спондилодезом и установкой эластичных катетеров (1–2) в эпидуральное пространство с целью адекватного продленного послеоперационного обезболивания с минимальным использованием опиоидов и ранней мобилизации пациентов. Статистический анализ данных был выполнен с помощью программы «Statistica 6.0». Данные представлены в виде пропорции или как среднее и стандартное отклонение (SD) или 95 % доверительный интервал (95 % CI). С целью проверки на значимость различий в достигнутой коррекции деформации между различными периодами исследования использовался t-тест Стьюдента. Различия считались статистически значимыми при Р < 0,05. Результаты. Средний возраст пациентов – 14,3 ± 2,5 года, медиана 13,6 года в диапазоне от 8 до 18 лет. Локализация основной структуральной дуги в грудном отделе наблюдалась у 76 (73,8 %) пациентов, в поясничном – у 27 (26,2 %). В соответствии с классификацией Lenke у 58 (56,3 %) пациентов тип 1 деформации, у 18 (17,5 %) – тип 3, у 20 (19,4 %) – тип 5, у 7 (6,8 %) – тип 6. Среднее исходное значение деформации основной дуги во фронтальной плоскости (угол Cobb) составило 66,4° в диапазоне от 40 до 110°, грудного кифоза – 27,1° в диапазоне от -10 до 60°, ротации апикального позвонка основной дуги – 23,9° в диапазоне от 16 до 32,7°. Интраоперационная (после выполнения этапа релиза) спонтанная коррекция угла Cobb основной дуги составила 9,0° ± 4,9° (13,6 %; P < 0,001), а деротация ее апикального позвонка – 4,1° ± 1,3° (17,2 %; P = 0,027). Спонтанная коррекция грудного кифоза, с учетом положения пациента на операционном столе, до установки стержней не наблюдалась. Итоговая (постинструментальная) коррекция основной дуги деформации во фронтальной плоскости составила 48,7° ± 10,9° (73,3 %; P < 0,001), апикальная деротация – 7,6° ± 3,9° (31,8 %; P < 0,01), а восстановление грудного кифоза – 9,2° ± 7,8° (24,0 %; P = 0,014). Таким образом, на долю http://www.niito.ru 91 инструментального этапа пришлось 81,4 % коррекции деформации во фронтальной, 100,0 % – в сагиттальной и 45,9 % – в аксиальной плоскостях. Заключение. Исследование показало, что коррекция сколиотической деформации с использованием полисегметарного педикулярного инструментария статистически значимо достигается в трех плоскостях, а ее средние значения, полученные у наших пациентов во фронтальной, сагиттальной и аксиальной плоскостях, сопоставимы с большинством из сообщений в литературе. Тем не менее большое внимание для достижения наилучшей коррекции, особенно в аксиальной проекции (деротации позвонков в апикальной зоне), необходимо уделять задней мобилизации сегментов позвоночника и ребер. Считаем, что результаты этого исследования имеют адекватное клиническое значение и требуют дальнейшего проспективного изучения. конституциональная гипермобильность и вертеброгенные болевые синдромы В.Э. Ли, А.В. Чемерис АГИУВ, Алма-Ата, Казахстан Введение. Синдром конституциональной гипермобильности суставов наблюдается у лиц с избыточной растяжимостью и эластичностью тканей, проявляется избыточным объемом движений в суставах и жалобами на боли в опорно-двигательном аппарате. В основе синдрома лежат наследственные особенности строения соединительной ткани. Цель исследования. Оценка влияния конституциональной гипермобильности суставов на вертеброгенные болевые синдромы. http://www.niito.ru 92 Материал и методы. Проведено клинико-неврологическое и МРТ-исследования пациентов с дегенеративно-дистрофическими процессами в различных отделах позвоночника, сопровождающимися болевыми синдромами. Обследовано 65 пациентов, находившихся на стационарном лечении в отделении неврологии ЦГКБ Алма-Аты. Среди них мужчин – 14 (21,5 %), женщин – 51 (78,5 %); возраст – от 16 до 80 лет. Для оценки выраженности гипермобильности была применена шкала Grahame (1979). Результаты. Из 65 пациентов у 12 (18,4 %) выявлена нормомобильность, у 35 (53,0 %) – умеренная степень гипермобильности, у 18 (27,6 %) – гипермобильность средней степени. Общее количество пациентов с конституциональной гипермобильностью – 53 (81,5 %). Среди пациентов с гипермобильностью женщин было 47 (88,6 %), мужчин – 6 (11,4 %). Среди нормомобильных женщин – 4 (33,3 %), мужчин – 8 (66,6 %). По данным МРТ различных отделов позвоночника, у пациентов с нормо- и гипермобильностью были выявлены следующие нарушения. Среди пациентов с нормальным уровнем подвижности суставов у 6 (50,0 %) имелись протрузии межпозвонковых дисков в шейном и поясничном отделах позвоночника. В грудном отделе позвоночника протрузиий не было. У 7 (58,3 %) пациентов были выявлены грыжи межпозвонковых дисков на разных уровнях, у 1 пациента обнаружена грыжа межпозвонкового диска в шейном отделе позвоночника, у 6 – на уровне поясничного отдела позвоночника; грыж межпозвонковых дисков на уровне грудного отдела позвоночника не выявлено. Из пациентов с гипермобильностью 37 (69,8 %) имели протрузии межпозвонковых дисков в различных отделах позвоночника. У 36 (67,9 %) больных обнаружены грыжи межпозвонковых дисков на различных уровнях позвоночника. Из числа нормомобильных пациентов в одном случае не было выявлено морфологических изменений позвоночника, протрузия межпозвонкового диска на одном уровне поясничного отдела была выявлена у 2 пациентов, протрузия на двух уровнях шейного или поясничного отдела позвоночника – у 4, грыжи межпозвонкового диска на одном уровне шейного или поясничного отдела позвоночника – у 4, на двух уровнях поясничного отдела – у 3. Из числа гипермобильных пациентов 4 не имели морфологических поражений позвоночника, протрузия межпозвонкового диска на одном уровне http://www.niito.ru 93 шейного или поясничного отдела позвоночника была у 8 пациентов, протрузия на двух уровнях шейного или поясничного отдела позвоночника – у 14, множественные протрузии (три и более) шейного или поясничного отдела позвоночника – у 13, грыжа межпозвонкового диска на одном уровне шейного, грудного или поясничного отдела позвоночника – у 15, на двух уровнях шейного или поясничного отдела позвоночника – у 14, множественные грыжи (три и более) шейного или поясничного отдела позвоночника – у 8. Заключение. По данным МРТ и клинико-неврологического обследования позвоночника, у пациентов разных групп мобильности выявлена прямая связь между вертеброгенными болевыми синдромами, морфологическими изменениями позвоночника и степенью гипермобильности. У 81,6 % больных с вертеброневрологическими проявлениями была обнаружена конституциональная гипермобильность. Чем гипермобильнее был пациент, тем больше он имел протрузий и грыж на разных уровнях позвоночного столба, при этом у всех пациентов имелся болевой синдром разной степени выраженности. Лечение таких пациентов должно быть направленно на облегчение боли, подбор упражнений для формирования правильного, индивидуального двигательного стереотипа и укрепление связочно-мышечного аппарата. оптимизация ивл при проведении вентрального спондилодеза в условиях открытого пневмоторакса Д.С. Лукьянов Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Введение. Переломы тел позвонков можно отнести к числу одних из самых тяжелых травм опорно-двигательного аппарата. В настоящее время наиболее патогенетически обоснованным вариантом хирургического вмешательства при переломах позвонков грудного отдела позвоночника является проведение вентрального http://www.niito.ru 94 спондилодеза с использованием торакального доступа. Данный вид операции имеет свои особенности, такие, как обширность хирургического доступа, положение больного в гиперэкстензии, открытый пневмоторакс с коллабированием легкого, высокий риск массивной кровопотери, возникновение патофизиологических рефлексов при раздражении обширных рефлексогенных зон. Открытый пневмоторакс является основным звеном развития нарушений газообмена в легких. Расстройства дыхания при открытом пневмотораксе усугубляет и флотирование средостения, которое на вдохе смещается в здоровую сторону, а на выдохе – в сторону пневмоторакса. Такое смещение уменьшает дыхательный объем неповрежденного легкого и создает неблагоприятные условия для кровообращения в ткани легкого. В спавшемся на стороне пневмоторакса легком возникают частично или полностью невентилируемые участки при их относительно хорошей перфузии, происходит шунтирование венозной крови в артериальное русло. Однако и во время ИВЛ может проявиться отрицательное влияние ряда факторов на газообмен в легких, в частности положение больного в гиперэкстензии, сдавление хирургом легкого на стороне вмешательства, однолегочная вентиляция. До недавнего времени основным режимом вентиляции при проведении вентрального спондилодеза считался режим традиционной вентиляции (IPPV – перемежающая принудительная вентиляция по объему). Однако вдуваемый механическим путем заданный дыхательный объем приводит к агрессивному подъему Рpeak, при которой происходит перерастяжение альвеол и бронхиол отдельных участков легких, что может стать причиной возникновения волютравмы и баротравмы легких. Режим вентиляции с контролем по давлению (PCV) является альтернативным IPPV. Он обеспечивает более оптимальный газообмен по сравнению с режимом IPPV, без увеличения значений давления во время вентиляции и без ассоциированных побочных эффектов на гемодинамику. Поэтому важной задачей является выбор оптимального режима ИВЛ в условиях открытого пневмоторакса. Цель исследования. Оптимизация параметров ИВЛ в режиме PCV у пациентов с переломами грудопоясничного отдела позвоночника при проведении вентрального спондилодеза в условиях открытого пневмоторакса. http://www.niito.ru 95 Материал и методы. Исследование проводилось у 49 пациентов (28 мужчин, 21 женщина) с неосложненными переломами позвоночника на уровне D11–L1. Возраст пациентов – 37,2 ± 3,3 года. Всем пациентам проводилась общая комбинированная анестезия с ИВЛ, где в качестве основного анестетика использовали севофлюран (СФ). Премедикация: накануне на ночь назначали транквилизатор сибазон 5 мг (per os), за 30 мин до операции мидазолам (0,1 мг/кг) и димедрол (0,3 мг/кг) внутримышечно. Индукцию в анестезию проводили последовательным внутривенным введением атропина (0,007–0,010 мг/кг), фентанила (0,002 мг/кг) и пропофола (2,0–2,5 мг/кг). Интубацию трахеи выполняли после введения эсмерона в дозе 0,06–1,00 мг/кг. Поддержание анестезии: общая комбинированная анестезия с ИВЛ со сниженным газотоком (1 л/мин) на основе СФ 1,8–2,0 об.% и фентанила (0,004–0,005 мг/кг/ч). Поддержание миоплегии осуществляли эсмероном (0,5–0,6 мг/кг/ч). ИВЛ осуществляли аппаратом «Narcomat Heyer» в режиме PCV. Регистрировали параметры ИВЛ Ppeak, Pplato, Vt (дыхательный объем), f (частота дыхания), MV (минутный объем вентиляции), Et CO2 (концентрация СО2 в конце выдоха), газовый состав крови. Результаты. На первом этапе операции для достижения нормовентиляции пациентам проводили ИВЛ в режиме PCV с параметрами Ppeak 10,78 ± 0,21 mbar и Vt 456,84 ± 20,60 мл (6,08 ± 0,26 мл/кг). Показатели газового состава на этом этапе хирургического вмешательства: paO2 от 139,1 ± 8,9 мм рт. ст. и paCO2 от 37,00 ± 0,91 мм рт. ст. На втором этапе операции после создании искусственного пневмоторакса при неизменных показателях режима вентиляции происходило некоторое увеличение дыхательного объема (496,31 ± 29,00 мл) и минутной вентиляции легких (5,07 ± 0,28 мл), что в условиях открытой плевральной полости приводит к увеличению Ppeak, Pplato. На третьем этапе хирургического вмешательства в положении пациента на полубоку и гиперэкстензии (на поднятом валике) для достижения нормовентиляции требуется уменьшение Ppeak – 8,89 ± 0,50 mbar и Pplato – 8,78 ± 0,51 mbar (учитывая сдавление хирургами легкого на стороне доступа), что соответственно приводит к снижению Vt на 15,2 % от исходных параметров. Показатели paO2 на данном этапе составляли 141,9 ± 11,4 мм рт. ст., а paCO2 34,57 ± 1,14 мм рт. ст. http://www.niito.ru 96 На последующих этапах во время выполнения вентрального спондилодеза и герметизации плевральной полости коррекция параметров ИВЛ осуществлялась с учетом газового состава крови. Заключение. Режим PCV можно использовать в качестве безопасного и удобного для пациента режима вентиляции. У пациентов с переломами грудопоясничного отдела позвоночника при проведении вентрального спондилодеза в условиях открытого пневмоторакса прослеживаются определенные изменения исследуемых показателей, что требует изменения параметров ИВЛ на различных этапах операций для обеспечения нормовентиляции, учитывая особенности каждого из этапов. ОЦЕНКА ГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО СТАТУСА ПРИ МНОГОЭТАПНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НА ПОЗВОНОЧНИКЕ Д.С. Лукьянов, М.Н. Лебедева Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Введение. Многоэтапные хирургические вмешательства на позвоночнике с последовательным выполнением вентрального и дорсального спондилодезов в ходе однократно выполняемой операции занимают особое место в травматологии и ортопедии и справедливо относятся к операциям высокой степени риска. Диагностические возможности существующих современных методов неинвазивной оценки гемодинамического статуса оперируемых являются недостаточно изученными и освещенными в литературе. В отечественных публикациях имеются лишь единичные сведения об использовании методов импедансной кардиографии (ИКГ) и импедансной плетизмографии (ИПГ) для оценки основных параметров центральной и периферической гемодинамики при выполнении сложных нестандартных хирургических операций на позвоночнике. http://www.niito.ru 97 Цель исследования. Оценка диагностических возможностей методов ИКГ и ИПГ при выполнении вертеброхирургических операций высокого риска. Материал и методы. Проанализированы результаты хирургического лечения 65 больных с травматическими повреждениями грудопоясничного отдела позвоночника. Средний возраст больных в группах – 39,1 ± 2,7 года. Первым этапом в положении больных на боку выполняли корригирующий моно- или бисегментарный спондилодез эндофиксаторами. Вторым этапом в положении больных на животе – транспедикулярную или комбинированную ламинарно-транспедикулярную фиксацию. Продолжительность хирургического вмешательства – 269,0 ± 8,1 мин; объем интраоперационной кровопотери – 7,7 ± 0,7 % ОЦК. Премедикация: в/м введение дормикума 0,1 мг/кг и димедрола. Индукция в анестезию: атропин (0,007–0,010 мг/кг), фентанил (0,002 мг/кг) и пропофол (2,0–2,5 мг/кг). Интубацию трахеи выполняли после введения эсмерона в дозе 0,6–1,0 мг/кг. Все больные оперированы в условиях варианта многокомпонентной ТВА с использованием гипнотика пропофола по целевой концентрации в эффекторной зоне (2,5–4,0 мкг/мл) на фоне болюсного введения фентанила (0,004–0,005 мг/кг/ч). Поддержание миоплегии осуществляли эсмероном (0,5–0,6 мг/кг/ч). ИВЛ осуществляли аппаратом «Fabius Plus» в режиме PCV с МОД, обеспечивающим ЕtСО2 32–37 мм рт. ст. Результаты. Показатели УО на первом этапе исследования находились в пределах физиологических значений для исследуемого параметра. На этапах индукции анестезии и повороте больного в положение на бок показатели УО снижались. Осуществление хирургического пневмоторакса и хирургических манипуляций на вентральных отделах позвоночника сопровождалось максимальным снижением показателей УО, которые составили 47,5 ± 4,5 мл, что было меньше исходных значений показателя на 39,9 % (P < 0,05). Безусловно, зарегистрированное снижение показателей УО на этом этапе исследования определялось затруднением венозного возврата крови, обусловленного положением больного на операционном столе (на боку) и отрицательными эффектами открытого пневмоторакса, гиперэкстензией грудного отдела позвоночника http://www.niito.ru 98 (на поднятом валике операционного стола). После герметизации грудной клетки и последующего поворота больного в положение на живот отмечено увеличение показателей УО. Однако в дальнейшем зарегистрировано продолжающееся снижение УО, и только в конце операции, при уменьшении дозы препаратов, используемых для анестезии, с последующим прекращением их подачи, у больных отмечалось увеличение показателей УО, разница с исходными значениями сокращалась до 4,8 % (P < 0,05). Наблюдались синхронные с УО статистически значимые изменения УИ. Зарегистрировано повышение показателей СВ и СИ на этапе индукции анестезии, что, безусловно, являлось увеличением частоты сердечных сокращений в результате введения М-холинолитика на 16,9 % в сравнении с исходными значениями. На последующих этапах исследований показатели СВ и СИ были достоверно ниже исходных значений, при этом они не выходили за рамки нижней границы допустимых функциональных отклонений. В конце операции наблюдалось достоверное увеличение исследуемых показателей в сравнении с исходными данными: СВ на 17,0 % и СИ на 6,3 %. Индекс доставки кислорода (DO2) к тканям статистически значимо снижался на этапах исследования. Максимальное снижение DO2, в сравнении с исходными значениями наблюдалось у больных в конце операции на 18,8 %. Клинически значимых отклонений показателя DO2 на этапах исследований в группах, в сравнении с соответствующими условно допустимыми отклонениями, не зарегистрировано. Зарегистрирована однонаправленность динамики показателя ИССС. Этапы индукции анестезии и поворот больного в положение на бок сопровождались снижением показателей в сравнении с исходными значениями (P < 0,05). Безусловно, подобная динамика ИССС была обусловлена вазодилатирующим эффектом пропофола. Выполнение основного этапа хирургического вмешательства на вентральном отделе позвоночника сопровождалось немедленным и резким повышением ИССС, в сравнении с предыдущим этапом исследования, на 38,3 %. После устранения хирургического пневмоторакса отмечалось снижение исследуемых показателей, однако на всех последующих этапах отмечался поэтапный рост ИССС (P < 0,05). http://www.niito.ru 99 Заключение. Метод ИКГ позволяет получить полную информацию о характере изменений системного кровообращения, обусловленных специфическими особенностями вертеброхирургических операций. ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА ДЕЙСТВИЯ АНГИОТРОПНЫХ ПРЕПАРАТОВ В ЗОНЕ ДИСКОРАДИКУЛЯРНОГО КОНФЛИКТА ПРИ ПОЯСНИЧНОМ ОСТЕОХОНДРОЗЕ С.Н. Макаров, А.А. Кулешов, М.С. Ветрилэ, А.И. Крупаткин Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова, Москва Введение. Одним из ключевых вопросов в лечении неврологической симптоматики при дискорадикулярном конфликте у пациентов с поясничным остеохондрозом является восстановление внутрикорешковой микроциркуляции. Цель исследования. Оценка влияния различных ангиотропных препаратов на микроциркуляцию в компримированном грыжей диска спинно-мозговом корешке. Материал и методы. В исследовании приняли участие 87 пациентов с клиникой радикулопатии на фоне грыжи межпозвонкового диска при поясничном остеохондрозе. Всем пациентам в ходе проведения оперативного удаления грыжи диска производилось снятие показателей микроциркуляции (ПМ) непосредственно с корешка спинно-мозгового нерва с применением метода лазерной допплеровской флоуметрии. Для этого применялся лазерный анализатор микроциркуляции крови серии ЛАКК (НПО «Лазма», Россия) в инфракрасном канале (глубина зондирования 1,8 мм). Исследуемые группы: I (контрольная) – 22 женщины и 36 мужчин, которым снятие ПМ производили до и после декомпрессии, без введения препаратов; II – 19 женщин и 12 мужчин, которым выполняли снятие ПМ до декомпрессии (1-я фаза), после болюсного внутривенного http://www.niito.ru 100 введения одного из трех групп препаратов (2-я фаза): венотоники (эуфиллин) – IIЭ подгруппа (14 пациентов), гормональные препараты (дексаметазон) – IIД подгруппа (11 пациентов), реологически активные препараты (реополиглюкин) – IIР подгруппа (6 пациентов), после декомпрессии (3-я фаза). Доза вводимого препарата рассчитывалась исходя из возраста и массы тела пациента. Время после введения препарата до начала записи составляло 3–5 мин. Длительность записи каждой фазы – 3 мин. Количественную оценку проводили по величине ПМ в перфузионных единицах, качественную – по нормированным амплитудам нейрогенного симпатического (Ан., 0,020–0,046 Гц), миогенного (Ам., 0,07–0,15 Гц), дыхательного венозного (Ад., 0,15–0,40 Гц) и кардиального (Ак., 0,8–1,6 Гц) ритмов. Результаты. В I и II группах уровень ПМ до декомпрессии корешка в среднем составил 34 п. ед.: в группе I – 30 п. ед., в подгруппе IIЭ – 32 п. ед., в IIД – 40 п. ед., в IIР – 32 п. ед. Во II группе после введения препаратов отмечено повышение ПМ: в IIЭ – до 33 п. ед. (+1 п. ед.), в IIД – 43 (+3 п. ед.), в IIР – 36 п. ед. (+4 п. ед.). После декомпрессии корешка ПМ в I группе составил 36 п. ед. (+6 п. ед.). Во II группе после декомпрессии отмечено повышение ПМ: в IIЭ – до 40 п. ед. (+8 п. ед.), в IIД – 47 п. ед. (+7 п. ед.), в IIР – 44 п. ед. (+12 п. ед.). До декомпрессии у большинства пациентов обеих групп выявлялся низкий артериоловенулярный градиент (пассивные регуляторные механизмы) перфузионного давления (показатель Ак./Ад.), в большинстве случаев менее 1. Это свидетельствовало о снижении притока крови по артериолам в микрососудистое русло и доминировании венозных дыхательных ритмов, ухудшении венозного оттока. После декомпрессии в I группе за счет снятия сдавления венул и артериол параметр Ак./Ад. возрастал в зоне корешка у 91,4 % больных. Влияние препаратов на показатель Ак./Ад. в группе II было выражено незначительно, что, по-видимому, связано с преобладанием механического фактора сдавления микроциркуляторных сосудов корешка грыжей. Активные регуляторные механизмы микроциркуляторного русла корешка по результатам анализа нормированных амплитуд ритмов в большей степени реализовывались посредством нейрогенного фактора во всех группах http://www.niito.ru 101 исследования, при этом выраженного влияния какого-либо из применяемых препаратов на механизмы регуляции микроциркуляции не наблюдалось. Заключение. Исследуемые в данной работе группы препаратов показали свое эффективное влияние на показатели внутрикорешковой микроциркуляции, регистрируемые интраоперационно, при этом наибольшей степенью повышения ПМ по результатам стала группа низкомолекулярных декстранов (реополигилюкин), поэтому применение препаратов этой группы оправдано у всех пациентов с радикулоишемическим синдромом. Применение других препаратов также оправдано, но в связи с особенностью точек приложения их действия использование должно быть обосновано и выполняться по строгим показаниям. В дальнейшем требуется проведение комплексной оценки эффективности регуляции микроциркуляторного русла этих и других групп препаратов в соотношении с клинической картиной и данными объективных методов исследования. ВИНТЫ ШАНЦА ПРИ КОРРЕКЦИИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО КИФОЗА С.К. Макиров, Н.Г. Гончаров, В.Г. Голубев, В.В. Васильев, Ф.И. Амин, О.А. Зураев, Р.М. Нурмухаметов, А.П. Тарасов, Б.А. Сычеников ЦКБ РАН, РМАПО, Москва Цель исследования. Сравнение результатов коррекции посттравматического кифоза при использовании винтов камертонного типа и винтов Шанца. Материал и методы. В исследование включены 23 пациента с нестабильными взрывными компрессионными переломами тел позвонков без неврологического дефицита (тип А3). Среднее время с момента травмы до операции составило 6,8 дней. Средний период послеоперационного наблюдения – 19,5 мес. В 1-ю группу http://www.niito.ru 102 вошли 14 пациентов, прооперированных с использованием транспедикулярной системы с винтами камертонного типа, во 2-ю – 9 пациентов, которым использовали транспедикулярную систему с винтами Шанца. Средний угол кифоза до операции в 1-й и 2-й группах составлял 22,7 и 23,1° соответственно. Сразу же после операции и при последнем наблюдении проводили рентгенологическую оценку повреждения с оценкой качества жизни с помощью опросника SF-36. Определяли угол кифоза, высоту дисков выше и ниже сломанного тела позвонка, высоту сломанного и смежных тел позвонков. Высоту на всех уровнях определяли в трех сегментах (переднем, среднем, заднем). Результаты. После операции средний угол кифоза в 1-й группе составил 15,3°, во 2-й – 6,9°. При последнем наблюдении в 1-й группе средний угол кифоза – 18,4°, во 2-й – 9,2°. Среднее значение по шкале функционирования (SF-36) при последнем наблюдении в 1-й группе составило 57,3 %, во 2-й – 63,1 %. Среднее значение интенсивности боли (SF-36) 48,4 и 55,2 % для 1-й и 2-й групп соответственно. В обеих группах достигнута частичная коррекция посттравматического кифоза: в 1-й – 7,4°, во 2-й – 16,2°. Во время последних наблюдений зафиксирована небольшая потеря восстановленной коррекции угла кифоза. Целями операций при переломе позвоночника являются декомпрессия, инструментальная фиксация нестабильных сегментов, восстановление опорности и оси позвоночника. Корригирующие возможности наиболее распространенных транспедикуляных винтов камертонного типа ограничены из-за отсутствия активной редукции сломанного тела позвонка. Частичное восстановление высоты тела позвонка возможно за счет параллельной дистракции на моноаксиальных винтах. Использование транспедикулярной системы с винтами Шанца позволило в большей степени восстановить высоту сломанного тела позвонка и выполнить коррекцию посттравматической кифотической деформации. Аксиальность в сагиттальной плоскости и возможность прямого воздействия на резьбовую часть винта Шанца на длинном рычаге, независимая фиксация винта и стержня позволяют осуществить независимую контролируемую дистракцию и коррекцию кифоза. По шкалам функционирования и интенсивности боли опросника SF-36 результаты лучше во 2-й группе, но отличие статистически не значимое. http://www.niito.ru 103 Заключение. Использование транспедикулярной системы с винтами Шанца имеет преимущество перед винтами камертонного типа при переломах позвоночника. ПРИМЕНЕНИЕ БИОРЕЗОРБИРУЕМОГО КОСТНОГО ЦЕМЕНТА В КОМБИНАЦИИ СО СТЕНТОПЛАСТИКОЙ С.К. Макиров, Н.Г. Гончаров, В.Г. Голубев, В.В. Васильев, Ф.И. Амин, О.А. Зураев, Р.М. Нурмухаметов, А.П. Тарасов, Б.А. Сычеников ЦКБ РАН, РМАПО, Москва Цель исследования. Оценка механических свойств тел позвонков после проведения стентопластики с биорезорбируемым костным цементом в сравнении с изолированным использованием полиметилметакрилатного и биорезорбируемого цементов в эксперименте на кадаверных моделях позвонков человека. Материал и методы. Протестировано 12 интактных остеопоротических позвонков из грудопоясничного отдела позвоночника (Th12, L1) пациентов 51–75 лет. Выполнены рентгенограммы для исключения повреждений позвонков. По результатам денситометрии, подтверждено снижение минеральной плотности отобранных позвонков. Тестирование механических свойств выполняли на аппарате «w+b walter+bai ag». Проведено механическое сдавление образцов для имитации компрессионного клиновидного перелома тела позвонка. Выделены три исследуемые группы: I – в пять сломанных позвонков введен полиметилметакрилатный цемент «Vertecem V+» («Synthes»), II – в пять сломанных позвонков введен биорезорбируемый остеокондуктивный цемент «Pro-Dense» («WRIGHT Medical»), состоящий на 70 % из кальцийфосфата и на 30 % из кальцийсульфата, III – высота двух позвонков восстановлена стентом «VBS» («Synthes») из многокомпонентного сплава (CoCrWNi) с последующим введением в образованную полость цемента «Pro-Dense». Образцы каждой http://www.niito.ru 104 из групп повторно подвергали статической нагрузке и определяли предел прочности. На каждом этапе выполняли рентгенограммы образцов. Результаты. Средний предел прочности интактных позвонков составил 3,2 MPa (интервал 2,6–3,8 MPa), позвонков после проведения вертебропластики цементом из полиметилметакрилата – 8,8 MPa (интервал 8,7–9,0 MPa), позвонков после проведения вертебропластики остеокондуктивным цементом – 3,0 MPa (интервал 2,9–3,2 MPa), после проведения стентопластики с введением остеокондуктивного цемента – 3,6 MPa (интервал 3,3–3,8 MPa). Механические свойства позвонков в группе вертебропластики с введением остеокондуктивного цемента были немного ниже, чем в интактной группе, а механические свойства в группе вертебропластики с введением полиметилметакрилатного цемента существенно превышали интактную группу. Предел прочности в группе позвонков после проведения стентопластики с последующим введением остеокондуктивного цемента был немного выше интактной группы, но также существенно ниже, чем в группе с полиметилметакрилатным цементом. Полиметилметакрилатный цемент по механическим свойствам существенно превосходит механические свойства кости остеопорозных позвонков, формируя суперпозвонок, что в последующем может спровоцировать переломы смежных позвонков. Другими недостатками цемента из полиметилметакрилата являются его чужеродность, высокая экзотермичность при полимеризации и противопоказание для использования у лиц молодого возраста. Большой интерес для вертебрологов представляют биорезорбируемые остеокондуктивные цементы на основе кальцияфосфата и кальциясульфата. Основные их недостатки – относительно низкие механические свойства. Эти материалы легко крошатся. Несмотря на неплохие прочностные свойства, для них не характерны упругие деформации. С учетом ежедневных циклических нагрузок, постепенного замещения собственной костью и возможности вымывания из хорошо кровоснабжаемого тела позвонка изолированное применение биорезорбируемых остеокондуктивных цементов ограничено. Способ использования этих це- http://www.niito.ru 105 ментов в комбинации со стентопластикой, где стент несет опорную и ограничительную функцию и уплотняет окружающую губчатую кость, представляется интересным для клинической практики. Заключение. Использование стента с биорезорбируемым цементом позволило улучшить механические свойства сломанных тел позвонков в сравнении с интактными позвонками и с изолированным применением биорезорбируемого цемента. Полученные данные по механическим свойствам в исследуемых группах не противоречат возможности клинического применения стентопластики в комбинации с биорезорбируемым цементом при остеопоротических переломах типа 2 и 2 (по Genant) и у лиц молодого возраста при переломах типа A1.1, А1.2 (по классификации Magerl AO/ASIF). ПРИМЕНЕНИЕ ВРЕМЕННОЙ ТРАНСПЕДИКУЛЯРНОЙ СИСТЕМЫ В КОМБИНАЦИИ С ВЕРТЕБРОПЛАСТИКОЙ ПРИ КОМПРЕССИОННЫХ ОСТЕОПОРОТИЧЕСКИХ ПЕРЕЛОМАХ С.К. Макиров, Н.Г. Гончаров, В.Г. Голубев, О.А. Зураев, Р.М. Нурмухаметов, А.П. Тарасов, В.В. Васильев, Б.А. Сычеников ЦКБ РАН, РМАПО, Москва Цель исследования. Сравнение эффективности оперативного лечения при компрессионных переломах тел позвонков на фоне остеопороза с применением пункционной вертебропластики, баллонной кифопластики и временной транскутанной транспедикулярной фиксации в комбинации с вертебропластикой. Материал и методы. Прооперированы 188 пациентов с остеопоротическими переломами тел позвонков в грудопоясничном отделе позвоночника. Выделены три группы: 1-я (113 больных) – выполнена пункционная вертебропластика (в 82 случаях укреплен один позвонок, в 17 – 2, в 14 – три); 2-я (60 больных) http://www.niito.ru 106 – выполнена баллонная кифопластика (в 53 случаях восстановлен и укреплен один позвонок, в 7 – два); 3-я – выполнены временная транскутанная транспедикулярная фиксация винтами Шанца, редукция кифотической деформации тела сломанного позвонка, дистракция и пункционная вертебропластика. Во 2-й и 3-й группах операции были выполнены в течение первых 10 дней до образования фиброзного блока. Обследование включало клинический и неврологический осмотр, для определения величины деформации поврежденного сегмента всем больным выполняли рентгеноморфометрию позвоночника в нейтральном положении и в положении экстензии, МРТ, КТ, денситометрию. Болевой синдром оценивали по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) от 0 до 10 баллов, качество жизни пациентов c остеопорозом оценивали по опроснику OPTQoL. Результаты. При анализе результатов оперативной коррекции кифотической деформации позвоночника во 2-й и 3-й группах было достоверно подтверждено, что основное влияние на степень коррекции деформации оказывает давность травмы. Послеоперационный период в исследуемых группах протекал удовлетворительно, осложнений не отмечено. При сравнении групп по значению OPTQoL и ВАШ статистически значимых различий не обнаружено. Преимуществами пункционной вертебропластики при компрессионных переломах тел позвонков являются быстрое и стойкое устранение болевого синдрома, ранняя активизация пациентов, отсутствие необходимости в постоянном уходе. Использование малотравматичной пункционной вертебропластики позволяет избежать выполнения травматичного открытого вмешательства и выгодно с экономической точки зрения. Пункционная баллонная кифопластика является современным малоинвазивным методом восстановления высоты и укрепления тела сломанного позвонка, в отличие от пункционной вертебропластики, она позволяет частично восстановить высоту тела сломанного позвонка и уменьшить угол локального посттравматического кифоза, что очень важно в плане прогноза. Преимуществом является минимальное количество осложнений, связанных с экстравертебральным распространением костного цемента. Использование транскутанной транспедикулярной системы в комбинации с вертебропластикой позволило получить результаты, сравнимые с результатами от пункционной баллонной кифопластики. По этой http://www.niito.ru 107 методике первым этапом проводится редукция кифотической деформации с дистракцией на транскутанно проведенных в смежные тела винтах Шанца, вторым этапом выполняется пункционная вертебропластика. Если подходить с экономической точки зрения, предложенная методика незначительно дороже стандартной пункционной вертебропластики и значительно дешевле баллонной кифопластики, что делает ее наиболее практичной в лечении больных с остеопоротическими переломами. Заключение. Пункционная вертебропластика при компрессионных остеопоротических переломах тел позвонков после редукции и дистракции временной транскутанной транспедикулярной системой является более эффективной методикой в сравнении с вертебропластикой и баллонной кифопластикой. ПРИМЕНЕНИЕ ТРАНСКУТАННОЙ ДИНАМИЧЕСКОЙ МЕЖОСТИСТОЙ СТАБИЛИЗАЦИИ В ПОЯСНИЧНОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА В СОЧЕТАНИИ С ТРАНСКУТАННОЙ ВНУТРИДИСКОВОЙ ЛАЗЕРНОЙ НУКЛЕОТОМИЕЙ С.К. Макиров, О.А. Зураев, Б.А. Сычеников, Н.Г. Гончаров, В.Г. Голубев, А.В. Ширшов, Р.М. Нурмухаметов, А.П. Тарасов, В.В. Васильев ЦКБ РАН, РМАПО, Москва Цель исследования. Оценка и сравнение эффективности лечения лазерной вапоризацией межпозвонкового диска и лазерной вапоризацией в сочетании с динамической стабилизацией сегмента транскутанным межостистым имплантатом. Материал и методы. Отобрано и прооперировано 126 больных (71 женщина и 55 мужчин) в возрасте от 28 до 67 лет с протрузиями межпозвонковых дисков и спондилоартрозом. Выделено две группы больных: 1-я – 109 пациентов, которым выполнили лазерную вапоризацию межпозвонковых дисков лазерным аппаhttp://www.niito.ru 108 ратом типа Nd-YAG («Dornier»), 2-я – 17 пациентов, которым выполнили лазерную вапоризацию в сочетании с транскутанной межостистой стабилизацией имплантатом In-Space («Synthes»). В 1-й группе патология располагалась на уровнях L3–L4 (18 случаев), L4–L5 (52) и L5–S1 (39), во 2-й – на L3–L4 (3), L4–L5 (10) и L5–S1 (4). Относительно меньшее количество пациентов с уровнем L5–S1 во 2-й группе обусловлено отбором и ограниченной возможностью межостистой фиксации на этом уровне в силу анатомических особенностей. Операция лазерной вапоризации межпозвонкового диска проводилась под местной анестезией в стандартном режиме и занимала в среднем 25 мин. Пациентам 2-й группы вторым этапом в межостистое пространство из латерального прокола вводился межостистый стабилизатор (продолжительность операции 15 мин, под местной или под внутривенной анестезией). Все манипуляции проводились под рентгеноконтролем. Результаты. В результате лечения удалось добиться значительного улучшения качества жизни пациентов, оцененного по ODI при выписке, – 23 % (от 9,5 до 31,0 %). Получены следующие результаты: в 1-й группе исходы по шкале MacNub: отличный – у 59 (54,10 %) пациентов, хороший – у 42 (38,50 %), удовлетворительный – у 8 (7,37 %); по шкале Nurick: отличный – у 61 (64,3 %), улучшение – у 19 (17,4 %), без динамики – у 17 (15,6 %), ухудшение – у 3 (2,7 %). У 3 пациентов в послеоперационном периоде возник рецидив грыжи. Во 2-й группе исходы по шкале MacNab следующие: отличный – у 14 (82,3 %) пациентов, хороший – у 3 (17,7 %); по шкале Nuric: отличный – у 12 (70,5 %), улучшение – у 5 (29,5 %). Метод лазерной вапоризации основан на воздействии лазерного излучения на ткань межпозвонкового диска. Воздействие импульсов лазерного излучения приводит к образованию вапоризационного дефекта площадью в несколько квадратных миллиметров и уменьшению внутридискового давления. Косвенно происходит уменьшение давления вне диска, вызывающее болевой синдром. Уменьшение объема диска и давления в нем может привести к нестабильности в позвоночно-двигательном сегменте и перераспределению нагрузки на дугоотростчатые суставы, ускорить развитие спондилоартроза и вызвать фасет-синдром. Снижение высоты задних отделов позвоночного http://www.niito.ru 109 столба усиливает стеноз позвоночного канала. Рецидивы болевого синдрома наиболее часто происходят при предшествующей лазерной вапоризации признаков сегментарной нестабильности. Применение транскутанной динамической межостистой стабилизации в сочетании с лазерной вапоризацией межпозвонковых дисков позволило улучшить результаты лечения больных с синдромами поясничного остеохондроза. Сочетание этих методик позволяет снизить внутридисковое давление, достигнуть длительной дерецепции диска, уменьшения степени пролабации диска, предотвратить либо устранить развитие сегментарной нестабильности. Установленный имплантат раздвигает межостистый промежуток, производит расправление связок и восстановление высоты фораминального отверстия, разгружаются дугоотростчатые суставы, происходит восстановление конгруэнтности их суставных поверхностей. Таким образом, восстанавливаются естественные топографо-анатомические взаимоотношения в позвоночнодвигательном сегменте с сохранением его подвижности, что подтверждается контрольными послеоперационными снимками и результатами клинико-неврологического обследования в отдаленном периоде. Заключение. Транскутанная динамическая межостистая стабилизация после лазерной вапоризации межпозвонкового диска является более эффективным способом лечения болевого синдрома в сравнении с изолированным применением лазерной вапоризации. http://www.niito.ru 110 СРАВНЕНИЕ БИОМЕХАНИЧЕСКИХ СВОЙСТВ КАДАВЕРНЫХ БЛОКОВ ПОЗВОНКОВ С ФИКСАЦИЕЙ ТИПОВ «СПОНДИЛОДЕЗ-270» И «СПОНДИЛОДЕЗ-360» С.К. Макиров, Н.Г. Гончаров, В.Г. Голубев, О.А. Зураев, В.В. Васильев, Б.А. Сычеников, А.П. Тарасов, Р.М. Нурмухаметов ЦКБ РАН, РМАПО, Москва Цель исследования. Сравнение биомеханических свойств конструкции типа «спондилодез-270» с конструкцией типа «спондилодез-360» и анализ возможности их клинического применения. Материал и методы. Отобраны моносегментарные кадаверные блоки грудопоясничных позвонков (L2–L3, L3–L4, L4–L5), возраст пациентов 34–56 лет (в среднем 41 год). Выделено две группы: 1-я – с двумя блоками с билатеральной транспедикулярной фиксацией и межтеловым банановидным кейджем; 2-я – с двумя блоками с монолатеральной транспедикулярной фиксацией и межтеловым банановидным кейджем (2-й тип конструкции). Для исключения травматических повреждений и другой патологии, которая теоретически могла бы повлиять на результаты исследования, были проведены рентгеновское исследование и КТ. Тестирование механических свойств выполняли на аппарате «w+b walter+bai ag». Определяли прочность образцов на сжатие и на кручение. Результаты. При рассмотрении кривых полного разрушения двух типов конструкций следует отметить, что конструкции 1-й группы обладают большей жесткостью (4 kN), чем конструкции 2-й (2,9 kN). Область упругих деформаций в 1-й группе – 1,5 мм, во 2-й – 2,4 мм. Деформация при кручении в 1-й группе – 9°, во 2-й – 14°. При дегенеративных заболеваниях диска наиболее распространенным методом хирургического лечения в настоящее время является межтеловой спондилодез трансфораминальным доступом (TLIF) с установкой кейджей диагонально или банановидных кейджей по переднему краю тела в комбинации с билатеральhttp://www.niito.ru 111 ной транспедикулярной фиксацией. Считается, что такая конструкция обладает максимальной прочностью и обеспечивает наибольшую стабильность фиксированных сегментов. При этом приходится осуществлять билатеральный доступ со скелетированием мягких тканей, что увеличивает травматичность операции. С развитием минимально-инвазивных технологий, с возможностью использования специальных ретракторов и транскутанной установкой транспедикулярных винтов травматичность операций существенно снизилась. В случаях монолатерального фораминального стеноза и стеноза бокового кармана имеется возможность для декомпрессии и межтелового спондилодеза кейджем через тубулярный доступ с последующей транскутанной транспедикулярной стабилизацией. При этом нет необходимости в скелетировании мягких тканей, связочный аппарат остается интактным. Преимуществами этой методики являются уменьшение кровопотери, сокращение времени операции, уменьшение выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде и быстрая восстанавливаемость пациентов. Хотя механические свойства конструкции типа «спондилодез-270» уступают конструкции типа «спондилодез-360», они, по данным литературы, сопоставимы с прочностью интактных блоков позвонков. Заключение. Монолатеральная фиксация с банановидным кейджем обеспечивает достаточно высокую прочность при сжатии и при кручении. Из полученных экспериментальных данных и нашего клинического опыта можно рекомендовать проведение монолатеральной фиксации с установкой банановидного кейджа при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника. http://www.niito.ru 112 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВОЗМОЖНОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ШЕЙНОГО КЕЙДЖА И ПРОТЕЗА ШЕЙНОГО ДИСКА ИЗ УГЛЕСИТАЛЛА С.К. Макиров, Н.Г. Гончаров, В.Г. Голубев, В.В. Васильев, Ф.И. Амин, О.А. Зураев, Р.М. Нурмухаметов, А.П. Тарасов, Б.А. Сычеников ЦКБ РАН, РМАПО, Москва Цель исследования. Оценка механических свойств шейного кейджа и протеза шейного диска из углеситалла и определение возможности их клинического применения. Материал и методы. Было протестировано 14 кадаверных блоков шейных позвонков (С4–С5, С5–С6), возраст пациентов – 34–55 лет. Выполнены рентгенограммы для исключения повреждений позвонков. Выделено три группы: 1-я – 4 интактных блока позвонков; 2-я – 6 блоков позвонков с установленным в межтеловой промежуток кейджем из углеситалла; 3-я – 4 блока позвонков с установленным в межтеловой промежуток протезом шейного диска из углеситалла. Тестирование механических свойств выполняли на аппарате «w+b walter+bai ag». Результаты. Средний предел прочности (СПП) в группе интактных позвонков составил 1,9 MPa (интервал 1,8–2,2 MPa), в группе блоков позвонков после установки кейджа из углеситалла – 2,0 MPa (интервал 1,85–2,10 MPa), в группе блоков позвонков после установки протезов дисков с парой трения «углеситалл – углеситалл» – 1,6 MPa (интервал 1,3–2,3 MPa). СПП во 2-й группе определялся повреждением позвонков, дальнейшее увеличение давления (в среднем на 0,3 MPa) вызывало повреждение кейджа (интервал 0,15–0,50 MPa). Повреждение протеза диска наблюдалось практически одновременно с повреждением позвонков. СПП в группе с кейджем оказался незначительно выше, чем в интактной группе, а СПП в группе с протезом шейного диска ниже значений в первых двух группах. http://www.niito.ru 113 Передняя шейная дискэктомия и спондилодез являются широко распространенными способами хирургического лечения пациентов с шейным спондилезом. Использование аутотрансплантатов до сих пор остается золотым стандартом, но связано с болями в месте взятия трансплантата, которые могут сохраняться в течение недель и месяцев, возможно развитие псевдоартроза и проседание трансплантата с формированием кифотической деформации. Широкому применению аллотрансплантатов мешают их высокая стоимость и инфекционная настороженность хирургов. Все это привело к популяризации межтеловых кейджей. Среди металлических и пластиковых кейджей последние получили большее распространение вследствие лучшей биосовместимости и биоэластичности. На сегодняшний день среди пластиковых кейджей преобладают имплантаты из полиэфирэфиркетона, имеющего близкий к кортикальной кости модуль эластичности. Применение имплантатов из углеситалла, который по биосовместимости и биоэластичности превосходит все известные на сегодняшний день материалы, открывает новые возможности в хирургии позвоночника. Углеситалл обладает высокими физико-механическими и антифрикционными свойствами, устойчив к высоким температурам и агрессивным средам, биологически инертен и газонепроницаем. Его модуль эластичности схож с таковым у кортикальной кости, что предпочтительнее при переносе нагрузки на границе «имплантат – кость», при этом уменьшается явление феномена stress shielding и улучшается биологическая фиксация, которая выражается в длительной биосовместимости. Первоначальная фиксация в межтеловом промежутке достигается с помощью зубчатой поверхности контакта с замыкательными пластинами позвонков и металлических шпилек, которые одновременно являются рентгеноконтрастными маркерами. Микропористая поверхность кейджей и протезов дисков способствует врастанию кости. Суставные поверхности протезов дисков обладают экстремально низким коэффициентом фрикции. Заключение. В результате экспериментальных исследований по определению механических свойств кейджа и протеза шейного диска из углеситалла были получены хорошие результаты, позволяющие судить об их пригодности в клинической практике. http://www.niito.ru 114 ИЗУЧЕНИЕ БИОБЕЗОПАСНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПОРИСТОГО НИКЕЛИДА ТИТАНА В ВЕРТЕБРОЛОГИИ В.М. Малишевский, К.С. Сергеев Тюменская государственная медицинская академия Введение. На сегодняшний день в хирургии позвоночника наиболее перспективным являются никелид титана и сплавы на его основе в виде пористого материала медицинского назначения. Тем не менее существует огромное препятствие, которое сдерживает массовое и безоговорочное внедрение никелида титана в медицину. Проблема выхода ионов никеля из сплавов на основе никелида титана серьезно обсуждается в литературе. Исследования относительно токсичности и канцерогенности никеля и его соединений противоречивы. В связи с этим изучение безопасности использования никелида титана является актуальным. Цель исследования. Изучение биобезопасности использования пористого никелида титана у больных с травмами позвоночника в отдаленном периоде. Задачи: 1) провести социологическое исследование среди больных с травмами позвоночника, перенесших оперативное вмешательство с использованием пористого никелида титана, для выявления начальных признаков онкологических заболеваний; 2) определить массовую концентрацию никеля в крови данных больных для оценки его токсичности и канцерогенности. Материал и методы. Материалом для исследования послужили труды отечественных и зарубежных авторов по вопросам изучения свойств и применения никелида титана в травматологии и ортопедии, анкеты 24 пациентов, перенесших в прошлом передний спондилодез с использованием пористого никелида титана, результаты анализа массовой концентрации никеля в крови у трех из этих больных с помощью атомно-абсорбционного спектрометра «Hitachi Z-9000» с электротермической атомизацией. Методы, использованные в работе: социологический, аналитический, статистический, атомно-абсорбционный анализ. http://www.niito.ru 115 Результаты. Для определения отдаленных результатов применения пористых имплантатов из никелида титана были отобраны методом простой случайной выборки 24 пациента с травмами позвоночника. Критерии отбора: спондилодез с использованием пористого никелида титана, давность оперативного вмешательства не менее 5 лет, проживание в городе Тюмени. Совместно с кафедрой онкологии была разработана анкета и проведено социологическое исследование для изучения отдаленных результатов применения пористого никелида титана, а именно отсутствия заметного канцерогенного действия. Итак, анализ возрастной структуры показал, что среди опрошенных лиц в возрасте 20–29 лет было 28 %, 30–39 лет – 44 %, 40–49 лет – 28 %. По давности операции респонденты разделились следующим образом: 33 % больных операция была проведена в 2007 г., 33 % – в 2005 г., 17 % – в 2004 г., 17 % – в 2002 г. На вопрос «Возникают ли у вас болезненные ощущения в области оперированного сегмента позвоночника?» 30 % ответили, что боли возникают редко, после нагрузки, 4 % – иногда в покое, 66 % – не возникают. При анализе анкет было установлено, что никто из опрашиваемых не имеет выявленных онкологических заболеваний и не состоит на учете у онколога. Наследственный анамнез отягощен у 29 % респондентов. Одним из разделов нашей анкеты был блок вопросов, направленных на выявление симптомов начинающейся онкопатологии различных систем и органов, состоящий из 18 пунктов (например, «Не замечали ли вы у себя беспричинных подъемов температуры, беспричинной потери веса более 10 % за 6 мес., образований на коже и т.д.»). На подавляющее большинство вопросов респонденты ответили отрицательно. Только два респондента отметили у себя упорный сухой кашель и затруднение мочеиспускания, однако при дальнейшем сборе анамнеза было выявлено, что вероятнее всего данные симптомы объясняются наличием у этих пациентов сопутствующих хронических заболеваний. В ходе исследования были отобраны трое пациентов, перенесших оперативное вмешательство в наиболее давние сроки. Чтобы выявить возможность выхода свободного никеля из пористого никелида титана после имплантации, у этих больных была взята кровь и проведен анализ массовой концентрации никеля. Данный метод основан на атомизации никеля за счет нагрева пробы до высокой температуры в графитовой печи http://www.niito.ru 116 с пиропокрытием и измерении величины поглощения характеристического излучения. Расчеты были произведены по следующей формуле: C = (a × A + b) × n мкг/дм3, где A – регистрируемая величина абсорбции; a и b – коэффициенты градуировочного графика; n – степень разбавления. Результаты анализа: 23 мкг/дм3, 25 мкг/дм3, 21 мкг/дм3. Данные показатели являются ниже биологически предельно допустимых значений концентраций никеля в крови. Заключение. Проведенные социологическое и лабораторное исследования не выявили канцерогенных свойств никелида титана и показали хорошие отдаленные результаты его применения у больных с травмами позвоночника. Таким образом, данный ряд имплантатов можно считать биобезопасным. СРАВНЕНИЕ МИНИМАЛЬНО-ИНВАЗИВНЫХ И ОТКРЫТЫХ ДОСТУПОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ В ПОЯСНИЧНОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА В.А. Мануковский, И.И. Иванов ФГКУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского» Минобороны России, Красногорск Введение. Актуальность данного исследования объясняется недостаточностью сравнительных данных между результатами хирургического лечения пациентов с патологией поясничного отдела позвоночника с использованием минимально-инвазивных техник и открытой хирургии. Цель исследования. Сравнение безопасности и эффективности двух хирургических методик: трасфораминальной установки кейджа (TLIF) и транспедикулярной фиксации при выполнении минимально-инвазивных и традиционных доступов – открытой хирургии. http://www.niito.ru 117 Материал и методы. Минимально-инвазивные (пациенты группы I) или открытые (пациенты группы II) операции были выполнены 90 и 30 пациентам соответственно. Результаты оценены ретроспективно в группах с учетом диагноза, клинических данных, количества прооперированных уровней. Основными нозологическими формами являлись дегенеративные изменения в дисках с грыжевым выпячиванием или без него, сопровождающиеся болевым синдромом, спондилолистез, стеноз позвоночного канала. Клинический результат оценен по визуальной аналоговой шкале боли, удовлетворенности пациента результатом, шкале MacNab. Оценены продолжительность операции, госпитализации, интра- и послеоперационные осложнения. Средняя продолжительность наблюдения после операции – 12 мес. Результаты. Изменения по визуально-аналоговой шкале по сравнению с дооперационным уровнем составили 4,7 балла в минимально-инвазивной группе и 4,5 – у пациентов после открытых операций. Отличные и хорошие результаты по шкале MacNab составили 78 и 82 % соответственно. Продолжительность госпитализации пациентов после минимально-инвазивных вмешательств была достоверно меньше и составила 6,3 дня, по сравнению с 10,9 в группе II. Такая же закономерность отмечена в отношении интраоперационной кровопотери. В трех случаях при комбинированном стенозе позвоночного канала выполнялась двусторонняя декомпрессия из унилатерального доступа, что позволило сократить травматичность доступа и продолжительность операции у пациентов старшей возрастной группы, получен положительный клинический результат. В группе I было два случая возникновения в ближайшем послеоперационном периоде болевого синдрома на контралатеральной стороне у пациентов со спондилолистезами при их интраоперационной редукции более чем на одну степень, что потребовало выполнения дополнительной операции – декомпрессии, с положительным клиническим результатом. В группе I отмечен один случай интраоперационной ликвореи, в группе II – два. Во всех случаях дефекты ТМО имели краевой характер, ликворея купирована применением тахокомба. http://www.niito.ru 118 Заключение. Минимально-инвазивные операции при лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника, спондилолистезах являются сопоставимыми по эффективности с открытыми вмешательствами. При этом за счет меньшей кровопотери и сокращения продолжительности госпитализации, быстрой активизации больных могут давать лучший клинический и экономический результаты. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ОСТЕОПЕНИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ С ВЫРАЖЕННЫМ БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ М.И. Марущак Тернопольский государственный медицинский университет им. И.Я. Горбачевского, Украина Введение. Известно много состояний, которые обусловливают предрасположенность к остеопениям и повышенный риск переломов, среди них важное место занимает хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Изучение особенностей остеопенических изменений у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), осложненной ХСН, является актуальным для кардиологии. Цель исследования. Изучение распределения остеопеничеких изменений у больных с ХСН. Материал и методы. Для количественной оценки минеральной плотности костной ткани использовали двухфотонную рентгеновскую денситометрию («Dual Energy X-Ray Absorptiometry – DEXA» фирмы «LUNAR») поясничного отдела позвоночника (L1–L4). Выборку контрольной группы осуществляли из общей денситометрической базы здоровых лиц, созданной в лечебно-диагностическом центре университета. Для анализа цифровых данных использовали общепринятые статистические методики. Болевой синдром в костях оценивали в баллах: 0 – отсутствие боли, 1 – боль в позвоночнике, которая возникает после значительной физической http://www.niito.ru 119 нагрузки, 2 – боль в позвоночнике при незначительной физической нагрузке, 3 – боль в позвоночнике и других костях скелета при изменении положения тела и в покое, 4 – боль в костях при малейших движениях и в покое, которая нарушает ночной сон. Обследованы 75 пациентов в возрасте от 40 до 70 лет с ХСН различных стадий (по классификации Стражеско, Василенко) на фоне ИБС, у которых не было тяжелой сопутствующей патологии. У 35 (46,7 %) человек диагностирована ХСН I ст. (15 женщин и 20 мужчин), у 37 (49,3 %) – ХСН II-А (15 женщин и 22 мужчины), у 3 (4,0 %) – ХСН II-Б ст. (2 женщины и 1 мужчина). Результаты. Клинически у 9 пациентов с ХСН I ст. болевой синдром отсутствовал (0 баллов), у 11 – боль в позвоночнике возникала при значительной физической нагрузке (1 балл), у 5 – отмечался четко выраженный болевой синдром при незначительной физической нагрузке (2 балла). В то же время, по результатам денситометрии, у 8,6 % больных с ХСН I ст. в поясничном отделе позвоночника выявлен остеопороз, причем соответствующие изменения минеральной плотности костной ткани обнаружены только у лиц женского пола (показатель Т < [-2,5] ум. ед.) с болевым синдром при незначительной физической нагрузке. Остеопению выявили у 28,6 % пациентов, одинаково часто у мужчин и женщин, нормальную плотность костной ткани – у 25,7 % обследованных. В 34,3 % случаев наблюдали остеосклероз, у 1 пациента мужского пола диагностировали одновременно остеопенические и остеосклеротические изменения в поясничном отделе позвоночника. У пациентов с ХСН II-А болевой синдром встречался чаще, чем у больных с ХСН I ст. Так, у 5 человек отсутствовала боль (0 баллов) и не отмечено изменений МПКТ; у 17 – болевой синдром оценен в 1 балл; у 12 – в 2, у 3 – в 3. По результатам денситометрии поясничного отдела позвоночника, у 35,1 % пациентов на фоне ХСН II-А ст. диагностирован остеопороз, у 56,1 % – остеопения разных степеней. Заключение. У больных с ХСН при прогрессировании остеопенических изменений увеличивается выраженность болевого синдрома, что определяет тактику ведения пациентов с данной патологией. http://www.niito.ru 120 ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ СМЕЖНЫХ УРОВНЕЙ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ СТАБИЛИЗАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА С.В. Масевнин, Д.А. Михайлов, В.Д. Усиков, Д.А. Пташников Российский НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена, Санкт-Петербург Цель исследования. Анализ результатов лечения пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника, перенесших стабилизирующие вмешательства, путем создания алгоритма их лечения, направленного на профилактику развития осложнений и дальнейшего прогрессирования заболевания. Материал и методы. В исследование включены 90 пациентов с дегенеративно-дистрофическими поражениями позвоночника. Средний возраст пациентов – 61 (29–76) год. Распределение по полу: мужчин – 33 (37 %), женщин – 57 (63 %). Все больные были распределены на три группы на основании различных подходов к оперативному лечению. У пациентов первой группы (n = 30) выполняли стандартное хирургическое лечение с имплантацией ригидных транспедикулярных систем стабилизации позвоночника и декомпрессией содержимого позвоночного канала. Пациентам второй группы (n = 30) проводили спондилосинтез системами динамической стабилизации (с использованием штанг пониженной ригидности). Пациентам третьей группы (n = 30) – профилактическую динамическую фиксацию смежных позвоночно-двигательных сегментов (ПДС). Дополнительно в каждой группе пациенты были разделены по возрастному критерию. Результаты. Результаты оценивали через 6 мес., 1, 2 и 3 года после операции на основании клиникорентгенологического и МРТ-контроля. Оценивали признаки поражения смежных сегментов, частоту поражения в каждой из возрастных групп, выраженность патологических изменений выше- и нижерасположенных смежных сегментов, необходимость и частоту повторных хирургических вмешательств на смежных сегментах. Проводили оценку болевой симптоматики, неврологических нарушений и качества жизни пациентов http://www.niito.ru 121 с использованием визуально-аналоговой шкалы (VAS), шкалы пятибалльной оценки вертеброневрологической симптоматики (ШОВНС) и опросника Oswestry Disability Index (ODI). Результаты. Признаки поражения смежных с фиксируемыми сегментов наблюдали достоверно чаще через два года у пациентов первой группы (42 %) по сравнению со второй (21 %) и третьей (16 %) группами, при этом наибольшая частота поражения была выявлена у больных молодого возраста и пациентов старше 51 года. Статистически достоверной разницы в частоте возникновения патологических изменений вышеи нижерасположенных смежных сегментов через три года наблюдений получено не было, однако отмечена тенденция к более раннему развитию дегенеративных изменений в вышерасположенных смежных сегментах. Повторное хирургическое вмешательство потребовалось у пациентов первой группы в 16 % случаев уже через один год и в 41 % – через три года наблюдений. Заключение. Спондилосинтез с использованием штанг пониженной ригидности и профилактическая фиксация смежных ПДС динамическими системами стабилизации позволяют замедлить или предотвратить развитие патологических изменений в смежных с фиксируемыми ПДС и, как следствие, избежать повторных хирургических вмешательств. Профилактическую фиксацию смежных ПДС целесообразно применять при лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника у молодых пациентов, ведущих активный образ жизни, у лиц с избыточной массой тела, у пожилых с распространенными дегенеративными изменениями позвоночника. http://www.niito.ru 122 АНОМАЛИИ СКЕЛЕТА КАК РЕЗУЛЬТАТ ИНСЕРЦИОННОГО МУТАГЕНЕЗА В ЭМБРИОНАЛЬНЫХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТКАХ МЫШИ А.Г. Мензоров, Е.А. Кизилова, Н.Р. Баттулин, В.С. Фишман, И.Е. Пристяжнюк, А.Н. Голубица, А.И. Железова, О.Л. Серов Институт цитологии и генетики СО РАН, Новосибирск Генетическая модификация эмбриональных стволовых клеток (ЭСК), последующее конструирование первичных (эмбриональных) химер и получение фаундеров, происходящих из ЭСК, – одна из самых современных технологий получения животных желаемого генотипа (трансгенных животных). Именно этот подход сделал возможным разработку многочисленных биологических моделей болезней человека через создание генетически трансформированных линий лабораторных животных. Известно, что при использовании для трансгенеза в качестве вектора «голой» ДНК (naked DNA) зачастую происходит встройка не единичной копии вводимой конструкции, а тандемного повтора, состоящего из 2–1000 копий. Место встройки в этом случае непредсказуемо. Поэтому важными характеристиками трансгенной линии животных являются копийность трансгена и его локализация. Нередко генетическая трансформация негомологичными векторами сопровождается случайным нокаутом какого-либо гена из-за инсерции конструкции в его кодирующую или промоторную часть. Как следствие, происходит замолкание поврежденного гена, что может иметь и фенотипическое проявление. В данном сообщении представлено исследование ряда эффектов, наблюдаемых у трансгенных мышей. Эти эффекты проявляются на уровне целостного организма и связаны, вероятно, с особенностями локализации трансформирующего вектора в геноме ЭСК. Линия ЭСК MA01 была получена из 3,5-дневных бластоцист аутбредных гибридов мышей линий 129 и BALB (линия 1В). ЭСК были трансформированы плазмидой pEGFP-N1, кодирующей флуорохром EGFP. Цель http://www.niito.ru 123 трансформации – генетическая маркировка потомков ЭСК посредством введения гена, кодирующего EGFP под конституитивным промотором. Дальнейший кариологический анализ показал, что один из субклонов ЭСК MA01-3E имеет нормальный диплоидный кариотип XY, что и определило выбор этого субклона для конструкции первичных химер. Методом введения группы ЭСК в полость бластоцисты мышей линий C57BL было получено 6 химер (4 самки и 2 самца). Среди химер 3 особи не достигли возраста репродуктивной зрелости, а для фертильных химер (1 самец и 2 самки) GLT-тест был проведен направленным скрещиванием на обе родительские линии мышей – C57BL и 1В. В этих скрещиваниях было получено 210 потомков, из которых 2 имели вклад генотипа MA01-3E. Генотипирование на трансгенный EGFP подтвердило наличие введенного вектора у одного из них. В скрещивании основного фаундера с гибридными самками F1 (♀129 × ♂C57BL) было получено 15 потомков, для которых подтверждено присутствие трансгена в гетерозиготном состоянии. Из них 2 особи имели видимые аномалии в строении осевого скелета и пояса задних конечностей. В скрещивании основного фаундера с самками линии 129 было получено 5 гетерозиготных потомков (2 самца и 3 самки) без видимых аномалий. Однако при постановке скрещиваний этих гетерозигот друг на друга было получено как минимум 20 дефектных особей. Дефект выражался в искривлении позвоночника, укорочении и искривлении хвоста, уменьшении, укорочении и искривлении бедра, голени, стоп. Наблюдали существенное ограничение степеней свободы во всех суставах задних конечностей. Указанные аномалии с высокой частотой сопровождались полидактилией и синдактилией на задних конечностях, симметрично. Степень выраженности аномалий варьировала от животного к животному, в наиболее тяжелых случаях дефекты скелета сопровождались карликовостью и сильными нарушениями двигательного паттерна. У таких животных уменьшалась продолжительность жизни (до 1,5–2 мес.), размножения не происходило. Корреляция проявления эффекта с полом животного требует дальнейшего уточнения. http://www.niito.ru 124 Для характеристики трансгенного локуса у потомков основного фаундера (нормальных и дефектных) были определены копийность и сайт интеграции трансгенной конструкции. Для определения копийности трансгена использовали метод количественной ПЦР (qPCR). Проведенный анализ показал, что трансген представляет собой тандем из 5 копий генетической конструкции. Для определения сайта интеграции трансгена использовали метод TAIL-PCR, так как он является одним из наиболее простых и надежных способов локализации трансгена. Было показано, что инсерция трансгена произошла в первый интрон гена Trim71. Из имеющихся в литературе данных следует, что Trim71 активен в эмбриональный период и связан с формированием нервной трубки. Таким образом, показано, что изменения фенотипа в данном случае связаны с присутствием трансгена в геноме мышей-потомков, поскольку аномалии осевого скелета и конечностей наблюдались только у гетеро- и гомозигот в двух независимых направлениях скрещивания. Мы предполагаем, что изменения фенотипа могут быть вызваны инсерцией трансгена (или части трансгена) в область гена Trim71. Влияние копийности трансгена на проявление эффекта требует дальнейшего исследования. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ТКАНЕЙ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ ПРИ ИМПЛАНТАЦИИ ТИТАНОВЫХ СПЛАВОВ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ С.А. Мирзаханов, С.С. Кочкартаев, Ш.К. Ахроров НИИ травматологии и ортопедии, Ташкент, Узбекистан Введение. В последнее время для хирургического лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника широко используются титановые сплавы. Наряду с известными нержавеющими сплавами, они обладают повышенной механической прочностью. Широкое применение титановых сплавов в хирургии http://www.niito.ru 125 позвоночника требует проведения всестороннего исследования не только их физико-механических свойств, но изучения влияния на окружающие ткани межпозвонкового диска. Цель исследования. Изучение морфологических изменений тканей межпозвонкового диска в условиях имплантации титановых сплавов в эксперименте. Материал и методы. Эксперимент проведен на 20 скелетно-зрелых белых лабораторных кроликах весом 1,8–3,4 кг. Один кролик оставался контрольным, никаких манипуляций с ним не проводили. Кроликам в межтеловой промежуток на уровне L3–L4 вводили имплантат из титана. Срок изучения морфологических изменений интересующей зоны – 2 недели (14–15 сут), 1, 2, 3 мес. Результаты. При изучении межпозвонковых дисков через две недели после имплантации титанового сплава выявлены массивные деструктивные зоны на поверхностных участках диска, в которых имеются обширные выраженные участки кровоизлияний с форменными элементами крови. Отмечено, что имплантация титанового сплава плотно фиксирует сочленение на резьбе два смежных позвонка и не позволяет распространяться отеку воспаленных элементов соединительной и хрящевой ткани межпозвонкового диска. Результатом этого является небольшая толщина поверхностных слоев диска, что создает впечатление ограничения отека диска. Немаловажным в этом аспекте является полное отсутствие движения между фиксированными позвонками, что создает полный покой ткани диска и способствует минимизации отека в движении. При изучении межпозвонковых дисков через 1 мес. после имплантации выявлены уменьшение деструктивных зон в поверхностных участках диска, уменьшение или отсутствие признаков кровоизлияний и наличия форменных элементов крови. При этом сохраняется менее выраженный отек фиброзных волокон относительно группы сравнения, но отличительной чертой являются гипотрофия и уменьшение толщины разрыхленных фиброзных волокон кольца диска. Кроме того, диски, в которых пульпозное ядро замещено фиброзным хрящом, образуют разрывы между замыкательными пластинами и телом позвонка или между оссифицированной и неоссифицированной частями хрящевого слоя, что, возможно, связано с разрушением и замещением http://www.niito.ru 126 пульпозного ядра и перераспределением механической нагрузки при изменении плотности ткани пульпозного ядра. При изучении межпозвонковых дисков через 3 мес. после имплантации выявлено, что одновременно с развитием атрофически-деструктивного процесса наблюдаются признаки репаративно-регенеративных процессов в виде регенерации хряща – многократные его перестройки, развитие хондроидной ткани, замена гиалинового хряща волокнистым: перестройка костной ткани с расширением смежных поверхностей тел позвонков и ее разрастание для компенсации снижения опорной функции диска. К числу компенсаторных и регенеративных процессов относится также развитие субхондрального склероза, предотвращающего повреждение костных балок при нагрузках в связи с утратой защитных свойств гиалиновой пластинки. Отмечаются увеличение диаметра фиброзного кольца, разрастание соединительной ткани при умеренных регенеративных процессах в собственной хрящевой ткани и увеличение количества хондральных клеток пульпозного ядра межпозвонкового диска. Заключение. В результате проведенных исследований установлено, что применение титанового сплава вызывает изменения во всех компонентах задействованного сегмента, в большей степени во внутренних отделах фиброзного кольца и студенистом ядре межпозвонковых дисков, при этом имеется тенденция к увеличению диаметра фиброзного кольца, разрастанию соединительной ткани при умеренных регенеративных процессах в собственной хрящевой ткани и увеличении количества хондральных клеток пульпозного ядра межпозвонкового диска. В ходе взаимодействия деструктивного и репаративных процессов при имплантации титанового сплава стабилизация позвоночно-двигательного сегмента обеспечивается замещением дистрофически-измененной ткани диска волокнистой, что является достаточно эффективным, в результате чего наступает состояние в виде фиброза диска, с возможностью его обызвествления. http://www.niito.ru 127 ЛЕЧЕНИЕ МОНОСЕГМЕНТАРНОГО СТЕНОЗА ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА НА ФОНЕ СКОЛИОТИЧЕСКОЙ ДЕФОРМАЦИИ У ВЗРОСЛЫХ Д.А. Михайлов, Д.А. Пташников, С.В. Масевнин, Хао Мен, В.Д. Усиков Российский НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена, Санкт-Петербург Цель исследования. Анализ эффективности различных способов лечения взрослых пациентов с моносегментарным стенозом позвоночного канала на фоне сколиотической деформации. Материал и методы. Проспективно обследованы 87 взрослых пациентов с поясничным сколиозом и односегментарным стенозом вследствие сегментарной нестабильности. Средний возраст всех обследованных – 65 лет (от 57 до 82 лет), мужчин – 61 год. Только декомпрессия (I группа) выполнена 26 пациентам; расширенная декомпрессия с локальной транспедикулярной фиксацией (II группа) – 32; декомпрессия в сочетании с коррекцией сколиотической деформации и восстановлением сагиттального и фронтального балансов (III группа) – 29. Клинический и рентгенологический результаты, возникшие осложнения подвергли проспективному изучению в течение двух лет. Результаты. Различия в возрасте, данные шкал и опросников VAS, ASIA и ODI в предоперационном периоде были незначительны. В раннем послеоперационном периоде показатели ODI отличались во всех группах. По шкалам VAS и ASIA отмечалось улучшение, сопоставимое во всех группах. Через 3 мес. во II и III группах были значительно лучше показатели ODI (72 %) и VAS (3,6), чем в I (60 %; 4,7; P = 0,03). Через 6 мес. контрольные исследования показали сохраняющиеся различия в группах с минимальными изменениями, по сравнению с результатами 3-месячной давности. Через 12 мес. выявили отрицательную динамику данных по VAS, ODI в I и II группах. Через два года отрицательная тенденция сохранялась: I – ODI 52 % и VAS 5,4; II – ODI 54 % и VAS 5,1; III – ODI 69 % и VAS 4,0. Вследствие декомпенсации нестабильности позвоночного столба в I группе 11 (39,0 %) пациентам выполнена реоперация. У 12 (37,5 %) пациентов II группы выполнена http://www.niito.ru 128 реоперация, так как развилась нестабильность металлоконструкции с декомпенсацией смежного уровня, а в III группе – у 3 (10,3 %) вследствие нестабильности металлоконструкции на фоне остеопороза. Заключение. Не найдено существенных различий между I и II группами через два года. Локальная фиксация неэффективна в лечении данной категории больных и увеличивает риск повторных операций. Коррекция деформации является более травматичной, но более эффективной в отдаленные сроки. Концепция информатизации первичного звена на примере взаимодействий неврологов и нейрохирургов С.В. Мишинов, В.В. Ступак, Н.В. Мелихова Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Новые задачи в организации оказания медицинской помощи населению на современном этапе заключаются в том, чтобы эффективно и экономично использовать имеющиеся ресурсы здравоохранения, обеспечить доступность и качество медицинских услуг. Совершенствование организации оказания медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах в течение последних лет привело к значительным изменениям в структуре амбулаторно-поликлинического и стационарного этапов оказания медицинской помощи населению. В настоящее время, на наш взгляд, отсутствует в достаточной степени координация специалистов первичного звена и стационаров. Чрезвычайная загруженность врачей поликлиник не всегда дает возможность быть осведомленными в отношении специфики и характера работы стационаров, в особенности оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь. http://www.niito.ru 129 Исходя из опыта работы нейрохирургического отделения № 1 Новосибирского НИИТО, попытались коротко осветить состояние проблемы организации оказания нейроонкологической помощи и представить свое видение информированности врачей поликлиник и пациентов по данной тематике. В настоящее время в мире четко прослеживается тенденция к увеличению заболеваемости опухолями головного мозга, что характерно и для России. Этот показатель составляет порядка 16 случаев на 100 000 населения. При этом стоит отметить, что для нашей страны более актуально понятие возрастающей выявляемости данной патологии, поскольку качественный и количественный состав лабораторно-диагностической базы ежегодно совершенствуется. Так, в Новосибирске в последние 10 лет количество магнитно-резонансных томографов возросло в пять раз, следовательно, значительно увеличилось число обследуемых пациентов. Анализ опыта работы нашего отделения в 2009–2011 гг. показал, что из 63 случаев конвекситальных доброкачественных менингиом до 4 см в диаметре 19 (30,2 %) были диагностическими находками, когда больные обследовались в связи с жалобами, не связанными с выявленными заболеваниями. В ряде случаев яркой инсультоподобной клинической манифестации, что составило 44,4 % случаев от всех злокачественных опухолей головного мозга, больные госпитализировались в неврологические стационары с диагнозом ОНМК, после томографических исследований выявлялись новообразования головного мозга. Стоит отметить, что больные при этом получали консервативное лечение по поводу нарушения мозгового кровообращения до проведения нейровизуальных методик обследования. Для совершенствования преемственности в работе между поликлиниками и стационарами, в которых оказывается высокотехнологическая медицинская помощь, на наш взгляд, необходима координация в работе специалистов этих организаций, в нашем случае между неврологами и нейрохирургами. Необходимо проведение регулярных лекций и коротких образовательных курсов для специалистов поликлиник на базе стационаров, с освещением основных направлений деятельности отделений, проведение круглых столов и вебинаров на которых станет возможным совместное решение имеющихся проблем в первичном звене http://www.niito.ru 130 медицинской службы. Необходимо создание брошюр медико-популярной направленности, в которых будет содержаться информация по симптомам, способам диагностики и лечения определенной нейрохирургической патологии. В настоящее время в условиях информатизации и доступности интернет-ресурсов необходимо включать в данный вид целевой литературы адреса проверенных сайтов медицинских организаций, где пациенты могут получить адекватную медицинскую информацию. Создание такого рода информационной платформы (базы), которая будет доходить непосредственно до потребителя медицинской услуги через первичное звено, позволит повысить информированность пациентов по ключевым аспектам нейроонкологии. Мы предполагаем, что наличие такого формата коммуникации между больным и врачом внесет положительный вклад в систему информатизации здравоохранения, которая является одной из составляющей концепции развития здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. ОБЕСПЕЧЕННОСТЬ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ СИБИРСКОГО ФЕДЕРАЛЬНОГО ОКРУГА ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ ПО ПРОФИЛЯМ «ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ» И «НЕЙРОХИРУРГИЯ» Т.А. Мыльникова, Л.С. Шалыгина, Н.В. Мелихова Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Введение. Степень развития системы здравоохранения любого государства определяется главным образом тем, насколько полно она способна удовлетворить потребности населения в высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). В связи с этим повышение доступности ВМП для населения является одной из основных задач государственной политики в сфере здравоохранения, а также одним из направлений приоритетного национального проекта «Здоровье». http://www.niito.ru 131 Цель исследования. Комплексная оценка оказания ВМП детям Сибирского федерального округа (СФО) за 2007–2011 гг. в условиях ФГБУ «ННИИТО» Минздравсоцразвития России. Материал и методы. Анализ показателей оказания ВМП детскому населению СФО проводился на основании данных статистики ННИИТО (medassist) за период 2007–2011 гг. Результаты. В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 31.12.2010 г. № 1248н «О порядке формирования и утверждения государственного задания на оказание в 2011 г. высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета» ВМП детскому населению СФО по профилям «травматология и ортопедия» и «нейрохирургия» оказывается в четырех федеральных медицинских учреждениях, участвующих в выполнении государственного задания. Из них подведомственны Минздравсоцразвития России ННИИТО (профили «травматология и ортопедия» и «нейрохирургия»), ФГБУ «НИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (профиль «нейрохирургия»; НСО); подведомственно ФМБА – ФГУЗ «Клиническая больница № 81 ФМБА» Северска (профиль «травматология и ортопедия»; Томская область); подведомственно РАМН – Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН (профиль «травматология и ортопедия»; Иркутская область). Всего в 2011 г. в ННИИТО получил ВМП 861 пациент в возрасте от 0 до 17 лет включительно (2007 г. – 384). Доля детского населения СФО составила 81,8 % (2007 г. – 78,9 %), из них 43,0 % – из Новосибирской области (2007 г. – 51,8 %), 28,0 % – из Кемеровской области (2007 г. – 15,5 %), 6,7 % – из Алтайского края (2007 г. – 6,6 %), 5,5 % – из Красноярского края (2007 г. – 5,6 %), 4,0 % – из Томской области (2007 г. – 2,6 %), 3,7 % – из Республики Алтай (2007 г. – 0,3 %), 2,0 % – из Республики Хакасия (2007 г. – 1,7 %), 1,7 % – из Забайкальского края (2007 г. – 5,3 %), 1,4 % – из Омской области (2007 г. – 0,3 %), 1,4 % – из Иркутской области (2007 г. – 7,9 %), 1,3 % – из Республики Бурятия (2007 г. – 2,3 %), 1,3 % ‑ из Республики Тыва (2007 г. – 0,0 %). Таким образом, число детей, получивших ВМП в ННИИТО, за пятилетний период увеличилось в 2,2 раза. Из них из Кемеровской области – в 4,2 раза (с 47 в 2007 г. до 197 в 2011 г.), из Томской области – в 3,5 раза http://www.niito.ru 132 (с 8 в 2007 г. до 28 в 2011 г.), из Республики Алтай – в 26 раз (с 1 в 2007 г. до 26 в 2011 г.), из Алтайского края – в 2,4 раза (с 20 в 2007 г. до 47 в 2011 г.), из Республики Хакасия – в 2,8 раза (с 5 в 2007 г. до 14 в 2011 г.), из Омской области – в 10 раз (с 1 в 2007 г. до 10 в 2011 г.), из Республики Бурятия – в 1,3 раза (с 7 в 2007 г. до 9 в 2011 г.), из Красноярского края – в 2,3 раза (с 17 в 2007 г. до 39 в 2011 г.), из Новосибирской области – в 1,9 раза (со 157 в 2007 г. до 303 в 2011 г.). Однако из ряда субъектов число детей, направленных для оказания ВМП в ННИИТО, снизилось: из Забайкальского края – в 1,3 раза (с 16 в 2007 г. до 12 в 2011 г.), из Иркутской области – в 2,4 раза (с 24 в 2007 г. до 10 в 2011 г.). Практически на прежнем уровне осталось число детей, направленных на лечение из Республики Тыва (2008 г. – 8, 2011 г. – 9). Из представленных данных видно, что имеются существенные различия по обеспеченности детского населения ВМП в субъектах, входящих в состав одного и того же федерального округа. Отмечается повышение доступности ВМП детскому населению всех субъектов СФО, за исключением Забайкальского края и Иркутской области, что связано с приоритетным оказанием ВМП детскому населению Иркутской области и Забайкальского края в ГУЗ «Городская клиническая больница № 1» Читы (филиал ННИИТО) и Научном центре реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН Иркутска по профилю «травматология и ортопедия». Приведенные выше данные подтверждают выводы исследователей о влиянии месторасположения федерального медицинского учреждения, оказывающего ВМП, на структуру госпитализации пациентов по месту проживания. На интенсивность потребления (использования) объемов ВМП пациентами из разных регионов не влияют ни численность детского населения субъектов, ни уровень первичной заболеваемости детей. Различия же в обеспеченности детского населения ВМП могут быть обусловлены следующими факторами: наличием в субъекте РФ федерального медицинского учреждения, оказывающего ВМП детям; наличием или от- http://www.niito.ru 133 сутствием в субъекте РФ региональных учреждений здравоохранения, оказывающих специализированную медицинскую помощь соответствующего профиля. Выводы 1. Данные анализа свидетельствуют о повышении доступности ВМП для детского населения, о чем свидетельствует рост числа выделяемых квот в ННИИТО. 2. Доля детей из СФО в общем объеме оказанной ВМП детскому населению в ННИИТО стабильно составляет 81–82 %. 3. Уровень обеспеченности ВМП детского населения субъектов СФО существенно варьирует в зависимости от места проживания. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИДИОПАТИЧЕСКОГО СКОЛИОЗА Н.Н. Надиров НИИ травматологии и ортопедии, Астана, Казахстан Введение. Сколиоз является заболеванием, наиболее часто ведущим к тяжелым деформациям позвоночника. По данным различных авторов, частота сколиоза варьирует от 1,0 до 17,3 %. Искривление позвоночника при сколиозе приводит к деформации грудной клетки, которая является причиной тяжелых физических и моральных страданий больных. Изменение формы позвоночника и грудной клетки является причиной нарушения функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Материал и методы. Под наблюдением находились 55 (45 девочек, 10 мальчиков) пациентов с идиопатическим сколиозом IV и грубой степени. Средний возраст пациентов – 17 лет (от 11 до 24 лет). Обслеhttp://www.niito.ru 134 дованные разделены на две группы: первая группа – 31 больной с углом деформации от 50 до 90°; вторая – 24 больных с углом деформации свыше 90°. В первой группе угол деформации в среднем составил 73,8°, во второй – 114,9°. Всем больным производили лабораторные и инструментальные исследования, ЭхоЭГ, ЭКГ, спирографию, выполняли рентгенограммы позвоночника в положении стоя в двух проекциях, функциональные рентгенограммы с наклоном вправо и влево, КТ и МРТ при необходимости. Пациентов осматривали невролог, кардиолог, терапевт, педиатр. Коррекцию сколиоза производили стержневыми эндокорректорами («Мосс-Майами», НИТЕК, «Медтроник», СhМ). Результаты лечения оценивали по данным рентгенограмм. Результаты. Послеоперационная коррекция сколиоза стержневыми эндокорректорами в первой группе в среднем равнялась 47,22° (64,32 %), во второй группе – 54,70° (48,10 %). Заключение. Оперативное лечение идиопатического сколиоза у больных с деформациями позвоночника до 90° позволяет добиться лучших результатов, чем у больных с грубой деформацией (свыше 90°). Это во многом связано с необратимыми структуральными изменениями деформации позвоночника. Также ограничивается возможность прогнозируемой коррекции деформации позвоночника. http://www.niito.ru 135 БОЛЕВОЙ СИНДРОМ ДО И ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОЯСНИЧНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА Е.А. Олейник, А.А. Олейник, И.П. Башук Белгородский государственный университет Введение. Болевые синдромы в виде люмбалгии, радикулалгии либо их сочетания являются ведущими в клинической картине поясничного остеохондроза. Степень регресса болевого синдрома после операций на межпозвонковых дисках является одним из основных критериев эффективности хирургического лечения больного поясничным остеохондрозом. Следовательно, результат хирургического лечения в основном определяется степенью регресса болевого синдрома, который, прежде всего, субъективно оценивается пациентом. В связи с этим результат любой методики хирургического лечения поясничного остеохондроза оценивается, в первую очередь, самим больным по степени регресса болевого синдрома, а затем специалистами по нейровизуализацинной картине очага остеохондроза в послеоперационном периоде. Цель исследования. Разработка простого, наглядного и удобного для количественного анализа способа оценки выраженности болевого синдрома, когда пациент принимает самое активное участие, анализ полученных результатов до и после проведенного хирургического лечения. Материал и методы. Для оценки болевого синдрома разработан комбинированный метод оценки, предусматривающий одновременное использование вербальной оценочной и визуально-аналоговой шкал, который мы назвали самоактивным субъективно определяющим методом оценки выраженности болевого синдрома. Способ заключается в том, что пациенту предлагается по разработанной карте-шкале определить выраженность болевого синдрома при первичном осмотре и при выписке из стационара после проведенного хирургического лечения. http://www.niito.ru 136 Разработанная карта-шкала представляет собой вертикальный отрезок прямой линии длиной 100 мм, начальная точка которой соответствует отсутствию боли – 0 мм, а конечная – невыносимым болевым ощущениям – 100 мм. Данная прямая разделена на пять равных участков по 20 мм, которые соответствуют определенной степени выраженности болевого синдрома. Клинические проявления болевого синдрома описаны на каждом соответствующем участке: 1-й участок (80–100 мм) – резкая постоянная боль, заставляющая больного принимать вынужденное положение; 2-й (60–80 мм) – постоянная боль с периодическим усилением при нахождении в покое; 3-й (40–60 мм) – постоянная боль, усиливающаяся при движении; 4-й (20–40 мм) – умеренная боль, исчезающая самостоятельно в покое; 5-й (0–20 мм) – отсутствие боли или боль незначительного характера, возникающая после тяжелой работы или длительной физической нагрузки. Первоначально больной выбирает порядковый участок вертикальной прямой, соответствующий описанию присутствующей боли. Затем с целью большей детализации изображает выраженность боли, которую испытывает во время обследования, в виде отметки на вертикальной линии на одном из 20 делений в пределах данного участка. Окончательная оценка восприятия пациентом своих болевых ощущений производится врачом путем определения значения отметки в интервале от 0 до 100 мм. Разработанная методика определения выраженности болевого синдрома использована при обследовании 455 больных поясничным остеохондрозом, из которых 238 согласились на хирургическое лечение. Результаты. В результате исследования 184 (77,3 %) прооперированных пациента оценили степень выраженности болевого синдрома как 40–60 мм, то есть как постоянную боль, усиливающуюся при движении. Этот уровень интенсивности болевого синдрома соответствовал неудовлетворительной оценке качества жизни, так как при интенсивности болевого синдрома в 20–40 мм пациенты, как правило, были еще не согласны подвергнуться хирургическому лечению и отдавали предпочтение консервативным методам. При определении результата хирургического лечения выявлено, что полный регресс болевого синдрома отмечен в 67,9 % случаев, регресс до 40 мм – в 17,9 %, отсутствие регресса или даже усиление болевого синдрома – в 14,2 %. http://www.niito.ru 137 Основываясь на клинических проявлениях послеоперационного течения поясничного остеохондроза, можно выделить три вида результата хирургического лечения поясничного остеохондроза: хороший – полный регресс болевого синдрома, удовлетворительный – частичный регресс, неудовлетворительный – отсутствие регресса или усиление болевого синдрома. Заключение. Достоинствами предлагаемой методики являются простота, наглядность и удобство количественного анализа интенсивности болевого синдрома, что позволяет в дальнейшем проводить прогнозирование степени регресса болевого синдрома после планируемых медицинских мероприятий. ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННЫЕ И ВРЕМЕННЫЕ ВАРИАНТЫ РАЗВИТИЯ РЕЦИДИВА БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОЯСНИЧНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА А.А. Олейник, Е.А. Олейник, И.П. Башук Белгородский государственный университет Введение. Дегенеративный процесс при остеохондрозе позвоночника поражает, как правило, несколько межпозвонковых дисков, а удаление грыжи диска на одном уровне способствует прогрессированию патологических изменений в соседних позвоночно-двигательных сегментах. Поэтому в очаге остеохондроза, который подвергнут хирургической агрессии, могут возникнуть патологические ситуации в виде различных сочетаний состояния оперированного межпозвонкового диска с пролапсом или протрузией диска на одном или нескольких уровнях позвоночно-двигательных сегментов, расположенных рядом с оперированным сегментом. При этом возможны следующие состояния оперированного межпозвонкового диска: рецидив грыжи диска в виде пролапса, выраженной или умеренной протрузии либо отсутствие грыжевого выпячивания. http://www.niito.ru 138 По данным ведущих специалистов, рецидив болевого синдрома после использования традиционных методов удаления грыж поясничных межпозвонковых дисков составляет 10–25 %, с применением микрохирургических технологий процент рецидива грыж межпозвонковых дисков снижается, но достигает 10 % и более. Это свидетельствуют о том, что выбор метода удаления грыжи поясничных межпозвонковых дисков не является основной причиной возникновения рецидива заболевания, а только снижает возможность его развития. Цель исследования. Анализ основных причин, приводящих к рецидиву болевого синдрома после удаления грыжи межпозвонкового диска на поясничном уровне, и определение времени развития возникающих патологических ситуаций в очаге заболевания. Материал и методы. Проведен ретроспективный нейровизуальный анализ причин негативных результатов хирургического лечения поясничного остеохондроза в различные сроки послеоперационного периода у 100 больных с рецидивом болевого синдрома. Основной причиной рецидива болевого синдрома в 49,0 % случаев являлось нерадикальное удаление грыжи межпозвонкового диска; в 37,0 % обнаружено прогрессирование дегенеративных изменений в соседних с оперированным межпозвонковых дисках; технические погрешности во время операции отмечены в 6,0 %; в 8,0 % обнаружен рецидив грыжи оперированного межпозвонкового диска. Результаты. При сопоставлении сроков возникновения рецидива болевого синдрома и причин, вызывающих его, было установлено, что рецидив при нерадикальном удалении грыжи межпозвонкового диска и допущенных технических погрешностях происходит в ближайшем послеоперационном периоде на протяжении первых трех месяцев после операции. При рецидиве грыжи оперированного межпозвонкового диска болевой синдром возобновляется в период от 3 мес. до 2 лет после операции. При прогрессировании дегенеративных процессов в межпозвонковых дисках, расположенных рядом с оперированным, рецидив болевого синдрома происходит в период более чем через 2 года после операции. Полученные данные свидетельствуют о необходимости контроля эффективности лечения поясничного остеохондроза на трех этапах послеопераhttp://www.niito.ru 139 ционного периода, то есть после поднятия больного на ноги, в срок от 3 мес. до 2 лет после операции и в отдаленный срок, более чем через 2 года после операции. Заключение. Использование предлагаемой технологии мониторинга эффективности хирургического лечения поясничного остеохондроза позволяет своевременно выявлять и устранять патологические изменения в очаге заболевания, что способствует улучшению результатов лечения поясничного остеохондроза. ВЛИЯНИЕ ЦИТОКИНОВ TNF-α И GM-CSF НА ЭКСПРЕССИЮ ОСТЕОКЛАСТ-СПЕЦИФИЧНЫХ ГЕНОВ В КУЛЬТУРЕ КЛЕТОК МОНОЦИТОВ ЧЕЛОВЕКА U-937 О.С. Олешко, С.В. Чересиз Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Введение. Остеопороз занимает четвертое место в мире среди всех неинфекционных болезней как причина инвалидности и смертности, что определяется такими его последствиями, как переломы позвонков и костей периферического скелета. Несмотря на важность данной проблемы, лечение больных с остеопорозом разработано не в полной мере и не отвечает требованиям таргетной терапии заболеваний. Шаг вперед в области разработки лекарственных препаратов может быть сделан с помощью клеточных фармакологических моделей, в том числе с использованием культур остеокластов и их предшественников. Группа проостеокластогенных факторов представляет интерес в связи с возможностью ее использования для индукции остеокластогенеза в моноцитарных клетках-предшественницах и получения культур остеокластоподобных клеток в условиях in vitro. Помимо классических стимуляторов остеокластогенеза, таких, как RANKL (receptor activator of NF-κB ligand – лиганд рецептора активатора NF-κB) и M-CSF (macrophage http://www.niito.ru 140 colony-stimulating factor – макрофагальный колониестимулирующий фактор), особо выделяются TNF-α (tumor necrosis factor alpha – фактор некроза опухолей альфа) и GM-CSF (granulocyte macrophage-colony stimulating factor – гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор), по поводу роли которого в формировании остеокластов в литературе не сложилось единого мнения. Цель исследования. Изучение влияния цитокинов TNF-α и GM-CSF на экспрессию некоторых остеокласт-специфичных генов в культуре клеток моноцитарной линии человека U-937. Материал и методы. В исследовании применяли методы культуральной работы с перевиваемой моноцитарной клеточной линией человека U-937. Для стимуляции дифференцировки использовали TNF-α (10 ng/ml) и GM-CSF (50 ng/ml). Для оценки уровня экспрессии остеокласт-специфичных генов и результатов дифференцировки выбранной линии клеток применяли современные молекулярно-биологические методики: методы выделения мРНК и синтеза кДНК с использованием наборов «RNeasy Mini Kit» («Qigen») и «iScript cDNA Synthesis Kit» («Bio-Rad Laboratories»), полимеразная цепная реакция в режиме реального времени на приборе «CFX 96™ Real-Time PCR Detection Systems» с использованием интеркалирующего флуоресцентного агента SYBR Green. Все эксперименты проводили в тройных независимых повторах, полученные средние значения данных использовали для определения кратности изменения экспрессии остеокласт-специфических генов по формуле, предложенной Livak и Schmittgen: Relative fold = EtargetΔCttarget/Ereference actinΔCtactin, где ΔС(t) = С(t)контр – С(t)обработанных клеток; Е – эффективность амплификации гена. Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью электронных таблиц программы «Microsoft Exсel 2007». Результаты представлены как среднее значение и стандартное отклонение. Для оценки достоверности различий использовали t-критерий Стьюдента. Достоверными считали различия при Р < 0,05. Результаты. Выбрана панель генов-маркеров остеокластов Tartrate-resistant acid phosphatase (TRAP), Calcitonin receptor (CALCR), Cathepsin K (CTSK), Osteoclast-associated receptor (OSCAR), d2isoform of vacuolar http://www.niito.ru 141 ATPase V0domain (ATP6V0D2), Matrix metalloproteinase-9 (MMP9), Receptor activator of NF-κB (TNFRSF11A), Vitronectin receptor (ITGAV), Microphthalmia-associated transcription factor (MITF), Nuclear factor κB (NFKB1), Nuclear factor of activated T cells c1 (NFATc1) и праймеров для определения экспрессии их мРНК, дана характеристика клеточной линии U-937, а также проанализирована экспрессия целевых генов в клеточной линии U-937 после стимуляции в соответствии с разработанными протоколами. Выводы 1. Впервые исследована экспрессия одиннадцати генов, участвующих в остеокластогенезе, по определению уровня их мРНК методом Real-Time PCR в культуре клеток моноцитарной линии человека U-937 (TRAP, CALCR, CTSK, OSCAR, ATP6v0d2, MMP9, RANK, ITGAV, MITF, NF-κB, NFAT1c). 2. Показано, что в культуре клеток моноцитарной линии человека U-937 после стимуляции TNF-α и комбинацией TNF-α с GM-CSF отмечается снижение содержания мРНК генов, кодирующих транскрипционные факторы (NF-κB, MITF, NFAT1c), остеокласт-специфические рецепторы (TNFSR11A, CALCR, ITGAV, OSCAR) и ферменты остеокластов (MMP9, TRAP, CTSK, ATP6v0d2). РАННЯЯ НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА У БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖнЕННОЙ ТРАВМОЙ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА О.В. Панфиленко, С.И. Кирилина, С.А. Первухин Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Введение. Наряду с патогенетической терапией и хирургическим вмешательством по поводу осложненной травмы шейного отдела позвоночника, важнейшее значение для исхода и прогноза приобретают своевременная диагностика, профилактика и раннее лечение возникающей кишечной недостаточности (КН). http://www.niito.ru 142 Цель исследования. Оценка возможностей раннего энтерального питания (ЭП) как фактора профилактики и лечения КН при осложненной травме шейного отдела позвоночника. Материал и методы. В исследование включен 21 пациент, находившийся на лечении по поводу осложненной травмы шейного отдела позвоночника. Все больные госпитализированы в острый период и оперированы по экстренным показаниям в течение 5,4 ± 1,2 ч после травмы. Возраст пациентов – 18–62 года. Выполнены различные варианты декомпрессивно-стабилизирующих операций. Пациенты были разделены на две группы исследования: 1-я – 10 пациентов, 2-я – 11. Алгоритм лечения больных включал в себя основные принципы лечения повреждений позвоночника и спинного мозга и был направлен на профилактику осложнений периоперационного периода (1-я группа). Во 2-й группе дополнительно применяли зондовое раннее ЭП смесями с пищевыми волокнами. Патофизиологическое обоснование раннего ЭП включало не только восполнение белково-энергетической недостаточности, но и в большей мере проведение метаболической терапии. Проводили оценку трофологического статуса и определение состояния ЖКТ на основании клинических, функциональных и лабораторных методов. Результаты. Изучение состояния ЖКТ выявило наличие КН в 100,0 % случаев, недостаточность питания констатирована только в 25,7 % случаев. У пациентов обеих групп в 72,0 % случаев развилась КН I–II ст. В 1-й группе проводилось парентеральное питание с третьих суток после травмы, раннее ЭП (зондовое) начато через 6 сут после операции, продолжалось до 17,0 ± 1,5 сут. Во 2-й группе нутритивная поддержка (зондовое питание) была начата в 1-е сут после операции и продолжалась до 14,0 ± 3,0 сут, затем сипинговый метод питания. У 3 пациентов 1-й группы на 3-и сут развилась КН III ст., у 3 – осложнившаяся острой язвой желудка с кровотечением на 4–5-е сут после травмы. Хирургическая остановка кровотечения не потребовалась. Во 2-й группе КН III ст. развилась у 3 пациентов на 5–6-е сут, осложнилась гастродуоденальным кровотечением. Лечение консервативное. http://www.niito.ru 143 Проводя комплексную антипаретическую терапию в сочетании с нутритивной поддержкой во 2-й группе, удалось купировать проявления КН I–II ст. в течение 6,0 ± 1,2 сут. В случаях, где констатирована КН III ст., энтеральная нутритивная поддержка была заменена на парентеральный вариант введения питательных смесей с последующим смешанным, а затем вновь ЭП. Проявления КН в 1-й группе были купированы на 14,3 ± 1,1 сут. Применение раннего ЭП во 2-й группе снизило частоту вздутия живота (P = 0,02), сброс по назогастральному зонду (P = 0,03), уменьшило частоту непереносимости энтерального ЭП (P = 0,03), что свидетельствует о более быстром восстановлении моторно-эвакуаторной функции ЖКТ. При оценке лабораторных данных во 2-й группе отмечены анемия легкой степени тяжести у всех больных на 2-е–3-и сут, гипопротеинемия и гипоальбуминемия – на 3-и–4-е сут. К нижним границам реверсных величин эти показатели в 80 % случаев вернулись к 16,0 ± 2,1 сут. У пациентов 1-й группы отмечались анемия средней степени тяжести, выраженная гипопротеинемия и гипоальбуминемия. Показатели реверсных величин в 75 % случаев констатировали только на 22,0 ± 1,0 сут. Заключение. ЭП способствует более раннему восстановлению метаболизма и моторно-эвакуаторной функции ЖКТ. Смеси с пищевыми волокнами метаболической направленности являются препаратами выбора при лечении КН у больных с осложненной травмой позвоночника. http://www.niito.ru 144 КЛИНИЧЕСКИЕ И БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕГЕНЕРАТИВНОГО СПОНДИЛОЛИСТЕЗА L4 ПОЗВОНКА А.В. Пелеганчук, А.В. Крутько Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Цель исследования. Анализ результатов хирургического лечения пациентов с дегенеративным спондилолистезом на основе выявления и изучения биомеханических, клинических и морфологических проявлений до и после хирургического лечения. Материал и методы. В исследование включены 97 пациентов, оперированных по поводу клинически проявляющегося дегенеративного спондилолистеза L4 позвонка I ст. Пациентам были проведены клиникоанамнестическое, неврологическое, рентгенологическое, рентгеноконтрастное и биомеханическое исследования, МРТ, МСКТ, а также пункционные провокационные пробы. Выделено две группы: группа А – пациенты, которым выполнены интерламинэктомия L4–L5 с одной стороны, микрохирургическая декомпрессия корешков спинного мозга, транспедикулярная фиксация и трансфораминальный межтеловой спондилодез на уровне L4–L5, а сегмент L3–L4 фиксирован динамическим межостистым имплантатом DIAM; группа Б – аналогичное хирургическое пособие с сохранением заднего опорного комплекса, но без установки межостистого фиксатора. Результаты. Ведущими неврологическими проявлениями у оперированных пациентов были синдромы моно- и полирадикулярной компрессии и нейрогенной перемежающейся хромоты, а также местные и отраженные рефлекторные болевые синдромы. В 61 случае ведущим был выраженный полирадикулярный болевой синдром с неврологическим дефицитом в зоне иннервации компримированных спинно-мозговых корешков. Оценка послеоперационной динамики болевого синдрома показала, что через 3–6 мес. после выполнения декомпрессивно-стабилизирующих операций низкие средние показатели интенсивности боли в ногах не отhttp://www.niito.ru 145 личаются в обеих группах пациентов. Однако в группе А интенсивность боли в спине в эти же сроки наблюдения была меньше. Различий в функциональной активности, оцененных по индексу Освестри, не выявлено в обеих группах. При анализе центрального угла поясничной дуги L1–L5 и величины наклона хорды поясничного отдела позвоночника обращает на себя внимание их приближение к норме. При оценке амплитуды сегментарного угла на уровнях L3–L4, L5–S1 в дооперационном периоде не выявлено признаков сегментарной нестабильности. После динамической фиксации вышележащего от спондилолистеза сегмента отмечено уменьшение амплитуды сегментарного угла L3–L4. В группе Б выявлено увеличение подвижности в сегменте L3–L4. Достоверных различий в двух сравниваемых группах при оценке амплитуды сегментарного угла L5–S1 не выявлено. Величина смещения L4 позвонка в обеих группах была сопоставима до и после хирургического лечения. Заключение. Уменьшение интенсивности местного рефлекторного болевого синдрома в послеоперационном периоде мы связываем с разгрузкой динамическим межостистым имплантатом заднего опорного комплекса вышележащего от спондилолистеза уровня. Декомпрессивно-стабилизирующие операции у пациентов с дегенеративным спондилолистезом L4 позвонка приводят к нормализации биомеханических параметров формы и ориентации поясничного отдела позвоночника. http://www.niito.ru 146 ПОЛИОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ ОСЛОЖНЕННОЙ ТРАВМЕ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА С.А. Первухин, Е.Ю. Иванова, Е.А. Филичкина, О.В. Панфиленко Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Введение. Повреждения шейного отдела позвоночника и спинного мозга относят к разряду тяжелых травм, которые в большинстве случаев приводят к стойкой утрате трудоспособности или смерти пострадавшего. Наиболее часто осложненная травма позвоночника возникает у мужчин 15–35 лет. Следствием травмы спинного мозга является нарушение функции практически всех систем организма, что обусловлено рефлекторной депрессией ниже уровня повреждения спинного мозга в результате прерывания потока нисходящей возбуждающей импульсации из вышележащих центров. Дисфункция органов и систем способствует высокой вероятности присоединения инфекционных осложнений с развитием полиорганной недостаточности и неблагоприятного исхода. Цель исследования. Изучение частоты и характера полиорганной недостаточности при осложненной травме шейного отдела позвоночника. Материал и методы. В 2010–2011 гг. в отделении реанимации проводилась интенсивная терапия 25 больным с травмой шейного отдела позвоночника с компрессией на уровне С4–С7 сегментов спинного мозга. Длительность нахождения в реанимации составила 15,6 ± 16,9 сут. Средний возраст больных 37,5 ± 14,6 года. Больных мужского пола было 24 (96 %). Оценка двигательной активности проводилась по классификации ASIA, оценка чувствительности – по шкале тяжести травмы спинного мозга Frankel. Неврологический дефицит в виде тетраплегии наблюдался у 8 (32 %) больных, верхнего парапареза и нижней параплегии – у 15 (60 %), тетрапареза – у 2 (8 %). Нарушение чувствительности Frankel А отмечалось у 17 (68 %) больных, Frankel В – у 8 (32 %). Всем больным в ближайшие 6 ч от момента поступления было выполнено оперативное вмешательhttp://www.niito.ru 147 ство, направленное на декомпрессию спинного мозга и стабилизацию шейного отдела позвоночника. После оперативного вмешательства больные переводились в палату реанимации, где продолжалась начатая при поступлении интенсивная терапия: мониторинг АД, ЧСС, Sat О2, et СО2, t °С, респираторная терапия, стабилизация гемодинамики, противоотечная терапия (метилпреднизолон по схеме), нутритивная поддержка, профилактика стрессовых язв и тромбоэмболических осложнений, контроль диуреза, профилактика и лечение инфекционных осложнений и пролежней. Тяжесть органной недостаточности оценивали по шкале APACHE II, при присоединении инфекционных осложнений – по шкале SOFA. Результаты. У больных с осложненной травмой шейного отдела позвоночника в ранний период с момента травмы, как правило, отмечаются постоянная брадикардия (ЧСС < 60 уд./мин) и артериальная гипотензия (АДср. < 90 мм рт. ст.). Стабилизация гемодинамики достигалась с помощью инфузионной терапии и симпатомиметиков. Длительная симпатомиметическая терапия в связи с недостаточностью сердечно-сосудистой системы потребовалась 13 (52 %) больным. Одним из ключевых моментов при ведении больных с травмой спинного мозга шейного отдела позвоночника является респираторная терапия. Длительная ИВЛ в связи с острой дыхательной недостаточностью проводилась у 17 (68 %) больных. Из них 5 больных были экстубированы через двое суток, 2 – потребовалась реинтубация. Трахеостомия выполнена у 12 (48 %) больных. Средняя продолжительность ИВЛ составила 15,4 ± 17,6 сут. До 10 сут ИВЛ проводилась у 7 больных, до 20 сут – у 8, 45 и 70 сут – у 2 . Пневмония, связанная с ИВЛ, развилась у 10 (59 %) больных, ОРДС – у 9 (36 %). Острая интестинальная недостаточность с развитием тяжелого пареза кишечника и эрозивно-язвенных поражений диагностирована у 8 (32 %) больных, острая почечная недостаточность – у 3 (12 %). Сепсис развился у 5 (20 %) пациентов: у 3 – пульмоногенный, у 2 – катетер-ассоциированный. Синдром полиорганной недостаточности диагностирован у 9 (36 %) больных: по трем органам и системам – у 6, более трех систем – у 3. Общая летальность составила 24 % (6 больных). http://www.niito.ru 148 Заключение. Осложненная травма шейного отдела позвоночника вследствие дисфункции органов и систем, обусловленная рефлекторной депрессией ниже уровня повреждения спинного мозга, сопровождается высоким риском развития полиорганной недостаточности и инфекционных осложнений с последующим неблагоприятным исходом. КИНЕзИОТЕЙПИРОВАНИЕ В ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ СО СТРУКТУРНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ КРАНИОВЕРТЕБРАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ И.А. Погосян, О.Н. Хамидулина НПЦ «Бонум», Екатеринбург Введение. Метод кинезиотейпирования (КТ) в мире и в России применяется, как правило, у спортсменов для профилактики и лечения травм. В медицинской практике физиотейпы используются крайне редко. Существует несколько видов КТ: механическое, фасциальная релаксация и удерживание, расслабляющий эффект и лифтинг, связочное/сухожильное давление, функциональное пружинирование, лимфатическое туннелирование. Эффект КТ связан с теорией запирания боли, согласно которой при тейпировании стимулируются механорецепторы. При правильном наложении тейпа кожа подтягивается, улучшаются кровообращение и обмен веществ. Проприоцептивное раздражение, работающее в противоположном направлении мышечного сокращения, помогает расслаблять перегруженную мышцу. В области, на которую наложен тейп, увеличивается пространство между кожей и мышцами, что способствует улучшению лимфатического тока. Таким образом, тейпирование снимает боль и воспаление, нормализует мышечный тонус, эффективен при синдроме натяжения фасции, улучшает двигательные функции, ускоряет процесс оздоровления, повышает выносливость во время физической нагрузки. http://www.niito.ru 149 Цель исследования. Демонстрация методики КТ в процессе лечения и реабилитации детей со структурной патологией краниовертебральной области. Задачи исследования: доказать эффективность методики КТ в процессе реабилитации детей со структурной патологией краниовертебральной области (провести сравнительный анализ групп детей с использованием КТ и без него); разработать алгоритм КТ при различной патологии краниовертебральной области у детей (показания, сроки направления и сроки лечения, периодичность). Материал и методы. На базе ОртО НПЦ «Бонум» в 2012 г. было пролечено 36 детей с травматическими изменениями краниовертебральной области (1-я группа) и 37 детей с диспластическими изменениями краниовертебральной области (2-я группа). Возраст детей – 7–12 лет. Проводилось стандартное лечение с применением тепло- и электролечения, лечебной физкультуры и механотерапии. У 13 детей из 1-й группы в комплекс реабилитации было включено КТ с целью фасциальной коррекции и улучшения походки. У 12 детей из 2-й группы КТ проводилось с целью нормализации тонуса мышц. В обеих группах в связи с имеющимися жалобами детей на головную боль и головокружения проводилось КТ в области шеи с целью улучшения кровообращения. Курс реабилитации длился 10 дней с интервалом 3–4 мес. КТ проводилось один раз в две недели. Всем детям до и после лечения проводили клинический осмотр, функциональную рентгенографию шейного отдела позвоночника и УЗДГ сосудов головы и шеи. Результаты лечения анализировали через 1, 3, 6 мес. Обращали особое внимание на изменение типа походки (угол Фика), осанки, оценивали динамику жалоб пациента и состояние гемодинамики шейного отдела позвоночника по данным УЗДГ. Результаты. Положительные результаты отмечались у всех детей. Однако в группах, где проводилось КТ, явные положительные результаты в виде улучшения походки, отсутствия жалоб отмечены к концу первого месяца лечения и сохранялись на протяжении всего периода наблюдения. У детей, которым не применялось КТ, положительные результаты начинали появляться к 4–5 мес. наблюдения, жалобы на боли в области шеи, http://www.niito.ru 150 головокружение и головные боли, хоть и в меньшем объеме, но продолжали сохраняться. Улучшение гемодинамических показателей краниовертебральной области наблюдалось у всех детей через 3–6 мес. Надо отметить, что в 1-й группе динамика была в два раза быстрее, чем во 2-й. Заключение. КТ целесообразно включать в комплекс реабилитационных мероприятий у детей с патологией краниовертебральной области. ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ГИМНАСТИКИ КАТАРИНЫ ШРОТ В КОНСЕРВАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ СКОЛИОЗА У ДЕТЕЙ Н.В. Пугачева Восстановительный центр детской ортопедии и травматологии «Огонек», Санкт-Петербург Введение. Программы лечебной гимнастики, применяемые в отечественной медицине, направлены в основном на укрепление мышечного корсета пациента и достаточно эффективны при сколиотической деформации позвоночника до 15° по Cobb. Дальнейшее прогрессирование патологического процесса у таких пациентов приводит к более выраженным изменениям туловища в трех плоскостях, нарушению функции дыхания, постуральному дисбалансу тела, мышц, требует более дифференцированного подхода в выборе коррекционных средств лечебной гимнастики. Одна из методик лечебной гимнастики, основанная на трехплоскостной коррекции позвоночника, поддержании постурального баланса туловища, с использованием специальных корригирующих дыхательных упражнений была предложена Катариной Шрот (Германия) в 1925 г., детально описана Кристой Шрот в 1986 г., дополнена Хансом Рудольфом Вайссом в 2010 г. В отечественной медицине нет опыта применения данной программы в лечении сколиоза у детей. Для оценки эффективности данной http://www.niito.ru 151 методики на базе клиники Центра с 2010 г. в комплексное лечение детей со сколиозом включена программа упражнений по Шрот в модификации Вайсса «Best Practice» (Германия). Цель исследования. Оценка эффективности программы лечебной гимнастики Катарины Шрот в модификации Вайсса «Best Practice» в комплексном лечении детей со сколиозом. Материал и методы. Под наблюдением находился 21 пациент 13–15 лет с идиопатическим сколиозом. Среднее значение угла Cobb – 33°. Курс лечения – 6 недель. Программа корригирующих дыхательных упражнений проводилась в структуре комплексного лечения, включающего ортезирование корсетом Шено, лечебный массаж, лечебное плавание, физиотерапевтические и общеукрепляющие процедуры. В программу корригирующих упражнений входили симметричные упражнения для коррекции сагиттального профиля в ходьбе, сидя, стоя; трехплоскостная коррекция туловища с использованием деротационного асимметричного дыхания, стоя лицом к зеркалу; коррекционные упражнения сидя, стоя с наклоном в сторону с асимметричным дыханием; поддержание корригированного положения тела в течение дня (в ходьбе, сидя, стоя, лежа). Эффективность лечения оценивали с помощью компьютерной оптической топографии, электромиографии паравертебральных мышц спины, стабилометрии. Результаты. С помощью компьютерной оптической топографии оценивали следующие показатели: 1) латеральную дугу позвоночного столба: исходно в среднем по группе 30°, после лечения – 18°, эффективность лечения – 12°; 2) угол ротации позвонков на вершине дуги: исходно в среднем 12°, после лечения – 7°; эффективность лечения – 5°; 3) наклон туловища во фронтальной плоскости: до лечения в среднем по группе 2,2°, после лечения у 17 (89 %) человек не превышал 0,7°; http://www.niito.ru 152 4) угол грудного кифоза, поясничного лордоза: исходно уровень грудного кифоза в среднем 31,0°, после лечения – 31,1°; исходно уровень поясничного лордоза в среднем 14,5°, после лечения – 14,6°; без значимой динамики. По стабилометрии оценивали опоропредпочтение. До лечения в исследуемой группе опоропредпочтение на правую ногу наблюдалось у 13 (62 %) пациентов, на левую – у 8 (38 %). После лечения у 16 (76 %) пациентов стопы нагружались симметрично, у 5 (24 %) сохранялось опоропредпочтение на правую ногу, но стало менее выраженным. С помощью ЭМГ оценивался коэффициент асимметрии биоэлектрической активности паравертебральных мышц на выпуклой стороне дуги к таковой на вогнутой. До лечения у 18 (86 %) пациентов коэффициент асимметрии составлял в среднем 30 %, у 3 (14 %) – в пределах 10 %. После проведенного лечения у 11 (52 %) пациентов коэффициент асимметрии стал в пределах 20 %, у 10 (48 %) – менее 10 %. Выводы 1. Программа упражнений по методике Катарины Шрот в модификации Вайсса «Best Practice» существенно повышает эффективность комплексного лечения у детей со сколиозом. 2. Боковая деформация – наименее ригидный компонент сколиотической деформации и более поддающийся коррекции в короткие сроки. 3. Торсия туловища – более ригидный компонент сколиотической деформации. 4. Сагиттальная деформация является первичным и наиболее сложным для коррекции компонентом сколиотической деформации. 5. Программа упражнений «Best Practice» должна рассматриваться как обязательное дополнение к комплексному консервативному лечению пациентов со сколиотической деформацией позвоночного столба больше 15° по Cobb, совместно с ортезированием корсетами Шено. http://www.niito.ru 153 МАГНИТНАЯ СТИМУЛЯЦИЯ СПИННОГО МОЗГА ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЗВОНОЧНИКА И.Г. Роднова, М.С. Сердобинцев Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии Введение. Актуальность проблемы лечения воспалительных заболеваний позвоночника определяется тем, что осложняющие их неврологические расстройства часто приводят к инвалидизации больных. Известно, что методы лечения неврологических расстройств, в том числе и хирургические, не всегда являются эффективными. Цель исследования. Повышение эффективности нейрореабилитации больных воспалительными заболеваниями позвоночника, осложненными неврологическими расстройствами, путем применения высокоинтенсивной ритмической магнитной стимуляции (ВРМС). Материал и методы. Обследован 81 пациент с воспалительными заболеваниями позвоночника и неврологическими расстройствами. Из них с туберкулезным спондилитом – 47 пациентов, с гематогенным остеомиелитом – 34. Всем больным выполнены декомпрессивные вмешательства на позвоночнике. Выделены две группы: в первой (n = 52) в послеоперационном периоде применяли курс ВРМС, во второй (n = 29) – лечение неврологических расстройств проводили традиционными медикаментозными методами. ВРМС осуществляли при помощи кольцевого большого койла диаметром 150 мм, который помещался на пояснично-крестцовую область. Сила импульса составляла 35–40 % от исходной в 2 Тл, частота стимуляции в серии 0,5 Гц, длительность стимула 250 мкс, длительность серии 8 с, межимпульсовый интервал 20 с, время воздействия 15 мин, курс состоял из 10 процедур, проводимых ежедневно. Эффективность лечения оценивали клинико-нейрофизиологическими методами. http://www.niito.ru 154 Результаты. Через 1 мес. после операции у 67,3 % больных первой группы удалось добиться исчезновения неврологического дефицита, это на 22,5 % превосходило данные во второй группе (Р < 0,05). Балльная оценка болевого синдрома у больных первой группы после операции была достоверно ниже, чем во второй. Установлено достоверное различие по уменьшению количества больных, постоянно принимающих анальгетики к окончанию 1 мес. после операции в первой группе. Анализ данных электронейромиографии нижних конечностей у больных первой группы через месяц после операции показал достоверный рост амплитуды М-ответа (от 0,42 ± 0,04 до 0,75 ± 0,05 мкВ) и F-волны (с 71,7 ± 7,1 до 124,2 ± 8,9 мкВ), снижение тахеодисперсии (с 31,5 ± 2,6 до 14,8 ± 2,9 м/с) и частоты блоков F-волны (с 19,2 ± 1,7 до 11,3 ± 3,2 %). У пациентов второй группы выявлена тенденция к улучшению параметров амплитуды М-ответа, F-волны и тахеодисперсии, но без достоверных различий с исходными данными. Межгрупповые отличия послеоперационных показателей ЭНМГ в первой группе следующие: увеличение амплитуды М-ответа на 26,3 % и F-волны – на 51,1 %, уменьшение тахеодисперсии на 31,8 % и блоков F-волны – на 55,3 %. Заключение. Результаты исследования показали высокую эффективность ВРМС в послеоперационном периоде как по клиническим, так и по ЭНМГ-параметрам. ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ АРХИТЕКТУРНО-ПЛАНИРОВОЧНЫХ РЕШЕНИЙ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ М.М. Садовая ООО «Техинком», Новосибирск Введение. В современных условиях существующие и вновь проектируемые центры по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи требуют адаптации их архитектуры к специфике оказания медицинhttp://www.niito.ru 155 ской помощи. В этой связи становится актуальным формирование особой функционально-типологической модели комплекса высокотехнологичного медицинского стационара, что связано с усложнением комплексного воздействия внешних факторов на эффективность функционирования комплексов, необходимостью гибкого взаимодействия государственных и частных структур в здравоохранении, интенсификацией лечебного процесса и постоянным повышением квалификации персонала без отрыва от работы. Цель исследования. Выявить общие закономерности архитектурного формирования высокотехнологичных медицинских учреждений (ВМУ) и предложить перспективную форму типологического развития и архитектурно-планировочного решения высокотехнологичного медицинского учреждения. Материал и методы. Архитектурно-градостроительный анализ ВМУ на территории Сибирского федерального округа. Результаты. При проведении анализа ВМУ на территории Сибирского федерального округа, таких, как ФГБУ «НИИТО» Минздравсоцразвития России (Новосибирск), ФГЛПУ «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» Росэнерго (Ленинск-Кузнецкий), Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова (Новосибирск), Федеральный центр нейрохирургии Минздравсоцразвития России (Тюмень), Инновационный медико-технологический центр (Новосибирск), были выделены ключевые признаки-требования, определяющие направление формирования типологического развития современных ВМУ и оказывающие свое влияние на используемые архитектурно-планировочные решения: размещение ВМУ в условиях крупных либо крупнейших городов с развитой инфраструктурой, применение двух базисных вариантов проектных решений генеральных планов ВМУ; применение гибкой планировочной структуры в ходе проектирования объемно-планировочных решений и выполнение проекта основных лечебно-диагностических подразделений с учетом профицита площадей; включение в состав помещений ВМУ научно-производственных подразделений, обеспечивающих в том числе высокотехнологич- http://www.niito.ru 156 ную составляющую деятельности ВМУ; широкое применение фактологического пациент-ориентированного дизайна при проектировании объемно-планировочных и интерьерных решений ВМУ. С учетом вышесказанного на современном этапе перспективной формой типологического развития специализированных ВМУ будет являться вариант в виде проектирования профильных высокотехнологичных медико-технологических центров (МТЦ), в которых будут сочетаться амбулаторно-консультативный, лечебно-диагностический, реабилитационный, педагогический и научно-производственные процессы, концентрируемые вокруг основного вида деятельности учреждения – оказания профильной высокотехнологичной медицинской помощи. Характерным именно для таких центров будет внедрение в структуру учреждения педагогической составляющей, как инструмента непрерывного повышения квалификации специалистов, развитой инновационной научно-производственной базы, как инструмента обеспечения лечебного процесса современными экспериментально-исследовательскими и производственными возможностями, а также пациент-ориентированное формирование архитектурной среды здания и его прилегающих территорий. При этом архитектурно-планировочные решения МТЦ в соответствии с принципом вертикальной интеграции, непосредственно определяющим типологические основы перспективных архитектурно-функциональных проектов, будут характеризоваться большим разнообразием функционально-планировочных блоков в составе МТЦ и большим разнообразием планировочных групп в составе функциональных блоков МТЦ, что обусловливает широкий спектр возможных вариантов при проектировании конечных МТЦ и большую гибкость его программно-функционального назначения и последующей модернизации в ходе стратегического планирования деятельности такого учреждения, дополненного фактологическим пациент-ориентированным дизайном планировочных решений клинических и параклинических подразделений. Заключение. Подобный подход к проектированию путем создания МТЦ позволит осуществлять оказание пациенту всех видов медицинской помощи по профильной патологии за счет организации смешанно-замкнутого функционального цикла, что выгодно отличает подобный подход от истинно замкнутого http://www.niito.ru 157 функционального цикла, предусматривающего осуществление всех процессов лишь за счет собственных возможностей учреждения, и одновременно позитивно корректировать психоэмоциональную составляющую пребывания пациента в условиях лечебного стационара. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОСТЕОТОМИЙ В ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛЫХ РИГИДНЫХ ДЕФОРМАЦИЙ ПОЗВОНОЧНИКА М.Л. Сажнев Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова, Москва Цель исследования. Анализ результатов оперативного лечения пациентов с тяжелыми ригидными деформациями позвоночника. Материал и методы. Для коррекции тяжелых ригидных деформаций использовали остеотомию по Smith-Petersen и корригирующую вертебротомию (резекцию позвоночного столба). Для проведения исследования отобрано 60 пациентов 4–38 лет с грубыми деформациями позвоночника, оперированных в отделении детской костной патологии и подростковой ортопедии и в отделении патологии позвоночника. Все пациенты имели выраженную сколиотическую и кифосколиотическую деформации от 70 до 143° по Cobb. У 5 пациентов отмечались врожденные кифозы, угол деформации превышал 90°. Пациенты были разделены на три группы по степени мобильности деформации: I – 25 пациентов с индексом мобильности 20 %, средним углом деформации 68°; II – 21 пациент с индексом мобильности менее 15 %, средним углом деформации 85°; III – 14 пациентов с индексом мобильности менее 10 %, средним углом деформации 93°. Пациентам I группы выполняли одноэтапное оперативное лечение из дорсального доступа c применением остеотомии по Smith-Petersen на вершине искривления, сочетавшейся с фиксацией каждого позвонка к стержню, что поhttp://www.niito.ru 158 зволило корригировать центральный угол деформации. Пациентам II группы провели двухэтапное оперативное лечение (вентральный релиз + дорсальная коррекция) с применением остеотомии по Smith-Petersen. Остеотомию проводили на пяти уровнях, в основном в грудном отделе позвоночника, она сочеталась с остеотомией ребер на вогнутой стороне. Пациентам III группы выполняли корригирующую вертебротомию позвоночника, у 7 пациентов при коррекции и стабилизации позвоночника использовали транспедикулярные винты, у 4 – конструкция была гибридная (винты + крючки + проволока), у 3 пациентов во время операции проводили мониторинг спинного мозга с использованием вызванных потенциалов, у 11 – операцию проводили одномоментно, только из заднего доступа, у 3 – в два этапа с интервалом в 7–10 дней. Результаты. В I группе средний угол коррекции составил 48,2°, во II – 58,5°, в III – 68,0°. Коррекция в I группе составила 52,6 %, во II – 60,8 %, в III – 55,8 %. Выводы 1. Использование многоуровневых остеотомий по Smith-Petersen на вершине искривления позволяет значительно увеличить процент коррекции в случае ригидных деформаций. 2. У пациентов с ригидными деформациями, требующими двухэтапного оперативного лечения, с углом деформации выше 90° возможно проведение остеотомии по Smith-Petersen для получения большей коррекции позвоночника. 3. Корригирующая вертебротомия должна сопровождаться обязательным мониторингом спинного мозга, это техника, позволяющая лечить тяжелые ригидные деформации позвоночника. 4. Операции корригирующей вертебротомии должны выполняться только опытным персоналом в условиях специализированного стационара, так как при неправильном проведении могут возникнуть тяжелые осложнения как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде. http://www.niito.ru 159 КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИЕ, ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ СОСТОЯНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ПАЦИЕНТОВ С ДЕГЕНЕРАТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ТАЗОБЕДРЕННЫХ И КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ В.С. Сирота, Е.А. Филичкина, С.И. Кирилина Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Цель исследования. Анализ клинических проявлений, лабораторных данных, эндоскопических и морфологических результатов исследования у пациентов с дегенеративными заболеваниями тазобедренных и коленных суставов при нарушении функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Материал и методы. В исследование включены ретроспективные данные о 120 пациентах старше 60 лет (от 55 до 85 лет) с дегенеративными заболеваниями тазобедренных и коленных суставов. Всем обследованным проведены клинический анализ функции ЖКТ, биохимические анализы (общий белок, альбумины, преальбумины), ФГДС, ФКС, хронография и морфологические исследования биоптатов слизистой тонкой кишки. Установлено, что все пациенты длительно принимали НПВП различных классов. На этапах подготовки к хирургическому лечению пациентам выполняли эндоскопические исследования ЖКТ. ФГДС выполняли всем пациентам в сроки от 10 до 48 дней перед поступлением в стационар. Эндоскопические исследования толстой кишки проведены 35 пациентам. Основанием для выполнения ФКС была выраженная кишечная аритмия. Проведены морфологические исследования биоптатов терминального отдела тонкой кишки. Нарушение моторно-эвакуаторной функции ЖКТ установлено с помощью хроноэнтерографии – метода графической регистрации хронофизиологических данных о состоянии околосуточного ритма энтеральной эвакуаторной активности. http://www.niito.ru 160 Результаты. Диспепсические расстройства (тошнота, отрыжка, изжога, болевые ощущения в животе) отмечены в 60,0 % случаев, нарушение дефекации (учащение, урежение, чередование запоров и поносов) – в 75,0 %. При биохимических исследованиях отмечено снижение от реверсных величин: общий белок 58,0 ± 5,2 г/л, альбумины 42,8 ± -4,1 г/л, преальбумины 23,6 ± 2,0 г/л, JgA 2,5 ± 0,3, JgG 12,6 ± 1,4. В эндоскопической картине при ФГДС зарегистрированы явления атрофической гастродуоденопатии. В 67,0 % случаев состояние слизистой оценено как геморрагическая гастродуоденопатия на фоне очаговой атрофии, уменьшение складчатости слизистой. У 12,2 % больных выявлены рубцово-язвенные деформации луковицы 12-перстной кишки. Многократно регистрировались сочетанные изменения. Заключений об отсутствии патологий не было. Основанием для эндоскопического исследования толстой кишки являлись существенные изменения в режиме дефекации, в частности кишечная аритмия, с частыми запорами. Считалась выполненной и учитывалась только тотальная ФКС. Бледность и атрофия слизистой зарегистрированы у 91,5 % обследованных, у 74,0 % снижены или плохо выражены складчатость и гаустры, отмечены единичные дивертикулы, но без признаков дивертикулита. В 95,0 % случаях при осмотре терминального отдела подвздошной кишки отмечены эрозии слизистой разной степени. Врач-эндоскопист у 74,0 % пациентов констатировал эрозивные колонопатии, у 57,0 % – атрофические колонопатии, у 76,1 % – признаки проктосигмоидита. Заключений об отсутствии патологий не было. Морфологические исследования биоптатов терминального отдела тонкой кишки подтверждают клиническую картину состояния слизистой и соответствие клинического статуса морфологическим эквивалентам состояния кишечника. В слизистой оболочке тонкой кишки у пациентов пожилого возраста, длительно принимавших НПВП, закономерно наблюдаются атрофия, десквамация эпителия и замещение цилиндрического эпителия на плоский с исчезновением микроворсин. В собственно слизистой оболочке тонкой кишки прослеживаются фиброз, лимфостаз и застойное кровообращение. Кроме того, в слизистой и уплощенных ворсинах наблюдаетhttp://www.niito.ru 161 ся воспалительная инфильтрация. В слизистой тонкой кишки присутствуют морфологически сохраненные структуры. Заключение. У пациентов с дегенеративными заболеваниями тазобедренных и коленных суставов регистрируется коморбидное состояние в виде клинически значимого комплекса нарушений ЖКТ, коррелирующего с биохимическими, эндоскопическими и морфологическими изменениями кишечной стенки. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С КИФОЗОМ ШЕЙЕРМАННА А.Н. Сорокин, В.В. Новиков, Д.Н. Долотин, А.Ю. Сергунин, В.В. Белозеров Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Цель исследования. Анализ результатов хирургического лечения кифотических деформаций у пациентов с болезнью Шейерманна при использовании различных вариантов хирургической коррекции. Материал и методы. Материалом для изучения стали 94 пациента, прошедших оперативное лечение в клинике детской вертебрологии. В зависимости от объема оперативного лечения были сформированы три группы. В группу 1 вошло 46 пациентов (распределение по полу м/ж – 36/10; средний возраст 18,8 ± 4,0 года), объем оперативного лечения которых включал скелетное вытяжение за кости свода черепа и надлодыжечные области, дискэктомию и межтеловой спондилодез аутокостью, коррекцию деформации позвоночника сегментарным инструментарием с применением способа радикальной коррекции кифоза Шейерманна (патент на изобретение № 2447854 от 20.04.2012 г.). Суть способа заключается в выполнении дискэктомии на уровнях вершины кифоза. Далее производится задняя множественная поперечная резекция позвонков на уровнях дискэктомии. Устанавливаются несколько крюков в режиме компрессии на задние отделы позвонков выше http://www.niito.ru 162 и ниже уровня вертебротомии, производится компрессия между крючками с дополнительной коррекцией кифоза, до полного смыкания дужек между собой. В группу 2 вошел 31 пациент (распределение по полу м/ж – 23/8; средний возраст 19,9 ± 4,5 лет), в объем операции которых не входил оригинальный способ. Кроме того, была выделена группа 3 (распределение по полу м/ж – 11/6; средний возраст 19,4 ± 3,6 лет) – 17 человек, которым выполнена только коррекция деформации позвоночника инструментарием типа CD. Результаты. В результате хирургической коррекции с использованием современного сегментарного инструментария произошло уменьшение кифоза: в группе 1 – с 79,12° ± 12,42° до 35,93° ± 10,23° (на 43,20° ± 10,45°), что соответствовало коррекции деформации на 54,63 ± 10,11 %; в группе 2 – с 78,43° ± 9,92° до 44,20° ± 11,48° (на 34,23° ± 11,51°), что соответствовало коррекции деформации на 43,54 ± 13,81 %; в группе 3 – с 76,35° ± 11,64° до 45,59° ± 8,65° (на 38,74° ± 17,11°), коррекция на 40,00 ± 8,43 %. Потери коррекции в группе 1 практически не было (0,19° ± 0,05°), в группах 2 и 3 она составляла 5,23° ± 5,56° и 6,23° ± 4,86° соответственно. Наблюдалось 6 осложнений, 4 из которых были связаны с несостоятельностью каудального захвата, 2 – краниального. Во всех случаях проводили реоперацию. Неврологических осложнений не было. При проведении коррекции деформации классическим способом исправление кифоза осуществляется опосредованно за счет консольного воздействия стержней, без воздействия на вершину деформации – наиболее измененные позвонки. Поэтому в группе 1 применяли способ радикальной коррекции кифоза Шейерманна. Несмотря на то что результаты лечения в группах исследования и сравнения были практически сопоставимы по своим количественным показателям, у пациентов из группы 1 удалось достичь более эффективной коррекции, чем в группе 2 (Р < 0,05). Применяя способ радикальной коррекции, добились ускоренного формирования и большей прочности костных блоков, что нашло отражение в показателях послеоперационной потери коррекции. Так, в группе пациентов, пролеченных с применением оргинального способа коррекции, http://www.niito.ru 163 достоверного послеоперационного прогрессирования на последнем этапе амбулаторного наблюдения не наблюдалась, а в группе 2 было меньше, чем в группе 3 (Р < 0,05). Заключение. Можно сделать вывод об эффективности выполнения предложенного нами способа коррекции кифоза Шейерманна, что позволяет не только увеличить коррекцию кифоза и добиться нормализации грудного кифоза, но и значительно улучшить исход лечения за счет отсутствия послеоперационного прогрессирования деформации в инструментированной зоне по сравнению с другими способами. ИЗМЕНЕНИЯ ПОСТУРАЛЬНОГО БАЛАНСА ПОСЛЕ ДЕКОМПРЕССИВНО-СТАБИЛИЗИРУЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА А.В. Стрельникова, А.В. Крутько, В.П. Михайлов, О.В. Шелякина, С.В. Жеребцов, А.В. Евсюков, А.И. Васильев Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Введение. В структуре распространенности болезней одно из первых мест занимают дегенеративнодистрофические заболевания позвоночника, сопровождающиеся болевыми синдромами. Наличие болевого синдрома ограничивает подвижность и формирует анталгическую позу, что способствует формированию мышечного дисбаланса. Методы современной хирургии позволяют успешно устранить большинство патоморфологических субстратов, формирующих болевые синдромы, но программа обеспечения двигательной активности и, прежде всего постурального баланса, в большинстве случаев сохраняется неоптимальной или патологической. Изучение изменений постурального баланса у оперированных пациентов позволит http://www.niito.ru 164 правильно организовать ранний этап восстановительного лечения с максимальным включением компенсаторно-адаптивных механизмов организма и значительно улучшить результаты лечения. Цель исследования. Изучение возможности метода компьютерной стабилометрии в диагностике изменений постурального баланса у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника до и после проведения декомпрессивно-стабилизирующих операций. Материал и методы. Обследовано 62 пациента 26–60 лет с компрессионными и рефлекторно-болевыми синдромами остеохондроза поясничного отдела позвоночника, обусловленными грыжами дисков L4–L5 (28 пациентов), L5–S1 (34 пациента), которым было проведено оперативное лечение. Исследование постурального баланса проводили на стабилоплатформе «Luserne measuring plate-2» c биологической обратной связью. Пациенты тестировались до оперативного лечения и на третьи сутки после лечения. Всем пациентам проводили пробу Ромберга с открытыми и закрытыми глазами. Результаты. Достоверно отмечено увеличение амплитуды колебаний центра давления после оперативного лечения при выполнении теста с открытыми глазами. Колебания центра давления возросли во фронтальной (с 1,6846 до 2,0904; P < 0,009) и в сагиттальной (с 2,0588 до 2,9077; P < 0,0001) плоскостях, удлинился путь смещения центра давления (с 41,7808 до 53,7255; P < 0,0001), увеличились скорость смещения центра давления (с 1,3923 до 1,7981; P < 0,0001) и площадь колебаний (с 6,5538 до 11,5173; P < 0,001). При проведении теста с закрытыми глазами отмечаются достоверное увеличение скорости смещения центра давления (с 2,1038 до 2,3314; P < 0,009) и удлинение пути движения центра давления (с 61,5490 до 67,7588; P < 0,019). Колебательные движения во фронтальной и сагиттальной плоскостях не изменились, площадь колебаний не увеличилась. При сравнении колебания центра давления до и после операции необходимо обратить внимание на то, что после операции достоверно меняются показатели только при зрительном контроле, с закрытыми глазами показатели не изменились, что связано с несформировавшейся новой функциональной системой. При зрительном контроле происходит увеличение колебательных движений центра давления как проявление http://www.niito.ru 165 дестабилизации системы. Мы считаем, что это является лишь предпосылками для формирования оптимального двигательного стереотипа. При выключении зрительного анализатора блокируется биологическая обратная связь, но сенсорной коррекции движений центра давления не происходит. Таким образом, в раннем послеоперационном периоде система обеспечения постурального баланса сохраняет свою нестабильность. Устранив ее, мы тем самым создадим условия для формирования оптимального двигательного стереотипа. Заключение. Стабилометрия позволяет выявить изменения постурального баланса и оценить компенсаторные механизмы у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника после декомпрессивно-стабилизирующих операций в раннем послеоперационном периоде. Стабилометрическое исследование позволяет контролировать включение компенсаторных механизмов на этапах восстановления постурального баланса у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника после декомпрессивно-стабилизирующих операций для оценки формирования адекватного двигательного стереотипа в раннем послеоперационном периоде. ГЕНЕТИЧЕСКАЯ РЕГУЛЯЦИЯ РОСТА ПОЗВОНОЧНИКА В НОРМЕ И ПРИ СКОЛИОТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ Е.Л. Строкова Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Введение. Подростковый идиопатический сколиоз – это тяжелейшая деформация позвоночника, поражающая 2–3 % детей школьного возраста. Этиология идиопатического сколиоза остается неизвестной, однако большинство исследователей склоняется к генетической природе заболевания. Ранее была установлена майоргенная зависимость идиопатического сколиоза и показано, что в отсутствие майор-гена сколиhttp://www.niito.ru 166 отическая деформация не развивается. Отсюда следует, что больные с выраженной деформацией являются носителями майор-гена. Патогенетическим механизмом сколиотической деформации является асимметрия роста. Можно предположить, что в основе асимметрии роста лежит нарушение генетической регуляции роста позвоночника на вогнутой стороне деформации. Цель исследования. Исследование генетической регуляции дифференцировки хондробластов пластинок роста тел позвонков в норме и при идиопатическом сколиозе III–IV ст. Материал и методы. Пластинки роста тел позвонков на высоте деформации, ниже и выше получены в клинике детской ортопедии Новосибирского НИИТО от 20 детей в возрасте 9–15 лет с идиопатическим сколиозом III–IV ст. (операционный материал). Позвоночники эмбриона человека (10 образцов 10–12 недель развития) использовали в качестве положительного контроля. Из клеток гиалинового хряща пластинок роста выделяли РНК. Полученную РНК обрабатывали RNAse-free DNAse и синтезировали кДНК в реакции обратной транскрипции. Экспрессию генов определяли методом количественной ПЦР в режиме реального времени (Real-Time SYBR Green). Для вычисления относительного количества каждого целевого гена все гены нормировали по гену Gapdh. Методом ПЦР в режиме реального времени исследовали экспрессию генов, участвующих в процессе регуляции роста позвоночника (TGFR, EGFR, IGFR, GHR), генов, регулирующих процесс хондрогенной дифференцировки (Sox9, Pax1, Pax9, Ihh), генов, определяющих структурно-функциональные особенности матрикса хряща (Acan, Lum, Vcan, Col1, Col2, Hapln), и генов сульфатирования протеогликанов (DTDST, CHST1, CHST3). Результаты. Исследование экспрессии генов, участвующих в процессе регуляции роста позвоночника, выявило отсутствие различий в уровнях экспрессии мРНК гена рецептора инсулинзависимого фактора роста (IGFR) и гена-рецептора трансформирующего фактора роста (TGFR) между сколиозными образцами и нормой. Уровень экспрессии гена-рецептора гормона роста (GHR) в контроле был выше, по сравнению со сколиозным материалом. Таким образом, нарушение процессов дифференцировки хондроцитов при сколиозе http://www.niito.ru 167 может быть связано со снижением экспрессии гена GHR. Особого внимания заслуживает экспрессия гена-рецептора эпидермального фактора роста (EGFR), уровень экспрессии которого в сколиозных хондробластах выше, чем в норме, что может свидетельствовать об усилении остеогенных потенций в исследуемом периоде роста. Анализ экспрессии генов, регулирующих процесс хондрогенной дифференцировки, показал, что уровень мРНК генов Sox9 и Pax9 в норме выше, по сравнению со сколиозным материалом, а уровень экспрессии гена Pax1 в сколиозных образцах выше, чем в контроле. Поскольку рассматриваемые гены действуют взаимозависимо, можно говорить о нарушении взаимодействия генов хондрогенной дифференцировки. Низкий уровень экспрессии транскрипционного фактора Sox9, регулирующего дифференциацию хондроцитов, а также регулятора транскрипции гена Pax9 может указывать на нарушения транскрипции и дифференцировки хондроцитов в пластинке роста при сколиозе. В уровне экспрессии мРНК гена IHH, регулирующего процессы дифференцировки и гипертрофии хондроцитов между сколиозными образцами и нормой, различий не обнаружено. Исследование экспрессии генов, определяющих структурно-функциональные особенности матрикса хряща, выявило, что уровень мРНК-генов, кодирующих синтез основных протеогликанов хрящевой ткани аггрекана, версикана, люмикана, а также коллагенов 1 и 2 типов, между сколиозными образцами и контролем не различается. В то же время уровень мРНК гена Hapln в эмбриональных хондробластах выше, чем в сколиозных. Это может свидетельствовать о снижении полимерности протеогликанов при сколиозе (ген Hapln связывает гиалуроновую кислоту), что коррелирует с морфологическими данными. Анализ экспрессии генов, участвующих в сульфатировании протеогликанов (CHST1, CHST3), а также гена DTDST, обеспечивающего транспорт сульфатов в хондроциты, показал, что в сколиозных образцах и в контроле эти гены экспрессированы на одинаковом уровне. Таким образом, нарушения сульфатирования протеогликанов не выявлено, несмотря на имеющиеся морфологические и биохимические данные (снижение количества хондроитинсульфатов и увеличение количества кератансульфатов в пластинках роста тел позвонков при сколиозе). http://www.niito.ru 168 Заключение. Полученные данные объясняют патогенетические механизмы формирования деформации позвоночника. Последующий статистический анализ взаимодействия генов позволит установить причинно-следственные связи развития сколиотической болезни. ОСЛОЖНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДЕФОРМАЦИЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА ПРИ НЕЙРОФИБРОМАТОЗЕ I ТИПА В.А. Суздалов, М.В. Михайловский, В.В. Новиков, А.С. Васюра, Д.Н. Долотин, А.Н. Сорокин, А.Ю. Сергунин, В.В. Белозеров Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Цель исследования. Характеристика осложнений хирургического лечения больных с деформациями позвоночника при нейрофиброматозе (NF-1). Материал и методы. В 1996–2011 гг. прооперировано 47 пациентов (23 мальчика, 24 девочки) с деформациями позвоночника при NF-1. Средний возраст больных 13,7 ± 6,7 лет. Из 47 пациентов 4 (8,5 %) имели недистрофический тип деформации позвоночника, 43 (91,5 %) – дистрофический. Локализация основной дуги: правосторонняя грудная (31 пациент), левосторонняя грудная (8), левосторонняя грудопоясничная (2), правосторонняя грудопоясничная (2), правосторонняя нижнегрудная (1), левосторонняя верхнегрудная (1), левосторонняя поясничная (1). Предоперационное обследование дополнительно включало МРТ-, МСКТ-исследования позвоночника, головного мозга, рентгенографию шейного отдела позвоночника. В предоперационном периоде неврологическая симптоматика выявлена у 14 человек (синдром пирамидной недостаточности, миелопатия на грудном уровне). В качестве предоперационной подготовки и профилактики интраоперационных неврологических осложнений трем пациентам проводили гало-тазовую тракцию. http://www.niito.ru 169 У больных с риском интра- и послеоперационных неврологических осложнений во время операции проводили нейромониторинг (ССВП, wake-up test). Коррекцию деформации позвоночника осуществляли инструментарием CD, «LEGACY», «LEGACY-pediatrique», НИТЕК, «VEPTR». Объем хирургической коррекции включал мобилизующую дискэктомию, межтеловой спондилодез аутокостью на вершине деформации; скелетное вытяжение за череп и голени; коррекцию деформации дорсальным сегментарным инструментарием с задним спондилодезом аутокостью. В трех случаях применяли транспедикулярную фиксацию. Средний срок послеоперационного наблюдения составил 3 года, при этом больных, наблюдавшихся от 1 года до 2 лет, было 33, от 2 до 3 лет – 28, более 3 лет – 22. Результаты. Неврологических осложнений не отмечено. Осложнения хирургического лечения наблюдались как во время оперативного лечения, так и в различные сроки послеоперационного периода. При выполнении этапа мобилизующей дискэктомии в 3 случаях отмечено выраженное кровотечение, в 2 – особенности анестезиологического обеспечения при проведении торакотомии, в 1 – интраоперационно отмечены явления бронхообструкции, в 1 – после проведения интубации и перевода на ИВЛ отмечены ослабление дыхания на стороне предполагаемого трансторакального доступа, снижение саттурации (на фоне ДН2). Между этапами вентральной и дорсальной коррекции в одном случае развился реактивный плеврит, в другом – обострение хронического гастродуоденита, в третьем – дистальный остеоэпифизиолиз большеберцовой кости в результате интраоперационного краниотибиального скелетного вытяжения (миграция спицы в ростковую зону). Переломы поперечных отростков и полудужек в момент имплантации элементов эндокорректора отмечены в 4 случаях. Во всех случаях потребовалась смена уровня имплантации крюков, что не привело к нежелательным последствиям. В 3 случаях при формировании точек опоры (педикулярный захват, декортикация задних отделов позвоночника, ламинарный захват, формирование транспедикулярного канала) произошло проникновение в позвоночный канал, в 2 из которых поврежден дуральный мешок с ликвореей. Ни в одном из трех случаев неврологической симптоматики не выявлено. Осложнения стали возможными из-за резкого http://www.niito.ru 170 истончения суставных отростков, полудужек и корней дужек позвонков. В различные сроки после оперативного лечения осложнения механического происхождения отмечены у 9 пациентов; 4 пациентам проведено несколько (2, 3, 3, 5) повторных оперативных вмешательств. Ранних нагноений не отмечено. Позднее нагноение отмечено у 1 из 9 пациентов с механическими осложнениями. В результате инструментарий удален через четыре года после основной коррекции. Заключение. Хирургическое лечение больных с деформациями позвоночника при NF-1 сопровождается большим количеством осложнений, чаще вследствие тяжести сопутствующей патологии. Иногда тяжесть соматического статуса является поводом для отказа от оперативного лечения, поэтому больные должны быть тщательно обследованы. Применение дорсальных эндокорректоров с транспедикулярной фиксацией позволяет достичь максимально эффективной коррекции, провести профилактику послеоперационного прогрессирования. При ювенильных сколиозах эффективен инструментарий «VEPTR». ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ МИКРОПОЛЯРИЗАЦИИ СПИННОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ С ИДИОПАТИЧЕСКИМ СКОЛИОЗОМ 0–I СТЕПЕНИ И.Н. Сынгаевская, М.Г. Дудин, Д.Ю. Пинчук Восстановительный центр детской ортопедии и травматологии «Огонек», Санкт-Петербург Введение. Дети с идиопатическим сколиозом 0–I ст. в настоящее время привлекают особое внимание ортопедов в связи с необходимостью и поиском возможностей воздействия на клинические проявления и процесс формирования и развития трехплоскостной деформации позвоночника. Цель исследования. Установление объективных параметров оценки функционального состояния опорно-двигательной системы, изменяющихся в ходе лечения данной категории пациентов, с использованиhttp://www.niito.ru 171 ем микрополяризации спинного мозга, а также оценка динамики прогнозируемого характера прогрессирования. Материал и методы. На данном этапе работы обследовано 10 пациентов 10–14 лет с идиопатическим сколиозом 0–I ст. (по Чаклину), из них 6 девочек, 4 мальчика. Левосторонний сколиоз у 7 детей, правосторонний – у 3. Вершина дуги клинически, рентгенологически, а также по данным компьютерной оптической топографии определяется на уровне Th8. Микрополяризация спинного мозга выполняется в положении пациента лежа. Положительно заряженный электрод располагается на уровне остистых отростков C7–Th1 паравертебрально со стороны наибольшей возбудимости мышц, определяемой с помощью 1–2-кратной магнитно-импульсной стимуляции (40 мТл), отрицательно заряженный электрод – с противоположной стороны паравертебрально на уровне остистого отростка L1. Сила тока 160–200 мкА. Продолжительность процедуры – 35 мин, количество процедур – 3, с интервалом в 2–3 дня. Перед началом процедур для оценки состояния опорно-двигательного аппарата, а также центральных и спинальных регуляторных механизмов проводятся поверхностная миография паравертебральных мышц спины на уровне Th3, Th5, Th7, Th9, Th12, L1, L3, компьютерная оптическая топография, электронейромиография с оценкой параметров Н-рефлекса и М-ответа по общепринятой методике и последующей стимуляцией парными импульсами с частотой 3 Гц. По окончании курса процедур с целью оценки роли поляризации спинного мозга в нормализации регуляторных и эффекторных механизмов обследование повторяется в том же объеме. Статистическая обработка с использованием математического пакета «Statistica 6.1». Результаты. По итогам проведенной работы у всех детей, обследованных и получивших курс поляризации спинного мозга, наблюдаются следующие тенденции: – снижение асимметрии рефлекторной возбудимости мотонейронов передних рогов спинного мозга, оцениваемой по динамике величины Н/М и депрессии Н-рефлекса при низкочастотной стимуляции с частотой 3 Гц; http://www.niito.ru 172 – снижение асимметрии биоэлектрической активности паравертебральных мышц на вершине и у основания дуги по данным поверхностной миографии; – уменьшение латерального отклонения по данным компьютерной оптической топографии. Заключение. Тенденция к положительной динамике по данным поверхностной миографии и компьютерной оптической топографии, а также результаты сравнения всей совокупности параметров Н-рефлекса и М-ответа с базой данных, полученной в наших предыдущих исследованиях, свидетельствуют о перспективности метода поляризации спинного мозга у детей со сколиозом 0–I ст. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТЕХНИКИ АПИКАЛЬНОЙ ДЕРОТАЦИИ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ИДИОПАТИЧЕСКИХ СКОЛИОЗОВ ГРУДНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ: ПЕРВЫЙ ОПЫТ А.Р. Сюндюков, С.В. Виссарионов, Н.С. Николаев, С.А. Александров, И.В. Григорьев ФЦТОЭ, Чебоксары НИДОИ им. Г.И. Турнера, Санкт-Петербург Введение. От локализации основной дуги сколиотической деформации и ее величины зависят темпы прогрессирования и течение заболевания, подходы и варианты коррекции деформации. Основной метод лечения детей и подростков с выраженными сколиотическими деформациями – хирургический. До настоящего времени разрабатываются и совершенствуются различные варианты хирургических технологий, направленные на достижение лучшего результата исправления деформации, восстановление сагиттального баланса позвоночника, получение истинного деротационного эффекта позвонков на вершине сколиотической дуги. Отдельного упоминания заслуживает техника с применением многоуровневой транспедикулярной фиксаhttp://www.niito.ru 173 ции и апикальной деротации, при которой совершается не только классический поворот стержня на 90°, но и деротационное воздействие на тела позвонков в апикальной зоне при помощи специализированного инструментария. Цель исследования. Первичный анализ результатов оперативного лечения пациентов с идиопатическим сколиозом грудной локализации с применением техники апикальной деротации. Материал и методы. Под наблюдением находились 18 пациентов (14 женского пола и 4 мужского) в возрасте от 13 до 18 лет с идиопатическим сколиозом грудной локализации, прооперированных с использованием техники апикальной деротации. Величина основной сколиотической дуги деформации варьировала от 40 до 83° (в среднем 55,7° ± 3,7°). По функциональным спондилограммам дооперационная коррекция составила в среднем 19,7° ± 2,1°. Все пациенты по варианту искривления позвоночника относились к 1-му типу по Lenke, из них с типом 1а – 13 пациентов, 1b – 5. Все хирургические вмешательства выполняли только из дорсального доступа с применением деротационного воздействия на апикальную зону. В ходе хирургического вмешательства применяли различные методики планирования и установки опорных элементов металлоконструкции, но во всех случаях опорные элементы с вогнутой и выпуклой сторон фиксировали апикальную зону, деротационный маневр производился на стержне путем деротации стержня по вогнутой стороне на 90° и одновременным прямым деротационным воздействием на апикальную зону специализированным инструментарием. При применении данной методики меняется ось ротации, что позволяет получить так называемую истинную деротацию. Данная методика планирования опорных элементов и интраоперационного исправления деформации позволяет достичь хорошей коррекции, истинной деротации и сохранить достигнутый результат в отдаленные сроки наблюдения. В послеоперационном периоде в течение суток пациенты находились в палате интенсивной терапии. Вертикализировали их на 3-и–4-е сут после хирургического вмешательства и выписывали на амбулаторное лечение на 6–14-е сут. http://www.niito.ru 174 Исследовали следующие параметры: угол основной дуги до и после операции, процент коррекции, мобильность деформации по функциональным спондилограммам, угол ротации вершинного позвонка по данным КТ до и после операции, измеряемый по методике Aaro Dahlborn, процент деротации, рост пациентов до и после операции, количество зафиксированных позвонков. Результаты. В послеоперационном периоде коррекция деформации составила в среднем 49,9° ± 3,2°. Величина коррекции сколиотического искривления в среднем составила 90,3 ± 2,3 % при средней коррекции до операции по функциональным рентгенограммам – 37,9 ± 3,9 %. Ротация позвонков на вершине деформации по данным КТ устранена в среднем на 53,9 ± 2,8 %. Рост в среднем увеличился на 4,1 ± 0,3 см. В среднем фиксировались 10 уровней. Во всех наблюдениях достигнут физиологический сагиттальный профиль и восстановлен баланс тела. Переломов и дестабилизации металлоконструкции не отмечено ни у одного пациента. Заключение. Использование систем с транспедикулярной фиксацией и применение техники апикальной деротации позволили добиться хороших результатов коррекции в ходе хирургического вмешательства, осуществить хорошую деротацию позвонков, добиться уменьшения количества фиксированных позвонков, в некоторых случаях избежать переднего доступа с целью мобилизации деформации. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА ПРИ ОСТЕОПОРОЗЕ К.К. Тахмазян, А.А. Афаунов, А.В. Кузьменко, В.К. Шаповалов Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар Введение. В связи с отмечаемой в России, Европе и Северной Америке тенденцией старения населения доля пожилых пациентов, нуждающихся в хирургической коррекции и стабилизации позвоночника вследhttp://www.niito.ru 175 ствие его повреждений, неуклонно возрастает. Современные, хорошо зарекомендовавшие себя методы коррекции и стабилизации позвоночника при его повреждениях у пациентов младших и средних возрастных групп оказываются малоэффективными, а в ряде случаев неприемлемыми при лечении переломов позвоночника на фоне остеопороза у пожилых больных. Этим объясняется повышенный научный интерес к проблеме хирургического лечения травм позвоночника при остеопорозе. Цель исследования. Анализ результатов лечения пациентов с повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника на фоне остеопороза путем оптимизации применения современных методов стабилизации позвоночно-двигательных сегментов. Материал и методы. Исследование включает анализ результатов хирургического лечения 209 больных с переломами грудного и/или поясничного отделов позвоночника на фоне остеопороза. Все больные были старше 55 лет. Наличие остеопороза подтверждалось КТ-денситометрией. У 183 больных были нестабильные переломы типа А по Magerl, у 11 – типа В, у 5 – типа С. Переломы тела одного позвонка были у 136 больных, двух смежных позвонков – у 22, двух несмежных позвонков – у 30, многоуровневые повреждения (более двух позвонков) – у 21. Повреждения в грудном отделе были у 102 больных, в поясничном – у 58, в грудном и поясничном отделах – у 49. Все пациенты оперированы в сроки от 1 сут до 3,5 мес. с момента травмы. Применяли пункционную вертебропластику поврежденных позвонков (133 больных), стентовую кифопластику (6), транспедикулярную фиксацию (ТПФ) и передний корпородез травмированных позвоночно-двигательных сегментов (43), многоуровневую ТПФ (10), цементную ТПФ (15), ТПФ цанговыми винтами (2), вертебропластику смежных с травмированным позвонков (9). Результаты. Критериями эффективности лечения являлись клинические и рентгенологические показатели восстановления опороспособности позвоночника. Ближайшие результаты лечения (в течение 2–6 мес. после операции) прослежены у всех больных. Хорошие результаты достигнуты у 154 (74 %) пациентов, удовлетворительные – у 55 (26 %). Неудовлетворительных результатов не отмечалось. В отдаленном периоде http://www.niito.ru 176 миграции металлоконструкций, требовавшие реостеосинтеза после выполнения ТПФ обычными винтами, были у 6 (11,3 %) больных, миграции металлоконструкций без клинических проявлений нестабильности – у 6 (11,3 %). Реостеосинтез у этих больных не производили. Признаки миграции металлоконструкции после цементной ТПФ отмечали у 1 (6,7 %) больного, повторное оперативное вмешательство у которого не производили. Рецидивы болевого синдрома после вертебропластики в течение одного года после операции отмечали в 28 (21 %) случаях. Существенной проблемой в оценке эффективности различных методов лечения повреждений позвоночника на фоне остеопороза, по нашему мнению, является несовершенство существующих критериев оценки результатов лечения применительно к указанному контингенту больных. Использование спондилометрических критериев для оценки результатов стабилизации позвоночника может быть некорректным, так как очевидно, что добиться нормализации сагиттального баланса туловища в ряде случаев невозможно, что формально позволяет квалифицировать результаты как неудовлетворительные. В то же время, несмотря на сохраняющуюся деформацию позвоночника, устранение нестабильности может давать стойкий положительный эффект, и клиническая составляющая результата лечения будет соответствовать оценке «хороший». Полученные результаты позволили провести предварительную оценку преимуществ и недостатков применяемых методик и показали необходимость дальнейших исследований для выработки оптимального тактического подхода хирургического лечения повреждений позвоночника на фоне остеопороза с использованием современных методов, включая комбинированные варианты их применения. Заключение. Предварительный анализ полученных результатов хирургического лечения повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника на фоне остеопороза показал преимущества цементной ТПФ в сочетании с вертебропластикой смежных позвонков. http://www.niito.ru 177 РЕФЛЕКТОРНО-БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ДЕГЕНЕРАТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА И.С. Трегуб, Е.В. Череватенко Новокузнецкий ГИУВ Введение. В наши дни все большее значение приобретают болевые синдромы, обусловленные дегенеративно-дистрофическими заболеваниями шейного отдела позвоночника. В формировании рефлекторно-болевых синдромов местного, отраженного характера, рефлекторных миодистонических, рефлекторных дистрофических, рефлекторных ангиопатических и множественного нейроостеофиброза принимает участие и патологическая импульсация из межпозвонковых дисков и дугоотростчатых суставов позвоночно-двигательных сегментов. Обусловлено это общностью иннервации межпозвонкового диска и дугоотростчатых суставов. Проведенные исследования показали, что вопросы диагностики и лечения до сих пор не решены. Нет четкого представления о генезе рефлекторно-болевых синдромов, их связи с уровнем и локализацией поражения в позвоночно-двигательном сегменте. Цель исследования. Анализ эффективности комплексного лечения больных с псевдорадикулярными болевыми синдромами, обусловленными остеохондрозом и спондилоартрозом шейного отдела позвоночника, путем дифференцированного использования пункционных и оперативных методов лечения. Материал и методы. Пролечено 176 пациентов с комплексом рефлекторных синдромов дегенеративно-дистрофического поражения шейного отдела позвоночника. Критерием для включения пациентов в группу было сочетание рефлекторных синдромов остеохондроза и спондилоартроза. Мужчин было 68, женщин – 108. Для выявления патологической подвижности позвоночника использовали функциональную спондилографию в крайних положениях сгибания и разгибания. С целью исключения компрессии корешка http://www.niito.ru 178 спинно-мозгового нерва в межпозвонковом отверстии выполняли спондилограммы в 3/4, на которых межпозвонковое отверстие направлено в фас и видны разрастания полулунных отростков, деформирующие межпозвонковое отверстие медиально, и спондилоартрозные разрастания, деформирующие латеральную стенку межпозвонкового отверстия. Всем пациентам выполнялось МРТ шейного отдела позвоночника с целью выявления дискогенного воздействия на корешок. Всем пациентам без исключения выполняли дерецепцию шейных дисков с лечебной и диагностической целью. После проведения дерецепции, при сохраняющемся местном болевом синдроме, пациентам проводили параартикулярную блокаду дугоотростчатых суставов шейных позвоночно-двигательных сегментов. В курс консервативного лечения входили мануальные методики, физиолечение и массаж. Результаты. Путем клинико-неврологического обследования диагностировали следующие синдромы: местные болевые (цервикальгический – у 165 (93,75 %) пациентов, шейного прострела – у 22 (12,50 %); рефлекторные отраженные (межлопаточный болевой – у 99 (56,25 %), отраженных брахиальгий – у 80 (45,45 %), отраженных цефальгий – у 68 (38,63 %); рефлекторные миодистонические (скаленус-синдром – у 35 (19,88 %), малой грудной мышцы – у 20 (11,36 %), нижней косой мышцы головы – у 12 (6,81 %); рефлекторные дистрофические (плечелопаточный болевой синдром у 114 человек (64,77 %), лопаточно-реберный болевой – у 28 (15,90 %), нейроостеофиброза – у 145 (82,38 %); рефлекторные ангиопатические (рефлекторный позвоночных артерий – у 103 (58,52 %), Рейно – у 10 (5,68 %), «плечо – кисть» – у 8 (4,54 %). Отмечено сходство рефлекторно-болевых синдромов остеохондроза и спондилоартроза шейного отдела позвоночника, что обусловлено единой вегетативной иннервацией дугоотростчатых суставов и дисков в пределах пораженного позвоночно-двигательного сегмента. После проведения дерецепции шейных дисков 176 пациентам положительный результат отмечен у 100 (56,80 %) из них. Остальным 76 пациентам с сохраняющимся местным болевым синдромом через 3–4 сут выполняли параартикулярную блокаду дугоотростча- http://www.niito.ru 179 тых суставов с диагностической и лечебной целью. Регресс рефлекторно-болевых синдромов отмечен у 52 (29,54 %) пациентов, эффекта от комплексного лечения не отмечено у 24 (13,64 %). Заключение. При сочетанном поражении дугоотростчатых суставов и межпозвонкового диска рефлекторно-болевые синдромы чаще обусловлены патологической импульсацией из пораженного межпозвонкового диска, поэтому пункционные методы лечения, направленные на лечение рефлекторных синдромов дегенеративно-дистрофического поражения шейного отдела позвоночника, должны начинаться с внутридисковой лечебно-диагностической манипуляции. При неэффективности или недостаточной эффективности дерецепции дисков необходимо дополнительно производить пункционную диагностику и денервацию дугоотростчатых суставов. СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВиТИЯ СКОЛИОТИЧЕсКОЙ ДЕФОРМАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА Т.В. Хаймина1, Т.В. Авалиани2 1 Восстановительный центр детской ортопедии и травматологии «Огонек» 2 НИИ экспериментальной медицины Северо-Западного отделения РАМН, Санкт-Петербург Введение. Исследования сыворотки крови методом биотестирования детей со сколиозом II–IV ст. показали, что по полученным данным можно прогнозировать течение патологии, направленность дуги и оценивать эффективность лечения. Исследование энцефалограмм детей со сколиозом разной степени показало, что имеются различия между право- и левосторонним сколиозом. Известно, что при односторонних двигательных нарушениях в сыворотке крови обнаруживаются разные нейропептиды, например при правосторонних – аргинин-8-вазопрессин, а при левосторонних – окситоцин. По современному подходу к патогенезу http://www.niito.ru 180 сколиоза, его инициация начинается с уплощения физиологических изгибов позвоночника с последующим развитием торсии туловища. Все это дало нам основание для исследования сыворотки крови методом биотестирования детей с нарушением осанки, то есть в доклинической и субклинической стадии развития сколиотической деформации. Цель исследования. Исследование сыворотки крови методом биотестирования детей с нарушением осанки, то есть на до- и субклиническом этапах развития сколиоза. Материал и методы. Обследовано 15 детей с нарушением осанки по типу «плоская спина», 15 детей с идиопатическим сколиозом I–II ст. в возрасте от 9 до 12 лет и 12 здоровых сверстников. После клинического врачебного осмотра все дети были обследованы с помощью компьютерной оптической топографии, поверхностной электромиографии паравертебральных мышц, подометрии. Сыворотку крови получали из локтевой вены пациентов и проводили ее исследование методом биотестирования, который осуществлялся на спинализированных крысах породы Вистар. Результаты. Сыворотка крови здоровых детей не вызывает существенных перестроек в двигательной сфере реципиента. Сыворотка крови детей с нарушением осанки при ее введении реципиенту приводит к значительным изменениям рефлекторных ЭМГ-реакций у последних, с симметричным увеличением частоты ЭМГ в мышцах разгибателях. При сколиозе I–II ст. выявляются уже асимметричные реакции. Выявлены значимые ЭМГ-показатели, характерные только для правосторонних или левосторонних сколиозов. Заключение. Определены ЭМГ-показатели у реципиента методом биотестировании сыворотки крови детей с нарушением осанки, указывающие с высокой степенью вероятности на переход из доклинической стадии развития сколиоза в клиническую, что позволяет придать методу биотестирования прогностическую значимость. http://www.niito.ru 181 АНАЛИЗ ПРИЧИН НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ТРАНСПЕДИКУЛЯРНОЙ ФИКСАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ТРАВМОЙ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА Ю.В. Химич Уральский НИИ травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина, Екатеринбург Цель исследования. Анализ причин несостоятельности внутреннего транспедикулярного спондилосинтеза у пациентов с оскольчатыми переломами тел грудных и поясничных позвонков. Материал и методы. Выполнен ретроспективный анализ отдаленных результатов транспедикулярного спондилосинтеза у 739 пациентов с переломами грудного и поясничного отделов позвоночника. Результаты. Выполнено 874 транспедикулярных спондилосинтезов у 739 пациентов. В 71 (8,12 %) случае выявлена нестабильность транспедикулярной конструкции, в 34 (47,88 %) – перелом металлофиксаторов произошел в срок свыше одного года после операции, когда наступило сращение перелома, что не повлияло на исход лечения травмы позвоночника и не потребовало дополнительных вмешательств, в 37 (52,12 %) – нестабильность транспедикулярной конструкции привела к потере положения достигнутого при коррекции посттравматической деформации и явилась показанием для выполнения ревизионного транспедикулярного спондилосинтеза. При анализе причин несостоятельности транспедикулярного спондилосинтеза у данной группы пациентов были выявлены следующие причины: в 4 (10,81 %) случаях произошла миграция винтов, связанная с остеопенией тел позвонков, в 15 (40,54 %) – перелом металлофиксаторов связан с ошибками предоперационного планирования и недооценкой объема дефекта тела позвонка, в 18 (48,64 %) – повреждение позвоночника сочеталось с травмой нижних конечностей, что привело к изменению биомеханических показателей http://www.niito.ru 182 и, как следствие, к увеличению амплитуды движения плечевого и тазового поясов, что, в свою очередь, к перегрузке транспедикулярной конструкции. Заключение. Внутренний транспедикулярный спондилосинтез является операцией выбора при хирургическом лечении оскольчатых переломов тел нижних грудных и поясничных позвонков, однако требует индивидуального подхода у пациентов с множественной скелетной травмой и травмой на фоне нарушения минеральной плотности костной ткани. ЛАЗЕРНО-ИНДУЦИРОВАННАЯ ФЛЮОРЕСЦЕНЦИЯ КАК СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ОСТЕОПОРОЗА В.С. Холодкин, Р.Б. Новрузов, Д.В. Субботин, О.В. Фаламеева, П.М. Ларионов Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Введение. Регионарный остеопороз – одна из главных проблем в современной медицине, особенно в области репротезирования суставов. Проблема оценки качества костной ткани и ее плотности в настоящее время не решена, поскольку двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, являющаяся золотым стандартом в диагностике остеопороза, имеет ряд недостатков, среди которых невозможность интраоперационно оценить плотность костной ткани в регионе имплантации металлоконструкции при наличии регионарного остеопороза, ошибочные показания минеральной плотности при дегенеративных изменениях суставов и наличии оссификатов. В этой связи стоит проблема разработки универсального метода, позволяющего в режиме реального времени адекватно оценить прочностные свойства костной ткани интраоперационно, что особо актуально при имплантации эндопротезов крупных суставов и установки металлоконструкций. http://www.niito.ru 183 Цель исследования. Изучение возможности использования лазерно-индуцированной флюоресценции для оценки качества костной ткани в норме, при остеопении и при остеопорозе. Материал и методы. Материалом для исследования послужили фрагменты головок и мыщелков бедренных костей, взятых интраоперационно у пациентов с остеопорозом и остеопенией, подтвержденных результатами остеоденситометрии. Контрольной группой стали фрагменты головок бедренных костей, забранных у лиц молодого возраста без патологии по результатам аутопсии. Материал забирался в Новосибирском областном бюро судебно-медицинской экспертизы. В исследовании были использованы следующие методы: лазерно-индуцированная флюоресценция, морфологическая и иммуногистохимическая оценка препаратов, биохимические и статистические методы. Результаты. Изученные в процессе исследования спектральные характеристики интенсивности флюоресценции биологических веществ, входящих в состав костной ткани, показали, что наиболее выраженная флюоресценция порошка гидроксилапатита – основной минеральной составляющей кости – наблюдается в полосе 380–450 нм. Метод лазерно-индуцированной флюоресценции позволяет различать не только структурно-функциональные слои костей, но и дифференцировать степень минерализации костной ткани. Выявленная высокая степень корреляции показателей гистоморфометрии и остеоденситометрии со спектрами лазерно-индуцированной флюоресценции гидроксилапатита костной ткани позволяет использовать этот метод для диагностики остепороза и остеопенических состояний. Одно из достоинств данного метода – скорость, то есть возможность проводить экспресс-диагностику. Это особенно актуально для травматологии, так как важным фактором, влияющим на успех оперативного лечения, является адекватная оценка состояния костной ткани во время операции. Заключение. Метод лазерно-индуцированной флюоресценции высокоэффективен для оценки прочностных свойств кости и позволяет проводить диагностику регионарного остеопороза в режиме реального времени при длинах возбуждающих волн 380–450 нм. http://www.niito.ru 184 ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПЕРЕДНИЕ ВЫВИХИ С3–С7 ПОЗВОНКОВ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЗАДНЕЙ ФИКСАЦИИ СВЕРХЭЛАСТИЧНЫМИ СКОБАМИ С ТЕРМОМЕХАНИЧЕСКОЙ ПАМЯТЬЮ Н.У. Чабдаров Областная клиническая больница, Уральск, Казахстан Введение. Согласно нашим наблюдениям, у 55,5 % пострадавших со свежими вывихами С3–С7 позвонков при рентгенографии выявляются отчетливые признаки сопутствующего остеохондроза шейного отдела позвоночника. Однако в литературе не нашли рекомендаций относительно особенностей проведения стабилизирующих операций у соответствующих больных. Цель исследования. Выбор оптимальной хирургической тактики лечения пациентов с вывихами С3–С7 позвонков с сопутствующим остеохондрозом шейного отдела позвоночника. Материал и методы. Анализу подверглись 27 пациентов с травматическими вывихами С3–С7 позвонков. Мужчин – 26 (96,29 %), женщин – 1 (3,70 %). В 15 (55,55 %) случаях при рентгенографии диагностирован сопутствующий остеохондроз шейного отдела позвоночника (снижение высоты смежных межпозвонковых дисков, их избыточная подвижность, спондилотические разрастания). В 13 случаях был применен задний спондилодез сверхэластичными скобами с термомеханической памятью. У 8 из этих больных прибегли к задней динамической фиксации стягивающими скобами с памятью формы как поврежденного позвоночно-двигательного сегмента, так и смежных, при наличии их функциональной гипермобильности, обусловленной шейным остеохондрозом. В 5 случаях лесенка создавалась за счет установки верхних захватов скоб за дужки разных позвонков, в том числе в 4 – вышележащего и вправленного и в 1 – вправленного и второго нижележащего позвонков. В 2 случаях лесенка была выстроена за счет установки верхнего захвата одной из скоб за дужку вышележащего позвонка, а верхнего захвата другой скобы – за остистый отросток вправленного http://www.niito.ru 185 позвонка. В 1 случае лесенка была создана путем установки верхнего захвата одной скобы за остистый отросток вышележащего позвонка, а верхнего захвата второй скобы – за дужку вправленного позвонка. У ряда пациентов на уровне поврежденного и вышележащего позвоночно-двигательных сегментов были грубые спондилотические разрастания, что послужило основанием для создания лесенок. В послеоперационном периоде в течение 8 недель осуществлялась внешняя иммобилизация полужестким головодержателем, а затем больные получали массаж и занимались лечебной гимнастикой. При контрольном осмотре у 11 пациентов через 6 мес. и у 2 пациентов через 9 мес. после травмы движения в шейном отделе позвоночника умеренно ограничены, но практически безболезненны. Заключение. Результаты наблюдений позволяют утверждать, что у больных при травматических вывихах С3–С7 позвонков с сопутствующим шейным остеохондрозом при отсутствии грубой компрессии тел нижележащих позвонков и проводниковых нарушений оптимальной является задняя фиксация лесенкой, то есть путем установки захватов стягивающих скоб на различных уровнях для достижения максимально возможной функциональной разгрузки как поврежденного, так и вышележащего позвоночно-двигательного сегмента. ВЛИЯНИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НА ТЯЖЕСТЬ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ У БОЛЬНЫХ С ПОЯСНИЧНЫМ СПИНАЛЬНЫМ СТЕНОЗОМ А.Г. Чернышов, А.В. Палкин, В.Н. Веклич Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко, Харьков, Украина Введение. Поясничный спинальный стеноз (ППС) часто встречается у людей на 5–6-м десятилетии жизни. Причины превращения бессимптомного сужения позвоночного канала в клинически проявляющийся http://www.niito.ru 186 ПСС выяснены недостаточно. Вполне вероятно, что в патогенезе клинических проявлений ПСС играют важную роль сопутствующие заболевания, связанные с возрастом: болезни сердечно-сосудистой и дыхательной систем, диабет, ожирение и др. Коморбидность, то есть показатель частоты сопутствующих заболеваний, коррелирует с возрастом. По данным Lam, в возрастной группе 18–39 лет коморбидность составляет 45,8 %, 40–49 лет – возрастает до 62,4 %, а у лиц старше 65 лет – достигает 82,2 %. Однако связь сопутствующих заболеваний и коморбидности с поясничным спинальным стенозом изучена недостаточно. Цель исследования. Изучение частоты сопутствующих заболеваний у пациентов с ПСС и связи коморбидности с тяжестью неврологической симптоматики. Материал и методы. Материалом исследования послужила медицинская документация 170 пациентов с различными вариантами ПСС, обследованных в клинике. Пациенты разделены на три возрастные группы: 1-я – возраст до 50 лет; 2-я – 50–59 лет; 3-я – 60 лет и старше. Мужчин было 110, женщин 60; средний возраст пациентов – 55,7 лет. Критерии включения в материал исследования: конституциональный, дисонтогенетический, дегенеративный ПСС или их различные сочетания. Критерии исключения: пациенты с ПСС и грыжами дисков, эпидуральным фиброзом (рубцовым стенозом ПК), спондилолистезом. Пациенты, ранее перенесшие повреждения позвонков и операции на позвоночнике, были исключены. В качестве сопутствующих регистрировали следующие хронические заболевания: хронический бронхит и бронхиальную астму, ишемическую болезнь сердца, хроническую сердечную недостаточность, гипертоническую болезнь, хроническую артериальную недостаточность нижних конечностей, хроническую венозную недостаточность нижних конечностей, диабет II типа, остеоартроз суставов нижних конечностей, системный остеопороз, хронические заболевания мочеполовой и пищеварительной систем, избыточный вес. Индекс соматической коморбидности (ИК) равен сумме диагностированных хронических заболеваний. Тяжесть неврологических нарушений оценивали по шкале Z. Данные были обработаны статистически. Так как данные, касающиеся сопутствующих заболеваний, описывались дихотомическими переменными (наличие или отhttp://www.niito.ru 187 сутствие симптома), для расчета частоты встречаемости (в процентах) заболеваний использовали метод сопряженных таблиц. С учетом характера описания данных в качестве центральных тенденций использовали модальные характеристики. Для остальных данных (неврологическая симптоматика, индекс массы тела, возраст, ИК), представленных интервальными данными, в качестве центральной величины использовали среднее значение. Корреляционный анализ проводили по Спирману. Анализ данных с помощью пакета прикладных программ «SPSS 11.0» и «Excel». Результаты. Оказалось, что тяжесть радикулопатии коррелирует только с хронической сердечной недостаточностью, диабетом II типа, системным остеопорозом и возрастом, исключая ИК и другие сопутствующие заболевания. Нейрогенная перемежающаяся хромота (НПХ) лучше всего коррелирует с избыточным весом, возрастом, хронической венозной недостаточностью кровообращения в нижних конечностях, гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца, диабетом и хронической сердечной недостаточностью. Выявлена связь НПХ с остеоартрозом суставов нижних конечностей и системным остеопорозом, возрастом и артериальной недостаточностью в нижних конечностях. Определенная связь заболеваний пищеварительной системы с НПХ скорее всего связана с избыточным весом (84,7 % больных) и длительным приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. Сердечно-сосудистые заболевания и диабет повышают тяжесть НПХ из-за их отрицательного влияния на кровоснабжение элементов конского хвоста и, соответственно, усиливая в них дистрофические процессы. Остеоартроз суставов нижних конечностей и системный остеопороз снижают физическую активность пациентов и сокращают дистанцию свободной безболезненной ходьбы, потенцируя НПХ. Респираторные заболевания и заболевания мочеполовой системы не коррелируют с НПХ. Заключение. Наибольшее влияние на тяжесть НПХ оказывают сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, диабет и избыточный вес, связанные, в свою очередь, с возрастом пациентов. Это служит веским подтверждением гипотезы о патогенетической роли зависящих от возраста сопутствующих заболеваhttp://www.niito.ru 188 ний в преобразовании бессимптомного сужения поясничного отдела позвоночного канала в клинически проявляющийся ППС. О НОВЫХ ПОДХОДАХ К ОРГАНИЗАЦИИ РАЗРАБОТКИ СТАНДАРТОВ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ВЕРТЕБРОЛОГИИ Л.С. Шалыгина, Т.А. Мыльникова, Н.В. Мелихова Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Политика в области качества оказания медицинской помощи должна опираться на представление о том, что мы понимаем под термином «качество медицинской помощи». Одним из предложенных вариантов может быть представлено определение данного термина: качество медицинской помощи – это выполнение утвержденных порядков и стандартов медицинской помощи для достижения оптимального медицинского результата. Объективно оценить качество деятельности здравоохранения можно только на основе применения стандартов медицинской помощи. Особенно важным это стало применительно к высокотехнологичной медицинской помощи, где медицинские манипуляции регламентируются стандартами оказания медицинской помощи утвержденными Минздравосоцразвития России или внутренними стандартами медицинской организации. Реализация конституционного права граждан на охрану здоровья, получение доступной, качественной и безопасной медицинской помощи является обязательным требованием как к форме осуществления медицинской деятельности, так и к содержанию лечебного процесса, соответствие которым должны обеспечивать http://www.niito.ru 189 при оказании гражданам медицинской помощи (медицинских услуг) медицинские организации любой формы собственности. В соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории России всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, обеспечивающих ее доступность и качество. Изданные правомочным федеральным органом исполнительной власти стандарты устанавливают правовые нормы, обязательные для системы здравоохранения Российской Федерации (государственной, муниципальной и частной). Установленные стандартами правила рассчитаны на неоднократное применение, действуют независимо от того, возникли или прекратились конкретные правоотношения, что определяет статус стандартов лечения как нормативных правовых актов органа государственной власти. Следует отметить, что соблюдение требований стандартов оказания доврачебной, амбулаторно-поликлинической, стационарной, скорой и скорой специализированной, высокотехнологичной, санаторно-курортной медицинской помощи является своего рода гарантией защиты прав пациентов и прав и интересов медицинских организаций и их работников; при этом пациент получает гарантии получения им медицинской помощи надлежащего объема и качества, а медицинские работники имеют возможность объективно обосновать правомерность своих действий при осуществлении ими профессиональных обязанностей. В настоящий момент утвержденные федеральные стандарты по разным нозологическим формам не покрывают потребность по всем нозологиям, требуется их дальнейшая разработка. В связи с этим на втором съезде межрегиональной Ассоциации хирургов-вертебрологов «Инновационные технологии в хирургии позвоночника и спинного мозга» был рассмотрен вопрос о разработке стандартов оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями и повреждениями позвоночника. http://www.niito.ru 190 Для разработки были привлечены ведущие специалисты профильных медицинских организаций – научно-исследовательских институтов, члены Ассоциации хирургов-вертебрологов, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь по данному профилю в Российской Федерации, выделены четыре группы: 1-я – дегенеративные повреждения позвоночника; 2-я – деформации позвоночника; 3-я – травмы позвоночника и спинного мозга; 4-я – новообразования позвоночника; утверждены план разработки стандартов оказания медицинской помощи по профилям «травматология и ортопедия» и «нейрохирургия» в части вертебрологии и ответственные за разработку стандартов медицинских организаций. В рамках работы межрегиональной Ассоциации хирургов-вертебрологов на ежегодной Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургического лечения опухолей позвоночника и спинного мозга» (Санкт-Петербург, 2011) был рассмотрен вопрос о результатах разработки стандартов оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями и повреждениями позвоночника и заслушан отчет ответственных исполнителей медицинских организаций о результатах работы. Ассоциация хирургов-вертебрологов приняла решение с учетом требований в соответствии с приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 27 декабря 2011 г. № 1664н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» доработать и направить в Минздравсоцразвития Российской Федерации стандарты оказания медицинской помощи по профилю «травматология и ортопедия» по разделу «заболевания и повреждения позвоночника» и предоставить на рассмотрение в Минздравсоцразвития Российской Федерации. В настоящее время проекты стандартов оказания высокотехнологичной медицинской помощи пациентам с заболеваниями и повреждениями позвоночника, одобренные ведущими учеными и специалистами в области вертебрологии на третьем съезде хирургов-вертебрологов России «Современные технологии хирургического лечения деформаций и заболеваний позвоночника», согласованы и находятся на утверждении в Министерстве здравоохранения Российской Федерации. http://www.niito.ru 191 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ФОТОДИНАМИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ В ЛЕЧЕНИИ ИДИОПАТИЧЕСКОГО СКОЛИОЗА А.А. Шашко, С.Н. Курченко Восстановительный центр детской ортопедии и травматологии «Огонек», Санкт-Петербург Введение. Фотодинамическое воздействие (ФДВ) – метод, использующий способность Хлорина-Е-6 (ХЕ6), избирательно накапливающегося в интенсивно делящихся клетках, под влиянием лазерного излучения (ЛИ) с длиной волны 662 нм выделять атомарный кислород (О-), вызывая некроз и апоптоз клеток-мишеней. В клинической практике это свойство используется для лечения онкологических и воспалительных заболеваний, в том числе у детей. Поскольку ростковые зоны костей также представляют собой пул активно пролиферирующих клеток, можно предположить, что ФДВ подавляет их функциональную активность. Управление активностью ростковых зон явилось бы ключевым моментом в лечении прогрессирующего идиопатического сколиоза, так как в его патогенезе есть лишь один неоспоримый факт – связь с процессом роста. Цель исследования. Доказать возможность угнетения функциональной активности ростковых зон с помощью ФДВ. Материал и методы. Экспериментальная работа проводилась в три этапа. На первом этапе с помощью спектрально-флуоресцентной диагностической установки «СПЕКТР-Кластер» проводился сравнительный анализ накопления ХЕ6 в периартикулярных тканях коленных суставов 125 лабораторных мышей при транскутанном и интраперитонеальном методах введения. На втором этапе исследовались эффекты ФДВ на область ростковых зон длинных трубчатых костей у растущих животных. Лабораторные мыши обоего пола (n = 10) в возрасте активного роста подвергались однократному воздействию ЛИ на область коленных суставов с транскутанным (5 особей) и интраперитонеальным (5 особей) введением ХЕ6; 5 лабораторных мыhttp://www.niito.ru 192 шей подвергались однократному воздействию идентичного ЛИ без введения препарата. Группу контроля составили 10 интактных животных. Гистологические препараты ростковых зон всех животных исследовались под световым микроскопом с подсчетом общего количества хондроцитов и их отдельных фракций (базальные и терминально-дифференцированные). На третьем этапе исследовалась динамика темпов роста сегментов конечностей растущих животных после ФДВ. Известно, что ростковые зоны у крысы сохраняют высокую функциональную активность на протяжении всей жизни животного. Лабораторные крысы обоего пола (n = 70) подвергались однократному воздействию ЛИ на область коленных суставов с транскутанным введением ХЕ6 (по 10 особей в возрасте 4; 4,5; 5; 5,5; 6; 7; 8 мес.). Группу контроля составили 10 интактных животных, наблюдавшихся в возрасте от 4 до 8,5 мес. Измерение длины тела, бедер и голеней по рентгенограммам задних конечностей в прямой передней проекции проводилось всем животным с интервалами в 2 недели до возраста 8,5 мес. Результаты. На первом этапе эксперимента избирательное накопление ХЕ6 в тканях ростковых зон, достаточное для проведения ФДВ, отмечено уже через 120 мин после введения препарата, вне зависимости от способа введения (транскутанно или интраперитонеально). На втором этапе эксперимента установлено, что воздействие ЛИ без ХЕ6 приводит к внутриклеточной гипергидратации хондроцитов ростковых зон. Воздействие ЛИ после интраперитонеального введения ХЕ6 достоверно снижает общее количество хондроцитов. Воздействие ЛИ после транскутанного введения ХЕ6 также приводит к снижению общего числа хондроцитов с сохранением их базальной фракции. На третьем этапе эксперимента установлено, что однократное локальное ФДВ на область ростковых зон задних конечностей лабораторных животных достоверно тормозит темпы роста длинных трубчатых костей задних конечностей, не влияя на динамику роста других сегментов тела. Выводы 1. ХЕ6 избирательно накапливается в тканях ростковых зон вне зависимости от способа введения (транскутанно или интраперитонеально). http://www.niito.ru 193 2. ФДВ угнетает активность ростковых зон длинных трубчатых костей у растущих экспериментальных животных. Отсутствие при этом снижения доли терминально-дифференцированных хондроцитов позволяет предположить, что данное угнетение носит обратимый характер. 3. Однократное ФДВ тормозит рост длинных трубчатых костей, вне зависимости от фазы функциональной активности ростковых зон. 4. Полученные данные открывают перспективу применения ФДВ в клинической практике для лечения прогрессирующего идиопатического сколиоза. НОВЫЙ РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫЙ ПРЕПАРАТ НА ОСНОВЕ КЛАСТЕРНОГО КОМПЛЕКСА РЕНИЯ: NaxH16-x[Re6Q8(P(CH2CH2COO)6] (Q = S, Se): ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ М.А. Шестопалов1, 2, О.П. Хрипко2, 3, Ю.И. Хрипко2, 3, Л.В. Шестопалова4, И.А. Кирилова5 1 Институт неорганической химии СО РАН, Новосибирск 2 Инновационный центр «Вектор», Кольцово 3 ФБУН ГНЦ ВБ «Вектор», Кольцово, Новосибирская область 4 Новосибирский национальный исследовательский государственный университет 5 Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Введение. Получение новых контрастных веществ является важной задачей для современной биологии и медицины. Разработка новых препаратов ведется в нескольких направлениях: модификация известных комплексов путем введения новых лигандов или создание совершенно новых веществ с иным комплексообразующим элементом. Поиск проводится с целью создания препаратов, которые могли бы быть успешно http://www.niito.ru 194 внедрены в клиническую практику, имели бы менее выраженные токсические эффекты при хороших контрастных свойствах, требовали бы меньших производственных затрат. В данной работе в качестве потенциального контрастного препарата рассматривается кластерный комплекс рения NaxH16-x[Re6Q8(P(CH2CH2COO)6], где Q = S, Se. Эксперименты по модификации кластерных комплексов с введением различных лигандов показали, что комплексы рения могут использоваться как лиганды к некоторым рецепторам или в качестве основы для тканеспецифичных медикаментов (например, за счет образования комплексов с желчными кислотами). Цель исследования. Изучение токсичности кластерного комплекса рения NaxH16-x[Re6Q8(P(CH2CH2COO)6] на организм лабораторных животных для оценки его безопасности. Материал и методы. Для изучения реакции тканей и организма в целом, проверки на пирогенность и токсичность исследуемый кластерный комплекс рения вводили экспериментальным животным внутривенно однократно в боковую вену хвоста, по 100 мкл в дозе 0,1; 0,2; 0,4; 0,5 и 0,8 г/кг. В эксперименте использовались самцы BALB/C 6-недельного возраста весом 20 г. Изучение свойств каждого разведения кластера выполнялось на 10 мышах. Группой сравнения являлась группа из 10 мышей, которым вводился стерильный 0,9 % NaCl. Животные находились под динамическим наблюдением с первых суток с целью выявления отклонения в поведении, общем состоянии. Дальнейшее наблюдение за животными проводилось в течение двух недель для оценки общего состояния животных, признаков интоксикации, регистрации гибели, изменения массы тела. Эвтаназию делали в срок 14 сут. Проведены гистологические и гистохимические исследования внутренних органов животных: печени, селезенки, сердца, почек, головного мозга и тонкого кишечника. Срезы окрашивали гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону. Срезы коры головного мозга дополнительно окрашивали метиленовым синим. Результаты. Состояние подопытных животных во все сроки наблюдения удовлетворительное, поведенческие реакции не изменены, все животные активны, повышения температуры не отмечено, летальных http://www.niito.ru 195 случаев не было. Отсутствие изменений в двигательной активности животных и координации движений, реакции на тактильные, болевые, звуковые и световые раздражители свидетельствуют о сохранности функций нервной системы. Отсутствие отрицательной динамики по массе тела животных косвенно свидетельствует о сохранности пищеварительной системы. Отсутствие изменений в частоте и глубине дыхательных движений, а также ритме сердечных сокращений свидетельствует о сохранности функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Данные показатели у животных каждой экспериментальной группы соответствовали таковым у животных в группе сравнения. При микроскопическом исследовании внутренних органов показано, что при низких концентрациях вводимого препарата (до 0,4 г/кг включительно) необратимых патологических изменений не наблюдается. Однако при введении высоких концентраций препарата (0,8 г/кг) наблюдаются структурно-функциональные изменения паренхиматозных органов и периваскулярный отек сосудов головного мозга. Заключение. Разработанный новый рентгеноконтрастный препарат на основе кластерного комплекса рения в малых дозах от 0,1 до 0,4 г/кг, по предварительным данным, не является токсичным. Требуется проведение дополнительных исследований. КОРРЕКЦИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ В МЕЖПОЗВОНКОВОМ ДИСКЕ МЕТОДОМ ТКАНЕВОЙ ИНЖЕНЕРИИ Е.И. Щелкунова, Е.Л. Строкова, А.Д. Ластевский Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Введение. С возрастом и под влиянием ряда факторов в межпозвонковом диске происходят дистрофические изменения, приводящие к развитию остеохондроза. При этом возникает вертеброневрологический http://www.niito.ru 196 конфликт, сопровождающийся болевым синдромом. Существует множество хирургических методов коррекции патологических процессов, но при этом восстановления структуры межпозвонкового диска не происходит. Выбором метода восстановления поврежденной хрящевой ткани является применение клеточной инженерии, направленной на сохранение структурно-функциональной целостности межпозвонкового диска. Цель исследования. Изучение процессов регенерации межпозвонкового диска на основе трехмерного хондротрансплантата. Материал и методы. В эксперименте у 5 собак дикого типа под общим обезболиванием создавали модель межпозвонкового остеохондроза поясничного отдела позвоночника путем удаления пульпозного ядра. В ложе удаленного пульпозного ядра помещали соответствующего размера трехмерный хондротрансплантат с флуоресцентной меткой (Cell Trackers Red). Это позволило идентифицировать хондротрансплантат в зоне пластики. Трехмерный хондротрансплантат изготовлен из культивированных малодифференцированных хондробластов, окруженных внеклеточным матриксом, обеспечивающим метаболизм клеток. Методом иммуногистохимии было показано, что хондроциты хондротрансплантата синтезируют протеогликаны (аггрекан) и коллагены I и II типов, на основе которых сформирована 3D-структура хондротрансплантата. Контролем служил дефект межпозвонкового диска без коррекции трехмерным хондротрансплантатом. Через 3 мес. после операции был сделан рентгенологический контроль. Животных выводили из эксперимента через 1, 2, 3 и 6 мес. Материал исследовался методами гистохимии, световой и флуоресцентной микроскопии. Результаты. На боковой рентгенограмме позвоночника в зоне замещения пульпозного ядра трехмерным хондротрансплантатом высота межпозвонкового диска сохранена, рентгенографических признаков патологических изменений нет. Через 1 мес. после операции ложе бывшего пульпозного ядра выполнено хрящевой тканью, клетки которой формируют изогенные группы, окруженные альциановым позитивным матриксом. Через 3 мес. трехмерный хондротрансплантат полностью заполняет ложе пульпозного ядра, граничит с фиброзным кольцом. В зоне трансплантации клетки формируют изогенные группы из 3–4 клеток, http://www.niito.ru 197 которые флуоресцируют красным цветом. Через 6 мес. в зоне трансплантации сформирован гиалиновый хрящ с регулярным расположением хондроцитов и гомогенным матриксом. В контрольной серии на боковой рентгенограмме позвоночника через 3 мес. после операции на месте сформированного дефекта межпозвонковая щель сужена, наблюдается склероз смежных отделов тел позвонков, сформированы остеофиты. На гистологических препаратах контрольной серии на месте дефекта пульпозного ядра сформирован соединительно-тканный регенерат. К 6 мес. исследования в регенерате наблюдались очаги остеогенеза и образование костной ткани. Заключение. На основе трехмерного хондротрансплантата через 3 мес. в ложе пульпозного ядра формируется гиалиновый хрящ. Наблюдаются пролиферация и дифференцировка клеток хондротрансплантата с образованием изогенных групп и альциан-позитивного матрикса. Образование гиалинового хряща обеспечивает устойчивость межпозвонкового диска к биомеханическим нагрузкам и препятствует формированию грыжи диска в дальнейшем. Эти исследования являются предпосылкой для разработки методов коррекции остеохондроза на ранних стадиях в клинической практике. http://www.niito.ru Зав. редакцией Корректоры Дизайнер Верстка О.Э. Костюкова И.Г. Шевченко, П.Н. Новикова Н.В. Зиновьева Е.В. Шульгин Издатель: Клиника НИИТО 630091, Новосибирск, ул. Фрунзе, 17, koe@niito.ru
