ЗАКОНОМЕРНОСТИ И МЕХАНИЗМЫ ИЗМЕНЕНИЙ

Áþëëåòåíü ÂÑÍÖ ÑÎ ÐÀÌÍ, 2009, ¹ 5–6 (69–70)
УДК 617.753
О.В. Писаревская, И.М. Михалевич*
Закономерности и механизмы изменений состояния зрительной
системы у пациентов с миопией высокой степени после лазерного
кератомилеза и бинариметрии
Иркутский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова
Росмедтехнологии», Иркутск
*ГОУ ДПО «Иркутский институт усовершенствования врачей Федерального агентства
по здравоохранению и социальному развитию», Иркутск
Лечение на бинариметре, проведенное через месяц после лазерного кератомилеза, позволяет создать
новую, более совершенную функциональную систему зрительного восприятия. Это дает основание
рекомендовать диплоптическое лечение на бинариметре как метод реабилитации и восстановления
бинокулярных функций у близоруких пациентов после рефракционных операций.
Ключевые слова: миопия, лазерный кератомилез, бинариметрия
Regularities and mechanisms of visual system status change in patients
with high myopia after laser keratomileusis and binarimetry
O.V. Pisarevskaya, I.M. Mikhalevich*
Irkutsk Branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Irkutsk
*Irkutsk Institute of Postgraduate Medical Education, Irkutsk
Treatment with binarimeter in one month after laser keratomileusis allows creating new more perfect functional
system of visual perception. It gives a reason to recommend diploptic treatment on binarimeter as a method of
rehabilitation and restoration of binocular functions in short-sighted patients after refractive surgery.
Key words: myopia, laser keratomileusis, binarimetry
В последние годы среди многообразных методов коррекции миопии особое внимание как
офтальмохирургов, так и пациентов привлекают
эксимерлазерные операции, обладающие высокой
точностью, эффективностью и прогнозируемостью
результатов. Однако клинический опыт показывает, что удовлетворенность больных результатами лечения зависит не только от получения
рефракционного эффекта, но и от полноценного
восстановления всех зрительных функций. Таким
образом, лазерная коррекция, приводящая к восстановлению соразмерности анатомо-оптических
параметров миопического глаза и создающая
новую рабочую зону аккомодации, зачастую не
решает всех проблем пациентов.
Следовательно, необходимы дополнительные
мероприятия для полноценной реабилитации близоруких пациентов после рефракционных операций [3,
6, 7]. Одним из эффективных методов реабилитации
пациентов с аномалиями рефракции, в частности
близорукостью, является бинариметрия – методика
исследования и восстановления бинокулярного зрения с применением пространственных зрительных
эффектов в условиях свободной гаплоскопии. Метод разработан на кафедре физиологии Иркутского
университета под руководством проф. Л.Н. Могилева в 1976 г. В работах Л.Н. Могилева [5], И.Э. Рабичева [8, 9], И.Л. Рычкова [11], В.В. Соловьевой
[12], А.Г. Щуко [15], О.И. Розановой [10], О.Ю. Арановской [10], М.Ю. Тяжева [14], А.В. Короленко
[4] доказана высокая клиническая эффективность
22
данного метода при лечении больных с аномалиями
рефракции, косоглазием, артифакией.
Все вышеизложенное и определило основную
цель работы – раскрытие закономерностей и
механизмов, обусловливающих нарушение зрительного восприятия при близорукости высокой
степени и клиническую эффективность лазерного
кератомилеза, а также патогенетическое обоснование принципа реабилитации с помощью
бинариметрии.
Методика
Исследования, проводимые в рамках данной
работы, включали 4 группы обследуемых. В первой
группе, служащей контрольной, под наблюдением
находился 31 человек мужского пола (62 глаза) в
возрасте от 18 до 24 лет (средний возраст составил 20 лет), с эмметропической рефракцией, не
предъявляющий жалоб на зрение, не имевший в
анамнезе травм и заболеваний органа зрения, с
нормальным цветоощущением.
Основную группу составили молодые люди с
близорукостью высокой степени от (–)6,25 Д до
(–)12,0 Д. Возраст пациентов варьировал от 19 до 30
лет, средний возраст составил 24 года. В группе было
30 человек, среди них – 20 женщин и 10 мужчин. Из
этой группы сознательно были исключены лица с
выраженной анизометропией, амблиопией средней
и высокой степени, суб- и декомпенсированной
экзофорией, цветоаномалиями, изменениями центральных и периферических отделов сетчатки.
Клиническая медицина
Áþëëåòåíü ÂÑÍÖ ÑÎ ÐÀÌÍ, 2009, ¹ 5–6 (69–70)
В третью группу вошли те же пациенты (60 глаз)
с миопией высокой степени после эксимерлазерной операции – Lasik.
Четвертую группу составили пациенты, которым через месяц после эксимерлазерной операции
с целью реабилитации проводили курс лечения на
бинариметре. Подробно методика бинариметрии
для диагностики и лечения изложена в монографии
«Теоретическая и клиническая бинариметрия» под
ред. А.Г. Щуко, В.В. Малышева [10].
Оценка реализации функций зрительной системы здоровых лиц и больных с миопией на различных
этапах лечения основывалась на комплексном подходе к оценке функционального состояния органа
зрения, который обеспечивался системой взаимосвязанных методик исследования динамики клинических, функциональных, офтальмоэргометрических
и субъективных показателей зрительной системы.
Проведена статистическая обработка данных
исследований, включающая: дескриптивный и
дискриминантный анализы [1, 2, 13].
Клинические исследования были проведены в
соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения
научных медицинских исследований с участием
человека» с поправками 2000 г. и «Правилами
клинической практики в Российской Федерации»,
утвержденными Приказом Минздравсоцразвития
РФ № 266.
лей зрительной системы: визометрии, визоконтрастометрии, рефракции и объема абсолютной
аккомодации, незначительному расширению
фузионных резервов и уменьшению гетерофории,
но практически не изменяет показатели бинокулярного взаимодействия.
После курса бинариметрии структурнофункциональное состояние зрительной системы
у близоруких пациентов претерпело значительные изменения. Изменились показатели остроты
зрения как монокулярной, так и бинокулярной,
визоконтрастометрии, фузии и амплитудных пределов фузионного рефлекса, запас относительной
аккомодации, устойчивости к засветам.
Важно подчеркнуть, что после лазерного кератомилеза на фоне значительных изменений монокулярных показателей отмечаются незначительные
изменения показателей стерео и глубинного зрения, чувствительности к расфокусировке. Однако
в результате дополнительного лечения пациентов
на бинариметре произошли существенные изменения показателей бинокулярного взаимодействия
зрительной системы (повысилась бинокулярная
острота зрения, способность к стереовосприятию,
глубинному зрению, чувствительности к расфокусировке и запас аккомодации, расширились
фузионные резервы).
При расчете канонической величины
(К 1 ), характеризующей отличие структурнофункционального состояния зрительной системы
у оперированных пациентов от пациентов до операции, наиболее информативными показателями
оказались: сферический компонент рефракции
глаза (12,2 %) и данные рефрактометра: сферический эквивалент (11,3 %), монокулярная (10,1 %) и
бинокулярная (11 %) острота зрения без коррекции, монокулярная острота зрения с коррекцией
(11,6 %), показатели визоконтрастометрии средних
и высоких частот (10,2 и 11,9 %), пахиметрические
(10,9 %) и кератометрические показатели (10,8 %).
К1 = –3,53 – 1,54 × Рсф – 1,3 × ДРсф –
– 1,57 × VisБ + 0,65 × Пх + 1,8 × ППРсил –
– 0,77 × ВКМС + 0,88 × Visс/к + 0,4 × ВКМВ –
– 1,32 × Visб/к.
Результаты
На первом этапе работы нами был проведен
сравнительный анализ показателей структурнофункционального состояния зрительной системы
у пациентов всех групп. Всего нами в работе было
использовано 54 показателя, которые, по нашему
мнению, в полной мере характеризуют структурнофункциональное состояние зрительной системы
(табл. 1).
Из таблиц 1 и 2 следует, что у людей с миопией
высокой степени выявлено достоверное отличие
от здоровых людей практически всех изучаемых
показателей деятельности зрительной системы.
Лазерный кератомилез у близоруких пациентов приводит к улучшению целого ряда показате-
Таблица 1
Сравнительный анализ структурно-функциональных показателей деятельности зрительной системы
у пациентов различных групп (M ± m)
Ʉɨɧɬɪɨɥɶ, %
Ɇɢɨɩɵ, %
Ɇɢɨɩɵ + Lasik
Ɇɢɨɩɵ + Lasik +
ɛɢɧɚɪɢɦɟɬɪ
1
2
3
4
ɋɩɨɫɨɛɧɨɫɬɶ ɤ
ɫɬɟɪɟɨɜɨɫɩɪɢɹɬɢɸ ɩɨ
Ʌɚɧɝɭ I (%)
100
90 ± 5,5
93,3 ± 4,6
100
ɇɚɥɢɱɢɟ ɞɢɫɩɚɪɚɧɬɧɨɫɬɢ
ɩɨ Ʌɚɧɝɭ II (%)
100
36,67 ± 8,8
ɪ1–2 < 0,001
43,3 ± 9,04
ɇɚɥɢɱɢɟ ɝɥɭɛɢɧɧɨɝɨ
ɡɪɟɧɢɹ (%)
100
30 ± 8,4
ɪ1–2 < 0,001
43,3 ± 9,04
ɑɭɜɫɬɜɢɬɟɥɶɧɨɫɬɶ ɤ
ɪɚɫɮɨɤɭɫɢɪɨɜɤɟ (%)
100
53,3 ± 9,1
ɪ1-2 < 0,001
66,7 ± 8,6
Клиническая медицина 70 ± 8,37
ɪ2–4 < 0,05
ɪ3–4 < 0,05
83,3 ± 6,8
ɪ2–4 < 0,001
ɪ3–4 < 0,001
80 ± 7,3
ɪ2–4 < 0,05
23
Áþëëåòåíü ÂÑÍÖ ÑÎ ÐÀÌÍ, 2009, ¹ 5–6 (69–70)
Таблица 2
Сравнительный анализ функциональных (качественных) показателей деятельности зрительной системы
у пациентов различных групп (M ± m)
ɉɨɤɚɡɚɬɟɥɢ
Ʉɨɧɬɪɨɥɶ
Ɇɢɨɩɵ
1
Ɉɫɬɪɨɬɚ ɡɪɟɧɢɹ ɛɟɡ ɤɨɪɪɟɤɰɢɢ
(ɦɨɧɨɤɭɥɹɪ) (ɟɞ.)
Ɉɫɬɪɨɬɚ ɡɪɟɧɢɹ ɫ ɤɨɪɪɟɤɰɢɟɣ
(ɦɨɧɨɤɭɥɹɪ) (ɟɞ.)
Ɉɫɬɪɨɬɚ ɡɪɟɧɢɹ ɛɟɡ ɤɨɪɪɟɤɰɢɢ
(ɛɢɧɨɤɭɥɹɪ.) (ɟɞ.)
Ɋɟɮɪɚɤɰɢɹ ɫɮɟɪ. ɤɨɦɩɨɧɟɧɬ
(ɞɩɬɪ.)
1,12 ± 0,03
1,14 ± 0,02
1,28 ± 0,03
–0,03
Ɇɢɨɩɵ ɩɨɫɥɟ Lasik
2
3
4
0,04 ± 0,003
Ɋ1-2 < 0,001
0,89 ± 0,02
Ɋ1–2 < 0,001
0,11 ± 0,007
Ɋ1–2 < 0,001
–7,4 ± 0,27
Ɋ1–2 < 0,001
0,71 ± 0,03
Ɋ2-3<0,001
0,8 ± 0,03
Ɋ2–3 < 0,05
0,93 ± 0,04
Ɋ2–3 < 0,001
–0,2 ± 0,07
Ɋ2–3 < 0,001
0,8 ± 0,02
Ɋ3–4 < 0,05
ȼɢɡɨɤɨɧɬɪɚɫɬɨ-ɦɟɬɪɢɹ (ɭɫɥ.
ɟɞ.)
28,26 ± 0,39
21,8 ± 0,7
Ɋ1–2 < 0,001
25,4 ± 0,57
Ɋ2–3 < 0,001
ɉɟɪɢɦɟɬɪɢɹ (ɝɪ.)
530,6 ± 2,01
514,8 ± 3,26
Ɋ1–2 < 0,001
520,5 ± 1,99
ɉɚɯɢɦɟɬɪɢɹ (ɦɤɦ)
558,8 ± 5,64
563,2 ± 6,09
468,6 ± 6,7
Ɋ2–3 < 0,001
8,48 ± 0,2
4,3 ± 0,19
Ɋ1–2 < 0,001
7,77 ± 0,24
Ɋ2–3 < 0,001
11,84 ± 0,28
6,09 ± 0,18
Ɋ1–2 < 0,001
8,46 ± 0,23
Ɋ2–3 < 0,001
5
3,33 ± 0,32
Ɋ1–2 < 0,001
3,97 ± 0,25
Ɏɭɡɢɨɧɧɵɟ ɪɟɡɟɪɜɵ (ɝɪɚɞɭɫɵ)
25,74 ± 0,55
9,6 ± 0,97
Ɋ1–2 < 0,001
15,47 ± 1,21
Ɋ2–3 < 0,001
Ɂɚɩɚɫ ɨɬɧɨɫɢɬɟɥɶɧɨɣ
ɚɤɤɨɦɨɞɚɰɢɢ (ɞɩɬɪ.)
–5,25 ± 0,15
–3,98 ± 0,15
Ɋ1–2 < 0,001
–4,31 ± 0,34
Ɉɬɪɢɰ.ɱɚɫɬɶ ɨɛɴɟɦɚ
ɨɬɧɨɫɢɬɟɥɶɧɨɣ ɚɤɤɨɦɨɞɚɰɢɢ
(ɞɩɬɪ.)
2,95 ± 0,08
1,95 ± 0,09
Ɋ1–2 < 0,001
2,15 ± 0,09
Ɋ1–3 < 0,001
Ɉɛɴɟɦ ɨɬɧɨɫɢɬɟɥɶɧɨɣ
ɚɤɤɨɦɨɞɚɰɢɢ (ɞɩɬɪ.)
8,47 ± 0,16
5,93 ± 0,13
Ɋ1–2 < 0,001
6,73 ± 1,72
Ɋ2–3 < 0,001
Ȼɥɢɠɧɟɟ ɪɚɫɫɬɨɹɧɢɟ ɨɬ ɝɥɚɡ
ɞɨ ɩɥɚɫɬɢɧ ɫ ɬɟɫɬɚɦɢ N 1 (ɫɦ)
10
21,9 ± 1,38
Ɋ1–2 < 0,001
16,17 ± 1,04
Ɋ2–3 < 0,01
Ⱦɚɥɶɧɟɟ ɪɚɫɫɬɨɹɧɢɟ ɨɬ ɝɥɚɡ
ɞɨ ɩɥɚɫɬɢɧ ɫ ɬɟɫɬɚɦɢ N 2 (ɫɦ)
100
65,3 ± 3,37
Ɋ1–2 < 0,001
85,17 ± 2,25
Ɋ2–3 < 0,001
22,32 ± 0,45
27,37 ± 0,75
Ɋ1–2 < 0,001
25,97 ± 0,92
65,93 ± 0,41
60,26 ± 0,5
Ɋ1–2 < 0,001
61,8 ± 0,46
Ɋ2–3 < 0,001
–0,48 ± 0,27
–4,1 ± 0,54
Ɋ1–2 < 0,001
–2,5 ± 0,52
Ɋ2–3 < 0,05
Ȼɥɢɠɚɣɲɚɹ ɬɨɱɤɚ ɹɫɧɨɝɨ
ɜɢɞɟɧɢɹ (ɫɦ)
Ɉɛɴɟɦ ɚɛɫɨɥɸɬɧɨɣ
ɚɤɤɨɦɨɞɚɰɢɢ (ɞɩɬɪ.)
Ȼɢɧɨɤɭɥɹɪɧɵɣ ɯɚɪɚɤɬɟɪ
ɡɪɟɧɢɹ (ɦ)
Ɇɟɞɢɚɥɶɧɨɟ ɪɚɫɫɬɨɹɧɢɟ
ɦɟɠɞɭ ɷɥɟɦɟɧɬɚɦɢ ɬɟɫɬɚ P 1
(ɦɦ)
Ʌɚɬɟɪɚɥɶɧɨɟ ɪɚɫɫɬɨɹɧɢɟ
ɦɟɠɞɭ ɷɥɟɦɟɧɬɚɦɢ ɬɟɫɬɚ P 2
(ɦɦ)
ɍɝɨɥ ɤɨɫɨɝɥɚɡɢɹ ɩɨ Ƚɢɪɲɛɟɪɝɭ
(ɝɪɚɞɭɫɵ)
Среднее значение канонической величины у
пациентов до операции (+7,1) и у лиц после лазерного кератомилеза (–7,1), видна существенная разница между средними значениями канонических
величин. Мера Mahаlоnobis оказалась равна 206,04 с
уровнем значимости различий р < 0,001. На основе
дискриминантной функции рассчитана классификационная матрица отнесения пациентов в группу и
в группу пациентов с миопией до и после операции,
достоверность которой оказалась 100 %.
Таким образом, исследование зрительной системы людей после эксимерлазерной операции с
использованием многофакторного статистическо24
Ɇɢɨɩɵ ɩɨɫɥɟ Lasik ɢ
ɥɟɱɟɧɢɹ ɧɚ
ɛɢɧɚɪɢɦɟɬɪɟ
0,82 ± 0,02
1,10 ± 0,04
Ɋ3–4 < 0,01
–0,09 ± 0,04
Ɋ2–4 < 0,001
27,4 ± 0,45
Ɋ3–4 < 0,01
Ɋ2–4 < 0,001
525,53 ± 2,34
Ɋ2–4 < 0,01
468,1 ± 6,62
Ɋ2–4 < 0,001
9,5 ± 0,18
Ɋ3–4 < 0,001
Ɋ2–4 < 0,001
10,82 ± 0,17
Ɋ3–4 < 0,05
Ɋ2–4 < 0,001
4,8 ± 0,17
Ɋ3–4 < 0,01
Ɋ2–4 < 0,001
22,36 ± 0,96
Ɋ3–4 < 0,001
Ɋ2–4 < 0,001
–4,85 ± 0,12
Ɋ3–4 < 0,05
Ɋ2–4 < 0,001
2,35 ± 0,07
Ɋ2–4 < 0,01
Ɋ1–4 < 0,001
7,2 ± 0,12
Ɋ3–4 < 0,05
Ɋ2–4 < 0,001
11,16 ± 0,39
Ɋ3–4 < 0,001
Ɋ2–4 < 0,001
97,83 ± 0,85
Ɋ3–4 < 0,001
Ɋ2–4 < 0,001
23,26 ± 0,69
Ɋ3–4 < 0,05
Ɋ2–4 < 0,001
63,3 ± 0,5
Ɋ3–4 < 0,05
Ɋ2–4 < 0,001
–0,37 ± 0,3
Ɋ3–4 < 0,001
Ɋ2–4 < 0,001
го анализа позволило прийти к заключению, что
миопическая система претерпела существенные
сдвиги. Однако эти изменения не свидетельствуют о полной дезинтеграции сформировавшейся
миопической патологической системы, а лишь
указывают на некоторые изменения значимых
согласованных взаимосвязей.
При сопоставлении зрительной системы
оперированных пациентов без бинариметрии и
таких же пациентов с последующим курсом лечения на бинариметре наиболее информативными
показателями, отражающими различия между
структурно-функциональным состоянием зритель-
Клиническая медицина
Áþëëåòåíü ÂÑÍÖ ÑÎ ÐÀÌÍ, 2009, ¹ 5–6 (69–70)
ной системы у пациентов данных групп, являются:
монокулярная острота зрения с коррекцией (11 %)
и бинокулярная острота зрения без коррекции
(8,6 %), запас аккомодации (8,8 %), ближайшая точка
ясного видения (10,5 %), пространственная чувствительность в диапазоне высоких частот (13,3 %),
показатели латентности ЗВП – зрительные вызванные потенциалы (9,8 %) и волны «b» общей
электроретинографии (8,2 %), а также фузионные
резервы (9,3 %), показатель гетерофории (10,6 %) и
электрическая лабильность (8,2 %).
К2 = –2,53 + 1,39 × БТЯВ + 0,79 × ФР +
+ 1,3 × ВКМD + 1,02 × Г – 0,87 × ЗВПвр –
– 1,3 × Visс/к –0,5 × Лаб + 1,32 × VisБ –
– 0,5 × ЗОА + 0,87 × ЭРГВвр.
Значения центров распределения канонических величин в группе с миопией высокой степени
после комплексного лечения равны (+2,23), а в
группе только оперированных пациентов с миопией (–2,23) (рис. 2). При вычислении расстояния
Махалонобиса (D2 – квадрат расстояния между
центроидами двух групп) равно 20,57. На основе
дискриминантной функции рассчитана классификационная матрица отнесения пациентов в группу
только с оперированной миопией (100 %), и в группу
после операции и реабилитации (96,7 %). Суммар-
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
ный показатель распределения пациентов по классификационной матрице был равным 98,33 %.
Важно подчеркнуть, что выявленные признаки
в большей степени отражают состояние бинокулярного взаимодействия, что свидетельствует о
значительной редукции миопической патологической системы и формировании новой оптимальной
системы зрительного восприятия.
В совокупности весь комплекс проведенного
исследования позволил разработать следующую
концептуальную схему (рис. 3).
Как видно, при миопии высокой степени
происходит трансформация функциональной
системы в патологическую, что приводит к
формированию неадекватного зрительного образа. Даже устраняя нарушение рефракции, с
помощью лазерного кератомилеза восстанавливая
афферентный синтез, мы не добиваемся полного
разрушения патологической системы. Это объясняется тем, что эксимерлазерная операция
воздействует только на сенсорную функцию
зрительной системы, не затрагивая другие. Лишь
опосредованно возможна активация моторного
и проприоцептивного механизмов, что является
недостаточным для формирования полноценной
функциональной системы. Таким образом, необ-
ɉɚɰɢɟɧɬɵ ɫ ɦɢɨɩɢɟɣ ɩɨɫɥɟ Lasik
ɉɚɰɢɟɧɬɵ ɫ ɦɢɨɩɢɟɣ ɞɨ Lasik
+7,1
-7,1
-9,5
-8,5
-7,5
-6,5
-5,5
-4,5
-3,5
-2,5
-1,5
-0,5
0,5
1,5
2,5
3,5
4,5
5,5
6,5
7,5
8,5
Ʉɚɧɨɧɢɱɟɫɤɚɹ ɜɟɥɢɱɢɧɚ
Рис. 1. Распределение лиц по значениям канонических величин в группе пациентов с миопией до эксимерлазерной
операции (среднее значение канонической величины +7,1) в сравнении с группой пациентов с миопией высокой
степени после лазерного кератомилеза (среднее значение канонической величины –7,1).
ɤɨɥɢɱɟɫɬɜɨ ɩɚɰɢɟɧɬɨɜ
12
10
8
ɉɚɰɢɟɧɬɵ ɩɨɫɥɟ ɤɨɦɩɥɟɤɫɧɨɝɨ ɥɟɱɟɧɢɹ
+2,23
ɉɚɰɢɟɧɬɵ ɩɨɫɥɟ Lasik
-2,23
6
4
2
0
-5,0 -4,5 -4,0 -3,5 -3,0 -2,5 -2,0 -1,5 -1,0 -0,5
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
Ʉɚɧɨɧɢɱɟɫɤɚɹ ɜɟɥɢɱɢɧɚ
Рис. 2. Распределение лиц по значениям канонических величин в группе пациентов с миопией высокой степени без лечения на бинариметре (среднее значение канонической величины –2,23) в сравнении с группой с миопией после
комплексного лечения (среднее значение канонической величины равно +2,23).
Клиническая медицина 25
Áþëëåòåíü ÂÑÍÖ ÑÎ ÐÀÌÍ, 2009, ¹ 5–6 (69–70)
Ɇɢɨɩɢɹ + ɥɚɡɟɪɧɵɣ ɤɟɪɚɬɨɦɢɥɟɡ
ɉɚɬɨɥɨɝɢɱɟɫɤɚɹ ɫɢɫɬɟɦɚ
Ȼɢɧɚɪɢɦɟɬɪ
ɉɨɞɚɜɥɟɧɢɟ ɚɤɬɢɜɧɨɫɬɢ ɞɟɬɟɪɦɢɧɚɧɬɵ ɜ ɚɤɰɟɩɬɨɪɟ
ɪɟɡɭɥɶɬɚɬɚ ɞɟɣɫɬɜɢɹ
Ⱥɤɬɢɜɚɰɢɹ ɮɭɧɤɰɢɣ ɡɪɢɬɟɥɶɧɨɝɨ
ɜɨɫɩɪɢɹɬɢɹ
Ɇɨɬɨɪɧɨɣ
ɋɟɧɫɨɪɧɨɣ
ɇɨɪɦɚɥɢɡɚɰɢɹ ɦɵɲɟɱɧɨɝɨ
ɛɚɥɚɧɫɚ
ɉɪɨɩɪɢɨɰɟɩɬɢɜɧɨɣ
Ⱥɤɬɢɜɚɰɢɹ ɰɟɧɬɪɚɥɶɧɨɝɨ ɢ
ɩɟɪɢɮɟɪɢɱɟɫɤɨɝɨ ɩɨɥɹ ɡɪɟɧɢɹ,
ɩɪɨɰɟɫɫɨɜ ɧɟɣɪɨɩɪɨɜɨɞɢɦɨɫɬɢ
Ⱥɤɬɢɜɚɰɢɹ ɫɬɟɪɟɨɤɢɧɟɬɢɱɟɫɤɨɝɨ
ɢ ɛɢɧɨɤɭɥɹɪɧɨɝɨ ɦɟɯɚɧɢɡɦɚ
ɍɥɭɱɲɟɧɢɟ ɮɭɧɤɰɢɨɧɚɥɶɧɵɯ ɩɨɤɚɡɚɬɟɥɟɣ ɡɪɢɬɟɥɶɧɨɣ ɫɢɫɬɟɦɵ
ɉɨɜɵɲɟɧɢɟ
ɚɤɤɨɦɨɞɚɰɢɨɧɧɨɣ
ɫɩɨɫɨɛɧɨɫɬɢ
Ɋɚɫɲɢɪɟɧɢɟ
ɮɭɡɢɨɧɧɵɯ
ɪɟɡɟɪɜɨɜ ɢ
ɭɦɟɧɶɲɟɧɢɟ ɭɝɥɚ
ɞɟɜɢɚɰɢɢ
ɉɨɜɵɲɟɧɢɟ
ɨɫɬɪɨɬɵ ɡɪɟɧɢɹ
ɉɨɜɵɲɟɧɢɟ
ɭɫɬɨɣɱɢɜɨɫɬɢ
ɤ ɡɚɫɜɟɬɚɦ
ɉɨɜɵɲɟɧɢɟ
ɤɨɧɬɪɚɫɬɧɨɣ
ɱɭɜɫɬɜɢɬɟɥɶɧɨɫɬɢ
ȼɨɫɫɬɚɧɨɜɥɟɧɢɟ ɩɪɨɰɟɫɫɨɜ ɛɢɮɢɤɫɚɰɢɢ
Ⱦɟɫɬɚɛɢɥɢɡɚɰɢɹ ɩɚɬɨɥɨɝɢɱɟɫɤɨɣ ɫɢɫɬɟɦɵ
Ɏɨɪɦɢɪɨɜɚɧɢɟ ɚɞɟɤɜɚɬɧɨɝɨ ɡɪɢɬɟɥɶɧɨɝɨ ɨɛɪɚɡɚ
Ɏɨɪɦɢɪɨɜɚɧɢɟ ɧɨɜɨɣ ɛɨɥɟɟ ɨɩɬɢɦɚɥɶɧɨɣ ɮɭɧɤɰɢɨɧɚɥɶɧɨɣ ɫɢɫɬɟɦɵ
ɡɪɢɬɟɥɶɧɨɝɨ ɜɨɫɩɪɢɹɬɢɹ
Рис. 3. Концептуальная схема саногенетических механизмов изменения функционального состояния зрительной системы
оперированных пациентов после бинариметрии.
ходимы дополнительные меры для реабилитации
близоруких пациентов.
В качестве реабилитации пациентов после
эксимерлазерных операций был использован метод
бинариметрии. Только с помощью бинариметрии,
воздействуя на все механизмы зрительной системы и формируя устойчивый бинокулярный образ,
можно добиться разрушения патологических связей, дестабилизации миопической патологической
системы и формирования новой, более оптимальной функциональной системы зрительного восприятия.
Заключение
Таким образом, проведенное комплексное лечение позволяет добиться выраженных сдвигов в
26
состоянии функций зрительной системы, которые
в большей степени касаются показателей, отвечающих за бинокулярное восприятие. Результаты
исследования свидетельствуют о происходящих в
организме больного процессах постепенной адаптации зрительной системы (по З.Ф. Меерсону, 1986)
и о процессе дальнейшей дезинтеграции связей в
патологической системе зрительного восприятия.
Проведенное исследование неоспоримо доказывает необходимость применения курса бинариметрии у пациентов с миопией высокой степени после лазерного кератомилеза как саногенетического
метода, ведущего к улучшению качества зрения в
целом и бинокулярного восприятия в частности,
формированию новой, более оптимальной функциональной системы зрительного восприятия.
Клиническая медицина
Áþëëåòåíü ÂÑÍÖ ÑÎ ÐÀÌÍ, 2009, ¹ 5–6 (69–70)
Литература
1. Алферова М.А. Основы прикладной статистики (использование Exсel в медицинских
исследованиях) / М.А. Алферова, И.М. Михалевич, Н.Ю. Рожкова. – Иркутск: ГИУДВ, 2006.
– 58 с.
2. Арановская О.Ю. Патогенетическое обоснование бинариметрии в реабилитации детей
с прогрессирующей миопией после склероукрепляющих операций: Дисс. … канд. мед. наук
/ О.Ю. Арановская. – Иркутск, 2006. – 138 с.
3. Игнатьев С.А. Динамика бинокулярного
зрения при рефракционных оперативных вмешательствах / С.А. Игнатьев, В.А. Павлов // Рефракционные и глазодвигательные нарушения: Труды
межд. конф. – М., 2007. – С. 33.6–33.8.
4. Короленко А.В. Патогенетическое обоснование лазерплеоптики и бинариметрии в лечении
рефракционной амблиопии у детей разного возраста: Дис. … канд. мед. наук / А.В. Короленко. –
Иркутск, 2007. – 166 с.
5. Могилев Л.Н. Механизмы пространственного зрения / Л.Н. Могилев. – Л., 1982. – 111 с.
5. Овечкин И.Г. Комплексная оценка фоторефракционных операций с позиций восстановительной медицины / И.Г. Овечкин, К.Б. Першин,
Н.Ф. Пашинова // Рефракционная хирургия и
офтальмология. – 2004. – Т. 6, № 2. – С. 16–22.
7. Профилактика функциональных нарушений
зрения у перенесших фоторефракционные операции пользователей персональных компьютеров
/ И.Г. Овечкин, К.Б. Першин, Ю.Ю. Кисляков и др.
// Рефракционная хирургия и офтальмология. –
2003. – Т. 3, № 1. – С. 88–90.
8. Рабичев И.Э. Системная организация и механизмы направленной коррекции бинокулярного
зрения: Автореф. дис. … докт. мед. наук / И.Э. Рабичев. – М., 1998. – 47 с.
9. Рабичев И.Э. Эффект глубины как показатель бинокулярного синтеза: Дис. … канд. биол.
наук / И.Э. Рабичев. – Иркутск, 1984. – 167 с.
10. Розанова О.И. Закономерности изменений
функций зрительной системы у больных содружественным косоглазием и разработка патогенетических принципов лечения: Автореф. дис. … канд. мед.
наук / О.И. Розанова. – Иркутск, 2003. – 23 с.
11. Рычков И.Л. Многоуровневая функциональная организация пространственного зрения
в результативной деятельности животных и человека: Дис. ... докт. биол. наук / И.Л. Рычков. – М.,
1985. – 259 с.
12. Соловьева В.В. Метод бинариметрии в диплоптическом лечении содружественного косоглазия: Дис. … канд. мед. наук / В.В. Соловьева. – М.,
1988. – 158 с.
13. Теоретическая и клиническая бинариметрия / Л.Н. Бачалдина, И.Н. Гутник, А.В. Короленко
и др.; под ред. А.Г. Щуко, В.В. Малышева. – Новосибирск: Наука, 2006. – 184 с.
14. Тяжев М.Ю. Патогенетическое обоснование бинариметрии в реабилитации больных с
миопией высокой степени после имплантации
интраокулярных факичных линз: Дис. … канд. мед.
наук / М.Ю. Тяжев. – Иркутск, 2007. – 135 с.
15. Щуко А.Г. Механизмы формирования
амблиопии у детей и разработка патогенетических принципов лечения: Дис. … канд. мед. наук /
А.Г. Щуко. – Иркутск, 1997. – 141 с.
Сведения об авторах
Писаревская Олеся Валерьевна – врач-офтальмохирург ИФ ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н.
Федорова Росмедтехнологии», тел.: 564148. E-mail: shishkinamntk@mail.ru
Михалевич Исай Моисеевич – зав. кафедрой ГОУ ДПО «Иркутский институт усовершенствования врачей федерального
агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Клиническая медицина 27
Áþëëåòåíü ÂÑÍÖ ÑÎ ÐÀÌÍ, 2009, ¹ 5–6 (69–70)
УДК 618.17-008.8(616-053.7)/616.12-008.331
Е.В. Пугина, Е.Е. Храмова, В.В. Долгих, В.П. Ильин, Д.В. Кулеш
Состояние системы органов кровообращения у девушек-подростков
с нарушением менструальной функции
Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН, Иркутск
Обследовано 96 девушек 15–17 лет: девушки с нарушенным менструальным циклом и вегетативной
дисфункцией (n = 41), девушки с регулярным менструальным циклом и вегетативной дисфункцией
(n = 30), группа контроля (n = 25). Проведены общеклинические, биохимические исследования,
определены уровни гормонов в сыворотке крови, ультразвуковые и инструментальные методы
обследования. У девушек с нарушенным менструальным циклом и изменениями вегетативных регуляций
напряженность симпатического отдела вегетативной нервной системы отмечается уже на ранних
стадиях развития заболевания, когда нет изменений в гормональном и биохимическом фоне.
Ключевые слова: девушки-подростки, нарушения менструального цикла, вегетативная дисфункция
Peculiarities of cardiovascular system in girls
with menstrual cycle disorder
E.V. Pugina, E.E. Khramova, V.V. Dolgikh, V.P. Ilyin, D.V. Kulesh
Scientific Centre of Family Health Problems and Human Reproduction of Siberian Branch
of Russian Academy of Medical Sciences, Irkutsk
96 girls of 15–17 years were examined: girls with menstrual cycle disorder and autonomic dysfunctions (n = 41),
girls with regular menstrual cycle and autonomic dysfunctions (n = 30), control group (n = 25). All the girls
were examined with the help of the general clinical analyses, hormonal and biochemical tests, ultrasonography
examination of the inner genital organs and ambulatory blood pressure monitoring and cardio-intervalgraphy.
In girls with menstrual cycle disorder and autonomic dysfunctions intensity of sympathetic department of vegetative nervous system is marked already at early stages of development of disease, when there is no changes
in a hormonal and biochemical background.
Key words: girls, autonomic dysfunctions, menstrual cycle disorder
Введение
Репродуктивным потенциалом страны, определяющим рождаемость в ближайшие 10–15 лет,
являются девушки 15–17 лет [5, 6, 8]. По данным
ряда авторов (Серов и др., 1995; Ушакова Г.А.,
1996; Ткаченко Л.В., 1997; Баласанян В.Г. 1998;
Гуркин Ю.А., 2000; Кулаков В.И., Долженко И.С.,
2005), в структуре заболеваемости репродуктивной системы в подростковом возрасте нарушения
менструального цикла занимают одно из ведущих
мест [2, 3, 7, 9]. Нарушения менструального цикла при вегетативной дисфункции исследованы в
основном у взрослых [1], и многие лечебные схемы, апробированные на них, часто неприемлемы
для подростков или не являются методами выбора
(Сметник В.П., Ильина Л.М., 2005).
Исследование особенностей течения нарушений менструального цикла при нарушении вегетативных регуляций, определение критериев их
диагностики и разработка методов профилактики
являются актуальными и малоизученными, в связи
с чем, мы сочли необходимым оценить особенности
нарушений менструальной функции у девушекподростков с вегетативной дисфункцией [4].
Цель исследования – оценить состояние
менструальной функции у девушек-подростков с
нарушением вегетативных регуляций.
Материалы и методы
Нами было обследовано 96 девушек 15–17 лет,
которые были распределены на группы: девушки
28
с проявлениями вегетативной дисфункции и нарушением менструального цикла (n = 41, средний
возраст 15,8 ± 0,12), девушки с вегетативной дисфункцией и сохраненным ритмом менструаций
(n = 30, средний возраст 15,8 ± 0,15), группа
контроля – относительно здоровые девушки
(n = 25, средний возраст 15,6 ± 0,15). В работе использовались следующие методы исследования:
изучение анамнеза заболевания и жизни, анализ
наследственных факторов, оценка физического и
полового развития. Оценка гармоничности физического развития проводилась по индексу массы
тела (ИМТ) (Brey G., 1978):
ИМТ = M/H2,
где М – массы тела, кг; Н – рост, м.
Всем девушкам проведены общеклинические,
биохимические исследования, тест толерантности
к углеводам, определены уровни гормонов в сыворотке крови, ультразвуковое исследование органов
малого таза и щитовидной железы, функциональные методы обследования сердечно-сосудистой
системы. Статистическая обработка и анализ данных исследования проводились с использованием
пакета прикладных программ «Statistica», патентообладатель Научный центр здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН.
Результаты
При сборе анамнеза жизни выявлено, что
течение беременности у матерей пациенток об-
Клиническая медицина
Áþëëåòåíü ÂÑÍÖ ÑÎ ÐÀÌÍ, 2009, ¹ 5–6 (69–70)
следованных групп протекало на фоне высокого
удельного веса соматической и акушерской патологии. Результаты в группах были сопоставимы. В
клинической картине у пациенток с нарушениями
менструальной функции существенно чаще, чем у
пациенток контрольной группы регистрировались
жалобы на головную боль, эмоциональную лабильность и периодическое повышение артериального
давления (р < 0,05). Значимых различий с пациентками с проявлениями вегетативной дисфункции
не выявлено. При оценке физического развития,
сравнивая средние показатели и дисперсии веса,
роста и индекса массы тела, достоверных различий
в группах не выявлено. При оценке гармоничности
физического развития установлено, что гармоничное (ИМТ 18–25 кг/м2) имели всего 56 % девушек
в группе с нарушениями менструальной функции, что существенно меньше, чем в контрольной
группе – 72 % (р < 0,05). Кроме того, у девушек с
нарушением менструального цикла и вегетативной
дисфункцией в сравнении с контрольной группой
существенно чаще регистрировалось дисгармоничное физическое развитие (ожирение 1–2 ст.)
(р < 0,05).
Степень полового созревания оценивалась
по выраженности вторичных половых признаков
[������������������������������������������������
J�����������������������������������������������
.����������������������������������������������
Tanner����������������������������������������
., 1962] и возрасту менархе. Возраст менархе составил 12,2 ± 0,17 у всех обследованных
девушек, что соответствует популяционной норме.
В первой группе девушек изменения в менструальном цикле имели различный характер. У 20 девушек
нарушения менструального цикла протекали по
типу олигоменореи: средняя продолжительность
менструального цикла составила 75 ± 23 дней,
продолжительность менструального кровотечения
3,7 ± 2,2 дней, характер менструального кровотечения субъективно оценивался как скудное. У 21
девушки нарушения менструального цикла имели
характер менометроррагии, менструальный цикл
имел продолжительность 20,4 ± 10,3 дней, продолжительность менструального кровотечения
12,1 ± 3,2 дней, во всех случаях девушки оценивали менструальное кровотечение как обильное.
При обследовании выявлено, что у 53,6 % девушек
менструации были болезненные. У девушек второй группы и группы контроля ритм менструаций
не был нарушен: продолжительностью 28 ± 3,2
дней, длительность менструального кровотечения
составляла 5,1 ± 1,4 дней, менструальное кровотечение не превышало 80 мл. Для оценки состояния
внутренних половых органов было проведено
эхографическое исследование органов малого таза.
Значимых различий между размерами матки среди
девушек всех групп не выявлено. Общий объем
правого яичника в группе девушек с нарушенным
менструальным циклом был достоверно больше (в
пределах референтных значений) этого показателя
у девушек группы контроля, U = 318 (критерий
Манна–Уитни), рU(1–3) < 0,01.
Несомненно, важным является определение и
биохимического статуса у девушек-подростков с
нарушениями менструальной функции и разными
типами сосудистых дистоний. Отражением которого чаще является нарушение обмена липидов
и углеводного обмена. Дислипидемия характеризуется повышением содержания триглицеридов
и холестерина липопротеидов низкой плотности,
а также снижения содержания липопротеидов
высокой плотности. Достоверных различий в углеводном обмене между группой девушек с нарушенным менструальным циклом и группой девушек с
нормальным менструальным циклом не получено
(р > 0,05). Выявлены различия в показателе концентрации липопротеидов высокой плотности у
девушек с нормальным менструальным циклом
(р < 0,05), t = –3,62 (критерий Стьюдента) в сравнении с группой контроля. Обнаружены различия
дисперсий показателей общего холестерина и триглицеридов между группой девушек с нарушенным
менструальным циклом и контролем, что является
маркером начальных нарушений обмена липидов
(рf < 0,05). При исследовании гормонального фона
достоверных различий между средними значениями концентраций гонадотропных гормонов среди
групп не отмечено. Однако обнаружены различия
дисперсий показателей фолликулостимулирующего гормона, пролактина (р < 0,05) у девушек с
нарушенным менструальным циклом в сравнении
с девушками контрольной группы. Установлено,
что концентрация кортизола значимо различалась
у девушек с нарушенным менструальным циклом
U = 112 (критерий Манна–Уитни), рU < 0,05, в
сравнении с девушками группы контроля, аналогичные изменения выявлены у девушек с нормальным менструальным циклом и вегетативной
дисфункцией.
Для исследования адекватности функционирования системы кровообращения и ее вегетативной регуляции у девушек-подростков нами
применялись следующие методы инструментальной диагностики: электрокардиография, кардиоинтервалография, суточное мониторирование
артериального давления. Выяснено, что спектр выявленных электрокардиографических изменений
достаточно широк и представлен разнообразными
нарушениями ритма и проводимости сердца, микроаномалиями на электрокардиограмме и рядом
неспецифических изменений, которые можно
отнести к варианту нормы. Однако достоверно
значимых различий в группах обнаружено не было
(р > 0,05). Оценка вегетативного гомеостаза включала изучение исходного вегетативного тонуса,
вегетативной реактивности. Проведенные исследования показывают парасимпатикотоническую
направленность исходного вегетативного тонуса
у группы девушек с нарушенным менструальным
циклом и девушек с регулярным менструальным
циклом. Оценка вегетативной реактивности у
девушек с нарушенным менструальным циклом
показала достоверно меньшую частоту встречаемости нормального типа вегетативной реактивности
(р < 0,05) и больший удельный вес патологических
вегетативных реакций. Так, асимпатикотонический
тип вегетативной реактивности, свидетельствую-
Клиническая медицина 29
Áþëëåòåíü ÂÑÍÖ ÑÎ ÐÀÌÍ, 2009, ¹ 5–6 (69–70)
щий о недостаточном включении или быстром истощении компенсаторных реакций вегетативной
нервной системы, встречался только у девушек с
нарушенным менструальным циклом. Гиперсимпатикотонический тип вегетативной реактивности,
свидетельствующий об избыточном рефлекторном
включении симпатоадреналовых механизмов и
избыточной активации симпатической нервной
системы, также чаще регистрировался у девушек с
нарушенным менструальным циклом, в сравнении
с группой девушек, не имеющих менструальную
дисфункцию. По данным суточного мониторирования артериального давления у обследованных
девушек всех групп средние значения систолического артериального давления и диастолического
артериального давления в течение суток соответствуют нормативным значениям для данного возраста, роста и пола. Но, несмотря на то что средние
значения систолического артериального давления
и диастолического артериального давления в течение суток не превышали 95 перцентиля для данного
возраста, роста и пола во всех группах, статистически достоверные различия по индексу времени
гипертензии были получены и для систолического
артериального давления и для диастолического артериального давления в течение суток для девушек
с нарушенным и сохраненным менструальным циклом в сравнении с девушками контрольной группы. Таким образом, нагрузка высоким давлением
была достоверно больше у девушек с нарушенным
менструальным циклом и у девушек с нормальным
менструальным циклом в сочетании с вегетативными нарушениями в сравнении с группой контроля.
Выявлено, что у девушек с нарушенным менструальным циклом и у девушек с нормальным циклом
в сочетании с вегето-сосудистой дистонией диастолическое артериальное давление более подвержено циркадным колебаниям, подчиненным циклу
«бодрствование–сон», проявляющимся в виде более частой регистрации патологических паттернов
организации суточного биоритма артериального
давления. В частности в виде избыточного снижения диастолического артериального давления во
время ночного сна. Это может объясняться повышенной физиологической вагусной активностью в
ночные часы в сочетании с исходной парасимпатической направленностью исходного вегетативного
тонуса у девушек опытных групп.
Выводы
У девушек с нарушенным менструальным
циклом и изменениями вегетативных регуляций
напряженность симпатического отдела вегетатив-
ной нервной системы и пограничные изменения,
по данным суточного мониторирования артериального давления, отмечаются уже на ранних
стадиях развития заболевания, когда изменения в
гормональном и биохимическом статусе еще минимальны и не выходят за пределы референтных
значений. Эти изменения могут служить критериями для отнесения данной когорты пациентов
в группу высоко риска по развитию артериальной
гипертензии и репродуктивных нарушений.
Литература
1. Кравченко О.В. Особенности артериальной
гипертензии при суточном мониторировании артериального давления у женщин в период пре- и
менопаузы / О.В. Кравченко // Бюллетень СО
РАМН. – 2006. – № 4. – С. 146–150.
2. Кулаков В.И. Основные тенденции изменения репродуктивного здоровья девочек в современных условиях / В.И. Кулаков, И.С. Долженко
// Репродуктивное здоровье детей и подростков.
– 2005. – № 1. – С. 22–26.
3. Кулаков В.И. Современные лечебнодиагностические технологии в детской гинекологии / В.И. Кулаков, Е.В. Уварова // Репродуктивное
здоровье детей и подростков. – 2005. – № 1. –
С. 11–15.
4. Состояние вегетативной нервной системы и периферического звена эритрона при
дисфункциональных маточных кровотечениях
/ Л.С. Сотникова, Н.М. Шевцова, А.М. Дыгай и
др. // Бюллетень сибирской медицины. – 2007. –
№ 4. – С. 46–51.
5. Уварова Е.В. Детская и подростковая гинекология / Е.В. Уварова. – М.: Литтерра, 2009. –
С. 35.
6. Уварова Е.В. Репродуктивное здоровье девочек России в начале XXI����������������������������
�������������������������������
века / Е.В. Уварова // Акушерство и гинекология. – 2006. – С. 27–30.
7. Уварова Е.В. Современные проблемы репродуктивного здоровья девочек / Е.В. Уварова,
В.И. Кулаков // Репродуктивное здоровье детей и
подростков. – 2005. – № 1. – С. 6–10.
8. Чечулина О.В. Медико-социальный взгляд
на проблему репродуктивного здоровья и репродуктивного поведения девушек-подростков в РФ
/ О.В. Чечулина, Е.В. Уварова // Репродуктивное
здоровье детей и подростков. – 2007. – № 5. –
С. 7–10.
9. Чуботарева Ю.Ю. Гинекология детского
и подросткового возраста / Ю.Ю. Чеботарева,
Т.А. Яценко. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2004. –
С. 257–267.
Сведения об авторах
Пугина Е.В. – младший научный сотрудник лаборатории мониторинга состояния здоровья матери и ребенка ГУ РАМН НЦ
ПЗСРЧ СО РАМН, г. Иркутск, РФ. тел. 8-3952-537741; e-mail: fiory@mail.ru
Храмова Е.Е. – к.м.н., заведующая отделением подростковой гинекологии клиники ГУ РАМН НЦ ПЗСРЧ СО РАМН, г. Иркутск, РФ.
Долгих В.В. – д.м.н., проф., главный врач клиники ГУ РАМН НЦ ПЗСРЧ СО РАМН, г. Иркутск, РФ.
Ильин В.П. – д.б.н, проф., заведующий лабораторией системного анализа ГУ РАМН НЦ ПЗСРЧ СО РАМН, г. Иркутск, РФ.
Кулеш Д.В. – к.м.н., заведующий лабораторией мониторинга состояния здоровья матери и ребенка ГУ РАМН НЦ ПЗСРЧ
СО РАМН, г. Иркутск, РФ.
30
Клиническая медицина
Áþëëåòåíü ÂÑÍÖ ÑÎ ÐÀÌÍ, 2009, ¹ 5–6 (69–70)
УДК 617.741
Н.Я. Сенченко, В.В. Малышев
Патогенетические механизмы изменений зрительных функций
у детей с посттравматической афакией до и после вторичной
имплантации ИОЛ (с артифакией)
Иркутский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова
Росмедтехнологии», Иркутск
У детей с длительно существующей посттравматической афакией установлены тяжелые нарушения
деятельности зрительного анализатора. При этом выявлен целый комплекс патологических связей
между различными показателями зрительной системы и нарушение всех механизмов реализации
полноценного зрительного образа. После вторичной имплантации интраокулярной линзы у этих же
детей отмечена внутрисистемная дезорганизация сложившихся в условиях афакии взаимоотношений
и формирование новых зависимостей, обеспечивающих повышение функциональной способности
зрительной системы. У детей после вторичной имплантации интраокулярной линзы происходит
редукция патологической системы зрительного восприятия и развивается новая функциональная
система, более благоприятная для дальнейшего развития зрительного анализатора.
Ключевые слова: афакия, артифакия, дети, вторичная имплантация
Pathogenetic mechanisms of visual functional changes in children
with posttraumatic aphakia before and after secondary
IOL implantation
N.J. Senchenko, V.V. Malyshev
Irkutsk Branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Irkutsk
It was determined that children with posttraumatic aphakia before surgical treatment hade the severe disturbance of visual and binocular functions. The findings were processed with mathematical analysis. The improvement of central visual functions and activation of binocular interaction mechanisms were noted in children
with artiphakia after secondary IOL implantation.
The considerable rehabilitation of visual system functions with destruction of pathologic relations between
its different characteristic for aphakia components occur in patients with artiphakia after secondary IOL implantation. At that time the new system of visual perception, more favorable for future development of visual
analyzer, is forming.
Key words: aphakia, artiphakia, children, secondary implantation
Введение
Исследования последний лет показали, что
наиболее оптимальным способом лечения афакии
является интраокулярная коррекция- имплантация
интраокулярной линзы, которая обеспечивает
адекватное ретинальное изображение на сетчатке
при отсутствии нативного хрусталика глаза и тем
самым позволяет достигнуть высоких зрительных
функций после операции [1, 3, 12, 13].
Однако у детей с длительно существующей
посттравматической афакией в результате применения указанного способа коррекции часто не
удается получить желаемый функциональный результат. Кроме того, высокий процент осложнений
при вторичной имплантации интраокулярной линзы ставит под сомнение целесообразность такого
хирургического лечения [2, 11, 14–18].
Вместе с тем, практически отсутствуют исследования патогенетических механизмов формирования дисфункций зрительной системы в
условиях посттравматической афакии и основных
принципов реализации зрительных функций
после вторичной имплантации интраокулярной
линзы (т. е. в условиях артифакии). Следовательно, вопросы полноценной реабилитации детей с
посттравматической афакией остаются во многом
нерешенными.
На основании вышеизложенного была определена основная цель работы, заключающаяся в
изучении закономерностей и механизмов функциональных изменений зрительной системы у
детей с длительно существующей посттравматической афакией до и после вторичной имплантации
интраокулярной линзы.
Материал и методы
Обследованы дети в возрасте 7–15 лет, которые были разделены на 3 группы. В первую (контрольную) группу вошли 30 практически здоровых
детей (60 глаз). Группу сравнения (вторая группа)
составили дети с посттравматической афакией
(31 ребенок, 31 глаз) и третью (основную) группу
составили эти же дети после вторичной имплантации интраокулярной линзы (с артифакией). Среди
детей с афакией мальчики составили подавляющее
большинство – 77,4 % (24 человека), девочки соответственно – 22,6 % (7 человек). Состояние афакии
у детей явилось следствием тяжелого проникающего ранения глазного яблока с повреждением хрусталика (96,8 %) и его последующим удалением. У 1
Клиническая медицина 31
Áþëëåòåíü ÂÑÍÖ ÑÎ ÐÀÌÍ, 2009, ¹ 5–6 (69–70)
пациента афакия возникла в результате экстракции
люксированного в стекловидное тело хрусталика вследствие контузионной травмы. Согласно
классификации Н.Ф. Бобровой [1], выделяющей 4
степени повреждения структур глаза при травме,
у детей с афакией травматические повреждения
соответствовали 3 (22,5 %) и 4 (77,5 %) степени тяжести. Возраст детей, в котором произошла травма,
варьировал от 6 до 14 лет. Экстракция мутного хрусталика была проведена через 8–18 месяцев после
травмы. Период обскурации составил в среднем
10,5 месяцев. Продолжительность периода афакии
от момента удаления травматической катаракты до
вторичной имплантации интраокулярной линзы
колебалась от 1,1 года до 8 лет, при этом у большинства пациентов (70,9 %) длительность периода
афакии составила более 2 лет. Из анамнеза также
было установлено, что только 3 детей с афакией
(9,6 %) периодически пользовались корригирующими тренировочными очками с окклюзией парного
глаза и 3 детей (9,6 %) применяли контактные линзы. У большинства пациентов (61,3 %) нарушение
сферичности роговицы вследствие ее деформации
посттравматическими рубцами оказалось серьез-
ным препятствием для контактной коррекции.
Среди других причин, затрудняющих использование контактных линз, отмечены индивидуальная
непереносимость – 9,6 %, конъюнктивит – 6,4 %,
рецидивирующий увеит – 3,5 %. У всех детей с
афакией были выявлены различные нарушения
оптических структур глаза (табл. 1). Наиболее характерными изменениями были рубцы роговицы
различной локализации и протяженности, нередко
васкуляризированные и, как правило, сращенные
с внутренними оболочками глаза, а также разнообразные по размерам и форме дефекты радужки,
децентрация и деформация зрачка. Кроме того, у
всех детей отмечены различные дефекты задней
капсулы хрусталика или ее полное отсутствие, а
также значительные повреждения стекловидного
тела (грыжи, витреокорнеальные сращения, авитрия), которые были систематизированы в соответствие с классификацией афакии, предложенной
М.Т. Комаровой [4]. Органической патологии со
стороны сетчатки не выявлено. Всем детям с афакией было проведено хирургическое вмешательство
по разработанной нами технологии, включающей
малый операционный доступ, комплекс анатомо-
Таблица 1
Клиническая характеристика структурных изменений глазного яблока при посттравматической афакии
ɏɚɪɚɤɬɟɪ ɢɡɦɟɧɟɧɢɣ
1
ɋɪɚɳɟɧɧɵɟ ɪɭɛɰɵ ɪɨɝɨɜɢɰɵ, ɜ ɬ. ɱ.
Ʉɨɥ-ɜɨ ɝɥɚɡ
(31 ɝɥɚɡ)
%
29
93,5
ɚ) ɜɚɫɤɭɥɹɪɢɡɢɪɨɜɚɧɧɵɟ
18
ɛ) ɫɪɚɳɟɧɧɵɣ ɫ ɪɚɞɭɠɤɨɣ
21
ɜ) ɫɪɚɳɟɧɧɵɟ ɫ ɪɚɞɭɠɤɨɣ ɢ ɬɹɠɚɦɢ ɫɬɟɤɥɨɜɢɞɧɨɝɨ ɬɟɥɚ
7
ɝ) ɫɪɚɳɟɧɧɵɟ ɫ ɪɚɞɭɠɤɨɣ ɢ ɨɫɬɚɬɤɚɦɢ ɤɚɩɫɭɥɶɧɨɝɨ ɦɟɲɤɚ
3
2
Ɉɛɲɢɪɧɵɟ ɩɥɨɫɤɨɫɬɧɵɟ ɡɚɞɧɢɟ ɫɢɧɟɯɢɢ
25
80,6
3
Ⱦɟɮɨɪɦɚɰɢɹ ɡɪɚɱɤɚ
31
100,0
4
ɗɤɬɨɩɢɹ ɡɪɚɱɤɚ
18
58,0
5
Ɋɚɡɪɵɜ ɫɮɢɧɤɬɟɪɚ ɡɪɚɱɤɚ
16
51,6
6
Ɏɢɛɪɨɡ ɫɮɢɧɤɬɟɪɚ ɡɪɚɱɤɚ
8
25,8
7
ɂɪɢɞɨɞɢɚɥɢɡ
3
9,6
8
Ⱦɟɮɟɤɬɵ ɪɚɞɭɠɤɢ
27
87,1
9
Ɍɪɚɜɦɚɬɢɱɟɫɤɢɣ ɦɢɞɪɢɚɡ
1
3,2
10
ȼɪɚɫɬɚɧɢɟ ɷɩɢɬɟɥɢɹ ɜ ɩɟɪɟɞɧɸɸ ɤɚɦɟɪɭ
2
6,4
11
Ɏɢɛɪɨɡɧɚɹ ɨɤɤɥɸɡɢɨɧɧɚɹ ɡɪɚɱɤɨɜɚɹ ɩɥɟɧɤɚ
4
12,9
12
ɂɡɦɟɧɟɧɢɹ ɡɚɞɧɟɣ ɤɚɩɫɭɥɵ ɯɪɭɫɬɚɥɢɤɚ (ɁɄɏ):
1. Ɉɬɫɭɬɫɬɜɢɟ ɁɄɏ (ɛɟɫɤɚɩɫɭɥɶɧɚɹ ɚɮɚɤɢɹ)
15
48,3
2. Ʉɚɩɫɭɥɶɧɚɹ ɚɮɚɤɢɹ
16
51,7
13
32
ɚ) ɫ ɱɚɫɬɢɱɧɵɦ ɫɨɯɪɚɧɟɧɢɟɦ ɡɚɞɧɟɣ ɤɚɩɫɭɥɵ ɯɪɭɫɬɚɥɢɤɚ
8
ɛ) ɫ ɫɨɯɪɚɧɟɧɢɟɦ ɷɤɜɚɬɨɪɚ ɤɚɩɫɭɥɶɧɨɝɨ ɦɟɲɤɚ
1
ɜ) ɫ ɫɨɯɪɚɧɟɧɢɟɦ ɮɢɛɪɨɡɧɨ-ɢɡɦɟɧɟɧɧɨɣ ɞɭɛɥɢɤɚɬɭɪɵ ɩɟɪɟɞɧɟɣ ɢ ɡɚɞɧɟɣ ɤɚɩɫɭɥɵ
ɯɪɭɫɬɚɥɢɤɚ
7
ɂɡɦɟɧɟɧɢɹ ɫɬɟɤɥɨɜɢɞɧɨɝɨ ɬɟɥɚ:
1. Ɉɬɫɭɬɫɬɜɢɟ ɫɬɟɤɥɨɜɢɞɧɨɝɨ ɬɟɥɚ (ɚɜɢɬɪɟɚɥɶɧɚɹ ɚɮɚɤɢɹ)
17
54,8
2. ȼɢɬɪɟɚɥɶɧɚɹ ɚɮɚɤɢɹ
14
45,6
Клиническая медицина
Áþëëåòåíü ÂÑÍÖ ÑÎ ÐÀÌÍ, 2009, ¹ 5–6 (69–70)
реконструктивных мероприятий и имплантацию
интраокулярной линзы зрачковой фиксации.1
Для всесторонней оценки функционального
состояния зрительной системы у пациентов всех
групп использовались следующие методы исследования: визометрия, рефрактометрия, офтальмометрия, периметрия, тонометрия, эхобиометрия,
световая адаптометрия (фотостресс-тест), определение поля взора, а также биомикроскопия переднего отрезка глаза и офтальмоскопия глазного дна.
Кроме того, в комплекс обследования были включены методы определения порога электрической
чувствительности ПЭЧ), сетчатки электрической
лабильности зрительного нерва, КЧСМ, общей
электроретинограммы (ЭРГ) и зрительных вызванных корковых потенциалов (ЗВП). Для оценки
бинокулярных функций были проведены исследования фузионных резервов (на синоптофоре и
бинариметре «АВИЗ-01»*), глубинного зрения (на
бинариметре «АВИЗ»-01 [8, 10]), характера зрения
(на четырехточечном цветовом приборе типа Уорса
с расстояния 0,5; 1; 2 и 5 м), стереозрения (по тестам
Ланга I��������������������������������������������
���������������������������������������������
и II���������������������������������������
�����������������������������������������
) и стереокинетического зрения (на приборе, предложенном Л.Н. Могилевым [7]).2
Полученные данные были подвергнуты статистическому анализу с помощью пакета компьютерных программ Statistica for Windows 7,0. При этом
были использованы следующие виды статистического анализа: дескриптивный, корреляционный,
многофакторный регрессионный и многофакторный дискриминантный.
Результаты
На первом этапе исследований было установлено, что у детей с посттравматической афакией
в сравнении со здоровыми детьми имеются существенные изменения практически всех исследуемых показателей, отражающих различные аспекты
деятельности зрительной системы (табл. 2). Из
таблицы 2 видно, что наиболее значимые различия
у пациентов представленных двух групп имеют
параметры, характеризующие преломляющую
способность глаза, процессы зрительного восприятия и активность функциональных структур
сетчатки.
В целом, полученные данные свидетельствуют о том, что у пациентов с посттравматической
афакией имеют место не только серьезные изменения оптической системы глаза, но и нарушены
механизмы обеспечения центрального зрения,
функции фоторецепторов, процессы нейропроводимости и нейромодуляции в системе зрительного
анализатора. Кроме того, у данной категории пациентов уменьшены компенсаторные возможности
моторного компонента зрительной системы при
дефиците сенсорного восприятия, а также значительно снижены оптомоторные реакции, возникающие в ответ на диспаратность ретинальных
изображений.
При более детальном исследовании функций
бинокулярной зрительной системы, проведенном
в условиях свободной гаплоскопии методом бинариметрии [8, 10], у детей с посттравматической
афакией установлены тяжелые нарушения процессов бинокулярного взаимодействия и глубинного
зрения, а также отсутствие стереоскопического
зрения.
На следующем этапе был проведен корреляционный анализ по Пирсону, позволивший исследовать вероятностную зависимость между различными показателями, характеризующими состояние
зрительной системы детей указанных групп.
Установлено, что картина взаимоотношений и характер значимых корреляционных связей между
парами показателей, определяющих деятельность
зрительного анализатора у пациентов с афакией и
здоровых детей, значительно отличаются. При этом
у детей с афакией выявлены нарушения практически всех взаимосвязей, характерных для функционирования зрительной системы здоровых детей, и
отмечено образование новых зависимостей. Наибольшее число корреляционных взаимоотношений
у детей с афакией имеют показатели, отражающие
состояние рефракционного аппарата глаза. Выявлены их тесные взаимосвязи как между собой так
и с электрофизиологическими и анатомическими
показателями, при этом отмечена хаотичность формирования многих зависимостей между этими показателями. Полученные данные свидетельствуют
о глубокой перестройке рефракционного аппарата
глаза, его значительном влиянии на функциональное состояние световоспринимающих и нейропроводящих структур зрительного анализатора, а
также о серьезной разбалансировке механизмов,
определяющих нормальное функционирование
зрительной системы. Кроме того, у детей данной
группы выявлено отсутствие корреляционной
зависимости у показателей фотостресс-теста и
фузионных резервов, а также разобщенность показателей визометрии с другими показателями
зрительной системы.
В целом, результаты исследования указывают
на то, что в условиях афакии у пациентов формируется патологическая система зрительного восприятия, которая характеризуется нарушением
функционирования всех компонентов зрительной
системы [5, 6, 9].
Далее был проведен многофакторный регрессионный анализ показателей состояния зрительной
системы у детей с афакией, который позволил
Сенченко Н.Я., Сташкевич С.В., Шантурова М.А., Алпатов С.А. Способ лечения афакии у детей. – Патент РФ № 2195240. – 2002.
Сенченко Н.Я., Сташкевич С.В., Шантурова М.А. , Зайцева Н.В. Способ фиксации интраокулярной линзы при вторичной имплантации. –
Патент РФ № 2217113. – 2003.
Шантурова М.А., Сташкевич С.В., Сенченко Н.Я. Способ коррекции травматических дефектов радужной оболочки глаза. – Патент РФ
№ 2209055. – 2003.
2
Могилев Л.Н. Бинариметр: Авт. Св. СССР № 596220 // Открытия, изобретения, промышленные образцы и товарные знаки. – 1978. – № 9.
– С. 14.
1
Клиническая медицина 33
Áþëëåòåíü ÂÑÍÖ ÑÎ ÐÀÌÍ, 2009, ¹ 5–6 (69–70)
Таблица 2
Результаты сравнительного анализа структурно-функциональных показателей зрительной системы у детей с
посттравматической афакией, артифакией и здоровых детей (M ± m)
Ƚɪɭɩɩɵ
Ɇɟɬɨɞɵ ɢɫɫɥɟɞɨɜɚɧɢɹ
Ɂɞɨɪɨɜɵɟ ɞɟɬɢ
Ⱦɟɬɢ ɫ ɩ/ɬɪɚɜɦɚɬ.
ɚɮɚɤɢɟɣ
Ⱦɟɬɢ
ɫ ɚɪɬɢɮɚɤɢɟɣ
1
2
3
0,02 r 0, 001
p1–2 < 0,001
0,28 r 0,04
p1–2 < 0,001
0,35 r 0,04
p2–3 < 0,001
0,49 r 0,05
p2–3 < 0,01
9,65 r 0,69
p1–2 < 0,001
0,11 r 0,16
p2–3 < 0,001
ȼɢɡɨɦɟɬɪɢɹ (ɟɞ.):
ɛɟɡ ɤɨɪɪɟɤɰɢɢ
1,11 r 0,03
ɫ ɤɨɪɪɟɤɰɢɟɣ
1,11 r 0,03
Ɋɟɮɪɚɤɬɨɦɟɬɪɢɹ:
ɫɮɟɪɚ (ɞɩɬɪ.)
0,25 r 0,01
ɰɢɥɢɧɞɪ (ɞɩɬɪ.)
–3,4 r 0,16
–0,77 r 0,15
ɨɫɶ ɰɢɥɢɧɞɪɚ (ɝɪɚɞ.)
17,42 r 8,44
55,87 r 12,54
p2–3 < 0,05
Ɉɮɬɚɥɶɦɨɦɟɬɪɢɹ:
ɫɢɥɚ ɩɪɟɥɨɦɥɟɧɢɹ ɫɢɥɶɧɨɝɨ ɦɟɪɢɞɢɚɧɚ (ɞɩɬɪ.)
43,37 r 0,15
ɫɢɥɚ ɩɪɟɥɨɦɥɟɧɢɹ ɫɥɚɛɨɝɨ ɦɟɪɢɞɢɚɧɚ (ɞɩɬɪ.)
42,64 r 0,14
ɨɫɶ ɫɢɥɶɧɨɝɨ ɦɟɪɢɞɢɚɧɚ (ɝɪɚɞ.)
87,15 r 4,92
ɫɬɟɩɟɧɶ ɚɫɬɢɝɦɚɬɢɡɦɚ (ɞɩɬɪ.)
Ɍɨɧɨɦɟɬɪɢɹ(ɦɦ ɪɬ.ɫɬ.)
–0,73 r 0,06
19,08 r 0,15
44,68 r 0,47
p1–2 < 0,05
41,54 r 0,39
p1–2 < 0,05
44,05 r 0,45
41,94 r 0,38
81,26 r 4,79
81,23 r 5,18
–3,10 r 0,29
p1–2 < 0,001
18,39 r 0,33
p1–2 < 0,05
–2,19 r 0,18
p2–3 < 0,05
18,77 r 0,29
Ȼɢɨɦɟɬɪɢɹ (ɦɦ):
ɩɟɪɟɞɧɟ-ɡɚɞɧɹɹ ɨɫɶ
22,19 r 0,06
ɝɥɭɛɢɧɚ ɩɟɪɟɞɧɟɣ ɤɚɦɟɪɵ
3,41 r 0,01
ɉɟɪɢɦɟɬɪɢɹ (ɝɪɚɞ.)
563,58 r 1,48
ɉɨɥɟ ɜɡɨɪɚ (ɝɪɚɞ.)
283,58 r 1,22
ɉɨɪɨɝ ɷɥɟɤɬɪɢɱɟɫɤɨɣ ɱɭɜɫɬɜɢɬɟɥɶɧɨɫɬɢ ɫɟɬɱɚɬɤɢ
(ɦɤȺ)
83,67 r 1,06
ɗɥɟɤɬɪɢɱɟɫɤɚɹ ɥɚɛɢɥɶɧɨɫɬɶ (Ƚɰ)
39,52 r 0,28
ɄɑɋɆ (Ƚɰ)
36,70 r 0,25
23,02 r 0,17
p1–2 < 0,001
2,98 r 0,14
p < 0,001
445,00 r 13,67
p1–2 < 0,001
267,00 r 2,27
p1–2 < 0,001
105,81 r 5,69
p1–2 < 0,01
37,13 r 0,77
p1–2 < 0,05
30,42 r 1,02
p1–2 < 0,001
23,47 r 0,21
3,19 r 0,11
456,94 r 7,09
274,52 r 1,63
p2–3 < 0,05
92,90 r 4,15
36,65 r 0,71
32,71 r 0,84
ɗɥɟɤɬɪɨɪɟɬɢɧɨɝɪɚɮɢɹ:
ɜɨɥɧɚ «a», ɥɚɬɟɧɬɧɨɫɬɶ (ɦɫ)
19,38 r 0,24
18,47 r 0,46
18,65 r 0,36
ɜɨɥɧɚ «ɚ», ɚɦɩɥɢɬɭɞɚ (ɦɤȼ)
78,42 r 0,64
62,60 r 5,39
p1–2 < 0,05
64,58 r 2,59
ɜɨɥɧɚ «b», ɥɚɬɟɧɬɧɨɫɬɶ (ɦɫ)
39,65 r 0,35
39,27 r 0,28
39,35 r 0,24
234,37 r 2,32
217,00 r 13,00
p1–2 < 0,05
219,61 r 7,91
98,93 r 1,52
100,93 r 1,06
100,90 r 0,53
ɜɨɥɧɚ «b», ɚɦɩɥɢɬɭɞɚ (ɦɤȼ)
Ɂɪɢɬɟɥɶɧɵɟ ɜɵɡɜɚɧɧɵɟ ɩɨɬɟɧɰɢɚɥɵ:
ɥɚɬɟɧɬɧɨɫɬɶ (ɦɫ)
ɚɦɩɥɢɬɭɞɚ (ɦɤȼ)
48,80 r 2,54
Ɏɭɡɢɨɧɧɵɟ ɪɟɡɟɪɜɵ (ɝɪɚɞ.)
29,78 r 0,54
Ɏɨɬɨɫɬɪɟɫɫ-ɬɟɫɬ (ɫɟɤ.)
34,57 r 0,27
41,42 r 0,30
p1–2 < 0,05
2,80 r 0,99
p1–2 < 0,001
182,00 r 30,06
p1–2 < 0,001
50,94 r 2,23
13,13 r 1,53
p2–3 < 0,001
192,26 r 22,14
Примечание: * – р ≤ 0,05.
выявить взаимозависимость изменений одного зависимого показателя от других, наиболее значимых
независимых показателей, и, таким образом, наиболее полно представить механизмы нарушения
зрительного восприятия у детей данной группы.
34
В качестве зависимой величины уравнения был
выбран показатель остроты зрения, имеющий наиболее важное клиническое значение.
Уравнение множественной регрессии выглядит
следующим образом:
Клиническая медицина
Áþëëåòåíü ÂÑÍÖ ÑÎ ÐÀÌÍ, 2009, ¹ 5–6 (69–70)
Острота зрения (с коррекцией) = –3,09 +
+ 0,03 × Р – 0,001 × ОЦ + 0,01 × ПВ –
– 0,001 × АМП «b» ЭРГ – 0,02 × ФР,
где Р – показатель рефракции, ОЦ – ось цилиндра, ПВ – поле взора, АМП «���������������
b��������������
» ЭРГ – амплитуда волны «�����������������������������
b����������������������������
» ЭРГ, ФР – фузионные резервы. Коэффициент множественной регрессии
R2 данного уравнения = 0,81, р < 0,001.
В результате проведенного анализа установлено, что острота зрения у пациентов с афакией имеет
согласованные изменения (81 %) с показателями
рефракции, амплитудой волны «���������������
b��������������
» электроретинограммы и фузионными резервами. Выявленная
высокая взаимозависимость изменений данных
показателей свидетельствует об их значительном
влиянии на процесс формирования зрительного
образа у детей с посттравматической афакией, при
этом установлено, что наибольший вклад в изменение функционирования зрительного анализатора
у пациентов данной группы вносят показатели
преломляющей способности глаза.
При анализе показателей функционального
состояния зрительной системы у пациентов с
артифакией после вторичной имплантации интраокулярной линзы, в сравнении с афакичными
пациентами, отмечено уменьшение величины сферического компонента рефракции глаза, снижение
показателя величины астигматизма, значительное
повышение остроты зрения как без коррекции так
и с коррекцией, а также увеличение фузионных
резервов и расширение поля взора (табл. 2).
При исследовании бинокулярных функций у
48,4 % детей с артифакией отмечено восстановление бинокулярного взаимодействия с 5 м и у 30,9 %
– при предъявлении теста на более близком расстоянии. Эффект глубины восприятия зрительных
образов выявлен у 19,4 % детей, способность к стереовосприятию установлена у 6,5 % пациентов.
Полученные данные свидетельствуют о том, что
у детей с артифакией восстановление рефракции
глаза способствует прежде всего активизации
процессов зрительного восприятия и механизмов
бинокулярного синтеза. Вместе с тем, наряду с повышением функций центрального зрения, далеко
не у всех детей после вторичной имплантации
интраокулярной линзы происходит полноценное
восстановление бинокулярных функций, особенно
высших форм его проявления: ощущения глубины
изображения и объемности предметов.
Для понимания закономерностей и механизмов
их взаимодействия в новых условиях функционирования зрительной системы (при артифакии),
был также применен корреляционный анализ.
Установлено, что картина взаимоотношений и
характер значимых корреляционных связей у
детей этой группы в сравнении с афакичными
пациентами кардинально изменились. При этом
исчезла значительная часть корреляционных
связей, и появились новые зависимости. Прежде
всего, установлены многочисленные взаимосвязи
у показателей центрального зрения – визометрии
и фотостресс-теста, а также у фузионных резервов
и электрофизиологических показателей, что свидетельствует о включении всех механизмов деятельности ЗС в процесс формирования полноценного
зрительного образа.
При проведении регрессионного анализа у
детей с артифакией установлено, что показатель
остроты зрения имеет высокую согласованность
изменений (79 %) с показателями фотостресс-теста,
фузионных резервов и амплитуды зрительных
вызванных корковых потенциалов. Уравнение
множественной регрессии в этом случае выглядит
следующим образом:
Острота зрения (с коррекцией) = –1,42 –
– 0,0009 × ФСТ + 0,01 × АМП ЗВП +
+ 0,001 × ОЦ + 0,05 × ПЗО + 0,008 × ФР,
где ФСТ – показатель фотостресс-теста, АМП
ЗВП – величина амплитуды ЗВП, ОЦ – ось
цилиндра, ПЗО – длина передне-задней оси
глазного яблока, ФР – фузионные резервы.
Коэффициент множественной детерминации
R2 данного уравнения = 0,79, р < 0,001.
Таким образом установлено, что у пациентов
с артифакией исчезла зависимость изменения показателя остроты зрения от изменения рефракции
и величины амплитуды волны «b» электроретинограммы, и вместе с тем появилась зависимость от
показателей фотостресс-теста и амплитуды зрительных вызванных корковых потенциалов. Это
свидетельствует не только о восстановлении рефракции глаза, но и о включении других механизмов,
обеспечивающих конечный результат деятельности
зрительной системы в условиях артифакии, при
этом отмечено усиление влияния на этот показатель
изменения функциональной активности фоторецепторов и нейропроводящих структур.
Полученные на предыдущих этапах исследования данные послужили основой для проведения
дискриминантного анализа, с помощью которого
были выявлены наиболее информативные показатели, по которым можно разграничить пациентов
с афакией и артифакией – это показатели рефракции, электрической лабильности зрительного
нерва и фузионных резервов.
Уравнение канонической величины имеет
вид:
К 2–4 = 5,77 – 0,49 × Р – 0,11 × ЛАБ – 0,001 × ФР,
где Р – рефракция, ЛАБ – электрическая лабильность, ФР – фузионные резервы. Значение
центров распределения канонических величин у пациентов с афакией оказалось равным
(–)3,24, а у этих же пациентов после вторичной
имплантации интраокулярной линзы (+)1,73.
Мера Mahalanobis (D 2), оценивающая расстояние между каноническими величинами у
пациентов сравниваемых групп, установлена
равной 33,77, с уровнем значимости различий
р < 0,00001. Суммарный показатель распределения пациентов по классификационным
матрицам составил 90,32 %, что является очень
высоким значением для разграничения пациентов рассматриваемых групп.
Клиническая медицина 35
Áþëëåòåíü ÂÑÍÖ ÑÎ ÐÀÌÍ, 2009, ¹ 5–6 (69–70)
Таким образом, совокупность представленных показателей позволила выявить механизмы,
определяющие различия в функциональном состоянии ЗС в условиях афакии и артифакии, которые заключаются в восстановлении рефракции
глаза, активизации работы нейропроводящих
путей и механизмов бинокулярного взаимодействия.
Заключение
Установлено, что у пациентов с длительно существующей посттравматической афакией имеют
место нарушения функционирования не только
оптической, но и сенсорной систем глаза, а также
процессов бинокулярного взаимодействия. При
этом формируется целый комплекс внутрисистемных патологических взаимосвязей между различными компонентами зрительной системы, определяющих ее деятельность в условиях афакии. После
вторичной имплантации интраокулярной линзы и
восстановления рефракции глаза формируются
другие взаимоотношения между параметрами
зрительной системы, и активизируются механизмы
их реализации, что в совокупности обеспечивает
более эффективную работу зрительного анализатора, а также открывает новые возможности для
дальнейшей направленной реабилитации данной
категории пациентов.
Литература
1. Боброва Н.Ф. Травмы глаза у детей / Н.Ф. Боброва. – М.: Медицина, 2003. – 192 с.
2. Зубарева Л.Н. Интраокулярная коррекция в
хирургии катаракт у детей: Автореф. дис. … докт.
мед. наук / Л.Н. Зубарева. – М., 1993. – 28 с.
3. Зубарева Л.Н. Имплантация ИОЛ в хирургии
травматической катаракты у детей / Л.Н. Зубарева
// Современные технологии хирургии катаракты:
Сб. науч. Тр. – М., 2000. – С. 24–27.
4. Комарова М.Г. Клиническая классификация афакии / М.Г. Комарова // Рефракционная
хирургия и офтальмология. – 2001. – Т. 1, № 3. –
С. 34–37.
5. Крыжановский Г.Н. Общая патофизиология
нервной системы / Г.Н. Крыжановский. – М.:
Медицина, 1997. – 352 с.
6. Малышев В.В. Трансформация функциональной системы зрительного восприятия из
нормальной в патологическую / В.В. Малышев,
О.И. Розанова, И.Н. Гутник // Бюлл. ВСНЦ СО
РАМН. – 2004. – № 2. – С. 19–26.
7. Могилев Л.Н. Стереокинетический эффект как один из показателей функциональной
организации зрительных центров / Л.Н. Могилев
// Функционально-структурные основы системной
деятельности и механизмы пластичности мозга. –
М.: Медицина, 1975. – С. 76–79.
8. Рабичев И.Э. Системная организация и механизмы направленной коррекции бинокулярного
зрения: Дис. … докт. биол. наук / И.Э. Рабичев. –
М., 1998. – 192 с.
9. Сенченко Н.Я. Патогенетическое обоснование принципов хирургической коррекции
посттравматической и послеоперационной афакии
у детей: Дис. … канд. мед. наук / Н.Я. Сенченко. –
Иркутск., 2005. – 178 с.
10. Теоретическая и клиническая бинариметрия / Л.Н. Бачалдина, И.Н. Гутник, А.В. Короленко
и др.; под редакцией А.Г. Щуко, В.В. Малышева. –
Новосибирск: Наука, 2006. – 184 с.
11. Хватова А.В. Заболевания хрусталика глаза
у детей / А.В. Хватова. – Л.: Медицина, 1982. –
83 с.
12. Autrata R. Intraocular lens implantation in
children / R. Autrata, J. Rehurek // Cesk. Slov��������
. ������
Oftalmol. – 2000. – Vol. 56, N 5. – P. 303–310.
13. Dahan E. Pediatric cataract surgery / E. Dahan // Ophthalmology. – London: Mosby, 1998. –
P. 30.1–30.6.
14. Jaffe N.S. Cataract surgery and its complications / N.S. Jaffe, M.S. Jaffe, G.F. Jaffe. – St. Louis:
Mosby-Year Book Inc., 2001. – 513 p.
15. Langrova H. Visual functions in aphakia after
secondary intraocular lens implantation / H. Langrova,
D. Hejcmanova, J. Peregrin // Acta Medica. – 1997. –
Vol. 40, N 3. – P. 75–78.
16. Mittelviefhaus H. Transscleral suture fixation
of posterior chamber intraocular lenses in children
under 3 years / H. Mittelviefhaus, K. Mittelviefhaus,
J. Gerling // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. –
2000. – Vol. 238, N 2. – P. 143–148.
17. O’Keefe M. Visual outcome and complications
of bilateral intraocular lens implantation in children
/ M. O’Keefe, A. Mulvihill, P.L. Yeoh // J. Cataract
Refract. Surg. – 2000. – Vol. 26. – P. 1758–1764.
18. Wong B.P. Stereoacuity at distance and near
/ B.P. Wong, R.L. Woods, E. Peli // Optom. Vis. Sci.
– 2002. – Vol. 79, N 12. – P. 771–778.
Сведения об авторах
Сенченко Надежда Яковлевна – к.м.н., заведующая хирургическим отделением Иркутского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии». E-mail: shishkinamntk@mail.ru
Малышев Владимир Владисрович – д.м.н., проф., зам.директора по научной работе Иркутского филиала ФГУ «МНТК
«Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова Росмедтехнологии». Тел. (3952)564105
36
Клиническая медицина
Áþëëåòåíü ÂÑÍÖ ÑÎ ÐÀÌÍ, 2009, ¹ 5–6 (69–70)
УДК 617.7
М.Ю. Тяжев
Бинариметрия как метод реабилитации пациентов с миопической
анизометропией после рефракционных операций
Иркутский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова
Росмедтехнологии», Иркутск
Предлагается новый двухэтапный метод лечения пациентов с миопической анизометропией: первым
этапом на одном глазу (с миопией высокой степени) – имплантация факичной интраоклурной линзы, а
на другом (с миопией средней степени) – лазерный кератомилез через 2–5 дней после первой операции,
вторым этапом проводится курс реабилитации пациентов на бинариметре в условиях свободной
гаплоскопии. Доказана эффективность этой методики, которая позволила снизить астенопические
жалобы и значительно изменить качество жизни этих пациентов.
Ключевые слова: лазерный кератомилез, гипофакия, бинариметрия, миопическая анизометропия
Binarymetry as a method of rehabilitation of myopic anisometropic
patients after refractive surgery
M. Tyazhev
Irkutsk Branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Irkutsk
The new two-stage method of treatment of myopic anisometropic patients is proposed. The first stage is implantation of phakic IOL in one eye with high myopia and laser keratomyleusis in fellow eye with moderate myopia
in 2–5 days after the first procedure. The second stage is rehabilitation course on binarymeter in conditions
of free gaploscopy.
The effectiveness of this method is proved. It allows reducing asthenopic complaints of patients and improving
quality of their life.
Key words: laser keratomyleusis, binarymetry, myopic anisometropic
Актуальность темы
Анизометропия встречается у 7–11 % людей с
аномалией рефракции [1, 2]. Эта патология часто
приводит к ограничению в выборе профессии молодежи и существенно влияет на качество жизни.
Развитие рефракционной офтальмохирургии показало преимущество ее перед другими способами
коррекции анизометропии (очковая и контактная
коррекция) [1, 2, 5, 6]. В настоящее время применяется достаточно много операций и их сочетание для
лечения данной патологии. В литературе встречаются следующие комбинации операций: кератотомия
на одном глазу и лазерный кератомилез на другом;
Lasik и артифакия; кератотомия и имплантация
факичной интраокулярной линзы [5, 6, 8–12].
В Иркутском филиале МНТК наиболее широкое применение в клинической практике для
лечения миопии в настоящее время получили
эксимерлазерная кератэктомия (����������������
Lasik�����������
) и имплантация отрицательных интраокулярных линз в факичный глаз, что обусловлено их эффективностью,
высокой точностью и относительной простотой
выполнения [6].
Вместе с тем для коррекции миопической анизометропии эти два метода (Lasik и имплантация
факичной интраокулярной линзы) не выполнялись
одновременно на обоих глазах. Лазерный кератомилез неэффективен из-за большого остатка
миопии на «худшем» глазу при близорукости
высокой степени, а имплантация факичной линзы
на два глаза также не эффективна из-за меньшей
точности прогнозирования результата при миопии средней степени. Поэтому многие пациенты с
миопической анизометропией не могут получить
полноценной и адекватной хирургической коррекции. Следует подчеркнуть, что практически у
всех таких больных отсутствует бинокулярное и
глубинное зрение, имеется рефракционная амблиопия и, соответственно, большое количество
астенопических жалоб.
В нашей клинике для лечения таких пациентов
выбран следующий алгоритм лечения: на одном
глазу (с миопией высокой степени) – имплантация
факичной интраокулярной линзы, а на другом (с
миопией средней степени) – лазерный кератомилез через 2–5 дней после первой операции. В
то же время, необходимо учитывать, что рефракционная операция, избавляя пациентов от очков и
контактных линз, не может полностью устранить
имеющиеся у них нарушения равновесия между
аккомодацией и конвергенцией [6, 7, 11]. Это
может объясняться тем, что существование сформировавшейся патологической функциональной
системы зрительного восприятия не прекращается
с устранением этиологического фактора [3, 4, 6, 7].
В связи с этим необходимы дополнительные мероприятия для полноценной реабилитации близоруких пациентов после рефракционных операций и
формирования у них нормальной функциональной
системы зрительного восприятия.
Одним из методов реабилитации пациентов с
аномалиями рефракции, в частности близоруко-
Клиническая медицина 37
Áþëëåòåíü ÂÑÍÖ ÑÎ ÐÀÌÍ, 2009, ¹ 5–6 (69–70)
стью, является бинариметрия – методика исследования и восстановления бинокулярного зрения
с применением пространственных зрительных
эффектов [4, 6, 7]. В условиях физиологического
двоения без разделителя поля зрения и специальной оптики (в условиях свободной гаплоскопии)
используются двойные изображения, при слиянии которых формируется «мнимый зрительный
образ».
Цель работы – оценить изменения структурнофункционального состояния зрительной системы
у лиц после двухсторонней хирургической коррекции миопической анизометропии с помощью
имплантации факичной интраокулярной линзы
на одном глазу и Lasik на другом, с последующей
реабилитацией методом бинариметрии в условиях
свободной гаплоскопии.
Материалы и методы
Было прооперировано 15 пациентов (30 глаз)
с близорукостью высокой степени (–14,4 Д) на
одном глазу и средней степенью (–5,5 Д) на другом.
Среди них было 9 женщин и 6 мужчин. Возраст
пациентов варьировал от 20 до 36 лет (в среднем
28 лет). Состояние зрительных функций у всех
пациентов исследовали до операции, через неделю
после рефракционной операции и в конце курса
лечения на бинариметре (проводимого через месяц
после рефракционной операции). Использовали
комплекс офтальмологических методов исследования, в том числе бинариметрию. Всем пациентам
определяли корригированную и некорригированную остроту зрения (по таблице Сивцева), рефракцию (с помощью авторефрактометра), резерв
относительной аккомодации (по А.И. Дашевскому),
фузионные резервы (на синоптофоре), характер
зрения (по четырехточечному цветотесту), стереовосприятие (по тесту Ланга), наличие глубинного
зрения (на бинариметре).
Каждому пациенту проводились следующие
вмешательства: на одном глазу (с миопией высокой
степени) – имплантация факичной интраокулярной линзы, а на другом (с миопией средней степени) – лазерный кератомилез через 2–5 дней после
первой. Первым этапом под местной анестезией
через малый разрез (~3,5 мм) имплантировалась
сополимер-коллагеновая линза в заднюю камеру
глаза (РСК-3; Россия). Затем всем обследуемым
близоруким пациентам вторым этапом выполнялась эксимерлазерная операция по методике Lasik
на эксимерном лазере (Nidek EC-5000).
С целью дальнейшей реабилитации всем пациентам проводилось диплоптическое лечение на бинариметре через месяц после рефракционной операции,
которое включало 10 ежедневных занятий.
Результаты исследования
Согласно результатам исследования, представленным в таблице 1, у всех пациентов кроме
значительного снижения остроты зрения вдаль,
наблюдалось уменьшение фузионных резервов,
снижение резерва аккомодации, неустойчивое
бинокулярное зрение, отсутствие глубинного и
стереозрения у 13 из 15 пациентов.
Через неделю после рефракционных операций
отмечалось достоверное повышение некорригированной остроты зрения (табл. 2). Показатели
аккомодационной и фузионной способности остались прежними. Бинокулярный характер зрения
продолжал оставаться неустойчивым. Глубинное и
стереозрение также отсутствовало у большинства
пациентов (у 11 из 15). Поэтому практически у всех
пациентов сохранялись астенопические жалобы, и
их беспокоила быстрая утомляемость при зрительной нагрузке, которую можно объяснить тем, что,
изменив рефракцию и повысив остроту зрения,
не удалось добиться повышения фузионных и аккомодационных резервов глаза.
С целью дальнейшей реабилитации этих пациентов проводился курс лечения на бинариметре. В
результате проведенного лечения наблюдалась положительная динамика всех зрительных функций.
Таблица 1
Наиболее важные структурно-функциональные показатели деятельности зрительной системы у здоровых
людей и миопов (M ± m)
Ɂɪɢɬɟɥɶɧɵɟ ɮɭɧɤɰɢɢ
Ɂɞɨɪɨɜɵɟ ɥɸɞɢ
Ⱦɨ ɨɩɟɪɚɰɢɣ
Ɇɢɨɩɢɹ III ɫɬ.
Ɇɢɨɩɢɹ II ɫɬ.
Visus ɛɟɡ ɤɨɪɪɟɤɰɢɢ (ɭɫɥ. ɟɞ.)
1,12 ± 0,02
0,03 ± 0,02 *
0,054 ± 0,03 *
Visus ɫ ɤɨɪɪɟɤɰɢɟɣ (ɭɫɥ. ɟɞ.)
1,13 ± 0,02
0,46 ± 0,14 **
0,8 ± 0,15 **
0 ± 0,03
–14,8 ± 0,6 *
Ɋɟɮɪɚɤɰɢɹ (Ⱦɩɬɪ)
–5,5 ± 0,43 *
Ɂɚɩɚɫ ɚɤɤɨɦɨɞɚɰɢɢ (Ⱦɩɬɪ)
4,29 ± 0,38
2,5 ± 0,36 **
Ɏɭɡɢɨɧɧɵɟ ɪɟɡɟɪɜɵ (ɝɪɚɞɭɫɵ)
29,42 ± 2,39
18,2 ± 1,34 *
ɋɬɟɪɟɨɬɟɫɬ Ʌɚɧɝɚ
100 %
13,3 % ± 1,14 *
ɏɚɪɚɤɬɟɪ ɡɪɟɧɢɹ ɛɢɧɨɤɭɥɹɪɧɵɣ
100 %
6,7 % ± 0,31 *
Ƚɥɭɛɢɧɧɨɟ ɡɪɟɧɢɟ
100 %
13,3 % ± 1,14 *
0%
86,7 % ± 4,9 *
Ⱥɫɬɟɧɨɩɢɱɟɫɤɢɟ ɠɚɥɨɛɵ
Примечание: * – Р < 0,001, ** – Р < 0,05.
38
Клиническая медицина
Áþëëåòåíü ÂÑÍÖ ÑÎ ÐÀÌÍ, 2009, ¹ 5–6 (69–70)
Таблица 2
Динамика зрительных функций у пациентов с миопической анизометропией после рефракционных операций
(M ± m)
Ɂɪɢɬɟɥɶɧɵɟ ɮɭɧɤɰɢɢ
Ⱦɨ ɨɩɟɪɚɰɢɣ
ɉɨɫɥɟ ɨɩɟɪɚɰɢɣ
Ɇɢɨɩɢɹ III ɫɬ.
Ɇɢɨɩɢɹ II ɫɬ.
(–) ɂɈɅ
Lasik
Visus ɛɟɡ ɤɨɪɪɟɤɰɢɢ (ɭɫɥ. ɟɞ.)
0,03 ± 0,02
0,054 ± 0,03
0,45 ± 0,09*
0,69 ± 0,07*
Visus ɫ ɤɨɪɪɟɤɰɢɟɣ (ɭɫɥ. ɟɞ.)
0,46 ± 0,14
0,8 ± 0,15
0,57 ± 0,12
0,85 ± 0,13
Ɋɟɮɪɚɤɰɢɹ (Ⱦɩɬɪ)
–14,8 ± 0,6
–5,5 ± 0,43
–0,63 ± 0,11*
–0,73 ± 0,1*
Ɂɚɩɚɫ ɚɤɤɨɦɨɞɚɰɢɢ (Ⱦɩɬɪ)
2,5 ± 0,36
2,3 ± 0,32
Ɏɭɡɢɨɧɧɵɟ ɪɟɡɟɪɜɵ
(ɝɪɚɞɭɫɵ)
18,2 ± 1,34
20,8 ± 1,48
ɋɬɟɪɟɨɬɟɫɬ Ʌɚɧɝɚ
13,3 % ± 1,14
33,3 % ± 3,9**
ɏɚɪɚɤɬɟɪ ɡɪɟɧɢɹ ɛɢɧɨɤɭɥɹɪɧɵɣ
6,7 % ± 0,31
13,3 % ± 1,14
Ƚɥɭɛɢɧɧɨɟ ɡɪɟɧɢɟ
13,3 % ± 1,14
26,7 % ± 2,33**
Ⱥɫɬɟɧɨɩɢɱɟɫɤɢɟ ɠɚɥɨɛɵ
86,7 % ± 4,9
74,6 % ± 3,5
Примечание: * – Р < 0,001, ** – Р < 0,05.
Таблица 3
Динамика зрительных функций у пациентов с миопией высокой степени после рефракционных операций и
последующей бинариметрии (M ± m)
ɉɨɫɥɟ ɨɩɟɪɚɰɢɢ
Ɂɪɢɬɟɥɶɧɵɟ ɮɭɧɤɰɢɢ
ɉɨɫɥɟ ɨɩɟɪɚɰɢɣ ɢ ɛɢɧɚɪɢɦɟɬɪɢɢ
(–) ɂɈɅ
Lasik
(–) ɂɈɅ
Lasik
Visus ɛɟɡ ɤɨɪɪɟɤɰɢɢ (ɭɫɥ. ɟɞ.)
0,45 ± 0,09
0,69 ± 0,07
0,57 ± 0,07
0,79 ± 0,08
Visus ɫ ɤɨɪɪɟɤɰɢɟɣ (ɭɫɥ. ɟɞ.)
0,57 ± 0,12
0,85 ± 0,13
0,75 ± 0,09**
0,91 ± 0,14
Ɋɟɮɪɚɤɰɢɹ (Ⱦɩɬɪ)
–0,63 ± 0,11
–0,73 ± 0,1
–0,47 ± 0,09
–0,66 ± 0,05
Ɂɚɩɚɫ ɚɤɤɨɦɨɞɚɰɢɢ (Ⱦɩɬɪ)
2,3 ± 0,32
4,0 ± 0,48*
Ɏɭɡɢɨɧɧɵɟ ɪɟɡɟɪɜɵ (ɝɪɚɞɭɫɵ)
20,8 ± 1,48
28,5 ± 2,03**
ɋɬɟɪɟɨɬɟɫɬ Ʌɚɧɝɚ
33,3 % ± 3,9
86,7 % ± 4,9*
ɏɚɪɚɤɬɟɪ ɡɪɟɧɢɹ ɛɢɧɨɤɭɥɹɪɧɵɣ
13,3 % ± 1,14
93,3 % ± 5,8*
Ƚɥɭɛɢɧɧɨɟ ɡɪɟɧɢɟ
26,7 % ± 2,33
93,3 % ± 5,8*
Ⱥɫɬɟɧɨɩɢɱɟɫɤɢɟ ɠɚɥɨɛɵ
74,6 % ± 3,5
13,3 % ± 1,14*
Примечание: * – Р < 0,001, ** – Р < 0,05.
Как видно из таблицы 3, наблюдалась отчетливая
тенденция к повышению остроты зрения. Фузионные резервы увеличились и достигли нормальных
показателей. Отмечалось также достоверное увеличение резерва аккомодации. Положительный
тест Ланга и наличие глубинного зрения, а также
устойчивый бинокулярный характер зрения с пяти
метров выявлялись почти у всех пациентов в конце
курса лечения. Важно подчеркнуть, что после курса
лечения произошло увеличение запаса аккомодации. На наш взгляд все это и привело к снижению
астенопических жалоб. В группе сравнения этих
положительных сдвигов, вызванных бинариметрией, установлено не было.
Выводы
Таким образом, курс реабилитации на бинариметре пациентов после двухсторонней хирургической коррекции миопической анизометропии с
помощью имплантации факичной интраокулярной
линзы на одном глазу и �������������������������
Lasik��������������������
на другом глазу по-
зволяет повысить аккомодационную способность,
улучшить показатели центрального зрения и механизмы бинокулярного взаимодействия, увеличить
фузионные резервы глаза, достигнуть способности
к глубинному и стереозрению. Все это позволило
снизить астенопические жалобы и значительно
изменить качество жизни этих пациентов.
Литература
1. Балашевич Л.И. Рефракционная хирургия
/ Л.И. Балашевич. – СПб.: Издательский дом СПб
МАПО, 2002. – 288 с.
2. Зуев В.К. Современные аспекты хирургической коррекции миопии высокой степени: Дис. …
докт. мед. наук / В.К. Зуев. – М., 1995. – 170 с.
3. Крыжановский Г.Н. Общая патофизиология
нервной системы / Г.Н. Крыжановский. – М.:
Медицина, 1997. – 352 с.
4. Малышев В.В. Трансформация функциональной системы зрительного восприятия из
нормальной в патологическую / В.В. Малышев,
Клиническая медицина 39
Áþëëåòåíü ÂÑÍÖ ÑÎ ÐÀÌÍ, 2009, ¹ 5–6 (69–70)
О.И. Розанова, И.Н. Гутник // Бюлл. ВСНЦ СО
РАМН. – Иркутск, 2004. – № 2. – С. 19–26.
5. Овечкин И.Г. Комплексная оценка фоторефракционных операций с позиций восстановительной медицины / И.Г. Овечкин, К.Б. Першин,
Ю.Ю. Кисляков // Рефракционная хирургия и
офтальмология. – 2004. – Т. 4, № 1. – С. 16–18.
6. Тяжев М.Ю. Патогенетическое обоснование
бинариметрии в реабилитации больных миопией
высокой степени после имплантации интраокулярных факичных линз: Дис. … канд. мед. наук
/ М.Ю. Тяжев. – Иркутск, 2007. – 135 с.
7. Щуко А.Г. Теоретическая и клиническая
бинариметрия / А.Г. Щуко, В.В. Малышев. – Новосибирск: Наука, 2006. – 183 с.
8. A randomized paired eye comparison of two
techniques for treating moderately high myopia:
LASIK and artisan phakic lens / F.J. Malecaze, H.
Hulin, P. Bierer et al. // Ophthalmology. – 2002. –
Vol. 109. – Р. 1622–1630.
9. Chandhrasri Sasivimon Comparison of higher
order aberrations and contrast sensitivity after LASIK,
Verisyse phakic IOL, and Array multifocal IOL / Sasivimon Chandhrasri, Michael C Knorz. // J. Refract
Surg. – 2006. – Vol. 22, N 3. – P. 231–236.
10. El Danasoury M. Alaa Comparison of irisfixed Artisan lens implantation with excimer laser
in situ keratomileusis in correcting myopia between
–9.00 and –19.50 diopters: A randomized study
/ M. Alaa El Danasoury, Akef El Maghraby, Tamer
O. Gamali // Ophthalmology. – 2002. – Vol. 109,
N 5. – P. 955–964.
11. Gilmartin B. Adaptation of tonic accommodation to sustained visual tasks in emmetropiia and lateonset myopia / B. Gilmartin, M. Bullimore // Optom.
– Vis. Sci. – 1991. – Vol. 68, N 1. – P. 22–26.
12. Goss D.A. Clinical accommodation and heterophoria findings preceding juvenile onset of myopia
/ D.A. Goss // Optom. – Vis. Sci. – 1991. – Vol. 68,
N 2. – P. 110–116.
Сведения об авторах
Тяжев Михаил Юрьевич – к.м.н., врач-офтальмолог ИФ ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им.акад.С.Н.Федорова Росмедтехнологии», тел. (3952)564107, е-mail: shishkinamntk@mail.ru
40
Клиническая медицина
Áþëëåòåíü ÂÑÍÖ ÑÎ ÐÀÌÍ, 2009, ¹ 5–6 (69–70)
УДК 617.375
Е.М. Урнева, С.А. Алпатов*
Влажная возрастная макулярная дегенерация: классификационные
признаки на основе показателей оптической когерентной
томографии высокого разрешения
Иркутский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова
Росмедтехнологии», Иркутск
Иркутский государственный медицинский университет*, Иркутск
Оптическая когерентная томография высокого разрешения является информативным, неинвазивным
методом диагностики и мониторинга при влажной форме возрастной макулярной дегенерации.
Она позволяет на более высоком уровне увидеть, количественно и качественно оценить изменения
макулы при влажной форме возрастной макулярной дегенерации, что может способствовать лучшему
пониманию патогенеза этого заболевания и является основанием для создания классификации влажной
формы возрастной макулярной дегенерации и назначения патогенетически ориентированного
лечения.
Ключевые слова: возрастная макулярная дегенерация, оптическая когерентная томография
Wet age-related macular degeneration: classified characteristics
on the base of high-definition optical coherence tomography results
E.M. Urneva, S.A. Alpatov*
Irkutsk Branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Irkutsk
*Irkutsk State Medical University, Irkutsk
High-definition optical coherence tomography is an informative noninvasive method of diagnostics and monitoring of wet age-related macular degeneration. It allows defining, making quantitative and qualitative high-level
estimation of macular changes in wet age-related macular degeneration. It promotes the best understanding
of this disease pathogenesis and is the base for classification of wet age-related macular degeneration and for
indication of pathogenically directed treatment.
Key words: age-related macular degeneration, optical coherence tomography
Актуальность
Возрастная макулярная дегенерация является ведущей причиной снижения зрения среди
пожилых пациентов в развитых странах [5].
Данное заболевание встречается в 58–100 %
случаев среди лиц старше 70 лет [8]. Патогенез
возрастной макулярной дегенерации до конца не
изучен. Известно, что основные изменения при
данном заболевании происходят на уровне слоя
хориокапилляров, мембраны Бруха и сетчатки [6].
Традиционно выделяют 2 типа возрастной макулярной дегенерации: сухую и влажную. Сухая или
неэкссудативная макулодистрофия включает как
атрофические так и гипертрофические изменения
в макуле. Прежде всего, это мягкие и твердые
друзы, которые располагаются под пигментным
эпителием, состоящие в основном из продуктов метаболизма клеток пигментного эпителия
[7]. Приблизительно у 10–20 % больных сухая
форма постепенно переходит во влажную, или
экссудативную форму, которая характеризуется
развитием патологической хориоидальной неоваскуляризации. На сегодняшний день предложено
много вариантов классификации возрастной
макулярной дегенерации. Основные классификации основываются на данных флюоресцентной
ангиографии, и ориентированы, прежде всего, на
дальнейшее лазерное лечение [1].
Одной из новых методик, которые позволяют
с максимальной точностью оценить состояние сетчатки и, что особенно важно, пигментного эпителия
и хориокапилляров, является оптическая когерентная томография (Optical Coherence Tomography
– OCT). Изображения, получаемые с помощью
оптической когерентной томографии, практически идентичны гистологическим срезам. Именно
оптическая когерентная томография, особенно
так называемые приборы оптической когерентной
томографии высокого разрешения, по мнению
многих авторов, на сегодняшний день позволяет в
максимальной степени оценить состояние структур
заднего полюса глаза [2–4]. Возможность многократного повторения исследований и сохранения
полученных результатов в памяти компьютера
позволяет проследить динамику патологического
процесса, что особенно важно для мониторинга
возрастной макулярной дегенерации.
Цель – основной целью нашего исследования
явилось исследование изменений хориокапилляров, мембраны Бруха, пигментного эпителия и
нейроэпителия сетчатки у пациентов с влажной
формы возрастной макулярной дегенерации, а
также выявление классификационных признаков
различных стадий заболевания, используя возможности оптической когерентной томографии
высокого разрешения.
Клиническая медицина 41
Áþëëåòåíü ÂÑÍÖ ÑÎ ÐÀÌÍ, 2009, ¹ 5–6 (69–70)
Материал и методы
Проведен анализ состояния 140 глаз 140 пациентов с влажной формой возрастной макулярной
дегенерации. Всем больным было произведены
стандартные офтальмологические обследования
(визометрия, электронная периметрия, никтометрия, визоконтрастометрия, биомикроофтальмоскопия с использованием контактных и бесконтактных линз, электроретинография, флюоресцентная
ангиография), включая оптическую когерентную
томографию высокого разрешения (ОСТ-HD Cirrus
фирмы «Carl Zeiss Meditec Inc.»). Возраст пациентов
варьировал от 57 до 88 лет. В представленной группе
было 54 женщины (77,2 %) и 16 (22,8 %) мужчин.
Результаты
Исследования выявили характерные изменения, которые отражали практически все этапы
развития влажной формы возрастной макулярной
дегенерации, и позволили разделить всех пациентов, в зависимости от степени выраженности
процесса, на 4 группы (табл. 1).
В 1-й группе у 34 пациентов (34 глаза) на фоне
комплекса друз определялись участки их слияния, часто сочетающиеся с пигментацией (рис. 1).
Зрительные функции оставались высокими и в
значительной степени зависели от размеров очага
и его удаленности от фовеолы. На оптической когерентной томографии пигментный эпителий был
сохранным, но выглядел в виде волнистой линии за
счет большого количества друз. В фовеоле, в местах
слияния друз сетчатка была заметно тоньше, а в области фовеа утолщалась за счет интраретинального
отека. Толщина сетчатки в области фовеолы составляла в среднем 223 ± 10,6 мкм (от 170 до 333 мкм),
парафовеолярно 313 ± 8,2 мкм (от 250 до 395 мкм)
(рис. 1). Хотя в этой стадии еще нет абсолютных
объективных признаков развития хориоидальной
неоваскуляризации, но по данным Macular���������
����������������
Photoco��������
agulation Study (1993) данное состояние в течение 5
лет приводит к развитию хориоидальной неоваскулярной мембраны в 60 % случаев. Мы предлагаем
расценивать крупные сливные друзы в сочетании
с гиперпигментацией как пре-хориоидальная
неоваскуляризация.
У 40 пациентов второй группы (40 глаз), основным диагностическим признаком была отслойка
пигментного эпителия. Острота зрения, световая
чувствительность сетчатки оставались высокими.
На оптической когерентной томографии определялась серозная отслойка пигментного эпителия в
виде проминирующего в стекловидное тело купола
с пологими склонами. Полость между пигментным
эпителием и слоем хориокапилляров была заполне-
Таблица 1
Распределение пациентов по стадиям развития влажной формы возрастной макулярной дегенерации
ɋɬɚɞɢɢ ɪɚɡɜɢɬɢɹ ɜɥɚɠɧɨɣ ɮɨɪɦɵ ɜɨɡɪɚɫɬɧɨɣ ɦɚɤɭɥɹɪɧɨɣ ɞɟɝɟɧɟɪɚɰɢɢ
Ʉɨɥɢɱɟɫɬɜɨ
(n = 140)
1) ɩɪɟ-ɯɨɪɢɨɢɞɚɥɶɧɚɹ ɧɟɨɜɚɫɤɭɥɹɪɢɡɚɰɢɹ
34 (24,2 %)
2) ɨɬɫɥɨɣɤɚ ɩɢɝɦɟɧɬɧɨɝɨ ɷɩɢɬɟɥɢɹ
40 (28,57 %)
3) ɫɭɛɪɟɬɢɧɚɥɶɧɚɹ ɧɟɨɜɚɫɤɭɥɹɪɧɚɹ ɦɟɦɛɪɚɧɚ
36 (25,7 %)
4) ɦɚɤɭɥɹɪɧɵɣ ɮɢɛɪɨɡ
30 (21,4 %)
Рис. 1. Оптическая когерентная томограмма макулы пациента с прехориоидальной неоваскуляризацией. Макула имеет
правильный профиль с углублением в центре. Слои сетчатки хорошо дифференцируются, равномерные по толщине. Прозрачность слоя фоторецепторов снижена. На уровне пигментного эпителия отмечается волнообразное
истончение, без явных признаков разрыва пигментного эпителия. В области центральной ямки желтого пятна
сетчатка составила в среднем около 170 мкм, у края фовеа – 250 мкм. 1 – слой фоторецепторов, 2 – слой нервных
волокон, 3 – биполярные клетки, 4 – пигментный эпителий сетчатки, 5 – слой хориокапилляров, 6 – хориоидея.
42
Клиническая медицина
Áþëëåòåíü ÂÑÍÖ ÑÎ ÐÀÌÍ, 2009, ¹ 5–6 (69–70)
на оптически прозрачной жидкостью. Пигментный
эпителий оставался сохранным и прослеживался
в виде ярко-красной линии одинаковой толщины
(рис. 2). Высота серозной отслойки пигментного
эпителия варьировала в пределах 359 ± 55 мкм (от
122 до 1220 мкм). Нарушения дифференциации
слоев сетчатки на данном этапе были минимальными. Явных изменений в слое хориокапилляров при
проведении оптической когерентной томографии
выявлено не было. Толщина сетчатки в области
фовеолы составляла в среднем 182 ± 11,9 мкм (от
106 до 280 мкм), в области фовеа – 353 ± 11,6 мкм
(от 250 до 570 мкм).
Третью группу составили 36 пациентов (36
глаз) с верифицированной субретинальной
неоваскулярной мембраной, видимой с помощью
Рис. 2. Оптическая когерентная томограмма макулы левого глаза пациентки с отслойкой пигментного эпителия. Сетчатка
возвышается над хориоидеей в виде правильного купола высотой 541 мкм. Изменений в слое хориокапилляров не
определяется. Пигментный эпителий визуализируется, как сплошная красная линия. Полость между ним и слоем
хориокапилляров заполнена оптически прозрачным содержимым. Прозрачность слоя фоторецепторов несколько
снижена на вершине купола. Толщина сетчатки над отслойкой, в фовеа 237 мкм, парафовеолярно 333 мкм. Протяженность очага поражения 2876 мкм.
Рис. 3. Оптическая когерентная томограмма макулы левого глаза пациентки с формированием субретинальной неоваскулярной мембраны. Между пигментным эпителием и нейроэпителием сетчатки видно объемное образование
умеренной оптической плотности. Пигментный эпителий на отдельных участках разрушен. Наибольшее повреждение
пигментного эпителия отмечается в месте прорастания субретинальной неоваскулярной мембраны. Сетчатка истончена до 112 мкм, структура ее не определяется. Парафовеолярно толщина сетчатки составляет 318 мкм. Протяженность отслойки пигментного эпителия и нейроэпителия сетчатки составляет 2211 мкм, высота до 320 мкм.
Клиническая медицина 43
Áþëëåòåíü ÂÑÍÖ ÑÎ ÐÀÌÍ, 2009, ¹ 5–6 (69–70)
офтальмоскопии в виде сероватого образования под
сетчаткой в центре макулы, либо на томограмме в
виде гиперрефлектирующего образования с четкими границами на поверхности хориокапилляров. У
этих пациентов отмечалось значительное снижение
зрительных функций в виде ухудшения остроты
зрения до 0,01, полное угнетение световой чувствительности на отдельных участках. На томограмме
было видно, что у больных этой группы пигментный
эпителий был поврежден в той или иной степени
во всех случаях. У всех пациентов определялась отслойка нейроэпителия. Толщина сетчатки в области
Рис. 4. Оптическая когерентная томограмма макулы правого глаза пациента с грубым субретинальным фиброзом.
Определяется массивный оптически плотный очаг, спаянный со слоем хориокапилляров – фиброзно-измененная
субретинальная неоваскулярная мембрана. В центре рубец представляет собой плотное овальное образование
толщиной 265 мкм. Видно, что фиброз распространяется далеко за пределы главного рубца и достигает границ
отслоенной сетчатки. Пигментный эпителий разрушен и отсутствует. Нейроэпителий приподнят за счет субретинальной неоваскулярной мембраны. Прозрачность слоя фоторецепторов резко снижена. Сетчатка отслоена по
ширине до 2157 мкм. Толщина сетчатки в области фовеа 160 мкм, парафовеолярно 336 мкм. Интраретинальные
кисты указывают на выраженность дегенеративного процесса в сетчатке.
Таблица 2
Классификационные признаки влажной формы возрастной макулярной дегенерации
ɋɬɚɞɢɢ ɡɚɛɨɥɟɜɚɧɢɹ
ɈɋɌ-ɩɪɢɡɧɚɤɢ
ɉɪɟ-ɯɨɪɢɨɢɞɚɥɶɧɚɹ
ɧɟɨɜɚɫɤɭɥɹɪɢɡɚɰɢɹ
– Ʉɨɦɩɥɟɤɫɵ ɫɥɢɜɧɵɯ ɞɪɭɡ
– ɍɬɨɥɳɟɧɢɟ ɫɟɬɱɚɬɤɢ ɜ
ɨɛɥɚɫɬɢ ɮɨɜɟɚ ɢ ɮɨɜɟɨɥɵ
Ɉɬɫɥɨɣɤɚ ɩɢɝɦɟɧɬɧɨɝɨ
ɷɩɢɬɟɥɢɹ
– ɋɟɪɨɡɧɚɹ ɨɬɫɥɨɣɤɚ
ɩɢɝɦɟɧɬɧɨɝɨ ɷɩɢɬɟɥɢɹ
– ɍɬɨɥɳɟɧɢɟ ɫɟɬɱɚɬɤɢ ɜ
ɨɛɥɚɫɬɢ ɮɨɜɟɚ ɢ ɮɨɜɟɨɥɵ
– ɇɚɪɭɲɟɧɢɟ
ɞɢɮɮɟɪɟɧɰɢɚɰɢɢ ɫɥɨɟɜ
ɋɭɛɪɟɬɢɧɚɥɶɧɚɹ
ɧɟɨɜɚɫɤɭɥɹɪɧɚɹ
ɦɟɦɛɪɚɧɚ
– ɇɚɥɢɱɢɟ ɨɩɬɢɱɟɫɤɢ ɩɥɨɬɧɨɣ
ɫɭɛɪɟɬɢɧɚɥɶɧɨɣ ɦɟɦɛɪɚɧɵ
– ɂɫɬɨɧɱɟɧɢɟ ɫɟɬɱɚɬɤɢ ɜ
ɮɨɜɟɨɥɟ
– ɂɧɬɪɚɪɟɬɢɧɚɥɶɧɵɟ ɤɢɫɬɵ
– Ɇɧɨɠɟɫɬɜɟɧɧɵɟ ɞɟɮɟɤɬɵ
ɩɢɝɦɟɧɬɧɨɝɨ ɷɩɢɬɟɥɢɹ
– ȼɵɪɚɠɟɧɧɨɟ ɧɚɪɭɲɟɧɢɟ
ɞɢɮɮɟɪɟɧɰɢɚɰɢɢ ɫɥɨɟɜ
Ɇɚɤɭɥɹɪɧɵɣ ɮɢɛɪɨɡ
– Ƚɪɭɛɵɣ ɫɭɛɪɟɬɢɧɚɥɶɧɵɣ
ɮɢɛɪɨɡ
– Ɋɚɡɪɭɲɟɧɢɟ ɩɢɝɦɟɧɬɧɨɝɨ
ɷɩɢɬɟɥɢɹ
– Ɋɟɡɤɨɟ ɢɫɬɨɧɱɟɧɢɟ ɫɟɬɱɚɬɤɢ
ɜ ɦɚɤɭɥɟ
– ɂɧɬɪɚɪɟɬɢɧɚɥɶɧɵɟ ɤɢɫɬɵ
– ɉɨɥɧɚɹ ɞɟɝɪɚɞɚɰɢɹ ɫɥɨɟɜ
ɫɟɬɱɚɬɤɢ
44
Ȼɢɨɦɢɤɪɨɫɤɨɩɢɹ
Ɏɭɧɤɰɢɢ
– ɇɟɡɧɚɱɢɬɟɥɶɧɨɟ ɫɧɢɠɟɧɢɟ
ɰɟɧɬɪɚɥɶɧɨɝɨ ɡɪɟɧɢɹ
– ɇɚɥɢɱɢɟ ɰɟɧɬɪɚɥɶɧɵɯ ɢ
ɩɚɪɚɰɟɧɬɪɚɥɶɧɵɯ
ɨɬɧɨɫɢɬɟɥɶɧɵɯ ɫɤɨɬɨɦ
– ȼɨɡɦɨɠɧɨ ɫɧɢɠɟɧɢɟ
– ɍɱɚɫɬɨɤ ɩɪɢɩɨɞɧɹɬɨɣ ɫɟɬɱɚɬɤɢ ɜ
ɰɟɧɬɪɚɥɶɧɨɝɨ ɡɪɟɧɢɹ
ɨɛɥɚɫɬɢ ɮɨɜɟɨɥɵ.
– ɐɟɧɬɪɚɥɶɧɵɟ ɚɛɫɨɥɸɬɧɵɟ
– Ɉɱɚɝɢ ɞɢɫɩɢɝɦɟɧɬɚɰɢɢ, ɞɪɭɡɵ
ɫɤɨɬɨɦɵ
– Ɉɬɫɭɬɫɬɜɢɟ ɮɨɜɟɨɥɹɪɧɨɝɨ
– ɇɚɪɭɲɟɧɢɟ ɬɟɦɧɨɜɨɣ ɚɞɚɩɬɚɰɢɢ
ɪɟɮɥɟɤɫɚ
– ɇɚɪɭɲɟɧɢɟ ɤɨɧɬɪɚɫɬɧɨɣ
ɚɞɚɩɬɚɰɢɢ
– Ɉɱɚɝɢ ɞɢɫɩɢɝɦɟɧɬɚɰɢɢ, ɞɪɭɡɵ
– Ɉɬɫɭɬɫɬɜɢɟ ɮɨɜɟɨɥɹɪɧɨɝɨ
ɪɟɮɥɟɤɫɚ
– ɉɨɞ ɫɟɬɱɚɬɤɨɣ – ɨɱɚɝ
ɫɟɪɨɜɚɬɨɝɨ ɰɜɟɬɚ, ɨɤɪɭɠɟɧɧɵɣ
ɝɟɦɨɪɪɚɝɢɹɦɢ, ɬɜɟɪɞɵɦɢ
ɷɤɫɫɭɞɚɬɚɦɢ
-- Ɋɚɡɪɭɲɟɧɢɟ ɩɢɝɦɟɧɬɧɨɝɨ
ɷɩɢɬɟɥɢɹ
– ɂɧɬɪɚɪɟɬɢɧɚɥɶɧɵɟ ɤɢɫɬɵ
– ȼ ɬɨɥɳɟ ɫɟɬɱɚɬɤɢ ɨɱɚɝ ɛɟɥɨɫɟɪɨɝɨ ɰɜɟɬɚ, ɜɵɪɚɠɟɧɧɵɣ
ɮɢɛɪɨɡɧɵɣ ɪɭɛɟɰ, ɨɤɪɭɠɟɧɧɵɣ
ɦɢɤɪɨɝɟɦɨɪɪɚɝɢɹɦɢ, ɬɜɟɪɞɵɦ
ɷɤɫɫɭɞɚɬɨɦ
– Ɉɬɫɭɬɫɬɜɢɟ ɮɨɜɟɨɥɹɪɧɨɝɨ
ɪɟɮɥɟɤɫɚ
–ɋɟɬɱɚɬɤɚ ɪɟɡɤɨ ɢɫɬɨɧɱɟɧɚ
– Ɇɟɫɬɚɦɢ ɜɢɞɧɵ ɭɱɚɫɬɤɢ
ɯɨɪɢɨɢɞɟɢ
– ɋɧɢɠɟɧɢɟ ɰɟɧɬɪɚɥɶɧɨɝɨ ɡɪɟɧɢɹ
– ɐɟɧɬɪɚɥɶɧɵɟ ɚɛɫɨɥɸɬɧɵɟ
ɫɤɨɬɨɦɵ
– ȼɵɪɚɠɟɧɧɵɟ ɧɚɪɭɲɟɧɢɹ
ɬɟɦɧɨɜɨɣ ɚɞɚɩɬɚɰɢɢ
– ȼɵɪɚɠɟɧɧɵɟ ɧɚɪɭɲɟɧɢɹ
ɤɨɧɬɪɚɫɬɧɨɣ ɱɭɜɫɬɜɢɬɟɥɶɧɨɫɬɢ
– Ɋɟɡɤɨɟ ɫɧɢɠɟɧɢɟ ɡɪɟɧɢɹ
– ɐɟɧɬɪɚɥɶɧɵɟ ɚɛɫɨɥɸɬɧɵɟ
ɫɤɨɬɨɦɵ
– Ƚɪɭɛɵɟ ɧɚɪɭɲɟɧɢɹ ɬɟɦɧɨɜɨɣ
ɚɞɚɩɬɚɰɢɢ
– Ƚɪɭɛɵɟ ɧɚɪɭɲɟɧɢɹ ɤɨɧɬɪɚɫɬɧɨɣ
ɱɭɜɫɬɜɢɬɟɥɶɧɨɫɬɢ
Клиническая медицина
Áþëëåòåíü ÂÑÍÖ ÑÎ ÐÀÌÍ, 2009, ¹ 5–6 (69–70)
фовеолы составляла в среднем 120 ± 29 мкм (от 12
до 400 мкм), в области фовеа 336 ± 12 мкм (от 214 до
500 мкм). Слои сетчатки не дифференцировались,
пигментный эпителий был разрушен. В толще сетчатки определялись округлые полости – кисты,
заполненные прозрачной жидкостью, размером от
40 до 180 мкм в диаметре (рис. 3).
И, наконец, в 4-й группе у 30 пациентов (30 глаз)
главным диагностическим признаком было наличие
плотного крупного фиброзного рубца под сетчаткой в области макулы (рис. 4). Важно отметить, что
наряду с образованием плотных рубцов различной
площади и объема на этой стадии происходит окончательное разрушение слоя пигментного эпителия,
полная дегенерация нейроэпителия сетчатки и
подлежащей хориоидеи. Все это сопровождается
резким угнетением зрительных функций. Все
пациенты отмечали отсутствие центрального зрения со снижением остроты зрения до 0,05 ± 0,005.
Толщина сетчатки в области фовеолы составила в
среднем 144,3 ± 20 мкм (от 12 до 400 мкм), в области
фовеа 313 ± 57 мкм (от 110 до 748 мкм). Протяженность макулярного фиброза составляла 2982 ± 387
мкм (от 1379 до 5320 мкм).
Для удобства восприятия полученные данные
представлены в виде таблицы (табл. 2).
Заключение
Оптическая когерентная томография высокого
разрешения является информативным, неинвазивным методом диагностики и мониторинга при
влажной форме возрастной макулярной дегенерации. Она позволяет на более высоком уровне
увидеть, количественно и качественно оценить
изменения макулы при влажной форме возрастной макулярной дегенерации, что может способствовать лучшему пониманию патогенеза этого
заболевания и является основанием для создания
классификации влажной формы возрастной макулярной дегенерации и назначения патогенетически
ориентированного лечения.
Литература
1. Алпатов С.А. Закономерности формирования идиопатических макулярных разрывов
/ С.А. Алпатов, А.Г. Щуко, В.В. Малышев // Вестник
офтальмологии. – 2001. – № 5. – С. 30–33.
2. Жукова С.И. Оптическая когерентная
томография сетчатки в комплексной оценке
структурно-функциональных изменений зрительной системы при различных стадиях пигментного
ретинита / С.И. Жукова, А.Г. Щуко, В.В. Малышев // Офтальмохирургия. – 2004. – № 3. –
С. 38–42.
3. Иванишко Ю.А. Возрастные поражения
макулы: «Естественное» течение, попытка классификации, возможности превентивного лечения
/ Ю.А. Иванишко, М.А. Лотошников, Е.А. Зарезина
// Макула 2006: Тез.докл. – Ростов-на-Дону, 2006.
– С. 107–117.
4. Шпак А.А. Трехмерная оптическая когерентная томография высокого разрешения / А.А. Шпак,
С.Н. Огородникова // Офтальмохирургия. –
2007. – № 3. – С. 61–65.
5. An International Classification and Grading
System for Age-Related Maculopathy and Age
Related Macular Degeneration Special Article
/ A.C. Bird, N.M. Bressler, S.B. Bressler et al.
// Survey of Ophthalmology. – 1995. – Vol. 39. –
P. 367–374.
6. Gass J.D.M. Pathogenesis of disciform detachment of neuroepithelium III. Senile disciform macular
degeneration / J.D.M. Gass // Am. J. Opthalmology.
– 1967. – Vol. 63. – P. 617–644.
7. Mullins M. Fibulin-5 distribution in human
eyes: Relevance to age-related macular degeneration
/ M. Mullins, A. Olvera, C.E. Stone // Experimental
Eye Research. – 2007. – Vol. 84, N 2. – P. 378–
380.
8. Williams R.A. The psychosocial impact of
macular degeneration / R.A. Williams, B.L. Brady,
R.J. Thomas // Arch. Ophthalmol. – 1998. – Vol. 116,
N 4. – P. 514–520.
Сведения об авторах
Урнева Екатерина Марковна – врач-офтальмолог лечебно-консультационного отделения Иркутского филиала ФГУ «МНТК
«Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова Росмедтехнологий». 664017 Иркутск, ул. Лермонтова, 337.
Тел.: (3952)564110. Факс: (3952)422 035. Email: eurneva78@mail.ru
Алпатов Сергей Анатольевич – д.м.н., кафедра глазных болезней Иркутского государственного медицинского университета Росздрава
Клиническая медицина 45