Суицидальное поведение как кризис адаптации

1
Суицидальное поведение как кризис адаптации.
Е.И.Терещук,
доцент кафедры психотерапии и медицинской психологии БелМАПО, к.м.н.,
доцент
Данная статья посвящена обсуждению психосоциальных аспектов суицидального
поведения: рассматриваются формы и типы суицидального поведения и их глубина.
В данной статье автор рассматривает суицидальное поведение в концепциях
классического, современного психоанализа и аналитической психологии К.Г.Юнга;
В статье описаны особенности психотерапевтического взаимодействия с
суицидентами в аналитической психотерапии; основные принципы и правила
психотерапевтического взаимодействия.
В статье приводятся данные некоторых авторов о факторах, которые, возможно,
могут сыграть свою роль в совершении суицидов.
В заключении автор суммирует возможные оптимальные способы оказания помощи
суициденту в аналитической психотерапии.
Данная статья посвящена обсуждению психосоциальных аспектов
суицидального поведения, они не менее важны и актуальны, как и медицинские
аспекты суицидального поведения.
Суицидальным поведением называются любые внутренние и внешние
формы психических актов, направляемые представлениями о лишении себя
жизни.
Внутренние формы суицидального поведения включают в себя:
суицидальные мысли, представления, переживания, а также суицидальные
тенденции, которые подразделяются на замыслы и намерения. Перечисленный
ряд понятий представляет шкалу их глубины или готовности к переходу во
внешние формы суицидального поведения. Внешние формы суицидального
поведения включают в себя суицидальные попытки и завершенные суициды.
Итак, внутренние формы суицидального поведения можно довольно
условно подразделить по степени их тяжести:
1. Первая ступень –
это пассивные суицидальные мысли характеризуется представлениями, фантазиями на тему своей смерти,
но не на тему лишения себя жизни как самопроизвольной активности.
Иными словами, как только мы задумываемся о свое смерти, о том, как
мы можем умереть, мы можем думать о «запуске» суицидальной
активности.
2
2. Вторая ступень - суицидальные замыслы - это активная форма
проявления суицидальности (т.е. тенденции к самоубийству),
глубина которой нарастает параллельно степени разработки плана ее
реализации; продумываются способы суицида.
3. Третья ступень - суицидальные намерения - предполагает
присоединение к замыслу решения и волевого компонента,
побуждающего к непосредственному переходу во внешнее
суицидальное поведение.
Зигмунд Фрейд трактовал суицид как следствие нарушения
психосексуального развития личности [4]. Уже к 1910 году Фрейд знал и писал
о самоубийстве довольно много. Согласно теории З. Фрейда, нами движут
потребности и влечения - сексуальные импульсы, идущие из подсознания (то
есть мы мотивированы непрерывным поиском удовлетворения этих
потребностей). З.Фрейд выделил ряд важных психологических и клинических
особенностей у лиц с суицидальным поведением и обратил внимание на
следующие аспекты проблемы:
 вину за пожелание смерти другим,
 отождествление с родителем, покончившим с собой,
 неспособность отказаться от желаемого,
 самоубийство как месть или бегство,
 самоубийство и мазохизм,
 а также суицид как проявление инстинкта смерти, что вызвало
немало дискуссий [4].
К.Г. Юнгу же эта концепция казалась слишком ограниченной. Он считал,
что мы стремимся адаптироваться к окружающему миру, к среде, в которой
живем, и поиски сексуального удовлетворения являются только одним из
аспектов нашей возможности к адаптации.
Жизнь – это продукт биологической системы, включающей в себя и
психологический инструмент, созданный для адаптации и сохранения.
Известно, что развитие психотических состояний служит признаком
дезадаптации индивида, невроза - свидетельствуют о конфликтной или
3
болезненной адаптации. Все это указывает, что запущены жизнесберегающие
механизмы [5].
Наша психика обычно устанавливает защиту с помощью регрессивных
процессов, таких как невротические, психотические симптомы, суицидальное,
аддиктивное поведение и т.п. Пациенты неизменно используют свое
физическое и психическое страдание, чтобы выразить глубинные переживания.
Суицидальное поведение может быть попыткой в восстановлении «смысла» из
«бессмысленности» и попыткой восстановить связи с душой.
Юрген Кинд – выделяет шесть типов суицидальных тенденций [2]:
1. Стремление к самоубийству может иметь антифузионарную функцию,
т. е. человек через самоубийство пытается избежать слияния с другими
людьми и сохранить свою уникальность.
Для таких людей характерно, что в обычной жизни они всё время режутся
острыми предметами, ножами, ножницами. В этом проявляется их
бессознательный страх слияния.
Антифузионарные суицидальные тенденции обычно встречаются у людей с
пограничными нарушениями, находящимися на уровне Borderline. Порой лишь
через самоубийство индивид может сепарироваться от значимых близких.
Примером может быть история жизни и смерть главной героини
художественного фильма «Черный лебедь»: молодая женщина лишь через
суицид смогла сепарироваться от своей психотической матери.
2. Стремление к самоубийству может иметь фузионарную функцию, т. е.
человек
через
самоубийство
пытается
символически
слиться,
воссоединиться с матерью (мать обычно символизирует мать-земля и
природа в целом).
Такой тип суицидальных тенденций обычно характерен для людей с
нарциссической структурой личности. Яркий пример – судьба и смерть на
дуэли-самоубийстве М.Ю. Лермонтова.
3. Стремление к самоубийству может иметь характер манипуляции
объектом. Человек заявляет о намерении совершить самоубийство,
осознанно или бессознательно преследуя цель контролировать объект –
своих близких. Таким образом, человек борется за то, чтобы объект «не
4
ушёл», чтобы «пленить» объект. Обычно такого человека начинают
отговаривать, говорить какой он хороший. Это ему и нужно, чтобы
повысить свою самооценку и представленность (или репрезентацию) в
жизни других людей.
Подобные суицидальные тенденции характерны для людей с истероидной
структурой личности.
4. Суицидальные тенденции могут быть в рамках депрессии. При депрессии
происходит обращение агрессии против собственной личности, что и
становится причиной желания совершить самоубийство. Прежде всего, это
крайне низкая самооценка и недостаточная любовь к себе, что, в свою
очередь, обусловлено дефицитом любви со стороны родителей (значимых
объектов).
5. Стремление к самоубийству может быть следствием архаическисадистических тенденций СВЕРХ-Я, характерных для тяжёлых
личностных расстройств. Причем суицидальные желания могут в таких
случаях возникнуть совершенно неожиданно на вершине хорошей карьеры,
при полном видимом благополучии.
6. И последний тип суицида, характерный для наиболее зрелого уровня
развития личности, – это самоубийство как «сведение счётов с жизнью»
или «подведение баланса». Врачи подобный тип суицида называют
«сознательный или осознанный суицид», данный тип суицида мы можем
наблюдать у пациентов с тяжелыми неизлечимыми соматическими
заболеваниями. Наиболее частые причины такого самоубийства – это
долги, позор семьи, неизлечимая болезнь и.т.п.
В последнем случае помощь в осуществлении самоубийства иногда
оказывает врач. Примером может быть самоубийство З.Фрейда. Известно, что
тяжело больной раком Зигмунд Фрейд в возрасте 83 лет попросил своего
лечащего врача Макса Шура помочь ему избавиться от страданий и навсегда
заснул, когда Макс Шур сделал ему укол. Этическая допустимость эвтаназии
широко обсуждается в обществе[2].
Таким образом, суицидальный потенциал связан не только с депрессивной
реакцией, но и с другими личностными факторами, которые иногда
сочетаются с депрессией.
Немецкий психоаналитик Х. Штирлин (Stierlin H., 1980) различает два
типа самоубийств [2]:
5
1. так называемое “отцовское самоубийство”, связанное с сильной яростью и
необычайной деструктивностью, символизирующее кастрацию (напр.,
попытки застрелиться или повеситься), и
2. так называемое “материнское самоубийство”, символически означающее
воссоединение с матерью, возвращение в утробу матери: «мать-земля
примет, даст покой и счастье». Например, с помощью снотворных
таблеток, отчаявшиеся люди бегут от невыносимой ситуации и ищут
гармонии и мира в крайней регрессии, пусть и ценой собственной жизни.
Юнгианский психоаналитик Дж.Хиллман, рассматривает суицид как
коллективную проблему. Он отмечает: «Самоубийство - коллективная
тенденция социального тела с его собственным существованием,
проявляющим себя в определенном количестве ежегодных потерь. При наличии
некоторых условий индивид становится суицидальным и затем предпринимает
попытку самоубийства…Любой человек становится суицидальным, когда бы
он не оказался в этих особых социальных условиях…Так как индивид опутан
суицидальными тенденциями группы, из-за которых и происходит
самоубийство, сам поступок как таковой не может считаться моральным
или аморальным. В нем нет места для личного выбора.
Самоубийство - скорее социологическая проблема, в определенной
степени отражающая состояние того или иного общества» [7].
В этом ключе суицидальное поведение в детском возрасте мы в
большинстве случаев, вероятно, можем рассматривать как бессознательное
«впитывание» ребенком суицидальности кого-то из родителей в семье [6].
Согласно юнгианским концепциям, суицид может воплощать «смерть Эго
для спасения Самости». При воздействии травмы на развивающуюся психику
ребенка происходит диссоциация или фрагментация психики на разные
«кусочки» [3]. К.Г. Юнг называл их отщепленными частями психики или
комплексами. Наиболее типичной картиной является регрессия одной части Эго
к инфантильному периоду и, одновременно, прогрессия другой части Эго, т. е.
слишком быстрое взросление, которое приводит к преждевременному
становлению способности к адаптации во внешнем мире,— часто в качестве
«ложного Я» (по Винникотту).
Сновидения участвуют в процессе исцеления, продуцируя символы
аффектов и тех фрагментов личностного переживания травмы, которые иначе
6
не могут быть представлены в сознании. Обычно сны выполняют эту работу
тогда, когда некому выслушать пострадавшего (если индивид не в психотерапии).
Прогрессировавшая часть личности представлена в сновидениях
образами могущественных добродетелей или злобных существ, которые
защищают или преследуют, а иногда удерживают в пределах какого-то
замкнутого пространства другую, уязвимую часть.
Регрессировавшая часть личности обычно представлена в сновидениях в
образах уязвимых, юных, невинных (часто женского рода) созданий: ребенка или
животного, которые, как правило, прячутся, страдают или испытывают стыд.
Порой эта часть бывает представлена в образе домашнего животного (котенка,
щенка или птицы).
Каким бы ни было конкретное воплощение этого «невинного»,
напоминающего целостное «Я», именно эта часть репрезентирует ядро
неразрушимого личностного духа — того, что древние египтяне называли «душа
Ба», алхимики — «крылатым живительным духом процесса трансформации», то
есть Гермесом/Меркурием. Этот дух является сущностью индивидуальности. Это
неразрушимое ядро личности Винникотт обозначил как «Истинное Я», а К.Г.Юнг
назвал Самостью [3].
Повреждение этого внутреннего ядра личности является немыслимым.
Когда другие защитные механизмы не справляются со своей задачей,
архаические защиты делают все возможное для того, чтобы защитить Самость,
вплоть до убийства той личности, в которой заключен этот дух (или самоубийства)
[3].
Итак, в чем же могут быть особенности психотерапевтического
взаимодействия с суицидентами. Подобные пациенты отличаются:
 чрезмерной подавленностью,
 замкнутостью (так мы иногда поражаемся, что человек совершает суицид,
а ближайшее окружение и врачи ничего не заметили накануне
свершившегося),
 хрупкостью и
 могут не вынести тревоги, порождаемой психотерапевтическим
процессом.
Тем не менее, большинство суицидентов обладают способностью к
аналитической психотерапии [8].
7
Оптимальные способы оказания помощи суициденту могут быть
следующими:
1. Важно помнить, что обсуждение суицидальных намерений полезно
как для пациента, так и для психотерапевта.
Для психотерапевта это полезная информация для определения стратегии
и тактики терапевтического вмешательства, для пациента - более объективный
взгляд на вещи и некоторое облегчение. Действительно, эти пациенты
чувствуют некоторое облегчение, когда могут с кем-то поделиться своими
смертоносными фантазиями[6].
Необходимы:
2. попытка понимания и поддержки в разрешении проблем, из-за
которых возникают суицидальные тенденции;
3. осознание, каким образом пациент использует в жизни угрозу
собственной смерти или предполагаемую смерть как часть своих
механизмов адаптации.
На бессознательном уровне бегство в смерть часто равнозначно:
 стремлению к состоянию, похожему на глубокий сон,
 фантазиям о путешествии, эмиграции в другую страну, где все будет лучше,
 фантазии присоединения к кому-нибудь в загробной жизни.
4. Успешное лечение суицидента невозможно без учета того, каким
образом потенциальная смерть решает вопросы его адаптации.
Кроме того,
5. Важно помнить, что суицидальность и совершение суицида - не
одно и то же.
Задача психотерапевта научить пациента различать импульсы к действию и
фантазию [1].
Большинство терапевтических действий должны быть
ориентированы на укрепление защитных механизмов Эго, обновление чувств
надежды, любви и доверия.
8
Таким образом, в психотерапии пациентов с суицидальном поведением
всегда необходимо учитывать психосоциальные факторы, и то, что
суицидальной поведение может быть кризисом или даже способом адаптации
пациента к сложившимся социальным условиям жизни. Если поддерживать
интенсивное общение и пытаться при этом понять людей с суицидными
идеями, то многих из них можно уберечь от самоубийства.
ЛИТЕРАТУРА
1. Габбарт Г.О. Ошибки в психоаналитическом лечении суицидальных пациентов / Журнал
практической психологии и психоанализа, 2004г., №4, / http://psyjournal.ru/index.php
2. Обухов Я.Л. Суицид с позиции психоанализа/Типология личности в символдраме и
других методах психотерапии. Сборник научных работ. Ставрополь : Графа, 2009. С 192196.
3. Калшед Дональд Внутренний мир травмы. Архетипические защиты личностного духа/
М., Академ.Проект, 2001, 365с.
4. Литмен Р. Зигмунд Фрейд о самоубийстве / Журнал практической психологии и
психоанализа, 2003г., №1, / http://psyjournal.ru/index.php
5. Лоретти Мария Клаудия Синхронистичность и рак: модель для понимания и
психотерапевтическое поле/ Доклад на XVI Конгрессе IAAP, Барселона, 2004
6. Терещук Е.И. Особенности переноса и контрпереноса в психотерапевтической работе с
суицидальными пациентами. Основные принципы и правила психотерапевтического
взаимодействия с суицидентами в аналитической психотерапии// Психотерапия и
клиническая психология - НПРЖ., Белорусская Ассоциация Психотерапевтов – Минск,
2009, -- № 4 (31) – C.58-66.
7. Хиллман Джеймс Самоубийство и душа/М., «Когито-Центр», 2004, 270 с.
8. Хендин Г. Психотерапия и самоубийство / Журнал практической психологии и
психоанализа, 2003г., №1, / http://psyjournal.ru/index.php