Как ориентироваться в многообразии продуктов для

Как ориентироваться в многообразии
продуктов для энтерального
питания?
Елена Волкова
медицинский советник Nutricia Advanced
«… Мы прежде всего должны заняться опровержением некоторых ходячих мнений
и предрассудков. К их числу, между прочим, принадлежит общераспространенное
мнение о необыкновенной питательности бульона. Возьмите фунт хорошего мяса,
хорошенько выварите его в воде и затем выпарите полученный бульон; вы
убедитесь, что от него не остается почти ничего. В бульоне окажется больше
твердых веществ, если мясо предварительно разрезать на мелкие кусочки и затем
слегка пропарить; но подобный бульон уже не может считаться настоящим
бульоном и, кроме того, вкус его многим больным противен. Нельзя отрицать, что
бульон имеет некоторое укрепляющее действие, но такое же действие имеет и
чай. Укрепляющее действие не значит действие питательное: бульон подобно чаю
и кофе возбуждает нервную систему и этим вызывает временное оживление всей
жизнедеятельности, подъем сил. Вот почему ни чай, ни бульон не следует давать
лихорадочным больным, так как всякое нервное возбуждение лишь усиливает
лихорадочное состояние….
Бульон же, которым можно поддерживать силы больного в течение нескольких
месяцев, быстро превратит здорового человека в скелет, обтянутый кожей…»
Florence Nightingale
«Notes on Nursing: What It Is and What It Is Not»,
1860
Какую смесь выбрать?
Классификация современных ПС для ЭП
По химическому составу
По физическим
свойствам
По содержанию
энергии
По содержанию
белка
Полимерные:
– без ПВ
– содержащие ПВ
Порошкообразные
Изокалорические
1 мл – 1 ккал
Изонитрогенные
35-50 г/л белка
Олигомерные
Жидкие, готовые
к употреблению:
– эмульсии
– суспензии
Гипокалорические
1 мл < 1 ккал
Гипонитрогенные
Менее 35 г/л
белка
Метаболически направленные:
– при сахарном диабете
и стрессорной гипергликемии
– при печеночной
недостаточности
– при почечной
недостаточности
– при дыхательной
недостаточности
Модульные
Гиперкалорические Гипернитрогенные
1 мл > 1 ккал
Более 50 г/л белка
Какие компоненты определяют
характеристику смеси?
Энергетическая
ценность
Углеводы
Минеральные
вещества
Белок
Пищевые
волокна
Жиры
Осмолярность
Фармаконутриенты
Энергетическая ценность смеси
Изокалорические
Гипокалорические
Гиперкалорические
1 мл – 1 ккал
1 мл < 1 ккал
1 мл > 1 ккал
Питательные качества белка
Определяются биологической ценностью
Биологическая ценность зависит от вида аминокислоты и
содержания незаменимых аминокислот
Низкая биологическая ценность
Одна (или более) незаменимых
аминокислот представлены в
недостаточном количестве:
“ограниченные аминокислоты”.
Например, зерновые и бобовые
Высокая биологическая
ценность
все незаменимые
аминокислоты представлены в
достаточных количествах.
Например, животные белки
Источники белка
Растительные (соевый, гороховый, фасолевый)
• Соевый белок - высокая биологическая ценность и полный профиль
необходимых незаменимых аминокислот (100%).
• Снижает резистентность к инсулину.
• Источник изофлавоноидов
• Источник аминокислоты цистеин
Сывороточный белок
• Наиболее приближен по аминокислотному составу к белкам мышечной
ткани человека и обладает наибольшей анаболической способностью
• Имеют в своем составе наибольшее количество аминокислот с
разветвленной цепью, играющих ключевую роль в построении
мышечной ткани.
• Способствуют нормализации содержания холестерина и
липопротеидов в крови
• Повышают чувствительность клеток к инсулину
Казеин
• Медленное расщепление -постепенное и равномерное поступление
аминокислот в кровь
• Труднее усваивается желудочно-кишечным трактом, переваривается
длительно
Различные состояния требуют различные белки
Выраженные явления гиперкатаболизма
• Смесь в высоким содержанием белка высокой биологической ценности
• Азот: небелковые калории 1:80
Нарушения пищеварения или печеночная недостаточность
• Сывороточные белки или белки сои, которые относительно легко
перевариваются и имеют относительно большее количество аминокислот
с разветвленной цепью
Нарастающая азотемия
• ПС с относительно низким содержанием белка.
• Предпочтительно – молочный белок
Сахарный диабет
• Преимущественно белки растительного происхождения.
В. М. Луфт Стандартные полимерные питательные смеси: Сравнительная характеристика и возможности Дифференцированного
применения Общая реаниматология, 2006, II; 5—6
Yaseen M Arabi, Permissive underfeeding and intensive insulin therapy in critically ill patients: a randomized controlled trial. Am J Clin
Nutr March 2011 vol. 93 no. 3 569-577
О чем говорит жировая композиция смеси?
Длинноцепочечные триглицериды
• сочетание насыщенных и ненасыщенных ЖК
• перевариваются под воздействием желчных кислот и липазы,
Среднецепочечные триглицериды (СЦТ)
• только насыщенные ЖК
• относительно быстро всасываются без ферментативного
гидролиза и включаются в энергетический обмен
• не содержат эссенциальные полиненасыщенные ЖК и при их
окислении образуется несколько меньшее количество энергии (1
г – 8 ккал).
Пищевые волокна
Растворимые (ферментируемые)
• пектины, инулин, олигофруктоза
• Хорошо растворяются в воде и ферментируются микробной
флорой (пребиотический эффект), не создавая значимой
массы в кишечнике
Нерастворимые (неферментируемые)
• гемицеллюлоза, целлюлоза, лигнин
• не растворяются в воде, плохо или совсем не ферментируются
кишечной флорой и образуют массу в кишечнике
Преимущества энтеральных смесей,
обогащенных пищевыми волокнами
• нормализация моторики желудка и кишечника;
• нормализация процессов всасывания питательных
веществ;
• улучшение трофики тонкой кишки;
• стабилизация барьерной функции «кишечной трубки»;
• регенерация эпителия толстой кишки;
• бифидогенный эффект-нормализация флоры толстой
кишки;
• снижение скорости всасывания глюкозы.
* Silk DBA. Fiber and enteral nutrition. Clin Nutr 1993;12;106-113
При наличии
противопоказаний
к ПВ
• Пептисорб,
Нутризон,
Нутризон энергия
• Отсутствие
пищевых волокон
позволяет
использовать в
ситуациях, когда
не показана
стимуляция
моторноэвакуаторной
функции кишки.
Если нет
противопоказаний к ПВ
• Нутризон с ПВ
• Содержит
комбинацию 6
растворимых и
нерастворимых
пищевых волокон MF6
(растворимые – 47 %,
нерастворимые – 53 %)
При проведении
массивной а/б
терапии
• Нутризон энергия
с ПВ, Диазон,
Протизон
• растворимые
волокна – 80 %,
нерастворимые –
20 %),
Осмолярность смеси
• Применительно к энтеральному питанию, осмолярность
оценивается в сравнении с константой осмолярности
плазмы крови (280—310 мОсмоль/л).
• изоосмолярные (270—320 мОсмоль/л),
• гипоосмолярные (< 270 мОсмоль/л)
• гиперосмолярные (> 320 мОсмоль/л) ПС.
• В сравнении с изоосмолярными, гипоосмолярные ПС
позволяют уменьшить потери воды у больных с
пострезекционным синдромом короткой кишки
Осмолярность: дифференцированный подход
Осмолярность
Диарея
Нет ни одной статьи или исследования, которые бы свидетельствовали о тесной взаимосвязи
осмолярности ниже 690 мОсмоль/л с диареей
В. М. Луфт Стандартные полимерные питательные смеси: Сравнительная характеристика и возможности Дифференцированного применения Общая
реаниматология, 2006, II; 5—6
Наиболее частые причины диареи при ЭП
• Антибиотикотерапия - наиболее частая причина
• необходимо применение смесей с пищевыми волокнами
• Микробная контаминация ПС
• Быстрая скорость введения ПС без учета реальной возможности ее
субстратного гидролиза и усвоения в ЖКТ
• Применение холодной смеси
• Болюсное ее введение при назоинтестинальном расположении зонда
В.М.Луфт, С.Ф.Багненко, Ю.А.Щербук «Руководство по клиническому питанию», 2010
Специфические иммунонутриенты и их
действие
Глутамин
Аргинин
•
Распространенная, заменимая
аминокислота
• Незаменимая аминокислота
•
Необходима при
гиперметаболических состояниях
•
Главный внутриорганный
транспортер азота и углерода
•
Ключевой регулятор синтеза
нуклеозидов и нуклеотидов
•
Повышает иммунную защиту, в
т.ч. клеточный иммунитет
•
Субстрат для синтеза глютатиона:
предотвращает свободнорадикальное повреждение
• Источник азота для синтеза
оксида азота
• Стимулирует секрецию
анаболических гормонов
(соматотропный гормон,
инсулин)
• Повышает клеточный
иммунитет путем
воздействия на Тлимфоциты.
Что мы знаем про иммунное питание?
Пациенты
Общее
CCCPG
Аргинин – нет преимуществ
ESPEN
Нет рекомендаций
Глутамин - нет рекомендаций Нет рекомендаций
Нет рекомендаций
Глутамин (возможно
преимущество)
Антиоксиданты (польза)
Аргинин –преимущество
Аргинин –преимущество
Глутамин (преимущество)
Нет рекомендаций
Аргинин –польза
Аргинин – польза
Глутамин (возможно польза)
Антиоксиданты (польза)
Нет рекомендаций
Глутамин (преимущество)
Антиоксиданты
(преимущества)
Аргинин (вред, если тяжелый
сепсис; польза, если средей
степени тяжести*)
Аргинин – польза
Глутамин (возможно польза)
Антиоксиданты (польза)
Глутамин -нет рекомендаций
ω-3 и ω-6 жирные
кислоты(польза)
Нет рекомендаций
ω-3 кислоты(преимущество)
Антиоксиданты (польза)
ω-3 и ω-6 жирные
кислоты(преимущество)
Аргинин – нет преимуществ
Нет рекомендаций
Аргинин - нет рекомендаций Аргинин - нет рекомендаций
Антиоксиданты (польза)
Антиоксиданты (польза)
Антиоксиданты (возможна
польза)
Общая хирургия Аргинин - нет рекомендаций
Травма
Аргинин – нет преимуществ
Глутамин (возможна польза)
Антиоксиданты - нет
рекомендаций
Ожоги
Аргинин – нет преимуществ
Глутамин (возможна польза)
Антиоксиданты - нет
рекомендаций
Сепсис
Аргинин (вред)
РДСВ
ASPEN/SCCM
Антиоксиданты (возможны
преимущества)
Аргинин (вред, если тяжелый
сепсис; польза, если средней
степени тяжести*)
ASPEN, American Society for Parenteral and Enteral Nutrition; CCCPG, Canadian Critical Care Practice Guidelines; ESPEN, European Society for Clinical Nutrition and Metabolism; SCCM, Society of Critical Care
Почему нельзя использовать одну и ту же
смесь для всех пациентов?
Что нас интересует при выборе
смеси?
• Сроки от операции/травмы (Каково состояние
ЖКТ?)
• Какие у пациента потребности в белке и энергии
• Есть ли сахарный диабет или гипергликемия
С чем мы чаще всего сталкиваемся?
• Гипергликемия
• Гиперметаболизм
• Гиперкатаболизм
• Синдром кишечной
недостаточности/нарушения функции кишки
• Синдром системного воспалительного ответа
(ССВО)
• Септический синдром
Задачи при ведении пациентов с
гипергликемией или диабетом
• Минимизовать колебания уровня
глюкозы
• Нормализация липидного статуса
• Профилактика отсроченных осложнений
(сердечно-сосудистые осложнения,
нефропатия, патология сетчатки)
Требования к диабет-специфическим смесям
Требование к смеси
• 40-50% энергии за счет
жиров
• >60% СЦТ
• Наличие ЭПА и ДГК
Обоснование
• Лучший контроль над гликемией
• Контроль над липидным профилем
• Уменьшение риска сердечно-сосудистых
заболеваний
• 35%–40% энергии за счет УВ • Меньший подъем глюкозы крови во
• Углевод должен вызывать
время и после введения
меньший гликемический
• Меньшая потребность во введении
ответ (например, фруктоза)
инсулина
Наличие суточных норм
микронутриентов (особенно
хрома и селена)
• Уменьшение оксидантного стресса
• Снижение инсулинорезистентности
Наличие пищевых волокон
• Контроль над скоростью всасывания
углеводов
• Снижение частоты запоров и диареи
Ley SH et al: Lancet (2014) 383(9933):1999-2007. Gonzalez-Campoy JM, et al: Endocrine practice : official journal of the American College of Endocrinology and the American Association of Clinical
Endocrinologists (2013) 19(5):875-887.
Evert AB, et al: Diabetes care (2013) 36(11):3821-3842.
Elia M, Ceriello A, Laube H, Sinclair AJ, Engfer M, Stratton RJ. Enteral nutrition support and use of diabetes-specific formulas for patients with diabetes: a systemic review and meta-analysis. Diabetes Care
[serial online]. 2005:28:2267-2279. Available at: http://care.diabetesjournals.org/content/28/9/2267
Sanz-Paris A, Calvo L, Guallard A, Salazar I, Albero R: High-fat versus highcarbohydrate enteral formulae: effect on blood glucose, C-peptide, and ketones in patients with type 2 diabetes treated with
insulin or sulfonylurea. Nutrition 14:840–845, 1998
Diason Energy HP: состав
•
Полноценное сбалансированное питание
•
Высокая энергетическая ценность 1,5 ккал / мл
•
С высоким содержанием белка (20% энергии обеспечивается белком)
•
7,7 г в 100 мл (сочетание соевого белка (40%) - и казеина (60%)
•
Соотношение азот/небелковые калории = 1:97
•
Умеренно повышенное содержание жира (46,4 % энергии)
– модифицированный жировой состав – 60% мононенасыщенных ЖК
– Наличие рыбьего жира и омега-3 жирных кислот (ЭПК+ ДГК)
•
Содержит 11.7 g углеводов на 100 ml (1 ХЕ на 100 мл)
– Содержит изомальтулозу и мальтодекстрин
•
Смесь волокон MF6тм (6 видов пищевых волокон) 15 г / л
– 80% растворимых и 20% нерастворимых
•
Обогащен хромом
Особенности нутритивной поддержки
при синдроме гиперметаболизма
• После того, как организм в начале голодания исчерпает
незначительные постоянные запасы своих углеводов, составляющих
всего около 400 г (в виде гликогена печени и мышц), в метаболизм
включаются запасы жиров, которые довольно длительно покрывают
до 85—90% энергетических потребностей.
• Смесь , которая должна прервать процесс гиперметаболизма должна
быть источником не только, и не столько углеводов, сколько
легкоусваиваемых жиров - среднецепочечных триглицеридов. Они
быстро всасываются и сразу поступают в систему воротной вены, где
дальше включаются в цикл синтеза глюкозы и энергии
Подходит ли Нутризон Энергия?
• 49% энергии в Нутризон Энергия поступает из углеводов и
35% энергии доставляется за счет жиров
– Наличие среднецепочечных триглицеридов (15 %) обеспечивает
легкое усвоение жирового компонента при ферментативной
(липазной) недостаточности.
– Включение СЦТ дает ряд преимуществ:
• снижение стеатореи
• уменьшение частоты диареи
• уменьшение диспепсии
Синдром гиперкатаболизма:
особенности нутритивной поддержки
• Полный профиль аминокислот
• Важно дать не только белок, но и источник
энергии
• Азотно -калорический коэффициент < 1:125
– У пациентов в критическом состоянии 1:80
Можно ли использовать Протизон?
• повышенное количество белка (7,7 г на 100 мл),
• белок высокой биологической ценности (казеин), что позволяет
восполнить потребности во всех аминокислотах
• Казеин также является источником глутамина.
• "топливо" для энтероцитов в желудочно-кишечном тракте, а
также для лимфоцитов и макрофагов, участвующих в
иммунном ответе
• компонент синтеза гликозаминогликанов (например, слизь в
просвете ЖКТ)
• низкое соотношение азот:небелковые калории (1:97), что
соответствует концепции высокобелкового питания и позволяет
остановить катаболизм.
Особенности нутритивной поддержки при
синдроме кишечной недостаточности
• Комбинированная нутритивная терапия (парентеральное и энтеральное
питание).
• Введение питательных веществ в кишку необходимо в любом случае
(минимальное энтеральное питание или энтеротерапия) с целью
профилактики и купирования поражения.
• Смесь должна быть максимально щадящей.
– Оптимально начало с растворов электролитов, затем введение раствора глутамина
энтерально и переход на полуэлементные смеси.
– Смесь должна содержать белок с высокой степенью гидролиза для быстрого усвоения,
в жировом компоненте должны обязательно быть средне-цепочечные триглицериды,
поскольку они быстро всасываются в систему воротной вены и не требуют липазы для
усвоения.
– Пищевые волокна могут быть представлены только растворимыми для обеспечения
синтеза короткоцепочечных жирных кислот и обеспечения питания энтероцитов и
бифидогенного эффекта.
ESPEN endorsed recommendations: Definition and classification of intestinal failure
in adults. Clinical Nutrition 34 (2015) 171-180
Использование Пептисорба при синдроме
кишечной недостаточности
•
Использование полуэлементной смеси увеличивает степень поглощения
аминокислот и усиливает выброс инсулина, а также сокращает частоту и
объем стула, нормализует висцеральный пул белка
• Источник белка - гидролизованный белок молочной сыворотки.
Сывороточный протеин имеет высокую биологическую ценность и
полный профиль незаменимых аминокислот
•
Углеводы обеспечивает 69% энергии
• Источником углеводов является мальтодекстрин, который обладает
лучшей растворимостью ,чем глюкоза, уменьшая риск развития
непереносимости и диареи
•
Содержание жира является относительно низким.
• Жиры поставляют 15% энергии. Содержит 50% СЦТ
•
Наличие таурина улучшает усвоение жиров, желчных кислот и витамина Е
Общий механизм ответа организма на стресс: порочный
круг, который сложно разорвать
Стрессогенный фактор
синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма
Недостаток эндогенного инсулина и
развитие резистентности к
экзогенному инсулину
продукция адренокортикотропного
гормона, кортизола и других
катаболических гормонов
внутриклеточный дефицит глюкозы индуцирует процессы
аминокислотного и белкового катаболизма на образование молекул
глюкозы
Гипергликемия, гипопротеинемия
Особенности нутритивной поддержки
при ССВО и сепсисе
• Смесь должна обеспечивать большее количество энергии и
белка для покрытия потребностей в белке и энергии.
• В большинстве рекомендаций не рекомендовано рутинное
использование фармаконутриентов (глутамин, аргинин, омега-3
ПНЖК)
• Контроль и предупреждение гипергликемии
• Избегать полной калорической поддержки первую неделю
• Поскольку пациенты находятся на массивной
антибактериальной терапии, смесь должна содержать пищевые
волокна (с преобладанием растворимых)
•
кроме тех ситуаций, когда пищевые волокна противопоказаны (выраженное нарушение функции
кишки).
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clinical Nutrition (2006) 25, 210–223
International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock
Stefanov CS Enteral nutrition in sepsis patients. Folia Med (Plovdiv). 2005;47(1):11-20.
Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient: update. Consensus SEMICYUC-SENPE: septic patient. Nutr Hosp.
2011 Nov;26 Suppl 2:67-71.
Надо ли дополнительно кормить
пациента, если он может
питаться самостоятельно?
Анализ пищевых дневников
В 13% случаев доля удовлетворяемых
потребностей в энергии составляет
100%.
В 87% случаев не превышает 50-60%
От общего объема пищи, которую
больные получают в стационаре, от 30
до 60% они не съедают и ее
выбрасывают.
от 25 до 75% госпитализированных не получают энергию, белки и
микроэлементы, в том составе и количестве, которые соответствуют их основным
потребностям
Е.Е. Ачкасов, М.А.Сафоничева, 2014.
Кому показан сиппинг?
• Пациент имеет недостаточность питания или риск
ее развития
• У пациента есть трофические нарушения
(пролежни) или риск их появления
• Два обязательных условия:
– Пациент должен быть в сознании
– У пациента не должно быть нарушения глотания
С какими ситуациями мы чаще
всего сталкиваемся?
Невозможность или
нежелание принимать
достаточный объем пищи
• Необходим малый объем
порции, при этом она должна
быть полноценна и
сбалансирована
Нарушения моторики ЖКТ,
в т ч на фоне массивной
антибактериальной
терапии
• Необходимы пищевые волокна
Как выбрать смесь для питания? – на какие вопросы
мы должны ответить
Пациент может
питаться
перорально?
Каково
состояние ЖКТ
Есть ли сахарный
диабет или
гипергликемия?
Да используйте
сиппинг
Функция не
нарушена –
стандартные
смеси
Да - диабетспецифические
смеси или
расчет ХЕ
Нет используйте
зондовое
питание
Функция
нарушена –
полуэлементны
е смеси
Нет стандартные
смеси
Есть ли
гастроинтестина
льные
осложнения?
Да - смеси с
ПВ, ПНЖК
Нет –
обычные
смеси
Пациент может питаться
перорально
Высокобелковая
готовая смесь
• При подготовке к
операции и в п/о
периоде
• Во время ХТ т ЛТ (при
отсутствии
гастроинтестинальных
осложнений)
Смесь, содержащая
ПНЖК и пищевые
волокна
Смесь, содержащая
пищевые волокна
• Во время ХТ и ЛТ
• При наличии
гастроинтестинальных
осложнений
• При инверсии вкуса
• Во время ХТ и ЛТ
• При нарушении стула
• При проведении
массивной а/б
терапии
Пациент не может/не должен
питаться перорально
• Когда?
– При операциях в области головы и шеи, верхнего отдела ЖКТ
Энтеротерапия – 0-1 сутки после операции
Полуэлементная смесь
Основной этап терапии и реабилитация
Питание с повышенным содержанием белка
Пациент не может/не должен
питаться перорально
• Когда?
– При операциях в области головы и шеи, верхнего отдела ЖКТ
Нутризон Эдванст
Пептисорб –
на этапе энтеротерапии, у
кого резко понижена
способность усваивать
нутриенты, с синдромом
короткой кишки,
выраженной
ферментопатией.
Позволяет восстановить
функцию ЖКТ и быстро
перейти на полимерное
зондовое питание.
Нутризон Эдванст
Диазон - применение у
пациентов с сахарным
диабетом и сниженной
толерантностью к
глюкозе, при наличии
стрессорной
гипергликемии или при
риске ее возникновения
Нутризон Эдванст
Протизон
Зондовое питание с
высоким содержанием
белка и умеренно
повышенным
содержанием энергии
7,5 г белка/100 мл , 128
ккал/100 мл
Основной этап энтерального питания
Этап функциональной
адаптации кишки
Алгоритм выбора ЭП в ОРИТ
Сброс по зонду, с-м мальабсорбции, с-м короткой кишки,
выраженное нарушение пищеварительной функции ЖКТ и др.
Нет
ПЕПТИСОРБ
Функция кишки
удовлетворительная
Да
полуэлементное
полноценное питание
1-3 дня
Нет
Гипергликемия > 10 mmol/l; сахарный диабет;
гиперкапния
Да
ДИАЗОН
НУТРИЗОН
Нет
НУТРИЗОН
ЭНЕРГИЯ
Необходимость ограничения
введения жидкости и/или
высокие потребности в
питании
Да
Да
Противопок
азания к
пищевым
волокнам
Нет
НУТРИЗОН
ЭНЕРГИЯ с
пищевыми
волокнами