А.Б.Смулевич История развития концепции шизофрении
advertisement
КОНЦЕПЦИЯ Dementia Praecox / ШИЗОФРЕНИИ: от Крепелина до DSM-V E. Bleuler А.В. Снежневский H. Ey Д.Е. Мелехов G. Huber E. Kraepelin Dementia Praecox Morel B.A. T. Crow, N. Andreasen DSM-V Kahlbaum K.L. Hecker E. W.T. Carpenter J. Strauss W. Gaebel B. Kirpatrick P. Hoff 1 ИСТОРИЧЕСКИЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ КОНЦЕПЦИИ ШИЗОФРЕНИИ Концепция Характеристика Автор Единого психоза Единый унитарный психоз Griesinger W., 1850-1886 Dèmence prècoce Психоз с интеллектуальным снижением и началом в подростковом возрасте Morel B.A., 1851 – 1860 (термин “Traité des maladies mentale”, 1860) Восковая гибкость, стереотипии, ригидность, негативизм, мутизм, симптом «воздушной подушки». Ступор, вербигерации, двигательное возбуждение Kahlbaum K.L., 1852 Кататония ИСТОРИЧЕСКИЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ КОНЦЕПЦИИ ШИЗОФРЕНИИ Концепция Характеристика Автор Гебефрения Дурашливость, гримасничание, нелепый смех, разорванность мышления. Начало в юношеском возрасте Hecker E., 1871 Dementia praecox Гебефрения, кататония, паранойя, dementia simplex – единое заболевание, основанное на эволюционном критерии: ослабоумливающий болезненный процесс – непрерывное течение с неблагоприятным исходом Kraepelin E., 1893-1919 1893 – Kompendium der Psychiatrie, в последующем – «Руководство» 1899 – 6-е издание – окончательный научный синтез 2 Kraepelin E. ГЕБЕФРЕНИЧЕСКАЯ КАТАТОНИЧЕСКАЯ ПАРАНОИДНАЯ Юношеский возраст Деменция КРЕПЕЛИНОВСКАЯ КОНЦЕПЦИЯ Dementia praecox (1899) Базисный принцип объединение различных по клинической картине психических расстройств на основе единого стереотипа течения, а также исхода, определяющегося деменцией КРЕПЕЛИНОВСКАЯ КОНЦЕПЦИЯ Dementia praecox (1899) Концепция болезни – рабочая гипотеза Характеристика клинических проявлений и их динамики Естественная сущность болезни Этиология Патогенез Биологические маркеры будут определены (хотя в результате фундаментальных исследований до сих пор не установлены) ВКЛАД Э. КРЕПЕЛИНА • Представил психиатрию как клиническую дисциплину • Оказал глубокое влияние на психиатрическую диагностику • Создал концепцию, представляющую большую практическую ценность для клинической психиатрии • Дал не только стимул к построению новых научных гипотез, но и основал базу для дальнейших исследований НЕСООТВЕТСТВИЕ ТЕРМИНА «Dementia Praecox» понятию «деменция» В клиническом пространстве Dementia praecox образовался целый пласт психических расстройств – фантастических, загадочных странных, не соответствующих фатальной простоте деменции. Такому новому содержанию понятия «Dementia praecox» должно было соответствовать новое слово. Henri Ey, 1955 Encycl. Med. Chir. Psychiatrie Gruppe des Schizophrenies. Hystoriques. “Крепелиновская Dementia praecox не обязательно деменция и не обязательно ранняя. Поэтому я позволяю себе использовать слово шизофрения для определения крепелиновского термина” “Kraepelin's dementia praecox is neither necessarily a dementia, nor does it always appear praecociter. Therefore I allow myself here to use the word schizophrenia to I outline the Kraepelinian term.” Из статьи Eugen Bleuler, прочитанной на Ежегодном пленуме Немецкого общества психиатров в Берлине, апрель 1908 г. Опубликована в Allgemeine Zeitschrift fur Psychiatrie und psychisch-gerichtliche Medizin 65. 1908 438 – 464. ДВА НАПРАВЛЕНИЯ РАЗВИТИЯ ПСИХИАТРИИ КЛИНИЧЕСКОЕ Госпитальная психиатрия Больные психозами XIX в. (начало) Объект Пациенты с истерическими и др. невротическими расстройствами Griesenger W. Mesmer F. Morel B. Briquet P. Kahlbaum K. XX в. (начало) ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ Мессмеризм Ассоциативная психология Психоанализ Авторы Charcot J. Hecker E. Janet P. Kraepеlin E. Jung C. Freud S. I. КОНЦЕПЦИЯ ШИЗОФРЕНИИ E. Bleuler Теоретические аспекты • Крепелиновские принципы нозологии • Диссоциативная теория P. Janet П. ЖАНЕ (P. Janet, 1859 - 1947) • Разработал теорию структурной диссоциации, детализировал модель диссоциативного деления личности • Ввел в психиатрическую практику понятие фрагментации структуры Я, рассматривавшейся (Bleuler E., Jung C.) в качестве основного психопатологического механизма шизофрении • Предложил термины «идея фикс» и «бессознательное» • Установил: психологический механизм навязчивости, связь между интенсивностью травмы и ее диссоциирующим эффектом – формированием синдрома «не-реализации» II. КОНЦЕПЦИЯ ШИЗОФРЕНИИ E. Bleuler БАЗИСНЫЕ ПОСТУЛАТЫ Биологическая природа базисного болезненного процесса Расщепление (splitting, spaltung) / диссоциация комплекс (komplexe) ослабление (lockerung) ассоциативных процессов вторичные симптомы (бред, галлюцинации и др.) ИСТОРИЯ ФОРМИРОВАНИЯ КОНЦЕПЦИИ КОМПЛЕКСОВ, АССОЦИИРОВАННЫХ С АФФЕКТОМ Wernicke C., 1892, 1906 Сверхценные идеи Janet P., 1894 Фиксированные идеи Jung C., 1907 Идеи, цементированные сильным (powerful) аффектом Maier H., 1912 Концепция кататимии Bleuler E., 1906, 1911 Аффективно-заряженные (кататимные) идеи (комплексы) ПЕРВИЧНОЕ РАССТРОЙСТВО Предшественники (латентные проявления) бреда и других психопатологических расстройств ВТОРИЧНОЕ РАССТРОЙСТВО IV. КОНЦЕПЦИЯ ШИЗОФРЕНИИ E. Bleuler ЧЕТЫРЕ «А» Анормальность (дезинтеграция) мышления и речи (утрата ассоциативных связей) Первичные симптомы Амбивалентность (волевая неустойчивость) Аффективная неконгруэнтность Аутизм – отрыв от реальности Вторичные симптомы (бред, галлюцинации и др.) КОНЦЕПЦИЯ ШИЗОФРЕНИИ E. Bleuler, 1911 Клиническая модель 1. Изменение критериев Dementia praecox: • течения непрерывное прогредиентное • исхода неблагоприятный деменция 2.1. Расширение границ заболевания • Поглощение большинства хронических бредовых и галлюцинаторных психозов (паранойя, парафрения и др.) 2.2. Включение постепенно развивающихся и абортивных форм • Латентная шизофрения (ganz leichte, latente Schizophrenie) • Психогенно провоцированное эндоформное расстройство • атипичные депрессивные, гипоманиакальные расстройства ПОПЫТКИ ПОСТРОЕНИЯ НА БАЗЕ КОНЦЕПЦИИ РАСЩЕПЛЕНИЯ ЕДИНОГО ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО (ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО) ПРОСТРАНСТВА ШИЗОФРЕНИИ На уровне современных знаний всё более отчётливо выступает бесперспективность попыток найти единый психологический механизм – «основное расстройство» для шизофрении заболевания (или группы заболеваний), как писал Е. Bleuler (1911), или группы синдромов, как пишут J. Strauss (1974), R.W. Buchanan и W.T. Carpenter (2005), объединяющий столь гетерогенные в клиническом плане расстройства ОСНОВНОЕ – ПЕРВИЧНОЕ - РАССТРОЙСТВО Постулат: Симптоматология шизофрении рассматривается как вторичное – производное от гипотетического первичного расстройства – образование Stransky E., 1903 Bleuler E., 1911 Berze J., 1914 Beringer K., 1926 Conrad K., 1958 Janzarik W., 1959 Kimura B., 1963 Гиляровский В.А., 1964 Интрапсихическая атаксия Ослабление ассоциативной напряженности Расстройство сознания Я Снижение интенциональности Я Гипотония сознания Ослабление интенциональной дуги Редукция энергетического потенциала Динамическое опустошение Снижение интенциональности сознания Ослабление ЦНС ВКЛАД E. BLEULER В УЧЕНИЕ О ШИЗОФРЕНИИ СОЗДАНИЕ единой группы (группа шизофрений), образованной гетерогенными психопатологическими расстройствами, клинический диапазон которых варьирует в широких пределах - от форм, примыкающих к конституциональным аномалиям, подверженных психогенным, нозогенным, соматогенным, социальным влияниям - до психотических форм. ВЫДЕЛЕНИЕ в качестве общего свойства группы шизофрений (несмотря на различия присвоенных в процессе последующих исследований таксономических обозначений) ЭНДОГЕННОЙ ПРИРОДЫ СТРАДАНИЯ. КОНЦЕПТ ШИЗОФРЕНИИ E. BLEULER – НАПРАВЛЕНИЯ ПОСЛЕДУЮЩЕГО РАЗВИТИЯ В выдвинутой E. Bleuler концепции шизофрении заложены полярные тенденции: Декларируемая – к объединению широкого круга психических расстройств на базе единого психологического А-1 (но имеющего биологическую основу) механизма – расщепления А Скрытая – к сужению границ заболевания, реализованная в исследованиях середины ХХ в. Вытекает из очевидной А-2 бесперспективности выделения на клиническом уровне первичного расстройства как основы для объединения психопатологически гетерогенных синдромов В «Краеугольный камень» в смене парадигмы заболевания с категориальной на дименсиональную С Предпосылки (выделение латентной шизофрении) для сформулированной в дальнейшем концепции расстройств шизофренического спектра КОНЦЕПТ ШИЗОФРЕНИИ Эволюция учения в посткрепелиновский /постблейлеровский период (середина ХХ в.) I. Укрепление парадигмы единой болезни Kraepelin E. Bleuler E. Категориальная модель Модель первичных негативных расстройств – расщепление – (ограничение границ заболевания злокачественными формами) с расширением границ заболевания за счет патологических форм более легких психопатологических регистров Клинико-динамическая парадигма (Ey A., Снежневский А.В., Мелехов Д.Е. и др.) Изучение течения шизофрении на базе категориальной модели E. Kraepelin, но в границах заболевания, соответствующих модели E. Bleuler Снежневский А.В. ТИПЫ ТЕЧЕНИЯ ШИЗОФРЕНИИ по А.В. Снежневскому в границах, намеченных E. Bleuler (схема) Dementia Praecox E. Kraepelin Продром Латентная Вялотекущая Гебефренная Кататоническая Ранняя параноидная Включает варианты, ранжируемые в соответствии с критериями течения и исхода от почти полного выздоровления после острых эпизодов до континуального безремиссионного течения, сопровождающегося нарушениями когнитивного и социального функционирования Злокачественная юношеская Простая Параноидная Шубообразная Рекуррентная (аффективно-бредовая) непрерывное приступообразное степень прогредиентности ФОРМЫ ТЕЧЕНИЯ ШИЗОФРЕНИИ [А.В.Снежневский, 1964] 1 Непрерывно-поступательное Неврозоподобные расстройства (навязчивости, астения, истерия, деперсонализация) Латентная, вялотекущая, простая Незавершенное развитие параноидной формы Психопатоподобное поведение Паранойяльные расстройства Галлюциноз Параноидные расстройства (синдром Кандинского-Клерамбо) Типическая параноидная форма Парафренные расстройства (систематизированные фантастические, конфабуляторные) Кататонические расстройства Завершенная параноидная форма и гебефрения Конечные состояния (полиморфная клиническая картина) ИЗМЕНЕНИЯ ЛИЧНОСТИ Сенестопатии и ипохондрия ФОРМЫ ТЕЧЕНИЯ ШИЗОФРЕНИИ [А.В.Снежневский, 1964] Перемежающе-поступательное (в форме сдвигов или «шубов») 2 Предшествующие изменения личности, чаще с явлениями навязчивости и/или стойкими паранойяльными/сверхценными образованиями, ипохондрией, сенестопатиями Аффективные расстройства с бредом, синдромом Кандинского-Клерамбо Острый паранойяльный бред Остро возникающий синдром Кандинского-Клерамбо, фантастический бред Кататония люцидная или с бредом, или с псевдогаллюцинозом РЕМИССИЯ ПРИСТУП РЕМИССИЯ ПРИСТУП Усиление предшествующих стойких расстройств, возможно наступление колебаний аффекта Обычно с усилением бредовых расстройств, явлений Кандинского-Клерамбо С дальнейшим усилением стойких расстройств Дальнейшее усложнение клиники приступа РЕМИССИЯ ПРИСТУП Дальнейшее усложнение клиники приступа Чередование приступов и ремиссий нерегулярное. При дебюте в юношеском возрасте возможно дальнейшее «сплошное» течение с переходом в конечное состояние ИЗМЕНЕНИЯ ЛИЧНОСТИ ПРИСТУП Концепция шизофрении как гетерогенного синдрома, отрицающая валидность конструкта единой болезни W.T. Carpenter, 2011 Динамика концепта шизофрении Прошлое: шизофрения – единая болезнь D. Greisinger, E. Kraepelin, E. Bleuler Настоящее: ядерная шизофрения K. Schneider, G. Langfeldt, DSM-III Выделение в пределах шизофрении гетерогенных групп относительно однородных психических расстройств Будущее: шизофрения – синдром вне концепта Деструкция шизофрении как нозологического образования до уровня синдрома/синдромов с разделением ее на различные психопатологические дименсии ЭВОЛЮЦИЯ КОНЦЕПТА ШИЗОФРЕНИИ (середина ХХ в.) А-2 II. Выделение ядерных форм Останков М.А., 1925 Langfeldt G., 1937 Schneider K., 1955 – 1959 Rϋmke H., 1963 и гетерогенных относительно однородных психических расстройств (в пределах и за пределами шизофрении) • шизоаффективные расстройства (Kasanin J., 1933) • шизофреноформный психоз (Langfeldt G., 1937) А-2 СИМПТОМЫ I РАНГА ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ШИЗОФРЕНИИ K. Schneider, 1955 - 1959 • Звучание собственных мыслей, «голосов», говорящих о больном, комментирующих его действия • Соматические галлюцинации • Отнятие/вкладывание, открытость мыслей • Бредовое восприятие • Ощущения или поступки контролируются, совершаются под влиянием извне ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ КАТЕГОРИАЛЬНОЙ МОДЕЛИ ШИЗОФРЕНИИ Автор Базисный постулат J.H. Jackson, 1881 Позитивные и негативные расстройства – иерархически взаимосвязанные нарушения H. Reynolds, 1838 Позитивные и негативные расстройства – независимые психопатологические образования ЭВОЛЮЦИОННО-ИЕРАРХИЧЕСКАЯ ДОКТРИНА J.H. Jackson СООТНОШЕНИЕ ПОЗИТИВНЫХ И НЕГАТИВНЫХ СИМПТОМОВ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ (А.В. Снежневский, 1974) Помрачение сознания Кататонические Парафренные (онеиродные) Галлюцинаторно-параноидные (синдром Кандинского-Клерамбо) Паранойяльные, вербальный галлюциноз Невротические Аффективные Эмоциональногиперэстетические ГОДЫ БОЛЕЗНИ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Истощаемость Субъективно осознаваемые изменения личности Объективно определяемые изменения личности Непрерывное течение Дисгармония Эмоциональное обеднение Падение энергетического потенциала Снижение уровня личности Течение в форме «шубов» ВАЛИДНОСТЬ КОНЦЕПЦИИ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКОГО ЕДИНСТВА ШИЗОФРЕНИИ ФОРМЫ ТЕЧЕНИЯ ШИЗОФРЕНИИ [А.В.Снежневский, 2004] 1 Непрерывно-поступательное Неврозоподобные расстройства (навязчивости, астения, истерия, деперсонализация) Латентная, вялотекущая, простая Незавершенное развитие параноидной формы Психопатоподобное поведение Паранойяльные расстройства Галлюциноз Параноидные расстройства (синдром Кандинского-Клерамбо) Типическая параноидная форма Парафренные расстройства (систематизированные фантастические, конфабуляторные) Кататонические расстройства Завершенная параноидная форма и гебефрения Конечные состояния (полиморфная клиническая картина) ИЗМЕНЕНИЯ ЛИЧНОСТИ Сенестопатии и ипохондрия ФОРМЫ ТЕЧЕНИЯ ШИЗОФРЕНИИ [А.В.Снежневский, 2004] Перемежающе-поступательное (в форме сдвигов или «шубов») 2 Предшествующие изменения личности, чаще с явлениями навязчивости и/или стойкими паранойяльными/сверхценными образованиями, ипохондрией, сенестопатиями Аффективные расстройства с бредом, синдромом Кандинского-Клерамбо Острый паранойяльный бред Остро возникающий синдром Кандинского-Клерамбо, фантастический бред Кататония люцидная или с бредом, или с псевдогаллюцинозом РЕМИССИЯ ПРИСТУП РЕМИССИЯ ПРИСТУП Усиление предшествующих стойких расстройств, возможно наступление колебаний аффекта Обычно с усилением бредовых расстройств, явлений Кандинского-Клерамбо С дальнейшим усилением стойких расстройств Дальнейшее усложнение клиники приступа РЕМИССИЯ ПРИСТУП Дальнейшее усложнение клиники приступа Чередование приступов и ремиссий нерегулярное. При дебюте в юношеском возрасте возможно дальнейшее «сплошное» течение с переходом в конечное состояние ИЗМЕНЕНИЯ ЛИЧНОСТИ ПРИСТУП КОНЕЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ Kraepelin E. (1915, 1923) Ey H. (1955) Фаворина В.Н. (1965) Конечная идео-вербальная инкогеренция (шизофазия) Конечное состояние с галлюцинаторнобредовыми расстройствами Простое слабоумие Галлюцинаторное слабоумие Параноидное слабоумие Речевая бессвязность (шизофазия) Тупое слабоумие Дурашливое слабоумие Манерное слабоумие Негативистическое слабоумие Конечная инфантильная регрессия Конечный негативизм Конечное состояние с кататоническими расстройствами B СМЕНА ПАРАДИГМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ С КАТЕГОРИАЛЬНОЙ НА ДИМЕНСИОНАЛЬНУЮ ШИЗОФРЕНИЯ: Психопатологическое единство или Дименсиональное множество ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ – ИНСТРУМЕНТ ТЕСТИРОВАНИЯ ДИМЕНСИОНАЛЬНОЙ МОДЕЛИ СТАНДАРТНЫЕ АНТИПСИХОТИКИ АТИПИЧНЫЕ АНТИПСИХОТИКИ АНТИДЕПРЕССАНТЫ ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА ПОЗИТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА НЕГАТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА КОГНИТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА КОНЦЕПЦИЯ ПОЗИТИВНОЙ – НЕГАТИВНОЙ ШИЗОФРЕНИИ (N. Andreasen, 1979, 1986; T.G. Crow, 1980, 1985; M.R. Trimble, 1986; H. Sass, 1989; С.Н. Мосолов, 2000) Основана на клинических, нейропсихологических, нейрохимических и нейроморфологических исследованиях негативной позитивной симптомы 1 ранга (K. Schneider, 1955) • явления психического автоматизма (эхо мыслей, отнятие, открытость, вкладывание, наплывы мыслей) первичные (E. Bleuler, 1911) базисные (G. Huber, 1977) симптомокомплексы • Аспонтанность • Оскудение речи • Притупленность аффекта • Стереотипии • псевдогаллюцинации • Социальная отгороженность • бредовое восприятие • Когнитивный дефицит ГЕТЕРОГЕННОСТЬ ШИЗОФРЕНИИ B. Kirpatrick, 2011 Негативная и позитивная шизофрения (дефицитарная и недефицитарная) различаются по симптоматике, течению, факторам риска и ответу на терапию, а также дифференцируются по профилю генетического риска, нейрофизиологическим и метаболическим биомаркерам ПОЛЯРИЗАЦИЯ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ Простая («бедная симптомами») шизофрения С преобладанием астенических расстройств С обсессивнофобическими р-ми (неврозоподобная шизофрения) С конверсионными расстройствами, галлюцинациями и бредом воображения (истерошизофрения) С органоневротическими расстройствами (ипохондрическая шизофрения) Ценестетическая шизофрения С расстройствами самосознания явлениями ауто/алло/ соматопсихической деперсонализации (диссоциативная шизофрения) ТЕНДЕНЦИИ ДИНАМИКИ ОСНОВНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ ШИЗОФРЕНИИ Поляризованный синдром % пациентов позитивный 50 негативный «Негативный» 40 30 Параноидный Недифференцированный 20 10 Кататонический Гебефренический 0 0 1-5 6-10 11-15 16-20 21-25 Период времени после манифестации (годы) Deister A., Moller H-J., 1998 С КОНЦЕПЦИЯ РАССТРОЙСТВ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА E. Bleuler, 1911 «Крайне важно помнить, что … симптомы шизофрении имеют разную степень выраженности и целиком заполняют шкалу от патологии до нормы; мягчайшие случаи латентной шизофрении без манифестных симптомов встречаются во много раз чаще, чем явные психотические случаи… Аномалии личности родителей и сиблингов обнаруживают особенности, качественно (но не количественно – А.С.) идентичные таковым пробандов» КОНЦЕПЦИЯ РАССТРОЙСТВ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА Латентная шизофрения E. Bleuler, 1911 Клиническое направление Шизотипическое расстройство (стертые формы шизофрении) «Семейное» направление Непсихотические родственники пробандов (биологически связанные с шизофренией) I. РАССТРОЙСТВА ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА (КЛИНИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ) ШИЗОТИПИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО (ВЯЛОТЕКУЩАЯ ШИЗОФРЕНИЯ) В МКБ-10 - форма относительно благоприятного развития патологического процесса с постепенным, не достигающим глубины конечных состояний, нарастанием негативных изменений и формированием в психопатологическом пространстве позитивного ряда шизообсессивных, псевдоневротических, коэнестезиопатических и шизоаффективных расстройств II-1. ВЯЛОТЕКУЩАЯ ШИЗОФРЕНИЯ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ Текущая шизофрения: Латентная Bleuler, 1911 1911 Мягкая Непсихотическая Кронфельд, 1928 Розенштейн, 1933; Фридман, 1933; Бруханский, 1934;Сухарева, 1959 Без изменений характера Амортизированная Кербиков, 1933 Stengel, 1937 Микропроцессуальная, микропсихотическая Амбулаторная Zilboorg, 1941 Гольденберг, 1934 Рудиментарная, санаторная” Каннабих, Лиознер, 1934 1935 1934 Осипов «Границы шизофрении, ее мягкие формы и их легкомысленное распознавание» (Сов. невропатол., псих. и психогиг., 1935, т. IV, в.7) II-2. ВЯЛОТЕКУЩАЯ ШИЗОФРЕНИЯ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ Шизофрения: Медленно текущая Озерецковский, 1958 1958 Ларвированная, вялотекущая Снежневский, 1963 Мелехов, 1963 Наджаров, 1972 Малопрогредиентная Смулевич, 1987 Жариков, 1989 1989 Абортивная Mayer, 1950 Псевдоневротическая Hoch, Pоlatin, 1957 Предшизофрения Ey, 1957 Псевдоневротическая Goas, 1958 Пограничная Rosenthal et al, 1968 1987 Нерегрессивная Nyman, 1978 Ликвидация понятия «вялотекущая шизофрения» Merskey, Shafran, 1986; Савенко, 1989; Михалев, 1990; Кабанов, 1992 1989 DSM-III – DSM-V Шизотипическое расстройство II-3. ВЯЛОТЕКУЩАЯ ШИЗОФРЕНИЯ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ Шизофрения: Шизообсессивный подтип Zohar, 1998, 1999; Bottas, Cooke, Richter, 2005 1995 «Латентная», «псевдоневротическая» Kaplan, Sadok, 1997 Вялотекущая с неврозоподобной структурой Бобров А.С., 2001 С обсессивно-фобическими расстройствами Колюцкая, 2002 Обсессивно-компульсивная шизофрения Hwang et al, 2001; Poyurovsky et al, 2005, 2006 Продромальная стадия шизофрении: 2009 1993 McGlasham, 1993, 1996, 2002 Möller, Hysby, 2000 Heiniman et al, 2002 2002 II. КОНЦЕПЦИЯ РАССТРОЙСТВ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА «СЕМЕЙНОЕ» НАПРАВЛЕНИЕ ЛАТЕНТНАЯ ШИЗОФРЕНИЯ E. Bleuler, 1911 ОТЕЧЕСТВЕННЫЕ АВТОРЫ Gidelius, 1910; Rosanoff, 1911 патохарактерологические проявления у родственников больных шизофренией ЗАРУБЕЖНЫЕ АВТОРЫ Ганнушкин П.Б., 1914 Постановка вопроса о шизофренической конституции Kretschmer E., 1921 Строение тела и характер шизоидный темперамент Гуревич М.О., 1922 О шизофреноидной конституции Rado S., 1950 – шизотипический – психодинамическое выражение шизофренического генотипа; искажение сознания телесного Я (проприоцептивный диатез) Снежневский А.В., 1972 Шизофреническая конституция – шизофренический диатез Смулевич А.Б., 2005 Шизотипическое РЛ – шизофренический диатез Meehl P.E., 1962 – шизотаксия Kendler K.S., 1981,1983; Genderson J.G., 1983; Torgerson S., 1984 и др. шизотипическое РЛ – фенотипический вариант шизофренического генотипа DSM-V – Шизотипическое РЛ II. ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ШИЗОИДНОГО ТЕМПЕРАМЕНТА E. KRETSCHMER СТРОЕНИЕ ТЕЛА И ХАРАКТЕР, 1924 (перевод с третьего немецкого издания) «Невозможно психологически разграничить препсихотическое, психотическое, постпсихотическое и, наконец, непсихотическое, а только шизоидное состояние. Лишь рассматривая все вместе мы получим правильную картину» II. ШИЗОТАКСИЯ (Meehl P.E., 1962) – интегральный нейрональный дефект • Когнитивное «скольжение» - наиболее мягкие формы шизофренического мышления • Интерперсональная антипатия социальный страх, недоверие • Ангедония – дефицит способности испытывать удовольствие • Амбивалентность Хорошо компенсированнный шизотип при воздействии неблагоприятных средовых факторов – развернутый шизофренический синдром II. КОНЦЕПЦИЯ РАССТРОЙСТВ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА «СЕМЕЙНОЕ» НАПРАВЛЕНИЕ ЛАТЕНТНАЯ ШИЗОФРЕНИЯ E. Bleuler, 1911 ОТЕЧЕСТВЕННЫЕ АВТОРЫ Gidelius, 1910; Rosanoff, 1911 патохарактерологические проявления у родственников больных шизофренией ЗАРУБЕЖНЫЕ АВТОРЫ Ганнушкин П.Б., 1914 Постановка вопроса о шизофренической конституции Kretschmer E., 1921 Строение тела и характер шизоидный темперамент Гуревич М.О., 1922 О шизофреноидной конституции Rado S., 1950 – шизотипический – психодинамическое выражение шизофренического генотипа; искажение сознания телесного Я (проприоцептивный диатез) Снежневский А.В., 1972 Шизофреническая конституция – шизофренический диатез Смулевич А.Б., 2005 Шизотипическое Шизотипическое РЛРЛ – – шизофренический диатез шизофренический диатез Meehl P.E., 1962 – шизотаксия Kendler K.S., 1981,1983; Genderson J.G., 1983; Torgerson S., 1984 и др. шизотипическое РЛ – фенотипический вариант шизофренического генотипа DSM-V – Шизотипическое РЛ II. ПОСТАНОВКА ВОПРОСА О ШИЗОФРЕНИЧЕСКОЙ КОНСТУЦИИ ГАННУШКИН П.Б., 1914 Шизофреническая конституция • «почва», на которой может развиться эндогенный процесс • определенный и своеобразный склад психики (почерпнут из симптоматики шизофрении) • может в своей интенсивности доразвиться до состояния находящегося на рубеже душевного здоровья и болезни (патологический характер, пограничный тип) • свойственна ближайшим родственникам больных шизофренией • соответствует части случаев латентной шизофрении E. Bleuler П.Б. Ганнушкин, в отличие от E. Bleuler, не рассматривает латентную шизофрению как однородную группу. Лишь часть этих случаев представляет болезненный процесс; остальные – конституция (А.С.) II. ШИЗОТИПИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ РЛ С ЯВЛЕНИЯМИ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ДИАТЕЗА СМУЛЕВИЧ А.Б., 2005 Состояния эндогенной природы с признаками эволюционирующей шизоидии (эксцентричность, манерность, дисгармония внешнего облика и моторики, стойкая ангедония, аутизм), но без процессуальной прогредиентности. В рамках динамики обнаруживают тенденцию к формированию психогений/нозогений (шизофренические реакции) либо к "отщеплению" от патологически стойких нажитых (или врождённых) патохарактерологических комплексов феноменологически оформленных психопатологических расстройств с собственной траекторией развития (псевдоневрозы, псевдопсихопатии, ПТСР) ШИЗОТИПИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ (ШРЛ) DSM-V Диагностические критерии ШРЛ • Странные (оторванные от реальности) убеждения, фантазии или увлечения • Необычный перцептивный опыт • Странное, необычное (в т.ч. магическое) мышление и речь (чрезмерно детализированная или стереотипная) • Подозрительность, параноидные идеи • Неадекватный или ограниченный аффект • Странное, эксцентричное поведение • Недостаток близких друзей или доверенных лиц • Избыточная социальная тревога Течение ШРЛ относительно стабильное; манифестация шизофрении лишь у небольшой доли пациентов Распространенность ШРЛ чаще всего среди родственников первой степени родства больных шизофренией ШИЗОФРЕНИЯ В РУКОВОДСТВЕ ПО ПСИХИАТРИИ (2012) и в МКБ-10 (отечественная версия) В ОТЕЧЕСТВЕННОЙ КЛАССИФИКАЦИИ (А.С. Тиганов, 2012) В РАМКАХ КАТЕГОРИИ F20 в МКБ-10 (1994) ШИЗОФРЕНИЯ ШИЗОФРЕНИЯ ВНЕ РАМОК ШИЗОФРЕНИИ НЕПРЕРЫВНОТЕКУЩАЯ • Злокачественная юношеская (КРЕПЕЛИНОВСКИЕ ФОРМЫ) • Простая • Гебефреническая • Кататоническая • Параноидная юношеская • Параноидная • Бредовой вариант • Галлюцинаторный вариант ПРИСТУПООБРАЗНО-ПРОГРЕДИЕНТНАЯ • Близкая к злокачественной • Близкая к параноидной • Близкая к вялотекущей РЕКУРРЕНТНАЯ • С разными видами приступов • С однотипными приступами ОСОБЫЕ ФОРМЫ • Вялотекущая • Паранойяльная • Фебрильная • • • • Простая F20.6 Гебефренная F20.1 Кататоническая F20.2 Параноидная F20.0 Параноидная F20.0 F20.21 F20.01 Кодируются по критерию «эпизодический тип течения с нарастающим дефектом» с помощью пятого знака Шизотипическое расстройство - F21 Шизоаффективные расстройства - F25 Аффективные расстройства - F30-39 Острые и транзиторные полиморфные психотические расстройства - F23 • Хронические бредовые расстройства F22 • • • • ШИЗОФРЕНИЯ В DSM-V (2013) ГЕТЕРОГЕННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Гебефреническая Кататоническая Ранняя параноидная ШИЗОФРЕНИЯ ЕДИНСТВЕННАЯ КАТЕГОРИЯ, ВЫДЕЛЯЕМАЯ НА ОСНОВЕ дименсиональных формы критериев: Простая Кататония только как коморбидное расстройство Вялотекущая шизофрения • бред • галлюцинации • дезорганизация речи (напр., соскальзывание или инкогеренция) • выраженная дезорганизация поведения или моторные (кататонические) расстройства • негативные симптомы (недостаточность эмоциональной экспрессии, абулия) Шизотипическое РЛ при выявлении признаков течения расценивается как продром шизофрении Аттенуированный синдром Констатируются продром и резидуальное состояние ДИАГНОСТИКА – ни один из симптомов не является патогномоничным УЧИТЫВАЕТСЯ • констелляция различных симптомов • нарушения социального, профессионального функционирования КОНЦЕПЦИЯ ШИЗОФРЕНИИ КАК ГЕТЕРОГЕННОГО СИНДРОМА, ОТРИЦАЮЩАЯ ВАЛИДНОСТЬ КОНСТРУКТА ЕДИНОЙ БОЛЕЗНИ W.T. Carpenter, 2011 Шизофрения – синдром вне концепта Деструкция шизофрении как нозологического образования до уровня синдрома/синдромов с разделением ее на различные психопатологические дименсии ДЕФИНИЦИЯ ШИЗОФРЕНИИ J. Strauss et al., 1974; B. Kirpatrick et al., 2001 Шизофрении в понимании E. Kraepelin и E. Bleuler не существует – выделяется несколько независимых синдромов КОНЦЕПЦИИ, ЗАМЕНЯЮЩИЕ КЛИНИЧЕСКОЕ ПОНЯТИЕ «ШИЗОФРЕНИЯ» НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИМИ ТЕРМИНАМИ Синдром дисрегуляции дофаминергической системы R. Murray, 2007 Дофамин – «ветер, раздувающий пламя психоза» (Dopamin is the “Wind of Psychotic Fire”) Синдром салиенсной дисрегуляции (salience dysregulation syndrome) van Os J., Kapur S., 2009 Гипотеза «мягкого энцефалита» нейровоспаления легкой степени (LLNI) Bechter K., 2001, 2013 ВОЗВРАТ К КОНЦЕПЦИИ ЕДИНОГО ПСИХОЗА «В современной психиатрии все больше исследователей утверждается в представлении о соответствии клинического полиморфизма психического расстройства модели континуума (сопоставима с концепцией единого психоза – А.С.), что ставит под сомнение валидность современных классификаций» Assen Jablensky, 2011 ЗАКЛЮЧЕНИЕ I. Предмет дискуссии Гетерогенность расстройств, объединяемых понятием «шизофрения» c чем нельзя согласиться Ограничение клинического пространства шизофрении Шизофрения Расстройства шизофренического спектра: - шизотипическое расстройство - шизоаффективное расстройство Ликвидация шизофрении как нозологически самостоятельного заболевания ЗАКЛЮЧЕНИЕ II. Информативность концепции шизофрении Шизофрения и прежде всего – ее основные, «ядерные» формы – хотя и не могут с полным основанием (отсутствие данных о единой этиологии или патогенезе, биологических маркерах) квалифицироваться в рамках принятой в общей медицине нозологической парадигмы, но исходя из клинических и эпидемиологических (одинаковая частота в различных популяциях – 1%) данных может рассматриваться в качестве валидного диагностического концепта Диагноз шизофрении обеспечивает информацией о течении, клиническом и социальном прогнозе, исходе, необходимых терапевтических мероприятиях; является базой для эпидемиологических и фундаментальных нейробиологических (генеалогических, нейрофизиологических, биохимических и др.) исследований ЗАКЛЮЧЕНИЕ III. Критика концепции шизофрении Э.Крепелина • Концепция E. Kraepelin – «разнородный симптоматический каталог» (В.П. Сербский, 19031904) • Болезненная единица в крепелиновском смысле – «утопия», а попытка разграничения психических болезней – «охота за фантомами» (A. Hoche, 1906-1912) ЗАКЛЮЧЕНИЕ IV. С чем нельзя согласиться За «ликвидацией» шизофрении как самостоятельной нозологической единицы стоит ликвидация реально существующей в клинической психиатрии группы эндогенных психических расстройств – «ядерная шизофрения», шизотипическое, шизоаффективное расстройства, бредовые психозы – их «растворение» в пространстве психогенных, соматогенных, органических и других заболеваний и конституционально обусловленных состояний ЗАКЛЮЧЕНИЕ «ХХ век с точки зрения культурной истории умопомешательства – век шизофрении» Jean Garrabé, 1992 ХХI век – эндогенный процесс как реальное заболевание ждет своей новой модели
