КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ОБШИРНЫХ И ДЛИТЕЛЬНО НЕЗАЖИВАЮЩИХ РАН
advertisement
На правах рукописи Богданов Ильдар Варисович КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ОБШИРНЫХ И ДЛИТЕЛЬНО НЕЗАЖИВАЮЩИХ РАН 14.01.17 – Хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Челябинск - 2013 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации на кафедре хирургических болезней и новых технологий с курсом института последипломного образования Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Галимов Олег Владимирович Официальные оппоненты: Бордуновский Виктор Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра факультетской хирургии, заведующий Бакиров Анвар Акрамович - доктор медицинских наук, ГБУЗ «Республиканский клинический противотуберкулезный диспансер», главный врач, профессор кафедры общей хирургии Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации Защита диссертации состоится « » 2013 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.117.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Автореферат разослан « » 2013 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Казачкова Э.А. 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования и степень ее разработанности В ходе лечения ряда травматических повреждений и гнойных заболеваний нередко образуются раневые дефекты, требующие хирургических вмешательств для восстановления целостности кожных покровов (Хирургические инфекции кожи и мягких тканей. Российские национальные рекомендации. Под.ред. В.С.Савельева М., 2009. 90с.). Особенностями течения хирургической инфекции в современных условиях являются увеличение числа тяжело протекающих и не поддающихся стандартному лечению осложненных форм гнойно-воспалительных заболеваний, учащение случаев атипичного и длительного течения заболевания. На первичные этиологические факторы, при длительном существовании раны, наслаиваются другие патогенетические механизмы: развитие антибиотико-резистентной микрофлоры, микробная и медикаментозная аллергизация, изменение иммунологической резистентности, фиброзные изменения в краях и дне раны, приводящие к нарушению микроциркуляции в зоне раны и некоторые другие факторы. Это приводит к снижению репаративных процессов, увеличивает сроки эпителизации. (Избранный курс лекций по гнойной хирургии. Под.ред. В. Д. Федорова, А. М. Светухина. М.: Миклош, 2007, 368 с.). Оценить динамику гнойно-воспалительного заболевания, спрогнозировать тяжелое течение хирургической инфекции и вероятность неблагоприятного исхода позволяет изучение состояния процессов свободно-радикального окисления и иммунного статуса у больных с длительно незаживающими ранами. (Иммунотерапия. Руководство для врачей. Под.ред. Р.М.Хаитова М.: ГэотарМедиа.2012.669с., Gasparyan L.V., Makela A.M., Brill G.E. Lasers in stem cell activation, homing and differentiation// 13 th International Congress of EMLA. Helsinki 2008, р.52). В настоящее время нет чётких общепринятых критериев для разделения длительно незаживающей раны и трофической язвы. Ряд авторов считают, что временным критерием, разделяющим эти формы является срок 1 месяц, другие приводят срок 4-6 месяцев. Необходимо отметить, что имеются отдельные функционально активные участки конечностей (кисть, пальцы, суставы), где даже незначительная по размерам рана, после заживления может привести к значительной рубцовой контрактуре. По этой причине требуется более частое и раннее использование пластических способов закрытия ран (Т.З. Закиев Стационарзамещающие технологии в лечении гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей у работников предприятия нефтехимического комплекса. дис.к.м.н. Челябинск 2008.). Наиболее адекватным способом закрытия ран являются вторичный шов. При невозможности наложения швов единственным оперативным вариантом окончательного закрытия раны является аутодермопластика (П.И.Толстых и соавт. Длительно незаживающие раны и язвы. Патогенез, клиника, лечение М.: Дипак, 2009, 168 с.). Современная тактика местного лечения длительно незаживающих ран и трофических язв предполагает дифференцированный подход, т.е. выбор 4 лекарственного средства соответствующего стадии раневого процесса. Вместе с тем, особенностью незаживающих трофических язв является наличие в клинической картине одновременно признаков, характерных для разных стадий раневого процесса. В связи с этим, для их лечения используют препараты, обладающие многонаправленным действием. (Галимов О.В. и соавт. Применение комбинированных повязок в профилактике и хирургическом лечении гнойных заболеваний //Актуальные вопросы хирургии Сб.научн-практ.работ. Вып.9 Челябинск.2012. -С. 172-174.). Однако вопрос об эффективности применения комбинированных перевязочных материалов в комплексном лечении больных хирургической инфекцией остается открытым. Таким образом, лечение обширных и длительно незаживающих ран является актуальной проблемой современной медицины. Цель исследования Улучшение результатов лечения больных с обширными и длительно незаживающими ранами. Задачи исследования 1. Изучить структуру и частоту встречаемости в клинической практике обширных и длительно незаживающих ран. 2. Исследовать активность свободно-радикального окисления по показателям люминол-зависимой хемилюминесценции крови у больных с длительно незаживающими ранами. 3. Провести комплексное исследование иммунного статуса (клеточного и гуморального факторов врожденного и адаптивного иммунитета) у больных с обширными и длительно незаживающими ранами. 4. Обосновать применение новых комбинированных перевязочных материалов в комплексном хирургическом лечении больных с обширными и длительно незаживающими ранами. 5. Проанализировать результаты комплексного лечения больных с обширными и длительно незаживающими ранами. Методология и методы исследования Настоящая диссертационная работа носит характер ретро - проспективного исследования, на основании клинического и архивного материалов хирургических стационаров г. Уфы. Методология исследования базировалась на интегральном подходе, опирающемся на клинико-статистический анализ, а также базовые исследования развития патофизиологии гнойно-воспалительных изменений в мягких тканях, возможностей медикаментозного воздействия на процессы дезадаптации альтеративных факторов и ускорения репаративных процессов в ране. Исследование возможностей улучшения результатов лечения раневых осложнений представлено с позиции диалектического материализма, философском понимании влияния раневой инфекции на патологические процессы в ране (Шевченко Ю.Л. Философия медицины: учебник. М.:ГЭОТАР-Медиа. 2004. 480с.). Методология исследования является многокомпонентной и включает в себя: разработку протокола исследования, обследование больных, формирование базы данных, статистическую обработку полученных материалов, анализ и 5 интерпретация результатов, что и было проведено в рамках настоящего исследования. В соответствии с целью и задачами нашего исследования применялись следующие методы: общеклинический метод (сбор анамнеза, оценка объективного статуса пациентов), лабораторные методы (общеклинический и биохимический анализ крови), гистологический (исследование раневых биоптатов и кислотности раневого отделяемого), иммунологический (оценка клеточного и гуморального звеньев иммунитета), хемилюминисцентный (изменение спонтанной и индуцированной хемилюминесценции цельной крови). После формирования базы данных проводилась статистическая обработка результатов с помощью пакета биостатистики. Исследование одобрено локальным комитетом по этическим вопросам при ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравохранения РФ, протокол № 10 от 21 ноября 2010г. Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора Достоверность результатов работы, обоснованность выводов и рекомендаций исследования базируется на достаточном числе наблюдений и использовании современных методов статистической обработки материалов, при консультативном участии специалистов в области математического анализа, с использованием программ. Основные положения диссертации доложены на 72-й научной конференции студентов и молодых ученых Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2007), на VIII Международном конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2007), на заседаниях ассоциации хирургов республики Башкортостан (Уфа, 2009) на проблемной комиссии “Основные хирургические заболевания” (Уфа, 2009), на 77-й научной конференции студентов и молодых ученых Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2012), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Челябинск, 2012), на I международной конференции «Раны и раневая инфекция» (Москва, 2012). Личный вклад соискателя состоит в его участии на всех этапах исследования: проведении сбора и анализе архивного материала, обобщении трудов отечественных и зарубежных ученых по теме диссертации, в предложении основной идеи и цели исследования, в разработке необходимых методологических подходов, в проведении 95% всех диагностических исследований и внедрении в клиническую практику основных положений работы, проведении статистической обработки, написании научных статей, тезисов, участии в научно-практических конференциях и конгрессах, написании и оформлении диссертации. Положения, выносимые на защиту 1. У больных с обширными и длительно незаживающими ранами угнетено состояние иммунного статуса, что проявляется снижением общего числа популяции лимфоцитов, фагоцитарной активности нейтрофилов, наблюдается картина незавершенного и извращенного фагоцитоза, уменьшением количества сывороточных иммуноглобулинов класса A,G,M. 6 2. Определение хемилюминесценции крови у больных с длительно незаживающими ранами позволяет прогнозировать течение заболевания, оценить эффективность проведенного хирургического лечения. 3. Комплексное лечение больных с обширными и длительно незаживающими ранами должно включать: адекватную подготовку раны к аутодермопластике, применение атравматических перевязочных материалов, назначение иммуномодуляторов. Научная новизна На основании проведенного анализа клинического материала изучена структура и частота встречаемости обширных и длительно незаживающих ран. У больных с длительно незаживающими ранами отмечается снижение показателей люминол-зависимой хемилюминесценции клеток крови. Исследования индуцированной хемилюминесценции цельной крови больных выявило, что индукция возрастает, но в меньшей степени, чем в контрольной группе, что свидетельствует об истощении фагоцитарной активности макрофагов. В этой группе больных отмечается угнетение кислород-зависимого метаболизма, снижение функциональной активности клеток крови, что вместе с клиническими особенностями указывает на наличие у них длительного вялотекущего воспалительного процесса. Изучено состояние иммунного статуса, определена активность фагоцитоза, лейкоцитарный индекс интоксикации. Проведено исследование гнойного отделяемого больных на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. Обоснована эффективность применения при обширных и длительно незаживающих ранах иммуномодулятора, который воздействует на основные звенья иммунитета. Показано, что свободно-радикальные процессы, протекающие в крови больных с гнойными ранами, тесно связаны с развитием патологического процесса и достоверно меняются при проведении комплексной патогенетической терапии, что в совокупности с традиционными клинико-лабораторными методами исследования может иметь диагностическое значение. Предложен оригинальный способ точного нанесения клеевой композиции в хирургической практике (Патент № 2449812). Впервые при лечении обширных и длительно незаживающих ран применено «Перевязочное средство для лечения обширных гнойных ран» (Патент №88270), которое уменьшает сроки заживления раны за счет иммуномодулирующих, противовоспалительных, регенерирующих, репаративных свойств. Теоретическая и практическая значимость работы Теоретическая значимость исследования основана на том, что показаны причины возникновения обширных и длительно незаживающих ран у пациентов хирургического отделения общего профиля. Определен характер микрофлоры, превалирующей при различных формах длительно незаживающих ран. Изучена чувствительность микрофлоры к антибиотикам. Изучение иммунологического статуса и показателей гуморального иммунитета показывает необходимость применения в комплексном лечении длительно незаживающих ран иммуномодулятора. 7 Предложено в практику лечения длительно незаживающих ран «Перевязочное средство для лечения обширных гнойных ран». Изучены непосредственные и отдаленные результаты лечения обширных и длительно незаживающих ран. Показано, что внедрение в практику лечебных учреждений разработанных способов и оперативных приемов лечения позволяет улучшить результаты лечения больных за счет снижения частоты послеоперационных осложнений, сокращения сроков лечения и временной нетрудоспособности. Значение полученных соискателем результатов исследования для практики подтверждается тем, что полученные данные могут быть использованы при разработке стратегии лечебных и профилактических мероприятий, направленных на повышение качества оказания медицинской помощи больным с обширными и длительно незаживающими ранами. Полученные данные могут быть использованы в практической работе хирургических отделений, а также при обучении в медицинском ВУЗе, включающем обучение интернов, ординаторов, курсантов факультетов повышения квалификации врачей и последипломной переподготовки специалистов. Внедрение результатов исследования в практику Результаты работы внедрены в практику работы хирургических отделений клиники БГМУ, ГКБ №21, ГКБ №3 г.Уфы, Отделенческой клинической больницы на ст. Уфа. Публикации По теме диссертации опубликовано 15 работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК РФ, получено 2 патента РФ на полезную модель. Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, занимает 115 страниц машинописи. В работе содержится 17 таблиц и 17 рисунков. Указатель литературы включает 228 источник (172 отечественных и 56 иностранных). ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Для решения поставленных задач нами был выполнен анализ материалов собственных наблюдений и ретроспективное изучение историй болезни 168 пациентов с обширными и длительно незаживающими ранами, находившихся на лечении в клинике хирургических болезней и новых технологий БГМУ (клиника медуниверситета, Отделенческая больница на ст.Уфа, ГКБ №3) в период с 2007 по 2012 года. Для оценки клинической эффективности предложенных способов лечения были выделены 2 группы больных:основная группа - местное лечение осуществляли «Перевязочным средством для лечения обширных гнойных 8 ран»,группа сравнения - местное лечение проводили традиционными средствами (водорастворимые мази, растворы антисептиков и т. п.). Комплексное лечение больных дополнялось иммуномодулирующей терапией: «Ликопид» по 2 мг 1 раз в день перорально в течение 10 дней. Для включения пациентов в исследование были избраны следующие критерии: -больные с длительно незаживающими ранами (отсутствие признаков эпителизации в течение 14 суток и более); -больные с обширными гнойными ранами (площадью до 200 см2) различной этиологии(рожа, трофическая диабетическая и венозная язвы). Критериями исключения пациентов из исследования служили: -пациенты с гнойно-воспалительными заболеваниями суставов, костей, сухожилий; -наличие выраженных заболеваний сердечно-сосудистой системы (стенокардия ФК III-IV, постинфарктный кардиосклероз с недостаточностью кровообращения III степени); -хронические заболевания легких в стадии обострения и декомпенсации , с дыхательной недостаточностью; -заболевания нервной системы (нарушения мозгового кровообращения, эпилептические приступы в анамнезе); -заболевания мочевыделительной системы (протекающие с почечной недостаточностью, с нарушением оттока мочи); -острые инфекционные заболевания; -психические заболевания; -онкологические заболевания;-лица, злоупотребляющие алкоголем, с лекарственной или наркотической зависимостью. В таблице 1 представлено распределение больных по причинам возникновения обширных и длительно незаживающих ран. Таблица 1 – Распределение больных по группам Трофические Посттравмати язвы Сахарный Рожистое Группа больных итого ческие раны венозной диабет воспаление этиологии основная 27 21 14 87 25 (28,74) группа (31,03) (24,14%) (16,09%) (100%) группа 23 21 12 81 25 (30,86%) сравнения (28,40%) (25,93%) (14,81%) (100%) Всего больных 52 48 42 26 168 (30,95%) (28,57%) (25,00%) (15,48%) (100%) К категории «обширные раны» были отнесены больные, площадь раневой поверхности, у которых превышала 50см2, и которые нуждались в проведении хирургического закрытия раны. К «длительно незаживающим» мы относили раны любого размера без признаков эпителизации в течение 14 суток лечения и в связи с этим нуждавшихся в оперативном закрытии раны. В таблице 2 представлено распределение больных по площади раневых дефектов. Таблица 2 - Распределение больных по площади раневых дефектов Площадь раневого 51-100 101-200 до 50 см2 Всего дефекта см2 см2 9 основная группа 48 27 12 87 (55,18%) (31,03%) (13,79%) (100%) группа сравнения 45 26 10 81 (55,55%) (32,10%) (12,35%) (100%) Как правило, у больных имелись сопутствующие заболевания: сердечнососудистые заболевания, хронические неспецифические заболевания лёгких, хроническая венозная недостаточность. Всем больным этой группы проведение хирургического лечения было ограничено в связи с высоким операционным риском, неподготовленностью раны к свободной кожной пластике, неадекватностью поведения или отказом больного от оперативного лечения. В таблице 3 представлено распределение больных по возрасту, средний возраст больных составил 53,2+5,7 лет. Группа сравнения сопоставима с основной по возрасту, полу, площади раневых дефектов и сопутствующим заболеваниям. Таблица 3 – Распределение больных по возрасту в группах Группа 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-80 Всего больных лет лет лет лет лет лет основная 4 12 22 35 9 5 87 группа (4,60%) (13,79%) (25,29%) (40,23%) (10,34%) (5,75%) (100%) группа 4 11 21 33 8 4 81 сравнения (4,94%) (13,58%) (25,92%) (40,74%) (9,88%) (4,94%) (100%) Основная группа и группа сравнения были сформированы методом типологического отбора по основному признаку (обширные и длительно незаживающие раны). В группе сравнения проведен ретроспективный анализ историй болезни, в основной – проспективный анализ. По охвату наблюдение было сплошным, по времени наблюдения текущим, по виду непосредственным. У всех больных было получено информированное согласие. Для оценки динамики раневого процесса использовали субъективные и объективные критерии. Субъективные критерии включали данные о самочувствии больных, и субъективную оценку состояния больного по заключению врача. Для лучшего математического анализа результатов, состояние больного оценивалось по системе бальной оценки тяжести состояния. Клиническое течение раневого процесса оценивали на основании сроков полного очищения ран от гноя, некротических тканей, появления грануляции, начала краевой эпителизации ран, стихания явлений перифокального воспаления. При оценке местного статуса обращали внимание на степень отёка, гиперемию краёв раны, характер раневого отделяемого, вид грануляций, наличие эпителизации. Оценка показателей проводилась по 4-х бальной системе: 1 значительный отёк, выраженная гиперемия краёв раны, гнойное отделяемое, отсутствуют грануляции и эпителизация; 2 - умеренный отёк, умеренная гиперемия, серозно-гнойное отделяемое, единичные грануляции, слабовыраженная краевая эпителизация; 3 - незначительный отёк и гиперемия, серозное отделяемое, островковые, сливные грануляции, имеются признаки эпителизации; 4 - отсутствует отёк и гиперемия, отделяемое из раны скудное, 10 серозное, грануляции занимают всю площадь раны. Больных с явлениями регионарного лимфангоита и лимфаденита не было. Объективные показатели включали в себя: измерение температуры тела, показателей гемодинамики (АД, пульс), данные общеклинических и биохимических анализов. Кроме того, всем пациентам проводился развернутый анализ лейкоцитарной формулы, иммунного статуса. Для оценки реактивности использовалась методика подсчёта лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Я.Я.Кальф-Калифу. Проводилось измерение площади ран и определялось её сокращение в процессе лечения в процентном выражении по методике, предложенной Поповой Л.Н. Качественное и количественное определение микроорганизмов выполнены на базе отделения патологической анатомии ГКБ №21 и кафедры патологической анатомии БГМУ. Для проведения гистологических исследований забирали кусочки тканей со дна и краёв ран. Забор материала для исследований осуществлялся в стерильных условиях перевязочной после обработки кожи 700 раствором этилового спирта, местной инфильтрационной анестезии раствором новокаина. Острым скальпелем иссекали участок по краю раны размером 0,4 х 0,4 х 0,4 см и помещали в 10% раствор формалина. Определение кислотности раневого отделяемого проводилось с помощью универсальной индикаторной бумаги производства «Лахема» (г.Брно, Чехия). Регистрацию сверхслабого свечения проводили на хемилюминометре ХЛМ003 (ТУ-4281-3459-0206938-95), разработанном Межвузовской лабораторией технических систем Медико-экологических исследований Башкирского государственного медицинского и Уфимского государственного авиационного технического университетов. Показатели хемилюминесценции регистрировались в течение 5 минут и 10 минут. Влияние на процесс свободно-радикального окисления оценивалась по характеру изменения хемилюминесценции изучаемого образца: антиоксидантное - по угнетению, прооксидантное - по усилению свечения. Для оценки состояния свободного радикального окисления in vivo использованы следующие методы: измерение спонтанной и индуцированной зимозаном люминол-зависимой хемилюминесценции цельной крови. Для сравнения данных свободно-радикального окисления была исследована кровь у 30 доноров и 75 больных гнойными заболеваниями мягких тканей, проходивших лечение в эти же сроки. Для обработки полученных данных применялась программа «Primer of Biostatistics, version 4.03» на базе ПЭВМ Pentium III – 800. В работе использованы параметрические и непараметрические методы статистической обработки. Данные измерения хемилюминесценции и показателей фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови статистически обработаны с использованием однофакторного дисперсионного и корреляционного анализа, результаты других методов исследования с применением пакета прикладных программ STATISTICA 6.0. Нормальность распределения выборочной совокупности оценивали критерием согласия χ2- Достоверность различий между сравниваемыми средними 11 значениями в основной и контрольной группах устанавливали с применением критерия Стьюдента. Результаты исследования Нами было изучено распределение показателей хемилюминесценции у больных с обширными и длительно незаживающими ранами относительно нормального ожидаемого распределения (ехресted nоrmа1) с целью выявления однородности группы по данным признакам. Группы доноров и больных с гнойными ранами оказались однородна по составу, что позволило рассчитать их средние значения. По показателям люминол-зависимой хемилюминесценции цельной крови больных с гнойными ранами мягких тканей нами были выделены две группы больных, в которых отмечалось либо увеличение изучаемых показателей, либо их – снижение относительно здоровых доноров. В таблице 4 представлены средние значения этих величин. Таблица 4 – Изменения показателей люминол-зависимой хемилюминесценции цельной крови здоровых доноров и больных до лечения (М±м) Группа Показатели спонтанной Показатели индуцированной люминол-зависимой люминол-зависимой хемилюминесценции крови хемилюминесценции крови СС, отн. ед. МС, отн. ед. СС, отн. ед. МС, отн. ед. Здоровые 18,97±1,05 2,57±0,25 42,46±1,04 6,48±0,91 Больные 1 группы 75,36±7,24 11,83±2,03 125,58±8,07 16,05±3,2 n=30 Больные 2 группы 8,98±1,1 1,27±0,12 15,25±1,4 3,36±0,52 n=45 * Различия, достоверные с контролем при p < 0,05. Таким образом, воспаление приводит к усилению хемилюминесценции. Полученные нами данные свидетельствуют об активности свободно-радикальных процессов в крови при гнойных заболеваниях мягких тканей и позволяют сделать вывод о несомненной патогенетической роли этих факторов в развитии гнойных заболеваний мягких тканей. Исследования индуцированной хемилюминесценции цельной крови больных первой группы с гнойными ранами выявило, что при индукции она возрастала, но в меньшей степени, чем в группе сравнения, что свидетельствовало о том, что клетки крови у этих больных вырабатывают большое количество свободных радикалов, а резервные возможности у них снижены, то есть на индукцию зимозаном они дают меньший ответ, чем клетки крови здоровых людей. Во второй группе больных отмечалось угнетение кислород-зависимого метаболизма, снижение функциональной активности клеток крови, что вместе с 12 клиническими особенностями указывало на наличие у них длительного вялотекущего воспалительного процесса. Больным всех групп проводили комплексную терапию, которая включала в себя лечебный режим, диету, медикаментозное и физиотерапевтическое лечение. Медикаментозное лечение во всех группах проводили по общим принципам, аналогичными препаратами. Комплексное лечение больных дополнялось иммуномодулирующей терапией: «Ликопид» по 2 мг 1 раз в день перорально в течение 10 дней. Перевязки больным производили через 24 – 72 часа по показаниям. При наличии некротизированных тканей в ране выполняли некрэктомию. Гнойные затёки дренировали через рану или вскрывали при проведении вторичной хирургической обработки. При проведении перевязок раневую поверхность промывали растворами антисептиков, осушали, обрабатывали потоком озона или воздушно- плазменным потоком. Перед обработкой раны проводили исследование кислотности и выполняли посев раневого отделяемого. При появлении показаний к аутодермопластике (стабилизация общего состояния, улучшения состояния раны и т.д.) последнюю проводили по общепринятым методикам. Чаще всего выполнялась свободная кожная пластика расщеплённым лоскутом. После выписки больные находились под амбулаторным наблюдением в сроки до 1,5 лет. Контрольные осмотры назначали вначале через месяц после выписки, а затем 1 раз в 6 месяцев. В комплекс клинической оценки эффективности местного лечения были включены следующие параметры: уменьшение размеров раневой поверхности, очищение раны от гнойно-некротического отделяемого, появление грануляций, начало краевой эпителизации. Полученные данные свидетельствуют, что очищение раны и наступление второй фазы по всем параметрам, характеризующим раневой процесс, при использовании повязки «Перевязочного средства для лечения обширных гнойных ран» происходило быстрее, чем в группе сравнения. Перевязочное средство для лечения обширных гнойных ран, содержащее текстильную салфетку с депо-системой лекарственного препарата, при этом по всей площади салфетки, отступя от краев с каждой стороны по 2 см, через каждые 1 см выполнены линейные отверстия шириной 0,5 см, отличающееся тем, что салфетка выполнена длиной и шириной 20 см, длина линейных отверстий составляет 16 см, а в качестве лекарственного препарата депо-система содержит мазь "Эбермин". Лечебный эффект обусловлен действием препарата, а наличие отверстий в перевязочном материале и депонирование препарата позволяют сократить количество перевязок, а вследствие этого снизить травматизацию раневой поверхности. Для фиксации аутодермотрансплантатов к раневой поверхности был применен «Способ точного нанесения клеевой композиции в хирургической практике», включающий использование устройства для нанесения медицинского клея с трубкой, которую направляют к месту необходимого нанесения клея. В таблице 5 представлена динамика заживления гнойных ран в основной группе и группе сравнения больных. 13 Таблица 5 – Динамика заживления гнойных ран в основной группе и группе сравнения Результаты исследования Заполнение грануляциям Количес ОчищеУменьии Сроки Группа тво Кратность ние шение появление лечения, больных перевязок раны, болей, краевой сутки сутки сутки эпителизаци и, сутки 1 раз 2-3 Основная 87 6,1±0,8 8,8±0,5 6,3±0,7 19,5±0,6 дня ежедневн 9,7±1,4 13,5±0,8 Сравнения 81 17,6±0,9* 23,7±0,7* о * * Примечание: * статистически значимые различия между соответствующими показателями основной группы и группы сравнения (р<0,05) В начале лечения у больных в группе сравнения (81 больной) тяжесть состояния составляла в среднем 2,3+0,80 балла по шкале SAPS. В ходе лечения состояние больных прогрессивно улучшалось, и составило к 10 суткам в среднем 2,2+0,85 балла, и в дальнейшем данный показатель не превышался. У больных в основной группе (всего 87 больных), местное лечение которых проводилось с применением «Перевязочного средства для лечения обширных гнойных ран» состояние больных нормализовалось в более ранние сроки, чем в группе сравнения. Так, исходные показатели не отличались от группы сравнения, составляя 2,35+0,90 балла и прогрессивно снижалась, составив к 10 суткам 2,1+0,91 балла. В начале лечения у больных группы сравнения и основной группы лейкоцитарный индекс интоксикации составил 2,98+0,70 и 3,01+0,90 соответственно. В ходе лечения на вторые сутки наступило уменьшение этого показателя до цифр 2,51+0,60 в контрольной и 2,49+0,71 в основной группе больных. Минимальные показатели лейкоцитарного индекса интоксикации отмечены на 7-8 сутки лечения во всех группах. Они составили 1,58+0,91 в контрольной группе и 1,5+0,71 в основной группе. Динамика изменений в ранах, соответствовала клиническим изменениям. Так, из 81 больного группы сравнения у 65 пациентов (80,25%) в начале лечения местный статус оценивался в 1 балл, у 16 больных (19,75%) - в 2 балла. Аналогичное соотношение больных было в основной группе: из 87 больных - у 72 пациентов (82,76%) местный статус оценивался в 1 балл, и у 15 пациентов –2 балла (17,24%) (таблица 6). На 7 сутки лечения: в группе сравнения из 81 больного: у 2 пациентов (2,47%), состояние раны оценено в 1 балл, 9 пациентов (11,11%)– 2 балла, 19 больных (23,46%) – 3 балла, и 4 балла получили 51 пациентов (62,96%). В таблице 6 представлена динамика изменений состояния ран больных в процессе лечения. 14 Таблица 6 – Динамика изменений состояния ран больных в процессе лечения В начале лечения На 7 сутки лечения Состояние ран (в Группа Осовная Группа Основная баллах) сравнения группа сравнения группа 1 65(80,25%) 72 (82,76%) 2 (2,47%) 2 16(19,75%) 15 (17,24%) 9 (11,11%) 3 19 (23,46%) 22 (25,29%) 4 51 (62,96%) 65 (74,71%) Итого 81 (100%) 87 (100%) 81 (100%) 87 (100%) В тоже время, в основной группе из 87 больных: у 22 пациентов (25,29%) состояние раны оценено в 3 балла, 65 пациентов (74,71%) – 4 балла. Отмечено, что перевязки у больных в основной группе были менее болезненны, ощущений «пощипывания» в ране после перевязки, обычные при использовании марли и водорастворимых мазей, не было. Отмечаем более удачные результаты кожной пластики, в местном лечении которых использовались гелевые повязки. Данное обстоятельство, по-видимому, связано с высокой антимикробной активностью содержавшихся в геле повязки компонентов, а также физическим свойствам материала, позволяющим атравматично производить перевязки, не смещая лоскута. Результаты аутодермотрансплантаций представлены в таблицах №7, 8, 9, 10. В таблице 7 представлены результаты аутодермотрансплантаций в зависимости от вида применявшегося раневого покрытия у больных инфицированными посттравматическими ранами Таблица 7 – Результаты аутодермотрансплантаций в зависимости от вида применявшегося раневого покрытия у больных инфицированными посттравматическими ранами всего из них выполнена Степень приживления группа больных больных аутотрансплатация аутотрансплантата (%) Сравнения 25 13 58,85+2,1 Основная 27 14 71,29+3,2* * - результаты статистически достоверны между основной и группой сравнения (р<0,05) В таблице 8 представлены результаты аутодермотрансплантаций в зависимости от вида применявшегося раневого покрытия у больных с трофическими язвами венозной этиологии. Таблица 8 – Результаты аутодермотрансплантаций в зависимости от вида применявшегося раневого покрытия у больных с трофическими язвами венозной этиологии всего из них выполнена Степень приживления группа больных больных аутотрансплатация аутотрансплантата (%) Сравнения 23 10 60,00+1,7 Основная 25 12 68,67+2,2* 15 * - результаты статистически достоверны между основной и группой сравнения (р<0,05) В таблице 9 представлены результаты аутодермотрансплантаций в зависимости от вида применявшегося раневого покрытия у больных с трофическими язвами при сахарном диабете. Таблица 9 – Результаты аутодермотрансплантаций в зависимости от вида применявшегося раневого покрытия у больных с трофическими язвами при сахарном диабете всего из них выполнена Степень приживления группа больных больных аутотрансплатация аутотрансплантата (%) Сравнения 21 9 47,44+2,5 Основная 21 10 61,74+2,3* * - результаты статистически достоверны между основной и группой сравнения (р<0,05) В таблице 10 представлены результаты аутодермотрансплантаций в зависимости от вида применявшегося раневого покрытия у больных с рожистым воспалением. Таблица 10 – Результаты аутодермотрансплантаций в зависимости от видаприменявшегося раневого покрытия у больных с рожистым воспалением всего из них выполнена Степень приживления группа больных больных аутотрансплатация аутотрансплантата (%) Сравнения 12 10 53,75+1,6 Основная 14 12 66,39+1,4 * - результаты статистически достоверны между основной и группой сравнения (р<0,05) У пациентов основной группы, обратившихся по поводу длительно незаживающих ран, был применен препарат «Ликопид» в дозе 2 мг в течение 10 дней. Развернутый анализ лейкоформулы показал, что у больных с обширными и длительно незаживающими ранами общее число лейкоцитов составляет 3,8+0,2х109 г/л, содержание Т-лимфоцитов 54,6+5,4%; В-лимфоцитов – 12,8+3,6%. Изучение фагоцитарной активности лейкоцитов показывает, что преобладает картина незавершенного, извращенного фагоцитоза. Фагоцитарное число 2,1 (таблица 11). В таблице 11 представлена цитограмма раневых отпечатков. Таблица 11 – Цитограмма раневых отпечатков Клеточные элементы до операции 5-й день 10-й день Число лейкоц в п/зр. 115 47 5 Деструкция лейкоц., % 84 45 37 2.Активность фагоцитоза: Завершенный + + Незавершенный + + Извращенный + + внеклеточное расположение + - 16 В течение года после приема препарата были прослежены результаты изменений иммунного статуса. Изучение иммунограмм показывают, что применение с профилактической целью препарата «Ликопид» у больных с длительно незаживающими ранами достоверно повышает иммунный ответ организма на инфекционные агенты. При исследовании раневого отделяемого отмечается более ранняя нормализация его кислотности. В начале лечения показатели кислотности раневого отделяемого составляли 7,7+1,0 - в основной и 7,6+1,1 - в группе сравнения. В процессе лечения уровень рН раневого отделяемого на 4 сутки лечения в основной группе снижался до 7,1+0,6, в группе сравнения 7,3+0,6. Аналогичные показатели в группе сравнения достигались только на 7 сутки. При анализе результатов бактериологических исследований, в ходе лечения было установлено большее, чем в группе сравнения, увеличение доли стерильных посевов, уменьшение числа посевов с высевающимися микробными ассоциациями, увеличение числа условно–патогенной микрофлоры. Микробная обсеменённость ран в начале лечения составляла 10 5-108 в обеих группах, и в конце лечения 102-105 микробных тел в 1 грамме, что свидетельствует о клинически выраженном антимикробной эффективности гелевых повязок сравнимой с традиционными средствами. Эффективность лечения оценивали по показателям люминол-зависимой хемилюминесценции цельной крови после применения традиционных перевязочных материалов и применения «Перевязочного средства для лечения обширных гнойных ран». Полученные данные позволили нам установить, что у больных длительно незаживающими ранами отмечается снижение показателей люминол-зависимой хемилюминесценции клеток крови. У больных основной группы показатели клеток крови спонтанной хемилюминесценции к концу лечения приблизились к показателям здоровых доноров, так светосумма свечения повысилась до – 16,68±3,34 отн.ед., максимальное свечение – 1,98±0,69 отн.ед. Показатели индуцированной хемилюминесценции клеток крови у них же повысились соответственно до 39,63±2,24 отн. ед. и 5,48±0,97 отн. ед. Напротив на фоне традиционного лечения повысились до: светосумма свечения - 10,22±2,31 отн.ед., максимальное свечение – 1,69±1,4 отн.ед. Показатели индуцированной хемилюминесценции клеток крови практически оставались на прежнем уровне светосуммы свечения - 19,48± 4,03 отн. ед.и 2,38±1,03 отн. ед. Следовательно, использование «Перевязочного средства для лечения обширных гнойных ран» в комплексе лечебных мероприятий у больных с гнойными ранами с низкими показателями люминол-зависимой хемилюминесценции и вялотекущим характером воспалительного процесса способствовало восстановлению активности клеток крови, нормализации процессов перекисного окисления липидов, показателей местного иммунитета. При традиционной терапии наблюдалось дальнейшее угнетение генерации активных форм кислорода клетками крови, снижение их микробицидной активности, сохранялись нарушения регуляции процессов перекисного окисления липидов, в результате чего заболевание приобретало затяжное течение. 17 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Данные полученные при решении поставленных задач позволяют рекомендовать для улучшения результатов хирургического лечения больных с обширными и длительно незаживающими ранами исследование показателей хемилюминисценции крови для оценки динамики и прогноза заболевания, а также использование предложенного комплекса включающего применение «Перевязочного средства для лечения обширных гнойных ран» (Патент РФ №88270) и иммуномодуляторов. ВЫВОДЫ 1. Больные с обширными и длительно незаживающими ранами составляют до 15% от обратившихся к общим хирургам пациентов с раневыми дефектами кожных покровов. По происхождению они представлены посттравматическим инфицированными ранами(30,95%), венозными язвами(28,57%), трофическими диабетическими язвами (25%), рожистым воспалением(15,48%). 2. При исследовании процессов свободно-радикального окисления до лечения у больных с длительно незаживающими ранами отмечается значительное снижение показателей спонтанной (светосумма свечения 8,98+1,1 отн. ед., максимальное свечение 1,27+0,12 отн. ед.) и индуцированной (светосумма свечения 15,25+1,4 отн. ед., максимальное свечение 3,36+0,52 отн. ед.) хемилюминесценция по сравнению с показателями доноров (светосумма свечения 18,97+1,01 отн. ед., максимальное свечение 2,57+0,25 отн. ед. и светосумма свечения 42,46+1,04 отн. ед., максимальное свечение 6,48+0,91 отн. ед. соответственно). 3. Состояние иммунного статуса у больных с обширными и длительно незаживающими ранами угнетено, что проявляется снижением общего числа популяции лимфоцитов (22,4+1,2%), Т и В лимфоцитов (54,6+5,4% и 12,8+3,6% соответственно), фагоцитарной активности нейтрофилов (62,1+3,1), наблюдается картина незавершенного и извращенного фагоцитоза, уменьшением количества сывороточных иммуноглобулинов класса A,G,M. 4. Для местного лечения обширных и длительно незаживающих ран рекомендуется использование «Перевязочного средства для лечения обширных гнойных ран» (Патент РФ №88270). В комплексном лечении обширных и длительно незаживающих ран с площадью дефектов от 50 до 200 см2 целесообразно выполнение аутодермопластики расщепленным перфорированным кожным лоскутом. При лечении ран площадью менее 50 см2 возможно изолированное применение разработанного перевязочного материала, содержащего в виде депо-системы эпидермальный фактор роста рекомбинантный человеческий и сульфатиазин серебра. 5. В основной группе происходит более быстрое очищение ран (6,1+0,8 суток), заполнение грануляциями и появление краевой эпителизации (8,8+0,5 суток), сокращаются сроки лечения (19,5+06 дней), повышается степень приживления аутодермотрансплантата, в то время как в группе сравнения описанные явления протекают более медленно (9,7+1,4; 17,6+0,9, 23,7+0,7 соответственно). 18 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При площади ран от 50 до 200 см2 целесообразно выполнение аутодермопластики расщепленным перфорированным кожным лоскутом. Раны меньшей площади можно лечить путем применения комбинированных перевязочных материалов. 2. Для местного лечения рекомендуется использование «Перевязочного средства для лечения обширных гнойных ран». Перевязки проводятся 1 раз в 2-3 дня. 3. В комплексном лечении обширных и длительно незаживающих ран необходимо проводить курс лечения препаратом «Ликопид» по 2 мг 10 дней. 4. Для оценки динамики проводимого лечения в качестве экспресс диагностики выполнимо исследование показателей хемилюминесценции крови. 19 СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ АВТОРОМ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Туйсин, С.Р. Оценка комплексного лечения гнойных ран / С.Р. Туйсин, И.В. Закиева, И.В. Богданов, О.В. Буторина // Науки о человеке: материалы VIII Международного конгресса молодых ученых и специалистов. – Томск: СибГМУ, 2007. – С. 124. 2. Богданов, И.В. Профилактика и лечение гнойных осложнений у хирургических больных / И.В. Богданов, Э.Р. Шарипова, С.Р. Туйсин, Р.Р. Булатов, О.В. Буторина // Науки о человеке: материалы VIII Международного конгресса молодых ученых и специалистов. – Томск: СибГМУ, 2007. – С. 107. 3. Галимов, О.В. Клинические аспекты лабораторной диагностики развития гнойно-септических осложнений в хирургии / О.В. Галимов, С.Р. Туйсин, Т.З. Закиев, И.В. Закиева, И.В. Богданов, В.Н. Пономарев // Башкирский химический журнал. – 2008. – Т. 15, № 3. – С. 68-69. 4. Туйсин, С.Р. Комплексное лечение длительно незаживающих ран путем применения комбинированных перевязочных материалов / С.Р. Туйсин, И.В. Богданов // Аспирантский вестник Поволжья. - 2009. - № 3-4. С. 118-122. 5. Туйсин, С.Р. Коррекция свободно-радикальных процессов в ходе лечения гнойных ран / С.Р. Туйсин, И.В. Богданов // Фундаментальные исследования. – 2010. – № 4. – С. 81-85. 6. Галимов, О.В. Возможности клинико-лабораторной диагностики развития гнойных осложнений / О.В. Галимов, С.Р. Туйсин, А.В. Шкундин, И.В. Богданов, Э.Ю. Дмитриева // Актуальные вопросы хирургии: сборник науч.практич. работ / под ред. В.Н. Бордуновского. – Челябинск, 2012. - С. 170. 7. Галимов, О.В. Применение комбинированных повязок в профилактике и хирургическом лечении гнойных заболеваний / О.В. Галимов, С.Р. Туйсин, И.В. Богданов, А.В. Шкундин // Актуальные вопросы хирургии: сборник науч.практич. работ / под ред. В.Н. Бордуновского. – Челябинск, 2012. - С. 172. 8. Ханов, В.О. Лечение синдрома диабетической стопы в хирургическом стационаре / В.О. Ханов, С.Р. Туйсин, И.В. Богданов, Д.С. Шилов, В.П. Окроян // Актуальные вопросы хирургии: сборник науч.-практич. работ / под ред. В.Н. Бордуновского. – Челябинск, 2012. - С. 216. 9. Галимов, О.В. Комбинированные перевязочные материалы в комплексном лечении длительно незаживающих ран / О.В. Галимов, С.Р. Туйсин, И.В. Богданов, Т.Р. Файзуллин, А.В. Шкундин // Раны и раневая инфекция: материалы I Международного конгресса. – М., 2012. – С. 65. 10. Вильданова, Л.Д. Изучение интенсивности процессов свободнорадикального окисления при гнойно-воспалительных заболеваниях / И.Д. Вильданова, Л.Д. Бушмакина, И.В. Богданов, С.Р. Туйсин, Т.Р. Файзуллин // Раны и раневая инфекция: материалы I Международного конгресса. – М., 2012. – С. 60. 11. Закиев, Т.З. Поиск путей ранней диагностики и профилактики гнойновоспалительных осложнений / Т.З. Закиев, О.В. Галимов, С.Р. Туйсин, А.И. Палтусов, И.В. Богданов, Г.А. Идрисова, Э.Ю. Дмитриева // Раны и раневая инфекция: материалы I Международного конгресса. – М., 2012. – С. 126. 20 12. Бушмакина, Л.Д. Вопросы комплексного лечения обширных и длительно незаживающих ран / Л.Д. Бушмакина, А.В. Кайбышев, С.Р. Туйсин, Т.А. Сирусин, А.Е. Ронжин, И.В. Богданов // Вопросы теоретической и практической медицины: материалы 77-й Респ. итоговой науч.-практич. конф. студентов и молодых ученых Респ. Башкортостан. – Уфа, 2012. – С. 98-100. 13. Галимов, О.В. Перевязочное средство для лечения обширных гнойных ран: пат. на полезную модель № 88270 от 10.11.09 / О.В. Галимов, Э.Х. Гаптракипов, С.Р. Туйсин, И.В. Богданов – Опубл. Бюл. 31. 14. Галимов, О.В. Применение комбинированных перевязочных материалов в комплексном лечении обширных и длительно незаживающих ран / О.В.Галимов, С.Р. Туйсин, И.В. Богданов // Хирург. – 2012. – № 8. – С. 31-35. 15. Галимов, О.В. Способ точного нанесения клеевой композиции в хирургической практике: пат. № 2449812 от 10.05.12 / О.В. Галимов, В.О. Ханов, А.В. Шкундин, Э.Х. Гаптракипов, И.В. Богданов – Опубл. Бюл. 13. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ЛЗХЛ – люминол-зависимая хемилюминесценция СПХЛ – спонтанная хемилюминесценция СРО – свободно-радикальное окисление ВРВ – варикозное расширение вен ПОЛ – перекисное окисление липидов МС – максимальное свечение СС – светосумма свечения ТЯ – трофическая язва СД – сахарный диабет ХЛ – хемилюминесценция 21 На правах рукописи Богданов Ильдар Варисович КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ОБШИРНЫХ И ДЛИТЕЛЬНО НЕЗАЖИВАЮЩИХ РАН 14.01.17 – Хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Челябинск - 2013 Подписано в печать 26.06.13 г. Формат 60х84 1/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Тираж 100 экз. Заказ 185 Гарнитура «TimesNewRoman». Отпечатано в типографии «ПЕЧАТНЫЙ ДОМЪ» ИП ВЕРКО. Объем 1,0 п.л. Уфа, Карла Маркса 12 корп 4,т/ф: 27-27-600, 27-29-123