Анатомия корневых каналов - Dental Tribune International
advertisement
20 Тенденции и практика Russian Edition Анатомия корневых каналов: важнейший ориентир для создания и применения эндодонтических инструментов Барри Л. Мусикант, США Странный, казалось бы, вопрос, но что такое «эндодонтия» в рамках стоматологического образования? После многих лет преподавания автор полагает, что основным недостатком изучения «эндодонтии» является механическое заучивание правил. Студентам показывают инструменты и объясняют, как их использовать. Им говорят, что К-файл нужно сначала повернуть по часовой стрелке, чтобы его режущие кромки вошли в контакт с дентином, потом потянуть, чтобы удалить из канала этот дентин, или слегка поворачивать инструмент по часовой и против часовой стрелки, чтобы с каждым движением срезать небольшое количество дентина. То, что К-файлы также уплотняют дентинную стружку и смещают изогнутый канал к внешней стенке, считается побочным эффектом, который исчезает по мере овладения навыками работы. В любом случае негативные побочные эффекты никогда не связывают с недостатками конструкции инструментов в той степени, в которой их приписывают недостатку квалификации стоматолога. Такой подход обусловливает продолжение использования К-файлов несмотря на то, что вращающиеся никелево-титановые инструменты пользуются все большей популярностью. Развитие эндодонтических инструментов пошло бы иным путем, если бы выбор конструкции и способа применения основывался на критическом анализе. По сути нарастающая популярность вращающихся никелево-титановых инструментов подтверждает недостаточность Кфайлов как единственных инструментов для очищения и формирования корневых каналов. По иронии все большее распространение никелево-титановых инструментов, существенно потеснивших К-файлы, так и не привело к возникновению вопроса, почему К-файлы вообще еще применяются. Это вдвойне забавно, поскольку выявление такого недостатка вращающихся никелевотитановых инструментов, как их поломка в канале, повлекло за собой триумфальное возвращение К-файлов, которые сегодня используются для формирования конического просвета с тем, чтобы подвергать склонные к поломке вращающиеся инструменты меньшей нагрузке. Усиливающийся интерес к К-файлам, требовавшим замены в виде вращающихся никелево-титановых инструментов, заставляет сделать вывод о том, что обе эти системы далеко не идеальны, так как их недостатки не компенсируются даже комбинированным использованием обеих систем. Результатом является вечное балансирование в попытке совместить преимущества инструментов и компенсировать их недостатки, балансирование, которому по природе свойственна неустойчивость, и которое ведет к сокращению доли успешных результатов лечения. К наиболее очевидным недостаткам К-файлов относятся уплотнение дентинной стружки и смещение просвета искривленных каналов к наружной кривизне – то, что обычно приписывают плохим навыкам стоматолога. Наибольшим недостатком вращающихся никелево-титановых файлов является их непредсказуемая поломка в канале, проблема, тесно связанная с напряжением при кручении [1] и циклической усталостью металла [2], которые возникают при непрерывном вращении инструментов и усиливаются в случае изогнутых каналов. Решение заключается в использовании таких инструментов в реципрокном режиме. Предпочтительной формой реципрокного движения является гибридное движение, при котором файл по-прежнему осуществляет 200 полных оборотов в 1 мин, что уменьшает, но не устраняет циклическую усталость [3], в то время как поворот по часовой стрелке на 30° компенсирует движение на 150° против часовой стрелки, значительно уменьшая то напряжение кручения, которое возникает при постоянном вращении инструмента в одну сторону. Появление гибридной реципрокной системы, без сомнения, ведет к сокращению числа поломок инструментов. При этом ее производители также осознавали, что дополнительным преимуществом будет меньшая цена, а наиболее прямой путь к снижению стоимости – уменьшение количества файлов в системе. И решили, что более высокая цена за один универсальный инструмент покажется приемлемой, ведь общие затраты стоматолога на проведение процедуры при этом снизятся. Все, что было необходимо для успеха этой системы, – убедить стоматологов в том, что препарирование с помощью одного инструмента дает предсказуемые успешные результаты. Чем больше мы понимаем реальную анатомию корневых каналов, отказываясь от искаженных представлений о ней, призванных примирить фактические результаты лечения и идеальные теоретические умопостроения, тем более здравым делается наше суждение о правильной конструкции и применении эндодонтических инструментов. Иллюстрирующие эту статью микротомограммы, созданные докторами Versiani, Pecora и Neto, показывают типичную анатомию разных зубов (рис. 1–8). Помимо анастомозов, множества каналов и недоступных участков наиболее явной чертой пульпарной ткани является ее асимметричность [4]. Корневой канал представляет собой отнюдь не ровный конус: чаще всего он шире в вестибулярно-язычном направлении, чем в мезиально-дистальном. Тонкие «нити» пульпарной ткани встречаются чаще хорошо выраженных каналов. Все это сильно затрудняет препарирование с помощью К-файлов, главным образом вследствие их существенного взаимодействия со стенками канала при продвижении к апексу. Для очищения каналов в вестибулярно-язычном направлении необходимы многократные вертикальные движения, которые увеличивают вероятность уплотнения дентинной стружки, блокирующей дальнейшее продвижение к апексу. У никелево-титановых файлов – и гибридного реципрокного движения, и традиционных вращающихся – есть тенденция располагаться по центру канала, что, как показывают многие исследования, приводит к недостаточному очищению более разнесенных между собой стенок овальных каналов. Если канал препарируют до максимального размера 25.08, он может быть адекватно очищен в мезиально-дистальной плоскости, но совершенно не обработан в вестибулярно-язычном направлении, размер которого зачастую превышает мезиально-дистальную ширину канала в 5–6 раз. Канал, выглядящий идеально с одной стороны, оказывается совершенно неадекватно препарированным при изменении угла зрения на 90°. Если очищение асимметричных каналов является той целью, которая должна диктовать конструкцию Рис. 1. Первый моляр нижней челюсти (в мезиальнодистальной проекции). Рис. 2. Первый моляр нижней челюсти (в вестибулярноязычной проекции). Рис. 3. Второй премоляр нижней челюсти (в мезиальнодистальной проекции). Рис. 4. Второй премоляр нижней челюсти (в вестибулярноязычной проекции). Рис. 5. Резец нижней челюсти (в мезиально-дистальной проекции). Рис. 6. Резец нижней челюсти (в вестибулярно-язычной проекции). Рис. 7. Второй премоляр верхней челюсти (в мезиальнодистальной проекции). Рис. 8. Второй премоляр верхней челюсти (в вестибулярноязычной проекции). инструментов, тогда то, чем мы располагаем на сегодня, зачастую совершенно не соответствует решению этой задачи. Необходимы более рациональные конструкции, основанные на критическом анализе соотношения практического применения инструментов и результатов этого применения. Рассмотрим использование облегченного римера с плоской режущей кромкой (рис. 9) по всей его длине, применяемого движениями по часовой и против часовой стрелки, которое может быть обеспечено как вручную, так и с помощью углового реципрокного наконечника. Все такие инструменты, включая тонкий конический ример 0,06 мм, имеют вертикальные режущие кромки, которые при горизонтальном качаю- щем движении немедленно срезают дентин. Вертикальное вытягивающее движение используется только для освобождения желобков инструмента от дентинной стружки и ее выведения наружу. Вертикальная ориентация желобков помогает римеру проникать свободно сквозь дентинную стружку, которая может остаться в канале, и продвигаться к апексу, не уплотняя остатки срезанного дентина, как это делают К-файлы с горизонтальными желобками (рис. 10) [5]. Мало того, что такой ример гораздо легче К-файла достигает апекса – благодаря этим вертикальным желобкам такой инструмент извлекать из канала легче, чем К-файл, основной функцией режущих кромок которого является глубокое проникновение в дентин. Большинству эндодонтистов неведомо, что никелево-титановые инструменты по конструкции являются скорее римерами, хотя и называются файлами. Стоматологи на практике понимают преимущество этих инструментов, которые мягко срезают дентин и выводят его наружу, а не зарываются в него. Тем не менее никелево-титановые файлы необходимо вести строго по центру канала во избежание их блокирования или деформации на любом участке [6]. Блокирование в канале и деформация на его изогнутом участке не идут на пользу ни никелево-титановым инструментам, ни файлам из нержавеющей стали, но если стальной файл обладает относительно высокой прочностью на изгиб, то никелево-титановый инструмент ломается Russian Edition Рис. 9. Рис. 9. Облегченный ример с плоской режущей кромкой. Обратите внимание на уменьшенное число вертикально ориентированных желобков. Рис. 10. K-файл. Обратите внимание на увеличенное число горизонтально ориентированных желобков. Рис. 11, 12. Эти рентгенограммы демонстрируют способность римеров с плоской режущей кромкой (SafeSiders) в сочетании с реципрокным наконечником (Endo-Express) эффективно очищать и формировать каналы неправильной формы. Их можно использовать без риска блокировки или поломки инструмента в канале. Клинический случай практически сразу после начала деформации, что очень ограничивает пределы его безопасного использования. Эти узкие пределы безопасности заставляют стоматологов придерживаться крайне консервативного подхода к препарированию при использовании никелево-титановых инструментов, результатом чего – в свете реальной анатомии системы корневых каналов – может быть ее неадекватное формирование и очищение. В настоящей статье сделана попытка продемонстрировать возможные последствия того, что традиционно применяемые инструменты просто не рассчитаны на реальную анатомию корневых каналов. Результаты препарирования в мезиальнодистальной плоскости могут быть превосходными, но микротомограммы ясно показывают, что это еще далеко не все. Студентам-стоматологам не помешало бы более критично и рационально подходить к изучению инструментов и опираться при их оценке на предполагаемые функции, что позволило бы получать результаты, соответствующие заявленным целям лечения. Это гораздо лучше, чем использовать инструменты, соответствующие нашему представлению об идеальной анатомии корневых каналов, которая не встречается, пожалуй, нигде, кроме нашего воображения. DT 21 Информация об авторе Доктор Барри Л. Мусикант (Barry Lee Musikant) является членом Американской стоматологической ассоциации, Американской ассоциации эндодонтистов, Академии терапевтической стоматологии, Стоматологического общества Нью-Йорка, Стоматологического общества первого округа, Академии стоматологии, Международного стоматологического братства «Альфа-Омега» и Американского общества эстетической стоматологии. Он также является членом Американской коллегии стоматологов. Его более чем 35-летний опыт практической работы в качестве партнера в крупнейшей эндодонтической клинике Манхэттена сделал его одним из ведущих авторитетов в области эндодонтии. Чтобы получить дополнительную информацию о докторе Б. Мусиканте, посетите сайт www.essentialseminars.org, напишите по адресу info@essentialseminars.org или позвоните по тел. +1 888 542 6376. Контактная информация Dr Barry Lee Musikant Essential Dental Systems, Inc. 89 Leuning Street, S. Hackensack, NJ 07606, USA (США) info@edsdental.com От редакции Список литературы можно получить в издательстве. Статья впервые опубликована в журнале ROOTS, №2, 2012. Снимки профессора Marco A.Versiani любезно предоставлены The Root Canal Anatomy Project (исходные изображения можно найти на сайте по адресу rootcanalanatomy.blogspot.com). Апексификация с помощью МТА после дезинфекции озоном в одно посещение (клинический случай) Георгий Томов и Елка Попова, Болгария Аннотация Введение Незрелые зубы с некрозом пульпы и обширными периапикальными поражениями трудно поддаются обычному эндодонтическому лечению. Для этого совершенно необходимы такие материалы, как минерал триоксид агрегат (MTA). Однако вопрос дезинфекции остается открытым, и здесь следует рассматривать альтернативные способы, например, применение озона. Данный клинический случай демонстрирует успешное заживление после дезинфекции озоном и апексификации с помощью МТА за одно посещение стоматолога. Методы Данный клинический случай связан с травмированным фронтальным зубом верхней челюсти. На рентгенограмме выявили открытый апекс с очень широким каналом. Канал очистили с помощью ультразвуковых инструментов, гипохлорита натрия (NaOCl) 0,5% и заключительного промывания этилендиаминтетраацетатом (ЭДТА) 15%. Чтобы обеспечить достаточную дезинфекцию канала, его 72 с обрабатывали озоном. Затем создали апикальную пробку из MTA и полимеризовали ее. После этого канал обтурировали термопластифицированной гуттаперчей. Полость доступа загерметизировали с помощью композитной реставрации. Результаты При контрольном осмотре через год установили, что зуб бессимптомен, функционален и имеет рентгенологические признаки заживления. Положительный клинический результат говорит в пользу применения озона и апикальной пробки из МТА при лечении незрелых зубов с открытыми апексами. Вывод Сочетание озоновой дезинфекции и MTA представляется хорошим вариантом апексификации в одно посещение стоматолога, основным преимуществом которого является быстрота лечения. Апексификацию в одно посещение с помощью озона и пробки из МТА можно считать предсказуемым методом лечения и альтернативой длительной апексификации с помощью гидроксида кальция. Клинический случай Пациентка 50 лет направлена на стоматологический факультет Медицинского университета г. Пловдив для лечения левого центрального резца верхней челюсти с дисколоритом и гнойным отделяемым из свищевого хода (рис. 1). В анамнезе травма зуба около 43 лет назад. По прошествии острого периода местный стоматолог применил девитализирующую пасту. Все это время сильная боль или отечность отсутствовали, равно как и иные симптомы, за исключением гноетечения из свищевого хода время от времени и умеренного дискомфорта при пережевывании пищи. Недавно коронка пораженного зуба заметно изменила цвет, в результате чего нарушилась эстетика улыбки пациентки. С помощью рентгенограммы выявили широкий канал с открытым апексом и периапикальным поражением (рис. 2). Провели электротестирование пульпы зубов в области травмы, т.е. от клыка до клыка. Положительную реакцию пульпы отметили у всех зубов, за исключением левого центрального резца верхней челюсти. ной медикаментозной обработки. Канал высушили и перед обтурацией применили озон. Газ от генератора Prozone (W & H) в течение 72 с подавали непосредственно в апикальные 3 мм канала с помощью гибкой канюли, которую медленно двигали вперед и назад (рис. 3). Озон использовали для удаления всех бактерий, оставшихся на недоступных для инструментов участках канала или в дентинных канальцах. Белый MTA (ProRoot MTA, DENTSPLY Tulsa Dental Specialties) смешали со стерильной водой до пастообразной консистенции и ввели в канал с помощью носителя Dovgan. Для уплотнения пробки из МТА толщиной около 4 мм использовали плаггер (рис. 4). Чтобы подтвердить правильность ее размещения, сделали рентгенограмму (рис. 5). Пробку из МТА закрыли влажным ватным тампоном. На следующий день полную полимеризацию МТА подтвердили с помощью эндодонтического файла. Остальной объем корневого канала обтурировали с помощью термопластичной гуттаперчи и сделали рентгенограмму (рис. 6). Также провели отбеливание коронки зуба. Свищевой ход исчез через 2 нед после лечения (рис. 7). При контрольном осмотре через год установили, что зуб бессимптомен, функционален и имеет рентгенологические признаки заживления (рис. 8). Обсуждение Еще относительно недавно для создания барьера в апексах корней незрелых зубов использовали гидроксид кальция [2]. При этом время апексификации составляло от 12 до 24 мес [3]. Это создавало определенные проблемы, связанные с выполнением пациентом предписаний стоматолога и риском повторного заражения при разрушении временной реставрации, и повышало вероятность перелома зуба [2]. Кроме того, гидроксид кальция является щелочным химическим веществом и может раздражать ткани периодонта. Барьер, создаваемый при апексификации с помощью гидроксида калия, более пористый и слабый, он не исключает риск апикального микроподтекания [2]. Рис. 1. Исходная клиническая картина: коронка зуба 21 с дисколоритами, слабая отечность тканей и свищевой ход с гнойными выделениями. DT стр. 22 Рис. 2. Исходная цифровая рентгенограмма, демонстрирующая несформированный апекс и поражение эндодонтического происхождения, вызванное некрозом пульпы. Лечение С учетом современных клинических рекомендаций приняли решение о консервативном лечении с установкой апикальной пробки из МТА [1]. После наложения коффердама определили рабочую длину канала и препарировали его с помощью H-файла размера 80 с осторожной, но обильной ирригацией NaOCl 0,5% и ЭДТА 15% в качестве заключитель- Рис. 3. Озон, вырабатываемый генератором Prozone, подавали непосредственно в канал с помощью пластмассовой канюли в течение 72 с (что эквивалентно 0,672 мг озона). Рис. 4. Апикальную пробку из МТА сформировали с помощью плаггера.
