Оплодотворение. Развитие плодных оболочек. Развитие плода
advertisement
Горина Марина Николаевна преподаватель акушерства и гинекологии ГАОУ СПО Республиканский базовый медицинский колледж им. Э.Р. Раднаева Рецензенты: С. С. Мондоева - заместитель директора по учебной работе ГАОУ СПО Республиканского базового медицинского колледжа, к.м.н. Е.В. Цыренова - заведующий научно методического отдела ГАОУ СПО Республиканского базового медицинского колледжа, заслуженный работник образования Республики Бурятия 2 ОТЗЫВ РЕЦЕНЗЕНТА на Методическое пособие для самостоятельной работы студентов Гориной М.Н. Одной из важнейших стратегических задач современного профессионального образования является формирование профессиональной компетентности будущих специалистов. Квалификационные характеристики по всем медицинским специальностям среднего профессионального образования новых образовательных стандартов третьего поколения содержат такие требования, как умение осуществлять поиск, анализ и оценку информации, необходимой для постановки и решения профессиональных задач, профессионального и личностного развития; использовать информационно-коммуникативные технологии для совершенствования профессиональной деятельности; заниматься самообразованием. Обозначенные требования к подготовке студентов делают их конкурентоспособными на современном рынке труда. В этой связи, всѐ большее значение приобретает самостоятельная работа обучающихся, создающая условия для формирования у них готовности и умения использовать различные средства информации с целью поиска необходимого знания. Программа среднего профессионального образования исходит из того, что должен знать и уметь обучающийся, а преподаватель базируется на реальной ситуации, на том, что действительно знают и умеют студенты. Следовательно, перед нами двуединая, но противоречивая по своей сути задача – с одной стороны, использовать все имеющиеся в нашем распоряжении возможности, чтобы развить познавательные интересы обучаемого, вывести его на новый уровень знаний, а с другой, сделать понятным, доступным материал, который опирается на фундаментальные знания. Одной из форм, помогающих решить проблему, являются продуманные и систематизированные, логически и целенаправленно разработанные задания и упражнения для самостоятельной работы студентов, в которых перед ними последовательно выдвигаются познавательные задачи, решая которые они осознанно и активно усваивают знания и учатся творчески применять их в новых условиях. Потребности побуждают личность искать пути их удовлетворения. Формирование у студентов познавательной потребности – одна из важных задач преподавателя СПО. 3 Систематическое усложнение заданий для самостоятельной работы стимулирует познавательный интерес, способствует активизации и развитию мыслительных процессов, формированию научного мировоззрения и коммуникативных умений. Данный подход к разработке материала для самостоятельной работы студентов преподавателем Гориной М.Н. позволяет творчески подойти к подготовке занятий, выявить возможности изучаемого материала, создавая тем самым условия для саморазвития личности студента. Методические рекомендации помогут преподавателям колледжа организовать самостоятельную деятельность студентов на основе деятельностного и компетентностного подходов к обучению, что соответствует требованиям ФГОС нового поколения. Заместитель директора по УР ГАОУ СПО «РБМК», к.м.н Мондоева С.С. 4 5 Министерство здравоохранения Республики Бурятия ГАОУ СПО Республиканский базовый медицинский колледж им. Э. Р. Раднаева Автор - составитель М. Н. Горина ОПЛОДОТВОРЕНИЕ РАЗВИТИЕ ПЛОДНЫХ ОБОЛОЧЕК РАЗВИТИЕ ПЛОДА ВЛИЯНИЕ ВРЕДНЫХ ФАКТОРОВ НА ПЛОД ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ ЖЕНЩИНЫ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ Учебное пособие Рекомендовано методическим советом Республиканского базового медицинского колледжа в качестве учебного пособия для самостоятельной работы студентов по акушерству Улан-Удэ 2013 6 УДК 61 8.2 ББК 57.16 О – 615 Рецензенты: С. С. Мондоева - заместитель директора по учебной работе ГАОУ СПО Республиканского базового медицинского колледжа, к.м.н. Е.В. Цыренова - заведующий научно методического отдела ГАОУ СПО Республиканского базового медицинского колледжа, заслуженный работник образования Республики Бурятия Оплодотворение. Развитие плодных оболочек. Развитие плода. Влияние вредных факторов на плод. Физиологические изменения в организме женщины при беременности : учебное пособие для самостоятельной работы студентов / М-во здравоохранения РБ ; ГАОУ СПО Республиканский базовый медицинский колледж им Э. Р. Раднаева ; авт. сост. М. Н. Горина. - Улан-Удэ : 2013. - 66 с. : ил. В пособии отражены физиологические процессы, происходящие в организме женщины во время беременности, начиная с момента оплодотворения и имплантации плодного яйца и заканчивая рождением ребенка. Представлена патология плода, которая может возникнуть при воздействии вредных факторов на организм женщины. Пособие оформлено в виде иллюстрационной работы, составлено в помощь преподавателям и предназначено для организации самостоятельной работы студентов медицинского колледжа специальностей: 060101 "Лечебное дело", 060102 "Акушерское дело", 060509 "Сестринское дело". © М.Н. Горина Республиканский базовый медицинский колледж им. Э. Р. Раднаева, 2013 7 Введение Основная задача среднего профессионального образования заключается в формировании творческой личности специалиста, способного к саморазвитию, самообразованию, инновационной деятельности. Решение этой задачи вряд ли возможно только путем передачи знаний в готовом виде от преподавателя к студенту. Необходимо перевести студента из пассивного потребителя знаний в активного их творца, умеющего сформулировать проблему, проанализировать пути ее решения, найти оптимальный результат и доказать его правильность. Студент среднего профессионального учебного заведения должен не только получать знания по предметам программы, овладевать умениями и навыками использования этих знаний, методами исследовательской работы, но и уметь самостоятельно приобретать новые научные сведения. В этой связи все большее значение приобретает самостоятельная работа студентов, которая является не просто важной формой образовательного процесса, а должна стать его основой. В современном измерении самостоятельная работа приобретает особое значение, всю существующую и нарастающую по объему информацию СУЗ охватить и передать студенту не в состоянии. Поэтому постоянное самостоятельное пополнение, обновление и использование знаний становится сегодня одной из основных проблем и задач профессиональной деятельности специалиста. Умение самостоятельно учиться, пополнять свои знания, тем более развивать и преобразовывать их формируется в процессе выполнения СРС. СРС – это метод обучения, при котором познавательная деятельность протекает в полном соответствии с индивидуальными особенностями, уровнем образования, опытом, с одной стороны, и с другой, – специально созданными для этого организационными условиями. СРС позволяет снять противоречие между средним уровнем восприятия и усвоения учебного материала в группе и индивидуальными возможностями студентов. Позволяет ликвидировать пробелы в знаниях. СРС играет также заметную роль в формировании личности будущего специалиста. Данное учебное пособие для самостоятельной работы студентов разработано в соответствии с Рабочей программой ПМ 01. "Медицинская и медико-социальная помощь женщине, новорожденному, семье при физиологическом течении беременности, родов, послеродового периода" составленной в соответствии с требованиями Федерального государственного образовательного стандарта среднего профессионального образования, утвержденного Министерством образования и науки РФ от 28.10.2009 г. № 482 по МДК 01.01. Физиологическое акушерство, Раздел 01.01.1. Физиологическая беременность; специальность 060102 «Акушерское дело». Пособие можно использовать на учебной дисциплине «Здоровый человек и его окружение» специальность 060101 «Лечебное дело», ПМ 01.01. Проведение профилактических мероприятий, МДК 01.01. Здоровый человек и его окружение, специальность 060509 «Сестринское дело». Пособие предназначено для организации самостоятельной работы студентов при подготовке к теоретическим занятиям ПМ 01., МДК 01.01., Раздела 01.01.1 по темам: «Оплодотворение и развитие плодного яйца. Плод в отдельные месяцы внутриутробного развития. Критические периоды развития плода»; «Физиологические изменения в организме женщины в связи с беременностью». При подготовке к теоретическим занятиям происходит формирование профессиональных компетенций (ПК) через освоение знаний. Знание данных тем в дальнейшем позволит сформировать ПК 1.1; 1.3; 1.6 и ОК 1; 2; 12. Задачи пособия: формирование программного учебно-методического обеспечения образовательного процесса в среднем медицинском учебном заведении; 8 расширение и углубление знаний, умений и навыков по вопросам оплодотворения, развитие зародышевых оболочек и плода, влияния вредных факторов на плод, изменений в организме беременной при беременности. Цель пособия: оказать помощь студентам в освоении трудной по восприятию темы: «Оплодотворение. Развитие плодных оболочек. Развитие плода. Влияние вредных факторов на плод. Физиологические изменения в организме женщины при беременности»; пособие поможет студентам лучше осмыслить, изучить, запомнить оплодотворение, развитие зародышевых оболочек и плода, влияние вредных факторов на плод, изменений в организме беременной при беременности. Пособие можно использовать как для внеаудиторной самостоятельной работы студентов, так и на практических занятиях. 9 СЛОВАРЬ Адгезия (от лат. adhaesio — прилипание) в физике — сцепление поверхностей разнородных твѐрдых и/или жидких тел. Анэнцефалия (др.- греч. ἀν- — «без» и ἐγκέφαλος — «головной мозг») — внутриутробный порок развития плода, который формируется на ранних сроках беременности и связан обычно с воздействием вредных факторов окружающей среды... Асфиксия (греч. asphyxia, буквально — отсутствие пульса, от а — отрицательная частица и sphyxis — пульс), патологическое состояние, возникающее вследствие нарушений внешнего дыхания и характеризующееся резким недостатком кислорода и избытком двуокиси углерода в крови и тканях. Болезнь Дауна (J. L.Н. Down, английский врач, 1828—1896) болезнь, обусловленная аномалией хромосомного набора (изменением числа или структуры аутосом), основными проявлениями которой являются умственная отсталость, своеобразный внешний облик больного и врожденные пороки развития. Васкуляризация (лат. vasculum уменьшит, от vas сосуд) обеспечение кровеносными сосудами и, следовательно, кровью органов, областей и частей тела. Гемофилия (от гемо и греч. philia-склонность), наследственное заболевание, проявляющееся повышенной кровоточивостью. Гидроцефалия (от гидро и греч. kephale — голова), водянка мозга, головная водянка, чрезмерное увеличение количества спинномозговой жидкости в полости черепа. Гиперплазия (от гипер и греч. plásis-создание, образование), увеличение числа структурных элементов тканей и органов. Гипертрофия (от гипер и греч. trophe — питание, пища), увеличение объѐма органа тела или отдельной его части. Гипоксия (от гипо и лат. oxygenium — кислород), кислородное голодание, кислородная недостаточность, понижение содержания кислорода в тканях. Гипоплазия (от гипо и греч. plásis— создание, образование), гипогенезия, недоразвитие ткани, органа, части тела или всего организма. Гонады (от греч. Gone — порождающее, gonáo — порождаю), половые железы, органы, образующие половые продукты (яйца и сперматозоиды) у животных и человека. Карбоксигемоглобин (COHb) — трудно разъединимое соединение гемоглобина и угарного газа. Переизбыток в крови карбоксигемоглобина приводит к кислородному голоданию, головокружению, тошноте, рвоте или даже смерти, ведь угарный газ... Катаракта (от греч. katarrháktes — водопад), помутнение хрусталика глаза, препятствующее прохождению лучей света в глаз и приводящее к снижению остроты зрения. Меконий (греч. mekonion, от mekon — мак, маковый сок), первородный кал, нормальные испражнения новорождѐнного ребѐнка. Образуется в кишечнике плода, выделяется во время родов и в 1—2-е сутки после них. Микроцефалия (от греч. μικρός - маленький и κεφαλή - голова) - значительное уменьшение размеров черепа и соответственно головного мозга при нормальных размерах других частей тела. Неонатальный период - период жизни ребенка от момента рождения по 28-й день включительно. Параплацентарный путь (от греческого - возле и плацента) - поступление питательных веществ к плоду и выведение продуктов его обмена, минуя плаценту — через околоплодные воды... Сперматогенез (от греч. sperma, родительный падеж spermatos — семя и генез), процесс превращения диплоидных мужских половых, в гаплоидные, свободные и очень дифференцированные клетки — сперматозоиды. Тератогенное свойство - свойство физического, химического или биологического фактора (например, ионизирующего излучения, некоторых лекарственных средств, ядов, 10 вирусов) вызывать нарушения процесса эмбриогенеза, приводящие к возникновению аномалий развития. Трансплацентарный путь – это передача инфекции от матери к ребенку во время беременности через плаценту. Транссудация (transsudatio; транс- + лат. sudo, sudatum потеть, сочиться) выход жидкой части крови из капилляров и венул в тканевые щели или полости тела. Эмбриопатии (от эмбрион и греч. pathos — страдание, болезнь), заболевания и повреждения зародыша человека, возникающие в период с середины 1-го до конца 3-го мес. внутриутробного развития. Энзимы - (от греч. en — в, внутри и zýme — закваска), то же, что ферменты. Фетопатии - заболевания плода. Различают ранние фетопатии (возникают в раннем фетальном периоде эмбриогенеза — до 28-недельного срока беременности) и поздние фетопатии (после 28 недель беременности и до начала родов). Фибринолиз (от фибрин и греч. lýsis – разложение, растворение), растворение внутрисосудистых тромбов и внесосудистых отложений фибрина под действием фермента фибринолизина. 11 Тема: «Оплодотворение. Развитие плодных оболочек. Развитие плода. Влияние вредных факторов на плод. Физиологические изменения в организме женщины при беременности». Цели: I. Учебная: 1. Формирование ПК: ПК 1.1. Проводить диспансеризацию и патронаж беременных и родильниц. ПК 1.3. Оказывать лечебно-диагностическую помощь при физиологической беременности, родах и в послеродовом периоде. ПК 1.6. Применять лекарственные средства по назначению врача. через освоение знаний как компонента профессиональной компетенции: оплодотворение; миграцию, имплантацию плодного яйца; этапы эмбриогенеза; этапы развития внутриутробного плода; физиологические изменения в организме женщины в различные месяцы беременности; структуру и физиологию плодных оболочек, плаценты; состав и значение околоплодных вод; о влиянии вредных факторов на плод; меры профилактики вредных воздействий. 2. Формирование ОК: ОК 12. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и пожарной безопасности. II. Развивающая: развитие ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их выполнение и качество. III. Воспитательная: развитие ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес. Актуальность темы Беременность - это физиологический процесс, который начинается с момента оплодотворения и имплантации плодного яйца и заканчивается рождением ребенка. Беременность длиться 280 дней или 40 недель, 10 акушерских или лунных месяцев. Во время беременности организм матери является средой, в которой развивается плод, поэтому в организме женщины происходят изменения. Все изменения направлены на создание благоприятных условий для развития плода. Все системы женщины работают с повышенной нагрузкой «за себя и за плода». Знание изменений, происходящих в организме женщины, обеспечат ей спокойствие во время беременности, а медицинскому работнику даст возможность отличить патологию от нормы и при необходимости провести коррекцию ведения беременности у данной женщины. Очень важным для нормального течения беременности и развития плода является предупреждение влияния неблагоприятных факторов, которыми могут быть факторы, вызывающие привыкание (никотин, алкоголь, лекарственные препараты), а также экологические и профессиональные факторы. Знание неблагоприятных факторов и их действия позволит медицинскому работнику своевременно провести санпросвет работу и предупредить воздействие вредных факторов на плод. 12 ОПЛОДОТВОРЕНИЕ а. яичник и фимбрия трубы б. яйцеклетка Рис. 1. В яичнике (рис. 1, а) происходит процесс созревания фолликула, который занимает первую половину менструального цикла). В фолликуле растет и созревает яйцеклетка (рис. 1, б). Фолликул вот-вот лопнет и выйдет яйцеклетка... В момент овуляции можно видеть часть яичника (рис. 2): бугорок это фолликул, голубая жидкость - это фолликулярная жидкость (на самом деле она не голубая, это просто оттенили). И вот-вот выйдет яйцеклетка... Рис. 2. Момент овуляции Разрыв фолликула и выход яйцеклетки (рис. 3) - овуляция (происходит на 14 день при 28 дневном менструальном цикле). Рис. 3. Выход яйцеклетки из фолликула (рис. 4) (яйцеклетка попадает в брюшную полость, а затем в маточную трубу; способность яйцеклетки к оплодотворению наиболее высокая в течение 12-24 часов после овуляции). Рис. 4. 13 Рис. 5 Процесс выхода яйцеклетки из созревшего фолликула зафиксировала камераэндоскоп, введенная в полость малого таза женщины. На снимке видно, как в образовавшемся под действием энзимов отверстии в стенке фолликула появляется красноватое выпячивание, а из него – яйцеклетка, которая направляется в фаллопиеву трубу. Рис. 6. Яйцеклетка на игле Рис. 7. Зрелая яйцеклетка Яйцеклетка имеет ядро, протоплазму, прозрачную оболочку, лучистый венец. Перед тем, как яйцеклетка становится зрелой, она претерпевает деление, при котором из клетки удаляется половина хромосом. 14 Рис. 8. Яйцеклетка под микроскопом Рис. 9. Зрелый сперматозоид человека Сперматозоид имеет длину до 50-60 мкм и состоит из головки, шейки и хвостика. Головка овальная, слегка сплющенная с боков, содержит ядро, окруженное тонким слоем протоплазмы. Хвостик способствует активному передвижению. Сперматозоид способен передвигаться со скоростью 2-3 мм в минуту, обладают способностью двигаться против тока жидкости. Рис. 10. Сперматозоиды Рис. 11. Сперматозоиды В момент семяизвержения в сперме находится от 300 до 600 миллионов сперматозоидов, из которых только около 100 достигают яйцеклетки. Но только 1 из них проникает внутрь женской половой клетки через ее толстую внешнюю оболочку). Рис. 12. Продольный разрез сперматозоида Сперматогенез происходит в извитых семенных канальцах мужских гонад – яичках. 15 Рис. 13. Яйцеклетка в маточной трубе Рис. 14. Сперматозоид в маточной трубе Попаданию яйцеклетки в трубы способствуют присасывающие перистальтические движения трубы и ее бахромок, мерцание ресничек эпителия трубы, создающее ток жидкости от воронки к маточному концу трубы. Рис. 15. Сперматозоиды стремятся на встречу с яйцеклеткой Рис. 16. Сперматозоиды окружили яйцеклетку Смесь сперматозоидов с секретом семенных пузырьков, предстательной и бульбоуретральных (куперовых) желез называется семенной жидкостью или спермой. Сперма – студенистая масса беловатого цвета, щелочной реакции, имеющая специфический запах. Сперматозоиды попадают в шейку матки через 3 минуты после излития спермы во влагалище. 16 Рис. 17. Три часа после эякуляции Рис. 18. Сперматозоиды на поверхности яйцеклетки От 3-7 часов после эякуляции: сперматозоиды «раскручивают» яйцеклетку и лишь самый сильный и удачливый сперматозоид будет участвовать в оплодотворении. Рис. 19. Сперматозоиды атакуют яйцеклетку Рис. 20. Оплодотворение В щелочной среде в матке и маточных трубах сперматозоиды сохраняют способность к движению в течение 3-4 дней, способность к оплодотворению лишь в течение 24-48 ч.). Оплодотворение – процесс слияния зрелой мужской (сперматозоида) и женской (яйцеклетки) половых клеток (гамет), в результате которого образуется клетка (зигота), являющаяся началом нового организма. 17 Рис. 21. Начало проникновения сперматозоида в яйцеклетку Рис. 22. Сперматозоид проникает в яйцеклетку Оплодотворение происходит в ампулярной части маточной трубы. На поверхности яйцеклетки навстречу сперматозоидам образуется воспринимающий бугорок. Проникновению множества сперматозоидов в протоплазму яйцеклетки препятствуют клетки лучистого венца и прозрачная оболочка. Сперматозоиды выделяют ферменты: трипсино-подобные, гиалуронидазу, муциназу, способствующие увеличению проницаемости лучистого венца и прозрачной оболочки. Рис. 23. Два сперматозоида проникают в яйцеклетку Рис. 24. Увеличенная в 680 раз человеческая яйцеклетка После оплодотворения одним сперматозоидом (светло-коричневого цвета). В яйцеклетке происходит мгновенная химическая реакция, которая делает ее внешнюю стенку твердой, не позволяя проникнуть внутрь другим сперматозоидам. 18 20 ЧАСОВ ПОСЛЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЯ а б Рис. 25. Внутри оплодотворенной яйцеклетки ядра мужской и женской клеток соединяются и образуются новые хромосомы (генетический материал) (а, б). Рис. 26. Зигота Рис. 27. 24 часа после оплодотворения Зигота, обладающая двойной наследственностью, приобретает способность к активному размножению и дифференцировке; в ней происходит резкое усиление обмена веществ, определяющее ее способность к быстрому развитию. Через 24 часа после внутри многоклеточного оплодотворения шарика с 19 зародыш приобретает ворсинками на вид полого поверхности. 30 ЧАСОВ ПОСЛЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЯ а б в г Рис. 28. После зачатия прошло 30 часов. Яйцеклетка прошла первое деление. У яйцеклетки уже две дочери (а, б, в, г). 20 а б Рис. 29. 40 часов после оплодотворения Второе дробление наступает через 40 часов после оплодотворения и приводит к образованию 4-клеточного эмбриона (а, б). 65 часов после оплодотворения а б Рис. 30 8-клеточный эмбрион В защитном слое бластомера видно небольшое отверстие, появившееся во время проведения биопсии. Этот анализ, применяемый для изучения наследственных болезней развивающегося эмбриона, может быть проведѐн на примере исследования одного бластомера. При искусственном оплодотворении (ребенок «из пробирки») в матку женщины подсаживают именно такой зародыш (а, б). 21 Рис. 31. Стадия Морулы Примерно на четвѐртые сутки после оплодотворения эмбрион, состоящий из 16 клеток, напоминает по форме тутовую ягоду и называется морулой. Она представлена скоплением клеток - бластомеров. На этой стадии развития зародыша завершается период дробления клеток в маточной трубе. а б Рис. 32. В процессе дробления образуются два вида бластомеров: одни более крупные и темные, другие – мелкие и светлые. Скопление крупных и темных клеток, располагающихся в центре морулы – эмбриобласт. Светлые мелкие клетки обрастают эмбриобласт и окружают его со всех сторон, образуя трофобласт, который обеспечивает имплантацию и питание зародыша) (а, б). 22 Рис. 33. 5 суток после оплодотворения Рис. 34. Бластоциста в полости матки На пятый день жизни эмбрион освобождается от окружающей его мембраны и попадает в полость матки. Около двух суток он передвигается к еѐ стенке, в которую через 50 часов прочно врастает. При прохождении через маточные трубы между зачатком трофобласта и эмбриобласта образуется небольшая полость, заполненная жидкостью, т. е. образуется бластоциста). а б Рис. 35. 6 суток после оплодотворения Начиная с шестого дня (рис. 35, а, б) бластула вырабатывает фермент, разрыхляющий поверхностный слой слизистой оболочки матки. Трофобласт образует многочисленные ворсинки, которые, передвигаясь, внедряются в стенку матки и превращаются в питательную оболочку зародыша – хорион. 23 Рис. 36. 8 день после оплодотворения С 8-ых суток после оплодотворения начинается имплантация – внедрение зародыша в стенку матки. Выделяются особые ферменты, разрушающие слизистую оболочку матки и сосуды. При имплантации зародыш полностью погружается в ткани слизистой оболочки матки. Период имплантации является первым критическим периодом развития зародыша. Продолжается около 40 часов. Рис. 37. Начало имплантации Рис. 38. Имплантация завершена Бластоциста наполовину имплантировалась в слизистую матки (рис. 37). Имплантация протекает быстро: в течение 24 ч. бластоциста погружается более чем наполовину, а через 40 часов – полностью, отверстие над ней зарастает. С этого момента женщина беременна. 24 СХЕМАТИЧЕСКОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ ИМПЛАНТАЦИИ БЛАСТОЦИСТЫ Рис. 39. Поперечное сечение бластоцисты и стенки матки через пять дней после оплодотворения. Бластоцист представляет собой полый, наполненный жидкостью шарик, внутренняя клеточная масса (зеленым цветом) - развивающийся плод. Шарик состоит из клеток трофобласта, который и образует плаценту. Эндометрий материнской матки (слой розового цвета с красными кровеносными сосудами и желто-коричневый слой поверхностных клеток) готов принять растущий плод и его развивающуюся плаценту. Рис. 40. Поперечное сечение бластоциста, который имплантируется в стенку матки примерно через шесть дней после оплодотворения. В это время клетки трофобласта постепенно объединяются вместе для того, чтобы образовать синцитиальный трофобласт, состоящий из одной гигантской клетки с множеством ядер. Рис. 41. Поперечное сечение бластоциста и эндометрия примерно через 12 дней после оплодотворения. Материнская кровь (помечена красным цветом) втекает в смежные пространства, которые развиваются внутри гигантской клетки синцитиального трофобласта. Эта клетка покрывает поверхность развивающейся плаценты (синим цветом). Кровь плода и его кровеносные сосуды еще не развились. 25 СХЕМАТИЧЕСКОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ ЗАРОДЫША ЧЕЛОВЕКА НА ОТДЕЛЬНЫХ СТАДИЯХ РАЗВИТИЯ: Рис. 42. а, б – второй период дробления; в, г, д – третий период (гаструляции); е – четвертый период; ж – пятый период. 1 – крупные бластомеры; 2 – мелкие бластомеры; 3 – трофобласт; 4 – эктобласт; 5 – энтобласт; 6 – выселяющиеся мезенхимные клетки; 7 – амниотический пузырек; 8 – желточный пузырек; 9 – зародышевый диск; 10 – амниотическая ножка; 11 –эктодерма; 12 – энтодерма; 13 – амнион; 14 – желточный пузырь; 15 – хорион; 16 – ворсинки хориона; 17 – желточный проток; 18 – аллантоис; 19 – зародыш; 20 – пупочный канатик; 21 – полость амниона. 26 РАЗВИТИЕ ЗАРОДЫШЕВЫХ ОБОЛОЧЕК После имплантации начинается быстрое развитие зародыша и его оболочек. Выделяют три оболочки: децидуальной оболочкой (decidua) называется видоизмененный в связи с беременностью функциональный слой слизистой оболочки матки; децидуальная оболочка называется также отпадающей оболочкой потому, что она во время родов (после рождения плода) отторгается и изгоняется из полости матки вместе с другими оболочками и плацентой; ворсинчатая оболочка, или хорион (chorion), развивается из трофобласта и мезобласта. Ворсины вначале не имеют сосудов, но уже в конце I месяца в них врастают сосуды из аллантоиса. Между ворсинами и слизистой оболочкой матки находится тканевый распад и циркулирует материнская кровь, излившаяся из разрушенных сосудов слизистой оболочки; отсюда к зародышу поступают питательные вещества и кислород; водная оболочка, или амнион (amnion), представляет собой замкнутый мешок, в котором находится плод, окруженный околоплодными водами. С ростом беременности амниотическая полость быстро увеличивается, амнион прилегает к хориону, выстилает внутреннюю поверхность плаценты, переходит на пуповину, покрывая ее в виде футляра, и сливается в области пупка с наружными покровами зародыша. Амнион – тонкая оболочка, состоящая из эпителия и соединительнотканной оболочки, имеющей несколько слоев, образовавшихся из мезенхимы. Эпителий амниона (цилиндрический и кубический) участвует в образовании и обмене (удалении) околоплодных вод. Амнион и гладкий хорион принимают участие в обеспечении оптимального состава околоплодных вод. Внутренней, ближайшей к плоду, оболочкой является водная (амнион). К ней прилегает ворсинчатая оболочка (хорион), граничащая с децидуальной, отпадающей, оболочкой (рис. 44). Околоплодные воды (liguor amnii) заполняют полость амниона, количество их к концу беременности достигает 0,5 – 1,5 л. Околоплодные воды образуются в результате секреции эпителия амниона. Возможно, что околоплодные воды частично образуются за счет пропотевания жидкости из кровеносных сосудов матери. Избыток вод удаляется через межклеточные канальцы и поры, существующие в амнионе (и гладком хорионе). В состав околоплодных вод входят Рис. 43. Схематическое изображение белки, жиры, липиды, углеводы, калий, расположения плодных оболочек кальций, натрий, микроэлементы, гормоны, в матке в конце беременности: лизоцим, ферменты, вещества, способствующие 1 – базальная децидуальная оболочка, сокращению матки. 2 – соприкасающиесякапсулярна и париетальная децидуальные оболочки, 3 – гладкий хорион, 4 – амнион, 5 – плацента. 27 ПЛАЦЕНТА Плацента (placenta) является важнейшим органом, при помощи которого происходят дыхание, питание и выведение продуктов обмена плода. Плацента заменяет функцию легких, органов пищеварения, почек, кожи и других органов плода. Плацента формируется из базальной части децидуальной оболочки и сильно разросшихся ворсин ветвистого хориона. Площадь поверхности всех ворсин в зрелой плаценте человека равна 6-10 м2. Общая длина ворсин, сложенных продольно, достигает 50 км. При доношенной беременности площадь поверхности всех ворсин плаценты достигает 12,5-14 м2. Рис. 44. Поперечное сечение плаценты в третьем триместре беременности 28 Плацента (синим цветом) состоит примерно из 20 структур, которые напоминают дерево и называются котиледонами (смотрите увеличенное изображение в кругу). Кровеносные сосуды плода, проходящие вдоль пуповины, распространяются внутри плаценты, направляя в каждый котиледон одну большую ветвь. Материнская кровь (темно-красная) тесно расположена вокруг котиледонов. Функции плаценты: Питательная функция: через плаценту происходит передача питательных веществ от матери к плоду. Выделительная функция: продукты обмена, образовавшиеся в результате жизнедеятельности плода, выводятся из его организма в организм матери также через плаценту. Дыхательная функция: путем диффузии кислород из крови матери проникает в кровь плода, а в обратном направлении транспортируется углекислый газ. Гормональная функция: в плаценте образуются гормоны, необходимые для нормального развития беременности: хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, прогестерон и др. Защитная функция: плацента – это достаточно мощный барьер для токсических веществ и инфекций, находящихся в организме матери. Кроме того, она защищает плод от антител матери, которые вырабатываются в организме матери к чужеродным для нее тканям плода. К сожалению, плацента это не абсолютный барьер, а избирательный, поэтому многие вредные вещества и микроорганизмы все же проникают в организм плода через плаценту. в большей степени Плацента анатомически и функционально связана с амнионом (водная оболочка), который окружает плод. Амнион представляет собой тонкую мембрану, которая выстилает поверхность плаценты, обращенной к плоду, переходит на пуповину (рис. 45) и сливается с кожей плода в области пупочного кольца. Амнион активно участвует в обмене околоплодных вод, в ряде обменных процессов, а также выполняет и защитную функцию. Плаценту и плод соединяет пуповина, которая представляет собой шнуровидное образование. Пуповина содержит две артерии и одну вену (рис. 46). По двум артериям пуповины течет обедненная кислородом кровь от плода к плаценте. По вене пуповины к плоду течет кровь, обогащенная кислородом. Сосуды пуповины окружены студенистым веществом, которое получило название «вартонов студень». Эта субстанция обеспечивает упругость пуповины, защищает сосуды и обеспечивает питание сосудистой стенки. 29 Рис. 45. Плодовая часть плаценты Пуповина может прикрепляться (чаще всего) в центре плаценты и реже сбоку пуповины или к оболочкам. Длина пуповины при доношенной беременности в среднем составляет около 50 см, диаметр – около 1,5 см. Плодовая поверхность плаценты, которая обращена в сторону плода, покрыта амниотической оболочкой. Под ней видны сосуды, которые идут от места прикрепления пуповины к краю плаценты. Строение плодовой части плаценты представлено многочисленными ворсинами хориона, которые объединяются в структурные образования - котиледоны. Каждый котиледон образован стволовой ворсиной с разветвлениями, содержащими сосуды плода. Центральная часть котиледона образует полость, которая окружена множеством ворсин. В зрелой плаценте насчитывается от 30 до 50 котиледонов. Котиледон плаценты условно сравним с деревом, в котором опорная ворсина I порядка является его стволом, ворсины II и III порядка крупными и мелкими ветвями, промежуточные ворсины - маленькими ветками, а терминальные ворсины - листьями. Котиледоны отделены друг от друга перегородками (септами), исходящими из базальной пластины. Межворсинчатое пространство с плодовой стороны образовано хориальной пластиной и прикрепленными к ней ворсинами, а с материнской стороны оно ограничено базальной пластиной, децидуальной оболочкой и отходящими от неѐ перегородками (септами). Рис. 46. Схема циркуляции крови в организме плода 1 - верхняя полая вена; 2 - овальное отверстие; 3 - нижняя полая вена; 4 - венозный проток; 5 - портальный синус; 6 - воротная вена; 7 - вена пуповины; 8 - артерии пуповины; 9 – плацента; 10 - надчревные артерии; 11 - артериальный проток. 30 Большинство ворсин плаценты свободно погружены в межворсинчатое пространство и омываются материнской кровью (рис. 47). Материнская кровь, омывающая ворсины, не сворачивается и не смешивается с кровью плода, протекающей по сосудам, располагающимся внутри ворсин. Между кровью матери, омывающей ворсины, и кровью плода, протекающей в сосудах ворсин, происходит постоянный активный обмен веществ. Различают также и якорные ворсины, которые фиксируются к базальной децидуальной оболочке и обеспечивают прикрепление плаценты к стенке матки. Рис. 47. Схема структуры плаценты и маточно плацентарного кровообращения: 1 – артерии пуповины; 2 – стволовая ворсина; 3 – децидуальная перегородка; 4 – децидуальный слой; 5 – миометрий; 6 – вены; 7 – спиральные артерии; 8 – хорион; 9 – амнион; 10 – межворсинчатое пространство; 11 – вена пуповины; 12 – котиледон. Материнская часть плаценты представляет собой утолщенную часть децидуальной оболочки, располагающейся под разросшимися ворсинами хориона. Имеет серовато-красный цвет, разделена более или менее глубокими бороздками на дольки, состоящие из множества ветвящихся ворсин (рис. 48). По внешнему виду плацента похожа на округлую, толстую, мягкую лепешку. К концу беременности диаметр плаценты достигает 15-18 см, толщина 2-3 см, масса – 500-600г. Рис. 48. Материнская часть плаценты 31 ПЛОД В ОТДЕЛЬНЫЕ МЕСЯЦЫ ВНУТРИУТРОБНОГО ПЕРИОДА Рис. 49. Будущему ребенку 10 дней Зародыш перемещается из внешней трети маточной трубы в глубь матки, где впоследствии и закрепится. В ходе этой миграции он делится несколько раз. Имплантация (внедрение оплодотворенной яйцеклетки в слизистую оболочку матки) заканчивается к 12-му дню и означает начало беременности. 3 – я НЕДЕЛЯ Рис. 50 Зародыш все еще не подрос, его рост до 1 мм. На этой неделе у зародыша еще только начинаются формироваться сердце, центральная нервная система (головной мозг), мышцы и кости. В течение этой недели сформируется основа его скелета. 32 2-3 – я НЕДЕЛЯ На 2-3-й неделе жизни клетки эмбриона образуют три зародышевых листка. Зародышевые листки дают начало развитию определѐнных органов и тканей. Зародышевые листки (рис. 51 а, б, в): а. эктодерма (кожа, волосы, глазные хрусталики, зубная эмаль, нервная система); б. энтодерма (легкие, печень, пищеварительная система); 33 в. мезодерма (почки, мышечная система, костная ткань, сердце, кровеносные сосуды). Рис. 51 Одновременно с развитием оболочек из заднего конца первичной кишки зародыша образуется вырост аллантоис (колбасовидная оболочка). По аллантоису идут сосуды из тела зародыша к ворсинчатой оболочке; эти сосуды врастают в каждую ворсину хориона. Так происходит процесс васкуляризации хориона. С этого момента развивается алантоидное кровообращение зародыша, обеспечивающее более интенсивный обмен между ним и организмом матери. Рис. 52. Зародыш человека на стадии образования туловищной складки и внезародышевых органов: 1 – симпластотрофобласт; 2 – цитотрофобласт; 3 – внезародышевая мезодерма; 4 – место амниотической ножки; 5 – первичная кишка; 6 – полость амниона; 7 – эктодерма амниона; 8 – внезародышевая мезодерма амниона; 9 – полость желточного мешка; 10 – энтодерма желточного мешка; 11 – внезародышевая мезодерма желточного мешка; 12 – аллантоис. 34 4 НЕДЕЛИ (рис. 53-54) Рис. 53. Рис. 54. В течение 1 месяца происходит дробление зиготы, имплантация, образование зародыша, зачатков важнейших органов и зародышевых оболочек. Плод еще очень мал – его длина составляет от 0,36 до 1 мм. 5 НЕДЕЛЬ (рис. 55) Рис. 55. Зародышу 5 недель В 5 недель беременности начинается кроветворение внутри первичных кровеносных сосудов - образуются стволовые клетки крови, из которых в дальнейшем развиваются все клетки крови. Начинают формироваться половые железы, появляются первичные половые клетки. Начинает развиваться щитовидная железа. Происходит закладка печени. Эмбрион имеет длину 6 мм. Самая крупная часть зародыша – голова. 35 5 –я НЕДЕЛЯ БЕРЕМЕННОСТИ а б Рис. 56. Эмбрион на 5 неделе беременности. Формирование ткани мозга. а б Рис. 57. Эмбрион на 5 неделе беременности. Формирование сердца. В эти дни, уплотнившиеся края зародышевого диска приподнимаются с обеих сторон от спинной хорды, которая углубляется и закругляется, принимая форму трубки. Этот процесс захватывает все три зародышевых листка: каждый слой по отдельности сближает края и соединяет их, превращаясь в трубку, которая смыкается сначала лишь посередине, а затем срастание краев происходит как сверху, так и снизу. Эмбрион приобретает форму вложенных друг в друга трубок: нервная трубка, сердечно - аортальная трубка, пищеварительная трубка. Трубка закругляется на каждой оконечности, образуя впереди головной отдел, а сзади загибаясь в хвостовой отдел (на рис. 56, б головной отдел сверху, он шире, чем хвостовой). По нервной трубке происходит неравномерная миграция образующихся клеток: к головному концу устремляется значительно большее их количество – это формируется головной мозг. Из клеток конечного отдела образуется спинной мозг. Активно формируется нервная система, развитие которой продолжается и после рождения ребенка. Из сердечно-аортального листка формируется сердце. Еще до окончания полного слияния трубки прообраз сердечной мышцы начинает сокращаться, сначала хаотично и беспорядочно, как бы для пробы, а через три дня уже понастоящему. Этот сердечный мешочек делится на четыре камеры – два предсердия и два желудочка – и начинает ритмично сокращаться. 36 6 НЕДЕЛЬ Рис. 58. Зародышу 6 недель В начале 6 недели зародыш все еще сохраняет форму буквы С, копчико-теменной размер - КТР составляет около 6 - 7 мм. С каждой стороны зародыша на уровне будущего сердца появляются два бугорка - это будущие ручки.Два дня спустя такие же бугорки возни-кают в хвостовой части зародыша - это ножки. Начинается формирование хрящевой ткани, из которой в дальнейшем образуются кости, мышцы и сухожилия. Развитие этих тканей продолжится весь 2-й месяц внутриутробной жизни плода. В середине этой недели зародыш имеет зачаток головного мозга и два крошечных пузырька, которые станут затем полуша-риями мозга. В нервной трубке происходит дифференциация клеток на нервы и ганглии (нервные узлы). 7 НЕДЕЛЬ (рис. 59) Копчико-теменной размер к концу недели: 7 - 9 мм. Зародышевая трахея расширяется и вытягивается книзу, формируя рожки – будущие бронхи. Конечности удлиняются, причем ручки сильнее, чем ножки, и подразделяются на три части: плечо, предплечье, кисть, бедро, голень, стопа. Между ножками образуется бугорок, из которого разовьются наружные половые органы. Бугорки будущего лица ребенка (носовой, верхнечелюстной и нижнечелюстной), появившиеся в начале прошлой недели, смещаются к центру лица, оставляя одну открытую щель: это его будущий ротик. Эпидермис, покрывающий ротовую щель, изгибается на каждой челюсти в форме подковы, именно там будут расположены зачатки зубов. 37 Рис. 59 8 НЕДЕЛЬ (рис. 60 а, б) Копчико-теменной размер: 10-15 мм. Вес: 1 грамм. Ручки сгибаются в локтевых суставах и укладываются на живот, большие пальцы повернуты кверху. Колени направлены в стороны, подошвы стоп расположены друг против друга. Можно различить пальчики. Они не просто «вырастают» по краю кисти. Ладошка формируется вокруг пяти хрящиков, а потом межпальцевые клетки разрушаются и появляются 5 пальчиков на каждой руке (рис. 60, б). а Язык, покрытый вкусовыми сосочками, заполняет ротовую полость, закрытую первичным небом. Сосочки связаны с сенсорными клетками в стволе мозга. Стенки ротовой полости заполняются мышцами. Появляются мышцы глотки и шеи, жевательная мускулатура. Формируются внутренние части ушей и глаз, появляются зачатки век, ноздрей и пальцевых конечностей. Сформированы головной и спинной мозг. Печень и почки ещѐ не функционируют. б Рис. 60. 9 НЕДЕЛЬ (рис. 61 а, б) а б Рис. 61. Копчико-теменной размер: 22 - 24 мм. Вес: 2 грамма. На головке уже видно наружное ухо (рис. 61, б). Большинство органов уже сформированы, и в дальнейшем происходит только их рост. Активно развиваются кости и суставы. Происходит разделение пальцевых фаланг. Активно развиваются кости и суставы. Происходит процесс формирования верхней губы. Тело эмбриона уже 38 сформировано, имеются зачатки конечностей, головка равняется длине туловища, на ней заметны зачатки глаз, носа, рта, начинается формирование половых органов. Путем утолщения эпидермиса образуются ногти. Они появляются на стороне ладоней и подошв. Но благодаря вращательным и скользящим движениям ногти перемещаются на кончики пальцев рук и ног, где они и будут продолжать расти. А вместо них на ладонной и подошвенной поверхности пальцев формируются тактильные подушечки. С этой недели начинается плодовый период. Эмбрион становится плодом. 10 НЕДЕЛЬ (рис. 62) В 10 недель копчико - теменной размер: 23-30 мм. Вес: 4 грамма. Скелет, суставы, мышцы – все элементы опорно - двигательного аппарата присутствуют. Впрочем, они подвергнутся еще некоторым изменениям. Первые тактильные Рис. 62. рецепторы появляются на внутренней поверхности рта и вокруг него. Очень скоро их количество даже превысит то, что имеется у взрослых. Будущий ребенок также очень чувствителен к стимуляциям, которые воздействуют на его верхнюю губу (волны амниотической жидкости, колебания пупочного канатика или движения его ручек и ножек). Он отвечает на них подвижностью лица. Веки растягиваются и смыкаются... смотреть-то пока не на что! Хрящи постепенно замещаются костной тканью. Ребенок может глотать околоплодную жидкость. Может чувствовать свет, тепло и шум. 11 НЕДЕЛЬ (рис. 63) Копчико-теменной размер: 31-39 мм. Вес: 7 граммов. Под веками завершается формирование глаз, появляется радужная оболочка. Формируются голосовые связки. Развивается обоняние. Оба полушария головного мозга сформированы и развивается мозжечок. Рис. 63. Через почки фильтруется кровь, несмотря на то, что плацента является пока единственным органом, способным поддерживать внутреннее химическое равновесие. Малыш потягивается, и его ручки и ножки несколько секунд могут сохранять это положение. Появляется хватательный рефлекс. Ладошки малыша уже могут испытывать тактильные ощущения. Он способен полностью повернуться и поменять положение тела за 2 секунды. Для этого он помогает себе вращательными движениями ног, и это настоящие предвестники будущей ходьбы. На 11-12 неделе беременности плацента приобретает форму диска. При этом у плода формируются почки, и они через плаценту начинают свою выделительную 39 функцию. А мочеиспускание самой женщины усиливается настолько и становится таким частым, что причиняет постоянные неудобства. На 11 неделе четко определяется кора больших полушарий мозга, объем костного мозга достигает 16-ти мл, а в крови, вилочковой железе и групповых лимфатических фолликулах появляются первые лимфоциты – белые клетки крови, отвечающие за иммунитет. 12 НЕДЕЛЬ (рис. 64 а, б) а б Рис. 64. Копчико-теменной размер: 40-51 мм. Вес: 14 граммов. Плод совершает простое рефлекторное движение: он открывает рот. Это действие есть результат установления нервной связи между ротовой областью и зоной головного мозга. Также рефлекторными являются реакции на стимуляцию, которая достигает его лица, ладоней, пальцев рук и ног. Реакции возникают благодаря наличию в этих зонах специфических тактильных рецепторов, чувствительных к вибрации. Сформировались все слои эпидермиса. По мере того как более глубокие слои продуцируют все новые клетки, поверхностный клеточный слой отшелушивается и мертвые клетки эпидермиса удаляются в амниотическую жидкость. Из скоплений клеток под кожей образуются пушковые волоски. Они мягкие и бесцветные. Этот пушок в первую очередь возникает на уровне бровей, на ресницах, на верхней губе и подбородке. Все малыши, как мальчики, так и девочки, «усатые и бородатые». 13 НЕДЕЛЬ (рис. 65) Копчико-теменной размер: 52-65 мм. Вес: 23 г. Малыш приобретает еще один рефлекс, который позже станет произвольным и к которому он быстро привыкает: сосание. Мозг и мышцы достаточно развиты, и он поворачивает голову и двигает ручками, Рис. 65. так что пальчики прикасаются ко рту. Появляются первые произвольные поперечнополосатые мышцы. В эту неделю генитальный бугорок у мальчика удлиняется и образует пенис. У девочки это формирование происходит в более слабых пропорциях – генитальный бугорок загибается книзу, образуя клитор. У мальчика начинает закрываться 40 урогенитальная щель. У девочки она остается открытой, и с каждой стороны половые складки формируют большие и малые губы. Если внешний мир начинает беспокоить резкими звуками, ребенок пытается закрыть руками уши (он слышит!) и старается загородиться ладошкой от луча света, направленного в глаза (он видит!). Если дотронуться до его ладошки, она сожмется в кулачок. Все эти движения осуществляются благодаря тому, что у малыша сформировался вестибулярный аппарат, который помогает ему ориентироваться в пространстве. 14 НЕДЕЛЬ (рис. 66) Копчико - теменной размер: 66-80 мм. Вес: 43 г. Появляется еще один рефлекс – глотательный. Почти все его тело реагирует на прикосновение. Нечувствительными пока остаются спина и череп. Он начинает делать легкие толчки кулачками или пятками. Вскоре женщина хорошо будете различать эти движения, ведь в следующем месяце размеры ребенка увеличатся втрое. У него практически сформировались все самые важные органы. Дальше они будут только расти и развиваться. В это время сердце ребенка перекачивает 24 литра крови в день. Рис. 66. 15 НЕДЕЛЬ (рис. 67) Длина: 10-13 см. Вес: 70 г. На его голове начинают расти первые волоски. Кожа еще очень тонкая, поэтому будущий младенец выглядит скорее красным, чем розовым. Он плавает в 100 мл амниотической жидкости, которая полностью обновляется каждые 3 часа. Он с легкостью перемещается в этой «теплой ванне» (около 37°С), имеющей ту же плотность, что и его тело, парит как в невесомости. Амниотическая жидкость – это не просто «вода в бассейне»: * она не дает будущему ребенку соприкасаться со стенками матки; Рис. 67. * она защищает его органы (все в совокупности) и ткани от сотрясений и ударов, которым может подвергнуться материнский живот и которые могут передаться ему, а также от давления маточной мускулатуры; * она моделирует его тело с помощью волнообразных движений по типу притока и оттока; * она массирует его тело, не давая застояться крови в его конечностях; * она регулирует температуру и защищает его от внешних воздействий; * она обеспечивает дыхательные движения плода, после того как его грудная клетка начинает «дышать»; * в ней плод активно двигается, разрабатывая свои суставы, без этих движений он был бы обречен на тугоподвижность или неподвижность суставов и даже деформацию костей. 41 16 НЕДЕЛЬ (рис. 68) а б Рис. 68. Длина: 13-15 см. Вес: 100 г. Ножки удлиняются и становятся длиннее ручек, которые тоже подросли до такой степени, что кисти касаются друг друга. Плод пользуется новыми возможностями своего тела, чтобы отработать глотательные и сосательные движения, засовывает в ротик пальцы рук и ног. Он тренируется таким образом сосать и глотать не захлебываясь. Хватательный рефлекс проявляется в том, что он схватывает все, что находится в пределах досягаемости: другую руку, ногу, пупочный канатик. Пупочный канатик очень прочный и способен выдержать вес от 5 до 6 кг! Чтобы обеспечить ребенку возможность свободного перемещения в амниотической жидкости, этот эластичный канатик удлиняется с каждым месяцем и достигает 40-50 см длины при толщине около 2 см в диаметре. Нервные клетки (нейроны) начали формироваться еще на 5-й неделе, а сейчас их производство идет полным ходом. Каждую секунду образуется 5000 нейронов! К концу 6го месяца их будет сто миллиардов! 17 НЕДЕЛЬ (рис. 69 а, б, в) Длина: 15 см. Вес: 140 г. Большинство его костей уже сформировалось. Глаза по-прежнему закрыты веками. Под ними угадываются движения глазных яблок, сначала медленные, затем более быстрые. Уши снабжены всеми органами слухового аппарата: внешнее ухо (ушная раковина), улавливающее звуки; среднее ухо, передающее возбуждение во внутреннее ухо, которое трансформирует звук в нервный импульс. а Только рот и кожные покровы обладают зачатками чувствительности. Ветви бронхиального дерева делятся на тонкие канальцы, оканчивающиеся, словно капельками будущими альвеолами, выстланными эластичными коллагеновыми волокнами. Бронхиальное дерево, имеющее ветвистый вид с гроздьями, пронизано мелкими кровеносными сосудами. 42 б в Рис. 69. 18 НЕДЕЛЬ (рис. 70) Длина: 16 см. Вес: 190 г. Плод открывает рот, и заглатывает некоторое количество амниотической жидкости. В этом ему помогают легкие, выполняющие псевдодыхательные движения (в данный период они не функционируют, так как во время «водной» жизни в этом нет никакой необходимости). В результате этих движений жидкость входит и выталкивается через рот. Эти движения жидкости из-за отсутствия воздуха для вдоха и выдоха играют огромную роль в росте и Рис. 70. развитии структуры легких. Часть амниотической жидкости выбрасывается через рот, часть заглатывается и фильтруется почками, а потом возвращается в амниотическую полость в виде мочи. Попавшая в пищеварительный тракт амниотическая жидкость способствует развитию пищеварительной системы плода. Отчетливо виден пол ребенка (девочка). 19 НЕДЕЛЬ (рис. 71) Длина: 17 см. Вес: 240 г. С этой недели плод шевелится сильнее. Конечности, кожа и мышцы малыша полностью развиты. Начинается образование вкусовых сосочков, и он уже отличает сладкую жидкость от несладкой. Он держит головку прямо, что позволяет ему поворачивать ее в стороны, причем его шея может поворачиваться на 180°. Ручки подросли еще и стали такой длины, что он мог бы соединить ладони над головой. Рис. 71. Плод отвечает активными движениями на различную стимуляцию (на изменение положения тела, на звуковые проявления и т. п.). На всем теле малыша появляются пушковые волоски (лануго), которые исчезнут незадолго до рождения. В редких случаях остатки этих волосков можно увидеть и после рождения на ушках и других частях тела младенца. 43 20 НЕДЕЛЬ (рис. 72) а б Рис. 72. Длина: 18,5 см. Вес 280-300 г. Кожа красная, покрывается пушковыми волосами. Сальные железы начинают выделять жировое вещество, которое смешивается с чешуйками эпидермиса и образует сыровидную смазку (vernix caseosa). В кишечнике образуется меконий. Движения плода ощущаются матерью. При аускультации живота беременной можно прослушать сердцебиение плода. . 21 НЕДЕЛЯ (рис. 73) Длина – примерно 24 см. Вес: 300 г. Частота сердечных сокращений у плода во второй половине беременности составляет 130-150 ударов в минуту. 22 НЕДЕЛИ (рис. 74) Кожа плода становится менее прозрачной, все тело покрыто мягким пушковым волосом и сыровидной смазкой. Можно увидеть некоторое количество волос на голове. Эти нежные тонкие волоски выпадают примерно за Рис. 73. месяц до рождения, за исключением волос головы, бровей, ресниц. Ребенок быстро растет, активно двигается. Образуется первородная смазка – белое жироподобное вещество, защищающее ребенка в родах. Кожа ребенка красная и сморщенная – из-за недостатка под ней жировой ткани. Рис. 74. 44 23 НЕДЕЛИ (рис. 75) Длина плода: 25 см. Вес: 390 г. Пищеварительный тракт ребенка способен отделять от проглатываемой ребенком амниотической жидкости воду и сахар и пропускать ее волокнистое содержимое вплоть до прямой кишки. Малыш заглатывает околоплодные воды, а с ней поступает большое количество питательных веществ. Кроме того, заглатывание околоплодных вод способствует развитию пищеварительной системы. Рис. 75. 24 НЕДЕЛИ (рис. 76) В 24 недели длина плода: 28 см. Вес 600680 г. Движения становятся энергичнее. 25 НЕДЕЛЬ (рис. 77) Рис. 76. Длина плода около 31 см, его вес - 700 г. По сравнению с размерами тела голова кажется очень большой. У мальчиков хорошо развита мошонка, у девочек – яичники, содержащие несколько миллионов яйцеклеток полового созревания. 26 НЕДЕЛЬ (рис. 78) Длина: 32-33 см. Вес: 760 г. В это время у плода появляется собственный ритм сна и бодрствования. Его сильные толчки будут чередоваться со спокойными периодами. Такой же ритм может сохраниться у него после рождения. Рис. 77. Сейчас можно понаблюдать, а потом сравнить, в какое время суток будет спать родившийся малыш. Ребѐнок слышит мамину речь, а биение его сердца уже хорошо прослушивается обычным стетоскопом. 27 НЕДЕЛЬ Длина: 34 см. Вес: 0,8-0,9 кг. Сердце плода бьется очень быстро, с частотой 120-150 ударов в минуту. Причем у девочек сердце бьется чаще, чем у мальчиков. Рис. 78. 45 28 НЕДЕЛЬ (рис. 79) Длина плода: 35 см. Вес: 1000-1100 г. Подкожный жир слабо развит, кожа морщинистая, покрыта сыровидной смазкой, на всем теле пушковые волосы. Ушные и носовые хрящи мягкие, ногти не доходят до концов пальцев рук и ног. У мальчиков яички не спустились в мошонку, у девочек малые половые губы не прикрыты большими. В 28 недель внутриутробной жизни плод считается недоношенным, но жизнеспособным; однако дети, родившиеся в этот срок, могут выжить лишь при очень тщательном уходе. Родившийся ребенок совершает довольно активные движения конечностями, издает слабый крик. Рис. 79. 29 НЕДЕЛЬ Длина плода около 36 см. Вес: 1100-1200 г. У ребенка формируются и готовятся правильно дышать - легкие. Глаза ребенка открыты, и он еще сильнее реагирует на свет через стенку живота. У него очень сильно развит сосательный рефлекс. 30 НЕДЕЛЬ (рис. 80) Длина: 37 см. Вес: 1300 г. Ребенок полностью сформирован и жизнеспособен, даже если роды произойдут на 30 неделе. Однако системы его организма еще не полностью созрели. Рис. 80. Сердце бьется с частотой 150 ударов в минуту. Увеличилась масса мозга, до этого периода он был гладким, а теперь в нем формируются борозды и извилины. Всего за десять недель масса тела ребенка увеличилась в десять раз! 31 НЕДЕЛЯ (рис. 81) Длина плода: 40 см. Вес: 1500 г. Малыш занимает почти все пространство в матке, размер его головы уже более или менее пропорционален размеру его тела. Выросли брови и ресницы, подрастают волосы, глаза открываются и закрываются и уже способны к фокусированию. Рис. 81. 46 32 НЕДЕЛИ (рис. 82) Длина: 42 см. Вес: 1700 г. Движения малыша уже не столь энергичны, ему стало тесно в матке. Чтобы приспособиться к жизни в столь маленьком пространстве, он принимает свернутое положение, а его ручки и ножки перекрещиваются. 33 НЕДЕЛИ (рис. 83) Рис. 82. Длина плода - 43 см. Вес: 1900 г. Все органы малыша почти полностью развиты, созревание легких продолжается. Увеличиваются размеры мозга, начинают активно функционировать нервные клетки, идет образование нервных связей. Вокруг нервных волокон появляется защитная меилиновая оболочка. 34 НЕДЕЛИ Рис. 83. Длина плода: 44 см, вес: 1950 г. Ребенок полностью развит, его шансы выжить в случае преждевременных родов значительно повысились. Однако подкожной жировой клетчатки еще чрезвычайно мало, поэтому его кожа тоненькая и имеет красный цвет. Ребенок продолжает учиться дышать перед рождением. 36 – 37 НЕДЕЛЬ (рис. 84) Длина плода 42-45 см. Вес 2400-2500 г. Подкожно жировой слой увеличивается, кожа гладкая, розовая, Рис. 84. пушковых волос на теле меньше, волосы на головке удлиняются. Плод, родившийся в этот срок, жизнеспособен, открывает глаза, выражен сосательный рефлекс, активные движения конечностями, издает слабый крик. Плод, родившийся в эти сроки считается недоношенным. 47 38 НЕДЕЛЬ (рис. 85, а) а б Рис. 85 Плод прибавляет в весе в среднем около 28 -30 грамм в день. Весит 3,1 кг, рост достиг 47 см. Малыш может крепко хвататься руками. В 38 недель признаки недоношенности исчезают, плод рождается зрелым, как правило, он достигает зрелости к концу Х месяца, к моменту своевременных родов. 39 НЕДЕЛЬ (рис. 85, б) Длина плода около 50 см. Вес приблизительно 3000 г. На 39 неделе беременности почти завершилось формирование слоя подкожной клетчатки. На головке волосики продолжают расти, а пушковые волосы практически исчезли. Центральная нервная система развита в той мере, в какой и должна быть развита к окончанию срока вынашивания. Дальнейшее ее становление будет проходить после рождения. Глазки развиты очень хорошо, Рис. 86. точка фокуса глаз ребенка приходится примерно на такое расстояние, которое отделяет лицо малютки от лица мамы во время кормления грудью. 40 НЕДЕЛЬ (рис. 86) Продолжают развиваться нервная система и органы чувств. Плод проявляет свою реакцию на исходящие от матери эмоциональные сигналы. К концу беременности плод матери подает импульс, своеобразный сигнал к началу родовой деятельности, что является определяющим к началу родов. С момента зачатия до рождения ребенка должно пройти примерно 280 дней. Малыш на 40 неделе уже готов к самостоятельной жизни и «считает» дни до рождения. 48 ВЛИЯНИЕ ВРЕДНЫХ ФАКТОРОВ НА ПЛОД АЛКОГОЛЬ И БЕРЕМЕННОСТЬ: на ранних сроках – эмбриопатии, у плода развиваются врожденные уродства: «заячья губа» (рис. 87), «волчья пасть», пороки сердца, мозга (гидроцефалия, микроцефалия, анэнцефалия) (рис. 88) и другие виды патологии (двуликий Янус – полное смежное удвоение лицевой части черепа плода: 2 уха, 2 носа, 2 рта, 4 глаза) (рис. 89). Рис. 87. Рис. 88. Рис. 89. Рис. 90. в поздние сроки – фетопатии: дети рождаются маловесные, ослабленные, с неврологической симптоматикой: постоянный плач, судороги; может быть врожденный алкогольный синдром плода (рис. 90): короткая глазная щель, косоглазие, удлиненное лицо, низкая переносица, выпуклая верхняя губа, глубоко расположенные ушные раковины, микроцефалия, уплощение затылка. После рождения – умственная отсталость, гибель. Во время беременности - выкидыши, преждевременные роды, мертворождение. 49 НАРКОТИКИ И БЕРЕМЕННОСТЬ: Наркотики – это фактор, вызывающий привыкание. Действие наркотиков на плод: • тахикардия; • замедление роста плода; • уменьшение роста головного мозга и тела плода; • новорожденные могут страдать от инфаркта и (или) нарушений мозгового кровообращения вследствие повышенного кровяного давления и спазмов сосудов; • нарушение поведения; • повышенная раздражительность, замедленное развитие речи и нарушение мыслительных способностей; • врожденные уродства (рис. 91 - 95); • наркотическая зависимость. • гибель плода. Рис. 92. Рис. 91. Рис. 93. Рис. 94. Рис. 95. 50 КУРЕНИЕ И БЕРЕМЕННОСТЬ В начале беременности воздействие никотина может привести к нарушениям имплантации плодного яйца и самопроизвольному аборту в ранние сроки. Опасность самопроизвольного аборта и преждевременных родов обусловлена также повышением сократительной способности матки вследствие прямого влияния никотина на миометрий. Никотин обладает способностью вызывать сокращение сосудов матки и плаценты с развитием плацентарной недостаточности, а это в свою очередь приводит к возникновению хронической гипоксии плода. Гипоксия плода и асфиксия новорожденного связаны не только с сосудистыми изменениями в маточно-плацентарном круге кровообращения, но и с повышением в крови плода уровня карбоксигемоглобина, который в 2 раза превышает его концентрацию в крови матери. Наряду с этим в тканях плодов интенсивно курящих женщин (до 20 сигарет в день) обнаружено повышенное содержание окиси углерода, что способствует развитию тканевой гипоксии. Никотин не только интенсивно проникает через плаценту, но и накапливается в ней. Он попадает в ткани плода как трансплацентарным, так и параплацентарным путем - через гладкий хорион и амнион. Плод, аспирируя амниотическую жидкость, содержащую никотин, получает при этом дополнительную интоксикацию. Поступивший в кровь плода никотин в повышенных концентрациях накапливается в миндалинах, трахее, мозговой ткани, почках, сердце, желудке и некоторых других внутренних органах. Из организма плода никотин выводится более медленно, чем из организма матери. У курящих матерей наблюдается внутриутробная гибель плода на разных стадиях развития или рождение мертвых детей (рис. 96). Ранние выкидыши у курящих встречаются и 1,7 раза чаще, чем у некурящих. Увеличивается риск перинатальной Рис. 96. Ребенок курящей смертности и синдрома внезапной смерти в всю беременность женщины неонатальном периоде – довольно загадочного (подпалины на коже ребенка). явления, когда ребенок в возрасте до года вдруг, без видимых причин, умирает. 51 БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ МАТЕРИ экстрогенитальные заболевания (порок сердца) – нарушения маточно-плацентарного кровообращения (гипоксия, гипотрофия плода (СВЗРП)); внутриутробное инфицирование: вирусом ветряной оспы, происходящее в первый триместр беременности, может приводить к развитию врожденного синдрома ветряной оспы. Такие дети при рождении имеют гипоплазию конечностей, рубцы на коже (рис. 97); Рис. 97. бледной трепонемой – врожденный сифилис (рис. 98-100); Рис. 98. Выкидыш при врожденном сифилисе Рис. 99. Врожденный сифилис Рис. 100. Стопы при врожденном сифилисе 52 к развитию врожденной глаукомы (рис. 101) приводят инфекционные заболевания (краснуха, паротит (свинка), полиомиелит, тиф, сифилис и др.) цитомегаловирусом – врожденная цитомегаловирусная инфекция (задержка психического и речевого развития) (рис. 102); вирусом герпеса – врожденный герпес (поражение кожи) (рис. 103); Рис. 101. Врожденная глаукома катаракта при врожденной краснухе (рис. 104); хламидии - врожденная хламидийная пневмония; токсоплазмы – через плаценту проникают к зародышу и заселяют его клетки, причем проявляют наибольшее сродство к клеткам нервной системы. Результатом этого становятся весьма тяжелые последствия: гибель либо плода в утробе матери, либо новорожденного в первые месяцы жизни. У детей, оставшихся в живых, возникают поражения центральной нервной Рис. 102. Задержка развития системы и органов чувств – слепота, гидрои микроцефалия, а иногда даже анэнцефалия (рис. 105-106). Рис. 103. Врожденный герпес Рис. 104. Катаракта Рис. 105. Микроцефалия Рис. 106. Анэнцефалия 53 наследственные заболевания матери – к генетическим аномалиям (болезнь Дауна (рис. 107 - 109), гемофилия) Рис. 107. Рис. 108. Рис. 109. Применение лекарственных веществ во время беременности приводит к уродствам плода: врожденная глухота, слепота, отсутствие конечностей (рис. 110, 111), многопалость (рис. 112). Медикамент-проклятье 70-х годов 20-го столетия талидомид, обладающий сильнейшим тератогенным свойством, вызывающий врожденные уродства, прежде всего, развития и полного отсутствия конечностей у новорожденных. Препарат применялся как противотошнотное, противорвотное, успокоительное и снотворное средство. Рис. 110. Рис. 111. Фармацевтические средства, применяемые при эпилепсии – в высоком проценте случаев рождаются дети с различными пороками: расщепление губы и нѐба, дефекты развития нервной трубки, сердца, скелета (рис.113)... Рис. 112. Рис. 113. 54 ВЛИЯНИЕ ХИМИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ, ИОНИЗИРУЮЩЕЙ РАДИАЦИИ, ПЕСТИЦИДОВ НА РАЗВИТИЕ ПЛОДА Химические агенты могут оказывать повреждающее действие на организм плода косвенно, вызывая изменения в организме матери, и действовать непосредственно при переходе через плаценту. На производстве на беременных может воздействовать множество химических соединений. Из них наиболее выраженной эмбриотоксичностью обладают свинец, ртуть, фосфор, бензол и его производные, оксиды углерода, фенол, хлоропрен, формальдегид, сероуглероды, никотин и др. При воздействии ионизирующей радиации нарушение эмбриогенеза зависит от стадии внутриутробного развития и дозы облучения. Воздействие радиации в ранние сроки беременности вызывает внутриутробную гибель зародыша (эмбриотоксический эффект) и часто обусловливает самопроизвольный аборт (60—70%). Ионизирующая радиация в период органогенеза и плацентации может явиться причиной аномалий развития плода. У плода наиболее радиочувствительны ЦНС, органы зрения и система гемопоэза. При лучевых воздействиях в период фетогенеза (после 12 недели беременности) обычно наблюдаются общая задержка развития плода и типичные симптомы лучевой болезни, присущие взрослому организму. . В связи с особо высокой чувствительностью эмбрионов ранних стадий развития необходимо проявлять очень большую осторожность при назначении женщинам лечебных и диагностических процедур, связанных с внутренним и наружным облучением. Пестициды, проникающие в организм женщины, могут вызывать наследственные и ненаследственные изменения у плода. Мутагенез, как правило, проявляется не сразу, а во втором или третьем поколении. Ненаследственные изменения, которые обусловлены воздействием пестицидов во время беременности, можно обнаружить уже вскоре после рождения ребенка. Наибольшей эмбриотоксичностью обладают хлорорганические и ртуть-органические соединения, которые проходят через плацентарный барьер и обнаруживаются в тканях плаценты, крови пуповины, околоплодных водах, а также в печени мертворожденных детей, в молоке матери. Особенно неблагоприятно влияние вредных факторов в критические периоды развития плода: I период – до 10 дней после оплодотворения (дробление, миграция, имплантация); II период – до 8 недели (период образования зачатков органов и систем зародыша; III период – c 12 до 16 неделю (период плацентации); IV период – с 20 до 24 неделю (заканчивается формирование головного мозга). 55 ПРОФИЛАКТИКА НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ВЛИЯНИЯ НА ПЛОД ФАКТОРОВ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ информирование беременной о неблагоприятных факторах; грамотное ведение беременности медицинскими работниками; соблюдение государственных законодательств об охране здоровья матери и ребенка; участие членов семьи в обеспечении физического и духовного комфорта беременной. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ ЖЕНЩИНЫ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ Внутриутробному плоду при развитии необходимо все возрастающее количество кислорода, белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных и других веществ. Все эти вещества доставляются плоду из организма матери. В кровь матери поступают конечные продукты обмена плода, которые выводятся выделительными органами беременной. Следовательно, организм беременной выполняет дополнительную работу, требующую усиления или перестройки деятельности важнейших систем и органов. Нервная система: в первые месяцы беременности и в конце ее происходит понижение возбудимости коры большого мозга; резко возрастает возбудимость подкорковых отделов спинного мозга и рецепторов беременной матки. Указанные изменения способствуют началу родовой деятельности. В течение почти всей беременности (до 38-39 нед.) возбудимость спинного мозга и рецепторов матки понижена, что обусловливает инертность («покой») матки и способствует правильному течению беременности; наблюдаются изменения в тонусе вегетативной нервной системы (в начале беременности наблюдается повышение тонуса блуждающего нерва), в связи, с чем нередко возникают различные явления: изменение вкуса и обоняния, тошнота, повышенное выделение слюны, запоры, склонность к головокружению. Эндокринная система: в яичнике развивается новая железа внутренней, секреции - желтое тело беременности, гормон которого (прогестерон) способствует имплантации яйца и развитию беременности; фолликулы в яичнике не созревают, овуляция прекращается; в плаценте происходит усиленный синтез хорионического гонадотропина. Этот гормон, поступая в кровь, способствует функционированию желтого тела; в плаценте вырабатываются эстрогенные гормоны: эстриол, эстрон, эстрадиол; передняя доля гипофиза во время беременности увеличивается в 2-3 раза, 56 усиливается продукция гонадотропных гормонов, которые усиливают развитие и эндокринную функцию желтого тела, способствуют подготовке молочной железы к лактации; в первые месяцы беременности нередко отмечается некоторое повышение функции щитовидной железы, а во второй половине иногда возникает гипофункция ее; в паращитовидных железах нередко возникают изменения, выражающиеся в склонности к гипофункции, которые приводят к нарушению обмена кальция, возникают спастические явления (судороги в икроножных мышцах и др.); в надпочечниках повышается синтез стероидных гормонов, усиливается образование глюкокортикоидов (кортикостерон, гидрокортизон), регулирующих углеводный и белковый обмен, а также минералокортикоидов, регулирующих минеральный обмен; в коре надпочечников усиливается синтез эстрогенов, прогестерона и андрогенов; с деятельностью надпочечников связано увеличение в крови холестерина и других липидов, а также пигментация кожи во время беременности. Иммунная система: в иммунной системе возникают изменения, связанные с антигенной неоднородностью организма матери и плода. Возникающие в материнском организме иммунные реакции не ведут к отторжению плода и оболочек (по типу реакций против аллотрансплантата). Это объясняют незрелостью антигенной системы плода, снижением активности иммунных реакций беременной, наличием иммунологического барьера, роль которого выполняет плацента, плодные оболочки и околоплодные воды. Обмен веществ – повышаются количество ферментов и активность ферментных систем, в обмене веществ преобладают процессы ассимиляции. Вместе с тем увеличивается количество продуктов обмена (углекислый газ, азотистые соединения и др.), подлежащих выведению из организма: основной обмен и потребление кислорода во время беременности возрастают, особенно во второй ее половине и во время родов. Повышение потребности в кислороде компенсируется за счет увеличения частоты дыхания, легочной вентиляции, проходимости бронхов; белковый обмен – происходит накопление азота, запас которого необходим для организма матери и плода. Накопленные белки расходуются на рост матки и молочных желез, построение органов и тканей растущего плода и часть белков откладывается в виде запаса, который тратится после родов в связи с кормлением ребенка. Содержание белков в сыворотке крови немного понижается за счет аминокислот и альбуминов: углеводный обмен – содержание сахара в крови умеренно возрастает. Углеводы в виде гликогена откладываются не только в печени и мышцах тела, но также в плаценте и мускулатуре матки. Углеводы, из организма беременной переходят через плаценту к плоду в виде глюкозы. При перегрузке организма углеводами у беременных иногда появляется сахар в моче; липидный (жировой) обмен – повышено количество нейтрального жира, жирных кислот, холестерина, фосфолипидов и других липидов; увеличивается подкожный жировой слой. Липиды расходуются на построение тканей организма матери и плода, нейтральный жир является энергетическим материалом; минеральный и водный обмен – происходит задержка в организме и расходование солей кальция на построение костной системы плода; усиливается усвоение фосфора, который необходим для развития нервной системы и скелета 57 плода, а также для синтеза белков в организме матери; от матери плоду переходит железо; накопление неорганических веществ влияет на водный обмен, который характеризуется склонностью к задержке воды в организме. Витамины: повышена потребность в витаминах А, В1, D, Е, К, РР и особенно С (суточная потребность в витамине С возрастает в 2-3 раза – необходим для развития плода, зародышевых оболочек и плаценты); витамин А влияет на рост плода; витамин В1 участвует в регулировании функций нервной, ферментной и других систем; витамин D необходим для полноценного развития скелета плода; витамин Е способствует правильному развитию беременности (при его недостатке происходит выкидыш). Сердечно-сосудистая система: физиологическая гипертрофия левого желудочка, повышение функциональной способности сердца, увеличение минутного объема, некоторое повышение сосудистого тонуса и учащение пульса; в последние месяцы беременности сердце располагается более горизонтально и ближе к грудной клетке; границы его при этом расширяются и сердечный толчок смещается кнаружи; перегибы крупных сосудов могут вызвать появление неясных систолических шумов. Эти изменения, функциональные и полностью исчезают после родов; увеличивается сеть сосудов матки, влагалища, молочных желез. На наружных половых органах, во влагалище и на нижних конечностях нередко наблюдается некоторое расширение вен, иногда образование варикозных узлов; увеличивается проницаемость капилляров, что способствует переходу в ткани воды, солей, альбуминов и других веществ; артериальное давление не изменяется или имеет место некоторое его понижение в первой половине. Во второй половине беременности отмечается склонность к гипертензии, что связано с повышением сосудистого тонуса; частота сердечных сокращений во второй половине беременности умеренно возрастает (75-80 уд. в мин.). Кровь: усиливается кроветворение, возрастает количество эритроцитов на 1520%, гемоглобина, плазмы крови и общий объем циркулирующей крови на 35 - 40%; отмечается небольшой лейкоцитоз (за счет нейтрофилов); скорость оседания эритроцитов (СОЭ) во время беременности возрастает до 20-30 мм/ч; увеличение потенциала свертывания – увеличивается содержание фибриногена, протромбина; возрастает адгезивность тромбоцитов; фибринолиз тормозится. Система органов дыхания: деятельность легких усиливается в увеличением потребности в кислороде; 58 связи с дыхательная поверхность и жизненная емкость легких не уменьшаются; возрастает бронхиальная проходимость, увеличивается использование кислорода; дыхание в последние месяцы беременности становится несколько чаще и глубже, газообмен усиливается; отмечаются застойные явления в гортани и слизистой оболочке бронхов – повышает чувствительность организма беременных к гриппу и другим инфекционным заболеваниям. Система органов пищеварения: отмечаются изменения вкусовых ощущений, появление прихотей (тяготение к кислому, соленому и др.), отвращение к некоторым видам пищи (например, к мясу, жирам и др.); у некоторых беременных значительно повышается аппетит, что связано с изменениями функций нервной и пищеварительной систем; секреция желез желудка и кишечника не изменяется, однако, иногда наблюдается понижение кислотности желудочного сока. Желудок смещается растущей маткой вверх и кзади. Кишечник также оттесняется от передней брюшной стенки; у беременных возникает гипотония нижнего отдела кишечника; печень участвует в регулировании всех видов обмена веществ и обезвреживает токсические продукты обмена. Мочевыделительные органы: учащенные позывы на мочеиспускание в связи с тем, что матка давит на мочевой пузырь. В последующие месяцы беременности мочевой пузырь растягивается, смещается вверх, мочеиспускательный канал вытягивается и выпрямляется; тонус мочеточников понижается, просвет их становится шире. В конце беременности головка плода прижимается ко входу в малый таз, в связи с чем может возникнуть давление на мочевой пузырь и учащение позывов на мочеиспускание. Система опорно-двигательных органов: происходит серозное пропитывание и разрыхление суставных связок, хряща и синовиальных оболочек лобкового и крестцово-подвздошных соединений; изменения происходят под влиянием релаксина, образующегося в плаценте, они наиболее значительно выражены в лобковом соединении и в меньшей степени — в крестцово-подвздошном. В результате возникающих изменений происходит расхождение лобковых ветвей в стороны на 0,5 - 0,6 см. Более значительное расхождение (1 -2 см и более) считается патологическим, особенно при возникновении болевых ощущений; грудная клетка расширяется, реберные дуги приподнимаются, нижний конец грудины отдаляется от позвоночника; изменяется осанка беременной: по мере роста матки и увеличения живота – позвоночник выпрямляется, плечи и затылок откидываются кзади, изгиб спины в области позвоночника усиливается («гордая походка» беременной). Кожа: наблюдается отложение пигмента коричневого или кофейного цвета в определенных областях: по белой линии живота, на сосках и околососковых кружках, а также на лице. Особенно часто пигментные пятна образуются на лбу, переносье, верхней губе Пигментация сильнее выражена у брюнеток. Происхождение пигмента связано с изменением деятельности коры надпочечников, в частности с усилением образования в ретикулярной зоне коричневого пигмента; 59 брюшная стенка в связи с увеличением беременной матки постепенно растягивается. Особенно значительно это выражено при крупном плоде, многоводии и многоплодной беременности. При значительном растяжении стенок живота у женщин с недостаточно эластичной кожей появляются рубцы беременности – striae gravidarum (рис. 114). Рубцы беременности образуются вследствие расхождения соединительнотканных и эластических элементов кожи. Рубцы беременности имеют вид розовых, красноватых или синевато-багровых дугообразных полос – располагаются на коже живота, реже на коже молочных желез Рис. 114. и бедер. После родов рубцы беременности приобретают вид белых блестящих полосок; при многоплодной беременности и избыточном накоплении околоплодных вод нередко происходит расхождение прямых мышц живота; у некоторых беременных появляется рост волос на лице, ногах, по боковой линии живота (гипертрихоз). Этот рост волос на необычных местах связан с изменением деятельности желез внутренней секреции и эндокринной функции плаценты. Гипертрихоз обычно исчезает через несколько месяцев после родов. Масса тела: увеличение массы тела во время беременности связано с ростом плода и матки, увеличением количества околоплодных вод, общей массы крови. Нарастание массы тела связано также с отложением жира и серозным пропитыванием тканей беременной; некоторое значение имеет увеличение молочных желез; масса тела женщины возрастает в норме на 300-350 г в неделю (возможны колебания от 250 до 400 г); за время беременности масса тела женщины обычно возрастает на 10-12 кг. Молочные железы (рис. 115): железистые дольки увеличиваются в объеме, число их возрастает. Эпителиальные клетки в железистых дольках увеличиваются, в их протоплазме образуются жировые капельки; в первые месяцы на поверхности сосков появляются капельки молозива; кровоснабжение молочных желез усиливается, подкожные вены расширяются в объеме и становятся напряженными, в них нередко ощущается покалывание; соски увеличиваются, пигментируются вместе с околососковым кружком, рудиментарные железы околососкового кружка (Монтгомери) выступают резче; усиливается возбудимость гладких мышц, заложенных в соске; при механическом раздражении соска мышцы сокращаются, околососковый кружок уменьшается, сосок выступает резче. Рост молочных желез и подготовка их к лактации происходят под влиянием гормонов, вырабатываемых в плаценте (эстрогены, прогестерон); секреция активируется соматотропным гормоном плаценты. Половые органы – изменяются величина, форма, положение, консистенция и реактивность (возбудимость) матки: матка увеличивается в размерах в течение всей беременности (рис. 116). В конце ее матка занимает почти всю полость живота. Длина небеременной матки равна 7 - 8 см, а к концу беременности – 37-38 см. Поперечник увеличивается с 4-5 до 25-26 см, переднезадний размер - до 24 см. 60 а б Рис. 115. Молочные железы: а – до беременности; б – во время беременности. Масса небеременной матки - 50 г (у рожавших до 100 г), в конце беременности – 1000 - 1200 г (без плодного яйца). Объем полости матки к концу беременности возрастает в 500 раз. Увеличение матки происходит главным образом за счет гипертрофии ее мышечных волокон. Каждое мышечное волокно удлиняется в 1012 раз и утолщается в 4-5 раз; одновременно происходят размножение мышечных волокон, рост вновь образованных мышечных элементов, сетчато-волокнистого и аргирофильного «каркаса» матки, который неразрывно связан с ее мускулатурой. Стенки матки достигают наибольшей толщины (3 - 4 см) к концу первой половины беременности. В более поздние сроки матка увеличивается в основном за счет растяжения ее стенок растущим плодом, его оболочками и водами. Увеличению полости матки способствует вертикальное вытяжение спиралевидно располагающихся мышечных волокон матки. К концу беременности стенки матки истончаются до 0,5 - 1 см; слизистая оболочка матки претерпевает существенные изменения, превращаясь в децидуальную (отпадающую) оболочку; сосудистая сеть матки значительно увеличивается. Артерии и вены матки удлиняются и расширяются; особенно удлиняются вены и увеличивается их просвет. Ход сосудов становится извилистым, штопорообразным, что позволяет им приспособиться к изменениям величины матки при ее Рис. 116. сокращениях; лимфатические сосуды расширяются и удлиняются; в стенке матки возрастает содержание кальция, микроэлементов, гликогена и фосфокреатинина, необходимых для сократительной деятельности ее во время родов. Отмечено наличие в матке биологически активных веществ - серотонина и катехоламинов; 61 форма беременной матки также изменяется. В ранний срок беременности отмечается выпячивание того угла матки, где произошла имплантация яйца. С III месяца беременности матка округляется, становится шаровидной, а в дальнейшем яйцевидной. Положение матки меняется в соответствии с ее ростом. В самом начале беременности перегиб матки кпереди увеличивается, а в дальнейшем угол между телом и шейкой матки исчезает, матка выпрямляется, нередко наклоняется вправо и немного поворачивается левым ребром кпереди, правым – кзади. По истечении II месяца беременности дно матки поднимается выше плоскости входа в малый таз, в конце IX месяца оно достигает подреберья; возбудимость матки в первые месяцы беременности понижена; с увеличением срока беременности она возрастает, достигая наивысшей степени к родам; маточные трубы во время беременности утолщаются, становятся сочными вследствие гиперемии и серозного пропитывания тканей. По мере роста матки положение труб становится все более отвесным; к концу беременности они свисают вниз по ребрам матки; яичники несколько увеличиваются, становятся мягче; овуляция в них прекращается; в одном из яичников находится желтое тело беременности. В связи с ростом матки яичники поднимаются из малого таза и располагаются в брюшной полости; связки матки удлиняются и утолщаются. Особенно значительно гипертрофируются круглые и крестцово-маточные связки, что способствует задержанию матки в правильном положении во время родов. Круглые связки матки прощупываются через брюшные стенки в виде тяжей. По расположению круглых связок можно судить о месте прикрепления плаценты. Если плацента располагается на передней стенке, то круглые связки идут параллельно или расходятся книзу. Если плацента прикреплена к задней стенке матки, круглые связки идут вниз в сходящемся направлении; клетчатка таза становится рыхлой, сочной, легкорастяжимой; кровоснабжение влагалищных стенок резко возрастает, происходит серозное пропитывание всех его слоев, они разрыхляются, становятся сочными и легкорастяжимыми. Слизистая оболочка влагалища приобретает синюшную окраску; происходят гиперплазия и гипертрофия мышечных и соединительнотканных элементов влагалища; в связи с этим влагалище удлиняется, расширяется, складки слизистой оболочки выступают резче. Вследствие разрыхления увеличивается способность слизистой оболочки влагалища к всасыванию; содержимое влагалища увеличивается в связи с гиперемией и усилением транссудации; наружные половые органы во время беременности разрыхляются, слизистая оболочка входа во влагалище становится цианотичной; иногда на наружных половых органах образуются варикозные узлы, секреция сальных желез вульвы усиливается. 62 Тестовые задания для самоконтроля знаний Тема: «Оплодотворение. Развитие плодных оболочек. Развитие плода. Влияние вредных факторов на плод. Физиологические изменения в организме женщины при беременности». 1. Разрыв фолликула и выход яйцеклетки – это ……. 2. Количество хромосом в каждой гамете: А. 46; Б. 36; В. 26; Г. 23. 3. Слияние женской и мужской половых гонад – это ……… 4. После первого деления зиготы образуется: А. гамета; Б. бластомер; В. морула; Г. фолликул. 5. Оплодотворение в норме происходит в: А. матке; Б. яичнике; В. маточной трубе; Г. брюшной полости. 6. Сколько дней проходит от момента оплодотворения до имплантации: А. 5 – 6; Б. 7 – 10; В. 10 – 14; Г. 30. 7. Погружение зародыша в слизистую матки называется: А. овуляция; Б. оплодотворение; В. имплантация; Г. плацентация. 8. Имплантация протекает в течение: А. 1,5 часов; Б. 1,5 суток; В. 1,5 недель; Г. 1,5 месяцев. 9. Скопление крупных и темных клеток, располагающихся в центре морулы: А. трофобласт; Б. эмбриобласт; В. бластомер; Г. амнион. 10. Мышечная и костная ткани плода образуются из: А. эктодермы; Б. эндодермы; В. мезодермы; Г. трофобласта. 11. Из энтодермы образуются: А. кожные железы; Б. печень; В. мускулатура; Г. половая система. 63 12. Ворсинчатая оболочка яйца – это: А. хорион; Б. амнион; В. децидуальная оболочка; Г. эмбриобласт. 13. Децидуальная оболочка образуется из: А. хориона; Б. амниона; В. эндометрия; Г. трофобласта. 14. Нормальным к концу беременности является объем околоплодных вод: А. 100-300 мл; Б. 1000 мл; В. 1,5-2 л; Г. 2-3 л. 15. Из разросшихся ворсин ветвистого хориона и базальной части децидуальной оболочки формируется: А. амнион; Б. пуповина; В. плацента; Г. плод. 16. Площадь поверхности всех ворсин плаценты при доношенной беременности равна примерно ……. кв. см: А. 10; Б. 20; В. 100; Г. 10000. 17. Прогестерон во время беременности, помимо яичников, вырабатывается также: А. гипофизом; Б. плацентой; В. гипоталамусом; Г. щитовидной железой. 18. Функции кроветворения, кровообращения и питания зародыша в 1-2 недели обеспечиваются: А. плацентой; Б. амнионом; В. яичником; Г. желточным мешком. 19. Срок гестации в месяцах, при котором плод достигает длины 16 см и массы 120 г составляет: А. 2; Б. 3; В. 4; Г. 5. 20. Срок гестации в неделях, при котором плод достигает длины 35 см и массы 1000 г составляет: А. 26; Б. 28; В. 30; Г. 35. 21. Тело ребенка покрывает зародышевый пушок – ………. 22. Перечислите критические периоды развития плода: 1, 2, 3, 4. 64 23. Заболевания и функциональные расстройства плода, возникающие позже трех месяцев беременности называются: А. гаметопатии; Б. фетопатии; В. эмбриопатии; Г. зиготопатии. 24. На каком сроке беременности возникают эмбриопатии: А. на любом сроке; Б. после 30 недель; В. до 8 недель; Г. от 16 до 28 недель. 25. Объем циркулирующей крови во время беременности: А. понижается; Б. повышается; В. не изменяется; Г. увеличивается только в 1 триместре. 26. Проницаемость стенок сосудов во время беременности: А. повышена; Б. слегка понижена; В. существенно понижена; Г. не изменена. 27. Оптимальной является прибавка массы беременной в граммах за 1 неделю составляет: А. 30 – 50; Б. 50 – 100; В. 300 – 350; Г. 600 – 700. 28. Свертывающие свойства крови к концу нормальной беременности: А. повышены; Б. понижены; В. не изменены; Г. можно не учитывать для прогноза родов. 29. Растяжки на коже у беременных: А. являются достоверным признаком беременности; Б. очень выражены у всех беременных; В. свидетельствуют о недостаточной эластичности кожи; Г. полностью исчезают после беременности. 30. Длина матки к концу беременности в см составляет: А. 25-26; Б. 31-32; В. 37-38; Г. 41-42. 65 Эталон ответов на тестовые задания для самоконтроля знаний Тема: «Оплодотворение. Развитие плодных оболочек. Развитие плода. Влияние вредных факторов на плод. Физиологические изменения в организме женщины при беременности». 1. Овуляция 2. Г 3. Оплодотворение 4. Б 5. В 6. Б 7. В 8. Б 9. Б 10. В 11. Б 12. А 13. В 14. Б 15. В 16. Г 17. Б 18. Г 19. В 20. Б 21. лануго 22. I период – до 10 дней после оплодотворения; II период – до 8 недели; III период – c 12 до 16 неделю; IV период – с 20 до 24 неделю. 23. Б 24. В 25. Б 26. А 27. В 28. А 29. В 30. В Критерии оценок: «5» - задание выполнено с 10% ошибок; «4» - задание выполнено с 20% ошибок; «3» - задание выполнено с 30% ошибок; «2» - задание выполнено с 40% и более ошибок. 66 ЛИТЕРАТУРА 1. Акушерство: национальное руководство/ Э.К. Айламазян, В.И. Кулаков, В.Е. Радзинский, Г.М.Савельева – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2013. – 608 с., ил. – (Серия «Национальные руководства»). 2. Акушерство: Учебник // Г.М.Савельевой, В.И. Кулаков, А.Н.Стрижаков и др. Под ред. Г.М.Савельевой. М.: Медицина, 2009. – 708 с. 3. Дзигуа М.В.. Акушерство. М.В. Дзигуа, А.А. Скребушевская – М.: ГЭОТАРМедиа, 2012. – 304 с. 4. Дуда, В. И. Акушерство: учебник / В. И. Дуда, Вл. И. Дуда, И. В. Дуда. – Минск : выс. шк., 2009. – 639 с., ил. 5. Клинические лекции по акушерству и гинекологии / под ред. : Ю. Э. Доброхотовой. – М. : ГЭОТАР – Медиа, 2009. – 312 с. 6. Кулаков В.И. Акушерство: национальное руководство/ под ред. В.И.Кулакова, И.Б. Махунина, Г.М. Савельевой – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009. – 1088 с., ил. (Серия «Национальные руководства»). 7. Радзинский, В. Е. Акушерство: учебник для средних специальных медицинских учебных заведений / В. Е. Радзинский – М. : ГЭОТАР – Медиа, 2008. – 904 с., ил. 8. Серов, В. Н. Акушерство. Учебник / В. Н. Серов, В. И. Кулаков, А. С. Гаспаров – М. : МИА, 2009. – 696 с. 9. Интернет ресурсы: www.mgkb2.ru www.liveinternet.ru www.center-rne.org www.izbrannoe.ru www.blogolep.ru www.babyplan.ru www.missfit.ru www.missfit.ru anton-zhuravlev.livejournal.com/ http://www.politforums.ru/pro/1236647042.htm www.bestreferat.ru zhurnal.lib.ru koreanblogs.ru puzkarapuz.ru news.bbc.co.uk mame.org.ua sport.gazeta.ru salon4u.ru http://puzkarapuz.ru/?newsid=2809 www.medkurs.ru/.../prof_dermatology/section2947/ www.glaukoma.info http://www.bium.univ-paris5.fr/ usinovite.perm.ru/db http://ne-kurim.ru/articles/zdorovie/5559/#ixzz0fnH33GIF http://planiruem.com/index.php?s=a0835f4e6f9753b1f30dcb2d9ffc82ac&showto pic=1668&st=20 67 СОДЕРЖАНИЕ 1. ВВЕДЕНИЕ……………………... ………………………………………………………...3 2. СЛОВАРЬ..............................................................................................................................7 3. ОПЛОДОТВОРЕНИЕ ………………………………..…………………………………..10 4. РАЗВИТИЕ ЗАРОДЫШЕВЫХ ОБОЛОЧЕК………..……………………………….....24 5. ПЛАЦЕНТА…………………………………………….………………………………...25 6. ПЛОД В ОТДЕЛЬНЫЕ МЕСЯЦЫ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ………….....29 7. ВЛИЯНИЕ ВРЕДНЫХ ФАКТОРОВ НА ПЛОД…………………………………… …46 8. ПРОФИЛАКТИКА НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ВЛИЯНИЯ НА ПЛОД ФАКТОРОВ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ……………………………………………………..………...53 9. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ ЖЕНЩИНЫ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ ………………………………………….……………………………51 10. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ………………………...60 11. ЛИТЕРАТУРА……………………….…………………………………………………...64 68 ОПЛОДОТВОРЕНИЕ РАЗВИТИЕ ПЛОДНЫХ ОБОЛОЧЕК РАЗВИТИЕ ПЛОДА ВЛИЯНИЕ ВРЕДНЫХ ФАКТОРОВ НА ПЛОД ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ ЖЕНЩИНЫ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ Учебное пособие Автор - составитель М. Н. Горина Республиканский базовый медицинский колледж им. Э.Р. Раднаева 670031, г. Улан-Удэ, ул. Терешковой, 13 69
