Полный текст диссертации - Нижегородская государственная
advertisement
1 2 ОГЛАВЛЕНИЕ Введение…………………………………………………………………………..5 Глава 1. Обзор литературы…………………………………………………...13 Глава 2. Материал и методы исследования………………………………...37 2.1 Клиническая характеристика больных…………………………………….37 2.2 Методы обследования больных…………………………………………….43 2.3 Критерии отбора больных для портосистемного шунтирования………...45 2.4 Методы статистической обработки………………………………………...50 Глава 3. Анализ результатов исследований……………………………......51 3.1. Неинвазивная оценка объёма функционирующей паренхимы печени….51 3.2 Эффективность использования индекса объёма функционирующей паренхимы печени……………………………………………………………….55 3.3 Применение индекса объёма функционирующей паренхимы печени в клинической практике…………………………………………………………...57 Глава 4. Обсуждение полученных результатов ……………………………62 4.1 Техника выполнения портосистемного шунтирования…………………...62 4.2 Выживаемость после портосистемного шунтирования…………………...65 4.3 Результаты выполнения портосистемного шунтирования для профилактики кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка с применением и без применения индекса объёма функционирующей паренхимы печени………………………………………...77 3 Выводы…………………………………………………………………………..89 Практические рекомендации…………………………………………………91 Список литературы……………………………………………………………93 4 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 1. ПГ – портальная гипертензия 2. ПСШ – портосистемное шунтирование 3. ЦП – цирроз печени 4. ВРВПЖ – варикозное расширение вен пищевода и желудка 5. HCV – вирусный гепатит С 6. HBV – вирусный гепатит В 7. ИОФПП – индекс объёма функционирующей паренхимы печени 8. СРШ – сплено-ренальное шунтирование 9. МРШ – мезентерико-ренальное шунтирование 10. МКШ – мезентерико-кавальное шунтирование 11. ОБ – общий белок 12. КНК – количество некротизированных клеток 13. ЛО – лист ожидания 14. ТП – трансплантация печени 5 ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы. Особенностью развития современного общества становится рост заболеваний печени. Среди них лидирующее место занимают хронические вирусные гепатиты В и С. Драматическими последствиями носительства и клинического манифестирования гепатитов являются циррозы печени (ЦП) и развитие опухолей. Заболеваемость хроническими вирусными гепатитами в Российской Федерации в 2011 году, по данным официального сайта Департамента государственных целевых программ и капитальных вложений Минэкономразвития России, составила 55,1 случай на 100 тысяч населения. Для сравнения, в 2007 году регистрировались 52,5 случая на 100 тысяч населения. Как следствие увеличивается и заболеваемость ЦП. По данным Ройтберга Г.Е. и соавт., 2013 г., распространённость ЦП составляет 1-3% от общего числа населения с тенденцией неуклонного роста. ЦП занимает 5-6ое место среди причин смерти пациентов старше 40 лет. Ежегодно в мире вследствие ЦП погибает до 300 тысяч больных. Единственным радикальным методом лечения ЦП является трансплантация печени (ТП). В Российской Федерации растёт диспропорция между потребностями в пересадке печени и количестве трансплантируемых больных. Причина - дефицит донорских органов. По данным пятого отчёта регистра Российского трансплантологического общества в Российской Федерации в 2012 году выполнено 139 пересадок трупной печени и 104 трансплантации фрагмента печени от живого родственного донора, что составляет в общем количестве ТП всего 1,7 на 1 млн. населения (Готье С.В. и соавт., 2013). Для сравнения в 2010 году эта цифра составила 1,5 на 1 млн. населения (в том числе были выполнены 121 пересадка трупной печени и 88 фрагментов печени от живого родственного донора) (Готье С.В. и соавт., 2011). А в 2011 году было осуществлено 123 пересадки трупной печени и 81 6 трансплантация фрагмента печени от живого родственного донора, что составило в общем количестве ТП 1,4 на 1 млн. населения (Готье С.В. и соавт., 2012). В абсолютных значениях эти цифры сравнимы, что свидетельствует об отсутствии роста количества ТП в России. Развитие ЦП сопровождается повышением давления в сосудах портальной системы, спленомегалией с последующим формированием гиперспленизма, варикозным расширением вен пищевода и желудка (ВРВПЖ) с нередкими кровотечениями из них. Кровотечение из ВРВПЖ – грозное осложнение ЦП, сопровождающееся частыми рецидивами и высокой летальностью. По данным Ерамишанцева А.К. с соавт., 2005 г., летальность при кровотечениях из ВРВПЖ составляет от 30 до 50%, достигая при первом эпизоде кровотечения 60%. Средняя продолжительность жизни после первого пищеводно-желудочного кровотечения составляет около 19 месяцев (Котив Б.Н. с соавт., 2008). В этой связи актуальной является ранняя диагностика синдрома портальной гипертензии (ПГ), выявление осложнений, решение вопроса о необходимости и виде хирургического пособия (Киценко Е.А. с соавт., 2004; Анисимов А.Ю. с соавт., 2008). Методом, позволяющим профилактировать кровотечение, и выиграть время получения донорского органа в листе ожидания (ЛО) является портосистемное шунтирование (ПСШ) (Котив Б.Н. и соавт., 2009; Назыров Ф.Г. и соавт., 2012), впервые выполненное в 1877 году Н.В. Экком в экспериментах на животных и Е.Vidal в 1882 году у пациента с ПГ (цит. по Трояну В.В. и соавт., 2009). ПСШ путём снижения давления в портальной системе предупреждает риск развития кровотечений из ВРВПЖ, уменьшает частоту их повторных эпизодов, тем самым увеличивая продолжительность жизни больных в ЛО на ТП. Для пациентов с подпечёночной формой ПГ ПСШ – является методом выбора лечения, позволяющим излечить больного и профилактировать 7 возникновение кровотечений из ВРВПЖ. Снижение давления в портальной системе после ПСШ позволяет стабилизировать явления гиперспленизма и в ряде случаев добиться их регресса (Загайнов В.Е. и соавт., 2012). Ерамишанцев А.К., 2004, выделяет следующие показания к ПСШ – соответствие биохимических анализов крови классу А по Чайлд-Пью, маркёры цитолиза в пределах нормы, отсутствие латентной энцефалопатии и удовлетворительная функция миокарда. Однако зачастую ЦП протекает «волнообразно» с чередованием периодов компенсации и декомпенсации и соответственно изменяется принадлежность больного к тому или иному классу по классификации Чайлд-Пью. При адекватной терапии возможен переход пациента из класса С в класс В или даже А, и наоборот. Отсутствие цитолиза – не является чётким критерием для оценки возможности выполнения хирургической декомпрессии портальной системы. А латентная форма печёночной энцефалопатии наблюдается у всех пациентов с ЦП. Отсутствие удовлетворительной функции миокарда – будет служить противопоказанием к любому плановому хирургическому лечению. Наиболее благоприятным временем выполнения операции ПСШ при ЦП является фаза компенсации функционального потенциала печени до развития кровотечения из ВРВПЖ. В свою очередь эпизод кровотечения в анамнезе является абсолютным показанием к хирургической декомпрессии портальной системы. Выбор оптимального срока выполнения операции ПСШ – залог успеха в получении благоприятных ближайших и отдалённых исходов хирургической декомпрессии портальной системы. Изучению этих вопросов, прогнозированию результатов ПСШ и посвящена данная работа. Цель исследования – разработать объективные критерии оценки выраженности печёночной недостаточности для прогнозирования 8 непосредственных и отдалённых результатов портосистемного шунтирования у больных с синдромом портальной гипертензии. Задачи исследования: 1. Оценить значимость существующих клинических и лабораторноинструментальных портальной методов гипертензии обследования для недостаточности в ранние пациентов прогнозирования с синдромом развития печёночной сроки после выполнения портосистемного шунтирования. 2. Изучить причины неудовлетворительных результатов в ранние сроки после портосистемного шунтирования у больных с циррозом печени. 3. Разработать объективный морфо-функциональный индекс объёма функционирующей паренхимы печени (ИОФПП) прогностические возможности для оценки и исследовать его выживаемости после хирургического лечения синдрома портальной гипертензии. 4. Провести анализ ближайших и отдалённых результатов хирургической декомпрессии портальной системы у больных с синдромом портальной гипертензии при использовании индекса объёма функционирующей паренхимы печени. 5. Оценить портосистемного целесообразность шунтирования варикозно-расширенных вен для раннего выполнения профилактики пищевода и желудка операции кровотечений и из увеличения продолжительности жизни больных с циррозом печени в листе ожидания на трансплантацию. 9 Научная новизна диссертационной работы заключается в следующем: - Впервые изучены непосредственные и отдалённые результаты сплено-ренальных, мезентерико-ренальных и других вариантов портосистемных анастомозов у пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией в условиях центра, выполняющего трансплантацию печени. - Впервые для предоперационной оценки степени печёночной недостаточности послеоперационного при циррозе периода печени разработан и прогноза течения объективный морфо- функциональный индекс объёма сохранённой паренхимы печени. - Впервые функционального показана эффективность индекса для применения прогнозирования морфо- результатов портосистемного шунтирования. Практическая значимость заключается в следующем: - Портосистемное шунтирование позволяет профилактировать кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка у 93,4 % пациентов. При отсутствии эпизодов геморрагий в течение 1-го года после операции профилактический эффект хирургической декомпрессии портальной системы носит стабильный характер. - С целью снижения ранней послеоперационной летальности после выполнения портосистемного шунтирования необходимо использовать индекс объёма функционирующей паренхимы печени (ИОФПП), который позволяет уменьшить летальность в 2 раза. - Портосистемное шунтирование увеличивает продолжительность жизни больных в листе ожидания перед трансплантацией печени, являясь своеобразным «мостом», и не всегда требует разобщения портосистемного анастомоза после выполнения пересадки. 10 - В группе пациентов с циррозом печени класса С по Чайлд-Пью существуют больные, у которых, после проведения гепатопротекторной терапии, возможно уменьшение клинических проявлений и переход в класс В с последующей возможностью выполнения портосистемного шунтирования. Внедрение в практику: Полученные результаты используются в лечебной практике ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр ФМБА России», Республиканском научно-практическом центре «Трансплантации органов и тканей» республики Беларусь, БУ «Республиканская клиническая больница» Минздравсоцразвития Чувашской Республики, ГУ Республики Марий Эл «Республиканская клиническая больница». Разработки диссертации используются в лекциях и на практических занятиях студентов кафедры хирургических болезней ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» МЗ РФ, кафедры хирургических болезней ФПК и ПП ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» МЗ РФ. Апробация диссертации: Результаты исследований и основные положения работы доложены и обсуждены на: II научной сессии «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» в г. Нижнем Новгороде в марте 2003 г.; III научной сессии «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» в г. Нижнем Новгороде в марте 2004 г.; научной конференции молодых учёных «Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и в эксперименте», посвящённой 60-летию Института им. А.В. Вишневского РАМН в г. Москве в октябре 2005 г.; IV научной сессии 11 «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» в г. Нижнем Новгороде в марте 2005 г.; одиннадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» в г. Москве в марте 2006 г.; Межрегиональной гастроэнтерологической научно-практической конференции «Лечение и диагностика хронических очаговых и диффузных заболеваний печени: достижения и перспективы» в г. Нижнем Новгороде в апреле 2007 г.; II Международной научно-практической конференции хирургов и урологов «Высокие технологии в медицине» в г. Нижнем Новгороде в мае 2008 г.; четырнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» в г. Москве в марте 2009 г.; III Международной научно-практической конференции «Высокие технологии в медицине» в г. Нижнем Новгороде в мае 2010 г.; восемнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» в г. Москве в марте 2013 г.; девятнадцатой Российской Гастроэнтерологической Неделе в г. Москве в октябре 2013 г. Публикации по теме диссертации: По теме диссертации опубликовано 30 научных работ, из них 2 в журналах рекомендуемых ВАК, получено 2 патента РФ на изобретение (1 патент РФ на изобретение № 2284755 от октября 2006 г. «Способ неинвазивной диагностики портальной гипертензии», 2 - патент РФ на изобретение № 2406445 от декабря 2010 г. «Способ неинвазивной оценки объёма функционирующей паренхимы печени у пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией»). Структура и объём диссертации: Диссертация состоит из введения, 4 глав (обзора литературы, материала и методов исследования, анализа результатов исследований, обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций и списка 12 литературы. Диссертация изложена на 112 стр., иллюстрирована 5 фотографиями, в том числе 3 интраоперационными; 25 рисунками; содержит 5 таблиц. Библиографический список представлен 164 источниками, из них 61 - отечественных и 103 - иностранных авторов. Основные положения, выносимые на защиту: - Портосистемное шунтирование у 93,4% пациентов является эффективным и надёжным методом профилактики кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, обеспечивая тем самым длительную выживаемость больных с циррозом печени и портальной гипертензией, позволяющим пациенту, находящемуся в листе ожидания на пересадку печени «дожить» до своей трансплантации. - Прогностические критерии выживаемости пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией после портосистемного шунтирования включают в себя комплекс клинических, биохимических, ультразвуковых, допплерографических данных, характеризующих тяжесть исходной печёночной недостаточности. - Определение индекса объёма функционирующей паренхимы печени позволяет объективно прогнозировать непосредственные и отдалённые результаты портосистемного шунтирования. - Портосистемное шунтирование является самостоятельным методом эффективного снижения давления в портальной системе и своеобразным «мостом» в условиях длительного ожидания трансплантации печени. 13 ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Портальная гипертензия (ПГ) – синдром, характеризующийся повышением давления в системе воротной (или портальной) вены. Воротная вена образуется при слиянии селезёночной и верхней брыжеечной вен, в ряде случаев в неё впадает и нижняя брыжеечная вена. Портальная вена собирает кровь от внутренних органов брюшной полости – селезёнки, желудка, поджелудочной железы, тонкой и толстой кишки со скоростью 1500 мл/мин (Krige J.E.J. et al., 2011). В норме давление в портальной системе составляет 7 мм рт. ст. (Шерлок Ш., Дули Дж., 1999) или 70-150 мм вод. ст. (Журавлёв В.А., Сухоруков В.П., 1998). Повышение давления в системе воротной вены происходит вследствие нарушения оттока крови к печени. Высокое портальное давление – свыше 10-12 мм рт. ст. - приводит к развитию портосистемного коллатерального кровообращения в виде формирования естественных портосистемных шунтов, играющих важную роль в развитии осложнений синдрома ПГ (Al-Busafi et al., 2012). Ивашкин В.Т., 2011, даёт следующее определение ПГ – «это клинический симптомокомплекс, который гемодинамически проявляется патологическим повышением портального сопровождается формированием градиента портосистемных давления, коллатералей, что через которые происходит сброс крови из воротной вены в обход печени. В свою очередь портальный градиент давления – это разница между давлением в воротной вене и нижней полой вене, в норме равняется 1-5 мм рт. ст.». Клиника ПГ манифестирует при увеличении портального градиента давления более 10 мм рт. ст. Впервые синдром ПГ был описан в 1906 г. Gilbert и Villaret, как сочетание асцита и цирроза печени (цит. по Gilbert A. et al., 1906). Banti 14 считал, что спленомегалия предшествует желудочно-кишечному кровотечению, появлению анемии, гепатомегалии, циррозу печени и асциту, но McIndoe и McMichael показали, что спленомегалия – результат ПГ (19281931 гг.) (цит. по McIndoe А.H., 1928; McMichael J., 1931). Изучение гемодинамики при ПГ началось ещё в 30-40-ые годы прошлого века и продолжается по настоящее время (Гарбузенко Д.В., 2013; Шифф Ю.Р. с соавт., 2012; Li J. et al., 2001; Kim M.Y., et al., 2009; Lebrec D. et al., 2009; Guturu P., et al., 2009). В зависимости от уровня блока оттока крови в системе воротной вены различают подпечёночную; внутрипечёночную, где выделяют пресинусоидальную, синусоидальную и постсинусоидальную; а также надпечёночную формы ПГ (Троян В.В. и соавт., 2009; Шерлок Ш., Дули Дж., 1999; Li J.C. et al., 2001). Причинами подпечёночной формы ПГ наиболее часто являются тромбоз воротной вены с последующим развитием её кавернозной траснформации (Кащенко В.А. и соавт., 2008; Сухов М.Н. и соавт., 2010); тромбоз селезёночной вены; инвазия, сдавление опухолью; врождённые аномалии воротной вены; перенесённый в период новорожденности омфалит; травмы воротной вены, требующие её перевязки; висцеральная артериовенозная фистула; идиопатическая тропическая спленомегалия (Sarin K.S. et al., 2011). Часто подпечёночная форма ПГ манифестирует в детском возрасте (Gugig R. et al., 2012). Наиболее частая причина внутрипечёночной ПГ – в 70-80% случаев ЦП (Антоненко И.В., 2002), а также врождённый фиброз печени, воздействие токсических препаратов, муковисцидоз, недостаточность альфа-1- антитрипсина, хронические гепатиты, опухоли печени. Также причинами внутрипечёночного пресинусоидального блока являются – болезнь РандюОслера; тромбоз ветвей воротной вены в исходе бактериального холангита, 15 злокачественных опухолей; гранулематозы, такие как шистосомоз, саркоидоз, туберкулёз; миелопролиферативные заболевания; нодулярная регенераторная гиперплазия; болезнь Вильсона-Коновалова; гемохроматоз; поликистоз и амилоидоз. Внутрипечёночный синусоидальный блок развивается во всех случаях ЦП, интоксикации витамином А, печёночной пурпуре. При внутрипечёночном постсинусоидальном блоке наблюдается веноокклюзионная болезнь и алкогольный центрилобулярный гиалиновый склероз. В случае надпечёночной формы ПГ – этиологическим фактором чаще всего выступают синдром Бадда-Киари; тромбоз или сдавление опухолью печёночных вен или нижней полой вены; пороки развития этих сосудов; заболевания сердечно-сосудистой системы, такие как констриктивный перикардит и трикуспидальная регургитация (Ивашкин В.Т. и соавт., 2012). Выделяют также смешанную и сегментарную формы ПГ. В случае смешанной ПГ происходит сочетание подпечёночной и внутрипечёночной форм. При сегментарной ПГ наблюдаются изолированный тромбоз селезёночной вены, тромбоз ветвей воротной вены при сохранении её проходимости, отсутствие варикозных вен в пищеводе и присутствие их в дне желудка (Кулеша В.Ф., 2010). Существуют и другие классификации ПГ. По клинической картине и тяжести течения различают три стадии ПГ. Для I стадии ПГ (или начальной) характерны диспептические явления, метеоризм, верхняя граница нормы диаметров портальных сосудов, определяемых во время УЗИ и УЗДГ брюшной полости. При II стадии ПГ (или выраженной) диагностируется спленомегалия, асцит, ВРВПЖ, варикозное расширение геморроидальных вен, определяются подкожные вены на передней и боковых поверхностях живота. Для III степени ПГ (или резко выраженной, осложнённой) 16 характерны рецидивирующие кровотечения из ВРВПЖ и наличие резистентного к терапии асцита (Филипенко П.С., 2007). В зависимости от локализации блока в портальной системе различается и клиническая картина заболевания. В случае подпечёночной формы ПГ ведущими клиническими симптомами будет возникновение варикознорасширенных вен пищевода и желудка (ВРВПЖ) с последующим кровотечением из них и формирование спленомегалии с гиперспленизмом. При внутрипечёночной ПГ на первый план выходит клиника гепатоцеллюлярной недостаточности – желтуха, асцит и печёночная энцефалопатия. Надпечёночная форма ПГ характеризуется появлением асцита и гепатоспленомегалии, ВРВПЖ, при этом желтуха развивается редко (Ashkenazi E. et al., 2013; Sass D.A. et al., 2009). При диагностике ПГ применяют ультразвуковое исследование органов брюшной полости в сочетании с допплерографией, эндоскопическое исследование – фиброгастродуоденоскопию, рентгенографию пищевода и желудка, а также в ряде случаев для уточнения причины заболевания – компьютерную и магнитно-резонансную томографию брюшной полости, чрескожную пункционную биопсию печени. Такие инвазивные методы исследования, как спленопортография, чреспечёночная портография, ангиография сосудов брюшной полости, определение давления в портальной системе по давлению заклинивания в печёночных венах - в настоящее время в клинической практике используются редко (Segawa M. et al., 2009). Ультразвуковое исследование органов брюшной полости – неинвазивный метод диагностики основных сосудов портальной системы; структуры паренхимы печени, включая локальные очаги; обнаружения асцита (Berzigotti A. et al., 2010; Wilson S.R. et al., 2009). Ультразвуковая допплерография портальной системы позволяет детально визуализировать строение сосудов, оценить характеристики 17 кровотоков (Berzigotti A. et al., 2011; Joseph T. et al., 2011; Robinson K.A. et al., 2009). При этом методе исследования определяется снижение линейной скорости и аномальное направление кровотока в воротной вене, нарушение её проходимости, картировании. портосистемных регистрирующиеся Оценивается наличие коллатералей, в при цветном допплеровском функционирующих том числе естественных реканализованной параумбиликальной вены; визуализируется бифазный или монофазный кровоток в печёночных венах в случае внутрипечёночной формы ПГ; определяется компенсаторное повышение скорости кровотока в печёночной артерии и увеличение её индекса резистентности. По мнению ряда авторов (Зубарев А.В. с соавт. 2001; Камалов Ю.Р. с соавт., 2013; Шерлок Ш., Дули Дж., 1999), снижение скорости кровотока по воротной вене, определяемое в ходе ультразвуковой допплерографии портальной системы коррелирует с наличием ВРВПЖ и их размерами. При эндоскопическом исследовании патологические изменения в пищеводе и желудке у пациентов с ПГ могут быть единственным признаком заболевания или встречаться в комбинации с другими симптомами. Наиболее часто варикозно-расширенные вены локализуются в дистальной части пищевода. Желудочные вариксы обычно обнаруживаются в дне желудка в сочетании с пищеводными вариксами или изолированно (Garsia-Pagan G. et al., 2013; Guging R. et al., 2012; Hashizume M. et al., 2011; Prachayakul V. et al., 2012), часто развивается эрозивное поражение слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки - портальная гипертензионная гастропатия (Гарбузенко Д. В., 2013; Совалкин В.И. с соавт., 2012; De Macedo et al., 2013; Ripoll C. et al., 2010). Прогноз при развитии эпизода кровотечения из ВРВПЖ – неблагоприятный, эффективность терапии зависит от быстроты и качества лечебных мероприятий, правильно выбранной тактики ведения пациента и 18 степени выраженности исходной печёночной недостаточности и энцефалопатии у пациентов с ЦП и ПГ (Amitrano L. et al., 2012; Chen Y. et al., 2012; Min Y.W. et al., 2012; Zhang C. et al., 2011). При первом эпизоде кровотечения из ВРВПЖ погибает до 50% больных. В случае достижения гемостаза консервативными методами рецидив геморрагий в течение первого года наблюдается у 50-70% пациентов, в течение двух лет у 80-90% больных, причём в 30% случаев повторные кровотечения не поддаются консервативной терапии (Котив Б.Н. с соавт., 2008). Согласно, Li J. C., Henderson J. M., 2001, специфическими эндоскопическими признаками, свидетельствующими о высоком риске кровотечения из ВРВПЖ являются: диаметр варикозного узла – при «малых» (менее 5 мм) размерах узла риск кровотечения составляет 15%, при «больших» (более 5 мм) - от 20 до 30% в течение года. Красный цвет вен, портальный градиент давления свыше 12 мм рт. ст., декомпенсация печёночной функции – предикторы кровотечения из ВРВПЖ. Аl-Busafi S.A. et al., 2012, как факторы прогноза первого кровотечения из ВРВПЖ описывают: размер вен, класс В или С ЦП по классификации Чайлд-Пью, портальный градиент давления свыше 12 мм рт. ст., наличие эндоскопических маркёров – «красных полос». Риск развития повторного кровотечения увеличивается при повышении портального градиента давления более чем на 20% от начального уровня. Многие авторы считают фиброгастродуоденоскопию и измерение портального градиента давления – основными методами диагностики ПГ и определения риска развития кровотечения из ВРВПЖ (Garsia-Tsao G., 2011). Но в то же время описываются и другие методики, получившие распространение в последнее время, такие как капсульная эндоскопия (Ishiguro H. et al., 2012; Lapalus M.G. et al., 2009; Stipho S. et al., 2012), допплеросонография (Kakutani H. et al., 2012), мультиспиральная 19 компьютерная томография и неинвазивные способы диагностики фиброза печени – например, эластография и эластометрия (Berzigotti A. et al., 2010, 2011, 2013; Castera L. et al., 2010, 2012; De Franchis R. et al., 2011; Procopet B. et al., 2013; Sirli R. et al., 2012; Thabut D. et al., 2011; Wang H.M. et al., 2012). Schreibman I. et al., 2011, показали - капсульная эндоскопия обладает хорошей чувствительностью и специфичностью в обнаружении ВРВПЖ, но плохо дифференцирует их по степени расширения, что имеет важное клиническое значение в выборе тактики лечения пациента. Другие авторы (Дзидзава И.И. с соавт., 2009; Камалов Ю.Р. с соавт., 2004, 2013; Рыхтик П.И. с соавт., 2008; Joseph T. et al., 2011; Liu C.H. et al. 2008; Tarzamni M.K. et al., 2008; Zhang L. et al., 2007), для оценки повышения давления в сосудах портальной системы и риска развития кровотечения из ВРВПЖ предлагают использовать характеристики кровотоков и индексы, определяемые при допплерографическом исследовании сосудов брюшной полости – индекс резистентности печёночной артерии, печёночный сосудистый индекс, портально-гипертензионный индекс, спленопортальный индекс, индекс воротной вены и время акселерации в селезёночной артерии. Некоторые исследователи (Дзидзава И.И. с соавт., 2010; Кудрявцева А.В. с соавт., 2009; Erden A. et al., 2010; Kemp W. et al., 2009; Kim S.H. et al., 2007; Kodama H. et al., 2009) для диагностики ВРВПЖ применяют мультиспиральную компьютерную томографию с трёхмерной реконструкцией изображения, где варикозные вены визуализируются в качестве выпячиваний в просвет пищевода. При этом методе обследования хорошо определяются крупные вариксы, естественные портосистемные шунты, но не визуализируется слизистая оболочка пищевода и желудка, нет градации по степени расширения вен, существует риск облучения пациента. Поршенников И.А. с соавт., 2011, методом простого регрессионного анализа показали, что чем выше портальный градиент давления, тем ниже 20 уровень тромбоцитов крови у пациентов с подпечёночной формой ПГ. При внутрипечёночной форме ПГ зависимости портального градиента давления и уровня тромбоцитов нет. В случае ЦП на развитие тромбоцитопении влияют такие факторы, как дефицит тромбопоэтина, миелосупрессия, вызванная вирусами хронических гепатитов, присутствие антитромбоцитарных антител. Авторы считают уровень тромбоцитопении неинвазивным предиктором повышения портального градиента давления и, как следствие, кровотечения из ВРВПЖ при подпечёночной форме ПГ, что является показанием к ПСШ. У пациентов с внутрипечёночной формой ПГ – низкий уровень тромбоцитов не является фактором риска геморрагий из варикозных вен и, следовательно, не должен рассматриваться как показание к спленэктомии. Оптимальным вариантом хирургического лечения Поршенников И.А. с соавт., 2011 считает ПСШ без спленэктомии. Colecchia A. et al., 2012, изучали эластичность селезёнки для определения ПГ и оценки наличия ВРВПЖ у пациентов с HCVассоциированным циррозом фиброгастродуоденоскопию, печени. У исследование 100 на пациентов аппарате проводили «Фиброскан», определение портального градиента давления и биопсию печени. Показано, что эластичность селезёнки более точно, чем другие неинвазивные параметры указывает на присутствие ПГ различной степени выраженности и наличие ВРВПЖ. Эластичность селезёнки позволяет прогнозировать уровень портального градиента давления. Авторы указывают, что измерение эластичности селезёнки может использоваться как неинвазивный метод диагностики ПГ и обнаружения ВРВПЖ у пациентов с HCV ЦП. В работе Klasen J. et al., 2013, при ретроспективном анализе 50 больных с ПГ и ЦП и 50 пациентов без заболевания печени изучали «внешние коэффициенты диффузии» селезёнки, печени и мышц при магнитнорезонансной томографии органов брюшной полости. Было показано, что 21 «внешний коэффициент диффузии» селезёнки коррелирует со стадией ЦП и ПГ и у пациентов после выполнения трансъюгулярного внутрипечёночного портосистемного шунтирования через 3 дня снижается. Eslam M. et al., 2013, в своей работе оценивали зависимость метаболических факторов, таких как антропометрические индексы, инсулинорезистентность и адипоцитокины, в возможности прогнозирования ПГ, наличия пищеводных вариксов, риска развития кровотечения из них у пациентов с ЦП. Были изучены две группы пациентов. В первой проспективной группе (n=280) проводилось эндоскопическое исследование с целью поиска ВРВПЖ. Клинические, антропометрические, биохимические показатели, а также ультрасонографические, эндоскопические и метаболические особенности исследовались каждые 6 месяцев до смерти пациента, трансплантации кровотечения. Во второй печени или ретроспективной пищеводно-желудочного группе (n=48) измеряли портальный градиент давления. Было показано, что три простых маркёра – уровень тромбоцитов, адипонектина и повышение индекса HOMA, использующегося для оценки инсулинорезистентности – специфичные предикторы наличия ВРВПЖ у пациентов с ЦП и ПГ. Отмечена значительная корреляция индекса HOMA и уровня адипонектина с портальным градиентом давления. Показано, что глюкагонемия и индекс HOMA связаны с высоким риском кровотечения из ВРВПЖ и не связаны с уровнями адипонектина и лептина плазмы, что может иметь значение в прогнозировании необходимости проведения хирургического вмешательства данной группе пациентов. Rui-Del-Arbol L. et al., 2013, считают возможным использование диастолической дисфункции левого желудочка, как предиктора неблагоприятных исходов у пациентов с ЦП, ПГ и нормальным уровнем креатинина крови. Выживаемость в течение 12 месяцев у пациентов с ПГ без 22 диастолической дисфункции левого желудочка – 95%, с диастолической дисфункцией левого желудочка 1-го типа – 79%, с диастолической дисфункцией левого желудочка 2-го типа – 39%. Авторы считают, что диастолическая дисфункция левого желудочка является чувствительным маркёром прогрессирующего ЦП, развития гепаторенального синдрома 1-го типа и летальности. Таким образом, непрекращающийся интерес многих исследователей (Cardenas A. et al., 2009; Colecchia A. et al., 2012; Hong W.D. et al., 2011; Lahbabi M. et al., 2013; Minano C. et al., 2010; Park S.H. et al., 2009; Thomopoulos K.S. et al., 2011) к проблеме ПГ, прогнозированию риска развития кровотечения из ВРВПЖ, оценке тяжести гепатоцеллюлярной недостаточности у пациентов с ЦП, свидетельствует о её чрезвычайной актуальности и остающейся до конца нерешённой на сегодняшний день. В настоящее время известно свыше 150 способов хирургического лечения синдрома ПГ, которые скорее представляют исторический интерес, нежели научный. Большинство из этих исторических методов развивалось по трём основным направлениям: 1) одномоментное удаление и длительное отведение из брюшной полости асцитической жидкости (парацентез, отведение асцитической жидкости в предбрюшинную, забрюшинную и подкожную клетчатку, непосредственно в кровеносную систему, в мочевыводящие пути), 2) разгрузка портальной системы (ограничение притока крови в систему воротной вены, перевязка печёночной артерии, спленэктомия, портокавальные органоанастомозы и портокавальные ангиоанастомозы), 3) борьба с кровотечением из ВРВПЖ (уменьшение или прекращение притока портальной крови к желудку и пищеводу, разъединение систем воротной и верхней полой вен, прямые вмешательства на ВРВПЖ) (цит. по Караванов Г.Г., Павловский М.П., 1966). 23 Хирургия ПГ берёт своё начало с 1877 года, когда для снижения высокого портального давления в экспериментах на собаках российским хирургом Н.В. Экком предложен тотальный (прямой) портокавальный анастомоз. В 1882 году E. Vidal, впервые выполнил портокавальный анастомоз по типу «конец в бок» у больного с кровотечением из ВРВПЖ (цит. по Троян В.В. с соавт., 2009). В случае формирования портокавального анастомоза происходит значительное снижение высокого портального давления, уменьшается риск развития кровотечений из ВРВПЖ, но происходит быстрое прогрессирование печёночной недостаточности и энцефалопатии, ведущие к скорой гибели пациента. В свою очередь в 1883 году Павлов продемонстрировал на собаках, что перевязка воротной вены приводит к развитию печёночной недостаточности и энцефалопатии. Позднее в 1894 году Banti популяризировал спленэктомию, а Morison (1896) и Talma (1898) предприняли попытки использования оментопексии (цит. по Li J.C. et al., 2001). В России развитие хирургии ПГ шло по пути создания мезентерикокавальных анастомозов, впервые выполненных Н.А. Богоразом в 1912 году и усовершенствованных В. В. Крестовским в 1926 году. В 1946 году Блекмор доложил о 14 операциях спленоренального шунтирования (цит. по Караванов Г.Г., Павловский М.П., 1966). W.D. Warren в 1967 году впервые использовал дистальный спленоренальный анастомоз, направленный на селективную декомпрессию селезеночно-желудочного бассейна при сохранении кровотока по воротной вене (цит. по Троян В.В. с соавт., 2009). В нашей стране техника спленоренального шунтирования впервые применена в клинике М.Д. Пациорой в 1954 году. По мнению М.Д. Пациоры (1955 г.) спленоренальный анастомоз технически легче выполним и менее опасен для больного, чем 24 прямой портокавальный, показания к его использованию более широки. Отсутствие критериев отбора больных для ПСШ приводило к тяжёлой печёночной недостаточности в раннем послеоперационном периоде, и как следствие, высокой летальности. Операции не получили широкого распространения. Параллельно получают своё развитие так называемые «разобщающие» операции – операция Таннера (1950), заключающаяся в поперечном пересечении желудка в субкардиальном отделе с последующим его сшиванием. Операция была модифицирована М.Д. Пациорой (1959) в гастротомию, прошивание и перевязку вен дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка. Цель «разобщающих» операций – прервать приток крови к венам, локализующимся в кардиоэзофагальной зоне, и снизить кровоток по ним. Walker (1964) предложил трансторакальную пищеводную транссекцию с ручным эзофагоэзофагоанастомозом. Hassab (1967) использовал деваскуляризацию кардиального отдела желудка и абдоминального отдела пищевода одновременно со спленэктомией. Операция Sugiura (1973) заключается в обширной парапищеводной и парагастральной деваскуляризации на протяжении 10-12 и 7 см соответственно, пищеводной транссекции и спленэктомии. Разработка подобных операций продолжается и в настоящее время (Жерлов Г.К. и соавт., 2007; Liu Y. et al., 2013; Luo H. et al., 2011; Voros D. et al., 2012). Однако, следует учитывать, что «разобщающие» операции направлены на уменьшение ВРВПЖ, но не ликвидируют причину ПГ - высокое давление в сосудах системы воротной вены. Заривчацкий М.Ф., Каменских Е.Д. с соавт., 2012, среди способов хирургической профилактики кровотечений из ВРВПЖ отдают предпочтение ПСШ и показывают в своих работах снижение риска развития геморрагий на 25 85,7%. При невозможности выполнения шунтирующей операции авторы рекомендуют применять операцию Пациоры М.Д. в сочетании с деваскуляризацией желудка или трансъюгулярным внутрипечёночным портосистемным шунтированием. Эндоскопическое лигирование используют как самостоятельный метод лечения, уменьшающий риск рецидива кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка на 5%, или как подготовительный этап перед хирургической декомпрессией портальной системы. Yin L. с соавт., в мета-анализе, опубликованном в 2013 году и включившем селективное и неселективное портосистемное шунтирование, деваскуляризацию, а также комбинацию шунтирования и деваскуляризации, показали клинические преимущества сочетанного шунтирования и деваскуляризации по сравнению с изолированной деваскуляризацией в профилактике повторяющихся кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка и других осложнений у пациентов с портальной гипертензией. Интерес к деваскуляризирующим операциям сохраняется в иностранной литературе и в настоящее время (Yoshida H. et al., 2009; Shi B. et al., 2009). Менее инвазивным методом лечения портальной гипертеензии является склеротерапия, впервые предложенная в 1939 году Crafoord и Frenckner и улучшенная в 70-х годах при введении гибких эндоскопов. В 90-е годы прошлого столетия широко стало использоваться лигирование варикозно-расширенных вен пищевода и желудка. При выполнении склеротерапии варикозных вен риск рецидива кровотечения составляет 50% в течение 2-х лет. Меньшее количество осложнений наблюдается при лигировании варикозно-расширенных вен пищевода и желудка и риск рецидива кровотечения составляет 30-35% в течение 2-х лет. Летальность 26 при склеротерапии и лигировании отличаются незначительно (Li J.C. et al., 2001; Rios E. et al., 2012). Современная хирургия предлагает следующие варианты оперативного лечения и профилактики кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка: портосистемное шунтирование, трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование (Таразов П.Г. с соавт., 2009; Хоронько Ю.В. с соавт., 2011; Шиповский В.Н. с соавт., 2010), а также эндоскопические вмешательства, такие как лигирование и склерозирование варикозно-расширенных вен пищевода и желудка (Жигалова С.Б. с соавт., 2010; Кащенко В.А. с соавт, 2008; Кошевой А.П. с соавт., 2012; Шерцингер А.Г. с соавт., 2012; Pal S., 2012). Согласно последним европейским клиническим рекомендациям, выработанным на конференции Baveno V, 2010 г., первичная профилактика «небольших» (менее 5 мм) варикозных узлов пищевода и желудка с минимальным риском кровотечения должна осуществляться путём назначения β-блокаторов, что согласуется с рекомендациями Американской ассоциации по изучению печени – American association for the study liver diseases (AASLD), 2007 г. «Средние» и «большие» (более 5 мм) вариксы пищевода и желудка должны подвергаться эндоскопическому лигированию в сочетании с применением β-блокаторов (Bosch J., 2010; Garsia-Pagan et al., 2010; Groszmann R.J. et al., 2011; Laine L. et al., 2011; Merkel C. et al., 2011; Poordad F.F. et al., 2009). Состоявшееся кровотечение из варикознорасширенных вен пищевода и желудка является показанием для раннего (в течение 72 часов) выполнения трансъюгулярного внутрипечёночного портосистемного шунтирования (Baru K. et al., 2012; Chen Y. et al., 2012; OʼBrien J. et al., 2013). Метод трансъюгулярного внутрипечёночного портосистемного шунтирования разработан J. Rosch в 1969 г., но применение его стало 27 популярным в 90-ые годы прошлого века при лечении острого кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка. Во время выполнения данной процедуры через правую внутреннюю ярёмную вену катетеризируется одна из печёночных вен, через паренхиму печени проводится проводник в ветвь воротной вены и по нему устанавливается саморасправляющийся стент (Fidelman N. et al., 2012; Lodato F. et al., 2012). Абсолютными противопоказаниями для установки стента являются правосердечная недостаточность, декомпенсированная печёночная недостаточность и поликистозная болезнь печени. Относительными – опухоли печени, энцефалопатия и тромбоз печёночной или портальной вены. Осложнения процедуры портосистемного трансъюгулярного шунтирования включают: внутрипечёночного острый тромбоз стента, гемобилию, миграцию стента и другие осложнения, связанные с проведением процедуры ангиографии (Darcy M., 2012; Li J.C. et al., 2001; Luo X. et al., 2013; Palikhe M. et al., 2013; Parvinian A. et al., 2013; Toomey P.G. et al., 2013). Этот метод лечения чреват быстрым прогрессированием печёночной энцефалопатии (Riggio O. et al., 2012; Zheng G. et al., 2012). Метод применения трансъюгулярного внутрипечёночного портосистемного шунтирования для остановки острого кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка продолжает обсуждаться. Так, в рандомизированном контролированном исследовании (Orloff M.J. et al., 2012), у 156 трансъюгулярного пациентов изучали внутрипечёночного эффективность портосистемного применения шунтирования (n=78) и портосистемного шунтирования (n=76) с целью контроля кровотечения. Группы пациентов были сопоставимы по тяжести цирроза печени по классификации Чайлд-Пью. В работе было показано, что трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование – метод контроля геморрагий у 80% больных в сроки свыше 30 дней и только у 22% 28 пациентов в отдалённый период. Напротив, портосистемное шунтирование в ближайшие и отдалённые сроки после операции – эффективно в контроле кровотечения у 97% больных. Исследователи считают портосистемное шунтирование более эффективным методом остановки острого кровотечения и показанным в качестве терапии первой линии у пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией. Эндоскопическое наиболее широко лигирование применяемым на современном паллиативным этапе методом является эрадикации варикозно-расширенных вен пищевода и желудка (Cordon J.P. et al., 2012; Funakoshi N. et al., 2012; Gluud L.L. et al., 2012; Lahbabi M. et al., 2013; Saracco G. et al., 2011). Однако после процедуры могут наблюдаться рецидивы геморрагий вследствие соскальзывания лигатуры или некроза варикса. Затруднено применение метода во время острого кровотечения из-за плохой визуализации и нарушенной белково-синтетической функции печени (Ji J.C. et al., 2013). В последние годы для остановки острого кровотечения из варикознорасширенных временные вен пищевода и желудка саморасправляющиеся получили нитиноловые распространение стенты (Danis stent). Введение стента осуществляется раздуваемым баллоном на дистальном конце вводящего позиционирование. варикозных вен, устройства, Гемостаз имплантация обеспечивающего осуществляется происходит без прямой адекватное компрессией эндоскопического и рентгеноскопического контроля. Метод даёт возможность сразу после установки детально исследовать эндоскопом пищевод и желудок. Стент удаляется через 7 дней после остановки кровотечения. Постановка стентов для осуществления гемостаза при геморрагиях из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка – инновационная методика, требует дальнейшего изучения и накопления опыта применения. 29 В нашей стране и странах СНГ большинство хирургов наиболее оправданным и целесообразным считают применение портосистемных анастомозов (Ерамишанцев А.К. c соавт., 2006; Лебезев В.М., Шерцингер А.Г., 2008; Назыров Ф.Г. с соавт., 2007; Холматов П.К. с соавт., 2012). Возможность выполнения портосистемного шунтирования с удовлетворительными результатами у пациентов с декомпенсированной функцией печени является дискутабельным вопросом и интересует хирургов давно. Так, Линтон ещё в 1952 году рассматривал портосистемный анастомоз, как операцию выбора при кровотечениях из варикознорасширенных вен пищевода и желудка, и считал его противопоказанным при наличии асцита (цит. по Караванов Г.Г., Павловский М.П., 1966). Длительное время портосистемное шунтирование не имело широкого распространения в связи с техническими трудностями выполнения операции, высокой летальностью в раннем послеоперационном периоде вследствие нарастания явлений печёночной недостаточности. Современное анестезиологическое пособие, шовный материал, прецизионная оптика и совершенствование декомпрессии критериев портальной отбора системы больных позволили для хирургической улучшить результаты оперативного лечения. У пациентов с циррозом печени радикальным методом хирургического лечения является трансплантация печени. В условиях дефицита донорских органов данный вид оперативного пособия в нашей стране доступен крайне ограниченному числу больных. Основная причина смерти пациентов в листах ожидания – кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка и прогрессирующая печёночная недостаточность. Проведение портосистемного шунтирования позволяет снизить высокое портальное давление в системе воротной вены, увеличить продолжительность жизни 30 больных в листах ожидания трансплантационных центров и технически не «мешает» в последующем проведению пересадки печени. Ещё Караванов Г.Г., Павловский М.П., 1966, указывали, что «повышение процентов альбуминов в результате предоперационной подготовки, исчезновение или резкое уменьшение реакции на С-реактивный белок, уменьшение трансаминаз в крови – достоверные показатели операбельности больного». С внедрением в клиническую практику классификации циррозов печени по Чайлд-Туркот-Пью, казалось бы, проблема отбора больных на хирургическое лечение с внутрипечёночной формой портальной гипертензии была решена (Child C.G., Turcotte J.G., 1964). Но с течением времени стало ясно, что эта классификация не является универсальной. Она не учитывает такие важные показатели, как присутствие и степень варикозного расширения вен пищевода и желудка, наличие эпизодов кровотечений из варикозных вен в анамнезе, особенности портальной гемодинамики. Всё это требовало поиска других прогностических критериев, необходимых при выборе способа оптимального хирургического пособия для каждого конкретного пациента с синдромом портальной гипертензии. Ерамишанцевым А.К. с соавт., 1998, была показана необходимость определения портального кровотока при ультразвуковом исследовании для определения ближайших и отдалённых результатов портосистемного шунтирования. Чем ниже исходные параметры кровотока по воротной вене, тем неблагоприятнее прогноз хирургического лечения. Низкие значения кровотока по собственной и общей печёночной артериям также значительно повышают риск развития печёночной недостаточности и высокой летальности в послеоперационном периоде. По мнению Лебезева М.В. с соавт., 2002, биопсия печени играет важную роль в оценке ближайших и отдалённых результатов 31 портосистемного шунтирования. Автор считает, что выраженное и резко выраженное расширение венул в составе портальных триад является крайне неблагоприятным прогностическим фактором для результатов шунтирования. В то же время, Лебезев М.В. с соавт., 2002, подчёркивает, что в связи с небольшим количеством обследованных пациентов (ретроспективный анализ 13-ти наблюдений) – не удалось найти корреляции между степенью активности цирротического процесса в печени, степенью фиброза и отдалёнными результатами хирургической декомпрессии портальной системы. Следует отметить, что применение биопсии печени для прогнозирования хирургического лечения портальной гипертензии требует времени для получения результатов биопсии, опытного морфолога, сопровождается высоким риском развития кровотечения у больных с нарушенной функцией свёртывания крови на фоне цирроза печени и не применим в качестве «рутинной» процедуры обследования пациента. В последние годы в качестве альтернативы биопсии печени многими исследователями (Яковенко А.В. с соавт., 2012) предлагается использование неинвазивных биопрогностических АктиТест, ФиброМакс лабораторных тестов (ФиброТест, системы и др.), эластометрию и магнитно- резонансную эластографию (Berzigotti A. et al., 2013; Castera L. et al., 2012; Siril L. et al., 2012). Данные методы позволяют вести мониторинг течения и эффективность лечения заболевания, но вопрос об их чувствительности и специфичности остаётся до конца ещё не изученным. Назыров Ф.Г. с соавт., 2007, считают, что ведущими признаками, влияющими на исход портосистемного шунтирования у пациентов с внутрипечёночной формой портальной гипертензии, являются вариант выбранного шунта, морфологическая форма цирроза печени, возраст и общесоматический статус пациента, наличие эпизодов кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка в анамнезе. Авторами было 32 показано на основании ретроспективного анализа проведённой 561 шунтирующей операции за период с 1976 по 2007 гг., что стратификация данных признаков позволяет прогнозировать исход и планировать вариант портосистемного шунта у каждого конкретного пациента. Согласно Назырову Ф.Г. с соавт., 2009, наибольшая летальность (от 12,5% до 19,5%) отмечается в первые три года после хирургической декомпрессии портальной системы, независимо от типа выбранного шунта. Наиболее благоприятные результаты выживаемости отмечены в классе А цирроза печени по ЧайлдПью, у больных, не имеющих в анамнезе кровотечений из варикознорасширенных вен пищевода и желудка, независимо от варианта шунта, возраста пациента и морфологической формы цирроза печени. Однако, очевидно, что наилучший результат хирургического лечения будет отмечен у наиболее компенсированных больных, которые и находятся в классе А цирроза печени по Чайлд-Пью, и в свою очередь наиболее компенсированные больные не имеют эпизодов кровотечений из варикознорасширенных вен пищевода и желудка в анамнезе. Очевидно, что предложенных Назыровым Ф.Г. с соавт., 2009 критериев недостаточно для определения прогноза хирургического лечения портальной гипертензии. Этот же автор в 2011 году показал, что использование дистального спленоренального анастомоза с внедрением технологии уменьшения портокавального сброса при помощи ограничительной манжеты за счёт селективной декомпрессии портальной системы создаёт условия для сохранения остаточного гепатопетального кровотока. Это в свою очередь, по данным Назырова Ф.Г. с соавт., 2011, приводит к уменьшению явлений печёночной энцефалопатии, снижению ранней послеоперационной летальности до 5,2% и увеличению 5-летней выживаемости свыше 70% пациентов. Также этими авторами, 2012, было показано, что выживаемость после портоситемного шунтирования и качество жизни напрямую зависят от 33 тяжести патологического процесса в печени, а отказ или нерегулярное проведение консервативной терапии приводит к значительному снижению индекса качества жизни по данным вопросника CLDQ (The Chronic Liver Disease Questionnare). Ряд исследователей считают целесообразным использование компьютерной и магнитно-резонансной томографии при определении показаний и противопоказаний к операции портосистемного шунтирования, оценке гепатоцеллюлярной недостаточности (Кудрявцева А.В. с соавт., 2009; Нагорнов П.В. с соавт., 2011; Соколова О.В. с соавт., 2008; Klasen J. et al., 2013). Кудрявцева А.В. с соавт., 2009, предлагают применение многофазной спиральной компьютерно-томографической волюметрии печени и селезёнки для получения дополнительных прогностических критериев оценки степени прогрессирования печёночной недостаточности у больных циррозом печени и тяжести портальной гипертензии. Автор считает, что на сегодняшний день в медицинском мире печени и недостаточно уделяется внимания расчёту объёма селезёнки для определения тяжести гепатоцеллюлярной недостаточности. В работе при проведении корреляционного анализа показана слабая обратная связь объёма печени с уровнем билирубина крови и классом печёночной недостаточности по Чайлд-Пью; прямая слабая достоверная связь с альбумином крови; отсутствие корреляции с показателями коагуляции крови, уровнем печёночных трансаминаз, индексом гистологической активности воспалительного процесса, параметрами клиренс-теста функции печени с индоцианином зелёным; значимая обратная связь с летальностью в течение 12 месяцев наблюдения. Получена значимая достоверная связь объёма селезёнки с выраженностью варикозного расширения вен пищевода и желудка и уровнем портального давления. 34 Дзидзава регрессионного И.И. с соавт., 2010, методом анализа Кокса выявили многофакторного «ведущие предикторы» выживаемости после хирургической декомпрессии портальной системы – отсутствие асцита, общий билирубин менее 43 мкмоль/л, альбумин более 30 г/л, креатинин менее 78 мкмоль/л, объёмная скорость кровотока по воротной вене более 600 мл/мин, индекс пульсации печёночной артерии менее 1,8, скорость плазменной элиминации индоцианового зелёного более 8%/мин, объём печени более 1200 см^3, индекс гистологической активности менее 9. Исходя из этих данных, был разработан диагностический комплекс, где каждому показателю соответствовал диагностический балл. При сложении баллов Дзидзава И.И. с соавт., 2010, получали оценку функции печени у каждого конкретного пациента для выбора метода хирургического лечения и прогноза отдалённых результатов – индекс дисфункции печени. Было показано, что при индексе дисфункции печени «+4» больные имеют лучший отдалённый прогноз с медианой выживаемости 72 месяца, а при индексе дисфункции печени «-3» пациенты погибают в течение первого года после операции. Однако, данный индекс сложен в расчетах, для его подсчёта требуется определение у пациента скорости плазменной элиминации индоцианового зелёного, осуществление КТ-волюметрии печени и биопсии печени для оценки индекса гистологической активности, что не всегда возможно в рутинных условиях. Камалов Ю.Р. с соавт., 2011, при выборе метода оперативного лечения портальной гипертензии, рекомендует помимо стандартного ультразвукового исследования органов брюшной полости перед вмешательством проводить компьютерную томографию с трёхмерной реконструкцией сосудов для окончательного определения типа формируемого шунта. ультразвуковой допплерографии сосудов брюшной Во время полости авторы предлагают в совокупности определять объёмный кровоток по воротной вене 35 с учётом наличия функционирующей пупочной вены, индекс застоя воротной вены, сплено-портальный кровотока, общий индекс, объёмный циркуляторный индекс индекс эффективного печёночный кровоток, портального печёночный и время акселерации кровотока по селезёночной артерии. Камалов Ю.Р. с соавт., 2011, считают, что значения индексов могут влиять на выбор хирургического вмешательства. По данным этих исследователей, снижение индекса эффективности портального кровотока – показание к формированию селективного сплено-ренального анастомоза. Сплено-портальный индекс более 70%, индекс застоя воротной вены более 0,08 см/с – показание к деваскуляризирующей операции. Снижение печёночного циркуляторного индекса менее 700 см2/с2 и повышение общего объёмного печёночного кровотока более 1500 – противопоказание к портосистемному шунтированию. По мнению Камалова Ю.Р. с соавт., 2011 - внедрение ультразвуковой допплерографии органов брюшной полости и сочетание компьютерной томографии с трёхмерной реконструкцией сосудов в клинической практике, позволило получить непосредственные удовлетворительные результаты хирургического лечения портальной гипертензии у 97% пациентов с летальностью 0,8%. В то же время, вычисление всех выше перечисленных индексов трудоёмко и мало применимо в постоянной клинической практике, не во всех лечебных учреждениях имеется квалифицированный врач ультразвуковой диагностики, способный хорошо визуализировать портальную систему для расчёта индексов. Таким образом, лечение портальной гипертензии и, в частности цирроза печени, в связи с тяжестью течения, наличием опасных осложнений, неблагоприятного прогноза заболевания, безрезультатной в большинстве случаев консервативной терапией, являются актуальными проблемами современной гепатологии, хирургии и трансплантологии. 36 Улучшение результатов лечения портальной гипертензии предполагает не только совершенствование хирургической техники выполнения портосистемного шунтирования и эндоскопических вмешательств, но и комплексный подход к терапии пациентов с различной степенью выраженности гепатоцеллюлярной недостаточности. Множество имеющихся методов оценки степени выраженности печёночной недостаточности, у пациентов с синдромом портальной гипертензии, свидетельствуют о недостаточной изученности этой проблемы, неудовлетворённости хирургов отдалёнными результатами и требуют дальнейшего изучения. 37 ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1 Клиническая характеристика больных За период с 2002 года по сентябрь 2012 года на базе ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр ФМБА России» было обследовано 950 пациентов с ПГ различного генеза. Операция ПСШ выполнена 137 пациентам, что составило 14,4%. Мужчин было 66 (48,2%) в возрасте от 15 до 65 лет (средний возраст 43,6±11,03), женщин 71 (51,8%) в возрасте от 20 до 70 лет (средний возраст 45,7±10,3). В большинстве случаев причиной внутрипечёночной формы ПГ у оперированных больных был ЦП различной этиологии. Распределение пациентов по причинам внутрипечёночной формы ПГ представлено в таблице 2.1. Таблица 2.1. Распределение пациентов по причинам внутрипечёночной формы ПГ Причины внутрипечёночной формы ПГ Количество пациентов Криптогенный ЦП 42 HCV ЦП 35 HBV ЦП 9 Первичный билиарный ЦП 9 HCV+HBV ЦП 4 Токсический ЦП 3 Фиброз печени 2 38 Причины внутрипечёночной формы ПГ Количество пациентов Аутоиммунный ЦП 1 Множественная билиарная гамартома печени 1 Как видно из таблицы 2.1, у 106 пациентов с внутрипечёночной формой ПГ – ЦП диагностирован в 103 случаях. Из них к ЦП класса А по классификации Чайлд-Пью принадлежало 10 (9,7%) человек, к классу В – 77(74,8%), к классу С – 16 (15,5%). Группа пациентов с внутрипечёночной формой ПГ объединила 54 (50,9%) мужчин и 52 (49,1%) женщины. Возраст мужчин был от 19 до 65 лет (45,29±10,34). Возраст женщин - от 26 до 70 лет (47,03±9,89). Подпечёночный блок портальной системы (подпечёночная форма ПГ) установлен у 31 оперированного больного: кавернозная трансформация воротной вены – у 30, кавернозная трансформация селезёночной вены – у 1. Из них мужчин было 12 (средний возраст 36,33±11,47 лет), женщин – 19 (средний возраст 42,05±10,86 года). ВРВПЖ по данным фиброгастродуоденоскопии до хирургической коррекции ПГ имело место у всех 137 оперированных больных. По степени выраженности ВРВПЖ (классификация Шерцингера А.Г., 1986 г.) пациенты распределялись следующим образом (таблица 2.2). Таблица 2.2. Распределение пациентов по степени выраженности ВРВПЖ Степень ВРВПЖ Количество пациентов %-ое соотношение 1 ст. 6 4,4% 1-2 ст. 3 2,2% 2 ст. 34 24,8% 39 Степень ВРВПЖ Количество пациентов %-ое соотношение 2-3 ст. 17 12,4% 3 ст. 77 56,2% Кровотечения из ВРВПЖ в анамнезе имелись у 62 (45,2%) больных. В том числе с 1-ой степенью ВРВПЖ – у 1-го (0,7%) пациента, с 1-2-ой степенью – у 2-х (1,4%), со 2-ой степенью – у 19-ти (13,9%), со 2-3-ей степенью – у 6-ти (4,4%), с 3-ей степенью – у 34-х (24,8%). Из них у 41 (30%) больного в анамнезе отмечен 1 эпизод кровотечения из ВРВПЖ до ПСШ, у 11-ти (8,1%) – 2 эпизода, у 5-ти (3,6%) – 3 эпизода, у 1-го (0,7%) – 4, у 2-х (1,4%) – 5 и 2 пациента имели по 10 (0,7%) и 20 (0,7%) эпизодов геморрагий соответственно. Преимущественно были оперированы пациенты с большей степенью ВРВПЖ и у них же отмечен наибольший процент возникновения кровотечений из варикозных вен. Корреляция между степенью ВРВПЖ и количеством кровотечений в анамнезе – отрицательная и составила -0,0538. Корреляция между степенью ВРВПЖ и возникновением кровотечения – положительная – 0,0068. Большое количество эпизодов геморрагий в анамнезе наблюдалось у больных с подпечёночной формой ПГ, что объясняется отсутствием у них после каждого кровотечения прогрессирования печёночной недостаточности и, как следствие, большими шансами на выживаемость в случае достижения гемостаза. В анамнезе до поступления в нашу клинику у 52 (38%) пациентов кровотечение из ВРВПЖ было остановлено консервативно, в ряде случаев с использованием наблюдениях зонда-обтуратора выполнялась Сенгстакена-Блэкмора. операция Пациоры в В других 7 (5,1%) лечебных 40 учреждениях, у 3 (2,2%) больных гемостаз был достигнут эндоскопическим способом – лигированием ВРВПЖ. 75-ти (54,7%) пациентам в нашей клинике ПСШ выполнено до развития эпизода кровотечения в анамнезе. Астеновегетативный синдром, проявляющийся жалобами на слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности отмечен у всех 137 (100%) пациентов, включая больных с подпечёночной формой ПГ. Но у пациентов с подпечёночной формой ПГ – эти жалобы усиливались в период первых 24 часов, предшествующих клиническому проявлению кровотечения из ВРВПЖ, в то время как, у больных с внутрипечёночной формой носили постоянный характер. Жалобы на периодические или постоянные боли в животе, чувство дискомфорта в правом или левом подреберьях, предъявляли 112 (81,8%) пациентов, из них 97 (70,8%) пациентов с ЦП и 15 (11%) с подпечёночной формой ПГ. Пациенты с подпечёночной обструкцией воротной системы жаловались преимущественно на боли в левом подреберье, что объяснялось наличием у них увеличенной в размерах селезёнки. Из всех 137 больных - 9 (6,6%) с внутрипечёночной формой ПГ и 16 (11,6%) с внепечёночной жалоб на боли в животе не предъявляли. Эпизоды желтухи в анамнезе имели 29 (21,1%) пациентов. Распределение больных по причинам возникновения желтухи представлено в таблице 2.3. Таблица 2.3. Распределение больных по причинам возникновения желтухи Причина желтухи Количество %-ое пациентов соотношение ЦП HCV 13 9,5% ЦП HBV 4 2,9% 41 Причина желтухи Количество %-ое пациентов соотношение ЦП HCV+HBV 1 0,7% Криптогенный ЦП 5 3,6% 3 2,2% 3 2,2% Кавернозная трансформация воротной вены Первичный билиарный цирроз печени Как видно из таблицы 2.3, эпизоды желтухи в анамнезе наблюдались преимущественно у пациентов с вирусным ЦП. Случаи желтухи у пациентов с подпечёночной обструкцией воротной вены объясняются возникновением тромбоза портальной вены, который предшествует её кавернозной трансформации и сопровождается иногда развитием желтухи. Желтуху в анамнезе не имели 108 (78,9%) больных, в том числе 80 (58,4%) с внутрипечёночной формой ПГ и 28 (20,5%) с внепечёночной. Асцит в анамнезе, в той или иной степени выраженности, отмечен у 38 (27,7%) пациентов. Не было асцита у 99 (72,3%) больных, в том числе у 70 (51,1%) человек с внутрипечёночной формой ПГ и у 29 (21,2%) с подпечёночной обструкцией воротной вены. Распределение пациентов по причинам возникновения асцита представлено в таблице 2.4. Таблица 2.4. Распределение пациентов по причинам возникновения асцита Причины асцита Количество пациентов %-ое соотношение ЦП HCV 16 11,7% ЦП HBV 6 4,4% ЦП HCV+HBV 2 1,4% 42 Причины асцита Количество пациентов %-ое соотношение Криптогенный ЦП 11 8,1% Аутоиммунный ЦП 1 0,7% Кавернозная 2 1,4% трансформация воротной вены Асцит в анамнезе также имели преимущественно пациенты с вирусным ЦП. Возникновение асцита у больных с подпечёночной формой ПГ было связано с перенесённым им накануне кровотечением из ВРВПЖ, повышением давления в портальной системе, белковыми и водноэлектролитными нарушениями после геморрагии и, как следствие, скоплением жидкости в брюшной полости. Спленомегалия отмечена у 132 (96,4%) пациентов, у 5 (3,6%) больных не было увеличения селезёнки в размерах. У пациентов без спленомегалии (двое были с подпечёночной обструкцией воротной вены и одна с аутоиммунным ЦП) селезёнка была удалена в детском возрасте в других лечебных учреждениях при возникновении кровотечений из ВРВПЖ. Двум пациенткам с первичным билиарным циррозом и подпечёночной формой ПГ ПСШ было выполнено на ранней стадии, до развития спленомегалии, при появлении ВРВПЖ с кровотечением. Спленомегалия сопровождалась гиперспленизмом в 125 (91,3%) случаях. У 7 (5,1%) пациентов увеличение селезёнки в размерах не сочеталось с наличием этого синдрома. Во всех случаях спленомегалии без гиперспленизма размеры селезёнки по данным ультразвукового исследования органов брюшной полости не превышали 140 мм в длиннике. Причины спленомегалии без гиперспленизма – у 5-ти пациентов вирусный 43 ЦП (HCV – у 4-х, HBV – у 1-го), у 1-го – первичный билиарный цирроз печени и у 1-го кавернозная трансформация воротной вены. Давность заболевания у пациентов до момента обращения в клинику ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр ФМБА России» составляла от 6 месяцев до 10 лет, в среднем 2-3 года с момента появления первых клинических симптомов. 2.2 Методы обследования больных У всех пациентов перед операцией ПСШ проводилось тщательное изучение жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного осмотра, результатов лабораторных и инструментальных методов исследований. Всем больным, перед хирургической декомпрессией портальной системы, проводилось обследование по единому протоколу, включающему расширенные биохимические показатели крови, оценку степени выраженности гепатоцеллюлярной недостаточности и прогнозирование исхода оперативного лечения. Протокол обследования включал: 1. Лабораторные методы обследования – общий анализ крови, общий анализ мочи, глюкоза крови, аспартатаминотрансфераза, лактатдегидрогеназа, мочевина, билирубин, аланинаминотрансфераза, гамма-глютамилтранспептидаза, щелочная фосфатаза, общий белок, альбумин, кислотно-щелочное состояние, креатинин, амилаза, коагулограмма. 2. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, где помимо стандартного обследования прицельно определяли размеры правой и левой долей печени, структуру её паренхимы; размеры селезёнки. Также определялся разработанный в ходе диссертационной работы индекс объёма функционирующей паренхимы печени (ИОФПП). 44 3. Ультразвуковою допплерографию сосудов брюшной полости, при которой изучали диаметры и средние линейные скорости кровотока по воротной вене и селезёночной вене; печёночные вены, характер кровотока по ним; нижнюю полую вену, а также при наличии – умбиликальную вену. При визуализации печёночной и селезёночной артерий помимо диаметров и средних линейных скоростей кровотока определяли индекс резистентности этих сосудов и время акселерации по селезёночной артерии. В ряде случаев изучали мезентериальные сосуды. Ультразвуковые исследования проводились на сканерах «Technos» производства Esaote, Италия и Voluson-730 Pro производства GE мультичастотными электронными конвексными и фазированными датчиками частотой 2,5-7,5 МГц. 4. Фиброгастродуоденоскопию – в ходе которой визуализировали варикозно-расширенные вены в пищеводе и желудке, степень их расширения, оценивали риск развития кровотечения из варикозных вен по соответствующим Фиброгастродуоденоскопия эндоскопическим выполнялась с критериям. использованием видеосистемы «Olympus» - EVIS Exera II. При заранее известном высоком риске кровотечения из ВРВПЖ – осуществлялась рентгеноскопия пищевода и желудка с барием. 5. Спиральная компьютерная томография органов брюшной полости – выполнялась не всегда, только в сложных диагностических случаях, например, портальной с целью системы. определения Спиральная распространённости компьютерная тромбоза томография осуществлялась на аппарате ACTEON VF, производства TOSHIBA, Япония с использованием контраста «Омнипак». 45 6. Магнитно-резонансная томография органов брюшной полости с контрастированием – также проводилась не всегда, преимущественно в случаях дифференциального диагноза между циррозом печени и гепатоцеллюлярной карциномой. Следует отметить, что у обследуемых пациентов гепатоцеллюлярная карцинома была выявлена в одном наблюдении, у больной с HBV ЦП. Пациентке было отказано в выполнении ПСШ, она была поставлена в лист ожидания на трансплантацию печени. 7. Чрескожная чреспечёночная пункционная биопсия печени под УЗконтролем с последующим морфологическим исследованием печёночного биоптата выполнялась в сомнительных случаях диагноза ЦП, подпечёночной формы ПГ или другой патологии этого органа. После выполнения хирургического лечения – операции ПСШ - для оценки состояния выраженности ПГ всем пациентам через 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев, 1 год и далее ежегодно проводилось контрольное обследование, включавшее в себя объективный осмотр, биохимические анализы крови, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и ультразвуковую допплерографию сосудов портальной системы. 2.3 Критерии отбора пациентов для портосистемного шунтирования При определении показаний к операции портосистемного шунтирования решающее значение имели: наличие у пациента ВРВПЖ 2-3 ст.; кровотечение в анамнезе, вне зависимости от степени варикозного расширения вен; значительное увеличение селезёнки в размерах с тяжёлым гиперспленизмом. Противопоказаниями являлись: декомпенсированный ЦП класса С по классификации Чайлд-Пью, неподдающийся консервативной 46 гепатопротекторной терапии, проводимой с целью перехода пациента в класс В по Чайлд-Пью. А также – общее тяжёлое состояние пациента, обусловленное наличием конкурирующих заболеваний; выраженное прогрессирование печёночной недостаточности; рефрактерный асцит. Кроме того, при определении показаний к ПСШ большое значение уделялось оценке степени выраженности гепатоцеллюлярной недостаточности у каждого конкретного пациента в ходе обследования по протоколу. При проведении лабораторного обследования – цифры билирубина крови свыше 45 мкмоль/л, аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы более 80 Ед/л – служили противопоказанием к операции. Пациенту проводилась предварительная гепатопротекторная терапия и только в случае снижения вышеуказанных цифр больному выполнялось ПСШ. В ходе УЗИ+УЗДГ органов брюшной полости показания к операции выставлялись при увеличении размеров воротной вены свыше 10-12 мм и снижении скорости кровотока по ней менее 0,21 м/с; увеличении размеров селезёночной вены свыше 9 мм и снижении скорости кровотока по ней менее 0,31 м/с; увеличении передне-заднего размера селезёнки, полученного при косом исследовании параллельно левой рёберной дуге свыше 130 мм. Диуретикорезистентный хирургической декомпрессии асцит являлся портальной противопоказанием системы, эти к больные направлялись в лист ожидания на трансплантацию печени. Оперировались только пациенты имевшие асцит в анамнезе, поддающийся терапии калийсберегающим диуретиком спиронолактоном в дозировке менее 50 мг/сут. Наличие или отсутствие жидкости в брюшной полости оценивалось при проведении ультразвукового исследования органов брюшной полости. Даже небольшое количество жидкости – служило показанием к 47 продолжению дальнейшей консервативной гепатопротекторной и диуретической терапии и отсрочке ПСШ. Оценивался также общесоматический статус пациента, наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний, так называемая «сохранность» больного. ПСШ не выполнялось у больных старше 70 лет. Большое внимание уделялось готовности пациента к длительной предоперационной консервативной терапии в течение нескольких месяцев и оперативному лечению – комплайнс больного. Алгоритм наших действий при хирургическом лечении внутрипечёночной формы ПГ представлен на рисунке 2.1. Цирроз печени Класс С Класс А Класс В Поддаётся терапии Не поддаётся терапии Портосистемное шунтирование Лист ожидания Рис. 2.1. Алгоритм внутрипечёночной формы ПГ. действий при хирургическом лечении 48 Также для оценки степени воспалительно-некротического и замещающего фиброзирующего процесса в печени, а также нарушения белковосинтетической функции этого органа при внутрипечёночной форме ПГ использовался разработанный в ходе работы индекс объёма функционирующей паренхимы печени (ИОФПП). Наиболее благоприятным периодом для выполнения операции ПСШ являлся период компенсации функциональных возможностей печени до развития кровотечения из ВРВПЖ. В свою очередь эпизод кровотечения в анамнезе являлся абсолютным показанием к оперативному лечению. Виды выполненных пациентам операций представлены в таблице 2.5. Таблица 2.5. Варианты сформированных портосистемных анастомозов Виды портосистемных анастомозов Количество операций Сплено-ренальное шунтирование (СРШ) по типу 60 «конец в бок» СРШ «бок в бок» 11 СРШ «конец в бок», спленэктомия 11 СРШ «бок в бок», спленэктомия 2 СРШ «конец в бок» с протезной вставкой 3 СРШ «бок в бок» с протезной вставкой 1 СРШ «конец в бок», резекция селезёнки 1 49 Виды портосистемных анастомозов Количество операций Сплено-кавальное шунтирование «конец в бок» 1 Мезентерико-ренальное шунтирование (МРШ) «конец 10 в бок» МРШ «бок в бок» 15 МРШ «конец в бок», спленэктомия 3 МРШ «конец в бок», резекция селезёнки 1 Мезентерико-кавальное шунтирование (МКШ) «бок в 3 бок» МКШ «конец в бок» 3 МКШ «конец в бок», спленэктомия 1 ПСШ селезёночной веной в надпочечниковую «конец в 4 бок» Гастрико-кавальное шунтирование «конец в бок» 1 Эпиплоико-ренальное шунтирование «бок в бок» 2 Умбилико-кавальное шунтирование, резекция 1 селезёнки Трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное 3 шунтирование Всего: 137 50 2.4. Методы статистической обработки Статистическая обработка цифровых данных производилась с помощью программ Microsoft Exell и Statistica 6.0 for Windows. В качестве методического руководства использовалось учебное пособие С. Гланца «Медицинская статистика» (1998 г.). Определялись средние значения и средние квадратичные отклонения, для изучения взаимосвязи двух признаков применяли корреляционный анализ по методу Пирсона. Анализ вероятности наступления изучаемого исхода в определённый (выживания) вычисляли по методу Kaplan-Meier. период времени 51 ГЛАВА 3 АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ 3.1 Неинвазивная оценка объёма функционирующей паренхимы печени ««Золотым» стандартом» определения стадии и активности ЦП и ПГ является чрескожная пункционная биопсия печени. Однако, у пациентов с ЦП и ПГ всегда имеются изменения свёртывающей системы крови, связанные с заболеванием, высок риск возникновения ятрогенных кровотечений при выполнении пункционной биопсии печени, присоединения инфекционных осложнений. Поэтому при скрининговом обследовании больных с ЦП и ПГ – биопсия печени не может быть рекомендована для широкого применения. Она проводится в специализированном отделении с участием опытного хирурга и врача ультразвуковой диагностики. Наиболее часто определение показаний и противопоказаний у пациентов с ЦП и ПГ к операции ПСШ строится на основании исследований биохимических показателей крови – уровня билирубина, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, гамма-глютамилтранспептидазы, мочевины, креатинина, общего белка сыворотки крови, коагулограммы и др. Широко используется также классификация ЦП по Чайлд-Пью, основанная на разделении пациентов на три класса. Однако, классификация ЦП по Чайлд-Пью не отражает всей полноты картины печёночно-клеточной недостаточности, не включает многие важные биохимические показатели крови; степень ВРВПЖ; ультразвуковые и допплерографические признаки ПГ, меру её выраженности. Наличие варикозных вен, осложнённых кровотечением в анамнезе, изменяет распределение больных в сторону утяжеления их состояния и ухудшения прогноза. 52 Распространённым инструментальным неинвазивным методом диагностики ЦП и ПГ является УЗИ органов брюшной полости, при котором вывод о наличии заболевания делается при наличии диффузных изменений в паренхиме печени, увеличении её размеров. Абсолютные размеры печени в норме, определяемые при УЗ-исследовании, находятся в следующих пределах: наибольший поперечный размер 20-25 см, передне-задний размер на уровне верхнего полюса правой почки 10-13 см, толщина левой доли 5-6 см. Вертикальные размеры правой доли печени в норме равны 9-12 см, левой – 8-10 см. В связи с выше указанными причинами крайне важна разработка неинвазивных критериев для оценки компенсаторных возможностей печени, показаний и противопоказаний к операции ПСШ, обеспечения возможности послеоперационного мониторинга пациентов. С этой целью был разработан индекс объёма функционирующей паренхимы печени (ИОФПП) (патент на изобретение № 2406445 от 20 декабря 2010 г. «Способ неинвазивной оценки объёма функционирующей паренхимы печени у пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией»). ИОФПП отражает увеличение размеров печени при ЦП и ПГ, степень активности воспалительно-некротического и замещающего фиброзирующего процесса в печени, а также снижение белковосинтетической функции этого органа. Индекс позволяет неинвазивно на основании зависимости объёма печени, определяемого при УЗИ органов брюшной полости и величины общего белка сыворотки крови судить о количестве функционально активной паренхимы печени. ИОФПП рассчитывается по следующей формуле: ИОФПП = (π×Dп3/6 + π×Dл3/6)/ОБ где: Dп – диаметр «условной» сферы правой доли печени (см), (1), 53 Dл – диаметр «условной» сферы левой доли печени, ОБ – общий белок сыворотки крови (г/л). Объём печени можно представить, как сумму объёмов двух сфер – правой и левой долей печени. Объём сферы (Vс) определяется, как Vс = 4/3πR^3 (2), где R – радиус сферы, либо диаметр (D), делённый на два. С целью повышения точности определения объёма печени выполняются три замера диаметра «условной» сферы – длины, высоты и толщины каждой из долей печени (dп, dл, hп, hл, tп, tл,). Полученная сумма диаметров делится на три. Dп = (dп + hп + tп)/3 (3) Dл = (dл + hл + tл)/3 (4), где dп – длина правой доли печени (см), dл – длина левой доли печени (см), hп – высота правой доли печени (см), hл – высота левой доли печени (см), tп – толщина правой доли печени (см), tл – толщина левой доли печени (см). Подставляя в формулу (2) выражения (3) и (4) и проведя математические преобразования, получаем формулу для вычисления общего объёма печени: Vс = Vп + Vл = (π×Dп3/6 + π×Dл3/6), где Vп – объём правой доли печени, Vл – объём левой доли печени. Принимая, что каждый условный объём паренхимы печени вырабатывает определённое количество общего белка, а общий объём паренхимы этого органа вырабатывает всё количество общего белка сыворотки крови, получаем ИОФПП = Vс/ОБ или формулу (1). 54 Из формулы (1) видно, что для вычисления ИОФПП достаточно знать длину (см), толщину (см), высоту (см) каждой из долей печени, определяемые с помощью ультразвукового метода исследования и измерить общий белок сыворотки крови (г/л) с помощью стандартного биохимического исследования крови. Алгоритм действий, необходимых для определения индекса объёма функционирующей паренхимы печени (ИОФПП), представлен на рисунке 3.2. Измерение длины, толщины и высоты правой доли печени при УЗИ брюшной полости Измерение длины, толщины и высоты левой доли печени при УЗИ брюшной полости Определение «среднего» диаметра правой доли печени Определение «среднего» диаметра левой доли печени Вычисление объёма левой доли печени Вычисление объёма правой доли печени Вычисление общего объёма печени Определение общего белка сыворотки крови ИОФПП Рис. 3.2. Метод расчёта ИОФПП. 55 3.2 Эффективность использования индекса объёма функционирующей паренхимы печени Для подтверждения эффективности предложенного способа диагностики были определены количественные величины индекса объёма функционирующей паренхимы печени (критерии диагностики) для разных групп больных. Предложенным способом были обследованы 4 группы пациентов. В первую вошли 10 человек практически здоровых лиц - 6 мужчин в возрасте от 28 до 49 лет и 4 женщин в возрасте от 19 до 32 лет. В группе практически здоровых лиц индекс объёма функционирующей паренхимы печени (ИОФПП) равнялся 11,204 ± 3,73 (см3/г×л). Во вторую группу вошли 13 человек - 9 мужчин в возрасте от 29 до 56 лет и 4 женщин в возрасте от 35 до 57 лет. Все эти пациенты по данным клинико-лабораторных методов обследования принадлежали к классу А цирроза печени по классификации Чайлд-Пью в стадии компенсации и имели признаки портальной гипертензии. Индекс объёма функционирующей паренхимы печени во второй группе больных с циррозом печени класса А был 25,37 ± 13,63 (см3/г×л). Третью группу составили 7 человек - 4 мужчин в возрасте от 55 до 59 лет и 3 женщин от 37 до 59 лет, принадлежащие к классу С цирроза печени по классификации Чайлд-Пью в стадии декомпенсации и имеющие выраженные признаки портальной гипертензии. В третьей группе у пациентов с циррозом печени класса С ИОФПП равнялся 28,85 ± 13,004 (см3/г×л). В результате анализа группы «здоровых», пациентов классов А и С получено, что ИОФПП значительно выше (практически в 2 раза) у больных с циррозом печени, вне зависимости от класса, по сравнению со «здоровыми». Полученные данные свидетельствуют о возможности применения индекса для прогнозирования развития у пациента гепатоцеллюлярной 56 недостаточности и изменения морфо-функционального состояния печени. Динамика ИОФПП представлена на рисунке 3.3 (p<0,005). 28,9 13 p<0,005 25,4 13,6 p<0,005 11,2 3,7 p<0,005 (n=10) (n=13) (n=7) Рис. 3.3. ИОФПП в группе «здоровых» и у пациентов с циррозом печени классов А и С по Чайлд-Пью. Четвёртая группа объединила 27 пациентов, перенёсших операцию портосистемного шунтирования. Перед выполнением оперативного вмешательства всем больным на догоспитальном этапе и в условиях стационара проводили предварительную консервативную гепатопротекторную терапию с целью улучшения исходного состояния печени. После проведения терапии осуществляли измерение индекса объёма функционирующей паренхимы печени (ИОФПП) непосредственно перед операцией (подгруппа 4А) и после вмешательства в сроки от 1 месяца до 1 года (подгруппа 4Б). В подгруппе 4А индекс составил 21,55 ± 7,65 (см 3/г×л), а в подгруппе 4Б 21,66 ± 8,14 (см3/г×л). Полученные данные позволяют сказать, что хирургическая декомпрессия портальной системы не приводит к изменению морфо-функционального потенциала печени (рисунок 3.4) (p<0,005). 57 21,6 7,7 p<0,005 (n=27) 21,7 8,1 p<0,005 (n=27) Рис. 3.4. ИОФПП у пациентов до и после операции ПСШ. Полученные данные свидетельствуют о возможности использования разработанного индекса для неинвазивного определения объёма функционирующей паренхимы печени при циррозе печени и портальной гипертензии, для определения показаний и противопоказаний к операции портосистемного шунтирования, а также для ведения мониторинга хирургического лечения пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией после декомпрессии портальной системы. 3.3 Применение ИОФПП в клинической практике Как видно из приведённых в пункте 3.2 данных, у пациентов с ЦП и ПГ ИОФПП значительно выше, чем в группе здоровых (вне зависимости от класса ЦП по классификации Чайлд-Пью). У пациентов после операции ПСШ ИОФПП остаётся на прежнем уровне, что и до операции, и свидетельствует о более благоприятном течении ЦП и ПГ у оперированных больных, чем у неоперированных, позволяет вести мониторинг хирургического лечения пациентов, судить о степени выраженности печёночно-клеточной недостаточности. У оперированных пациентов с ЦП и ПГ для подтверждения возможности применения индекса в клинической практике проведено гистологическое исследование биоптатов ткани печени, полученных во время операций (фото 1 и 2). 58 НЕКРОЗ НОРМА Фото 1. Биоптат ткани печени при световой микроскопии (увеличение × 100; стрелками указаны некротизированный и здоровый гепатоциты). Фото 2. Биоптат ткани печени (печёночная долька) при электронной микроскопии (увеличение × 300 000) у пациента с первичным билиарным циррозом печени. Изучено количество некротизированных (КНК) и здоровых клеток в 10 полях зрения. ИОФПП и количество некротизированных гепатоцитов соотносятся друг с другом. Индекс позволяет неинвазивно судить об объёме функционирующей паренхимы печени при ЦП и ПГ. 59 Проведён корреляционный анализ между ИОФПП и количеством здоровых клеток в 10 полях зрения. Корреляция отрицательная и составляет – 0,97. Корреляция между ИОФПП и КНК – положительная + 0,97. У всех пациентов, оперированных после 2008 года, рассчитывался ИОФПП. Получено, что ИОФПП у больных, выживших в раннем послеоперационном периоде (n=51), составил 22,9±5,6 см3 /г×л. ИОФПП у пациентов, погибших в раннем послеоперационном периоде (n=4), равнялся 32,5±0,6 см3 /г×л. Данные представлены на рисунке 3.5 (p<0,005). 32,5 ± 0,6 p<0,005 22,9 ± 5,6 p<0,005 (n=51) (n=4) Рис. 3.5. ИОФПП у пациентов, оперированных после 2008 года. Таким образом, показано, что ИОФПП менее 30 см3 /г×л – показание к ПСШ, ИОФПП более 30 см3 /г×л является противопоказанием к операции. С 2008 года всем пациентам, нуждающимся в выполнении ПСШ, мы определяем ИОФПП, что позволило резко снизить летальность в раннем послеоперационном периоде, связанную с прогрессированием печёночной недостаточности. За этот промежуток времени погибло 4 (6,15%) пациента из 65 оперированных. Два пациента умерли на 7-14 сутки после хирургического вмешательства при развитии тромбоза воротной вены. И два других 60 пациента, оперированных изначально в декомпенсированном состоянии на высоте кровотечения, погибли в сроки 5 суток и свыше 30 дней после операции при прогрессировании печёночно-клеточной недостаточности. До 2008 года, когда в клинической практике не использовался ИОФПП для оценки гепатоцеллюлярной недостаточности, летальность в раннем послеоперационном периоде составляла 13,8% (10 пациентов из 72 оперированных до 2008 г.). Использование ИОФПП при отборе пациентов на операцию ПСШ позволило практически в 2 раза снизить раннюю послеоперационную летальность до 6,15%. Таким образом, ИОФПП позволяет судить о степени выраженности гепатоцеллюлярной недостаточности и исходах хирургического лечения при отборе пациентов на операцию ПСШ. В качестве иллюстраций приводим клинические примеры: 1. Пациентка П., 44 года. Диагноз: Первичный билиарный цирроз печени, класс С по Чайлд-Пью, в стадии декомпенсации. Портальная гипертензия. Варикозное расширение вен пищевода, 3 ст., осложнённое неоднократными кровотечениями в анамнезе. Спленомегалия с явлениями гиперспленизма. При УЗИ органов брюшной полости размеры печени: правая доля печени 16/8,4/15 см, левая доля 20/15,7/14,8 см. Объём печени составил 3657,9 см³. Общий белок сыворотки крови 73 г/л. ИОФПП = 50,1 см³/г×л. У пациентки имел место декомпенсированный ЦП и противопоказано выполнение операции ПСШ, в связи с чем ей назначен курс консервативной гепатопротекторной терапии. Больная была поставлена в лист ожидания на трансплантацию печени. 2. Пациент Г., 55 лет. Диагноз: Цирроз печени вирусной (HBV) этиологии, класс В по Чайлд-Пью, в стадии декомпенсации. Портальная 61 гипертензия. Варикозное расширение вен пищевода 2 ст., осложнённое кровотечением в анамнезе. Спленомегалия с явлениями гиперспленизма. При УЗИ органов брюшной полости размеры печени: правая доля 13,5/15,5/12,/8 см, левая доля 7,1/11,9/8 см. Объём печени составил 1786,9 см³. Общий белок сыворотки крови 75,8 г/л. ИОФПП = 23,5 см³/г×л. 13.12.2005. – пациенту выполнена операция ПСШ в виде формирования анастомоза селезёночной веной в надпочечниковую вену по типу «конец в бок». Повторных эпизодов кровотечения из варикозных вен пищевода в отдалённые сроки после операции у пациента не отмечено. Срок наблюдения 9 лет. ГЛАВА 4 ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 4.1 Техника выполнения ПСШ 62 При выполнении ПСШ отдавали предпочтение термино-латеральному дистальному сплено-ренальному анастомозу по типу «конец в бок» с диаметром соустья 10 мм. При этом шунтируется кровь с наименьшими концентрациями азотистых веществ и не усугубляются явления печёночной энцефалопатии. Следует отметить, что ПСШ, весьма творческая операция и окончательный вариант шунтирования избирается индивидуально в зависимости от выявленных анатомических особенностей (фото 3). Б А Фото 3. Спленоренальные анастомозы: А - «конец в бок», Б - «бок в бок». Основное при выборе варианта операции – минимальная травматизация органов и тканей, сокращение времени вмешательства. Доступ – средне-срединная лапаротомия, рассечение связки Трейца с выделением селезеночной, нижней брыжеечной и левой почечной вен. В ходе операции выполнялась биопсия печени с целью окончательной морфологической верификации заболевания. При технических сложностях выделения (интрапанкреатическое расположение) и для профилактики послеоперационного панкреатита или 63 тромбозе селезёночной вены прибегали к другим видам шунтирования (фото 4), в том числе у трёх пациентов с использованием протезной вставки (GORE-TEX 12 мм) (фото 5). Фото 4. Мезентерико-кавальное шунтирование «бок в бок». Фото 5. Термино-латеральный спленоренальный анастомоз с протезной вставкой (GORE-TEX 12 мм). Таким образом, большинству пациентов в 89 (65%) наблюдениях выполнялось сплено-ренальное шунтирование в различных модификациях, и лишь в 13 (9,5%) случаях сочеталось формирование сплено-ренального анастомоза со спленэктомией и в 1-м (0,73%) случае с резекцией селезёнки. 64 В общей структуре портосистемных шунтов декомпрессия портальной системы сочеталась со спленэктомией в 17 (12,4%) наблюдениях и в 2-х (1,4%) случаях с резекцией селезёнки. Спленэктомия у пациентов с ПГ не целесообразна, т.к. значительно утяжеляет течение послеоперационного периода и в дальнейшем снижает качество жизни. Все случаи спленэктомии были связаны с гигантскими размерами этого органа, технически затрудняющими выполнение операции ПСШ, и на начальных этапах работы. Трём пациентам с ЦП класса С по Чайлд-Пью, неоднократными эпизодами кровотечений из ВРВПЖ в анамнезе и консервативной внутрипечёночное терапией было портосистемное осуществлено шунтирование. неэффективной трансъюгулярное Одной (0,7%) из пациенток через год успешно выполнена ортотопическая трансплантация печени от живого родственного донора. Двое (1,4%) других погибли в сроки свыше одного портосистемного недостаточности в года после трансъюгулярного шунтирования при внутрипечёночного прогрессировании печёночной отсутствие возможности выполнения им пересадки печени. Трансплантация печени осуществляется в клинике ФБУЗ «ПОМЦ ФМБА России» с 2008 года. С 2007 года ведётся лист ожидания на пересадку печени. Из 101 оперированного пациента с ЦП после ПСШ и дожившего с 2002 до 2007 года, изъявили желание «встать» в лист ожидания - 20 (19,8%) человек. На момент написания этой работы семерым из них осуществлена трансплантация печени. При этом разобщения портосистемного анастомоза не производилось. Какого-либо влияния шунта на послеоперационный период после пересадки не отмечено. 4.2 Выживаемость после ПСШ 65 Выживаемость, рассчитанная методом Kaplan-Meier, для пациентов перенёсших, операцию ПСШ представлена на рисунке 4.6. Следует отметить, что за период наблюдения живы более 50 % больных, следовательно, медиана не была достигнута. Функция Выживаемости Заверш. Цензурир. Кумулятивная доля выживших 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0 50 100 150 200 250 Время жизни Рис. 4.6. Выживаемость пациентов после ПСШ. Выживаемость для пациентов, перенёсших операцию ПСШ, составляет через 1 месяц – 89,7%, 12 месяцев (1 год) – 88,9%, 36 месяцев (3 года) – 78,8%, 60 месяцев (5 лет) – 77,5%. Рецидивы кровотечений из ВРВПЖ после ПСШ отмечены у 9 (6,6%) больных в течение 1-го года после операции. В сроки свыше 1 года – кровотечений не было. Отсюда был сделан вывод – если у пациентов с синдромом ПГ в течение 1–го года после хирургической декомпрессии портальной системы не возникает рецидив кровотечения из ВРВПЖ – можно с уверенностью говорить об отсутствии подобных геморрагий и в будущем. 66 На рисунке 4.7 представлена выживаемость, рассчитанная методом Kaplan-Meier, у пациентов, подвергшихся сплено-ренальному шунтированию в различных вариантах. Функция Выживаемости Цензурир. Заверш. 1,0 Кумулятивная доля выживших 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 50 0 100 150 200 250 Время жизни Рис. 4.7. Выживаемость после СРШ. Выживаемость для пациентов после сплено-ренального шунтирования составляет через 1 месяц – 87,6%, 12 месяцев – 86,4%, 36 месяцев – 79,9%, 60 месяцев – 78,2%. При этом диаметр сформированного сплено-ренального анастомоза не превышал 10 мм. На рисунке 4.8 представлена выживаемость, рассчитанная методом Kaplan-Meier, для пациентов, которым выполнено мезентерико-ренальное шунтирование в различных вариантах. Диаметр сформированного мезентерико-ренального анастомоза также не превышал 10 мм. 67 Функция Выживаемости Заверш. Цензурир. 1,0 Кумулятивная доля выживших 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0 20 40 60 80 100 Время жизни Рис. 4.8. Выживаемость после МРШ. Выживаемость у пациентов, имеющих мезентерико-ренальные шунты, составила через 1 месяц – 96,5%, 12 месяцев – 96,5%, 36 месяцев – 77,9%, 60 месяцев – 77,9%. В течение первых 36 месяцев после операции она выше на 10% у больных после мезентерико-ренального шунтирования по сравнению с пациентами после сплено-ренального шунтирования. Полученные данные можно объяснить меньшим диаметром нижней брыжеечной вены по сравнению с селезёночной, и соответственно, меньшим диаметром формируемого шунта, а следовательно, и меньшим риском развития печёночной энцефалопатии в первые 36 месяцев после ПСШ. На отдалённые результаты мезентерико-ренального и сплено-ренального шунтирований (через 36 месяцев после хирургической декомпрессии портальной системы) влияет уже степень исходной гепатоцеллюлярной недостаточности и скорость прогрессироавния цирротического процесса в печени, а не диаметр сформированного шунта. 68 Выживаемость у пациентов, перенёсших другие виды шунтирования, изображена на рисунке 4.9. Кумулятивная доля выживших Функция Выживаемости Заверш. Цензурир. 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0 20 40 60 80 100 120 Время жизни Рис. 4.9. Выживаемость после других видов шунтирования. Диаметр сформированных шунтов был не более 10 мм. В этой группе пациентов наблюдалась выживаемость через 1 месяц – 89,4%, 12 месяцев – 89,4%, 36 месяцев – 73,2%, 60 месяцев – 73,2%. Как следует из приведённых цифр, наибольшая выживаемость в течение первых 36 месяцев достигнута у пациентов, которым было выполнено мезентерико-ренальное шунтирование. Худшие результаты отмечены у пациентов, которым сформированы сплено-ренальные шунты. Сопоставимую с мезентерико-ренальным шунтированием выживаемость демонстрируют больные с иными вариантами ПСШ (сплено-кавальное, мезентерико-кавальное, умбилико-кавальное, эпиплоико-ренальное, ПСШ надпочечниковй веной в селезёночную вену и трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование). Общая выживаемость всех пациентов составила 89,7% и оказалась сопоставима с выживаемостью в группе больных после различных вариантов шунтирования (за исключением 69 сплено-ренальных и мезентерико-ренальных). Через 36 месяцев после хирургической декомпрессии портальной системы выживаемость становится сравнимой в группах сплено-ренального, мезентерико-ренального и иных вариантов шунтирования, что свидетельствует о прямой зависимости выживаемости в отдаленные сроки не от варианта шунтирования, а от скорости прогрессирования цирроза печени и проводимой поддерживающей гепатопротекторной терапии в последующие сроки наблюдения. Также была изучена выживаемость пациентов, перенёсших хирургическую декомпрессию портальной системы, в зависимости от тяжести ЦП по классификации Чайлд-Пью. Отдельно была выделена группа пациентов с подпечёночной обструкцией воротной вены. На рисунках 4.10, 4.11, 4.12 и 4.13 представлены соответственно функции выживаемости пациентов с ЦП класса А по классификации Чайлд-Пью, ЦП класса В, ЦП класса С и подпечёночной обструкцией воротной вены. Проведен анализ результатов хирургического лечения 10 пациентов, имеющих ЦП класса А ЦП по классификации Чайлд-Пью. Функция Выживаемости Заверш. Цензурир. Кумулятивная доля выживших 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0 10 20 30 40 50 60 Время жизни Рис. 4.10. Выживаемость с ЦП класса А. 70 80 90 100 110 70 У всех больных показанием к операции являлось наличие варикозного расширения вен пищевода и желудка 2-3 степени с эпизодами кровотечений в анамнезе или высокой фиброгастродуоденоскопии. угрозой Во его всех развития случаях по данным диагностирована спленомегалия с выраженным гиперспленизмом. В группе пациентов с ЦП класса А выживаемость через 1 месяц после ПСШ составила – 100%, 12 месяцев – 100%, 36 месяцев – 87,5%, 60 месяцев – 87,5%. Как следует из графика, основные потери пациентов происходят в течение первых 36 месяцев (3-х лет) после хирургической декомпрессии портальной системы. Это произошло за счёт одного погибшего пациента с ЦП HCV этиологии от прогрессирования печёночной недостаточности в отсутствии противовирусной терапии и невозможности выполнения трансплантации печени вследствие отсутствия донорского органа. У пациентов с ЦП класса В выживаемость через 1 месяц после ПСШ составила – 96,1%, 12 месяцев – 96,1%, 36 месяцев – 85,1%, 60 месяцев – 83,2%. Функция Выживаемости Заверш. Цензурир. Кумулятивная доля выживших 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0 50 100 Время жизни Рис. 4.11. Выживаемость с ЦП класса В. 150 200 250 71 В этой группе больных показатели выживаемости в течение первых 60 месяцев после оперативного вмешательства прогрессивно снижаются до 83,2%, что связано с прогрессированием ЦП. В дальнейшем больные демонстрируют стабильное течение заболевания, при этом выживаемость сохраняется на одном уровне до 220 месяца наблюдения, что свидетельствует о благоприятном течении ЦП в условиях декомпрессии портальной системы. У пациентов с ЦП класса С выживаемость через 1 месяц после ПСШ не превышает 37,5%, сохраняясь на этом уровне до 12 месяцев. Через 36 месяцев вследствие прогрессирования заболевания выживаемость снижается до 10%, причем далее все эти больные успешно живут до 60 месяцев наблюдения. Всем пациентам, вошедшим в эту группу, перед выполнением хирургической декомпрессии портальной системы предварительно проводилась консервативная гепатопротекторная терапия с целью улучшения функции печени и снижения риска прогрессирования печёночной недостаточности после операции. Функция Выживаемости Заверш. Цензурир. Кумулятивная доля выживших 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0 20 40 60 Время жизни Рис. 4.12. Выживаемость с ЦП класса С. 80 100 120 72 Проводимая предоперационная консервативная гепатопротекторная терапия позволила выполнить оперативное вмешательство в условиях улучшения функциональных показателей печени и, следовательно, временного перехода пациентов в класс В по Чайлд-Пью. Низкие показатели выживаемости, несомненно удручают, однако для этой группы пациентов ПСШ остается единственным вариантом помощи и шансом на продление жизни в условиях низкой трансплантационной активности в стране. У больных с подпечёночной обструкцией воротной вены выживаемость через 1 месяц после ПСШ составила – 96,7%, 12 месяцев – 96,7%, 36 месяцев – 96,7%, 60 месяцев – 96,7%. Как видно из приведённого графика, снижение выживаемости происходит в первый месяц после операции за счёт одного, погибшего в раннем послеоперационном периоде, пациента при возникновении кровотечения из зоны сформированного анастомоза. В дальнейшем выживаемость у больных с подпечёночной обструкцией воротной вены сохраняется на постоянном уровне 96,7%. Это свидетельствует о том, что операция ПСШ – является радикальным методом лечения для данной категории больных. Функция Выживаемости Заверш. Цензурир. Кумулятивная доля выживших 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0 50 100 150 200 Время жизни Рис. 4.13. Выживаемость с подпеченным блоком воротной вены. 250 73 Следует отметить, что в группы расчётов выживаемости пациентов по классам ЦП и подпечёночной обструкции не вошли 2 пациента с фиброзом печени и 1 пациент с множественной билиарной гамартомой. Таким образом, у больных с подпечёночной обструкцией воротной вены ПСШ является единственным и безальтернативным методом выбора лечения. Пациенты с ЦП класса А после хирургической декомпрессии портальной системы в достаточно длительные сроки наблюдения не демонстрируют нарушения функции печени. При этом для них, ПСШ является методом выбора лечения и профилактирования кровотечений из ВРВПЖ, что связано и с отсутствием показаний для трансплантации печени. У 16,8% пациентов с ЦП класса В после хирургической декомпрессии портальной системы в течение первых 60 месяцев после операции отмечено прогрессирование заболевания, что требует их своевременного выявления и перевода в лист ожидания на ортотопическую трансплантацию печени. Для большинства данных пациентов ПСШ может являться не только «мостом» во время ожидания трансплантации печени, но и основным методом лечения. ЦП класса С – доминирующее показание к ортотопической трансплантации печени, но при отсутствии возможностей ее выполнения ПСШ является единственным шансом на выживание у 10% пациентов. Кумулятивная доля выживших Функция Выживаемости Заверш. Цензурир. 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0 20 40 60 80 Время жизни Рис. 4.14. Выживаемость больных с HBV ЦП. 100 120 140 74 На рисунке 4.14 представлен анализ 9-ти пациентов с HBV ЦП, которым была выполнена хирургическая декомпрессия портальной системы. Выживаемость, рассчитанная методом Kaplan-Meier, через 1 месяц после ПСШ составляет – 88,8%, 12 месяцев – 77,7%, 36 месяцев – 66,6%, 60 месяцев – 66,6%. Кривая снижается в 1-ый и 25-ый месяцы после операции, оставаясь до 108 месяца на постоянном уровне 66,6%. Отдельно была подсчитана выживаемость у пациентов с HCV ЦП. Данные представлены на рисунке 4.15. Функция Выживаемости Заверш. Цензурир. Кумулятивная доля выживших 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0 50 100 150 200 Время жизни Рис. 4.15. Выживаемость больных с HCV ЦП. Анализ показал, что выживаемость у 35-ти пациентов с HCV ЦП через 1 месяц составляет – 82,8%, 12 месяцев – 82,8%, 36 месяцев – 67,2%, 60 месяцев – 67,2%. Кривая снижается до 36-го месяца (первые 3 года) после операции и стабилизируется на отметке 67,2%. Цифры выживаемости в группах НBV ЦП и HCV ЦП сопоставимы друг с другом. Таким образом, если пациент с HBV и HCV ЦП «переживает» первые 36 месяцев после хирургической декомпрессии портальной системы, то в последующем заболевание протекает относительно стабильно. 75 Сочетание HBV+HCV ЦП отмечено всего у 4-х пациентов, выживаемость по Kaplan-Meier через 1 месяц – 50%, через 12 месяцев – 50%, 36 месяцев – 50%, 60 месяцев – 50%. Снижение выживаемости в этой группе больных наблюдается в 1-й месяц после операции достигая 50%, а в дальнейшем держится на стабильном уровне до 70-го месяца наблюдения (рисунок 4.16). Полученные данные свидетельствуют о более неблагоприятном воздействии на паренхиму печени сочетанного поражения вирусами гепатитов В и С, чем изолированного влияния одного из вирусов, проявляющегося преимущественно в первые 36 месяцев (3 года) после хирургической декомпрессии портальной системы. Функция Выживаемости Заверш. Цензурир. 1,0 Кумулятивная доля выживших 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Время жизни Рис. 4.16. Выживаемость больных с HBV+HCV ЦП. Терминальная стадия вирусного ЦП – главная причина выполнения трансплантации печени во всём мире (40-45% HCV ЦП и 5-10% HBV ЦП от общего числа). По данным ряда иностранных авторов (Biggins S.W. et al., 2006; Aytaman A. et al., 2010; Terrault N.A. et al., 2013), возврат вирусного гепатита в трансплантированной печени происходит практически у всех 76 пациентов и вызывает ЦП в 20% случаев в течение 5 лет. Скорость развития и прогрессирования печёночной недостаточности при возврате вирусного гепатита в трансплантированном органе протекает значительно быстрее, чем в собственной печени, что обусловлено применением иммуносупрессивной терапии (Carion J.A. et al., 2010). По данным Сюткина В.Е., 2010, при оценке методом Kaplan-Meier выживаемость пациентов с возвратом HCV-инфекции в трансплантате печени, переживших ранний послеоперационный период в течение 3-х лет составила 66%, в течение 5-ти лет – 44%. Данный автор описывает формирование ЦП в 19% наблюдений уже в течение 1-го года после трансплантации печени. Как видно из рисунка 4.15 выживаемость пациентов с вирусным HBV и HCV ЦП, после портосистемного шунтирования через 3 года соотносится с выживаемостью пациентов после трансплантации печени в исходе вирусного гепатита С (66,6%; 67,2% и 66% соответственно). А уже через 5 лет выживаемость у вирусных пациентов после хирургической декомрессии портальной системы выше, чем у пациентов после пересадки печени (66,6%; 67,2% и 44% соответственно). Различия в выживаемости связаны, повидимому, с применением иммуносупрессивной терапии. Совершенствование и успешное использование комбинированной противовирусной терапии во всём мире сняло все противопоказания и сделало трансплантацию печени – радикальным методом лечения у пациентов с вирусным ЦП. Однако, в условиях Российской Федерации в связи с высокой стоимостью противовирусного лечения по-прежнему остаётся дискутабельным вопрос – что лучше для пациентов с ЦП вирусной этиологии – трансплантация печени или операция портосистемного шунтирования (Козлова А.В. с соавт., 2011; Aytaman A. et al., 2010; Biggins S.W. et al., 2006; Terrault N. A. et al., 2013). 77 Изучена выживаемость больных с невирусным ЦП (рисунок 4.17). Функция Выживаемости Заверш. Цензурир. 1,0 Кумулятивная доля выживших 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0 50 100 150 200 250 Время жизни Рис. 4.17. Выживаемость больных с невирусным ЦП. У пациентов с невирусным ЦП выживаемость через 1 месяц после ПСШ составила – 94,5%, 12 месяцев – 92,6%, 36 месяцев – 81%, 60 месяцев – 78,4%. Кривая на графике невирусных пациентов прогрессивно снижается до 60-го месяца на 16,1%, а далее остаётся на стабильном уровне 78,4% до 220го месяца наблюдения. Как видно из графиков, в группе больных с невирусным ЦП выживаемость значительно выше, чем в группе с вирусным ЦП. Вирусный ЦП отличается более неблагоприятным течением, что объясняется цитотоксическим действием вируса на паренхиму печени. 4.3 Результаты выполнения ПСШ для профилактики кровотечений из ВРВПЖ с применением и без применения ИОФПП Была изучена выживаемость пациентов, не имевших в анамнезе кровотечений из ВРВПЖ до выполнения им операции ПСШ и пациентов, 78 имевших геморрагии в анамнезе в зависимости от класса ЦП по классификации Чайлд-Пью или подпечёночной обструкции воротной вены. Функция Выживаемости Заверш. Цензурир. Кумулятивная доля выживших 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Время жизни Рис. 4.18. Выживаемость пациентов класса А ЦП без кровотечений в анамнезе до операции. На рисунке 4.18 выживаемость у пациентов с ЦП класса А, не имевших эпизодов кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка в анамнезе через 1 месяц после портосистемного шунтирования составила – 100%, 12 месяцев – 100%, 36 месяцев – 80%, 60 месяцев – 80%. Снижение выживаемости через 36 месяцев (3 года) после хирургической декомпрессии портальной системы происходит за счёт одного погибшего пациента от прогрессирования печёночной недостаточности. В группе пациентов с ЦП класса А по Чайлд-Пью, имевших эпизоды кровотечений в анамнезе за весь период наблюдения не погиб ни один больной. Выживаемость в сроки от 1 до 60 месяцев составила 100%. 79 Выживаемость пациентов класса В ЦП по классификации Чайлд-Пью, не имевших эпизодов кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка в анамнезе через 1 месяц составила – 95,6%, 12 месяцев – 93,4%, 36 месяцев - 84,4%, 60 месяцев – 84,4% (рисунок 4.19). Кривая снижается в первые 36 месяцев после хирургической декомпрессии портальной системы на 11,2% и далее сохраняется на уровне 84,4% до 220-го месяца наблюдения. Функция Выживаемости Заверш. Цензурир. 1,0 Кумулятивная доля выживших 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0 50 100 150 200 250 Время жизни Рис. 4.19. Выживаемость пациентов класса В ЦП без кровотечений в анамнезе до операции. Выживаемость по Kaplan-Meier у пациентов класса В цирроза печени по Чайлд-Пью, имевших геморрагии в анамнезе через 1 месяц после портосистемного шунтирования составила – 96,7%, 12 месяцев - 93,3%, 36 месяцев – 86,2%, 60 месяцев – 86,2% (рисунок 4.20). Функция выживаемости снижается в первые 60 месяцев после хирургической декомпрессии портальной системы на 10,5% и далее сохраняется на уровне 86,2% до 145 месяца наблюдения. Цифры выживаемости у пациентов с эпизодами и без 80 эпизодов кровотечений в анамнезе в классе В цирроза печени сопоставимы друг с другом и свидетельствуют об относительном стабильном течении заболевания в этих группах больных. Функция Выживаемости Заверш. Цензурир. 1,0 Кумулятивная доля выживших 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Время жизни Рис. 4.20. Выживаемость пациентов класса В ЦП с кровотечениями в анамнезе до операции. Из 17 оперированных пациентов, принадлежащих к классу С цирроза печени по классификации Чайлд-Пью, до развития эпизодов кровотечений оперировано 8 больных. Все пациенты имели крайне высокий риск развития кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка. Операция выполнялась только после предварительной гепатопротекторной терапии, направленной на улучшение функциональных показателей печени. В раннем послеоперационном периоде погибло 6 пациентов, в течение первого года после операции оставшиеся 2. Выживаемость через 1 месяц после хирургической декомпрессии портальной системы составила 15,3%, 12 месяцев – 12,5%, 36 месяцев 0%, 60 месяцев - 0% (рисунок 4.21). Полученные данные свидетельствуют о неблагоприятном течении заболевания у данной 81 категории больных. Однако, в условиях высокого риска развития геморрагий из варикозных вен и невозможности выполнения трансплантации печени – ПСШ, после гепатопротекторной подготовки, может рассматриваться как операция выбора в отсутствии других возможностей. Функция Выживаемости Заверш. Цензурир. 1,0 Кумулятивная доля выживших 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0 5 10 15 20 25 30 Время жизни Рис. 4.21. Выживаемость пациентов класса С ЦП без кровотечений в анамнезе до операции. Из 9-ти пациентов класса С цирроза печени, имевших кровотечения в анамнезе в раннем послеоперационном периоде погибло 4 больных. Показания к операции выставлялись на основании ВРВПЖ 3 степени с наличием эндоскопических маркёров высокого риска развития кровотечения, после проведения предварительной гепатопротекторной терапии. Выживаемость через 1 месяц равнялась 55,5%, 12 месяцев – 37%, 36 месяцев – 37%, 60 месяцев – 37% (рисунок 4.22). Одной пациентке через год после хирургической декомпрессии трансплантация печени. портальной системы выполнена 82 Функция Выживаемости Заверш. Цензурир. Кумулятивная доля выживших 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0 20 40 60 80 100 120 Время жизни Рис. 4.22. Выживаемость пациентов класса С ЦП с кровотечениями в анамнезе до операции. Более высокие цифры выживаемости у пациентов класса С ЦП, имевших кровотечения в анамнезе, объясняется тем, что у этой группы пациентов ПСШ выполнялось непосредственно после возникновения эпизода кровотечения. До развития геморрагий пациенты принадлежали к классу В ЦП, возникновение кровотечения изменяло распределение больных в сторону утяжеления их состояния и перехода в класс С ЦП. Выполнение хирургической декомпрессии портальной системы и остановка кровотечения способствовали повышению выживаемости этой категории больных, в ряде случаев после ПСШ происходил переход в исходный класс В. Выживаемость пациентов с подпечёночной обструкцией воротной вены, оперированных до развития кровотечения из ВРВПЖ в анамнезе, составила через 1 месяц – 100%, 12 месяцев – 100%, 36 месяцев – 100 %, 60 месяцев – 100%. Данные по выживаемости у больных с подпечёночной обструкцией воротной вены, имевших эпизоды кровотечений в анамнезе представлены на рисунке 4.23. 83 Функция Выживаемости Заверш. Цензурир. Кумулятивная доля выживших 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Время жизни Рис. 4.23. Выживаемость пациентов с подпечёночной обструкцией воротной вены и кровотечениями в анамнезе. Выживаемость у пациентов с подпечёночной обструкцией воротной вены, имевших эпизоды кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка в анамнезе через 1 месяц после портосистемного шунтирования составила – 94,7%, 12 месяцев – 94,7%, 36 месяцев – 94,7%, 60 месяцев – 94,7%. Снижение выживаемости на 5,3% происходит в течение 1го месяца после операции за счёт одного пациента, погибшего в раннем послеоперационном периоде при развитии кровотечения из зоны сформированного анастомоза. В дальнейшем выживаемость больных с подпечёночной обструкцией воротной вены держится на постоянном уровне. Была рассчитана выживаемость пациентов, перенёсших портосистемное шунтирование до 2008 года, когда в клинической практике не использовался индекс объёма функционирующей паренхимы печени (ИОФПП) и после 2008 года, когда показания к декомпрессии портальной системы выставлялись с использованием индекса. В группу больных, 84 оперированных до 2008 года, без учёта индекса объёма функционирующей паренхимы печени, вошли 82 пациента, в том числе 45 (54,9%) женщин (средний возраст 43,2±9,5 лет) и 37 (45,1%) мужчин (средний возраст 45,1±9,5 лет). Группу пациентов, оперированных после 2008 года, с учётом значения ИОФПП, составили 55 пациентов, в том числе 26 (47,3%) женщин (средний возраст 50±10,4 лет) и 29 (52,7%) мужчин (средний возраст 41,7±11,7 лет). Данные по выживаемости, рассчитанные методом Kaplan-Meier представлены на рисунках 4.24 и 4.25. Функция Выживаемости Заверш. Цензурир. Кумулятивная доля выживших 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0 50 100 150 200 250 Время жизни Рис. 4.24. Выживаемость в группе больных, оперированных до 2008 года без оценки ИОФПП. У пациентов, оперированных до 2008 года, до внедрения в клиническую практику индекса объёма функционирующей паренхимы печени, выживаемость через 1 месяц после хирургической декомпрессии портальной системы составила – 87,8%, 12 месяцев – 87,8%, 36 месяцев – 81,7%, 60 месяцев – 80,4%. Кривая снижалась в течение первых 60-ти 85 месяцев после операции и далее оставалась постоянной до 220-го месяца наблюдения. Функция Выживаемости Заверш. Цензурир. Кумулятивная доля выживших 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0 10 20 30 40 50 60 Время жизни Рис. 4.25. Выживаемость в группе больных, оперированных после 2008 года с внедрением в практику ИОФПП. У пациентов, оперированных после 2008 года, после внедрения в работу индекса объёма функционирующей паренхимы печени, выживаемость через 1 месяц после портосистемного шунтирования равнялась – 92,7%, 12 месяцев – 90,4%, 36 месяцев – 71,7%, 60 месяцев – 71%. В первый месяц и в течение первых 36-ти месяцев после портосистемного шунтирования выживаемость у пациентов - где для определения показаний к операции учитывался индекс объёма функционирующей паренхимы печени (ИОФПП) – выше. А в течение 36-го и 60-го месяцев после хирургической декомпрессии портальной системы выживаемость снижается. Это можно объяснить тем, что применение ИОФПП позволяет улучшить результаты оперативного лечения в течение первых трёх лет после коррекции, а в дальнейшем на выживаемость влияет 86 образ жизни пациента, приверженность его лечению и частота профилактических курсов гепатопротекторной терапии. Таким образом, операция портосистемного шунтирования – эффективный метод снижения высокого портального в сосудах системы воротной вены, позволяет профилактировать кровотечения из варикознорасширенных вен пищевода и желудка и увеличивает продолжительность жизни пациентов с портальной гипертензией. Применение индекса объёма функционирующей паренхимы печени в клинической практике улучшает непосредственные результаты хирургического лечения портальной гипертензии. Портосистемное шунтирование является эффективным методом профилактики кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка у 93,4% пациентов. При отсутствии эпизода кровотечения в течение 1-го года после операции профилактический эффект хирургической декомпрессии портальной системы приобретает стабильный характер. В условиях дефицита донорских органов операция портосистемного шунтирования у пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией остаётся одним из ведущих методов хирургического лечения. А для больных с внепечёночной формой портальной гипертензии хирургическая декомпрессия портальной системы – радикальная операция, позволяющая излечить пациента. Портосистемное шунтирование – значительно снижает риск развития и предупреждает рецидивы повторных кровотечений из варикозно- расширенных вен пищевода и желудка. Пациентам, находящимся в листе ожидания на трансплантацию печени, данный вид оперативного лечения позволяет увеличить выживаемость и качество жизни. Для больных компенсированным и субкомпенсированным вирусным циррзом печени с высокой репликативной активностью вируса и риском 87 реинфицирования трансплантата портосистемное шунтирование может стать альтернативой пересадки печени. Выполнение хирургической декомпрессии портальной системы некомплаентным пациентам и больным с HCV и HBV циррозом печени позволяет прогнозировать их отдаленную выживаемость, сравнимую с ортотопической трансплантацией печени. Накопленный, в ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр ФМБА России» за более чем 10-летний опыт, клинический материал лечения пациентов с синдромом портальной гипертензии позволяет выявить ведущие показания и противопоказания к портосистемному шунтированию, факторы прогноза результатов хирургического лечения, выживаемости и летальности и наметить дальнейшие пути развития лечения этой тяжёлой категории больных. Хирургическая декомпрессия портальной системы в виде формирования сплено-ренальных и мезентерико-ренальных анастомозов в значительной степени снижает риск развития кровотечений из варикознорасширенных вен пищевода и желудка, в меньшей степени способствуя развитию постшунтовой энцефалопатии, прогрессированию печёночной недостаточности и способствует увеличению выживаемости пациентов, по сравнению с другими вариантами шунтов. Как можно более раннее выполнение шунтирующей операции, до развития эпизода кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка в анамнезе, способствует увеличению выживаемости пациентов в первые три года после операции. Пациенты с циррозом печени класса С нуждаются в интенсивной предоперационной подготовке с целью выявления категории больных, которым возможно выполнение операции портосистемного шунтирования. С другой стороны на исход хирургического лечения портальной гипертензии в значительной степени влияет исходная степень нарушения 88 функции печени. В связи с этим крайне важна разработка неинвазивных критериев оценки гепатоцеллюлярной недостаточности. Такая оценка возможна с помощью разработанного индекса объёма функционирующей паренхимы печени, позволяющего на основании УЗИ органов брюшной полости и уровня общего белка сыворотки крови, судить о степени выраженности фиброзно-некротических прогнозировать результаты хирургической процессов в декомпрессии печени и портальной системы. Предложенный протокол обследования, включающий определение индекса объёма функционирующей паренхимы печени, позволяет более точно определить показания к оперативному лечению и прогнозировать его исход. Применение индекса объёма функционирующей паренхимы печени позволяет снизить раннюю послеоперационную летальность после портосистемного шунтирования практически в 2 раза (с 13,8% до 6,15%). Все эти мероприятия помогают улучшить непосредственные и отдалённые результаты хирургического лечения синдрома портальной гипертензии. 89 ВЫВОДЫ 1. Существующие клинические и лабораторно-инструментальные методы обследования пациентов с синдромом портальной гипертензии не позволяют полностью отразить всю глубину нарушения функции печени, связанной с циррозом печени. Недостаточно точная оценка степени тяжести печёночной недостаточности приводит в 13,8% случаев к развитию летальных исходов в ранние сроки после выполнения портосистемного шунтирования. 2. Причинами прогрессирования дисфункции печени в раннем послеоперационном периоде у больных с циррозом печени и портальной гипертензией является недостаточный объём функционирующей паренхимы вследствие увеличения развития соединительно-тканного компонента, несмотря на сохранённые размеры печени. 3. Разработан объективный морфо-функциональный критерий неинвазивной оценки степени тяжести гепатоцеллюлярной недостаточности для прогнозирования результатов шунтирующей операции у пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией, основанный на зависимости величины объёма печени и снижения её белково-синтетической функции – индекс объёма функционирующей паренхимы печени (ИОФПП). Значение этого коэффициента менее 30 см3 /г×л – одно из показаний для безопасного выполнения операции портосистемномго шунтирования. Числовой показатель объёма функционирующей паренхимы печени более 30 см3 /г×л является противопоказанием к декомпрессии портальной системы. 4. Применение в клинической практике данных индекса объёма функционирующей паренхимы печени позволяет снизить раннюю послеоперационная летальность вдвое с 13,8% до 6,15% и увеличить выживаемость пациентов в течение первых трёх лет после операции на 10%. 90 5. В случае выявления у пациентов варикозного расширения вен пищевода и желудка и подтверждения диагноза цирроза печени в связи с сохраняющейся угрозой развития кровотечения, прогрессирующим характером течения цирроза неуклонно и для увеличения продолжительности жизни больных в листе ожидания на трансплантацию печени показано выполнение операции портосистемного шунтирования. 91 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Диагноз цирроза печени всегда требует клинико-лабораторного уточнения его тяжести по шкале Чайлд-Пью, так как на сегодняшний день только она определяет тактику дальнейшего лечения пациента. Операция портосистемного шунтирования показана больным класса А и В по шкале Чайлд-Пью. Однако, группа больных с циррозом печени класса С по ЧайлдПью крайне неоднородна. Проведение базовой гепатопротекторной терапии позволяет выявить подгруппу пациентов с благоприятным характером течения заболевания у которых, на основании улучшения клинических и лабораторных показателей после лечения, возможен переход в класс В и, как результат, открытие перспективы эффективного выполнения хирургического лечения. 2. У больных с установленным диагнозом портальной гипертензии, вызванной циррозом печени или кавернозной трансформацией воротной вены лучшим методом профилактики фатальных кровотечений из варикознорасширенных вен пищевода и желудка является операция портосистемного шунтирования, которая позволяет стойко профилактировать развитие кровотечения у 93,4% больных. Выбор технического способа хирургической декомпрессии воротной системы определяется индивидуальными особенностями пациента и не имеет различий при условии формирования анастомоза диаметром не менее 10 мм. 3. Основная причина летальных исходов после портосистемного шунтирования – послеоперационная печеночная недостаточность. Для снижения риска развития фатальной гепатоцеллюлярной недостаточности в раннем послеоперационном периоде необходимо оценить функциональные резервы цирротически измененной печени. Для этого следует определить индекс объема функционирующей паренхимы печени, основанный на неинвазивных методах исследования. При значении расчетного индекса 92 свыше 30 см3 /г×л выполнение операции противопоказано. Осуществление оперативного вмешательства при условии значения показателя индекса объёма функционирующей паренхима печени менее 30 см3 /г×л приводит к уменьшению послеоперационной летальности вдвое до 6,15% и на 10% улучшает выживаемость пациентов в течение первых трех лет после операции. 93 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Анисимов А.Ю., Богуславский В.А., Кузнецов В.М. Диагностическая и лечебная тактика при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени. // Казанский медицинский журнал. – 2008. - №3. - Т.89. - С. 335-340. 2. Антоненко И.В. Портальная гипертензия, клинические аспекты (методическое пособие для студентов и врачей). / Тюмень, 2002. - С. 5-6. 3. Гарбузенко Д.В. Методы прогнозирования риска и мониторинг эффективности терапии кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода у больных циррозом печени. // Российский журнал гепатологии, гастроэнтерологии и колопроктологии. – 2012. - № 2. - С. 36-44. 4. Гарбузенко Д.В. Механизмы адаптации сосудистого русла к гемодинамическим нарушениям при портальной гипертензии. // Вестник РАМН. – 2013. - № 1. - С. 52-57. 5. Готье С.В., Мойсюк Я.Г., Хомяков С.М., Ибрагимова О.С. Развитие органного донорства и трансплантации в Российской Федерации в 2006-2010 годах. III сообщение регистра Российского трансплантологического общества. // Вестник трансплантологии и искусственных органов. – 2011. - Т. XIII, № 2. С. 6-20. 6. Готье С.В., Мойсюк Я.Г., Хомяков С.М., Ибрагимова О.С. Органное донорство и трансплантация в Российской Федерации в 2011 году. IV сообщение регистра Российского трансплантологического общества. // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2012. - Т. XIV, № 3. - С. 6-18. 7. Готье С.В., Мойсюк Я.Г., Хомяков С.М.. Органное донорство и трансплантация в Российской Федерации в 2012 году (V сообщение регистра Российского трансплантологического общества). // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2013. - Т. XV, № 2. - С. 8-22. 94 8. Дзидзава И.И., Котив Б.Н., Кашкин Д.П., Кудрявцева А.В., Онницев И.Е., Смородский А.В. Параметры портопечёночной гемодинамики по данным ультразвуковой допплерографии у больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии. // Медицинская визуализация. – 2009. - №4. - С. 90-97. Дзидзава 9. И.И., Котив Б.Н., Кашкин Д.П. Параметры портопечёночной гемодинамики по данным ультразвуковой допплерографии у больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии. // Медицинская визуализация. – 2009. - № 4. С. 90-97. 10. Дзидзава И.И., Котив Б.Н., Алентьев С.А., Кашкин Д.П., Кочаткова А.А., Слободняк А.В. Клиренс-тест с индоциановым зелёным как прогностический фактор риска для выживаемости у больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии. // Новости хирургии. – 2010. – № 5 (18). – С. 37-48. 11. Дзидзава И.И., Кудрявцева А.В., Рудь С.Д. Многофазная спиральная компьютерная томография и КТ-волюметрия печени у больных циррозом с синдромом портальной гипертензии. // Медицинская визуализация. – 2010. - № 3. С. 52-59. 12. Дзидзава И.И., Котив Б.Н., Кашкин Д.Л., Смородский А.В., Слободяник А.В. Отдалённые результаты хирургической коррекции портальной гипертензии и факторы риска для выживаемости у больных циррозом печени. // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. – 2010. - т.5, № 4. - С. 45-53. 13. Ерамишанцев А.К., Лебезев В.М., Шерцингер А.Г., Камалов Ю.Р., Плеханов А.Н., Бохян Т.С. Порто-печеночная гемодинамика, как критерий отбора больных циррозом печени для портокавального шунтирования. // Анналы хирургической гепатологии. – 1998. - Т. 3, №1. - С. 23-27. 14. Ерамишанцев А.К. Эволюция хирургического лечения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка. 50 лекций 95 по хирургии. / Под ред. Савельева В.С. – М.: Изд-во «Триада Х», 2004. - С. 490501. 15. Ерамишанцев А.К., Киценко Е.А., Шерцингер А.Г., Жигалова С.Б. Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка: диагностика, лечебная тактика. // Анналы хирургической гепатологии. - 2006. Т. 11, № 2. – С. 105 -110. 16. Жерлов Г.К., Жерлова Т.Г., Кошевой А.П., Карпович А.П. Операция азигопортального разобщения при варикозном расширении вен пищевода. // Бюллетень сибирской медицины. – 2007. - № 3. – С. 76-82. 17. Журавлёв В.А., Сухоруков В.П. Пищеводно-желудочные кровотечения при синдроме портальной гипертензии и их лечение. / Киров, 1998. - Стр. 10. 18. Жигалова С.Б., Мелкумов А.Б., Манукьян В.Г., Шерцингер А.Г. Варикозное расширение вен желудка у больных портальной гипертензией: диагностика и лечение. // Анналы хирургической гепатологии. - 2010. – Том. 15. - № 3. – С. 84 - 94. 19. Загайнов В.Е., Лотов А.Н., Горохов Г.Г., Бельский В.А., Заречнова Н.В., Рыхтик П.И., Бугаев С.А., Кондрашин С.А. Сочетанное повреждение общего печёночного протока и правой печёночной артерии. // Анналы хирургической гепатологии. – 2012. - Т.1, №1. - С. 110-115. 20. Заривчацкий М.Ф., Каменских Е.Д., Мугатаров И.Н. Профилактика кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода при циррозе печени. // Здоровье семьи – 21 век. – 2012. - том 2, № 2. - С. 9-20. 21. Зубарев А.В., Шипов О.Ю., Сюткин В.Е., Иваников И.О. Портальная гипертензия: диагностические возможности доплеровских ультразвуковых методик // Эхография. – 2001. – Т.2, №1. – С.6-13. 22. Ивашкин В.Т., Маевская М.В. Лечение осложнений цирроза печени. / Методические рекомендации для врачей. М.: «Литтерра», 2011. - С. 41-50. 96 23. Камалов Ю.Р. Ультразвуковое исследование при синдроме портальной гипертензии». / Учебное пособие. Москва, 2004. – 115 с. 24. Камалов Ю.Р., Крыжановская Е.Ю., Любивый Е.Д. Печёночный кровоток при циррозе печени в зависимости от стадии по Child-Turcotte-Pugh и степени варикозного расширения вен пищевода. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2013. - № 2. - С. 55-62. 25. Камалов Ю.Р., Лебезев В.М., Ховрин В.В., Крюкова И.Е., Ким С.Ю., Архипов И.В. Значение трёхмерной реконструкции компьютернотомографических изображений при дооперационном обследовании пациентов с синдромом портальной гипертензии. // Медицинская визуализация. – 2011. - № 16. – С. 13-20. 26. Камалов Ю.Р., Лебезев В.М., Крюкова И.Е., Любивый Е.Д., Сандриков В.А. Диагностика синдрома портальной гипертензии у больных циррозом печени по времени акселерации и акселерации кровотока в селезёночной артерии. // Функциональная диагностика. – 2012. - № 1. – С. 6569. 27. Караванов Г.Г., Павловский М.П. Циррозы печени и их хирургическое лечение. / Киев, 1966. - С. 130-190. 28. Кащенко В.А., Распереза Д.В., Щербаков П.Ю., Калинин Е.Ю., Сенько В.В. Кровотечения портального генеза: прошлое и настоящее (обзор литературы). // Вестник Санкт-Петербургского университета. - 2008. – сер. 11, прил. к выпуску 1. - С. 90-95. 29. Киценко Е.А., Заворотная Е.К., Абдуллаев И.Ч. Результаты операции М.Д. Пациоры у больных циррозом печени и портальной гипертензией. // Анналы хирургической гепатологии, 2005. – Т. 10. - № 2. – С. 80-85. 97 30. Козлова А.В., Андрейцева О.Ю., Сюткин В.Е., Чжао А.В. Особенности трансплантации печени при HCV-инфекции. // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. – 2010. - № 2. – С. 3-14. 31. Котив Б.Н., Дзидзава И.И., Алентьев С.А., Кашкин Д.П., Онницев И.Е., Смородский А.В. Хирургическое лечение и профилактика кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода у больных циррозом печени. // Альманах Института хирургии имени А.В. Вишневского. – 2008. - Т.3, № 3. - С. 41-46. 32. Котив Б.Н., Дзидзава И.И., Корчаткова А.А., Смородский А.В. Роль портокавального шунтирования в эру трансплантации печени. // Трансплантология. – 2009. - № 1. - С. 34-38. 33. Кошевой А.П., Кошель А.П., Чирков Д.Н., Эгенбаев Р.Т., Кудайбергенов Т.И. Возможности для улучшения прогноза и профилактики кровотечений международный при внепечёночной конгресс портальной хирургов-гепатологов гипертензии. России и // XIX стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». Сборник материалов. Иркутск, 2012. – С. 13. 34. Кудрявцева А.В., Дзидзава И.И., Труфанов Г.Е., Котив Б.Н., Рудь С.Б. Возможности многофазной спиральной компьютерной томографии в предоперационном и послеоперационном обследовании больных с синдромом портальной гипертензии. // Вестник Российской военно-медицинской академии. – 2009. – 3(27). - С. 151-157. 35. Кулеша В.Ф. Портальная гипертензия. Учебное пособие. / Благовещенск, 2010. - с. 9-10. 36. Лебезев В.М., Товмасян Р.С., Шереметьева Г.Ф., Коршунов И.Б., Шитов В.П.. Биопсия печени в прогнозировании результатов портокавального шунтирования у больных циррозом печени. // Анналы хирургической гепатологии. – 2002. - Т.7, № 2. - С. 22-27. 98 Лебезев 37. В.М., Шерцингер А. Г. Анализ результатов портокавального шунтирования у больных с портальной гипертензией. // Сборник тезисов первой международной конференции по торако- абдоминальной хирургии. - Москва, 2008. - С. 180. 38. Нагорнов П.В. Методы прижизненной визуализации (КТ, МРТ) в изучении клинической анатомии воротной вены и ей притоков (обзор литературы). // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. – 2011. – Вып. 11. – С. 186-190. 39. Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Ибадов Р.А. Портосистемное шунтирование и сводный анализ выживаемости у больных циррозом печени. // Бюллетень сибирской медицины. - 2007. - № 3. - С. 33-37. 40. Назыров Ф.Г., Девятов А.В.. Ибадов Р.А. Отдалённые результаты наложения дистального спленоренального анастомоза у больных циррозом печени. // Анналы хирургической гепатологии. – 2007. - Т.12. - С. 36-41. 41. Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Бабаджанов А.Х., Раимов С.А. Сравнительный анализ результатов дистального спленоренального анастомоза у пациентов с портальной гипертензией. // Новости хирургии. – 2011. – Т. 19, № 5. - С. 52-59. 42. Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Бабаджанов А.Х., Мардонов Л.Л. Анализ качества жизни больных циррозом печени с портальной гипертензией после портосистемного шунтирования. // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. – 2012. – Т. V, № 3. - С. 509-516. 43. Официальный сайт Департамента государственных целевых программ и капитальных вложений Минэкономразвития России. Интернетпроект «Федеральные целевые программы России». [Электронный ресурс]. – Режим доступа: bin/cis/fcp.cgi/Fcp/ViewFcp/View/2012/221. http//fcp.economy.gov.ru/cgi- 99 44. Поршенников И.А., Старостин С.А., Ким И.Н. Тромбоцитопения при синдроме портальной гипертензии. // Сибирский медицинский журнал. – 2011. - Т 26, № 2, выпуск 1. - С. 75-80. 45. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Печень, желчевыводящие пути, поджелудочная железа: учебное пособие. / М.: МЕДпресс-информ, 2013. – С. 347. 46. Рыхтик П.И., Сафонов Д.В., Загайнов В.Е., Горохов Г.Г., Буянова Е.Н. Диагностическое значение времени акселерации в селезёночной артерии для оценки портальной гипертензии. // «Медицинский альманах», спецвыпуск, II Международная научно-практическая конференция и урологов «Высокие технологии в медицине». Н. Новгород, май 2008 г., с. 168-170. 47. Совалкин В.И., Ахрамович А.П. Современные подходы к диагностике и лечению портальной гипертензионной гастропатии. // Сибирский медицинский журнал. – 2012. - № 5. - С. 23-27. 48. Соколова О.В., Ветшев П.С., Китаев В.М. Значение оценки состояния кровотока в печени у больных циррозом печени методом компьютерной томографии. // Анналы хирургической гепатологии. – 2008. - Т. 13, №3. - С. 42. 49. Сухов М.Н., Дроздов А.В., Лывина И.П., Исаева М.В. Распространённый флеботромбоз у детей с внепечёночной портальной гипертензией: клиника, диагностика, лечение. // Педиатрия. – 2010. - Т 89, №2. С. 65-70. 50. Сухов М.Н., Дроздов А.В., Гарбузов Р.В., Исаева М.В., Лывина И.П. Значение ультразвуковой и рентгеноэндоваскулярной диагностики в анализе сосудистой архитектоники при внепечёночной портальной гипертензии у детей. // Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. – 2010. – Т. 9, №3. – С. 34 - 40. 100 51. Сюткин трансплантации В.Е., печени, Андрейцева О.И., обусловленная Чжао А.В. инфекцией Дисфункция гепатита С. // Трансплантология. – 2010. - № 3-4. - С. 37-45. 52. Таразов П.Г., Гранов Д.А., Поликарпов А.А., Генералов М.И., Руткин И.О., Герасимова О.А., Жеребцов Ф.К. Трансъюгулярный внутрипечёночнй портосистемный шунт как этап подготовки к трансплантации печени. // Трансплантология. – 2009. - № 1. - С. 38-43. 53. Троян В.В., Заполянский А.В., Колесников Э.М. Синдром портальной гипертензии у детей (клиника, диагностика, лечение). / Учебнометодическое пособие. – Минск: БелМАПО. - 2009. – 128 с. 54. Филипенко П.С. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода. // Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2007. - № 4. - С. 58-63. 55. Холматов П.К., Курбанов У.А., Усманов Н.У. Результаты портосистемного шунтирования при портальной гипертензии. // Новости хирургии. – 2012. – Т. 20, № 4. – С. 23-28. 56. Хоронько Ю.В., Черкасов М.Ф., Поляк М.И., Косовцев Е.В., Хоронько Е.Ю., Дмитриев А.В. Трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование: роль и место в комплексе мероприятий при лечении пищеводно-желудочных кровотечений цирротического генеза. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2011. - №3. - С. 33. 57. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и жёлчных путей. / М.: ГЭОТАР, 1999. - С. 187, 219. 58. Шерцингер А.Г., Жигалова С.Б., Семёнова Т.С., Цаава Д.В., Белов Д.Ю. Особенности диагностики и эндоскопического лечения варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с внепечёночной формой портальной гипертензии. // XIX международный конгресс хирургов- гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». Сборник материалов. - Иркутск, 2012. – С. 30. 101 59. Шиповский В.Н., Хуан Ч., Монахов Д.В., Джуракулов Ш.Р. Синдром портальной гипертензии: история, настоящее и будущее. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2010. - №2. - С. 4. 60. Шифф Ю.Р., Соррел М.Ф., Мэддрей У.С. Болезни печени по Шиффу. Цирроз печени и его осложнения. Трансплантация печени. / Перевод с английского под ред. Ивашкина В.Т., Готье С.В., Мойсюка Я.Г., Маевской М.В. – М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2012. - С. 78-87. 61. Яковенко А.В., Яковенко Э.П., Карпова Р.В. Цирроз печени, клинико-патогенетические аспекты. // Фарматека. 2012. - № 13. - С. 32-36. 62. Al-Busafi S.A., McNabb-Baltar J., Farag A., Hilzenrat N.. Clinical Manifestations of Portal Hypertension. // Int. J. Hepatol. - 2012. – Vol. 9. – P. 343346. 63. Amitrano L., Guardascione M.A., Manguso F., Bennato R., Bove A., DeNucci C., Lombardi G., Martino R., Menchise A., Orsini L., Picascia S., Riccio E. The effectiveness of current acute variceal bleed treatments in unselected cirrhotic patients: refining short-term prognosis and risk factors. // Am. J. Gastroenterol. – 2012. – Vol. 12. – P. 107-108. 64. Ashkenazi E., Kovalev Y., Zuckerman E. Evaluation and treatment of esophageal varices in the cirrhotic patient. // Isr. Med. Assoc. J. – 2013. – Vol. 2. – P. 109-115. 65. Aytaman A., Kaufman M., Terrault N.A. Management of posttransplant hepatitis C infection. // Curr. Opin. Organ Transplant. -.2010. –Vol. 3. – P. 301-309. 66. Baru K, Garcia-Tsao G.. Treatment of portal hypertension. // World J. Gastroenterol. – 2012. – Vol. 11. – P. 1166-1175. 67. Berzigotti A., Abraldes J.G., Tandon P., et al. Ultrasonographic evaluation of liver surface and transient elastography in clinically doubtful cirrhosis. // J. Hepatology. - 2010, Vol. 52. – P. 846-853. 102 68. Berzigotti A., Ashkenazi E., Reverter E., Abraldes J.G., Bosch J. Noninvasive diagnostic and prognostic evaluation of liver cirrhosis and portal hypertension. // Dis. Markers. – 2011. – Vol. 3. P. 129-138. 69. Berzigotti A., Zoli M., Saumell C.B., Sole R.G. Ultrasound in the noninvasive evaluation of fibrosis and portal hypertension. / Portal Hypertension V. Proceeding of the fifth Baveno International Consensus Workshop. – UK, 2011. - P. 28-36. 70. Berzigotti A., Seijo S., Arena U., Abraldes J.G., Vizzutti F., GarciaPagan J.C., Pinzani M., Bosch J. Elastography, spleen size, and platelet count identify portal hypertension in patients with compensated cirrhosis. // Gastroenterology. – 2013. – Vol. 1. – P. 102-111. 71. Biggins S.W., Terrault N.A. Management of recurrent hepatitis C in liver transplant recipients. // Infect. Dis. Clin. North. Am. – 2006. – Vol. 1. – P. 155-174. 72. Bosch J. Carvedilol for portal hypertension in patients with cirrhosis. // Hepatology. – 2010. – Vol. 6. – P. 214-218. 73. Cardenas A., Gines P. Portal hypertension. // Curr. Opin. Gastroenterol. 2009. – Vol. 3. – P. 195-201. 74. Carion J.A., Torres F., Crespo G. et al. Liver stiffness identifies two different patterns of fibrosis progression in patients with hepatitis C virus reccurence after liver transplantation. // Hepatology. – 2010. – Vol. 51. – P.23-34. 75. Castera L., Pinzai M. Biopsy and non-invasive method for the diagnosis of the liver fibrosis: dose it take two to tango? // Gut. – 2010. – Vol. 59. – P.861-866. 76. Castera L. Elastography in the non-invasive evaluation of the extent of fibrosis and in the diagnosis of portal hypertension. / Portal Hypertension V. Proceeding of the fifth Baveno International Consensus Workshop. – UK, 2011. - P. 18-27. 103 77. Castera L., Pinzani M., Bosch J. Non invasive evaluation of portal hypertension using transient elastography. // J. Hepatol. – 2012. – Vol. 3. – P. 696703. 78. Chawla S., Katz A., Attar B.M., Gupta A., Sandhu D.S., Agarwal R. Platelet count/spleen diameter ratio to predict the presence of esophageal varices in patients with cirrhosis: a systematic review. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. – 2012. – Vol. 4. – P. 431-436. 79. Chen Y., Ghali P. Prevention and management of gastroesophageal varices in cirrhosis. // Int. J. Hepatol. - 2012. – Vol. 4. – P. 150-156. 80. Child C. G., Turcotte J. G. The liver and portal hypertention // In Child C.G. et al. Philadelphia: W.B. Saunders Co.,1964. - 231 p. 81. Colecchia A., Montrone L., Scaioli E., Bacchi-Reggiani M.L., Colli A., Casazza G., Schiumerini R., Turco L., Di Biase A.R., Mazzella G., Marzi L., Arena U., Pinzani M., Festi D. Measurement of spleen stiffness to evaluate portal hypertension and the presence of esophageal varices in patients with HCV-related cirrhosis. // Gastroenterology. – 2012. – Vol. 3. – P. 646-654. 82. Cordon J.P., Torres C.F., Garcia A.B., Rodriguez F.G., Suares de Parga J.M. Endoscopic management of esophageal varices. // World J. Gastrointest. Endosc. – 2012. – Vol. 7. – P. 312–322. 83. Crafoord C, Frenckner P. New surgical treatment of varicose vein of the esophagus. // Acta Otolaryngel (Stockholm), 1939. – P. 422–429. 84. Darcy M. Evaluation and management of transjugular intrahepatic portosystemic shunts. // AJM Am. J. Roentgenol. – 2012. – Vol. 4. – P. 730-736. 85. De Franchis R. Non-invasive and minimally invasive diagnosis of varices. / Portal Hypertension V. Proceeding of the fifth Baveno International Consensus Workshop. – UK, 2011. - P. 37-45. 104 86. De Macedo G.F., Ferreira F.G., Ribeiro M.A., Szutan L.A., Assef M.S., Rossini L.G. Reliability in endoscopic diagnosis of portal hypertensive gastropathy. // World J. Gastrointest. Endosc. – 2013. – Vol. 7. – P. 323–331. 87. Erden A., Idilman R., Erden I. et al. MR angiography of esophageal mural veins in portal hypertension: a correlation with endoscopic grades of esophageal varices. // Turk. J. Gastroenterol. – 2010. - Vol. 21, № 3. - P. 275–279. 88. Eslam M., Ampuero J., Jover M., Abd-Elhalim H., Rincon D., Shatat M., Camacho I., Kamal A., Lo Iacono O., Nasr Z., Grande L., Banares R., Khattab M.A., Romero-Gomez M. Predicting portal hypertension and variceal bleeding using noninvasive measurements of metabolic variables. // Ann. Hepatol. – 2013. Vol. 4. – P. 588-598. 89. Fidelman N., Kwan S.W., LaBerge J.M., Gordon R.L., Ring E.J., Kerlan R.K.Jr. The transjugular intrahepatic portosystemic shunt: an update. // AJR Am. J. Roentgenol. – 2012. – Vol. 4. – P. 746-755. 90. Funakoshi N., Duny Y., Valats J.C., Segalas-Largey F., Flori N., Bismuth M., Daures J.P., Blanc P. Meta-analysis: beta-blockers versus banding ligation for primary prophylaxis of esophageal variceal bleeding. //Ann. Hepatol/ 2012. – Vol. 3. – P. 369-383. 91. Garsia-Pagan J.C., Barrufet M., Cardenas A., Escorsell A. Management of Gastric Varices. // Clin. Gastroenterol. Hepatol. – 2013. – Vol. 7. – P. 59-88. 92. Garsia-Tsao G., Bosch J. Management of varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. // N. Engl. J. Med. – 2010. – Vol. 3. – P. 823-832. 93. Garsia-Tsao G. Hepatic venous pressure gradient, biopsy or both? / Portal Hypertension V. Proceeding of the fifth Baveno International Consensus Workshop. – UK, 2011. - P. 9-17. 94. Gilbert A, Villaret M. Contribution al’etude du syndrome d’hypertension portale; cytologie des liquides d’ascite dans less cirrhoses. // Comptes Rendus Societe de Biologie. – 1906. – P. 820–823. 105 95. Gluud L.L., Krag A. Banding ligation versus beta-blockers for primary prevention in oesophageal varices in adults. // Hepatology. – 2012. – Vol. 8. – P. 544562. 96. Groszmann R.J., Ripoll C., Vorobioff J. Pre-primary and primary prophylaxis: what should we do next? // Portal Hypertension V. Proceeding of the fifth Baveno International Consensus Workshop. – UK, 2011. - P. 66-72. 97. Gugig R., Rosenthal F. Management of portal hypertension in children. // World J. Gastroenterol. – 2012. – Vol. 11. – P. 1176–1184. 98. Guturu P., Shah V. New insights into the pathobiology of portal hypertension. // Hepatol. Res. – 2009. – Vol. 10. – P. 1016-1019. 99. Hashizume M., Akahoshi T., Tomikawa M. Management of gastric varices. // J. Gastroenterol. Hepatology. – 2011. – Vol. 1. – P. 102-108. 100. Hong W.D., Dong L.M., Jiang Z.C., Zhu Q.H., Jin S.Q. Prediction of large esophageal varices in cirrhotic patients using classification and regression tree analysis. // Clinics (Sao Paulo). – 2011. – Vol. 1. – P. 119–124. 101. Ishiguro H., Saito S., Imazu H., Aihara H., Kato T., Tajiri H. Esophageal capsule endoscopy for screening esophageal varices among Japanese patients with liver cirrhosis. // Gastroenterol. Res. Pract. – 2012. – Vol. 11. – P.169173. 102. Ji J.S., Cho Y.S.. Endoscopic band ligation: Beyond prevention and management of gastroesophageal varices. // World J. Gastroenterol. – 2013. – Vol. 27. – P. 4271–4276. 103. Joseph T., Madhavan M., Devadas K., Ramakrishnannair V.K. Doppler assessment of hepatic venous waves for predicting large varices in cirrhotic patients. // Saudi J. Gastroenterol. – 2011. - Vol. 17, № 1. - P. 36–39. 104. Kakutani H., Hino S., Koyama S., Uchiyama Y., Sumiyama K., Imazu H., Kawamura M., Tajiri H. How do we select an endoscopic treatment for esophageal varices on the basis of hemodynamic analysis using color Doppler 106 endoscopic ultrasonography. // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. – 2012. – Vol. 5. – P. 410-414. 105. Kemp W., Roberts S. Minimally invasive prediction of esophageal varices and portal hypertension. // J. Gastroenterol. Hepatol. – 2009. – Vol. 9. – P. 1480-1481. 106. Kim S.H., Kim Y.J., Lee J.M. et al. Esophageal varices in patients with cirrhosis: Multidetector CT esophagography – comparison with endoscopy. // Radiology. – 2007. - Vol. 242, № 3. - P.758–768. 107. Kim M.Y., Baik S.K. Hyperdynamic circulation in patients with liver cirrhosis and portal hypertension. // Korean J. Gastroenterol. – 2009. – Vol. 3. – P. 143-148. 108. Klasen J., Lanzman R.S., Wittsack H.J., Kircheis G., Schek J., Quentin M., Antoch G., Haussinger D., Blondin D. Diffusion-weighted imaging (DWI) of the spleen in patients with liver cirrhosis and portal hypertension. // Magn. Reson. Imaging. – 2013. – Vol. 7. – P. 1092-1096. 109. Kodama H., Aikata H., Takaki S. et al. Evaluation of patients with esophageal varices after endoscopic injection sclerotherapy using multiplanar reconstruction MDCT images. // Am. J. Roentgenol. – 2009. - Vol. 192, № 1. - P. 122–130. 110. Krige J. E. J., Beckingham I. J. ABC of diseases of liver, pancreas, and biliary system. Portal hypertension—1: varices. // BMJ. – 2011. – Vol. 3. – P. 322:348. 111. Lahbabi M., Elyousfi M., Agodad N., Elabkari M., Mellouki I., Ibrahimi S.A., Benajah D.A. Esophageal variceal ligation for hemostasis of acute variceal bleeding: efficacy and safety. // Pan. Afr. Med. J. – 2013. – Vol. 14. – P. 9598. 112. Lahbabi M., Mellouki I., Agodad N., Elabkari M., Elyousfi M., Ibrahimi S.A., Benajah D.A. Esophageal variceal ligation in the secondary prevention 107 of variceal bleeding: Result of long term follow-up. // Pan. Afr. Med. J. – 2013. – Vol. 3. – P. 15-27. 113. Laine L., Abid S., Albillos A., Kamath P.S., Vinel J-P., Garsia-Pagan J.C. Treatment of acute bleeding. // Portal Hypertension V. Proceeding of the fifth Baveno International Consensus Workshop. – UK, 2011. P. 103-115. 114. Lapalus M.G., Ben Soussan E., Gaudric M., Saurin J.C., D'Halluin P.N., Favre O., Filoche B., Cholet F., de Leusse A., Antonietti M., Gaudin J.L., Sogni P., Heresbach D., Ponchon T., Dumortier J. Esophageal capsule endoscopy vs. EGD for the evaluation of portal hypertension: a French prospective multicenter comparative study. // Am. J. Gastroenterol. – 2009. – Vol. 5. – P. 1112-1118. 115. Lebrec D., Moreau R. Progress in portal hypertension. // Gastroenterol. Clin. Biol. – 2009. – Vol. 8-9. – P. 799-810. 116. Li J. C., Henderson J. M.. Surgical treatment: Evidence-Based and Problem-Oriented. Edited by Rene G Holzheimer and John A Mannick. Munich: Zuckschwerdt; 2001. 117. Liu C.H., Hsu S.J., Liang C.C. et al. Esophageal varices: noninvasive diagnosis with duplex Doppler US in patients with compensated cirrhosis. // Radiology. – 2008. - Vol. 248, № 1. - P. 132–139. 118. Liu Y., Li Y., Ma J., Lu L., Zhang L. A modified Hassab's operation for portal hypertension: experience with 562 cases. // J. Surg. Res. – 2013. – Vol. 6. – P. 494-500. 119. Lodato F., Berzigotti A., Lisotti A., Azzaroli F., Mosconi C., Giampalma E., Renzulli M., Cappelli A., Buonfiglioli F., Calvanese C., Zoli M., Golfieri R., Mazzella G. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt placement for refractory ascites: a single-centre experience. // Scand. J. Gastroenterol. – 2012. – Vol. 12. – P. 1494-1500. 108 120. Luo H., Huang X., Huang F., Liu X. Laparoscope and endoscope for portal hypertension. // Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. – 2011. – Vol. 8. – P. 786-790. 121. Luo X., Nie L., Tsauo J., Wang Z., Tang G., Li X. Parallel Shunt for the Treatment of Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt Dysfunction. // Korean J. Radiol. – 2013. – Vol. 3. - P. 423–429. 122. McIndoe A H. Vascular lesions of portal cirrhosis. // Arch. Pathol. 1928. – Vol. 5. – P. 23–40. 123. McMichael J. Local vascular changes in splenic anemia. // Edinburgh Med. J. – 1931, Vol. 38. – P. 1–29. 124. Merkel C., Merli M., Dell'Era A. Pre-primary and primary prophylaxis: what has been done? // Portal Hypertension V. Proceeding of the fifth Baveno International Consensus Workshop. – UK, 2011. - P. 59-65. 125. Min Y.W., Bae S.Y., Gwak G.Y., Paik Y.H., Choi M.S., Lee J.H., Paik S.W., Yoo B.C., Koh K.C. A clinical predictor of varices and portal hypertensive gastropathy in patients with chronic liver disease. // Clin. Mol. Hepatol. – 2012. – Vol. 2. – P. 178-184. 126. Minano C., Garcia-Tsao G. Portal hypertension. // Gastroenterol. Clin. Noth. Am. – 2010. – Vol. 3. – P. 681-695. 127. O'Brien J., Trianos C., Burroughs A.K. Management of varices in patients with cirrhosis. // Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. – 2013. – Vol. 7. – P. 402-412. 128. Orloff M.J., Vaida F., Haynes K.S., Hye R.J., Isenberg J.I., JinichBrook H. Randomized controlled trial of emergency transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus emergency portacaval shunt treatment of acute bleeding esophageal varices in cirrhosis. // J. Gastrointestin. Surg. – 2012. – Vol. 11. – P. 2094-2111. 109 129. Pal S.. Current Role of Surgery in Portal Hypertension. // Indian J Surg. – 2012. – Vol. 1 – P. 55-66. 130. Palikhe M., Xue H., Jha R.K., Li Y.C., Wang J., Zhang M. Changes in portal hemodynamics after TIPS in liver cirrhosis and portal hypertension. // Scand. J. Gastroenterol. – 2013. – Vol. 5. – 570-576. 131. Park S.H., Park T.E., Kim Y.M., Kim S.J., Baik G.H., Kim J.B., Kim D.J. Non-invasive model predicting clinically-significant portal hypertension in patients with advanced fibrosis. // J. Gastroenterol. Hepatol. – 2009. – Vol. 7. – P. 1289-1293. 132. Parvinian A., Omene B.O., Bui J.T., Knuttnen M.G., Minocha J., Gaba R.C. Angiographic Patterns of Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt Dysfunction and Interventional Approaches to Shunt Revision. // J. Clin. Imaging Sci. – 2013. – Vol. 3. – P. 19-34. 133. Poordad F.F., Sigal S.H., Brown R.S. Pathophysiologic basis for the medical management of portal hypertension. // Expert Oin. Pharmacother. – 2009. – Vol. 3. – P. 453-467. 134. Prachayakul V., Aswakul P., Leelakusolvong S. Massive gastric antral vascular ectasia successfully treated by endoscopic band ligation as the initial therapy. // World J. Gastrointest. Endosc. – 2013. – Vol. 3. – P. 135-137. 135. Procopet B., Tantau M., Bureau C. Are there any alternative methods to hepatic venous pressure gradient in portal hypertension assessment? // J. Gastrointestin. Liver Dis. – 2013. – Vol. 1. – P. 73-78. 136. Riggio O., Nardelli S., Moscucci F., Pasquale C., Ridola L., Merli M. Hepatic encephalopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunt. // Clin. Liver Dis. – 2012. – Vol. 1. – P. 133-146. 137. Rios E., Sierralta A., Abarzua M., Bastias J., Barra M.I. Comparison of band ligation with sclerotherapy for the treatment of bleeding esophageal varices. // Rev. Med. Chil. – 2012. – Vol. 6. – P. 713-718. 110 138. Ripoll C., Garsia-Tsao G.. Management of Gastropathy and Gastric Vascular Ectasia in Portal Hypertension. // Clin. Liver Dis. – 2010. – Vol. 2. – P. 281-295. 139. Robinson K.A., Middleton W.D., Al-Sukaiti R., Teefey S.A., Dahiya N. Doppler sonography of portal hypertension. // Ultrasound Q. – 2009. – Vol. 1. – P. 313. 140. Ruiz-Del-Arbol L., Ashecar L., Serradilla R., Rodriguez-Gandia M.A., Rivero M., Garrido E., Natcher J.J. Diastolic dysfunction is a predictor of poor outcomes in patients with cirrhosis, portal hypertension and a normal creatinine. // Hepatology. – 2013. – Vol. 3. – P. 576-582. 141. Saracco G., Rizzetto M., Venon W.D. Endoscopic banding for esophageal variceal bleeding: technique and patient outcome. // Minerva Gastroenterol. Dietol. – 2011. – Vol. 2. – P. 111-115. 142. Sarin K.S., Kumar A., Chawla K.Y. Extrahepatic Portal Vein Obstruction (EHPVO). // Portal Hypertension V. Proceeding of the fifth Baveno International Consensus Workshop. – UK, 2011. P. 151-160. 143. Sass D.A., Chopra K.B. Portal hypertension and variceal hemorrhage. // Med. Clin. Noth. Am. – 2009. – Vol. 4. – P. 837-853. 144. Schreibman I., Meitz K., Kunselman A.R. et al. Defining the threshold: new data on the ability of capsule endoscopy to discriminate the size of esophageal varices. // Dig. Dis. Sci. – 2011. - Vol. 56, № 1. - P. 220–226. 145. Segawa M., Sakaida I. Diagnosis and treatment of portal hypertension. // Hepatol. Res. – 2009. – Vol. 10. – P. 1039-1043. 146. Sharma P., Kirnake V., Tyagi P., Bansal N., Singla V., Kumar A., Arora A. Spleen stiffness in patients with cirrhosis in predicting esophageal varices. // Am. J. Gastroenterol. – 2013. – Vol. 7. – P. 1101-1107. 111 147. Shi B., Yang Z., Wang X., Xu J., Lu X., Liang F., Mu Q., Wu T.H. Selective periesophagogastric devascularization in portal hypertension: results of 56 patients. // Hepatogastroenterology. – 2009. – Vol. 90. – P. 492-497. 148. Sirli R., Sporeal I., Bota S., Ratiu I. Liver elastography for the diagnosis of portal hypertension in patients with liver cirrhosis. // Med. Ultrason. 2012. – Vol. 3. – P. 225- 230. 149. Soares de Macedo G.F., Ferreira F.G., Ribeiro M.A., L.A. Szutan L.A., Assef M.S., Rossini L.G.B. Reliability in endoscopic diagnosis of portal hypertensive gastropathy. // World J. Gastrointest. Endosc. – 2013. – Vol. 7. – P. 323–331. 150. Stipho S., Tharalson E., Hakim S., Akins R., Shaukat M., Ramirez F.C. String capsule endoscopy for screening and surveillance of esophageal varices in patients with cirrhosis. // J. Interv. Gastroenterol. – 2012. – Vol. 2. – P. 54–60. 151. Tarzamni M.K., Somi M.H., Farhang M., Jalilvand M. Portal hemodynamics as predictors of risk esophageal varices in cirrhotic patients. // World J. Gastroenterol. – 2008. - Vol. 14, № 12. - P. 1898–1902. 152. Terrault N.A., Hepatitis C therapy before and after liver transplantation. // Liver Transplant. – 2008. – Vol. 2. – P. 58-66. 153. Terrault N. Editorial: prophylaxis in HBV-Infected Liver Transplant Patients: End of the HBIG Era? // Am. J. Gastroenterol. – 2013. – Vol. 6. – P. 949951. 154. Thabut D., Moreau ., Lebrec D. Noninvasive assessment of portal hypertension in patients with cirrhosis. // Hepatology. – 2011. – Vol. 2. – P. 683-694. 155. Thomopoulos K.C. Non-invasive prediction of esophageal varices: is it possible? // Saudi J. Gastroenterol. – 2011. – Vol. 1. – P. 1-3. 156. Toomey P.G., Ross S.B., Golkar F.C., Hemandez J.M., Clark W.C., Luberice K., Alsina A.E., Rosemurgy A.S. Outcomes after transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt: a "bridge" to nowhere. // Am. J. Surg. – 2013. - Vol. 4. – P. 441-446. 112 157. Voros D., Polydorou A., Polymeneas G., Vassiliou I., Melemeni A., Chondrogiannis K., Arapoglou V., Fragulidis G.P. Long-term results with the modified Sugiura procedure for the management of variceal bleeding: standing the test of time in the treatment of bleeding esophageal varices. // World J. Surg. – 2012. – Vol. 3. – P. 659-666. 158. Wang H.M., Lo G.H., Chen W.C., Hsu P.I., Yu H.C., Lin C.K., Chan H.H., Tsai W.L., Tsay F.W., Liu T.P., Wang E.M., Lai K.H. Efficacy of transient elastography in screening for large esophageal varices in patients with suspicious or proven liver cirrhosis. // J. Dig. Dis. – 2012. – Vol. 8. – P. 430-438. 159. Wilson S.R., Gupta C., Eliasziw M., et al. Volume imaging in the abdomen with ultrasound: how we do it. // Am. J. Roentolgenol. – 2009. – Vol. 193. – P. 79-85. 160. Yin L., Liu H., Zhang Y., Rong W. The surgical treatment for portal hypertension: a systematic review and meta-analysis. // ISRN Gastroenterol. – 2013. – Vol. 1. – P. 440-453. 161. Yoshida H., Mamada Y., Taniai N., Tajiri T. New trends in surgical treatment for portal hypertension. // Hepatol. Res. – 2009. – Vol. 10. – P. 1044-1051. 162. Zhang L., Duan Y.Y., Li J.M, Yin J.K. Hemodynamic features of doppler ultrasonography in patients with portal hypertension: Intraoperative direct measurement of portal pressure in the portal venous system. // J. Ultrasound. Med. 2007. - Vol. 26, № 12. - P. 1689–1696. 163. Zhang C., Thabut D., Kamath P.S., Shah V.H. Oesophageal varices in cirrhotic patients: from variceal screening to primary prophylaxis of the first oesophageal variceal bleeding. // Liver Int. – 2011. – Vol. 1. – P. 108-119. 164. Zheng G., Zhang LJ., Wang Z., Qi R.F., Shi D., Wang L., Fan X., Lu G.M. Changes in cerebral blood flow after transjugular intrahepatic portosystemic shunt can help predict the development of hepatic encephalopathy: an arterial spin labeling MR study. // Eur. J. Radiol. – 2012. – Vol. 12. – P. 851-856.
