ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
advertisement
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ На правах рукописи Шакирова Алсу Тауфиковна МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА 14.01.08– педиатрия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Р.А. Файзуллина Научный консультант: доктор медицинских наук И.И. Ахметов Казань – 2016 2 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ ...................................................................................................................... 4 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ .............................................................................. 10 1.1 . Состояние физического развития современных детей и подростков и последствия его нарушения ...................................................................................... 10 1.2. Факторы, влияющие на физическое развитие детей и подростков ............... 13 1.2.1. Влияние пищевого поведения и образа жизни на физическое развитие детей и подростков..................................................................................................... 15 1.2.2. Влияние генетических факторов на формирование физического развития детей и подростков..................................................................................................... 19 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ .................................... 27 ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ДЕТЕЙ ......................................................................................................................................... 38 3.1. Антропометрические показатели школьников с различными параметрами физического развития ................................................................................................ 38 3.2. Компонентный состав тела школьников с различными параметрами физического развития ................................................................................................ 43 3.3 Сопоставление полученных данных с центильными таблицами ................... 56 3.4. Распределение подкожно-жировой клетчатки ................................................. 61 3.5. Лабораторные данные ........................................................................................ 64 3.6. Функциональные показатели ............................................................................. 67 3.7. Влияние анамнестических факторов на физическое развитие детей школьного возраста.................................................................................................... 68 ГЛАВА 4. АНАЛИЗ ОСНОВНЫХ СРЕДОВЫХ ФАКТОРОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА .......................... 76 4.1. Пищевое поведение школьников ...................................................................... 76 4.2. Физическая активность и социализация детей с различными параметрами физического развития ................................................................................................ 93 ГЛАВА 5. ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ШКОЛЬНИКОВ ..................................................................................... 100 5.1. Распределение частот генотипов и аллелей генов, влияющих на обмен жиров и углеводов.................................................................................................... 100 3 5.2. Взаимосвязь полиморфизмов генов с анамнестическими и лабораторными данными .................................................................................................................... 104 5.3. Комплексный анализ по нескольким полиморфизмам генов ...................... 106 5.4. Сопоставление генетических данных с внешними факторами риска развития ожирения ................................................................................................................... 111 5.5. Прогнозирование риска развития избыточной массы тела на основе молекулярно-генетического анализа у детей ........................................................ 114 ЗАКЛЮЧЕНИЕ ........................................................................................................... 117 ВЫВОДЫ ..................................................................................................................... 128 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ......................................................................................... 131 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ........................................................................................... 133 СПИСОК ИЛЛЮСТРАТИВНОГО МАТЕРИАЛА ................................................. 162 4 ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы На современном этапе развития общества оценка различных критериев состояния здоровья детей не теряет своей актуальности. Основу здоровья детей составляет физическое развитие, которое одним из первых реагирует на воздействие различных неблагоприятных факторов. При нарушении физического развития нередко детям и подросткам затруднительно выполнять в полном объеме свои основные социальные и биологические функции на данном этапе жизни – учебу, профессиональное обучение и труд, подготовку к службе в армии, реализацию репродуктивной функции [1, 26, 59, 110, 191, 216]. Доступность и простота, высокая информативность результатов антропометрических исследований позволяет выявлять нарушения физического развития и проводить динамическое наблюдение. Несбалансированное питание, урбанизация, снижение физической активности, высокий темп жизни и технический прогресс сопровождаются ухудшением состояния физического развития детей. Одновременно с астенизацией растущего поколения, сопровождающегося снижением массы тела [20], наблюдается рост числа детей, имеющих избыточный вес. За последние десятилетия распространенность детского ожирения выросла на 47,1% [155]. Избыточная масса тела у ребенка – значимый предиктор развития ожирения в будущем: 20% детей, имевших повышенную массу тела в 4-летнем возрасте, имеют ожирение во взрослом возрасте, а среди подростков эта цифра достигает 80% [226]. У таких детей страдает качество жизни [34, 115, 160,161, 162, 207, 213, 233, 278], ухудшаются взаимоотношения со сверстниками, снижается самооценка [144, 197, 209]. Повышенная масса тела, возникшая в детстве, нередко трансформируется в ожирение и редко существует изолированным заболеванием. 5 Дефицит массы тела может сопровождаться когнитивными расстройствами [110, 191] и снижением иммунитета [60, 119, 134, 157, 219]. Дети с нарушением физического развития являются группой риска развития патологии эндокринной (ожирение, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы), репродуктивной гипертоническая и болезнь), сердечно-сосудистой желудочно-кишечного систем тракта (атеросклероз, (стеатогепатит, панкреатит, холецистит, желчнокаменная болезнь, и т.д.) и опорно-двигательного аппарата [24, 25, 40, 64,74, 174]. В XXI веке понятие «профилактическая медицина» приобрело новое значение. В настоящую эпоху постгенома разрабатываемые новые методы выявления предболезни являются актуальными. Известно, что в патогенезе развития ожирения основную роль играют генетические и гормональные факторы, однако пусковым моментом в реализации данных особенностей индивида являются образ жизни и неправильное питание [76]. Расшифровка структуры генома человека в 2003 году дала возможность изучения генов, ассоциированных с определенными параметрами физического развития. Они оказывают влияние на различные функции организма, например, на энергетический обмен, гомеостаз, пищевое поведение, функции нейронов, клеточную адгезию т.д. [181]. Принято считать, что данные гены оказывают аддитивный эффект и взаимодействуют со средовыми факторами, приводя к положительному энергетическому балансу и, как результат, к значительному увеличению веса [124, 182]. Исследования полиморфизмов данных генов и комплексная оценка физического состояния детей позволят прогнозировать с раннего детства вероятность развития отклонений в физическом развитии и профилактировать их, в том числе путем подбора оптимального уровня физической нагрузки и коррекции питания. 6 Цель исследования. Оптимизация диагностики и профилактики отклонений в физическом развитии у детей школьного возраста Задачи исследования: 1) Выявить клинико-анамнестические особенности детей с различными параметрами физического развития 2) Изучить метаболический статус у детей с различными параметрами физического развития 3) Сопоставить пищевое поведение и физическую активность школьников с их физическим развитием 4) Установить ассоциации полиморфизмов генов FTO rs9939609 T/A, ADRB2 Gln27Glu, ADRB3 Trp64Arg, CLOCK 3111Т/С, FABP2 Ala54Thr, PPARA rs4253778 G/C, PPARD rs2016520 T/C, PPARG Pro12Ala, PPARGC1A Gly482Ser, UCP2 Ala55Val, UCP3 rs1800849 C/T и MTHFR C677T с различными параметрами физического развития у детей школьного возраста. 5) Изучить взаимосвязь полиморфизмов генов FTO, ADRB2, ADRB3, CLOCK, FABP2, PPARA, PPARD, PPARG, PPARGC1A, UCP2, UCP3 и MTHFR с биохимическими показателями. Научная новизна Впервые представлены генетические особенности школьников Республики Татарстан по полиморфным вариантам генов FTO rs9939609 T/A, ADRB2 Gln27Glu, ADRB3 Trp64Arg, CLOCK 3111 Т/С, FABP2 Ala54Thr, PPARA rs4253778 G/C, PPARD rs2016520 T/C, PPARG Pro12Ala, PPARGC1A Gly482Ser, UCP2 Ala55Val, UCP3 rs1800849 C/T и MTHFR C677T с учетом региональных стандартов физического развития. Показано, что вариации в этих генах в комбинации ассоциированы композиционными и с некоторыми биохимическими антропометрическими, показателями, а также предрасположенностью к развитию повышенной массы тела. Установлено, что в 7 детской популяции Республики Татарстан rs9939609 A аллель гена FTO ассоциирован с более высокой степенью избытка массы тела. Доказано, что у детей школьного возраста с избыточной массой тела присутствуют специфические черты: более высокая масса при рождении, отсутствие родных братьев/сестер и/или одного из родителей, недооценка количества съеденной пищи и физической активности, а также носительство большего числа аллелей риска по 7 генам (ADRB3 Arg64, FTO rs9939609 A, UCP2 55Val, PPARD rs2016520 T, PPARA rs4253778 C, FABP2 54Thr, CLOCK 3111 С). Впервые установлено, что индивиды, имеющие 7 и более аллелей риска по данным генам, имеют в 2,3 раза выше шансы увеличения массы тела (OR=2,3, ДИ=1,071 – 4,978). Научно обоснован алгоритм диагностических и профилактических мероприятий на ранних этапах формирования отклонений в физическом развитии с использованием методов молекулярной диагностики. Практическая и теоретическая значимость В работе показано распределение частот аллелей и генотипов по полиморфизмам генов, регулирующих липидный и углеводный обмены и влияющих на показатели физического развития, в детской популяции Республики Татарстан. Выявлено, что носительство большего числа аллелей риска по различным комбинациям генов FTO, ADRB3, CLOCK, FABP2, PPARA, PPARD, PPARG, PPARGC1A, UCP2 может служить ранним маркером изменений показателей метаболического статуса (ЛПВП, ЛПНП, триглицеридов, глюкозы) и физического развития (ИМТ, окружности груди, живота). Установлено, что на основе имеющихся анамнестических данных, можно выделить группу детей, имеющих большую вероятность развития избыточной массы тела в школьном возрасте. Выявлены особенности биохимических показателей крови у детей, имеющих избыточную массу тела, что позволяет рекомендовать динамическое 8 наблюдение за ними с целью ранней диагностики формирования метаболических нарушений и сопряженных с ними изменений здоровья. Разработанная программа диагностических и профилактических мероприятий, включающая комплексную оценку влияния средовых факторов и молекулярно-генетическое тестирование по полиморфизмам ADRB3 Trp64Arg, FTO rs9939609 T/A, UCP2 Ala55Val, PPARD rs2016520 T/C, PPARA rs4253778 3111 Т/С, может быть использована в G/C, FABP2 Ala54Thr, CLOCK медицинских учреждениях педиатрического профиля. Предложенный метод генной диагностики и интерпретации ее результатов является неинвазивным, что имеет важное значение в педиатрической практике. Положения, выносимые на защиту 1. Анамнестические особенности (масса при рождении, состав семьи) взаимосвязаны с физическим развитием детей школьного возраста. 2. Анкетный тест, включающий вопросы о питании, не позволяет использовать его как метод выявления особенностей пищевого поведения у детей с различными параметрами физического развития. 3. Полиморфизмы генов FTO, ADRB3, CLOCK, FABP2, PPARA, PPARD, PPARG, PPARGC1A, UCP2, MTHFR ассоциируются с физическим развитием детей школьного возраста и их метаболическим статусом. Апробация результатов работы Материалы диссертации были представлены и обсуждены на XIV Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов с международным участием «Алиментарно- зависимая патология: предиктивный подход» (Москва, 2012 г.); XII Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии», (Москва, 2014 г.); IV международной научно-практической конференции «Постгеномные методы анализа в биологии, лабораторной и клинической медицине» (Казань, 2014 г.); 89-й Всероссийской научнопрактической конференции студентов и молодых ученых (Казань, 2015 г.); XVIII 9 и XIX Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2015, 2016 гг.). Публикации По результатам работы опубликовано 11 работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Реализация результатов работы Научные положения диссертации внедрены в работу детского стационара ГАУЗ «Центральная городская клиническая больница № 18», педиатрического отделения ГАУЗ «Клиника медицинского университета» и используются в учебном процессе на кафедре пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России, кафедре педиатрии и неонатологии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России. Личное участие автора Автором был проведен анализ литературных данных по данной проблеме, на основании чего был разработан дизайн исследования и составлены анкетные тесты. Отбор пациентов, проведение антропометрических измерений и функциональных проб, забор материала для молекулярно-генетического анализа, статистическая обработка материала были осуществлен лично автором. Диссертантом сформулированы основные научные положения работы, выводы и практические рекомендации. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, клинической характеристики наблюдений, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержит 62 таблицы и 5 рисунков. Список литературы включает в себя 283 источника, из них 79 отечественных и 204 иностранных. 10 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Состояние физического развития современных детей и подростков и последствия его нарушения В последние десятилетия выявлено значительное ухудшение в состоянии здоровья детской популяции [10]. Значительную роль в этом играет глобальный рост распространенности отклонений в физическом развитии и связанных с этим нарушений здоровья. Всего в мире в 2013 году около 2,1 миллиарда человек имели избыточный вес или ожирение. Распространённость данной патологии выросла с 1980 по 2013 годы на 27,5% среди взрослых и на 47,1% среди детей [155]. В РФ в 2009/2010гг среди 11-летних детей избыточный вес имели 32% мальчиков и 18% девочек, среди 13-летних соответствующие показатели составили 22% и 9%, а среди 15-летних - 13% и 7%, соответственно [280]. Несмотря на прогрессивный рост детского ожирения, прослеживается и другая, противоположная тенденция - в России при стабилизации продольного роста снижается вес и форма тела, что свидетельствует об астенизации школьников [20]. В зарубежной литературе для обозначения феномена сосуществования в популяции высокой распространённости ожирения и недостаточности питания, связанной с быстрым экономическим развитием, урбанизацией и модернизации в странах с низким и средним уровнем доходов, используют термин «двойное бремя» [217, 257, 276]. Нутритивный статус детского населения может рассматриваться как наиболее чувствительный индикатор состояния питания и здоровья популяции в целом [195]. Детство и подростковый возраст является наиболее уязвимой к воздействию неблагоприятных факторов возрастной категорией, и любые изменения в их росте и развитии могут повлиять не только на состояние их 11 здоровья в будущем, но и на общее социально-экономическое развитие страны [84, 168, 192, 270, 273] . Имеются данные, что 50–70% подростков с ожирением, взрослея, сохраняют избыточную массу тела. Лишь треть детей с ожирением худеет по мере взросления. Однако такое же количество людей, не имевших лишнего веса в детстве, приобретает его во взрослом возрасте [25]. Вероятность юношеского и детского перехода ожирения во взрослый период жизни возрастает с возрастом, в котором оно стартовало: 20% – при ожирении, сформированном у детей 4 лет и до 80% – в подростковом возрасте [226]. Показатель качества жизни, характеризующий оценку пациентом (или родителями) не только его физического состояния, но и психологического, эмоционального и социального комфорта, у детей с отклонениями в физическом развитии значительно снижен по всем параметрам [34, 115, 160, 161, 162, 207, 213, 278], также выявлена связь показателей качества жизни с выраженностью имеющихся у ребенка метаболических нарушений [7]. Дети, имеющие избыточную массу тела уже в младшем школьном возрасте испытывают эмоциональные проблемы, трудности в общении со сверстниками, у них возникает «чувство незащищенности» и «отрицательного» отношения к ним со стороны окружающих [144, 197, 209], а также трудности с учебой [216]. Дети с недостаточной массой тела подвержены значительным когнитивным нарушениям, что, в результате, приводит к снижению успеваемости [110, 191]. Многочисленные исследования показали, что отклонения в физическом развитии у детей и подростков связаны с наличием или развитием хронических заболеваний и функциональных нарушений эндокринной системы, обмена веществ, питания, органов кровообращения, пищеварения, а также костно- мышечной системы и соединительной ткани [24, 25, 40,64, 74, 174 ]. У большинства детей и подростков с избыточной массой тела имеются нарушения углеводного и липидного обмена той или иной степени [55, 67, 208, 231], некоторые исследования подтверждают наличие прямой связи между степенью ожирения и изменением метаболического статуса [11, 12, 69]. 12 Формирование избыточной жировой ткани часто сопровождается инсулинорезистентностью [48, 52] , артериальной гипертонией и дислипидемией [30, 57, 88, 131, 180, 203] , которая, по некоторым данным, у детей с ожирением является маркером инсулинорезистентности и может расцениваться как первый признак формирующегося метаболического синдрома [23, 274]. Ожирение, начавшееся в детском возрасте, практически у 60 % взрослых прогрессирует и может привести к развитию метаболического синдрома [2]. Риск развития заболеваний сердечно – сосудистой системы среди детей с ожирением гораздо выше, чем у их сверстников, не имеющих избыточной массы тела, вследствие сочетания повышенного уровня триглицеридов и ЛПОНП, а также снижения уровня ЛПВП [117, 188, 251]. Увеличение индекса атерогенности по мере прогрессирования ожирения свидетельствует о начале процесса атерогенеза уже в школьном возрасте [12, 70]. Избыточный вес значительно влияет на мобильность и трудоспособность человека, что обусловлено повышением нагрузок на суставы и позвоночник, а также варикозным расширением вен. Даже при умеренной физической нагрузке у тучных людей возникает одышка, которая связана с ограничением амплитуды дыхательных движений тяжелой грудной клеткой и жировыми отложениями в брюшной полости. Все это приводит к гиподинамии, усиливающейся по мере прогрессирования ожирения, что также благоприятствует развитию инсулинорезистентности [54]. Неуклонный рост числа детей, страдающих ожирением, приводит к появлению болезни, ранее не регистрируемой у детей - сахарному диабету 2 типа, распространенность которого значительно возросла [175, 252, 279]. В разных странах, распространенность нарушений толерантности к глюкозе среди детей и подростков с ожирением колеблется от 10 до 30% [170, 221, 253, 268]. В настоящее время вопросам дефицита массы тела уделяется гораздо меньше внимания, чем ожирению. Основой формирования нутритивной недостаточности всасыванием, является дисбаланс метаболизмом и между выделением. потреблением Основными веществ, их причинами 13 формирования данных отклонений являются не только алиментарный фактор, но и широкая распространенность хронических заболеваний, увеличивающих потребность в нутриентах, либо нарушение их усвоения [77]. Дефицит массы тела приводит к снижению иммунных реакций [134], клеточного иммунного ответа [119], продукции цитокинов [157], T- клеточного [225] и специфического противотуберкулезного иммунитета [60]. Такие дети чаще страдают простудными заболеваниями, что, вероятно, связано с дефицитом макро- и микронутриентов и энергетической ценности рациона [4]. У девочек с дефицитом массы тела часто выявляются задержка полового развития и нарушения менструальной функции, повышенный риск осложнений течения беременности, родов и послеродового периода в будущем [1,26, 59]. 1.2. Факторы, влияющие на физическое развитие детей и подростков Физическое развитие человека связано с влиянием различных генетических, социально-экономических, демографических, культурных, религиозных, этнических, территориальных и других факторов, которые формируют различия в физической активности, питании, образе и качестве жизни людей [19, 92, 164, 199, 200, 220, 227, 244, 245]. Развитие дефицита массы тела зависит от социально-экономических условий, генетических факторов, а также физиологических особенностей. Основными предрасполагающими факторами снижения массы тела у детей, по данным литературы, может служить многодетная [281] или неполная [40] семья и низкая материальная обеспеченность [270], что подтверждает значимость социально-экономических факторов, обусловливающих количественное и качественное изменение пищевого рациона. Ожирение является мультифакториальным заболеванием, развивающимся в результате взаимодействия физиологических [187] и генетических факторов [247]. Еще в 1942 г. С. Waddington ввел термин «эпигенетика» для обозначения 14 формирования фенотипа под влиянием взаимодействия генов со средовыми факторами [277]. Не изменяя первичной последовательности нуклеотидов в ДНК, эпигенетические воздействия могут проявляться в 3-4 поколениях, изменяя активность и выраженность экспрессии генов. Наиболее сенситивным периодом для данных влияний является период внутриутробного развития и первые месяцы жизни [58, 232]. Возможно, именно этим объясняется большое количество выявленных факторов риска формирования отклонений в физическом развитии, которые начинают влиять на ребенка еще в антенатальном периоде. Так, неправильное питание матери в период беременности [183], нарушение маточноплацентарного кровообращения, гипоксия, стресс и анемия приводят к задержке развития плода, что, согласно теории «экономного фенотипа», способствует ряду метаболических преобразований в организме и нарушению липидного обмена [11, 46, 158]. Сопутствующие заболевания и вес матери, ее нерациональное питание во время беременности [46], течение беременности [22], характер родоразрешения [118, 179], высокая (свыше 4000г) или низкая массы тела (менее 2500г) [44, 113, 114], длительность грудного вскармливания [112, 116], динамика изменения массы тела и характер питания ребенка [46, 186, 196] в первые годы жизни, а также множество других факторов служат предикторами отклонений в физическом развитии как в сторону дефицита, так и избытка массы тела. Помимо вышеперечисленного, среди косвенных факторов риска развития избыточной массы тела также описаны: более активное участие бабушки и дедушки в воспитании ребенка [184, 283], единственный ребенок в семье [189], уровень образования родителей [246], социальная изоляция [223], воспитание в неполной семье и безработица среди родителей [260] и низкая продолжительность сна [120, 239]. Несмотря на то, что в патогенезе развития ожирения основную роль играют генетические и гормональные факторы, пусковым моментом в реализации данных особенностей индивида являются неправильное питание и образ жизни [76]. 15 1.2.1. Влияние пищевого поведения и образа жизни на физическое развитие детей и подростков. Рациональное питание, способствующее сохранению и укреплению здоровья школьников, а также формированию их нормального физического развития, должно быть сбалансированным по качественному и количественному составу. По мнению В.А. Тутельяна [73], здоровое питание зависит от трех основных показателей: экономических возможностей, ассортимента пищевых продуктов, а также уровня образования в вопросах правильного питания. Пищевое поведение можно охарактеризовать как совокупность действий по поиску, выбору, употреблению пищи с учетом ее свойств с целью обеспечения организма энергией и достижения психологического комфорта [17]. Нарушения пищевого поведения имеют в своей основе следующие причины: -неуправляемые: наследственная дисфункция систем, ответственных за прием пищи (серотонинергическая недостаточность) - условно управляемые, к которым относятся особенности личности – стрессоустойчивость, интеллект, социальный статус и т.д. - управляемые — формирование отношения к еде на основе семейных традиций, воспитания [47]. Таким образом, родители и семья с раннего возраста воздействуют на самое доступное звено в становлении правильного восприятия ребенком пищи, а сформированный в детстве стереотип пищевого поведения превалирует в течение всей последующей жизни [66]. Во многих семьях пища преподносится как эквивалент любви, заботы, внимания или поощрения, «успокаивающего» средства при стрессах или неприятностях [48], также иногда мать с раннего детства воспринимает любой внутренний дискомфорт у ребенка как «голод», не позволяя ему различать соматические и эмоциональные ощущения [68], что в дальнейшем приводит к формированию нарушений пищевого поведения, и, следовательно, к 16 формированию избытка массы тела. Родители являются примером для детей, и, потребляя регулярно жирную пищу и легкоусвояемые углеводы, побуждают к этому и своего ребенка. Зачастую, родители, видя, что дети отказываются есть полезную пищу, боятся оставить их голодными и предлагают другие, более «вредные», но вкусные варианты, что также программирует дальнейшее поведение ребенка [57]. Многие родители пытаются значительно ограничить в еде своих склонных к полноте детей, что негативно влияет на восприятие сигналов голода, а также врожденные способности организма ребенка контролировать и регулировать поступление пищевых веществ. Ограничение может также спровоцировать «протест» в виде увеличивающихся перекусов, склонности к нездоровой пище и неконтролируемому приему пищи без чувства голода [248], что неблагоприятно влияет на количество принимаемой пищи в дальнейшем, даже когда ограничения будут сняты [93, 230]. Противоположная крайность – насильственное кормление ребенка также может привести к ожирению в будущем [178, 201]. Так, более 30% родителей детей, имеющих нормальную массу тела, ошибочно считают, что их дети мало едят, несмотря на их адекватное возрасту питание. Считая их постоянно голодными, несмотря на недавний прием пищи, матери постоянно пытаются накормить их, ведь достаточное питание воспринимается ими как важнейшая часть родительской заботы [133]. Доказано, что наиболее важными факторами, влияющими на развитие избыточной массы тела, являются переедание [121] и потребление высококалорийной пищи с высоким содержанием жиров [72]. Жиры, являясь наиболее энергоемким продуктом, меньше растягивают желудок и усиливают перистальтику, что снижает чувство насыщения, и, в результате, приводит к перееданию [13]. Также переедание может развиться как ответ на эмоциональные всплески, однако установлено, отрицательные эмоции вызывают прием большего количества пищи, чем положительные [18]. Здоровое питание подразумевает прием пищи не реже 3 раз в день - на завтрак, обед и ужин [229]. Описано, что отсутствие полноценного завтрака [81, 17 242, 243] и нерегулярность приема пищи [104, 176, 222] предрасполагают к развитию избыточной массы тела. Традиция собираться за столом всей семьей может снизить риск пропуска приема пищи [163], также имеются данные, что дети, регулярно принимающие пищу совместно с семьей, имеют более здоровый рацион питания [138]. В рационе современных школьников уменьшается количество свежих фруктов и овощей, мясных, крупяных, рыбных и молочных продуктов, растет употребление кондитерских, макаронных, хлебобулочных изделий, полуфабрикатов [9, 35, 75, 222, 272]. Некоторые дети по разным причинам отказываются принимать пищу в школьной столовой, либо пользуются услугами «буфетов», предпочитая покупать выпечку [71]. Во всем мире растет распространённость заведений фаст-фуда. В связи с урбанизацией и ускорением темпа жизни, повсеместно рекламируемые продукты быстрого питания, позволяющие утолить голод, становятся все более популярными. Великолепный вкус, привлекательный внешний вид наряду с рекламой притягивают детей и подростков [87, 142, 258]. Повышенная энергетическая ценность данной пищи дает основание связывать прогрессирующую распространенность ожирения с ростом популярности фастфуда [96]. Многие дети посещают заведения быстрого питания в связи с эмоциональными порывами – когда испытывают стресс, волнуются или скучают [140]. Немаловажную роль в формировании желаний есть «вне дома» также играет разнообразие продукции, представленной в кафетериях [78]. Доступность вредной пищи (жвательная резинка, сладкие и соленые снэки, сладости, различные напитки и др.), массивная ее пропаганда через СМИ, Интернет, фильмы, песни, игры и игрушки, реклама их знаменитостями [248], наряду с отсутствием у большинства школьников необходимых знаний по вопросам правильного питания [35], приводит к большой популярности среди молодежи высококалорийной и нездоровой пищи. Cовременная жизнь способствует «бездействию» (снижению активности) на всех уровнях и в любых условиях (например, работа, школа , транспорт, дом), и 18 дети не защищены от этой тенденции [128]. Установлена связь между сидячим образом жизни и риском развития ожирения [173, 236] и метаболических отклонений [215]. Среди многообразных вариантов «сидячего» времяпрепровождения наиболее изученными являются просмотр телевизионных передач [126, 130] и работа с «гаджетами» [82, 228]. Все это приводит к уменьшению времени, доступного для активных физических нагрузок [105, 225], снижению метаболизма [132, 250], а также изменению пищевого поведения. Например, реклама может повлиять на выбор школьником продуктов питания [143, 159]. Увеличение потребления широко разрекламированных продуктов, в свою очередь, может привести к снижению в рационе «нерекламируемых» полезных компонентов, таких как фрукты, овощи [95]. Также у многих детей формируется привычка употреблять сахаросодержащие газированные напитки или «вредные» продукты, сидя за компьютером или ТВ [127, 177, 185]. Пища, принимаемая параллельно с просмотром ТВ или работе за компьютером, часто «не замечается» ребенком, что приводит к увеличению порций и калорийности рациона [206]. Физическая активность играет значительную роль в профилактике ожирения [212, 214]. По данным ВОЗ, в РФ 22,6% людей в возрасте от 15 лет и старше не имеют достаточной и адекватной физической нагрузки [280]. Одна из главных причин снижения физической активности школьников — пример родителей, демонстрирующий отсутствие необходимости в регулярных и полноценных занятиях спортом [32]. Недостаток свободного времени в результате неумения рационально его планировать или увеличения объема учебной нагрузки также является значимым фактором снижения активности детей [38]. Так, например, в школе, около 90% времени (т.е. 6 часов и более) дети проводят в сидячем положении, что продолжается и дома – как минимум 2-3 часа требуется на подготовку домашнего задания [63]. У значительной части школьников гипокинезия связана с низкой потребностью в движении и отсутствием мотивации к активному образу жизни. Многие дети считают адекватной для поддержания здоровья заменой физическим упражнениям прогулки, однако они 19 не обеспечивают даже минимального уровня необходимой нагрузки, а наиболее оптимальными для школьников являются организованные формы физической активности, то есть занятия в спортивных секциях [38]. Дети с избыточной массой тела часто подвергаются насмешкам сверстников и педагогов при попытках заняться спортом, что приводит к тому, что они прекращают эти занятия, гиподинамия усугубляется, а также происходит формирование личностных комплексов. Такие дети замыкаются в себе, свободное время проводят за компьютером или телевизором, что создает порочный круг в формировании здорового образа жизни [53]. Значительные социально-экономические преобразования, произошедшие за последние 20 лет, повлияли на пищевые традиции в семье, что привело к формированию недостаточно питательного, но богатого энергетически, насыщенного сахаросодержащими компонентами рациона. В то же время, количество физической нагрузки снижается из-за доступности автотранспорта, повышения времени, проводимого за просмотром ТВ и «гаджетами» и ростом популярности неактивных игр, а также снижения возможностей для физической активности по дороге в школу, в школе и во время свободного времени [128]. Все это приводит к отклонениям в физическом развитии детей и нарушению их здоровья. 1.2.2. Влияние генетических факторов на формирование физического развития детей и подростков Ожирение – это мультифакториальное заболевание, развивающееся под влиянием взаимодействия генетических, эпигенетических факторов, а также средовых факторов в пренатальный и постнатальный периоды жизни. Эпидемия ожирения несомненно связана с модернизацией, изменением условий и темпов жизни, однако многочисленные исследования подчеркивают роль генетических факторов в развитии предрасположенности к формированию 20 избыточной массы тела [190]. Исследования, проведенные на близнецах выросших вместе или раздельно, показали, что вклад генетических факторов в формирование избытка массы тела составляет 30-70%, а уровень конкордантности для жировой массы тела у монозиготных близнецов достигает 80%, тогда как у дизиготных – лишь 40% [198]. Cтепень наследования для индекса массы тела составляет 16-85%, для окружности талии – от 37 до 81%, для отношения окружности талии к окружности бедер – 6-30%, для массовой доли жировой ткани в организме - 35-63% [282]. Молекулярные основы развития избытка массы тела довольно сложны. Так, в пределах одного вида основные параметры генома (количество ДНК, соотношение и функции генов; регуляция их экспрессии) постоянны, а внутривидовое разнообразие (например, склонность к развитию ожирения, степень развития жировой ткани) обеспечивается мутационной изменчивостью, т.е. выпадениями, вставкой или заменой нуклеотидов на небольших участках ДНК. Обычно это происходит в неэкспрессируемых элементах генома и называется полиморфизмами, которых обнаружено не менее 80 миллионов в ДНК человека [8, 156]. Некоторые полиморфизмы генов, ответственные за регуляцию жирового и углеводного обмена, обуславливают предрасположенность к развитию ожирения под влиянием факторов окружающей среды [266]. Мутации в регуляторных областях либо экзонах таких генов могут вызвать редкие тяжелые моногенные формы ожирения, развивающиеся с детства [139]. Полигенное ожирение является наиболее распространенным и обусловлено полиморфизмами множества генов, ассоциированных с ожирением [108, 124, 147, 153]. Они оказывают влияние на различные функции организма, например, на энергетический обмен, гомеостаз, пищевое поведение, функции нейронов, клеточную адгезию т.д.[181]. Принято считать, что данные гены оказывают аддитивный эффект и взаимодействуют со средовыми факторами, что приводит к положительному энергетическому балансу и, как результат, к значительному увеличению веса [124, 182]. 21 Наиболее значимым и хорошо изученным располагается в 16-й хромосоме (16q12.2) является ген FTO. Он и кодирует Fe II-2- оксоглутаратзависимую диоксигеназу, принадлежащую к семейству AlkB– протеинов Fe 2+2-оксоглутаратзависимых окислительных ДНК/РНК деметилаз. Белок, кодируемый данным геном, осуществляет деметилирование, преимущественно 3-метилтимин и 3-метилурацил в ДНК и РНК, соответственно. 2-оксоглутарат оксигеназы участвуют в таких процессах, как ДНК-репарация, метаболизм жирных кислот и посттрансляционные модификации [8]. Ген FTO у мышей экспрессируется преимущественно в центрах аппетита (аркуатное ядро) гипоталамуса и регулируется процессами голодания и кормления. Прямое влияние взаимодействия гена FTO и диеты на увеличение массы тела впервые было установлено у крыс: было показано, что голод приводит к снижению количества мРНК гена и способствует потреблению пищи, тогда как при кормлении выявляется противоположный результат в виде снижения количества мРНК гена и снижения потребления пищи [167]. Во многих работах была показана взаимосвязь полиморфизма rs9939609 T/A гена FTO с ожирением у взрослых и детей в европейской и азиатской популяциях [5, 97, 101, 152, 193], с повышением потребления высококалорийных питательных веществ, в частности, продуктов, обогащенных насыщенными жирными кислотами [91, 205, 259]. По некоторым данным, увеличение массы тела у носителей аллелей риска (rs9939609 A) гена FTO вызвано нарушениями пищевого поведения, проявляющимися неконтролируемыми приемами пищи с высоким содержанием жиров [204, 219, 261]. Интересно, что экспрессия данного гена зависит от возраста ребенка: при рождении связи генотипа с массой тела выявлено не было, но, появляясь в течение первой же недели жизни, она усиливается с 2 до 3 лет, а с 4 лет ассоциация укрепляется и прослеживается на протяжении всей жизни [190]. Ген FABP2 кодирует белок (2 типа), связывающий и транспортирующий жирные кислоты в кишечнике. Он обнаружен в эпителиальных клетках тонкого кишечника, где значительно влияет на абсорбцию жиров. Изменения в ДНК гена приводят к усилению связывания жирных кислот (образованных их потребляемых 22 с пищей жиров), и, как следствие, к более высокой абсорбции жиров [89, 269]. Была выявлена ассоциация полиморфизма Ala54Thr гена FABP2 с ожирением. В ряде клинических исследований показано, что носители 54Thr формы белка имеют повышенную абсорбцию пищевых жирных кислот в кишечнике. Этот вариант гена ассоциирован с повышением ИМТ и жировой массы тела [151], абдоминального жира [98], увеличением уровня лептина [171], инсулинорезистентностью [86, 137]. У носителей гомозиготы риска (Thr/Thr) по сравнению с гомозиготами дикого типа (Ala/Ala) выявлен повышенный уровень триглицеридов после приема пищи [135, 218]. Гены семейства ядерных рецепторов, активируемых пролифераторами пероксисом (PPAR) кодируют специфические белки, связывающиеся с PPARчувствительными элементами промоторов генов, ответственных за жировой и углеводный обмен, и регулировать их транскрипцию, повышая или подавляя их активность. Гены семейства PPAR (PPARA, PPARD и PPARG) локализованы на разных хромосомах, но имеют сходную структуру [8]. Ген PPARA экспрессируется в тканях, в которых происходит интенсивный обмен жиров - мышцах, печени, сердце и буром жире. Основной функцией белка PPARα является регуляция обмена липидов и углеводов, энергетического гомеостаза и массы тела. При аэробных физических нагрузках утилизация жирных кислот повышается за счет увеличения экспрессии гена PPARA и повышения активности регулируемых им генов. Снижение экспрессии данного гена приводит к изменению метаболизма тканей на гликолитический, а его сверхэкспрессия сопровождается снижением утилизации глюкозы и повышением окисления ЖК [50]. При изучении полиморфизма rs4253778 G/C гена PPARA было показана взаимосвязь носительства C аллеля с повышенным риском развития атеросклероза, СД 2 типа и ИБС [211, 235], а G аллель ассоциируется с низким риском развития ожирения [27]. Ген PPARD отвечает за регуляцию окисления жирных кислот, обмен холестерина, термогенез, регенеративные и воспалительные процессы [145]. Наибольший интерес с позиций изучения влияний на физическое развитие 23 представляет полиморфизм (rs2016520 T/C) +294T/C гена PPARD. Носительство C аллеля ассоциировано со снижением индекса массы тела (ИМТ) [6, 240] и низким содержанием подкожного жира [15], и, вероятно, способствует усилению катаболизма жиров и снижает риск формирования избыточной массы тела [8]. γ-рецептор, активируемый пролифераторами пероксисом (PPARG) участвует в дифференцировке адипоцитов из клеток-предшественниц. PPARG образует гетеродимер с рецептором ретиноидов, который связывается с элементами отклика генов – мишеней в клетках-предшественницах и активирует их дифференцировку в адипоциты маленького размера, секретирующие лептин и/или адипонектин - факторы, повышающие чувствительность тканей к инсулину. Однако, при потреблении большого количества жирной пищи, индуцирует накапливания трансформацию в них маленьких жира, что адипоцитов приводит к в PPARG большие секреции путем факторов инсулинорезистентности, таких как ФНО-α, резистин и свободные жирные кислоты [166]. При изучении полиморфизма Pro12Ala (rs1801282) гена PPARG показана связь аллеля Ala со снижением активности белка, подавлением липолиза в адипоцитах, снижением уровня свободных жирных кислот, повышением ИМТ [3], повышению инсулинорезистентности [282]. Носители PPARG 12Ala аллеля также c трудом сбрасывают лишний вес, находясь на гипокалорийной диете, и быстро набирают его в случае ее прекращения [150]. В гене PPARGC1A наибольший интерес вызывает Gly482Ser полиморфизм (rs8192678 G/A). Выявлена ассоциация Ser аллеля со снижением чувствительности к инсулину у людей с ожирением [265], с риском развития ожирения у мужчин, не имеющих регулярной физической нагрузки [169], СД 2-го типа и АГ у людей в возрасте до 50 лет [194, 264]. Изучение полиморфизмов генов адренергических рецепторов связано с их важной ролью в процессах термогенеза, липолиза, и, соответственно, генетически обусловленными различиями энергетического баланса. Адренорецепторы β3 типа (ADRB3) в основном располагаются на поверхностях клеток висцеральной и бурой жировой тканей и способствуют липолизу и термогенезу путем 24 высвобождения норадреналина из симпатических нервных окончаний под влиянием холода или приема пищи [166]. Изучение полиморфизма Trp64Arg гена ADRB3 в лабораторных условиях продемонстрировало, что адипоциты у носителей Arg64 аллеля, в ответ на стимулирование специфическими агонистами, показывают более низкий уровень липолиза [275]. В клинической практике данная мутация ассоциирована с низким уровнем метаболизма [271], абдоминальным ожирением [83, 100], избыточной массой тела [149] и трудностями при попытках сбросить вес [202], гипергликемией, инсулинорезистентностью, наличием СД 2 типа и его более ранним развитием [31]. Также как и ADRB3, адренорецепторы β2 типа (ADRB2) стимулируют липолиз в жировой ткани. Ассоциация полиморфизма Gln27Glu (rs1042714) гена ADRB2 с ожирением показана во многих исследованиях [80, 249] . Носительство аллеля Glu27 повышает риск повышения ИМТ, жировой массы тела, объема жировых клеток, отношения объема талии к объему бедер [109, 165, 256, 263], а также развития СД 2 типа [103]. Среди женщин с одинаковой физической активностью носители аллеля Glu27 имели больший ИМТ, что дает основания предполагать наличие у них трудностей в сбрасывании лишнего веса [125]. Разобщающие белки 2-го и 3-го типа - UCP2 и UCP3 - принадлежат к суперсемейству митохондриальных транспортных белков. UCP2 принимает участие в регуляции термогенеза, секреции инсулина и обмене жирных кислот, обладает нейропротективными свойствами [141]. Наиболее изученным полиморфизмом гена UCP2 является rs660339, приводящий к замене аланина на валин в 55-м положении (Ala55Val). 55Val аллель ассоциируется с увеличением метаболической эффективности мышечной деятельности, снижением расхода энергии в покое, низкой утилизацией ЖК, риском развития СД 2-го типа и ожирения [8, 141]. Ген UCP3 влияет на процессы терморегуляции, поддержание гомеостаза глюкозы и транспорт жирных кислот, участвует в нейтрализации реактивных форм кислорода, повреждающих митохондрии [8, 141]. Полиморфизм –55С/Т 25 (rs1800849) гена UCP3 ассоциирован с высоким риском развития ожирения, атеросклероза и СД 2 типа [3]. Носительство T аллеля связано со снижением риска развития ожирения [16] и ИМТ, увеличением расхода энергии в покое за счет повышения экспрессии гена и повышенным уровнем ЛПВП [8]. В процессе эволюции у живых существ выработалась система внутренних биоритмов как адаптационный механизм к ритмичным суточным колебаниям в окружающей среде [210]. У человека система циркадного ритма координирует все физиологические процессы, охватывающие состояния сна и бодрствования, эндокринную и кардиоваскулярную функции [129, 254]. Был описан повышенный риск развития ожирения, метаболических изменений и СД 2 типа у людей, работающих посменно [106, 237, 238], неблагоприятные кардиометаболические последствия (вплоть до состояния преддиабета) у людей, подвергавшихся принудительному регулирующим смещению циркадные циркадного ритмы, ритма является ген [85]. Основным CLOCK, геном, кодирующий одноименный позитивный транскрипционный фактор. Наиболее изученным является полиморфизм 3111Т/С, ассоциированный с риском развития ожирения [172], сердечно-сосудистой патологии [61], метаболического синдрома [123], бессонницей [122], определенным режимом сна и бодрствования [234]. Полиморфизм C677T гена MTHFR также, вероятно, влияет на физическое развитие. Данный ген регулирует уровень фолатов в организме, которые, по некоторым данным, влияют на массу тела и развитие ожирения путем эпигенетического воздействия на экспрессию гена. Было показано, что носители 677T аллеля или 677TT генотипа имеют больший риск развития артериальной гипертензии [107], СД 2 типа [102], дислипидемии [99] и ожирения [90, 148], однако взаимосвязь данного аллеля с риском развития избыточной массы тела и ожирения в большинстве исследований не подтвердилась [94]. Таким образом, растущая распространенность отклонений в физическом развитии объясняется взаимодействием генов, предрасполагающих к их развитию, с определенным типом пищевого поведения и образом жизни. Каждый вариант полиморфизма гена незначительно влияет на формирование параметров 26 физического развития, в то же время их комбинация может привести к суммированию эффекта и высокому риску развития избыточной массы тела или ожирения. Однако умеренная физическая активность [45] и правильное питание [262] способствуют поддержанию нормальной массы тела. 27 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование проводилось в 2012-2015 гг. на базе педиатрических отделений детского стационара ГАУЗ «Центральная городская клиническая больница № 18» (главный врач – заслуженный врач Российской Федерации и Республики Татарстан Бакиров Р.С., зав. детским стационаром – к.м.н. Мороз Т.Б.), ГАУЗ «Клиника медицинского университета» (главный врач - Шарафутдинов И.Х.) и ГАУЗ «Детская городская клиническая больница № 1» (главный врач – к.м.н. Потапова М.В.). Данная научная работа одобрена локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России (протокол №6 от 25 июня 2012 г.). Критериями включения пациентов в исследование служили: - возраст от 7 до 17 лет; -согласие ребенка и его родителей на участие в исследовании; -отсутствие у ребенка заболеваний крови, онкологических заболеваний, пороков развития, хронической почечной недостаточности, недостаточности кровообращения, грубых нарушений опорно-двигательного аппарата, эндокринной и генетической патологии. Критерии исключения: Дети, не входящие в указанный возрастной интервал или имеющие заболевания крови, онкологические заболевания, пороки развития, хроническую почечную недостаточность, недостаточность кровообращения, грубые нарушения опорно-двигательного аппарата, эндокринную и генетическую патологию, в исследование не включались. 28 2.1. Оценка физического развития детей Большинством исследователей при оценке физического развития детей рекомендуются региональные (т.н. «золотые») стандарты [20]. Таким образом, в нашем исследовании физическое развитие оценивалось по длине и массе тела согласно «Клиническим рекомендациям по оценке физического развития детей школьного возраста (от 7 до 17 лет) г. Казани» [43]. Всего было обследовано 232 ребенка. Среди них было 106 мальчиков (45,7%) и 126 девочек (54,3%). В группу детей с избытком массы тела (ИзбМТ) вошли 119 школьников (57 мальчиков и 62 девочки), с дефицитом массы тела (ДМТ) – 57 детей (28 мальчиков и 29 девочек). В группу детей со средним физическим развитием - 56 детей (21 мальчик и 35 девочек). Всем пациентам был проведен анализ истории болезни (форма ф.112-у): изучены анамнез заболевания и жизни, семейный и социальный анамнез, имеющиеся результаты исследования биохимического анализа крови, отражающего состояние основных метаболических функций, проведено измерение артериального давления (АД) по методу Н.С. Короткова и изучение полиморфизмов генов, регулирующих обмен жиров и углеводов (FTO, UCP2, UCP3, PPARG, PPARD, PPARA FABP2, ADRB2, ADRB3, CLOCK, MTFHR, PPARGC1A). Также по показаниям пациентам были проведены общеклинические (ОАК, ЭКГ, УЗИ, ФГДС и т.п.) и др. методы диагностики, а также консультации узких специалистов, что позволило верифицировать диагноз. С целью увеличения достоверности полученных результатов в исследование включены дети с функциональными нарушениями, оказывающими минимальное влияние на физическое развитие и имеющие II группу здоровья. Среди них были дети с дисфункцией желчного пузыря (32 ребенка с ДМТ, 43 ребенка с ИзбМТ, 28 – со средним ФР), синдромом вегетативной дисфункции (20 детей с ДМТ, 68 – с ИзбМТ, 23- со средним ФР), дисметаболической нефропатией (5 – с ДМТ, 8 – с ИзбМТ, 5 – со средним ФР). 29 Из общего числа обследованных 186 школьникам (80%) было проведено углубленное изучение факторов, оказывающих влияние на физическое развитие (ФР) с помощью разработанного нами анкетного теста, включающего вопросы питания, условий жизни, физической и социальной активности ребенка. Также этим детям было проведено: - подробное антропометрическое обследование, включающее измерение окружностей грудной клетки, живота, бедер, плеча; измерение кожно-жировых складок методом калиперометрии в 4-х областях: над трицепсом, бицепсом, подвздошной костью, под лопаткой; - функциональные пробы Штанге и Генчи. 2.2. Антропометрические измерения и компонентный состав тела Общую оценку состава тела проводили согласно общепринятым методикам, в утренние часы. Измерение роста проводили с помощью ростомера с точностью до 1 мм, массу тела - на электронных медицинских весах с точностью 0,1 кг. На основе полученных данных проводилась оценка физического развития сигмальным методом по региональным стандартам [43], где при любом росте, кроме низкого: - нормальным (средним) считалось физическое развитие, если масса тела ребенка входит в диапазон от М-1σR до М+1σR; - дефицит массы тела I степени от М-σR до М-2σR II степени от М-2σR и ниже -избыток массы тела I степени от М от 1,1σR до М+2σR II степени от М+2σR и выше. Дети с низким ростом в исследование не включались ввиду преимущественного влияния на нарушения данного параметра физического 30 развития эндокринных факторов, хронической нутритивной недостаточности и моногенных форм генетических нарушений. Также рассчитывали индекс массы тела (ИМТ, индекс Кетле II): ИМТ(кг/м²) = масса тела (кг): рост (м)² (1) Измерение окружностей проводилось сантиметровой лентой, с плотным прилеганием ее к мягким тканям [42]: -окружность грудной клетки - ленту накладывали под нижними углами лопаток сзади, спереди в месте прикрепления IV ребра к грудине у мальчиков, над грудной железой – у девочек; -окружность живота – посередине между нижним ребром и гребнем подвздошной кости; -окружность бедер – по самым объемным местам ниже талии по бокам и по ягодицам; - окружность плеча - на границе верхней и средней трети плеча «рабочей» руки. Калиперометрия осуществлялась калипером, обеспечивающим стандартное (10 г/мм²) давление на складки с точностью до 0,1 мм в 4-х областях: над трицепсом, бицепсом, подвздошной костью, под лопаткой. На основании полученных данных были высчитаны следующие параметры: Окружность мышц плеча (ОМП), характеризующая состояние мышечной массы [39]: ОМП=ОП (см) – 0,314×КЖСТ (мм), (2) где ОП - окружность плеча, КЖСТ – толщина кожно - жировой складки над трицепсом. Индекс «окружность талии/окружность бедер», отражающий распределение жира на теле человека, равен отношению объема талии к объему бедер. С целью более объективной оценки физического развития нами было проведено изучение парциальных компонентов массы тела. Нами использовалась двухкомпонентная модель, согласно которой масса тела (МТ) человека 31 рассматривается как сумма двух составляющих: жировой массы тела (ЖМТ) и тощей массы тела (ТМТ) [41]: МТ=ЖМТ+ТМТ (3) Жировая масса тела высчитывалась по формуле Slaughter [241]: если суммарная толщина кожно-жировых складок на трицепсе и под лопаткой меньше 35 мм: %ЖМТ у мальчиков=1,21S-0,008S-1,7; (4) %ЖМТ у девочек=1,33S-0,013S-2,5; (5) если суммарная толщина кожно-жировых складок на трицепсе и под лопаткой больше 35 мм: %ЖМТ у мальчиков=0,783S-0,008S-1,7; (6) %ЖМТ у девочек=0,546S-0,013S+9,7; (7) где %ЖМТ – жировая масса тела в %, S – суммарная толщина кожножировой складки на трицепсе и под лопаткой, мм. Абсолютная массы жировой ткани высчитывалась по формуле: ЖМТ(кг) = %ЖМТ×масса тела (кг) (8) 2.3. Функциональные пробы Для получения информации об уровне тренированности школьника с различными параметрами ФР и кислородном обеспечении его организма [28] были проведены пробы с задержкой дыхания. Проба Штанге В положении сидя ребенок делает глубокий вдох, выдыхает, затем еще раз вдыхает, закрывает рот и нос, задерживает дыхание. Здоровые люди, не имеющие серьезной физической подготовки, способны задерживать дыхание на 40-55 с, люди, занимающиеся спортом - на 60-90 с и дольше. 32 Проба Генчи В положении сидя ребенок делает глубокий вдох, выдыхает, после чего дыхание задерживается. Здоровые люди способны задерживать дыхание на 25-30 с, спортсмены - на 40-60 с и более [51]. 2.4. Изучение образа жизни, питания и активности школьников Нами был разработан анкетный тест, с обязательным указанием ФИО опрашиваемого ребенка, содержащий вопросы о семье, имеющихся жалобах и отношении к своему здоровью, взаимоотношениях с родителями и сверстниками, режиме и характере питания, физической и социальной активности, вредных привычках. 2.5. Оценка биохимических параметров, отражающих нутритивный статус Состояние углеводного обмена оценивалось по уровню глюкозы натощак, белкового – по уровню общего белка крови, липидного – по уровню общего холестерина, ЛПВП, ЛПНП, триглицеридов. Расчет коэффициента атерогенности производился по формуле Климова [33]: КА = (общий холестерин - ЛПВП)/ЛПВП (9) 2.6. Молекулярная диагностика Молекулярно-генетические исследования были проведены на базе ЦНИЛ КГМУ (зав. лабораторией – д.м.н., профессор Семина И.И). Для анализа были использованы образцы ДНК, полученные с помощью соскоба буккального эпителия. Выделение ДНК проводилось сорбентным методом в соответствии с прилагаемой инструкцией по применению к комплекту реагентов для выделения 33 ДНК из клинического материала «ДНК-сорб-АМ» (ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзор). Выделение ДНК из эпителиальных клеток ротовой полости сорбентным способом После гигиены полости рта ребенку стерильным одноразовым зондом в течение 2 минут протирали внутреннюю поверхность щеки, после чего зонд опускали в микропробирку с транспортной средой объемом 300 мкл и тщательно взбалтывали. Дальнейшее хранение пробирок с пробами осуществлялось при t=20ºС. Флаконы с лизирующим раствором и промывочным раствором №1 прогревали до 65ºС в течение 20-25 минут. Микропробирки с пробами центрифугировали в течение 5 секунд при 3000 об/мин для осаждения капель материала со стенок. Вакуумным отсасывателем с использованием отдельного наконечника забирали 200 мкл жидкости, не захватывая клетки. К осадку добавляли по 20 мкл сорбента, далее – 300 мкл лизирующего раствора. Также добавили по 100 мкл анализируемого материала, после чего, встряхнув на вортексе, инкубировали в термостате 5 минут при 65 ºС. Затем пробы оставили на 2 минуты при комнатной температуре. Далее проводили центрифугирование в течение 30 сек при 10000 об/мин и удаляли надосадочную жидкость. После добавления 1 мл отмывочного раствора каждый образец перемешивали в вортексе до ресуспендирования сорбента и центрифугировали при 10000 об/мин на протяжении 30 сек. В дальнейшем производили инкубацию пробирок в термостате 10 мин при 65ºС с открытыми крышками. Встряхнув на вортексе, добавили по 100 мкл ТЕ-буфера для элюции ДНК и снова инкубировали 5 мин в термостате при 65 ºС. Микропробирки центрифугировали при 12000 об/мин 1 мин, после чего супернатант, содержащий ДНК, готовую к постановке ПЦР, раскапывали в пробирки на аликвоты по 50 мкл для хранения. 34 Анализ полиморфизмов генов методом ПЦР-ПДРФ Полиморфизмы rs9939609 T/A гена FTO, Ala54Thr гена FABP2, rs4253778 G/C гена PPARA, rs2016520T/C гена PPARD, Pro12Ala (rs1801282) гена PPARG, Gly482Ser гена PPARGC1A, Ala55Val гена UCP2, rs1800849 C/T гена UCP3 определялись методом ПЦР-ПДРФ. Постановка полимеразной цепной реакции Для постановки ПЦР использовали амплификаторы «Терцик» (ДНКТехнология, Москва). Программы для ПЦР заимствованы из литературы. Раскапывание смеси реагентов и ДНК-матрицы проводились в стерильном ламинаре. Компоненты реакционной смеси ПЦР были одинаковыми для всех исследуемых локусов и приведены в таблице 2.1. Таблица 2.1 - Компоненты реакционной смеси ПЦР (на 10 мкл) Реагенты Объем Taq - Buffer (10х) 1 мкл dNTPs (10 мМ) 1 мкл Прямой праймер (8 мM) 0,25 мкл Обратный праймер(8 мM) 0,25 мкл Taq – полимераза 0,2 мкл (1 ед) ДНК 2 мкл H2O 5,3 мкл При постановке ПЦР использовали Taq-полимеразу, 10х Taq-буфер, 50 mM раствор MgCl2, а также нуклеотидтрифосфаты фирмы «СибЭнзим» (Новосибирск). 35 Обработка ампликонов эндонуклеазами рестрикции Параметры реакционных смесей для каждого из изучаемых полиморфизмов, приведены в таблице 2.2 из расчета на 1 пробу. Таблица 2.2 - Компоненты реакционных смесей для обработки эндонуклеазами рестрикции Полиморфизм Компонент реакционной смеси PPARA PPARG PGC1A UCP2 UCP3 FTO PPARD FABP2 Количество Вода Super Q 5,85 мкл Буфер Y Фермент Taq I Вода Super Q Буфер Y Фермент BstFN I (4000 ед/мл) Вода Super Q Буфер B Фермент MspI Вода Super Q Буфер G Фермент Hind II Вода Super Q Буфер Y Фермент Sma I Вода Super Q Буфер Y Фермент Zrm I (20 000 ед/мкл) Вода Super Q Буфер W Фермент Bsc4 I (15000 ед/мкл) Вода Super Q 1 мкл 0,15 мкл 5,75 мкл 1 мкл 0,25 мкл 5,65 мкл 1 мкл 0,35 мкл 5,8 мкл 1 мкл 0,2 мкл 5,87 мкл 1 мкл 0,13 мкл 5,9 мкл 1 мкл 0,2 мкл (3 ед) 5,93 мкл 1 мкл 0,07 мкл (1 ед) 5,9 мкл 1 мкл 0,1 мкл Буфер Фермент Электрофорез в полиакриламидном геле Анализ длин рестрикционных продуктов был проведен методом электрофоретического разделения в 8% полиакриламидном геле с дальнейшей 36 окраской бромистым этидием и визуализацией в проходящем ультрафиолетовом свете. Определение полиморфизмов генов методом ПЦР-РВ Определение полиморфизмов Gln27Glu гена ADRB2, Trp64Arg гена ADRB3, 3111Т/С гена CLOCK, C677T гена MTHFR проводили методом ПЦР-РВ. Набор, разработанный в "Синтол" (Москва), для проведения реакции состоит из реакционной смеси, разбавителя и полимеразы, которые смешиваются в нужном объеме непосредственно перед исследованием (таблица 2.3). Таблица 2.3 – Состав набора для проведения ПЦР-РВ № Наименование Объем на реакцию, мкл 1 2,5*реакционная смесь 10 2 Разбавитель 10 3 Taq ДНК– полимераза, 5 Е/мкл 0,5 Смесь компонентов центрифугировали. В ПЦР пробирки вносили по 20мкл смеси компонентов, по 5мл контрольных и исследуемых образцов в соответствии с маркировкой, перемешивали, и, с плотно закрытой крышкой, помещали в прибор ПЦР-РВ. Дальнейший анализ проводился с помощью программы «Rotorgene» согласно прилагаемой инструкции. 2.7. Статистическая обработка полученных результатов Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программ Excel 7.0, Statistica 6.0 и GraphPad InStat. Описание количественных данных, имеющих нормальное распределение, представлено как среднее арифметическое (M) и стандартное отклонение (m). Достоверность различий между ними определяли с помощью критерия Стьюдента. Корреляционный 37 анализ проводился с использованием коэффициентов Пирсона (для количественных величин) и Спирмена (для ранговых величин). Значимость различий между группами определялась с помощью статистики χ² для больших выборок и точного критерия Фишера для маленьких выборок. Для оценки значимости различий в частоте аллелей и генотипов между сравниваемыми выборками и соответствия распределения генотипов равновесию Харди-Вайнберга применяли критерии χ² и Фишера. Для оценки ассоциации генотипа с фенотипом рассчитывали показатель «отношение шансов» (OR). Оценка вклада генетического компонента в фенотипическую дисперсию проводилась с использованием корреляционного анализа; в этом случае вклад (%) генотипа в определение признака был равен r². Для всех видов анализа отличия считались достоверными при p<0,05. 38 ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ДЕТЕЙ 3.1. Антропометрические показатели школьников с различными параметрами физического развития Было проведено измерение массы и роста 232 детей 7-17 лет (126 девочек, 106 мальчиков) с различными параметрами физического развития, после чего они были разделены на группы соответственно региональным нормативам. Данные о физическом развитии обследованных детей представлены в таблицах 3.1, 3.2 и 3.3. Таблица 3.1 - Распределение обследованных школьников по физическому развитию Показатели ФР Гармонич- ДМТ I ст. ДМТ II ст. ИзбМТ I ИзбМТ II ст. ст. ное ФР Мальчики (n=106) 21 25 3 8 49 Девочки (n=126) 35 25 4 21 41 Таблица 3.2 - Распределение обследованных мальчиков по росту Рост Мальчики n=106 Ниже среднего Средний Выше среднего и высокий Гармоничное ФР ДМТ I-II ст. ИзбМТ I-II ст. (n=21) (n=28) (n=57) n % n % n % 3 14,3 - - 3 5,3 12 57,1 17 60,7 21 36,8 6 28,6 11 39,3 33 57,9 39 Таблица 3.3 - Распределение обследованных девочек по росту Рост Гармоничное ДМТ I-II ст. ИзбМТ I-II ст. физическое (n=29) (n=62) развитие (n=35) Девочки n=126 Ниже среднего Средний Выше среднего и высокий n % n % n % 4 11,4 1 3,4 - - 24 68,6 21 72,4 37 59,7 7 20 7 24,2 25 40,3 Из представленных таблиц видно, что среди мальчиков со средней МТ и ДМТ преобладают дети среднего роста (57,1% и 60,7%, соответственно), тогда как в группе с избыточной массой тела 57,9% мальчиков высокого или выше среднего роста. Среди девочек также отмечается большее количество высоких и выше среднего роста (40,3%) в группе с ИзбМТ по сравнению с девочками со средним физическим развитием (20%) и ДМТ (24,2%). Распределение основных антропометрических параметров школьников в зависимости от пола представлены в таблицах 3.4, 3.5, 3.6. 40 Таблица 3.4 – Основные антропометрические показатели детей 7-11 лет в зависимости от пола Мас- П Среднее ФР о 1 л M±m n M±m n M±m n M±m n м 32± 9 27± 8 46,75± 2 57,5± 16 p1м-д>0,05 12,73 p2м-д>0,05 са тела, кг 2 8,86 д 29,61± 9 м см 137,22± 27,06± 9 138,63 6 7,53 8 ± 11,44 45,08± 146,5± 49,75± 12 132,55± 9 9,5 ИМТ, м кг/м² 16,65± 2 6,36 147,38± 16 p1м-д>0,05 p2м-д>0,05 6,23 p4м-д>0,05 16,86±1, 47 9 8,05 9 2,05 д 138± 13,95± 14,1± 0,81 145,3± 6 8,6 8 0,9 9 p4м-д>0,05 10,26 9,37 д p 4 6 4,4 9 ИзбМТ II ст. 3 5,1 5,99 Рост, ДМТ I-II ст. ИзбМТ I ст. 21,7± 21,08± 1,67 12 11,68 2 0,99 9 143,17± 26,52± 16 p1м-д>0,05 p2м-д>0,05 6,2 6 24,02± 2,59 12 p4м-д>0,05 41 Таблица 3.5 – Основные антропометрические показатели детей 12-14 лет в зависимости от пола Мас- п Среднее ФР о 1 л M±m n M±m n M±m n M±m n м 43,18± 11 45,15± 13 65,63± 4 78,09± 22 p1м-д>0,05 са ДМТ I-II ст. ИзбМТ I ст. 2 8,93 3 8,87 ИзбМТ II ст. 4 9,23 p2м-д<0,05 16,02 тела, кг p3м-д>0,05 д 47,25± 12 8,73 Рост, p м см 152,27± 37,5± 9 4,2 11 13,26 167± 53,66± 6 7,82 13 168,25 p4м-д<0,05 22 10,98 4 ± 12,36 67,82± 167,32± 22 p1м-д>0,05 p2м-д<0,05 10,59 p3м-д>0,05 10,97 д 158,17± 12 10,51 157± p4м-д<0,01 9 155,67 6 ± 5,43 159,77± 22 6,58 9,99 ИМТ, м кг/м² 18,43± 11 1,6 16,02± 13 1,1 23,09± 4 0,56 27,63± 22 p1м-д>0,05 p2м-д>0,05 3,85 p3м-д<0,05 д 18,7± 1,8 12 15,14± 1,18 9 21,92± 0,8 p4м-д>0,05 6 26,55± 2,92 22 42 Таблица 3.6 – Основные антропометрические показатели подростков 15-17 лет в зависимости от пола п Мас- Среднее ФР ДМТ I-II ст. ИзбМТ I ст. кг 1 л M±m n M±m n M±m n M±m n м 72 1 51,5± 7 74,25± 2 94,36± 11 p2м-д<0,01 2 3 6,25 д 51,93± 14 4,65 Рост, p о са тела, ИзбМТ II ст. м 44,9± 2,48 11 2,44 187 1 см 173,29 4 62,66± 9 2,54 7 ± p4м-д<0,0001 7,95 77,29± 7 11,13 168± 2 5,66 178,18± 11 p2м-д<0,05 p4м-д<0,0001 5,44 7,43 д 161,5± 14 165,27 11 ± 5,72 162± 9 3,32 163,71± 7 4,23 5,08 ИМТ, м 20,6 1 кг/м² 17,09± 7 0,81 д 20,02± 14 1,8 16,42± 26,35± 2 0,92 17 0,55 29,82± 11 p2м-д>0,05 p4м-д>0,05 3,19 23,87± 0,81 9 28,8± 7 3,77 Установлено, что среди детей 7-11 лет гендерных различий нет ни в одной группе, тогда как в пубертатном периоде и старше мальчики становятся «тяжелее» и «выше» своих сверстниц. Если к возрасту 12-14 лет девочки с различными параметрами ФР приблизительно сравниваются по длине тела, то в раннем школьном возрасте девочки с ДМТ и ИзбМТ I и II степеней (138± 8,05 см, 145,3± 8,6 см и 143,17± 11,68 см, соответственно) гораздо выше своих сверстниц с нормальной массой тела (132,55±9,5 особенностями см), что, вероятно, объясняется физического развития. Так, конституциональными описано, что у девочек 43 нормостенического соматотипа наиболее активный рост морфофункциональных показателей отмечается в 12 лет, астенического – в 10 лет, пикнического – в 7-10 лет [62], что согласуется с нашими данными. У мальчиков всех соматотипов скачки роста приходятся на период 12-14 лет, что также объясняет приблизительно одинаковый рост мальчиков 7-11 лет с нормальной массой тела и ДМТ. Из представленных таблиц видно значительное увеличение длины тела по мере взросления у мальчиков, в то время как у девочек прирост длины тела к возрасту 15-17 лет становится менее выраженным. Вероятно, объясняется это «пубертатным скачком роста», связанным с половым созреванием мальчиков. У девочек к этому времени заканчивается пубертатный период, и рост их тела в длину значительно замедляется [79]. 3.2. Компонентный состав тела школьников с различными параметрами физического развития Для более объективной оценки физического развития детей и подростков необходимо определение состава их тела. Комплексное антропометрическое обследование с измерением окружности груди, живота, бедер, плеча, кожножировых складок над трицепсом, бицепсом, подвздошной костью, под лопаткой, проведенное у 185 школьников с различными параметрами физического развития, позволило оценить их компонентный состав тела. Общие данные об антропометрических школьников представлены в таблицах 3.7, 3.8, 3.9. показателях обследованных 44 Таблица 3.7 - Антропометрические показатели детей 7-11 лет с различными параметрами физического развития п Гармоничное ФР о Окруж- клетки, см 3 n M±m n M±m n м 63,11± 9 59,88± 8 82,11± 9 6,88 3,44 p p1-2>0,05 p1-3<0,0001 5,33 p2-3<0,0001 д 63,75± 8 7,03 61,66± 9 4,12 79,62± 13 p1-2>0,05 p1-3<0,0001 7 p2-3<0,0001 м ность живота, 2 1 M±m см Окруж- ИзбМТ I-II ст. л ность грудной ДМТ I-II ст. 58,44± 9 6,73 54± 8 4,04 78,22± 9 p1-2>0,05 p1-3<0,0001 4,44 p2-3<0,0001 д 56,88± 8 6,15 54,77± 9 3,11 73,08± 13 p1-2>0,05 p1-3<0,001 8,8 p2-3<0,0001 Окруж- м ность бедер, см 69,88± 9 8,34 63,5± 8 5,76 89,22 ± 9 p1-2>0,05 p1-3<0,0001 5,22 p2-3<0,0001 д 70,5± 8 6,59 66,77± 9 8,15 84,54± 13 p1-2>0,05 p1-3<0,001 7,89 p2-3<0,0001 Окруж- м ность плеча, см 19,67 9 ±6,04 16,13± 8 1,81 25,78 ± 9 p1-2>0,05 p1-3=0,01 1,92 p2-3<0,0001 д 20,12± 8 3,76 17,17± 9 0,94 24,12± 13 p1-2<0,05 p1-3<0,01 2,53 p2-3<0,0001 КЖСТ, мм м 7,1± 2,6 9 4,88 ± 0,9 8 11,4± 1,5 9 p1-2<0,05 p1-3<0,01 p2-3<0,0001 45 Продолжение таблицы 3.7. п Гармоничное ФР о КЖСТ, ДМТ I-II ст. ИзбМТ I-II ст. 2 3 1 л M±m n M±m n M±m n д 8,25± 8 5,78± 9 11,3± 13 мм 1,83 1,72 p p1-2=0,01 p1-3<0,05 3,26 p2-3<0,001 ОМП, м см 19,46± 9 6,03 15,97± 8 1,82 25,46± 9 p1-2>0,05 p1-3=0,01 1,46 p2-3<0,0001 д 19,87± 8 3,74 16,99± 9 0,93 23,78± 13 p1-2<0,05 p1-3<0,01 2,5 p2-3<0,0001 Суммар м ная толщина 4х кожных складок, мм 29,11± 9 9,5 18,13± 8 2,59 54,44± 9 p1-2<0,01 p1-3=0,0001 11,97 p2-3<0,0001 д 34,13± 9,48 8 21,56± 5,39 9 50± 13,3 13 p1-2<0,01 p1-3<0,01 p2-3<0,0001 46 Таблица 3.8 - Антропометрические показатели детей 12-14 лет с различными параметрами физического развития п Гармоничное ФР о Окруж- клетки, см 3 n M±m n M±m n м 72,91± 11 71,23± 13 91,54± 13 5,8 4,62 p p1-2>0,05 p1-3<0,0001 9,39 p2-3<0,0001 д 79,16± 12 9,15 71,67± 9 5,83 90,45± 22 p1-2<0,05 p1-3<0,01 9,04 p2-3<0,0001 м ность живота, 2 1 M±m см Окруж- ИзбМТ I-II ст. л ность грудной ДМТ I-II ст. 64,64± 11 5,18 62,92± 13 4,03 88± 13 p1-2>0,05 p1-3<0,0001 11,74 p2-3<0,0001 д 66,5± 12 8,15 58,22± 9 4,92 80,68± 22 p1-2<0,05 p1-3<0,001 10,36 p2-3<0,0001 Окруж- м ность бедер, см 79,91± 11 8,14 76,31± 13 7,18 97,31 ± 13 p1-2>0,05 p1-3<0,0001 9,54 p2-3<0,0001 д 85,58± 12 10,66 78,89± 9 6,81 97,36± 22 p1-2>0,05 p1-3<0,01 9,55 p2-3<0,0001 Окруж- м ность плеча, см 21,55 11 ±2,58 20,42± 12 1,38 27,38 ± 13 p1-2>0,05 p1-3<0,0001 2,96 p2-3<0,0001 д 22,58± 12 3,75 19,89± 9 1,62 26,71± 21 p1-2>0,05 p1-3<0,001 2,6 p2-3<0,0001 КЖСТ, мм м 7,55± 2,88 11 5,69 ± 1,84 13 12,08± 5,6 13 p1-2>0,05 p1-3<0,05 p2-3<0,001 47 Продолжение таблицы 3.8. п Гармоничное ФР о КЖСТ, ДМТ I-II ст. ИзбМТ I-II ст. 2 3 1 л M±m n M±m n M±m n д 8,83± 12 5,78± 9 11,8± 21 мм 2,9 1,64 p p1-2<0,05 p1-3<0,05 3,9 p2-3<0,001 ОМП, м см 21,31± 11 2,55 20,24± 12 1,39 27± 13 p1-2>0,05 p1-3<0,0001 2,93 p2-3<0,0001 д 22,34± 12 3,71 19,71± 9 1,64 26,34± 21 p1-2>0,05 p1-3<0,001 2,53 p2-3<0,0001 Суммар м ная толщина 4х кожных складок, мм 30,8± 11 9,3 23± 13 5,75 50,15± 13 p1-2<0,05 p1-3<0,01 15,0 p2-3<0,0001 д 33,5± 7,8 12 19,37± 3,6 9 55,25± 15,4 21 p1-2<0,001 p1-3<0,001 p2-3<0,0001 48 Таблица 3.9 - Антропометрические показатели детей 15-17 лет с различными параметрами физического развития п Гармоничное ФР о Окруж- ИзбМТ I-II ст. 2 3 1 M±m n M±m n M±m n м 80 1 76,71± 7 105± 6 p2-3<0,0001 11 p1-2<0,0001 5,02 д клетки, 83± 14 3,16 76,55± 4,15 11 2,5 90± p1-3<0,0001 4 p2-3<0,0001 см Окруж- м 73 1 ность живота, p л ность грудной ДМТ I-II ст. 65,43± 7 2,99 д см 68,29± 14 4,89 62,36± 103,17± 6 p2-3<0,0001 11 p1-2<0,01 5,85 11 3,53 79± p1-3=0,0001 6,84 p2-3<0,0001 Окруж- м 97 1 ность бедер, 84,71± 7 3,25 д см 89,79± 14 2,6 87± 109,67 ± 6 p2-3<0,0001 11 p1-2<0,05 4,03 11 3,44 101,18± p1-3<0,001 9,32 p2-3<0,0001 Окруж- м 25 1 ность плеча, 22,57± 7 2,23 д см 23,36± 14 1,99 20,45± 31,83 ± 6 p2-3<0,0001 11 p1-2=0,0001 2,86 11 0,69 27,18± p1-3<0,001 2,25 p2-3<0,0001 КЖСТ, м 6 1 мм 6,29 ± 7 1,8 д 6,9± 1,7 14 6,36± 2,38 15± 6 p2-3<0,001 11 p1-2>0,05 4,86 11 9,5± 2,5 p1-3<0,01 p2-3<0,01 49 Продолжение таблицы 3.9. п Гармоничное ФР о ОМП, ДМТ I-II ст. ИзбМТ I-II ст. 2 3 1 p л M±m n M±m n M±m n м 24,81 1 22,37± 7 31,36± 6 p2-3<0,0001 11 p1-2=0,0001 см 2,2 д 23,08± 14 1,95 20,25± 2,72 11 0,69 26,86± p1-3<0,001 2,49 p2-3<0,0001 Суммар м 32 1 ная 24± 7 4,73 толщина д 35± 4х 6,95 14 24,9± 65,17± 6 p2-3<0,0001 11 p1-2<0,01 13,98 11 8,96 45,8± p1-3<0,05 14,04 p2-3<0,001 кожных складок, мм Таблицы подтвердили ожидаемые различия в полученных антропометрических данных между группами физического развития. Среди 7-11- летних детей половых различий внутри групп ФР выявлено не было. У подростков 12-14 лет лишь в группе ДМТ окружность живота у мальчиков была значимо выше, чем у девочек (62,92±4,03см, n=13 и 58,22±4,92 см, n=9, соответственно, p<0,05), что, вероятно, косвенно свидетельствует о преимущественном отложении жира у мальчиков в области живота. Среди подростков 15-17 лет с ДМТ показатели окружности плеча (ОП) и окружности мышц плеча (ОМП), которые характеризуют соматический пул белка (мышечную массу тела), были достоверно выше у мальчиков (22,57± 2,23см, n=7 против 20,45±0,69см, n=11, p<0,01, для ОП; 22,37±2,2см, n=7, против 20,25±0,69см n=11, p<0,001, для ОМП). 50 Юноши 15-17 лет с избытком массы тела оказались шире своих сверстниц в груди (105±4,15см, n=6 и 90±4см,n=11, соответственно, p<0,0001) и в области живота (103,17±5,85см, n=6, и 79±6,84см , n=11, соответственно, p<0,0001). Также у них оказались выше ОМП (31,36±2,72см, n=6, против 26,86±2,49см у девочек, n=11, p<0,0001) и КЖСТ, отражающая состояние (15±4,86см, n=6, против жировых депо организма 9,5± 2,5см, n=11, у девочек, p<0,05). Вероятно, это связано с преобладанием ИзбМТ II степени среди юношей в нашей выборке (по сравнению с девушками). Особенно актуальным является измерение жировой массы тела (ЖМТ) как критерия диагностики ожирения. Некоторые авторы указывают на большую информативность измерения процентного содержания жира в организме по сравнению с индексом Кетле в связи с возможной взаимосвязью последнего с ростом мышечной, а не жировой масс тела [41, 65]. Данные о процентном содержании жировой ткани в организме обследованных школьников представлены в таблице 3.10. Таблица 3.10 - Содержание жировой массы у детей (%) Возраст Мальчики Девочки р %ЖМТ n %ЖМТ n Среднее 7-11 лет 14,09±3,97 9 16,58±3,53 8 >0,05 физическое 12-14лет 15,8±4,34 11 16,16±3,28 12 >0,05 развитие 15-17 лет 12,68 1 17,12±3,1 14 9,72±1,3 8 10,73±2,42 9 >0,05 12-14 лет 11,88±2,29 12 11,06±2,48 9 >0,05 15-17 лет 12,9±3,05 7 12,82±4,05 11 >0,05 ИзбМТ I и 7-11 лет 24,12±4,51 9 21,99±5,75 13 >0,05 II ст. 12-14 лет 24,36±8,68 13 22,91±4,77 22 >0,05 15-17 лет 28,63±5,43 6 22,83±4,16 11 <0,05 ДМТ I и II 7-11 лет ст. 51 При оценке процентного содержания жировой массы у мальчиков и девочек статистически значимые различия наблюдается лишь в группе подростков 15-17 лет с ИзбМТ, что, как уже указывалось выше, вероятно, связано, с преобладанием ИзбМТ II степени среди обследованных юношей по сравнению с девушками. По мере роста видно достоверное увеличение %ЖМТ лишь у мальчиков с ДМТ (с 9,72±1,3% в 7-11 лет до 12,9±3,05% в 15-17 лет, p<0,05), хотя ее плавное нарастание заметно во всех группах. Различий по полу в компонентном составе тела выявлено не было. У детей с нормальным физическим развитием увеличение массы тела с возрастом идет как за счет тощей массы, так и за счет жирового компонента – отмечается достоверное увеличение данных параметров по мере роста ребенка не зависимо от пола (что отражено в таблице 3.11). Отмечается закономерное увеличение веса (r=0,7296, p<0,001, n=21) , роста (r=0,7096, p<0,001, n=21),и, соответственно, ИМТ (r=0,5679, p<0,01, n=21), а также окружностей грудной клетки (r=0,7502, p<0,0001, n=21) , живота (r=0,5431, p=0,01, n=21), бедер (r=0,7342, p=0,001, n=21), плеча (r=0,5668, p<0,01, n=21), ОМП (r=0,5513, p<0,01, n=21) по мере взросления у мальчиков со средним ФР. То же происходит с абсолютными массами жировой (r=0,5797, p<0,01, n=21) и тощей (r=0,7230, p<0,001, n=21) тканей. Закономерное увеличение веса (r=0,7202, p<0,0001, n=35) роста (r=0,7031, p<0,0001, n=35), и, соответственно, ИМТ (r=0,5530, p<0,001, n=35), а также окружностей грудной клетки (r=0,7015, p<0,0001, n=34) , живота (r=0,5311, p=0,001, n=34), бедер (r=0,6759, p<0,0001, n=34), плеча (r=0,4101, p<0,05, n=34), ОМП (r=0,4091, p<0,05, n=34) выявлено по мере взросления у девочек со средним ФР. То же происходит с абсолютными массами n=34) и тощей (r=0,6997, p<0,0001, n=34) тканей. жировой (r=0,5972, p<0,001, 52 Таблица 3.11 Компонентный состав тела детей с гармоничным физическим развитием 12-14 лет 7-11лет 15-17 лет p М Д М Д М Д (n=9) (n=8) (n=11) (n=12) (n=1) (n=14) 1 2 3 4 5 6 Масса 32 ± 28,94± 43,18± 47,25± 72 51,92± p1-2>0,05 тела, кг 8,86 6,04 8,93 8,73 4,65 p3-4>0,05 %ЖМТ 14,09± 16,58± 15,8± 16,16± 17,12± p1-2>0,05 3,97 3,53 4,34 3,28 3,1 p3-4>0,05 12,68 p1-3<0,05 p2-4>0,05 p2-6>0,05 p4-6>0,05 ЖМТ, 4,64± 4,86± 6,91± 7,72± кг 2,37 1,68 2,38 2,32 9,13 8,96± p1-2>0,05 2,1 p3-4>0,05 p1-3<0,05 p2-4<0,01 p2-6<0,0001 p4-6>0,05 ТМТ, кг 27,36± 24,08± 36,28± 39,53± 7,07 4,83 7,5 7,17 62,87 42,97± p1-2>0,05 3,4 p3-4>0,05 p1-3<0,01 p2-4<0,0001 p2-6<0,0001 p4-6>0,05 Данные о компонентном составе тела детей с ДМТ представлены в таблице 3.12. 53 Таблица 3.12 - Компонентный состав тела детей с ДМТ 12-14 лет 7-11лет М (n=8) Д (n=9) 15-17 лет М Д М Д (n=12) (n=9) (n=7) (n=11) 1 2 3 4 5 6 Масса 27 ± 27,06± 45,67± 37,5± 51,5± 44,9± тела, кг 5,1 4,41 9,06 4,21 6,25 2,44 p p1-2>0,05 p3-4<0,05 p5-6<0,01 %ЖМТ 9,72± 10,73± 11,88± 11,06± 12,9± 12,8± 1,3 2,42 2,29 2,48 3,05 4,05 p1-2>0,05 p3-4>0,05 p5-6>0,05 p1-3<0,05 p3-5>0,05 p1-5<0,05 p2-4>0,05 p2-6>0,05 p4-6>0,05 ЖМТ, 2,61± 2,92± 5,49± 4,18± 6,72± 5,72± кг 0,53 0,88 1,63 1,21 2,1 1,61 p1-2>0,05 p3-4>0,05 p5-6>0,05 p1-3<0,0001 p3-5>0,05 p1-5<0,0001 p2-4<0,05 p4-6<0,05 p2-6<0,001 ТМТ, кг 24,39± 24,14± 40,17± 33,32± 44,78± 39,2± 4,7 3,83 7,74 3,59 4,8 3,36 p1-2>0,05 p3-4<0,05 p5-6=0,01 p1-3<0,0001 p3-5>0,05 p1-5<0,0001 p2-4<0,0001 p4-6<0,01 p2-6<0,0001 54 Среди детей с ДМТ, начиная с подросткового возраста, отмечается четкий половой диморфизм – мальчики становятся значительно тяжелее девочек. Однако достоверных различий в показателях абсолютной массы ЖМТ во всех возрастных категориях между ними не прослеживается, тогда как тощая масса, которая в 7-11 лет у них примерно одинакова, в дальнейшем значительно возрастает у юношей. Таким образом, несмотря на достоверное увеличение %ЖМТ у мальчиков с возрастом, можно предположить, что основное увеличение массы тела у них происходит за счет мышечной массы. У мальчиков с ДМТ по мере взросления отмечается закономерное увеличение массы тела (r=0,859, p<0,0001, n=28), роста (r=0,8433, p<0,0001, n=28), ИМТ (r=0,8127, p<0,0001, n=28), окружностей грудной клетки (r=0,8773, p<0,0001, n=28), живота (r=0,7720, p<0,0001, n=28), бедер (r=0,8457, p<0,0001, n=28), плеча (r=0,8316, p<0,0001, n=27), ОМП (r=0,8238, p<0,0001, n=27), абсолютные значения жировой (r=0,7867, p<0,0001, n=27) и тощей масс тела (r=0,8525, p<0,0001, n=27) , и %ЖМТ (r=0,4786, p<0,05, n=27). У девочек с ДМТ по с возрастом также увеличиваются масса тела (r=0,8970, p<0,0001, n=29), рост (r=0,8697, p<0,0001, n=29), ИМТ (r=0,7590, p<0,0001, n=29), окружности груди (r=0,7879, p<0,0001, n=29), живота (r=0,6414, p<0,001, n=29), бедер (r=0,8454, p<0,0001, n=29), плеча (r=0,6887, p<0,0001, n=29), ОМП (r=0,6488, p<0,0001, n=29), абсолютная масса жировой (r=0,6961, p<0,0001, n=29) и тощей (r=0,8638, p<0,0001, n=29) тканей. Чтобы исключить влияние степени избытка массы тела на половые различия в компонентном составе тела школьников, информацию о данных параметрах у детей с ИзбМТ I и II степеней мы представили отдельно (таблицы 3.13 и 3.14). Среди обследованных в группе ИзбМТ I степени оказались преимущественно девочки. Ввиду малого количества детей с ИзбМТ I степени, которым была проведена калиперометрия и, соответственно, компонентов тела, сравнение показателей в данной группе невозможно. подсчет 55 Таблица 3.13 - Компонентный состав тела детей с ИзбМТ I степени 7-11лет М (n=0) 12-14 лет 15-17 лет Д(n=5) М(n=3) Д(n=5) Масса тела, 43,1± 64± 55,2± 62,66± кг 6,43 10,58 7,66 2,54 20,98± 19,55± 20,64± 21,68± 2,27 2,73 4,56 3,04 8,99± 12,62± 11,44± 13,62± 1,31 3,55 3,17 2,27 34,11± 51,38± 43,76± 49,05± 5,62 7,42 6,43 1,95 %ЖМТ ЖМТ, кг ТМТ, кг М (n=0) Д(n=9) У мальчиков с ИзбМТ по мере взросления отмечается увеличение массы тела (r=0,7397, p<0,0001, n=57), роста (r=0,8625, p<0,0001, n=57), ИМТ (r=0,4068, p<0,01, n=57), окружностей грудной клетки (r=0,8046, p<0,0001, n=28), живота (r=0,7093, p<0,0001, n=28), бедер (r=0,7758, p<0,0001, n=28), плеча (r=0,6662, p=0,0001, n=28), ОМП (r=0,6860, p<0,0001, n=28), абсолютных значений жировой (r=0,6541, p<0,001, n=28) и тощей (r=0,9239, p<0,0001, n=28) масс тела. У девочек с ИзбМТ с возрастом увеличиваются масса тела (r=0,6878, p<0,0001, n=62), рост (r=0,7278, p<0,0001, n=62), ИМТ (r=0,4033, p<0,0001, n=62), окружности грудной клетки (r=0,4634, p<0,01, n=46), живота (r=0,3252, p<0,05, n=46), бедер (r=0,6327, p<0,0001, n=46), плеча (r=0,4413, p<0,01, n=45), ОМП (r=0,4405, p<0,01, n=45), масса жировой (r=0,5025, p<0,0001, n=46) и тощей (r=0,6865, p<0,0001, n=46) тканей. 56 Таблица 3.14 - Компонентный состав тела детей с ИзбМТ II степени 12-14 лет 7-11лет 15-17 лет p М Д М Д М Д (n=9) (n=8) (n=10) (n=17) (n=6) (n=2) 1 2 3 4 5 6 Масса 51,56 47,13± 72,5± 67,62± 98,5± 82,5± p1-2>0,05 тела, кг ±5,17 10,99 14,68 11,99 6,6 10,61 p3-4>0,05 %ЖМТ 24,12± 22,62± 25,81± 23,58± 28,63± 28,01± p1-2>0,05 4,51 7,25 9,421 4,76 5,43 5,77 p3-4>0,05 p1-3>0,05 p3-5>0,05 p1-5>0,05 p2-4>0,05 ЖМТ, кг 12,44± 9,44± 17,99± 16,32± 29,54± 22,8± p1-2>0,05 2,64 3,6 4,3 5,77 6,72 1,78 p3-4>0,05 p1-3<0,01 p3-5<0,01 p1-5<0,0001 p2-4<0,01 ТМТ, кг 39,11± 36,25± 53,17± 51,3± 70,14± 59,7± p1-2>0,05 4,46 8,25 9,12 7,01 4,69 12,39 p3-4>0,05 p1-3<0,001 p3-5<0,001 p1-5<0,0001 p2-4<0,0001 Увеличение веса у детей с ИзбМТ происходит как за счет тощей, так и жировой масс. В то же время, процентное содержание жира в организме не меняется в зависимости от возраста и пола. 3.3 Сопоставление полученных данных с центильными таблицами Для корректного сравнения полученных нами в ходе обследования антропометрических данных с учетом возраста ребенка, параметры физического 57 развития детей, разделенных на группы по региональному нормативу, сопоставлялись с центильными таблицами [42]. Результаты отражены в таблицах 3.15, 3.16, 3.17, 3.18 Таблица 3.15 - Распределение детей с различными параметрами физического развития по коридорам при сравнении их с центильными величинами Индекса Кетле II (Индекс массы тела) Центиль- Среднее физическое ные ДМТ I-II ст. ИзбМТ I-II ст. развитие коридоры n % n % n % Девочки 1-2 2 6 15 52 0 - (n=126) 3-5 29 83 14 48 3 5 6-7 4 11 0 0 59 95 35 100 29 100 62 100 Всего Мальчики 1-2 1 5 16 57 0 0 (n=106) 3-5 20 95 12 43 0 0 6-7 0 0 0 0 57 57 21 100 28 100 57 100 Всего 58 Таблица 3.16 - Распределение школьников с различными параметрами физического развития по коридорам при сравнении их с центильными величинами окружности груди Центиль- Среднее физическое ные ДМТ I-II ст. ИзбМТ I-II ст. развитие коридоры n % n % n % Девочки 1-2 1 3 5 21 0 0 (n=109) 3-5 27 79 24 79 10 22 6-7 6 18 0 0 36 78 34 100 29 100 46 100 Всего Мальчики 1-2 4 9 8 29 0 0 (n=77) 3-5 15 91 20 71 2 7 6-7 2 0 0 0 26 93 21 100 28 100 28 100 Всего 59 Таблица 3.17 - Распределение детей с различными параметрами физического развития по коридорам при сравнении их с центильными величинами окружности груди Центиль- Среднее физическое ные ДМТ I-II ст. ИзбМТ I-II ст. развитие коридоры n % n % n % Девочки 1-2 11 31 21 72 0 0 (n=109) 3-5 22 68 8 28 35 76 6-7 1 3 0 0 11 24 34 100 29 100 46 100 Всего Мальчики 1-2 4 9 8 29 0 0 (n=77) 3-5 15 91 20 71 2 7 6-7 2 0 0 0 26 93 21 100 28 100 28 100 Всего 60 Таблица 3.18 - Распределение детей с различными параметрами физического развития по коридорам при сравнении их с центильными величинами окружности живота Центильные Гармоничное ДМТ I-II ст. ИзбМТ I-II ст. физическое развитие коридоры n % n % n % Девочки 1-2 11 31 21 72 0 0 (n=109) 3-5 22 68 8 28 35 76 6-7 1 3 0 0 11 24 34 100 29 100 46 100 Всего Мальчики 1-2 8 38 18 64 0 0 (n=77) 3-5 13 62 10 36 12 43 6-7 0 0 0 0 16 57 21 100 28 100 28 100 Всего Таким образом, мы видим, что при сравнении антропометрических данных с центильными таблицами, большинство детей с гармоничным ФР относятся к 3-5 коридорам, но часть школьников относится и к крайним коридорам. У детей с ИзбМТ основная масса обследованных входит в интервал 6-7 коридоров, однако многие дети относятся к 5 коридору. Дефицит массы тела подразумевает принадлежность детей к 1-2 коридорам, а также часть школьников по некоторым параметрам была отнесена к 3 коридору. Выявлена связь между коридором центильного распределения ИМТ и процентным содержанием жировой массы тела у детей с гармоничным ФР(r=0,3761, p<0,01) и ИзбМТ (r=0,4166, p<0,001). Особенно сильно данная корреляция видна при сравнении всех школьников (r=0,7939, p<0,0001). Также %ЖМТ коррелирует у школьников с центильным коридором окружностей грудной клетки (r=0,6857, p<0,0001) и живота (r=0,7189, p<0,0001). 61 Центильный коридор ИМТ обратно связан с уровнем общего белка (r=0,1429, p<0,05, n=194), ЛПВП (r=- 0,7064, p<0,0001, n=81), и прямо – с уровнем триглицеридов (r=0,3074, p<0,01, n=76), глюкозы (r=0,2985, p<0,0001, n=192), коэффициентом атерогенности (r=0,6711, p<0,0001, n=80), САД (r=0,4602, p<0,0001, n=183), ДАД (r=0,4188, p<0,0001, n=184). Центильный коридор ОГК также коррелирует с %ЖМТ (r=0,6857, p<0,0001), , уровнем ЛПВП (r=-0,3156, p<0,05, n=49), глюкозы(r=0,1943, p<0,05, n=148), с коэффициентом атерогенности (r=0,3361, p<0,05, n=48), САД (r=0,2444, p<0,01, n=139). Центильный коридор ОЖ также коррелирует с %ЖМТ (r=0,7189, p<0,0001, n=186), с ЛПВП (r=-0,3577, p<0,05, n=49), с коэффициентом атерогенности (r=0,3290, p<0,05, n=48), глюкозой (r=0,2272, p<0,01, n=148), САД (r=0,2584, p<0,01, n=139). По мнению Международной Диабетической Федерации (IDF), абдоминальное ожирение у детей (как один из критериев МС) может диагностироваться при объеме талии ≥90 перцентилей для данного возраста [267], что соответствует 6-7 коридорам. Таким образом, из таблицы 3.18 видно, что 57% мальчиков и 24% девочек, имеющих лишний вес, имеют абдоминальное его распределение. 3.4. Распределение подкожно-жировой клетчатки Для изучения распределения жировой массы у обследованных детей был вычислен показатель ОТ/ОБ. Результаты представлены в таблице 3.19. 62 Таблица 3.19 - Соотношение ОТ/ОБ у детей школьников 7-11 лет 12-14 лет 15-17 лет Мальчики n Девочки n Среднее ФР 0,84±0,04 9 0,81±0,07 8 >0,05 ДМТ 0,85±0,04 8 0,83±0,1 9 >0,05 ИзбМТ 0,88±0,05 9 0,87±0,09 13 >0,05 Среднее ФР 0,81±0,05 11 0,79±0,13 12 >0,05 ДМТ 0,83±0,07 13 0,74±0,05 9 ИзбМТ 0,9±0,05 13 0,83±0,08 22 <0,01 0,75 1 0,76±0,05 14 ДМТ 0,77±0,03 7 0,72±0,04 11 <0,05 ИзбМТ 0,94±0,07 6 0,79±0,1 11 <0,01 Среднее ФР p <0,01 Из таблицы видно, что среди младших школьников половых различий в распределении жировой клетчатки не выявлено ни в одной из групп физического развития. В возрастных группах 12-14 и 15-17 лет у детей с ДМТ, а особенно с ИзбМТ, начинает проявляться половой диморфизм – у девочек округляются бедра, а у мальчиков жировая масса преимущественно откладывается на животе. Динамика изменения показателя ОТ/ОБ с возрастом в зависимости от показателей физического развития отражена на рисунках 3.1, 3.2, 3.3. 63 0,86 0,84 0,82 0,8 7-11 лет 0,78 12-14 лет 15-17 лет 0,76 0,74 0,72 0,7 Мальчики Девочки Рисунок 3.1 - Коэффициент ОТ/ОБ у детей со средним ФР в возрастном аспекте 0,9 0,85 0,8 7-11 лет 12-14 лет 0,75 15-17 лет 0,7 0,65 Мальчики Девочки Рисунок 3.2 - Коэффициент ОТ/ОБ у детей с ДМТ в возрастном аспекте 64 1 0,95 0,9 7-11 лет 0,85 12-14 лет 15-17 лет 0,8 0,75 0,7 Мальчики Девочки Рисунок 3.3 - Коэффициент ОТ/ОБ у детей с ИзбМТ в возрастном аспекте Из представленных рисунков отчетливо видно, что у всех детей, за исключением мальчиков с ИзбМТ, коэффициент ОТ/ОБ с возрастом снижается, что говорит об увеличении объема бедер. Увеличение этого показателя у мальчиков с ИзбМТ свидетельствует о прогрессировании отложения жира на животе у данной группы обследованных. Также об этом говорит наличие обратной связи отношения ОТ/ОБ с возрастом у мальчиков (r=-0,5250, p<0,05, n=21) и девочек (r=-0,5250, p<0,05, n=21) со средним ФР, мальчиков (r=-0,5902, p<0,001, n=28) и девочек (r=-0,5948, p<0,001, n=29) с ДМТ и девочек с ИзбМТ (r=-0,4523, p<0,01, n=46) и отсутствие ее у лиц мужского пола с ИзбМТ. 3.5. Лабораторные данные Многими авторами описано, что у детей с избыточной массой тела формируются нарушения углеводного и липидного обмена той или иной степени [55, 67, 208, 231]. Также известно, что дети с абдоминальным типом ожирения являются группой риска по развитию метаболического синдрома, для которого также характерна дислипидемия, артериальная гипертензия (АГ) и 65 инсулинорезистентность. Гормональные и метаболические нарушения при данной патологии способствуют развитию ранних форм атеросклероза, создавая условия для возникновения и прогрессирования тяжелых осложнений [14]. Для оценки состояния метаболизма у детей с различными параметрами ФР были проанализированы лабораторные параметры, характеризующие состояния белкового, липидного и углеводного обменов (таблица 3.20). Таблица 3.20 - Некоторые метаболические показатели у детей в зависимости от массы тела Общий Среднее ФР ДМТ ИзбМТ 1 2 3 p M±m n M±m n M±m n 74,7±5,6 50 75,4±4,4 42 74±5,4 102 p1-2>0,05 p1-3>0,05 белок, г/л p2-3>0,05 Холестерин, 4,1±0,65 45 4,4±0,8 40 4,39±0,86 94 p1-2>0,05 p1-3<0,05 ммоль/л p2-3>0,05 ЛПВП, 2,3±0,4 26 2,2±0,4 11 1,3±0,4 39 p1-2>0,05 p1-3<0,0001 ммоль/л p2-3<0,0001 ЛПНП, 1,8±0,5 26 2±0,3 11 2,32±0,8 30 p1-2>0,05 p1-3<0,01 ммоль/л p2-3>0,05 Триглице- 0,9±0,3 26 0,9±0,2 10 0,99±0,3 29 p1-3>0,05 риды, p2-3>0,05 ммоль/л Глюкоза, p1-2>0,05 4,5±0,4 43 4,6±0,4 45 4,8±0,5 104 p1-2>0,05 p1-3<0,001 ммоль/л p2-3<0,05 КА 0,92±0,27 26 1,03±0,27 11 2,4±0,77 38 p1-2>0,05 p1-3<0,0001 p2-3<0,0001 66 Из представленной таблицы видно, что уже в школьном возрасте у детей с избыточным весом начинают проявляться изменения в углеводном и липидном обменах. Так, например, уровень общего холестерина и ЛПНП у них достоверно выше, чем у детей с гармоничным ФР (p<0,05 и p<0,01, соответственно), а ЛПВП ниже, чем у детей со средним ФР и ДМТ (p<0,0001 и p<0,0001, соответственно). Степень риска атеросклеротических изменений оценивалась по индексу атерогенности, который в норме у детей не должен превышать 3 [37]. У обследованных нами детей данный показатель не превышает рекомендованную норму ни в одной из групп физического развития, однако у детей с ИзбМТ он близок к критическому уровню (2,4±0,77), почти в 2,5 раза выше, чем у детей со средним ФР и ДМТ (p<0,0001 и p<0,0001, соответственно). Средний уровень глюкозы крови натощак, базовый показатель, отражающий состояние углеводного обмена, также не превышает норму у детей разных групп. Однако у детей с лишним весом он статистически значимо выше, чем у детей из двух других групп (p<0,0001). Рекомендованный Международной Диабетической Федерацией (IDF) для постановки диагноза «Метаболический синдром» (МС) уровень триглицеридов составляет более 1,7 ммоль/л, ЛПВП менее 1,03 ммоль/л, глюкозы более 5,6 ммоль/л [267]. Как видно из таблицы 3.20, критического уровня не достигает ни одна группа, однако дети с ИзбМТ ближе всего к данным показателям. Показатель общего белка у обследованных детей находится в пределах нормы и значимых различий не наблюдается, что, вероятно, связано с малым количеством в представленной выборке детей с ДМТ II ст., при котором уже значительно уменьшается концентрация общего белка, а дети с ДМТ 1 ст., преобладающие в представленной выборке, еще не имеют значительных отклонений в белковом обмене. При изучении уровня гемоглобина у 224 школьников наличие анемии (гемоглобин ниже 120 г/л) было выявлено лишь у 4% детей со средним ФР и 7% детей с ДМТ и ИзбМТ. 67 Критическим уровнем, по мнению Международной Диабетической Федерации (IDF), является САД от 130 мм рт. ст. и выше или ДАД от 85 мм рт. ст. и выше у детей старше 10 лет. Детям младшей возрастной группы диагноз МС не ставится и рекомендуется лишь наблюдение в динамике. В связи с данными утверждениями и вариабельностью нормы у школьников 7-10 лет, нами были проанализированы данные АД лишь детей 10-17 лет. Так, среди детей со средним ФР ни у одного обследуемого из 37 не были обнаружены данные, позволяющие отнести его в группу риска, а группе детей с ДМТ – у двоих из 37 уровень ДАД составлял 88 и 90 мм. рт. ст. Среди 97 детей с ИзбМТ у 3 было выявлено САД выше 130 мм рт. ст., у 5 - ДАД выше 85 мм рт. ст., а у 13 - повышены оба показателя. Таким образом, среди детей, имеющих повышенную массу тела, 22% имеют повышенный уровень АД. 3.6. Функциональные показатели Пробы Штанге и Генчи проводились для составления приблизительного суждения об общей тренированности детей разных групп физического развития и насыщения их организма кислородом. Как известно, здоровые нетренированные люди могут задерживать дыхание при проведении пробы Штанге - на 40-55 секунд, при пробе Генчи - на 25-30 секунд. Данные, полученные в нашей выборке, представлены в таблице 3.21. 68 Таблица 3.21 – Показатели проб Штанге и Генчи у школьников с различными параметрами физического развития Возраст ФР n Проба Штанге (сек) Проба Генчи (сек) 7-11 лет Среднее ФР 11 29±8,3 16,1±3,8 ДМТ 9 34,5±8,2 20,6±8,0 ИзбМТ 14 30,0±9,5 16,1±5,6 12-14 Среднее ФР 19 37,4±11,8 19,6±4,7 лет ДМТ 15 40,6±13,9 20,2±5,9 ИзбМТ 26 34,3±9,3 17,2±5,4 15-17 Среднее ФР 10 37,9±12,6 22,2±7,3 лет ДМТ 12 34,8±10,1 21,6±5,7 ИзбМТ 16 35±7,8 19,9±6,0 Из таблицы видно, что лучшие результаты по обеим пробам выявлены у детей со средним ФР и ДМТ, худшие – у детей с ИзбМТ. Однако общая тренированность детей, по сравнению с нормами, низкая, что косвенно свидетельствует о низкой физической активности школьников и отсутствии интереса к спорту. Полученные данные перекликаются с данными литературы, согласно которым в последние годы произошло снижение физиометрических показателей у детей и подростков, что, вероятно, связано с малоподвижным образом жизни, отсутствием интереса и стимулов к занятиям спортом, активным использованием технических средств и электронных гаджетов, изменением режима и стиля питания, ухудшением экологической обстановки [49]. 3.7. Влияние анамнестических факторов на физическое развитие детей школьного возраста За последние десятилетия выявлено множество факторов, влияющих на формирование физического развития ребенка. Помимо широко описанной в литературе концепции о главных составляющих нормальной массы тела – 69 генетической предрасположенности, сбалансированного питания и адекватной физической нагрузки, выявлено множество факторов из анамнеза, так или иначе влияющих на формирование отклонений в физическом развитии ребенка в будущем [40, 44, 112, 270, 281]. У 44 детей было проведено изучение ИМТ родителей. Данные представлены в таблице 3.22. Таблица 3.22 – Число детей с различными параметрами физического развития, родители которых имеют различные значения ИМТ Дети с ДМТ Дети со средним ФР Дети с ИзбМТ ИМТ Мама 1 3 4 более 25 Папа 7 5 6 ИМТ Мама 12 13 9 менее 25 Папа 5 9 7 Статистически значимых различий в распределении ИМТ у родителей детей с различной массой тела выявлено не было. Для выявления предпосылок к развитию ИзбМТ или ДМТ у школьников нами были проанализированы имеющиеся данные анамнеза 232 обследованных и проведен неанонимный анкетный тест у 185 детей. Было проанализировано число беременностей и родов у матери до рождения обследуемого ребенка (таблицы 3.23 и 3.24). 70 Таблица 3.23 - Беременность (по счету), от которой родился обследуемый ребенок Среднее ФР ДМТ ИзбМТ Всего Первая Вторая Третья и более 51 21 16 14 41,1% 31,4% 27,5% 25 13 15 47,2% 24,5% 28,3% 56 28 28 50% 25% 25% 53 112 Как видно, значительной разницы по данному параметру между группами физического развития выявлено не было. Таблица 3.24 - Роды (по счету), от которых родился обследуемый ребенок Среднее ФР ДМТ ИзбМТ Всего Первые Вторые Третьи и более 51 29 16 6 56,9% 31,4% 11,7% 31 16 6 58,5% 30,2% 11,3% 70 36 6 62,5% 32,1% 5,4% 53 112 Из полученных данных видно, что дети с ИзбМТ в два раза реже детей со средним ФР и ДМТ рождены от 3 или последующих родов, а также немного чаще – от 1 родов, однако статистически значимых отличий по этому параметру не выявлено. Многочисленные исследования показывают, что физическое развитие ребенка в будущем связано с его массой при рождении [44, 113, 114] и длительностью грудного вскармливания [112, 116]. Результаты изучения данных 71 факторов у детей с различными параметрами физического развития представлены в таблице 3.25 и 3.26. Таблица 3.25 - Масса тела при рождении у детей с различными параметрами массы тела Среднее ФР ДМТ ИзбМТ p M±m n M±m n M±m n Масса при 3268,88± 51 3378,66± 50 3458,49± 112 рождении, 576,69 540,15 P1-2>0,05 P1-3<0,05 478,51 г P2-3>0,05 Таким образом, масса тела при рождении у детей с ИзбМТ достоверно выше, чем у детей со средним ФР. Таблица 3.26 - Длительность грудного вскармливания у детей с различными параметрами физического развития Грудное Среднее ФР ДМТ ИзбМТ (n=37) (n=40) (n=94) вскармливание до: абс.ч. % абс.ч. % абс.ч % 13 35,1 22 55 46 49 9-11 мес 2 5,4 0 0 1 1 6-8 мес 7 19 7 17,5 12 12,8 3-5 мес 6 16,2 3 7,5 14 14,9 0-2мес 9 24,3 8 20 21 22,3 1 года и более Как представлено в таблице 3.26, дети с гармоничным ФР реже находились на грудном вскармливании более 1 года, и раньше были переведены на искусственное вскармливание и регулярное употребление прикорма. У детей с нарушением ФР, напротив, выявлена высокая распространенность 72 преимущественно грудного вскармливания на протяжении одного года и более. В литературе также описаны исследования, свидетельствующие об отсутствии взаимосвязи длительности грудного вскармливания с риском развития ожирения [136]. Состав семьи также оказывает косвенное влияние на физическое развитие школьников (таблицы 3.27, 3.28). Таблица 3.27 - Количество детей в семье обследуемых школьников Среднее ФР ДМТ ИзбМТ Всего Один Два Три и более 54 12 28 14 22,2% 51,9% 25,9% 13 28 14 23,6% 50,9% 25,5% 30 29 15 40,5% 39,2% 20,3% 55 74 Шанс развития избыточной массы тела у школьника, являющегося единственным ребенком в семье, в 2 раза выше, чем у имеющего родных братьев/сестер (OR=2,29, ДИ=1,2-4,36). Вероятно, именно гиперопека, излишняя забота о том, чтобы единственный ребенок «был сыт», «не хулиганил», т.е. вел менее активный образ жизни, а также отсутствие партнеров для подвижных игр, формируют предпосылки для формирования у таких школьников избыточной массы тела. 73 Таблица 3.28- Состав семьи обследованных школьников Среднее ФР ДМТ Полная семья Неполная семья 53 41 12 77,4% 22,6% 29 24 54,7% 45,3% 43 29 59,7% 40,3% 53 ИзбМТ Дети Всего 72 с гармоничным физическим развитием гораздо чаще своих сверстников с отклонениями в ФР (ДМТ и ИзбМТ) воспитываются в полных семьях (p<0,01). С одной стороны, полученные данные свидетельствуют о влиянии психологического климата в семье на пищевое поведение: снижение или значительное усиление аппетита как реакция на стресс либо попытка родителей загладить свою вину за «неполную» семью перед ребенком регулярной покупкой различных высококалорийных десертов, посещением ресторанов «фаст-фуда» и т.д. Возможно, «симбиотические» отношения с матерью в таких семьях и гиперопека предрасполагают к отсутствию у ребенка самостоятельности, социальной активности, снижению самооценки и как следствие, отказ в посещении спортивных секций и мероприятий, формированию привычки сглаживать конфликты, «налаживать взаимоотношения» и бороться с неприятностями с помощью еды [34]. С другой стороны, вероятность снижения материальной составляющей негативно сказываться на в неполной семье увеличивается, что может качественно-количественном составе рациона школьника, и соответственно, на его физическом развитии. Оценка школьником материального положения его семьи представлена в таблице 3.29. 74 Таблица 3.29 - Материальное положение семьи обследованного школьника (по данным анкетного теста) Всего Высокое и выше Среднее Ниже среднего 12 35 0 25,5% 74,5% 0% 19 30 0 38,8% 61,2% 0% 19 47 1 28,4% 70,2% 1,5% среднего Среднее ФР ДМТ 47 49 ИзбМТ 67 Почти 11% проанкетированных школьников на данный вопрос не ответили (20 из 183), а из ответивших в неудовлетворительном материальном положении семьи признался лишь 1 школьник. Как видно из таблицы 3.37, дети с отклонениями в ФР свое материальное положение оценивают выше или пытаются его показать таковым. Также нами было изучено влияние условий жизни на физическое развитие детей (таблица 3.30). Таблица 3.30 - Условия проживания обследованных детей Всего Среднее ФР ДМТ ИзбМТ 51 51 73 В квартире, частном В коммунальной доме или коттедже квартире, общежитии 47 4 92% 8% 45 6 88% 12% 64 9 88% 12% 75 Из таблицы видно, что почти 11% школьников имеют ухудшенные жилищные условия. Анализ анамнестических данных подтвердил связь массы тела ребенка при рождении с параметрами его физического развития в школьном возрасте. Выявлен больший риск формирования избытка массы тела у единственного ребенка в семье, воспитание в неполных семьях чаще отмечалось у детей с нарушением ФР (как при ДМТ, так и при ИзбМТ). Таким образом, нами выявлены различия в компонентном составе тела детей с различными параметрами физического развития, изменения в распределении жировой ткани в зависимости от пола и физического развития, а также связь антропометрических параметров с некоторыми метаболическими показателями. Установлены негативные изменения в уровне углеводного и жирового обменов у детей, имеющих избыточный вес, показано снижение общей тренированности всех школьников. Получены данные о влиянии массы тела при рождении и состава семьи на физическое развитие школьника. Все это свидетельствует о необходимости подробного изучения факторов, способствующих развитию данных отклонений, для разработки эффективных подходов к раннему выявлению предрасположенности к избытку массы тела или его дефициту, а также своевременной их профилактике или коррекции. 76 ГЛАВА 4. АНАЛИЗ ОСНОВНЫХ СРЕДОВЫХ ФАКТОРОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА 4.1. Пищевое поведение школьников Основы пищевого поведения закладываются в раннем детстве под воздействием семейных традиций и воспитания. По мере роста школьника происходит становление его личности, формирование мировоззрения, ценностей и отношения к своему телу и здоровью, изменение ритма жизни и социальных функций, что может оказывать значительное, и чаще всего неблагоприятное, влияние на его пищевое поведение, и, как следствие, физическое развитие и состояние здоровья. Для оценки взаимосвязи пищевого поведения школьников с их физическим развитием детям проведен неанонимный анкетный тест, в результате которого выявлено множество нарушений как в режиме питания, так и в качественноколичественном его составе. Был проведен анализ питания у детей различной массой тела. Так, на вопрос о наличии регулярного завтрака они ответили по-разному (таблица 4.1). Таблица 4.1 - Регулярность завтраков у детей с различными параметрами физического развития Всего Среднее ФР ДМТ ИМТ 52 54 74 Регулярно Периодически Не завтракают завтракают завтракают 29 14 9 56% 27% 17% 35 10 9 65% 19% 16% 34 28 12 46% 38% 16% 77 Регулярно и полноценно завтракают лишь чуть более половины школьников со средним физическим развитием, причем с возрастом они делают это все реже (r=0,28, p<0,05). Дети с ДМТ едят с утра гораздо чаще (65%), чем их сверстники с ИзбМТ (46%, p<0,05). При анализе состава обеда среди детей с различными параметрами физического развития статистически значимых различий выявлено не было, что отражено в таблице 4.2. Таблица 4.2 - Состав обеда у школьников с различными параметрами физического Всего развития Среднее 47 ФР ДМТ ИзбМТ 50 69 Обед из Одно Первое и Первое+ Обед одного блюдо + второе второе + отсутст- блюда закуски закуски вует 24 7 12 3 1 51% 15% 26% 6% 2% 28 6 14 1 1 56% 12% 28% 2% 2% 37 13 17 1 1 54% 19% 25% 1% 1% Таким образом, из всех опрошенных, каждый второй школьник (53%) обедает лишь одним блюдом (первое или второе), 45% предпочитают более плотный прием пищи (горячее блюдо+салат, первое+второе, первое+второе+салат), а 2% не едят в обед совсем. В таблице 4.3 представлены выявленные различия у детей разных групп физического развития по составу ужина. 78 Таблица 4.3 - Состав ужина детей школьного возраста Все Ужин из Одно Первое и Первое+ Ужин го одного блюдо второе второе + отсутству блюда +закуски закуски -ет / на ужин пьет кефир Среднее 49 ФР ДМТ ИзбМТ 47 71 35 12 1 0 1 71% 25% 2% 0% 2% 28 8 7 4 0 60% 17% 15% 8% 0% 37 24 3 1 6 52% 34% 4% 1% 9% Среди детей со средней массой тела большинство детей полноценно ужинают – одним блюдом (71%) или добавляют к нему закуски (25%). Дети с ДМТ ужинают плотнее – лишь 60% предпочитают одно блюдо, 17% также сочетают его с салатом/закусками, 15% вечером едят и первое и второе, а 8% - к двум блюдам еще получают салат/закуски. Каждый второй школьник, имеющий повышенную массу тела, ест вечером одно блюдо, 34% - с закусками, а 5% едят несколько видов блюд. У части детей с ИзбМТ выявлена тенденция к ограничению приема пища по вечерам, так они чаще пропускают вечерний прием пищи или лишь пьют кефир или чай вместо ужина – 9%, тогда как дети, не страдающие излишним весом, этого практически не делают (1%, p<0,05). Соответственно, некоторые дети, имеющие избыточную массу, осознавая это, пытаются ограничить себя в еде в вечерние часы. С другой стороны, вероятно, эти школьники, понимая отрицательное влияние избыточного питания на их физическое развитие, в ответах на вопросы анкеты стараются выдать желаемое за действительное и «идеализируют» свое 79 пищевое поведение. Также возможно, что, ограничивая себя как в завтраках, так и в ужинах, школьники имеют многочисленные и довольно калорийные перекусы, которые не воспринимаются ими как прием пищи. Анализ питания в школе показал низкий охват питанием школьников в образовательном учреждении (таблица 4.4). Таблица 4.4 - Распространенность школьного питания у детей с различными параметрами физического развития Всего Среднее ФР ДМТ ИзбМТ 52 52 74 Питаются Питаются Не питаются в регулярно нерегулярно школе 37 9 6 71% 17% 12% 35 10 7 68% 19% 13% 39 16 19 53% 22% 26% Так, регулярно питаются, находясь в учебном заведении, всего лишь чуть больше половины школьников с ИзбМТ, тогда как среди детей, не имеющих лишнего веса, эта цифра составила 70% (p<0,05). Большинство опрошенных предпочитает пользоваться школьной столовой и лишь 12% приносят еду с собой. Полноценным и разнообразным свое питание считают почти 80% школьников со средним ФР и ДМТ, тогда как среди детей с ИзбМТ каждый третий считает свое питание однообразным, а 6% подчеркивают, что в их рационе мало овощей и фруктов. Выявлены значительные нарушения в режиме питания школьников, что представлено в таблице 4.5. 80 Таблица 4.5 - Режим питания у детей с различными параметрами физического развития Всего 2 раза в сутки 3-4 раза в сутки Чаще, чем 4 раза в сутки Среднее 52 ФР ДМТ ИзбМТ 52 74 12 35 5 23% 67% 10% 9 35 8 17% 67% 16% 18 44 12 24% 60% 16% Каждый четвертый школьник со средним ФР и ИзбМТ, и каждый шестой с ДМТ полноценно питаются не чаще 2 раз в сутки, подменяя основные приемы пищи перекусами. Остальные стараются придерживаться правильного ритма и питаются 3-4 раза в день и даже чаще. Оказалось, что чем старше ребенок, тем реже он питается в школе (r=0,2, p<0,01) и тем меньше полноценных приемов пищи он имеет за день (r=-0,17, p<0,05). Пищевое поведение детей, страдающих лишним весом, оказалось более «правильным» (таблица 4.6). с точки зрения перекусов между основными приемами пищи 81 Таблица 4.6 - Состав перекусов у школьников с различными параметрами ФР между основными приемами пищи Всего Среднее 51 ФР ДМТ ИзбМТ 51 73 Не Фрукты, овощи, Бутерброды, перекусывают соки, орехи, кондитерские сухофрукты, изделия, конфеты, кефир, йогурт шоколад 6 20 25 12% 39% 49% 9 16 26 18% 31% 51% 19 35 19 26% 48% 26% Так, три четверти школьников с ИзбМТ утверждают, что не перекусывают в течение дня, либо выбирают «полезные» перекусы (фрукты, овощи, соки, орехи, сухофрукты, кефир, йогурт), тогда как среди их сверстников с нормальным ФР и ДМТ такую стратегию выбирает лишь половина опрошенных (p<0,01). Остальные между основными приемами пищи предпочитают есть бутерброды, кондитерские, изделия, конфеты и шоколад, пиццу и т.д. Однако, важное значение в оценке питания имеет не только качественный состав перекусов, но их объем. Критерием количества пищи, получаемой с «перекусами», детям было предложено чувство «сытости» (таблица 4.7). 82 Таблица 4.7 - Объем перекусов у детей с различной массой тела Всего Совсем немного, Среднее 45 ФР ДМТ ИзбМТ 41 65 Столько, чтобы До чувства чтобы унять почувствовать «переполнения» в чувство голода себя сытым желудке 27 14 4 60% 31% 9% 22 16 3 54% 39% 7% 45 17 3 69% 26% 5% Как видно из представленной таблицы, до «переполнения желудка» или насыщения полные дети едят гораздо реже. Однако достоверные выводы сделать сложно, потому что при уточнении объема перекусов выяснилось, что 1 из 46 (2%) детей со средним ФР, 2 из 43 (5%) с ДМТ и 13 из 68 (19%) с ИзбМТ, ответивших на этот вопрос, до этого указали, что они совсем не едят между основными приемами пищи. Такие несоответствия в цифрах указывают на неискренность в ответах и глубокую недооценку роли нарушений питания в формировании избыточной массы тела. Таким образом, дети едят, не замечая количества и качества съеденной пищи. Щербакова М.Ю. с соавт. [76] объясняют подобный феномен тем, что пациенты с ожирением не могут реально оценить количество потребляемой ими пищи. При общении с врачом они показывают искреннюю убежденность в том, что «практически ничего не едят», упуская из виду сладкий чай или кофе на завтрак и многократное потребление выпечки, бутербродов, сладостей в течение дня. Также в рационе современных школьников в значительном количестве присутствуют газированные напитки (кола, фанта, спрайт и др.), независимо от показателей физического развития ребенка (таблица 4.8). 83 Таблица 4.8 - Частота употребления газированных напитков Всего Среднее ФР ДМТ Ежедневно 1р/нед и чаще 1р/мес Не пью 5 19 21 4 10% 39% 43% 8% 5 21 19 6 10% 41% 37% 12% 6 29 31 7 8% 40% 42% 10% 49 51 ИМТ 73 Почти 40% детей употребляют сладкие газированные напитки как минимум 1 раз в неделю, столько же – приблизительно раз в месяц, и лишь каждый десятый относится к ним отрицательно. Достоверных различий между показателями потребления газированных напитков у детей с различной массой тела не обнаружено. Правильное отношение к своему здоровью и питанию продемонстрировали дети с ИзбМТ и при ответе на вопрос о посещении заведений быстрого питания, что отражено в таблице 4.9. Таблица 4.9 - Частота посещения заведений быстрого питания Всего ЕжедневСреднее 51 ФР ДМТ ИзбМТ 52 74 1р/нед и 1р/мес Реже, чем Никогда 1 р/мес не питался но чаще 2 7 14 23 5 4% 14% 27% 45% 10% 0 7 20 18 7 0% 13% 39% 35% 13% 0 3 29 37 5 0% 4% 39% 50% 7% 84 Лишь 4% детей, имеющих избыток массы тела, сообщили, что посещают заведения фаст-фуда чаще одного раза в неделю или даже ежедневно, тогда как среди их ровесников таких оказалось 16% (p<0,05). Однако 9 из 10 детей с ИзбМТ посещают кафе быстрого питания 1 раз в месяц и реже, и всего 7% сообщили, что никогда там не питаются. Среди детей без избытка массы тела эти цифры составляют 73% и 12%, соответственно. Довольно часто дети употребляют чипсы, сухарики и прочие разрекламированные высококалорийные продукты, не имеющие широко пищевой ценности и содержащие значительное количество соли, сахара, красителей, ароматизаторов, усилителей вкуса и т.д. (таблица 4.10). Таблица 4.10 - Частота употребления чипсов, сухариков и т.д. Среднее Всего Ежедневно 1р/нед и чаще 1р/мес, реже Не ем 49 0 21 25 3 0% 43% 51% 6% 4 15 24 7 8% 30% 48% 14% 8 22 37 5 11% 31% 51% 7% ФР ДМТ ИзбМТ 50 72 Выявлено, что практически каждый десятый ребенок с отклонениями в ФР (ДМТ+ИзбМТ) ест чипсы, сухарики, кириешки через день или ежедневно, тогда как среди детей с гармоничным ФР так часто данные продукты не употребляет ни один ребенок из опрошенных (p<0,05). Совсем избегают подобных перекусов 14% детей с ДМТ, и лишь 6% детей со средним ФР и 7% - ИзбМТ. Удобным и популярным эквивалентом полноценного приема пищи, особенно в условиях дефицита времени, среди школьников являются магазинные полуфабрикаты (пельмени, вареники и т.д.) (таблица 4.11). 85 Таблица 4.11 - Частота употребления школьниками полуфабрикатов Все Не употребСреднее ИзбМТ 1-2 р/нед 3-4 р/нед Ежеднев- го ляет 48 10 29 7 1 1 21% 60% 15% 2% 2% 4 27 13 4 2 8% 54% 26% 8% 4% 9 37 19 6 1 13% 52% 26% 8% 1% ФР ДМТ 1-2 р/мес 50 72 но Из таблицы видно, что полуфабрикаты игнорируются почти четвертью опрошенных школьников с гармоничным ФР, 8% и 13% детьми с ДМТ и ИзбМТ соответственно. В то же время, регулярно (3-4 раза в неделю и чаще) подобную продукцию практически каждый 10 школьник с отклонениями в ФР, и лишь 4% детей со средним ФР. В таблице 4.12 показано, что частота употребления колбасной продукции (колбаса, сосиски, сардельки) у детей из разных групп физического развития оказалась различной. Таблица 4.12 Частота употребления колбасной продукции школьниками с различными параметрами физического развития Всего Не ест, 1-2 р/мес 1-2 р/нед 3-4 р/нед очень редко Среднее 52 ФР ДМТ ИзбМТ 52 71 Ежедневно 14 11 14 7 6 27% 21% 27% 13% 12% 10 3 19 10 10 19% 6% 37% 19% 19% 23 17 17 6 8 32% 24% 24% 9% 11% 86 Почти 40% школьников с ДМТ едят колбасные изделия 3-4 раза в неделю и чаще. В то время как среди детей со средним ФР и ИзбМТ - лишь 20% опрошенных (p<0,05). Каждый третий из данных групп утверждает, что он совсем не употребляет подобную продукцию, тогда как среди детей с ДМТ таких лишь 19%. Таблица 4.13 показывает, что при ответе на вопрос о том, с каким ощущением ребенок заканчивает прием пищи, дети с ДМТ гораздо чаще своих сверстников признаются в том, что едят «до перенасыщения» (32% против 11% у детей с нормальным ФР и 12% у детей с ИзбМТ, p<0,01). Таблица 4.13 - Чувство, с которым ребенок встает из-за стола после приема пищи Всего «Легкого голода» Среднее 52 ФР ДМТ ИзбМТ 52 73 «Сытости» «Перенасыщения» 5 41 6 10% 79% 11% 4 31 17 8% 60% 32% 11 53 9 15% 73% 12% Возможно, подобная разница объясняется тем, что многие дети с ИзбМТ страдают гиперфагией, для которой характерны более длительный период насыщения и более раннее возникновение чувства голода [78]. Чувство «сытости» у людей с повышенной массой тела появляется позже и ощущается как механическое переполнение желудка [18]. Одной из причин склонности к ожирению служит привычка потреблять пищу «для удовольствия», без чувства голода [78]. Распространенность данного явления среди школьников представлена в таблице 4.14. 87 Таблица 4.14 - Частота приема большого количества пищи без чувства голода Среднее Всего Не принимает Редко 2-3р/нед Постоянно 52 21 25 2 4 40% 48% 4% 8% 35 31 4 3 48% 42% 5% 4% 19 28 3 0 38% 56% 6% 0% ФР ДМТ 73 ИзбМТ 50 Среди детей с лишним весом ни один респондент не признался в том, что постоянно принимает пищу без чувства голода, тогда как среди школьников с ДМТ и средним ФР эти цифры составляют 4% и 8%, соответственно. Вероятно, школьники с ИзбМТ понимают, что именно этот процесс может лежать в основе нарушений их физического развития и стараются скрыть это. У многих нарушения пищевого поведения проявляются в ночных приемах пищи. Объясняется это взаимосвязью ритмов бодрствование/сон и голод/насыщение. Именно прием пищи у таких людей является физиологическим толчком для снижения активности ЦНС и засыпания [47]. Частота ночных приемов пищи у школьников отражена в таблице 4.15. Таблица 4.15 - Частота ночных приемов пищи у школьников с различными параметрами физического развития Среднее Всего Часто 2-3 р/мес Очень редко Никогда 52 5 4 19 24 10% 8% 36% 46% 7 5 18 21 14% 10% 35% 41% 3 9 23 39 4% 12% 31% 53% ФР ДМТ ИзбМТ 51 74 88 Среди детей с ДМТ ночные приемы пищи отмечают у себя регулярно почти 15% детей, и лишь 40% не наблюдают у себя таковых. Причем, уровень глюкозы натощак у тех, кто никогда не ест по ночам, достоверно выше (4,79±0,42 ммоль/л, n=15, против 4,52±0,32 ммоль/л, n=25, p=0,029), что может косвенно свидетельствовать об относительной гипогликемии у школьников с ДМТ, встающих для приема пищи по ночам. Дети с ИзбМТ, вероятно, были не объективны – среди них регулярно принимают пищу ночью 4%, а половина никогда этого не делает. Среди школьников с гармоничным ФР эти цифры составляют 10% и 46%, соответственно. При ответе на вопрос о частоте употребления жирных продуктов (сало, жирные сорта мяса, жареные продукты и т.д.) дети с лишним весом продемонстрировали более здоровый подход к питанию – «ежедневно» ответили лишь 9%, а 1-2 раза в неделю – 42%. (таблица 4.16). Таблица 4.16 - Частота употребления жирных продуктов Среднее Всего Никогда редко 1-2 р/нед ежедневно 51 1 22 23 5 2% 44% 45% 10% 4 21 19 8 8% 40% 37% 15% 6 30 31 7 8% 41% 42% 9% ФР ДМТ ИзбМТ 52 74 Среди детей с ДМТ и нормальным весом такие ответы были в 15% и 37%, и 10% и 45% случаев, соответственно. Эмоциональная встряска, стресс и тревога у взрослых часто сопровождается повышением аппетита и активным потреблением пищи, преимущественно углеводистой и высококалорийной. Данные, представленные в таблице 4.17, демонстрируют, что школьники с отклонениями в физическом развитии больше своих гармонично развитых сверстников склонны к данному нарушению. 89 Таблица 4.17 - Усиление аппетита при стрессовых ситуациях у школьников с различными параметрами физического развития Всего Практически Иногда Никогда 1 16 34 2% 31% 67% 6 20 26 12% 38% 50% 10 26 37 14% 36% 51% всегда Среднее 51 ФР ДМТ ИзбМТ 52 73 Среди детей со средней массой тела лишь 2% начинают больше есть при стрессе, 31% делают это лишь «иногда», а 67% не отмечают за собой такого. У детей с отклонениями в ФР (ДМТ + ИзбМТ) эти цифры составляют 13%, 34%, и 50% соответственно. Полученные данные согласуются с психосоматической теорией, согласно которой у людей с нормальной массой тела в ответ на отрицательные эмоции чувство голода сокращается, тогда как у страдающих избыточной массой тела сопровождается повышенным потреблением пищи [18]. Рациональное питание ребенка подразумевает потребление оптимального соотношения основных пищевых веществ, что достигается сочетанием в его рационе разнообразных продуктов питания в необходимом для возраста и пола количестве. При анализе частоты употребления овощей и соков у детей с различными параметрами физического развития статистически значимых различий выявлено не было – несколько раз в неделю и чаще их получают 80% и 50% соответственно. По другим компонентам у детей с предрасположенностью к полноте выявляется преимущественно молочно-растительная диета, у детей с гармоничным физическим развитием – равномерный отказ от различных продуктов, и лишь большая часть детей с ДМТ демонстрирует близость к полноценному рациону. Так, 88% школьников с лишним весом и 83% с ДМТ 90 получают свежие фрукты несколько раз в неделю или ежедневно, среди детей со средним ФР таковых оказалось только 72%. Молочно-кислые продукты 2-3 раза в неделю и чаще употребляют почти три четверти школьников с ИзбМТ и ДМТ, и лишь две трети детей с гармоничным ФР. Наличие мясных блюд в рационе современных школьников представлено в таблице 4.18. Таблица 4.18 - Частота употребления мясных блюд школьниками Всего Не едят/ едят 1-3 раза в неделю Ежедневно 8 19 13 20% 48% 32% 20 22 20 32% 36% 32% 5 13 23 12% 32% 56% редко/ едят 1 раз в месяц Среднее ФР ИзбМТ ДМТ 40 62 41 Таким образом, мясные продукты отсутствуют в рационе каждого третьего школьника с ИзбМТ и каждого пятого со средним физическим развитием, тогда как более половины детей с ДМТ употребляют их практически ежедневно. Прием пищи во время работы на компьютере или просмотре телепередач отрицательно сказывается как на пережевывании пищи, а, следовательно, переваривании и усвоении организмом полученных пищевых веществ, так и на снижении контроля за объемом съеденного. Нами выявлены различия по этому показателю среди детей с различными параметрами ФР (таблица 4.19). 91 Таблица 4.19 - Частота приема пищи при просмотре ТВ или работе за компьютером Всего Никогда Редко 1-2 р/нед Практически ежедневно Среднее 49 ФР ДМТ ИзбМТ 52 73 10 17 8 14 20% 35% 16% 29% 13 12 3 24 25% 23% 6% 46% 10 36 12 15 14% 49% 16% 21% Практически ежедневно едят «перед экраном» каждый второй школьник с ДМТ, каждый третий – с нормальной МТ и лишь каждый пятый – с ИзбМТ. Таким образом, в среднем, школьник с избыточным весом редко завтракает по утрам и зачастую имеет лишь 2 полноценных приема пищи в день, редко питается в школе, на обед и ужин обычно ест одно блюдо, при этом оценивает свой рацион как «неполноценный». В течение дня предпочитает «полезные» перекусы (фрукты, овощи, соки, орехи, сухофрукты, кефир, йогурт), и то в небольших количествах, на их взгляд, только чтобы унять чувство голода. К заведениям быстрого питания относятся отрицательно – посещают их не чаще 1 раза в месяц или вообще игнорируют. Иногда ест полуфабрикаты (пельмени и т.д.), и практически не употребляет колбасу, сосиски и т.д. а также мясные блюда, зато очень любит чипсы и «кириешки». Дети с ИзбМТ редко едят «до перенасыщения» и при отсутствии чувства голода, и практически не склонны к употреблению пищи по ночам или при просмотре ТВ/работе за компьютером. Дети со средним ФР и ДМТ гораздо чаще завтракают по утрам и едят в школьной столовой, реже пропускают вечерние приемы пищи, однако для перекусов в основном выбирают выпечку, кондитерские изделия или шоколад, и любят посещать рестораны «быстрого питания». Школьники с ДМТ имеют более полноценный рацион по наличию в нем мясной, молочнокислой продукции и 92 фруктов, однако они чаще своих сверстников признаются в том, что регулярно едят магазинные полуфабрикаты и колбасные изделия, встают из-за стола лишь когда «объедятся», часто принимают пищу без чувства голода и едят по ночам, а также смотрят ТВ при приеме пищи. Красиво накрывают стол и собираются все вместе за ужином, придавая важное значение совместному приему пищи в каждой второй семье, в остальных случаях каждый член семьи либо старается быстрее поесть и заняться своими делами (15%), либо все едят где им удобно (перед ТВ, компьютером, и т.д.) – 30%. Значительных различий по ФР в данном вопросе выявлено не было. После основного приема пищи у большинства опрошенных, в независимости от группы ФР, в семье принято пить чай с десертом (кондитерские изделия, выпечка, варенье и др.), и лишь треть детей отмечают, что они этого не делают или пьют только чай. Готовят свежую еду ежедневно в семьях половины опрошенных, на целую неделю готовят в 4% семей, остальные могут хранить приготовленное блюдо в холодильнике несколько дней. Почти половина опрошенных детей получает больше 5 стаканов жидкости в сутки. Утолять жажду большинство из них предпочитает водой, и лишь четверть – соком или сладкими газированными напитками. Таким образом, опрос школьников по вопросам пищевого поведения выявил значительное его нарушение: отсутствие полноценного завтрака, нерегулярность и снижение частоты полноценных приемов пищи, заменяемое перекусами быстроусвояемыми углеводами, регулярное питание в заведениях быстрого питания, частое употребление в пищу колбасных изделий, жирных продуктов, газированных напитков и переедание. Несмотря на оценку большинством опрошенных своего рациона как «полноценный и разнообразный», в последующих вопросах был выявлено ограниченное потребление значительным количеством школьников свежих фруктов, овощей, соков, мясной и молочной продукции. 93 Ночные приемы пищи и еда за компьютером или ТВ, усиление аппетита при стрессе, стремление перекусить «на ходу», а также традиция пить чай с кондитерскими изделиями практически после каждого приема пищи также способствует как формированию и усугублению отклонений в физическом развитии, так и развитию различных заболеваний ЖКТ. Однако дети с ИзбМТ во многих вопросах предложенного неанонимного теста продемонстрировали более здоровое пищевое поведение. Сложно сказать, влияет ли на их ответы искренняя убежденность в том, что они действительно едят «мало» (напитки с сахаром, многочисленные мелкие «перекусы» выпечкой, печеньями, шоколадом и т.д. ими не замечаются или не рассматриваются как еда), либо сформированные в обществе идеалы здорового образа жизни, которые побуждают ребенка своими «идеальными» ответами убедить как себя, так и интервьюера в том, что они следят за своим питанием и «не виноваты» в своей полноте. Об избыточном несбалансированном питании можно судить по расспросу родителей детей грудного и раннего возраста (неадаптированные молочные смеси, избыточное потребление творога, сладкого и т.д.) или у взрослых, когда вопрос об ожирении и избыточной массе тела стоит достаточно остро и задуматься о правильном питании можно при появлении артериальной гипертензии, одышки, изменениях опорно-двигательного аппарата. Школьники – это особая возрастная категория. Родители порой не знают, чем питается ребенок. Ребенок либо скрывает об употреблении ряда продуктов, либо недооценивает вклад каждого продукта по отдельности и вместе на здоровье, в т.ч. массу тела. 4.2. Физическая активность и социализация детей с различными параметрами физического развития Дети с избыточной массой тела зачастую испытывают некоторые физические и психологические проблемы, причем они становятся тем сильнее, 94 чем больше лишнего веса имеет ребенок. Мы попытались выяснить, какие различия в отношении к себе и своему здоровью и к окружающему их социуму имеются у детей с различными параметрами ФР. Здоровыми себя считают больше половины детей со средним ФР и лишь каждый 3 ребенок с отклонениями в ФР. Структура жалоб обследованных школьников представлена в таблицах 4.20 и 4.21. Однако стоит учитывать, что в данной выборке представлены дети, находящиеся на лечении по поводу той или иной патологии в соматическом стационаре, поэтому судить по ним обо всей генеральной совокупности невозможно. Таблица 4.20 - Структура жалоб школьников с различными параметрами физического развития Всего Ничего Одна из предложенных жалоб Нес- Другое не Раздра- Боли в Прос- Голов- колько беспо- житель- животе туды ные жалоб коит ность, боли плохое настроение Среднее 53 ФР ДМТ ИзбМТ 52 70 11 4 15 3 8 10 2 20% 8% 28% 6% 15% 19% 4% 7 8 10 3 11 10 3 13% 15% 19% 6% 22% 19% 6% 7 3 13 4 16 23 4 10% 4% 19% 6% 23% 32% 6% 95 Таблица 4.21 - Ранговое значение жалоб школьников с различными параметрами физического развития Среднее ФР ДМТ ИзбМТ Всего 1 жалоба 2 жалобы 3 жалобы 4 и более 42 32 7 1 2 76% 17% 2% 5% 34 6 4 1 76% 13% 9% 2% 39 19 5 0 62% 30% 8% 0% 45 63 Больше всего детей, не предъявляющих жалоб к своему здоровью, как и ожидалось, в группе нормального физического развития. В то же время несколько жалоб имеет значительно больше «полных» школьников. О наличии проблем со здоровьем сообщил каждый третий школьник с отклонениями в ФР и каждый пятый с гармоничным ФР. Трудности с учебой испытывают каждый четвертый ребенок с ДМТ и почти каждый третий – со средним ФР и ИзбМТ. «Внутреннюю тревожность» или «депрессию» отмечают у себя практически треть детей с ДМТ и средним ФР, тогда как дети с ИзбМТ жалуются на это лишь в 22% случаев. Причем каждый ребенок сам решал, что значат данные термины и насколько они к нему применимы, т.к. ни расшифровки этих понятий в анкете, ни дополнительных вопросов по этому поводу у детей, заполнявших анкету, не было. То есть в контексте нашего опроса мы выявляли субъективную оценку ребенка своего психологического состояния. Часто один и тот же ребенок указывал на наличие у него нескольких проблем. Дети со средним ФР гораздо чаще принимают витамины регулярно – в 42% случаев, тогда как их ровесники с ДМТ и ИзбМТ - в 35% и 30% случаев соответственно. В том, что совсем не принимают никаких поливитаминных комплексов, признались более четверти опрошенных школьников. Прогулки на свежем воздухе как компонент здорового образа жизни также недостаточно присутствуют в режиме дня современных школьников (таблица 4.22). 96 Таблица 4.22 - Частота прогулок на свежем воздухе Всего Среднее ФР ДМТ ИзбМТ 50 50 70 Почти 2-3 раза в Только в Практическ ежедневно неделю выходной и не гуляет 36 6 4 4 72% 12% 8% 8% 35 6 4 5 70% 12% 8% 10% 59 8 1 2 84% 11% 1% 4% Почти ежедневно на свежем воздухе бывают 84% детей с ИзбМТ, а 5% практически не гуляют или выходят на прогулку лишь в выходной. Среди детей без лишнего веса эти цифры составляют 71% и 17% соответственно. Остальные гуляют несколько раз в неделю. Около трети детей с отклонениями в ФР и четверть детей с гармоничным ФР проводят лето дома, в городе. Лишь приблизительно 14% опрошенных школьников посещают санаторий или лагерь. Остальные уезжают на каникулы за город. Вредные привычки, по-видимому, дети не афишируют: лишь каждый десятый школьник сознался в том, что он хотя бы изредка употребляет алкоголь, и всего 4% - в том, что иногда курят. Однако о близких, имеющих пристрастие к табаку, дети рассказать не постеснялись, и была выявлена значительная распространенность курения в семьях г. Казани, что показано в таблице 4.23. 97 Таблица 4.23 - Наличие курящих родственников в семье школьников Всего Мама Папа Мама и Другие Никто папа Среднее ФР 49 ДМТ 49 ИзбМТ 71 4 16 6 3 20 8% 33% 12% 6% 41% 5 10 6 3 25 10% 20% 12% 6% 51% 7 25 8 6 25 10% 35% 11% 9% 35% Как видно из таблицы, в семьях детей с ДМТ никто не курит лишь у половины опрошенных, и в каждой пятой семье – отец. У остальных школьников ситуация еще хуже – лишь треть из них сообщила, что в его семье никто не злоупотребляет табаком, а треть – что курит отец. В каждой десятой казанской семье курят оба родителя, также в 10% семей курит мать. Взаимоотношения с родителями у 9 из 10 школьников хорошие, а одноклассниками хуже всего ладят дети с ИзбМТ – лишь 71%, тогда как среди детей без лишнего веса - 78%. Возможно, это объясняется «особым» отношением к полным детям в детских и подростковых коллективах либо закомплексованностью или замкнутостью самих школьников, страдающих лишним весом. В плане спортивных социальной секций, активности художественной (посещение и различных музыкальной инициативными по данным анкетного опроса оказались дети школ) кружков, самыми с избыточной массой тела – две трети из них указали на наличие у них занятий помимо школьных. Чуть менее активны дети с гармоничным ФР (61%), а среди школьников с ДМТ лишь чуть больше половины имеют дополнительную нагрузку. Среди детей со средним ФР регулярно занимаются спортом – 27%, танцами – 8%, у детей с ДМТ эти цифры составляют 33% и 2%, а у детей с ИзбМТ – 32% и 98 6%, соответственно, причем еще 11% детей с ИзбМТ в качестве спорта указали свою самодеятельность, например, «поднимаю 3 кг гантели», «прыгаю через скакалку», «бегаю», «качаю пресс», «занимаюсь спортом дома» и т.д., что, конечно же, не может расцениваться как полноценная физическая нагрузка, особенно учитывая наличие у них лишнего веса. Таким образом, многие школьники города Казани проводят летние каникулы в городе, не имея возможности посетить лагеря и санатории, что лишает их возможности укрепить и поправить свое здоровье. Курящие родители или близкие родственники есть более чем в половине казанских семей, что неблагоприятно влияет как на здоровье детей, так и на формирование их дальнейшего поведения в отношении этой пагубной привычки. Большинство современных школьников дополнительных занятий, секций и кружков, не посещают никаких а также не имеют серьезной и адекватной физической нагрузки. Все это способствует ухудшению здоровья детей, формированию и усугублению отклонений в физическом развитии. Выявлено, что дети с отклонениями в ФР чаще жалуются на проблемы со здоровьем. Однако в отличии от своих сверстников с нормальным ФР и ДМТ, школьники с ИзбМТ реже жалуются на тревожность и депрессию, что, возможно, является следствием успешного «заедания» проблем. Они также являются более социально активными – посещают кружки и секции, что, опять же, вероятно, объясняется попыткой родителей «отвлечь» их от поедания пищи и сидячего образа жизни. Такие дети также чаще признаются в более «натянутых» отношениях с одноклассниками. Дети с лишним весом значительно переоценивают или преувеличивают свою физическую активность, указывая в качестве занятий спортом абстрактные упражнения, выполняемые ими самостоятельно. Таким образом, выявленные значительные погрешности в питании современных школьников, а также низкая физическая активность, демонстрируют особую уязвимость данной категории детей в перспективе развития избыточной массой тела и сопутствующих осложнений. Возросшая самостоятельность, 99 появление относительной свободы выбора, активное формирование собственного мнения, наряду с восприятием неискренностью, желанием «оправдать» себя, а также незначительной физической активности как адекватной, а нескольких перекусов – как «ничего не решающих», затрудняет работу с этой возрастной группой. Для снижения воздействия средовых факторов и разработки индивидуальных рекомендаций необходим глубокий анализ рациона ребенка и четкое измерение уровня физической активности, что невозможно осуществить без участия объективной стороны - стороннего наблюдателя. Лишь таким образом можно получить достоверные результаты, демонстрирующие наиболее значимые элементы средового воздействия на формирование физического развития. 100 ГЛАВА 5. ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ШКОЛЬНИКОВ 5.1. Распределение частот генотипов и аллелей генов, влияющих на обмен жиров и углеводов Распределение генотипов полиморфизмов генов FTO rs9939609 T/A, ADRB2 Gln27Glu, ADRB3 Trp64Arg, CLOCK 3111Т/С, FABP2 Ala54Thr, PPARA rs4253778 G/C, PPARD rs2016520T/C, PPARG Pro12Ala, PPARGC1A Gly482Ser, UCP2 Ala55Val, UCP3 rs1800849 C/T и MTHFR C677T среди детей с разной массой тела подчинялось равновесию Харди-Вайнберга. Анализ распределения частот генотипов и аллелей статистически значимых различий по генам ADRB3, CLOCK, FABP2, PPARA, PPARD, PPARG, PPARGC1A, UCP2, UCP3, MTHFR не выявил, что связано незначительным вкладом каждого полиморфизма в развитие фенотипов жирового обмена (таблица 5.1). 101 Таблица 5.1 - Распределение частот генотипов и аллелей по генам ADRB3, CLOCK, FABP2, PPARA, PPARD, PPARG, PPARGC1A, UCP2, UCP3, MTHFR у детей с различными параметрами физического развития Полимор Физическое физм развитие Генотипы n P1 Аллель риска % TT TC CC P2 С ДМТ 52 42 9 1 0.5529 10,6 0.3472 ADRB3 Среднее ФР 54 41 9 4 0.7739 15,7 0.8759 Trp64Arg ИзбМТ 116 87 23 6 1.000 15,1 1.000 TT TC CC С CLOCK ДМТ 50 26 19 5 0.7805 29 0.5229 3111Т/С Среднее ФР 54 23 27 4 0.2443 32,4 1.000 ИзбМТ 116 56 44 16 1.000 32,8 1.000 GG GA AA A FABP2 ДМТ 38 17 16 5 0.6897 34,2 0.4625 Ala54Thr Среднее ФР 51 24 19 8 0.5895 34,3 0.3875 ИзбМТ 116 61 43 12 1.000 28,9 1.000 GG GC CC C PPARA ДМТ 40 31 9 0 0.3318 11,3 0.2167 rs4253778 Среднее ФР 54 39 14 1 0.7663 34,3 0.5364 G/C ИзбМТ 115 78 33 4 1.000 17,8 1.000 TT TC CC T PPARD ДМТ 53 33 17 3 0.6079 78,3 0.5555 rs2016520 Среднее ФР 53 36 13 4 0.2374 80,2 0.8813 T/C ИзбМТ 115 75 37 3 1.000 82,3 1.000 102 Продолжение таблицы 5.1 Полимор Физическое физм развитие Генотипы n P1 Аллель риска % PP PA AA P2 A PPARG ДМТ 28 20 8 0 0.5608 14,3 0.5228 Pro12Ala Среднее ФР 50 33 15 2 0.7739 19,0 0.8795 ИзбМТ 57 37 18 2 1.000 19,3 1.000 GG GS SS S PPARG ДМТ 29 16 10 3 0.0651 27,6 0.4359 C1A Среднее ФР 49 25 20 4 0.1148 28,6 0.2505 Gly482Ser ИзбМТ 50 29 21 0 1.000 21,0 1.000 AA AV VV V UCP2 ДМТ 53 24 19 10 0.4111 36,8 0.2633 Ala55Val Среднее ФР 53 16 22 15 0.6595 49,1 0.3911 ИзбМТ 88 30 39 19 1.000 43,8 1.000 TT TC CC C UCP3 ДМТ 14 1 6 7 0.7504 71,4 0.6525 rs1800849 Среднее ФР 23 1 12 10 0.3273 57,1 0.7059 C/T ИзбМТ 47 7 18 22 1.000 66,0 1.000 CC CT TT С MTHFR ДМТ 29 19 8 2 0.5475 20,7 0.4727 C677T Среднее ФР 49 32 11 16 0.1379 23,5 0.6529 ИзбМТ 72 39 28 5 1.000 26,4 1.000 P1 – уровень Р при сравнении распределения генотипов у детей с ИзбМТ, P2 уровень Р при сравнении частоты аллеля риска у детей с ИзбМТ. В отношении влияния на риск развития ожирения наиболее изученным является полиморфизм rs9939609 T/A гена FTO, и его значимость показана во многих исследованиях [5, 97, 101, 152, 193]. При анализе распределения частот 103 генотипов и аллелей данного полиморфизма в нашей выборке были выявлены статистически значимые результаты, что отражено в табл. 5.2. Таблица 5.2 – Распределение частот генотипов и аллелей по гену FTO у детей с различными параметрами физического развития Дети Генотипы n Аллель А P1 TT TА АА % P2 ДМТ 34 13 15 6 0.3367 39,7 0.4262 Среднее ФР 47 21 22 4 0.0179 31,9 0.0046 27 8 15 4 0.5245 42,6 0.3545 87 22 43 22 1.000 50 1.000 ИзбМТ I степени ИзбМТ II степени P1 – уровень Р при сравнении распределения генотипов у детей с избыточной массой тела 2 степени, P2 - уровень Р при сравнении частоты аллеля риска у детей с избыточной массой тела II степени. Частота аллеля А в группе детей с ИзбМТ II степени была статистически значимо выше, чем среди детей, имеющих нормальную массу тела (50% против 31,9%, p<0,01). Распределение генотипов в группе детей с ИзбМТ II степени (TT – 25,3%, TA- 49,4%, АА- 25,3%) значимо отличается от распределения в группе со средним ФР (TT- 44,7%, TA – 46,8%, AA- 8,5%, p<0,05). Носители хотя бы одного аллеля риска (А) имеют практически в 2 раза выше шансы развития ИзбМТ 2 степени (OR=1,88, ДИ=1,012-3,493), а носители гомозиготного генотипа риска AA имеют в 2,3 раза выше шансы развития ИзбМТ II степени (OR=2,27, ДИ=1,0834,768). Таким образом, нами выявлена ассоциация rs9939609A аллеля гена FTO со степенью избыточной массы тела в детской популяции Республики Татарстан. При анализе распределения частот генотипов и аллелей по гену ADRB2 были выявлены половые различия внутри некоторых групп физического развития, что не позволило провести дальнейшее их сравнение. 104 Несмотря на отсутствие статистически значимых данных при анализе распределения частот генотипов и аллелей по большинству исследуемых генов, во многих случаях гипотеза о прямой связи массы тела с аллелем риска по ожирению подтвердилась на уровне тенденции (на основании сравнения частот встречаемости аллелей риска между выборками с различными показателями ФР). Резюмирование соответствия полученных данных исходной гипотезе позволило в дальнейшем сформировать группы генов для полигенного анализа. 5.2. Взаимосвязь полиморфизмов генов с анамнестическими и лабораторными данными Было выявлено, что число аллелей риска rs9939609 A гена FTO в общей выборке было связано с центильным коридором распределения ИМТ (r=0,2193, p<0,01, n=195), центильным коридором окружностей грудной клетки (r=0,1855, p<0,05, n=149) и живота (r=0,2187, p<0,0174, n=149), уровнем ЛПВП (r=-0,3418, p<0,01, n=74), глюкозы (r=0,1849, p<0,05, n=163), коэффициентом атерогенности (r=0,3594, p<0,01, n=73). Также, в подтверждение вышеприведенным данным, было показано, что у носителей нормального гомозиготного генотипа rs9939609 T/T по гену FTO уровень ЛПВП достоверно выше, чем у школьников, имеющих хотя бы один аллель риска (2,01±0,57 ммоль/л, n=27, и 1,63±0,59 ммоль/л, n=47, соответственно, p<0,01), а уровень глюкозы – ниже (4,6±0,43 ммоль/л, n=53, и 4,8±0,5 ммоль/л, n=110, p<0,01). Описанная в литературе взаимосвязь полиморфизма rs9939609 T/A с нарушениями пищевого поведения в виде неконтролируемых приемов жирной и высококалорийной пищи [91, 204, 205, 219, 259, 261] в нашем исследовании подтвердилась в виде корреляции числа аллелей риска FTO rs9939609 A с количеством блюд, потребляемых во время ужина (r=0,1799, p<0,05, n=127). 105 Белок PPARα, кодируемый геном PPARA, влияет на регуляцию обмена липидов и углеводов, участвует в поддержании энергетического гомеостаза и массы тела. Число аллелей риска rs4253778 C гена PPARA в нашей выборке коррелирует с центильным коридором распределения ИМТ (r=0,1382, p<0,05, n=206), уровнем ЛПВП (r=-0,3666, p<0,01, n=75), ЛПНП (r=0,3013, p<0,05, n=66) и коэффициентом атерогенности (r=0,3592, p<0,01, n=74). Уровень ЛПВП у носителей хотя бы одного аллеля rs4253778 C был достоверно ниже, чем у носителей нормального генотипа rs4253778 G/G (1,48±0,55 ммоль/л, n=26, и 1,94±0,59 ммоль/л, n=49, соответственно, p<0,01), а ЛПНП – выше (2,3±0,82 ммоль/л, n=23, и 1,94±0,56 ммоль/л, n=43, соответственно, p<0,05). Аллель Ala полиморфизма Pro12Ala (rs1801282) гена PPARG связывают с повышением ИМТ [3]. В нашей выборке была выявлена корреляция числа аллелей риска 12Ala у детей с ИзбМТ была с центильным коридором распределения ИМТ (r=0,2687, p<0,05, n=56). Влияние гена PPARD на обмен жирных кислот [145] у обследованных детей подтверждается выявленной связью числа аллелей риска rs2016520 T с триглицеридов (r=0,3263, p<0,01, n=64). У мальчиков 7-11 лет выявлена обратная связь отношения ОТ/ОБ с числом аллелей риска UCP2 55Val (r=-0,4302, p<0,05, n=22), в то время как у девочек 1217 лет – прямая с числом аллелей риска по ADRB3 Arg64 гена ADRB3 (r=0,2533, p<0,05, n=74), что подтверждает описанный нами половой диморфизм в распределении жирового компонента у детей и подростков. Число аллелей риска по 677T гена MTHFR у девочек коррелирует с %ЖМТ (r=0,2714, p<0,05, n=60), что не противоречит литературным данным о возможной ассоциации 677T аллеля или 677TT генотипа с риском развития ожирения [90, 148]. 106 5.3. Комплексный анализ по нескольким полиморфизмам генов В дальнейшем был проведен комплексный анализ, при котором суммировалось число аллелей риска развития ожирения для каждого ребенка по нескольким полиморфизмам генов. Дети с ДМТ в среднем имеют меньшее число аллелей риска по полиморфизмам 7 генов (ADRB3 Arg64, FTO rs9939609 A, UCP2 55Val, PPARD rs2016520 T, PPARA rs4253778 C, FABP2 54Thr, CLOCK 3111 С), чем их сверстники с ИзбМТ (4,74±1,5, n=31 и 5,47±1,8, n=87, соответственно, p<0,05). Также выявлено, что школьники, имеющие большее число аллелей риска ожирения (7-14) по данным генам имеют в 2,3 раза выше шансы развития повышенной массы тела по сравнению с носителями меньшего числа аллелей риска (OR=2,3, ДИ=1,071 – 4,978) (таблица 5.3). Таблица 5.3 - Количество детей с различными параметрами физического развития, имеющих определенное число аллелей риска по генам ADRB3, FTO, UCP2, PPARD, PPARA, FABP2, CLOCK Число аллелей риска Дети с ДМТ Дети со средним ФР Дети с ИзбМТ n % n % n % 0-6 28 89 37 79 61 70 7-14 3 11 9 21 26 30 По полиморфизмам 6 генов (ADRB3, FTO, UCP2, PPARA, FABP2, CLOCK) дети с ДМТ также в среднем имеют меньшее число аллелей риска, чем их сверстники с ИзбМТ (3,16±1,46, n=31и 3,85±1,67, n=87, соответственно, p<0,05). Носители большего числа аллелей риска (5-12) по данным генам имеют в 2 раза выше шансы развития избыточной массы тела, чем носители 0-4 аллелей риска (OR= 2,19, ДИ – 1,12- 4,29), что видно из таблицы 5.4. 107 Таблица 5.4 - Количество детей с различными параметрами физического развития, имеющих определенное число аллелей риска по генам ADRB3, FTO, UCP2, PPARA, FABP2, CLOCK Число аллелей риска Дети с ДМТ Дети со средним ФР Дети с ИзбМТ n % n % n % 0-4 25 81 34 72 51 59 5-12 6 19 13 28 36 41 По полиморфизмам 6 генов (ADRB3, FTO, PPARD, PPARA, FABP2, CLOCK) дети, имеющие 5 и более аллелей риска, имеют в 2,3 раза выше шансы развития избыточной массы тела, чем их ровесники, имеющие 4 и менее аллелей риска (OR=2,27, ДИ=1,2- 4,29), что отражено в таблице 5.5. Таблица 5.5 - Количество детей с различными параметрами физического развития, имеющих определенное число аллелей риска по генам ADRB3, FTO, PPARD, PPARA, FABP2, CLOCK Число аллелей риска Дети с ДМТ Дети со средним ФР Дети с ИзбМТ n % n % n % 0-4 20 65 33 70 42 48 5-12 11 35 14 30 45 52 Анализ количества аллелей риска по 9 полиморфизмам (ADRB3 Arg64, FTO rs9939609 A, UCP2 55Val, PPARG 12Ala, PPARD rs2016520 T, PPARA rs4253778 C, PPARGC1A 482Ser, FABP2 54Thr, CLOCK 3111 С) выявил ассоциацию низкого числа аллелей риска (2-5) с более высоким уровнем ЛПВП (2,16±0,53 ммоль/л, n=26 и 1,82±0,6 ммоль/л, n=28, у носителей 6-12 аллелей риска, соответственно, p< 0,05) и более низким – глюкозы (4,49±0,4 ммоль/л, n=38 и 4,7±0,42 ммоль/л, n=57, соответственно, p<0,05). Среди детей, имеющих избыточную массу тела, у носителей большего числа аллелей риска (8-12) по данным генам некоторые метаболические 108 показатели оказались значимо выше, чем у носителей 2-7 аллелей риска: холестерин (4,83±0,89 ммоль/л, n=8, и 4,11±0,65 ммоль/л, n=29, соответственно, p<0,05) и глюкоза (4,97±0,4ммоль/л, n=11, и 4,65±0,35 ммоль/л, n=26, соответственно, p<0,05). Полученные данные свидетельствуют об имеющихся метаболических сдвигах у детей, имеющих большее число аллелей риска, что позволяет рекомендовать им наблюдение в динамике. Корреляционный анализ среди всех детей выявил взаимосвязь между суммой аллелей риска по полиморфизмам: 1) 9 генов (ADRB3 Arg64, FTO rs9939609 A, UCP2 55Val, PPARG 12Ala, PPARD rs2016520 T, PPARA rs4253778 C, PPARGC1A 482Ser, FABP2 54Thr, CLOCK 3111 С) с центильным коридором распределения ИМТ (r=0,1866, p<0,05, n=122), уровнем ЛПВП (r=-0,3465, p<0,05, n=53), индексом атерогенности (r=0,3838, p<0,01, n=52), уровнем глюкозы (r=0,2839, p<0,01, n=93). Cуммарный вклад (r²) данных аллелей в фенотипическую дисперсию индекса массы тела составляет – 3,4%, ЛПВП – 12%, коэффициента атерогенности – 14,7%, глюкозы – 8%. 2) 8 генов (ADRB3 Arg64, UCP2 55Val, PPARG 12Ala, PPARD rs2016520 T, PPARA rs4253778 C , PPARGC1A 482Ser, FABP2 54Thr, CLOCK 3111 С) - уровнем ЛПВП (r=-0,2789, p<0,05, n=52) и индексом атерогенности (r=0,3286, p<0,05, n=53). Cуммарный вклад данных аллелей в фенотипическую дисперсию уровня ЛПВП составляет 8%, коэффициента атерогенности – 9%. 3) 7 генов (ADRB3 Arg64, FTO rs9939609 A, UCP2 55Val, PPARD rs2016520 T, PPARA rs4253778 C, FABP2 54Thr, CLOCK 3111 С) с центильным коридором распределения ИМТ (r=0,2179, p<0,01, n=167), уровнем триглицеридов (r=0,3193, p<0,05, n=64), ЛПВП (r=-0,3414, p<0,01, n=75) и глюкозы (r=0,1834, p<0,05, n=134). Cуммарный вклад данных аллелей в фенотипическую дисперсию индекса массы тела составляет 4,7%, уровня триглицеридов – 10%, ЛПВП – 12%, глюкозы - 3%. 4) 6 генов (ADRB3 Arg64, FTO rs9939609 A, UCP2 55Val, PPARD rs2016520 T, PPARA rs4253778 C, FABP2 54Thr) - с центильным коридором распределения 109 ИМТ (r=0,1585, p<0,05, n=167). Cуммарный вклад данных аллелей в фенотипическую дисперсию индекса массы тела составляет 2,5%. 5) 6 генов (ADRB3 Arg64, FTO rs9939609 A, PPARD rs2016520 T, PPARA rs4253778 C, FABP2 54Thr, CLOCK 3111 С) – с центильным коридором распределения ИМТ (r=0,2286, p<0,01, n=192), центильным коридором ОГК (r=0,1665, p<0,05, n=146), коридором окружности живота (r=0,1909, p<0,05, n=146), уровнем ЛПВП (r=-0,3859, p<0,001, n=74), с триглицеридов (r=0,3607, p<0,01, n=63), коэффициентом атерогенности (r=0,3805, p<0,001, n=73). Cуммарный вклад данных аллелей в фенотипическую дисперсию индекса массы тела составляет 5,2%, окружности груди - 2,7%, окружности живота – 3,4%, уровня ЛПВП – 15%, триглицеридов – 13%, коэффициента атерогенности – 14,5%. 6) 4 генов (ADRB3 Arg64, FTO rs9939609 A, PPARD rs2016520 T, PPARG 12Ala) с центильным коридором распределения ИМТ (r=0,2396, p<0,01, n=130). Cуммарный вклад данных аллелей в фенотипическую дисперсию индекса массы тела составляет 5,7%. Схематично суммарный вклад данных комбинаций генов показан на рисунке 5.1. 110 ADRB3, FTO, UCP2, PPARG, PPARD, PPARA, PPARGC1A, FABP2 , CLOCK 3,4% ИМТ 8% Глюкоза 12% ЛПВП 14,7% Коэффициент атерогенности 4,7% ИМТ 3% Глюкоза ADRB3, FTO, UCP2, PPARD, PPARA, FABP2, CLOCK 12% ЛПВП 10% Триглицериды ADRB3, UCP2, PPARG, PPARD, PPARA, PPARGC1A, FABP2, CLOCK 9% Коэффициент атерогенности 8% ЛПВП ADRB3, FTO, PPARD, PPARA, FABP2, CLOCK 5,2% ИМТ 15% ЛПВП 14,5% 13% Коэффициент атерогенности Триглицериды ADRB3, FTO, PPARD, PPARG ADRB3, FTO, UCP2, PPARD, PPARA, FABP2 5,7% 2,5% ИМТ ИМТ Рисунок. 5.1 - Cуммарный вклад аллелей риска по комбинациям полиморфизмов генов в фенотипическую дисперсию ИМТ, уровней ЛПВП, КА, триглицеридов и глюкозы. 111 5.4. Сопоставление генетических данных с внешними факторами риска развития ожирения Как известно, основными средовыми факторами риска развития избыточной массы тела являются питание и физическая активность. Согласно полученным данным, дети с ИзбМТ редко признаются в неправильном питании. Чтобы выяснить, приукрашивают ли школьники свое пищевое поведение, или, все-таки, не все зависит от внешних факторов, мы попытались сопоставить полученные анкетные данные с генетическими параметрами ребенка. При сравнении суммы аллелей риска по 5 генам (ADRB3 Arg64, FTO rs9939609 A, UCP2 55Val, PPARD rs2016520 T, CLOCK 3111 С) у всех школьников, хотя бы иногда принимающих пищу по ночам, было выявлено, что у детей с ИзбМТ она достоверно выше, чем у детей, не имеющих лишнего веса (4,77 ±1,38, n=31, и 4,03 ±1,5, n=36, соответственно, p<0,05). Таким образом, можно предположить, что генетическая предрасположенность оказывает влияние на скорость метаболизма, и, соответственно, вероятность набора лишнего веса, даже при нарушениях пищевого поведения. При сравнении всех школьников, не получающих регулярной физической нагрузки, было выявлено, что у детей с ИзбМТ сумма аллелей риска по полиморфизмам ADRB3 Arg64, FTO rs9939609 A, PPARD rs2016520 T, PPARA rs4253778 C, CLOCK 3111 С выше, чем у детей с ДМТ (4,11±1,45 n=37, и 3,27 ±1,08, n=22, соответственно, p<0,05) и чем у всех детей, не имеющих повышенной массы тела (4,11±1,45, n=37, и 3,4 ±1,3, n=48, соответственно, p<0,05), что также свидетельствует о значительном вкладе генетической составляющей в развитие избыточной массы тела. Для оценки комплексного влияния регулярной физической нагрузки и пищевого поведения на физическое развитие мы выделили из обследованных группу риска - детей, не занимающихся спортом и признавшихся в значительных погрешностях в питании. Критерием неправильного питания взяли ответы на вопросы: 112 1) «Чем перекусываешь?» - бутерброды, конфеты, кондитерские изделия, шоколад и тому подобное 2) «Как часто посещаешь заведения фаст-фуда?» - все ответы кроме «никогда там не питаюсь» 3) «Как часто ешь «кириешки», чипсы и т.д.» - все ответы кроме «не ем», «никогда» 4) «Часто ли принимаешь пищу ночью» - все ответы кроме «никогда» В группу риска были включены дети с различным параметрами физического развития, констатировавшие 3-4 признака неправильного питания и не указавшие в анкете на регулярное посещение спортивных секций/кружков. В данной группе сумма аллелей риска у детей с ИзбМТ достоверно выше, чем у детей без лишнего веса, по: - 9 генам: ADRB3 Arg64, FTO rs9939609 A, UCP2 55Val, PPARG 12Ala, PPARD rs2016520 T, PPARA rs4253778 C, PPARGC1A 482Ser, FABP2 54Thr, CLOCK 3111 С (6,73±1,28 n=11, и 5,63 ±1,59, n=35, соответственно, p<0,05); - 6 генам: ADRB3 Arg64, FTO rs9939609 A, PPARD rs2016520 T, PPARA rs4253778 C, FABP2 54Thr, CLOCK 3111 С (4,79±1,4 n=29, и 4,08 ±1,26, n=38, соответственно, p<0,05); - 5 генам ADRB3 Arg64, FTO rs9939609 A, PPARA rs4253778 C, FABP 254Thr, CLOCK 3111 С (3,21±1,29 n=29, и 2,42 ±1,08, n=38, соответственно, p<0,01); - 2 генам: FTO rs9939609 A и CLOCK 3111 С (1,93±,92 n=29, и 1,05 ±0,89, n=38, соответственно, p<0,001). Также у детей, находящихся в группе риска по воздействию средовых факторов, выявлена корреляция суммы аллелей риска по генам: - ADRB3 Arg64, FTO rs9939609 A, UCP2 55Val, PPARG 12Ala, PPARD rs2016520 T, PPARA rs4253778 C, PPARGC1A 482Ser, FABP2 54Thr, CLOCK 3111 С с уровнем глюкозы (r=0,3499, p<0,05, n=37); - ADRB3 Arg64, FTO rs9939609 A, PPARA rs4253778 C, FABP2 54Thr, CLOCK 3111 С с уровнем холестерина (r=0,2731, p<0,05, n=57). 113 Среди школьников, не имеющих регулярных занятий спортом и имеющих значительные погрешности в питании, носители высокого количества аллелей риска (5-12) по генам ADRB3 Arg64, FTO rs9939609 A, PPARD rs2016520T, PPARA rs4253778C, FABP 254Thr, CLOCK 3111С имеют в 3 раза выше шансы развития ожирения, чем носители 0-4 аллелей риска (OR=2,95, ДИ=1,08-8,1) ( таблица 5.6). Таблица 5.6 - Количество детей с различными параметрами ФР, находящихся в группе риска по воздействию средовых факторов и имеющих определенное число аллелей риска по генам ADRB3, FTO, PPARD, PPARA, FABP2, CLOCK Число аллелей риска Дети с ДМТ Дети со средним ФР Дети с ИзбМТ n % n % n % 0-4 16 73 9 56 12 41 5-12 5 27 7 44 17 59 Таким образом, можно сделать вывод, что даже при воздействии одинаковых факторов риска, некоторые дети больше других склонны к развитию отклонений в физическом развитии в сторону избытка массы тела, что связано с их генетическими особенностями. Полученные данные позволяют утверждать, что генотипические особенности школьников оказывают значительное влияние на их физическое развитие и метаболические процессы. Также выявлено, что главные факторы риска развития ожирения – гиподинамия и неправильное питание не у всех приводят к формированию избыточной массы тела, а, чаще, у детей с большим количеством аллелей риска развития метаболических отклонений. Учитывая огромное количество таких генов, и полученные нами результаты по наиболее известным и изученным из них, можно предположить, что суммарный вклад всех генов оказывает значительное влияние на формирование фенотипа. Необходимо дальнейшее изучение влияния генов на метаболические процессы в организме, что позволит в будущем широко использовать генетическое типирование для 114 получения положительных результатов по профилактике ожирения и, тем более, по снижению избыточной массы тела. 5.5. Прогнозирование риска развития избыточной массы тела на основе молекулярно-генетического анализа у детей На основе суммирования результатов генотипирования детей с различными параметрами физического развития нами было выделено сочетание наиболее значимых генетических маркеров – предикторов развития избытка массы тела в детском возрасте. В зависимости от числа аллелей риска по генам 7 генам (ADRB3, FTO, UCP2, PPARD, PPARA, FABP2, CLOCK) мы сформировали 3 группы риска развития повышенной массы тела: 1) низкий риск - носители 0-4 аллелей риска, это дети, вероятность развития лишнего веса у которых относительно мала и в большей степени детерминирована воздействием средовых факторов или других генов. По данным литературы, около 40% населения генетически «защищены» от ожирения [21]. умеренный 2) риск – носители 5-6 аллелей риска, имеется относительная вероятность развития ожирения, особенно при воздействии средовых факторов или других генов. 3) высокий риск – носители 7-14 аллелей риска, у таких детей имеется большая вероятность формирования избыточной массы тела, что усугубляется нарушениями в пищевом поведении и низкой физической активностью. У таких детей, по нашим данным, в 2,3 раза выше риск развития ИзбМТ по сравнению с носителями 0-6 аллелей (OR=2,3, ДИ=1,071 – 4,978). Таким образом, комплексный молекулярно-генетический анализ по полиморфизмам ADRB3 Trp64Arg, FTO rs9939609 T/A, UCP2 Ala55Val, PPARD rs2016520T/C, PPARA rs4253778 G/C, FABP2 Ala54Thr, CLOCK 3111 Т/С может быть рекомендован для выявления групп риска развития избыточной массы тела и 115 метаболических отклонений. Полученная информация позволит начать профилактические мероприятия на той стадии, когда фенотипических проявлений еще нет. Возможно, на данном этапе жизни, ребенок имеет высокий уровень физической активности, а его питание оптимальное или даже недостаточное для данного возраста и активности. Необходимо на ранних этапах разъяснять ребенку и его родителям, что изменение образа жизни в сторону понижения физической активности в дальнейшем с большой степенью вероятности может привести к формированию у него избыточной жировой массы. Регулярное наблюдение за показателями физического развития и метаболизма у таких детей позволит уже на ранних этапах предупредить развитие ожирения и связанных с ним отклонений. Детям с ДМТ, независимо от количества аллелей риска, будет рекомендован анализ пищевого поведения на предмет дефицита питательных веществ, а также комплексное обследование для выявления заболеваний, способных вызвать подобные изменения нутритивного статуса с дальнейшей коррекцией. Детям, не имеющим большого количества аллелей риска, но страдающим ожирением, будет рекомендован более подробный и объективный анализ пищевого поведения генетический анализ и физической активности, а также молекулярно- по более расширенной панели генетических маркеров, ассоциированных с особенностями обмена жиров и углеводов и пищевым поведением. Наиболее сложной является работа с детьми из группы высокого риска, уже имеющими избыток массы тела. Необходимо объяснить ребенку последствия ожирения, даже если сейчас его ничего не беспокоит. Оптимальным решением является разработка персонифицированной диеты врачом-диетологом с учетом данных генотипирования, а затем - строгий контроль за ее соблюдением с участием родителей, родственников или врача - педиатра. Необходимый уровень физической нагрузки также рекомендуется подбирать индивидуально, а занятия должны быть либо персональными, либо коллективными под руководством опытного тренера, способного мотивировать ребенка к занятиям спортом и пресечь возможные насмешки со стороны сверстников, которые могут привести к 116 обратному эффекту. Схематично алгоритм диагностических и лечебных мероприятий отражен на рисунке 5.2. Молекулярно-генетический анализ по генам ADRB3, FTO, UCP2, PPARD, PPARA, FABP2, CLOCK Высокий риск (7-14 аллелей) Умеренный риск (5-6 аллелей) ДМТ ДМТ ДМТ Среднее ФР Наблюдение за ФР и метаболическими параметрами в динамике Низкий риск (0-4 аллелей) Среднее ФР Анализ пищевого поведения, выявление заболеваний, способных вызвать ДМТ и их коррекция Среднее ФР Стандартные рекомендации по ЗОЖ ИзбМТ ИзбМТ Разработка персонифицированной диеты и плана тренировок с учетом данных генотипирования, строгий контроль за их соблюдением Молекулярно-генетический анализ по более расширенной панели ИзбМТ Подробное изучение пищевого поведения и физической активности с привлечением объективного наблюдателя Рисунок 5.2 – Алгоритм мероприятий по предупреждению и коррекции отклонений в физическом развитии 117 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Физическое развитие ребенка является основным и наиболее простым в определении критерием его здоровья. Урбанизация, изменение уклада жизни, повсеместное применение усилителей вкуса, синтетических компонентов в пище и, как следствие, изменение качественного и количественного ее состава, а также широкое внедрение в жизнь электронных средств в последние 20 лет привели, с одной стороны, к увеличению распространенности избытка массы тела среди детского населения, а с другой стороны – к астенизации школьников [20, 280]. Изучение вклада каждого из известных факторов в формирование физического развития ребенка, а также выявление новых, позволяют сформулировать основные принципы поведения, позволяющие поддерживать оптимальную массу тела относительно роста с раннего детства и на всех этапах жизни. Расшифровка структуры генома человека в 2003 году позволила исследователям выйти на новый уровень: возможность изучения генетических маркеров, ассоциированных с некоторыми антропометрическими, биохимическими показателями, компонентами тела человека и его и физическими качествами, позволяет сопоставить генотип с фенотипическими характеристиками, а также средовыми факторами, и сделать выводы о степени влияния каждого фактора. Будучи малоинвазивным и высокоинформативным, молекулярно-генетический метод тестирования может применяться на ранних этапах развития ребенка, что позволит детям групп риска с рождения получить рекомендации по оптимальному поддержанию здоровья. Настоящее исследование с участием 232 школьников с различными параметрами физического развития выявило различия как в компонентном составе тела детей, так и в их анамнестических данных, физической и социальной активности на данном этапе жизни и отношении к питанию. Также было проведено молекулярно-генетическое тестирование с целью выявления 118 ассоциаций полиморфизмов генов с предрасположенностью к отклонениям в физическом развитии или метаболическим сдвигам. Анализ показателей физического развития показал значительную распространенность высокорослых детей среди имеющих избыток массы тела 40,3% у девочек и 57,9% у мальчиков. Среди детей со средним ФР эти показатели составили 20% и 28,6%, а среди детей с ДМТ -24,2% и 39,3%, соответственно. В раннем школьном возрасте девочки с ДМТ и ИзбМТ оказались выше своих сверстниц с нормальной массой тела, что объясняется конституциональными особенностями физического развития. Активный рост в длину по мере взросления у мальчиков, связанный с половым созреванием, контрастирует с замедлением роста к 15-17 годам у девочек, что согласуется с данными литературы [62,79] Корреляция центильного коридора ИМТ с процентным содержанием жировой массы тела (r=0,7939, p<0,0001), ЛПВП (r=- 0,7064, p<0,0001, n=81), триглицеридов (r=0,3074, p<0,01, n=76), глюкозы (r=0,2985, p<0,0001, n=192), коэффициентом атерогенности (r=0,6711, p<0,0001, n=80), САД (r=0,4602, p<0,0001, n=183), ДАД (r=0,4188, p<0,0001, n=184) подтверждает имеющиеся данные о возможности использования данного показателя в качестве скринингового метода для выявления отклонений в ФР и связанных с этим нарушений здоровья [2]. Изучение распределения жировой массы в теле школьников подтвердило значительные гендерные различия по данному параметру. Снижение коэффициента ОТ/ОБ с возрастом у всех детей, за исключением мальчиков с ИзбМТ, говорит о преимущественном отложении жира в области бедер, тогда как у юношей, имеющих лишний вес, этот показатель увеличивается. Подобное смещение жировых отложений в область живота известно, как андроидный тип ожирения, более характерный для мужчин, и чаще сопровождающийся сердечнососудистыми заболеваниями и СД 2 типа [76]. Многие авторы описывают наличие нарушений липидного и углеводного обменов у детей с повышенной массой тела и ожирением [55, 67, 208, 231]. В нашем исследовании метаболические параметры у большинства детей с ИзбМТ 119 не превышали нормативных величин, однако достоверно отличались от таковых у детей со средним физическим развитием. Так, уровень ЛПВП был ниже (1,3±0,4 ммоль/л и 2,3±0,4 ммоль/л, p<0,0001), а уровни холестерина (4,39±0,86 ммоль/л и 4,1±0,65, p<0,05) , ЛПНП (2,32±0,8 ммоль/л и 1,8±0,5 ммоль/л, p<0,05) и глюкозы (4,8±0,5 ммоль/л против 4,5±0,4 ммоль/л, p<0,0001) - выше. Коэффициент атерогенности у склонных к избытку массы тела школьников в 2,5 раза превышает таковой у детей с нормальной массой тела (2,4±0,77 и 0,92±0,27, p<0,0001) и практически достигает критической величины - 3. Уровень АД у детей старше 10 лет соотносили с рекомендациями Международной Диабетической Федерацией по диагностике МС. Так, среди детей, склонных к избыточной массе тела, у 22% имеются признаки повышенного САД или ДАД, тогда как среди детей, не склонных к полноте, таких оказалось лишь 3%. Результаты, полученные по проведенным функциональным пробам (Штанге и Генчи), подтвердили данные А.А Баранова и его коллег [49] о снижении физиометрических показателей среди молодежи, вне зависимости от уровня физического развития. Связано это, по всей видимости, с глобальным внедрением в повседневную жизнь автотранспорта, приборов, обеспечивающих бытовой комфорт, компьютеров и различных гаджетов и т.д. Все это создает предпосылки к исчезновению необходимости физического труда и снижению интереса к спорту и другой активной деятельности. Таким образом, отсутствие мотивации к занятиям спортом в школьном возрасте у большинства детей приводит к формированию малоподвижного образа жизни во взрослом состоянии, с постоянным поиском причин для «откладывания» посещения спортивных мероприятий. Все это, наряду с неправильным питанием и вредными привычками, приводит к росту распространенности хронических заболеваний - ожирения, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, инсульта, остеопороза, СД 2 типа и др. Физическое развитие оказывает влияние и на самочувствие ребенка, и на его социальную роль. Так, здоровыми себя считают больше половины детей со 120 средним ФР и лишь каждый 3 ребенок с отклонениями в ФР. Как и ожидалось, дети с ИзбМТ чаще имеют несколько жалоб, а школьники с гармоничным ФР совсем их не имеют. Вопросы анкеты содержали понятия «внутренняя тревожность» и «депрессия», которые никак не расшифровывались, то есть предполагалось выявить субъективную оценку ребенком своего психологического состояния. Выявлено, что дети, имеющий избыточный вес, гораздо реже отметили наличие у себя чувства «субъективного неблагополучия» (22% против 30% у детей с ДМТ и средним ФР). В настоящий момент описано множество факторов, оказывающих влияние на физическое развитие ребенка. В нашем исследовании была подтверждена связь массы тела при рождении с вероятностью развития ожирения в будущем. Так, у детей, имеющих ИзбМТ в школьном возрасте, масса тела при рождении оказалась выше, чем у их сверстников со средним ФР (3458,49±478,51г и 3268,88± 576,69г, соответственно, p<0,05). Выявить влияние продолжительности грудного вскармливания на риск развития ожирения в будущем нам не удалось. Несмотря на то, что, по данным О.К. Нетребенко [46], сохранение грудного вскармливания у ребенка снижает риск развития ожирения на 13–22%,в нашем исследовании дети с гармоничным ФР раньше были переведены на искусственное вскармливание и реже получали материнское молоко 1 год более. Исследования Kramer M.S. и его коллег также не подтвердили связь естественного вскармливания с физическим развитием ребенка [136]. Выявлено влияние состава семьи на формирование отклонений в ФР. Так, дети, имеющие лишний вес, в 2 раза чаще своих ровесников с ДМТ и средним ФР, являются единственным ребенком в семье. Отсутствие одного из родителей (неполная семья) также способствует развитию отклонений в физическом развитии. Так, среди детей с нормальной массой тела 77,4% воспитываются в полных семьях, тогда как среди детей с дефицитом или избытком массы - эта цифра составляет лишь 57,2%. Данные факторы также описаны в литературе [189, 260] и являются косвенными, их действие определяется психологическим или 121 экономическим («денежным») влиянием на пищевое поведение или физическую активность ребенка. Основными факторами, непосредственно влияющими на физическое развитие ребенка, являются генетические особенности, а также средовые влияние – пищевое поведение и физическая активность. Именно взаимодействие этих трех составляющих в большей степени определяет физическое развитие ребенка. При анализе пищевого поведения методом неанонимного анкетирования нами были выявлены неожиданные результаты – дети с ИзбМТ во многих вопросах продемонстрировали более «правильное» пищевое поведение. Так, например, если регулярный завтрак дети с ДМТ получают гораздо чаще своих сверстников с ИзбМТ (65% и 46%, p<0,05), а состав обеда у детей с различными параметрами ФР значимо не отличается, то на ужин дети, не имеющие избыточного веса, едят меньшее количество блюд, а практически каждый десятый совсем не ужинает или лишь употребляет кисломолочную продукцию. Среди детей с ДМТ и средним ФР в полноценном ужине себе отказывает лишь 1% респондентов (p<0,05). Полноценные приемы пищи как минимум 3-4 раза в день имеют лишь три четверти опрошенных детей с нормальной и избыточной массой тела и 83% «худых» школьников. Наличие высококалорийных перекусов, которые зачастую способствуют развитию ожирения, признали в своем рационе 50% детей с гармоничным ФР и ДМТ, и лишь 25% детей с ИзбМТ. При уточнении объема перекусов мы получили конкретные ответы на этот вопрос у многих детей, имеющих лишний вес, которые отрицали у себя наличие каких бы то ни было дополнительных приемов пищи. Таким образом, можно предположить, что ответы на вопросы о питании у таких школьников субъективны, они пытаются убедить интервьюера в «правильности» своего пищевого поведения, а, возможно, и сами уверены в этом. Заведения «фаст-фуда» склонные к полноте дети тоже посещают редко – лишь 4% признались в том, что едят там раз в неделю и реже, тогда как среди их ровесников не страдающих избытком массы тела эта цифра составила 16%. 122 Колбасные изделия чаще присутствуют в рационе детей с ДМТ - 40% едят их 3-4 раза в неделю и чаще, и лишь 19% совсем не включают их в свой рацион, тогда как среди остальных опрошенных эти цифры составляют 22% и 30% соответственно. Ночные приемы пищи дети с ИзбМТ также не афишируют – лишь 4% делают это регулярно, а 50% вообще никогда не встают ночью для того, чтобы поесть. Дети с ДМТ в этом вопросе оказались более откровенны – среди них таковых 15% и 40%, соответственно, а среди детей со средним ФР – 10% и 46%, соответственно. Дети с отклонениями в ФР начинают больше есть при стрессе - 13% делают это всегда, а 34% иногда. Среди школьников с гармоничным ФР эти цифры немного меньше – 2% и 31%, соответственно. Также дети с ИзбМТ редко признаются в том, что «едят» за компьютером или телевизором – лишь каждый пятый указал это в предложенной анкете. Среди детей со средней МТ таковых оказалось более 30%, а с ДМТ – почти 50%. Анализ основных компонентов питания выявил значительное снижение пищевой ценности рациона современных школьников. Так, школьники указали на дефицит потребления молочно-кислых продуктов (как минимум 2-3 раза в неделю их потребляет лишь две трети детей с гармоничным ФР и почти 75% детей с ДМТ и ИзбМТ), свежих фруктов (более 80% детей с отклонениями в ФР получают их не реже нескольких раз в неделю, среди детей с нормальной массой тела - лишь 72% ), овощей и соков (более 80% школьников получает их неколько раз в неделю и чаще). Интересно, что блюда из мяса практически отсутствуют в рационе каждого третьего школьника с лишним весом и каждого пятого с гармоничным ФР, тогда как более половины детей с ДМТ употребляют их практически ежедневно. Таким образом, в ходе неанонимного анкетирования по вопросам питания, нами были выявлены тенденции к более здоровому пищевому поведению среди детей, страдающих избыточной массой тела, по сравнению с их «худыми» и «нормальными» сверстниками. Исследования, проведенные в Литве, также показали подобные результаты: дети, имеющие избыток массы тела или ожирение, продемонстрировали более «здоровое» пищевое поведение, реже 123 потребляли сладкие напитки и не проводили за компьютером или ТВ времени больше, чем сверстники со средней массой тела. Авторы связывают это как с вероятностью отсутствия взаимосвязи определенных аспектов пищевого поведения с ожирением у определенных индивидуумов, так и с возможными ложноположительными результатами из-за «переоценки» тучными школьниками правильности своего питания или намеренного обмана в связи с «социальными нормами» пищевого поведения [222]. Следовательно, неанонимное анкетирование не является достоверным методом изучения пищевого поведения ребенка, и для этих целей можно рекомендовать применение более объективных методик с ведением пищевого дневника под контролем врача-педиатра. М.Ю. Щербакова с соавт. также описывают, что пациенты с повышенной массой тела, как и их родители, не могут адекватно оценить количество потребляемой ими пищи. Они не воспринимают перекусы как прием пищи и искренне убеждают врача в том, что едят мало. Также они переоценивают физическую нагрузку, сообщая педиатру, что ребенок «никогда не сидит на месте» [76]. Вопреки ожиданиям, социальная и физическая активность школьников не отличалась в зависимости от параметров физического развития. Наиболее социально активными оказались дети с отклонениями в ФР – почти две трети из них посещают дополнительные занятия, кружки и секции, тогда как среди школьников с гармоничным ФР это указал лишь каждый второй. Относительно активной физической нагрузки достоверных различий также выявлено не было – регулярно посещают спортивные секции 27% детей с гармоничным ФР, еще 8% занимается танцами, что также можно отнести к адекватной физической активности. Среди детей с ДМТ таковых 33% и 2%, а среди школьников с ИзбМТ – 32% и 6%, соответственно. Однако, интересно, что среди полных детей еще 11% указали на свои «самостоятельные» занятия спортом, расшифровав их как «поднимаю 3 кг гантели», «бегаю» и т.д. Таким образом, можно предположить, что эти школьники знают о влиянии физической нагрузки на массу тела и пытаются прилагать усилия для ее снижения, однако не 124 понимают, что «домашние» виды спорта не являются адекватными и достаточными для этого. Согласно полученным данным, оценка влияния основных средовых факторов на физическое развитие ребенка является трудной задачей. Необъективность имеющихся методов объясняется невозможностью 24-часового контроля за пищевым поведением и физической активностью ребенка. Широкая пропаганда здорового образа жизни в обществе и СМИ, доступность информации о правильном питании и физической нагрузке приводит к формированию у полного ребенка собственного представления о необходимом комплексе мер по снижению веса. Все это приводит к тому, что школьник описывает исследователю свое «планируемое» пищевое поведение, утаивает некоторые тонкости, считая их незначительными, либо совершенно искренне считает, что он «мало ест», а периодическую малозначимую «подвижность» выдает за занятия спортом. Именно поэтому особый интерес представляет изучение более объективных факторов риска развития ожирения, какой является генетическая предрасположенность. Для изучения вклада генетических факторов в формирование физического развития детей нами было проведено изучение ассоциации полиморфизмов генов FTO , ADRB2, ADRB3, CLOCK, FABP2, PPARA, PPARD, PPARG, PPARGC1A, UCP2, UCP3 и MTHFR с некоторыми его показателями. Имеются данные об ассоциации T/A (rs9939609) полиморфизма гена FTO с риском развития ожирения во взрослой популяции Республики Татарстан [5]. В нашем исследовании показана более высокая частота аллеля А в группе детей с ИзбМТ II степени (50%) по сравнению со школьниками с нормальной массой тела (31,9%, p<0,01). Распределение генотипов в группе детей с ИзбМТ II степени (TT – 25,3%, TA- 49,4%, АА- 25,3%) также отличается от распределения в группе со средним ФР (TT- 44,7%, TA – 46,8%, AA- 8,5%, p< 0,05), а носители гомозиготного генотипа риска AA имеют в 2,3 раза выше шансы развития ИзбМТ II степени (OR=2,27, ДИ=1,083-4,768). 125 По исследуемым полиморфизмам остальных генов анализ распределения частот генотипов и аллелей не выявил достоверных результатов, что объясняется незначительным вкладом отдельного полиморфизма в развитие фенотипических проявлений. Однако для многих генов были выявлены корреляционные связи количества аллелей риска с антропометрическими или метаболическими показателями. Комплексный анализ, при котором суммировалось общее число аллелей риска развития ожирения для каждого индивида по нескольким полиморфизмам изучаемых генов, показал, что, несмотря на отсутствие доказанного влияния одного полиморфизма на фенотипические характеристики, наличие определенного количества аллелей риска в несколько раз повышает вероятность развития отклонений в физическом развитии ребенка. Выявленная корреляционная связь между суммой аллелей риска с метаболическими и антропометрическими характеристиками также подтверждает аддитивное влияние данных генов на формирование физического развития ребенка. Для сопоставления влияния генетических и средовых факторов на процессы развития избыточной массы тела, а также учитывая необъективную оценку своего питания школьниками, имеющими избыточный вес, мы провели несколько сравнений. Среди детей, признавшихся в том, что хотя бы иногда принимают пищу ночью, проведенный комплексный анализ показал, что сумма аллелей риска по генам ADRB3, FTO, UCP2, PPARD, CLOCK у детей с ИзбМТ достоверно выше, чем у их сверстников без лишнего веса (4,77 ±1,38, n=31, и 4,03 ±1,5, n=36, соответственно, p<0,05), что может свидетельствовать о влиянии генетической предрасположенности на скорость метаболизма, что при одинаковых средовых воздействиях (в данном случае – нарушении пищевого поведения) может привести к избыточному жироотложению. Физическая активность была описана Э. С. Егоровой и соавт. как значимый фактор в снижении риска развития ожирения у людей, имеющих генетическую предрасположенность [45]. Проведенный нами к этому комплексный 126 анализ также показал, что среди школьников, не получающих регулярной физической нагрузки, сумма аллелей риска по генам ADRB3, FTO, PPARD, PPARA, CLOCK у детей с ИзбМТ выше, чем у школьников, не имеющих излишней массы тела (4,11±1,45, n=37, и 3,4 ±1,3, n=48, соответственно, p<0,05). Для сопоставления взаимодействия генетических детерминант, физической нагрузки и пищевого поведения с физическим развитием ребенка нами была сформирована группа риска - дети, не имеющие регулярной физической нагрузки и сообщившие о нарушениях в пищевом поведении. Было показано, что в данной группе у детей с ИзбМТ сумма аллелей риска достоверно выше, чем у детей без лишнего веса, по генам ADRB3, FTO, PPARD, PPARA, FABP2, CLOCK (4,79±1,4, n=29, и 4,08 ±1,26, n=38, соответственно, p<0,05), ADRB3, FTO, PPARA, FABP2, CLOCK (3,21±1,29, n=29, и 2,42 ±1,08, n=38, соответственно, p<0,01), FTO и CLOCK (1,93±,92, n=29, и 1,05 ±0,89, n=38, соответственно, p<0,001). Влияние негативных средовых факторов (низкая физическая активность и нерациональное питание) на реализацию генетического бремени в нашем исследовании подтвердил и факт увеличения шансов развития ИзбМТ у носителей более высокого числа аллелей риска по генам ADRB3, FTO, PPARD, PPARA, FABP2, CLOCK. Если среди всех обследованных, независимо от факторов риска, шанс развития повышенной массы тела у носителей 5 и более аллелей риска по данным генам увеличивается в 2,3 раза (OR=2,27, ДИ=1,2- 4,29), то среди детей, не имеющих регулярной физической активности и признавшихся в значительных погрешностях в питании, эта вероятность увеличивается до 3 раз (OR=2,95, ДИ=1,08-8,1 против OR=2,27, ДИ=1,2- 4,29). Полученные данные о комплексном влиянии изучаемых генов на физическое развитие ребенка, его метаболические и антропометрические показатели, позволили разделить детей на группы по сумме аллелей риска по 7 наиболее значимым генам развития ожирения (ADRB3, FTO, UCP2, PPARD, PPARA, FABP2, CLOCK). Так, носители 0-4 аллелей были отнесены к группе низкого риска, 5-6 аллелей - умеренного риска, 7 и более аллелей - высокого риска. Несмотря на то, что в каждой из этих групп имеются дети с различными 127 параметрами физического развития (ввиду влияния на них средовых факторов и других генов), нами было показано, что дети из группы высокого риска имеют в 2 раза выше шансы развития избыточной массы тела (OR=2,3, ДИ=1,071 – 4,978). Таким образом, выявленные генетические особенности детей с различной массой тела позволяют говорить о значительном влиянии ассоциации полиморфизмов генов на формирование избыточной массы тела у ребенка. Дальнейшее изучение влияния генов – кандидатов и их взаимодействия со средовыми факторами позволит разработать методику картирования генов, ассоциированных с физическим развитием индивида, а также внедрить в практику генетическую диагностику предрасположенности к его отклонениям и связанным с этим заболеваний. На основе полученных данных о значении влияния каждого из средовых факторов на генотипические характеристики можно будет разработать индивидуальный комплекс профилактических мероприятий, который с раннего детства позволит предупреждать развитие как ожирения, так и дефицита массы тела, что значительно снизит не только распространенность данной патологии, но и ассоциированных с ними грозных осложнений. 128 ВЫВОДЫ 1. Выявлена взаимосвязь анамнестических данных с физическим развитием детей. У детей, имеющих избыточную массу тела в школьном возрасте, масса тела при рождении оказалась выше, чем у их сверстников со средним физическим развитием (3458,49±478,51 г и 3268,88± 576,69 г, p<0,05). У школьника, являющегося единственным ребенком в семье, шанс развития избыточной массы тела в 2 раза выше, чем у имеющего родных братьев/сестер (OR=2,29, ДИ=1,2-4,36). Дети с избытком и дефицитом массы тела чаще воспитываются в неполных семьях (42,8%), чем их сверстники со средним физическим развитием (22,6%, p<0,01). 2. В школьном возрасте у детей с избытком массы тела отмечены особенности показателей углеводного и липидного обмена: более низкий уровень ЛПВП по сравнению с детьми со средним физическим развитием (1,3±0,4 ммоль/л и 2,3±0,4 ммоль/л, p<0,0001), более высокий уровень холестерина (4,39±0,86 ммоль/л и 4,1±0,65, p<0,05), ЛПНП (2,32±0,8 ммоль/л и 1,8±0,5 ммоль/л, p<0,05), глюкозы (4,8±0,5 ммоль/л и 4,5±0,4 ммоль/л, p<0,0001), коэффициента атерогенности (2,4±0,77 и 0,92±0,27, p<0,0001). 3. Установлено, что дети с избыточной массой тела недооценивают количество съеденной пищи и переоценивают степень физической активности. 4. Результаты работы подтвердили ассоциацию полиморфизма rs9939609 T/A гена FTO с формированием повышенной массы тела у детей. Определена более высокая частота аллеля А в группе детей с избытком массы тела II степени (50%) по сравнению со школьниками, имеющими среднее физическое развитие (31,9%, p<0,01). Комплексный анализ по полиморфизмам изучаемых генов показал их аддитивное влияние на предрасположенность к формированию избыточной массы тела. Школьники, имеющие 7 и более аллелей риска ожирения (какие-либо из ADRB3 Arg64, FTO rs9939609 A, UCP2 55Val, 129 PPARD rs2016520 T, PPARA rs4253778 C, FABP2 54Thr, CLOCK 3111 С) имеют в 2,3 раза выше шансы развития избыточной массы тела по сравнению с носителями меньшего числа аллелей риска (OR=2,3, ДИ=1,071 – 4,978). 5. Установлена связь между полиморфизмами генов и метаболическими показателями: комбинация аллелей ADRB3 Arg64, FTO rs9939609 A, UCP2 55Val, PPARG 12Ala, PPARD rs2016520 T, PPARA rs4253778 C, PPARGC1A 482Ser, FABP2 54Thr, CLOCK 3111 С ассоциирована с более низким уровнем ЛПВП и более высоким – триглицеридов, глюкозы и коэффициента атерогенности. Суммарный вклад аллелей риска по данным генам в фенотипическую дисперсию уровня ЛПВП составил – 8-15%, триглицеридов – 10-13%, глюкозы – 3-8% и коэффициента атерогенности – 9-15%. 130 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При проведении плановой диспансеризации детей целесообразно принимать во внимание анамнестические факторы (высокая масса при рождении, единственный ребенок в семье, неполная семья) у детей и выделять их в группы повышенного риска в отношении развития избыточной массы тела. 2. Для объективного анализа пищевого поведения детей, имеющих избыточный вес, целесообразно применение методов суточного мониторинга употребляемых продуктов под контролем врача. Уровень физической активности таких детей рекомендуется оценивать с помощью акселерометра. 3. Анализ ADRB3 Trp64Arg, FTO rs9939609 T/A, UCP2 Ala55Val, PPARD rs2016520 T/C, PPARA rs4253778 G/C, FABP2 Ala54Thr, CLOCK 3111 Т/С полиморфизмов можно рекомендовать в качестве неинвазивного скринингового метода для оценки предрасположенности ребенка к развитию избыточной массы тела. 4. Детям из групп высокого и среднего риска развития избыточной массы тела по данным генотипирования рекомендовано наблюдение за биохимическими параметрами (ЛПВП, ЛПНП, холестерин, глюкоза) в динамике с целью ранней диагностики формирования метаболических нарушений и сопряженных с ними изменений здоровья. 131 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление ВОЗ – всемирная организация здравоохранения Д - девочки ДАД – диастолическое артериальное давление ДМТ – дефицит массы тела ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота ЖК – жирные кислоты ЖМТ – жировая масса тела ИзбМТ – избыток массы тела ИМТ – индекс массы тела КА – коэффициент атерогенности КЖСТ - толщина кожно - жировой складки над трицепсом ЛПВП – липопротеиды высокой плотности ЛПНП – липопротеиды низкой плотности ЛПОНП – липопротеиды очень низкой плотности М - мальчики МС – метаболический синдром МТ – масса тела ОАК – общий анализ крови ОГК – окружность грудной клетки ОБ – окружность бедер ОЖ – окружность живота ОМП – окружность мышц плеча ОП – окружность плеча ОТ – окружность талии ПЦР – полимеразная цепная реакция ПЦР – ПДРФ фрагментов – анализ полиморфизма длины рестрикционных 132 ПЦР – РВ - полимеразная цепная реакция в реальном времени РНК – рибонуклеиновая кислота САД – систолическое артериальное давление СД – сахарный диабет ТМТ – тощая масса тела УЗИ – ультразвуковое исследование ФГДС - фиброгастродуоденоскопия ФНО-α – фактор некроза опухоли – α ФР – физическое развитие ЭКГ - электрокардиография 133 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Абдуллаева, Р.Г. Особенности формирования репродуктивного здоровья у девушек–подростков с дефицитом массы тела: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.01 / Абдуллаева Рейхан Гусейн кызы. – М., 2009. – 22 с. 2. Аверьянов, А.П. Ожирение у детей и подростков: клинико– метаболические особенности, лечение, прогноз и профилактика осложнений: автореф. дис. ... док. мед. наук:14.00.09 / Аверьянов Андрей Петрович – Саратов. – 2009. – 53 c. 3. Анализ частот генотипов и аллелей генов семейств UCP и PPAR в группе жителей блокадного Ленинграда и контрольной группе / И.В. Полякова, О.С. Глотов, Л.П. Хорошинина и др.// Успехи геронтол. – 2014. – Т. 27. – № 3. – С. 418–424. 4. Аношкина, Н.Л Состояние фактического питания, физического развития и частоты возникновения острых респираторных заболеваний среди лиц юношеского возраста / Н.Л. Аношкина // Вестник ТГУ.– 2011.– Т.16, в.2.– С.532– 534. 5. Ассоциация полиморфизма гена fto с избыточной массой тела в российской популяции / Э.С. Насибулина, Р.Р. Шагимарданова, А.В. Борисова, И.И. Ахметов // Казанский мед.ж. – 2012.– №5.– С.823–826. 6. Ассоциация полиморфизмов генов–регуляторов с аэробной и анаэробной работоспособностью спортсменов / И.И. Ахметов, Д.В. Попов, И.А. Можайская и др. // Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова. – 2007. – Т.93, №8 – С.837–843. 7. Ахмедова, Р.М. Ожирение у детей: оценка качества жизни / Р.М. Ахмедова, Л.В. Софронова // Медицинский Альманах .– 2012.–№ 5(24). – С.122– 124. 134 8. Ахметов, И.И. Молекулярная генетика спорта: монография / И.И. Ахметов. – М. : Советский спорт, 2009. – 268 с. 9. Багнетова, Е.А. Особенности питания старшеклассников, проживающих в гипокомфортных условиях ХМАО–Югры / Е.А. Багнетова, В.И. Корчин, И.А. Кавеева // Международный журнал экспериментального образования. – 2014. – №8. – С.11–13. 10. Баранов, А.А. Состояние здоровья детей в Российской Федерации / А.А. Баранов // Педиатрия. – 2012 –Т. 91. – № 3.– С.9–14. 11. Бердышева, О.И. Клинико–метаболическая характеристика и оптимизация лечения детей с ожирением пре– и пубертатного возраста: автореф. дис. … канд. мед. наук:14.01.08 / Бердышева Оксана Ивановна. – Екатеринбург, 2012.– 26с. 12. Бердышева, О.И. Особенности углеводного и липидного обмена у детей с ожирением пре– и пубертатного возраста/ О.И. Бердышева, И.В. Вахлова, И.О. Зайкова И.О // Вестник уральской медицинской академической науки. – 2011. – №2. – c.44–48. 13. Березина, М. В. Ожирение: механизмы развития / М.В. Березина, О.Г. Михалева, Т.П. Бардымова // Сиб. мед. журн. – 2012. – №7. – С.15–18. 14. Биохимические маркеры метаболического синдрома у детей / Л.М. Беляева, С.А. Сукало, С.М. Король и др. // «Репродуктивное здоровье в Беларуси» . – 2009. – № 6 (06). – С.59–68. 15. Генетические маркеры предрасположенности к занятиям бодибилдингом и фитнесом / И.И. Ахметов, Р.Р. Дондуковская, Е.К. Рябинкова и др. // Теория и практика физической культуры. – 2008. – №1. – C.74–80. 16. Генетические маркеры предрасположенности к занятиям футболом / И.И. Ахметов, А.М. Дружевская, А.М. Хакимуллина и др. // Ученые записки университета Лесгафта . – 2007. – №11. – С.5–10. 17. Гирш, Я.В. Особенности пищевого поведения и его сравнительная характеристика в группе детей дошкольного возраста с различной массой тела, 135 проживающих в городе и области / Я.В. Гирш, Т.А. Юдицкая // Вестник СурГУ. Медицина.– 2014.– № 2 (20).– С.36–41. 18. Гирш, Я.В. Роль и место нарушений пищевого поведения в развитии детского ожирения / Я.В. Гирш, Т.А. Юдицкая // Вестник СурГУ. Медицина.— 2013.—№ 3.—С.14—21. 19. Година, Е.З. Некоторые проблемы современной ауксологии человека и пути их решения (по материалам исследований НИИ и Музея антропологии МГУ) / Е.З. Година // Вестник Московского Университета. Серия 23: Антропология.– 2010.–№ 3.– С.4–15. 20. Година, Е.З. Секулярный тренд и региональные особенности его протекания: зачем нужны локальные стандарты / Е.З. Година, И.А. Хомякова // Физическое развитие детей и подростков Российской Федерации: сборник материалов. – М., 2013. – Вып. VI. – С. 16–32. 21. Гольберг Н.Д. Питание юных спортсменов / Н.Д. Гольберг, Р.Р. Дондуковская. – М.: Сов. спорт, 2012. – 280 с. 22. Гормонально– метаболические нарушения и их коррекция у детей с ожирением / Н.В. Болотова, А.П. Аверьянов, С.В. Лазебникова, Е.Г. Дронова // Пробл. эндокринологии. –2003.– №49.–С.22–26. 23. Григоренко, Ю.А. Взаимосвязь нарушений липидного обмена и инсулинорезистентности у детей с ожирением / Ю.А. Григоренко, А.В. Солнцева, А.В. Сукало // Медицинский журнал. – 2009. – № 4 (30). – С. 20–22. 24. Гурова, М.М. Особенности физического развития и состояние липидного метаболизма у детей с хроническими гастродуоденитами / М.М. Гурова, В.П. Новикова, Т.А. Романова // Практическая медицина. – 2015. – №7 (92).– С.63–67. 25. Давыдова, А.В. Актуальные проблемы развития повышенной массы тела и ожирения у детей и подростков / А.В. Давыдова, М.Ф. Логачев // Детская больница. – 2014. – №1.– С. 31–36. 136 26. Дефицит массы тела и гинекологические заболевания молодых женщин / Э.Ш. Пуршаева, М.Б. Хамошина, М.Г. Лебедева и др. // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина.– 2013.– №S5.– С.120–129. 27. Дондуковская, Р.Р. Физическая работоспособность, фитнес и полиморфизм генов / Р.Р. Дондуковская, И.И. Ахметов, А.А. Топанова // Сб. трудов СПбНИИФК. Итоговая научная конференция. – СПб., 2006. – С.201–205. 28. Ергалиева К.Б. Взаимосвязь физических качеств с показателями дыхательной системы у юных волейболисток с учетом биологического цикла / Ергалиева К.Б. // Вестник КазНПУ им. Абая, серия «Начальная школа и физическая культура». –2011.– № 2(29). – С.54–57. 29. Ерпулева, Ю.В. Современные представления о возможных причинах развития нутритивной недостаточности у детей / Ю.В. Ерпулева / Вопросы детской диетологии.– 2003.– Т.1.,№5.– С.12–16. 30. Избыточная масса тела и другие компоненты метаболического синдрома в подростковой популяции Сибири / Л.Г. Завьялова, Г.И. Симонова, Д.В. Денисова и др. // Педиатрия. —2009. — Т. 2. — С. 147 – 151. 31. Изучение Trp64arg полиморфизма гена β3–адренорецепторов у лиц с избыточной массой тела и ожирением / А.К. Батурин, А.В. Погожева, Е.Ю. Сорокина и др. // Вопр. питания. – 2012. – № 2. – С. 23–27. 32. Климацкая, Л. Г. Физическая активность младших школьников г. Красноярска / Л.Г. Климацкая, В.А. Кузьмин // Вестник Балтийского федерального университета им. И. Канта. – 2011. – №4. – С.112–117. 33. Климов, А.Н. Фенотипирование гиперлипопротеидемий / А.Н. Климов, Н.Г. Никульчева, Н.В. Криворученко // Кардиология. – 1974. – № 12. – С. 42– 45. 34. Клинико–психологические особенности и уровень качества жизни детей и подростков, страдающих конституционально–экзогенным ожирением / Ю.Г. Самойлова, Е.Б. Кравец, В.Я. Семке, М.Ф. Белокрылова // Мать и дитя в Кузбассе. – 2006. – №3. – С.20–25. 137 35. Ковтюк, Н.И. Аспекты питания современных школьников/ Н.И. Ковтюк // Современная наука: актуальные проблемы и пути их решения. – 2014. –февраль. – С.69–72 36. Козлова, Л.А. Профилактика ожирения у детей и подростков / Л.А. Козлова, И.В. Корчина, Т.Я. Корчина // Научный медицинский вестник Югры. – 2012.– № 1–2.– С.121–127. 37. Кузнецова, Н.С. Количественная оценка различных компонентов тела и особенности физического развития подростков / Н.С.Кузнецова, Е.В. Крукович // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2012. – № 4. – С. 32–34. 38. Липанова, Л.Л. Физическая активность подростков, обучающихся в общеобразовательных школах / Л.Л. Липанова, Г. М. Насыбуллина // Вестник РГМУ. – 2013. – №5–6.– С.87–91. 39. Луфт В. М. Трофологическая недостаточность и критерии ее диагностики / Луфт В. М., Ткаченко Е.И. // Военно–медицинский журнал. – 1993. – №12. – С.21–24. 40. Мальцев, С.В. Показатели физического развития и белково– энергетического статуса у здоровых подростков и при дефиците массы тела в Республике Татарстан / С.В.Мальцев, Р.Т Зарипова, Л.Н. Заболотная //Российский вестник перинатологии и педиатрии.– 2009.– №6.– С.92–98. 41. Мартиросов, Э.Г Технологии и методы определения состава тела человека / Э.Г. Мартиросов, Д.В. Николаев, С.Г. Руднев. – М.:Наука, 2006. — 248 c. 42.Методы исследования нутритивного статуса у детей и подростков: учебное пособие / под ред. В.П. Новиковой, В.В. Юрьева. – 2–е изд., испр. и доп. – Санкт–Петербург: СпецЛит. – 2014. – 143с. 43. Мингазова, Э.Н. Клинические рекомендации по оценке физического развития детей школьного возраста (от 7 до 17 лет) г. Казани : метод. пособие / Э.Н. Мингазова, Е.В. Белякова, Л.А. Имамов. – Казань:Центр инновационных технологий, 2013. – 38с. 138 44. Миняйлова, Н.Н. Взаимосвязь низкой массы тела при рождении с маркерами МС у подростков с ожирением / Н.Н. Миняйлова // Педиатрия. – 2010. – Т.89.,№5. – С.24–32. 45. Модифицирующее влияние физической активности на генетическую предрасположенность к ожирению / Э.С. Егорова, М.М. Мустафина, Р.Т. Габбасов и др. // Терапевтический архив. – 2014. – №10. – С.36–39. 46. Нетребенко, О.К. Младенческие истоки ожирения / О.К. Нетребенко // Лечение и профилактика. – 2011. – № 1. – С.42–49. 47. Никитина, И.Л. Роль регуляции пищевого поведения в предупреждении и коррекции ожирения у детей / И.Л. Никитина, Ю.Н. Ходулева // Трансляционная медицина. — 2013. – № 3. —С.47–54. 48. Ожирение у детей и подростков: особенности фенотипа, ассоциация с компонентами метаболического синдрома / И.Л. Никитина, А.М. Тодиева, Т.Л. Каронова, М.В. Буданова // Вопросы детской диетологии. – 2012. – №5. –С.23–30. 49. Основные закономерности морфофункционального развития детей и подростков в современных условиях / А.А. Баранов, В.Р. Кучма, Н.А. Скоблина и др. // Вестник РАМН . – 2012. – №12. – С.35–40. 50. Особенности полиморфизма генов энергетического обмена PGC–1, семейств PPAR и UCP в двух возрастных группах населения Санкт–Петербурга / И.В. Тарковская, О.С. Глотов, Т.Э. Иващенко, В.С. Баранов // Экологическая генетика человека. – 2011. – №4. – С.35–42. 51. Оценка функциональных возможностей студентов [Электронный ресурс] / С.В. Михайлова, Е. Норкина, Ю. Тремаскина, К. Глаголева // Исследования в области естественных наук. – 2014. –№ 4. – Режим доступа: http://science.snauka.ru/2014/04/6766 52. Павлова, М.П. Инсулинорезистентность – компонент и критерий метаболического синдрома у детей / М.П. Павлова, И.А. Быкова // Бюллетень медицинских Интернет‐конференций 2013. – Т.3, № 2. – С.317. 139 53. Палладина, О.Л. Формирование здорового образа жизни у школьников с избыточной массой тела и ожирением / О.Л. Палладина // ППМБПФВС. – 2013. – №3. – С.39–42. 54. Панькив, В.И. Ожирение / В.И. Панькив // Международный эндокринологический журнал. – 2013. – № 5(53). – С.150–156. 55. Пастухова, В. А. Ожирение как фактор развития метаболических нарушений у мальчиков в пубертатный период (в связи с назначением средств физической реабилитации) / В.А. Пастухова // Слобожанський науково– спортивний вісник.– 2012.– № 4 (32).– С. 115–118. 56. Петрухина, И.И. Нарушения питания у детей раннего возраста / И.И. Петрухина, Л.П. Фадеева // Забайкальский медицинский вестник. – 2014. – №3. – с.127–133. 57. Порядина, Г. И. Проблема ожирения и метаболического синдрома у детей и подростков (результаты амбулаторного исследования в Москве) / Г.И. Порядина // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология . –2010. – №7.– С.123–130. 58. Романцова, Т.И. Эпидемия ожирения: очевидные и вероятные причины / Т.И. Романцова // Ожирение и метаболизм. – 2011. – №11. – С.5–19. 59. Рябиченко, Т.И. Состояние репродуктивного здоровья девочек– подростков с дефицитом массы тела/ Т.И. Рябиченко, Г.А. Скосырева, Т.В. Карцева // Вестник НГУ. Серия: Биология, клиническая медицина.– 2011. – Т.9,№2.– С.44–47. 60. Санакоева, Л.П. Клинико–иммунологическая оценка течения БЦЖ– вакцинного процесса и формирования противотуберкулезного иммунитета (клинико–экспериментальное исследование) :автореф. дис. …д–ра мед. наук: 14.00.09 / Санакоева Людмила Павловна. – Пермь, 2007.– 46с. 61. Cвязь полиморфных маркеров 3111Т/С и 843Т/С гена CLOCK с риском развития эссенциальной артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца у жителей Республики Карелия / И.В. Макеева, С.Н. Коломейчук, Л.В. 140 Топчиева и др. // Труды Карельского научного центра РАН . – 2011. – №3. – С. 88–96. 62. Сидорова, И. Ю. Параметры физического развития детей, обучающихся в школах города Иркутска: автореф. дис. …канд. мед. наук: 14.03.01/ Сидорова Ирина Юрьевна. – Красноярск, 2010. – 26с. 63. Скляров, Д.А. Двигательная активность школьников и оптимальная физическая нагрузка как здоровьеукрепляющие факторы / Д.А. Скляров, А.В. Скляров, К.М. Мунчаев // Известия ДГПУ. Психолого–педагогические науки .– 2011. – №3. – С.78–80. 64. Скоблина, Н.А. Научно–методическое обоснование оценки физического развития детей в системе медицинской профилактики : дис. ... док. мед. наук: 14.00.07 / Скоблина Наталья Александровна – М., 2008. – 237 с. 65. Сокольская, Т.И. Модификация способов оценки относительной жировой массы тела в детском и раннем подростковом возраста / Т.И. Сокольская, А.В. Гулин, В.Б. Максименко // Вестник ТГУ. – 2011. – Т.16., Вып.1. – С.368–370. 66. Солнцева, А.В. Пищевое поведение и масса тела у детей / А.В.Солнцева // Здравоохранение (Минск).– 2013.– № 11. –С.43–48. 67. Солодилова Е.А. Клинико–гормональный статус мальчиков–подростков с ожирением/ Е.А. Солодилова, Е.Б. Кравец // Мать и дитя в Кузбассе.– 2011.– №2.–С.32–36. 68. Сравнительная характеристика типов пищевого поведения у подростков с различной массой тела / Я.В. Гирш, Т.А. Юдицкая, А.А. Тепляков, О.А. Герасимчик // Вестник СурГУ. Медицина. –2013.– № 1 (16).– С. 35–39. 69. Статова, А. В. Клинико–метаболическая характеристика ожирения у детей краснодарского края/ А.В. Статова, С.А. Шадрин, И.Ю. Черняк // Кубанский научный медицинский вестник. – 2012.–№ 5.– С.63–65. 70. Строгий, В.В. Изменения сердечно–сосудистой системы и клинико– биохимические маркеры нарушений липидного обмена при ожирении у детей и подростков/ В.В. Строгий // Журнал ГрГМУ.– 2006.– № 4.– С.43–46. 141 71. Тапешкина, Н.В. Организация школьного питания в современных условиях: проблемы и пути решения / Н.В. Тапешкина, М.Н. Клишина // Сибирский медицинский журнал. – 2013. – №7. – С.113–117. 72. Тепаева, А.И. Ожирение – глобальная проблема современного общества / А.И. Тепаева, Т.И. Родионова // Научный журнал «Фундаментальные исследования» – 2012. – №12. – С.132–136 73. Тутельян, В.А. От концепции государственной политики в области здорового питания — к национальной программе здорового питания / В.А. Тутельян, А.В. Шабров, Е.И. Ткаченко // Клин. питание. – 2004. – № 2. – С. 5–10. 74. Факторы риска развития поражений пищевода у детей с избыточной массой тела и меры профилактики / М.И. Дубровская, И.И. Володина, Ю.Г. Мухина, О.К. Нетребенко // Вопросы современной педиатрии. –2009. –Т. 8., № 4.– С.125–129. 75. Чугунова, О.В. Анализ пищевого поведения учащихся Екатеринбурга / О.В. Чугунова, Н.В. Заворохина // Техника и технология пищевых производств. – 2012. –№ 4. –С.132–135. 76. Щербакова, М. Ю. Проблема ожирения в детском возрасте / М.Ю. Щербакова, Г.И. Порядина, Е.А. Ковалева // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2010. – №7. – С. 74–83. 77. Яковлева, Л.В. Оценка патологии физического развития детей с позиции врача педиатра / Л.В. Яковлева, Л.Д. Изотова, О.А. Малиевский // ЭНИ Забайкальский медицинский вестник. – 2015.– №4.– С.97–105. 78. Ялочкина Т. О. Гиперфагия и ожирение / Т.О. Ялочкина, Е.А. Пигарова // Ожирение и метаболизм. – 2013.– №1 (34). – С.14–17. 79. Ямпольская, Ю.Я. Физическое развитие и функциональные возможности подростков 15–17 лет, обучающихся в школе и профессиональном училище / Ю.А. Ямпольская // Педиатрия. –2007. –Том 86. – №5. – С. 69–72. 80. A functional SNP upstream of the beta–2 adrenergic receptor gene (ADRB2) is associated with obesity in Oceanic populations / I. Naka, K. Hikami, K. Nakayama et al.// Int J Obes (Lond). – 2013. – V.37(9). –P.1204–1210. 142 81. A high–protein breakfast prevents body fat gain, through reductions in daily intake and hunger, in "Breakfast skipping" adolescents // H.J. Leidy, H.A. Hoertel, S.M. Douglas et al. // Obesity (Silver Spring).– 2015. –V.23(9). –P.1761–1764. 82. A meta–analysis of interventions that target children’s screen time for reduction / D.M. Maniccia, K.K. Davison, S.J. Marshall et al. // Pediatrics. – 2011. – V.128. – P.193–210. 83. A mutation of the beta–3–adrenergic receptor is associated with visceral obesity but decreased serum triglyceride // H. Kim–Motoyama, K. Yasuda, T. Yamaguchi et al. // Diabetologia. – 1997. – V.40. – P. 469–472. 84. Advancing social and economic development by investing in women's and children's health: a new Global Investment Framework / K. Stenberg, H. Axelson , P. Sheehan et al. // Lancet. – 2014. – V.383, № 9925. –P. 1333–1354. 85. Adverse metabolic and cardiovascular consequences of circadian misalignment / F.A.Scheer, M.F. Hilton, C.S. Mantzoros, S.A. Shea // Proc Natl Acad Sci USA.– 2009. – V.106. – P.4453–4458. 86. Ala54Thr polymorphism of fatty acid binding protein 2, role on insulin resistance and cardiovascular risk factors in presurgical morbid obesity patients / D.A. de Luis, M.G. Sagrado, R. Aller et al. // Obes Surg.– 2009. – V.19, №12. – P.1691– 1696. 87. Allamani A. Addiction, risk, and resources / A. Allamani // Subst Use Misuse.– 2007.–V.42. – P.421–439. 88. Ambulatory Blood Pressure Monitoring in Lean, Obese and Diabetic Children and Adolescents / D. Shikha, M. Singla, R. Walia et al. // Cardiorenal Med. –2015– V.5(3).–P.183–190. 89. An amino acid substitution in the human intestinal fatty acid binding protein is associated with increased fatty acid binding, increased fat oxidation, and insulin resistance / L.J. Baier, J.C. Sacchettini, W.C. Knowler at al. // Clin Invest. – 1995. – V.95, №3. – P.1281 – 1287. 90. An association between the thermolabile variant of MTHFR and depression; new evidence from the British Women’s Heart and Health Study plus a meta–analysis 143 of existing data / S.J. Lewis, D.A. Lawlor, G. Davey Smith et al. // Molecular Psychiatry. – 2006. –V. 11. – P. 352–360. 91. An obesity–associated FTO gene variant and increased energy intake in children / J.E. Cecil, R. Tavendale, P. Watt et al. // Engl J Med. – 2008. – V.359. – P. 2558–2566. 92. Andreenko, E. Influence of Socio–economic, Dietary and Behavioral Factors on Overweight and Obesity in Bulgarian Men / E. Andreenko, S. Mladenova // Anthropologist.– 2015.– V.21(1,2).–P. 71–79. 93. Anzman, S.L. Low inhibitory control and restrictive feeding practices predict weight outcomes / S.L. Anzman, L.L. Birch // J Pediatr. – 2009. – V.155. – P.651–656. 94. Are MTHFR C677T and MTRR A66G Polymorphisms Associated with Overweight/Obesity Risk? From a Case–Control to a Meta–Analysis of 30,327 Subjects / S.J. Fan, B.Y. Yang, X.Y. Zhi et al.// Int J Mol Sci. – 2015. – V.16(6). – P.11849– 11863. 95. Are screen–based sedentary behaviors longitudinally associated with dietary behaviors and leisure–time physical activity in the transition into adolescence? / M.K. Gebremariam, I.H. Bergh, L.F. Andersen et al. // The International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity.– 2013.– V.10. –P.9. 96. Ashakiran Fast foods and their impact on health / Ashakiran, R. Deepthi // Journal of Krishna Institute of Medical Sciences University.– 2012.–V.1, №2.– P.7–15. 97. Association analyses of 249,796 individuals reveal 18 new loci associated with body mass index / E.K. Speliotes, C.J. Willer, S.I. Berndt et al. // Nat Genet.– 2010. – V. 42. – P.937–948. 98. Association between Ala54Thr substitution of the fatty acid–binding protein 2 gene with insulin resistance and intra–abdominal fat thickness in Japanese men / K. Yamada, X. Yuan, S. Ishiyama et al. // Diabetologia. –1997. –V. 40. – P.706–710. 99. Association between polymorphisms in MTHFR and APOA5 and metabolic syndrome in the Greek population / Y. Vasilopoulos, T. Sarafidou, V. Bagiatis et al.// L Genet. Test. Mol. Biomark.– 2011. – V.15. – P.613–617. 144 100. Association of a polymorphism in the b3–adrenergic receptor gene with features of the insulin resistance syndrome in Finns / E. Widen, M. Lehto, T. Kanninen et al. // N Engl J Med. –1995. –V.333. – P. 348–351. 101. Association of genetic variation in FTO with risk of obesity and type 2 diabetes with data from 96,551 East and South Asians / H. Li , T.O. Kilpeläinen , C. Liu et al. // Diabetologia. – 2012. –V.55. –P. 981–995. 102. Association of homocysteine with type 2 diabetes: A meta–analysis implementing mendelian randomization approach / T. Huang, J. Ren, J. Huang, D. Li // BMC Genomics. – 2013. –V.14. – P. 867. 103. Association of polymorphisms in the b2–adrenergic receptor gene with obesity, hypertriglyceridaemia, and diabetes mellitus / S. Ishiyama–Shigemoto, K. Yamada, X. Yuan et al.// Diabetologia. – 1999. – V.42. – P. 98–101. 104. Associations between eating frequency, adiposity, diet, and activity in 9–10 year old healthy–weight and centrally obese children/ A. Jennings, A. Cassidy, E.M. van Sluijs et al. // Obesity (Silver Spring). – 2012.–V.20(7).–P.1462–1468. 105. Associations between eating meals, watching TV while eating meals and weight status among children, ages 10–12 years in eight European countries: the ENERGY cross–sectional study / F.N. Vik, H.B. Bjornara, N.C. Overby et al. / Int J Behav Nutr Phys Act. – 2013. – V. 10.– P.58. 106. Associations between night work and BMI, alcohol, smoking, caffeine and exercise–a crosssectional study / H.V. Buchvold, S. Pallesen, N.M. Oyane, B. Bjorvatn // BMC Public Health. – 2015. – V.15. – P.1112. 107. Associations of MTHFR gene polymorphisms with hypertension and hypertension in pregnancy: A meta–analysis from 114 studies with 15411 cases and 21970 controls / B.Y. Yang, S.J. Fan, X.Y. Zhi et al. // PLoS One. – 2014. – V. 9. – P. 87497. 108. Associations of six single nucleotide polymorphisms in obesity–related genes with BMI and risk of obesity in Chinese children / L. Wu, B. Xi, M. Zhang et al. // Diabetes. – 2010. – V.59. – P.3085–3089. 145 109. B2– adrenoceptor polymorphisms relate to obesity through blunted leptin– mediated sympathetic activation / K. Masuo, T. Katsuya, H. Kawaguchi et al. // Am J Hypertens. – 2006. –V. 19. – P.1084–1091. 110. Benton, D. The influence of dietary status on the cognitive performance of children / D. Benton // Mol Nutr Food Res.– 2010.– V.54.–P.457–470. 111. Benyshek, D.C. The "early life" origins of obesity–related health disorders: new discoveries regarding the intergenerational transmission of developmentally programmed traits in the global cardiometabolic health crisis / D.C. Benyshek // Am J Phys Anthropol.– 2013. – V.152( Suppl 57) .– P.79–93. 112. Binns, C. The Long–Term Public Health Benefits of Breastfeeding / C. Binns, M. Lee, W.Y. Low // Asia Pac J Public Health. –2016. – V.28(1).–P.7–14. 113. Birth weight and overweight/obesity in adults: a meta–analysis / Y. Zhao, S.F. Wang, M. Mu, J. Sheng // Eur J Pediatr. –2012. – V.171(12).–P.1737–1746. 114. Birth weight, maternal body mass index, and early childhood growth: a prospective birth cohort study in China / R. Ye, L. Pei, A. Ren et al. // J Epidemiol.– 2010.–V.20(6).–P.421–428. 115. Boyle, S.E. Physical activity, quality of life, weight status and diet in adolescents/ S.E. Boyle, G.L. Jones, S.J. Walters // Quality of Life Research. – 2010. – V.19. –P. 943–954. 116. Breastfeeding predicts the risk of childhood obesity in a multi–ethnic cohort of women with diabetes / D.S. Feig, L.L. Lipscombe, G. Tomlinson et al. // J Matern Fetal Neonatal Med.– 2011. –V.24(3).–P.511–515. 117. Cardiovascular disease risk in healthy children and its association with body mass index: systematic review and meta–analysis / C. Friedemann, C. Heneghan, K. Mahtani et al. // BMJ.– 2012.–V.345. 118. Cesarean delivery and metabolic risk factors in young adults: a Brazilian birth cohort study / J.R. Bernardi, T.V. Pinheiro, N.T. Mueller et al. // Am J Clin Nutr.– 2015.– V.102(2).– P.295–301. 119. Chandra, R.K. Nutrition and the immune system: an introduction / R.K.Chandra // Am J Clin Nutr.– 1997.–V.66.–P.460–463. 146 120. Changes in children's sleep duration on food intake, weight, and leptin / C.N. Hart, M.A. Carskadon, R.V. Considine et al. // Pediatrics.– 2013.–V.132(6).–P.1473– 1480. 121. Children’s preference for large portions: prevalence, determinants, and consequences / C.K. Colapinto, A. Fitzgerald, L.J. Taper, P.J. Veugelers // J Am Diet Assoc. – 2007. – V.107. – P. 1183–1190. 122. Clock genes beyond the clock: CLOCK genotype biases neural correlates of moral valence decision in depressed patients / F.Benedetti, D. Radaelli, A. Bernasconi et al. // Genes. Brain Behav. – 2008. – V. 7. – P. 20–25. 123. CLOCK genetic variation and metabolic syndrome risk: modulation by monounsaturated fatty acids / M. Garaulet, Y.C. Lee, J. Shen et al.// Am J Clin Nutr.– 2009. – V.90(6). – P.1466–1475. 124. Combined analyses of 20 common obesity susceptibility variants / C.H. Sandholt, T. Sparso, N. Grarup et al. // Diabetes. –2010. –V. 59. – P.1667–1673. 125. Corbalan, M.S. The 27Glu polymorphism of the beta2–adrenergic receptor gene interacts with physical activity influencing obesity risk among female subjects / M.S. Corbalan // Clin Genet. – 2002. – V.61. – P.305–307. 126. Davison, K.K. Cross–sectional and longitudinal associations between TV viewing and girls’ body mass index, overweight status, and percentage of body fat / K.K. Davison, S.J. Marshall, L.L. Birch // J Pediatr. – 2006. – V.149. – P. 32–37. 127. De Bruijn G.J. Adolescent soft drink consumption, television viewing and habit strength, Investigating clustering effects in the Theory of Planned Behaviour / G.J. de Bruijn, B. van den Putte // Appetite. – 2009. – V.53. – P.66–75. 128. De Onis, M. Preventing childhood overweight and obesity /M. De Onis // J Pediatr (Rio J). – 2015. – V.91. – P. 105–107. 129. Delezie, J. Interactions between metabolism and circadian clocks: reciprocal disturbances / J. Delezie, E. Challet // Ann Acad Sci.– 2011. – V.1243. – P.30–46. 130. Dennison, B.A. Television viewing and television in bedroom associated with overweight risk among low–income preschool children / B.A. Dennison, T.A. Erb, P.L. Jenkins // Pediatrics. – 2002. – V. 109. - P. 1028–1035. 147 131. Development of hypertension in overweight adolescents: a review / R.K. Kelly, C.G. Magnussen, M.A. Sabin et al. // Adolesc Health Med Ther. –2015 – V.6. – P.171–187. 132. Dietz, W.H. Jr. Do we fatten our children at the television set? Obesity and television viewing in children and adolescents / W.H. Dietz Jr, S.L. Gortmaker // Pediatrics. – 1985. – V.75. –P.807–812. 133. Do mothers of overweight Argentinean preschool children perceive them as such?/ V. Hirschler, C. Gonzalez, S. Talgham, M. Jadzinsky // PediatrDiabetes. – 2006. – V.7. –P.201–204. 134. Effect of malnutrition in Ecuadorian children on titers of serum antibodies to various microbial antigens/ H. Brussow, J. Sidoti, H. Dirren, W.B. Freire // Clin Diag Lab Immunol. – 1995. – V.2. – P.62–68. 135. Effects of an Ala54Thr polymorphism in the intestinal fatty acid–binding protein on responses to dietary fat in humans / R.E. Pratley, L. Baier, D.A. Pan et al.// J Lipid Res. – 2000. – V. 41. – P. 2002–2008. 136. Effects of prolonged and exclusive breastfeeding on child height, weight, adiposity, and blood pressure at age 6.5 y: evidence from a large randomized trial / M.S. Kramer, L. Matush , I. Vanilovich et al. // Am J Clin Nutr.– 2007. – V.86(6). – P.1717– 1721. 137. Evidence for linkage of postchallenge insulin levels with intestinal fatty acid–binding protein (FABP–2) in Mexican Americans / B.D. Mitchell, C.M. Kammerer, P. O’Connell et al.// Diabetes.– 1995. – V.44. – P.1046–1053. 138. Family meal patterns: associations with sociodemographic characteristics and improved dietary intake among adolescents / D. Neumark–Sztainer, P.J. Hannan, M. Story et al. // J Am Diet Assoc.– 2003.– V.103. – P.317–322. 139. Farooqi, S.I. Genetic, molecular and physiological mechanisms involved in human obesity: Society for Endocrinology Medal Lecture 2012 / S.I. Farooqi // Clinical Endocrinology. – 2015. – V.82. – P. 23–28. 148 140. Fast Food Consumption Pattern and Its Association with Overweight Among High School Boys in Mangalore City of Southern India/ N. Joseph , M. Nelliyanil, S. Rai et al. // J Clin Diagn Res.– 2015 – V.9(5). – P.13–17. 141. Fisler, J.S. Uncoupling proteins, dietary fat and the metabolic syndrome / J.S. Fisler, C.H. Warden // Nutr. Metab. (Lond). – 2006. – V.3. – P.38. 142. Fister, K. Junk food advertising contributes to young American’s obesity/ K. Fister // BMJ. – 2005. – V.331. – P.1426. 143. Food commercials increase preference for energy–dense foods, particularly in children who watch more television / E.J. Boyland, J.A. Harrold, T.C. Kirkham et al. // Pediatrics. – 2011. – V.128. – P.93–100. 144. Four–year prospective study of bmi and mental health problems in young children / M.G. Sawyer, T. Harchak , M. Wake, J. Lynch // Pediatrics. – 2011. – V.128(4). – P.677–684. 145. Furnsinn, C. Peroxisome proliferator–activated receptor–δ, a regulator of oxidative capacity, fuel switching and cholesterol transport /C. Furnsinn , T.M. Willson, B. Brunmair // Diabetologia. – 2007. – V.50. – P.8–17. 146. Garaulet, M. Chronobiology, genetics and metabolic syndrome / M. Garaulet, J.A. Madrid // Curr Opin Lipidol. – 2009. –V.20. – P.127–134. 147. Genetic susceptibility to obesity and related traits in childhood and adolescence. Influence of loci identified by genome–wide association studies / M. den Hoed, U. Ekelund, S. Brage et al. // Diabetes. – 2010. – V.59. – P.2980–2988. 148. Genetic variant of AMD1 is associated with obesity in urban Indian children / R. Tabassum, A. Jaiswal, G. Chauhan et al. / mPLoS ONE. – 2012. – V.7. – P.3162. 149. Genetic variation in the b3–adrenergic receptor and an increased capacity to gain weight in patients with morbid obesity / K. Clement, C. Vaisse, B.S. Manning et al. // N Engl J Med. – 1995. – V. 333. –P. 352–354. 150. Genetic variation in the peroxisome proliferators–activated receptor– gamma2 gene (Pro12Ala) affects metabolic responses to weight loss and subsequent weight regain / B.J. Nicklas, E.F. van Rossum, D.M. Berman et al. // Diabetes. – 2001. – V.50(9). – P.2172–2176. 149 151. Genetic variation of intestinal fatty acid–binding protein associated with variation in body mass in aboriginal Canadians / R.A. Hegele, S.B. Harris, A.J. Hanley et al.// J Clin Endocrinol Metab. – 1996. – V.81. – P. 4334–4337. 152. Genome wide association (GWA) study for early onset extreme obesity supports the role of fat mass and obesity associated gene (FTO) variants / A. Hinney, T.T. Nguyen, A. Scherag et al. // PLoS ONE. – 2007. –V. 2. –P.1361. 153. Genome–wide association study for early–onset and morbid adult obesity identifies three new risk loci in European populations / D. Meyre, J. Delplanque, J.C. Chevre, C. Lecoeur // Nat Genet. – 2009. – V. 41. – P.157–159. 154. Gerhart–Hines, Z. Circadian metabolism in the light of evolution / Z. Gerhart–Hines, M.A. Lazar // Endocr Rev.– 2015– V.36. – P. 289–304. 155. Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013/ M. Ng , T. Fleming, M. Robinson et al. // Lancet. – 2014. – V.384.–№9945. –P.766–781. 156. Gonzales, P.R. Overview of Clinical Cytogenetics. / P.R. Gonzales, A.J. Carroll, B.R. Korf // Am.J.Clin.Nutr.– 2011.–V.93.–P. 1344– 1347. 157. Grimble, R.F. Malnutrition and the immune response 2. Impact of nutrients on cytokine biology in infection / R.F. Grimble // Trans Royal Soc Trop Med Hyg. – 1994.–V.88.–P.615–619. 158. Hales, C.N. The thrifty phenotype hypothesis / C.N. Hales, D.J. Barker // Br Med Bull. –2001. – V.60.– P.5–20. 159. Harris, J.L. Priming effects of television food advertising on eating behavior / J.L. Harris, J.A. Bargh, K.D. Brownell // Health Psychol. – 2009. – V. 28. – P.404– 413. 160. Health–related quality of life among children and adolescents: Associations with obesity/ O. Pinhas–Hamiel, S. Singer, N. Pilpel et al. // International Journal of Obesity (London). –2006. –V.30(2).–P.267–272. 150 161. Health–related quality of life in a clinical sample of obese children and adolescents / A. Riazi, S. Shakoor, I. Dundas et al. // Health Qual Life Outcomes. – 2010. –№8 – P.134. 162. Health–related–quality–of–life in obese adolescents is decreased and inversely related to BMI/ M. De Beer, G.H. Hofsteenge, H.M. Koot et al. // Acta Paediatrica. – 2007– V.96(5). –P.710–714. 163. Healthy eating index–C is positively associated with family dinner frequency among students in grades 6–8 from Southern Ontario, Canada / S.J. Woodruff , R.M. Hanning, K. McGoldrick, K.S. Brown // Eur J Clin Nutr.– 2010.–V. 64.–P. 454– 460. 164. Honyrio, R. Factors associated with obesity in Brazilian children enrolled in the School Health Program: a case–control study / R. Honyrio, M.C. Costa Monteiro Hadler // Nutr Hosp.– 2014.– V.30(3).–P.526–534. 165. Human beta–2 adrenoceptor gene polymorphisms are highly frequent in obesity and associate with altered adipocyte beta–2 adrenoceptor function / V. Large, L. Hellström, S. Reynisdottir et al. // J Clin Invest. – 1997. – V.100. – P. 3005–3013. 166. Human–specific SNP in obesity genes, adrenergic receptor beta2 (ADRB2), Beta3 (ADRB3), and PPAR γ2 (PPARG), during primate evolution / A. Takenaka, S. Nakamura, F. Mitsunaga et al. // PLoS One.– 2012. – V.7. – №8. – P. 43461. 167. Hypothalamic–Specific Manipulation of Fto, the ortholog of the human obesity gene FTO, Affects Food Intake in Rats / Y.C.Tung, E. Ayuso, X. Shan et al.// PLoS ONE. – 2010. – V.5(1). – P.8771. 168. Impact of socioeconomic factors on nutritional status in primary school children / N.F. Babar, R. Muzaffar, M.A. Khan, S. Imdad // J Ayub Med Coll Abbottabad. – 2010. –V.22, №4. – P.15–18. 169. Increased risk of obesity associated with the variant allele of the PPARGC1A Gly482Ser polymorphism in physically inactive elderly men / M. Ridderstrale, L.E. Johansson, L. Rastam, U. Lindblad // Diabetologia. – 2006. – V.49(3). – P.496–500. 151 170. Insulin resistance and impaired glucose tolerance in obese children and adolescents referred to a tertiary–care center in Israel / S.Shalitin, M. Abrahami, P. Lilos, M. Phillip // Int J Obes.– 2005.– V.29.– P.571–578. 171. Intestinal FABP2 A54T polymorphism: association with insulin resistance and obesity in women / C. Albala, J.L. Santos, M. Cifuentes et al. // F Obes Res. – 2004. –V. 12. – P. 340–345. 172. Investigation of 3111T/C polymorphism of the CLOCK gene in obese individuals with or without binge eating disorder: association with higher body mass index / P. Monteleone, A. Tortorella, L. Docimo et al. // Neurosci. Lett. – 2008. – V.435. – P.30–33. 173. Jebb, S.A. Contribution of a sedentary lifestyle and inactivity to the etiology of overweight and obesity: current evidence and research issues / S.A. Jebb, M.S. Moore // Med Sci Sports Exerc. – 1999. – V.31. – P. 534–541. 174. Jung, U.J. Obesity and Its Metabolic Complications: The Role of Adipokines and the Relationship between Obesity, Inflammation, Insulin Resistance, Dyslipidemia and Nonalcoholic Fatty Liver Disease/ U.J. Jung, M.S. Choi // Int J Mol Sci.– 2014.– V.15(4).– P. 6184–6223. 175. Kaufman, F.R. T2DM in children and youth / F.R. Kaufman // Rev Endocr Metab Disord.– 2003.–V.4.–P.33– 42. 176. Koletzko, B. Meal patterns and frequencies: do they affect body weight in children and adolescents? / B. Koletzko, A.M. Toschke // Crit Rev Food Sci Nutr .– 2010.–V. 50.–P.100–105. 177. Kremers, S.P. Adolescent screen–viewing behavior is associated with consumption of sugar–sweetened beverages: the role of habit strength and perceived parental norms / S.P. Kremers, K. van der Horst, J. Brug // Appetite. – 2007. – V. 48. – P.345–350. 178. Kröller, K. Associations between maternal feeding style and food intake of children with a higher risk for overweight / K. Kröller, P. Warschburger // Appetite. – 2008. – V. 51. – P.166–172. 152 179. Kuhle, S. Association between caesarean section and childhood obesity: a systematic review and meta–analysis / S. Kuhle, O.S. Tong, C.G. Woolcott // Obes Rev. –2015.– V. 16(4).–P.295–303. 180. l'Allemand–Jander, D. Clinical diagnosis of metabolic and cardiovascular risks in overweight children: early development of chronic diseases in the obese child / D. l'Allemand–Jander // Int J Obes (Lond). –2010.–V.34 (Suppl 2).–P.32–36. 181. Levian, C. The Pathogenesis of Obesity from a Genomic and Systems Biology Perspective / C. Levian, E. Ruiz, X. Yang // Yale J Biol Med.– 2014. – V.87, №2. – P.113–126. 182. Levin, B.E. Synergy of nature and nurture in the development of childhood obesity / B.E. Levin // Int J Obes. – 2009. –V. 33. – P.53–56. 183. Levin, E.B. Metabolic imprinting: critical impact of the perinatal environment on the regulation of energy homeostasis / E.B. Levin // Phil. Trans. R. Soc. B. –2006.– V.361.–P.1107–1121. 184. Li, B. Family and neighborhood correlates of overweight and obesogenic behaviors among Chinese children / B. Li, P. Adab, K.K. Cheng // Int J Behav Med.– 2014.–V.21.–P.700–709. 185. Liang, T. Nutrition and body weights of Canadian children watching television and eating while watching television / T. Liang, S. Kuhle, P.J. Veugelers // Public Health Nutr. – 2009. – V.12(12). – P. 2457–2463. 186. Lifschitz, C. Early Life Factors Influencing the Risk of Obesity / C. Lifschitz // Pediatric Gastroenterology, Hepatology & Nutrition. – 2015.–V.18(4). – P.217 – 223. 187. Linking psychosocial stressors and childhood obesity / C. Gundersen, D. Mahatmya, S. Garasky, B. Lohman // ObesRev.– 2011.– V.12.–P.54–63. 188. Lipid and insulin levels in obese children: changes with age and puberty/ O. Pinhas–Hamiel, L. Lerner–Geva, N.M. Copperman, M.S. Jacobson // Obesity (Silver Spring).– 2007.– V.15.– P.2825–2831. 189. Lobstein, T. China joins the fatter nations / T. Lobstein // Int J Pediatr Obes. –2010. – V.5. – P.362–364. 153 190. Manco, M. Genetics of pediatric obesity / M. Manco, B. Dallapiccola // Pediatrics. – 2012. – V.130, №1. – P. 123–133. 191. Maternal and child undernutrition: consequences for adult health and human capital / C.G. Victora, L. Adair, C. Fall et al. // Lancet.– 2008. – V.371. – P.340–357. 192. Maternal and Child Undernutrition Study Group. Maternal and child undernutrition: global and regional exposures and health consequences / R.E. Black , L.H. Allen, Z.A. Bhutta et al. // Lancet.– 2008. – V.371, №9608. – P. 243–260. 193. Meta–analysis identifies common variants associated with body mass index in east Asians / W. Wen, Y.S. Cho, W. Zheng et al // Nat Genet. – 2012. – V. 44. – P. 307–311. 194. Meta–analysis of the Gly482Ser variant in PPARGC1A in type 2 diabetes and related phenotypes / I. Barroso, J. Luan, M.S. Sandhu et al. // Diabetologia. – 2006. – V.49(3). – P.501–505. 195. Methodology for estimating regional and global trends of child malnutrition / M. de Onis, M. Blossner , E. Borghi et al. // Int J Epidemiol.– 2004. –№33 – P.1260– 1270. 196. Michaelsen, K.F. Protein needs early in life and long–term health / K.F. Michaelsen, F.R. Greer // Am J Clin Nutr.– 2014.– V.99(3).–P.718–722. 197. Miller, A.L. Obesity–Associated Biomarkers and Executive Function in Children / A.L. Miller, H.J. Lee, J.C. Lumeng // Pediatr Res. – 2015. – V. 77(1–2). – P.143–147. 198. Min, J. Variation in the heritability of body mass index based on diverse twin studies: a systematic review / J. Min , D.T. Chiu, Y. Wang // Obes. Rev. – 2013. – V.14. – P. 871–882. 199. Mladenova, S. Influence of socio–economic and demographic factors, feeding and physical activity on nutritional status of 8–15–year–old Bulgarian children and adolescents: preliminary results / S. Mladenova, E. Andreenko // Nutr Hosp.– 2015. – V.32(6). – P.2559–2569. 200. Mladenova, S. Prevalence of underweight,overweight, general and central obesity among 8–15– years old Bulgarian children and adolescents (Smolyan region, 154 2012–2014) / S. Mladenova, E. Andreenko // Nutr Hosp. – 2015. – V.31(6). – P.2419– 2427. 201. Moore, S.N. Feeding strategies used by mothers of 3–5–year–old children / S.N. Moore, K. Tapper, S. Murphy // Appetite. – 2007. – V. 49. – P.704–707. 202. Mutation of b3–adrenergic–receptor gene and response to treatment of obesity / T. Yoshida, N. Sakane, T. Umekawa et al. // Lancet. – 1995. – V.346. – P. 1433–1434. 203. Obesity and Hypertension among School–going Adolescents in Peru / E.W. Nam, B. Sharma, H.Y. Kim et al. // J Lifestyle Med. – 2015. – V.5(2). – P. 60–67. 204. Obesity associated genetic variation in FTO is associated with diminished satiety / J.Wardle, S. Carnell, C.A. Haworth et al. // J Clin Endocrinol Metab. – 2008. – V. 93. – P. 3640–3643. 205. Obesity genes identified in genome–wide association studies are associated with adiposity measures and potentially with nutrient–specific food preference / F. Bauer, C.C. Elbers, R.H. Adan et al. // Am J Clin Nutr. – 2009. – V.90. – P.951–959. 206. On the road to obesity: television viewing increases intake of high–density foods / E.M. Blass, D.R. Anderson, H.L. Kirkorian et al. // Physiol Behav. – 2006. – V. 88. – P.597–604. 207. Overweight and its impact on the health–related quality of life in children and adolescents: Results from the European KIDSCREEN survey / V. Ottova, M. Erhart , L. Rajmil et al. // Qual Life Res. – 2012. – V.21(1). –P. 59–69. 208. Overweight, obesity and elevated blood pressure in children and adolescents / R. Schiel, W. Beltschikow, G. Kramer, G. Stein // Eur J Med Res.– 2006.– V.11(3).– P.97–101. 209. Overweight, obesity and underweight is associated with adverse psychosocial and physical health outcomes among 7–year–old children: the 'Be active, eat right' study / A. Van Grieken, C.M. Renders, A.I. Wijtzes et al. // PLoS One. – 2013. – V. 8(6). – P.67383. 210. Partch, C.L. Molecular architecture of the mammalian circadian clock / C.L. Partch, C.B. Green, J.S. Takahashi // Trends Cell Biol.– 2014. – V.24. – P.90–99. 155 211. Peroxisome proliferators–activated receptor α gene variation influences age of onset and progression of type 2 diabetes / D.M. Flavell, H. Ireland, J.W. Stephens et al. // Diabetes. – 2005. – V.54. – P. 582–586. 212. Physical activity and obesity in children / A.P. Hills, L.B. Andersen, N.M. Byrne et al. // Br J Sports Med.– 2011. – V.45. – №11. – P.866–870. 213. Physical activity, quality of life, and weight status in overweight children/ J.A. Shoup, M. Gattshall, P. Dandamudi, P. Estabrooks // Quality of Life Research. – 2008. –V.17(3). – P.407–412. 214. Physical Activity, Sedentary Time, and Obesity in an International Sample of Children / P.T. Katzmarzyk, T.V. Barreira, S.T. Broyles et al. // Med Sci Sports Exerc. – 2015. – V.47, №10. – С. 2062–2069. 215. Physiological and health implications of a sedentary lifestyle / M.S. Tremblay, R.C. Colley, T.J Saunders et al. // Appl Physiol Nutr Metab. – 2010. – V. 35. – P. 725–740. 216. Pizzi, M.A. Childhood obesity: effects on children's participation, mental health, and psychosocial development / M.A. Pizzi, K. Vroman // Occupational Therapy In Health Care.– 2013.–V. 27(2). – P. 99–112. 217. Popkin, B.M. NOW AND THEN: The Global Nutrition Transition: The Pandemic of Obesity in Developing Countries / B.M. Popkin, L.S. Adair, S.W. Ng // Nutrition Reviews.– 2012.–V.70(1).–P.3–21. 218. Postprandial lipemic response is modified by the polymorphism at codon 54 of the fatty acid–binding protein 2 gene / J.J. Agren, R. Valve, H. Vidgrenet al. // Arterioscler Thromb Vasc Biol . – 1998. – V.18. –P. 1606–1610. 219. Postprandial responses in hunger and satiety are associated with the rs9939609 single nucleotide polymorphism in FTO / M. Den Hoed, M.S. Westerterp– Plantenga, F.G. Bouwman et al. // Am J Clin Nutr. – 2009. – V.90. – P.1426–1432. 220. Prevalence of cardiovascular risk factors, the association with socioeconomic variables in adolescents from low–income region / M.V. Nascimento– Ferreira, A.C. De Moraes, H.B. Carvalho et al. // Nutr Hosp.– 2015.– V.31(1).–P. 217– 224. 156 221. Prevalence of impaired glucose tolerance among children and adolescents with marked obesity/ R. Sinha, G. Fisch, B. Teague et al. // N Engl J Med. –2002.– V.346.– P. 802–810. 222. Prevalence of overweight/obesity in relation to dietary habits and lifestyle among 7–17 years old children and adolescents in Lithuania / N. Smetanina, E. Albaviciute, V. Babinska et al. // BMC Public Health. – 2015. – V.15. – P.1001. 223. Puhl, R.M. Stigma, obesity, and the health of the nation's children / R.M. Puhl, J.D. Latner // Psychol Bull. – 2007.– V.133(4).–P. 557–80. 224. Ramachandrappa, S. Genetic approaches to understanding human obesity / S. Ramachandrappa, I.S. Farooqi // J Clin Invest. – 2011.– V.121. – №6. – P.2080– 2086. 225. Redmond, H.P. Antigen presentation in protein energy malnutrition / H.P. Redmond, H.J. Gallagher, J. Shou // Cell Immunol. –1995. – V.163.–P.80–87. 226. Relation of serial changes in childhood bodymass index to impaired glucose tolerance in young adulthood / S.K. Bhargava, H.S. Sachdev, C.H. Fall et al. // N Engl J Med.– 2004.– V.350.–P. 865–875. 227. Relationship between 8/9–yr–old school children BMI, parents’ BMI and ducational level: a crosssectional survey / G. Lazzeri, A. Pammolli, V. Pilato, M.V. Giacchi // Nutrition Journal. – 2011.– P.10. 228. Relationships between media use, body fatness and physical activity in children and youth: a meta–analysis / S.J. Marshall, S.J. Biddle, T. Gorely et al. // Int J Obes Relat Metab Disord. – 2004. – V. 28. – P. 1238–1246. 229. Relationships between physical activity, obesity and meal frequency in adolescents / J. Mota, F. Fidalgo, R. Silva et al. // Ann Hum Biol.– 2008.– V.35.– P.1– 10. 230. Revisiting a neglected construct: parenting styles in a child–feeding context / S.O. Hughes, T.G. Power, J. Orlet Fisher et al.// Appetite. – 2005. – V.44. P.83–92. 231. Risk of metabolic syndrome among children living in metropolitan Kuala Lumpur: a case control study/ B.S. Wee, B.K. Poh, A. Bulgiba et al. // BMC Public Health. – 2011. – V.11. – P.333. 157 232. Rothstein, M. The Ghost in Our Genes: Legal and Ethical Implications of Epigenetics / M. Rothstein, Y. Cai, G.E. Marchant // Health Matrix: Journal of Law– Medicine. — 2009. — № 19 (1). — Р.2—37. 233. Sato, H. Effects of bodyweight on health–related quality of life in school– aged children and adolescents / H. Sato , N. Nakamura, N. Sasaki // Pediatrics International. – 2008. –V.50(4). – P. 552–556. 234. Scheduled bright light for treatment of insomnia in older adults / L. Friedman, J.M. Zeitzer, C. Kushida et al. // J. Am. Geriatr. Soc. – 2009. – V. 57. – P. 441–452. 235. Seda, O. Peroxisome proliferator–activated receptors as molecular targets in relation to obesity and Type 2 diabetes / O. Seda, I. Sedova L. // Pharmacogenomics. – 2007. – V. 8. – P. 587–596. 236. Sedentary behaviour and obesity development in children and adolescents / J.P. Rey–Lopez , G. Vicente–Rodriguez, M. Biosca, L.A. Moreno // Nutr Metab Cardiovasc Dis. – 2008. – V.18. – P.242–251. 237. Shift work and diabetes mellitus: a meta–analysis of observational studies / Y. Gan, C. Yang, X. Tong et al. // Occup Environ Med. X. – 2015. – V.72. – P.72–78. 238. Shift work and its association with metabolic disorders / M.C. Brum, F.F. Filho, C.C. Schnorr et al. // Diabetol Metab Syndr.– 2015. – V.7. – P.45. 239. Short sleep duration is associated with reduced leptin, elevated ghrelin, and increased body mass index / S. Taheri, L. Lin, D. Austin et al. // PLoS Med. – 2004. – P.201–217. 240. Single nucleotide polymorphisms in the peroxisome proliferators–activated receptor delta gene are associated with skeletal muscle glucose uptake / M. Vanttinen, P. Nuutila, T. Kuulasmaa et al. // Diabetes. – 2005. – V.54. – P.3587–3591. 241. Skinfold equations for estimation of body fatness in children and youth / M.H. Slaughter, T.H. Lohman, R.A. Boileau et al. // Hum Biol. – 1988. – V. 60(5). – P.709–723. 242. Skipping breakfast, alcohol consumption and physical inactivity as risk factors for overweight and obesity in adolescents: results of the E–MOVO project / S. 158 Croezen, T.L. Visscher, N.C. Ter Bogt et al. // Eur J Clin Nutr. – 2009. – V. 63. – P.405–412. 243. Skipping breakfast, sedentarism and overweight in children / I. Amigo– Vázquez, R. Busto–Zapico, J.M. Errasti–Pérez, E. Peña–Suárez // Psychol Health Med.– 2016. – V.5. – P.1–8. 244. Socio–economic and demographic determinants of childhood obesity prevalence in Greece: the GRECO (Greek Childhood Obesity) study / P. Farajian, D. Panagiotakos, G. Risvas et al. // Public Health Nutrition. – 2012. – V.16 (2). – P.240– 247. 245. Socioeconomic differences in obesity among Mexican adolescents / S. Ullmann, A. Buttenheim, N. Goldman et al. // Int J Pediatr Obes.– 2011. – V.6(2–2). – P.373–380. 246. Socioeconomic position and childhood–adolescent weight status in rich countries: a systematic review, 1990–2013 / L. Barriuso, E. Miqueleiz, R. Albaladejo et al. // BMC Pediatr.– 2015. – V.15. – P. 129 – 142. 247. Speakman, J.R .Evolutionary perspectives on the obesity epidemic: adaptive, maladaptive, and neutral viewpoints / J.R.Speakman //AnnuRevNutr. –2013. – V.33. – P.289–317. 248. Stein, D. Psychosocial Perspectives and the Issue of Prevention in Childhood Obesity / D. Stein, S.L. Weinberger–Litman, Y. Latzer // Frontiers in Public Health. – 2014. – V.2. – P.104. – 112. 249. Studies of the associations between functional beta2–adrenergic receptor variants and obesity, hypertension and type 2 diabetes in 7808 white subjects / A.P. Gjesing, G. Andersen, R.S. Burgdorf et al.// Diabetologia. – 2007. –V. 50. – P. 563– 568. 250. Swinburn, B. Effects of TV time and other sedentary pursuits / B. Swinburn, A. Shelly // Int J Obes (Lond). – 2008. – V. 32, Suppl 7. – P.132–136. 251. Systematic review on the association of abdominal obesity in children and adolescents with cardio–metabolic risk factors / R. Kelishadi, P. Mirmoghtadaee, H. Najafi, M. Keikha // J Res Med Sci. – 2015. – V.20(3). – P.294–307. 159 252. T2DM among North American children and adolescents: an epidemiologic review and a public health perspective / A. Fagot–Campagna, D.J. Pettitt, M.M. Engelgau et al. // J Pediatr. –2000. – V.136. – P.664– 672. 253. T2DM and impaired glucose tolerance in European children and adolescents with obesity: a problem that is no longer restricted to minority groups / S.Wiegand, U. Maikowski, O. Blankenstein et al.// Eur J Endocrinol.– 2004.– V.151. – P.199–206. 254. Takeda, N. The role of clock genes and circadian rhythm in the development of cardiovascular diseases / N. Takeda, K. Maemura // Cell Mol Life Sci. – 2015. – V.72. – P.3225–3234. 255. Television viewing, television content, food intake, physical activity and body mass index: a cross–sectional study of preschool children aged 2–6 years / R. Cox, H. Skouteris, L. Rutherford et al.// Health Promot J Austr. – 2012. –V. 23. – P.58–62. 256. The different effects of a Gln27Glu b2–adrenoceptor gene polymorphism on obesity in males and in females / L. Hellstrom, V. Large, S. Reynisdottir et al. // J Int Med. –1999. – V.245. – P. 253–259. 257. The double burden of under– and overnutrition and nutrient adequacy among Chinese preschool and school–aged children in 2009–2011 / C. Piernas, D. Wang, S. Du et al.// European journal of clinical nutrition. – 2015. – V.69(12). – P.1323–1329. 258. The effects of television advertisements for junk food versus nutritious food on children’s food attitudes and preferences / H.G. Dixon, M.L. Scully, M.A. Wakefield et al. // Soc Sci Med.- 2007. – V.65. – P.1311–1323. 259. The fat mass– and obesityassociated locus and dietary intake in children / N.J. Timpson, P.M. Emmett, T.M. Frayling et al. // Am J Clin Nutr. – 2008. – V.88. – P.971–978. 260. The female–male disparity in obesity prevalence among black American young adults: contributions of socio–demographic characteristics of the childhood family / W.R. Robinson, P. Gordon–Larsen, J.S. Kaufman et al. // Am J Clin Nutr. – 2009. – V. 89. – P.1204–1210. 160 261. The FTO gene rs9939609 obesity–risk allele and loss of control over eating / M. Tanofsky–Kraff , J.C. Han, K. Anandalingam et al. // Am J Clin Nutr. – 2009. – V. 90. – P.1483–1488. 262. The genetics of childhood obesity and interaction with dietary macronutrients / W.S. Garver, S.B. Newman, D.M. Gonzales–Pacheco et al. // Genes Nutr. – 2013.– V. 8(3). – P. 271–287. 263. The glutamine 27 glutamic acid polymorphism of the b2–adrenoceptor gene is associated with abdominal obesity and greater risk of impaired glucose tolerance in men but not in women: a population–based study in Spain / J.L. Gonzalez Sanchez, A.M. Proenza, M.T. Martınez Larrad et al. // Clin Endocrinol. – 2003. – V. 59. – P. 476–481. 264. The Gly482Ser genotype at the PPARGC1A gene and elevated blood pressure: a meta–analysis involving 13,949 individuals / K.S. Vimaleswaran, J. Luan, G. Andersen et al. // J. Appl. Physiol. – 2008. – V.105(4). – P.1352–1358. 265. The Gly482Ser missense mutation of the Peroxisome Proliferator–activated receptor gamma coactivator–1alpha (PGC–1alpha) gene associates with reduced insulin sensitivity in normal and glucose–intolerant obese subjects / M. Fanelli, E. Filippi, F. Sentinelli et al. // Dis. Markers. – 2005. – V.21(4). – P.175–180. 266. The human obesity gene map: the 2005 update // T. Rankinen, A. Zuberi, Y. Chagnon et al. // Obesity. — 2006. — № 14(4). — Р. 529—644. 267. The metabolic syndrome in children and adolescents: the IDF consensus / P. Zimmet, K.G. Alberti, F. Kaufman et al // Diabetes Voice. – 2007. – V. 52, № 4. – P. 29–32. 268. The metabolic syndrome in overweight Hispanic youth and the role of insulin sensitivity/ M.L. Cruz, M.J. Weigensberg, T.T. Huang et al. // J Clin Endocrinol Metab. – 2004. – V.89. – P.108 –113. 269. The polymorphism at codon 54 of the FABP2 gene increases fat absorption in human intestinal explants / E. Levy, D. Menard, E. Delvin et al. // J Biol Chem. – 2001. –V. 276. – P.39679–39684. 161 270. The relationship between socioeconomic development and malnutrition in children younger than 5 years in China during the period 1990 to 2010 / L. Wu , Z. Yang , S.A. Yin et al. // Asia Pac J Clin Nutr. – 2015. – V.24(4). – P.665–673. 271. Time of onset of non–insulin– dependent diabetes mellitus and genetic variation in the b3– adrenergic receptor gene / J. Walston, K. Silver, C. Bogardus et al. // N Engl J Med. – 1995. –V.333. – P. 343–347. 272. Trend in eating habits among Lithuanian school–aged children in context of social inequality: three cross–sectional surveys 2002, 2006 and 2010 / A. Zaborskis, R. Lagunaite, R. Busha, J. Lubiene // BMC Public Health. – 2012. – V.12 – P.52- 63. 273. Trends in socioeconomic and nutritional status of children younger than 6 years in India/ S. Bharati , M. Pal , S. Chakrabarty , P. Bharati // Asia Pac J Public Health. – 2011. – №23. – P.324–340. 274. Triglycerides and high–density lipoprotein cholesterol ratio compared with homeostasis model assessment insulin resistance indexes in screening for metabolic syndrome in the chinese obese children: a cross section study/ J. Liang, J. Fu, Y. Jiang et al. // BMC Pediatr. – 2015. – V. 15. – P.138. 275. Trp64Arg mutation of beta3–adrenoceptor gene deteriorates lipolysis induced by beta3–adrenoceptor agonist in human omental adipocytes / T. Umekawa, T. Yoshida, N. Sakane et al. // Diabetes. – 1999. –V. 48. – P.117–120. 276. Tzioumis, E. Childhood dual burden of under– and over–nutrition in low– and middle–income countries: a critical review/ E. Tzioumis, L.S. Adair // Food and nutrition bulletin. – 2014. – V.35(2). – P.230–243. 277. Waddington, C.H. The Epigenotype / C.H. Waddington // Endeavour. – 1942. – P.18–20. 278. Weight–specific health–related quality of life in adolescents with extreme obesity / A.C. Modi, T.J. Loux, S.K. Bell et al. // Obesity (Silver Spring). – 2008. – V.16(10). – P.2266–2271. 279. Weiss, R. Metabolic Complications of Childhood Obesity/ R.Weiss, F.R. Kaufman // Diabetes Care. – 2008. – V.31 (Suppl. 2). – P.310–316. 162 280. WHO. Nutrition, Physical Activity and Obesity Russian Federation WHO– country profile [электронный ресурс] // WHO. – 2013. – Режим доступа: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0015/243321/Russian–Federation– WHO–Country–Profile.pdf 281. Wolde, M. Determinants of underweight, stunting and wasting among schoolchildren / M. Wolde, Y. Berhan, A. Chala // BMC Public Health. – 2015. – V.15. – P.8–16. 282. Yang, W. Genetic Epidemiology of Obesity / W. Yang, T. Kelly, J. He // Epidemiol Rev. – 2007. – V. 29. – P.49–61. 283. Zong, X–N. Family–related risk factors of obesity among preschool children: results from a series of national epidemiological surveys in China / X–N. Zong, H. Li, Y–Q. Zhang // BMC Public Health. – 2015. – V.15. – P.927– 938 163 СПИСОК ИЛЛЮСТРАТИВНОГО МАТЕРИАЛА Таблица 2.1 – Компоненты реакционной смеси ПЦР (на 10 мкл)………......... 34 Таблица 2.2 – Компоненты реакционных смесей для обработки эндонуклеазами рестрикции……………………………………………………... 35 Таблица 2.3 – Состав набора для проведения ПЦР–РВ. ………………………. 36 Таблица 3.1 – Распределение обследованных школьников по физическому развитию…………………………………………………………………………... 38 Таблица 3.2 – Распределение обследованных мальчиков по росту…………… 38 Таблица 3.3 – Распределение обследованных девочек по росту…………........ 39 Таблица 3.4 – Основные антропометрические показатели детей 7–11 лет в зависимости от пола……………………………………………………………… 40 Таблица 3.5 – Основные антропометрические показатели детей 12–14 лет в зависимости от пола…………………………………………………................... 41 Таблица 3.6 – Основные антропометрические показатели подростков 15–17 лет в зависимости от пола………………………………………………………... 42 Таблица 3.7 – Антропометрические показатели детей 7–11 лет с различными параметрами физического развития…………………………........ 44 Таблица 3.8 – Антропометрические показатели детей 12–14 лет с различными параметрами физического развития…………………………........ 46 Таблица 3.9 – Антропометрические показатели детей 15–17 лет с различными параметрами физического развития……………………………… 48 Таблица 3.10 – Содержание жировой массы у детей (%)…………………....... 50 Таблица 3.11 Компонентный состав тела детей с гармоничным физическим развитием………………………………………………………............................ 52 Таблица 3.12 – Компонентный состав тела детей с ДМТ…………………….. 53 Таблица 3.13 – Компонентный состав тела детей с ИзбМТ I степени……….. 55 Таблица 3.14 – Компонентный состав тела детей с ИзбМТ II степени………. 56 164 Таблица 3.15 – Распределение детей с различными параметрами физического развития по коридорам при сравнении их с центильными величинами Индекса Кетле II (Индекс массы тела)……………………………. 57 Таблица 3.16 – Распределение школьников с различными параметрами физического развития по коридорам при сравнении их с центильными величинами окружности груди………………………………………….............. 58 Таблица 3.17 – Распределение детей с различными параметрами физического развития по коридорам при сравнении их с центильными величинами окружности груди…………………………………………………... 59 Таблица 3.18 – Распределение детей с различными параметрами физического развития по коридорам при сравнении их с центильными величинами окружности живота………………………………………………… 60 Таблица 3.19 – Соотношение ОТ/ОБ у детей школьников…………………..... 62 Рисунок 3.1 – Коэффициент ОТ/ОБ у детей со средним ФР в возрастном аспекте……………………………………………………………………………... 63 Рисунок .3.2 - Коэффициент ОТ/ОБ у детей с ДМТ в возрастном аспекте……............................................................................................................. 63 Рисунок . 3.3 - Коэффициент ОТ/ОБ у детей с ИзбМТ в возрастном аспекте…................................................................................................................. 64 Таблица 3.20 – Некоторые метаболические показатели у детей в зависимости от массы тела………………………………………………………. 65 Таблица 3.21 – Показатели проб Штанге и Генчи у школьников с различными параметрами физического развития………………………………. 68 Таблица 3.22 – Индекс массы тела у родителей детей с различными параметрами физического развития……………………………………………... 69 Таблица 3.23 – Беременность (по счету), от которой родился обследуемый ребенок…………………………………………………………………………….. 70 Таблица 3.24 – Роды (по счету), от которых родился обследуемый ребенок…………………………………………………………………………….. 70 165 Таблица 3.25 – Масса тела при рождении у детей с различными параметрами массы тела…………………………………………………………………………. 71 Таблица 3.26 – Длительность грудного вскармливания у детей с различными параметрами физического развития…………………………….......................... 71 Таблица 3.27 – Количество детей в семье обследуемых школьников………… 72 Таблица 3.28 – Состав семьи обследованных школьников……………………. 73 Таблица 3.29 – Материальное положение семьи обследованного школьника (по данным анкетного теста)…………………………………………………….. 74 Таблица 3.30 – Условия проживания обследованных детей…………………. 74 Таблица 4.1 – Регулярность завтраков у детей с различными параметрами физического развития………………………………………................................ 76 Таблица 4.2 – Состав обеда у школьников с различными параметрами физического развития…………………………………………………………….. 77 Таблица 4.3 – Состав ужина детей школьного возраста…………………......... 78 Таблица 4.4 – Распространенность школьного питания у детей с различными параметрами физического развития……………………………......................... 79 Таблица 4.5 – Режим питания у детей с различными параметрами физического развития…………………………………………………………….. 80 Таблица 4.6 – Состав перекусов у школьников с различными параметрами ФР между основными приемами пищи…………………………………………. 81 Таблица 4.7 – Объем перекусов у детей с различной массой тела……………. 82 Таблица 4.8 – Частота употребления газированных напитков………………… 83 Таблица 4.9 – Частота посещения заведений быстрого питания……………… 83 Таблица 4.10 – Частота употребления чипсов, сухариков, кириешек и т.д….. 84 Таблица 4.11 – Частота употребления школьниками магазинных полуфабрикатов…………………………………………………………………… 85 Таблица 4.12 Частота употребления колбасной продукции школьниками с различными параметрами физического развития………………………………. 85 166 Таблица 4.13 – Чувство, с которым ребенок встает из–за стола после приема пищи……………………………………………………………………………….. 86 Таблица 4.14 – Частота приема большого количества пищи без чувства голода……………………………………………………………………………… 87 Таблица 4.15 – Частота ночных приемов пищи у школьников с различными параметрами физического развития……………………………………………... 87 Таблица 4.16 – Частота употребления жирных продуктов…………………….. 88 Таблица 4.17 – Усиление аппетита при стрессовых ситуациях у школьников с различными параметрами физического развития…………………………….. 89 Таблица 4.18 – Частота употребления мясных блюд школьниками………….. 90 Таблица 4.19 – Частота приема пищи при просмотре ТВ или работе за компьютером……………………………………………………………………… 91 Таблица 4.20 – Структура жалоб школьников с различными параметрами физического развития………………………………………................................ 94 Таблица 4.21 – Ранговое значение жалоб школьников с различными параметрами физического развития……………………………………….......... 95 Таблица 4.22 – Частота прогулок на свежем воздухе………………………….. 96 Таблица 4.23 – Наличие курящих родственников в семье школьников……... 97 Таблица 5.1 – Распределение частот генотипов и аллелей по генам ADRB3, CLOCK, FABP2, PPARA, PPARD, PPARG, PPARGC1A, UCP2, UCP3, MTHFR у детей с различными параметрами физического развития…………………… 101 Таблица 5.2 – Распределение частот генотипов и аллелей по гену FTO у детей с различными параметрами физического развития……………………... 103 Таблица 5.3 – Количество детей с различными параметрами физического развития, имеющих определенное число аллелей риска по генам ADRB3, FTO, UCP2, PPARD, PPARA, FABP2, CLOCK………………………………….. 106 Таблица 5.4 – Количество детей с различными параметрами физического развития, имеющих определенное число аллелей риска по генам ADRB3, FTO, UCP2, PPARA, FABP2, CLOCK……………………………………………. 107 167 Таблица 5.5 – Количество детей с различными параметрами физического развития, имеющих определенное число аллелей риска по генам ADRB3, FTO, PPARD, PPARA, FABP2, CLOCK………………………………………….. 107 Рисунок 5.1 - Cуммарный вклад аллелей риска по комбинациям полиморфизмов генов в фенотипическую дисперсию ИМТ, уровней ЛПВП, КА, триглицеридов и глюкозы…………………………………………………... 110 Таблица 5.6 – Количество детей с различными параметрами физического развития, находящихся в группе риска по воздействию средовых факторов и имеющих определенное число аллелей риска по генам ADRB3, FTO, PPARD, PPARA, FABP2, CLOCK………………………………………………………….. 113 Рисунок 5.2 – Схема мероприятий по предупреждению и коррекции отклонений в физическом развитии…………………………………………….. 116
