«Выбор опоры при дистализации верхних постоянных клыков»

«Выбор опоры при дистализации верхних постоянных клыков»
Заведующий кафедрой ортодонтии БГМУ, доктор медицинских наук, профессор
Токаревич Игорь Владиславович,
аспирант Хандогий Денис Владимирович
кафедры ортодонтии БГМУ
Одним из важнейших этапов при дистальном перемещении верхних постоянных клыков
является контроль положения опорных зубов. Выбор опоры необходимо осуществлять с учѐтом
многих факторов: исходного и запланированного положения опорных зубов, эстетики лица,
наличия сагиттальной щели и еѐ величины, положения резцов, ротации опорных зубов,
применяемых ортодонтические аппаратов и оказываемого силового воздействия.
Цель исследования – определить показания к выбору опоры и разработать способ
контроля осевого положения и перемещения зубов при дистальном перемещении верхних
постоянных клыков.
Материал и методы.
Исследование проводилось на базе Республиканской клинической стоматологической
поликлиники, на кафедре ортодонтии БГМУ. На ортодонтическое лечение было принято 28
пациентов в возрасте 12 – 18 лет, которым проводилась дистализация верхних постоянных
клыков. Из них у 15 пациентов был диагностирован дистальный прикус, у 4 – дистальный
прикус в сочетании с глубоким, у 9 – нейтральный прикус в сочетании с аномалиями зубных
рядов.
В случае прямого профиля, при незначительной сагиттальной щели или еѐ отсутствии,
когда необходима минимальная ретрузия верхних резцов, использовалась минимальная опора
(ортодонтические кольца на 16, 26 зубы). В данном случае планировалось движение опорных
зубов и клыков с равной скоростью навстречу друг другу.
В случае слабовыраженного выпуклого профиля, небольшой сагиттальной щели и
необходимости
ретрузии
верхних
резцов
устанавливалась
консервативная
опора
(ортодонтические кольца на 16, 17, 26, 27, дуга Гожгариана). В данной ситуации планировалось
перемещать верхние клыки по зубному ряду быстрее опорных зубов, при этом смещение
опорных зубов должно происходить минимально.
В случае сильновыраженного выпуклого профиля, наличия большой сагиттальной щели и
при необходимости значительной ретрузии верхних резцов с нормализацией их торка и
ангуляции требовалась установка стационарной опоры (упор Nance, экстраоральная тяга Jкрючков, лицевая дуга). В данной ситуации планировалось полное отсутствие смещения
опорных зубов.
При выборе аппарата для контроля опоры мы обращали внимание на положение опорных
зубов
в
вертикальной
плоскости.
Вертикальный
контроль
моляров
осуществлялся
1
преимущественно в случае большого межчелюстного угла. При этом руководствовались
следующими правилами:
1.
не использовать кольца или брекеты на вторые моляры, чтобы свести к
минимуму экструзию этих зубов;
2.
при необходимости расширения верхней зубной дуги в области моляров,
осуществлять только корпусное перемещение этих зубов, а не их наклон;
3.
дугу Гожгариана устанавливать на расстоянии 2 – 3 мм от нѐба, чтобы язык мог
оказывать вертикальное интрузионное воздействие;
4.
при
использовании
внеротовых
аппаратов
предпочтение
отдавать
комбинированной или затылочной тяге [1].
Особое внимание уделялось диагностике нарушения осевого положения первых верхних
постоянных моляров, которое можно определить по методике R. M. Ricketts (1989). Для этого
через дистальный щѐчный и мезиальный язычный бугры первых постоянных моляров проводят
прямые, которые при нормальном положении моляров должны пересекать середину коронки
клыка противоположной стороны. Отклонение прямой в сторону премоляров свидетельствует о
мезиальной ротации первых постоянных моляров, а в сторону резцов – об их дистальной
ротации (рис. 1).
Рис. 1. Определение поворота по оси верхних первых постоянных моляров по методике
Ricketts R. M. (1989 г.).
Однако, положение постоянных клыков в зубном ряду верхней челюсти не является
надѐжным ориентиром из-за их мезиального смещения. Поэтому мы применяли методику Р. А.
Мосейко (2004) для определения ротации верхних моляров по величине угла, образованного
линией, проведѐнной через точки, предложенные Ricketts (1989), и линией срединного нѐбного
шва (рис. 2.) Нормальная величина этого угла, по данным автора, равна 59,47±0,25º. При
мезиальной ротации моляров она увеличивается, при дистальной – уменьшается. Таким образом,
2
мы определяли необходимость в деротациии первых верхних постоянных моляров для создания
оптимальной окклюзии [2].
R
Рис. 2. Определение поворота по оси верхних первых постоянных моляров по методике
Мосейко Р. А. (2004 г.).
При необходимости «сжигания» опоры при дистализации верхних клыков нами
устанавливались ортодонтические кольца на первые верхние моляры. Для сохранения правильного
осевого положения опорных зубов, ангуляции и торка клыков все перемещения в сагиттальной
плоскости выполнялись на прямоугольной 17х22 стальной дуге.
Следует отметить некоторые особенности способов дистализации клыков, которые
способствуют сохранению осевого положения первых моляров. При установке эластической
цепочки от первого моляра до клыка в большинстве наблюдений мы отмечали ротацию первого
верхнего моляра вокруг нѐбного корня в медиальном направлении. Для того чтобы избежать
данного осложнения предпочтительнее устанавливать эластический модуль, который состоит из
восьмиобразного лигатурного связывания первого моляра и второго премоляра и эластической
цепочки от второго премоляра до дистальных крыльев брекета клыка (рис. 3). Восьмиобразное
лигатурное связывание и стальная прямоугольная дуга в пазе замка ортодонтического кольца
способствует стабильному осевому положению опорных зубов.
Рис. 3. Эластический модуль для дистализации верхнего клыка.
3
Для обеспечения контроля положения опорных зубов необходимо производить правильную
установку ортодонтических колец. Само кольцо должно прочно удерживаться на зубе. Ошибки при
фиксации колец необходимо устранять как можно быстрее, а не пытаться исправлять их
посредством компенсаторных изгибов на дуге. Существует ряд основных правил, которыми мы
руководствовались при фиксации ортодонтических колец на опорные зубы:
1. Необходимо соблюдать определѐнный интервал между серединой паза замка и
окклюзионным краем. Для верхнего первого моляра эта величина равна 4 мм.
2. Кольцо должно быть центрировано в мезио-дистальном направлении. Это важно для
контроля осевого положения опорного зуба и, особенно, при использовании способа дистализации
клыков закрывающими нитиноловыми пружинами. Тяга таких пружин устанавливается от крючка
на замке ортодонтического кольца моляра. При правильной фиксации кольца такой крючок должен
располагаться у щѐчно-мезиального бугра первого моляра. При смещении его дистально,
приложение тяги вызовет поворот по оси опорного зуба.
3. Край кольца должен быть параллелен жевательной поверхности опорного моляра.
4. Не должно быть помех при смыкании зубов [4].
Для предотвращения сокращения сагиттального размера зубной дуги при дистализации
клыков возможно использование блокирующих элементов. В качестве таких элементов могут быть
блокирующий изгиб (рис. 4.) или стоппер (рис. 5), которые располагаются медиальнее замков на
ортодонтических кольцах опорных зубов.
Рис. 4. Блокирующий изгиб для стабилизации опорных моляров.
4
Рис 5. Стоппер для стабилизации опорных моляров.
Одним из наиболее часто используемых аппаратов для создания консервативной опоры
является дуга Гожгариана. Данный аппарат позволяет осуществлять контроль и нормализацию
положения опорных зубов в трѐх взаимно перпендикулярных плоскостях, а так же способствует
коррекции осевого положения верхних моляров. Стабилизирующее действие дуги Гожгариана
заключается в соединении правых и левых боковых зубов. Поскольку нѐбная дуга
преимущественно активируется на небольшое расширение, то корни боковых зубов перемещаются
в направлении вестибулярной кортикальной пластинки, что усиливает стабилизацию.
Нѐбные дуги Гожгориана выпускаются в виде готовых элементов разных размеров с шагом
в 2 мм. Нѐбные трубки должны быть точно припаяны к нѐбной поверхности ортодонтических
колец моляров. После фиксации ортодонтических колец на молярах дуга Гожгариана
устанавливается в нѐбную трубку с одной стороны. При этом окончание дуги с противоположной
стороны должно располагаться точно на высоте нѐбной трубки (рис. 6). Для создания
стабилизирующего воздействия нѐбную дугу необходимо активировать на небольшую экспансию.
С этой целью крампонными щипцами расширяется U-образная петля. Сначала отгибаются в
противоположных направлениях плечи петли, а затем изгибы с правой и левой стороны петли
уменьшаются так, чтобы дуга заняла прежнюю позицию (рис 7). Для деротации моляров дугу
Гожгариана необходимо активировать на 5 – 10º вовнутрь (рис 8). Для увеличения кортикальной
стабилизации возможно установление щѐчного корневого торка (рис 9). Проволочную дугу можно
припаять непосредственно к кольцам, но тогда затруднителен точный контроль аппарата внутри
полости рта.
5
Рис. 6. Незакреплѐнная сторона дуги Гожгариана располагается на уровне нѐбной трубки.
А
Б
Рис. 7. Активация дуги Гожгариана на расширение: А – первый этап; Б – второй этап.
Рис 8. Активация дуги Гожгариана на деротацию верхних моляров.
6
Рис 9. Активация дуги Гожгариана для вестибулярного отклонения корней верхних
моляров.
Одним из эффективных методов усиления опоры является увеличение площади
поверхности корней опорных зубов. Так при дистализации верхних постоянных клыков можно
включать в опору вторые верхние моляры. Обширная площадь поверхности корней этих зубов
позволяет существенным образом перераспределить нагрузку на опорные зубы и способствовать их
стабилизации. Необходимо только обратить внимание на то, что верхнее второе ортодонтическое
кольцо или замок при правильной фиксации должно распологаться примерно на 0,5 мм ближе к
окклюзионной плоскости, чем верхнее первое кольцо.
Одним из элементов для стабилизации моляров при дистальном перемещении верхних
клыков может быть обводная дуга (рис. 10). Такая дуга проходит в преддверии полости рта, чуть
выше десневого края. На дуге, мезиальнее щѐчного замка опорного моляра, выполняется изгиб в
90º в десневом направлении. Обводная дуга изготавливается из стальной прямоугольной
проволоки. Наиболее удачно такой вид опоры сочетается со способом дистализации клыков на
место удалѐнных премоляров при помощи сегментарных дуг с ретракционными петлями
(пружины Ricketts). Сегментарная дуга состоит из одной или нескольких петель, расположенных
в вертикальной плоскости. Петля может быть различного диаметра и дизайна от простой Uобразной до комплексной двойной helix петли. Аппарат активируется вытягиванием дистальной
части сегментарной дуги за щѐчной трубкой ортодонтического кольца моляра. Для установления
аппарата в активном состоянии необходимо произвести изгиб дистального края сегментарной
дуги в вертикальной плоскости. Сегментарные дуги, особенно большого размера, легко
гиперактивировать и, в результате, потерять контроль над положением опорных зубов. Важно
7
убедиться в величине прикладываемого силового воздействия, зависящего от диаметра
проволоки и дизайна петли.
Рис. 10. Обводная дуга в сочетании с сегментарной для усиления стабилизации опорных
зубов.
При дистализации верхних клыков в особых случаях существует необходимость создания
стационарной опоры. Такой вид опоры можно достигнуть при применении упора Nance,
экстраоральной тяги лицевой дуги или J-крючков для дистализации клыков с резиновыми
кольцами, прикреплѐнными к головной шапочке.
При лечении пациентов с глубоким прикусом с помощью мультибондинг системы и при
правильном осевом положении опорных зубов наиболее удачно можно использовать упор Nance
при добавлении к нему накусочной площадки. Такая модификация аппарата позволяет
устанавливать мультибондинг систему одновременно на обе челюсти, предотвращая отклеивание
брекетов на нижних передних зубах, и способствует нормализации прикуса в вертикальной
плоскости. Упор Nance прост в изготовлении, не требует активации, а пациенты достаточно быстро
адаптируются к ношению этого аппарата. Однако, существует необходимость его удаления после
окончательной дистализации клыков в случае необходимости ретрузии верхних резцов.
При применении J-крючков на верхней челюсти устанавливается стальная дуга размером
не менее 0,016"x0,022". Клыки свободно подвязываются стальной лигатурой, а петли J-крючков
экстраоральной тяги устанавливаются прямо на дуге к мезиальной поверхности брекета клыка.
Уровень приложения силы измеряют с помощью динамометра. Рекомендуемый уровень силы
для дистализации клыков J-крючками экстраоральной тяги – 1-2 Н. Оптимальное время ношения
не менее 12-14 часов в сутки [5]. При использовании этого способа на боковые зубы верхней
челюсти не оказывается силового воздействия. Однако, необходима хорошая кооперация с
8
пациентом. Возможно раздражение в углах рта от J-крючков. Аппарат необходимо
устанавливать с особой тщательностью и симметрично дозировать нагрузку.
Применение же лицевой дуги позволяет не только создать стационарную опору, но и
нормализовать осевое положение опорных зубов, а в случае необходимости и дистализировать их
(рис 11). При дистализации клыков для стабилизации моляров в сагиттальной плоскости, их
деротации и предотвращения их мезиального наклона необходимо устанавливать лицевую дугу со
следующими характеристиками: 1) шейная внеротовая тяга; 2) 10º ангуляция наружных плеч
краниально; 3) деротация вовнутрь на 5º; 4) силовое воздействие – 2 – 3 N [6].
А
Б
Рис. 11. Создание стационарной опоры при применении лицевой дуги: А – в полости рта; Б
– вид пациента в профиль.
Нами предложен способ контроля осевого положения и перемещения зубов при
ортодонтическом лечении (решение о выдаче патента на изобретение от 05. 03. 2009 № а 20061336)
с
использованием
мультибондинг-системы,
заключающийся
в
том,
что
устанавливают
мультибондинг систему, а в пазы ортодонтических колец опорных зубов и брекетов клыков
устанавливают метки, выполненные из стальной проволоки и имеющие разную длину для правой и
левой половин челюстей, после чего осуществляют боковую телерентгенографию. После
дистализации верхних клыков осуществляют повторную телерентгенографию с метками.
Стабильность опорных зубов и перемещение клыков контролируют по изменению на
телерентгенограммах величин расстояний от меток до перпендикуляра, опущенного из точки S к
плоскости SpP. Осевое положение опорных зубов и клыков контролируют по изменению на
телерентгенограммах величин углов наклона меток к плоскости SpP.
Изобретение
позволяет
контролировать
перемещение
зубов,
дает
возможность
своевременно вносить необходимые поправки в конструкцию ортодонтических аппаратов, ход
ортодонтического лечения, количественно (мм) определять смещение зубов и контролировать
9
стабильность опорных зубов. Изобретение также дает возможность проводить сравнительную
оценку эффективности различных ортодонтических аппаратов.
S
PNS
mul
mur
SpP
γ'
γ
ANS
α
α'
cul
cur
Y
Рис. 12. Способ контроля осевого положения и перемещения зубов при ортодонтическом
лечении.
10
На рисунке 12 изображена схематическая боковая телерентгенограмма головы с метками
и нанесѐнными цефалометрическими точками, референтными линиями и плоскостями, где:
- S – центральная точка «чаши» турецкого седла;
- ANS – передняя точка передней носовой ости;
- PNS – задняя точка задней носовой ости;
- SpP - спинальная плоскость проводится через точки ANS и PNS;
- Y – перпендикуляр, опущенный из точки S к плоскости SpP;
- cur – наименьшее расстоянию от метки на правом верхнем клыке до перпендикуляра,
опущенного из точки S к плоскости SpP;
- cul – наименьшее расстоянию от метки на левом верхнем клыке до перпендикуляра,
опущенного из точки S к плоскости SpP;
- mur – наименьшее расстоянию от метки на правом верхнем моляре до перпендикуляра,
опущенного из точки S к плоскости SpP;
- mul – наименьшее расстоянию от метки на левом верхнем моляре до перпендикуляра,
опущенного из точки S к плоскости SpP;
- α – угол наклона вертикальной части метки на правом клыке на верхней челюсти к плоскости
SpP;
- α’ – угол наклона вертикальной части метки на левом клыке на верхней челюсти к плоскости
SpP;
- γ – угол наклона вертикальной части метки на правом первом моляре на верхней челюсти к
плоскости SpP;
- γ’ – угол наклона вертикальной части метки на левом первом моляре на верхней челюсти к
плоскости SpP;
Способ осуществляется следующим образом. На опорные зубы (16,26) фиксируются
ортодонтические кольца (паз 0,022”), а на перемещаемые зубы (клыки) наклеиваются брекеты
(паз 0,022”). В пазы ортодонтических колец и брекетов устанавливаются метки из
несформированной
стальной
прямоугольной
ортодонтической
дуги
0,0215×0,028".
Максимальное соответствие паза кольца и паза брекета размеру ортодонтической дуги
способствует безколебательной фиксации меток. Во избежание выведения меток из паза брекета
или замка ортодонтического кольца во время проведения боковой телерентгенограммы головы
их фиксируют эластической лигатурой.
Для того чтобы различить метки правой и левой половин, их изготавливают разной
величины. На 16 и 13 зубах вертикальная часть метки равна 11мм, а на 26 и 23 зубах 8 мм.
Для получения телерентгенограммы голову пациента фиксируют в цефалостате,
рентгеновскую трубку отводят на фокусное расстояние (1,5 м), принятое по данной методике
11
телерентгенографии, при этом рентгеновский луч центрируется на ушную вставку, обеспечивая
смыкание зубов в положении центральной окклюзии. Голову пациента ориентируют таким
образом, чтобы франкфуртская горизонталь оказалась параллельной верхнему и нижнему краям
кассеты, и делают снимок. Его проявляют и фиксируют как обычный рентгеновский снимок.
Для определения пространственного положения зубов и направления их перемещения на
телерентгенограммах головы, полученных до дистализации верхних постоянных клыков наносят
цефалометрические точки, референтные линии и плоскости как на рисунке12.
Судить о положении верхних клыков можно по расстояниям cur, cul.
Угол наклона вертикальной части метки на клыке к плоскости основания
верхней
челюсти (SpP) определяется углами α, α’. При этом измеряется наружный нижний угол.
Судить о положении верхних первых моляров можно по расстояниям mur, mul.
Угол наклона вертикальной части метки на первом моляре к плоскости основания
верхней челюсти (SpP) определяется углами γ, γ’. При этом измеряется наружный нижний угол.
После дистализации верхних клыков боковую телерентгенограмму головы с этими же
метками повторяют, как было описано выше, производят измерения и сравнивают полученные
данные. Таким образом, можно судить об изменении позиции зубов и их осевого положения.
Предложенная методика контроля положения опорных и перемещаемых зубов на боковой
телерентгенограмме головы позволяет с учѐтом пространственного положения опорных зубов
правой или левой половины челюсти осуществлять выбор способов дистализации клыков и
оказываемого силового воздействия. Разработанный метод позволяет повысить качество
диагностики и планирования лечения зубочелюстных аномалий на основании анализа боковых
телерентгенограмм головы, достичь устойчивого результата и уменьшить вероятность
осложнений в результате ортодонтического лечения, возникновения рецидивов ортодонтической
патологии.
Таким образом, выбор опоры является важнейшим этапом при дистализации верхних
клыков, напрямую способствует проведению качественного ортодонтического лечения и зависит от
исходного и запланированного положения опорных зубов, эстетики лица, наличия сагиттальной
щели и еѐ величины, положения резцов, ротации опорных зубов, применяемых ортодонтических
аппаратов и оказываемого силового воздействия.
12
ЛИТЕРАТУРА:
1.
Беннет
Д.,
Маклафлин
Р.,
Тревези
Х.
Систематизированная
механика
ортодонтического лечения. – Галдент, 2005. – С. 107.
2.
Хорошилкина Ф. Я. Ортодонтия. Дефекты зубов, зубных рядов, аномалии прикуса,
морфофункциональные нарушения в челюстно-лицевой области и их комплексное лечение. – М.:
ООО «Медицинское информационное агенство», 2006. – С. 242 – 243.
3.
Проффит У. Р. Современная ортодонтия. Перевод с английского под редакцией
члена-корреспондента РАМН, проф. Персина Л.С. – М.: «МЕДпресс-информ» – 2006. – С. 259–
286.
4.
Хинц Р., Шуман. А. Мультибанд I. Основы лечения несъемной аппаратурой.
Перевод с немецкого языка под общей редакцией проф. Персина Л. С. – М.: Издание 2-ое ООО
"Ортодент-Инфо", 1998. – С. 28–39.
5.
Farrant S. D. // Br. J. Orthod. – 1976. – N 1. – P. 5-15.
6.
Шмут Г.Р.Ф. Холтгрейв Э.А. Дрешер Д. Практическая ортодонтия. 1-е издание на
русском языке. 1999.-с. 69 – 70.
13