Когнитивно восстановительная терапия

Л ечебно-проф илактические вопросы
f a
В целях идентификации глубокорасположенных новооб­
разований легкого мы использовали метод предоперацион­
ной маркировки патологических очагов в легком.
Для обозначения опухоли легочной ткани за 1 час до опе­
рации под контролем КТ с помощью тонкой иглы вводили в
опухоль до 0,5 мл метиленового синего. Во время проведения
видеоторакоскопического пособия, ориентируясь на марки­
рованный участок, хорошо видимый на экране монитора,
проводили оперативное вмешательство.
Применяемая нами система топической диагностики
опухолей в легочной ткани во всех случаях позволила нам
определить новообразования и удалить их видеоторакоскопическим методом.
Литература
1. Барчук, А.С., Журавлев, К.В., Щербаков, А.М. Диагностичес­
кие и лечебные возможности торакоскопии в онкологической
практике на современном этапе // Эндоскоп, хирургия. - 1995.№ 2-3. - С. 37-41.
2. Вишневский, А.А., Стрекаловский, В.П., Кармазановский, ГГ.
Современное состояние проблемы диагностики и хирургического
лечения малых периферических образований легких // Хирур­
гия. - 2000.-№ 10. - С. 68-69.
3. Первый опыт видеоторакоскопических вмешательств - уда­
ление доброкачественных образований легких и средостения /
А.А. Вишневский, В.П. Стрекаловский, М.Ю. Пикунов и др. // Груд­
ная и серд.-сосуд. хирургия. - 1997.-№ 2. - С. 57-61.
4. Старков, Ю.Г., Шишин, К.В. Интраоперационное ультразвуко­
вое исследование в эндоскопической хирургии. - М.: Русский путь,
2006. - 120 с.
5. Ультразвуковая диагностика очаговых поражений легкого при
торакоскопических операциях / Ю.Г. Старков, В.П. Стрекаловс­
кий, А.А. Вишневский, М.Ю. Пикунов // Хирургия. - 2001.-№ 1. С. 58-62.
6. Шнитко, С.Н. Маркировка новообразований легкого при вы­
полнении видеоторакоскопических операций // Новое в хирургии
и эндоскопии: Сб. науч. тр., поев. 70-летию Новокузнец. ГИДУВа.
- Новокузнецк, 1997. - С. 17.
7. Шнитко, С.Н. Удаление доброкачественных новообразований
органов грудной клетки видеоторакоскопическим методом // Те­
ория и практика медицины: Сб. науч. тр. / Под ред. В.А. Остапенко,
Г.Г Шанько. - Минск: БелЦНМИ, 2002. - Вып. 3. - С. 178-179.
8. Application of new tactile sensor to thoracoscopic surgery:
experimental and clinical study / T. Ohtsuka, A. Furuse, T. Kohno et al.
// Ann. Thorac. Surg. - 1995,-Voi. 60, № 3. - P. 610-614.
9. Clinical experience with minimally invasive thoracic surgery /
M.R. Mueller, D. Kandioler, F. Eckersberger, E. Wolner // Thorac.
Cardiovasc. Surgeon. - 1993. - Vol. 41, № 3. - P. 147-151.
10. Complications of video-assisted thoracic surgery: a five-year
experience / R. Jancovici, L. Lang-Lazdunski, F. Pons et al. // Ann.
Thorac. Surg. - 1996. - Vol. 61, № 2. - P. 533-537.
11. CT-guided methylene-blue labelling before thoracoscopic
resection of pulmonary nodules / R.E. Vandoni, J.-F. Cuttat, S. Wicky,
M. Suter // Eur. J. Cardio-thorac. Surg. - 1998.-Vol. 14, № 3. - P.
265-270.
12. Fluoroscopy-aided thoracoscopic resection of pulmonary nodule
localized with contrast media / S.-W. Moon, Y.-P. Wang, K.-H. Jo et al. /
/ Ann. Thorac. Surg. - 1999.-Vol. 68, № 5. - P. 1815-1820.
13. Forster, R., Scheld H.H. Thorakoskopische Wedgeresektion //
A. Pier, E. Schippers. Minimal invasive Chirurgie. - Stuttgart; N. Y.
Thieme, 1995. - S. 305-309.
14. Friedel, G., Linder A., Toomes H. Use of intrathoracic
ultrasonography in the thoracoscopic resection of tumors // Thorac.
and Cardiovasc. Surgeon. - 1994.-Vol. 42 (Suppl. 1). - P. 113.
15. Friedel, G., Hurtgen М., Toomes H. Intraoperative thoracic
sonography // Thorac. and Cardiovasc. Surgeon. - 1998.-Vol. 46,
№ 3. - P. 147-151.
16. Inderbitzi, R. Surgical Thoracoscopy. - Berlin; Heidelberg; N.
Y. Springer-Verlag, 1994. - 159 p.
17. Intraoperativ, ultrasound during thoracoscopic procedures for
solitary pulmonary nodules / R. Santambrogio, M. Montorsi, P. Bianchi
et al. // Ann. Thorac. Surg. - 1999,-Voi. 68, № 1. - P. 218-222.
18. Krasna, M.J., Deshmukh, S., McLaughlin, J.S. Complications of
thoracoscopy // Ann. Thorac. Surg. - 1996.-Vol. 61, № 4. - P.
1066-1069.
19. Lewis, R.J., Caccavale, R.J. Video-assisted thoracic surgical
nonrib spreading simultaneously stapled lobectomy (VATS (n) SSL) /
/ Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1998,-Voi. 10, № 4. - P. 332339.
20. Needle localisation for thoracoscopic resection of small
pulmonary nodules in children / J.H.T. Waldhausen, D.W.W. Shaw,
D.G. Hall, R.S. Sawin // J. Pediatric. - 1997.-Vol. 32, № 11. - P.
1624-1625.
21. Nomori, H., Horio, H. Endofinger for tactile localization of
pulmonary nodules during thoracoscopic resection // Thorac. and
Cardiovasc. Surgeon. - 1996.-Vol. 44, № 1. - P. 50-53.
22. Nomori, H., Horio, H. Colored collagen is a long-lasting point
marker for small pulmonary nodules in thoracoscopic operations //
Ann. Thorac. Surg.-1996.-Voi. 61, № 4. - P. 1070-1073.
23. Rau, B., Hunerbein М., Schlag P.M. Video-Assisted Thoracic
Surgery: staging and management of thoracic tumors //Surg. Endosc.
- 1997,-Vol. 11, № 2. - P. 211.
24. Ruckert, J.C., Walter М., Muller J.M. Management thorakaler
Bundherde mittels operativer Thorakoskopie // Abstr. Deutsche
Gesellschaft fur Thoraxchirurgie. - Freiburg, 1999. - S. 31.
25. Thoracoscopic approach for pulmonary nodules: prospective
evaluation of 120 patients / D. Gossot, E. Kerviler, M. Celerier, J.
Frija // Surg. Endosc.-1997.-Voi. 11, № 5. - P. 558.
26. Thoracoscopic cutting needle biopsy for lung tumors / S.
Sugiyama, H. Hara, Y. Doki et al. // Surg. Endosc.-1998.-Vol. 12, №
5. - P. 529.
27. Thoracoscopic wedge resection of peripheral lung lesions / R.
Rieger, R. Woisetschlager, H. Schinko, W. Wayand // Thorac. and
Cardiovasc. Surgeon. - 1993.-Vol. 41, № 3. - P. 152-155.
28. Ultrasonographic assessment of small ultrapulmonar lesions
in Video-Assisted Thoracoscopy using a new intraoperative array
probe / H. Striffeler, E. Hilfiker, H.B. Ris et al. // Thorac. and
Cardiovasc. Surgeon. - 1994.-Vol. 42 (Suppl. 1). - P. 112-113.
29. Videothoracoscopic management of bening and malignant
pericardial effusions / M.J. Mack, R.J. Landreneau, S.R. Hazelrigg,
T.E. A cu ff// Chest. - 1993. - Vol. 103, № 4 (Supple.). - P. 390393.
30. Yim, A.P.C. Invited commentary // Ann. Thorac. Surg.-1999.Vol. 68, № 4. - P. 1181.
fa Обзоры и лекции
В. Г. Объедков, А. П. Гелда
КОГНИТИВНО ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ:
НОВОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ Ш ИЗОФРЕНИИ
Белорусский государственный медицинский университет
изофрения является тяжелым психическим рас­
стройством, поражающим приблизительно 1% на­
селения. В Республике Беларусь этим заболеванием стра­
дает около 80тысяч человек. Среди заболевших преоблада­
Ш
66
Я Ш М
ют люди молодого возраста, поэтому шизофрения является
самим дорогостоящим из всех психических расстройств изза высокой стоимости потерь трудоспособности, обуслов­
ленной этим заболеванием. На финансирование психи­
■
О бзоры и лекции f t
i
атрической помощи (стоимости содержания в больницах,
интернатах, штата специалистов, стоимость лекарств и пр.)
при шизофрении так же затрачиваются значительные сред­
ства, так как пациенты с шизофренией занимают более
50% всех коек, предназначенных для психически больных
[1 -3 ,6 -8 ,1 0 ,1 4 , 22, 2 4 -2 5 , 29].
Проживание в кругу семьи страдающих шизофренией
людей приводит к снижению социальной продуктивности
всей семьи, а нередко к ее распаду. Болезнь одного из чле­
нов семьи изменяет привычный семейный распорядок,
вызванный необходимостью справляться с нарушенным
поведением больного. В итоге в таких семьях отмечаются
враждебность, насилие и нарушение функционирования
семьи как целого. Родственники нередко вынуждены оста­
вить работу ради ухода за больным. Деструктивные тенден­
ции в семейном функционировании часто продолжаются и
после определения больного в специализированное учреж­
дение. Семьи страдающих шизофренией людей вынуждены
считаться с такими явлениями как социальная интолерантность, стигматизация и остракизм. Таким образом, пря­
мые негативные последствия шизофрении охватывают око­
ло 4% населения [18, 29 и др.].
С научной точки зрения шизофрения продолжает оста­
ваться чрезвычайно сложной проблемой. Несмотря на уси­
лия, пока не удалось определить, локализовать и исчерпы­
вающе квалифицировать биологический процесс при ши­
зофрении. В связи с этим шизофрения официально рас­
сматривается как не имеющий аналогов феномен, что на­
шло отражение в рассмотрении этого заболевания в от­
дельной рубрике международной классификации психичес­
ких и поведенческих расстройств МКБ-10. В последнее де­
сятилетие в исследованиях шизофрении наметился очевид­
ный прогресс. Он связан с внедрением новых научных ис­
следовательских методов к изучению причинно-следствен­
ных факторов возникновения и формирования шизофре­
нии, среди которых особая роль принадлежит нейрокогнитивным методам. Новые научные технологии позволили
убедиться в том, что шизофрения имеет нейробиологическую основу и не является «социальным артефактом» или
«функциональным психозом». Представления о шизофрении
как о психологическом феномене без нейробиологической
основы принадлежат прошлому и представляю т интерес
только с исторической точки зрения [4, 7, 20, 31 и др.].
Отражением меняющихся воззрений стало растущее
внимание к нейробиологическим основам шизофрении и
когнитивному функционированию больных шизофрений. В
последнее десятилетие накоплено значительное количество
новых данных, важных для понимания нейрофункциональных процессов в головном мозге у больных шизофренией и
расстройствами шизофренического спектра. В частности,
с помощью методов нейровизуализации (позитронно-эмиссионная томография - РЕТ, однофотонная эмиссионная ком­
пьютерная томография - SPECT, м агнитно-резонансная
спектроскопия - MRS) у больных шизофренией были выяв­
лены однотипные изменения (в том числе снижение уровня
метаболизма, мембранного синтеза и регионального кро­
вотока префронтальной коры, а также уменьшение дельта­
сна на ЭЭГ) в определенных областях мозга, преимуществен­
но в префронтальной коре, что позволило сделать предпо­
ложение о роли «гипофронтальности» в развитии симпто­
матики шизофрении. Еще большее значение имеют данные
нейропсихологических исследований. В частности, тесты, с
помощью которых оценивается когнитивная функция боль­
ных, выявляют нарушения в тех же областях мозга, что и
результаты, полученные с помощью методик нейровизуали­
зации. Все это привело к новому парадигмальному сдвигу
в понимании патогенеза шизофрении, существенная роль
в котором придается нейрокогнитивному дефициту. Многие
авторы подчеркивают, что когнитивные нарушения у боль­
ных шизофренией должны рассматриваться отдельно как
самостоятельная патология, наряду с позитивными, нега­
тивными и аффективными расстройствами. Отдельно вы­
деляется дезорганизация мышления, включающая концеп­
туальную дезорганизацию, трудности абстрактного мыш­
ления, нарушения внимания и дезориентацию. На фоне
общего ухудшения нейрокогнитивных функций при шизоф­
рении обнаружен «дефицит» памяти, внимания, скорости
обработки информации. Нарушение внимания проявляет­
ся в слуховой и в визуальной сферах и характеризуется
неустойчивостью и сверхчувствительностью к отвлекающим
факторам. Расстройства памяти (вербальной и слуховой)
также являются доминирующей характеристикой больных
шизофренией. Некоторые исследователи приписывают ухуд­
шения памяти дефекту в кодировании и воспроизводстве
информации. Это доказывает наличие структурных патоло­
гических изменений в средней височной доле, которая вов­
лекается в процесс памяти. Еще в большей степени, чем
основные информационные процессы, у больных шизофре­
нией нарушаются исполнительные функции - составление
и выполнение планов, решение новых проблем, требующих
привлечения прежних знаний. Этот аспект нарушения нейрокогнитивного функционирования причинно связывают
с «гипофронтальностью», обусловленной поражением при
шизофрении дорсолатеральной префронтальной коры. Чрез­
вычайно важным является то, что результаты нейропсихо­
логических тестов не отличаются в зависимости от возрас­
та больных и длительности течения заболевания. Это сви­
детельствует о базисном характере нарушений когнитив­
ных функций при шизофрении и о том, что когнитивное сни­
жение предшествует развитию эндогенного процесса и по
существу представляет собой генуинное повреждение те­
чения информационных процессов [4 ,1 2 ,1 9 -2 0 , 31].
Перспективным направлением исследования нейрокогнитивного функционирования при шизофрении является
изучение характера нейрокогнитивного дефицита с учетом
геторогенности шизофрении при ее различных формах и
вариантах течения, что позволяет выявить специфические
паттерны нейрокогнитивной дисфункции у больных шизоф­
ренией. Научных изысканий в этом направлении проведе­
но не так уж много, но они указывают на наличие четкой
взаимосвязи у больных шизофренией между данными спе­
цифических нейрокогнитивных тестов и глобальным уров­
нем соци альн ого функционирования, решением со ци ­
альных проблем и приобретением нового опыта [2 0 -2 1 и
др.]. То есть нейрокогнитивный дефицит при шизофрении
нарушает адаптацию пациентов и препятствует их реаби­
литации, а уровень их нейрокогнитивного функционирова­
ния детерминирует профессиональную и социальную адап­
тацию. Это открывает широкие горизонты в плане восста­
новления и реабилитации больны х шизофренией через
нейрокогнитивный тренинг. В мире только недавно присту­
пили к разработке методов нейрокогнитивного восстанов­
ления при шизофрении. В настоящее время работа в дан­
ном направлении проводится в рамках программы «The
Schizophrenia Research Training Program (SRTP)» в США и
«Cognitive remediation in schizophrenia» в Великобритании.
Уже известно, что включение методов нейрокогнитивного
восстановления в комплекс лечебно-реабилитационных
мероприятий на ранних этапах лечения больных шизофре­
нией укорачивает сроки стационарного лечения и на 20■ Н В
67
f t
О бзоры и лекции
ДЯ1
30% сокращает частоту рецидивов. Хотя отдельные проме­
жуточные результаты этих исследований появляются в пе­
чати [1 6 -1 7 ,2 3 ,2 8 и др.], об общей методология тренинга и
возможности его внедрения пока известно немного [5, 9,
11 и др.]. В то же время перспектива собственных исследо­
ваний в этом направлении базируется на отечественных
наработках и традициях в области нейронаук.
«Первопроходцами» в создании программ по улучшению
нейрокогнитивны х ф ункций при шизофрении стали А.
Delahunty и R. Morice из Австралии [15]. В 1993 году они
создали программу восстановления исполнительских фун­
кций при шизофрении. Программа A. Delahunty и R. Morice
состояла из трех модулей: познавательная гибкость, рабо­
чая память и планирование, то есть включала в себя эле­
менты исполнительских функций. Каждый модуль включал
ряд задач, оцененных от чрезвычайно легкого до легкого,
эффективно обеспечивая последовательность изучения. В
модуле «познавательной гибкости» пациенты практикова­
ли специфический познавательный выбор между двумя
наборами заданий. Например, им давали страницу с ря­
дом номеров и при этом просили вычеркнуть нечетные или
четные числа. Предполагалось, что больные не только вы­
полнят задание, но также будут изменять направление вы­
черкивания по команде инструктора. Модуль «рабочей па­
мяти» требовал, чтобы человек осмыслил два набора ин­
формации одновременно и последовательно выполнил их
преобразования. Например, субъект запоминает номера
символов, последовательно соединенных линиями, и пре­
образовывает эту информацию, запоминая линии в раз­
личных других порядках по их номиналу. Эта задача требует
активизации функции кодирования с использованием мне­
монических стратегий. В модуле «планирование», участник
должен планировать последовательность ходов, чтобы дос­
тигнуть цели. Пациент должен был так организовать вы­
полнение задания, что бы создавать и использовать допол­
нительные собственно сформированные подцели. Незави­
симая оценка эффективности методики A. Delahunty и R.
Morice показала ее значительный потенциал. После заня­
тий и спустя 6 месяцев после их завершения регистриро­
валось усиление региональной мозговой активности, под­
твержденное методом функциональной магнитно-резонансной терапии.
Одну из первых программ когнитивного восстановле­
ния разработали Н. Brenner с соавторами [13]. В 1994 году
в США они создали самую полную терапевтическую про­
грамму, ставшую в последствии основой для нового направ­
ления, так называемую, интегрированную психологичес­
кую терапию (IPT). В этой программе сделана попытка уве­
личить основные познавательные способности больных
шизофренией для решения проблем и улучшить их мотор­
ные навыки. Интегрированная психологическая терапия постепенная процедура по типу «шаг за шагом», созданная
для групп из 5-7 пациентов. Всего она состоит из пяти под­
программ, а именно, познавательного тренинга, социаль­
ного восприятия, навыков коммуникации, проблемно-ре­
шающего поведения и обучения социальным навыкам. Идея
программы - последовательное исправление познаватель­
ных дефицитов облегчит приобретение и улучшит качество
более сложных навыков. Таким образом, программа Н.
Brenner с соавторами вклю чала множество различных
подпрограмм (когнитивное восстановление, трудотерапию,
психосоциальное вмешательство), где только одна из них
сосредотачивалась на тренинге познавательных способ­
ностей. Авторы констатировали, что хорошо известные ре­
абилитационные программы (например, трудотерапия) ста­
68
Ш
новились эффективными только после предварительного
нейрокогнитивного тренинга.
W.D. Spaulding нашел, что тренинг внимания коррели­
рован с успехом в социальном обучении обычным навыкам
общежития [27]. Аналогичное сообщение сделали Т. Wykes с
соавторами [30]. Ими было показано, что время простой
ответной реакции на стимул связано с уровнем социаль­
ной активности при шизофрении, и что этот итоговый ре­
зультат независим от начального клинического состояния
больных. Также авторами исследования было показано, что
возможно уменьшить социальную адаптацию, используя
задачи улучшения зрительно-моторных навыков. Любопыт­
но, что посредством тренинга пациенты достигали в тесто­
вых заданиях тех же результатов, как здоровые люди.
J.A Saykin с соавторами продемонстрировали выбороч­
ный дефицит памяти при шизофрении и перспективность
ее тренировки для улучшения качества жизни больных ши­
зофренией [26]. Авторы в своем исследовании указывали
на улучшение по сравнению с контрольными группами ис­
полнения больными шизофренией тестов на гибкости мыш­
ления, пересказ, слуховую обработку и внимание, и мотор­
ные задачи. J.A Saykin с соавт. рассматривают в этой связи
среднюю височную область как вовлеченную в дефицит
когнитивных функций при шизофрении. Открытия в этом
исследовании совместимы с гипотезой левополушарной
дисфункции при шизофрении.
Своевременная диагностика уровней и специфики ней­
рокогнитивного дефицита в клинической практике чрез­
вычайно важна, поскольку помогает прогнозировать его
последствия в виде нарушений психосоциальной адапта­
ции, включая самообслуживание, социальные и професси­
ональные (учебные) обязанности, уровень самостоятельной
жизни в социуме. Отсюда следует, что коррекция нейроког­
нитивных нарушений является важной частью терапии при
шизофрении.
Анализ литературы позволяет с уверенностью утверж­
дать, что улучшение социального и профессионального фун­
кционирования при шизофрении посредством адаптивных
для практического здравоохранения методов нейрокогни­
тивного восстановления позволит снизить частоту госпи­
тализаций в стационар, улучшить качество жизни пациен­
тов, уменьшить вероятность инвалидизации и снизить уро­
вень дисстресса в семьях, имеющих больных шизофрени­
ей. Уменьшение нагрузки на стационар и улучшение про­
фессионального функционирования больного шизофрени­
ей обещает очевидный экономический эффект.
Литература
1. Барбато А. Шизофрения и здравоохранение / А. Барбато. Киев: Сфера, 1998. - 58 с.
2. Гельдер М. Психиатрические службы / М. Гельдер, Д. Гэт, Р.
Мейо // Оксфордское руководство по психиатрии / М. Гельдер [и
др.] / пер. с англ. - Киев: Сфера, 1999. - Т. 2. - Гл. 19. - С. 247261.
3. Гольдберг Д. Распространенные психические расстройства:
Биосоциальная модель / Д. Гольдберг, П. Хаксли / пер. с англ. —
Киев: Сфера, 1999. — 256 с.
4. Гурович И.Я. Общественно-ориентированная психиатричес­
кая служба (служба с опорой на сообщество) / И.Я. Гурович, Я.А.
Сторожакова // Социальная и клиническая психиатрия. — 2003.
— Т. 13, № 1. — С. 5 -1 0 .
5. Гурович И.Я. Психосоциальное лечебно-реабилитационное
направление в психиат-рии / И.Я. Гурович // Социальная и кли­
ническая психиатрия — 2004. — Т. 14, № 1. — С. 81-86.
6. Доклад о состоянии здравоохранения в мире. Психическое
здоровье: новое пони-мание, новая надежда. — ВОЗ, 2001. —
С. 215.
7. Каплан Г.И. Клиническая психиатрия / Г.И. Каплан, Б.Дж.
О бзоры и лекции f t
Сэдок. — Москва, 1994. — Т. 2. — 412 с.
8. Клиническая психиатрия / под ред. Т.Б. Дмитриевой / пер. с
англ., доп. — Москва: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. — 505 с.
9. Семенова Н.Д. Проблема образования психически больных
/ Н.Д. Семенова, Л.И. Сальникова // Социальная и клиническая
психиатрия. — 1998. — Т. 8, № 4. — С. 30-39.
10. Статистический ежегодник Республики Беларусь, 2006. —
Минск, 2006. — С. 195-196.
11. Шевченко Ю.С. Онтогенетически ориентированная (реконструктивно-кондуктив-ная) психотерапия / Ю.С. Шевченко //
Социальная и клиническая психиатрия — 1999. — Т. 9, № 3. —
С. 63-70.
12. Addington J. Neurocognitive and social functioning in
schizophrenia // J. Addington, D. Addington // Schizophr. Bull. —
1999.
— Vol. 25, N 1. — P. 173-182.
13. Brenner H. Integrated Psychological Therapy for Schizophrenia
Patients / H. Brenner, V. Roder, B. Hodel, N. Kienzle et al. — Toronto,
Ontario: Hogrefe and Huber, 1994.
14. Chris H. Adolescent schizophrenia // Advances in Psychiatric
Treatment. - 2000. - Vol. 6. - P. 83-92.
15. Delahunty A. Training Programme for the Remediation of
Cognitive Deficits in Schizoph-renia / A. Delahunty, R. Morice. —
Albury, New South Wales: Department of Health, 1993.
16. Drury V. Cognitive therapy and recovery from acute psychosis:
a controlled trial: II. Impact on recovery time / V. Drury, M. Birchwood,
R. Cochrane et al.// Br. J. Psychiatry. - 1996. - Vol. 169. - P. 6021607.
17. Drury V. Cognitive therapy and recovery from acute psychosis:
a controlled trial. 3. Five-year follow-up / V. Drury, M. Birchwood, R.
Cochrane // Br. J. Psychiatry. - 2000. - Vol. 177. - P. 8-14.
18. Dyck D.G. Predictors of burden and infectious illness in
schizophrenia caregivers / D.G. Dyck, R. Short, P. P. Vitaliano //
Psychosomat. Med. - 1999. - Vol. 61. - P. 411-419.
19. Gallofer B. First episode schizophrenia: the importance of
compliance and preserving cognitive function / B. Gallofer, U. Bauer,
H. Gruppe, S. Krieger, S. Lis // J. Pract. Psychiatry Behave Health 1996.
- Vol. 2. - P. 16-24.
20. Gold J.M. Cognitive deficits in schizophrenia / J.M. Gold, P.D.
Harvey // Schizophrenia - 1993. - Vol. 16 - P. 295-312
21. Heinrichs D.W. The quality of life scale: An instrument for rating
the schizophrenic defi-cit syndrome / D.W. Heinrichs, T.E. Hanlon,
W.T. Carpenter // Schizophr. Bull. - 1984. - Vol. 10, N 3. - P. 38 8398.
22. Jablensky A. Schizophrenia: manifestations, incidence and
course in different cultures. A World Health Organization ten-country
study / A. Jablensky, N. Sartorius, G. Ernberg et al. // Psychol. Med.,
Monograph Suppl. - 1992. - Vol. 20. - P. 9 1 -97 .
23. Kuipers E. London-East Anglia randomized controlled trial of
cognitive-behavioral therapy for psychosis. I: Effects of treatment
phase / E. Kuipers, P. Garety, D. Fowler et al. // Br. J. Psychiatry. 1997. - Vol. 171. - P. 319-327.
24. Latimer E.A. Economic impacts of assertive community
treatment: a review of the literature / E.A Latimer // Can. J. Psychiatry.
- 1999. - Vol. 44, N 5. - P. 443-454.
25. Mojtabai R. Neuropsychological functioning in early onset
psychotic disorders / R. Mojtabai et al. // Schizophr. Research. 1998. - Vol. 68, N 1. - P. 2 1-26.
26. Saykin J.A. Neuropsychological function in schizophrenia:
selective impairment in memory and learning / J.A. J.A., R.C. Gur,
R.E. Gur et al. // Arch. Gen. Psychiatry. - 1991. - Vol. 48. - P. 618624.
27. Spaulding W.D. Cognitive models in a fuller understanding of
schizophrenia / W.D. Spaulding // Psychiatry. - 1997. - Vol. 60. P. 341-344.
28. Test M.A. Substance use in young adults with schizophrenic
disorders / M.A. Test, L.S. Wallisch, D.J. Allness et al. // Schizophr.
Bull. — 1989. Vol. 15. — P. 465-476.
29. Warner R. Epidemiology of Mental Problems and Psychosocial
Problems: Schizoph-renia / R. Warner, G. de Girolamo — Geneva,
World Health Organization, 1995.
30. Wykes T. Effects of community services on disability and
symptoms. PRiSM Psychosis Study 4 / T. Wykes, M. Leese, R., Taylor,
M. Phelan // Br. J. Psychiatry. — 1998. — Vol. 173. — P. 385-390.
31. Zipursky R.B. New insights into schizophrenia from
neuroimaging / R.B. Zipursky, S. Kapus // Curr. Opin. Psychiatry. 1998. - Vol. 61 - P. 33-37.
Т.П. Павлович, H.H. Пилипцевич, Я. М. Моту зова, Н.А. Сосновская
ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ РАНДОМИЗИРОВАННОГО
КОНТРОЛИРУЕМОГО КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Белорусский государственный медицинский университет
последние десятилетия систематизации научных ис­
следований в медицине уделяется большое внима­
ние, и с целью улучшения их качества многие вопросы под­
вергаются ревизии. Золотым стандартом оценки эффектив­
ности того или иного метода (вида) профилактики и лечения
в настоящее время является рандомизированное контроли­
руемое клиническое исследование (РККИ).
Клиническое исследование (исспытание) - это особый
тип кагортных исследований, представляющий собой пла­
нируемый эксперимент, предназначенный оценить эффек­
тивность нового лечения посредством одних и тех же исходов
в группах пациентов, которым рекомендуется новое (тести­
руемое) и контрольное (стандартное или плацебо) лечение.
При этом пациенты обеих групп должны быть обследованы,
подвергнуты лечению и наблюдению в течение одного и того
же периода времени.
Под рандомизацией понимают случайное, то есть неза­
висимое от желания врача-исследователя и больного разде­
ление пациентов на экспериментальную и контрольную груп­
пы. Цель рандомизации - избежать селекции больных и со­
здать условия для сравнения эффекта того или иного вида
вмешательства с плацебо или другим видом, что позволяет
добиться эквивалентности (по полу, возрасту, сопутствующей
В
патологии и т.д.) групп между собой и максимально умень­
шить субъективность полученных данных.
Выделяют 2 типа РККИ: параллельный и перекрестный.
При параллельном дизайне наблюдаются параллельно 2
группы, в каждой из которых методы воздействия не изменя­
ются. При перекрестном (crossover) дизайне вначале в тече­
ние некоторого времени используется параллельный дизайн,
затем делают перерыв, после которого методы воздействия
меняются таким образом, что участники 1-й группы получа­
ют лечение, которое ранее применяли во второй группе, и
наоборот.
Некоторыетермины и критерии, применяемые в РККИ.
Терминология, применяемая в клинических испытаниях,
со временем меняется, при этом перевод на русский язык
иногда осуществляется лицами, далекими от медицины,
вследствие чего переводы некоторых терминов могут иска­
жать смысл, что затрудняет их восприятие.
Искажение (смещение) (bias). Смещением считается си­
стематическое (не случайное) отклонение результата от его
истинного значения. К наиболее часто встречающимся ти­
пам смещений относят смещения, возникающие при наборе
пациентов в исследование (selection bias), смещение изме­
рения (measurement bias) вследствие неправильной калиб-
шшшшшшяшшштж'.
т
69