Выпуск 2 - Московский НИИ психиатрии

ÈÇÄÀÍÈÅ
Ðîññèéñêîãî îáùåñòâà ïñèõèàòðîâ,
ÔÃÓ «Ìîñêîâñêèé íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêèé èíñòèòóò ïñèõèàòðèè Ðîñçäðàâà»
ÑÎÖÈÀËÜÍÀß È ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß
ÏÑÈÕÈÀÒÐÈß
ÒÎÌ 18
Âûïóñê 2
Ãëàâíûé ðåäàêòîð È. ß. ÃÓÐÎÂÈ×
Ðåäàêöèîííàÿ êîëëåãèÿ:
X. ÂÀÍ ÝÍÃÅËÀÍÄ (Íèäåðëàíäû), À. Ã. ÃÎÔÌÀÍ,
Â. Ï. ÊÎÒÎÂ, Â. Í. ÊÐÀÑÍÎÂ (çàì. ãëàâíîãî ðåäàêòîðà),
Ò. Ñ. ÌÅËÜÍÈÊÎÂÀ, Á. Ê. Ì. ÐÀÀÑ (Íèäåðëàíäû), Î. Ä. ÑÎÑÞÊÀËÎ, Ì. Ã. ÓÇÁÅÊÎÂ,
À. Á. ÕÎËÌÎÃÎÐÎÂÀ, À. Á. ØÌÓÊËÅÐ (îòâåòñòâåííûé ñåêðåòàðü)
Ðåäàêöèîííûé ñîâåò:
Î. Ï. ÂÅÐÒÎÃÐÀÄÎÂÀ (Ìîñêâà), Ð. Í. ÂÈÍÎÃÐÀÄÎÂÀ (Òâåðü),
Ñ. È. ÃÀÂÐÈËÎÂÀ (Ìîñêâà), Â. Í. ÊÎÇÛÐÅÂ (Ìîñêâà),
Í. Ä. ËÀÊÎÑÈÍÀ (Ìîñêâà), Å. Á. ËÞÁÎÂ (Ìîñêâà),
Â. Â. ÌÀÊÀÐÎÂ (Ìîñêâà), Ñ. Í. ÌÎÑÎËÎÂ (Ìîñêâà),
Á. Í. ÏÈÂÅÍÜ (Áàðíàóë), Þ. È. ÏÎËÈÙÓÊ (Ìîñêâà),
Â. ß. ÑÅÌÊÅ (Òîìñê), È. È. ÑÅÐÃÅÅÂ (Ìîñêâà),
Ë. Ê. ÕÎÕËÎÂ (ßðîñëàâëü), Ñ. Þ. ÖÈÐÊÈÍ (Ìîñêâà),
Á. Ä. ÖÛÃÀÍÊÎÂ (Ìîñêâà), Ë. Ê. ØÀÉÄÓÊÎÂÀ (Êàçàíü),
Þ. Ñ. ØÅÂ×ÅÍÊÎ (Ìîñêâà), Â. Ì. ØÊËÎÂÑÊÈÉ (Ìîñêâà),
Â. Ñ. ßÑÒÐÅÁΠ(Ìîñêâà), Ê. Ê. ßÕÈÍ (Êàçàíü)
Ñåêðåòàðü ß. À. ÑÒÎÐÎÆÀÊÎÂÀ
Çàâ. ðåäàêöèåé Ë. È. ÑÀËÜÍÈÊÎÂÀ
Ìîñêâà, 2008
1
THE JOURNAL
of the Russian Society of Psychiatrists,
Moscow Research Institute of Psychiatry of the Russian Federation
SOCIAL AND CLINICAL
PSYCHIATRY
VOLUME 18
Number 2
Editor-in-Chief — I. Ya. GUROVICH
Editorial Board:
H. VAN ENGELAND (the Netherlands), A. G. GOFMAN,
V. P. KOTOV, V. N. KRASNOV (deputy editor-in-chief),
T. S. MELNIKOVA, B. C. M. RAES (the Netherlands), O. D. SOSJUKALO, M. G. UZBEKOV,
A. B. KHOLMOGOROVA, A. B. SHMUKLER (executive secretary)
Editorial Council:
O. P. VERTOGRADOVA (Moscow), R. N. VINOGRADOVA (Tver),
S. I. GAVRILOVA (Moscow), V. N. KOZYREV (Moscow),
N. D. LAKOSINA (Moscow), E.B. LYUBOV (Moscow),
V. V. MAKAROV (Moscow), S. N. MOSOLOV (Moscow),
B. N. PIVEN (Barnaul), Yu. I. POLISCHUK (Moscow),
V. Ya. SEMKE (Tomsk), I. I. SERGEYEV (Moscow),
L. K. KHOKHLOV (Yaroslavl), S. Yu. TSIRKIN (Moscow),
B. D. TSYGANKOV (Moscow), L. K. SHAIDUKOVA (Kazan),
J. S. SHEVCHENKO (Moscow), V. M. SHKLOVSKY (Moscow),
V. S. YASTREBOV (Moscow), K. K. YAKHIN (Kazan)
Secretary Ya. A. STOROZHAKOVA
Office manager L. I. SALNIKOVA
Moscow, 2008
2
ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ
Êðàñíîâ Â.Í. Ðàçðàáîòêà ìåæäóíàðîäíîé êëàññèôèêàöèè ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ êàê îáùàÿ çàäà÷à ñïåöèàëèñòîâ
ðàçíûõ ñòðàí è ÿçûêîâûõ ðåãèîíîâ ìèðà .............................................................................................................................................
ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÑÎÎÁÙÅÍÈß
Ãóðîâè÷ È.ß., Ëþáîâ Å.Á., Ñòîðîæàêîâà ß.À. Âûçäîðîâëåíèå ïðè øèçîôðåíèè. Êîíöåïöèÿ «recovery» .............................
Çàéöåâà Þ.Ñ., Êîðñàêîâà Í.Ê. Äèíàìèêà íåéðîêîãíèòèâíîãî äåôèöèòà ó ïàöèåíòîâ ñ ðàçëè÷íîé ñòåïåíüþ
ïðîãðåäèåíòíîñòè øèçîôðåíèè ïðè ïåðâûõ ïðèñòóïàõ è â òå÷åíèå 5-ëåòíåãî êàòàìíåçà ..........................................................
Âàí Õàðåí Í.Å., Êàí Â., Õóëñxîô Ïîë Õ.Å., Êàíí Ð.Ñ. Øèçîôðåíèÿ êàê ïðîãðåññèðóþùåå çàáîëåâàíèå
ãîëîâíîãî ìîçãà ........................................................................................................................................................................................
Ãàâðèëîâà Ñ.È., Êàëûí ß.Á., Ãåðàñèìîâ Í.Ï., Ñîêîëîâà Î.Í., Êîëûõàëîâ È.Â., Ïîíîìàðåâà Å.Â., Ñåëåçíåâà Í.Ä.,
Ôåäîðîâà ß.Á. Íîâàÿ ôîðìà ñïåöèàëèçèðîâàííîé ïîìîùè ïîæèëûì áîëüíûì ñ äåìåíöèåé (îðãàíèçàöèîííûå è
ôàðìàêîýêîíîìè÷åñêèå àñïåêòû) ...........................................................................................................................................................
Ïîëèùóê Þ.È., Ëåòíèêîâà Ç.Â., Ãóðâè÷ Â.Á., Êîòîâà Ç.Ô. Ñîñòîÿíèå êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé ó ëèö ïîçäíåãî
âîçðàñòà, ïîñåùàþùèõ êîìïëåêñíûå öåíòðû ñîöèàëüíîãî îáñëóæèâàíèÿ .....................................................................................
Õàðèòîíîâ Ñ.Â., Âîéöåõ Â.Ô. Ê âîïðîñó î ðîëè íåêîòîðûõ ïñèõîëîãè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé ëè÷íîñòè â ïðîãíîçå
ñóèöèäîâ ó ïàöèåíòîâ ñ ðàññòðîéñòâîì çðåëîé ëè÷íîñòè .................................................................................................................
Íåìöîâ À.Â., Ðàçâîäîâñêèé Þ.Å. Àëêîãîëüíàÿ ñèòóàöèÿ â Ðîññèè, 1980–2005 ãã. ....................................................................
Àáàáêîâ Â.À., Ïåððå Ì., ظáè Ä. Òðàíñêóëüòóðàëüíîå ýêñïåðèìåíòàëüíî-ïñèõîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå
âëèÿíèÿ ðîäèòåëåé íà ïîâåäåíèå è ñîñòîÿíèå çäîðîâüÿ äåòåé äîøêîëüíîãî âîçðàñòà .................................................................
5
7
15
26
36
41
45
52
61
ÒÅÐÀÏÈß ÏÑÈÕÈ×ÅÑÊÈÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ
Òèèõîíåí ß., Óîëáåê Ê., Ëîííêâèñò Þ., Êëîêêà Ò., Èîííèäèñ Äæ.Ï.À., Âîëàâêà ß., Õîêêà ß. Ýôôåêòèâíîñòü
ïðèìåíåíèÿ àíòèïñèõîòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ âíå ñòàöèîíàðà äëÿ ëå÷åíèÿ îáùåíàöèîíàëüíîé êîãîðòû ïàöèåíòîâ
ñ øèçîôðåíèåé èëè øèçîàôôåêòèâíûì ðàññòðîéñòâîì ïîñëå ïåðâîé ãîñïèòàëèçàöèè: èññëåäîâàíèå
ïîñëåäóþùåãî íàáëþäåíèÿ ..................................................................................................................................................................... 68
Èëüèí Ñ.À., Öóêàðçè Ý.Ý., Ìîñîëîâ Ñ.Í. Ñðàâíèòåëüíàÿ ýôôåêòèâíîñòü è ïåðåíîñèìîñòü öèêëè÷åñêîé
òðàíñêðàíèàëüíîé ìàãíèòíîé ñòèìóëÿöèè è ýëåêòðîñóäîðîæíîé òåðàïèè ïðè çàòÿæíûõ, òåðàïåâòè÷åñêè
ðåçèñòåíòíûõ äåïðåññèÿõ ....................................................................................................................................................................... 73
ÍÀÁËÞÄÅÍÈß ÈÇ ÏÐÀÊÒÈÊÈ
Ëûòêèíà È.Â. Îïûò ïðèìåíåíèÿ ñåðäîëåêòà äëÿ ëå÷åíèÿ áîëüíîé ñ âïåðâûå âîçíèêøèì ïñèõîòè÷åñêèì ñîñòîÿíèåì.
Êîììåíòàðèè À.Á.Øìóêëåðà .................................................................................................................................................................. 80
Ìåëüíèêîâà Å.À. Ê õàðàêòåðèñòèêå îñòðûõ òðàíçèòîðíûõ ïñèõîçîâ ........................................................................................... 82
ÄÈÑÊÓÑÑÈÈ
Ñóõîòèíà Í.Ê. Äîíîçîëîãè÷åñêèå ôîðìû íåðâíî-ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ ó äåòåé. Ñîîáùåíèå 2 ........................................ 84
Øîíáåðã Ï. Êàê îáó÷åíèå ñòóäåíòîâ-ìåäèêîâ ïñèõîòåðàïèè ìîæåò ïîìî÷ü èì óçíàòü î âçàèìîîòíîøåíèÿõ
ìåæäó âðà÷îì è ïàöèåíòîì è î ïñèõîñîìàòè÷åñêîì ïîäõîäå ê ïàöèåíòó ....................................................................................... 87
ÎÁÑÓÆÄÅÍÈÅ ÏÐÎÁËÅÌ ÊËÀÑÑÈÔÈÊÀÖÈÈ ÏÑÈÕÈ×ÅÑÊÈÕ ÐÀÑÑÒÐÎÉÑÒÂ
Ãîôìàí À.Ã., Êîæèíîâà Ò.À., ßøêèíà È.Â. Ê âîïðîñó î êëàññèôèêàöèè è íåòî÷íîñòÿõ îáîçíà÷åíèÿ ïñèõè÷åñêèõ
ðàññòðîéñòâ ïðè áîëåçíÿõ çàâèñèìîñòè ................................................................................................................................................ 91
ÎÁÇÎÐÛ
Òóêàåâ Ð.Ä. Ôåíîìåí íåéðîãåíåçà âçðîñëîãî ìîçãà â ýêñïåðèìåíòàëüíûõ è êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèÿõ; àñïåêòû
ýòèîïàòîãåíåçà ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ, ïñèõîôàðìàêîòåðàïèè è ïñèõîòåðàïèè ....................................................................... 96
Øìóêëåð À.Á. Àðèïèïðàçîë: îáçîð ïðèìåíåíèÿ â íàòóðàëèñòè÷åñêèõ óñëîâèÿõ ........................................................................ 103
ÈÍÔÎÐÌÀÖÈß
Ìåæäóíàðîäíûé êîìèòåò ðåäàêòîðîâ ìåäèöèíñêèõ æóðíàëîâ: «Åäèíûå òðåáîâàíèÿ ê ðóêîïèñÿì,
ïîäàâàåìûì â áèîìåäèöèíñêèå æóðíàëû», ôåâðàëü 2006 ã. ..............................................................................................................
Òðåáîâàíèÿ ê îðèãèíàëüíûì ñòàòüÿì, ïóáëèêóåìûì â æóðíàëå «Ñîöèàëüíàÿ è êëèíè÷åñêàÿ ïñèõèàòðèÿ» ............................
Âåðõîâíûé Ñóä ÐÔ îá îêàçàíèè ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè ëèöàì, îáëàäàþùèì íåïðèêîñíîâåííîñòüþ, áåç èõ ñîãëàñèÿ ......
Ðåçîëþöèÿ 1-ãî Ìîñêîâñêîãî ôîðóìà îáùåñòâåííûõ îðãàíèçàöèé, ðàáîòàþùèõ â ñôåðå ïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ ................
3
107
109
110
111
CONTENTS
Editorial: Krasnov V.N. Development of International Classification of Mental Disorders as a common goal for specialists
from different countries and different language groups ..........................................................................................................................
ORIGINAL ARTICLES
Gurovich I.Ya., Lyubov E.B., Storozhakova Ya.A. The concept of recovery in schizophrenia ........................................................
Zaytseva Y.S., Korsakova N.K. Neurocognitive deficit changes in relation to the course of schizophrenia in the first psychotic
episodes and during five-year follow-up ..................................................................................................................................................
van Haren N.E., Cahn W., Hulshoff Pol H.E., Kahn R.S. Schizophrenia as a progressive brain disease ......................................
Gavrilova S.I., Kalyn Ya.B., Gerasimov N.P., Sokolova O.N., Kolykhalov I.V., Ponomaryova E.V., Seleznyova N.D.,
Fedorova Ya.B. A new form of specialized care for elderly people with dementia (organizational
and pharmacoeconomic issues) .................................................................................................................................................................
Polischouk Yu.I., Letnikova Z.V., Gourvich V.B., Kotova Z.F. Cognitive functioning in old people attending complex
social care centers .....................................................................................................................................................................................
Kharitonov S.V., Voitsekh V.F. Role of personality traits in prediction of suicidal behavior in patients with personality
disorders .....................................................................................................................................................................................................
Nemtsov A.V., Razvodovsky Yu.E. Alcohol situation in Russia: 1980–2005 ......................................................................................
Ababkov V.A., Perrez Ì., Schoebi D. Transcultural experimental psychological investigation of parental influence
on pre-school children’s behavior and health ..........................................................................................................................................
5
7
15
26
36
41
45
52
61
TREATMENT OF MENTAL DISORDERS
Tiihonen J., Wahlbeck K., Lonnqvist J., Klaukka T., Ioannidis J.P.A., Volavka J., Haukka J. Effectiveness
of antipsychotic treatments in a nationwide cohort of patients in community care after first hospitalisation due
to schizophrenia and schizoaffective disorder: observational follow-up study ...................................................................................... 68
Ilyin S.A., Tsukarzi E.E., Mosolov S.N. Comparative efficacy and tolerability of transcranial magnetic stimulation and ECT
in patients with protracted depressions resistant to medication .............................................................................................................. 73
CURRENT THERAPEUTIC EXPERIENCE
Lytkina I.V. Serdolect treatment for a patient with first psychotic episode. Comments by A.B.Shmukler ........................................ 80
Melnikova E.A. Clinical characteristics of acute transient psychoses ................................................................................................... 82
DISCUSSION
Soukhotina N.K. Pre-nosological forms of mental disorders in children. Paper 2. ............................................................................. 84
Shoenberg P. How teaching psychotherapy to medical students can help them to learn about the doctor/patient
relationship and the psychosomatic approach to the patient ................................................................................................................... 87
DISCUSSION CONCERNING CLASSIFICATION OF MENTAL DISORDERS
Gofman A.G., Kozhinova T.A., Yashkina I.V. On classification and terminological inconsistencies of mental disorders
due to substance addictions ...................................................................................................................................................................... 91
REVIEWS
Toukaev R.D. Phenomenon of neurogenesis of ‘adult’ brain in experimental and clinical investigations; aspects
of etiopathogenesis of mental disorders, psychopharmacotherapy and psychotherapy ......................................................................... 96
Shmukler A.B. Aripiprazole: a review of naturalistic studies ................................................................................................................ 103
INFORMATION
International Committee of Medical Journal Editors: “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted
to Biomedical Journals”, February 2006 ..................................................................................................................................................
Requirements for original articles submitted to the Journal “Social and Clinical Psychiatry” ...........................................................
Clarification of the Supreme Court of the Russian Federation on involuntary mental health care provision to persons
with legal immunity ...................................................................................................................................................................................
Resolution of the 1st Moscow Forum of Public Organizations working in the field of mental health .............................................
4
107
109
110
111
КОЛОНКА РЕДАКЦИИ
ÓÄÊ 616.89–005
ÐÀÇÐÀÁÎÒÊÀ ÌÅÆÄÓÍÀÐÎÄÍÎÉ ÊËÀÑÑÈÔÈÊÀÖÈÈ
ÏÑÈÕÈ×ÅÑÊÈÕ ÐÀÑÑÒÐÎÉÑÒ ÊÀÊ ÎÁÙÀß ÇÀÄÀ×À
ÑÏÅÖÈÀËÈÑÒΠÐÀÇÍÛÕ ÑÒÐÀÍ È ßÇÛÊÎÂÛÕ
ÐÅÃÈÎÍÎÂ ÌÈÐÀ
 ìèðîâîì ïñèõèàòðè÷åñêîì ñîîáùåñòâå ðàçâåðòûâàåòñÿ ðàáîòà ïî ñîâåðøåíñòâîâàíèþ ñóùåñòâóþùèõ êëàññèôèêàöèé ïñèõè÷åñêèõ è ïîâåäåí÷åñêèõ
ðàññòðîéñòâ. Ðå÷ü èäåò, ïðåæäå âñåãî, î ðàçðàáîòêå ÌÊÁ-11 â êà÷åñòâå îáùåðàñïðîñòðàíåííîé
ìåæäóíàðîäíîé êëàññèôèêàöèè. Çà íåñêîëüêî ëåò
èñïîëüçîâàíèÿ ÌÊÁ-10, à òàêæå DSM-IV (ïðåèìóùåñòâåííî â èññëåäîâàòåëüñêîé ïðàêòèêå) ñïåöèàëèñòû ðàçíûõ ñòðàí ñîñòàâèëè îñíîâàòåëüíûå ïðåäñòàâëåíèÿ î íåäîñòàòêàõ è äîñòîèíñòâàõ äàííûõ
êëàññèôèêàöèé. Ìåæäó òåì çàäà÷à çàêëþ÷àåòñÿ â
îáúåäèíåíèè ñóììû íàêîïëåííûõ çíàíèé î ïðèåìëåìîñòè ëèáî íåïðèåìëåìîñòè ÷àñòíûõ è îáùèõ
êàòåãîðèé è ïðèíöèïîâ ïîñòðîåíèÿ åäèíîé ñèñòåìû
êëàññèôèêàöèè. Ó÷àñòíèêàìè ðàçëè÷íûõ ìåæäóíàðîäíûõ ôîðóìîâ è ñïåöèàëüíûõ ñîâåùàíèé ïðèçíàíî
íåîáõîäèìûì ïî âîçìîæíîñòè ìàêñèìàëüíî ó÷åñòü
è èñïîëüçîâàòü â íîâûõ ìåæäóíàðîäíûõ âåðñèÿõ
îïûò ïñèõèàòðè÷åñêèõ øêîë è íàïðàâëåíèé, ñëîæèâøèõñÿ â ðàçíûõ ÿçûêàõ ñèñòåì ïîíÿòèé è èíòåðïðåòàöèé, èìåþùèõ îòíîøåíèå ê ýòèîëîãèè, ïàòîãåíåçó, ïàòîêèíåçó, ïàòîïëàñòèêå, èñõîäàì ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ, êóëüòóðàëüíûì îñîáåííîñòÿì
ïðîÿâëåíèé è ïîíèìàíèÿ ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ
â ïîïóëÿöèè, íàó÷íûì òðàäèöèÿì òåîðèè è ïðàêòèêè ïñèõèàòðèè. Íàðÿäó ñ ýòèì ïðåäïîëàãàåòñÿ ïðèâíåñòè äîñòóïíóþ íà ñåãîäíÿ ìåòîäîëîãèþ äîêàçàòåëüíîñòè â âûäåëåíèå è âîñïðîèçâåäåíèå äèàãíîñòè÷åñêèõ
êàòåãîðèé,
îïèðàÿñü
íà
ýïèäåìèîëîãè÷åñêèå, ñòàòèñòè÷åñêèå ïîäõîäû, ïðèâëåêàÿ íåêîòîðûå íàèáîëåå íàäåæíûå íåéðîáèîëîãè÷åñêèå ìåòîäû, íå îòâåðãàÿ è ýìïèðè÷åñêèå äàííûå, îñîáåííî ïîëó÷åííûå â õîäå äëèòåëüíûõ íàáëþäåíèé íåçàâèñèìûìè èññëåäîâàòåëÿìè.
Óæå â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ëåò Àìåðèêàíñêîé
ïñèõèàòðè÷åñêîé àññîöèàöèåé (ÀÏÀ) ïî íåñêîëüêèì
íàïðàâëåíèÿì ïðîâîäÿòñÿ èññëåäîâàòåëüñêèå ïîèñêè è îáñóæäåíèå ïðîáëåì, ñâÿçàííûõ ñ ñîçäàíèåì
íîâîé âåðñèè Àìåðèêàíñêîé äèàãíîñòè÷åñêîé ñèñòåìû, à èìåííî DSM-V; â ýòîì ïðîöåññå â ðÿäå
ñëó÷àåâ ó÷àñòâóþò òàêæå ñïåöèàëèñòû äðóãèõ
ñòðàí. ÀÏÀ êîîðäèíèðóåò ýòó äåÿòåëüíîñòü ñ ñîîòâåòñòâóþùèìè ïëàíàìè ÂÎÇ.
 2007 ãîäó ñôîðìèðîâàíà è íà÷àëà ðàáîòó êîîðäèíàöèîííàÿ ãðóïïà Ãëîáàëüíîãî íàó÷íîãî ïàðò-
íåðñòâà ïî ðàçâèòèþ ÌÊÁ-11 ïîä ýãèäîé ÂÎÇ: â
äàííîé êîîðäèíàöèîííîé ãðóïïå (ðóêîâîäèòåëü –
ïðîô. Í.Ñàðòîðèóñ) ïðåäñòàâëåíû ñïåöèàëèñòû îò
íåñêîëüêèõ êðóïíûõ ÿçûêîâûõ ãðóïï ñ öåëüþ îòðàæåíèÿ òðàäèöèé, îïûòà, îñîáûõ ïîäõîäîâ è èííîâàöèé, èìåþùèõ ìåñòî â ñòðàíàõ àíãëèéñêîãî, íåìåöêîãî, ôðàíöóçñêîãî, èñïàíñêîãî, ðóññêîãî, ïîðòóãàëüñêîãî, êèòàéñêîãî è ÿïîíñêîãî ÿçûêîâ. Èìååòñÿ â
âèäó íå îáÿçàòåëüíî ãîñóäàðñòâåííûé ÿçûê, à ïðåæäå âñåãî äîìèíèðóþùèé ÿçûê ïðîôåññèîíàëüíîãî
îáùåíèÿ, çàêðåïëåííûé â ÿçûêå ïîíÿòèéíûé àïïàðàò, äîñòóïíàÿ ëèòåðàòóðà è èíàÿ èíôîðìàöèÿ.
Ïåðâîå çàñåäàíèå êîîðäèíàöèîííîé ãðóïïû ñîñòîÿëîñü â Òîêèî (ßïîíèÿ) 20–22 ôåâðàëÿ 2008 ãîäà.
Ïåðñîíàëüíàÿ çàäà÷à êàæäîãî ÷ëåíà ãðóïïû – èíèöèèðîâàòü äèñêóññèîííóþ è, ïî âîçìîæíîñòè, èññëåäîâàòåëüñêóþ ðàáîòó â ñâîåé ÿçûêîâîé çîíå, à òàêæå âçàèìîäåéñòâèå è êîììóíèêàöèþ ìåæäó êîëëåãàìè ðàçíûõ ÿçûêîâûõ ãðóïï. Íàèáîëåå äîñòóïíàÿ
ôîðìà äåÿòåëüíîñòè – îðãàíèçàöèÿ âûñòóïëåíèé,
ñòàòåé, èçëîæåíèå ñïåöèàëüíûõ äàííûõ â âåäóùèõ
æóðíàëàõ.
Èòîãîâàÿ âåðñèÿ ÌÊÁ-11 äîëæíà áûòü ïåðâîíà÷àëüíî ñôîðìèðîâàíà íà àíãëèéñêîì ÿçûêå ñ àäåêâàòíûìè ïåðåâîäàìè íà äðóãèå óïîìÿíóòûå ÿçûêè.
Ñðîêè ïîäãîòîâêè ïðåäâàðèòåëüíûõ âåðñèé êëàññèôèêàöèè – 2010–11 ãã., ñ «ïîëåâûìè èññëåäîâàíèÿìè», êîòîðûå ïîçâîëÿò óòî÷íèòü ðàçðàáîòàííûå íîâûå ïîëîæåíèÿ è êàòåãîðèè êëàññèôèêàöèè è ïðåäëîæèòü èõ ê âíåäðåíèþ â ìåæäóíàðîäíóþ ïðàêòèêó.
Íàðÿäó ñ óêàçàííûìè ïðîåêòàìè, Âñåìèðíàÿ
ïñèõèàòðè÷åñêàÿ àññîöèàöèÿ òàêæå ôîðìèðóåò
èíèöèàòèâíóþ ãðóïïó ñî ñõîäíûìè çàäà÷àìè äåÿòåëüíîñòè.
Ðîññèéñêîìó îáùåñòâó ïñèõèàòðîâ ïðåäîñòàâëÿåòñÿ âàæíàÿ è âåñüìà îòâåòñòâåííàÿ âîçìîæíîñòü
ó÷àñòèÿ â ýòîì îáùåì ïðîöåññå. Ïðèíöèïû ñòðóêòóðíî-äèíàìè÷åñêîãî êëèíè÷åñêîãî àíàëèçà, ïîäõîäû ê ïîñòðîåíèþ ôóíêöèîíàëüíîãî äèàãíîçà, ñî÷åòàíèå çíàíèé î êëèíè÷åñêèõ çàêîíîìåðíîñòÿõ è
ôèçèîëîãè÷åñêèõ îñíîâàõ íîðìàëüíîé è íàðóøåííîé
ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè, ïîíèìàíèå åäèíñòâà
ïñèõè÷åñêîãî è ñîìàòè÷åñêîãî â íîðìå è áîëåçíè
– òî åñòü òî, ÷òî âñåãäà áûëî ïðèñóùå ðîññèéñêîé
è âîîáùå ðóññêîÿçû÷íîé êëèíè÷åñêîé ïñèõèàòðè5
÷åñêîé øêîëå – ìîæåò, è, âåðîÿòíî, äîëæíî íàéòè
îòðàæåíèå â íîâîé ìåæäóíàðîäíîé êëàññèôèêàöèè.
Æóðíàë «Ñîöèàëüíàÿ è êëèíè÷åñêàÿ ïñèõèàòðèÿ»
îòêðûâàåò ñïåöèàëüíóþ äèñêóññèîííóþ ðóáðèêó ïî
ïðîáëåìàì êëàññèôèêàöèè. Íàðÿäó ñ ýòèì ïðåäëàãàåòñÿ ïðèñûëàòü ñâîè ïðåäëîæåíèÿ â ñåêðåòàðèàò Ðîññèéñêîãî îáùåñòâà ïñèõèàòðîâ.
Âàæíî ïðåäñòàâèòü äëÿ øèðîêîãî îáñóæäåíèÿ
êàê îáùèå êîíöåïöèè ðàçâèòèÿ êëàññèôèêàöèè ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ, òàê è ÷àñòíûå ðåêîìåíäàöèè, êàñàþùèåñÿ, íàïðèìåð, íåîáõîäèìîñòè ââåäåíèÿ áîëåå ñòðîãèõ ãðàíèö, óâåëè÷åíèÿ îïåðàöèîíàëüíûõ ïðèçíàêîâ îòäåëüíûõ êàòåãîðèé èëè
èçìåíåíèÿ èåðàðõèè çíà÷èìîñòè ïðèçíàêîâ. Æåëàòåëüíî ïðèíèìàòü âî âíèìàíèå êðèòåðèè, ñôîðìó-
ëèðîâàííûå óïîìÿíóòîé âûøå êîîðäèíàöèîííîé
ãðóïïîé:
1). äîêàçàòåëüíîñòü (íîâûå äàííûå, êàñàþùèåñÿ ïðè÷èí, òå÷åíèÿ è ïðîãíîçà ðàññòðîéñòâ);
2). ïðàêòè÷åñêàÿ öåëåñîîáðàçíîñòü (óäîáñòâî/íåóäîáñòâî êëàññèôèêàöèè äëÿ ïîíèìàíèÿ è èñïîëüçîâàíèÿ â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå, íàó÷íûõ èññëåäîâàíèÿõ, ïðîôåññèîíàëüíîì îáðàçîâàíèè, äëÿ ïñèõîîáðàçîâàíèÿ);
3). àäåêâàòíîñòü çàäà÷àì çäðàâîîõðàíåíèÿ (óäîáñòâî äëÿ îò÷åòíîé ñòàòèñòèêè, ïðèåìëåìîñòü äëÿ
ñóäåáíî-ïñèõèàòðè÷åñêîé ýêñïåðòèçû, ìåäèêî-ñîöèàëüíîé ýêñïåðòèçû, îáîñíîâàíèÿ ôèíàíñîâûõ êîìïåíñàöèé, ïëàíèðîâàíèÿ è îöåíêè äåÿòåëüíîñòè ó÷ðåæäåíèé çäðàâîîõðàíåíèÿ).
Ïðîôåññîð Â.Í.Êðàñíîâ,
çàìåñòèòåëü ãëàâíîãî ðåäàêòîðà
6
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ÓÄÊ 616.895.8–07
ÂÛÇÄÎÐÎÂËÅÍÈÅ ÏÐÈ ØÈÇÎÔÐÅÍÈÈ.
ÊÎÍÖÅÏÖÈß «RECOVERY»
È. ß. Ãóðîâè÷, Å. Á. Ëþáîâ, ß. À. Ñòîðîæàêîâà
Îòäåëåíèå âíåáîëüíè÷íîé ïñèõèàòðèè è îðãàíèçàöèè
ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè ÔÃÓ «Ìîñêîâñêèé ÍÈÈ ïñèõèàòðèè Ðîñçäðàâà»
Êîíöåïöèÿ «recovery» ïðè øèçîôðåíèè (îò recover
– âûçäîðàâëèâàòü, ïðèõîäèòü â ñåáÿ, îâëàäåòü ñîáîé,
âïðî÷åì, òåðìèí äî ñèõ ïîð, êàê óêàçûâàþò (68),
îñòàåòñÿ íåäîñòàòî÷íî ÿñíûì) íà÷àëà ôîðìèðîâàòüñÿ áîëåå 15 ëåò òîìó íàçàä, à â ïîñëåäíèå ãîäû
ñòàëà ïðàêòè÷åñêè ïî÷òè îáùåïðèçíàííîé. Îíà áåðåò ñâîå íà÷àëî â îáùåñòâåííîì äâèæåíèè áûâøèõ
ïàöèåíòîâ è ñòðîèòñÿ â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè íà ñîäåðæàíèè öåëîãî ðÿäà îïóáëèêîâàííûõ ñàìîîò÷åòîâ
àâòîðîâ, ïåðåíåñøèõ ýòî çàáîëåâàíèå.
 ïîñëåäóþùåì îíà ïîëó÷èëà âñå áîëüøåå ïðèçíàíèå è ñòàëà îáúåêòîì àíàëèçà ìíîãèõ ðàáîò ñïåöèàëèñòîâ – ó÷åíûõ-ïñèõèàòðîâ, çàíèìàþùèõñÿ
âîïðîñàìè ëå÷åíèÿ è ðåàáèëèòàöèè, à òàêæå îðãàíèçàöèè ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè.
Ðå÷ü èäåò î âíóòðåííåé êàðòèíå âûçäîðàâëèâàíèÿ – íåðåäêî äëèòåëüíîì ëè÷íîñòíîì, âíå ðàìîê
áîëåçíè è ñèìïòîìàòèêè, ïðîöåññå âîçâðàùåíèÿ ïðè
èçìåíåíèè îòíîøåíèé, ÷óâñòâ, âîñïðèÿòèé, öåëåé,
íàëè÷èè âûçâàííûõ áîëåçíüþ îãðàíè÷åíèé ÷åðåç
ñîõðàíåíèå íàäåæäû è âîññòàíîâëåíèå ñàìîêîíòðîëÿ, ïðåîäîëåíèå óòðàòû àêòèâíîé ïîçèöèè, ñòèãìû
òÿæåëîé ïñèõè÷åñêîé áîëåçíè ê íàïîëíåííîé ñìûñëîì æèçíè è îáðåòåíèþ âíîâü çíà÷èìîé öåííîñòíîé
ðîëè.
Ýòî îáùåå, ñîáèðàòåëüíîå îïðåäåëåíèå ñëåäóåò
äîïîëíèòü ðÿäîì íþàíñîâ è äåòàëåé, ïî÷åðïíóòûõ
èç ñàìîîïèñàíèé îò ïåðâîãî ëèöà ýòîãî ïðîöåññà
âûçäîðàâëèâàíèÿ. Òàê, P.E.Deegan â ñòàòüå «Âîññòàíîâëåíèå ÷óâñòâà ñîáñòâåííîé öåííîñòè ïîñëå
ïîëó÷åíèÿ êëåéìà ïñèõè÷åñêè áîëüíîãî» (24) îïèñûâàåò ñâîå áîëåçíåííîå ñîñòîÿíèå êàê êðèòè÷åñêèé ïåðèîä, êîãäà ñîçäàåòñÿ óãðîçà ñòàòü îëèöåòâîðåíèåì áîëåçíè, ïîäâåðãíóòüñÿ òðàíñôîðìàöèè
îáåñöåíèâàíèÿ è ëèøåíèÿ äîñòîèíñòâà («Êîãäà òû
è òâîÿ áîëåçíü – îäíî öåëîå, âíóòðè òåáÿ íå îñòàåòñÿ íèêîãî, êòî áû ìîã ïðîòèâîñòîÿòü áîëåçíè»).
Âàæíî äèñòàíöèðîâàíèå îò áîëåçíè, ñîõðàíåíèå ÷åëîâå÷åñêîãî äîñòîèíñòâà, ñòðåìëåíèå «íå âûïóñòèòü èç ðóê âëàñòü» íàä áîëåçíüþ è ñîõðàíèòü ïîçèöèþ, ïîçâîëÿþùóþ ïðîòèâîñòîÿòü ñòðåññó è íà÷àòü ïðîöåññ âîññòàíîâëåíèÿ è èñöåëåíèÿ. È â
äàëüíåéøåì, íàõîäÿñü ïîä ãíåòîì íåïðèÿòíûõ ïåðåæèâàíèé, ãîëîñîâ, ïóòàíèöû ìûñëåé, êîãäà ñòàíî-
âèòñÿ òðóäíî ðàáîòàòü, ó÷èòüñÿ, îáùàòüñÿ, íàäî
ïîíèìàòü, «÷òî ó òåáÿ åñòü èíâàëèäíîñòü, íî íå
ãîâîðèòü, ÷òî ÿ – èíâàëèä». Âîññòàíîâëåíèå – íå
ëèíåéíûé ïðîöåññ, î÷åðåäíîå îáîñòðåíèå – íå
«ñðûâ» âîññòàíîâëåíèÿ, íå ïîðàæåíèå, à «ïðîðûâ»,
ïðåîäîëåíèå. Âîññòàíîâëåíèå ïðîèñõîäèò íå òîëüêî îò ïñèõè÷åñêîé áîëåçíè, íî è îò ïîñëåäñòâèé
æèçíè ñ ÿðëûêîì ïñèõè÷åñêîé áîëåçíè, îò èíòåðíàëèçàöèè è óñâîåíèÿ òîé ñòèãìû, êîòîðàÿ îêðóæàåò,
îò äèñêðèìèíàöèè è îùóùåíèÿ ñåáÿ ÷åëîâåêîì âòîðîãî ñîðòà, îò òîãî, ÷òî äàåòñÿ «â îäíîé óïàêîâêå»
ñ òðàâìàòèçàöèåé, îòâåðæåííîñòüþ è áåçðàáîòèöåé. Íàõîæäåíèå â ñèñòåìå ïñèõèàòðè÷åñêîãî îáñëóæèâàíèÿ ñòàëêèâàåò ñ îöåíêàìè ïðîôåññèîíàëîâ,
íî íàäî ñàìîé âûñîêî ñåáÿ öåíèòü. Äåëî íå â òîì,
÷òîáû «ñòàòü íîðìàëüíîé», à â òîì, ÷òîáû îáðåñòè ñâîþ öåëü, ñâîé ñìûñë, ïîñòðîèòü íîâóþ æèçíü,
ïîëíóþ öåííîñòåé è ñìûñëà.
Èòàê, ëþäè, ïåðåíåñøèå òÿæåëîå ïñèõè÷åñêîå
çàáîëåâàíèå, êàê óêàçûâàåò M.Farkas (31), ìîãóò
÷óâñòâîâàòü, ÷òî îíî áåçâîçâðàòíî èçìåíèëî èõ
æèçíü, è îíè ïðîñòî íå ñïîñîáíû âåðíóòüñÿ ê ïðåæíåé æèçíè, êàêîé îíà áûëà äî áîëåçíè, è ñòðåìÿòñÿ èíêîðïîðèðîâàòü áîëåçíåííûé îïûò â ñâîþ èäåíòè÷íîñòü – ïðîöåññ âûçäîðîâëåíèÿ ñòàíîâèòñÿ ëè÷íîñòíûì ïóòåøåñòâèåì èëè ïðîöåññîì äëèíîþ â
æèçíü ÷åëîâåêà ê âîçâðàùåíèþ êîíòðîëÿ íàä ñâîåé æèçíüþ, ÷òîáû ñòàòü «ãëóáîêî è áîëåå ïîëíî
÷åëîâå÷íûì», äàæå ïðè íàëè÷èè ôóíêöèîíàëüíûõ
îãðàíè÷åíèé è ãëóáîêîé òðàâìàòèçàöèè.
D.Froggatt (36) óòî÷íÿåò, ÷òî ìíîãèå ïîòðåáèòåëè ïîìîùè è ïðîôåññèîíàëû ïóòàþò ïðîöåññ è ýòàïû âûçäîðîâëåíèÿ ñ ñîáñòâåííî «recovery». Õàðàêòåðèçóåìîå íàäåæíûì è íîðìàòèâíûì îïðåäåëåíèåì (ññûëàåòñÿ íà îïðåäåëåíèå W.À.Anthony (12):
«Ýòî ñïîñîá æèòü óäîâëåòâîðÿþùåé, ïîëíîé íàäåæäû è ïðèíîñÿùåé ïîëüçó äðóãèì æèçíüþ, äàæå ïðè
íàëè÷èè îãðàíè÷åíèé, âûçâàííûõ áîëåçíüþ; ýòîò
ñïîñîá æèòü âêëþ÷àåò òàêæå ðàçðàáîòêó íîâîãî
ñìûñëà è öåëè â æèçíè ÷åëîâåêà ïî ìåðå òîãî, êàê
îí ïåðåðàñòàåò êàòàñòðîôè÷åñêèå âëèÿíèÿ ïñèõè÷åñêîé áîëåçíè»), «recovery» ÿâëÿåòñÿ èìåííî èñõîäîì ïðîöåññà âûçäîðàâëèâàíèÿ. Ðàíåå òàêóþ
òî÷êó çðåíèÿ âûñêàçàëè R.P.Liberman è
7
A.Kopelowicz (54, 56). A.S.Bellack (14), îäíàêî, âîçðàæàåò ïðîòèâ òðàêòîâêè recovery êàê èñõîäà ïðîöåññà âûçäîðàâëèâàíèÿ. Ýòî íå èñõîä, à ïðîöåññ, â
êîòîðîì ëè÷íîñòü áîðåòñÿ äëÿ ïðåîäîëåíèÿ ôàêòà
ïñèõè÷åñêîãî çàáîëåâàíèÿ è åãî âîçäåéñòâèÿ íà ÷óâñòâî ñàìîèäåíòè÷íîñòè, «ïðîöåññ ïîçèòèâíîé àäàïòàöèè ê áîëåçíè è èíâàëèäíîñòè, òåñíî ïðèâÿçàííûé
ê ñàìîñîçíàíèþ è ÷óâñòâó àêòèâíîé ïîçèöèè».
Äðóãèå ñóùåñòâóþùèå â ëèòåðàòóðå îïðåäåëåíèÿ
«recovery» òàêæå èñïîëüçóþò áëèçêèå ñîñòàâëÿþùèå: âàæíîñòü îáíîâëåíèÿ íàäåæäû è ñìûñëà, ïðåîäîëåíèå ñòèãìû è äðóãèõ èñòî÷íèêîâ òðàâìàòèçàöèè, ñâÿçàííûõ ñ ïñèõè÷åñêèì çàáîëåâàíèåì,
ïðèíÿòèå íà ñåáÿ êîíòðîëÿ íàä ñâîåé æèçíüþ, âîññòàíîâëåíèå çíà÷èìîé ðîëè, ïðèäàíèå ñèëû (13, 25,
31, 34, 35, 45, 48, 51, 52, 57, 66, 79, 82). M.Farkas (31)
îòìå÷àåò, ÷òî èññëåäîâàíèÿ «recovery» â êàêîé-òî
ìåðå íåîáû÷íû äëÿ ïñèõèàòðèè, ïîñêîëüêó îíè â
âûñîêîé ñòåïåíè áàçèðóþòñÿ íà äàííûõ îïûòà àâòîðîâ – áûâøèõ ïàöèåíòîâ. Ýòè äàííûå ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé ïîâåñòâîâàíèÿ (íàððàòèâû) îò ïåðâîãî
ëèöà. Îòñþäà ïðèìåíåíèå â èññëåäîâàíèÿõ ìåòîäà êà÷åñòâåííîãî àíàëèçà (49, 72, 73, 80) äëÿ îïèñàíèÿ ïðîöåññà âûçäîðîâëåíèÿ, âûÿâëåíèÿ îáùèõ
òðóäíîñòåé íà ýòîì ïóòè, ôàêòîðîâ ñîâëàäàíèÿ ñ
÷óâñòâîì óòðàòû, áåññèëèåì, ïîòåðåé çíà÷èìîé
ðîëè. Ðÿä èñ-ñëåäîâàíèé ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ìåòààíàëèç óêàçàííûõ îïóáëèêîâàííûõ ñàìîîò÷åòîâ (41,
47, 63, 66), ïðåäñòàâëÿþùèõ êàðòèíó âûçäîðîâëåíèÿ
íà óðîâíå ñóáúåêòèâíûõ ïðåäñòàâëåíèé ñ èñïîëüçîâàíèåì êðèòåðèåâ, âî ìíîãîì îòëè÷íûõ îò ïðèíÿòûõ
äî ñèõ ïîð â êëèíèêî-ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèõ ðàáîòàõ.
Ñòàâèòñÿ òàêæå (31, 36) ïðîáëåìà èçìåíåíèÿ ñëóæáû ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè, ñïîñîáñòâóþùåé ïîîùðåíèþ áîëüíûõ øèçîôðåíèåé îòñòàèâàòü è âîññòàíàâëèâàòü ñâîþ æèçíü, âàæíîñòè öåííîñòíî-îðèåíòèðîâàííûõ ïîäõîäîâ, êîãäà ïðèìåíÿþòñÿ íå òîëüêî
ýôôåêòèâíûå âìåøàòåëüñòâà, îñíîâàííûå íà äîêàçàòåëüñòâàõ, íî è òå âìåøàòåëüñòâà, êîòîðûå âîñïðèíèìàþòñÿ êàê çíà÷èìûå ñàìèìè ïàöèåíòàìè (16).
M.Farkas (31) ôîðìóëèðóåò ñëåäóþùèå 4 êëþ÷åâûå ïîëîæåíèÿ, êîòîðûå äîëæíû ó÷èòûâàòüñÿ ïñèõèàòðè÷åñêèìè ñëóæáàìè:
1. Îðèåíòàöèÿ íà ÷åëîâåêà, òî åñòü ïðîôåññèîíàëû äîëæíû âûðàæàòü èíòåðåñ ê áîëüíûì êàê ê
ëè÷íîñòÿì è âèäåòü èõ íå òîëüêî â ðîëè ïàöèåíòà,
íî îáùàòüñÿ ñ íèìè â áîëåå öåëîñòíîì êîíòåêñòå,
ïîìîãàòü ïðîäâèãàòüñÿ çà ïðåäåëàìè ñèñòåìû ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè, ãäå ìîæíî ïîëó÷èòü çíà÷èìûå, ñîöèàëüíî öåííûå ðîëè.
2. Ñòèìóëèðîâàòü ó÷àñòèå ïàöèåíòîâ â äèçàéíå
è îñóùåñòâëåíèè ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè. Ëîçóíã
äâèæåíèÿ ïîòðåáèòåëåé ïîìîùè «íè÷åãî äëÿ íàñ áåç
íàñ» ïîä÷åðêèâàåò îæèäàíèå ïàðòíåðñòâà è âîâëå÷åííîñòè â äåÿòåëüíîñòü ñëóæá, îðèåíòèðîâàííûõ
íà âûçäîðîâëåíèå.
3. Âîçìîæíîñòü âûáèðàòü ñâîè äîëãîñðî÷íûå
öåëè, ñïîñîáû èõ äîñòèæåíèÿ è ëèö èç ïåðñîíàëà –
ýòî õàðàêòåðèñòèêè ñëóæáû, ïðèçíàþùåé äàííóþ
öåííîñòíóþ êàòåãîðèþ. Îòñþäà óòâåðæäåíèå (21),
÷òî êîìïëàéåíñ òîëüêî êàê ñëåäîâàíèå óêàçàíèÿì
âðà÷à áåç âûÿñíåíèÿ ïðåäïî÷òåíèé ïàöèåíòà ìîæåò
áûòü áàðüåðîì äëÿ ïðîöåññà âûçäîðîâëåíèÿ.
4. Íàäåæäà íà áóäóùåå – íåèçìåííûé êîìïîíåíò
ñëóæáû, îðèåíòèðîâàííîé íà âûçäîðîâëåíèå. Íàäåæäà âêëþ÷àåò ïîíèìàíèå òîãî, ÷òî ïðîöåññ âûçäîðàâëèâàíèÿ ìîæåò áûòü äîëãèì, ñî ìíîãèìè îòñòóïëåíèÿìè è ïëàòî íà ýòîì ïóòè. Ñëóæáû, äåÿòåëüíîñòü
êîòîðûõ íàïðàâëåíà òîëüêî íà ïîääåðæàíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîãî ñîñòîÿíèÿ è ïðåäîòâðàùåíèå îáîñòðåíèé, íå ïðåäîñòàâëÿþùèå âîçìîæíîñòåé è ïîääåðæêè âûøå ýòèõ ðàìîê, íå ÿâëÿþòñÿ ñëóæáàìè,
îðèåíòèðîâàííûìè íà âûçäîðîâëåíèå.
Ñëóæáû, ôîêóñèðóþùèåñÿ íà ëþäÿõ è íà ïîëíîòå ÷åëîâå÷åñêîãî îïûòà, à íå íà «ñëó÷àÿõ», íà
ïàðòíåðñòâå, à íå íà êîìïëàéåíñå, íà ïîääåðæàíèè íàäåæäû è ñòðåìëåíèè äàòü áîëüøå, ÷åì ïîääåðæàíèå äîñòèãíóòîãî, ìîãóò ïðîäâèíóòü ïðîöåññ
âûçäîðîâëåíèÿ ëþäåé ñ ñåðüåçíûìè ïñèõè÷åñêèìè
çàáîëåâàíèÿìè.
Ðàññìàòðèâàÿ êîíöåïöèþ «recovery», êîòîðàÿ,
íåñîìíåííî, ñóùåñòâåííî äîïîëíÿåò ïðåäñòàâëåíèÿ
î ïðîöåññå âûçäîðàâëèâàíèÿ è óêàçûâàåò íîâûå
âàæíûå íàïðàâëåíèÿ â äåÿòåëüíîñòè ïñèõèàòðè÷åñêèõ ñëóæá, íåëüçÿ ïðîéòè ìèìî ðÿäà ïîëîæåíèé â
îïóáëèêîâàííûõ ðàáîòàõ, êîòîðûå ìîãëè áû ïîëó÷èòü â òîé èëè èíîé ñòåïåíè èíóþ òðàêòîâêó ñî
ñòîðîíû ïðîôåññèîíàëîâ.
Òàê, â àâòîðñêèõ ïîâåñòâîâàíèÿõ îò ïåðâîãî ëèöà
(41, 47, 63, 66) îáíàðóæèâàþòñÿ ðàçëè÷íûå îïðåäåëåíèÿ ïðè÷èí ñâîåãî ïñèõè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ âî
âðåìÿ áîëåçíè, ÷àñòü èç ýòèõ àâòîðîâ ñ÷èòàþò åãî
ñëåäñòâèåì äóõîâíîãî êðèçèñà, ñâÿçûâàþò åãî ñ
îêðóæåíèåì, ïîëèòè÷åñêèìè îáñòîÿòåëüñòâàìè è
ïð.; â ÷àñòî öèòèðóåìîì ñàìîîò÷åòå P.E.Deegan
(24) îïèñûâàåòñÿ åå ñîñòîÿíèå â ïîäðîñòêîâîì âîçðàñòå â ïðîìåæóòêå ìåæäó äâóìÿ ãîñïèòàëèçàöèÿìè êàê ìðà÷íîå, ìîíîòîííîå ñóùåñòâîâàíèå áóäòî
â òÿæåëîì òóìàíå ñ îùóùåíèåì áåçûñõîäíîñòè, ñî
âçãëÿäîì, óñòðåìëåííûì â íèêóäà, ñ ïîæåëòåâøèìè îò íèêîòèíà ïàëüöàìè. Ñ íåþ ãîâîðèëè î ñèìïòîìàõ, íî «íèêòî íå ïîäîøåë ê íåé è íå ñêàçàë òîãäà, ÷òî ïñèõè÷åñêóþ áîëåçíü ìîæíî ïåðåæèòü, ÷òî
âûõîä åñòü, ÷òî âîçìîæíî èñöåëåíèå» è ïð. Êîíå÷íî, ïëîõî, ÷òî ýòîãî íå ãîâîðèëè, íî åñëè áû ýòî áûëî
òàê ïðîñòî – «ïîãîâîðèòü». Â ïðèâåäåííûõ õîðîøî
çíàêîìûõ ïñèõèàòðàì ïðèìåðàõ è äðóãèõ ïîäîáíûõ
óòâåðæäåíèÿõ î÷åâèäåí äåôèöèò êðèòè÷íîñòè. Â
òîì æå ñàìîîò÷åòå òîëêîâàíèå àêòèâíîé ïîçèöèè
èíîãäà ïðàêòè÷åñêè íå îñòàâëÿåò ìåñòà äëÿ ðîëè
ïðîôåññèîíàëà – âðà÷à-ïñèõèàòðà («Äëÿ ìåíÿ âîññòàíîâëåíèå – íå ïðîñòî ïðèíèìàòü ëåêàðñòâà, òàê
êàê ýòî ïàññèâíàÿ ïîçèöèÿ. Ïðîñòî ëå÷ü â áîëüíèöó – ýòî òàêæå ïàññèâíàÿ ïîçèöèÿ. ß ñêîðåå èñïîëüçóþ áîëüíèöó, êîãäà ìíå ýòî íóæíî. Çà ìíîãèå ãîäû
ÿ íàó÷èëàñü ðàçëè÷íûì ñïîñîáàì ïîìîãàòü ñàìîé
ñåáå, èíîãäà ÿ èñïîëüçóþ ëåêàðñòâà, ïñèõîòåðàïèþ,
ñàìîïîìîùü, ãðóïïû âçàèìíîé ïîääåðæêè» è ïð.).
Ýòî ïåðåêëèêàåòñÿ â äðóãèõ ñàìîîò÷åòàõ ñ ïîä÷åðêèâàíèåì âîçìîæíîñòè äîñòè÷ü âûçäîðîâëåíèÿ è
8
áåç ïðîôåññèîíàëüíîãî âìåøàòåëüñòâà (30, 71, 72),
÷òî êîíå÷íî íå èñêëþ÷àåòñÿ. Îäíàêî, òàêàÿ ïîçèöèÿ ìîæåò âåñòè ê îòêàçó îò ñîòðóäíè÷åñòâà ñ ïñèõèàòðîì, ñàìîëå÷åíèþ, îøèáêàì è ìîæåò ñòàòü
òîðìîçîì íà ïóòè âûçäîðîâëåíèÿ. Îáñóæäåíèå ñî
ñïåöèàëèñòîì íå îòìåíÿåò ðàçóìíîãî âûáîðà ñðåäè ïîêàçàííûõ ïðè äàííîì ñîñòîÿíèè òåðàïåâòè÷åñêèõ è ðåàáèëèòàöèîííûõ âìåøàòåëüñòâ. Ãëàâíîå,
îäíàêî, â òîì, ÷òî íàöåëåííîñòü íà âûçäîðîâëåíèå
è óêàçàííàÿ àêòèâíîñòü â äîñòèæåíèè âûçäîðîâëåíèÿ âñòðå÷àåòñÿ íå âñåãäà.  ïðåäñòàâëåííûõ â
ëèòåðàòóðå ñàìîîò÷åòàõ ñóáúåêòèâíàÿ ïîçèöèÿ çâó÷èò êàê îáðàçåö, êàê ïðèìåð, ñîäåðæàùèé ïðèçûâ.
Íå èçó÷åí âåñü ñïåêòð ñóáúåêòèâíûõ êðèòåðèåâ
èñõîäîâ – îò íàïîëíåííîé öåííîñòÿìè è ñìûñëîì
æèçíè äî ïðåîáëàäàíèÿ ìàøèíîîáðàçíîé äåÿòåëüíîñòè. Íåðåäêî èìåþò ìåñòî ïîçèöèè ðåçèíüÿöèè,
ïàññèâíîñòè, à ôîðìèðîâàíèå ìîòèâàöèè ê ðåàáèëèòàöèè – îäíà èç çàäà÷ ïðîôåññèîíàëîâ, ÷òî ñîáñòâåííî è ïîä÷åðêèâàåòñÿ, êàê îòìå÷àëîñü âûøå,
â ñîâðåìåííûõ òðåáîâàíèÿõ ê ïñèõèàòðè÷åñêèì
ñëóæáàì, ÷òîáû ïðîöåññ âîññòàíîâëåíèÿ íå îãðàíè÷èëñÿ òîðæåñòâîì íàäåæäû íàä îïûòîì.
Íåäàðîì â íàñòîÿùåå âðåìÿ ðàçðàáîòàí ìîäóëü
è ïðåäëàãàåòñÿ ïñèõîñîöèàëüíàÿ ðàáîòà (59) äëÿ
àêòèâèçàöèè è óñêîðåíèÿ recovery ó ïàöèåíòîâ ñ
øèçîôðåíèåé.
×òî êàñàåòñÿ òðàäèöèîííîãî êëèíèêî-ïñèõîïàòîëîãè÷åñêîãî ïîäõîäà, òî è çäåñü ìîæíî ïðîñëåäèòü
îïðåäåëåííóþ ýâîëþöèþ íå òîëüêî â îòíîøåíèè
ïðèçíàíèÿ âîçìîæíîñòè âûçäîðîâëåíèÿ ïðè øèçîôðåíèè, íî è îïðåäåëåíèÿ åãî êðèòåðèåâ, êîòîðûå
ìîãóò áûòü èñïîëüçîâàíû â ñèñòåìå äîêàçàòåëüíîé
ìåäèöèíû. Ñ ýòîé öåëüþ ïðîâîäèëñÿ öåëûé ðÿä
äîëãîñðî÷íûõ èññëåäîâàíèé îòäàëåííûõ èñõîäîâ
øèçîôðåíèè (15, 17, 18, 26, 38, 39, 42, 46, 62, 77).
A.S.Bellack (14) îòìå÷àåò, ÷òî øèçîôðåíèÿ äî
êîíöà 1980-õ ãîäîâ òðàäèöèîííî ðàññìàòðèâàëàñü
êàê õðîíè÷åñêîå ñîñòîÿíèå ñ êðàéíå ïåññèìèñòè÷åñêèì îáëèêîì; 20% èìåþò áëàãîïðèÿòíóþ ôîðìó çàáîëåâàíèÿ ñî çíà÷èòåëüíûì âîçâðàòîì ê ïðåìîðáèäíîìó óðîâíþ ôóíêöèîíèðîâàíèÿ áîëüíûõ
ïîñëå íà÷àëüíîãî îñòðîãî ïåðèîäà áîëåçíè, äðóãèå
20% èìåþò èñòèííî Êðåïåëèíîâñêóþ ôîðìó ñ íåïðåðûâíî óõóäøàþùèìñÿ òå÷åíèåì, îñòàëüíîå
áîëüøèíñòâî (60%) âàðèàíòîâ îòíîñèëè ê áîëåå
âàðèàáåëüíîìó, íî õðîíè÷åñêîìó òå÷åíèþ, êàê áåç
íåïðåðûâíîé äåãðàäàöèè, òàê è áåç âîçâðàòà ê ïðåìîðáèäíîìó óðîâíþ ôóíêöèîíèðîâàíèÿ. Ñëåäîâàòåëüíî, êàê ñ÷èòàëîñü, áîëüøèíñòâî ïàöèåíòîâ ñ
ýòîé áîëåçíüþ íóæäàþòñÿ â àíòèïñèõîòè÷åñêîì
ëå÷åíèè, âîçìîæíî, â òå÷åíèå âñåé æèçíè, à ó ðîäñòâåííèêîâ äîëæíû áûòü îãðàíè÷åííûå îæèäàíèÿ
î âîçìîæíîñòè âîññòàíîâëåíèÿ ó ïàöèåíòîâ ïðåìîðáèäíîãî óðîâíÿ ôóíêöèîíèðîâàíèÿ. Ñ òåõ ïîð áûëî
ïîêàçàíî, ÷òî òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ áîëåå âàðèàáåëüíî è ÷òî ó ìíîãèõ ëèö îíî õîòÿ è îòâå÷àåò
ñòðîãèì äèàãíîñòè÷åñêèì êðèòåðèÿì, íî ìîæåò
èìåòü õîðîøèé èñõîä, â òîì ÷èñëå áåç ïîääåðæèâàþùåé ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè.
Íà âñåì ïðîòÿæåíèè íàó÷íîé ïñèõèàòðèè äåëàëèñü
ïîïûòêè ñáëèæåíèÿ ðåìèññèîííûõ ñîñòîÿíèé ñ âûçäîðîâëåíèåì. Îäíàêî ê êîíñòàòàöèè âûçäîðîâëåíèÿ
âñåãäà ñîõðàíÿëàñü îïðåäåëåííàÿ îñòîðîæíîñòü, ÷òî
â ÷àñòíîñòè íàøëî îòðàæåíèå â òàêèõ îïðåäåëåíèÿõ êàê, íàïðèìåð, «ïðàêòè÷åñêîå âûçäîðîâëåíèå» (1,
2), «çàêëþ÷èòåëüíàÿ ðåìèññèÿ» (10) è ïð. Åñëè âíà÷àëå âûçäîðîâëåíèå ñâÿçûâàëîñü ïðîñòî ñ îêîí÷àíèåì ïðèñòóïà, òî â äàëüíåéøåì ïðîèñõîäèò äèôôåðåíöèàöèÿ óêàçàííûõ ïîíÿòèé ñ ó÷åòîì ïðåîäîëåíèÿ
óïðîùåííîãî ïðåäñòàâëåíèÿ î âûçäîðîâëåíèè ñ òðåáîâàíèåì ïðè íåì restitucio ad integrum, íåâûðàæåííîñòè äåôèöèòàðíûõ ðàññòðîéñòâ è îòñóòñòâèÿ ïîâòîðíûõ ïðèñòóïîâ ïðè ïðîäîëæèòåëüíîì êàòàìíåñòè÷åñêîì íàáëþäåíèè. Ïðè ýòîì òðåáîâàíèå ê
êîíñòàòàöèè âûçäîðîâëåíèÿ, çàêëþ÷àþùååñÿ â äëèòåëüíîñòè ðåìèññèè, âñå âðåìÿ âîçðàñòàëî. J.Wyrsch
(81), íå íàõîäèâøèé ïðèçíàêîâ ïðåêðàùåíèÿ ïðîöåññà íà ïðîòÿæåíèè 15-ëåòíåãî êàòàìíåçà, ïèñàë, ÷òî
«èñõîä çàáîëåâàíèÿ ìîæíî îæèäàòü âñþ æèçíü».
Ìíîãèå àâòîðû è â äàëüíåéøåì îòäåëÿëè èñõîä ñ
ïîëíîé îñòàíîâêîé ïðîöåññà îò ðåìèññèè êàê ïîñëàáëåíèÿ çàáîëåâàíèÿ.  ïîñëåäóþùèõ äëèòåëüíûõ êëèíèêî-êàòàìíåñòè÷åñêèõ èññëåäîâàíèÿõ, â òîì ÷èñëå
ïîïóëÿöèîííî-ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî õàðàêòåðà, âûÿâèëè, â ÷àñòíîñòè, ïðè ïðèñòóïîîáðàçíîì òå÷åíèè
øèçîôðåíèè çíà÷èòåëüíóþ äîëþ ãëóáîêèõ ðåìèññèîííûõ ñîñòîÿíèé, ïðîäîëæàþùèõñÿ ñâûøå 10–20 è
áîëåå ëåò, ïðè ýòîì ÷àñòü àâòîðîâ âûäåëÿëè ñîñòîÿíèÿ âûçäîðîâëåíèÿ, íàïðèìåð, ïðàêòè÷åñêîãî âûçäîðîâëåíèÿ – ïî÷òè â ÷åòâåðòè ñëó÷àåâ (6) èëè «ïîëíîãî âûçäîðîâëåíèÿ» – â 14,3% (7). Ðàáîòû, â êîòîðûõ ïðîñëåæèâàþòñÿ äîâîëüíî áîëüøèå êîãîðòû
áîëüíûõ øèçîôðåíèåé íà ïðîòÿæåíèè áîëåå 20–30
ëåò, êîíñòàòèðóþò ïîëíîå âûçäîðîâëåíèå ó 8% (58)
èëè ó 6% (15) áîëüíûõ. Íåäîñòàòêîì ìíîãèõ ðàáîò
áûëî îòñóòñòâèå ñâÿçè ñ îöåíêîé îáùåãî ñòåðåîòèïà òå÷åíèÿ áîëåçíè, äëèòåëüíîñòè ïðîãðåäèåíòíîñòè, ýòàïà ðåãðåäèåíòíîñòè è ñòàáèëèçàöèè ñîñòîÿíèÿ
(ðåçèäóàëüíàÿ øèçîôðåíèÿ). Ý.ß.Øòåðíáåðã ñ ñîàâò.
(10) îòìå÷àþò, ÷òî èçó÷åíèå øèçîôðåíèè ìåòîäîì
îòäàëåííûõ êàòàìíåçîâ âî ìíîãîì èçìåíèëî ñëîæèâøèåñÿ ðàíåå ïðåäñòàâëåíèÿ; èìè îïèñàíû áëàãîïðèÿòíûå èñõîäû ó ìíîãèõ áîëüíûõ øèçîôðåíèåé, äîñòèãøèõ ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà, îäíàêî, ïðè ýòîì, êàê
ñïåöèàëüíî îãîâàðèâàþò ýòè àâòîðû, «î âûçäîðîâëåíèè â îáùåìåäèöèíñêîì ïîíèìàíèè íå ìîæåò áûòü
è ðå÷è». Ïîä èñõîäîì ïðîöåññà ïîíèìàåòñÿ åãî çàêîíîìåðíûé ýòàï, íà êîòîðîì êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè
äèíàìèêè ïñèõîòè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ (â òîì ÷èñëå
è ðåãðåäèåíòíîé ñòàäèè) áîëåå íå îáíàðóæèâàþòñÿ
(9).
Âîïðîñ îá èñõîäàõ øèçîôðåíèè òèïà ïðàêòè÷åñêîãî âûçäîðîâëåíèÿ ñòàë îñîáåííî àêòóàëüíûì â
ðîññèéñêîé ïñèõèàòðèè â êîíöå 1980-õ ãîäîâ â ñâÿçè ñ íåîáõîäèìîñòüþ èçìåíåíèÿ äèñïàíñåðíîãî íàáëþäåíèÿ – ñíÿòèÿ òàêèõ áîëüíûõ ñ òàê íàçûâàåìîãî äèñïàíñåðíîãî ó÷åòà, êîòîðûé ïðåâðàòèëñÿ äëÿ
íèõ â äåçàäàïòèðóþùèé ôàêòîð, ïðèâîäÿùèé ê îãðàíè÷åíèþ èõ ïðàâ (1, 2). Å.Á.Ëþáîâûì (8) áûëè
9
îïèñàíû êëèíè÷åñêèå è ñîöèàëüíûå êðèòåðèè îïðåäåëåíèÿ òàêèõ èñõîäîâ êàê çàâåðøàþùåãî ýòàïà
ðåãðåäèåíòíîñòè ïðîöåññà ñ ôîðìèðîâàíèåì ðåçèäóàëüíûõ ñîñòîÿíèé ñ íåâûðàæåííîé íåãàòèâíîé
ñèìïòîìàòèêîé, à ïðè ðåêóððåíòíîì òå÷åíèè è ïðè
àáîðòèâíîì ïðåêðàùåíèè àêòèâíîñòè ïðîöåññà ñ
âîçíèêíîâåíèåì ìíîãîëåòíèõ èíòåðìèññèé; è â òåõ
è â äðóãèõ ñëó÷àÿõ ñî ñòîéêîé è âûñîêîé ñîöèàëüíîé àäàïòàöèåé ïàöèåíòîâ. Õàðàêòåðíîé îñîáåííîñòüþ òàêèõ «çàêëþ÷èòåëüíûõ ðåìèññèé» ÿâëÿþòñÿ íåâûðàæåííûå ëè÷íîñòíûå èçìåíåíèÿ (îò ëåãêîãî çàîñòðåíèÿ ïðåìîðáèäíîé õàðàêòåðîëîãè÷åñêîé
ñòðóêòóðû äî íåâûðàæåííûõ ÷åðò þâåíèëèçìà è
÷óäàêîâàòîñòè), äîìèíèðîâàíèå ñòåíè÷åñêîãî èëè
ãèïåðòèìè÷åñêîãî ðàäèêàëà, áåç êàêèõ-ëèáî ïðèçíàêîâ ïðîäîëæàþùåãîñÿ òå÷åíèÿ ïðîöåññà ïðè îòñóòñòâèè, îäíàêî, ïîëíîé êðèòèêè ê ïåðåíåñåííîé áîëåçíè, íàëè÷èå ëè÷íîñòíûõ êîìïåíñàòîðíûõ ìåõàíèçìîâ. Ïðè ýòîì óêàçûâàåòñÿ íà íåâîçìîæíîñòü
îïåðèðîâàòü êðèòåðèåì “statu quo ante”, òàêîé êðèòåðèé ìåòîäîëîãè÷åñêè ñ îáùåïàòîëîãè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ íå ïðèìåíèì ê âûçäîðîâëåíèþ ïðè øèçîôðåíèè, ðå÷ü èäåò íå ïðîñòî îá îêîí÷àíèè áîëåçíè, íî è î âîçíèêíîâåíèè íîâîãî äèíàìè÷åñêîãî
ñîñòîÿíèÿ – «íîâîé íîðìû äëÿ èíäèâèäà» (4, 5),
«íîâîãî çäîðîâüÿ» (3). Ëèö ñ ïîäîáíûìè ãëóáîêèìè ðåìèññèîííûìè ñîñòîÿíèÿìè, ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ íå ìåíåå 5 ëåò, ñ âûñîêîé è ñòîéêîé ñîöèàëüíîé àäàïòàöèåé, êâàëèôèöèðóþùèìèñÿ êàê ïðàêòè÷åñêîå âûçäîðîâëåíèå, ïðåäëàãàëîñü ñíèìàòü ñ
äèñïàíñåðíîãî íàáëþäåíèÿ, ÷òî ðàñöåíèâàëîñü êàê
çàêëþ÷èòåëüíûé àêò èõ ñîöèàëüíîé ðåàáèëèòàöèè
(1, 2) è âîøëî â îôèöèàëüíûå èíñòðóêöèè äåÿòåëüíîñòè ïñèõîíåâðîëîãè÷åñêèõ äèñïàíñåðîâ. Èíòåðåñíî îòìåòèòü, ÷òî îïèñàííûå òîãäà ó ýòèõ ïàöèåíòîâ êîíñòðóêòèâíûé õàðàêòåð ñîöèàëüíîé àäàïòàöèè, ëè÷íîñòíûé ðîñò, àêòèâíîñòü, âîçìîæíîñòü
ñîöèàëüíûõ äîñòèæåíèé áåçóñëîâíî ñîçâó÷íû ñ
ïîÿâèâøèìèñÿ òåïåðü ñàìîîïèñàíèÿìè â ðàìêàõ
êîíöåïöèè recovery. Ìîæíî êîíñòàòèðîâàòü, ÷òî
êëèíè÷åñêàÿ îöåíêà ñîñòîÿíèÿ âûçäîðîâëåíèÿ â
ýòèõ ñëó÷àÿõ ñîâïàäàëà ñ îöåíêîé âûçäîðîâëåíèÿ
íà ñóáúåêòèâíîì óðîâíå.
Èíîé ïîäõîä ê îöåíêå âûçäîðîâëåíèÿ ïðè øèçîôðåíèè ïðåäñòàâëåí â ïîñëåäíèå ãîäû ðÿäîì ïðîâåäåííûõ â ýòîì àñïåêòå èññëåäîâàíèé (37–43, 54, 55,
76), ñîñðåäîòî÷åííûõ íà óñòàíîâëåíèè îïåðàöèîíàëüíûõ êðèòåðèåâ òàêèõ ñîñòîÿíèé, êîòîðûå, â
îòëè÷èå îò îáû÷íûõ ðåìèññèé, ìîãóò êâàëèôèöèðîâàòüñÿ êàê âûçäîðîâëåíèå. Îäíî èç íèõ (38) îïèðàëîñü íà äàííûå Global Assessment Scale (GAS) –
áîëåå 61 áàëëà è øêàëó óðîâíåé ôóíêöèîíèðîâàíèÿ
Strauss-Carpenter. Îíî äîïóñêàëî ôàêòè÷åñêè ëèøü
íàëè÷èå íåñêîëüêèõ ìàëîâûðàæåííûõ ñèìïòîìîâ,
à òàêæå îãðàíè÷åííûå òðóäíîñòè â îòäåëüíûõ îáëàñòÿõ, íî â öåëîì â êà÷åñòâå âûçäîðîâëåíèÿ ðàññìàòðèâàëîñü óäîâëåòâîðèòåëüíîå ñîñòîÿíèå â òå÷åíèå íå ìåíåå 2-õ ëåò, ïðè òîì, ÷òî áîëüøèíñòâî
ëþäåé (íå ñïåöèàëèñòîâ) íå ñî÷ëè áû òàêîãî ÷åëîâåêà áîëüíûì.
Äðóãîå èññëåäîâàíèå (43), â êîòîðîì ïðîñëåæåí
15-ëåòíèé êàòàìíåç, ïðåäëàãàåò ñëåäóþùèå êðèòåðèè âûçäîðîâëåíèÿ: îòñóòñòâèå â òå÷åíèå ãîäà
ãîñïèòàëèçàöèé, ïîçèòèâíûõ è íåãàòèâíûõ ðàññòðîéñòâ è àäåêâàòíîå ñîöèàëüíîå ôóíêöèîíèðîâàíèå, âêëþ÷àþùåå îïëà÷èâàåìóþ ðàáîòó õîòÿ áû íà
0,5 ñòàâêè, îòñóòñòâèå ñëèøêîì íèçêîãî óðîâíÿ ñîöèàëüíîé àêòèâíîñòè. Òðåòüÿ ïîäîáíàÿ ðàáîòà (76)
îïðåäåëÿåò òàêîå ñîñòîÿíèå ïî GAF – ñâûøå 65
áàëëîâ ïðè îòñóòñòâèè ãîñïèòàëèçàöèé è íîðìàëüíîì óðîâíå ïñèõîñîöèàëüíîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ â
òå÷åíèå 5 ëåò.
Áûë ïðåäëîæåí (54–56) áîëåå äåòàëèçèðîâàííûé
êðèòåðèé, íî â òå÷åíèå 2-õ ëåòíåãî ïåðèîäà: ôóíêöèîíèðîâàíèå â ïðåäåëàõ íîðìàëüíûõ ðàìîê, ó÷àñòèå â ó÷åáå èëè ðàáîòå (ïîëíàÿ èëè ÷àñòè÷íàÿ çàíÿòîñòü), ñàìîñòîÿòåëüíûé îáðàç æèçíè, îòâåòñòâåííîñòü â óïðàâëåíèè áþäæåòîì, ïðèåìå
ëåêàðñòâ, íàëè÷èå äðóçåé èëè èíîå ó÷àñòèå â ñîîòâåòñòâóþùåé âîçðàñòó ñîöèàëüíîé àêòèâíîñòè;
ïðè ýòîì äîïóñêàåòñÿ íàëè÷èå ñèìïòîìàòèêè ïî
îòäåëüíûì ïóíêòàì BPRS íå áîëåå 4 áàëëîâ.
H.A.Nasrallah è ñîàâò. (60) â êðèòåðèé âûçäîðîâëåíèÿ âêëþ÷àþò ïðîäîëæàþùóþñÿ ôàðìàêîòåðàïèþ,
â òî æå âðåìÿ M.Harrow è ñîàâò. (43) ïîêàçàëè, ÷òî
âûçäîðîâëåíèå ìîæåò áûòü äîñòèãíóòî áåç ôàðìàêòåðàïèè. Âîîáùå íàáîð îïåðàöèîíàëüíûõ êðèòåðèåâ íóæäàåòñÿ â óòî÷íåíèè è, âîçìîæíî, â ìåæäóíàðîäíîì ñîãëàñîâàíèè.
Êîíöåïöèÿ recovery ñòàâèò ïðîáëåìó â èíîé ïëîñêîñòè. Ðàñòóùåå äâèæåíèå ïîòðåáèòåëåé ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè (â öåíòðàëüíîì ôîêóñå ýòîé ýâîëþöèè íàõîäèòñÿ êîíöåïöèÿ recovery – òåðìèí, êîòîðûé ñî÷ëè áû ïàðàäîêñàëüíûì âñåãî îäíî
ïîêîëåíèå íàçàä (14), ñïîñîáñòâîâàëî òîìó, ÷òî ïîñòàâëåí ïîä ñîìíåíèå òðàäèöèîííûé âçãëÿä íà òå÷åíèå áîëåçíè è íà ñâÿçàííûå ñ íèì ïðåäñòàâëåíèÿ î âîçìîæíîñòè ëþäåé ñ øèçîôðåíèåé æèòü ïðîäóêòèâíîé, óäîâëåòâîðÿþùåé èõ æèçíüþ. Áîëåå
òîãî, îòìå÷àåòñÿ ðàñòóùåå ïðèçíàíèå òîãî, ÷òî
recovery íå òîëüêî âîçìîæíî, íî äàæå ìîæåò áûòü
øèðîêî ðàñïðîñòðàíåííûì.
Ðÿä àâòîðîâ (14, 56) óêàçûâàþò, ÷òî òåðìèí recovery íå ìîæåò èñïîëüçîâàòüñÿ êàê ðàâíîöåííûé îòñóòñòâèþ çàáîëåâàíèÿ èëè èçëå÷åíèþ («cure»), ÷òî
áûëî áû àäåêâàòíûì â ñëó÷àå òàêèõ îñòðûõ ìåäèöèíñêèõ ñîñòîÿíèé, êàê ãðèïï èëè êîñòíûé ïåðåëîì,
íî íå ïîäõîäèò äëÿ õðîíè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé, íàïðèìåð, òàêèõ êàê äèàáåò, àñòìà èëè øèçîôðåíèÿ (77).
Ýòîò òåðìèí âèäèòñÿ èíà÷å ñ ó÷åòîì òåõ ñëó÷àåâ,
â êîòîðûõ èìååòñÿ âûðàæåííàÿ ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ
ðåìèññèÿ, íî áîëåçíü íå èñ÷åçàåò, èëè êîãäà îíà íàíåñëà óðîí ïðåìîðáèäíîìó ñòàòóñó, íî âñå æå ïîçâîëÿåò ñóùåñòâåííûé âîçâðàò ê ïðåæíåìó ôóíêöèîíèðîâàíèþ. Ïðîáëåìà âûçäîðîâëåíèÿ ðàññìàòðèâàåòñÿ íå êàê çàâåðøåíèå ïðîöåññà, äàæå íå êàê
«çàêëþ÷èòåëüíàÿ ðåìèññèÿ», îíà ïåðåíîñèòñÿ ê òîé
ôàçå çàáîëåâàíèÿ, êîãäà âîçíèêàåò èñõîä ñ äîñòèãíóòûì è ïîääåðæèâàåìûì óðîâíåì ôóíêöèîíèðîâàíèÿ â óñëîâèÿõ îñâîáîæäåíèÿ îò ïñèõîïàòîëîãè10
÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè â òå÷åíèå îïðåäåëåííîãî, äîñòàòî÷íî äëèòåëüíîãî âðåìåíè.  òàêîì âèäå âûçäîðîâëåíèå îòðàæàåò â ïîïåðå÷íîì ñðåçå ôóíêöèîíàëüíûé ñòàòóñ è ìîæåò ïðåðûâàòüñÿ ïåðèîäàìè
îáîñòðåíèÿ. Õîòÿ íåêîòîðûå àâòîðû ïðåäëàãàþò îðèåíòèðîâàòüñÿ â ýòèõ ñëó÷àÿõ íà «ïîëíóþ ðåìèññèþ»
(76). Íî, âî-ïåðâûõ, ïîëíàÿ ðåìèññèÿ, êàê âèäíî èç
ïðèâåäåííûõ âûøå ïðåäëàãàåìûõ äðóãèìè àâòîðàìè îïåðàöèîíàëüíûõ êðèòåðèåâ âûçäîðîâëåíèÿ, íå
îáÿçàòåëüíà è, âî-âòîðûõ, òåðìèí ðåìèññèÿ âîîáùå íå âêëþ÷àåò òå ïîçèòèâíûå ïåðåìåíû è äîñòèæåíèÿ, êîòîðûå ñâÿçàíû ñ recovery âî âñåõ îïðåäåëåíèÿõ ïîòðåáèòåëåé ïîìîùè.
Òàêèì îáðàçîì, âûçäîðîâëåíèå ïðè òÿæåëûõ õðîíè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâàõ âêëþ÷àåò äâà äî ñèõ ïîð
íå ñâÿçàííûõ ìåæäó ñîáîé çíà÷åíèÿ. Ñîãëàñíî êëèíè÷åñêîìó îïðåäåëåíèþ: ýòî îáúåêòèâíûé ðåçóëüòàò (èñõîä) áîëåçíè, óêàçûâàþùèé íà îòñóòñòâèå
èëè ñìÿã÷åíèå (êîíòðîëü) ñèìïòîìîâ è ñîöèàëüíîå
âîññòàíîâëåíèå áîëüíîãî íà îïðåäåëåííîå âðåìÿ
(17, 39, 43, 44, 62). Ñîâðåìåííûå êðèòåðèè ñèìïòîìàòè÷åñêîãî âûçäîðîâëåíèÿ ïðè øèçîôðåíèè îïðåäåëÿþò âûðàæåííîñòü îñòàòî÷íûõ ñèìïòîìîâ íèæå
äèàãíîñòè÷åñêîãî ïîðîãà ïðè ïðàâèëüíîì ïîâåäåíèè
ïàöèåíòà (11).
Èäóùåå îò ïîòðåáèòåëåé îïðåäåëåíèå âûçäîðîâëåíèÿ ñâÿçàíî ñ ïðîöåññîì èçìåíåíèÿ öåííîñòåé,
÷óâñòâ, öåëåé, íàâûêîâ è/èëè ðîëåé ñ ñîöèàëüíîé
îðèåíòàöèåé ëè÷íîñòè, áåçîòíîñèòåëüíî îò ôàêòè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ çäîðîâüÿ (65). Ëþäè ðåàëèçóþò
ñâîè âîçìîæíîñòè, àêòèâíî ìåíÿþò ñóäüáó, ñòðåìÿñü ê ëó÷øåé (âîçìîæíî ñ÷àñòëèâîé) æèçíè, äàæå
îãðàíè÷åííîé áîëåçíüþ ÷åðåç ïðåîäîëåíèå äèñòðåññà è òðóäíîñòåé, ïóòåì ïðîá è îøèáîê (23). Ñóòü
âûçäîðîâëåíèÿ ñìåùåíà â ñóáúåêòèâíóþ ñôåðó: íå
áûòü «íîðìàëüíûì», íî ñòàòü ãëóáæå, ðàñêðûòü
ñâîé ïîòåíöèàë ÷åðåç ñòðàäàíèå (19, 25); ýòî ñîäåðæàòåëüíàÿ æèçíü â ìèðå ëþäåé è ïðàâ âûçäîðàâëèâàþùèõ. ×åëîâåê ïðåîäîëåâàåò èçìåíåííóþ áîëåçíüþ «ñàìîñòü» (22), îòêðûâàåò ñâîè ñèëüíûå
ñòîðîíû è âîçìîæíîñòè äàëüíåéøåãî ðîñòà ïî òó
ñòîðîíó áîëåçíè, ó÷àñü óïðàâëÿòü åþ. Âûçäîðîâëåíèå âêëþ÷àåò òàê ìíîãî ñòóïåíåé è ñòàäèé, íåèçáåæíûõ è îïðåäåëåííûõ, ÷òî îíî ñòàíîâèòñÿ «ïóòåøåñòâèåì» ëè÷íîñòè, íåïðÿìûì, íåãëàäêèì è
äîëãèì (69), ïðè êîòîðîì ðàñêðûâàþòñÿ íîâûå ñîäåðæàíèå è öåííîñòü áûòèÿ â ïðîòèâîâåñ îò÷àÿíèþ
õðîíè÷åñêîé áîëåçíè (12) ÷åðåç «îáðåòåíèå îòâåòñòâåííîñòè» è íàäåëåíèå ñèëîé (empowerment) è
÷åðåç ñàìîóïðàâëåíèå (self-directedness) (32, 53, 74).
Îòñþäà è âûçäîðîâëåíèå – íå äàð âðà÷à, íî ìåðà
îòâåòñòâåííîñòè âûçäîðàâëèâàþùåãî (20) ïðè íàêîïëåíèè è îñìûñëåíèè ñâîåãî (ïðåæäå âñåãî) è
îïûòà äðóãèõ, íåôîðìàëüíîé ïîääåðæêå (19), íî íå
÷ðåçìåðíîé çàâèñèìîñòè îò äðóãèõ. Ìåäèöèíñêàÿ
êëèíè÷åñêàÿ ìîäåëü ïîä÷åðêèâàåò áîëåçíü, ñëàáîñòü è îãðàíè÷åíèÿ â áîëüøåé ìåðå, ÷åì ïîòåíöèàë ðîñòà (35). Ó÷åò ïîçèöèè ïàöèåíòîâ ïîçâîëÿåò êîððåêòèðîâàòü ïëàí ëå÷åíèÿ ñ ïîîùðåíèåì ìàëûõ äîñòèæåíèé îáû÷íîé æèçíè (53). Óêàçàííûå
îïðåäåëåíèÿ – íàó÷íûå è ñ òî÷êè çðåíèÿ ïîòðåáèòåëåé âîçíèêëè íà îñíîâå ðàçíûõ ïåðñïåêòèâ âèäåíèÿ â ðàçíîì èñòîðè÷åñêîì êîíòåêñòå è ñ ðàçíûìè
öåëÿìè (14). Îíè îòðàæàþò ðàçíûå ïåðñïåêòèâû
Выздоровление: различия концепций, языка и ценностей позиций потребителя и медицинской модели
(14, 50, 61, 64, 67)
Ìîäåëü ïîòðåáèòåëÿ
Òðàäèöèîííàÿ ìåäèöèíñêàÿ ïîìîùü
Âûçäîðîâëåíèå êàê ëè÷íîñòíûé ïðîöåññ
Âûçäîðîâëåíèå êàê ðåçóëüòàò ëå÷åíèÿ (èñõîä áîåçíè)
Ñòèìóëèðóåò ïðàâîçàùèòíîå äâèæåíèå è ñîöèàëüíî-ïîëèòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â îáëàñòè îõðàíû ïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ
Ñòèìóëèðóåò èçó÷åíèå ïðèðîäû è òå÷åíèÿ øèçîôðåíèè,
óëó÷øåíèå ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ
Ëè÷íàÿ îòâåòñòâåííîñòü (ëå÷åíèå ïîëåçíî, íî íå îáÿçàòåëüíî),
ñàìîïîìîùü è âçàèìîïîìîùü
Ïðîôåññèîíàëüíàÿ îòâåòñòâåííîñòü
Äèñòðåññ
Ñèìïòîì
Áèîãðàôèÿ
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ
Âíèìàíèå ê ëè÷íîñòè, æèçíè ÷åëîâåêà
Âíèìàíèå ê áîëåçíè, ñèìïòîìàòèêå
Öåëü – ñîöèàëüíàÿ èíòåãðàöèÿ
Öåëü – áîðüáà ñ áîëåçíüþ (ñèìïòîì)
Îïîðà íà ñèëüíûå ñòîðîíû ëè÷íîñòè
Îïîðà íà ëå÷åíèå, ïîääåðæêó ïðè áåñïîìîùíîñòè
Ýêñïåðò ñ óíèêàëüíûì îïûòîì áîëåçíè
Âðà÷ è ïàöèåíò
Ëè÷íîñòíûé ñìûñë
Äèàãíîç
Ïîíèìàíèå
Ðàñïîçíàâàíèå
Öåííîñòíàÿ îðèåíòàöèÿ
Äèñòàíöèðîâàíèå îò öåííîñòåé è ïðåäïî÷òåíèé îòäåëüíîãî
ïàöèåíòà
Ãóìàíèñòè÷åñêèé (ñóáúåêòèâíûé) ïîäõîä
Íàó÷íûé (îáúåêòèâíûé) ìåòîä
Ðîñò è ðàñêðûòèå ëè÷íîñòè
Ëå÷åíèå
Ïðàâî íà âûáîð, ïðîáû è îøèáêè
Ñëåäîâàíèå ðåæèìó ëå÷åíèÿ
Îïûò ñàìèõ ïîòðåáèòåëåé
Îïîðà íà äàííûå äîêàçàòåëüíîé ìåäèöèíû
Ñàìîîïèñàíèÿ êàê ðóêîâîäñòâî ê äåéñòâèþ
Ðàíäîìèçèðîâàííûå êîíòðîëèðóåìûå èññëåäîâàíèÿ
Ïðåâðàùåíèå
Íîðìàëèçàöèÿ
Ñàìîóïðàâëåíèå
Êîîðäèíàöèÿ ïðîôåññèîíàëüíîé ïîìîùè ïðè óïðàâëåíèè
õðîíè÷åñêîé áîëåçíüþ
11
(ïðîôåññèîíàëû, ïàöèåíòû è ÷ëåíû ñåìåé) öåëåé
ïîìîùè, îöåíêè áåñïîìîùíîñòè è óëó÷øåíèÿ, öåííîñòåé è ÿçûêà (12, 13, 33, 48, 57, 64, 70) (òàáëèöà).
Ñêàçàííîå äåëàåò àêòóàëüíûìè äâå çàäà÷è: âî-ïåðâûõ, óòî÷íåíèå ïðèíöèïèàëüíûõ ðàçëè÷èé êàê ðàçíîóðîâíåâûõ, äîïîëíÿþùèõ äðóã äðóãà ïîäõîäîâ, ÷òî
îòðàæåíî â òàáëèöå è, âî-âòîðûõ, îïðåäåëåíèå ñîîòíîøåíèÿ ìåæäó îáîèìè ïîäõîäàìè ê ïîíèìàíèþ ïðîöåññà âûçäîðàâëèâàíèÿ è ñîáñòâåííî ñîñòîÿíèÿ âûçäîðîâëåíèÿ íà ñóáúåêòèâíîì óðîâíå, ñ îäíîé ñòîðîíû, è íà óðîâíå îáúåêòèâíîé êëèíè÷åñêîé îöåíêè â
ðàìêàõ ñèñòåìû äîêàçàòåëüíîé ìåäèöèíû – ñ äðóãîé.
Êàêîâî æå ñîîòíîøåíèå èçìåíåíèé â ïðîöåññå
âûçäîðîâëåíèÿ ïðè îáúåêòèâíîé êëèíèêî-ïñèõîïàòîëîãè÷åñêîé èõ ðåãèñòðàöèè è íà óðîâíå ñóáúåêòèâíîé äèíàìèêè? Îòâåò íà ýòîò âîïðîñ ïðåäñòàâëÿåòñÿ íåîáõîäèìûì.
Èçâåñòíî, ÷òî ó áîëüíûõ øèçîôðåíèåé ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà, äàæå ïðè èõ îñòðîòå è
âûðàæåííîñòè, ìîãóò íå çàïîëíÿòü âñå ïîëå ñîçíàíèÿ è ñîñåäñòâîâàòü ñ àäåêâàòíîé, ðåàëüíîé îöåíêîé îêðóæàþùåãî è ñâîåãî ïîëîæåíèÿ. Òàêàÿ îñîáåííîñòü ìîæåò îòìå÷àòüñÿ íà âñåì ïðîòÿæåíèè
çàáîëåâàíèÿ. Ïðè îáîñòðåíèÿõ è áîëüøåé îõâà÷åííîñòè áîëåçíåííûìè ïåðåæèâàíèÿìè îíè ìîãóò çàïîëíÿòü âñå ïîëå ñîçíàíèÿ, ïðè îòíîñèòåëüíîé ñòàáèëèçàöèè ñîñòîÿíèÿ – âíîâü ñîñåäñòâîâàòü ñ ðåàëüíîé îöåíêîé áîëüíûì îêðóæàþùåãî, ñâîåãî
ïîëîæåíèÿ, ïîñëåäñòâèé ïñèõè÷åñêîé áîëåçíè è ïð.
Ðàçëè÷íûå âàðèàíòû ïîäîáíûõ ñîñòîÿíèé äàëåêî íå
ÿâëÿþòñÿ ðàðèòåòîì; íàïðîòèâ, îíè âåñüìà ÷àñòû,
è îñîáåííî çàìåòíû â àìáóëàòîðíîé ïðàêòèêå.
 ïåðâóþ î÷åðåäü ó òàêèõ ïàöèåíòîâ, à òàêæå ó
ïàöèåíòîâ ñ ðåìèòòèðóþùèì òå÷åíèåì, ìîæåò ôîðìèðîâàòüñÿ íà ïðîòÿæåíèè áîëåçíè íîâàÿ ñèñòåìà
öåííîñòåé, ñîâëàäàíèÿ ñ ïñèõè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè, âîçâðàùåíèå ê ïîëíîöåííîé æèçíè è ñîöèàëü-
íî çíà÷èìîé ðîëè. Àêòèâíîé æèçíåííîé ïîçèöèè ìîãóò ñïîñîáñòâîâàòü ñòåíè÷åñêèå èëè ãèïåðòèìíûå
ëè÷íîñòíûå ÷åðòû, êîòîðûå îòìå÷àëèñü ïðè óêàçàííûõ âûøå çàêëþ÷èòåëüíûõ ðåìèññèÿõ. Âîçìîæíî,
÷òî recovery óäåë øèðîêîãî êðóãà áîëüíûõ: ñ îäíîé
ñòîðîíû, óæå èìåþòñÿ îïèñàíèÿ recovery ïîñëå ïåðâîãî ïñèõîòè÷åñêîãî ýïèçîäà (27–29, 75), à ñ äðóãîé
– ê recovery ìîæíî îòíåñòè ñîñòîÿíèÿ «âòîðîé æèçíè» ïî J.Vie (78).  ïåðâîì ñëó÷àå áîëüíûå âîçâðàùàþòñÿ ê ïðåæíåé æèçíè, ÷àñòî ñ âîññòàíîâëåíèåì
è â äàëüíåéøåì ïîâûøåíèåì ïðåìîðáèäíîãî óðîâíÿ ôóíêöèîíèðîâàíèÿ, òîãäà êàê âî âòîðîì ñëó÷àå õàðàêòåðíî âîîáùå îòðèöàíèå ïðåæíåé æèçíè è ôóíêöèîíèðîâàíèå íà äðóãîì ñîöèàëüíîì óðîâíå.
×òî êàñàåòñÿ ñîïîñòàâëåíèÿ ïðàêòè÷åñêîãî âûçäîðîâëåíèÿ ïðè îáúåêòèâíîé êëèíèêî-ïñèõîïàòîëîãè÷åñêîé îöåíêå è recovery íà óðîâíå ëè÷íîñòíûõ
èçìåíåíèé, òî èç ïðèâåäåííûõ îïèñàíèé î÷åâèäíî,
÷òî îíè, ïî êðàéíåé ìåðå âî âðåìåíè, ìîãóò íå ñîâïàäàòü. Âîçâðàùåíèå ê íîâîé ïðîäóêòèâíîé æèçíè íå èñêëþ÷àåò, îäíàêî, ïðîäîëæåíèÿ âîçíèêíîâåíèÿ îáîñòðåíèé áîëåçíè, à «ïðàêòè÷åñêîå âûçäîðîâëåíèå» ïðåäïîëàãàåò ãëóáîêóþ è äîñòàòî÷íî
äëèòåëüíóþ ñòîéêóþ ðåìèññèþ. Recovery, íåñîìíåííî, îáîãàùàåò ëè÷íîñòíûì ñìûñëîì ïðåäñòàâëåíèÿ î áëàãîïðèÿòíûõ èñõîäàõ øèçîôðåíèè, íî
åñëè âûçäîðîâëåíèå îçíà÷àåò îòñóòñòâèå íóæäàåìîñòè â ìåäèöèíñêîé, ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè, òî
â êðèòåðèè âûçäîðîâëåíèÿ äîëæíû âêëþ÷àòüñÿ è
îòñóòñòâèå îáîñòðåíèÿ áîëåçíè, è îòñóòñòâèå íåîáõîäèìîñòè ïðîäîëæåíèÿ ôàðìàêîòåðàïèè è äðóãîé
ñïåöèàëèçèðîâàííîé ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè.  òî
æå âðåìÿ ïðèíÿòèå êîíöåïöèè recovery îáîçíà÷àåò
íîâûé âàæíûé øàã â ðàçâèòèè ïñèõèàòðè÷åñêîé
ïîìîùè, íàïðàâëåííûé íà äàëüíåéøåå ïðèáëèæåíèå
ê ðàçíîñòîðîííèì íóæäàì ïàöèåíòîâ è èõ ïðîäâèæåíèå ê âûçäîðîâëåíèþ.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
– Ò. 77, ¹ 9. – Ñ. 1371–1377.
10. Øòåðíáåðã Ý.ß. (Ðåä.). Òå÷åíèå è èñõîäû øèçîôðåíèè â ïîçäíåì âîçðàñòå. – Ì.: Ìåäèöèíà, 1981. – 192 ñ.
11. Andreasen N.C., Carpenter W.T., Kane J.M. et al. Remission in
schizophrenia: proposed criteria and rationale for consensus // Am. J.
Psychiatry. – 2005. – Vol. 162. – P. 441–449.
12. Anthony W.A. Recovery from mental illness: the guiding vision
of the mental health service system in the 1990s // Psychosoc. Rehab. J.
– 1993. – Vol. 16. – P. 11–23.
13. Anthony W., Rogers E.S., Farkas M. Research on evidence-based
practices: future directions in an era of recovery // Com. Ment. Health J.
– 2003. – Vol. 39. – P. 101–114.
14. Bellack A.S. Scientific and consumer models of recovery in
schizophrenia: concordance, contrasts, and implications // Schizophr. Bull.
– 2006. – Vol. 32, N 3. – P. 432–442.
15. Bleuler M. The schizophrenic disorders: long-term patient and
family studies. – New Haven: Yale University Press, 1972.
16. Brown M., Brown G., Sharma S. Evidence based to value based
medicine. – Washington: American Medical Association Press, 2005.
17. Carpenter W.T.Jr., Strauss J.S. The prediction of outcome in
schizophrenia: IV. Eleven-year follow-up of the Washington IPSS cohort
// J. Nerv. Ment. Dis. – 1991. – Vol. 179. – Ð. 517–525.
18. Ciompi L., Muller C. Lebensweg und Alter der Schizophrenen: Eine
katamnestische Longzeitstudie bis ins senium. – Berlin: Springer, 1976.
19. Chamberlin J. A working definition of empowerment // Psychiatr.
Rehab. J. – 1997. – Vol. 20, N 4. – Ð. 43–46.
20. Coleman R. Recovery: An Alien Concept. – Gloucester: Hansell
1. Ãóðîâè÷ È.ß. Î êëèíèêî-ñîöèàëüíûõ êðèòåðèÿõ ñíÿòèÿ ñ
äèñïàíñåðíîãî ó÷åòà áîëüíûõ øèçîôðåíèåé – çàêëþ÷èòåëüíîãî
àêòà ñîöèàëüíîé ðåàáèëèòàöèè // Âîïðîñû îðãàíèçàöèè ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè. – Ì., 1982. – Ñ. 6–14.
2. Ãóðîâè÷ È.ß., Ëþáîâ Å.Á., Çèí÷åíêî È.Í. è ñîàâò. Êëèíèêî-ñîöèàëüíûå êðèòåðèè ñíÿòèÿ ñ äèñïàíñåðíîãî ó÷åòà áîëüíûõ øèçîôðåíèåé â ñâÿçè ñ áëàãîïðèÿòíûìè èñõîäàìè áîëåçíè è ñòîéêîé ñîöèàëüíîé àäàïòàöèåé. Ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè. – Ì., 1985. – 26 ñ.
3. Äàâûäîâñêèé È.Â. Èçáðàííûå ëåêöèè ïî ïàòîëîãèè. – Ì.,
1975. – 72 ñ.
4. Çåíåâè÷ Ã.Â. Ðåìèññèè ïðè øèçîôðåíèè. – Ë., 1964. – 216 ñ.
5. Çåíåâè÷ Ã.Â. Ê ïðîáëåìå ïàòîëîãèè è áîëåçíè â ïñèõèàòðèè //
7-é Âñåñîþçíûé ñúåçä íåâðîïàòîëîãîâ è ïñèõèàòðîâ. – Ì., 1981. –
Ò. I. – Ñ. 54–57.
6. Êîðîáîâ À.À. Êëèíè÷åñêèå îñîáåííîñòè øèçîôðåíèè ñ äëèòåëüíûìè, áîëåå 10 ëåò, ðåìèññèÿìè. Àâòîðåô. äèññ. … êàíä. ìåä.
íàóê. – Õàðüêîâ, 1982. – 16 ñ.
7. Êðàñèê Å.Ä., Ëîãâèíîâè÷ Ã.Â. Óðîâíè êëèíè÷åñêîé àäàïòàöèè
ó áîëüíûõ øèçîôðåíèåé ñ ïðèñòóïîîáðàçíûì òå÷åíèåì // Æóðí. íåâðîïàòîë. è ïñèõèàòðèè èì. Ñ.Ñ.Êîðñàêîâà. – 1985. – Ò. 85, ¹ 8. –
Ñ. 1212–1217.
8. Ëþáîâ Å.Á. Êëèíè÷åñêèå è ñîöèàëüíûå êðèòåðèè îïðåäåëåíèÿ
èñõîäîâ òèïà ïðàêòè÷åñêîãî âûçäîðîâëåíèÿ ïðè øèçîôðåíèè. (Âîïðîñû ñíÿòèÿ ñ äèñïàíñåðíîãî ó÷åòà). Àâòîðåô. äèññ. ... êàíä. ìåä.
íàóê. – Ì., 1987. – 24 ñ.
9. Ìåäâåäåâ À.Â. Øèçîôðåíè÷åñêèå êîíå÷íûå ñîñòîÿíèÿ â ñòàðîñòè // Æóðí. íåâðîïàòîë. è ïñèõèàòðèè èì. Ñ.Ñ.Êîðñàêîâà. – 1977.
12
47.Jacobson N. Experiencing recovery: a dimensional analysis of
consumers’ recovery narratives // Psychiatr. Rehab. J. – 2001. – Vol.
24. – P. 248–256.
48. Jacobson N., Greenley D. What is recovery? A conceptual model
and explication // Psychiatr. Serv. – 2001. – Vol. 52. – Ð. 482–485.
49. Jenkins J.H., Strauss M.E., Carpenter E.A. et al. Subjective
experience of recovery from schizophrenia-related disorders and atypical
antipsychotics // Int. J. Soc. Psychiatry. – 2007. – Vol. 51. – P. 211–227.
50. Lapsley H., Waimarie L.N., Black R. Kia Mauri Tau! Narratives
of recovery from disabling mental health problems. – Wellington: Mental
Health Commission, 2002.
51. Leete E. Stressor, symptom, or sequelae: remission, recovery, or
cure? // Journal of the California Alliance for the Mentally Ill. – 1994. –
Vol. 5. – P. 16–17.
52. Lehman A.F. Putting recovery into practice: a commentary on
«What recovery means to us» // Com. Ment. Health J. – 2000. – Vol. 36.
– P. 329–331.
53. Leibrich J. Making Space: Spirituality and Mental Health. The Mary
Hemingway Rees Memorial Lecture, World Assembly for Mental Health,
Vancouver, 2001. Article posted Wednesday, November 06, 2002, no.
333978 at http://mhcweb.org/Articles?worldCongress2001JLeibrich.htm
54. Liberman R.P., Kopelowicz A. Recovery from schizophrenia: a
challenge for the 21st century // Int. Rev. Psychiatry. – 2002. – Vol. 14.
– P. 245–255.
55. Liberman R.P., Kopelowicz A., Ventura J., Gutkind D. Operational
criteria and factors related to recovery from schizophrenia // Int. Rev. Psychiatry. – 2002. – Vol. 14. – P. 256–272.
56. Liberman R.P., Kopelowicz A. Recovery from schizophrenia: A
concept in search of research // Psychiatric Services. – 2005. – Vol. 56,
N 6. – P. 735–742.
57. Mead S., Copeland M.E. What recovery means to us: consumers’
perspectives // Commun. Ment. Health J. – 2000. – Vol. 36. – P. 315–328.
58. Morrison J., Winokur G., Crowe K. et al. The Iowa 500. The first
follow-up // Arch. Gen. Psychiatry. – 1973. – Vol. 29, N 5. – P. 678–682.
59. Mueser K.T., Meyer P.S., Penn D.L. et al. The Illness Management
and Recovery Program: Rationale, development, and preliminary findings
// Schizophrenia Bull. – 2006. – Vol. 32, Suppl. 1. – P. S32–S43.
60. Nasrallah H.A., Targum S.D., Tandon R. et al. Defining and
measuring clinical effectiveness in the treatment of schizophrenia //
Psychiatr. Serv. – 2005. – Vol. 56. – P. 273–282.
61. New Freedom Commission on Mental Health: Achieving the
promise: transforming mental health care in America. Final Report. –
Rockville, Md: US Dept of Health and Human Services Publication, 2003.
62. Ogawa K., Miya M., Watarai A. et al. A long-term follow-up study
of schizophrenia in Japan – with special reference to the course of social
adjustment // Br. J. Psychiatry. – 1987. – Vol. 151. – P. 758–765.
63. Ralph R. Recovery // Psychiatr. Rehab. Skills. – 2000. – Vol. 4. –
P. 480–517.
64. Ralph R.O., Lambert D., Kidder K.A. The recovery perspective
and evidence-based practice for people with serious mental illness: A
guideline developed for the Behavioural Health Recovery Management
Project, 2002. http://bhrm.org/guidelines/Ralph%20Recovery.pdf
65. Resnick S.G., Rosenheck R. Recovery and positive psychology:
parallel themes and potential synergies // Psychiatr. Serv. – 2006. – Vol.
57. – P. 120–122.
66. Ridgway P.A. Re-storying psychiatric disability: learning from first
person recovery narratives // Psychiatr. Rehab. J. – 2001. – Vol. 24. – P.
335–343.
67. Roberts G., Wolfson P. The rediscovery of recovery: open to all
// Adv. Psychiatr. Treat. – 2004. – Vol. 10. – Ð. 37–48.
68. Rogers E., Farkas M., Anthony W.A. Recovery and evidence based
practices // Handbook of evidence based practice in behavioral healthcare:
applications and new directions / C.Stout, R.Hayes (Eds.). – New York:
Wiley, 2005. – P. 199–219.
69. Sheehan A. Inspirations, a ðhotographic record of recovery. –
London: NIMHE, 2002.
70. Shumway M., Saunders T., Shern D. et al. Preferences for
schizophrenia treatment outcomes among public policy makers,
consumers, families, and providers // Psychiatr. Serv. – 2003. – Vol. 54.
– Ð. 1124 –1128.
71. Spaniol L., Wewiorski N.J., Gagne C. et al. The process of recovery
from schizophrenia // Int. Rev. Psychiatry. – 2002. – Vol. 14. – P. 327–336.
72. Spaniol L., Gagne C., Koehler M. The recovery framework in rehabilitation and mental health // Sourcebook of rehabilitation and mental
health practice / D.Moxley, J.R.Finch (Eds.). – New York: Kluwer/
Plenum, 2003. – P. 37–50.
73. Strauss J.S., Rakfeldt J., Harding C.M. et al. Psychological and
social aspects of negative symptoms // Br. J. Psychiatry. – 1989. – Vol.
155, Suppl. 7. – P. 128–132.
74. Sullivan P. Recovery from schizophrenia: what we can learn from
the developing nations // Innov. Res. Clin. Serv., Com. Support, Rehab.
Publishing, 1999.
21. Davidson L., Strauss J.S. Sense of self in recovery from severe
mental illness // Br. J. Med. Psychol. – 1992. – Vol. 65. – P. 131–145.
22. Davidson L., O’Connell M.J., Tondora J. et al. Recovery in serious
mental illness: paradigm shift or shibboleth? // Recovery from severe
mental illnesses: Research evidence and implications for practice /
L.Davidson, C.M.Harding, L.Spaniol (Eds.). – Boston: Center for
psychiatric rehabilitation, 2005. – Ð. 5–26.
23. Deegan P.E. Recovery: the lived experience of rehabilitation //
Psychosoc. Rehab. J. – 1988. – Vol. 11. – Ð. 11–19.
24. Deegan P.E. Recovering our sense of value after being labeled
mentally ill // J. Psychosoc. Nurs. Ment. Health Serv. – 1993. – Vol. 31,
N 4. – P. 7–11.
25. Deegan P. Recovery as a journey of the heart // Psychosoc. Rehab.
J. – 1996. – Vol. 19. – P. 91–97.
26. DeSisto M.J., Harding C.M., McCormick R.V. et al. The Maine
and Vermont three-decade studies of serious mental illness: I. Matched
comparisons of cross-sectional outcome // Br. J. Psychiatry. – 1995. –
Vol. 167. – P. 331–338.
27. Drury V., Birchwood M., Cochrane R., Macmillan F. Cognitive
therapy and recovery from acute psychosis: A controlled trial. I. Impact on
psychotic symptoms // Br. J. Psychiatry. – 1996. – Vol. 169. – P. 593–601.
28. Edwards J., Maude D., McGorry P.D. et al. Prolonged recovery
in first-episode psychosis // Br. J. Psychiatry. – 1998. – Vol. 172, Suppl.
– P. 107–116.
29. Edwards J., Maude D., Herrmann-Doig T. et al. A service response
to prolonged recovery in early psychosis // Psychiatr. Serv. – 2002. – Vol.
53, N 9. – P. 1067–1069.
30. Ellison M.L., Russinova Z. Professional achievements of people
with psychiatric disabilities // Presented at the 24th Conference of the
International Association of Psychosocial Rehabilitation Services,
Minneapolis, May 10–14, 1999.
31. Farkas M. The vision of recovery today: what it is and what it
means for services // World Psychiatry. – 2007. – Vol. 6, N 2. – P. 4–10.
32. Faulkner A., Layzell S. Strategies for Living: A Summary Report
of User-Led Research into People’s Strategies for Living with Mental
Distress. – London: Mental Health Foundation, 2000. http://
www.mentalhealth.org.uk/html/content/s4lreportsum.pdf
33. Fischer E.P., Shumway M., Owen R.R. Priorities of consumers,
providers, and family members in the treatment of schizophrenia //
Psychiatr. Serv. – 2002. – Vol. 53. – Ð. 724–729.
34. Fisher D.B. Health care reform based on an empowerment model
of recovery by people with psychiatric disabilities // Hosp. Com.
Psychiatry. – 1994. – Vol. 45. – P. 913–915.
35. Frese F.J., Stanley J., Kress K. et al. Integrating evidence-based
practices and the recovery model // Psychiatr. Serv. – 2001. – Vol. 52. –
P. 1462–1468.
36. Froggatt D. Getting your life back – Part 2: The concept of
recovery // WFSAD Newsletter. – 2007. – 3rd Quarter. – P. 1–4.
37. Harding C.M., Strauss J.S. How serious is schizophrenia? Comments
on prognosis // Biol. Psychiatry. – 1984. – Vol. 19. – P. 1597–1600.
38. Harding C.M., Brooks G.W., Ashikaga T., Strauss J.S., Breier A.
The Vermont longitudinal study of persons with severe mental illness: I.
Methodology, study sample, and overall status 32 years later // Am. J.
Psychiatry. – 1987. – Vol. 144. – P. 718–726.
39. Harding C.M., Brooks G.W., Ashikaga T., Strauss J.S., Breier A.
The Vermont longitudinal study of persons with severe mental illness: II.
Long-term outcome of subjects who retrospectively met DSM-III criteria
for schizophrenia // Am. J. Psychiatry. – 1987. – Vol. 144. – P. 727–735.
40. Harding C.M., Zahniser J. Empirical correction of seven myths
about schizophrenia with implications for treatment // Acta Psychiatr.
Scand. – 1994. – Vol. 90, Suppl. 384. – P. 140–146.
41. Harding C.M. Changes in schizophrenia across time: paradoxes,
patterns, and predictors // Recovery from severe mental illnesses: research
evidence and implications for practice / L.Davidson, C.M.Harding,
L.Spaniol (Eds.). – Boston: Center for Psychiatric Rehabilitation, 2005.
– P. 27–48.
42. Harrison G., Hoper K., Craig T. et al. Recovery from psychotic
illness: a 15- and 25-year international follow-up study // Br. J. Psychiatry. – 2001. – Vol. 178. – P. 506–517.
43. Harrow M., Grossman L., Jobe T.H., Herbener E.S. Do patients
with schizophrenia ever show periods of recovery? À 15-year multifollow-up study // Schizophr. Bull. – 2005. – Vol. 31. – Ð. 723–734.
44. Hegarty J.D., Baldessarini R.J., Tohen M. et al. One hundred years
of schizophrenia: a meta-analysis of the outcome literature // Am. J.
Psychiatry. – 1994. – Vol. 151. – Ð. 1409–1416.
45. Houghton P. Flying solo: single/unmarried mothers and stigma in
Ireland // Irish J. Psychol. Med. – 2004. – Vol. 21. – P. 36–37.
46. Huber G., Gross G., Schuttler R. A long-term follow-up study of
schizophrenia: psychiatric course of illness and prognosis // Acta
Psychiatr. Scand. – 1975. – Vol. 52. – P. 49–57.
13
Psychol. – 1939. – Vol. 97, N 4. – P. 461–494.
79. Walsh J. Social network changes over 20 months for clients
receiving assertive case management services // Psychiatr. Rehab. J. –
1996. – Vol. 19. – P. 81–85.
80. Williams C.C., Collins A.A. Defining frameworks for psychosocial
intervention // Interpersonal and Biological Processes. – 1999. – Vol. 62.
– P. 61–78.
81. Wyrsch J. Beitrag zur Kenntnis Schizophrener Verlaufe // Z.
Neurol. Psychiatr. – 1941. – Bd. 172, N 5. – S. 757–811.
82. Young S.L., Ensing D.S. Exploring recovery from the perspective
of people with psychiatric disabilities // Psychiatr. Rehab. J. – 1999. –
Vol. 22. – Ð. 219–231.
– 1994. – Vol. 3, N 2. – Ð. 7–15.
75. Thompson K.N., McGorry P.D., Harrigan S.M. Recovery style and
outcome in first-episode psychosis // Schizophr. Res. – 2003. – Vol. 62,
N 1–2. – P. 31–36.
76. Torgalsboen A.K., Rund B.R. Lessons learned from three studies
of recovery from schizophrenia // Int. Rev. Psychiatry. – 2002. – Vol. 14.
– P. 312–317.
77. Tsuang M.T., Woolson R.F., Flemming J.A. Long-term outcome
of major psychoses: I. Schizophrenia and affective disorders compared
with psychiatrically symptom free surgical conditions // Arch. Gen.
Psychiatry. – 1979. – Vol. 36. – P. 1295–1311.
78. Vie J. Quelgues terminaisons des delires chroniques // Ann. Med.
THE CONCEPT OF RECOVERY IN SCHIZOPHRENIA
I. Ya. Gurovich, E. B. Lyubov, Ya. A. Storozhakova
of the concept, with broader and more flexible criteria for recovery, has
become an issue of intense discussion and requires further consultations.
It is necessary to identify reliable evidence-based operational criteria of
recovery and develop recovery-oriented mental health services. The
authors define recovery in schizophrenia as a continuum spanning from
the recovery from early psychosis to the phenomenon described by J.Vie
as “second life”. The adoption of the modern concept of recovery in
schizophrenia is an essential step in the current mental health system
reform towards better response to a wide range of consumers’ needs.
The article introduces the modern concept of recovery in
schizophrenia into the Russian psychiatric science and mental health
practice. Different definitions of recovery in schizophrenia from
professional and consumers’ perspectives are presented and analyzed. The
authors refer to traditional for Russian psychiatry concept of “actual” or
“practical” recovery, which included stable symptom remission during at
least five years and a high level of social adjustment. Achieving recovery,
in this traditional understanding, was a condition for discontinuation of
dispensary follow-up observation for such patients. The new understanding
14
ÓÄÊ 616.895.8–072.8
ÄÈÍÀÌÈÊÀ ÍÅÉÐÎÊÎÃÍÈÒÈÂÍÎÃÎ ÄÅÔÈÖÈÒÀ
Ó ÏÀÖÈÅÍÒÎÂ Ñ ÐÀÇËÈ×ÍÎÉ ÑÒÅÏÅÍÜÞ
ÏÐÎÃÐÅÄÈÅÍÒÍÎÑÒÈ ØÈÇÎÔÐÅÍÈÈ ÏÐÈ ÏÅÐÂÛÕ
ÏÐÈÑÒÓÏÀÕ È Â ÒÅ×ÅÍÈÅ 5-ËÅÒÍÅÃÎ ÊÀÒÀÌÍÅÇÀ
Þ. Ñ. Çàéöåâà, Í. Ê. Êîðñàêîâà
ÔÃÓ «Ìîñêîâñêèé ÍÈÈ ïñèõèàòðèè Ðîñçäðàâà», ÌÃÓ èì. Ì.Â. Ëîìîíîñîâà
 ïîñëåäíåå âðåìÿ èíòåðåñ ê ïðîáëåìå íåéðîêîãíèòèâíîãî äåôèöèòà ïðè øèçîôðåíèè çíà÷èòåëüíî
âîçðîñ. Ïîÿâëåíèå íîâûõ ìåòîäèê îöåíêè íåéðîêîãíèòèâíîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ (28, 33, 34), ïîäêðåïëåííûõ íåéðîâèçóàëèçàöèîííûìè ìåòîäàìè (15, 42,
50), ñïîñîáñòâîâàëî ñóùåñòâåííîìó ïðîãðåññó â
ýòîé îáëàñòè çíàíèé. Ìíîãî÷èñëåííûå èññëåäîâàíèÿ, ïðîâåäåííûå íà áîëüøèõ âûáîðêàõ áîëüíûõ
øèçîôðåíèåé â äåáþòå çàáîëåâàíèÿ, îáíàðóæèëè
íàðóøåíèÿ âûïîëíåíèÿ ìíîãèõ íåéðîêîãíèòèâíûõ
òåñòîâ (ñíèæåíèå ïîêàçàòåëåé íà 1–3 ñòàíäàðòíûõ
îòêëîíåíèÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ ïîêàçàòåëÿìè êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé â îáùåé ïîïóëÿöèè) è ïîñëóæèëè îïîðîé äëÿ âûäåëåíèÿ òèïè÷íîãî «êîãíèòèâíîãî ïðîôèëÿ» (24, 26, 30, 42). Êðîìå òîãî, âûÿâëÿåìîå ñíèæåíèå íåéðîêîãíèòèâíûõ ôóíêöèé â ïðåìîðáèäíîì
ïåðèîäå (18, 45, 46), à òàêæå íàëè÷èå íåéðîêîãíèòèâíîãî äåôèöèòà ó ðîäñòâåííèêîâ ïåðâîé ñòåïåíè
ðîäñòâà (6, 36) ðàññìàòðèâàþòñÿ íåêîòîðûì àâòîðàìè â êà÷åñòâå ôàêòîðà ïðåäðàñïîëîæåííîñòè ê çàáîëåâàíèþ (24).
 èìåþùèõñÿ íà íàñòîÿùåå âðåìÿ ëîíãèòóäèíàëüíûõ èññëåäîâàíèÿõ ïîä÷åðêèâàåòñÿ âàæíîñòü
ïåðâûõ ëåò çàáîëåâàíèÿ â ñâÿçè ñ òåì, ÷òî èìåííî
â ïåðâûå 2–5 ëåò ïðîèñõîäÿò íàèáîëåå ñåðüåçíûå
áèîëîãè÷åñêèå, ïñèõîëîãè÷åñêèå è ñîöèàëüíûå èçìåíåíèÿ, à ïàòîëîãè÷åñêèå ïðîöåññû îáíàðóæèâàþò ìàêñèìàëüíóþ ïëàñòè÷íîñòü (9, 13, 17, 23, 39,
40). Íåñìîòðÿ íà åäèíñòâî âçãëÿäîâ îòíîñèòåëüíî
íåéðîêîãíèòèâíîãî äåôèöèòà â èíèöèàëüíîì ïåðèîäå áîëåçíè, ìíåíèÿ èññëåäîâàòåëåé â âîïðîñàõ ñòåïåíè è õàðàêòåðà èçìåíåíèé íåéðîêîãíèòèâíûõ íàðóøåíèé â äèíàìèêå çàáîëåâàíèÿ ðàñõîäÿòñÿ.
Îäíè èññëåäîâàòåëè îáíàðóæèâàþò çàâèñèìîñòü
ñòðóêòóðû íåéðîêîãíèòèâíûõ ðàññòðîéñòâ îò ïðîäîëæèòåëüíîñòè áîëåçíè, êîòîðàÿ ó õðîíè÷åñêè
áîëüíûõ ïðîÿâëÿåòñÿ áîëüøåé ãëîáàëèçàöèåé (4,
12). Äðóãèå ïðèäåðæèâàþòñÿ âçãëÿäà íà øèçîôðåíèþ êàê íà «ñòàòè÷åñêóþ ýíöåôàëîïàòèþ» (16, 38,
45). Òðåòüè âûäåëÿþò òàê íàçûâàåìîå áàçîâîå íàðóøåíèå êîãíèòèâíîãî óðîâíÿ, êîòîðîå, âîçíèêàÿ â
ïåðâûõ ïðèñòóïàõ çàáîëåâàíèÿ, ñîõðàíÿåòñÿ è â
ðåìèññèÿõ, äàæå ïðè ïîëíîé ðåäóêöèè ïñèõîïàòîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè, (19, 46) è íå óëó÷øàåòñÿ
ïðè ïîñëàáëåíèè òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ. Ïðè ýêçàöåðáàöèè ïñèõîçà îòìå÷àåòñÿ óñèëåíèå èìåþùèõñÿ
êîãíèòèâíûõ íàðóøåíèé (47).
Ñòàíîâÿòñÿ àêòóàëüíûìè èññëåäîâàíèÿ, íàïðàâëåííûå íà áîëåå äèôôåðåíöèðîâàííóþ îöåíêó íåéðîêîãíèòèâíûõ íàðóøåíèé â çàâèñèìîñòè îò äèàãíîñòè÷åñêîé êàòåãîðèè (5, 20, 25, 31, 35, 37), òèïîâ
òå÷åíèÿ (12, 49), êîòîðûå âûÿâëÿþò êîãíèòèâíóþ
ãåòåðîãåííîñòü ïðè øèçîôðåíèè è ðàññòðîéñòâàõ
øèçîôðåíè÷åñêîãî ñïåêòðà.
Âàæíîñòü äàííîé ïðîáëåìû ïîä÷åðêèâàåò òàêæå òîò ôàêò, ÷òî íàðóøåíèÿ îïðåäåëåííûõ áàçîâûõ
êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé êîððåëèðóþò ñ ñîöèàëüíûì
ôóíêöèîíèðîâàíèåì, îïðåäåëÿÿ òåì ñàìûì ñîöèàëüíûå èñõîäû çàáîëåâàíèÿ êàê íà íà÷àëüíûõ, òàê
è íà îòäàëåííûõ ýòàïàõ çàáîëåâàíèÿ (1, 10, 41), ÷òî
ñîïîñòàâèìî ñ âûÿâëåííûìè ñòðóêòóðíûìè àíîìàëèÿìè â êîíòèíóóìå çàáîëåâàíèÿ è ïîäòâåðæäàåòñÿ íîâåéøèìè íåéðîâèçóàëèçàöèîííûìè èññëåäîâàíèÿìè (14, 15, 50).
Öåëüþ äàííîãî èññëåäîâàíèÿ ÿâëÿëîñü èçó÷åíèå
îñîáåííîñòåé êîãíèòèâíîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ áîëüíûõ øèçîôðåíèåé è ðàññòðîéñòâàìè øèçîôðåíè÷åñêîãî ñïåêòðà ñ áëàãîïðèÿòíûì è íåáëàãîïðèÿòíûì
òå÷åíèåì çàáîëåâàíèÿ íà ïðîòÿæåíèè 5-òè ëåòíåãî
ïåðèîäà íàáëþäåíèÿ.
Õàðàêòåðèñòèêà ìàòåðèàëà
Èññëåäîâàëèñü áîëüíûå ñ äèàãíîçîì øèçîôðåíèÿ
è øèçîàôôåêòèâíîå ðàññòðîéñòâî, íàõîäèâøèåñÿ ïîä
äèíàìè÷åñêèì íàáëþäåíèåì â êëèíèêå ïåðâîãî ïñèõîòè÷åñêîãî ýïèçîäà (ÊÏÏÝ) Ìîñêîâñêîãî ÍÈÈ ïñèõèàòðèè Ðîñçäðàâà. Íåïîñðåäñòâåííîå íàáëþäåíèå
âåëîñü â òå÷åíèå 4,5 ëåò. Äëèòåëüíîñòü êàòàìíåçà
ñîñòàâèëà 54±8,7 ìåñÿöåâ. Èñõîäÿ èç êëèíè÷åñêèõ è
ñîöèàëüíûõ õàðàêòåðèñòèê, áûëè âûäåëåíû ãðóïïà ñ
áëàãîïðèÿòíûì (ãðóïïà 1, n=25) è íåáëàãîïðèÿòíûì
òå÷åíèåì çàáîëåâàíèÿ (ãðóïïà 2, n=33).
15
Òàáëèöà 1
Сравнительная социальнодемографическим характеристика групп
ïîñëåäèïëîìíîå
âûñøåå
Æåíùèíû
Óðîâåíü îáðàçîâàíèÿ
íåçàêîí÷åííîå âûñøåå
Ìóæ÷èíû
Ñðåäíèé
âîçðàñò
(â ãîäàõ)
ñðåäíååñïåöèàëüíîå
Ïîë
ñðåäíåå
Ãðóïïû
Àáñ.
%
Àáñ.
%
1 ãðóïïà (n=25)
16
62,5%
9
37,5%
28,1±9,15
0%
8%
16%
68%
8%
2 ãðóïïà (n=33)
18
54,5%
15
45,5%
32,9±5,18
33%
15%
35%
27%
0%
êîíòðîëüíàÿ ãðóïïà (n=25)
16
62,5%
9
37,5%
28,1±9,15
0%
8%
16%
68%
8%
Ïðèìå÷àíèÿ: êîíòðîëüíàÿ ãðóïïà áûëà ñîïîñòàâèìà ñ 1-îé ãðóïïîé ïî ïîëó, âîçðàñòó è îáðàçîâàòåëüíîìó óðîâíþ è íå èìåëà
ñòàòèñòè÷åñêèõ ðàçëè÷èé (p>0,05).
Êîíòðîëüíóþ ãðóïïó ñîñòàâèëè 25 çäîðîâûõ èñïûòóåìûõ, ñîïîñòàâèìûõ ïî ïîëó, âîçðàñòó è óðîâíþ
îáðàçîâàíèÿ ñ 1-îé ãðóïïîé. Ôîðìèðîâàíèå êîíòðîëüíîé ãðóïïû îñóùåñòâëÿëîñü òàêæå ïî ñëåäóþùèì êðèòåðèÿì: îòñóòñòâèå îáðàùåíèé çà ïîìîùüþ
â ó÷ðåæäåíèÿ ïñèõèàòðè÷åñêîãî ïðîôèëÿ è æàëîá íà
ñâîå ïñèõè÷åñêîå çäîðîâüå, îòñóòñòâèå ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ òðàâì â ïðîøëîì, ñîöèàëüíàÿ àäàïòèðîâàííîñòü. Ñîöèàëüíî-äåìîãðàôè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà
óêàçàííûõ ãðóïï ïðåäñòàâëåíà â òàáë. 1.
Êëèíè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà âûäåëåííûõ ãðóïï
ïàöèåíòîâ ïðåäñòàâëåíà â òàáë. 2.
Ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ ñ áëàãîïðèÿòíûì òå÷åíèåì çàáîëåâàíèÿ (21 ÷åë. èëè 84%) áûëî äèàãíîñòèðîâàíî øèçîàôôåêòèâíîå ðàññòðîéñòâî (äåïðåññèâíûé òèï – 14 ÷åë. èëè 56%, ìàíèàêàëüíûé òèï
– 2 ÷åë. èëè 8%, ñìåøàííûé òèï – 5 ÷åë. èëè 20%).
Îñòàëüíûå – áîëüíûå øèçîôðåíèåé ñ ýïèçîäè÷åñêèì òèïîì òå÷åíèÿ (4 ÷åë. èëè 16%).
Áîëåå ïîëîâèíû ïàöèåíòîâ ãðóïïû ñ íåáëàãîïðèÿòíûì òå÷åíèåì ñòðàäàëè øèçîôðåíèåé (26 ÷åë. èëè
78%), ïðè÷åì ÿâíî ïðåîáëàäàëà ïàðàíîèäíàÿ ôîðìà
(19 ÷åë. èëè 57%), ýïèçîäè÷åñêèé ñ íàðàñòàþùèì
(10 ÷åë. èëè 30%) èëè ñòàáèëüíûì äåôåêòîì (7 ÷åë.
èëè 21%) òèïû òå÷åíèÿ. Íåïðåðûâíûé òèï òå÷åíèÿ âûÿâëÿëñÿ â 2-õ ñëó÷àÿõ (6%). Ïðîñòàÿ ôîðìà áûëà äèàãíîñòèðîâàíà ó 7 ÷åëîâåê (21%).  ÷àñòè íàáëþäåíèé èìåëè ìåñòî øèçîàôôåêòèâíîå (6 ÷åë. èëè 18%)
è øèçîòèïè÷åñêîå (1 ÷åë. èëè 3%) ðàññòðîéñòâà.
Äëÿ ïàöèåíòîâ ñ áëàãîïðèÿòíûì òå÷åíèåì (ãðóïïà 1) áûëî õàðàêòåðíî íàëè÷èå íàñëåäñòâåííîé îòÿãîùåííîñòè (â 70% ñëó÷àåâ), ÷àùå ãàðìîíè÷íûé
ïðåìîðáèä, ðåæå – øèçîèäíûé, íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ
ïðåèìóùåñòâåííî â ìîëîäîì âîçðàñòå 17–25 ëåò,
íàëè÷èå îò÷åòëèâîé ýêçîãåííîé ïðîâîêàöèè ïðèñòóïîâ áåç çàìåòíîãî ïðîäðîìàëüíîãî ïåðèîäà, èõ îñòðîòà è ãîìîãåííîñòü ñòðóêòóðû.  êëèíè÷åñêîé
ñòðóêòóðå ìàíèôåñòíûõ ïðèñòóïîâ ïðåîáëàäàëà
àôôåêòèâíàÿ, àôôåêòèâíî-áðåäîâàÿ, â 3 ñëó÷àÿõ –
ãàëëþöèíàòîðíî-áðåäîâàÿ ñèìïòîìàòèêà. Ó ïîäàâëÿþùåãî áîëüøèíñòâà áîëüíûõ èìåëè ìåñòî äëèòåëüíûå ðåìèññèè: 60% – ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ 4
ãîäà è áîëåå, 24% – 3 ãîäà, 16% – îêîëî 1,5 ëåò.
Áîëüøèíñòâî áîëüíûõ (15 ÷åë., 60%) ïåðåíåñëè
åäèíñòâåííûé ïðèñòóï.  ïðîöåññå ëå÷åíèÿ îòìå-
÷àëñÿ ãàðìîíè÷åñêèé ëèòè÷åñêèé âûõîä â ïîëíóþ
ðåìèññèþ. Ëèøü ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ â ðåìèññèè
ìîæíî áûëî êîíñòàòèðîâàòü ëåãêóþ ýìîöèîíàëüíóþ
íèâåëèðîâêó, ó áîëüøèíñòâà æå ïîëíîñòüþ ñîõðàíÿëàñü ïðåìîðáèäíàÿ ëè÷íîñòíàÿ ñòðóêòóðà. Ñðàçó ïîñëå âûïèñêè áîëüíûå ïðèñòóïàëè ê òðóäó è
ó÷åáå.
Ó îñòàëüíûõ ïàöèåíòîâ (10 ÷åë. èëè 40%) ðåìèññèè ïðåðûâàëèñü ðåöèäèâîì çàáîëåâàíèÿ.  ïîñëåäóþùåì äëÿ äàííîé ïîäãðóïïû â öåëîì áûëè õàðàêòåðíû íåãàòèâíûå èçìåíåíèÿ â âèäå íåçíà÷èòåëüíîé ðåäóêöèè ýíåðãåòè÷åñêîãî ïîòåíöèàëà,
îòìå÷àëèñü ïðåõîäÿùèå ÷åðòû àñòåíèçàöèè, àôôåêòèâíûå êîëåáàíèÿ, à òàêæå ëåãêèå ïàòîõàðàêòåðîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ.
Âî âñåõ ñëó÷àÿõ îáðàùàëà íà ñåáÿ âíèìàíèå
ïîëíîöåííàÿ è àäåêâàòíàÿ êðèòèêà ê ïåðåíåñåííîé
áîëåçíè ñ îöåíêîé ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ êàê ÷óæäûõ ëè÷íîñòè.
Íà ìîìåíò 3-õ ëåòíåãî ïåðèîäà íàáëþäåíèÿ 16%
(4 ÷åë.) ïðîäîëæàëè ïðèåì àíòèïñèõîòè÷åñêîé òåðàïèè; íà 5-îì ãîäó êàòàìíåçà ïàöèåíòû ïîääåðæèâàþùóþ òåðàïèþ íå ïðèíèìàëè.
Äëÿ ãðóïïû ñ íåáëàãîïðèÿòíûì òå÷åíèåì (ãðóïïà 2) â öåëîì áûëî õàðàêòåðíî ñëåäóþùåå: íàñëåäñòâåííàÿ îòÿãîùåííîñòü ïî øèçîôðåíèè (áîëåå 50%
ñëó÷àåâ), ïðèçíàêè âÿëîãî òå÷åíèÿ ýíäîãåííîãî ïðîöåññà â äîìàíèôåñòíîì ïåðèîäå, íàëè÷èå ïðîäðîìàëüíûõ ðàññòðîéñòâ. Îòìå÷àëàñü àóòîõòîííîñòü
âîçíèêíîâåíèÿ è áîëüøàÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü ïðèñòóïîâ, ïîëèìîðôèçì èõ ñòðóêòóðû ñ áûñòðîé óòðàòîé îñòðîòû ïî ìåðå ðàçâèòèÿ ïðèñòóïà è èçìåí÷èâîñòè ñèíäðîìîëîãè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé. ×åðòû
ëè÷íîñòíîãî äåôèöèòà, îòìå÷àåìûå óæå â ïåðâîé
ðåìèññèè, íàðàñòàëè íà ôîíå ïðîãðåäèåíòíîñòè
òå÷åíèÿ, äîñòèãàÿ â 24% ñëó÷àåâ âûðàæåííîãî
Òàáëèöà 2
Клиническая характеристика больных
Ïðèçíàê
16
Îáùåå êîëè÷åñòâî (n=57)
ãðóïïà 1
ãðóïïà 2
Âîçðàñò íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ
22,2±6,16
28,2±4,75
Äëèòåëüíîñòü áîëåçíè (ìåñ.)
56,6±8,78
58,8±9,30
Òÿæåñòü ðàññòðîéñòâ
ïî øêàëå PANSS
36,3±2,92
58,2±5,04
ýìîöèîíàëüíî-âîëåâîãî äåôåêòà, êîòîðûé íà îòäàëåííûõ ýòàïàõ çàáîëåâàíèÿ ñòàáèëèçèðîâàëñÿ, íå
äîñòèãàÿ, âñå æå, ñòåïåíè øèçîôðåíè÷åñêîãî ñëàáîóìèÿ. Óæå â ïåðâîé ðåìèññèè ó áîëüíûõ âûÿâëÿëàñü íåäîñòàòî÷íàÿ êðèòè÷åñêàÿ îöåíêà ïåðåíåñåííîãî îñòðîãî ïñèõîçà è îáíàðóæèâàëèñü ÷åðòû
âûðàæåííîãî ýìîöèîíàëüíîãî óïëîùåíèÿ, íàðàñòàíèå àóòèçàöèè, ýìîöèîíàëüíîå îáåäíåíèå, ñóæåíèå
êðóãà èíòåðåñîâ. Ñîöèàëüíî-òðóäîâàÿ àäàïòàöèÿ
íàðóøàëàñü óæå íà ýòàïå äîìàíèôåñòíûõ ðàññòðîéñòâ, ñíèæàëàñü ó ïîëîâèíû áîëüíûõ ïîñëå
ïåðâîãî æå ïðèñòóïà, à ó îñòàëüíûõ – â ïðîöåññå
äàëüíåéøåãî òå÷åíèÿ â ñâÿçè ñ ÷àñòûìè îáîñòðåíèÿìè, íàðàñòàíèåì äåôåêòà è õðîíèôèêàöèåé ïñèõîçà.
Ïàöèåíòû íà âñåì ïðîòÿæåíèè íàáëþäåíèÿ ïðèíèìàëè ïîääåðæèâàþùóþ òåðàïèþ, áîëüøîé óäåëüíûé âåñ ïðè ýòîì èìåëè àíòèïñèõîòè÷åñêèå ïðåïàðàòû íîâîãî ïîêîëåíèÿ.
Äëÿ îöåíêè âûðàæåííîñòè ïñèõîïàòîëîãè÷åñêîé
ñèìïòîìàòèêè èñïîëüçîâàëàñü Øêàëà ïîçèòèâíûõ
è íåãàòèâíûõ ñèìïòîìîâ (PANSS) (6, 32).
Ñòàòèñòè÷åñêàÿ îáðàáîòêà ïðîèçâîäèëàñü ñ ïîìîùüþ ïàêåòà ïðîãðàìì Statistica for Windows
version 6.0.
Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ
Ïðè ïåðâè÷íîì îáñëåäîâàíèè íåéðîêîãíèòèâíûå
íàðóøåíèÿ ó ïàöèåíòîâ ñ áëàãîïðèÿòíûì òå÷åíèåì
çàáîëåâàíèÿ èìåëè ãåíåðàëèçîâàííûé õàðàêòåð.
Íåéðîïñèõîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ ïàöèåíòîâ ðàññìàòðèâàåìîé ãðóïïû õàðàêòåðèçîâàëñÿ, ïðåæäå âñåãî,
íàðóøåíèÿìè ïðîèçâîëüíîé ðåãóëÿöèè äåÿòåëüíîñòè, âûðàæåííîñòü êîòîðûõ âàðüèðîâàëà îò íåçíà÷èòåëüíîãî ñíèæåíèÿ êîíòðîëÿ çà äåÿòåëüíîñòüþ äî
íåñîñòîÿòåëüíîñòè â ïîñòðîåíèè ïðîãðàììû äàæå
â óñëîâèÿõ âòîðè÷íîé êîððåêöèè.  ïðîáàõ íà âåðáàëüíîå è âåðáàëüíî-ëîãè÷åñêîå ìûøëåíèå áîëüíûå
èñïûòûâàëè òðóäíîñòè â îïðåäåëåíèè è ðåàëèçàöèè
ñòðàòåãèè ðåøåíèÿ çàäà÷, ïîíèìàíèè ñìûñëà ïîñëîâèö è ðàññêàçîâ. Âûðàæåííîñòü íàðóøåíèé íåâåðáàëüíîãî ìûøëåíèÿ áûëà íåñêîëüêî ìåíüøåé, äåôèöèòàðíîñòü â ýòîé ïðîáå ïðîÿâëÿëàñü âî ôðàãìåíòàðíîñòè èíòåðïðåòàöèé, èõ èçëèøíåé
ñõåìàòè÷íîñòè èëè æå, íàïðîòèâ, âû÷óðíîñòè è íåàäåêâàòíîñòè. Íåäîñòàòî÷íîñòü ðåãóëÿòîðíîãî êîìïîíåíòà ïðîÿâëÿëàñü è â äðóãèõ ïðîáàõ â âèäå íåýôôåêòèâíûõ ñòðàòåãèé âûïîëíåíèÿ, íåïîñëåäîâàòåëüíîñòè, ðèãèäíûõ îøèáîê, ïåðñåâåðàòîðíûõ
òåíäåíöèé.
Íà âòîðîì ìåñòå ïî ñòåïåíè âûðàæåííîñòè áûëî
ñíèæåíèå íåéðîäèíàìè÷åñêèõ ïàðàìåòðîâ ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè, êîòîðîå õàðàêòåðèçîâàëîñü èíåðòíîñòüþ, èñòîùàåìîñòüþ, âûíåñåíèåì óìñòâåííûõ
äåéñòâèé âî âíåøíèé ïëàí, èìïóëüñèâíîñòüþ.
Äàëåå, âûÿâëÿëèñü íàðóøåíèÿ ñëóõîðå÷åâîé è çðèòåëüíîé ïàìÿòè, âûñòóïàâøèå ïðåèìóùåñòâåííî â
âèäå ñóæåíèÿ îáúåìà âîñïðîèçâåäåíèÿ, íàðóøåíèÿ
èçáèðàòåëüíîñòè è ðåæå – èçìåíåíèÿ ïîðÿäêà ïðè
âîñïðîèçâåäåíèè. Ïðè èññëåäîâàíèè çðèòåëüíîé ïàìÿòè ÷àùå îïðåäåëÿëîñü íàðóøåíèå ïîðÿäêà ñòèìóëüíîãî ðÿäà è ëó÷øåå îòñðî÷åííîå âîñïðîèçâåäåíèå ïî ñðàâíåíèþ ñ íåïîñðåäñòâåííûì.
 ñôåðå çðèòåëüíî-ïðîñòðàíñòâåííûõ ïðåäñòàâëåíèé îòìå÷åíû òàêèå íàðóøåíèÿ êàê òðóäíîñòè
ïðîñòðàíñòâåííîé îðãàíèçàöèè äâèæåíèé, ñàìîñòîÿòåëüíîãî ðèñóíêà, êîïèðîâàíèÿ ñ ïåðåøèôðîâêîé,
êîïèðîâàíèÿ è âîñïðîèçâåäåíèÿ ôèãóðû Ðåÿ-Îñòåððèöà. Òàêæå îáíàðóæèâàëàñü íåêîòîðàÿ äåôèöèòàðíîñòü ìîíî- è áèìàíóàëüíîãî ïðàêñèñà ïî òèïó
òðóäíîñòåé â óñâîåíèè ïðîãðàììû, äåçàâòîìàòèçàöèè íà îáúåìå.
Ñî÷åòàíèå âûøåîïèñàííûõ ïðîÿâëåíèé ïîçâîëÿåò ñäåëàòü âûâîä î ïðåèìóùåñòâåííîì âîâëå÷åíèè
ïðåôðîíòàëüíûõ, çàäíåëîáíûõ (ïðåìîòîðíûõ) îòäåëîâ è ñâÿçàííûõ ñ íèìè ãëóáèííûõ ñòðóêòóð (ðåòèêóëî-ôðîíòàëüíîãî êîìïëåêñà). Ê ýòîìó ïðèñîåäèíÿþòñÿ ñèìïòîìû äåôèöèòàðíîñòè îò ëåâîé è (â
ìåíüøåé ñòåïåíè) ïðàâîé âèñî÷íîé îáëàñòè, òåìåí-
Ìåòîäû
Èññëåäîâàíèå êîãíèòèâíîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ
ïàöèåíòîâ ïðîâîäèëàñü ñ ïîìîùüþ Øêàëû îöåíêè
êîãíèòèâíûõ ïðîöåññîâ (8), îñíîâàííîé íà ìåòîäîëîãè÷åñêèõ ïîäõîäàõ, ðàçðàáîòàííûõ À.Ð.Ëóðèÿ,
ïîçâîëÿþùèõ îïðåäåëèòü óðîâåíü îñíîâíûõ ïîçíàâàòåëüíûõ ôóíêöèé: ñëóõîðå÷åâóþ è çðèòåëüíóþ
ïàìÿòü, ïðàêñèñ (ïðîèçâîëüíûå äâèæåíèÿ), ãíîçèñ
(çðèòåëüíûé, îïòèêî-ïðîñòðàíñòâåííûé, àêóñòè÷åñêèé íåâåðáàëüíûé è òàêòèëüíûé), ìûøëåíèå, íåéðîäèíàìèêó è ïðîèçâîëüíóþ ðåãóëÿöèþ äåÿòåëüíîñòè. Êàæäàÿ ìåòîäèêà îöåíèâàëàñü ïî 4-õ áàëëüíîé øêàëå (îò 0 äî 3), ãäå 0 – ýòî îòñóòñòâèå
íàðóøåíèé, 1 – ëåãêàÿ ñòåïåíü íàðóøåíèé, ïîääàþùàÿñÿ ñàìîêîððåêöèè, 2 – ñðåäíåâûðàæåííûå íàðóøåíèÿ, êîððåêöèÿ âîçìîæíà ñ ïîìîùüþ ýêñïåðèìåíòàòîðà, 3 – âûðàæåííûå íàðóøåíèÿ, êîððåêöèÿ
íåâîçìîæíà. Ðåçóëüòàòû îïðåäåëÿëèñü ïóòåì âû÷èñëåíèÿ ñðåäíåãî áàëëà ïî îòäåëüíûì êîãíèòèâíûì ôóíêöèÿì äëÿ êîìïëåêñíîé îöåíêè âîçìîæíûõ
ðàçëè÷èé è èçìåíåíèé. Ïðè îöåíêå îòäåëüíî âçÿòîé
ïðîáû ó÷èòûâàëàñü òàêæå êà÷åñòâåííàÿ ñòîðîíà
âûïîëíåíèÿ òåñòîâ.
Ïåðâè÷íîå íåéðîïñèõîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå
îáåèõ ãðóïï ïàöèåíòîâ ïðîâîäèëîñü ïðè ïåðâîì
îáðàùåíèè. Ñîîòâåòñòâåííî íà ìîìåíò ïåðâè÷íîé
äèàãíîñòèêè ïàöèåíòû íàõîäèëèñü â îñòðîì ïåðèîäå áîëåçíè, ïîâòîðíîå îáñëåäîâàíèå ïðîèçâîäèëîñü
ïîñëå ðåäóêöèè ïñèõîïàòîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè ïðè ñòàáèëèçàöèè ñîñòîÿíèÿ íà ýòàïå ñòàíîâëåíèÿ ðåìèññèè. Äàëåå ïàöèåíòû òåñòèðîâàëèñü ïðè
ïîâòîðíîì ïîñòóïëåíèè â äíåâíîé ñòàöèîíàð, ïðè
âûïèñêå, à òàêæå ÷åðåç 3 è 5 ëåò ïîñëå ïåðâè÷íîãî
îáðàùåíèÿ. Äàííûå âðåìåííûå ðàìêè ïîçâîëèëè
ñîñòàâèòü ïðåäñòàâëåíèå î ñðîêàõ íàñòóïëåíèÿ èçìåíåíèé è èõ óñòîé÷èâîñòè, à òàêæå î õàðàêòåðå
äèíàìèêè êîãíèòèâíîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ ïàöèåíòîâ. Èíòåðïðåòàöèÿ ïîëó÷åííûõ ðåçóëüòàòîâ ïðîâîäèëàñü â òðàäèöèÿõ ñèñòåìíî-äèíàìè÷åñêîãî ïîäõîäà À.Ð.Ëóðèÿ (4).
17
íûõ è òåìåííî-âèñî÷íî-çàòûëî÷íûõ îòäåëîâ (áèëàòåðàëüíî). Ñëåäóåò óïîìÿíóòü è íåäîñòàòî÷íîñòü
ìåæïîëóøàðíîãî âçàèìîäåéñòâèÿ íà óðîâíå ìîçîëèñòîãî òåëà, ÷òî â ÷àñòíîñòè ïðîÿâëÿëîñü â áèìàíóàëüíîé ïðîáå íà ðåöèïðîêíóþ êîîðäèíàöèþ.
Íà ïðîòÿæåíèè ïåðèîäà íàáëþäåíèÿ â ðàññìàòðèâàåìîé ãðóïïå íåéðîïñèõîëîãè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà ïîäâåðãëèñü îáðàòíîìó ðàçâèòèþ (ðèñ.1).
 öåëîì, ó ïàöèåíòîâ ñ áëàãîïðèÿòíûì òå÷åíèåì çàáîëåâàíèÿ êàê ñ îäíîïðèñòóïíûì òå÷åíèåì,
òàê è ñ ïîâòîðíûìè ïðèñòóïàìè â ðåìèññèè, ïåðâîíà÷àëüíàÿ íåéðîïñèõîëîãè÷åñêàÿ êàðòèíà ñòàíîâèëàñü ìåíåå äèôôóçíîé, áîëåå ôóíêöèîíàëüíî
î÷åð÷åííîé. Êîìïëåêñ íàðóøåíèé íà ìîìåíò ïîâòîðíîãî îáñëåäîâàíèÿ õàðàêòåðèçîâàëñÿ âîâëå÷åííîñòüþ ïðåôðîíòàëüíûõ îòäåëîâ (ïðåèìóùåñòâåííî ñëåâà), ëåâîé âèñî÷íîé îáëàñòè, â ìåíüøåé ñòåïåíè òåìåííî-âèñî÷íî-çàòûëî÷íûõ è çàòûëî÷íûõ îòäåëîâ
ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ, à òàêæå ãëóáèííûõ ñòðóêòóð.
Ïðàêòè÷åñêè ïî âñåì ïîêàçàòåëÿì áûëè âûÿâëåíû
ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìûå óëó÷øåíèÿ. Íåñìîòðÿ íà
òî, ÷òî êîëè÷åñòâåííîå óëó÷øåíèå ïîêàçàòåëåé âåðáàëüíîãî, âåðáàëüíî-ëîãè÷åñêîãî ìûøëåíèÿ è ñëóõîðå÷åâîé ïàìÿòè áûëî ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìûì, äèñôóíêöèÿ ñîîòâåòñòâóþùèõ ìîçãîâûõ çîí (ëåâîé ïðåôðîíòàëüíîé è ëåâîé âèñî÷íîé), äàæå ñóùåñòâåííî
óìåíüøèâøèñü ïî ñòåïåíè âûðàæåííîñòè, íå ïîòåðÿëà ñâîåãî íåéðîïñèõîëîãè÷åñêîãî çíà÷åíèÿ.
Óìåíüøåíèå ôðàãìåíòàðíîñòè â çðèòåëüíîé ïåðöåïöèè, ñâèäåòåëüñòâóþùåé î áîëüøåé ñòðóêòóðèðîâàííîñòè çðèòåëüíîãî ïîëÿ, â ñî÷åòàíèè ñ ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêîé êèíåòè÷åñêîãî äâóðó÷íîãî
ïðàêñèñà ãîâîðèò î ãàðìîíèçàöèè ìåæïîëóøàðíîãî
âçàèìîäåéñòâèÿ. Äîñòîâåðíîå óëó÷øåíèå ôóíêöèîíèðîâàíèÿ çàäíåëîáíûõ îòäåëîâ, ïî ñðàâíåíèþ ñ
îñòðûì ïåðèîäîì, âåðîÿòíî ñâÿçàíî ñ ìåíåå àêòèâíîé íåéðîëåïòè÷åñêîé òåðàïèåé ïðè äîñòèæåíèè
ñòàáèëüíîãî ñîñòîÿíèÿ, êîòîðàÿ îêàçûâàåò âëèÿíèå
íà áàçàëüíûå ãàíãëèè (43) è ìîæåò îïîñðåäîâàííî
âëèÿòü íà çàäíåëîáíûå îòäåëû ââèäó áëèçîñòè
äàííûõ ìîçãîâûõ ñòðóêòóð.
 ïðîáàõ íà ñëóõîðå÷åâóþ ïàìÿòü îáðàùàëî íà
ñåáÿ âíèìàíèå áîëåå óñïåøíîå âûïîëíåíèå ïðîá ñî
ñòðóêòóðèðîâàííûì ïî ñìûñëó ìàòåðèàëîì, ÷òî ãîâîðèò î òÿãîòåíèè ê ñèìóëüòàííûì ñòðàòåãèÿì îáðàáîòêè èíôîðìàöèè. Ýòîò ôàêò ñâèäåòåëüñòâóåò î
òîì, ÷òî ó äàííîé ãðóïïû ïàöèåíòîâ, ââèäó áîëüøåé
ñîõðàííîñòè ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ, ÷òî ïîäòâåðæäàåòñÿ ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíûì óëó÷øåíèåì â âûïîëíåíèè ðèñóíî÷íûõ òåñòîâ, ïðîá íà àêóñòè÷åñêèé
ãíîçèñ, ñòåðåîãíîç, íåâåðáàëüíîå ìûøëåíèå, ôîðìèðóþòñÿ êîìïåíñàòîðíûå ñòðàòåãèè äåÿòåëüíîñòè,
êîòîðûå ñïîñîáíû íèâåëèðîâàòü äåôèöèò, âûçâàííûé
ëåâîïîëóøàðíûìè ñòðóêòóðàìè. Ýòî òàêæå ìîæåò
áûòü ñâÿçàíî ñ ïåðåñòðîéêîé ìåæïîëóøàðíîãî âçàèìîäåéñòâèÿ â ðåìèññèè, ÷òî ïîä÷åðêèâàåòñÿ äàííûìè íåéðîôèçèîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé (11).
Óëó÷øåíèå ôóíêöèîíèðîâàíèÿ ãëóáèííûõ ñòðóêòóð ìîçãà âûðàçèëîñü â âîçðàñòàíèè îáùåé àêòèâíîñòè. Ïðè ýòîì çíà÷èìîãî óâåëè÷åíèÿ óñòîé÷èâîñòè ñëåäîâ â óñëîâèÿõ èíòåðôåðèðóþùåé çàäà÷è è
èçìåíåíèé â ñåëåêòèâíîñòè ïñèõè÷åñêèõ ïðîöåññîâ
íå íàáëþäàëîñü.
Íåîáõîäèìî òàêæå îòìåòèòü âîçðàñòàíèå ðåñóðñîâ ïðîèçâîëüíîé ðåãóëÿöèè ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè, ñëóæàùåå óêàçàíèåì íà àêòóàëèçàöèþ àóòîðåãóëÿòîðíûõ ïîâåäåí÷åñêèõ ñòðàòåãèé áîëüíûõ
ïðè ñòàíîâëåíèè ðåìèññèè.
Áîëåå äèôôåðåíöèðîâàííûé àíàëèç íåéðîêîãíèòèâíûõ ïàðàìåòðîâ ïîäãðóïï ïàöèåíòîâ ñ îäíîïðèñòóïíûì
òå÷åíèåì çàáîëåâàíèÿ è ñ ïîâòîðíûìè ïðèñòóïàìè íà
âñåì äëèííèêå çàáîëåâàíèÿ ïîêàçàë ñëåäóþùåå.
Íåéðîêîãíèòèâíûå ôóíêöèè ïàöèåíòîâ ñ îäíîïðèñòóïíûì òå÷åíèåì çàáîëåâàíèÿ óæå íà ïåðâîì
ãîäó ðåìèññèè ïðèáëèæàëèñü ê ïîêàçàòåëÿì êîíòðîëüíîé ãðóïïû (ðèñ. 2); ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà
êàñàëàñü ôóíêöèîíèðîâàíèÿ òåìåííî-âèñî÷íî-çàòûëî÷íûõ ñòðóêòóð (áèëàòåðàëüíî, áîëüøå ñïðàâà) è
ïðåôðîíòàëüíîé îáëàñòè.
Ðèñ. 1. Ãðóïïà ñ áëàãîïðèÿòíûì òå÷åíèåì, 5-ëåòíèé êàòàìíåç
Ïðèìå÷àíèÿ: ÑÐÏ – ñëóõîðå÷åâàÿ ïàìÿòü; ÇÏ – çðèòåëüíàÿ ïàìÿòü; Ï – ïðàêñèñ; à – ãíîçèñ; ÎÏÀÑ – îïòèêî-ïðîñòðàíñòâåííûé
àíàëèç è ñèíòåç; ÍÌ – íåâåðáàëüíîå ìûøëåíèå; ÂÌ – âåðáàëüíîå ìûøëåíèå; ÍÄ – íåéðîäèíàìèêà; ÏÐ – ïðîèçâîëüíàÿ ðåãóëÿöèÿ; ** – ðàçëè÷èÿ äîñòîâåðíû (ð<0,01), * – ðàçëè÷èÿ äîñòîâåðíû (ð<0,05) ïî êðèòåðèþ Âèëêîêñîíà.
18
Ðèñ. 2. Îäíîïðèñòóïíîå òå÷åíèå, 5-ëåòíèé êàòàìíåç
Ïðèìå÷àíèÿ: ÑÐÏ – ñëóõîðå÷åâàÿ ïàìÿòü; ÇÏ – çðèòåëüíàÿ ïàìÿòü; Ï – ïðàêñèñ; à – ãíîçèñ; ÎÏÀÑ – îïòèêî-ïðîñòðàíñòâåííûé àíàëèç è ñèíòåç; ÍÌ – íåâåðáàëüíîå ìûøëåíèå; ÂÌ – âåðáàëüíîå ìûøëåíèå; ÍÄ – íåéðîäèíàìèêà; ÏÐ – ïðîèçâîëüíàÿ
ðåãóëÿöèÿ;** – ðàçëè÷èÿ äîñòîâåðíû (ð<0,01), * – ðàçëè÷èÿ äîñòîâåðíû (ð<0,05) ïî êðèòåðèþ Âèëêîêñîíà.
Ðèñ. 3. Ïîäãðóïïà ñ ïîâòîðíûìè ïðèñòóïàìè, 5-ëåòíèé êàòàìíåç
Îäíàêî ðåçóëüòàòû ïðîá íà ñëóõîðå÷åâóþ ïàìÿòü
(ïðè çàïîìèíàíèè è âîñïðîèçâåäåíèè íåñòðóêòóðèðîâàííîãî ïî ñìûñëó ìàòåðèàëà), çðèòåëüíóþ ïàìÿòü (ëó÷øå – íåïîñðåäñòâåííîå âîñïðîèçâåäåíèå,
õóæå îòñðî÷åííîå) ñóùåñòâåííî íå èçìåíÿëèñü.
Íåéðîäèíàìè÷åñêèå ïàðàìåòðû è ïðîèçâîëüíàÿ
ðåãóëÿöèÿ òàêæå îñòàâàëèñü ñòàáèëüíî ñíèæåíû.
 ïîäãðóïïå, ãäå èìåë ìåñòî ïîâòîðíûé ïðèñòóï,
îïðåäåëÿëàñü ñëåäóþùàÿ äèíàìèêà: ïîñëå ïåðâîãî
ïðèñòóïà ïîêàçàòåëè êîãíèòèâíîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ èìåëè ïîëîæèòåëüíûé ñäâèã, õàðàêòåðíûé äëÿ
ãðóïïû â öåëîì è îïèñàííûé âûøå. Â ïîâòîðíîì
ïðèñòóïå ïàðàìåòðû íåéðîêîãíèòèâíûõ ôóíêöèé
âîçðàñòàëè äî óðîâíÿ, ðåãèñòðèðóåìîãî â ïåðâîì
ïðèñòóïå, â ïîñëåäóþùåé ðåìèññèè âîçâðàùàëèñü
äî óðîâíÿ ïîêàçàòåëåé â ïåðâîé ðåìèññèè (ðèñ. 3).
Ñëåäóåò îòìåòèòü ôëþêòóèðóþùèé õàðàêòåð íåéðîêîãíèòèâíîãî äåôèöèòà, êîòîðûé èìååò çàâèñè-
ìîñòü îò ôàçû çàáîëåâàíèÿ. Â ïîâòîðíûõ ïðèñòóïàõ
íåéðîêîãíèòèâíûå äèñôóíêöèè ïðèîáðåòàëè ãåíåðàëèçîâàííûé õàðàêòåð ñ ìåíüøèì àêöåíòîì íà ïðåôðîíòàëüíûå ñòðóêòóðû, ÷òî ìîæåò áûòü ñâÿçàíî ñ
êëèíè÷åñêîé êàðòèíîé ïîñëåäóþùèõ ïðèñòóïîâ, íåðåäêî ïåðåõîäÿùèõ íà ÷èñòî àôôåêòèâíûé óðîâåíü,
ñëåäîâàòåëüíî, íå ñòîëü îòðàæàþùèõñÿ íà êîãíèòèâíûõ ïðîöåññàõ. Âìåñòå ñ òåì, îïðåäåëÿåòñÿ è áàçîâûé óðîâåíü äåôèöèòà (äèñôóíêöèÿ ñëóõîðå÷åâîé
ïàìÿòè è çðèòåëüíîé ïàìÿòè, ñíèæåííûå íåéðîäèíàìè÷åñêèå ïàðàìåòðû è ïðîèçâîëüíàÿ ðåãóëÿöèÿ),
îñòàþùèéñÿ íåèçìåííûì íà âñåì ïðîòÿæåíèè áîëåçíè. Äàííûé ôàêò ìîæåò èìåòü ïðîãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå ïðè îöåíêå ñîñòîÿíèÿ â ïåðèîä ðåìèññèè ñ
öåëüþ ïðåäèêöèè ðåöèäèâîâ çàáîëåâàíèÿ.
Ïðè ñðàâíåíèè ïîêàçàòåëåé ïîçíàâàòåëüíûõ ôóíêöèé íà 1-îì è 5-îì ãîäàõ ðåìèññèè ó ïàöèåíòîâ
ïåðâîé ãðóïïû íå áûëî íàéäåíî äîñòîâåðíûõ ðàç19
À
Á
Ðèñ. 4. Ðàñïðåäåëåíèå áàëëîâ ïî øêàëå îöåíêè íåéðîêîãíèòèâíûõ ïðîöåññîâ, ñðàâíåíèå ïîêàçàòåëåé íà 1-ì è 5-ì ãîäàõ ðåìèññèè ïî ïðîáàì îòñðî÷åííîå âîñïðîèçâåäåíèå ôèãóðû Ðåÿ-Îñòåððèöà (À) è îòñðî÷åííîå âîñïðîèçâåäåíèå 5 ñëîâ (Á)
Ðèñ. 5. Êîãíèòèâíûå ïðîôèëè áîëüíûõ øèçîôðåíèåé è ðàññòðîéñòâàìè øèçîôðåíè÷åñêîãî ñïåêòðà ñ áëàãîïðèÿòíûì è íåáëàãîïðèÿòíûì òå÷åíèåì
Ïðèìå÷àíèå: ïîëíûå äàííûå àááðåâèàòóð äàíû â òàáë. 3.
ëè÷èé ïðàêòè÷åñêè ïî âñåì ïîêàçàòåëÿì. Óëó÷øåíèå íåêîòîðûõ äðóãèõ ôóíêöèé, â ÷àñòíîñòè êèíåñòåòè÷åñêîãî è öåëåâîãî ïðàêñèñà, êîïèðîâàíèÿ ñ
ïåðåøèôðîâêîé, îïðåäåëÿëîñü íà óðîâíå òåíäåíöèé.
Èñêëþ÷åíèå ñîñòàâèëè èçìåíåíèÿ ïðîáû íà îòñðî÷åííîå âîñïðîèçâåäåíèå ñëîæíîé ôèãóðû, ïðè ïðîõîæäåíèè êîòîðîé â 2 ðàçà ðåæå âñòðå÷àëèñü îøèáêè â âèäå îáåäíåíèÿ èëè ðàñïàäà ïðîñòðàíñòâåííîé
ñòðóêòóðû îáðàçöà (p=0,027) (ðèñ. 4À).
 òî æå âðåìÿ ó äàííîé ãðóïïû âûÿâëÿëîñü óõóäøåíèå â ïðîáå íà îòñðî÷åííîå âîñïðîèçâåäåíèå 5 ñëîâ
(ðèñ. 4Á). Õîòÿ èçìåíåíèÿ äàííîãî ïîêàçàòåëÿ îïðåäåëÿþòñÿ íà óðîâíå òåíäåíöèé, ìîæíî ïðåäïîëàãàòü î
ñåëåêòèâíûõ ïåðåñòðîéêàõ ìåæïîëóøàðíîãî âçàèìîäåéñòâèÿ, ÷òî òðåáóåò äàëüíåéøåãî èçó÷åíèÿ.
Òàêèì îáðàçîì, íà 5-îì ãîäó íàáëþäåíèÿ ãðóïïà
ñ áëàãîïðèÿòíûì òå÷åíèåì çàáîëåâàíèÿ ïî ðÿäó
ïîêàçàòåëåé íåéðîïñèõîëîãè÷åñêèõ òåñòîâ ñáëèæàåòñÿ ñ êîíòðîëüíîé ãðóïïîé çäîðîâûõ èñïûòóåìûõ
(ðèñ. 5). Ñëåäîâàòåëüíî, ýòî ìîæåò êîñâåííî ñâèäåòåëüñòâîâàòü î áîëüøåé ñîõðàííîñòè êîãíèòèâíûõ
ðåçåðâîâ ó ïàöèåíòîâ ñ áëàãîïðèÿòíûì òå÷åíèåì çàáîëåâàíèÿ.
Ïîëó÷åííûå äàííûå äàþò âîçìîæíîñòü äëÿ âûäåëåíèÿ âàðèàòèâíûõ è èíâàðèàíòíûõ íåéðîïñèõîëîãè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ (2, 3, 7). Ê èíâàðèàíòíûì
ñèìïòîìàì, ñòàáèëüíûì íà âñåì äëèííèêå çàáîëåâàíèÿ, îòíîñÿòñÿ íàðóøåíèÿ ïàìÿòè â ñëóõîâîé è
çðèòåëüíîé ìîäàëüíîñòè, ôàêòîðû ïðîèçâîëüíîé
ðåãóëÿöèè è íåéðîäèíàìè÷åñêèõ ïàðàìåòðîâ ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè, ÷òî ïîäòâåðæäàåòñÿ äàííûìè íåéðîâèçóàëèçàöèîííûõ èññëåäîâàíèé î ñòàáèëüíîì èçìåíåíèè ðåòèêóëîôðîíòàëüíîãî êîìïëåêñà (21).  òî æå âðåìÿ ê âàðèàòèâíûì ñèìïòîìàì
20
(íåéðîêîãíèòèâíûå èçìåíåíèÿ ïðè îñòðûõ ñîñòîÿíèÿõ (îáîñòðåíèÿõ) è ñ òå÷åíèåì ïðîöåññà) ñëåäóåò îòíåñòè äèñôóíêöèþ êèíåòè÷åñêîãî è êèíåñòåòè÷åñêîãî ïðàêñèñà, íàðóøåíèÿ âñåõ âèäîâ ãíîçèñà, à òàêæå ïðîñòðàíñòâåííûé àíàëèç è ñèíòåç,
âåðáàëüíîå è íåâåðáàëüíîå ìûøëåíèå.
Äëÿ ãðóïïû ñ íåáëàãîïðèÿòíûì òå÷åíèåì áûëà
õàðàêòåðíà ìåíåå äèôôóçíàÿ êàðòèíà êîãíèòèâíûõ
ðàññòðîéñòâ ïî ñðàâíåíèþ ãðóïïîé áîëüíûõ ñ áëàãîïðèÿòíûì òå÷åíèåì.
Íà ïåðâûé ïëàí âûñòóïàëà ñèìïòîìàòèêà, óêàçûâàþùàÿ íà áèëàòåðàëüíóþ äèñôóíêöèþ ïðåôðîíòàëüíûõ îòäåëîâ, êîòîðàÿ ïðîÿâëÿëàñü â ñíèæåíèè
óðîâíÿ ïðîèçâîëüíîé ðåãóëÿöèè äåÿòåëüíîñòè, â çàòðóäíåíèè ïðè ñîñòàâëåíèè ïðîãðàìì â ðàçëè÷íûõ
ìîäàëüíîñòÿõ. Ýòî ïðèâîäèëî ê íàèáîëüøåé äåôèöèòàðíîñòè ïðîöåññîâ âåðáàëüíîãî è âåðáàëüíî-ëîãè÷åñêîãî ìûøëåíèÿ â âèäå òðóäíîñòåé ïðè ïîíèìàíèè ñìûñëà ðàññêàçîâ è ïîñëîâèö, ïðè ðåøåíèè àðèôìåòè÷åñêèõ çàäà÷, ïðè ïîñòðîåíèè ðàññêàçà ïî
ñþæåòíûì êàðòèíêàì ñ íåàäåêâàòíûìè èíòåðïðåòàöèÿìè, ñâÿçàííûìè ñ èìïóëüñèâíîñòüþ è ôðàãìåíòàðíîé îöåíêîé êîìïîçèöèîííûõ ñîñòàâëÿþùèõ.
Íà ôîíå äåôèöèòà ïðîèçâîëüíîé ðåãóëÿöèè ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè íàáëþäàëèñü ðàññòðîéñòâà
ïðàêñèñà ïî òèïó äèíàìè÷åñêîé àïðàêñèè â áèìàíóàëüíûõ è ìîíîìàíóàëüíûõ ïðîáàõ, õàðàêòåðíûõ
äëÿ äèñôóíêöèè ïðåìîòîðíûõ îòäåëîâ â ñî÷åòàíèè
ñ ýêñòðàïèðàìèäíûìè ðàññòðîéñòâàìè.
Îòìå÷àåìîå ñóæåíèå îáúåìà ñëóõîðå÷åâîé ïàìÿòè â âèäå òðóäíîñòåé â óñâîåíèè ïîñëåäîâàòåëüíîñòè ýëåìåíòîâ â ñòèìóëüíîì ðÿäó, ñóæåíèÿ îáúåìà, à òàêæå îøèáêè ïðè îöåíêå ðèòìè÷åñêèõ ñòðóêòóð è äèññîöèàöèÿ ìåæäó îòíîñèòåëüíî ñîõðàííûì
âîñïðîèçâåäåíèåì àêöåíòèðîâàííûõ ðèòìîâ è íàðóøåííîé àêòóàëèçàöèåé íåñòðóêòóðèðîâàííûõ ðèòìè÷åñêèõ ïîñëåäîâàòåëüíîñòåé, ñâèäåòåëüñòâîâàëè î
äèñôóíêöèè âèñî÷íûõ îòäåëîâ ìîçãà â îáåèõ ãåìèñôåðàõ.
Ïðè èññëåäîâàíèè çàïîìèíàíèÿ ìàòåðèàëà â çðèòåëüíîé ìîäàëüíîñòè íàáëþäàëèñü àíàëîãè÷íûå
íàðóøåíèÿ. Íàðÿäó ñ íèìè, îòìå÷àëèñü òðóäíîñòè
â ñôåðå ïðîñòðàíñòâåííûõ è êâàçèïðîñòðàíñòâåííûõ ïðåäñòàâëåíèé (ïî ðåçóëüòàòàì âûïîëíåíèÿ ñåíñèáèëèçèðîâàííûõ ïðîá íà êîïèðîâàíèå ñ ïåðåøèôðîâêîé, êîïèðîâàíèå è îòñðî÷åííîå âîñïðîèçâåäåíèå
ôèãóðû Ðåÿ-Îñòåððèöà), êîòîðûå â ñîâîêóïíîñòè ñ
íåêîòîðîé íåñîñòîÿòåëüíîñòüþ â ïðîñòðàíñòâåííîé
îðãàíèçàöèè äâèæåíèé ñîîòâåòñòâîâàëè áèëàòåðàëüíîé äèñôóíêöèè òåìåííî-çàòûëî÷íûõ ðåãèîíîâ ñ
àêöåíòîì íà ïðàâóþ ãåìèñôåðó.
 ïîëüçó íåäîñòàòî÷íîñòè ìåæïîëóøàðíîãî âçàèìîäåéñòâèÿ ñâèäåòåëüñòâîâàëè òðóäíîñòè ïðè ïåðåíîñå ïîçû ñ îäíîé ðóêè íà äðóãóþ, îòêëîíåíèÿ â
áèìàíóàëüíîì ïðàêñèñå.
È, íàêîíåö, äëÿ âñåõ ïàöèåíòîâ äàííîé ãðóïïû
áûëè õàðàêòåðíû îáùàÿ çàìåäëåííîñòü, èñòîùàåìîñòü, ïîâûøåííàÿ òîðìîçèìîñòü ñëåäîâ ïàìÿòè
ïðè ïðîèçâîëüíîì è íåïðîèçâîëüíîì çàïîìèíàíèè,
÷òî ìîæíî èíòåðïðåòèðîâàòü êàê íåäîñòàòî÷íîñòü
ýíåðãåòè÷åñêîãî îáåñïå÷åíèÿ ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè è íàðóøåíèå åå íåéðîäèíàìè÷åñêèõ ïàðàìåòðîâ â ñâÿçè ñ íèçêèì óðîâíåì ôóíêöèîíèðîâàíèÿ
ãëóáèííûõ îòäåëîâ ìîçãà.
 öåëîì, íåéðîêîãíèòèâíûå ðàññòðîéñòâà â îñòðîì ïåðèîäå â ãðóïïå ïàöèåíòîâ ñ íåáëàãîïðèÿòíûì
òå÷åíèåì çàáîëåâàíèÿ õàðàêòåðèçîâàëèñü âîâëå÷åíèåì â ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ ëîáíûõ îòäåëîâ (â
áîëüøåé ñòåïåíè â ëåâîé ãåìèñôåðå) è ãëóáèííûõ
ñòðóêòóð ìîçãà. Ïðè ýòîì îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå ëîêàëüíîñòü ñèìïòîìàòèêè, çàòðàãèâàþùàÿ áèëàòåðàëüíûå âèñî÷íûå, òåìåííî-çàòûëî÷íûå è òåìåííî-âèñî÷íî-çàòûëî÷íûå îáëàñòè ìîçãà.
Ïîçèòèâíûå ñäâèãè â ïîçíàâàòåëüíîé ñôåðå ïàöèåíòîâ ñ íåáëàãîïðèÿòíûì òå÷åíèåì çàáîëåâàíèÿ
íîñèëè áîëåå ïàðöèàëüíûé õàðàêòåð è îòëè÷àëèñü,
â ñðàâíåíèè ñ ïîêàçàòåëÿìè 1-îé ãðóïïû, ìåíüøåé
èíòåíñèâíîñòüþ èõ ðåäóöèðîâàíèÿ (ðèñ. 6).
Ðèñ. 6. Ãðóïïà ñ íåáëàãîïðèÿòíûì òå÷åíèåì, 5-ëåòíèé êàòàìíåç
Ïðèìå÷àíèÿ:** – ðàçëè÷èÿ äîñòîâåðíû (ð<0,01), * – ðàçëè÷èÿ äîñòîâåðíû (ð<0,05) ïî êðèòåðèþ Âèëêîêñîíà.
21
Íàèáîëåå çíà÷èòåëüíûå èçìåíåíèÿ áûëè îòìå÷åíû â îòíîøåíèè ïàðàìåòðà ïðîèçâîëüíîé ðåãóëÿöèè.
 òåñíîé ñâÿçè ñ óëó÷øåíèåì ïðîèçâîëüíîé ðåãóëÿöèè íàõîäèëèñü èçìåíåíèÿ íåâåðáàëüíîãî ìûøëåíèÿ
(îïèñàíèå ñþæåòíûõ êàðòèí ñîïðîâîæäàëîñü ìåíüøèì êîëè÷åñòâîì íåàäåêâàòíûõ îòâåòîâ), âåðáàëüíî-ëîãè÷åñêîãî ìûøëåíèÿ (âîçðîñëà ñïîñîáíîñòü
áîëüíûõ ê ñïîíòàííîé êîìïåíñàöèè), à òàêæå ðåãóëÿòîðíîãî ïðàêñèñà. Âñå ýòî â ñîâîêóïíîñòè ïîçâîëÿëî ñ óâåðåííîñòüþ ãîâîðèòü î ïîâûøåíèè óðîâíÿ
ôóíêöèîíèðîâàíèÿ ïðåôðîíòàëüíûõ îòäåëîâ ïî ñðàâíåíèþ ñ äàííûìè ïåðâè÷íîãî îáñëåäîâàíèÿ.
Ïîçèòèâíûå èçìåíåíèÿ ñëóõîðå÷åâîé ïàìÿòè â
âèäå óëó÷øåííîãî âîñïðîèçâåäåíèÿ ñëîâåñíûõ ïîñëåäîâàòåëüíîñòåé, óìåíüøåíèå ïåðñåâåðàòîðíûõ
òåíäåíöèé áûëè òàêæå ÷àñòè÷íî ñâÿçàíû ñ óëó÷øåíèåì ôóíêöèîíèðîâàíèÿ ëîáíûõ äîëåé, â òî æå âðåìÿ ðàñøèðåíèå îáúåìà âîñïðîèçâåäåíèÿ ñâèäåòåëüñòâîâàëî è îá óëó÷øåíèè ôóíêöèîíèðîâàíèÿ ëåâîé
âèñî÷íîé äîëè. Êðîìå òîãî, óìåíüøåíèå êîëè÷åñòâà
îøèáîê â âîñïðîèçâåäåíèè ïîðÿäêà ñòèìóëîâ â ðå÷åâûõ ïîñëåäîâàòåëüíîñòÿõ â ñî÷åòàíèè ñ ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêîé íåðå÷åâîãî ãíîçèñà ãîâîðèëè â
ïîëüçó ïîçèòèâíîãî ñäâèãà â ðàáîòå âèñî÷íûõ îòäåëîâ ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ.
 çðèòåëüíî-ïðîñòðàíñòâåííîé ñôåðå ñóùåñòâåííî
ñíèçèëàñü ÷àñòîòà âñòðå÷àåìîñòè ôðàãìåíòàðíîé ñòðàòåãèè, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î íåêîòîðîì ïîâûøåíèè
óðîâíÿ ðàáîòû òåìåííî-çàòûëî÷íûõ îáëàñòåé êîðû
ïðàâîé ãåìèñôåðû è çàäíèõ îòäåëîâ ìîçîëèñòîãî òåëà.
Ðåæå ñòàëè âñòðå÷àòüñÿ çàìåäëåííîñòü, èñòîùàåìîñòü, èíåðòíîñòü ïñèõè÷åñêèõ ïðîöåññîâ, ïîçèòèâíûå èçìåíåíèÿ êîñíóëèñü ïàðàìåòðîâ ñåëåêòèâíîñòè è òîðìîçèìîñòè ñëåäîâ èíòåðôåðèðóþùèìè âîçäåéñòâèÿìè, ÷òî óêàçûâàëî íà óëó÷øåíèå
ôóíêöèîíèðîâàíèÿ ãëóáèííûõ ñòðóêòóð.
Ïðè àíàëèçå â êàòàìíåçå äèíàìèêè íåéðîêîãíèòèâíûõ ïîêàçàòåëåé ãðóïïû ñ íåáëàãîïðèÿòíûì
òå÷åíèåì çàáîëåâàíèÿ áûëè âûäåëåíû ñëåäóþùèå
îñîáåííîñòè.
Íåñìîòðÿ íà çàìåòíîå óëó÷øåíèå êîãíèòèâíûõ
ôóíêöèé îò ïðèñòóïà ê ðåìèññèè, íåéðîêîãíèòèâíûå
ïàðàìåòðû âñå æå íå äîñòèãàëè óðîâíÿ íîðìàòèâíûõ.  ðåìèññèè ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìûå óëó÷øåíèÿ êîñíóëèñü ñëóõîðå÷åâîé ïàìÿòè, êèíåòè÷åñêîãî è êèíåñòåòè÷åñêîãî ïðàêñèñà, âåðáàëüíîãî, íåâåðáàëüíîãî,
âåðáàëüíî-ëîãè÷åñêîãî
è
äèñêóðñèâíîãî âèäîâ ìûøëåíèÿ, ïðîèçâîëüíîé ðåãóëÿöèè è íåéðîäèíàìèêè; â îòíîøåíèè äðóãèõ (ïðîñòðàíñòâåííûõ ïðîá, çðèòåëüíîé ïàìÿòè, çðèòåëüíîãî, òàêòèëüíîãî è ñëóõîâîãî ãíîçèñà) áûëè êîíñòàòèðîâàíû íåçíà÷èòåëüíûå èçìåíåíèÿ, îïðåäåëÿåìûå
íà óðîâíå òåíäåíöèé.  îòëè÷èå îò ïåðâîé ãðóïïû
áàçîâûé äåôèöèò õàðàêòåðèçîâàëñÿ áîëüøåé âîâëå÷åííîñòüþ ìîçãîâûõ ñòðóêòóð îáåèõ ãåìèñôåð.
Áîëüøîé óäåëüíûé âåñ ïðàâîïîëóøàðíûõ ñèìïòîìîâ, íå ïðåòåðïåâàþùèõ ñóùåñòâåííîé äèíàìèêè â
ðåìèññèè, à òàêæå äåôèöèò ìåæïîëóøàðíîãî âçàèìîäåéñòâèÿ ãîâîðèò î ìåíüøèõ ðåçåðâàõ äëÿ äàëüíåéøåé àóòîêîìïåíñàöèè äåôèöèòà.
Îò ïðèñòóïà ê ïðèñòóïó îòìå÷àëîñü íàðàñòàíèå
íåéðîêîãíèòèâíîãî äåôèöèòà ñ óñòàíîâëåíèåì ñòàáèëüíîãî óðîâíÿ ê 3-ìó ãîäó çàáîëåâàíèÿ (ðèñ. 7).
Òàêàÿ äèíàìèêà íàáëþäàëàñü êàê â îñòðûõ ñîñòîÿíèÿõ, òàê è â ðåìèññèè. Ðàçëè÷èÿ ìåæäó ïîêàçàòåëÿìè, ðåãèñòðèðóåìûìè â ïåðâîì è âî âòîðîì
ïðèñòóïå, äîñòèãàëè ñòàòèñòè÷åñêîé çíà÷èìîñòè, â
îñîáåííîñòè óõóäøåíèå áûëî ñâÿçàíî ñ ïîêàçàòåëÿìè ñëóõîðå÷åâîé è çðèòåëüíîé ïàìÿòè, êèíåòè÷åñêîãî ïðàêñèñà, âåðáàëüíîãî è âåðáàëüíî-ëîãè÷åñêîãî
ìûøëåíèÿ, íåéðîäèíàìè÷åñêèõ ïàðàìåòðîâ è ïðîèçâîëüíîé ðåãóëÿöèè. Êðîìå òîãî, îòìå÷àëîñü óõóäøåíèå ïîêàçàòåëåé çàòûëî÷íûõ îòäåëîâ ìîçãà (çðèòåëüíàÿ ïàìÿòü, çðèòåëüíûé ãíîçèñ), à â íåñêîëüêèõ ñëó÷àÿõ (7 ÷åë.) îòìå÷àëîñü óõóäøåíèå
ïðîèçâîëüíîé ðåãóëÿöèè, ñâÿçàííîå ñ íàðàñòàíèåì
äåôèöèòàðíûõ ïðîÿâëåíèé.
Ïðè ïîâòîðíûõ îáñëåäîâàíèÿõ íà 3-ì è íà 5-ì
ãîäó íàáëþäåíèÿ, íåéðîêîãíèòèâíûé äåôèöèò ïî
ñòåïåíè âûðàæåííîñòè â ðåìèññèè íå îòëè÷àëñÿ îò
ðåãèñòðèðóåìûõ ïîêàçàòåëåé â îáîñòðåíèè.
Òàêèì îáðàçîì, íà 3–ì ãîäó íàáëþäåíèÿ óñòàíàâëèâàåòñÿ «ïëàòî» íåéðîêîãíèòèâíîãî äåôèöèòà, êîòîðîå çàòðàãèâàåò ïî÷òè âñå ïîçíàâàòåëüíûå ôóíêöèè
è ïîäòâåðæäàåòñÿ îòñóòñòâèåì ñòàòèñòè÷åñêèõ îòëè÷èé ïðàêòè÷åñêè ïî âñåì ïàðàìåòðàì ïðè ñðàâíåíèè
ïîêàçàòåëåé íåéðîêîãíèòèâíûõ ôóíêöèé 2-ãî, 3-ãî è
5-ãî ãîäà íàáëþäåíèÿ. Èñêëþ÷åíèå ñîñòàâëÿåò äèñôóíêöèÿ çàòûëî÷íûõ ñòðóêòóð, èìåþùàÿ òåíäåíöèþ
ê íàðàñòàíèþ â òå÷åíèå ïåðâûõ 5-òè ëåò çàáîëåâàíèÿ.
Ñðàâíåíèå ïîêàçàòåëåé íåéðîêîãíèòèâíîãî
ôóíêöèîíèðîâàíèÿ ïàöèåíòîâ ñ áëàãîïðèÿòíûì
òå÷åíèåì çàáîëåâàíèÿ è íåáëàãîïðèÿòíûì òå÷åíèåì çàáîëåâàíèÿ
Íà ìîìåíò ïåðâè÷íîãî îáñëåäîâàíèÿ ó ïàöèåíòîâ âòîðîé ãðóïïû îïðåäåëÿëîñü áîëåå âûðàæåííîå
ñíèæåíèå êîãíèòèâíûõ ïðîöåññîâ ñ áîëüøèì àêöåíòîì íà âèñî÷íî-òåìåííî-çàòûëî÷íûå ñòðóêòóðû,
ïðåôðîíòàëüíûå îòäåëû, à òàêæå áîëüøåé âîâëå÷åííîñòüþ ãëóáèííûõ ñòðóêòóð (ðèñ. 7).
Íà ìîìåíò 5-òè ëåòíåãî íàáëþäåíèÿ ïàöèåíòû
ïåðâîé ãðóïïû áîëåå óñïåøíû â âûïîëíåíèè íåéðîïñèõîëîãè÷åñêèõ ïðîá, è ïî áîëüøèíñòâó òåñòîâ ñðåäíèé áàëë áûë âûøå, ÷åì àíàëîãè÷íûé âî âòîðîé ãðóïïå. Äîñòàòî÷íîãî óðîâíÿ äîñòîâåðíîñòè ýòè ðàçëè÷èÿ
äîñòèãàþò â 22 ïðîáàõ èç 31, îòðàæàþùèõ ñîñòîÿíèå
7 ïîçíàâàòåëüíûõ ôóíêöèé èç 10 îöåíèâàåìûõ. Ïîëó÷åííûå äàííûå ïîçâîëÿþò ñ îïðåäåëåííîé óâåðåííîñòüþ ãîâîðèòü î áîëåå âûðàæåííîì íåéðîêîãíèòèâíîì äåôèöèòå ó áîëüíûõ 2–îé ãðóïïû – ñ íåáëàãîïðèÿòíûì òå÷åíèåì çàáîëåâàíèÿ (òàáë. 3).
Êàê âèäíî èç òàáë. 3, îáå ãðóïïû ïî êà÷åñòâåííîìó ïðèçíàêó íå èìåëè ñóùåñòâåííûõ îòëè÷èé,
îòëè÷èÿ â ïåðâóþ î÷åðåäü êàñàëèñü âûðàæåííîñòè
âûÿâëåííûõ ðàññòðîéñòâ. Ó áîëüíûõ 2 ãðóïïû ÷àùå
âñòðå÷àëèñü íàðóøåíèÿ, îöåíèâàåìûå ïî øêàëå â
2–3 áàëëà êàê áîëåå òÿæåëûå. Ýòî îòíîñèòñÿ êàê
ê äâèãàòåëüíûì, ìíåñòè÷åñêèì, èíòåëëåêòóàëüíûì
ôóíêöèÿì, òàê è ê ïàðàìåòðó ïðîèçâîëüíîé ðåãóëÿöèè äåÿòåëüíîñòè.
22
Ðèñ. 7. Íåéðîêîãíèòèâíûé äåôèöèò â äåáþòå çàáîëåâàíèÿ
Ïðèìå÷àíèÿ: *** – 10%, ** – 5%, * – 1% óðîâåíü çíà÷èìîñòè ðàçëè÷èé ìåæäó 1 è 2 ãðóïïîé ïî êðèòåðèþ Ìàííà-Óèòíè. Ïîëíàÿ ðàñøèôðîâêà ïðîá ïðèâîäèòñÿ â òàáë. 3.
Òàáëèöà 3
Средний балл по отдельным нейропсихологическим пробам в исследуемых группах
на момент 5летнего катамнеза
Íàçâàíèå ïðîáû
I. Ñëóõî-ðå÷åâàÿ ïàìÿòü
2 ãðóïïà
1,30±0,93*
Íåïîñðåäñòâ. âîñïð.
Îòñðî÷åííîå âîñïð.
1,41±0,79
1,51±0,82
Çàïîìèíàíèå 2 ãðóïï ïî 3 ñëîâà
Íåïîñðåäñòâ. âîñïð.
0,84±0,46**
1,48±0,95**
Çàïîìèíàíèå 2 ïðåäëîæåíèé
Íåïðîèçâîëüíîå çàïîìèíàíèå ðàññêàçà
Ïðîèçâîëüíîå çàïîìèíàíèå ðàññêàçà
II. Çðèòåëüíàÿ ïàìÿòü
1 ãðóïïà
0,83±0,48*
Çàïîìèíàíèå 5 ñëîâ
Îòñðî÷åííîå âîñïð.
0,90±0,75**
1,66±0,98**
Íåïîñðåäñòâ. âîñïð.
0,68±0,55**
1,21±0,72**
Îòñðî÷åííîå âîñïð.
0,53±0,55
0,67±0,91
Íåïîñðåäñòâ. âîñïð.
0,54±0,45*
1,00±0,81*
Îòñðî÷åííîå âîñïð.
0,26±0,55*
0,97±0,87*
Íåïîñðåäñòâ. âîñïð.
0,52±0,64*
1,03±0,86*
Îòñðî÷åííîå âîñïð.
0,39±0,54*
0,85±0,82*
2,00±0,81**
Íåïîñðåäñòâåííîå âîñïðîèçâåäåíèå
1,04±0,83**
Îòñðî÷åííîå âîñïðîèçâåäåíèå
0,79±0,71**
1,47±1,13**
Êèíåñòåòè÷åñêèé
0,08±0,34**
0,90±0,75**
Êèíåòè÷åñêèé – îäíîðó÷íàÿ ïðîáà
0,50±0,72**
1,45±0,82**
Êèíåòè÷åñêèé – äâóðó÷íàÿ ïðîáà
0,54±0,59**
1,60±0,78**
Ïðîñòðàíñòâåííûé
0,38±0,57*
0,96±0,77*
Öåëåâîé
0,13±0,33
0,51±0,61
IV. Òàêòèëüíûé ãíîçèñ
Ñòåðåîãíîç
0,04±0,20
0,09±0,28
V. Îïòèêî-ïðîñòðàí-
Ñàìîñòîÿòåëüíûé ðèñóíîê
0,58±0,65
1,15±0,94
Êîïèðîâàíèå
0,46±0,50*
1,09±0,79*
Êîïèðîâàíèå ñ ïåðåøèôðîâêîé
0,29±0,69
0,78±0,74
1,20±0,70**
2,06±0,77**
III. Ïðàêñèñ
ñòâåííûé ãíîçèñ
Îòñðî÷åííîå âîñïðîèçâåäåíèå ñëîæíîé ôèãóðû
VI. Àêóñòè÷åñêèé
Îöåíêà ðèòìîâ
0,25±0,53
0,57±0,89
íåâåðáàëüíûé ãíîçèñ
Âîñïðîèçâåäåíèå ðèòìîâ
0,21±0,50
0,48±0,71
VII. Çðèòåëüíûé ãíîçèñ
0,71±0,51
0,80±0,49
Âåðáàëüíîå
0,13±0,51***
1,36±0,61***
Íåâåðáàëüíîå
0,50±0,57**
1,57±0,71**
Âåðáàëüíî-ëîãè÷åñêîå (ðåøåíèå çàäà÷è ïî àëãîðèòìó)
0,42±0,65*
1,24±0,84*
Âåðáàëüíî-ëîãè÷åñêîå (äèñêóðñèâíîå ìûøëåíèå)
0,63±0,83**
1,60±0,95**
IX. Íåéðîäèíàìè÷åñêèå ïàðàìåòðû
1,00±0,51**
1,81±0,65**
X. Ïðîèçâîëüíàÿ ðåãóëÿöèÿ
1,0±80,58*
1,57±0,56*
VIII. Ìûøëåíèå
Ïðèìå÷àíèÿ: *** – 10%, ** – 5%, * – 1% óðîâåíü çíà÷èìîñòè ðàçëè÷èé ìåæäó 1 è 2 ãðóïïîé ïî êðèòåðèþ Ìàííà-Óèòíè.
Îáñóæäåíèå
Èññëåäîâàíèå ïîêàçàëî, ÷òî íåéðîêîãíèòèâíûå ôóíêöèè ïàöèåíòîâ ñ ðàçëè÷íîé ñòåïåíüþ ïðîãðåäèåíòíîñòè øèçîôðåíèè èìåþò êàê ñõîæåñòü «êîãíèòèâíîãî ïðîôèëÿ» ïî ôîðìå (÷òî äàåò âîçìîæíîñòü ðàññìàòðèâàòü
îáå ãðóïïû â ðàçðåçå åäèíîãî ïàòîãåíåòè÷åñêîãî ìåõàíèçìà), òàê è ñóùåñòâåííûå ðàçëè÷èÿ, êàñàþùèåñÿ â
ïåðâóþ î÷åðåäü ñòåïåíè âîâëå÷åííîñòè ìîçãîâûõ
ñòðóêòóð â ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ, à òàêæå äèíàìèêè íåéðîêîãíèòèâíîãî äåôèöèòà ñ òå÷åíèåì áîëåçíè.
Êîãíèòèâíûå íàðóøåíèÿ â îáåèõ ãðóïïàõ íà íà÷àëüíîì ýòàïå õàðàêòåðèçóþòñÿ íå ïðîñòî äèôôóçíîñòüþ,
à îáðàçóþò ñèñòåìó, âåäóùåå ìåñòî â êîòîðîé çàíèìàåò ñíèæåíèå ïðîèçâîëüíîé ðåãóëÿöèè â ñî÷åòàíèè
23
ñ îñëàáëåíèåì íåéðîäèíàìè÷åñêèõ ïàðàìåòðîâ ïñèõè÷åñêîé àêòèâíîñòè, ôîðìèðóÿ òàêèì îáðàçîì «ÿäðî»
äåôèöèòà ó ïàöèåíòîâ ñ øèçîôðåíèåé, îãðàíè÷èâàþùåå èõ ñîöèàëüíîå ïðèñïîñîáëåíèå.
Ñðàâíåíèå íåéðîïñèõîëîãè÷åñêîãî ñòàòóñà ïî ìåðå
ôîðìèðîâàíèÿ äëèòåëüíûõ ðåìèññèé õîðîøåãî êà÷åñòâà ïîçâîëèëî âûäåëèòü âàðèàòèâíûå ñîñòàâëÿþùèå
(3, 7), â êà÷åñòâå êîòîðûõ âûñòóïèëà íåäîñòàòî÷íîñòü
âåðáàëüíîãî è íåâåðáàëüíîãî ìûøëåíèÿ, ïðîñòðàíñòâåííîãî è êâàçèïðîñòðàíñòâåííîãî àíàëèçà è ñèíòåçà, îòêëîíåíèÿ â ãíîñòè÷åñêèõ ïðîöåññàõ. Ñòåïåíü êîãíèòèâíîãî äåôèöèòà â çàâèñèìîñòè îò êëèíè÷åñêîãî
ñòàòóñà ïàöèåíòîâ ñîîòâåòñòâóåò äàííûì J.Lieberman
(38), ñîãëàñíî êîòîðûì ñòåïåíü êîãíèòèâíûõ íàðóøåíèé ïðÿìî êîððåëèðóåò ñ âûðàæåííîñòüþ ñèìïòîìàòèêè ïîñëå êëèíè÷åñêîé ñòàáèëèçàöèè áîëüíûõ.
Íåñìîòðÿ íà îòñóòñòâèå êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ,
à òàêæå äîñòàòî÷íî âûñîêèé óðîâåíü ñîöèàëüíîòðóäîâîé àäàïòàöèè ïàöèåíòîâ ñ îäíîïðèñòóïíûì è
ìàëîïðèñòóïíûì òå÷åíèåì çàáîëåâàíèÿ, íåéðîêîãíèòèâíîå ñíèæåíèå âñå æå èìååò ìåñòî. Ñòîèò
ïðåäïîëîæèòü, ÷òî ïðè áëàãîïðèÿòíûõ óñëîâèÿõ
òàêèå ïàöèåíòû âïîëíå àäàïòèðîâàíû è èõ äåôèöèò
ñêîìïåíñèðîâàí. Îäíàêî, ïðè èçìåíåíèè ïðèâû÷íûõ
óñëîâèé ñðåäû ïàöèåíòû äàííîé ãðóïïû ñòàíîâÿòñÿ óÿçâèìûìè è ðèñê ðàçâèòèÿ ðåöèäèâà ïîâûøàåòñÿ. Â ýòîé ñâÿçè, ïàöèåíòû ñ îäíîïðèñòóïíûì è
ìàëîïðèñòóïíûì òå÷åíèåì øèçîôðåíèè òðåáóþò
îñîáîé ôîðìû íàáëþäåíèÿ, à íåéðîïñèõîëîãè÷åñêîå
îáñëåäîâàíèå ìîæåò ñëóæèòü äèàãíîñòè÷åñêèì
ìåòîäîì ïðèáëèæàþùåãîñÿ ðåöèäèâà.
Ñîâñåì äðóãàÿ äèíàìèêà èçìåíåíèÿ ïîçíàâàòåëüíûõ ôóíêöèé íàáëþäàåòñÿ ó âòîðîé ãðóïïû, ïî êëèíè÷åñêèì è ñîöèàëüíûì õàðàêòåðèñòèêàì ÿâëÿþùåéñÿ ìåíåå áëàãîïîëó÷íîé. Îñíîâíîå íåéðîêîãíèòèâíîå ñíèæåíèå (ñëóõîðå÷åâàÿ ïàìÿòü,
ïðîèçâîëüíàÿ ðåãóëÿöèÿ è íåéðîäèíàìèêà, âíèìàíèå,
êâàçèïðîñòðàíñòâåííûé àíàëèç è ñèíòåç, âåðáàëüíîå è íåâåðáàëüíîå ìûøëåíèå, âåðáàëüíûé è òàêòèëüíûé ãíîçèñ) ïðîãðåññèâíî íàðàñòàåò â òå÷åíèå
ïåðâûõ 2–õ ëåò, íà òðåòüåì ãîäó îáðàçóÿ «ïëàòî»
äåôèöèòà, â òî âðåìÿ êàê îòäåëüíûå íåéðîïñèõîëîãè÷åñêèå ôóíêöèè (çðèòåëüíàÿ ïàìÿòü, çðèòåëüíûé
ãíîçèñ) ïðîäîëæàþò óõóäøàòüñÿ â äàëüíåéøåì.
Ïîëó÷åííûå äàííûå ãîâîðÿò îá îñîáîé «áèîëîãè÷åñêîé òîêñè÷íîñòè» ïåðâûõ 2–õ ëåò, ÷òî êîððåëèðóåò ñ ëèòåðàòóðíûìè äàííûìè ëîíãèòóäèíàëüíûõ
íåéðîïñèõîëîãè÷åñêèõ è, â îñîáåííîñòè, íåéðîâèçóàëèçàöèîííûõ èññëåäîâàíèé (16, 22, 30, 37, 41).
Âûäåëåíèå âî âòîðîé ãðóïïå âàðèàòèâíûõ ñèìïòîìîâ çàòðóäíåíî, òàê êàê èçó÷åíèå êîãíèòèâíûõ
ôóíêöèé äàííîé ãðóïïû ïðîâîäèëîñü íà ôîíå ïðèåìà íåéðîëåïòè÷åñêîé òåðàïèè. Ýòî íåñêîëüêî çàòðóäíÿåò îöåíêó ðåçóëüòàòîâ èññëåäîâàíèÿ, â ñâÿçè
ñ òåì, ÷òî ïðåïàðàòû ñàìè ïî ñåáå ñïîñîáíû íàðóøàòü íåéðîïñèõîëîãè÷åñêèå ôóíêöèè (ïðîèçâîëüíûå äâèæåíèÿ, âíèìàíèå, ïàìÿòü) (43, 48).
Îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå áîëüøàÿ âîâëå÷åííîñòü ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ â ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ
è îòñóòñòâèå ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìûõ óëó÷øåíèé â
äèíàìèêå. Ñ ïðîãðåññèðîâàíèåì çàáîëåâàíèÿ ïðàâîïîëóøàðíàÿ äèñôóíêöèÿ ñòàíîâèòñÿ åùå áîëåå çàìåòíîé è óêàçûâàåò íà îò÷åòëèâóþ áèëàòåðàëüíóþ öåðåáðàëüíóþ äèñôóíêöèþ. Âìåñòå ñ òåì ðÿä àâòîðîâ îòìå÷àåò, ÷òî ìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â ïðàâîì
ïîëóøàðèè âîçíèêàþò â ñâÿçè ñ õðîíèôèêàöèåé øèçîôðåíè÷åñêîãî ïðîöåññà (27, 29). Ñëåäîâàòåëüíî, ìîæíî ñ÷èòàòü, ÷òî áèëàòåðàëüíàÿ ôóíêöèîíàëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ðàçëè÷íûõ îòäåëîâ ìîçãà, îáíàðóæåííàÿ
íà ìîìåíò ïåðâè÷íîãî îáñëåäîâàíèÿ, à òàêæå ñîõðàíåíèå ïðàâîïîëóøàðíûõ ñèìïòîìîâ â ðåìèññèè ìîæåò ñëóæèòü äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêèì ïðèçíàêîì õðîíèôèêàöèè ïðîöåññà.
 ñâåòå âûøåèçëîæåííîãî ìîæíî çàêëþ÷èòü, ÷òî
îñîáåííîñòè íåéðîêîãíèòèâíîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ
èìåþò ïðîãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå äëÿ îïðåäåëåíèÿ
äàëüíåéøåé äèíàìèêè òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ è åãî
èñõîäà. Êðîìå òîãî, ïîëó÷åííûå äàííûå äàþò âîçìîæíîñòü äëÿ ðàçðàáîòêè áîëåå äèôôåðåíöèðîâàííûõ ïñèõîñîöèàëüíûõ ðåàáèëèòàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé ñ ó÷åòîì êëèíè÷åñêèõ è íåéðîïñèõîëîãè÷åñêèõ
îñîáåííîñòåé øèçîôðåíèè.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
8. Ôèëàòîâà Ò.Â. Îñîáåííîñòè ïîçíàâàòåëüíîé äåÿòåëüíîñòè ïðè
ýíäîãåííûõ äåïðåññèÿõ ñ «þâåíèëüíîé àñòåíè÷åñêîé íåñîñòîÿòåëüíîñòüþ». Äèññ. … êàíä. ïñèõîë. íàóê. – Ì., 2000. – 149 ñ.
9. Àddington J., Àddington D. Neurocognitive and social functioning
in schizophrenia // Schizophr. Bull. – 1999. – Vol. 25, N 1. – P. 173–182.
10. Addington J., Saeedi H., Addington D. The course of cognitive
functioning in first episode psychosis: Changes over time and impact on
outcome // Schizophr. Res. – 2005. – Vol. 78. – P. 35–43.
11. Andreasen N.C. Brave New Brain. – Oxford: Oxford Univ. Press,
2001. – 370 ð.
12. Braw Y., Bloch Y., Mendelovich S. et al. Cognition in young
schizophrenia outpatients: comparison of first-episode with multiepisode
patients // Schizophr. Bull. – 2007. – Vol. 10. – P. 1093–1098.
13. Birchwood M., Todd P., Jackson C. Early intervention in psychosis
// Br. J. Psychiatry. – 1998. – Vol. 172, Suppl. 33. – P. 53–59.
14. Cahn W., Hulshoff H., Kahn R. et al. Brain volume changes in
first episode schizophrenia // Arch. Gen. Psychiatry. – 2002. – Vol. 59.
– P. 1002–1010.
15. Cahn W., van Haren N.E.M. et al. Brain volume changes in the
first year of illness and 5-year outcome of schizophrenia // Br. J.
Psychiatry. – 2006. – Vol.189. – P. 381–382.
16. Carlsson R., Nyman H., Ganse G., Cullberg S. Neuropsychological
functions predict 1- and 3-years outcome in first episode psychosis // Acta
Psychiatr. Scand. – 2005. – Vol. 113. – P. 102–111.
1. Ãóðîâè÷ È.ß., Øìóêëåð À.Á., Ìàãîìåäîâà Ì.Â. Ñîîòíîøåíèå íåéðîêîãíèòèâíîãî äåôèöèòà è ñîöèàëüíîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ ó áîëüíûõ øèçîôðåíèåé è øèçîàôôåêòèâíûì ðàññòðîéñòâîì íà ðàçëè÷íûõ ýòàïàõ çàáîëåâàíèÿ // Ñîöèàëüíàÿ è êëèíè÷åñêàÿ ïñèõèàòðèÿ. – 2001. – Ò. 11, ¹ 4. – Ñ. 31–35.
2. Êîðñàêîâà Í.Ê., Ìîñêîâè÷þòå Ë.È. Êëèíè÷åñêàÿ íåéðîïñèõîëîãèÿ. – Ì.: Èçäàòåëüñòâî ÌÃÓ, 2003. – 138 ñ.
3. Ëóðèÿ À.Ð. Îñíîâû íåéðîïñèõîëîãèè. – Ì.: Èçäàòåëüñòâî ÌÃÓ,
1973. – 384 ñ.
4. Ìàãîìåäîâà Ì.Â. Ñîîòíîøåíèå ñîöèàëüíîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ è íåéðîêîãíèòèâíîãî äåôèöèòà ó áîëüíûõ øèçîôðåíèåé è øèçîàôôåêòèâíûì ðàññòðîéñòâîì íà ðàííåì è îòäàëåííîì ýòàïå áîëåçíè. Äèññ. … êàíä. ìåä. íàóê. – Ì., 2003. – 142 ñ.
5. Ìîñîëîâ Ñ.Í. Øêàëû ïñèõîìåòðè÷åñêîé îöåíêè ñèìïòîìàòèêè øèçîôðåíèè è êîíöåïöèÿ ïîçèòèâíûõ è íåãàòèâíûõ ðàññòðîéñòâ.
– Ì.: Íîâûé ñâåò, 2001. – 245 ñ.
6. Îðëîâà Â.À. è ñîàâò. Íåéðîïñèõîëîãè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà
ôóíêöèé êîðêîâî-ïîäêîðêîâûõ çîí ãîëîâíîãî ìîçãà ó áîëüíûõ øèçîôðåíèåé è èõ ñèáñîâ // Ñîöèàëüíàÿ è êëèíè÷åñêàÿ ïñèõèàòðèÿ. –
2004. – Ò. 14, ¹ 1. – Ñ. 5–10.
7. Ñèäîðîâà Ì.À. Íåéðîêîãíèòèâíûå ðàññòðîéñòâà è èõ äèíàìèêà â ïðîöåññå ëå÷åíèÿ ó áîëüíûõ þíîøåñêîé ïðèñòóïîîáðàçíîé
øèçîôðåíèåé è øèçîàôôåêòèâíûì ïñèõîçîì. Äèññ. … êàíä. ìåä.
íàóê. – Ì., 2005. – 156 ñ.
24
comparison with a standard neurocognitive battery // Schizophr. Res.
– 2004. – Vol. 68. – P. 238–297.
35. Keefe R.S.E. Should cognitive impairment be included in the
diagnostic criteria for schizophrenia? // World Psychiatry. – 2008. –
Vol. 7. – P. 22–28.
36. Kremen W.S., Goldstein J.M. et al. Sex differences in
neuropsychological function in nonpsychotic relatives of schizophrenic
probands // Psychiatr. Res. – 1997. – Vol. 66. – P. 131.
37. Krishnadas R., Moore B.P., Nayak A., Patel R.R. Relationship of
cognitive function in patients with schizophrenia in remission to
disability: a cross-sectional study in an Indian sample // Ann. Gen.
Psychiatry. – 2007. – Vol.6. – P. 6–19.
38. Lieberman J.A., Chakos M., Wu H. et al. Longitudinal study of
brain morphology in first episode schizophrenia // Biol. Psychiatry. –
2001. – Vol. 49. – P. 487–499.
39. McGlashan T.H. Early detection and intervention of
schizophrenia: rationale and research // Br. J. Psychiatry. – 1998. – Vol.
172, Suppl. 33. – P. 3–6.
40. McGorry P.D. The recognition and optimal management of early
psychosis: an evidence-based reform // World Psychiatry. – 2002. – Vol.
1, N 2. – P. 76–83.
41. Milev P., Ho B.H., Arndt S., Andreasen N. Predictive values of
neurocognitive and negative symptoms on functional outcome in
schizophrenia: a longitudinal study with 7-year follow-up // Am. J.
Psychiatry. – 2005. – Vol. 162. – P. 495–506.
42. Mitelman S.A., Shihabuddin L., Brickman A. et al. MRI
assessment of gray and white matter distribution in Brodmann’s areas of
the cortex in patients with good and poor outcomes // Am. J. Psychiatry.
– 2003. – Vol. 160. – P. 2154–2168.
43. Mishara A.L., Goldberg T.E. A meta-analysis and critical review of the
effects of conventional neuroleptic treatment on cognition in schizophrenia:
opening a closed book // Biol. Psychiatry. – 2004. – Vol. 55. – P. 1013–1022.
44. Norman R.M.G., Malla A.K., Morrison-Stewart S.L. et al.
Neuropsychological correlates of syndromes in schizophrenia // Br. J.
Psychiatry. – 1997. – Vol. 170. – P. 134–139.
,
45. O Carroll R. Cognitive impairment in schizophrenia // Adv.
Psychiatric Treatment. – 2000. – Vol. 6. – P. 161–168.
46. Rabinowitz J., Reichenberg A., Weiser M. et al. Cognitive and
behavioral functioning in men with schizophrenia both before and shortly
after first admission to hospital. Cross-sectional analysis // Br. J.
Psychiatry. – 2000. – Vol.177. – P. 26–32.
47. Spaulding W.D., Fleming S.K., Reed D. et al. Cognitive
functioning in schizophrenia: implications for psychiatric rehabilitation
// Schizophr. Bull. – 1999. – Vol. 25, N 2. – P. 275–289.
48. Spohn A.E., Strauss H.E. Relation of neuroleptic and
anticholinergic medication to cognitive functions in schizophrenia // J.
Abnorm. Psychol. – 1989. – Vol. 98. – P. 367–380.
49. Towsen L.A., Norman R.M.G. Course of cognitive functioning
in first episode schizophrenia spectrum disorder // Expert Rev.
Neurotherapeutics. – 2004. – Vol. 4, N 1. – P. 61–68.
50. van Haren N.E., Cahn W., Hulsshoff Pol H.E. Schizophrenia
as a progressive brain disease // Europ. Psych. (submitted to
publication).
17. Carpenter W.T., Hanlon T. Clinical practice and the
phenomenology of schizophrenia // Handbook of studies on
schizophrenia / G.Burrows, T.Norman, G.Rubinstein (Eds.). – New
York: Elsevier, 1986. – P. 123–130.
18. Caspi A., Reichenberg A., Weiser M. et al. Cognitive performance
in schizophrenia patients assessed before and following the first psychotic
episode // Schizophr. Res. – 2003. – Vol. 65. – P. 87–94.
19. Elevag Â., Goldberg T.E. Stability of attention deficits in
schizophrenia // Schizophr. Res. – 1997. – Vol. 91, Issue 1–3. – P. 107–111.
20. Harrow M., Grossman L.S., Herbener E.S. et al. Ten years
outcome: patients with schizoaffective disorders, schizophrenia, affective
disorders and mood-incongruent psychiatric symptoms // Br. J. Psychiatry.
– 2000. – Vol. 177. – P. 421–426.
21. Hawkins K.A., Addington J., Keefe R.S.K. et al.
Neuropsychological status of subjects at high risk for the first episode
psychosis // Schizophr. Res. – 2004. – Vol. 67. – P. 115–122.
22. Heaton R.K., Gladsjo J.A., Palmer B.W. et al. Stability and the
course of neuropsychological deficits in schizophrenia // Arch. Gen.
Psychiatry. – 2001. – Vol. 58. – P. 24–32.
23. Hoff A.L., Sakuma M., Wieneke M. et al. Longitudinal
neuropsychological follow-up study of patients with first episode of
schizophrenia // Am. J. Psychiatry. – 1999. – Vol. 156. – P. 1336–1341.
24. Hoff A.L., Kremen W.S. Is there a cognitive phenotype for
schizophrenia: the nature and course of the disturbance in cognition? //
Current Opinion in Psychiatry. – 2002. – Vol. 15. – P. 43–48.
25. Hoff A., Kremen W.S. Neuropsychology in schizophrenia: an
update // Current Opinion in Psychiatry. – 2003. – Vol. 16. – P. 149–155.
26. Gold Sh., Arndt S., Andreasen N. et al. Longitudinal study of
cognitive function in first-episode and reñent-onset schizophrenia // Am.
J. Psychiatry. – 1999. – Vol. 156. – P. 1342–1348.
27. Green M.F., Kern R.S., Braff D., Mintz J. Neurocognitional
functional outcome in schizophrenia: are we measuring the right stuff?
// Schizophr. Bull. – 2000. – Vol. 26. – P. 119–136.
28. Green M.F., Nuechterlein K.H., Gold J.M. et al. Approaching a
consensus cognitive battery for clinical trials in schizophrenia: the NIMHMATRICS conference to select cognitive domains and test criteria // Biol.
Psychiatry. – 2004. – Vol. 56. – P. 301–307.
29. Green M. Cognitive impairment and functional outcome in
schizophrenia and bipolar disorder // J. Clin. Psychiatry. – 2006. – Vol.
67, Suppl. 9. – P. 3–8.
30. Gopal Y.V., Variend H. First-episode schizophrenia: review of
cognitive deficits and cognitive remediation // Advances in Psychiatric
Treatment. – 2005. – Vol. 11. – P. 38–44.
31. Joyce E.M., Hutton S.B., Mutsatsa H. Cognitive heterogeneity in first
episode schizophrenia // Br. J. Psychiatry. – 2005. – Vol. 187. – P. 516–522.
32. Kay S.R., Fiszbein A., Opler L.A. The Positive and Negative
Symptom Scale (PANSS) for schizophrenia // Schizophr. Bull. – 1987.
– Vol. 13. – P. 261–276.
33. Keefe R.S.E., Bilder R.M., Harvey P.D. et al. Baseline
neurocognitive deficits in CATIE schizophrenia trial //
Neuropsychopharm. – 2006. – Vol. 31. – P. 2033–2046.
34. Keefe R.S.E., Goldberg T.E., Harvey P.D. et al. The Brief
Assessment of Cognition in Schizophrenia: reliability, sensitivity and
NEUROCOGNITIVE DEFICIT CHANGES IN RELATION TO THE COURSE OF SCHIZOPHRENIA IN THE
FIRST PSYCHOTIC EPISODES AND DURING FIVE-YEAR FOLLOW-UP
Y. S. Zaytseva, N. K. Korsakova
functions with almost similar cognitive profile at the onset. Neurocognitive
deterioration in patients with good outcome was fluctuating being worse
during onset and relapse and improving in remission. Parameters of praxis,
gnosis, visual-spatial recognition, verbal thinking and non-verbal thinking
were changeable depending on the phase of the disease, while verbal and
visual memory, neurodynamics and executive functioning remained impaired
even in five years, though insignificantly improving in remission. The group
with poor outcome presented deficit of the main cognitive functions (verbal
and visual memory, gnosis, spatial motor skills, verbal and non-verbal
thinking, attention, neurodynamics and executive functioning) during the
first 2 years which corresponded to the worsening of clinical state over
time. Later on these variables remained stable with further decline of visual
memory and visual gnosis by the end of the follow-up.
Discussion: Patients with stable remission demonstrate the stable basic
neurocognitive deficit with insignificant improvement in long term
follow up. Other neurocognitive features are changeable along with the
particular phase of schizophrenia. Neurocognitive deterioration is related
to the relapses and unfavorable course of illness. Therefore, the
peculiarities of cognitive impairment at the baseline and during the course
of illness in patients with poor outcome might have predictive value
for the poor prognosis. Additionally, the obtained data can be used in
the development of phase-appropriate and case-specific interventions.
Background: Cognitive deficit is a core feature of schizophrenia
mostly grasping memory, psychomotor processing, attention, thinking,
and executive functioning. The existing literature suggests that cognitive
deficit is already present in the prodromal phase of the illness and is
detected at the onset. However, there are inconsistencies in the evidence
of the cognitive decline over time and these suggest the possibility of
different patterns of deficit according to heterogeneity of the illness.
Methods: 57 patients performed neuropsychological testing based on
,
Luria s methodology starting with their first episode of schizophrenia and
schizophreniform disorders and during the 5-year follow-up (assessment
was done twice in acute state and twice in remission on the first and second
years of observation and then annually in remission). The patients were
assigned to subgroups with good (n=25, 1st group) and poor outcomes (n=33,
2nd group) on the basis of clinical and social characteristics. Good outcome
patients were those who had experienced 1–2 psychotic episodes followed
by 1.5–4 years of stable remission close to recovery and rather high social
adjustment. Poor outcome was determined in patients with continuous or
intermittent course of the illness with severe negative symptoms in remission
and the need of social support. Control group consisted of 25 healthy
comparisons matched by age, sex, and education level to the 1st group.
Results: Compared with healthy subjects, the overall patients’ group
had a significantly worse qualitative characteristics of neurocognitive
25
ÓÄÊ 616.895.8–07
ØÈÇÎÔÐÅÍÈß ÊÀÊ ÏÐÎÃÐÅÑÑÈÐÓÞÙÅÅ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÅ
ÃÎËÎÂÍÎÃÎ ÌÎÇÃÀ*
Í. Å. âàí Õàðåí, Â. Êàí, Õ. Å. Õóëñõîô Ïîë, Ð. Ñ. Êàíí
Óòðåõòñêèé óíèâåðñèòåò, Íèäåðëàíäû
Øèçîôðåíèÿ – òÿæåëîå ïñèõè÷åñêîå çàáîëåâàíèå,
è ðèñê åãî ðàçâèòèÿ â òå÷åíèå æèçíè ñîñòàâëÿåò îêîëî 1% (24).  ðàìêàõ ñóùåñòâóþùèõ ïñèõèàòðè÷åñêèõ äèàãíîñòè÷åñêèõ ñèñòåì (2) ïðîÿâëåíèÿ ýòîé
áîëåçíè äîâîëüíî ìíîãîîáðàçíû, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î ãåòåðîãåííîñòè åå òå÷åíèÿ. Êàê ïîêàçûâàþò äàííûå äîëãîâðåìåííûõ êàòàìíåñòè÷åñêèõ
èññëåäîâàíèé, â ïåðâûå 5–10 ëåò áîëåçíè èñõîä ó
ïàöèåíòîâ êîëåáëåòñÿ, è áîëüøàÿ ÷àñòü ñíèæåíèÿ
ôóíêöèîíèðîâàíèÿ ïðèõîäèòñÿ èìåííî íà ýòîò ïåðèîä (11, 52, 85).
Íåéðîâèçóàëèçàöèÿ. Ìåòîäèêè âèçóàëèçàöèè
âïåðâûå ñòàëè ïðèìåíÿòüñÿ äëÿ èññëåäîâàíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà in vivo ãäå-òî â 30-å ãîäû ÕÕ âåêà.
Ñ ïîìîùüþ èíúåêöèè ëþìáàëüíî ââîäèëîñü 30 ññ
âîçäóõà. Ñðàçó ïîñëå èíúåêöèè äåëàëàñü ðåíòãåíîãðàììà. J.O.Haug (54) ïðîäåìîíñòðèðîâàë àòðîôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â ãîëîâíîì ìîçãå íåêîòîðûõ ïàöèåíòîâ, ñòðàäàþùèõ øèçîôðåíèåé. Áîëåå òîãî, îí
îïèñàë óâåëè÷åíèå æåëóäî÷êîâ ïî õîäó òå÷åíèÿ
áîëåçíè ó ïàöèåíòîâ ñ ïðîãðåññèðóþùåé êëèíè÷åñêîé êàðòèíîé ðàññòðîéñòâà.
 70-å ãîäû ñ ïîÿâëåíèåì ñîâðåìåííûõ ìåòîäîâ
âèçóàëèçàöèè, íàïðèìåð, êîìïüþòåðíîé òîìîãðàôèè
(ÑÒ), ïîÿâèëèñü âîçìîæíîñòè èññëåäîâàíèÿ ïðåäïîëàãàåìûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ãîëîâíîãî
ìîçãà ïðè øèçîôðåíèè íàèáîëåå êîìôîðòíûì äëÿ
ïàöèåíòîâ îáðàçîì. Ïåðâûì îá óâåëè÷åíèè îáúåìà áîêîâûõ æåëóäî÷êîâ ó ïàöèåíòîâ ñ õðîíè÷åñêîé
øèçîôðåíèåé ñîîáùèëè E.C.Johnstone è ñîàâò. (67).
 ïåðâûå ãîäû ÑÒ-èññëåäîâàíèé â áîëüøèíñòâå
ðàáîò âûÿâëåíî óâåëè÷åíèå æåëóäî÷êîâ ó çíà÷èòåëüíîé ÷àñòè ïàöèåíòîâ, ñòðàäàþùèõ øèçîôðåíèåé (133). È äåéñòâèòåëüíî, èñïîëüçîâàíèå ìåòààíàëèçà âûÿâèëî ó ïàöèåíòîâ ñ øèçîôðåíèåé, ïî
ñðàâíåíèþ ñî çäîðîâûì êîíòðîëåì, ïîâûøåííîå
ñîîòíîøåíèå îáúåìà æåëóäî÷êîâ ê îáúåìó ãîëîâíîãî ìîçãà (ventricle:brain ratio – VBR) (128) è âåíòðèêóëîìåãàëèþ (101).
Ïîçäíåå, èñïîëüçîâàíèå ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíîé
âèçóàëèçàöèè (MRI) ïîçâîëèëî êâàíòèôèöèðîâàòü
ñåðîå è áåëîå âåùåñòâî, à òàêæå èçìåðèòü îòäåëüíûå êîðêîâûå è ïîäêîðêîâûå ñòðóêòóðû ãîëîâíîãî
ìîçãà. Â ìåòà-àíàëèçå, âûïîëíåííîì I.C.Wright è
ñîàâò. (141), óáåäèòåëüíî ïîêàçàíû àíîìàëèè îáúåìà ãîëîâíîãî ìîçãà ïðè øèçîôðåíèè. Òàê, áûëî
îáíàðóæåíî, ÷òî îáúåì áîêîâîãî æåëóäî÷êà óâåëè÷åí íà 16%, â òî âðåìÿ êàê îáúåì ãîëîâíîãî ìîçãà
â öåëîì ñíèæåí íà 2%. Ïîñëåäíåå áûëî, ïðåæäå
âñåãî, îáóñëîâëåíî ñíèæåíèåì îáúåìà ñåðîãî âåùåñòâà (2%), õîòÿ îòìå÷åíî òàêæå íåáîëüøîå, íî
äîñòîâåðíîå ñíèæåíèå îáúåìà áåëîãî âåùåñòâà
(1%). Äàííûå îá èññëåäîâàíèè ðåãèîíàëüíîé ïàòîëîãèè óêàçûâàþò íà ïðîïîðöèîíàëüíî áîëüøåå ñíèæåíèå îáùåãî îáúåìà âèñî÷íîé äîëè (53), â ÷àñòíîñòè, â ìåäèàëüíûõ âèñî÷íûõ ñòðóêòóðàõ (ãèïïîêàìïå è ìèíäàëåâèäíîì òåëå) (93).
 îòäåëåíèè ïñèõèàòðèè Ìåäèöèíñêîãî öåíòðà
Óòðåõòñêîãî óíèâåðñèòåòà èññëåäîâàíèÿ øèçîôðåíèè ñ ïîìîùüþ íåéðîâèçóàëèçàöèè ïðîâîäÿòñÿ ñ
1995 ãîäà. Ìû ñîñðåäîòî÷èëè ñâîè íàó÷íûå èíòåðåñû íà òðåõ âîïðîñàõ. Ïåðâûé: ñòàòè÷íû ëè àíîìàëèè îáúåìà ãîëîâíîãî ìîçãà èëè îíè íîñÿò ïðîãðåññèðóþùèé õàðàêòåð? Âòîðîé: ìîæíî ëè àíîìàëèè îáúåìà ãîëîâíîãî ìîçãà ïðè øèçîôðåíèè
îáúÿñíèòü (îò÷àñòè) ãåíåòè÷åñêèìè âëèÿíèÿìè, òî
åñòü, ÿâëÿåòñÿ ëè íåíîðìàëüíîå èçìåíåíèå îáúåìà
ãîëîâíîãî ìîçãà îòðàæåíèåì ðèñêà ðàçâèòèÿ áîëåçíè? È, íàêîíåö, êàêèå ôàêòîðû ñðåäû èãðàþò ðîëü
èëè ñâÿçàíû ñ àíîìàëèÿìè îáúåìà ãîëîâíîãî ìîçãà ó ïàöèåíòîâ, ñòðàäàþùèõ øèçîôðåíèåé? Â íàñòîÿùåé ðàáîòå ìû ðàññìîòðèì äàííûå íàøèõ èññëåäîâàíèé, íå ïîãðóæàÿñü ïðè ýòîì â ïîäðîáíûé
àíàëèç íàó÷íîé ëèòåðàòóðû ïî äàííîé òåìå.
Àíîìàëèè îáúåìà ãîëîâíîãî ìîçãà:
ñòàòè÷åñêèå èëè ïðîãðåññèðóþùèå?
 ïîñëåäíåå äåñÿòèëåòèå òåìà èçó÷åíèÿ âëèÿíèÿ
ïåðâîãî ïñèõîòè÷åñêîãî ýïèçîäà íà ãîëîâíîé ìîçã
ïðèâëåêàëà âíèìàíèå ìíîãèõ èññëåäîâàòåëåé (118).
Èçó÷åíèå ðàííåé ñòàäèè áîëåçíè ïîëåçíî, òàê êàê
ïîçâîëÿåò èñêëþ÷èòü âëèÿíèÿ õðîíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ
è äîëãîâðåìåííîé ëåêàðñòâåííîé òåðàïèè. Áîëåå
òîãî, ïîääåðæêà ìîäåëè íåéðîðàçâèòèÿ, îáúÿñíÿþùåé ýòèîëîãèþ øèçîôðåíèè, èñõîäèò èç òîãî, ÷òî
* Ñòàòüÿ ïðèíÿòà ê ïå÷àòè òàêæå â æóðíàë European Psychiatry.
Ïåðåâîä ñ àíãëèéñêîãî Å.Ìîæàåâîé.
26
çíà÷èòåëüíàÿ ÷àñòü àíîìàëèé óæå ïðèñóòñò-âóåò
â ïåðèîä ìàíèôåñòàöèè áîëåçíè è ÷òî ýòè ñòðóêòóðíûå îòêëîíåíèÿ óñòîé÷èâû âî âðåìåíè. È äåéñòâèòåëüíî, â íåêîòîðûõ ðàííèõ ëîíãèòóäèíàëüíûõ ïíåâìîýíöåôàëîãðàôè÷åñêèõ è êîìïüþòåðíî-òîìîãðàôè÷åñêèõ
èññëåäîâàíèÿõ
ñîîáùàåòñÿ
î
ïðîãðåññèðóþùåì óâåëè÷åíèè â êîãîðòå ðàçìåðà æåëóäî÷êîâ ñî âðåìåíåì (54, 72, 139), íî â áîëüøèíñòâå
ðàáîò ýòîãî íå îòìå÷åíî (31, 59, 64, 66, 92, 112, 130,
131).
Íà îñíîâå ýòèõ äàííûõ ìû ñðàâíèâàëè ïàöèåíòîâ â ïåðâîì ïñèõîòè÷åñêîì ýïèçîäå ñî çäîðîâûì
êîíòðîëåì, ñîïîñòàâèìûì ïî âîçðàñòó è ïîëó. Íå
âûÿâëåíî îòëè÷èé ïî îáúåìó ìîçãà â öåëîì, ïåðåäíåé äîëè, ñåðîãî è áåëîãî âåùåñòâà, ìîçæå÷êà,
ãèïïîêàìïà, ïàðàãèïïîêàìïà, òàëàìóñà, ìîçîëèñòîãî òåëà è áîêîâîãî æåëóäî÷êà (16). Áûëî îáíàðóæåíî ëèøü óâåëè÷åíèå ó ïàöèåíòîâ îáúåìà òðåòüåãî æåëóäî÷êà, ÷òî ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü î òîì,
÷òî åñëè äàæå ïðè ìàíèôåñòàöèè áîëåçíè êàêèå-òî
îòêëîíåíèÿ â îáúåìå è ñóùåñòâóþò, îíè ìîãóò áûòü
î÷åíü ñëàáûìè è íåçàìåòíûìè.
Ñîâñåì íåäàâíî â íàó÷íûõ èññëåäîâàíèÿõ øèçîôðåíèè âíîâü àêòóàëèçèðîâàëàñü äèñêóññèÿ î ñòàòè÷åñêîì èëè ïðîãðåññèðóþùåì õàðàêòåðå îòêëîíåíèé â ãîëîâíîì ìîçãå ïàöèåíòîâ. Ýòî áûëî, â òîì
÷èñëå, ñâÿçàíî ñ íàáëþäåíèÿìè êîãíèòèâíîãî ñíèæåíèÿ è óõóäøåíèÿ ïîâñåäíåâíîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ (82), ÷òî ìîæåò óêàçûâàòü íà ïðîãðåññèðóþùèé
õàðàêòåð áîëåçíè. È äåéñòâèòåëüíî, â îäíîì èç
êðóïíåéøèõ ïîïåðå÷íûõ MRI-èññëåäîâàíèé âçðîñëîé ïîïóëÿöèè ìû îáíàðóæèëè, ÷òî óìåíüøåíèå
îáúåìà ñåðîãî âåùåñòâà ãîëîâíîãî ìîçãà ñ âîçðàñòîì áîëåå âûðàæåíî ó ïàöèåíòîâ ñ øèçîôðåíèåé,
ïî ñðàâíåíèþ ñî çäîðîâûìè ëèöàìè, ÷òî ìîæåò
ñâèäåòåëüñòâîâàòü î íàðàñòàþùåé ïîòåðå ñåðîãî
âåùåñòâà ó ïàöèåíòîâ ñ øèçîôðåíèåé (61).
Ïðè èñïîëüçîâàíèè âîêñåëüíîé ìîðôîìåòðèè
(àíãë. voxel=per volume element), òî åñòü íà «ýëåìåíò
îáúåìà», ìû ïîêàçàëè â íàøåé âûáîðêå îò÷åòëèâûå î÷àãè â ãîëîâíîì ìîçãå ïàöèåíòîâ ñ øèçîôðåíèåé, â êîòîðûõ áûëà ñíèæåíà ïëîòíîñòü ñåðîãî
âåùåñòâà – â ëåâîé ìèíäàëèíå è ãèïïîêàìïå, â
ïðàâîé íàäêðàåâîé èçâèëèíå, â òàëàìóñå, â (âåðõíåé) âèñî÷íîé, çàòûëî÷íî-âèñî÷íîé èçâèëèíàõ, â
ïðåäêëèíüè, â çàäíåé ÷àñòè ïîÿñíîé èçâèëèíû è â
îñòðîâêå. Ïðèìå÷àòåëüíî, ÷òî â ëåâîé ìèíäàëèíå
ñíèæåíèå ïëîòíîñòè áûëî âûðàæåíî ñèëüíåå ó ïàöèåíòîâ áîëåå ñòàðøåãî âîçðàñòà, ïî ñðàâíåíèþ ñ
ìîëîäûìè (63). Áîëåå òîãî, ó ïàöèåíòîâ ñ øèçîôðåíèåé äîñòîâåðíîå ñíèæåíèå ïëîòíîñòè áåëîãî
âåùåñòâà îáíàðóæåíî â êîëåíå è ñòâîëå ìîçîëèñòîãî òåëà ñ îáåèõ ñòîðîí, â ïðàâîé ïåðåäíåé íîæêå
âíóòðåííåé êàïñóëû è â ïðàâîé ïåðåäíåé ñïàéêå
(62), ÷òî ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü îá àáåððàöèÿõ
ìåæïîëóøàðíûõ ñâÿçåé ïðè øèçîôðåíèè.
Î÷åâèäíî, ÷òî ëó÷øå âñåãî èññëåäîâàòü ñòàòè÷åñêèé/ïðîãðåññèðóþùèé õàðàêòåð èçìåíåíèé â ãîëîâíîì ìîçãå ÷åðåç ñåðèþ ñêàíèðîâàíèé ãîëîâíîãî ìîçãà îäíîãî è òîãî æå ïàöèåíòà â õîäå áîëåç-
íè. Â íåäàâíî îïóáëèêîâàííîì îáçîðå ëîíãèòóäèíàëüíûõ MRI-èññëåäîâàíèé ïàöèåíòîâ, ñòðàäàþùèõ
øèçîôðåíèåé, àâòîðû äåëàþò âûâîä î ñóùåñòâîâàíèè óáåäèòåëüíûõ äàííûõ îá óñèëåííîé ïîòåðå
ñåðîãî âåùåñòâà íà ïðîòÿæåíèè âðåìåíè (96). Âìåñòå ñ òåì, ïîêà íåÿñíî, â êàêîé ìåðå ýòè èçìåíåíèÿ â ãîëîâíîì ìîçãå îáóñëîâëåíû âîçðàñòîì èëè
ôàêòîðàìè, ñâÿçàííûìè ñ âîçðàñòîì, íàïðèìåð, ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ áîëåçíè. Ðÿä àâòîðîâ ñîîáùàåò
î òîì, ÷òî îáúåìíûå èçìåíåíèÿ â ãîëîâíîì ìîçãå
ïàöèåíòîâ ñ øèçîôðåíèåé ïðîÿâëÿþòñÿ îñîáåííî
ðåçêî â ïåðâûå ãîäû áîëåçíè (18, 56, 70, 71). Ïðèíèìàÿ âî âíèìàíèå ñîîáùàåìóþ èññëåäîâàòåëÿìè
âåëè÷èíó îáúåìíûõ èçìåíåíèé âî âðåìåíè ó ïàöèåíòîâ ñ ïåðâûì ýïèçîäîì áîëåçíè (òî åñòü 1,2% çà
ãîä îò âñåãî îáúåìà ãîëîâíîãî ìîçãà) (18), âðÿä ëè
ñëåäóåò îæèäàòü, ÷òî ýòè èçìåíåíèÿ áóäóò íîñèòü
ëèíåéíûé õàðàêòåð íà ïðîòÿæåíèè âñåé æèçíè ÷åëîâåêà, ñòðàäàþùåãî øèçîôðåíèåé (135). Òàêèì
îáðàçîì, ïðåäïîëîæèòåëüíî, ïðîãðåññèðóþùåå ñíèæåíèå îáúåìà ãîëîâíîãî ìîçãà çàâèñèò îò ñòàäèè
áîëåçíè.
È äåéñòâèòåëüíî, àíàëîãè÷íûå òðàåêòîðèè ðàçâèòèÿ îïèñàíû â ñëó÷àÿõ äåòñêîé øèçîôðåíèè – ó
äåòåé è ïîäðîñòêîâ, êîòîðûì â èñõîäíîé òî÷êå
áûëî îêîëî 12 ëåò. Ýòèõ ëèö îòñëåæèâàëè íà ïðîòÿæåíèè ïðèìåðíî 6 ëåò, è êàæäûå äâà ãîäà èì
ïðîâîäèëîñü ñêàíèðîâàíèå. Ó íèõ â ïîäðîñòêîâîì
âîçðàñòå âûÿâèëîñü äèôôåðåíöèàëüíîå íåëèíåéíîå
ïðîãðåññèðóþùåå èçìåíåíèå îáúåìíûõ ïîêàçàòåëåé ãîëîâíîãî ìîçãà. Ïðè ýòîì ó ïàöèåíòîâ ñ íà÷àëîì øèçîôðåíèè â äåòñêîì âîçðàñòå, ïî ñðàâíåíèþ
ñî çäîðîâûìè äåòüìè, îáùèé îáúåì ìîçãà è îáúåì
ãèïïîêàìïà ñíèæàëèñü, à îáúåì áîêîâûõ æåëóäî÷êîâ – óâåëè÷èâàëñÿ (44). Ïîìèìî ýòîãî, â ñëó÷àÿõ
ðàçâèòèÿ øèçîôðåíèè â äåòñêîì âîçðàñòå, îáúåìíûå ïîòåðè ñåðîãî âåùåñòâà â ìîçæå÷êå, à òàêæå
â òåìåííîì, ôðîíòàëüíîì è âèñî÷íîì îòäåëàõ áûëè
íàìíîãî âûðàæåííåå, ÷åì â êîíòðîëüíîé ãðóïïå (45,
72, 113). Ïàöèåíòû, ïåðåæèâàþùèå ïåðâûé ïñèõîòè÷åñêèé ýïèçîä â ïîçäíåì ïîäðîñòêîâîì èëè ðàííåì âçðîñëîì âîçðàñòå, äåìîíñòðèðóþò ÷ðåçìåðíûå ïîòåðè îáúåìà ãîëîâíîãî ìîçãà â öåëîì è îáúåìà ñåðîãî âåùåñòâà (18, 35, 47, 81), à òàêæå
ïðîãðåññèðóþùåå óâåëè÷åíèå îáúåìà öåðåáðîñïèíàëüíîé æèäêîñòè â æåëóäî÷êàõ è êîðå ãîëîâíîãî
ìîçãà (18, 35, 56, 81) (íî ñì. 100, 138). Èññëåäîâàíèé èçìåíåíèé â ãîëîâíîì ìîçãå ïî õîäó òå÷åíèÿ
áîëåçíè ó ïàöèåíòîâ-õðîíèêîâ çíà÷èòåëüíî ìåíüøå,
íî îíè äàþò ðåçóëüòàòû, ïîäîáíûå ðåçóëüòàòàì èññëåäîâàíèÿ ïàöèåíòîâ ñ ïåðâûì ýïèçîäîì áîëåçíè,
òî åñòü ñîîáùàþò îá óñêîðåííîé ïîòåðå ñåðîãî âåùåñòâà â ïåðåäíå-âèñî÷íûõ îòäåëàõ êîðû, è ðàñøèðåíèè áîðîçä è æåëóäî÷êîâ (84).
Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî õîòÿ â ëèòåðàòóðå èìååòñÿ íåêîòîðîå êîëè÷åñòâî ïóáëèêàöèé, ïîñâÿùåííûõ èçìåíåíèÿì â ãîëîâíîì ìîçãå ëèö ñ ïåðâûì
ýïèçîäîì áîëåçíè è ó ïàöèåíòîâ-õðîíèêîâ âî âðåìåíè, âìåñòå ñ òåì, î÷åíü ìàëî – áóêâàëüíî åäèíèöû – èññëåäîâàíèé, ïîñâÿùåííûõ èçó÷åíèþ òðà27
åêòîðèè èçìåíåíèé â ãîëîâíîì ìîçãå â õîäå òå÷åíèÿ øèçîôðåíèè.  íàøåì îòäåëå ìû ïðîâåëè èññëåäîâàíèå âîçðàñòíûõ òðàåêòîðèé îáúåìíûõ èçìåíåíèé â ãîëîâíîì ìîçãå ó ëèö, çàáîëåâøèõ øèçîôðåíèåé âî âçðîñëîì âîçðàñòå, è ó çäîðîâîãî
êîíòðîëÿ (125). Ìû îðãàíèçîâàëè ïîâòîðíîå ñêàíèðîâàíèå ó 96 ïàöèåíòîâ è 113 ÷åëîâåê êîíòðîëüíîé
ãðóïïû. Âîçðàñò ó÷àñòíèêîâ èññëåäîâàíèÿ áûë îò
16 äî 56 ëåò. Ïîâòîðíîå ñêàíèðîâàíèå áûëî âûïîëíåíî â ñðåäíåì ÷åðåç ïÿòü ëåò ïîñëå ïåðâè÷íîãî
MRI-ñêàíèðîâàíèÿ. Îñíîâíûì ðåçóëüòàòîì íàøåé
ðàáîòû áûëî òî, ÷òî òðàåêòîðèè îáúåìíûõ èçìåíåíèé âî âðåìåíè îêàçàëèñü ðàçíûìè äëÿ ïàöèåíòîâ ñ øèçîôðåíèåé è äëÿ çäîðîâîãî êîíòðîëÿ. Âìåñòî èçîãíóòîé òðàåêòîðèè, óñòàíîâëåííîé äëÿ èçìåíåíèé îáúåìà (ñåðîãî) âåùåñòâà ãîëîâíîãî ìîçãà
ó çäîðîâûõ ëèö, ïàöèåíòû ïîêàçûâàëè ëèíåéíîå ñíèæåíèå âî âðåìåíè. Ïîìèìî ýòîãî, óñèëåííàÿ ïîòåðÿ îáúåìà ãîëîâíîãî ìîçãà, è îñîáåííî ïîòåðÿ
îáúåìà ñåðîãî âåùåñòâà áûëà õàðàêòåðíà äëÿ äâóõ
ïåðâûõ äåñÿòèëåòèé áîëåçíè, òî åñòü äî íàñòóïëåíèÿ âîçðàñòà 45 ëåò. Íà÷èíàÿ ñ ýòîãî âîçðàñòà,
ñíèæåíèå îáùåãî îáúåìà ãîëîâíîãî ìîçãà è îáúåìà ñåðîãî âåùåñòâà øëî îäèíàêîâûìè òåìïàìè â
îáåèõ ãðóïïàõ. Äî âîçðàñòà 32 ëåò ïðîãðåññèðóþùàÿ ïîòåðÿ ñåðîãî âåùåñòâà ñîïðîâîæäàëàñü ïðîãðåññèðóþùèì óâåëè÷åíèåì ó ïàöèåíòîâ îáúåìà
áåëîãî âåùåñòâà.
Äàííûå î áîëåå âûðàæåííîì ñíèæåíèè îáúåìà
ãîëîâíîãî ìîçãà â ïåðâûå äâàäöàòü ëåò áîëåçíè
ñîîòâåòñòâóþò êàðòèíå êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ áîëåçíè: â ýòîò ïåðèîä ïðîèñõîäèò áîëüøèíñòâî èçìåíåíèé â ñèìïòîìàòèêå è èäåò ïîòåðÿ ôóíêöèé
(85). È äåéñòâèòåëüíî, â ýòîì èññëåäîâàíèè ó ïàöèåíòîâ ñ íåáëàãîïðèÿòíûì èñõîäîì, äëÿ êîòîðûõ
áûëî õàðàêòåðíî áîëüøåå êîëè÷åñòâî ñèìïòîìîâ
è áîëåå íèçêèé óðîâåíü ñîöèàëüíîãî è òðóäîâîãî
ôóíêöèîíèðîâàíèÿ èëè îáó÷åíèÿ, ÷åðåç ïÿòü ëåò
áûëî âûÿâëåíî áîëüøåå ñíèæåíèå îáúåìà ãîëîâíîãî ìîçãà è áîëüøåå óâåëè÷åíèå áîêîâûõ æåëóäî÷êîâ, ÷åì ó ïàöèåíòîâ ñ õîðîøèì èñõîäîì. Ýòî
áëèçêî ê ðåçóëüòàòàì èññëåäîâàíèé êàê ïàöèåíòîâõðîíèêîâ, òàê è ïàöèåíòîâ ñ ïåðâûì ýïèçîäîì áîëåçíè. K.L.Davis è ñîàâò. (28) ïîêàçàëè áîëåå âûðàæåííîå óâåëè÷åíèå îáúåìà áîêîâîãî æåëóäî÷êà
â ãðóïïå òàê íàçûâàåìûõ «êðåïåëèíîâñêèõ» ïàöèåíòîâ (òî åñòü ïàöèåíòîâ ñ íåáëàãîïðèÿòíûì èñõîäîì), ïî ñðàâíåíèþ ñ «íåêðåïåëèíîâñêèìè», à
W.Cahn è ñîàâò. (18) óñòàíîâèëè ñâÿçü ìåæäó áîëüøèì èçìåíåíèåì îáúåìà ñåðîãî âåùåñòâà è ìåíåå
áëàãîïðèÿòíûì èñõîäîì ó ïàöèåíòîâ ñ ïåðâûì ýïèçîäîì áîëåçíè.
Ñ ïîìîùüþ âîêñåëüíîé ìîðôîìåòðèè ìû ïîêàçàëè ÷ðåçìåðíîå ïàäåíèå ïëîòíîñòè ñåðîãî âåùåñòâà â ñïåöèôè÷åñêèõ îòäåëàõ ãîëîâíîãî ìîçãà ïàöèåíòîâ ñ øèçîôðåíèåé, ïî ñðàâíåíèþ ñ çäîðîâûì
êîíòðîëåì, â ÷àñòíîñòè, â ëåâîé âåðõíåé ïåðåäíåé
èçâèëèíå (çîíà Áðîäìàíà 9/10), ëåâîé âåðõíåé âèñî÷íîé èçâèëèíå (çîíà Áðîäìàíà 42), ñ ïðàâîé ñòîðîíû ìîçîëèñòîãî òåëà è ñ ïðàâîé ñòîðîíû òàëà-
ìóñà (126). Èíòåðåñíî, ÷òî â ñâåòå ãèïîòåçû î ÷ðåçìåðíîì ñíèæåíèè îáúåìíûõ ïîêàçàòåëåé ãîëîâíîãî ìîçãà ó ïàöèåíòîâ ñ íåáëàãîïðèÿòíûì èñõîäîì
(îöåíèâàëñÿ ñ ïîìîùüþ øêàëû Ãëîáàëüíîé îöåíêè
ôóíêöèîíèðîâàíèÿ – Global Assessment of
Functioning, GAF) (125), èçìåíåíèÿ ïëîòíîñòè â ïåðåäíåé äîëå áûëè íàèáîëåå âûðàæåíû ó ïàöèåíòîâ
ñ ñàìûì ïëîõèì èñõîäîì (îöåíèâàëîñü ïî êîëè÷åñòâó ãîñïèòàëèçàöèé çà èíòåðâàë ìåæäó ñêàíèðîâàíèÿìè).
Àíîìàëèè îáúåìà ãîëîâíîãî ìîçãà:
áîëåçíü èëè ãåíåòè÷åñêèé ðèñê?
Íåñìîòðÿ íà ìíîãî÷èñëåííûå èññëåäîâàíèÿ, ýòèîëîãèÿ øèçîôðåíèè åùå îñòàåòñÿ â çíà÷èòåëüíîé
ìåðå íåèçó÷åííîé. Åäèíñòâåííûé äîñòàòî÷íî óáåäèòåëüíî ïîäòâåðæäåííûé ôàêòîð – íàñëåäñòâåííîñòü, è ýòî ïîêàçàíî ñåìåéíûìè, áëèçíåöîâûìè
èññëåäîâàíèÿìè, èññëåäîâàíèÿìè ïðèåìíûõ äåòåé.
Âñå îíè óêàçûâàþò íà çíà÷èòåëüíîå âëèÿíèå ôàêòîðà íàñëåäñòâåííîñòè (46, 65, 74). I.I.Gottesman
ïîêàçàë (46), ÷òî ðèñê ðàçâèòèÿ áîëåçíè äîñòîâåðíî âîçðàñòàåò ñî ñòåïåíüþ ðîäñòâåííîé áëèçîñòè
ê ïîðàæåííîìó ëèöó. Ðèñê âîçíèêíîâåíèÿ áîëåçíè â
òå÷åíèå æèçíè äëÿ îáùåé ïîïóëÿöèè ñîñòàâëÿåò 1%,
íî îí âîçðàñòàåò â çàâèñèìîñòè îò ñòåïåíè ðîäñòâà
è äîñòèãàåò íàèâûñøåé âåëè÷èíû 48% ó ìîíîçèãîòíûõ (ÌÇ) áëèçíåöîâ, îáëàäàþùèõ îäíèì è òåì æå
ãåíîìîì.
Èçó÷åíèå áëèçíåöîâ, äèñêîðäàíòíûõ ïî øèçîôðåíèè, çíà÷èòåëüíî ïîâûøàåò ÷óâñòâèòåëüíîñòü âûÿâëåíèÿ îòêëîíåíèé â ãîëîâíîì ìîçãå â ñèëó òîãî,
÷òî èçâåñòíû îáùèå ãåíåòè÷åñêèå, ïðåíàòàëüíûå è
ïîñòíàòàëüíûå ñðåäîâûå ôàêòîðû, êîòîðûå âëèÿþò
íà ìîðôîëîãè÷åñêîå èçìåíåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà.
Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî äèñêîðäàíòíûå ÌÇ áëèçíåöîâûå ïàðû, â îòëè÷èå îò äèñêîðäàíòíûõ äèçèãîòíûõ (ÄÇ) áëèçíåöîâûõ ïàð, îäèíàêîâî ãåíåòè÷åñêè
ïðåäðàñïîëîæåíû ê ðàçâèòèþ øèçîôðåíèè. Ãåíåòè÷åñêàÿ ðîëü ïðåäïîëàãàåòñÿ, åñëè ÌÇ ïàöèåíòû è
èõ áëèçíåöû îòëè÷àþòñÿ îò çäîðîâûõ ÌÇ áëèçíåöîâ, íî íå îòëè÷àþòñÿ äðóã îò äðóãà, è òàêîé ðåçóëüòàò áîëüøå âûðàæåí â äèñêîðäàíòíûõ ÌÇ, ÷åì
â äèñêîðäàíòíûõ ÄÇ áëèçíåöîâûõ ïàðàõ. Ñòåïåíü
âëèÿíèÿ ãåíåòè÷åñêèõ ôàêòîðîâ íà ñòðóêòóðó ãîëîâíîãî ìîçãà ìîæíî îöåíèòü ïðè ñðàâíåíèè âíóòðèïàðíîãî ñõîäñòâà ÌÇ áëèçíåöîâ ñ âíóòðèïàðíûì
ñõîäñòâîì ó ÄÇ áëèçíåöîâ.
 ïîñëåäíåå âðåìÿ ó÷åíûå àêòèâíî èññëåäóþò
èñòî÷íèê âîçíèêíîâåíèÿ àíîìàëèé â ãîëîâíîì ìîçãå â ñâÿçè ñ øèçîôðåíèåé, â ÷àñòíîñòè, ðîëü ãåíåòè÷åñêèõ è ñðåäîâûõ ôàêòîðîâ.  ïîëüçó ãåíåòè÷åñêîãî êîìïîíåíòà ãîâîðèò óâåëè÷åíèå ó ïàöèåíòîâ,
ñòðàäàþùèõ øèçîôðåíèåé, è èõ ñèáëèíãîâ (ó êîòîðûõ â ñðåäíåì 50% òåõ æå ãåíîâ), ïî ñðàâíåíèþ
ñî çäîðîâûì êîíòðîëåì, â áîðîçäàõ îáúåìà öåðåáðîñïèíàëüíîé æèäêîñòè è ñíèæåíèå îáúåìà ñåðîãî
âåùåñòâà (23), óìåíüøåíèå îáúåìà òàëàìóñà (41,
115), óìåíüøåíèå îáúåìà ãèïïîêàìïà (7, 80, 91, 108,
123) (íî ñì. òàêæå 122, 127) è óâåëè÷åíèå æåëóäî÷28
êîâ (34, 134). Áîëåå òîãî, óâåëè÷åíèå æåëóäî÷êîâ è
ïîâûøåíèå îáúåìà â áîðîçäàõ öåðåáðîñïèíàëüíîé
æèäêîñòè áûëî îáíàðóæåíî ó ëèö ñ ïîâûøåííûì
ãåíåòè÷åñêèì ðèñêîì ðàçâèòèÿ øèçîôðåíèè, íàïðèìåð, ó îáëèãàòíûõ íîñèòåëåé, ëèö ñ øèçîòèïè÷åñêèì ëè÷íîñòíûì ðàññòðîéñòâîì è ó ïîòîìñòâà
ìàòåðåé ñ øèçîôðåíèåé (21, 109, 110). Âëèÿíèå íåãåíåòè÷åñêèõ ôàêòîðîâ îòìå÷àþò ó÷åíûå, èçó÷àþùèå ÌÇ áëèçíåöîâ, äèñêîðäàíòíûõ ïî øèçîôðåíèè.
Ïî èõ äàííûì ó áîëüíûõ áëèçíåöîâ, ïðè ñðàâíåíèè
ñ èõ çäîðîâûì áðàòîì/ñåñòðîé, áûë ìåíüøå îáúåì
ãîëîâíîãî ìîçãà â öåëîì, à òàêæå îáúåì ãèïïîêàìïà è óâåëè÷åíû æåëóäî÷êè (94, 102, 119).
W.F.Baare è ñîàâò. (7) èçó÷àëè ÌÇ è ÄÇ áëèçíåöîâûå ïàðû, äèñêîðäàíòíûå ïî øèçîôðåíèè, è ñîïîñòàâèìûé áëèçíåöîâûé êîíòðîëü. Ïî ðåçóëüòàòàì
ýòîãî èññëåäîâàíèÿ ìû îòìåòèëè, ÷òî ãåíåòè÷åñêèé ðèñê øèçîôðåíèè âåäåò ê íàðóøåíèþ ðàçâèòèÿ
ãîëîâíîãî ìîçãà, íî ìàíèôåñòàöèÿ ðàññòðîéñòâà
ñâÿçàíà ñ äîïîëíèòåëüíûìè èçìåíåíèÿìè, íå ãåíåòè÷åñêèìè ïî ñâîåé ïðèðîäå. Î ïåðâîì ñâèäåòåëüñòâóþò ñíèæåííûé îáúåì ãîëîâíîãî ìîçãà â öåëîì
è óâåëè÷åíèå îáúåìà æåëóäî÷êîâ ó áëàãîïîëó÷íûõ
÷ëåíîâ äèñêîðäàíòíûõ áëèçíåöîâûõ ïàð è åùå
áîëüøåå óìåíüøåíèå îáúåìà ãîëîâíîãî ìîçãà â
öåëîì è îáúåìà æåëóäî÷êîâ ó ïîðàæåííûõ ïðîáàíäîâ. Êîãäà ìîçã áûë ðàçäåëåí íà áåëîå è ñåðîå âåùåñòâî, òî âûÿñíèëîñü, ÷òî ñíèæåíèå îáúåìà áåëîãî âåùåñòâà îòðàæàåò ïîâûøåííûé ãåíåòè÷åñêèé
ðèñê ðàçâèòèÿ øèçîôðåíèè, à ñíèæåíèå îáúåìà ñåðîãî âåùåñòâà ñâÿçàíî ñî ñðåäîâûìè ôàêòîðàìè
ðèñêà (60).
T.D.Cannon è ñîàâò. (22) èñïîëüçîâàëè ìåòîäèêó
êàðòèðîâàíèÿ êîðû ãîëîâíîãî ìîçãà è ïîêàçàëè ó
áëèçíåöîâ, ñòðàäàþùèõ øèçîôðåíèåé, äåôèöèò,
îáóñëîâëåííûé áîëåçíüþ, êîòîðîãî íå áûëî ó èõ
íåïîðàæåííûõ ÌÇ ïàð.  ÷àñòíîñòè äåôèöèò áûë
îáíàðóæåí â äîðñîëàòåðàëüíîé ïðåôðîíòàëüíîé
êîðå, â âåðxíåé âèñî÷íîé èçâèëèíå è â òåìåííûõ
èçâèëèíàõ. Äàëåå, êîäèðîâêà ñòàòèñòè÷åñêèõ âàðèàíòîâ â ñâÿçè ñ ãåíåòè÷åñêîé áëèçîñòüþ ê ïðîáàíäó (ÌÇ áëèçíåöû>ÄÇ áëèçíåöû>êîíòðîëüíûå áëèçíåöû) âûÿâèëà äåôèöèò â ïåðâóþ î÷åðåäü â ïîëÿðíîé è äîðñîëàòåðàëüíîé ïðåôðîíòàëüíîé êîðå,
ïðèðîäà êîòîðîãî ïðåäñòàâëÿåòñÿ ãåíåòè÷åñêîé.
Ñ ïîìîùüþ âîêñåëüíîé ìîðôîìåòðèè ìû îáíàðóæèëè î÷àãîâîå ñíèæåíèå ïëîòíîñòè ñåðîãî âåùåñòâà è î÷àãîâîå óâåëè÷åíèå ïëîòíîñòè áåëîãî âåùåñòâà â ëåâîé ìåäèàëüíîé îðáèòîôðîíòàëüíîé èçâèëèíå â áëèçíåöîâûõ ïàðàõ, äèñêîðäàíòíûõ ïî
øèçîôðåíèè, ïî ñðàâíåíèþ ñî çäîðîâûìè áëèçíåöîâûìè ïàðàìè. Ïîìèìî ýòîãî, â áëèçíåöîâûõ ïàðàõ,
äèñêîðäàíòíûõ ïî øèçîôðåíèè, ïî ñðàâíåíèþ ñî
çäîðîâûìè áëèçíåöîâûìè ïàðàìè, áûëî îáíàðóæåíî î÷àãîâîå ñíèæåíèå ïëîòíîñòè áåëîãî âåùåñòâà
â ëåâîé ñåíñîìîòîðíîé èçâèëèíå, ïðåäñòàâëÿþùåé
ñîáîé ÷àñòü êîðòèêîñïèíàëüíîãî òðàêòà. Òàêèì
îáðàçîì, òàêèå î÷àãè ïîâûøåíèÿ è ñíèæåíèÿ ïëîòíîñòè ñåðîãî è áåëîãî âåùåñòâà ñâÿçàíû ñ ãåíåòè÷åñêèì ðèñêîì øèçîôðåíèè. Âìåñòå ñ òåì, íåñêîëü-
êî íåîæèäàííî äëÿ íàñ, íå áûëî óñòàíîâëåíî äîñòîâåðíûõ ñâÿçåé ìåæäó ãåíåòè÷åñêèì ðèñêîì øèçîôðåíèè è èçìåíåíèÿìè ïëîòíîñòè ìîçãîâîãî âåùåñòâà â ãèïïîêàìïå, òàëàìóñå è ìîçîëèñòîì òåëå,
õîòÿ îá ýòîì ñîîáùàþò ïðåäûäóùèå ðàáîòû, âûïîëíåííûå â òåõíèêå âîêñåëüíîé ìîðôîìåòðèè (7,
80, 90, 91, 116). È äåéñòâèòåëüíî, ìîðôîëîãè÷åñêèå
èçìåíåíèÿ, êàñàþùèåñÿ ïëîòíîñòè ñåðîãî è áåëîãî
âåùåñòâà ãîëîâíîãî ìîçãà è ñâÿçàííûå ñ ãåíåòè÷åñêèì ðèñêîì øèçîôðåíèè, ïðèñóòñòâîâàëè ãëàâíûì
îáðàçîì â êîðå (ñâÿçè). Âîçìîæíî, íà íàø ðåçóëüòàò ïîâëèÿëà îãðàíè÷åííàÿ ñòàòèñòè÷åñêàÿ áàçà,
ó÷èòûâàÿ, ÷òî äëÿ ôîêàëüíîãî àíàëèçà ïîòðåáîâàëàñü ñòðîãàÿ êîððåêöèÿ íà îñíîâå ñðàâíåíèé â ìàñøòàáå âñåãî ìîçãà. È äåéñòâèòåëüíî, êîãäà êðèòè÷åñêàÿ âåëè÷èíà l-êàðòèðîâàíèÿ áûëà ñíèæåíà, è â
íåå âîøëè íåäîñòîâåðíûå âåëè÷èíû, òî ãåíåòè÷åñêèé ðèñê ðàçâèòèÿ øèçîôðåíèè ñîîòíîñèëñÿ ñî ñíèæåíèåì ïëîòíîñòè áåëîãî âåùåñòâà â ïåðåäíåì
îòäåëå ìîçîëèñòîãî òåëà, äîðñîëàòåðàëüíûõ, âåðõíèõ âèñî÷íûõ è íèæíèõ òåìåííûõ èçâèëèíàõ ñ
îáåèõ ñòîðîí; â ñåíñîìîòîðíîì îòäåëå ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ – â äîïîëíåíèå ê äîñòîâåðíûì íàõîäêàì
â ëåâîì ïîëóøàðèè, à òàêæå ñ óâåëè÷åíèåì ïëîòíîñòè áåëîãî âåùåñòâà âî âíóòðåííåé êàïñóëå (ñ
îáåèõ ñòîðîí). Êðîìå òîãî, ãåíåòè÷åñêèé ðèñê ðàçâèòèÿ øèçîôðåíèè àññîöèèðîâàëñÿ ñî ñíèæåíèåì
ïëîòíîñòè ñåðîãî âåùåñòâà â ëàòåðàëüíîì íèæíåì
ôðîíòàëüíîì è ïåðåäíåì ïîÿñíîì îòäåëàõ êîðû
ãîëîâíîãî ìîçãà (áèëàòåðàëüíî), à òàêæå â ìèíäàëèíå è ãèïïîêàìïå ëåâîãî ïîëóøàðèÿ.
Ïðè èíòåðïðåòàöèè ðåçóëüòàòîâ áëèçíåöîâûõ èññëåäîâàíèé íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü îäíî âàæíîå
îãðàíè÷åíèå – ýòî ìàëåíüêàÿ âûáîðêà. Îãðàíè÷åííàÿ ñòàòèñòè÷åñêàÿ áàçà ìîæåò ïðèâåñòè ê íåäîîöåíêå ñòåïåíè ãåíåòè÷åñêîãî (è ñðåäîâîãî) âîçäåéñòâèÿ íà çàìåðû îáúåìà è ïëîòíîñòè âåùåñòâà ãîëîâíîãî ìîçãà. ×òîáû ïðåîäîëåòü ýòó ïðîáëåìó,
áûë ñîçäàí ìåæäóíàðîäíûé êîíñîðöèóì áëèçíåöîâ
è ðîäñòâåííèêîâ äëÿ øèçîôðåíèè (Schizophrenia
Twin and Relatives – STAR), êîòîðûé ïîçâîëèò èñïîëüçîâàòü âûáîðêè ïÿòè ìåæäóíàðîäíûõ öåíòðîâ
(103, 107).
Ñðåäîâûå âîçäåéñòâèÿ: âëèÿíèå èñõîäà
Ìû âûïîëíèëè ðÿä èññëåäîâàíèé ïî òåìå êëèíè÷åñêîé ðîëè àíîìàëèé îáúåìà ãîëîâíîãî ìîçãà â
ïðîãíîçå èñõîäà äëÿ ïàöèåíòîâ. Åñëè ñòðóêòóðíûå
àíîìàëèè ãîëîâíîãî ìîçãà ïðè øèçîôðåíèè ñâÿçàíû ñ áîëåçíåííûì ïðîöåññîì, òî ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî ôóíêöèîíàëüíûé ñòàòóñ áóäåò ñâÿçàí ñ
àíîìàëèÿìè ãîëîâíîãî ìîçãà. Òàê, ìíîãèå èññëåäîâàíèÿ ñîîáùàþò î âçàèìîñâÿçè ñòðóêòóðíûõ èçìåðåíèé ìîçãà ñ èñõîäîì (12, 13, 28, 43, 87–89, 104,
117).  ýòèõ èññëåäîâàíèÿõ ñðàâíèâàëèñü õðîíè÷åñêè áîëüíûå ïàöèåíòû ñ áëàãîïðèÿòíûì èëè íåáëàãîïðèÿòíûì èñõîäîì. Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî àâòîðû
ïîëüçîâàëèñü ðàçíûìè îïðåäåëåíèÿìè «íåáëàãîïðèÿòíîãî èñõîäà», òåì íå ìåíåå, áûëà íàéäåíà àññîöèàöèÿ ìåæäó óâåëè÷åííûì îáúåìîì æåëóäî÷êîâ
29
è íåáëàãîïðèÿòíûì èñõîäîì. Áîëåå òîãî, W.G.Staal
è ñîàâò. (117) îáíàðóæèëè ó ïàöèåíòîâ ñ íåáëàãîïðèÿòíûì èñõîäîì ñíèæåíèå îáúåìà ñåðîãî âåùåñòâà â ïåðåäíåé äîëå ãîëîâíîãî ìîçãà, ïî ñðàâíåíèþ ñ ïàöèåíòàìè ñ áëàãîïðèÿòíûì èñõîäîì è çäîðîâûì êîíòðîëåì. Â ýòîì èññëåäîâàíèè ïàöèåíòû
ïðåäñòàâëÿëè êðàéíèå âàðèàíòû èñõîäà. Ïàöèåíòû
ñ íåáëàãîïðèÿòíûì èñõîäîì ïðîâåëè â áîëüíèöå
áîëåå 50% âñåãî âðåìåíè ïðîäîëæèòåëüíîñòè áîëåçíè è íåïðåðûâíî íàõîäèëèñü â áîëüíèöå â òå÷åíèå
ïîñëåäíèõ òðåõ ëåò. Ïàöèåíòû ñ áëàãîïðèÿòíûì èñõîäîì ïðîâåëè â áîëüíèöå ìåíåå 10% îò îáùåãî
ïåðèîäà ïðîäîëæèòåëüíîñòè áîëåçíè è íå ïîäâåðãàëèñü ãîñïèòàëèçàöèè â òå÷åíèå ïîñëåäíåãî ãîäà. Ýòè
êðèòåðèè èñõîäèëè èç òîãî, ÷òî äëÿ ïîëó÷åíèÿ íàäåæíûõ èçìåðåíèé èñõîäà ïðîäîëæèòåëüíîñòü áîëåçíè
äîëæíà áûòü ìèíèìóì 15 ëåò (114).
Óäèâèòåëüíî ìàëî ïðîñïåêòèâíûõ èññëåäîâàíèé,
ïîñâÿùåííûõ èçìåðåíèÿì îáúåìà ãîëîâíîãî ìîçãà
â ñî÷åòàíèè ñ èñõîäîì ó ïàöèåíòîâ ñ íåäàâíî ïðîÿâèâøåéñÿ øèçîôðåíèåé. Ó ïàöèåíòîâ ñ ïåðâûì
ïñèõîçîì â êà÷åñòâå ïðåäèêòîðîâ èñõîäà èññëåäîâàòåëè íàçûâàþò ìåíüøèå ðàçìåðû ìîçæå÷êà
(132), Ñèëüâèåâîé áîðîçäû (129), óâåëè÷åíèå òðåòüåãî æåëóäî÷êà (129) è áîêîâûõ æåëóäî÷êîâ (33).
Âìåñòå ñ òåì, ëîíãèòóäèíàëüíîå ìóëüòèöåíòðîâîå
èññëåäîâàíèå, â êîòîðîì ìû èçó÷àëè â êàêîé ìåðå
îáúåì ãîëîâíîãî ìîçãà â íà÷àëå áîëåçíè ìîæåò âûñòóïàòü â ðîëè ïðîãíîñòè÷åñêîãî ôàêòîðà èñõîäà â
ñëó÷àÿõ íåäàâíåé ìàíèôåñòàöèè øèçîôðåíèè ïðè
ïåðèîäå íàáëþäåíèÿ 2 ãîäà, íå óñòàíîâèëî íèêàêèõ
àññîöèàöèé (124). Îòñóòñòâèå ñâÿçåé ìåæäó èçìåðåíèÿìè îáúåìà ãîëîâíîãî ìîçãà â íà÷àëå áîëåçíè
è åå èñõîäîì ìîæåò áûòü ñëåäñòâèåì ñðàâíèòåëüíî êîðîòêîãî ïåðèîäà íàáëþäåíèÿ.  íåêîòîðûõ èñòî÷íèêàõ ñîîáùàåòñÿ, ÷òî èçìåðåíèÿ îáúåìà ãîëîâíîãî ìîçãà äåéñòâèòåëüíî ïîçâîëÿëè ïðîãíîçèðîâàòü èñõîä, ñîîòâåòñòâåííî, ÷åðåç 7 è 4 ëåò
íàáëþäåíèÿ (129, 132). Õîòÿ ñóùåñòâóþò ïðåäïîëîæåíèÿ î òîì, ÷òî íàèáîëüøåå ñíèæåíèå ôóíêöèîíèðîâàíèÿ ïðîèñõîäèò â ïåðâûå ïÿòü ëåò ïîñëå ïåðâîãî ïñèõîçà, à ïîñëå ýòîãî ñëåäóåò ñðàâíèòåëüíî
óñòîé÷èâûé êëèíè÷åñêèé ïåðèîä (27), ýòî òàêæå
óêàçûâàåò íà òî, ÷òî áîëåçíü î÷åíü àêòèâíà â òå÷åíèå âñåãî ýòîãî ïåðèîäà, è èñõîä ìîæåò áûòü
î÷åíü íåóñòîé÷èâ. Î çíà÷èòåëüíîì ðàçáðîñå â ôóíêöèîíèðîâàíèè ïàöèåíòîâ íà ðàííèõ ñòàäèÿõ áîëåçíè
ãîâîðÿò è êëàñòåðû ïîâòîðíûõ ãîñïèòàëèçàöèé â
ïåðâûå äâà ãîäà ïîñëå ïåðâîé ãîñïèòàëèçàöèè (39,
40). Ñëåäîâàòåëüíî, íà ðàííèõ ñòàäèÿõ áîëåçíè
èñõîä ìîæåò çàìåòíî ôëóêòóèðîâàòü, è òîëüêî âïîñëåäñòâèè îí âûðàâíèâàåòñÿ.
Âîçìîæíî è äðóãîå îáúÿñíåíèå. Íå èñêëþ÷åíî,
÷òî èçìåðåíèå îáúåìà ãîëîâíîãî ìîçãà â îäíîé âðåìåííîé òî÷êå íå äàåò íàì äîñòàòî÷íîé èíôîðìàöèè äëÿ îïðåäåëåíèÿ ïðîãíîçà. Êàê óæå óïîìèíàëîñü ðàíåå, ëîíãèòóäèíàëüíûå íåéðîâèçóàëèçàöèîííûå
èññëåäîâàíèÿ
ïîêàçûâàþò,
÷òî
ïðîãðåññèðóþùèå îòêëîíåíèÿ â íåéðîðàçâèòèè
íåëüçÿ èñêëþ÷àòü èç ÷èñëà âîçìîæíûõ ïàòîãåíåòè-
÷åñêèõ ìåõàíèçìîâ øèçîôðåíèè (32, 36, 82, 139).
Åñëè èçìåíåíèÿ â ãîëîâíîì ìîçãå ñî âðåìåíåì
íàðàñòàþò, òî ìîæíî îæèäàòü íàèáîëåå âûðàæåííûõ àáåððàöèé â ïåðâûå (ñèìïòîìàòè÷åñêèå) ãîäû
çàáîëåâàíèÿ øèçîôðåíèåé, ïîòîìó ÷òî èìåííî òîãäà íàáëþäàþòñÿ êðàéíå áûñòðûå êëèíè÷åñêèå èçìåíåíèÿ, â òîì ÷èñëå ñíèæåíèå ôóíêöèîíèðîâàíèÿ
(42). Ëîíãèòóäèíàëüíûå èññëåäîâàíèÿ óäåëèëè îñîáîå âíèìàíèå ñòðóêòóðíûì èçìåíåíèÿì ãîëîâíîãî
ìîçãà ó ïàöèåíòîâ ñ ïåðâûì ýïèçîäîì øèçîôðåíèè
(36–38). Òàê, ìû èçó÷àëè èçìåíåíèÿ â îáúåìå ñåðîãî âåùåñòâà ãîëîâíîãî ìîçãà ó ïàöèåíòîâ ñ ïåðâûì ýïèçîäîì áîëåçíè – ñ èíòåðâàëîì îáñëåäîâàíèé â îäèí ãîä (18). Íàø îñíîâíîé ðåçóëüòàò çàêëþ÷àëñÿ â òîì, ÷òî ÷åðåç ãîä ó ïàöèåíòîâ, ïî
ñðàâíåíèþ ñ çäîðîâîé íîðìîé, ïðîèçîøëî äîñòîâåðíîå ñíèæåíèå îáúåìà ñåðîãî âåùåñòâà ãîëîâíîãî
ìîçãà è óâåëè÷åíèå îáúåìà áîêîâîãî æåëóäî÷êà.
Êðîìå ýòîãî, èçìåíåíèÿ îáúåìà äîñòîâåðíî ñîîòíîñèëèñü ñ ôóíêöèîíàëüíûì èñõîäîì ÷åðåç äâà ãîäà
ïîñëå èñõîäíîãî MRI-èçìåðåíèÿ. Â ýòîé ðàáîòå ìû
ïîêàçàëè, ÷òî äèíàìè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà îêàçûâàþòñÿ ïîëåçíåå äëÿ ïðîãíîçà èñõîäà ïðè øèçîôðåíèè, ÷åì ñòàòè÷íûå ðàçîâûå èçìåðåíèÿ.
Ïîñëå ñòàáèëèçàöèè êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ øèçîôðåíèè, êîòîðàÿ íàñòóïàåò ïðèìåðíî ÷åðåç ïÿòü
ëåò ïîñëå ïåðâè÷íîãî ëå÷åíèÿ (27), ìû, ÷åðåç ïÿòü
ëåò ïîñëå ïåðâè÷íîãî îáñëåäîâàíèÿ, ïðîâåëè ïîâòîðíîå êëèíè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå òåõ æå ïàöèåíòîâ, èñïîëüçóÿ ïðè ýòîì ðàçëè÷íûå èçìåðåíèÿ èñõîäà (19). È îïÿòü ðàííèå èçìåíåíèÿ â ãîëîâíîì
ìîçãå ïðè øèçîôðåíèè ñòàëè ïðåäèêòîðàìè äîëãîâðåìåííîãî ïðîãíîçà áîëåçíè. Ïàöèåíòû, ó êîòîðûõ
îòìå÷åíî ñàìîå âûðàæåííîå ñíèæåíèå îáúåìà ñåðîãî âåùåñòâà íà ïåðâîì ãîäó áîëåçíè, äàëè ñàìûå
âûñîêèå ïîêàçàòåëè íåãàòèâíûõ ñèìïòîìîâ è â
ìåíüøåé ñòåïåíè áûëè ñïîñîáíû ê ñàìîñòîÿòåëüíîìó ïðîæèâàíèþ ÷åðåç ïÿòü ëåò ïîñëå ïåðâîãî îáñëåäîâàíèÿ. Òàêèì îáðàçîì, ñêëàäûâàåòñÿ âïå÷àòëåíèå, ÷òî ðàííèå äèíàìè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â ãîëîâíîì ìîçãå ñîîòíîñÿòñÿ íå òîëüêî ñ ôóíêöèîíàëüíûì,
íî è ñ ñèìïòîìàòè÷åñêèì èñõîäîì. Áîëåå òîãî, ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû ñâèäåòåëüñòâóþò î òîì, ÷òî
èçìåíåíèÿ â ãîëîâíîì ìîçãå íà ðàííèõ ñòàäèÿõ øèçîôðåíèè ñâÿçàíû ñ áîëåçíåííûì ïðîöåññîì è îíè
êëèíè÷åñêè ðåëåâàíòíû äëÿ îïðåäåëåíèÿ ïðîãíîçà.
Ñðåäîâûå âîçäåéñòâèÿ:
âëèÿíèå àíòèïñèõîòè÷åñêîé òåðàïèè
Îñëîæíÿþùèì ôàêòîðîì MRI-èññëåäîâàíèé, â
öåëîì, è äèíàìè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé èçìåíåíèÿ
îáúåìà ãîëîâíîãî ìîçãà, â ÷àñòíîñòè, ÿâëÿåòñÿ (êóìóëÿòèâíûé) ïðèåì àíòèïñèõîòè÷åñêèõ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ. Òðóäíî óñòàíîâèòü, ÿâëÿþòñÿ ëè
ñòðóêòóðíûå ìîçãîâûå àíîìàëèè èëè èçìåíåíèÿ
ñëåäñòâèåì áîëåçíè èëè ðåçóëüòàòîì ëå÷åíèÿ. ×òîáû âûÿñíèòü, èìåþòñÿ ëè ó ïàöèåíòîâ èçìåíåíèÿ
â ãîëîâíîì ìîçãå óæå íà ðàííåé ñòàäèè áîëåçíè íà
ôîíå îòñóòñòâèÿ ïðèåìà ëåêàðñòâ, ìû (16) è äðó30
ãèå èññëåäîâàòåëè (14, 48–50, 68, 69, 76, 78, 79, 98,
99, 111, 121, 136) èçó÷àëè ëèö, ñòðàäàþùèõ øèçîôðåíèåé, êîòîðûå íèêîãäà íå ïîëó÷àëè àíòèïñèõîòè÷åñêîé ôàðìàêîòåðàïèè.  íàøåé ðàáîòå ìû èññëåäîâàëè ðàçíûå ìîçãîâûå ñòðóêòóðû ó ïàöèåíòîâ ñ
øèçîôðåíèåé, êîòîðûå íèêîãäà íå ïðèíèìàëè àíòèïñèõîòèêè, à òàêæå ó ñîïîñòàâèìîé çäîðîâîé íîðìû. Ó ïàöèåíòîâ, ïî ñðàâíåíèþ ñ íîðìîé, áûëî
îáíàðóæåíî óâåëè÷åíèå òðåòüåãî æåëóäî÷êà. Ìû íå
íàøëè íèêàêèõ äðóãèõ îòëè÷èé â äðóãèõ îòäåëàõ
ãîëîâíîãî ìîçãà. Âìåñòå ñ òåì, äðóãèå èññëåäîâàòåëè îòìå÷àþò ñíèæåíèå îáúåìîâ â øèøêîâèäíîé
æåëåçå (121), õâîñòàòîì ÿäðå (78, 136), ýíòîðèíàëüíîé êîðå è ïàðàãèïïîêàìïàëüíîé èçâèëèíå (68, 98,
99), â òàëàìóñå (49), ìèíäàëåâèäíîì (70) è ìîçîëèñòîì òåëå (78). Ýòè ðåçóëüòàòû ñâèäåòåëüñòâóþò î òîì, ÷òî òîíêèå ìîçãîâûå àíîìàëèè ïðèñóòñòâóþò óæå íà ðàííåé ñòàäèè øèçîôðåíèè – äî
íà÷àëà âîçäåéñòâèÿ ëåêàðñòâåííîé òåðàïèè.
×òî êàñàåòñÿ âëèÿíèÿ àíòèïñèõîòè÷åñêîé ôàðìàêîòåðàïèè íà ãîëîâíîé ìîçã, òî çäåñü ëó÷øå âñåãî
óñòàíîâëåíî è ïîäòâåðæäåíî óâåëè÷åíèå îáúåìà
õâîñòàòîãî ÿäðà ó ïàöèåíòîâ, ëå÷åííûõ òðàäèöèîííûìè (òèïè÷íûìè) àíòèïñèõîòèêàìè (26, 75, 141).
Îäíàêî ñêëàäûâàåòñÿ âïå÷àòëåíèå, ÷òî òèïè÷íûå
è àòèïè÷íûå àíòèïñèõîòèêè âëèÿþò íà îáúåì áàçàëüíûõ ãàíãëèåâ ïî-ðàçíîìó. Ñíèæåíèå îáúåìà áàçàëüíûõ ãàíãëèåâ â îñíîâíîì âûÿâëÿåòñÿ ó ïàöèåíòîâ, êîòîðûå ïåðåøëè ñ òèïè÷íûõ àíòèïñèõîòèêîâ
íà àòèïè÷íûå (25, 106, 137).
Ê âçàèìîîòíîøåíèÿì ïðîäîëæèòåëüíîé àíòèïñèõîòè÷åñêîé ôàðìàêîòåðàïèè è èçìåíåíèé îáúåìà â
îòäåëàõ ãîëîâíîãî ìîçãà ïîìèìî áàçàëüíûõ ãàíãëèé, ïðîÿâëÿëè îñîáûé èíòåðåñ àâòîðû ëîíãèòóäèíàëüíûõ èññëåäîâàíèé, ïîñâÿùåííûõ ïðîãðåññèðóþùèì èçìåíåíèÿì îáúåìà ãîëîâíîãî ìîçãà ïðè
øèçîôðåíèè.  íàøåì îäíîëåòíåì êàòàìíåñòè÷åñêîì èññëåäîâàíèè ïàöèåíòîâ ñ ïåðâûì ýïèçîäîì
øèçîôðåíèè (18) ñíèæåíèå ñî âðåìåíåì îáúåìà
ñåðîãî âåùåñòâà ãîëîâíîãî ìîçãà äîñòîâåðíî êîððåëèðîâàëî ñ êóìóëÿòèâíîé äîçîé àíòèïñèõîòè÷åñêîé ôàðìàêîòåðàïèè.
 ëîíãèòóäèíàëüíîì èññëåäîâàíèè ãîëîâíîãî
ìîçãà âçðîñëûõ ïàöèåíòîâ ìû îáíàðóæèëè, ÷òî
ïðèìåíåíèå â êà÷åñòâå òåðàïèè àòèïè÷íûõ àíòèïñèõîòèêîâ (êëîçàïèíà è îëàíçàïèíà – âûðàæàëîñü â
êóìóëÿòèâíîé äîçå â òå÷åíèå îäíîãî ãîäà ìåæäó
äâóìÿ èññëåäîâàíèÿìè) óìåíüøàëî ïîòåðþ ïëîòíîñòè ñåðîãî âåùåñòâà â ìåäèàëüíîé âåðõíåé ôðîíòàëüíîé èçâèëèíå. Èíòåðåñíî, ÷òî ýòîò ýôôåêò íå
íàáëþäàëñÿ ïðè èñïîëüçîâàíèè òèïè÷íûõ àíòèïñèõîòèêîâ, òàêèõ, êàê ãàëîïåðèäîë è ïèìîçèä. Ýòîò
ðåçóëüòàò ñîîòíîñèòñÿ ñ ðåçóëüòàòîì èññëåäîâàíèÿ
âîçäåéñòâèÿ îëàíçàïèíà è ãàëîïåðèäîëà íà îáúåì
ñåðîãî è áåëîãî âåùåñòâà ïðè ïåðâîì ýïèçîäå øèçîôðåíèè ñ èíòåðâàëîì îáñëåäîâàíèÿ â îäèí ãîä,
êîòîðîå ñîîáùèëî î ïðîãðåññèðóþùåé (â öåëîì)
ïîòåðå ñåðîãî âåùåñòâà íà ãàëîïåðèäîëå, íî íå íà
îëàíçàïèíå (83). Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî äàííûé
ýôôåêò íàáëþäàëñÿ êàê ó ïàöèåíòîâ ñ ïåðâûì ýïè-
çîäîì áîëåçíè (83), òàê è â áîëåå õðîíè÷åñêîé êîãîðòå, êîòîðóþ ìû èññëåäîâàëè, ïðåäïîëàãàÿ âîçìîæíîñòü áëàãîòâîðíîãî âîçäåéñòâèÿ àòèïè÷íûõ
àíòèïñèõîòèêîâ íà ãîëîâíîé ìîçã äàæå íà áîëåå
õðîíè÷åñêèõ ñòàäèÿõ áîëåçíè. Áîëåå òîãî, â êðîñññåêöèîííîì (ïîïåðå÷íîì) èññëåäîâàíèè ñ ïðèìåíåíèåì âîêñåëüíîé ìîðôîìåòðèè P.Dazzan è ñîàâò.
(29) ïîêàçàëè, ÷òî êàê òèïè÷íûå, òàê è àòèïè÷íûå
àíòèïñèõîòèêè ñâÿçàíû ñ èçìåíåíèÿìè â ãîëîâíîì
ìîçãå. Äðóãîå äåëî, ÷òî òèïè÷íûå ïðåïàðàòû, ïîâèäèìîìó, ñèëüíåå âëèÿþò íà ñêîðëóïó (óâåëè÷åíèå) è îòäåëû êîðû ãîëîâíîãî ìîçãà, íàïðèìåð,
ïàðàöåíòðàëüíóþ äîëüêó, êîðó ïåðåäíåé ÷àñòè ïîÿñíîé èçâèëèíû, âåðõíþþ è ìåäèàëüíóþ ôðîíòàëüíûå èçâèëèíû, âåðõíþþ è ñðåäíþþ âèñî÷íûå èçâèëèíû, îñòðîâîê è ïðåäêëèíüå (óìåíüøåíèå), à
àòèïè÷íûå àíòèïñèõîòèêè ñâÿçàíû ñ óâåëè÷åíèåì
òàëàìóñà. Âìåñòå ñ òåì, ó ïàöèåíòîâ-õðîíèêîâ, êîòîðûõ ïðîèçâîëüíî îòíîñèëè â ãðóïïó ãàëîïåðèäîëà èëè êëîçàïèíà (íà 10 íåäåëü) íå îòìå÷àëîñü íèêàêèõ ðàçëè÷èé â îáúåìå ñåðîãî è áåëîãî âåùåñòâà
â ãèïïîêàìïå, õâîñòàòîì ÿäðå è ïðåôðîíòàëüíûõ
îòäåëàõ ãîëîâíîãî ìîçãà.
Ñðåäîâûå âîçäåéñòâèÿ:
èñïîëüçîâàíèå êàííàáèñà
Ïîòðåáëåíèå êàííàáèñà ïðè øèçîôðåíèè øèðîêî
ðàñïðîñòðàíåíî, è îíî ìîæåò ïîâûñèòü ðèñê ðàçâèòèÿ øèçîôðåíèè (142). Âìåñòå ñ òåì, èññëåäîâàíèé
ñâÿçè àíîìàëèé ãîëîâíîãî ìîçãà è ïîòðåáëåíèÿ êàííàáèñà ó ïàöèåíòîâ ñ øèçîôðåíèåé íå òàê ìíîãî. Ìû
èçó÷àëè îáúåì ãîëîâíîãî ìîçãà ó 27 ïàöèåíòîâ ñ
íåäàâíî íà÷àâøåéñÿ øèçîôðåíèåé è ñ äîïîëíèòåëüíûì äèàãíîçîì çëîóïîòðåáëåíèÿ êàííàáèñîì èëè
çàâèñèìîñòè îò íåãî (ñîãëàñíî DSM-IV), è ñðàâíèëè èõ ñ 20 ïàöèåíòàìè ñ íåäàâíî íà÷àâøåéñÿ øèçîôðåíèåé, íî íèêîãäà íå óïîòðåáëÿâøèõ êàííàáèñ (17).
Ñðåäè ïðî÷èõ ìîçãîâûõ ñòðóêòóð, òàêèõ, íàïðèìåð,
êàê òðåòèé è áîêîâûå æåëóäî÷êè, ñåðîå è áåëîå âåùåñòâî ãîëîâíîãî ìîçãà, ìû òàêæå èçìåðèëè îáúåì
õâîñòàòîãî ÿäðà, òàê êàê óæå íåîäíîêðàòíî áûëî
ïîêàçàíî, ÷òî àíòèïñèõîòè÷åñêàÿ ôàðìàêîòåðàïèÿ
âûçûâàåò èçìåíåíèå îáúåìà õâîñòàòîãî ÿäðà (106).
Áîëåå òîãî, â îòâåò íà èñïîëüçîâàíèå êàííàáèñà
ìîãóò ïðîèñõîäèòü èçìåíåíèÿ â ïëîòíîñòè êàííàáèíîèäíûõ-l ðåöåïòîðîâ â õâîñòàòîì ÿäðå è ñêîðëóïå
(30). Ìû íå îáíàðóæèëè ðàçëè÷èé ìåæäó ãðóïïàìè
â îáúåìå ãîëîâíîãî ìîçãà, çà èñêëþ÷åíèåì ìåíüøåé
àñèììåòðèè îáúåìà áîêîâûõ æåëóäî÷êîâ â ãðóïïå
ïîòðåáèòåëåé êàííàáèñà, ÷òî îêàçàëîñü äîâîëüíî
íåîæèäàííî. Ó ïàöèåíòîâ ñ øèçîôðåíèåé, óïîòðåáëÿþùèõ êàííàáèñ, ïðàâûé è ëåâûé áîêîâûå æåëóäî÷êè áûëè ïðèìåðíî îäèíàêîâû, à ó ïàöèåíòîâ ñ øèçîôðåíèåé, íèêîãäà íå ïðîáîâàâøèõ êàííàáèñ, ëåâûé
áîêîâîé æåëóäî÷åê áûë áîëüøå ïðàâîãî. Âëèÿíèå
÷àñòîãî óïîòðåáëåíèÿ êàííàáèñà íà îáúåì ãîëîâíîãî ìîçãà èçó÷àëîñü ó ëèö áåç áîëüøèõ ïñèõè÷åñêèõ
ðàññòðîéñòâ (8), è èññëåäîâàòåëè íå îáíàðóæèëè ðàçëè÷èé â ïëîòíîñòè ñåðîãî è áåëîãî âåùåñòâà (â ïåðåäíåé, âèñî÷íîé è òåìåííîé äîëÿõ), â çàòûëî÷íîé
31
äîëå, ñóáêîðòèêàëüíûõ îòäåëàõ è ãèïïîêàìïå. Âìåñòå ñ òåì, îíè îòìåòèëè ó ïîòðåáèòåëåé êàííàáèñà
ñíèæåíèå îáúåìà öåðåáðîñïèíàëüíîé æèäêîñòè â æåëóäî÷êàõ, ïî ñðàâíåíèþ ñ äðóãèìè ó÷àñòíèêàìè èññëåäîâàíèÿ, íå óïîòðåáëÿâøèìè êàííàáèñ. Òàêèì îáðàçîì, ñðàâíèòåëüíîå îòñóòñòâèå â íàøåì èññëåäîâàíèè ìîçãîâûõ àíîìàëèé ó ïàöèåíòîâ ñ
øèçîôðåíèåé, ïîòðåáëÿþùèõ êàííàáèñ, ñîãëàñóåòñÿ
ñ ðåçóëüòàòàìè èññëåäîâàíèÿ, âûïîëíåííîãî íà ïîòðåáèòåëÿõ êàííàáèñà, íå èìåþùèõ ïñèõèàòðè÷åñêîãî äèàãíîçà. Âìåñòå ñ òåì, íåëüçÿ èñêëþ÷àòü, ÷òî
ïîñëåäóþùåå (ïî èñòå÷åíèè âðåìåíè) èçìåðåíèå èçìåíåíèé îáúåìà ãîëîâíîãî ìîçãà ó ïàöèåíòîâ ñ øèçîôðåíèåé, ïîòðåáëÿþùèõ è íå ïîòðåáëÿþùèõ êàííàáèñ, ìîæåò âûÿâèòü ðàçëè÷èÿ ìåæäó ýòèìè ãðóïïàìè.
âàòü î ïàòîëîãèè â ñîçðåâàíèè ãîëîâíîãî ìîçãà íà
òðåòüåì è ÷åòâåðòîì äåñÿòêå æèçíè ïàöèåíòîâ ñ
øèçîôðåíèåé.
Îáúåì ãîëîâíîãî ìîçãà îêàçàëñÿ ïîëåçíûì ôåíîòèïîì â èçó÷åíèè øèçîôðåíèè. Îáúåì ìîçãà â
çíà÷èòåëüíîé ìåðå íàñëåäóåòñÿ (6), à áëèçíåöîâûå
è ñåìåéíûå èññëåäîâàíèÿ âûÿâèëè ó íåïîðàæåííûõ
ðîäñòâåííèêîâ àíàëîãè÷íûå, íî ìåíåå âûðàæåííûå
àíîìàëèè (7, 10). Ñâîé âêëàä âíîñÿò è ñðåäîâûå
ôàêòîðû. Íàøè èññëåäîâàíèÿ è ðàáîòû äðóãèõ àâòîðîâ ïîêàçûâàþò, ÷òî ïðèåì ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ äåéñòâèòåëüíî ÿâëÿåòñÿ îñëîæíÿþùèì
ôàêòîðîì â èíòåðïðåòàöèè èçìåíåíèé èëè àíîìàëèé
ãîëîâíîãî ìîçãà. Âìåñòå ñ òåì, ñåé÷àñ óæå ÿñíî,
÷òî êóìóëÿòèâíàÿ äîçà àíòèïñèõîòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ íå îáúÿñíÿåò àíîìàëèé ñ îáúåìîì ãîëîâíîãî
ìîçãà. Îíà îáúÿñíÿåò òîëüêî ÷àñòü îáíàðóæèâàåìûõ àíîìàëèé – êàê â êðîññ-ñåêöèîííûõ, òàê è â
ëîíãèòóäèíàëüíûõ èññëåäîâàíèÿõ. Áîëåå òîãî, ïðèñóòñòâèå àíàëîãè÷íûõ àíîìàëèé îáúåìà ãîëîâíîãî
ìîçãà ó ðîäñòâåííèêîâ ïåðâîé ñòåïåíè, äàæå ìåíüøåé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè, ïðîòèâîðå÷èò ãèïîòåçå îá àíòèïñèõîòè÷åñêèõ ïðåïàðàòàõ êàê îñíîâíîé
ïðè÷èíå èçìåíåíèé îáúåìà ãîëîâíîãî ìîçãà. Ê òîìó
æå ñêëàäûâàåòñÿ âïå÷àòëåíèå, ÷òî íà ýòè ïðîöåññû âëèÿåò èñõîä áîëåçíè, ïðè÷åì íåçàâèñèìî îò
àíòèïñèõîòè÷åñêîé ôàðìàêîòåðàïèè. Óìåíüøåíèå
îáúåìà ãîëîâíîãî ìîçãà, â ìåíüøåé ñòåïåíè â
êðîññ-ñåêöèîííûõ, è â áîëüøåé – â ëîíãèòóäèíàëüíûõ èññëåäîâàíèÿõ, ñâÿçàíî ñ áîëüøèì êîëè÷åñòâîì
ñèìïòîìîâ, à òàêæå áîëåå çàìåòíûì óõóäøåíèåì
ñîöèàëüíîãî è ïîâñåäíåâíîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ.
 çàêëþ÷åíèå ìîæíî ñêàçàòü, ÷òî øèçîôðåíèÿ –
ïðîãðåññèðóþùàÿ áîëåçíü ãîëîâíîãî ìîçãà ñ àíîìàëèÿìè îáúåìà, êîòîðûå â çíà÷èòåëüíîé ìåðå
îáóñëîâëåíû ãåíåòè÷åñêèìè ôàêòîðàìè. Íàñêîëüêî ýòî ñâÿçàíî ñ ãåíàìè, ïðåäñòîèò îòâåòèòü áëèçíåöîâûì ëîíãèòóäèíàëüíûì èññëåäîâàíèÿì. Óæå
èäåò ïîèñê ãåíîâ, êîòîðûå íåïîñðåäñòâåííî âëèÿþò íà èçìåíåíèå îáúåìà ãîëîâíîãî ìîçãà ïðè øèçîôðåíèè (1, 15, 20, 51, 58, 86, 95, 97, 105, 120).
Ïîêà ìîæíî ñêàçàòü, ÷òî îò÷àñòè àíîìàëèè â ãîëîâíîì ìîçãå ìîæíî îòíåñòè çà ñ÷åò òàêèõ âëèÿíèé êàê àíòèïñèõîòè÷åñêàÿ ôàðìàêîòåðàïèÿ è èñõîä
áîëåçíè. Ïðî÷èå âîçäåéñòâèÿ, êàê, íàïðèìåð, ïðîäîëæåíèå ïîòðåáëåíèÿ êàííàáèñà ïîñëå ïåðâîãî
ïñèõîòè÷åñêîãî ýïèçîäà, äëèòåëüíîñòü íåëå÷åííîãî
ïñèõîçà è òÿæåëûå æèçíåííûå ñîáûòèÿ, íóæäàþòñÿ â äàëüíåéøèõ èññëåäîâàíèÿõ. Íî îäèí èç ãëàâíûõ âûçîâîâ â áëèæàéøèå ãîäû – ýòî ïîèñê âçàèìîäåéñòâèé íàñëåäñòâåííûõ ôàêòîðîâ è ôàêòîðîâ
ñðåäû, âëèÿþùèõ íà èçìåíåíèÿ îáúåìà ãîëîâíîãî
ìîçãà ïðè øèçîôðåíèè.
Âûâîäû
Íà îñíîâå ðåçóëüòàòîâ íàøèõ èññëåäîâàíèé ìû
ïðåäïîëàãàåì, ÷òî øèçîôðåíèÿ ÿâëÿåòñÿ ïðîãðåññèðóþùåé áîëåçíüþ ãîëîâíîãî ìîçãà. Ñîãëàñíî íàøèì
äàííûì, ñàìûå áîëüøèå ïîòåðè îáúåìà ñåðîãî âåùåñòâà ãîëîâíîãî ìîçãà ïðèõîäÿòñÿ íà ïåðâûé ãîä
áîëåçíè. Âîçìîæíî, ýòî îáúÿñíÿåòñÿ íà÷àëîì ôàðìàêîòåðàïèè, òàê êàê áîëüøèíñòâî ïàöèåíòîâ-ó÷àñòíèêîâ íàøåãî ëîíãèòóäèíàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ ïåðâîãî ýïèçîäà áîëåçíè íèêîãäà ðàíüøå ëåêàðñòâ íå
ïðèíèìàëè. Ïîìèìî ýòîãî, ñðàâíèòåëüíî áîëüøàÿ
÷àñòü ïàöèåíòîâ ïðèíèìàëà òèïè÷íûå àíòèïñèõîòèêè, êîòîðûå ïðåäïîëîæèòåëüíî ñâÿçàíû ñî ñíèæåíèåì ñî âðåìåíåì îáúåìà ãîëîâíîãî ìîçãà (83).
Ìû ñ÷èòàåì, ÷òî èçìåíåíèÿ, îáíàðóæèâàåìûå â
ãîëîâíîì ìîçãå ïàöèåíòîâ ñ øèçîôðåíèåé ÷åðåç ãîä
ïîñëå íà÷àëà áîëåçíè, îáóñëîâëåíû ïàòîëîãè÷åñêèìè îòêëîíåíèÿìè â ïðîöåññå åãî ñîçðåâàíèÿ (125).
Âî-ïåðâûõ, ïðîãðåññèðóþùèå èçìåíåíèÿ ïðè øèçîôðåíèè îãðàíè÷åíû ïåðâûìè 10 (äëÿ áåëîãî âåùåñòâà) – 20 ãîäàìè (äëÿ îáúåìà ãîëîâíîãî ìîçãà
â öåëîì, äëÿ ñåðîãî âåùåñòâà è áîêîâûõ æåëóäî÷êîâ) áîëåçíè. Ïîìèìî ýòîãî, äëÿ ïîòåðè ïàöèåíòàìè îáúåìà ñåðîãî âåùåñòâà õàðàêòåðíî îòñóòñòâèå
íîðìàëüíîé âîçðàñòíîé êðèâîé òðàåêòîðèè èçìåíåíèé îáúåìà, êîòîðóþ ìû íàáëþäàëè ó çäîðîâûõ
ëèö. Ó ïàöèåíòîâ îáúåì ñåðîãî âåùåñòâà óìåíüøàåòñÿ ëèíåéíî, è ó íèõ íå íàáëþäàëîñü ñðàâíèòåëüíîãî çàìåäëåíèÿ ïîòåðè ñåðîãî âåùåñòâà â âîçðàñòå äî 30 ëåò, êàê ýòî îòìå÷àåòñÿ â íîðìå. Ïîñëå
äîñòèæåíèÿ âîçðàñòà ïðèìåðíî 45 ëåò ïðîãðåññèðóþùàÿ âîçðàñòíàÿ ïîòåðÿ ìîçãîâîé òêàíè, òî åñòü
ýôôåêò ñòàðåíèÿ, áûëà îäèíàêîâîé êàê äëÿ ïàöèåíòîâ ñ øèçîôðåíèåé, òàê è äëÿ çäîðîâûõ ëèö. Ýòè
ðàçëè÷èÿ â ïîòåðå ìîçãîâîé òêàíè â çàâèñèìîñòè îò
âîçðàñòà ìîãóò, ïî íàøåìó ìíåíèþ, ñâèäåòåëüñòâî-
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
1. Agartz I., Sedvall G.C., Terenius L. et al. BDNF gene variants
and brain morphology in schizophrenia // Am. J. Med. Genet. B.
Neuropsychiatr. Genet. – 2006. – Vol. 141, N 5. – P. 513–23.
2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders. 4th edition (DSM-IV). – Washington
DC: American Psychiatric Association, 1994.
3. Arango C., Breier A., McMahon R. et al. The relationship of
clozapine and haloperidol treatment response to prefrontal, hippocampal,
and caudate brain volumes // Am. J. Psychiatry. – 2003. – Vol. 160, N 8.
– P. 1421– 1427.
4. Ashburner J., Friston K.J. Voxel-based morphometry – the
methods // Neuroimage. – 2000. – Vol. 11, N 6 Pt 1. – P. 805–821.
32
schizophrenia and cannabis use // Neurosci. – 2001. – Vol. 103, N 1.
– P. 9–15.
31.Degreef G., Ashtari M., Wu H.W. et al. Follow up MRI study in
first episode schizophrenia // Schizophr. Res. – 1991. – Vol. 3. – P.
204–206.
32. DeLisi L.E. Defining the course of brain structural change and plasticity
in schizophrenia // Psychiatry Res. – 1999. – Vol. 92, N 1. – P. 1–9.
33. DeLisi L.E. The significance of age of onset for schizophrenia //
Schizophr. Bull. – 1992. – Vol. 18, N 2. – P. 209–215.
34. DeLisi L.E., Goldin L.R., Hamovit J.R. et al. A family study of
the association of increased ventricular size with schizophrenia // Arch.
Gen. Psychiatry. – 1986. – Vol. 43, N 2. – P. 148–153.
35. DeLisi L.E., Sakuma M., Maurizio A.M. et al. Cerebral ventricular
change over the first 10 years after the onset of schizophrenia //
Psychiatry Res. – 2004. – Vol. 130, N 1. – P. 57–70.
36. DeLisi L.E., Sakuma M., Tew W. et al. Schizophrenia as a chronic
active brain process: a study of progressive brain structural change
subsequent to the onset of schizophrenia // Psychiatry Res. – 1997. – Vol.
74, N 3. – P. 129–140.
37. DeLisi L.E., Stritzke P., Riordan H. et al. The timing of brain
morphological changes in schizophrenia and their relationship to clinical
outcome [published erratum appears in Biol. Psychiatry. – 1992. – Vol. 31,
N 11. – P. 1172] // Biol. Psychiatry. – 1992. – Vol. 31, N 3. – P. 241–254.
38. DeLisi L.E., Tew W., Xie S. et al. A prospective follow-up study of
brain morphology and cognition in first-episode schizophrenic patients:
preliminary findings // Biol. Psychiatry. – 1995. – Vol. 38, N 6. – P. 349–360.
39. Eaton W.W., Bilker W., Haro J.M. et al. Long-term course of
hospitalization for schizophrenia: Part II. Change with passage of time
// Schizophr. Bull. – 1992. – Vol. 18, N 2. – P. 229–241.
40. Eaton W.W., Mortensen P.B., Herrman H. et al. Long-term course
of hospitalization for schizophrenia: Part I. Risk for rehospitalization //
Schizophr. Bull. – 1992. – Vol. 18, N 2. – P. 217–228.
41. Ettinger U., Picchioni M., Landau S. et al. Magnetic resonance imaging
of the thalamus and adhesio interthalamica in twins with schizophrenia // Arch.
Gen. Psychiatry. – 2007. – Vol. 64, N 4. – P. 401–409.
42. Fenton W.S., McGlashan T.H. Natural history of schizophrenia
subtypes. II. Positive and negative symptoms and long-term course //
Arch. Gen. Psychiatry. – 1991. – Vol. 48, N 11. – P. 978–986.
43. Galderisi S., Vita A., Rossi A. et al. Qualitative MRI findings in
patients with schizophrenia: a controlled study // Psychiatry Res. – 2000.
– Vol. 98, N 2. – P. 117–126.
44. Giedd J.N., Blumenthal J., Jeffries N.O. et al. Brain development
during childhood and adolescence: a longitudinal MRI study // Nat.
Neurosci. – 1999. – Vol. 2, N 10. – P. 861–863.
45. Gogate N., Giedd J., Janson K., Rapoport J.L. Brain imaging in
normal and abnormal brain development: new perspectives for child
psychiatry // Clin. Neurosci. Res. – 2001. – Vol. 1. – P. 283–290.
46. Gottesman II. Schizophrenia genesis – the origins of madness. –
New York: W.H.Freeman and Company, 1991.
47. Gur R.E., Cowell P., Turetsky B.I. et al. A follow-up magnetic
resonance imaging study of schizophrenia. Relationship of
neuroanatomical changes to clinical and neurobehavioral measures //
Arch. Gen. Psychiatry. – 1998. – Vol. 55, N 2. – P. 145–152.
48. Gur R.E., Cowell P.E., Latshaw A. et al. Reduced dorsal and orbital
prefrontal gray matter volumes in schizophrenia // Arch. Gen. Psychiatry.
– 2000. – Vol. 57, N 8. – P. 761–768.
49. Gur R.E., Maany V., Mozley P.D. et al. Subcortical MRI volumes
in neuroleptic-naive and treated patients with schizophrenia [see comments]
// Am. J. Psychiatry. – 1998. – Vol. 155, N 12. – P. 1711–1717.
50. Gur R.E., Turetsky B.I., Cowell P.E. et al. Temporolimbic volume
reductions in schizophrenia // Arch. Gen. Psychiatry. – 2000. – Vol. 57,
N 8. – P. 769–775.
51. Gurling H.M., Critchley H., Datta S.R. et al. Genetic association
and brain morphology studies and the chromosome 8p22 pericentriolar
material 1 (PCM1) gene in susceptibility to schizophrenia // Arch. Gen.
Psychiatry. – 2006. – Vol. 63, N 8. – P. 844–854.
52. Harding C.M. Course types in schizophrenia: an analysis of
European and American studies // Schizophr. Bull. – 1988. – Vol. 14, N
4. – P. 633–643.
53. Harrison P.J. The neuropathology of schizophrenia. A critical
review of the data and their interpretation // Brain. – 1999. – Vol. 122
(Pt 4). – P. 593–624.
54. HAUG JO. Pneumoencephalographic studies in mental disease //
Acta Psychiatr. Scand. – 1962. – Vol. 38, Suppl. 165. – P. 1–104.
55. Hirayasu Y., Shenton M.E., Salisbury D.F. et al. Progressive
change in posterior superior temporal gyrus in schizophrenia // Biol.
Psychiatry. – 1999. – Vol. 45. – P. S117. Abstract.
56. Ho B.C., Andreasen N.C., Nopoulos P. et al. Progressive structural
brain abnormalities and their relationship to clinical outcome: a
longitudinal magnetic resonance imaging study early in schizophrenia
// Arch. Gen. Psychiatry. – 2003. – Vol. 60, N 6. – P. 585–594.
5. Ashburner J., Friston K.J. Why voxel-based morphometry
should be used // Neuroimage. – 2001. – Vol. 14, N 6. – P. 1238–
1243.
6. Baare W.F., Hulshoff Pol H.E., Boomsma D.I. et al. Quantitative
genetic modeling of variation in human brain morphology // Cereb.
Cortex. – 2001. – Vol. 11, N 9. – P. 816–824.
7. Baare W.F., van Oel C.J., Hulshoff Pol H.E. et al. Volumes of brain
structures in twins discordant for schizophrenia // Arch. Gen. Psychiatry.
– 2001. – Vol. 58, N 1. – P. 33–40.
8. Block R.I., O’Leary D.S., Ehrhardt J.C. et al. Effects of frequent
marijuana use on brain tissue volume and composition // Neuroreport. –
2000. – Vol. 11, N 3. – P. 491–496.
9. Bookstein F.L. “Voxel-based morphometry” should not be used
with imperfectly registered images // Neuroimage. – 2001. – Vol. 14, N
6. – P. 1454–1462.
10. Boos H.B., Aleman A., Cahn W. et al. Brain volumes in relatives
of patients with schizophrenia: a meta-analysis // Arch. Gen. Psychiatry.
– 2007. – Vol. 64, N 3. – P. 297–304.
11. Breier A., Schreiber J.L., Dyer J., Pickar D. National Institute of
Mental Health longitudinal study of chronic schizophrenia. Prognosis and
predictors of outcome // Arch. Gen. Psychiatry. – 1991. – Vol. 48, N 3.
– P. 239–246.
12. Brickman A.M., Buchsbaum M.S., Ivanov Z. et al. Internal capsule
size in good-outcome and poor-outcome schizophrenia // J.
Neuropsychiatry Clin. Neurosci. – 2006. – Vol. 18, N 3. – P. 364–376.
13. Buchsbaum M.S., Shihabuddin L., Brickman A.M. et al. Caudate
and putamen volumes in good and poor outcome patients with
schizophrenia // Schizophr. Res. – 2003. – Vol. 64, N 1. – P. 53–62.
14. Buchsbaum M.S., Someya T., Teng C.Y. et al. PET and MRI of
the thalamus in never-medicated patients with schizophrenia // Am. J.
Psychiatry. – 1996. – Vol. 153, N 2. – P. 191–199.
15. Buckholtz J.W., Meyer-Lindenberg A., Honea R.A. et al. Allelic
variation in RGS4 impacts functional and structural connectivity in the
human brain // J. Neurosci. – 2007. – Vol. 27, N 7. – P. 1584–1593.
16. Cahn W., Hulshoff Pol H.E., Bongers M. Brain morphology in
antipsychotic-naive schizophrenia: a study of multiple brain structures
// Br. J. Psychiatry. – 2002. – Vol. 43. – P. 66–72.
17. Cahn W., Hulshoff Pol H.E., Caspers E. et al. Cannabis and brain
morphology in recent-onset schizophrenia // Schizophr. Res. – 2004. –
Vol. 67, N 2–3. – P. 305–307.
18. Cahn W., Hulshoff Pol H.E., Lems E.B. et al. Brain volume
changes in first-episode schizophrenia: a 1-year follow-up study // Arch.
Gen. Psychiatry. – 2002. – Vol. 59, N 11. – P. 1002–1010.
19. Cahn W., van Haren N.E., Hulshoff Pol H.E. et al. Brain volume
changes in the first year of illness and 5-year outcome of schizophrenia
// Br. J. Psychiatry. – 2006. – Vol. 189. – P. 381–382.
20. Callicott J.H., Straub R.E., Pezawas L. et al. Variation in DISC1
affects hippocampal structure and function and increases risk for
schizophrenia // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. – 2005. – Vol. 102, N 24. –
P. 8627–8632.
21. Cannon T.D., Mednick S.A., Parnas J. et al. Developmental brain
abnormalities in the offspring of schizophrenic mothers. II. Structural
brain characteristics of schizophrenia and schizotypal personality disorder
// Arch. Gen. Psychiatry. – 1994. – Vol. 51, N 12. – P. 955–962.
22. Cannon T.D., Thompson P.M., van Erp T.G. et al. Cortex mapping
reveals regionally specific patterns of genetic and disease-specific graymatter deficits in twins discordant for schizophrenia // Proc. Natl. Acad.
Sci. USA. – 2002. – Vol. 99, N 5. – P. 3228–3233.
23. Cannon T.D., van Erp T.G., Huttunen M. et al. Regional gray
matter, white matter, and cerebrospinal fluid distributions in schizophrenic
patients, their siblings, and controls // Arch. Gen. Psychiatry. – 1998. –
Vol. 55, N 12. – P. 1084–1091.
24. Carpenter W.T.Jr., Buchanan R.W. Schizophrenia // N. Engl. J.
Med. – 1994. – Vol. 330, N 10. – P. 681–690.
25. Chakos M.H., Lieberman J.A., Alvir J. et al. Caudate nuclei
volumes in schizophrenic patients treated with typical antipsychotics or
clozapine // Lancet. – 1995. – Vol. 345. – P. 456–457.
26. Chakos M.H., Lieberman J.A., Bilder R.M. et al. Increase in caudate
nuclei volumes of first-episode schizophrenic patients taking antipsychotic
drugs // Am. J. Psychiatry. – 1994. – Vol. 151, N 10. – P. 1430–1436.
27. Davidson L., McGlashan T.H. The varied outcomes of
schizophrenia // Can. J. Psychiatry. – 1997. – Vol. 42, N 1. – P. 34–43.
28. Davis K.L., Buchsbaum M.S., Shihabuddin L. et al. Ventricular
enlargement in poor-outcome schizophrenia [see comments] // Biol.
Psychiatry. – 1998. – Vol. 43, N 11. – P. 783–793.
29. Dazzan P., Morgan K.D., Orr K. et al. Different effects of typical
and atypical antipsychotics on grey matter in first episode psychosis: the
AESOP Study // Neuropsychopharmacology. – 2005. – Feb. 9.
30. Dean B., Sundram S., Bradbury R. et al. Studies on [3H]CP-55940
binding in the human central nervous system: regional specific
changes in density of cannabinoid-1 receptors associated with
33
82.Lieberman J.A. Is schizophrenia a neurodegenerative disorder?
A clinical and neurobiological perspective // Biol. Psychiatry. – 1999.
– Vol. 46, N 6. – P. 729–739.
83.Lieberman J.A., Tollefson G.D., Charles C. et al. Antipsychotic
drug effects on brain morphology in first-episode psychosis // Arch. Gen.
Psychiatry. – 2005. – Vol. 62, N 4. – P. 361–370.
84. Mathalon D.H., Sullivan E.V., Lim K.O., Pfefferbaum A.
Progressive brain volume changes and the clinical course of schizophrenia
in men: a longitudinal magnetic resonance imaging study // Arch. Gen.
Psychiatry. – 2001. – Vol. 58, N 2. – P. 148–157.
85. McGlashan T.H. A selective review of recent North American longterm follow up studies of schizophrenia // Schizophr. Bull. – 1988. – Vol.
14, N 4. – P. 515–542.
86. McIntosh A.M., Baig B.J., Hall J. et al. Relationship of catecholO-methyltransferase variants to brain structure and function in a
population at high risk of psychosis // Biol. Psychiatry. – 2007. – Vol.
61, N 10. – P. 1127–1134.
87. Mitelman S.A., Newmark R.E., Torosjan Y. et al. White matter
fractional anisotropy and outcome in schizophrenia // Schizophr. Res. –
2006. – Vol. 87, N 1–3. – P. 138–159.
88. Mitelman S.A., Shihabuddin L., Brickman A.M. et al. MRI
assessment of gray and white matter distribution in Brodmann’s areas of
the cortex in patients with schizophrenia with good and poor outcomes
// Am. J. Psychiatry. – 2003. – Vol. 160, N 12. – P. 2154–2168.
89. Mitelman S.A., Shihabuddin L., Brickman A.M. et al. Volume of
the cingulate and outcome in schizophrenia // Schizophr. Res. – 2005. –
Vol. 72, N 2–3. – P. 91–108.
90. Narr K.L., Cannon T.D., Woods R.P. et al. Genetic contributions
to altered callosal morphology in schizophrenia // J. Neurosci. – 2002. –
Vol. 22, N 9. – P. 3720–3729.
91. Narr K.L., van Erp T.G., Cannon T.D. et al. A twin study of genetic
contributions to hippocampal morphology in schizophrenia // Neurobiol.
Dis. – 2002. – Vol. 11, N 1. – P. 83–95.
92. Nasrallah H.A., Olson S.C., McCalley-Whitters M. et al. Cerebral
ventricular enlargement in schizophrenia. A preliminary follow-up study
// Arch. Gen. Psychiatry. – 1986. – Vol. 43, N 2. – P. 157–159.
93. Nelson M.D., Saykin A.J., Flashman L.A., Riordan H.J.
Hippocampal volume reduction in schizophrenia as assessed by magnetic
resonance imaging: a meta-analytic study [see comments] // Arch. Gen.
Psychiatry. – 1998. – Vol. 55, N 5. – P. 433–440.
94. Noga J.T., Bartley A.J., Jones D.W. et al. Cortical gyral anatomy
and gross brain dimensions in monozygotic twins discordant for
schizophrenia // Schizophr. Res. – 1996. – Vol. 22, N 1. – P. 27–40.
95. Ohnishi T., Hashimoto R., Mori T. et al. The association between
the Val158Met polymorphism of the catechol-O-methyl transferase gene
and morphological abnormalities of the brain in chronic schizophrenia
// Brain. – 2006. – Vol. 129 (Pt 2). – P. 399–410.
96. Pantelis C., Yucel M., Wood S.J. et al. Structural brain imaging evidence
for multiple pathological processes at different stages of brain development
in schizophrenia // Schizophr. Bull. – 2005. – Vol. 31, N 3. – P. 672–696.
97.Papiol S., Molina V., Desco M. et al. Ventricular enlargement
in schizophrenia is associated with a genetic polymorphism at the
interleukin-1 receptor antagonist gene // Neuroimage. – 2005. – Vol. 27,
N 4. – P. 1002–1006.
98. Prasad K.M., Patel A.R., Muddasani S. et al. The entorhinal cortex
in first-episode psychotic disorders: a structural magnetic resonance imaging
study // Am. J. Psychiatry. – 2004. – Vol. 161, N 9. – P. 1612–1619.
99. Prasad K.M., Rohm B.R., Keshavan M.S. Parahippocampal gyrus
in first episode psychotic disorders: a structural magnetic resonance
imaging study // Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry. – 2004.
– Vol. 28, N 4. – P. 651–658.
100. Puri B.K., Hutton S.B., Saeed N. et al. A serial longitudinal
quantitative MRI study of cerebral changes in first-episode schizophrenia
using image segmentation and subvoxel registration // Psychiatry Res. –
2001. – Vol. 106, N 2. – P. 141–150.
101. Raz S., Raz N. Structural brain abnormalities in the major
psychoses: a quantitative review of the evidence from computerized
imaging // Psychol. Bull. – 1990. – Vol. 108, N 1. – P. 93–108.
102. Reveley A.M., Reveley M.A., Clifford C.A., Murray R.M.
Cerebral ventricular size in twins discordant for schizophrenia // Lancet.
– 1982. – Vol. 1. – P. 540–541.
103. Rijsdijk F.V., van Haren N.E., Picchioni M.M. et al. Brain MRI
abnormalities in schizophrenia: same genes or same environment? //
Psychol. Med. – 2005. – Vol. 35, N 10. – P. 1399–1409.
104. Rossi A., Bustini M., Prosperini P. et al. Neuromorphological
abnormalities in schizophrenic patients with good and poor outcome //
Acta Psychiatr. Scand. – 2000. – Vol. 101, N 2. – P. 161–166.
105. Rujescu D., Meisenzahl E.M., Giegling I. et al. Methionine
homozygosity at codon 129 in the prion protein is associated with white matter
reduction and enlargement of CSF compartments in healthy volunteers and
schizophrenic patients // Neuroimage. – 2002. – Vol. 15, N 1. – P. 200–206.
57.Ho B.C., Milev P., O’Leary D.S. et al. Cognitive and magnetic
resonance imaging brain morphometric correlates of brain-derived
neurotrophic factor Val66Met gene polymorphism in patients with
schizophrenia and healthy volunteers // Arch. Gen. Psychiatry. –
2006. – Vol. 63, N 7. – P. 731–740.
58.Ho B.C., Wassink T.H., O’Leary D.S. et al. Catechol-O-methyl
transferase Val(158)Met gene polymorphism in schizophrenia: working
memory, frontal lobe MRI morphology and frontal cerebral blood flow
// Mol. Psychiatry. – 2005. – Vol. 10, N 3. – P. 229.
59. Hoffman W.F., Ballard L., Turner E.H., Casey D.E. Three-year
follow-up of older schizophrenics: extrapyramidal syndromes, psychiatric
symptoms, and ventricular brain ratio // Biol. Psychiatry. – 1991. – Vol.
30, N 9. – P. 913–926.
60. Hulshoff Pol H.E., Brans R.G., van Haren N.E. et al. Gray and
white matter volume abnormalities in monozygotic and same-gender
dizygotic twins discordant for schizophrenia // Biol. Psychiatry. – 2004.
– Vol. 55, N 2. – P. 126–130.
61. Hulshoff Pol H.E., Schnack H.G., Bertens M.G. et al. Volume
changes in gray matter in patients with schizophrenia // Am. J. Psychiatry.
– 2002. – Vol. 159, N 2. – P. 244–250.
62. Hulshoff Pol H.E., Schnack H.G., Mandl R.C. et al. Focal white
matter density changes in schizophrenia: reduced inter-hemispheric
connectivity // Neuroimage. – 2004. – Vol. 21, N 1. – P. 27–35.
63. Hulshoff Pol H.E., Schnack H.G., Mandl R.C. et al. Focal gray
matter density changes in schizophrenia // Arch. Gen. Psychiatry. – 2001.
– Vol. 58, N 12. – P. 1118–1125.
64. Illowsky B.P., Juliano D.M., Bigelow L.B., Weinberger D.R. Stability
of CT scan findings in schizophrenia: results of an 8 year follow-up study
// J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 1988. – Vol. 51, N 2. – P. 209–213.
65. Ingraham L.J., Kety S.S. Adoption studies of schizophrenia // Am.
J. Med. Genet. – 2000. – Vol. 97, N 1. – P. 18–22.
66. Jaskiw G.E., Juliano D.M., Goldberg T.E. et al. Cerebral ventricular
enlargement in schizophreniform disorder does not progress. A seven year
follow-up study // Schizophr. Res. – 1994. – Vol. 14, N 1. – P. 23–28.
67. Johnstone E.C., Crow T.J., Frith C.D. et al. Cerebral ventricular
size and cognitive impairment in chronic schizophrenia // Lancet. – 1976.
– Vol. 30, N 2. – P. 924–926.
68. Joyal C.C., Laakso M.P., Tiihonen J. et al. A volumetric MRI study
of the entorhinal cortex in first episode neuroleptic-naive schizophrenia
// Biol. Psychiatry. – 2002. – Vol. 51, N 12. – P. 1005–1007.
69. Joyal C.C., Laakso M.P., Tiihonen J. et al. The amygdala and
schizophrenia: a volumetric magnetic resonance imaging study in firstepisode, neuroleptic-naive patients // Biol. Psychiatry. – 2003. – Vol. 54,
N 11. – P. 1302–1304.
70. Kasai K., Shenton M.E., Salisbury D.F. et al. Progressive decrease of
left superior temporal gyrus gray matter volume in patients with first-episode
schizophrenia // Am. J. Psychiatry. – 2003. – Vol. 160, N 1. – P. 156–164.
71. Kasai K., Shenton M.E., Salisbury D.F. et al. Progressive decrease
of left Heschl gyrus and planum temporale gray matter volume in firstepisode schizophrenia: a longitudinal magnetic resonance imaging study
// Arch. Gen. Psychiatry. – 2003. – Vol. 60, N 8. – P. 766–775.
72. Keller A., Castellanos F.X., Vaituzis A.C. et al. Progressive loss
of cerebellar volume in childhood-onset schizophrenia // Am. J.
Psychiatry. – 2003. – Vol. 160, N 1. – P. 128–133.
73. Kemali D., Maj M., Galderisi S. et al. Ventricle-to-brain ratio in
schizophrenia: a controlled follow-up study // Biol. Psychiatry. – 1989.
– Vol. 26, N 7. – P. 756–759.
74. Kendler K.S., Diehl S.R. The genetics of schizophrenia: a current,
genetic-epidemiologic perspective // Schizophr. Bull. – 1993. – Vol. 19,
N 2. – P. 261–285.
75. Keshavan M.S., Bagwell W.W., Haas G.L. et al. Changes in
caudate volume with neuroleptic treatment [letter] // Lancet. – 1994. –
Vol. 344. – P. 1434.
76. Keshavan M.S., Diwadkar V.A., Harenski K. et al. Abnormalities
of the corpus callosum in first episode, treatment naive schizophrenia //
J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 2002. – Vol. 72, N 6. – P. 757–760.
77. Keshavan M.S., Haas G.L., Kahn C.E. et al. Superior temporal
gyrus and the course of early schizophrenia: progressive, static, or
reversible? // J. Psychiatr. Res. – 1998. – Vol. 32, N 3–4. – P. 161–167.
78. Keshavan M.S., Rosenberg D., Sweeney J.A., Pettegrew J.W.
Decreased caudate volume in neuroleptic-naive psychotic patients // Am.
J. Psychiatry. – 1998. – Vol. 155, N 6. – P. 774–778.
79. Laakso M.P., Tiihonen J., Syvalahti E. et al. A morphometric MRI
study of the hippocampus in first-episode, neuroleptic-naive
schizophrenia // Schizophr. Res. – 2001. – Vol. 50, N 1–2. – P. 3–7.
80. Lawrie S.M., Whalley H., Kestelman J.N. et al. Magnetic
resonance imaging of brain in people at high risk of developing
schizophrenia // Lancet. – 1999. – Vol. 353. – P. 30–33.
81. Lieberman J., Chakos M., Wu H. et al. Longitudinal study of brain
morphology in first episode schizophrenia // Biol. Psychiatry. – 2001. –
Vol. 49, N 6. – P. 487–499.
34
124. van Haren N.E., Cahn W., Hulshoff Pol H.E. et al. Brain volumes
as predictor of outcome in recent-onset schizophrenia: a multi-center
MRI study // Schizophr. Res. – 2003. – Vol. 64, N 1. – P. 41–52.
125. van Haren N.E., Hulshoff Pol H.E., Schnack H.G. et al.
Progressive brain volume decrease across the course of the illness in
schizophrenia: a 5-year follow-up MRI study // Biol. Psychiatry. – 2007.
126. van Haren N.E., Hulshoff Pol H.E., Schnack H.G. et al. Focal
gray matter changes in schizophrenia across the course of the illness: A
5-year follow-up study // Neuropsychopharmacology. – 2007.
127. van Haren N.E., Picchioni M.M., McDonald C. et al. A controlled
study of brain structure in monozygotic twins concordant and discordant for
schizophrenia // Biol. Psychiatry. – 2004. – Vol. 56, N 6. – P. 454–461.
128. Van Horn J.D., McManus I.C. Ventricular enlargement in
schizophrenia. A meta-analysis of studies of the ventricle: brain ratio
(VBR) // Br. J. Psychiatry. – 1992. – Vol. 160. – P. 687–697.
129. van Os J., Fahy T.A., Jones P. et al. Increased intracerebral
cerebrospinal fluid spaces predict unemployment and negative symptoms
in psychotic illness. A prospective study // Br. J. Psychiatry. – 1995. –
Vol. 166, N 6. – P. 750–758.
130. Vita A., Giobbio G.M., Dieci M. et al. Stability of cerebral
ventricular size from the appearance of the first psychotic symptoms to
the later diagnosis of schizophrenia // Biol. Psychiatry. – 1994. – Vol.
35, N 12. – P. 960–962.
131. Vita A., Sacchetti E., Valvassori G., Cazzullo C.L. Brain
morphology in schizophrenia: a 2- to 5-year CT scan follow-up study //
Acta Psychiatr. Scand. – 1988. – Vol. 78, N 5. – P. 618–621.
132. Wassink T.H., Andreasen N.C., Nopoulos P., Flaum M. Cerebellar
morphology as a predictor of symptom and psychosocial outcome in
schizophrenia // Biol. Psychiatry. – 1999. – Vol. 45, N 1. – P. 41–48.
133. Weinberger D.R. Computed tomography (CT) findings in
schizophrenia: speculation on the meaning of it all // J. Psychiatr. Res. –
1984. – Vol. 8, N 4. – P. 477–490.
134. Weinberger D.R., DeLisi L.E., Neophytides A.N., Wyatt R.J.
Familial aspects of CT scan abnormalities in chronic schizophrenic
patients // Psychiatry Res. – 1981. – Vol. 4, N 1. – P. 65–71.
135. Weinberger D.R., McClure R.K. Neurotoxicity, neuroplasticity, and
magnetic resonance imaging morphometry: what is happening in the schizophrenic
brain? // Arch. Gen. Psychiatry. – 2002. – Vol. 59, N 6. – P. 553–558.
136. Westmoreland Corson P., Nopoulos P., Andreasen N.C. et
al. Caudate size in first-episode neuroleptic-naive schizophrenic
patients measured using an artificial neural network // Biol. Psychiatry.
– 1999. – Vol. 46, N 5. – P. 712–720.
137. Westmoreland Corson P.W., Nopoulos P., Miller D.D. et al.
Change in basal ganglia volume over 2 years in patients with
schizophrenia: typical versus atypical neuroleptics // Am. J. Psychiatry.
– 1999. – Vol. 156, N 8. – P. 1200–1204.
138. Wood S.J., Velakoulis D., Smith D.J. et al. A longitudinal study
of hippocampal volume in first episode psychosis and chronic
schizophrenia // Schizophr. Res. – 2001. – Vol. 52, N 1–2. – P. 37–46.
139. Woods B.T. Is schizophrenia a progressive neurodevelopmental
disorder? Toward a unitary pathogenetic mechanism // Am. J. Psychiatry.
–1998. – Vol. 155, N 12. – P. 1661–1670.
140. Woods B.T., Yurgelun-Todd D., Benes F.M. et al. Progressive
ventricular enlargement in schizophrenia: comparison to bipolar affective
disorder and correlation with clinical course // Biol. Psychiatry. – 1990.
– Vol. 27, N 3. – P. 341–352.
141. Wright I.C., Rabe-Hesketh S., Woodruff P.W. et al. Meta-analysis
of regional brain volumes in schizophrenia // Am. J. Psychiatry. – 2000.
– Vol. 157, N 1. – P. 16–25.
142. Zammit S., Allebeck P., Andreasson S. et al. Self reported
cannabis use as a risk factor for schizophrenia in Swedish conscripts of
1969: historical cohort study // B.M.J. – 2002. – Vol. 325. – P. 1199.
106. Scheepers F.E., de Wied C.C., Hulshoff Pol H.E. et al. The
effect of clozapine on caudate nucleus volume in schizophrenic
patients previously treated with typical antipsychotics //
Neuropsycho-pharmacology. – 2001. – Vol. 24, N 1. – P. 47–54.
107. Schnack H.G., van Haren N.E.M., Hulshoff Pol H.E. et al.
Reliability of brain volumes from multicenter MRI acquisition: A
calibration study // Hum. Brain Mapp. – 2004. – Vol. 22. – P. 312–320.
108. Seidman L.J., Faraone S.V., Goldstein J.M. et al. Thalamic and
amygdala-hippocampal volume reductions in first-degree relatives of
patients with schizophrenia: an MRI-based morphometric analysis // Biol.
Psychiatry. – 1999. – Vol. 46, N 7. – P. 941–954.
109. Sharma T., Lancaster E., Lee D. Brain changes in schizophrenia.
Volumetric MRI study of families multiply affected with schizophrenia
– the Maudsley Family Study 5 // Br. J. Psychiatry. – 1998. – Vol. 173.
– P. 132–138.
110. Silverman J.M., Smith C.J., Guo S.L. et al. Lateral ventricular
enlargement in schizophrenic probands and their siblings with
schizophrenia-related disorders // Biol. Psychiatry. – 1998. – Vol. 43, N
2. – P. 97–106.
111. Spinks R., Nopoulos P., Ward J. et al. Globus pallidus volume is
related to symptom severity in neuroleptic naive patients with
schizophrenia // Schizophr. Res. – 2005. – Vol. 73, N 2–3. – P. 229–233.
112. Sponheim S.R., Iacono W.G., Beiser M. Stability of ventricular
size after the onset of psychosis in schizophrenia // Psychiatry Res. –
1991. – Vol. 40, N 1. – P. 21–29.
113. Sporn A.L., Greenstein D.K., Gogtay N. et al. Progressive brain
volume loss during adolescence in childhood-onset schizophrenia // Am.
J. Psychiatry. – 2003. – Vol. 160, N 12. – P. 2181–2189.
114. Staal W.G., Hulshoff Pol H.E., Kahn R.S. Outcome of
schizophrenia in relation to brain abnormalities // Schizophr. Bull. – 1999.
– Vol. 25, N 2. – P. 337–348.
115. Staal W.G., Hulshoff Pol H.E., Schnack H. et al. Partial volume
decrease of the thalamus in relatives of patients with schizophrenia // Am.
J. Psychiatry. – 1998. – Vol. 155, N 12. – P. 1784–1786.
116. Staal W.G., Hulshoff Pol H.E., Schnack H.G. et al. Structural
brain abnormalities in patients with schizophrenia and their healthy
siblings // Am. J. Psychiatry. – 2000. – Vol. 157, N 3. – P. 416–421.
117. Staal W.G., Hulshoff Pol H.E., Schnack H.G. et al. Structural brain
abnormalities in chronic schizophrenia at the extremes of the outcome
spectrum // Am. J. Psychiatry. – 2001. – Vol. 158, N 7. – P. 1140–1142.
118. Steen R.G., Mull C., McClure R. et al. Brain volume in first-episode
schizophrenia: systematic review and meta-analysis of magnetic resonance
imaging studies // Br. J. Psychiatry. – 2006. – Vol. 188. – P. 510–518.
119. Suddath R.L., Christison G.W., Torrey E.F. et al. Anatomical
abnormalities in the brains of monozygotic twins discordant for
schizophrenia [published erratum appears in N. Engl. J. Med. – 1990. –
Vol. 322, N 22. – P. 1616] [see comments] // N. Engl. J. Med. – 1990. –
Vol. 22. – Suppl. 322, N 12. – P. 789–794.
120. Szeszko P.R., Lipsky R., Mentschel C. et al. Brain-derived
neurotrophic factor val66met polymorphism and volume of the hippocampal
formation // Mol. Psychiatry. – 2005. – Vol. 10, N 7. – P. 631–636.
121. Upadhyaya A.R., El-Sheikh R., MacMaster F.P. et al. Pituitary
volume in neuroleptic-naive schizophrenia: a structural MRI study //
Schizophr. Res. – 2007. – Vol. 90, N 1–3. – P. 266–273.
122. van Erp T.G., Saleh P.A., Huttunen M. et al. Hippocampal
volumes in schizophrenic twins // Arch. Gen. Psychiatry. – 2004. – Vol.
61, N 4. – P. 346–353.
123. van Erp T.G., Saleh P.A., Rosso I.M. et al. Contributions of
genetic risk and fetal hypoxia to hippocampal volume in patients with
schizophrenia or schizoaffective disorder, their unaffected siblings, and
healthy unrelated volunteers // Am. J. Psychiatry. – 2002. – Vol.
159, N 9. – P. 1514–1520.
SCHIZOPHRENIA AS A PROGRESSIVE BRAIN DISEASE
N. E. van Haren, W. Cahn, H. E. Hulshoff Pol, R. S. Kahn
is highly heritable and twin and family studies show that unaffected
relatives show abnormalities that are similar, but usually present to a lesser
extent, to those found in the patients. However, also environmental
factors play a role. Medication intake is indeed a confounding factor when
interpreting brain volume (change) abnormalities, while independent of
antipsychotic medication intake, the brain volume abnormalities appear
influenced by the outcome of the illness.
In conclusion, schizophrenia can be considered as a progressive brain
disease with brain volume abnormalities that are for a large part influenced
by genetic factors. Whether the progressive volume change is also mediated
by genes awaits the results of longitudinal twin analyses. One of the main
challenges for the coming years, however, will be the search for gene-byenvironment interactions on the progressive brain changes in schizophrenia.
There is convincing evidence that schizophrenia is characterised by
abnormalities in brain volume. At the department of psychiatry of the University
Medical Centre Utrecht, Netherlands, we have been carrying out neuroimaging
studies in schizophrenia since 1995. We focused our research on three main
questions. First, are brain volume abnormalities static or progressive in nature?
Secondly, can brain volume abnormalities in schizophrenia be explained (in
part) by genetic influences? Finally, what environmental factors are associated
with the brain volume abnormalities in schizophrenia?
Based on our findings we suggest that schizophrenia is a progressive brain disease.
We showed different age-related trajectories of brain tissue loss
suggesting that brain maturation that occurs in the third and fourth decade
of life is abnormal in schizophrenia. Moreover, brain volume has been
shown to be a useful phenotype for studying schizophrenia. Brain volume
35
ÓÄÊ 616.899–085.003.2
ÍÎÂÀß ÔÎÐÌÀ ÑÏÅÖÈÀËÈÇÈÐÎÂÀÍÍÎÉ ÏÎÌÎÙÈ
ÏÎÆÈËÛÌ ÁÎËÜÍÛÌ Ñ ÄÅÌÅÍÖÈÅÉ
(ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈÎÍÍÛÅ
È ÔÀÐÌÀÊÎ-ÝÊÎÍÎÌÈ×ÅÑÊÈÅ ÀÑÏÅÊÒÛ)
Ñ. È. Ãàâðèëîâà, ß. Á. Êàëûí, Í. Ï. Ãåðàñèìîâ, Î. Í. Ñîêîëîâà,
È. Â. Êîëûõàëîâ, Å. Â. Ïîíîìàðåâà, Í. Ä. Ñåëåçíåâà, ß. Á. Ôåäîðîâà
ÃÓ Íàó÷íûé öåíòð ïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ ÐÀÌÍ, îòäåë ïî èçó÷åíèþ
áîëåçíè Àëüöãåéìåðà è àññîöèèðîâàííûõ ñ íåé ðàññòðîéñòâ ÍÖÏÇ
ÐÀÌÍ,êëèíè÷åñêàÿ ïñèõèàòðè÷åñêàÿ áîëüíèöà ¹15, ãîðîä Ìîñêâà
Íåóêëîííûé ðîñò ÷èñëåííîñòè áîëüíûõ ïîæèëîãî âîçðàñòà, ñòðàäàþùèõ äåìåíöèåé, ÿâëÿåòñÿ îäíîé èç ãëàâíûõ ñîöèàëüíî-ìåäèöèíñêèõ ïðîáëåì ñîâðåìåííîãî îáùåñòâà. Ïðîãíîçèðóåòñÿ äàëüíåéøåå
íàðàñòàíèå íàãðóçêè íà íàöèîíàëüíîå çäðàâîîõðàíåíèå, ñîöèàëüíûå ñëóæáû è ýêîíîìèêó â öåëîì â
ñâÿçè ñ äåìåíöèåé ïî ìåðå ïðîäîëæàþùåãîñÿ äåìîãðàôè÷åñêîãî ñòàðåíèÿ. Êàê èçâåñòíî, çàáîëåâàåìîñòü äåìåíöèåé, è îñîáåííî áîëåçíüþ Àëüöãåéìåðà (ÁÀ), íåóêëîííî ïîâûøàåòñÿ ñ âîçðàñòîì,
ñëåäîâàòåëüíî, îæèäàåìîå ÷èñëî ñëó÷àåâ ýòîãî çàáîëåâàíèÿ áóäåò ïðîäîëæàòü ðàñòè ïî ìåðå óâåëè÷åíèÿ àáñîëþòíîé ÷èñëåííîñòè ñòàðøèõ âîçðàñòíûõ
ãðóïï (70 è áîëåå ëåò) â îáùåì ñîñòàâå íàñåëåíèÿ
(2–5, 8).
Êëèíèêî-ýïèäåìèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ðåïðåçåíòàòèâíûõ ãðóïï ìîñêîâñêîãî íàñåëåíèÿ, ïðîâåäåííîå â 1992–1995 ãã. â îòäåëå ïî èçó÷åíèþ áîëåçíè Àëüöãåéìåðà è àññîöèèðîâàííûõ ñ íåé ðàññòðîéñòâ ÍÖÏÇ ÐÀÌÍ, ïîêàçàëî, ÷òî íàèáîëåå
òÿæåëûå ôîðìû ïñèõè÷åñêîé ïàòîëîãèè – ñîñòîÿíèÿ äåìåíöèè ðàçëè÷íîãî ãåíåçà – âûÿâëÿþòñÿ ó
10,4% îáñëåäîâàííîãî íàñåëåíèÿ â âîçðàñòå 60 ëåò
è ñòàðøå (3). Ñðåäè ðàçëè÷íûõ ïðè÷èí äåìåíöèè
â ïîæèëîì âîçðàñòå ïðåîáëàäàåò ÁÀ ñ ïîçäíèì
íà÷àëîì (ñåíèëüíàÿ äåìåíöèÿ àëüöãåéìåðîâñêîãî
òèïà). Íà åå äîëþ ïðèõîäèòñÿ ïî÷òè ïîëîâèíà ñëó÷àåâ äåìåíöèè ó ïîæèëûõ è ñòàðèêîâ: ñåíèëüíûé
òèï ÁÀ äèàãíîñòèðîâàí ó 4,5% îáñëåäîâàííîé ïîïóëÿöèè.  òîì ÷èñëå «ìÿãêàÿ» (íà÷àëüíàÿ) ñåíèëüíàÿ äåìåíöèÿ àëüöãåéìåðîâñêîãî òèïà óñòàíîâëåíà ó 2,7%, à êëèíè÷åñêè âûðàæåííàÿ – ó 1,8% îáñëåäîâàííîãî ïîæèëîãî íàñåëåíèÿ. Ýêñòðàïîëÿöèÿ
ïîëó÷åííûõ äàííûõ íà ïîëîâîçðàñòíóþ ñòðóêòóðó
íàñåëåíèÿ Ðîññèè â öåëîì ñâèäåòåëüñòâóåò î òîì,
÷òî óæå â íàñòîÿùåå âðåìÿ â ñòðàíå îáùàÿ ÷èñëåííîñòü áîëüíûõ, ñòðàäàþùèõ ÁÀ, ïðèáëèæàåòñÿ ê 1,9 ìëí. ÷åëîâåê (6).
Ñîãëàñíî äàííûì òîãî æå èññëåäîâàíèÿ, òå èëè
èíûå âèäû ñïåöèàëèçèðîâàííîé ïñèõèàòðè÷åñêîé
ïîìîùè íåîáõîäèìû 42,5% ïîæèëîãî íàñåëåíèÿ,
òîãäà êàê ðåàëüíî òàêóþ ïîìîùü ïîëó÷àåò íå áîëåå ïÿòîé ÷àñòè íóæäàþùèõñÿ â íåé ïîæèëûõ ëþäåé. Ðåçóëüòàòû óïîìÿíóòîãî âûøå èññëåäîâàíèÿ
òàêæå ïîêàçàëè, ÷òî äàæå â Ìîñêâå 90,7% ñëó÷àåâ äåìåíöèè îñòàþòñÿ íåäèàãíîñòèðîâàííûìè.
ßâíî íåäîñòàòî÷íîå îáåñïå÷åíèå ñïåöèàëèçèðîâàííîé ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùüþ ïîæèëîãî íàñåëåíèÿ
è îñîáåííî ëèö, ñòðàäàþùèõ äåìåíöèåé, íàñòîÿòåëüíî òðåáóåò óñîâåðøåíñòâîâàíèÿ èìåþùèõñÿ, à
òàêæå ðàçðàáîòêè è âíåäðåíèÿ íîâûõ îðãàíèçàöèîííûõ ôîðì ñïåöèàëèçèðîâàííîé ïîìîùè.
Îñîçíàíèå ñîöèàëüíî-ýêîíîìè÷åñêîé çíà÷èìîñòè
ïðîáëåìû ÁÀ ñâÿçàíî ñ ðîñòîì ÷èñëåííîñòè íàñåëåíèÿ, ïîäâåðæåííîãî ðèñêó ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ,
ñ äëèòåëüíîñòüþ åãî òå÷åíèÿ è âûçûâàåìîé èì
òÿæåëîé èíâàëèäèçàöèåé ïàöèåíòà è ïîñòîÿííûì
ðîñòîì ðàñõîäîâ íà èõ ñîäåðæàíèå è ëå÷åíèå, â
÷àñòíîñòè â ñïåöèàëèçèðîâàííûõ ó÷ðåæäåíèÿõ äëÿ
ïñèõè÷åñêè áîëüíûõ õðîíèêîâ.  ñâÿçè ñ ýòèì â
ýêîíîìè÷åñêè ðàçâèòûõ ñòðàíàõ îñîáîå âíèìàíèå
óäåëÿåòñÿ îðãàíèçàöèè ìåäèöèíñêîãî è ñîöèàëüíîãî îáñëóæèâàíèÿ áîëüíûõ ñ äåìåíöèåé â óñëîâèÿõ
ðàçíîîáðàçíûõ ôîðì àìáóëàòîðíîé ïîìîùè (êëèíèêè
ïàìÿòè (memory clinic), àëüöãåéìåðîâñêèå öåíòðû,
âíåáîëüíè÷íûå óíèâåðñèòåòñêèå êëèíèêè è ò.ï.).
Ïîìèìî ýòîãî ïðåäïðèíÿòû ñïåöèàëüíûå èññëåäîâàíèÿ ïî àíàëèçó ôàðìàêîýêîíîìè÷åñêèõ àñïåêòîâ
áîëåçíè Àëüöãåéìåðà (12).
Ìåòîäîì ìàòåìàòè÷åñêîãî ìîäåëèðîâàíèÿ ïîêàçàíî, ÷òî çàòðàòû íà ñîäåðæàíèå áîëüíûõ ñ äåìåíöèåé (áåç ó÷åòà ñòîèìîñòè ëåêàðñòâåííîé òåðàïèè)
ïðåäïîëîæèòåëüíî ñîñòàâëÿþò â Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè 74,8 ìëðä. ðóáëåé â ãîä (6). Îäíàêî âñå ïðîâîäèâøèåñÿ â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ ëåò ìåðîïðèÿòèÿ
ïî óëó÷øåíèþ ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè ýòîìó êîí36
òèíãåíòó áîëüíûõ áûëè íàïðàâëåíû, ãëàâíûì îáðàçîì, íà ðàñøèðåíèå ñòàöèîíàðíûõ ôîðì ïîìîùè:
ñîçäàíèå îòäåëåíèé ñ äîïîëíèòåëüíûì ñåñòðèíñêèì
óõîäîì â ïñèõèàòðè÷åñêèõ áîëüíèöàõ, óâåëè÷åíèå
÷èñëà ìåñò â ïñèõîíåâðîëîãè÷åñêèõ èíòåðíàòàõ.
Âìåñòå ñ òåì, óêàçàííûå îðãàíèçàöèîííûå ìåðû íå
çàòðàãèâàëè âíåáîëüíè÷íîå îáñëóæèâàíèå ïîæèëûõ
áîëüíûõ. Ïî ìíåíèþ âåäóùèõ ñïåöèàëèñòîâ, â òîì
÷èñëå, êîìèòåòà ýêñïåðòîâ ÂÎÇ ïî ïðîáëåìàì ìåäèöèíñêîãî îáåñïå÷åíèÿ ïîæèëûõ, àêöåíò â ðàçâèòèè ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè ëèöàì ïîæèëîãî è
ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà äîëæåí áûòü ñìåùåí â ñòîðîíó âíåáîëüíè÷íûõ ôîðì ïîìîùè. Ýòî äèêòóåòñÿ
êàê ýêîíîìè÷åñêîé öåëåñîîáðàçíîñòüþ, òàê è ñîâðåìåííîé ãóìàíèñòè÷åñêîé óñòàíîâêîé íà ïðåäîòâðàùåíèå ñîöèàëüíîé äåçàäàïòàöèè è ÿâëåíèé ãîñïèòàëèçìà, ëåãêî âîçíèêàþùèõ ïðè ïîìåùåíèè ïîæèëûõ
áîëüíûõ â ñòàöèîíàð.
Îöåíèâ ñëîæèâøóþñÿ êðèòè÷åñêóþ ñèòóàöèþ ñ
îêàçàíèåì ñïåöèàëèçèðîâàííîé àìáóëàòîðíîé ïîìîùè ïîæèëûì áîëüíûì ñ äåìåíöèåé, íà îñíîâå íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêîãî ñîòðóäíè÷åñòâà ìåæäó ÃÊÏÁ
¹ 15 ãîðîäà Ìîñêâû è îòäåëîì ïî èçó÷åíèþ áîëåçíè Àëüöãåéìåðà è àññîöèèðîâàííûõ ñ íåé ðàññòðîéñòâ ÍÖÏÇ ÐÀÌÍ â 1993 ãîäó áûëî ðàçâåðíóòî àìáóëàòîðíî-êîíñóëüòàòèâíîå ïîäðàçäåëåíèå
äëÿ ïîæèëûõ áîëüíûõ ñ äåìåíöèåé è ðàññòðîéñòâàìè ïàìÿòè, â êîòîðîì ïðèåì âåäóò íàó÷íûå ñîòðóäíèêè îòäåëà è êóäà ìîãóò îáðàùàòüñÿ çà êîíñóëüòàòèâíîé è àìáóëàòîðíîé ïîìîùüþ æèòåëè Ìîñêâû è Ìîñêîâñêîé îáëàñòè êàê ñàìîñòîÿòåëüíî, òàê
è ïî íàïðàâëåíèÿì ìåäèöèíñêèõ ó÷ðåæäåíèé (êîíñóëüòàòèâíàÿ ïîìîùü îêàçûâàåòñÿ áåñïëàòíî). Ýòî
àìáóëàòîðíî-êîíñóëüòàòèâíîå ïîäðàçäåëåíèå âçàèìîäåéñòâóåò ñ îòäåëåíèÿìè ÃÊÏÁ ¹ 15 äëÿ ðåøåíèÿ íàèáîëåå òðóäíûõ â äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêîì îòíîøåíèè ñëó÷àåâ ïàòîëîãèè ïîçäíåãî
âîçðàñòà è ðàçðàáîòêè àäåêâàòíîé ëå÷åáíîé òàêòèêè; ïðè íåîáõîäèìîñòè íàïðàâëÿåò ïàöèåíòîâ ñ
èíèöèàëüíûìè ìíåñòè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè è
îòíîñèòåëüíî ñîõðàííûìè íàâûêàìè ïîâñåäíåâíîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ â ñàíàòîðíîå îòäåëåíèå äëÿ
ïîæèëûõ áîëüíûõ ÃÊÏÁ ¹ 15; ïðîèçâîäèò äèàãíîñòè÷åñêóþ îöåíêó è ðàçðàáîòêó àìáóëàòîðíîé òåðàïåâòè÷åñêîé òàêòèêè, ñîáëþäàÿ ïðååìñòâåííîñòü
â ðàáîòå ñ âðà÷àìè ðàéîííûõ ÏÍÄ. Ïîìèìî ýòîãî, àìáóëàòîðíî îêàçûâàåòñÿ ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷åñêàÿ è ïñèõîëîãè÷åñêàÿ ïîìîùü ëèöàì, óõàæèâàþùèì çà áîëüíûìè ñ äåìåíöèåé.
Íàèáîëåå ÷àñòî â óêàçàííîå àìáóëàòîðíî-êîíñóëüòàòèâíîå îòäåëåíèå ïàöèåíòû îáðàùàëèñü ïî
ñîáñòâåííîé èíèöèàòèâå èëè ïî íàñòîÿíèþ ðîäñòâåííèêîâ (72,6%), ðåæå – ïî íàïðàâëåíèþ ïñèõîíåâðîëîãè÷åñêèõ äèñïàíñåðîâ (12,9%), ãîðîäñêèõ
ïîëèêëèíèê (9,9%) èëè äðóãèõ íàó÷íî-êîíñóëüòàòèâíûõ ó÷ðåæäåíèé (4,6%). Ïî æåëàíèþ ïàöèåíòîâ è
ëèö, îñóùåñòâëÿþùèõ óõîä çà áîëüíûìè, çíà÷èòåëüíàÿ ÷àñòü ïåðâè÷íî îáðàòèâøèõñÿ çà ïîìîùüþ
ïàöèåíòîâ îñòàâàëàñü ïîä ïîñòîÿííûì àìáóëàòîðíûì íàáëþäåíèåì ñîòðóäíèêîâ íàó÷íî-ìåòîäè÷åñ-
êîãî öåíòðà ïî èçó÷åíèþ áîëåçíè Àëüöãåéìåðà è
àññîöèèðîâàííûõ ñ íåé ðàññòðîéñòâ ÍÖÏÇ ÐÀÌÍ.
Ïî äàííûì íà ñåíòÿáðü 2007 ãîäà â êîãîðòó àìáóëàòîðíîãî íàáëþäåíèÿ âêëþ÷åíû 394 ïàöèåíòà è
åùå â ñðåäíåì 100 áîëüíûõ â òå÷åíèå ãîäà ïîëó÷àþò îäíîêðàòíóþ êîíñóëüòàòèâíóþ ïîìîùü. Ñðåäíåå ÷èñëî îáðàùåíèé â ãîä ñîñòàâèëî 1950. Âîçðàñò
ïàöèåíòîâ â êîãîðòå ïîñòîÿííîãî àìáóëàòîðíîãî
íàáëþäåíèÿ âàðüèðîâàë îò 36 äî 96 ëåò (ñðåäíèé
âîçðàñò ðàâåí 72,1±8,8 ãîäà), ñîîòíîøåíèå ìóæ÷èí
è æåíùèí â íåé ñîñòàâèëî 1:2,1. Áîëåå 80% àìáóëàòîðíûõ ïàöèåíòîâ íà ìîìåíò èññëåäîâàíèÿ ïðîæèâàëè ñ ñóïðóãàìè èëè â ñåìüÿõ äåòåé, à îñòàëüíûå ïðîæèâàëè îäíè. 60,4% áîëüíûõ ñîñòîÿëè â
áðàêå, îñòàëüíûå – âäîâûå è îäèíîêèå.
 êîãîðòå ïîñòîÿííîãî àìáóëàòîðíîãî íàáëþäåíèÿ ïàöèåíòû ñ ÁÀ ñîñòàâëÿþò 49%, ñ äåìåíöèåé
àëüöãåéìåðîâñêî-ñîñóäèñòîãî ãåíåçà – 29,2%, ñ âèñî÷íî-ëîáíîé äåìåíöèåé – 2% è ñ äåìåíöèåé ñëîæíîãî ãåíåçà – 1,5%. Ó 0,8% áîëüíûõ ýòèîëîãèÿ äåìåíöèè íå áûëà óñòàíîâëåíà.  öåëîì, íà äîëþ
áîëüíûõ ñ äåìåíöèåé ïðèõîäèòñÿ 82,5% îò îáùåãî
÷èñëà ïàöèåíòîâ, íàõîäÿùèõñÿ ïîä àìáóëàòîðíûì
íàáëþäåíèåì â íàó÷íî-ìåòîäè÷åñêîì öåíòðå ïî
èçó÷åíèþ áîëåçíè Àëüöãåéìåðà è àññîöèèðîâàííûõ
ñ íåé ðàññòðîéñòâ ÍÖÏÇ ÐÀÌÍ. Ó 14,4% ëèö, íàõîäÿùèõñÿ ïîä àìáóëàòîðíûì íàáëþäåíèåì äèàãíîñòèðîâàí ñèíäðîì ìÿãêîãî êîãíèòèâíîãî ñíèæåíèÿ, ó 2,3% è ó 0,8% ñîîòâåòñòâåííî äåïðåññèâíîå
ðàññòðîéñòâî è ïîçäíÿÿ øèçîôðåíèÿ.
 öåíòðå ïî èçó÷åíèþ áîëåçíè Àëüöãåéìåðà è
àññîöèèðîâàííûõ ñ íåé ðàññòðîéñòâ ÍÖÏÇ ÐÀÌÍ
áûëà ïðåäïðèíÿòà ïîïûòêà îáúåêòèâíî îöåíèòü íå
òîëüêî êëèíè÷åñêóþ ýôôåêòèâíîñòü àìáóëàòîðíîé
òåðàïèè ó ïàöèåíòîâ ñ ÁÀ, íî è åå ôàðìàêîýêîíîìè÷åñêóþ öåëåñîîáðàçíîñòü. Çàäà÷àìè ôàðìàêîýêîíîìè÷åñêîãî íàïðàâëåíèÿ èññëåäîâàíèé ÿâëÿåòñÿ
èçó÷åíèå îïðàâäàííîñòè ôèíàíñîâûõ çàòðàò íà ñîâðåìåííóþ ïàòîãåíåòè÷åñêóþ òåðàïèþ ÁÀ â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ, à òàêæå îïðåäåëåíèå îïòèìàëüíîé òàêòèêè ëå÷åíèÿ áîëüíûõ. Ñ ýòîé öåëüþ ñðàâíèâàëîñü ñîîòíîøåíèå ýêîíîìè÷åñêèõ çàòðàò íà
êóðñîâóþ ïàòîãåíåòè÷åñêóþ òåðàïèþ è åå êëèíè÷åñêóþ ýôôåêòèâíîñòü ñ àíàëîãè÷íûì ñîîòíîøåíèåì
ñòîèìîñòè è ýôôåêòèâíîñòè àëüòåðíàòèâíîãî ëå÷åíèÿ.
Ïðåäïðèíÿòîå èññëåäîâàíèå ýêîíîìè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè ïàòîãåíåòè÷åñêîé òåðàïèè ÁÀ, ïðîâîäèìîé â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ, îñíîâûâàëîñü íà ïðåäïîëîæåíèè î òîì, ÷òî ïàöèåíòû ñ ÁÀ, íå ïîëó÷àþùèå ïàòîãåíåòè÷åñêîé òåðàïèè, ñòàöèîíèðóþòñÿ â
ïñèõèàòðè÷åñêèå ó÷ðåæäåíèÿ íà áîëåå ðàííèõ ýòàïàõ çàáîëåâàíèÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ òåìè áîëüíûìè,
êîòîðûå ïîëó÷àþò àìáóëàòîðíî ñîâðåìåííóþ ïàòîãåíåòè÷åñêóþ òåðàïèþ. Ýòî ïîçâîëÿåò ýêîíîìèòü
áþäæåòíûå ñðåäñòâà çà ñ÷åò òîãî, ÷òî ïñèõîòè÷åñêèå è/èëè ïîâåäåí÷åñêèå ðàññòðîéñòâà, íåèçáåæíî
ðàçâèâàþùèåñÿ ïðè ïðîãðåññèðîâàíèè äåìåíöèè è ÿâëÿþùèåñÿ ïðè÷èíîé ãîñïèòàëèçàöèè â ïñèõèàòðè÷åñêèå ó÷ðåæäåíèÿ, íàñòóïàþò çíà÷èòåëüíî ïîçäíåå.
37
Äëÿ ðåøåíèÿ ïîñòàâëåííîé çàäà÷è áûëà ñôîðìèðîâàíà ãðóïïà èç 100 áîëüíûõ ÁÀ, â òå÷åíèå 2-õ è
áîëåå ëåò íàáëþäàþùèõñÿ â àìáóëàòîðíî-êîíñóëüòàòèâíîì ïîäðàçäåëåíèè. Çà âðåìÿ íàáëþäåíèÿ 41%
ýòèõ áîëüíûõ â ðàçíîé ïîñëåäîâàòåëüíîñòè ïðîøëè
êóðñû ïàòîãåíåòè÷åñêîé õîëèíåðãè÷åñêîé (ýêñåëîí,
ðåìèíèë, íåéðîìèäèí), ãëóòàìàòåðãè÷åñêîé (àêàòèíîë ìåìàíòèí), à òàêæå íåéðîòðîôè÷åñêîé (öåðåáðîëèçèí) èëè íåéðîïðîòåêòèâíîé (ñåðìèîí, òàíàêàí)
òåðàïèè, 20% â ðàçíîé ïîñëåäîâàòåëüíîñòè ïîëó÷àëè õîëèíåðãè÷åñêóþ èëè ãëóòàìàòåðãè÷åñêóþ òåðàïèþ, 15% áîëüíûõ – â ðàçíîé ïîñëåäîâàòåëüíîñòè
ãëóòàìàòåðãè÷åñêóþ è íåéðîòðîôè÷åñêóþ èëè èíóþ
íåéðîïðîòåêòèâíóþ òåðàïèþ è 4% – â ðàçíîé ïîñëåäîâàòåëüíîñòè õîëèíåðãè÷åñêóþ è íåéðîòðîôè÷åñêóþ èëè íåéðîïðîòåêòèâíóþ òåðàïèþ. Ìîíîòåðàïèÿ õîëèíåðãè÷åñêèìè ïðåïàðàòàìè áûëà ïðîâåäåíà ó 6% ïàöèåíòîâ, ãëóòàìàòåðãè÷åñêàÿ
ìîíîòåðàïèÿ – ó 8% è íåéðîòðîôè÷åñêàÿ èëè íåéðîïðîòåêòèâíàÿ òåðàïèÿ ó 6% áîëüíûõ. Ñðåäíÿÿ
ïðîäîëæèòåëüíîñòü ãëóòàìàòåðãè÷åñêîé òåðàïèè çà
ïåðèîä íàáëþäåíèÿ ñîñòàâèëà 16,3±9,8 ìåñÿöà, õîëèíåðãè÷åñêîé – 14,6±9 ìåñÿöà è íåéðîòðîôè÷åñêîé
èëè íåéðîïðîòåêòèâíîé òåðàïèè – 26,6±12,3 ìåñÿöà.
Èç-çà ïðèñîåäèíåíèÿ ê ñèíäðîìó äåìåíöèè ïñèõîòè÷åñêèõ è ïîâåäåí÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ 36% áîëüíûõ â òå÷åíèå 19±8,3 ìåñÿöåâ ïîëó÷àëè íåéðîëåïòèêè è 12% – àíòèäåïðåññàíòû â òå÷åíèå 17,7±9,1
ìåñÿöåâ.
 êîíòðîëüíóþ ãðóïïó áûëè âêëþ÷åíû ïàöèåíòû
ñ ÁÀ, ïîñòóïàâøèå íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå â ãåðîíòîïñèõèàòðè÷åñêèå îòäåëåíèÿ ÃÊÏÁ ¹ 15 ãîðîäà Ìîñêâû â 2004–2005 ãã. è íå ïîëó÷àâøèå äî
ãîñïèòàëèçàöèè ïàòîãåíåòè÷åñêîé òåðàïèè.  êîíòðîëüíîé ãðóïïå ê ìîìåíòó ñòàöèîíèðîâàíèÿ 32%
áîëüíûõ ïîëó÷àëè ðàçíûå âèäû âàçîàêòèâíîé òåðàïèè, 12% – ìàëûå òðàíêâèëèçàòîðû è íåéðîëåïòèêè. Êîíòðîëüíàÿ ãðóïïà ôîðìèðîâàëàñü ïî ïðèíöèïó ïîëîâîçðàñòíîé èäåíòè÷íîñòè èññëåäóåìîé ãðóïïå (òàáë.). Îò îñíîâíîé ãðóïïû îíà íå îòëè÷àëàñü
íè ïî óðîâíþ îáðàçîâàíèÿ áîëüíûõ (75% ëèö ñ
âûñøèì, íåçàêîí÷åííûì âûñøèì è ñðåäíèì ñïåöèàëüíûì îáðàçîâàíèåì â èññëåäóåìîé ãðóïïå è 73%
ëèö ñ àíàëîãè÷íûì îáðàçîâàíèåì â êîíòðîëüíîé
ãðóïïå), íè ïî ñåìåéíîìó ïîëîæåíèþ: êàê â êîíòðîëüíîé, òàê è â îñíîâíîé ãðóïïå áîëüøèíñòâî áîëüíûõ ïðîæèâàëî ñ ñóïðóãîì èëè â ñåìüå äåòåé (74 è
79% ñîîòâåòñòâåííî).
 äèàãíîñòè÷åñêîì îòíîøåíèè â îñíîâíîé ãðóïïå ïî÷òè â ðàâíîé ïðîïîðöèè áûëè ïðåäñòàâëåíû
áîëüíûå ñ ðàííèì (43%) è ïîçäíèì (57%) âàðèàíòàìè íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ, òîãäà êàê ñðåäè ãîñïèòàëèçèðîâàííûõ áîëüíûõ ïðåîáëàäàëè ïàöèåíòû ñ
ïîçäíèì íà÷àëîì ÁÀ (88%). Ïî-âèäèìîìó, ýòî îáóñëîâëåíî âûñîêîé òîëåðàíòíîñòüþ íàñåëåíèÿ ê ìíåñòèêî-èíòåëëåêòóàëüíûì íàðóøåíèÿì ó ëèö áîëåå
ñòàðøèõ âîçðàñòîâ è ñîîòâåòñòâåííî íåäîñòàòî÷íûì îáðàùåíèåì êàê ñàìèõ áîëüíûõ, òàê è èõ ðîäñòâåííèêîâ çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ.  òî æå âðåìÿ àíàëîãè÷íûå íàðóøåíèÿ ó ëèö áîëåå ðàííåãî
(ïðåñåíèëüíîãî) âîçðàñòà îêðóæàþùèå âîñïðèíèìàþò êàê ïðîÿâëåíèÿ áîëåçíè, òðåáóþùèå êâàëèôèöèðîâàííîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, â ñâÿçè ñ ÷åì òàêèå áîëüíûå îòíîñèòåëüíî ÷àùå îêàçûâàþòñÿ ïàöèåíòàìè ñïåöèàëèçèðîâàííûõ ïîäðàçäåëåíèé.
Áûë òàêæå ïðîàíàëèçèðîâàí âîçðàñò ôîðìèðîâàíèÿ è ïðîäîëæèòåëüíîñòü ñèíäðîìà äåìåíöèè äî
ìîìåíòà îáðàùåíèÿ çà ëå÷åáíî-êîíñóëüòàòèâíîé
ïîìîùüþ (îñíîâíàÿ ãðóïïà) èëè äî ãîñïèòàëèçàöèè
(êîíòðîëüíàÿ ãðóïïà). Èç-çà ïðåîáëàäàíèÿ áîëüíûõ
ñ ðàííèì íà÷àëîì ÁÀ â îñíîâíîé ãðóïïå ïî ñðàâíåíèþ ñ êîíòðîëüíîé, âîçðàñò íà÷àëà êàê çàáîëåâàíèÿ, òàê è ôîðìèðîâàíèÿ äåìåíöèè îêàçàëñÿ áîëåå ðàííèì â îñíîâíîé ãðóïïå, ñîîòâåòñòâåííî
66,4±7,1 è 69,1±7 ãîäà, ïî ñðàâíåíèþ ñ êîíòðîëüíîé,
ãäå àíàëîãè÷íûå ïîêàçàòåëè ñîñòàâèëè 71,4±5,6 è
73,6±5,5 ãîäà. Äëèòåëüíîñòü çàáîëåâàíèÿ è äëèòåëüíîñòü ñèíäðîìà äåìåíöèè äî 1-ãî âèçèòà â àìáóëàòîðíî-êîíñóëüòàòèâíîå ïîäðàçäåëåíèå ñîñòàâèëè:
4,8±1,7 ãîäà è 2,1±1,1 ãîäà è ñîîòâåòñòâåííî 8,7±3
è 6,1±2,3 ãîäà ê ìîìåíòó íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ.
Àíàëîãè÷íûå ïîêàçàòåëè äëÿ êîíòðîëüíîé ãðóïïû
– 3,7±1,6 è 1,5±0,9 ãîäà íà ìîìåíò 1-îé ãîñïèòàëèçàöèè (ðàçëè÷èÿ ñ îñíîâíîé ãðóïïîé ñòàòèñòè÷åñêè
íåçíà÷èìûå, p>0,05) è ñîîòâåòñòâåííî 4±1,7 è
1,8±1,1 ãîäà – ê ìîìåíòó èññëåäîâàíèÿ (ðàçëè÷èÿ
ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìûå, p<0,05). Òàêèì îáðàçîì,
áîëüíûå îñíîâíîé ãðóïïû íå áûëè ãîñïèòàëèçèðîâàíû â ïñèõèàòðè÷åñêèé ñòàöèîíàð â ñâÿçè ñ ÁÀ íà
ïåðèîä, ïî êðàéíåé ìåðå, íà 4,3 ãîäà áîëüøèé (îò
ôîðìèðîâàíèÿ ñèíäðîìà äåìåíöèè), ÷åì áîëüíûå
êîíòðîëüíîé ãðóïïû.
Ïàöèåíòû êîíòðîëüíîé ãðóïïû â òå÷åíèå ñðåäíå
ãðóïïîâîãî ïåðèîäà äëèòåëüíîñòè ñèíäðîìà äåìåíöèè â 1,8 ãîäà â ñðåäíåì ãîñïèòàëèçèðîâàëèñü â ÏÁ
2,3±1,8 ðàçà è ïðîâåëè â ñòàöèîíàðå â ñðåäíåì
6,3±5,6 ìåñÿöà, òî åñòü 29% îò îáùåé ïðîäîëæèòåëüíîñòè ó íèõ ñèíäðîìà äåìåíöèè. Ýêñòðàïîëèðóÿ ýòè ïîêàçàòåëè íà îñíîâíóþ ãðóïïó, ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî âêëþ÷åííûå â íåå áîëüíûå ïîòåíöèàëüíî ìîãëè áû íàõîäèòüñÿ â ñòàöèîíàðå íå ìåíåå
21,2 ìåñÿöà (òî åñòü 29% îò ñðåäíå-ãðóïïîâîé äëèòåëüíîñòè ñèíäðîìà äåìåíöèè). Ïðè ñòîèìîñòè
Клиникодемографическая характеристика
основной и контрольной групп
Äåìîãðàôè÷åñêèé
ïîêàçàòåëü
×èñëî áîëüíûõ
Âîçðàñò
Îñíîâíàÿ Êîíòðîëüíàÿ
ãðóïïà
ãðóïïà
100
100
75,2±6,4
75,4±4,8
35
65
35
65
43
57
12
88
66,4±7,1
71,4±5,6
69,1±7
73,6±5,5
–
75,1±5,6
Ïîë:
ìóæ÷èíû
æåíùèíû
Äèàãíîç:
ÁÀ ñ ðàííèì íà÷àëîì
ÁÀ ñ ïîçäíèì íà÷àëîì
Âîçðàñò íà÷àëà áîëåçíè
Âîçðàñò íà÷àëà äåìåíöèè
Âîçðàñò 1-ãî ñòàöèîíèðîâàíèÿ
â ÏÁ â ñâÿçè ñ ÁÀ
38
îäíîãî ïðîëå÷åííîãî áîëüíîãî ïî ñòàòüÿì ðàñõîäîâ
ïî ÃÊÏÁ ¹ 15 ãîðîäà Ìîñêâû 621 ðóáëåé 71 êîï./
äåíü (ïî ñîñòîÿíèþ íà 2007 ãîä) îáùàÿ ñóììà ðàñõîäîâ íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå îäíîãî áîëüíîãî ñ
ÁÀ â òå÷åíèå 21,2 ìåñ. ìîãëà áû ñîñòàâèòü 395 408
ðóáëåé. Îäíàêî áîëüíûå îñíîâíîé ãðóïïû çà ýòîò
ïåðèîä ïîëó÷àëè òó èëè èíóþ ïàòîãåíåòè÷åñêóþ
òåðàïèþ â òå÷åíèå 35,5 èç 48 ìåñÿöåâ íàáëþäåíèÿ
â Öåíòðå ïî èçó÷åíèþ áîëåçíè Àëüöãåéìåðà. Ïðè
ñòîèìîñòè ðàçíûõ âèäîâ ïàòîãåíåòè÷åñêîé òåðàïèè
ÁÀ îò 3 000 äî 3 500 ðóáëåé â ìåñÿö ñóììà ðàñõîäîâ
çà
ýòîò
ïåðèîä
íà
ëå÷åíèå
1-ãî áîëüíîãî âàðüèðîâàëà â äèàïàçîíå îò 106 500
äî 124 250 ðóáëåé. Ñëåäîâàòåëüíî, àìáóëàòîðíîå
ëå÷åíèå, ïðåäîòâðàùàþùåå ðàííþþ ãîñïèòàëèçàöèþ, ïîçâîëÿåò ñýêîíîìèòü äëÿ áþäæåòà çäðàâîîõðàíåíèÿ îò 271 158 äî 288 908 ðóáëåé â ðàñ÷åòå íà
îäíîãî áîëüíîãî ñ ÁÀ.
Ê ìîìåíòó ïðîâåäåíèÿ íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ
â àìáóëàòîðíî-êîíñóëüòàòèâíîì ïîäðàçäåëåíèè îòäåëà ïî èçó÷åíèþ áîëåçíè Àëüöãåéìåðà ïîä ïîñòîÿííûì àìáóëàòîðíûì íàáëþäåíèåì íàõîäèëîñü 193 ïàöèåíòà ñ ÁÀ. Ñðåäíÿÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü ñèíäðîìà äåìåíöèè ó ýòèõ áîëüíûõ ñîñòàâèëà 60,2±21,9
ìåñÿöà, à ñðåäíÿÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü íàáëþäåíèÿ
– 31,8±18,9 ìåñÿöà. Êàê ñëåäóåò èç ïðèâåäåííûõ
âûøå äàííûõ íåëå÷åííûå áîëüíûå ñ ÁÀ íå ìåíåå
29% âðåìåíè îò îáùåé ïðîäîëæèòåëüíîñòè ó íèõ ñèíäðîìà äåìåíöèè ïðîâîäÿò â ïñèõèàòðè÷åñêèõ ñòàöèîíàðàõ. Ýêñòðàïîëèðóÿ ïîëó÷åííûå ðàñ÷åòû íà âñþ
ãðóïïó àìáóëàòîðíûõ áîëüíûõ ìîæíî ïðåäïîëîæèòü,
÷òî îíè ïîòåíöèàëüíî ìîãëè áû ïðîâåñòè â ñïåöèàëèçèðîâàííûõ ïñèõèàòðè÷åñêèõ ó÷ðåæäåíèÿõ â îáùåé ñëîæíîñòè 53 395,4 êîéêî-äíÿ. Ðåàëüíî æå áîëüíûå ñ ÁÀ, íàõîäÿùèåñÿ ïîä ïîñòîÿííûì äëèòåëüíûì
àìáóëàòîðíûì íàáëþäåíèåì, ñòàöèîíèðîâàëèñü çà
âñå âðåìÿ íàáëþäåíèÿ â ñðåäíåì 0,3 ðàçà ñ îáùåé
ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ ïåðèîäà ãîñïèòàëèçàöèè 4 342,5
êîéêî-äíÿ. Ýòîò ïîêàçàòåëü íà 49 052,9 êîéêî-äíåé
ìåíüøå ðàñ÷åòíîãî ñðåäíåãðóïïîâîãî àíàëîãè÷íîãî
ïîêàçàòåëÿ äëÿ êîíòðîëüíîé ãðóïïû íåëå÷åííûõ
áîëüíûõ. Òàêèì îáðàçîì, ñîêðàùåíèå ñðîêîâ ãîñïèòàëèçàöèè áîëüíûõ ñ ÁÀ, íàõîäÿùèõñÿ ïîä ïîñòîÿííûì äëèòåëüíûì àìáóëàòîðíûì íàáëþäåíèåì, ïîçâîëèëî ñýêîíîìèòü çäðàâîîõðàíåíèþ 30 496 678,5
ðóáëåé. Ðàñõîäû íà çàðàáîòíóþ ïëàòó ìåäèöèíñêîãî ïåðñîíàëà ýòîãî ïîäðàçäåëåíèÿ íå ïðåâûñèëè çà
ýòîò ïåðèîä 3 950 000 ðóáëåé. Ïðîâåäåííûå ðàñ÷åòû ïîêàçûâàþò, ÷òî ñòîèìîñòü ïàòîãåíåòè÷åñêîé òåðàïèè çà âðåìÿ àìáóëàòîðíîãî íàáëþäåíèÿ ñîñòàâëÿëà îò 13 äî 15 ìëí. ðóáëåé, ïðè÷åì çàòðàòû íà ëå÷åíèå ïðàêòè÷åñêè ïîëíîñòüþ ëîæèëèñü íà ñåìüþ.
Äàæå çà âû÷åòîì ðàñõîäîâ íà çàðàáîòíóþ ïëàòó
ñîòðóäíèêîâ è ñòîèìîñòü ïàòîãåíåòè÷åñêîé òåðàïèè
çà âðåìÿ àìáóëàòîðíîãî íàáëþäåíèÿ èç ñóììû çàòðàò íà âîçìîæíîå ñòàöèîíèðîâàíèå, àìáóëàòîðíîå
ëå÷åíèå áîëüíûõ ñ ÁÀ â óñëîâèÿõ àìáóëàòîðíî-êîíñóëüòàòèâíîãî ïîäðàçäåëåíèÿ ïîçâîëèò ýêîíîìèòü
äëÿ ó÷ðåæäåíèé çäðàâîîõðàíåíèÿ îò 11 äî 13 ìëí.
ðóáëåé.
 ðÿäå çàðóáåæíûõ ïóáëèêàöèé ïðèâîäÿòñÿ äîêàçàòåëüñòâà äîïîëíèòåëüíîé òåðàïåâòè÷åñêîé âûãîäû ïðîâåäåíèÿ ïàòîãåíåòè÷åñêîé òåðàïèè ÁÀ, â ÷àñòíîñòè àêàòèíîëîì ìåìàíòèíîì, â ðàñ÷åòå íà îäíîãî ïàöèåíòà ïî ñðàâíåíèþ ñ ïðèìåíåíèåì ïëàöåáî
èëè îòñóòñòâèåì ëå÷åíèÿ âîîáùå.  ðÿäå èññëåäîâàíèé óñòàíîâëåíî, ÷òî äëèòåëüíîñòü ïåðèîäà ïðîæèâàíèÿ áîëüíîãî ÁÀ â ñåìüå äî òîãî ìîìåíòà, êîãäà ïî ïñèõè÷åñêîìó ñîñòîÿíèþ ïîòðåáóåòñÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ ïàöèåíòà â ñïåöèàëèçèðîâàííîå
ó÷ðåæäåíèå óâåëè÷èâàåòñÿ íà 11–12% íà ôîíå
5-ëåòíåé òåðàïèè àêàòèíîëîì ìåìàíòèíîì (7, 11).
Èìåþòñÿ ñîîáùåíèÿ îá óâåëè÷åíèè íà îäèí ìåñÿö
äëèòåëüíîñòè ïåðèîäà äî ïîìåùåíèÿ ïàöèåíòà â
äîì-èíòåðíàò çà 5 ëåò ïî ñðàâíåíèþ ñ ãðóïïîé ïëàöåáî (9). R.W.Jones è ñîàâò. (10) ïðèâîäÿò äàííûå
îá îòñðî÷êå èíñòèòóöèîíàëèçàöèè íà 0,84 ìåñÿöà çà
äâà ãîäà íà ôîíå ëå÷åíèÿ àêàòèíîëîì ìåìàíòèíîì
ïî ñðàâíåíèþ ñ ïëàöåáî. Ïî ñðàâíåíèþ ñ äàííûìè
çàðóáåæíûõ èññëåäîâàòåëåé, çíà÷èòåëüíî áîëåå äëèòåëüíàÿ îòñðî÷êà èíñòèòóöèîíàëèçàöèè ïàöèåíòîâ ñ
ÁÀ, ïîëó÷àþùèõ ïðîäîëæèòåëüíîå âðåìÿ ïàòîãåíåòè÷åñêóþ òåðàïèþ â àìáóëàòîðíî-êîíñóëüòàòèâíîì
ïîäðàçäåëåíèè îòäåëà ïî èçó÷åíèþ áîëåçíè Àëüöãåéìåðà è àññîöèèðîâàííûõ ñ íåé ðàññòðîéñòâ ÍÖÏÇ
ÐÀÌÍ, âîçìîæíî îáóñëîâëåíà òåì, ÷òî â íàñòîÿùåì
èññëåäîâàíèè áîëüíûå èç êîíòðîëüíîé ãðóïïû äî
ìîìåíòà ñòàöèîíèðîâàíèÿ â ÃÊÏÁ ¹ 15 ãîðîäà
Ìîñêâû áûëè ëèøåíû âîîáùå êàêîé-ëèáî ñïåöèàëèçèðîâàííîé ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè. Îá ýòîì ãîâîðèò òîò ôàêò, ÷òî îêîëî òðåòè áîëüíûõ èç êîíòðîëüíîé ãðóïïû áûëè ãîñïèòàëèçèðîâàíû ïî ïðè÷èíå àìíåñòè÷åñêîé ñïóòàííîñòè ëèáî â ñâÿçè ñ
ïñèõîòè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè íà ñòàäèè ìÿãêîé
èëè óìåðåííîé äåìåíöèè.
 òî æå âðåìÿ óñòàíîâëåíî, êàê â çàðóáåæíûõ,
òàê è â îòå÷åñòâåííûõ èññëåäîâàíèÿõ, ÷òî äëèòåëüíàÿ ïàòîãåíåòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ, íàïðèìåð ñ ïðèìåíåíèåì àêàòèíîëà ìåìàíòèíà, ó áîëüíûõ äàæå ïðè
óìåðåííî-òÿæåëîé äåìåíöèè ñîïðîâîæäàåòñÿ äîñòîâåðíûì óìåíüøåíèåì âûðàæåííîñòè ðÿäà ïîâåäåí÷åñêèõ è ïñèõîòè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ äåìåíöèè
(àæèòàöèè è àãðåññèè, ðàçäðàæèòåëüíîñòè è íåóñòîé÷èâîñòè íàñòðîåíèÿ, àáåððàíòíîãî ìîòîðíîãî
ïîâåäåíèÿ), à òàêæå ñíèæåíèåì òÿæåñòè àôôåêòèâíûõ (äåïðåññèÿ, òðåâîãà, äèñôîðèÿ) ðàññòðîéñòâ (1).
Íåñîìíåííî, ÷òî óìåíüøåíèå âûðàæåííîñòè ïîâåäåí÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ è ïñèõîòè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ
äåìåíöèè ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü òîìó, ÷òî ñåìüÿ
áîëüíîãî îòêëàäûâàåò ðåøåíèå îá èíñòèòóöèîíàëèçàöèè ïàöèåíòà â ó÷ðåæäåíèÿ ïñèõèàòðè÷åñêîãî
ïðîôèëÿ.
Ðåçóëüòàòû ïðîâåäåííîãî èññëåäîâàíèÿ ñâèäåòåëüñòâóþò î òîì, ÷òî ñâîåâðåìåííî íà÷àòàÿ äëèòåëüíàÿ ïàòîãåíåòè÷åñêàÿ (õîëèíåðãè÷åñêàÿ, ãëóòàìàòåðãè÷åñêàÿ, íåéðîòðîôè÷åñêàÿ èëè íåéðîïðîòåêòèâíàÿ) òåðàïèÿ ïîçâîëÿåò îòñðî÷èòü âðåìÿ
èíñòèòóöèîíàëèçàöèè áîëüíûõ ñ ÁÀ ïî ñðàâíåíèþ
ñ òåìè ïàöèåíòàìè, êîòîðûå íå ïîëó÷àþò ñîîòâåòñòâóþùåãî ëå÷åíèÿ. Ýòè âûâîäû ïîäòâåðæäåíû
39
àíàëèçîì ðåçóëüòàòîâ ìíîãîëåòíåé êîìïëåêñíîé
ïàòîãåíåòè÷åñêîé òåðàïèè áîëüíûõ ñ ÁÀ, êîòîðûé
äîêàçûâàåò, ÷òî ýêîíîìè÷åñêèå çàòðàòû îò ïðåæäåâðåìåííîé èíñòèòóöèîíàëèçàöèè áîëüíûõ ÁÀ ïðåâûøàþò ñòîèìîñòü ñîîòâåòñòâóþùåé ïàòîãåíåòè-
÷åñêîé òåðàïèè â 3 è áîëåå ðàç. Îòñþäà î÷åâèäíà
ýêîíîìè÷åñêàÿ öåëåñîîáðàçíîñòü ëå÷åíèÿ áîëüíûõ
ÁÀ â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ, äàæå ïðè óñëîâèè ëåêàðñòâåííîãî îáåñïå÷åíèÿ áîëüíûõ çà ñ÷åò ñðåäñòâ
ãîñáþäæåòà.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
6.×èêèíà Å.Ñ., Ìåäíèêîâ Î.È., Áåëîóñîâ Þ.Á. Ôàðìàêîýêîíîìè÷åñêèå àñïåêòû ëå÷åíèÿ äåìåíöèè â ÐÔ // Ðóññêèé ìåäèöèíñêèé æóðíàë. – 2005. – Ò. 13, ¹ 20. – Ñ. 1354–1360.
7.Antonanas F., Badenas J., Francois C. et al. Cost effectiveness
of memantine in the treatment of moderately severe and severe
Alzheimer’s disease in Spain // Value Health. – 2003. – Vol. 6, N 6.
– P. 765.
8.Fichter M.M., Meller I., Schroppel H., Steinkirchner R. Dementia and
cognitive impairment in the oldest old in the community. Prevalence and
comorbidity // Br. J. Psychiatry. – 1995. – Vol. 166, N 5. – P. 621–629.
9.Francois Ñ., Sintonen H., Sulkava R. et al. Cost effectiveness of
memantine in moderately severe to severe AD: a Markov model in Finland
// Clin. Drug Invest. – 2004. – Vol. 24, N 7. – P. 373–384.
10.Jones R.W., McCrone P., Guilhaume Ñ. Cost effectiveness of
memantine in Alzheimer’s disease // Drugs Aging. – 2004. – Vol. 21, N
9. – P. 607–620.
11.Launois R., Guilhaume C., Francois C. et al. Cost effectiveness of
memantine in the treatment of moderately severe and severe Alzheimer’s
disease in Norway // 6-th International Conference on Alzheimer’s and
Parkinson’s Diseases. – Seville, Spain, May 8–12, 2003.
12.Wimo A., Winblad B., Stoeffler A. et al. Resource utilization and
cost analysis of memantine in patients with moderate to severe Alzheimer’s
disease // Pharmacoeconomics. – 2003. – Vol. 21, N 5. – P. 327–340.
1.Ãàâðèëîâà Ñ.È. Ôàðìàêîòåðàïèÿ áîëåçíè Àëüöãåéìåðà. – Ì.:
Ïóëüñ, 2003. – 320 ñ.
2.Ãàâðèëîâà Ñ.È., Êàëûí ß.Á. Ñîöèàëüíî-ñðåäîâûå ôàêòîðû è
ñîñòîÿíèå ïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ ïîæèëîãî íàñåëåíèÿ (êëèíèêî-ýïèäåìèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå) // Âåñòíèê ÐÀÌÍ. – 2002. – ¹ 9. –
Ñ. 15–20.
3.Êàëûí ß.Á., Ãàâðèëîâà Ñ.È. Äèíàìèêà ïîêàçàòåëåé ðàñïðîñòðàíåííîñòè ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ â íàñåëåíèè ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà (ïî äàííûì êëèíèêî-ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé íàñåëåíèÿ ñòàðøèõ âîçðàñòîâ íà îãðàíè÷åííîé òåððèòîðèè
Ìîñêâû) // Ðåôîðìû ñëóæáû ïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ: ïðîáëåìû è
ïåðñïåêòèâû. Ìàòåðèàëû ìåæäóíàðîäíîé êîíôåðåíöèè, Ìîñêâà, 21–
22 îêòÿáðÿ 1997 ã. / Ïîä ðåä. Â.Ñ.ßñòðåáîâà, Â.Ã.Ðîòøòåéíà. – Ì.,
1997. – Ñ. 181–189.
4.Êàëûí ß.Á., Áðàöóí À.Ë. Ðàñïðîñòðàíåííîñòü è ôàêòîðû ðèñêà
ðàçâèòèÿ äåìåíöèé àëüöãåéìåðîâñêîãî òèïà // Áîëåçíü Àëüöãåéìåðà
è ñòàðåíèå: îò íåéðîáèîëîãèè ê òåðàïèè: Ìàòåðèàëû Âòîðîé Ðîññèéñêîé êîíôåðåíöèè, Ìîñêâà, 18–20 îêòÿáðÿ 1999 ã. – Ì., 1999. – Ñ.
52–58.
5.Òèãàíîâ À.Ñ., Ãàâðèëîâà Ñ.È., Êîíöåâîé Â.À. è ñîàâò. Îðãàíèçàöèÿ ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè ëèöàì ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà. Ïîñîáèå äëÿ âðà÷åé. – Ì., 2001. – 30 ñ.
A NEW FORM OF SPECIALIZED CARE FOR ELDERLY PEOPLE WITH DEMENTIA
(ORGANIZATIONAL AND PHARMACOECONOMIC ISSUES)
S. I. Gavrilova, Ya. B. Kalyn, N. P. Gherasimov, O. N. Sokolova, I. V. Kolykhalov, Ponomaryova E. V.,
N. D. Seleznyova, Ya. B. Fedorova
long-term pathogenetic pharmacotherapy (glutamatergic, cholinergic,
neurotrophic and neuroprotective) delays the institutionalization of
Alzheimer patients, in comparison with those who do not receive
necessary treatment. These findings are supported by results of long-term
complex pathogenetic treatment of Alzheimer patients, which proves
that costs of pre-term institutionalization of these patients exceed the
costs of treatment three times or more. Therefore, outpatient treatment
of Alzheimer patients is economically justified, even if the costs of
medication are covered from the state budget.
This paper presents the results of functioning of an outpatient
consultative unit for patients with dementia and memory disorders. The
unit has been set up as part of cooperation plan between the Moscow
Hospital No.15 and the department of Alzheimer and related disorders of
the Research Center of Mental Health. The authors try to estimate both
the clinical effect of outpatient treatment in Alzheimer patients and its
pharmacoeconomic rationale. They compare the costs of pathogenetic
medication and its clinical effect with similar costs and outcome parameters
on alternative treatments. Results of investigation show that timely and
40
ÓÄÊ 616.899-053.9
ÑÎÑÒÎßÍÈÅ ÊÎÃÍÈÒÈÂÍÛÕ ÔÓÍÊÖÈÉ Ó ËÈÖ ÏÎÇÄÍÅÃÎ
ÂÎÇÐÀÑÒÀ, ÏÎÑÅÙÀÞÙÈÕ ÊÎÌÏËÅÊÑÍÛÅ ÖÅÍÒÐÛ
ÑÎÖÈÀËÜÍÎÃÎ ÎÁÑËÓÆÈÂÀÍÈß
Þ. È. Ïîëèùóê, Ç. Â. Ëåòíèêîâà, Â. Á. Ãóðâè÷, Ç. Ô. Êîòîâà
ÔÃÓ «Ìîñêîâñêèé ÍÈÈ ïñèõèàòðèè Ðîñçäðàâà», ÊÖÑÎ «Þæíîïîðòîâûé»
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ïîñëåäíèõ 10
ëåò ñâèäåòåëüñòâóþò î çíà÷èòåëüíîì ðîñòå íåïñèõîòè÷åñêèõ, «ìàëûõ» ôîðì öåðåáðàëüíî-ñîñóäèñòîé
ïàòîëîãèè ó ëèö ïîçäíåãî âîçðàñòà (5–7, 14). Áîëüøèíñòâî òàêèõ ïàöèåíòîâ îñòàþòñÿ âíå ïîëÿ çðåíèÿ
ïñèõèàòðîâ, ðàáîòàþùèõ â ïñèõîíåâðîëîãè÷åñêèõ
äèñïàíñåðàõ, ÷òî äèêòóåò íåîáõîäèìîñòü ðàçâèòèÿ
âíåäèñïàíñåðíûõ ôîðì ãåðîíòîïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè, â òîì ÷èñëå â ñèñòåìå ñîöèàëüíîãî îáñëóæèâàíèÿ (5, 8). Êîãíèòèâíûå ðàññòðîéñòâà ÿâëÿþòñÿ îäíèì èç íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûõ âèäîâ ïñèõè÷åñêèõ íàðóøåíèé ó ëèö ïîçäíåãî âîçðàñòà (1, 3,
5, 9, 12, 13). Óìåðåííûå è âûðàæåííûå êîãíèòèâíûå
ðàññòðîéñòâà â ñèëó èõ áîëüøîé ðàñïðîñòðàíåííîñòè è íåãàòèâíîãî âëèÿíèÿ íà ñîöèàëüíîå ôóíêöèîíèðîâàíèå è êà÷åñòâî æèçíè ïîæèëûõ è ñòàðûõ ëþäåé ñòàëè ïðåäìåòîì ìíîãî÷èñëåííûõ èññëåäîâàíèé ãåðîíòîïñèõèàòðîâ è ãåðîíòîíåâðîëîãîâ (2, 3, 9,
14). Àêòèâíî ðàçðàáàòûâàåòñÿ è îáñóæäàåòñÿ êîíöåïöèÿ ìÿãêîãî èëè óìåðåííîãî êîãíèòèâíîãî ðàññòðîéñòâà êàê ñîñòîÿíèÿ ïðåäøåñòâóþùåãî íà÷àëüíîé äåìåíöèè. Ýòà êîíöåïöèÿ âîçíèêëà èç íåîáõîäèìîñòè âûÿâëåíèÿ áîëüíûõ ñ òàêèì óõóäøåíèåì
êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé, êîòîðîå çàíèìàåò ïðîìåæóòî÷íîå ïîëîæåíèå ìåæäó âîçðàñòíûì ñíèæåíèåì
êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé (òàê íàçûâàåìàÿ ñòàð÷åñêàÿ
çàáûâ÷èâîñòü) è íà÷àëüíîé äåìåíöèåé.  ñòðóêòóðå óìåðåííîãî êîãíèòèâíîãî ðàññòðîéñòâà êîãíèòèâíàÿ äåôèöèòàðíîñòü âûÿâëÿåòñÿ áîëåå ÷åì â îäíîé
èç êîãíèòèâíûõ ñôåð (1). Ó áîëüíûõ ñ óêàçàííûì
ñèíäðîìîì îáíàðóæèâàþòñÿ íå òîëüêî ðàçíûå íàðóøåíèÿ ïàìÿòè, íî è íàðóøåíèÿ äðóãèõ ïîçíàâàòåëüíûõ ôóíêöèé, â ÷àñòíîñòè ãíîñòè÷åñêèõ. Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî óìåðåííîå êîãíèòèâíîå ðàññòðîéñòâî
ìîæåò áûòü ïðîäðîìîì, äîêëèíè÷åñêèì ïðîÿâëåíèåì äåìåíöèè. Ïðîáëåìà ïîçäíèõ äåìåíöèé ñîñóäèñòîãî è àòðîôè÷åñêîãî, à òàêæå ñìåøàííîãî ãåíåçà, êîòîðûå òÿæåëûì áðåìåíåì ëîæàòñÿ íå òîëüêî íà çäðàâîîõðàíåíèå, ñîöèàëüíûå ñëóæáû, íî è íà
âñå îáùåñòâî (1, 6), ñòàíîâèòñÿ âñå áîëåå àêòóàëüíîé âî âñåì ìèðå, âêëþ÷àÿ Ðîññèþ. Çà ïîñëåäíèå
15–20 ëåò, áëàãîäàðÿ óñïåõàì íåéðîôàðìàêîëîãèè,
ïîÿâèëèñü ðåàëüíûå âîçìîæíîñòè ëå÷åíèÿ è ïðåäóïðåæäåíèÿ äåìåíöèé ïðè óñëîâèè ñâîåâðåìåííîãî èõ
âûÿâëåíèÿ íà ñòàäèè óìåðåííûõ êîãíèòèâíûõ ðàññòðîéñòâ. Îäíàêî áîëüíûå ñ óêàçàííûìè ðàññòðîéñòâàìè è èõ ðîäñòâåííèêè, êàê ïðàâèëî, íå ïðîÿâëÿþò ê íèì êðèòè÷åñêîãî îòíîøåíèÿ, íå ñ÷èòàþò
èõ áîëåçíåííûìè è íå îáðàùàþòñÿ çà ìåäèöèíñêîé
ïîìîùüþ. Óïóñêàåòñÿ âðåìÿ äëÿ ñäåðæèâàíèÿ è
îñòàíîâêè äåìåíòèðóþùåãî ïðîöåññà ñ ïîìîùüþ
ñîâðåìåííûõ íåéðîôàðìàêîëîãè÷åñêèõ ñðåäñòâ.
Äàæå ñîçíàâàÿ áîëåçíåííûé è ïðîãðåññèðóþùèé
õàðàêòåð íàðóøåíèé ïàìÿòè, âíèìàíèÿ è äðóãèõ
êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé, áîëüøèíñòâî ïàöèåíòîâ íå
ñîãëàøàþòñÿ ïîéòè íà ïðèåì ê ïñèõèàòðó è ïîëó÷èòü ñïåöèàëèçèðîâàííóþ ìåäèöèíñêóþ ïîìîùü.
Âîò ïî÷åìó âñå áîëüøåå çíà÷åíèå ïðèîáðåòàþò
íîâûå ôîðìû ãåðîíòîïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè,
îðãàíèçóåìûå âíå ïñèõèàòðè÷åñêèõ ó÷ðåæäåíèé.
Ê íèì, â ÷àñòíîñòè, îòíîñÿòñÿ ãåðîíòîïñèõèàòðè÷åñêèå êàáèíåòû íà áàçå òåððèòîðèàëüíûõ ïîëèêëèíèê (3, 6, 11).
Îäíîé èç íîâûõ ôîðì âíåäèñïàíñåðíîé ãåðîíòîïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè ÿâëÿþòñÿ ãåðîíòîïñèõèàòðè÷åñêèå êàáèíåòû ïðè êîìïëåêñíûõ öåíòðàõ ñîöèàëüíîãî îáñëóæèâàíèÿ (ÊÖÑÎ). Èñõîäÿ èç öåëåñîîáðàçíîñòè è íåîáõîäèìîñòè ñî÷åòàíèÿ ñîöèàëüíîé
è ìåäèêî-ïñèõîëîãè÷åñêîé ïîìîùè, âêëþ÷àÿ ðàçâèâàþùóþñÿ âî âñåì ìèðå ïàëëèàòèâíóþ ïîìîùü
ïðåñòàðåëûì ëþäÿì íå òîëüêî ñ îíêîëîãè÷åñêèìè
çàáîëåâàíèÿìè (15), íàìè â 1995 ãîäó áûëà ñîçäàíà íîâàÿ ôîðìà ãåðîíòîïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè â
âèäå ãåðîíòîïñèõèàòðè÷åñêîãî êàáèíåòà ïðè ÊÖÑÎ
«Ñîêîëüíèêè» (äèðåêòîð È.Â.Øïèëüêî). Â 2005 ãîäó
àíàëîãè÷íàÿ ôîðìà ïîìîùè ëèöàì ïîçäíåãî âîçðàñòà áûëà ñîçäàíà â ÊÖÑÎ «Þæíîïîðòîâûé» (äèðåêòîð Ç.Ô.Êîòîâà).
 ðåçóëüòàòå ïðåäâàðèòåëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ ñ
ïîìîùüþ àíêåòíîãî ìåòîäà 120 ïîñåòèòåëåé îòäåëåíèÿ äíåâíîãî ïðåáûâàíèÿ ÊÖÑÎ ïîæèëîãî è
ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà áûëî óñòàíîâëåíî, ÷òî îäíîé
èç íàèáîëåå ÷àñòûõ æàëîá ó íèõ áûëà æàëîáà íà
óõóäøåíèå ïàìÿòè (â 92%). Îäíàêî êàê ïîêàçàëè
41
äàëüíåéøèå íàáëþäåíèÿ è èññëåäîâàíèÿ, æàëîáû è
îáúåêòèâíîå ñîñòîÿíèå ìíåñòè÷åñêèõ ïðîöåññîâ íå
âñåãäà ñîâïàäàþò.
Öåëüþ íàñòîÿùåé ðàáîòû áûëà îöåíêà êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé ó ëèö ïîçäíåãî âîçðàñòà, ïîñåùàþùèõ
äíåâíûå îòäåëåíèÿ äâóõ óêàçàííûõ ÊÖÑÎ. Îäíîé
èç çàäà÷ ðàáîòû ÿâèëîñü âûÿñíåíèå âîçìîæíîñòåé
óëó÷øåíèÿ êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé ñ ïîìîùüþ ìåòîäîâ ïñèõîñîöèàëüíîé òåðàïèè, êîòîðûå ïðîâîäèëèñü
â ýòèõ ó÷ðåæäåíèÿõ ñ íàøèì ó÷àñòèåì.  äàííîì
èññëåäîâàíèè ïðèìåíÿëèñü ìåòîäû: êëèíèêî-ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèé, ìåòîä ïîëóñòðóêòóðèðîâàííîãî
èíòåðâüþ, ïñèõîìåòðè÷åñêèå ìåòîäû – êðàòêàÿ
øêàëà îöåíêè ïñèõè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ MMSE, òåñò
ðèñîâàíèÿ ÷àñîâ, øêàëà Õà÷èíñêîãî, ïîçâîëÿþùàÿ
ðàçëè÷èòü ñîñóäèñòóþ è àòðîôè÷åñêóþ äåìåíöèþ,
øêàëà òðåâîãè Òåéëîð, ãåðèàòðè÷åñêàÿ øêàëà äåïðåññèè.
Íåâûáîðî÷íî ïîñëå ïîëó÷åíèÿ èíôîðìèðîâàííîãî ñîãëàñèÿ áûëî îáñëåäîâàíî 290 ëèö ïîæèëîãî
(55–74 ãîäà) è ñòàð÷åñêîãî (75– 91 ãîä) âîçðàñòà.
Æåíùèí áûëî 258, ìóæ÷èí – 32. Ñîîòíîøåíèå æåíùèí è ìóæ÷èí 8:1, ÷òî îòðàæàåò ñîîòíîøåíèå æåíùèí è ìóæ÷èí, ïîñåùàþùèõ ÊÖÑÎ. Áîëüøèíñòâî
îáñëåäîâàííûõ æàëîâàëèñü íà óõóäøåíèå ïàìÿòè è
âíèìàíèÿ íà ïðîòÿæåíèè ïîñëåäíèõ 2–4-õ ëåò æèçíè, à òàêæå íà ïåðèîäè÷åñêèå ãîëîâíûå áîëè, ãîëîâîêðóæåíèÿ, íåóñòîé÷èâîñòü ïîõîäêè, íåðåäêî øóì
â ãîëîâå, íàðóøåíèÿ ñíà, ïîâûøåííóþ óòîìëÿåìîñòü, ÷òî ñâèäåòåëüñòâîâàëî î íàëè÷èè äèñöèðêóëÿòîðíîé ýíöåôàëîïàòèè. Äèàãíîç ãèïåðòîíè÷åñêîé
áîëåçíè, ïî äàííûì ïîëèêëèíè÷åñêèõ êàðò, èìåëè
83% îáñëåäîâàííûõ.
Ïðè èññëåäîâàíèè âñåãî êîíòèíãåíòà ñ ïîìîùüþ
òåñòà MMSE, ïîçâîëÿþùåãî ïðîèçâåñòè êîëè÷åñòâåííóþ îöåíêó ñîñòîÿíèÿ êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé, áûëè
ïîëó÷åíû ðåçóëüòàòû, ïðåäñòàâëåííûå â òàáë. 1.
Òàêèì îáðàçîì, êîãíèòèâíûå íàðóøåíèÿ ðàçíîé
ñòåïåíè âûðàæåííîñòè ó ïîñåòèòåëåé äíåâíîãî îòäåëåíèÿ ÊÖÑÎ, ïîæåëàâøèõ ïðîéòè îáñëåäîâàíèå,
áûëè âûÿâëåíû â 77,6%. Ó ïîëîâèíû èç íèõ èìåëèñü ëåãêèå è óìåðåííûå (ïðèìåðíî â ðàâíûõ îòíîøåíèÿõ) êîãíèòèâíûå íàðóøåíèÿ â âèäå, ïðåæ-
äå âñåãî, ìíåñòè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ – îñëàáëåíèå
çàïîìèíàíèÿ, óäåðæàíèÿ è âîñïðîèçâåäåíèÿ
ïðåäúÿâëÿåìûõ òðåõ ñëîâ, îñëàáëåíèå îïåðàòèâíîé ïàìÿòè è âíèìàíèÿ ïðè èíñòðóêöèè íàçâàòü â
ñëîâå áóêâû â îáðàòíîì ïîðÿäêå. Îòìå÷àëèñü òàêæå íåòî÷íîñòè â îðèåíòèðîâêå âî âðåìåíè è ìåñòå. Èç 69 áîëüíûõ ñ íà÷àëüíîé äåìåíöèåé ëèøü ó
6 ñ ïîìîùüþ øêàëû Õà÷èíñêîãî è êëèíèêî-ïñèõîïàòîëîãè÷åñêîãî àíàëèçà óñòàíîâëåíà íà÷àëüíàÿ äåìåíöèÿ àëüöãåéìåðîâñêîãî òèïà. Ó îñòàëüíûõ 63
áîëüíûõ äèàãíîñòèðîâàíà íà÷àëüíàÿ ñîñóäèñòàÿ
àòåðîñêëåðîòè÷åñêàÿ, ïðåèìóùåñòâåííî ìóëüòèèíôàðêòíàÿ äåìåíöèÿ, âîçíèêøàÿ â ðåçóëüòàòå ïðîãðåññèðóþùåé äèñöèðêóëÿòîðíîé àòåðîñêëåðîòè÷åñêîé è ãèïåðòîíè÷åñêîé ýíöåôàëîïàòèè. Óäåëüíûé
âåñ òàêèõ áîëüíûõ îêàçàëñÿ äîâîëüíî âûñîêèì â
èññëåäîâàííîé âûáîðêå – ïî÷òè ÷åòâåðòü âñåõ îáñëåäîâàííûõ, áîëüøèíñòâî ýòèõ ïàöèåíòîâ íå îñîçíàâàëè áîëåçíåííûé õàðàêòåð íàðàñòàþùåãî êîãíèòèâíîãî äåôèöèòà è íå îáðàùàëèñü çà ìåäèöèíñêîé
ïîìîùüþ. Îêàçàëîñü òàêæå, ÷òî â îòäåëåíèå
äíåâíîãî ïðåáûâàíèÿ ïîïàäàþò, õîòÿ è ðåäêî, ïàöèåíòû ñ âûðàæåííîé äåìåíöèåé, ÷òî çàòðóäíÿåò
ðàáîòó ñ íèìè ñîöèàëüíûõ ðàáîòíèêîâ è îêàçûâàåò îòðèöàòåëüíîå ïñèõîëîãè÷åñêîå âëèÿíèå íà îñòàëüíûõ ïîñåòèòåëåé.
Ñëåäóþùåé çàäà÷åé íàøåãî èññëåäîâàíèÿ ÿâèëîñü îïðåäåëåíèå âîçìîæíîñòè óëó÷øåíèÿ êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé ó ïîñåòèòåëåé ÊÖÑÎ ïîä âëèÿíèåì êîìïëåêñà ðàçíîîáðàçíûõ ïñèõîñîöèàëüíûõ
è êóëüòóðíûõ ìåðîïðèÿòèé, êîòîðûå ïðîâîäÿòñÿ
â ÊÖÑÎ ïî óòâåðæäåííîé ïðîãðàììå, âêëþ÷àþùåé ðàçíûå ôîðìû ïñèõîñîöèàëüíîé òåðàïèè, ïðîâîäèìîé ñîòðóäíèêàìè ãåðîíòîïñèõèàòðè÷åñêîãî
êàáèíåòà.  ÷èñëî óêàçàííûõ ìåðîïðèÿòèé âõîäèëè: ïîäãîòîâêà è ïðîâåäåíèå êîíöåðòîâ õóäîæåñòâåííîé ñàìîäåÿòåëüíîñòè (1 ðàç â ìåñ.), êîíöåðòû ïðîôåññèîíàëüíûõ àðòèñòîâ (1–2 ðàçà â
ìåñ.), ýêñêóðñèè â ìóçåè è ïî èñòîðè÷åñêèì ìåñòàì Ìîñêâû è Ïîäìîñêîâüÿ (1 ðàç â ìåñ.), áåñåäû ïñèõîëîãà, âðà÷à ïñèõîòåðàïåâòà, ãåðîíòîïñèõèàòðà (åæåíåäåëüíî), áåñåäû ñâÿùåííèêà íà
ðåëèãèîçíûå òåìû (1 ðàç â ìåñ.), çàíÿòèÿ â êîìíàòå ïñèõîýìîöèîíàëüíîé ðàçãðóçêè. Â ðàñïîðÿæåíèå ïîñåòèòåëåé ÊÖÑÎ ïðåäîñòàâëÿëèñü íàñòîëüíûå èãðû, áèáëèîòåêà, íàáîðû èíñòðóìåíòîâ äëÿ çàíÿòèÿ ðóêîäåëèåì. Îðãàíèçîâûâàëèñü
âûñòàâêè ýêñïîíàòîâ òâîð÷åñêîãî ðóêîäåëèÿ îòäåëüíûõ ïîñåòèòåëåé. Íà îñíîâàíèè ñóùåñòâóþùèõ òåîðåòè÷åñêèõ ïîëîæåíèé (4) è ñîáñòâåííîãî ýìïèðè÷åñêîãî îïûòà (10, 12) íàìè áûëè ðàçðàáîòàíû ïðèíöèïû è ïðîãðàììà ïñèõîñîöèàëüíîé
òåðàïèè êîãíèòèâíûõ íàðóøåíèé â óñëîâèÿõ îòäåëåíèÿ äíåâíîãî ïðåáûâàíèÿ ÊÖÑÎ. Îíè âêëþ÷àëè: 1) åæåíåäåëüíûå ïñèõîîáðàçîâàòåëüíûå çàíÿòèÿ ñ öåëüþ äîñòèæåíèÿ ïîíèìàíèÿ íàëè÷èÿ è
êîíêðåòíûõ ïðîÿâëåíèé êîãíèòèâíûõ ðàññòðîéñòâ;
2) ãðóïïîâûå è èíäèâèäóàëüíûå ïñèõîêîððåêöèîííûå è ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêèå áåñåäû ïî âîïðîñàì
ðàññòðîéñòâ ïàìÿòè, âíèìàíèÿ, èíòåëëåêòà; 3)
Òàáëèöà 1
Оценка когнитивных функций при помощи теста MMSE
Áàëëû
×èñëî
×èñëî
îáñëåäîâàííûõ îáñëåäîâàííûõ
(àáñ.)
(%)
30–28
âîçðàñòíàÿ íîðìà
66
22,4
27–24
ìÿãêîå èëè óìåðåííîå
êîãíèòèâíîå ðàññòðîéñòâî
145
50
23–18
ìÿãêàÿ (íà÷àëüíàÿ)
äåìåíöèÿ
69
24,1
17–10
äåìåíöèÿ ñðåäíåé
ñòåïåíè âûðàæåííîñòè
10
3,5
42
Òàáëèöà 2
Сравнительные данные суммарного балла первого и второго измерений показателя MMSE у лиц позднего возраста
Óñëîâèÿ èññëåäîâàíèÿ
ïîêàçàòåëÿ MMSE
Ïåðâîå (èñõîäíîå) èçìåðåíèå
M±m,n,T,P
Âòîðîå èçìåðåíèå
M±m,n,T,P
Ãðóïïû îáñëåäóåìûõ
Îáùàÿ ãðóïïà
Ãðóïïà ïîæèëîãî âîçðàñòà
Ãðóïïà ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà
24,9±0,335
n=67
24,6±0,499
n=38
25,2±0,413
n=29
26,67±0,308
n=67
T=4,0 p<0,001
26,5±0,481
n=38
T=2,754 p<0,01
26,83±0,340
n=29
T=2,985 p<0,01
Ïðèìå÷àíèÿ: p – ðàññ÷èòàíî ïî îòíîøåíèþ ê ïåðâîìó èçìåðåíèþ â êàæäîé èç ãðóïï.
ïðîâåäåíèå ãðóïïîâîãî è èíäèâèäóàëüíîãî òðåíèíãà êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé â ôîðìå âèêòîðèí, ðåøåíèÿ êðîññâîðäîâ, ïðàâèëüíîãî òîëêîâàíèÿ ïîñëîâèö è ïîãîâîðîê, ðàçó÷èâàíèÿ ïåñåí (åæåíåäåëüíî); 4) àêòèâíîå ó÷àñòèå â êîëëåêòèâíûõ
êóëüòóðíûõ ìåðîïðèÿòèÿõ, óïîìÿíóòûõ âûøå.
Âíèìàòåëüíîå, çàèíòåðåñîâàííîå è äîáðîæåëàòåëüíîå îòíîøåíèå ñîöèàëüíûõ ðàáîòíèêîâ è âðà÷åé â ïðîöåññå âñåõ ìåðîïðèÿòèé ñîçäàâàëî ïîëîæèòåëüíóþ ïñèõîëîãè÷åñêóþ àòìîñôåðó, â êîòîðîé
â òå÷åíèå ìåñÿöà íàõîäèëèñü ïîñåòèòåëè ÊÖÑÎ.
Ïî îòçûâàì áîëüøèíñòâà èç íèõ òàêàÿ àòìîñôåðà
è âåñü êîìïëåêñ ïñèõîñîöèàëüíûõ âîçäåéñòâèé îêàçûâàëè íà íèõ àêòèâèçèðóþùåå, ñòèìóëèðóþùåå,
ìîáèëèçóþùåå è îðãàíèçóþùåå âëèÿíèå, ñïîñîáñòâîâàëè ïîâûøåíèþ èõ ïñèõè÷åñêîãî, óìñòâåííîãî è ôèçè÷åñêîãî òîíóñà.
Ïîâòîðíàÿ îöåíêà ñîñòîÿíèÿ êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé
ïðè ïîìîùè òåñòà MMSE è àíàëèçà ñàìîîò÷åòîâ
ñïóñòÿ 3–4 íåäåëè ïðåáûâàíèÿ â îòäåëåíèè äíåâíîãî ïðåáûâàíèÿ ÊÖÑÎ áûëà ïðîâåäåíà ó 67 ëèö, èç
íèõ 38 ëèö ïîæèëîãî (ñðåäíèé âîçðàñò 67,1 ãîäà) è
29 ëèö ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà (79,2 ãîäà).
Êàê ñëåäóåò èç òàáë. 2, ðåçóëüòàòû ñðàâíåíèÿ
äàííûõ ïåðâîãî è âòîðîãî èçìåðåíèé ñóììàðíîãî
áàëëà â îáùåé ãðóïïå îáñëåäóåìûõ è â ãðóïïàõ
ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà âûÿâèëè, â ðåçóëüòàòå ñòàòèñòè÷åñêîé îáðàáîòêè ìåòîäîì âàðèàöèîííîé ñòàòèñòèêè è ñðàâíåíèÿ ïî t-êðèòåðèþ Ñòüþäåíòà, äîñòîâåðíîå ïîâûøåíèå ñóììàðíîãî áàëëà
MMSE ïðè âòîðîì èçìåðåíèè âî âñåõ ãðóïïàõ (ñîîòâåòñòâåííî: p<0,001; p<0,01).
Ñðàâíèòåëüíûé àíàëèç ïîêàçàòåëåé ïåðâîãî è
âòîðîãî èçìåðåíèé MMSE è äàííûõ ñðåäíåé ðàçíèöû â ãðóïïàõ ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà
äîñòîâåðíûõ ðàçëè÷èé íå âûÿâèë.
Èç 38 îáñëåäóåìûõ ãðóïïû ïîæèëûõ ïðè ïåðâîì
èçìåðåíèè ïîêàçàòåëÿ MMSE â ãðàíèöû âîçðàñòíîé íîðìû âîøëè 4 ÷åëîâåêà (10,5%). Ïðè ïîâòîðíîì èçìåðåíèè â ýòè ãðàíèöû âîøëè 18 ÷åëîâåê
(47,4%), èç íèõ 14 â ïåðèîä ïðåáûâàíèÿ â ÊÖÑÎ.
Ó îñòàëüíûõ 16 ÷åëîâåê ñìåùåíèÿ êîãíèòèâíûõ
ôóíêöèé â ãðàíèöå âîçðàñòíîé íîðìû íå îòìå÷àëîñü.
Èç 29 ëèö ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà ïðè ïåðâîì
èçìåðåíèè óðîâåíü âîçðàñòíîé íîðìû êîãíèòèâíîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ áûë îòìå÷åí ó 4 ÷åëîâåê
(13,8%). Ïðè ïîâòîðíîì èçìåðåíèè ýòîò óðîâåíü
âîçðàñòíîé íîðìû êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé îòìå÷àëñÿ óæå ó 9 ëèö (31%).
Òàêèì îáðàçîì, â ãðóïïå ïîæèëîãî âîçðàñòà
âõîæäåíèå â ãðàíèöû âîçðàñòíîé íîðìû ïðè ïîâòîðíîì òåñòèðîâàíèè çíà÷èòåëüíî ïðåâûñèëî
äàííûå ãðóïïû ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î çíà÷åíèè ôàêòîðà âîçðàñòà êàê
ïðåäèêòîðà óñïåøíîñòè ïñèõîñîöèàëüíîé òåðàïèè èññëåäîâàííîãî êîíòèíãåíòà ëèö ïîçäíåãî
âîçðàñòà.
Ó ïàöèåíòîâ ñ óëó÷øåíèåì êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé
â êîíöå ïðåáûâàíèÿ â ÊÖÑÎ íà 1–3 áàëëà ïðåîáëàäàëè ÿâëåíèÿ ïñèõîîðãàíè÷åñêîãî ñèíäðîìà èëè
íà÷àëüíàÿ äåìåíöèÿ ñîñóäèñòîãî ãåíåçà. Óëó÷øåíèå êîãíèòèâíîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ ïðîèñõîäèëî, â
ïåðâóþ î÷åðåäü, çà ñ÷åò óëó÷øåíèÿ çàïîìèíàíèÿ è
âîñïðîèçâåäåíèÿ îòäåëüíûõ ñëîâ è âûðàæåíèé, à
òàêæå çà ñ÷åò óëó÷øåíèÿ îïåðàòèâíîé ïàìÿòè ïðè
âûïîëíåíèè íåñëîæíûõ èíñòðóêöèé (íàçûâàíèå
áóêâ â ñëîâå â îáðàòíîì ïîðÿäêå èëè ïîñëåäîâàòåëüíîå âû÷èòàíèå öèôð). Òåì ïàöèåíòàì, ó êîòîðûõ íå ïðîèñõîäèëî óëó÷øåíèÿ êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé è îñòàâàëñÿ óìåðåííûé êîãíèòèâíûé äåôèöèò,
íàçíà÷àëñÿ ïèðàöåòàì ïî 0,4 äâà ðàçà â äåíü è âèíïîöåòèí ïî 0,005 òðè ðàçà â äåíü â òå÷åíèå äâóõ
ìåñÿöåâ ïîñëå ïðåáûâàíèÿ â ÊÖÑÎ.  ñëó÷àÿõ
íà÷àëüíîé äåìåíöèè ñ òåíäåíöèåé ê åå óãëóáëåíèþ
è â ñëó÷àÿõ äåìåíöèè ñðåäíåé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè íàçíà÷àëñÿ ãëèàòèëèí ïî 0,4 òðè ðàçà â äåíü â
òå÷åíèå òðåõ ìåñÿöåâ èëè àêàòèíîë ìåìàíòèí ïî
0,01 äâà ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 3–4-õ ìåñÿöåâ ïîñëå ïðåáûâàíèÿ â ÊÖÑÎ.
Òàêèì îáðàçîì, ïðîâåäåííîå èññëåäîâàíèå ïîêàçàëî, ÷òî â îòäåëåíèÿõ äíåâíîãî ïðåáûâàíèÿ ÊÖÑÎ
ó ëèö ïîçäíåãî âîçðàñòà, ïîëüçóþùèõñÿ ñîöèàëüíûì îáñëóæèâàíèåì, êîãíèòèâíûå ðàññòðîéñòâà
âûÿâëÿþòñÿ â 77,6% ñëó÷àåâ.  24,1% âûÿâëåíà
íà÷àëüíàÿ äåìåíöèÿ, ïðåèìóùåñòâåííî öåðåáðàëüíî-ñîñóäèñòîãî ãåíåçà, ïî ïîâîäó êîòîðîé áîëüíûå
íå ïîëó÷àëè ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, ÷òî ñîçäàâàëî
ïðåäïîñûëêè äëÿ íàðàñòàíèÿ òÿæåñòè äåìåíöèè.
Óñòàíîâëåíî, ÷òî êîìïëåêñíàÿ ïñèõîñîöèàëüíàÿ
òåðàïèÿ â óñëîâèÿõ îòäåëåíèÿ äíåâíîãî ïðåáûâàíèÿ ÊÖÑÎ ñïîñîáñòâóåò âîññòàíîâëåíèþ è óëó÷øåíèþ êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé ó áîëüíûõ äèñöèðêóëÿòîðíîé ýíöåôàëîïàòèåé íå òîëüêî â ñòåïåíè óìåðåííîãî êîãíèòèâíîãî ðàññòðîéñòâà, íî è â ñòåïåíè
íà÷àëüíîé ñîñóäèñòîé äåìåíöèè.
43
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
ïñèõèàòðèÿ. – 1998. – Ò. 8, ¹ 3. – Ñ. 73–77.
9. Êîãíèòèâíûå ðàññòðîéñòâà: ñîâðåìåííûå àñïåêòû äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ. – Ì., 2005.
10. Ëåòíèêîâà Ç.Â. Ïñèõè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà, ðàçâèâàþùèåñÿ â
óñëîâèÿõ îäèíî÷åñòâà ó ëèö ïîçäíåãî âîçðàñòà. Äèññ. … êàíä. ìåä.
íàóê. – Ì., 2004.
11. Ìèõàéëîâà Í.Ì. Ïñèõè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà ó ïàöèåíòîâ ãåðîíòîïñèõèàòðè÷åñêîãî êàáèíåòà îáùåñîìàòè÷åñêîé ïîëèêëèíèêè
(êëèíèêî-ñòàòèñòè÷åñêèå è ëå÷åáíî-îðãàíèçàöèîííûå àñïåêòû). Äèññ.
… äîêò. ìåä. íàóê. – Ì., 1996.
12. Ïîëèùóê Þ.È. Îïûò ðàáîòû ãåðîíòîëîãè÷åñêîãî êàáèíåòà ïðè
òåððèòîðèàëüíîì öåíòðå ñîöèàëüíîãî îáñëóæèâàíèÿ «Ñîêîëüíèêè»
// Îðãàíèçàöèÿ ãåðîíòîëîãè÷åñêîé ïîìîùè ãðàæäàíàì ïîæèëîãî âîçðàñòà â ó÷ðåæäåíèÿõ ñèñòåìû ñîöèàëüíîé çàùèòû íàñåëåíèÿ Ìîñêâû. – Ì., 2003. – Ñ. 28–31.
13. Ïîëèùóê Þ.È., Ãîëóáöîâà Ë.È., Ãóðâè÷ Â.Á., Êîëïàêîâ À.Â.
Àíàëèç íåêîòîðûõ ïîêàçàòåëåé ñîñòîÿíèÿ ïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ
ïåíñèîíåðîâ, ïîñåùàþùèõ òåððèòîðèàëüíûé öåíòð ñîöèàëüíîãî îáñëóæèâàíèÿ // Ñîöèàëüíàÿ è êëèíè÷åñêàÿ ïñèõèàòðèÿ. – 1997. – Ò.
7, ¹ 3. – Ñ. 25–30.
14. Ñåìêå Â.ß., Öûãàíêîâ Á.Ä., Îäàð÷åíêî Ñ.Ñ. Îñíîâû ïîãðàíè÷íîé ãåðîíòîïñèõèàòðèè. – Ì., 2006.
15. Palliative care – the solid facts. – Copenhagen: WHO Regional
office for Europe, 2004.
1. Ãàâðèëîâà Ñ.È. Ôàðìàêîòåðàïèÿ áîëåçíè Àëüöãåéìåðà. – Ì.,
2003.
2. Ãàâðèëîâà Ñ.È. Ñîâðåìåííîå ñîñòîÿíèå è ïåðñïåêòèâû ðàçâèòèÿ îòå÷åñòâåííîé ãåðîíòîïñèõèàòðèè // Ñîöèàëüíàÿ è êëèíè÷åñêàÿ
ïñèõèàòðèÿ. – 2006. – Ò. 16, ¹ 3. – Ñ. 5–11.
3. Ãàâðèëîâà Ñ.È., Ìèõàéëîâà Í.Ì. Ïñèõèàòðè÷åñêàÿ ïîìîùü
ïîæèëûì â ïåðâè÷íîì çâåíå çäðàâîîõðàíåíèÿ // Ëå÷åíèå è ðåàáèëèòàöèÿ ïñèõè÷åñêè áîëüíûõ ïîçäíåãî âîçðàñòà. – Ë., 1990. – Ñ. 87–
93.
4. Ãóðîâè÷ È.ß., Øìóêëåð À.Á., Ñòîðîæàêîâà ß.À. Ïñèõîñîöèàëüíàÿ òåðàïèÿ è ïñèõîñîöèàëüíàÿ ðåàáèëèòàöèÿ â ïñèõèàòðèè. – Ì.,
2004. – 491 ñ.
5. Çîçóëÿ Ò.Â. Ãåðîíòîïñèõèàòðè÷åñêàÿ ïîìîùü: ñîñòîÿíèå è ïóòè
ðåôîðìèðîâàíèÿ // Ðåôîðìû ñëóæáû ïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ: ïðîáëåìû è ïåðñïåêòèâû. – Ì., 1997. – Ñ. 84.
6. Çîçóëÿ Ò.Â. Ýïèäåìèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïñèõè÷åñêè
áîëüíûõ ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà è âîïðîñû îðãàíèçàöèè
ìåäèêî-ñîöèàëüíîé ïîìîùè. Äèññ. … äîêò. ìåä. íàóê. – Ì., 1998.
7. Êàëûí ß.Á., Ãàâðèëîâà Ñ.È. Äèíàìèêà ïîêàçàòåëåé ðàñïðîñòðàí¸ííîñòè ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ â íàñåëåíèè ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà // Ðåôîðìû ñëóæáû ïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ: ïðîáëåìû è ïåðñïåêòèâû. – Ì., 1997. – Ñ. 181–189.
8. Êàëûí ß.Á., Ñîêîëîâà Î.Í., Êîëûõàëîâ È.Â. è ñîàâò. Ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêàÿ ïñèõèàòðè÷åñêàÿ ïîìîùü ïîæèëûì â ìóíèöèïàëüíîì öåíòðå ñîöèàëüíîé ïîìîùè // Ñîöèàëüíàÿ è êëèíè÷åñêàÿ
COGNITIVE FUNCTIONING IN OLD PEOPLE ATTENDING COMPLEX SOCIAL CARE CENTERS
Yu. I. Polischouk, Z. V. Letnikova, V. B. Gourvich, Z. F. Kotova
24.1% the investigators diagnose beginning, predominantly
vascular, dementia or pseudodementia. The majority of clients
show improvement or a tendency to improvement in their
cognitive functioning under the influence of complex psychosocial
therapy that lasts one month.
The authors have used clinical-psychopathological and
psychometric methods in order to investigate cognitive
functioning of 290 elderly persons that attend day units of
Complex Social Care Centers. A mild or moderate cognitive
disorder has been found in half of all persons investigated. In
44
ÓÄÊ 616.89-008.441.44-072.8
Ê ÂÎÏÐÎÑÓ Î ÐÎËÈ ÍÅÊÎÒÎÐÛÕ ÏÑÈÕÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÕ
ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÅÉ ËÈ×ÍÎÑÒÈ Â ÏÐÎÃÍÎÇÅ ÑÓÈÖÈÄÎÂ
Ó ÏÀÖÈÅÍÒÎÂ Ñ ÐÀÑÑÒÐÎÉÑÒÂÎÌ ÇÐÅËÎÉ ËÈ×ÍÎÑÒÈ
Ñ. Â. Õàðèòîíîâ, Â. Ô. Âîéöåõ
ÔÃÓ «Ìîñêîâñêèé ÍÈÈ ïñèõèàòðèè Ðîñçäðàâà»
Ïîèñê ïðåäèêòîðîâ ñóèöèäàëüíîãî ïîâåäåíèÿ
ïðèâåë ñóèöèäîëîãîâ ê îáùåìó ìíåíèþ, ÷òî ê òàêîâûì ìîæíî îòíåñòè íåêîòîðûå ïñèõîëîãè÷åñêèå
õàðàêòåðèñòèêè ëè÷íîñòè ïðè óñëîâèè (18) íàëè÷èÿ
æèçíåííûõ ñîáûòèé, ñèãíàëèçèðóþùèõ î êðàõå.
Ý.Øíåéäìàí (12), âûäåëÿÿ 10 ÷åðò ñóèöèäà, îïðåäåëÿë èõ êàê îáùèå ïñèõîëîãè÷åñêèå õàðàêòåðèñòèêè ñàìîóáèéö. Ó ïàöèåíòîâ ñ ñóèöèäàëüíûì ïîâåäåíèåì îáíàðóæèâàåòñÿ äîñòàòî÷íî áîëüøîå ÷èñëî ïñèõîëîãè÷åñêèõ âàðèàöèé. Îñîáî âûäåëÿþò
ñâîåîáðàçèÿ â êîãíèòèâíîé ñôåðå (äèõîòîìè÷åñêîå
ìûøëåíèå è òóííåëüíîå ñîçíàíèå, çàêëþ÷àþùååñÿ
â ðåçêîì îãðàíè÷åíèè âûáîðà âàðèàíòîâ ïîâåäåíèÿ, êîãíèòèâíàÿ ðèãèäíîñòü, ïàññèâíîñòü â ðåøåíèè ïðîáëåì è äð.) (4, 14, 15), â àôôåêòèâíîé ñîñòàâëÿþùåé – ýìîöèîíàëüíàÿ íåñòàáèëüíîñòü, èìïóëüñèâíîñòü (13), ñêëîííîñòü ê «íàêîïëåíèþ»
àôôåêòà (8), àôôåêòèâíàÿ íàïðÿæåííîñòü, ÷òî ÷àñòî ñîïðîâîæäàåòñÿ ôåíîìåíîì äóøåâíîé áîëè/ïñèõàëãèè (2), ÷óâñòâî áåçíàäåæíîñòè (4).
Âñòàåò ðÿä âîïðîñîâ. Â êàêîé ìåðå îáùíîñòü
èëè êàæäûé èç ýòèõ ôåíîìåíîâ îïðåäåëÿåò íàèáîëåå âûñîêèé ðèñê ñóèöèäà?  êàêîé ñòåïåíè ïðèñóòñòâèå ýòèõ ôåíîìåíîâ ñïåöèôè÷íî äëÿ ñóèöèäåíòîâ?
 ñòðóêòóðå ñàìîóáèéñòâ ìîæíî âûäåëèòü
òðè ðàçëè÷íûõ â äåÿòåëüíîñòíîì àñïåêòå ãðóïïû:
ñàìîóáèéñòâà áåç âûðàæåííîãî ïðåäøåñòâóþùåãî ñóèöèäó âíóòðåííåãî ñóèöèäàëüíîãî ïîâåäåíèÿ; ñàìîóáèéñòâà, êîòîðûì ýòî ïîâåäåíèå ïðåäøåñòâîâàëî; è âíóòðåííåå ñóèöèäàëüíîå ïîâåäåíèå áåç ñóèöèäàëüíîé ïîïûòêè (1, 2, 3, 6).
Âíóòðåííåå ñóèöèäàëüíîå ïîâåäåíèå è ñóèöèäàëüíîå ïîâåäåíèå, ðåàëèçóåìîå â âèäå ñóèöèäàëüíûõ
ïîïûòîê, ïîäãîòîâêè ê ñóèöèäó è çàâåðøåííîãî
ñóèöèäà ÷àñòî íå èìåþò îäíîçíà÷íîé âçàèìíîé
ñâÿçè. Ïàññèâíûå ñóèöèäàëüíûå ìûñëè, çàìûñëû èëè äàæå íàìåðåíèÿ íåîáÿçàòåëüíî íàõîäÿò
ïðîäîëæåíèå â âèäå ñóèöèäàëüíîé ïîïûòêè (1, 6).
Ñ äðóãîé ñòîðîíû, ñóèöèäàëüíûå ïîïûòêè è çàâåðøåííûå ñóèöèäû ÷àñòî ðàçâèâàþòñÿ âíåçàïíî â âèäå, òàê íàçûâàåìûõ, «èìïóëüñèâíûõ» èëè
âíåçàïíûõ ñàìîóáèéñòâ. Ïðè ýòîì â êëèíè÷åñêîì
èíòåðâüþ ÷àñòî íå îïðåäåëÿþòñÿ ïðåäøåñòâóþùèå ñóèöèäàëüíîé ïîïûòêå ðåôëåêñèÿ è ïðîäóìûâàíèå ñïîñîáîâ ñàìîóáèéñòâà (1–3, 6, 12). Èíûìè ñëîâàìè, íåîæèäàííûå ñàìîóáèéñòâà ïî ñâîåé êëèíè÷å ñêîé ñóùíî ñòè ìîãóò ñ÷èòàòüñÿ
ñàìîóáèéñòâàìè ñ êîðîòêèì ïåðèîäîì ïðåñóèöèäà. Àíàëîãè÷íûìè ÿâëÿþòñÿ è ñàìîóáèéñòâà, â
îñíîâå êîòîðûõ ëåæèò ðåàêöèÿ ýãîöåíòðè÷åñêîãî
ïåðåêëþ÷åíèÿ, êîãäà ñóèöèäàëüíàÿ èäåÿ ïîÿâëÿåòñÿ â ñîçíàíèè âíåçàïíî è âûáîð âàðèàíòîâ ïîâåäåíèÿ ïðàêòè÷åñêè îòñóòñòâóåò (3, 6).
 êà÷åñòâå ìîäåëè èññëåäîâàíèÿ íàìè áûëè
âûáðàíû ëè÷íîñòíûå ðàññòðîéñòâà â ñâÿçè ñ êëèíè÷åñêèì ñâîåîáðàçèåì èõ òèïîëîãèè è â òî æå
âðåìÿ ñ îïðåäåëåííîé êëèíè÷åñêîé îáùíîñòüþ.
Âòîðûì âàæíûì ìîìåíòîì ïîñëóæèëà ðàâíîâåðîÿòíîñòü îáíàðóæåíèÿ ïðè ýòèõ ðàññòðîéñòâàõ ðàçëè÷íûõ ôîðì ñóèöèäàëüíîãî ïîâåäåíèÿ.
Ñàìîóáèéñòâà ïðè ðàññòðîéñòâàõ ëè÷íîñòè èìåþò âûñîêóþ ðàñïðîñòðàíåííîñòü, ñîñòàâëÿÿ äî 1/3
îò ÷èñëà âñåõ ñóèöèäîâ (3, 6), è âíîñÿò ñóùåñòâåííûé âêëàä â ôîðìèðîâàíèå îáùåé êàðòèíû ïñèõè÷åñêîãî íåçäîðîâüÿ (7). Ïðè ýòîì, ïîñêîëüêó ëè÷íîñòíûå ðàññòðîéñòâà èìåþò ìåæäó ñîáîé ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèå ðàçëè÷èÿ, ïðåäñòàâëÿåò èíòåðåñ
âåðîÿòíîñòü ñóùåñòâîâàíèÿ îáùèõ ôåíîìåíîâ ñóèöèäàëüíîãî ïîâåäåíèÿ.
 êà÷åñòâå ðàáî÷åé ãèïîòåçû ïðåäïîëàãàåòñÿ,
÷òî ñóùåñòâóåò îïðåäåëåííàÿ çàâèñèìîñòü ìåæäó
âàðèàíòîì ñóèöèäàëüíîãî ïîâåäåíèÿ, ýòàïîì åãî
ðàçâèòèÿ è ÷èñëîì âûÿâëÿåìûõ êîãíèòèâíûõ è àôôåêòèâíûõ îñîáåííîñòåé ëè÷íîñòè èëè ñòåïåíüþ èõ
âûðàæåííîñòè. Èñõîäÿ èç ýòîãî, ñëåäóåò îæèäàòü,
÷òî ó ëèö ñ «èìïóëüñèâíûì» ñóèöèäîì (òî åñòü
óêîðî÷åííûì ïðåñóèöèäîì) áóäåò îòìå÷àòüñÿ íàêîïëåíèå èëè áîëåå âûñîêàÿ ñòåïåíü âûðàæåííîñòè ïñèõîëîãè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé ëè÷íîñòè.
Öåëü èññëåäîâàíèÿ çàêëþ÷àëàñü â ñðàâíèòåëüíîì èçó÷åíèè êîãíèòèâíûõ è àôôåêòèâíûõ õàðàêòåðèñòèê ñóèöèäåíòîâ ñ ëè÷íîñòíûìè ðàññòðîéñòâàìè íà ðàçíûõ ýòàïàõ ñóèöèäàëüíîãî ïðîöåññà.
45
Ìàòåðèàëû è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ
Èññëåäîâàíèå ïðîâîäèëîñü ñ ÿíâàðÿ 2004 ãîäà
ïî ìàðò 2006 ãîäà íà áàçå ñóèöèäîëîãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ Ìîñêîâñêîãî ÍÈÈ ïñèõèàòðèè, ïñèõèàòðè÷åñêîé áîëüíèöû ¹4 ãîðîäà Ìîñêâû è êðèçèñíîãî
îòäåëåíèÿ ãîðîäñêîé áîëüíèöû ¹20 ãîðîäà Ìîñêâû.
Ïðîâîäèëàñü îöåíêà ïñèõè÷åñêîãî ñòàòóñà ïî
êðèòåðèÿì ÌÊÁ-10, âêëþ÷àþùàÿ ñòàíäàðòíîå êëèíè÷åñêîå èíòåðâüþ ñ îïðåäåëåíèåì äèíàìèêè ïñèõè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ è îïèñàíèåì âíåøíèõ è âíóòðåííèõ ïðîÿâëåíèé ñóèöèäàëüíîé àêòèâíîñòè.
 èññëåäîâàíèå âêëþ÷àëèñü ïàöèåíòû îáîèõ ïîëîâ, îò 18 äî 65 ëåò, ïðè íàëè÷èè ó íèõ ñîîòâåòñòâóþùåãî êðèòåðèÿì ñïåöèôè÷åñêîãî ðàññòðîéñòâà
ëè÷íîñòè ñîãëàñíî ÌÊÁ-10, êðîìå ðóáðèê F60.8
(äðóãèå ñïåöèôè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà ëè÷íîñòè) è
F60.9 (ðàññòðîéñòâî ëè÷íîñòè, íåóòî÷íåííîå).
Ïàöèåíòû íå èìåëè âûðàæåííîé õðîíè÷åñêîé
èëè îñòðîé ñîìàòè÷åñêîé ïàòîëîãèè è íå íóæäàëèñü
â ëå÷åíèè ñîïóòñòâóþùèõ õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé,
åñëè òàêîâûå èìåëèñü. Ýòî ïîäòâåðæäàëîñü äàííûìè ôèçèêàëüíûõ èññëåäîâàíèé, êëèíè÷åñêèìè ëàáîðàòîðíûìè òåñòàìè, ýëåêòðîêàðäèîãðàììîé, ñîîòâåòñòâóþùåé ìåäèöèíñêîé äîêóìåíòàöèåé è êîíñóëüòàöèÿìè ñïåöèàëèñòîâ.
Îöåíêà ïñèõè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ ïðîâîäèëàñü íà
îñíîâàíèè êëèíè÷åñêîãî èíòåðâüþ è ðÿäà ïñèõîäèàãíîñòè÷åñêèõ òåñòîâ (òåñòû Ñîíäè, Ñòðåëÿó,
ìåòîäèêà «Çàâåðøåíèå ïðåäëîæåíèé», ñðàâíåíèå
ïîõîæèõ ðèñóíêîâ ïî ìåòîäèêå Äæ.Êàãàíà, âèçóàëüíî-àíàëîãîâûå øêàëû). Îïèñàíèå ñóèöèäàëüíîãî ïîâåäåíèÿ âêëþ÷àëî ñâåäåíèÿ, ïîëó÷àåìûå îò
áîëüíîãî, åãî áëèæàéøåãî îêðóæåíèÿ è ìåäèöèíñêîãî ïåðñîíàëà.
Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ îáðàáàòûâàëèñü ñ ïîìîùüþ ïàêåòà ïðîãðàìì «Ñòàòèñòèêà 6».
Îïèñàíèå ïñèõîäèàãíîñòè÷åñêèõ ìåòîäîâ.
Тест Сонди относится к проективным методикам
исследования личности. Стимульный материал состо
ит из 48 стандартных карточек с портретами психичес
ки больных людей. Карточкипортреты разделены на 6
серий, по 8 в серии (по одному портрету от каждой ка
тегории больных). Обследуемому предлагается во всех
сериях портретов выбрать по 2 наиболее и наименее
понравившихся. Для получения устойчивых результа
тов рекомендуется проводить показ карточек до 6 раз.
Считается, что выбор портретов зависит от инстинктив
ных потребностей. Отсутствие выбора свидетельству
ет об удовлетворенных потребностях, при позитивном
выборе речь идет о признаваемых потребностях, а при
негативном – о подавленных потребностях. В нашем
исследовании применялся тест Сонди в модификации
Л.Н.Собчик, валидность которого проверена в группе
нормы – 765 человек и в группе пограничных психичес
ких расстройств – 282 человека (10).
Методика «Завершение предложений» конфликт
ных ситуаций, предложенная H.M.Schroder, M.J.Driver,
S.Streufert в 1970 году, была включена авторами в по
строение аналитических матриц некоторых психосоци
альных процессов, что говорит о достаточно высокой
валидности и надежности метода (17).
Сравнение похожих рисунков по Дж.Каган. Один из
широко распространенных тестов в 70е годы. Реле
вантность теста и его однозначность (важные для на
стоящего исследования) подтверждаются окулографи
ческими исследованиями Messer (16).
Визаульноаналоговое шкалирование – широко
распространенный прием, используемый в сенсорной
психофизике. С его помощью можно получать субъек
тивную оценку ощущения в любой из сенсорных мо
дальностей. В настоящем исследовании измерялось
ощущение «душевной боли» по стандартной процеду
ре 10балльного шкалирования.
Âûáîðêó ñîñòàâèëè 172 ïàöèåíòà ñ äèàãíîçîì
ðàññòðîéñòâî çðåëîé ëè÷íîñòè. Ñðåäè íèõ 37 áîëüíûõ ñîâåðøèëè ñóèöèäàëüíóþ ïîïûòêó (I ãðóïïà),
79 – èìåëè ñóèöèäàëüíûå íàìåðåíèÿ, íî ñóèöèäàëüíîãî àêòà íå ñîâåðøàëè (II ãðóïïà). 56 ïàöèåíòîâ
âûñêàçûâàëè ñóèöèäàëüíûå ìûñëè, íî ïîäãîòîâêè
ê ïîïûòêå ñàìîóáèéñòâà íå âåëè (III ãðóïïà). Òàêèì
îáðàçîì, ó ïàöèåíòîâ I ãðóïïû íå áûëî âûðàæåííîé âíóòðåííåé ñóèöèäàëüíîé àêòèâíîñòè â ïðåñóèöèäå (ìûñëü î ñàìîóáèéñòâå ïðåäøåñòâîâàëà ñóèöèäó çà íåñêîëüêî ÷àñîâ è äàæå ìèíóò). Âî II ãðóïïå ïàöèåíòû èìåëè äîñòàòî÷íî äëèòåëüíóþ è
âûðàæåííóþ âíóòðåííþþ ñóèöèäàëüíóþ àêòèâíîñòü, òî åñòü ðå÷ü øëà î ïåðåõîäå â ñóèöèäàëüíóþ
ôàçó. Â òðåòüåé ãðóïïå îïðåäåëÿëàñü òîëüêî âíóòðåííÿÿ ñóèöèäàëüíàÿ àêòèâíîñòü, áåç ïëàíîâ åå
ðåàëèçàöèè.
 íîçîëîãè÷åñêîì îòíîøåíèè âûáîðêà íå áûëà
ðàâíîìåðíîé, è íåêîòîðûå ôîðìû ëè÷íîñòíûõ ðàññòðîéñòâ áûëè ïðåäñòàâëåíû â áîëüøåé ìåðå, ÷åì
äðóãèå. Áîëåå ïîäðîáíî íîçîëîãè÷åñêàÿ ñòðóêòóðà
âûáîðêè è âàðèàíòû ñóèöèäàëüíîé àêòèâíîñòè ïî
ãðóïïàì ïðèâåäåíû â òàáë. 1.
Тест Стреляу состоит из 134 вопросов, предполага
ющих ответы «да», «нет», «не знаю». Оценка каждого
свойства (силы процессов возбуждения и торможе
ния), а также их подвижности производится путем сум
мирования баллов. Полученные при тестировании ре
зультаты сравниваются с кодом интерпретации теста.
В итоге дается оценка силы процессов возбуждения,
силы процессов торможения и подвижности нервных
процессов. Сумма в 42 балла и выше по каждому свой
ству рассматривается как высокая степень его выра
женности. Обработка результатов проводилась в авто
матическом режиме программой компьютерной психо
диагностики «Тест» версия 5.89, разработанной в НИИ
АИ (Р.Гайнулов, И.Бирюкова). Валидность данного тес
та свидетельствует о его соответствии и пригодности
для оценки психологических свойств личности испыту
емого. Надежность характеризуется возможностью
получения с его помощью весьма устойчивых показа
телей, многократно проверенных и получивших высо
кую оценку.
46
Òàáëèöà 1
Нозологическая структура выборки
Øèôð ÌÊÁ-10
Äèàãíîç
Ãðóïïà I
Ãðóïïà II
Ãðóïïà III
Âñåãî
2
5
6
13
F60.0
Ïàðàíîèäíîå ðàññòðîéñòâî ëè÷íîñòè
F60.1
Øèçîèäíîå ðàññòðîéñòâî ëè÷íîñòè
1
1
0
2
F60.2
Äèññîöèàëüíîå ðàññòðîéñòâî ëè÷íîñòè
1
1
4
6
F60.3
Ýìîöèîíàëüíî íåóñòîé÷èâîå ðàññòðîéñòâî
16
11
12
39
F60.4
Èñòåðè÷åñêîå ðàññòðîéñòâî ëè÷íîñòè
7
39
17
63
F60.5
Àíàíêàñòíîå ðàññòðîéñòâî ëè÷íîñòè
2
6
5
13
F60.6
Òðåâîæíîå ðàññòðîéñòâî ëè÷íîñòè
0
2
4
6
F60.7
Çàâèñèìîå ðàññòðîéñòâî ëè÷íîñòè
8
14
8
30
F60
Èòîãî
37 (21,5%)
79 (45,9%)
56 (32,6%)
172 (100%)
Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ
Îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå äîâîëüíî âûñîêèé
ïðîöåíò (43,2%) ëèö ñ èìïóëüñèâíûìè ñóèöèäàëüíûìè ïîïûòêàìè, ïàöèåíòîâ ñ ýìîöèîíàëüíî íåóñòîé÷èâûì ðàññòðîéñòâîì ëè÷íîñòè. Äëÿ ïàöèåíòîâ
ñ èñòåðè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè áûë áîëåå õàðàêòåðåí äëèòåëüíûé ïåðèîä ïðåñóèöèäà (49,4%).
Èñõîäÿ èç öåëè èññëåäîâàíèÿ, íàìè áûë âûáðàí
ðÿä ïñèõîëîãè÷åñêèõ ìåòîäèê, êîòîðûå ïîçâîëèëè
áû âûÿâèòü àôôåêòèâíûå, êîãíèòèâíûå è ñåíñîðíûå
ôåíîìåíû, à èìåííî: êîãíèòèâíóþ äèñôóíêöèþ,
àôôåêòèâíóþ íàïðÿæåííîñòü, èìïóëüñèâíîñòü,
ñêëîííîñòü ê êîíòåéíèðîâàíèþ (íàêîïëåíèþ) àôôåêòà, ñòåïåíü âûðàæåííîñòè äóøåâíîé áîëè.
Äëÿ ñòàòèñòè÷åñêîé îáðàáîòêè áûëà ïðîâåäåíà
èõ ñîîòâåòñòâóþùàÿ ôîðìàëèçàöèÿ.
I.  êîãíèòèâíóþ äèñôóíêöèþ ìû âêëþ÷èëè äâà
çíà÷èìûõ ïðèçíàêà:
1) ñêëîííîñòü ê «äèõîòîìè÷åñêîìó ìûøëåíèþ»
(4). Äëÿ åãî èññëåäîâàíèÿ áûëà èñïîëüçîâàíà ïñèõîäèàãíîñòè÷åñêàÿ ìåòîäèêà «Çàâåðøåíèå ïðåäëîæåíèé» (11, 15). Äàííàÿ ìåòîäèêà ïîçâîëÿåò äåëàòü
âûâîä î íàëè÷èè ó èñïûòóåìîãî íåòåðïèìîñòè ê
íåîïðåäåëåííîñòè è ñèòóàòèâíîìó õàðàêòåðó ìûøëåíèÿ (êîíêðåòíîñòü êîíöåïòóàëèçàöèè), ëèáî îïðåäåëÿåò ñêëîííîñòü ê ñâîáîäå îò íåïîñðåäñòâåííûõ
ñâîéñòâ ñèòóàöèè, îðèåíòàöèè íà âíóòðåííèé îïûò,
íåçàâèñèìîñòü, ãèáêîñòü (ïîëþñ àáñòðàêòíîé êîíöåïòóàëèçàöèè) (11). Èñïûòóåìîìó ïðåäëàãàþò
íàáîð ôðàç, ñîäåðæàùèõ â ñåáå äåìîíñòðàöèþ ýëåìåíòîâ ñîöèàëüíîãî êîíôëèêòà. Êàæäóþ ôðàçó íóæíî çàêîí÷èòü îäíèì-äâóìÿ ïðåäëîæåíèÿìè. Îòâåò
îöåíèâàåòñÿ ïî ïÿòèáàëëüíîé øêàëå, â çàâèñèìîñòè îò ñòåïåíè åãî àáñòðàêòíîñòè (êîíöåïòóàëèçàöèè).  ñëó÷àå ïîêàçàòåëåé ñ íèçêîé êîíöåïòóàëèçàöèåé ïðåäïîëàãàåòñÿ ñâåðõóïðîùåííîñòü ïîíèìàíèÿ ñèòóàöèè, êîíöåíòðàöèÿ íà îäíîì ïîäõîäå ê åå
îïèñàíèþ. Òàêîé ñòèëü ìûøëåíèÿ ñîîòíîñèòñÿ ñ
ïîíÿòèåì «äèõîòîìè÷åñêîãî», «àáñîëþòèñòñêîãî
ìûøëåíèÿ» ïî òåðìèíîëîãèè ïðèíÿòîé â êîãíèòèâíîé ïñèõîòåðàïèè (4). Â íàñòîÿùåì èññëåäîâàíèè
ìåòîäèêà îãðàíè÷èâàëàñü 30 íåçàêîí÷åííûìè ïðåäëîæåíèÿìè. Òàêèì îáðàçîì, ìàêñèìàëüíî âîçìîæíàÿ ñóììà áàëëîâ (ïî 5-áàëëüíîé ñèñòåìå îöåíêè
àáñòðàêòíîñòè) ñîñòàâëÿëà 150 áàëëîâ.
Ïåðâàÿ ãðóïïà ó÷àñòíèêîâ ýêñïåðèìåíòà ïîëó÷èëà îöåíêó â ñðåäíåì 76,2±5,9 áàëëà. Âî âòîðîé ãðóïïå ýòîò ïîêàçàòåëü ñîñòàâèë 98,3±4,7.  òðåòüåé
ãðóïïå ïîêàçàòåëü àáñòðàêòíîñòè áûë âûøå è ñîñòàâèë 112,3±5,1 áàëëà. Ðàçëè÷èÿ ìåæäó 1, 2 è 3
ãðóïïàìè áûëè äîñòîâåðíûìè (p<0,001). Èíûìè ñëîâàìè, èñïûòóåìûå 1 ãðóïïû áûëè áîëåå ñêëîííû ê
äèõîòîìè÷íîñòè ìûøëåíèÿ, òî åñòü ê óïðîùåííîìó ïîíèìàíèþ ñèòóàöèè, òîãäà êàê â ãðóïïàõ 2 è 3
èñïûòóåìûå îêàçàëèñü ìåíåå ñêëîííû ê êîíêðåòíîñòè êîíöåïòóàëèçàöèè, îñîáåííî â 3 ãðóïïå.
2) ñóæåíèå ñîçíàíèÿ (àíãë. constriction). Ñîãëàñíî Ý.Øíåéäìàí (12), ñóæåíèå ñîçíàíèÿ èëè «òóííåëüíîå» ñîçíàíèå ñàìîóáèéöû îòëè÷àåòñÿ îò àíàëîãè÷íîãî ôåíîìåíà Ã.Ãðóëå òåì, ÷òî íå îáÿçàòåëüíî ÿâëÿåòñÿ ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèì ôåíîìåíîì è
ìîæåò âîçíèêàòü êàê ôåíîìåí ïñèõîëîãè÷åñêèé.
Ñðåäè äèàãíîñòè÷åñêèõ òåñòîâ äëÿ îöåíêè äàííîãî ôåíîìåíà áûëî ðåøåíî èñïîëüçîâàòü ìåòîä,
èññëåäóþùèé ïîäâèæíîñòü íåðâíûõ ïðîöåññîâ.
Õîòÿ íàïðÿìóþ äàííûé òåñò íå ïîçâîëÿåò óñòàíàâëèâàòü ôàêò ñóæåííîãî ñîçíàíèÿ, íî ñâÿçü ìåæäó
ñíèæåíèåì ïîäâèæíîñòè íåðâíûõ ïðîöåññîâ, êîãíèòèâíîé ðèãèäíîñòüþ è ñóæåíèåì ñîçíàíèÿ îæèäàòü
ìîæíî.
Ñðåäè ñàìûõ ðàçíûõ òåñòîâ, ïîçâîëÿþùèõ êîëè÷åñòâåííî îõàðàêòåðèçîâàòü ñèëó è ïîäâèæíîñòü
íåðâíûõ ïðîöåññîâ, ïðåäïî÷òåíèå áûëî îòäàíî òåñòó Ñòðåëÿó.
Ïîëó÷åíû â ñðåäíåì ñëåäóþùèå îöåíêè ïîäâèæíîñòè íåðâíûõ ïðîöåññîâ: â ïåðâîé ãðóïïå – 8,3±1,4;
âî âòîðîé ãðóïïå – 12,3±2,7; â òðåòüåé ãðóïïå –
18,1±2,2 áàëëîâ. Íàéäåíî, ÷òî ìåæäó ãðóïïàìè 1;
2 è 3 îòëè÷èÿ äîñòîâåðíû (p<0,001). Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî â öåëîì ïî ãðóïïàì ñòåïåíü âûðàæåííîñòè ïîäâèæíîñòè íåðâíûõ ïðîöåññîâ äîâîëüíî íèçêà, ÷òî ìîæåò êîñâåííî ñâèäåòåëüñòâîâàòü îá îáùåé ñêëîííîñòè èñïûòóåìûõ ê âîçíèêíîâåíèþ
òóííåëüíîãî ñîçíàíèÿ â êðèçèñíûõ ñèòóàöèÿõ. Òåì
íå ìåíåå, íåñìîòðÿ íà äîâîëüíî íèçêèå îáùèå îöåíêè, íàèìåíüøàÿ ïîäâèæíîñòü íåðâíûõ ïðîöåññîâ îòìå÷åíà â ãðóïïå 1; òî åñòü ó ïàöèåíòîâ ñêëîííûõ ê
èìïóëüñèâíûì ñóèöèäàì.
II. Àôôåêòèâíàÿ íàïðÿæåííîñòü èëè ñêëîííîñòü
ê ôîðìèðîâàíèþ àôôåêòà, èìåþùåãî âûñîêèé
«ýíåðãåòè÷åñêèé» ïîòåíöèàë, ïðè ýòîì, àôôåêò ìî47
Òàáëèöà 2
Распределение по критерию импульсивности/
рефлективности (показатели даны в процентах)
æåò íå ðàçðÿæàòüñÿ èëè èìåòü íåàäåêâàòíî ñëàáóþ
ýêñïðåññèâíîñòü.
Îöåíêà óðîâíÿ àôôåêòèâíîé íàïðÿæåííîñòè ïðîâîäèëàñü êàê ïðè íåïîñðåäñòâåííîì êëèíè÷åñêîì
íàáëþäåíèè, òàê è ïî äàííûì äâóêðàòíîãî ðåòåñòèðîâàíèÿ ñóèöèäåíòîâ ïî òåñòó Ñîíäè (êîìïüþòåðíàÿ âåðñèÿ 1.1 â ìîäèôèêàöèè Ë.Í.Ñîá÷èê).  íàñòîÿùåì èññëåäîâàíèè îí ïðèìåíÿëñÿ äâóêðàòíî
(òåñò, ðåòåñò). Àíàëèçèðîâàëèñü ïîêàçàòåëè ïî ôàêòîðàì «k» è «å» (ôàêòîð «k» îòðàæàåò óðîâåíü ýìîöèîíàëüíîé íàïðÿæåííîñòè, åãî ðàñ÷åò âîçìîæåí
òîëüêî ïðè äâóêðàòíîì òåñòèðîâàíèè, à âûñîêèå
ïîêàçàòåëè ôàêòîðà «å» ñâÿçàíû ñ áëîêèðîâàíèåì
âûðàæåíèÿ ÷óâñòâ).  äàííîé ìîäèôèêàöèè ïîâòîðíîå ïðîâåäåíèå òåñòà ïîçâîëÿåò ðàññ÷èòûâàòü ôàêòîð «k», îòðàæàþùèé óðîâåíü ýìîöèîíàëüíîé íàïðÿæåííîñòè, òî åñòü â ñóùíîñòè âûðàæåííîñòü
ìîòèâàöèè óäîâëåòâîðåíèÿ ïðèçíàâàåìûõ ïîòðåáíîñòåé.
Èññëåäîâàíèå âåëè÷èíû ôàêòîðà «k» ïðîâåäåíî âî âñåõ òðåõ ãðóïïàõ.
Ïîêàçàòåëè ôàêòîðà «k», ðàññ÷èòàííûå ïî ñðåäíåìó çíà÷åíèþ, ñîñòàâèëè â 1 ãðóïïå – 3,6±1,1 áàëëà; â ãðóïïå 2 – 2,1 ±1,7; â ãðóïïå 3 – 1,2±0,7 áàëëà. Óðîâåíü ðàçëè÷èé ìåæäó 1, 2 è 3 ãðóïïàìè áûë
äîñòîâåðåí (p<0,05), ÷òî ãîâîðèò â ïîëüçó áîëåå
âûñîêîé àôôåêòèâíîé íàïðÿæåííîñòè ó ïàöèåíòîâ
ñ èìïóëüñèâíûìè ñóèöèäàëüíûìè ïîïûòêàìè.
III. Èìïóëüñèâíîñòü. Â ñîâðåìåííûõ èññëåäîâàíèÿõ êîãíèòèâíûõ ñòèëåé èìïóëüñèâíîñòü/ðåôëåêòèâíîñòü õàðàêòåðèçóåòñÿ êàê èíäèâèäóàëüíàÿ
ñêëîííîñòü ïðèíèìàòü áûñòðûå ëèáî ìåäëåííûå
ðåøåíèÿ (10).
Äëÿ îöåíêè ïîäîáíîé õàðàêòåðèñòèêè òðàäèöèîííî ïðèìåíÿåòñÿ ìåòîäèêà Äæ. Êàãàíà «Ñðàâíåíèå ïîõîæèõ ðèñóíêîâ», êîãäà èñïûòóåìûì
ïðåäúÿâëÿþòñÿ 2 òðåíèðîâî÷íûõ è 12 îñíîâíûõ
ëèñòîâ, íà êàæäîì èç íèõ ñâåðõó ðàñïîëàãàåòñÿ
ôèãóðà-ýòàëîí. Âíèçó â äâà ðÿäà ðàñïîëàãàþòñÿ 8
ïîõîæèõ èçîáðàæåíèé, íî òîëüêî îäíî èç íèõ ïîëíîñòüþ èäåíòè÷íî ýòàëîíó. Èñïûòóåìûé äîëæåí
íàéòè è óêàçàòü ýòî èäåíòè÷íîå ýòàëîíó èçîáðàæåíèå. Ïîêàçàòåëè èìïóëüñèâíîñòè/ðåôëåêòèâíîñòè àíàëèçèðóþòñÿ ïî ÷èñëó îøèáîê è ñóììå ëàòåíòíîãî âðåìåíè ïåðâîãî îòâåòà. Èçâåñòíî, ÷òî
ó ðåôëåêòèâíûõ èíäèâèäîâ âðåìÿ îòâåòà íàõîäèòñÿ âûøå ìåäèàíû âðåìåíè îòâåòà, à êîëè÷åñòâî îøèáîê – íèæå ìåäèàíû êîëè÷åñòâà îøèáîê.
Ó èìïóëüñèâíûõ èíäèâèäîâ ñîîòâåòñòâåííî –
íèæå ìåäèàíû âðåìåíè îòâåòà è âûøå ìåäèàíû
êîëè÷åñòâà îøèáîê. Èíûìè ñëîâàìè, â ñðåäíåì,
èìïóëüñèâíûå èíäèâèäû äàþò áîëüøåå ÷èñëî íåâåðíûõ îòâåòîâ ïðè áîëüøåé ñêîðîñòè âûïîëíåíèÿ
çàäàíèÿ.
Èññëåäîâàíèå èìïóëüñèâíîñòè/ðåôëåêòèâíîñòè
ïðîâåäåíî ñðåäè 3-õ ãðóïï èñïûòóåìûõ. Ïî âñåé
âûáîðêå ìåäèàíà ñóììàðíîãî ëàòåíòíîãî âðåìåíè
îòâåòà ñîñòàâèëà 964,2 ñåêóíäû; ìåäèàíà êîëè÷åñòâà íåïðàâèëüíûõ îòâåòîâ – 4,4. Èñïûòóåìûå ðàñïðåäåëèëèñü ñëåäóþùèì îáðàçîì (òàáë. 2).
Ãðóïïû
I ãðóïïà
II ãðóïïà
III ãðóïïà
Èìïóëüñèâíûå
71,4±8,1*
59,1±6,8*
38,7±7,4*
Ðåôëåêòèâíûå
14,3±4,8*
18,2±5,3
35,5±7,3*
áûñòðûå/òî÷íûå
ìåäëåííûå/íåòî÷íûå
3,6±3,3
9,1±4,0
6,4±3,7
10,7±5,5
13,5±5,0
19,3±6,0
Ïðèìå÷àíèÿ: * – äîñòîâåðíîñòü p<0,05.
Êàê âèäíî, â îáùåé âûáîðêå ïðåîáëàäàëè ëèöà,
ñêëîííûå ê èìïóëüñèâíîìó ñòèëþ ïîâåäåíèÿ. Òåì
íå ìåíåå, ñêëîííîñòü ê èìïóëüñèâíîìó ïîâåäåíèþ
äîñòîâåðíî íàèáîëåå âûðàæåíà â I ãðóïïå è ìåíåå
âñåãî â òðåòüåé. Ïàöèåíòû II ãðóïïû çàíèìàþò
ñðåäíåå ïîëîæåíèå. Ïî âûðàæåííîñòè èìïóëüñèâíîñòè I, II è III ãðóïïû çíà÷èìî ðàçëè÷àþòñÿ. Äîñòîâåðíûå ðàçëè÷èÿ îáíàðóæèâàþòñÿ ìåæäó I è III
ãðóïïàìè ïî ñòåïåíè ðåôëåêñèâíîñòè ñ ïðåîáëàäàíèåì â ïîñëåäíåé. Ïî ñêîðîñòè è òî÷íîñòè îòâåòîâ ðàçëè÷èé ìåæäó ãðóïïàìè íå âûÿâëåíî.
IV. Ñêëîííîñòü ê êîíòåéíèðîâàíèþ (íàêîïëåíèþ)
àôôåêòà. Ïîäîáíûé òåðìèí óïîòðåáëÿåòñÿ â ïñèõîäèíàìè÷åñêîé ïðàêòèêå è ïðåäïîëàãàåò íàêîïëåíèå àôôåêòà è áëîêèðîâêó âûðàæåíèÿ ÷óâñòâ è
ýìîöèé (8).
Îöåíêà ñêëîííîñòè ê íàêîïëåíèþ àôôåêòà ñðåäè ìåòîäîâ ïñèõîëîãè÷åñêîé äèàãíîñòèêè ïðîèçâîäèëàñü â ðàìêàõ òåñòà Ñîíäè, ó÷èòûâàÿ, â ÷àñòíîñòè, ÷òî îòðèöàòåëüíûé å-ôàêòîð äàííîãî òåñòà
îòîáðàæàåò áëîêèðîâêó âûðàæåíèÿ àôôåêòà ó èñïûòóåìîãî.
Èññëåäîâàíèå ïðîâåäåíî â 3-õ ãðóïïàõ. Îïðåäåëÿëîñü êîëè÷åñòâî îáñëåäîâàííûõ ïàöèåíòîâ, îáíàðóæèâàâøèõ îòðèöàòåëüíûé ôàêòîð «å». Âåëè÷èíà çíà÷åíèÿ â ðàñ÷åò íå áðàëàñü. Îáíàðóæåíî, ÷òî
â I ãðóïïå îòðèöàòåëüíûé ôàêòîð «å» áûë îòìå÷åí
ó 65,4% ïàöèåíòîâ, â ãðóïïå II – ó 53,7% è â ãðóïïå III – ó 34,4 %. Äîñòîâåðíûå ðàçëè÷èÿ îáíàðóæèëèñü ìåæäó I è III ãðóïïàìè (p=0,02) è áûëè
áëèçêè ê çíà÷èìûì ìåæäó II è III ãðóïïàìè. Òàêèì îáðàçîì, ñêëîííîñòü ê áëîêèðîâêå âûðàæåíèÿ
àôôåêòà ÷àùå îòìå÷àëàñü ó ïàöèåíòîâ I ãðóïïû è
ðåæå ó ïàöèåíòîâ III ãðóïïû.
V. Äóøåâíàÿ áîëü (ïñèõàëãèÿ). Ôåíîìåí õîðîøî
èçâåñòåí â ñóèöèäîëîãèè è èñïîëüçîâàí íàìè â åãî
òðàäèöèîííîì ïîíèìàíèè (2, 3, 6, 12).
Èññëåäîâàíèå «äóøåâíîé áîëè» ââèäó îòñóòñòâèÿ ïîäðîáíûõ, íàïðàâëåííûõ íà èçó÷åíèå ýòîãî
ôåíîìåíà òåñòîâ, îãðàíè÷èâàëîñü ïðîöåäóðîé âèçóàëüíî-àíàëîãîâîãî øêàëèðîâàíèÿ. Ïîäîáíàÿ ïðîöåäóðà ðàíåå ïðèìåíÿëàñü äðóãèìè èññëåäîâàòåëÿìè (12) è çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî èñïûòóåìîìó
ïðåäëàãàåòñÿ îöåíèòü âûðàæåííîñòü ñâîåãî áîëåçíåííîãî îùóùåíèÿ (ñîáñòâåííî «äóøåâíîé áîëè»)
ïî 9-áàëëüíîé øêàëå. Ïîÿñíÿåòñÿ, ÷òî ìåíüøåå èç
çíà÷åíèé (1 áàëë) ïîäðàçóìåâàåò íàèìåíüøóþ âåëè÷èíó îùóùåíèÿ, à áîëüøåå èç çíà÷åíèé (9 áàëëîâ) – ìàêñèìàëüíî ñèëüíóþ äóøåâíóþ áîëü. Îä48
íàêî â ñåíñîðíîé ïñèõîôèçèêå, ãäå ïðîöåäóðà âèçóàëüíî-àíàëîãîâîãî øêàëèðîâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå
ðàçðàáîòàííîé è ðàñïðîñòðàíåííîé äëÿ îöåíêè
ñóáúåêòèâíîé âûðàæåííîñòè îùóùåíèÿ, óïîòðåáëÿåòñÿ 10-áàëëüíàÿ, à íå 9-áàëëüíàÿ øêàëà. Â íàñòîÿùåì èññëåäîâàíèè îòäàíî ïðåäïî÷òåíèå áîëåå
òðàäèöèîííîé, 10-áàëëüíîé øêàëå, ãäå 0 áàëëîâ –
îòñóòñòâèå îùóùåíèÿ, 10 áàëëîâ – ìàêñèìàëüíî
ñèëüíîå îùóùåíèå «äóøåâíîé áîëè».
Íàéäåíî, ÷òî â I ãðóïïå ôåíîìåí äóøåâíîé áîëè
âñòðå÷àëñÿ íåñêîëüêî ÷àùå, ÷åì â äâóõ äðóãèõ
ãðóïïàõ.  I ãðóïïå ñðåäíÿÿ âåëè÷èíà âûðàæåííîñòè äóøåâíîé áîëè ñîñòàâèëà 4,2±0,5; â ãðóïïå II –
3,3±1,2; à â ãðóïïå III – 3,4±1,8. Î÷åâèäíî, ÷òî âûðàæåííîñòü äóøåâíîé áîëè ó âñåé âûáîðêè ïàöèåíòîâ íå äîñòèãàåò âûðàæåííûõ âåëè÷èí, òåì íå
ìåíåå äîñòîâåðíûìè îêàçàëèñü ðàçëè÷èÿ ìåæäó
ïåðâîé ãðóïïîé è äâóìÿ äðóãèìè ãðóïïàìè (â îáîèõ ñëó÷àÿõ p<0,01). Íå áûëî çíà÷èìûõ ðàçëè÷èé
ìåæäó ãðóïïàìè II è III.
Ïðè îáîáùåíèè ïîëó÷åííûõ äàííûõ íàïðàøèâàåòñÿ âûâîä, ÷òî äëÿ ïàöèåíòîâ ïåðâîé ãðóïïû õàðàêòåðíà áîëüøàÿ âûðàæåííîñòü èçó÷àåìûõ ôåíî-
ìåíîâ. Îäíàêî ñëåäóåò ïðèçíàòü, ÷òî íè îäíà èç
ãðóïï ñ âíåøíå ðàçíûì ñòèëåì ñóèöèäàëüíîãî ïîâåäåíèÿ íå ÿâëÿåòñÿ îäíîðîäíîé ïî ÷èñëó ïñèõîëîãè÷åñêèõ ÷åðò ëè÷íîñòè. Âñòàåò âîïðîñ î çíà÷èìîñòè ñîâîêóïíîñòè èçó÷àåìûõ ôåíîìåíîâ.
 ýòîé ñâÿçè ïðîâåäåíî ñîïîñòàâëåíèå ðèñêà ñàìîóáèéñòâà, ïðîãíîçèðóåìîãî êëèíè÷åñêèì îïðîñíèêîì À.Áåêà, è ñî÷åòàíèÿ òåõ èëè èíûõ ôåíîìåíîâ â ñòðóêòóðå ïñèõè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ ó ïàöèåíòîâ âñåõ òðåõ ãðóïï.
 èññëåäîâàíèè ïðèíÿëè ó÷àñòèå 117 ÷åëîâåê,
îòîáðàííûõ â ñëó÷àéíîì ïîðÿäêå.  ïåðâîé ãðóïïå
áûëî 28 ïàöèåíòîâ, âî âòîðîé – 56 è â òðåòüåé – 33
÷åëîâåêà. Îöåíêà ïðîâîäèëàñü ïî íàëè÷èþ èëè îòñóòñòâèþ ôåíîìåíà âíå çàâèñèìîñòè îò åãî âûðàæåííîñòè. Ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû ïðåäñòàâëåíû â
òàáë. 3.
Êàê âèäíî èç òàáëèöû, ðèñê ñóèöèäàëüíîãî ïîâåäåíèÿ, èñõîäÿ èç îïðîñíèêà À.Áåêà, âîçðàñòàåò ñ
óâåëè÷åíèåì ÷èñëà êîìáèíàöèé ôåíîìåíîâ. Îêàçàëîñü, ÷òî ïðè ñî÷åòàíèè 4–5 ôåíîìåíîâ ÷àñòîòà ñîâïàäåíèé ñ ïðîãíîçîì ïî À.Áåêó ñîñòàâëÿåò 68,4%
(80 ÷åë.) ïðîòèâ 13,6% (16 ÷åë.) ïðè p<0,0001. Èç
Òàáëèöà 3
Уровень суицидального риска по опроснику А.Бека и феноменологическая структура изучаемых признаков
(абсолютные и относительные показатели)
Êîìáèíàöèè ôåíîìåíîâ
1–14 áàëëîâ
15–28 áàëëîâ
29–42 áàëëà
Òîëüêî îäèí ôåíîìåí
Êîãíèòèâíàÿ äèñôóíêöèÿ (ÊÄ)
-
-
-
Èìïóëüñèâíîñòü (È)
-
-
-
Àôôåêòèâíàÿ íàïðÿæåííîñòü (ÀÍ)
-
0,85% (1 ÷åë.)
-
Íàêîïëåíèå àôôåêòà (ÍÀ)
-
0,85% (1 ÷åë.)
-
Äóøåâíàÿ áîëü (ÄÁ)
-
-
-
Ñî÷åòàíèå 2 ôåíîìåíîâ
ÊÄ-È
-
-
-
ÊÄ- ÀÍ
-
-
-
ÊÄ-ÍÀ
-
-
-
ÊÄ- ÄÁ
-
-
-
È-ÀÍ
1,7% (2 ÷åë.)
0,85% (1 ÷åë.)
-
È-ÍÀ
0,85% (1÷åë.)
-
-
È-ÄÁ
-
-
-
ÀÍ-ÍÀ
-
-
-
ÀÍ-ÄÁ
-
-
-
ÍÀ-ÄÁ
-
-
-
Ñî÷åòàíèå 3 ôåíîìåíîâ
ÊÄ-È-ÀÍ
-
-
-
ÊÄ-È-ÍÀ
-
0,85% (1 ÷åë.)
-
ÊÄ-È-ÄÁ
-
2,56% (3 ÷åë.)
4,27% (5 ÷åë.)
È-ÀÍ-ÍÀ
-
1,7% (2 ÷åë.)
-
È-ÀÍ-ÄÁ
-
0,85% (1 ÷åë.)
1,7 % (2 ÷åë.)
ÀÍ-ÍÀ-ÄÁ
-
-
0,85% (1 ÷åë.)
ÊÄ-È-ÀÍ-ÍÀ
-
5,1 % (6 ÷åë.)
6,84% (8 ÷åë.)
È-ÀÍ-ÍÀ-ÄÁ
-
5,1% (6 ÷åë.)
16,2%(19 ÷åë.)
ÊÄ- ÀÍ-ÍÀ-ÄÁ
-
3,4% (4 ÷åë.)
19,7% (23 ÷åë.)
Ñî÷åòàíèå 5 ôåíîìåíîâ
-
-
25,64% (30 ÷åë.)
2,6% (3 ÷åë.)
22,2% (26 ÷åë.)
75,2% (88 ÷åë.)
Ñî÷åòàíèå 4 ôåíîìåíîâ
Èòîãî:
49
ýòîãî ñëåäóåò, ÷òî âåðîÿòíîñòü ïðàâèëüíîãî ïðîãíîçà ïî îòíîøåíèþ ê îïðîñíèêó À.Áåêà íåâåëèêà, òåì
áîëåå, ÷òî è ýôôåêòèâíîñòü òåñòà À.Áåêà íå ÿâëÿåòñÿ 100%.
Îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå íàèáîëåå ÷àñòîå
ó÷àñòèå â êîìáèíàöèè ôåíîìåíîâ ïðèçíàêà èìïóëüñèâíîñòè.
Åñëè ïîñìîòðåòü ÷àñòîòíîå ðàñïðåäåëåíèå êîìáèíàöèé ïðèçíàêîâ â âûäåëåííûõ ãðóïïàõ â ñîîòíîøåíèè ñ òåñòîì À.Áåêà, òî îíî áûëî ðàçëè÷íûì
(òàáë. 4).
Òàê, ñ âûñîêèì ðèñêîì ñóèöèäà ïî îïðîñíèêó
À.Áåêà, äëÿ ïàöèåíòîâ I ãðóïïû íàèáîëåå õàðàêòåðíûìè îêàçàëèñü êîìáèíàöèè èç ÷åòûðåõ è ïÿòè
ôåíîìåíîâ (85,7%, 24 ïàöèåíòà èç 28 ïðîòèâ
14,3%, p<0,05).  ãðóïïå II íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àëàñü êîìáèíàöèÿ èç ÷åòûðåõ ïðèçíàêîâ, à â ñî÷åòàíèè ñ 5 ôåíîìåíàìè ýòî ñîñòàâëÿëî 80,4%
(45 ÷åë. èç 56 ïðîòèâ 19,6%, p<0,05). Ýòè äàííûå
ñâèäåòåëüñòâóþò îá îïðåäåëåííîì íàêîïëåíèè â
ïåðâîé è âòîðîé ãðóïïàõ êîìáèíàöèé ôåíîìåíîâ.
Èñõîäÿ èç ñóèöèäîëîãè÷åñêîé õàðàêòåðèñòèêè ýòèõ
ãðóïï, ñëåäóåò ïðèçíàòü, ÷òî ñ ó÷åòîì ýòîãî, âåðîÿòíîñòü ïðàâèëüíîãî ïðîãíîçà ñóèöèäà ñóùåñòâåííî âîçðàñòàåò.
Êîìáèíàöèÿ èç òðåõ ôåíîìåíîâ îòìå÷àëàñü ó
ïàöèåíòîâ ïåðâîé ãðóïïû (3 ÷åë.) è âòîðîé ãðóïïû
(5 ÷åë.). Ðàçëè÷èé ïî äîñòîâåðíîñòè â ÷àñòîòå
âñòðå÷àåìîñòè ñî÷åòàíèÿ áîëåå 4 ôåíîìåíîâ ìåæäó ïåðâîé è âòîðîé ãðóïïàìè íå áûëî, íî áûëè çíà÷èìû ïî îòíîøåíèþ ê III ãðóïïå (p<0,0001).
 òðåòüåé ãðóïïå êîìáèíàöèè èç ÷åòûðåõ ôåíîìåíîâ ðåãèñòðèðîâàëèñü â 33,3% (11 èç 33 ÷åë.).
Ó÷èòûâàÿ óðîâåíü ïîãðåøíîñòåé â I è II ãðóïïàõ,
âåðîÿòíîñòü ïðàâèëüíîãî ïðîãíîçà ïî êîìáèíàöèè
ôåíîìåíîâ â ýòîé ãðóïïå íåâûñîêà.
Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ó ïàöèåíòîâ ïåðâîé è âòîðîé
ãðóïï, òî åñòü ó ñóèöèäåíòîâ, ñîâåðøèâøèõ ñóèöè-
äàëüíûå ïîïûòêè èëè âåäóùèõ ïîäãîòîâêó ê íåìó,
áûëè áîëåå âûñîêèå áàëëû ïî îïðîñíèêó À.Áåêà è
äîñòîâåðíî ÷àùå ðåãèñòðèðîâàëîñü íå ìåíåå ÷åòûðåõ ïñèõîëîãè÷åñêèõ ôåíîìåíîâ, ïðèçíàòü èõ âûÿâëåíèå äëÿ ïðîãíîçà ñóèöèäà ñ âûñîêîé âåðîÿòíîñòüþ
áåç ó÷åòà äðóãèõ ôàêòîðîâ íåò äîñòàòî÷íûõ îñíîâàíèé. Âìåñòå ñ òåì, ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû ïîçâîëÿþò ïðîÿñíèòü ñèòóàöèþ «âîñïðèèì÷èâîñòè ê ñïåöèôè÷åñêèì ñòðåññîðàì, êîòîðàÿ ÷àñòè÷íî êîíòðîëèðóåòñÿ ãåíåòè÷åñêè; ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê âíåøíèì
âëèÿíèÿì, êîòîðûå ìîæíî îïðåäåëèòü êàê êîãíèòèâíûå è ïîâåäåí÷åñêèå ðåàêöèè íà íèõ» (16). Èõ âëèÿíèå íà ñóèöèäàëüíîå ïîâåäåíèå ñëåäóåò ðàññìàòðèâàòü êàê ôàêòîðû ïîâûøåíèÿ ðèñêà ñóèöèäà èëè
îêàçûâàþùèå ïðîòåêòèâíîå âîçäåéñòâèå.  ýòîé ñâÿçè ñòàíîâÿòñÿ ïîíÿòíûìè ñóèöèäû â îòâåò íà ìàëîçíà÷èìûå êîíôëèêòû ó ëèö ñ ñîîòâåòñòâóþùèìè
êîãíèòèâíûìè è àôôåêòèâíûìè õàðàêòåðîëîãè÷åñêèìè îñîáåííîñòÿìè.
Îáñóæäåíèå
Ðåïðåçåíòàòèâíîñòü è âàëèäíîñòü áîëüøèíñòâà
èñïîëüçîâàííûõ íàìè òåñòîâûõ ìåòîäèê òðóäíî
íàçâàòü î÷åíü âûñîêîé, îäíàêî ïîëó÷åííûå äàííûå
îòîáðàæàþò îïðåäåëåííûå òåíäåíöèè, â ñîîòâåòñòâèè ñ ÷åì îáñóæäåíèå ðÿäà ïîëîæåíèé ïðåäñòàâëÿåòñÿ âîçìîæíûì.
Ïðåæäå âñåãî, ïÿòü èçó÷åííûõ ôåíîìåíîâ èìåþò ðàçíóþ ÷àñòîòó âñòðå÷àåìîñòè â ñòðóêòóðå ðàññòðîéñòâ ëè÷íîñòè ñ ðàçíîé èíòåíñèâíîñòüþ è ýòàïíîñòüþ ôîðìèðîâàíèÿ ñóèöèäàëüíîãî ïîâåäåíèÿ.
Ýòî ïàöèåíòû, ó êîòîðûõ ñóèöèäû âîçíèêàëè áåç
âûðàæåííîé, ïðåäâàðèòåëüíîé âíóòðåííåé ïðåñóèöèäàëüíîé ïîäãîòîâêè; ëèöà, ó êîòîðûõ ñóèöèäû
ïðîòåêàëè ñ ïðåäâàðÿþùåé èõ âíóòðåííåé ñóèöèäàëüíîé àêòèâíîñòüþ; è èíäèâèäû, ó êîòîðûõ âíóòðåííÿÿ àêòèâíîñòü íå âûøëà çà ïðåäåëû ñóèöèäàëüíûõ ìûñëåé è ïîáóæäåíèé.
Òàáëèöà 4
Абсолютные и относительные показатели частотного распределения комбинаций феноменов
в группах по степени суицидального риска (по шкале А.Бека)
Êîìáèíàöèè
5 ôåíîìåíîâ
4 ôåíîìåíà
3 ôåíîìåíà
2 ôåíîìåíà
Îòäåëüíûå ôåíîìåíû
Èòîãî
Ãðóïïà
1–14 áàëëîâ
15–28 áàëëîâ
29–42 áàëëà
I
-
-
16 (13,7%)
II
-
-
14 (12%)
III
-
-
-
I
-
1 (0,85%)
8 (6,8%)
II
-
3 (2,6%)
31 (26,5%)
III
-
12 (10,25%)
11 (9,4%)
I
-
-
3 (2,6%)
II
-
3 (2,6%)
5 (4,3%)
III
-
4 (3,4%)
-
I
-
-
II
-
-
-
III
3 (2,6%)
1 (0,85%)
-
I
-
-
II
-
-
-
III
-
2(1,7%)
-
2,6% (3 ÷åë.)
22,2% (26 ÷åë.)
75,2% (88 ÷åë.)
50
Ìåæäó âûðàæåííîñòüþ è ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ
èññëåäóåìûõ ôåíîìåíîâ ñ îäíîé ñòîðîíû è õàðàêòåðîì ñóèöèäàëüíîé àêòèâíîñòè ñóùåñòâóåò äîñòàòî÷íî ÿâíàÿ çàâèñèìîñòü. Îäíàêî íåêîòîðûé íåëèíåéíûé õàðàêòåð çàâèñèìîñòåé ÷àñòîòíûõ òðåíäîâ
âûäåëÿåìûõ ôåíîìåíîâ ìîæåò îáúÿñíÿòüñÿ êàê
îñîáåííîñòÿìè ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèõ èëè ïñèõîëîãè÷åñêèõ ìåõàíèçìîâ ïîâåäåíèÿ èíäèâèäîâ, òàê è
íåäîñòàòî÷íîé ðåëåâàíòíîñòüþ èñïîëüçîâàííûõ
òåñòîâ.
Òåì íå ìåíåå, ñ äîñòàòî÷íîé óâåðåííîñòüþ
ìîæíî ãîâîðèòü î áîëåå âûðàæåííîì äèõîòîìè÷åñêîì ìûøëåíèè ó ñóáúåêòîâ ñî ñâåðíóòûìè
ýòàïàìè ôîðìèðîâàíèÿ ñóèöèäàëüíîãî ïîâåäåíèÿ. Äëÿ íèõ òàêæå õàðàêòåðíà è áîëåå çàìåäëåííàÿ ïîäâèæíîñòü ïñèõè÷åñêèõ ïðîöåññîâ ñî
çíà÷èìî áîëåå âûðàæåííûì ýìîöèîíàëüíûì íàïðÿæåíèåì. Ýòè äàííûå äîïîëíèòåëüíî àêöåíòèðóþòñÿ ðåçóëüòàòàìè âûÿâëåííîé ïðåäïî÷òèòåëüíîñòè ó ýòèõ ïàöèåíòîâ èìïóëüñèâíîñòè â
ñòèëå ïîâåäåíèÿ è áîëåå ÷àñòîé ñêëîííîñòüþ ê
íàêîïëåíèþ àôôåêòà. Äîñòàòî÷íî óáåäèòåëüíî â
ýòîì ïëàíå âûãëÿäèò è áîëåå âûðàæåííàÿ ïñèõàëãèÿ ó ïàöèåíòîâ ñî ñâåðíóòûìè ýòàïàìè ñóèöèäàëüíîãî ïîâåäåíèÿ.
Äèàìåòðàëüíî ïðîòèâîïîëîæíûå è ñòàòèñòè÷åñêè
çíà÷èìûå ðåçóëüòàòû ïîëó÷åíû â ãðóïïå ïàöèåíòîâ
ñ ñóèöèäàëüíûìè ìûñëÿìè, íî áåç ïîïûòêè èõ ðåàëèçàöèè. Ãðóïïà èíäèâèäîâ ñ äëèòåëüíûì ïðåñóèöèäàëüíûì ïåðèîäîì çàíèìàëà ïðîìåæóòî÷íîå ïîëîæåíèå ìåæäó ãðóïïàìè I è III ïî âûðàæåííîñòè êîãíèòèâíûõ íàðóøåíèé è àôôåêòèâíîìó íàïðÿæåíèþ è
ïðèáëèæàëàñü ê ãðóïïå I ïî èìïóëüñèâíîñòè è ñêëîííîñòè ê íàêîïëåíèþ àôôåêòà, òîãäà êàê ïî âûðàæåííîñòè ïñèõàëãèè êî âòîðîé ãðóïïå.
Íåñìîòðÿ íà äîâîëüíî çíà÷èìûå ðàçëè÷èÿ â êëèíèêî-ïñèõîïàòîëîãè÷åñêîé ñòðóêòóðå ðàññòðîéñòâ
çðåëîé ëè÷íîñòè, ðàçëè÷èÿõ â ìîòèâàõ è êîíôëèêòàõ, ïðèâîäÿùèõ ê ñóèöèäàëüíîìó ïîâåäåíèþ, ìîæíî ãîâîðèòü îá îáùèõ ìåõàíèçìàõ, èìåþùèõ îòíîøåíèå ê ïîâûøåííîé âîñïðèèì÷èâîñòè è ÷óâñòâèòåëüíîñòè èíäèâèäà ê âíåøíèì âëèÿíèÿì çà ñ÷åò
ñâîåîáðàçèÿ êîãíèòèâíîé è àôôåêòèâíîé ñôåð.
Ðèñê ñóèöèäà â ñîïîñòàâëåíèè ñ îöåíêîé îïðîñíèêà À.Áåêà çíà÷èìî áîëåå âûñîê ïðè íàëè÷èè ñî÷åòàíèÿ íå ìåíåå 4 ôåíîìåíîâ, êîòîðûå ñ äîñòîâåðíîé ÷àñòîòîé ðåãèñòðèðóþòñÿ ó ïàöèåíòîâ ñ
èìïóëüñèâíûì ñóèöèäîì è áîëåå äëèòåëüíûì ïðåñóèöèäàëüíûì ïåðèîäîì è çíà÷èìî ðåæå ó ïàöèåíòîâ ñ ïàññèâíûìè ñóèöèäàëüíûìè ìûñëÿìè.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
10. Ñîá÷èê Ë.Í. Ìîäèôèöèðîâàííàÿ ìåòîäèêà Ñîíäè (òåñò
âîñüìè âëå÷åíèé). (Ìåòîä ïîðòðåòíûõ âûáîðîâ – àäàïòèðîâàííûé âàðèàíò Ñîíäè, ïðàêòè÷åñêîå ðóêîâîäñòâî). – ÑÏá.: Ðå÷ü,
2002. – 124 ñ.
11. Õîëîäíàÿ Ì.À. Êîãíèòèâíûå ñòèëè: Î ïðèðîäå èíäèâèäóàëüíîãî óìà. Ó÷åáíîå ïîñîáèå. – Ì.: Per Se, 2002. – 304 ñ.
12. Øíåéäìàí Ý. Äóøà ñàìîóáèéöû. – Ì.: Ñìûñë, 2001. – 315 ñ.
13. Evans J., Williams J.M.G., O’Loughlin S., Howells K.
Autobiographical memory and problem-solving strategies of parasuicide
patients // J. Psychol. Med. – 1992. – Vol. 22. – P. 399–405.
14. Levenson M., Neuringer C. Problem-solving behavior in suicidal
adolescents // J. Consul. Clin. Psychol. – 1971. – Vol. 37. – P. 433–436.
15. Linehan M.M. et al. Interpersonal problem solving and parasuicide
// J. Cogn. Therapy Res. – 1987. – Vol. 11. – P. 1–12.
16. Messer B. Reflection-Impulsivity: A review // Psychol. Bulletin.
– 1976. – Vol. 7. – P. 251–268.
17. Schroder H.M., Driver M.J., Streufert S. Levels of information
processing // Thought & Personality / P.W.Warr (Ed.). – Baltimor, 1970.
– P. 174–191.
18. Williams J.M.G., Pollock L.R. The psychology of suicidal
behaviour // The International Handbook of Suicide and Attempted
Suicide / K.Hawton, K. van Heeringen (Eds.). – J.Willey & Sons, 2000.
– P. 81–93.
1.Àìáðóìîâà À.Ã. Èíäèâèäóàëüíî-ïñèõîëîãè÷åñêèå àñïåêòû
ñóèöèäàëüíîãî ïîâåäåíèÿ // Àêòóàëüíûå ïðîáëåìû ñóèöèäîëîãèè.
– Ì., 1978. – Ñ. 40–52.
2. Àìáðóìîâà À.Ã. Àíàëèç ñîñòîÿíèé ïñèõîëîãè÷åñêîãî êðèçèñà è èõ
äèíàìèêà // Ïñèõîëîãè÷åñêèé æóðíàë. – 1985. – Ò. 6, ¹ 6. – Ñ. 107–115.
3. Àìáðóìîâà À.Ã. Äèàãíîñòèêà ñóèöèäàëüíîãî ïîâåäåíèÿ. Ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè. – Ì., 1980. – 48 ñ.
4. Áåê À., Ðàø À., Øî Á., Ýìåðè Ã. Êîãíèòèâíàÿ òåðàïèÿ äåïðåññèè. – ÑÏá.: Ïèòåð, 2003. – 304 ñ.
5. Èâàíòåð Ý.Â., Êîðîñîâ À.Â. Îñíîâû áèîìåòðèè: Ââåäåíèå â
ñòàòèñòè÷åñêèé àíàëèç áèîëîãè÷åñêèõ ÿâëåíèé è ïðîöåññîâ. Ó÷åáíîå ïîñîáèå. – Ïåòðîçàâîäñê: ÏÃÓ, 1992. – 163 ñ.
6. Êîâàëåâ Â.Â., Àìáðóìîâà À.Ã., Òèõîíåíêî Â.À. Äèàãíîñòèêà
ñóèöèäàëüíîãî ïîâåäåíèÿ. – Ì., 1980.
7. Îðìåë É., Íååëìàí É., Âèåðñìà Ä. Äåòåðìèíàíòû ïñèõè÷åñêîãî íåçäîðîâüÿ: èõ ó÷åò â íàó÷íûõ èññëåäîâàíèÿõ è â ïîëèòèêå â
ñôåðå ïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ // Ñîöèàëüíàÿ è êëèíè÷åñêàÿ ïñèõèàòðèÿ. – 2005. – Ò. 15, ¹ 4. – Ñ. 97–105.
8. Ðóòàí Äæ., Ñòîóí Ó. Ïñèõîäèíàìè÷åñêàÿ ãðóïïîâàÿ ïñèõîòåðàïèÿ. – ÑÏá.: Ïèòåð, 2002. – Ñ. 208.
9. Ñèäðåíêî Å.Â. Ìåòîäû ìàòåìàòè÷åñêîé îáðàáîòêè â ïñèõîëîãèè. – ÑÏá.: Ðå÷ü, 2000. – 350 ñ.
ROLE OF PERSONALITY TRAITS IN PREDICTION OF SUICIDAL BEHAVIOR IN PATIENTS WITH
PERSONALITY DISORDERS
S. V. Kharitonov, V. F. Voitsekh
172 suicide attempters with diagnosed personality disorders (F60 in
ICD-10) have been investigated for presence of cognitive disturbances,
affective tension, impulsive behaviors, accumulation of affect and
psychalgia. Instruments used: “completing the sentence” technique,
Strelau Inventory, Sondy test (L.Sobchik’s modification), J.Kagan’s
“Matching Familiar Figures Test”, E. Schneidman’s estimation of psychic
pain intensity, and the Beck’s Inventory.
This research is an attempt to investigate the role of intellectual and
affective characteristics of suicide attempters diagnosed as different
personality disorders in committing suicide. Certain links have been found
between combinations of the phenomena studied and the variant of
suicidal behavior in patients with impulsive suicide attempts, with
prolonged presuicidal condition and passive suicide ideas. Essentially,
these phenomena could be interpreted as protective factors for suicides.
51
ÓÄÊ 616.89–008.441.13–07
ÀËÊÎÃÎËÜÍÀß ÑÈÒÓÀÖÈß Â ÐÎÑÑÈÈ, 1980–2005 ãã.
À. Â. Íåìöîâ1, Þ. Å. Ðàçâîäîâñêèé2
ÔÃÓ «Ìîñêîâñêèé ÍÈÈ ïñèõèàòðèè Ðîñçäðàâà» 1 ,
Ãðîäíåíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò 2
 ïîñëåäíèå äâàäöàòü ëåò àëêîãîëüíàÿ ñèòóàöèÿ
â Ðîññèè ïðèîáðåëà èçìåí÷èâûé õàðàêòåð, ãëàâíûì
îáðàçîì, â ñâÿçè ñ ïåðåìåíàìè â äîñòóïíîñòè
ñïèðòíûõ íàïèòêîâ: ðåçêîå îãðàíè÷åíèå âî âðåìÿ
àíòèàëêîãîëüíîé êàìïàíèè è ïîëíàÿ äîñòóïíîñòü
ñ íà÷àëîì ðûíî÷íûõ ðåôîðì. Ýòî îçíà÷àåò, ÷òî
àëêîãîëüíàÿ ñèòóàöèÿ íå ìîæåò áûòü îïèñàíà îäíîçíà÷íî, äëÿ ýòîãî òðåáóåòñÿ äèíàìè÷åñêèé ïîäõîä.
Öåíòðàëüíûì çâåíîì àëêîãîëüíîé ñèòóàöèè ÿâëÿåòñÿ ïîòðåáëåíèå àëêîãîëÿ, êîòîðîå ñëóæèò âîäîðàçäåëîì ìåæäó ïðåäïîñûëêàìè è ïîñëåäñòâèÿìè
ïîòðåáëåíèÿ. Ìíîãîãðàííîñòü êàæäîãî èç ýòèõ çâåíüåâ çàòðóäíÿåò îïèñàíèå àëêîãîëüíîé ñèòóàöèè íà
îñíîâå âñåõ ñîñòàâëÿþùèõ è òðåáóåò âûáîðà îñíîâíûõ. Ãëàâíûìè ïîêàçàòåëÿìè ÿâëÿþòñÿ ïîñëåäñòâèÿ, à ñðåäè íèõ – ñâÿçàííàÿ ñ àëêîãîëåì ñìåðòíîñòü êàê ñàìîå òÿæåëîå ñëåäñòâèå çëîóïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëåì è íàèáîëåå èíòåãðàëüíûé ïîêàçàòåëü
òÿæåñòè àëêîãîëüíîé ñèòóàöèè. Äëÿ åå îïèñàíèÿ
òàêæå òðóäíî îáîéòèñü áåç îöåíêè óðîâíÿ ïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëÿ â ñòðàíå.
 îòíîøåíèè ïîñëåäíåãî ïîêàçàòåëÿ ñóùåñòâóþò áîëüøèå ñëîæíîñòè, òàê êàê îôèöèàëüíûå äàííûå íå îòðàæàþò ðåàëüíîå ïîòðåáëåíèå â Ðîññèè
èç-çà íåëåãàëüíîãî, à ïîýòîìó íåðåãèñòðèðóåìîãî
ïðîèçâîäñòâà áîëüøîãî êîëè÷åñòâà ñïèðòíûõ íàïèòêîâ.  ñâÿçè ñ ýòèì ïðèõîäèòñÿ ïîëüçîâàòüñÿ
îöåíêàìè ðåàëüíîãî ïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëÿ íàñåëåíèåì. Ïîäàâëÿþùåå áîëüøèíñòâî îöåíîê ïîòðåáëåíèÿ ñäåëàíî íà îñíîâå îäíîêðàòíûõ îïðîñîâ
íàñåëåíèÿ. Àíàëèç âñåõ ýòèõ ðàáîò (4) ïîêàçàë,
÷òî â Ðîññèè ñàìîîò÷åòû ðåñïîíäåíòîâ îá èõ àëêîãîëüíîì ïîòðåáëåíèè ñèëüíî çàíèæåíû: îò 1,1 (7)
äî 6,5 ëèòðîâ ñðåäíåäóøåâîãî àëêîãîëÿ (15); îíè
íå îòðàæàþò óðîâåíü ðåàëüíîãî ïîòðåáëåíèÿ, òàê
êàê ðåçóëüòàòû îïðîñîâ îêàçûâàëèñü íèæå îôèöèàëüíîé ñòàòèñòèêè (Ðîññòàòà ÐÔ, îáúåì ïðîäàæ
8,3 ëèòðà, 2001 ã.). Ïðîáëåìà òî÷íîñòè ñàìîîöåíîê
âñåðüåç îçàáîòèëà òîëüêî ôèíñêèõ èññëåäîâàòåëåé
(7, 15).
Íàïðèìåð, T.Laatkainen è ñîàâò. (8) ñîïîñòàâëÿëè ñàìîîò÷åòû ñ áèîõèìè÷åñêèìè ìàðêåðàìè ïîòðåáëåíèÿ (gamma-glutamyltransferase and
carbohydrate-deficient transferrin – CDT) ó æèòåëåé
ôèíñêîé è ðîññèéñêîé Êàðåëèè. Óðîâåíü CDT áûë
ïîâûøåí ó 9,6% ôèíñêèõ ìóæ÷èí è ó 9,4% æåíùèí,
÷òî ñõîäíî ñî ñðåäíååâðîïåéñêèìè äàííûìè. Â
Ðîññèè ýòè ïîêàçàòåëè áûëè «íàèâûñøèìè êîãäàëèáî çàðåãèñòðèðîâàííûìè â Åâðîïå»: ñîîòâåòñòâåííî 36,6% è 17,6%, òîãäà êàê ïî ñàìîîò÷åòàì
ïîêàçàòåëè ïîòðåáëåíèÿ íå ðàçëè÷àëèñü â äâóõ ðåãèîíàõ. Àâòîðû ïðèøëè ê âûâîäó, ÷òî íà îñíîâå
ñàìîîò÷åòîâ óðîâåíü ïîòðåáëåíèÿ â Ðîññèè íå
ìîæåò áûòü íàäåæíî îöåíåí, êàê îá ýòîì ðàíåå
ïèñàëè J.Simpura è ñîàâò. (15).
Òîëüêî â îäíîì èññëåäîâàíèè (18), â êîòîðîì
îïðîñû ïðîâîäèëèñü â òå÷åíèå 32 äíåé íà ïðîòÿæåíèè 4-õ ìåñÿöåâ (êàæäûé ýêñïåðò èìåë ïîä íàáëþäåíèåì 5 ñåìåé) áûëè ïîëó÷åíû ðåçóëüòàòû, ðåçêî
îòëè÷àþùèåñÿ îò âñåõ ïðî÷èõ: ñðåäíåäóøåâîå ïîòðåáëåíèå ñîñòàâèëî 16 ëèòðîâ ÷èñòîãî àëêîãîëÿ íà
÷åëîâåêà â ãîä. Òðóäíî óäåðæàòüñÿ, ÷òîáû íå ïðèâåñòè äðóãèå ðåçóëüòàòû ýòîé ðàáîòû, íå èìåþùèå
ïðÿìîãî îòíîøåíèÿ ê îáñóæäàåìîé òåìå: â ñåëüñêîé ìåñòíîñòè ðåçêî ïðåîáëàäàåò ïîòðåáëåíèå ñàìîãîíà íàä âîäêîé (4,8:1) ïî ïðè÷èíå åãî äåøåâèçíû (â 2–2,5 ðàçà), æåíùèíû ïîòðåáëÿþò àëêîãîëü
âñåãî â òðè ðàçà ìåíüøå ìóæ÷èí, à àáñîëþòíûå
òðåçâåííèêè îòñóòñòâóþò, êàê ñðåäè ìóæ÷èí, òàê è
æåíùèí, êàê ñðåäè ìîëîäûõ (îïðîñ ïðîèçâîäèëñÿ ñ
16 ëåò), òàê è ñòàðûõ ðåñïîíäåíòîâ (äî 102 ëåò). Ê
ñîæàëåíèþ, ýòè îöåíêè îòíîñÿòñÿ òîëüêî ê îäíîìó
2002 ãîäó.
Âñå ýòî ïîäâîäèò ê âûâîäó, ÷òî äàííûå î ïîòðåáëåíèè àëêîãîëÿ, ïîëó÷åííûå íà îñíîâå ìíîãî÷èñëåííûõ îäíîêðàòíûõ îïðîñîâ, íå ïîäõîäÿò äëÿ
íàøåãî èññëåäîâàíèÿ â ñâÿçè ñ ñóùåñòâåííûì
çàíèæåíèåì ïîêàçàòåëåé. Ýòî îòíîñèòñÿ òàêæå ê
åäèíñòâåííîìó äèíàìè÷åñêîìó èññëåäîâàíèþ –
RLMS (The Russian Longitudinal Monitoring Survey,
1992–2002. Health Conditions In the Russian
Federation). Çàíèæåíèå ðåàëüíîãî ïîòðåáëåíèÿ õàðàêòåðíî è äëÿ æèòåëåé äðóãèõ ðåãèîíîâ ìèðà, îäíàêî îíî íå ñòîëü âåëèêî (9, 10) è â 2–3 ðàçà ìåíüøå ðîññèéñêîãî.
Äëÿ îïèñàíèÿ àëêîãîëüíîé ñèòóàöèè ïðèøëîñü
îòêàçàòüñÿ òàêæå îò ïîêàçàòåëåé çàáîëåâàåìîñòè
52
Ðèñ. 1. Çàáîëåâàåìîñòü àëêîãîëèçìîì, ñìåðòíîñòü ïðè îòðàâëåíèè àëêîãîëåì è îöåíêà ïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëÿ
è áîëåçíåííîñòè àëêîãîëèçìîì (ðèñ. 1), êîòîðûå ïëîõî îòðàæàþò ðåàëüíîå ñîñòîÿíèå àëêîãîëüíûõ ïðîáëåì. Äëÿ òàêîãî çàêëþ÷åíèÿ ñóùåñòâåííî, ÷òî îáà
ïîêàçàòåëÿ àëêîãîëèçìà îòëè÷àëèñü îò çàáîëåâàåìîñòè àëêîãîëüíûìè ïñèõîçàìè. Ïîñëåäíèå ìîãóò
âîçíèêíóòü òîëüêî ó áîëüíûõ àëêîãîëèçìîì. Èç ýòîãî ñëåäóåò, ÷òî äâà ïîêàçàòåëÿ àëêîãîëèçìà äîëæíû áûòü êîððåëèðóåìû ñ àíàëîãè÷íûìè ïîêàçàòåëÿìè àëêîãîëüíûõ ïñèõîçîâ. Îäíàêî âñå ÷åòûðå
êîððåëÿöèè íåçíà÷èìû (Rs=-0,27:-0,34; p>0,1). Ñêîðåå âñåãî, ðàñõîæäåíèå îáóñëîâëåíî íåòî÷íîñòüþ
ó÷åòà àëêîãîëèçìà, ïîñêîëüêó îñòðîòà àëêîãîëüíûõ
ïñèõîçîâ òðåáóåò, êàê ïðàâèëî, èõ îáÿçàòåëüíîãî
ñòàöèîíèðîâàíèÿ, à çíà÷èò – ó÷åòà. Î íèçêîì êà÷åñòâå ó÷åòà àëêîãîëèçìà ñâèäåòåëüñòâóåò ñóùåñòâåííûé ëàã çàáîëåâàåìîñòè àëêîãîëèçìîì ïî îòíîøåíèþ ê íà÷àëó àíòèàëêîãîëüíîé êàìïàíèè è,
ñîîòâåòñòâåííî, ê çàáîëåâàåìîñòè àëêîãîëüíûìè
ïñèõîçàìè è ñìåðòíîñòè ïðè îòðàâëåíèè àëêîãîëåì.
Îá ýòîì ñâèäåòåëüñòâóåò òàêæå ðîñò ó÷òåííîãî àëêîãîëèçìà â ãîä íà÷àëà àíòèàëêîãîëüíîé êàìïàíèè
(ðèñ. 1).
Âîò ïî÷åìó äëÿ èññëåäîâàíèÿ áûëè âûáðàíû òðè
äèíàìè÷åñêèå îöåíêè ïîòðåáëåíèÿ. Îäíà – äàííûå
Ðîññòàòà (îôèöèàëüíûå äàííûå + îöåíêà ïîòðåáëåíèÿ ñàìîãîíà), äâå äðóãèå ïîëó÷åíû íà îñíîâå ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ ïîäõîäîâ (11, 16). Âñå òðè îöåí-
êè áûëè ñäåëàíû íåçàâèñèìî, èõ íà÷àëî îòíîñèòñÿ
êî âðåìåíè, êîãäà âñå äàííûå îá àëêîãîëüíîé ïðîáëåìàòèêå áûëè çàñåêðå÷åíû, îäíàêî ðåçóëüòàòû
îêàçàëèñü î÷åíü áëèçêèìè (òàáë. 1) (11). Îöåíêè èç
ýòèõ òðåõ èñòî÷íèêîâ áûëè óñðåäíåíû äëÿ 1980–
1993 ãã.
Äëÿ ïîñëåäóþùèõ ëåò (1994–2001 ãã.) íå óäàëîñü
ïîëó÷èòü äàííûå Áþðî ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîé ýêñïåðòèçû (ñîîòíîøåíèå óìåðøèõ ñ àëêîãîëåì â êðîâè è òðåçâûõ), êîòîðûå ñëóæèëè èñõîäíûìè äëÿ
ðàíåå ðàçðàáîòàííîãî ìåòîäà (11). Ïîýòîìó ïðèøëîñü ïðèáåãíóòü ê äðóãîìó ñïîñîáó îöåíêè ïîòðåáëåíèÿ, îïèñàííîìó ðàíåå (òàáë. 1) (3).
Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî îïîðíûìè äëÿ ìåòîäà
îïðåäåëåíèÿ ðåàëüíîãî ïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëÿ ÿâëÿþòñÿ 1980–1988 ãã. (11), óäàëåíèå îò ýòîãî ïåðèîäà
ìîãëî èñêàçèòü ðåçóëüòàòû. Âîò ïî÷åìó âû÷èñëåíèÿ áûëè ïðèîñòàíîâëåíû ïîñëå 2001 ãîäà.
Çàäà÷à èññëåäîâàíèÿ: îïèñàíèå àëêîãîëüíîé
ñèòóàöèè ïîñðåäñòâîì îãðàíè÷åííîãî ÷èñëà çàâèñèìûõ îò àëêîãîëÿ ïåðåìåííûõ.
Ìàòåðèàë è ìåòîäû
Äëÿ 1980–2005 ãã. èñïîëüçîâàíû äàííûå Ðîññòàòà
îá îáùåé ñìåðòíîñòè, à òàêæå î ñìåðòíîñòè ïðè
îòðàâëåíèè àëêîãîëåì, óáèéñòâàõ, ñàìîóáèéñòâàõ,
ïðî÷èõ âíåøíèõ ïðè÷èíàõ, öèððîçàõ ïå÷åíè, ïàíê53
Òàáëèöà 1
Регистрируемый алкоголь и оценка реального потребления алкоголя в России в 1960–2001 гг. в литрах чистого
спирта на человека в год
Ãîäû
Ãîñêîìñòàò ÐÔ
Ðåãèñòðèðóåìûé
àëêîãîëü
Îöåíêè ïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëÿ
Ñàìîãîí+
ðåãèñòðèðóåìûé àëêîãîëü
V.Treml
(16)
A.V.Nemtsov
(11)
4
À.Â.Íåìöîâ ñðåäíÿÿ äëÿ 2, 3
(3)
è 4 ñòîëáöîâ
1
2
3
1980
10,51
13,5
14,00
5
6
1981
10,20
13,3
14,88
14,1
1982
10,13
13,1
14,75
13,9
1983
10,26
13,3
14,83
14,1
1984
10,45
13,8
14,25
14,63
14,2
1985
8,80
12,3
13,30
13,31
13,0
1986
5,17
10,2
10,57
10,77
10,5
1987
3,90
10,0
10,70
10,96
10,6
1988
4,40
8,3 *
11,20
11,57
11,4
1989
5,29
8,7 *
11,66
12,04
11,9
13,8
1990
5,56
11,76
12,29
12,0
1991
5,57
12,27
12,67
12,5
1992
5,01
13,81
13,23
13,5
1993
5,00
14,43
13,90
1994
6,80 (6,8)
1995
6,50 (9,3)
13,9
1996
(7,2)
12,9
1997
(7,5)
12,1
1998
(7,3)
11,7
1999
(7,6)
12,9
2000
(8,1)
13,9
2001
(8,3)
15,0
2002
(8,7)
2003
(9,1)
2004
(9,5)
2005
(9,8)
14,60
14,2
14,6
Ïðèìå÷àíèÿ: â 1-îì ñòîëáöå â ñêîáêàõ óêàçàí «îáúåì ïðîäàæ», ðàññ÷èòàííûé ïî íîâîé ìåòîäèêå ñ 1994 ã.; * – ñíèæåíèå îöåíîê
ñâÿçàíî ñ ïåðåáîÿìè â ïðîäàæå ñàõàðà, íà êîòîðîé îñíîâàí ìåòîä.
ðåàòèòàõ, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèÿõ è
âñåõ ïðî÷èõ âèäàõ ñìåðòíîñòè, íå óêàçàííûõ âûøå
(âñåãî äåâÿòü âèäîâ; âñå íà 100 000 íàñ.).  êà÷åñòâå êîíòðîëÿ âû÷èñëåíèé ñëóæèëè ïîêàçàòåëè âûïèñàííûõ èç ñòàöèîíàðîâ áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ àëêîãîëüíûå ïñèõîçû.
Ïîòðåáëåíèå àëêîãîëÿ (òàáë. 1) ïðåäñòàâëåíî
îöåíêàìè èç íåñêîëüêèõ èñòî÷íèêîâ (3, 11, 16): Ðîññòàò î ïðîäàæå àëêîãîëÿ (ñ 1994 ã. – «îáúåì ïðîäàæ») è íåðåãèñòðèðóåìîì àëêîãîëå (1980–1989 ãã.).
 ðàáîòå èñïîëüçîâàí ðÿä ñîöèàëüíî-ýêîíîìè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé, ïðåäñòàâëåííûõ Ðîññòàòîì:
èíäåêñû ïîòðåáèòåëüñêèõ öåí íà àëêîãîëüíûå
íàïèòêè è ïðîäîâîëüñòâåííûå òîâàðû, ñðåäíåäóøåâûå äåíåæíûå äîõîäû, ðåàëüíûå ðàñïîëàãàåìûå äåíåæíûå äîõîäû, ïðîæèòî÷íûé ìèíèìóì,
äîëÿ íàñåëåíèÿ íèæå ïðîæèòî÷íîãî ìèíèìóìà, êîýôôèöèåíò ôîíäîâ, óðîâåíü áåçðàáîòèöû, óäåëüíûé
âåñ îáùåé ïëîùàäè îáîðóäîâàííîé â ïðîöåíòàõ âîäîïðîâîäîì, öåíòðàëüíûì îòîïëåíèåì è ãàçîì, îáùàÿ ïëîùàäü æèëûõ ïîìåùåíèé íà îäíîãî æèòåëÿ, ïîòðåáëåíèå ìÿñíûõ, ìîëî÷íûõ è ðûáíûõ ïðîäóêòîâ.
Äëÿ òîãî, ÷òîáû èñêëþ÷èòü îøèáêó çà ñ÷åò íåñòàöèîíàðíîñòè èçó÷àåìûõ ÿâëåíèé è ïðèáëèçèòü
ðÿäû ê ñòàöèîíàðíûì, áûëà ïðîäåëàíà ïðîöåäóðà
èñêëþ÷åíèÿ ëèíåéíîãî òðåíäà äëÿ âñåõ èññëåäîâàííûõ ïåðåìåííûõ (1). Èñêëþ÷åíèå ïåðèîäè÷åñêîãî
òðåíäà íå ïðîèçâîäèëîñü, òàê êàê ðàíåå áûëî ïîêàçàíî, ÷òî ïîñëå ýòîé ïðîöåäóðû êîððåëÿöèÿ ïîêàçàòåëåé ñìåðòíîñòè ñ îöåíêàìè ïîòðåáëåíèÿ óìåíüøàåòñÿ â ñâÿçè ñ òåì, ÷òî ïåðèîäè÷åñêàÿ ñîñòàâëÿþùàÿ âñåõ ïåðåìåííûõ – ñóòü íàáëþäàåìûõ
ÿâëåíèé.
Ðåçóëüòàòû
Êîððåëÿöèÿ çàâèñèìûõ îò àëêîãîëÿ ïåðåìåííûõ,
èñïîëüçîâàííûõ â èññëåäîâàíèè, âûñîêî çíà÷èìà
(òàáë. 2).
Âàæíî îòìåòèòü, ÷òî àëêîãîëüíûå ïñèõîçû, ó÷åò
êîòîðûõ ñóùåñòâåííî îòëè÷àåòñÿ îò ó÷åòà ñìåðòíîñòè, õîðîøî êîððåëèðóåò ñî âñåìè âîñåìüþ ïîêàçàòåëÿìè ñìåðòíîñòè (ñðåäíèé Rs=0,89; Rs2=0,79).
Êîððåëÿöèÿ ïîêàçàòåëåé ïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëÿ è
çàâèñèìûõ îò àëêîãîëÿ ïåðåìåííûõ ïðèâåäåíà â
òàáë. 3. Êàê âèäíî, îôèöèàëüíûå äàííûå î ïîòðåá54
Òàáëèöà 2
Корреляция зависимых от алкоголя переменных, 19802005 гг.
Îáùàÿ
Ñåðäå÷.ñîñóäèñòàÿ
Îòðàâëåíèÿ
àëêîãîëåì
Óáèéñòâà
Ñàìîóáèéñòâà
Âíåøíèå
ïðè÷èíû
ïðî÷èå
Öèððîçû
ïå÷åíè
Ïðî÷èå
Àëê. ïñèõîçû,
çàáîëåâàåìîñòü
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1,000
0,958
0,831
0,886
0,673
0,938
0,953
0,965
0,920
1,000
0,700
0,808
0,563
0,847
0,893
0,915
0,821
1,000
0,847
0,755
0,932
0,853
0,828
0,952
1,000
0,767
0,932
0,815
0,943
0,856
1,000
0,740
0,711
0,715
0,742
1,000
0,925
0,940
0,956
1,000
0,900
0,952
1,000
0,885
ñìåðòíîñòü
1
2
3
4
5
6
7
8
Ïðèìå÷àíèÿ: p<0,01 äëÿ âñåõ êîýôôèöèåíòîâ êîððåëÿöèè (ïî Ñïèðìàíó).
Òàáëèöà 3
Корреляция потребления алкоголя и зависимых от алкоголя переменных
Âèäû ñìåðòíîñòè
Îôèöèàëüíûå äàííûå
è çàáîëåâàåìîñòè
î ïîòðåáëåíèè
Rs
Ñðåäíèå îöåíêè ïîòðåáëåíèÿ èç ÷åòûðåõ èñòî÷íèêîâ *
Èñõîäíûå
ïîêàçàòåëè
p
Ïîñëå èñêëþ÷åíèÿ
ëèíåéíîãî òðåíäà
Rs
p
Rs
p
0,000
Ñìåðòíîñòü
Îáùàÿ ñìåðòíîñòü
0,22
0,299
0,61
0,002
0,83
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ
0,01
0,968
0,42
0,046
0,77
0,000
Îòðàâëåíèÿ àëêîãîëåì
0,45
0,022
0,84
0,000
0,84
0,000
Óáèéñòâà
0,09
0,671
0,55
0,007
0,74
0,000
Ñàìîóáèéñòâà
0,37
0,069
0,70
0,000
0,72
0,000
Âíåøíèå ïðè÷èíû – ïðî÷èå
0,29
0,157
0,69
0,000
0,84
0,000
Öèððîçû ïå÷åíè
0,39
0,069
0,67
0,001
0,53
0,009
Ïàíêðåàòèòû
0,38
0,076
0,66
0,001
0,73
0,000
Ñìåðòè ïðî÷èå
0,29
0,157
0,69
0,000
0,84
0,000
Àëêîãîëüíûå ïñèõîçû
0,46
0,017
0,000
0,80
0,000
Çàáîëåâàåìîñòü
0,75
Ïðèìå÷àíèÿ: * – Ãîñêîìñòàò ÐÔ (îôèöèàëüíûå äàííûå+îöåíêà ïîòðåáëåíèÿ ñàìîãîíà), V.Treml (16), A.V.Nemtsov (11) è
À.Â.Íåìöîâ (3); p<0,01 äëÿ âñåõ êîýôôèöèåíòîâ êîððåëÿöèè (ïî Ñïèðìàíó).
ëåíèè àëêîãîëÿ íå êîððåëèðóþò ñ çàâèñèìûìè îò
àëêîãîëÿ ïåðåìåííûìè, çà èñêëþ÷åíèåì îòðàâëåíèé àëêîãîëåì è àëêîãîëüíûõ ïñèõîçîâ). Ñêîðåå
âñåãî, ýòî ñâèäåòåëüñòâóåò î òîì, ÷òî äàííûå Ðîññòàòà ïëîõî îòðàæàþò ðåàëüíîå ïîòðåáëåíèå â
ñòðàíå. Çíà÷èòåëüíî ëó÷øå ýòî ÿâëåíèå õàðàêòåðèçóþò ñðåäíèå îöåíêè èç íåñêîëüêèõ èñòî÷íèêîâ,
îñîáåííî ïîñëå èñêëþ÷åíèÿ ëèíåéíîãî òðåíäà. Ýòà
ïðîöåäóðà óâåëè÷èëà êîýôôèöèåíòû êîððåëÿöèè
âñåõ ïîêàçàòåëåé. Õîòÿ êîððåëÿöèè ïîêàçàòåëåé
îòðàâëåíèé àëêîãîëåì è àëêîãîëüíûõ ïñèõîçîâ ñ
îôèöèàëüíûìè äàííûìè î ïîòðåáëåíèè áûëè çíà÷èìûìè, îäíàêî îíè áûëè ñóùåñòâåííî íèæå êîððåëÿöèé ñ îöåíêàìè ïîòðåáëåíèÿ (p<0,02 è p<0,05
ñîîòâåòñòâåííî).
Ñîöèàëüíî-ýêîíîìè÷åñêèå ïîêàçàòåëè â áîëüøèíñòâå íå êîððåëèðîâàëè ñ ïîòðåáëåíèåì àëêîãîëÿ çà
èñêëþ÷åíèåì áåçðàáîòèöû (R s=–0,71; p=0,015;
1992–2005 ãã.). Íåãàòèâíûé õàðàêòåð êîððåëÿöèè
îáóñëîâëåí, ñêîðåå âñåãî, ýêîíîìè÷åñêèìè ôàêòîðàìè, ïðîÿâèâøèìè ñåáÿ ïðåèìóùåñòâåííî â ïåðèîä 1992–2002 ãã.  ïåðâóþ ïîëîâèíó ýòîãî ïåðèîäà,
íàêàíóíå äåôîëòà (1992–1998 ãã.), ðîñò áåçðàáîòèöû ñîïðîâîæäàëñÿ ðåçêèì îáíèùàíèåì íàñåëåíèÿ, à íå òîëüêî áåçðàáîòíûõ, è ïàäåíèåì åãî
ïîêóïàòåëüíîé ñïîñîáíîñòè. Áûëè è äðóãèå ïðè÷èíû ñíèæåíèÿ ïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëÿ (2). Ïîñëå äåôîëòà íà÷àëîñü íåêîòîðîå âîññòàíîâëåíèå ýêîíîìè÷åñêîé ñèòóàöèè â ñòðàíå, ñíèæåíèå áåçðàáîòèöû
è ðîñò ïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëÿ. Ïîýòîìó ñâÿçü áåçðàáîòèöû è ïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëÿ, ñêîðåå âñåãî, ÿâëÿåòñÿ îïîñðåäîâàííîé, òåì áîëåå, ÷òî äîëÿ áåçðàáîòíûõ ñîñòàâëÿëà íåáîëüøóþ ÷àñòü íàñåëåíèÿ
(îò 5,2% â 1992 ã. äî 13,3% â 1998 ã.) äàæå ïðè ó÷åòå
òîãî, ÷òî â ñòðàíå ðåãèñòðèðóþòñÿ íå âñå áåçðàáîòíûå. Âîò ïî÷åìó ëó÷øå îáîéòèñü áåç ýòîãî ñîöèàëüíîãî ïîêàçàòåëÿ ïðè àíàëèçå àëêîãîëüíîé ñèòóàöèè â Ðîññèè.
55
Èíòåãðàëüíàÿ îöåíêà àëêîãîëüíîé ñèòóàöèè â Ðîññèè
Îïèñàíèå àëêîãîëüíîé ñèòóàöèè â Ðîññèè ìîæíî
ïðîâîäèòü ïî ìíîãèì îòäåëüíûì ïîêàçàòåëÿì, â
÷àñòíîñòè, ïî óêàçàííûì âûøå. Äðóãîé ïóòü ñîïîñòàâëåíèÿ – ñ ïîìîùüþ èíòåãðàëüíîãî ïîêàçàòåëÿ
íà îñíîâå çàâèñèìûõ îò àëêîãîëÿ âèäîâ ñìåðòíîñòè. Ìîäåëèðîâàíèå òàêîãî ïîêàçàòåëÿ áûëî ñäåëàíî íà îñíîâå óñðåäíåíèÿ äèíàìè÷åñêèõ ðÿäîâ çàâèñèìûõ îò àëêîãîëÿ ïåðåìåííûõ ïîñëå èñêëþ÷åíèÿ âðåìåííîãî òðåíäà. Êðîìå òîãî, ïåðåìåííûå
áûëè «âçâåøåíû» ïî âêëàäó â àëêîãîëüíóþ ñìåðòíîñòü. Ýòî ñäåëàíî ñëåäóþùèì îáðàçîì.
Âåñîâûå çíà÷åíèÿ ïîëó÷åíû äåëåíèåì êîýôôèöèåíòîâ ðåãðåññèè ïî àëêîãîëþ (òàáë. 4, ñòîëáåö 3)
íà ñðåäíèå ïîêàçàòåëè çàâèñèìûõ îò àëêîãîëÿ ïåðåìåííûõ (òàáë. 4, ñòîëáåö 2) è îòíîøåíèÿ äëÿ îòðàâëåíèé àëêîãîëåì ïðèíÿòû çà 100% (òàáë. 3, ñòîëáåö 5), òàê êàê îòðàâëåíèÿ àëêîãîëåì íà 100% îïðåäåëÿþòñÿ àëêîãîëåì. Îòíîøåíèÿ äëÿ äðóãèõ
ïîêàçàòåëåé (òàáë. 4, ñòîëáåö 4) áûëè ñîîòíåñåíû
ñ îòíîøåíèåì äëÿ îòðàâëåíèé àëêîãîëåì íà îñíîâå ïðîöåíòîâ (òàáë. 4, ñòîëáåö 5). Òàêèì îáðàçîì
áûë ðàññ÷èòàí âêëàä àëêîãîëÿ â ðàçíûå âèäû ñìåðòíîñòè. Íàïðèìåð, â 1980–2001 ãã. ñìåðòè ïðè óáèéñòâàõ íà 73,3% ñâÿçàíû ñ àëêîãîëåì. Ýòè ïðîöåíòíûå ïîêàçàòåëè ïîçâîëèëè îöåíèòü àëêîãîëüíóþ
ñìåðòíîñòü â ïåðåñ÷åòå íà 100 òûñÿ÷ íàñåëåíèÿ
(òàáë. 4, ñòîëáåö 6) è ðàññ÷èòàòü äèíàìè÷åñêèå
ðÿäû êàê îòäåëüíûõ âèäîâ àëêîãîëüíîé ñìåðòíîñòè (ðèñ. 2à è 2á), òàê è îáùåé àëêîãîëüíîé ñìåðòíîñòè (ðèñ. 3).
Âàæíî îòìåòèòü, ÷òî âçÿòûå â êà÷åñòâå êîíòðîëÿ àëêîãîëüíûå ïñèõîçû è ðàññ÷èòàííûå ïî òîé æå
ìåòîäèêå, ÷òî è ñìåðòíîñòü, èìåëè âåëè÷èíó âêëàäà àëêîãîëÿ â áîëåçíåííîñòü (98,5%), áëèçêóþ ê ïîêàçàòåëþ âêëàäà â ñìåðòíîñòü ïðè îòðàâëåíèè àëêîãîëåì: ðàçëè÷èå ñîñòàâèëî âñåãî ëèøü 1,5%.
Îáñóæäåíèå
Ïðåæäå âñåãî, ñëåäóåò îòìåòèòü âàæíóþ îñîáåííîñòü ìàòåðèàëà èññëåäîâàíèÿ: âûñîêóþ êîððåëÿöèþ âñåõ àíàëèçèðóåìûõ âèäîâ ñìåðòíîñòè êàê äðóã
ñ äðóãîì (òàáë. 2), òàê è ñ îöåíêàìè ïîòðåáëåíèÿ
àëêîãîëÿ (òàáë. 3). Ïåðâîå ñêîðåå âñåãî îçíà÷àåò,
÷òî ó îòäåëüíûõ âèäîâ ñìåðòíîñòè èìååòñÿ îáùèé
ôàêòîð, âòîðîå, ÷òî ýòèì ôàêòîðîì ìîæåò áûòü
ïîòðåáëåíèå àëêîãîëÿ. Äîïîëíèòåëüíûì ïîäòâåðæäåíèåì ñëóæèò êîððåëÿöèÿ âñåõ ó÷òåííûõ âèäîâ
ñìåðòíîñòè ñ áîëåçíåííîñòüþ àëêîãîëüíûìè ïñèõîçàìè (òàáë. 2, ñòîëáåö 9). Èíà÷å ãîâîðÿ, ìîæíî
äîïóñòèòü, ÷òî âñå àíàëèçèðóåìûå ïîêàçàòåëè
ñìåðòíîñòè çàâèñèìû îò ïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëÿ,
âêëþ÷àÿ óáèéñòâà, ñàìîóáèéñòâà è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòóþ ñìåðòíîñòü.
Âñå ýòè çàâèñèìîñòè èìåþò äâóñòîðîííåå çíà÷åíèå. Êîððåëÿöèÿ ïîêàçûâàåò, ÷òî, âî-ïåðâûõ, îöåíêè
ïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëÿ èìåþò ñìûñë è îòðàæàþò
ðåàëüíîå ïîòðåáëåíèå, âî-âòîðûõ, èçáðàííûå çàâèñèìûå îò àëêîãîëÿ ïåðåìåííûå ÿâëÿþòñÿ íàäåæíûìè
ïîêàçàòåëÿìè àëêîãîëüíîé ñèòóàöèè â ñòðàíå.
Ñëàáîñòü ñâÿçåé ñîöèàëüíûõ ÿâëåíèé ñ àëêîãîëüíûìè ïðîöåññàìè íå îçíà÷àåò, ÷òî ýòè ÿâëåíèÿ íå
Ðèñ. 2à. Àëêîãîëüíàÿ ñìåðòíîñòü ïðè óáèéñòâàõ (1), ñàìîóáèéñòâàõ (2), öèððîçàõ ïå÷åíè (3), ïàíêðåàòèòàõ (4) è ïðî÷èõ ñìåðòÿõ (5)
56
Ðèñ. 2á. Àëêîãîëüíàÿ ñìåðòíîñòü ïðè îòðàâëåíèÿõ àëêîãîëåì (6), ïðî÷èõ ñìåðòÿõ îò âíåøíèõ ïðè÷èí (7) è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèÿõ (8)
Ðèñ. 3. Èíòåãðàëüíûé ïîêàçàòåëü àëêîãîëüíîé ñèòóàöèè (àëêîãîëüíîé ñìåðòíîñòè, Àë-ÑÌ), ïîòðåáëåíèå àëêîãîëÿ (Àë) è àëêîãîëüíûå ïñèõîçû (Àë-Ïñ).
57
Òàáëèöà 4
Вклад алкоголя в различные виды смертности и общая алкогольная смертность
Âèäû ñìåðòíîñòè.
Çàáîëåâàåìîñòü à
1
Ñðåäíÿÿ
ñìåðòíîñòü;
÷åëîâåê íà 100 òûñ.
Êîýôôèöèåíò
ðåãðåññèè
ïî àëêîãîëþ
3 ñò.
2 ñò.
Âêëàä
àëêîãîëÿ â
ñìåðòíîñòü â % á
Àëêîãîëüíàÿ
ñìåðòíîñòü;
÷åëîâåê íà 100 òûñ.â
2
3
4
5
6
Îòðàâëåíèÿ àëêîãîëåì
21,0
5,159
0,246
100,0
21,0
Óáèéñòâà
20,2
3,634
0,180
73,2
14,8
Ñàìîóáèéñòâà
33,9
3,609
0,107
43,3
14,7
Ïðî÷èå âíåøíèå ïðè÷èíû
105,6
12,740
0,121
49,1
51,8
Öèððîçû ïå÷åíè
15,3
2,091
0,137
55,6
8,5
Ïàíêðåàòèòû
4,2
0,513
0,122
49,7
2,1
719,1
37,848
0,053
21,4
153,9
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ
Ïðî÷èå ñìåðòè
389,1
17,038
0,044
17,8
69,3
Îáùàÿ ñìåðòíîñòü
1308,4
82,632
0,063
25,7
336,3
Àëêîãîëüíûå ïñèõîçû
72,7
0,242
98,5
–
Ïðèìå÷àíèÿ: «ñò.» – ñòîëáåö òàáëèöû;
17,6
à
– àëêîãîëüíûå ïñèõîçû;
èìåþò çíà÷åíèÿ äëÿ óðîâíÿ ñìåðòíîñòè íàñåëåíèÿ.
Ýòî îçíà÷àåò òîëüêî, ÷òî â Ðîññèè â ïåðèîä 1980–
2005 ãã. çíà÷èòåëüíûå êîëåáàíèÿ ñìåðòíîñòè îïðåäåëÿëèñü ïðåèìóùåñòâåííî êîëåáàíèÿìè óðîâíÿ
ïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëÿ, à íå ýòèìè ñîöèàëüíûìè
ÿâëåíèÿìè. Íåñîìíåííî, ÷òî î÷åíü âûñîêèé áàçîâûé óðîâåíü ñìåðòíîñòè â ýòî âðåìÿ îïðåäåëÿëñÿ
áîëüøèì êîìïëåêñîì ñîöèàëüíî-ýêîíîìè÷åñêèõ
ôàêòîðîâ, âêëþ÷àÿ àëêîãîëüíûé, êîòîðûé ê òîìó æå
îïðåäåëÿë êîëåáàíèÿ óðîâíÿ ñìåðòíîñòè.
Âûáðàííûå ïîêàçàòåëè ñìåðòíîñòè ëó÷øå, ÷åì
ïîòðåáëåíèå àëêîãîëÿ, îòðàæàþò àëêîãîëüíóþ ñèòóàöèþ, òàê êàê òÿæåñòü ýòîé ñèòóàöèè îïðåäåëÿåòñÿ íå òîëüêî òåì, ñêîëüêî íàñåëåíèå âûïèëî ñïèðòíûõ íàïèòêîâ, íî è ïîñëåäñòâèÿìè, êîòîðûå õîòÿ
è âûçâàíû ïîòðåáëåíèåì ñïèðòíîãî, íî çàâèñèìû
òàêæå îò öåëîãî ðÿäà ñîöèàëüíûõ ïîêàçàòåëåé. Åñòü
ìíîãî ñòðàí, ãäå óðîâåíü ïîòðåáëåíèÿ ïðèáëèæàåòñÿ
ê ðîññèéñêîìó. Òàê, íàñåëåíèå çàïàäíîåâðîïåéñêèõ
ëèäåðîâ ïîòðåáëåíèÿ (Ëþêñåìáóðã, Èðëàíäèÿ,
Ôðàíöèÿ è Ãåðìàíèÿ) âûïèâàåò îò 10,9 äî 14,2 ëèòðîâ àëêîãîëÿ íà ÷åëîâåêà â ãîä (Global Status Report
on Alcohol, 1999, 2004). Ýòè ïîêàçàòåëè áëèçêè ê
ðîññèéñêèì. Îäíàêî ïîñëåäñòâèÿ ïîòðåáëåíèÿ òàì
çíà÷èòåëüíî ìåíåå òÿæåëû. Ñâèäåòåëüñòâîì ýòîìó ìîæåò ñëóæèòü ïðîäîëæèòåëüíîñòü æèçíè ìóæ÷èí (74–75 ëåò) â îòëè÷èå îò Ðîññèè (59 ëåò, 2001
ã.). Ýòî ðàçëè÷èå îïðåäåëÿåòñÿ áîëåå âûñîêèì êà÷åñòâîì æèçíè íàñåëåíèÿ Åâðîïû, âêëþ÷àþùèì ïèòàíèå, ìåäèöèíñêîå îáñëóæèâàíèå, áûòîâûå è ñîöèàëüíûå óñëîâèÿ è ìíîãîå äðóãîå.  ðåçóëüòàòå íà
ëèòð âûïèòîãî àëêîãîëÿ â åâðîïåéñêèõ ñòðàíàõ ïðèõîäèòñÿ çíà÷èòåëüíî ìåíüøå ñìåðòåé (12, 13), ÷åì
â Ðîññèè (3, 11).
Ïðè îöåíêå èíòåãðàëüíîãî è äðóãèõ ïîêàçàòåëåé
àëêîãîëüíîé ñìåðòíîñòè ñëåäóåò èìåòü â âèäó, ÷òî
îíè ñôîðìèðîâàíû íà îñíîâå ïîñòîÿííîé ïðîöåíòíîé äîëè àëêîãîëüíîé ñìåðòíîñòè, ñðåäíåé äëÿ
1980–2005 ãã. (òàáë. 4, ñòîëáåö 5). Ìåæäó òåì ðàíåå áûëî ïîêàçàíî, ÷òî ýòà äîëÿ ïðè óáèéñòâàõ è
ñàìîóáèéñòâàõ ìåíÿåòñÿ â çàâèñèìîñòè îò óðîâíÿ
á
– 0,246 õ100 / 4 ñò.;
â
– 2 ñò./100 õ5 ñò.
ïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëÿ: ñíèæàåòñÿ ïðè ñíèæåíèè è
íàîáîðîò (2). Âåðîÿòíî òåì æå ñâîéñòâîì îáëàäàþò è äðóãèå çàâèñèìûå îò àëêîãîëÿ âèäû ñìåðòíîñòè. Òàê, ñ 1984 ã. ïî 1987 ã. äîëÿ óìåðøèõ îò âíåøíèõ ïðè÷èí ñ àëêîãîëåì â êðîâè ñíèçèëàñü ñ 59%
äî 47%, íî ê 1992 ã. âåðíóëàñü ê èñõîäíîìó óðîâíþ
(60%). Ïîýòîìó ñïîñîá âû÷èñëåíèÿ èíòåãðàëüíîãî
ïîêàçàòåëÿ àëêîãîëüíîé ñìåðòíîñòè, ïðèíÿòûé â
ðàáîòå, îçíà÷àåò, ÷òî èñòèííûå ðàçìàõè ýòèõ ïîêàçàòåëåé åùå áîëüøå, íî ýòî íå âëèÿåò íà îïèñàíèå
ôàçíîñòè àëêîãîëüíîé ñèòóàöèè.
Íà îñíîâå èíòåãðàëüíîãî è äðóãèõ ïîêàçàòåëåé
ìîæíî ñêàçàòü, ÷òî àëêîãîëüíàÿ ñèòóàöèÿ â Ðîññèè
íà ïðîòÿæåíèè 1980–2005 ãã. ïðåòåðïåëà ñóùåñòâåííûå èçìåíåíèÿ:
1) îòíîñèòåëüíî óëó÷øèëàñü âî âðåìÿ àíòèàëêîãîëüíîé êàìïàíèè è ãîä-äâà ñïóñòÿ (1985–1992 ãã.)
êàê ñëåäñòâèå ãîñóäàðñòâåííîãî àíòèàëêîãîëüíîãî
ïðåññèíãà;
2) ñóùåñòâåííî óõóäøèëàñü â íà÷àëå ðûíî÷íûõ
ðåôîðì (1992–1994 ãã.) êàê ðåçóëüòàò ðåçêî âîçðîñøåé äîñòóïíîñòè àëêîãîëÿ;
3) óëó÷øèëàñü âî âðåìÿ «ïîäãîòîâêè» ê äåôîëòó 1998 ã. è ñìåíèëàñü 4) íîâûì óõóäøåíèåì ïîñëå
íåãî (ðèñ. 3).
Êàê è ñëåäîâàëî îæèäàòü, èíòåãðàëüíûé ïîêàçàòåëü îáíàðóæèë çíà÷èòåëüíûé ëàã ïî îòíîøåíèþ
ïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëÿ â 1987–1992 ãã. (ðèñ. 3) çà
ñ÷åò ëàãîâûõ ýôôåêòîâ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñìåðòíîñòè, îòðàâëåíèé àëêîãîëåì (ðèñ. 2á), ñàìîóáèéñòâ è îñîáåííî ñìåðòåé ïðè öèððîçàõ ïå÷åíè
(ðèñ. 2à). Íå ðàâåí áûë âêëàä îòäåëüíûõ âèäîâ
ñìåðòíîñòè â èíòåãðàëüíûé ïîêàçàòåëü; îí áûë
îñî-áåííî âåëèê ó ñìåðòåé ïðè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèÿõ îò âíåøíèõ ïðè÷èí, âêëþ÷àÿ îòðàâëåíèÿ àëêîãîëåì (ñðàâíè ðèñ. 2à è 2á).
Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî êîëåáàíèÿ òÿæåñòè àëêîãîëüíîé ñèòóàöèè â Ðîññèè – ýòî âåðõóøêà «àëêîãîëüíîãî àéñáåðãà». Ãëàâíîå â òîì, ÷òî êîëåáàíèÿ
ïðîèñõîäÿò íà «ïîâåðõíîñòè» âûñîêîãî áàçîâîãî
ïîòðåáëåíèÿ (òàáë. 1)., êîòîðîå äàæå âî âðåìÿ àí58
Ðèñ. 4. Ñâîäíûå èíäåêñû öåí íà ïèùåâûå ïðîäóêòû è ñïèðòíûå íàïèòêè ïî îòíîøåíèþ ê öåíàì â 1990 ã., ïðèíÿòûì çà 1
Ïðèìå÷àíèÿ: Òîíêàÿ ëèíèÿ – îòíîøåíèå öåí íà ïèùåâûå ïðîäóêòû è ñïèðòíûå íàïèòêè (îòíîøåíèå â 1990 ã. ïðèíÿòî çà 100%).
òèàëêîãîëüíîé êàìïàíèè íå îïóñêàëîñü íèæå 10,5
ëèòðîâ íà ÷åëîâåêà â ãîä (1986 ã.).
Ñòîëü âûñîêîå ïîòðåáëåíèå èìååò ìíîãî ïðè÷èí.
Ñðåäè íèõ D.Wasserman, A.Varnik (17) ãëàâíîé ñ÷èòàëè óòðàòó «÷óâñòâà íàäåæäû». Îíè ïîñòóëèðîâàëè, ÷òî ïîòðåáëåíèå àëêîãîëÿ â Ðîññèè åñòü «çàùèòíûé ìåõàíèçì â ñèòóàöèè, êîãäà íåäîñòàåò âåðû â
áóäóùåå». Âïîëíå èñêëþ÷èòü äîâîäû ýòèõ àâòîðîâ
â êà÷åñòâå ïðè÷èí âûñîêîãî ïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëÿ
â Ðîññèè íåëüçÿ. Íî ïðèíÿòü èõ òðóäíî, òàê êàê
íèêàêèõ äîêàçàòåëüñòâ àâòîðû íå ïðèâåëè. Ñïðàâåäëèâîñòè ðàäè ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî íåíàó÷íàÿ,
«ëèòåðàòóðíàÿ» îáðàáîòêà òåìû ïðè÷èí âûñîêîãî
ïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëÿ â Ðîññèè â ñâÿçè ñ «ïñèõîñîöèàëüíûì ñòðåññîì» ïðèñóòñòâóåò ó ìíîãèõ äðóãèõ
èññëåäîâàòåëåé, ïðè òîì âñåãäà äåêëàðàòèâíî, êàê
ñàìîî÷åâèäíîå ÿâëåíèå.
Ìåæäó òåì â Ðîññèè áûë ïåðèîä (1995–1998 ãã.),
çàêîí÷èâøèéñÿ äåôîëòîì, êîãäà ïîòðåáëåíèå ñóùåñòâåííî ñíèæàëîñü (òàáë. 1) íà ôîíå ðîñòà ñîöèàëüíîãî íàïðÿæåíèÿ â ñâÿçè ñ ðåçêèì ñíèæåíèåì êà÷åñòâà æèçíè íàñåëåíèÿ. Îá ýòîì ñâèäåòåëüñòâóåò, íàïðèìåð, ðîñò çàäîëæåííîñòè ïî çàðïëàòå,
ñîêðàùåíèå äîõîäîâ íàñåëåíèÿ, ñíèæåíèå îáùåãî
êàëëîðàæà ïèùè è ñîäåðæàíèÿ â íåé áåëêà (äàííûå
Ãîñêîìñòàòà Ðîññèè). Íåñìîòðÿ íà ýòî, ïðîèñõîäèëî óâåëè÷åíèå ïðîäîëæèòåëüíîñòè æèçíè, êàê ìóæ÷èí, òàê è æåíùèí.
Ïî ñðàâíåíèþ ñ ÷àñòî äåêëàðèðóåìûì «ïñèõîñîöèàëüíûì ñòðåññîì» ëåã÷å îáúÿñíèòü âûñîêèé
óðîâåíü ïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëÿ â Ðîññèè äîñòóïíî-
ñòüþ ñïèðòíûõ íàïèòêîâ èç-çà èõ íèçêîé öåíû: â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 15 ëåò öåíû íà ñïèðòíûå íàïèòêè
ðîñëè â 3,5 ðàçà ìåäëåííåå öåí íà ïðîäóêòû ïèòàíèÿ (ðèñ. 4). Â ïîñëåäíèå ãîäû ðàçðûâ â ïðèðîñòå
öåí óìåíüøèëñÿ, íî îãðîìíàÿ ðàçíèöà, çàëîæåííàÿ
â íà÷àëå ðûíî÷íûõ ðåôîðì, ñîõðàíÿåòñÿ.  îñíîâå
ýòîãî ëåæèò íåëåãàëüíîå, à çíà÷èò áåçàêöèçíîå ïðîèçâîäñòâî àëêîãîëüíûõ íàïèòêîâ. Ïî äàííûì Ñ÷åòíîé Ïàëàòû ýòè íàïèòêè ñîñòàâëÿþò 65% âñåõ
êðåïêèõ íàïèòêîâ íà àëêîãîëüíîì ðûíêå (2002 ã.).
Êàêîâà àëêîãîëüíàÿ ñèòóàöèÿ â ñòðàíå â ïîñëåäíèå ãîäû? Ïîñëå 2002 ã. íà÷àëîñü ñíèæåíèå èíòåãðàëüíîãî ïîêàçàòåëÿ (ðèñ. 3), à çíà÷èò – ñâÿçàííîé
ñ àëêîãîëåì ñìåðòíîñòè è ïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëÿ.
Ìîæíî ëè ñ÷èòàòü ýòó íîâóþ òåíäåíöèþ äîëãîñðî÷íîé? Ïî-âèäèìîìó, íåò, òàê êàê àíòèàëêîãîëüíàÿ êàìïàíèÿ è ïîñëåäóþùèå ðûíî÷íûå ðåôîðìû
çàïóñòèëè êîëåáàòåëüíûé ïðîöåññ, â ñòðóêòóðå êîòîðîãî ïîñëå 2002 ã. íàñòóïèëî î÷åðåäíîå îòíîñèòåëüíîå îáëåã÷åíèå àëêîãîëüíîé ñèòóàöèè.
Ñðåäè ÿâëåíèé, ïîääåðæèâàþùèõ êîëåáàíèÿ ïîêàçàòåëåé àëêîãîëüíîé ñèòóàöèè, ñëåäóåò íàçâàòü
íåñîâïàäåíèå âðåìåííûõ ïàðàìåòðîâ ñòàíîâëåíèÿ
êîãîðòû òÿæåëûõ ïüÿíèö è àëêîãîëèêîâ è åå âûìèðàíèÿ. Äëÿ ýòîãî åñòü òàêæå öåëûé ðÿä ýêîíîìè÷åñêèõ è ñîöèàëüíûõ ïðè÷èí, êàê, íàïðèìåð, ñòðåìèòåëüíîå îáåäíåíèå íàñåëåíèÿ â 1995–1998 ãã. (2),
ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùèå êàìïàíèè ïî áîðüáå ñ
ïîäïîëüíûì ïðîèçâîäñòâîì ñïèðòíûõ íàïèòêîâ,
èíèöèèðîâàííûå íà êîðîòêîå âðåìÿ çàêîíîäàòåëüíûìè àêòàìè èëè âíóòðåííèìè ðàñïîðÿæåíèÿìè ïî
59
ëèíèè ïðàâîîõðàíèòåëüíûõ îðãàíîâ. Íàêîíåö ñóùåñòâóåò âêëàä äåìîãðàôè÷åñêèõ ïðîöåññîâ – êîëåáàíèÿ âîçðàñòíîé ñòðóêòóðû íàñåëåíèÿ.
Âñå ýòî ïðèâîäèò ê òîìó, ÷òî êîëåáàíèÿ ïîêàçàòåëåé àëêîãîëüíîé ñèòóàöèè, ñêîðåå âñåãî, áóäóò
ïðîäîëæàòüñÿ åùå äîëãî íà î÷åíü âûñîêîì óðîâíå
ïîòðåáëåíèÿ.
Îñîáî ñëåäóåò îñòàíîâèòüñÿ íà «ýïèäåìèè îòðàâëåíèé àëêîãîëåì» âî âòîðîé ïîëîâèíå 2006 ã., øèðîêî îñâåùåííîé â ÑÌÈ. Õàðàêòåðíî, ÷òî «ýïèäåìèÿ» ðàçâèâàëàñü íà ôîíå ñíèæåíèÿ ñìåðòåé îò îòðàâëåíèÿ àëêîãîëåì, íà÷àâøåãîñÿ â 2003 ã. (ðèñ. 2á)
è ïðîäîëæàþùåãîñÿ â 2006 ã. (íà 7,5 òûñ., 2006 ã.).
Åñòü îäèí ôàêòîð, óòÿæåëèâøèé ñâÿçàííûå ñ àëêîãîëåì îòðàâëåíèÿ â 2006 ã. Ýòî ââåäåíèå ñî âòîðîé
ïîëîâèíû 2006 ã. â ñïèðòñîäåðæàùèå æèäêîñòè
áûòîâîãî íàçíà÷åíèÿ íîâûõ, áîëåå òîêñè÷íûõ äåíàòóðèðóþùèõ âåùåñòâ (îäíî èç íèõ – ñ òîðãîâûì
íàçâàíèåì «Áèîïàã-Ä»). Îäíàêî, ïî çàÿâëåíèþ ðóêîâîäèòåëÿ «Ðîñïîòðåáíàäçîðà», òàêèå îòðàâëåíèÿ
ñîñòàâëÿþò 7% îò âñåõ îòðàâëåíèé àëêîãîëåì. Âîçìîæíî, ÷òî ýïèçîä âòîðîãî ïîëóãîäèÿ 2006 ã. îòðàçèòñÿ íåêîòîðûì ðîñòîì ñìåðòåé ïðè öèððîçàõ ïå÷åíè ÷åðåç êàêîå-òî âðåìÿ.
Ãëàâíàÿ áåäà àëêîãîëüíîé ñèòóàöèè â Ðîññèè –
ýòî ïîäïîëüíîå ïðîèçâîäñòâî è ïðîäàæà ñïèðòíîãî,
ñâÿçàííàÿ ñ ýòèì äåøåâèçíà, à çíà÷èò äîñòóïíîñòü
íåëåãàëüíîãî àëêîãîëÿ. Êîðåíü ýòîãî â òîì, ÷òî
âåñü áåç èñêëþ÷åíèÿ íåëåãàëüíûé àëêîãîëüíûé
ðûíîê äåðæèòñÿ íà êîððóïöèè. Òàêèì îáðàçîì, ãëàâíàÿ ïðîáëåìà àëêîãîëüíîé ñèòóàöèè â íàøåé ñòðàíå ñâîäèòñÿ ê òîìó, óäàñòñÿ èëè íåò ïîäàâèòü êîððóïöèþ â àëêîãîëüíîé îòðàñëè.
Èññëåäîâàíèå ïîääåðæàíî ãðàíòîì ÐÃÍÔ
(íîìåð ïðîåêòà 06-06-90600à/Á) è ãðàíòîì
ÁÐÔÔÈ (íîìåð ïðîåêòà Ã06Ð-026).
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
11.Nemtsov A. Estimates of total alcohol consumption in Russia,
1980–1994 // Drug and Alcohol Dependence. – 2000. – Vol. 58. – P.
133–142.
12. Norstrom T. Per capita alcohol consumption and total
mortality: an analysis of historical data // Addiction. – 1996. – Vol. 91.
– P. 339–344.
13. Norstrom T. Per capita alcohol consumption and all-cause mortality
in 14 European countries // Addiction. – 2001. – Vol. 96, Suppl. 1. – P.
S113–S128.
14. ROMIR-monitoring (November, 2003, www.monitoring.ru ) –
made to order of the Russian Research Institute of Health. Materials of
a press conference (December 21, 2004).
15. Simpura J., Levin B.M., Mustonen H. Russian drinking in the
1990’s: patterns and trends in international comparison // Demystifying
Russian drinking. National Research and Development Centre for Welfare
and Health Research Report 1997.85 / J. Simpura, B.M.Levin (Eds.). –
P. 79–107.
16. Treml V. Soviet and Russian statistics on alcohol consumption and
abuse // Premature death in the new independent States / J.L.Bobadilla,
Ch.A.Costello, F.Mitchell (Eds.). – Washington: National Research
Council, 1997. – P. 220–238.
17. Wasserman D., Varnik A. Changes in life expectancy in Russia //
Lancet. – 2001. – Vol. 357. – P. 2058.
18. Zaigraev G. The Russian model of noncommercial alcohol
consumption // Moonshine Markets. Issues in unrecorded alcohol beverage
production and consumption / A.Haworth, R. Simpson (Eds.). – New York
and Hove: Brunner-Routledge, 2004. – P. 31–40.
1. Áîêñ Äæ., Äæåíêèíñ Ã. Àíàëèç âðåìåííûõ ðÿäîâ. – Ì., 1974.
2. Íåìöîâ À.Â. Àëêîãîëüíàÿ ñìåðòíîñòü â Ðîññèè, 1980–90-å
ãîäû. – Ì., 2001. – 60 ñ.
3. Íåìöîâ À.Â., Òåðåõèí À.Ò. Ðàçìåðû è äèàãíîñòè÷åñêèé ñîñòàâ
àëêîãîëüíîé ñìåðòíîñòè â Ðîññèè // Íàðêîëîãèÿ. – 2007. – ¹ 11. –
Ñ. 29–36.
4. Íåìöîâ À.Â., Àíäðèåíêî Þ.Â. Ñàìîîò÷åòû íàñåëåíèÿ Ðîññèè
î ïîòðåáëåíèè àëêîãîëÿ // Íàðêîëîãèÿ. – 2007. – ¹ 5. – Ñ. 58–61.
5. Global Status Report on Alcohol. – Geneva: World Health
Organization, 1999.
6. Global Status Report on Alcohol 2004. – Geneva: World Health
Organization, 2004.
7. Laatkainen T., Delong L., Pokusajeva S. et al. Changes in
cardiovascular risk factors and health behaviours from 1992 to 1997 in
the Republic of Karelia, Russia // Eur. J. Public Health. – 2002. – Vol.
12. – P. 37–43.
8. Laatkainen T., Alho H., Vartiainen E. et al. Self-reported alcohol
consumption and association to carbohydrate-deficient transferring and
gamma-glutamyltransferase in a random sample of the general population
in Republic of Karelia, Russia and in North Karelia, Finland // Alcohol
and Alcoholism. – 2002. – Vol. 37. – P. 282–288.
9. Midanik L. The validity of self-reported alcohol consumption and
alcohol problems: A literature review // Br. J. Addiction. – 1982. – Vol.
77. – P. 357–382.
10. Midanik L. Validity of self-reported alcohol use: a literature review
and assessment // Br. J. Addiction. – 1988. – Vol. 83. – P. 1019–1039.
ALCOHOL SITUATION IN RUSSIA: 1980–2005
A. V. Nemtsov, Yu. E. Razvodovsky
Current estimates of alcohol consumption in Russia show a high
correlation with alcohol related mortality rate and alcohol psychoses. That
made it possible to calculate the impact of alcohol (both in absolute
figures and in percentage) in different types of mortality: murders (70.4%
or 19.4 thousand), suicides (40.6% or 19.9 thousand) and deaths due to
all external causes (56.5% or 141.7 thousand). An important result was
the role of alcohol in the deaths caused by cardiovascular disorders (203.3
thousand). It was higher than the mortality rate due to external causes
and had a minimal alcohol share within – 20.4%. Total alcohol-related
mortality rate is 422.6 thousand deaths annually or 23.2% of total number
of deaths (average data for 1980–2005).
Comparison between Russia and Belorussia showed two distinctive
periods: 1980–1992 and 1993–2005. The first period showed only
quantitative differences. The second period, after the splitting of the Soviet
Union, showed also qualitative differences. All alcohol-related
characteristics in Belorussia were moderately increasing in accordance with
the trend that had started in Soviet time, while in Russia these
characteristics fluctuated. There was an abrupt increase of these parameters
in 1992–1994, followed by a decrease in 1995–1998, and then another
increase in 1999–2001. Then all alcohol-related features slowly decreased
till 2005. In both periods, the alcohol consumption rate in Russia
significantly exceeded the alcohol consumption rate in Belorussia. In
Belorussia, the total mortality rate including deaths caused by cardiovascular
disorders and those due to external reasons, as well as the role of alcohol
in these deaths, was significantly lower than in Russia. That meant that
the alcohol situation in Russia was more severe. It could be a reflection of
abrupt market changes in Russia that disrupted the economic and social
situation in the country, with prominent negative consequences, specifically,
related to alcohol consumption. In Belorussia, these changes actually never
took place. Nowadays about 80% of industrial enterprises are still the state
property. An increase of mortality rate due to external causes, including
alcohol poisoning and alcohol psychoses, which is relatively smooth in
Belorussia and wave-like in Russia, indicates deterioration of the alcohol
situation in both countries, though it goes faster in Belorussia.
60