ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
На правах рукописи
КРАСНОВ
Борис Юрьевич
НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ
ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТСКОМУ
НАСЕЛЕНИЮ СОВРЕМЕННОГО КРУПНОГО ГОРОДА
(НА ПРИМЕРЕ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА)
14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение
Диссертация
на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук,
профессор Орел Василий Иванович
Санкт-Петербург - 2015
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ.................................................................................….............................4
ГЛАВА 1. ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИМ ПРИ ПСИХИЧЕСКИХ
РАССТРОЙСТВАХ КАК МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ И
ОРГАНИЗАЦИОННАЯ ПРОБЛЕМА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).....12
ГЛАВА 2. ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКОЕ
ОБЕСПЕЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ…………………………..........34
ГЛАВА 3. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ И КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКАЯ
ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГА, СТРАДАЮЩИХ ПСИХИЧЕСКИМИ
РАССТРОЙСТВАМИ И РАССТРОЙСТВАМИ ПОВЕДЕНИЯ
3.1. Заболеваемость детского населения Санкт-Петербурга
психическими расстройствами и расстройствами поведения…....45
3.2. Медико-социальный портрет детей и подростков, страдающих
психическими расстройствами и расстройствами поведения…....55
3.3. Клинико-статистическая характеристика детей и подростков,
получавших медицинскую помощь психиатрического профиля…..63
ГЛАВА 4. КАДРОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ
ХАРАКТЕРИСТИКА МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
ДЕТСКОЙ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ
4.1. Кадровое обеспечение детской
психиатрической службы Санкт-Петербурга……………………...72
4.2. Медико-социальная характеристика медицинских
работников детской психиатрической службы…………………....78
4.3. Профессиональные характеристики медицинских
работников детской психиатрической службы…………………....86
ГЛАВА 5. ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
ДЕТСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
И ПУТИ ЕЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ
5.1. Амбулаторная психиатрическая помощь……………………………...94
5.2. Стационарная психиатрическая помощь………...………………......112
5.3. Оценка качества психиатрическая помощи
на основе данных социологического опроса……………………..120
5.4. Организация экспертизы качества медицинской помощи в ЛПУ,
оказывающем психиатрическую помощь детскому населению…..125
5.5. Пути совершенствования психиатрической
помощи детскому населению Санкт-Петербурга……………......130
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.....................................................................…....................….......134
ВЫВОДЫ...............................................................................…....................…......152
3
ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ....................................................................156
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ…………………………….158
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.......................................................................................159
ПРИЛОЖЕНИЯ
1. Анкета родителей пациента……………………………………………………185
2. Анкета медработника ЦВЛ «Детская психиатрия»…………………………….192
3. Выписка из истории болезни ребенка –
пациента психиатрического стационара……………………………………...196
4. Выписка из истории болезни ребенка – пациента
диспансерного психоневрологического отделения…………………………..200
5. Документы, разработанные в ходе исследования………………………………203
4
Введение
Актуальность темы исследования. Психические расстройства и
расстройства поведения (V класс МКБ-10) весьма широко распространены во
всём мире. По данным экспертов ВОЗ, каждый четвёртый-пятый человек в
мире страдает тем или иным психическим или поведенческим расстройством
(Кекелидзе З.И.,2010). От 10 до 50% пациентов терапевтов имеют психические
расстройства, и называется следующая распространённость заболеваний среди
всего населения: депрессия – 9-20%, рекуррентное депрессивное расстройство –
5-11%, расстройство адаптации – 0,5-2,5%, дистимия – 2-6%, тревожное
расстройство – 5-10%, паническое расстройство – 1,5-4%, соматоформные
расстройства – 1-4%, зависимость от алкоголя – 7-8% (Белялов Ф.И., 2013).
Всего по данным экспертов ВОЗ приблизительно 400 млн. человек страдают
психическими или нервными расстройствами и переживают психологические
проблемы, связанные с алкоголем и наркотиками.
Психические расстройства и расстройства поведения являются одной из
наиболее актуальных проблем медицинской науки и здравоохранения, так как
имеют широкое распространение, дают высокую инвалидизацию заболевших, а
следовательно приводят к большому экономическому ущербу, могут изменять
отношение человека к жизни, самому себе и обществу, а также отношение
общества к человеку. Психические расстройства и расстройства поведения
играют важную роль в инвалидизации населения, особенно детей. Так, среди
заболеваний,
обусловивших
инвалидность,
у
взрослых
психические
расстройства и расстройства поведения занимают 6,2%, а у детей – 18,8%.
Среди нарушений в состоянии здоровья детей-инвалидов умственные и другие
психологические нарушения занимают 25,4%. Ведущими ограничениями
жизнедеятельности детей-инвалидов в 35,9% случаев явилось ограничение
способности
адекватно вести
себя, в 19,1% случаев
– общаться с
окружающими, в 8.6% случаев – ухаживать за собой. Наиболее высокий
уровень
первичной
заболеваемости
психическими
расстройствами
и
расстройствами поведения, особенно пограничной патологией, отмечается в
5
подростковом возрасте (Дубровина, И.В., 2000; Медик В.А., Юрьев В.К., 2003;
Жигарева Н.П.,2011).
Как отмечают многие авторы, за последние десятилетия частота регистрируемых психических расстройств и расстройств поведения в России и за рубежом
выросла на 35-40% (Гурович И.Я., 2000; Посвянская А.Д., 2000; Чуркин А.А.,
Творогова Н.А., 2000, Хальфин Р.А. и др.,2004), причем рост распространения
психической патологии среди детей сильно опережает темпы её роста у взрослых.
Под наблюдением психиатров в России, по данным официальной статистики, состоит 2-3% детского населения; рост заболеваемости приводит к увеличению детской инвалидности: в настоящее время в структуре всей детской инвалидности
психические расстройства и расстройства поведения занимают первое место, их
удельный вес составляет почти 20% (Власовских Р.В.,2005). Распространенность
психических расстройств и расстройств поведения в детской популяции колеблется в рамках 22-26% (Гурович И.Я., и др., 2002; Творогова Н.А.,2000; Zanetti
M.,1998; Austin J. K. et al.,2001; Davies S. et al.,2003).
В современной научной литературе неоднократно подчеркивалась необходимость разработки организационных, экономических и образовательных
мероприятий, направленных, на повышение уровня оказания психиатрической
помощи населению, в особенности детям и подросткам (Кочорова Л.В.,2000;
Власовских Р.В.,2005; Тадтаев В.А.,2007). При значительной общности проблем организации и задач функционирования службы, она имеет свои региональные особенности, в том числе применительно к таким специфическим
субъектам Российской Федерации, как Санкт-Петербург.
Степень разработанности темы исследования. Совершенствованию организации отечественной психиатрической службы, в частности детской, посвящен ряд научных исследований последних лет (Кочорова Л.В.,2000; Ротштейн В.Г. и др.,2001; Мазаева Н.А.,2001; Воинков Е.В.,2003; Рубина Л.П.,
2004; Власовских Р.В.,2005; Фесенко Ю.А.,2005; Тадтаев В.А.,2007; Менделевич Б.Д.,2009; Фесенко Е.В.,2009; Жигарева Н.П.,2011; Фесенко Ю.А., Шигашов Д.Ю.,2012 и др.), однако детальный анализ медико-социальных и органи-
6
зационных проблем совершенствования оказания психиатрической помощи
детскому населению современного крупного города в современных социальноэкономических условиях до сих пор не становился предметом диссертационного исследования. В последние годы большое внимание уделяется эпидемиологическим исследованиям заболеваемости детей и подростков психическими
расстройствами и расстройствами поведения (Клочихина А.В., Гудинова Ж.В.,
2007; Шанина, Т.Г. и др., 2007, Saxena S. et al., 2006, WHO, 2004). Однако публикуемые данные весьма разноречивы в связи с тем, что на эти показатели оказывают влияние организационная структура психиатрической помощи и выявляемость различных категорий больных (Гурович И.Я.,2001, Дубровина
И.В.,2000; World…, 2002). Поэтому первостепенное значение приобретают
оценка психического здоровья детей и прогноз возможных медико-социальных
последствий. Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости изучения
на современном этапе состояния и новых организационных форм деятельности
детской и подростковой психиатрической службы в условиях мегаполиса.
Цель исследования: на основании изучения эпидемиологии психических
расстройств, условий и образа жизни больных детей и подростков, анализа и
оценки качества деятельности детской и подростковой психиатрической службы разработать научно обоснованные рекомендации по оптимизации специализированной помощи детям, страдающим психическими расстройствами и расстройствами поведения, в условиях современного российского мегаполиса.
Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:
1. представить в динамике эпидемиологическую картину распространенности
психических расстройств и расстройств поведения среди населения СанктПетербурга в возрасте 0-17 лет;
2. исследовать медико-социальные и клинико-статистические характеристики
детей и подростков, получавших медицинскую помощь психиатрического
профиля;
3. провести исследование организации деятельности, ресурсного и кадрового
обеспечения, а также современных тенденций развития детской и подростко-
7
вой психиатрической службы Санкт-Петербурга;
4. представить медико-социальную и профессиональную характеристику медицинских кадров детской и подростковой психиатрической службы;
5. дать оценку оказания специализированной помощи детям, страдающим психическими расстройствами и расстройствами поведения, на основе социологического опроса врачей, средних медицинских работников и родителей пациентов;
6. разработать научное обоснование комплекса мероприятий, направленных на
совершенствование специализированной помощи детям, страдающим психическими расстройствами и расстройствами поведения, в условиях современного российского мегаполиса.
Научная новизна исследования состоит в том, что в нем впервые в современных социально-экономических условиях исследована динамика заболеваемости детей и подростков психическими расстройствами и расстройствами
поведения в разрезе районов многомиллионного города, дан анализ её трендов,
а также оценка контингентов больных, состоящих под динамическим диспансерным и консультативным наблюдением; представлен медико-социальный и
профессиональный портрет сотрудников детской и подростковой психиатрической службы Санкт-Петербурга; проанализированы особенности контроля качества психиатрической помощи детскому населению.
Впервые проведена оценка качества деятельности Центра восстановительного лечения «Детская психиатрия» имени С.С.Мнухина, как основного учреждения детской психиатрической службы Санкт-Петербурга, с нескольких позиций:
путем анализа динамики основных качественных показателей, выкопировки данных из первичной медицинской документации и изучения мнения родителей пациентов. Новым является проведенный в ходе исследования научный анализ состояния специализированной детской и подростковой психиатрической помощи,
её ресурсного и кадрового обеспечения. В диссертации разработан комплекс рекомендаций медико-социального и организационного характера, направленных на
оптимизацию оказания амбулаторной и стационарной специализированной по-
8
мощи детям, страдающим психическими расстройствами и расстройствами поведения, в условиях современного российского мегаполиса.
Теоретическая и практическая значимость работы определяется его
результатами, позволившими получить достоверную информацию о работе, ресурсном и кадровом обеспечении, а также современных тенденциях развития
детской и подростковой психиатрической службы Санкт-Петербурга. Проведенное исследование дало возможность представить в органы власти и управления, а также учреждения практического здравоохранения объективную информацию об эпидемиологии психических расстройств и расстройств поведения среди населения Санкт-Петербурга в возрасте 0-17 лет за 8-летний период
наблюдения.
Разработанные на основании научного анализа деятельности службы
практические предложения могут быть использованы при планировании организации детской и подростковой психиатрической службы в других регионах
страны, явиться базисом для разработки дополнительных мер по её совершенствованию.
Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую
деятельность СПб ГКУЗ Центр восстановительного лечения «Детская психиатрия» им. С.С. Мнухина» (акт о внедрении от 14.02.2014 г.); в практическую деятельность ГАУЗ «Детская городская клиническая больница» г. Оренбурга (акт
о внедрении от 10.02.2014 г.). Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре психиатрии и наркологии в Санкт-Петербургском
государственном педиатрическом медицинском университете (акт о внедрении
от 10.04.2014 г.); используются при чтении лекций и проведении семинарских
и практических занятиях на кафедре социальной педиатрии и организации
здравоохранения ФП и ДПО Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета (акт о внедрении от 10.02.2014 г.).
Разработано «Информационное письмо для врачей психиатров и организаторов здравоохранения «Современный опыт организации специализированной психиатрической помощи детскому и подростковому населению крупного
9
города» (Утверждено на заседании Ученого совета ФПК и ПП ГБОУ ВПО
СПбГПМА Минздравсоцразвития России, протокол №2 СПб.,2011).
В ходе выполнения исследования разработаны следующие документы:
«Положение о порядке организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи в Центре восстановительного лечения «Детская психиатрия»
им. С.С.Мнухина» (утверждено 14.02.2014 г.), «Положение об организаторе
экспертизы качества медицинской помощи в Центре восстановительного лечения «Детская психиатрия» им. С.С.Мнухина» (утверждено 14.02.2014 г.), «Положение об эксперте качества медицинской помощи в Центре восстановительного лечения «Детская психиатрия» им. С.С.Мнухина» (утв. 14.02.2014 г.).
Методология и методы исследования. Настоящее исследование базируется на результатах анализа 24 годовых отчетов и 1272 авторских учетных
форм. В исследовании использовались современные общенаучные и специальные
социал-гигиенические
методы:
контент-анализ,
информационно-
аналитический, социологический, математико-статистический метод и метод
моделирования. Собирались сведения отраслевого статистического наблюдения. Проводилось анонимное анкетирование родителей пациентов, врачей и
средних медработников. Значимость всех полученных результатов оценивалась
общепринятыми статистическими методами. Статистический анализ результатов работы выполнялся с применением IBM-совместимого компьютера класса
Pentium 4D. В исследовании использовались пакеты прикладных программ:
Statistica for Windows 6.0 и MS Office 2003
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Заболеваемость детей и подростков психическими расстройствами и
расстройствами
поведения
в
Санкт-Петербурге
представляет
собою
значимую медико-социальную проблему, как в силу высокого уровня, так и
из-за устойчивой тенденции к росту.
2. Действующая в Санкт-Петербурге система организации психиатрической
помощи населению в возрасте 0-17 лет является эффективной, однако не
обеспечивает в полной мере доступную и качественную диагностическую
10
помощь населению, её работе мешает ряд объективных и субъективных
причин. Это свидетельствует о настоятельной необходимости оптимизации
структуры и функций детской психиатрической службы города.
3. Социологический опрос родителей пациентов, а также врачей и средних
медработников детской и подростковой психиатрической службы о качестве
ее
деятельности
позволяет
выявить
слабые
места
в
организации
специализированной психиатрической помощи детям и подросткам на
разных ее этапах, разработать мероприятия по их устранению.
Степень достоверности и апробация результатов исследования.
Научные положения, сформированные в диссертации, основаны на репрезентативном статистическом материале (24 годовых отчета и 1272 авторские учетные формы: социологические анкеты и статистические карты). Обоснованность
научных положений, рекомендаций и достоверность результатов были подтверждены путем применения апробированного математического аппарата, согласованностью результатов теоретических заключений с данными, полученными практическим путем.
Основные положения диссертации заслушаны и обсуждены на заседаниях: Семинара для организаторов и специалистов «Профилактика и терапия употребления психоактивных веществ и нехимической зависимости у несовершеннолетних и молодежи» (СПб., 2008); Международной научной конференции
«Актуальные вопросы коррекционной педагогики, специальной психологии и
детской психиатрии» (СПб., 2008); Научно-практической конференции «Междисциплинарный подход в детской неврозологии (успехи детской психиатрии,
неврологии, психотерапии и клинической психологии)» (СПб.,2008); 5 Российского конгресса с международным участием «Человек и проблемы зависимостей: Междисциплинарные аспекты» (СПб.,2011); Х Мнухинских чтений «Взаимодействие специалистов в области психического здоровья детей и подростков по преодолению агрессивных факторов социальной среды» (СПб.,2011);
Проблемно-экспертного совета медико-социальных оценок здоровья СПбГПМА (СПб.,2013).
11
Публикации. Основные положения и выводы исследования опубликованы в 14 научных работах, в том числе 3 – в рецензируемых научных изданиях.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 201 странице и
состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и шести приложений. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 36 рисунками. Список литературы состоит из 214 отечественных и 54
иностранных источников.
12
Глава 1. Оказание медицинской помощи несовершеннолетним при
психических расстройствах как медико-социальная и организационная
проблема (обзор литературы)
Психические расстройства в настоящее время широко распространены во
всех странах мира и являются важной медико-социальной проблемой, так как
психическое здоровье – основа психофизиологической активности людей,
источник их творчества и благосостояния. Психические расстройства имеют
широкое распространение; дают высокую инвалидизацию заболевших; приводят к
большому экономическому ущербу; могут изменять отношение человека к жизни,
самому себе и обществу, а также отношение общества к человеку. Кроме того,
психиатрическая помощь может быть использована в немедицинских целях, чем
может быть нанесен ущерб здоровью и правам граждан, престижу государства
(Медик В.А., Юрьев В.К., 2003). Все это выдвигает борьбу с психическими
расстройствами в один ряд с лечением и профилактикой заболеваний системы
кровообращения, онкологических заболеваний и травм (Миняев В.А. и др..,2004).
В настоящее время людям с психическими расстройствами уделяется в
мире недостаточное внимание, как полагают эксперты ВОЗ (Доклад
ВОЗ…,2002). Нередко психическое заболевание не считается подлинной
болезнью. А имевшие место в нашей стране на протяжении многих лет случаи
недобровольной психиатрической помощи подорвали доверие граждан к этой
отрасли медицины (Тадтаев В.А.,2007). Тогда обращение за помощью к врачупсихиатру могло иметь серьезные социальные последствия, в виде ограничения
дееспособности и свобод человека. Во многих странах мира происходят
нарушения прав людей с психическими расстройствами, эти больные страдают
не только по причине своей болезни, часто общество клеймит их, что не дает
пациентам возможности вновь стать полноценными членами общества. ВОЗ
разработала и реализует «Проект политики в области психического здоровья»:
всем странам рекомендуется разработать свои программы по решению проблем
людей с психическими заболеваниями (Ястребов В.С., 2001; Голдобина О.А. и
13
др.,2003; Schulberg H.C.,1991).
Нередко развитию психических заболеваний способствуют биологические, психологические и социальные факторы. Как показывают данные специальных исследований, шизофрения и болезнь Альцгеймера связаны с генетическими нарушениями, депрессия – с изменениями биохимии мозга, умственная
отсталость – с недостаточным поступлением в организм йода. Кроме того,
стрессовые ситуации, плохие условия воспитания ведут к повышению риска
психических заболеваний. К возникновению или утяжелению психической патологии могут привести бедность, войны, вынужденное переселение. В числе
социальных факторов, влияющих на психическое здоровье, наиболее важны
бурная урбанизация, бедность и стремительные технологические изменения
(Доклад ВОЗ…,2002).
Высокая распространенность психических болезней в настоящее время
связана с рядом факторов: ростом психоэмоциональной напряженности, приводящим к увеличению распространенности неврозов и невротических расстройств, наркоманий (включая алкоголизм) и психического недоразвития;
расширением возможностей диагностики и более раннего выявления психически больных; оптимизацией работы психиатрических и наркологических
служб; увеличением профессионализма врачей психиатров и наркологов; неснижающимся ростом нейроинфекционных заболеваний в развивающихся
странах; успехами психофармакологии, вызывающими накопление психически
больных в обществе, а также социальной и психологической реабилитации
психически больных; ростом заболеваемости и распространенности психических болезней среди детей и стариков, работников сельского хозяйства, рабочих промышленных предприятий (Щепкин И.О.,1998).
При этом отмечается ежегодное увеличение, накопление психических заболеваний, которое связано с ростом первичной заболеваемости, изменением
возрастной структуры населения (постарение населения приводит к росту числа
больных с сосудистыми поражениями головного мозга), военными конфликтами, социально-экономическими кризисами, безработицей; недостатком соци-
14
альной защищенности, распространением алкоголизма и т.д. Накоплению численности психических больных способствует и относительно низкая летальность (Творогова Н.А., 1998; Миняев В.А. и др.,2004).
По
данным
экспертов
ВОЗ,
в
настоящее
время
психическим
расстройствам подвержено население всех стран, люди в любом возрасте
(Доклад ВОЗ…, 2002). Ими страдают 10-15% населения экономически
развитых стран Европы и Северной Америки, 6-9% – развитых стран Азии и
Океании, 2,5-5% – развивающихся стран. Как показали исследования ВОЗ в
2001 г., в мире 45 млн. человек в возрасте старше 18 лет страдают
шизофренией, 11 млн. – болезнью Альцгеймера, 45 млн. – эпилепсией. У
каждого седьмого взрослого и 5% детей в США, у 7% населения Бразилии, 10%
– Германии, 4,2% – Турции отмечаются депрессивные расстройства. У 4,6%
молодых людей в возрасте 18 лет и моложе в развивающихся странах и 0,5–
2,5% в странах с развитой экономикой имеется умственная отсталость. В
целом, около 400 млн. человек, по данным экспертов ВОЗ, страдают
психическими или нервными расстройствами и переживают проблемы,
связанные с алкоголем и наркотиками (Букреева Н.Д.,1997; Миняев В.А. и
др.,2004;
Медик
В.А.
и
др.,2003).
Наиболее
низкие
показатели
распространенности психических болезней характерны для развивающихся
стран.
В 15 экономически развитых странах среднегодовые средневзвешенные
уровни распространенности психических болезней с 1900 по 1993 г. возросли в
10 раз – с 30,4 до 307,7 случая на 1000 населения (Воинков Е.В.,2003; Петраков
Б.Д. и др.,1996). Как в экономически развитых странах Запада, так и в СССР,
изменение уровня распространенности психических болезней за 1930–1995 гг.
было почти одинаковым: рост в 7,2 и 8 раз соответственно. В современном
мире (данные по 125 странам), по данным И.О.Щепкина (1998), каждый третий
житель страдает той или иной формой психической патологии с преобладанием
пограничных психических расстройств, составлявших в 1970–1993 гг. в
экономически развитых странах Запада 82,8% в структуре психической
15
патологии, в восточноевропейских странах – 88,4%, в России – 86,7%, а в
развивающихся странах – 65,3%.
В период длительного социально-экономического кризиса в России более
70% населения находятся в состоянии длительного психоэмоционального и социального стресса, вызывающего увеличение уровня депрессии, реактивных
психозов, неврозов, психосоматических расстройств, алкоголизма, наркомании,
суицидов. Понятно, что следствием экономического кризиса является ухудшение финансирования и материально-технической базы ЛПУ, а также расслоение
общества, безработица и обнищание значительной части населения, ухудшение
криминогенной обстановки. Психотравмирующее воздействие указанных факторов чрезвычайно велико (Кочорова Л.В.,2000; Гриненко А.Я.,1995; Дмитриева Т.Б.,1991, 1994; Казаковцев Б.А.,1997, 1998, 2000; Щепин О.П.,1998; Кашкарова О.Е.,1999; Незнанов Н.Г.,1999; Рубина Л.П.,2000).
Неоднократно предпринимались попытки адекватной оценки полного
числа лиц с расстройствами психического здоровья среди населения (Гаврюшева С.М., 1984; Либерман Ю.И., 1971; Ротштейн В.Г., 1985; Goldberg D. et al.,
1980). Скажем, В.Т.Ротштейн приводил оценку общего числа возможных потребителей психиатрической помощи в РФ – порядка 54 млн. человек, т.е. примерно треть населения страны (Ротштейн В.Г. и др., 2001). Данное число характеризует масштаб проблемы психического здоровья населения, показывает ее
значимость в жизни страны.
Среднегодовые уровни распространенности всех психических болезней в
России начиная с середины XX века возросли в 2 с лишним раза (со 137,4 до
305,1 случая на 1000 населения) (Щепкин И.О.,1998; Петраков Б.Д.,1984; Овчаров В.К., 1983; Красин Е.Д. и др., 1988). Однако число выявляемых больных не
только постоянно увеличивается (Зозуля Т.В., 1997; Киселев А.С. и др., 1993;
Петраков Б.Д. и др., 1984; Goldberg D. et al., 1980; Schulberg H.C., 1991), но в
это число включаются все более легкие случаи (Жариков Н.М. и др., 1996; Козырев В.Н. и др., 1982).
В 1993 г. в России психоневротическую и наркологическую помощь по-
16
лучили 4,7% населения (Миняев В.А. и др.,2004). За 1985-1998 гг. в целом по
России и в отдельных ее регионах произошли значительные изменения показателей заболеваемости и болезненности. Так, в 1985 г. первичная заболеваемость
психическими заболеваниями составляла 206,4, в 1989 г. – 269,2, в 1992 г. –
274,3, в 1993 г. – 313,0, а в 1998 г. – 362,2 на 100000. Такая динамика изучаемых
показателей связана со вступлением в действие нормативных актов, регламентирующих порядок постановки на диспансерный учет и выделения больных,
нуждающихся в лечебно-консультативной помощи. Имеются в виду такие документы, как «Положение об условиях и порядке оказания психиатрической
помощи населению» (1988) и Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1992) (Букреева Н.Д., 1997; О психиатрической помощи…, 1993).
По данным статистики, на конец 1999 г. в стране в психоневрологических
учреждениях под диспансерным наблюдением состояло около 2 млн. человек,
или 1,4% населения страны, причем ежегодно на диспансерное наблюдение
ставятся 130-135 тыс. человек. В 1999 г. первичная заболеваемость взрослого
населения психическими расстройствами составила 644,0 на 100 тыс. За 19992003
гг.
на
21%
возросла
первичная
заболеваемость
психическими
расстройствами. Причём в эти показатели не вошли больные с алкогольными
психозами, алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией, не учтены больные с
психическими расстройствами, не подлежащими диспансерному наблюдению.
Следовательно, распространённость психических расстройств фактически
значительно выше (Медик В.А. и др., 2003). В инвалидизации населения
важную роль играют психические расстройства (Демидов Н.А. и др., 1991).
Например, у взрослых среди обусловивших инвалидность заболеваний они
занимают 6,2% (Щепкин И.О., 1998). Только за 1991-92 гг. численность
больных, имеющих инвалидность по психической патологии, возросла с 25,5 до
27,4 случая на 100 диспансерных больных. По оценкам ВОЗ, в 2000 г. около
12% общего числа лет, потерянных в связи с инвалидностью, приходилось на
психические и нервные расстройства, а к 2020 г. их удельный вес возрастет до
17
15% (Доклад ВОЗ…, 2002). Из причин смерти психические расстройства
составляют 0,03-0,05% (Миняев В.А. и др., 2004).
Самоубийства занимают первое или второе место в качестве причины
смерти в группах населения от 15 до 34 лет (Доклад ВОЗ…, 2002). В последние
годы быстро растет количество самоубийств среди молодых людей и среди
женщин. Это превратилось сегодня в одну из основных проблем общественного
здравоохранения (показатель – 15,1 на 100000 чел., для мужчин – 24,0, для
женщин – 6,8, то есть мужчины добровольно уходят из жизни в 3,5 раза чаще,
чем женщины. Попытки самоубийств могут в 20 раз превышать число
совершенных самоубийств. Причинами почти двух третей самоубийств
являются депрессивные расстройства и шизофрения (Медик В.А. и др.,2003). В
странах Центральной и Восточной Европы, в том числе и в России, значительная часть самоубийств связана с употреблением алкоголя.
Постоянно растет заболеваемость психическими расстройствами лиц 60
лет и старше. По данным ряда авторов (Калын Я.Б. и др., 1997; Гаврюшева
С.М., 1984; Angheluta V. et al., 1983; Skoog I. et al., 1993), в старших возрастных
группах психические расстройства выявляются у 40–70% человек, причем
большая
часть
непсихотические
этих
расстройств
формы,
(85%)
неразрывно
приходится
связанные
на
с
пограничные,
соматическими
заболеваниями и процессами старения. В нашей стране в 1950–1995 гг. отмечен
значительный рост показателей распространенности старческих психозов
(Щепкин
И.О.,1998).
За
1993-98
гг.
заболеваемость
психическими
расстройствами увеличилась на 9,8%, а по сравнению с 1991 г. – на 21,2%
(Творогова Н.А.,1998); заболеваемость психозами и слабоумием составила
117,1, а непсихотическими формами расстройств – 136,4 на 100000 населения в
возрасте 60 лет и старше. Количество вновь заболевших старческими
психозами и деменциями за 1993-98 гг. возросло на 21,3%, заболеваемость
непсихотическими расстройствами сосудистого происхождения – на 61,2%,
расстройствами другой органической природы – на 35,3%. Значительный рост
заболеваемости лиц пожилого возраста реактивными состояниями отмечается с
18
1995 г. – на 58,9%, неврозами – на 71,8%, психосоматическими заболеваниями
– на 72,7%. Т.В.Зозуля и др. (2001) прогнозируют дальнейший рост
заболеваемости населения пожилого и старческого возраста психическими
расстройствами.
В 15 экономически развитых странах с 1900 по 1993 г. среднегодовые
уровни распространенности психозов возросли с 7,4 до 28,3 случая, в т.ч. шизофрении – с 1,4 до 9,2 случая; наркоманий и токсикоманий – с 0,2 до 5,1 случая; олигофрении – с 0,9 до 27,0 случая; пограничных психических расстройств
– с 9,6 до 205,3 случая, в т.ч. неврозов – с 2,4 до 148,1 случая (Петраков Б.Д. и
др., 1996). В Российской Федерации за 1950-95 гг. среднегодовые уровни распространенности психозов увеличились в 1,7 раза (с 16,5 до 30,1 случая), а
неврозов – в 2,6 раза (с 74,6 до 193,9 случая) (Щепкин И.О., 1998). Отмечен
также рост заболеваемости психическими расстройствами психотического круга среди диспансерного контингента с 11,76 до 12,87 за 1985-95 гг. В последние
15 лет обращает на себя внимание рост психозов социальной природы: реактивные психозы, старческие психозы, слабоумие (Миняев В.А. и др.,2004). Заболеваемость шизофренией после подъема в 1989 г. в 1,7 раза (с 3,98 в 1985 г.
до 5,57) к 1995 г. снизилась на 44% – до 3,11. с 0,35 в 1985 г. до 0,5 в 1995 г.
выросла заболеваемость эпилепсией с психотическими расстройствами и слабоумием (Букреева Н.Д.,1997).
Наиболее
тяжелым
психическим
заболеванием
всегда
считалась
шизофрения (большая часть пациентов психиатрических стационаров). Почти
треть больных шизофренией на протяжении жизни совершают попытки
суицида, а каждый десятый кончает жизнь самоубийством. В среднем
шизофрения сокращает жизнь человека на 10 лет (Доклад ВОЗ…, 2002). Для
нее характерны высокие уровни инвалидности населения (Щепкин И.О.,1998).
Согласно данным официальной статистики, в Москве по поводу шизофрении наблюдается примерно 1% населения. Распространенность злокачественной шизофрении составляет около 4% от всех наблюдающихся случаев
(Либерман Ю.И., 1971), а параноидной шизофрении – от 10% до 20% (Ротштейн
19
В.Г.,1985). Больные, страдающие вялотекущей шизофренией составляют около
25% всех учтенных больных шизофренией, а с приступообразной – 55% (Чуркин А.А. и др.,1998). Таким образом, общее число пациентов с шизофренией в
Российской Федерации должно составлять примерно 3 млн. (Ротштейн В.Г. и
др., 2001), из которых 60 тыс. страдают злокачественной шизофренией, 410
тыс. – параноидной, 1,4 млн. – вялотекущей и 1,2 млн. – приступообразной.
Чрезвычайно распространенным психическим заболеванием является депрессия, и в ближайшие 20 лет ее частота будет расти. 15-20% больных депрессиями совершают суицид. Заболеваемость униполярными депрессивными расстройствами значительно выше среди женщин: 3,2% у женщин и 1,9% у мужчин. В течение года депрессивные расстройства испытывают 5,8% мужчин и
9,5% женщин. Они стоят на 4 месте среди ведущих причин всех заболеваний, а
к 2020 г., как считают специалисты, станут второй ведущей причиной потери
лет в связи с инвалидностью. Приблизительно в 20% случаев депрессия приобретает непрерывное течение, становится хронической.
Около 37 миллионов человек в мире страдают от первичной эпилепсии,
это число увеличится до 50 млн., если учесть случаи эпилепсии в результате
других заболеваний и травм. Больные эпилепсией с психозом и слабоумием выявляются в Российской Федерации с частотой примерно 0,7‰, то есть полное
число таких больных составляет примерно 100 тыс. При этом более 80% лиц,
страдающих эпилепсией, живут в развивающихся странах. (Букреева Н.Д.,1997;
Ротштейн В.Г. и др., 2001).
Распространенность болезни Альцгеймера, которой страдают в основном
люди старше 65 лет (хотя известны случаи и более раннего ее наступления) в
группе старше 60 лет составляет 5% для мужчин и 6% для женщин. Этот показатель будет расти в ближайшие 20 лет с учетом общего постарения населения,
особенно в промышленно развитых регионах (Доклад ВОЗ…,2002). В Российской Федерации наблюдается в психиатрических ЛПУ около 130 тыс. больных,
страдающих психозами и деменциями пожилого возраста. Однако около 20%
населения России находится в возрасте старше 60 лет, а по данным Калын Я.Б.
20
и др. (1997), каждый десятый в этой группе населения обнаруживает признаки
болезни Альцгеймера и близких к ней случаев деменции. Иными словами, на
самом деле в Российской Федерации около 3 млн. человек страдают подобными
расстройствами.
Многочисленные исследования (Ротштейн В.Г.,1977; Богдан М.Н., 1997;
Либерман Ю.И. и др., 1990) показали, что в психиатрических учреждениях
наблюдается лишь часть больных непсихотическими расстройствами, причем
эта доля очень невелика, ведь организация приема этих больных вне ЛПУ выявляет их новые контингенты. По данным М.Н.Богдан (1997), минимальная частота этих случаев составляет примерно 32 на 1000. Иностранные авторы приводят очень высокие цифры распространенности непсихотических расстройств
– до 20% населения (Shapiro S. el al.,1984; Schulberg H.C.,1991).
По данным V.Rotstein (1997), удельный вес лиц с посттравматическими
стрессовыми расстройствами среди участников вооруженных конфликтов равняется 57,1%. Как показали американские исследователи, среди ветеранов войны во Вьетнаме этот показатель колеблется от 18 до 54% (Сидоров П.И. и др.,
1999; Figley Ch.R., 1986). Можно считать, что вероятное количество таких
больных на территории бывшего СССР составляет около 10 млн., 2/3 из них (6–
6,5 млн.) проживают на территории России (Ротштейн В.Г. и др., 2001).
Проблемы табакокурения, алкоголизма и наркомании вплотную примыкают к проблемам нервно-психических заболеваний и в значительной мере их
усугубляют. Примерно каждый третий взрослый курит. Согласно расчетам,
число смертей, связанных с употреблением табака, составит 8,4 млн. в 2020 г. и
10 млн. в год к 2030 г. При этом смертность в промышленно развитых странах
увеличится на 50%, а в Азии – в 4 раза. Проведенные исследования показывают, что вдвое чаще курят лица, страдающие психическими расстройствами.
Наиболее злостными курильщиками являются больные шизофренией и алкогольной зависимостью (до 86%). Следовательно, они подвергают свой организм
большей опасности (Доклад ВОЗ…, 2002).
Среди основных психических заболеваний алкоголизм и алкогольные
21
психозы занимают 1-е место, составляя до 35% больных этого класса болезней.
Необходимо отметить, что пьянство является фактором риска для многих заболеваний. Согласно подсчетам наркологов, больных хроническим алкоголизмом
насчитывается в разных странах от 1 до 10% населения. В настоящее время в
мире живут около 140 млн. лиц, страдающих алкогольной зависимостью, а почти 400 млн. людей злоупотребляют алкоголем, при этом более трех четвертей
алкоголиков не лечатся. Однако значительная часть злоупотребляющих алкоголем не регистрируется, так что это неполные сведения (Медик В.А. и др., 2003).
Важно, что проблемы, связанные с злоупотреблением алкоголем, затрагивают
не только самих пьющих, но и их семьи, окружающих, общество (Шибанова
Н.И. и др., 2005).
Существенно
различается
динамика
распространения
пьянства
и
алкоголизма в отдельных странах: в таких странах, как Франция, Португалия,
Италия, Австрия, Дания, Великобритания, Япония, Норвегия и др., уровень
потребления алкоголя в конце столетия стал снижаться, однако в других
государствах имеется тенденция к росту потребления алкоголя: Венгрия,
Бельгия, Чехия, Канада, США, Ирландия. В нашей стране в 1940 г.
среднедушевое потребление абсолютного алкоголя составило 2,5 литра в год, в
1960 г. – 3,9 литра, в 1980 г. – 3,7 литра, в 1987 г. – 3,3 литра (без учёта
самогоноварения и употребления суррогатов) (Пелипас B.E. и др.,1991). В
целом, на душу населения приходится около 15 л. учтенного и неучтенного
алкоголя (Медик В.А. и др., 2003). Число больных алкоголизмом, взятых под
наблюдение, в России, выросло на 40,3% в 1993 г. по сравнению с 1991 г. Под
диспансерным наблюдением по поводу алкоголизма и алкогольных психозов в
1999 г. состояло 2,2 млн. чел., а первично было зарегистрировано 156730 чел.
По данным Минздрава РФ, первичная заболеваемость алкоголизмом с 1999 по
2000 г. возросла на 25,7%, а количество лиц, взятых на профилактический учет
в связи со злоупотреблением алкоголем, за этот период увеличилось на 1,7%
(Шибанова Н. И. и др., 2005).
В Российской Федерации наблюдается рост числа алкогольных психозов:
22
в 1993 г. заболеваемость в 2,5 раза превысила уровень 1992 г. К 1995 г. их количество среди впервые зарегистрированных пациентов возросло почти в десять раз, а среди состоящих на учёте – в семь раз. После 1995 г. наблюдалось
небольшое снижение частоты алкогольных психозов. Первичная заболеваемость алкогольными психозами за 1999-2000 гг. увеличилась на 36,3% (Энтин
Г.М. и др.,1999; Кошкина Е.А.,1993 и 2002; Шибанова Н.И. и др.,2005; Кошкина Е.А. и др., 2000). Специальные исследования дают основание заключить, что
у нас в стране 10-15% трудоспособного населения злоупотребляют алкоголем
(Медик В.А., Юрьев В.К., 2003).
Специалисты считают, что ущерб из-за связанных с алкоголем проблем в
разных странах колеблется от 0,5% до 2,7% валового национального продукта
(Доклад ВОЗ…, 2002). При этом злоупотребление алкоголем является основной
причиной предотвратимой смертности (алкоголь является причиной 1,5% всех
смертей) (Figley Ch.R.,1986). Большинство исследователей отмечает такие
тенденции,
как
рост
распространенности
алкоголизма
(до
10-15%
трудоспособного населения больны алкоголизмом); рост алкоголизма среди
женщин и молодежи (Шорин В.В.,2001).
Потребление психоактивных веществ в настоящее время распространилось
во всех странах. Отмечается ухудшение наркологической ситуации и в нашей
стране. Увеличение распространенности наркоманий имеет место как среди городского, так и сельского населения, как мужчин, так и женщин, особенно лиц
молодого возраста (Врублевский А.Г. и др.,1994; Актуальные...,2003; Gable
R.S.,1993). Наркомании – заболевания, вызванные употреблением включенных в
государственный список наркотиков веществ, проявляются психической, а иногда и физической зависимостью от этих веществ, выраженными негативными
медико-социальными последствиями (Шорин В.В., 2001; Личко А.Е. и др., 1991).
Злоупотребление веществами, не внесенными в список наркотиков, определяется
как токсикомания (Список…, 1995; Гавенко В.А. и др.,2003). Как отмечают специалисты ВОЗ, наркотизация населения Земли продолжает расти: лишь по официальным данным в мире насчитывается свыше миллиарда людей, употребляю-
23
щих психоактивные вещества, из них более 50 млн. наркоманов; в Европе около
16 млн. наркоманов, преимущественно молодого возраста (18-25 лет), каждый
пятый – женщина (Гавенко В.А. и др.,2003).
Как показали долгосрочные исследования в течение последних 30 лет,
развитие наркомании обусловлено как внутренними, так и средовыми факторами риска (Hawkins J.D. et al.,1992; Newcomb M.D. et al.,1992). Факты говорят о
том, что вероятность развития зависимости выше у людей, подвергающихся
воздействию нескольких факторов (Bry B.H.,1988; Newcomb M.D. et al.,1992;
Kozlov A.A.,2000).
В России со второй половины 90-х годов отмечается бурный рост числа
пациентов с наркоманиями и токсикоманиями, зарегистрированных потребителей психоактивных веществ. Скажем, в 1994 г. их было 67,1 на 100000 населения, в 1997 г. – 125,6, а в 1999 г. – 221,1 (320000 человек из 145 млн. населения).
При этом лишь 13,8% – больные токсикоманией и употребляющие психоактивные ненаркотические вещества, а 86,2% зарегистрированных являются больными наркоманией (Врублевский А.Г. и др.,1994; Галкин В.А. и др.,1992; Егоров
В.Ф. и др.,1998; Иванец Н.Н. и др.,1997; Кошкина Е.А. и др.,1998; Энтин Г.М. и
др.,1999). По мнению отечественных авторов (Егоров В.Ф. и др., 1998; Пятницкая И.Н., 1994), реальное количество наркоманов в России в 5-10 раз превышает
число состоящих на учете и равняется 1,5-3 млн., а эксперты ВОЗ советуют использовать коэффициенты от 20 до 50 (Коложи Б., 1988).
Если активные стадии алкоголизма длятся в среднем 20 лет, то наркомании, особенно героиновой, значительно меньше – 5-7 лет и заканчиваются чаще
всего не прекращением употребления наркотиков, а гибелью больных от причин, прямо или косвенно связанных с наркоманией (Пятницкая И.Н., 1994;
Врублевский А.Г. и др., 1994; Fugel A. et al., 1997). Описаны многие социальные и медицинские последствия употребления наркотиков: низкая частота трудовой занятости, высокая доля криминогенного повеления и судимостей, разрушение семейных связей (Гречаная Т.Б. и др.,1995; Кошкина Е.А. и др.1997;
Пелипас В.Е. и др.,1991; Tchistyakova L.A., 2000). Имеют место повышенный
24
суицидальный риск и значительная смертность среди больных наркоманиями
(Трайнина Е.Г., 1984; Чирко В.В.,2000; Gable R.S.,1993; Groughan J.Z. et al.,
1982; Shufman N.E. et al.,1994). Наркоманы являются группой высокого риска
развития гепатитов и ВИЧ-инфекции (Козлов А.А. и др.,2001; Бузина Т.С. и
др.,1996; Покровский В.В. и др.,1998; Рохлина М.Л. и др.,1999; Gossop M. et
al.,1993).
Детская и подростковая психиатрия в своих основных направлениях имеет те же закономерности развития, что и общая психиатрия. Ее отличительные
черты тесно связаны с возрастной спецификой развития, созревания и адаптации детей и подростков (Гурович И.Я. и др.,2000; Творогова Н.А.,2000; Буторина Н.Е., Буторин Г.Г.,2001; Мазаева Н.А.,2001; Schothorst Р., Van Engeland
H.,1996; Botting N. et al.,1997; Leonard C.H. et al.,1997).
Как отмечают многие авторы, за последние десятилетия частота регистрируемых психических расстройств в России и за рубежом выросла на 3540% (Прейс В.Б., 1994; Гурович И.Я., 2000; Посвянская А.Д., 2000; Чуркин
А.А., Творогова Н.А., 2000, Хальфин Р.А. и др.,2004), причем рост распространения психической патологии среди детей сильно опережает темпы её роста у
взрослых. Под наблюдением психиатров в России, по данным официальной
статистики, состоит 2-3% детского населения; рост заболеваемости приводит к
увеличению детской инвалидности: в настоящее время в структуре всей детской инвалидности психические расстройства занимают первое место, их
удельный вес составляет почти 20% (Власовских Р.В.,2005). Распространенность психических расстройств в детской популяции колеблется в рамках 2226% (Гурович И.Я., и др., 2000, 2002; Творогова Н.А.,2000; Light D.W., Bailey
V.F.A.,1998; Young J.G.,1998; Zanetti M.,1998).
Поэтому первостепенное значение приобретают оценка психического
здоровья детей и прогноз возможных медико-социальных последствий (Казаковцев Б.А., 1998, 2000; Семке В.Я., 1999, 2001; Гурович И.Я. и др., 2000, 2002;
Посвянская А.Д., 2000; Чуркин А.А., Творогова Н.А., 2000; Мазаева Н.А.,2001;
Cohen D.J. et al., 1998; Zanetti M., 1998).
25
Структура заболеваемости детей и подростков психическими заболеваниями в основном включает психотические, непсихотические (пограничные) расстройства и умственную отсталость. Анализ распространенности в детском возрасте умственной отсталости и психозов показывает, что ее уровень на протяжении последних лет возрастает (Власовских Р.В.,2005). Отмечается увеличение
числа пограничных психических расстройств, а удельный вес непсихотической
патологии в структуре психических расстройств достигает 70-80% (Гурьева
В.А. и др., 1994; Баранов А.А., 1998; Гурович И.Я. и др., 2000; Творогова Н.А.,
2000; Буторина Н.Е., Буторин Г.Г., 2001; Мазаева Н.А., 2001; Skhothorst P., Van
Engeland H., 1996; Botting N. et al., 1997; Leonard C.H. et al., 1997).
Самыми распространенными заболеваниями детского возраста являются
резидуально-неврологические расстройства, к которым, в числе прочих, относятся заикание, синдром нарушения внимания с гиперактивностью, тики и энурез (Фесенко Е.В.,2009). Ими страдает более 20% детей в возрасте от 3 до 11
лет (Александровский Ю.А., 1993, 2000; Пальчик А.Б., Шабалов Н.П., 2000; Лазебник Т.А. и др., 2002), и этот показатель имеет тенденцию к увеличению. Некоторые из данных расстройств, например синдром нарушения внимания с гиперактивностью, выделены как нозологические единицы в Диагностическом и
статистическом руководстве по психическим заболеваниям Американской ассоциации психиатров 1994 г. (DSM-1V) и в МКБ-10. Как отмечают Тржесоглава З., 1986; Лазебник Т.А. и др., 2002; Кропотов Ю.Д. и др., 2003; Чутко Л.С. и
др., 2004; Заваденко Н.Н. и др., 2005, синдром нарушения внимания с гиперактивностью наблюдается у 17-80% детей, что говорит об актуальности данной
проблемы. Представление о резидуальных формах нервно-психических расстройств используется (Александровский Ю.А.,2000; Бадалян Л.О., 2000; Гарбузов В.И., 2001), для отличия их от психотических проявлений, на основе общих патогенетических факторов и клинических особенностей. Клинические
проявления резидуально-неврологических расстройств отмечаются в раннем
детском возрасте, когда, несмотря на выраженные симптомы, диагностика заболевания в целом затруднена из-за индивидуальных особенностей развития
26
ЦНС (Ковалев В.В., 1979; Бадалян Л.О., Скворцов И.А., 1986; Лебединский
В.В., 1985; Бадалян Л.О., 2000). Поэтому для точной диагностики необходима
оценка динамики симптомов, анализ причин их возникновения, а также взаимосвязей особенностей личности ребенка с её психопатологическими проявлениями (Фесенко Ю.А., 2005).
Многие отечественные авторы (Казаковцев Б.А., 1998; Шевченко Ю.С.,
1999; Гурович И.Я., 2000; Говорин Н.В. и др., 2000; Виноградова Р.Н. и Логунова А.Н., 2000; Посвянская А.Д., 2000; Чубаровский В.В. и др., 2000) считают,
что увеличение распространенности психических расстройств у детей обусловлено, прежде всего, ростом доли пограничных расстройств, на который влияет
сложный комплекс внешних факторов. Актуальность данной проблемы для
общества подтверждается многими медицинскими и медико-социальными исследованиями.
В группу психических расстройств детского и подросткового возраста
включают нарушения психологического развития, поведенческие и эмоциональные расстройства. Возрастает частота депрессивных расстройств у детей.
По данным ВОЗ, 10-20% детей имеют один или несколько видов психических
или поведенческих расстройств (Доклад ВОЗ…,2002). В структуре заболеваний, обусловивших инвалидность, психические расстройства составляют у детей 18,8%. В числе нарушений здоровья детей-инвалидов умственные и другие
психологические нарушения имеют удельный вес 25,4%. Лидирующим ограничением жизнедеятельности при этом в 35,9% случаев явилось нарушение способности адекватно вести себя, в 19,1% – общаться с окружающими, в 8,6% –
ухаживать за собой (Медик В.А., Юрьев В.К.,2003).
Особенно высокий уровень первичной заболеваемости психическими расстройствами отмечается в подростковом возрасте, когда индивиды испытывают
совместное влияние интенсивной социализации личности и физиологической
перестройки организма. В результате нередко возникает социопсихобиологический кризис, создающий серьёзные проблемы для здоровья подростков. В частности, такой проблемой является недостаточная социальная адаптация, а отсюда
27
высокая частота нарушений поведения – от повышенной конфликтности и девиантности до совершения противоправных действий (делинквентность). У подростков с девиантными чертами (неустойчивость, патологическая конформность,
слабость эмоционально-волевых установок, повышенная внушаемость и др.) нередко развиваются наркомании и токсикомании (Гавенко В.А. и др.,2003).
Распространенность олигофрении варьируется в пределах 1-3%, она выше
в развивающихся странах в связи с большей распространенностью родовых
травм и асфиксии, а также инфицирования мозга. Существенной причиной умственной
отсталости
является
эндемический
дефицит
йода
(Доклад
ВОЗ…,2002). Всего в психиатрических учреждениях России, как сообщают
Ротштейн В.Г. и др. (2001), под наблюдением состоят почти 904 тыс. лиц с умственной отсталостью, в т.ч. 714 тыс. – с дебильностью и 190 тыс. – с более тяжелыми формами. Хорошо известно, что в Российской Федерации выявлена
лишь малая часть лиц с умственной отсталостью. При ориентации на минимальные цифры ВОЗ реальное число лиц с умственной отсталостью должно составлять около 1,8 млн., из них 1,4 млн. – с дебильностью и 400000 – с более
тяжелыми формами.
Весьма
распространены
среди
несовершеннолетних
алкогольная,
наркотическая и прочие виды зависимости. Так, по сведениям Миняева В.А. и
др. (2004), в 1990 г. лишь 15% подростков не пробовали алкогольных напитков,
46% употребляли их один-три раза в месяц, а 15% – один раз в неделю).
Количество детей, впервые поставленных на диспансерный учёт в связи со
злоупотреблением алкоголем в 1993-1997 гг. возросло в 1,4 раза, а подростков –
в 1,2 раза. В 2003 г. пять из 1000 подростков ежегодно ставились на учёт по этой
причине (Медик В.А. и др.,2003). Уровень заболеваемости наркоманией среди
несовершеннолетних, по данным Волковой Т.В. (2003), в 1,5 раза выше, чем у
взрослых. В ряде стран доля школьников и молодых людей, которые пробовали
марихуану, составляет 37%. (Шорин В.В.,2001; Кошкина Е.А.,2002; Шибанова
Н.И. и др.,2005; Кошкина Е.А. и др., 2000).
Личность подростков, принимающих психоактивные вещества, быстро де-
28
градирует, формируются психопатоподобные синдромы и морально-этическое
снижение. У них слабеют интеллектуально-мнестические способности, нарушаются внимание, память, сообразительность, способность приобретать новые знания, то есть развивается стойкий психоорганический синдром. Они делаются
пассивными, безразличными к своему здоровью, учебе, будущему. Это особенно
выражено у лиц, употребляющих ингалянты и седативные препараты (Дунаевский В.В. и др.,1994; Личко А.Е. и др., 1991; Балашов П.С. и др., 2002).
По мнению большинства ученых, рост психической патологии у детей, в
ближайшем будущем будет сохраняться (Власовских Р.В., 2005). Поэтому
представляется необходимым поиск оптимальных решений проблем детской
психиатрии, внедрение эффективных организационных технологий, приводящих к благоприятным медико-социальным и экономически выгодным результатам. Представляется перспективной модель службы, сочетающая разные этапы оказания психиатрической помощи детям и подросткам и предусматривающая осуществление основной психиатрической помощи больным в амбулаторно-поликлиническом звене, использование стационарзамещающих технологий,
усиление реабилитационного звена (Шевченко Ю.С., 1999; Казаковцев Б.А.,
2000; Goldberg D., 2000; Nicol R., 2001, Хальфин Р.А. с соавт, 2004).
Отечественная система психиатрической помощи населению в целом, а
также несовершеннолетним, за время становления испытала на себе влияние
разнообразных социально-экономических, правовых и организационных факторов, в значительной мере повлиявших на принципы оказания такой помощи,
структуру контингентов больных и объемы лечебно-реабилитационных программ (Точилов В.А.,1998; Чуркин А.А. и др.,1998). Уже в 1920-х годах в основу был положен принцип общедоступности помощи (Ротштейн В.Г. и др.,2001).
Вопрос об этической стороне оказания помощи пациентам с психическими
заболеваниями стоит по-прежнему остро. Обособление психиатрической этики
говорит о специфике психиатрической практики, об особенностях проблемных
ситуаций, требующих особого этического анализа поддающихся решению путем аналогий с другими медицинскими специальностями (Тадтаев В.А.,2007).
29
На медицинскую активность больных влияют предрассудки, окружающие проблемы психического здоровья, они способны усугубить заболевание. Между
тем, следует иметь в виду, что лица, страдающие психическими заболеваниями,
могут поправиться (Кондратьев Ф.В., 1987; Чуркин А.А. и др., 1994).
Как постановила Комиссия ООН по правам человека, помимо того, что
медицинская помощь должна рассматриваться в качестве одного из основных
прав человека, страдающего психическим заболеванием (Право…, 1991).
Нарушение прав психических больных может совершаться как за счет принудительного помещения его в специальные места содержания, так и за счет жестокого обращения или халатного отношения к пациенту. Лица с психическими
заболеваниями часто бесправны даже во многих странах с развитой демократией (Дмитриева Т.Б. и др., 1994). Во все времена социальная ориентированность
психиатрии превращала ее в плацдарм борьбы различных идеологий, социальных, этических, правовых концепций и возлагала на психиатров нравственную
ответственность перед обществом (Иванюшкин А.Я. и др., 1998; Гостин Л.,
1991; Тихоненко В.А. и др., 1990). В России “Кодекс профессиональной этики
психиатра” был принят на пленуме правления Российского общества психиатров 19 апреля 1994 г. (Кодекс…, 1993; Тихоненко В.А., 1996).
В Российской Федерации психиатрическую помощь населению оказывает
целая система лечебно-профилактических учреждений. Ведущие принципы организации специализированной психиатрической помощи заложены Законом
РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» (О
психиатрической помощи…, 1993). В России, согласно этому закону, была создана стройная система лечебно-профилактической помощи психоневрологическим больным. Основным ее звеном является психоневрологический диспансер, оказывающий психиатрическую помощь взрослым, детям и подросткам. На
амбулаторном этапе она оказывается в виде консультативно-лечебной помощи
или диспансерного наблюдения. В наиболее полном виде в состав ПНД входят:
1) лечебно-диагностическое отделение (кабинеты участковых психиатров, психотерапевта, процедурный, физиотерапевтический и рентгенологический каби-
30
неты); 2) стационарное отделение; 3) отделение трудотерапии; 4) дневной стационар (Миняев В.А. и др.,2004). Помимо этого, действуют психоневрологические больницы, дневные стационары, специализированные ясли, детские сады и
школы, дома инвалидов.
В частности, в 2000 г. в России действовали 164 психоневрологических
диспансера, 2331 психоневрологических кабинета (диспансерных отделений), 3
психоэндокринологических кабинета и 1117 психотерапевтических кабинетов.
Стационарная помощь оказывалась в 274 психиатрических больницах и в 104
стационарных отделениях психоневрологических диспансеров. Суммарный коечный фонд для больных с психическими расстройствами составил 172394 койки, в том числе для взрослых и подростков – 159346 (92,4%), для детей – 10187
(5,9%), психосоматические – 2861 (1,7%). Всего в системе оказания психиатрической помощи было занято 18557 врачей-психиатров, 3375 врачей-психотерапевтов, в т.ч. 10095 из них – на амбулаторном приеме. К сожалению, в последние годы наблюдается сокращение наркологических учреждений, как амбулаторно-поликлинических учреждений, так и стационарных (коек в 1995 г.
стало в 2 раза меньше, чем в 1950 г.). В то же время, формируется сеть частных
учреждений, хотя они в основном ориентированы не на лечение, а на купирование острых последствий алкоголизации (Медик В.А., Юрьев В.К., 2003; Голдобина О.А. и др.,2003; Кочорова Л.В.,2000; Воинков Е.В.,2003).
В настоящее время внебольничная психиатрическая помощь развивается
в Российской Федерации в следующих основных направлениях: совершенствуется традиционная психиатрическая помощь (в ПНД); развивается новый вид –
консультативная психиатрическая помощь (без постановки больного на учет в
ПНД). Из общего числа пациентов районных и межрайонных ПНД СанктПетербурга 28,3% находились под консультативным наблюдением диспансеров. Наконец, совершенствуется психиатрическая служба в системе общемедицинской помощи (психотерапевтические кабинеты).
В настоящее время, увы, повышение распространенности тяжелых психических расстройств, сопровождающихся инвалидизацией пациентов принимает
31
необратимый характер (Жариков Н.И. и др., 1990; Чуркин А.А., 1997). Кочорова
Л.В. (2000) заключает, что состояние психического здоровья населения страны
характеризуется как утяжелением психических заболеваний, так и ростом пограничных расстройств и психосоматических заболеваний, вызывающих необходимость реорганизации специализированной психиатрической помощи.
Принятый в 1993 г. Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях
прав граждан при её оказании» явился выражением существующих изменений
государственной политики в отношении граждан, страдающих психическими
расстройствами. Он заложил новые подходы к обеспечению граждан психиатрической помощью с использованием международного опыта и потребовал пересмотра всей психиатрической службы. Претворение Закона в жизнь позволяет выявить имеющиеся в нем погрешности и устранить их. Это вызывает потребность в изучении и обобщении опыта работы ЛПУ, оказывающих помощь
больным психиатрического профиля, в разработке современных организационных форм их деятельности (Кочорова Л.В.,2000; Ротштейн В.Г. и др., 2001; Воинков Е.В.,2003).
Принятие данного Закона и современный целостный подход к личности
пациента предусматривают развитие новых концептуальных подходов к работе
службы амбулаторной и стационарной психиатрической помощи. Наряду с традиционными психиатрическими больницами и психоневрологическими диспансерами в многопрофильных стационарах разворачиваются соматопсихиатрические и геронтопсихиатрические отделения (Зозуля Т.В., 1997) и т.д. Важное
ресурсосберегающее направление реформирования психиатрической службы –
дальнейшее развитие стационарзамещающих технологий. Дневные стационары
при психоневрологических диспансерах дают возможность сократить потребности пациентов в дорогостоящем стационарном лечении и обеспечивают высокий уровень социально-бытовой адаптации пациента при проведении лечения,
разработку и реализацию индивидуально ориентированного комплекса профилактических и реабилитационных мероприятий (Точилов В.А.,1998; Трифонов
Е.Г. и др.,1990; Чуркин А.А. и др.,1989; Ястребов B.C. и др.,1998).
32
Сегодня очевидно, что организация лечения психиатрического профиля
должна учитывать семейное, социальное положение пациента, жилищные условия и другие социальные условия. Во всем мире признано ключевым фактором
успешного лечения участие семьи в уходе за больными психическими расстройствами, а также в их реабилитации. Только в здоровой и мирной окружающей
среде, в которой люди могут вести нормальную жизнь, где практикуется терпимость и нет места насилию возможен успех лечения. Однако сокращение, а порой и исключение стационарного этапа требуют укрепления материальнотехнической базы ЛПУ, оказывающих внестационарную психиатрическую помощь, обеспечения их в полном мере современным оборудованием и лекарственными препаратами (Кочорова Л.В., 2000). Необходимо создание в рамках
общегосударственной системы психиатрической помощи как региональных и
ведомственных служб, так и государственных программ защиты психического
здоровья разных социальных и возрастных групп населения. Крайне актуальны
создание и реализация таких программ в отношении безработных, а также лиц,
принимавших участие в военных конфликтах (Миняев В.А. и др.,2004).
Большую значимость для формирования концепции настоящего исследования представляют диссертационные работы Л.В.Кочоровой (2000), в которой
проведен анализ состояния психического здоровья населения Санкт-Петербурга
и намечены пути совершенствования планирования и организации психиатрической помощи в условиях реформирования здравоохранения; В.А.Тадтаев
(2007), в которой представлено научное обоснование путей оптимизации деятельности районного психоневрологического диспансера в новых экономических условиях (также на материале Санкт-Петербурга); Р.В.Власовских (2005) –
автором проанализированы основные показатели состояния психического здоровья детей Екатеринбурга и Свердловской области; проведена комплексная
оценка системы оказания медицинской помощи при психических расстройствах
у детей в условиях крупного промышленного города; предложены новые методологические подходы к организации детской психиатрической и наркологической службы путем внедрения многодисциплинарного (бригадного) принципа
33
при оказании медицинской помощи детям.
Таким образом, анализ литературы подтверждает важность изучения оказания медицинской помощи несовершеннолетним при психических расстройствах
в современных условиях с медико-социальных и организационных позиций.
Глава 2. Организационно-методическое обеспечение исследования
34
Предметом настоящего исследования стала система психиатрической помощи детскому населению Санкт-Петербурга, который является вторым по
численности населения городом и одним из важнейших экономических и культурных центров Российской Федерации. Санкт-Петербург разделен на 18 административных районов, из которых наибольшее население имеют Калининский,
Невский, Выборгский, Приморский и Фрунзенский, а наименьшее – Курортный
и Кронштадтский.
В современной научной литературе неоднократно подчеркивалась необходимость разработки организационных, экономических и образовательных
мероприятий, направленных, на повышение уровня оказания психиатрической
помощи населению, в особенности детям и подросткам (Кочорова Л.В.,2000;
Власовских Р.В.,2005; Тадтаев В.А.,2007). При значительной общности проблем организации и задач функционирования службы, она имеет свои региональные особенности, в том числе применительно к таким специфическим
субъектам Российской Федерации, как Санкт-Петербург. Вышесказанное и
определило выбор предмета исследования.
Современная демографическая ситуация в Санкт-Петербурге определяется социально-экономическими процессами в целом в стране и в городе в последние десятилетия. Серьезное снижение рождаемости и рост смертности в
конце 80-х годов привели к ежегодной убыли населения с 1990 г. до 2008 г. С
2008 г. в городе начался прирост численности населения благодаря сокращению естественной убыли, и увеличению темпов миграционного прироста. Ныне
численность населения Санкт-Петербурга составляет 5028,0 тыс. чел, в т.ч.
750,7 тыс. детей и подростков.
По данным отраслевой статистики, медицинскую помощь населению
Санкт-Петербурга оказывают ЛПУ системы Министерства здравоохранения,
других министерств и ведомств, а также негосударственные учреждения.
Большинство учреждений здравоохранения находится в ведении Комитета по
здравоохранению Санкт-Петербурга. Всего в системе здравоохранения города
35
действуют 83 стационара, 44 кожно-венерологических, онкологических, наркологических, противотуберкулезных, врачебно-физкультурных, психоневрологических диспансера, 106 самостоятельных амбулаторно-поликлинических
ЛПУ. В Санкт-Петербурге имеется 31355 стационарных коек круглосуточного
содержания. Объем ассигнований городского бюджета на здравоохранение
превышает 50 млрд. руб. В здравоохранении работают 21965 врачей и 36471
средних медицинских работников. Обеспеченность врачами составляет 47,9 на
10 тыс. населения, средним медперсоналом – 79,6 (Кучумова Н.Г.,2011).
Первичная заболеваемость психическими расстройствами и расстройствами поведения (V класс Международной классификации болезней 10-го пересмотра) детей и подростков в возрасте 0-17 лет в 2012 г. составила 10,6, а болезненность – 43,0 случая на 1000 детского населения. Всего в Санкт-Петербурге в 2012 г. было зарегистрировано 32287 детей и подростков, страдающих
психическими заболеваниями.
По данным, приведенным главным психиатром Санкт-Петербурга А.Г.
Софроновым (2012), в настоящее время в городе функционируют следующие
медицинские учреждения психиатрического профиля: стационары – 5, отделения в структуре многопрофильных стационаров – 5, диспансеры (самостоятельные специализированные амбулатории) – 10, диспансеры со стационаром – 2,
амбулаторные отделения в структуре многопрофильных поликлиник – 6, федеральные учреждения – 4. Их основные характеристики приведены в таблице 1.
В 2011 г. в Санкт-Петербурге за психиатрической помощью впервые обратились 9180 человек. Амбулаторную психиатрическую помощь получали
91282 человека. Под динамическим наблюдением диспансеров находится 53091
взрослых пациентов, среди них более 70% – это лица с серьезными психиатрическими диагнозами. Из них 26252 человека – инвалиды 1 и 2 групп. Из числа
иногородних и иностранных граждан за амбулаторной психиатрической помощью обратилось 3250 пациентов. В амбулаторных учреждениях также оказывается психотерапевтическая помощь.
Таблица 1- Основные характеристики государственной психиатрической
36
службы Санкт-Петербурга
Учреждения
Стационары
Отделения в структуре многопрофильных стационаров
Диспансеры (самостоятельные специализированные
амбулатории)
Характеристики
4 больницы для взрослого населения общего типа (6075 коек)
и 1 –для детского населения (290 коек)
Специализация: лечение больных с двойным диагнозом
Территориальный принцип оказания помощи. Мощность
учреждений зависит от количества населения в районе.
Диспансеры со стационаром
Стационары общего типа и территориальные диспансеры
Амбулаторные отделения в
структуре многопрофильных поликлиник
Обслуживают отдаленные и относительно малонаселенные
территории города
Федеральные учреждения
Детская
психиатрическая служба
Больница со специальным наблюдением, СПБ НИПНИ им.
В.М. Бехтерева, клиника психиатрии ВМА (700 коек)
6 межрайонных амбулаторных отделений, 2 дневных стационара, 3 специализированных амбулаторных отделения и стационар
В психиатрических стационарах имелось 6075 коек (без учета ЛПУ федерального подчинения), на них было пролечено 24664 больных, при этом Средняя длительность пребывания составила 85,6 дня, а госпитальная летальность –
2,54% (627 чел.) Количество коек на 10 тыс. населения в Санкт-Петербурге
равняется 13,3, это выше, чем в РФ – 11,0. То же относится к численности госпитализированных на 100 тысяч населения: по РФ – 450,0 человек, по СПб –
563,4 человек. Сохраняется высокий удельный вес повторных поступлений в
психиатрические больницы: в среднем – 24,7% (по РФ – 21,5%). Главная специализация психиатрической помощи в многопрофильных стационарах – лечение
острых соматических нарушений у больных с психическими расстройствами
(Кочорова Л.В.,2001; Софронов А.Г.,2012).
Кроме того, в Санкт-Петербурге действуют психоневрологические интернаты (ПНИ) – стационарные учреждения для социального обслуживания
лиц, страдающих психическими расстройствами, утративших частично или
полностью способность к самообслуживанию и нуждающихся по состоянию
психического, а нередко и физического здоровья, в постоянном уходе и наблюдении. ПНИ входят в общую систему психиатрической помощи и одновремен-
37
но являются учреждениями социальной защиты населения. Всего в ПНИ города
имеется 7361 койка (из них 1032 – детские).
В структуру наркологической службы Санкт-Петербурга входят: 1 стационар на 560 коек, 19 амбулаторных отделений, 5 амбулаторных реабилитационных центров, также имеется около 400 коек в федеральных и частных учреждениях. На наркологическом учете состоит 49 000 больных. В Городскую наркологическую больницу за год госпитализировано 5652 больных; число посещений больными врачей амбулаторных подразделений составило 172661; в реабилитационных программах участвовали 890 чел.
Текущее финансирование отрасли происходит из бюджета Санкт-Петербурга (основное), а также из бюджетов районов города. В дополнение к текущему финансированию в 2009-2011 г. действовала программа дополнительного
финансирования службы. Общий объем финансовых средств составил
3572952,83 руб. (взрослая психиатрия – 3091645,43 руб., или 86,53%; детская
психиатрия – 481307,40 руб., или 13,47%).
По мнению главного психиатра города А.Г.Софронова (2012), основными
проблемами психиатрической службы Санкт-Петербурга, в том числе детской и
подростковой, являются следующие:
перегрузка психиатрических больниц города больными, нуждающихся, не
столько в лечении, сколько в социальной помощи; каждая четвертая психиатрическая койка блокирована больным, находящимся по социальным
показаниям;
перегрузка больными отдельных диспансеров, не имеющих достаточной
площади для организации современной полустационарной психиатрической помощи;
неблагополучное состояние материально-технической базы отдельных амбулаторных психиатрических учреждений города и отдаленность некоторых диспансеров от обслуживаемых территорий;
большинство зданий и помещений психиатрических больниц требуют реконструкции или ремонта; при этом условия содержания больных в стаци-
38
онарах не соответствуют санитарно-гигиеническим требованиям: количество палатной площади, приходящейся на одного больного, в целом по городу вдвое ниже нормативного;
не на должном уровне организована помощь больным с соматической патологией, требующей стационарного лечения, и геронтологическим пациентам.
недостаточное финансирование закупок психофармакологических средств
последних поколений, позволяющих более эффективно решать задачи лечения психических заболеваний и психосоциальной реабилитации.
Основным учреждением, которое оказывает специализированную психиатрическую помощь детскому и подростковому населению Санкт-Петербурга,
является Центр восстановительного лечения «Детская психиатрия» им. С.С.
Мнухина; кроме того, такую помощь оказывают отделение детской психиатрии
Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М.Бехтерева, а также детско-подростковый кабинет Психоневрологического диспансера Колпинского района. Подробнее современное состояние и проблемы развития детской и подростковой психиатрической службы
Санкт-Петербурга рассмотрены в главе 5.
Программа настоящего исследования включала шесть основных разделов:
1. Исследование заболеваемости детей и подростков Санкт-Петербурга психическими расстройствами и расстройствами поведения, а также современного состояния и организации психиатрической помощи детскому
населению в динамике за 2004-2012 гг.
2. Научный анализ условий и образа жизни ребенка, страдающего психическим заболеванием, а также его семьи.
3. Медико-социальная характеристика кадровых ресурсов детской и подростковой психиатрической службы Санкт-Петербурга.
4. Клинико-статистическая характеристика детей, получавших амбулаторную
и стационарную помощь психиатрического профиля в 2011 г.
5. Оценка деятельности детской и подростковой психиатрической службы на
основе социологического опроса медицинских работников и родителей
39
пациентов.
6. Разработка научно-практических рекомендаций по оптимизации организации психиатрической помощи детскому населению Санкт-Петербурга.
Характеристика заболеваемости детей и подростков психическими расстройствами и расстройствами поведения, а также современного состояния и
имеющихся проблем детской и подростковой психиатрической службы СанктПетербурга была выполнена на основе изучения отчетных статистических форм
№30 «Сведения об учреждении здравоохранения», №12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения» и № 17 «Сведения о медицинских кадрах», а
также справок к годовым отчетам Центра восстановительного лечения «Детская психиатрия» им. С.С.Мнухина за 2004-2012 гг.
Для проведения научного анализа условий и образа жизни ребенка, страдающего психическим заболеванием, а также его семьи, был выполнен анонимный социологический опрос по специально разработанной «Анкете родителей
пациента» (прилож.1), содержащей 95 открытых, закрытых и полуоткрытых
вопросов, объединенных в два блока:
1) «Медико-социальная характеристика пациента» (52 вопроса): возраст, пол,
место проживания ребенка, диагноз, материальные и жилищные условия
семьи, психологический климат и конфликты, соматическое здоровье ребенка, течение беременности и родов, образ жизни ребенка в прошлом и в
настоящее время, качество его жизни и т.д.
2) «Удовлетворенность медицинской помощью» (43 вопроса): источники информации о заболевании, эффективность получаемого лечения, взаимоотношения с лечащим врачом, его профессиональные и человеческие качества, мнение о медицинских сестрах, принимающих участие в лечении ребенка, точность выполнения рекомендаций, соблюдение конфиденциальности, наличие конфликтов с лечащим врачом или медсестрой, удовлетворенность респондентов амбулаторной и стационарной психиатрической
медицинской помощью и ее недостатки, предложения по устранению по-
40
следних, условия пребывания ребенка в стационаре и т.д.
При составлении данной анкеты была использована методика, применявшаяся на другом материале в диссертационной работе Т.В.Кауровой (2011) и
адаптированная к задачам настоящего исследования.
Поскольку при формировании исследуемой группы пациентов (408 чел.)
был использован метод случайной выборки, необходимо было проверить её репрезентативность. Был использован метод А.М. Меркова (Мерков А.М., Поляков Л.Е.,1974):
σ2
=t×
n
– мера точности;
n
—– × ( 1 – —– ) , где
N
t – доверительный коэффициент; в настоящем исследовании мы взяли t =
2, что соответствует вероятности 0,954;
N – генеральная совокупность – численность детей и подростков СанктПетербурга, зарегистрированных как больные психическими заболеваниями в 2010 г. (31005 чел.);
n – выборка (408 чел.);
2
– дисперсия выборочной совокупности.
При исследовании альтернативных признаков
2
< 0,25. Принимая, что
2
= 0,25, мы как бы допускаем, что вычисленная величина средней ошибки будет
максимальной, и гарантируем, что ее подлинные размеры не превысят исчисленных нами.
Подставляя значения в формулу, получаем:
0,25
408
=2×
x ( 1 – —–—– ) = 0,049.
408
31005
Таким образом, достоверность выборки доказана, ошибка в исследовании
не будет превышать 4,9%, что вполне допустимо.
В исследуемой группе 59,1% составляли родители мальчиков, 40,9% – девочек; 25,6% пациентов были в возрасте 3-6 лет, 36,1% – 7-10 лет, 28,2% – 11-
41
14 лет, а 10,1% – 15-17 лет. Более подробная характеристика исследуемой
группы пациентов приведена в главе 3.
В целях выполнения третьего раздела программы исследования был проведен анонимный социологический опрос врачей и средних медицинских работников Центра восстановительного лечения «Детская психиатрия» им.
С.С. Мнухина. Для этого была использована специально разработанная «Анкета медработника ЦВЛ "Детская психиатрия"» (прилож. 2).
Данная анкета состоит из 47 открытых, закрытых и полуоткрытых вопросов, касающихся общих сведений о респонденте (возраст, пол, специальность
по образованию, занимаемая должность), профессиональных характеристик
(общий медицинский стаж, стаж работы в психиатрической службе и в данном
учреждении, наличие категории, прохождение ординатуры, интернатуры и курсов повышения квалификации, использование различных возможностей для текущего повышения квалификации, знание иностранных языков, навыки работы
на компьютере и пользования Интернетом, интенсивность труда, удовлетворенность своей работой, наличие и характер помех в профессиональной деятельности), условий и образа жизни респондентов (семейное положение, материальное положение, жилищные условия, состояние здоровья), этических проблем (наличие и причины конфликтов с пациентами с коллегами с начальством), оценок работы учреждения, где работает респондент, и детской психиатрической службы в целом, выявления недостатков и перспектив развития и
некоторых других проблем. При составлении данной анкеты были использованы методики, применявшиеся на другом материале в диссертационных работах
Б.И. Орешкова (2000), Н.И.Кабачека (2006) и А.Д.Рубина (2009) и адаптированные к задачам настоящего исследования.
Поскольку для формирования статистической совокупности, на базе которой проводился сбор данных для медико-социальной характеристики кадровых ресурсов детской психиатрической службы Санкт-Петербурга, использовался метод основного массива (опрошены 81 врач, что составляет 81,0% физических лиц врачей детских психиатров, работающих в ЛПУ муниципального
42
подчинения, и 118 медицинских сестер, или 80,8% физических лиц данной категории), отсутствовала необходимость проверять репрезентативность выборки.
Детальная характеристика исследуемой группы (199 респондентов) медработников приведена в главе 4.
Клинико-статистическая характеристика (четвертый раздел программы
исследования) детей, получавших амбулаторную и стационарную помощь психиатрического профиля в 2011 г., была произведена на основе заполнения специально разработанных статистических карт: «Выписка из истории болезни ребенка – пациента психиатрического стационара» (прилож. 3) и «Выписка из истории болезни ребенка – пациента диспансерного психоневрологического отделения» (прилож.4). В первой из них насчитывалось 47, а во второй – 39 пунктов. Обе выписки заполнялись на основе выкопировки сведений из первичной
медицинской документации Центра восстановительного лечения «Детская психиатрия» им. С.С. Мнухина – учетных форм ф. 003/у «Медицинская карта стационарного больного», ф. 025/у-04 «Медицинская карта амбулаторного больного», ф. 30/у-04 «Контрольная карта диспансерного наблюдения», ф. 066/у «Карта выбывшего из стационара».
Для формирования статистической совокупности использовался метод
случайной выборки, поэтому следовало рассчитать минимально необходимый
объем выборки. Он был рассчитан по следующей формуле (Юнкеров В.И., Григорьев С.Г.,2005):
np
N t2 p 1 p
2
N p t2 p 1 p
, где:
N – численность генеральной совокупности; в качестве генеральной совокупности в первом случае было взято общее число детей и подростков, госпитализированных в стационары Санкт-Петербурга психиатрического профиля в
2010 г. (1210 чел.), а во втором случае – общее число детей и подростков
Санкт-Петербурга, состоявших в 2010 г. под на диспансерным наблюдением
по поводу психических расстройств (12290 чел.);
p – ориентировочная частость (доля) неизвестна, поэтому берём 0,5;
43
t – критическое значение критерия Стьюдента для заданной доверительной вероятности, берем минимальную вероятность для медико-биологических исследований – 95%, в этом случае t будет равно 1,96;
Δ p – желаемая максимальная ошибка частости (доли), задаем максимальную
ошибку – 5%.
Подставляя величины в формулу, получаем, что при доверительной вероятности 95% и максимальной ошибке 5% объем выборки должен составлять не
менее 292 и 373 единиц наблюдения соответственно. Базируясь на рассчитанном минимально необходимом объеме, методом случайной гнездной выборки
было отобрано 292 стационарных и 373 амбулаторных больных в возрасте 0-17
лет, на которые были заполнены указанные карты.
Затем путем клинико-статистического исследования и экспертной оценки
был проведен научный анализ хода, результатов и качества стационарного лечения и диспансерного наблюдения пациентов обеих исследуемых групп.
Оценка деятельности детской и подростковой психиатрической службы
(пятый раздел программы исследования) проводилась комплексно: на основе
анализа указанной выше отчетной документации, а также результатов социологического опроса медицинских работников и родителей пациентов. Использованные для этого статистические карты и исследуемые группы также были
описаны выше.
На завершающем этапе на основании полученных в ходе выполнения
настоящего исследования данных были разработаны научно-практические рекомендации по оптимизации организации психиатрической помощи детскому
населению Санкт-Петербурга.
Всего в ходе исследования были проанализированы 24 отчетных и 1272
авторских учетных формы. В исследовании использовались пакеты прикладных
программ: Statistica for Windows 6.0 – для статистического анализа, MS Office
2007 – для организации и формирования матрицы данных, подготовки графиков
и диаграмм. Непараметрические данные анализировались с использованием критерия χ2 Пирсона. Различия считались статистически достоверными при р < 0,05.
44
Таким образом, для достижения поставленной цели в работе применен
комплекс методов: социологический опрос, выкопировка данных из медицинской документации, экспертная оценка, математико-статистический и графикоаналитический методы.
45
Глава 3 - Медико-социальная и клинико-статистическая характеристика детей и подростков Санкт-Петербурга, страдающих психическими
расстройствами и расстройствами поведения
3.1. Заболеваемость детского населения Санкт-Петербурга
психическими расстройствами и расстройствами поведения
Проведенный анализ показал, что абсолютное число зарегистрированных
детей и подростков с психическими расстройствами и расстройствами поведения
в Санкт-Петербурге в 2012 г. составило 32287 чел., в том числе первично – 7947
чел. За период наблюдения (2004-2012 гг.) число зарегистрированных больных в
целом выросло на 7,7%, а первичных – снизилось на 9,9%. Однако эти показатели
сильно колебались по годам, и устойчивого тренда динамики не выявлено (рис.1).
35000
30000
30489
29968
30704
31104
30951
30995
32287
31005
30404
25000
Всего
20000
Первично
15000
6629
6686
10000
6749
5789
5000
7003
7231
6309
7947
7220
0
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Рисунок 1- Динамика числа зарегистрированных детей и подростков с
психическими расстройствами в Санкт-Петербурге за 2004-2012 гг. (абс.)
Однако повозрастной анализ выявил особенности. Так, на конец 2011 г.
было зарегистрировано больных на 0,1% меньше, чем в 2009 г., из них детей до
15 лет – больше на 2,1%, а подростков 15-17 лет – меньше на 13,2%, что объясняется выявлением заболеваний в более раннем возрасте (табл.1). Первично зарегистрировано больных на конец 2011 г. на 4,7% меньше, чем в 2009 г., причем детей – на 3,9% меньше, а подростков – на 16,6% меньше).
46
Таблица 1- Число зарегистрированных детей и подростков, страдающих
психическими расстройствами и расстройствами поведения (абс.)
В ЦЕЛОМ
Год
ПодростВсего Дети
ки
2009 30995 26393 4602
2010 31005 26917 4088
2011 30951 26955 3996
ПЕРВИЧНО
ПодростВсего Дети
ки
7082 6629
453
7220 6788
432
6749 6371
378
Как показывают данные, приведенные в таблице 2, за 2007-2012 гг. отмечалось увеличение первичной заболеваемости психическими расстройствами и
расстройствами поведения детей в возрасте 0-14 лет на 2,7‰ (с 9,8 до 12,5‰), а
общей заболеваемости (болезненности) – на 5,5‰ (с 42,8 до 48,3‰). Отмечается также почти двукратный рост первичной заболеваемости подростков в возрасте 15-17 лет (с 2,0 до 3,9‰), а болезненность подростков, напротив, снизилась на 1,5‰ (с 26,1 до 24,6‰).
Таблица 2 - Первичная и общая заболеваемость детей и подростков
Санкт-Петербурга психическими расстройствами и расстройствами поведения
ПОКАЗАТЕЛИ
Численность детского населения, абс.
Зарегистрировано впервые больных детей,
абс.
Всего зарегистрировано больных детей, абс.
Первичная заболеваемость детей, ‰
Общая заболеваемость детей, ‰
Численность подросткового населения, абс.
Зарегистрировано впервые больных подростков, абс.
Всего зарегистрировано больных подростков, абс.
Первичная заболеваемость подростков, ‰
Общая заболеваемость подростков, ‰
2007
2008
2009
2010
2011
2012
588406 580375 591566 580923 582207 584363
6371
7285
5789
6309
6629
6788
25165 25537 26393 26917 26955 28202
9,8
10,9
11,2
11,7
10,9
12,5
42,8
44,0
44,6
46,3
46,3
48,3
212434 201438 193337 192387 194229 166333
426
424
453
432
378
662
5539
4867
4602
4088
3996
4085
2,0
26,1
2,1
24,2
2,3
23,8
2,3
21,3
2,0
20,6
3,9
24,6
Суммарная общая заболеваемость детей и подростков в возрасте 0-17 лет
психическими расстройствами и расстройствами поведения в Санкт-Петербурге в
2012 г. составила 43,0‰, причем за период с 2004 г. данный показатель обнаруживает устойчивую тенденцию к росту (в целом – на 6,6‰, или на 18,1% к исходному уровню – 36,4‰). Первичная заболеваемость детей и подростков исследуе-
47
мым классом болезней в 2012 г. равнялась 10,6‰, что на 1,8‰ (или на 20,5%) выше по сравнению с началом анализируемого периода (8,8‰) и на 2,8‰ (35,9%)
выше по сравнению с 2007 г., когда уровень данного показателя был минимальным (рис.2).
43,0
8,6
9,3
9,0
10,6
8,7
Первичная заболеваемость
2011
2007
2006
2005
2004
8,8
8,6
8,2
7,8
39,9
39,5
Первичная заболеваемость
2012
38,3
40,1
2009
37,4
38,9
2010
38,1
2008
36,4
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Общая заболеваемость
Рисунок 2. Динамика первичной и общей заболеваемости детей и
подростков в возрасте 0-17 лет психическими расстройствами и расстройствами
поведения в Санкт-Петербурге за 2004-2012 гг. (на 1000)
Исследование распределения первичной и общей заболеваемости детей и
подростков психическими расстройствами и расстройствами поведения по районам Санкт-Петербурга (табл.3) выявило, что в 2012 г. наибольшая болезненность отмечалась в Московском (56,5‰) Курортном (55,2‰), Василеостровском (54,6‰) Пушкинском (47,1‰) Калининском (45,5‰) и Красносельском
(45,3‰) районах, а наименьшая – в Петроградском (27,1‰), Невском (29,1‰) и
Выборгском (30,6‰) районах, а также городе Колпино (28,3‰). Наиболее высокий уровень первичной заболеваемости в 2012 г. выявлен в г. Кронштадт, а
также в Московском, Красносельском, Курортном и Василеостровском райо-
48
нах, а наиболее низкий – в г. Колпино, а также в Невском, Петроградском, Центральном, Фрунзенском, Адмиралтейском и Выборгском районах. Причины
данного явления требуют дальнейшего анализа.
В нозологической структуре как первичной, так и общей заболеваемости
детей 0-14 лет в Санкт-Петербурге бесспорно лидируют психические расстройства непсихотического характера, удельный вес которых составляет 93,2% и
85,8% соответственно (табл.4). Последующие места занимают умственная отсталость (6,0% в структуре первичной и 12,3% – общей заболеваемости), а также
психозы и (или) состояния слабоумия (0,8% и 1,9% соответственно).
Таблица 3 - Первичная и общая заболеваемость психическими
расстройствами и расстройствами поведения по районам Санкт-Петербурга в
2012 г. (на 1000 детского и подросткового населения)
РАЙОНЫ
Выборгский
Калининский
Приморский
Петроградский
Василеостровский
Курортный
Кронштадт
Петродворцовый
Кировский
Красносельский
Московский
Пушкинский
Адмиралтейский (4
ПНДО)
Красногвардейский
Невский
Фрунзенский
Центральный
Адмиралтейский (6
ПНДО)
Колпино
Санкт-Петербург
Первичная заболеваеБолезненность
мость
Подрост- 0-17
ПодростДети
Дети
ки
лет
ки
7,3 4,5
6,5
36,2 18,6
11,9 5,6
10,6
50,9 24,4
8,9 2,1
7,4
45,1 17,3
4,9 3,7
4,6
26,8 28,1
16,8 4,6
14,2
62,5 26,3
18,5 1,5
15,2
60,5 33,4
23,1 1,3
19,0
49,9 53,9
13,7 1,0
11,0
46,3 9,6
12,5 4,0
10,6
42,3 20,5
19,4 4,0
16,5
50,5 23,2
23,2 6,6
19,0
65,6 28,8
15,1 5,6
13,1
51,1 32,9
12,9 3,6
11,0
46,1 26,8
8,6
5,4
7,0
5,5
6,8
4,1
1,6
3,4
2,6
5,4
7,6
4,6
6,2
4,9
6,5
6,0 1,3
12,5
4,5
3,9
37,7
31,5
39,2
39,3
44,5
30,6
19,9
25,9
28,2
25,7
0-17 лет
30,6
45,5
40,3
27,1
54,6
55,2
50,6
38,4
37,5
45,3
56,5
47,1
42,1
36,2
29,1
36,5
36,9
40,8
32,7 15,3
28,3
10,6 48,3
24,6
43,0
49
Таблица 4 - Нозологическая структура первичной и общей
заболеваемости детей 0-14 лет в Санкт-Петербурге
Нозологические формы и их коды по МКБ-10
Первичная
на
в%
1000
Психозы и (или) состояния слабоумия: F00-F05, F06 (часть),
0,1
0,8
F09, F20-F25, F28, F29, F84.0-4, F30-F39 (часть)
Психические расстройства непсихотического характера: F06
10,9 93,2
(часть), F07, F30-F39 (часть), F40-F69, F80-F83, F84.5, F90-F98
Умственная отсталость: F70-F79
0,7
6,0
ИТОГО
11,7 100,0
Общая
на
в%
1000
0,9
1,9
39,7
85,8
5,7 12,3
46,3 100,0
Естественно, что психические расстройства непсихотического характера
занимают первое место и в нозологической структуре заболеваемости подростков, хотя здесь их удельный вес несколько ниже: 82,6% в структуре первичной
и 71,4% – общей заболеваемости (табл.5). Соответственно доли таких нозологий, как умственная отсталость (8,7% в структуре первичной и 23,0% – общей
заболеваемости), а также психозы и (или) состояния слабоумия (8,7% и 5,6%),
оказываются выше.
Таблица 5 - Нозологическая структура первичной и общей
заболеваемости подростков 15-17 лет в Санкт-Петербурге
Нозологические формы и их коды по МКБ-10
Психозы и (или) состояния слабоумия: F00-F05, F06 (часть),
F09, F20-F25, F28, F29, F84.0-4, F30-F39 (часть)
Психические расстройства непсихотического характера: F06
(часть), F07, F30-F39 (часть), F40-F69, F80-F83, F84.5, F90-F98
Умственная отсталость: F70-F79
ИТОГО
Первичная Общая
на 1000 в % на 1000 в %
0,2
8,7
1,2
5,6
1,9
82,6
15,2
71,4
0,2
2,3
8,7
100,0
4,9
21,3
23,0
100,0
Следует заметить, что рост заболеваемости детей отмечается за счет роста частоты психических расстройств непсихотического характера, что объясняется ранней диагностикой (профилактические осмотры детей при направлении в коррекционные дошкольные учреждения). Уменьшение болезненности
подростков произошло за счет снижения частоты психических расстройств и
умственной отсталости.
Абсолютное число детей и подростков с психическими расстройствами и
50
расстройствами поведения, состоящих на диспансерном наблюдении, в 2012 г.
составило в Петербурге 14223, в т.ч. 11615 детей и 2608 подростков (табл.6),
причем за последние три года этот показатель увеличился на 15,7% как за счет
детей (увеличение на 17,4%), так и, в меньшей степени, за счет подростков диспансерной группы (на 8,7)%. От численности детского населения количество
наблюдающихся составляет 3,9%, а подросткового – 2,3%. В течение года на
динамическое наблюдение в связи с возникновением проблем социального характера или утяжелением состояния было переведено 2,0% больных, из них
большинство страдало психическими расстройствами непсихотического характера.
Таблица 6 - Распределение больных, состоящих на диспансерном
наблюдении (абс.)
2010
2011
ПодВсего Подростки Дети Всего
Дети Всего
ростки
12290
2400
9890 12915 2375 10540 14223
2012
Подростки
2608
Дети
11615
Наибольший удельный вес и у детей, и у подростков диспансерной группы падает в 2012 г., как и в предыдущие годы, на психические расстройства непсихотического характера – 64,4%, причем у детей он увеличился по сравнению с 2010 г. на 1,1%, а у подростков – на 4,8% (табл. 7). В 2012 г. по сравнению с предыдущим годом первично поставлено на учет больных на 28,4%
больше, причем превалировали среди них пациенты с психическими расстройствами непсихотического характера – на 30,5% больше, чем в 2011 г.
51
Психозы и (или) состояния слабоумия
Из них: шизофрения, шизоаффективные психозы, шизотипическое
расстройство, аффективные психозы с неконгруентным аффекту
бредом
Психические расстройства непсихотического характера
Умственная отсталость
В том числе больных психическими расстройствами, классифицированными в других рубриках МКБ-10
2011
2012
Всего
Подростки
Дети
Всего
Подростки
Дети
Нозологические формы
2010
Всего
Подростки
Дети
Таблица 7- Нозологическая структура диспансерных контингентов детей
и подростков в Санкт-Петербурге в 2008-2010 гг. (в %)
5,7 8,8 5,0 5,4 8,8 4,7 4,8 7,6 4,2
0,7 2,7 0,3 0,7 2,4 0,3 0,5 2,0 0,2
62,5 53,1 64,8 63,3 53 65,6 64,4 57,9 65,9
31,8 38,1 30,2 31,3 38,2 29,8 30,8 34,5 29,9
1,6 2,0 1,5 1,5 2,1 1,3 1,4 2,1 1,2
Обращает на себя внимание тот факт, что соотношение численности детей и
подростков среди диспансерных контингентов различается в зависимости от нозологических форм, причем мало меняется со временем. Так, данный показатель
наиболее велик при психических расстройствах непсихотического характера (1 :
4,1 – 5,5), а при таких заболеваниях, как шизофрения, шизоаффективные психозы,
шизотипическое расстройство, аффективные психозы с неконгруентным аффекту
бредом, число подростков, состоящих на диспансерном наблюдении, напротив, в
2,3-2,5 раза превышает число детей (табл.8).
Всего на конец 2012 г. в Петербурге состояло под наблюдением (табл.9)
14223 психических больных в возрасте от 0 до 18 лет (189,5 на 10 000 населения данного возраста), в том числе впервые взятых под наблюдение – 2881
больных (38,4 на 10 000 населения данного возраста).
52
Таблица 8 - Отношение числа подростков к числу детей среди
диспансерных контингентов
Нозологические формы
2008
ВСЕГО
1:3,2
Психозы и (или) состояния слабоумия
1:2,4
Из них: шизофрения, шизоаффективные психозы, шизотипическое
расстройство, аффективные психозы с неконгруентным аффекту
2,3:1
бредом
Психические расстройства непсихотического характера
1:4,1
Умственная отсталость
1:2,3
Психические расстройства, классифицированные в других рубриках МКБ-10 1:2,3
2009 2010 2011 2012
1:3,9 1:4,1 1:4,4 1:4,6
1:2,7 1:2,2 1:2,4 1:2,5
1,9:1 2,5:1 2:1 2,5:1
1:4,8 1:5,0 1:5,5 1:5,1
1:3,1 1:3,3 1:3,5 1:3,9
1:2,9 1:3,0 1:2,8 1:2,6
Таблица 9 - Численность психических больных 0-17 лет, состоящих под
наблюдением на конец 2012 г. (абс. и на 10 000 населения данного возраста)
Нозологические формы
Психозы – всего
Из них: шизофрения, шизоаффективные психозы, шизотипическое расстройство
Психические расстройства непсихотического характера
Из них: эпилепсия
Умственная отсталость
ИТОГО
Всего На 10000 Первичных На 10000
683
9,1
77
1,0
74
1,0
12
0,2
9161
290
4379
14223
122,0
3,9
58,3
189,5
2323
62
481
2881
30,9
0,8
6,4
38,4
В их нозологической структуре преобладали психические расстройства
непсихотического характера (64,4%), меньший удельный вес имели умственная
отсталость (30,8%) и психозы – 4,8% (рис.3).
4,8
30,8
64,4
Психозы – всего
Психические расстройства непсихотического характера
Умственная отсталость
Рисунок 3 - Нозологическая структура психических больных в возрасте 017 лет, состоящих под наблюдением в Санкт-Петербурге на конец 2012 г. (в %)
53
Общее количество детей-инвалидов с психическими расстройствами и
расстройствами поведения в Санкт-Петербурге (включая находящихся в детских домах-интернатах – ДДИ) в 2012 г. составляло 4194 чел., из них детей в
возрасте 0-14 лет – 3256, или 77,6%, подростков – соответственно 938 чел., или
22,4%. По сравнению с 2010 г. общее число детей-инвалидов увеличилось на
3,4%, в т.ч. детей до 15 лет – на 2,8%, подростков – на 5,6%. Количество детейинвалидов, состоящих на динамическом наблюдении и получающих консультативно-лечебную помощь, увеличилось за тот же период с 3322 до 3547, или на
6,8% (табл.10). Изучение динамики количества первично признанных инвалидами из числа больных, состоящих на динамическом наблюдении и получающих консультативно-лечебную помощь, показало, что за 2003-2012 гг. этот показатель возрос более чем на треть: на 147 чел., или на 34,4%, а среди детей до
15 лет – более чем на половину: на 188 чел, или на 54,5% (рис.4).
Таблица 10. Контингенты детей-инвалидов с психическими
расстройствами и расстройствами поведения в Санкт-Петербурге в 2010-2012
гг. (абс.)
Всего
инвалидов
Из них
до 15 лет
201
2012
1
312
4056 4054 4194 3168
3256
9
2010 2011 2012 2010
Состоят на динамическом наблюдении и получают консультативную
помощь
Из них
до 15 лет
2010
2011
2012
2010 2011 2012
3322
3359
3547
2769 2611 2782
54
Всего
600
Из них до 15 лет
500
427
430
422
524
485
435
499
523
574
531
476
475
444
415
533
391
400
345
359
347
322
300
200
100
0
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Рисунок 4. Динамика количества первично признанных инвалидами из
числа больных, состоящих на динамическом наблюдении и получающих
консультативно-лечебную помощь, за 2003-2012 гг. (абс.)
По основным видам нарушения функций организма ребенка за весь период
наблюдения на первом месте стоят нарушения интеллекта (50,8%), далее – языковые и речевые нарушения (12,9%) и нарушения поведения (12,2%). По ведущему ограничению жизнедеятельности превалируют способность к обучению
(70,0%), способность к общению (16,9%) и способность контролировать свое поведение (13,1%). По нозологии на первом месте в структуре инвалидности по
данному классу болезней находилась умственная отсталость (63,0%), далее – органические, включая симптоматические, психические расстройства (10,1%), эмоциональные расстройства и расстройства поведения (14,6%) и психозы (9,1%).
Госпитализированная заболеваемость детей и подростков в возрасте 0-17
лет психическими расстройствами и расстройствами поведения в Санкт-Петербурге за 2005-2010 гг. колебалась между 1,8‰ и 2,1‰, не имея однозначной
динамической тенденции (рис.5), а в 2011-2012 гг. отмечалось снижение показателя. За 2012 г. год проведено 1209 госпитализаций (в 2011 г. – 1288, сниже-
55
ние на 6,1%). Впервые в жизни госпитализировано 678 больных – на 1,0%
больше, чем в 2011 г. В 2012 г. не было недобровольных освидетельствований.
2,2
2,1
2,1
2,0
2
1,9
1,9
1,8
1,8
1,8
1,7
1,8
1,6
1,7
1,5
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
1,6
2012
Рисунок 5 - Динамика госпитализированной заболеваемости детей и
подростков в возрасте 0-17 лет психическими расстройствами и расстройствами
поведения в Санкт-Петербурге за 2005-2012 гг. (на 1000)
3.2. Медико-социальный портрет детей и подростков, страдающих
психическими расстройствами и расстройствами поведения
Как уже указывалось в главе 2, в целях проведения научного анализа
условий и образа жизни ребенка, страдающего психическим заболеванием, а
также его семьи, был выполнен анонимный социологический опрос по специально разработанной «Анкете родителей пациента».
В исследуемой группе 59,1% составляли родители мальчиков, 40,9% – девочек; 25,6% пациентов были в возрасте 3-6 лет, 36,1% – 7-10 лет, 28,2% – 11-14
лет, а 10,1% – 15-17 лет. Почти все опрошенные (94,2%) проживали в СанктПетербурге, остальные (по 2,9%) – в Ленинградской области и других регионах
России.
Большое значение в формировании психической патологии имеют медико-социальные характеристики семьи: ее состав, материальное положение, психологический климат, жилищные условия и т.д. Как показал проведенный
56
опрос, более четверти (26,5%) детей и подростков, страдающих психическими
расстройствами и расстройствами поведения, воспитываются в неполных семьях. В 43,6% семей больной ребенок является единственным ребенком в семье; в
52,8% – есть еще один ребенок; в 3,6% – 3 и более детей.
7,8
2,7 4,1
40,1
45,3
Денег не хватает даже на самое необходимое
Денег хватает только на питание
Денег хватает на питание и на самое необходимое (транспорт, квартплата)
Денег хватает на нормальную жизнь (можем скопить на покупку крупной
вещи, техники, на поездку)
Особых проблем с деньгами нет, живем в достатке
Рисунок 6 - Распределение семей детей, страдающих психическими
заболеваниями, по материальному положению (в %)
Лишь 6,8% семей детей, страдающих психическими заболеваниями, оценивают свое материальное положение (рис.6) как крайне низкое (то есть им денег не хватает даже на самое необходимое или хватает только на питание), в то
время как 45,3% опрошенных отметили, что им денег хватает на питание и на
самое необходимое (транспорт, квартплата), 40,1% – что хватает на нормальную жизнь (то есть они имеют возможность скопить на покупку крупной вещи,
техники, на поездку), а в 7,8% семей существенных проблем с деньгами нет, эти
семьи живут в достатке.
С материальным положением тесно связаны и жилищные условия семьи:
84,1% имеют отдельную квартиру, 12,1% проживают в коммунальной квартире
или в общежитии, а 3,8% постоянного жилья не имеют. 37,1% детей имеют
свою отдельную комнату.
На здоровье ребенка, как соматическое, так и в особенности психическое,
57
оказывает влияние психологический климат в семье. В большинстве обследованных семей (82,2%) сложились хорошие, доброжелательные отношения, однако в 4,1% семей внутрисемейные отношения безразличные, а в 9,4% – напряженные. 85,0% респондентов оценили психологический климат в семье как теплый, доверительный (рис.7), отсутствие такого климата отметили 8,2%.
5,5
2,7
6,8
Да
Пожалуй, да
Не уверен (а)
26,1
Пожалуй, нет
58,9
Нет
Рисунок 7 - Распределение семей детей, страдающих психическими
заболеваниями, по наличию теплого, доверительного психологического
климата в семье (в %)
Лишь 10,0% родителей отрицают наличие конфликтов в семьях, в то время как 45,7% отмечают редкие конфликты, в 31,4% семей они бывают иногда, а
в 12,9% – часто. Среди причин этих конфликтов, названных респондентами, на
первом месте – разные взгляды на ряд проблем, в частности, на воспитание ребенка, отсутствие взаимопонимания (71,2%); на втором (22,6%) – особенности
характера, заболевание ребенка; сложный характер, а также вредные привычки
членов семьи (отца) – 3,3%; соперничество между детьми – 2,9%.
Четверть опрошенных родителей (25,6%) отмечает у своего ребенка какие-либо хронические заболевания, тем не менее, 28,8% детей состоит на диспансерном учете у каких-либо врачей-специалистов, кроме психиатра (чаще
всего невролога, аллерголога, кардиоревматолога).
В происхождении изучаемой патологии важную роль играет наслед-
58
ственный фактор. Лишь 2,9% респондентов отметили наличие в семье (в том
числе у близких родственников) каких-либо психических заболеваний, 84,2%
таковые отрицают, а 12,9% затруднились ответить на данный вопрос.
В ходе исследования был проведен анализ возможного воздействия на
формирование психических заболеваний факторов анте-, интра-, нео- и постнеонатального периодов. В частности, по мнению многих авторов, возраст родителей существенно влияет на здоровье детей. Как известно, неблагоприятным
является возраст старше 35 лет и моложе 18 лет для матери и старше 45 лет для
отца (на момент рождения ребенка). В обследованных семьях 9,9% матерей на
момент рождения ребенка были старше 35 лет, 1,9% – моложе 18 лет, и 7,1%
отцов были старше 45 лет. Следует отметить, что доля родителей старшего возраста превышает показатели, полученные в аналогичных исследованиях:
например, у Т.Ю.Панфиловой (2003) они составляют 4,9% матерей старше 35
лет и 2,1% отцов старше 45 лет.
Производственные вредности, которые родители имели до зачатия ребенка, в дальнейшем могут негативно сказываться на течении беременности, родов, на здоровье ребенка. В семьях детей, страдающих психическими заболеваниями, работа 8,0% матерей и 13,1% отцов была связана с профессиональными
вредностями в течение как минимум года до зачатия ребенка. Чаще всего это
были химические факторы, тяжелый физический труд, производственная пыль.
Разумеется, серьезно влияет на все компоненты здоровья рожденного ребенка течение беременности. Отягощенный акушерский анамнез выявлен у
большинства женщин (72,5%); при этом токсикоз первой половины беременности данным ребенком отмечался у 24,6% матерей, второй половины – у 13,2%.
У 32,4% женщин была диагностирована угроза прерывания; у 12,3% беременность протекала на фоне анемии (рис.8). 37,3% матерей в период беременности
переносили ОРЗ и/или другие острые инфекционные заболевания. Как особые
факторы риска надо подчеркнуть, что 15,2% женщин во время данной беременности, по их собственному признанию, курили, 1,4% употребляли алкоголь, а
10,2% получали медикаментозное лечение, в том числе гормональные препара-
59
ты, антибиотики. Только у 69,1% респонденток питание во время данной беременности и периода грудного вскармливания было полноценным, разнообразным, обогащенным витаминами и минералами.
16,2
Общее течение было тяжелым
12,3
Анемия
32,4
Угроза невынашивания
13,2
Токсикоз 2 половины
24,6
Токсикоз 1 половины
27,5
Без осложнений
0
3
6
9
12 15 18 21 24 27 30 33
Рисунок 8. Частота осложнений беременности у матерей детей,
страдающих психическими заболеваниями (на 100)
Следует также отметить наличие у детей, страдающих психическими заболеваниями, ряда факторов риска интранатального, неонатального и постнеонатального периодов. Так, 16,4% детей исследуемой группы родились недоношенными (табл.11). Это весьма высокий показатель: частота рождения недоношенных детей в различных регионах нашей страны составляет от 6 до 14%. В
27,4% случаев у ребенка в анамнезе была родовая травма (по сведениям родителей, возможно, несколько завышенным), а в 26,0% случаев в родах применялись оперативные вмешательства. Эти показатели также значительно превышают средние данные по стране.
60
Таблица 11 - Факторы риска интранатального, неонатального и
постнеонатального периодов у детей, страдающих психическими заболеваниями
(на 100)
Факторы риска
Ребенок родился недоношенным
У ребенка была родовая травма
При родах применялись оперативные вмешательства
Ребенок находился полностью на искусственном вскармливании
Ребенок находился на грудном вскармливании 3 мес. и менее
на 100
16,4
27,4
26,0
11,0
31,5
Как указывает большинство педиатров, естественное вскармливание ребенка наиболее полноценно. Между тем, 31,5% детей и подростков с психическими расстройствами и расстройствами поведения в Санкт-Петербурге находились на грудном вскармливании только в первые месяцы после рождения (не
более трех), а 11,0% находились на искусственном вскармливании с момента
рождения (табл.11). То есть 42,5% детей исследуемой группы не получали на
первом году жизни полноценного естественного вскармливания. Неудивительно, что менее половины детей (43,8%) не имели на первом году жизни острых
заболеваний.
Только чуть более половины опрошенных родителей оценили соматическое здоровье своего ребенка как отличное или хорошее (рис.9), тогда как
40,6% сочли его посредственным, а 7,2% – плохим.
7,2
5,8
46,4
40,6
отличное
хорошее
посредственное
плохое
Рисунок 9 - Распределение оценок родителями состояния здоровья ребенка (в %)
61
При этом 37,5% детей и подростков с психическими расстройствами и
расстройствами поведения болеют острыми заболеваниями 1-2 раза в год,
47,2% – несколько раз в год, 13,9% – почти каждый месяц, и только 1,4% родителей отметили, что их ребенок практически не болеет.
Оценка выраженности медико-социальных факторов риска у детей, страдающих психическими заболеваниями (табл.12), показала, что лишь 68,5% детей, по оценке родителей, питаются регулярно, в то время как 27,4% – не всегда
регулярно, а 4,1% – «как придется». Чуть более половины (53,4%) получают в
осенне-зимний период дополнительные витаминно-минеральные комплексы.
Таблица 12 - Медико-социальные факторы риска у детей, страдающих
психическими заболеваниями (на 100)
Факторы риска
Нерегулярное питание
Сон 7 часов в день и менее
Курение взрослых в присутствии ребенка
Тяжелые стрессовые ситуации в анамнезе
на 100
31,5
14,3
15,7
25,0
Из детей школьного возраста 14,3% спят 7 часов в день и менее. Часть
детей (6,2%) практически не гуляют на свежем воздухе, 17,9% гуляют в среднем около часа в день, 42,2% – около 2 часов, 33,7% ежедневно гуляют 3 часа и
более. В 15,7% семей взрослые регулярно курят в присутствии ребенка. У четверти детей (25,0%) в анамнезе имели место тяжелые стрессовые ситуации
(смерть близкого человека, домашнего питомца, автокатастрофа и т.п.), в том
числе у 1,4% – неоднократно.
Как показал анализ результатов опроса, имеющееся у детей исследуемой
группы психическое заболевание в значительной мере влияет на качество их
жизни, а также на качество жизни семьи в целом. Так, по мнению 14,3% родителей, оно весьма сильно повлияло на работоспособность их ребенка, по мнению
50,8% – сильно, 28,6% – незначительно, а 6,3% считают, что не повлияло совсем.
Так, более чем трети детей (34,4%) пришлось в связи с данным заболеванием отказаться от игр, занятий любимым делом, прогулок и т.п. (рис.10). Психическое заболевание значительно повлияло на общение более четверти детей
62
(27,1%) с родственниками. 18,2% родителей полагают, что оно негативно сказалось на взаимоотношениях в семье.
6,3
35,9
28,1
Заставило прекратить
Значительно уменьшилось
Повлияло незначительно
29,7
Ничего не изменилось
Рисунок 10 - Распределение мнений родителей о том, пришлось ли
ребенку в связи с данным заболеванием отказаться от игр, занятий любимым
делом, прогулок и т.п. (в %)
Несмотря на заболевание, 83,1% детей, по оценке родителей, постоянно,
большую часть времени или часто чувствуют себя бодрыми, полными сил и
энергии, однако остальные 16,9% чувствуют себя бодрыми редко или даже никогда (рис. 11). В то же время, более четверти (26,8%) детей постоянно, большую часть времени или часто чувствуют себя усталыми, подавленными, измученными, а с 73,2% детей это случается редко или не случается никогда.
63
ни разу
1,4
10,4
4,2
11,3
25,4
редко
25,4
иногда
40,8
37,4
часто
14,9
16,9
10,4
1,5
БОДРОСТЬ
ПОДАВЛЕННОСТЬ
большую часть
времени
все время
Рисунок 11 - Распределение мнений родителей о том, как часто ребенок
чувствует себя бодрым, полным сил и энергии, а также усталым, подавленным,
измученным (в %)
3.3. Клинико-статистическая характеристика детей и подростков,
получавших медицинскую помощь психиатрического профиля
Как показал анализ 292 специально разработанных статистических карт
«Выписка из истории болезни ребенка – пациента психиатрического стационара», из детей и подростков, получавших стационарную помощь психиатрического профиля в 2011 г., 42,0% были госпитализированы впервые в жизни,
53,7% – повторно, а 4,3% – повторно в данном году. Более трех четвертей пациентов исследуемой группы (76,6%) были госпитализированы по направлению
специалистов психоневрологических диспансерных отделений Центра восстановительного лечения «Детская психиатрия» им. С.С.Мнухина, 6,3% были
направлены на госпитализацию скорой психиатрической помощью, 3,1% – кризисно-профилактическим отделением, 9,4% – другими амбулаторными подразделениями ЦВЛ, а 3,1% обратились самостоятельно (рис. 12). В большинстве
случаев (75,4%) госпитализация была плановой, в 24,6% – экстренной. Лишь в
1,5% случаев поступление было недобровольным.
64
9,4
3,1
3,1
6,3
1,5
76,6
ПНДО ЦВЛ
Скорая психиатрическая помощь
Кризисно-профилактическое отделение
Другие амбулаторные подразделения ЦВЛ
Обратились самостоятельно
Другое
Рисунок 12 - Распределение пациентов исследуемой группы по источнику
направления на госпитализацию (в %)
Причиной направления на госпитализацию у подавляющего большинства
обследованных (91,3%) было лечение заболевания, у 1,5% – реабилитация, у
4,3% – определение учебного маршрута, а у 2,9% – решение социальных вопросов. Около двух третей пациентов исследуемой группы (65,2%) были госпитализированы из дому, 27,5% – из детского дома, 2,9% – из приюта, 1,5% – из
стационара непсихиатрического профиля (рис.13).
Из дому
2,9
27,5
2,9
Из детского дома
1,5
Из приюта
Из стационара другого
профиля
65,2
Другое
Рисунок 13 - Распределение пациентов исследуемой группы по месту,
откуда они поступили на госпитализацию (в %)
65
Экспертная оценка качества ведения детей, страдающих психическими
заболеваниями, на догоспитальном этапе выявила, что лишь 49,0% пациентов
были полностью обследованы на догоспитальном этапе, в то время как 43,6%
были обследованы частично, а 7,4% – вообще не обследованы (табл.13). Почти
у всех пациентов (98,5%) госпитализация признана экспертами обоснованной,
однако у 4,3% она была несвоевременной. Тревогу вызывает тот факт, что лечение на догоспитальном этапе, по оценкам экспертов, проводилось правильно
только у 55,0% детей, а в полном объеме – у 54,8%. В связи с этим, понятно,
что основной диагноз полностью не совпадал с диагнозом направления у 2,7%,
а частично – у 15,8% госпитализированных (табл.13). Это говорит об недостаточной преемственности между амбулаторным и стационарным звеньями детской психиатрической службы, несмотря на то, что почти все пациенты были
направлены на госпитализацию амбулаторными подразделениями того же ЦВЛ,
где они проходили и стационарное лечение.
Таблица 13 - Результаты экспертной оценки качества ведения детей,
страдающих психическими заболеваниями, на догоспитальном этапе (в %)
ПАРАМЕТРЫ
Обследование
на догоспитальном этапе
Госпитализация обоснованна
Госпитализация своевременна
Лечение на догоспитальном этапе
проводилось правильно
Лечение на догоспитальном этапе
проводилось в полном объеме
Основной диагноз совпадает
с диагнозом направления
ГРАДАЦИИ Удел. вес
полное
49,0
частичное
43,6
не обследован
7,4
да
98,5
нет
1,5
да
95,7
нет
4,3
да
75,0
нет
25,0
да
54,8
нет
45,2
полностью
81,5
частично
15,8
нет
2,7
Среди основных диагнозов у детей и подростков, получавших стационарную помощь психиатрического профиля (рис.14), чаще всего отмечались легкое
когнитивное расстройство смешанного генеза – 21,7% случаев, легкая умствен-
66
ная отсталость смешанного генеза – 20,3%, нервная анорексия – 10,1%, органическое расстройство личности и поведения смешанного генеза – 7,2% и непсихотическое психическое расстройство неуточненного генеза – 5,8%. Удельный
вес каждого из остальных нарушений составлял менее 5%.
16,1
Непсихотическое расстройство в
результате смешанных причин
2,9
2,9
Легкая умственная отсталость со
значительными нарушениями поведения
2,9
2,9
Смешанные расстройства поведения и
эмоций
2,9
4,3
Непсихотическое психическое
расстройство неуточненного генеза
5,8
7,2
Нервная анорексия
10,1
20,3
Легкое когнитивное расстройство
смешанного генеза
21,7
Рисунок 14 - Распределение основных диагнозов у детей и подростков,
получавших стационарную помощь психиатрического профиля (в %)
Из основных синдромов в исследуемой группе чаще всего наблюдались
(отдельно или в сочетаниях) синдром аффективно-волевой неустойчивости –
44,3% на 100 пациентов, синдром эмоционально-волевой неустойчивости –
13,1%, синдром психомоторной расторможенности – 9,8%, синдром двигательной расторможенности – 6,6%, психопатоподобный синдром – 4,9%, суицидные
высказывания и парасуицидные действия в анамнезе – 4,9%, астеноневротический синдром – 3,3% и бродяжничество – 3,3%. Частота каждого из
67
прочих синдромов составляла менее 2%.
У 46,4% пациентов в «Медицинской карте стационарного больного» отмечены, помимо психических, также хронические соматические заболевания, в
том числе у 23,2% – два-три диагноза. Длительность основного заболевания у
23,0% пациентов была менее 5 лет, у 38,5% равнялась 5-9 годам, а у еще 38,5%
– составляла 10-14 лет. У 40,3% обследованных имелась инвалидность по психиатрическому заболеванию, у 1,6% – по соматическому заболеванию, у
остальных 58,1% инвалидности не установлено.
Поведение лишь у 10,4% детей расценивалось как «без отклонений»,
между тем как у большинства (52,3%) имелась семейно-педагогическая дезадаптация, поведение четверти пациентов было асоциальным без правонарушений, а 11,9% – асоциальным с правонарушениями (рис.15). Половина детей
(50,8%) в связи с этим состоит на учете в отделе по делам несовершеннолетних.
Отмечаются в исследуемой группе и элементы аддиктивного поведения:
среди детей и подростков в возрасте 11 лет и старше 20,5% пациентов эпизодически или систематически употребляют алкоголь, 26,7% эпизодически или систематически курят, 10,1%, по данным медицинской документации, употребляли наркотики, 7,8% – другие психоактивные вещества.
Без отклонений
10,4
11,9
Семейнопедагогическая
дезадаптация
25,4
52,3
Асоциальное без
правонарушений
Асоциальное с
правонарушениями
Рисунок 15. Распределение детей и подростков, получавших
стационарную психиатрическую помощь, в зависимости от оценки их
68
поведения (в %)
Интеллектуальное развитие у 18,8% обследованных находилось в пределах возрастной нормы, у 21,7% отмечалась неравномерность развития, у 52,2%
– снижение, а у 7,3% – выраженное снижение интеллекта.
Более чем у половины пациентов отмечены нарушения слуха, зрения и /
или речи, снижающие их способности контакта с окружающими, у 37,7%
наблюдались гиперкинетические расстройства, у 2,9% – тики, у 15,9% – энурез, у
4,3% – энкопрез, а у 36,2% – другие невротические нарушения (табл.14).
Таблица 14 - Снижение способности контакта с окружающими,
гиперкинетические расстройства и невротические нарушения у детей исследуемой
группы
НАРУШЕНИЯ
Снижение способности
контакта с окружающими
ВИДЫ
Нарушения слуха
Нарушения зрения
Речевые нарушения
Гиперкинетические расстройства
Невротические нарушения
Тики
Энурез
Энкопрез
Другие
На 100
2,9
7,2
43,5
37,7
2,9
15,9
4,3
36,2
У 11,8% отмечено суицидальное поведение. 8,6% пациентов подвергались физическому насилию, в том числе 4,3% – неоднократно. Сексуальное
насилие в анамнезе отмечено у 1,4% обследованных.
Основным методом лечения в психиатрическом стационаре является медикаментозный. Проведенный анализ показал (табл.15), что наиболее часто употребимыми группами препаратов в исследуемой группе являются ноотропы (их получали 89,9% детей) и нейролептики (73,9%). Обращает на себя внимание тот
факт, что у 7,2% пациентов в медицинских документах зафиксированы осложнения медикаментозного лечения. Кроме того, 21,7% пациентов получали физиотерапевтическое, а 44,9% – психотерапевтическое лечение.
69
Таблица 15 - Медикаментозное лечение детей исследуемой группы
ГРУППА ПРЕПАРАТОВ
Ноотропы
Нейролептики
Антиконвульсанты
Транквилизаторы
Антидепрессанты
Другие
На 100
89,9
73,9
15,9
8,7
1,4
68,1
За время лечения в психиатрическом стационаре все 100% детей были
проконсультированы у педиатра, офтальмолога и оториноларинголога, 76,8% –
у невролога, а 81,2% – у врачей других специальностей.
Средняя длительность пребывания в стационаре составила 61,2±4,6 дня.
В результате госпитализации у подавляющего большинства пролеченных
(97,1%) наблюдалось улучшение, а у 2,9% состояние не изменилось. Случаев
как выздоровления, так и ухудшения не отмечалось. Две трети выписанных детей (67,7%) выбыли домой, оставшиеся – в детский дом. 4,3% пациентов были
выписаны досрочно по требованию родителей.
Как показала клинико-статистическая характеристика детей и подростков, получавших амбулаторную помощь психиатрического профиля в 2011 г.,
все они состояли на динамическом диспансерном наблюдении, причем длительность наблюдения у половины пациентов (50,7%) составила 1-2 года, у четверти (25,4%) – 3-4 года, у 14,1% – 5-6 лет, а у остальных 9,8% – 7 лет и более.
Максимальная длительность равнялась 11 годам, а средняя – 3,2±0,5 года. Число посещений врача в течение последнего года диспансерного наблюдения у
43,7% пациентов составило 1-2 раза, у 33,8% – 3-4 раза, а 22,5% больных посетили врача 5-6 раз за год.
Экспертная оценка качества ведения детей, состоявших на диспансерном
наблюдении по поводу психических заболеваний, подтвердила неблагоприятные выводы, сделанные выше, при анализе стационарной помощи. Так, лишь
53,9% детей были полностью обследованы на амбулаторном этапе, тогда как
40,4% были обследованы частично, а 5,9% – вообще не обследованы. Лечение в
70
амбулаторных подразделениях ЦВЛ, согласно оценкам экспертов, проводилось
неправильно у 9,9% детей, не в полном объеме – у 41,8%.
Из числа пациентов, которые состояли на динамическом диспансерном
наблюдении, в течение последнего года перед исследованием две трети (66,2%)
были госпитализированы, в том числе 22,5% – неоднократно. Кроме того, также почти две трети (64,8%) получали лечение в дневном стационаре, в том числе 31,0% – неоднократно (рис.16).
22,5
31,0
43,7
33,8
Неоднократно
Однократно
Нет
33,8
Госпитализация
35,2
Дневной стационар
Рисунок 16 - Распределение пациентов в зависимости от числа
госпитализаций и случаев лечения в дневном стационаре за последний год (в
%)
Динамика за период наблюдения оказалась следующей: неполная ремиссия отмечена у 7,1% пациентов, улучшение – у 65,7%, у остальных 27,2% состояние не изменилось. Таким образом, у большинства детей (72,8%) имелась
позитивная динамика.
На основе вышесказанного оказывается возможным заключить, что заболеваемость детей и подростков психическими расстройствами и расстройствами поведения в Санкт-Петербурге представляет собою значимую медикосоциальную проблему, как в силу высокого уровня, так и из-за устойчивой тенденции к росту. В нозологической структуре как первичной, так и общей забо-
71
леваемости лидируют психические расстройства непсихотического характера.
Растет также количество детей-инвалидов с психическими расстройствами. У
большинства обследованных детей, страдающих психическими расстройствами
и расстройствами поведения, отмечены биологические и социальные факторы
риска: отягощенный акушерский анамнез, неполная семья, низкое материальное положение, нерегулярное питание, вредные привычки родителей, наличие
соматических хронических заболеваний и др. Экспертная оценка качества ведения детей, страдающих психическими заболеваниями, позволила представить
клинико-статистическую характеристику их лечения и выявила отсутствие
должной преемственности между амбулаторным и стационарным звеньями
детской психиатрической службы.
72
Глава 4. Кадровое обеспечение и медико-социальная характеристика
медицинских работников детской психиатрической службы
4.1. Кадровое обеспечение детской
психиатрической службы Санкт-Петербурга
Специализированную психиатрическую помощь детскому и подростковому населению Санкт-Петербурга оказывают Государственное учреждение здравоохранения Центр восстановительного лечения «Детская психиатрия» имени
С.С.Мнухина (ЦВЛ), а также детско-подростковый кабинет Психоневрологического диспансера Колпинского района.
Число штатных должностей участковых детских и подростковых психиатров, других специалистов, а также среднего и младшего медицинского персонала
соответствует нормативам, исходя из численности детского и подросткового
населения. Как показал проведенный анализ, в детской психиатрической службе
Санкт-Петербурга в 2012 г. имелось 1466,5 штатных должностей, из них 763,75
ставок – в амбулаторной службе (табл.1). При этом занято 1385,25 должности (в
амбулаторной службе – 727,25), то есть укомплектованность составляет 94,5% (в
амбулаторной службе – 95,2%). Однако этот показатель достигается в значительной мере благодаря высокому коэффициенту совместительства – 1,9 (в амбулаторной службе – 1,6), так как физических лиц сотрудников насчитывается лишь
718 чел. (в амбулаторной службе – 441 чел.), то есть показатель укомплектованности физическими лицами равняется 49,0% (в амбулаторной службе – 57,7%). Такая ситуация, когда каждый сотрудник работает в среднем более чем на 1,5 ставки, не может не сказываться неблагоприятным образом на эффективности и качестве труда, а также самочувствии и состоянии здоровья медицинских работников.
Среди всех штатных должностей 234,75 составляют врачи, из них детские
психиатры – 153,0, подростковые психиатры – 11,5, психотерапевты – 33,0,
неврологи – 4,5, педиатры – 6,5 ставки. 51,5 должности – это участковые врачипсихиатры. Укомплектованность врачебных должностей составляет 93,4%, в том
числе физическими лицами – 61,3%, а коэффициент совместительства – 1,5. В
73
амбулаторной службе укомплектованность врачебных должностей выше средней, составляя (за исключением детско-подросткового кабинета ПНД Колпинского района) почти 100%, однако и здесь число работающих врачей (103) значительно ниже количества занятых ставок (150,0).
В детской психиатрической службе Санкт-Петербурга имеется 304,5 штатных должностей среднего медицинского персонала, из них 164,5 ставок – в амбулаторной службе (табл.1). Большинство средних медработников составляют медицинские сестры – 274,75 ставки (в амбулаторной службе – 142,75). Занято
285,25 должности среднего медицинского персонала (в амбулаторной службе –
150,0), то есть укомплектованность составляет 93,7% (в амбулаторной службе –
91,2%).
Таблица 1 - Характеристика штатов Центра восстановительного лечения
«Детская психиатрия» им. С.С.Мнухина (включая детско-подростковый кабинет ПНД Колпинского района)
146
148,5
38,0
11,5
11,5
33,0
4,5
6,5
4,5
2,0
302,5
272,75
2,0
90,0
100,25
14,75
36,75
318,25
1458,5
8
1466,5
140,25
38,0
11,5
11,5
33,0
3,5
4,0
4
2,0
283,25
263,5
2,0
90,0
90,25
14,75
30
314,5
1377,75
7,5
1385,25
94,4
100,0
100,0
100,0
100,0
77,8
61,5
88,9
100,0
93,6
96,6
100,0
100,0
90,0
100,0
81,6
98,8
94,5
93,8
94,5
100,5 100,5
38,0 38,0
11,5 11,5
11,5 11,5
27,5 27,5
2,5
1,5
1,0
1,0
4,5
4
2,0
2,0
162,5 148,0
140,75 135,25
2,0
2,0
79,0 79,0
59,0 54,0
11,25 11,25
31,75 26,75
112,5 110,75
755,75 719,75
8
7,5
763,75 727,25
В амб.
службе
147
В амб.
службе
Всего
занятых
230,25 215,25 93,5
Коэфф.
Физиче- совместиских лиц тельства
Укомплектованность, %
Всего
штат
ных
Врачи – всего, ЦВЛ
из них:
Психиатры детские
в т.ч. участковые
Психиатры подростковые
в т.ч. участковые
Психотерапевты
Неврологи
Педиатры
Колпино: врачи
из них психиатры участковые
Средний медперсонал, ЦВЛ
из них медсестёр
Медсестёр, Колпино
Психологи
Логопеды
Специалисты по соц. работе
Социальные работники
Младший медперсонал
Всего должностей, ЦВЛ
Всего должностей, Колпино
Всего по Санкт-Петербургу
занятых
Наименование должностей
Укомплектованность, %
В т.ч. в амбулаторной
службе
штат
ных
Число должностей всего
99,3 141 100 1,5
1,5
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
60,0
100,0
88,9
100,0
91,1
96,1
100,0
100,0
91,5
100,0
84,3
98,4
95,2
93,8
95,2
1,4
1,0
1,4
1,4
2,1
1,5
1,0
1,3
1,0
1,5
1,4
1,0
1,4
2,6
1,9
5,4
2,0
1,7
1,1
1,6
95
38
8
8
16
3
4
3
2
163
151
2
63
31
8
5
115
711
7
718
73
38
8
8
13
1
1
3
2
100
94
2
56
21
6
5
56
434
7
441
1,5
1,0
1,4
1,4
2,1
1,2
1,0
1,3
1,0
1,7
1,7
1,0
1,4
3,4
1,8
6,0
2,7
1,9
1,1
1,9
74
Однако коэффициент совместительства также весьма высок – 1,7 (в амбулаторной службе – 1,5), так как физических лиц средних медработников насчитывается лишь 165 чел. (в амбулаторной службе – 102 чел.), то есть показатель укомплектованности физическими лицами равняется 54,2% (в амбулаторной службе –
62,0%).
Кроме того, в штатном расписании ЦВЛ имеются 90,0 ставки психолога,
они укомплектованы полностью, работают 63 специалиста (в амбулаторной
службе – 56), коэффициент совместительства составляет 1,4. 100,25 ставки логопеда укомплектованы на 90,0%, работает 31 специалист (в амбулаторной
службе – 21), коэффициент совместительства составляет 2,9. 14,75 ставки специалиста по социальной работе укомплектованы полностью, работает 8 сотрудников (в амбулаторной службе – 6), коэффициент совместительства составляет
1,8. Хуже всего укомплектованы должности социальных работников: всего ставок – 36,75, занято – 30,0, укомплектованность – 81,6%, физических лиц – 5
(все в амбулаторной службе), коэффициент совместительства – 6,0. Наконец, из
318,25 должностей младшего медицинского персонала занято 314,5 (98,8%),
высок коэффициент совместительства – 2,0 (табл.1). Следует отметить, что существенных изменений характеристик кадровых ресурсов Центра восстановительного лечения «Детская психиатрия» им. С.С.Мнухина в динамике за 8 лет
(2005-2012 гг.) не произошло (табл.2).
Так, общее число должностей сократилось с 1489,25 до 1466,5, или на
1,5%, укомплектованность ставок в 2006-2007 гг. резко снизилась, однако затем
вернулась к прежнему уровню, коэффициент совместительства, правда, снизился в 2006-2010 гг. до 1,4, но в 2006-2007 гг. вновь возрос до 1,9.
75
Таблица 2 - Динамика характеристик кадровых ресурсов Центра восстановительного лечения «Детская психиатрия» им. С.С.Мнухина
Группа
Показатель
Число должностей
УкомплектоВсего
ванность, %
Коэф. совместительства
Число должностей
УкомплектоВрачи
ванность, %
Коэф. совместительства
Число должностей
Сред.
УкомплектоМед.перванность, %
сонал
Коэф. совместительства
2005
2006
2007 2008 2009
2011
1489,25 1468,25 1454,0 1449,5 1448,5
1454,5
1466,5 1466,5 97,7%
90,0
67,6
68,5
97,0
91,0
89,8
94,1
94,5
99,8%
2,0
1,5
1,5
1,6
1,5
1,4
1,9
1,9
70,0%
261,25 261,25 251,5 249,5 242,0
244,0
236,25 234,75 93,4%
85,5
72,9
74,1
95,5
97,5
90,6
92,6
93,4
106,0
%
1,6
1,3
1,4
1,5
1,7
1,5
1,5
1,5
93,8%
315,25 313,25 309,0 297,5 305,25 305,75 303,5
304,5
97,0%
93,7
73,5
73,8
100,0 95,9
92,2
99,1
93,7
98,4%
1,8
1,4
1,6
1,4
1,7
1,7
1,7
94,4%
1,6
2012
2012
/ 2005
2010
Анализ распределения медицинских работников детской психиатрической
службы Санкт-Петербурга по специальности и наличию квалификационной категории (рис.1) позволил установить, что к высшей категории по результатам
аттестации были отнесены более половины врачей (53,7% психиатров, 41,7%
психотерапевтов, 33,3% неврологов), две трети средних медработников, три
четверти логопедов и менее четверти психологов. В то же время, 18,4% врачей,
8,9% средних медработников, 4,0% логопедов и более половины психологов
категории не имеют вовсе. Сертификат специалиста имеют все врачи и почти
все средние медработники (97,3%).
76
18,4
4,0
8,9
Без категории
8,0
4,1
5,7
51,2
14,0
18,5
23,4
II категория
12,2
14,6
52,5
Врачи
74,0
68,5
Средний
медперсонал
Логопеды
I категория
22,0
Психологи
Высшая категория
Рисунок 1 - Распределение сотрудников детской психиатрической службы по специальности и наличию квалификационной категории (в % к итогу)
Улучшились за наблюдаемый период квалификационные характеристики
медицинского персонала. Так, удельный вес врачей и средних медработников,
не имеющих категории, значительно снизился – с 39,0% до 18,4% и с 17,9% до
8,9% соответственно (рис.2). Одновременно возрос удельный вес врачей и
средних медработников, имеющих высшую категорию, – с 26,9% до 52,5% и с
51,9% до 68,5% соответственно.
77
45
Врачи
40
35
38,2
39,0
Средний медперсонал
37,5
30
25
22,1
20
18,1
18,4
15,2
15
17,9
18,1
10
8,9
8,6
5
4,5
0
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Рисунок 2 - Динамика удельного веса медицинских работников ЦВЛ, не
имеющих квалификационной категории, за 2005-2010 гг. (в %)
Как положительный момент следует отметить, что сотрудники ЦВЛ проводят научную работу в области детско-подростковой психиатрии и психологии.
Так, в 2012 г. ими опубликована 31 статья в научных журналах и издано 4 монографии, переиздано методическое пособие по профилактике кризисных состояний у детей и подростков, методические рекомендации для врачей-психиатров
по диспансеризации детей-сирот, проживающих в психоневрологических домах
ребенка, методическое пособие «Школьный кризис и права ребенка». Проведено
20 выступлений на научно-практических конференциях и круглых столах, посвященных актуальным проблемам психического здоровья детей и подростков.
Кроме того, в различных подразделениях ЦВЛ консультируют больных
профессора и кандидаты медицинских наук кафедры психиатрии, кафедры психологии и психотерапии СЗГМУ им. И.И.Мечникова, кафедры психиатрии
СПбГПМА, кафедры клинической фармакологии и психологического факультета СПбГУ, среди них 3 доктора и 15 кандидатов наук. Профессиональная
подготовка и переподготовка врачей-психиатров, психотерапевтов и психологов ЦВЛ осуществляется на кафедре психиатрии, на кафедре медицинской пси-
78
хологии
и
на
курсе
детско-подростковой
психотерапии
СЗГМУ
им.
И.И.Мечникова, неврологов – на кафедре психоневрологии СПбГПМА. Прохождение циклов усовершенствования и специализации по вопросам общей
психопатологии, частной психиатрии, терапии психических заболеваний, особенностям детской, семейной и другим видам психотерапии, психологии семьи,
основам психиатрии для медицинских психологов дает возможность сотрудникам ЦВЛ поддерживать высокий уровень профессиональной подготовки, своевременно оканчивать сертификационные и иные циклы, необходимые для получения или подтверждения категории.
За 2010 г. прошли курсы повышения квалификации: 35 врачей, 30 медицинских сестер, 6 логопедов, 10 воспитателей и 20 психологов; получили квалификационную категорию 17 врачей, 14 медицинских сестер, 2 логопеда, 9 воспитателей и 1 психолог; сертифицировано 28 врачей и 25 медицинских сестер.
4.2. Медико-социальная характеристика
медицинских работников детской психиатрической службы
Как уже указано в главе 2, нами был проведен анонимный социологический опрос основного массива (более 80%) врачей и средних медицинских работников Центра восстановительного лечения «Детская психиатрия».
Результаты опроса показали, что среди них преобладают лица средних и
старших возрастных групп: средний возраст составляет 39,7±1,2 года для врачей и 46,9±1,4 года для средних медицинских работников. Медицинский персонал детской психиатрической службы – это опытные кадры: средний медицинский стаж среди врачей составляет 17,9±1,4 года, среди средних медицинских
работников – 24,1±1,0 года. Все опрошенные средние медработники – женщины, среди врачей доля мужчин составляет 13,9%.
На момент опроса 51,3% врачей и 54,9% средних медицинских работников
состояли в зарегистрированном браке (табл.3), 12,6% и 8,1% соответственно состояли в незарегистрированном браке, а 36,1% и 37,0% в браке не состояли.
Большинство респондентов (табл.3) имеют детей – 81,2% врачей и 85,1% средних
79
медицинских работников, в том числе 39,3% врачей и 46,9% средних медработников – двоих, 40,4% и 36,4% – одного и только отдельные респонденты – троих.
Таблица 3 - Распределение медицинских работников по семейному положению и наличию детей (в % к итогу)
Вопрос
Ответы
Врачи
В зарегистрированном браке
СЕМЕЙНОЕ ПОВ незарегистрированном браке
ЛОЖЕНИЕ
Не состоят в браке
ИТОГО
Нет
ЧИСЛО ДЕТЕЙ В Один
СЕМЬЕ
Два
Три
51,3
12,6
36,1
100,0
18,8
40,4
39,3
1,5
Средние
медработники
54,9
8,1
37,0
100,0
14,9
36,4
46,9
1,8
В связи с этим, важно отметить, что размер заработной платы удовлетворяет только 17,3% врачей и 21,8% средних медицинских работников. Около
двух третей врачей – 62,4% – считают (рис.3), что размер их заработной платы
существенно ниже затраченного труда. Так же полагают 55,5% средних медицинских работников. Только 13,5% врачей и 15,9% средних медицинских работников думают, что их зарплата вполне оправдывает трудовой вклад.
4,5
1,7
Выше
100%
90%
80%
70%
62,4
55,5
Значительно ниже
19,6
26,9
Несколько ниже
13,5
15,9
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Врачи
Средние
медработники
Полностью
соответствует
Рисунок 3 - Распределение медицинских работников в зависимости от их
мнения о соответствии заработной платы затраченному труду (в % к итогу)
80
Недостаточный размер заработной платы заставляет респондентов совмещать основную работу и в своем учреждении, и в других. В частности, 31,7%
врачей и 41,5% средних медработников работают в основном ЛПУ более чем на
ставку, в том числе 2,0% и 2,6% – даже более чем на 1,5 ставки. Дополнительно
работают вне основного учреждения 19,8% врачей (табл.4), в том числе 10,2%
совмещают в другом государственном ЛПУ, 8,5% – в коммерческом медицинском учреждении, а 1,1% подрабатывают вне медицины. 1,1% средних медицинских работников дополнительно работают в коммерческом медицинском
учреждении. То есть лишь 48,5% врачей и 57,4% средних медработников не
совмещают основную работу с подработкой.
Таблица 4 - Удельный вес медицинских работников ЦВЛ, совмещающих
основную работу с дополнительной (в % к итогу)
Врачи
Совмещают внутри учреждения
В другом государственном медицинском учреждении
В коммерческом медицинском учреждении
Вне медицины
Не совмещают
ИТОГО
Врачи
31,7
10,2
Средние
медработники
41,5
0,0
8,5
1,1
48,5
100,0
1,1
0,0
57,4
100,0
Лишь для 64,0% врачей и 73,2% средних медицинских работников зарплата по основному месту работы (включая совмещение внутри учреждения)
составляет весь доход. В среднем же, она составляет 79,6% общего дохода врачей и 73,4% средних медработников.
Ведущая часть бюджета семей опрошенных уходит на питание (в среднем
47,4% и 55,5%) и на оплату коммунальных услуг (23,9% и 29,5%). На покупку
одежды и других товаров первой необходимости уходит в среднем 19,5% бюджета семей врачей и 17,2% – средних медицинских работников, на отдых – соответственно 12,1% и 2,4%, на укрепление здоровья – 9,6% и 3,2%. Врачи, по
сравнению со средними медицинскими работниками, большую долю расходов
семьи тратят на отдых, укрепление здоровья, приобретение одежды и других
товаров первой необходимости, зато гораздо меньшая часть их бюджета уходит
81
на оплату коммунальных услуг.
Большинство врачей и средних медицинских работников детской психиатрической службы (рис.4) оценивают материальное состояние своих семей как
ниже среднего – 66,8% и 72,4% или как бедное – соответственно 10,7% и 18,1%.
Только у 3,4% врачей нет проблем с деньгами. Вполне понятно, что материальное положение семей средних медицинских работников хуже, чем у врачей:
только 9,5% из них имеют удовлетворительное или хорошее материальное состояние. При этом только 15,8% врачей и 7,2% средних медицинских работников расценивают свое материальное положение как стабильное.
Проблем с
деньгами нет
Удовлетворитель
ное
Средние медработники 9,5
Врачи
72,4
19,1
66,8
18,1
10,7
Ниже среднего
Бедное
Рисунок 4 - Распределение респондентов по субъективной оценке материального положения семьи (в % к итогу)
В современных социально-экономических условиях жилищные условия семьи тесно связаны с её материальным положением. Проведенный опрос показал,
что только 26,3% врачей и 14,3% средних медицинских работников живут, согласно самооценке, в хороших жилищных условиях, между тем как у 14,1% врачей и 24,2% средних медработников жилищные условия плохие. Как и материальное положение, жилищные условия у средних медработников хуже, чем у врачей.
Более половины врачей (52,2%) и трех четвертей (72,7%) средних медработников (табл.5), по данным опроса, оценивают состояние своего здоровья как
удовлетворительное, 42,9% и 18,0% соответственно – как хорошее или скорее
82
хорошее, а 4,9% и 9,3% – как плохое или скорее плохое. То есть средние медработники детской психиатрической службы Петербурга оценивают состояние
своего здоровья ниже, чем врачи. Понятно, что с возрастом состояние здоровья
ухудшается, эта тенденция четко прослеживается и в самооценке здоровья врачами: в группе до 35 лет оценивают свое здоровье как хорошее или скорее хорошее 73,0% врачей, в 35-49 лет – 51,9%, а в возрасте 50 лет и старше – только
10,4%. Среди опрошенных средних медработников динамика иная: выше всего
оценивают состояние своего здоровья лица до 35 лет и в возрасте 50 лет и
старше (как хорошее или скорее хорошее – соответственно 42,9% и 16,1%), а
ниже всего – в возрасте 35-49 лет (как хорошее или скорее хорошее – 8,0%, как
скорее плохое – 11,0%).
Таблица 5. Распределение медицинских работников ЦВЛ в зависимости
от возраста и оценки состояния своего здоровья (в % к итогу)
САМООЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ
Хорошее
Скорее хорошее
Удовлетворительное
Скорее плохое
Плохое
ИТОГО
Хорошее
Скорее хорошее
Удовлетворительное
Скорее плохое
Плохое
ИТОГО
до 35 лет
35–49 лет
50 лет и старше
ВРАЧИ
28,3
17,8
2,3
44,7
34,1
8,1
27,0
47,1
78,1
–
1,0
11,5
–
–
–
100,0
100,0
100,0
СРЕДНИЕ МЕДИЦИНСКИЕ РАБОТНИКИ
18,1
3,0
12,9
24,8
5,0
3,2
57,1
81,0
76,4
–
11,0
–
–
–
7,5
100,0
100,0
100,0
Всего
11,3
31,6
52,2
4,9
–
100,0
6,5
11,5
72,7
6,4
2,9
100,0
63,5% врачей и 74,2% средних медицинских работников детской психиатрической службы Санкт-Петербурга указали на наличие у себя хронических заболеваний. Среди врачей с возрастом существенно возрастает удельный вес
имеющих хронические заболевания (рис.5): до 35 лет – 56,5%, 35-49 лет –
63,5%, 50 лет и старше – 75,8%. Во всех возрастных группах средних медработников больше, чем среди врачей, лиц, отмечающих у себя хроническую патологию, особенно значительна эта разница в возрасте до 30 лет – 64,5% против
25,8%. Выше всего удельный вес средних медработников, имеющих хрониче-
83
ские заболевания, в возрасте 35-49 лет – 81,2%.
81,4
50 лет и
старше
75,8
81,2
35-49 лет
63,5
до 35 лет
Средние медицинские работники
70,1
56,5
Врачи
Рисунок 5 - Удельный вес врачей и средних медицинских работников в
зависимости от возраста и наличия хронических заболеваний (в %)
23,5% врачей и 13,1% средних медицинских работников заявили, что
практически не болеют острыми заболеваниями, тогда как 63,5% и 74,4% – что
болеют редко, а 13,0% и 12,5% – часто. Чаще всего острыми заболеваниями болеют врачи детской психиатрической службы Петербурга в возрасте до 35 лет и
средние медработники в возрасте 35-49 лет, реже всего – средние медработники
в возрасте 50 лет и старше и врачи в возрасте 35-49 лет.
Тревогу вызывает тот факт, что большинство медицинских работников
(52,7% врачей и 62,8% средних медицинских работников) отмечают ухудшение
состояния своего здоровья за последние 5-10 лет (рис.6), соответственно 44,2%
и 31,7% отметили, что состояние их здоровья не изменилось, а 3,1% врачей и
5,5% средних медицинских работников – что оно улучшилось. Ухудшение здоровья чаще всего отмечали врачи в возрасте 50 лет и старше (69,8%) и средние
медработники в группе 35-49 лет (78,5%), реже всего на это жаловались врачи в
возрасте 35-49 лет (39,3%) и средние медработники в возрасте до 35 лет (51,6%).
84
3,1
5,5
44,2
31,7
Улучшилось
100%
80%
Осталось без изменения
60%
40%
62,8
52,7
Ухудшилось
20%
0%
Врачи
Средние
медработники
Рисунок 6 - Распределение медицинских работников ЦВЛ в зависимости
от возраста и самооценки динамики здоровья (в % к итогу)
Легко видеть, что средние медицинские работники ЦВЛ оценивают состояние своего здоровья ниже, чем врачи. Разумеется, выше оценивают состояние здоровья молодые респонденты, а наиболее пессимистично к состоянию
своего здоровья относятся врачи старшей группы – 50 лет и старше и средние
медработники в возрасте 35-49 лет.
Большинство респондентов связывает ухудшение своего здоровья с экологическими факторами (53,3% врачей и 57,0% средних медработников) и с
возрастом (33,4% и 31,9%), с работой (38,5% и 30,1%). И только 21,3% опрошенных видят связь ухудшения своего здоровья с образом жизни. Между тем,
лишь 2,4% врачей и 3,3% средних медработников не имеют (по их мнению)
факторов риска образа жизни. Среди таковых чаще всего выделялись: повышенная психо-эмоциональная нагрузка (61,7% врачей и 50,1% средних медработников), недостаточное соблюдение режима сна и отдыха (41,6% и 52,1%),
пониженная физическая активность (37,8% и 14,3%), недостаточно регулярное
и сбалансированное питание (32,4% и 31,4%), курение (14,5% и 8,1%), переедание (1,4% и 2,5%), употребление алкоголя (1,2% и 1,1%). Врачи детской психиатрической службы Петербурга, по сравнению со средними медработниками,
85
чаще выделяли высокую психо-эмоциональную нагрузку, низкую физическую
активность, но реже – недостаточное соблюдение режима сна и отдыха. Это,
видимо, связано с особенностями их работы. Средние медработники, судя по их
ответам, реже курят, но чаще переедают (рис.7).
Факторов риска нет
3,3
2,4
9,3
5,3
Другое
Излишнее употребление алкоголя
Переедание
Курение
Средние
медработники
1,1
1,2
Врачи
2,5
1,4
8,1
14,5
Нерегулярное и несбалансированное
питание
Низкая физическая активность
Несоблюдение режима сна и отдыха
Высокая нервно-эмоциональная
нагрузка
31,4
32,4
14,3
37,8
52,1
41,6
50,1
61,7
Рисунок 7 - Удельный вес отдельных факторов риска, которые имеют место в жизни медицинских работников ЦВЛ (в %)
Респонденты не слишком ответственно относятся к своему здоровью. Хотя
в жизни большинства из них есть факторы риска, 68,6% врачей и 72,9% средних
медработников ЦВЛ не проводят никаких мероприятий для улучшения своего
здоровья. Среди ответов респондентов, все же принимающих такие меры, ведущие места занимали следующие: 39,5% – занятия физической культурой и спортом, 33,1% – прием медикаментов, 17,4% – соблюдение режима сна и отдыха, ведение здорового образа жизни – 4,1%, диетические мероприятия – 4,1%.
86
4.3. Профессиональные характеристики
медицинских работников детской психиатрической службы
Как показало проведенное анкетирование, лишь 32,5% врачей и
36,2% средних медицинских работников детской психиатрической
службы санкт-петербурга удовлетворяет выполняемая работа (рис.8),
соответственно 65,1% и 58,6% удовлетворяет не в полной мере, а 2,4% и
5,2% не удовлетворяет. Средние медицинские работники чаще не
удовлетворены
выполняемой
работой,
чем
врачи.
Больше
всего
неудовлетворенных выполняемой работой среди врачей в возрасте 50 лет
и старше и среди средних медицинских работников в возрасте до 35 лет и
старше 49 лет.
2,4
5,2
Не удовлетворяет
65,1
58,6
Не в полной мере
32,5
Врачи
36,2
Средние
медработники
Полностью
удовлетворяет
Рисунок 8 - Распределение медицинских работников в зависимости от
удовлетворенности работой (в % к итогу)
Только 75,6% врачей и 57,2% средних медработников ЦВЛ идут на работу с желанием, тогда как 22,3% и 40,2% – без особого желания, а 2,1% и 2,6%
идут на работу «как на каторгу». Среди врачей выше удельный вес тех, кто идет
на работу с желанием.
Медицинские работники называют низкую заработную плату основной
причиной неудовлетворенности работой (табл. 6)– 61,5% врачей и 67,8%
средних медработников. Затем (с гораздо меньшим удельным весом)
87
располагаются плохие условия труда – 21,0% и 17,8%, недостаточная
удовлетворенность результатами труда – 8,5% и 5,8%, неблагоприятные
взаимоотношения в коллективе – 3,1% и 1,6%.
Таблица 6. Распределение медицинских работников в зависимости от
причин неудовлетворенности работой (в % к итогу)
ПРИЧИНА НЕУДОВЛЕТВОРЕННОСТИ
Низкая заработная плата
Плохие условия работы
Результаты работы
Плохие взаимоотношения в коллективе
Другое
ИТОГО
Врачи
61,5
21,0
8,5
3,1
1,4
100,0
Средние медработники
67,8
17,8
5,8
1,6
5,3
100,0
Абсолютное большинство респондентов (табл.7) называют в качестве
основной причины, по которой они пришли в детскую психиатрию, интерес к
данной специальности (72,1% врачей и 66,6% средних медицинских
работников). 14,8% врачей попали на работу по распределению, 5,2% не имели
возможности выбрать другую специальность, 5,2% хотели реализовать себя,
4,0% попали случайно, 1,9% ответили, что не смогли устроиться на работу по
другой специальности, а 1,1% – из-за близости места работы к дому. Среди
средних медработников 7,9% стали работать в цвл из-за того, что не было
возможности выбрать другую специальность, 6,3% – случайно, 5,4% – по
распределению, 3,8% – чтобы реализовать себя, 2,9% – ввиду невозможности
устроиться по другой специальности, а 1,8% – ввиду близости места работы к
дому.
Таблица 7 - Распределение медицинских работников в зависимости от
причин, которые их привели на работу по данной специальности (в %)
ПРИЧИНЫ
Интерес к специальности
По распределению
Случайность
Не было возможности выбрать другую специальность
Возможность самореализоваться
Невозможность устроиться на работу по другой специальности
Близость к дому
Другое
Врачи Ср. медработники
72,1
66,6
14,8
5,4
4,0
6,3
5,2
7,9
5,2
3,8
1,9
3,1
1,1
2,5
4,7
3,8
Для большинства врачей и средних медицинских работников главным
88
мотиватором к работе является моральное удовлетворение – 61,6% врачей и
49,8% средних медицинских работников. Среди ответов врачей затем идут:
возможность делать то, что умеешь лучше всего (28,9%), зарплата (25,1%),
психологическая атмосфера (17,1%) и возможность сделать карьеру (3,3%). У
опрошенных средних медицинских работников цвл на втором месте –
заработная плата (30,6%), затем – возможность делать то, что умеешь лучше
всего (25,6%), на четвертом – психологическая атмосфера (13,1%) и на пятом –
возможность сделать карьеру (2,5%). Иными словами, зарплата является
главным мотиватором к работе только для 25,1% врачей и 30,6% средних
медицинских работников. Как показывает сравнение основных мотиваторов к
работе по возрастам, среди медицинских работников детской психиатрической
службы в возрасте до 35 лет больше тех, для кого главными мотиваторами к
работе являются возможность сделать карьеру и психологический климат, и
гораздо меньше тех, для кого таковым является заработная плата. Для
респондентов в возрасте 50 лет и старше более высокое значение имеют
заработная плата и возможность делать то, что умеешь лучше всего. Никто из
них не отметил возможность сделать карьеру.
Почти все врачи и средний медицинский персонал, испытывают в полной
мере чувство ответственности за качество своей работы (95,9% врачей и 92,3%
средних медработников). Только 4,1% и 7,7% ответили, что не в полной мере
испытывают ответственность за качество своего труда, и ни один респондент не
отметил, что не испытывает такого чувства.
Каждый четвертый (24,4%) средний медработник и более трети врачей
(35,5%) (табл.8) считают свою нагрузку чрезмерной, более половины (57,6% и
58,1%) отмечают чувство перенапряжения в работе. При этом лишь отдельные
респонденты (1,2% и 1,1%) полагают свою нагрузку недостаточной. Врачи в
возрасте 35-49 лет чаще всего считают свою рабочую нагрузку чрезмерной
(38,7%).
Среди
средних
медработников
чаще
отмечают
чувство
перенапряжения лица в возрасте 50 лет и старше (63,3%), а считают свою
рабочую нагрузку чрезмерной – в возрасте 35-49 лет.
89
Только 29,6% врачей и 31,4% средних медицинских работников детской
психиатрической службы (рис.9) считают, что у них достаточно времени для
отдыха. Из врачей придерживаются такого мнения чаще в возрастной группе до
35 лет (35,5%), и из средних медработников – в возрасте 35-49 лет (34,4%).
Таблица 8. Распределение медицинских работников в зависимости от места работы и их мнения о рабочей нагрузке и наличии чувства перенапряжения
(в %)
РАБОЧАЯ НАГРУЗКА
Врачи
Чрезмерная
35,5
Нормальная
63,3
Недостаточная
1,2
Итого
100,0
Чувствуют перенапряжение в работе 57,6
40
Врачи
35,5
Средние мед. работники
34,4
35
30
Средние медработники
24,4
74,5
1,1
100,0
58,1
28,1
29,5
29,6 31,4
26,4
25
30,0
20
15
10
5
0
до 35 лет
35-49 лет
50 лет и ст.
всего
Рисунок 9. Удельный вес медицинских работников, которые считают, что
имеют достаточно времени для отдыха, в зависимости от возраста (в %)
То есть наиболее высок удельный вес врачей, считающих, что их рабочая
нагрузка чрезмерна, что у них не хватает времени для отдыха и что в работе
имеется перенапряжение, в возрастной группе 35-49 лет, а наименее высок – в
возрасте до 35 лет, а также 50 лет и более. Среди средних медработников столь
четкой закономерности нет, однако выделяются группа в возрасте до 35 лет и
группа 50 лет и старше, среди которых высока доля испытывающих
90
перенапряжение в работе и считающих недостаточным время на отдых.
Впрочем, невзирая на низкую заработную плату, высокую рабочую
нагрузку и плохое материальное положение, лишь 9,5% врачей и 14,6% средних
медработников считают выбор своей профессии ошибочным (табл.9). Тем не
менее, 14,2% врачей и 16,3% средних медработников высказали желание уйти
из медицины. Ниже всего удельный вес врачей, считающих ошибкой свой
выбор профессии и желающих уйти из медицины, в возрасте 35-49 лет, выше
всего – в возрасте до 35 лет. В числе же средних медработников таких меньше
всего в возрасте 50 лет и более; выше всего доля разочаровавшихся в медицине
в группе 35-49 лет, а желающих покинуть медицину – в возрасте до 35 лет.
Таблица 9 - Удельный вес медицинских работников ЦВЛ, которые считают ошибкой свой выбор профессии и хотели бы уйти из медицины (в %)
Врачи
Средние медработники
9,5
14,6
14,2
16,3
Считают ошибкой свой выбор
профессии
Хотели бы уйти из медицины
Подавляющее большинство опрошенных врачей (94,5%) и средних медицинских работников (78,5%) хотели бы повысить свою квалификацию. Постоянно знакомятся с новинками литературы по специальности 72,3% врачей
(табл.10) и 25,8% средних медработников. При этом среди врачей детской психиатрической службы Петербурга никто не ответил, что не знакомится с новой
литературой, а вот среди средних медработников таковых было 14,0%.
Таблица 10 - Распределение медицинских работников ЦВЛ в зависимости
от регулярности знакомства с новинками литературы по специальности (в % к
итогу)
РЕГУЛЯРНОСТЬ
Регулярно
Иногда
Скорее нет
ИТОГО
Врачи
72,3
27,7
–
100,0
Средние медработники
25,8
60,2
14,0
100,0
Как показал опрос, ведущими способами совершенствования профессиональных знаний у врачей являются (рис.10): общение с коллегами – 80,9%, чте-
91
ние специальной периодической литературы – 73,5%, чтение монографий по
специальности – 62,4%, а также посещение научных обществ, конференций и
т.п. – 54,2%. Путем чтения периодической литературы и общения с коллегами
чаще всего повышают знания врачи в возрасте 35-49 лет, при помощи чтения
монографий – в группе 50 лет и старше, посещая заседания научных обществ,
конференций и т.п. – в возрасте 35-49 лет. Вызывает тревогу тот факт, что молодые врачи (до 35 лет) наиболее редко читают монографии, общаются с коллегами на профессиональные темы и посещают заседания научных обществ, конференций, семинаров.
Другое
Посещение научных обществ,
конференций и т.п.
11,4
54,2
80,9
Общение с коллегами
Чтение монографий
Чтение периодической литературы
62,4
73,5
Рисунок 10 - Распределение врачей в зависимости от основных способов
индивидуального совершенствования профессиональных знаний (в %)
У врачей, по сравнению со средними медработниками, чаще складываются хорошие отношения с коллегами: 84,2% против 68,5%. При этом около трети
средних медработников (31,5%) отметили наличие разногласий с коллегами.
Врачей, отметивших наличие таких разногласий, более чем в два раза меньше –
14,9%.
Менее половины врачей (48,6%) и средних медработников (45,5%) заяви-
92
ли, что у них не бывает конфликтов на работе, между тем как 50,2% и 54,5%
соответственно отметили, что иногда конфликты бывают (рис.11). Частые конфликты на работе отметили только 1,0% врачей. Взаимоотношения средних медработников и врачей детской психиатрической службы Петербурга в основном
хорошие: только 16,4% средних медработников отметили разногласия с врачами. Психологический климат в коллективе в целом респонденты оценили высоко: врачи – в среднем на 4,3 балла, средние медработники – на 4,2 балла.
1,2
Бывают часто
50,2
54,5
Бывают иногда
48,6
45,5
Не бывает
Врачи
Средние медработники
Рисунок 11 - Распределение медицинских работников в зависимости от
наличия конфликтов с коллегами (в % к итогу)
Таким образом, детская психиатрическая служба Санкт-Петербурга обеспечена высококвалифицированными кадрами медицинских и социальных работников. К сожалению, высокая укомплектованность штатных должностей достигается в значительной мере благодаря высокому коэффициенту совместительства. Регулярно проводится повышение квалификации и аттестация медицинских работников.
Анонимный социологический опрос врачей и средних медицинских работников Центра восстановительного лечения «Детская психиатрия» им. С.С.Мнухина показал, что в возрастной структуре медицинского персонала наблюдается
тенденция к росту удельного веса работников старшего возраста. Материальное
93
положение медицинских работников находится на низком уровне; из-за низкого
размера оплаты труда многие медицинские работники вынуждены совмещать основную работу с дополнительной, в том числе и вне медицины, что негативно сказывается на основной работе. Большинство врачей и средних медицинских работников низко оценивает состояние своего здоровья, имеет хронические заболевания. Многие факторы риска, негативно влияющие на здоровье, часто связаны с
профессиональной деятельностью. При этом медицинские работники крайне редко предпринимают реальные меры для устранения неблагоприятных факторов образа жизни. Основным мотиватором к работе для большинства респондентов является моральное удовлетворение, однако удовлетворены выполняемой работой
менее трети врачей и средних медицинских работников. Основными причинами
неудовлетворенности являются низкая заработная плата и плохие условия труда.
Более половины медицинских работников испытывают чувство перенапряжения в
работе, не имеют достаточного времени для отдыха. В то же время, лишь немногие считают свой выбор профессии ошибкой и хотели бы уйти из медицины.
Большая часть медицинских работников хотела бы повысить свою квалификацию.
С целью самосовершенствования и повышения уровня подготовленности врачи
чаще используют общение с коллегами, чтение периодических изданий и монографий, посещение научных обществ, конференций и т.п. Основная часть информационных источников саморазвития врачей связана с пассивным восприятием
информации, крайне мало используются методы, предполагающие самостоятельный поиск и анализ.
94
Глава 5 Организация психиатрической помощи детскому населению
Санкт-Петербурга и пути ее совершенствования
5.1. Амбулаторная психиатрическая помощь
Как показал проведенный анализ, амбулаторная психиатрическая помощь
детям и подросткам в возрасте 0-17 лет в Санкт-Петербурге оказывается 6 психоневрологическими диспансерными отделениями (ПНДО) Центра восстановительного лечения «Детская психиатрия», которые обслуживают 1ё7 районов города,
включая 4 пригородных района, и детско-подростковым кабинетом Психоневрологического диспансера Колпинского района. Дети и подростки обслуживаются с
момента обращения до достижения ими 17 лет.
1 ПНДО обслуживает детское население Выборгского и Калининского, 2
ПНДО – Приморского, Петроградского, Василеостровского, Курортного и
Кронштадтского, 3 ПНДО – Петродворцового, Кировского и Красносельского,
4 ПНДО – Московского, части Адмиралтейского и Пушкинского, 5 ПНДО –
Красногвардейского и Невского, а 6 ПНДО – Фрунзенского, Центрального и
части Адмиралтейского районов.
Всего ПНДО обслуживают 2438 медицинских, образовательных и социальных детских учреждения, из них 75 поликлиник, 14 больниц, 4 санатория,
1457 детских садов разных типов, 806 школ разных типов, 52 детских дома и
дома ребенка разных типов, а также профессионально-технические училища и
другие учреждения. Больше всего детских учреждений находится в зоне ответственности 2 ПНДО (612), меньше всего – 5 ПНДО (307). В 2012 г. на одну занятую ставку участкового врача-психиатра больше всего приходилось курируемых учреждений в 4 ПНДО – 70,8 и 2 ПНДО – 64,4 (табл.1).
Всего за 2012 г. было сделано 147780 посещений к врачам ЦВЛ, из них
134612 (82,1%) – по поводу заболеваний, а 26519 (17,9%) – с профилактической
целью (табл.2). 13168 посещения (8,9%) были выполнены на дому. За 2008-2012
гг. общее число посещений снизилось на 4,4%.
95
Таблица 1 - Распределение обслуживаемых детских учреждений по
психоневрологическим диспансерным отделениям ЦВЛ
УЧРЕЖДЕНИЯ
1
Детские поликлиники
Детские больницы
Санатории
ДЕТСКИЕ САДЫ
Массовые детские сады
Начальная школа – детский сад
Речевые детские сады
Речевые группы в массовых детских садах
Детские сады с группой для детей со сложной структурой дефекта
Специальные детские сады для детей с ЗПР
Детские сады логопедические с группами ЗПР
Детские сады для детей с ЗПР и УО комбинированного типа
Специальные детские сады для детей с УО
Специальные детские сады для детей с ДЦП
Группы для детей с ЗПР в массовых детских садах
Специальные детские сады для детей с нарушением слуха
Специальные детские сады для детей с нарушением зрения
Специальные детские сады для детей с аллергическими
заболеваниями
Специальные детские сады для детей с туб. инфекцией
Специальные детские сады для детей с нарушением
опорно-двигательного аппарата
Оздоровительные группы в детских садах
ШКОЛЫ
Массовые школы
Коррекционная школа 5 вида
Коррекционная школа-интернат 5 вида
Коррекционные классы 5 вида в массовых школах
Коррекционная школа 7 вида
Коррекционная школа-интернат 7 вида
Коррекционная школа-интернат для сирот 7 вида (ЗПР)
Коррекционные классы 7 вида в массовых школах
Коррекционная школа 8 вида
Коррекционная школа-интернат 8 вида
Коррекционная школа-интернат 8 вида для сирот
Массовые интернаты и сиротские интернаты
Школы-интернаты 2 и 4 вида (зрение, слух)
Коррекционные классы 4 вида "охрана зрения" в массовых школах
Школа-интернат 2 вида для сирот
Школы индивидуального обучения
Школа-интернат для детей с нарушением опорнодвигательного аппарата 6 вида
ПНДО
4 5
6 Всего
5 6
7
8
8 12 10 75
3 1
2
14
4
4
203 401 262 249 158 184 1457
126 149 118 115 121 119 748
4
4
4 10 5 22
15 56
52 178 114 93 16 28 481
1 2 3
2 3 4
17 15 13
4 3 1
4
4
1
12
6
2
7
1
1
2
4
1
1
2
2
3
2
1
1
1
30 12
1
2 3
3
2
1
10
3
5
1
21
5
22
6
5
5
46
6
14
1
2
2
3 5 2 2
3
15
14 6
20
141 172 118 83 115 177 806
105 121 92 76 102 106 602
2
1
1
4
1
1
10 8
17 35
1 3 3 3 2
3
15
3
3
1
1
27 25 8
1 36 97
2 4 2 3 3
1
15
1
1
2
1
2
3
1 3
1
5
2 1
2
5
1
9
10
1
1
1
3
1
1
1
1
96
1
Вечерняя школа
Школа-сад для аутистов
Школа 6 вида для детей с ДЦП
Школа для детей с делинквентным поведением
ПТУ
ПТУ с группами для УО подростков
ДЕТСКИЕ ДОМА И ДОМА РЕБЕНКА
Дома ребёнка психоневрологические
Детские дома массовые
Детские дома 7 вида (ЗПР)
Детские дома 8 вида (с УО)
Детские дома с нарушением зрения
Детские дома с нарушением оп-двиг. Аппарата
Воспитательный дом
ПНИ
Приёмник-распределитель
Приюты и социальные центры
Санаторий противотуберкулезный
ИТОГО
На одну занятую ставку участкового врача-психиатра
Продолжение таблицы 1
2 3 4 5 6
7
8
1
1
1
1
0
1
1
10
14 6
30
1 1
2
9 10 12 11 7
3
52
2 2 2 2 2
1
11
3 2
3
8
1
2
1
4
3
1
4
1
1
1
1
1
1
2 2
4
1
1
4 3 4 4 2
17
1
1
375 612 407 354 307 383 2438
39,5 64,4 46,5 70,8 36,1 46,4 48,3
Таблица 2 - Динамика числа посещений к врачам ЦВЛ
Год
ВСЕГО
2008
2009
2010
2011
2012
141593
137168
136134
137582
147780
По поводу заболеваний
всего
подр. дети
99426 23139 76289
98843 20913 77930
100799 20620 80179
104251 20466 83785
121261 28458 92803
Профилактические
всего подр. дети
42166 18920 23245
38325 16221 22104
35335 15144 20191
33331 14054 19277
26519 10474 16045
На дому
всего подр.
12537 3258
12395 2912
12602 3186
12624 3007
13168 3070
дети
9282
9483
9416
9617
10098
Процент выполнения плана посещений составил 156,9%, причем такая
перегрузка характерна для работы ПНДО за весь период наблюдения с 2005 г.
Максимальный уровень выполнения плана посещений – 156,9% – отмечался в
2012 г., а минимальный – 118,5% – в 2008 г. (рис.1). Следует отметить, что в 1,
3 и 4 ПНДО данный показатель даже превышал 170%. Средняя нагрузка на
приёме врача-психиатра в 2012 г. составила 2,2 человека в час.
Профилактически осматривались дети и подростки с проблемами связанными с обучением, с воспитанием ребёнка с определёнными психосоциальными
проблемами и психическими расстройствами в семье; для коррекционных детских дошкольных учреждений, по направлению других учреждений для опреде-
97
ления профориентации, по направлению райвоенкомата.
160
156,9
155
150
145
140
137,0
138,5
139,2
135
137,9
130
125
140,7
126,2
120
115
2005
118,5
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Рисунок 1 - Динамика выполнения плана посещений к врачам ЦВЛ (в %)
Частота посещений врача больных, состоящих на диспансерном наблюдении, в течение года составила: детей – 7,6, подростков – 9,1.
Как уже указывалось в главе 3, число детей и подростков с психическими
расстройствами и расстройствами поведения, состоящих на диспансерном
наблюдении, в 2012 г. составило в Петербурге 14223, в т.ч. 11615 детей и 2608
подростков, причем за последние три года этот показатель увеличился на 15,7%.
В течение года на динамическое наблюдение в связи с возникновением проблем социального характера или утяжелением состояния было переведено 2,0%
больных, из них большинство страдало психическими расстройствами непсихотического характера.
В то же время, в 2012 г. по сравнению с 2010 г. на 1,0% выросло количество
больных, получающих консультативно-лечебную помощь – 12028 чел., причем
детей – на 2,6% (10975 чел.), а численность подростков уменьшилась на 13,5%
(1053 чел.). Среди больных, получающих консультативно-лечебную помощь в
основном, как и в предыдущие годы, превалируют дети и подростки с психическими расстройствами непсихотического характера: всего – 99,5% (табл.3).
98
Таблица 3 - Динамика числа пациентов, получавших лечебноконсультативную помощь в ПНДО
2010
ПодрВсего
Дети Всего
остки
11912 1218 10694 11425
2011
ПодрДети Всего
остки
1048 10377 12028
Нозологические
формы
ИТОГО
Психозы и (или) состоя15
1
14
17
3
14
9
ния слабоумия, из них:
Шизофрения, шизоаффективные психозы, шизотипическое расстройство, аф2
1
1
1
1
0
0
фективные психозы с неконгруентным аффекту
бредом
Психические расстройства
11823 1201 10622 11354 1032 10322 11964
непсихотического характера
Умственная отсталость
74
16
58
54
13
41
55
В т.ч. больных психическими расстройствами,
0
0
0
0
0
0
0
классифицированными в
других рубриках МКБ-10
2012
ПодрДети
остки
1053 10975
3
0
6
0
1037 10927
13
0
42
0
С динамического наблюдения в 2012 г. снято 1808 больных, из них с
улучшением 511 – 28,3%, из которых 484 – 94,7% с психическими расстройствами непсихотического характера. Снято больных получающих консультативно-лечебную помощь 4654, из них со стойким улучшением 3495 – 75,1%, из
которых 3488 – 99,8% с психическими расстройствами непсихотического характера. Из числа больных, находящихся под диспансерным наблюдением и
получающих консультативно-лечебную помощь, получили курс лечения (реабилитации) бригадным методом 15165, из них детей 11846, подростков 3319.
В 2012 г. у больных, находившихся на диспансерном наблюдении, отмечалось 4 суицидных попытки, из них 1 завершенная и 3 незавершенных суицидных попытки демонстративного характера. В кризисно-профилактическом
отделении было 30 обращений в связи с суицидными попытками. Под опекой
находится 2178 больных. На начало 2012 г. на амбулаторном принудительном
лечении состояло 12 человек, назначено амбулаторное принудительное лечение
10. Выбыло с амбулаторного принудительного лечения 10 больных, из них 1
несовершеннолетний в связи с привлечением к уголовной ответственности, 1 –
99
в связи с переменой места жительства и 6 выбыли во взрослые ПНД. На конец
2012 г. на амбулаторном принудительном лечении состояло 12 больных, а на
активном динамическом наблюдении – 13 больных.
5.1.1. Социальная помощь
Социальная помощь осуществляется детям и подросткам с психическими
расстройствами и расстройствами поведения специалистом по социальной работе и социальными работниками, а также медсёстрами социальной помощи и
участковыми медсестрами. Всего за 2012 г. проведено участковыми медсестрами
– 17361 социальных обследований на дому, медсёстрами социальной помощи –
9017, социальными работниками амбулаторной службы – 656 и специалистами
по социальной работе – 603. Выявлено фактов, требующих обращения в муниципальные органы или в районную прокуратуру, а так же в ОППН – 100. Число
социальных обследований на дому за период 2005-2012 гг. колебалось в пределах 22637-27884 (рис.2). В 2005-2006 гг. обследования выполнялись только медицинскими сестрами, с 2007 г. их проводят также социальные работники, а с
2009 г. – также подготовленные специалисты по социальной работе.
28000
27500
27000
26500
26000
25500
25000
24500
24000
23500
23000
22500
27637
27884
27091
26326
26446
25774
22637
2005
23266
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Рисунок 2. Динамика числа социальных обследований на дому (абс.)
Детям-беженцам оказывается специализированная психиатрическая помощь в полном объеме, бесплатно, независимо от прежнего места проживания.
100
Медицинские сестры социальной помощи регулярно проводят социальные обследования малоимущих и асоциальных семей, семей детей-инвалидов, поддерживают контакт с инспекторами по защите прав детства, обследуют условия
проживания больных. Отмечалась тесная связь с благотворительными организациями и обществами родителей детей-инвалидов. В частности, налажена
связь с Санкт-Петербургской ассоциацией общественных объединений родителей детей-инвалидов (ГАООРДИ), которая предоставляет путёвки на летний
отдых семьям, имеющим детей-инвалидов, и оказывает консультативную помощь. Постоянно ведется работа с базой неблагополучных и малообеспеченных
семей.
Детям-сиротам оказываются все виды психиатрической помощи в полном
объёме. Психиатры курируют дошкольные и школьные детские дома всех
видов. В коррекционных школах-интернатах работают школьные врачи-психиатры ЦВЛ, которые проводят лечебно-диагностическую, профилактическую и
социально-реабилитационную работу. По медицинским показаниям дети
направляются в стационар Центра, при наличии признаков инвалидности
медицинские сведения с указанием динамики – в диспансерные отделения для
направления на МСЭ, периодически направляются на лечение в санаторий
«Комарово». Врачи-психиатры решают вопросы профориентации, а также
направляют на Центральную психолого-медико-педагогическую комиссию для
решения вопроса об определении в учреждения социальной защиты.
Психиатры Центра курируют приюты, социальные гостиницы, оказывая
необходимую медико-социальную и экспертную помощь безнадзорным детям.
5.1.2. Профилактическая работа
Профилактическая работа ПНДО ЦВЛ направлена на работу с
окружением ребенка при раннем выявлении психического заболевания, что
позволяет своевременно начать лечение и корригирующие мероприятия, а
также получить возможно раннее достижение максимально полной ремиссии
или редукции болезни, по возможности исключить рецидивы и облегчить
адекватное трудоустройство и предупреждение инвалидизации. В 2012 г. по-
101
прежнему продолжали уделять большое внимание: младенческой психиатрии
(детям
от
0
до
3
лет);
профилактике
заболеваний,
начинающихся
преимущественно в раннем детском возрасте, и нарушений, обусловленных
проблемами материнской депривации в Психоневрологических домах ребенка;
ранней диагностике и профилактике пограничных и психических расстройств;
работе с семьей.
Специализированная психиатрическая помощь детям раннего возраста,
до 4 лет оказывается бригадным методом: врачами-психиатрами, в том числе
участковыми, психологами, логопедами, психотерапевтами, социальными
работниками или специалистами по социальной работе.
Психиатры консультировали детей указанного возраста в соматических
больницах,
а
так
же
оказывали
лечебно-диагностическую
помощь
в
психоневрологических домах ребёнка. В домах ребенка дети обследовались
комплексно, совместно со специалистами домов ребёнка: неврологами,
педиатрами, логопедами, психологами. Участковые психиатры, курирующие
дома ребёнка, и заведующие ПНДО участвуют в городских психолого-медикопедагогических комиссиях при определении детей 4 лет в физиологические или
коррекционные детские дома или учреждения социальной защиты для
последующего пребывания.
Детям раннего возраста оказывается логопедическая, медикаментозная
помощь, проводится работа с семьей. При необходимости дети направляются
на МСЭ или ЦПМПК для определения в учреждения социальной защиты или в
коррекционные группы детских садов. Дети от 3 лет направлялись в стационар
ЦВЛ или в дневной стационар, а дети-аутисты – в специализированный детский
сад. В тесной связи с психиатрами работают логопеды и психологи. Логопеды
по направлению врача-психиатра проводят углубленную диагностику речевых
дефектов на фоне психических нарушений, оказывают консультативную
помощь, проводят систематические занятия. Значительное место отводится
коррекционной
работе
с
детьми,
страдающими
речевой
патологией.
Логопедами ЦВЛ в 2012 г. было осмотрено 14238 человек, из них детей –
102
13143, подростков – 1095. Занятия с логопедом закончило 1546 человек, из них
детей - 1507 и подростков – 39. В психоневрологических домах ребенка дети
раннего возраста осматриваются бригадно: врач-психиатр, невролог, логопед,
психолог.
В ПНДО и на приемах в детских поликлиниках профилактически
осматриваются дети младшего возраста с определенными психосоциальными
проблемами и психическими расстройствами в семье, пороками развития для
раннего выявления возможных отклонений в развитии, чтобы уловить факторы,
создающие опасность патологических отклонений уже в раннем возрасте:
нарушенные
отношения
внутри
семьи
и,
в
первую
очередь,
во
взаимоотношениях матери и ребенка, которые приводят к психосоматическим и
пограничным расстройствам раннего возраста и искажению психического
развития.
Особое
внимание
уделяется
заболеваниям,
начинающимся
преимущественно в раннем детском возрасте, и характерным для младенчества
проблемам материнской депривации и ее последствиям: нарушениям сна,
пищевого поведения, развитию речи и ее нарушениям, патологическим
привычкам, последствиям перинатальной зависимости от психически активных
веществ, детскому аутизму, ранней форме шизофрении и т.д. Профилактически
осматривались дети дошкольного возраста и подростки с проблемами,
связанными
учреждений,
с
воспитанием,
по
для
направлению
профориентации,
по
коррекционных
других
направлению
детских
учреждений
дошкольных
для
райвоенкомата.
определения
В
2012
году
профилактически осмотрено 31407 человек.
Дети
из
семей,
в
которых
имеются
больные
психическими
заболеваниями, направляются в генетическую консультацию для определения
прогноза
наследственности
и
диагностики
генетически
обусловленных
заболеваний. Детские участковые психиатры диспансерных отделений в
детских поликлиниках осматривают детей «группы риска», рано выявляя такие
заболевания,
как
нарушения
психологического
развития
(задержка
психомоторного и речевого развития) и неврозоподобных, церебрастенических,
103
астенических, поведенческих и эмоциональных расстройств резидуальноорганического характера.
Дети школьного возраста с проблемами психологического развития, а
также из коррекционных детских садов, из детских домов, приютов
осматриваются
специалистами
(врач-психиатр,
психолог,
логопед)
для
своевременного уточнения типа школьного обучения с последующим
направлением на ТПМПК или ЦПМПК для рекомендации им индивидуального
маршрута
школьного
обучения,
предотвращая
развитие
невротических
расстройств и девиантного поведения. Школьные психиатры наблюдают за
динамикой развития детей в коррекционных школах и интернатах и совместно
со школьными педиатрами участвуют в педагогических советах и дают
рекомендации воспитателям и педагогам по индивидуальной коррекционной
работе с ребенком, режиму занятий и отдыха, тем самым предотвращая
развитие пограничных состояний. В отделении неврозов психотерапевтами
проводится работа с семьей при возникновении школьной дезадаптации,
связанной с учебной перегрузкой, неправильными режимными моментами,
возникновением непредвиденной ситуации в семье и, в связи с этим, появлением
опасности развития пограничных заболеваний.
В ЦВЛ «Детская психиатрия» работает группа мониторинга состояния
психического
здоровья
и
первичной
психопрофилактики.
Первичная
профилактическая работа направлена на профилактику последствий разных
форм девиантного поведения среди подростков и молодежи, в том числе,
склонности к суицидам, агрессии, школьной и семейной дезадаптации,
злоупотреблению ПАВ, на внедрение программ и методик, нацеленных на
охрану психического здоровья детей и подростков. Она проводится в
общеобразовательных учреждениях, выбранных Комитетом по образованию
как первоочередно нуждающиеся в проведении профилактической работы, и
детдомах Санкт-Петербурга.
Кризисно-профилактическое
отделение
(КПО)
предназначено
для
оказания как экстренной, так и плановой психологической и медицинской
104
помощи детям и подросткам (и их семьям): в ситуациях острого горя (потеря
родителей или близких людей, резкие изменения в семье и другие острые
психологические травмы), пострадавшим от физического, эмоционального или
сексуального насилия (или подвергающимся ему), совершившим суицидальные
попытки, имеющим проблемы в адаптации (социальной, семейной, школьной),
имеющим нарушения поведения (в том числе и аддиктивного характера),
переживающим различного рода психологические проблемы, в том числе
связанные с половым и социальным созреванием, началом психического
заболевания, с негативным личным опытом самостоятельного решения
имеющихся проблем, проблемы общения. Ведется также профилактика
суицидального, отклоняющегося, противоправного поведения у детей и
подростков. Отделение оказывает помощь детям и подросткам вне зависимости
от прописки и места проживания, по желанию – анонимно. Отделение работает
круглосуточно, без выходных. Основными способами оказания помощи
являются: экстренная психологическая помощь по телефону «доверия», очный
прием детей и подростков, родителей и членов их семей. Основные виды
помощи, оказываемые Кризисным отделением: психотерапия (индивидуальная,
семейная, групповая), психологическое консультирование.
В 2012 г. психиатрами КПО принято 1084 человек, всего посещений –
3685; психотерапевтами принято 363 человек, всего посещений – 947; психологами принято 715 человек, всего посещений – 2575. По сравнению с 2011 г. незначительно снизилось количество посещений врачей-психиатров и психотерапевтов. При этом увеличилась посещаемость психологов; отмечался также небольшой рост посещений логопедов кризисно-профилактического отделения.
Из данных таблицы 4 видно, что количество обращений детей и подростков по поводу психологических проблем за 2010-2012 гг. составляло 2708-2921
в год. Из представленной таблицы следует также, что в 2012 г. лидирующими
позициями среди причин обращений остаются семейная и школьная дезадаптация (34,6% и 33,3% соответственно). На втором месте среди причин обращений
стоит нарушение поведения у детей и подростков (15,8%), на четвертом месте –
105
острая психическая травма (4,4%). В 2012 г. удельный вес обращений по поводу физического и сексуального насилия, а также суицидального поведения
оставался на прежнем уровне – 2,3%, 0,6% и 2,2% соответственно от всех причин обращений.
Таблица 4 - Ведущие причины обращения в Кризисное отделение
за 2008-2010 гг.
2010
2011
абс. %
абс.
%
Физическое насилие
61
2,2
69
2,5
Сексуальное насилие
23
1,0
17
0,6
Суицидные высказывания
57
2,2
53
2,0
Суицидные попытки
24
1,0
22
0,8
Острая психическая травма
146 5,0
165
6,1
Проблемы общения
218 7,6
22
0,8
Школьная дезадаптация
620 23,0 1011 37,3
Семейная дезадаптация
833 30,0 813 30,0
Нарушение поведения (делинквентное поведение) 408 15,0 349 12,8
Профилактические осмотры в школах
360 13,0 205
7,0
ВСЕГО: 2750 100,0 2708 100,0
ПРИЧИНА ОБРАЩЕНИЯ
2012
абс. %
68
2,3
17
0,6
35
1,2
30
1,0
128 4,4
52
1,8
973 33,3
1010 34,6
463 15,8
145 5,0
2921 100,0
В 2012 г. вырос удельный вес обращений детей: с 68,7% до 72,0%, а
удельный вес обращений подростков соответственно снизился с 31,3% в 2011 г.
до 28,0% в 2012 г. (табл.5). В детском возрасте по сравнению с 2011 г. выросла
доля обращений мальчиков. В то же время, незначительно снизился удельный
вес девочек подросткового возраста. Количество обращений мальчиков более
чем в два раза выше, чем девочек, однако в подростковом возрасте мальчики и
девочки обращаются почти с одинаковой частотой.
Таблица 5 - Распределение обращений по полу и возрасту к врачам и
психологам (абс. / %)
2010 г.
2011 г.
2012 г.
Дети Подростки
Дети Подростки
Дети
Подростки
Всего
Всего
Всего
М
Д
М
Д
М
Д
М
Д
М
Д
М Д
2750 1249 739 368 394 2368 1049 577 365 377 2162 1065 503 315 279
100,0 45,4 26,8 13,5 14,3 100,0 44,3 24,4 15,4 15,9 100,0 49,0 23,0 15,0 13,0
При оказании психологической и психотерапевтической помощи специалисты ориентируются не только на основные проблемы, явившиеся причиной
обращения в КПО, но и выявляют сопутствующие факторы, оказывающие
106
негативное влияние на социальное функционирование ребенка. Например: жалобы на прогулы школы часто сочетаются с конфликтами с одноклассниками
и/или учителями, компьютерной и Интернет-зависимостью, нарушением детско-родительских отношений. Суицидальное поведение может наблюдаться у
подростков, склонных к девиантному поведению и имеющих конфликтные отношения в семье.
Как показал проведенный анализ, наиболее частой причиной суицидальных попыток являются конфликты с родителями (37%), сочетание нескольких
психологических проблем (23%). Конфликты со сверстниками занимают третье
место (17%), неразделенная любовь – четвертое (13%). Дисгармоничные отношения в семье в сочетании со школьными проблемами являются предрасполагающими факторами для катастрофического или неадекватного реагирования на
проблемы отношения со сверстниками. По механизму совершения суицидных
попыток первое место делят аффективные и демонстративные реакции (по 37%).
На втором месте – суицидальные попытки, совершение которых обусловлено
психическими нарушениями. Наиболее часто суицидальные попытки совершают
пациенты с психопатоподобным поведением (27%), второе место приходится на
пациентов с проблемами адаптации и посттравматическими стрессовыми расстройствами (по 20% соответственно). Последнее место занимают случаи суицидальных попыток в структуре эндогенных депрессивных эпизодов (7%).
В 2012 г. 2 пациента с суицидальным поведением были госпитализированы в психиатрический стационар. 20% пациентов после завершения психотерапии были направлены под наблюдение психиатра по месту жительства. 60% пациентов закончили курс психотерапии без дальнейшего обращения в ПНДО по
месту жительства. В 10% случаев психотерапия была не закончена из-за неявки
пациентов на последующие сеансы, так как они посчитали, что их состояние
нормализовалось и в дальнейшей психотерапевтической помощи они не нуждаются.
В структуру КПО входит также Служба экстренной психологической помощи для детей и подростков по Телефону доверия, которая работает с 1990 г.
107
и является первой службой в России подобного рода. С момента организации
Телефон доверия функционирует круглосуточно, анонимно и бесплатно. До
2010 г. работал одноканальный телефон, функционирование которого обеспечивали 9 психологов. В мае 2010 г. Телефон доверия КПО ЦВЛ "Детская психиатрия" был подключен к единому федеральному номеру и переведен на 4канальную линию. Для обеспечения работы 4-канального телефона на работу
было принято 24 психолога.
С 2008 г. удельный вес обращений на телефон доверия пациентов, нуждающихся в экстренной психологической помощи, остается на уровне около
50% от всех обращений. В 2012 г. данный показатель составил 18132 обращений (45,4%). Ранее, до 2008 г., преобладали «информационные звонки», составляя более 60% от всех обращений по «телефону доверия». За период 2008-2012
гг. число обращений на телефон доверия выросло с 14842 до 39954 в год, или в
2,7 раза (рис. 3).
40000
35000
Всего телефонных обращений
Из них с острыми проблемами
39954
30000
25000
20000
15000
10000
18132
19242
15215
14842
7534
14922
7804
7426
6419
5000
0
2008
2009
2010
2011
2012
Рисунок 3 - Распределение обращений детей и подростков по «телефону
доверия» в зависимости от инициатора обращения (в %)
Наиболее частыми причинами обращений по телефону доверия являются
проблемы семейных отношений (25,7%), конфликты в школе, нарушения поведения. В сравнении с 2008 г., среди телефонных обращений, возрос удельный
вес обращений по поводу семейной дезадаптации до 25,7%. Удельный вес обращений, связанных со школьной дезадаптацией остается в среднем на уровне
23-25%. Количество обращений по поводу нарушений поведения увеличилось с
108
14% до 24% за счет агрессивного, делинквентного поведения. В сравнении с
предыдущим годом увеличилось количество жалоб на воровство, уходы из дома, систематические прогулы школы. При этом снизилось количество обращений по поводу перенесения острых психологических травм. Отмечается небольшой рост обращений по поводу трудностей общения; снизилось количество обращений по поводу физического (0,8%), сексуального насилия (0,8%) и
суицидального поведения (1,1%). Сохраняется высокий процент звонков-розыгрышей (13,0%) в 2012 г..
Среди инициаторов обращений по телефону 41,1% составили матери детей и подростков, 33,4% – девочки, 10,2% – мальчики, 8,1% – другие взрослые,
6,1% – бабушки детей и подростков, 1,1% – отцы (рис.4). Данная тенденция сохраняется с 2002 г.
6,1
1,1
8,1
33,4
41,1
Девочки
10,2
Мальчики
Матери
Бабушки
Отцы
Другие взрослые
Рисунок 4 - Распределение обращений детей и подростков по «телефону
доверия» в зависимости от инициатора обращения (в %)
5.1.3. Помощь детям с неврозами и речевой патологией
Лечебно-консультативное отделение по лечению неврозов и речевой патологии у детей осуществляет консультативно-диагностическую помощь специалистам амбулаторных отделений ЦВЛ «Детская психиатрия», невропатологам города по диагностике неврозов, неврозоподобных заболеваний и речевых
расстройств у детей, а также оказывает лечебную психотерапевтическую, пси-
109
хологическую, логопедическую и медикаментозную помощь детскому населению Санкт-Петербурга. Задачей отделения является реабилитация детей, страдающих неврозами, неврозоподобной и речевой патологией, с адаптацией их к
условиям современной жизни в семье, в школе, других общественных и детских учреждениях и коллективах.
Консультативно-диагностическая работа состоит из первичного приема
детей врачом-психотерапевтом, психологического обследования, логопедического обследования, ЭЭГ-обследования, ЭхоЭГ (по показаниям), повторного
приема врачом-психотерапевтом с целью уточнения диагноза и выбора тактики
лечения (при необходимости). Основное направление лечебной работы – психотерапевтическое.
В отделении оказываются следующие виды помощи:
психотерапевтическая: индивидуальная патогенетическая, поведенческая, позитивная, рациональная, корригирующая, игровая, гипносуггестивная и
семейная;
психологическая: психологическое консультирование, коррекция семейных отношений, семейная и групповая психотерапия совместно с врачом – психотерапевтом и логопедом;
логопедическая: индивидуальная и групповая;
медикаментозная: препараты ноотропного ряда, сосудистые, общеукрепляющие, фитотерапия, адаптогены, витаминотерапия, антиоксиданты, по
показаниям – нейролептики, противосудорожные препараты, дегидратационная
терапия.
Всего на конец 2012 г. состояло на учете 1751 человек (2011 г. – 1763,
2010 г. – 1819 чел., 2009 г. – 1727 чел.). Количество снятых с учета (975)
уменьшилось по сравнению с 2011 г. (1103) на 11%. Из них 39% (385) было
снято в связи с выздоровлением, остальные – в связи с достижением 18-летнего
возраста и с необращаемостью в течение года. В 2011 г. было снято с наблюдения с выздоровлением 36%, в 2010 г. – 41%, а в 2009 г. – 45%. Уменьшение
числа снятых с выздоровлением может быть объяснено увеличением количе-
110
ства больных, у которых невротическая и речевая патология протекает на фоне
резидуально-органического поражения головного мозга и как следствие этого
характеризуется более тяжелым и затяжным течением. Количество первичных
больных в 2012 г. составило 957 человек, этот показатель на протяжении последних лет остается практически одинаковой: в 2011 г. – 1047 чел., в 2010 г. –
1058 чел., в 2009 г. – 978 чел. Из снятых ранее вновь обратилось всего 6 человек, что говорит о хорошей терапевтической ремиссии.
Специфика отделения заключается в выявлении, обследовании, профилактике и коррекции больных с речевой патологией. В 2012 г. общее количество проконсультированных больных составило 879 человек (8402 посещений),
число посещений по сравнению с 2011 г. увеличилось на 7,4%. В структуре на
первом месте в 2012 г. наблюдался сложный комплекс – 247 (28%); на втором
месте дисграфия – 216 (24%); на третьем заикание – 165 (18%); на четвертом
общее недоразвитие речи – 116 (13%). Логокоррекция данных речевых нарушений очень важна, так как они приводят к снижению школьной успеваемости и
личностной дезадаптации. Логокоррекция этих групп больных осуществляется
в комплексе с медикаментозной терапией и психотерапией.
Дети и подростки, наблюдающиеся в отделении, и обратившиеся за консультативной помощью при необходимости по назначению врача направляются
на ЭЭГ-обследование. За 2012 г. прошли обследование 552 человек. Из них:
первичные – 503, повторно – 49 человек. В 2011 г. было обследовано 679 чел., в
2010 г. – 695 чел.
Дети, наблюдающиеся в отделении неврозов, в подавляющем большинстве имеют неврозоподобную симптоматику (тики, энурез, фобии, заикание и
другие речевые нарушения протекают на фоне резидуально-органического поражения головного мозга). Эти дети нуждаются в комплексной терапии (наряду
с медикаментозной, психотерапевтической и логопедической коррекцией применяется физиотерапия). За 2012 г. было выполнено 5255 процедурных единиц
(количество первичных больных – 108, повторных – 1849).
111
5.1.4. Работа дневного стационара
Психоневрологический дневной стационар для детей дошкольного и
младшего школьного возраста (от 3 до 7 лет) осуществляет лечебнодиагностическую и реабилитационную помощь детям дошкольного возраста,
имеющим различную психическую патологию.
В дневной стационар поступают дети в возрасте от 3,5 до 7 лет включительно по направлению участковых детских психиатров и из консультативных отделений ЦВЛ, а так же по переводу из стационара ЦВЛ. Дневной стационар рассчитан на 60 коек. Работает по режиму детского дошкольного учреждения, что облегчает адаптацию ребенка при поступлении и при возвращении в своё ДДУ, а также
позволяет проводить весь комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий без
отрыва ребенка от семьи. Группы в дневном стационаре разделены по возрастному принципу: 3 группы наполняемостью до 18 человек и 1 группа (подготовительная к школе) рассчитана на 12 детей 7-8 летнего возраста, имеющих отсрочку
от обучения в школе по психическому состоянию. В каждой группе работает палатная медсестра, воспитатель, младшая медсестра, логопед-дефектолог.
Длительность пребывания ребенка в дневном стационаре составляет не
менее 2 месяцев и зависит от цели госпитализации (обследование для уточнения диагноза, подбор терапии, решение вопроса о типе ДДУ или программы
обучения, решение вопроса о пенсионировании и др.), психического состояния
ребенка, выраженности степени его десоциализации, возможности устройства в
соответствующее ДДУ в течение года. Основными показаниями для направления в дневной стационар являются: осложненные различными психопатологическими синдромами задержка психического, речевого развития и умственная
отсталость, резидуально-органическое поражение головного мозга, эпилепсия,
аутизм, шизофрения и др.
Всего за 2012 г. количество пользованных больных в психоневрологическом дневном стационаре для детей дошкольного и младшего школьного возраста составило 165 чел., проведено больными 17332 койко-дней; средняя длительность пребывания на койке равнялась 105 дней, а оборот койки – 2,75. Вы-
112
полнение плана койко-дней составило 105,8%.
Всего же в дневных стационарах ЦВЛ пролечилось за 2012 г. 643 ребенка. Санаторное лечение получили 315 детей.
5.2. Стационарная психиатрическая помощь
Стационар ЦВЛ «Детская психиатрия» – основное учреждение, оказывающее стационарную психиатрическую помощь детскому населению СанктПетербурга – развернут на 280 коек (5 отделений):
I отделение – психиатрическое на 80 коек – для детей дошкольного возраста от 3 до 7 лет с психическими нарушениями и речевой патологией.
II отделение – психиатрическое на 60 коек – для мальчиков в возрасте 1215 лет, поступающих в состоянии обострения или с диагностической целью.
III отделение – психиатрическое на 40 коек – для девочек в возрасте 3-15
лет, поступающих в состоянии обострения или с диагностической целью.
IV отделение – психиатрическое на 60 коек – для мальчиков в возрасте 3-12
лет, поступающих в состоянии обострения или с диагностической целью.
V отделение – психиатрическое реабилитационное на 40 коек – для мальчиков в возрасте 7-15 лет.
В стационар поступают дети, как в плановом, так и в экстренном порядке
по направлению амбулаторной службы, скорой психиатрической помощи. Дети
распределяются по отделениям в зависимости от возраста и психического состояния.
На I стационарное отделение поступают дети в плановом порядке с тяжелой речевой патологией по направлению логопедов и невропатологов поликлиник, логопедов и врачей амбулаторной службы. Дети получают квалифицированную логопедическую помощь. Курс лечения составляет в среднем 70 дней.
Еженедельно проводятся отборочные комиссии для зачисления детей на отделение. В состав комиссии входят логопед, невропатолог, психиатр. В отделении
проводится обучение родителей реабилитационной работе на дому с детьми,
имеющими речевую патологию. Курсы лечения при необходимости повторя-
113
ются в течение года.
На II, III, IV стационарные отделения поступают дети для оказания диагностической, лечебной, реабилитационной помощи в случаях острой и тяжелой
психиатрической патологии (шизофрения, эпилепсия, экзогенно-органические и
интоксикационные психозы, депрессивные состояния с суицидными тенденциями, психопатические состояния в стадии декомпенсации с выраженными агрессивными проявлениями и асоциальным поведением), а также в случаях, требующих длительного клинического наблюдения в целях дифференциальной диагностики. Проводится экспертиза обучения и детской инвалидности. Оказывается содействие в социальном обустройстве детей, страдающих психическими расстройствами и фактически лишившихся попечения родителей. Все отделения
практикуют использование разных психиатрических режимов – от режима «закрытых дверей» до выхода в кратковременные отпуска с родителями, участие в
культпоходах в музеи, выездах за город, длительные домашние отпуска с реабилитационными целями.
На II и IV стационарных отделениях проводится экспертная оценка состояния детей, совершивших правонарушения и требующих помещения в
учреждения закрытого и открытого типа. В стационаре выявляются противопоказания для направления в эти учреждения.
На V стационарном отделении проводится оказание лечебной и реабилитационной помощи как этапа, необходимого для интеграции в обычную среду детям
школьного возраста, окончательная отработка поддерживающей терапии, проведенной в других отделениях стационара. Проводятся дифференциальная диагностика и экспертиза обучения детей с не резко выраженными психопатологическими проявлениями, позволяющие применять наиболее щадящие психиатрические
режимы. Широко используются различные виды психотерапевтической коррекции, культурно-просветительные мероприятия.
Кроме того, стационарную психиатрическую помощь оказывают подростковые отделения (для мальчиков и для девочек) ГУЗ «Городская психиатрическая больница №3 им. И.И. Скворцова-Степанова», а также отделение детской
114
психиатрии ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» (40 коек для детей и подростков 417 лет). Там же проводится амбулаторный прием пациентов в возрасте 3-17 лет.
Изучение работы коечного фонда ЦВЛ «Детская психиатрия» выявило,
что средняя длительность пребывания пациента на койке в 2012 г. составляла
56,0 дня, этот показатель снизился по сравнению с 2008-2009 гг., однако за
последние три года оставался стабильным (табл.6). Среднее число дней работы
койки – 312,5, этот показатель не имеет отчетливой динамической тенденции
(рис.5). Оборот койки соответственно равнялся 5,6, что на 14,3% выше, чем в
2008 г., что нельзя не признать благоприятной тенденцией. Всего за 2012 г.
пролечено 1562 пациента, которые провели 87491 койко-дней. За 2008-2012 гг.
на 13,9% увеличилось число пролеченных больных и на 3,8% – число
проведенных койко-дней. План по койко-дням перевыполнен на 5,5%.
Таблица 6 - Основные статистические показатели стационара за 3 года
ПОКАЗАТЕЛЬ
Количество коек
Пролечено
Проведено всего койко-дней
Плановое число койко-дней
Процент выполнения плана
Оборот койки
Средняя длительность пребывания на койке, дни
Среднее число дней работы койки
2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011 г.
280
280
280
280
1371
1427
1495
1572
84308 90232 82399 85825
89600 89600 89600 85040
94,1
100,7
92,0
100,9
4,9
5,1
5,3
5,6
61,5
63,2
55,1
54,6
301,4 322,3 292,0
306,5
2012 г.
280
1562
87491
82880
105,5
5,6
56,0
312,5
115
330
320
321,0
327,5
322,3
320,3
306,5
310
312,5
300
301,4
290
292,0
280
270
2005 2006
2007 2008
2009
2010
2011
2012
Рисунок 5 - Динамика среднего числа дней работы койки в стационарных
отделениях ЦВЛ «Детская психиатрия»
Из поступивших на лечение в стационарные отделения ЦВЛ 1118 (87,8%)
госпитализированы впервые в данном году, а 732 (57,5%) – впервые в жизни
(табл.7). Повторные поступления связаны с декомпенсацией состояния в связи
с обрывом терапии в детских домах и в семье из-за недостаточного контроля
родителей за приемом лекарств (из-за низкого материального уровня и социального статуса), а также с сезонными обострениями психического состояния.
Экстренные госпитализации составили 400 случаев (31,4%), остальные 68,6%
пациентов поступили в плановом порядке. 123 ребенка (9,7%) были направлены
скорой психиатрической помощью. Дети-инвалиды составили 330 (25,9%) госпитализированных.
Таблица 7 - Характеристика поступивших больных в стационарных отделениях
ЦВЛ
ПОКАЗАТЕЛИ
Поступило всего
Впервые в данном году
Из них впервые в жизни
Повторно поступили
Повторно в течение года
Повторно в течение месяца
Поступили экстренно
В том числе направлены скорой психиатрической помощью
Поступило детей-сирот
Поступило детей с суицидными действиями (высказываниями)
Поступило детей, подвергшихся насилию
Поступило детей-инвалидов
2008
1083
923
547
536
157
29
291
65
162
27
0
240
2009
1124
998
637
486
125
33
338
74
154
9
1
279
2010
1198
1038
709
467
133
32
334
112
142
18
1
338
2011
1306
1157
758
548
149
24
349
125
149
22
2
378
2012
1274
1118
732
542
156
28
400
123
146
31
2
330
116
Максимальная длительность пребывания в стационаре должна составлять
70 дней (табл.8). Однако в последнее время сохраняется значительное количество больных, которым необходимо решать социальные вопросы. Это больные,
родители которых отказываются от детей или лишаются прав. Такие дети определяются в учреждения сиротского типа и в учреждения социальной защиты
населения (СЗН). Определено первично детей в учреждения СЗН – 2, первично
устроены в детские дома – 5. В учреждениях СЗН существует очередь на получение места. Возникает длительная процедура оформления социальноюридической документации вне стационара. Рассмотрение вопроса о лишении
родительских прав в судебных органах занимает от 5 до 7 месяцев. Сбор документов и оформление паспорта-1 месяц. Оформление страхового пенсионного
свидетельства – 3 мес. Усложнилась процедура получения путёвок в учреждение
СЗН, так как необходимый пакет документов передаётся в районные отделы, далее – в Городской комитет, что занимает по времени до 4 недель. В связи с этим,
45,3% пациентов находились в стационаре в течение 71-365 дней. Это, разумеется, негативно сказывается на показателях работы коечного фонда.
Таблица 8 - Длительность пребывания выписанных из стационара больных
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ
30 дней и менее
31-70 дней
71-365 дней
Более 365 дней
ИТОГО
2008
2009
2010
2011
2012
Кол-во
%
Кол-во
%
Кол-во
%
Кол-во %
Кол-во
%
115
10,8
106
9,4
161
13,1
134
10,4
103
9
394
36,9
382
33,8
591
48,1
617
48,1
583
45,7
558
52,2
640
56,6
476
38,7
533
41,5
577
45,3
1
0,1
2
0,2
1
0,1
0
0
0
0
1068 100,0 1130 100,0 1229 100,0 1284 100,0 1275 100,0
Таблица 9 - Распределение пользованных больных по нозологическим формам
НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
Психозы и состояния слабоумия
В т.ч.: органические психозы и (или) слабоумие
Шизофрения
Шизотипические расстройства
Шизоаффективные психозы аффективные психозы с неконгруэнтным аффекту бредом
Острые и переходящие неорганические психозы
Хронические неорганические психозы, детские психозы
неуточненные психотические расстройства
Аффективные психозы
Непсихотические психические расстройства
2010
абс.
%
76
5,1
43
2,9
11
0,7
4
0,3
2011
абс.
%
81
5,1
41
2,6
13
0,8
2
0,1
2012
абс. %
69 6,2
44 2,8
7
0,4
2
0,1
–
–
4
0,2
-
-
3
0,2
2
0,1
3
0,2
13
0,9
16
0,8
11
0,7
3
1113
0,2
70,1
2
0,15
1022 68
2
0,1
1166 74,6
117
В т. ч. органические непсихотические расстройства
356
Аффективные непсихотические расстройства
2
Из них биполярные расстройства
–
Невротические, связанные со стрессом и соматоформные
14
расстройства
Другие непсихотические расстройства, поведенческие
расстройства детского и подросткового возраста, не650
уточненные непсихотические расстройства
Умственная отсталость
397
Психические расстройства, классифицированные в других
21
рубриках МКБ-10
1495
23,8
0,15
–
385
5
–
24,5
0,3
–
480 30,7
7
0,4
1 0,05
0,9
19
1,2
27
43,5
704
44,8
652 41,7
26,5
378
24,0
327 20,9
1,4
8
0,4
14
1,7
0,8
100,0 1572 100,0 1562 100,0
Как видно из таблицы 9, основную патологию составляют непсихотические
психические расстройства – 74,6%, из них на первом месте поведенческие
синдромы, психические расстройства детского и подросткового возраста
(41,7%); на втором месте – органические непсихотические расстройства
(30,7%), на третьем (20,9%) – умственная отсталость различной степени тяжести, осложненная синдромами: психопатоподобным, аффективно-волевой неустойчивости, пароксизмальным, неврозоподобным, шизоформным и т.д. За
2012 год уменьшилось число госпитализированных детей с шизофренией и умственной отсталостью, увеличилось количество госпитализаций детей со смешанным специфическим расстройством развития.
Внешкольная реабилитационная работа проводится воспитателями отделений. Они организуют в группе больных игры, рисование, чтение. Воспитателями проводится работа по развитию мелкой моторики, внимания, памяти, формированию навыков самообслуживания, регулярно проводились разнообразные
праздники. Младший и средний медицинский персонал и воспитатели участвуют
в проведении детских прогулок. В течение года организовывались автобусные
экскурсии по городу, посещения дельфинария, музеев, театров. С целью реабилитации больных используются прогулки с персоналом и родителями, домашние
отпуска, режим частичной госпитализации. Постоянно проводится работа с родителями детей, им разъясняется состояние здоровья ребенка, роль родителей в
дальнейшем лечении, воспитании, обучении, реабилитации в условиях дома.
Проведенный анализ осмотров госпитализированных за 2012 г. детей
специалистами показал следующее. Количество пациентов, принятых врачами
118
психотерапевтами, – 100, прошли индивидуальную психотерапию – 93. Всего
количество сеансов индивидуальной психотерапии составило 352, а количество
пациентов прошедших групповую психотерапию – 77, количество сеансов
групповой психотерапии – 54. Количество семей, прошедших семейную психотерапию – 27 (65 человек), количество сеансов семейной психотерапии – 113.
Психодиагностическая работа: количество обследованных пациентов –
1252, в т.ч. первично обследованных – 799. Количество единиц посещений составило 2998, единиц обследований – 15021, из них: исследование интеллекта –
774, личностных особенностей – 277, мыслительной деятельности – 43, внутрисемейных отношений – 155, другие исследования – 98.
Групповая психокоррекция – 42 человека, 34 занятий: количество групп –
4, количество человек в группе 4-16. индивидуальную психокоррекцию прошли
39 человек, 183 занятий. Семейная психокоррекция – 65 семей (70 человек).
Совместные психологические разборы – 5 человек.
Логопедами было осмотрено 1147 человек (человеко-посещений – 18342).
Из них нормальное речевое развитие было диагностировано у 35 человек
(3,0%). Ведущими синдромами в речевой патологии являются: системное недоразвитие речи – 228 чел., дисграфия, дислексия – 169 чел., общее недоразвитие
речи – 270 чел. Из 558 детей и подростков, которые прошли систему занятий
значительное улучшение отмечено у 243 чел. (43,5%), незначительное улучшение – у 298 чел. (53,4%), без улучшения остались 17 чел. (3,1%). За 2012 г. на
комиссию в речевое отделение было направлено 455 человек.
Педиатрами осмотрено 5508 детей, в т.ч. проведены первичные осмотры
1280 чел., осмотры в связи с активной терапией – 1843 чел., осмотры в связи с
заболеванием – 2385 чел. Средняя кратность осмотров – 5,7.
Отоларингологом осмотрено 2170 детей, из них первично – 1261, повторно – 909. Осмотрено повторно 68,0% больных, то есть каждый ребенок осмотрен в среднем 1,5 раза.
Неврологом проконсультированы 1027 детей, из них первично – 874 и
повторно – 153 чел. Ведущей патологией являлись: резидуальная энцефалопа-
119
тия различного генеза, неврозоподобный синдром, гипертензионно-гидроцефальный синдром, церебрастенический, астеноневротический синдромы, вегетососудистая дистония, эпилепсия, ДЦП, пароксизмальный синдром. Лишь у
220 детей (22,2%) неврологических синдромов не выявлено. У 28 детей (2,7%)
имело место сочетание неврологических синдромов.
Офтальмологом осмотрено 947 детей, из них первично – 747, повторно –
73. Ведущей патологией являлись: аномалия рефракции, острые заболевания
глаз, содружественное косоглазие, паралитическое косоглазие, врожденные
аномалии глаз, птоз верхнего века и цветоаномалия.
Клинический фармаколог проконсультировал 521 детей, стоматолог – 14,
фтизиатр – 17, хирург – 773, инфекционист – 569 (первичных – 173, повторных
– 396), дерматолог – 350, эндокринолог – 3, сурдолог – 3, генетик – 5, гинеколог
–1, эпилептолог – 5 человек.
За 2012 г. проведено обследований: ЭКГ – 734, ЭЭГ – 861, рентгенологическое – 637, МРТ– 39, УЗИ – 763 исследование.
В физиотерапевтическом кабинете было пролечено 1002 человека, которым выполнено 13010 процедур (электротерапия, светотерапия, вибротерапия).
Лаборатория выполнила клинических анализов крови – 94790, биохимических – 5215, гематологических – 57948, ферментативных – 2573, коагулологических – 3994, анализов мочи – 22902, анализов кала – 6773, бактериологических исследований – 2226, серологических и ИФА – 3311, прочих исследований
– 5537. Среднее число анализов в расчете на одного пользованного больного
равнялось 17,1.
В 2012 г. от родителей пациентов обоснованных жалоб не было. Отмечались единичные обращения к администрации, на которые давались письменные
и устные объяснения, удовлетворяющие родителей. В отделениях стационара за
2012 г. отмечалось нападений больных друг на друга – 145, на персонал – 11.
Домашними отпусками пользовались 1322 больных.
Анализ показал, что стационар испытывает значительные трудности в работе, связанные с нехваткой среднего и младшего персонала и устаревшей ма-
120
териальной базой.
5.3. Оценка качества психиатрическая помощи
на основе данных социологического опроса
Как уже указывалось в главе 2, в целях оценки деятельности детской и
подростковой психиатрической службы был выполнен анонимный социологический опрос 408 родителей пациентов, получавших амбулаторную и / или стационарную помощь психиатрического профиля. Удовлетворенность пациента и
его родителей (опекунов) оказанной медицинской помощью является одним из
важнейших показателей качества медицинской помощи в практике детского
врача, в частности детского психиатра. Результатом оказания медицинской помощи должно быть не только клиническое улучшение, но и позитивная реакция
пациента и его родителей на встречу с системой здравоохранения, установление доверительных взаимоотношений медицинских работников, пациентов и их
родственников.
В целом опрос родителей показал, что полностью удовлетворены медицинской амбулаторной психиатрической помощью 38,2% опрошенных респондентов, частично удовлетворены – 52,7%, не удовлетворены – 9,1%. В большинстве случаев, причины неудовлетворенности, названные респондентами,
были связаны со спецификой данных заболеваний (длительность и незначительные результаты лечения). Так, лишь 41,4% родителей без оговорок признают проводимое лечение ребенка эффективным, тогда как 45,7% хотели бы
большего эффекта от лечения, 2,8% считают, что лечение не помогает, а 10,1%
затруднились ответить на данный вопрос (рис.6).
121
2,8
10,1
41,4
45,7
Полагаю, что помогают
Помогают, но хотелось бы большего эффекта
Не помогают
Затрудняюсь ответить
Рисунок 6 - Распределение респондентов в зависимости от их мнения об
эффективности лечения ребенка (в %)
В соответствии с «Основами законодательства РФ об охране здоровья
граждан», родители имеют полное право на получение информации о состоянии здоровья своего ребенка. Однако, судя по данным опроса, только 30,3% родителей считают, что имеют достаточную информацию о заболевании их ребенка; 53,0% высказали желание получить более подробные сведения, 13,6%
располагают весьма скудной информацией, а 3,1% – никакой. При этом четверть респондентов (24,9%) не вполне доверяют получаемой от врача информации по этому поводу. Исходя из данных рисунка 7, можно заключить: 10,9-19,9%
опрошенных родителей полагают, что, сообщая о психическом заболевании ребенка, лечащий врач подробно говорит о диагнозе, о назначаемых лекарственных препаратах, об альтернативных методах лечения, о возможных осложнениях. В то же время, 17,8% родителей, по их собственным словам, не всегда откровенно рассказывают врачу о проявлениях заболевания у ребенка.
122
О возможных осложнениях
О режимных мероприятиях,
питании
О различных методах лечения
О лекарственных препаратах
О диагнозе
да
80,1
87,6
80,5
89,1
83,2
скорее, нет
15,5
4,4
10,2
16,3
2,2
8,7
15,1
3,2
2,2
1,7
нет
Рисунок 7 - Распределение респондентов в зависимости от их мнения о
степени подробности получаемой от врача информации (в %)
С другой стороны, абсолютное большинство респондентов считают, что
работающий с ребенком врач достаточно вежлив (96,8%), внимателен к родителям и ребенку (91,3%), доброжелателен (90,3%), всегда выслушивает все, что
ему хотят рассказать (89,7%).
Более трех четвертей родителей (рис.8) оценили по пятибалльной шкале
как профессиональные, так и личностные качества лечащего врача их ребенка
на «отлично», 17,5–20,3% поставили врачу «четверку», и лишь 3,1–3,2% –
«тройку»; «неудовлетворительных» оценок не было. Средний балл оценки
профессиональных качеств составил 4,76, а личностных – 4,71 балла.
123
3,2
17,5
3,1
20,3
"удовлетворительн
о"
"хорошо"
79,3
76,6
"отлично"
Профессиональные Личностные качества
качества
Рисунок 8 - Распределение респондентов в зависимости от их мнения о
степени подробности получаемой от врача информации (в %)
Относительно менее благоприятно мнение опрошенных о медицинских
сестрах, участвовавших в лечении ребенка: 84,3% считают, что они всегда внимательны, 13,6% – что недостаточно внимательны, а 2,1% – что безразличны, а
иногда грубы. Тем не менее, большинство (87,2%) родителей полагают, что к
своим обязанностям медсестры относятся добросовестно.
К сожалению, иногда между медиками и родителями отсутствует взаимопонимание, что способно привести к развитию конфликта. В детской психиатрической службе Петербурга такие ситуации встречаются весьма редко: лишь 8,2%
родителей ответили, что у них был конфликт с медсестрой, а 4,5% – с врачом.
В качестве недостатков в организации амбулаторной медицинской помощи детям с психическими заболеваниями, опрошенные назвали следующие:
плохая материальная база, недостаток среднего и младшего медперсонала, недостаточное общение медперсонала с ребенком, очереди на диагностику, очень
много бумажной волокиты (собирание справок, документации и т.д.), нехватка
необходимых специалистов, недостаток доступной информации о заболевании.
Впрочем, каждый из этих недостатков назван не более чем 5% респондентов.
По мнению 70,5% родителей, их ребенок получил в стационаре ЦВЛ всю
124
необходимую медицинскую помощь, однако 15,4% ответили на данный вопрос
анкеты «не совсем», 9,2% считают, что всей необходимой помощи их ребенок
не получил, а 4,9% затруднились ответить.
Соблюдение лечебно-охранительного режима, обеспечивающего комфортность пребывания больных в стационаре является важным элементом, влияющим на удовлетворенность пациентов качеством медицинской помощи,.
Большинство респондентов оценили бытовые условия в детском психиатрическом стационаре как отличные или хорошие, однако 10,2% сочли их только
удовлетворительными, а 5,1% – плохими (рис.9).
5,1
10,2
24,5
отличные
хорошие
удовлетворительные
плохие
60,2
Рисунок 9 - Распределение респондентов в зависимости от их оценки
бытовых условий в стационаре (в %)
К сожалению, не всегда стабильное финансовое положение здравоохранения отражается на многих сторонах деятельности медицинских учреждений.
Так, в частности, недостаток средств иногда не позволяет обеспечить разнообразное и качественное питание пациентов стационаров. Между тем, качество
питания не только определяет комфортность пребывания в стационаре, но в ряде случаев имеет и существенное лечебное значение. Анализ полученных в ходе анкетирования ответов показал, что качество и ассортимент пищи удовлетворяет далеко не всех пациентов. Так, оценили питание как вкусное и разно-
125
образное только 30,1% респондентов, как нормальное – 44,5%, в то же время,
как не очень вкусное – 16,5%, а как невкусное и однообразное – 8,9%.
Респонденты выдвинули следующие предложения в ответ на вопрос анкеты «Что, по Вашему мнению, необходимо предпринять для улучшения организации стационарной медицинской помощи таким больным, как Ваш ребенок»:
усилить финансирование медицинских учреждений данного профиля, больше
заниматься с ребенком индивидуально, тщательнее подбирать медперсонал, сделать в стационаре ремонт и т.п. Предложения, таким образом касались, в основном укрепления материальной базы, а также этико-профессиональных качеств
медицинских работников.
5.4. Организация экспертизы качества медицинской помощи
в ЛПУ, оказывающем психиатрическую помощь детскому населению
Одной из главных задач любого современного ЛПУ является повышение
качества медицинской помощи (КМП), то есть совокупности характеристик,
подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи потребностям
пациента (населения), его ожиданиям, современному уровню медицинской науки.
В Центре восстановительного лечения «Детская психиатрия» им. С.С.
Мнухина в соответствии с «Методическими рекомендациями о порядке организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи в медицинских
учреждениях Санкт-Петербурга» и «Методическими рекомендациями о порядке создания и развития служб качества медицинской помощи в медицинских
учреждениях Санкт-Петербурга», а также с учетом результатов настоящего исследования были разработаны и утверждены «Положение о порядке организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи», «Положение об
отделе качества медицинской помощи», «Положение об эксперте качества медицинской помощи» и «Положение об организаторе экспертизы качества медицинской помощи».
В соответствии с указанными документами, экспертиза КМП осуществляется с целью получения объективной информации о врачебных ошибках и их
126
негативных следствиях в отдельных случаях оказания помощи (целевая экспертиза) и в совокупности случаев оказания помощи (тематическая экспертиза),
установления причин ошибок, составления мотивированных рекомендаций и
проектов управленческих решений по улучшению КМП. Объектом экспертизы
КМП является качество как свойство процесса медицинской помощи, характеризующее состояние таких существенных признаков, как: выполнение медицинских технологий, риск для пациента вследствие неквалифицированной медицинской помощи, оптимальность использования ресурсов, удовлетворенность потребителей медицинской помощи. Экспертиза КМП проводится на основе стандартов медицинской помощи, клинических протоколов, национальных рекомендаций, иных нормативных и методических документов, определяющих технологию лечебно-диагностического процесса, порядок организации
медицинской помощи, с учетом особенностей пациента и условий оказания медицинской помощи.
Организацию экспертиз КМП, обобщение и статистический анализ их результатов, подготовку рекомендаций, предложений и проектов управленческих
решений по улучшению КМП обеспечивает отдел КМП. Проведение экспертиз
КМП осуществляют врачи, включенные в регистр экспертов КМП медицинской организации, на основании задания на экспертизу КМП, оформленного
начальником отдела КМП. Для выполнения работ по организации и/или проведению экспертизы КМП могут также привлекаться на договорной основе врачи,
включенные в Регистр экспертов КМП Санкт-Петербурга, независимые экспертные организации.
Целью проведения экспертизы КМП в отдельном случае оказания помощи (целевая экспертиза) является получение объективной информации о наличии/отсутствии врачебных ошибок и их негативных следствий при оказании
помощи конкретному пациенту для установления наличия / отсутствия: объективных причин и условий для неудовлетворенности пациента качеством оказания помощи в конкретном случае; нарушений выполнения технологии лечебнодиагностического процесса; причинно-следственной связи врачебных ошибок с
127
неудовлетворительными
результатами
лечения
пациента;
причинно-
следственной связи врачебных ошибок с неоптимальным использованием ресурсов здравоохранения. Обязательными поводами для проведения целевой
экспертизы КМП в ЦВЛ «Детская психиатрия» являются: письменные обращения пациента или его законного представителя в связи с ненадлежащим КМП;
запросы по обращению гражданина с жалобой на ненадлежащее КМП от органов управления здравоохранением, правоохранительных органов, иных организаций; летальные исходы заболевания в период стационарного лечения или в
период амбулаторного лечения; первичный выход на инвалидность в период
стационарного или амбулаторного лечения; внутрибольничное инфицирование
и развитие осложнений в период лечения; отклонение сроков лечения от установленных стандартами более чем на 50%; повторная госпитализация в ЦВЛ по
поводу одного и того же заболевания в течение 2 месяцев.
Целью проведения тематических экспертиз КМП в совокупности случаев
является получение объективной статистической информации, пригодной для
принятия управленческих решений по улучшению КМП. На основании результатов тематической экспертизы КМП решаются следующие задачи: установление характера и причин типичных (систематических) ошибок в выполнении
технологии лечебно-диагностического процесса, их негативного влияния на состояние пациентов, результаты и сроки лечения, оптимальность использования
ресурсов здравоохранения, удовлетворенность потребителей медицинской помощи; оценка качества профессиональной деятельности, ранжирование по
уровню КМП отдельных врачей и их групп (клинических отделений, служб по
профилю); оценка качества оказания помощи разным группам больных (по диагнозу заболевания, по виду медицинской помощи и др.); разработка программ
непрерывного улучшения КМП в медицинском учреждении, отдельных клинических подразделениях, службах (по профилю); контроль эффективности
управленческих решений по улучшению КМП; оценка и прогнозирование влияния на состояние КМП в медицинском учреждении различных нововведений в
системе здравоохранения.
128
Анализ деятельности системы контроля КМП в ЦВЛ показал, что всего за
2012 г. было проведено 750 экспертизы КМП, из них 710 (94,7%) целевых (по отдельным случаям оказания помощи) и 40 (5,3%) тематических (по совокупности
случаев). Обращает на себя внимание тот факт, что за 2010-2012 гг. число проводимых экспертиз выросло в 4,7 раза: 2010 г. – 160, 2011 г. – 273, 2012 г. – 750.
Следует отметить, что ни одна из целевых экспертиз КМП в 2012 г. не
была основана на жалобе пациента или его законного представителя в связи с
ненадлежащим КМП. Не было также экспертиз по летальным исходам и
осложнениям в период лечения. Наиболее часто ненадлежащее КМП выявлялось (табл.10) при анализе случаев первичного выхода на инвалидность в период лечения – 33 случая (6,0% проведенных экспертиз). В целом, удельный вес
случаев ненадлежащего КМП составил 5,6%.
Таблица 10 - Распределение проведенных в 2012 г. целевых экспертиз по
поводам и результатам
ПОВОДЫ
ДЛЯ ЭКСПЕРТИЗ
Жалобы
Летальные исходы
Осложнения в период лечения
Отклонение сроков лечения более чем на 50%
Повторная госпитализация в течение 2 месяцев
Первичная инвалидность
ВСЕГО
Кол-во эксДоля случаев
Доля случаев ненадпертиз (абс.) надлежащего КМП лежащего КМП (%)
(%)
0
0,0
0,0
0
0,0
0,0
0
0,0
0,0
109
93,6
6,4
48
100,0
0,0
553
710
94,0
94,4
6,0
5,6
Средний удельный вес случаев ненадлежащего КМП, выявленных в 2011
г. в ЦВЛ при проведении тематических экспертиз, составил 22,5%. Выше всего
данный показатель оказался по совокупности случаев умственной отсталости
легкой степени (табл.11).
129
Таблица 11 - Распределение проведенных в 2012 г. тематических
экспертиз по темам и результатам
ТЕМЫ
ЭКСПЕРТИЗ
Кол-во эксДоля случаев
Доля случаев ненадпертиз (абс.) надлежащего КМП лежащего КМП (%)
(%)
Умственная отсталость легкой степени
10
60,0
40,0
Расстройства поведения
10
90,0
10,0
Шизофрения
10
90,0
10,0
Эпилептическое слабоумие
10
70,0
30,0
ВСЕГО
40
77,5
22,5
Анализ КМП в ЦВЛ «Детская психиатрия» в соответствии с исполнением
государственного задания на оказание государственной услуги «Оказание стационарной и амбулаторно-поликлинической (путем диспансерного наблюдения
и консультативно-лечебной помощи), специализированной психиатрической и
психотерапевтической медицинской помощи детскому населению СанктПетербурга» на 2012 г. показал следующее.
Основные показатели качества оказываемых государственных услуг (доля
пациентов с повторной госпитализацией в стационар в течение 2 месяцев; доля
первично-пенсионированных пациентов; доля пациентов, снятых в течение года
с диспансерного наблюдения; доля пациентов, снятых с консультативнолечебной помощи) остаются стабильными и не превышают запланированных.
Доля пациентов с отклонениями сроков лечения от стандартных более чем на
50% превышает запланированные показатели (7,1% при плановых 4,0%). Как
уже указывалось, сроки госпитализации пациентов затягиваются в связи с необходимостью решения социально-юридических вопросов пациентов. Обычной
причиной увеличения длительности пребывания в стационаре также является терапевтическая резистентность ряда психических состояний. Статистические показатели и анализ ситуации за прошедший период позволили уточнить план по
данному показателю до 9,0%. Ниже запланированного оказалась доля пациентов,
снятых с консультативно-лечебной помощи (25,8% при плановых 40,0%). В связи с тем, что показатель рассчитывался в середине года, а основной пик этой работы приходится на вторую половину года, окончательная годовая статистика и
анализ ситуации за прошлые годы позволили уточнить план до 30,0%.
130
5.5. Пути совершенствования психиатрической
помощи детскому населению Санкт-Петербурга
Разработанная с учетом материалов данного исследования Концепция
программы развития детско-подростковой психиатрической службы СанктПетербурга формируется с учетом профилактической и реабилитационной работы. Продолжение разработки и реализации новых целевых программ в детской психиатрии предусматривает следующие мероприятия:
Внедрение программы «Первичная профилактика психического здоровья у детей и подростков группы риска и гиперкинетическое поведение». Первичная профилактическая работа направлена на профилактику последствий
разных форм девиантного поведения среди подростков и молодежи, в том числе, склонности к суицидам, агрессии, школьной и семейной дезадаптации, злоупотреблению ПАВ, на внедрение программ и методик, нацеленных на охрану
психического здоровья детей и подростков. Первичная профилактика проводится в общеобразовательных учреждениях, выделенных, в соответствии с рекомендациями Комитета по образованию, как первоочередно нуждающиеся в
проведении профилактической работы.
Анализ заболеваемости эпилепсией и эпилептическими энцефалопатиями для проведения своевременной диагностики психических нарушений и выработке адекватной тактики их терапии и формирования реабилитационных
программ.
Дальнейшее развитие младенческой психиатрии, особенно в домах ребенка; создание отделения младенческой психиатрии – для детей (от 0 до 3 лет)
с родителями (на 10 коек).
Контроль за качеством восстановительного лечения детей-сирот в домах
ребенка и медицинское обследование этих контингентов на предмет усыновления.
Организация на базе ПНДО №6 дневного стационара на 25 мест для детей-инвалидов и детей, утративших социальные связи, обслуживающего Центральный, Фрунзенский и часть Адмиралтейского района.
131
В связи с ростом тяжелой речевой патологии, увеличение стационарных
коек для этого контингента; создание амбулаторного общегородского речевого
центра.
Развитие и расширение психотерапевтического направления; увеличение количества врачей-психотерапевтов в стационаре.
Дальнейшее развитие службы КМП: подготовка экспертов для каждого
подразделения, создание системы оценки КМП на уровне среднего медперсонала, дальнейшая адаптация федеральных медико-экономических стандартов.
Внедрение реабилитационной программы «Нарушение внимания, памяти, общения» и др.) в работу кризисного, реабилитационного, консультативных
и диспансерных отделений.
Создание отделения реабилитации (желательно в загородной зоне) для
долечивания детей, остающихся в больнице на летнее время либо поступающих
в больницу из летних детских оздоровительных лагерей по медицинским или
социальным показаниям.
Интеграция специалистов в области детской психиатрии в детские
учреждения с целью обеспечения профилактической и консультативной работы.
Развитие информационного направления деятельности: выход в социальные сети (дети и подростки), новостные, научно-популярные сайты (родители) с целью донесения информации в доступном виде непосредственно до целевой аудитории.
Расширение научной и учебной деятельности: практическая подготовка
интернов, начинающих специалистов, повышение квалификации действующих
врачей – детских психиатров; организация общегородских клинических разборов по детской психиатрии; углубление сотрудничества с профильными кафедрами ВУЗов; выведение на новый уровень научной конференции «Мнухинские
чтения» (общероссийский, международный).
Открытие отделения помощи детям, находящимся в кризисных состояниях, в загородной зоне на базе санатория «Березка».
132
Продолжение строительства стационарного корпуса на 290 коек, а также
сопутствующих хозяйственных корпусов по ул. Чапыгина, д.13.
Раннее выявление детей, страдающих различными формами психической
патологии позволит создать условия для раннего начала лечения и проведения
реабилитационных мероприятий, а также избежать осложнений при медикаментозном лечении. Реализация указанных программ по развитию психиатрической службы будет способствовать предупреждению отрицательных социальных последствий психических заболеваний и поведенческих расстройств в
Санкт-Петербурге.
Предусматривается внедрение новых технологий, в частности, использование в лечении атипичных нейролептиков, новых анксиолитиков и антидепрессантов. Предполагается дальнейшее использование в практической работе
медицинских
стандартов
для
детско-подростковых
психиатров
Санкт-
Петербурга, разработанных в ЦВЛ «Детская психиатрия»: «Необходимый объем оказания психиатрической помощи детям и подросткам» и «Методические
указания проведения консультативно-диагностической и лечебной помощи детям и подросткам».
По-прежнему остаются актуальными проблемы в сфере нормативноправового обеспечения психиатрической помощи детскому населению:
Необходимость разработки положения о взаимодействии общественных
правозащитных организаций с государственными лечебно-профилактическими
учреждениями, необходимость предусмотреть их права и ответственность за качество оказания медицинской помощи детям.
Предусмотреть законодательную ответственность должностных лиц за
своевременное оформление в государственные сиротские учреждения детей,
утративших социальные связи.
Органам власти на местах более тщательно проверять социальный статус
семей, претендующих на усыновление, попечительства или опеку детей и ответственность в случае неисполнения взятых на себя обязательств.
Долгосрочная программа предусматривает: интеграцию специалистов в
133
направлении профилактической и консультативной работы в детских учреждениях; продолжение психотерапевтической и психологической работы с семьей.
Предлагаемая организационная схема, на наш взгляд, динамична и эффективна,
и может быть принята как базовая государственная форма помощи детям и
подросткам, страдающим психическими нарушениями.
134
Заключение
Психические расстройства и расстройства поведения(далее ПРиРП) являются одной из наиболее актуальных проблем медицинской науки и здравоохранения, так как имеют широкое распространение, дают высокую инвалидизацию заболевших, а следовательно приводят к большому экономическому
ущербу, могут изменять отношение человека к жизни, самому себе и обществу,
а также отношение общества к человеку. ПРиРП играют важную роль в инвалидизации населения, особенно детей. Так, среди заболеваний, обусловивших
инвалидность, у взрослых ПРиРП занимают 6,2%, а у детей – 18,8%. Среди
нарушений в состоянии здоровья детей-инвалидов умственные и другие психологические нарушения занимают 25,4%. Ведущими ограничениями жизнедеятельности детей-инвалидов в 35,9% случаев явилось ограничение способности
адекватно вести себя, в 19,1% случаев – общаться с окружающими, в 8.6% случаев – ухаживать за собой. Наиболее высокий уровень первичной заболеваемости ПРиРП, особенно пограничной патологией, отмечается в подростковом
возрасте.
В современной научной литературе неоднократно подчеркивалась необходимость разработки организационных, экономических и образовательных
мероприятий, направленных, на повышение уровня оказания психиатрической
помощи населению, в особенности детям и подросткам. При значительной
общности проблем организации и задач функционирования службы, она имеет
свои региональные особенности, в том числе применительно к таким специфическим субъектам Российской Федерации, как Санкт-Петербург.
Предметом настоящего исследования стала система психиатрической помощи детскому населению Санкт-Петербурга, численность населения которого
составляет 5028,0 тыс. чел., в т.ч. 750,7 тыс. детей и подростков.
Характеристика заболеваемости детей и подростков ПРиРП, а также современного состояния и имеющихся проблем детской и подростковой психиатрической службы Санкт-Петербурга была выполнена на основе изучения от-
135
четных статистических форм №30 «Сведения об учреждении здравоохранения», №12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных,
проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения» и № 17 «Сведения о медицинских кадрах», а также справок к годовым отчетам Центра восстановительного лечения «Детская психиатрия» им. С.С.Мнухина (ЦВЛ) за 20042012 гг.
Абсолютное число зарегистрированных детей и подростков с ПРиРП в
Санкт-Петербурге в 2012 г. составило 32287 чел., в том числе первично – 7947
чел. За 2004-2012 гг. число зарегистрированных больных в целом выросло на
7,7%. За 2007-2012 гг. отмечалось увеличение первичной заболеваемости
ПРиРП детей в возрасте 0-14 лет на 2,7% (с 9,8 до 12,5%), а болезненности – на
5,5% (с 42,8 до 48,3%). Отмечается также почти двукратный рост первичной заболеваемости подростков в возрасте 15-17 лет (с 2,0 до 3,9%), а болезненность
подростков, напротив, снизилась на 1,5% (с 26,1 до 24,6%).
Суммарная общая заболеваемость детей и подростков в возрасте 0-17 лет
ПРиРП в Санкт-Петербурге в 2012 г. составила 43,0%, причем за период с 2004
г. данный показатель обнаруживает устойчивую тенденцию к росту (в целом –
на 6,6%, или на 18,1% к исходному уровню – 36,4%. Первичная заболеваемость
детей и подростков исследуемым классом болезней в 2012 г. равнялась 10,6%,
что на 1,8% (или на 20,5%) выше по сравнению с 2004 г. (8,8%). В 2012 г.
наибольшая болезненность отмечалась в Московском (56,5%) Курортном
(55,2%), Василеостровском (54,6%) Пушкинском (47,1%) Калининском (45,5%)
и Красносельском (45,3%) районах.
В нозологической структуре как первичной, так и общей заболеваемости
детей лидируют психические расстройства непсихотического характера, удельный вес которых составляет 93,2% и 85,8% соответственно. Последующие места занимают умственная отсталость (6,0% в структуре первичной и 12,3% –
общей заболеваемости), а также психозы и (или) состояния слабоумия (0,8% и
1,9% соответственно).
Всего на конец 2012 г. в Петербурге состояло под наблюдением 14223
136
психических больных (за последние три года этот показатель увеличился на
15,7%) в возрасте от 0 до 18 лет (189,5 на 10 000 населения данного возраста), в
том числе впервые взятых под наблюдение – 2881 больных (38,4 на 10 000). В
их нозологической структуре преобладали психические расстройства непсихотического характера (64,4%), меньший удельный вес имели умственная отсталость (30,8%) и психозы – 4,8%.
Общее количество детей-инвалидов с ПРиРП в Санкт-Петербурге (включая находящихся в детских домах-интернатах – ДДИ) в 2012 г. составляло 4194
чел. (по сравнению с 2010 г. – рост на 3,4%), из них детей в возрасте 0-14 лет –
3256, или 77,6%. Количество первично признанных инвалидами за 2003-2012
гг. возросло на 34,4%, а среди детей до 15 лет – на 54,5%. По основным видам
нарушения функций организма ребенка за весь период наблюдения на первом
месте стоят нарушения интеллекта (50,8%), далее – языковые и речевые нарушения (12,9%) и нарушения поведения (12,2%). По ведущему ограничению
жизнедеятельности превалируют способность к обучению (70,0%), способность
к общению (16,9%) и способность контролировать свое поведение (13,1%).
Госпитализированная заболеваемость детей и подростков ПРиРП за 20052010 гг. колебалась между 1,8‰ и 2,1‰, не имея однозначной динамической
тенденции, а в 2011-2012 гг. отмечалось снижение показателя.
Для проведения научного анализа условий и образа жизни ребенка, страдающего психическим заболеванием, а также его семьи, был выполнен анонимный социологический опрос по специально разработанной «Анкете родителей
пациента», содержащей 95 вопросов (408 чел.).
Как показал проведенный опрос, у большинства обследованных детей,
страдающих ПРиРП, отмечены биологические и социальные факторы риска.
Так, более четверти (26,5%) воспитываются в неполных семьях. 6,8% семей
оценивают свое материальное положение как крайне низкое (то есть им денег
не хватает даже на самое необходимое или хватает только на питание), а 45,3%
опрошенных отметили, что им денег хватает только на питание и на самое необходимое (транспорт, квартплата). 12,1% проживают в коммунальной кварти-
137
ре или в общежитии, а 3,8% постоянного жилья не имеют; лишь 37,1% детей
имеют свою отдельную комнату.
На здоровье ребенка, как соматическое, так и в особенности психическое,
оказывает влияние психологический климат в семье. В большинстве обследованных семей (82,2%) сложились хорошие, доброжелательные отношения, однако лишь 10,0% родителей отрицают наличие конфликтов в семьях.
Следует также отметить наличие у детей, страдающих ПРиРП, ряда факторов риска анте-, интра-, нео- и постнеонатального периодов. В частности, в
обследованных семьях 9,9% матерей на момент рождения ребенка были старше
35 лет, 1,9% – моложе 18 лет, и 7,1% отцов были старше 45 лет. Работа 8,0%
матерей и 13,1% отцов была связана с профессиональными вредностями в течение как минимум года до зачатия ребенка. Отягощенный акушерский
анамнез выявлен у большинства женщин (72,5%).37,3% матерей в период данной беременности переносили острые инфекционные заболевания, 15,2% курили, 1,4% употребляли алкоголь. 16,4% детей исследуемой группы родились недоношенными, в 27,4% случаев у ребенка в анамнезе была родовая травма, в
26,0% случаев в родах применялись оперативные вмешательства. (это весьма
высокие показатели). 42,5% детей исследуемой группы не получали на первом
году жизни полноценного естественного вскармливания. Неудивительно, что
менее половины детей (43,8%) не имели на первом году жизни острых заболеваний.
40,6% опрошенных родителей оценили соматическое здоровье своего ребенка как посредственное, а 7,2% – плохое. 28,8% детей состоит на диспансерном учете у каких-либо врачей узких специальностей, кроме психиатра.
При этом лишь 68,5% детей, по оценке родителей, питаются регулярно.
Чуть более половины (53,4%) получают в осенне-зимний период дополнительные витаминно-минеральные комплексы. Из детей школьного возраста 14,3%
спят 7 часов в день и менее. В 15,7% семей взрослые регулярно курят в присутствии ребенка. У четверти детей (25,0%) в анамнезе имели место тяжелые
стрессовые ситуации (смерть близкого человека, домашнего питомца, автоката-
138
строфа и т.п.), в том числе у 1,4% – неоднократно.
Имеющееся у детей исследуемой группы ПРиРП в значительной мере
влияет на качество их жизни, а также на качество жизни семьи в целом. Так,
более чем трети детей (34,4%) пришлось в связи с данным заболеванием отказаться от игр, занятий любимым делом, прогулок и т.п. Психическое заболевание значительно повлияло на общение более четверти детей (27,1%) с родственниками. 18,2% родителей полагают, что оно негативно сказалось на взаимоотношениях в семье.
Научный анализ хода, результатов и качества стационарного лечения и
диспансерного наблюдения детей, получавших амбулаторную и стационарную
помощь психиатрического профиля, был произведен путем клинико-статистического исследования и экспертной оценки на основе заполнения специально
разработанных статистических карт: «Выписка из истории болезни ребенка –
пациента психиатрического стационара» (47 позиций) и «Выписка из истории
болезни ребенка – пациента диспансерного психоневрологического отделения»
(39 позиций). Обе выписки заполнялись на основе выкопировки сведений из
первичной медицинской документации ЦВЛ. Методом случайной гнездной выборки было отобрано 292 стационарных и 373 амбулаторных больных.
Как показал клинико-статистический анализ, из детей и подростков, получавших стационарную помощь психиатрического профиля в 2011 г., 42,0%
были госпитализированы впервые в жизни, 53,7% – повторно, а 4,3% – повторно в данном году. Более трех четвертей пациентов исследуемой группы (76,6%)
были госпитализированы по направлению специалистов психоневрологических
диспансерных отделений ЦВЛ. В большинстве случаев (75,4%) госпитализация
была плановой, в 24,6% – экстренной. Лишь в 1,5% случаев поступление было
недобровольным.
Экспертная оценка качества ведения детей, страдающих ПРиРП, выявила,
что лишь 49,0% пациентов были полностью обследованы на догоспитальном
этапе, в то время как 43,6% были обследованы частично, а 7,4% – вообще не
обследованы. Почти у всех пациентов (98,5%) госпитализация признана экс-
139
пертами обоснованной, однако у 4,3% она была несвоевременной. Тревогу вызывает тот факт, что лечение на догоспитальном этапе, по оценкам экспертов,
проводилось правильно только у 55,0%, а в полном объеме – у 54,8% детей.
При этом основной диагноз полностью не совпадал с диагнозом направления у
2,7%, а частично – у 15,8% госпитализированных. Это говорит об недостаточной преемственности между амбулаторным и стационарным звеньями детской
психиатрической службы.
Среди основных диагнозов у получавших стационарную помощь чаще
всего отмечались легкое когнитивное расстройство смешанного генеза – 21,7%
случаев, легкая умственная отсталость смешанного генеза – 20,3%, нервная
анорексия – 10,1%, органическое расстройство личности и поведения смешанного генеза – 7,2% и непсихотическое психическое расстройство неуточненного генеза – 5,8%. Из основных синдромов чаще всего наблюдались (отдельно
или в сочетаниях) синдромы аффективно-волевой неустойчивости – 44,3% на
100 пациентов, эмоционально-волевой неустойчивости – 13,1%, психомоторной
расторможенности – 9,8%, двигательной расторможенности – 6,6%, психопатоподобный синдром – 4,9%, суицидные высказывания и парасуицидные действия в анамнезе – 4,9%, астено-невротический синдром – 3,3% и бродяжничество – 3,3%.
У 46,4% пациентов в «Медицинской карте стационарного больного» отмечены, помимо психических, также хронические соматические заболевания, в
том числе у 23,2% – два-три диагноза. Длительность основного заболевания у
23,0% пациентов была менее 5 лет, у 38,5% равнялась 5-9 годам, а у еще 38,5%
– составляла 10-14 лет. У 40,3% обследованных имелась инвалидность по психиатрическому заболеванию, у 1,6% – по соматическому заболеванию, у
остальных 58,1% инвалидности не установлено.
За время лечения в психиатрическом стационаре все 100% детей были
проконсультированы у педиатра, офтальмолога и оториноларинголога, 76,8% –
у невролога, а 81,2% – у врачей других специальностей.
Основным методом лечения в психиатрическом стационаре является ме-
140
дикаментозный. Проведенный анализ показал, что наиболее часто употребимыми группами препаратов в исследуемой группе являются ноотропы (их получали 89,9% детей) и нейролептики (73,9%). Обращает на себя внимание тот
факт, что у 7,2% пациентов в медицинских документах зафиксированы осложнения медикаментозного лечения. Кроме того, 21,7% пациентов получали физиотерапевтическое, а 44,9% – психотерапевтическое лечение.
Средняя длительность пребывания в стационаре составила 61,2±4,6 дня.
В результате госпитализации у подавляющего большинства пролеченных
(97,1%) наблюдалось улучшение, а у 2,9% состояние не изменилось. Случаев
как выздоровления, так и ухудшения не отмечалось. Две трети выписанных детей (67,7%) выбыли домой, оставшиеся – в детский дом. 4,3% пациентов были
выписаны досрочно по требованию родителей.
Как показала клинико-статистическая характеристика детей и подростков, получавших амбулаторную помощь психиатрического профиля в 2011 г.,
все они состояли на динамическом диспансерном наблюдении, причем средняя
длительность наблюдения равнялась 3,2±0,5 года. Число посещений врача в течение последнего года диспансерного наблюдения у 43,7% пациентов составило 1-2 раза, у 33,8% – 3-4 раза, а 22,5% больных посетили врача 5-6 раз за год.
Из числа пациентов, которые состояли на динамическом диспансерном наблюдении, в течение последнего года перед исследованием две трети (66,2%) были
госпитализированы, в том числе 22,5% – неоднократно. Кроме того, также почти две трети (64,8%) получали лечение в дневном стационаре, в том числе
31,0% – неоднократно. Динамика за период наблюдения оказалась следующей:
неполная ремиссия отмечена у 7,1% пациентов, улучшение – у 65,7%, у остальных 27,2% состояние не изменилось.
Как показал проведенный анализ кадрового обеспечения, в детской психиатрической службе Санкт-Петербурга в 2012 г. имелось 1466,5 штатных
должностей, из них 763,75 ставок – в амбулаторной службе. Укомплектованность составляет 94,5% (в амбулаторной службе – 95,2%). Однако этот показатель достигается в значительной мере благодаря высокому коэффициенту сов-
141
местительства – 1,9 (в амбулаторной службе – 1,6), так как показатель укомплектованности физическими лицами равняется 49,0% (в амбулаторной службе
– 57,7%).
Среди всех штатных должностей 234,75 составляют врачи, укомплектованность врачебных должностей составляет 93,4%, в том числе физическими
лицами – 61,3%, а коэффициент совместительства – 1,5. Имеется 304,5 штатных
должностей среднего медицинского персонала, из них 164,5 – в амбулаторной
службе, укомплектованность составляет 93,7% (в амбулаторной службе –
91,2%); коэффициент совместительства также весьма высок – 1,7 (в амбулаторной службе – 1,5).
Существенных изменений характеристик кадровых ресурсов за 8 лет
(2005-2012 гг.) не произошло. К высшей категории по результатам аттестации
были отнесены более половины врачей (53,7% психиатров, 41,7% психотерапевтов, 33,3% неврологов), две трети средних медработников, три четверти логопедов и менее четверти психологов. Сертификат специалиста имеют все врачи и почти все средние медработники (97,3%). За наблюдаемый период квалификационные характеристики медицинского персонала улучшились.
В целях изучения медико-социальных и профессиональных характеристик медицинских кадров детской и подростковой психиатрической службы
был проведен анонимный социологический опрос врачей и средних медицинских работников Центра восстановительного лечения «Детская психиатрия»
им. С.С. Мнухина. Для этого была использована специально разработанная
«Анкета медработника ЦВЛ "Детская психиатрия"» (47 вопросов). Для формирования статистической совокупности использовался метод основного массива
(опрошены 81 врач – 81,0%) и 118 медицинских сестер (80,8%).
Результаты анонимного опроса показали, что среди медицинских работников ЦВЛ преобладают лица средних и старших возрастных групп: средний
возраст составляет 39,7±1,2 года для врачей и 46,9±1,4 года для средних медработников. Медицинский персонал детской психиатрической службы – это
опытные кадры: средний медицинский стаж среди врачей составляет 17,9±1,4
142
года, среди средних медицинских работников – 24,1±1,0 года. Все опрошенные
средние медработники – женщины, среди врачей доля мужчин составляет
13,9%.
Размер заработной платы удовлетворяет только 17,3% врачей и 21,8%
средних медицинских работников. Недостаточный размер заработной платы заставляет респондентов совмещать основную работу и в своем учреждении, и в
других. В частности, 31,7% врачей и 41,5% средних медработников работают в
основном ЛПУ более чем на ставку, в том числе 2,0% и 2,6% – даже более чем
на 1,5 ставки. Лишь 48,5% врачей и 57,4% средних медработников не совмещают основную работу с подработкой.
Большинство врачей и средних медицинских работников детской психиатрической службы оценивают материальное состояние своих семей как ниже
среднего – 66,8% и 72,4% или как бедное – соответственно 10,7% и 18,1%.
Только 26,3% врачей и 14,3% средних медицинских работников живут, согласно самооценке, в хороших жилищных условиях.
Более половины врачей (52,2%) и трех четвертей (72,7%) средних медработников оценивают состояние своего здоровья как удовлетворительное, 42,9%
и 18,0% соответственно – как хорошее или скорее хорошее, а 4,9% и 9,3% – как
плохое или скорее плохое. 63,5% врачей и 74,2% средних медработников детской психиатрической службы Санкт-Петербурга указали на наличие у себя
хронических заболеваний. При этом большинство (52,7% врачей и 62,8% средних медработников) отмечают ухудшение состояния своего здоровья за последние годы.
Лишь 2,4% врачей и 3,3% средних медработников не имеют (по их мнению) факторов риска образа жизни. Среди таковых чаще всего выделялись: повышенная психо-эмоциональная нагрузка (61,7% врачей и 50,1% средних медработников), недостаточное соблюдение режима сна и отдыха (41,6% и 52,1%),
пониженная физическая активность (37,8% и 14,3%), недостаточно регулярное
и сбалансированное питание (32,4% и 31,4%), курение (14,5% и 8,1%), переедание (1,4% и 2,5%), употребление алкоголя (1,2% и 1,1%). Однако большинство
143
(68,6% врачей и 72,9% средних медработников ЦВЛ) не проводят никаких мероприятий для улучшения своего здоровья.
Лишь 32,5% врачей и 36,2% средних медицинских работников детской
психиатрической службы полностью удовлетворяет выполняемая работа. Медицинские работники называют низкую заработную плату основной причиной
неудовлетворенности работой – 61,5% врачей и 67,8% средних медработников.
Затем располагаются плохие условия труда – 21,0% и 17,8%, недостаточная
удовлетворенность результатами труда – 8,5% и 5,8%, неблагоприятные взаимоотношения в коллективе – 3,1% и 1,6%.
Большинство респондентов называют основной причиной, по которой
они пришли в детскую психиатрию, интерес к данной специальности (72,1%
врачей и 66,6% средних медицинских работников). Для большинства врачей и
средних медицинских работников главным мотиватором к работе является моральное удовлетворение – 61,6% врачей и 49,8% средних медицинских работников. Зарплата является главным мотиватором к работе только для 25,1% врачей и 30,6% средних медицинских работников.
Каждый четвертый (24,4%) средний медработник и более трети врачей
(35,5%) считают свою нагрузку чрезмерной, более половины (57,6% и 58,1%)
отмечают чувство перенапряжения в работе. Только 29,6% врачей и 31,4%
средних медработников детской психиатрической службы Петербурга считают,
что у них достаточно времени для отдыха. Впрочем, невзирая на низкую заработную плату, высокую рабочую нагрузку и плохое материальное положение,
лишь 9,5% врачей и 14,6% средних медработников считают выбор своей профессии ошибочным. Тем не менее, 14,2% врачей и 16,3% средних медработников высказали желание уйти из медицины.
Подавляющее большинство опрошенных врачей (94,5%) и средних медицинских работников (78,5%) хотели бы повысить свою квалификацию. Постоянно знакомятся с новинками литературы по специальности 72,3% врачей и
25,8% средних медработников. Ведущими способами совершенствования профессиональных знаний у врачей являются: общение с коллегами – 80,9%, чте-
144
ние специальной периодической литературы – 73,5%, чтение монографий по
специальности – 62,4%, а также посещение научных обществ, конференций и
т.п. – 54,2%.
У врачей, по сравнению со средними медработниками, чаще складываются хорошие отношения с коллегами: 84,2% против 68,5%. При этом около трети
средних медработников (31,5%) отметили наличие разногласий с коллегами.
Врачей, отметивших наличие таких разногласий, более чем в два раза меньше –
14,9%. Психологический климат в коллективе в целом респонденты оценили
высоко: врачи – в среднем на 4,3 балла, средние медработники – на 4,2 балла.
Важным этапом исследования стал научный анализ организации психиатрической помощи детскому населению Санкт-Петербурга и путей ее совершенствования. Оценка деятельности детской и подростковой психиатрической
службы проводилась комплексно: на основе анализа указанной выше отчетной
документации, а также результатов социологического опроса медицинских работников и родителей пациентов.
Амбулаторная психиатрическая помощь детям и подросткам в возрасте 017 лет в Санкт-Петербурге оказывается 6 психоневрологическими диспансерными отделениями (ПНДО) ЦВЛ и детско-подростковым кабинетом ПНД Колпинского района. Всего ПНДО обслуживают 2438 медицинских, образовательных и социальных детских учреждения.
Как показал анализ, за 2012 г. было сделано 147780 посещений к врачам
ЦВЛ, из них 134612 (82,1%) – по поводу заболеваний, а 26519 (17,9%) – с профилактической целью. 13168 посещения (8,9%) были выполнены на дому. За
2008-2012 гг. общее число посещений снизилось на 4,4%. Процент выполнения
плана посещений составил 156,9%, причем такая перегрузка характерна для работы ПНДО за весь период наблюдения с 2005 г. Средняя нагрузка на приёме
врача-психиатра в 2012 г. составила 2,2 человека в час.
Частота посещений врача больных, состоящих на диспансерном наблюдении, в течение года составила: детей – 7,6, подростков – 9,1.
В 2012 г. количество больных, получающих консультативно-лечебную
145
помощь составляло 12028 чел., среди них превалировали дети и подростки с
психическими расстройствами непсихотического характера.
Осуществлялась социальная помощь детям и подросткам с ПРиРП. Так,
за 2012 г. проведено участковыми медсестрами – 17361 социальных обследований на дому, медсёстрами социальной помощи – 9017, социальными работниками амбулаторной службы – 656 и специалистами по социальной работе – 603.
Профилактическая работа ПНДО ЦВЛ направлена на работу с окружением ребенка при раннем выявлении психического заболевания, что позволяет
своевременно начать лечение и корригирующие мероприятия, а также получить
возможно раннее достижение максимально полной ремиссии или редукции болезни, по возможности исключить рецидивы и облегчить адекватное трудоустройство и предупреждение инвалидизации. В 2012 г. профилактически
осмотрено 31407 человек. Уделялось большое внимание: младенческой психиатрии (детям от 0 до 3 лет); профилактике заболеваний, начинающихся преимущественно в раннем детском возрасте, и нарушений, обусловленных проблемами материнской депривации в психоневрологических домах ребенка;
ранней диагностике и профилактике пограничных и психических расстройств;
работе с семьей. В тесной связи с психиатрами работают логопеды и психологи.
Значительное место отводится коррекционной работе с детьми, страдающими
речевой патологией. Логопедами ЦВЛ в 2012 г. было осмотрено 14238 человек,
из них детей – 13143, подростков – 1095. Занятия с логопедом закончило 1546
человек, из них детей – 1507 и подростков – 39. В психоневрологических домах
ребенка дети раннего возраста осматриваются бригадно: врач-психиатр, невролог, логопед, психолог. В ЦВЛ работает группа мониторинга состояния психического здоровья и первичной психопрофилактики.
Кризисно-профилактическое отделение (КПО) предназначено для оказания как экстренной, так и плановой психологической и медицинской помощи
детям и подросткам (и их семьям): в ситуациях острого горя (психотравмы),
пострадавшим от физического, эмоционального или сексуального насилия, совершившим суицидальные попытки, имеющим проблемы в адаптации (соци-
146
альной, семейной, школьной) или нарушения поведения (в том числе и аддиктивного характера). Основными способами оказания помощи являются: экстренная психологическая помощь по телефону «доверия», очный прием детей и
подростков, родителей и членов их семей. Основные виды помощи, оказываемые Кризисным отделением: психотерапия (индивидуальная, семейная, групповая), психологическое консультирование. В 2012 г. психиатрами КПО принято 1084 человек, всего посещений – 3685; психотерапевтами принято 363 человек, всего посещений – 947; психологами принято 715 человек, всего посещений – 2575. Лидирующими позициями среди причин обращений являются семейная и школьная дезадаптация (34,6% и 33,3% соответственно).
На втором месте среди причин обращений стоит нарушение поведения у
детей и подростков (15,8%), на четвертом месте – острая психическая травма
(4,4%). В 2012 г. удельный вес обращений по поводу физического и сексуального насилия, а также суицидального поведения оставался на прежнем уровне –
2,3%, 0,6% и 2,2% соответственно от всех причин обращений. Количество обращений мальчиков более чем в два раза выше, чем девочек.
За 2008-2012 гг. число обращений на телефон доверия выросло с 14842 до
39954 в год, или в 2,7 раза. Наиболее частыми причинами обращений по телефону доверия являются проблемы семейных отношений (25,7%), конфликты в
школе, нарушения поведения. Среди инициаторов обращений по телефону
41,1% составили матери детей и подростков, 33,4% – девочки, 10,2% – мальчики, 8,1% – другие взрослые, 6,1% – бабушки детей и подростков, 1,1% – отцы.
Данная тенденция сохраняется с 2002 г.
Лечебно-консультативное отделение по лечению неврозов и речевой патологии у детей осуществляет консультативно-диагностическую помощь специалистам амбулаторных отделений ЦВЛ «Детская психиатрия», невропатологам города по диагностике неврозов, неврозоподобных заболеваний и речевых
расстройств у детей, а также оказывает лечебную психотерапевтическую, психологическую, логопедическую и медикаментозную помощь детскому населению Санкт-Петербурга. Всего на конец 2012 г. состояло на учете 1751 человек
147
(2011 г. – 1763, 2010 г. – 1819 чел., 2009 г. – 1727 чел.). Первичных больных в
2012 г. было 957 человек, этот показатель на протяжении последних лет остается практически одинаковой: в 2011 г. – 1047 чел., в 2010 г. – 1058 чел., в 2009 г.
– 978 чел. Из снятых ранее вновь обратилось всего 6 человек, что говорит о хорошей терапевтической ремиссии. В структуре на первом месте в 2012 г.
наблюдался сложный комплекс – 247 (28,1%); на втором месте дисграфия – 216
(24,0%); на третьем заикание – 165 (18,2%); на четвертом общее недоразвитие
речи – 116 (13,3%).
В дневных стационарах ЦВЛ пролечилось за 2012 г. 643 ребенка. Санаторное лечение получили 315 детей.
Стационар ЦВЛ «Детская психиатрия» – основное учреждение, оказывающее стационарную психиатрическую помощь детскому населению СанктПетербурга – развернут на 280 коек (5 отделений). В стационар поступают дети, как в плановом, так и в экстренном порядке по направлению амбулаторной
службы, скорой психиатрической помощи. Дети распределяются по отделениям
в зависимости от возраста и психического состояния. Кроме того, стационарную психиатрическую помощь оказывают подростковые отделения (для мальчиков и для девочек) ГУЗ «Городская психиатрическая больница №3 им.
И.И.Скворцова-Степанова», а также отделение детской психиатрии ФГБУ
«Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева» (40 коек для детей и подростков 4-17 лет).
Изучение работы коечного фонда ЦВЛ выявило, что средняя длительность пребывания пациента на койке в 2012 г. составляла 56,0 дня, этот показатель снизился по сравнению с 2008-2009 гг., однако за последние три года оставался стабильным. Среднее число дней работы койки – 312,5, этот показатель
не имеет отчетливой динамической тенденции. Оборот койки соответственно
равнялся 5,6, что на 14,3% выше, чем в 2008 г. Всего за 2012 г. пролечено 1562
пациента, которые провели 87491 койко-дней. За 2008-2012 гг. на 13,9% увеличилось число пролеченных больных и на 3,8% – число проведенных койкодней. План по койко-дням перевыполнен на 5,5%.
148
Из поступивших на лечение в стационарные отделения ЦВЛ 1118 (87,8%)
госпитализированы впервые в данном году, а 732 (57,5%) – впервые в жизни.
Экстренные госпитализации составили 31,4%. 123 ребенка (9,7%) были направлены скорой психиатрической помощью. Дети-инвалиды составили 330 (25,9%)
госпитализированных.
Основную госпитализированную патологию составляют непсихотические
психические расстройства – 74,6%, из них на первом месте поведенческие синдромы, психические расстройства детского и подросткового возраста (41,7%);
на втором месте – органические непсихотические расстройства (30,7%), на третьем (20,9%) – умственная отсталость различной степени тяжести, осложненная
синдромами: психопатоподобным, аффективно-волевой неустойчивости, пароксизмальным, неврозоподобным, шизоформным и т.д. За 2012 год уменьшилось число госпитализированных детей с шизофренией и умственной отсталостью, увеличилось количество госпитализаций детей со смешанным специфическим расстройством развития.
К обследованию госпитализированных детей привлекался широкий круг
специалистов. Так, число пациентов, принятых психотерапевтами, – 100, прошли индивидуальную психотерапию – 93. Психодиагностическая работа: количество обследованных пациентов – 1252, в т.ч. первично обследованных – 799.
Количество единиц посещений составило 2998, единиц обследований – 15021.
Групповая психокоррекция – 42 человека, 34 занятий. Логопедами было осмотрено 1147 человек (человеко-посещений – 18342). Педиатром осмотрено 5508
детей, отоларингологом – 2170, неврологом – 1027, офтальмологом – 947 детей.
Клинический фармаколог проконсультировал 521 детей, стоматолог – 14, фтизиатр – 17, хирург – 773, инфекционист – 569, дерматолог – 350, эндокринолог
– 3, сурдолог – 3, генетик – 5, гинеколог –1, эпилептолог – 5 человек. За 2012 г.
проведено обследований: ЭКГ – 734, ЭЭГ – 861, рентгенологическое – 637,
МРТ– 39, УЗИ – 763 исследование. В физиотерапевтическом кабинете было
пролечено 1002 человека, которым выполнено 13010 процедур (электротерапия, светотерапия, вибротерапия). Среднее число лабораторных анализов в рас-
149
чете на 1 пользованного больного равнялось 17,1.
Анализ выявил, что стационар испытывает значительные трудности в работе, связанные с нехваткой среднего и младшего персонала и устаревшей материальной базой.
Опрос родителей пациентов показал, что полностью удовлетворены медицинской амбулаторной психиатрической помощью 38,2% опрошенных респондентов, частично удовлетворены – 52,7%, не удовлетворены – 9,1%. В
большинстве случаев, причины неудовлетворенности, названные респондентами, были связаны со спецификой данных заболеваний (длительность и незначительные результаты лечения).
Только 30,3% родителей считают, что имеют достаточную информацию о
заболевании их ребенка. При этом четверть респондентов (24,9%) не вполне
доверяют получаемой от врача информации по этому поводу. Лишь 10,9-19,9%
опрошенных родителей полагают, что, сообщая о психическом заболевании ребенка, лечащий врач подробно говорит о диагнозе, о назначаемых лекарственных препаратах, об альтернативных методах лечения, о возможных осложнениях. В то же время, 17,8% родителей, по их собственным словам, не всегда откровенно рассказывают врачу о проявлениях заболевания у ребенка.
С другой стороны, абсолютное большинство респондентов считают, что
работающий с ребенком врач достаточно вежлив (96,8%), внимателен к родителям и ребенку (91,3%), доброжелателен (90,3%), всегда выслушивает все, что
ему хотят рассказать (89,7%). Более трех четвертей родителей оценили по пятибалльной шкале как профессиональные, так и личностные качества лечащего
врача их ребенка на «отлично», 17,5–20,3% поставили врачу «четверку», и
лишь 3,1–3,2% – «тройку»; «неудовлетворительных» оценок не было. Средний
балл оценки профессиональных качеств составил 4,76, а личностных – 4,71
балла. Относительно менее благоприятно мнение опрошенных о медицинских
сестрах, участвовавших в лечении ребенка: 84,3% считают, что они всегда внимательны, 13,6% – что недостаточно внимательны, а 2,1% – что безразличны, а
иногда грубы. Тем не менее, большинство (87,2%) родителей полагают, что к
150
своим обязанностям медсестры относятся добросовестно. Лишь 8,2% родителей
ответили, что у них был конфликт с медсестрой, а 4,5% – с врачом.
В качестве недостатков в организации амбулаторной медицинской помощи детям с психическими заболеваниями, опрошенные назвали следующие:
плохая материальная база, недостаток среднего и младшего медперсонала, недостаточное общение медперсонала с ребенком, очереди на диагностику, очень
много бумажной волокиты (собирание справок, документации и т.д.), нехватка
необходимых специалистов, недостаток доступной информации о заболевании.
По мнению 70,5% родителей, их ребенок получил в стационаре ЦВЛ всю необходимую медицинскую помощь.
Большинство респондентов оценили бытовые условия в детском психиатрическом стационаре как отличные или хорошие, однако 10,2% сочли их
только удовлетворительными, а 5,1% – плохими. Качество и ассортимент пищи
удовлетворяет далеко не всех пациентов. Так, оценили питание как вкусное и
разнообразное только 30,1% респондентов, как нормальное – 44,5%, в то же
время, как не очень вкусное – 16,5%, а как невкусное и однообразное – 8,9%.
В ЦВЛ с учетом результатов настоящего исследования были разработаны
и утверждены «Положение о порядке организации и проведения экспертизы
качества медицинской помощи», «Положение об отделе качества медицинской
помощи», «Положение об эксперте качества медицинской помощи» и «Положение об организаторе экспертизы качества медицинской помощи».
Анализ деятельности системы контроля КМП в ЦВЛ показал, что всего за
2012 г. было проведено 750 экспертизы КМП, из них 710 (94,7%) целевых (по
отдельным случаям оказания помощи) и 40 (5,3%) тематических (по совокупности случаев). За 2010-2012 гг. число проводимых экспертиз выросло в 4,7 раза: 2010 г. – 160, 2011 г. – 273, 2012 г. – 750. Наиболее часто ненадлежащее
КМП выявлялось при анализе случаев первичного выхода на инвалидность в
период лечения – 33 случая (6,0% проведенных экспертиз). В целом, удельный
вес случаев ненадлежащего КМП составил 5,6%. Средний удельный вес случаев ненадлежащего КМП, выявленных в 2011 г. в ЦВЛ при проведении темати-
151
ческих экспертиз, составил 22,5%.
На завершающем этапе исследования на основании полученных данных
были разработаны научно-практические рекомендации по оптимизации организации психиатрической помощи детскому населению Санкт-Петербурга.
152
Выводы
1. В Санкт-Петербурге отмечается высокий уровень и устойчивая тенденция к росту заболеваемости детей и подростков ПРиРП. Так, общая заболеваемость в 2012 г. составила 43,0‰, а первичная – 10,6‰, причем за период с
2004 г. эти показатели выросли на 18,1% и на 20,5% соответственно. В нозологической структуре лидируют психические расстройства непсихотического характера. Общее количество детей-инвалидов с ПРиРП в 2012 г. составляло 4194
чел.; количество первично признанных инвалидами за 2003-2012 гг. возросло
на 34,4%. Госпитализированная заболеваемость составляет 1,6‰.
2. У большинства обследованных детей, страдающих ПРиРП, отмечены
биологические и социальные факторы риска: отягощенный акушерский
анамнез (72,5%), недоношенность (16,4%), неполная семья (26,5%), низкое материальное положение (52,1%), нерегулярное питание (31,5%), вредные привычки родителей (15,7%), тяжелые стрессовые ситуации в анамнезе (25,0%),
наличие соматических хронических заболеваний (28,8%) и др. Имеющееся у
детей психическое расстройство в значительной мере влияет на качество их
жизни, а также на качество жизни семьи в целом.
3. Экспертная оценка качества ведения детей, страдающих психическими заболеваниями, позволила представить клинико-статистическую характеристику их лечения и выявила отсутствие должной преемственности между амбулаторным и стационарным звеньями детской психиатрической службы. Так,
лишь 49,0% пациентов были полностью обследованы на догоспитальном этапе,
у 4,3% госпитализация была несвоевременной; лечение на догоспитальном этапе проводилось правильно у 55,0%, а в полном объеме – у 54,8% детей; основной диагноз полностью не совпадал с диагнозом направления у 2,7%, а частично – у 15,8% госпитализированных.
4. В детской психиатрической службе Санкт-Петербурга в 2012 г. имелось 1466,5 штатных должностей (в т.ч 234,75 врачей и 304,5 среднего медперсонала), их число соответствует нормативам. Укомплектованность составляет
94,5%, однако этот показатель достигается в значительной мере благодаря вы-
153
сокому коэффициенту совместительства – 1,9, так как укомплектованность физическими лицами равняется лишь 49,0%. За наблюдаемый период квалификационные характеристики медицинского персонала улучшились.
5. В ЦВЛ наблюдается тенденция к росту удельного веса работников
старшего возраста (средний возраст составляет 39,7±1,2 года для врачей и
46,9±1,4 года для средних медработников). Материальное положение медицинских работников находится на низком уровне; из-за этого 51,5% врачей и 43,6%
средних медработников вынуждены совмещать основную работу с дополнительной, в том числе и вне медицины. Размер заработной платы удовлетворяет
только 17,3% врачей и 21,8% средних медицинских работников. Большинство
врачей (57,1%) и средних медработников (82,0%) низко оценивает состояние
своего здоровья, имеет хронические заболевания (63,5% и 74,2%), отмечает
ухудшение состояния своего здоровья за последние годы (52,7% и 62,8%).
6. Основным мотиватором к работе для большинства респондентов является моральное удовлетворение, однако полностью удовлетворены выполняемой работой лишь треть врачей и средних медработников (32,5% и 36,2%). Более половины медицинских работников (57,6% и 58,1%) испытывают чувство
перенапряжения в работе, не имеют достаточного времени для отдыха. В то же
время, лишь немногие считают свой выбор профессии ошибкой (9,5% и 14,6%)
и хотели бы уйти из медицины (14,2% и 16,3%). Большая часть медицинских
работников (94,5% и 78,5%) хотела бы повысить свою квалификацию. Психологический климат в коллективе респонденты оценили высоко – на 4,2-4,3 балла.
7. В Санкт-Петербурге сложилась эффективная в целом система организации психиатрической помощи населению в возрасте 0-17 лет, имеющая, однако, ряд организационных проблем. Амбулаторная психиатрическая помощь
детям и подросткам в возрасте 0-17 лет оказывается 6 ПНДО ЦВЛ и детскоподростковым кабинетом ПНД Колпинского района. За 2012 г. было сделано
147780 посещений к врачам ЦВЛ. Выполнение плана посещений составило
156,9%, причем такая перегрузка характерна для работы ПНДО за весь период
154
наблюдения с 2005 г. Средняя нагрузка на приёме врача-психиатра составила
2,2 человека в час. Активно ведется профилактическая и социальная работа.
Психиатрами кризисно-профилактического отделения в 2012 г. было принято
1084 человек, всего посещений – 3685. За 2008-2012 гг. число обращений на телефон доверия выросло с 14842 до 39954 в год, или в 2,7 раза. В дневных стационарах ЦВЛ пролечилось за 2012 г. 643 ребенка. Санаторное лечение получили 315 детей.
8. Стационарную психиатрическую помощь детскому населению СанктПетербурга оказывают стационар ЦВЛ «Детская психиатрия» (280 коек, 5 отделений), городская психиатрическая больница №3 им. И.И. Скворцова-Степанова (2 подростковых отделения) и отделение детской психиатрии Научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева. Средняя длительность пребывания пациента на койке в 2012 г. составляла 56,0 дня,
среднее число дней работы койки – 312,5, а оборот койки – 5,6, что на 14,3%
выше, чем в 2008 г. Всего за 2012 г. пролечено 1562 пациента, ведущая патология – непсихотические психические расстройства (74,6%). К обследованию
госпитализированных детей привлекался широкий круг специалистов. Анализ
выявил, что стационар испытывает значительные трудности в работе, связанные с нехваткой среднего и младшего персонала и устаревшей материальной
базой.
9. Опрос родителей пациентов показал, что полностью удовлетворены
медицинской амбулаторной психиатрической помощью лишь 38,2% опрошенных респондентов. Отмечаются проблемы во взаимоотношениях врачейпсихиатров с родителями. Так, только 30,3% родителей считают, что имеют достаточную информацию о заболевании их ребенка, 24,9% не вполне доверяют
получаемой от врача информации, а 17,8% родителей не всегда откровенны с
врачом. С другой стороны, абсолютное большинство респондентов считают,
что работающий с ребенком врач достаточно вежлив (96,8%), внимателен к родителям и ребенку (91,3%), доброжелателен (90,3%), всегда выслушивает все,
что ему хотят рассказать (89,7%). Лишь 8,2% родителей признали наличие кон-
155
фликтов с медсестрой, а 4,5% – с врачом. Значительная часть родителей не удовлетворены бытовыми условиями и качеством питания в детском психиатрическом стационаре.
10. В ЦВЛ разработана и внедрена эффективная система контроля качества
медицинской помощи. Всего за 2012 г. было проведено 750 экспертизы
КМП, из них 710 (94,7%) целевых (по отдельным случаям оказания помощи) и
40 (5,3%) тематических (по совокупности случаев). За 2010-2012 гг. число проводимых экспертиз выросло в 4,7 раза. Удельный вес случаев ненадлежащего
КМП составил 5,6%. Средний удельный вес случаев ненадлежащего КМП, выявленных при проведении тематических экспертиз, составил 22,5%.
156
Практические рекомендации
1. Органам законодательной и исполнительной власти Санкт-Петербурга
необходимо: разработать и утвердить региональную целевую программу,
направленную на улучшение психического здоровья детей и подростков, на
укрепление материальной и кадровой базы развития детско-подростковой психиатрической службы, с учетом профилактической и реабилитационной работы;
в основу программы должен быть положен разработанный ВОЗ «Проект политики в области психического здоровья»; при её составлении могут быть использованы результаты настоящего исследования;
2. Комитету по здравоохранению Санкт-Петербурга, Центру восстановительного лечения "Детская психиатрия" целесообразно:
шире внедрять стационарзамещающие формы лечения детей и подростков, страдающих ПРиРП;
принять меры по укреплению преемственности между амбулаторным и
стационарным звеньями детской психиатрической службы и устранению имеющей место хронической перегрузки, особенно в амбулаторном звене;
внедрить постоянно действующую систему социологических опросов
персонала и родителей пациентов, врачей-клиницистов в качестве важного инструмента в системе контроля качества с последующим анализом и принятием
управленческих решений;
обратить внимание на недостаточную укомплектованность детской психиатрической службы медицинским персоналом; разработать и принять пакет
мер социально-экономической поддержки, направленных на привлечение и закрепление сотрудников всех уровней;
организовать мониторинг больных ПРиРП в возрасте 0-17 лет;
развивать направление младенческой психиатрии, особенно в домах ребенка; создать отделения младенческой психиатрии – для детей (от 0 до 3 лет) с
родителями;
в связи с ростом тяжелой речевой патологии, увеличить число стацио-
157
нарных коек для этого контингента; организовать амбулаторный общегородской речевой центр;
развивать службы контроля КМП в детской психиатрической службе
(подготовка экспертов для каждого подразделения, создание системы оценки
КМП на уровне среднего медперсонала, дальнейшая адаптация федеральных
медико-экономических стандартов) с использованием результатов настоящего
исследования.
внедрить реабилитационную программу «Нарушение внимания, памяти,
общения» и др.) в работу кризисного, реабилитационного, консультативных и
диспансерных отделений ЦВЛ; организовать отделение реабилитации в загородной зоне для долечивания детей, остающихся в больнице на летнее время либо
поступающих в больницу из летних детских оздоровительных лагерей по медицинским или социальным показаниям.
развивать сотрудничество с бумажными и электронными СМИ – проводить последовательную целенаправленную информационную политику по вопросам психического здоровья, проводить работу в социальных сетях, новостных и научно-популярных сайтах;
более активно привлекать религиозные и светские общественные организации и фонды к участию в оказании медико-социальной помощи детям и
подросткам, страдающим ПРиРП, контролю за соблюдением их прав; используя международный опыт, создавать общественные организации, деятельность
которых будет направлена на поддержку больных психическими расстройствами и их семей (группы самопомощи для людей с психическими расстройствами
и их семей, центры доверия, центры реинтеграции больных в общество, кризисные службы и т.п.).
158
Список использованных сокращений
ДДУ
– детское дошкольное учреждение
ДЦП
– детский церебральный паралич
ЗПР
– задержка психического развития
КМП
– качество медицинской помощи
КПО
– кризисно-профилактическое отделение
ЛПУ
– лечебно-профилактическое учреждение
МКБ
– Международная классификация болезней
МСЭ
– медико-социальная экспертиза
ОППН
– отделение профилактики правонарушений несовершеннолетних
ПНД
– психоневрологический диспансер
ПНДО
– психоневрологическое диспансерное отделение
ПНИ
– психоневрологический интернат
ПРиРП – психические расстройства и расстройства поведения
ПТУ
– профессиональное техническое училище
СПП
– скорая психиатрическая помощь
ОСЗН – отдел социальной защиты населения
УО
ЦВЛ
– умственная отсталость
– Центр восстановительного лечения «Детская психиатрия»
ЦПМПК – центральная психолого-медико-педагогическая комиссия
159
Список литературы
1. Агеева, И. А. Особенности социально-психологической адаптации школьников с минимальной мозговой дисфункцией: Материалы конгресса по детской
психиатрии / И.А. Агеева, И.А. Лысенкова. – М. : РОСИНЭКС, 2001. – 167 с.
2. Аксенова, С. А. Перспективная модель медико-психолого-педагогической
интеграции : Материалы конгресса по детской психиатрии / С. А. Аксенова.
– М. : РОСИНЭКС, 2001. – 89 с.
3. Актуальные проблемы организации медико-психо-социальной помощи несовершеннолетним, злоупотребляющим психоактивными веществами, в условиях крупного города: коллективная монография / Под ред. В. И. Орла, В. М.
Середы, С. М. Яцышина. – СПб. : ГУ «Городской центр профилактики безнадзорности и наркозависимости несовершеннолетних», 2003. – 294 с.
4. Антропов, Ю. Ф. Невротическая депрессия у детей и подростков / Ю. Ф. Антропов. – М. : Медпрактика, 2001. – 24 с.
5. Артемьева, М. С.Особенности формирования психоорганического синдрома
у больных с началом алкоголизма в раннем возрасте : Материалы конгресса
по детской психиатрии / М. С. Артемьева, М. А. Цивилько. – М. : РОСИНЭКС, 2001. – 54 с.
6. Ахмадеева, Э. Н. Влияние перинатальных факторов риска на формирование
личности и интеллектуальный потенциал ребенка : Материалы конгресса по
детской психиатрии / Э. Н. Ахмадеева. – М. : РОСИНЭКС, – 2001. – 25 с.
7. Баишева, Г. М. Организация медико-социальной помощи детям, больным
эпилепсией, в территориях с низкой плотностью населения / Г. М. Баишева,
Б. Ю. Краснов // Педиатр. – 2012 – т. 3 – № 1. –49 с.
8. Баишева, Г. М. Особенности медико-социальной помощи детям с психоневрологической патологией / Г. М. Баишева, Б. Ю. Краснов, М. А. Разумовский //
Вестник Российской Военно-Медицинской Академии. – 2011.– № 1(33). –90 с.
9. Балашова, Т.Н. Медико-психологические аспекты помощи «бездомным» детям : Материалы XII съезда психиатров России (Москва, 1995 г.) / Т. Н. Балашова. – М. : 1995. – 35 с.
160
10. Бараненко, А. В. Роль аффективных расстройств в преморбидном периоде
формирования алкогольной зависимости (обзор литературы) / А. В. Бараненко // Український вісник психоневрології. – 2001. – Т.9. – вип.3. –125 с.
11. Баранов, А. А. Состояние здоровья детей и подростков в современных
условиях: проблемы, пути решения./ А. А. Баранов // Российский педиатрический журнал. – 1998. – № 1. –5 с.
12. Беззубова, Е. Б. Школьная дезадаптация: эмоциональные и стрессовые
расстройства / Е. Б. Беззубова – М. : НИИ психиатрии МЗ РФ, 1995. – 33 с.
13.Белялов, Ф.И. Психические расстройства в практике терапевта /Ф.И.Белялов.
– Иркутск: РИО ИГМАПО, 2013. – 327 с.
14. Беляничев, В. В. Региональная система социально-медицинской реабилитации детей с психическими расстройствами : Материалы XII съезда психиатров России (Москва, 1995 г.) / В. В. Беляничев, Г. А. Ваенский, А. В. Куцентов – М., 1995. – 38 с.
15. Битенский, В. С. Наркомании у подростков./ В. С. Битенский, Б. Г. Херсонский,С. В. Дворняк. – Киев, 1989. – 216 с.
16. Бобров, А. Е. Перспективы и научные парадигмы психиатрии : 13-ый съезд
психиатров России (материалы съезда) / А. Е. Бобров. – М., 2000. – 47с.
17. Богдан, М. Н. Пациенты психиатрических кабинетов городских поликлиник (клинико-эпидемиологическое исследование) : автореф. дис. … канд.
мед. наук : 14.00.18 / М.Н.Богдан – М., 1997. – 24 с.
18. Брагина, К. Р. Распространённость и психопатологическая структура тревожных и депрессивных реакций у военнослужащих срочной службы / К. Р.
Брагина // Український медичний альманах. – 2002. – Т.5. – № 6. –17 с.
19. Бузина, Т. С. Употребление подростками наркотиков и риск ВИЧ-инфицирования / Т. С. Бузина, Н. А. Должанская, И. С. Лозовая // Вопросы наркологии. – 1996. – № 2. –64 с.
20. Букреева, Н. Д. Динамика показателей распространенности психических
расстройств среди населения крупного промышленного центра в условиях
социально-экономических перемен / Н.Д. Букреева // Журнал неврологии и
161
психиатрии им. Корсакова. – 1997. – № 7. –52 с .
21. Буркин, М. М. Транс-культуральное исследование аддиктивного опыта
подростков Карелии и Финляндии : Материалы конгресса по детской психиатрии / М. М. Буркин, Т.В. Подгорный, Т. Паккасвирта, К. Хаависта – М. :
РОСИНЭКС, 2001. – 55 с.
22. Буторина, Н.Е. Резидуально-психоорганический синдром в детском возрасте:
13 съезд психиатров России (материалы съезда) / Н. Е. Буторина. – М., 2000. –
116 с.
23. Буторина, Н. Е. Клиника и динамика непсихотических форм резидуальноорганического психосиндрома в детском возрасте : Материалы конгресса по
детской психиатрии / Н. Е. Буторина. – М. : РОСИНЭКС, 2001. – 172 с.
24. Буянов, М. И. Беседы о детской психиатрии / М. И. Буянов. – М. : Просвещение, 1992. – 255 с.
25. Бычкова, М. Н. Профилактика социальной и школьной дезадаптации детей
: Материалы конгресса по детской психиатрии \ М. Н. Бычкова. – М. : РОСИНЭКС, 2001. –272 с.
26. Василенок В.А. Концепция единой психопрофилактической помощи детям: Материалы XII съезда психиатров России / В.А. Василенок. – М.,1995.–
42 с.
27. Вид, В. Д. Бригадный подход в современной психиатрической клинике и
его функциональное структурирование. / В. Д. Вид // Социальная и клиническая психиатрия. – 1995. – № 3 –24 с.
28. Висневская, Л. Я. Психоневрологические санатории в системе помощи детям с пограничными психическими расстройствами : Материалы XII съезда
психиатров России. / Л. Я. Висневская, В. В. Вожжов. – М., 1995. – 44 с.
29. Виноградова, Р. Н. К вопросу об интеграции психически больных в общество : 13-ый съезд психиатров России (материалы съезда) / Р. Н. Виноградова, А. Н. Логунова. – Москва, 2000. – 8 с.
30. Власовских, Р. В. Научное обоснование совершенствования организации
детской психиатрической помощи (на примере детской психиатрической
162
службы г. Екатеринбурга) : дис. … канд. мед. наук : 14.00.33 / Власовских
Роман Владимирович. – М.,2005. – 176 с.
31. Вовлечение потребителя в работу служб охраны психического здоровья:
ВОЗ, Женева. – Киев,1999.
32. Воинков, Е. В. Научное обоснование совершенствования организации психиатрической помощи сельским жителям в новых экономических условиях:
автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.33 / Воинков Евгений Владимирович.
– СПб., 2003. – 18 с.
33. Войтенко, P. M. Социальная психиатрия с основами медико-социальной
экспертизы и реабилитологии : руководство для врачей и психологов. / P. M.
Войтенко. – СПб. : Фолиант, 2002. – 256 с.
34. Войтенко, P. M. Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы и
реабилитации при психических болезнях / Р. М. Войтенко, В. Ф. Батюкова,
А. П. Рауш. – СПб. : СПбИУВЭК, 2003. – 157 с.
35. Волгина, С. Я. Состояние психического здоровья и структура психических
и поведенческих расстройств у детей, родившихся недоношенными. / С. Я.
Волгина, В. Д. Менделевич, В. Ю. Альбицкий // Социальная и клиническая
психиатрия. – 2000. – Т. 10. – № 2. –16 с.
36. Волкова, Т. В. Распространенность употребления психоактивных веществ
в молодежной среде [Электронный ресурс] / Волкова, Т. В. – М., 2003. – Режим доступа: http://www.narkotiki.ru/expert_ 5611.html.
37. Воробьева, О.В. Оптимизация терапии симптоматической парциальной
эпилепсии с использованием ретардной формы карбамазепина / О. В. Воробьева // Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. – 2001. – №3 –24 с.
38. Вострокнутов, Н. В. Дети «риска»: социально-психологический и клиникореабилитационный аспекты : Материалы XII съезда психиатров России / Н.
В. Вострокнутов. – М., 1995. – 368 с.
39. Врублевский, А. Г. Актуальные проблемы медико-социальной реабилитации больных алкоголизмом и наркоманией: сборник трудов / А. Г. Врублевский, М. Е. Кузнец, Л. Д. Мирошниченко. – Москва, Орел, 1994. – 65 с.
163
40. Гавенко, В. А. Наркология / В. А. Гавенко, Г. А. Самардакова, А. М. Кожина, О. О. Демина. – Ростов-на-Дону, 2003. – 288 с.
41. Гагаркина, И. Г. Семейная реабилитация детей с нервно-психическими
расстройствами : Материалы конгресса по детской психиатрии / И. Г. Гагаркина. – М. : РОСИНЭКС, 2001. – 135 с.
42. Галкина, Т. П. Психолого-психиатрическое консультирование детей, лишенных семей : Материалы конгресса по детской психиатрии / Т. П. Галкина. – М. : РО-СИНЭКС, 2001. – 94 с.
43. Голдберг, Д. Пособие по практической психиатрии / Д. Голдберг. – Киев:
Сфера, 2000. –342 с.
44. Голдобина, О. А. Состояние психического здоровья населения крупного агропромышленного региона: клинико-динамические тенденции, превентивные
и ресурсосберегающие технологии психиатрического сервиса /О.А.Голдобина,
В.А. Трешутин, В.Я.Семке //Российский психиатрический журнал.–2003.–№3.
–8 с.
45. Головина, А. Г. Школьная дезадаптация детей и подростков, страдающих
психическими расстройствами : Материалы конгресса по детской психиатрии / А. Г. Головина, О. П. Шмакова. – М. : РОСИНЭКС. – 2001. – 76 с.
46. Голубь, О. В. Консультирование семей с дезадаптированными детьми :
Материалы конгресса по детской психиатрии / О. В. Голубь, Г. М. Иванова.
– М. : РОСИНЭКС. – 2001. – 77 с.
47. Гостин, Л. Соблюдение прав человека в области оказания психиатрической
помощи (Принципы прав человека): право и психиатрия / Л. Гостин. – М.,
1991. – 310 с.
48. Губарев, С. М. О новых подходах к лечению детей в условиях психоневрологического санатория : Материалы XII съезда психиатров России / С. М.
Губарев, А. А. Увикова. – М., 1995. – 53 с.
49. Гурович, И. Я. Первоочередные задачи общества психиатров в связи с новыми условиями работы психиатрической службы : социальная и клиническая психиатрия / И. Я. Гурович. – 1993. – Т. 3. – № 2. –90 с.
164
50. Гурович, И. Я. Психическое здоровье населения и психиатрическая помощь в России : 13-ый съезд психиатров России (материалы съезда) / И. Я.
Гурович. – Москва, 2000. – 13 с.
51. Гурович, И. Я. Актуальные проблемы детской психиатрической службы в
России : социальная и клиническая психиатрия. / И. Я. Гурович, В. М. Волошин, В. Б. Голланд. – 2002. – № 2. –15 с.
52. Гурович, И. Я. Динамика показателей деятельности психиатрической
службы России (1994-1999) / И. Я. Гурович, В. Б. Голланд, Н. М. Зайченко. –
М. : Медпрактика, 2000. – 506 с.
53. Гурьева, В. А. Психогенные расстройства у детей и подростков / В. А. Гурьева. – М. : КРОН-ПРЕСС, 1996. – 7 с.
54. Гурьева, В. А. Социальные факторы и психические расстройства у детей и
подростков: руководство по социальной психиатрии /В.А. Гурьева, Н.В. Вострокнутов; под общ. ред. Т.Б. Дмитриевой. – М. : Медицина, 2001. – 280 с.
55. Гурьева, В. А. Психопатология подросткового возраста / В.А. Гурьева, В.
Я. Семке, В. Я. Гиндикин. – Томск: Изд. Томского университета, 1994.-310 с.
56. Гутман, М. Р. К вопросу о современной концепции психоорганического
синдрома у детей : Материалы конгресса по детской психиатрии /М. Р. Гутман. – М. : РО-СИНЭКС, 2001. – 28 с.
57. Данилова, Л. Ю. Актуальность создания психолого-психиатрической службы
в организации помощи беспризорным детям : Материалы XII съезда психиатров России /Л. Ю. Данилова, С. М. Алейникова, В. А.Литвак. – М., 1995. – 59 с.
58. Демидов, Н. А. Динамика показателей инвалидности вследствие психических заболеваний / Н. А. Демидов, Л. Я. Гусева // Здравоохранение Рос. Федерации. – 1991. – № 8. – С. 16.
59. Дмитриева, Т.Б. Расстройства аффективной сферы у детей и подростков
(обзор литературы) /Т.Б.Дмитриева, Е.В.Макушкин, М.А.Федина // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2001. – № 5. –10-13 с.
60. Дмитриева, Т. Н. Опыт применения опросника для оценки качества жизни
детей и подростков с психическими расстройствами (пилотное исследова-
165
ние) / Т. Н. Дмитриева, И. В. Дмитриева, Е. Н. Каткова, И. К. Барсукова //
Социальная психиатрия. – 1999. – Т. 9. – № 4. –39 с.
61. Дубровина, И.В., ред. Психическое здоровье детей и подростков в контексте
психологической службы /Под ред. И.В.Дубровиной. М.: Академия,2000. 528 с.
62. Защита прав пациентов психиатрических стационаров: научно-практическое
пособие / под общ. ред. Т. Б. Дмитриева, В. А. Тихоненко. – М., 1994. – 148 с.
63. Доклад ВОЗ о состоянии психического здоровья и психиатрической помощи, 2001 // Независимый психиатрический журнал. – 2002. – № 2. –68 с.
64. Дунаевский, В. В. Наркомании и токсикомании / В. В. Дунаевский, В. Д.
Стяжкин. – Л., 1994. – 208 с.
65. Егоров, А. Ю. Особенности алкоголизма в пубертатном и постпубертатном
возрасте : Материалы конгресса по детской психиатрии / А. Ю. Егоров. – М.
: РОСИНЭКС, 2001. – 57 с.
66. Егоров, В. Ф. Наркологическая ситуация в России (по данным официальной медицинской статистики) / В. Ф. Егоров, Е. А. Кошкина, Г. А. Корчагина, А.З. Шамота // Российский медицинский журнал. – 1998. – № 2. –109с.
67. Жариков, Н. М. Факторы, влияющие на состояние и динамику психического здоровья населения / Н.М. Жариков, А. Е. Иванова, А. С. Юриков // Журнал неврологии и психиатрии. – 1996. – № 3. –79 с.
68.Жигарева, Н.П. Разработка и научное обоснование комплексной реабилитации инвалидов в психоневрологических учреждениях системы социальной
защиты (теоретические, правовые, методические основы): Дисс. … докт.
мед. наук. /Н.П.Жигарева. – М.,2011. – 340 с.
69. Зозуля, Т. В. Геронтопсихиатрическая помощь: состояние и пути реформирования / Т. В. Зозуля // Реформы службы психического здоровья: проблемы и перспективы : Материалы Международной конференции. – М.,1997.
– 84 с.
70. Зозуля, Т. В. Динамика и прогноз заболеваемости психическими расстройствами лиц старшего возраста / Т. В. Зозуля, Т. В. Грачева // Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. – 2001. – № 3. –37 с.
166
71. Иванец, Н. Н. Лекции по наркологии /Ред. Н.Н. Иванец. – М., 2000. – 448 с.
72. Иванова, Т. И. Социальные проблемы общества и психическое здоровье
детей : Материалы конгресса по детской психиатрии / Т. И. Иванова, О. Е.
Крахмалева. – М.: РОСИНЭКС, 2001. – 6 с.
73. Иванюшкин, А. Я. Введение в биоэтику / А. Я. Иванюшкин, В. Н. Игнатьев, Р. В. Коротких. – М., 1998. – 384 с.
74. Иовчук, Н. М. Психопатологические механизмы школьной дезадаптации :
школьная дезадаптация: эмоциональные и стрессовые расстройства у детей
и подростков / Н. М. Иовчук Н.М. – М., 1995. – 23 с.
75. Исаев, Д. Н. Психосоматическая медицина детского возраста : специальная
литература / Д. Н. Исаев. – СПб., 1996. – 454 с.
76. Кабанов, М.М. Реабилитация психически больных /М.М.Кабанов. –
Л.,1985.
77. Каган, В. Е. Школьная дезадаптация: к определению понятия : школьная
дезадаптация: эмоциональные и стрессовые расстройства у детей и подростков / В. Е. Каган. – М., 1995. – 3 с.
78. Казаковцев, Б. А. Организация реабилитационного процесса при оказании
психиатрической и психотерапевтической помощи :13-ый съезд психиатров
России (материалы съезда) / Б. А. Казаковцев. – М, 2000. – 17 с.
79. Казаковцев, Б. А. Планирование психиатрической помощи :13-ый съезд
психиатров России (материалы съезда) / Б. А. Казаковцев. – М., 2000. – 17 с.
80. Калинина, М. А. Динамика психических нарушений у детей и подростков :
Материалы XII съезда психиатров России / М. А. Калинина, М. Е. Проселкова. – М., 1995. – 381 с.
81. Калын, Я. Б. Динамика показателей распространенности психических расстройств в населении пожилого и старческого возраста : реформы службы
психического здоровья: проблемы и перспективы / Я. Б. Калын, С. И. Гаврилова. – М., 1997. – 181 с.
82. Каубиш, В. К. Диагностика и лечения нарушений психики при резидуально-органических поражениях мозга у детей : Материалы XII съезда психиат-
167
ров России / В. К. Каубиш. – М. : 1995. – 383 с.
83. Каубиш, В. К. Невротические состояния и патохарактерологические реакции у подростков : Материалы конгресса по детской психиатрии / В. К. Каубиш. – М. : РОСИНЭКС, 2001. – 183 с.
84. Киселев, А. С. Психическое здоровье населения / А. С. Киселев, Н. М. Жариков, А. Е. Иванова, Л. П. Яцков. – Владивосток, 1993.
85. Климович, А. С. Врачебно-трудовая экспертиза при психических болезнях
/ А. С. Климович, Л. И. Вайман, Ф. М. Гайдук. – Минск, 1990. – 150 с.
86. Клочихина, А.В. Некоторые географические особенности формирования
потерь
здоровья
вследствие
психических
расстройств
у
детей
/А.В.Клочихина, Ж.В.Гудинова // Актуальные вопросы психогигиены и
охраны психического здоровья детей и подростков на современном этапе. –
М.: НЦЗД РАМН, 2007. –120-122 с.
87.Ковалев, В. В. Психиатрия детского возраста / В. В. Ковалев. – М. : Медицина, 1995. – 560 с.
88. Ковалев, В. В. Семиотика и диагностика психических заболеваний у детей
и подростков / В. В. Ковалев. – М. : Медицина, 1985. – 285 с.
89. Коваленко, Ю. Б. Психиатрические аспекты профилактики патологии у детей, родившихся недоношенными : социальная и клиническая психиатрия /
Ю. Б. Коваленко. – 1992. – Т. 2. – № 2. –82 с.
90. Кодекс профессиональной этики психиатра // Журнал социального и клинического психиатр. – 1993. – № 3. –120 с.
91. Козлов, А. А. Зависимость формирования наркоманической личности от
преддиспонирующих факторов / А. А. Козлов, М. Л. Рохлина // Журнал
неврологии и психиатрии им. Корсакова. – 2001. – 101,5. –16 с.
92. Козяков, С. Б. Дневной стационар в системе детско-подростковой службы
психического здоровья : Материалы конгресса по детской психиатрии / С. Б.
Козяков, Л. Б. Борисова, Л. В. Бенисович. – М. : РОСИНЭКС, 2001. – 109.
93. Козяков, С. Б. Новые модели взаимодействия специалистов в системе детско-подростковой службы психического здоровья : Материалы конгресса по
168
детской психиатрии / С. Б. Козяков, Л. Б. Борисова, Л. В. Бенисович. – М. :
РОСИНЭКС, 2001. – 109 с.
94. Козяков, С. Б. Социальная работа в системе комплексной медикосоциальной реабилитации в детско-подростковой службе психического здоровья. // Материалы конгресса по детской психиатрии / С. Б. Козяков, Л. Б.
Борисова, Л. Б. Бенисович . – М. : РОСИНЭКС, 2001. – 109 с.
95. Комаха Г.Г. Опыт организации межведомственных отношений в работе с
детьми, имеющими проблемы психического здоровья : Материалы конгресса
по детской психиатрии / Г. Г. Комаха. – М. : РОСИНЭКС, 2001. – 112 с.
96. Кондратьев, Ф. В. Деонтология в судебно-психиатрической практике: методические рекомендации, МЗ РСФСР / Ф. В. Кондратьев. – М., 1987.
97. Корнев, А. Н. Психическое здоровье детей и технологии дошкольной педагогики: поиск оптимальных моделей психолого-медико-логопедического сопровождения : Материалы конгресса по детской психиатрии / А. Н. Корнев.
– М. : РОСИНЭКС, – 2001. – 80 с.
98. Корнетов, Н. А. Депрессивные расстройства. Диагностика, систематика,
семиотика, терапия / Н. А. Корнетов. – Томск :издательство Томского университета, 2000. – 109 с.
99. Кочорова, Л. В. Актуальные вопросы лицензирования и аккредитации психиатрической службы и перспективы ее развития в Санкт-Петербурге / Л. В.
Кочорова //Российский психиатрический журнал. – 2001. – № 1. – 61 с.
100. Кочорова, Л. В. Состояние психического здоровья населения крупного города и пути совершенствования планирования и организации психиатрической помощи в условиях реформирования здравоохранения : Автореф. дисс.
… докт. мед. наук: 14.00 33 /Кочорова Лариса Валерьевна.–СПб.,2000.– 37 с.
101. Кочорова, Л. В. Психиатрия Санкт-Петербурга: прошлое, настоящее, будущее / Л. В. Кочорова, Н. И. Вишняков, Н. Г. Незнанов, А. М. Шерешевский. – СПб., 2000. – 126 с.
102. Кошкина, Е. А. Проблема алкоголизма и наркоманий в России на современном этапе / Е. А. Кошкина // Вопросы наркологии. – 1993. – № 4. –65с .
169
103. Кошкина, Е. А. Распространенность алкоголизма и наркомании среди
населения России / Е. А. Кошкина // Психиатрия и психофармакотерапия. –
2002. – Т. 4. – № 3. –87 с.
104. Кошкина, Е. А.Заболеваемость и болезненность алкоголизмом и наркоманиями в Российской Федерации: пособие для врачей психиатров-наркологов
/Е. А. Кошкина, Г. А. Корчагина, А. З. Шамота. – М., 2000. – 276 с.
105. Кравченко, В. Ф. Социально-психологические аспекты аддиктивного поведения несовершеннолетних : Материалы конгресса по детской психиатрии /
В. Ф. Кравченко, И. А. Голубенко. – М. : РОСИНЭКС, 2001. – 58 с.
106. Красин, Е.Д. Атлас основных психических заболеваний в Сибири и на Дальнем Востоке / Е. Д. Красин, Б. С. Положий, А. И. Потапов и др. – Томск, 1988.
107. Краснов, В.Н. Охрана психического здоровья общая ответственность /В.Н.
Краснов //Социальная и клиническая психиатрия.– 2001. – Т.11. – № 2. –5с.
108. Кривулин, Е. Н. Особенности формирования зависимости от психоактивных веществ в детско-подростковом возрасте : Материалы конгресса по детской психиатрии / Е. Н. Кривулин, Н. Б. Хотяновская, А. С. Кондратов, А. В.
Чижов. – М. : РОСИНЭКС, 2001. – 60 с.
109. Кузнецов, И. В. Нарушения психосексуального развития у подростков :
Материалы конгресса по детской психиатрии / И. В. Кузнецов. – М. : РОСИНЭКС, 2001. – 191 с.
110. Куликов, А.В. Суицидальное поведение у детей и подростков с эндогенными заболеваниями /А.В.Куликов // Журнал неврологии и психиатрии. –
2007. – № 8. –15-23 с.
111. Куфтяк, Е. В. Проблемы первичной профилактики наркозависимости среди детей и подростков : Материалы конгресса по детской психиатрии / Е. В.
Куфтяк, И. В. Тихонова. – М. : РОСИНЭКС, 2001. – 60 с.
112. Кучма, В.Р. Проблема психогигигены и психопрофилактики у детей и подростков /В.Р.Кучма, В.В.Чубаровский // Актуальные вопросы психогигиены
и охраны психического здоровья детей и подростков на современном этапе.
– М.: НЦЗД РАМН, 2007. –11-19 с.
170
113. Лившиц, А. Е. Неотложные проблемы психиатрии в современный период
:социальная и клиническая психиатрия / А. Е. Лившиц. – 1996. – 6,4. –81 с.
114. Литвинцева, С. В. Военная психиатрия / С. В. Литвинцева, В. К. Шамрей. –
СПб., 2001.
115. Личко, А. Е. Подростковая психиатрия / А. Е. Личко. – М. : Медицина,
1985. – 216 с.
116. Личко, А. Е. Подростковая наркология: руководство / А. Е. Личко, В. С.
Битенский. – Л., 1991. – 304 с.
117. Лycc, Л. А. Некоторые нозологические и возрастные особенности нарушенных влечений у детей и подростков : Материалы конгресса по детской
психиатрии / Л. А. Лycc. – М. : РОСИНЭКС, 2001. – 194 с.
118. Мазаева, Н. А. К вопросу о возрастной специфике психических нарушений
у подростков : Материалы конгресса по детской психиатрии / Н. А. Мазаева.
– М. : РОСИНЭКС, 2001. – 39 с.
119. Малахова О.А., Поташева А.П. Опыт международного сотрудничества в
области детской психиатрии : Материалы конгресса по детской психиатрии /
О. А. Малахова, А. П. Поташева. – М. : РОСИНЭКС, 2001 – 115 с.
120. Марилов, В.В. Культуральные аспекты современной психиатрии /В.В.Марилов //Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. – 2002. – 102,6.– 64 с.
121. Маркова, Л. А. Опыт работы медико-психолого-педагогических центров:
Материалы конгресса по детской психиатрии /Л.А. Маркова. – М.: РОСИНЭКС, 2001. – 284 с.
122. Медик, В. А. Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению
/ В. А. Медик, В. К. Юрьев. – М., 2003. – Ч. 1-3.
123. Менделевич, Б.Д. Заболеваемость психическими расстройствами и расстройствами
поведения
детского
населения
Российской
Федерации
/Б.Д.Менделевич // Социальные аспекты здоровья населения. – 2009. – №3.
124. Миняев, В. А. Общественное здоровье и здравоохранение / В. А. Миняев,
Н. И. Вишняков. – М., 2004. – 528 с.
125. Миронов, Н. Е. Охрана психического здоровья детей и подростков в Рос-
171
сии : Материалы региональной конференции по детской психиатрии / Н. Е.
Миронов. – Екатеринбург, 1999.
126. Михайлов, B. И. Динамика показателей учтенной распространенности
наркологических расстройств (без алкоголизма) среди мужчин и женщин в
Российской Федерации в 1991-2000 гг. / B. И. Михайлов // Профилактика и
реабилитация в наркологии. – 2002. – № 1. –.4 с.
127. Михайлова, Н. Ф. Повседневный стресс в семьях здоровых и больных
неврозами // Материалы конгресса по детской психиатрии / Н. Ф. Михайлова. – М. : РОСИНЭКС, 2001. – 42 с.
128. Общественные формы помощи психически больным в России // Журнал
неврологии и психиатрии им. Корсакова. – 1998. – 98,1. – 67 с.
129. О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании:
постатейный комментарий к Закону России / Под ред. С. В. Бородина, В. П.
Котова. – М., 1993.
130. Орел, В. И. Анализ деятельности межрайонных психоневрологических
диспансерных отделений по оказанию помощи детям и подросткам : проблема человека ( гуманитарные и медицинские аспекты ) / В. И. Орел, Б. Ю.
Краснов, А. З. Лихтшангоф. Вып. IХ. – СПб., 2012. – 130 с.
131. Орел, В. И. Современный опыт организации специализированной психиатрической помощи детскому и подростковому населению крупного города:
информационное письмо / В. И. Орел, А. З. Лихтшангоф, О. В. Орел и др. –
СПб. : СПбГПМА, 2011. – 23 с.
132. Орлов, Ф. В. Бригадная форма помощи детям при головной боли напряжения : Материалы конгресса по детской психиатрии / Ф. В. Орлов, Л. В. Евстафьева, А. Б. Козлов, Е. Л. Николаев. – М. : РОСИНЭКС, 2001. – 252 с.
133. Орловская, Д. Д. Психиатрия в XIX веке / Д. Д. Орловская, Н. М. Жариков,
А.С.Тиганов //Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова.–2000.–100,1.– 6 с.
134. Оруджев Н.Я. Медико-социальная характеристика и адаптация лиц, употребляющих наркотики / Н. Я. Оруджев //Журнал неврологии и психиатрии
им. С.С. Корсакова. – 2002. – 102,3. –59 с.
172
135. Перминова, Н. М. Ребенок - родители - помогающий специалист как триединство лечебной педагогики : Материалы конгресса по детской психиатрии / Н. М. Перминова. – М. : РОСИНЭКС, 2001. – 83 с.
136. Петраков, Б. Д.Эпидемиология психических расстройств / Б. Д. Петраков,
Б. Д. Цыганков. – М., 1996.
137. Платов, С. Ю. Психические расстройства у призывников и солдат (клинико-эпидемиологическое исследование) / С. Ю. Платов //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. – 1999. – Т. 99. – Вып.8. –16 с.
138. Порхун, Л. B. Технология и модели социально-психологической работы с
несовершеннолетними по профилактике наркотической зависимости: Материалы конгресса по детской психиатрии /Л. В. Порхун. – М. : РОСИНЭКС, 2001.
– 66 с.
139. Попов, Ю. В. Клиническая психиатрия / Ю. В. Попов, В. Д. Вид. – СПб.,
1996. – 422 с.
140. Посвянская, А.Д. Клиническая и социокультуральная характеристики стационарного контингента больных пограничными психическими расстройствами : 13-й съезд психиатров России / А. Д. Посвянская. – М., 2000. – 30 с.
141. Поташева, А. П. Организация многопрофильных бригад в детскоподростковой психиатрической службе Свердловской области / А. П. Поташева, О. А. Малахова, Л. Б. Борисова и др. – Екатеринбург, 2001. – 48 с.
142. Прейс, В. Б. Дневной стационар для детей и некоторые вопросы его организации : научно-практическая конференция по неврологии и психиатрии
детского и подросткового возраста / В. Б. Прейс. – Калуга, 1988. – 16 с.
143. Пушков, В. В. Психические расстройства при резидуально-органических
повреждениях головного мозга у детей и подростков : Материалы XII съезда
психиатров России / В. В. Пушков. – М., 1995. – 403404 с.
144. Пятницкая И.Н. Наркомании: руководство для врачей / И. Н. Пятницкая. –
М., 1994. – 554 с.
145. Разживина, Г. Н. Новый подход к решению проблемы нервно-психического и социального здоровья школьников : Материалы конгресса по детской
173
психиатрии /Г.Н. Разживина, Е.П. Усанова, Н.Н. Шарова. – М.: РОСИНЭКС,
2001. – 121 с.
146. Ретюнский, К. Ю. Системные расстройства с затяжным неблагоприятным
течением у детей и подростков (клиника, патогенез, терапия) : дис. … докт.
мед. наук: 14.00.18 / Ретюнский Константин Юрьевич – Томск, 2003. – 371 с.
147. Ротштейн В.Г. Перспективы эпидемиологических исследований в психиатрии : XII съезд психиатров России / В. Г. Ротштейн. – М., 1995. – 109 с.
148. Ротштейн, В. Г. Эпидемиология депрессий : депрессия и коморбидные расстройства /В.Г. Ротштейн, М. Н. Богдан, С. А. Долгов. – М., 1997. – 138 с.
149. Ротштейн, В. Г. Распространенность основных психических заболеваний
(обзор) / В. Г. Ротштейн, А. Я. Богдан, В. П. Морозова // Журнал невропатологии и психиатрии. – 1987. –93 с.
150. Ротштейн, В. Г. Современная система психиатрической помощи: эпидемиологический аспект / В. Г. Ротштейн, В. С. Ястребов, М. Н. Богдан, Ю. В.
Сейку // Журнал неврологии и психиатрии. – 2001. – № 3. –42 с.
151. Рубина, Л. П. История детской психиатрии Санкт-Петербурга / Л. П. Рубина, Ю. А. Фесенко. – СПб. : ИПЦ Каро, 2007. – 142 с.
152. Руководство по наркологии / под ред. Н.Н. Иванца. М., 2002.
153. Рыбакова, Л. Н. Социально-педагогическая поддержка социально дезадаптированных детей : Материалы конгресса по детской психиатрии / Л. Н. Рыбакова, Е. М. Кудрякова. – М. : РОСИНЭКС, 2001. – 14 с.
154. Рыбакова, Л. Н. Социально-педагогическая поддержка семьи : Материалы
конгресса по детской психиатрии / Л. Н. Рыбакова, В. Б. Шмидт. – М. : РОСИНЭКС, 2001. – 14 с.
155. Рычкова, Л. С. Организационные аспекты развития и преобразования деятельности детско-подростковой психиатрической службы : Материалы конгресса по детской психиатрии / Л. С. Рычкова, С. Г. Бецков, Т. А. Смирнова.
– М. : РОСИНЭКС, 2001. – 122 с.
156. Савенко, Ю. Психиатрия и права человека в России / Ю. Савенко // Независимый психиатрический журнал. – 1996. – № 4. –69 с.
174
157. Сахаров, Е. А. Роль семейных отношений в формировании донозологических психических расстройств у детей : Материалы конгресса по детской
психиатрии / Е. А. Сахаров. М., РОСИНЭКС. 2001. 15с.
158. Северный, А. А. Вопросы психического здоровья детей и подростков / А.
А. Северный, Ю. С. Шевченко, В. Н. Волошин // Научно-практический журнал психиатрии, психологии, психотерапии и смежных дисциплин. – 2002. –
№ 2. –70 с.
159. Семенович, А. В. Дрейф синдрома отклоняющегося развития в современной детской популяции : Материалы конгресса по детской психиатрии / А.
В. Семенович. – М. : РОСИНЭКС, 2001. – 331 с.
160. Семенович, А. В. Комплексная нейропсихологическая диагностика и коррекция отклоняющегося развития : Материалы конгресса по детской психиатрии / А. В. Семенович, Е. А. Воробьева, Е. В. Сафронова, Л. И. Серова. –
М. : РОСИНЭКС, 2001. – 329 с.
161. Семке, В.Я. Превентивная психиатрия /В.Я. Семке. – Томск, 1999. – 403 с.
162. Семке, В. Я. Социально-педагогические аспекты психического здоровья
личности / В. Я. Семке //Сибирский вестник психиатрии и наркологии. –
2003. – № 3. –7 с.
163. Семья, Г. В. Социально-психологическая защищенность детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей : Материалы конгресса по детской
психиатрии / Г. В. Семья. – М. : РОСИНЭК, 2001. – 16 с.
164. Сидоров, П. И. Психическое здоровье ветеранов Афганской войны / П. И.
Сидоров, C. В. Литвинцев, М. Ф. Лукманов. – Архангельск, 1999 . – 384 с.
165. Скрябина М.П. Из опыта работы психолого-медико-педагогического центра : Материалы конгресса по детской психиатрии / М. П. Скрябина. – М. :
РОСИНЭКС, 2001. – 123 с.
166. Слоневская, С. Ю. Факторы снижения эффективности превентологических
программ : Материалы конгресса по детской психиатрии / С. Ю. Слоневская,
А. В. Надеждин, С. Н. Авдеев. – М. : РОСИНЭКС, 2001. – 68 с.
167. Солохина, Т. А. Качество жизни потребителей психиатрической помощи :
175
шизофрения и расстройства шизофренического спектра / Т. А. Солохина, В.
Г. Ротштейн, В. С. Ястребов. – М., 1999. – 206 с.
168. Софронов, А.Г. Психиатрическая служба Санкт-Петербурга 2012 [Электронный
ресурс] /А.Г.Софронов. – Режим доступа: http://z203712.infobox.ru/content/525/3_06.pdf.
169. Софроньева, Н. М. Социально-психиатрические аспекты профилактики девиантно-делинквентного поведения подростков : Материалы XII съезда психиатров России / Н. М. Софроньева. – М., 1995. – 409 с.
170. Сухотина, Н.К. Нервно-психическое здоровье детей в аспекте школьной дезадаптации /Н.К.Сухотина //Социальная психиатрия. – 1999. – Т.9. – №4. – С. 39.
171. Сухотина, Н. К. Влияние макросоциальных факторов на психическое здоровье детей и подростков : Материалы конгресса по детской психиатрии / Н.
К. Сухотина. – М. : РОСИНЭКС, 2001. – 207 с.
172. Тадтаев, В. А. Научное обоснование путей оптимизации деятельности районного психоневрологического диспансера в новых экономических условиях
: автореф. дисс. … канд. мед. наук : 14.00.33 / Тадтаев Виталий Александрович – СПб., 2007. – 18 с.
173. Творогова, Н. А. Диагностическая структура контингента больных психическими расстройствами в РФ в 1999 г : 13-ый съезд психиатров России (материалы съезда) / Н. А. Творогова. – М., 2000. – 37 с.
174. Творогова, Н. А. Заболеваемость и болезненность психическими расстройствами в 1991-1996 годах в Российской Федерации лиц 60 лет и старше : реабилитация в психиатрии / Н. А. Творогова. – Томск, 1998. – 187 с.
175. Тихоненко, В. А. Вопросы соотношения морали и права в психиатрической практике : социально-правовые аспекты психиатрической помощи / В.
А. Тихоненко. – М., 1990. – 57 с.
176. Тихоненко, В. А. Этика практической психиатрии / под ред. В. А. Тихоненко. – М, 1997. – 191 с.
177. Тихоненко, В. А. Основы профессиональной этики в психиатрии (принципы, нормы, механизмы) / В. А. Тихоненко, Т. А. Покуленко // Журнал социальный и клинический психиатр. – 1992. – № 4. –38 с.
176
178. Тихоненко, В. А.Правовые и этические проблемы психиатрии : биоэтика:
проблемы и перспективы / В. А. Тихоненко, С. Н. Шишков, А. Я. Иванюшкин, Т. А. Покуленко. – М., 1992. – 78 с.
179. Точилов В.А. О реформе психиатрической помощи / В. А. Точилов // Мир
медицины. – 1998. – № 3. –45с.
180. Ульянов, И. А. Модель психолого-педагогического медико-социального
центра сопровождения детей-сирот : Материалы конгресса по детской психиатрии / И. А. Ульянова. – М. : РОСИНЭКС, 2001. – 125 с.
181. Фесенко, Е. В. Диагностика и лечение синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) у детей : автореф. дисс. … канд. мед. наук : 14.00.13 /
Фесенко Елена Владимировна. – СПб., 2009. – 22 с.
182. Фесенко, Ю. А. Исследование резидуально-неврологических синдромов у
детей (новые подходы к диагностике и лечению заикания, гиперактивности,
тиков и энуреза) : автореф. дисс. … докт. мед. наук : 14.00.13 / Фесенко
Юрий Анатольевич. – СПб., 2005. – 38 с.
183. Фесенко, Ю. А. Организационная модель оказания психотерапевтической
помощи детям и подросткам в условиях крупного психиатрического учреждения [Электронный ресурс] / Ю. А. Фесенко, Д. Ю. Шигашов // Медицинская
психология в России. – 2012. – № 5 (16). – Режим доступа: http://medpsy.ru.
184. Хальфин, Р. А. Национальные психиатрические службы на рубеже столетий. / Р. А. Хальфин, В. С. Ястребов, Б. А. Казаковцев, И. А. Митихина, В. Г.
Митихин // Психиатрия. –2004. – № 2 –7 с.
185. Хисамутдинова, З. А. Анализ показателей психиатрических заболеваний и
инвалидности по их причине среди населения республики Татарстан за 19941998 гг / З. А. Хисамутдинова //Медико-социальная экспертиза и реабилитация. – 2003. – № 1. –47 с.
186. Хохлов, Л. К. О трудных, спорных вопросах социальной психиатрии / К. Л.
Хохлов // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 1991.
– № 4. –125 с.
187. Хохлов, Л. К. О социальных аспектах патоморфоза психических заболева-
177
ний /Л.К.Хохлов //Социальная и клиническая психиатрия.–1992.–№1.– 70 с.
188. Худяков, А.В. Аддиктивное поведение подростков и особенности семейных отношений. // Материалы конгресса по детской психиатрии / А. В. Худяков. – М. : РОСИНЭКС, 2001. – 19 с.
189. Чаева, С. И. Проблема дезадаптации ребенка. Психопрофилактика и помощь : Материалы конгресса по детской психиатрии / С. И. Чаева. – М. :
РОСИНЭКС, 2001. – 86 с.
190. Чуркин А.А. Психическое здоровье населения России в 1985-1995 гг. / А.
А. Чуркин // Российский психиатрический журнал. – 1997. –№ 1. –53с.
191. Чуркин, А.А. Краткое руководство по использованию МКБ-10 в психиатрии
и наркологии /А.А.Чуркин, А.Н.Мартюшов. – М.: Триада-Х, 2000. – 232 с.
192. Чуркин, А. А., Творогова Н.А. Диагностическая структура больных с впервые в жизни установленным диагнозом психического расстройства в РФ в
1999 г. : 13-ый съезд психиатров России / А. А. Чуркин, Н. А. Творогова. –
М., 2000. – 37 с.
193. Чуркин, А. А. Клинико-психологическое обоснование новых организационных форм психиатрической помощи больным с пограничными нервнопсихическими расстройствами : актуальные проблемы пограничной психиатрии / А. А. Чуркин, Г. М. Румянцева. – Витебск, 1989. – 117 с.
194. Чуркин, А. А. Психиатрическая помощь населению РФ в 1985-1992 гг / А.
А. Чуркин, Н. А. Творогова. – М.,1994. – 193 с.
195. Чуркин, А. А. Психиатрическая помощь населению Российской Федерации
в 1993-1996 гг / А. А. Чуркин, Н. А. Творогова М.,1998.
196. Чуркин, А. А. Состояние психиатрической службы в РФ в 2002 г. /А.А. Чуркин, Н.А. Творогова // Проблемы медицины и психиатрии – 2003. – № 3. – 10 с.
197. Шагинян-Нидем, Н. Ю. Дети-сироты. Особенности их психосоматического
развития. Усыновление важнейший путь помощи детям, оставшимся без попечения родителей : Материалы конгресса по детской психиатрии / Н. Ю.
Шагинян-Нидем. – М. : РОСИНЭКС, 2001. – 20 с.
198. Шанина, Т.Г. Психическое здоровье подростков 15-17 лет / Т.Г.Шанина,
178
О.М.Филькина, О.Ю.Кочерова и др. // Актуальные вопросы психогигиены и
охраны психического здоровья детей и подростков на современном этапе. –
М.: НЦЗД РАМН, 2007. –263-264 с.
199. Шевченко, Ю. С. Актуальные проблемы совершенствования детскоподростковой психиатрической службы : Материалы IV конгресса педиатров
России «Охрана психического здоровья детей и подростков» / Ю. С. Шевченко. – М., 1999. – 104 с.
200. Шевченко, Ю. С. Систематизация психических расстройств у детей и подростков // Материалы конгресса по детской психиатрии / Ю. С. Шевченко. –
М. : РОСИНЭКС, 2000. – 47 с.
201. Шевченко, Ю. С. Систематика психогенных расстройств у детей и подростков : Материалы конгресса по детской психиатрии / Ю. С. Шевченко. –
М. : РОСИНЭКС, 2000. – 49 с.
202. Шерешевский, A. M. Развитие медико-социальных исследований, способствующих формированию идей реабилитации психически больных: Методическое пособие /A.M. Шерешевский, A.П. Коцюбинский. – СПб.,1994. – 21 с.
203. Шерстюк, Б. В. Актуальные проблемы морфологической диагностики соматических нарушений при наркоманиях (обзор литературы) /Б.В. Шерстюк,
Ю. И. Паголкин //Судебно-медицинская экспертиза. – 1999. – № 42. –29 с.
204. Шилов, Д. С. Деятельность психолого-педагогических медико-социальных
центров в оказании помощи ребенку с проблемами развития : Материалы
конгресса по детской психиатрии / Д. С. Шилов, Т. Д. Пестич. – М. : РОСИНЭКС, 2001. – 127 с.
205. Шмуклер, А. Б. Проблемы взаимодействия психиатра, психолога и социального работника. / А. Б. Шмуклер, О. В. Немиринский // Социальная и
клиническая психиатрия. – 1995. – № 3 –97 с.
206. Шорин, В. В. Цикл лекций о наркомании и алкоголизме: учебное пособие
для родителей, подростков, социальных работников, психологов / В. В. Шорин. – Владивосток, 2001. – 87 с.
207. Щепкин, И. О. Основные тенденции и закономерности распространенно-
179
сти психических болезней в РФ / И. О. Щепкин // Здравоохранение РФ. –
1998. – № 3. –41 с.
208. Шумаков, В. М. Проблемы профилактики социальной дезадаптации и
опасных действий психически заболевших детей и подростков на современном этапе : Материалы XII съезда психиатров России / В. М. Шумаков, В. В.
Иванов. – М., 1995. –419 с.
209. Энтин, Г. М. Ситуация с потреблением алкоголя и наркотиков в России в
1994-1997 гг. : динамика и прогноз / Г. М. Энтин, А. С. Шамота, А. С Овчинская, О. А. Ашихмин // Вопросы наркологии. –1999. – № 1. –71 с.
210. Энтин, Г. М. Построение лечебно-реабилитационной программы для больных наркоманией подростково-юношеского возраста : Материалы конгресса
по детской психиатрии / Г. М. Энтин, Е. Г. Энтина. – М. : РОСИНЭКС, 2001.
– 72 с.
211. Этика практической психиатрии : руководство для врачей / под ред. Тихоненко В.А. М. : ГНЦ СПП им. В.П.Сербского, 1996. – 192 с.
212. Яковлев, В. И. Модель организации психиатрической помощи детям Новгородской области. / В. И. Яковлев, В. В. Глущенко // Российский психиатрический журнал. – 1999. – № 5 –62 с.
213. Ястребов, В. С. Охрана психического здоровья – приоритетная задача государства и общества / В. С. Ястребов // Журнал неврологии и психиатрии
им. С. С. Корсакова. – 2001. – № 3. –6 с.
214. Ястребов, В. С. Современная психиатрическая служба и критерии оценки
ее деятельности [Электронный ресурс] / В. С. Ястребов // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 2001. – № 3. – Режим доступ: http:
www.mediasphera.aha.ru
215. Austin, J. K. Behaviour problems in children before first recognized seizures :
Pediatrics / J. K. Austin, J. Harezlak, D. W. Dunn et al. – 2001. – 107:115. – P.22.
216. Botting, N. Attention deficit hyperactivity disorders and other psychiatric outcomes in very low birth weight children at 12 years / N. Botting, A. Powls, R. W.
Cooke. // J. Child. Psychol. Psychiatry. – 1997. – № 38 (8). – P. 931.
180
217. Bourgeois, B. F. Antiepileptic drugs, learning, and behaviour in childhood epilepsy : Epilepsia / B. F. Bourgeois. – 1998. – 39:913 – 21.
218. Camfield, C. Impact of pediatric epilepsy on the family: a new scale for clinical and
research use: epilepsia /C. Camfield, L. Breau, P. Camfield. – 2001. – 42:104 – 12.
219. Davies, S. A population survey of mental health problems in children with epilepsy : developmental Medicine & Child Neurology / S. Davies, I. Heyman, R.
Goodman. – 2003. – V. 45. – Iss. 5. – Р. 292.
220. Designing mental health services and systems for children and adolescents: a
shrewd investment. – Brunner : Mazel Publisher, 1998. – P. 3.
221. Dunn, D. W. Behavioural issues in paediatric epilepsy : neurology / DW. Dunn,
J. K. Austin. – 1999. – 53 (Suppl. 2) – 96 p.
222. Eikelman B. Grenzen der Deinstitutionalisierung? Die Sicht der Fachklinik / B.
Eikelman // Psychiatrische Praxis. – 2000. – Bd. 27. – № 2. – P. 53.
223. Esmanuel, E. J. Four models of the physician-patient relationship / E. J. Esmanuel, L. L. Esmanuеl //JAMA. – 1992. – № 267. – Р.2221.
224. Freeman, H. База данных ВОЗ/ЕВРО относительно тенденции развития
служб психического здоровья : обзор и резюме. (1992) / H. Freeman, J. Henderson, W. Rutz // Ж. невролог. и психиатр. – 2001. – № 4. –Р. 65.
225. Fugel, A. Mortality and causes and manner of death among drug addicts in
Stockholm during the period 1981 - 1992. / A. Fugel, A. Annel, J. Rajs, G. Agren
// Acta Psychiatr. Scand. – 1997. – V.96 (3). – P. 169.
226. Gable, R. S. Toward a comparative overview of dependence potential and acute
toxicity of psychoactive substances used nonmedically / R. S. Gable //Am J Drug
Alcohol Abuse. – 1993. – 19,3. – Р.263.
227. Geller G. Revolution in American psychiatry: managed mental health care : 3 rd
Meeting of reformers in psychiatry. Part I. / G. Geller. – Prague, 1995. – 38 p.
228. Goodman, R. Psychometric properties of the Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) / R. Goodman //J Am Acad Child Adolesc Psychiatry – 2001. –
40:1337 – P. 45.
229. Goodman, R. The extended version of the Strengths and Difficulties Question-
181
naire as a guide to child psychiatric caseness and consequent burden. / R. Goodman //J Child Psychol Psychiatry. – 1999. – 40:791 – 801.
230. Goodman, R. Psychiatric problems in children with hemiplegia: cross sectional
epidemiological survey /R.Goodman, P. Graham //BMJ. – 1996. – 312:1065– P. 9.
231. Goodman, R. The Development and Well-Being Assessment: description and
initial validation of an integrated assessment of child and adolescent psychopathology / R. Goodman, T. Ford, H. Richards et al. //J Child Psychol Psychiatry.
– 2000. – 41:645 – 55.
232. Goodman, R. Child psychiatry / R. Goodman, S. Scott. – Blackwell Science,
1997. – 328 p.
233. Gossop, M. Severity of heroin dependence and HIV risk. I. Sexual behaviour. / M.
Gossop, P. Griffiths, В. Powis, J Strang // AIDS Care. – 1993. – V.5. – № 2. – P. 149.
234. Guiman, J. WHO Task Force on mental health assessment: A reflection on an
experience of three years / J. Guiman, F. Baro, V. Yastrebov et al // Euro J. Psychiat. – 2002. – Vol. 16. – № 4. – P. 232.
235. Handbook of vulnerability to psychopathology: risk across the lifespan / Eds Ingram R.E., Price J.M. – New York: Guilford, 2000. – 280 p.
236. Kaplan I,.Y. Somatic and neurological complications in drug addicts / Y. Kaplan
I., A. A. Kozlov //J European Psychiatry. – 2000. – V.15 – Suppl. 2 – 436 p.
237. Kozlov, A. A. Changes of personality in drug addicts //Abstracts 6th World
congress "Innovations in psychiatry 2000" / A.A. Kozlov. – London, 2000. – 16 p.
238. Leonard, C. H. School age outcome in low birth weight preterm infants. / C. H.
Leonard, R. E. Piecuch // Semin. Perinatol. – 1997. – № 21 (3). – P. 240.
239. Mariu, K. R. Seeking professional help for mental health problems among New
Zealand secondary school students / K. R. Mariu, S. N. Merry, E. M. Robinson, P.
D. Watson //Clin Child Psychol Psychiatry April – 2012 – 17:2284 – P. 297.
240. McCrone, P. Grenzen der Deinstitutionalisierung: Erfahrungen in England. / P.
McCrone, T. Becker // Psychiatrische Praxis. – 2000. – Bd. 27. – № 2. – P. 6871.
241. McGuine, Th. G. Measuring the economic costs of schizophrenia. / Th. G.
McGuine // Schizophrenia bul. – 1991. – Vol. 17. – № 3 – P. 375.
182
242. Medina-Mora,
E.
Профилактика
злоупотребления
психоактивными
веществами: краткий обзор литературы / E. Medina-Mora // World Psychiatry.
– 2005. – V. 4. – № 1. – Р.25.
243. Meltzer, H. Mental Health of Children and Adolescents in Great Britain. / H.
Meltzer, R. Gatward, R. Goodman, T. Ford. – London, 2000.
244. Newcomb, M. D. Multiple protective and risk factors for drug use and abuse:
Cross-sectional and prospective findings / M. D. Newcomb, M. Felix-Ortiz
//Journal pers. social psychology. – 1992. – V. 63 – Р.280.
245. Nicol, R. (Никол P. Практическое руководство по детско-юношеской психиатрии: британский подход. Екатеринбург: УралИНКО, 2001. – 224 с.).
246. Ott, D. Measures of psychopathology in children with complex partial seizures
and primary generalized epilepsy with absence. / D. Ott, R. Caplan, D. Guthrie et
al. //J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. – 2001. – 40:907 – P 14.
247. Peters, U.W. (Петерс У.В. Немецкая психиатрия. Прошлое и настоящее. /
Пер. с нем. Киев: Ассоциация психиатров Украины, 1996. – 39 с.
248. Reilly, C. Children with epilepsy: the role of the educational psychologist : Educational Psychology in Practice / C. Reilly, V. Fenton. – 2013, – 29, 2 – P 138.
249. Remschmidt, Н. Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter. Stuttgart / Н.
Remschmidt.– New York Georg Thieme Verlag, 1997. – 656 р.
250. Rotstein V. The result of contemporary social environment: PTSD becomes a
main problem of Russian psychiatry : 14 World Congress of Psychosomatic Medicine / V. Rotstein. – 1997.
251. Saxena, S. The 10/90 divide in mental health research: trends over a ten year period
/S.Saxena, G.Paraje, P.Sharan // Br. J. Psychiatry. – 2006. – V. 188. – P. 81-82.
252. Schulberg, H. C. Mental disorders in the primary care setting. Research priorities
for the 1990s / H. C. Schulberg //Gen. Hosp. Psychiat. – 1991. – № 13. – Р.156.
253. Skhotkhorst, P. Долговременные поведенческие последствия недоношенности. : социальная и клиническая психиатрия / П. Ф. Схотхорст, X. Ван Энгеланд. – 1996. – Т. 6. – № 3. – С. 14.
254. Skoog, I. The prevalence of mental disorders in 85 year olds : changing the
183
course and outcome of mental disorder / I. Skoog, I. Nilsson, S. Londahl, B.
Steen. – Groningen,1993. – 135 p.
255. Tancella, М. The Italian psychiatric reform. / М. Tancella, L. Burti //A century
of psychiatry. Mosby-Wolfe Medical Communication. – 1999. – Vol. 2. – P. 257.
256. Taunsand, M.S.Сестринские диагнозы в психиатрической практике: карманное руководство для построения плана оказания помощи больным / M. C.
Таунсенд. – Киев : Сфера, 1998. – 427 с.
257. Taylor, D. C. Autistic spectrum disorders in childhood epilepsy surgery candidates. Eur Child Adolesc Psychiatry/ D. C Taylor, B. G. Neville, J. H. Cross. –
1998 – 189 p.
258. Tchistyakova, L. A. Social consequences of heroin addiction / L. A. Tchistyakova // J Eur Psychiat – 2000. – 15. – Suppl. 2. – P. 341.
259. Terra, V. C. Are children affected by epileptic neuropsychiatric comorbidities :
epilepsy & Behavior / V. C. Terra, L. de Paola, C. E. Silvado. – 2013.
260. The principles of medical ethics: With annotations especially applicable to psychiatry, АРА. – Washington, 1989.
261. Tolle, R. Psychiatrie. Springer /R.Tolle. – Berlin – Heidelberg, 1996. – 496 р.
262. Valentine, M. B. Mental health consumer participation on boards and strategies /
M. B. Valentine, P. Copponi // Can. Ment. Health. – № 6. – Р. 8.
263. Verrotti, A. Eating disorders in adolescents with type 1 diabetes mellitus / A.
Verrotti, M. Catino, F. A. De Luca et al. //Acta Diabetol. – 1999. – 36:21 – P. 5.
264. Von Korff, M. Case definition in primary care: the need for clinical epidemiology / M. Von Korff // Gen. Hosp. Psychiat. – 1992. – № 14. – Р.293.
265. Webster-Stratton, С. Herbert М. Troubled families problem child / С. WebsterStratton. – Wiley, 1994. – 346 p.
266. World Health Organization. Summary report: Prevention of mental disorders –
effective interventions and policy options. – Geneva: WHO, 2004.
267. World mental health casebook: social and mental health programs in lowincome countries /Eds A.Cohen, A.Kleinman, B.Saraceno/ – London: Kluwer/
Plenum, 2002. 283 p.
184
268. Young, J. G. Trends in cost management for healthcare services: managed care in
1990s : designing mental health services and systems for children and adolescents:
a shrewd investment / J. G. Young. – Brunner : Mazel Publisher, 1998. – 29 p.
185
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1
АНКЕТА РОДИТЕЛЕЙ ПАЦИЕНТА
УВАЖАЕМЫЕ РОДИТЕЛИ!
Убедительная просьба внимательно прочитать данную анкету и аккуратно ее заполнить, обводя (подчеркивая) ответы на поставленные вопросы или вписывая
необходимую информацию. Ваши ответы очень важны для нас и будут использованы для научного исследования в целях совершенствования работы детской психиатрической службы. Анкета анонимна.
1. Медико-социальная характеристика пациента
1. Возраст ребенка:_______лет.
2. Пол ребенка: М Ж
3. Вы проживаете: в СПб - 1; в Лен.области - 2; в другом регионе - 3.
4. Какое психическое заболевание у Вашего ребенка:_________________________________
5. Ребенок воспитывается в полной семье: (есть и мать, и отец): да - 1; нет - 2.
6. У Вас единственный ребенок в семье: да - 1; есть еще старший ребенок - 2;
есть еще младший ребенок - 3; в семье несколько детей - 4.
7. Оцените материальное положение Вашей семьи: денег не хватает даже на
самое необходимое - 1; денег хватает только на питание - 2; денег хватает на
питание и на самое необходимое (транспорт, квартплата) - 3; хватает на
нормальную жизнь( можем скопить на покупку крупной вещи, техники, на
поездку) - 4; особых проблем с деньгами нет, живем в достатке - 5.
8. Оцените жилищные условия Вашей семьи: отдельная квартира - 1; комната в
коммуналке - 2; общежитие - 3; постоянного жилья не имеем - 4; другое - 5.
9. У ребенка есть отдельная комната: да - 1; нет - 2.
10.Психологический климат в Вашей семье теплый, доверительный: да - 1, пожалуй, да - 2, не уверен(а) - 3, пожалуй, нет - 4, нет - 5; если Вы ответили пожалуй, нет или нет, то могли бы Вы назвать причины:
_______________________________________________________
11.Бывают ли у Вас в семье конфликты: да, часто - 1; иногда - 2; достаточно
редко - 3; нет - 4. Если да, то что является основной причиной конфликтов:_________________________
__________________________________________________________________
________
12.У Вас с ребенком хороший контакт: да - 1; пожалуй, да - 2; не уверен(а) - 3;
пожалуй, нет - 4; нет - 5. Если есть проблемы в отношениях, то укажите какие:_____________________
__________________________________________________________________
___________
13.Есть ли у ребенка какие-нибудь хронические заболевания: нет - 1; да - 2. Если да, то укажите какие:
__________________________________________________________________
186
14.Состоит ли ребенок на диспансерном учете у каких-либо врачейспециалистов, кроме психиатра: нет - 1; да - 2; если да, то укажите у каких_______________________________
15.Имеются ли в Вашей семье (в том числе у близких родственников) какие либо: психические заболевания: да - 1; затрудняюсь ответить - 2; нет - 3. Если да, то укажите какие именно________________________________________________________________
______
16.Возраст матери к моменту рождения ребенка: _____ лет.
17.Возраст отца к моменту рождения ребенка: _____ лет.
18.Образование матери:___________________________________________________________
19.Образование отца:_____________________________________________________________
20. Была ли профессиональная деятельность матери до и во время данной беременности связана с действием вредных факторов (проф.вредности): да - 1; нет 2; затрудняюсь ответить - 3.
21.Течение данной беременности было: без осложнений - 1, на фоне токсикоза
1ой половины - 2; на фоне токсикоза 2ой половины - 3; была угроза невынашивания - 4; на фоне анемии - 5; общее течение беременности было тяжелым - 6.
22.Переносили ли Вы острые инфекционные заболевания в период беременности, в том числе ОРЗ: да - 1; нет - 2; не помню - 3.
23.Во время данной беременности Вы: а) курили: да - 1; нет - 2; б) употребляли
алкоголь: да - 1; нет - 2; в) получали лечение гормонами, антибиотиками: да
- 1; нет - 2.
24.Ваше питание во время данной беременности и периода грудного вскармливания было: полноценное, разнообразное, обогащенное витаминами и минералами - 1; злоупотребляла продуктами из группы облигатных аллергенов
(цитрусовые, шоколад, клубника, грибы, орехи, морепродукты) - 2; затрудняюсь ответить - 3.
25.Перечислите возможные факторы риска со стороны отца (проф. вредности,
вредные привычки, хронические заболевания):_______________________________________________
26.Ребенок родился доношенным: да - 1; нет - 2; не помню - 3.
27.Была ли у ребенка родовая травма: да - 1; нет - 2; не помню - 3.
28.Применялись ли при данных родах оперативные вмешательства: да - 1; нет 2.
29.Ребенок находился на грудном вскармливании: да - 1; только в первые месяцы после рождения - 2; нет, ребенок с момента рождения искусственник - 3;
если ответ да, то до какого возраста ребенок был на грудном вскармливании,
укажите:________________
30.Были ли у Вашего ребенка на 1-м году жизни какие-либо острые заболевания
(инфекции, в т.ч. ОРВИ): да - 1; нет - 2; не помню - 3; если да, то какие:____________________________
187
31.Часто ли Ваш ребенок болеет острыми (простудными, инфекционными) заболеваниями: 1 - 2 раза в год - 1; несколько раз в год - 2; почти каждый месяц - 3; совсем не болеет - 4.
32.Ваш ребенок питается: регулярно - 1; не всегда регулярно - 2; обычно «как
придется» - 3.
33.Получает ли Ваш ребенок в осенне-зимний период дополнительные витаминно-минеральные комплексы или добавки: да, всегда - 1; не всегда - 2; нет
- 3.
34.Курят ли взрослые в присутствии ребенка: да - 1; нет - 2; у нас некурящая
семья - 3.
35.Сколько в среднем часов Ваш ребенок спит в сутки:__________
36.Сколько в среднем часов в день ребенок проводит на улице:________________
37.Ваш ребенок учится: в обычной школе – 1, во вспомогательной школе (коррекционном классе) – 2, не учится – 3.
38.Посещает ли ребенок какие - либо дополнительные занятия и кружки помимо школы: нет - 1, да - 2; если да, то укажите какие:______________________________________________
39. Занимается ли Ваш ребенок спортом, физкультурой: нет - 1; в пределах школьной программы - 2; в школьных секциях - 3; занимается регулярно вне школы,
имеет спортивный разряд - 4.
40.Как Вы думаете, развитие Вашего ребенка соответствует возрасту: а) физическое: да, соответствует - 1; отстает примерно на год - 2; отстает значительно - 3; опережает - 4;
б) психическое: да, соответствует - 1; отстает примерно на год - 2; отстает значительно - 3; опережает - 4.
41.Были ли в жизни ребенка тяжелые стрессовые ситуации (гибель/смерть
близкого человека, домашнего питомца, автокатастрофа и т.п.): да, 1 раз; да,
неоднократно - 2, нет - 3
42. Оцените состояние здоровья Вашего ребенка: отличное - 1; хорошее - 2; посредственное - 3; плохое - 4.
43.Какие проявления психического заболевания Вашего ребенка вызывают у Вас
наибольшее беспокойство:
__________________________________________________________________
44.Заболевание Вашего ребенка: врожденное – 1, возникло в ___ лет.
45.Заболевание Вашего ребенка продолжается к настоящему моменту ___ лет.
46.С чем Вы связываете начало заболевания у Вашего ребенка:_______________________________________________________________
_______________________________________
47.Как Вы считаете, насколько сильно повлияло психическое заболевание на
работоспособность ребенка: очень сильно - 1; сильно - 2; незначительно - 3;
не повлияло - 4.
48.Пришлось ли ребенку в связи с данным заболеванием отказаться от игр, занятий любимым делом, прогулок и т.п.: заставило прекратить - 1; значительно уменьшилось - 2; повлияло незначительно - 3; ничего не изменилось - 4.
188
49.Повлияло ли данное заболевание на общение ребенка с родственниками: да,
значительно - 1; повлияло - 2; немного - 3; почти не повлияло - 4.
50. Повлияло ли заболевание Вашего ребенка на взаимоотношения в Вашей семье:
да - 1; нет - 2
51.Как часто Ваш ребенок чувствует себя бодрым, полным сил и энергии: все
время - 1; большую часть времени - 2; часто - 3; иногда - 4; редко - 5; ни разу
- 6.
52.Как часто с момента начала заболевания Ваш ребенок чувствовал себя усталым, подавленным, измученным: все время - 1; большую часть времени - 2;
часто - 3; иногда - 4; редко - 5; ни разу - 6.
2. Удовлетворенность медицинской помощью
53.К врачу-психиатру по поводу данного заболевания Вы обратились с ребенком: сами - 1; по совету родственников, друзей - 2; по совету учителей, педагогов - 3; по направлению другого медицинского работника - 4; другое 5:___________________________________
54. По поводу данного психического заболевания Ваш ребенок получает медицинскую помощь: преимущественно амбулаторную - 1; преимущественно в условиях стационара - 2; и ту, и другую в комплексе - 3.
55.Как Вы считаете, проводимое лечение, данные рекомендации вашему ребенку: полагаю, что помогают - 1; помогают, но хотелось бы большего эффекта
от лечения - 2; не помогают - 3; стало только хуже - 4; затрудняюсь ответить
объективно - 5.
56.Как Вы считаете, достаточно ли вы имеете информации по заболеванию Вашего ребенка: имею достаточную информацию - 1; имею много информации, но хотелось бы получить еще более подробную - 2; имею весьма скудную информацию - 3; не имею никакой - 4.
57.Укажите, из каких источников Вы в основном получаете информацию о
психических заболеваниях и о заболевании Вашего ребенка в частности: от
лечащего врача - 1; от знакомых - 2; в своей семье - 3; из средств массовой
информации - 4; из популярной литературы - 5; другое - 6 (впишите):___________________________________________________
58.Доверяете ли Вы получаемой информации от врача по этому поводу: да - 1;
отчасти - 2; нет - 3. Если ответ 2 или 3, то каковы причины недоверия:______________________________________________________________
__________________________________________
59. Работающий с Вашим ребенком врач: а) достаточно вежлив: да - 1; пожалуй да
- 2; нет - 3; не уверена - 4
б) внимателен к Вам и Вашему ребенку: да - 1; пожалуй, да - 2; нет - 3; не
уверена - 4;
в) доброжелателен: да - 1; пожалуй, да - 2; нет - 3; не уверена - 4.
60.Как обращается лечащий врач к Вашему ребенку: по имени - 1; по фамилии 2; по - другому - 3
(как:______________________________________________________________
61.Как обращается лечащий врач Вашего ребенка к
189
Вам:_______________________________
62.Оцените по 5-балльной системе профессиональные качества лечащего врача
Вашего ребенка:_____
63.Оцените по 5-балльной системе личностные качества лечащего врача Вашего ребенка:____________
64.Ваше мнение о медицинских сестрах, принимающих участие в лечении ребенка: а) всегда внимательны - 1; недостаточно внимательны - 2; безразличны - 3; грубы - 4;
б) свою работу выполняют добросовестно - 1; к своим обязанностям относятся недобросовестно - 2.
65. Врач обычно выслушивает все, что Вы хотите ему рассказать: всегда - 1; иногда 2; никогда - 3.
66.Испытываете ли Вы доверие к лечащему врачу Вашего ребенка: да - 1; не
всегда - 2; нет - 3. Поясните свой ответ:________________________________
__________________________________________________________________
67.Говоря о психическом заболевании Вашего ребенка, врач подробно рассказывает: а) о диагнозе: да - 1; скорее, нет - 2; нет - 3; б) о лекарственных препаратах: да - 1; скорее, нет - 2; нет - 3; в) о различных методах лечения: да 1; скорее, нет - 2; нет - 3; г) о режимных мероприятиях, питании: да - 1; скорее, нет - 2; нет - 3; д) о возможных осложнениях: да - 1; скорее, нет - 2; нет 3
68.Всегда ли Вы вежливы и доброжелательны с Вашим врачом: да - 1; нет - 2.
Если нет, то объясните причину:___________________________________________________________
69.Точно ли Вы и Ваш ребенок выполняете назначения лечащего врача по поводу данного заболевания: да, всегда точно - 1; по мере возможности - 2; нет
- 3. Если нет, то почему:
__________________________________________________________________
___________
70.Откровенно ли Вы и Ваш ребенок рассказываете врачу а) о симптомах (проявлениях) заболевания у Вашего ребенка: да - 1; нет - 2; б) нарушениях режима питания и лечения: да - 1; нет - 2.
71. Давали ли Вы свое согласие на лечение Вашего ребенка по предложенной врачом схеме: да - 1; нет - 2; если да, то в какой форме было это согласие: письменно - 1; в устной форме - 2.
Были ли случаи, когда Вы не соглашались с предложенным врачом лечением
по поводу данного заболевания у Вашего ребенка: да - 1; нет - 2; если ответ да,
то поясните свой ответ:
__________________________________________________________________
___________
72.Какой была реакция врача в этой ситуации:______________________________________________________________
_____________________________________________________
73.Беседовал ли лечащий врач Вашего ребенка с Вами о болезнях других детей:
да - 1; нет - 2. Называл ли при этом фамилии этих детей: да - 1; нет - 2
190
74.Как Вы относитесь к тому, что о данной болезни Вашего ребенка будут
знать посторонние люди, кроме медицинского персонала: а) родственники:
безразлично - 1; не хочу, чтобы знали - 2; с охотой рассказываю им о болезни ребенка - 3
б) знакомые: безразлично - 1; не хочу, чтобы знали - 2; охотно рассказываю
им о болезни ребенка - 3
в) соседи: безразлично - 1; не хочу, чтобы знали - 2; охотно рассказываю им
о болезни ребенка - 3
г) педагоги ребенка: безразлично - 1; не хочу, чтобы знали - 2; охотно рассказываю им о болезни ребенка - 3
д) сверстники ребенка: безразлично - 1; не хочу, чтобы знали - 2; охотно рассказываю им о болезни ребенка - 3.
75.Были ли у Вас конфликты с лечащим врачом Вашего ребенка: да - 1; нет - 2.
Если да, то в чем была основная причина конфликта:_______________________________________________________________
____________________________________________________
76.Были ли у Вас конфликты с мед.сестрами: да - 1; нет - 2. Если да, то в чем
была основная причина конфликта:___________________________________________________________
77.Боится ли Ваш ребенок медицинского персонала: да - 1; нет - 2. Если да, то
постарайтесь объяснить причины этого:_____________________________________________________
78.Возникала ли необходимость в госпитализации Вашего ребенка по поводу
данного заболевания: да - 1; нет - 2; если да, то согласились ли Вы: да - 1;
нет - 2; если не согласились, то в чем была причина Вашего отказа:____________________________________________
79.Удовлетворены ли Вы в целом амбулаторной психиатрической медицинской
помощью, оказываемой Вашему ребенку: полностью - 1; частично - 2; нет 3; не лечились - 4
80.Какие недостатки Вы видите в организации амбулаторной медицинской помощи больным с таким заболеванием, как у вашего ребенка:_______________________________________________________________
______________________________________________
81.Что, по Вашему мнению, необходимо предпринять, чтобы улучшить организацию амбулаторной медицинской помощи таким больным, как ваш ребенок:______________________________________________________________
___________________________________
82.Какие, по Вашему мнению, качества необходимы детскому врачу - психиатру:__________
__________________________________________________________________
___________
На следующие вопросы отвечают только родители детей, находившихся в
стационаре
83. Оцените бытовые условия в стационаре: отличные - 1, хорошие - 2, удовлетворительные - 3, плохие - 4.
191
84. Были ли в стационаре условия для игр, просмотра телепередач: да - 1; скорее,
нет - 2; нет - 3.
85. Как Вы считаете, питание в больнице: вкусное, разнообразное - 1; нормальное 2; не очень вкусное - 3; совсем не вкусное, однообразное - 4; ребенок больничную пищу не ест - 5.
86. За время пребывания Вашего ребенка в стационаре по поводу данного заболевания чувствовалось ли присутствие воспитателей, педагогов на отделении: да
- 1; скорее, нет - 2; нет - 3.
87.Интересовался ли лечащий врач проблемами, особенностями и интересами
Вашего ребенка: да, в полной мере - 1; немного - 2; скорее, нет - 3; нет - 4.
88.Удовлетворены ли Вы отношением медицинского персонала в стационаре к
Вашему ребенку: да - 1; скорее, нет - 2; нет - 3; если ответ скорее, нет или
нет, то объясните почему:
__________________________________________________________________
___________
89.Удовлетворены ли Вы отношением медицинского персонала в стационаре к
Вам: да - 1; скорее, нет - 2; нет - 3; если ответ скорее, нет или нет, то объясните почему:______________________________________________________
____________________________________________________________________
90.По Вашему мнению, получил ли Ваш ребенок в стационаре всю необходимую медицинскую помощь: да, вполне - 1; не совсем - 2; нет - 3; затрудняюсь ответить - 4. Если не всю, то просили ли Вы лечащего врача Вашего ребенка о дополнительных назначениях: да - 1; нет - 2. Если да, то исполнил ли
врач Вашу просьбу: да, в полном объеме - 1; да, частично - 2; нет - 3.
91.Предлагалось ли Вам самостоятельно приобрести какие - либо медикаменты:
нет, в больнице есть все необходимое - 1; да, некоторые лекарства приходилось приобретать самостоятельно - 2; все лекарства пришлось покупать самостоятельно - 3; предлагалось, но у нас нет на это средств - 4.
92.Сталкивались ли Вы с необходимостью каких - либо платных медицинских
услуг, назначенных вашему ребенку лечащим врачом: да - 1; нет - 2; если да,
то какие:_____________
93.Удовлетворены ли Вы комфортностью пребывания в данной больнице: да 1; не совсем - 2; нет - 3; затрудняюсь ответить - 4.
94.Какие недостатки Вы видите в организации стационарной медицинской помощи больным с таким заболеванием, как у Вашего ребенка:____________
__________________________________________________________________
__________
95.Что, по Вашему мнению, необходимо предпринять, чтобы улучшить организацию стационарной медицинской помощи таким больным, как Ваш ребенок:______________________________________________________________
__________________________________
Благодарим за помощь!
192
Приложение 2
АНКЕТА МЕДРАБОТНИКА ЦВЛ «ДЕТСКАЯ ПСИХИАТРИЯ»
Уважаемый (ая) коллега!
Убедительно просим Вас откровенно ответить на наши вопросы. Анкета
анонимна. Ваши ответы очень важны для нас. Опрос проводится
с целью оптимизации работы нашей службы. Благодарим за помощь!
1. Ваш возраст (полных лет)________
2.Ваш пол: М Ж
3. Вы: а)врач б)ср. медработник
4. Ваша должность:_____________________________________________
5. Общий медицинский стаж:____лет
6. Стаж работы в детской психиатрии: ______ лет
7. Стаж работы в данном учреждении:______лет
8. Имеете ли Вы категорию? а)нет б)вторую в)первую г)высшую
9. Вы заканчивали по психиатрии
1.ординатуру? да нет
2.интернатуру? да нет
10. Сколько раз за последние 5 лет Вы проходили курсы повышения квалификации? ____
11. Какие возможности для текущего повышения квалификации Вы используете: а) читаю монографии по специальности б) читаю статьи в) посещаю
научные общества г)общаюсь с коллегами
д)другие_________________________________________________
12. Сколько Вы прочли за последние 6 месяцев специальных
1.монографий: а)ни одной б) 1 в) 2-3 г) 4 и более д)не помню
2.статей: а)ни одной б) 1 в) 2-3 г) 4 и более д)не помню
13. Выписываете ли Вы медицинские журналы, газеты: да нет.
14. Знаете ли Вы иностранный язык (кроме языков народов бывшего СССР)
достаточно для того, чтобы: а) свободно читать научную литературу
б)свободно читать художественную литературу в)свободно объясняться г)
знаю 2 или более иностранных языков д)не знаю
15. Оцените свои навыки работы на компьютере:
а)свободно владею б)работаю, но не очень хорошо в)не владею
16. Пользуетесь ли Вы Интернетом для поиска информации, необходимой Вам для
учебы, научной работы: а)да, регулярно б)изредка в)не пользуюсь
17. Семейное положение: а)зарегистрированный брак
б)незарегистрированный брак
в)не состою в браке
18. Имеете ли Вы детей, если да, то сколько:___________
19. На сколько ставок Вы работаете по основному месту работы:_____
20. Получаете ли Вы дополнительный заработок за счет:
а) совмещения в Вашем же учреждении
б)совмещения в другом государственном медучреждении
в) совмещения в негосударственном медучреждении
г)частной практики
д)работы, не связанной с медициной
е) дополнительного заработка не имею.
21. Охарактеризуйте Ваш (или Вашей семьи) материальный доход:
193
а)денег не хватает даже на питание б)хватает только на питание
в)хватает на питание и промышленные товары первой необходимости
г)хватает на нормальную жизнь д)проблем с деньгами нет, живу в достатке
22. Удовлетворены ли Вы своими жилищными условиями?
а)нет б)не совсем удовлетворен(а) в)полностью удовлетворен(а)
23. Удовлетворены ли Вы своей работой? а)да б)не совсем в)нет
1.Если нет или не совсем, то почему?____________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
24. Как Вы считаете, Ваша заработная плата по основной работе:
а)полностью соответствует затрачиваемому труду б)несколько ниже затрачиваемого труда в)значительно ниже затрачиваемого труда г)выше затрачиваемого труда
25. Можете ли Вы сказать о себе, что Вы человек: 1.успешный: да нет
2.самостоятельный в финансовом отношении: да нет
3.уверенно стоящий на ногах: да нет
26. Ваше материальное положение за последний год:
а)значительно улучшилось б)несколько улучшилось в)не изменилось
г)несколько ухудшилось
д)значительно ухудшилось
27. Что мешает Вам в Вашей профессиональной деятельности?
(выберите не более трех основных помех)
а)Ваша недостаточная квалификация
б)маленькая зарплата, необходимость подрабатывать
в)отсутствие возможностей для качественной диагностики и лечения
г)слабое финансирование Вашего учреждения
д)плохой психологический климат в коллективе
е)конфликты с начальством, некомпетентное руководство
ж)конфликты с пациентами, их низкая культура
з)отсутствие современной оргтехники на Вашем рабочем месте
и)устаревшие организационные формы работы учреждения
к)слишком большая нагрузка
л)общая неблагоприятная ситуация в обществе
м)отсутствие у Вас времени для повышения квалификации
н)другое:___________________________________________________
о)ничего
п)затрудняюсь ответить.
28. Как Вы считаете, Ваша рабочая нагрузка:
а)чрезмерная б)нормальная в)недостаточная
29. Есть ли у Вас ощущение перенапряжения в работе: да нет
30. Как Вы считаете, позволяет ли материально-техническое оснащение
учреждения реализовать Ваши квалификационные возможности?
а)полностью б)отчасти в)нет
31. Жалеете ли Вы о том, что выбрали своей специальностью детскую психиатрию? а)да б)пожалуй,да в)не уверен(а) г)пожалуй,нет д)нет
32. Хотели бы Вы сменить место работы?
а) нет б) да, если найду лучшее в) да, собираюсь уволиться
194
33. Хотели бы Вы перейти на работу по другой медицинской
специальности?
а)да б)нет в)не уверен(а)
34. Хотели бы Вы уйти из медицины? а)да б)нет в)не уверен(а)
35. Что удерживает Вас на данной работе? (можно указать
несколько причин): а)достаточный уровень заработной платы
б)возможность дополнительного заработка в)страх безработицы
г)удобный режим работы
д)ощущение нужности своей работы
е)престиж работы, должности, учреждения
ж)привычка
з)хорошие взаимоотношения в коллективе и)желание помочь пациентам
к)другое:___________________________________________________
л)затрудняюсь ответить.
36. Бывают ли у Вас конфликты:
1.с пациентами? а)часто
б)редко
в)никогда
Причины:___________________________________________________
___________________________________________________________
2.с родителями пациентов? а)часто
б)редко
в)никогда
Причины:___________________________________________________
___________________________________________________________
3.с коллегами? а)часто
б)редко
в) никогда
Причины:___________________________________________________
___________________________________________________________
4.с начальством? а)часто
б)редко
в) никогда
Причины:___________________________________________________
___________________________________________________________
37. Случается ли, что Вы разговариваете с пациентами или их родителями
резко, в повышенном тоне? а)часто
б)редко
в) никогда
38. Оцените по пятибалльной системе работу Вашего учреждения:
1. работа службы в целом:
____
2. материально-техническая база:
____
3. квалификация врачей:
____
4. квалификация средних медработников:
____
5. морально-психологический климат:
____
6. эстетика интерьеров:
____
7. санитарно-гигиеническое состояние:
____
8. грамотность руководства:
____
39. Каковы, с Вашей точки зрения, основные недостатки в организации Вашего учреждения:__________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
40. Что, по Вашему мнению, следует сделать для ее улучшения:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
41. Считаете ли Вы, что работа Вашего учреждения за последнее время изменилась? а)да, к лучшему б)да, к худшему
в)не изменилась
195
42. Как изменился за последнее время объем Вашей работы? а)значительно
возрос б)незначительно возрос в)не изменился г)уменьшился
43. Как изменилась за последнее время Ваша зарплата? а)значительно возросла б)незначительно возросла в)не изменилась г)уменьшилась
44. Как Вы оцениваете состояние своего здоровья: а)хорошее
б)скорее хорошее в)удовлетворительное г)скорее плохое д)плохое
45. За последние 5-10 лет Ваше здоровье:
а)ухудшилось б)осталось без изменения в)улучшилось
46. Как Вы считаете, влияет ли Ваша работа негативно на Ваше здоровье?
а)да б)не уверен(а) в)нет
47. Причины ухудшения Вашего здоровья (можно выбрать не один вариант):
а)неправильный режим дня б)нерегулярное или некачественное питание
в)необходимость совмещать учебу с работой г)высокая умственная
нагрузка д)плохие условия проживания е)экологические проблемы
ж)недосыпание з)затрудняюсь ответить
и)другое:____________________________________________________
Благодарим за помощь!
196
Приложение 3
Выписка из истории болезни ребенка –
пациента психиатрического стационара
1. Ф.И.О.___________________________
2. Пол: 1.М 2.Ж 3. Возраст: _____ лет 4. Житель: СПб___ЛО___Др. регион____
5. Количество койко-дней: _____
6. Госпитализирован: 1. впервые в жизни 2. повторно 3. повторно в данном
году
7. Обследование на догоспитальном этапе: а)полное б)частичное в)не обследован(а)
8. Госпитализация обоснована: да нет,
8А. своевременна: да нет
9. Лечение на догоспитальном этапе проводилось правильно: да нет
9А. в полном объеме: да нет
10. Кем направлен: 1.ПНДО ЦВЛ 2.скорая психиатрическая помощь 3. кризиснопрофилактическое отделение 4. др. амбулаторные подразделения ЦВЛ 5.
Обратился
самостоятельно 6. другое:
________________________________________________
11. Поступление: 1. добровольное 2. недобровольное
12. Поступление: 1. экстренное 2. плановое
13. Откуда поступил: 1.из дому 2.из детского дома 3.из приюта 4.из учреждения СЗН
5.из стационара др. профиля 6.другое:
_______________________________________
14. Причины направления: 1.лечение 2.реабилитация 3.определение учебного
маршрута
4.решение социальных вопросов 5. другое:_____________
15. Инвалидность: 1.по психиатрич. заболеванию 2.по соматическому заболеванию 3.нет
16. Куда выбыл: 1.домой 2.соматич. стационар 3.др. психиатрич. стационар
4.нарколог. стационар 5.детский дом 6.детский дом впервые
7.учреждение СЗН
7.учреждение СЗН впервые 8.приют 9.другое:
______________________________
17. Исход заболевания: 1.полная ремиссия 2.ремиссия с дефектом
3.улучшение
3.внутрибольничное улучшение 4.изменение синдрома 5.без перемен
6.ухудшение 7.смерть
18.Состоит-ли на диспансерном наблюдении: да нет
18А. вид наблюдения: 1.динамическое 2.консультативное
19. Выписан по требованию: 1.да 2.нет
20. Основной диагноз:
_________________________________________________________
197
_____________________________________________________Код МКБ10:__________
21. Основной синдром: ____________________________________
_____________________________________________________Код МКБ10:__________
22. Основной диагноз совпадает с диагнозом направления: 1.полностью
2.частично 3.нет
23. Сопутствующие соматические заболевания:
____________________________________________________________________
_________________________________________
24. Длительность основного заболевания:___________________________
25. Обучение: 1.массовая школа 2.специальное образовательное учреждение
3.на дому 4.не обучается
25А.вид специального образовательного учреждения: I II III IV V VI
VII VIII
26. Число законченных классов:___
27. Учебное заведение: 1.государственное 2.частное 3.не обучается
28. Коррекция типа обучения во время госпитализации: 1.ГМППК 2.МПК 3.не проводилась
29. Семья: 1.полная 2.неполная 3.с др. родственниками 4.нет семьи
30. Семья: 1.гармоничная 2.дисгармоничная 3.асоциальная 4.нет семьи
31. Поведение: 1.без отклонений 2.семейно-педагогическая дезадаптация
3.асоциальное без правонарушений 4.асоциальное с правонарушениями
32. Состоит на учете в ОПДН: 1.да 2.нет
34. Аддиктивное поведение (1.однократно 2.эпизодически 3.систематически
4.зависимость 5.нет):
А. Алкоголь: 1 2 3 4 5
Б. Табак:
1 2 3 4 5
В. Наркотики: 1 2 3 4 5
Г. Другие ПАВ:
1 2 3 4 5
38. Компьютерная зависимость: 1.да 2.нет
35. Интеллектуальное развитие: 1.возрастная норма 2.неравномерность
3.снижение 4.выраженное снижение
36. Снижение способности контакта с окружающими:
36А. нарушения слуха: 1.да 2.нет
36Б. нарушения зрения: 1.да 2.нет
36В. речевые нарушения: 1.да 2.нет
37. Гиперкинетические расстройства: 1.да 2.нет
38. Невротические нарушения: 1.тики 2.энурез 3.энкопрез 4.другие
38. Нарушения поведения: 1.непатологические 2.патологические
39. Суицидальное поведение: 1.да 2. нет
40. Физическое насилие в анамнезе: 1.однократно 2.неоднократно 3.нет
41. Сексуальное насилие в анамнезе: 1.однократно 2.неоднократно 3.нет
42. Консультации врачей узких специальностей:
198
№ СПЕЦИАЛИСТ
1 Педиатр
2 Невролог
3 Офтальмолог
4 ЛОР-врач
8 ДРУГОЙ
назначено выполнено отклонения
раз
раз
раз
раз
раз
раз
раз
раз
раз
раз
43. Медикаментозное лечение:
ПРЕПАРАТЫ
1.ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ
Длительность
2.НЕЙРОЛЕПТИКИ
3.АНТИДЕПРЕССАНТЫ
4.АНТИКОНВУЛЬСАНТЫ
5.НООТРОПЫ
6.ДРУГИЕ
44. Осложнения медикаментозного лечения: 1.да 2.нет
45. Полипрагмазия: 1.да 2.нет
44. Физиотерапевтическое лечение: 1.да 2.нет
45. Психотерапевтическое лечение: 1.да 2.нет
46. Исход госпитализации: 1.выздоровление 2.улучшение 3.без перемен
4.ухудшение
47. Рекомендации врача при выписке:
А.медикаментозные: 1.да 2.нет
Б.режимные: 1.да 2.нет
В.социального характера: 1.да 2.нет
Г.организационного характера: 1.да 2.нет
199
Приложение 4
Выписка из истории болезни ребенка –
пациента диспансерного психоневрологического отделения
1. Ф.И.О.___________________________
2. Пол: 1.М 2.Ж 3. Возраст: _____ лет 4. Житель: СПб___ЛО___Др. регион____
5. Основной диагноз:
_________________________________________________________
_____________________________________________________Код МКБ10:__________
6. Основной синдром: ____________________________________
_____________________________________________________Код МКБ10:__________
7. Сопутствующие соматические заболевания:
___________________________________
__________________________________________________________________
________
8.Состоит ли на диспансерном наблюдении: да нет
8А. вид наблюдения: 1.динамическое 2.консультативное
8Б.Длительность диспансерного наблюдения: ____ лет
8В.Число посещений в течение последнего года: ___
9. Был ли госпитализирован:
1. нет 2. однократно 3. неоднократно 3. повторно в данном году
9А.Дневной стационар:
1. нет 2. однократно 3. неоднократно 3. повторно в данном году
10. Госпитализация обоснована: да нет,
10А. своевременна: да нет
11. Обследование на амбулаторном этапе: а)полное б)частичное в)не обследован(а)
12. Лечение на догоспитальном этапе проводилось правильно: да нет
12А. в полном объеме: да нет
13. Инвалидность: 1.по психиатрич. заболеванию 2.по соматическому заболеванию 3.нет
14. Динамика за период наблюдения: 1.полная ремиссия 2.ремиссия с дефектом
3.улучшение 4.изменение синдрома 5.без перемен
6.ухудшение
7.смерть
15. Длительность основного заболевания:___________________________
16. Обучение: 1.массовая школа 2.специальное образовательное учреждение
3.на дому 4.не обучается
16А.вид специального образовательного учреждения: I II III IV V VI
VII VIII
17. Число законченных классов:___
18. Учебное заведение: 1.государственное 2.частное 3.не обучается
200
19. Коррекция типа обучения во время госпитализации: 1.ГМППК 2.МПК 3.не проводилась
20. Семья: 1.полная 2.неполная 3.с др. родственниками 4.нет семьи
21. Семья: 1.гармоничная 2.дисгармоничная 3.асоциальная 4.нет семьи
22. Поведение: 1.без отклонений 2.семейно-педагогическая дезадаптация
3.асоциальное без правонарушений 4.асоциальное с правонарушениями
23. Аддиктивное поведение
(1.однократно 2.эпизодически 3.систематически 4.зависимость 5.нет):
А. Алкоголь: 1 2 3 4 5
Б. Табак:
1 2 3 4 5
В. Наркотики: 1 2 3 4 5
Г. Другие ПАВ: 1 2
3 4 5
24. Компьютерная зависимость: 1.да 2.нет
25. Интеллектуальное развитие: 1.возростная норма 2.неравномерность
3.снижение
4. выраженное снижение
26. Снижение способности контакта с окружающими:
26А. нарушения слуха: 1.да 2.нет
26Б. нарушения зрения: 1.да 2.нет
26В. речевые нарушения: 1.да 2.нет
27. Гиперкинетические расстройства: 1.да 2.нет
28. Невротические нарушения: 1.тики 2.энурез 3.энкопрез 4.другие
29. Нарушения поведения: 1.непатологические 2.патологические
30. Суицидальное поведение: 1.да 2. нет
31. Физическое насилие в анамнезе: 1.однократно 2.неоднократно 3.нет
32. Сексуальное насилие в анамнезе: 1.однократно 2.неоднократно 3.нет
33. Консультации врачей узких специальностей:
№ СПЕЦИАЛИСТ
назначено выполнено отклонения
1 Педиатр
раз
раз
2 Невролог
раз
раз
3 Офтальмолог
раз
раз
4 ЛОР-врач
раз
раз
8 ДРУГОЙ
раз
раз
34. Медикаментозное лечение:
ПРЕПАРАТЫ
1.ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ
2.НЕЙРОЛЕПТИКИ
3.АНТИДЕПРЕССАНТЫ
4.АНТИКОНВУЛЬСАНТЫ
5.НООТРОПЫ
Длительность
201
6.ДРУГИЕ
35. Осложнения медикаментозного лечения: 1.да 2.нет
36. Полипрагмазия: 1.да 2.нет
37. Физиотерапевтическое лечение: 1.да 2.нет
38. Психотерапевтическое лечение: 1.да 2.нет
39. Рекомендации врача в амбулаторной карте:
А.медикаментозные: 1.да 2.нет
Б.режимные: 1.да 2.нет
В.социального характера: 1.да 2.нет
Г.организационного характера: 1.да 2.нет
202
Приложение 5
ДОКУМЕНТЫ, РАЗРАБОТАННЫЕ В ХОДЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ПОЛОЖЕНИЕ
О ПОРЯДКЕ ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ЦЕНТРЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ
«ДЕТСКАЯ ПСИХИАТРИЯ» ИМ. С.С.МНУХИНА
1. Общие положения
1.1. Настоящее Положение разработано в соответствии с Методическими
рекомендациями о порядке организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга, Методическими рекомендациями о порядке создания и развития служб качества медицинской помощи в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга.
1.2. Настоящее Положение регулирует отношения, возникающие в процессе организации, проведения экспертизы КМП и использования ее результатов в
целях непрерывного улучшения КМП в медицинском учреждении.
1.3. Экспертиза КМП осуществляется с целью получения объективной информации о врачебных ошибках и их негативных следствиях в отдельных случаях оказания помощи (целевая экспертиза) и в совокупности случаев оказания
помощи (тематическая экспертиза), установления причин ошибок, составления
мотивированных рекомендаций и проектов управленческих решений по улучшению КМП.
1.4. Объектом экспертизы КМП является качество как свойство процесса
медицинской помощи, характеризующее состояние таких существенных признаков, как:
выполнение медицинских технологий,
риск для пациента вследствие неквалифицированной медицинской помощи,
оптимальность использования ресурсов,
удовлетворенность потребителей медицинской помощи.
1.5. Для проведения экспертизы КМП в медицинском учреждении используются унифицированные правила, процедуры, алгоритмы, методические приемы, способы обобщения и статистического анализа экспертных данных в соответствии с Методическими рекомендациями по порядку организации и проведения экспертизы КМП в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга.
1.6. Экспертиза КМП проводится на основе стандартов медицинской помощи, клинических протоколов, национальных рекомендаций, иных нормативных и методических документов, определяющих технологию лечебнодиагностического процесса, порядок организации медицинской помощи, с учетом особенностей пациента и условий оказания медицинской помощи.
1.7. Организацию экспертиз КМП, обобщение и статистический анализ их
результатов, подготовку рекомендаций, предложений и проектов управленче-
203
ских решений по улучшению КМП обеспечивает отдел КМП в соответствии с
Положением об отделе КМП, Положением об организаторе экспертизы КМП,
Положением о службе КМП в медицинской организации и настоящим Положением.
1.8. Проведение экспертиз КМП осуществляют врачи, включенные в регистр экспертов КМП медицинской организации, на основании задания на экспертизу КМП, оформленного начальником отдела КМП, действующие в соответствии с Положением об эксперте КМП и настоящим Положением.
1.9. Для выполнения работ по организации и/или проведению экспертизы
КМП могут привлекаться на договорной основе врачи, включенные в Регистр
экспертов КМП Санкт-Петербурга, независимые экспертные организации.
2. Основные понятия экспертизы качества медицинской помощи
Врачебная ошибка - объективно неправильное предотвратимое действие
(бездействие) врача при выполнении лечебно-диагностического процесса, которое способствовало или могло способствовать нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или неснижению риска прогрессирования
имеющегося у пациента заболевания, риска возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов здравоохранения и
неудовлетворенности потребителей медицинской помощи.
Регистр экспертов качества медицинской помощи Санкт-Петербурга - перечень врачей, которые могут привлекаться к проведению экспертизы КМП в
системах здравоохранения Санкт-Петербурга, а также независимой экспертизы
КМП, сформированный в соответствии с установленным регламентом.
Качество медицинской помощи - свойство процесса оказания медицинской
помощи, определяемое состоянием его существенных признаков: правильностью выполнения медицинских технологий; риском прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса; оптимальностью использования ресурсов здравоохранения; удовлетворенностью потребителей медицинской помощи.
Компоненты качества медицинской помощи - выполнение медицинских
технологий; риск для пациента; оптимальность использования ресурсов; удовлетворенность потребителей медицинской помощи.
Контроль качества медицинской помощи по стандартам - оценка соответствия отдельных элементов лечебно-диагностического процесса стандартам
медицинской помощи.
Контроль качества медицинской помощи с использованием временных индикаторов - оценка соответствия отдельных элементов лечебнодиагностического процесса критериям (индикаторам), разработанным на основе
результатов тематической экспертизы КМП.
Лечебно-диагностический (врачебный) процесс - взаимодействие врача,
обладающего определенным уровнем квалификации, и пациента на этапах сбора информации, постановки диагноза, лечения, обеспечения преемственности,
которое осуществляется на основе материально-технических ресурсов медицинского учреждения и направлено на достижение оптимальных результатов
лечения пациента.
204
Медицинская помощь - деятельность, направленная на профилактику, диагностику, лечение и реабилитацию пациентов и состоящая из совокупности медицинских услуг и лекарственного обеспечения.
Медицинская помощь надлежащего качества - процесс оказания медицинской помощи, в котором отсутствуют врачебные ошибки, способствующие
нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или неснижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, риска возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию
ресурсов здравоохранения и неудовлетворенности потребителей медицинской
помощи.
Медицинская помощь ненадлежащего качества - процесс оказания медицинской помощи, в котором имеются врачебные ошибки, способствующие
нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или неснижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, риска возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию
ресурсов здравоохранения и неудовлетворенности.
Метаэкспертиза - повторная экспертиза КМП, проводимая с использованием одного метода, но другим экспертом КМП, которая завершается составлением согласованного экспертного заключения.
Негативные следствия врачебных ошибок - группы непосредственных
негативных следствий врачебных ошибок для состояния основных компонентов КМП: правильности выполнения медицинских технологий (процесс и оценка процесса оказания помощи); риска для пациента (состояние пациента и социальные ресурсы); оптимальности использования ресурсов (ресурсы и оценка
потребности в ресурсах).
Организатор экспертизы качества медицинской помощи в медицинской организации - врач, имеющий действующий сертификат по клинической специальности и/или организации здравоохранения, владеющий специальными знаниями и методическими приемами планирования, организации экспертизы
КМП, обобщения и статистического анализа ее результатов, подготовки проектов управленческих решений по улучшению КМП.
Служба качества медицинской помощи в медицинской организации структурное и/или функциональное подразделение, предназначением которого
является организация и осуществление планомерных работ по непрерывному
улучшению КМП.
Управление качеством медицинской помощи - совокупность мер организационного, экономического, правового, научного, медицинского характера,
направленных на обеспечение правильного выполнения медицинских технологий; снижение риска ухудшения состояния пациентов и неблагоприятного социального прогноза вследствие медицинской помощи; оптимизацию расходования ресурсов здравоохранения и медицинского страхования; обеспечение
удовлетворенности потребителей медицинских услуг.
Управленческое решение по улучшению качества медицинской помощи набор мероприятий, направленных на улучшение КМП, представленный в
форме приказа, распоряжения, указаний и т.п. в устном или письменном виде.
205
Эксперт качества медицинской помощи в медицинской организации - врач,
имеющий действующий сертификат по клинической специальности, высшую/первую квалификационную категорию или ученую степень кандидата/доктора медицинских наук, владеющий специальными знаниями и методическими приемами проведения экспертизы КМП и оформления ее результатов.
Экспертиза качества медицинской помощи - исследование случая (случаев)
оказания помощи, выполняемое экспертом КМП, в задачи которого входит выявление врачебных ошибок, описание их реальных и возможных негативных
следствий для компонентов КМП, выяснение причин возникновения врачебных
ошибок, составление мотивированного заключения и рекомендаций по предотвращению врачебных ошибок.
3. Экспертиза качества медицинской помощи по отдельным случаям (целевая экспертиза)
3.1. Целью проведения экспертизы КМП в отдельном случае оказания помощи является получение объективной информации о наличии/отсутствии врачебных ошибок и их негативных следствий при оказании помощи конкретному
пациенту для установления наличия/отсутствия:
- объективных причин и условий для неудовлетворенности пациента качеством оказания помощи в конкретном случае;
- нарушений выполнения технологии лечебно-диагностического процесса;
- причинно-следственной связи врачебных ошибок с неудовлетворительными результатами лечения пациента;
- причинно-следственной связи врачебных ошибок с неоптимальным использованием ресурсов здравоохранения.
3.2. Обязательными поводами для проведения целевой экспертизы КМП в
СПбГУЗ ЦВЛ «Детская психиатрия» являются:
- письменные обращения пациента или его законного представителя в связи с ненадлежащим КМП в СПбГУЗ ЦВЛ «Детская психиатрия»;
- запросы по обращению гражданина с жалобой на ненадлежащее КМП от
органов управления здравоохранением, правоохранительных органов, иных организаций, полномочных обеспечивать защиту законных интересов гражданина
в получении медицинской помощи надлежащего качества и гарантированного
объема;
- летальные исходы заболевания в период стационарного лечения или в период амбулаторного лечения;
- первичный выход на инвалидность в период стационарного или амбулаторного лечения;
- внутрибольничное инфицирование и развитие осложнений в период лечения;
- отклонение сроков лечения от установленных стандартами более чем на
50%;
- повторная госпитализация в СПбГУЗ ЦВЛ «Детская психиатрия» по поводу одного и того же заболевания в течение 2 месяцев.
3.3. Инициаторами проведения целевой экспертизы КМП в отдельных случаях оказания помощи могут быть:
206
- пациенты СПбГУЗ ЦВЛ «Детская психиатрия» и их законные представители;
- органы управления здравоохранением СПб;
- руководство СПбГУЗ ЦВЛ «Детская психиатрия»;
- врачебная комиссия СПбГУЗ ЦВЛ «Детская психиатрия»;
- комиссия по исследованию летальных исходов (далее - КИЛИ) СПбГУЗ
ЦВЛ «Детская психиатрия»;
- учреждения и организации, уполномоченные осуществлять вневедомственный контроль КМП;
- правоохранительные органы.
3.4. Итоговыми документами целевой экспертизы КМП являются: экспертный протокол, содержащий формализованное описание врачебных ошибок и их
негативных следствий, и экспертное заключение установленной формы.
3.5. Результаты экспертизы КМП используются в работе врачебной комиссии, КИЛИ, представляются на клинических разборах, совещаниях врачей.
3.6. Результаты целевой экспертизы КМП могут служить основанием для:
- организации дополнительной медицинской помощи пациенту;
- принятия мер административного характера в отношении врачей, руководителей подразделений медицинской организации;
- принятия мер по досудебному возмещению морального и материального
ущерба, нанесенного пациенту;
- организации тематических экспертиз КМП в совокупности случаев для
установления характера и причин допускаемых ошибок при оказании медицинской помощи.
3.7. Итоговые документы по целевой экспертизе КМП предоставляются по
соответствующему запросу:
- в Комитет по здравоохранению СПб;
- в районные отделы здравоохранения;
3.8. Количество целевых экспертиз КМП не лимитировано и определяется
количеством случаев, требующих ее обязательного проведения.
3.9. Учет и отчетность, обобщение результатов целевых экспертиз КМП
осуществляет отдел КМП.
4. Экспертиза качества медицинской помощи в совокупности случаев (тематическая экспертиза)
4.1. Целью проведения тематических экспертиз КМП в совокупности случаев является получение объективной статистической информации, пригодной
для принятия управленческих решений по улучшению КМП. На основании результатов тематической экспертизы КМП решаются следующие задачи:
- установление характера и причин типичных (систематических) ошибок в
выполнении технологии лечебно-диагностического процесса, их негативного
влияния на состояние пациентов, результаты и сроки лечения, оптимальность
использования ресурсов здравоохранения, удовлетворенность потребителей
медицинской помощи;
- оценка качества профессиональной деятельности, ранжирование по уровню КМП отдельных врачей и их групп (клинических отделений, служб по про-
207
филю);
- оценка качества оказания помощи разным группам больных (по диагнозу
заболевания, по виду медицинской помощи и др.);
- разработка программ непрерывного улучшения КМП в медицинском
учреждении, отдельных клинических подразделениях, службах (по профилю);
- контроль эффективности управленческих решений по улучшению КМП;
- оценка и прогнозирование влияния на состояние КМП в медицинском
учреждении различных нововведений в системе здравоохранения.
4.2. Инициаторами проведения тематической экспертизы КМП в медицинском учреждении могут быть:
- органы управления здравоохранением СПб;
- руководство СПбГУЗ ЦВЛ «Детская психиатрия» ;
- начальник службы КМП;
- руководители структурных подразделений, председатель врачебной комиссии, КИЛИ.
4.3. Выбор тематики плановых экспертиз КМП осуществляется с учетом:
- результатов сравнительного анализа статистических показателей деятельности клинических подразделений СПбГУЗ ЦВЛ «Детская психиатрия»
включая показатели неудовлетворительных результатов лечения (внутрибольничной летальности, частоты осложнений, первичного выхода на инвалидность
и др.), частоты повторных госпитализаций; средней продолжительности лечения и др.;
- показателей удовлетворенности пациентов медицинской помощью (жалоб, судебных и досудебных разбирательств) в разных клинических подразделениях СПбГУЗ ЦВЛ «Детская психиатрия»;
- результатов вневедомственной экспертизы КМП;
- потребности руководителей СПбГУЗ ЦВЛ «Детская психиатрия» в получении информации о показателях КМП и их динамике.
4.4. Итоговыми документами тематической экспертизы КМП являются
аналитический отчет и экспертное заключение установленной формы. По результатам тематической экспертизы составляются рекомендации, предложения,
проекты управленческих решений по улучшению КМП.
4.5. Результаты тематических экспертиз КМП являются основанием для:
- принятия управленческих решений по улучшению КМП, включая:
- разработку и утверждение стандартов медицинской помощи учреждения,
алгоритмов, инструкций, определяющих порядок и условия оказания медицинской помощи в СПбГУЗ ЦВЛ «Детская психиатрия»;
- совершенствование материально-технической базы;
- совершенствование информационного обмена и взаимодействия подразделений СПбГУЗ ЦВЛ «Детская психиатрия»;
- повышение квалификации врачей и руководителей с учетом приоритетных направлений и очередности мер по улучшению КМП, установленных по
результатам экспертизы КМП;
- оценки эффективности принятых управленческих решений по результатам повторных экспертиз КМП;
208
- разработки временных индикаторов КМП для организации промежуточного (оперативного) контроля эффективности принимаемых управленческих
решений по улучшению КМП;
- решения кадровых вопросов с учетом качества профессиональной деятельности врачей и руководителей структурных подразделений медицинской
организации;
- ранжирования врачей, клинических отделений, служб (по профилю) по
уровню КМП с установлением характера и очередности мер, направленных на
улучшение КМП;
- внедрения механизмов экономического стимулирования деятельности
врачей и руководителей клинических отделений с учетом результатов их ранжирования по уровню КМП.
4.6. Количество тематических экспертиз КМП определяется годовым планом проведения тематических экспертиз КМП в СПбГУЗ ЦВЛ «Детская психиатрия».
5. Порядок взаимодействия субъектов экспертизы качества медицинской
помощи в медицинском учреждении.
5.1. Отдел КМП осуществляет организацию целевых и тематических экспертиз с привлечением экспертов КМП и передает итоговые документы:
- начальнику службы КМП,
- руководителям структурных подразделений, председателям врачебной
комиссии, КИЛИ.
5.2. Проекты решений, которые подготовлены по результатам экспертизы
КМП службой КМП, передаются для утверждения руководителю СПбГУЗ ЦВЛ
«Детская психиатрия».
5.3. Сведения о решениях, которые принимаются по результатам целевой
экспертизы КМП врачебной комиссией, КИЛИ в пределах полномочий, передаются в отдел КМП для учета.
5.4. Взаимодействие с субъектами вневедомственной экспертизы КМП
осуществляет отдел КМП. Сведения о результатах вневедомственной экспертизы КМП отдел КМП передает по назначению руководителям структурных подразделений, председателям врачебной комиссии, КИЛИ; проекты решений на
основе результатов вневедомственной экспертизы КМП служба КМП передает
руководителю медицинского учреждения для утверждения.
5.5. Отдел КМП осуществляет учет проводимых в медицинском учреждении экспертиз КМП, анализ их результатов, подготовку отчетности.
5.6. Отчетные данные о результатах деятельности службы КМП СПбГУЗ
ЦВЛ «Детская психиатрия» представляются главному врачу учреждения.
ПОЛОЖЕНИЕ
ОБ ОРГАНИЗАТОРЕ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ В СПБГУЗ ЦВЛ «ДЕТСКАЯ ПСИХИАТРИЯ» ИМ. С.С.МНУХИНА
1. Общие положения
Настоящее Положение устанавливает права, обязанности и ответствен-
209
ность врачей, выполняющих функции организаторов экспертизы качества медицинской помощи (КМП) в СПбГУЗ ЦВЛ «Детская психиатрия» (далее - организаторы экспертизы КМП).
1.2. Организатор экспертизы КМП - это врач, имеющий действующий сертификат по клинической специальности и/или организации здравоохранения,
владеющий специальными знаниями и практическими навыками планирования,
организации экспертизы КМП, обобщения и статистического анализа ее результатов, подготовки проектов управленческих решений по улучшению КМП.
1.3. Организаторами экспертизы КМП являются работники из состава отдела КМП. К выполнению функций организаторов экспертизы КМП могут
привлекаться организаторы экспертизы КМП, включенные в Регистр экспертов
КМП Санкт-Петербурга, а также независимые экспертные организации.
1.4. Организаторы экспертизы КМП осуществляют свою деятельность в
соответствии с Положением о порядке организации и проведения экспертизы
КМП в СПбГУЗ ЦВЛ «Детская психиатрия», Положением о службе КМП в
СПбГУЗ ЦВЛ «Детская психиатрия», методическими и инструктивными документами по порядку организации и проведения экспертизы КМП, настоящим
Положением.
2. Обязанности организатора экспертизы качества медицинской помощи в
СПбГУЗ ЦВЛ «Детская психиатрия»:
Организатор экспертизы КМП обязан:
2.1. Обеспечивать соблюдение порядка, сроков выполнения целевой и тематической экспертизы КМП, правил оформления ее результатов.
2.2. Осуществлять документирование работ по экспертизе КМП.
2.3. Осуществлять подбор необходимой для проведения экспертизы КМП
медицинской документации, ее передачу экспертам КМП во временное пользование.
2.4. Обеспечивать своевременную подготовку рекомендаций, проектов
управленческих решений по улучшению КМП.
2.5. Представлять результаты экспертизы КМП на заседаниях врачебной
комиссии, комиссии по изучению летальных исходов (далее - КИЛИ).
2.6. Соблюдать правила врачебной этики, сохранять врачебную тайну.
3. Права организатора экспертизы качества медицинской помощи
Организатор экспертизы КМП имеет право:
3.1. Давать предложения по составу экспертной группы для исследования
КМП, а также по изменению состава экспертной группы.
3.2. Требовать от экспертов КМП соблюдения порядка и сроков выполнения работ, правил оформления итоговых документов экспертизы.
3.3. Получать и передавать во временное пользование экспертам КМП медицинские карты для проведения экспертизы КМП.
3.4. Осуществлять контроль качества работы экспертов КМП, назначать метаэкспертизу КМП.
3.5. Ходатайствовать об отводе эксперта КМП.
3.6. Запрашивать информацию об использовании результатов экспертизы
КМП в целях улучшения его состояния у руководителей структурных подраз-
210
делений медицинской организации, председателей врачебной комиссии, КИЛИ.
4. Ответственность
Организатор экспертизы КМП несет дисциплинарную ответственность за:
4.1. Нарушения правил организации и порядка проведения экспертизы
КМП, приводящие к получению недостоверных результатов.
4.2. Сохранность медицинских документов, полученных во временное
пользование для проведения экспертизы КМП.
ПОЛОЖЕНИЕ
ОБ ЭКСПЕРТЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В СПБ ГУЗ ЦВЛ «ДЕТСКАЯ ПСИХИАТРИЯ» ИМ.С.С.МНУХИНА
1. Общие положения:
1.1. Настоящее Положение устанавливает права, обязанности и ответственность врачей, выполняющих функции экспертов качества медицинской
помощи (КМП) в СПб ГУЗ ЦВЛ «Детская психиатрия» .
1.2. Эксперт КМП в СПб ГУЗ ЦВЛ «Детская психиатрия» - врач, имеющий
действующий сертификат по специальности «Психиатрия», высшую/первую
квалификационную категорию или ученую степень кандидата/доктора медицинских наук, стаж работы по специальности не менее 7 лет, владеющий специальными знаниями и методическими приемами проведения экспертизы КМП
и оформления ее результатов, включенный в Регистр экспертов КМП СПб ГУЗ
ЦВЛ «Детская психиатрия».
1.3. Экспертами КМП могут быть заместители главного врача СПб ГУЗ
ЦВЛ «Детская психиатрия», руководители структурных подразделений.
Перечень врачей, выполняющих функции экспертов КМП и включенных в
регистр экспертов КМП, утверждается приказом главного врача СПб ГУЗ ЦВЛ
«Детская психиатрия».
1.4. К выполнению функций экспертов КМП в СПб ГУЗ ЦВЛ «Детская
психиатрия» при необходимости могут привлекаться эксперты КМП и эксперты - консультанты, включенные в Регистр экспертов КМП Санкт-Петербурга.
1.5. Эксперты КМП осуществляют свою деятельность в соответствии с Положением о порядке организации и проведения экспертизы КМП в СПб ГУЗ
ЦВЛ «Детская психиатрия», методическими документами и инструкциями по
порядку проведения экспертизы КМП, настоящим Положением.
1.6. Эксперт КМП может проводить экспертизу по одной или нескольким
медицинским специальностям в соответствии с сертификатом (сертификатами)
специалиста.
1.7. В функции эксперта КМП входят проведение экспертного анализа,
формализованное описание в экспертном протоколе выявленных врачебных
ошибок, их причинно-следственных связей и негативных следствий для состояния компонентов КМП; оформление мотивированного экспертного заключения.
1.8. Эксперт КМП медицинской организации может быть включен в Регистр экспертов КМП Санкт-Петербурга в установленном порядке и привле-
211
каться к проведению вневедомственной экспертизы КМП.
2. Обязанности эксперта качества медицинской помощи в СПб ГУЗ ЦВЛ
«Детская психиатрия»:
Эксперт КМП обязан:
Проводить экспертизу КМП в СПб ГУЗ ЦВЛ «Детская психиатрия» по отдельным случаям оказания помощи, а также участвовать в проведении тематической экспертизы КМП в соответствии с заданием на экспертизу КМП.
Отказаться от проведения экспертизы КМП по случаям, когда пациентом
является его родственник или больной, в лечении которого эксперт принимал
участие.
Использовать для проведения экспертизы КМП медицинские документы,
обеспечивать их сохранность и своевременный возврат.
Соблюдать правила врачебной этики, сохранять врачебную тайну.
Выполнять работу по экспертизе КМП в порядке установленном должностными инструкциями и положениями.
3. Права эксперта качества медицинской помощи в СПб ГУЗ ЦВЛ «Детская
психиатрия»:
Эксперт КМП СПб ГУЗ ЦВЛ «Детская психиатрия» имеет право:
3.1. Получать для проведения экспертизы КМП медицинские карты во
временное пользование в пределах и за пределами подразделений СПб ГУЗ
ЦВЛ «Детская психиатрия».
3.2. Отказаться от проведения экспертизы КМП.
3.3. При работе в группе экспертов КМП изложить в экспертном заключении особое мнение, отличающееся от мнения других экспертов.
3.4. Ходатайствовать перед главным врачом о привлечении к экспертизе
КМП экспертов КМП другого клинического профиля.
3.5. Быть включенным в Регистр экспертов КМП Санкт-Петербурга.
3.6. Представлять результаты проведенной экспертизы КМП на заседаниях
врачебной комиссии, комиссии по изучению летальных исходов.
4. Ответственность эксперта качества СПб ГУЗ ЦВЛ «Детская психиатрия»
Эксперт КМП несет дисциплинарную ответственность за:
4.1. Качество и объективность проводимой экспертизы КМП в пределах
своих полномочий и компетенции.
4.2. Дачу заведомо ложного экспертного заключения.
4.3. Сохранность медицинских документов, полученных во временное
пользование для проведения экспертизы КМП.