Федеральное государственное бюджетное учреждение и трансфузиологии Федерального медико-биологического агентства»
advertisement
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического агентства» Государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе» На правах рукописи Чечулова Анна Васильевна ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ НАСЛЕДСТВЕННЫХ И ПРИОБРЕТЕННЫХ ФАКТОРОВ РИСКА ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЭМБОЛИЗМА У ПАЦИЕНТОВ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА 14.01.21 – гематология и переливание крови 14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия ДИССЕРТАЦИЯ на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор В.В. Сорока доктор биологических наук, С.И. Капустин Санкт-Петербург 2016 2 ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ…………………………………………………………..4 ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………………….5 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………...12 1.1. Патогенез венозного тромбоза и понятие «тромбофилия», приобретенные факторы риска ВТЭ…………………………………………………………………...12 1.2. Роль наследственных тромбофилий в развитии повторных эпизодов ВТЭ и тяжелого посттромбофлебитического синдрома ……………………….………….26 1.3. Клинико-инструментальная диагностика ТГВ и ТЭЛА, новые маркеры венозного тромбоэмболизма…………………………………………………………27 1.4. Патогенез и факторы риска посттромбофлебитического синдрома.................31 1.5. Влияние антикоагулянтной терапии на течение и исход венозного тромбоэмболизма……………………………………………………...........................32 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ…………………………………………...35 2.1. Объект и материал исследования………………………………………………..35 2.3. Методы исследования……………………………………………………............38 ГЛАВА 3. ОСНОВНЫЕ НАСЛЕДСТВЕННЫЕ И ПРИОБРЕТЕННЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЭМБОЛИЗМА У ПАЦИЕНТОВ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА ………………………………………………………….42 3.1. Особенности аллельного полиморфизма ряда генов, ассоциированных с активностью плазменного звена гемостаза, у пациентов молодого возраста с ВТЭ….………..…………………………………………………………………....…..42 3.2. Частота встречаемости наследственных факторов риска ВТЭ в зависимости от пола пациентов …..........................................................................................................46 3.3. Особенности аллельного полиморфизма исследуемых генов в подгруппах с различными клиническими проявлениями ВТЭ………………………………...….50 3.4. Распределение генотипов исследуемых генов у больных с разной анатомической локализацией тромбоза глубоких вен……………………………...53 3.5. Основные приобретенные факторы риска ВТЭ ……………..………...…........57 3 ГЛАВА 4. НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА И ИСХОД ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН………………………………………………………………...…..61 4.1. Распределение генотипов изучаемых генов в зависимости от степени тяжести посттромбофлебитического синдрома………………………………..…………......61 4.2. Особенности распределения генотипов изучаемых генов у больных с рецидивирующим течением ВТЭ………………………………………………....….63 4.3.Ассоциация аллельного полиморфизма исследуемых генов с различными типами реканализации тромбоза…………………………………………..………....66 ГЛАВА 5. МАРКЕРЫ ТЯЖЕСТИ ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЭМБОЛИЗМА В ОСТРОМ И ОТДАЛЕННОМ ПЕРИУДАХ ЗАБОЛЕВАНИЯ……………...….75 5.1. Определение маркеров тяжести ВТЭ в острый период…………......................75 5.2. Выявление предикторов тяжелого посттромбофлебитического синдрома......78 5.3. Оценка типа реканализации перенесенного ТГВ в отдаленном периоде….....81 5.4. Оценка отдаленных результатов лечения пациентов молодого возраста с ВТЭ…………………………………………………………………………………….83 5.5. Оптимизация тактики ведения пациентов с острым ВТЭ……………………..87 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ……………………………………………….....94 ВЫВОДЫ……………………………………………………………………………110 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………………………111 ПРИЛОЖЕНИЯ…………………………………………………………………….113 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………………...118 4 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АПC – активированный протеин С АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время ВТЭ – венозный тромбоэмболизм иТГВ – изолированный тромбоз глубоких вен КГ – контрольная группа КУЗИ (УЗДС) – компрессионное ультразвуковое исследование (ультразвуковое дуплексное сканирование) МНО – международное нормализованное отношение НМГ – низкомолекулярные гепарины ОАК – оральные антикоагулянты ПТФС – посттромбофлебитический синдром ПЦР – полимеразная цепная реакция СКТ – спиральная компьютерная томография ТГВ – тромбоз глубоких вен ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии ХВН – хроническая венозная недостаточность ЧВ – частота встречаемости EPCR – эндотелиальный рецептор протеина С PAI-1 – ингибитор активатора плазминогена типа I TPA – тканевой активатор плазминогена 5 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы Тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), объединяемые термином «венозный тромбоэмболизм» (ВТЭ), остаются серьезной проблемой здравоохранения в странах Европы и США. Ежегодная заболеваемость ВТЭ составляет, в среднем, 1 на 1000 жителей в год (Wong P. et al., 2012). ТЭЛА занимает третье место в структуре общей смертности и второе – как причина внезапной смерти (Bĕlohlávek J. et al., 2013). Тяжелый посттромбофлебитический синдром (ПТФС) в 20-40 % случаев развивается уже через 2 года после перенесенного ТГВ (ACCP, 2012). Причины возникновения ВТЭ многообразны, и в настоящее время главенствует теория «мультифакторного механизма» тромбообразования, приобретенных при факторов котором приводит взаимодействие к нарушению наследственных равновесия и между прокоагулянтной и антикоагулянтной системами гемостаза (Dahlback B., 2008; Martinelli I. et al., 2014). Особую проблему представляют «идиопатические», т.е. неспровоцированные какими-либо внешними факторами, венозные тромбозы в молодом возрасте (до 45 лет, по ВОЗ), в основе которых лежат наследственные тромбофилии (http://www.who.int). Понятие «наследственная тромбофилия» впервые упоминалось еще в 1965 году, когда О. Egeberg описал дефицит антитромбина как причину семейных венозных тромбозов (Egeberg О., 1965). С тех пор количество выявленных дефектов факторов системы гемостаза, причастных к риску развития венозного тромбоза, неуклонно увеличивалось (Gu L. et al., 2014; Medina P. et al., 2014). Тем не менее, при всем их многообразии, сегодня общепринятыми наследственными тромбофилическими состояниями считаются лишь дефицит естественных антикоагулянтов (антитромбина III, протеинов C и S) и мутации в генах факторов V (FV Leiden) и II (FII G20210A) (EGAPP, 2011). Однако это положение противоречит результатам анализа данных семейного анамнеза у пациентов с идиопатическим ВТЭ (Heit J.A., 2007). Известно также, что указанные 6 генетические дефекты отсутствуют более чем в половине случаев ВТЭ, что косвенно указывает на причастность других наследственных факторов риска к генезу заболевания (Wichers I.M. et al., 2009). Важной особенностью ВТЭ является гетерогенность его клинических проявлений (ТГВ и/или ТЭЛА), прогнозировать тяжесть которых в остром и отдаленном периодах сейчас довольно сложно. Клиническое значение даже известных маркеров наследственной тромбофилии, а также ряда приобретенных факторов риска остается под вопросом. Влияние на клиническую картину и исход ВТЭ полиморфизма других генов гемостаза также мало изучено. Степень разработанности темы Поиску аллельных вариантов генов, ассоциированных с риском ВТЭ, посвящено много работ отечественных и зарубежных авторов (Баркаган З.С., 2005, Сироткина О.В., 2010, Момот А.П., 2011, Heit J.A., 2007, Dennis J., 2012, Hirmerova J., 2014). Однако молекулярно-генетическим обоснованиям идиопатического венозного тромбоза, особенно у лиц молодого возраста, в литературе уделено недостаточно внимания. Довольно редко авторы касаются проблемы выявления ассоциативных связей “генотип-фенотип” по клиническому течению (изолированный ТГВ, ТГВ+ТЭЛА) и исходу (рецидив ВТЭ, ПТФС) заболевания. Принимая во внимание высокую частоту распространенности венозных тромбозов в популяции, особый интерес представляет изучение причинно-следственных связей возникновения заболевания и определение маркеров тяжелого течения в отдаленном периоде, а также зависимости исхода от проводимой терапии среди пациентов молодого возраста – наиболее активной и трудоспособной части общества. Цель исследования Определить значение наследственных и приобретенных факторов риска ВТЭ для прогнозирования особенностей клинического течения и исхода заболевания у пациентов молодого возраста. 7 Задачи исследования 1. На основании изучения особенностей аллельного полиморфизма ряда генов, ассоциированных с активностью плазменного звена гемостаза, установить наиболее распространенные наследственные факторы риска ВТЭ у пациентов молодого возраста. 2. Оценить частоту встречаемости наследственных и приобретенных факторов риска в общей группе больных с ранним дебютом ВТЭ, а также в зависимости от пола пациентов. 3. Изучить особенности аллельного полиморфизма ряда генов, ассоциированных с активностью плазменного звена гемостаза, в подгруппах с различными клиническими проявлениями острого венозного тромбоза. 4. Оценить влияние наследственных и приобретенных факторов риска на исход заболевания (рецидив, степень ПТФС, тип реканализации ТГВ). Определить маркеры тяжести острого ВТЭ и предикторы ПТФС. 5. Оценить отдаленные результаты лечения пациентов молодого возраста с ВТЭ в зависимости от комплаентности терапии. Научная новизна Впервые установлен характер распределения аллелей и генотипов генов Асубъединицы фактора XIII (FXIII-А) и α-субъединицы фибриногена (FI-A) в группе больных с ВТЭ молодого возраста (до 45 лет, по ВОЗ) и в группе здоровых лиц, представляющих популяцию Северо-Западного региона России. Показано, что самостоятельными наследственными факторами риска ВТЭ у пациентов молодого возраста, помимо общепризнанных мутаций FII 20210G/A (OR=6,3; р=0,0005) и FV 1691G/A (OR=3,8; р=0,0004), являются генотип FI-А 312Ala/Ala (OR=2,4; p=0,02), а также вариант EPCR 219Gly (OR=1,6; р=0,04). У женщин наследственным фактором риска ВТЭ является также генотип FXIII-А 34Leu/Leu (OR=2,5; р=0,02). Выявлены особенности аллельного полиморфизма изучаемых генов в группах с различными клиническими проявлениями острого ВТЭ 8 (“изолированный ТГВ”, “ТГВ+ТЭЛА”, “изолированная ТЭЛА”). Острые тромбозы глубоких вен с эмболическими эпизодами были характерны для лиц с генотипами FII 20210G/A или/и FXIII-А 34Leu/Leu, тогда как Лейденская мутация (FV 1691G/A), генотипы FXIII-А 34Val/Leu и FI-В −455A/A, а также вариант EPCR 219Gly, в основном, обнаруживались при “изолированном ТГВ”. Впервые показано, что проксимальная локализация ТГВ и развитие ПТФС тяжелой степени ассоциированы с носительством мутаций FII 20210G/A, FV Leiden, а также генотипа FXIII 34Leu/Leu. Показано, что наличие белка в моче свидетельствует о тяжелом течении острого ВТЭ (проксимальный ТГВ, ТГВ+ТЭЛА). Определены наиболее значимые предикторы тяжелого ПТФС – ожирение, короткие курсы антикоагулянтной терапии, отсутствие компрессионного трикотажа, ипсилатеральный рецидив ТГВ, варикозная болезнь в анамнезе. Установлено, что независимо от наличия наследственных или приобретенных факторов риска основным условием благоприятного исхода заболевания является максимально раннее начало антикоагулянтной терапии с обеспечением достаточного уровня гипокоагуляции в первые месяцы терапии (при применении варфарина значение МНО в пределах 2,0–3,0). Теоретическая и практическая значимость Результаты проведенного исследования дополняют и конкретизируют имеющиеся данные по этиопатогенезу ВТЭ и особенностям его клинического течения у пациентов молодого возраста (до 45 лет). Расширен и обоснован спектр генетических вариантов, выявление которых способствует верификации тромбофилического статуса у молодых пациентов с ВТЭ. Определены дополнительные приобретенные факторы риска ВТЭ, а также генотипы, ассоциированные с развитием тяжелой степени ПТФС. Выявление таких тромбофилических маркеров позволит клиницисту оптимизировать индивидуальный подход к пациенту с определением необходимой длительности 9 антикоагулянтной и компрессионной терапии, что позволит снизить вероятность развития тяжелой степени ПТФС у больных молодого возраста с ВТЭ. Установлено, что максимально раннее начало терапии с обеспечением достаточного уровня гипокоагуляции (при применении варфарина МНО в пределах 2,0–3,0) именно в первые месяцы лечения является основным условием благоприятного исхода эпизода ВТЭ независимо от наличия наследственных или/и приобретенных факторов риска. Соблюдение данного требования будет способствовать профилактике возникновения рецидива тромбоза и тяжелого ПТФС. Данные о распределении генотипов изученных генов в здоровой популяции Северо-Западного региона России могут быть использованы в качестве контроля при проведении аналогичных ассоциативных исследований. Методология и методы исследования В работе использованы общенаучные (ретроспективный и проспективный анализы данных, сравнительно-сопоставительный синтез) и частные научные методы (клинические, инструментальные, лабораторные, статистические). Проспективный анализ включал определение частоты встречаемости генотипов ключевых генов, ассоциированных с активностью плазменного звена гемостаза, у пациентов с ВТЭ и в группе контроля, а также выявление особенностей их распределения в различных клинических подгруппах больных. В остром периоде заболевания данные, полученные с помощью клинических, инструментальных и лабораторных методов, сопоставлялись с тяжестью первичного эпизода ВТЭ. Ретроспективный анализ проводился на основе телефонного анкетирования и при личном визите в клинику. Период наблюдения составил до 10 лет с момента дебюта заболевания. Результаты лечения оценивались по характеру течения заболевания (наличие рецидива и тяжелого ПТФС) длительности и качества соблюдаемой терапии. в зависимости от 10 Для выявления маркеров и предикторов тяжелого исхода ВТЭ была проведена комплексная оценка взаимосвязи полиморфизма изучаемых генов, приобретенных факторов риска и клинико-лабораторных показателей в остром и отдаленном периодах. Основные положения, выносимые на защиту 1. Наряду с известными детерминантами наследственной тромбофилии – мутациями FII 20210G/A и FV 1691G/A, самостоятельными генетическими факторами риска ВТЭ у пациентов молодого возраста, проживающих в Северо-Западном регионе России, являются варианты FI-А 312 Ala/Ala и EPCR 219Gly, а у женщин также FXIII-А 34 Leu/Leu. 2. Приобретённые факторы риска не обнаруживались в 45,7 % случаев ВТЭ у пациентов молодого возраста. Выявление протромботических вариантов генов FII (20210A), FV (1691A), FI-А (312 Ala/Ala), EPCR (219Gly) и FXIIIА (34Leu/Leu) позволяет охарактеризовать причину повышенной индивидуальной склонности к тромбозу у 40,8 % больных, в том числе, в 41,8% случаев идиопатического ВТЭ. 3. Аллельный полиморфизм генов FII (20210A), FV (1691A), EPCR (219Gly) и FXIII-А (34Leu/Leu) оказывает влияние на характер клинических проявлений острого ВТЭ, степень реканализации и тяжесть ПТФС. 4. Наиболее значимыми предикторами тяжелого ПТФС у пациентов молодого возраста являются короткие курсы антикоагулянтной терапии (до трех месяцев), ожирение, ипсилатеральное рецидивирование ТГВ и варикозная болезнь в анамнезе. 5. Максимально раннее достижение терапевтического уровня гипокоагуляции снижает риск развития рецидива ВТЭ и тяжелого ПТФС независимо от наличия у пациента наследственных или/и приобретенных факторов риска. 11 Степень достоверности и апробация результатов диссертации Достоверность подтверждаются и обоснованность данными, полученными результатов в ходе исследования проспективного и ретроспективного анализа 304 пациентов с ВТЭ в возрасте до 45 лет с применением современных молекулярно-генетических, лабораторных, инструментальных и статистических методов исследования. Основные положения диссертации и полученные результаты были доложены и обсуждены на XVI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2010 г.), V СанктПетербургском Венозном Форуме (2012 г.), 23 (XXVII) Международной конференции “Актуальные вопросы сосудистой хирургии” (Санкт-Петербург, 2012), XVIII конгрессе Европейской ассоциации гематологов (Стокгольм, 2013 г.), VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика-2014» (Москва, 2014 г.), XIX конгрессе Европейской ассоциации гематологов (Милан, 2014 г.), XXV конгрессе Международного общества по тромбозу и гемостазу (Торонто, 2015 г.), Всероссийских конференциях с международным участием «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2011, 2013, 2015 гг.). Внедрение результатов исследования в практику Результаты диссертационного исследования внедрены в работу клинического отделения хирургической гематологии ФГБУ РосНИИГТ ФМБА России и отделения сосудистой хирургии ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, а также используются при обучении интернов и ординаторов в этих учреждениях. 12 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Патогенез венозного тромбоза и понятие «тромбофилия», приобретенные факторы риска ВТЭ Несмотря на значительный прогресс в современной медицине, венозные тромбозы остаются актуальной проблемой здравоохранения и характеризуются высоким уровнем заболеваемости, смертности и материальных затрат на их лечение [3]. Еще в 1846 году Virchow R.K. предположил наличие связи между тромбозом глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) и тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) [169]. Но только в последние десятилетия эти два понятия стали рассматривать в концепции единого причинно-следственного процесса, объединив термином «венозный тромбоэмболизм» (ВТЭ). Общая заболеваемость ВТЭ, по данным Wong P. et al., остается высокой и составляет 1:1000 населения в год [177]. В Российской Федерации показатели заболеваемости ВТЭ, инвалидизации и смертности от тромботических эпизодов, к сожалению, остаются одними из самых высоких в Европе [11]. В поисках патогенетических механизмов ВТЭ в литературе представлено несколько теорий тромбогенеза, в том числе теории воспаления и наследственной предрасположенности. В настоящее время общепринятой является концепция многофакторного патогенеза ВТЭ, предполагающая как наличие внешних или приобретенных факторов риска заболевания (операция, травма, эстрогены, беременность, онкология, иммобилизация и проч.), так и влияние индивидуальных особенностей пациента [44; 172]. В 1856 году Virchow R.K. описал три основных патологических процесса, лежащих в основе тромбогенеза: 1) повреждение эндотелия (эндотелиальная дисфункция); 2) снижение скорости кровотока (венозный стаз); 3) повышенная свертываемость крови (гиперсвертываемость или тромбофилия) [170]. Аутопсии и флебографии стали прямым доказательством того, что тромбоз чаще всего начинает формироваться на клапанах глубоких вен [102]. 13 Прекращение при этом оттока активированных факторов свертывания и притока их ингибиторов провоцируют гипоксию и увеличение гематокрита, что способствует формированию потенциально гиперкоагуляционной микросреды. Однако венозный стаз сам по себе не является достаточным объяснением повышенной склонности к формированию тромбоза в синусах глубоких вен. Например, длительный стаз и резкое замедление кровотока во время сна в норме не приводит к тромбозу. Следовательно, существуют другие факторы, которые в совокупности с замедлением кровотока могут спровоцировать развитие тромботического эпизода [26]. Предположения о возможной роли наследственного фактора в развитии венозного тромбоза возникли еще в середине XX века, когда были описаны случаи обнаружения семейной кластеризации данной патологии [51]. В связи с этим в литературе появился термин «наследственная тромбофилия» (англ. – inherited thrombophilia), изначально использовавшийся в отношении только таких «семейных» случаев ВТЭ. С 1965 года, когда Egeberg О. впервые описал дефицит антитромбина как причину семейной тромбофилии, количество дефектов факторов свертывания, причастных к риску развития венозного тромбоза, значительно увеличилось Сегодня [51]. принято считать, что именно гиперкоагуляционный статус индивида, развивающийся вследствие дисбаланса про- и антитромботических факторов системы гемостаза, лежит в основе подавляющего большинства случаев ВТЭ. [10; 105]. А таким классическим приобретенным факторам риска ВТЭ, как операция, травма, эстрогены, беременность, онкология, иммобилизация и т.д. сегодня, как правило, отводится роль лишь провоцирующего воздействия, способствующего реализации тромбофилического статуса индивида. Роли компонентов плазменного звена гемостаза в патогенезе ВТЭ уделяется особое внимание, поэтому изучение полиморфизма перспективным. этих генов нам представляется весьма интересным и 14 Основным патогенетическим механизмом большинства тромбофилических состояний является избыточный синтез тромбина и нарушение взаимоотношения между (про)тромбином, другими факторами свёртывания, тромбоцитами и элементами сосудистого эндотелия [2; 7; 14]. Мутации в генах, кодирующие различные компоненты реологических системы свойствах гемостаза, способствуют изменениям в крови и приводят к тромбофилии (гиперсвертываемости). В зависимости от участка гена (кодирующего или некодирующего), в котором происходит мутация, меняются соответственно качественные или количественные характеристики того или иного компонента системы гемостаза. Роль полиморфизма исследуемых генов, кодирующих компоненты системы гемостаза, в патогенезе ВТЭ отражена в приложении 1. Тромбоз − это многофакторное явление, связанное как с ген-генным взаимодействием, так и взаимодействием генотипа с внешней средой, поэтому единой классификации ВТЭ сегодня не существует, а разделение его на «идиопатический» и «спровоцированный» в значительной степени является условным [1; 70; 133]. В настоящее время к «классическим» формам наследственной тромбофилии (НТ) относят лишь дефицит естественных антикоагулянтов (антитромбина III, протеинов C и S), а также мутации в генах факторов V (G1691A, Лейденская мутация) и II (G20210A) (НТ) [54]. Мнение же о причастности к развитию ВТЭ множества других качественных или количественных дефектов различных факторов гемостаза пока остается спорным. Сегодня рядом исследователей разработан перечень клинических ситуаций, косвенно указывающих на возможное наличие генетического фактора риска, предполагающий, таким образом, дальнейшую лабораторную диагностику НТ [19; 54] (Таблица 1). 15 Таблица 1 Клинические критерии диагностики наследственной тромбофилии • Первый эпизод неспровоцированного ВТЭ в молодом возрасте (до 45 лет) • Рецидивирующий ВТЭ • ВТЭ в необычных венозных сегментах (церебральные синусы, брыжеечные, печеночные вены и т.д.) • ВТЭ во время беременности и в послеродовом периоде • ВТЭ, связанный с использованием эстрогенсодержащих пероральных контрацептивов или заместительной гормональной терапии (ЗГТ) • Первый эпизод ВТЭ в любом возрасте с семейным анамнезом ВТЭ у родственников 1-й степени родства с дебютом заболевания до 50 лет • Варфарин-индуцированный некроз кожи • Идиопатический ВТЭ или ВТЭ без какой-либо определенной причины (операция, травма) * Наличие у пациента двух и более условий. Наследственные тромбофилические состояния широко распространены в здоровой популяции. Только «классические» формы НТ обнаруживаются у 5–8 % населения США [70]. Частота встречаемости «мультигенной тромбофилии», то есть сочетанного наследования полиморфизма различных генов, причастных к риску ВТЭ, по-видимому, значительно выше, хотя объективно оценить данный феномен пока не представляется возможным. 16 Формы наследственной тромбофилии Полиморфизм фактора V G1691A (Лейденская мутация) Фактор V (FV), или лабильный фактор, является гликопротеином плазмы крови. Активированная форма фактора V (FVа) выступает в качестве кофактора для преобразования протромбина в тромбин активированным фактором Х. Активация FV (FVa) осуществляется тромбином в присутствии ионов Са 2+, а его инактивация происходит под действием активированного протеина С (АПС). Ген фактора V находится на 1-й хромосоме в локусе 1q-21-25, охватывает более 80 тысяч пар нуклеотидов и содержит 25 экзонов [40]. Лейденская мутация в гене фактора V (FV Leiden) заключается в замене гуанина на аденин в позиции 1691 (G1691A), что приводит к замене аргинина на глутамин в позиции 506 (Arg506Gln) аминокислотной последовательности белка. В результате этой мутации образуется вариант фактора V (FV Leiden), устойчивый к расщеплению под действием АПС и сохраняющий, таким образом, свою активность. Данный феномен, являющийся наиболее частой причиной гиперкоагуляционного статуса индивида [43], получил название «AПC-резистентность». В исследованиях Svensson P.J. et al. было установлено, что частота AПC-резистентности достаточно высока как у пациентов с ВТЭ (20 % – 60 %), так и в группе здорового населения (5 % – 10 %) [150]. В ряде исследований было показано, что мутация FV Leiden не является фактором риска артериальных тромбозов [142]. Высокая распространенность Лейденской мутации в большинстве популяционных групп европеоидной расы позволила некоторым авторам сделать предположение о том, что ее наличие предоставляло на ранних этапах развития человечества определенное преимущество в выживании. Было показано, что у лиц с данным генотипом FV снижен риск развития массивного кровотечения после родов, что обеспечивает эволюционное преимущество [101]. С другой стороны, повышенный риск развития венозного тромбоза, связанный с этой мутацией, вероятно, не влияет на выживаемость популяции, поскольку тромбоз, как правило, возникает у лиц старшего и пожилого возраста и, таким образом, не 17 отражается на фертильности. Гетерозиготное носительство варианта FV Leiden связано примерно с 5-кратным увеличением риска венозного тромбоза. Еще более высоким риском характеризуются Большинство развития ВТЭ гомозиготные исследований парадоксальное явление: разным (по носители данным, данной подтверждают тромбоэмболия 20-80-кратным) мутации случаи, [133; 139]. демонстрирующие легочной артерии среди симптоматических носителей FV Leiden встречается в два раза реже, чем у больных с нормальным генотипом фактора V [71; 164]. Одним из возможных объяснений этому может быть формирование более плотного тромба у лиц с Лейденской мутацией, что обуславливает снижение вероятности его отрыва и флотации. Сторонники другой гипотезы предполагают, что данная мутация влияет на локализацию тромба и способствует более дистальному его расположению, что было подтверждено в нескольких исследованиях [74]. Напротив, тромбоэмболические осложнения, как было показано Tzoran I. et al, характерны в основном при проксимальном тромбообразовании [157]. Однако van Stralen K.J. et al, вопреки преобладающему мнению, сообщили о повышенном риске проксимального, нежели дистального ТГВ при гетерозиготном носительстве FV Leiden [164]. Вопрос об увеличении риска рецидива ВТЭ у больных с Лейденской мутацией также остается спорным. Исследователи Segal J.B. et al. указывают на наличие такого риска, хотя и считают его незначительным [137]. Полиморфизм фактора II (протромбин G20210A) Протромбин является витамин K-зависимым гликопротеином и синтезируется в печени в виде неактивного зимогена. Активированный фермент тромбин играет важную роль в механизмах гемостаза и тромбоза: он преобразует фибриноген в фибрин с дальнейшим образованием кровяного сгустка, стимулирует агрегацию тромбоцитов и активирует факторы свертывания V, VII, VIII, XI и XIII. Тромбин также ингибирует коагуляцию путем активации протеина С [97]. Ген протромбина полностью секвенирован, он находится на 11-й 18 хромосоме вблизи центромеры в локусе 11p11-q12. Ген состоит из 26929 нуклеотидных пар и кодирует 14 экзонов, разделенных 13 интронами [47]. Мутация гена протромбина G20210A находится в 3’-нетранслируемой области гена протромбина, характеризуется заменой нуклеотида гуанин (G) на аденин (A) в позиции 20210 и, таким образом, не изменяет структуру молекулы протромбина. Однако мутация связана с увеличением уровня протромбина в плазме, который может быть в 1,5–2,0 раза выше нормы. Такое состояние может приводить примерно к 3–4-кратному увеличению риска развития венозного тромбоза [140]. Мутация гена протромбина G20210A выявляется у 2–4 % здоровых людей и у 6–8 % больных с венозным тромбозом [53]. Гомозиготное носительство встречается редко и, как представляется, не связано с более высоким риском развития ВТЭ. По данным Martinelli I. et al., среди пациентов с ТГВ гетерозиготные носители FII G20210A имеют значительно большую вероятность развития ТЭЛА (32 %), чем носители мутации FV Leiden (19 %) или же пациенты без тромбофилии (17 %). Авторы показали также, что гетерозиготное носительство варианта FII G20210A приводит к увеличению риска развития «изолированной» ТЭЛА, т.е. при отсутствии клинико-инструментальных признаков ТГВ [106]. Хотя исследование Pomero F. et al. показало, что мутации FV Leiden и FII G20210A одинаково ассоциированы с изолированной ТЭЛА [121]. Для лиц с мутацией в гене протромбина характерно рецидивирующее течение ВТЭ. Исследование Miles J.S. et al. обнаружило 2–5-кратное увеличение риска повторных тромботических эпизодов в последующие 7–10 лет у больных ВТЭ с генотипом FII G20210A [114]. По данным Prandoni P. et al., несмотря на антикоагулянтную терапию, риск возникновения рецидива тромбоза у пациентов с мутацией в гене фактора II сохраняется и увеличивается в 2 раза после окончания лечения [124]. Однако в крупнейшем исследовании LITE не было обнаружено существенного увеличения риска повторных эпизодов ВТЭ у лиц с вариантом FII G20210A [33]. Кроме того, по данным мета-анализа, проведенного Segal J.B. et al., сочетанное наследование мутаций в генах факторов II и V имеет 19 синергичный эффект в манифестации ВТЭ и приводит почти к пятикратному увеличению риска рецидива заболевания [137]. Полиморфизм фактора I (FI, фибриноген) Фибриноген играет исключительную роль в механизме свертывания крови, представляя собой единственный субстрат, из которого под действием протеолитического фермента тромбина возникает волокнистая сеть фибрина – материальная основа тромба. Фибриноген является одним из наиболее крупных гликопротеинов плазмы крови и состоит из трех пар неодинаковых полипептидных цепей (Aa, Bв и ѕ), соединенных пептидными и дисульфидными связями. Три вида полипептидных цепей кодируются тремя отдельными генами, которые расположены на одной и той же хромосоме (локус 4q23-q32) в последовательности ѕ→Аа→Вв. Альфа- и бета-субъединицы фибриногена кодируются генами FGA и FGВ соответственно [5]. Полиморфизм Thr312Ala α-цепи фибриногена характеризуется заменой аминокислоты треонин (Thr) на аланин (Ala) в позиции 312, что способствует усиленному образованию поперечных связей между нитями фибрина под действием фактора XIII. Это приводит к формированию более толстых волокон фибрина и, таким образом, влияет на структуру тромба и его свойства [147]. Данный вариант гена не связан с увеличением концентрации α-фибриногена плазмы, а приводит к изменению его функций [86]. Участие полиморфизма Thr312Ala фактора I в патогенезе ВТЭ подтверждается в многочисленных исследованиях. Так, Gohil R. et al. в своем мета-анализе продемонстрировали достоверную связь ВТЭ с носительством данной мутации у лиц европеоидной расы (ОR=1,37; 95% CI: 1,14–1,64; р=0,0008) [62]. К подобным выводам приходят и другие авторы [132]. Группа ученых из Великобритании продемонстрировала в своем исследовании, что изменение функций α-фибриногена у носителей варианта FI Thr312Ala провоцирует формирование тромбоэмболических осложнений [27]. Полиморфизм −455G/A β-цепи фибриногена находится в 5’промоторной области кодирующего ее гена FGB. Данная нуклеотидная замена 20 ассоциирована с повышением экспрессии гена и увеличением уровня фибриногена в плазме крови, по разным источникам, до 30 % [75; 158]. Повышенный уровень фибриногена считается значимым предиктором артериальных тромбозов, приводящих к таким сосудистым катастрофам, как острый коронарный синдром и нарушение мозгового кровообращения [30; 66]. Основная часть исследований посвящена изучению роли полиморфизма FI βсубъединицы Фактор I (−455G/A) в предрасположенности к развитию артериального тромбоза, тогда как участие данной мутации в риске венозного тромбообразования изучено в меньшей степени. Некоторые исследования показали, что увеличение концентрации фибриногена в плазме под влиянием мутации FI −455G/A не приводит к увеличению риска ВТЭ, а, напротив, данный вариант предупреждает развитие заболевания. Так, в исследовании Tiedje V. et al. не было выявлено достоверной связи между риском ВТЭ и наличием данного полиморфизма (HR=0,77; 95% CI: 0,49–1,19; p=0,24) [154], тогда как другие авторы указывают на протективные свойства аллеля −455A [62]. Полиморфизм 46 C/T фактора XII (фактор Хагемана) Фактор XII свертывания крови (FXII) относится к классу сериновых протеаз (или серин-эндопептидаз). Активированный FXIIa участвует в инициации внутреннего пути свертывания крови, фибринолиза и калликреин-кининовой системы, активирует VII и XI факторы свертывания. Фактор Хагемана кодируется одним геном, который картирован в локусе 5q33-qter, состоит из 14 экзонов и 13 интронов [5]. Полиморфизм 46 C/T в гене фактора FXII характеризуется заменой цитозина (С) на тимин (Т) в позиции 46 в 1-м экзоне. Этот нуклеотидный полиморфизм, локализованный в 5'-нетранслируемой области, ассоциирован со снижением уровня и активности плазменного FXII. Дефицит FXII приводит к нарушению фибринолиза и, как следствие, к риску развития тромбоза [88]. Однако мнения о значимости полиморфизма FXII 46 C/T в механизме венозного 21 тромбообразования остаются спорными. Одни авторы указывают на значительный риск ВТЭ при гомозиготном носительстве аллеля 46T (OR=6,0; 95% CI: 2,1–17,3; р=0,001) [34], в то время как другие такой достоверной связи не обнаруживают (OR=2,0; 95% CI: 0,9–4,4; р=0,11) [130]. Полиморфизм Val34Leu А-субъединицы фактора XIII (мутация G163T) Фактор XIII, или фибрин-стабилизирующий фактор, принадлежит к семейству трансглутаминаз. Он циркулирует в плазме в виде профермента и состоит из двух А-цепей (каталитических) и двух В-цепей (транспортных), соединенных нековалентными связями в тетрамер. Фактор XIII активируется последним в коагуляционном каскаде посредством тромбина в присутствии ионов Ca2+, участвует в формировании поперечных сшивок, которые стабилизируют фибрин, и способствует ограничению роста тромба путем регуляции адгезии тромбоцитов к фибрину [20]. Цепи А и В фактора XIII кодируются разными генами: ген субъединицы А картирован на хромосоме 6р24-р25, ген цепи В – на 1й хромосоме (1q31-q32.1) [98]. Результаты исследования Ariens R.A. et al. показали, что аминокислотной полиморфизм FXIII-А последовательности Val34Leu рядом с приводит сайтом к изменению расщепления А- субъединицы фактора XIII тромбином [18]. Предполагают, что такая близость к активному сайту может изменять скорость активации FXIII и, как следствие, модифицировать кинетику сшивания фибриновых нитей, влияя на стабилизацию фибринового сгустка [18]. При этом количество фибрин-стабилизирующего фактора соответствует показателям нормы, но его активность повышена в 2–3 раза. С помощью электронной микроскопии было показано, что для варианта фактора XIII, содержащего 34Leu, характерно образование более тонких фибриновых волокон и менее пористой структуры сгустка, чем в случае «нормального» варианта Val/Val [17]. Из-за различия мнений огромный интерес вызывают исследования, посвященные изучению связи полиморфизма FXIII-А Val34Leu с риском ВТЭ. Парадокс заключается в том, что патофизиологический механизм данной мутации 22 противоречит выводам большинства авторов, сообщающих о протективных свойствах данного варианта по отношению к венозному тромбозу. Так, в своем исследовании de la Red G. еt al. показали, что аллель 34Leu снижает риск ВТЭ (OR=0,20; 95% CI: 0,07–0,60; р=0,048) [132]. Другие авторы также исключают какое-либо участие варианта 34Leu в предрасположенности к венозному тромбозу [21; 42]. Полиморфизм гена PAI-1 (–675 4G/5G) Ингибитор активатора плазминогена 1-го типа (PAI-1) принадлежит к суперсемейству серпинов − ингибиторов сериновых протеаз и является одним из основных регуляторов активности тромболитической плазминоген-плазминовой системы, ингибируя тканевой и урокиназный активаторы плазминогена. Гликопротеин PAI-1 кодируется геном SERPINE1, который картируется на хромосоме 7 в диапазоне q21.3-22 и состоит из 9 экзонов и 8 интронов [5]. Формирование полиморфизма PAI-1 –675 4G/5G осуществляется за счет делеции/инсерции гуанина (G), в результате чего образуется повтор из 4 или 5 таких нуклеотидов и соответственно возможны три варианта генотипа по PAI-1 – 5G/5G, 4G/5G и 4G/4G. Вариант 4G приводит к повышенной экспрессии гена и, следовательно, к увеличению уровня PAI-1 в крови и торможению фибринолитической системы с повышением вероятности тромбообразования. В основном данный полиморфизм ассоциируют с риском артериальных тромбозов и в первую очередь с острым инфарктом миокарда [180]. Однако некоторые авторы продемонстрировали достоверную связь носительства аллеля 4G с риском тромбоза в венозном русле [55]. Так, в исследовании Gohil R. et al. отношение шансов (OR) развития ТГВ у лиц с генотипом 4G/4G составило 1,6 (95% CI: 1,2−2,2; р=0,0008) [62]. Интересно, что в исследовании Balta G. et al. вариант 4G/4G приводил к увеличению риска тромбоза портальной вены и вен внутренних органов, а корреляции с риском ТГВ обнаружено не было [22]. 23 Полиморфизм гена tPA (Ins/Del 311 п.н.) Тканевой активатор плазминогена (PLAT, tPA) – фосфолипопротеин, который является секретируемой протеазой и катализирует превращение плазминогена в плазмин, играя ключевую роль в фибринолизе. Существует гипотеза, что именно локальная скорость высвобождения tPA эндотелиальными клетками, а не общая его плазменная концентрация определяет тромболитический потенциал [52]. Ген, кодирующий tPA, расположен в локусе 8р12. Наиболее изученным полиморфизмом tPA является инсерция/делеция 311 п.н. в интроне 8. Делеционный вариант гена tPA ассоциирован со снижением продукции этого фермента, что должно приводить к увеличению риска тромбообразования. Однако некоторые исследования, напротив, продемонстрировали повышенный риск артериальных катастроф (ОНМК, ОИМ) на фоне увеличения, а не снижения плазменного уровня tPA [96; 155]. Участие данного полиморфизма в предрасположенности к венозным тромбозам остается пока малоизученным и противоречивым. Так, Hooper W.C. et al. выявили 8-кратное увеличение риска ВТЭ при гомозиготном носительстве инсерционного аллеля гена tPA у беременных женщин европеоидной расы [72]. В то же время аналогичное исследование в турецкой популяции таковой связи не обнаружило [118]. Полиморфизм Ser219Gly эндотелиального рецептора протеина С (EPCR) Эндотелиальный рецептор протеина С (EPCR) участвует в активации протеина С – естественного антикоагулянта, играющего решающую роль в регуляции свертывающей системы крови. Данный процесс происходит на поверхности эндотелиальных клеток при непосредственном участии тромбинтромбомодулинового комплекса. Активированный протеин С (АПС) регулирует образование тромбина, инактивируя факторы FVa и FVIIIa. Эндотелиальный рецептор протеина С (EPCR), связываясь с протеином С, в 20 раз усиливает и приумножает его работу [109]. Эти рецепторы располагаются в основном на эндотелиальных клетках крупных кровеносных сосудов. Эндотелиальный рецептор протеина С также циркулирует в виде растворенной формы (sEPCR) с 24 аналогичным сродством к протеину С, препятствует его активации и ингибирует антикоагулянтную функцию AПC [159]. Эндотелиальный рецептор протеина С (EPCR) кодируется геном PROCR. Наиболее изученным из известных вариантов гена является гаплотип A3, который определяется одиночным нуклеотидным полиморфизмом 6936 A/G. При этом в синтезируемом белке происходит замена серина (Ser) на глицин (Gly) в позиции 219, что влияет на конформацию рецептора и приводит к повышению его уровня в плазме [168]. Опытным путем Qu D. et al. показали, что гаплотип А3 (Gly219) способствует 5–7-кратному увеличению образования sEPCR [128]. Некоторыми авторами была выдвинута гипотеза, что более высокий уровень sEPCR повышает риск венозного тромбоза. Так, Saposnik B. et al. в своем исследовании показали достоверную связь гаплотипа A3 с высоким уровнем sEPCR и риском тромбоза (OR=1,8, 95% CI: 1,2– 2,6; р=0,004) [134]. Последние исследования, посвященные этому полиморфизму, также подтвердили вышеуказанные выводы [31; 49]. Напротив, Medina P. et al. не выявили повышенного риска ВТЭ у носителей гаплотипа A3, хотя подтвердили связь последнего с повышением плазменного уровня sEPCR [110]. Приобретенные факторы риска ВТЭ Роль внешних или приобретенных факторов неоспоримо важна в патогенезе ВТЭ. У пациентов с наследственной предрасположенностью внешний фактортриггер инициирует запуск механизма тромбообразования. На выявление причин, провоцирующих манифестацию заболевания, было направлено множество исследований, благодаря которым определены приобретенные факторы риска ВТЭ [63; 100; 116; 129]. Функция большинства приобретенных факторов в формировании ВТЭ патогенетически обоснована. У госпитализированных пациентов при длительном постельном режиме нарушается венозный отток от нижних конечностей, что способствует гиперкоагуляционного статуса [58]. развитию потенциально опасного 25 Важнейшими факторами риска ВТЭ у женщин являются беременность и послеродовой период. При этом ТЭЛА является одной из основных причин смерти во время беременности (19,6 % случаев, по сравнению с 17,2 % для кровотечений) [29]. Известно, что беременность – состояние естественной гиперкоагуляции, что является физиологической профилактикой кровотечения во время отделения плаценты. В норме к третьему месяцу беременности значительно повышается прокоагулянтная активность (увеличение уровня фибриногена, факторов VII, VIII, IX, X) и снижается фибринолитическая. Также уменьшается активность естественных антикоагулянтов, увеличиваются маркеры активации коагуляции – фрагмент протромбина F1+2 и D-димеры; снижается скорость венозного кровотока на 50 %. Данные изменения сохраняются на протяжении 3–4 месяцев после родов, в результате чего остается повышенный риск ВТЭ [9; 13]. Пероральное использование противозачаточных эстрогенсодержащих препаратов считается первой причиной ВТЭ у молодых женщин с увеличением риска от 2 до 6 раз [99]. Механизм тромбоза при травмах и хирургических операциях также обусловлен наличием всех трех компонентов триады Вирхова. Особенно высок риск формирования ТГВ при переломах различной локализации и в ортопедической хирургии. Доказано, что курение является независимой причиной развития ВТЭ у мужчин и женщин среднего возраста, и риск заболевания возрастает с увеличением дозы табака [46]. Курение повышает уровень факторов свертывания крови и способствует активации воспалительной системы, создавая предпосылки для тромбообразования [138]. Гиперкоагуляционный статус на фоне венозного застоя в нижних конечностях при так называемом «синдроме эконом-класса», или длительных путешествиях, обусловлен в 47 % случаях формированием резистентности к активированному протеину С [56]. Семейный и личный анамнез по идиопатическому ВТЭ считается независимым фактором риска и предиктором заболевания [182]. Результаты исследования Couturaud F. et al. показали, что связь между молодым возрастом пациентов и повышенным риском тромбоза у родственников является 26 косвенным доказательством наличия еще не обнаруженных наследственных тромбофилических нарушений у пациентов с неспровоцированным ВТЭ [34; 38]. 1.2. Роль наследственных тромбофилий в развитии повторных эпизодов ВТЭ и тяжелого посттромбофлебитического синдрома Несмотря на большое количество исследований, посвященных изучению патогенеза ПТФС, данные литературы о роли в нем наследственной тромбофилии немногочисленны и противоречивы. Так, Spiezia L. et al. не обнаружили различий в величине риска развития ПТФС между носителями наиболее часто встречающихся типов тромбофилий и пациентами без таковых (33,0 % против 32,4 %, соответственно) [144]. Напротив, Zutt M. et al. в своем исследовании продемонстрировали значительное увеличение встречаемости FV Leiden у пациентов с активной венозной язвой (ХВН по CEAP6) после перенесенного острого ТГВ, предположив, что тромбофилия за счет дизрегуляции микроциркуляции вносит свой вклад в развитие хронических язв [183]. Безусловно, для окончательных выводов необходимы дополнительные исследования по данному вопросу. Неоднократно было доказано, что исход ВТЭ (ПТФС, легочная гипертензия) непосредственно зависит от частоты рецидивирования заболевания (ТГВ и ТЭЛА), а ипсилатеральный рецидив ТГВ значительно повышает риск развития тяжелого ПТФС [162]. Несмотря на успехи в применении антикоагулянтной терапии, частота рецидивов остается высокой, а однозначные причины, провоцирующие данные процессы, в настоящее время так и не выяснены. Ученые показали, что риск рецидива напрямую зависит от тяжести первичного заболевания, и возрастает при проксимальном ТГВ либо при наличии тромбоэмболических осложнений [80; 95]. Интересно, что рецидив менее вероятен, если причиной тромбоза являлись приобретенные факторы риска 27 (операция, травма и т.д.). Роль наследственных тромбофилий в риске рецидивирования остается спорной. Большинство исследований демонстрируют слабую связь мутаций FV Leiden и FII G20210A с риском рецидива. Так, в исследовании De Stefano V. et al. гетерозиготное носительство мутации FV Leiden было слабо ассоциировано с риском рецидива заболевания (RR=1,1; 95% CI: 0,7– 1,6; p=0,76), тогда как при сочетанном носительстве мутаций FV Leiden и FII G20210A, либо при наличии дополнительных факторов (иммобилизация, операция, прием эстрогенов) риск увеличивался вдвое (RR=2,6; 95% CI: 1,3–5,1; p=0,002) [45]. В то же время современный систематический обзор показал, что наибольший риск рецидива заболевания наблюдается при идиопатическом тромбозе [76]. Убедительных данных, чтобы сделать однозначные выводы по этому вопросу, пока нет, необходимы дополнительные исследования. 1.3. Клинико-инструментальная диагностика ТГВ и ТЭЛА, новые маркеры венозного тромбоэмболизма Клинически диагноз «тромбоз глубоких вен» является неоднозначным [107]. Классические симптомы связаны с венозной обструкцией и нарушением венозного оттока и включают боль и отек нижней конечности. Другие сопутствующие неспецифические симптомы: повышение кожной температуры, покраснение, болезненность при пассивном сгибании стопы кзади (симптом Хоманса). Однако даже при наличии классических симптомов в 46 % случаев подозреваемый венозный тромбоз не подтверждается по результатам венографии [68]. Консенсусом ACCP (2008) периферические тромбозы классифицированы на дистальные – при локализации процесса в венах ниже колена и проксимальные – с распространением на уровне или выше колена, а также тромбозы тибиоперонеального ствола [58]. Тромбозы, не вызывающие полной венозной обструкции, часто протекают бессимптомно. Формирование тромбов в области 28 бифуркации подвздошных, тазовых вен или НПВ обычно приводит к двусторонним отекам нижних конечностей. Клинические симптомы ТЭЛА также неспецифические и характерны для многих заболеваний сердечно-легочной системы. Так, в исследовании PIOPED наиболее часто встречающимися симптомами ТЭЛА были: одышка (73 %), боль в груди (66 %), кашель (37 %), лихорадка < 39°С (14 %), кровохарканье (13 %) [177]. Клинически тромбоэмболию легочной артерии условно разделяют на массивную – гемодинамически нестабильную (гипотония с уровнем систолического артериального давления менее 90 мм рт.ст., шоком, или остановкой сердца), субмассивную – ТЭЛА с нормальным артериальным давлением и подтвержденной правожелудочковой недостаточностью (ПЖН) и немассивную – гемодинамически стабильную (нормотензивная ТЭЛА без ПЖН) [115]. Почти у одной трети пациентов с доказанной ТЭЛА не идентифицируют ТГВ нижних конечностей в качестве источника эмболии. Однако патологоанатомические исследования показывают, что до 90 % случаев источник эмболии остается незамеченным в глубокой венозной системе нижних конечностей и таза [69]. В 2012 году было опубликовано 9-е издание рекомендаций Американского колледжа врачей Chest (АССР, AT9) относительно профилактики и лечения ВТЭ, в котором представлены современные положения по эпидемиологии, факторам риска, профилактике, диагностической стратегии и терапии ВТЭ [23]. Клиницистам предлагается использовать различные клинические оценочные шкалы, например, по Wells (по уровню вероятности), биологические маркеры и инструментальные методы визуализации (КУЗИ, ЭХО-КГ, СКТ, МРТ и т.д.) [67; 173]. Инструментальная диагностика ТГВ и ТЭЛА Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) венозной системы заменяет на данный момент флебографию и является методом выбора первичной 29 диагностики [65]. В настоящее время для визуализации тромбоза глубоких вен используют две методики ультразвукового исследования: метод компрессии глубоких вен ультразвуковым датчиком в определенных точках (паховая область, средняя треть бедра и подколенная область) – так называемое компрессионное УЗИ (КУЗИ) и метод ультразвукового сканирования глубоких вен конечности на протяжении с применением доплеровского и цветового картирования [61]. На практике оба метода подтвердили свою эффективность, хотя каждый из них имеет достоинства и недостатки. Однако пока до конца не ясно, какой из методов в каких ситуациях лучше применять, особенно что касается визуализации проксимальных тромбозов с локализацией в подвздошных и нижней полой венах. В начальных стадиях развития тромбоза и бессимптомного течения ТГВ диагностика по данным УЗДС менее точная в связи с тем, что свежий неокклюзирующий тромб имеет такую же эхогенность, как кровь, поэтому выполнение компрессионной пробы является наиболее чувствительным тестом для ТГВ [60]. При сомнениях в постановке диагноза и для более точной оценки дистального ТГВ рекомендуют проведение КУЗИ в динамике через 7 дней. Одним из наиболее спорных вопросов остается подтверждение рецидива ТГВ, так как пока не существует точных критериев диагностики. Повторное возникновение отека прогрессированием и боли в конечности посттромбофлебитического часто могут синдрома. объясняться Какие-либо заключения по результатам УЗДС лучше делать только на основе данных предыдущих исследований [28]. При подозрении ТЭЛА у пациентов с одышкой неясной этиологии и болью в груди Американский колледж радиологии (ACR) рекомендует рентгенографию органов грудной клетки в качестве наиболее подходящего первичного метода обследования для исключения других причин этих симптомов [25]. Однако такие методы, как рентген органов грудной клетки и электрокардиография являются лишь звеньями в диагностической цепочке и не являются специфичными для точного подтверждения или исключения ТЭЛА. 30 Сегодня «золотым стандартом» диагностики ТЭЛА является контрастная ангиопульмонотомография [59]. Однако последние международные рекомендации методом выбора считают спиральную компьютерную томографию (СКТ) [115]. СКТ-ангиопульмонотомография с контрастированием, как и МРангиопульмонотомография ангиопульмонографии, не дополнительно уступает обеспечивая в информативности поиск альтернативного диагноза [148; 87]. Тем не менее, несмотря на все достоинства, ни ангиография, ни СКТ либо МР-ангиопульмонотомография не могут быть методами скрининга острой ТЭЛА на догоспитальном этапе из-за большого количества недостатков (дороговизна, инвазивность и т.д.). Новые маркеры ВТЭ: семейный анамнез и микроальбуминурия Семейный анамнез является первым генетическим маркером и важнейшим элементом в оценке степени риска заболевания, который может помочь в определении предрасположенности к заболеванию и вовремя предотвратить его развитие при помощи профилактики [34; 136]. Около 30 % − 40 % больных имеют значимый семейный анамнез по какому-либо заболеванию, подвергая себя риску развития хронических заболеваний [176]. Однако, несмотря на всю очевидную пользу и легкость получения нужной информации, семейный анамнез недостаточно применяется в клинической практике, что, вероятно, связано с недоверием к значимости полученных данных, нежели с целью экономии времени. Результаты исследований, посвященных роли наследственной предрасположенности к ВТЭ, доказывают, что семейный анамнез по заболеванию достоверно свидетельствует о риске первичного эпизода ВТЭ [182]. Couturaud F., et al. показали, что неспровоцированный венозный тромбоз и тромбоз в молодом возрасте являются независимыми прогностическими факторами риска ВТЭ у родственников пациента [39]. По мнению Noboa S. et al., наличие личного или семейного анамнеза по ВТЭ является поводом для обращения к генетику [117].Одним из маркеров системной эндотелиальной дисфункции по праву считается микроальбуминурия (МАУ), которая возникает при повышенной 31 потери альбумина из плазмы крови через эндотелий почечных сосудов и отражает начальные стадии поражения почек и сосудов, являясь самостоятельным неблагоприятным предиктором сердечно-сосудистых заболеваний и смертности [41; 171]. Под МАУ в настоящее время понимается уровень экскреции альбумина с мочой в диапазоне 30–300 мг/сут. (или 20–200 мкг/мин). Экскреция белка с мочой – весьма вариабельный показатель, который зависит от множества сопутствующих факторов (белковая пища, тяжелая физическая нагрузка и т.д.) [149]. Будучи маркером эндотелиальной дисфункции, микроальбуминурия считается важным индикатором субклинического течения сердечно-сосудистых заболеваний, однако изучению данного явления в качестве предиктора венозных тромбозов уделено недостаточно внимания, а в литературе прослеживаются только единичные исследования. Так, Mahmoodi B. et al. показали, что микроальбуминурия независимо связана с повышением риска развития ВТЭ и может являться дополнительным критерием оценки тяжести состояния [103]. А пациенты с альбуминурией, перенесшие неспровоцированный имеют повышенный риск рецидива (OR=3,4; 95% CI: 1,2–9,5), независимо от возраста и пола [163]. 1.4. Патогенез и факторы риска посттромбофлебитического синдрома Посттромбофлебитический синдром (ПТФС), или, как принято в международной и ныне в российской терминологии, посттромботический синдром/болезнь (ПТС), является частым осложнением тромбоза глубоких вен, несмотря на проводимую первичную антикоагулянтную терапию и широкое использование компрессионного трикотажа. Клинически ПТФС проявляется болью, отеком, вторичным варикозом, изменением цвета (индурацией) и уплотнением кожи (инфильтрацией) и в крайнем случае образованием язв [166]. Наиболее частыми клиническими признаками ПТФС по шкале Villalta в 32 исследовании EDITH было варикозное расширение вен (59 %), корона phlebectatica (48 %), отеки (30 %) и пигментный дерматит (26 %) [48]. Однако, поскольку признаки и симптомы тромбоза глубоких вен и ПТФС схожи, постановка диагноза «посттромбофлебитический синдром» должен быть отложен на 3–6 месяцев после острого ТГВ [85]. Факторы риска ПТФС хорошо изучены в крупных международных исследованиях [84; 122; 175]. Тем не менее информация о причинах, вызывающих данное осложнение ТГВ у молодых пациентов, недостаточно представлена в литературе. Сегодня существует множество теорий механизма ПТФС, каждая из которых патогенетически оправдана и дополняет другие, но единого мнения по данному вопросу нет. Одни исследователи основную роль в патогенезе отдают воспалению и повреждению тромбом венозных клапанов [139]. Другие утверждают, что тяжесть ПТФС напрямую зависит от объема поражения тромбом венозного русла, а именно от окклюзии одного или нескольких сегментов [141]. Также не утихают споры о роли первичной локализации тромбоза (проксимальной либо дистальной) и патологического венозного рефлюкса в риске формирования ПТФС [93]. 1.5. Влияние антикоагулянтной терапии на течение и исход венозного тромбоэмболизма Помимо факторов, влияющих на риск рецидива и тяжесть ПТФС, исход ВТЭ, как было показано в многочисленных исследованиях, прямо коррелирует с соблюдением качественной антикоагулянтной терапии [57; 127]. При этом важен не только уровень гипокоагуляции (при приеме варфарина терапевтический диапазон МНО должен быть в диапазоне 2–3), но и длительность ее поддержания. Реализация этих условий значительно увеличивает шансы на благоприятное течение и снижение риска рецидива ВТЭ. Так, Prandoni P. et al. показали, что риск 33 рецидива напрямую связан с короткими курсами антикоагулянтов (менее 6 месяцев) [127]. К подобным выводам пришли ученые относительно риска развития ПТФС [83; 151]. Однако, как показали несколько исследований, длительный период антикоагулянтной терапии (год и более) не снижает риск развития ПТФС [85; 146]. Кроме того, несоблюдение уровня гипокоагуляции в терапевтическом диапазоне (МНО 2–3) на протяжении первых трех месяцев терапии в три раза увеличивает риск тяжелого ПТФС [160]. Также убедительные данные подтверждают, что адекватная антикоагулянтная терапия снижает риск рецидива ВТЭ у носителей мутаций FV Leiden и FII G20210A [137]. В литературе продолжается дискуссия относительно длительности терапии в зависимости от причин, спровоцировавших заболевание, приобретенных либо наследственных. С одной стороны, при выявлении наследственных тромбофилий исследователи указывают на необходимость терапии только в первые 3–6 месяцев, ссылаясь на отсутствие влияния таковых на риск рецидива, с другой – говорят о пролонгации на более длительный срок. Тем не менее авторы сходятся в едином мнении, что отмена антикоагулянтов должна быть индивидуальной для каждого пациента. Сегодня в литературе одним из маркеров отмены антикоагулянтной терапии считается степень реканализации тромбоза по данным УЗДГ нижних конечностей [115]. Было показано, что отсутствие остаточного венозного тромбоза после прекращения применения варфарина связаны с более низким риском рецидива ВТЭ [181]. А диагностика остаточного тромбоза достоверно свидетельствует о необходимости продления антикоагулянтной терапии [122]. Таким образом, результаты проведенных к настоящему времени исследований свидетельствуют о необходимости дальнейшей оптимизации подходов к лечению и профилактике эпизодов ВТЭ, которые должны учитывать индивидуальные особенности пациента, личный и семейный анамнез, в том числе наличие различных приобретенных и наследственных факторов риска ВТЭ. Особый интерес представляет установление роли полиморфизма генов важнейших компонентов плазменного звена гемостаза в увеличении риска ВТЭ у 34 лиц молодого возраста, а также его возможного влияния на характер течения тромботического процесса, в частности, риск развития рецидивов заболевания и степень тяжести ПТФС. В данной работе представлен анализ полиморфизма генов, кодирующих лишь некоторые компоненты системы гемостаза, которым, как нам кажется, несмотря на их значимость в тромбогенезе, в литературе уделено недостаточно внимания. Безусловно, многие вопросы по этиологии и патогенезу венозного тромбоза еще не выяснены до конца и требуют дополнительных исследований. 35 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Объект и материал исследования Объектом инструментально исследования явилась подтвержденным группа эпизодом из ВТЭ 304 (ТГВ пациентов или/и с ТЭЛА), проходивших стационарное или амбулаторное лечение в НИИ СП им. И.И. Джанелидзе в период с 2000 по 2011 год. Основным критерием включения в исследование явился возраст пациентов до 45 лет на момент манифестации заболевания. Были обследованы 145 мужчин и 159 женщин (Таблица 2). Средний возраст группы составил 37,4 года (17–45 лет). Таблица 2 Клиническая характеристика пациентов с ВТЭ Всего: Мужчины Женщины Изолированный ТГВ проксимальный ТГВ дистальный ТГВ Изолированная ТЭЛА ТГВ, осложненный ТЭЛА проксимальный ТГВ+ТЭЛА дистальный ТГВ+ТЭЛА Смерть за период наблюдения n=304 145 159 186 127 59 31 87 62 25 7 % 47,7 52,3 61,2 68,3 31,2 10,2 28,6 71,3 28,7 2,3 В проспективном исследовании было проанализировано 47 клинических случаев ВТЭ, из которых изолированный ТГВ был выявлен в 70,2 % случаев (n=33) с проксимальной и дистальной локализацией тромбоза (24:9); изолированная ТЭЛА – в 2,1 % (n=1) и ТГВ, осложненный ТЭЛА (проксимальный: дистальный – 11:2), – в 27,7 % случаев (n=13). 36 В отдаленном периоде до 10 лет из общей группы нам удалось отследить 264 пациента (86,8 %) с помощью телефонного анкетирования и в некоторых случаях – при личном визите в клинику. Из них только у 120 индивидов была возможность оценить тяжесть посттромбофлебитического синдрома по клинической шкале ХВН CEAP0-6. Отдаленные результаты лечения (Таблица 3) трактовались по наличию рецидива заболевания и степени тяжести ХВН (по CEAP0-6). Таблица 3 Клиническая характеристика пациентов с первичным ВТЭ в отдаленном периоде (3–10 лет) Признак ХВН (СЕАР0-3) Всего: n=120 (%) 82 (68,3 %) Изолированный ТГВ, 75 % (n=90): n=65, (%) проксимальный ТГВ 67,7 дистальный ТГВ 32,3 ХВН (СЕАР4-6) 38 (31,7 %) n=25, (%) 76,0 24,0 ТГВ, осложненный ТЭЛА, 25 % n=17, (%) n=13, (%) (n=30): 94,1 84,6 проксимальный ТГВ 5,9 15,4 Рецидив ТГВ, 38,3 % (n=46) n=33, (%) n=13, (%) ипсилатеральный 66,7 76,9 контрлатеральный 33,3 23,1 дистальный ТГВ Из общей группы обследованных больных у 250 (82,2 %) человек на базе лаборатории биохимии ФГБУ «Российский НИИ гематологии и трансфузиологии ФМБА России» (руководитель – д.б.н. С.И. Капустин) было выполнено молекулярно-генетическое типирование полиморфизма 9 генов, ассоциированных с активностью плазменного звена гемостаза: α- и β-субъединицы FI, FII, FV, FXII, 37 А-субъединицы FXIII, PAI-1, TPA, EPСR. При установлении особенностей генетического профиля группы пациентов с ВТЭ контрольную группу (КГ) составили здоровые люди (191), соответствующие по полу и возрасту исследуемому контингенту больных и не имеющие на момент обследования и в анамнезе тромботических эпизодов. Для оценки возможного влияния генетических факторов на характер клинического течения ВТЭ и отдаленные результаты лечения был проведен сравнительный анализ распределения аллелей и генотипов изученных генов в различных группах пациентов: в зависимости от пола, клинических проявлений острого ВТЭ (изолированный ТГВ; изолированная ТЭЛА; ТГВ, осложненный ТЭЛА), наличия рецидива заболевания и степени тяжести ХВН, типа реканализации по данным УЗДС нижних конечностей в отдаленном периоде. Объективное обследование пациентов начиналось с опроса жалоб, семейного и личного анамнеза по ВТЭ, осмотра с оценкой клинической вероятности заболевания. Приобретенные факторы риска выявлялись с помощью анкетирования: телефонного – при ретроспективном анализе, и письменного – при проспективном. На основе анализа данных крупных популяционных исследований по типу «случай-контроль», посвященных проблеме ВТЭ, нами была разработана анкета-опросник для учета наиболее распространенных приобретенных факторов риска ВТЭ [63; 143]. Данный опросник предлагался пациентам, затем по ответам проводился дальнейший анализ (см. Прилож. 2). Оценка тяжести состояния в отдаленном периоде была основана на жалобах пациента в ходе телефонного опроса и объективных данных при личном визите в клинику. Ориентируясь на клиническую шкалу CEAP0-6, пациентам присваивался один из семи классов, соответствующих: C0 – без видимых признаков заболевания, C1 – телеангиэктазии, ретикулярный варикоз, C2 – варикозное расширение вен, C3 – отек нижней конечности без кожных изменений, C4 – пигментация, венозная экзема или липодерматосклероз, C5 – изменения кожи, зажившие язвы и C6 – изменения кожи с активной язвой [165]. Также мы учитывали документально подтвержденные данные о перенесенном рецидиве 38 ТГВ или/и ТЭЛА. Особое внимание уделялось информации о соблюдении пациентом комплаентности терапии: длительность приема ОАК, уровень поддерживаемой гипокоагуляции (МНО), ношение эластического компрессионного трикотажа. 2.2. Методы исследования Инструментальные методы диагностики Для диагностики острого эпизода ТГВ использовалось компрессионное дуплексное ангиосканирование, выполненное на аппарате Siemens (Acuson 128XP/10; Mountain подтверждения ТГВ View, являлись CA, USA). визуализация Основными тромба в УЗИ-критериями просвете вены, несжимаемость вены при прямой ее компрессии линейным датчиком и цветовое картирование венозных сегментов, недоступных к компрессии. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) была подтверждена СКТ-пульмографией, которая выполнялась на томографе Light Speed 16 (GE) с в/в введением контраста по стандартной методике, или ангиопульмонографией (Integris V 3000, Philips, Eindhoven, Нидерланды). Критерием в данном случае являлось обнаружение тромбоэмболов с внутрипросветным заполнением легочных артерий (центральных, сегментарных и субсегментарных). В отдаленном периоде степень реканализации ТГВ оценивалась по максимальному просвету венозного сегмента с помощью билатерального компрессионного ультразвукового дуплексного сканирования вен нижних конечностей. Также учитывался тип реканализации: полная, неполная (маргинальный и кавернозный), окклюзия. УЗИ-критерии венозной обструкции: отсутствие компрессии, дефекта наполнения в ЦДК и видимого просвета из-за тромба без признаков венозного кровотока. УЗИ-критерии неполной реканализации: вена 39 частично компрессируется, виден просвет тромба, есть признаки спонтанного внутрипросветного кровотока. Маргинальный тип – утолщение стенки вены с уменьшением диаметра просвета; кавернозный – формирование фиброзных «каналов» внутри тромба в виде сот, кровоток в ЦДК смешанный [127]. Полная реканализация: полная компрессия вены, просвет прокрашен цветом в ЦДК, утолщенные стенки вены из-за фиброза не несут анатомических препятствий кровотоку. Патологический рефлюкс в общей бедренной, бедренной и подколенной венах определялся, как > 0,5 секунды [94]. Рецидив тромбоза устанавливался на основании сравнения с предыдущими данными УЗДС нижних конечностей, при увеличении диаметра вены, отсутствии компрессии, наличии тромботических масс в просвете вены, утолщении и деформации венозной стенки. Лабораторные методы диагностики Лабораторное обследование включало общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, тромбоциты, лейкоциты с лейкоцитарной формулой, СОЭ), биохимический анализ крови (общий белок, альбумины, глюкоза, общий и прямой билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ), коагулограмму (активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое и тромбиновое время, концентрация фибриногена, международное нормализованное отношение), общий анализ мочи. При проведении молекулярно-генетического типирования в качестве материала исследования использовали образцы геномной ДНК, полученной из лейкоцитов периферической крови. Идентификацию полиморфизма 9 генов, ассоциированных с активностью плазменного звена гемостаза, осуществляли методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с последующим рестрикционным анализом. Аллельные варианты, обусловленные точечными нуклеотидными заменами, определялись с помощью анализа полиморфизма длин рестрикционных фрагментов ПЦР-продукта – метод ПЦР-ПДРФ (Таблица 4). 40 Таблица 4 Изученные гены, их аллельные варианты и методы идентификации Ген (сокращение) Локализация Полиморфизм Метод Фактор I, β-субъединица (FI) Фактор I, α-субъединица (FI) 4q28 −455 G/A ПЦР-ПДРФ 4q28 Thr312Ala ПЦР-ПДРФ Фактор II (FII) 11p11-q12 20210 G/A ПЦР-ПДРФ Фактор V (FV) 1q23 1691 G/A ПЦР-ПДРФ Фактор XII (FXII) 5q33-qter 46 C/T ПЦР-ПДРФ Фактор XIII (FXIII) q31-q32.1 Val34Leu ПЦР-ПДРФ 20q11.2 Ser219Gly ПЦР-ПДРФ −675 4G/5G ПЦР-ПДРФ 311 п.н. I/D ПЦР Эндотелиальный протеина С Ингибитор рецептор (EPCR) активатора плазминогена типа I (PAI-1) 7q21.3-q22 Тканевой активатор плазминогена (TPA) 8p12 Терапевтический протокол. Пациенты с острым ВТЭ при подтверждении диагноза получали стандартную антикоагулянтную терапию по протоколу, разработанному на базе отделения сердечно-сосудистой хирургии НИИ СП им. И.И. Джанелидзе [13] (Приложение 4). 41 Методы статистического анализа Полученные нами данные были проанализированы с помощью статистических пакетов SPSS (версия 17,0; SPSS Inc, Chicago, IL, USA) и GraphPad Prism (версия 5; GraphPad Software Inc., San Diego, USA). Для представления полученных результатов использовались методы описательной статистики. Количественные показатели были выражены в виде средних значений и стандартных использовались отклонений. Для непараметрические оценки методы различий между статистики. группами Коэффициент «отношения шансов» (OR – odds ratio) с 95% доверительным интервалом (CI – confidence interval) и р-значение определяли с помощью таблицы сопряженности с использованием критерия «хи-квадрат» Пирсона и точного критерия Фишера. Для оценки влияния независимых факторов на исследуемый признак использовался однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA) с вычислением количества наблюдений, среднего и стандартного отклонения и применением точного критерия Фишера. Для выявления предикторов тяжелого ПТФС была построена прогностическая модель с использованием дискриминантного анализа. Дискриминантная функция выражалась уравнением: d = b1* х1 + b2* х2 +... + bn * хn + а, где х1 и х2 – значения переменных, соответствующих рассматриваемым случаям, b1-bn и а – константы дискриминантного анализа. Оценку уровней значимых (p<0,05) межгрупповых различий осуществляли с помощью критериев Мана-Уитни, Вилкоксона, «хи-квадрат» Пирсона, точного критерия Фишера. 42 ГЛАВА 3. ОСНОВНЫЕ НАСЛЕДСТВЕННЫЕ И ПРИОБРЕТЕННЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЭМБОЛИЗМА У ПАЦИЕНТОВ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА 3.1. Особенности аллельного полиморфизма ряда генов, ассоциированных с активностью плазменного звена гемостаза, у пациентов молодого возраста с ВТЭ Результаты сравнительного анализа распределения генотипов исследуемых генов у пациентов с ВТЭ и в контрольной группе (КГ) представлены в таблице 5. Таблица 5 Распределение генотипов исследуемых генов у пациентов с ВТЭ и в контрольной группе Полиморфизм Генотип * Частота генотипа, % OR (95%CI) p ВТЭ (n=250) КГ (n=191) –455 G/G 53,6 56,0 - (β-субъединица) –455 G/A 42,0 36,3 1,2 (0,8 – 1,8) 0,36 –455 G/A –455 A/A 4,4 7,7 0,6 (0,3 – 1,3) 0,21 Фактор I 312 Thr/Thr 47,2 51,7 - - (α-субъединица) 312 Thr/Ala 40,0 42,5 1,0 (0,7 –1,5) 0,91 Thr312Ala 12,8 5,8 2,4 (1,2 – 5,0) 0,02 Фактор I 312Ala/Ala - 43 Продолжение таблицы 5 Фактор II 20210 G/G 90,4 98,4 - 20210 G/A 20210 G/A 9,6 1,6 6,3 (1,9–21,4) 0,0005 20210 A/A 0,0 0,0 - - Фактор V 1691 G/G 84,4 95,6 - - 1691 G/A 1691 G/A 14,8 4,4 3,8 (1,7–8,3) 0,0004 1691 A/A 0,8 0,0 - - Фактор XII 46 C/C 50,8 47,6 - - 46 C/T 46 C/T 41,2 45,9 0,8 (0,6–1,2) 0,42 46 T/T 8,0 6,5 1,2 (0,6–2,6) 0,70 Фактор XIII 34 Val/Val 46,8 47,1 - - Val34Leu 34 Val/Leu 44,0 47,7 0,9 (0,6–1,4) 0,76 34 Leu/Leu 9,2 5,2 1,8 (0,9–4,0) 0,14 PAI-1 –675 5G/5G 18,4 18,1 - - –675 4G/5G –675 4G/5G 45,6 48,4 0,9 (0,6–1,6) 0,89 –675 4G/4G 36,0 33,5 1,07 (0,6–1,8) 0,89 TPA Del/Del 23,2 24,9 - 311 п.н. I/D Del/Ins 47,2 48,0 1,07 (0,6–1,7) 0,86 Ins/Ins 29,6 27,1 1,2 (0,7–1,9) 0,56 EPCR 219 Ser/Ser 73,2 81,5 0,6 (0,4–1,0) 0,04 Ser219Gly 219 Ser/Gly 24,0 17,8 1,5 (0,9–2,36) 0,13 219Gly/Gly 2,8 0,6 5,6 (0,7–49,0) 0,05 - - Примечание: * Здесь и далее жирным шрифтом выделены генотипы, являющиеся потенциальными факторами риска тромбоза 44 Как видно из таблицы 5, был выявлен ряд статистически значимых различий между группами. Так, гетерозиготное носительство аллеля 20210A гена фактора II увеличивало риск развития ВТЭ в 6 раз, по сравнению с группой контроля (9,6 % против 1,6 % соответственно; OR=6,3; 95% CI: 1,9–21,4; р=0,0005). Гомозигот по аллелю 20210A гена протромбина в обеих группах обнаружено не было. Доля гетерозиготных носителей Лейденской мутации в гене фактора V среди пациентов с ВТЭ в 3,4 раза превышала таковую в контроле (14,8 % против 4,4 % соответственно; OR=3,8; 95% CI: 1,7–8,3; р=0,0004). Гомозиготный вариант 1691AA гена фактора V был обнаружен у двух пациентов с ВТЭ (0,8 %), в контроле таковых не наблюдалось. Сочетанное гетерозиготное носительство FII 20210 G/A и FV 1691 G/A отмечалось у пяти пациентов с ВТЭ (2,0 %) и не было выявлено в группе контроля. Высокая доля лиц, содержащих в генотипе мутации FII 20210A (24/250, 9,6 %) и FV 1691A (39/250, 15,6 %), в группе пациентов с ВТЭ, по сравнению с КГ, показывает существенную роль этих наследственных факторов риска в формировании заболевания, что согласуется с данными международных исследований [15; 36]. В результате ассоциативная связь исследования между была продемонстрирована полиморфизмом α-субъединицы выраженная фактора I (Thr312Ala) c риском ВТЭ у лиц молодого возраста. Частота встречаемости гомозиготного варианта FI-A 312Ala среди пациентов с ВТЭ в 2,2 раза превышала таковую в группе здоровых индивидов (12,8 % против 5,8% соответственно; OR=2,4; 95% CI: 1,2–5,0; р=0,02). В исследуемой группе также преобладала доля носителей варианта EPCR 219Gly(+) (гетеро- и гомозиготы) с увеличением риска ВТЭ в 1,6 раз (26,8 % против 18,4 %; OR=1,6; 95% CI: 1,0–2,6; р=0,04). При этом гомозиготный генотип EPCR 219 Gly/Gly встречался среди больных с ранним дебютом ВТЭ в 5 раз чаще, чем в КГ (2,8 % против 0,6 % соответственно; OR=5,6; 95% CI: 0,7–49,0; р=0,05). Кроме того, в группе пациентов с ВТЭ наблюдалось заметное увеличение доли гетерозигот по гену EPCR, по сравнению с контролем (24,0 % против 17,8 %; OR=1,5; 95% CI: 0,9–2,36; p=0,13). 45 В исследуемой группе также было отмечено почти двукратное увеличение доли гомозиготных носителей варианта 34Leu А-субъединицы фактора XIII (9,2 % против 5,2 % в контроле, OR=1,8; 95% CI: 0,9–40; p=0,14). Однако различия в распределении генотипа фактора XIII не были статистически значимыми. Для выявления дополнительных самостоятельных наследственных факторов риска ВТЭ был проведен сравнительный анализ исследуемых групп без учета наиболее значимых детерминант наследственной тромбофилии – мутаций FV Leiden и FII G20210A. Отсутствие указанных мутаций было отмечено у 192 (76,8 %) больных из общей группы (n=250). Полученные нами данные несколько отличались от первичных результатов. В данной группе пациентов с ВТЭ наблюдалось статистически значимое увеличение доли генотипа FI-A Ala/Ala (11,9% против 5,8%; OR=2,3, 95% CI: 1,0– 5,0; p=0,04), по сравнению с контролем. Такие же значимые различия мы обнаружили при анализе носительства варианта EPCR 219Gly, который встречался у 57 (29,7 %) больных, не имевших мутаций в генах факторов II и V (OR=1,9; 95% CI: 1,2–3,0; p=0,01). Существенное увеличение риска ВТЭ наблюдалось как для гетеро-, так и для гомозиготного генотипа EPCR (219 Gly/Gly), с увеличением риска ВТЭ в 1,7 и 6,0 раза соответственно (26,5 % против 17,8 % и 3,1% против 0,6%) OR=1,7, 95% CI: 1,0–2,7; p=0,04 и OR=6,0, 95% CI: 0,7–52,0; p=0,12). Кроме того, в группе пациентов с ВТЭ наблюдалось существенное увеличение доли генотипа FI–455 G/A. Частота встречаемости гетерозигот по гену FI–455 G/A в исследуемой группе в 1,3 раза была выше, чем у здоровых лиц (47,0 % против 36,1 %; OR=1,5; 95% CI: 0,9–2,2; p=0,08). Для остальных генов не было найдено статистически значимых различий. Таким образом, результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что варианты FI 312 Ala/Ala и EPCR 219Gly являются самостоятельными генетическими факторами риска ВТЭ у лиц молодого возраста. 46 Таким образом, наряду с общепризнанными мутациями FV Leiden и FII G20210A, самостоятельными факторами риска ВТЭ у лиц молодого возраста могут являеться варианты 312Ala/Ala α-субъединицы фактора I и гомозиготный вариант EPCR Gly219Gly, что отмечается в популяции жителей Северо-Западного региона России впервые. 3.2. Частота встречаемости наследственных факторов риска ВТЭ в зависимости от пола пациентов Для выявления особенностей полиморфизма изученных генов в зависимости от пола пациентов с ВТЭ был проведен сравнительный анализ распределения соответствующих генотипов в исследуемой группе отдельно для мужчин и женщин. Поскольку в здоровой популяции статистически значимых различий в распределении генотипов по всем изученным генам между лицами разного пола не наблюдалось (данные не приводятся), в качестве “нормы” были использованы показатели, приведенные в таблице 5 для КГ (Таблица 6). Таблица 6 Распределение генотипов изучаемых генов у пациентов с ВТЭ в зависимости от пола Частота генотипа, % Полиморфизм Генотип* Мужчины Женщины OR с ВТЭ с ВТЭ (95% CI) (n=117) (n=133) p Фактор I –455 G/G 51,3 55,7 - - (β-субъединица) –455 G/A 42,8 41,2 - - –455 G/A 5,9 3,1 - - –455 A/A 47 Продолжение таблицы 6 Фактор I 312 Thr/Thr 51,2 43,5 - - (α-субъединица) 312 Thr/Ala 37,0 42,8 - - Thr312Ala 312 Ala/Ala 11,8 13,7 - - Фактор II 20210 G/G 89,9 90,8 - - 20210 G/A 20210 G/A 10,1 9,2 - - 20210 A/A 0,0 0,0 - - Фактор V 1691 G/G 87,4 81,7 - - 1691 G/A 1691 G/A 11,8 17,5 - - 1691 A/A 0,8 0,8 - - Фактор XII 46 C/C 51,3 50,4 - - 46 C/T 46 C/T 40,3 42,0 - - 46 T/T 8,4 7,6 - - Фактор XIII 34 Val/Val 46,2 47,3 - - Val34Leu 34 Val/Leu 48,7 39,7 0,7 (0,4–1,1) 0,16 34 Leu/Leu 5,1 13,0 2,6 (1,2–6,1) 0,02 PAI-1 –675 5G/5G 16,8 19,8 - - –675 4G/5G –675 4G/5G 45,4 45,8 - - –675 4G/4G 37,8 34,4 - - TPA Del/Del 26,9 19,8 - - 311 п.н. I/D Del/Ins 41,2 52,7 - - Ins/Ins 31,9 27,5 - - EPCR 219 Ser/Ser 68,9 77,1 0,5 (0,3–0,9) 0,02 Ser219Gly 219 Ser/Gly 28,6 19,8 1,4 (1,0–3,3) 0,04 219 Gly/Gly 2,5 3,1 - - 48 Как видно из таблице 6, статистически значимые различия между мужчинами и женщинами с ВТЭ были обнаружены при анализе полиморфизма генов А-субъединицы фактора XIII и EPCR. Доля гомозиготного носительства варианта 34Leu фактора XIII среди женщин с ВТЭ оказалась в 2,5 раза выше, чем в группе больных мужского пола (13,0 % против 5,1 % соответственно, OR=2,56; 95% CI: 1,2–6,1; p=0,02). В то же время гетерозиготы по данному гену среди пациенток встречались реже, чем у мужчин с ВТЭ (39,7 % против 48,7 %, OR=0,7; 95% CI: 0,4–1,1; p=0,16). В группе здоровых лиц различий в распределении генотипов по полиморфизму FXIII Val34Leu в зависимости от пола не было выявлено. При сравнении с группой контроля также оказалось статистически значимым увеличение встречаемости варианта FXIII 34 Leu/Leu у женщин с ВТЭ (13,0 % против 5,2 %, соответственно, OR=2,5; 95% CI: 1,2–6,1; p=0,023) (Рисунок 1). При анализе группы пациентов с ВТЭ без мутаций FV Leiden и FII G20210A (n=192, 76,8 %) также были обнаружены статистически значимые различия в распределении генотипов по полиморфизму FXIII Val34Leu между мужчинами и женщинами. Доля гомозигот 34 Leu/Leu среди женщин с ВТЭ составила 15,3 %, что в 3 раза превышало таковую у мужчин (5,3 %) этой же группы (OR=3,3; 95% CI: 1,4–7,6; p=0,007). Сравнение с КГ показало, что гомозиготное носительство варианта FXIII 34Leu является самостоятельным фактором риска развития ВТЭ в молодом возрасте у женщин, проживающих в Северо-Западном регионе России (OR=2,9; 95% CI: 1,2– 6,4; p=0,004). Статистически значимые различия между мужчинами и женщинами были обнаружены и при анализе полиморфизма Ser219Gly гена EPCR. Как видно из рисунка 1, доля гетерозигот по гену EPCR среди пациентов мужского пола почти в 1,5 раза превышала таковую у женщин с ВТЭ (28,6 % против 19,8 % соответственно, OR=1,4; 95% CI: 1,0–3,3; р=0,042), тогда как гомозиготный вариант EPCR 219 Gly/Gly у мужчин встречался несколько реже: 2,5 % против 3,1 % соответственно. При сравнении с группой контроля также определялось заметное увеличение доли гетерозиготного носительства варианта 219Gly в 49 группе пациентов мужского пола: 28,6 % против 17,8 % соответственно (OR=1,6; 95% CI: 0,9–3,5, р=0,035). В контрольной группе различий в распределении генотипов EPCR Ser219Gly в зависимости от пола не было обнаружено (Рисунок 1). Таким образом, носительство варианта EPCR 219 Gly может являться фактором риска ВТЭ у мужчин молодого возраста. 28,6 % OR=1,4; p=0,04 19,8 % 17,8 % OR=2,5; p=0,02 13,0 % 5,1 % 5,2 % F XIII 34 Leu/Leu Мужчины с ВТЭ (n=117) Контрольная группа (n=191) EPCR 219 Ser/Gly Женщины с ВТЭ (n=133) Рисунок 1. Распространенность генотипов FXIII 34Leu/Leu и EPCR Ser219Gly у мужчин и женщин При анализе полиморфизма других изученных генов значимых различий между пациентами разного пола мы не выявили (Таблица 6). Важно отметить, что наличие нового самостоятельного наследственного фактора риска ВТЭ – варианта 34 Leu/Leu фактора XIII у женщин, проживающих в Северо-Западном регионе России, отмечается впервые. 50 3.3. Особенности аллельного полиморфизма исследуемых генов в подгруппах с различными клиническими проявлениями ВТЭ Одной из задач нашего исследования было установление возможных ассоциативных связей между индивидуальными особенностями клинических проявлений ВТЭ и генотипом пациента. В таблице 6 представлены результаты сравнительного анализа распределения исследуемых генотипов в двух группах пациентов с изолированным ТГВ и с ТГВ, осложненным тромбоэмболией легочной артерии (ТГВ+ТЭЛА). Пациенты с изолированной ТЭЛА в данный анализ не вошли ввиду небольшой численности группы (n=29) (Таблица 7). Таблица 7 Распределение генотипов компонентов плазменного звена гемостаза у больных с изолированным ТГВ и с ТГВ, осложненным ТЭЛА Полиморфизм Генотип * Частота генотипа, % OR (95% CI) p ТГВ + ТЭЛА (n=75) иТГВ –455 G/G 49,1 53,3 - - (β-субъединица) –455 G/A 49,1 42,2 - - –455 G/A –455 A/A 1,8 4,5 0,3 (0,04–2,6) 0,43 Фактор I 312 Thr/Thr 45,3 49,4 - - (α-субъединица) 312 Thr/Ala 41,5 39,6 - - Thr312Ala 312 Ala/Ala 13,2 11,0 - - Фактор II 20210 G/G 88,7 92,2 - - 20210 G/A 20210 G/A 11,3 7,8 1,5 (0,6–4,3) 0,40 20210 A/A 0,0 0,0 - - Фактор I (n=146) 51 Продолжение таблицы 7 Фактор V 1691 G/G 92,5 81,2 - - 1691 G/A 1691 G/A 7,5 17,5 2,3 (0,9–6,0) 0,07 1691 A/A 0,0 1,3 - - Фактор XII 46 C/C 51,0 52,0 - - 46 C/T 46 C/T 41,5 39,6 - - 46 T/T 7,5 8,4 - - Фактор XIII 34 Val/Val 58,5 44,8 - - Val34Leu 34 Val/Leu 30,2 48,7 0,5 (0,2–0,9) 0,02 34 Leu/Leu 11,3 6,5 1,6 (0,6–4,3) 0,43 PAI-1 –675 5G/5G 13,2 20,1 - - –675 4G/5G –675 4G/5G 52,8 44,8 - - –6754G/4G 34,0 35,1 - - TPA Del/Del 26,4 18,8 - - 311 п.н. I/D Del/Ins 43,4 50,0 - - Ins/Ins 30,2 31,2 - - EPCR 219 Ser/Ser 73,6 72,1 - - Ser219Gly 219 Ser/Gly 24,5 24,7 - - 3,2 0,8 (0,1–4,0) 0,90 219 Gly/Gly 1,9 Единственным статистически значимым различием выделенных групп оказалось снижение более чем в 1,5 раза доли гетерозигот по гену FXIII среди пациентов с ТГВ, осложненным ТЭЛА (30,2 % против 47,8 % соответственно; OR=0,5; 95% CI: 0,2–0,9; p=0,02). Напротив, частота встречаемости гомозиготных носителей варианта 34Leu была существенно выше в группе ТГВ+ТЭЛА (11,3 %), чем у пациентов с изолированным ТГВ (6,5 %), однако это различие не было значимым (OR=1,6; 95% CI: 0,6–4,3; p=0,43). Если учесть, что полиморфизм FXIII Val34Leu влияет на кинетику сшивания фибрина и стабилизацию фибринового 52 сгустка, приводя к утончению волокон, то, вероятно, такой вариант может опосредованно влиять и на клиническое течение ВТЭ, в том числе риск эмболии легочной артерии. Результаты нашего исследования показали протективный эффект гетерозиготного статуса по полиморфизму FXIII Val34Leu от развития тромбоэмболических осложнений. Что касается мутаций FV Leiden и FII 20210 G/A, мы также обнаружили заметные различия между выделенными группами больных. Так, частота встречаемости гетерозигот по гену фактора V среди пациентов с изолированным ТГВ в 2,3 раза превышала таковую в группе больных с явлениями тромбоэмболии легочной артерии (17,5 % против 7,5 %; OR=2,3; 95% CI: 0,9–6,0; p=0,07). Этот результат согласуется с утвердившимся в литературе фактом парадоксального явления – несмотря на то, что носительство мутации FV Leiden сопряжено с высоким риском развития тромбоза глубоких вен, оно в то же время препятствует развитию тромбоэмболических осложнений. Интересно, что гомозиготы по аллелю FV 1691А встречались только в группе пациентов с изолированным ТГВ (n=2; 1,3 %). Напротив, в случае гетерозиготного носительства мутации 20210 G/A в гене протромбина прослеживалась тенденция к тяжелому течению ВТЭ с явлениями тромбоэмболии. Доля данного генотипа в группе ТГВ+ТЭЛА была почти в 1,5 раза чаще, чем у больных с неосложненным ТГВ (11,3 % против 7,8 %; OR=1,5; 95% CI: 0,6–4,3; p=0,40). Различия между группами мы обнаружили также при анализе полиморфизма генов FI-В и EPCR, однако они не были статистически значимыми. ЧВ генотипов EPCR 219 Gly/Gly и FI –455 AA реже встречалась в группе пациентов с ТГВ, осложненным ТЭЛА (1,9 % против 3,2 % OR=0,8; 95% CI: 0,1– 4,0; p=0,90 и 1,8 % против 4,5 %; OR=0,3; 95% CI: 0,04–2,6; p=0,43, соответственно) (Рисунок 2). 53 Рисунок 2. Частота встречаемости наиболее значимых генотипов в разных клинических группах ВТЭ (иТГВ и ТГВ+ТЭЛА) 3.4. Распределение генотипов исследуемых генов у больных с разной анатомической локализацией тромбоза глубоких вен В ходе работы был также изучен характер распределения генотипов исследуемых генов у больных с различной локализацией тромботического процесса. Данный вопрос представляется весьма интересным, поскольку в литературе не раз обсуждался вопрос о связи уровня тромбоза с риском развития тромбоэмболических осложнений. Из прошедших молекулярно-генетическое исследование пациентов (n=250) изолированный ТГВ был выявлен у 146 пациентов (проксимальный/дистальный: 97/49), ТГВ, осложненный ТЭЛА у 75 54 (проксимальный/дистальный: 52/23), изолированная ТЭЛА была диагностирована у 29 пациентов. Распределение генотипов исследуемых генов у больных с различной анатомической локализацией тромбоза глубоких вен представлен в таблице 8 (Таблица 8). Таблица 8 Распределение генотипов исследуемых генов у больных с различной анатомической локализацией тромбоза глубоких вен Полиморфизм Генотип * Частота генотипа, % OR (95%CI) Проксима льный ТГВ (n=149) Дистал ьный ТГВ (n=72) p Фактор I –455 G/G 53,0 50,0 - - (β-субъединица) –455 G/A 41,6 48,6 - - –455 G/A –455 A/A 5,4 1,4 3,8 (0,4–18,3) 0,18 Фактор I 312 Thr/Thr 46,3 51,4 - - (α-субъединица) 312 Thr/Ala 40,9 38,9 - - Thr312Ala 312Ala/Ala 12,8 9,7 - - Фактор II 20210 G/G 87,9 97,2 - - 20210 G/A 20210 G/A 12,1 2,8 3,5 (0,9–13,4) 0,017 20210 A/A 0,0 0,0 - - 55 Продолжение таблицы 8 Фактор V 1691 G/G 81,9 88,9 - - 1691 G/A 1691 G/A 17,4 9,7 1,7 (0,8–3,2) 0,096 1691 A/A 0,7 1,4 2,0 (0,1–33,4) 0,55 Фактор XII 46 C/C 55,0 44,4 - - 46 C/T 46 C/T 37,6 45,8 - - 46 T/T 7,4 9,7 - - Фактор XIII 34 Val/Val 45,6 48,6 - - Val34Leu 34 Val/Leu 45,6 44,4 - - 34 Leu/Leu 8,7 6,9 - - PAI-1 –675 5G/5G 13,4 26,4 0,5 (1,3–3,2) 0,005 –675 4G/5G –675 4G/5G 52,3 34,7 1,5 (0,8–2,1) 0,118 –675 4G/4G 34,2 38,9 - - TPA Del/Del 22,8 22,2 - - 311 п.н. I/D Del/Ins 49,7 43,1 - - Ins/Ins 27,5 34,7 - - EPCR 219 Ser/Ser 72,5 68,1 - - Ser219Gly 219 Ser/Gly 24,8 27,8 - - 219Gly/Gly 2,7 4,2 1,6 (0,4–7,6) 0,51 По результатам сравнительного анализа распространенности генотипов при различной анатомической локализации тромбоза глубоких вен значимые различия были получены только при гетерозиготном носительстве варианта FII G202010A, который в 3,5 раза чаще встречался в группе с проксимальным ТГВ, чем при дистальном (OR=3,5; 95% CI: 0,9–13,4; p=0,017). Частота встречаемости гетерозигот по FV 1691G/A в группе с проксимальным ТГВ также превышала в 1,7 раз дистальную локализацию (OR=1,7; 95% CI: 0,8–3,2; p=0,096), хотя гомозиготы в 2 раза чаще были выявлены у пациентов с дистальным ТГВ 56 (OR=2,0; 95% CI: 0,1–33,4; p=0,55). В группе с проксимальной локализацией тромбоза значительно чаще встречались варианты FI –455 A/A (OR=3,8; 95% CI: 0,4–18,3; p=0,18) и PAI-1 –675 4G/5G (OR=1,5; 95% CI: 0,8–2,1; p=0,118), а гомозиготы по EPCR 219Gly/Gly в 1,6 раз чаще выявлялись в группе с дистальным ТГВ (OR=1,6; 95% CI: 0,4–7,6; p=0,51), однако различия были статистически не значимы (Рисунок 3). EPCR 219Gly/Gly 4,2 % 2,7 % OR=1,6 34,7 % PAI-1 –675 4G/5G 52,3 % 9,7 % FV 1691 G/A FII 20210 G/A FI –455 A/A OR=1,5 OR=1,7 17,4 % 2,8 % OR=3,5; p=0,017 12,1 % 1,4 % 5,4 % Дистальный ТГВ (n=72) OR=3,8 Проксимальный ТГВ (n=149) * В остальных случаях p > 0,05 Рисунок 3. Распространенность наиболее значимых вариантов генов у пациентов с проксимальным и дистальным ТГВ Анализ полиморфизма других генов не обнаружил, явных различий в распределении генотипов в зависимости от локализации тромбоза глубоких вен. Следует отметить, что к проксимальным тромбозам мы относили поражение подколенной вены и вышележащих сегментов, к дистальным-глубокие вены голени. 57 3.5. Основные приобретенные факторы риска ВТЭ Количественное распределение наиболее распространенных приобретенных факторов риска в исследуемой группе молодых пациентов с ВТЭ представлено в таблице 9. Для большей наглядности и информативности приобретенные факторы риска ВТЭ были рассмотрены в зависимости от пола пациентов с проведением сравнительного анализа их частоты встречаемости между мужчинами и женщинами. Таблица 9 Приобретенные факторы риска ВТЭ у пациентов молодого возраста Фактор риска (%) Мужчины, (n=145) (%) Женщины, (n=159) (%) OR (95% CI) p 17,8 17,2 18,2 0,9 (0,6–1,5) 0,470 Перелеты≥ 8 часов 0,7 0 1,3 1,0 (0,9–1,0) 0,273 Курение 18,4 27,6 10,1 2,7 (1,6–4,7) 0,001 АД≥ 140 мм.рт.ст. 14,5 16,6 12,6 1,3 (0,7–2,3) 0,206 Ожирение 14,1 13,8 14,5 0,9 (0,5–1,7) 0,499 Варикозная болезнь 24,3 23,4 25,2 0,9 (0,6–1,4) 0,416 Иммобилизация 11,5 13,1 10,1 1,3 (0,7–2,4) 0,258 Операция 17,4 13,1 21,4 0,6 (0,4–1,0) 0,040 Длительность операции >45мин 15,8 12,4 18,9 0,6 (0,4–1,1) 0,083 Травмы 13,5 15,9 11,3 1,4 (0,8–2,5) 0,161 Всего n=304 Работа, связанная с длительными статическими нагрузками 58 Продолжение таблицы 9 Эстрогены 10,8 0 20,7 1,3 (1,2–1,4) 0,001 Беременность 9,9 0 18,9 1,2 (1,1–1,3) 0,001 Осложненный акушерский анамнез 5,6 0 10,7 1,1 (1,06–1,2) 0,001 Вирусная инфекция 4,6 5,5 3,8 1,5 (0,5–4,1) 0,326 Личный анамнез ВТЭ 9,9 12,4 7,5 1,6 (0,8–3,3) 0,110 Семейный анамнез 20,1 ВТЭ 19,3 20,7 0,9 (0,6–1,5) 0,433 Без причины 62,1 30,8 2,0 (1,5–2,6) 0,001 45,7 По результатам нашего исследования, среди пациентов молодого возраста в 45,7 % случаев не было выявлено какого-либо определенного внешнего фактора, спровоцировавшего ВТЭ (n=304). Однако мужчины в два раза чаще, чем женщины отмечали отсутствие явной причины заболевания (62,1 % против 30,8 %; OR=2,0; 95% CI: 1,5–2,6; р=0,001). Наиболее распространенным приобретенным фактором риска в общей группе с одинаковой частотой встречаемости среди мужчин и женщин была варикозная болезнь (24,3 %). Семейный и личный анамнез по ВТЭ был выявлен в 20,1 % и в 9,9 % случаях соответственно. Далее по ЧВ мы выделяем операцию (17,4 %), в том числе длительностью более 45 минут (15,8 %), которую женщины в 1,6 раз чаще, чем мужчины отмечают как причину ВТЭ (21,4 % против 13,1 %, OR=0,6; 95% CI: 0,4–1,0; р=0,04). Доля курящих пациентов в общей группе составила 18,4 %. Надо отметить, что курение встречалось в два раза чаще у мужчин, чем у женщин (27,6 % против 10,1 %; OR=2,7; 95% CI: 1,6–4,7; р=0,001). В группе пациенток с ВТЭ наиболее частым фактором риска оказался прием эстрогенов (20,7 %), далее следовала беременность, во время которой и был диагностирован ВТЭ (18,9 %). 59 Идиопатический венозный тромбоз (без причины) в группе больных, прошедших молекулярно-генетическое типирование на исследуемые генотипы (n=250), определялся в 48,8 % случаях (n=122). Выявление протромботических вариантов генов FII 20210G/A и FV 1691G/A, FI-А 312 Ala/Ala, EPCR 219Gly и FXIII-А 34Leu/Leu позволяет охарактеризовать причину индивидуальной склонности к тромбозу у 40,8 % (n=102) повышенной больных (41,2 % мужчин и 58,8 % женщин), в том числе, в 41,8 % случаев идиопатического ВТЭ (n=51). Резюме В заключение отметим, что полученные данные во многом подтверждают генетическую природу ВТЭ, в особенности у пациентов молодого возраста. К самостоятельным факторам риска ВТЭ мы относим мутации FII 20210 G/A (р=0,0005) и FV 1691G/A (р=0,0004), что согласуется с международными исследованиями. Независимыми предикторами возникновения венозного тромбоза в молодом возрасте являются также генотип α-субъединицы FI 312Ala/Ala (р=0,02) и вариант EPCR 219Gly (р=0,04). Кроме того, впервые была обнаружена значимая связь с ВТЭ полиморфизма FXIII Val34Leu у женщин. Выявление протромботических вариантов генов FII 20210G/A и FV 1691G/A, FI-А 312 Ala/Ala, EPCR 219Gly и FXIII-А 34Leu/Leu позволяет охарактеризовать причину повышенной индивидуальной склонности к тромбозу у 40,8 % (n=102) больных (41,2 % мужчин и 58,8 % женщин), в том числе, в 41,8 % случаев идиопатического ВТЭ (n=51). Носительство полиморфизма различных генов характеризуется гетерогенным клиническим течением заболевания. Так, мы выявили, что, несмотря на сохраняющийся значительный риск развития ТГВ для таких генетических вариантов, как FV Leiden (1691 G/A), EPCR 219 Gly/Gly и FI –455 AA, характерен протективный эффект в отношении риска развития ТЭЛА. Для 60 носителей генотипов FII 20210GA и FXIII Leu34Leu, напротив, свойственно тяжелое течение ВТЭ с явлениями тромбоэмболии. Проксимальная локализация ТГВ свойственна гетерозиготным носителям вариантов FII G202010A (OR=3,5; p=0,017) и FV 1691G/A (OR=1,7; p=0,096), дистальная – гомозиготам по EPCR 219Gly/Gly и FV 1691A/A. В дополнение, высокий показатель отсутствия внешнего фактора риска ВТЭ (45,7 %) у молодых пациентов дает нам основание предполагать возможно более сильное влияние на развитие заболевания в этой группе наследственной предрасположенности. Наиболее распространенными приобретенными факторами риска были варикозная болезнь (24,3 %), операция (17,4 %), у женщин – прием эстрогенов (20,7 %), беременность (18,9 %). Семейный анамнез по ВТЭ отмечали 20,1 % пациентов. 61 ГЛАВА 4. НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА И ИСХОД ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН 4.1. Распределение генотипов изучаемых генов в зависимости от степени тяжести посттромбофлебитического синдрома В отдаленном периоде в сроке до 10 лет нам удалось оценить тяжесть ПТФС у 39,5 % случаев (n=120) из общей группы пациентов (n=304). В 55,8 % случаев (n=67) было проведено генетическое исследование на полиморфизм исследуемых генов. Среди этих пациентов 76,1 % перенесли изолированный ТГВ (n=51), 23,9 % − ТГВ, осложненный ТЭЛА (n=16). У 15 больных (22,4 %) заболевание осложнилось тяжелой степенью ХВН (CEAP4-6). При сравнении групп пациентов с легкой и тяжелой степенью ХВН были выявлены значимые различия в распределении генотипов изучаемых генов (Таблица 10). Таблица 10 Распределение генотипов компонентов плазменного звена гемостаза у пациентов с различной степенью тяжести ХВН Полиморфизм Генотип* Частота генотипа, % OR (95%CI) p ХВН (CEAP0-3) ХВН (CEAP4-6) (n=52) (n=15) –455 G/G 42,3 40,0 - - (β-субъединица) –455 G/A 48,1 46,7 - - –455 G/A 9,6 13,3 1,4 (0,3–5,7) 0,682 Фактор I –455 A/A 62 Продолжение таблицы 10 Фактор I 312 Thr/Thr 38,5 46,7 - - (α-субъединица) 312 Thr/Ala 44, 2 40,0 - - Thr312Ala 312 Ala/Ala 17,3 13,3 - - Фактор II 20210 G/G 92,3 66,7 - - 20210 G/A 20210 G/A 7,7 33,3 4,3 (1,3–14,1) 0,010 20210 A/A 0,0 0,0 - - Фактор V 1691 G/G 86,5 60,0 - - 1691 G/A 1691 G/A 13,5 33,3 2,6 (0,9–7,1) 0,055 1691 A/A 0,0 6,7 - - Фактор XII 46 C/C 50,0 60,0 - - 46 C/T 46 C/T 44,2 40,0 0,9 (0,4–1,7) 0,637 46 T/T 5,8 0,0 - - Фактор XIII 34 Val/Val 57,7 46,7 - - Val34Leu 34 Val/Leu 40,4 40,0 - - 34 Leu/Leu 1,9 13,3 6,9 (0,7–67,5) 0,057 PAI-1 –675 5G/5G 13,5 6,7 - - –675 4G/5G –675 4G/5G 55,8 53,3 - - –675 4G/4G 30,8 40,0 1,2 (0,8–1,8) 0,398 TPA Del/Del 9,6 13,3 - - 311 п.н. I/D Del/Ins 61,5 53,3 - - Ins/Ins 28,8 33,3 - - EPCR 219 Ser/Ser 71,2 66,7 - - Ser219Gly 219 Ser/Gly 26,9 33,3 1,2 (0,5–2,8) 0,658 0,0 - - 219 Gly/Gly 1,9 63 Так, риск тяжелой степени ХВН увеличивался более чем в 4 раза при гетерозиготном носительстве мутации 20210G/A в гене протромбина (33,3 % против 7,7 %, OR=4,3; 95% СI: 1,3–14,1; p=0,01). Доля гетерозигот по FV Leiden в группе тяжелого ПТФС (ХВН по CEAP4-6) также превышала таковую среди пациентов с легкой степенью тяжести ПТФС в 2,5 раза (33,3 % против 13,5 % соответственно, OR=2,6; 95% СI: 0,9–7,1; p=0,057). Интересна также выявленная нами ассоциация гомозиготного генотипа FXIII 34Leu/Leu с тяжелой степенью ХВН. У носителей этого генотипа наблюдалось 6-кратное увеличение риска развития тяжелого ПТФС (ХВН по CEAP4-6) (13,3 % против 1,9 %, OR=6,9; 95% СI: 0,70–67,5; p=0,057), что отмечается впервые. Для других генов выраженных различий между группами мы не обнаружили. 4.2. Особенности распределения генотипов изучаемых генов у больных с рецидивирующим течением ВТЭ Для выявления возможных генетических факторов риска развития повторных эпизодов ВТЭ был проведен анализ особенностей распределения генотипов изучаемых генов в группе пациентов с рецидивирующим течением заболевания. Из общей группы больных, прошедших генетическое типирование полиморфизма 9 изучаемых генов (n=250), в отдаленном периоде был выявлен рецидив ВТЭ в 42 % случаях (n=105). Группу сравнения составили 145 пациента без рецидива ВТЭ. Результаты сравнительного анализа представлены в таблице 11 (Таблица 11.). 64 Таблица 11 Распределение генотипов изучаемых генов у пациентов с рецидивирующим течением ВТЭ Частота генотипа, % Полиморфизм Генотип Рецидив ВТЭ p (n=105) ВТЭ без OR рецидива (95%CI) (n=145) Фактор I –455 G/G 51,4 56,3 - - (β-субъединица) –455 G/A 43,8 37,9 - - –455 G/A –455 A/A 4,8 5,8 - - Фактор I 312 Thr/Thr 47,6 44,6 - - (α-субъединица) 312 Thr/Ala 38,1 40,8 - - Thr312Ala 312 Ala/Ala 14,3 14,6 - - Фактор II 20210 G/G 90,5 88,3 - - 20210 G/A 20210 G/A 9,5 11,7 - - 20210 A/A 0,0 0,0 - - Фактор V 1691 G/G 84,8 83,5 - - 1691 G/A 1691 G/A 15,2 14,6 - - 1691 A/A 0,0 1,9 - - Фактор XII 46 C/C 51,4 53,4 - - 46 C/T 46 C/T 40,0 38,8 - - 46 T/T 8,6 7,8 - - 65 Продолжение таблицы 11 Фактор XIII 34 Val/Val 52,4 45,6 - - Val34Leu 34 Val/Leu 36,2 46,6 0,7 (0,4–1,2) 0,194 34 Leu/Leu 11,4 7,8 1,3 (0,5–3,4) 0,806 PAI-1 –675 5G/5G 23,8 15,5 - - –675 4G/5G –675 4G/5G 41,9 46,6 - - –675 4G/4G 34,3 37,9 - - TPA Del/Del 14,3 28,2 0,4 (0,2–0,9) 0,017 311 п.н. I/D Del/Ins 53,3 42,7 - - Ins/Ins 32,4 29,1 - - EPCR 219 Ser/Ser 72,4 71,9 - - Ser219Gly 219 Ser/Gly 23,8 26,2 - - 219 Gly/Gly 3,8 1,9 1,9 (0,3–10,0) 0,682 По результатам полученных данных, несмотря на высокий процент рецидивов в группе, только носительство нормального генотипа тканевого активатора плазминогена, способствовало значимому эндогенного протективному фибринолитика, эффекту от TPA риска Del/Del рецидива заболевания (ОR=0,4; 95% CI: 0,2–0,9; p=0,017), что патогенетически оправданно. В остальных случаях мы не выявили значимых различий в распределении исследуемых генотипов между сравниваемыми группами. Так, частота встречаемости гетерозигот по гену FII (20210 GA) была несколько ниже в группе с рецидивирующим течением ВТЭ (9,5 % против 11,7 % у больных без рецидива). Гетерозиготное носительство FV Leiden практически одинаково часто встречалось среди пациентов с рецидивом заболевания и без такового (15,2 % против 14,6 % соответственно), а гомозиготный вариант данного гена (1691 AA) был выявлен в 2 % случаев в группе без рецидива ВТЭ (n=2). Интересно отметить незначительный протективный эффект против рецидива ВТЭ гетерозиготного 66 варианта FXIII 34 Val/Leu (36,2 % против 46,6 %, OR=0,7; 95% CI: 0,4–1,2; p=0,19). Напротив, гомозиготный генотип по данному гену (34Leu/Leu) встречался почти в 1,5 раза чаще среди пациентов с рецидивом заболевания (11,4 % против 7,8 %, OR=1,3; 95% CI: 0,5–3,4; p=0,8). Также в группе с рецидивом ВТЭ было отмечено двукратное увеличение доли гомозигот по варианту EPCR 219Gly (3,8 % против 1,9 %, OR=1,3; 95% CI: 0,3–10,1; p=0,68). Полученные различия были статистически незначимы, вероятно, из-за небольшой численности исследуемых групп. 4.3. Ассоциация аллельного полиморфизма исследуемых генов с различными типами реканализации тромбоза Достаточно перспективным представляется изучение ассоциативных связей полиморфизма генов, причастный к риску ВТЭ, со степенью и типом реканализации тромбоза глубоких вен. Контрольное ультразвуковое исследование через год после перенесенного острого ТГВ удалось провести 49 пациентам, прошедшим генотипирование (19,6 %). Из них изолированный ТГВ (проксимальный/дистальный: 29/7) был выявлен у 36 пациентов (73,5 %), а ТГВ, осложненный ТЭЛА у 13 пациентов (26,5 %). Тромбоэмболические осложнения наблюдались только при проксимальной локализации ТГВ. Почти у половины обследованных пациентов с острым проксимальным ТГВ (иТГВ/ТГВ+ТЭЛА) реканализация протекала по маргинальному типу (n=20; 47,6 %), у 35,7 % (n=15) – по кавернозному типу, окклюзия была диагностирована у 14,3 % (n=6). Дистальный ТГВ спустя год после дебюта заболевания у всех пациентов был полностью реканализован (n=7). 67 Сравнительный анализ распространенности генотипов в зависимости от типа и степени реканализации представлен в таблице 12 (Таблица 12). Таблица 12 Распространенность полиморфизма изучаемых генов в зависимости от типа реканализации ТГВ Полиморфизм Степень Окклюзия Полная Неполная реканализа (n=6); % реканализ реканализ ции (n=49); ация ация %* (n=8); % (n=35); % FI–455 G/G 60,2 (±37,2) 66,7 50,0 54,3 FI –455 G/A 65,6 (±30,6) 33,3 37,5 37,1 FI –455 A/A 70,0 (±29,4) - 12,5 8,6 FV 1691 G/G 64,8 (±31,9) 83,3 100 80,0 FV 1691 G/A 53,7 (±29,4) 16,7 - 20,0 FV 1691 A/A - - - - FXII 46 C/C 57,2 (±30,9) 66,7 25,0 54,3 FXII 46 C/T 69,5 (±32,0) 33,3 62,5 34,3 FXII 46 T/T 67,0 (±18,6) - 12,5 11,4 68 Продолжение таблицы 12 FXIII 34 Val/Val 62,5 (±33,5) 66,7 87,5 57,1 FXIII 34 Val/Leu 63,3 (±30,2) 33,3 12,5 37,1 FXIII 34 Leu/Leu 67,5 (±10,5) - - 5,7 PAI-1–675 5G/5G 66,0 (±23,5) - 12,5 40,0 PAI-1–675 4G/5G 60,2 (±37,2) 100 75,0 42,9 PAI-1–675 4G/4G 67,1 (±37,2) - 12,5 17,1 TPA Del/Del 62,5 (±31,5) 66,7 37,5 65,7 TPA Del/Ins 68,6 (±27,7) 16,7 50,0 25,7 TPA Ins/Ins 50,0 (±43,6) 16,7 12,5 8,6 EPCR 219 Ser/Ser 62,6 (±33,9) 100 87,5 71,4 EPCR 219 Ser/Gly 63,9 (±24,5) - 12,5 25,7 EPCR 219Gly/Gly 70,0 (±) - - 2,9 * Среднее и стандартное отклонение Несмотря на сочетанное наследование аллельных вариантов генов в геноме, можно проследить определенную зависимость степени реканализации тромбоза и полиморфизма исследуемых генов. Наибольший процент реканализации был характерен для гетерозиготного варианта FI 312 Thr/Ala и составил 72,1 % (±24,6 %), а также для гомозигот EPCR 219Gly/Gly и FI –455 A/A, которые соответствовали 70 % и более (±29,4 %). Напротив, худшие показатели регресса тромботических масс ассоциировались с наличием в геноме таких генотипов, как FI 312Ala/Ala (47,5 % ±41,1), TPA Ins/Ins (50,0 % ±43,6), FII 20210 G/A (52,8 % ± 28,1) и FV 1691 G/A (53,7 % ±29,4) (Рисунок 4). 69 FI 312Ala/Ala 47,5 % TPA Ins/Ins 50 % FII 20210 G/A 52,8 % FV 1691 G/A 53,7 % PAI-1–675 4G/5G 60,2 % FXIII 34 Val/Leu 63,3 % FXIII 34 Leu/Leu 67,5 % TPA Del/Ins 68,6 % EPCR 219Gly/Gly 70 % FI 312 Thr/Ala 72,1 % 0.00% 20.00% 40.00% 60.00% 80.00% Степень реканализации (%) Рисунок 4. Ассоциация степени реканализации (средний процент) тромбоза глубоких вен и полиморфизма исследуемых генов Для окклюзии одного из сегментов глубоких вен нижних конечностей было характерно гетерозиготное носительство генотипов FII 20210 G/A и FV 1691 G/A, которые встречались в данной группе одинаково часто по 16,7 %, и не были выявлены у пациентов с полной реканализацией ТГВ. Вариант FXIII 34 Val/Leu почти в три раза чаще выявлялся при окклюзии, чем при полной реканализации (OR=0,4; 95% CI: 0,03–5,1; p=0,6). В группе с полной реканализацией тромботического процесса были выявлены видимые различия распространенности таких генотипов, как FXII 46 C/T (OR=1,9; 95% CI: 0,3–13,2; p=0,7), FI 312 Thr/Ala (OR=3,0; 95% CI: 0,3–34,2; p=0,6) и TPA Del/Ins (OR=3,0; 95%CI: 0,3–34,2; p=0,6), которые встречались в два и три раза чаще, соответственно, чем при окклюзии. Генотип EPSR 219 Ser/Gly был характерен только для полной реканализации (12,5%). Данные различия были статистически не значимы из-за небольшой численности групп пациентов (Рисунок 5). 70 FV 1691 G/A 16,7 % FII 20210 G/A 16,7 % FXIII 34 Val/Leu 12,5 % EPCR 219Gly/Gly 12,5 % OR=0,4 33,3 % 50 % TPA Del/Ins 16,7 % FI 312 Thr/Ala 16,7 % OR=3,0 50,0 % OR=3,0 62,5 % FXII 46 C/T 33,3 % Полная реканализация (n=8) *p > OR=1,9 Окклюзия (n=6) 0,05 Рисунок 5. Различия ЧВ наиболее значимых генотипов у пациентов с окклюзией и полной реканализацией ТГВ Из обследованной в отдаленном периоде группы пациентов неполный тип реканализации был диагностирован у 71,4 % (n=35). Реканализация по маргинальному типу протекала у 57,1% (n=20), в остальных случаях – по кавернозному типу (42,9%, n=15) (Таблица 13). 71 Таблица 13 Распространенность полиморфизма изучаемых генов у пациентов маргинальным и кавернозным типами реканализации Полиморфизм Генотип * Частота генотипа, % Маргиналь ный тип (n=20) Каверноз ный тип (n=15) OR (95%CI) p Фактор I –455 G/G 65,0 40,0 - - (βсубъединица) –455 G/A 30,0 46,7 1,6 (0,4-5,6) 0,49 –455 A/A 5,0 13,3 2,7 (0,2-32,2) 0,42 Фактор I 312 Thr/Thr 40,0 53,3 - - (αсубъединица) 312 Thr/Ala 60,0 33,4 0,6 (0,2-1,9) 0,34 312Ala/Ala - 13,3 - - Фактор II 20210 G/G 85,0 80,0 - - 20210 G/A 20210 G/A 15,0 20,0 1,3 (0,2-7,5) 0,74 20210 A/A - - - - Фактор V 1691 G/G 90 66,7 - - 1691 G/A 1691 G/A 10 33,3 3,3 (0,6-19,6) 0,16 1691 A/A - - - - Фактор XII 46 C/C 50,0 60,0 - - 46 C/T 46 C/T 40,0 26,7 - - 46 T/T 10,0 13,3 - - –455 G/A Thr312Ala с 72 Продолжение таблицы 13 Фактор XIII 34 Val/Val 55,0 60,0 - - Val34Leu 34 Val/Leu 40,0 33,3 - - 34 Leu/Leu 5,0 6,7 - - PAI-1 –675 5G/5G 25,0 60,0 - - –675 4G/5G –675 4G/5G 55,0 26,7 0,5 (0,1-1,8) 0,27 –675 4G/4G 20,0 13,3 0,7 (0,1-4,1) 0,19 TPA Del/Del 70,0 60,0 - - 311 п.н. I/D Del/Ins 25,0 26,7 - - Ins/Ins 5,0 13,3 2,7 (0,2-32,2) 0,42 EPCR 219 Ser/Ser 85,0 53,3 - - Ser219Gly 219 Ser/Gly 15,0 40,0 2,7 (0,6-12,4) 0,20 219Gly/Gly - 6,7 - - Несмотря на то, что полученные различия были статистически не значимы, наблюдается определенная ассоциация между носительством тех или иных генетических вариантов и характерным типом реканализации ТГВ. Кавернозный тип встречался значительно чаще у носителей таких генотипов, как FV 1691 G/A (OR=3,3; 95% CI: 0,6–19,6; p=0,16), TPA Ins/Ins (OR=2,7; 95% CI: 0,2–32,2; p=0,42), EPCR 219 Ser/Gly (OR=2,7; 95% CI: 0,6–12,4; p=0,20), FI –455 A/A (OR=2,7; 95% CI: 0,2–32,2; p=0,42) и FII 20210 G/A (OR=1,3; 95% CI: 0,2–7,5; p=0,74). Наиболее благоприятный маргинальный тип реканализации был характерен для гетерозиготных носителей генотипов FI 312 Thr/Ala и PAI-1 –675 4G/5G, которые в два раза реже встречались в группе с кавернозным типом (OR=0,6; 95% CI: 0,2–1,9; p=0,34 и OR=0,5; 95% CI: 0,1–1,8; p=0,27, соответственно) (Рисунок 6). 73 TPA Ins/Ins 5% FI –455 A/A 5% FV 1691 G/A 13,3 % OR=2,7 13,3 % OR=2,7 33,3 % 10 % EPCR 219 Ser/Gly 40 % 15 % 20 % 15 % FII 20210 G/A 13,3% PAI-1 –675 4G/4G OR=3,3 OR=1,3 OR=0,7 20 % OR=0,5 26,7 % PAI-1 –675 4G/5G OR=2,7 55 % OR=0,6 60 % 33,3 % FI 312 Thr/Ala Кавернозный тип (n=15) *p > Маргинальный тип (n=20) 0,05 Рисунок 6. Различия ЧВ наиболее значимых генотипов у пациентов с кавернозным и маргинальным типом реканализации ТГВ Таким образом мутации в генах факторов FI (–455 A/A), FII (20210 G/A), FV (1691 G/A), FXIII (34 Val/Leu) могут являться неблагоприятными тромбофилическими маркерами реканализации тромботического процесса в окклюзию либо кавернозный тип. Напротив, генотипы FI 312 Thr/Ala, PAI-1 –675 4G/5G свойственны полной реканализации либо его маргинальному типу, что патофизиологически оправдано. Варианты TPA Del/Ins и EPSR 219 Ser/Gly чаще встречались как при полной реканализации, так и при кавернозном типе. Необходимы дополнительные исследования с большей численностью групп пациентов. Резюме Итак, по результатам нашего исследования, тяжесть ХВН у пациентов молодого возраста может быть связана с носительством определенных генотипов, 74 таких как FII G20210A (p=0,01), FV G1691A (p=0,057) и FXIII 34Leu/Leu (p=0,057). Частота таких аллельных вариантов достоверно чаще была выявлена в группе пациентов с тяжелой хронической венозной недостаточностью (CEAP4-6), что, вероятно, связано с влиянием указанных факторов на реканализацию тромбоза. Однако в данном аспекте необходимы дополнительные исследования на группах с большей численностью пациентов. Несмотря на высокий процент рецидивов в группе, мы не выявили достоверных различий в распределении исследуемых генотипов между пациентами с повторным эпизодом ТГВ и без такового. Однако частота гомозиготных вариантов FXIII 34Leu/Leu и EPCR 219Gly встречалась в 1,5 и 2 раза чаще соответственно среди пациентов с рецидивом заболевания. УЗИ-оценка средних показателей степени реканализации тромбоза у пациентов с различными генотипами показала определенную закономерность между наследованием тех или иных генетических вариантов и характером исхода тромбоза. У носителей мутаций в генах FI 312 Thr/Ala и EPCR 219Gly/Gly реканализация тромбоза была выше 70 %. Напротив, риск окклюзии и кавернозного типа реканализации увеличивался при носительстве мутаций FI (–455 A/A), FII G20210A, FV Leiden и FXIII 34 Val/Leu, тем самым повышая риск развития тяжелой степени ПТФС. 75 ГЛАВА 5. МАРКЕРЫ ТЯЖЕСТИ ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЭМБОЛИЗМА В ОСТРОМ И ОТДАЛЕННОМ ПЕРИУДАХ ЗАБОЛЕВАНИЯ 5.1. Определение маркеров тяжести ВТЭ в острый период В проспективном исследовании было проанализировано 47 клинических случаев ВТЭ, из которых изолированный ТГВ был выявлен в 70,2 % случаев (n=33) с проксимальной и дистальной локализацией тромбоза (24:9); изолированная ТЭЛА – в 2,1 % (n=1) и ТГВ, осложненный ТЭЛА (проксимальный: дистальный – 11:2), – в 27,7 % случаев (n=13). При поступлении пациента с острым ВТЭ оценивались клиниколабораторные показатели. Среднее и стандартное отклонения встречаемости в группе представлены в таблице 14 (Таблица 14). Таблица 14 Клинико-лабораторные показатели у пациентов с ВТЭ Признак Среднее Стандартное отклонение Стандартная ошибка среднего Т °С 37,05 0,506 0,075 ЧСС/мин 84,55 17,040 3,81 Лейкоциты (109/л) 8,07 2,718 0,505 Белок в моче (г/л) 0,02 0,041 0,006 Тромбоциты (109/л) 278,95 123,235 26,892 Для определения наиболее значимых клинико-лабораторных маркеров тяжести ВТЭ мы стратифицировали пациентов на две группы: с легкими проявлениями ВТЭ (пациенты с дистальным ТГВ, n=9) и тяжелым ВТЭ (пациенты с проксимальным ТГВ, либо с явлениями тромбоэмболии легочной артерии, n=38) (Таблица 15). 76 Таблица 15 Клинико-лабораторные маркеры тяжести острого ВТЭ Признак Изолированный дистальный ТГВ, Проксимальный ТГВ, ТЭЛА, ТГВ + ТЭЛА, P n=38 (81%) n=9 (19%) Отек пораженной конечности 4 (44,4 %) 32 (84,2 %) 0,011 Боль в симптоматической конечности 6 (66,7 %) 28 (73,7 %) 0,672 Одышка - 14 (36,8 %)* 0,030 ЧСС/мин 82,7 (±18,61) 84,9 (±17,34) 0,842 Температура тела (◦С) 36,7 (±0,433) 37,1 (±0,477) 0,006 Лейкоциты (109/л) 7,37 (±0,67) 8,26 (±3,02) 0,485 Белок в моче (г/л) 0,00 (±0,007) 0,03 (±0,051) 0,080 Тромбоциты (109/л) 263,0 (±42,4) 267,1 (±143,6) 0,962 * у всех пациентов с явлениями ТЭЛА В 81 % случаев у пациентов молодого возраста венозный тромбоз протекал в тяжелой форме либо с проксимальной локализацией, либо с явлениями тромбоэмболии ветвей легочной артерии. При проведении однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA) между группами были выявлены значимые различия. К маркерам тяжелого острого ВТЭ можно отнести субфебрильную температуру тела 37,1±0,477 (°С), (p=0,006) и микропротеинурию 0,03±0,051 (г/л), (p=0,080). Средние показатели белой крови 8,26±3,02 (109/л) достигали верхней границы нормы и выше при тяжелом течении ВТЭ, однако различия были 77 незначимы, вероятно, из-за небольшой численности исследуемых групп (p=0,485). (Рисунок 7, 8) 1-легкий ВТЭ, 2-тяжелый ВТЭ Рисунок 7. Диаграммы распределения значений температуры тела пациентов с различной тяжестью ВТЭ. Субфибрильная Т°С тела достоверно чаще (p=0,006) была выявлена у пациентов с тяжелым ВТЭ (ANOVA test). 78 1-легкий ВТЭ, 2-тяжелый ВТЭ Рисунок 8. Диаграммы распределения значений микропротеинурии у пациентов с различной тяжестью ВТЭ. Следы белка в моче 0,03±0,051 (г/л) были характерны для тяжелого ВТЭ (p=0,080) (ANOVA test) 5.2. Выявление предикторов тяжелого посттромбофлебитического Средний срок наблюдения в отдаленном периоде составил 10 лет. Тяжесть ПТФС (ХВН по СЕАР0-6) была оценена у 39,5 % пациентов (n=120) из общей группы (n=304). Среди этих пациентов 75,0 % перенесли изолированный ТГВ (n=90), 25,0 % − ТГВ, осложненный ТЭЛА (n=30). Тяжелая степень ПТФС (ХВН по СЕАР4-6) в нашем исследовании была диагностирована у одной трети пациентов (31,7 %, n=38), которых удалось отследить в отдаленном периоде. 79 Пациенты были стратифицированы по уровню локализации тромбоза: тибиоперонеальный ствол и выше – проксимальный тромбоз; ниже тибио- перонеального ствола – дистальный тромбоз. При оценке тяжести ПТФС в зависимости от локализации тромботического процесса (проксимальной либо дистальной) мы не выявили статистически значимых различий в группах пациентов с тяжелой либо легкой степенью тяжести ХВН по СЕАР0-6 (OR=1,2; 95% CI: 0,9–1,3 и OR=0,9; 95% CI: 0,4–1,6; p=0,45 соответственно). Проксимальный изолированный ТГВ был зафиксирован в 2 раза чаще при легкой степени ПТФС и в 3 раза чаще при тяжелой степени ПТФС, нежели при дистальной локализации тромбоза. Однако тромбоэмболия легочной артерии как осложнение ТГВ возникала в основном при проксимальной локализации тромбоза как при легкой (94,1 %), так и тяжелой степенях ПТФС (84,6 %) (Рисунок 9). OR=0,9 78,4 % 73,2 % OR=1,2 26,8 % 21,6 % Проксимальный ТГВ ПТФС (ХВН по CEAP0-3) (n=82) Дистальный ТГВ ПТФС (ХВН по CEAP4-6) (n=38) Рисунок 9. Распределение пациентов с различной степенью тяжести ПТФС (ХВН по CEAP0-6) в зависимости от локализации первичного ТГВ 80 К другим не менее важным факторам риска ПТФС относят ипсилатеральный рецидив ТГВ. За период наблюдения до 10 лет рецидив ТГВ был выявлен у 38,3 % (n=46) пациентов, перенесших тромбоз глубоких вен, из которых в четверти случаев заболевание имело изолированный характер (71,7 %, n=33), у остальных тромбоз был осложнен ТЭЛА (28,3 %, n=13). Ипсилатеральный рецидив тромбоза глубоких вен встречался в два раза чаще, чем контрлатеральный в группе пациентов с легким ПТФС (ХВН по СЕАР0-3) и в три раза чаще − в группе с тяжелым ПТФС (ХВН по СЕАР4-6). Хотя риск тяжелого ПТФС был выше в случае ипсилатерального рецидивирования тромбоза (OR=1,2; 95% CI: 0,8–1,7; р=0,49), нежели при контрлатеральном (OR=0,7; 95% CI: 0,2–2,1; р=0,49), различия были статистически незначимы, вероятно, из-за незначительной численности группы наблюдения (Рисунок 10). Тем не менее ипсилатеральный рецидив ТГВ может играть важную роль в формировании тяжелого ПТФС у пациентов молодого возраста. OR=1,2 76,9 % 66,7 % OR=0,7 33,3 % 23,1 % Ипсилатеральный рецидив ПТФС (ХВН по CEAP0-3) (n=82) Контрлатеральный рецидив ПТФС (ХВН по CEAP4-6) (n=38) Рисунок 10. Распределение пациентов с различной степенью тяжести ПТФС (ХВН по CEAP0-6) в зависимости от типа локализации повторного эпизода ВТЭ 81 5.3. Оценка типа реканализации перенесенного ТГВ в отдаленном периоде Из общей группы только у 49 пациентов (40,8 %) удалось провести контрольное ультразвуковое исследование для оценки реканализации перенесенного тромбоза глубоких вен через год после манифестации заболевания. При оценке степени тяжести ХВН по клинической шкале CEAP0-6 в обследуемой группе (n=49) тяжелый посттромбофлебитический синдром (ХВН по CEAP4-6) был диагностирован у 16,3 % пациентов (n=8), в остальных случаях – легкий ПТФС (ХВН по CEAP0-3). На основании данных УЗДС были условно выделены три типа реканализации у исследуемых пациентов в зависимости от резидуального просвета вены: окклюзия, полная и неполная (маргинальный и кавернозный типы) реканализация. При УЗИ-контроле через год у пациентов молодого возраста в 71,4 % случаев (n=35) реканализация была оценена как неполная, в 16,3 % случаев (n=8) как полная, окклюзию же обнаруживали у 12,2 % пациентов (n=6). В половине случаев мы наблюдали окклюзию поверхностной бедренной вены (50 %, n=3), а также по одному случаю окклюзии наружной подвздошной вены (n=1), подвздошно-бедренного сегмента (n=1) и подколенной вены (n=1) (Таблица 16). 82 Таблица 16 Тяжесть ПТФС в зависимости от типа реканализации ТГВ Тип реканализации, n=49 Легкий ПТФС (n=41) Тяжелый ПТФС OR (95% CI) p (n=8) Окклюзия, n=6 (12,2%) 4 (9,8 %) 2 (25,0 %) 2,6 (0,4–16,4) 0,328 Полная реканализация, n=8 (16,3%) 8 (19,5 %) - - - 2 (25 %) 0,6 (0,1–2,9) 0,73 4 (50 %) 1,9 (0,5–7,3) 0,45 29 (70,7 %) Неполная реканализация, n=35 (71,4%): Маргинальный тип 18 (43,9 %) Кавернозный тип 11 (26,8 %) 6 (75,0 %) Полная реканализация тромбоза глубоких вен была выявлена только при легком ПТФС (n=8; 19,5 %). Окклюзия одного из сегментов глубокой венозной системы нижних конечностей встречалась в 2,5 раза чаще при тяжелом ПТФС, чем при его легкой форме (OR=2,6; 95% CI: 0,4–16,4; p=0,328). В 50% случаях тяжелого ПТФС (n=4) был диагностирован кавернозный тип реканализации, который в два раз чаще выявлялся, чем при легком ПТФС (OR=1,9; 95% CI: 0,5– 7,3; p=0,45). Маргинальный тип реканализации, напротив, был характерен для легкой степени тяжести ПТФС (OR= 0,6; 95% CI: 0,1–2,9; p=0,73). Данные различия не были статистически значимы, вероятно из-за небольшой численности группы пациентов (Рисунок 11). 83 Окклюзия 25 % Полная реканализация Кавернозный OR=2,6 9,8 % 19,5 % 50 % тип 26,8 % 25 % Маргинальный тип OR=1,9 OR=0,6 43,9 % ПТФС (ХВН по CEAP4-6) (n=38) (n=8) * ПТФС (ХВН по CEAP0-3) (n=41) p > 0,05 Рисунок 11. Тип реканализации у пациентов с дистальной и проксимальной локализацией ТГВ 5.4. Оценка отдаленных результатов лечения пациентов молодого возраста с ВТЭ В отдаленном периоде в сроке до 10 лет была оценена тяжесть ПТФС у 120 пациентов, из которых 75 % перенесли изолированный ТГВ (n=90) и 25 % ТГВ, осложненный ТЭЛА, (n=30). Тяжелая хроническая венозная недостаточность по шкале СЕАР4-6 была выявлена в 31,7 % случаев (n=38), в остальных 68,3 % была диагностирована легкая степень ХВН (СЕАР0-3). Результаты сравнительной оценки степени тяжести ХВН (СЕАР0-6) между двумя группами в зависимости от соблюдения пациентом комплаентности терапии представлены в таблице 17. 84 Таблица 17 Риск развития тяжелой степени тяжести ХВН (СЕАР4-6) в зависимости от соблюдения комплаентности терапии Длительность ХВН антикоагулянтной (СЕАР0-3), терапии n=82 ХВН OR (95 %CI) p (СЕАР4-6), n=38 (%) (%) ОАК – нет, до 1месяца 31,7 52,6 1,7 (1,0–2,6) 0,025 ОАК – 3 месяца 24,4 10,5 0,4 (0,1–1,14) 0,068 ОАК – 6 месяцев 20,7 13,2 0,6 (0,2–1,5) 0,292 ОАК – год и более 23,7 23,2 0,9 (0,4–2,4) 0,561 МНО без контроля или <1,7 40,2 73,7 1,8 (1,3–2,5) 0,001 МНО 1,7–2,5; 59,8 26,3 0,4 (0,3–0,78) Компрессионный трикотаж + 75,6 60,5 0,8 (0,6–1,03) Компрессионный трикотаж – 24,4 39,5 1,7 (0,9–3,09) 0,055 Полученные результаты показали, что развитие тяжелой степени тяжести ХВН не зависит от длительного приема антикоагулянтов (год и более, p=0,56), однако риск увеличивается в 1,7 раза при несоблюдении терапии в первые месяцы (OR=1,7; 95% СI: 1,0–2,6; p=0,025). Вероятность благоприятного исхода легкой степени ПТФС возрастает в 2,3 раза при терапии длительностью до 3 месяцев (p=0,068) и в 1,5 раза – при ее пролонгации до 6 месяцев (p=0,292). При длительной терапии различий между группами тяжелого и легкого ПТФС не было обнаружено. Соблюдение достаточного уровня гипокоагуляции играет одну из важнейших ролей в профилактике развития ПТФС. Так, по нашим результатам, 85 несоблюдение уровня МНО в пределах терапевтического диапазона (2–3) увеличивает риск развития тяжелой степени ХВН в 1,8 раза (OR=1,8; 95% СI: 1,3– 2,5; p=0,001). Ношение эластического компрессионного трикотажа – признанный метод борьбы с уменьшением острых симптомов ТГВ и профилактики развития тяжелой степени ХВН [144]. По данным нашего исследования, отсутствие компрессионной терапии также значительно увеличивало риск тяжелого ПТФС (OR=1,7; 95% СI: 0,9–3,09; p=0,055). Для выявления наиболее значимых причин, предикторов, тяжелого ПТФС в данной группе пациентов был проведен дискриминантный анализ наиболее значимых клинических, наследственных и приобретенных факторов, влияющих на исход ТГВ (Таблица 18). Таблица 18 Предикторы тяжелого ПТФС (ХВН по CEAP4-6) Признак: Обозначение переменных в дискриминантном уравнении p Коэффициенты уравнения (b1-n) Первичный проксимальный ТГВ x1 0,506 0,244 Ипсилатеральный рецидив ТГВ x2 0,075 0,966 Избыточная масса тела x3 0,002 1,260 Варикозная болезнь x4 0,087 0,071 ОАК – до 1месяца x5 0,651 -0,667 ОАК – 3 месяца x6 0,030 -1,131 6 месяцев x7 0,687 -0,475 0 – нет 1 – да 86 Продолжение таблицы 18 ОАК – год и более* х8 0,184 - МНО: без контроля х9 или <1,7 0,198 0,105 Компрессионный трикотаж :1 – нет х10 0,187 -0,662 FV 1691 G/A х11 0,160 -0,964 FII G20210А х12 0,501 0,567 FXIII Val34Leu х13 0,141 -0,646 EPCR Ser219Gly х14 0,299 0,448 Курение х15 0,688 -0,088 Константа уравнения (a) -0,355 *Переменная не используется в анализе Тест Лямбда Уилкса (Wilks’Lambda) показал сильную тенденцию к значимости различий средних значений дискриминантной функции в сравниваемых группах (р=0,085). Дискриминантное уравнение имеет вид: d = 0,966 * х2 +1,260 * х3 + 0,071* х4 – 1,131* х6 -0,355 = 0,811, где x2 – ипсилатеральный рецидив ТГВ; х3 – избыточная масса тела; х4 – варикозная болезнь в анамнезе; х6 – длительность антикоагулянтной терапии до трех месяцев, а – константа уравнения, d – дискриминантная функция. Точность прогнозирования модели составила 80,3 %. Следовательно, опираясь на данные дискриминантной функции при наличии у пациента условий, соответствующих переменным уравнения, можно предположить развитие тяжелого исхода перенесенного ТГВ (ХВН по CEAP4-6). Как видно из дискриминантного уравнения, к наиболее значимым предикторам тяжелого ПТФС (ХВН по CEAP4-6) у пациентов молодого возраста можно отнести короткие 87 курсы антикоагулянтной терапии (до трех месяцев), ожирение, ипсилатеральное рецидивирование ТГВ и варикозную болезнь в анамнезе. 5.5. Оптимизация тактики ведения пациентов с острым ВТЭ На основе международных рекомендаций (ACCP 2008, 2012,) в нашем исследовании применялся простой и доступный алгоритм клинико- инструментальной диагностики острого ВТЭ (Схема 1). Схема 1. Алгоритм клинико-инструментальной диагностики ВТЭ 88 Поиск вероятного диагноза начинался с клинической оценки вероятности ТГВ и/или ТЭЛА, обязательно учитывался семейный и личный анамнеза по ВТЭ, а также предполагаемые пациентом причины, спровоцировавших манифестацию заболевания (операция, травма, варикозная болезнь и т.д.). На первом этапе инструментальной диагностики мы отдавали предпочтение билатеральному компрессионному ультразвуковому исследованию (КУЗИ) нижних конечностей. Наиболее часто встречающимся УЗИ-признаком ТГВ была несжимаемость пораженной вены в поперечном сечении. При клиническом подозрении ТГВ и отсутствии динамическое инструментального УЗИ-наблюдение подтверждения тромбоза проводилось в дней назначением течение 7 с профилактических доз НМГ. Основанием для подозрения ТЭЛА служили жалобы пациента на одышку либо боли в грудной клетке, тахикардию, наличие (не обязательно) тромбоза глубоких вен нижних конечностей, положительный личный и/или семейный анамнез по ВТЭ. В качестве метода визуализации ТЭЛА применялась СКТ – ангиопульмонография. В острый период было обследовано 47 пациентов с ВТЭ, из которых изолированный ТГВ был выявлен в 70,2 % случаев (n=33), изолированная ТЭЛА – в 2,1 % (n=1) и ТГВ, осложненный ТЭЛА – в 27,7 % случаев (n=13) (Таблица 16). В 8,52 % случаев (n=3) идентифицировать тромбоз по результатам КУЗИ в первые сутки заболевания не представлялось возможным. Ультразвуковые признаки тромбоза были верифицированы в течение последующих 7 дней динамического наблюдения. Отек симптомной нижней конечности был наиболее частой жалобой при подозрении на ТГВ (76,59 %) и встречался в 2 раза чаще при проксимальной локализации тромбоза, чем при дистальной как при изолированном течении, так и при осложненном тромбоэмболией легочной артерии (p=0,011). Жалобы на боли в нижней конечности предъявляли в 72,3 % (n=34) из общей группы и не было различий в зависимости от уровня локализации тромбоза (p=0,672). Одышка была характерна для всех пациентов с явлениями тромбоэмболии и, несмотря на то, что 89 это был субъективный критерий со слов пациентов, мы учитывали жалобу на затруднение дыхания как один из важнейших признаков при подозрении ТЭЛА. Частота сердечных сокращений (ЧСС) в группах с изолированным ТГВ и с явлениями тромбоэмболии легочной артерии статистически значимо не отличалась (p=0,842). При сборе информации о семейной либо личной предрасположенности к ВТЭ почти у 70 % пациентов молодого возраста был выявлен семейный анамнез по заболеванию, а треть (34 %) пациентов указывала на ранее перенесенный эпизод ВТЭ (поверхностный тромбофлебит, либо ТГВ, либо ТЭЛА). Причем у большей части из них тяжелое течение тромбоза глубоких вен сопровождалось тромбоэмболией легочной артерии (53,8 %). Все пациенты прошли молекулярно-генетическое исследование на носительство изучаемых генов в первые дни от начала терапии. Длительность антикоагулянтной терапии определялась индивидуально, в зависимости от результатов генотипирования и далее по результатом динамического УЗИ наблюдения. Длительность ношения компрессионного трикотажа также назначалась индивидуально. Клинический случай № 1 Женщина, 41 год. Поступила с жалобами на боли в правой голени. При осмотре: обе нижние конечности симметричные, не отечны, при пальпации отмечается незначительная болезненность в правой голени. В анамнезе прием эстрогенов, семейный анамнез по ТГВ у мамы. При поступлении по результатам УЗИ глубоких вен нижних конечностей убедительных признаков тромбоза выявлено не было. Отпущена с рекомендациями: профилактические дозы НМГ п/к, повтор УЗДС нижних конечностей через 7 дней. Повторное поступление через 5 дней после первого обращения в клинику. При осмотре: выраженный отек правой нижней конечности до уровня верхней трети бедра, отек плотный, симптомы Хоманса, Мозеса положительны, жалобы на 90 распирающие боли в симптомной нижней конечности, Т – 37,6°С. При повторном УЗДС: Тромботические массы в подвздошно-бедренно-подколенном сегменте и глубокой бедренной вене справа, в венах голени кровоток сохранен. В общем анализе крови лейкоцитоз – 9,8 109/л, в анализе мочи микропротеинурия – 0,02 (г/л). Клинический диагноз: Острый тромбоз глубоких вен правой нижней конечности, подвздошно-бедренно-подколенный сегмент. Молекулярно-генетический анализ: PAI-1–675 4G/5G, FI Thr312Ala, TPA ID Назначена стандартная антикоагулянтная терапия. НМГ (клексан) 1 мг/кг массы тела с варфарином (начальная дозировка 5 мг/ сутки) с отменой НМГ по достижению МНО терапевтического диапазона (2–3), а также компрессионный трикотаж. Длительность антикоагулянтной терапии – 12 месяцев с контролем МНО, компрессионный трикотаж постоянно. УЗИ-контроль через 12 месяцев: полная реканализация подвздошнобедренного венозного сегмента справа, 80% реканализация подколенной вены по маргинальному типу рефлюкс на подколенной вене, компенсаторный варикоз правой нижней конечности. Заключение: Посттромбофлебитический синдром правой нижней конечности. Варикозная болезнь. Компенсаторное расширение вен притоков БПВ справа. ХВН (CEAP3) (Рисунок 12). 91 Рисунок 12. УЗИ-контроль через год: полная реканализация подколенный вены и вен голени Клинический случай № 2 Мужчина, 37 лет на фоне полного благополучия отметил внезапно возникший отек левой голени. За помощью не обращался. На вторые сутки, при нарастании отека появились боли в грудной клетке, затруднение дыхания. В анамнезе варикозная болезнь. Объективно: Обращали внимание бледность кожных покровов, одышка, ЧД-22 в/мин, Т – 38,2 ◦С, резко увеличенная в объеме, отечная левая нижняя конечность. Отек напряженный, местная гипертермия, гиперемия, болезненность при пальпации, симптомы Хоманса, Мозеса положительны. В общем анализе крови лейкоцитоз – 16,9 109/л, в анализе мочи микропротеинурия – 0,03 (г/л). По данным ЭКГ: Синусовая тахикардия (ЧСС – 94), умеренная нагрузка на правое 92 предсердие. По результатам УЗДС нижних конечностей: окклюзирующий тромб в подвздошно-бедренном, бедренно-подколенном сегменте, и венах голени слева. В связи с необъяснимой одышкой и изменениями на ЭКГ, выполнена СКТ ангиопульмонография – дефекты наполнения суб- и сегментарных ветвей легочной артерии правого легкого (S 4,5,10) . Клинический диагноз: Острый тромбоз глубоких вен левой нижней конечности, подвздошно-бедренно-подколенный сегмент и вены голени. ТЭЛА мелких ветвей справа. Молекулярно-генетический анализ: FI -455 A/A, FV 1691 G/A, FII G20210А, FXIII Val34Leu, TPA 311 п.н. D/D Была назначена стандартная антикоагулянтная терапия. НМГ (Клексан) 1 мг/кг массы тела с варфарином (начальная дозировка 5 мг/ сутки) с отменой НМГ по достижению МНО терапевтического диапазона (2-3), а также компрессионный трикотаж. Длительность антикоагулянтной терапии 6 месяцев с контролем МНО (отменил самостоятельно), компрессионный трикотаж постоянно. УЗИ-контроль через 12 месяцев: Окклюзия поверхностной бедренной вены, реканализация подколенной вены по кавернозному типу, клапанный аксиальный рефлюкс I-II. Варикозное расширение вен в бассейне БПВ на голени слева. Заключение: Посттромбофлебитический синдром левой нижней конечности. Окклюзия поверхностной бедренной вены. Варикозная болезнь. Варикозное расширение вен притоков БПВ на голени и бедре слева. ХВН (CEAP3) (Рисунок 13, a, b). 93 (а) (b) Рисунок 13. УЗИ-контроль через год: окклюзия поверхностной вены (а), реканализация по кавернозному типу подколенной вены (b) 94 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ Несмотря на значительный прогресс современной медицины в изучении проблемы венозных тромбозов, многие вопросы по этиопатогенезу, диагностике, лечению и профилактике ВТЭ в настоящее время остаются спорными. Благодаря сохраняющейся актуальности данной патологии, на основе результатов многочисленных международных рандомизированных исследований создаются своды практических рекомендаций, которые предлагают алгоритмы клиникоинструментальной диагностики, лечения и профилактики ВТЭ, такие, например, как АССР [89]. Однако в большинстве руководств хорошо представлены общие выводы, касающиеся пациентов различных групп (хирургических, нехирургических, больных с онкологией и т.д.), но относительно идиопатического ВТЭ однозначных рекомендаций пока нет. Сегодня определено, что наиболее вероятной причиной идиопатического ВТЭ являются наследственные тромбофилические состояния, которые чаще всего клинически проявляются в молодом возрасте (до 45 лет, по ВОЗ). Целью нашего исследования было проследить причинно-следственные связи течения венозных тромбозов у пациентов молодого возраста от момента манифестации заболевания до его исхода, выявить клинико-лабораторные маркеры различных вариантов ВТЭ (ТГВ, ТЭЛА, ТГВ+ТЭЛА) и предикторы тяжелого исхода (рецидив, тяжелый ПТФС), оценить вклад наследственной предрасположенности в патогенез ВТЭ, а также зависимость исхода заболевания от терапии. В процессе работы мы получили результаты, подтверждающие генетическую природу ВТЭ у пациентов молодого возраста, что согласуется с данными многочисленных международных исследований [133]. Так, среди жителей Северо-Западного региона России, наряду с большинством популяционных групп европеоидной расы, наиболее важными наследственными факторами риска ВТЭ явились мутации в генах факторов FII (20210G/A) и FV (1691G/A). Гетерозиготное носительство мутаций FII 20210G/A и FV 1691G/A увеличивало риск развития ВТЭ в 6 и 3,5 раза соответственно, по сравнению с 95 группой контроля (р=0,0005 и р=0,0004). Однако если роль данных генетических вариантов в патогенезе ВТЭ не вызывает сомнений, то относительно мутаций в других генах полемика продолжается. В нашем исследовании, помимо общепризнанных детерминант наследственной тромбофилии – FII 20210G/A и FV 1691G/A, мы получили статистически значимые различия между пациентами с ВТЭ и группой контроля при анализе частот встречаемости гомозиготного генотипа FI-А (312 Ala/Ala) и варианта EPCR 219 Gly, которые в 2,4 и в 1,6 раза соответственно превышали аналогичные показатели в группе здоровых индивидов (р=0,02 и р=0,04). С целью определения самостоятельной значимости исследуемых нами генетических факторов в патогенезе ВТЭ мы провели анализ среди пациентов, в генотипе которых отсутствовали мутации в генах FII 20210G/A и FV 1691G/A, и также получили достоверные различия с группой контроля. Частота встречаемости гетерозигот по гену FI –455G/A в этой группе больных в 1,3 раза была выше, чем у здоровых лиц (p=0,08). Однако во многих исследованиях такой связи с ВТЭ выявлено не было [154]. Напротив, Gohil R. et al., указывают на протективный эффект от ВТЭ гетерозигот по гену FI –455G/A [62]. Доля носителей гомозиготного генотипа FI 312 Ala/Ala среди пациентов с ВТЭ в нашем исследовании в 2 раза превышала таковую в контроле (p=0,04). Наши результаты согласуются с выводами крупнейшего многоцентрового исследования LITE, в котором доли гомо- и гетерозиготного носительства аллелей 312Ala у пациентов с ВТЭ в 1,5 и в 1,3 раза соответственно превышали таковые в контроле (OR=1,5; 95% CI: 1,0–2,2 и OR=1,3; 95% CI: 1,01–1,60; p=0,037) [131]. По нашим данным, таким риском обладали только гомозиготные носители варианта FI 312Ala, тогда как доли гетерозигот значимо не отличались в сравниваемых группах (р=0,91). Также мы получили достоверные различия между двумя группами для гетеро- и гомозиготного носительства варианта EPCR 219Gly с явным преобладанием частоты встречаемости таких генотипов среди пациентов с ВТЭ, что увеличивало риск заболевания в 1,7 и 6,0 раз раза соответственно (p=0,04 и p=0,12). В одном из 96 последних мета-анализов с каждым дополнительным аллелем G риск ВТЭ увеличивался в 1,2 раза (OR=1,2; 95% CI: 1,1–1,3; р <0,001) [49]. Также Chen X.D. et al. показали значимую связь гетерозиготного генотипа EPCR с риском ВТЭ (OR=2,7; 95% CI: 1,0–7,3; p <0,05), однако доля гомозигот по данному варианту среди пациентов была ниже, чем в группе контроля (p <0,05) [31]. Интересно отметить некоторые особенности полиморфизма изучаемых нами генов в зависимости от пола пациента. Так, несмотря на бытующее в литературе мнение о протективных свойствах полиморфизма FXIII Val34Leu против риска ВТЭ, в нашем исследовании доля гомозигот по варианту 34Leu среди женщин с ВТЭ оказалась в 2,5 раза выше, чем в группе больных мужского пола, хотя для гетерозиготного носительства различий между полами не обнаружилось. Такой же риск сохранялся и при сравнении группы пациенток со здоровыми индивидуумами (OR=2,7; 95% CI: 1,2 – 6,1; р=0,023). В крупнейшем «случай-контроль» исследовании LETS (Leiden Thrombophlia Study) авторы продемонстрировали сниженный риск тромбоза глубоких вен у гомозиготных носителей варианта 34Leu (OR=0,9; 95% CI: 0,7–1,1), причем такой слабый протективный эффект был характерен в основном для мужчин (OR=0,7; 95% CI: 0,4–1,3). Это может служить косвенным подтверждением нашей гипотезы об увеличении риска ВТЭ у женщин при гомозиготном носительстве варианта 34Leu [161]. Для выявления самостоятельной значимости аллеля 34Leu в патогенезе ВТЭ у женщин мы провели сравнительный анализ у пациентов без мутаций генов FV Leiden и FII G20210A и также получили достоверные различия. Частота встречаемости генотипа FXIII 34 Leu/Leu среди женщин с ВТЭ в 2,5 раза превышала таковую у мужчин этой же группы (OR=2,6; 95% CI: 1,2–6,1; p=0,02). Таким образом, гомозиготный генотип FXIII Leu34Leu может являться самостоятельным фактором риска развития ВТЭ в молодом возрасте у женщин, проживающих в Северо-Западном регионе России. Наряду с особенностями в распределении генотипов FXIII мы выявили достоверные различия между полами в частоте встречаемости гетерозигот по гену 97 EPCR с преобладанием данного варианта в 1,5 раза у мужчин с ВТЭ (OR=1,4; 95% CI: 1,0–3,3; р=0,042). Для остальных генов не было обнаружено статистически значимых различий ни с контрольной группой, ни между больными разного пола. Одной из задач нашего исследования было оценить особенности аллельного полиморфизма изучаемых генов в зависимости от клинических проявлений ВТЭ (ТГВ, ТЭЛА, ТГВ+ТЭЛА). В литературе превалируют выводы о парадоксальном явлении изолированного течения ТГВ у носителей FV Leiden [164]. Напротив, при наследовании мутации в гене FII 20210G/A характерно тяжелое течение заболевания с явлениями тромбоэмболии [109]. Однако по другим наследственным факторам риска информация об особенностях клинического течения ВТЭ практически отсутствует. По результатам нашего исследования, мы также получили заметные различия в частоте встречаемости мутаций в генах FV Leiden и FII 20210G/A между клиническими подгруппами. Так, доля гетерозиготных носителей аллеля FV 1691A среди пациентов с изолированным ТГВ в 2,3 раза превышала таковую в группе с явлениями тромбоэмболии легочной артерии (17,5 % против 7,5 %; p=0,07). Тяжелое течение ВТЭ с тромбоэмболическими осложнениями было свойственно гетерозиготным носителям мутации FII 20210G/A (11,3 % против 7,8 %; p=0,40) и гомозиготным носителям варианта FXIII 34Leu (11,3 % против 6,5 %; p=0,43), которые в 1,5 и в 1,6 раза соответственно чаще встречались в группе ТГВ+ТЭЛА, чем в группе изолированного ТГВ. Наши результаты схожи с выводами Martinelli I. et al., которые подтверждают тяжелое течение ВТЭ при носительстве FII 20210G/A, и изолированный ТГВ при наличие в геноме FV Leiden [104]. Аналогичные выводы делают и другие авторы [92; 135]. Интересно отметить протективные свойства некоторых аллельных вариантов от тромбоэмболических осложнений. Так, гетерозиготы по гену FXIII в 1,5 раза реже встречались в подгруппе ТГВ+ТЭЛА, чем у пациентов с 98 изолированным ТГВ (30,2 % против 48,7 % соответственно; OR=0,5; 95% CI: 0,2– 0,9; p=0,02). Механизм действия мутации гена FXIII (Val34Leu) способствует утончению волокон фибрина, однако, как влияют гомо- и гетерозиготный варианты данного полиморфизма на различные клинические проявления ВТЭ (ТГВ либо ТЭЛА), остается неясным. Также в группе с изолированным ТГВ преобладали гомозиготные носители аллелей FI –455 G/A и EPCR 219Gly, которые в 1,7 и 2,5 раза встречались чаще, чем в группе ТГВ+ТЭЛА. Механизм ограничения прогрессирования тромбоза и его эмболизации при носительстве данных генотипов также неизвестен. Большинство исследований свидетельствует о том, что гетерозиготный вариант гена β-цепи фибриногена −455 G/A приводит к повышению концентрации фибриногена в плазме, однако не влияет на тромбогенез. Опытным путем было доказано, что полиморфизм гена EPCR Ser219Gly является причиной 5–7-кратного увеличения образования растворенной формы sEPCR [128]. Ассоциация мутации в гене EPCR Ser219Gly с повышением плазменного уровня sEPCR и соответственно со снижением антикоагулянтных свойств протеина C также подтверждалась в нескольких исследованиях [31; 111]. Наряду с этими выводами, была выдвинута гипотеза, что данный полиморфизм за счет повышения уровня sEPCR, влияя на прокоагулянтные и воспалительные процессы, провоцирует тромбообразование [134; 77]. Известно, что EPCR располагается в основном на эндотелиальных клетках крупных артерий и вен с максимальной концентрацией на клапанах и в области синусов глубоких вен [26], обеспечивая тем самым дополнительный тромборезистентный барьер. Однако механизм действия мутации EPCR Ser219Gly в предотвращении нарастания тромбоза также пока не объяснен. Также мы оценивали связь анатомической локализации ТГВ и изучаемых генотипов. Мы получили значимые различия ЧВ генотипов между проксимальной и дистальной локализации ТГВ. В группе с проксимальным ТГВ статистически значимо преобладала встречаемость варианта FII G202010A (OR=3,5; 95% CI: 0,9– 13,4; p=0,017). Для проксимальной локализацией тромбоза также были 99 характерны варианты FV 1691G/A (OR=1,7; p=0,096), FI –455 A/A (OR=3,8; p=0,18) и PAI-1 –675 4G/5G (OR=1,5; p=0,118). Подобные выводы делает Schulman S., который не находит различий в распределении FV 1691G/A в группах с дистальным и проксимальным ТГВ [135]. Напротив, в исследовании Huisman M.V., et al. наличие генотипа FV 1691G/A ассоциировалось с более дистальной локализацией ТГВ [74]. Однако, несмотря на проксимальную локализацию при наличии в геноме FV 1691G/A в нашем исследовании, тромбоз глубоких вен чаще протекал в изолированной форме и редко осложнялся ТЭЛА, что может также свидетельствовать о гетерогенных свойствах тромба при полиморфизме различных генов. В группе с дистальным ТГВ почти в два раза чаще встречались гомозиготы по FV 1691A/A (OR=0,4; p=0,573) и EPCR 219Gly/Gly (OR=0,6; p=0,51). Таким образом, можно предположить, что, благодаря различным механизмам действия, носители вариантов FXIII 34 Val/Leu, FV Leiden, EPCR 219 Gly/Gly и FI –455AA, несмотря на повышенный риск тромбоза глубоких вен, защищены от развития тромбоэмболических осложнений. Напротив, наличие в генотипе мутации FII 20210G/A или/и варианта FXIII 34 Leu/Leu характеризуется тяжелым течением ВТЭ с явлениями тромбоэмболии ветвей легочной артерии. На основании крупных эпидемиологических исследований к наиболее значимым внешним факторам ВТЭ относят операции, в первую очередь, травматологические, травмы, онкологию, ожирение, беременность, прием эстрогенов и т.д. Отсутствие какой-либо конкретной причины в разных исследованиях варьирует приблизительно от 20 % до 40 % [63; 116]. По нашим результатам, среди пациентов молодого возраста в 45,7 % случаев не было найдено какого-либо определенного внешнего фактора, спровоцировавшего заболевание. Наиболее часто встречались варикозная болезнь (24,3 %), операция (17,4 %), у женщин – прием эстрогенов (20,7 %), беременность (18,9 %), семейный анамнез по ВТЭ отмечали 20,1 % пациентов. Такой высокий показатель отсутствия конкретного приобретенного фактора риска ВТЭ у пациентов 100 молодого возраста, вероятно, предполагает более сильное влияние на развитие заболевания наследственных факторов, многие из которых до сих пор не идентифицированы. Выявление протромботических вариантов генов FII 20210G/A и FV 1691G/A, FI-А 312 Ala/Ala, EPCR 219Gly и FXIII-А 34Leu/Leu в нашем исследовании позволило охарактеризовать причину повышенной индивидуальной склонности к тромбозу у 40,8 % больных, в том числе, в 41,8 % случаев идиопатического ВТЭ. Актуальность проблемы венозного тромбоэмболизма обусловлена также особенностями течения и исхода заболевания. Риск рецидива, развитие тяжелой степени ПТФС и хронической легочной гипертензии после перенесенной ТЭЛА, безусловно, приводят к снижению качества жизни пациента и к значительным ограничениям в повседневной деятельности [14]. Поэтому большое внимание уделяется разработке профилактических мер по предотвращению осложнений ВТЭ, начиная со смены образа жизни пациента, определения оптимальной длительности антикоагулянтной терапии, соблюдения достаточного уровня гипокоагуляции, внедрения механических средств (эластический компрессионный трикотаж, пневмокомпрессия) и т.д. Однако, несмотря на значительные успехи в разработке рекомендаций, процент пациентов с исходом в тяжелый ПТФС остается высоким (20–40 %) [58]. В нашем исследовании тяжелая степень ПТФС (ХВН по СЕАР4-6) была диагностирована у одной трети пациентов (31,7 %, n=38), срок наблюдения составил до 10 лет. На основании данных крупных эпидемиологических исследований были определены факторы риска возникновения ПТФС, наиболее сильными из которых являются ожирение, варикозная болезнь, острый проксимальный ТГВ и ипсилатеральный рецидив ТГВ [122; 57]. По нашим результатам, степень тяжести ПТФС у пациентов молодого возраста не зависела от первичной локализации тромботического процесса (проксимальной либо дистальной) (p=0,45), в отличие от данных других 101 исследований, подтверждающих прямую зависимость тяжести ПТФС от проксимальной локализации тромботического процесса. Так, Yamaki T. et al. показали, что тромбоз бедренной и подвздошной вен был связан с 3–4-х кратным увеличением риска ПТФС, по сравнению с тромбозом подколенной вены и вен голени (OR=3,4; 95% CI: 1,4–8,6; p=0,008) [179]. За период наблюдения рецидив ТГВ был выявлен у 38,3 % пациентов (n=46), который в 69,5 % случаев диагностировался на стороне заболевания (n=32). Риск тяжелого ПТФС превалировал в случае ипсилатерального рецидивировния тромбоза и в 1,5 раза превышал таковой при контрлатеральном, однако различия были не значимы (р=0,49), возможно, из-за небольшой численности группы наблюдения. Prandoni P. et al. в своем исследовании также подтвердили высокий риск ПТФС при ипсилатеральном рецидиве тромбоза глубоких вен (OR=6,4; 95% CI: 3,1–13,3) [123]. Однако, по данным McColl M.D. et al., у молодых женщин с рецидивирующим ТГВ чаще встречался умеренный, но не тяжелый ПТФС (44 %, р<0,001) [108]. На основании полученных нами данных, мы не исключаем участия первичной проксимальной локализации ТГВ и ипсилатерального рецидива тромбоза в дальнейшем формировании тяжелой степени посттромбофлебитического синдрома, однако в группе пациентов молодого возраста эти факторы не являются определяющими в разрешении заболевания. Мнение об участии наследственных тромбофилий в патогенезе тяжелого ПТФС и риске рецидива остается спорным. В большинстве случаев ученые приходят к выводу, что наиболее значимые наследственные факторы риска ВТЭ (мутации в генах FV Leiden и FII G20210А) не влияют на развитие тяжелого ПТФС [153; 126]. Более того, Kahn S.R. et al. делают вывод, что наличие указанных мутаций является независимым предиктором не только более низкого риска посттромбофлебитического синдрома (р=0,006), но и снижения степени его тяжести (р=0,045) [82]. В нашем исследовании риск тяжелой степени ПТФС увеличивался в 4,3 и в 2,6 раза соответственно при гетерозиготном носительстве 102 аллелей FII 20210A и FV 1691А (OR=4,3; 95% СI: 1,3–14,1; p=0,01 и OR=2,6; 95% СI: 0,9–7,1; p=0,06). Таким же высоким риском обладали гомозиготные носители варианта FXIII 34Leu (OR=6,9; 95% СI: 0,7–67,5; p=0,057). Полученные нами результаты согласуются с данными ряда авторов. Так, Zutt M. et al. в недавнем исследовании продемонстрировали значимую связь носительства FV Leiden с развитием у пациентов активной хронической венозной язвы (ХВН6 по CEAP), предполагая, что тромбофилия вносит свой вклад в патогенез ПТФС за счет нарушения микроциркуляции [183]. Подобные результаты мы видим и в других исследованиях [91]. Такой разброс мнений относительно данного вопроса подтверждает необходимость дальнейших исследований. Не исключено, что у пациентов молодого возраста такие тромбофилические факторы, как FV Leiden, FII G20210А и FXIII 34Leu/Leu, могут способствовать формированию тяжелого ПТФС, и это необходимо учитывать при выборе тактики лечения и дальнейшего динамического наблюдения. Связь наследственных тромбофилий с риском рецидива ВТЭ также остается спорной. Большинство авторов приходит к выводу, что носительство тромбофилических факторов не влияет либо несет слабый риск рецидива тромбоза. Так, в исследовании De Stefano V. et al. носительство только FV Leiden либо FII G20210А было слабо ассоциировано с риском рецидива (OR=1,1; 95% CI: 0,7–1,6, p=0,76). Напротив, сочетание этих мутаций значительно увеличивало риск рецидива (OR=2,6; 95% CI: 1,3–5,1, p=0,002) [45]. А в недавнем исследовании Lijfering W.M. et al. показали, что ни гомозиготы по FV Leiden, ни сочетанное гетерозиготное носительство FV Leiden и FII G20210А не связаны с повышенным риском рецидива ВТЭ (OR=1,2; 95% CI: 0,5–2,6 и OR=1,0; 95% CI: 0,6–1,9, соответственно) [100]. Наши результаты не позволяют говорить об ассоциации с повышенным риском рецидива ВТЭ ни одного из исследованных генетических вариантов. Достаточно перспективным является изучение ассоциации генотипов, причастных к риску ВТЭ c типом реканализации. В нашем исследовании при 103 УЗИ-контроле через год у пациентов с ТГВ (ТГВ+ТЭЛА) в 71,4 % случаев (n=35) реканализация была оценена как неполная, в 16,3 % случаев (n=8) как полная, окклюзию же обнаруживали у 12,2 % пациентов (n=6). Первичный дистальный тромбоз во всех случаях был полностью реканализован. В исследовании Jezovnik M.K. et al. полная реканализация ТГВ через 4-6 месяцев наблюдалась у 50 % пациентов, и значительно чаще встречалась у пациентов с дистальным ТГВ [79]. Достоверно известно, что возникновение тяжелой степени ПТФС при окклюзии одного из сегментов глубокой венозной системы, пораженного тромбозом, значительно выше, чем при полной реканализации [50; 113]. В нашем исследовании венозная окклюзия встречалась в 2,5 раза чаще при тяжелом ПТФС, чем при его легкой форме (OR=2,6; 95% CI: 0,4–16,4; p=0,328). Частота встречаемости кавернозного типа реканализации была также выше в группе тяжелого ПТФС (OR=1,9; 95% CI: 0,5–7,3; p=0,45). Напротив, полная реканализация ТГВ (n=8; 19,5 %) определялась только при легком ПТФС (n=8; 19,5 %) и ассоциировалась с маргинальным типом (OR=0,6; 95% CI: 0,1–2,9; p=0,73). В исследовании диагностировался чаще, Puskás чем A. et кавернозный, al. и маргинальный тип характеризовался также наиболее благоприятным клиническим исходом [127]. Реканализация выше 70 % (±24,6%), наблюдалась у носителей таких генотипов, как FI 312 Thr/Ala и EPCR 219Gly/Gly. Напротив, худшие показатели регресса тромботических масс ассоциировались с наличием в геноме таких генотипов, как FI 312Ala/Ala (47,5 % ±41,1), TPA Ins/Ins (50,0 % ±43,6), FII 20210 G/A (52,8 % ± 28,1) и FV 1691 G/A (53,7% ±29,4). Риск окклюзии и кавернозного типа увеличивался при носительстве мутаций FI –455 A/A, FII G20210A, FV Leiden и FXIII 34 Val/Leu, тем самым повышая риск развития тяжелой степени ПТФС. Интересно, что в своем исследовании Meissner M.H. et al. обнаружили закономерность степени реканализации тромбоза от уровня активности факторов 104 фибринолиза. Процент реканализации был напрямую связан с уровнем активности ТPА (R = 0,4; P = 0,006), и обратно с уровнем активности F 1 + 2 (R = 5;. = 0,004 Р), ТPА антигена (R = -.5, Р = 0,002), и PAI-1 (R = -. 5, Р = 0,001) [112]. Так как мутации в генах PAI-1 –675 4G/5G и TPA Del/Ins по своему механизму действия влияют на процесс фибринолиза, связь их со степенью реканализации вполне очевидна. Однако, необходимы дополнительные исследования в данной области. Таким образом, знание наследственных маркеров реканализации может помочь прогнозировать способствовать исход профилактике разрешения развития тромбоза осложнений глубоких заболевания вен и путем регулирования терапии и повышенной настороженности лечащего врача. Spiezia L. et al. в своем исследовании показали, что у носителей известных форм тромбофилий, перенесших острый проксимальный ТГВ, остаточные тромботические массы сохраняются в течение более длительного периода времени, чем у не носителей [145]. Исходя из вышеизложенного, определенные тромбофилические маркеры могут быть независимыми прогностическими факторами стойкого остаточного тромбоза и риска развития тяжелого ПТФС, однако необходимо продолжать исследования с большими группами пациентов. Одной из задач нашего исследования было определение маркеров ВТЭ в зависимости от тяжести заболевания в остром и в отдаленных периодах (ТГВ+ТЭЛА, ТЭЛА, проксимальный либо дистальный ТГВ, тяжелый ПТФС).При проведении сравнительного анализа пациентов в разных клинических группах острого ВТЭ мы выявили некоторые различия. Так, наиболее значимыми клинико-лабораторными маркерами проксимального ТГВ либо ТГВ, осложненного ТЭЛА были: отек пораженной нижней конечности (p=0,011) и одышка (p=0,030) как признак тромбоэмболии ветвей легочной артерии; субфебрильная температура тела 37,1±0,5°С (p=0,006) и микропротеинурия 0,03±0,05 г/л (p=0,080) – предикторы тяжелого течения ВТЭ. В исследовании 105 Mahmoodi B. et al. микроальбуминурия была независимо связана с повышением риска развития ВТЭ (OR=2,0; 95% CI: 1,34–2,98; p <0,001) [103]. В настоящее время оправданно считается, что в основе благоприятного течения и исхода заболевания лежит соблюдение пациентом адекватной антикоагулянтной трехкратное терапии. увеличение Несколько риска исследований развития тяжелого продемонстрировали ПТФС при уровне гипокоагуляции ниже терапевтических значений МНО (2–3) на протяжении первых трех месяцев лечения ОАК [32; 160]. Выводы данных исследований согласуются с нашими результатами. При несоблюдении уровня МНО в пределах терапевтического диапазона риск тяжелой степени ХВН возрастал в 1,8 раза (OR=1,8; 95% СI: 1,3–2,5; p=0,001). Наиболее дискутабельным в литературе остается вопрос о длительности антикоагулянтной терапии. Одни исследователи утверждают, что, несмотря на причины (наследственные либо приобретенные), спровоцировавшие заболевание, пациенты должны получать антикоагулянты не менее трех месяцев [125]. Другие рекомендуют продолжать лечение от 6 до 12 месяцев при первом эпизоде идиопатического венозного тромбоза (для носителей одного и более тромбофилических факторов) [89]. Однако не вызывает сомнений то, что решение о продолжении или отмене антикоагулянтов должно приниматься индивидуально для каждого пациента с оценкой риска рецидива ВТЭ и геморрагических осложнений. Установление оптимальной длительности терапии и критериев ее отмены является основным фактором предотвращения рецидива заболевания и снижения риска развития тяжелого ПТФС. Результаты недавних исследований показали, что отсутствие реканализации тромбоза в глубоких венах в течение первых 6 месяцев после дебюта заболевания является важным предиктором развития тяжелого ПТФС [122]. В свою очередь, несколько авторов продемонстрировали, что длительный период антикоагулянтной терапии (>12 месяцев) не влияет на 106 тяжесть развития ПТФС [82; 146]. Наши результаты также схожи с последними выводами и указывают на то, что развитие тяжелой степени ХВН не зависит от длительного приема антикоагулянтов (год и более), однако риск увеличивается в 1,7 раза при несоблюдении рекомендаций в первый месяц лечения (OR=1,7; 95% СI: 1,0–2,6; p=0,025). Напротив, вероятность благоприятного исхода в легкий ПТФС возрастает в 2,3 раза при терапии длительностью до трех месяцев (p=0,068) и в 1,5 раза при ее пролонгации до 6 месяцев (p=0,292). При длительной терапии (год и более) различий между группами тяжелого и легкого ПТФС, как было сказано ранее, не было обнаружено (p=0,56). Prandoni P. et al. в своем исследовании доказали, что риск рецидива напрямую связан с короткими курсами антикоагулянтов (менее 6 месяцев), что также увеличивает риск тяжелого ПТФС Как [124]. показали несколько исследований, критерием для отмены антикоагулянтов может стать отсутствие по результатам ультразвуковых признаков остаточного тромбоза и полная компрессия пораженной вены [81; 124]. В настоящее время неоднократно подтверждалась эффективность длительного применения эластического компрессионного трикотажа (ECS) для профилактики ПТФС после острого проксимального ТГВ [90]. Так, Американский Колледж пульмонологов (ACCP) рекомендует пациентам с острым симптоматическим проксимальным тромбозом глубоких вен ношение эластического компрессионного трикотажа с градиентом давления в области лодыжки от 30 до 40 мм рт.ст. в течение не менее двух лет и более при появлении симптомов ПТФС, если это подходит пациентам [89]. Согласно результатам проведенного нами исследования, отсутствие компрессионной терапии значительно увеличивало риск тяжелого ПТФС (OR=1,7; 95% СI: 0,9–3,1; p=0,055). Несмотря на значительную роль наследственных факторов риска в этиопатогенезе венозного тромбоэмболизма у пациентов молодого возраста, развитие тяжелой степени хронической венозной недостаточности прежде всего связано с неадекватной антикоагулянтной терапией. В нашем исследовании 107 дополнительными предикторами тяжелого ПТФС (ХВН по CEAP4-6) у пациентов молодого возраста по результатам дискриминантного анализа являлись короткие курсы антикоагулянтной терапии (до трех месяцев) (р=0,030), ожирение (р=0,002), ипсилатеральный рецидив ТГВ (р=0,075) и варикозная болезнь в анамнезе (р=0,087). На основе международных рекомендаций (ACCP) и результатов нашего исследования мы разработали простой и доступный алгоритм клиникоинструментальной диагностики острых ТГВ и/или ТЭЛА в условиях экстренной медицины, который, на наш взгляд, отвечает всем требованиям современной тактики подтверждения или исключения венозных тромбозов с максимальной экономией времени на постановку диагноза и материальных затрат пациента и клиники (cхема 1). Наряду с клинической оценкой вероятности ТГВ и/или ТЭЛА с применением международных шкал (например, по Wells) [173], начинать поиск вероятного диагноза мы рекомендуем со сбора семейного и личного анамнеза по ВТЭ и предполагаемых пациентом причин, спровоцировавших манифестацию заболевания (приобретенные факторы риска: операция, травма, варикозная болезнь и т.д.). Знание семейного и личного анамнеза по ВТЭ может стать отправной точкой в поиске причин развития заболевания и выработке дальнейшей стратегии ведения таких пациентов. На первом этапе инструментальной диагностики мы отдаем предпочтение билатеральному компрессионному ультразвуковому исследованию нижних конечностей, однако контрастная флебография или МР-венография допустима при спорных случаях заболевания. Наиболее чувствительным УЗИ-признаком ТГВ является несжимаемость пораженной вены в поперечном сечении. При клиническом подозрении ТГВ и отсутствии динамическое инструментального УЗИ-наблюдение подтверждения тромбоза необходимо в дней назначением течение 7 с профилактических доз НМГ. Основанием для подозрения ТЭЛА должны стать жалобы пациента на одышку, боли в грудной клетке, наличие (не обязательно) 108 тромбоза глубоких вен нижних конечностей, положительный личный и/или семейный анамнез по ВТЭ. МР-пульмонография, ангиопульмонография и СКТ с контрастом – методы визуализации ТЭЛА могут быть использованы в зависимости от технических возможностей стационара и предпочтений пациента на момент диагностики при подозрении тромбоэмболии легочной артерии. При стратификации риска ВТЭ также необходимо обращать внимание на клинико-лабораторные маркеры тяжести заболевания, такие как температура тела (суб- или фибрильная), лейкоцитоз и микропротеинурия. Такие лабораторные критерии свидетельствуют о тяжелом течении патологического процесса и при отсутствии яркой клинической картины или жалоб пациента должны насторожить внимание клинициста. Всем пациентам молодого возраста (до 45 лет), перенесшим ВТЭ (ТГВ, ТЭЛА) рекомендуется пройти генетическое тестирование на носительство тромбофилических факторов в первые месяцы лечения, так как результаты генотипирования не зависят от проводимой антикоагулянтной терапии. Терапия при неспровоцированных венозных тромбозах должна продолжаться не менее 6 месяцев вплоть до полной реканализации пораженной вены. Молодым пациентам, перенесшим неспровоцированный ВТЭ, из-за высокого риска рецидива мы настоятельно рекомендуем длительный курс ОАК – до 12 месяцев с дальнейшим динамическим наблюдением. Соблюдение достаточного уровня гипокоагуляции, поддержание значений МНО в терапевтическом диапазоне (МНО 2–3), особенно в первые месяцы терапии, являются ключевыми условиями профилактики риска развития тяжелого ПТФС. Отмена терапии должна осуществляться лечащим врачом и быть объективно оправдана результатами КУЗИ и/или уровнем D-димеров. Наряду с ранней активизацией пациента мы рекомендуем применять эластический компрессионный трикотаж с начала терапии и в последующие два года и более. Безусловно, многие вопросы по этиологии и патогенезу венозного тромбоза еще не выяснены до конца. Исследователи часто сталкиваются с противоречиями и скептицизмом клиницистов в отношении наследственных тромбофилических 109 факторов и риском ВТЭ [73]. Однако знание тромбофилического статуса пациента поможет клиницисту прогнозировать течение и исход заболевания. Индивидуально подобранная терапия, динамическое наблюдение, предотвращение потенциально опасных в отношении ВТЭ факторов риска (эстрогены, длительные поездки, плановые операции и т.д.) могут способствовать снижению вероятности развития осложнений заболевания (рецидив ВТЭ, тяжелый ПТФС и жизнеугрожающяя ТЭЛА). Большое значение имеет поиск новых генетических факторов риска и прогноза течения ВТЭ. 110 ВЫВОДЫ 1. Наиболее распространенными генетическими факторами риска ВТЭ у лиц молодого (до 45 лет) возраста, проживающих в Северо-Западном регионе России, являются мутации FII 20210G/A, FV 1691G/A (Leiden), а также варианты FI-А 312 Ala/Ala и EPCR 219Gly. Генотип FXIII-А 34Leu/Leu является самостоятельным фактором риска ВТЭ у женщин. 2. Приобретенные факторы риска не обнаружены у 45,7 % пациентов с ранним дебютом ВТЭ. В этой группе носительство установленных генетических факторов риска встречается у 41,8 % больных молодого возраста (41,2 % мужчин и 58,8 % женщин). 3. Выявлены ассоциативные связи между генотипом пациента и характером клинических проявлений ВТЭ в остром периоде. Варианты FXIII 34Val/Leu, FV 1691GA, EPCR 219Gly и FI –455AA чаще обнаруживаются у лиц с изолированным ТГВ, тогда как генотипы FII 20210GA и FXIII 34Leu/Leu наиболее характерны для группы лиц с тромбоэмболией легочной артерии. 4. Наличие в генотипе мутации FII 20210G/A, FV Leiden или/и FXIII 34Leu/Leu ассоциировано с окклюзией и кавернозным типом реканализации и оказывает влияние на риск тяжелой степени ПТФС. 5. Наиболее значимыми факторами развития тяжелой степени ПТФС (ХВН по CEAP4-6) у пациентов молодого возраста являются ожирение, короткие (до трех месяцев) курсы антикоагулянтной терапии, неиспользование лечебного компрессионного трикотажа, ипсилатеральный рецидив ТГВ и варикозная болезнь в анамнезе. 6. Основным фактором благоприятного исхода ВТЭ у пациентов молодого возраста является соблюдение адекватной антикоагулянтной терапии. Риск тяжелой степени ПТФС возрастает в 1,8 раза при уровне МНО<2 в течение 6 месяцев и в 1,7 раза – при недостаточной комплаентности в первый месяц с начала лечения. 111 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Всем пациентам молодого возраста (до 45 лет), перенесшим эпизод(ы) ВТЭ (ТГВ или/и ТЭЛА), рекомендуется в начале антикоагулянтной терапии пройти молекулярно-генетическое исследование аллельного полиморфизма генов, ассоциированных с риском ВТЭ: FII (20210G/A), FV (1691G/A), FI-А (312 Thr/Ala), EPCR (219 Ser/Gly). Для женщин также обязательным к генотипированию является FXIII (34Va/Leu). Данное обследование может быть проведено в любой период лечения, поскольку его результаты не зависят от состояния пациента и проводимой терапии. 2. Выявление у пациента вариантов FV 1691G/A, EPCR 219Gly, FXIII 34Val/Leu и FI –455AA может предположить изолированное течение ТГВ с низким риском тромбоэмболических осложнений. Напротив, обнаружение мутации FII 20210G/A или/и генотипа FXIII 34Leu/Leu свидетельствует о возможном тяжелом течении заболевания, в том числе повышенной вероятности развития ТЭЛА. Знание таких особенностей может способствовать более широкому применению диагностических и лечебных мероприятий с целью раннего выявления немассивной ТЭЛА и предупреждения развития рецидива и легочной гипертензии. 3. К прогностическим генетическим маркерам тяжелого ПТФС относятся мутации FII 20210G/A, FV Leiden, а также генотип FXIII 34Leu/Leu. Пациентам с такими вариантами необходима пролонгированная антикоагулянтная терапия с периодической оценкой «риск/польза» для решения вопроса о ее продлении или отмене. Генотипы FI-А 312 Thr/Ala и EPCR 219Gly/Gly ассоциированы с хорошей реканализацией тромба. 4. Информация о семейном и личном анамнезе по ВТЭ, а также приобретенным факторам риска помогут клиницисту в определении длительности лечения до проведения генотипирования. Положительный анамнез по заболеванию – первый и один из основных клинических маркеров тромбофилического статуса пациента. 112 5. Пациентам молодого возраста с острым ВТЭ необходимо как можно более раннее начало антикоагулянтной терапии с достижением достаточного уровня гипокоагуляции (ксарелто, прадакса, НМГ, фондапаринукс, при применении варфарина МНО 2–3). 6. Залогом благоприятного исхода острого ВТЭ является соблюдение пациентом комплаентности терапии и достижение достаточного уровня гипокоагуляции на протяжении всего периода лечения антикоагулянтами (особенно в первые месяцы); длительность терапии определяется индивидуально в зависимости от тромбофилического статуса пациента и наличия УЗИ-признаков остаточного тромбоза с периодической оценкой риска кровотечения либо ретромбоза; длительность ношения лечебного компрессионного трикотажа определяется также индивидуально, но не менее 2-х лет. 113 ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение 1 Роль полиморфизма генов, влияющих на активность плазменного звена гемостаза, в патогенезе ВТЭ Фактор свертывания Полиморф изм Механизм действия Роль в патогенезе тромбоза FI Thr312Ala Формирование фибринового сгустка Увеличение фактором XIII поперечных связей и образование более толстых волокон фибрина −455 G/A Формирование фибринового сгустка Увеличение концентрации фибриногена/фибрина в плазме, защита от риска ВТЭ α- субъединица FI β-субъединица FII протромбин 20210 G/A FV Leiden 1691 G/A Тромбин переводит Увеличение уровня фибриноген в фибрин, протромбина/тромбина в активирует факторы I, плазме V, VII, VIII, XI, XIII, протеин С, тромбоциты Кофактор FX, с которым он формирует протромбиназный комплекс; инактивируется активированным PC Резистентность к активированному PC 114 Продолжение приложения 1 FXII 46 C/T Активирует FVII и FXI, Способствует снижению прекалликреин уровня и активности плазменного FXII; дефицит FXII приводит к нарушению фибринолиза FXIII Val34Leu Стабилизирует фибрин Повышение активности фибриназы, изменение кинетики сшивания фибрина, утончение волокон EPCR 6936A/G Увеличивает скорость активация протеина C (сомножитель) Повышение уровня sEPCR в плазме PAI-1 –675 4G/5G Инактивирует tPA и урокиназу Увеличение уровня PAI1 в плазме, торможение тромболитической системы tPA 311 bp I/D Активация плазминогена Снижение активности tPA 115 Приложение 2 Анкета пациента с ВТЭ Анкета пациента с ВТЭ 1 ФИО 2 Возраст 3 Пол м – 1, ж – 2 4 Работа, связанная с длительными статическими нагрузками 0 – нет, Длительные перелеты 0 – нет, (время перелета) 1–8 часов и более Курение 0 – нет, 5 6 1 – да 1 – да 7 Артериальное давление 0 – нормальное, 1 – выше нормы ≥ 140 8 Масса тела 0 – норма 1 – избыточная масса тела, индекс массы тела ≥ 25 9 10 11 12 Варикозная 0 – нет, болезнь 1 – да Иммобилизация перед эпизодом заболевания 0 – нет, Операция перед эпизодом заболевания 0 – нет Длительность операции 0 – <45 мин 1 – да, ≥ 3 дней 1 – да 1>45 мин 116 Продолжение приложения 2 13 Травмы перед эпизодом заболевания 0 – нет 1 – да (повреждение мягких тканей, растяжение связок, перелом костей)* 14 Прием эстрогенов 0 – нет 1 – да 15 Беременность 0 – нет 1-наличиствует 16 Акушерский анамнез 0 – роды нормальные 1 – отклонения от нормы (выкидыши, замершая беременность, гестозы)* 17 18 Вирусная инфекция перед эпизодом ВТЭ 0 – нет Личный анамнез ВТЭ 0 – не подозревались 1 – да 1 – подозревались 19 Семейный анамнез ВТЭ 0 – нет 1 – да (1-я линия родства, 2-я линия родства)* 21 Сопутствующая патология у родственников (перечислить) 22 С чем вы сами связываете возникновение заболевания Дата заполнения * Нужное подчеркнуть 117 Приложение 3 Терапевтический протокол • При поступлении гепарин 5 000 Ед внутривенно болюсно. • Начальные дозы гепарина 5 000 Ед подкожно каждые 6 часов либо НМГ(100 ЕД/кг массы тела п/к через 12 ч), либо фондапаринукс (5 – 10 мг п/к в зависимости от массы тела через 24 ч). Целевое значение АЧТВ должно быть в 1,5–2 раза выше от нормальных значений к концу первых суток лечения гепарином; повтор АЧТВ 2–3 раза в сутки в первые 2 дня. • Варфарин в дозе 5 мг, начало приёма – с первых суток лечения гепарином Контроль МНО, начиная с 3–4 суток от начала лечения, подбор дозы варфарина осуществляется таким образом, чтобы МНО находилось в пределах 2,0–3,0. • Отмена гепаринотерапии к моменту достижения цифр МНО > 2,0, но не более 5– 7 суток. • Приём варфарина пациентам молодого возраста мы рекомендуем длительностью 6–12 месяцев и более с контролем МНО и периодической оценкой риск-пользы дальнейшей пролонгации терапии. • Контроль МНО после выписки – дважды в неделю на протяжении месяца. При достижении стабильного уровня МНО измерять не реже 1 раза в месяц • Ацетилсалициловая кислота в дозе 100 мг один раз в день постоянно. • С первых дней развития острого ТГВ рекомендован активный режим и ходьба в специально подобранном эластическом компрессионном трикотаже с уровнем компрессии на уровне лодыжек 30–40 mmHg. Компрессионный трикотаж назначается не менее чем на 2 года и более. • Nota bene! Сегодня широко применяются антикоагулянты нового поколения: прямые ингибиторы тромбина (дабигатран), FXa (ксарелто). Данные препараты удобны в применении, не требуют лабораторного контроля и не уступают в эффективности варфарину и НМГ. 118 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Баркаган З.С. Клинико-патогенетические варианты, номенклатура и основы диагностики гематогенных тромбофилий. // Проблемы гематологии. - 1996. - № 3. - С. 5-15. 2. Баркаган З.С. Руководство по гематологии: в 3 т. / А.И. Воробьев. – 3. – Москва: Ньюдиамед, 2005. – Т. 3. – 416 с. 3. Бокарев И.Н., Люсов В.А., Кириенко А.И. и др. Венозные тромбозы и тромбоэмболия лёгочных артерий // Российский кардиологический журнал. – 2011. – № 4. 4. Веб-сайт Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) http://www.who.int 5. Зубаиров Д.М. Молекулярные основы свертывания крови и тромбообразования. Казань: «Фен», 2000. – 364 с. 6. Зубаиров Д.М. Тромбофилии // Казанский медицинский журнал. – 1996. – № 1. – С. 1-15. 7. Капустин С.И. Генетическая предрасположенность к венозному тромбозу: роль полиморфизмов компонентов плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза / С.И. Капустин, В.М. Шмелева, А.М. Паншина, Л.И. Филановская, М.Н. Блинов, Л.П. Папаян // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. – 2004. – Т.11, №3. – С. 10-15. 8. Капустин С.И. Наследственная тромбофилия как полигенная патология / С.И. Капустин // Тромбоз, гемостаз и реология. – 2006. – № 2. – С. 24-34. 9. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Акиньшина С.В. Тромбозы и тромбоэмболии в акушерско-гинекологической клинике: Молекулярно-генетические механизмы и стратегия профилактики тромбоэмболических осложнений: Руководство для врачей. М.: МИА; 2007. 1064 с. 10. Момот А.П., Цывкина Л.П., Тараненко И.А. и др. Современные методы распознавания состояния тромботической готовности / А.П. Момот. – Барнаул: Изд. Алт. Ун-та, 2011. — 138 с. — ISBN 978-5-7904-1176-2. 119 11. Савельев В.С. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений / В.С. Савельев [и др.] // Флебология. – 2010. – Т. 4, вып. 2. – С.3–37. 12. Сироткина О.В., Дубина М.В. Молекулярно-генетическая диагностика предрасположенности к тромбозам и тромбоэмболическим осложнениям // Клинико-лабораторный консилиум. – 2010. – № 5. – С. 44-49. 13. Сорока В.В. Острый тромбофлебит конечностей (диагностика и лечение): учебное пособие / В.В. Сорока, П.В. Чечулов, под общ. ред. С.Ф. Багненко / Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе. СПб, 2008, 72с. 14.Al-Thani H, El-Menyar A, Asim M, Kiliyanni AS. Clinical Presentation, Management, and Outcomes of Deep Vein Thrombosis Based on Doppler Ultrasonography Examination // Angiology. – 2015 – Vol. 6. 15. Aleman MM, Walton BL, Byrnes JR, et al. Elevated prothrombin promotes venous, but not arterial, thrombosis in mice // ArteriosclerThrombVasc Biol.− 2013 – Vol. 33(8). – P. 1829-36. 16. Ali N., Ayyub M., Khan SA. High prevalence of protein C, protein S, antithrombin deficiency, and Factor V Leiden mutation as a cause of hereditary thrombophilia in patients of venous thromboembolism and cerebrovascular accident // Pak J Med Sci. – 2014. – Vol. 30(6). – P. 1323-6. 17. Ariens R.A.S., Lai T.-S., Weisel J.W. et al. Role of factor XIII in fibrin clot formation and effects of genetic polymorphisms // Blood. − 2002 – Vol. 100. – P. 743-754. 18. Ariens RA, Philippou H, Nagaswami C, Weisel JW, Lane DA, Grant PJ. The factor XIII V34L polymorphism accelerates thrombin activation of factor XIII and affects cross-linked fibrin structure. // Blood. − 2000 – Vol. 96(3). – P. 98895. 19. Baglin T, Gray E, Greaves M, et al. British Committee for Standards in Haematology. Clinical guidelines for testing for heritable thrombophilia // Br J Haematol. – 2010. – Vol. 149. – P. 209-20. 120 20. Bagoly Z, Koncz Z, et al., Factor XIII, clot structure, thrombosis // Thromb Res. – 2012. – Vol. 129(3). – P. 382-7. 21. Balogh I, Szфke G, Karpati L, et al. Val34Leu polymorphism of plasma factor XIII: biochemistry and epidemiology in familial thrombophilia // Blood. – 2000. – Vol. 96. – P. 2479–86. 22. Balta G, Altay C, Gurgey A.PAI-1 gene 4G/5G genotype: A risk factor for thrombosis in vessels of internal organs // Am J Hematol. – 2002. – Vol. 71(2). – P. 89-93. 23. Bates SM, Jaeschke R, Stevens SM, et al. Diagnosis of DVT: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines // Chest. – 2012 – Vol. 141 (suppl 2). – P. e351S–e418S. 24. Bĕlohlávek J, Dytrych V, Linhart A.Pulmonary embolism, part I: Epidemiology, risk factors and risk stratification, pathophysiology, clinical presentation, diagnosis and nonthrombotic pulmonary embolism // ExpClinCardiol. – 2013 – Vol. 18(2). – P. 129-38. 25. Bettmann MA, White RD, Woodard PK, et al. ACR Appropriateness Criteria® Acute Chest Pain – Suspected Pulmonary Embolism // J Thorac Imaging. – 2012 – Vol. 27. – P. W28–W31. 26. Brooks EG, Trotman W, Wadsworth MP, et al. Valves of the deep venous system: an overlooked risk factor // Blood. – 2009. – Vol. 114. – P. 1276–1279. 27. Carter AM, Catto AJ, Kohler HP, et al. alpha-fibrinogen Thr312Ala polymorphism and venous thromboembolism // Blood. – 2000. – Vol. 96. – P. 1177–9. 28. Cavezzi A., Labropoulos N, Partsch H, Ricci S. et al. Smith Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs –UIP Consensus Document. Part II. Anatomy // Eur J VascEndovasc Surg. – 2006 – Vol. 31. – P. 288–299. 121 29. Chang J, Elam-Evans LD, Berg CJ, et al. Pregnancy-related mortality surveillance — United States, 1991—1999 // MMWR SurveillSumm. – 2003 – Vol. 52. – P. 1—8. 30. Chen XC, Xu MT, Zhou W, Han CL, Chen WQ. A meta-analysis of betafibrinogen gene-455G/A polymorphism and plasma fibrinogen level in Chinese cerebral infarction patients // Biomed Environ Sci. – 2007. – Vol. 20(5). – P. 36672. 31. Chen XD, Tian L, Li M, Jin W, et al. Relationship between endothelial cell protein C receptor gene 6936A/G polymorphisms and deep venous thrombosis // Chin Med J (Engl). – 2011. – Vol. 124(1). – P. 72-5. 32. Chitsike RS, Rodger MA, Kovacs MJ, et al. Risk of post-thrombotic syndrome after subtherapeutic warfarin anticoagulation for a first unprovoked deep vein thrombosis: results from the REVERSE study // J ThrombHaemost. – 2012 – Vol. 10(10). – P. 2039-44. 33. Christiansen SC, Cannegieter SC, Koster T, et al. Thrombophilia, clinical factors, and recurrent venous thrombotic events // JAMA. – 2005. – Vol. 293. – P. 2352– 61. 34. Claassen L, Henneman L, Janssens AC et al. Using family history information to promote healthy lifestyles and prevent diseases; a discussion of the evidence // BMC Public Health. – 2010 – Vol. 13. – P. 10:248. 35. Cochery-Nouvellon E, Mercier E, et al. Homozygosity for the C46T polymorphism of the F12 gene is a risk factor for venous thrombosis during the first pregnancy // J ThrombHaemost. – 2007. – Vol. 5(4). – P. 700-7. 36. Cosmi B., Legnani C., Pengo V., et al. PROLONG Investigators (on behalf of FCSA, Italian Federation of Anticoagulation Clinics). The influence of factor V Leiden and G20210A prothrombin mutation on the presence of residual vein obstruction after idiopathic deep-vein thrombosis of the lower limbs // Thromb Haemost. – 2013. – Vol. 109(3). – P. 510-6. 122 37. Coutance G, Cauderlier E, Ehtisham J, Hamon M, Hamon M. The prognostic value of markers of right ventricular dysfunction in pulmonary embolism: a metaanalysis // Crit Care. – 2011 – Vol. 15(2). – P. R103. 38. Couturaud F., Leroyer C. Factors That Predict Risk of Thrombosis in Relatives of Patients With Unprovoked Venous Thromboembolism // CHEST. – 2009 – Vol. 136(6). – P. 1537-1545. 39. Couturaud F., Leroyer C., Tromeur C. et al., Factors that predict thrombosis in relatives of patients with venous thromboembolism. // Blood. – 2014. – Vol. 124(13). – P. 2124-30. 40. Cripe, L. D., Moore, K. D., Kane, W. H. Structure of the gene for human coagulation factor V // Biochemistry. – 1992. – Vol. 31. – P. 3777-3785. 41. Currie G, Delles C. Proteinuria and its relation to cardiovascular disease // nt J NephrolRenovasc Dis. – 2013 – Vol. 7. – P. 13-24. 42. Cushman M, Cornell A, Folsom AR, et al., Associations of the beta-fibrinogen Hae III and factor XIII Val34Leu gene variants with venous thrombosis // Thromb Res. – 2007. – Vol. 121(3). – P. 339-45. 43. Dahlback B, Carlsson M, Svensson PJ. Familial thrombophilia due to a previously unrecognized mechanism characterized by poor anticoagulant response to activated protein C: prediction of a cofactor to activated protein C // ProcNatlAcadSci USA. – 1993. – Vol. 90. – P. 1004-8. 44. Dahlbäck B. Advances in understanding pathogenic mechanisms of thrombophilic disorders // Blood. – 2008 – Vol. 112(1). – P. 19-27. 45. De Stefano V, Martinelli I, Mannucci P,et al., The Risk of Recurrent Deep Venous Thrombosis among Heterozygous Carriers of Both Factor V Leiden and the G20210A Prothrombin Mutation // N Engl J Med. – 1999 – Vol. 341. – P. 801-806. 46. Dean L Smoking is an independent risk factor for VTE // J ThrombHaemost. – 2009 – Vol. 7. – P. 1297-1303. 123 47. Degen, S. J. F., Schaefer, L. A., Jamison, C. S., et al., Characterization of the cDNA coding for mouse prothrombin and localization of the gene on mouse chromosome 2 // DNA Cell Biol. – 1990. – Vol. 9. – P. 487-498. 48. Delluc A, Gouedard C, De Saint Martin L, et al., Incidence, risk factors and skin manifestations of post-thrombotic syndrome: a four-year follow-up of patients included in the EDITH study] // Rev Med Interne. – 2010 – Vol. 31(11). – P. 729-34. Epub 2010 Sep 29. 49. Dennis J, Johnson CY, Adediran AS, et al., The endothelial protein C receptor (PROCR) Ser219Gly variant and risk of common thrombotic disorders: a HuGE review and meta-analysis of evidence from observational studies // Blood. – 2012. – Vol. 119(10). – P. 2392-400. 50. Du GC, Zhang MC, Zhao JC. Catheter-directed thrombolysis plus anticoagulation versus anticoagulation alone in the treatment of proximal deep vein thrombosis a meta-analysis // Vasa. – 2015 – Vol. 44(3). – P. 195-202. 51. Egeberg O. Inherited antithrombin deficiency causing thrombophilia // Thromb Diath Haemorrh. – 1965. – Vol. 13. – P. 516–530. 52. Emeis JJ. The control of tPA and PAI-1 secretion from the vessel wall // Vasc Med Rev. – 1995. – Vol. 6:153–166. 53. Emmerich J, Rosendaal FR, Cattaneo M, et al. Combined effect of factor V Leiden and prothrombin 20210A on the risk of venous thromboembolism pooled analysis of 8 casecontrol studies including 2310 cases and 3204 controls. Study group for pooled-analysis in venous thromboembolism // ThrombHaemost. – 2001. – Vol. 86. – P. 809-16. 54. Evaluation of Genomic Applications in Practice and Prevention (EGAPP) Working Group. Recommendations from the EGAPP Working Group: routine testing for Factor V Leiden (R506Q) and prothormbin (20210G>A) mutations in adults with a history of idiopathic VTE and their adult family members // Genet Med. – 2011. – Vol. 13. – P. 67-76. 124 55. Farajzadeh M., Bargahi N., Poursadegh Zonouzi A. et al. Polymorphisms in thrombophilic genes are associated with deep venous thromboembolism in an Iranian population // Meta Gene. – 2014. – Vol. 2. – P. 505-13. 56. Firkin F., Nandurkar H. Flying and thromboembolism //Australian Prescriber. – 2009. – Vol. 32 (6). – P. 148–50. 57. Galanaud J.P., Holcroft C.A., Rodger M.A., et al. Predictors of post-thrombotic syndrome in a population with a first deep vein thrombosis and no primary venous insufficiency. // J Thromb Haemost. – 2013. – Vol. 11(3). – P. 474-80. 58. Geerts W.H., Bergqvist D, Pineo GF, et al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practiceguidelines (8th ed.) // Chest. – 2008 – Vol. 133. – P. 381S -453S. 59. Ghaye B, Ghuysen A, Bruyere PJ, D’Orio V, Dondelinger RF. Can CT pulmonary angiography allow assessment of severity and prognosis in patients presenting with pulmonary embolism? What the radiologist needs to know // Radiographics. – 2006 – Vol. 26. – P. 23–40. 60. Giannini M, Rollo HA, Maffei FHA: Role of duplex scanning in the diagnosis of asymptomatic lower-extremity deep venous thrombosis // J Vasc Br. – 2005 – Vol. 4(3). – P. 290-6. 61. Gibson NS, Schellong SM, Kheir DY, et al. Safety and sensitivity of two ultrasound strategies in patients with clinically suspected deep venous thrombosis: a prospective management study // J Thromb Haemost. – 2009 – Vol. 7. – P. 2035-2041. 62. Gohil R, Peck G, Sharma P. The genetics of venous thromboembolism. A metaanalysis involving approximately 120,000 cases and 180,000 controls // Thromb Haemost. – 2009. – Vol. 102(2). – P. 360-70. 63. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER) // Lancet. – 1999 – Vol. 353. – P. 1386–1389. 125 64. Gong XW, Yuan YD Meta-analysis of risk factors for all-cause mortality of pulmonary thromboembolism // Zhonghua Yi XueZaZhi. – 2013 – Vol. 27;93 (32) . – P. 2534-40. 65. Goodacre S, Sampson FC, Thomas S, van Beek E, Sutton A. Systematic review and meta-analysis of the diagnostic accuracy of ultrasonography for deep vein thrombosis // BMC Med Imaging. – 2005 – Vol. 5. – P. 6. 66. Gu L., Liu W., Yan Y., Su L. et al. / Influence of the β-fibrinogen-455G/A polymorphism on development of ischemic stroke and coronary heart disease // Thromb Res. – 2014 – Vol. 133 (6). – P. 993-1005. 67. Guyatt, GH; Akl EA; Crowther M; et al. Executive Summary: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines // Chest. –2012 – Vol. 141 (suppl 2). – P. 7S–47S. 68. Haeger K. Problems of acute deep venous thrombosis. I. The interpretation of signs and symptoms // Angiology. – 1969 – Vol. 20(4). – P. 219-23. 69. Havig O. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism. An autopsy study with multiple regression analysis of possible risk factors // ActaChirScand Suppl. – 1977 – Vol. 478. – P. 1-120. 70. Heit J.A. Thrombophilia: common questions on laboratory assessment and management // Hematology Am SocHematol Educ. – 2007. – Vol. 1. – P. 127– 35. 71. Hirmerova J., Seidlerova J., Subrt I. The association of factor V Leiden with various clinical patterns of venous thromboembolism-the factor V Leiden paradox // QJM. – 2014. – Vol. 107(9). – P. 715-20. 72. Hooper WC, El-Jamil M, Dilley A, et al. The relationship between the tissue plasminogen activator Alu I/D polymorphism and venous thromboembolism during pregnancy // Thromb Res. – 2001. – Vol. 102(1). – P. 33-7. 73. Hornsby LB, Armstrong EM, Bellone JM, et al. Thrombophilia Screening. J Pharm Pract. 2014 Apr 16;27(3):253-259. 126 74. Huisman M.V., Klok FA, Karami Djurabi R, et al. Factor V Leiden is associated with more distal location of deep vein thrombosis of the leg // J Thromb Haemost. – 2008– Vol. 6. – P. 544–545. 75. Humphries SE, Luong LA, Montgomery HE, et al. Gene-environment interaction in the determination of levels of plasma fibrinogen // ThrombHaemost. – 1999. – Vol. 82(2). – P. 818-25. 76. Iorio A, Kearon C, Filippucci E, et al. Risk of recurrence after a first episode of symptomatic venous thromboembolism provoked by a transient risk factor: a systematic review // Arch Intern Med. – 2010 – Vol. 170:1710–1716. 77. Ireland HA, Cooper JA, Drenos F, et al. FVII, FVIIa, and downstream markers of extrinsic pathway activation differ by EPCR Ser219Gly variant in healthy men // ArteriosclerThrombVasc Biol. – 2009 – Vol. 29(11):1968-1974. 78. Jaff M.R., McMurtry M.S., Archer S.L., Cushman M., et al. American Heart Association Council on Cardiopulmonary, Critical Care, Perioperative and Resuscitation; American Heart Association Council on Peripheral Vascular Disease; American Heart Association Council on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology. Management of massive and submassive pulmonary embolism, iliofemoral deep vein thrombosis, and chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a scientific statement from the American Heart Association // Circulation. – 2011. – Vol. 123(16). – P. 1788-830. 79. Jezovnik MK, PoredosP. Factors influencing the recanalisation rate of deep venous thrombosis // IntAngiol. – 2012 – Vol. 31(2). – P. 169-75. 80. Jiménez D, DíazG, Marín E et al The risk of recurrent venous thromboembolism in patients with unprovoked symptomatic deep vein thrombosis and asymptomatic pulmonary embolism // Thrombosis and Haemostasis. – 2006 – Vol. 95 3. – P. 562-566. 81. Johnson S A., Stevens SM., Woller SC. et al., Risk of Deep Vein Thrombosis Following a Single Negative Whole-Leg Compression Ultrasound // JAMA. – 2010 – Vol. 303. – P. 438-445, 454-455. 127 82. Kahn SR, Kearon C, Julian JA, et al. Predictors of the post-thrombotic syndrome during long-term treatment of proximal deep vein thrombosis // J ThrombHaemost. – 2005 – Vol. 3(4). – P. 718-723. 83. Kahn SR, S Solymoss S, Lamping DL, Abenhaim L, Long-term Outcomes After Deep Vein Thrombosis: Postphlebitic Syndrome and Quality of Life. // J Gen Intern Med. – 2000 – Vol. 15(6). – P. 425–429. 84. Kahn SR, Shrier I, Julian JA, Ducruet T, et al. Determinants and time course of the postthrombotic syndrome after acute deep venous thrombosis // Ann Intern Med. – 2008 – Vol. 149. – P. 698–707. 85. Kahn SR. How I treat postthrombotic syndrome. Blood 2009 – Vol. 114. – P. 4624-31. 86. Kain K, Blaxill JM, Catto AJ, Grant PJ. Increased fibrinogen levels among South Asians versus Whites in the United Kingdom are not explained by common polymorphisms // Am J Epidemiol. – 2002. – Vol. 156. – P. 174–9. 87. Kalb B, Sharma P, Tigges S, Ray GL, et al., MR imaging of pulmonary embolism: diagnostic accuracy of contrast-enhanced 3D MR pulmonary angiography, contrast-enhanced low-flip angle 3D GRE, and nonenhanced freeinduction FISP sequences // Radiology. – 2012 – Vol. 263(1). – P. 271-8. 88. Kanaji T., Okamura T., Osaki K., Kuroiwa M., et al., A common genetic polymorphism (46 C to T substitution) in the 5'-untranslated region of the coagulation factor XII gene is associated with low translation efficiency and decrease in plasma factor XII level // Blood. – 1998. – Vol.15; 91(6). – P. 2010-4. 89. Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, Goldhaber S, et al., 2008 Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) // Chest. – 2008 – Vol. 133(6 Suppl). – P. 454S-545S. 90. Kolbach D, Sandbrink M, Hamulyak K, Neumann H, and Prins M. Non- pharmaceutical measures for prevention of post-thrombotic syndrome // Cochrane Database Syst Rev. – 2004 – Vol. (1). – P. CD004174. 128 91. Kolbach DN, Veraart JC, Hamulyák K, et al. Recurrent leg ulcers in a young man with hyperhomocysteinemia, factor V Leiden and impaired fibrinolysis // ActaDermVenereol. – 2002 – Vol. 82(1). – P. 52-4. 92.Kovac M, Mitic G, Mikovic Z, et al. Type and location of venous thromboembolism in carriers of Factor V Leiden or prothrombin G20210A mutation versus patients with no mutation. Clin Appl Thromb Hemost. 2010 Feb;16(1):66-70. 93. Labropoulos N, Waggoner T, Sammis W, et al. The effect of venous thrombus location and extent on the development of post-thrombotic signs and symptom // J Vasc Surg. – 2008 – Vol. 48. – P. 407. 94. Labropoulos N, Gasparis AP, Tassiopoulos AK. Prospective evaluation of the clinical deterioration in post-thrombotic limbs // J Vasc Surg. – 2009 – Vol. 50(4). – P. 826-30. 95. Labropoulos N, Jen J, Jen H, et al. Recurrent deep vein thrombosis: long-term incidence and natural history // Ann Surg. – 2010 – Vol. 251(4). – P. 749-53. 96. Ladenvall P, Johansson L, Jansson JH, et al. Tissue-type plasminogen activator 7,351C/T enhancer polymorphism is associated with a first myocardial infarction // ThrombHaemost. – 2002. – Vol. 87(1). – P. 105-9. 97. Lancellotti, S., De Cristofaro, R. Congenital prothrombin deficiency // Semin. Thromb. Hemost. – 2009. – Vol. 35. – P. 367-381. 98. Lee IH, Chung SI, Lee SY. Effects of Val34Leu and Val35Leu polymorphism on the enzyme activity of the coagulation factor XIII-A // Exp Mol Med. – 2002. – Vol. 34(5). – P. 385-90. 99. Lidegaard Ø, Milsom I, Geirsson RT, Skjeldestad FE. Hormonal contraception and venous thromboembolism // ActaObstetGynecol Scand. – 2012 – Vol. 91(7).– P. 769-78. 100.Lijfering W, Middeldorp S, Veeger N, et al. Received Risk of Recurrent Venous Thrombosis in Homozygous Carriers and Double Heterozygous Carriers of 129 Factor V Leiden and Prothrombin G20210A //Circulation. – 2010 – Vol. 20;121(15). – P. 1706-12. 101.Lindqvist PG, Svensson PJ, Marsaal K, et al. Activated protein C resistance (FV:Q506) and pregnancy // ThrombHaemost. – 1999. – Vol. 81. – P. 532–537. 102.Lund FL, Diener L, Ericsson JLE. Postmortem intraosseous phlebography as an aid in studies of venous thromboembolism: with application on a geriatric clientele // Angiology. – 1969. – Vol. 20. – P. 155-176. 103.Mahmoudi B.K., Gansevoort R.T., Veeger NJGM, et al. Microalbuminuria and risk of venous thromboembolism // JAMA. – 2009 – Vol. 301. – P. 1790-1797. 104.Martinelli I, Battaglioli T, Razzari C, Mannucci PM: Type and location of venous thromboembolism in patients with factor V Leiden or prothrombin G20210A and in those with no thrombophilia // J Thromb Haemost. – 2007– Vol. 5. – P. 98101. 105.Martinelli I, De Stefano V, Mannucci PM. Inherited risk factors for venous thromboembolism // Nat Rev Cardiol. – 2014. 106.Martinelli I., Battaglioli T., Tosetto A., et al. Prothrombin A19911G polymorphism and the risk of venous thromboembolism // J ThrombHaemost. – 2006. – Vol. 4. – P. 2582–6. 107.Masotti L., Righini M., Vuilleumier N., et al. Prognostic stratification of acute pulmonary embolism: Focus on clinical aspects, imaging, and biomarkers // Vasc Health Risk Manag. – 2009 – Vol. 5. – P. 567–575. 108.McColl MD, Ellison J, Greer IA, et al. Prevalence of the post-thrombotic syndrome in young women with previous venous thromboembolism // Br J Haematol. – 2000 – Vol. 108. – P. 272–4. 109.Medina P, Navarro S, Estellйs A, Espaсa F. Polymorphisms in the endothelial protein C receptor gene and thrombophilia // ThrombHaemost. – 2007. – Vol. 98(3). – P. 564-9. 110.Medina P, Navarro S, Estellйs A, et al. Contribution of polymorphisms in the endothelial protein C receptor gene to soluble endothelial protein C receptor and 130 circulating activated protein C levels, and thrombotic risk // Thromb Haemost. – 2004. – Vol. 91(5). – P. 905-11. 111.Medina P., Navarro S., Bonet E., et al. Functional analysis of two haplotypes of the human endothelial protein C receptor gene // Arterioscler Thromb Vasc Biol. – 2014. – Vol. 34(3). – P. 684-90. 112.Meissner M.H., Zierler BK, Bergelin RO, et al. Coagulation, fibrinolysis, and recanalization after acute deep venous thrombosis // J Vasc Surg. – 2002 – Vol. 35(2). – P. 278-85. 113.Meissner, M.H., Eklof, B., Smith, P.C., Dalsing, M.C., DePalma, R.G., Gloviczki, P. et al. Secondary chronic venous disorders // J Vasc Surg. – 2007 – Vol. 46. – P. 68S–83S 114.Miles JS, Miletich JP, Goldhaber SZ, et al. G20210A mutation in the prothrombin gene and the risk of recurrent venous thromboembolism// J Am CollCardiol. – 2001. – Vol. 37. – P. 215–8. 115.Nicolaides A., Hull R.D., Fareed J. Prevention and treatment of venous thromboembolism: international consensus statement (guidelines according to scientific evidence) // ClinApplThrombHemost. – 2013. – Vol. 19(2). – P. 116-8. 116.Nizankowska-Mogilnicka E., L. Adamek, P. Grzanka, et al. Genetic polymorphisms associated with acute pulmonary embolism and deep venous thrombosis // EurRespir J. – 2003 – Vol. 21 (1). – P. 25-30. 117.Noboa S., Le Gal G., Lacut K., Mercier B., et al. Family history as a risk factor for venous thromboembolism // Thromb Res. – 2008 – Vol. 122(5). – P. 624-9. 118.Oguzulgen IK, Ekim N, Erkekol FO, et al. Is tissue-plasminogen activator gene polymorphism a risk factor for venous thromboembolism in every population // Thromb Thrombolysis. – 2005. – Vol. 19(1). – P. 61-3. 119.Palareti G, Cosmi B, Legnani C, et al., PROLONG Investigators. D-dimer testing to determine the duration of anticoagulation therapy // N Engl J Med. – 2006 – Vol. 355. – P. 1780–1789. 131 120.Pavlidis AN, Kallistratos MS, Karamasis et al. Diagnosis and risk stratification in acute pulmonary embolism: the role of echocardiography // RevCardiovasc Med. – 2013 – Vol. 14(1). – P. 56-65. 121.Pomero F., Ageno W., Serraino C., Borretta V. et al. The role of inherited thrombophilia in patients with isolated pulmonary embolism: a systematic review and a meta-analysis of the literature. // Thromb Res. – 2014. – Vol. 134(1). – P. 84-9. 122.Prandoni P, Kahn SR. Post-thrombotic syndrome: prevalence, prognostication and need for progress // Br J Haematol. – 2009 – Vol. 145(3). – P. 286-95. 123.Prandoni P, Lensing AW, CogoA, et al. The long-term clinical course of acute deep venous thrombosis // Ann Intern Med. – 1996 – Vol. 1. – P. 1-7. 124.Prandoni P, Noventa F, Ghirarduzzi A et al. The risk of recurrent venous thromboembolism after discontinuing anticoagulation in patients with acute proximal deep vein thrombosis or pulmonary embolism. A prospective cohort study in 1,626 patients // Haematologica. – 2007. – Vol. 92. – P. 199–205. 125.Prandoni P, Piovella C, Spiezia L, et al. Optimal duration of anticoagulation in patients with venous thromboembolism // Indian J Med Res. – 2011 – Vol. 134(1). – P. 15-21. 126.Prandoni P, Prins MH, Lensing AW, et al., AESOPUS Investigators. Residual thrombosis on ultrasonography to guide the duration of anticoagulation in patients with deep venous thrombosis: a randomized trial // Ann Intern Med. – 2009 – Vol. 150. – P. 577–585. 127.Puskás A, Balogh Z, Hadadi L, Imre M, et al. Spontaneous recanalization in deep venous thrombosis: a prospective duplex ultrasound study // Int Angiol. – 2007 – Vol. 26(1). – P. 53-63. 128.Qu D, Wang Y, Song Y, Esmon NL, Esmon CT. The Ser219→Gly dimorphism of the endothelial protein C receptor contributes to the higher soluble protein levels observed in individuals with the A3 haplotype // ThrombHaemost. – 2006. – Vol. 4. – P. 229-235. 132 129.Quinlan DJ, Eikelboom JW, Dahl OE, et al. Association between asymptomatic deep vein thrombosis detected by venography and symptomatic venous thromboembolism in patients undergoing elective hip or knee surgery // J ThrombHaemost. – 2007 – Vol. 5. – P. 1438-43. 130.Rasighaemi P, Kazemi A, Ala F, Jazebi M, Razmkhah F Association of FXII 5’UTR 46C>T polymorphism with FXII activity and risk of thrombotic disease // Turkish Journal of Hematology. – 2010. – Vol. 27. – P. 15-19. 131.Rasmussen-Torvik LJ, Cushman M, Tsai MY, Zhang Y et al. The association of alpha-fibrinogen Thr312Ala polymorphism and venous thromboembolism in the LITE study // Thromb Res. – 2007. – Vol. 121(1). – P. 1-7. 132.Red G, Tаssies D, Espinosa G, Monteagudo J,et al. Factor XIII-A subunit Val34Leu polymorphism is associated with the risk of thrombosis in patients with antiphospholipid antibodies and high fibrinogen levels // ThrombHaemost. – 2009. – Vol. 101(2). – P. 312-6. 133.Rosendaal FR, Reitsma P H Genetics of venous thrombosis // Journal of Thrombosis and Haemostasis. – 2009. – Vol. 7 (Suppl. 1). – P. 301–304. 134.Saposnik B, Reny JL, Gaussem P, et al. A haplotype of the EPCR gene is associated with increased plasma levels of sEPCR and is a candidate risk factor for thrombosis // Blood. – 2004. – Vol. 103(4). – P. 1311-8. 135.Schulman S., Thrombophilia and location of venous thromboembolism // J Thromb Haemost. – 2007– Vol. 5. – P. 2151–2152. 136.Scott J, Trotter T. Primary care and genetics and genomics // Pediatrics. – 2013 Dec; 132(Suppl 3). – P. S231-7. 137.Segal JB, Brotman DJ, Necochea AJ, et al. Predictive value of factor V Leiden and prothrombin G20210A in adults with venous thromboembolism and in family members of those with a mutation: a systematic review // JAMA. – 2009. – Vol. 301. – P. 2472–85. 138.Severinsen M. T., Kristensen S. R., Johnsen S. P., Dethlefsen C. et al, Smoking and venous thromboembolism: a Danish follow-up study // J ThrombHaemost. – 2009 – Vol. 7(8). – P. 1297-303. 133 139.Shbaklo H, Holcroft CA, Kahn SR. Levels of inflammatory markers and the development of the post-thrombotic syndrome // ThrombHaemost. – 2009 – Vol. 101. – P. 505-12. 140.Simone B, De Stefano V, Leoncini E, Zacho J, et al. Risk of venous thromboembolism associated with single and combined effects of Factor V Leiden, Prothrombin 20210A and Methylenetethraydrofolatereductase C677T: a meta-analysis involving over 11,000 cases and 21,000 controls // Eur J Epidemiol. – 2013 – Vol. 28(8). – P. 621-47. 141.Singh H, Masuda EM. Comparing short-term outcomes of femoral-popliteal and iliofemoral deep venous thrombosis: early lysis and development of reflux // Ann Vasc Surg. – 2005 – Vol. 19. – P. 74–79. 142.Sode BF, Allin KH, Dahl M, et al. Risk of venous thromboembolism and myocardial infarction associated with factor V Leiden and prothrombin mutations and blood type // CMAJ. – 2013 – Vol. 185(5). – P. E229-37. 143.Spencer FA, Lessard D, Emery C, Reed G, Goldberg RJ. Venous thromboembolism in the outpatient setting // Arch Intern Med. – 2007 – Vol. 167. – P. 1471-5. 144.Spiezia L, Campello E, Giolo E, et al. Thrombophilia and the risk of postthrombotic syndrome: retrospective cohort observation // J ThrombHaemost. – 2010 – Vol. 8. – P. 211–3. 145.Spiezia L, Tormene D, Pesavento R, et al. Thrombophilia as a predictor of persistent residual vein thrombosis // Haematologica. – 2008 – Vol. 93(3). – P. 479-80. 146.Stain M, Schonauer V, Minar E, et al. The post-thrombotic syndrome: risk factors and impact on the course of thrombotic disease // J ThrombHaemost. – 2005 – Vol. 3(12). – P. 2671-2676. 147.Standeven KF, Grant PJ, Carter AM, et al. Functional analysis of the fibrinogen Aalpha Thr312Ala polymorphism: effects on fibrin structure and function // Circulation. – 2003. – Vol. 107. – P. 2326–30. 134 148.Stein PD, Woodard PK, Weg JG, et al. Diagnostic pathways in acute pulmonary embolism: recommendations of the PIOPED II investigators // Am J Med. – 2006 – Vol. 119. – P. 1048–1055. 149.Stephen R, Jolly SE, Nally JV et al. Albuminuria: When urine predicts kidney and cardiovascular disease // Cleve Clin J Med. – 2014 – Vol. 81(1). – P. 41-50. 150.Svensson PJ, Dahlback B. Resistance to activated protein C as a basis for venous thrombosis // N Engl J Med. – 1994. – Vol. 330. – P. 517–522. 151.Ten Cate-Hoek A.J., Bouman A.C., Joore M.A., Prins M. IDEAL DVT trial investigators. The IDEAL DVT study, individualised duration elastic compression therapy against long-term duration of therapy for the prevention of post-thrombotic syndrome: protocol of a randomised controlled trial. // BMJ Open. – 2014. – Vol. 4(9). – P. e005265. 152.Ten Wolde M, Sohne M, Quak E, et al. Prognostic value of echocardiographically assessed right ventricular dysfunction in patients with pulmonary embolism // Arch Intern Med. – 2004. – Vol. 164. – P. 1685–1689. 153.Tick, L.W., Kramer, M.H., Rosendaal, F.R., Faber, et al. Risk factors for postthrombotic syndrome in patients with a first deep venous thrombosis // Thrombosis and Haemostasis. –2008 – Vol. 6. – P. 2075–2081. 154.Tiedje V, Dunkler D, Ay C, Horvath B, et al. The role of fibrinogen plasma levels, the -455G>A fibrinogen and the factor XIII A subunit (FXIII-A) Val34Leu polymorphism in cancer-associated venous thrombosis // ThrombHaemost. – 2011. – Vol. 106(5). – P. 908-13. 155.Tjarnlund-Wolf A, Hultman K, Curtis MA,et al. Allelic imbalance of tissue-type plasminogen activator (t-PA) gene expression in human brain tissue // ThrombHaemost. – 2011. – Vol. 105 (6). – P. 945-53. 156.Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology // Eur Heart J. – 2008. – Vol. 29. – P. 2276–2315. 135 157.Tzoran I, Saharov G, Brenner B, Delsart D et al. Silent pulmonary embolism in patients with proximal deep vein thrombosis in the lower limbs // J ThrombHaemost. – 2012 – Vol. 10(4). – P. 564-71. 158.van 't Hooft FM, von Bahr SJ, Silveira A, et al. Two common, functional polymorphisms in the promoter region of the beta-fibrinogen gene contribute to regulation of plasma fibrinogen concentration // ArteriosclerThrombVasc Biol. – 1999. – Vol. 19(12). – P. 3063-70. 159.Van de Wouwer M, Collen D, Conway EM. Thrombomodulin-protein C-EPCR system: integrated to regulate coagulation and inflammation // Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. – 2004. – Vol. 24. – P. 1374–1383. 160.Van Dongen CJ, Prandoni P, Frulla M, et al. Relation between quality of anticoagulant treatment and the development of the postthrombotic syndrome // J ThrombHaemost. –2005 – Vol. 3. – P. 939–942. 161.van Hylckama Vlieg A, Komanasin N, Ariens RA, et al. Factor XIII Val34Leu polymorphism, factor XIII antigen levels and activity and the risk of deep venous thrombosis // Br J Haematol. – 2002 – Vol. 119(1). – P. 169–175. 162.van Rij AM, Hill G, Krysa J, Dutton S, et al. Prospective study of natural history of deep vein thrombosis: early predictors of poor late outcomes // Ann Vasc Surg. – 2013 – Vol. 27(7). – P. 924-31. 163.van Schouwenburg I.M., Bakhtawar K. Mahmoodi et al. Elevated albuminuria associated with increased risk of recurrent venous thromboembolism: results of a population-based cohort study British Journal of HaematologyVolume 156, Issue 5, pages 667–671, March 2012 164.van Stralen KJ, Doggen CJ, Bezemer ID, et al. Mechanisms of the factor V Leiden paradox // ArteriosclerThrombVasc Biol. – 2008. – Vol. 28. – P. 1872. 165.Vasquez MA, Rabe E, McLafferty RB, et al. American Venous Forum Ad Hoc Outcomes Working Group. Revision of the venous clinical severity score: venous outcomes consensus statement: special communication of the American Venous Forum Ad Hoc Outcomes Working Group // J Vasc Surg. – 2010 – Vol. 52(5). – P. 1387-96. 136 166.Vedantham S. Valvular dysfunction and venous obstruction in the postthrombotic syndrome // Thromb Res. – 2009 – Vol. 123(4). – P. S62-5. 167.Verhovsek M, Douketis JD, Yi Q, et al. Systematic review: D-dimer to predict recurrent disease after stopping anticoagulant therapy for unprovoked venous thromboembolism // Ann Intern Med. – 2008 – Vol. 149. – P. 481–490, W94. 168.Villoutreix BO, Blom AM, Dahlback B. Structural prediction and analysis of endothelial cell protein C/activated protein C receptor // Protein Eng. – 1999. – Vol. 12. – P. 833-840. 169.Virchow R LK. Translation in Matzdorff AC, Bell WR, trans, editor. Thrombosis and embolie (1846–1856). Canton, MA: Science History Publications; 1998. Originally published in German as “Thrombose und Embolie. Gefässentzündung und septischeInfektion,” GesammelteAbhandlungenzurwissenschaftlichenMedici n. Frankfurtam Main: Von Meidinger&Sohn. – 1856. – P. 219–732. 170.Virchow RLK. Phlogose und thromboseimGefдЯsystem // Gesammelte Abhandlungzur Wissenchaftlichen Medizin. Franksfurt, Germany: Staatsdruckerei. – 1856. 171.Volpe M. Microalbuminuria screening in patients with hypertension: Recommendations for clinical practice // Int J ClinPract. – 2008 – Vol. 62 (1). – P. 97–108. 172.Wakefield TW, Myers DD, Henke PK. Mechanisms of Venous Thrombosis and Resolution // Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. – 2008. – Vol. 28. – P. 387. 173.Wells PS, Rodger M. Diagnosis of pulmonary embolism: when is imaging needed? // Clin Chest Med. – 2003 – Vol. 24(1). – P. 13-28. 174.Wichers I.M., Tanck M.W., Meijers J.C., et al. Assessment of coagulation and fibrinolysis in families with unexplained thrombophilia // Thromb Haemost. – 2009. – Vol. 101(3). – P. 465-70. 175.Wik HS, Jacobsen AF, Sandvik L, Sandset PM. Prevalence and predictors for post-thrombotic syndrome 3 to 16 years after pregnancy-related venous 137 thrombosis: a population-based, cross-sectional, case-control study // J ThrombHaemost. – 2012 – Vol. 10(5). – P. 840-7. 176.Wolpert C M, Speer MC. Harnessing the power of the pedigree // J Midwifery Women's Health. – 2005 – Vol. 50. – P. 189-196. 177.Wong P., Baglin T. Epidemiology, risk factors and sequelae of venous thromboembolism // Phlebology – 2012. – Vol. 27(Suppl 2). – P. 2–11. 178.Worsley DF, Alavi A. Comprehensive analysis of the results of the PIOPED Study. Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis Study // J Nucl Med. – 1995 – Vol. 36(12). – P. 2380-7. 179.Yamaki T, Hamahata A, Soejima K, et al. Factors predicting development of post-thrombotic syndrome in patients with a first episode of deep vein thrombosis: preliminary report // Eur J VascEndovasc Surg. – 2011 – Vol. 41(1). – P. 126-33. 180.Zhan M, Zhou Y, Han Z. Plasminogen activator inhibitor-1 4G/5G gene polymorphism in patients with myocardial or cerebrovascular infarction in Tianjin, China // Chin Med J (Engl). – 2003 – Vol. 116(11). – P. 1707-10. 181.Zhu T, Martinez I, Emmerich J. Venous thromboembolism: risk factors for recurrence // ArteriosclerThrombVasc Biol. – 2009 – Vol. 29(3). – P. 298-310. 182.Zöller B, Ohlsson H, Sundquist J et al. Family history of venous thromboembolism (VTE) and risk of recurrent hospitalization for VTE: a nationwide family study in Sweden // J ThrombHaemost. – 2013. 183.Zutt M, Krüger U, Rosenberger A, et al. Thrombophilia in patients with chronic venous leg ulcers-a study on patients with or without post-thrombotic syndrome // J Eur Acad Dermatol Venereol. – 2011– Vol. 11.
