Фибрилляция предсердий и ХСН

Фибрилляция предсердий
и ХСН
И.В.Жиров
РКНПК
Эпидемиология ФП







Самая частая аритмия
Неуклонный рост заболеваемости
Повышение частоты с возрастом
Чаще развивается у мужчин
Часто носит бессимптомный характер
Частая причина госпитализации
Резко возрастает риск
тромбоэмболических осложнений
Количество пациентов с ФП
Распространенность ФП в
США
ЭПИДЕМИЯ!!!!
Две проблемы одной болезни: ХСН и
мерцательная аритмия
ХСН
ФП
ФП и ХСН : вечная дилемма - что чем индуцируется?
Гемодинамические последствия
ФП
 Утрата систолы предсердий
 Нерегулярный ритм и тахикардия
 Снижение сердечного выброса, наиболее

заметное при физической нагрузке ( → 30%)
Электрическое ремоделирование
По Терещенко С.Н.
Фибрилляция предсердий: структурные
изменения предсердий
Миолиз





изменение миоцитов предсердий
(дедифференцировка)
увеличение предсердных миоцитов
нарушение равновесия саркомеров,
исчезновение контрактильных
элементов (миолиз)
аккумуляция гликогена
редуцирование экспрессии Cx40 и Cx43
Эти
изменения
могут
приводить
к
негомогенности
проведения
и
электрическому разобщению, что в свою
очередь
может
способствовать
поддержанию ФП.
Ausma J et al. Circulation. 1997;96:; Van der Velden . J Cardiovasc Electrophysiol. 1998;9:596-607.
Синусовый
ритм
Фибрилляция
предсердий
Коннексин 40
Изменения миокарда левого предсердия при ХСН
Контрол
ь
Cha, AJP 2003
ХСН
Шкала тяжести клинической
симптоматики
Классификация симптомов, связанных с ФП (шкала EHRA)
Проявления
Класс EHRA
EHRA I
Симптомов нет
EHRA II
Легкие симптомы, обычная повседневная
активность не нарушена
EHRA III
Выраженные симптомы, обычная
повседневная активность нарушена
EHRA IV
Инвалидизирующие симптомы, обычная
повседневная активность невозможна
Фибрилляция предсердий.
Исходы
Исход
Характеристика
Степень увеличения
Смерть
Инсульт (включая
внутричерепные
кровотечения)
1,5-2 раза
ФП связана с более
«тяжелыми»
инсультами
4-5 раз
ХСН
Развитие
2-3 раза
тахикардиомиопатии
Качество жизни
Значимое снижение
Госпитализация
10% в год
Стоимость лечения
1-2% всего бюджета
здравоохранения
(исключая расходы
на инсульты)
Оценка влияния ФП на симптомы и качество
жизни: классы SAF (severity of atrial
fibrillation)
• Класс 0 = отсутствие симптомов ФП
• Класс 1 = симптомы ФП оказывают минимальное
влияние на качество жизни
• Класс 2 = небольшое влияние на качество жизни
• Класс 3 = умеренное влияние на качество жизни
• Класс 4 = выраженное влияние на качество жизни
Dorian P, et al. Can J Cardiol. 2006;22:383-6.
Смертность при ФП
• Относительный риск смерти
– В 2 раза при пароксизмальной форме
– В 7 раз при постоянной форме
• Причины
– Ухудшение течения основного
заболевания (чаще всего ХСН)
– Тромбоэмболические осложнения
ФП – не доброкачественная аритмия!
Benjamin et al, Impact of Atrial Fibrillation on the Risk of Death, Circulation 1998; 98:946-952
Классификация фибрилляции
предсердий
Впервые выявленный эпизод фибрилляции предсердий
Пароксизмальная
(обычно < 48 часов)
Персистирующая (> 7
суток или требующая
кардиоверсии)
Длительно существующая
персистирующая (> 1
года)
Постоянная
Частота сохранения синусового ритма после его
восстановления в зависимости от вида поддерживающей
антиаритмической терапии
Препарат
Число
исследований
Частота сохранения
синусового ритма
(%)
Без лечения
10
31
Пропафенон
3
39
Хинидин
11
41
Соталол
3
42
Дизопирамид
3
49
Амиодарон
4
53
Флекаинид
3
62
Бета-адреноблокатор
около 50-55
Повышение риска развития осложнений на
фоне терапии амиодароном в сравнении с
плацебо
8
7,3
(Мета-анализ 13 трайлов с амиодароном : ATMA)
7
Риск осложнения возрастает в … раз.
6
5
4
3
2,5
2,8
3,1
2,6
2,7
2
1
0
Гипотиреоз
Гипертиреоз Нейропатия
Легочный
фиброз
Брадикардия Печеночная фция
Lancet 1997;350:1417-1424
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
10
7,3
8
8*
*
6
6
*
4,2
4
2
1,7
*
2,1
1,9
0,3
0
Легочные
ЖКТ
* - < 0,001
ЧСС
Брадикардия Удлинение
QT
Ритм
AFFIRM
Амиодарон в лечении ХСН
1. При умеренно выраженной ХСН (I–II ФК) амиодарон что
не менее чем у 40 % больных он вызывает опасные
побочные эффекты]. Амиодарон следует использовать
в малых дозах – 100–200 м / сут и всегда взвешивать
соотношение польза / риск. К тому же эффект
амиодарона проявляется максимально ярко лишь при
сочетании с β-АБ (уровень доказанности В).
2. У больных с выраженной ХСН (III–IV ФК) применение
амиодарона ассоциируется с достоверным ухудшением
прогноза, поэтому его использование в этих случаях
противопоказано (уровень доказанности А)
Достоверное снижение рецидивов ФП после кардиоверсии
при включении
Омега-3 ПНЖК в схему лечения
ПНЖК 90% и профилактика рецидивов
ФП
Пациенты с ФП, %
ПНЖК
Контроль
Calo
Heidt
Saravanan
Heidarsdottir Sandesara
После операции
Patel-early
Patel- late
После РЧА
Nodari-1 mo
Nodari-1 yr
Bianconi
После ЭКВ
Savelieva I, et al. Europace 2010
Увеличение ЭРП при тахисистолии при
введении ЭПК и ДГК
Физ. раствор
Омега-6
ЭРП*
Омега-3
Введение ЭПК и ДГК
время
*ЭРП – эффективный рефрактерный период
Уменьшение фиброза при применении
ПНЖК 90% в кардиомиоцитах.
Экспериментальные данные
Фиброз
Лечение фибрилляции предсердий
(ESC, 2010)
Структурные заболевания сердца
АГ с ГЛЖ
ИБС
ХСН
Стабильная
ХСН
I-II ф.кл.
Дронедарон
Дронедарон,
соталол
Катетерная аблация
ХСН III-IV ф.кл.
или
«нестабильная»
ХСН II ф.кл.
Дронедарон
Амиодарон ?
Адапт. по Шубику Ю.В.
Протекторная антиаритмическая
терапия при фибрилляции предсердий
(ESC, 2010)
Структурные заболевания сердца
минимальны или отсутствуют
АГ
Нет ГЛЖ
Структурные заболевания сердца
ИБС
ГЛЖ
Дронедарон, флекаинид,
пропафенон, соталол
Дронедарон
Амиодарон
Амиодарон
ХСН
Стабильная ХСН
I-II ф.кл.
Дронедарон,
соталол
ХСН III-IV ф.кл.
или «нестабильная»
ХСН II ф.кл.
Дронедарон
???
Адапт. по Шубику Ю.В.
Дронедарон достоверно снижает риск
незапланированных госпитализаций или смерти
по любым причинам (Athena study)
Сумма событий (%)
50
Плацебо + стандарт
Д 400 мг 2 р/д + стандарт
ОР 24%
40
30
Индекс риска=0.76
p<0.001
20
NNT =13
10
Месяцы
0
0
6
12
18
24
30
2327
1858
1625
1072
385
3
Д 400мг 2 р/д 2301
1963
1776
1177
403
2
Плацебо
Hohnloser SH, et al. N Engl J Med 2009;360:668-78.
Дронедарон при ФП и ХСН–
потенциальные и реальные
ограничения
1.
2.
3.
4.
Только при ХСН I-II ФК и стабильном
состоянии пациента
Повышает уровень креатинина
сыворотки в первые 7-14 дней терапии
Тщательный контроль печеночных
ферментов в первые 6 мес лечения
Стоимость – «проблема
дележки
http://www.theheart.org/article/1172773.do
?utm_campaign=newsletter&utm_medium
кошелька»
=email&utm_source=20110201_topTen
ФП И СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ДВЕ ТАКТИКИ
Восстановить синусовый ритм
и
безопасно его удерживать
Синусовый ритм не
восстанавливать, но
контролировать его частоту
Мареев В.Ю.
AF-CHF Study – что лучше контроль ритма или контроль
ЧСС у больных с ФП и ХСН
Kaplan-Meier Estimates of Death from Cardiovascular Causes (Primary Outcome)
Roy D et al. N Engl J Med 2008;358:2667-2677
Контроль частоты сердечных сокращений
Фибрилляция предсердий
Неактивный образ жизни
Активный образ жизни
Сопутствующие заболевания
Нет или АГ
Дигоксин
ХСН
ХОБЛ
Бета-блокатор
Бета-блокатор
Дилтиазем
Дилтиазем
Дигоксин
Верапамил
Верапамил
Дигоксин
Дигоксин
Селективный
бета-блокатор
Все ли бета-блокаторы
одинаково эффективны при
ФП и ХСН?
р=0,06
Circ J 2010; 74: 1127 – 1134
Ритм-контроль при ФП (ESC
2010)
1.
2.
3.
При ХСН с сохраненной ФВЛЖ возможно
применение недигидропиридинового БКК
В
этой
же
клинической
ситуации
альтернативой
БКК
может
служить
селективный БАБ
При ХСН с систолической дисфункцией от
применения БКК следует воздержаться
Контроль ЧСС
Критерии эффективности терапии:


ЧСС в покое должна составлять 6080 в 1 минуту;
ЧСС при физической нагрузке
должна составлять 90-140 в 1 минуту
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И
ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ.
Вестник аритмологии, 2010
Показания к абляции АВ-узла
при ФП у пациентов с ХСН (ESC
2010)
Абляция АВ-узла показана для
контроля ЧСС в случае невозможности
проведения медикаментозной терапии
или рефрактерности к ее проведению у
пациентов с постоянной формой ФП и
показаниями к КРТ (класс ХСН по NYHA
III–IV, ФВЛЖ<35%, QRS >130 мс).
Катетерная абляция (изоляция
легочных вен) при ФП у
пациентов с ХСН (ESC 2010)
Катетерная абляция (изолирование
легочных вен) возможна при
наличии у пациента с ХСН
симптоматической ФП, так как она
приводит к улучшению течения
основного заболевания,
повышению качества жизни и, в
некоторых случаях, ведет к
уменьшению симптоматики ХСН
Общие вопросы лечения пациентов с
ХСН и фибрилляцией предсердий
Общие рекомендации
• Снижение факторов риска и диагностика сопутствующих заболеваний
• Оптимальное лечение ХСН – блокада РААС!!!
Контролирование ритма
• Электрическая кардиоверсия рекомендована для пациентов с впервые
возникшем приступом фибрилляции предсердий и ишемией миокарда,
симптоматической гипотензии или симптомы застоя легких или быстрый ответ
желудочков не контролируемый действием фармакологических препаратов
Контролирование ЧСС
• Монотерапия дигоксином или его комбинация с БАБ
Тромбоэмболические
осложнения
фибрилляции
предсердий
ФП и инсульты
500 тыс инсультов в год
15-20% всех инсультов связаны с ФП
Более 90% тромбов у пациентов с ФП локализуются в ушке ЛП
(SPAF-III Study)
2
17
11
транзиторные
11
умеренный
дефект
фатальные
тяжелый
дефект
нет дефекта
28
31
нет данных
US Heart and Stroke Statistics, 2010
Шкала CHA2DS2-VASc
Факторы риска
ХСН/дисфункция ЛЖ
Артериальная гипертензия
Возраст ≥ 75 лет
Сахарный диабет
Инсульт/ТИА/тромбоэмболии
Болезни сосудов
Возраст 65-74 года
Женский пол
Максимум баллов
Баллы
1
1
2
1
2
1
1
1
9
Особенности антитромботической
терапии при ФП у пациентов с
ХСН (ESC 2010)
Для профилактики венозных
тромбоэмболических осложнений у
пациентов с ФП и ХСН не
рекомендуется применение АСК
Основные рекомендации при
подборе дозы варфарина

Индивидуальный подбор дозы с учетом
чувствительности пациента к варфарину
(по данным МНО)

Рекомендуется применение низких
начальных доз у пожилых, ослабленных,
истощенных больных, а также у пациентов
с заболеваниями печени
Эффективность варфаринотерапии для
профилактики инсульта при
мерцательной аритмии
Снижение МНО ниже 2,0 приводит к
значительному увеличению риска инсульта
Hylek EM, et al. NEJM 1996;335:540-546.
n 50
45
Индивидуальная чувствительность к
варфарину
40
35
30
25
20
15
10
5
0
1
2
3
4
5
6
•Сопутствующая терапия
•Возраст
•Пол
•Индекс массы тела
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Суточная доза, мг
30% индивидуальной
чувствительности*
•Генетические особенности
*Marsh, S. and McLeod, H.L. Pharmacogenomics: From bedside to clinical practice. Hum. Mol. Genet. 15 Spec
No 1, R89–R93 (2006).
Возможные схемы
назначения варфарина
Суммарная
недельная
Пон. Втор. Среда Четв. Пятн. Субб.Воскр. доза
5
5
5
5
5
5
5
35 мг
2.5
5
5
2.5
5
5
5
30 мг
2.5
5
2.5
5
2.5
5
5
27.5 мг
Риск кровотечений.
Шкала HAS-BLED
Клиническая характеристика
Присвоено
баллов
H
Артериальная гипертензия
A
Дисфункция почек и печени (1 балл
каждая)
S
Инсульт
1
B
Кровотечение
1
L
Лабильное МНО
1
E
Возраст > 65 лет
1
D
Наркотики или алкоголь (1 балл
каждый)
1
1 или 2
1 или 2
Высокий риск кровотечений при количестве
баллов по шкале HAS-BLED ≥ 3.
Что делать при бессимптомном повышении МНО?
Не следует отменять НАКГ при МНО 3,0-4,0
МНО
Коррекция терапии и кратность измерения МНО
3,0-3,5
НАКГ не пропускать.
Уменьшить суточную дозу варфарина на ¼ табл.
Контроль МНО через 1-2 дня.
3,5-4,0
НАКГ не пропускать.
Уменьшить суточную дозу варфарина на ½ табл.
Контроль МНО через 1-2 дня.
4,0-5,0
Отмена НАКГ на 1-2 дня
Контроль МНО через 1-2 дня.
Возобновление терапии НАКГ при МНО <3,5.
Уменьшить суточную дозу варфарина на ½ табл.
>5,0
Отмена НАКГ на 1-2 дня
Контроль МНО ежедневно.
Возобновление терапии НАКГ при МНО <3,5.
Уменьшить суточную дозу варфарина на 1 табл.
Варфарин и оперативные
вмешательства
1.
2.
3.
Пациентам из группы высокого риска
тромбоэмболий варфарин отменяется за 4
дня до серьезной операции (целевое МНО
1,5). За 2 дня – назначение гепаринов
Перед удалением зуба – плановое
определение МНО. Если уровень больше
3,5 – пропуск 1-2 приемов
Без коррекции дозы – пломбировка,
установка коронки, мостов, чистка канала,
снятие зубных камней
ЕСТЬ ЛИ АЛЬТЕРНАТИВА
ВАРФАРИНУ?
Новые антикоагулянты
Оральные
Парентеральные
TF/VIIa
TTP889
TFPI (тифакодин)
X
Ривароксабан
Апиксабан
LY517717
YM150
DU-176b (Эдоксабан)
PRT-054021
Ксилмегатран
Дабигатран
Фибриноген
IX
VIIIa
Va
Xa
APC (дротрекодин альфа)
sTM (ART-123)
IXa
AT
II
Фондапаринукс
Идрапаринукс
DX-9065a
Отамиксабан
IIa
Фибрин
Adapted from Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2005
Инсульт или системные эмболии (ИСЭ)
Не меньшая Преимущество
эффективност
ь
Допустимое отклонение = 1.46
Дабигатран 110 мг
по сравнению
с варфарином
Дабигатран 150 мг
по сравнению
с варфарином
0.50
0.75
1.00
1.25
<0.001
0.34
<0.001 <0.001
1.50
ОР (95% ДИ)
Connolly SJ., et al. NEJM опубликовано он-лайн 30 августа 2009.
DOI 10.1056/NEJMoa0905561
Дабигатрана этексилат находится на этапе клинических разработок и не зарегистрирован для
клинического применения с целью профилактики инсультов в пациентов с фибрилляцией
предсердий
Дабигатран
(когда и если он будет зарегистрирован
для профилактики инсультов при ФП)
1. При низком риске кровотечений (индекс HAS-BLED
0-2) дабигатран 150 мг 2 раза в день.
2. При более высоком риске кровотечений (индекс
HAS-BLED ≥ 3) дабигатран 110 мг 2 раза в день.
3. При наличии 1 неосновного клинически значимого
ФР инсульта дабигатран 110 мг 2 раза в день.
Устройство Watchman
Device
Устройство Watchman
Device
 Варфарин
– ключевой
антикоагулянт у значительного
числа кардиологических
больных
 Его назначение основано на
оценке соотношения риска и
пользы