Международные классификации МКБ
advertisement
Сравнительный анализ критериев диагностики шизофрении МКБ-10, DSM-V, МКБ-11 Усов Григорий Михайлович Доктор медицинских наук Профессор кафедры психиатрии, медицинской психологии Омской государственной медицинской академии Эволюция критериев, лежащих в основе систематики психозов 1. Исход заболевания 2. Специфические симптомы 3. Взаимосвязь между психотической и аффективной симптоматикой Классификация психозов Крепелина • Дихотомия Крепелина (1896) • Выделение двух групп психозов на основании: • • • • семейного анамнеза возраста начала заболевания течения заболевания исхода Goodwin F.K., Jamison K.R. Manic-Depressive Illness: Bipolar disorders and recurrent depression, 2nd edition. New York. Oxford University Press, 2007; 100-102 (1262). Dementia praecox Практически полное выздоровление Неуклонно прогрессирующее течение Дихотомия Крепелина Маниакальнодепрессивное помешательство Goodwin F.K., Jamison K.R. Manic-Depressive Illness: Bipolar disorders and recurrent depression, 2nd edition. New York. Oxford University Press, 2007; 100-102 (1262). Основные положения концепции Крепелина • Разграничение прогредиентых психозов и аффективных расстройств (приступ/фаза) • Отличия между периодом обострения и ремиссии/интермиссии • Различия между позитивной и негативной симптоматикой • Объединение различных клинических форм в одно заболевание Эволюция критериев, лежащих в основе систематики психозов 1. Исход заболевания 2. Специфические симптомы 3. Взаимосвязь между психотической и аффективной симптоматикой Шизофрения Шизоаффективное расстройство Нет специфических симптомов Подтип шизофрении Свойственные только шизофрении симптомы расщепления Концепция E. Bleuler Маниакальнодепрессивный психоз Goodwin F.K., Jamison K.R. Manic-Depressive Illness: Bipolar disorders and recurrent depression, 2nd edition. New York. Oxford University Press, 2007; 100-102 (1262). Основные положения концепции Блейлера • Выделено «первичное расстройство» шизофрении – схизис мышления • Расширены рамки шизофрении с отказом от важнейшего крепелиновского критерия разграничения психозов – исхода • Выдвинут постулат о том, что шизофрения – заболевание мозга • Позитивная симптоматика является дополнительной, а специфичны симптомы выпадения, определяющие схизис Критерии шизофрении Курта Шнайдера Симптомы первого ранга • Звучание мыслей • Спорящие и (или) обсуждающие голоса, голоса в форме диалога • Соматические галлюцинации (телесные ощущения воздействия извне) • Отнятие или вкладывание мыслей • Передача мыслей на расстоянии (трансляция, открытость мыслей) • Бредовое восприятие • Другие ощущения или действия, вызываемые внешними силами Schneider K. Klinische Psychopathologie. – 12 unveranderte Auflage. – George Thieme Verlag, Stuttgart, 1980, 174 S. Критерии шизофрении Курта Шнайдера Симптомы второго ранга • Другие расстройства восприятия • Внезапно возникающие бредовые идеи • Растерянность • Депрессивные и маниакальные состояния • Эмоциональное истощение • Некоторые другие симптомы Schneider K. Klinische Psychopathologie. – 12 unveranderte Auflage. – George Thieme Verlag, Stuttgart, 1980, 174 S. Основные положения концепции Шнайдера • Отрицание важности закономерностей течения и исхода • Определял шизофрению как непостоянное разнообразие клинических форм • Отстаивал диагностический примат симптомов I ранга Шизофрения Шизоаффективное расстройство Депрессия / Мания Депрессия / мания + Неконгруентные симптомы Симптомы I ранга + Депрессия / мания Симптомы I ранга Соотношение спектра шизофренических и аффективных психозов Аффективные расстройства Goodwin F.K., Jamison K.R. Manic-Depressive Illness: Bipolar disorders and recurrent depression, 2nd edition. New York. Oxford University Press, 2007; 100-102 (1262). Систематика шизофрении в МКБ-10 F2 – шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства Психические расстройства и расстройства поведения [F00-F99] (класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации). М. Минздрав РФ, 1998. – 512 с. Раздел F2 МКБ-10 F20 – шизофрения F21 – шизотипическое расстройство F22 – бредовое расстройство F23 – острые и преходящие психотические расстройства F24 – индуцированное бредовое расстройство F25 – шизоаффективные расстройства Психические расстройства и расстройства поведения [F00-F99] (класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации). М. Минздрав РФ, 1998. – 512 с. Диагностические критерии шизофрении a) эхо мыслей, вкладывание или отнятие, их открытость b) бред воздействия c) галлюцинаторные голоса, представляющие собой текущий комментарий поведения больного или обсуждение его между собой d) стойкие бредовый идеи …, невозможные по содержанию e) постоянные галлюцинации любой сферы f) прерывание мыслительных процессов g) кататонические расстройства h) «негативные симптомы» i) значительное … изменение поведения Психические расстройства и расстройства поведения [F00-F99] (класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации). М. Минздрав РФ, 1998. – 512 с. Формы шизофрении F20.0 – параноидная F20.1 – гебефреническая (гебефренная) F20.2 – кататоническая F20.3 – недифференцированная F20.4 – постшизофреническая депрессия F20.5 – остаточная шизофрения F20.6 – простой тип шизофрении F20.8 – другой тип шизофрении Психические расстройства и расстройства поведения [F00-F99] (класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации). М. Минздрав РФ, 1998. – 512 с. Типы течения шизофрении F20.x0 – непрерывный F20.x1 – эпизодический с нарастающим дефектом F20.x2 – эпизодический со стабильным дефектом F20.x3 – эпизодический ремиттирующий (рекуррентный) F20.x7 – другой F20.x7 – период наблюдения менее года Психические расстройства и расстройства поведения [F00-F99] (класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации). М. Минздрав РФ, 1998. – 512 с. Эволюция критериев, лежащих в основе систематики психозов 1. Исход заболевания 2. Специфические симптомы 3. Взаимосвязь между психотической и аффективной симптоматикой Диагностическая значимость Иерархическое правило диагностики Карла Ясперса (1963) • • • • • • Органические расстройства Шизофренические психозы Аффективные расстройства Тревожные (невротические) расстройства Личностные расстройства Расстройства адаптации Шизоаффективный психоз • Рекуррентный психоз с примерно одинаковой выраженностью аффективных и шизофренических симптомов в рамках одного эпизода • Диагноз правомерен при сохранении психотических симптомов (чаще – бреда) в период между приступами, протекавшими с выраженной аффективной симптоматикой • При шизоаффективном расстройстве бред и галлюцинации должны существовать как минимум 2 недели при отсутствии значимых аффективных симптомов (DSM-IV) APA Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 1994 McElroy SL, Keck PE, Jr., Strakowski SM. J Clin Psychiatry 1996;57[suppl 3]:14-26 Шизодепрессия Шизомания Депрессия / Мания Мания с психотическими симптомами Шизофрения Депрессия с психотическими симптомами Симптомы 1 ранга Современная систематика психозов Аффективные расстройства Goodwin F.K., Jamison K.R. Manic-Depressive Illness: Bipolar disorders and recurrent depression, 2nd edition. New York. Oxford University Press, 2007; 100-102 (1262). Систематика шизофрении в DSM-V Шизофренический спектр и другие психотические расстройства Шизофренический спектр и другие психотические расстройства • • • • • • • • • • • • • шизотипическое (личностное) расстройство бредовое расстройство кратковременное психотическое расстройство шизофреноформное расстройство шизофрения шизоаффективное расстройство психотическое расстройство, обусловленное злоупотреблением ПАВ психотическое расстройство вследствие других медицинских состояний кататония, связанная с психическими расстройствами кататония вследствие других медицинских состояний кататония без дополнительных уточнений другие уточненные заболевания шизофренического спектра и психотические состояния заболевания шизофренического спектра и психотические состояния без дополнительных уточнений Диагностические критерии шизофрении А – два (или более) симптомов из перечисленных, существующие в течение 1 мес. (бред, галлюцинации, дезорганизованная речь, дезорганизованое или кататоническое поведение, негативные симптомы); обязательно наличие, как минимум, одного из первых трех симптомов В – нарушение социально-трудового функционирования С – проявления заболевания должны сохраняться, как минимум, на протяжении 6 мес. D – шизоаффективное расстройство и расстройства настроения рассматриваются вне данной рубрики Е – исключаются состояния, обусловленные употреблением ПАВ или соматическими заболеваниями F –критерии диагностики шизофрении у больных аутизмом The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.;DSM–5; American Psychiatric Association, 2013). Основные изменения в DSM-V 1. Критерий «А». Бред, галлюцинации, дезорганизация речи (инкогеренция , соскальзывания), дезорганизованное (гебефренное) или кататоническое поведение, негативная симптоматика на протяжении 1 месяца. Необходимо наличие 2 из 5 признаков, причем не делаются исключения для нелепого содержания бреда, комментирующих «голосов» или «голосов» в форме диалога 2. Основные негативные симптомы: снижение волевых побуждений и эмоциональной выразительности. Дополнительный симптомы: оскудение речи, ангедония и обеднение социальных контактов 3. Коморбидная кататоническая симптоматика (ступор, каталепсия, восковая гибкость, мутизм, негативизм, застывание, манерность, стереотипии, возбуждение, гримасничанье, эхолалия, эхопраксия) – достаточно 3 из 12 симптомов 4. Вместо отдельных клинических форм выделены 8 «психопатологических дименсий» (гетерогенность клинических проявлений), упорядоченных по тяжести Оценка тяжести ключевой симптоматики • • • • • • • • бред галлюцинации дезорганизация речи дезорганизованное поведение негативная симптоматика когнитивные нарушения депрессия мания по 5-балльной шкале (от 0 до 4 баллов) The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.;DSM–5; American Psychiatric Association, 2013). Шизофрения: динамический аспект • • • • • • • • первый эпизод, текущее острое состояние первый эпизод, частичная ремиссия первый эпизод, полная ремиссия повторный эпизод (как минимум второй), текущее острое состояние повторный эпизод частичная ремиссия повторный эпизод полная ремиссия непрерывное течение без дополнительных уточнений The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.;DSM–5; American Psychiatric Association, 2013). Шизоаффективное расстройство • Наличие непрерывного периода заболевания, в течение которого присутствуют признаки большой депрессии или мании, сосуществующие с признаками пункта «А» для шизофрении • Наличие в течение болезни эпизода продолжительностью не менее 2 нед., когда бред или галлюцинации существуют при отсутствии большой депрессии или мании • Симптоматика, соответствующая критериям большого аффективного эпизода, присутствует большую часть общей длительности болезни • Расстройства не связаны со злоупотреблением ПАВ или не обусловлены другой патологией The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.;DSM–5; American Psychiatric Association, 2013). Систематика шизофрении в МКБ-11 7A – расстройства шизофренического спектра и другие первичные психотические расстройства Раздел 07 МКБ-11: психические и поведенческие расстройства A B C D E F Neurodevelopmental disorders - Расстройства психического развития Schizophrenia spectrum and other primary psychotic disorders Расстройства шизофренического спектра и другие психотические расстройства Bipolar and related disorders - Биполярные и близкие к ним расстройства Depressive disorders - Депрессивные расстройства Anxiety and fear-related disorders - Тревожные и связанные со страхом расстройства Obsessive-compulsive and related disorders - Обсессивнокомпульсивные и близкие к ним расстройства http://apps.who.int/classifications/icd11/browse - сайт ВОЗ, свободный доступ (дата обращения 28.10.2014 г.) Раздел 07 МКБ-11: психические и поведенческие расстройства G H Disorders specifically associated with stress Расстройства, преимущественно связанные со стрессом Dissociative disorders - Диссоциативные расстройства I Bodily distress disorders - Расстройства, связанные с телесным дистрессом J Feeding and eating disorders - Расстройства питания и приема пищи K Elimination disorders - Расстройства физиологических отправлений L Disorders due to substance use - Расстройства, обусловленные употреблением психоактивных веществ http://apps.who.int/classifications/icd11/browse - сайт ВОЗ, свободный доступ (дата обращения 28.10.2014 г.) Раздел 07 МКБ-11: психические и поведенческие расстройства M Impulse control disorders - Патологическая импульсивность N Disruptive behaviour and dissocial disorders - Расстройства социального поведения O Personality disorders - Расстройства личности P Paraphilic disorders - Расстройства полового влечения Q Factitious disorders - Симулятивные расстройства R Neurocognitive disorders - Нейрокогнитивные расстройства S Psychological and behavioural factors associated with disorders or diseases classified elsewhere - Психологические и поведенческие факторы, связанные с расстройствами и заболеваниями, классифицированными в других рубриках http://apps.who.int/classifications/icd11/browse - сайт ВОЗ, свободный доступ (дата обращения 28.10.2014 г.) Расстройства шизофренического спектра и другие психотические расстройства • • • • Шизофрения Шизотипическое расстройство Шизоаффективное расстройство Острое и транзиторное психотическое расстройство • Бредовое расстройство http://apps.who.int/classifications/icd11/browse - сайт ВОЗ, свободный доступ (дата обращения 28.10.2014 г.) Динамическая оценка заболевания • Выделение первого и множественного эпизода – для шизофрении, шизоаффективного расстройства, острого и транзиторного психотического расстройства • Выделение периодов обострения (текущей симптоматики), частичной и полной ремиссии – для бредового расстройства Диагностические критерии шизофрении • 1 ядерный симптом: – бред – «вложение/изъятие мыслей» – галлюцинации – нарушения мышления • Снижение значимости симптомов первого ранга Gaebel W. Status of psychotic disorders in ICD-11. Schizophr Bull. 2012 Sep;38(5):895-8. Новое в МКБ-11 • Устранение клинических форм (подтипов) шизофрении • Введение 6 дименсий (групп симптомов) • Изменение категории «течение заболевания» • Упрощение острого и транзиторного психотического расстройства – устранение типов по МКБ-10 – основные признаки включают острое начало и полиморфные проявления – длительность менее 3 мес. – единственный эпизод и рекуррентные Gaebel W. Status of psychotic disorders in ICD-11. Schizophr Bull. 2012 Sep;38(5):895-8. Спецификаторы (определители, дименсии) для диагноза «Шизофренический спектр» а) симптомы: позитивные, негативные, депрессивные, маниакальные и психомоторные (кататоничские): 0 – нет симптомов, 1 – незначительная, 2 – средняя, 3 – значительная выраженность б) течение: - первый и множественный эпизоды - острый эпизод и ремиссия в) когнитивный определитель (нет, сомнительное, легкое, среднее, тяжелое): - скорость выполнения тестов - вербальная память г) функциональный определитель Gaebel W. Status of psychotic disorders in ICD-11. Schizophr Bull. 2012 Sep;38(5):895-8. Перспективы будущих классификаций Нозологические единицы? (этиология, патогенез, морфология, исход) Операциональные диагностические критерии (расстройства)? (симптоматический редукционизм, искусственная коморбидность) Домены или дименсии? (спектры психических расстройств, концепция единого психоза, переходные синдромы, реакции экзогенного типа) Эндофенотипы? (поиск биомаркеров) Спасибо за внимание! Усов Григорий Михайлович доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии, медицинской психологии Омской государственной медицинской академии (официальный сайт ОмГМА) (группа кафедры психиатрии)
