Лучевая диагностика заболеваний зубов и челюстей
advertisement
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет Минздрава» Лучевая диагностика заболеваний зубов и челюстей. Учебное пособие Часть 1 Иркутск 2013 1 УДК 616-073.4-8(083.742) ББК 53.433.8 Н82 Рекомендовано Учебно-методическим советом лечебного факультета ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава в качестве учебного пособия для студентов. Составители: А.В. Синьков– д.м.н., профессор, заведующий кафедрой функциональной и лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Минздрава», Г.М.Синькова – профессор кафедры функциональной и лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Минздрава, Л.Р. Валеева – врачстоматолог высшей квалификационной категории. Рецензенты: Виноградова А.В.– к.м.н., доцент, заведующая кафедрой стоматологии ФПК ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Минздрава»; Подашев Б.И.– к.м.н., доцент, заведующий кафедрой рентгенологии ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования Минздрава». Н82 Рентгенография зубов и челюстей: учебное пособие. Часть 1. / сост.: А.В. Синьков, Г.М. Синькова, Л.Р. Валеева ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава. – Иркутск: ИГМУ, 2013. – с. В 1 части учебного пособия в доступной форме представлена нормальная рентгеноанатомия зубов и челюстей, методики рентгенологического исследования. Пособие подготовлено в соответствии с программой учебной дисциплины "Лучевая диагностика" ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Минздрава». Рекомендуется студентам III курса стоматологического факультета для практических занятий и самостоятельной работы при изучении учебной дисциплины "Лучевая диагностика". УДК 616-073.4-8(083.742) ББК 53.433.8 © ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава 2 Оглавление: 1. Основные и специальные методики рентгенологического исследования зубов и челюстей 4 2. Защита больного и персонала при проведении рентгенологических исследований в стоматологии 19 3. Рентгеновская семиотика заболеваний зубов и челюстей 21 4. Нормальная рентгеноанатомия челюстно- лицевой области 25 5. Список литературы 36 3 Основные и специальные методики рентгенологического исследования зубов и челюстей Несмотря на появление новых лучевых методов диагностики, классическая рентгенография остается основным методом диагностики заболеваний челюстно- лицевой области. Методы рентгенодиагностики нашли широкое применение в практике терапевтической стоматологии (для выявления заболеваний пери- и пародонта); в ортопедической стоматологии (для оценки состояния сохранившихся зубов, периапикальных тканей, пародонта, что определяет выбор ортопедических мероприятий). Незаменимы рентгенологические методы и для челюстно-лицевой хирургии в диагностике травматических повреждений, воспалительных заболеваний, кист, опухолей и других патологических состояний. Методика и техника рентгенологического исследования зубов и челюстей имеет свои особенности. Наиболее часто в стоматологической практике применяются следующие рентгенологические методы: внутриротовая рентгенография, внеротовая рентгенография, обзорная рентгенография, длиннофокусная рентгенография. Внутриротовая рентгенография выполняется с использованием дентальных рентгеновских аппаратов. Современные дентальные рентгенаппараты позволяют производить как классические снимки с использованием рентгеновской пленки, так и снимки с использованием цифровых сенсоров. Такие аппараты производят как зарубежные поставщики (Германия, США, Италия и т.д.), так и российские предприятия. Портативные дентальные рентгенаппараты отличаются демократичной ценой - порядка 70-100 тысяч рублей. Рис.1. Переносные дентальные рентгенаппараты 4 Рис.2. Настенный дентальный рентгеновский аппарат При выполнении любых методик рентгенографии зубочелюстного аппарата для исключения динамической нерезкости получаемого на снимке изображения непременным и важнейшим условием является полная неподвижность пациента. Для этой цели необходимо обеспечить стабилизацию больного с помощью удобного кресла с фиксирующим подголовником и подлокотниками. Обычно снимок производится через 3-4 секунды после команды: «не дышать». 1. Внутриротовая рентгенография – это основной метод исследования при большинстве заболеваний зубов и пародонта. В настоящее время существуют следующие методики внутриротовой рентгенографии: внутриротовая контактная рентгенография, внутриротовая рентгенография вприкус (окклюзионная), интерпроксимальная рентгенография, длиннофокусная рентгенография. 1.1. Внутриротовая контактная рентгенография 5 На протяжении многих лет в рентгенодиагностике заболеваний зубов и периодонта в основном применялась методика контактной рентгенографии по правилу биссектрисы или изометрической проекции, разработанная Cieszinski (1907). Основной задачей исследований по этой методике является получение четкого изображения периапикальных тканей, поэтому центрация луча на кожу лица осуществляется в точку, соответствующую проекции вершины корня изучаемого зуба. Одна из задач указанной методики – получение изображения зубов, идентичного их истинным размерам. Для уменьшения проекционных искажений в практической работе используют правило изометрии – центральный луч направляется на верхушку корня исследуемого зуба перпендикулярно к биссектрисе угла, образованного осью зуба и плоскостью пленки. Любое иное направление центрального луча приводит к удлинению либо к укорочению изображения зуба. При этом необходимо помнить, что допустимое укорочение изображения зуба не должно превышать 0,2, а удлинение – 0,1 от его истинных размеров. Однако точное соблюдение правила изометрии, к сожалению, невозможно, т.к. сложно у каждого больного точно определить биссектрису угла, образованного осью зуба и плоскостью пленки. Поэтому пользуются углами наклона трубки, рассчитанными эмпирически для определенных групп зубов. Так, для снимков моляров угол наклона рентгеновской трубки к горизонтальной плоскости составляет 25-30°, для премоляров - 35°, клыков 45°, резцов - 55°. При съемке этих же групп зубов методикой вприкус угол увеличивается на 20°. Не менее важным является соблюдение правила орторадиальности, при использовании которого центральный луч в момент снимка направляется перпендикулярно к касательной, проведенной к зубной дуге верхней или нижней челюсти в области исследуемого зуба. При соблюдении данного правила изображение исследуемого зуба не накладывается на изображение соседних зубов. При контактных снимках размер пленки 2х3 см, 3х4 см (последний формат выпускается в виде стандартных упаковок), для снимков вприкус размер пленки несколько больше - 5х6 см, 6х8 см. При отсутствии заводской упаковки используют специальную пленку для рентгенографии зубов РМ. Углы пленки обрезают, чтобы они не травмировали слизистую оболочку полости рта, и помещают в маленький конверт из светонепроницаемой бумаги, а затем в вощаную бумагу. Пакетик с пленкой вводят в полость рта, и 6 больной плотно прижимает его к твердому небу и альвеолярному отростку исследуемой области первым пальцем кисти противоположной стороны. Рентгенография зубов обычно выполняется при положении больного сидя. Голова фиксирована на подголовнике в нужном положении. При исследовании зубов верхней челюсти голове больного придается положение, при котором крылья носа и наружный слуховой проход находятся в плоскости, параллельной плоскости пола. Пленка вводится в полость рта так, чтобы край ее был параллелен окклюзионной плоскости и выступал на 0,5 см из-за края зубов, при этом снимаемый зуб должен находится в центре пленки. В таком положении пленка прижимается вторым или первым пальцами кисти больного к слизистой оболочке твердого неба. Верхушки корней зубов верхней челюсти обычно проецируются на кожу лица по линии, соединяющей крыло носа и козелок уха: при исследовании центральных резцов луч направляется на кончик носа, боковых – на крыло носа, клыков – на верхний отдел носогубной складки. При рентгенографии нижней челюсти голова больного фиксируется на подголовнике так, чтобы линия, соединяющая угол открытого рта и козелок уха, находилась в плоскости, параллельной полу. Для этого больной откидывает голову несколько назад. Проекция верхушек корней зубов нижней челюсти на кожу лица соответствует линии, идущей на 1 см выше нижнего края челюсти. Центральный луч направляется снизу вверх и медиально на верхушку исследуемого зуба, соблюдая при этом величину углов для соответствующих групп зубов. При выполнении снимков по методике вприкус угол увеличивается на 20°. В некоторых случаях приходится сознательно изменять проекцию луча для получения раздельного изображения корней многокорневых зубов или выяснения взаимоотношения корней с патологическими образованиями. В таких случаях используют косые внутриротовые проекции: мезодистальную (центральный луч направлен косо спереди медиально и назад) и дистомедиальную (луч направлен сзади медиально и вперед). Таким образом, контактная рентгенография по правилу изометрии может быть использована для получения изображения зубов, идентичных их истинным размерам, для получения четкого изображения периапикальных тканей и для определения пространственных взаимоотношений объектов, локализующихся в зоне корней и периапикальных тканей. 7 В то же время методика изометрической съемки имеет существенный недостаток, она не позволяет оценить состояние краевых отделов межальвеолярных гребней, так как последние снимаются скошенным лучом, что приводит к укорочению их изображения. Именно поэтому при диагностике заболеваний пародонта от нее следует отказаться. Рис.3. Интраоральная контактная рентгенография центральных верхних резцов 1.2. Интерпроксимальная рентгенография применяется для получения четкого неискаженного изображения краевых отделов альвеолярных отростков челюстей. Метод позволяет объективно оценивать степень резорбции костной ткани в динамике и является лучшим способом выявления апроксимального и пришеечного кариеса. Рентгеновская пленка с помощью специальных пленкодержателей помещается в полость рта параллельно коронкам зубов на некотором расстоянии от них, что позволяет получить изображение симметричных участков обеих челюстей. Для фиксации пленки можно использовать кусочек плотной бумаги, прикрепленный к обертке пленки и зажатый между сомкнутыми зубами. Центральный луч направляют перпендикулярно к коронкам и пленке. На рентгенограммах отображаются одновременно коронки зубов и краевые отделы альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей. Для изучения всего прикуса выполняют 3-4 снимка. 8 Рис.4. Интерпроксимальная рентгенограмма 1.3. Внутриротовая рентгенография вприкус (окклюзионная) Простая и распространенная методика внутриротовой съемки. Снимки вприкус выполняют при необходимости исследования больших участков альвеолярного отростка – 4 и более зубов, при поисках ретинированных и дистопированных зубов. Рентгенографию вприкус применяют при обследовании детей, а также в тех случаях, когда невозможны внутриротовые контактные снимки (при повреждениях челюстей, тугоподвижности височно- нижнечелюстного сустава, повышенном рвотном рефлексе). Методика показана для получения изображения дна полости рта при подозрении на конкременты поднижнечелюстной и подъязычной слюнной желез, а также для изучения состояния твердого неба. Рентгенография вприкус позволяет оценить состояние наружной и внутренней кортикальных пластинок челюстей при кистах и новообразованиях, выявить реакцию надкостницы. При проведении окклюзионной рентгенографии соблюдаются правила биссектрисы и касательной. Пленка размерами 5х6 или 6х8 см вводится между зубными рядами и удерживается за счет их смыкания. При рентгенографии верхней челюсти пленка до предела глубоко вводится в ротовую полость и зажимается зубами. Больной сидит в стоматологическом кресле, среднесагитальная плоскость черепа перпендикулярна полу, а линия, соединяющая козелок уха и крыло носа, должна быть параллельна полу кабинета. Центральный луч под углом +80є направляется на корень носа. На снимке получает отображение значительная часть альвеолярного отростка верхней челюсти и дна носовой полости. При снимках нижней челюсти голова больного запрокидывается назад так, чтобы линия от угла рта к козелку уха была параллельна полу кабинета. Центральный луч направляется перпендикулярно к пленке на 3-4 см кзади от подбородка. На рентгенограмме хорошо видны область дна полости рта, 9 щечная и язычная кортикальные пластинки нижней челюсти, весь зубной ряд в аксиальной проекции. Рис.5. Рентгенография верхних зубов вприкус (окклюзионная рентгенография). Длиннофокусная рентгенография Длиннофокусная рентгенография (съемка параллельными лучами) предложена Hilscher в 1960 г. и все чаще используется во многих странах вместо контактной внутриротовой рентгенографии. Длиннофокусная рентгенография позволяет избежать недостатков контактной съемки и сохранить ее положительные стороны: охват значительной части альвеолярного отростка по вертикали, полное изображение зуба, четкая структура костной ткани. Одним из важных достоинств съемки параллельными лучами является то, что изображение краевых отделов альвеолярных отростков не искажается, в связи с чем методика может быть рекомендована для широкого применения в пародонтологии. Рентгеновская пленка располагается во рту параллельно длинной оси зуба, для чего используются специальные пленкодержатели или кровоостанавливающие зажимы (можно использовать также валики из ваты или марли). Для длиннофокусной рентгенографии применяются аппараты с более мощной рентгеновской трубкой и длинным тубусом-локализатором (36-40 см минимально). Расстояние объект-пленка колеблется от 1,5 до 3 см, а центральный луч падает на пленку перпендикулярно или под углом не более 15°. Изображение и объект по размерам практически равны друг другу. 10 Рис.6. Длиннофокусная рентгенография верхних зубов 2. Внеротовая рентгенография Внеротовые (экстраоральные) снимки челюстей выполняются как с помощью дентальных, так и других рентгеновских аппаратов. Используется рентгеновская пленка размером 13х18 или 18х24 см и соответствующие кассеты с усиливающими экранами. Внеротовые рентгенограммы выполняют для изучения нижней челюсти, скуловых костей, височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), а также при сиалографии, фистулографии. Показаниями для таких снимков могут быть воспалительные, опухолевые, травматические повреждения челюстей, обширные кисты, поражения периодонта нижней челюсти при невозможности выполнения внутриротовых рентгенограмм. Снимки выполняются обязательно с обеих сторон для сравнения суставов. Рис.7. Укладка исследуемого и направление центрального луча при рентгенографии височно-нижнечелюстного сустава с открытым ртом по Парма Рис.8. Рентгенограммы ВНЧС с открытым ртом по Парма 3. Обзорная рентгенография 11 Обзорные рентгенограммы могут выполняться в трех проекциях — прямой, боковой и передней полуаксиальной – и позволяют получить изображение всего лицевого и мозгового черепа. Прямая проекция может быть выполнена при носо-лобном или носо-подбородочном прилежании к кассете. Показаниями для снимков в носо-лобной проекции являются: травмы и заболевания мозгового и лицевого черепа. Данная укладка используется также при сиалографии и фистулографии. Снимки в носо-подбородочной проекции применяются: для исследования костей среднего и верхнего этажей лицевого черепа, придаточных пазух носа. Состояние зубов на рентгенограммах в прямой проекции не анализируется. Боковые снимки черепа производятся как обязательное дополнение к прямым. Однако изучать состояние костей лицевого скелета по этим снимкам из-за суммационного эффекта правой и левой половины черепа достаточно сложно. Обычно доступны обзору лишь грубые, обширные костные изменения. Боковые снимки чаще выполняются для исследования состояния мозгового черепа, его основания, турецкого седла, основной и лобной пазух, а также для определения локализации инородных тел. Аксиальные и передние полуаксиальные снимки выполняются при необходимости исследования всех структур основания черепа, костей средней зоны лица, в том числе глазниц, гайморовых пазух, скуловых костей. Рис.8. Экстраоральная контактная рентгенограмма зубов и челюстей в косой проекции Современные методики лучевой диагностики заболеваний зубов и челюстей 12 1. Визиография Большую популярность набирает визиография - система получения рентгеновских снимков зубов без использования пленки. Можно встретить другие ее синонимы: компьютерная цифровая рентгеновизиография (CDR), радиовизиография (RVG). При данном методе исследования вместо пленки используется специальный датчик, с которого изображение передается в компьютер, обрабатывается и сохраняется. К преимуществам этой методики относят: Снижение лучевой нагрузки на пациента в десятки раз по сравнению с самым совершенным пленочным рентгеном, что чрезвычайно важно и для пациента и для врача-рентгенолога. Масштабируемость и возможность математической обработки снимка (измерение размеров, плотности объектов и т.д). Архивация, создание базы данных на каждого пациента. Возможность моментальной передачи диагностических данных из рентгенкабинета на монитор врача, а также в любую точку мира посредством Интернета, т.е. подключение возможностей телемедицины. К недостаткам визиографии относят: Низкое на сегодня пространственное разрешение. У рентгеновской пленки оно в 1,5-2 раза выше, что обеспечивает более высокое качество изображения. Но это далеко не всегда необходимо. Низкая чувствительность к градациям яркости/контрастности, т.е. без коррекции позволяет отчетливо видеть на одной рентгенограмме лишь 13 анатомические образования, существенно различающиеся по плотности. Но это корректируется математической обработкой изображения. 2. Дентальная компьютерная томография КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ позволяет получить поперечное послойное изображение любой области человеческого тела, в том числе черепа. Она основана на регистрации энергии пучка рентгеновского излучения, прошедшего через тело человека под различными углами при вращении трубки, высокочувствительными датчиками, которые преобразуют полученную информацию в электрические сигналы. Последние «оцифровываются» и поступают для анализа в компьютер, где программа позволяет рассчитать плотность каждого воксела (объемной единицы слоя) и представить ее на экране дисплея в виде пиксела соответствующей яркости. Для усиления контрастности тканей используется методика контрастного усиления. Серия поперечных срезов может быть трансформирована в плоскостное или объемное изображение в любой продольной плоскости. Набирает популярность дентальная рентгеновская компьютерная томография. За полторы минуты при дозах меньших, чем дают другие виды КТ, в этот метод позволяет сделать 4 вида изображений: аксиальные снимки с шагом 0,3-2мм; параксиальные; панорамные (позволяют отображать нижнечелюстной канал); трехмерные (воссоздают объемные изображения). Исследование необременительно для пациента, при исследовании челюстнолицевой области не требует специальной подготовки. КТ используется при диагностике заболеваний лицевого черепа и зубочелюстной системы: переломов, опухолей, кист, системных заболеваний, патологии слюнных желез и ВНЧС. Особенно показано КТ-исследование при процессах труднодоступных локализаций (решетчатый лабиринт, основная 14 кость, крылонебная ямка и др.). В спиральных компьютерных томографах предусмотрена новая «дентальная» программа для изучения зубных рядов. Однако, в сравнении с рентгенографией этот метод сопряжен со значительной лучевой нагрузкой на пациента. Так, при КТ лицевого черепа поверхностная доза в 2-10, а доза на хрусталик глаза в 100 раз превышает таковую при рентгенографии и линейной томографии. 3.Магнитно- резонансная томография МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ) - метод лучевой диагностики, основанный на регистрации энергии, испускаемой протонами ядер водорода внутренних сред человеческого тела при возвращении их из возбужденного состояния в исходное (т.н. релаксация). Резонансное возбуждение ядер и эффект «спина» возникают под воздействием радиочастотных импульсов, генерируемых при взаимодействии магнита, создающего статическое магнитное поле, и дополнительной высокочастотной катушки. Последняя одновременно служит и для регистрации сигнала релаксации. Мощный компьютер анализирует получаемую информацию. МРТ позволяет получить изображение слоев тела человека в любой плоскости - фронтальной, сагиттальной, аксиальной и др., которые затем можно реконструировать в объемные образы. Для усиления контрастности изучаемых тканей применяют химические вещества, содержащие ядра с нечетным числом протонов и нейтронов (соединения фтора, парамагнетики), которые изменяют время релаксации воды. Данный метод имеет преимущества в визуализации мягких тканей, таких как мышечная, жировая, хрящевая и т.п., что делает его применение особенно необходимым при исследовании ВНЧС, слизистых оболочек придаточных пазух носа и полости рта, слюнных желез и других мягкотканных структур головы и шеи. Метод необременителен для больного, не несет вредного воздействия на его организм. Противопоказанием для МРТ-исследования является наличие у пациента металлических инородных тел (в т.ч. некоторых типов коронок). 4.Ультразвуковое исследование УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Метод основан на эффекте регистрации отраженного ультразвукового излучения в пределах 1,0-2,0 Мгц и формирования линейного (статического) или многомерного 15 (динамического) изображения. Метод отличается безвредностью и информативностью при изучении мягких тканей, а также внутрисуставных структур. Достаточно широко используется при диагностике заболеваний слюнных желез, патологии мягких тканей шеи, лимфоузлов, височнонижнечелюстного сустава. Специальные методы исследования 1.ОРТОПАНТОМОГРАФИЯ (панорамная томография) позволяющий получить изображение изогнутого слоя рентгеновской пленке. – на метод, плоской Во время съемки трубка и кассета с пленкой описывают неполную окружность вокруг головы больного (270 градусов). Кассета при этом вращается еще вокруг собственной вертикальной оси, как бы «обкатывая» челюсти больного спереди. Рентгеновский луч проходит через щелевидную диафрагму шириной 2 мм, далее через анатомические структуры головы и лицевой части черепа и попадает на новые неэкспонированные участки пленки. Как и при линейной томографии, анатомические структуры, удаленные от пленки, проекционно увеличиваются, их изображение размывается. В современных ортопантомографах предусмотрены программы для изучения зубных рядов, костной структуры верхней, средней и нижней зон лицевого черепа, ВНЧС, а также краниовертебрального перехода, 16 внутреннего и среднего уха, канала зрительного нерва. Имеется возможность изменять толщину и глубину изучаемого слоя. Рис.9. Ортопантомограмма 2. ЛИНЕЙНАЯ ТОМОГРАФИЯ или послойная рентгенография – метод, позволяющий устранить суммационный характер изображения и наиболее отчетливо выделить определенный плоский слой исследуемого органа или области. Суть метода заключается в синхронном перемещении трубки и пленки относительно больного. Четким получается изображение слоя, расположенного на уровне геометрической оси вращения рычага. Остальные элементы объекта размазываются в результате эффекта динамической нерезкости. Угол качания рентгеновской трубки при томографии составляет 30-60 градусов, толщина среза – 0,2-0,5 см. Обычно томография производится после выполнения обзорных рентгенограмм, позволяющих определить необходимую глубину среза. В стоматологии томография применяется для изучения ВНЧС, при сложных переломах средней зоны лица, посттравматических деформациях, новообразованиях, воспалительных процессах и может выполняться в прямой и боковой проекциях. В последние 10-15 лет широкое применение в практике получила ЛИНЕЙНАЯ ЗОНОГРАФИЯ – послойное исследование с малым углом качания рентгеновской трубки (как правило, 8 градусов). Преимуществом зонографии является получение более «толстых» срезов, что позволяет сократить число снимков, сделать процедуру более экономичной и безопасной в плане лучевой нагрузки и получить такую же информацию, какую дает серия томограмм. Рис.10. Линейная зонография 17 Простота метода, большая информативность и относительно малая лучевая нагрузка позволяют широко использовать методику для диагностики практически всего спектра заболеваний челюстно-лицевой области. К недостаткам метода следует отнести неодинаковую степень увеличения получаемого изображения, а также деформацию анатомических структур в некоторых типах аппаратов. Метод ПАНОРАМНОЙ ЗОНОГРАФИИ является разновидностью ортопантомографии, позволяющей получить изображение более толстого слоя объекта (до 3 см), что повышает информативность метода. Методики искусственного контрастирования Искусственное контрастирование широко используется в практической работе при исследовании: протоков слюнных желез (сиалография), свищевых ходов (фистулография), верхнечелюстных пазух (гайморография) и пр. СИАЛОГРАФИЯ. На обзорных рентгенограммах слюнные железы обычно не видны, обнаружить можно лишь тени рентгеноконтрастных слюнных камней. Для исследования протоков слюнных желез в устье протока с помощью иглы с тупым концом или через тонкий катетер вводят 1,5-3 мл контрастного вещества до появления чувства напряжения в области железы. В качестве контрастных веществ применяют водорастворимые контрастные вещества повышенной вязкости или резко разжиженные и эмульгированные масляные препараты (дианозил, ультражидкий липойодол, этийодол, майодил и др.). Снимки выполняются в прямой и боковой проекциях. Для получения контрастного изображения одновременно всех больших слюнных желез показана также ортопантомография. Сиалография применяется для диагностики слюннокаменной болезни, воспалительных и опухолевых процессов. ДВОЙНОЕ КОНТРАСТИРОВАНИЕ – методика заключается в одновременном введении в протоки слюнных желез липойодола, а в окружающие железу ткани – кислорода. Данная методика наиболее информативна в диагностике опухолевых процессов слюнных желез. ФИСТУЛОГРАФИЯ – заполнение контрастным веществом свищевых ходов с целью изучения на снимке их протяженности, направления, связи с патологическим процессом. В качестве контрастного вещества используется 18 подогретый йодолипол. Сразу же после введения контрастного вещества выполняют снимки в двух взаимно перпендикулярных проекциях. АРТРОГРАФИЯ применяется для изучения состояния ВНЧС и в первую очередь для уточнения состояния внутрисуставного мениска. В полость сустава под контролем телевизионного экрана вводят 0,8-1,5 мл вязкого водорастворимого контрастного вещества и выполняют томограммы или зонограммы сустава с открытым и закрытым ртом. АНГИОГРАФИЯ – методика исследования сосудов челюстно-лицевой области с использованием водорастворимых и неионных контрастных веществ (кардиотраст, верографин, гипак, омнипак, ультравист и др). Методика выполняется в условиях рентгенооперационной. Ангиография применяется для диагностики заболеваний и аномалий сосудистой системы (гемангиомы, юношеские ангиофибромы основания черепа). В практике челюстно-лицевой хирургии данная методика применяется достаточно редко. ГАЙМОРОГРАФИЯ – рентгенологическое исследование верхнечелюстных синусов после введения в них контрастного вещества путем прокола ее стенки, через лунку удаленного зуба (при наличии сообщения с синусом) или через свищевой ход. После аспирации содержимого пазухи вводят 3-7 мл слегка подогретого контраста (йодолипол, йодипин, липийодол и др.). Снимки выполняют в носо-подбородочной и боковой проекциях. Методика показана для диагностики кист, полипов пазух, продуктивных форм гайморита, опухолевых заболеваний. Защита больного и персонала при проведении рентгенологических исследований в стоматологии Широкое применение рентгенологических исследований в стоматологии требует тщательного контроля за дозами облучения, учитывая, что значительное число больных составляют лица детского и молодого возраста. Биологическое действие малых доз ионизирующих излучений, связанных с рентгенологическими исследованиями, не вызывает непосредственных лучевых реакций, но может обусловить так называемые стохастические отдаленные последствия в виде индуцированных 19 злокачественных заболеваний, генетических последствий, сокращения срока жизни и пр. Лучевая нагрузка на пациентов оценивается посредством эффективной эквивалентной дозы (ЭЭД), которая измеряется в микрозивертах (мкЗв) и определяется путем замера облучения жизненно важных и наиболее чувствительных к воздействию ионизирующей радиации органов (хрусталик глаза, головной мозг, щитовидная железа и др.). Резко снижает лучевую нагрузку на пациента исследование с помощью ортопантомографа, визиографа. Дополнительное экранирование, в том числе щитовидной железы, делает исследование еще более безопасным. В качестве защитных средств используются фартуки, накидки из просвинцованной резины. При проведении внутриротовых исследований фиксация в полости рта рентгеновской пленки осуществляется только самим пациентом. Таким образом. радиационная обеспечена следующими путями: безопасность пациентов может быть 1.Знанием врачом-стоматологом оптимальных алгоритмов обследования пациентов с различными видами патологии; 2.Знанием врачом-стоматологом величин радиационной нагрузки при различных методах рентгенологического исследования; 3.Экранированием жизненно важных и высокочувствительных органов пациента; 4.Диафрагмированием поля облучения; 5. Сокращением до минимума времени исследования, что обеспечивается качеством пленки и усиливающих экранов, а также применением современных методик. Дентальные аппараты с обычной пленкой и панорамные аппараты разрешается размещать только в рентгеновском отделении (кабинете) медицинских учреждений общемедицинского или стоматологического профиля. Цифровые дентальные аппараты (радиовизиографы) и пантомографы могут размещаться в помещениях стоматологического кабинета, в том числе находящегося в жилом доме, при условии обеспечения норм радиационной безопасности в смежных помещениях. 20 Рентгеновская семиотика заболеваний зубов и челюстей Рентгенологическое изображение патологических процессов в костносуставной системе выражается наличием ряда симптомов, в основе которых лежат изменения структуры и формы костей. Различная комбинация этих симптомов обусловливает многообразие рентгенологических картин, наблюдаемых при отдельных видах заболеваний. При поражении сустава, в нем патологические изменения: могут возникнуть различные серьезные Растяжение ( distorsio ) - чрезмерное натяжение суставной капсулы и связок, что может привести к кровоизлиянию в сустав и повышенной секреции жидкости. Вывих (luxatio)- состояние , когда головка нижней челюсти выходит из суставной ямки, часто с разрывом связок . Чем меньше головка охватывается ямкой, тем выше вероятность вывиха. При очень широком открывании рта мыщелок может выскальзывать из суставной ямки без растяжения или разрыва связок. Выскальзывание головки нижней челюсти кпереди от суставного бугорка может приводить к болезненному разобщению прикуса. Сильное давление на нижний зубной ряд назад и вниз позволяет вправить сустав. Артрит- воспаление в суставе, часто сопровождающееся выделением гнойной жидкости в полость сустава, что приводит к болезненному отеку суставной капсулы. Это может вызвать необратимые изменения костных и хрящевых элементов. Артроз- является дегенеративным изменением сустава ,а также общим названием для хронических заболеваний сустава. Клиническая картинаистончение хряща и разрастание кости при возрастных изменениях или при перегрузках. Рентгенологическими симптомами поражения суставов, в основном, являются: изменения размеров рентгеновской суставной щели; изменения характера контуров и формы суставных поверхностей и суставных концов костей. 21 Эти признаки могут обнаруживаться порознь или , что бывает чаще , в различной комбинации. Наибольшее практическое значение имеет симптом сужения рентгеновской суставной щели, свидетельствующий о полной или частичной гибели суставных хрящей. Сужение рентгеновской суставной щели может быть равномерным или неравномерным. Полное исчезновение рентгеновской суставной щели с появлением на месте ее трабекулярного рисунка является доказательством наличия костного анкилоза. Расширение рентгеновской суставной щели наблюдается гораздо реже и возникает в результате увеличения объема суставного хряща. Симптом расширения рентгеновской суставной щели требует критического к себе отношения. Наличие его может быть установлено только при условии тщательного сопоставления рентгенограмм пораженного и одноименного здорового суставов. Изменения характера контуров и формы суставных поверхностей наступают главным образом в результате поражения субхондральной пластинки при разрушении ее (воспалительные заболевания). Рентгенологически определяется частичное или полное отсутствие тонкой замыкающей линейной тени. В сторону рентгеновской суставной щели выступают отдельные трабекулы губчатого вещества, вследствие чего край суставной поверхности кости представляется неровным, зазубренным ,иногда изъеденным. При поражении костной патологические изменения: ткани могут возникнуть следующие Остеопороз - потеря костного вещества. Рентгенологически отображается в виде уменьшения интенсивности костной тени или же появление дефектов костной ткани. Нарастание количества костного вещества, наоборот, приводит к увеличению интенсивности костной тени, а при определенных условиях и к увеличению ее объема. Эти процессы при патологических состояниях могут быть местными или общими. При остеопорозе трабекулы как губчатой, так и компактной части кости истончаются и в дальнейшем полностью исчезают . Остеопороз представляет собой дистрофический процесс, протекающий без изменения внешней формы кости, и является не самостоятельной болезнью, а лишь обратимым 22 симптомом. Он наблюдается при ряде патологических состояний при воспалительных заболеваниях, травматических повреждениях, эндокринных нарушениях и т. д. Методом ранней диагностики системного остеопороза является остеоденситометрия, позволяющая в абсолютных цифрах оценить плотность костной ткани. Рентгенологическое исследование позволяет диагностировать остеопороз в более выраженных стадиях. У детей остеопороз появляется и исчезает значительно быстрее, чем у взрослого человека. Рентгенологически различают два вида остеопороза: пятнистый и равномерный. ПЯТНИСТЫЙ остеопороз, обычно наблюдается в ранние периоды остротекущего заболевания, характеризуется наличием множества участков просветления разной величины , с нечеткими контурами, имеющих округлую, овальную или многоугольную форму . Корковый слой кости обычно остается не измененным. РАВНОМЕРНЫЙ остеопороз в выраженных случаях дает типичную картину. Кость в соответствующем участке представляется как бы прозрачной. Редкие нежные трабекулы едва задерживают рентгеновы лучи , иногда они почти не дифференцируются. Корковый слой на всем протяжении истончен и подчеркнуто выделяется интенсивностью своей тени. По местоположению и объему остеопороз бывает местным, регионарным, распространенным и системным. Местный остеопороз располагается в ограниченной зоне основного очага поражения. Регионарный остеопороз захватывает целую анатомическую область, соответствующую локализации патологического процесса. Распространенный остеопороз характеризуется поражением всей кости и свидетельствует о тяжелом течении заболевания. Системный остеопороз захватывает все кости скелета. Он имеет большое диагностическое значение и указывает на вторичный характер изменений , обусловленных общей причиной. Истинная костная атрофия- характеризуется уменьшением объема кости . Она может явиться выражением физиологического инволютивного процесса (старческая атрофия), или следствием различных патологических изменений ( атрофия от бездеятельности, нейротрофическая, гормональная и. т.д.) 23 Деструкция- разрушение костного вещества с замещением его другой какой - либо патологической тканью . Деструктивный процесс может быть различного происхождения: воспалительного, бластоматозного и т. д. и характеризуется образованием одиночных или множественных дефектов в кости . На рентгенограмме деструктивные изменения имеют вид очагов просветления разнообразной формы и величины, с неровными , смазанными или, наоборот, четко очерченными контурами. Остеолиз - в отличие от деструкции представляет собой полное и бесследное рассасывание кости без замещения какой-либо патологической тканью. При этом исчезают все элементы костной ткани - корковый слой, губчатое вещество и субхондральные пластинки, что отчетливо выявляется на рентгенограммах. Остеонекроз- омертвение участка кости вследствие недостаточного или полного прекращения питания . Различают два вида остеонекроза: септический и асептический. Септический инфекционный остеонекроз часто является продолжением деструктивного процесса при гнойном или казеозном расплавлении кости. Омертвевший участок рентгенологически отличается повышенной интенсивностью тени и отделяется полосой просветления (демаркационной вал ) от живой материнской кости. Полностью отторгнувшийся некротический участок представляет собой секвестр, который может состоять из губчатого вещества или компактного слоя кости. Асептический некроз чаще всего возникает в участках кости , подвергающихся наибольшей нагрузке, и обычно наблюдается в юношеском возрасте. Рентгенологическая картина отличается большим многообразием, но типичным является фрагментация соответствующего участка кости с наличием отдельных частиц костного вещества, характеризующихся повышенной интенсивностью тени. Остеосклероз- представляет собой увеличение количества костного вещества в единице объема кости , т.е. чрезмерное созидание костной ткани. Рентгенологически остеосклероз выражается в изменении структуры губчатого вещества. Отдельные трабекулы резко утолщены, число их 24 возрастает, а светлые пространства между ними уменьшаются . Корковый слой утолщается изнутри и внутренний контур его становится неровным. По мере дальнейшего развития процесса кость становится компактной и гомогенной. Высшая степень остеосклероза называется ЭБУРНЕАЦИЕЙ, или слоновостью кости. Избыточное разрастание костной ткани на ограниченном участке, выдающееся кнаружи, за пределы кости, обозначается экзостозом. Увеличение поперечного размера кости любого происхождения называется гиперостозом. Поражение надкостницы: Надкостница чутко реагирует на различные виды раздражения и при ряде заболеваний ( травмы, воспаление, опухоли и т.д.) активно вовлекается в процесс с образованием оссифицирующего периостита. Рентгенологически периостит выявляется только в фазе обызвествления надкостницы, которое наступает через некоторое время после начала заболевания или травматического повреждения кости. У детей надкостница реагирует особенно быстро и обызвествление возникает на 7- 10-й день ; у взрослых-на12-14 день. Обызвествление периоста вначале имеет вид тонкой теневой полоски, расположенной параллельно корковому слою, отделенной от него светлым промежутком. В дальнейшем тень периоста становится более плотной, расширяется и постепенно сливается с корковым слоем, который соответственно утолщается. Нормальная рентгеноанатомия челюстно- лицевой области Зубы в рентгеновском изображении Рекомендуется придерживаться рентгенограммы: следующего 25 порядка изучения 1) убедиться в том, удовлетворяет ли снимок основным требованиям: контурности, структурности, раздельного изображения и правильной величины зубов; определить тип рентгенограммы; 2) выяснить, верхняя или нижняя челюсть снята; 3) какие именно зубы; 4) определить патологические изменения в следующей последовательности: коронка зуба, полость зуба, корневые каналы; поверхность корня, периодонтальная щель, компактная пластинка лунки, окружающая костная ткань. Для того чтобы определить, какая челюсть снята, нужно найти на снимке тени, бесспорно принадлежащие верхней или нижней челюсти. Так, например, снимок области верхних центральных резцов легко узнается по следующим признакам. Снимок симметричный. Ось симметрии образована резкой прямолинейной тенью двух плотных образований костной носовой перегородки и передней носовой ости. От носовой перегородки отходят линейные тени латеральных костных стенок носовой впадины. В латеральных частях снимка видны, но не всегда, линейные тени медиальных стенок передних отделов гайморовых полостей. Ниже видны симметрично расположенные тени зубов. Между корнями центральных резцов или выше их виден участок просветления, овальной или ромбовидной формы, ограниченный компактным слоем, — это тень резцового отверстия, расположенного на твердом небе. От резцового отверстия, как известно, кверху, кзади и латерально в стороны отходят два резцовых канала, выходящие на верхнюю поверхность небного отростка верхней челюсти. Изменчивость формы резцового отверстия и каналов на снимке зависит от типа челюсти, большего или меньшего наклона каналов к горизонтальной плоскости и направления лучей. Положение этих образований на снимке также зависит от направления лучей. Очевидно, движение рентгеновской трубки в сагиттальной плоскости передвигает изображение ближе или дальше от корней центральных резцов. Движение трубки во фронтальной плоскости передвинет проекцию резцового канала и отверстия в медиальную сторону к левому или правому резцу. При значительном передвижении трубки во фронтальной плоскости канал и его отверстие могут проецироваться на верхушку резца и симулировать здесь развитие патологического процесса. 26 Таким образом, снимок области верхних резцов легко отличить по симметричности, богатству перечисленных линейных теней, наличию резцового канала и резцового отверстия. Если снималась область клыка, то окружающие его ткани дают разнообразные картины в зависимости от преобладания на снимке составных частей области резцов или премоляров. На снимке признаки нормального состояния зуба и окружающих его тканей состоят в следующем. 1. Границы коронки зуба должны быть ровными, без узур и выступов. 2. Изображение коронки, за исключением пульповой камеры, представляется в общем однотонным, постепенно меняющим свой оттенок незаметными переходами от шейки до жевательной поверхности в зависимости от толщины эмали и самой коронки. 3. Форма пульповой камеры должна соответствовать типу зуба. 4. Канал обозначается полоской просветления, идущей от пульповой камеры к верхушке корня без отклонений в сторону. 5. Одинаковая на всем протяжении узкая светлая линия перицемента резко отграничивает зуб от узкой полоски компактного слоя кости, выстилающего альвеолу и переходящего без перерыва от зуба к зубу. 6. Периферический край костной стенки альвеолы между зубами должен быть острым и ограниченным темной линией компактного слоя кости. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ ЗУБОВ. Зубы человека являются составной частью жевательно-речевого аппарата. Принимают участие в жевании, дыхании, образовании голоса и речи. Анатомическая коронка - это часть зуба, покрытая эмалью, она остается постоянной на протяжении всей жизни зуба. Клиническая коронка - это часть зуба, которая видна во рту и выступает над десной. Клиническая коронка может изменяться в течение жизни зуба. Корень - это часть зуба, покрытая цементом. Корень имеет конусовидную форму и заканчивается верхушкой. Корни зуба располагаются в зубной альвеоле. Число корней у зубов не одинаково. Место разделения двух корней - бифуркация. Разделение 27 трех корней - трифуркация. Шейка - это суженная часть зуба, место перехода анатомической коронки в корень, соответствующее эмалевоцементной границе. ПОЛОСТЬ ЗУБА. Внутри зуба имеется полость, которая подразделяется на коронковую часть и корневую, верхушечное отверствие (foramen apicis dentis) , свод - жевательная поверхность, дно полости . Однокорневой зуб воронкообразная полость, многокорневой зуб - дно полости зуба уплощено , имеет отверстия. Верхушка корня (Apex dentis). ПРИЗНАКИ ЗУБОВ Принадлежность зубов определяется после изучения особенностей их формы. Принадлежность одноименных зубов к правой или левой стороне определяется по трем признакам: 1.Признак угла коронки; 2.Признак кривизны коронки; 3.Признак корня. Признак угла коронки выражается в том, что угол между окклюзионной и медиальной поверхностями более острый по сравнению с углом между окклюзионной и дистальной поверхностями. Признак кривизны коронки определяется при рассмотрении зуба со стороны окклюзионной поверхности. При этом медиальная часть коронки на вестибулярной стороне более выпуклая, чем дистальная. Признак корня состоит в том, что корень зуба слегка отклоняется в дистальную сторону от перпендикуляра, проведенного к середине окклюзионного края коронки. ЗУБНАЯ ФОРМУЛА. Это графическое отображение расположения зубов в челюстях. Одной из самых старых является « угловая система» впервые описанная в 1861 году. Формула записывается в четырех квадрантах, разграниченных горизонтальной и вертикальной линиями. Постоянные зубы обозначаются арабскими цифрами от 1 до 8 . Международная федерация стоматологов (FDI) в 1971г предложила новую формулу. Ее сущность состоит в обозначении каждого зуба двузначным числом, в котором первая цифра обозначает квадрант 28 ряда, а вторая - позицию, занимаемую в нем зубом. Квадранты челюстей обозначаются цифрами от 1 до 4 для постоянных зубов и от 5 до 8- для молочных. Позицию как постоянных , так и молочных зубов в этой формуле принято обозначать арабскими цифрами. Полная формула постоянных зубов в данном варианте записи имеет следующее выражение: 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 Рис.11. Схема строения постоянного зуба Рентгено-анатомия челюстно- лицевой области у детей К моменту рождения у ребенка почти полностью сформированы коронки центральных резцов. Остальные зубы сформированы не полностью . Борозды всех зубов минерализованы не полностью. У новорожденного в каждой челюсти залегает 18 фолликулов ( 10 временных и 8 постоянных) различной стадии формирования и минерализации. Рентгенологически фолликул зуба выявляется в виде участка разрежения округлой формы с четко выраженным ободком уплотнения, соответствующим кортикальной пластинке по периферии. Контуры коронки будущего зуба прослеживаются лишь 29 с начала процесса минерализации., который начинается от эмаледентинной границы. С начала развития шейки зуба фолликул вытягивается , постепенно приближаясь к краю альвеолярного отростка. Параллельно развитию корня идет образование межзубной перегородки и пародонта. В этот период на рентгенограмме визуализируется фолликул с заложенной в нем коронкой зуба и ростковой зоной. Ростковая зона, имеющая форму сосочка, четко видна в виде участка разрежения в области формирующегося зуба. После 5лет начинается смена молочного прикуса на постоянный. Этому предшествует рост зачатков постоянных зубов и физиологическое рассасывание корней временных зубов, которые выглядят укороченными, изъеденными. Физиологическая резорбция (рассасывание) корней временных зубов начинается с того корня , к которому ближе прилежит зачаток постоянного зуба. К12годам все временные зубы заменяются постоянными. В прикусе остаются постоянные зубы с различной степенью формирования корней. Большое практическое значение приобретает знание роста корней и формирование периодонта. Этими данными врач руководствуется , определяя показания к применению различных методов лечения, ортодонтической аппаратуры и так далее. При анализе РЕНТГЕНОГРАММ постоянных зубов целесообразно в процессе формирования верхушечных отделов корня выделять две стадии: несформированной верхушки и незакрытой верхушки. В 1 стадии длина корня достигает нормальной величины, стенки его расположены параллельно и в области верхушек корня представляются заостренными. Корневой канал широкий и заканчивается в области верхушки корня раструбом. Периодонтальная щель видна только по боковым стенкам корня, в области верхушки она не определяется. Замыкательная компактная пластинка лунки четко выражена на всем протяжении корня. Эта стадия наблюдается в 8 лет для центральных и боковых резцов верхней челюсти, в 6 лет для нижних, центральных резцов , в 7-8 лет для нижних боковых резцов и в 8 лет для нижних первых моляров . Во второй стадии стенки корня зуба сформированы, однако, в области верхушки корня они недостаточно сближены, в результате чего на рентгенограмме выявляется широкое апикальное отверстие, Корневой канал широкий , но его диаметр в области верхушки 30 меньше , чем в области шейки. Периодонтальная щель хорошо выражена. В области верхушки щель более широкая, чем в остальных отделах. Замыкательная компактная пластинка лунки на всем протяжении корня четко выражена. Эта стадия наблюдается в возрасте 9-13 лет для центральных верхних резцов , в 9-12 лет боковых верхних резцов, в 7-11 лет для центральных и в 8-11 лет для боковых нижних резцов, в 8-10 лет для нижних первых моляров. После закрытия верхушки корня периодонтальная щель около года остается расширенной, особенно в области верхушки корня. Окончание формирования корней постоянных зубов происходит в возрасте от 10 до 15 лет, рентгенологически определяется в виде четких контуров периодонта без верхушечного отверстия . Высшей дифференцировки зубочелюстной аппарат достигает к 15-18 годам. Рис.12. Ортопантомограмма ребенка 8 лет. Расположение зачатков постоянных зубов, сроки их прорезывания и строение костной ткани челюстей соответствуют норме. Зачатки постоянных зубов с картиной 1-ой стадии формирования корня (несформированной верхушки). Рентгено-анатомия челюстно- лицевой области у взрослых ВЕРХНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ (maxilla) Верхняя челюсть - парная кость, одна из наиболее крупных костей лицевого скелета. Располагаясь в центре лица, она соединяется со всеми его костями. Верхняя челюсть принимает участие в образовании стенок носовой, ротовой и глазничной полостей. Она состоит из тела и четырех отростков: лобного, альвеолярного, небного и скулового. Верхняя челюсть очень легкая, в ее теле содержится верхнечелюстная пазуха (заполненная воздухом), которая близко прилегает к верхушкам корней моляров и премоляров . Иногда кость их не разделяет : лунки доходят до пазухи и корни зубов располагаются под выстилающей ее 31 слизистой оболочкой. Такие топографические отношения при воспалительных процессах обусловливают переход одонтогенной инфекции на слизистую оболочку гайморовой пазухи. Различают четыре поверхности тела (corpus maxillae) верхней челюсти: передняя поверхность (Facies anterior) несколько вогнутая, на ней ниже подглазничного края находится подглазничное отверстие (foramen infraorbitale ) ,через которое выходят одноименные сосуды и нервы; подвисочная поверхность (facies infratemporalis) выпуклая , ограничена от передней поверхности скуло- альвеолярным гребнем ,более выпуклая ее часть получила название верхнечелюстного бугра , на нижней части бугра имеется несколько отверстий , через которые проходят соответствующие сосуды и нервы , глазничная поверхность гладкая, треугольной формы , слегка вогнутая , участвует в образовании нижней стенки глазницы. От середины заднего края начинается подглазничная борозда, которая переходит в одноименный канал (canalis infraorbitalis ) пронизывающий челюсть сзади наперед и открывающийся в подглазничном отверстии (foramen infraorbitale). На нижней стенке канала находятся мелкие передние и средние верхние альвеолярные отверстия, в которых проходят сосуды и нервы к соответствующим зубам. Плоская собачья ямка (fossa canina) располагается приблизительно над верхушкой корня клыка , ниже подглазничного отверстия и основания скулового отростка. Она получила название от клыка ( собачий зуб ) и является местом прикрепления мимической мышцы. Носовая поверхность тела верхней челюсти состоит из тонкой костной стенки , принимающей участие в образовании латеральной стенки полости носа .Значительную часть этой поверхности занимает отверстие верхнечелюстной пазухи. (sinus maxillaris) Кзади от этого отверстия имеется направленная вертикально большая небная борозда , которая вместе с одноименными бороздами небной кости и крыловидных отростков клиновидной кости образует большой небный канал.(canalis palatinus major) На рентгенограммах фронтального отдела верхней челюсти, посередине межзубной перегородки, между центральными резцами, видна полоса просветления- межчелюстной шов. На рентгенограммах твердого неба в прикус и задних отделах шва определяется треугольной формы тень- передняя носовая ость. На этих же снимках четко дифференцируются просветления, соответствующие воздушным столбам носовых ходов. Резцовое 32 отверствие (foramen incisivum ) вариабильное по величине и конфигурации, определяется обычно в виде округлой или овальной формы просветления, проецирующегося на уровне верхушек корней центральных резцов и могущего симулировать патологический процесс. Скуловой отросток верхней челюсти ( processus zygomaticus ) отходит от наружной поверхности тела челюсти непосредственно над областью первого моляра . На внутриротовых рентгенограммах он образует тень, имеющую своеобразную форму перевернутой петли , что является отражением коркового слоя основания отростка. На внутриротовых рентгенограммах в норме нижняя граница пазухи , образованная компактной пластинкой ее дна , представлена в виде тонкой нигде не прерывающейся линейной тени. Толщина слоя губчатого вещества между корнями зубов и компактной пластинкой дна зависит от особенностей строения пазухи ( высокое или низкое ее расположение). На рентгенограмме области премоляров и моляров (как правило на снимках в прикус) выше нижней границы верхнечелюстной пазухи отчетливо проецируется изображение дна полости носа в виде тонкой прямой линии. Рис.13.Панорамная рентгенограмма верхней челюсти в прямой проекции НИЖНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ (mandibula) Нижняя челюсть - непарная кость, подковообразной формы, единственная из костей черепа , подвижная. Она имеет две симметричные половины, срастающиеся полностью к концу первого года жизни. Челюсть состоит из тела и двух ветвей. В теле челюсти различают основание и альвеолярную часть , содержащую лунки для корней зубов. На середине наружной поверхности тела челюсти 33 находится подбородочный выступ, который является характерной особенностью современного человека и обусловливает образование подбородка. Самая крупная кость лицевого черепа, определяет форму и размеры нижнего отдела лица. По обеим сторонам подбородочного выступа, ближе к основанию челюсти, находятся подбородочные отверстия, являющиеся выходными отверстиями нижнечелюстного канала. Через эти отверстия выходят одноименные сосуды и нервы к окружающим мягким тканям. Наиболее часто это отверстие расположено на уровне верхушки корня пятого зуба. Размеры отверстия колеблются от 1,5 до 5 мм , форма его овальная или круглая. Немного ниже подбородочного отверстия начинается косая линия. Она идет в виде закругленного валика кверху и назад, постепенно суживаясь и переходя в передний край ветви челюсти . На внутренней поверхности челюсти вблизи средней линии находится подбородочная ость, к которой прикрепляются подбородочноподъязычная и челюстно- подъязычная мышцы. Ниже и латеральнее подбородочной ости находится ямка, в которой начинается двубрюшная мышца. Рентгеноанатомические детали нижней челюсти: на боковых снимках нижней челюсти на угол или на корни моляров проецируется подъязычная кость , а на ее ветвь воздушный столб глотки, идущий почти вертикально и продолжающийся за пределы челюсти. Входное отверстие нижнечелюстного канала виде округлой формы участка просветления выявляется редко . Нижнечелюстной канал отображается в форме полосы просветления с четкой нижней стенкой и менее выраженной верхней стенкой, перфорированной сосудами и нервами, идущими к зубам. Его изображение может проецироваться на корни моляров и создавать впечатление разрежения костной ткани. Подбородочное отверстие представляется в виде округлой или овальной формы хорошо очерченного очага просветления, расположенного в области премоляров, выше или ниже верхушек, корней , Отверстие может проецироваться также на верхушку корня зуба и давать повод к ошибочному заключению. Но целостность кортикальной пластинки лунки и дополнительные рентгенограммы, произведенные с несколько измененным ходом пучка лучей( при этом отверстие отходит от верхушки корня), дают возможность дифференцировать, вариант строения от патологического процесса. Иногда нижнечелюстной канал 34 продолжается кпереди от подбородочного отверстия. Подбородочная ость ( spina mentale ) располагается на язычной поверхности фронтального отдела челюсти и выявляется на снимках в прикус в виде более плотной тени. Каждая ветвь нижней челюсти наверху оканчивается двумя отростками, разделенными полулунной вырезкой. Передний отросток называется ВЕНЕЧНЫМ( processus coronoideus) на внутриротовых рентгенограммах часто виден позади верхних моляров. Это обусловлено тем , что при выполнении внутри ротовых снимков больной обычно широко открывает рот , в результате чего происходит смещение отростка кпереди. Треугольной формы тень венечного отростка четко видна позади и ниже верхних моляров или накладывается на их область. Такой суперпозиции можно избежать, уменьшая до минимума открывание рта при выполнении снимков. Задний отросток нижней челюсти называется мыщелковым или суставным. Рис.14. Панорамная рентгенограмма нижней челюсти с прямым увеличением изображения в прямой проекции. Форма межальвеолярных гребней (треугольная) при обычном расположении зубов. Костные балки имеют преимущественно горизонтальное направление. Все межальвеолярные перегородки окаймлены кортикальными пластинками. Височно -нижнечелюстной сустав (ВНЧС) Височно-нижнечелюстной сустав находится непосредственно перед наружным слуховым проходом (porus acusticus externus). Головка нижней челюсти (caput mandibulae) находится на суставном отростке нижней челюсти, иногда называется мыщелком, она напоминает почковидный валик, поперечная ось которого соответствует суставной поверхности. Поперечные оси обоих суставов не расположены на одной линии. Они образуют тупой угол (150-165 градусов), передняя поверхность мыщелков покрыта хрящом и значительно меньше суставных ямок. 35 Возникающее несоответствие называется ИНКОНГРУЭНТНОСТЬЮ. СУСТАВНОЙ ДИСК (discus articularis) находится между суставной ямкой и головкой нижней челюсти, компенсирует их инконгруэнтность. Суставной диск делит ВНЧС на две части , так как по периметру соединяется с суставной капсулой. ВНЧС допускает всевозможные движения, что позволяет человеку быть всеядным и употреблять как растительную ,так и животную пищу. Кроме того, ВНЧС способствует разделению зубных рядов на рабочую и не рабочую стороны. Для пережевывания пищи необходимы боковые движения нижней челюсти, кроме того, пища всегда пережевывается только с одной стороны. Разобщение зубного ряда на не рабочей стороне является необходимым условием для того , чтобы избежать скользящих препятствий на стороне разобщения. Строение ВНЧС человека дает возможность совершать сложные движения нижней челюсти. СУСТАВНАЯ КАПСУЛА (capsula articularis) представляет собой слабо натянутую соединительнотканную оболочку, которая герметично изолирует все элементы сустава так, что внутри сустава возникает пониженное давление. Суставные элементы прижимаются один к другому. Наружный слой капсулы ( membrana fibrosa ) состоит из пучков коллагеновых волокон, внутренний слой (membrana synovialis ) содержит кровеносные сосуды и нервы , и секретирует суставную жидкость (synovia) Суставная капсула перекрестно прикрепляется вокруг суставных поверхностей височной кости и мыщелка. 1. 2. 3. 4. 5. Список литературы Васильев А.Ю. Лучевая диагностика в стоматологии : учебное пособие / А.Ю. Васильев, Ю.И. Воробьев, Н.С. Серова- М: ГЭОТАР Медиа, 2010. - 176 с. Детская терапевтическая стоматология: национальное руководство / под. ред. Акад. РАМН В.К. Леонтьева, проф. Л.П. Колесниковой - М: ГЭОТАР Медиа, 2010, -896 с. Лучевая диагностика: учебник / Под ред. Г. Е. Труфанова. - М: ГЭОТАР Медиа, 2009, Т. 1. -416 с. Васильев А. Ю. Лучевая диагностика : учебник / А. Ю. Васильев, Е. Б. Ольхова. - М: ГЭОТАР Медиа, 2008. -688 с. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология и рентгенология: учебник. -М: Медицина, 2000. -688 с. 36
