Рабочая тетрадь для студента к практическому занятию № 1 по

Министерство здравоохранения Самарской области
Министерство образования и науки Самарской области
_________________________________________________________
Кинель – Черкасский филиал
Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение
«Тольяттинский медицинский колледж»
Рабочая тетрадь
для студента
к практическому занятию № 1
по МДК 02.03 Оказание акушерско-гинекологической помощи
Тема: «Ведение физиологических родов»
для специальности 060101 «Лечебное дело»
Рассмотрена на заседании ПЦК
«____» _____________ 200__ г
Протокол № _____
Составитель:
Галактионова Г.И. – преподаватель высшей
квалификационной категории
Председатель ________________
Кинель – Черкассы
2016 г
Тема: «Ведение физиологических родов»
Мотивация темы:
Уважаемый обучающийся! В ходе изучения данной темы Вы должны достичь определенных целей:
 образовательная: составить понятия об акушерстве и организации акушерскогинекологической помощи и их значении в развитии современной медицины;
 развивающая: сформировать основные принципы клинического и диагностического
мышления в акушерстве
 воспитательная: подготовиться к самостоятельной деятельности по специальности
Цель самоподготовки: После изучения данной темы студент должен получить представление:
 О способах и методах ведения современных родов
 О методах диагностики , лечения и профилактики гипоксии плода
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Студент должен знать:
причины наступления родов и их регуляцию
биомеханизм родов при переднем и заднем виде затылочного предлежания плода
показатели сократительной деятельности матки
ведение партограммы
шкалу оценки степени «зрелости» шейки матки
методы исследования костного таза : наружная пельвиометрия, рентгенопельвиометрия
методы регистрации сократительной деятельности матки -наружная и внутренняя
гистерография, радиотелеметрия
методы регистрации состояния внутриутробного плода в родах - амниоскопия, кардиотокография
причины гипоксии плода, диагностику. методы оказания помощи
Студент должен уметь:
вести партограмму
подготовить роженицу к УЗ - исследованию, амниоскопии, рентгенопельвиометрии,
кардиотокографии, гистерографии
провести наружное и внутреннее акушерское обследование
определить срок беременности, срок родов, предполагаемую массу плода
определить «зрелость» шейки матки
определить группу крови и резус - принадлежность
демонстрировать биомеханизм родов на фантоме
провести оценку по шкале Апгар
Литература основная:
1. Айламазян Э.К «Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике»
Нижний Новгород 1995г.
2. Акушерство и гинекология: Руководство для врачей и студентов под ред. William. W,Beek,
Г.М. Савельевой, Л.Г. Сизова М. 1997г.
3. Дуда И.В., Дуда В. И., Клиническое акушерство 1997г.
4. Дуда И.В., Дуда В., Дуда Вл. И., Патологическое акушерство Минск 2001г.
Литература дополнительная
1. В.И. Кулаков АКУШЕРСТВО Национальное руководство АСМОК издательская группа «ГЭОТАР-Медиа» 2007 год.
2. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике (под ред. В.В.Митюкова М. 1996г.)
3. Шабанов Н. П. Неонатология М. 1995г.
4. Бодяжина В.И., Жмакин КН., Кирющенков А.П. Акушерство Курск 1995
5. Е.А. Чернуха Родовой блок - М., Триада X1999 cm 63-153 главы 2-3
6. Серов В.Н.,Стрижаков А.Н. «Практическое акушерство» М. Медицина 1989
7. Кулаков В. И., Серов В. Н. «Руководство по безопасному материнству» 1998
Задания для контроля опорных знаний- вопросы фронтального контроля
Ключевые вопросы темы
Расскажите о причинах
наступления родов
Признаки начала родов
Источники
информации
Цель
Акушерство под
ред. В.И.
Бодяжиной для
мед. училищ
Акушерство под
ред. В.И.
Бодяжиной для
мед. училищ
Знать
особенности
Назовите границы и
продолжительность нормальных и
патологических родов
Акушерство под
ред. В.И.
Бодяжиной для
мед. училищ
Методы подготовки роженицы к
родам в родильном доме
То же
Составьте понятие о «родовой
доминанте»
То же
То же
Какие признаки определяют
готовность организма женщины к
родам?
Перечисли
те причины
родов
.Знать
Составить
методы
схему
интенсивного признаков
наблюдения
за пациентом
.Знать
Написать
методы
таблицу
интенсивного границ и
наблюдения
длительнос
за пациентом ти
Знать методы Записать
интенсивного этапы
наблюдения
подготовки
за пациентом
Знать методы Записать
интенсивного понятие
наблюдения
за пациентом
Знать методы
интенсивного Нарисовать
наблюдения
схему
за пациентом диагностик
и
То же
Знать методы Запишите
интенсивного понятия
наблюдения
зрелости
за пациентом
То же
Знать методы
В течение какого срока до
начала родов происходит
формирование «зрелости»
шейки матки
Перечислите критерии « зрелости»
Вопросы
(задания)
самоконтр
оля
Запишите
интенсивного критерии
наблюдения
за пациентом
шейки матки по Е.Н. Bishop ?
критерии « зрелости» шейки матки по
M.S. Bumhill - J.E. Burnett ?
.С какой целью проводится УЗИ у
рожениц ?
Перечислите показания для
амниоскопии в родах?
То же
Акушерство под
ред. В.И.
Бодяжиной для
мед. училищ
Знать методы Запишите
интенсивного показания
наблюдения
для УЗИ
за пациентом
Знать для
Запишите
успешной
показания
работы
Назовите показания к интранатальной
кардиотокографии ?
Как проводится оценка КТГ по шкале
Кребса?
То же
Знать для
успешной
работы
Запишите
методы
оценки
КТГ
Назовите параметры партограммы
при нормальном течении родов?
То же
Чему равен прямой размер выхода
из малого таза?.
То же
.Перечислите контингент беременных,
входящих в III степень
риска предстоящих родов
тоже
Какие роды считаются
стремительными, а какие- затяжными?
тоже
Сколько интранатальных факторов
выделяют
тоже
Методы профилактики гипоксии
плода и профилактики кровотечения
в родах
тоже
Причины гипоксии плода и методы
диагностики и лечения
Тот же
Знать для
Записать в
успешной
тетради
работы
параметры
Знать методы
Запишите
размет
интенсивного
наблюдения
за пациентом
Знать методы Выпишит
интенсивного е рецепты
лекарстве
наблюдения
нных
за пациентом
препарато
в для
лечения
ХГБ
Знать методы
Запишите
определен
интенсивного
ия
наблюдения
за пациентом
Знать методы Запишите
интенсивного факторы
втетради
наблюдения
за пациентом
Знать методы Выпишите
интенсивного рецепты :
окситоцин,
наблюдения
метилэргом
за пациентом
етрин
Знать методы Запишите
причины и
для
Акушерская тактика при гипоксии
плода
То же
успешной
работы
Знать
принципы
акушерской
тактики для
оказания
помощи
методы
лечения
Записать в
тетрадь
принципы
тактики
Вопросы фронтального контроля знаний:
Сколько факторов риска и какие выделены в шкале Л.С. Персианинова?
Сколько интранатальных факторов выделяют?
Что даёт возможность оценить балльная оценка факторов риска предстоящих родов ?
Схема оценки факторов риска по шкале Персианинова ? шкале Серова?
Составьте понятие о «родовой доминанте»
Какие признаки определяют готовность организма женщины к родам?
В течение какого срока до начала родов происходит формирование «зрелости»
шейки матки
8. Перечислите критерии « зрелости» шейки матки по Е.Н. Bishop ?
9. Перечислите критерии « зрелости» шейки матки по M.S. Bumhill - J.E. Burnett ?
10. .С какой целью проводится УЗИ у рожениц?
11. .Перечислите показания для амниоскопии в родах?
12. Назовите показания к интранатальной кардиотокографии?
13. .Как проводится оценка КТГ по шкале Кребса?
14. .Назовите параметра] партограммы при нормальном течении родов? 15.Чему равен прямой
размер выхода из малого таза?
15. .Перечислите контингент беременных, входящих в III степень риска предстоящих родов.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Терминологический диктант
1. Партограмма – это..
2. «Латентная фаза» родов - ..
3. «Активная фаза» родов - ..
4. Пейсмекер - ..
5. Утеротонины — вещества, которые ..
6. Утеротропины -- вещества (окситоцин), которые ..
7. Гистерография - метод оценки …
8. Рентгенопельвиометрия - оценка …
9. Амниоскопия — оценка ..
10. Родовая «доминанта» - динамическая система, объединяющая...
11. Принцип зтапности родоразрешения – направление беременных ...
Вопросы фронтального контроля знаний с эталонами ответа
1.Как часто проводится влагалищное исследование в 1 периоде родов?
Ответ: каждые 4 ч. для ведения партограммы;
2.Перечислите признаки начала родов.
Ответ: наличие регулярных болезненных схваток; сглаживание
или раскрытие шейки матки; подтекание околоплодных вод;
кровянистые выделения.
3.Чему равна скорость раскрытия шейки матки в активной фазе у первородящих?
Ответ: 1,5-2 см. час.
4.. Назовите преимущества вертикальной позиции во 2 периоде родов?
Ответ: роженица ощущает меньше дискомфорта;
легче тужиться, уменьшается боль;
меньше разрывов промежности и влагалища;
меньше родовой инфекции;
уменьшается продолжительность родов;
улучшается оценка новорожденных по шкале Ангар;
снижается количество внутричерепных травм;
снижается кровопотеря в родах.
5.Перечислите недостатки вертикальной позиции?
Ответ: плохо видна промежность; её трудно «защищать»; больше травм 3
степени в промежности; трудно проводить мониторинг, эпидуральную
анестезию; нужны специальные кровати.
6. Каковы мероприятия по профилактике кровотечения в родах?
Ответ: внутривенное введение окситотических средств (окситоцин, метилэргометрин,
синтоцинон);стимуляция сосков роженицы; контрольная тракция за пуповину.
7.Назовите аспекты заботы о новорожденном при рождении?
Ответ: оценить состояние ребёнка;
вытереть тёплой пелёнкой;
положить на грудь матери в течении 30 минут после родов.
8. Почему важен ранний контакт между матерью и новорожденным «Кожа к коже»?
Ответ:
психологически это стимулирует мать ребёнка, ребёнок колонизируется
бактериями матери, но не обслуживающего персонала и не госпитальными.
9. Каковы методы профилактики внутриутробной гипоксии плода в родах?
 Ответ: внутривенные введения 2 мл. 1% р-ра сигетина;
o вдыхание кислорода по 20-30 минут;
o внутривенные введения 10 мл. 2,4% р-ра эуфиллина с глюкозой;
o гипербарическая оксигенация.
Задания для контроля исходного уровня знаний
1. К категории патологических «затяжные» относятся роды
продолжительностью:
1.
2.
3.
4.
16 часов
18 часов
20 часов
12 часов
2. Стремительными являются роды, которые продолжаются менее (у
первородящих)
1.
2.
3.
4.
2 часа
З часа
4 часа
5часов
3. Децелерации на кардиотокограмме это:
1. повышение ЧСС плода с амплитудой > 15 в мин
2. урежение ЧСС плода с амплитудой > 15 в мин
3. повышение ЧСС плода с амплитудой < 15 в мин
4. урежение ЧСС плода длительностью менее 15 сек
4.Размах колебаний базального ритма плода в родах, не выходящий за пределы
нормы, составляет:
1.
2.
3.
4.
100-120 в мин
120-160 в мин
160-180 в мин
180-200 в мин
5.Раскрытие шейки матки при её «зрелости» составляет по Е Н Bishor
1. 0 см
2. 1-2см
3. 3-4см
4. 5-6см
6.
1.
2.
3.
4.
Положение «зрелой» шейки матки (по отношению к оси таза)
кзади
срединное
в центре таза
кпереди
7.
1.
2.
3.
4.
Консистенция «зрелой» шейки матки :
плотная
размягчена
в области внутреннего зева уплотнена
мягкая
8. По оценке Е Н Bishor 6-8 баллов шейку матки считают:
1 ."незрелой '
2.''недостаточно зрелой"
3."зрелой"
4.«созревающей»
9. Ультразвуковой скрининг в родах проводят с целью
1 .уточнения срока
2. биометрии плода
3. локализации плаценты
4 определения степени раскрытия шейки матки
10. Простагдандины вызывают :
1.
2.
3.
4.
сокращения миомегрия
усиливают тонус матки
повышают чувствительность матки к окситонину
увеличение содержания кальция в матке
11. Началом родов принято считать:
1.
2.
3.
4.
ритмичные схватки через 10 мин по 20 сек.
Отхождение вод
Схватки по 10 сек ч/з 20 мин
Схватки по 60 сек ч/з 1-2 мин
Задания для закрепления изученного материала и контроля конечного уровня знаний
(ситуационные и проблемные задачи).
Задача № 1. В родильном отделении ЦРБ находится роженица в I периоде родов: схватки по 45-50
сек через 3 мин начались 8 часов назад, открытие маточного зева у повторнородящей женщины
составило 6 см, воды не отходили. Роды I, возраст 21 год. На ЭКГ у роженицы отмечено: базальный
ритм равен 170 в мин, отмечаются поздние децелерации 20 в мин длительностью 35 сек.Определите
степень риска предстоящих родов , оцените течение родов и состояние плода, изобразите
партограмму.
Эталон ответа Судя по описаниям родовая деятельность интенсивная (схватки по 45 сек ч/з 3 мин.),
раскрытие шейки матки отстаёт от нормальной скорости - 1,5 см/ч и составляет 0,75 см/ ч ; отмечается
патологический тип ЭКГ, что является следствием временного нарушения материнского кровотока в
межворсинчатом пространстве причины: обвитие прижатие, узлы пуповины, инфекции матери и
плода, при анемиях и т.д. Степень риска предстоящих родов: II степень риска Присоединение
факторов со стороны плода увеличивает степень риска до III степени ( например изменение
допплерограммы). В родах показана активная тактика из- за угрозы для плода.
Задача № 2. В родильном отделении находится беременная 23 лет, первородящая, срок родов через 3
дня. Беременную беспокоят непостоянные, схваткообразные боли в животе по 25 сек ч/з 15-20 минут.
При поступлении в отделение было проведено внутреннее акушерское обследование. Было
обнаружено: наружные половые органы развиты правильно, влагалище узкое, нерожавшей женщины.
Шейка матки размягчена, но в области внутреннего зева уплотнена, длина шейки матки 1 см .,канал
шейки проходим для 1 пальца, шейка отклонена кпереди, предлежит головка плода слегка прижата ко
входу в малый таз. Костный таз без экзостозов и деформаций Диагональная конъюгата таза 1 3 см.
Воды целы. Выделения слизистые. Определите степень готовности к родам. Составьте план ведения
родов.
Эталон ответа:
По данным внутреннего обследования можно оценить степень «зрелости» шейки матки как
«недостаточно зрелую»-5 баллов, прижатие предлежащей части плода ко входу в малый таз при
нормальных размерах таза (CD = 13 см) говорит о том, что нижний сегмент матки развёрнут и имеется
готовность к родам показано введение эстрогенных гормонов; 0,1 % р-р эстрадиола в масле ( 20 тыс.
ЕД) в/м 2раза в сутки, 2% р-р но- шпы (2-3мл), баралгин (5мл) в/м, р-р папаверина гидрохлорида (2 мл
2%), показано введение простагландина Е2 (препидил, динопростон) в виде геля (0,5 мг)
интрацервикально, вагинально- цервидил, мизопростол в виде таблеток 25 мг интрабукально.
Обучающие задачи с примером решения
Задача № 1. В родильное отделение ЦРБ поступила повторнородящая женщина 30 лет роды III,
беременность V, было 2 срочных родов , 2 мед. аборта без осложнений. Во время беременности
страдала анемией (содержание гемоглобина 90 г/л), проводилось лечение ; перенесла обострение
хронического пиелонефрита. Образование высшее, работает врачом ЦРБ. Размеры таза: 27-29-31-20.
Положение плода продольное, головное. С/ биение плода ясное ритмичное 140 уд/мин, отёков нет.
Срок родов ч/з 7 дней.
Задания. Проведите идентификацию беременной по шкале Серова и Персианинова. Выполните
принцип этапности родоразрешения.
Эталон ответа. Оценка факторов риска по Персианинову. Возраст матери - I балл; Анемия -2 6аллов;
Обострение пиелонефрита – 4 6алла; Высшее образование 6 баллов - группа среднего риска по Серову
- роды у беременных старше 30 лет с заболеваниями почек, анемией следует отнести ко II ( средней)
степени риска. Следовательно, беременную следует направить в стационар П степени риска
(родильное отделение городской ЦРБ),
Задания для аудиторной самостоятельной работы и методические рекомендации по их
выполнению, алгоритмы выполнения практических манипуляций.
Задания для аудиторной самостоятельной работы
1. Запишите определение ВОЗ нормальных родов.
2.Составьте схему интенсивного наблюдения за роженицей.
3.Составьте схему применения методов обезболивания в родах.
Метод обезболивания родов
Способ воздействия на организм
Физиопсихопрофилактика
Уменьшает болевые стимулы
Свобода движения роженицы
Уменьшает болевые стимулы
4.Выпишите рецепты: трамал, промедол, димедрол, новокаин, натрия оксибутират, тримекаин,
хлорпрокаин.
5.Подготовьте рабочее место акушерки к приёму родов.
6. Изобразите схему распределения беременных для родоразрешения в зависимости от степени
риска родов.
7. Нарисуйте шкалу оценки степени «зрелости» шейки матки по Bishop.
8. Напишите алгоритм проведения амниоцентоза в родах ( или амниоскопии)
9. Изобразите партограмму нормальных родов.
10. Составьте алгоритм действия акушерки при заражении рук биологическим
материалом(кровью, водами).
11. Составьте рекомендации для беременной женщины перед УЗ- исследованием.
12. Выпишите рецепты утеротонинов- окситоцина, метилэргометрина, энзапростоа.
простенон Е2.
13. Составьте план ведения нормальных родов.
Алгоритмы практических манипуляций
Способы обработки рук в современной акушерской практике.
.
■Мытьё рук с использованием обычного мыла проводят при уходе за новорождённым,
приготовлении лекарственных средств и питания, проведении различных медицинских вмешательств.
■Гигиеническая дезинфекция рук антисептическими средствами, обладающими антимикробной
активностью, в условиях отсутствия проточной воды. Руки обрабатывают растворами, содержащими
этиловый спирт (0,5% спиртовым раствором хлоргексидина или 1% раствором повидон йода, или
70% раствором этилового спирта) при условии, что руки должны быть влажными не менее 15 с.
■Хирургическая дезинфекция рук при обработке пуповины, пункции и катетеризации сосудов,
манипуляциях с сосудами или ранами. В этих случаях руки, запястья и предплечья обрабатывают
антисептическими препаратами в течение 2-3 мин.
Мыть руки рекомендовано после осмотра ребенка, контакта с загрязнённым оборудованием и
биологическими жидкостями, посещения туалета. До и после использования одноразовых стерильных
перчаток также обязательно моют руки.
Последовательность действий при мытье рук:
■Снять украшения с рук.
■Вымыть руки и предплечье (нижнюю треть) с жидким мылом под проточной водой, повторно
намылить кисти рук. При использовании твердого мыла с него необходимо смыть остатки пены.
Твёрдое мыло должно быть всегда сухим, и его хранят на решетке.
■Нельзя дотрагиваться до крана после мытья рук. Для закрытия крана можно использовать бумажные
полотенца.
■Руки высушивают одноразовым бумажным полотенцем.
■На сухие руки надевают одноразовые перчатки.
■После процедуры необходимо вымыть руки в перчатках под проточной водой и снять перчатки.
Характеристика современных родов.
Началом родов принято считать появление ритмично повторяющихся каждые 10-15 мин.
сокращений матки, которые постепенно усиливаются, а интервалы между ними сокращаются
Интенсивность схваток увеличивается по мере развития родов и в норме в первом периоде
колеблется от 30 до 50 мм.рт. ст. Во втором периоде родов интенсивность сокращения матки
уменьшается, но в связи с присоединением сокращений поперечно-полосатой мускулатуры (
потуги) достигает 90-100 мм.рт.ст.Сразу после рождения ребенка сила сокращений матки резко
возрастает, внутриматочное давление повышается до 70-80 мм.рт.ст., а интрамиометральное-до
250-300 мм.рт.ст., что способствует отделению плаценты.
Продолжительность схваток в первом периоде родов по мере их прогрессирования
увеличивается с 60 до 100 сек., во втором периоде - она равна 90 сек.
Интервал между схватками по мере прогрессирования родов уменьшается, составляя в первом
периоде родов около 60 сек, а во втором - около 40 сек. В норме происходит 4-4,5 схватки за
10 мин.Для оценки маточной активности используется единица Монтевидео (ЕМ). В норме
маточная активность по мере нарастания схваток возрастает и колеблется в пределах 50-300 МЕ.
Группу клеток, в которых при определенных условиях возникают локальные
препотенциалы, принято считать источником спонтанных автоматических импульсовпейсмекером (водитель ритма).
Нормальное сокращение матки в родах происходит сверху вниз с убывающей силой и
продолжительностью. При физиологических родах отмечается доминанта дна матки :
сокращения в дне матки более сильные , чем в области нижнего сегмента, что объясняется
толщиной миометрия и скоплением сократительного белка актомиозина. Интенсивность
схваток в положении на боку выше, а частота меньше, чем в положении на спине.
В течении родов принято различать латентную и активную фазы.
Латентной фазой называется промежуток времени от начала регулярных схваток до
появления структурных изменений в шейке матки (до открытия маточного зева на 3-4
см.) Длительность латентной фазы у первородящих составляет 6,4 часа, а у
повторнородящих- 4,8 часа и зависит от состояния зрелости шейки матки, числа родов
в анамнезе, влияния фармакологических средств и не зависит от массы плода.
Активная фаза родов характеризуется быстрым открытием маточного зева. Активная
фаза продолжается у первородящих 3-4 часа, у повторнородящих 1,5-2 часа. Скорость
раскрытия шейки матки в начале родов (латентная фаза) составляет у первородящих
женщин 1,5-2 см а час и 2-2,5 см за час -у повторнородящих женщин. В активной фазе
родов нормальная скорость раскрытия маточного зева у первородящих составляет 1,2
см за час, у повторнородящих-1,5 см за час. При использовании спазмолитических и
обезболивающих средств темпы раскрытия шейки матки возрастают.
Нормальная скорость опускания головки плода при раскрытии шейки матки на 8-9 см у
первородящих составляет 1 см за час, у повторнородящих - 2 см за час.
Средняя продолжительность родов у первородящих равна 11-12 часов , у повторнородящих- 7-8
часов. Для слежения за течением родов рекомендуется вести партограмму или карту интенсивного
наблюдения.
К категории патологических («затяжные») относятся роды, продолжительность которых превышает
18 часов (ранее более 24 час.)
Следует различать стремительные и быстрые роды: стремительными считаются роды у
первородящих продолжаются менее 4 часов, а у повторнородящих- менее 2 часов. Быстрыми
называются роды общей продолжительностью у первородящих от 6 до 4 часов, у повторнородящих- от
4 до 2 часов.
Партограмма при нормальном течении родов
Карта интенсивного наблюдения в родах № 12 (партограмма)
Ф.И.О. Иванова Т.И., 25 лет
Первые роды +
№ истории родов __ Дата ____ Повторные роды
Группа риска низкая
1.Число сердцебиений плода в мин.
Часы
180
170
160
150
140
130
120
ПО
100
90
1
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 2
3
2
,
^\
Н
______
_
^
«-
80
Воды
светлые,
мекониа
льные
2.Опускание головки плода
Раскрытие шейки матки
Часы 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
10 см
9 см
8 см
7 см
6 см
5 см
4 см
3 см
2 см
1 см
0 см
/
/
/
/
/
/
•
•
3.Утеротонические и другие лекарственные средства (кап в мин.)
Часы
Энзапрост
Окситоцин
Другие
средства
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
\
т-
+
5. Количество схваток за 10 мин
Часы
5
4
3
2
1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
/•
//
/
]
Показатели АД и пульса матери
Часы
1
220
200
180
160
140
120
АД
100
80
00
п
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 2 2
2 3
Пол плода М
Масса тела плода
3550 г Рост плода 52
см
Оценка по шкале Апгар 8
баллов Длительность родов
12 час 05 мин.
Подпись врача:
Подпись акушерки:
Современные принципы ведения родов
Роды являются завершающим этапом беременности. От правильности их ведения во многом
зависит исход для матери и плода. Успех лечения зависит от своевременности диагностики и
адекватности терапии.
По определению ВОЗ «Нормальные роды - это роды, которые начинаются спонтанно у
женщин низкого риска в начале родов и остаются таковыми в течение всех родов;
ребенок рождается спонтанно в головном предлежании при сроке беременности от 37
до 42 полных недель и после родов мать и ребенок находятся в хорошем состоянии»
Принципы ведения родов сводятся к следующему:
• Оценить степень риска беременной накануне родов: накануне родов следует
оценть факторы риска, к которым относят возраст матери, рост, число родов в
анамнезе, осложненный акушерский анамнез (мертворождения, кесарево сечение и
другие), осложнения при данной беременности. Риск должен определяться
неоднократно, его необходимо оценивать в течение беременности и в родах
• Осуществить выбор стационара для родоразрешения - роды проводятся только в
стационаре, роды ведет врач, неосложненные роды принимает акушерка.
• Выбрать адекватный метод родоразрешения- в нашей стране акушеры
придерживаются выжидательно - активной тактики ведения родов.
• Мониторный контроль в родах за состоянием плода и матери : наблюдение за
самопроизвольными родами включает : контроль за состоянием роженицы ( пульс,
АД, температура тела и др.); контроль за характером сократительной деятельности
матки и состоянием плода ( наружная и внутренняя КТГ); введение спазмолитических
и обезболивающих средств; эпизио- или перинеотомия ( по показаниям); оказание
ручного пособия при рождении ребенка; профилактика кровотечения в родах; оценка
состояния ребенка при рождении по шкале Апгар и оказание помощи при
необходимости.
• Ведение партограммы ( смотри выше в тексте)
Обезболивание родов : методы обезболивания родов разделяют на немедикаментозные
и медикаментозные
Немедикаментозные методы - это психопрофилактическая подготовка к родам, свободное
движение роженицы в виде хождения, сидение в различных удобных позах, принятие душа,
ванны, массаж, управляемое дыхание, умение расслабиться.
Медикаментозные методы: системные анестетики -промедол, морфин, анальгин, морадол,
диазепам, ингаляционные анестетики-закись азота в смеси с 50% кислорода, региональная
анестезия-эпидуральная анестезия. Фармакологические методы не должны заменять
персонального внимания к рожающей женщине.
 Бережное оказание пособия в родах
В настоящее время эксперты ВОЗ считают, что в процессе родов беременные выбирают
ту позицию, которая для нее удобна. Роды в нашей стране и развитых зарубежных
странах принимаются на специальной кровати в положении женщины на спине с ногами
согнутыми в тазобедренных и коленных суставах и разведенных в стороны ( в положении
для литотомии). Большинство акушеров являются сторонниками ведения второго периода
родов с защитой промежности .Длительность второго периода родов у первородящих 4560 минут, у повторнородящих-15-30 минут.
• Профилактика кровотечения в родах
В настоящее время с профилактической целью рекомендуется внутривенное реже
внутримышечное введение окситотических средств (окситоцин, эргометрин,
метилэргометрин, синтометрин, )после рождения переднего плечика или после рождения
плода. По данным отечественных авторов, введение окситотических веществ с
профилактической целью у первородящих рекомендуется проводить при
прорезывании головки, у повторнородящих-при прорезывании головки плода.
• Оценить состояние ребенка при рождении и при необходимости своевременно
оказать помощь: немедленно после рождения ребенка следует оценить его состояние и,
если необходимо, то освободить дыхательные пути от слизи. Ребенка следует вытереть
теплой пеленкой или полотенцем и положить на грудь матери. Важно поддерживать
температуру тела, этому способствует контакт между кожей матери и ребенка. Контакт
«кожа к коже» психологически стимулирует мать и ребенка, ребенок колонизируется
бактериями матери, но не обслуживающего персонала и не госпитальными. Раннее
прикладывание к груди должно быть осуществлено в течение первого часа после родов.
Стимуляция соска ребенком способствует сокращению матки и уменьшению
кровопотери При нормальных родах более физиологичным является позднее
клеммирование пуповины(до прекращения пульсации сосудов пуповины).Показания
крайнему клеммированию пуповины: сахарный диабет матери из-за опасности
васкулярного тромбоза; при резус-сенсибилизации матери, недоношенной беременности,
чтобы уменьшить поступление билирубина к ребенку. • Скрининговая оценка
состояния плода при рождении ( фенилкетонурия, гипотиреоз, кистозный фиброз,
галактоземия, недостаточность глюкозо-6-фосфата) возможна только в
специализированных учреждениях.
• Непосредственно после рождения плаценты за родильницей необходимо
установить наблюдение в течение 2-х часов (по данным отечественных ученых),
(в течение 1 часа - по данным ВОЗ). Необходимо наблюдать за общим
состоянием родильницы - цвет кожных покровов, пульс, АД, температура тела,
высота дна матки, кровянистые выделения из половых путей
Краткий конспект
Ведение физиологических родов
ПЕРВЫЙ ПЕРИОД РОДОВ
Первый период родов роженица проводит в предродовой палате. Наружное акушерское
исследование в периоде раскрытия производят систематически, отмечая состояние матки
во время схваток и вне их. Записи в истории родов производят каждые 2 ч. Сердцебиение
плода выслушивают каждые 15 мин. Наблюдение за вставлением и продвижением
головки плода по родовому каналу производят с помощью наружных приёмов пальпации,
влагалищного исследования, выслушивания сердцебиения плода, ультразвукового
исследования. Проведение влагалищное исследования обязательно при поступлении в
родильный дом и излитии околоплодных вод, а также по показаниям — при отклонении
от нормы течения родов. Однако для выяснения акушерской ситуации (ведение
партограммы, ориентация во вставлении и продвижении головки, оценка расположения
швов и родничков) во время родов его можно проводить чаще.
Диагностика излития околоплодных вод в большинстве случаев не представляет
трудности. Обнаружение при влагалищном исследовании головки или ягодиц плода либо
петель пуповины говорит об излитии околоплодных вод. В сомнительных случаях для
исследования берут жидкость из заднего свода влагалища, для чего вводят «заднее»
зеркало. Содержание околоплодных вод в жидкости, взятой из заднего свода, определяют
при помощи микроскопического исследования высохшего мазка (так называемый
феномен папоротника). Околоплодные воды имеют щелочную реакцию и окрашивают
тест-полоску в тёмно-синий цвет. Наличие в содержимом заднего свода влагалища крови
или мочи может вызвать ложноположительный результат пробы. Также при
исследовании отмечают наличие примеси мекония, часто наблюдаемой при гипоксии
плода, хотя его первичное обнаружение не патогномонично для этой патологии. Если же
сначала подтекают «чистые» околоплодные воды, а затем появляется меконий, то следует
думать о гипоксии плода. Если околоплодные воды окрашены кровью, то исключают
возможность отслойки плаценты. При преждевременных родах и подозрении на
хориоамнионит проводят посев отделяемого из заднего свода влагалища. При
преждевременных родах и излитии околоплодных вод степень зрелости лёгких плода
определяют при помощи пенного теста
При выраженной болезненности схваток необходимо обезболивание для поддержания
реципрокности сокращения верхнего и нижнего сегментов матки, ликвидации спазма
гладкомышечных волокон с круговой анатомической ориентацией, для предотвращения
разрывов шейки матки в родах.
В первом периоде родов соблюдение строгого постельного режима необязательно.
Возможно осуществление наиболее удобных для женщины действий (душ, массаж
области крестца и т.д.).
Для ранней диагностики внутриутробной гипоксии необходима оценка состояния плода, в
связи с чем целесообразно применение периодической аускультации сердца плода и
непрерывное проведение КТ. Проведение периодической аускультации сердца у плода в
первом периоде родов осуществляют каждые 15 мин, а во втором периоде — после
каждой потуги. По данным ретроспективных исследований, использование этого метода
диагностики снижает риск гибели плода, тяжёлой асфиксии новорождённого и поздних
неврологических нарушений. Кроме того, при постоянном проведении КТГ низкая оценка
новорождённого по шкале Апгар встречается реже, чем при использовании для контроля
состояния плода только периодической аускультации сердца. При использовании лишь
метода периодической аускультации сердца признаки начинающейся гипоксии плода
могут быть пропущены.
ВТОРОЙ ПЕРИОД РОДОВ
В период прохождения головки плода через полость малого таза наиболее физиологично
положение роженицы на боку. В таком положении происходит снижение тонуса матки, в
результате чего происходит увеличение амплитуды схваток. Частота сокращений не
повышается или даже немного уменьшается, происходит ускорение родового процесса,
улучшение маточно-плацентарного кровотока и кровоснабжения, что является
благоприятным для плода. Грубейшая ошибка ведения родов — искусственная
стимуляция потуг в начале 2-го периода при полном открытии маточного зева и высоко
стоящей головке. Оптимально опущение головки до тазового дна в положении роженицы
на боку, для рождения плода будет достаточно 4-8 схваток-потуг. При более длительных
потугах происходит ухудшение маточно-плацентарного кровообращения, что может
повлиять на состояние шейного отдела позвоночника плода. Можно пронаблюдать
поступательное движение головки: вначале заметно выпячивание промежности, затем
растяжение, цвет кожи становится синюшным. Задний проход выпячивается и зияет,
половая щель раскрывается и, наконец, появляется нижний полюс головки плода.
Несколько раз после окончания потуги головка скрывается за половой щелью, вновь
показываясь при начале следующей потуги — врезывание головки. Через некоторое
время по окончании потуги головка перестаёт скрываться — начинается прорезывание
головки. Оно совпадает с началом разгибания головки (рождение до теменных бугров).
Путём разгибания головка постепенно выходит из-под лонной дуги, затылочная ямка
находится под лонным сочленением, теменные бугры плотно охвачены растянутыми
тканями. Через половую щель вначале рождается лоб, а затем всё лицо при
соскальзывании с них промежности. Рождённая головка совершает наружный поворот,
затем выходят плечики и туловище вместе с вытеканием задних вод. Продвижение
головки плода в период изгнания должно проходить непрерывно и постепенно. Головка
плода не должна оставаться в одной и той же плоскости более часа. Во время
прорезывания головки необходимо оказывать ручное пособие. При разгибании головка
плода оказывает сильное давление на тазовое дно, происходит его растяжение, что может
привести к разрыву промежности. Стенки родового канала сдавливают головку плода,
возникает угроза нарушения кровообращения головного мозга. Оказание ручного пособия
при головном предлежании снижает риск возникновения этих осложнений.
Ручное пособие при головном предлежании направлено на предотвращение разрывов
промежности. Оно состоит из нескольких моментов, совершаемых в определённой
последовательности.
• Первый момент — воспрепятствование преждевременному разгибанию головки.
Необходимо, чтобы в ходе прорезывания головка прошла через половую щель
наименьшей своей окружностью (32 см), соответствующего малому косому размеру (9,5
см) в состоянии сгибания. Акушер, стоя справа от роженицы, кладёт ладонь левой руки на
лоно, располагая четыре пальца на головке плода таким образом, чтобы закрыть всю её
поверхность, выступающую из половой щели. Лёгким давлением задерживает разгибание
головки и предупреждает её быстрое продвижение по родовому каналу.
• Второй момент — уменьшение напряжения промежности . Акушер кладёт правую руку
на промежность так, чтобы четыре пальца были плотно прижаты к левой стороне тазового
дна в области большой половой губы, а большой палец — к правой стороне тазового дна.
Всеми пальцами акушер осторожно натягивает и низводит мягкие ткани по направлению
к промежности, уменьшая растяжение. Ладонь этой же руки поддерживает промежность,
прижимая её к прорезывающейся головке. Уменьшение напряжения промежности
описанным образом позволяет восстановить кровообращение и предотвратить появление
разрывов.
• Третий момент — выведение головки из половой щели вне потуг По окончании потуги
большим и указательным пальцами правой руки акушер бережно растягивает вульварное
кольцо над прорезывающейся головкой. Головка постепенно выходит из половой щели.
При наступлении следующей потуги акушер прекращает растягивание вульварного
кольца и вновь препятствует разгибанию головки. Действия повторяют до тех пор, пока
теменные бугры головки не приблизятся к половой щели. В этот период происходит
резкое растяжение промежности и возникает риск разрывов.
В этот момент чрезвычайно важным является регулирование потуг. Наибольшее
растяжение промежности, угроза её разрыва и травмы головки плода, возникает, если
головка рождается во время потуги. Для избежания травмы матери и плода необходимо
регулирование потуг — выключение и ослабление, или, наоборот, удлинение и усиление.
Регулирование осуществляют следующим образом: когда теменные бугры головки плода
проходят половую щель, а подзатылочная ямка находится под лонным сочленением, при
возникновении потуги акушер даёт роженице указание дышать глубоко, чтобы снизить
силу потуги, так как во время глубокого дыхания потуги невозможны. В это время
акушер обеими руками задерживает продвижение головки до конца схватки. Вне потуги
правой рукой акушер сдавливает промежность над личиком плода таким образом, что она
соскальзывает с личика. Левой рукой акушер медленно приподнимает головку вверх и
разгибает её. В это время женщине дают указание потужиться, чтобы рождение головки
происходило при малом напряжении. Таким образом акушер командами тужиться и не
тужиться достигает оптимального напряжения тканей промежности и благополучного
рождения самой плотной и крупной части плода — головки.
• Четвёртый момент — освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода .
После рождения головки роженице дают указание тужиться. При этом происходит
наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков (из первой позиции головка
лицом поворачивается к правому бедру матери, из второй позиции — к левому бедру).
Обычно рождение плечиков протекает самопроизвольно. Если самопроизвольного
рождения плечиков плода не произошло, то акушер захватывает обеими ладонями
головку в области височных костей и щёчек. Легко и осторожно оттягивает головку книзу
и кзади до тех пор, пока переднее плечико не подойдёт под лонное сочленение. Затем
акушер левой рукой, ладонь которой находится на нижней щеке плода, захватывает
головку и приподнимает её верх, а правой рукой бережно выводит заднее плечико,
сдвигая с него ткани промежности. Таким образом происходит рождение плечевого
пояса. Акушер вводит указательные пальцы рук со стороны спинки плода в
подмышечные впадины, и приподнимает туловище кпереди (на живот матери).
В зависимости от состояния промежности и размеров головки плода не всегда удаётся
сохранить промежность, происходит её разрыв. Так как заживление резаной раны
протекает лучше, чем рваной, в случаях, где неминуем разрыв производят перинеотомию
или эпизиотомию.
ТРЕТИЙ ПЕРИОД РОДОВ
В последовом периоде нельзя пальпировать матку, чтобы не нарушить естественный ход
последовых схваток и правильное отделение плаценты. Естественное отделение плаценты
позволяет избежать кровотечения. В этот период основное внимание уделяют
новорождённому, общему состоянию роженицы и признакам отделения плаценты.
Последовый период ведут выжидательно. Врач отслеживает появление бледности кожных
покровов, повышения пульса больше 100 ударов в минуту, снижения артериального
давления (АД) более чем на 15-20 мм рт. ст. по сравнению с исходным. Необходимо
следить за состоянием мочевого пузыря, так как переполненный мочевой пузырь
препятствует сокращению матки и нарушает нормальное течение отслойки плаценты.
Чтобы установить, отделилась ли плацента от матки, используют признаки отделения
плаценты.
Признак Шредера: при отделении плаценты и её опускании в нижний отдел матки
происходит поднятие дна матки выше пупка и отклонение вправо, что заметно при
пальпации. При этом нижний сегмент выпячивается над лоном.
Признак Кюстнера-Чукалова: происходит втяжение пуповины во влагалище при
надавливании ребром кисти над лоном, если плацента не отделилась. Если отделение
плаценты произошло, пуповина не втягивается
Признак Довженко: роженице предлагают сделать глубокий вдох и выдох. Если
отделение плаценты произошло, при вдохе пуповина не втягивается во влагалище.
Признак Клейна: роженице предлагают потужиться. Если отслойка плаценты произошла,
пуповина остаётся на месте; а если плацента не отделилась, пуповина после потуг
втягивается во влагалище.Диагноз отделения плаценты ставят по совокупности
перечисленных признаков. Для того, чтобы произошло рождение последа, роженице дают
указание потужиться. Если рождения последа не происходит, то применяют наружные
способы извлечения последа из матки. Запрещены попытки выделить послед до отделения
плаценты. С целью борьбы с кровотечением для выделения последа возможно
использовать лёгкое потягивание за пуповину.Выделение последа по способу Абуладзе
(усиление брюшного пресса): переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками
так, чтобы прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами. Происходит
уменьшение объёма брюшной полости и устранение расхождения мышц. Роженице
предлагают потужиться, происходит отделение последа с последующим его рождением.
Если признаки отделения плаценты отсутствуют в течение 30 минут после рождения
плода, показано обезболивание с последующим ручным отделением плаценты и
выделением последа. Последовательность проведения манипуляции: одной рукой акушер
придерживает дно матки. Другую руку, одетую в длинную перчатку, вводит в полость
матки и аккуратно отделяет от её стенок плаценту. Затем акушер удаляет послед и
массирует дно матки через переднюю брюшную стенку для уменьшения кровотечения.
После этой операции инфекционные осложнения возникают достаточно редко.
Следующая ответственная задача — осмотр последа и мягких родовых путей. Для этого
послед кладут на ровную поверхность материнской стороной вверх и внимательно
осматривают плаценту; в норме поверхность долек гладкая и блестящая. Если возникло
сомнение в целости последа или обнаружен дефект плаценты, то немедленно производят
ручное обследование полости матки и удаление остатков плаценты. При осмотре оболочек
определяют их целостность. Также необходимо установить, не проходят ли по оболочкам
кровеносные сосуды, что отмечают при существовании добавочной дольки плаценты.
Если на оболочках заметны оборванные сосуды, вероятно, в матке осталась добавочная
долька. В этом случае также производят ручное отделение и удаление задержавшейся
добавочной дольки. Обнаружение рваных оболочек говорит о том, что в матке находятся
их обрывки. По месту разрыва оболочек можно определить расположение плацентарной
площадки по отношению к внутреннему зеву. Чем ближе к плаценте разрыв оболочек, тем
ниже была расположена плацента, и тем выше опасность кровотечения в раннем
послеродовом периоде. Осмотр наружных половых органов производят на родильной
кровати. Затем в малой операционной комнате у всех первородящих и повторнородящих
осматривают стенки влагалища и шейку матки при помощи влагалищных зеркал.
Обнаруженные разрывы зашивают. После рождения последа наступает послеродовой
период, роженицу называют родильницей. В течение раннего послеродового периода (2
часа после отделения последа) родильница находится в родильном отделении.
Необходимо следить за её общим состоянием, состоянием матки, величиной кровопотери.
Через 2 часа родильницу переводят в послеродовое отделение.
Таким образом, характеристикой нормальных физиологических родов
являются наличие :
• одноплодной беременности;
• головного предлежания;
• полной соразмерности головки плода и таза матери;
• живого (здорового) плода при нормальном функционировании плаценты;
• доношенной беременности (38-40 нед);
• координированной родовой деятельности, не требующей коррекции;
• нормального механизма родов, соответствующего костному тазу;
• своевременного излития околоплодных вод (раскрытие шейки матки 6-8 см
- активная фаза I периода родов);
• отсутствия
акушерского травматизма (разрывы родовых путей) и
оперативных вмешательств в родах;
• продолжительности родов у первородящих от 7 до 18 (чаще до 14) часов, у
повторнородящих от 5 до 12 часов.
• рождения живого здорового ребенка без каких-либо гипоксическитравматических или инфекционных осложнений, аномалий развития и
уродств;
физиологической кровопотери в последовом и раннем послеродовом
периоде, не превышающей 0,5% массы тела роженицы.