Ташханов Д.М., Даценко С.В., Баутин А.Е
advertisement
ПЛЕНУМ ПРАВЛЕНИЯ ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ XII Всернссийская маучмн-летндическая кнмферемция с леждумарндмыл участиел “СТАНДАРТЫ И ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ПОДХОДЫ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ” Гелемджик, 17-19 лая 2015 г. Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им.В.А.Алмазова Влияние дистантного ишемического прекондиционирования на активность протеинкиназы С миокарда Баутин А.Е., Ташханов Д.М., Даценко С.В., Баканов А.Ю., Галагудза М.М., Костарева А.А., Кравчук Е.Н. Прекондиционирование Прекондиционирование Regional ischemic ’preconditioning’ protects remote virgin myocardium from subsequent sustained coronary occlusion Przyklenk K., Bauer B., Ovize M., Kloner R., Whitaker P. Circulation 87: 893–899, 1993 Прекондиционирование Cheung et al., J Am Coll Cardiol 47: 2277-2282, 2006 Прекондиционирование Локальное ишемическое Дистантное ишемическое Фармакологическое Механизмы прекондиционирования брадикинин Триггеры эндорфины аденозин Внутриклеточные медиаторы тирозинкиназа протеинкиназа С протеинкиназа В АТФ-зависимые К˖каналы Эффекторы митохондриальные поры Протеинкиназа С Семейство из одиннадцати изоферментов киназ (фосфотрансфераз). Модифицируют другие белки путем фосфорилирования остатков аминокислот, имеющих гидроксильные группы (серин и треонин). Открыты профессором Я. Нишизука в 1977 году Ясутоми Нишизука (Yasutomi Nishizuka) 1932 – 2004 oРегуляция метаболических процессов. oПередача сигналов вне клетки. oПередача сигналов внутри клетки. Механизмы прекондиционирования Speechly-Dick M., Mocanu M., Yellon D. Protein kinase C. Its role in ischemic preconditioning in the rat// Circ Res 1994;75:586–590. Jennings R. Role of protein kinase C in preconditioning with ischemia against lethal cell injury// Basic Res Cardiol. 1997;92(suppl 2):40–42. Механизмы прекондиционирования mPTP Juhaszova M., Zorov D., Kim S., Pepe S. et al. Glycogen synthase kinase-3beta mediates convergence of protection signaling to inhibit the mitochondrial permeability transition pore. J Clin Invest 2004;113:1535– 49. Исследования активности протеинкиназы С при фармакологическом прекондиционировании Автор Kersten J. et al, 1997 Объект исследования собаки Фармакологический агент изофлуран Wang G. et al, 2001 крысы Bouwman R. et al, 2007 Pouzet B. et al, 2002 крысы агонист опиоидных рецепторов севофлуран человек, n = 20 севофлуран Julier K. et al, 2003 человек, n = 72 севофлуран Piriou V. et al, 2007 человек, n = 72 севофлуран Исследования активности протеинкиназы С при дистантном ишемическом прекондиционировании Автор Объект исследования Jones W. et al, 2009 мыши Heinen N. et al, 2011 крысы Исследования активности протеинкиназы В (Akt) при дистантном ишемическом прекондиционировании Автор Li J. et al, 2011 Объект исследования мыши Pepe S. et al, 2013 человек, n = 40 Slagsvold K. et al, 2014 человек, n = 60 Pepe S., Liaw N., Hepponstall M. et al. Effect of remote ischemic preconditioning on phosphorylated protein signaling in children undergoing tetralogy of Fallot repair: a randomized controlled trial // J Am Heart Assoc. 2013 May 10;2(3):e000095. Не было обнаружено различий в активности ПКВ, ГСК-3β, ФГСК-3β Исследования активности протеинкиназы В (Akt) при дистантном ишемическом прекондиционировании Slagsvold K., Moreira J. Rognmo et al. Remote ischemic preconditioning preserves mitochondrial function and activates prosurvival protein kinase Akt in the left ventricle during cardiac surgery: A randomized trial// International Journal of Cardiology. 2014;177: 409–417. Не было обнаружено различий в активности ПКВ, ГСК-3β, ФГСК-3β. Достоверно больший прирост ФПКВ до пережатия аорты в группе ДИП. Цель Оценить кардиопротективные свойства дистантного ишемического прекондиционирования, выполненного перед протезированием аортального клапана в условиях искусственного кровообращения Методы • • • • • • Добровольное информированное согласие 48 пациентов Проспективное рандомизированное исследование Возраст 55-75 (64 (56;69)) лет Изолированное протезирование аортального клапана Методика анестезии: севофлуран + фентанил или пропофол + фентанил Методы Группа ДИП ( n = 24) ДИП сево ( n = 12) ДИП пропофол ( n = 12) Группа КОНТРОЛЬ ( n = 24) Контроль сево ( n = 12) Контроль пропофол ( n = 12) Методы Протокол ДИП Три пятиминутных эпизода ишемии двух нижних конечностей с интервалами реперфузии по пять минут. Манжеты накладывались на бедра. Методы • Биопсия миокарда ушка правого предсердия сразу после канюляции; • Хранение образцов при t=80 C; • Исследование активности протеинкиназы С методом Western blott. • Уровень тропонина I • Точки: 0, 30 мин, 6 ч, 12 ч, 24 ч, 48 ч. • Показатели центральной гемодинамики в раннем послеоперационном периоде. Активность протеинкиназы С КОНТРОЛЬ ( n = 24) ДИП ( n = 24) Манн-Уитни U-тест 842 (649;1362) 1062 (649;1882) 0,128 Активность протеинкиназы С Группа севофлуран ( n = 12) ДИП севофлуран ( n = 12) Активность протеинкиназы С (Ед) 1204 (921;1438) 1882 (1564;2131) пропофол ( n = 12) 653 (456;832) ДИП пропофол ( n = 12) 788 (574;1063) Активность протеинкиназы С Newman-Keuls method сево сево ДИП сево p = 0,019 проп p = 0,031 ДИП проп ДИП сево проп p = 0,019 p = 0,031 p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01 ДИП проп p < 0,01 Активность TnI Показатель ДИП ( n = 24) Контроль ( n = 24) Mann-Whitney U-test cTnI AUC (нг/мл/48ч) 84,8 (64,7; 126,8) 130,4 (84,9; 233,1) p = 0,015 Активность TnI Группа севофлуран ( n = 12) cTnI AUC (нг/мл/48ч) 134,8 (122,3; 232,4) ДИП севофлуран ( n = 12) 74,3 (64,7; 85,0) пропофол ( n = 12) 93,8 (74,1; 246,8) ДИП пропофол ( n = 12) 122,5 (74,1; 185,0) Активность TnI cTnI AUC (нг/мл/48ч) сево p = 0,027 сево ДИП сево проп ДИП проп ДИП сево p = 0,027 проп ДИП проп Активность TnI Показатель ДИП сево ( n = 12) Контроль сево ( n = 12) Mann-Whitney U-test cTnI AUC (нг/мл/48ч) 74,3 (64,7; 85,0) 134,8 (122,3; 232,4) p = 0,02 Результаты Показатель ДИП (n = 24) Самостоятельное восстановление 7 ритма сердца при отключении ИК Использование инотропных 13 препаратов Применение адреналина в дозе 0,05 8 мкг/кг/мин и более Использование вазоконстрикторов 9 Пароксизмы фибрилляции 0 предсердий в послеоперационном периоде Продолжительность респираторной 7(7;12) поддержки, ч Продолжительность пребывания в 17(15;19) ОАРИТ, ч Контроль (n = 24) Достоверность 7 - 12 p = 0,5 5 p = 0,25 5 5 p = 0,17 p = 0,02 8(7;11) p = 0,62 18(17;19) p = 0,07 Выводы 1. Кардиопротективный эффект ДИП следует оценивать с учетом используемого метода анестезии. 2. ДИП развивается на фоне анестезии севофлураном, что подтверждается увеличением активности протеинкиназы С. 3. Вероятно, ДИП не развивается на фоне анестезии пропофолом, поскольку в этих случаях не обнаружено увеличение активности протеинкиназы С. 4. ДИП на фоне анестезии севофлураном снижает повреждение миокарда при протезировании аортального клапана.
