Методичка для студентов (8
advertisement
Тема занятия: Эксфолиативная цитология и ее биосубстраты. Пункционная цитология. Метод эксфолиативной цитологии или цитологии «слущивания», биологический материал, получаемый этим методом. Применение метода и способы получения материала в гинекологии, урологии, пульмонологии, гастроэнтерологии, дерматологии. Техника приготовления мазков. Метод пункционной (тонкоигловой) аспирационной биопсии. Область применения. Инструментарий. Пункция инфильтрата, опухоли, приготовление мазка. Пункция кистозной полости, этапы приготовление мазка. Эксфолиативная цитология - (exfoliative cytology) – метод диагностирования патологических изменений клеток, например, при раке. Для этого клетки срезаются или соскребаются с поверхности тела. Ранняя клиническая цитология представлена также преимущественно эксфолиативной цитологией: исследование жидкостей - экссудаты, промывные воды; выделений - мокрота, моча Цитологический метод технически прост, быстр, сравнительно дешев, малотравматичен. Эксфолиативная цитология включает в себя исследование вагинальных мазков, мокроты. Эксфолиативная цитология основана на физиологическом «слущивании» клеток со слизистой оболочки (folium - лист, ех отпадать). Цель занятия: Изучение основных принципов эксфолиативной цитологии и пункционной (тонкоигловой) аспирационной биопсии, способов получения клеточного материала этими методами. Знать: - основы получения материала при цитологии «слущивания»; - характеристику получения биоматериала методом пункционной (тонкоигловой) аспирационной биопсии; - применение данных методов в разных сферах медицины. Уметь: - оценить правильность получения материала для эксфолиативной цитологии; - характеризовать методы пункционной биопсии, технику приготовления мазка. Эксфолиативная цитология это также исследование материала, полученного при гинекологическом осмотре. Сюда относят профилактические осмотры (онкоцитология), т.е. микроскопическое исследование на атипические клетки и полный анализ с исследованием патогенной флоры и диагностические исследования: - соскобы с шейки матки и цервикального канала; аспираты из полости матки, транссудаты, экссудаты, секреты и экскреты; соскобы и отделяемое с поверхности эрозий язв, ран, свищей; исследование мокроты; цитологические исследования при эндоскопических обследованиях; цитологическое исследование материала, полученного во время проведения операций. Методы получения клеток для исследования различны. При эксфолиативном методе изучают клетки, полученные в результате естественного отслаивания в нормальных жидкостях организма (например, кровь) или в патологически отделяемом (например, мокрота) либо искусственного их отделения путём смывания, механического слущивания. В других случаях материал получают при пункции через тонкую иглу (пункционный метод). Внедрение в клиническую практику эндоскопии обусловило распространение биопсионной цитологической диагностики, при которой материал для исследования берут путём биопсии. Для цитологического исследования препараты готовят на предметных стеклах. В зависимости от целей исследования применяют микроскопию нативных или фиксированных и окрашенных с помощью стандартных методов окраски препаратов, фазово-контрастную, ультрафиолетовую и флуоресцентную (с использованием флуорохромов для окраски препаратов) микроскопию. Практическое применение получили специфические цитохимические методы. В научных исследованиях используют также специальные методы - авторадиографию, иммуноцитохимию, цитоспектрофото- и цитофлуориметрию, электронную микроскопию, метод тканевой культуры. Эксфолиативная цитология основана на общем свойстве эпителиальных, особенно опухолевых, клеток постоянно отторгаться с поверхности ткани. Но опухолевая ткань часто покрыта некротическим налетом, фибринозными наслоениями или слизью, что тормозит выделение отторгнувшихся клеток и затрудняет их поиск. Цитологическое исследование считается полноценным, если материал получен в достаточном количестве. Однако при ранних формах рака взятие полноценного материала без вспомогательных приборов и методик не всегда возможно. По этим причинам поиск и изучение новых методик остаются актуальными. Рисунок 1 - Влагалищный мазок. Плоскоклеточный ороговевающий рак шейки матки. Окраска по Папенгейму, 400 Получение материала в гинекологии Подготовка пациентки и взятие биологического материала В течение 24 часов перед исследованием не следует проводить спринцевание, а так же необходимо исключить применение интравагинальной терапии. Нельзя брать материал во время менструации. Для цитологических исследований взятие материала проводит врач-гинеколог. Для получения материала для исследования используют специальные гинекологические инструменты, которые должны быть стерильными и сухими. Влагалищная часть шейки матки, наружный зев, цервикальный канал Для получения оптимальных результатов необходимо отдельно собирать эктоцервикальные и эндоцервикальные образцы. Взятие материала осуществляется до бимануального исследования. Шейку матки при помощи зеркал тщательно осматривают, затем без предварительной обработки слегка соскабливают поверхность патологически измененного участка или всей влагалищной части шейки вокруг наружного зева. Из полученного соскоба делают один тонкий равномерный мазок во всю длину предметного стекла. При взятии материала шпателем Эйра возможно получить материал одновременно с поверхности шейки матки, из зева и нижней трети цервикального канала. Шпатель Эйра имеет на одном конце неравные тупые кончики. Один, более длинный и узкий, вставляется в наружный зев цервикального канала, другой, более низкий и широкий, прилегает к поверхности шейки матки. Вращательными движениями при легком надавливании получают соскоб. Далее, этим же шпателем с полученным материалом делают тонкие мазки, получая на одном стекле сразу две полоски: в одной материал из нижней трети цервикального канала и наружного зева, в другой – с поверхности шейки матки. Далее мазки должны быть зафиксированы посредством высушивания на воздухе. Специальная конструкция для взятия эндоцервикальных мазков, скринет является обязательным дополнением к шпателю Эйра при проведении скрининга рака шейки матки. Скринет позволяет получить богатый клетками, хорошо сохраняющийся материал, что гарантирует улучшение качества получаемых мазков и показателей скрининга онкологической патологии. Будучи доступным в двух размерах, скринет может быть легко введен в любой цервикальный канал, в частности женщин постменопаузного периода. Скринет обеспечивает абсолютно безвредный доступ к зоне перехода эпителия влагалища в призматический эпителий цервикального канала, что особенно важно при ее высоком расположении. Для взятия биологического материала скринет плавно вводится в цервикальный канал. Далее, для получения мазка необходимо сделать только одно вращение (слишком большое количество оборотов может отрицательно сказаться на целостности клеток). После взятия биологического материала скринет, без совершения дополнительных вращательных движений, плавно выводится из шейки матки. Взятый биологический материал наносится на чистое обезжиренное стекло одним вращательным движением (по анологии с получением материала) и затем высушивается на воздухе. При взятии биологического материала с помощью спиретте возможно проведение экто- и эндоцервикальной аспирации. После введения инструмента в шейку матки его дистальный конец подводится к месту, откуда необходимо взять образец ткани (эндо- или эктоцервикс). Аспирационный эффект достигается передвижением внутреннего поршня. После взятия образца биологического материала спиретте извлекается из шейки матки. Затем обратным движением поршня полученный образец биологического материала наносится на предметное стекло и фиксируется, высушиванием на воздухе. Кроме того, слущенные клетки можно получить с помощью мазков отпечатков со слизистой оболочки влагалища и шейки матки. В этом случае мазки готовят из соскобов шпателем, содержимое которых наносятся на предметное стекло в виде отпечатков. Материал отдельно из цервикального канала можно получить при помощи гинекологического пинцета, желобоватого зонда, ложечки Фолькмана и др. или путем аспирации содержимого цервикального канала. Взятие материала из цервикального канала проводят только после удаления цервикальной слизистой пробки. Исследуемый материал, нанесенный на сухое, обезжиренное предметное стекло должен быть обязательно высушен на воздухе. Подсушенное стекло (мазок) маркируется. К каждому стеклу должен прилагаться бланк-направление на цитологическое исследование, номер которого должен соответствовать номеру (маркировке) мазка. В бланке указывается: учреждение, проводившее взятие биологического материала и дата его взятия; фамилия, имя, отчество обследуемой женщины; ее возраст, дата последней менструации, место взятия биологического материала, клинический диагноз; при отсутствии патологии необходимо указать, что шейка матки без изменений. Влагалище Взятие образцов проводится путем аспирации содержимого заднего свода или соскоба со слизистой оболочки. Аспирация содержимого из заднего свода должна проводиться под визуальным контролем при исследовании зеркалами, при этом необходимо использовать несмазанные зеркала и получать материал до пальцевого исследования. При осмотре с использованием влагалищных зеркал вводят свободный конец канюли до заднего свода, содержимое насасывают в канюлю резиновой грушей, аспират выдувают на сухое обезжиренное предметное стекло и делают тонкий мазок краем шлифованного стекла. Содержимое заднего свода представляет собой случайно накопленный пул из разных отделов генитального тракта, поэтому его исследование целесообразно проводить только как ориентировочное. При патологических находках необходимо тщательное исследование материала из отдельных мест. Материал из заднего свода может быть использован также для оценки микробиоценоза влагалища. Образцы материала из влагалища берут до манипуляций в шейке. Соскабливание проводится сверху вниз в передней, задней и боковых стенках влагалища. При наличии опухоли в стенке влагалища производят пункцию тонкой иглой. Эндометрий Используемый инструмент – эндобраш. Перед взятием мазков эндометрия необходимо исключить возможность наличия беременности, вагинита или цервицита. Все манипуляции на эндометрии могут проводиться только при условии полного излечения инфекций слизистой влагалища и шейки матки. При обследовании ряда женщин менопаузного периода, использование эндобраш может оказаться неоправданным, ввиду наличия стенотических изменений цервикального канала. После наложения зеркал и обработки шейки матки антисептическим раствором мандрен эндобраш вытягивается так, чтобы его щетка полностью исчезла внутри внешней части инструмента, а его колпачок, расположенный на дистальном конце закрыл дистальную часть внешнего контура эндобраш. Затем, инструмент плавно вводится в полость матки до тех пор, пока дистальный колпачок не достигнет дна матки (нанесенные на инструменте метки помогают определить размеры полости матки). Перед началом взятия мазков наружная часть инструмента смещается вниз, освобождая находящуюся внутри щетку. Далее делается одно или два вращательных движения мандреном вправо или влево для получения соскобов со стенок матки. После этого, наружная часть инструмента смещается в исходное положение для сохранения полученного биологического материала и эндобраш полностью извлекается из полости матки. Полученный материал наносится на предметное стекло и фиксируется на воздухе. Вульва С вульвы материал берут при подозрении на рак. Область поражения тщательно обрабатывают изотоническим раствором хлорида натрия или слабым дезинфицирующим раствором для удаления элементов воспаления и некротических масс. Промокают салфеткой и делают соскоб шпателем или каким-либо другим инструментом с несколько заостренными краями. Получение материала в урологии Для цитологического исследования чаще всего используют осадок мочи, собранной за сутки. Полученный материал помещают тонким слоем на предметное стекло. Мазок фиксируют смесью Никифорова и окрашивают по Романовскому. При микроскопии препаратов возможно обнаружение клеточных элементов из почки, мочевого пузыря или предстательной железы с признаками бластоматозных изменений. При опухолях мочевого пузыря более точные данные получают при исследовании материала, полученного путем аспирации из полости мочевого пузыря. Аспирацию производят путем плавного отсасывания мочи сухим шприцем по катетеру из опорожненного мочевого пузыря. Полученный материал помещают в пробирку на 2 ч, после чего из осадка готовят препарат по описанной выше методике. Материал для цитологического исследования можно получить и путем аспирации из опухоли мочевого пузыря. Для этого через катетеризационный цистоскоп вплотную к опухоли подводят кончик мочеточникового катетера и производят аспирацию с помощью шприца, постепенно удаляя катетер. Присосавшиеся к кончику катетера отторгшиеся кусочки опухолевой ткани подвергают исследованию. Для диагностики опухолей предстательной железы может быть использовано цитологическое исследование ее секрета, полученного путем массажа железы. Однако большую ценность имеет исследование пунктата из нескольких участков ткани предстательной железы. Получение материала в пульмонологии Сбор мокроты Сбор мокроты желательно осуществлять утром (так как она накапливается ночью) и до еды. Анализ мокроты будет достоверней, если пациент предварительно почистил зубы щёткой и прополоскал рот кипячёной водой, что позволяет уменьшить бактериальную обсеменённость полости рта. Анализ мокроты следует проводить подготовленному и обученному пациенту: мокрота лучше отходит и её образуется больше, если накануне исследования пациент употреблял больше жидкости; 2. сбор мокроты проходит эффективней, если пациент предварительно выполняет три глубоких вдоха с последующим энергичным откашливанием. Необходимо подчеркнуть, что важно получить именно мокроту, а не слюну. Сбор мокроты выполняют в стерильный разовый герметичный флакон (контейнер) из ударостойкого материала с навинчивающимся колпачком или плотно закрывающейся крышкой. Флакон должен иметь ёмкость 20-50 мл и широкое отверстие (не менее 35 мм в диаметре), чтобы пациент мог легко сплёвывать мокроту внутрь флакона. Для возможности оценки количества и качества собранной пробы флакон должен быть изготовлен из прозрачного материала. 1. Если сбор мокроты проходит в присутствии медицинского работника, то последнему необходимо надеть перчатки (взятие материала и его отправку следует осуществлять в перчатках). Учитывая, что при энергичном кашле мокрота в виде капель может разбрызгиваться, с профилактической целью следует надеть маску, а при необходимости закрыть глаза очками или сразу всё лицо защитным щитком. Лучше вообще находиться за спиной пациента, выбирая свое положение таким образом, чтобы направление движения воздуха было от медработника к пациенту. Для провокации кашля, а также, если мокрота отделяется плохо, пациенту проводят в течение 10-15 минут ингаляцию 30-60 мл подогретого до 42-45 градусов Цельсия раствора (в 1 л стерильной дистиллированной воды растворяют 150 г хлорида натрия и 10 г бикарбоната натрия). Вдыхаемый во время ингаляции солевой раствор вначале вызывает усиленное образование слюны, потом появляется кашель и отделяется мокрота. Поэтому прежде, чем осуществлять сбор мокроты, пациент должен сплюнуть слюну в специально приготовленную плевательницу с дезраствором. У большинства пациентов после подобной ингаляции ещё в течение нескольких часов наблюдается остаточная гиперсекреция бронхиального содержимого. Для исследования достаточно 3-5 мл мокроты, но анализ можно проводить и при меньших объёмов. Анализ мокроты необходимо проводить не позднее, чем через 2 часа после сбора. Если собранная мокрота подлежит транспортировке в другое учреждение, то до момента отправки в лабораторию герметично закрытые флаконы с материалом хранятся в холодильнике не более 2-3 суток. При более длительном хранении необходимо применить консервирующие средства. Во время транспортировки мокрота должна быть защищена от воздействия прямых солнечных лучей и тепла. Факторы, влияющие на результат исследования а) Неправильный сбор мокроты. б) Мокрота несвоевременно отправлена в лабораторию. В несвежей мокроте размножается сапрофитная флора, разрушаются форменные элементы. в) Анализ мокроты проведён уже после назначения антибактериальных, противогельминтных средств. Получение материала в гастроэнтерологии. Наиболее распространенными заболеваниями желудка являются гастрит, язва, полипоз и рак. Для диагностики этих заболеваний используются не только методы определения секреторной функции желудка, но и цитологическое исследование. Материалом для цитологического исследования может служить содержимое желудка, полученное во время зондирования, промывные воды желудка, собранные различными способами (по А. Я. Альтгаузену, балонным методом, целенаправленным отсасыванием по Н. Н. Шиллер-Волковой), мазки-отпечатки с кусочков слизистой оболочки желудка, полученных с помощью биопсийных щипцов при гастрофиброскопии под контролем зрения. Слущивание эпителиоцитов усиливается при применении механического раздражителя - зонда-баллона. При заболеваниях желудка его слизистая оболочка нередко покрыта толстым слоем слизи, которая препятствует процессу слущивания клеток. Путем предварительного введения в желудок муколитического фермента папаина или альфахимотрипсина можно вызвать растворение слизистого барьера и таким образом создать благоприятные условия для максимального слущивания клеток эпителия слизистой оболочки желудка. В желудочном содержимом под влиянием кислой реакции за счет соляной и летучих (молочной, масляной и др.) кислот при застойных явлениях эпителиоциты видоизменяются и даже разрушаются. Особенно легко разрушаются нестойкие опухолевые клетки. Разбавление небольшого количества желудочного содержимого натощак промывными водами способствует сохранению структуры клеток, слущенных с поверхности опухоли. Метод промывания желудка для диагностики рака желудка не получил широкого применения в практике, хотя дает положительные результаты в 70 % случаев. При промывании желудка по А. Я. Альтгаузену больному вводят натощак в желудок толстый зонд с воронкой и извлекают содержимое в отдельную посуду. Не вынимая зонда, вводят через воронку 300 мл теплой воды и сразу же извлекают ее. Затем процедуру повторяют, используя другую посуду. После отстаивания в течение 1—2 ч жидкость над осадком сливают, а осадок помещают в чашку Петри. Металлическим шпателем и препаровальной иглой отбирают слизистые, кровянистые, плотноватые и другие частицы, из которых готовят препараты для микробиологического исследования. В промывных водах отсутствуют пищевые массы, поэтому возможен наиболее полный отбор частиц для микроскопического исследования. При застойных явлениях в желудке, что нередко наблюдается при опухолях, необходимо для удаления пищи вечером накануне исследования промыть желудок. После этого до утреннего промывания больной пищу не принимает. Хотя процесс получения промывных вод является трудоемким, он менее опасен, чем взятие для исследования микробиоптата, и имеет важное значение в диагностике злокачественных опухолей желудка. Несколько сложнее баллонный способ получения промывных вод с помощью двойного гастродуоденального зонда. Один зонд предназначен для аспирации жидкости: в ротовой конец зонда вставляют шприц, а конец, расположенный в желудке, имеет дуоденальную оливу с более широкими отверстиями. Второй зонд имеет тонкостенный резиновый мешочек цилиндрической формы, помещенный в сеточку из шелковых нитей, ротовой конец зонда соединен с грушей для накачивания в баллон воздуха. Груша имеет клапан для выпускания воздуха. Зонд, смоченный теплым изотоническим раствором натрия хлорида, вводят натощак. Сначала отсасывают все содержимое желудка и промывают его изотоническим раствором натрия хлорида. Затем воздухом надувают мешочек, и он перистальтическими движениями продвигается к привратнику. Далее воздух выпускают, зонд подтягивают к привратниковой пещере и вновь надувают резиновый мешочек. Такую процедуру повторяют пять раз на протяжении 30 мин, за это время несколько раз отсасывают содержимое желудка. После извлечения зонда его обмывают 200 мл изотонического раствора натрия хлорида. Смыв и жидкость центрифугируют в течение 30 мин при 1500 об/мин. Из осадка готовят препараты для цитологического исследования. По методу Н. Н. Шиллер-Волковой, пробу из желудка получают путем целенаправленного отсасывания с места предполагаемого поражения, промывая необходимую область желудка небольшими порциями (20 мл) подогретого изотонического раствора натрия хлорида. Для этого используют дуоденальный зонд со специальной крупной оливой, имеющей параллельно расположенные продольные углубления, на дне которых находятся отверстия. При замедленной эвакуации оставшуюся пищу удаляют накануне вечером путем тщательного промывания желудка. Утром натощак под контролем рентгеноскопии вводят зонд таким образом, чтобы его олива как можно больше приближалась к месту поражения. При этом больному в зависимости от локализации опухоли (на боку, спине, животе) придают наиболее удобное для исследования положение. После установки оливы на желаемом уровне присасывающими движениями шприца отсасывают жидкость и собирают ее в пробирку. При прекращении поступления жидкости через зонд вводят 20 мл подогретого изотонического раствора натрия хлорида, который тут же отсасывают. Промывание повторяют 3-5 раз, массируя переднюю брюшную стенку в месте расположения оливы. В лаборатории промывную жидкость разливают тонким слоем по чашкам Петри для просмотра невооруженным глазом или через специальную лупу. Для микроскопического исследования отбирают наиболее плотные частицы, участки с прожилками крови. Отобрать и исследовать необходимо по возможности весь материал (10-12 процентов). В нативных и окрашенных препаратах, приготовленных из промывных вод желудка, обнаруживаются различное количество лейкоцитов, эпителиоциты желудка, а при злокачественной опухоли - атипичные клетки. Данные микроскопического исследования в комплексе с результатами функциональных и клинических исследований позволяют установить характер патологического процесса. Для диагностики заболеваний желудка используют также материал, полученный прицельно при гастрофиброскопии. Проводят в основном гистологическое исследование, цитологическую диагностику применяют при получении очень маленького кусочка слизистой оболочки желудка, непригодного для приготовления гистологического препарата, а также в тех случаях, если биоптат состоит из слизи, фибрина, детрита и разрозненных клеток эпителия. Сразу после выведения щипцов-чашечек, применяемых для биопсии, из канала гастрофиброскопа полученный материал с помощью иглы помещают на предметное стекло, готовят мазки-отпечатки, а затем опускают оставшийся кусочек ткани в формалин и направляют на гистологическое исследование. При значительном поражении поверхности слизистой оболочки желудка рекомендуется брать материал для цитологического исследования путем соскоба с помощью нейлоновой щетки, однако недостатком этого способа является то, что основная масса клеток в полученном материале разрушена. Цитограммы материала, полученного путем гастрофибробиопсии, отличаются от цитограмм промывных вод желудка. В мазках выявляются в основном клетки поверхностного эпителия, желез желудка и небольшое количество клеток из вышележащих отделов пищеварительного канала. Клетки собственных желез желудка располагаются в виде трубочек или округлых структур. Главные клетки округлой формы, средней величины, с центрально расположенным круглым ядром, в цитоплазме их базофильная зернистость. Париетальные клетки обнаруживаются, как правило, среди главных, крупнее последних, содержат почти центрально расположенное небольшое круглое ядро и широкую оксифильную цитоплазму. Мукоциты небольшой величины, морфологически сходны с цилиндрическим эпителием, поэтому цитологически дифференцировать их трудно. Клетки эпителия кардиальных и пилорических желез небольшой величины, округлой формы, с центрально расположенным небольшим гиперхромным ядром и широкой вакуолизированной (пенистой) цитоплазмой. Лейкоциты, которые создают фон мазка, приготовленного из осадка промывных вод желудка, и эритроциты в цитограммах биоптата диагностического значения не имеют. Наличие скоплений и комплексов клеток может быть обусловлено неравномерным распределением полученного материала. Большое значение имеют клеточный полиморфизм и изменения структуры ядер: анизоцитоз; наличие полиморфных и гиперхромных ядер; появление больших, окрашенных в голубой цвет ядрышек; неравномерное глыбчатое распределение хроматина. Цитологическое исследование гастробиоптата дает возможность провести раннюю диагностику рака желудка даже при отсутствии инвазивного роста. При оценке цитологических препаратов, согласно классификации Папаниколау и Коопер, клетки эпителия распределяют на пять классов. К I классу относят нормальные эпителиоциты; ко II - эпителиоциты (в увеличенном количестве) с дегенеративными изменениями; к III и IV - эпителиоциты с укрупненными ядрами, встречающиеся при язвенной болезни в случае обострения; к V классу злокачественно измененные клетки. В настоящее время данные по эксфолиативной цитологии могут быть разделены на две группы: исследования, посвященные изучению желудочного лейкопедеза - феномена миграции лейкоцитов из сосудистого русла в просвет желудка изучение слущенных эпителиальных клеток слизистой оболочки желудка собственно эксфолиативная цитология. Оценка данных желудочного лейкопедеза во многом зависит от метода получения материала. На показатели лейкопедеза влияют количество слюны, слизи, заглоченных из полости рта, а также слизь самого желудочного содержимого. Для получения «чистого желудочного» лейкопедеза М. А. Ясиновский предложил метод «последовательного полоскания». Желудок натощак промывается 1000,0 физиологического раствора, а затем каждые 15 мин. подобные промывания повторяются, но только меньшим количеством физиологического раствора - 250 мл. В последних порциях у нормальных людей, по мнению автора, лейкоцитов не должно быть. Значительно более прост метод Новикова - лейкоциты подсчитываются в камере Горяева. Желудочное содержимое, полученное порциями каждые 15 мин без применения пробных раздражителей (банальная секреция) в течение часа, разводится в 10 раз (первая порция исключается). За норму принимается 300 лейкоцитов в 1 мм. При наличии патологического процесса в желудке, особенно воспалительного характера, количество лейкоцитов повышается. Цитодиагностика желудочных заболеваний - собственно эксфолиативная цитология основана на физиологическом слущивании клеток поверхностного эпителия, которое усиливается в патологических условиях. Для получения большего количества клеточного материала слущивание клеток поверхностного эпителия слизистой оболочки желудка может быть усилено с помощью специальных приборов. Однако, все эти приборы имеют общий недостаток - при их использовании слущивание клеток поверхностного эпителия слизистой оболочки проводится сравнительно грубым механическим путем и не связано с нормальной эксфолиацией. Метод Shade - простого промывания желудка не имеет этого недостатка и дает клеточный материал, происхождение которого связано только с нормальной физиологической эксфолиацией клеток поверхностного эпителия желудка. Но при использовании его количество клеточного материала крайне недостаточно, что затрудняет оценку результатов исследования. Существует также метод получения клеточного материала из желудка с помощью предварительного введения в него муколитических ферментов, в частности папаина или альфа-химотрипсина. Ферменты растворяют слизистый барьер поверхности слизистой оболочки желудка и способствуют, таким образом, слущиванию клеток. Рисунок 2 - Слизистая оболочка больного атрофическим гастритом Для получения достаточного клеточного материала с максимальным приближением к физиологическим условиям эксфолиации наиболее целесообразно использовать абразивный зонд - баллон. С его помощью можно сочетать промывание желудка с нежной абразией слизистой оболочки раздутым баллоном. Преимущество такого прибора заключается еще и в том, что клеточный материал, получается, через зонд, минуя пищевод и полость рта. После обработки материала (фиксация, окраска) приготовляется микроскопический препарат - гастроцитограмма - клеточная картина содержимого желудка, состоящая главным образом из клеток поверхностного эпителия. У здоровых людей количество клеток в гастроцитограмме оказывается незначительным, клетки встречаются единичные или небольшими группами - пластами. Установлены особенности гастроцитограммы при раке желудка, где, помимо нахождения раковых клеток, встречаются еще ряд особенностей клеточного состава, при язвенной болезни, при хронических гастритах. Диагностические возможности эксфолиативной цитологии ограничены тем, что при использовании этого метода суждение о патологических изменениях основывается только на морфологии клеток поверхностного эпителия, вне окружающих тканей. Биопсия Биопсия должна рассматриваться как заключительный диагностический этап; предпринимать ее как более короткий путь к диагнозу - недопустимое легкомыслие. В каждом отдельном случае ей должны предшествовать вдумчивая оценка клинических данных, тщательное физикальное исследование, изучение рентгенограмм и анализ всех относящихся к делу гематологических и химических лабораторных данных. Если сведения, полученные из данных клинического, лабораторного и рентгенологического исследований, сопоставлены и должным образом оценены, то этого часто оказывается достаточно для установления диагноза. Тем не менее, биопсия бывает необходима для того, чтобы подтвердить диагноз, полученный клинико-рентгенологическим путем. Биопсия, безусловно, показана в тех случаях, когда в связи с новообразованием намечается ампутация или другое радикальное хирургическое вмешательство; при таких условиях, естественно, хотят избежать ошибочно произведенной калечащей операции, возможной при неправильной интерпретации клинических симптомов заболевания. Биопсия должна быть сделана и в том случае, если больному предстоит радиационное лечение опухолевого процесса. После того как вопрос о необходимости биопсии решен положительно, следует взвесить, какую из биопсий выгоднее применить - закрытую (пункционную) или открытую (хирургическую). Каждый из названных методов имеет присущие им достоинства и недостатки. Закрытая (пункционная, аспирационная) биопсия. Пункция кости. В зависимости от степени разрушения кости, определяемой по рентгенограмме, могут быть использованы либо обычные тонкие новые иглы, либо специальные иглы, применяемые для стернальной пункции. Кроме игл для шприца необходимо иметь проверенный шприц “Рекорд” 20 мл с хорошо притертым поршнем, предметные стекла, остроконечный пинцет или иглы. Так как прокол кости является хирургической операцией, то шприц и иглы должны быть простерилизованы (кипячением в физиологическом растворе). Во избежание гидратации, набухания и дегенерации цитологического материала под действием влаги шприц и иглы должны быть перед пункцией тщательно обезвожены путем последовательного промывания их спиртом и эфиром. Укол делают иглой с мандреном; затем шприц насаживают на иглу. Для получения пунктата делают насасывательное движение поршнем, причем, прежде чем извлечь иглу, ее следует разъединить со шприцем. После извлечения иглы ее вновь насаживают на шприц и обратным движением поршня выталкивают содержимое иглы на предметное стекло. Малое количество пунктата не служит помехой для исследования. При наличии крови следует готовить мазки без промедления, так как из свернувшейся крови трудно приготовить хороший мазок. Материал, нанесенный на предметное стекло, осторожно, чтобы не раздавить и не деформировать клетки, размазывают тонким слоем. Препараты из жидких пунктатов готовят подобно мазкам крови. Препарат из плотных масс (комочек) размазывается на предметном стекле или готовится путем отпечатков; отпечаток производят комочком ткани, удерживаемой тонким пинцетом или прикосновением одного предметного стекла к другому. Из значительной примеси крови для изготовления мазков следует брать отдельные “белесоватые” маленькие комочки. При пункции кости, измененной патологическим процессом, необходимо обращать внимание на характер сопротивления, оказываемого игле, прокалывающей исследуемую ткань. Пункция гемангиосаркомы кости дает при насасывании в шприц большое количество крови; иногда после извлечения иглы появляется из места укола фонтанчик крови, уменьшающийся и исчезающий через 1-2 мин. Следует обращать внимание на макроскопический вид пунктата, по которому при известном опыте можно распознать детрит плотный и желтоватый, получаемый из туберкулезных очагов, мягкий белесоватый пунктат, получаемый из распадающегося ракового метастаза, гной, типичный для туберкулезного поражения, и т. п. Хотя по данным ряда авторов пункционная биопсия при злокачественных новообразованиях не ускоряет роста опухоли и не вызывает обсеменении; все же для большей безопасности рекомендуют (Абрамов, 1953) производить пункцию только в клинически неясных случаях непосредственно перед операцией. Единственное противопоказание к пункции - кровоточивость больного, связанная с геморрагическим диатезом. Исследование пунктата должно проводиться специалистом, знакомым с морфологией периферической крови, цитоморфологией костного мозга при нормальных его состояниях и при различных патологических процессах. Ценность метода заключается в том, что он легко осуществим, исключает в ряде случаев необходимость биопсии и дает возможность проводить повторные исследования. Открытая (хирургическая) биопсия. Решение произвести хирургическую биопсию при подозрении на злокачественный характер опухоли кости всегда является ответственным. Хирургическая биопсия не должна применяться без предварительной критической оценки данных клинического, рентгенологического и лабораторных исследований. На враче-клиницисте лежит большая ответственность в выборе места, откуда должен быть взят кусочек для исследования. В ряде случаев неудача исследования объясняется неправильным выбором места взятия тканей. Кусочки тканей, взятые из поверхностных участков опухоли в зоне реактивных воспалительных изменений, не обнаруживают обычно опухолевых клеток. Точно так же может оказаться неудачным исследование кусочков, взятых из центра распадающейся опухоли. Хирургическая биопсия должна производиться с минимумом травмы. Большинство авторов подчеркивает возможность метастатического распространения злокачественной опухоли при травматично проведенной хирургической биопсии. Однако несвоевременно поставленный диагноз и неправильное лечение злокачественной опухоли представляют большую опасность возможного метастазирования, чем открытая биопсия Быстрая и точная диагностика заболеваний щитовидной железы методом тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем ультразвука Пункционная биопсия – высокоинформативный безопасный метод, используемый во многих диагностических алгоритмах при очаговых заболеваниях щитовидной железы. Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ) под ультразвуковым контролем – наиболее точный и эффективный метод дифференциальной диагностики узловой патологии щитовидной железы. На сегодняшний день это единственный дооперационный метод прямой оценки структурных изменений и установления цитологических особенностей узловых образований щитовидной железы, лимфатических узлов и неорганных образований шеи. Морфологический анализ тканей позволяет дифференцировать болезни щитовидной железы в начальных стадиях их развития, когда клинические проявления заболевания еще отсутствуют. Заболевания, выявляемые методом УЗ–ТИАБ: коллоидный зоб; аденомы; кисты; тиреоидиты различной этиологии. УЗ–ТИАБ в диагностике рака щитовидной железы Особенно велика роль ТИАБ в ранней диагностике рака щитовидной железы. В связи с тем, что весьма небольшая доля узловых образований щитовидной железы является злокачественной (примерно 5%), хирургическое лечение всех пациентов с узловым зобом нецелесообразно, экономически не оправдано и приводит к увеличению инвалидизации в обширной группе пациентов с банальным узловым коллоидным пролиферирующим зобом. Метод ТИАБ под контролем ультразвука позволил значительно улучшить диагностику рака щитовидной железы, повысить ее специфичность (до 70–100%).Частота ложноположительных результатов составляет 20%, ложноотрицательных – 2–15%, совпадения цитологического и гистологического материала – 78–83%. В результате ТИАБ стала возможной морфологическая верификация диагноза. Цитологический анализ материала позволяет не только установить (или исключить) признаки злокачественности, но и определить степень ее выраженности. Если по данным УЗ–ТИАБ делается заключение о злокачественности опухоли, вероятность рака составляет 97–98%. В этом случае пациенту необходимо безотлагательное хирургическое лечение. Показания к ТИАБ под УЗ–контролем: узлы различных размеров и структуры, в том числе, впервые выявленные, быстрорастущие, с признаками злокачественности; многокамерные сложные кисты; рецидивный зоб; разноречивые или взаимоисключающие результаты нескольких методов исследования; метастатические поражения лимфоузлов шеи, когда не уточнен их источник; предварительная цитологическая верификация перед хирургическим вмешательством. Чаще пунктируют пальпируемые узлы щитовидной железы. Непальпируемые узлы диаметром меньше одного сантиметра, как правило, рекомендуют наблюдать и пунктировать только при наличии УЗ–признаков злокачественности. Эхография позволяет выявлять и пунктировать мелкие глубоколежащие и непальпируемые очаги размером 5–6 миллиметров. Противопоказания к проведению ТИАБ под УЗ–контролем: декомпенсированные нарушения свертывающей системы крови; заболевания с нарушением проницаемости сосудистой стенки, в тех случаях, когда риск, связанный с процедурой, выше ее информативности; категорический отказ больного от проведения процедуры; психологические заболевания пациента в стадии обострения. Оптимальная методика исследования Существует несколько способов проведения пункций щитовидной железы. Наиболее оптимальной считается методика, при которой осуществляется визуальный контроль за направлением и ходом пункционной иглы, что обеспечивает прицельное взятие материала из патологического очага и другие значительные преимущества: отсутствие необходимости специальной подготовки пациента к исследованию; незначительная болезненность или безболезненность процедуры; контроль за ходом вмешательства в реальном времени; общее время манипуляции, не превышающее 10–15 минут; возможность прицельного забора материала из зоны интереса; отсутствие ионизирующего излучения, безвредность и безопасность для пациента и медицинского персонала; высокая разрешающая способность; возможность фиксации изображения на видеотермопленку, цифровые носители. При использовании данного метода врач может получить только цитологический материал; поэтому в случаях, когда для постановки диагноза и определения тактики дальнейшего лечения необходим гистологический материал, ваш врач направит вас для дальнейшего обследования в стационар. Вопросы обезболивания Один из плюсов данного метода исследования заключается в отсутствии необходимости проводить местное обезболивание: выполнение анестезии по степени болезненности сопоставимо или превышает болезненность самой процедуры. По существу пункционная биопсия является обычным уколом в необычное место и как таковая не вызывает серьезного дискомфорта у пациента. Кроме того, анестетик вызывает ухудшение ультразвуковой визуализации зоны интереса, изменение клеточной картины, что может привести к обесцениванию исследования с точки зрения получения результатов. Проведение исследования Пункция проводится одноразовым шприцем емкостью 20 мл и иглой диаметром 0,7–0,8 мм и длиной 40 мм. Врач совершает необходимые движения иглы и манипуляции ею в очаге, регистрируя все на экране ультразвукового сканера. Во время проведения ТИАБ под УЗ–контролем пациент находится в положении лежа на спине с валиком под плечами и запрокинутой головой. Ход исследования следующий: врач определяет наиболее удобное положение датчика и намечает точку забора материала; кожу обрабатывают 70% раствором этилового спирта; врач вводит иглу в патологический очаг; врач проводит забор материала для цитологического исследования методом аспирации из нескольких участков очага; игла удаляется из шеи пациента; материал наносится тонким слоем на предметное стекло и направляется на исследование в цитологическую лабораторию; по завершению процедуры место укола обрабатывает 70% раствором этилового спирта; место прокола заклеивается бактерицидным пластырем; в целях профилактики гематомы осуществляют компрессию места прокола стерильной салфеткой. Таким образом, грамотно проведенная ТИАБ щитовидной железы – достаточно точный, малоинвазивный, практически скрининговый метод дооперационной дифференциальной диагностики преимущественно узловой патологии щитовидной железы, особенно рака щитовидной железы. Ее применение позволяет свести к минимуму число неоправданных оперативных вмешательство и, следовательно, снизить стоимость лечения и сохранить здоровье пациентов. Биопсия в нефрологии и урологии Показаниями к проведению биопсии почки являются: 1) верификация опухолей; 2) диагностика диффузных и очаговых заболеваний, выбор наиболее рациональной терапии у данной категории больных и контроль за ее эффективностью; 3) диагностика хронического гломерулонефрита, нефротического синдрома, поражения почек при диффузных заболеваниях соединительной ткани, системных васкулитах, сахарном диабете и др. Основными способами биопсии почки являются открытый и закрытый (путем чрескожной пункции). При открытом способе операционным путем (люмботомия) обнажается почка и пункционной иглой берется кусочек почечной ткани для гистологического исследования. При закрытой (чрескожной) биопсии пункционная игла вводится в ткань почки через прокол кожи. Чрескожная биопсия, получившая наибольшее распространение в силу малой травматичности, выполняется под местной анестезией с помощью ультразвукового или рентгенологического контроля. Биопсия мочевого пузыря используется для диагностики и стадирования его опухолей и дифференциальной диагностики других патологических процессов в нем (туберкулез, интерстициальный цистит). Осуществить забор ткани можно с помощью специальных щипцов, вводимых через эндоскоп («холодная» биопсия), либо посредством трансуретральной резекции подозрительных участков стенки мочевого пузыря (ТУРбиопсия). Преимуществом «холодной» биопсии является отсутствие термических повреждений исследуемых тканей, недостатком - малая глубина забора ткани. Более точно определить глубину инвазии опухоли в стенку мочевого пузыря, а соответственно стадию и прогноз заболевания, позволяет ТУР-биопсия. Биопсия органов мужской половой системы Биопсия предстательной железы Для выявления РПЖ на ранних стадиях необходимо проведение своевременной и правильной комплексной диагностики. Основными методами ранней диагностики и скрининга РПЖ являются: определение уровня простатического специфического антигена (ПСА) сыворотки крови, трансректальное ультразвуковое сканирование предстательной железы (ТРУЗИ) и пальцевое ректальное исследование (ПРИ). Проведение комплекса этих диагностических мероприятий показано всем мужчинам старше 50 лет, а также мужчинам, страдающим урологическими расстройствами. При подозрении на наличие РПЖ, возникающем по данным хотя бы одного из перечисленных методов, показано выполнение основного диагностического исследования - биопсии предстательной железы. Биопсия является окончательным методом первичной диагностики РПЖ, позволяющим не только получить морфологическую верификацию диагноза, но и определить степень распространенности первичной опухоли (а следовательно и стадию заболевания по местной распространенности) и степень дифференцировки опухоли. Объем опухоли, полученный при биопсии (% "позитивных биоптатов" от общего числа биопсийного материала), и степень анаплазии опухоли наряду с уровнем ПСА являются важнейшими прогностическими критериями, на основании которых вырабатывается лечебная стратегия. Биопсия предстательной железы может выполняться не только для первичной диагностики РПЖ, но и для оценки эффективности различных методов лечения: 1. при подозрении на местный рецидив после радикальной простатэктомии; 2. для определения эффективности проведенной лучевой терапии по радикальной программе; 3. для определения содержания рецепторов к андрогенам в опухолевой ткани при проведении гормонального лечения. В этих случаях методика биопсии (доступ, количество биоптатов) может значительно варьировать в зависимости от конкретной клинической ситуации. Все существующие в клинической практике методы биопсии предстательной железы можно разделить на следующие группы: Открытая биопсия: а) трансвезикальная; б) трансперинеальная. Аспирационная пункционная биопсия с получением материала для цитологического исследования: а) трансперинеальная; б) трансректальная; в) трансвезикальная; г) трансуретральная. д) троакарная чрезпромежностная биопсия. Тонкоигольная биопсия с получением столбика ткани для гистологического исследования: а) трансперинеальная; б) трансректальная; в) трансвезикальная. Открытая биопсия в связи с травматичностью и большим количеством осложнений в настоящее время не применяется и имеет только историческое значение. Техника аспирационной пункционной биопсии была предложена в 1930 г. Ferguson, при этом автор использовал трансперинеальный доступ и получил материал для цитологического исследования в 70% случаев. В последующем Franzen предложил производить аспирационную пункцию предстательной железы через прямую кишку с помощью специального иммобилизирующего направляющего устройства. Техника трансректальной аспирационной биопсии широко применялась в клинике до 70-80 гг., после чего ее вытеснила современная методика биопсии. Помимо трансректального и трансперинеального доступов аспирационная пункция может выполняться трансуретрально при уретроскопии и трансвезикально при ультразвуковом контроле. Основным недостатком аспирационнной методики биопсии является возможность получения только цитологического материала для исследования. Цитологическое заключение не позволяет адекватно оценить степень дифференцировки опухоли и ее распространенность внутри органа и за пределы капсулы железы. Поэтому в настоящее время основным методом морфологической диагностики РПЖ является полифокальная тонкоигольная биопсия, при которой получают столбики ткани предстательной железы для гистологического исследования. Биопсия может выполняться чрезпромежностным и трансректальным доступом. Очень редко при противопоказаниях к обоим методам производят чрезпузырную биопсию под контролем трансабдоминального ультразвукового сканирования. Трансперинеальная техника исторически стала применяться раньше, чем трансректальная техника и в течение ряда лет являлась наиболее распространенной в клинической практике методикой биопсии предстательной железы. К преимуществам чрезпромежностной пункции относится возможность создания максимальной асептичности при проведении манипуляции. В то же время трансперинеальная биопсия имеет ряд недостатков, существенно ограничивающих ее применение в клинике: 1. травматичность манипуляции; 2. необходимость местного или общего обезболивания; 3. относительно высокая частота развития осложнений; 4. отсутствие динамического ультразвукового контроля во время проведения биопсийной иглы. Учитывая эти факторы, в некоторых клиниках для выполнения чрезпромежностной биопсии предстательной железы больные госпитализируются в стационар на 1-3 дня. В связи с этим методом выбора морфологической диагностики РПЖ в настоящее время может считаться трансректальная мультифокальная биопсия. Метод заключается в полифокальной трансректальной биопсии предстательной железы не менее чем из 6 точек. Отличие метода заключается в том, что биопсийная игла проводится под контролем трансректального ультразвукового сканирования через прямую кишку, а не через промежность, как при трансперинеальной биопсии, что позволяет избежать госпитализации больного, применения общей и местной анестезии во время манипуляции, снизить число осложнений и соответственно уменьшить стоимость исследования. Показания к первичной биопсии: 1. Уровень общего ПСА сыворотки крови больше 4,0 нг/мл (или выше соответствующих возрастных норм). 2. Подозрение на РПЖ при пальцевом ректальном исследовании (ПРИ). 3. Подозрение на РПЖ при трансректальном ультразвуковом исследовании (ТРУЗИ). Показания к повторной биопсии (при отсутствии РПЖ при первичной биопсии): 1. Рост ПСА после первичной биопсии. 2. ПСАсвободный/ПСАобщий = 20 нг/мл В этом случае выполняется биопсия обоих семенных пузырьков (8-точковая биопсия). Таким образом, общее количество столбиков ткани, которые получают при трансректальной пункционной биопсии предстательной железы, зависит от клинической ситуации и может составлять от 6 до 12 и более биоптатов. Биопсия полового члена преимущественно используется для диагностики злокачественных новообразований. Возможно также морфологическое исследование тканей белочной оболочки и пещеристых тел с целью диагностики эректильной дисфункции (оценка состояния гладких мышц, выстилающих трабекулы) и определения тактики лечения этих больных. Биопсия при этом может проводиться как интраоперационно (открытый метод), так и в качестве самостоятельной диагностической процедуры (при помощи пункционной биопсийной иглы). Биопсия яичка применяется для диагностики мужского бесплодия и позволяет в точности оценить состояние сперматогенеза. Показаниями для ее проведения являются аспермия, азооспермия, олигозооспермия III степени, мужское бесплодие неясного генеза, гипогонадизм и крипторхизм. Биопсия яичка может быть открытой (иссечение небольшого участка ткани яичка) и закрытой (пункционной). Биопсия молочной железы Биопсия молочной железы - забор небольших образцов тканей для патоморфологического анализа - как правило, является единственным методом, позволяющим с высокой долей уверенности исключить или подтвердить наличие рака в подозреваемых участках молочной железы. Биопсия обычно представляет собой амбулаторную процедуру, то есть она может выполняться в кабинете врача. В зависимости от вида проводимой биопсии для ее проведения может быть использована анестезия, либо она может быть проведена без обезболивания. Такие методы диагностики, как маммография и УЗИ не могут, к сожалению, оценить характер изменений в тканях молочной железы. Определить, злокачественная опухоль или доброкачественная, может только биопсия. Виды биопсии В диагностике молочной железы используются такие виды биопсии, как тонкоигольная аспирационная, стереотаксическая, инцизионная и эксицизионная. Тонкоигольная аспирационная биопсия. Этот метод используется для проведения биопсии пальпируемых (то есть таких, которые прощупываются) опухолей молочной железы. При выполнении процедуры пациентка сидит. На коже молочной железы обозначается место биопсии и она обрабатывается антисептиком. Далее в толщу железы вводится длинная тонкая игла на шприце. После проникновения иглы в толщу опухоли, поршень шприца несколько раз оттягивается. Этим приемом в иглу и шприц засасывается незначительное количество железистой ткани. В случае, если производится пункция кисты, то в шприц засасывается жидкость, которая в ней была. После того, как вся жидкость кисты откачена, просвет кисты спадается и боль, которую она причиняла, исчезает. Стереотаксическая тонкоигольная биопсия. Этот метод биопсии заключается в том, что с помощью иглы берется несколько образцов ткани из различных мест опухоли. В случае, когда опухоль невозможно прощупать и она расположена глубоко в тканях, для проведения биопсии применяется помощь маммографии или УЗИ. Пациентка ложится на спину на специальном столе. Далее делается несколько снимков маммографии или УЗИ под разными углами для формирования как бы объемного изображения, чтобы точно узнать место введения иглы. Толстоигольная биопсия. Этот вид биопсии позволяет получить несколько больший по размеру участок ткани молочной железы. для ее проведения используется толстая игла, оснащенная режущим устройством. Преимущество данного вида биопсии заключается в том, что больший по размеру участок ткани для гистологического исследования позволяет точнее выставить диагноз. Стереотаксическая толстоигольная биопсия. Когда опухоль невозможно прощупать и она расположена глубоко в тканях, для проведения биопсии применяется маммография или УЗИ. Для этого делается несколько снимков маммографии или УЗИ под разными углами для формирования как бы объемного изображения, чтобы точно узнать место введения иглы. Инцизионная биопсия. Этот метод биопсии заключается в проведении иссечения небольшого кусочка ткани опухоли. Он уже больше похож на оперативное вмешательство. Естественно, данный вид биопсии проводится под местной анестезией. Зачастую инцизионная биопсия проводится в случае, когда результаты аспирационной биопсии недостаточно достоверны. Как аспирационная, так и инцизионная биопсия иногда могут дать ложные результаты. Однако их преимущество – в их быстроте. Эксцизионная биопсия. При эксцизионной биопсии проводится мини-операция, во время которой врач иссекает часть либо всю опухоль. Эта процедура никак не может считаться лечебной, так как в случае обнаружения раковых клеток, кроме самой опухоли необходимо удаление лимфатических узлов, либо может потребоваться даже более обширное вмешательство. Если размеры опухоли при проведении эксицизионной биопсии менее 2,5, то проводится иссечение всей опухоли. при больших размерах опухоли (более 2,5 см) удаляется лишь часть ее. Кроме злокачественных новообразований биопсия может выявить и доброкачественные изменения со стороны ткани молочных желез. К таким изменениям относятся: кисты (тонкостенная полость, заполненная жидкостью), внутрипротоковая папиллома (маленькое образование наподобие бородавки, которая заполняет просвет молочного протока) и опухоли, представляющие собой жировой некроз (омертвение жировых клеток молочной железы, часто встречающееся после травмы). Биопсия слизистой оболочки желудка. В 1930 г. немецкой фирмой Г. Вольфа в Берлине был предложен гастроскоп с приспособлением для биопсии в виде щипчиков для захватывания слизистой оболочки. Однако сообщений по использованию указанного биопсионного гастроскопа в литературе не появилось. Видимо, последний или не использовался, или применение его вызывало серьезные осложнения. Через 10 лет в 1940 вновь появляются сообщения о биопсионном гастроскопе, основанном на принципе отсекания слизистой оболочки щипчиками, приспособленными к гастроскопу. При использовании этого биопсионного гастроскопа всегда имеет место хотя бы небольшое кровотечение. Подобный, несколько усовершенствованный биопсионный гастроскоп был предложен Benedict в 1948 — биопсионное устройство в виде щипчиков выдвигается уже после введения гастроскопа в полость желудка, и слизистая оболочка отсекается под контролем зрения. С помощью этого инструмента были получены ценные данные по прижизненному гистологическому исследованию слизистой оболочки желудка. Однако уже в 1959 г. Benedict приходит к выводу, что использование биопсионных гастроскопов не должно быть широким. Рисунок 3 - Гастроскопическая картина нормального желудка В 1961 — 1962 гг. П. А. Каншцев предложил приспособление к обычному гибкому гастроскопу завода «Красногвардеец» в виде биопсионных щипцов. Аналогичное приспособление к гастроскопу «Красногвардеец» было использовано Ю. С. Силаевым и B. А. Мошниной. Работать с такими гастроскопами трудно, биопсионное устройство, увеличивая диаметр инструмента, затрудняет его вращение в полости желудка, многие области желудка недоступны для биопсии, не исключена возможность значительного кровотечения, так как очень трудно точно рассчитать величину и глубину взятия кусочка слизистой оболочки. Даже если бы удалось сделать описываемые инструменты свободными от риска, то все же следует считать нецелесообразным использование таких биопсионных гастроскопов с приспособлением в виде щипчиков. Всегда остается возможность повреждения нежной ткани слизистой оболочки желудка раздавливанием между браншами щипцов, что делает ее непригодной для гистологического исследования. Толщина слизистой оболочки дна и тела желудка здорового человека до мышечного слоя слизистой равна 0,5-1,0 мм. В самом поверхностном слое видны относительно равномерно расположенные желудочные ямки близко лежащие друг от друга, покрытые высокопризматическим эпителием с базально расположенными богатыми хроматином ядрами и прозрачной цитоплазмой. В пространстве между ямками поверхностный эпителий также высокопризматический, хотя он может быть и несколько ниже, чем в ямках. В протоплазме поверхностного эпителия имеется умеренное количество секрета. Пункция (от лат. punctio - укол), прокол стенки какой-либо полости, полого или паренхиматозного органа, опухоли, инфильтрата с лечебной или диагностической целью. Диагностические пункции применяют для точной диагностики заболевания путём анализа содержимого с его цитологическим, биохимическим и бактериологическим исследованием. Диагностическая пункция. Дополнительные методы клинического исследования основаны чаще всего на изучении пунктатов, получаемых при пробных проколах (пункциях), а также иссеченных кусочков тканей и опухолей. В ряде случаев пункция может играть одновременно роль диагностического и лечебного методов; особенно часто двойное значение диагностическое и лечебное имеют спинномозговые пункции с исследованием спинномозговой жидкости, проколы суставов при гемартрозах и выпотах, околосуставных сумок и сухожильных влагалищ, инфильтратов, абсцессов и др. При пункциях и извлечении жидкости с лечебными целями пунктат следует подвергнуть лабораторному исследованию (микроскопическому, бактериологическому и т. д.), а при отсутствии такой возможности измерить количество извлеченной жидкости, определить давление, под которым она набиралась в шприц, описать ее внешний вид и характер. В ряде случаев такое простое исследование пунктата может иметь большое диагностическое значение. Исследование пунктатов должно проводиться не только при первичном проколе, но и при повторных пункциях. Выбрасывание жидкости, извлеченной с помощью прокола, как ненужной, без исследования ее хотя бы путем описания результатов простого осмотра, следует считать грубой, подчас непоправимой ошибкой. Пункции костного мозга. При ряде заболеваний, связанных с кроветворением, большое диагностическое значение имеет исследование костного мозга. Являясь продолжением клинического исследования, пункция костного мозга позволяет обнаружить тончайшие изменения, происходящие у больного в процессе кроветворения. Пункция костного мозга сама по себе и в комбинации с одновременным изучением пунктата лимфатических узлов имеет большое значение в диагностическом исследовании миеломной болезни, ретикулоэндотелиоза и прочих заболеваний, поражающих наряду с органами кроветворения костную ткань. Для взятия костного мозга делают обычно пункцию грудины по средней линии на уровне второго или третьего межреберных пространств. У детей моложе двух лет делается пункция большой берцовой кости в верхней ее трети по медиальной поверхности. Пользуются для пункции специальной иглой длиной около 5 см с просветом 1—2 мм; игла для стернальных пункций снабжена плотно сидящим мандреном и защитной пластинкой, предохраняющей от прокалывания задней костной стенки грудины и ранения жизненно важных органов. Конец иглы должен быть коротко заострен и хорошо наточен. Техника стернальной пункции. После тщательной дезинфекции кожи обезболивают 1%-ным раствором новокаина кожу, подкожную клетчатку и особенно периост. Через несколько минут иглу, снабженную мандреном и защитником, вкалывают отвесно до упора ее в кость. Равномерным вращательным движением прокалывают костную стенку. Проникновение иглы в костномозговое пространство определяется по ослаблению сопротивления, оказываемого корковым слоем кости; иногда при этом слышится или чувствуется легкий треск. После прокола костной стенки мандрен удаляется, на иглу насаживается точно пригнанный шприц (20 мл) и производится 'насасывательное движение поршня. Отсасывание часто сопровождается кратковременной болью в грудинной кости. Обычно первые капли пунктата содержат главным образом костномозговую ткань, при дальнейшем отсасывании в шприц насасывается преимущественно кровь (Ромейс, 1953). Содержимое шприца быстро выталкивается поршнем на предметное стекло или в стеклянную чашечку. Кусочки костного мозга имеют вид серо-желтоватых или красных обрывков, легко отличимых от окружающей крови. Кровь отсасывается фильтровальной бумагой, осторожно выбираются кусочки мозга для отпечатков или приготовления обычным образом на предметных стеклах мазков. Исследование проводит специалист -гематолог. Пункции сустава Сустав пунктируют при воспалительных (острых и хронических) заболеваниях и травмах. Даже в тех случаях, когда пункция сустава делается с лечебной целью повторно, следует каждый раз исследовать пунктат хотя бы путем простого его осмотра (давление, количество, консистенция, внешний вид). Техника пункции суставов. Независимо от того, предстоит ли пункция сустава верхней или нижней конечности, операция (прокол и взятие пунктата) проводится в положении больного лежа, что может быть при пункциях суставов верхних конечностей менее удобно для врача, но зато более приемлемо для больного. Пункцию нужно проводить с соблюдением всех необходимых требований асептики, как при любой большой хирургической операции (руки, кожа больного, белье и инструментарий). Для пункции сустава нужны: шприц емкостью в 10 мл, иглы тонкие диаметром 0,6—0,8 мм, чистые стерильные пробирки и предметные стекла. Кожа и фиброзный слой капсулы сустава очень чувствительны, поэтому место укола следует обезболивать 0,5%-ным раствором новокаина, не надеясь на кратковременный характер пункции. Если нет твердой уверенности в том, что жидкость скопилась в полости сустава, то после прокола кожи следует слегка выдвинуть поршень шприца, создав в нем отрицательное давление. При параартикулярных абсцессах такая предосторожность в состоянии предохранить сустав от занесения в него инфекции, так как при медленном продвижении иглы вглубь шприц засосет жидкость, находящуюся в параартикулярных тканях до прокола сустава. Пункцию проводят в типичных для каждого сустава местах. Плечевой сустав может быть пунктирован спереди, сзади-сбоку и сзади. Чаще всего приходится прибегать к проколу сустава спереди. Прокол сустава спереди: плечо слегка отведено и ротировано кнаружи настолько, что малый бугор плечевой кости обращен вперед (согнутое в локтевом суставе предплечье обращено при этом кпереди), игла вкалывается между легко прощупываемым при таком положении малым бугром плечевой кости и клювовидным отростком лопатки. Прокол сзади-сбоку: больной лежит на здоровом боку, прокол производится на середине линии, соединяющей угол акромиального отростка с наибольшей выпуклостью головки плечевой кости, игла вкалывается косо книзу через дельтовидную мышцу. Прокол сзади: плечо больного слегка отведено; игла вкалывается непосредственно под углом акромиального отростка в горизонтальном направлении. Локтевой сустав пунктируется в согнутом под тупым углом положении сзади между наружным мыщелком плечевой кости и наружным краем локтевого отростка. Луче-запястный сустав удобнее всего пунктировать с тыльной стороны между сухожилием длинного разгибателя большого пальца и сухожилием разгибателя указательного, что соответствует проекции локтевого края второй метакарпальной кости на линию луче-запястного сустава '. Изолированный воспалительный процесс в лучезапястном суставе, как острый, так и хронический, наблюдается редко; еще в ранних стадиях артрита луче-запястного сустава в воспалительный процесс вовлекаются суставы мелких костей запястья. Поэтому пункция области луче-запястного сустава производится нередко в атипичных местах с тыльной поверхности, в месте наибольшего поражения, определяемом клинически и рентгенографически. Тазобедренный сустав легче всего пунктируется сбоку, с наружной стороны бедра. Игла вкалывается перпендикулярно к длинной оси бедра — над вершиною большого вертела. При продвижении иглы в глубину она упирается в шейку бедренной кости; если слегка изменить ход иглы, направив ее краниально, игла проникает в сустав. Прокол спереди производится под пупартовой связкой, отступя кнаружи от пульсирующей бедренной артерии. Игла вкалывается отвесно, спереди назад по направлению к легко прощупываемой головке бедренной кости. Прокол коленного сустава производится у верхнего или нижнего полюсов коленной чашечки, отступя вбок кнаружи или кнутри на 1—2 см. При проколе у верхнего полюса надколенника игла проникает в верхний заворот сумки сустава, у нижнего полюса — в полость сустава. Голеностопный сустав пунктируется спереди, между наружной лодыжкой и наружным краем сухожилия длинного разгибателя пальцев. При проколе сустава сзади игла вкалывается между наружным краем ахиллова сухожилия и сухожилиями малоберцовых мышц. Нагноение в крупных суставах, особенно в коленном, может сопровождаться образованием спаек, разделяющих полость сустава на отдельные изолированные камеры. В коленном суставе обычно появляются три камеры: верхняя камера (верхний заворот), отграниченная спайками, образовавшимися между коленной чашкой и мыщелками бедра; передняя камера, расположенная под надколенником и отграниченная от задней камеры спайками, появляющимися между крестообразными связками; задняя камера, расположенная позади крестообразных связок. Характер экссудата может быть различным в каждой из камер, так как камеры при остром воспалении могут разобщиться очень рано, уже через сутки после начала процесса нагноения в суставе. Поэтому пунктат одной из камер может иметь характер, типичный для серозно-фибринозного синовита, в то время как в другой камере имеется уже гной. При общей клинической картине, указывающей на процесс нагноения, и при отсутствии гноя в одной (пунктированной) камере следует, чтобы исключить возможность наличия гноя в других камерах, пропунктировать их. Пунктат, полученный при проколе сустава, осматривается вначале в шприце, а затем осторожным движением поршня, без толчков, выталкивается из шприца в чистую пробирку. Медленно стекая по стенке пробирки, пунктат смачивает ее и оставляет след, позволяющий хорошо рассмотреть его особенности, что очень важно с диагностической точки зрения. Более плотные комочки выталкиваются на предметное стекло для микроскопического исследования. Осмотр пунктата может дать диагностически ценные сведения: а) пунктат кроваво-красного цвета оставляет на стенке пробирки равномерный мутный розовый налет, не пропускающий света (эритроциты); непрозрачна также кровяная жидкость в пробирке; характерно для гемартроза; б) пупктат кроваво-красного цвета, оставляет на стенках пробирки жирные пятна, на поверхности крови в пробирке плавают капли жира; характерно для гемартроза при внутрисуставном переломе; в) пунктат розовато-желтый, прозрачный; характерно для старого гемартроза; г) пунктат кроваво-красный, оставляет на стенках пробирки розовый мутный налет с белыми комочками в виде хлопьев; такие же белые хлопья плавают в столбике жидкости; характерно для нагнаивающегося гемартроза; д) пунктат кроваво-красный, смачивает стенку пробирки прозрачным, розовым налетом; столб кровяной жидкости в пробирке прозрачен; характерно для гемолиза крови (гемолитический стрептококк); е) пунктат желтоватый, прозрачный, слаботягучий и малоклейкий по сравнению с нормальной синовиальной жидкостью; характерно для серозного экссудата без признаков нагноения; ж) пунктат желтоватый, мутный (лейкоциты), изредка встречаются белые хлопья на стенках пробирки и в столбике жидкости; характерно для серозно-фибринозного экссудата (начало нагноения), при повторных пункциях мутность увеличивается нагноение прогрессирует (переход в эмпиему); з) пунктат - явный гной в большом количестве (эмпиема); и) пунктат - явный гной в малом количестве; при перемене положения иглы изредка гной с прожилками крови (при общем тяжелом состоянии больною и типичных клинических признаках); характерно для капсульной флегмоны; к) пунктат грязно-серый с примесью беловатых крошек и хлопьев фибрина; характерно для туберкулеза. После того как осмотр пунктата дал возможность получить достаточно ясное представление о его характере, пробирку с пунктатом и предметное стекло отсылают в лабораторию для бактериологического и микроскопического исследований. В истории болезни отмечаются результаты осмотра пунктата. Пункцию инфильтратов и абсцессов мягких тканей применяют при холодных абсцессах с неясной картиной заболевания, а также при подозрении на туберкулезный процесс костно-суставной системы. Прокол никогда не следует делать на вершине проникшего под кожу абсцесса, в месте наиболее ясного зыбления, через истонченную кожу, как это иногда делается, так как пункция может послужить началом образования свища, а, следовательно, источником вторичной инфекции. Иглу нужно вкалывать в пределах здоровых тканей, косо, по направлению абсцесса с тем, чтобы после отсасывания содержимого абсцесса наступившее смещение тканей придало бы каналу от прокола зигзагообразный ход. Пунктат исследуют путем простого осмотра и лабораторного изучения. ВОПРОСЫ ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ 1. Отличительные особенности эксфолиативной и биопсийной цитологии 2. Цитология «слущивания» в гинекологии, получение материала из матки, влагалища, эндрметрия 3. Получение цитологического материала из мочевого пузыря 4. Правила сбора мокроты, получение мазка для цитологического исследования 5. Способы получения цитологического материала из желудка 6. Открытая и закрытая биопсия 7. Диагностика щитовидной железы методом тонкоигольной аспирационной биопсии 8. Биопсия почки, мочевого пузыря, предстательной железы 9. Способы биопсии молочной железы 10. Техника пункции САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ 1. Записать протокол практического занятия с указанием цели и задачи, способов взятия материала методом эксфолиативной цитологии. 2. Записать применение цитологии «слущивания» в гинекологии, урологии, гастроэнтерологии, пульмонологии. Техника взятия материала. 3. Записать основные методы биопсии и применение в диагностике заболеваний. 4. Записать технику пункции и правила приготовления мазка.