Система биологической безопасности в акушерских стационарах

Система управления биологической
безопасностью акушерских стационаров
(Методические рекомендации)
2
Авторы-составители: Корначев А.С., Степанова Т.Ф., Катаева Л.В. ФГУН ТНИИКИП
Роспотребнадзора; Стасенко В.Л. ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия;
Грибоедова В.В., Грибоедова М.К. ММЛПУ «Родильный дом № 2» г. Тюмени; Брынза Н.С.
Департамент здравоохранения Тюменской области
Система управления биологической безопасностью акушерских
стационаров1; Авт-сост. А.С Корначев, Т.Ф. Степанова, Л.В. Катаева, В.Л.
Стасенко, В.В. Грибоедова, М.К. Грибоедова, Н.С. Брынза.
Рекомендации описывают подходы к созданию и использованию системы управления
биологической безопасностью акушерских стационаров, направленной на улучшение
(модернизацию) существующих методов профилактики внутрибольничных инфекций в этих
медицинских организациях.
По
сравнению
с
системами
управления
эпидемическим
процессом,
ориентированными на конечный результат, предлагаемая система, обладает большей
эффективностью, так как основное внимание уделяет не результатам, а процессам,
реализуемым в акушерских стационарах и системным факторам их обеспечивающих.
Такая стратегия предполагает сбор информации о самих процессах, ее анализ и
эффективные действия по отношению к нестабильным процессам, а не к нежелательным
исходам лечения, которые исправить уже невозможно. Проспективный характер системы
обеспечен тем, что в ее основу положено учение о предэпидемической диагностике причин
активизации механизмов формирования и циркуляции госпитальных штаммов и принципы
управления процессами, в основу которого положен общеорганизационный метод
непрерывного повышения качества всех процессов, реализуемых в организациях, известный
как (Total Quality Management ).
Такое управление, опирающееся на предэпидемическую диагностику, обеспечивает
постоянное улучшение ключевых и поддерживающих процессов акушерского стационара,
что неизбежно ведет к минимизации угрозы появления предпосылок, способных
активизировать взаимодействие сочленов паразитарной системы внутрибольничных
инфекций и снижает вероятность перехода эпидемического процесса в манифестную фазу.
Рекомендации предназначены для эпидемиологов и сотрудников акушерских
стационаров, которые с помощью этой системы, в рамках производственного контроля,
могут, на основе предвестников, оперативно выявлять и устранять причины нежелательных
отклонений в процессах, реализуемых в акушерских стационарах, способствующих
возникновению внутрибольничных инфекций и других осложнений у родильниц и
новорожденных. Кроме этого данные рекомендации могут быть использованы в качестве
методического пособия при обучении студентов медицинских академий.
1
Документ соответствует требованиям: Федеральных законов №184 от 27.12.02 г. «О техническом
регулировании» (в ред. Федеральных законов от 09.05.2005 N 45-ФЗ, от 01.05.2007 N 65-ФЗ, от 01.12.2007 N
309-ФЗ, от 23.07.2008 N 160-ФЗ, от 18.07.2009 N 189-ФЗ, от 23.11.2009 N 261-ФЗ, от 30.12.2009 N 384-ФЗ, от
30.12.2009 N 385-ФЗ, от 28.09.2010 N 243-ФЗ); №52-ФЗ от 30.03.99 г. «О санитарно-эпидемиологическом
благополучии населения» (с изменениями от 30 декабря 2001 г., 10 января, 30 июня 2003 г., 22 августа 2004 г., 9
мая, 31 декабря 2005 г., 18, 29, 30 декабря 2006 г., 26 июня, 8 ноября, 1 декабря 2007 г.); ГОСТ 12.1.008-76
СИСТЕМА СТАНДАРТОВ БЕЗОПАСНОСТИ ТРУДА. Биологическая безопасность. Общие требования
(ПЕРЕИЗДАНИЕ. Сентябрь 1999 г.); ГОСТ Р 50779.42-99 Статистические методы КОНТРОЛЬНЫЕ КАРТЫ
ШУХАРТА; ГОСТ Р ИСО 9000:2001 Системы менеджмента качества. Основные положения и словарь; ГОСТ Р
ИСО 9004:2001 Системы менеджмента качества. Рекомендации по улучшению деятельности; СанПиН
2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую
деятельность»; СП 1.1.1058-01 «Организация и проведение производственного контроля за соблюдением
санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий (с
изменениями от 27.03. 2007 г.).
3
Содержание:
1.
ТЕРМИНЫ, ОПРЕДЕЛЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ .......................................................................... 4
2.
ЦЕЛИ И СТРАТЕГИЯ СИСТЕМЫ БИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ
АКУШЕРСКИХ СТАЦИОНАРОВ ............................................................................................................................. 7
ЦЕЛИ СИСТЕМЫ БИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ .......................................................................... 7
СТРАТЕГИЯ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ БИОЛОГИЧЕСКОЙ
БЕЗОПАСНОСТЬЮ АКУШЕРСКИХ СТАЦИОНАРОВ ........................................................................................................... 8
2.1.
2.2.
3.
ХАРАКТЕРИСТИКА ФАКТОРОВ, СПОСОБНЫХ ДЕСТАБИЛИЗИРОВАТЬ ПРОЦЕССЫ,
ОТВЕЧАЮЩИЕ ЗА КАЧЕСТВО И БЕЗОПАСНОСТЬ РАБОТЫ АКУШЕРСКИХ СТАЦИОНАРОВ .... 10
ФАКТОРЫ РИСКА, СПОСОБНЫЕ ДЕСТАБИЛИЗИРОВАТЬ ПРОЦЕССЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ....... 10
ФАКТОРЫ РИСКА, СПОСОБНЫЕ ДЕСТАБИЛИЗИРОВАТЬ ПРОЦЕССЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ БИОЛОГИЧЕСКОЙ
БЕЗОПАСНОСТИ РАБОТЫ АКУШЕРСКИХ СТАЦИОНАРОВ .............................................................................................. 12
3.1.
3.2.
4.
ТРЕБОВАНИЯ К ОРГАНИЗАЦИИ И РЕАЛИЗАЦИИ ПРОЦЕССОВ, ОКАЗЫВАЮЩИХ
ВЛИЯНИЕ НА КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И БИОЛОГИЧЕСКУЮ БЕЗОПАСНОСТЬ
РАБОТЫ АКУШЕРСКИХ СТАЦИОНАРОВ......................................................................................................... 15
4.1.
4.2.
ОБЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ ....................................................................................................................... 15
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ .......................................................................................................... 17
5.
ТРЕБОВАНИЯ К ПРОЦЕССУ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА И УПРАВЛЕНИЯ
НЕПРЕРЫВНЫМ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕМ КАЧЕСТВА И БИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ
РАБОТЫ АКУШЕРСКИХ СТАЦИОНАРОВ......................................................................................................... 23
5.1.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ К ПРОЦЕССУ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА И УПРАВЛЕНИЯ
НЕПРЕРЫВНЫМ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕМ, 5-Я ГРУППА ФАКТОРОВ РИСКА ................................................................. 23
5.2.
ПОРЯДОК РЕАЛИЗАЦИИ ПРОЦЕССА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА И УПРАВЛЕНИЯ
НЕПРЕРЫВНЫМ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕМ КАЧЕСТВА И БИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ РАБОТЫ АКУШЕРСКИХ
СТАЦИОНАРОВ
24
6.
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ .............................................................................. 25
7.
ПРИЛОЖЕНИЯ.................................................................................................................................... 26
ПЕРЕЧЕНЬ ПРОЦЕССОВ, ПОДЛЕЖАЩИХ МОНИТОРИНГУ И ВНУТРЕННЕМУ АУДИТУ ....................... 27
ПЕРЕЧЕНЬ КРИТИЧЕСКИХ И АВАРИЙНЫХ СИТУАЦИЙ, СОЗДАЮЩИХ УГРОЗУ БИОЛОГИЧЕСКОЙ
БЕЗОПАСНОСТИ АКУШЕРСКОГО СТАЦИОНАРА ............................................................................................................ 27
7.3.
ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВНЫХ СОСТОЯНИЙ СПОСОБНЫХ СЛУЖИТЬ ПРЕДПОСЫЛКАМИ АКТИВИЗАЦИИ
ПАРАЗИТАРНОЙ СИСТЕМЫ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ ................................... 29
7.4.
ПЕРЕЧЕНЬ ПРЕДВЕСТНИКОВ АКТИВИЗАЦИИ МЕХАНИЗМОВ ФОРМИРОВАНИЯ И ЦИРКУЛЯЦИИ
ГОСПИТАЛЬНЫХ ШТАММОВ МИКРОФЛОРЫ ................................................................................................................. 29
7.5.
РАБОЧИЕ ИНСТРУКЦИИ ВЫПОЛНЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРОЦЕССА
7.1.
7.2.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА И УПРАВЛЕНИЯ НЕПРЕРЫВНЫМ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕМ КАЧЕСТВА И
БИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ РАБОТЫ АКУШЕРСКИХ СТАЦИОНАРОВ
7.6.
................................................................. 30
ФОРМЫ УЧЕТА И ОТЧЕТНОСТИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ПРОЦЕССЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА
И УПРАВЛЕНИЯ НЕПРЕРЫВНЫМ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕМ КАЧЕСТВА И БИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ РАБОТЫ
АКУШЕРСКОГО СТАЦИОНАРА ...................................................................................................................................... 68
4
1. ТЕРМИНЫ, ОПРЕДЕЛЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ
Total Quality Management, (TQM) англ. – общеорганизационный метод
непрерывного повышения качества всех процессов, реализуемых в организации.
Эпидемический процесс – «цепь следующих друг за другом специфических
инфекционных состояний (больные, носители)»; или «ряд связанных заражением и
вытекающих один из другого эпидемических очагов»; или «взаимодействие популяции
паразита с популяцией человека и той частью среды, которая представляет собой
необходимое условие их существования».
Движущие силы эпидемического процесса – эпидемический процесс возникает и
поддерживается только при сочетанном действии трех непосредственных движущих сил, или
агентов, каковыми являются: наличие источника возбудителя инфекции, осуществление
механизма передачи и восприимчивость населения к данной инфекции.
Источник возбудителя инфекции – объект, который служит местом естественной
жизнедеятельности, т.е. обитания, размножения и накопления возбудителя и из которого
затем может происходить заражение здоровых людей.
Патогенные биологические агенты - кровь и другие биологические жидкости, и
экскреты организма, подозрительные на содержание патогенных для человека
микроорганизмов или госпитальных штаммов условно-патогенной микрофлоры.
Восприимчивый организм – человек, не имеющий защитных сил к возбудителю
инфекционных заболеваний.
Механизм передачи – система взаимообусловленных способов выделения
возбудителя из организма больного или носителя, выживания, циркуляции его в
окружающей среде и внедрения в восприимчивый организм другого человека.
Госпитальные штаммы - штаммы микрофлоры, преимущественно сапрофитной,
имеющие существенные отличия от аналогичных диких, уличных штаммов в способности
противостоять антибиотикам, дезинфектантам, антисептикам, другим физическим и
химическим агентам и активно циркулирующие в больничной популяции пациентов и
персонала, приобретая новые биологические черты, позволяющие им обходить иммунную
защиту человека и вызывать развитие инфекционных процессов в органах и тканях, не
свойственных для естественного их обитания.
Механизмы формирования и циркуляции госпитальных штаммов – ряд условий,
способствующих переходу диких штаммов в госпитальные. Различают два варианта таких
механизма. Первый - селективное давление противомикробных препаратов и других
негативных факторов внешней среды на популяцию бактерий (в организме и во внешней
среде). Второй - высокая частота генераций и появления генетических изменений в
микробных популяциях за счет передачи внехромосомных факторов (плазмид). Такая
передача может осуществляться между разными видами, родами и даже семействами
микробов. Примечание: Реализации второго варианта способствуют: агрессия ЛДП,
активизирующая, главным образом, искусственный механизм передачи инфекции и
увеличивающая сроки лечения; теснота и продолжительность общения пациентов между
собой и с персоналом; нарушение правил гигиены рук при контакте персонала с больными и
пациентов друг с другом, а также объектам больничной среды в помещениях общественного
пользования.
Внутрибольничная инфекция - любое клинически выраженное заболевание
микробного происхождения, которое поражает больного в результате его поступления в
больницу или обращения за лечебной помощью, а также заболевание сотрудника вследствие
5
его работы в данном учреждении, вне зависимости от появления симптомов заболевания во
время пребывания в больнице или после выписки (Европейское региональное бюро ВОЗ).
Предпосылки – природные и социальные явления, которые ведут к активизации хода
взаимодействия
сочленов
паразитарной
системы
эпидемического
процесса,
соответствующим образом влияя на перестройку структуры популяции паразита,
переносчика или хозяина и активизируя реализацию механизма передачи.
Предвестники – признаки начавшейся активизации взаимодействия сочленов
паразитарной системы, свидетельствующие о возможности перерастания данного
взаимодействия в манифестный эпидемический процесс в результате сочетанного
воздействия факторов природно-социальной среды (предпосылок).
Процессы – любая деятельность, благодаря которой входные потоки преобразуются в
выходные потоки путем использования ресурсов и введения управляющих воздействий.
Жизненный цикл медицинских услуг (мероприятий) – взаимозависимые процессы
(виды деятельности) на различных стадиях своей жизни – от определения их потребности и
требований к ним, до оценки соответствия этим потребностям и требованиям.
Входные потоки – Материалы и/или информация, преобразуемые процессом для
создания выходных потоков.
Выходные потоки – Результат преобразования входных потоков. Примечание: На
практике выходные потоки включают: то, что соответствует требованиям; то, что не
соответствует требованиям; а также отходы и информацию о процессе.
Несоответствие (отклонения) - невыполнение требований.
Статистическое мышление – это способ принятия решений, основанный на теории
вариабельности о том, надо или не надо вмешиваться в процесс, и если надо, то кому, когда
и на каком уровне.
Вариабельность (вариация, изменчивость, дисперсия) – одна из самых важных
характеристик процессов. Вариабельность можно наблюдать в ходе и результатах многих
видов деятельности, даже в условиях очевидной стабильности. Примечание.
Статистические методы (статистическое мышление) могут помочь при измерении, описании,
анализе, интерпретации и моделировании подобной изменчивости, даже при относительно
ограниченном количестве данных. Статистический анализ таких данных может помочь
лучше понять природу, масштаб и причины изменчивости, способствуя не только
устранению или предупреждению проблем, обусловленных изменчивостью, но и
обеспечению непрерывного улучшения качества и биологической безопасности всех
процессов, реализуемых в организации.
Особые (определенные) причины изменчивости – причины, приводящие к
нестабильности процесса, делающие его неконтролируемым. Примечание 1. Вариация,
обусловленная особой или определенной причиной, означает, что существуют факторы,
допускающие изучение. Воздействие этих факторов можно избежать и нельзя упускать
такую возможность. Чаще всего нежелательные отклонения вызываются несоблюдением
стандартов из-за: отсутствия ресурсов, ошибок персонала, неадекватных управленческих
воздействий, несоответствующих измерений или применением не тех стандартов и т.д.
Примечание 2. Устранение особой причины делает процесс статистически управляемым
или стабильным, но и в этом случае он может стабильно выдавать дефектную продукцию
или услуги, т.к. настроен для такой работы системой управления и стандартами.
Общие (случайные) причины изменчивости - вариация, обусловленная общими или
случайными причинами, неизбежна и встречается в любом процессе, даже если
6
технологическая операция проводится в строгом соответствии с разработанным стандартом.
Примечание. Как только процесс становиться стабильным, возможна серьезная работа по
совершенствованию качества и экономичности производства, путем воздействия на общие
причины изменчивости. Устранение общих причин вариации – задача главного врача.
Сотрудник, участвующий в реализации того или иного процесса не может устранить общие
для всех сотрудников причины. Он отвечает только за особые причины, причем те, которые
подвластны только ему.
Статистически управляемый (контролируемый), или стабильный процесс –это
процесс, параметры которого удерживаются в заданных границах.
Корректирующее действие - действие, предпринятое для устранения причины
обнаруженного несоответствия или другой нежелательной ситуации Примечание 1. У
несоответствия может быть несколько причин, как особых, так и общих.
Предупреждающее действие - действие, предпринятое для устранения причины
потенциального несоответствия или другой потенциально нежелательной ситуации.
Примечание 1. У потенциального несоответствия может быть несколько причин, как
особых, так и общих. Примечание 2. Предупреждающее действие предпринимается для
предотвращения возникновения события, тогда как корректирующее действие – для
предотвращения повторного возникновения события.
Управляющие воздействия – Входные потоки, определяющие, регулирующие и/или
влияющие процесс. Примечание: Управляющие воздействия охватывают процедуры,
методы, планы, стандартные методики, стратегию и законодательство.
Инфраструктура - совокупность зданий, оборудования и служб обеспечения,
необходимых для функционирования организации.
Производственная среда - совокупность условий, в которых выполняется работа.
Примечание. Условия включают физические, социальные, психологические и
экологические факторы (такие, как температура, системы признания и поощрения,
эргономика и состав атмосферы).
Результативность степень реализации запланированной деятельности и
достижения запланированных результатов.
Эффективность - связь между достигнутым результатом и использованными
ресурсами.
В настоящем документе используются следующие сокращения:
ВБИ – внутрибольничные инфекции
ГШ – госпитальные штаммы
ККШ – контрольная карта Шухарта
ЛДП – лечебно-диагностический процесс
МО – медицинские организации
ММ – микробиологический мониторинг
МФиЦ ГШ – механизмы формирования и циркуляции госпитальных штаммов
ОРЗ – острые респираторные заболевания
ПБА – патогенные биологические агенты
СББ – система биологической безопасности
ЦСО – централизованное стерилизационное отделение
ЭН – эпидемиологический надзор
ЭП – эпидемический процесс
SPSS – компьютерная обеспечение для статистической обработки данных
7
2. ЦЕЛИ И СТРАТЕГИЯ СИСТЕМЫ БИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ
АКУШЕРСКИХ СТАЦИОНАРОВ
2.1.
Цели системы биологической безопасности
Главной целью системы является обеспечение качества и биологической
безопасности медицинской помощи, осуществляемой акушерскими стационарами.
Под качеством медицинской помощи понимается степень удовлетворения
потребностей и ожиданий пациенток, поступающих на роды в акушерский стационар.
Среди множества потребностей и ожиданий пациенток ключевыми являются
рождение здорового ребенка и отсутствие у родильниц осложнений родов, вызванных
низким качеством их обслуживания. Вторым важным ожиданием женщин является
минимизация риска заражения ее и ребенка возбудителями внутрибольничных инфекций.
Для обеспечения этих ожиданий нужна специальная система, которую мы, в соответствии со
статьей 7 Федерального Закона «О техническом регулировании» от 27.12.02 г. №184-ФЗ,
назвали системой биологической безопасности акушерских стационаров (СББ) [18].
При этом, биологическую безопасность мы характеризовали как состояние
обоснованной уверенности у всех заинтересованных сторон в том, что все процессы,
реализуемые в акушерских стационарах, не способны активизировать ЭП, каких либо
инфекционных заболеваний среди пациентов и персонала, а также не представляют
опасности для окружающей среды обитания человека, в части распространения возбудителей
инфекционных заболеваний, через отходы производства медицинской помощи.
СББ, объединяет в себе большую группу процессов, которую условно можно
разделить на ключевые и поддерживающие (см. схему 1).
Сочлены паразитарной
подсистемы ЭП ВБИ
Ключевые процессы
Поддерживающие
(вспомогательные)
процессы
Популяция паразита
Механизм передачи
Популяция хозяина
Лечебно-диагностический
процесс
Условия для
пациентов
Информация
Условия для
сотрудников
Процессы реализации
мероприятий в
отношении источников
возбудителей
инфекции
Процессы для минимизации
активности механизмов,
обеспечивающих
формирование и
циркуляцию ГШ
Процессы реализации
мероприятий в
отношении
восприимчивых
организмов
Инфраструктура
Производственная среда
Управление ресурсами
Управление
документацией
Управление записями
Система измерений,
анализа и
непрерывного
совершенствования2
Схема 1 Перечень процессов, обеспечивающих качество и биологическую безопасность
работы акушерских стационаров
Все эти процессы вносят свою лепту в эффективность воздействия СББ на
паразитарную подсистему ЭП ВБИ. Появление нежелательных отклонений даже в одном из
2
Данная подгруппа является системой эпидемиологического надзора и управления ЭП ВБИ, через непрерывное
совершенствование всех процессов акушерского стационара
8
этих процессов может дестабилизировать всю СББ, что неизбежно приведет к усилению
взаимодействия сочленов паразитарной подсистемы.
2.2.
Стратегия повышения эффективности системы управления
биологической безопасностью акушерских стационаров
Для повышения результативности и эффективности управления биологической
безопасностью акушерских стационаров необходимо решить две основополагающие задачи:
1.
минимизировать агрессию медицинской помощи с целю исключения
условий (предпосылок), способных оказывать негативное воздействие на любой из
компонентов паразитарной системы ЭП ВБИ (популяцию паразита; иммунологическую
структуру пациентов и персонала; активность путей передачи инфекции), а также не
допускать образования из этих отдельно возникающих предпосылок причинной цепи,
ведущей к активизации взаимодействия сочленов паразитарной системы, способной
перерасти в манифестный ЭП.
2.
положить в основу эпидемиологического надзора за ВБИ стратегию
предэпидемической диагностики, обеспечив динамическое наблюдение не за
заболеваемостью, а за состоянием паразитарной системы и особенно популяции паразита.
Для решения этих задач важно, чтобы система управления биологической
безопасностью акушерских стационаров базировалась на восьми принципах TQM, среди
которых, ключевую роль играет процессный подход. Суть данного принципа в следующем –
«желаемый результат достигается эффективнее, когда деятельностью и соответствующими
ресурсами управляют как процессом» [11]. Рутинные методы управления приводят к
потерям, поскольку построены на проверках постфактум, после возникновения осложнений
родов или появления внутрибольничных инфекций у родильниц и новорожденных (потери
здоровья). Потери здоровья ведут к росту затрат, связанных с устранением угрозы более
тяжелых клинических исходов.
Преимущество процессного подхода состоит в управлении, которое использует
стратегию предупреждения нежелательных отклонений в процессах, реализуемых в
акушерском стационаре. Эта стратегия предполагает: мониторинг, опирающийся на
принципы предэпидемической диагностики, процессов, обеспечивающих качество и
биологическую безопасность работы стационара; анализ собранной информации; постановку
диагноза причин появления подобных отклонений; выработку и реализацию
корректирующих действий по их устранению, до того как мониторируемые процессы выйдут
из контролируемого состояния. Эти отклонения являются предпосылками усиления
взаимодействия сочленов паразитарной подсистемы.
Различают три варианта состояния этой подсистемы: 1-появление нежелательных
отклонений в процессах, функционирующих в стационаре; 2-усиление взаимодействия
сочленов паразитарной подсистемы, ведущего к трансформации популяции паразита в ГШ; 3переход ЭП в манифестную фазу (см. схему 2).
Переход паразитарной подсистемы из одного состояния в другое, генерирует три вида
угроз: 1 вид - угроза образования из отдельных предпосылок причинной цепи, усиливающей
взаимодействие сочленов паразитарной подсистемы; 2 вид - угроза активизации механизмов
формирования и циркуляции ГШ ВБИ; 3 вид - угроза нежелательных исходов лечения и
потери ресурсов. С позиций доказательной медицины, возможны три типа профилактики
возникающих угроз: первичная, вторичная и третичная.
9
Схема 2 Виды угроз биологической безопасности акушерских стационаров, вытекающие из
состояния паразитарной подсистемы эпидемического процесса внутрибольничных инфекций и
варианты вмешательств для их профилактики
Наиболее продуктивна первичная профилактика. Ее цель минимизировать
появление нежелательных отклонений в процессах, реализуемых в акушерских стационарах и
образования из них причинной цепи, способной усиливать взаимодействие сочленов
паразитарной подсистем ЭП ВБИ. Реализация этой профилактики начинается с оценки
факторов, дестабилизирующих процессы акушерского стационара. В промышленности
известно всего пять факторов, вызывающих нежелательные отклонения. В англоязычной
литературе их называют факторы - 5М (человек, машина, метод, материал, измерения) [16-17].
Мы разработали алгоритм мониторинга и оценки активности подобных факторов для
МО. К ним относятся: 1- распределение поступающих пациентов; 2-состояние
производственной среды; 3-полнота обеспечения лечебно-диагностического процесса
необходимыми ресурсами, стандартами и технологиями, способными минимизировать его
агрессивность; 4-уровень компетентности и исполнительности сотрудников; 5-адекватность
системы измерения и анализа, частью которой является и ЭН. Если один или несколько этих
факторов проявляют негативную активность и дестабилизируют определенные процессы
акушерского стационара, то в отношении них реализуются корректирующие действия для
устранения этой активности. В результате данные процессы возвращаются в контролируемое
состояние и активизации взаимодействия сочленов паразитарной подсистемы не наступает.
Вторичная профилактика менее продуктивна, так как реализуется лишь при
появлении предвестников, указывающих на активизацию механизмов формирования ГШ. По
сути, она не отличается от первичной профилактики, за исключением того, что к ней
приступают при усилении взаимодействия сочленов паразитарной подсистемы. В качестве
предвестников выступают показатели, характеризующие популяцию паразита. Ее оценка
проводится по результатам ММ структуры микрофлоры здоровых пациентов. Кроме этого
мониторируется ее полирезистентность к антибиотикам и дезинфектантам.
10
Если процессы, реализуемые в акушерском стационаре, находятся в контролируемом
состоянии, то среди микробов, колонизирующих здоровых новорожденных доминирующую
роль играет материнская микрофлора. В противном случае новорожденные будут
колонизировать резидентными штаммами условно-патогенных бактерий, обладающими
высокой устойчивостью к антибиотикам.
Третичная профилактика обладает низкой продуктивностью, так как реализуется в
манифестную фазу ЭП и сводится к лечению ВБИ для предупреждения тяжелых клинических
исходов и существенной потери ресурсов. Низкая результативность связана и с тем, что
корректирующие действия к нестабильным процессам ретроспективны, так как проводятся
после регистрации ВБИ. В результате вектор воздействия в такой профилактике идет от
следствия к причине. Учитывая недостатки в регистрации ВБИ, значимость этой
профилактики ничтожна.
Таким образом, по сравнению с обычным управлением ЭП ВБИ, ориентированным
на конечный результат и суждения экспертов, система биологической безопасности, более
продуктивна. Ее управление опирается не на результаты, которые исправить уже
невозможно, а на процессы, реализуемые в акушерском стационаре. Системы, опирающиеся
на стратегию процессного подхода, обладают проспективным характером, так как вектор
управления в них направлен от причины к следствию. Это позволяет реализовывать
профилактические мероприятия в рамках первичной профилактики, направленные на
минимизацию угроз появления нежелательных отклонений в ключевых и поддерживающих
процессах акушерских стационаров. В результате вероятность усиления взаимодействия
сочленов паразитарной системы ЭП ВБИ и формирования ГШ снижается.
3. ХАРАКТЕРИСТИКА ФАКТОРОВ, СПОСОБНЫХ ДЕСТАБИЛИЗИРОВАТЬ
ПРОЦЕССЫ, ОТВЕЧАЮЩИЕ ЗА КАЧЕСТВО И БЕЗОПАСНОСТЬ РАБОТЫ
АКУШЕРСКИХ СТАЦИОНАРОВ
Из теории и практики управления производственными процессами хорошо известно,
что на стабильность любого процесса реально оказывают влияние только пять групп
факторов [16-17]. В нашем случае это: распределение пациенток, исходя из перечня
сопутствующих заболеваний и состояний, осложняющих беременность и роды;
оборудование и инфраструктура; стандарты оказания медицинской помощи, препараты и
методики; уровень компетенции и исполнительности персонала; системы измерения и
анализа или эпидемиологического надзора (ЭН). Из всей совокупности процессов,
реализуемых в акушерских стационарах, наибольший интерес представляют две группы
процессов: процессы оказания медицинской помощи роженицам, родильницам и
новорожденным и процессы обеспечения биологической безопасности акушерского
стационара.
3.1.
Факторы риска, способные дестабилизировать процессы медицинской
помощи
С помощью диаграммы «причин и результатов», отобразим взаимодействия факторов
риска с процессом оказания медицинской помощи и его целевым результатом (схема 3).
Из диаграммы следует, что минимизация угрозы появления осложнений, характерных
для агрессивного ведения родов зависит от стабильности процесса оказания медицинской
помощи. Стабильность данного процесса обуславливается вариацией пяти групп факторов
11
риска. Следовательно, степень угрозы нежелательных осложнений, определяется сочетанием
и степенью дисперсии негативной активности 5-и групп факторов риска.
1. Распределение пациенток,
исходя из перечня
сопутствующих заболеваний
и состояний, осложняющих
беременность и роды
2. Диагностическое и лечебное оборудование, а
также инфраструктура, включающая в себя набор
и площади производственных и подсобных
помещений, системы водоснабжения, отопления,
вентиляции, обеззараживания и удаления отходов
Процесс оказания медицинской помощи
роженицам, родильницам и новорожденным
3. Стандарты оказания
медицинской помощи, а
также препараты и
методики, используемые в
лечебно-диагностическом
процессе
4. Уровень
компетентности и
исполнительности
персонала
Минимизация угрозы
появления осложнений,
характерных для
агрессивного ведения
родов
5. Методики измерения и
анализа дисперсии четырех
первых групп факторов и
система непрерывного
повышения качества ведения
родов и послеродового
периода
Схема 3 Диаграмма «причин и результатов», показывающая связь между процессом
оказания медицинской помощи, его результатом и факторами, способными повлиять на
результативность данного процесса
3.1.1.
Распределение пациенток, поступающих на роды, первая группа
факторов риска
Эта группа характеризует распределение рожениц, поступающих в акушерский
стационар на роды. Под распределением мы понимаем спектр патологических состояний,
которые сопутствуют наступающим срочным самопроизвольным родам или способны
существенно осложнить родовой и послеродовой периоды.
В подавляющем большинстве эти состояния возникают у пациенток во время
беременности, а, следовательно, персонал акушерского стационара самостоятельно не может
снижать вариацию этого фактора риска. Его задача – своевременно диагностировать все
патологические состояния, и исходя из диагноза, выбрать наиболее оптимальный стандарт
оказания медицинской помощи, максимально снижающий риск возникновения у
новорожденных серьезных дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений, а у родильниц
осложнений, обусловленных применением агрессивных технологий ведения родов.
3.1.2.
Диагностическое, лечебное оборудование и инфраструктура, вторая
группа факторов риска
Эта группа характеризует уровень обеспеченности акушерского стационара
соответствующим лечебно-диагностическим оборудованием, позволяющим, с одной
стороны, выбирать, исходя из состояния плода и роженицы, наиболее оптимальный стандарт
ведения родов, а, с другой, минимизировать риск применения агрессивных технологий.
Наличие адекватного оборудования и обеспечение необходимой инфраструктуры
повышает качество медицинского обслуживания, снижает угрозу необоснованного
применения агрессивных методов ведения родов, улучшает условия пребывания пациентов и
труда персонала, формируя уверенность, что угрозы для жизни и здоровья новорожденного и
12
роженицы минимизированы и оснований для расширенного использования агрессивных
технологий ведения родов нет.
3.1.3. Стандарты оказания медицинской помощи, а также препараты и
методики, используемые в лечебно-диагностическом процессе, третья группа
факторов риска
Для обеспечения контролируемого состояния процесса оказания медицинской
помощи пациентам акушерского стационара необходимо максимально снизить возможное
негативное влияние на него постоянно меняющегося распределения рожениц, поступающих
на роды. А это достигается стандартизацией ЛДП ведения родов у рожениц с факторами
риска, способными привести к необоснованному использованию агрессивных методов
родовспоможения, а также к несвоевременному или неадекватному вмешательству при
появлении угрозы развития у плода дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений. Важно
подчеркнуть, что право на разработку внутриучрежденческих производственных стандартов
регламентируется статьями 11, 12 и 17 закона № 184 РФ от 27 декабря 2002 г. «О
техническом регулировании» [18]. Кроме этого важны методики или технологии,
минимизирующие агрессивное ведение родов. Этим потребностям удовлетворяет
медицинская помощь, опирающаяся на семейно-ориентированные технологии, которые
обеспечивают достоверное повышение качества ЛДП при самопроизвольных родах. Однако
стабильность получаемых результатов в ряде случаев остается недостаточной.
3.1.4.
Уровень компетентности и исполнительности персонала, четвертая
группа факторов риска
Для повышения компетенции и исполнительности сотрудников, участвующих в ЛДП
процессе, желательно вместо функциональных подразделений сформировать команды,
которые бы взяли на себя ответственность за выполнение определенных операций того или
иного процесса. Администрация акушерского стационара должна наделить эти команды
соответствующими полномочиями и ресурсами, а также согласовать кандидатуру хозяина
того или иного процесса. Кроме этого крайне важно осуществление постоянного
совершенствования знаний, умений и навыков каждого члена такой команды, а также
выделение времени для их совместного обсуждения действий по выявлению и устранению
причин нежелательных вариаций подведомственного им процесса, а также осуществления
непрерывного его совершенствования. Пятая группа факторов риска будет рассмотрена
отдельно.
3.2.
Факторы риска, способные дестабилизировать процессы обеспечения
биологической безопасности работы акушерских стационаров
Стабильность ЛДП важное но не единственное условие для обеспечения полного
соответствия деятельности акушерского стационара потребностям женщин, для которых
крайне важно рождение здорового ребенка и отсутствие осложнений, связанных
агрессивным ведением родов или обусловленных заражением возбудителями ВБИ.
Для полного удовлетворения потребностей женщин, поступающих на роды нужна
система биологической безопасности. Основу этой системы составляют три группы
ключевых мероприятий в отношении движущих сил ЭП ВБИ (источников возбудителей
инфекции, механизма передачи заразного начала и лиц, восприимчивых к данным
инфекциям). Каждое такое мероприятие реализуется с помощью определенного процесса
13
или системы процессов, на стабильность которых оказывает влияние те же пять групп
факторов риска (см. схему 4).
1. Количество и структура осложнений,
возникших у пациентов при оказании
медицинской помощи, способных
активизировать эпидемический процесс
внутрибольничных инфекций
2. Инфраструктура и
производственная среда,
обеспечивающие биологическую
безопасность акушерского
стационара
Процесс обеспечения биологической безопасности работы
акушерского стационара
3. Препараты и
методики,
используемые для
текущей и
заключительной
дезинфекции, другие
расходные материалы
4. Уровень
компетентности и
исполнительности
персонала
Минимизация
условий для
активизации в
стационаре
эпидемического
процесса
внутрибольничных
инфекций
5. Методики измерения,
анализа дисперсии четырех
первых групп факторов и
активности ЭП ВБИ, а также
система непрерывного
повышения биологической
безопасности стационара
Схема 4 Диаграмма, показывающая связь между процессом обеспечения биологической
безопасности работы акушерского стационара, его результатом и факторами, способными
повлиять на результативность данного процесса
В большинстве своем эти факторы схожи, с теми, которые представлены в разделе 3.1
настоящего документа. Однако есть и различия, причем существенные.
3.2.1. Количество и структура осложнений, возникающих у пациентов при
оказании медицинской помощи, способных активизировать эпидемический
процесс внутрибольничных инфекций, первая группа факторов риска
Основное различие касается первой группы факторов риска, которые, в данном
случае, представляют собой результат реализации процесса оказания медицинской помощи в
акушерском стационаре (см. схему 3). Если этот процесс находится в неконтролируемом
состоянии, то на его выходе мы получаем высокий показатель осложнений у родильниц,
обусловленных необоснованным применением агрессивных технологий родовспоможения, а
также большее количество новорожденных с родовыми травмами, дыхательными и
сердечно-сосудистыми нарушениями.
Все эти состояния требуют дополнительных медицинских вмешательств,
значительная часть которых связана с инвазивными методами их осуществления
(дополнительные влагалищные исследования, ручное удаление остатков последа, ушивание
разрывов влагалища, промежности, шейки матки, усиленные реанимационные пособия
родильницам и новорожденным, парентеральное введение лекарственных средств).
Рост агрессии влечет за собой активизацию механизмов формирования и циркуляции
в родильном доме ГШ, а кроме этого способствуют увеличению сроков пребывания
родильниц в стационаре. Следовательно, низкая результативность процесса оказания
медицинской помощи формирует предпосылки активизации ЭП ВБИ.
14
Таким образом, система оказания медицинской помощи тесно связана с СББ
акушерского стационара. Чем меньше нежелательных отклонений в деятельности первой
системы, тем ниже угроза стабильности работы второй системы.
3.2.2. Инфраструктура и производственная среда, обеспечивающие
биологическую безопасность пациентов и персонала акушерского стационара,
вторая группа факторов риска
Для результативного соблюдения противоэпидемического режима необходимы
определенные условия, которые создаются инфраструктурой и производственной средой.
Если все необходимое есть, то противоэпидемический режим обеспечит биологическую
безопасность. В противном случае, реализуемые мероприятия окажутся непродуктивными.
3.2.3. Препараты и методики, используемые для текущей и заключительной
дезинфекции, другие расходные материалы, третья группа факторов риска
Со времен Игнаца Земмельвейса (1818-1865) самой актуальной проблемой в
акушерстве, как впрочем, и в других медицинских дисциплинах остается проблема
соблюдения гигиены рук медицинскими работниками. В связи с этим особое внимание
следует уделять этому очень важному процессу. По сути своей в современном акушерстве
нет альтернативы чистым рукам акушерок, врачей и медицинских сестер.
С внедрением в работу родильных домов принципа совместного пребывания матери и
ребенка, схожая проблема возникла с качеством соблюдения гигиены рук родильницами при
уходе за своими детьми в послеродовых отделениях. Особенно остро проблема стоит там,
где ощущается нехватка санитарных комнат. В таких стационарах процесс циклического
заполнения палат превращается в формальность, так как родильницы из «свежих» и
«старых» палат посещают общую комнату гигиены и единственный на все отделение туалет,
которые представляют наиболее опасную заразную зону. В этих помещениях текущая
дезинфекция проводиться периодически, а применяемые дезинфекционные растворы
активны в течение 1-2 часов.
В связи с этим, при организации текущей и заключительной дезинфекции объектов
производственной среды акушерского стационара, выборе препаратов и методик,
используемых для этих целей, необходимо учитывать особенности его инфраструктуры.
3.2.4. Уровень компетентности и исполнительности персонала,
интенсивность его труда, четвертая группа факторов риска
Для повышения необходимых знаний, навыков и умений у сотрудников, участвующих
в реализации процессов, отвечающих за биологическую безопасность пациентов,
необходимо сформировать из них команды, наделить их полномочиями и предоставить им
возможность регулярно повышать свою компетентность (см. п. 3.1.4).
15
4. ТРЕБОВАНИЯ К ОРГАНИЗАЦИИ И РЕАЛИЗАЦИИ ПРОЦЕССОВ, ОКАЗЫВАЮЩИХ
ВЛИЯНИЕ НА КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И БИОЛОГИЧЕСКУЮ
БЕЗОПАСНОСТЬ РАБОТЫ АКУШЕРСКИХ СТАЦИОНАРОВ
Каждый процесс, реализуемый в акушерском стационаре, характеризуется входом в
него, объемами выделяемых ресурсов на реализацию процесса, количеством операций
(шагов), осуществляемых в рамках процесса, их продолжительностью во времени, качеством
и своевременностью управляющих воздействий и выходом из процесса (смотри схему 5).
Ресурсы
Входы в
процесс
Операции (шаги) процесса
Выходы из
процесса
Управляющие воздействия
Записи о достигнутых результатах и
Мониторинг процесса
свидетельства определенной деятельности
Схема 5 Обобщенное представление составных частей (элементов) любого процесса,
влияющего на биологическую безопасность акушерского стационара
Требования к процессам подразделяются на общие и специальные. В большинстве
своем эти требования устанавливаются в соответствии с ГОСТ Р ИСО 9001:2001 Системы
менеджмента качества. Требования.
4.1.
Общие требования
Общие требования к процессам включают требования к входам в процессы,
требования к ресурсам, требования к порядку и очередности выполнения операций,
требования к управляющим воздействиям и, наконец, требования к выходам, записям и
мониторингу.
Требования к входам
Администрация акушерского стационара должна:
Обеспечить постоянный учет требований всех заинтересованных сторон ко всем
процессам, реализуемым в акушерском стационаре и на их основе своевременно вносить
соответствующие изменения в порядок реализации этих процессов, обеспечив их
соответствующими ресурсами и управлением;
Установить требования к компетенции сотрудников, допущенных к выполнению
операций в рамках соответствующих процессов, обеспечив их охрану труда,
производственную среду и безопасность;
Предоставить в распоряжение сотрудников актуальные варианты документовтребований, устанавливающих порядок реализации каждого процесса (стандарты, методики,
процедуры управления, рабочие инструкции и т.д.);
Если требования к входам в соответствующий процесс, как и сами входы,
подверглись изменению, обеспечить, чтобы документы-требования были исправлены, а
заинтересованные стороны поставлены в известность об изменившихся требованиях.
16
Требования к ресурсам
Администрация акушерского стационара должна:
К реализации каждого процесса допускать сотрудников, обладающих необходимой
компетентностью;
Осуществлять своевременную переподготовку сотрудников, допущенных к
выполнению соответствующего процесса с последующим подтверждением (верификацией)
уровня их компетентности;
Численность сотрудников, допущенных к выполнению процесса должна
соответствовать технологии его осуществления;
Финансовые ресурсы на реализацию процесса должны полностью покрывать затраты,
необходимые для результативного и своевременного выполнения всех операций процесса,
включая сервисное облуживание и метрологический контроль оборудования и обеспечение
биологической безопасности работы всего стационара, а также на мониторинг его
стабильности.
Требования к управляющим воздействиям
Администрация акушерского стационара должна:
Разработать матрицу распределения полномочий и ответственности за выполнение
основных требований к соответствующему процессу и этапам его реализации, которая
должна быть утверждена, доведена до сведения исполнителей и актуальна;
Выработать требования к документам, используемым в ходе реализации этого
процесса в качестве выходов из соответствующих операций, включая и критерии их оценки
на следующих операциях;
Разработать документы-требования: стандарты, технологии, методы, методики и
рабочие инструкции, в соответствии с которыми осуществляются операции в рамках
соответствующего процесса. Эти документы должны быть утверждены, доведены до
сведения исполнителей и актуальны;
При выработке управляющих воздействий, принимаемых в рамках реализации
соответствующего процесса руководители стационара должны опираться на факты,
полученные на основе статистических методов обработки данных, и результаты логического
анализа (принципы медицины, основанной на доказательствах).
Кроме этого необходимо разработать для всех процессов, ответственных за
обеспечение биологической безопасности акушерского стационара, документированные
процедуры управления. В этих документах должны быть указаны требования к входам и
выходам, методам работы, объемам необходимых ресурсов, уровню компетенции персонала
и критериям оценки результативности данных процессов. Подобные документы позволяют
сформировать бюджеты затрат на обеспечение биологической безопасности, отвечающих не
только требованиям санитарного законодательства, но и производственных стандартов и
методик, разработанных персоналом, исходя из особенностей работы их собственного
акушерского стационара.
Требования к операциям
Порядок и очередность реализации операций в каждом процессе должны
соответствовать документам-требованиям и технологиям.
Требования к выходам
Результаты процессов должны обеспечивать достижение запланированных значений
результативности и эффективности в части удовлетворения требований всех
17
заинтересованных сторон и соответствовать поставленным количественным целям по
качеству и биологической безопасности работы акушерского стационара.
Требования к записям
Администрация акушерского стационара должна:
Обеспечить осуществление, идентификацию, регистрацию, защиту, архивирование и
хранение записей, необходимых для подтверждения свидетельств того, что реализация всех
операций в соответствующем процессе, входы и выходы в него и из него, а также ресурсы и
управляющие воздействия отвечают установленным требованиям и используются в стром
соответствии с ними. Большая часть этих записей должна характеризовать предпосылки и
предвестники возникновения нежелательных отклонений в ходе реализации данного
процесса, в виде: несоответствий, критических и аварийных ситуаций.
Определить источники «датчики», предупреждающие о появлении предпосылок и
предвестников нежелательных отклонений в работе соответствующего процесса (критерии
неблагополучия - предвестники).
Определить перечень информации о видах и вариантах предпосылок, предвестников,
аварийных, критических ситуаций, а также несоответствий деятельности и их
количественные критерии.
Обеспечить регулярный и исчерпывающий учет: достигнутых результатов, как
соответствующих, так и не соответствующих установленным требованиям (аварии,
критические ситуации, проблемы, осложнения); затраченных ресурсов; объемов отходов,
другой важной информации о процессе.
Требования к мониторингу
Администрация акушерского стационара должна:
Выработать порядок пассивного и активного сбора информации о стабильности
реализации соответствующего процесса;
Установить сроки и кратность проведения мониторинга стабильности данного
процесса, а также осуществления анализа и оценки собранной информации;
По результатам мониторинга осуществлять выработку и реализацию корректирующих
и предупреждающих действий по устранению причин возникших и потенциальных
несоответствий создающих угрозу качеству и биологической безопасности работы
акушерского стационара;
В случаях ухудшения эпидемиологической обстановки и снижении результативности
мер по ее стабилизации, немедленно информировать пациентов и органы федеральной
службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.
4.2.
4.2.1.
Специальные требования
Требования к разработке и внедрению стандартов оказания медицинской
помощи
При разработке производственных стандартов надо соблюдать следующие условия:
Стандарты должны быть практичными и служить критериями для действий. Они
нужны для принятия текущих решений, а вовсе не для обеспечения идеальных целей;
В основе разработки стандартов должно лежать ясное понимание объекта, да и сам
процесс разработки стандарта тоже должен быть понятным;
Стандарты должны точно устанавливать все важные технологические приемы, при
этом необходимо оговаривать временные меры в непредвиденных случаях;
18
При разработке стандарта следует особое внимание уделять обеспечению техники
безопасности и защиты, включая биологическую безопасность пациентов и персонала;
Стандарты должны точно устанавливать ответственность и полномочия;
При разработке производственных стандартов важно рассчитать объемы и структуру
диагностических тестов, медикаментов и других расходных материалов, необходимых для
оказания адекватной акушерской и неонатологической помощи при возникновении
определенных состояний у рожениц, родильниц и новорожденных. Определенную услугу в
этом отношении могут оказать рекомендации доказательной медицины.
Однако основной упор в дальнейшем совершенствовании стандартов необходимо
сделать на собственных данных. Для этого нужно своевременно выявлять особые и общие
причины нежелательных вариаций в ЛДП и процессах, обеспечивающих биологическую
безопасность акушерского стационара. На основе полученных результатов можно всегда
выбрать наиболее оптимальные методы ранней диагностики и схемы профилактики угроз
опасных осложнений у родильниц и новорожденных и их заражения ГШ ВБИ;
При разработке производственных стандартов крайне важно, чтобы в их разработке
принимали активное участие персонал, реализующий те или иные операции (этапы)
соответствующих процессов. Это условие формирует у сотрудников уважение к
разработанным своими руками документам, которым они, в отличие от навязанных сверху
стандартов, будут беспрекословно следовать. В задачу руководства входит организация этой
работы и обеспечение стандартов необходимыми ресурсами.
Производственный стандарт, разработанный для обслуживания рожениц, родильниц и
новорожденных, имеющих или не имеющих определенные угрозы их здоровью должен
содержать:
•
перечни медицинских услуг и лекарственных средств, включая дозы и
кратность их применения; алгоритмы выполнения медицинских услуг;
•
•
уровни и оптимальные сроки оказания медицинской помощи;
мероприятия по обеспечению безопасности для жизни и здоровья пациентов и
персонала при реализации ЛДП и процесса утилизации отходов медицинской помощи;
•
количество и структуру персонала, необходимые для выполнения алгоритмов
медицинской помощи и реализации мероприятий по обеспечению биологической
безопасности, измеряемые объемами времени в человеко-часах;
•
количественные критерии качества и биологической безопасности для
пациентов и персонала, а также результативности реализации данных стандартов.
Важным условием для стабильной реализации производственных стандартов является
достаточный объем необходимых расходных материалов (диагностических тестов,
медикаментов, перевязочных средств и т.д.). Это достигается путем расчета ожидаемого в
следующем году количества пациентов с тем или иным состоянием, требующим применения
соответствующих расходных материалов. Данные расчеты позволяют определить объем
затрат, необходимый для того чтобы ЛДП и процессы обеспечения биологической
безопасности соответствовали требованиям производственных стандартов.
Такое соответствие будет обеспечивать минимизацию риска возникновения у
пациентов акушерского стационара осложнений, обусловленных низким качеством
медицинского обслуживания, включая заражение ГШ ВБИ, и не допускать появление
дополнительных затрат, связанных с несоответствиями этих процессов. В результате, с
одной стороны формируется обоснованная стоимость медицинской помощи, а с другой
19
формируется заказ на поставку расходных материалов на следующий год. Для того чтобы к
стандартам привыкли, нужна соответствующая подготовка и обучение персонала. Как бы ни
были хороши сами стандарты, они не будут соблюдаться, если администрация акушерского
стационара не осуществит должную подготовку персонала. Стандарты нужно непрерывно
пересматривать для улучшения ведения процесса, а главное, для непрерывного устранения
причин появления проблем и эта процедура должна быть заложена в самом стандарте.
4.2.2.
Требования к инфраструктуре
Администрация акушерского стационара должна определить, обеспечить и
поддерживать в рабочем состоянии инфраструктуру, необходимую для достижения
количественных целей, установленных для ключевых процессов медицинской помощи и
СББ.
Требования к инфраструктуре и производственной среде нормируются известными
нормативными документами и законодательными актами (законы, технические регламенты,
строительные нормы и правила, санитарные нормы и правила, приказы и т.д.).
Кроме этого важно учитывать и собственный опыт, полученный в ходе оценки
инфраструктуры и производственной среды. Особое внимание следует уделить выявлению
заразных зон и установлению в них главных факторов активизирующих механизмы
формирования и циркуляции ГШ. В акушерских стационарах, ориентированных на срочные
роды, работающих по принципу совместного пребывания, к таким помещениям в первую
очередь следует относить послеродовые палаты, санитарные комнаты и туалеты3.
Для повышения биологической безопасности производственной среды таких
родильных домов необходимо, при очередном капитальном ремонте, обеспечить каждую
палату отдельным санитарным узлом, оснащенным всем необходимым для соблюдения
гигиены родильниц. При отсутствии такой возможности, следует формировать для подобных
акушерских стационаров более жесткие требования к биологической безопасности
санитарных комнат общего пользования. В этом случае появится возможность
минимизировать угрозу накопления и циркуляции ГШ бактерий среди родильниц и
новорожденных, что, в свою очередь, привет к снижению интенсивности ЭП ВБИ.
4.2.3.
Требования к производственной среде
Администрация акушерского стационара должна обеспечить позитивное влияние
производственной среды на качество и биологическую безопасность работы акушерского
стационара, а также на мотивацию, удовлетворенность персонала.
Создание подходящей производственной среды – комбинации человеческого,
физического и биологического факторов – должно формировать уверенность у всех
заинтересованных сторон, что ключевые процессы результативны, при этом особое
внимание должно уделяться:
•
Поддержанию чистоты и соблюдения санитарных требований на рабочих
местах и местах пребывания пациентов, состоянию отопления этих помещений, влажности,
освещению, воздушной вытяжке, снижению шума;
•
•
3
Процессам сбора, обеззараживания и утилизации медицинских отходов;
Эргономике и размещению рабочих мест;
В перинатальных центрах это палаты интенсивной терапии и реанимации, как для новорожденных, так и
родильниц.
20
•
Правилам техники безопасности при работе в заразной зоне, в том числе по
применению средств индивидуальной защиты;
•
Взаимодействию администрации учреждения и персонала, работающего в
заразной зоне в социальной сфере, включая страхование здоровья и жизни, а также
реабилитацию и курортное лечение;
•
Методам творческой работы и возможностям более полного вовлечения
персонала с целью реализации его потенциала.
4.2.4.
Требования к управлению персоналом
Улучшение результативности и эффективности управления биологической
безопасностью акушерского стационара обеспечивается через вовлечение персонала и его
поддержку. Вовлечение персонала осуществляется посредством: постоянного обучения
сотрудников; определения их полномочий и ответственности; участия работников при
постановке общих учережденческих целей и принятия решений; создания системы
мотивации персонала; открытого, двухстороннего обмена информацией; постоянного
анализа потребностей своих работников; создание условий, поощряющих нововведения;
обеспечение эффективной коллективной работы; информирования о предложениях и
мнениях; использования измерений степени удовлетворенности работников и расследования
причин прихода работников в учреждение и их увольнение.
Кроме этого администрация учреждения должна иметь четкое представление о
наличии компетенции, необходимой для результативной и эффективной работы. Это
достигается на основе анализа фактических и ожидаемых потребностей в компетенции в
сравнении с уже имеющейся компетентностью персонала учреждения. Потребность в
компетенции определяется: стратегическими целями; изменениями в ключевых и
поддерживающих процессах медицинской помощи и обеспечения ее биологической
безопасности, средствах и оборудовании; уровнях фактической компетенции отдельных
сотрудников
выполнять
определенные
виды
работ;
законодательными
и
регламентирующими требованиями и стандартами.
Должный уровень компетенции персонала обеспечивается на основании полученного
образования, подготовки, навыков и опыта. При этом в ходе обучения и подготовки
подчеркивается важность выполнения требований, потребностей и ожиданий всех
заинтересованных сторон.
Проводимое обучение необходимо оценивать с точки зрения воздействия на
результативность и эффективность медицинской помощи в части повышения качества и
биологической безопасности и на основании полученных результатов вносить необходимые
коррективы в планы обучения на будущее.
Для роста исполнительной дисциплины следует внести соответствующие коррективы
в систему мотивации труда персонала, формирующую у врачей, акушерок и санитарок
стимулы к постоянному поиску причин снижающих результативность и эффективность
процессов, которые они реализуют.
Суть этой мотивации сводиться к следующему каждая команда наделяется
собственным бюджетом на выполнение соответствующих операций того или иного процесса.
Чем выше качество работы команды, тем меньше будет возникать осложнений у родильниц
и новорожденных, требующих добавочных затрат на выполнение повторных
диагностических тестов, назначение дополнительных медикаментов и осуществление
21
хирургических вмешательств, не предусмотренных стандартами. А это не только деньги, но
и время, которое могло бы пойти на обслуживание новых пациентов.
С ростом качества себестоимость медицинской помощи будет снижаться. В
результате появиться дельта между тарифом и фактической себестоимостью, которая должна
направляться в фонд оплаты труда команды. При этом у каждого сотрудника будет процент
его доли в этом фонде. Чем больше сотрудник сделал предложений, направленных на
повышение качества медицинского обслуживания, тем выше его доля в фонде оплаты труда.
С ростом качества возрастет и уровень удовлетворенности ожиданий пациенток,
поступающих в акушерский стационар. Такие пациентки будут лучшей рекламой для
акушерского стационара. А это гарантирует высокую конкурентоспособность стационара и
востребованность его услуг у женщин, собирающихся в ближайшее время рожать.
4.2.5.
Требования к управлению другими ресурсами
К другим ресурсам, необходимым для работы и улучшения работы акушерского
стационара относятся: информация, поставщики и финансы.
4.2.5.1.
Требования к управлению информацией
Администрации акушерского стационара необходимо обращаться с данными как с
фундаментальным источником информации и постоянного развития базы знаний
учреждения, которая важна для принятия решений, основанных на фактах, и может
стимулировать нововведения.
Для управления информацией следует: определить свои потребности в информации;
обеспечить преобразование информации в знания; использовать данные, информацию и
знания для постоянного улучшения результативности и эффективности работы стационара;
обеспечить соответствующую конфиденциальность; проводить оценку преимуществ,
получаемых за счет использования информации.
4.2.5.2.
Требования к управлению поставщиками и закупками товаров и услуг
Для лучшего обеспечения процессов медицинской помощи и СББ расходными
материалами и услугами, поступающих от сторонних организаций, администрация
акушерского стационара должна: оптимизировать количество поставщиков; установить
двухсторонние связи, содействующие быстрому решению проблем и устранению
дорогостоящих отсрочек или споров; постоянно контролировать способность поставщиков
поставлять соответствующую продукцию; стимулировать поставщиков к выполнению
программы постоянного улучшения своей деятельности.
4.2.5.3.
Требования к управлению финансами
Управление финансовыми ресурсами включает деятельность по сравнению
фактических затрат с затратами на соответствие качества и биологической безопасности
работы акушерского стационара требованиям заинтересованных сторон и принятие на этой
основе необходимых действий по снижению затрат, связанных с нежелательными
отклонениями от установленных требований.
Повышение результативности и эффективности работы стационара, как правило,
положительно сказывается на финансовых результатах учреждения, за счет сокращения
числа отклонений от установленных требований и вследствие этого уменьшении
22
непроизводительного расходования материалов и времени. Информация по таким вопросам
может быть полезной для установления нерезультативной или неэффективной деятельности
и инициировать подходящие действия по улучшению.
4.2.6.
Требования к процессу управления документацией
Требования к перечню документов, необходимых для результативного и
эффективного функционирования ключевых и поддерживающих процессов медицинской
помощи и СББ устанавливаются соответствующим стандартом ГОСТ Р ИСО 9001:2001.
Записи являются специальным видом документов, и они должны управляться
согласно требованиям (см. требования к процессу управления записями).
Для определения необходимых средств управления документами должна быть
разработана документированная процедура, предусматривающая: утверждение документов
на адекватность до их выпуска; анализ и актуализацию по мере необходимости и
переутверждение документов; обеспечение идентификации изменений и современного
статуса пересмотра документов; обеспечение наличия соответствующих версий
применяемых документов в пунктах их использования; обеспечение сохранения документов
четкими и легко идентифицируемыми; обеспечение идентификации документов внешнего
происхождения и управления их рассылкой; предотвращение использования устаревших
документов и применение соответствующей идентификации документов, оставленных для
любых целей.
4.2.7.
Требования к процессу управления записями
Записи должны вестись и поддерживаться в рабочем состоянии для подтверждения
свидетельств соответствия требованиям и результативности работы акушерского стационара.
Записи должны оставаться четкими, легко идентифицироваться и восстанавливаться.
Для определения средств управления, необходимых для идентификации, хранения,
защиты, восстановления и изъятия записей, должна быть разработана документированная
процедура управления записями.
В соответствии с общими требованиями администрация акушерского стационара
должна, в ходе реализации всех выше перечисленных ключевых и поддерживающих
процессов
обеспечить
осуществление
записей,
необходимых
для
получения
документированной информации о достигнутых результатах и свидетельствах
осуществления деятельности при выполнении этих процессов, а кроме этого обязана
обеспечить их ежегодный внутренний аудит.
23
5.
ТРЕБОВАНИЯ К ПРОЦЕССУ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА И
УПРАВЛЕНИЯ НЕПРЕРЫВНЫМ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕМ КАЧЕСТВА И
БИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ РАБОТЫ АКУШЕРСКИХ СТАЦИОНАРОВ
5.1. Специальные требования к процессу эпидемиологического надзора и
управления непрерывным совершенствованием, 5-я группа факторов риска
Исходя из схем 3 и 4, процесс измерения, анализа (эпидемиологического надзора) и
непрерывного совершенствования является 5-й группой факторов риска, которые, как и
первые 4-е группы факторов, способны оказывать негативное воздействие на стабильность
ключевых и поддерживающих процессов, отвечающих за качество и биологическую
безопасность работы акушерского стационара. Для минимизации негативной активности 5-й
группы факторов необходимо, чтобы все операции, реализуемые в рамках данного процесса,
отвечали определенным требованиям, представленным в соответствующих рабочих
инструкциях, помещенных в приложении.
Главным требованием к этому процессу является его соответствие стратегии
повышения результативности и эффективности системы управления биологической
безопасностью медицинских услуг в акушерских стационарах, представленной в разделе 2.2.
При этом, чтобы СББ всегда достигала намеченных целей, необходимо обеспечить ее
управление. Известно, что управлять можно только тем, что можно измерить, иными
словами мониторировать [12]. В соответствии с выбранной стратегией в первую очередь
необходимо мониторировать дисперсию активности первых 4-х групп факторов риска, так
как именно они способны дестабилизировать процессы, отвечающие за качество и
биологическую безопасность работы акушерского стационара.
У каждой такой группы есть свои процессы. У всех этих процессов на этапах
реализации отдельных операций следует измерять и отслеживать ряд оперативных
показателей. Эти показатели, характеризуют стабильность мониторируемых процессов и
способствуют более раннему установлению причин отклонения процессов от установленных
требований, а также сигнализируют о появлении тех или иных предпосылок активизации
паразитарной системы ЭП ВБИ.
Основным источником информации для мониторинга процессов, являются записи,
которые осуществляют уполномоченные сотрудники в ходе реализации ими отдельных
операций того или иного процесса. Устраняя, с помощью своевременных корректирующих
или предупреждающих действий, выявленные причины можно минимизировать негативную
активность всех факторов риска и обеспечить стабильность ключевых и поддерживающих
процессов. А если эту работу выполнять в циклическом режиме, то появится возможность
непрерывного повышения качества и биологической безопасности работы акушерского
стационара. Эта работа осуществляется в рамках первичной профилактики.
Ее результативность оценивается с помощью предвестников, свидетельствующих о
сдвигах в характеристике популяции микрофлоры, колонизирующей здоровых
новорожденных. Если это материнская микрофлора, чувствительная к антибиотикам, то с
СББ все в порядке. Если дети и матери колонизируются резидентными штаммами с высокой
резистентностью к антибиотикам, то СББ находится в неконтролируемом состоянии и
требует корректирующих действий в рамках вторичной профилактики.
24
5.2. Порядок реализации процесса эпидемиологического надзора и
управления непрерывным совершенствованием качества и биологической
безопасности работы акушерских стационаров
Процесс
эпидемиологического
надзора
и
управления
непрерывным
совершенствованием включает в себя 13 операций, каждая из которых является собственным
процессом. Порядок реализации данного процесса представлен в табл. 1
Таблица 1
Порядок реализации процесса эпидемиологического надзора и управления непрерывным
совершенствованием качества и биологической безопасности работы акушерских
стационаров
Название операции (процсса)
Ответственные за
операцию (процесс)
Сроки
выполнения
Документ
требование
Документирован
ие выполнения
операции
Место
хранения
документа
Осуществление записей о достигнутых
результатах, свидетельствах осуществления
деятельности и количестве затрачиваемых
ресурсов при реализации процессов,
обеспечивающих качество и
биологическую безопасность работы
акушерского стационара
Мониторинг стабильности реализации
ключевых и поддерживающих процессов,
обеспечивающих качество и
биологическую безопасность работы
акушерского стационара для выявления
предпосылок усиливающих взаимодействия
сочленов паразитарной системы ЭП ВБИ
Мониторинг предвестников активизации
механизмов формирования и циркуляции
госпитальных штаммов бактерий
Уполномоченные
члены команд
В момент
окончания
каждой
операции
Рабочая
инструкция
РИ-1
Карта
жизненного
цикла
мероприятия или
услуги
Кабинет
статистика,
5 лет
Руководители
команд
(функциональных
подразделений)
Зависят от
процесса
Рабочая
инструкция
РИ-2
Контрольная
карта Шухарта
Кабинет
статистика,
5 лет
Госпитальный
эпидемиолог
Еженедельно
Рабочая
инструкция
РИ-3
Кабинет
статистика,
5 лет
Регистрация ВБИ среди пациентов и
персонала, аварий и критических ситуаций
с информированием об их возникновении
пациентов и ТУН Роспотребнадзора
Уполномоченные
члены команд
Ежедневно
Рабочая
инструкция
РИ-4
Проведение проверок (внутренних аудитов)
для оценки соответствия работы стационара
требованиям нормативных документов и
производственных стандартов
Оценка результатов мониторинга и
постановка эпидемиологического диагноза
Главный врач
Рабочая
инструкция
РИ-5
Госпитальный
эпидемиолог
Согласно
плану
внутреннего
аудита
Еженедельно
Сводка о
предвестниках за
неделю на 4
листах
Журналы
экстренных
извещений и
критических
ситуаций
Отчет по
проведенном
аудите
Выработка корректирующих и
предупреждающих действий;
Руководители
команд
Обучение сотрудников методике
выполнения корректирующих и
предупреждающих действий
Руководители
команд
Реализация предупреждающих и
корректирующих действий
Руководители
команд
Выделение необходимых ресурсов и
управление ими
Главный врач
Осуществление записей о выполнении
настоящего процесса и достигнутых при
этом результатах
Госпитальный
эпидемиолог
Мониторинг и оценка результативности и
эффективности настоящего процесса
Госпитальный
эпидемиолог
Непрерывное совершенствование
процессов, обеспечивающих качество и
биологическую безопасность работы
акушерского стационара
Главный врач
В день
получения
рекомендаций
Сроки
определены
приказом гл.
врача
Сроки
определены
приказом гл.
врача
Сроки
определены
приказом гл.
врача
В момент
окончания
выполнения
каждой
операции
Еженедельно
Ежедневно
Кабинет
статистика,
5 лет
Кабинет
статистика,
5 лет
Рабочая
инструкция
РИ-6
Рабочая
инструкция
РИ-7
Рабочая
инструкция
РИ-8
Эпидемиологиче
ский диагноз с
рекомендациями
Приказ главного
врача
Приказ и лист
аттестации
знаний
Кабинет
статистика,
5 лет
Журнал
приказов – 5
лет
Кабинет
статистика,
5 лет
Рабочая
инструкция
РИ-8
Отчет о
предпринятых
действиях
Кабинет
статистика,
5 лет
Рабочая
инструкция
РИ-9
Приказ главного
врача
Журнал
приказов – 5
лет
Рабочая
инструкция
РИ-1
Карта
жизненного
цикла
мероприятия,
услуги
Отчет о
результатах
мониторинга СББ
Отчет о
результатах
мониторинга СББ
Кабинет
статистика,
5 лет
Рабочая
инструкция
РИ-10
Рабочая
инструкция
РИ-11
Кабинет
статистика,
5 лет
Кабинет
статистика,
5 лет
25
6.
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1
Адлер Ю.П., Шпер В.Л. Истоки статистического мышления // Методы менеджмента качества.
- 2003. - № 1. - С. 34-40.
2
Адлер Ю.П., Шпер В.Л. На пути к статистическому управлению процессами // Методы
менеджмента качества. - 2003. - № 3. - С. 23-28.
3
Адлер Ю.П., Шпер В.Л. Контрольные карты Шухарта // Методы менеджмента качества. - 2003.
- № 5. - С. 30-37.
4
Адлер Ю.П., Шпер В.Л. Контрольные карты Шухарта // Методы менеджмента качества. - 2003.
- № 7. - С. 33-37.
5
Адлер Ю.П., Шпер В.Л. Интерпретация контрольных карт Шухарта // Методы менеджмента
качества. - 2003. - № 11. - С. 39-46.
6
Адлер Ю.П., Шпер В.Л. Контрольные карты Шахарта в действии // Методы менеджмента
качества. - 2004. - № 2. - С. 34-37.
7
Адлер Ю.П., Шпер В.Л. Работа с контрольными картами Шахарта // Методы менеджмента
качества. – 2004. - № 3. – С. 42-48.
8
Адлер Ю.П., Шпер В.Л. Контрольные карты Шухарта для качественных признаков // Методы
менеджмента качества. – 2004. - № 6. – С. 28-32.
9
Выход из кризиса: Новая парадигма управления людьми, системами и процессами / Эдвардс
Деминг; Пер. с англ. – М.: Альпина Бизнес Букс, 2007. – 370 с.
10 ГОСТ Р 50779.42-99 «Статистические методы КОНТРОЛЬНЫЕ КАРТЫ ШУХАРТА».
11 ГОСТ Р ИСО 9004:2001 Системы менеджмента качества. Рекомендации по улучшению
деятельности
12 Конти Тито. Самооценка в организациях: Пер. с англ. И.Н. Рыбаков при участии Г.Е.
Герасимовой. /Научное редактирование: В.А. Лапидус и М. Е. Серов – М.: Редакционноинформационное агентство «Стандарты и качество», 2000. – 328 с.
13 Приказ Минздрава РФ от 26 ноября 1997 г. N 345 "О совершенствовании мероприятий по
профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах" (с изменениями от 24
ноября 1998 г., 5 мая 2000 г.);
14 Приказ Минздрава РФ от 24 ноября 1998 г. N 338 "О внесении изменений и дополнений в
приказ Минздрава России от 26.11.97 N 345 "О совершенствовании мероприятий по профилактике
внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах".
15 Робертсон Б. Лекции об аудите качества: Пер.с англ. / Под общей ред. Ю.П. Адлера. – М.:
Редакционно-информационное агентство «Стандарты и качество», 1999. – 260 с., ил.
16 Статистические методы повышения качества: Пер. С78 с англ./Под. ред. Х. Кумэ. – М.:
Финансы и статистика, 1990. – 304 с.: ил
17 Управление качеством. Честь 1: Семь простых методов: Учебное пособие для вузов / Адлер
Ю.П., Полховская Т.М, Нестеренко П.В. – М.: МИСИС. 1999. – 163 с.
18
Федеральный закон №184 от 27.12.02 г. «О техническом регулировании» (в ред. Федеральных законов
от 09.05.2005 N 45-ФЗ, от 01.05.2007 N 65-ФЗ, от 01.12.2007 N 309-ФЗ)
26
7.
ПРИЛОЖЕНИЯ
Для оптимизации системы управления биологической безопасностью пациентов и
персонала при производстве и реализации медицинских услуг в акушерских стационарах
вводятся следующие приложения:
1)
Перечни процессов подлежащих мониторингу в части их соответствия
требованиям нормативных документов;
Перечни критических и аварийных ситуаций, создающих угрозу
2)
биологической безопасности акушерского стационара;
3)
Перечни состояний способных явиться предпосылками активизации
паразитарной системы ЭП ВБИ;
4)
Перечни предвестников активизации механизмов формирования и циркуляции
ГШ микрофлоры;
5)
Рабочие инструкции, представляющих собой документы-требования
выполнения отдельных операций процесса управления биологической безопасностью
акушерского стационара;
6)
Формы учета и отчетности, используемые в процессе эпидемиологического
надзора и управления непрерывным совершенствованием качества и биологической
безопасности работы акушерского стационара. Анкета учета удовлетворенности пациентов.
27
7.1.
Перечень процессов, подлежащих мониторингу и внутреннему аудиту
Процессы закупок: закупка и входной контроль качества, биологической
безопасности, соответствия потребности производственным стандартам объемов закупаемых
медикаментов, реактивов, расходных материалов, диагностического и лечебного
оборудования, технологий, дезинфектантов и антисептиков.
Процессы производства медицинских услуг: ведение беременных, рожениц и
родильниц; ведение операций кесарево сечение; реанимация и интенсивная терапия
рожениц, родильниц и новорожденных; ведение новорожденных; выявление, регистрация
осложнений, в т.ч. ВБИ и действия связанные с этими ситуациями.
Процессы сбора и утилизации отходов производства медицинских услуг: сбор,
дезинфекция и утилизация отходов, возникших в результате реализации всех процессов,
связанных с производством медицинских услуг.
Процессы управления людскими ресурсами: медицинские осмотры при поступлении на
работу и периодические, процессы, обеспечивающие командную форму работы, направленные на
повышение компетентности и подготовки кадров, их укомплектованность и расстановку, а также
процессы мотивации сотрудников;
Процессы инфраструктуры, обеспечивающие наличие: необходимого набора помещений,
оборудования, инструментария, инвентаря, средств индивидуальной защиты и техники безопасности;
систем обслуживания диагностического и медицинского оборудования, стерилизации, дезинфекции,
дезинсекции, дератизации, стирки белья, отопления, вентиляции, водоснабжения, водоотведения,
сбора и утилизации медицинских и других отходов; систем охраны среды обитания пациентов и
персонала.
Процессы содержания среды обитания пациентов и персонала, обеспечивающие
результативность и эффективность работы систем: обслуживания пациентов, в т.ч. питания;
обеспечения техники безопасности персонала и применения средств индивидуальной защиты;
вентиляции, отопления, водоснабжения, водоотведения, дезинфекции, стерилизации, дератизации и
дезинсекции; содержания среды обитания в т.ч. санитарные условия, чистота, шум, вибрация,
химическое и бактериальное загрязнения;
Процессы управления контрольно-измерительным оборудованием, в т.ч., диагностическим:
проверка и калибровка в установленные сроки; регулировка при необходимости; идентификация
статуса калибровки; защита от несанкционированной регулировки и повреждений.
Процессы управления документами, записями и информацией.
7.2.
Перечень критических и аварийных ситуаций, создающих угрозу
биологической безопасности акушерского стационара
Аварийные ситуации4
Порезы и уколы инструментами, контаминированными ПБА;
Попадание ПБА на кожу, а также слизистые ротоглотки, носа и глаз.
Критические ситуации
Все критические ситуации делятся на организационные трудности, хозяйственные проблемы
и проблемы с укомплектованностью кадрами и уровнем их компетентности. Информация о
появлении подобных ситуаций фиксируется в специальных ежедневных, и еженедельных сводках.
4
Представляется список сотрудников с указанием ФИО, должности, места работы, даты возникновения
аварийной ситуации, ее вид (порез, укол, попадание на кожу, слизистые, ФИО пациента, чей ПБА, принимал
участие в аварии).
28
Организационные трудности (для каждого отделения)
Тип критической ситуации
(организационной трудности)2
Характер
организационной
трудности1
Количество
пациентов
задействованных в
ситуации
Дата
возникновения
проблемы
Дата
решения
проблемы
Возможности соблюдения цикличности
работы родовых залов и заполнения
послеродовых палат
Своевременность выписки или перевода
Оборудование
Инструментарий
Медикаменты
Антисептики
Дезинфектанты
Инвентарь
Перевязочный материал
Работа лабораторий
Функциональные подразделения
Информация о пациентах
Информация о процессах
Расходные материалы (диагностические
и лечебные)
Консультанты
Примечение: 1-отсутствует; 2-недостаточно; 3-несвоевременно; 4-низкое качество
Примечание: Медикаменты, антисептики лаборатория, функциональные подразделения, консультанты – отдельным списком
перечислить препараты, анализы, функциональные пробы, должности и ФИО консультантов
1
2
Хозяйственные проблемы, влияющие на эффективность профилактики ВБИ в отделении (для
каждого подразделения)
Тип критической ситуации
(организационной трудности)2
Характер
организационной
трудности1
Количество
пациентов
задействованных в
ситуации
Дата
возникновения
проблемы
Дата
решения
проблемы
Канализация
Водоснабжение
Теплоснабжение
Белье
Мягкий инвентарь
Прачечная
Пищеблок
Удаление отходов
Средства индивидуальной защиты
Дезкамера
Сервисное обслуживание оборудования
Метрологический контроль
ЦСО
1
2
Примечение: 1-отсутствует; 2-недостаточно; 3-несвоевременно; 4-низкое качество
Примечание: Сервис, метрология и расходные материалы – отдельным списком перечислить оборудование и материалы
Проблемы с укомплектованностью кадрами и их квалификацией (для каждого
подразделения)
Должности
Врачи
Средние
медработники
Младшие
медработники
Прочий
персонал
Тип критической
ситуации
(организационной
трудности)2
Укомплектованность
Техучеба
Укомплектованность
Техучеба
Укомплектованность
Техучеба
Укомплектованность
Техучеба
Характер
организационной
трудности1
Количество
сотрудников
задействованных в
ситуации3
Потребность
Дата
возникновения
проблемы
Дата
решения
проблемы
Примечение: 1-отсутствует; 2-недостаточно; 3-несвоевременно; 4-низкое качество
Примечание: Специализация, переподготовка, повышение квалификации –отдельным списком указать какие знания, уменья и навыки необходимо
приобрести
3
Примечание: Отдельным списком по каждой проблеме указать ФИО сотрудников
1
2
29
7.3.
Перечень основных состояний способных служить предпосылками
активизации паразитарной системы эпидемического процесса
внутрибольничных инфекций
Предпосылки, условия появления которых, связанны с контингентом лиц,
поступающих в родильный дом: роженицы с состояниями, предполагающими
использование агрессивных технологий родовспоможения (преждевременный разрыв
плодных оболочек, слабость родовой деятельности, дистоция шейки матки, хроническая или
острая внутриутробная гипоксия плода); роженицы, колонизированные ГШ, в результате
предшествующего лечения в отделениях патологии беременности или других стационарах;
новорожденные с низкой массой тела и малым гестационным сроком.
Предпосылки, условия появления которых, связанны с агрессивностью
проведения ЛДП: агрессивное ведение родов, экстренное или плановое проведение кесарева
сечения,
инвазивные
лечебно-диагностические
вмешательства,
обусловленные
последствиями агрессии в родах или неадекватной оценки внутриутробного состояния плода
(искусственная вентиляция легких, использование для выхаживания новорожденных
кювезов, инъекции, трансфузии, взятие крови, пункции, катетеризация сосудов,
мочевыводящих путей, ушивание разрывов, влагалищные исследования, ручное отделение
последа); искусственное вскармливание; назначение антибиотиков.
Предпосылки, условия появления которых, связанны с организацией работы
стационара: перегрузка стационара; нарушение цикличности заполнения палат;
несвоевременный перевод новорожденных и родильниц в соответствующие стационары;
несвоевременная выписка из стационара; отсутствие или нехватка медикаментов,
антисептиков,
дезинфектантов,
одноразовых
расходных
материалов,
средств
индивидуальной защиты или перебои с их поставкой; перебои с обеспечением бельем,
нарушения сроков и порядка сервисного обслуживания оборудования и выход его из строя
или недостаточное его количество; нарушения техники безопасности при работе с ПБА;
нарушения процедуры управления записями; нарушения процедуры управления
документами; нарушения процедуры управления информацией; низкая компетентность
сотрудников или недостаточное количество персонала.
Предпосылки, условия появления которых, связанны с санитарно-техническим
состоянием стационара: недостаточное материально-техническое оснащение стационара;
недостаточный набор и площади помещений, перекрест технологических потоков;
нарушения в работе приточно-вытяжной вентиляции; аварийные ситуации на водопроводной
и канализационной системах, перебой в подаче горячей, нарушения в тепло- и
энергоснабжении; перебои в работе ЦСО, прачечной, дезкамер и т.д.
7.4.
Перечень предвестников активизации механизмов формирования и
циркуляции госпитальных штаммов микрофлоры
Главными предвестниками активизации механизмов формирования и циркуляции
ГШ, характеризующих уровень результативности СББ в акушерском стационаре, являются
показатели, отражающие уровень и структуру микробной колонизации здоровых
новорожденных. Если это материнская микрофлора, то с СББ все в порядке. Если
новорожденные колонизируются резидентными для акушерского стационара штаммами, при
этом их резистентность к антибиотикам, дезинфектантам и антисептикам высока, то СББ
находится в неконтролируемом состоянии и необходимы корректирующие действия. Сбор
30
данных о величине и динамике этих предвестников осуществляется с помощью
микробиологического мониторинга здоровых новорожденных.
7.5. Рабочие инструкции выполнения отдельных операций процесса
эпидемиологического надзора и управления непрерывным совершенствованием
качества и биологической безопасности работы акушерских стационаров
7.5.1. Рабочая инструкция РИ-1 Осуществление записей о достигнутых
результатах, свидетельствах осуществления деятельности и количестве
затрачиваемых ресурсов при реализации процессов, обеспечивающих качество
и биологическую безопасность работы акушерского стационара
Основным источником информации, необходимой для управления процессами
являются записи. Одним из примеров ведения записей является история родов и история
развития новорожденного. Форма учета этих записей (анкета) представлена в разделе 7.6
данных рекомендаций.
С помощью этих анкет в недельном режиме ведется электронная база, отражающая
необходимую информацию для мониторинга и оценки качества ЛДП в части минимизации
его агрессии в отношении рожениц, родильниц и новорожденных. Данная база
корректируется записями о всех случаях инфекционных заболеваний, возникших у
новорожденных в первые 28 дней их жизни, а у родильниц в первые 42 дня после родов.
Пользуясь программным средством SPSS можно в недельном режиме оценивать
стабильность данного процесса практически по всем его оперативным показателям
(клиническим, лечебным, финансовым), включая стратификацию возникающих осложнений
по видам агрессивных манипуляций, а, следовательно, в недельном режиме проводить и
необходимые корректирующие действия для устранения причин нежелательных их
отклонений (вариаций).
Сложнее обстоит дело с ведением записей о выполняемых действиях, достигнутых
результатах и размере затрачиваемых ресурсов, при сервисе и метрологическом контроле
диагностического и лечебного оборудования, содержании и обслуживании инфраструктуры,
производственной среды, включая возникающие проблемы и критические ситуации.
Аналогичные замечания
можно
высказать
и
в отношении
записей,
идентифицирующих деятельность персонала при разработке и реализации производственных
стандартов, а также касающихся обеспечения стационара диагностическими,
медикаментозными средствами и другими расходными материалами, поддержания
необходимого уровня компетенции и исполнительности сотрудников. Для решения этой
проблемы предназначена данная рабочая инструкция РИ-1.
Исходя из стратегии повышения эффективности системы управления биологической
безопасностью акушерских стационаров, представленной в разделе 2.2. крайне важно, для
предупреждения появления предпосылок активизации ЭП ВБИ, организовать мониторинг
стабильности процессов СББ в части их соответствия требованиям всех заинтересованных
сторон (начиная с пациентов и персонала и заканчивая органами государственного надзора и
контроля). Главным из этих требований является качество и биологическая безопасность
работы акушерского стационара.
Каждый процесс, реализуемый в стационаре, характеризуется: входом в него;
объемами выделяемых ресурсов на его реализацию; количеством операций (шагов),
осуществляемых в рамках процесса, их продолжительностью во времени; качеством и
31
своевременностью управляющих воздействий и выходом из процесса (см. схему 5). При
этом, любая услуга или мероприятие, реализуемые в рамках обеспечения качества и
биологической безопасности работы акушерского стационара, характеризуются своим
жизненным циклом. Ход реализации жизненного цикла той или иной медицинской услуги,
профилактического или противоэпидемического мероприятия фиксируется персоналом,
осуществляющим эту работу, в специальной карте, в которой накапливаются записи,
содержащие информацию о достигнутых результатах и свидетельства определенной
деятельности (см. табл. 2).
Таблица 2
Пример карты жизненного цикла мероприятия, услуги, процесса
ФИО
Идентификация
Номер
Элемент
Идентификация
пациента /
Отделение
объекта
палаты
процесса
элемента
сотрудника
1
2
3
4
5
6
Продолжение таблицы 2
Единицы измерения
Наименование ресурса
ресурсов
7
8
Объем
ресурса
9
Дата
начала
10
Час начала
11
Продолжение таблицы 2
Дата окончания
Час окончания
12
13
Затраты в
часах
14
Исполнитель
Результат
15
16
Карта жизненного цикла любого процесса СББ состоит из шестнадцати граф, в
каждую из которых заносятся данные, содержащие информацию о достигнутых результатах
или свидетельства определенной деятельности.
В строках этой карты отображаются этапы реализации жизненного цикла процесса, от
начала до завершения. При этом в заглавии карты указывается название процесса и место его
реализации.
1. В первую графу проставляется идентификационный код вида объекта. Существует
4 вида объектов, в отношении которых реализуются процессы СББ: пациенты (1);
сотрудники (2); объекты производственной среды и инфраструктуры медицинского
учреждения (3) и документы (4).
2. Во второй графе указываются инициалы пациента или сотрудника, в отношении
которых реализуется тот или иной процесс СББ.
3. В третьей графе указывается название отделения (подразделения) медицинского
учреждения, в отношении которых реализуется соответствующий процесс СББ.
4. В четвертной графе указывается номер палаты, где реализуется процесс.
5. В пятой графе указывается наименование элемента реализуемого процесса.
Существует семь элементов:
5.1. входы в процесс (требования/потребности, информация, ресурсы, управляющие
воздействия5);
5
Управляющие воздействия (приказы, распоряжения, решения, планы, методические указания, положения)
32
5.2. операции с информацией (деятельность, связанная с информационным
обеспечением);
5.3. рабочие операции (деятельность, связанная с непосредственной реализацией
определенного мероприятия);
5.4. оценка соответствия (деятельность, связанная с входным, внутренним или
выходным контролем качества и результативности выполнения операции);
5.5. выходы из операций с информацией (информация, добавляющая ценность);
5.6. выходы из рабочих операций (продукция, добавляющая ценность);
5.7. выходы из оценки соответствия. Результаты оценки могут быть двух видов:
5.7.1. положительная оценка, тогда выход идентифицируется, как - соответствие
есть;
5.7.2. отрицательная оценка, тогда выход идентифицируется, либо - ресурсы, либо управляющие воздействия.
6. В шестой графе осуществляется идентификация реализуемого элемента (если это
необходимо) или указывается название операции.
7. В седьмой графе фиксируется, при необходимости, название используемого
ресурса (расходного материала, средства индивидуальной защиты, дезинфекционного
средства, антисептика и т.д.).
8. В восьмой графе приводятся единицы измерения использованного ресурса.
9. В девятой графе указывается объем использованного ресурса.
10. В десятой графе проставляется дата начала реализации элемента процесса.
11. В одиннадцатой графе указывается час начала реализации элемента процесса.
12. В двенадцатой графе проставляется дата окончания реализации элемента процесса.
13. В тринадцатой графе указывается час окончания реализации элемента процесса.
14. В четырнадцатой графе указывается затраты человеко-часов каждого исполнителя
операции в выполнении идентифицируемого действия.
15. В пятнадцатой графе указываются инициалы каждого исполнителя
идентифицируемого действия.
16. В шестнадцатой графе указывается результат. Существует семь вариантов
результата:
16.1. Сигнал к началу операции или оценки соответствия (вход в следующую
операцию или подпроцесс);
16.2. Начало деятельности (если в графе 5 указан элемент – «операция» или
«оценка соответствия»);
16.3. Продукция (если в графе 5 указан элемент – «выход из рабочей операции»);
16.4. Информация (если в графе 5 указан элемент – «выход из операции с
информацией»);
16.5. Несоответствие (если в графе 5 указан элемент – «выход из оценки
соответствия»);
16.6. Ресурсы (если в графе 5 указан элемент – «выход из оценки соответствия» и
есть указания на выделение ресурсов);
16.7. Управляющие воздействия (если в графе 5 указан элемент – «выход из оценки
соответствия» и есть указания на выявление несоответствие, формирование претензии или
управляющего воздействия).
Для удобства вся эта информация накапливается в соответствующей электронной
базе. Таким образом, при организации ведения записей о реализации процессов СББ
33
накапливается огромный объем данных, с различных сторон, характеризующих эти
процессы. В подавляющем большинстве случаев они отражают количественные значения
затрат ресурсов и времени, а кроме этого позволяют оценить полноту соблюдения
внутриучрежденческих стандартов деятельности (рабочих инструкций), регламентирующих
порядок проведения того или иного ключевого или поддерживающего мероприятия СББ.
7.5.2. Рабочая инструкция РИ-2 Мониторинг стабильности реализации
ключевых и поддерживающих процессов, обеспечивающих качество и
биологическую безопасность работы акушерского стационара для выявления
предпосылок, усиливающих взаимодействие сочленов паразитарной системы
эпидемического процесса
Организация мониторинга требует ответов на ряд вопросов.
Как из данных, накапливаемых в карте жизненного цикла, выбрать показатели,
которые следует мониторировать для оценки стабильного того или иного процесса? В
первую очередь нужно мониторировать показатели, характеризующие затраты ресурсов и
времени, а также полноту и качество соблюдения рабочих инструкций. Эти оперативные
показатели содержат информацию о главных проблемах ведущих к нестабильности
процессов: - полноте соблюдения стандартов, обеспеченности ресурсами, их качестве,
своевременности выполнения операций. Перечисленные показатели являются прямыми, т.е.
они непосредственно характеризуют тот или иной элемент соответствующего процесса СББ.
Каким образом измерять каждый выбранный показатель? Для этого необходимо
операциональное определение [1-9], которое предполагает, что мы построили алгоритм
измерительного процесса данного показателя, выбрали соответствующее оборудование и
обучили людей, которым предстоит вести измерения.
Подобное определение избавляет от неоднозначности понимания разными людьми
одних и тех же слов. В связи с этим операционное определение должно: давать точное
понимание смысла написанных или высказанных слов так, чтобы все участники процесса
воспринимали этот смысл одинаково; пояснять, как данное слово или фраза применяется в
конкретных ситуациях. Другими словами, операциональное определение – это
конкретизация значения того или иного термина применительно к данной конкретной
системе и для данных конкретных людей, в ней задействованных. Однако и в этом случае
могут появиться проблемы. Дело в том, что любой показатель может иметь сколько угодно
измерителей. Выбор конкретного измерителя – это искусство. Остается уповать на
непрерывное совершенствование самого измерительного процесса [1-8].
Как часто надо измерять (мониторировать) каждый показатель? Ответить на этот
вопрос, на самом деле может лишь владелец процесса, причем не сразу, а после
осуществления его мониторинга в течение некоторого времени. Дело в том, что частота
измерений зависит от многих обстоятельств. Главное – временные свойства самого процесса.
Частота измерений должна быть увязана со стабильностью процесса и его временными
особенностями. К сожалению, этот вопрос не допускает формализованного ответа [1-8].
С какой точностью надо измерять каждый показатель? При ответе на это вопрос,
следует помнить, что между точностью измерений и затратами существует определенная
зависимость. Причем эта зависимость – нелинейная [1-8]. В конечном счете, точность
измерений определяется потребителем. В нашем случае основными потребителями
являются: персонал, осуществляющий реализацию того или иного процесса СББ (команды
процессов), а также администрация медицинского учреждения, которой важно сохранить
34
паритет между точностью измерений и себестоимостью этой работы. Основным путем
достижения необходимой точности является – выбор соответствующего оборудования,
метода измерений и наличие правильно обученных специалистов. Постоянное
совершенствование этих трех составляющих позволяет удовлетворять потребности
соответствующих заинтересованных сторон в точности измерений и размере затрат на их
осуществление.
Как лучше анализировать результаты измерений (мониторинга)? Стабильность
процессов оценивается с помощью контрольных карт Шухарта (ККШ). Порядок работы с
такими картами определен в ГОСТ Р 500779.42-99 «Статистические методы
КОНТРОЛЬНЫЕ КАРТЫ ШУХАРТА» [10].
Следует заметить, что общее количество процессов, подлежащих мониторингу в
самых маленьких СББ, превышает три десятка. Таким образом, при постановке
эпидемиологического диагноза, т.е. в случае необходимости оперативной оценки
стабильности всей СББ, придется одновременно анализировать более 90 показателей
качества, отражающих стабильность процессов, и это накладно.
Проблему можно решить за счет сокращения мониторируемых данных, например,
остановившись на ресурсах, обеспечивающих биологическую безопасность акушерского
стационара6. В данном случае речь, в первую очередь, идет об одноразовом расходном
материале и антисептиках для гигиены рук. Эти данные позволяют с одной стороны
мониторировать, и оценивать степень соответствия процессов, установленным требованиям,
а с другой, измерять уровень агрессивности медицинской помощи пациентам акушерского
стационара. Обобщенные данные об объемах использованных расходных материалов
заносятся в специальную недельную сводку (табл. 3).
Таблица 3
Информация об использовании расходного материала за ….неделю 200….. г.
Наименование расходных
материалов
Стерильные комплекты для
родов (штук)
Стерильные перчатки (пар)
Не стерильные перчатки (пар)
Мыло жидкое (литры)
Антисептик для рук (литры)
Шприцы разовые (штук)
Системы для инфузий (штук)
Катетеры внутривенные
(штук)
Катетеры урологические
(штук)
Катетеры для удаления слизи
(штук)
Дыхательные контуры и
фильтры
Прочее вписать далее
Родовой
блок
Оперблок
Реанимация
Послеродовые
отделения
и.т.д.
Всего
Если мы по каждому из расходных материалов располагаем целевыми значениями, то
информация из этой сводки позволяет оценивать стабильность процессов СББ, которую
следует анализировать с помощью ККШ по каждому подразделению и виду расходного
6
Выбор направления мониторинга определяет госпитальный эпидемиолог
35
материала еженедельно. При необходимости, по итогам анализа результатов мониторинга
члены команд разрабатывают и реализуют корректирующие и предупреждающие действия, в
отношении причин, дестабилизирующих их процессы (см. РИ-7).
7.5.3. Рабочая инструкция РИ-3 Мониторинг предвестников активизации
механизмов формирования и циркуляции госпитальных штаммов
Наряду с прямыми показателями существуют косвенные критерии, позволяющие
осуществлять интегрированную количественную оценку состояния биологической
безопасности акушерского стационара. Они характеризуют интенсивность реализации
механизмов формирования и циркуляции ГШ и являются предвестниками активизации ЭП
ВБИ.
Из рекомендаций ВОЗ7, положенных в основу технологий «РОУС», известно, что
раннее прикладывание к груди и тесный контакт новорожденного и его матери в родовом
зале «кожа к коже» с последующим их совместным пребыванием в одной плате,
обеспечивает быструю колонизацию ребенка материнской микрофлорой, большая часть
которой представляет собой дикие «уличные» штаммы S. Epidermidis и стрептококков (Mitis,
Agalactiae, Equisimilis, Sangwis, Bovis, Eqwinus, Salivarius и др.), обладающих низкой
резистентностью к индикаторным антибиотикам.
Таким образом, если ЛДП, а также процессы СББ соответствуют требованиям
семейно-ориентированных технологий ведения родов и они находятся в контролируемом
состоянии, то среди микробов, колонизирующих здоровых новорожденных доминирующую
роль играет материнская микрофлора. В противном случае новорожденные будут
колонизировать резидентными штаммами условно-патогенных бактерий, обладающими
высокой устойчивостью к антибиотикам.
Следовательно, главными критериями результативности СББ должны явиться
показатели, характеризующие уровень и структуру микробной колонизации новорожденных.
Более того, данные индикаторы являются предвестниками, отражающими соответствующие
изменения в состоянии паразитарной системы ЭП ВБИ, говорящие о сдвигах в
характеристике популяции паразита.
Методика мониторинга микробной колонизации новорожденных достаточно проста.
Еженедельно обследованию подвергается 5 детей, выбранных случайным образом
(количество новорожденных определяется мощностью стационара, его профилем и
структурой технологий, реализуемых в нем). Из них, 3 ребенка в возрасте до 2 дней и 2
ребенка старше 2 дней жизни. Мониторингом охватываются физиологическое и
обсервационное послеродовое отделение, а также, если есть дети, находящиеся в момент
обследования на раздельном пребывании от матерей, то и отделение для новорожденных.
У каждого новорожденного отбирают мазки со слизистых конъюнктивы, носа, зева,
прямой кишки и кожи пупочного остатка, а у их матерей смывы с молочных желез и рук.
Результаты бактериологических исследований мазков по каждому новорожденному
заносят в специальный бланк, который является направлением на исследование. Форма
бланка представлена в разделе 7.6 данных рекомендаций.
7
Все эти рекомендации были внедрены в практику работы родильных домов России более 10-и лет назад
приказом МЗ РФ № 345 от 26/11/1997 «О совершенствовании мероприятий по профилактике
внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах» [13-14].
36
Помощник эпидемиолога заносит результаты в электронную базу данных, которая
ведется как по датам мониторинга, так и по датам родов новорожденных. С помощью
электронной базы еженедельно формируется сводка о степени активности механизмов
формирования и циркуляции ГШ среди пациентов акушерского стационара.
Первая таблица сводки включает 57 показателей (см. табл. 4). Из них 9 характеризуют
процесс колонизации детей материнской микрофлорой и 48 отражают колонизацию
резидентными штаммами бактерий, которые мы назвали индикаторные бактерии.
Перечень этих показателей составлен так, что позволяет оценить уровень микробной
колонизации новорожденных и определить процессы, которые на момент обследования
новорожденных находились в неконтролируемом состоянии. Для каждого показателя
определено целевое значение, превышение которого свидетельствует о нестабильности СББ.
У показателей, характеризующих уровень колонизации детей материнской микрофлорой
превышение целевых значений желательно.
Таблица 4
Информация о фактических и целевых значениях микробной колонизации пациентов за …неделю
Дети первых 2х дней жизни
Виды и классы бактерий
Целевое Фактическое
значение8
значение
Дельта
Дети старше 2х дней жизни
Целевое
значение
Фактическое
значение
Дельта
Количество обследованных детей
Высеваемость материнских и индикаторных бактерий в % от забранных проб
Эпидермальные стафилококки и
стрептококки (материнская флора)
S.aureus
E.fecalis
E.fecium
E. coli
Citrobacter
Proteus
Klebsiellae
Enterobacter
Hafniae
Serratiae
Morganellae
Providenciae
Pseudomonos
Moraxellae
Acinetobacter
8
Целевые значения, представленные в таблицах 4 и 5, индивидуальны для каждого стационара и характеризуют
благополучную эпидемиологическую обстановку к которой нужно стремиться, при существующей
корпоративной культуре сотрудников, инфраструктуре и производственной среде стационара, уровне
компетенции и исполнительности персонала, его обеспеченности производственными стандартами,
медикаментами и расходными материалами. Все перечисленные условия являются системными факторами (см.
схему 7). Воздействуя на эти факторы можно существенным образом повышать качество и биологическую
безопасность медицинской помощи. О результативности этой работы будет свидетельствовать благоприятная
динамика предвестников, характеризующих активность механизмов формирования и циркуляции госпитальных
штаммов.
37
Продолжение таблицы 4
Дети первых 2х дней жизни
Дети старше 2х дней жизни
Целевое
Фактическое
Целевое
Фактическое
Дельта
Дельта
значение
значение
значение
значение
9
Индекс полирезистентности микрофлоры к индикаторным антибиотикам (ИПР)
Виды и классы бактерий
Всего
S.aureus
Streptococcus
E.fecalis
E.fecium
Гр (-) бактерии
Высеваемость в % Эпидермальные стафилококки и стрептококки (материнская микрофлора)
Конъюнктива
Слизистая носа
Слизистая зева
Кожа пупочного остатка
Прямая кишка
Молочные железы родильниц
Руки родильниц
Высеваемость в % S.aureus
Конъюнктива
Слизистая носа
Слизистая зева
Кожа пупочного остатка
Прямая кишка
Молочные железы родильниц
Руки родильниц
Высеваемость в % E .faecalis
Конъюнктива
Слизистая носа
Слизистая зева
Кожа пупочного остатка
Прямая кишка
Молочные железы родильниц
Руки родильниц
Высеваемость в % E. Faecium
Конъюнктива
Слизистая носа
Слизистая зева
Кожа пупочного остатка
Прямая кишка
Молочные железы родильниц
Руки родильниц
Высеваемость в % E. Coli
Конъюнктива
Слизистая носа
Слизистая зева
Кожа пупочного остатка
Прямая кишка
Молочные железы родильниц
Руки родильниц
Кроме информации о микробной колонизации новорожденных важны данные о
спектре устойчивости идентифицированных бактерий к определенному ряду индикаторных
9
Для расчета ИПР необходимо посчитать к скольким индикаторным антибиотикам исследуемый вид бактерий
был устойчив и умеренно устойчив. Полученную сумму нужно разделить на произведение, состоящее из
количества идентифицированных культур, умноженное на число индикаторных антибиотиков, использованных
в анализе, а, затем, полученный результат перевести в проценты.
38
антибиотиков в (%), для которых также устанавливаются количественные целевые критерии
(см. табл. 5).
Таблица 5
Информация о расхождении фактических и целевых значений спектра устойчивости к
индикаторным бактериям у микрофлоры, идентифицированной от новорожденных за
…неделю
Виды и классы
Наименование
Фактическое
Целевое значение
Дельта
бактерий
антибиотиков10
значение
S. aureus
Ампициллин
Ванкомицин
Гентамицин
Рифампицин
Офлоксацин
Оксациллин
Цефуроксим
Цефалексим
Цефтриаксон
Эритромицин
Метициллин
Streptococcus
Ампициллин
Ванкомицин
Гентамицин
Рифампицин
Офлоксацин
Оксациллин
Цефуроксим
Цефалексим
Цефтриаксон
Эритромицин
E. faecalis
Пенициллин
Ампициллин
Ванкомицин
Гентамицин
Стрептомицин
Тетрациклин
Ципрофлоксацин
Рифампицин
Меропенем
Офлоксацин
10
Спектры индикаторных антибиотиков определяются госпитальным эпидемиологом, так как эта информация
носит эпидемиологический, а не клинический смысл. Она необходима для суждения об активности механизмов
формирования и циркуляции госпитальных штаммов, а не для того, что бы клиницисты подбирали
антибиотики, к которым, через некоторое время, сапрофиты, в очередной раз приобрели резистентность.
39
Продолжение таблицы 5
Виды и классы
Наименование
бактерий
антибиотиков
E. faecium
Пенициллин
Ампициллин
Ванкомицин
Гентамицин
Стрептомицин
Тетрациклин
Ципрофлоксацин
Рифампицин
Меропенем
Офлоксацин
Гр (-) бактерии
Ампициллин
Гентамицин
Тетрациклин
Офлоксацин
Цефуроксим
Цефалексим
Цефтриаксон
Эритромицин
Левомицетин
Карбенициллин
Целевое значение
Фактическое
Дельта
значение
При оценке стабильности СББ в динамике (за 4 последние недели), которую
необходимо осуществлять еженедельно, использовать одновременно все представленные
показатели сложно. Для решения этой проблемы мы сформировали 3 интегрированных
показателя.
Первые 2 показателя рассчитываются по данным табл. 4. Они отражают средний
размер отклонений (дельты) фактических значений колонизации индикаторной микрофлорой
детей до 2х дней жизни и старше 2х дней жизни по 48 критериям, представленным в табл. 4.
Третий показатель, рассчитывается по данным таблицы 5. Он характеризует средний уровень
отклонений фактических и целевых значений устойчивости идентифицированных бактерий к
индикаторным антибиотикам. Оценка результатов мониторинга каждого из трех показателей
осуществляется с помощью ККШ (см. РИ-6).
7.5.4. Рабочая инструкция РИ-4 Порядок регистрации внутрибольничных
инфекций среди пациентов и персонала, аварий и критических ситуаций с
информированием об их возникновении пациентов и органы Роспотребнадзора
7.5.4.1.
Порядок регистрации инфекций
Для повышения результативности процесса регистрации ВБИ среди пациентов и
персонала стационара следует использовать перечень признаков для определения ВБИ (см.
табл. 6)11.
11
Данный перечень разработан сотрудниками ФГУН ТНИИКИП Роспотребнадзора на основании определений
внутрибольничных инфекций, применяемых в США (CDC).
40
Таблица 6
ПЕРЕЧЕНЬ ПРИЗНАКОВ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВНУТРИБОЛЬНИЧЫХ ИНФЕКЦИЙ
Класс признака
1 Клинические
проявления
инфекции
2 Клинические
исследования
жидкости и мазков
3 Серологические
исследования
4 Микробиологические
исследования
5 Инструментальные
исследования
6 Действия врача
а
б
в
а
б
в
а
б
а
б
б
а
а
б
Вид признака
Общие клинические проявления присоединившейся
инфекции
Обнаружение воспаления в органе, ткани
Серозные или гнойные выделения из органа, ткани
Обнаружение лейкоцитов в исследуемой жидкости
Обнаружение многоядерных гигантских клеток при
микрокопировании мазка
Обнаружение микробов в мазке, окрашенном по Граму
Положительный тест на антиген ткани или жидкости
Нарастание титра антител
Изменения структуры микрофлоры, колонизирующей
слизистые оболочки, либо увеличение индекса ее
резистентности к индикаторным антибиотикам
Выделение микроорганизмов из органа, ткани, жидкости
Рост > 15 колоний с наконечника канюли
Обнаружение в ходе инструментальных исследований
признаков присоединившейся инфекции
Диагноз внутрибольничной инфекции врач выставил сам
Назначение антимикробной терапии
Правила пользования перечнем признаков для определения ВБИ:
Случай возникновения у пациента в процессе получения им медицинской помощи или
после ее окончания, а также у сотрудника, ВБИ можно определить на основании появления у
больного:
•
2-х из 3-х признаков клинического проявления вновь появившейся инфекции
(класс 1, вид а, б, или в);
•
одного из 3-х признаков клинического проявления, а также любого из
последующих 5 классов (со 2 по 6);
•
положительного инструментального исследования, а также любого из 2, 3, 4 и
6 классов;
•
положительных результатов одного из клинических исследований, а также
любого из 3, 4 и 6 классов.
При регистрации каждого случая ВБИ заполняется экстренное извещение (форма 58у), которое предается в органы Роспотребнадзора. Кроме этого, сведения о больном
специально уполномоченным сотрудником заносятся в журнал регистрации инфекционных
заболеваний отделения (форма 60).
В экстренном извещении и журнале регистрации инфекционных заболеваний делается
отметка о классе и виде признаков, на основании которых выставлен диагноз ВБИ.
Результативность регистрации ВБИ контролируется в период проведения внутренних
проверок (аудита). Предметом проверки являются истории выбывших пациентов. Истории
отбираются случайным образом за период, прошедший после очередной проверки. При этом
используются те же признаки и тот же порядок.
Следует заметить, что в оптимальном варианте следует регистрировать и
анализировать все инфекционные заболевания, возникшие у детей в первые 28 дней их
жизни, а у родильниц в первые 42 дня после родов. Это связано с тем, что при высоком
41
уровне биологической безопасности медицинских услуг, негативное воздействие ЛДП и
производственной больничной среды на иммунную систему пациентов и их биоценоз
минимально. В противном случае, у родильниц и новорожденных возникают срывы
иммунной и эндокринной системы, а также происходят существенные нарушения биоценоза
слизистых оболочек различных органов. В результате уровень инфекционной
заболеваемости, казалось бы, не связанной с предшествующим случаем оказания
медицинской помощи, может возрасти.
7.5.4.2.
Порядок регистрации аварий и критических ситуаций
Для обеспечения результативности регистрации аварий и критических ситуаций в
каждом структурном подразделении акушерского стационара приказом главного врача
назначается ответственный сотрудник, которому поручается отслеживать возникновение
всех аварийных и критических ситуаций, поименованных в пункте 7.2.
Сотрудник, которому поручено осуществлять регистрацию аварийных и критических
ситуаций, должен обладать необходимой компетентностью, уровень которой следует,
каждые пять лет подтверждать.
Регистрация аварий и критических ситуаций осуществляется в специальных
журналах, которые могут вестись в электронном виде (в этом случае следует обеспечить
сохранность, архивирование данных и их защиту от умышленного или неумышленного
искажения). Формы журналов представлены в пункте 7.2.
Еженедельно в каждом подразделении по понедельникам уполномоченный сотрудник
готовит сводку об авариях и критических ситуациях и передает ее в установленный час
статистику стационара, который делает в специальном журнале соответствующую запись.
Результативность регистрации аварий и критических ситуаций контролируется в
период проведения внутренних проверок (аудита). Предметом проверки являются журналы
регистрации и другие виды документации.
Порядок информирования заинтересованные стороны о возникновении угрозы
биологической безопасности работы акушерского стационара
Возникновение случаев ВБИ, аварий, критических ситуаций, а также появление
несоответствий деятельности, сопровождающихся недопустимой вариацией ключевых и
поддерживающих процессов, а также возникновение других предпосылок и предвестников
активизации ЭП ВБИ, создает угрозу биологической безопасности работы акушерского
стационара.
В случаях регистрации перечисленных выше ситуаций, администрация стационара
обязана в течение 24 часов телефонограммой сообщить об этом в территориальное
управление Роспотребнадзора, а затем приступить к реализации корректирующих действий,
направленных на устранение причин аварий, критических ситуаций и несоответствий
деятельности. В период реализации намеченных мероприятий администрация обязана
информировать пациентов о способах защиты от возникшей угрозы их здоровью и жизни.
Достоверность и результативность информирования заинтересованных сторон о
возникновении угрозы биологической безопасности контролируется в период проведения
внутренних проверок (аудита). Предметом проверки являются журналы телефонограмм,
регистрации критических ситуаций и другие виды документации.
7.5.4.3.
42
7.5.5. Рабочая инструкция РИ-5 Проведение проверок (внутренних аудитов)
для оценки соответствия работы стационара требованиям нормативных
документов и производственных стандартов12
Внутренние проверки (аудиты) являются важнейшим элементом оценки стабильности
процессов, реализуемых в акушерском стационаре, на предмет соответствия нормативным и
законодательным актам, а также производственным стандартам. Для выполнения этой
работы следует подготовить специальную команду аудиторов, личные и профессиональные
качества которых отвечали бы определенным требованиям.
Кандидаты в аудиторы проходят подготовку в объеме, необходимом для обеспечения
их компетентности в профессиональных сферах, требуемых для проведения и руководства
аудитами. Особенно важна подготовка в таких областях как:
Знание и понимание нормативных документов и законодательных актов, на
соответствие которым могут осуществляться аудиты документов, процессов и рабочих мест;
Методы осмотра, опроса, проведения оценивания и подготовки отчета;
Дополнительные навыки, необходимые при осуществлении аудита и руководства им,
такие, как планирование, организация, общение и управление;
Наличие компетентности в этих вопросах подтверждается письменными или устными
экзаменами.
Кроме необходимых знаний аудиторы обязаны обладать необходимыми уменьями и
навыками. В связи с этим к аудиту могут быть допущены сотрудники, имеющие опыт в
данных работах, полученный в результате участия минимум в четырех аудитах общей
продолжительностью 20 дней.
Важным требованием к аудиторам является их личные качества, в первую очередь
такие, как: широкий кругозор, выдержанность, логическое мышление, аналитический склад
ума, твердая воля, способность ясно и свободно выражать концепции и идеи устно и
письменно, реально оценивать ситуацию, понимать сложные процессы с точки зрения
главной перспективы, а также понимать роль отдельных подразделений в медицинском
учреждении в целом.
Эти качества необходимы для того, чтобы: беспристрастно собирать и оценивать
объективные доказательства; сохранять верность целям аудита без опасения или
пристрастия; постоянно оценивать последствия аудита и взаимодействия с персоналом;
строить свои отношения с соответствующим персоналом так, чтобы это наилучшим образом
способствовало достижению целей аудита; реагировать быстро и адекватно в стрессовых
ситуациях; приходить к приемлемым заключениям на основании наблюдений, сделанных
при проверке; сохранять верность заключению вопреки давлению внести изменение, не
основанное на доказательстве. Аудиторы поддерживают свою компетентность путем:
проведения самоподготовки; повышения квалификации на курсах.
Обстоятельства (причины), по которым проводятся внутренние проверки (аудиты),
в основном сводятся к следующему: плановые проверки; внеплановые проверки, связанные с
возникновением: критических ситуаций и аварий; жалоб пациентов; указаний органа
государственного контроля (надзора); выводов, полученных в ходе анализа результатов
12
При разработке рабочей инструкции использовалась книга Робертсон Б. Лекции об аудите качества: Пер.с
англ. / Под общей ред. Ю.П. Адлера. – М.: Редакционно-информационное агентство «Стандарты и качество»,
1999. – 260 с., ил.
43
мониторинга процессов, реализуемых в стационаре; заключений эпидемиологического
диагноза.
Методика подготовки плана аудитов
Годовой план внутренних проверок составляется с учетом критериев кратности
проверок и результатов предыдущих аудитов и доводиться до всех заинтересованных сторон.
Для проведения каждой проверки необходимо определить размер затрат в человеко-часах.
При появлении экстренных ситуаций, требующих внеплановых проверок, а также в случаях
введения в действие вновь разработанных или откорректированных процессов и систем,
необходимо проводить своевременную корректировку плана. Вновь составленный и
откорректированный план должен быть своевременно доведен до сведения всех
заинтересованных лиц. Для этих целей должен использоваться лист регистрации и рассылки.
Примерная форма плана внутренних проверок представлена в табл. 7.
Таблица 7
Форма плана внутренних проверок представлена в нижеприведенной таблице
Объект
проверки
(структурное
подразделение
или процесс)
1
Нормативный
документ,
которому этот
объект должен
соответствовать
2
Сроки проверки (даты)
Цель
проверки
Начала
3
4
Окончания
Затраты
в часах
Ф.И.О.
ответственного
за аудит
5
6
7
Критерии кратности проведения планового внутреннего аудита процессов и систем:
Процессы и системы, оказывающие влияние на достижение стратегических целей
медицинского учреждения – подлежат аудиту не реже 2-х раз в год;
Процессы и системы, в которых выявлены несоответствия – подлежат аудиту не реже
2-х раз в год;
Процессы и системы, которые были усовершенствованы или введены в деятельность
медицинского учреждения – подлежат аудиту не позднее, чем через 6 месяцев от даты их
введения;
Все остальные процессы и системы подлежат аудиту не реже 1 раза в год.
Внеплановые внутренние аудиты следует начинать проводить в максимально
короткий срок, но не позднее чем через 10 дней, от момента выявления проблемы.
Методика подготовки анкет
Для результативного проведения проверок сотрудник, которому в соответствии с
матрицей распределения полномочий и ответственности, поручено определять порядок
пассивного и активного сбора информации о несоответствиях деятельности подразделений
медицинского учреждения установленным требованиям, должен разработать ряд анкет для
каждого процесса, подлежащего аудиту. Форма анкеты представлена в табл. 8.
Подготовка анкет заключается в следующем. Сотрудник, уполномоченный
осуществлять эту работу, опираясь на нормативные документы, формирует вопросы о
походах - каким способом или с помощью каких методов администрация медицинского
учреждения обеспечивает соответствие того или иного процесса требованиям нормативных
документов. Вопросы формируются по каждому пункту нормативного документа,
представляющего собой отдельный элемент оценки. Вопросы заносятся в графу 2 табл. 8.
Готовые анкеты передаются в распоряжение команды аудиторов.
44
Таблица 8
Анкета для аудита процесса «…………» на предмет его соответствия
требованиям………..(нормативный документ) дата начала «….», окончания «…» проверки
Ф.И.О. аудитора ….. Ф.И.О. хозяина процесса ………………
Элементы
оценки
Содержание вопросов о
Название внутренних Наблюдения и находки
подходах обеспечения Ответ хозяина
документов,
несоответствий
соответствия
процесса
подтверждающих оцениваемых элементов,
конкретным требованиям
содержание ответа найденные в ходе аудита
1
2
3
4
5
Продолжение таблицы 8
Критерии оценки подходов обеспечивающих результативность и эффективность
элементов системы или процесса, подвергнутых аудиту
Подход
РазвертыЭффективность
Внутренняя
Систематич- Обратная связь и
вание
ценность
ность
управление
6
7
8
9
10
Обобщенная
оценка
элемента
11
Методика проверки и оценки соответствия документов, процессов и систем
установленным требованиям
Состав команды аудиторов утверждается приказом главного врача, и всегда
находиться в актуальном состоянии («мертвых душ» не должно быть).
Работа аудиторов осуществляется по плану аудитов, откорректированном, исходя из
существующей эпидемиологической ситуации. К проведению аудита не допускаются
сотрудники подразделений, работу которых предстоит проверить. Ответственность за
достоверность результатов аудита несет руководитель команды аудиторов. Для каждой
очередной проверки составляется собственная программа (см. табл. 9)
Таблица 9
Название организации
Программа внутренней проверки
№ проверки_______
№ страниц_______
Общие данные проверки
Проверяемое структурное подразделение:_________________________________ Фамилия И.О.
руководителя проверяемого подразделения____________________
Цель проверки: Соответствие требованиям ________________ Причина проверки:____________
(название документа)
(плановая / внеплановая)
Если внеплановая проверка, то в связи с чем_______________________________
Состав группы аудиторов
Фамилия И.О.
Должность
Подразделение
Руководитель группы аудиторов
Аудитор
Аудитор
Представители от подразделения
Проверяемые разделы (элементы) нормативного документа________________________________
Знак обозначения
Объем проверки
Проверка всех подразделений стационара
Выборочная проверка (указать подразделения)
Проверка процессов/процедур
Прочие проверки
Срок сдачи отчета о проверке:
Руководитель группы аудиторов__________(подпись) “___”______200___г.
45
Все члены команды аудиторов получают персональное задание от руководителя на
проведение внутренней проверки (табл. 10).
Таблица 10
Основание для проверки____________________________
Проверяемые виды
деятельности
(процессы)
Перечень
подразделений
Перечень документации,
на соответствие которой
проводится проверка
Сроки проверки
Начало/окончание
(даты)
Ф.И.О. аудиторов,
осуществляющих
проверку
Руководитель команды аудиторов___________________«_____»_________200__г.
Оценивание соответствия деятельности каждому элементу нормативного документа
(документа соответствия) осуществляется по трем критериям: используемый поход, его
развертывание и эффективность[12].
Подход.
Критерий похода позволяет оценить, «как» администрация стационара достигает
заданного значения оцениваемого элемента. Оценка подхода обычно производится на основе
личных и групповых интервью со старшими и младшими руководителями, чьи
непосредственные знания позволяют им сообщать важную информацию, особенно в
отношении того, «как следовало бы выполнить» то или иное действие. Личные интервью
берутся у старших руководителей, а групповые – у среднего руководства.
Аудиторы оценивают поход в процентах с трех разных точек зрения. Предполагаемая
величина баллов за подход служит средней оценкой похода в подразделении, где он
развертывается. Что касается подсчета баллов, учитываются только те из походов, которые
набирают баллы больше 25% (порог значимости). Существуют три подкритерия оценки
подхода.
Внутренняя ценность подхода или набора подходов, принятого подразделением
(левая вертикальная ось схемы 6). Термин «внутренняя ценность» означает потенциальную
эффективность подхода или набора подходов. Иными словами, ищется ответ на вопрос,
правильно ли применяются выбранные походы и насколько они эффективны для достижения
соответствия рассматриваемого элемента?
Внутренняя ценность
70
Систематичность
Обратная связь/управление
40
80
Оценка среднего значения похода для элемента
Балл похода = (70+40+80)/3=63,33
Схема 6 Оценка подхода в связи с тремя подкритериями
Систематичность. Систематичный поход – это не эпизодическое действие. Оно
основано на точной стратегии или плане, а не на усилиях отдельных лиц. Если оценка
ведется по явной характеристике (прием на работу персонала, его обучение, планирование
деятельности), то о наличии систематичности обычно можно судить по документированным
процедурам. Если же элементом оценки является неощутимая характеристика (лидерство),
систематичность должна просматриваться в установленных линиях поведения, отражающих
глубинную корпоративную культуру, и ценность, постоянно формирующие поведение
сотрудников медицинского учреждения. На схеме 6 систематичность показана на второй
вертикальной оси.
Обратная связь и управление. Подкритерий обратной связи и управления позволяет
оценить степень позитивности походов, использующих обратную связь в качестве механизма
46
управления, дающего руководству стационара возможность проверять эффективность
действий и, если нужно, корректировать применяемый подход. Этот подкритерий нажжен
для оценки соответствует ли спроектированный и внедряемый подход установленным целям
и позволяет ли он проверять результативность действий, наблюдать за вариациями,
проводить регулировки и, следовательно, работает ли он в интересах непрерывного
улучшения (правая вертикальная ось схемы 6).
Развертывание.
С помощью этого критерия оценивают распространение значимых подходов внутри
медицинского учреждения. Этот критерий отвечает на вопрос, к какой части оцениваемого
подразделения применим балл подхода. Развертывание выражают числом от 0 до 1, а в
качестве окончательного балла элемента используется произведение подхода на его
развертывание. При этом учитываются лишь подходы со значением больше 25%.
Эффективность.
Эффективность выражает степень, в которой подход достигает желаемого эффекта (от
0 до 100%) с точки зрения заинтересованных групп, в первую очередь, пользователей
подхода (в отличие от высшего руководства, которое является поставщиком подхода).
Эффективность измеряется с помощью обследования представительной выборки из
персонала всего проверяемого подразделения (исключая высшее руководство). Каждого
работника просят ответить на серию вопросов, связанных с различными элементами оценки,
четко с точки зрения их конкретной роли в подразделении.
Вопросы, относящиеся к «мягким» (трудно измеряемым) системным факторам,
должны позволять выяснить отношение людей к принципиально неощутимым
«инструментам», применяемым администрацией учреждения для достижения целей в
конкретных условиях.
Что такое системные факторы? Это факторы, которые обеспечивают стабильную
работу процессов. Данное понятие шире понятия факторы риска, о которых говорилось
выше. В обобщенном виде связь между системными факторами, процессами, миссией и
стратегическими целями акушерского стационара представлена на схеме 7.
Схема 7 Родильный дом как модель с системными факторами и процессами,
предназначенными для достижения стратегических целей и миссий [12]
47
Оценка «мягких» системных факторов основывается на «голосе» людей, работающих
в организации. «Голос» ответственных за определение системных факторов фиксируется во
время индивидуальных и групповых интервью и служит источником входной информации
для оценивания подхода и его развертывания в каждом оцениваемом элементе. Подобная
ситуация соответствует точке зрения лиц, ответственных за предоставление
организационных инструментов. Однако многие «мягкие» факторы, особенно в категориях
лидерства и человеческих ресурсов, невозможно оценить правильно без учета «голоса»
работников, использующих данные средства.
Эту цель и преследует опрос по эффективности. Выводы из обследования
эффективности дают полезную информацию для последующей оценки системных, особенно
мягких факторов. Любые расхождения во взглядах на них руководства и оперативного
персонала очень важны для целей диагностики.
Эффективность «жестких» факторов, например полноту регистрации осложнений,
ВБИ или полноту обеспечения расходными материалами или индивидуальными средствами
защиты, следует оценивать исходя из фактических данных, путем экспертизы историй
болезни или бухгалтерских документов.
Вычисление обобщенного балла элемента.
Общий балл элемента получается на основании двух оценок:
• первое (произведение баллов подхода на степень развертывания, полученное из
интервью руководителей) представляет, главным образом, мнение руководства;
• второе, полученное с помощью вопросников – мнение работающего персонала об
эффективности.
Если вычислить среднее значение этих двух оценок, получиться окончательный балл,
в котором одинаковый вес имеют точка зрения руководства, которая должна гарантировать
адекватность системных факторов, и точка зрения пользователей системных факторов.
Таким образом, обобщенный балл элемента (eS) вычисляется с помощью формулы 1,
из баллов подхода (aS) в процентах, развертывания (depS), выражаемого числом от 0 до 1), и
эффективности (effS), исчисляемой в процентах.
((aS * depS ) + еffS )
[1]
2
По результатам анкетирования заполняются все графы таблицы 8, после чего
руководитель команды аудиторов подготавливает отчет о проведенном аудите.
В графе 5 табл. 8 указываются находки и наблюдения выявленных несоответствий
деятельности проверяемого подразделения. Наблюдения – это фиксация объективных
свидетельств (фактов), указывающих на несоответствие или непригодность чего-либо.
Хотя их и можно представить по отдельности, более желательно собрать их в таком порядке,
чтобы обратить внимание руководства на большую проблему. Наблюдения – симптомы
коренной (глубинной) проблемы. Находка – сама коренная проблема.
Отчет об аудите не должен содержать более шести находок, иначе руководство
медицинского учреждения будет ошеломлено. Если находок больше, следует некоторые из
них свести в одну, которая вырисовывает коренную причину неэффективности оцениваемого
процесса. Балы, полученные в ходе оценки подхода, развертывания и эффективности, могут
способствовать установлению причин выявленных несоответствий [15].
eS
=
48
Отчет о результатах внутренний проверки состоит из четырех основных документов:
титульного листа, протоколов выявленных несоответствий (для каждого несоответствия
собственный протокол), перечня несоответствий и листа регистрации выполнения
корректирующих действий по устранению причин несоответствий. К отчету прилагается ряд
приложений (анкеты и т.д.).
Аудит не закрывается до тех пор, пока корректирующие действия полностью не
завершены и не оценены. По результатам проверки реализации корректирующих действий
готовиться краткий отчет, с использованием листа регистрации выполнения
корректирующих действий. Этот отчет должен подтвердить, что аудит либо еще открыт,
либо выполнен и закрыт. Отчет о выполнении или заключительный отчет (если аудит
завершен) сохраняется вместе с другими официальными аудиторскими документами.
7.5.6. Рабочая инструкция РИ-6 Методика оценки результатов
мониторинга и постановки эпидемиологического диагноза стабильности
процессов, обеспечивающих качество и биологическую безопасность работы
акушерского стационара
Информация, собираемая в ходе мониторинга активности факторов риска и
результативности всех процессов, реализуемых в акушерском стационаре необходима для
принятия решения о стабильности системы, отвечающей за качество и биологическую
безопасность работы стационара. В основу анализа кладутся представления о
вариабельности мониторируемых процессов. Любой процесс подвержен вариабельности. Эта
вариация обеспечивается бесконечным множеством различных причин, которые, как
оказалось, можно разделить на два вида: особые и общие [16].
Вариация, обусловленная особыми причинами, делает процесс нестабильным. Такой
процесс находится в неконтролируемом состоянии и выдает услуги, качество и
биологическую безопасность которых невозможно предсказать. Вариация, обусловленная
особыми причинами, является нежелательной и требует немедленного устранения с
помощью корректирующих действий.
В связи с этим главной целью эпидемиологического диагноза является заключение о
стабильности процессов, обеспечивающих качество и биологическую безопасность работы
акушерского стационара. Одним из наилучших способов постановки эпидемиологического
диагноза является контрольная карта Шухарта (ККШ), основным преимуществом которой
простота анализа, сочетающаяся с наглядностью поведения процессов во времени.
Всякая ККШ состоит из центральной линии, пары контрольных пределов, по одному
над и под центральной линией и значений оперативных показателей (индикаторов),
характеризующих состояние процесса. Если эти значения оказываются внутри контрольных
пределов, не проявляя, каких либо тенденций, то процесс рассматривается как находившийся
в контролируемом состоянии. Ели же, напротив, они попадут за контрольные пределы или
примут какую-нибудь необычную форму, то процесс считается вышедшим из-под контроля,
из-за того, что на него действуют особые причины, ведущие к нежелательным отклонениям.
Таким образом, ККШ подает статистические сигналы о возникновении особой
причины (обычно связанной с каким-то конкретным сотрудником или группой сотрудников
либо с конкретным временным обстоятельством) или же она говорит нам, что наблюдаемую
вариацию следует приписать общим причинам, относящимся к системе [9].
С помощью ККШ госпитальный эпидемиолог получает важную информацию,
позволяющую понять, стабильны ли исследуемые процессы, или все еще «заражены»
49
особыми причинами вариации. На основании этой информации эпидемиолог может принять
обоснованное решение о том, кто, когда и какие действия должен совершать.
При постановке эпидемиологического диагноза в первую очередь следует ответить на
вопрос - стабильны ли процессы акушерского стационара? Для этого эпидемиолог с
помощью предвестников, характеризующих соответствующие изменения в популяции
микробов, колонизирующих здоровых новорожденных, должен оценить интенсивность
реализации механизмов формирования и циркуляции ГШ (см. РИ-3).
В РИ-3 указывалось, что для оперативного осуществления интегрированной
количественной оценки имеются 3 индикатора, 2 из которых отражают средний размер
отклонений (дельты) фактических значений колонизации индикаторной микрофлорой детей
до 2х дней жизни и старше 2х дней жизни по 48 критериям, представленным в табл. 4.
Третий показатель, рассчитывается по данным таблицы 5. Он характеризует средний уровень
отклонений фактических и целевых значений устойчивости идентифицированных бактерий к
индикаторным антибиотикам.
ПРИМЕР. На рис. 1 приведен пример такой оценки с помощью индикатора, характеризующего
средний размер отклонения фактических значений колонизации индикаторной микрофлорой детей старше 2х
дней жизни от своих целевых значений.
Особые причины
Рис. 1 Контрольная карта Шухарта: Среднее значение дельты между фактическим и целевым значением
критериев, характеризующих микробную колонизацию детей старше 2 дней жизни
На протяжении 24 сеансов мониторинга среднее значение исследуемого индикатора составляло (5,2%). Этот факт свидетельствовал, что в исследуемом отрезке времени фактические значения 48 показателей,
характеризующих уровень и структуру микробной колонизации новорожденных старше 2х дней жизни, а также
величину резистентности идентифицированной микрофлоры к индикаторным антибиотикам были в среднем на
5,2% ниже своих целевых значений, с колебаниями от +4,9 до -15,3% (контрольные пределы).
Однако в начале исследуемого периода (44 и 50 сеансы мониторинга) значения исследуемого
индикатора выходили за верхний контрольный предел, что свидетельствовало о нестабильности СББ за счет
действия на нее в этот отрезок времени особых причин.
Пользуясь таблицей 4, представленной в РИ-3, установлено, что в 44 сеанс мониторинга целевые
значения колонизации новорожденных старше 2х дней жизни были превышены по 6 видам бактерий, в то
время как в 43 сеансе подобная ситуация отмечалась у 3 видов бактерий. В 50 сеанс мониторинга превышение
целевых значений имело место уже по 7 видам микроорганизмов, а в 49 сеансе только у 2 видов бактерий.
Результаты этого анализа представлены в табл. 11.
Данные таблицы 11 свидетельствуют о выраженной активизации, в 44 и 50 сеансы мониторинга,
механизмов, усиливающих циркуляцию среди новорожденных и родильниц значительной группы бактерий и
формирования из них, судя по росту индекса резистентности13, ГШ, подавляющая часть которых являлась
представителями фекальной микрофлоры. Следует подчеркнуть, что наибольшие расхождения между
фактическими и целевыми значениями колонизации имели место у S. aureus.
13
Методику определения индекса смотри в сноске 10 к таблице 4, представленной в РИ-3
50
Таблица 11
Средние значения расхождений между фактическим и целевым значением критериев, характеризующих
микробную колонизацию детей старше 2 дней жизни отдельными видами бактерий и уровни их резистентности
к индикаторным антибиотикам
Виды идентифицированных
бактерий
S. aureus
E.fecalis
E.fecium
E. coli
Citrobacter
Klebsiellae
Enterobacter
Acinetobacter
Среднее
Среднее значение дельты между
фактическим и целевым значением
критериев, характеризующих микробную
колонизацию детей старше 2 дней жизни
Номера сеансов мониторинга
43
44
49
50
Индексы резистентности к
индикаторным антибиотикам
микрофлоры, идентифицированной у
детей и их матерей
Номера сеансов мониторинга
43
44
49
50
23,3
8,0
-10,0
9,0
0,0
0,0
0,0
0,0
44,7
11,5
7,9
9,0
3,6
0,0
3,6
0,0
-2,9
8,0
-2,8
3,0
0,0
0,0
0,0
0,0
30,5
0,8
6,7
3,0
0,0
3,6
3,6
3,6
11,8
17,2
5,0
39,3
3,8
10,0
0,7
6,5
16,9
39,7
28,1
0,0
50,7
26,7
7,3
31,0
4,0
12,5
30,0
13,3
66,7
16,7
30,9
18,4
33,0
3,4
16,5
11,6
21,0
Результаты анализа суммарного уровня колонизации различных биотопов новорожденных и родильниц
всеми видами идентифицированных бактерий и их резистентности к индикаторным бактериям, представленные
в таблице 12, показали, что в обоих сеансах мониторинга (44 и 50) активизация механизмов формирования и
циркуляции ГШ охватила большинство исследованных биотопов.
Так в 44 сеанс мониторинга наиболее выраженные различия между фактическими и целевыми
значениями микробной колонизации отмечались на слизистых зева, прямой кишки и коже пупочного остатка
новорожденных, а также руках родильниц. В 50 сеанс наибольшие расхождения имели место на слизистых
носа, конъюнктивы и зева детей, а также молочных железах родильниц. Нарастание интенсивности микробной
колонизации данных биотопов сопровождалось увеличением индекса резистентности идентифицированных
бактерий к индикаторным антибиотикам.
Таблица 12
Среднее значение дельты между фактическим и целевым значением критериев, характеризующих микробную
колонизацию различных биотопов новорожденных и родильниц и уровня резистентности микрофлоры к
индикаторным антибиотикам
Среднее значение дельты между
Индексы резистентности к
фактическим и целевым значением
индикаторным антибиотикам
критериев, характеризующих
микрофлоры,
микробную
колонизацию
детей
идентифицированной
у детей и
Исследуемые биотопы
старше 2 дней жизни
их матерей
Номера сеансов мониторинга
Номера сеансов мониторинга
43
44
49
50
43
44
49
50
Конъюнктива
-0,75
-0,75
-7,00
7,58
4,5
30,9
2,3
37,4
Слизистая носа
10,25
4,00
-4,33
10,25
18,4
37,3
20,0
18,8
Слизистая зева
1,00
26,00
-1,08
5,17
7,4
13,6
5,9
11,5
Кожа пупочного остатка
11,00
17,25
2,67
-3,58
23,5
35,5
17,3
19,9
Прямая кишка
3,25
15,75
-7,17
1,17
31,2
44,3
21,3
28,4
Молочные железы родильниц
-12,50
0,00
-18,75
2,08
7,9
27,4
0,0
26,7
Руки родильниц
-8,25
16,75
-4,08
0,08
9,1
26,2
0,0
24,3
Среднее по всем биотопам
0,57
11,29
-5,68
3,25
14,6
30,7
9,5
23,9
Таким образом, в 44 и 50 сеансы мониторинга в акушерском стационаре имело место высокая
активность фекально-орального механизма передачи инфекции, которая послужила запуском 2го варианта
механизма формирования и циркуляции среди пациентов акушерского стационара ГШ14, большая часть
которых относилась к представителям фекальной микрофлоры.
Анализ сводок о критических ситуациях, организационных трудностях и хозяйственных проблемах
показал, что, начиная с 42, вплоть до 44 сеанса мониторинга (с 17/08/07 по 8/09/07), в стационаре отсутствовала
горячая вода. Данная критическая ситуация и явилась особой причиной, оказавшей негативное воздействие на
уровень биологической безопасности акушерского стационара в данный отрезок времени.
14
Смотри раздел 1: Термины, определения и сокращения
51
В 50 сеанс мониторинга особой причиной снижения уровня биологической безопасности, являлись
перебои в поставках антисептиков для обработки рук родильниц в послеродовых отделениях, а также
недостаточная укомплектованность этих подразделений санитарками, отвечающими за качество текущей
дезинфекции в санитарных комнатах и туалетах и низкий уровень контроля со стороны старших акушерок.
Ликвидация выше перечисленных причин стабилизировала процессы, обеспечивающие биологическую
безопасность акушерского стационара. Однако, следует помнить, что устранение особой причины вариации не
приводит к улучшению процесса, а всего лишь возвращает систему в состояние, в котором ей следовало
находиться изначально. Главная работа по совершенствованию начинается, как только процессы становятся
статистически управляемыми.
Процессы, из которых исключены нежелательные вариации, стабильны и
статистически предсказуемы, так как изо дня в день выдают услуги или мероприятия одного
и того же качества. Однако и в этих процессах присутствует вариация. Подобная вариация,
обусловлена общими или системными причинами. Она неизбежна, даже если технология
реализации таких процессов проводится в строгом соответствии с разработанными
стандартами. Если заинтересованные стороны не устраивает качество и уровень
биологической безопасности таких процессов, то необходимы целенаправленные действия
по улучшению всей системы работы стационара. Это достигается с помощью процедуры
непрерывного совершенствования этих процессов. В результате вариация качества и уровня
биологической безопасности, обусловленная общими причинами, снижается, а уровень
удовлетворенности заинтересованных сторон растет (см. РИ-11).
Кроме ККШ для выявления угрозы ухудшения эпидемиологической обстановки в
акушерском стационаре можно воспользоваться специальной регрессионной моделью,
показатели которой обладали наилучшей чувствительностью и специфичностью
предсказывать периоды возможной активизации ЭП ВБИ для акушерского стационара,
использующего семейно-ориентированные технологии ведения родов (см. табл. 13).
Таблица 13
Коэффициенты регрессионного уравнения для модели предсказания уровней суммарной
заболеваемости ВБИ новорожденных и родильниц15
Коэффициенты
Независимые факторы
регрессионного уравнения
(Константа)
-10,12
Уровень колонизации индикаторными бактериями всех
0,54
биотопов новорожденных в % от забранных проб16
Индекс резистентности к индикаторным антибиотикам
Streptococcus, идентифицированных из всех биотопов
0,27
новорожденных
Индекс резистентности к индикаторным антибиотикам E. coli,
0,38
идентифицированных из всех биотопов новорожденных
15
Следует подчеркнуть, что сформированное регрессионное уравнение характеризует конкретный родильный
дом, с его профилем поступающих рожениц, инфраструктурой, производственной средой и уровнем
корпоративной культуры персонала в части обеспечения биологической безопасности медицинских услуг,
предоставляемых пациентам. В связи с этим механическое использование этого уравнения в других условиях
может оказаться неэффективным. Однако предложенные нами методы поиска причинно-следственных связей
будут полезными при разработке собственных регрессионных уравнений.
16
В группу индикаторных бактерий вошли микроорганизмы, которые, при определенных обстоятельствах,
могли вызывать ВБИ (E.coli; условно-патогенные энтеробактерии (УПЭ); неферментирующие
грамотрицательные бактерии (НГОБ); грамположительные бактерии (ГПБ), состоящие из энтерококков и
S.aureus). В данную группу не вошли S.epidermidis и Streptococcus, чья роль как этиологических факторов ВБИ
в физиологическом акушерском стационаре менее выражена, чем у индикаторных бактерий, так как эти
микроорганизмы, при совместном пребывании в родильном доме родильниц и новорожденных, являются
представителями материнской микрофлоры.
52
Оказалось, что увеличение величины выбранных показателей на один процент
обеспечивало рост заболеваемости ВБИ на 1,19 случаев в пересчете на 1000 пациентов. При
этом, по сути, предсказывались периоды активизации механизма формирования и
циркуляции ГШ.
Пользоваться регрессионными коэффициентами достаточно просто. Необходимо
после очередного еженедельного сеанса микробиологического мониторинга новорожденных
рассчитать фактические значения каждого предвестника. Затем полученные данные по
каждому предвестнику умножить на его регрессионный коэффициент, сложить исчисленные
произведения и прибавить константу. В результате мы получим показатель ожидаемой
суммарной заболеваемости ВБИ новорожденных и родильниц на 1000 родов регистрация.
Ориентировочные пороговые уровни выбранных предвестников, превышение
которых предсказывало начало будущего неблагополучия приведены в табл. 14.
Таблица 14
Пороговые значения предвестников, иллюстрирующих связь между активизацией
механизмов формирования и циркуляции госпитальных штаммов и последующим ростом
заболеваемости внутрибольничными инфекциями пациентов акушерского стационара
Значения предвестников активизации механизмов формирования и
циркуляции госпитальных штаммов
Уровень колонизации
Индекс резистентности к индикаторным
индикаторными бактериями антибиотикам бактерий, идентифицированных
всех биотопов
из всех биотопов детей
новорожденных на 100
Streptococcus
E. coli
забранных проб
45
9
15
65
24
37
74
40
44
88
60
60
120и>
75и>
70и>
Значения
суммарной
заболеваемости
ВБИ
новорожденных и
родильниц на
1000 родов
20
40
60
80
100 и более
7.5.7. Рабочая инструкция РИ-7 Выработка корректирующих и
предупреждающих действий
7.5.7.1.
Корректирующие действия
Администрации акушерского стационара следует обеспечить, чтобы корректирующие
действия использовались как средство улучшения. Планирование таких действий включает
оценивание важности возникающих проблем в отношении их воздействия на такие аспекты,
как: оперативные затраты, цена несоответствий, стабильность достижения целевых значений
ключевых характеристик работы стационара (качества и биологической безопасности),
удовлетворенность пациентов и других заинтересованных сторон.
Источником информации для выработки соответствующих корректирующих
действий является: отчеты о результатах внутренних проверок, эпидемиологический
диагноз, сформированный в ходе мониторинга предпосылок и предвестников развития ЭП
ВБИ и данные мониторинга стабильности реализации ключевых и поддерживающих
процессов.
Выработку корректирующих действий осуществляют команды, реализующие
ключевые и поддерживающие процессы, которые должны установить особые причины
появления условий, обеспечивающих формирование предпосылок и предвестников
активизации ЭП, в том числе связанных с несоответствиями деятельности подразделений
требованиям нормативных документов, а также нестабильностью процессов жизненного
53
цикла медицинских услуг и поддерживающих процессов. Достоверность установления
особых причин следует проверить испытанием до окончательного принятия решения о
выборе и инициировании корректирующих действий;
При оценивании потребности в действиях с целью исключения повторного появления
выше перечисленных причин следует предусмотреть проведение подготовки сотрудников,
которым будет поручено осуществление корректирующих действий (см. РИ-8).
Главным требованием к разрабатываемым корректирующим действиям является
способность результативно и эффективно устранить особые причины, приведшие к
появлению условий нежелательных отклонений в затратах, результативности и
эффективности функционирования соответствующих процессов от установленных
требований и целевых значений.
Реализацию корректирующих действий необходимо проводить в строгом
соответствии с разработанным планом. Все предпринятые действия, а также полученные при
этом результаты должны быть зафиксированы в карте жизненного цикла данного
мероприятия. По окончании этой работы необходимо проанализировать результативность и
эффективность предпринятых корректирующих действий (см. РИ-8).
7.5.7.2.
Предупреждающие действия
Администрации акушерского стационара следует планировать уменьшение
воздействия потерь. Для того чтобы планирование предупреждения потерь было
результативным и эффективным, его надо осуществлять систематически.
Систематичность планирования базируется на данных, полученных посредством
соответствующих методов, включающих оценку предыдущих сведений о тенденции
критического состояния деятельности стационара, в первую очередь в отношении качества и
биологической безопасности его работы. Эти данные могут быть получены посредством
анализа рисков и угроз появления:
1)
Неудовлетворенности пациентов, других заинтересованных сторон;
2)
Несоответствий деятельности отдельных подразделений или систем
требованиям нормативных документов;
3)
Нежелательных вариаций процессов жизненного цикла медицинских услуг и
поддерживающих процессов;
4)
Условий, способствующих возникновению других предпосылок активизации
ЭП ВБИ;
5)
Предвестников активизации механизмов формирования и циркуляции ГШ.
Такие данные обеспечат информацию для разработки результативного и
эффективного плана предупреждения потерь и определения приоритетов, касающихся
каждого процесса и отдельных видов медицинских услуг, чтобы удовлетворить потребности
и ожидания пациентов, сотрудников и другие заинтересованные стороны в качестве и
биологической безопасности работы акушерского стационара.
Остальные действия, проводимые в рамках предупреждающих действий, аналогичны
мероприятиям, перечисленным в разделе 7.5.7.1.
7.5.8. Рабочая инструкция РИ-8 Методика выполнения корректирующих и
предупреждающих действий
Методика выполнения корректирующих и предупреждающих действий,
разработанная в начале ХХ века У. Шурахтом и Э. Демингом, состоит из четырех,
циклически повторяемых групп действий (Цикл Шухарта-Деминга) - Планируй, Действуй,
54
Проверяй, Внедряй (ПДПВ или PDSA). Этот цикл иногда называют – замкнутый цикл
управления качеством [16].
Планируй
Данное действие состоит из трех этапов: поиска проблем, наблюдения, анализа. Цель
первого этапа – осознать важность проблемы, цель второго – обнаружить факторы,
порождающие проблему, цель третьего этапа – определить особые причины:
Поиск проблем. Покажите, что рассматриваемая проблема важнее всех других.
Определите, в чем истоки проблемы и в чем она к настоящему моменту проявилась.
Сформируйте
конкретно
только
нежелательные
результаты
плохой
работы.
Продемонстрируйте, каковы потери в настоящее время и насколько надо улучшить дело.
Выберите тему и цель работы, а ели необходимо разбейте тему на подтемы. Назначьте
ответственного за решение задачи, а если она решается группой людей, определите состав
команды и ее руководителя. Посчитайте и представьте на обсуждение бюджет для
реализации корректирующего или предупреждающего действия. Составьте план его
реализации.
Наблюдение. Для определения характера проблемы исследуйте четыре обстоятельства
(время, место, тип и признак). Проведите исследование с нескольких точек зрения, чтобы
выявить расхождение в результатах. Пойдите непосредственно туда, где проводиться работа,
соберите необходимую информацию, которую нельзя выразить в количественном виде.
Анализ. Предложите гипотезы (выберите главные версии как возможные причины).
Чтобы собрать воедино все сведения о предполагаемых причинах, нарисуйте диаграмму
причин и результатов или диаграмму «почему, почему». Используйте информацию,
собранную на этапе наблюдений и отбросьте все данные, явно не имеющие отношения к
делу. Вернитесь к нарисованным диаграммам. Выделите те элементы в полученных
диаграммах, которые, как кажется, имеют высокую вероятность попасть в особые причины.
Проверьте гипотезы (выделите главные причины из предложенных версий). Составьте новые
планы по сбору дополнительной информации или организации эксперимента с целью оценки
влияния на проблему тех элементов, которые имеют наибольшую вероятность оказаться
главными причинами. Обобщите всю информацию, полученную в ходе исследования, и
решите, каковы же главные особые причины.
Действуй
Добивайтесь устранения главных особых причин, при этом важно четко различать
мероприятия с целью устранения нежелательного явления и мероприятий, направленных на
ликвидацию факторов, служащих причинами.
Убедитесь, что мероприятия не порождают других проблем (побочных эффектов).
Если они их вызывают, проведите другие мероприятия или разработайте меры по
предотвращению побочных эффектов.
Разработайте ряд различных предложений для мероприятий, взвесьте преимущества и
недостатки каждого и выберите те, с которыми согласны сотрудники, принимающие участие
в решении проблемы.
Проверяй
Определитесь - насколько успешно удалось предотвратить повторение проблемы.
Для этого сопоставьте ситуацию до, и после реализации мероприятий. Сравните данные,
связанные с проблемой (нежелательные результаты), используя единообразную форму их
представления (таблицы, графики, карты), до и после реализации мероприятий. Выразите
55
результаты в денежном виде и сравните их с поставленными целями. Если есть еще какиелибо результаты (хорошие или плохие), перечислите их.
Если результат мероприятий не так удовлетворителен, как ожидалось, убедитесь в
том, что все запланированные действия осуществлены точно в соответствии с принятым
решением. Если и после этого будут возникать нежелательные результаты, значит, решение
проблемы не удалось, поэтому надо вернуться к этапу наблюдений и начать все сначала.
Внедряй
Непрерывно устраняйте причину появления проблемы. Чтобы улучшить работу, надо
четко сформулировать следующие вопросы: кто, где, что, почему и как, а также найти
ответы, которые должны стать коррективами для существующих нормативных документов
(производственных стандартов, документированных процедур управления, рабочих
инструкций).
Следует правильно организовать необходимую подготовку и обмен информацией при
разработке подобных коррективов и их внесении в существующие нормативные документы.
Необходимо организовать обучение сотрудников правилам работы с измененными
нормативными документами, а также, при необходимости, внести изменения в
соответствующие матрицы полномочий и ответственности.
Вернитесь к первому шагу настоящего цикла и обобщите оставшиеся проблемы.
Составьте план работы для решения этих проблем. Подумайте над тем, что идет хорошо и
что плохо в совершенствовании работы.
7.5.9. Рабочая инструкция РИ-9 Выделение необходимых ресурсов и
управления ими
Администрации акушерского стационара следует определить и обеспечить наличие
ресурсов, необходимых для осуществления результативной и эффективной работы СББ.
Кроме этого обязательным условием является наличие обратной связи из команд к
администрации для запроса необходимых ресурсов.
К ресурсам относятся: людские ресурсы (сотрудники), инфраструктура,
производственная среда, информация, поставщики и финансы. Объема выделяемых ресурсов
должно быть достаточно не только для осуществления ЛПД и обеспечения биологической
безопасности, но и для улучшения системы управления деятельностью акушерского
стационара.
Порядок принятия решений и действий о выделении дополнительных ресурсов и
управления ими зависит от двух составляющих:
1)
Информации о стабильности реализации ключевых и поддерживающих
процессов (результаты внутренних проверок; заключения эпидемиологического диагноза;
данные мониторинга стабильности реализации ключевых и поддерживающих процессов;
итоги анализа требований и уровня удовлетворенности заинтересованных сторон).
2)
Информации из сводок о критических ситуациях и проблемах возникающих у
команд, реализующих ключевые и поддерживающие процессы, содержащие в себе запросы о
дополнительных ресурсах.
Направления возможных действий со стороны администрации в отношении
выделения дополнительных ресурсов и управления ими:
Оперативное ресурсное реагирование на запросы команд, нестабильная работа
1)
которых связана с особыми причинами
56
2)
Планомерное ресурсное обеспечение деятельности по устранению общих
причин нежелательных вариаций качества и биологической безопасности медицинской
помощи и непрерывному повышению уровня удовлетворенности деятельностью
акушерского стационара у всех заинтересованных сторон.
При реализации второго направления администрация стационара обязана:
•
Обеспечить непрерывное обучение сотрудников восприятию своей
деятельности как процесса, пониманию причин его изменчивости, использованию
статистического мышления17;
•
Создать условия для совместной работы сотрудников в группах (командах) по
совершенствованию процессов;
•
Обеспечить постоянное совершенствования производственной среды, обратив
особое внимание на организацию рабочих мест;
•
Разработать систему мотивации непрерывного роста компетенции персонала в
части поиска и устранения особых причин нестабильности работы процессов СББ;
•
Внедрить статистические методы принятия решений о непрерывном
совершенствовании;
•
Обеспечить сотрудников приборами и методиками, способными точно
измерять величину рабочих характеристик мониторируемых процессов и предвестников
активизации механизмов формирования и циркуляции ГШ;
•
Оснастить производственные стандарты необходимыми ресурсами;
•
Совершенствовать систему результативного взаимодействия с поставщиками
товаров и услуг, необходимых для результативной работы стационара, которая бы
способствовала непрерывному повышению качества и уровня биологической безопасности
медицинской помощи;
•
Совершенствовать корпоративную культуру организации, для обеспечения
обратной связи между персоналом и администрацией, а также создания условий совместной
работы по устранению особых и общих причин нежелательных вариаций и избыточного
разброса качества медицинской помощи, уровня ее биологической безопасности и степени
удовлетворенности всех, заинтересованных сторон результативностью работы стационара
совместной работы.
7.5.10. Рабочая инструкция РИ-10 Оценка и мониторинг результативности и
эффективности технологий обеспечения качества и биологической
безопасности работы акушерского стационара
Оценка результативности и эффективности лечебно-диагностического процесса
родовспоможения
Своевременное выявление причин нежелательных вариаций факторов риска
позволяет разрабатывать корректирующие воздействия по их устранению. В итоге качество
и биологическая безопасность работы акушерского стационара будет всегда стремиться к
своим целевым значениям.
Что такое целевые значения? Это количественные значения цели, которую следует
достичь в ходе реализации ЛДП. При этом, как минимум существуют две цели.
17
Статистическое мышление – это основанный на теории вариабельности способ принятия решений о том, надо
или не надо вмешиваться в процесс, и если надо, то на каком уровне (т.е. кому и когда) [9].
57
Первая - минимизация угрозы возникновения осложнений, обусловленных
применением агрессивных технологий ведения родов.
Вторая – минимизация угрозы возникновения у новорожденных родовых травм,
дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений.
Для каждой цели необходимо сформировать количественное целевое значение.
Для родильниц критерием результативности технологии ведения срочных родов
является показатель, отражающий количество родильниц, у которых в процессе оказания им
медицинской помощи, не возникло осложнений, объединенных в группу (О61; 70-71
(иск.71.4);72; 73; 74; 75.4; 75.5; 90.2) и (О75.2; 75.3; 85-87; 90.0; 90.1; 91) (фактический
положительный результат, в пересчете на 1000 родов). Идеальное (целевое) значение
положительного результата составляет 1000 (из 1000 пациентов у всех отсутствовали
подобные осложнения).
Для новорожденных критерием результативности служит показатель, измеряющий
количество новорожденных, у которых отсутствовали, в качестве основного диагноза или
его осложнений, родовые травм, дыхательные или сердечно-сосудистые нарушения (Р10-15;
Р20-29) (фактический положительный результат, в пересчете на 1000 новорожденных). В
данном случае, целевым эталоном результативности выбран показатель 1000, т.е. из каждых
1000 новорожденных у всех отсутствовали подобные состояния.
Важным
критерием
оценки
результативности
ЛДП
является
уровень
удовлетворенности ожиданий пациентов качеством медицинской помощи. В связи с этим, к
имеющимся критериям следует добавить третий показатель, характеризующий уровень
удовлетворенности пациентов. Измерение величины этого показателя осуществляется с
помощью анкеты, которую предлагают заполнить каждой родильнице перед выпиской из
стационара (см. приложение 6). Спектр задаваемых вопросов определяется исходя из
наличия проблем, имеющихся в деятельности стационара. Мнение пациентов позволяет
оценивать результативность устранения таких проблем. Положительное целевое значение
удовлетворенности должно составлять 100%.
Расчет результативности осуществляется в два этапа. На первом этапе определяется
фактическое значение положительного результата профилактики нежелательных состояний
у родильниц и новорожденных. На втором этапе для каждой исследуемой группы пациентов
исчисляется дельта (разность) между фактическим и целевым значением положительного
результата профилактики, т.е. рассчитывается результативность, которую можно выразить в
процентах.
Достичь идеального значения положительного результата практически невозможно.
Однако стремиться к нему нужно всегда, так как среди множества потребностей и ожиданий
пациенток, поступающих на роды в акушерский стационар, ключевыми являются рождение
здорового ребенка и отсутствие осложнений у родильниц. Поэтому необходимо постоянно
стремиться к достижению идеального целевого значения результативности ЛДП и процесса
профилактики заболеваний среди пациентов акушерского стационара, так как от этого
зависит результативность и эффективность и СББ медицинских услуг этого стационара.
При сопоставлении фактического значения положительного результата оцениваемых
технологий ведения родов с расходами на их реализацию рассчитывается эффективность
минимизации угрозы возникновения осложнений, обусловленных применением агрессивных
технологий ведения родов, т.е. определяется величина положительного результата на 1 млн.
рублей затрат. При этом, чем выше результативность и ниже расходы на ее обеспечение, тем
выше эффективность медицинских технологий.
58
Оценка результативности и эффективности системы биологической безопасности
акушерского стационара, опирающейся на микробиологический мониторинг новорожденных
Аналогичным образом оцениваются результативность и эффективность СББ. Однако
при расчете эффективности возможны различные варианты оценок: эффективность всей
СББ, объединяющую в себе затраты на реализацию всех ключевых и поддерживающих
процессов;
эффективность
отдельных
систем
или
технологий,
например
микробиологического мониторинга здоровых новорожденных.
Расчеты результативности СББ проводятся в 3 этапа. На I измеряются прямые
показатели инфекционной заболеваемости новорожденных и родильниц (Р). Далее
исчисляются обратные показатели (1000-Р), которые показывают (в пересчете на 1000), у
какого количества новорожденных на протяжении 28 дней их жизни, а также родильниц в
течение первых 42 дней после родов не зарегистрировано каких либо инфекций. Этот
показатель отражает фактический положительный результат профилактики ВБИ. На III этапе
для каждой исследуемой группы пациентов исчисляется дельта (разность) между
фактическим и целевым значением результата профилактики, т.е. рассчитывалась
результативность.
Идеальное (целевое) значение положительного результата составляет 1000 (из 1000
пациентов ни у одного не зарегистрированы случаи инфекционных заболеваний).
При сопоставлении фактического значения положительного результата профилактики
с затратами на реализацию всех ключевых и поддерживающих процессов или отдельных
систем и технологий рассчитывается эффективность минимизации угрозы возникновения
случаев инфекций среди пациентов как по количеству предупрежденных заболеваний, так и
по экономии денежных средств для устранения их последствий. В качестве примера оценки
эффективности минимизации угрозы возникновения ВБИ приведем расчет эффективности
использования микробиологического мониторинга здоровых новорожденных (см. табл. 15).
Таблица 15
Оценка эффективности микробиологического мониторинга новорожденных, исходя из затрат
на его осуществление
Порядок Величина
№
Перечень оцениваемых показателей
расчета показателей
строки
1
2
3
4
5
Относительное число новорожденных, у которых на протяжении 28
дней жизни не зарегистрировано инфекций (в пересчете на 1000)
Средние затраты на микробиологический мониторинг (в пересчете на
1000 новорожденных), тыс. рублей
Среднее количество новорожденных, у которых на протяжении 28
дней жизни не зарегистрировано инфекций, на каждую тысячу
рублей затрат на микробиологический мониторинг (эффективность
в случаях инфекций)
Средняя стоимость лечения 1 новорожденного в отделении II этапа
выхаживания, тыс. рублей
Экономия средств от профилактики инфекций среди новорожденных
в тысячах рублей, на каждую тысячу рублей затрат на
микробиологический мониторинг (эффективность в финансовых
средствах)
930,79
153,04
1 строку/
2строку
6,08
38,39
3 строку
х
4 строку
233,41
Из представленной таблицы следует, что на каждую 1000 рублей, затрачиваемых
акушерским стационаром на микробиологических мониторинг здоровых новорожденных,
удавалось предупреждать развитие инфекций у 6 детей на протяжении первых 28 дней их
жизни. Это позволяло экономить 233,4 тыс. рублей. Следовательно, если изменить систему
59
оплаты медицинской помощи и выделять деньги на лечение новорожденных в стационарах II
этапа выхаживание акушерским стационарам, то в этом случае акушеры могли бы экономить
эти средства. И на каждый 1 рубль затрат на микробиологический мониторинг, при
соответствующей его эффективности, они получали бы 2 рубля 33 копейки, которые можно
было пустить на мотивацию персонала.
7.5.11. Рабочая инструкция РИ-11 Непрерывное совершенствование процессов,
обеспечивающих качество и биологическую безопасность акушерских
стационаров
Как уже упоминалось выше (см. РИ-6) и стабильные процессы могут выдавать
дефектные услуги или мероприятия. Поэтому их статистическая управляемость не является
конечной целью. Как только процесс или процессы становятся стабильными, возможна
серьезная работа по их совершенствованию путем воздействия на общие причины.
Устранение общих причин нежелательных вариаций ЛДП и процессов СББ
представляет собой непрерывную циклическую деятельность, которая, как и всякая работа,
осуществляемая персоналом акушерского стационара, является процессом, который
включает в себя 5 фаз [16] (схема 8).
О п редели
п роблем у
У п р ав л яй
У л уч ш а й
КС
КР
С
СС
A
S
И зм е р ь п р о б л ем у
P
D
А н а л и зи р уй
п роблем у
Схема 8 Общее представление цикла непрерывного улучшения (совершенствования)
процессов, реализуемых в акушерском стационаре18
1-я фаза очередного цикла непрерывного улучшения называется «определи
проблему». При ее реализации следует выбрать проблему, когда величина или дисперсия
целевых критериев, характеризующих негативную активность определенных групп факторов
риска, приводит к нежелательным вариациям ЛДП или процессов СББ.
На 2-й фазе, которая называется – «Измерь проблему» необходимо реализовать
следующие действия. Выбрать целевые критерии, которые необходимо улучить. Убедится,
что их можно количественно оценить и точно измерить. Определить контрольные
нормативы неприемлемых значений. Установить процессы, ответственные за величину
выбранных показателей. Собрать предварительные данные об этих процессах.
На 3-й фазе цикла непрерывного улучшения, называемой «Анализируй», проводится
анализ предварительных данных, выбранных процессов. Отбираются факторы,
претендующие на роль предвестников нежелательной вариации исследуемого целевого
18
Адлер Ю.П. Повторение неповторимого – М.: РИА «Стандарты и качество», 2007.-248 с., ил. (Данный цикл
разработан специалистами фирмы Моторола в рамках реализации концепции 6 сигм).
60
критерия. Количественно измеряется степень влияния этих факторов на величины
дисперсии, анализируемого показателя.
4-я фаза, которая называется – «Улучшай», реализуется с помощью цикла ДемингаШухарта – (PDSA), состоящего из четырех шагов (см. РИ-819) [16]. На 1-м шаге этого цикла
необходимо составить план, каким образом нужно воздействовать на процесс, чтобы
уменьшить его вариацию. На 2-м шаге осуществляется реализация данного плана, а на 3-м
проводится оценка результативности и эффективности реализации этого плана. Если
результативность достаточна, то следует перейти к 4-му шагу цикла Деминга-Шухарта –
зафиксировать полученный результат и ввести его в повседневную работу. В противном
случае необходимо вернуться к первому шагу данного цикла и повторить его вновь с учетом
полученных результатов.
5-я, завершающая фаза непрерывного улучшения – «Управляй», осуществляется с
помощью другого специального цикла. Этот цикл состоит из четырех самостоятельных
шагов. Первый шаг - (С) связан с разработкой нового стандарта реализации процесса,
позволяющего держать его в контролируемом состоянии. Второй шаг (СС) – «следуй
стандарту» представляет собой обычную работу, но уже в рамках нового стандарта. Третий
шаг (КР) – «контролируй результативность и эффективность» - является мониторингом
стабильности и воспроизводимости20 процесса.
Если результативность и эффективность процесса соответствует установленным
требованиям, следует продолжить реализацию процесса в соответствии с разработанным
стандартом, второй шаг – «следуй стандарту» и так далее. В противном случае необходимо
перейти к четвертому шагу пятой фазы непрерывного улучшения (КС) – «вноси коррективы
в стандарт». Для этого в соответствии со специальной процедурой управления (5W,1H – по
первым буквам задаваемых вопросов) необходимо разработать и реализовать мероприятия в
отношении существующего порядка реализации процесса (см. табл. 16).
Таблица 16
Процедура управления совершенствованием процессов или отдельных его операций на
основе набора систематизированных вопросов (5W,1H)21
Вопросы на языках
Комментарий
английском русском
What?
Что?
Что именно делается в этом процессе или на этой операции?
Why?
Зачем?
Зачем это делается? Можно ли этого не делать?
Where?
Где?
Где это делается? Не лучше ли делать это в другом месте?
When?
Когда?
Когда это делается? Может быть лучше делать это раньше, или позже?
Who?
Кто?
Кто это делает? Не стоит ли поручить это дело другим людям?
How?
Как?
Как это делается? Все ли рационально? Нет ли лишних движений?
Ответы на поставленные вопросы хорошо помогают взглянуть на процессы,
реализуемые в акушерском стационаре, критически и «нащупать» пути возможного их
улучшения. После проведенных мероприятий необходимо, исходя из нового порядка
реализации процесса, внести необходимые коррективы в стандарты или рабочие инструкции
19
При реализации 4-й фазы мы ищем не особые, а общие причины.
Эта характеристика присуща процессам, которые находятся в состоянии статистической управляемости.
Вариация таких процессов случайна и стабильна, а ее доверительные (контрольные) пределы предсказуемы
(если внешние условия при которых реализуется эти процессы постоянны) [9].
21
Адлер Ю.П. Восемь принципов, которые меняют мир // Стандарты и качество. 2001. №5-6. С. 49-61.
20
61
и приступить к работе в соответствии с новым их регламентом (второй шаг – «следуй
стандарту»).
Параллельно с этим необходимо вновь вернуться к первой фазе и сопоставив
уровни удовлетворенности всех заинтересованных сторон результативностью работы
акушерского стационара определить новую проблему, над которой предстоит работать далее.
В реализации непрерывного улучшения качества и биологической безопасности
работы акушерского стационара участвуют три движущих силы: эпидемиолог,
администрация и команды сотрудников, реализующих ключевые и поддерживающие
процессы стационара. В обобщенном виде взаимодействие этих движущих сил при
реализации непрерывного улучшения качества и биологической безопасности представлено
на схеме 9.
Схема 9 Распределение полномочий и ответственности в реализации процесса непрерывного
повышения качества и биологической безопасности работы акушерского стационара
Госпитальный эпидемиолог со своей командой уполномочен осуществлять первые
три фазы процесса непрерывного улучшения, в ходе которой определяются процессы СББ, с
неудовлетворительной результативностью, в отношении которых
формируется
эпидемиологический диагноз с рекомендациями.
Команды, реализующие эти процессы, через главного врача акушерского
стационара, получают рекомендации о запуске четвертой и пятой фазы непрерывного
улучшения. Их задача найти общие (системные) причины и совместно с администрацией
устранить их. Эти действия неизбежно приведут к перестройке ЛДП, а также отдельных
операций или целых процессов СББ. Все эти коррективы должны быть внесены в
существующие стандарты и рабочие инструкции.
Администрация акушерского стационара для более результативной работы команд
в совершенствовании своих процессов должна сконцентрироваться на 8-и основных
проблемах, которые наиболее часто выступают в роли общих причин нежелательных
вариаций и избыточного разброса любых процессов, в т.ч. и ЛДП и процессов СББ [9]:
62
1)
Недостаточно проработанные производственные стандарты оказания
медицинской помощи пациентам с осложненным течением родов и послеродового периода;
Наличие барьеров (отсутствие обратной связи от пациентов к сотрудникам
2)
стационара и от сотрудников к администрации стационара), лишающих пациентов права
получить качественную услугу, а персонал выполнить свою работу качественно и при этом
гордиться своим трудом;
Недостатки в обучении и организации труда персонала;
3)
4)
Несоответствие расходных материалов требованиям производственных
стандартов и рабочих инструкций;
Несоответствие документированных процедур управления определенными
5)
процессами установленным требованиям;
Несоответствие оборудования требованиям стандартов и рабочих инструкций;
6)
7)
Неудовлетворительная «среда обитания», рабочего места, рабочей зоны, как
для пациентов, так и для сотрудников;
8)
Неадекватная корпоративная культура взаимоотношений между персоналом и
пациентами, между персоналом отдельных подразделений, между персоналом и
администрацией стационара.
При решении перечисленных выше проблем администрация стационара должна
придерживаться РИ-9, при этом следует постоянно помнить, что главными факторами риска
появления избыточного разброса являются нежелательные вариации в популяции пациентов;
в состоянии оборудования, инфраструктуры и производственной среды; в качестве
производственных стандартов и расходных материалов; в уровнях компетенции и
исполнительности сотрудников; в точности и адекватности изменений, анализе и
приверженности к постоянному совершенствованию своей деятельности.
ПРИМЕР. В качестве образца реализации настоящего процесса приведем пример снижения дисперсии
индекса резистентности к антибиотикам индикаторных бактерий, колонизирующих здоровых новорожденных в
акушерском стационаре, специализирующемся на оказании медицинской помощи при срочных
самопроизвольных родах. Данный показатель является индикатором активности механизмов формирования и
циркуляции в акушерском стационаре ГШ.
1-я фаза (определи проблему). В ходе мониторинга во 2-й половине 2005 г. состояния биологической
безопасности медицинских услуг, основанного на слежении за индексом полирезистентности к 10
антибиотикам (ИПР) у индикаторных бактерий, идентифицируемых у здоровых новорожденных (с 1 по 13
укрупненный сеанс мониторинга), установлено выраженное нарастание угрозы биологической безопасности
медицинских услуг, оказываемых родильным домом своим пациентам. Об этом «говорила» ККШ (рис. 2).
Рис. 2 Контрольная карта Шухарта средних значений индекса полирезистентности к антибиотикам у
индикаторных бактерий, идентифицированных из всех биотопов новорожденных всех возрастных групп
63
Из ККШ следует, что на протяжении первых 13 укрупненных недельных сеансов мониторинга
дисперсию исследуемого показателя определяли особые причины, которые были связаны с переездом
акушерского стационара, на период капитального ремонта основного здания, в помещение, где ранее были
развернуты отделения патологии беременности и гинекологии. Изменения инфраструктуры и
производственной среды создали предпосылки к активизации механизмов формирования и циркуляции ГШ
(МФиЦ ГШ), о чем свидетельствовал выраженный рост величины ИПР, а вслед за этим и появление массовых
заболеваний ВБИ среди новорожденных и родильниц.
К январю 2006 г. активность МФиЦ ГШ удалось снизить и удерживать на достаточно низком уровне
вплоть до июля 2006 г. (с 14 по 27 укрупненный сеанс мониторинга). К этому времени родильный дом вернулся
на прежнее место своего расположения. Начиная с августа 2006 г. по январь 2007 г. ИПР стал вновь нарастать
(с 28 по 39 укрупненный сеанс мониторинга). Данную ситуацию определяли общие причины, так как средние
значения ИПР по отдельным укрупненным недельным сеансам мониторинга не перекрывали своего верхнего
контрольного (доверительного) предела.
Таким образом, на протяжении 19 мониторируемых месяцев СББ характеризовалась выраженной
нестабильностью, что создавало угрозу здоровью и жизни пациентов акушерского стационара. В связи с этим
администрацией стационара принято решение о выявлении и устранении общих причин нежелательных
вариаций активности МФиЦ ГШ.
2-я фаза (измерь проблему). Весь мониторируемый период был разбит (стратифицирован) на два
кластера - период с высокой активностью МФиЦ ГШ и период с низкой активностью МФиЦ ГШ (см. рис. 2).
Учитывая, что использование антибиотиков, как с лечебной, так и с профилактической целью, у рожениц,
родильниц и новорожденных было минимальным, было высказано гипотеза, что нежелательная дисперсия
МФиЦ ГШ вероятнее всего могла обеспечиваться с помощью его второго варианта (см. раздел термины).
Для подтверждения этой гипотезы на основе результатов регрессионного анализа из всех показателей,
характеризующих уровень и структуру микробной колонизации здоровых новорожденных, было выбрано 4
критерия, которые наиболее точно предсказывали уровень и динамику ИПР у всех индикаторных бактерий,
идентифицируемых у новорожденных. Далее с помощью t-критерия для независимых выборок и 4-х выбранных
показателей оценена достоверность различия уровня ИПР у всех индикаторных бактерий,
идентифицированных у детей в период высокой и низкой активности МФиЦ ГШ (см. табл. 17).
Таблица 17
Результаты сравнения, с помощью t-критерия для независимых выборок, средних значений оценочных
критериев, характеризующих различные периоды активности механизмов формирования и циркуляции
госпитальных штаммов
Перечень оценочных критериев
ИПР у всех индикаторных бактерий,
идентифицированных у детей всех
возрастных групп
ИПР у Streptococcus,
идентифицированных у детей всех
возрастных групп
ИПР у E.coli, идентифицированных у
детей всех возрастных групп
Уровни колонизации Streptococcus
всех биотопов детей всех возрастных
групп в % от исследованных проб
Уровни колонизации индикаторными
бактериями всех биотопов детей всех
возрастных групп в % от
исследованных проб
Средние значения оценочных критериев
Период нестабильной работы СББ
(n=52 недели)
Высокая активность
Низкая активность
МФиЦ ГШ
МФиЦ ГШ
(n=36 недель)
(n=16 недель)
tкритерий
разности
средних1
Разность
средних
95% доверительный
интервал разности
средних
Нижняя
граница
Верхняя
граница
44,31
30,83
4,27
13,48
7,14
19,82
23,82
9,58
3,59
14,24
6,26
22,21
54,58
41,46
2,27
13,12
1,51
24,73
14,58
14,98
-0,17
-0,40
-5,23
4,43
78,36
61,50
1,67
16,86
-3,42
37,13
1 Примечание: с учетом значимости Критерия Ливиня, характеризующего степень однородности дисперсий сравниваемых критериев
Расчеты показали, что микрофлора, обнаруженная у детей, рожденных в период высокой активности
МФиЦ ГШ, по сравнению с детьми, появившимися на свет в период низкой активности МФиЦ ГШ, имела
более высокий уровень ИПР, при этом, судя по величине t-критерия, эти различия были статистически
значимы.
Аналогичные значимые различия в уровнях ИПР имели место у всех индикаторных микроорганизмов,
а также у стрептококков, которые не относились к этой группе бактерий, так как характеризовали состояние
колонизации детей материнской микрофлорой. Данный факт свидетельствовал, что интенсивность реализации
МФиЦ ГШ в период высокой его активности, способствовала формированию ГШ из любых бактерий,
персистирующих в стационаре. Однако ведущую роль играла фекальная флора и в первую очередь E. coli.
Кроме этого период высокой активности МФиЦ ГШ характеризовался более выраженной
интенсивностью колонизации детей индикаторными бактериями и хотя, по сравнению с новорожденными,
появившимися на свет в период низкой активности МФиЦ ГШ, эти различия не имели статистической
64
значимости, данный факт указывал на различия в обеспечении биологической безопасности пациентов. Важно
подчеркнуть, что в структуре индикаторных бактерий преобладали энтерококки, E. coli, УПЭ и НГОБ.
Следовательно, ведущим механизмом, обеспечивающим формирование и циркуляции ГШ среди
пациентов акушерского стационара в период высокой активности МФиЦ ГШ, являлся фекально-оральный
механизм. Чем выше уровень колонизации детей индикаторными бактериями тем интенсивней реализовывался
данный механизм, тем чаще появлялись условия для передачи факторов резистентности между микробными
популяциями, циркулирующими внутри стационара. При этом, судя по частоте обнаружения у детей
стрептококков, колонизация новорожденных материнской флорой была явно недостаточной.
При анализе записей, осуществляемых в ходе реализации процессов СББ, и данных внутренних
проверок установлено, что ответственными за нежелательную вариацию МФиЦ ГШ являлись 3 процесса:
1)
Процесс первого контакта ребенка с матерью в родовых боксах в первые 2 часа после родов;
2)
Процесс соблюдения гигиены рук персоналом при выполнении медицинских услуг пациентам
и родильницами при уходе за новорожденными в палатах совместного пребывания, особенно после посещения
санитарных комнат;
3)
Процесс текущей дезинфекции в санитарных комнатах и туалетах послеродового отделения.
В качестве индикатора стабильности реализации этих процессов выбран показатель, характеризующий
уровень ИПР индикаторных бактерий, идентифицируемых у здоровых новорожденных. При этом
неприемлемым уровнем (верхняя граница допуска) этого индикатора определено значение, равное 43,53%22,
превышение которого за конкретную неделю мониторинга свидетельствовало о низкой результативности 3-х
выше перечисленных процессов.
3-я фаза (анализируй). Результаты внутреннего аудита выбранных процессов позволили выявить ряд
факторов, претендующих на роль предвестников нежелательных вариаций реализации этих процессов.
Для процесса первого контакта ребенка с матерью в родовых боксах выбран фактор, характеризующий
уровень стерильности исследуемых биотопов новорожденных до 2х дней жизни. Чем больше проб, не давших
роста бактерий тем ниже результативность первого контакта ребенка со своей матерью.
Для процесса соблюдения гигиены рук персоналом, роженицами и родильницами выбран фактор,
характеризующий расход антисептиков для обработки рук в каждом подразделении стационара. Для этого был
проведен расчет ожидаемого расхода, исходя из количества принятых родов и проведенных операций кесарева
сечения. Если фактический расход антисептика в том или ином подразделении стационара за определенную
неделю был ниже ожидаемого, то в этом случае считалось, что процесс соблюдения гигиены рук в этом
подразделении нарушался. При этом, чем выше уровень расхождения, тем больше степень нежелательной
дисперсии данного процесса.
Для процесса текущей и заключительной дезинфекции в санитарных комнатах и туалетах выбран
фактор, характеризующий уровень колонизации новорожденных старше 2 дней жизни, а также молочных желез
и рук родильниц НГОБ. Появления этих бактерий у детей и родильниц указывало на низкую результативность
этого процесса.
4-я фаза (улучшай). В ходе совместной работы администрации и персонала, реализующего
перечисленные выше процессы, были разработаны мероприятия, направленные на уменьшение нежелательных
вариаций. Результативность выполнения данных мероприятий оценивалась в недельном режиме с помощью
микробиологического мониторинга здоровых новорожденных и их родильниц. По итогам мониторинга
формировался эпидемиологический диагноз, включавший в себя, в случаях получения неудовлетворительных
результатов, ряд рекомендаций. Качество выполнения данных рекомендаций контролировалось следующим
сеансом мониторинга.
5-я фаза (управляй). Постепенно командам, реализующим три ключевых процесса, ответственных за
уровень биологической безопасности пациентов и персонала, удалось обеспечить их стабильность по
отношению к выбранным критериям. Новый порядок реализации этих процессов был закреплен в
соответствующих рабочих инструкциях, ход выполнения которых контролировался результатами
микробиологического мониторинга новорожденных.
Последние 2 фазы выполнялись до тех пор, пока не устранены нежелательные вариации
мониторируемых факторов и критериев. Далее мониторинг продолжался в прежнем недельном режиме, что
являлось залогом уверенности у заинтересованных сторон в сохранении воспроизводимости мониторируемых
процессов. Итоги реализации всех 5-и фаз непрерывного совершенствования представлены в табл. 18.
В данной таблице представлены сравнения, с помощью t-критерия для независимых выборок, средних
значений критериев, характеризующих периоды стабильной и нестабильной работы СББ.
Расчет t-критерия показал, что период стабильной работы СББ, по сравнению с периодом его
нестабильности, характеризовался выраженным достоверным снижением 3-х из 4 критериев, которые наиболее
точно предсказывали уровень и динамику ИПР у всех индикаторных бактерий, идентифицируемых у
новорожденных. Исключение составлял показатель, характеризующий уровень колонизации детей
22
Верхний доверительный уровень 95% значимости колебания ИПР за отдельные недели мониторинга по отношению к среднему его
значению за период 2005-2006 гг.
65
стрептококками. Параллельно с этим отмечено и 2-х кратное снижение самого ИПР всех индикаторных
бактерий обнаруженных у детей всех возрастных групп.
Таблица 18
Результаты сравнения, с помощью t-критерия для независимых выборок, средних значений критериев,
характеризующих периоды стабильной и нестабильной работы системы биологической безопасности
Средние значения критериев
Перечень оценочных критериев
Уровни колонизации индикаторными бактериями всех
биотопов детей всех возрастных групп в % от
исследованных проб
ИПР у Streptococcus, идентифицированных у детей всех
возрастных групп
ИПР у E.coli, идентифицированных у детей всех
возрастных групп
Уровни колонизации Streptococcus всех биотопов детей
всех возрастных групп в % от исследованных проб
ИПР у всех индикаторных бактерий,
идентифицированных у детей всех возрастов
tкритерий
разности
средних
Разность
средних
95%
доверительный
интервал
разности
средних
Период
нестабильной
работы СББ
(n=52 недели)1
Период
стабильной
работы СББ
(n=30 недель)2
73,17
53,01
3,49
20,16
8,67
31,65
19,44
6,56
4,67
12,87
7,36
18,39
50,54
20,09
8,62
30,45
23,42
37,48
14,70
15,68
-0,54
-0,98
-4,58
2,63
40,16
18,41
10,58
21,75
17,66
25,84
Нижняя
граница
Верхняя
граница
Примечание: 1- с 27 недели 2005 г. по 4 неделю 2007 г.; 2- с 41 недели 2007 г. по 32 неделю 2008 г.
Снижение средних значений анализируемых показателей важный, но далеко не главный критерий
оценки стабильности и воспроизводимости работы СББ. Для этого нужна карта Шухарта. Только с помощью
этой карты можно судить о стабильности и воспроизводимости исследуемой системы (рис. 3).
Период нестабильной работы СББ
Период стабильной работы СББ
Фрагмент А. Уровень индекса полирезистентности к антибиотикам у всех индикаторных бактерий,
идентифицированных у детей всех возрастных групп (процентное отношение устойчивых и умерено
чувствительных культур к 10-и выбранным антибиотикам к числу микробных штаммов, умноженному на 10)
Фрагмент Б. Суммарное число инфекций у детей (без ОРЗ) и родильниц (без лихорадок) на 1000 родов
Рис. 3 Контрольные карты Шухарта средних значений индекса полирезистентности к антибиотикам у
индикаторных бактерий, идентифицированных из всех биотопов новорожденных всех возрастных групп и
суммарной инфекционной заболеваемости новорожденных и родильниц в периоды не стабильной и стабильной
работы системы биологической безопасности
66
На фрагменте «А» рис. 3 представлены две ККШ результатов еженедельного мониторинга ИПР к
антибиотикам индикаторных микробов, идентифицированных у детей в период нестабильной и стабильной
работы СББ. Состояние работы СББ, изображенной на правой диаграмме фрагмента «А» разительным образом
отличается от состояния, отображенного на левой диаграмме. Ни в одном сеансе мониторинга, представленного
на правой карте, среднее значение мониторируемого критерия не выходило за пределы верхнего контрольного
предела. Более того, величина данного предела была в 1,4 раза ниже верхней границы допуска, выбранного в
качестве оценки неприемлемого уровня результативности работы 3-х ключевых процессов СББ (см. фазу 2).
Таким образом, реализация 5-и фаз совершенствования выбранных процессов оказалась весьма
результативной. Активность МФиЦ ГШ снизилась, судя по верхнему доверительному (контрольному) пределу
в 1,8 раза, а по нижнему доверительному пределу, в 4,2 раза. Среднее значение ИПР сократилось в 2,2 раза.
Это привело не только к минимизации угрозы колонизации пациентов акушерского стационара ГШ, но
и способствовало существенному снижению инфекционной заболеваемости новорожденных и родильниц23, о
чем свидетельствовали две ККШ, представленные на фрагменте «Б» рис. 3. При этом неприемлемым уровнем
(верхняя граница допуска) активности манифестной фазы ЭП ВБИ определено значение, равное 82,65 случаев
на 1000 родов24, превышение которого за конкретную неделю мониторинга свидетельствовало о высокой угрозе
заражения (колонизации) ГШ пациентов, находящихся в эту неделю в стационаре.
Судя по правой диаграмме фрагмента «Б», уровень угрозы заражения ГШ пациентов и активизации
среди них манифестной фазы ЭП ВБИ в период стабильной работы СББ, был значительно ниже, чем у
пациентов, медицинская помощь которым осуществлялась в период нестабильной работы этой системы.
Средние значения инфекционной заболеваемости новорожденных и родильниц за отдельные периоды
мониторинга, отражавшие, по сути, степень риска их заражения ГШ в момент пребывания в стационаре25, ни
разу не выходили за верхний контрольный предел, а сам этот предел соответствовал верхней границе допуска.
Следовательно, после приведения СББ в контролируемое состояние средненедельное значение
инфекционной заболеваемости новорожденных и родильниц в пересчете на 1000 родов на протяжении
последних 12 месяцев устойчиво воспроизводилось в количестве 37 случаев. Верхний доверительный
контрольный предел этого показателя не превышал 85 случаев. По сравнению с периодом нестабильной работы
СББ величина данных показателей сократились в 1,9-1,8 раза.
Кроме ККШ, для сравнительной оценки возможностей процессов СББ до и после их
совершенствования, имеется целый ряд количественных индексов. Среди них наибольшей информативностью
обладают 3 показателей: процент отдельных наблюдений, лежащих за верхней границей допуска; индекс
воспроизводимости процесса и количество сигм ( σ ), способных поместиться между средним значением
процесса и верхней границей допуска. Результаты расчета этих показателей для периодов стабильной и
нестабильной работы СББ приведены в табл. 19.
Таблица 19
Значения показателей для оценки воспроизводимости процессов СББ, в период ее нестабильной и стабильной
работы на примере двух критериев (величине ИПР к антибиотикам всех индикаторных бактерий,
обнаруженных у детей и уровне инфекционной заболеваемости пациентов)
Значения показателей для оценки воспроизводимости
процесса СББ
Среднее значение
«Оцененная сигма возможностей» (средний внутри
групповой размах)
Фактический процент отдельных наблюдений,
лежащих за верхней границы допуска
Индекс воспроизводимости процесса (отношение
разности между верхней границей допуска и средним
значением процесса к «сигме возможностей»,
умноженной на 3) (Cp)26
Число "сигм возможностей" между средним процесса
и верхней границей допуска27
Верхняя граница допуска
Уровень индекса полирезистентности
к антибиотикам у всех индикаторных
бактерий, идентифицированных у
детей всех возрастных групп
Период
Период
нестабильной
стабильной
работы СББ
работы СББ
(n=52 недели)
(n=30 недель)
40,16
18,41
Инфекционная заболеваемость детей
и родильниц без ОРЗ и лихорадок на
1000 родов
Период
нестабильной
работы СББ
(n=56 недель)1
65,73
Период
стабильной
работы СББ
(n=28 недель)2
37,08
9,61
6,97
37,65
17,98
38,46
0
30,36
3,45
0,12
1,20
0,15
0,84
3,6
0,45
0,35
USL = 43,54
2,53
USL = 82,65
Среди детей регистрировались все случаи инфекции, возникшие в первые 28 дней их жизни, а у родильниц в первые 42 дня после родов.
Верхний доверительный уровень 95% значимости колебания инфекционной заболеваемости пациентов стационара за отдельные недели
мониторинга по отношению к среднему ее значению за период 2005-2006 гг.
25
Смотри раздел 5.1, а также табл.13 и пояснения к ней в РИ-6.
26
Оценка воспроизводимости: 1,33 ≤ Cp – вполне удовлетворительная; 1,00 ≤ Cp < 1,33 - адекватная; 1,00 < Cp – неадекватная [16].
27
Чтобы обеспечить точное соблюдение установленной верхней границы допуска, или, по крайней мере, свести количество дефектов до 3,4
на миллион обслуженных пациентов, необходимо уменьшить естественный разброс оцениваемого показателя (ИПР или заболеваемость) до
такой степени, чтобы он укладывался 6 раз между средним значением показателя и верхней границей его допуска. Адлер Ю.П. Повторение
неповторимого – М.: РИА «Стандарты и качество», 2007. – 248 с., ил.
23
24
67
В первых 2-х строках табл.19 представлены средние значения и размах оцениваемых критериев в
период нестабильной и стабильной работы СББ. В 4-й строке таблице отображена верхняя граница допуска,
установленная администрацией стационара для каждого оцениваемого критерия на период реализации
процесса непрерывного совершенствования 3-х выбранных процессов (нижняя граница допуска в данном
случае не имеет смысла).
В результате предпринятых действий со стороны персонала и администрации после стабилизации
работы СББ удалось свести к 0,0 процент детей, у которых ИПР к антибиотикам, идентифицируемой
индикаторной микрофлоры превышал бы верхнюю границу допуска. Индекс воспроизводимости процесса
увеличился в 10 раз, а сама воспроизводимость оценивалась как адекватная. В 10 раз возросло и количество σ ,
способных поместиться между средним значением ИПР и ее верхней границей допуска. Данный показатель
свидетельствовал о существенном снижении внутригруппового разброса между новорожденными,
охваченными недельным микробиологическим мониторингом.
Что касается инфекционной заболеваемости, то здесь успехи были не столь разительными. Вместе с
тем, в период стабильной работы СББ процент недель, в течение которых показатели инфекционной
заболеваемости новорожденных и родильниц, получавших в эти отрезки времени медицинскую помощь в
акушерском стационаре, были выше верхней границы допуска, сократился в 8,8 раза. Индекс
воспроизводимости возрос в 5,6 раза. Однако по своей величине имеющаяся воспроизводимость продолжала
оцениваться как неадекватная. В 5,6 раза увеличилось количество σ , помещающихся между средним
значением заболеваемости и верхней границей ее допуска.
Приведенные данные свидетельствовали, что, несмотря на возросшую результативность СББ, имелись
проблемы, над устранением которых необходимо было продолжать работать. В первую очередь, не
устраивала величина сохраняющегося разброса ИПР и показателей инфекционной заболеваемости пациентов.
Хотелось, чтобы количество σ , вмещающихся между средним и верхней границей допуска возросло до 4 – 4,5.
В связи с этим приято решение о возвращении к 1-й фазе процесса непрерывного совершенствования с
целью поиска новых проблем. Детальный анализ инфекционной заболеваемости пациентов показал, что
достигнутые успехи связаны исключительно с новорожденными. Среди родильниц уровень заболеваемости
остался неизменным. Правда, среди них отмечалось достоверно сокращение количества послеродовых
лихорадок, но данную группу патологических состояний мы умышленно исключили из анализа (см. табл. 20).
Таблица 20
Средненедельные показатели инфекционно заболеваемости пациентов акушерского стационара в период
нестабильной и стабильной работы системы биологической безопасности
Укрупненные группы
стабильности СББ
Группы инфекций
Генерализованные инфекции
Инфекции кожи и подкожной клетчатки
Инфекции органов чувств
Острые кишечные инфекции
Пневмонии все виды
Внутриутробные инфекции
Прочие инфекции перинатального периода
ОРЗ
Сумма инфекций у детей без ОРЗ
Сепсис послеродовый
Лихорадки послеродовые
Расхождения швов и другие
хирургические осложнения
Метроэндометриты
Маститы
Прочие осложнения
Сумма инфекций и др. осложнений у
родильниц без лихорадок
Сумма инфекций у детей и родильниц без
ОРЗ и лихорадок
Период
Период
нестабильной
стабильной
работы СББ
работы СББ
(n=56 недель)1
(n=28 недель)2
НОВОРОЖДЕННЫЕ
0,9
0,5
25,4
2,6
6,5
3,2
0,2
0,0
5,7
4,7
2,7
3,0
7,7
6,5
5,5
10,0
49,1
20,6
РОДИЛЬНИЦЫ
0,0
0,5
32,0
14,1
tкритерий
разности
средних
Разность
средних
0,5
3,5
1,1
0,7
0,4
-0,2
0,4
-1,7
3,1
95% доверительный
интервал разности
средних
Нижняя
граница
Верхняя
граница
0,4
22,8
3,3
0,2
1,0
-0,3
1,2
-4,5
28,5
-1,2
9,8
-2,7
-0,4
-3,8
-3,2
-5,0
-9,8
10,4
2,0
35,8
9,2
0,9
5,8
2,6
7,4
0,7
46,7
-1,0
3,1
-0,5
17,9
-1,5
6,4
0,5
29,3
2,4
1,0
1,3
1,4
-0,7
3,5
8,5
3,7
2,1
8,6
4,5
2,0
0,0
-0,4
0,1
-0,1
-0,8
0,1
-5,8
-4,6
-2,5
5,6
3,0
2,7
16,6
16,5
0,0
0,1
-8,9
9,1
65,7
37,1
3,0
28,6
9,4
47,9
Среди новорожденных снижение заболеваемости определялось, главным образом, инфекциями кожи и
подкожной клетчатки, а также, в некоторой степени, инфекциями органов чувств. Количество пневмоний,
особенно аспирационных, а также инфекций мочеполовой системы осталось прежним, а в ряде случаев даже
возросло. Вызывало тревогу и увеличивающееся число ОРЗ, возникающих у новорожденных на 15-20 день их
жизни.
Все эти проблемы предстояло решить, но это уже другой пример.
68
7.6. Формы учета и отчетности, используемых в процессе
эпидемиологического надзора и управления непрерывным совершенствованием
качества и биологической безопасности работы акушерского стационара,
Анкета учета удовлетворенности пациентов
69
Форма 1
Анкета № истории родов пациента, получившего медицинские услуги в родильном доме №
Год и дата рождения
1. Паспортные данные роженицы/родильницы и ее анамнез
Фамилия
2. Технология и место госпитализации
Имя
Технология мед.
помощи.
Отчество
Проект
Рутина
Физиологи
Отделение я
Обсервация
Раздельно
Пребывание с матерью Совместно
Срок беременности на момент госпитализации
Место жительства
Номер палаты
Замужем
Да
Нет
Дата поступления в акушерское отделение
Дата родов
Название ЛПУ, где
наблюдалась
Беременность первая Да
Нет
Роды первые Да
Нет
Дата выписки
Домой
Причина
Продолжительность родов в часах
Реанимационное отделение да/нет
Перевод
Длительность безводного промежутка в часах
3. Состояния и исходы со стороны матери28
B20-B24
О10-О1629
L10-L11
Смерть
Дата перевода в реанимацию
Дата перевода из
реанимации
Коды диагнозов
О20-О29 О30-О48
О60-О75
О80-О84
О85-О92
О95-О99
Количе
ство
услуг
Стоимость
единицы
Основной диагноз
Осложнения
Сопутствующие
4. Затраты, связанные с оказанием услуг МАТЕРИ
Количе
ство
услуг
Наименование услуг
Наименование услуг
Стоимость
единицы
Врачебные осмотры
Клинические лабораторные иссл.
Медикаменты, кроме антибиотиков
Биохимические лабораторные иссл
Стандарт после Кесарева сечения
В т.ч.:
Инструментальные исследования
Инъекции
Катетеризация сосудов
Катетеризация мочевого пузыря
Инфузии
Трансфузии крови и ее компонентов
Влагалищные исследования
Очистительная клизма
Оперативные вмешательства в т.ч.:
Реанимационные и анестезиологические
пособия и вмешательства в т.ч.:
Стандарт после Кесарева сечения
Наименование антибиотика
5. Идентификационная информация
Доза мг.
Кратность в день
Метод введения
Количество дней применения
Стоимость
ЛПУ, куда переведена женщина для лечения или наблюдения
ФИО акушера, принявшего роды
ФИО лечащего акушера
28
Укажите конкретные коды диагнозов по каждому из перечисленных состояний, выделите: основной диагноз (О);
осложнение основного диагноза (ОО.); сопутствующие заболевания (С)
29
Обязательно укажите степень тяжести: тяжелое (Т); средней тяжести (С); легкое (Л).
70
Приложение к анкете №___ информация о новорожденном
1. Паспортные данные роженицы/родильницы
Фамилия
Имя
Отчество
6. Исход родов
Дата родов
Реанимационное отделение новорожденных да/нет
Дата перевода в отделение
Дата перевода из отделения
Варианты исхода и масса тела при рождении подчеркните вариант исхода и впишите массу тела
Мертворожденный
Живорожденный
Масса тела при рождении в гр30
V01-Y98
S00-T98
Q00-Q99
Р90-Р96
Р80-Р83
Р75-Р78
Р70-Р74
Р50-Р61
Р35-Р39
Р20-Р29
Р10-Р15
Р05-Р08
Р00-Р04
L00-L08;L22
J00-J99
А00-В99
7. Состояния и исходы новорожденных31
Основной диагноз
Осложнения
Сопутствующие
Дата выписки
7.1 Оценка степени гипоксии в родах
Вид оценки При родах
Апгар
Сильверман
Причина обведите Домой
Через 5 минут
Через 10 минут
Перевод Смерть
Через 20 минут
8. Затраты, связанные с оказанием услуг НОВОРОЖДЕННОГО
Наименование услуг
Количе
ство
услуг
Стоимость
единицы
Наименование услуг
Врачебные осмотры (укажите сколько)
Клинические лабораторные иссл.
Биохимические лабораторные иссл
Инструментальные исследования
Инъекции
Катетеризация сосудов
Катетеризация мочевого пузыря
Инфузии
Трансфузии крови и ее компонентов
Оперативные вмешательства в т.ч.:
Отсечение пуповины: сутки-
Медикаменты, кроме антибиотиков
В т.ч.:
Стандартный набор №1
Реанимационные и анестезиологические
пособия и вмешательства в т.ч.:
Прививки
Санация ВДП
БЦЖ
Гепатит
Количе
ство
услуг
Стоимость
единицы
Кровь на ФКУ
Наименование антибиотика
Доза мг.
9. Идентификационная информация
Кратность в день
Метод введения
Количество дней применения
Стоимость
ЛПУ, куда переведен ребенок для лечения или наблюдения
ФИО дежурного неонатолога
ФИО лечащего неонатолога
30
Включая плоды от 500 до 999 граммов
Укажите конкретные коды диагнозов по каждому из перечисленных состояний, выделите: основной
диагноз (О); осложнение основного диагноза (ОО.); сопутствующие заболевания (С)
31
71
Форма 2
МАЗОКИ НА МИКРОФЛОРУ НОВОРОЖДЕННОГО от " _______" _______________200_____ г.
Фамилия
Отделение
Дата родов
Характер пребывания ребенка
Палата
Цефтриаксон
Эритромицин
Левомицетин
Карбенициллин
Метициллин
Цефуроксим
Цефалексим
Рифампицин
Меропенем
Офлоксацин
Оксациллин
Стрептомицин
Тетрациклин
Ципрофлоксацин
Гентамицин
Результаты
обследования2
Ванкомицин
№
анали
за
Ампициллин
Место отбора
пробы
Бензилпенициллин
Устойчивость к антибиотикам1
Слизистая
конъюнктивы
глаза
Слизистая носа
Слизистая зева
Кожа
пупочного
кольца
Слизистая
прямой кишки
Молочные
железы
родильницы
Руки
родильницы
"_______" ______________ 200______ г.
Бактериолог
1. Устойчив и умеренно устойчив " +" Чувствителен "-"
2. Кроме видов идентифицированных индикаторных микробов возможны следующие варианты
результата исследования: «Нет роста» - проба стерильна; «Есть рост» - в пробе обнаружены микробы,
не относящиеся к индикаторным бактериям.
72
АНКЕТА РОДИЛЬНИЦЫ
Уважаемые женщины! Для улучшения качества обслуживания пациентов нам очень важно знать
Ваше мнение о нашей работе. Все Ваши замечания будут учтены и недостатки исправлены.
Благодарим за сотрудничество.
Вопрос
Роды
Содержание вопроса
Первые
Повторны
Ранее обращались в наш роддом?
Дата родов
Ответ
Да
Нет
Вопрос
Что заставило Вас
обратиться в наш
родильный дом?
Содержание вопроса
Направление консультации
Привезла скорая помощь
Отказ в другом роддоме
По собственному желанию
По рекомендации друзей
Ответ
Содержание вопроса
Хорошо
Равнодушно
Плохо
Есть ли у Вас замечания к микроклимату в отделении
(сквозняк, жарко, холодно)?
Ответ
……./……./……..
Приемное отделение
Вопрос
Содержание вопроса
Время ожидания
До 10 мин
в приемном
От 10 до 20 мин.
отделении
Более 20 мин.
Есть ли у Вас замечания к чистоте в
приемном отделении
Ответ
Да
Нет
Вопрос
Как к Вам отнеслись в
приемном отделении?
Да
Нет
Родовой блок
Вопрос
Какие у Вас были
роды?
Содержание вопроса
Вагинальные
Кесарево сечение
Кесарево сечение плановое?
Давали ли Вам препараты для стимуляции
родов?
Давали ли Вам препараты для
обезболивания родов?
Делали ли Вам рассечение промежности?
Есть ли у Вас замечания к чистоте в
отделении
Ответ
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Вопрос
Как скоро после родов
у Вас был первый
контакт «кожа к коже»
с Вашим ребенком
(положили ребенка на
живот)?
Как скоро после родов
Вы первый раз
приложили ребенка к
груди?:
Содержание вопроса
В родовом зале
Ответ
В первые сутки после родов
Более чем через сутки
Контакта не было
В родовом зале
В первые сутки после родов
Более чем через сутки
Контакта не было
Как к Вам отнеслись в
Хорошо
родовом отделении?
Равнодушно
Плохо
Есть ли у Вас замечания к микроклимату в родовом
блоке (сквозняк, жарко, холодно)?
Да
Нет
Отделение реанимации. Вы находились в отделении реанимации? Да/Нет, если ДА, то:
Вопрос
Содержание вопроса
Время нахождения в реанимации более
суток?
Ответ
Да
Нет
Есть ли у Вас замечания к чистоте в
отделении?
Да
Нет
Вопрос
Содержание вопроса
Хорошо
Как к Вам отнеслись в
Равнодушно
отделении?
Плохо
Есть ли у Вас замечания к микроклимату в отделении
(сквозняк, жарко, холодно)?
Ответ
Да
Нет
Послеродовое отделение
Вопрос
Содержание вопроса
В роддоме ребенок получал докорм в
виде молочных смесей?
Вас обучали в роддоме правилам ухода и
кормления ребенка?
Ответ
Да
Нет
Да
Нет
Есть ли у Вас замечания к смене белья?
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Были ли перебои с пеленками?
Есть ли у Вас замечания к качеству
питания в роддоме?
Вопрос
Как к Вам отнеслись в
послеродовом
отделении?
Содержание вопроса
Хорошо
Равнодушно
Плохо
Есть ли у Вас замечания к чистоте в туалетах и
комнатах гигиены послеродового отделения?
Есть ли у Вас замечания к микроклимату в отделении
(сквозняк, жарко, холодно)?
Были ли у Вас затруднения с соблюдением личной
гигиены в послеродовом отделении?
Ответ
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет