Диссертация - Уральский научно
advertisement
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «УРАЛЬСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ И ИММУНОПАТОЛОГИИ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ На правах рукописи БУРХАНОВА НАИРА РИФОВНА ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ НА ОСНОВАНИИ ОЦЕНКИ КЛИНИЧЕСКИХ, БИОХИМИЧЕСКИХ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ 14.01.10 – кожные и венерические болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинский наук, доцент Зильберберг Наталья Владимировна Научный консультант: Заслуженный деятель науки РФ и РБ, доктор медицинских наук, профессор Камилов Феликс Хусаинович Екатеринбург – 2014 ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ………..………..…..…..………….……………4 ВВЕДЕНИЕ……………………………………...…............................................5 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ……………..………………..…………….13 1.1. Распространенность псориаза и современный взгляд на этиопатогенез заболевания…………………………………………...…13 1.2. Роль метаболических изменений в патохимических механизмах развития псориаза………………………..…...………………………….18 1.3. Актуальные данные о роли иммунных факторов в развитии псориаза……………………………………………………..……………30 1.4. Клинические проявления, формы и особенности течения псориаза…………………………………………………………………..40 1.5. Современные подходы к терапии больных псориазом с учетом биохимических и иммунологических нарушений ……….………..…..44 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……………...…54 2.1.Общая характеристика обследованных больных псориазом, стандартизированный индекс тяжести заболевания (PASI)………54 2.2.Биохимические методы исследования………………………….…..60 2.2.1. Определение оксида азота………………………..…………..60 2.2.2. Методы исследования показателей системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности…………………………60 2.2.3. Методы исследования цитокинового статуса..........................63 2.3. Методы статистического анализа результатов …………………..63 ГЛАВА 3. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ БИОХИМИЧЕСКИХ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ С РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНЬЮ ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ………….....…64 3.1.Интенсивность перекисного окисления липидов у больных псориазом различной степени тяжести ……………………………..……….68 3.2. Уровень оксида азота (II) …………….………………………….76 2 3.3. Характеристика биохимических показателей функционального состояния печени у больных псориазом различной степенью тяжести……………………………………………………………….……78 3.4. Характеристика цитокинового статуса у больных псориазом с различной степенью тяжести…………………………………………….80 ГЛАВА 4. ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ НА ДИНАМИКУ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ И БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ…………………………..…85 4.1. Клиническая характеристика групп больных псориазом…….…....86 4.2.Динамиака показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты…………………………………….…………..88 4.3.Влияние терапии на содержание оксида азота в плазме крови у больных псориазом………………………………………………….......96 4.4. Изменения биохимических маркеров функции печени у больных псориазом на фоне терапии …………………………………………….105 4.5. Влияние комплексной терапии с включением экстракта люцерны посевной на динамику клинических проявлений у больных псориазом……………………………………………………………….109 ГЛАВА 5. ОЦЕНКА ДИНАМИКИ ЦИТОКИНОВОГО СТАТУСА В ПРОЦЕССЕ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ……………………………….112 ГЛАВА 6. .ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………….121 ВЫВОДЫ…………………………………………….……………...…………131 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………….……...……133 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………….…………..………134 3 СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ АЛТ – аланиновая трансаминаза АСТ – аспарагиновая трансаминаза АТФ – аденозинтрифосфат АТФ-аза – аденозинтрифосфатаза ДК – диеновые конъюгаты ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота ИЛ – интерлейкин ИФ – интерферон КД ЛПНП – кетодиены – липопротеины низкой плотности ЛПОНП МЭС НАДФН – липопротеины очень низкой плотности – медико-экономический стандарт – никотинамидадениндинуклеотид фосфат восстановленный ОАА – общая антиоксидантная защита ПГ ПОЛ – простагландины – перекисное окисление липидов СД – кластер дифференцировки СТ – сопряженные триены СОД – супероксиддисмутаза СОЭ – скорость оседания эритроцитов ТБК УФО – 2-тиобарбитуровая кислота – ультрафиолетовое облучение ФНО – фактор некроза опухоли ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы ШО –шиффовы основания Ig – Human Leicoute Antigens (главный комплекс гистосовместимости) – иммуноглобулин NOх – стабильные метаболиты оксида азот PASI – Psoriasis Area end Severity Index (индекс охвата и тяжести псориаза) HLA 4 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы Актуальность проблемы псориаза обусловлена ростом заболеваемости среди населения, учащением случаев манифестации заболевания в молодом возрасте, увеличением частоты тяжелых и резистентных к лечению форм, приводящих к нетрудоспособности и инвалидизации [С.И. Довжанский, И.Я. Пинсон, 2006; Н.В. Кунгуров и др., 2008; А.А Кубанова и др., 2008; 2010; В.А. Охлопков, 2004; Sh. Kagami et al., 2010]. В настоящее время заболевание нередко носит непрерывный рецидивирующий характер с короткими ремиссиями или полным отсутствием таковых [К.Г. Бергстром, 2007; А.А. Кубанова и др., 2008; J.G. Krueger et al., 2005; R.G.B. Langley et al., 2005]. Вопросы этиологии и патогенеза окончательно не выяснены и продолжают дискутироваться. Мультифакториальная природа псориаза с участием генетических и средовых факторов, аутоиммунный и системный характер развития с вовлечением патохимических механизмов в различных органах и системах, определяют клиническое разнообразие течения заболевания. Установлено, что псориатический процесс формируется как системное заболевание, где процессы восполения и нарушения общего метаболизма сочетаются со специфическими изменениями внутритканевой регуляции, дифференцировки и апоптоза клеток пораженной кожи [В.Н. Шилов и др., 2000; Н.В. Кунгуров и др., 2002; Н.М. Суханова, 2003; В.А. Охлопков, 2004; Р.А. Грашин, 2010]. Особое внимание среди других патохимических изменений при многих дерматозах и при псориазе уделяется состоянию процессов свободнорадикального окисления. Хотя активация свободнорадикальных процессов носит адаптивный характер, избыточная интенсификация перекисного окисления липидов (ПОЛ) имеет важное, подчас ведущее значение в развитии разнообразных патологических состояний. Изучению параметров ПОЛ и антиоксидантной защиты при псориатической болезни посвящено значительное количество публикаций, однако полученные 5 результаты нередко имеют противоречивый характер [Б.С. Хышиктуев и др., 2000; В.Н. Шилов, 2001; И.А. Клеменова и др., 2002; Н.З. Сарварова и др., 2007; L. Mallbris et al., 2006; A.A. Sikar et al., 2012; S.A. Gabr et al., 2012]. В литературе накаплены данные о патогенетической роли оксида азота в развитии псориаза [Ю.С. Бутов и др., 2005; О.Г. Суколина, Э.А. Баткаев, 2006, 2007; Ф.Х. Камилов и др., 2007, 2009; P. Coto-Segura et al., 2011; А.А. Sikar et al., 2012]. Экспрессия индуцибельной NO – синтазы во всех слоях эпидермиса как пораженных, так и интактных участков кожи способствует глубоким нарушениям микроциркуляции, поддержанию воспаления и хронизации течения заболевания [О.Г. Суколина, Э.А. Баткаев, 2006; P. Coto-Segura et al., 2011]. Псориаз нередко протекает с функциональными и морфологическими нарушениями сердечно-сосудистой и нервной систем, висцеральных органов, особенно гепатобилиарной системы, патология которой выявляется у 42–71% обследованных больных [С.Е. Зеленцова, 2007; Ю.И. Матушевская, 2008; О.М. Сергеева и др., 2008; Ю.К. Скрипкин и др., 2012; J.M. Gelfand et al., 2006; C. Pierard-franchimont et al., 2012]. Изменения функционального состояния печени у больных псориазом по мнению исследователей отрицательно влияют на течение заболевания, обуславливая частые рецидивы, резистентность к проводимой фармакотерапии, снижают качество и продолжительность жизни [Ф.Х. Камилов и др., 2007; О.М. Сергеева и др., 2008]. Все это определяет необходимость целенаправленной гепатопротекции при лечении псориаза, тем более, что ряд лекарственных препаратов, используемых в терапии заболевания, обладает токсическим воздействием на гепатоциты. Значение иммунных механизмов в развитии псориаза подтверждено исследованиями многих авторов [В.В. Евстафьев, В.Л. Шейкман, 2000; Н.В. Кунгуров и др., 2002; О.М. Капулер, 2011; О.Р. Катунина, 2005; 2010; С.В. Сибиряк и др., 2006; В.Р. Хайрутдинов и др., 2007; А.А. Кубанова, 2010; J.G. Krueger, A. Bowcock. 2005; J.G. Krueger et al., 2012; K.X. Yan et al., 2010; A. 6 Jabbari et al., 2011; S. Coimbra et al., 2012]. Одним из ключевых патогенетических звеньев при этом является поляризация цитокинового профиля с преобладанием провоспалительных цитокинов, продуцируемых клетками Th -1 типа. Показана эффективность препаратов иммунотропного действия в терапии больных псориазом [Н.В. Кунгуров и др., 2002; Н.Г. Короткий и др., 2001; В.А. Охлопков, 2004; А.И. Новиков, 2006; Л.А. Позднякова, 2009; А.А. Кубанова, 2010; K.E. Nograles, J.G. Krueger, 2011; R. Patel et al., 2011; G. Raho et al., 2011]. Имеющиеся литературные данные о нарушениях перекисного окисления липидов, гепатобилиарной неудовлетворительная системы, эффективность иммунных результатов механизмов, лечения псориаза обосновывают необходимость поиска новых методов лечения с включением препаратов с антиоксидантными, мембраностабилизирующими, гепатопротекторными и иммунокоррегирующими свойствами. Одним из путей решения этих вопросов является применение в лечении псориаза отечественных фитопрепаратов, обладающих широким спектром действия, лишенных побочных эффектов и доступных для различных контингентов больных. Цель работы: разработать патогенетически обоснованный метод комплексной терапии больных вульгарным псориазом с включением отечественного фитопрепарата антиоксидантного, мембраностабилизи- рующего, гепатопротекторного и иммунокоррегирующего действия и оценить эффективность лечения на основании изучения динамики клинических, биохимических и иммунологических параметров. Задачи исследования: 1. У больных псориазом различной степени тяжести в прогрессирующей стадии оценить состояние перекисного окисления липидов (по уровню первичных, вторичных и конечных продуктов) и антиоксидантной системы (по активности супероксиддисмутазы, каталазы и общей антиокислительной активности плазмы крови), охарактеризовать уровень стабильных 7 метаболитов оксида азота – нитратов/нитритов и биохимических показателей функционального состояния печени. 2. Оценить клиническую эффективность комплексной терапии больных псориазом с включением фитопрепарата (экстракт люцерны посевной) и изучить динамику уровня продуктов перекисного окисления липидов, стабильных метаболитов оксида азота и показателей антиоксидантной защиты в ходе комплексной терапии больных со среднетяжелой и тяжелой формами псориаза. 3. Исследовать факторы гуморального иммунитета у больных псориазом до и после проведенного лечения с включением экстракта люцерны посевной путем определения содержания провоспалительных (ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6) и противовоспалительных (ИЛ-10) цитокинов в сыворотке крови. 4. Разработать дифференцированный алгоритм выбора комплексной терапии для больных псориазом различной степени тяжести с включением фитопрепарата, обладающего стабилизирующим, антиоксидантным, гепатопротекторным и мембрано- иммунокоррегирующим свойствами, в зависимости от клинико-лабораторных фоновых данных и эффективности лечения. Научная новизна Получены новые данные о статистически значимом повышении уровней первичных, вторичных и конечных продуктов липопероксидации (р=0,001), снижении общей антиокислительной активности (р=0,001), активности супероксиддисмутазы и каталазы крови (р=0,001) у больных со среднетяжелым и тяжелым течением псориаза, свидетельствующие о первичной активации свободнорадикального окисления и вторичной недостаточности или истощении антиоксидантной системы. Установлена корреляционная связь между тяжестью псориатического процесса, определяемого перекисного окисления величиной липидов, индекса PASI, и показателями антиоксидантной системы, уровнем 8 стабильных метаболитов оксида азота в крови, иммунного статуса у больных псориазом. Впервые на основании исследования активности процессов липопероксидации, состояния антиоксидантной системы, уровня оксида азота и отдельных цитокинов, биохимических показателей крови и клинического состояния больных дана характеристика эффективности комплексной терапии вульгарного псориаза с включением экстракта люцерны посевной. Установлено, что использование экстракта люцерны посевной (внутрь и топически) в дополнение к стандартной терапии больных псориазом способствует уменьшению площади поражения кожи, степени тяжести псориатического процесса, ускорению регресса кожного процесса, за счет корригирующего действия на систему ПОЛ-антиоксидантная защита, снижения уровня оксида азота и отдельных биохимических показателей функции печени, влияния на цитокиновый баланс (Патент РФ № 2357747). Научно обоснован клинико-диагностический алгоритм дополнительного дифференцированного включения в комплекс терапии больных псориазом антиоксидантного, мембраностабилизирующего, гепатопротекторного и иммунокоррегирующего способствующего ингибированию воспалительных процессов фитопрепарата, сопровождающегося снижением уровня провоспалительных цитокинов: ФНО-α на 83,67%, ИЛ-1β – на 84,3%, ИЛ-6 – на 49,9%, нормализации процессов липопероксидации и состояния антиоксидантной системы (Заявка № 2014503041 RU «Клинико-лабораторное обоснование мембраностабилизирующего, антиоксидантного, гепатопротекторного, иммунокоррегирующего воздействия при псориазе»). Практическая значимость работы Показана информативность оценки показателей перекисного окисления липидов, антиоксидантной системы, содержания оксида азота, цитокинового статуса в оценке степени тяжести псориатического процесса. Для практического здравоохранения разработан алгоритм комплексной терапии больных вульгарным псориазом со среднетяжелым течением с 9 применением отечественного препарата экстракта люцерны посевной с доказанной клинико-лабораторной эффективностью, основанной на оценке динамики показателей ПОЛ, оксида азота, биохимических показателей функционального состояния печени. Обоснована информативность определения уровня оксида азота в качестве дополнительного объективного лабораторного критерия, отражающего результативность проводимой терапии. Разработаны и внедрены методические рекомендации для врачей «Распространенность псориаза в Республике Башкортостан. Современные подходы к лечению и профилактике псориаза». Положения, выносимые на защиту: 1. Степень тяжести псориаза, определяемая стандартизированным индексом PASI, имеет прямую корреляционную связь с уровнем первичных, вторичных, конечных продуктов перекисного окисления липидов и стабильных метаболитов оксида азота в плазме крови и обратную сильную корреляцию с активностью супероксиддисмутазы и каталазы крови и общей антиоксидантной активностью плазмы крови. 2. Снижение активности ферментов АОС, увеличение стабильных метаболитов оксида азота в плазме крови и ряда биохимических показателей функционального состояния печени у больных псориазом, а также дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов является основанием для включения в терапию псориаза препаратов с антиоксидантным, противовоспалительным, гепатопротекторным и иммунокоррегирующим действием. 3. Использование экстракта люцерны посевной в составе комплексной терапии псориаза способствует достижению более быстрого и выраженного клинического эффекта, оказывает корригирующее влияние на состояние про– и антиоксидантной биохимических системы, показателей метаболизм функционального оксида азота, состояния уровень печени и цитокиновый статус больных. 10 Внедрение результатов исследования в практику Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность ГАУЗ Республиканский кожно-венерологический диспансер (г. Уфа), ГАУЗ Республиканский кожно-венерологический диспансер № 1 (г. Уфа), ЗАО «Косметологическая лечебница» (г. Уфа), ГБУЗ МЗ РБ Городская больницы № 5 г. Стерлитамака, ГБУЗ МЗ РБ Центральная городская больница г. Нефтекамска, а также в учебный процесс на кафедре дерматовенерологии с курсами дерматовенерологии и косметологии Института последипломного образования, кафедры биологической химии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Изданы и внедрены в практику методические рекомендации для врачей-интернов, врачей дерматовенерологов и врачей других специальностей «Распространенность псориаза в Республике Башкортостан. Современные подходы к лечению и профилактике псориаза». Апробация работы. Основные положения работы доложены: на заседаниях Общества дерматовенерологов и косметологов Башкортостанского отделения РОДВК в 2009, 2011, 2012 гг.; на ХI Всероссийском съезде дерматовенерологов и косметологов, Екатеринбург, 2010 г.; на IV Всероссийском конгрессе дерматологов и косметологов; II Континентальном конгрессе дерматологов, Санкт-Петербург, 2011 г.; на ХII Всероссийском съезде дерматовенерологов и косметологов с международным участием, Москва, 2012 г.; Х международной научной конференции Уфа, дерматовенерологии 2012 с курсами г.; совместном заседании дерматовенерологии и кафедр косметологии, биологической химии, лабораторной диагностики ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, межрегиональной конференции дерматовенерологов и косметологов Уральского федерального округа, Екатеринбург, 2014 г. Публикации. По материалам диссертации опубликовано 13 работ, включая 5 статей в научных изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации материалов диссертационного исследования, патент на 11 изобретение № 2357747, зарегистрированный в Государственном реестре изобретений РФ 10.06.2009 г., методические рекомендации для врачей. Личный вклад автора. Содержащиеся в работе данные получены при личном участии автора на всех информационный поиск, анализ этапах исследования: литературы, составление научноплана исследования, постановка задач, выбор методов, обследование и лечение больных, статистическая обработка и оценка результатов исследования, подготовка статей, оформление диссертационной работы. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 171 страницах машинописного текста, содержит 34 таблицы, 13 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 344 источников, в том числе 243 – отечественных. 12 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1 Распространенность псориаза и современный взгляд на этиопатогенез заболевания Псориаз – один из наиболее распространенных хронических рецидивирующих дерматозов, которым страдает 1-3% населения Земли. Он встречается во всех климатогеографических зонах земного шара и регистрируется во всех странах, составляя от 0,1% до 8% всех кожных заболеваний [А.А. Кубанова и др., 2008; В.А. Молочков, 2007; Е. Christophers, 2001], при этом в зависимости от этнической принадлежности и географического размещения популяции его распространенность меняется [Н.В. Кунгуров и др., 2011]. В России в настоящее время псориазом болеют приблизительно 3 млн. человек, наблюдается неуклонная тенденция к росту заболеваемости среди лиц трудоспособного возраста, увеличению тяжелых, непрерывно рецидивирующих форм [Г.М. Беляев, 2005; Н.В. Кунгуров и др., 2008]. В структуре заболеваний в дерматологических клиниках псориаз составляет до 40% [А.А. Кубанова и др., 2008]. За последнее десятилетие произошло омоложение возраста страдающих псориатической болезнью, увеличилось число инвалидов II - III групп по данному заболеванию, число тяжелых, осложненных клинических форм увеличилось в 1,4-2 раза [Н.В. Кунгуров и др., 2002; 2008]. Отмечается увеличение количества резистентных к лечению форм псориаза, учащение случаев длительной нетрудоспособности и инвалидизации [А.А. Кубанова и др., 2008; А.А. Мартынов, 2007; Н.В. Кунгуров и др., 2008; О. Braun-Falсo et al., 2001]. Так, артрит и/или спондилит наблюдаются у 14 - 47% больных псориазом [R.P. Nair et al., 2006]. Популяционная частота артропатического псориаза составляет около 0,1% [Ю.К. Скрипкин и др., 2012]. Артропатический псориаз (или псориатический артрит, полиартрит) нередко приводит к инвалидизации больных. Общепринятой классификации артропатического псориаза нет. Наиболее часто встречается ассиметричный олигоартрит, ограничивающийся одним или несколькими мелкими суставами кистей и 13 стоп. Поражаются дистальные суставы. Нередко в процесс вовлекается позвоночник (псориатический спондилит), крестцово-подвздошные сочленения (псориатический сакроилеит). В 80% случаев наблюдают одновременное обострение кожных и суставных изменений [О.В. Терлецкий, 2007]. Поражения суставов проявляется ревматоидными болями различной степени - от легких до тяжелых, очень болезненных, заканчивающихся анкилозом суставов. Чаще артропатический псориаз развивается у лиц молодого возраста, преимущественно у мужчин. Причины поражения суставов до сих пор не выяснены. Считают, что, как и при других формах псориаза, важную роль играют генетические факторы, иммунные нарушения, прежде всего аутоиммунная реакция на коллаген, особенно II типа [P. Rahman, J. Eder, 2005]. В возникновении артропатического псориаза важную роль играют также бактериальная и другие виды инфекций, включая хламидийную, нерациональное лечение, особенно глюкокортикоидами [В.А. Молочков и др., 2007; О.В. Терлецкий, 2007]. Псориаз редко приводит к гибели больных, однако значительно ухудшает качество жизни пациентов, их социальную, а нередко и трудовую адаптацию [Е.Ю. Логинова, Т.В. Коротаева, 2008; F.Diamantino et al., 2011]. Существенны и финансовые затраты на лечение, являющееся обычно достаточно продолжительным. Несмотря на широкую распространенность псориаза, на значительное число разносторонних исследований, до сих пор не сложилось единого мнения об этиологии и патогенезе данного заболевания, что затрудняет разработку оптимальных и эффективных методов терапии. В связи с большим разнообразием ситуаций, провоцирующих развитие псориаза, выдвигалось много теорий возникновения этого заболевания: генетическая, паразитарная, инфекционная, вирусная, эндокринная, обменная, аутоиммунная, иммунопатологическая и другие [Н.В. Кунгуров и др., 2002; 2011; В.А. Охлопков, 2004; О.М. Ипатова, 2005; С.И. Довжанский, И.Я. Пинсон, 2006; А.В. Мошкалов, 2008; В.В. Байтяков, Л.В. Новикова, 2012]. 14 Генетические и иммунные механизмы патогенеза заболевания в последние годы привлекают особое внимание, и псориаз рассматривается как хроническое генетического имеющее мультифакториальное компонента аутоиммунный неадекватной и заболевание преимущественным компонент активации клеточного с доминированием поражением и развивающееся звена иммунитета, кожи, вследствие вызывающий воспалительный процесс с Th-1- цитокиновым профилем [J.G. Krueger, A. Bowcock, 2005; S. Coimbra et al., 2012 ; John Berth-Jones, 2013]. Во взаимодействиях клеток воспалительного инфильтрата, кровеносных сосудов и кератиноцитов, которые приводят к клиническим проявлениям болезни, и в развитии аутоиммунных процессов, активацию Т-клеток выделяют как ключевое событие [Р.М. Загртдинова, 2006; В.Р. Хайрутдинов и др., 2007, 2012; J.G. Krueger, 2002; M.R. Lee et al., 2006; A. Buske-Kirschbaum et al., 2007; A. Michalak-Stoma et al., 2011; Y. Cai et al., 2012]. Популяционные исследования и исследования серий случаев, касающихся семейных проявлений заболевания, выявившие существование передачи псориаза на протяжении нескольких поколений, свидетельствуют о наследуемой природе этого заболевания [Н.А. Каганова и др., 2009; Н.В.Кунгуров и др., 2011; E. Campalani, J.N. Barker , 2005; Дениева М.И., 2013]. Риск развития псориаза у ребенка составляет 8%, если болен один из родителей, он увеличивается до 41%, если больны оба родителя [О.В. Павлова, 2005]. Предполагается полигенный тип наследования. Выделяют два типа псориаза, отличающихся частотой ассоциации с антигенами HLA: I тип - с положительной корреляционной связью с антигенами В13, Bw57, Cw6, у 75% больных данной категории заболевание возникает в молодом возрасте (в среднем до 25 лет); II тип - связь с указанными антигенами HLA отсутствует, возникает одинаково часто у мужчин и женщин, а первые манифестации псориаза появляются у лиц старше 40 лет [С.И. Довжанский, И.Я. Пинсон, 2006; Н.В. Кунгуров и др., 2009; 2011]. 15 По данным В.Р. Хайрутдинова и др. (2005), имеется связь псориаза с Arg/Pro гена р53 - одного из наиболее известных генов, ответственных за программируемую клеточную гибель. Присутствие у больного пролинового аллеля этого гена снижает чувствительность к лечебному воздействию искусственного и естественного УФ-облучения, предрасполагая к непрерывному течению болезни без периодов ремиссии в летнее время [В.Р. Хайрутдинов и др., 2009; 2011]. К настоящему времени установлено 8 локусов восприимчивости к псориазу, которые картированы на 8 хромосомах и обозначаются PSORS1PSORS8. Установлено, что локус PSORS, расположенный на коротком плече 6-ой хромосомы (6р21.3), является главным местом предрасположенности к псориазу, поскольку содержит несколько сцепленных генов, которые активно экспрессируются в эпителиальных кератиноцитах кожи [R.P. Nair et al., 1997; Trembath et al., 1997; Y.A. Lee et al., 2000; C.D. Veal et al., 2002]. Ha сегодняшний день из этой области хорошо изучены гены HLA-C, HCR (Coiled-Coil a helical rod protein 1), OTF3 (POU5F, Transcription factor 1), TCF19 (SCI, Transcription factor 19), CDSN (Corneodesmosin), SEEK1 (PSORS 1С 1, Psoriasis susceptibility 1 candidate 1) и SPR1 (PSORS1C2 Psoriasis susceptibility 1 candidate 2), STG (C6orfl5, Chromosome 6 open reading frame 15) [B.R. Krishnon et al., 1995; E. Campalani et al., 2005; R.P. Nair et al., 2006], два из которых (HCR и CDSN) проявляют выраженную ассоциацию с псориазом [С.А. Корхмазова, 2007; К. Asumalahti et al., 2002; Е. Orru et al., 2002; F.Capon et al., 2003; Fan et al.. 2008]. Международной группой исследователей была изучена роль полиморфных вариантов гена HCR в развитии псориаза в 419 семьях и выборках отдельных случаев заболевания из пяти стран Европы и Индии. Наиболее тесно ассоциировали с заболеванием два SNPs в 4 экзоне гена NCR. У пациентов с этим хроническим дерматозом установили превышение частоты аллеля HCR*Arg-Arg по сравнению со здоровыми донорами на 23%. Было также показано, что аллели HLA-Cw*0602 и HCR*Arg-Arg находятся в 16 неравесном состоянии, и у больных, и у здоровых лиц, формируя, таким образом, аллель риска [К. Asumalahti et al., 2003; D. Wu et al., 2011]. Многочисленные исследования позволили разработать алгоритм обследования, наблюдения, прогноза и проведение профилактических мероприятий для больных псориазом и членов их семей [Н.В. Кунгуров и др., 2011]. Факторы, провоцирующие развитие и обострение псориаза, весьма разнообразны: нервно-психическое перенапряжение и другие виды стресса, микротравмы, инфекции, различные физические и химические воздействия на кожу, злоупотребление алкоголем, инфекционные заболевания, вызванные чаще стрептококками и вирусами, применение некоторых медикаментов, аллергические состояния. Эти и другие воздействия, изменяющие состояние иммунокомпетентных клеток кожи с участием Т-лимфоцитов, цитокинов, хемотаксических медиаторов и остальных компонентов, стимулируют формирование псориатического поражения кожи с развитием воспалительной реакции на участках со сниженной резистентностью [О.Р. Катунина, 2005; M.R. Lee, A.J. Cooper, 2006; R.A. Clark; T.S. Kupper, 2006; B.S. Baker et al., 2006; A. Buske-Kirchbaum, 2007; Y. Cai et al., 2012; S. Coimbra et al., 2012]. Псориатические кожные и суставные проявления развиваются как результат длительно протекающего воспалительного процесса на фоне взаимодействия сложных биохимических и патоиммунных механизмов, связанных метаболизма, с изменениями эпидермальной регуляторных пролиферации систем, и окислительного других реакций. Мультифакториальная природа и участие генетических и средовых факторов, аутоиммунный и системный характер развития псориаза с вовлечением различных органов и систем, возможно, и определяют клиническое разнообразие течения заболевания и продолжающийся поиск эффективных средств для его лечения. 17 1.1. Псориаз двигательного Роль метаболических изменений в патохимических механизмах развития псориаза нередко протекает с системным поражением опорноаппарата, функциональными и морфологическими нарушениями сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, эндокринных желез, почек и других органов, особенно выраженными при распространенном псориазе [М.К. Балтабаев, 2005; В.В. Бодокин, 2006; Р.М. Загртдинова, 2006; Ю.И. Матушевская, 2008; Ю.К. Скрипкин и др., 2012; J. Gelfand, 2009; S. Prodanovich, 2009; A.A. Qureshi, 2009]. Течение псориаза сопровождается изменениями процессов обмена веществ и в коже. Нарушения общего метаболизма отражают формирование псориатического процесса как системного заболевания, сочетающегося с характерными изменениями в пораженных участках кожи. Метаболические изменения способствовали возникновению обменной теории развития псориаза. Псориаз характеризуется выраженными сдвигами углеводно- энергетического обмена. В очаге поражения и в эритроцитах больных псориазом выявлено снижение содержания АТФ, величины энергетического заряда, активация АТФ-азы, угнетение; креатинкиназы, усиление активности ферментов анаэробного гликолиза с накоплением пирувата и лактата [Н.Н. Лященко, 1973; Г.С. Церадис, 1974; С.И. Довжанский и др., 1986; А.Е. Косенко и др., 1987; А.П. Суворов, 1988; А. Tickner, 1971]. Накопление недоокисленных продуктов, снижение биоэнергетических процессов в очагах поражения кожи при псориазе связаны с нарушениями микроциркуляции и недостаточностью оксигенации [И.Б. Трофимова и др., 2004; Б.С. Хышиктуев, Е.В. Фалько, 2010]. Выраженный сдвиг в окислительновосстановительном потенциале, в активности пиридинзависимых ферментов установлены в лимфоцитах крови больных псориазом [В.И. Прохоренков и др., 2003]. В очаге поражения и периферической крови при псориазе повышается активность ферментов апотомического окисления глюкозы глюкоза-6–фосфатдегидрогеназы и транскеталазы и увеличивается 18 концентрация рибозы [В.Р. Ровкач, 1971; A. Tickner, 1971]. Активация гексозомонофосфатного НАДФН-зависимых пути окисления биосинтетических глюкозы процессов отражает и усиление функционального состояния ферментов глутатионового обмена, связанных с процессами детоксикации и антиоксидантной защиты [Е. Biagiotti et al., 2000]. Пентозофосфатное окисление глюкозы тесно связано с процессами индукции апоптоза и биосинтеза нуклеотидов [S. Tuttle et al., 2000; О.М. Капулер, 2011]. У больных псориазом выявлены изменения со стороны обмена белков, нуклеиновых кислот, липидов, витаминов и других соединений. Нарушения белкового спектра крови проявляются гипоальбуминемией и повышением уровня глобулинов, прежде всего белков острой фазы и иммуноглобулинов [А.Ю. Родин, 2000; А.А. Архипенкова и др., 2003; О.Г. Суколина, Э.А. Баткаев, 2007; А.Л. Тищенко и др., 2007; U. Lindqvist et al., 2002]. Увеличение белков острой фазы зависит от площади поражения кожи, выраженности воспалительного процесса и наличия осложненных форм дерматоза. Направленность колебаний белковых фракций в псориатических чешуйках зависит от фазы болезни: в прогрессирующей стадии – резко снижается альбуминовая (до 22%) и нарастает β-глобулиновая (до 33%) фракции, в стационарной – повышается уровень γ-глобулинов (до 73%), в регрессирующей фазе соотношение белковых фракций имеет тенденцию к нормализации. А.Ю. Родин (2000) полагает, что указанные колебания отражают динамику воспалительного процесса и интенсивности деструктивных явлений. Действительно, в очаге псориатического поражения кожи выявляется выраженная активация протеолитических ферментов и других кислых гидролаз [М.М. Шегай, 1994; Н.Л. Стародубцева, 2011; A. Kawada et al., 1997; S. Suomela et al., 2003; G. Gianelli et al., 2004; M. Carcino-Diaz et al., 2004; I. Flisiak et al., 2006]. При этом активность металлопротеиназ и их ингибиторов в плазме крови у больных псориазом коррелирует с индексом PASI [М.Е. Саутин и др., 2013]. При осложненных формах псориаза установлен дефицит основного ингибитора сериновых протеаз - άl-антитрипсина [Н.П. Теплюк, 19 1992; М.С.Heng et al., 1985]. Однако по данным других авторов [А.Ю. Родин, 2000; А.А. Архипенкова и др., 2003; О.Г. Суколина, Э.А.Баткаев, 2007], содержание άl-антитрипсина в крови больных при всех формах и стадиях псориаза повышено. Соотношение протеазно-ингибиторной системы крови у больных псориазом протеолитических характеризуется ферментов на фоне превалированием повышения активности антипротеазной активности [Ф.Х. Камилов и др., 2007]. В крови и моче больных псориазом обнаружено повышение активности гидролитических ферментов – кислой фосфатазы, лейцинаминопептидазы, фибриназы, β-глюкуронидазы и др. [А.А. Кубанова и др., 2003]. При псориазе в эпидермисе обнаружены иммунные комплексы, антитела к гиалину, эпидермальному кератину, цитокератину 18, ДНК и рибонуклеопротеинам, антиперинуклеарные антитела, в плазме крови – значительное усиление абзимной активности поликлональных иммуноглобулинов [О.С. Зыкова и др., 2006]. Аутоиммунные механизмы, запускающие воспалительные реакции, дискоординация систем протеазыантипротеазы, металлопротеиназы – ингибиторы металлопротеиназ приводят к изменению в эпидермисе и дерме основных компонентов межклеточного матрикса соединительной ткани – протеогликанов, набуханию, фрагментации, разволокнению коллагеновых и эластических структур, расслаиванию базальной мембраны капилляров, существенному повышению в крови содержания продуктов их деградации – оксипролина, свободных и связанных сиаловых кислот, гликозаминогликанов, фукозы и продуктов ускоренного распада белка [В.П. Адаскевич, 2000; P.M. Загртдинова и др., 2001; В.В. Молочков и др., 2001; A. Kawada et al., 1997; I. Flisiak et al., 2006]. У больных псориазом в биоптатах кожи и лимфоцитах наблюдаются значительные изменения внутриклеточного метаболизма пуриновых соединений со снижением аденозина, адениловой кислоты и циклической АМФ, фракции Н1-гистонов, коэффициента гистоны/ДНК, модификацией гистонов Н3/Н4 и Н3К4/Н3К27 с увеличением гуаниловой кислоты, инозина, 20 гипоксантина и мочевой кислоты [Ю.В. Тихонов и др., 1998; Л.И. Маркушева и др., 2000; K.X. Yan et al., 2010]. Выраженные изменения метаболизма белков, нуклеиновых кислот у больных псориазом сопровождаются нарушением соотношения процессов пролиферации и апоптоза, глубокими дезинтеграционными явлениями в очагах поражения и видимо неизмененной коже [В.А. Охлопков, 2004; И.Я. Пинсон и др., 2006; G. Raho et al., 2011]. Интенсивность клеточного обновления эпидермиса контролируется нейро-гуморальной и иммунной системами, внутриклеточными триггерными белками, уровнем внутриклеточного ионизированного кальция, циклическими нуклеотидами, активными формами кислорода и др., оказывающими влияние на два основных противоположных процесса – митоз и апоптоз [Т. Koga et al., 2002; S.A. Gabr et al., 2012]. При апоптозе активация каспаз вызывает каскад биохимических событий, приводящих к деструкции клеточных структур и факторов, поддерживающих гомеостаз клетки, что приводит к гибели клетки. В индукции апоптоза принимают участие такие гены, как c-myc, c-jun, c-jcs, p53, p73, Bax, Bir, Bak идр., а гены bcl-2, bcl-xb, bcl-w и др. – наоборот, блокируют апоптоз [Н.Н. Белушкина, С.Е. Северин, 2001]. Достаточно хорошо изученной системой поверхностных клеточных белков, сопряженных с активной клеточной гибелью, является Fas-Fasl [B.B. Евстафьев, В.Л. Шейнкман, 2000]. Иммунохимичекие исследования биопсийного материала кожи при псориазе позволили установить высокий уровень Fas и bcl-х белков [В.В. Молочков и др., 2001], повышение индукции апоптозных факторов р53 и bcl-2 и увеличение содержания маркера пролиферации Ki-67 антигена [А.И. Новиков и др., 2003; В.А. Охлопков, 2004; A.C. Yazici et al., 2007]. При псориазе наблюдается сокращение продолжительности клеточного цикла эпителиоцитов, увеличение популяции пролиферирующих клеток, резкое (в 5-7 раз) уменьшение времени оборота клетки, дисрегуляция кератинизации с более ранним ороговением [В.Н. Мордовцев и др., 1991; Н.М. Суханова, 2003; H Fuente et al., 2012]. Апоптоз при ускоренном продвижении 21 кератиноцитов шиповатого и зернистого слоев без прохождения всех физиологических этапов дифференцировки становятся патофизиологической основой образования дефектного рогового слоя [В.Н. Шилов, 2001; В.А. Охлопков, 2004]. заболеванием, Таким псориаз образом, являясь характеризуется гиперпролиферативным нарушением дифференцировки кератиноцитов, подавлением апоптоза на фоне высокого уровня белка р53, что, вероятнее всего, связано с генетически детерминированной интенсификацией индукции ингибиторов апоптоза — белков bcl-xl, bcl-2 [А.И. Новиков и др., 2003]. Ведущую роль в дисрегуляции процессов пролиферация – апоптоз в псориатически пораженной коже отводят иммунным сдвигам с вовлечением группы цитокинов, вырабатываемых иммунокомпетентными клетками кожи и циркулирующей крови, а также нарушениям в системе свободнорадикальное окисление липидов – антиокислительная защита [В.Н. Шилов, 2001; M.R. Lee et al., 2006; I. Flisiak et al., 2006; F.K. Doger et al., 2007; A.А. Sikar et al., 2012; S.A. Gabr et al., 2012]. Изменениям липидного обмена в патохимических механизмах развития псориаза придают особое значение. Они выявлены в сыворотке крови, мембранах эритроцитов и лейкоцитов, паранекротическом роговом слое и митохондриях кожи [Ю.С. Бутов и др., 1999; И.А. Клеменова и др., 2002; В.И. Прохоренков и др., 2002; 2003; М.В. Ахлупкина и др., 2011; А.И. Якубович и др., 2011]. Нарушения липидного состава отрицательно сказываются на ультраструктуре, свойствах и функционировании биологических мембран, которые при псориазе выражены в различной степени – от лабилизации мембран с нарушением их селективной проницаемости и дисрегуляции ферментных ансамблей до деструкции и гибели клеток [Е.С. Фортинская и др., 1996; Б.С. Хышиктуев и др., 2000; В.И. Прохоренков и др., 2002; С.А. Исаков и др., 2004], что в целом оказывает влияние на тяжесть течения заболевания. Структурная перестройка клеточных мембран сказывается на митотической активности клеток, имеет корреляционную связь с активностью псориатического процесса и состоянием гуморального и клеточного 22 звеньев иммунитета [И.А. Клеменова и др., 2002, 2003, 2007, 2008; В.И. Прохоренков и др., 2003]. Гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия и дислипопротеинемия выявлены у преобладающего большинства больных псориазом [С.И. Довжанский, 1991; Е.С. Фортинская и др., 1995; Г.А. Эфендиева и др., 2004; И.В. Ширинский и др., 2008]. Тяжелая форма псориаза ассоциирована с повышением уровня ЛПОНП и ЛПНП, а увеличение в сыворотке крови общего и неэстерифицированного холестерина зависит от площади поражения кожи, стадии и длительности течения заболевания [Ю.С. Бутов и др., 1999; L. Mallbris et al., 2006]. В клеточных мембранах происходит перераспределение жирнокислотного состава фосфолипидов со снижением содержания полиненасыщенных жирных кислот [Ю.С. Бутов и др., 1999; В.Г. Коляденко и др., 2003; Г.А. Эфендиева и др., 2004; Б.С.Хышиктуев, Е.В. Фалько, 2010; А.И. Якубович и др., 2011; Е.В. Фалько и др., 2012; R.H. Lerman, 2006]. Причинами гиперхолестеринемии при псориазе могут быть нарушения окислительного метаболизма в печени с дисбалансом желчных кислот [Н.Н. Филимонкова, 1992; М.К. Балтабаев и др., 2004А.А. Иблияминова и др., 2009], развитие явлений холестаза [О.М. Сергеева и др., 2008]. М.К. Балтабаев (2009) в своем исследовании связывал повышение большинства фракций холестерина с развитием холестатического синдрома в результате нарушения дренажной функции желчевыделительной системы, подтвержденной ультразвуковыми методами исследования больных, а также с изменением функционального состояния коры надпочечников, синтезирующей стероиды, повышение концентрации общих фосфолипидов – со структурными изменениями клеточных мембран гепатоцитов в результате развития их дистрофических изменений. Ультразвуковое и томографическое исследование печени и желчевыводящих путей у 58% обследованных больных псориазом выявили патологические изменения со стороны желчного пузыря – наличие деформаций, утолщение его стенок, увеличение его размеров, наличие в полости конкрементов и др., у 54% из них на фоне изменений 23 печени – повышение эхогенности паренхимы, диффузной неравномерности ультразвуковой картины, изменения желчных ходов [М.К.Балтабаев и др., 2004]. Патология гепатобилиарной системы выявляется у 42-71% обследованных больных псориазом. Нарушения метаболической функции гепатоцитов, как и развитие явлений холестаза, могут быть причинами развития невыраженной гипербилирубинемии, которая при псориазе отмечается рядом авторов [М.К. Балтабаев и др., 2004; О.М. Сергеева и др., 2008; Ю.С. Бутов и др., 2009]. Характерные сдвиги в содержании липидов установлены и в коже больных псориазом: повышение содержания холестерина в очагах поражения, снижение эфирно-связанного холестерина, накопление в клетках эпидермиса и дерме ЛПНП, снижение сфингомиелина и фосфатидилхолина [В.И. Прохоренков и др., 2002; Е.С. Фортинская и др., 2003]. В эпидермисе при псориазе наблюдается интенсивный синтез лейкотриена В4, который является сильным фактором хемотаксиса для нейтрофилов, эозинофилов и моноцитов, провоцирует их миграцию в эпидермис, индуцирует образование в них активных форм кислорода и лизосомальных гидролаз, поступающих в межклеточный матрикс [S. Izaki et al., 1996; L. Iversen et al., 1997]. Это повышает проницаемость сосудов микроциркуляторного русла, способствует поддержанию воспалительной реакции [В.Н. Романенко, М.Э. Баринова, 2001]. Несмотря на определенную противоречивость литературных сведений, очевидным представляется факт патогенетической значимости изменений липидного обмена, оказывающих влияние на основные звенья развития псориаза – воспаление, гиперпролиферацию эпидермоцитов, нарушение кератинизации. Особая роль в этих механизмах отводится состоянию липидного бислоя биологических мембран и интенсификации образования эйкозаноидных медиаторов – производных полиненасыщенных жирных кислот, образующимся с участием свободнорадикальных процессов, в частности простагландинам F2 и F2ά, лейкотриенам B4, C4, D4, E4. Эта группа сигнальных молекул, действующих в основном "in situ", во взаимодействии с различными биологически активными компонентами другого генеза – 24 гистамином, оксидом азота, тромбоксаном, тканевым ингибитором плазмина, фактором активации тромбоцитов и другими оказывает инициирующее действие на секрецию микросомальных ферментов, агрегацию клеток крови, адгезию мононуклеарных лейкоцитов к эндотелию сосудов и другие изменения микроциркуляторного русла не только кожи пораженных участков [В.Н. Романенко и др., 2001; И.Б. Трофимова и др., 2004; A.K. Ryborg et al., 1995], но и внутренние органы [И.Б. Трофимова и др., 2004; Е.Н. Костянова, 2005; И.А. Клеменова, 2008; L. Iversen et al., 1997; R.De Angelis et al., 2002]. Однако изменения в липидном обмене при псориазе некоторые авторы рассматривают как триггерные механизмы, приводящие к оксидативному стрессу и активации перекисного окисления липидов (ПОЛ) [В.Н. Шилов, В.И. Сергеенко, 2000; Е.Е. Жильцова, 2001; А.В. Селезнев, 2002]. В условиях нормальной жизнедеятельности организма наблюдается равновесие процессов антиоксидантных радикалообразования механизмов. При и действии ПОЛ с активностью патогенных факторов, экстремальных раздражителей или агентов это равновесие смещается в сторону усиления ПОЛ. Повышение устойчивости организма при этом достигается путем мобилизации нейрогуморальных механизмов регуляции и усиления активности и ёмкости антиокислительной системы, являющегося одним из метаболических звеньев механизма адаптационной реакции организма [Ю.А. Зозуля и др., 2000; Р.А. Грашин, 2010]. Большинство патологических состояний сопровождается усилением ПОЛ, которое является важным звеном их патогенеза. Результаты исследования состояния ПОЛ и антиоксидантной защиты при псориазе неоднозначны и часто противоречивы. При прогрессировании псориатического процесса большинство авторов отмечают снижение активности антиоксидантных ферментов и уровня неферментативных антиоксидантов с накоплением продуктов ПОЛ [И.А. Клеменова и др., 2002, 2006, 2007; Е.А. Мусаева, 2003; В.И. Прохоренков и др., 2003; Н.З. Сарварова и др., 2007; S.A. Gabr et al., 2012; A. Sikar et al., 2012]. Интенсификация ПОЛ в коже и других тканях, по их 25 мнению, имеет важное патогенетическое значение, приводя к изменению микроструктуры и функции плазматических мембран и мембран субклеточных элементов, увеличению их проницаемости, дезорганизации межклеточных контактов, ионного транспорта, модификации передачи регуляторных воздействий сигнальных молекул на пролиферативные процессы со сдвигом в соотношении процессов митоза и апоптоза. В.Н. Шилов, В.Н. Сергеенко (2000) предложили свою концепцию патогенеза псориаза, в соответствии с которой окислительный стресс кератиноцитов, не прошедших стадии дифференцировки, являются пусковым механизмом формирования дефектного рогового слоя – ключевого слоя псориатического процесса. У больных псориазом ряд авторов установили снижение активности антиоксидантных ферментов – супероксиддисмутазы, глутатионпероксидазы, каталазы в крови и псориатическом эпидермисе [Е.О. Мусаева, 2003; Н.З. Сарварова и др., 2007; Е.Н. Костянова, 2004; А.С. Нестеров, 2007; Л.А. Позднякова, 2008; Р.А. Грашин, 2010; P. Therond et al., 1996; G. Drewa et al., 2002; S.A. Gabr et al., 2012; A.А. Sikar et al., 2012]. В крови у больных псориазом выявлялось статистически значимое снижение содержания глутатиона, церулоплазмина, жирорастворимых антиоксидантов [I. Kokcam, M. Nazirogly, 1999; M. Lebwohl, M. Kathryn, 2006]. Однако часть исследователей не установили значительных изменений активности глутатионпероксидазы эритроцитов [G.M. Fairris et al., 1989], общей антиоксидантной активности крови [N. Gavan et al., 1997], другие выявили повышение активности СОД, каталазы в фибробластах кожи, СОД в эритроцитах больных псориазом [P. Therond et al., 1996], а Р.С. Filippe et al. (1997) также отметили увеличение активности крови СОД в ответ на возрастание продуктов перекисного окисления липидов. По данным одних исследователей [А.С. Нестеров, 2007; Б.С. Нагоев, 2008; V. Relhan, 2002], повышение продуктов липопероксидации в плазме крови при псориазе происходит в прогрессирующей стадии, а в стадии ремиссии – их снижение и приближение к физиологическому уровню. 26 Особенно выражено увеличение содержания продуктов ПОЛ у больных при осложненных формах псориаза (эритродермия, артропатия, распространенный, экссудативный) [Е.Е. Жильцова, 2001; В.И. Прохоренков, 2002; Ю.Ф. Лецкалюк, 2003; Е.Н. Костянова, 2004; Н.З. Сарварова и др., 2007; Б.С. Нагоев, 2008; Л.А. Позднякова, Д.Р. Ракита, 2008; Р.А. Грашин, 2010; A.A. Sikar et. al., 2012; V. Relhan et al., 2000]. Согласно другим литературным источникам [Б.С. Хышиктуев и др., 2000] в пораженных и внешне здоровых участках кожи больных псориазом отмечается снижение содержания продуктов ПОЛ. В то же время Е.О. Мусаева (2003), L. Mallbris et al. (2006) подчеркивают усиление у больных псориазом ПОЛ в коже и эритроцитах. Учитывая противоречивость результатов исследования процессов ПОЛ у больных псориазом, определение динамики этих показателей позволит судить о метаболических процессах у наблюдаемых больных и служить дополнительным критерием для проведения оценки эффективности корригирующей терапии. Особый интерес в последние годы вызывает метаболизм оксида азота у больных псориазом, прооксидантным и обладающий в зависимости антиоксидантным от концентрации влиянием, являющийся многофункциональной молекулой. Он участвует в регуляции сосудистого тонуса, влияет на активность гладкомышечных клеток, системную и региональную гемодинамику, тромбобразование и фибринолиз, выполняет функции медиатора и нейромодулятора, повышает фагоцитарную и цитотоксическую активность иммунокомпетентных клеток, контролирует кардиоваскулярный и почечный гомеостаз, кислородтранспортную функцию эритроцитов [А.В. Малкоч и др., 2000; Х.М. Марков, 2001; П.П. Голиков, 2004; М.М. Абакумов, П.П. Голиков, 2005; С.В. Хлыбова и др., 2007]. Синтезируемый некоторыми клетками крови и эндотелием NO выделяется локально небольшими количествами и быстро инактивируются оксидной реакцией, в результате которой NO переходит в нитрит (NO2) или в нитрат (NO3) [В.В. Зинчук, 2003; П.П. Голиков, 2004]. 27 Оксид азота играет важную роль при псориазе [Ю.С. БУТОВ, 2005; О.Г. Суколина, Э.А. Баткаев, 2006, 2007; C. Didier et al., 1999; Р.Coto-Segura et al., 2011; A.A. Sikar et. al., 2012], усиливая процессы ПОЛ и ингибируя антиоксидантную защиту, вызывая вазодилатацию и изменения микроциркуляторного русла, митогенные и пролиферативные процессы в коже. NO также может оказывать цитотоксический эффект на кератиноциты [С. Didier et al., 1999]. В низких концентрациях in vitro оксид азота стимулирует пролиферацию и дифференцировку кератиноцитов кожи человека, а в высоких — подавляет вплоть до цитолиза [V. Krishel, 1998; Р.Coto-Segura et al., 2011; S.A. Gabr et al., 2012]. С действием оксида азота, вероятно, связаны в очагах поражения кожи при псориазе нарушения микроциркуляции с переполнением сосудов, снижением скорости капиллярного кровотока и транскапиллярного обмена [И.Б. Трофимова и др., 2004], приводящими к гипоксии, снижению энергетического потенциала клеток, усугублению патологического процесса и хронизации течения заболевания. NO сосудорасширяющих эндотелийзависимых является одним агентов, поскольку вазодилататоров из главных опосредует региональных действие (ацетилхолина, других брадикардина, гистамина, аденина и др.), тормозит образование эндотелинов, препятствует осуществлению чрезмерных эффектов других вазоконстрикторов (супероксиданиона, эндоперекисей, тромбоксана А2, простагландина F2 [Х.М. Марков, 2001; С.В. Хлыбова и др., 2007]. Вероятно, продукция NO при псориазе является результатом экспрессии NO-синтаз не только в эндотелиальных клетках, тромбоцитах и лейкоцитах. У больных псориазом iNOS экспрессируется во всех слоях эпидермиса как пораженных, так и непораженных участков кожи. Индуцибельная NO – синтаза в коже у здоровых людей отсутствует, но в значительном количестве присутствует в сосочковом слое дермы пораженных участков кожи больных псориазом. Выраженность экспрессии iNOS коррелирует при этом с интенсивностью воспалительного процесса и пролиферации кератиноцитов [Ю.С. Бутов и др., 2005]. 28 Важно, что оксид азота может оказывать непосредственное влияние на процессы пролиферации, дифференцировки кератиноцитов [V. Krishel et al., 1998], на продукцию кератиноцитами и нейтрофилами простагландинов и лейкотриенов [В.Н. Романенко, М.Э. Баринова, 2001; A.N.Mutevelic, 1992], которые в свою очередь активируют воспалительную реакцию, обладают митогенным эффектом, способствуют миграции нейтрофилов в эпидермис. NO может активировать «гигантские поры» в митохондриях с выходом в цитозоль цитохрома С и запуском каспазного каскада или стимулировать перекисное окисление фосфолипидов и окисление тиольных групп белков митохондриальных мембран с высвобождением в цитозоль апоптогенных факторов. С другой стороны, образующиеся при высоких концентрациях NO пероксинитрит и нитрозотриолы, действуют на сульфгидрильные группы каспаз и прерывают их активацию [М.R. Lee et al., 2006], стимулируют продукцию супероксиданиона, ингибируют активность антиоксидантных ферментов, блокируют глутатион, снижая общую антиокислительную защиту [И.С. Северина, 1998; К.Т. Турпаев, 2002]. При псориазе выявляются изменения метаболических, сосудистых и гемостатических реакций, в которые оксид азота вовлечен как биорегулятор, и интенсивность его продукции при псориазе может играть существенную роль в патогенетических механизмах развития и течения заболевания. Вместе с тем, сведения о динамике изменений содержания NO в зависимости от клинической формы течения псориаза единичны [Ю.С. Бутов и др., 2005; Ф.Х. Камилов и др., 2008; О.Г. Суколина, Э.А. Баткаев, 2006; P.Coto-Segura et al., 2011; A.А. Sikar et al., 2012; S.A. Gabr et al., 2012]. Важной биохимической основой действия NO может быть его регулирующее действие на апоптоз клеток базального слоя эпидермиса [В.П. Реутов и др., 1997; Ю.С. Бутов и др., 2005; С.В. Хлыбова и др., 2007], существенно измененный при псориазе. В зависимости от концентрации в условиях in vitro показано двоякое влияние NO на пролиферацию и дифференцировку кератиноцитов кожи человека – при низких вызывает 29 стимуляцию, при высоких – апоптоз и цитолиз [V. Krishel et al., 1998]. Высокий уровень генерации оксида азота при патологических состояниях вызывает токсический эффект, ведет к значительному повышению локальной концентрации сильного окислителя – пероксинитрита, способствуя повреждению мембранных структур клетки, ДНК, белков и других соединений [П.П. Голиков, 2004]. Эти данные свидетельствуют о на патогенетической значимости NO в развитии псориаза. Таким образом, интенсивность продукции оксида азота может иметь патогенетическое значение в выраженности патологического процесса, включая интенсивность и обширность воспалительных изменений кожи, метаболические нарушения, состояния процессов апоптоза, микроциркуляторного русла и гиперпролиферации кератиноцитов, его определение позволит судить о нарушениях патологического процесса при псориазе. Вместе с тем, сведения о динамике изменений содержания NO в зависимости от клинической формы течения псориаза единичны [Ю.С. Бутов и др., 2005; О.Г. Суколина, Э.А. Баткаев, 2006; О.М.Капулер, 2011; P.CotoSegura et al., 2011; A.А. Sikar et al., 2012; S.A. Gabr et al., 2012]. При псориазе особую роль в нарушениях процессов пролиферации — апоптоз в патологически измененной коже играет иммунная дисрегуляция с участием цитокинов, хемоаттрактантов, молекул адгезии и других регуляторных молекул, продуцируемых иммуннокомпетентными клетками кожи и организма в целом. 1.3 Актуальные данные о роли иммунных факторов в развитии псориаза Значение иммунных нарушений в патогенезе псориаза подтверждено исследованиями многих авторов [Н.В. Кунгуров и др., 2002; В.Г. Коляденко и др., 2003; О.Р. Катунина, 2005; 2011; О.М. Капулер, 2011; P.J. Delves, I.M.Roitt, 2000; D.J. Veale et al., 2005; A.T. Pietrzak, 2008; A. Michalak-Stoma et al., 2011; S. Coimbra et al., 2012]. Они выявляются во всех звеньях 30 иммунологической защиты гуморальном, клеточном, неспецифической резистентности. При псориазе в формировании иммунного ответа принимают участие клеточные элементы кожи, способные осуществлять реализацию всех типов иммунных реакций и их сочетаний [Н.В. Кунгуров и др., 2002; О.Р. Катунина, 2005, 2009, 2010, 2011; H Fuente et al., 2012]. Это не только кератиноциты, продуцирующие широкий круг биологически активных соединений, но и клетки Лангерганса, фибробласты, тучные клетки, гранулоциты, лимфоциты. В физиологических условиях клетки кожи выполняют в основном барьерную функцию и практически не участвуют в иммунных процессах. В ответ на повреждающие агенты или стимулирующие факторы кератиноциты экспрессируют интерлейкины (ИЛ) -1, 2, 3, 6, 7, 8, 15, фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α), интерферон (ИФ) альфа и бета, макрофагальный и гранулоцитарный колониестимулирующие факторы, хемокины [А.А. Ярилин, 1994, 1999; A.M. Вавилов, Е.М. Лезвинская, 1996; П.Б. Болотов, P.P. Захарова, 2010] и привлекают активированные Тлимфоциты для реализации иммунных реакций в коже. Одновременно происходит цитокины активация (ИЛ-1, клеток ИЛ-16, Лангерганса, ФНО-α, также интерфероны, вырабатывающих хемокины и др.), стимулирующих привлечение Т-клеток в кожу, способных захватывать антигены и презентировать их Т-хелперам [А.А. Ярилин, 1999; О.Р. Катунина, 2005, 2009]. В кожу мигрируют как Тh1, так и Th2 лимфоциты. Они участвуют в иммунном надзоре в качестве киллеров, а также в реализации иммунных реакций с помощью продуцирующих цитокинов [О.В. Катунина, 2010; Y. Cai et al., 2012]. На всех Т-лимфоцитах, мигрирующих в кожу экспрессируется кожный лимфоцитарный антиген под действием некоторых суперантигенов. Кроме Т-клеток в дерме обнаруживаются макрофаги (СD13, СD14, СD15), продуцирующие ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-15, ФНО-α, ИФά, а также лаброциты, выделяющие лейкотриены, ИЛ-1β, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-13, ФНО-α, гранулоцитарно-макрофогальный колониестимулирующий фактор, 31 В-лимфоциты, фибробласты, синтезирующие факторы роста и интерлейкины. В иммунные и воспалительные реакции при проникновении в кожу воспалительных агентов вовлекаются также клетки эндотелия кровеносных и лимфатических сосудов [О.Р. Катунина, 2005, 2009, 2011; S. Coimbra et al., 2012]. Однако провоцирующими факторами начала развития псориаза чаще являются не первичное повреждение кожи, а стресс, вирусные инфекции, обострение хронической соматической патологии, климатические факторы. Активирующие агенты иммунопатологических изменений в коже при действии этих факторов, у больных псориазом, вероятно, иные. И данные по характеристике изменений, происходящих в коже, на начальных этапах развития заболевания остаются не ясными, подчас противоречивыми. Ряд авторов особую роль при этом придают генетической предрасположенности [С.И. Довжанский, И.Я. Пинсон, 2006]. По данным авторов, при псориазе уже на раннем этапе наблюдается активация иммунокомпетентных клеток, появление иммунопатологических комплексов, отражающих взаимодействие антигенов рогового слоя, IgG и комплемента. Вместе с тем характер изменений комплемента зависит от вида пускового фактора, распространенности и тяжести клинических проявлений [Н.В. Кунгуров и др., 2002]. В псориатических бляшках в прогрессирующем периоде болезни обнаруживаются нейтрофилы, которые рассматриваются как важные участники воспалительного процесса в коже [J. Krueger, A. Bowcock, 2005]. У больных псориазом установлено повышение нейтрофильного фагоцитоза [Н.В. Кунгуров и др., 2002]. При псориазе не установлено существенного изменения количества Влимфоцитов, а наблюдается соотношения СD4+/СD8+, увеличение Т-лимфоцитов коррелирующего с тяжестью с депрессией клинических проявлений болезни [В.Р. Хайрутдинов и др., 2007; С.В. Сибиряк и др., 2006]. Выявлено нарастание содержания СD3+, СD4+, и СD8+ Т-лимфоцитов, экспрессирующих ранние (СD25+) и поздние (HLA-DRI) активационные 32 антигены, снижение лимфоцитов. наивных Нарушения СD4+, СD45+RА субпопуляционной и СD31+(РЕСАМ-1) структуры лимфоцитов периферической крови у больных псориазом зависит от наличия или отсутствия сопутствующего иммунодефицита [Н.В. Кунгуров и др., 2002]. В области псориатических бляшек Т-лимфоциты присутствуют во всех слоях эпидермиса и дермы. СD4+ и СD8 клетки с преобладанием Т-хелперов находятся в соотношении, близком к таковому в периферической крови [J.G. Krueger, 2005]. В крови больных псориазом выявлено повышение CD45RO+, СД4+ лимфоцитов, и именно эти Т-клетки памяти мигрируют в кожу и вызывают развитие псориатических поражений [В.Р. Хайрутдинов и др., 2007]. CD45RO+ клетки, которые свидетельствуют о наличии предшествующей бактериальной инфекции в генезе, мигрируют в кожу и инициируют формирование псориатической бляшки. В последующем патогенетическое значение придается СDД2+, СD25+ лимфоцитам и лимфоцитам, экспрессирующим антигены NК-киллеров (CD56). Содержание этих клеток (СD94, СD1 61 ) коррелирует с экспрессией Ki-67 в кератиноцитах [W. Vissers et al., 2004]. У больных псориазом снижена супрессорная активность Т reg СD4+ СD25high+ лимфоцитов в отношении мигрирующих в кожу СD4+Т-лимфооцитов с Thl- цитокиновым профилем, что характеризует аутоиммунный генез болезни [Н. Sugiyama. et al., 2005; K.Zhu et al., 2010], и псориаз в настоящее время рассматривают как Т-клеточную аутоиммунную патологию, в основе которой лежит циклическая активация интрадермальных лимфоцитов, преимущественно СD4+фенотипа. СD4+Т-хелперы, находящиеся в псориатических бляшках и периферической крови, являются преимущественно Th1 клетками. Кроме них, развитие псориатического поражения кожи связывают с активностью популяции TCR NK-T-клеток, продуцирующие в контакте с СД1dпозитивными кератиноцитами интерферон-гамма [М. Lowes et al., 2004; S. Dunphy, C.M. Gardiner, 2011]. ИФН-γ взаимодействует с сигнальными молекулами, контролирующими транскрипцию генов иммунного ответа, и 33 может привести к индукции более 60 генов факторов воспаления [В.В. Хайрутдинов и др., 2007]. В целом, ведущая роль во взаимодействиях клеток воспалительного инфильтрата, кровеносных сосудов и кератиноцитов, которые приводят к развитию манифестации псориаза, принадлежит активации Т-клеток [K.X. Yan et.al, 2010; Sh. Kagami et al., 2010]. Псориаз характеризуется дисиммуноглобулинемией с увеличением IgG, IgA, IgE и часто снижением IgM, а также изменением уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) [Н.В. Кунгуров и др., 2002; A. Jabari et al., 2011]. Уровень ЦИК при псориазе с аутоиммунным механизмом воспаления или инфекционно связанной формой снижается, а при затяжном типе активности патологического процесса — резко увеличивается. У больных псориазом обнаружены аутоантитела к антигенам различной органной принадлежности (печень, почки, легкие и др.), что характеризует системную суть болезни. Кроме того, определяются антитела к антигену поврежденной кожи, к цитокератинам, глиадину, белку теплового шока HSP60Sp против фибробластов [B.B. Евстафьев, 2000; А.А. Кубанова, 2010; U. Lindqvist et al., 2002; М. Carcino-Dia et al., 2004; H Fuente et al., 2012]. В то же время характер аутоантигена при псориазе остается окончательно не идентифицированным, а патогенетическая значимость аутоантигена не общепринятой. Преимущественное содержание у больных псориазом Т-лимфоцитов Th-1 типа цитокинов: определяет ИЛ-2, доминирование ФНО-α, ИФН-γ, уровней провоспалительных стимулирующих клеточно- опосредованный иммунный ответ [О.Р. Катунина, 2009; В.В. Соболев и др., 2010], а также ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-17, ИЛ-22, ИЛ-23, ИЛ-26 [J.G. Krueger, 2005; A. Michalak-Stoma et al., 2011; A. Jabbari et al., 2011; Y. Cai et al., 2012; S. Coimbra et al., 2012]. Пролифирирующие кератиноциты также являются продуцентами ФНО-α [О.Р. Катунина, 2009; В.В. Соболев и др., 2010]. Сывороточный уровень ФНО-α коррелирует у больных с величиной PASI [А.А. Кубанова, 2010; С.В. Сибиряк, 2006; R. Patel et al., 2011]. 34 Максимальных значений этот цитокин достигает при стресс-индуцированном начале псориаза [Н.В. Кунгуров и др., 2002]. ФНО-α, взаимодействуя с макрофагами, мастоцитами, эндотелиоцитами, нейтрофилами, дендритными клетками, кератиноцитами, индуцирует продукцию ими собственного ФНО-α [В.Б. Хайрутдинов и др., 2007; K.S. Anderson et al., 2010]. Показано, что уровень ФНО-α увеличен не только в сыворотке крови, но и в псориатических папулах по сравнению с участками здоровой кожи, в синовиальной оболочке пораженных суставов [О.Р. Катунина, А.В. Резайкина, 2011]. Применение моноклональных антител, ингибирующих ФНО-α и тем самым блокирующих цитокиновый каскад, показало высокую эффективность при лечении артропатического и вульгарного псориаза [А.А. Кубанова, Ю.И.Матушевская, 2005; М.И. Курдина, 2005]. ФНО-α индуцирует синтез других цитокинов, включая ИЛ-6, ИЛ-8, ИФН-γ, продукцию супероксидного и нитроксидных радикалов [Ю.И.Матушевская, 2008]. Наряду с ФНО-α определенную роль в патогенезе псориаза отводят увеличению ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-18. Так, ИЛ-6 является митогеном для Тлимфоцитов и кератиноцитов, а ИЛ-18 – мощным индуктором ИФН-γ [S. Jacob et al., 2003]. Интерлейкин-1β также играет центральную роль в локальном и системном, остром и хроническом воспалении. ИЛ-1β преимущественно продуцируется макрофагами и фагоцитами (в меньшей степени лимфоцитами, фибробластами, эпителиальными клетками). Он инициирует и регулирует воспалительные и иммунные процессы, активирует нейтрофилы, Т- и В-лимфоциты, стимулирует синтез белков острой фазы, цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-6, ФНО-α), молекул адгезии (Е-селектины), простагландинов. Кроме того, ИЛ-1β служит медиатором взаимодействий между иммунной и нервной системами, участвует в развитии лихорадки [А.Т. Pietrzak et al, 2008]. Источниками ИЛ-1 являются макрофаги, моноциты, нейтрофилы, клетки эндотелия, кератиноциты, фибробласты и др. ИЛ-1β является преобладающей формой по сравнению с ИЛ–1ά, относится к 35 многофункциональным цитокинам с широким спектром действия. Он инициирует и регулирует воспалительные и иммунные процессы, активирует нейтрофилы, Т- и В-лимфоциты, стимулирует синтез белков острой фазы, цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-6, ФНО-α), молекул адгезии (Е-селектины), простагландинов. сосудистых ИЛ-1β стенок, повышает хемотаксис, цитотоксическую и фагоцитоз, проницаемость бактериальную активность фагоцитирующих клеток, оказывает пирогенный эффект [О.Р. Катунина, 2012; A.T.Pietrzak et al., 2008]. Повышение экспрессии ИЛ-1ά, ИЛ-1β установлено в коже больных псориатическим артритом [D.J. Veale et al., 2005]. ИЛ-1β также стимулирует гиперпролиферацию кератиноцитов и воспалительную инфильтрацию в коже, и выработку в ней других цитокинов, в том числе ИЛ-6, ИЛ-8. ИЛ-6 является цитокином, в основном координирующим иммунный и острофазный воспалительные ответы [T. Kishimoto, 1992]. Он синтезируется лимфоидными и нелимфоидными клетками (макрофаги, фибробласты, гепатоциты, эндотелиоциты, опухолевые и др.). ИЛ-6 участвует в регуляции процессов созревания антигенообразующих клеток и продукцию ими иммуноглобулинов. Он индуцирует синтез многих острофазных белков – фибриногена, С-реактивного белка, сывороточного амилоида А, гаптоглобина и др., участвует в активации Т-лимфоцитов. При псориазе продукция ИЛ-6 клетками кожи (кератиноцитами, фибробластами, дендритными клетками, эндотелиоцитами) повышается [A.T.Pietrzak et al., 2008]. Концентрация цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13), продуцируемых клетками Th-2-типа, у больных псориазом снижена [S. Jacob et al., 2003; Kh. Asadullah et al., 2003; H Fuente et al., 2012]. Уровень ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-19 зависит от особенностей заболевания — у тяжелых, длительно болеющих и резистентных к терапии пациентов снижен, а при среднетяжелом течении псориаза и чувствительности к проводимой терапии — повышен. При различных клинических вариантах течения псориаза отмечается интенсивность продукции и ИЛ-1β, ИЛ-8, ИЛ-22, ИЛ-23, ИЛ-24 [Н.В. Кунгуров и др., 2002], которая ассоциирована с активностью 36 воспалительного процесса. Эти цитокины играют ключевую роль в активации Th-1-клеток и экспрессии провоспалительных цитокинов в кератиноцитах [M.R. Lee, A.J. Cooper, 2006]. ИЛ-10 является важным супрессорным фактором при иммунопролиферативном и воспалительном ответах организма и действует как универсальный ингибитор большинства монокинов [Р.М. Хаитов, 2000]. Он продуцируется моноцитами, макрофагами, активированными Тh1, Тh2, СД4+Т-хелперами, СД8+Т-цитотоксическими лимфоцитами. Исследование ИЛ-10 показало, что он подавляет функциональную активность моноцитов, ингибирует продукцию моноцитами (макрофагами) провоспалительных цитокинов и хемокинов (ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12), антигенспецифическую активацию, пролиферацию и продукцию цитокининов Т-лимфоцитов [Р.М. Хаитов, 2000; М.И. Курдина, 2005]. Вместе с тем он определяет переход Тh0 клеток в Тh2, стимулируя пролиферацию Влимфоцитов и секрецию иммуноглобулинов. Установлена эффективность введения данного противовоспалительного и иммуносупрессивного рекомбинантного ИЛ-10 при лечении псориаза со снижением индекса PASI и ряда иммунологических показателей клеточного и гуморального звена [А.А. Кубанова и др., 2010; M.R. Lee, A.J. Cooper, 2006; K.E. Nograles et al., 2011; F.Diamantino, A. Ferreira, 2011]. Концентрация противовоспалительного цитокина ИЛ-4 у больных псориазом в регрессирующей стадии и продолжительностью заболевания сроком до 10 лет, хорошо поддающейся традиционной терапии повышается, а при течении заболевания более 10 лет с торпидным течением заболевания и частыми обострениями – снижается, особенно у пациентов с распространенностью кожного процесса более 50% [Л.И. Маркушева и др., 2004]. Авторы обращают при этом внимание на значительную выраженность колебаний уровня провоспалительных (ФНО-α и ИЛ-2) и противовоспалительных цитокинов при псориазе и дисбалансе "цитокиновых" проявлений по мере утяжеления заболевания. 37 Сконструированный рекомбинантный ИЛ-10 человека клинически апробирован на пациентах, страдающих псориазом, хорошо переносим и иммунологически эффективен, проявляет активность путем воздействия на различные популяции антигенпрезентирующие и Т-клетки [М.И. Курдина, 2005; Tsunemi Y. et al., 2003; K.E. Nograles et al., 2011; F. Diamantino, A. Ferreiro, 2011]. Противовоспалительные цитокины определяют развитие гуморального ответа и ингибируют клеточный. В здоровой коже и слизистых оболочках содержание клеточных субпопуляций, а соответственно про- и противовоспалительных регуляторных цитокинов, сбалансировано, что обеспечивает адекватный иммунный ответ на антигенное раздражение [М.И. Курдина, 2005; A. Jabbari et al., 2011]. Одним из механизмов поддержания иммунного гомеостаза является апоптоз. Путем апоптоза контролируется созревание и дифференцировка иммунокомпетентных клеток, регулируется их численность, обеспечивается адекватная мощность и продолжительность иммунного ответа, сохраняется аутотолерантность, благодаря образованию лимфоцитов памяти после активацинно-индуцированного апоптоза [А.А. Ярилин, 1999; J.G. Krueger, A. Bowcock, 2005]. Активационно-индуцированный апоптоз реализуется исключительно по Fas-зависимому механизму [К. Sharma et al., 2000]. Как уже отмечалось, кератиноцитов при псориазе сопровождается гиперпролиферация снижением эпидермальных интенсивности апоптоза, нарушением их терминальной дифференцировки, благодаря экспрессии маркёров пролиферации, снижению экспрессии проапоптогенных белков (р53) на фоне увеличения экспрессии антиапоптогенных белков [А.И. Новиков и др., 2003; В.А. Охлопков, 2004; Н.М. Суханова, 2003; К.А. Кашутин, 2010]. Кератиноциты экспрессируют как Fas, так и Fas L. Экспрессия Fas при псориазе возрастает, и возникает, вероятно, дефект экспрессии Fas L [B.J. Nickoloff, 2004; R. Arnold et al., 1999]. У больных псориазом описывается увеличение содержания СД95+лимфоцитов [Н.В. Кунгуров и др., 2002]. Однако, при этом наблюдается снижение 38 чувствительности лимфоцитов к процессу апоптоза, индуцированного пероксидом, а также уменьшение интенсивности Fas-опосредованного активационного апоптоза, в основном из-за повышения содержания продукта альтернативного сплайсинга Fas-sFas. В конечном итоге это приводит к нарушению элиминации активированных лимфоцитов, участвующих в реализации воспалительного процесса при псориазе [С.В. Сибиряк и др., 2006]. По данным этих авторов, у больных псориазом при отсутствии выраженных отклонений в содержании основных популяций лимфоцитов периферической крови, выявляются изменения структуры субпопуляций, преимущественно касающиеся Т-лимфоцитов со снижением NK-клеток и регуляторных лимфоцитов, приводящих к «Т-регуляторному дефициту», а также дисфункции апоптоза и провоспалительному цитокиновому вектору по Th-1 типу. В целом, большинством авторов предполагается следующая модель иммунопатогенеза псориаза. На фоне генетической предрасположенности провоцирующим агентом является микротравма кожи, а триггером стрептококковая инфекция, стресс, вирусная инфекция, медикаменты, усиливающие продукцию ИФ-γ. В ответ на микротравму кератиноциты экспрессируют и выбрасывают ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-17, ИЛ-20, ИЛ-22, белки теплового шока, гликолипиды и др. Гликолипиды кожи изолированно, в комплексе с антигенами бактериальными, сами бактериальные антигены процессируются клетками Лангерганса и кератиноцитами, а затем презентируются Т-лимфоцитам. Под влиянием ИЛ-12 и ИЛ-23 происходит поляризация Th0-клеток в Тh1 и Тh17 а последние и NK-T-лимфоциты продуцируют ИФ-γ. Транскрипцию более 60 генов, отвечающих за развитие воспалительного процесса, активирует интерферон ИФ-γ. ФНО-α, ИФ-γ синергидно повышают экспрессию молекул адгезии, продукцию ИЛ-8, приток нейтрофилов, индукцию их пролиферации путем гиперэкспрессии рецепторов к факторам роста. В эндотелии экспрессируется индуцибельная NO-синтаза, активируя неоваскулогенез и вазодилатацию. Различные клетки, инфильтрирующие бляшку, как и резидентные клетки, продуцируют 39 хемотаксические агенты, продолжая обеспечивать аккумуляцию нейтрофилов [B.J. Nickoloff, 2004; A. Wollenberg et al., 2002; J.G. Krueger, 2005, 2012]. Создается порочный круг, поддерживающий воспаление, поскольку хроническая активация Т-клеток и дендритных клеток и цитокиновая дисрегуляция приводит к дальнейшему нарушению структуры эпидермиса и дермы [В.Р. Хайрутдинов и др., 2007; 2009]. ФНО-α, ИЛ-1β и ИЛ-6, таким образом, опосредуют воспалительные реакции в пораженных участках кожи при псориазе, вызывая не только местную, но и системную реакцию организма. 1.4 Клинические проявления, формы и особенности течения псориаза Псориаз – эритематозно-сквамозный дерматоз мультифакториальной природы с доминирующим значением в его развитии генетических факторов [В.Н. Мордовцев и др., 2009]. Характеризуется гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением процесса кератинизации, воспалительной реакцией в дерме, изменениями в различных органах и системах. Несмотря на многочисленные исследования, основная причина заболевания остается неизвестной. На основании клинической картины заболевания традиционно выделяют обычный (вульгарный) псориаз, характеризующийся монетовидными папулами или бляшками, часто с поражением волосистой части головы и ногтевых пластин; каплевидный псориаз; экссудативный псориаз; псориатическую эритродермию и псориатический артрит [Н.В. Кунгуров, 2014], а также атипичные и редкие клинические формы – генерализованный пустулезный псориаз (тип Цумбуша), ладонно-подошвенный пустулезный псориаз (тип Барбера), инверсный псориаз, псориаз ладоней и подошв [Н.В. Кунгуров и др.. 2002; В.Д. Елькин, 2004; А.А. Кубанова, 2008, 2010]. Выделяют также папилломатозно-бородавчатую, себорейную, рупиоидную, экзематоидную, 40 фолликулярную клинические формы и псориаз слизистых оболочек [О.В. Терлецкий, 2007; Кунгуров Н.В., 2014]. В Европейском руководстве по лечению дерматологических заболеваний (2008) приводится классификация Национального фонда США, где псориаз подразделяется на три уровня по тяжести течения: слабый (mild) – при площади поражения тела не более 2%, средний (moderato) – от 2 до 10% и тяжелый (severe) при площади поражения тела более 10%. Другая оценка состояния псориаза осуществляется через индекс охвата и тяжести псориаза PASI (Psoriasis Area and Severi Index). Максимальное значение индекса РАS1-72 балла. Легкая, средняя и тяжелая формы псориаза определяются цифрами 0 – 10, 10 – 50, 50 и более баллов соответственно. Псориаз поражает любые участки кожного покрова. Высыпания обычно симметрично располагаются на разгибательной поверхности конечностей, особенно часто в области локтевых и коленных суставов, волосистой части головы, часто охватывая кожу области лба («псориатическая корона»), крестца, ягодиц. Нередко в патологический процесс вовлекаются ногтевые пластинки и опорно-двигательный аппарат. Лишь изредка псориатические высыпания поражают красную кайму губ и очень редко слизистые оболочки. Их вовлечение в патологический процесс отмечается в первую очередь при пустулезном псориазе [В.А. Молочков и др., 2007; О.В. Терлецкий, 2007]. Наиболее часто встречается обычный (вульгарный) псориаз (Psoriasis vulgaris). Первичным морфологическим элементом псориаза является папула розовато-красного или насыщенно-красного цвета, располагающаяся на видимо здоровой коже. В течение псориаза выделяют прогрессирующую, стационарную и регрессирующую стадии заболевания. В прогрессирующей стадии папулы округлой формы, покрыты обильными рыхлыми серебристо - беловатыми пластинчатыми чешуйками, по периферии имеется ярко-красный ободок, непокрытый чешуйками, так называемый ободок роста (ободок Пильнова). 41 Для этой стадии характерна триада симптомов: феномен стеаринового пятна, терминальной пленки и «симптом Ауспитца» или «феномен кровяной росы А.Г. Полотебнова» (симптом точечного кровотечения) [И.М. Романенко и др., 2006; В.А. Молочков, 2007], а также изоморфная реакция Кебнера, не зависящая от природы повреждения (солнечный ожог, царапина, укусы насекомых, укол инъекционной иглой, эпиляция или бритье волос, татуировка, порезы, надавливание поясом и др.) [Ю.К. Скрипкин и др., 2012]. В стационарной стадии папулы, бляшки полностью покрыты чешуйками, прекращается появление новых папул, появляется псевдоатрофический ободок Д.Л. Воронова, свидетельствующий об остановке роста и регрессе псориатической сыпи [О.В. Терлецкий, 2007; В.А. Молочков и др., 2007]. При наступлении регрессирующей стадии папулы и бляшки уплощаются и постепенно исчезают. Распространенные и тяжелые формы псориаза, как правило, сопровождаются нарушениями функционального состояния различных органов, особенно печени. Н.В. Кунгуров и соавторы (2012) установили высокую частоту (73%) сопутствующих заболеваний органов и систем у пациентов с псориазом, особенно протекающим в тяжелой форме, часто ограничивающие использование системных методов лечения заболевания. У большинства больных псориазом обнаруживается ряд патологических состояний (абдоминальное ожирение, цирроз, артериальная гипертензия, дислипопротеинемия, нарушение толерантности к глюкозе без развития сахарного диабета, повышенное содержание в плазме крови мочевой кислоты), получивших название метоболический синдром [Э.Н. Солошенко, Н.В. Жукова, 2006]. Наиболее часто у больных псориазом наблюдается патология желудочно-кишечного тракта – до 82,3% [С.Е. Зеленцова, 2007; А.С. Шмакова, 2009; J.M. Gelfand, 2006; C.E.M. Griffiths et al., 2007], особенно поражение гепатобилиарной системы [В.Н. Мордовцев и др., 1991; С.И. Довжанский, С.Р. Утц, 1992; З.С. Джетписбаева и др., 1999; С.Е. Зеленцова, 2007; О.М. Сергеева и др., 2008; Ю.С. Бутов и др., 2009]. 42 З.А.Коган с соавт. (2012) выявили, что чем тяжелее степень билиарной недостаточности, тем тяжелее течение вульгарного псориаза, для них характерны более частые рецидивы заболевания [З.А. Коган и др., 2012]. Синдром гепатоцитолиза и нарушения метаболической функции печени, холецистобилиарные нарушения выявляются у пациентов с экссудативными высыпаниями, пустулезной формой, псориатической артропатией [А.Б. Рахманов, Ф.П. Аляви, 1991; Н.Н. Филимонкова, 1992; З.С. Джетписбаева, Г.Р. Баткенова, 1999; Е.Н. Махновец, 2000; М.К. Балтабаев и др., 2004; Р.М. Загртдинова и др., 2006; О.М. Сергеева и др., 2008; А.Б. Котельникова,2009]. Некоторые авторы [А.А. Иблияминова и др., 2009] рассматривают длительно протекающие поражения кожи как фактор, который вызывает нарушения деятельности печени, с развитием порочного круга «кожа-печень-кожа». Поражения печени выявляются более чем у 65% больных псориазом. Показана при этом корреляция между тяжестью течения дерматоза и степенью угнетения монооксигеназной системы печени [Н.З. Сарварова, 2007]. Причиной поражения печени у пациентов псориазом также считают злоупотребление алкоголем по сравнению с общей популяцией, особенно среди мужчин [М.М. Резникова и др., 2003]. Другие авторы склонны считать причиной поражения печени у больных псориазом применение некоторых медикаментозных средств – метотрексата, ретиноидов, нестероидных противовоспалительных средств, а также фотохимиотерапии [М.К. Балтабаев и др., 2004; Р.М. Загртдинова и др., 2006; А.Л. Тищенко и др., 2007; А.Б. Котельникова, 2009]. Все это подтверждает необходимость разработки, всесторонней оценки и обоснования внедрения в повседневную клиническую практику нового подхода к лечению пациентов со среднетяжелыми и тяжелыми формами псориаза, направленного на снижение риска развития гепатотоксического эффекта [М.С. Арнаутова, 2013]. Сопутствующая висцеральная патология отрицательно влияет на течение псориатической болезни, обуславливая часто рецидивирующее течение, распространенность патологического процесса на коже, а также резистентность 43 к проводимой фармакотерапии [О.М. Сергеева и др., 2008; Ю.К. Скрипкин и др., 2009], значительно снижая качество жизни больного [А.А. Кубанова, 2008]. Таким образом, ввиду многообразия клинических проявлений, поражение многих органов и систем, высокой степени коморбидности, псориаз относится к системным с неясной этиологией, трудно поддающимся терапии дерматозам, требующим усилия терапевтической эффективности применяемого лекарственного комплекса. 1.5. Современные подходы к терапии больных псориазом с учетом биохимических и иммунологических нарушений Современная патогенетическая терапия псориаза заключается в применении методов, направленных активности кератиноцитов и на снижение нормализацию пролиферативной их дифференцировки, подавление Т-клеточных воспалительных иммунных реакций в дерме и устранение дисбаланса между противовоспалительными и провоспалительными цитокинами. Такое лечение является комплексным и включает системную и наружную терапию [А.И. Ермилова, 2008; К.Г. Бергстром, А.Б. Кимбол, 2007; А.А. Кубанова, 2008; Скрипкин и др., 2012]. Наружная терапия псориаза проводится для уменьшения воспалительных явлений, шелушения и инфильтрации кожи. С этой целью, при выраженных воспалительных явлениях назначают кератопластические и противовоспалительные средства. Глюкокортикоидные препараты для наружного применения обладают выраженным противовоспалительным, противозудным, иммуносупрессивным Противовоспалительный эффект и антимитогенным стероидных препаратов эффектами. обусловлен уменьшением отека и ингибированием хемотаксиса воспалительных клеток в кожу. Стероиды ингибируют транскрипцию генов, ответственных за синтез воспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИФН-γ, ФНО-α), Тклеточную пролиферацию, Т-опосредованный иммунитет. Однако нерациональная терапия наружными кортикостероидными средствами может 44 привести к переходу псориатической болезни в более тяжелую форму (пустулезную разновидность, псориатическую эритродермию), вызвать истончение кожи, появление участков атрофии, вялотекущие местные инфекции, гипопигментацию и тахифилаксию. Среди средств наружной терапии псориаза применяются аналоги витамина D в виде мази, крема, лосьона (кальципотриол, кальцитриол) [И.М. Корсунская, М.М. Резникова, 2004; Z. Hegyi, et al., 2012; C. Pierardfranchimont et al., 2012], они тормозят пролиферацию кератиноцитов, подавляя синтез ДНК, стимулируют дифференцировку эпидермальных кератиноцитов, оказывают воспалительных реакций лимфоцитов, образование иммуноглобулинов, ингибирующее интерлейкин-1, влияние подавляют гамма-интерферона пролиферативную и на медиатор активацию интерлейкина-2,-6 активность и Ти экспрессию кератиноцитарного фактора роста и трансформирующего фактора ростаальфа в псориатическом эпидермисе [Н.Н. Филимонкова, Я.В. Кащеева, 2011]. Синтетические аналоги природного витамина D3 удобны в применении, однако, превышение их дозировки, может привести к гиперкальциемии и раздражению кожи, особенно на лице [И.В. Хамагонова и др., 2002]. Кроме того, назначение аналогов витамина D3 на длительный срок может привести к повышению всасывания кальция в кишечнике, резорбции костной ткани, образованию мочекислых камней в почках и почечной недостаточности (Клинические рекомендации РОДВ под редакцией А.А. Кубановой, 2010). Фототерапия и применение мазей, содержащих салициловую кислоту, частично или полностью разрушают витамин D3 [B.B. Владимиров, 2006]. Кальципотриол вызывает у большинства больных раздражение кожи вокруг псориатических бляшек, и требует добавления кортикостероидных препаратов [Н.Н. Филимонкова и соавт., 2009; Н.Г. Кочергин, 2010]. Внимание многих специалистов в последние годы привлекает возможность применения при псориазе препаратов, воздействующих на иммунную систему [М.И. Курдина, 2005]. При этом отмечен положительный 45 терапевтический эффект как стимуляторов, так и ингибиторов Т-клеточного иммунитета. В частности, продемонстрирована эффективность при псориазе ликопида [Н.Г. Короткий и др., 2001], ксимедона [А.А. Галиуллина, Р.Х. Хафизьянова, 1999], циклоферона [И.Н. Левашов и др., 1999], тимодепрессина [В.Ю. Дядькин, Б.А. Шамов, 2003; Т.А. Исаева, 2003; Т.А. Исаева, В.А. Молочков, 2004; А.И. Новиков и др., 2006; И.А. Ян и др., 2008], тималина [А.А. Бахмистерова, И.С. Бычко-Токовой, 2000], полиоксидония [Н.В. Кунгуров и др., 2004; И.А. Тузанкина и др., 2005]. При псориазе признано целесообразным применение и глутоксима [Г.Д. Братухина, 2003; С.Е. Зеленцова, 2007], который особенно показан пациентам с сопутствующей патологией гепатобилиарной системы [И.С.Владимирова, К.Н. Монахов, 2010]. При такой тяжелой форме как псориатическая эритродермия отмечена эффективность применения фитопрепарата панавир – иммуномодулятора растительного происхождения [Я.В. Кащеева, 2012]. Учитывая современные аспекты патогенеза псориаза, оправдано применение иммуносупрессивных средств и методов лечения этого дерматоза [А.И. Новиков, 2006], среди которых следует отметить цитостатические препараты (метотрексат), иммунодепрессанты (циклоспорин А, Сандиммун), синтетические ретиноиды (ацетрин), ПУВА-терапию, кортикостероиды, моноклональные антитела к ФНО-α (инфликсимаб), имеющие ряд ограничений в использовании. Метотрексат, являясь антагонистом фолиевой кислоты, действует преимущественно на активно пролиферирующие клетки, в основном лимфоидного ряда. Он также подавляет активность ИЛ-1 и продукцию ИЛ-6 [В.В. Владимиров, 2006]. К недостаткам терапии метотрексатом относятся возможное извращение течения псориаза и его обострение через несколько недель после отмены препарата, иногда более тяжелое, чем предыдущее (феномен «рикошета»), а также побочные эффекты, связанные с токсикоаллергическим, цитостатическим и иммуносупрессивным действием метотрексата. Такие сопутствующие состояния как хронические заболевания 46 печени, иммунодефицит, лейкопения, тромбоцитопения, анемия, гипоплазия костного мозга являются противопоказаниями к назначению метотрексата [Г.М. Кескин, 2014]. Показана эффективность применения при псориазе циклоспорина [G.E.M. Griffiths et al., 2000] – препарата иммуносупрессивного действия, оказывающего ингибирующее влияние на процессы клеточного роста, подавляющнего зависимое от Т-лимфоцитов образование антител. Предполагается, что действие препарата также обусловлено подавлением секреции интерлейкинов и других лимфокинов активированными Тлимфоцитами, что приводит к снижению активности Т- лимфоцитов и клеток воспаления как в дермальном слое, так и в эпидермисе больных псориазом и косвенно воздействует на состояние сосудов, гиперпролиферацию эпидермиса [В.В. Владимиров, 2006]. При применении циклоспорина возможны такие серьезные побочные эффекты как гипертензия и нефротоксичность. При наличии гиперчувствительности к препарату, почечной недостаточности, хронических инфекций (гепатит В, гепатит С, туберкулез и т.д.) и онкологических заболеваний в анамнезе циклоспорин не назначается больным [Г.М. Кескин, 2014]. Ароматические ретиноиды показаны при тяжелых формах псориаза: псориатической эритродермии, пустулезном псориазе, псориатическом артрите [M. Lebwohl et al., 2006]. Механизм действия ацитретина заключается в подавлении пролиферации эпидермальных кератиноцитов, нормализации и дифференцирования неороговевающего эпителия, уменьшении сцепления роговых клеток. Последнее приводит к более быстрому их отшелушиванию, предотвращает образование роговых масс. Ароматические ретиноиды можно применяются наружно в виде мазей или внутрь. Однако примерно у 20% больных терапия ретиноидами не дает значительного эффекта [Н.А.Слесаренко и др., 2013]. Препараты более эффективны в сочетании с PUVA-терапией [В.В. Владимиров, 2006]. Ограничением для широкого применения ретиноидов является тератогенное действие этих препаратов [Т. 47 Fredriksson, U. Pettersson, 1978], повышение уровня липидов и печеночных ферментов крови, симптомы гипервитаминоза [В.В. Владимиров, 2006]. Основным показанием к применению системной кортикостероидной терапии при псориазе являются крайне тяжелые эритодермические и артропатические формы, особенно с выраженным экссудативным компонентом [А.В. Сухарев и др., 2009]. Следует отметить, что при резком уменьшении дозы или отмене кортикостероидов быстро наблюдается рецидив заболевания, который нередко бывает более тяжелым и продолжительным, чем предыдущие [М.И. Курдина, 2005]. Системные кортикостероидные и цитостатические препараты, применяемые при лечении псориаза, не обладают избирательным действием. Их применение не ограничивается подавлением активированных Тлимфоцитов, приводит к изменениям углеводного, белкового и липидного обменов. В силу этого назначение данной группы препаратов в адекватных для достижения клинической ремиссии дозах сдерживается их многочисленными побочными эффектами, осложнениями и возрастными ограничениями [К.Г. Бергстром, А.Б. Кимбол, 2007; А.А. Кубанова, 2008]. В том числе они оказывают неблагоприятное влияние на функцию печени [И.С.Владимирова, К.Н. Монахов, 2010]. Для уменьшения риска развития побочных явлений у больных псориазом системную терапию рекомендуется проводить в комбинации с различными препаратами, обладающими гепатопротекторным свойством: эссенциале, карсил, ЛИВ-52 и др. [Г.Ю. Курников и др., 2002]. Рядом авторов предложено у больных псориазом применять препараты, обладающие гепатопротективным действием независимо от проводимой системной терапии, учитывая изменения функционального состояния внутренних органов, в том числе органов гепато-билиарной системы: фосфоглив [О.М. Ипатова, 2005; Е.В. Орлов и др., 2010; М.В. Ахлупкина, 2012], гептрал [М.М. Хобейш, 2009; Е.В. Угрюмова, 2010; А.Л. Бакулев, С.С. Кравченя, 2010], эссенциальные фосфолипиды [М.М. Резникова и др., 2003, И.М. Корсунская, М.М. Резникова, 2004]. 48 Принципиально новым в лечении псориатического артрита и тяжелых форм псориаза является группа лекарственных биологических препаратов: инфликсимаб (ремикейд), этанерцепт (энбрел), адалимумаб (хумира), устекинумаб (стелара) алефасепт (амевив), эфализумаб (раптива) [М.И. Курдина, 2005, 2009; Г.Н. Тарасенко и др., 2013; В.А. Пирятинская и др., 2011; Н.В. Кунгуров и др., 2012; Ю.И. Матушевская, 2008; Л.Ф. Знаменская, 2012; А.В. Gottlieb et al., 2003; F. Diamantino, A. Ferreirо, 2011; Raho G. et al., 2011; R. Patel et al., 2011; K.E. Nograles et al., 2011; Т. Vergan et al., 2011; G. Raho et al., 2011]. Все биологические препараты по механизму действия делятся на ингибиторы Тклеточной активации и костимуляции (алефацепт, абетацепт, сиплизумаб, эфализумаб) и блокаторы эффектов цитокинов (адалимумаб, инфликсимаб, устикинумаб, этанерцепт). В настоящее время в России разрешены к медицинскому применению инфликсимаб, устикинумаб, эфализумаб и адалимумаб. Данные препараты высоко эффективны, однако, следует отметить, что ингибиторы ФНО-α, как и другие биологические препараты, противопоказаны пациентам с серьезными инфекционными заболеваниями, демиелинезирующими заболеваниями в семейном анамнезе, застойной сердечной недостаточностью III-IV класса [A. Oka et al., 2012], требуют серьезного клинико-лабораторного контроля и иммунологического мониторинга. При распространенных формах псориаза применяют и фотохимиотерапию (ФХТ), при котором основное значение придается взаимодействию активированного длинноволновыми УФ-лучами фотосенсибилизатора с ДНК с образованием моно- или бифункциональных связей, приводящих к торможению клеточной пролиферации. Действие фотохимиотерпии также может быть связано с иммуномодулирующим эффектом с нормализацией клеточного звена иммунитета, непосредственным воздействием на иммунокомпетентные клетки в коже, влиянием на биосинтез и метаболизм простагландинов [В.В. Владимиров, 2006]. Для уменьшения вероятности возникновения побочных явлений и улучшения переносимости разработана методика, сочетающая использование фотохимиотерапии и прием синтетических ретиноидов внутрь (репуватерапия). Этот способ 49 позволяет снизить как курсовую дозу неотигазона, так и количество сеансов PUVA-терапии [В.В. Владимиров, 2006]. Но терапевтический эффект фототерапии при псориазе в случае превышения дозы легко переходит в токсический [В.А. Волнухин, 2003]. Ограниченные возможности применения метода ФХТ связано также с большим количеством противопоказаний со стороны органов и систем, а также развития ранних и поздних побочных явлений. Несмотря на предложенные многочисленные методы лечения, проблема патогенетической терапии псориаза остается нерешенной [Н.В. Кунгуров и др., 2008; А.А. Кубанова, 2007, 2008; Ю.К. Скрипкин и др., 2012; Европ. Р-во, 2008]. Это особенно важно в связи с неуклонным ростом заболеваемости и увеличением частоты тяжелых и осложненных форм, резистентных к терапии. Псориаз остается неизлечимой и сложно контролируемой болезнью, а используемые терапевтические подходы часто отличаются плохой переносимостью [А.А. Кубанова, 2008; R.G.B. Langley et al., 2005]. В ряде случаев достигнутое клиническое излечение бывает кратковременным, либо на фоне проводимой терапии возникают побочные эффекты, иногда эти методы, с учетом противопоказаний к их применению, не могут быть назначены больным [Ю.И. Матушевская, 2008]. На необходимость разработки новых эффективных и доступных методов лечения псориаза, патогенеза обеспечивающих заболевания, имеющих коррекцию минимум важнейших побочных звеньев эффектов, экономически доступных, указывают ряд авторов [В.В. Байтяков, Н.Н. Филимонкова, 2012; Н.В. Кунгуров и др., 2012; Е.В. Донцова, 2013]. При лечении большинства заболеваний в арсенале фармакологических средств преобладают препараты синтетического происхождения, которые нередко вызывают лекарственные осложнения. Это обусловливает актуальность исследований по оценке эффективности и безопасности применения лекарственных средств на основе биологического сырья [А.А. Маркарян, 2001]. Растительные лекарственные препараты предпочтительны для лечения хронических заболеваний, благодаря многосторонности их 50 воздействия на организм, слабой выраженности у большинства из них побочных эффектов даже при длительном применении. При этом многие из препаратов, полученных из природного сырья, обладают разносторонней биологической активностью и в то же время безвредны для организма. Основу наиболее эффективных современных технологий переработки биологического сырья составляют методы, максимально сохраняющие его наивную молекулярную структуру, состав, тем самым, сохраняя его высокую биологическую активность. С учетом патогенетических факторов и коморбидности ряд авторов успешно применяли при псориазе такие билогически активные добавки и препараты, как Баксим [В.Ю. Уджуху, А.А. Кубылинский, 2007], ЭкстраБефунгин и Кудесан [Л.А. Позднякова, 2009], Лавиокард+ [Н.И. Афанасьева и др., 2010; Н.И. Афанасьева, 2010], фитоэкдистероиды [С.Ю.Терентьев, 2011], Лактулоза [С.Л. Матусевич, 2011]. Среди лекарственных веществ, полученных из растительного сырья, заслуживает внимания экстракт растительный конденсированный «Эраконд» (40% раствор) (ТУ 9197-001-73774057-05), на основе экстракта люцерны посевной, зарегистрированный в реестре продукции, прошедшей государственную регистрацию (номер свидетельства 77.99.23.3.У.10178.9.05 от 08.09.2005). «Эраконд» производится на предприятии ООО НПО «Эраконд» в г. Стерлитамак, Республика Башкортостан; производится путем экстракции дистиллированной водой измельченной травы люцерны с последующей термической обработкой под давлением, упаривания экстракта и сушкой концентрата. Он оказывает гепатопротекторное, иммуннотропное, противовоспалительное действие, обладает способностью ингибировать свободнорадикальное окисление липидов и стабилизировать биологические мембраны при поражениях органов гепатобилиарной системы, а также усиливать репаративные процессы за счет противовоспалительного и анаболизируюшего эффектов [Р.Г. Мухамадиев, 1994; К.А. Лукманова и др., 1998, 2000; Д.А. Валишин, 1998; P.M. Файзуллина, 1999; В.В. Корольков, 51 1999; Н.Х. Салихова, 2003; Ф.З. Мирсаева, А.А. Изосимов, 2007]. В полифункциональном аспекте действия немаловажную роль играет противомикробный, противовирусный и иммунотропный эффекты экстракта люцерны посевной [К.А. Лукманова и др., 2000]. Эраконд при приеме внутрь стимулирует репаративные процессы в слизистой оболочке желудка при острых и хронических язвах [А.Н. Новиков, 1997]. По противоязвенному эффекту экстракт люцерны посевной не уступает каратолину [К.А. Лукманова, 2000]. Другим важным фармакологическим эффектом Эраконда на основе экстракта травы люцерны посевной является гепатопротекторное действие. При моделировании острого гепатита в эксперименте с интоксикацией тетрахлорметаном способствовало угнетению процессов свободнорадикального окисления и ПОЛ, стимуляции желчеобразовательной функции гепатоцитов, энергетического обеспечения печеночной ткани, снижению в гепатоцитах содержания липидов и повышения уровня гликогена, препятствующего развитию синдромов цитолиза и холестаза, активизации репаративных процессов [К.А. Лукманова и др., 1998; К.А. Лукманова, 2000]. Авторы также установили анаболический эффект экстракта травы люцерны посевной, который не уступал анаболизирующей активности метилурацила. Экспериментально было показано и иммуномодулирующее действие экстракта торможением снижением травы развития люцерны феномена посевной, пассивной функционально-метаболической которое проявлялось кожной анафилаксии и активности макрофагов и нейтрофилов [К.А. Лукманова, 1998]. В клинических условиях экстракт травы люцерны посевной оказывал выраженное гепатопротекторное влияние при химиотерапии рака яичника [Р.Г. Мухамадиев, 1994; Ш.Х. Ганцев и др., 1998; В.В. Корольков, 1999]. Хороший клинический эффект экстракта люцерны посевной выявлен при применении внутрь и в виде мази наружно при лечении детей с атопическим дерматитом и другими аллергическими состояниями [Р.М. Файзуллина и др., 52 1999]. Иммунотропная активность экстракта люцерны посевной установлена при лечении больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом [К.А. Лукманова и др., 1998; Д.А. Валишин, 1998]. При этом у пациентов уменьшались продолжительность лихорадочного периода, снижались головные боли и боли в области поясницы, пиковые уровни мочевины, повышалось абсолютное число СD3 и СD4 лимфоцитов. Использование экстракта травы люцерны посевной в виде мази и коллагеновых пластинок ускоряло заживление ран [Р.М. Киреева и др., 1996; Н.Х. Салихова, 2003] и переломов челюсти [Ф.З. Мирсаева, А.А. Изосимов, 2007]. Фармакологические эффекты экстракта люцерны посевной связаны с высоким содержанием группы флаваноидов и других биологически активных веществ [К.А. Лукманова и др., 2000, 2006; К.А. Лукманова, 2000]. Поскольку экстракт люцерны обладает противовоспалительным, анаболическим эффектами было выяснено, что при наружном использовании он ускоряет заживление кожных ран. По стимулирующему действию на процесс заживления ран оказывает более выраженный эффект, чем каратолин и метилурацил [К.А. Лукманова, 2000; 2006]. При анализе литературных данных было выяснено, что наибольшей активностью обладает мазь с 10% содержанием Эраконда [К.А. Лукманова, 2000]. *** Таким образом, научно-информационный поиск отечественной и зарубежной литературы по данной проблеме показал, что недостаточно данных комплексного изучения процессов перекисного окисления липидов, оксида азота, гепатобилиарной системы и иммунных механизмов и динамики данных факторов в процессе клинического излечения. Кроме того, несмотря на существующие многочисленные средства и методы лечения псориаза, ряд из них обладает существенными противопоказаниями и имеет серьезные побочные действия, ограничивающие их применение. Все это требует дальнейшего изучения и патогенетического обоснования необходимости 53 ингибирования воспалительных процессов, в том числе за счет корригирующего действия на систему перекисного окисления липидов – антиоксидантная защита, снижение уровня оксида азота и отдельных биохимических показателей. Вышеизложенное обосновывает необходимость поиска новых методов лечения с включением препаратов, в том числе отечественных антиоксидантным, импортозамещающих фитопрепаратов, мембраностабилизирующим, иммунокоррегирующим действием, обладающих гепатопротекторным и лишенных побочных эффектов и экономически доступных для различных контингентов больных. Полифункциональность действия экстракта люцерны посевной, способного корригировать иммунные и обменные нарушения в организме и на коже позволила считать перспективным его включение в комплексное лечение этого хронического дерматоза. Оценка эффективности применения Эраконда при лечении больных псориазом составила основную цель проводимых исследований. ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1.Общая характеристика обследованных больных псориазом, стандартизированный индекс тяжести заболевания (PASI) Под наблюдением находились 140 больных псориазом с ограниченной, среднетяжелой и тяжелой формами, поступивших на стационарное лечение в Государственное учреждение здравоохранения Республиканский кожновенерологический диспансер (г. Уфа) средний возраст обследованных пациентов - 31,27±12,6 лет. Было обследовано 84 (60%) мужчин и 56 (40%) женщин. Длительность заболевания у пациентов колебалась от 1 года до 37 лет. Критериями включения пациентов в группу наблюдения явились: наличие клинически подтвержденного вульгарного псориаза в стадии прогрессирования заболевания; наличие информированного согласия пациента на участие в исследовании с проведением клинико-лабораторных исследований и соблюдение указаний врача относительно назначенной терапии. 54 Критериями исключения больных из обследуемой группы явились: стационарная и регрессирующая стадия заболевания, осложненные формы псориаза (псориатическая эритродермия, пустулезный, псориаз ладоней и подошв), псориатический артрит, злокачественные новообразования, хронические заболевания внутренних органов инфекционно-аллергической природы, наличие установленного диагноза гепатита, в том числе вирусного, гепатоза алкогольного и жирового, применение иммунотропных и антиоксидантных лекарственных препаратов в последние 6 месяцев, получение иммуносуп-рессивной терапии в ходе проведения исследования, последнее лечение по поводу псориаза, проведенное менее 6 месяцев назад, а также нарушение режима лечения. Диагноз устанавливали клинически при осмотре кожных покровов с соблюдением общепринятых критериев (выявление симптомов псориатической триады, наличия феномена Кебнера в прогрессирующей стадии). Для определения тяжести процесса и сравнительной клинической эффективности лечения применяли оценку площади пораженной псориазом кожи BSA (Body Surface Area) и индекс охвата и тяжести псориаза PASI (Psoriasis Area and Severity Index) [T. Fredriksson, U. Pettersson, 1978]. Индекс площади поражения (BSA, Body Surface Area), который выражает площадь кожи с псориатическим поражением в % от всей поверхности кожи, рассчитывался по правилу ладони, где площадь ладони пациента составляет 1% от общей площади его кожи. По тяжести течения псориаз с BSA более 10,0% относится к тяжелой степени тяжести. Индекс распространенности и тяжести псориатического процесса, выражаемый международным индексом PASI – Psoriasis Area and Severity Index (индекс распространенности и тяжести псориаза), рассчитывался с использованием стандартизированной бальной системы оценки основных клинических симптомов, позволяющей воспроизводить оценку заболевания в клиническом аспекте, учитывая площадь пораженной поверхности и интенсивность основных симптомов: эритемы, инфильтрации, шелушения. 55 Пациенты по мере поступления были разделены на 2 группы с учетом BSA: первую группу составили больные с площадью поражения менее 10,0%, (n=28), средний индекс PASI составил 9,84±0,76 балла, вторая группа (n=126) – больные с площадью поражения более 10,0% (из них 14 впоследствии выбыли из исследования), после чего вторая группа составила 112 пациентов, средний индекс PASI = 29,96±5,25 балла. У пациентов первой группы наблюдалось поражение кожи в виде папул и небольших бляшек на ограниченных участках кожи с незначительной гиперемией, инфильтрацией и шелушением, больные отмечали слабо выраженный зуд. У пациентов второй группы наблюдалось распространенное поражение кожи, высыпания были представлены папулами, обширными бляшками розово-красного цвета, а такие симптомы как гиперемия, инфильтрация, шелушение были значительновыраженными. Больных второй группы беспокоил более интенсивный зуд. Общая характеристика обследованных групп представлена в таблице 2.1. Таблица 2.1 Характеристика групп больных с псориазом I группа II группа 1 2 3 Число пациентов 28 112 Возрастной диапазон, лет 18-54 18-57 Средний возраст, лет 31,55±13,44 31,05±12,44 Соотношение полов, М/Ж, чел 17/11 67/45 Среднее значение индекса PASI, балл 9,84±0,76 29,96±5,25 Во второй группе пациенты были рандомизированы (методом конвертов) на подгруппы, в зависимости от применяемой терапии: 2.1 – пациенты, которые получали только стандартную терапию (34 пациента, средний индекс PASI = 29,44±5,54 балла); 2.2 – пациенты, которые к проводимой стандартной терапии дополнительно принимали внутрь 10% раствор экстракта люцерны посевной по 5 мл 3 раза в день за 30 мин до еды ежедневно в течение 25-30 дней (38 56 пациентов, средний индекс PASI = 30,24±4,00 балла); 2.3 – пациенты, которым на фоне стандартной терапии и приема внутрь 10% раствора экстракта люцерны посевной, на пораженные участки кожного покрова наружно наносили 2 раза в сутки 10% мазь, содержащую экстракт люцерны посевной того же производителя по оригинальной прописи (40 пациентов, средний индекс PASI = 30,15±6,09 балла). У пациентов подгруппы 2.3 использовали мазь, приготовленную как экстемпоральное средство в аптечных условиях по оригинальной прописи. Мазевая лекарственная форма содержит в качестве действующего начала экстракт люцерны посевной, в качестве носителя – вазелин медицинский и эмульгатора – ланолин безводный при следующем соотношении компонентов: 40% раствор Эраконда – 20,0, ланолин безводный – 40,0; вазелин медицинский – 40,0. Группы пациентов были сопоставимы по полу, возрасту, исходным клиническим показателям. Стандартное лечение больных проводили согласно Клиническим рекомендациям Российского общества дерматовенерологов (2010), Стандартам оказания специализированной медицинской помощи больным псориазом, с индивидуализированным подходом в зависимости от формы и тяжести заболевания. Пациенты десенсибилизирующие, получали антигистаминные терапию, препараты, включающую гепатопротекторы, витамины, наружные средства: кератолитические, противовоспалительные, глюкокортикоидные средства умеренной силы действия. Пациенты, включенные в исследование, не получали системные глюкокортикостероиды, цитостатические и иммунодепрессивные препараты. Все участники включавшей сбор исследования анамнестических обследованы данных – по единой заполнение схеме, анкеты и клинический осмотр с заполнением стандартизированной карты, клиниколабораторное и биохимическое исследования крови, общий анализ мочи. Биохимические и клинико-лабораторные показатели определялись до и после 57 проведенного лечения. Общая часть анкеты содержала паспортные, антропометрические данные, а также вопросы, касающиеся анамнеза жизни и болезни, сведения о перенесенных заболеваниях. При обследовании пациентов тщательно изучался анамнез заболевания, частота обострений, сезонность заболевания, факторы риска (вредные привычки, диетические привязанности, заболевание у родственников), данные о полученном ранее лечении и эффективности проводимой терапии, результаты ранее проводимых обследований. Клиническое обследование включало: физикальное (дерматологический осмотр, оценку индексов BSA, PASI) и лабораторные исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови (определение концентрации билирубина, холестерина, АЛТ, АСТ, общего белка, щелочной фосфатазы, альбумина). Дополнительно проводилось определение активности уровня оксида азота, содержания ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-10, ФНО-α в сыворотке крови, а также показателей прооксидантно-антиоксидантной системы – диеновых конъюгатов и ацилгидроперекисей (первичных продукты ПОЛ), кетодиенов и сопряженных триенов, ТБК-активных продуктов (вторичных продукты ПОЛ), шиффовых оснований (конечные продукты ПОЛ), общей антиокислительной активности плазмы крови, активности каталазы и супероксиддисмутазы крови до и после проведения лечения. Материалом для исследования служила капиллярная и венозная кровь, взятая утром натощак. Все лабораторные методы исследования проводились в соответствии с общими правилами сбора материала для гематологических, биохимических и иммунологических исследований. Результаты эффективности проведенного лечения оценивались по степени регресса проявлений псориатического процесса (по динамике индекса PASI) и длительности госпитального этапа терапии, сроком регресса клинических проявлений. Значительное клиническое улучшение регистрировали при снижении 58 индекса PASI на 75,0% и более от исходного уровня. Клиническое улучшение отмечали при снижении индекса PASI на 25,0% -75,0%, когда псориатические очаги значительно уменьшались в размерах, разбивались на мелкие бляшки или папулы, в том числе в области дежурных участков. За незначительное клиническое улучшение принимали снижение индекса PASI менее чем на 25,0%, когда удавалось лишь остановить прогрессирование псориатического процесса, добиться прекращения обильного шелушения и некоторого уменьшения безрезультатным в том очагов случае, поражения. если Лечение больные считали выписывались в прогрессирующей или стационарной стадии псориатического процесса, а площадь очагов поражения оставалась прежней. Изменение величины индекса PASI в процессе лечения рассчитывали в процентах по формуле: (PASI до лечения – PASI после лечения) PASI = -------------------------------------------------------- *100% PASI до лечения Контрольную группу составили 27 практически здоровых лиц в возрасте от 20 до 54 лет. Обследуемые клинически здоровые люди не имели жалоб со стороны внутренних органов (терапевтически здоровы), у них отсутствовали гематологические заболевания, аллергические и аутоиммунные процессы в анамнезе. Особое внимание уделялось наличию заболеваний, имеющих в своей основе воспалительные реакции: из исследования исключались лица, имеющие манифестные острые и хронические воспалительные заболевания. Обязательным критерием отбора было отсутствие кожной патологии в семейном анамнезе. При анализе результатов лабораторных исследований данной контрольной группы показатели не выходили за пределы диапазона референсных значений. 59 2.2. Биохимические методы исследования Для определения в сыворотке крови общего белка, альбумина, общего билирубина, холестерина, активности АСТ, АЛТ, общей щелочной фосфатазы использовали реагенты фирмы BPC+ BioSed (Италия). Все наборы имеют регистрационные удостоверения. Определения осуществляли согласно протоколу фирмы-изготовителя. Исследования проводились на автоматическом биохимическом анализаторе GLOBAL 300/600 с электролитным блоком с функцией RANDOM ACCESS. 2.2.1. Определение оксида азота О продукции оксида азота судили по содержанию в плазме крови стабильных метаболитов (NОх), которые определяли путем регистрации конечных стабильных метаболитов оксида азота – нитратов/нитритов [И.Л. Емченко и др., 1994]. Концентрацию нитритов определяли по калибровочному графику и затем рассчитывали по формуле: Х(мг/л) = С1 · V1 ·1,016, где: С1 – концентрация нитрит-иона, найденная по калибровочному графику; V1 – объем безбелкового экстракта; 1,016 – коэффициент отношения общего объема фотометрируемого раствора (мл) к объемам образца, взятого для анализа (мл) и безбелкового экстракта, взятого для дальнейшего анализа (мл). Перерасчет в мкмоль/л проводили по формуле: Х(мг/л) X1 = --------------, 0,054 где 0,054 – средняя масса нитрит/нитратов 0,01 мкМ. 2.2.2. Методы исследования показателей системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности Для характеристики интенсивности липопероксидации (ПОЛ) у 60 больных определяли содержание первичных, вторичных и конечных продуктов методом спектрофотометрии липидных экстрактов [И.А. Волчегорский и др., 1989] и веществ, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой (реагенты «ТБК-Агат», «АGAТ-MED»). Состояние антиоксидантной защиты оценивали путем определения активности СОД (реагенты «Ransox Labor Ltd»), каталазы [М.А. Королюк и др., 1988] и общей антиокислительной активности плазмы крови [Г.И. Клебанов и др., 1988]. Определение содержания ТБК-продуктов. Принцип метода: малоновый диальдегид и другие продукты ПОЛ образуют с 2-тиобарбитуровой кислотой (ТБК) окрашенный комплекс, экстрагируемый бутанолом. Оптическая плотность ТБК-реагирующих соединений определялось при длинах волн 535 нм и 570 нм. Расчет производился с учетом коэффициента молярной экстинции комплекса малонового альдегида с ТБК и разведения образца плазмы крови в мкмоль/л по формуле: Е535 -Е570 С= --------------- х 16, 0,156 где С – содержание ТБК-активных продуктов мкмоль/л; Е535 – оптическая плотность опытной пробы при 535 нм; Е570 – оптическая плотность опытной пробы при 570 нм; 0,156 – коэффициент молярной экстинции комплекса малоновый альдегид-ТБК в мкмоль/см; 16 – коэффициент разведения плазмы. Определение продуктов липопероксидации (диеновых конъюгатов, кетодиенов, сопряженных триенов, шиффовых оснований) проводилось спектрофотометричеким методом [И.А. Волчегорский и др., 1989]. Расчет содержания продуктов пероксидации на мл плазмы крови проводили по формуле: Е / мл крови = Е объем фазы / V крови в пробе Е • 4 / 0,2 = Е • 20 , где 61 Е – величины экстинций гептановой фазы при 220, 233, 278 и 400 нм. Расчет относительного содержания продуктов пероксидации проводили по формулам: содержание первичных продуктов ПОЛ: Е233/Е220; содержание вторичных продуктов ПОЛ: Е278/Е220; содержание шиффовых оснований Е400/Е220. Определение активности каталазы (КФ 1.11. 1.6.) по методу, описанному М.А. Королюком и др., (1988) проводили по формуле (Ехол-Еоп) А= -----------------·К ·R, где V·t А – активность каталазы в мкмоль/мл; Ехол и Еоп – экстинция холостой и опытной проб; V – объем вносимой пробы; t – время инкубации в минутах; К – коэффициент микромолярной экстинции, К=36,51 мкмоль. R – разведение исследованной жидкости для эритроцитов – 5000. Определение активности супероксиддисмутазы Уровень активности супероксиддисмутазы крови оценивали с помощью реактивов RANSOD, Randox Labor. Ltd. Активность СОД определяется как степень интегрирования реакции: Ксантин ксантиноксидаза Мочевая кислота + O2•‾ I.N.T. + O2•‾ Формазон; . . + О2 + О2 + 2Н СОД О2 + Н2О2 Одна единица СОД – это, то количество фермента, которое вызывает 50% угнетение образования формазона. Выраженность ингибирования реакции СОД рассчитывали по формуле: 100 – ( ΔАст ( Апроб ) / мин / ΔАs1 / мин * 100 ) = % ингибирования. Для определения активности СОД в Ед/мл строят график процентного ингибирования для каждой точки стандарта в шкале Log10 (концентрация стандарта СОД в ед/мл). 62 Определение общей антиокислительной активности плазмы. Общую антиокислительную активность плазмы оценивали путем вычисления процента торможения пероксидации в присутствии плазмы по формуле: (Светосумма ХЛ контроля - Светосумма ХЛ опыта) --------------------------------------------------------------------- • 100. Светосумма ХЛ контроля 2.2.3. Методы исследования цитокинового статуса Уровень цитокинов в сыворотке крови (интерлейкинов 1β, 6, 10, фактора некроза опухоли альфа) определяли иммуноферментным методом с использованием соответствующих реагентов ЗАО «Вектор-Бест» по протоколу фирмы-изготовителя. Уровень ИЛ-1 бета в сыворотках здоровых доноров составлял 0-11 пг/мл. Уровень ИЛ-6 в сыворотках здоровых доноров составлял 0-10 пг/мл. Уровень ИЛ-10 в сыворотках здоровых доноров составлял 0-31 пг/мл. Уровень ФНО-α в сыворотках здоровых доноров составлял 0-6 пг/мл. 2.3. Методы статистического анализа результатов Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью лицензированного пакета программ Statistica 7. Выборка состояла из 140 больных с псориазом и 27 испытуемых контрольной группы. Каждое наблюдение содержало 23 шкалируемых и несколько групповых (номинальных) переменных. Предварительный анализ данных включал проверку на гомогенность дисперсий с использованием критерия Фишера и нормальность распределения выборок по Колмогорову-Смирнову и ШапироУилка по всем переменным. Выбор тех или иных методов статистики определялся задачами и особенностями анализируемых выборок. Для характеристики исходного состояния больных в группах с различной распространенностью и степенью тяжести псориаза использовали однофакторный дисперсионный анализ. Силу влияния факторов 63 распространенности и тяжести заболевания оценивали по величине коэффициента влияния фактора, η² [Н.А. Плохинский, 1961]. Различия средних значений показателей групп рассчитывали с помощью теста множественного сравнения Тьюки для неравных выборок, который является одним из наиболее жестких тестов сравнения. В отдельных случаях, для показателей с распределением, отличным от нормального (ИЛ-1), использовали непараметрический дисперсионный анализ Краскел-Уоллиса. Для исследования связей между переменными применяли корреляционный анализ по Пирсону. С учетом значительного числа показателей, использовали также факторный анализ, который давал возможность сократить число переменных и облегчал интерпретацию скрытых связей и взаимодействий в структуре показателей. Факторы выделяли с помощью метода главных компонент, число факторов определяли по критерию Кайзера или тесту «каменистой осыпи» Каттелла [С. Гланц, 1999; Е.М. Гареев, Р.Г. Юсупов, 1999; А.Н. Герасимов, 2009; Е.М. Гареев, 2009]. ГЛАВА 3. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ БИОХИМИЧЕСКИХ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ С РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНЬЮ ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ Проведен клинико-лабораторный мониторинг 140 больных с вульгарной формой псориаза различной степени тяжести. Наследственная отягощенность по псориазу выявлена у 41 (29,29%) обследованных. По данным анамнеза, 64 больных (45,71%) начало заболевания не могли связать ни с одним провоцирующим фактором, пусковыми факторами развития заболевания явились преимущественно стресс (психические травмы), переутомления – у 48 (34,29%) больных, обострения патологии желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы у 18 (12,86%) больных, у 10 (7,14%) больных – обострение других соматических болезней (заболевание легких, ЛОР-органов, респираторные заболевания, 64 переохлаждения). Как правило, заболевание начиналось с единичных высыпаний у 133 (95,0%) пациентов. Обострение псориаза носило сезонный характер у 47 (33,6%) больных, преимущественно в весенней и/или осенний период года, летней формы заболевания не отмечались. У всех обследованных больных псориазом при поступлении в стационар была диагностирована прогрессирующая стадия псориаза. Согласно задачам исследования в группы обследования были включены больные с клиническими проявлениями: ограниченным вульгарным псориазом (28 больных – 20,0%), среднетяжелой и тяжелой формой вульгарного псориаза (112 пациента – 80,0%). У больных I группы (17 мужчин и 11 женщин, средний возраст составил 31,55±13,44 лет) высыпания характеризовались яркими папуло-сквамозными, бляшечными элементами вульгарного псориаза, покрытые серебристобелыми чешуйками, общая площадь поражения не превышала 10,0% кожного покрова (BSA менее 10,0%), что, согласно клиническим рекомендация российского общества дерматовенерологов (2010), классифицируется как локализованный процесс или легкая степень тяжести. Индекс PASI составлял в среднем 9,84±0,76 баллов, минимальное значение индекса PASI – 8,6 баллов, максимальное значение индекса PASI – 11,2 баллов. Средний возраст пациентов составил 31,55±13,44 года. Продолжительность заболевания в среднем составила 9,45±10,05 лет. Псориаз у близких родственников выявлен у 11 (39,29%) пациентов. Причиной обострения считают стрессовые ситуации 12 (42,86%) пациентов, заболевания желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы – 4 (14,29%) больных, на появление псориатических высыпаний, после перенесенных соматических заболеваний (острый бронхит, острый фарингит, ОРВИ), указывают 3 (10,71%) больных, ни с чем не связывают начало обострения 13 (46,43%) больных. Из перенесенных заболеваний часто встречались патология желудочно-кишечного тракта – 9 (32,14%) пациентов, из них на лечение язвы желудка указали 2 (7,14%) пациента, хронического гастрита, хронического некалькулезного 65 холецистита – также по 2 пациента, хронического панкреатита – 3 (10,71%) пациента. В анамнезе пациенты также указывали ОРВИ – 17 (60,71%) пациентов, перенесенный острый бронхит и/или пневмонию – 6 (21,43%) человек, пиолонефрит – у 3 (10,71%) пациентов, хронический тонзиллит, хронический гайморит – у 2 пациентов (7,14%), ИБС, гипертоническая болезнь – у 2 пациентов. У больных I группы отмечалась различная локализация высыпаний, однако, преимущественно были поражены кожные покровы разгибательных поверхностей верхних и нижних конечностей, туловища. У пациентов группы II (112 пациента, в том числе 67 мужчин и 45 женщин) был диагностирован распространенный вульгарный псориаз, общая площадь псориатического процесса занимала более 10,0% кожи (индекс BSA>10,0%). Согласно клиническим рекомендация Российского общества дерматовенерологов распространенный (2010), процесс такое или поражение тяжелый классифицируется псориаз. Средний как возраст наблюдаемых пациентов составил 31,05±12,44 года. Продолжительность заболевания в среднем составила 10,44±9,92 лет. Из анамнеза установлено, что псориаз диагностирован у близких родственников у 30 (26,79%) пациентов. Причиной обострения заболевания считают стрессовые ситуации 36 больных (32,14%), заболевания желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы – 14 (12,50%) больных, заболевания легких, ЛОРорганов, респираторные заболевания, переохлаждения – 7 (6,25%), начало обострения ни с чем связать не могут 51 (45,54%) больных. Сопутствующие заболевания наблюдались у большинства больных. Нередко один и тот же больной страдал двумя-тремя сопутствующими заболеваниями. На заболевания желудочно-кишечного тракта указали в анамнезе 39 (34,82%) больных, в том числе с язвой желудка и 12-перстной кишки – 3 больных, хроническим гастритом – 16, хроническим холециститом – 7, хроническим панкреатитом – 7 пациентов. С частыми обострениями протекали заболевания органов дыхания (хронический бронхит, пневмония) 66 у 15 (13,39%) больных, хронический тонзиллит, частые ангины, хронический гайморит у 20 больных (17,86%), заболевания почек (пиолонефрит) – у 5 (4,46%) пациентов. В анамнезе указали на заболевания сердечнососудистой системы (инфаркт миокарда, ИБС, гипертоническая болезнь) – 5 (4,46%) больных. На ОРВИ в анамнезе указали – 74 (66,07%) больных. Индекс PASI в этой группе составил в среднем 29,96±5,25 баллов, минимальное значение индекса PASI – 19,0 баллов, максимальное значение индекса PASI – 45,6 баллов. В зависимости от индекса PASI больные представлены в табл. 3.1. Таблица 3.1 Характеристика пациентов группы II в зависимости от индекса PASI, М±σ до 25 баллов 25-30 баллов 31-35 баллов свыше 35 баллов 112 18 33 43 18 29,96±5,25 22,29±1,92 27,17±1,59 31,98±1,37 37,93±3,50 19 19 25,1 30 35,1 45,6 24,9 29,8 34,6 45,6 Индекс PASI Количество пациентов, чел Среднее значение индекса PASI, балл Минимальное значение индекса PASI, балл Максимальное значение индекса PASI, балл Высыпания на коже были представлены многочисленными папулами насыщенно красного цвета и склонными к слиянию бляшками различной формы и локализации, с обильным шелушением на поверхности серебристобелыми чешуйками. На свежих папулах шелушение отмечалось только в центре высыпаний. Нередко больные предъявляли жалобы на зуд кожных покровов в области высыпаний различной интенсивности, повышенную раздражительность. 67 3.1. Интенсивность перекисного окисления липидов у больных псориазом различной степени тяжести Результаты исследования показателей ПОЛ у больных представлены в таблице 3.2. При проведении анализов была осуществлена раздельная оценка пероксидации нейтральных и дифильных липидов плазмы крови путем регистрации первичных (диеновые конъюгаты ацилгидроперекисей), вторичных (кетодиены и сопряженные триены) и конечных (шиффовы основания) продуктов в гептан-изопропаноловом экстракте, а также суммарного содержания вторичных продуктов ПОЛ в плазме в виде ТБКактивных соединений (ТБК-ап). В прогрессирующей стадии вульгарного псориаза накопление продуктов ПОЛ во фракциях нейтральных липидов (гептановая фаза) и дифильных липидов (изопропаноловая фаза) имеет тенденцию к повышению. У больных группы I статистически значимые различия касаются уровней первичных и конечных продуктов ПОЛ, так, диеновые конъюгаты (ДК) в гептановой фазе составляли 0,78±0,03 усл,ед (р=0,00015), шиффовые основания (ШО) в обеих фазах – 0,11±0,01 (р=0,028) и 0,12±0,05 (р=0,047) соответственно. При анализе этих показателей в группе II отмечаются статистически значимые различия первичных, вторичных и конечных продуктов ПОЛ в обеих исследуемых фазах липидных экстрактов, а также показателя ТБК-ап. Таблица 3.2 Характеристика уровня продуктов ПОЛ у больных псориазом различной степени тяжести в прогрессирующей стадии, М±ϭ Показатели 1 ДК, усл,ед, Группы обследованных Контрольная I группа, II группа, n=27 n=28 n=112 2 3 4 Гептановая фаза 0,64±0,15 0,78±0,03 0,76±0,14 р=0,00015 р=0,000052 р1=0,731 68 Продолжение табл. 3.2 3 4 0,37±0,003 0,39±0,10 р=0,104 р=0,0014 р1=0,617 1 КД и СТ, усл,ед, 2 0,32±0,08 ШО, усл,ед, 0,08±0,01 ДК, усл,ед, Изопропаноловая фаза 0,81±0,15 0,87±0,03 р=0,069 0,11±0,01 р=0,028 0,12±0,05 р=0,000032 р1=0,324 0,89±0,10 р=0,00032 р1=0,503 КД и СТ, усл.ед, 0,38±0,03 0,39±0,03 р=0,888 0,45±0,10 р=0,00013 р1=0,00095 ШО, усл,ед, 0,09±0,01 0,12±0,05 р=0,047 0,13±0,05 р=0,00025 р1=0,594 ТБК—ап, мкмоль/л 2,34±0,16 2,6±0,14 р=0,189 2,71±0,66 р=0,0049 р1=0,606 Примечание: р – различия в сравнении с контрольной группой, р1 – различия в сравнении с первой группой. Более высокое содержание первичных, вторичных и конечных продуктов липопероксидации наблюдается у пациентов со средне-тяжелым тяжелым течением псориаза (группа II). Особенно в изопропаноловой фазе липидных экстрактов плазмы крови содержание некоторых показателей ПОЛ в этой группе обследуемых выше, чем у больных группы I. В содержании ТБК-активных продуктов (рис.3.1) прослеживается более высокая зависимость от индекса PASI (R=0,95, р<0,001). Такая же зависимость, но менее выраженная, прослеживается в содержании шиффовых оснований (конечные продукты) (R=0,90, р<0,01), кетодиенов и сопряженных триенов (R=0,73, р<0,01) в гептановой фазе, диеновых конъюгатов в изопропаноловой фазе (R=0,61, р<0,01). Показатели содержания других продуктов ПОЛ в 69 гептановой и изопропаноловой фазах при разной тяжести течения псориаза существенно не различались. Рисунок 3.1. Зависимость содержания ТБК-активных соединений от величины индекса PASI у больных псориазом в прогрессирующей стадии При возрастании индекса PASI у пациентов группы II содержание продуктов ПОЛ возрастало (рис 3.2). Однофакторный дисперсионный анализ с высокой степенью достоверности показал, что в изопропаноловой фазе показатели первичных, вторичных и конечных продуктов выше в группе с индексом PASI свыше 35 баллов. Не было выявлено достоверных различий между группами с различным уровнем индекса PASI в гептановой фазе показателя диеновых конъюгатов ацилгидроперекисей, в то время как кетодиены и сопряженные триены и шиффовы основания в гептановой фазе с высокой степенью достоверности были выше в группах с индексом PASI 3135 баллов и индексом PASI свыше 35 баллов. При однофакторном дисперсионном анализе с высокой степенью достоверности выявлено увеличение содержания ТБК-активных соединений с возрастанием индекса PASI. 70 4,00 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 Е 233/220 гепт Е 233/220 изопроп Е 278/220 гепт до 25 баллов Е 278/220 изопроп 25-30 баллов Е 400/220 гепт 31-35 баллов Е 400/220 изопроп ТБК-РП мкмоль/л свыше 35 баллов Рисунок 3.2. Зависимость уровня продуктов ПОЛ от значения индекса PASI у больных псориазом группы II в прогрессирующей стадии Результаты определения активности показателей антиоксидантной защиты представлены в таблице 3.3. У больных вульгарным псориазом с относительно небольшой площадью поражения кожи (группа I) отмечается повышение активности супероксиддисмутазы (СОД) и общей антиоксидантной активности (ОАА) плазмы крови (р<0,001) на фоне статистически не значимого снижения активности каталазы. При тяжелом течении заболевания (группа II) наблюдается снижение активности СОД и каталазы, в то время как ОАА статистически существенно снижена по сравнению с группой I и не отличается от активности в контрольной группе, что может свидетельствовать о недостаточности или истощении антиоксидантной системы. 71 Таблица 3.3 Показатели антиоксидантной системы крови у больных псориазом в прогрессирующей стадии, М±ϭ Группа Показатели обследованных СОД, Ед/мл Каталаза, ОАА, % мкмоль/мин•мл ингибирования Контрольная, 3,81±0,22 14,1±1,02 35,2±1,46 n=27 Группа I 4,11±0,2 13,6±0,86 41,8±2,19 n=28 р=0,00069 р=0,445 р=0,0086 Группа II, 2,60±0,34 12,16±1,74 35,45±9,96 n=112 р=0,000022 р=0,000022 р=0,989 р1=0,000022 р1=0,000043 р1=0,00081 Примечание: р – различия в сравнении с контрольной группой, р1 – различия в сравнении с первой группой. Динамика показателей антиоксидантной системы в зависимости от величины индекса PASI в группе II представлена на рисунке 3.3. Как видно из представленных данных с увеличением индекса PASI наблюдается снижение всех исследуемых показателей АОС. Однофакторный дисперсионный анализ подтвердил с высокой степенью достоверности различие групп с индексом PASI до 25 баллов и индексом PASI 25-30 баллов с группами индекса PASI 31-35 баллов и индекса PASI свыше 35 баллов, что позволяет утверждать о зависимости выраженности изменений таких антиоксидантных ферментов как каталаза и СОД, а также ОАА от площади или тяжести клинического течения псориатического процесса. 72 40,00 35,00 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 ОАА до 25 баллов Каталаза 25-30 баллов СОД 31-35 баллов свыше 35 баллов Рисунок 3.3. Зависимость показателей антиоксидантной системы от значения PASI у больных псориазом группы II в прогрессирующей стадии Как показали проведенные нами исследования, у больных псориазом в группах I и II происходит активация свободнорадикального окисления и снижение уровня антиокислительных ферментов. Более выраженное нарастание ПОЛ на фоне снижения таких антиоксидантных ферментов как СОД и каталаза, наблюдались у больных с распространенной формой псориаза (BSA более 10,0%). Так, было отмечено снижение уровня СОД на 32,0%, каталазы – на 14,0% от уровня контрольной группы. В то же время, в группе I наблюдали увеличение показателей СОД и ОАА на 108,0% и 119,0% соответственно, что может свидетельствовать о компенсаторных механизмах антиоксидантной системы у больных с ограниченным псориазом. Для оценки патогенетической значимости и диагностической ценности определения показателей ПОЛ и антиоксидантной защиты при различной тяжести псориаза использовали однофакторный дисперсионный анализ, позволяющий оценить влияние фактора тяжести заболевания на исследуемые показатели системы ПОЛ-антиоксидантная защита. Силу воздействия фактора оценивали по величине коэффициента влияния фактора ŋ2 (таблица 3.4). 73 Таблица 3.4 Влияние тяжести течения псориаза (PASI) на показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты Показатели F р ŋ2 Различия в группах ДК гептановой фазы КД и СТ гептановой фазы ШО гептановой фазы ДК изопропаноловой фазы КД и СТ изопропаноловой фазы ШО изопропаноловой фазы ТБК-ап СОД Каталаза ОАА 11,0 6,1 10,8 7,6 12,5 7,8 5,0 381,6 23,3 7,0 <0,001 <0,01 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,01 <0,001 <0,001 <0,01 11,9 6,9 11,7 8,5 13,3 8,7 5,7 82,3 22,1 7,9 1 от 2 р=0,00015; 1 от 2 р=0,104 1 от 2 р=0,028 1 от 2 р=0,069 1 от 2 р=0,888 1 от 2 р=0,047 1 от 2 р=0,189 1 от 2 р=0,00069 1 от 2 р=0,445 1 от 2 р=0,0086 Примечание: влияние фактора является слабым при коэффициенте ŋ2=10-25%, средним при – 26-50%, сильным при – 51-75%, крайний справа столбец – значимость различия между средними в группах пациентов Как видно из представленных данных, коэффициент влияния тяжести течения псориаза на переменные биохимические показатели оказывает как слабую, так и высокую связь. Сильную связь с выраженной статистической значимостью имеет активность СОД крови (ŋ2=82,3%), уровень таких продуктов ПОЛ как диеновые конъюгаты (ŋ2=11,9%) и шиффовы основания (ŋ2=11,7%) в гептановой фазе, кетодиены и сопряженных триены в изопропаноловой фазе (ŋ2=13,3%), активность каталазы крови (ŋ2=22,1%) показывают слабую связь. Наиболее наглядно развитие окислительного стресса при развитии или обострении псориаза, сдвига в балансе ПОЛ – антиокислительная система выявляется при расчете интегральных коэффициентов их соотношения [Е.Н. Костянова, 2005]. Так, исходя из результатов наших исследований, соотношение показателей ПОЛ в плазме крови у больных псориазом и здоровых лиц и показателей антиоксидантной системы выражается интегральным коэффициентом В. 74 (ДКi:ДКn) · (КДi:КДn) · (ШОi:ШОn) · (ТБКi:ТБКn) В = -------------------------------------------------------------------------, (ОААi:ОААn) · (СОДi:СОДn) · (каталаза i:каталаза n) где показатели с i – больные псориазом, с n – здоровые лица. При сохранении баланса в системе ПОЛ-антиоксидантная защита данный коэффициент соответствует единице. При интенсификации липопероксидации значение коэффициента В соответственно возрастает, при снижении – уменьшается. Результаты исследования степени дисбаланса в изучаемой системе представлены на рисунке 3.4. У больных группы I (BSA менее 10,0%) индекс PASI=13,4±2.68 баллов, коэффициент В возрастает незначительно, составляя в среднем 1,74. При распространенном псориазе с BSA более 10,0% (112 пациентов) индекс PASI=29,96±5,25 баллов, коэффициент В повышается в 4,33 раза. группа II 4,33 группа I 1,74 1 контроль 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 коэффициент В Рисунок 3.4 Коэффициент (В) баланса в системе ПОЛ-антиоксидантная защита у больных псориазом группы I и группы II в прогрессирующую стадию заболевания В результате наших исследований показано, что псориаз характеризуется дисбалансом оксидантно-антиоксидантной системы с развитием окислительного стресса. В связи с выявленными нарушениями у больных с более тяжелым течением псориаза, дальнейшее исследование по оценке лечебного действия фитопрепарата, обладающего антиоксидантной активностью, проводилось у больных второй группы. 75 3.2. Уровень оксида азота (II) Результаты наших исследований содержания стабильных продуктов окисления оксида азота в плазме крови больных в прогрессирующей стадии псориаза в зависимости от тяжести течения заболевания приведены в таблице 3.5. Уровень оксида азота был статистически значимо выше в группах I и II в сравнении с контрольной группой: в группе I – в 1,79 раза, а в группе II – в 2,0 раза. Уровень NO у больных с распространенной формой псориаза в прогрессирующей стадии имеет прямую корреляцию с индексом охвата и тяжести поражения (r=0,89, р<0,01). Таблица 3.5 Содержание стабильных продуктов окисления оксида азота (NOх) в плазме крови больных псориазом различной степенью тяжести в прогрессирующей стадии псориаза, М ± ϭ Показатели Группы обследованных Контрольная, Группа I, Группа II, n=27 n=28 n=112 NOx, 21,3±2,61 38,1±5,55 43,12±12,89 мкмоль/л р=0,000022 р=0,000022 р1=0,074 Примечание: р – различия с контрольной группой, р1 – с первой группой. С увеличением значения PASI при псориазе продукция оксида азота возрастает (рис.3.5). Если у больных группы I уровень NOХ составил 178,9% от уровня контроля, то у пациентов группы II он повышался в среднем до 202,4%. Рисунок 3.5 Зависимость уровня NOх от значения индекса PASI у больных псориазом группы II в прогрессирующей стадии 76 Установлено с высокой степенью достоверности (р<0,001) в группе II с увеличением индекса PASI наблюдается возрастание продукции оксида азота (табл.3.6). Таблица 3.6 Содержание стабильных продуктов окисления оксида азота (NOх) в плазме крови больных псориазом группы II в прогрессирующей стадии, Ме [25%; 75%] Группы обследованных Показатели PASI до 25 PASI 25-30 PASI 31-35 PASI свыше баллов баллов баллов 35 баллов 29,01 37,41 57,30 48,90 NOx, мкмоль/л [17,59; 31,20] [35,14; 40,00] [44,10; 52,67] [55,19; 59,81] Однофакторный дисперсный анализ подтвердил наличие связи средней силы между уровнем NOх и тяжестью течения псориаза (ŋ2=34,8%, р между группами <0,001). Такая корреляция продукции NO cо значением индекса PASI при псориазе может быть следствием интенсивности течения воспалительного процесса, а также реакцией, направленной на компенсацию и/или нормализацию гемодинамики кожи, сдвигов гемостаза, ингибирование изменений митогенных и региональной пролиферативных процессов. Подводя итоги результатов исследования метаболизма оксида азота у больных с различной степенью тяжести псориаза, следует отметить, что выраженность продукции оксида азота имеет сильную статистически значимую связь с тяжестью псориатрического процесса, выраженной индексом PASI и определение уровня стабильных продуктов оксида азота в плазме крови больных псориазом может служить своеобразным биохимическим показателем – дополнительным маркером выраженности патологического процесса, тяжести течения заболевания и использоваться для оценки эффективности проводимого лечения. 77 3.3. Характеристика биохимических показателей функционального состояния печени у больных псориазом различной степенью тяжести Для оценки функционального состояния печени у пациентов нами был изучен ряд биохимических показателей сыворотки крови, используемых в клинической практике для этих целей. Полученные результаты приведены в таблице 3.7. У больных со средне-тяжелым и тяжелым течением псориаза (группа II) относительно контрольной группы статистически значимо снижено среднее содержание общего белка сыворотки крови, альбумина, что характеризует депрессию белковообразовательной функции печени. Таблица 3.7 Уровень биохимических показателей крови у больных псориазом различной степени тяжести в прогрессирующей стадии, М ± ϭ Группы обследованных Показатели Контрольная, Группа I, Группа II, n=27 n=28 n=112 1 2 3 4 Белок общий, г/л 80,60±1,48 80,40±2,39 69,94±4,17 p=0,978 р=0,000022 р1=0,000022 Альбумин, г/л 42,30±1,13 40,60±1,62 38,15±2,15 р=0,003241 p=0,000022 р1=0,000022 Холестерин, ммоль/л 3,84±0,46 3,96±0,45 р=0,616 4,38±0,52 р=0,000023 р1=0,000319 Билирубин, мкмоль/л 8,83±1,1 8,98±0,93 р=0,971 13,97±2,8 р=0,000022 р1=0,000022 АЛТ, Ед/л 18,80±1,01 20,60±2,73 р=0,557 35,07±7,74 р=0,000022 р1=0,000022 АСТ, Ед/л 14,70±1,36 15,60±2,9 р=0,871 28,12±7,98 р=0,000022 р1=0,000022 78 1 Щелочная фосфатаза, Ед/л 2 76,80±2,39 Продолжение табл. 3.7 3 4 77,20±7,35 107,66±8,03 р=0,977 р=0,000022 р1=0,000022 Примечание: р – различия с контрольной группой, р1 – с первой группой При этом у больных группы I (BSA10,0%) заметных изменений в уровне общего белка крови по сравнению с этими же показателями у здоровых лиц не выявляются. Содержание общего холестерина в крови больных псориазом, в сравнении с контрольной группой, повышено, вместе с тем у большинства больных уровень холестерина не выходит за пределы референтных значений. Статистически значимое увеличение холестерина наблюдается у больных распространенной формой вульгарного псориаза (BSA10,0%) и достигает значения 4,38±0,52 ммоль/л. У больных псориазом группы II нами выявлено повышенное содержание в сыворотке крови билирубина по сравнению с его общим содержанием у лиц контрольной группы. Среднее содержание билирубина у больных обеих клинических групп не выходит за границу верхней физиологической нормы – 17,1 ммоль/л [Е.И. Назаренко, А.А. Кишкун, 2000]. Однако, у 16,0 % из II группы – содержание билирубина превышало уровень физиологической нормы, свидетельствуя о развитии нарушений пигментного обмена у больных распространенной формой псориаза со среднетяжелым и тяжелым течением. Изучение активности трансаминаз и щелочной фосфатазы в сыворотке крови больных псориазом (при отсутствии установленного диагноза гепатитов, в том числе вирусных; гепатоза алкогольного и жирового) показало их статистически значимое увеличение у больных группы II (табл. 3.7). Так, АСТ был увеличен до 28,12±7,98 Ед/л, АЛТ – 35,07±7,74 Ед/л, щелочная фосфатаза – до 107,66±8,03 Ед/л. Уровень щелочной фосфатазы статистически значимо повышен у пациентов группы II, характеризуя 79 наличие патологии гепатобилиарной системы. Так, по сравнению с группой контроля он составляет 140,18%, с группой I – 139,46%. Согласно результатам наших исследований, у больных псориазом присутствуют метаболические сдвиги в системах перекисного окисления липидов – антиоксидантной защите и метаболизма оксида азота, а также обменной функции печени, однако, у больных распространенным псориазом со среднетяжелым и тяжелым течением данные изменения являются более выраженными. Это свидетельствует о необходимости включения в комплекс к стандартной терапии дополнительных лекарственных средств, направленных на устранение этих отклонений. Таким образом, проведенные исследования показали, что среднетяжелые и тяжелые формы псориаза протекают с активацией перекисного окисления липидов, нарушениями продукции оксида азота и нарушением функционального состояния печени, требующие корректровки в процессе лечения. 3.4. Характеристика цитокинового статуса у больных псориазом с различной степенью тяжести Псориаз относится к заболеваниям, в развитии которых большое значение занимают иммунные нарушения. Цитокины принимают активное участие в реализации иммунного ответа, а также в формировании системного воспалительного процесса. В сыворотке крови больных псориазом в прогрессирующей фазе доминирует цитокиновый профиль Th-1 типа с активацией пула цитокинов провоспалительного действия. В этой связи нами исследованы цитокины провоспалительного, в частности ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6 и противовоспалительного ряда (ИЛ-10) у больных псориазом с различной степенью тяжести. Данные цитокины были выбраны нами ввиду их патогенетической значимости в развитии псориатического процесса, поскольку считается, что именно эти цитокины поддерживают воспалительный процесс на системном уровне [В.А.Охлопков 80 и др., 2010; Р.Н. Левшин и др., 2007]. Полученные нами результаты приведены в таблице 3.8. Таблица 3.8 Характеристика отдельных интерлейкинов у больных псориазом в прогрессирующей стадии, М±ϭ (min-max) Показатели Группы обследованных Контрольная, Группа I, Группа II, n=27 n=28 n=112 ИЛ-1β, 0,97±1,22 1,28±2,82 1,31±3,04 (0-4,2) (0-8,1) (0-14,0) пг/мл р=0,913 р=0,837 р1=0,997 ИЛ-6, 2,20±0,5 4,32±5,26 4,36±2,32 (1,4-2,96) (0-26,1) (0,1-14,3) пг/мл р=0,017 р=0,0013 р1=0,997 ФНО-α, 3,74±0,57 21,39±10,34 21,4±9,94 (2,8-4,6) (6,9-40,2) (3,9-43,4) пг/мл р=0,000022 р=0,000022 р1=0,999 ИЛ-10, 14,22±1,08 12,44±6,06 11,91±4,47 (12,2-16,0) (2,1-29,5) (3,2-27,9) пг/мл р=0,297 р=0,041 р1=0,839 Примечание: р – различия с контрольной группой, р1 – с первой группой. При анализе концентрации ИЛ-1β выявлена тенденция к увеличению его у больных псориазом по сравнению с контролем. Также его концентрация у больных псориазом существенно не влияла на степень распространенности кожного процесса (значение р). Установлено достоверное (p<0,05) повышение уровня ИЛ-6 (в 2,0 раза) при вульгарном псориазе по сравнению с контролем. В группе больных вульгарным псориазом установлено достоверное повышение уровня цитокина ФНО-α в 5,7 раз по сравнению с контролем, что свидетельствует о крайней выраженности воспаления, сопровождающего усиленную пролиферацию кератиноцитов. У больных I группы уровень ИЛ-10 не отличается статистически значимо от такового группы контроля – 12,44±6,06 пг/мл против 14,22±1,08 81 пг/мл, в то время как у больных II группы выявлено его снижение на 16%. Однофакторный дисперсионный анализ показал, что тяжесть течения псориаза оказывает сильное влияние на уровень цитокина ФНО-α в обеих группах (с выраженной статистической значимостью в I группе ŋ2=83,3% и ŋ2=86,1% во II группе). Установлена связь средней силы между тяжестью заболевания и на уровнем цитокина ИЛ-6 (в I группе ŋ2=45,4% и ŋ2=45,1% во II группе). Количество пациентов, имеющих одновременное увеличение уровней цитокинов ФНО-α и ИЛ-6 относительно контрольной группы достигало 61,0% в группе I и 84,0% в группе II. Ранее нашими исследованиями выявлено, что на течение интенсивности воспалительного процесса оказывает продукция NO. При расчете корреляций по Спирмену между уровнем NOx, цитокинами и значением индекса PASI в группе I (таблица 3.9) выявлено, что все представленные коэффициенты характеризуют наличие средних и высоких корреляций. Таблица 3.9 Коэффициенты корреляций по Спирмену между значением индекса PASI и показателями отдельных интерлейкинов, NOx у больных псориазом в прогрессирующей стадии группы I PASI NO ИЛ-1β ИЛ-6 ИЛ-10 ФНО-α PASI 1,0000 0,9807* 0,6301 0,9727* -0,8714* 0,9995* NO ИЛ-1β 0,9807* 0,6301 1,0000 0,6041 0,6041 1,0000 0,9476* 0,6353 -0,8598* -0,5488 0,9791* 0,6351 ИЛ-6 0,9727* 0,9476* 0,6353 1,0000 -0,8858* 0,9740* ИЛ-10 -0,8714* -0,8598* -0,5488 -0,8858* 1,0000 -0,8697* ФНО-α 0,9995* 0,9791* 0,6351 0,9740* -0,8697* 1,0000 Примечание: * – высокая корреляция (Rs >0,7) В группе II эти показатели менее выражены, помимо средних и высоких корреляций имеются слабые корреляции, отражая дисбаланс цитокинов, показывая, что с увеличением индекса PASI усиливается провоспалительный цитокиновый фон (таблица 3.10). 82 Таблица 3.10 Коэффициенты корреляций по Спирмену между значением индекса PASI и показателями отдельных интерлейкинов, NOx у больных псориазом в прогрессирующей стадии группы II PASI NO ИЛ-1β ИЛ-6 ИЛ-10 ФНО-α PASI 1,0000 0,9502* 0,2051 0,7215* -0,5006 0,9797* NO 0,9502* 1,0000 0,1965 0,6740 -0,4760 0,9586* ИЛ-1β 0,2051 0,1965 1,0000 0,2274 -0,1959 0,2160 ИЛ-6 0,7215* 0,6740 0,2274 1,0000 -0,6440 0,7199* ИЛ-10 -0,5006 -0,4760 -0,1959 -0,6440 1,0000 -0,5209 0,9797* 0,9586* 0,2160 0,7199* -0,5209 1,0000 ФНО-α Примечание: * – высокая корреляция (Rs >0,7) При анализе группы II в зависимости от выраженности индекса PASI выявлены высокие корреляции индекса тяжести PASI с уровнем цитокина ФНО-α, а также высокие и средние корреляции – с уровнем оксида азота (таблица 3.11.-3.14.). Патогенетическая роль отдельных цитокинов при увеличении тяжести течения заболевания, вероятно, изменяется. Таблица 3.11 Коэффициенты корреляций по Спирмену между значением индекса PASI и показателями отдельных интерлейкинов, NOx у больных псориазом с индексом PASI менее 25 баллов в прогрессирующей стадии группы II PASI NO ИЛ-1β ИЛ-6 ИЛ-10 ФНО-α PASI 1,00 0,80* -0,15 0,18 -0,26 0,83* NO 0,80* 1,00 -0,08 -0,15 0,10 0,64 ИЛ-1β -0,15 -0,08 1,00 0,09 -0,26 -0,11 ИЛ-6 0,18 -0,15 0,09 1,00 -0,72* 0,48 ИЛ-10 -0,26 0,10 -0,26 -0,72* 1,00 -0,46 0,83* 0,64 -0,11 0,48 -0,46 1,00 ФНО-α Примечание: * – высокая корреляция (Rs >0,7) Таблица 3.12 Коэффициенты корреляций по Спирмену между значением индекса PASI и показателями отдельных интерлейкинов, NOx у больных псориазом с индексом PASI 25-30 баллов в прогрессирующей стадии группы II PASI NO ИЛ-1β ИЛ-6 ИЛ-10 ФНО-α PASI 1,00 0,89* 0,23 0,78* -0,40 0,83* NO 0,89* 0,80* 0,86* 1,00 0,11 -0,46 ИЛ-1β 0,23 0,11 1,00 0,33 -0,34 0,17 ИЛ-6 0,78* 0,80* 0,33 1,00 -0,41 0,68 ИЛ-10 -0,40 -0,46 -0,34 -0,41 1,00 -0,34 0,83* 0,86* 0,17 0,68 -0,34 1,00 ФНО-α Примечание: * – высокая корреляция (Rs >0,7) 83 Таблица 3.13 Коэффициенты корреляций по Спирмену между значением индекса PASI и показателями отдельных интерлейкинов, NOx у больных псориазом с индексом PASI 31-35 баллов в прогрессирующей стадии группы II PASI NO ИЛ-1β ИЛ-6 ИЛ-10 ФНО-α PASI 1,00 0,77* 0,37 0,53 -0,29 0,86* NO 0,77* 1,00 0,33 0,34 -0,36 0,88* ИЛ-1β 0,37 0,33 1,00 0,16 -0,21 0,35 ИЛ-6 0,53 0,34 0,16 1,00 -0,46 0,48 ИЛ-10 -0,29 -0,36 -0,21 -0,46 1,00 -0,45 0,86* 0,88* 0,35 0,48 -0,45 1,00 ФНО-α Примечание: * – высокая корреляция (Rs >0,7) Таблица 3.14. Коэффициенты корреляций по Спирмену между значением индекса PASI и показателями отдельных интерлейкинов, NOx у больных псориазом с индексом PASI более 35 баллов в прогрессирующей стадии группы II PASI NO ИЛ-1β ИЛ-6 ИЛ-10 ФНО-α PASI 1,00 0,51 -0,13 0,17 -0,40 0,74* NO 0,51 1,00 -0,29 -0,34 -0,06 0,35 ИЛ-1β -0,13 -0,29 1,00 0,18 0,07 0,17 ИЛ-6 0,17 -0,34 0,18 1,00 -0,56 -0,07 ИЛ-10 -0,40 -0,06 0,07 -0,56 1,00 0,08 ФНО-α 0,74* 0,35 0,17 -0,07 0,08 1,00 Примечание: * – высокая корреляция (Rs >0,7) Результаты исследования показали, что у больных псориазом наблюдается статистически значимое повышение ФНО-α, ИЛ-6 и отмечается тенденция к увеличению ИЛ-1β, т.е. группы цитокинов провоспалительного действия, продуцируемых, в основном, лимфоцитами Th-1 субпопуляции. Таким образом, у больных с распространенной формой псориаза (BSA>10,0%) выявляются более существенные отклонения в цитокиновом профиле, чем у больных псориазом с BSA<10,0%. *** Полученные в ходе исследований данные о нарушениях интенсивности ПОЛ, гепатобилиарной и иммунной систем у больных псориазом показывают необходимость поиска новых препаратов с антиоксидантным, 84 мембраностабилизирующим действием для применения в терапии заболевания. Одним из путей решения данной задачи, возможно, является применение фитопрепаратов, в частности препарата Эраконд на основе экстракта люцерны посевной. Оценка эффективности его применения в терапии псориаза явилась основной целью последующего исследования. ГЛАВА 4. ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ НА ДИНАМИКУ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ И БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ Согласно «Методическим указаниям о порядке доклинического и клинического изучения гомеопатических препаратов лекарственных природного препаратов», происхождения утвержденным МЗ и РФ 18.04.1994 г., люцерна разрешена в качестве растительного сырья к медицинскому применению: не содержит вредных, сильнодействующих веществ, не имеет каких-либо ограничений к использованию в медицинской практике. Люцерна содержит широкий спектр биофлавоноидов и других антиоксидантных соединений. Данные литературы по изучению действия экстракта люцерны посевной при таком заболевании как псориаз, отсутствуют. Для оценки влияния экстракта люцерны посевной 112 больных с распространенным псориазом (BSA>10,0%) были рандомизированы (методом конвертов) на 3 подгруппы. Подгруппа 2.1 включала 34 пациента в возрасте от 18 до 57 лет, в том числе мужчин – 20, женщин – 14. Средний возраст больных этой подгруппы составил 31,09±12,92 года (таблица 4.1). Подгруппа 2.2 состояла из 38 больных в возрасте от 18 до 55 лет (средний возраст 30,18±12,20 лет), из них 23 мужчин и 15 женщин. В подгруппу 2.3 были включены 40 больных в возрасте от 18 до 57 лет, в том числе мужчин – 24, женщин – 16. Средний возраст пациентов этой подгруппы составил 31,85±12,51 года. 85 Таблица 4.1 Характеристика обследуемых подгрупп больных псориазом до начала лечения, M±ϭ II группа 2.1 2.2 2.3 1 2 3 4 Число пациентов 34 38 40 Возрастной диапазон, лет 18-57 18-55 18-57 Средний возраст, лет 31,09±12,92 30,18±12,20 31,85±12,51 Соотношение полов, М/Ж, чел 20/14 23/15 24/16 Среднее значение индекса PASI, балл 29,4±5,54 30,3 ± 5,82 30,9±6,09 При поступлении в стационар средний индекс PASI у больных подгруппы 2.1 был 29,4±5,54 баллов, подгруппы 2.2 – 30,3±5,82 баллов, подгруппы 2.3 – 30,9±6,09 баллов. Таким образом, по возрасту, полу и тяжести поражения, исследуемые подгруппы (2.1, 2.2, 2.3) больных статистически не отличались друг от друга (р>0,05). 4.1. Клиническая характеристика групп Учитывая результаты исследований, приведенных в главе 3, нами проведено изучение эффективности включения в комплекс терапии больных распространенной формой псориаза фитопрепарата (экстракт люцерны посевной). Для оценки мембраностабилизирующего, антиоксидантного, гемапротекторного, иммунокоррегирующего воздействия экстракта люцерны посевной 112 больных с распространенным псориазом (BSA>10,0%) в прогрессирующей стадии были рандомизированы (методом конвертов) на 3 подгруппы, в зависимости от применяемой терапии: 2.1 – пациенты, которые получали только стандартную терапию (34 пациента, среднее значение индекса PASI = 29,44±5,54 балла); 2.2 – пациенты, которые к проводимой стандартной терапии 86 дополнительно принимали внутрь 10% раствор экстракта люцерны посевной (38 пациентов, среднее значение индекса PASI = 30,24±4,00 балла); 2.3 – пациенты, которые на фоне стандартной терапии и приема внутрь 10% раствор экстракта люцерны посевной, на пораженные участки кожного покрова наружно наносили 10% мазь, содержащую экстракт люцерны посевной (40 пациентов, среднее значение индекса PASI = 30,15±6,09 балла). Мазь приготовлена как экстемпоральное средство в аптечных условиях по оригинальной прописи. Лечение больных группы 2.1 проводилось с использованием только стандартных методов и включало: прием антигистаминных препаратов (тавегил, супрастин – курс 7-10 инъекций), введение раствора тиосульфата натрия 30% по 10 мл внутривенно ежедневно (курс 10-12 инъекций), раствора глюконата кальция 10% 10 мл внутривенно ежедневно (курс 10-12 инъекций), ретинола ацетат по 100 тыс. МЕ в сутки. По показаниям назначались витамины группы В (В6, В12) внутрь или внутримышечно курсом до 10-15 инъекций после начала регресса кожного процесса. Наружно применялись серная (3-5%), салициловая (1-2%), серно-дегтярная (5-10%) мази в соответствующих концентрациях в зависимости от стадии болезни, топические глюкокортикоидные средства умеренного действия, ультрафиолетовое облучение. Лечение проводили в течение 25-30 дней. У всех обследованных больных (112 пациента) до начала лечении была диагностирована прогрессирующая стадия псориаза, характеризовавшаяся появлением свежих высыпаний, продолжающимся ростом уже имевшихся мелких папул и бляшек. Нередко бляшки занимали значительную площадь, достигая в размерах 20х25 см. Окраска элементов отличалась выраженной яркостью розово-красного цвета, шелушение серебристо-белыми чешуйками особенно заметным было в центральной части элементов, а по периферии имелась гиперемическая кайма – венчик роста (ободок Пильнова). При поскабливании высыпных элементов выявилась патогномоничная для 87 псориаза триада симптомов, определялась изоморфная реакция (феномен Кебнера). Часто больных беспокоил кожный зуд различной интенсивности. Патологический процесс у больных носил распространенный характер, превышающий 30,0% поверхности тела, и локализовался на участках, характерных для псориаза: на коже туловища, разгибательных поверхностей верхних и нижних конечностей. У 29,0% больных единичные псориатические высыпания в виде мелких папул наблюдались также на коже лица, волосистой части головы. 4.2 Динамика показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы. Как видно из данных представленных в таблице 4.2, подгруппы до лечения не отличались между собой по индексу PASI. Медиана индекса PASI в подгруппе 2.1 составила 29,60 [24,90; 33,30] баллов, в подгруппе 2.2 – 30,65 [26,1; 34,20] баллов, в подгруппе 2.3 – 30,35 [25,55; 32,30] баллов. Аналогично статистически значимых различий между сравниваемыми группами до лечения не было выявлено ни по одному исследуемому показателю ПОЛ и антиокислительной системы. После проведенного лечения по большинству показателей выявлялись различия. Так, статистически более выраженные изменения между группами установлены в содержании первичных и вторичных продуктов ПОЛ в гептановой фазе. Уровень диеновых конъюгатов у подгруппы 2.1 после проведенного лечения составил 0,74 [0,65;0,80] усл. единиц, в подгруппе 2.2 – 0,68 [0,58; 0,77] усл. единиц, в подгруппе 2.3 – 0,70 [0,63; 0,79] усл. единиц. Уровень КД и СТ на фоне проводимой стандартной терапии снизился только на 2,0% – с 0,42 [0,29; 0,49] усл. единиц до 0,41 [0,21; 0,47], в то время как в подгруппах с дополнением в лечении экстракта люцерны посевной показатели уменьшились на 19,0% в подгруппе 2.2 и 14,0% в подгруппе 2.3. Содержание ТБК-активных продуктов статистически значимо снизилось до 2,27 [2,1; 2,53] мкмоль/л (р=0,0001) и 2,25 [2,06; 2,50] мкмоль/л (р=0,007) в подгруппах 2.2 и 2.3 соответственно (рисунок 4.1). 88 Таблица 4.2 Уровень продуктов липопероксидации у больных псориазом до и после лечения в подгруппах 2.1, 2.2, 2.3, Ме [25%; 75%] Показатели Контрольная, n=27 1 PASI, баллы. 2 ДК, усл.ед., гептановая фаза КД и СТ, усл.ед., гептановая фаза ШО, усл.ед., гептановая фаза Подгруппа 2.1 до лечения 3 Подгруппы обследованных n=34 Подгруппа 2.2 n=38 после лечения до лечения после лечения 4 5 6 Подгруппа 2.3 до лечения 5 n=40 после лечения 6 29,60 [24,9;33,3] 6,65 [5,7;8,2] p3=0,0001 30,65 [26,1;34,2] р1=0,806 3,95 [3,4;4,3] p3=0,0001 р5=0,0001 30,35 [25,55;32,3] р1=0,843 р2=0,997 2,85 [1,9;4,3] p3=0,0001 р5=0,00011 р6=0,053 0,64 [0,48;0,79] 0,80 [0,68;0,86] р=0,0042 0,74 [0,65;0,8] p3=0,248 p4=0,158 0,77 [0,62;0,91] р=0,004 р1=0,999 0,68 [0,58;0,77] p3=0,03 p4=0,523 p5=0,769 0,75 [0,69;0,84] р=0,005 р1=0,996 р2=0,999 0,70 [0,63;0,79] p3=0,06 p4=0,37 p5=0,901 р6=0,991 0,34 [0,23;0,38] 0,42 [0,29;0,49] р=0,056 0,41 [0,25;0,47] p3=0,67 p4=0,265 0,42 [0,28;0,47] р=0,06 0,34 [0,26;0,39] p3=0,019 p4=0,901 p5=0,185 0,42 [0,34;0,47] р=0,003 р1=0,979 р2=0,888 0,36 [0,25;0,41] p3=0,002 p4=0,9 p5=0,4 р6=0,965 0,11 [0,07;0,15] p3=0,185 p4=0,0008 0,12 [0,07;0,16] р=0,002 р1=0,865 0,11 [0,06;0,13] p3=0,144 p4=0,154 p5=0,67 0,13 [0,06;0,18] р=0,02 р1=0,973 р2=0,983 0,11 [0,04;0,17] p3=0,33 p4=0,27 p5=0,85 р6=0,988 0,08 [0,07;0,09] 0,13 [0,09;0,17] р=0,0001 р1=0,991 89 Продолжение таблицы 4.2 5 6 1 ДК, усл.ед., изопропаноловая фаза 2 3 4 5 6 0,80 [0,69;0,94] 0,87 [0,76;0,98] р=0,104 0,79 [0,72;0,9] p3=0,122 p4=0,954 0,90 [0,84;0,98] р=0,0009 р1=0,999 0,55 [0,48;0,58] p3=0,0001 p4=0,0001 p5=0,000008 0,90 [0,82;0,98] р=0,02 р1=0,996 р2=0,999 0,88 [0,76;0,95] p3=0,44 p4=0,21 p5=0,374 р6=0,000008 КД и СТ, усл.ед., изопропаноловая фаза 0,38 [0,36;0,39] 0,39 [0,32;0,52] р=0,167 0,33 [0,29;0,43] p3=0,107 p4=1 0,47 [0,43;0,52] р=0,0001 р1=0,218 0,43 [0,38;0,48] p3=0,002 p4=0,0001 p5=0,1 0,50 [0,37;0,53] р=0,02 р1=0,771 р2=0,739 0,41 [0,30;0,49] p3=0,15 p4=0,47 p5=0,514 р6=0,767 ШО, усл.ед., изопропаноловая фаза 0,09 [0,08;0,10] 0,14 [0,09;0,18] р=0,0001 0,11 [0,07;0,13] p3=0,001 p4=0,51 0,15 [0,9;0,18] р=0,001 р1=0,865 0,11 [0,07;0,15] p3=0,0496 p4=0,264 p5=0,715 0,13 [0,08;0,18] р=0,001 р1=0,973 р2=0,983 ТБК-ап, мкмоль/л 2,33 [2,25;2,46] 2,66 [2,4;2,96] р=0,051 2,52 [2,3;2,84] p3=0,871 p4=0,137 2,76 [2,32;3,15] р=0,0002 р1=0,954 2,27 [2,1;2,53] p3=0,0001 p4=0,94 p5=0,0096 2,7 [2,22;3,21] р=0,036 р1=0,930 р2=0,999 0,10 [0,08;0,14] p3=0,02 p4=0,32 p5=0,911 р6=0,975 2,25 [2,06;2,5] p3=0,007 p4=0,999 p5=0,022 р6=0,993 Примечание: р – различия до лечения в группах с контролем, р1 – различия до лечения подгрупп 2.2 и 2.3 с подгруппой 2.1, р2 – различия до лечения подгруппы 2.3 с подгруппой 2.2, р3 – различия до и после лечения в подгруппе, р4 – различия подгрупп после лечения с контрольной группой, р5 – различия подгрупп 2.2 и 2.3 с подгруппой 2.1, р6 – различия подгруппы 2.3 с подгруппой 2.2 после лечения 90 % 120 115 110 105 100 95 90 85 Подгруппа 2.1 Подгруппа 2.2 До лечения Подгруппа 2.3 После лечения Рисунок 4.1 Уровень ТБК-активных продуктов у больных псориазом до и после лечения в подгруппах 2.1, 2.2, 2.3 (в % к контролю, принятому за 100%) Таким образом, у пациентов, получавших комплексное лечение с включением экстракта люцерны посевной после терапии, в крови наблюдается более низкое содержание первичных и вторичных продуктов липопероксидации, свидетельствующее о снижении течения процессов свободнорадикального окисления липидов. В то же время стандартная терапия не приводила к выраженным изменениям в содержании вторичных продуктов ПОЛ – КД и СТ (изопропаноловая фаза), конечных продуктов липопероксидации –шиффовых оснований и ТБК-активных соединений. Применение экстракта люцерны посевной в комплексной терапии одновременно приводило к статистически значимому нарастанию активности СОД, каталазы и общей антиоксидантной активности плазмы крови по сравнению с общепринятой терапией (рисунки 4.2, 4.3, 4.4). Использование только стандартной терапии не оказывало существенного влияния на активность каталазы и общей антиоксидантной активности по сравнению с исходным состоянием (таблица 4.2). Статистически значимое увеличение в подгруппе 2.1 наблюдалось лишь при измерении активности СОД. 91 % 100 80 60 40 20 0 Подгруппа 2.1 Подгруппа 2.2 До лечения Подгруппа 2.3 После лечения Рисунок 4.2 Активность СОД крови у больных псориазом до и после лечения в подгруппах 2.1, 2.2, 2.3 (в % к контролю, принятому за 100%) % 120 100 80 60 40 20 0 Подгруппа 2.1 Подгруппа 2.2 До лечения Подгруппа 2.3 После лечения Рисунок 4.3 Активность каталазы крови у больных псориазом до и после лечения в подгруппах 2.1, 2.2, 2.3 (в % к контролю, принятому за 100%) % 140 120 100 80 60 40 20 0 Подгруппа 2.1 До лечения Подгруппа 2.2 Подгруппа 2.3 После лечения Рисунок 4.4 Общая антиокислительная активность крови у больных псориазом до и после лечения в подгруппах 2.1, 2.2, 2.3 (в % к контролю, принятому за 100%) 92 Как установлено исследованиям, представленным в 3 главе, уровень показателей содержания продуктов ПОЛ и активности такого антиоксидантного фермента как супероксиддисмутаза крови имеют сильную корреляционную связь с индексом площади поражения и тяжести течения – PASI и могут служить биохимическими маркерами тяжести течения псориаза и эффективности проводимых терапевтических мероприятий. Терапевтический эффект применения экстракта люцерны посевной в комплексном лечении больных псориазом с тяжелой (распространенной) формой течения проявлялся, в нивелировании дисбаланса оксидантноантиоксидантной системы, что возможно, связано с антиоксидантным и мембранопротекторным действием экстракта люцерны посевной, содержащим большую группу биофлавоноидов и других антиоксидантных соединений. Данный аспект подтверждает наиболее выраженным увеличением активности СОД, каталазы и общей антиокислительной активности крови при комплексном лечении больных псориазом с применением экстракта люцерны посевной (подгруппы 2.2 и 2.3) (таблица 4.3). Так, увеличение каталазы произошло на 136,0% (р=0,0001) и 127,0% (р=0,001) в подгруппах 2.2 и 2.3 соответственно против 108,0% (р=0,9) в подгруппе 2.1. Уровень общей антиокислительной активности крови увеличился на 140,0% (р=0,0001) в подгруппе 2.2 и на 142,0% (р=0,0001) в подгруппе 2.3 по сравнению с исходными данными, в то же время, в подгруппе 2.1 было отмечено увеличение только на 112,0% (р=0,346). Повышение активности СОД отмечено во всех трех подгруппах, однако, наибольшие увеличения в 1,38 раза (р=0,0001) и 1,31 раза (р=0,0001) зарегистрировано в подгруппах 2.2 и 2.3 соответственно, в подгруппе 2.1 выявлено увеличение в 1,08 раза (р=0,022) по сравнению с показателем до начала лечения. 93 Таблица 4.3 Динамика показателей антиоксидантной защиты у больных псориазом до и после лечения в подгруппах 2.1, 2.2, 2.3, Ме [25%; 75%] Показатели Контрольная, n=27 1 СОД, Ед/мл 2 Подгруппы обследованных Подгруппа 2.1 n=34 Подгруппа 2.2 n=38 до лечения после лечения до лечения после лечения 3 4 5 6 Подгруппа 2.3 n=40 до лечения после лечения 5 6 3,80 [3,6;4,05] 2,61 [2,47;2,7] р=0,0001 2,81 [2,66;2,92] p3=0,022 p4=0,0001 2,50 [2,28;2,9] р=0,0001 р1=1 3,44 [3,25;3,59] p3=0,0001 p4=0,0001 p5=0,000008 2,49 [2,34;2,77] р=0,0001 р1=1 р2=1 3,26 [3,20;3,56] p3=0,0001 p4=0,0001 p5=0,000008 р6=0,563 Каталаза, мкмоль/мин•мл 14,10 [13,4;14,9] 12,02 [10,66;13,74] р=0,003 12,46 [9,6;15,16] p3=0,911 p4=0,008 12,36 [10,88;13,79] р=0,0001 р1=0,999 16,76 [15,21;17,38] p3=0,0001 p4=0,0001 p5=0,000008 12,57 [10,56;13,45] р=0,0004 р1=0,999 р2=0,999 16,00 [15,34;16,88] p3=0,0001 p4=0,0002 p5=0,000008 р6=0,94 ОАА, % ингибирования 35,44 [33,75;36,3] 32,45 [29,81;44,8] р=0,763 36,30 [31,0;54,3] p3=0,346 p4=0,131 32,48 [25,86;46,05] р=0,99 р1=0,891 45,57 [42,51;50,24] p3=0,0001 p4=0,0001 p5=0,002 32,52 [26,46;40,82] р=0,83 р1=0,579 р2=0,934 46,25 [42,07;49,35] p3=0,0001 p4=0,0001 p5=0,0005 р6=0,977 Примечание: р – различия до лечения в подгруппах с контролем, р1 – различия до лечения подгрупп 2.2 и 2.3 с подгруппой 2.1, р2 – различия до лечения подгруппы 2.3 с подгруппой 2.2, р3 – различия до и после лечения в подгруппе, р4 – различия подгрупп после лечения с контрольной группой, р5 – различия подгрупп 2.2 и 2.3 с подгруппой 2.1, р6 – различия подгруппы 2.3 с подгруппой 2.2 94 Кроме того, необходимо также учитывать, что, несмотря на разнообразие по химической природе, свойствам и механизмам действия, антиоксиданты функционируют в комплексе, что позволяет ступенчато диссоциировать высокую энергию, выделяющуюся при восстановлении активных форм кислорода. С другой стороны, это определяет возможность более гибкой регуляции и надежного гомеостатирования окислительновосстановительных процессов. При окислительном стрессе различные антиоксиданты способны к функциональной замене друг друга. Использование экстракта люцерны посевной в комплексной терапии псориаза позволило добиться выраженного эффекта. Вычисление интегрального показателя В показало, что при комбинированном лечении больных с применением Эраконда в дополнение к стандартной терапии наблюдалось более заметное снижение уровня продуктов ПОЛ и активации антиоксидантной защиты, что приводило к нормализации дисбаланса системы ПОЛ-антиоксидантная защита (рисунок 4.5). 5 4 3 2 1 0 группа 2.1 группа 2.2 группа 2.3 До лечения После лечения Рисунок 4.5. Коэффициент (В) баланса в системе ПОЛ-антиоксидантная защита у больных диссеминированным псориазом до и после лечения в подгруппах 2.1, 2.2, 2.3 У больных подгруппы 2.1 после проведенной стандартной терапии коэффициент В составил 2,71, а у пациентов подгрупп 2.2 и 2.3 аналогичный контроль снизился до 0,97 и 1,09 соответственно, практически не отличаясь от контроля. Таким образом, дополнение стандартной терапии больных псориазом фитопрепаратом Эракондом способствовало снижению выраженности дисбаланса окислительных процессов. Полученные нами результаты подавления процессов липопероксидации и 95 активации компонентов антиокислительной защиты организма больных псориазом еще раз показывают патогенетическую значимость изменений ПОЛ в развитии и течении заболевания и необходимость воздействия на эти процессы. 4.3 Влияние терапии на содержание оксида азота в плазме крови больных псориазом Результаты однофакторного дисперсионного анализа показали сильную корреляционную связь (Rs>0,94, р<0,001) между индексом площади поражения и тяжести течения псориаза и уровнем оксида азота в плазме крови. Снижение интенсивности продукции NO и его уровня в плазме крови, таким образом, является одним из биохимических маркеров, отражающих выраженность воспалительных процессов у больных псориазом. Как видно из данных представленных в таблице 4.4, статистически значимых различий в значении NO между сравниваемыми группами до начала лечения не было – 45,45 мкмоль/л, 42,82 мкмоль/л, 42,70 мкмоль/л, соответственно, но при этом в 2,1 раза превышали показатели контрольной группы. Таблица 4.4 Содержание стабильных метаболитов оксида азота (II) в плазме крови больных псориазом до начала лечения в подгруппах 2.1, 2.2, 2.3, Ме [25%; 75%] Показатели Контрольная NOх, мкмоль/л Подгруппы обследованных Подгруппа 2.1 Подгруппа 2.2 n=27 n=34 21,40 45,45 [19,40; 23,10] [32,96; 52,96] р=0,000008 n=38 42,82 [36,25; 49,40] р=0,000008 р1=0,930 Подгруппа 2.3 n=40 42,70 [36,40; 53,30] р=0,000008 р1=0,355 р2=0,692 Примечание: р – различия с контрольной группой, р1 – различия в подгруппах с подгруппой 2.1, р2 – различия в подгруппах с подгруппой 2.2 На основании данных представленных в таблице 4.5, можно заключить, что в группе больных, получавших комплексную терапию с использованием экстракта люцерны посевной, уровень NOх перед выпиской из стационара 96 был статистически значимо ниже, чем в подгруппе 2.1 (р=0,000086 – с подгруппой 2.2 и р=0,014675 – с подгруппой 2.3) и не отличался от результатов исследования NOх у практически здоровых лиц (рисунок 4.5). В подгруппе 2.2 отмечено снижение уровня NOх на 44,0%, в подгруппе 2.3 – на 38,0%. На фоне стандартной терапии выявлено уменьшение содержания оксида азота (II) в плазме крови на 24,0%. Таблица 4.5 Содержание стабильных метаболитов оксида азота (II) в плазме крови больных подгрупп 2.1, 2.2, 2.3 после лечения, Ме [25%; 75%] Показатели Контрольная n=27 NOх, мкмоль/л 21,40 [19,40; 23,10] Подгруппы обследованных Подгруппа 2.1 Подгруппа 2.2 Подгруппа 2.3 n=34 n=38 n=40 33,90 24,15 26,48 [25,93; 39,40] [21,46; 30,09] [19,93; 37,45] р=0,124824 р=0,000105 р=0,000104 р1=0,000605 р1=0,050423 р1=0,035107 р2=0,000086 р2=0,014675 р3=0,477726 Примечание: р – различия после лечения в подгруппе, р1 – различия после лечения с контрольной группой, р2 – различия подгрупп 2.2 и 2.3 с подгруппой 2.1, р3 – различия подгруппы 2.3 с подгруппой 2.2 % 250 212,4 200,1 199,5 200 158,4 150 112,9 100 123,7 100 50 0 Контрольная группа до лечения Подгруппа 2.1 Подгруппа 2.2 Подгруппа 2.3 после лечения Рисунок 4.5 Влияние стандартной терапии (подгруппа 2.1) и комплексной терапии с включением экстракта люцерны посевной (подгруппы 2.2 и 2.3) на содержание оксида азота (II) у больных псориазом (в % к контрольной группе) 97 Таким образом, результаты исследования показывают, что развитие и обострение псориаза характеризуются повышением в крови оксида азота. Нами вывлено, что уровень NOх зависит от индекса площади поражения и тяжести заболевания. Использование экстракта люцерны посевной в комплексе со стандартной терапией у больных распространенной формой псориаза эффективно снижает уровень оксида азота, что благоприятно сказывается на клиническом течении и динамике развития фазы регрессии. Характер глубины положительных взаимосвязей между значением индекса PASI, NОx и продуктами ПОЛ в крови, с одной стороны, и отрицательных корреляций между показателями антиоксидантной системы – каталазы, СОД и общей антиоксидантной активности, с другой, в прогрессирующей стадии псориаза выявлен путем расчета коэффициента корреляции по Спирмену (таблица 4.6). Как видно из таблицы, все представленные коэффициенты характеризуют наличие средних и высоких корреляций (Rs >0,7). После проведенного только стандартного лечения в подгруппе 2.1 высокая корреляция сохраняется между индексом PASI и уровнем NОx, уровнем продуктов липопероксидации – кетодиенов и сопряженных триенов, шиффовых оснований в гептановой фазе, ТБК-активных продуктов, в то время как с остальными компонентами системы ПОЛ-антиоксидантная защита снижается до заметной и отсутствующей силы (таблица 4.7). Использование экстракта люцерны посевной на фоне стандартной терапии псориаза приводит к ослаблению корреляционных взаимодействий. Сохраняется высокая корреляция между вторичными (кетодиены и сопряженные триены) и конечными (шиффовы основания) продуктами ПОЛ (таблица 4.8-4.11). 98 Таблица 4.6 Коэффициенты Ранговые (Спирмена) корреляции между значением индекса PASI и показателями ПОЛ, антиоксидантной системы, NOx у больных псориазом подгруппы 2.1 в прогрессирующей стадии, (R) PASI PASI ДК гептановой фазы, усл. ед. ДК изопропаноловой фазы, усл. ед. КД и СТ гептановой фазы, усл. ед. КД и СТ изопропаноловой фазы, усл.ед. ШО гептановой фазы, усл. ед. ШО изопропаноловой фазы, усл. ед. ТБК-ап, мкМ/л ОАА, % Каталаза, мкмоль/мин•мл СОД, Ед/л NОx, мкМ/л ДК гептано вой фазы, усл. ед. ДК изопропано ловой фазы, усл. ед. КД и СТ гептановой фазы, усл. ед. КД и СТ изопропано ловой фазы, усл.ед. 1,0000 -0,4288 0,1583 0,9998 0,1746 -0,4288 1,0000 0,0100 -0,4257 0,1583 0,0100 1,0000 0,9998 -0,4257 0,1746 ШО гептановой фазы, усл. ед. ШО изопропано ловой фазы, усл. ед. ТБК-ап, мкМ/л ОАА, % Каталаза мкмоль/мин •мл СОД, Ед/л NОx, мкМ/л 0,9998 -0,1720 0,9998 0,3949 0,2212 0,3712 0,9996 0,1328 -0,4257 -0,1219 -0,4257 -0,9786 0,2611 -0,9712 -0,4259 0,1553 -0,1534 0,1553 0,1009 0,1553 -0,0426 -0,0208 -0,0533 0,1548 0,1553 1,0000 0,1772 1,0000 -0,1735 1,0000 0,3921 0,2191 0,3690 0,9999 0,1328 -0,1534 0,1772 1,0000 0,1772 -0,3767 0,1772 -0,1210 0,2729 -0,1184 0,1784 0,9998 -0,4257 0,1553 1,0000 0,1772 1,0000 -0,1735 1,0000 0,3921 0,2191 0,3690 0,9999 -0,1720 -0,1219 0,1009 -0,1735 -0,3767 -0,1735 1,0000 -0,1735 0,1985 -0,2178 0,1814 -0,1742 0,9998 0,3949 -0,4257 -0,9786 0,1553 -0,0426 1,0000 0,3921 0,1772 -0,1210 1,0000 0,3921 -0,1735 0,1985 1,0000 0,3921 0,3921 1,0000 0,2191 -0,2167 0,3690 0,9825 0,9999 0,3926 0,2212 0,2611 -0,0208 0,2191 0,2729 0,2191 -0,2178 0,2191 -0,2167 1,0000 -0,2802 0,2200 0,3712 0,9996 -0,9712 -0,4259 -0,0533 0,1548 0,3690 0,9999 -0,1184 0,1784 0,3690 0,9999 0,1814 -0,1742 0,3690 0,9999 0,9825 0,3926 -0,2802 0,2200 1,0000 0,3695 0,3695 1,0000 Примечания: при Rs>0,7 корреляция является высокой, при Rs=0,7-0,5 – заметной, при Rs=0,5-0,3 – слабой, при Rs менее 0,3 – отсутствующей 99 Таблица 4.7 Ранговые (Спирмена) корреляции между значением индекса PASI и показателями ПОЛ, антиоксидантной системы, NOx у больных псориазом подгруппы 2.1 после стандартной терапии PASI PASI ДК гептановой фазы, усл. ед. ДК изопропаноловой фазы, усл. ед. КД и СТ гептановой фазы, усл. ед. КД и СТ изопропаноловой фазы, усл.ед. ШО гептановой фазы, усл. ед. ШО изопропаноловой фазы, усл. ед. ТБК-ап, мкМ/л ОАА, % Каталаза, мкмоль/мин•мл СОД, Ед/л NОx, мкМ/л ДК гептано вой фазы, усл. ед. ДК изопропано ловой фазы, усл. ед. КД и СТ гептановой фазы, усл. ед. КД и СТ изопропано ловой фазы, усл.ед. 1,0000 -0,3642 0,0149 0,7692 0,1254 -0,3642 1,0000 -0,1349 -0,3869 0,0149 -0,1349 1,0000 0,7692 -0,3869 0,1254 ШО гептановой фазы, усл. ед. ШО изопропано ловой фазы, усл. ед. ТБК-ап, мкМ/л ОАА, % Каталаза мкмоль/мин •мл СОД, Ед/л NОx, мкМ/л 0,7714 0,2270 0,6458 0,4342 0,1566 0,3720 0,7659 0,0999 -0,4364 0,0180 -0,2823 -0,8476 0,2329 -0,8891 -0,4018 0,0832 -0,0286 0,0555 -0,0040 0,1046 -0,0571 0,0101 0,0104 0,0497 0,0832 1,0000 0,1796 0,9328 0,0165 0,9106 0,4196 0,2081 0,3577 0,9700 0,0999 -0,0286 0,1796 1,0000 0,2162 -0,1565 0,1873 0,0098 0,2516 -0,0489 0,1674 0,7714 -0,4364 0,0555 0,9328 0,2162 1,0000 0,0353 0,8983 0,4922 0,2049 0,4426 0,9613 0,2270 0,0180 -0,0040 0,0165 -0,1565 0,0353 1,0000 -0,0477 0,1091 -0,2993 0,1254 0,0053 0,6458 0,4342 -0,2823 -0,8476 0,1046 -0,0571 0,9106 0,4196 0,1873 0,0098 0,8983 0,4922 -0,0477 0,1091 1,0000 0,3136 0,3136 1,0000 0,2933 -0,2591 0,2600 0,9537 0,9547 0,4188 0,1566 0,2329 0,0101 0,2081 0,2516 0,2049 -0,2993 0,2933 -0,2591 1,0000 -0,3018 0,2223 0,3720 0,7659 -0,8891 -0,4018 0,0104 0,0497 0,3577 0,9700 -0,0489 0,1674 0,4426 0,9613 0,1254 0,0053 0,2600 0,9547 0,9537 0,4188 -0,3018 0,2223 1,0000 0,3712 0,3712 1,0000 Примечания: при Rs>0,7 корреляция является высокой, при Rs=0,7-0,5 – заметной, при Rs=0,5-0,3 – слабой, при Rs менее 0,3 – отсутствующей 100 Таблица 4.8 Ранговые (Спирмена) корреляции между значением индекса PASI и показателями ПОЛ, антиоксидантной системы, NOx и у больных псориазом подгруппы 2.2 в прогрессирующей стадии PASI PASI ДК гептановой фазы, усл. ед. ДК изопропаноловой фазы, усл. ед. КД и СТ гептановой фазы, усл. ед. КД и СТ изопропаноловой фазы, усл.ед. ШО гептановой фазы, усл. ед. ШО изопропаноловой фазы, усл. ед. ТБК-ап, мкМ/л ОАА, % Каталаза, мкмоль/мин•мл СОД, Ед/л NОx, мкМ/л ДК гептано вой фазы, усл. ед. ДК изопропано ловой фазы, усл. ед. КД и СТ гептановой фазы, усл. ед. КД и СТ изопропано ловой фазы, усл.ед. 1,0000 0,1818 0,9489 0,2435 0,8641 0,1818 1,0000 0,2012 0,3538 0,9489 0,2012 1,0000 0,2435 0,3538 0,8641 ШО гептановой фазы, усл. ед. ШО изопропано ловой фазы, усл. ед. ТБК-ап, мкМ/л ОАА, % 0,9462 0,9475 0,9513 -0,7753 0,0469 0,1855 0,2052 0,1626 0,2751 0,8604 0,9410 0,9270 0,2751 1,0000 0,1958 0,2596 0,0469 0,8604 0,1958 1,0000 0,9462 0,1855 0,9410 0,2596 0,9475 0,2052 0,9270 0,9513 -0,7753 0,1626 -0,2120 -0,8150 -0,9956 0,9768 Каталаза мкмоль/мин •мл СОД, Ед/л NОx, мкМ/л -0,8150 -0,9956 0,9768 -0,2120 -0,0071 -0,1676 0,1524 0,9313 -0,7062 -0,7881 -0,9407 0,9448 0,2412 0,2350 -0,0942 -0,3211 -0,2333 0,2477 0,8603 0,8749 0,8365 -0,6697 -0,7509 -0,8708 0,8614 0,8603 1,0000 0,9492 0,9410 -0,7328 -0,7461 -0,9387 0,9359 0,2412 0,8749 0,9492 1,0000 0,9191 -0,7757 -0,7744 -0,9453 0,9271 0,9313 -0,7062 0,2350 -0,0942 0,8365 -0,6697 0,9410 -0,7328 0,9191 -0,7757 1,0000 -0,7261 -0,7261 1,0000 -0,7877 0,5696 -0,9458 0,7752 0,9350 -0,7496 -0,0071 -0,7881 -0,3211 -0,7509 -0,7461 -0,7744 -0,7877 0,5696 1,0000 0,8147 -0,8102 -0,1676 0,1524 -0,9407 0,9448 -0,2333 0,2477 -0,8708 0,8614 -0,9387 0,9359 -0,9453 0,9271 -0,9458 0,9350 0,7752 -0,7496 0,8147 -0,8102 1,0000 -0,9726 -0,9726 1,0000 Примечания: при Rs>0,7 корреляция является высокой, при Rs=0,7-0,5 – заметной, при Rs=0,5-0,3 – слабой, при Rs менее 0,3 – отсутствующей 101 Таблица 4.9 Ранговые (Спирмена) корреляции между значением индекса PASI и показателями ПОЛ, антиоксидантной системы, NOx и у больных псориазом подгруппы 2.2 после лечения PASI PASI ДК гептановой фазы, усл. ед. ДК изопропаноловой фазы, усл. ед. КД и СТ гептановой фазы, усл. ед. КД и СТ изопропаноловой фазы, усл.ед. ШО гептановой фазы, усл. ед. ШО изопропаноловой фазы, усл. ед. ТБК-ап, мкМ/л ОАА, % Каталаза, мкмоль/мин•мл СОД, Ед/л NОx, мкМ/л ДК гептано вой фазы, усл. ед. ДК изопропано ловой фазы, усл. ед. КД и СТ гептановой фазы, усл. ед. КД и СТ изопропано ловой фазы, усл.ед. 1,0000 0,2515 0,9025 0,0720 0,7500 0,2515 1,0000 0,2742 -0,0537 0,9025 0,2742 1,0000 0,0720 -0,0537 0,7500 ШО гептановой фазы, усл. ед. ШО изопропано ловой фазы, усл. ед. ТБК-ап, мкМ/л ОАА, % 0,9212 0,8741 0,9068 -0,5272 0,0856 0,2979 0,2465 0,2812 0,2057 0,7956 0,9028 0,8623 0,2057 1,0000 0,0135 0,1149 0,0856 0,7956 0,0135 1,0000 0,9212 0,2979 0,9028 0,1149 0,8741 0,2465 0,8623 0,9068 -0,5272 0,2812 -0,2158 0,0227 -0,2386 0,9060 Каталаза мкмоль/мин •мл СОД, Ед/л NОx, мкМ/л 0,0227 -0,2386 0,9060 -0,2158 0,0692 -0,1848 0,2535 0,8827 -0,4622 -0,0643 -0,2435 0,9036 0,0434 0,1490 0,0154 0,1346 0,1339 0,1529 0,8367 0,8347 0,7702 -0,4545 -0,0752 -0,3112 0,7708 0,8367 1,0000 0,9490 0,8944 -0,4356 -0,0143 -0,2741 0,8967 0,0434 0,8347 0,9490 1,0000 0,8747 -0,4730 -0,0958 -0,2920 0,8551 0,8827 -0,4622 0,1490 0,0154 0,7702 -0,4545 0,8944 -0,4356 0,8747 -0,4730 1,0000 -0,5405 -0,5405 1,0000 0,0143 -0,0163 -0,3514 -0,0883 0,9517 -0,5310 0,0692 -0,0643 0,1346 -0,0752 -0,0143 -0,0958 0,0143 -0,0163 1,0000 0,2405 0,0346 -0,1848 0,2535 -0,2435 0,9036 0,1339 0,1529 -0,3112 0,7708 -0,2741 0,8967 -0,2920 0,8551 -0,3514 0,9517 -0,0883 -0,5310 0,2405 0,0346 1,0000 -0,2406 -0,2406 1,0000 Примечания: при Rs>0,7 корреляция является высокой, при Rs=0,7-0,5 – заметной, при Rs=0,5-0,3 – слабой, при Rs менее 0,3 – отсутствующей 102 Таблица 4.10 Ранговые (Спирмена) корреляции между значением индекса PASI и показателями ПОЛ, антиоксидантной системы, NOx и у больных псориазом подгруппы 2.3 в прогрессирующей стадии PASI PASI ДК гептановой фазы, усл. ед. ДК изопропаноловой фазы, усл. ед. КД и СТ гептановой фазы, усл. ед. КД и СТ изопропаноловой фазы, усл.ед. ШО гептановой фазы, усл. ед. ШО изопропаноловой фазы, усл. ед. ТБК-ап, мкМ/л ОАА, % Каталаза, мкмоль/мин•мл СОД, Ед/л NОx, мкМ/л ДК гептано вой фазы, усл. ед. ДК изопропано ловой фазы, усл. ед. КД и СТ гептановой фазы, усл. ед. КД и СТ изопропано ловой фазы, усл.ед. 1,0000 0,9805 0,9803 0,9649 0,9663 0,9805 1,0000 0,9570 0,9348 0,9803 0,9570 1,0000 0,9649 0,9348 0,9663 ШО гептановой фазы, усл. ед. ШО изопропано ловой фазы, усл. ед. ТБК-ап, мкМ/л ОАА, % 0,9992 0,9997 0,9993 -0,9882 0,9517 0,9801 0,9816 0,9806 0,9509 0,9600 0,9813 0,9801 0,9509 1,0000 0,9243 0,9674 0,9517 0,9600 0,9243 1,0000 0,9992 0,9801 0,9813 0,9674 0,9997 0,9816 0,9801 0,9993 -0,9882 0,9806 -0,9760 -0,9997 -0,9286 0,9387 Каталаза мкмоль/мин •мл СОД, Ед/л NОx, мкМ/л -0,9997 -0,9286 0,9387 -0,9760 -0,9813 -0,9204 0,9303 0,9796 -0,9742 -0,9805 -0,9109 0,9212 0,9642 0,9643 -0,9598 -0,9647 -0,8974 0,9077 0,9639 0,9666 0,9645 -0,9576 -0,9665 -0,9108 0,9196 0,9639 1,0000 0,9992 0,9990 -0,9889 -0,9995 -0,9280 0,9383 0,9642 0,9666 0,9992 1,0000 0,9998 -0,9886 -1,0000 -0,9291 0,9390 0,9796 -0,9742 0,9643 -0,9598 0,9645 -0,9576 0,9990 -0,9889 0,9998 -0,9886 1,0000 -0,9890 -0,9890 1,0000 -0,9997 0,9888 -0,9288 0,9173 0,9388 -0,9276 -0,9813 -0,9805 -0,9647 -0,9665 -0,9995 -1,0000 -0,9997 0,9888 1,0000 0,9289 -0,9390 -0,9204 0,9303 -0,9109 0,9212 -0,8974 0,9077 -0,9108 0,9196 -0,9280 0,9383 -0,9291 0,9390 -0,9288 0,9388 0,9173 -0,9276 0,9289 -0,9390 1,0000 -0,9994 -0,9994 1,0000 Примечания: при Rs>0,7 корреляция является высокой, при Rs=0,7-0,5 – заметной, при Rs=0,5-0,3 – слабой, при Rs менее 0,3 – отсутствующей 103 Таблица 4.11 Ранговые (Спирмена) корреляции между значением индекса PASI и показателями ПОЛ, антиоксидантной системы, NOx и у больных псориазом подгруппы 2.3 после лечения PASI PASI ДК гептановой фазы, усл. ед. ДК изопропаноловой фазы, усл. ед. КД и СТ гептановой фазы, усл. ед. КД и СТ изопропаноловой фазы, усл.ед. ШО гептановой фазы, усл. ед. ШО изопропаноловой фазы, усл. ед. ТБК-ап, мкМ/л ОАА, % Каталаза, мкмоль/мин•мл СОД, Ед/л NОx, мкМ/л ДК гептано вой фазы, усл. ед. ДК изопропано ловой фазы, усл. ед. КД и СТ гептанов ой фазы, усл. ед. КД и СТ изопропано ловой фазы, усл.ед. ШО гептанов ой фазы, усл. ед. ШО изопропанол овой фазы, усл. ед. 1,0000 0,2961 0,3694 0,4296 0,4238 0,4101 0,3134 0,2961 1,0000 0,9031 0,8911 0,9083 0,9295 0,3694 0,9031 1,0000 0,9386 0,9589 0,4296 0,8911 0,9386 1,0000 0,4238 0,9083 0,9589 0,4101 0,9295 0,3134 ТБК-ап, мкМ/л ОАА, % Каталаза, мкмоль/мин •мл СОД, Ед/л NОx, мкМ/л 0,3435 -0,1904 0,0905 -0,1277 0,2085 0,8602 0,7292 -0,4612 -0,2917 -0,4479 0,7038 0,9754 0,9049 0,7271 -0,5392 -0,3267 -0,5587 0,5709 0,9264 0,9591 0,8916 0,7977 -0,5289 -0,2760 -0,4940 0,7144 0,9264 1,0000 0,9569 0,8909 0,7793 -0,4860 -0,2959 -0,5037 0,6042 0,9754 0,9591 0,9569 1,0000 0,8850 0,7697 -0,5128 -0,3146 -0,5093 0,6527 0,8602 0,9049 0,8916 0,8909 0,8850 1,0000 0,7513 -0,6021 -0,2363 -0,5463 0,5745 0,3435 -0,1904 0,7292 -0,4612 0,7271 -0,5392 0,7977 -0,5289 0,7793 -0,4860 0,7697 -0,5128 0,7513 -0,6021 1,0000 -0,4219 -0,4219 1,0000 -0,0205 0,0548 -0,3727 0,4268 0,6028 -0,2298 0,0905 -0,2917 -0,3267 -0,2760 -0,2959 -0,3146 -0,2363 -0,0205 0,0548 1,0000 0,1657 -0,2802 -0,1277 0,2085 -0,4479 0,7038 -0,5587 0,5709 -0,4940 0,7144 -0,5037 0,6042 -0,5093 0,6527 -0,5463 0,5745 -0,3727 0,6028 0,4268 -0,2298 0,1657 -0,2802 1,0000 -0,2216 -0,2216 1,0000 Примечания: при Rs>0,7 корреляция является высокой, при Rs=0,7-0,5 – заметной, при Rs=0,5-0,3 – слабой, при Rs менее 0,3 – отсутствующей 104 Терапевтический эффект экстракта люцерны посевной, вероятно, связан с его противовоспалительным и мембранопротекторным свойствами за счет коррегирующего влияния на процессы перекисного окисления липидов-антиоксидантной системы, оксида азота. 4.4. Изменения биохимических маркеров функции печени у больных псориазом на фоне терапии Экстракт люцерны посевной проявляет гепатопротекторный и мембраностабилизирующий эффект в клинических и экспериментальных условиях. В нашем исследовании экстракт люцерны посевной применялся в комплексном лечении больных вульгарным псориазом также с целью улучшение функционального состояния печени. Данные, свидетельствующие о гепатопротекторной эффективности Эраконда включенного, в дополнение к стандартной терапии, представлены в таблице 4.12. Применение в терапии псориаза экстракта люцерны посевной способствовало у больных псориазом статистически значимому снижению содержания в крови уровня холестерина, щелочной фосфатазы (при сравнении до и после лечения внутри подгрупп 2.2 и 2.3 р=0,0001 в группах), увеличению альбумина (р=0,006 – в подгруппе 2.2 и р=0,005 – в подгруппе 2.3). В подгруппе 2.1, получавшей только стандартное лечение, отмечается динамика показателей щелочной фосфатазы и альбумина, однако, статистически не достоверная и медиана показателя находилась выше, чем таковая прианализе у подгрупп 2.2 и 2.3. Установлено статистически значимое их снижение (показателей билирубина, активности аланинамино- и аспартатаминотрансфераз) после проведенной терапии во всех группах. 105 Таблица 4.12 Динамика отдельных биохимических показателей крови у больных псориазом в подгруппах 2.1, 2.2, 2.3 до и после терапии, Ме [25%;75%] Показатели 1 Белок общий, г/л Контрольная, n=27 2 80,7 [79,2; 81,8] Подгруппы обследованных Подгруппа 2.1, Подгруппа 2.2, n=34 n=38 до лечения после лечения до лечения после лечения 3 4 5 6 68,85 70,95 69,65 71,15 [66,5; 72,4] [67,6; 74,8] [66,7; 75,4] [68,2; 73,9] р=0,0001 р=0,000008 р=0,0001 р=0,000008 р3=0,060 р1=0,405 р3 =0,681 р4=0,9996 Альбумин 42,30 [41,5; 43,2] 38,95 [37,3; 41,1] р=0,0001 39,00 [37,2; 42,4] р=0,000008 р3=0,566 37,75 [36,4; 38,9] р=0,0001 р1=0,096 38,90 [37,8; 39,7] р=0,000008 р3=0,0006 р4=0,714 Холестерин, ммоль/л 3,80 [3,4; 4,1] 4,25 [3,8; 4,7] р=0,001 4,10 [2,6; 5,3] р=0,972 р3=0,021 4,30 [4,0; 4,6] р=0,0001 р1=0,986 3,50 [3,3; 3,7] р=0,511 р3=0,0001 р4=0,173 Подгруппа 2.3, n=40 до лечения после лечения 5 6 69,00 74,15 [66,5; 74,7] [68,4; 77,2] р=0,0001 р=0,000008 р1=0,696 р3=0,004 р2=0,961 р4=0,168 р5=0,166 38,25 40,10 [36,15; 39,95] [38,2; 41,0] р=0,0001 р=0,000008 р1=0,721 р3=0,005 р2=0,544 р4=0,974 р5=0,396 4,55 3,90 [4,1; 4,8] [2,5; 4,5] р=0,013 р=0,776 р1=0,791 р3=0,0001 р2=0,538 р4=0,402 р5=0,957 106 1 Билирубин, мкмоль/л 2 8,80 [7,9; 9,6] 3 14,45 [11,8; 16,4] р=0,0001 4 10,85 [7,1; 13,3] р=0,08 р3=0,0001 5 13,70 [12,3; 15,3] р=0,0001 р1=0,999 6 8,80 [7,8; 9,7] р=0,999 р3=0,0001 р4=0,023 Щелочная фосфатаза 76,50 [74,4; 79,1] 102,40 [96,4; 108,9] р=0,0001 98,80 [91,1; 108,2] р=0,000008 р3=0,147 110,50 [104,0; 114,3] р=0,0001 р1=0,032 84,10 [78,8; 91,0] р=0,002 р3=0,0001 р4=0,000008 АЛТ, Ед/л 18,80 [18,0; 19,3] 37,25 [33,6; 41,0] р=0,0001 27,65 [16,2; 33,4] р=0,0001 р3=0,0001 33,36 [29,9; 36,9] р=0,0001 р1=0,380 21,12 [19,1; 25,7] р=0,144 р3=0,0001 р4=0,079 АСТ, Ед/л 14,90 [13,7; 15,9] 26,35 [20,4; 33,2] р=0,0001 20,95 [17,6; 23,6] р=0,000009 р3=0,0004 27,85 [25,0; 32,9] р=0,0001 р1=0,774 18,50 [17,1; 21,3] р=0,00003 р3=0,0001 р4=0,116 Продолжение табл. 4.12 5 6 14,25 8,85 [11,75; 16,55] [7,05; 11,1] р=0,0001 р=0,905 р1=0,999 р3=0,0001 р2=1 р4=0,221 р5=0,757 109,40 80,30 [102,6; 113,5] [74,1; 89,2] р=0,0001 р=0,126 р1=0,082 р3=0,0001 р2=0,983 р4=0,000008 р5=0,357 35,60 20,85 [25,7;40,6] [17,4; 24,5] р=0,0001 р=0,303 р1=0,421 р3=0,0001 р2=0,999 р4=0,024 р5=0,967 28,70 20,10 [23,6; 36,7] [16,7; 21,8] р=0,0001 р=0,000009 р1=0,523 р3=0,0001 р2=0,981 р4=0,336 р5=0,938 Примечания: p – разница с группой контроля, p1 – различия до лечения подгрупп 2.2 и 2.3 с подгруппой 2.1, р2 – различия до лечения подгруппы 2.3 с подгруппой 2.2, р3 – различия до и после лечения в подгруппе, р4 – различия после лечения подгрупп 2.2 и 2.3 с подгруппой 2.1, р5 – различия после лечения подгруппы 2.3 с подгруппой 2.2 107 На фоне стандартного лечения отмечается снижение уровня билирубина на 24,91%, %, а в группах 2.2 и 2.3 этот показатель снизился на 35,77% и 37,89% соответственно. Активность АЛТ и АСТ также более выражено снижалась в подгруппах 2.2 и 2.3: показатель АЛТ - на 36,69% и 41,43% соответственно, показатель АСТ - на 33,57% (подгруппа 2.2) и 29,97% (подгруппа 2.3). В подгруппе 2.1 активность АЛТ уменьшилась на 25,77% , активность АСТ – на 20,49%. В подгруппах 2.1 и 2.2 можно отметить увеличение содержания белка крови, но на уровне тенденции, без статистически значимых изменений (р>0,05), в то время как в группе 2.3 отмечается статистически достоверное увеличение этого показателя (р=0,004) до 73,08±4,87 г/л. Однако необходимо заметить, что медиана содержания всех биохимических показателей, исследованных в работе (до и после лечения), находилась в рамках пределов физиологических колебаний. Установлено, что в подгруппах, получавших лечение экстрактом люцерны посевной (2.2, 2.3), при сравнении с подгруппой, получавшей стандартное лечение (2.1), показатели холестерина, щелочной фосфатазы, билирубина, АЛТ и АСТ снижаются и становятся наиболее близко к значениям группы контроля. Полученные результаты позволяют прийти к заключению, что применение экстракта люцерны посевной в комплексном лечении больных псориазом способствует улучшению функционального состояния печени (таблица 4.12). Таким образом, по данным наших исследований, применение экстракта люцерны посевной внутрь и наружно на фоне стандартной терапии у больных распространенным псориазом среднетяжелой и тяжелой степени тяжести способствовало холестатического некоторому синдромов, что снижению цитолитического подтверждается и результатами лабораторных исследований. Кроме того, гепатопротекторное действие экстракт люцерны посевной 108 важно и с позиции использования его для защиты печени при системном лечении псориаза препаратами, обладающими гепатотоксичностью, с целью снижения риска развития побочных явлений и улучшения функции печени. 4.5. Влияние комплексной терапии с включением экстракта люцерны посевной на динамику клинических проявлений у больных псориазом Изменения лабораторных показателей в системе ПОЛ-АОС, изменение уровня оксида азота, снижение холестерина, билирубина, щелочной фосфатазы, АЛТ, АСТ под воздействием комплексной терапии с включением фитопрепарата сопровождались положительной динамикой клинических проявлений псориаза в подгруппах 2.2 и 2.3. Включение в лечение больных псориазом экстракта люцерны посевной оказало благоприятное терапевтическое влияние на клинические проявления и течение заболевания. Был достигнут высокий клинический эффект за счет более быстрого разрешения патологического процесса. Клинически уже на 35 день лечения у больных групп 2.2 и 2.3 отмечалось прекращение появления свежих высыпаний, отсутствие периферического роста элементов, снижалась яркость воспалительных явлений кожного процесса, имеющиеся высыпания начинали очищаться от чешуек, при этом пациенты, использовавшие наружно 10% мазь экстракта люцерны посевной, отмечали более быстрый регресс клинических проявлений. Стабилизация патологического процесса у пациентов, получивших только стандартную терапию (подгруппа 2.1) отмечалась на 2-3 дня позднее, только к 6-8 дню лечения. На 28-й день стационарного лечения индекс PASI у больных подгрупп 2.2 и 2.3 снижался до 3,92±0,6 баллов. и 3,19±1,68 баллов соответственно, в подгруппе 2.1 – до 6,93±1,54 баллов (таблица 4.13). При этом снижение индекса PASI в подгруппах, получавших экстракт люцерны посевной внутрь и наружно, отмечалось у 94,7% и 97,5% больных соответственно, а в подгруппе 109 2.1 – лишь у 85,2%. Значительное клиническое улучшение регистрировали при снижении индекса PASI на 75,0% и более от исходного уровня. При этом у больных на коже оставались преимущественно только пятна вторичной гиперпигментации на месте высыпаний. Таблица 4.13 Динамика индекса PASI на фоне терапии больных псориазом в подгруппах 2.1, 2.2, 2.3, Ме [25%: 75%] Подгруппы обследованных Показатели Подгруппа 2.1, Подгруппа 2.2, Подгруппа 2.3, n=34 n=38 n=40 Индекс PASI 29,6 30,65 30,35 до лечения [24,9; 33,3] [26,1; 34,2] [25,55; 32,30] р=0,934 Индекс PASI после лечения 6,65 [5,7; 8,2] 3,95 [3,4; 4,3] р=0,0001 р=0,764 р1=0,927 2,85 [1,9; 4,3] р=0,0001 р1=0,053 Примечание: р – различия с под группой 2.1, р1 – различия с подгруппой 2.2 В подгруппе 2.1 такого результата удалось достичь только у 6 (17,6%) пациентов (таблица 4.14). Таблица 4.14 Показатели Значительное улучшение Улучшение Незначительное улучшение Итого Эффективность лечения больных псориазом в подгруппах 2.1, 2.2, 2.3 Подгруппы обследованных Подгруппа 2.1, Подгруппа 2.2, Подгруппа 2.3, n=34 n=38 n=40 Абс. % Абс. % Абс. % 6 17,6 36,8 14 18 45,0 23 57,9 67,6 22 21 52,5 5 14,8 5,3 2 1 2,5 34 100 38 100 40 100 При дополнении стандартной терапии приемом внутрь 10% раствора экстракта люцерны посевной (подгруппа 2.2) значительное клиническое 110 улучшение зарегистрировано у 14 (36,8%) пациентов. В группе больных, получавших в дополнение к стандартной терапии экстракт люцерны посевной (внутрь и наружно) отмечено значительное клиническое улучшение у 18 (45,0%) пациентов. При этом больными отмечалась хорошая переносимость мазевой терапии – отсутствовали зуд, чувство стягивания кожи, дискомфорт. Клиническое улучшение и снижение индекса PASI на 25,0-69,0% в подгруппе 2.2 и 2.3 было установлено у 22 (57,9%) и 21 (52,5%) пациента соответственно, в подгруппе 2.1 – у 23 (67,6%) больных. В группах пациентов, получавших в процессе лечения экстракт люцерны посевной, незначительное клиническое улучшение или снижение индекса PASI менее чем на 25,0% было отмечено лишь в двух случаях (5,3%) в подгруппе 2.2 и в одном (2,5%) – в подгруппе 2.3, а в подгруппе 2.1– у 5 (14,3%) пациентов (таблица 4.14). Таким образом, полученные данные отражают клиническую эффективность включения в комплексную терапию псориаза экстракта люцерны посевной. Это подтверждается ускоренным регрессом высыпаний, более выраженным, чем в подгруппе 2.1, статистически значимым снижением индекса PASI в подгруппах 2.2 и 2.3 (р=0,0001). В этих подгруппах индекс PASI снизился в 8,0 и 11,0 раз соответственно против 4,0 раз в подгруппе 2.1 (таблица 4.15), высоким процентом достижения значительного клинического эффекта на 28 сутки лечения у больных вульгарным псориазом в виде регресса более 80,0% высыпаний, в то время как при стандартной терапии такой эффект отмечался в 17,6% случаев. В целом, высокий клинический эффект применения экстракта люцерны посевной как вспомогательного препарата при терапии у лиц, страдающих среднетяжелыми и тяжелыми формами псориаза, достигается за счет нормализации баланса «перекисное окисление липидов – антиоксидантная система», снижение продукции оксида азота и содержания биохимических показателей функции печени, что проявляется более быстрым разрешением 111 патологического процесса и сокращения сроков клинического выздоровления на 6-8 дней. Таблица 4.15 Средние показатели регресса индекса PASI в подгруппах 2.1, 2.2, 2.3 Средний показатель регресса PASI (%) Подгруппы обследованных Подгруппа 2.1 Подгруппа 2.2 Подгруппа 2.3 76,46 87,04 89,42 Пациенты, получавшие комплексную терапию псориаза с применением экстракта люцерны посевной, отмечали хорошую переносимость фитопрепарата, случаев нежелательных явлений, требующих отмены лечения или соответствующей терапевтической коррекции зарегистрировано не было. Пациенты отмечали улучшение общего состояния. Ремиссия в течение года отмечалась у 26 (68,4%) пациентов подгруппы 2.2 и у 29 (72,5%) пациентов подгруппы 2.3, в то время как у пациентов, получавших стандартное лечение – у 12 (35,3%). В повторной госпитализации в течение 12 месяцев по окончании лечения нуждались 11 больных подгруппы 2.1, подгрупп 2.2 и 2.3 соответственно 6 и 4 больных. Следует так же отметить, что у пациентов, получавших комплексное лечение с применением экстракта люцерны посевной рецидивы заболевания протекали легче. Анализ отдельных результатов лечения показал, что проведенная комплексная терапия с включением фитопрепарата антиоксидантного, мембраностабилизирующего, гепатопротекторного и иммунокор- регирующего действия способствовала увеличению периода клинической ремиссии у больных со среднетяжелым и тяжелым течением псориаза. ГЛАВА 5. ОЦЕНКА ДИНАМИКИ ЦИТОКИНОВОГО СТАТУСА В ПРОЦЕССЕ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ Согласно литературным данным, иммунные нарушения при псориазе 112 имеют существенное значение. Цитокины принимают активное участие в реализации иммунного ответа, а также в развитии воспалительного процесса. У больных псориазом в прогрессирующей фазе доминирует цитокиновый профиль Th-1 типа провоспалительного действия. В этой связи представлял интерес изучения эффективности препарата, обладающего влиянием на цитокиновый профиль, включая цитокины провоспалительного ряда, в частности ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6 и противовоспалительного ряда (ИЛ-10) у больных вульгарным псориазом со среднетяжелым и тяжелым течением. Результаты исследования (таблица 5.1) показали, что у больных на момент поступления в стационар (в прогресирующей стадии псориаза), несмотря на разброс данных, наблюдается статистически значимое повышение цитокинов провоспалительного действия, продуцируемых, в основном, лимфоцитами Th-1: ФНО-α, ИЛ-6. Уровень ИЛ10 в прогрессирующей стадии был снижен по сравнению с группой контроля. При оценке динамики данных показателей в процессе терапии установлено, что в подгруппе 2.1, наблюдалось снижение содержания ФНО-α (в 3,8 раза по сравнению с исходными значениями), ИЛ-1β (в 3,6 раза), ИЛ-6 (в 1,57 раза). В то же время, уровень ИЛ-10 не претерпевал значительных изменений. При стандартной терапии было достигнуто увеличение ИЛ-10 на 103,10%, однако, показатель после лечения (12,29±3,89 пг/мл) не достиг уровня контрольной группы (14,22±1,08пг/мл) (рисунок 5.1). Дополнение стандартного лечения псориаза экстрактом люцерны посевной приемом внутрь в виде раствора (подгруппа 2.2) и в комплексе с наружной терапией (подгруппа 2.3) способствовало более выраженному снижению уровня провоспалительных цитокинов (рис. 5.2) и повышению противовоспалительного ИЛ-10 на 131,9% в подгруппе 2.2 и 133,2% в подгруппе 2.3. Однако различия между подгруппами 2.2, 2.3 и 2.1 достигали статистической значимости лишь относительно содержания ФНО-α и ИЛ-10, а изменения остальных цитокинов – ИЛ-1β и ИЛ-6 – были на уровне тенденции. 113 Таблица 5.1 Динамика концентрации (в пкг/мл) отдельных цитокинов в сыворотке крови больных псориазом при стандартной и комплексной терапии, М±σ Показатели Контрольная, n=27 Подгруппы обследованных Подгруппа 2.1 (n=34) Подгруппа 2.2 (n=38) до лечения после лечения до лечения после лечения Подгруппа 2.3 (n=40) до лечения после лечения ФНО-α 3,74 ± 0,57 21,3 ± 10,93 рк = 0,0001 5,57 ± 1,51 рк = 0,47 р гр = 0,0001 21,46 ± 9,31 рк = 0,001 3,82 рк р2.1 р гр ± = = = 3,13 21,43 ± 9,9 0,999 рк = 0,0001 0,029 0,0001 ИЛ-1β 0,97 ± 1,22 1,29 ± 3,02 рк = 0,849 0,36 ± 1,48 рк = 0,162 р гр = 0,185 1,31 ± 2,16 рк = 0,69 0,19 рк р2.1 р гр ± = = = 0,56 0,04 0,921 0,004 1,34 ± 3,76 рк = 0,846 ИЛ-6 2,2 ± 0,5 4,29 ± 1,64 рк = 0,0002 2,74 ± 2,3 рк = 0,618 р гр = 0,001 4,37 ± 1,99 рк = 0,0002 2,16 рк р2.1 ргр ± = = = 0,94 0,999 0,459 0,0001 4,41 ± 3,06 рк = 0,001 15,64 рк р2.1 р гр ± = = = 5,11 11,94 ± 5,54 0,703 рк = 0,255 0,023 0,0002 ИЛ-10 14,22 ± 1,08 11,92 ± 4,05 рк = 0,039 12,29 ± 3,89 рк = 0,46 р гр = 0,895 11,86 ± 3,6 рк = 0,067 3,5 рк р2.1 р2.2 р гр 0,21 рк р2.1 р2.2 р гр 2,21 рк р2.1 р2.2 р гр 15,9 рк р2.1 р2.2 р гр ± = = = = ± = = = = ± = = = = ± = = = = 2,66 0,982 0,005 0,932 0,0001 0,97 0,047 0,942 0,999 0,103 1,93 0,999 0,546 0,998 0,0002 6,54 0,578 0,011 0,995 0,003 Примечание: рк – различия с контрольной группой, р2.1 – различия до и после лечения с подгруппой 2.1 , р2.2 – различия до и после лечения с подгруппой 2.2, р гр – различия до и после лечения внутри подгруппы. 114 подгруппа 2.1 подгруппа 2.2 подгруппа 2.3 ФНО-альфа ИЛ-1бетта ИЛ-6 ИЛ-10 ФНО-альфа До лечения ИЛ-1бетта ИЛ-6 После лечения ИЛ-10 ФНО-альфа ИЛ-1бетта ИЛ-6 ИЛ-10 0 100 200 300 400 500 600 700 % Рисунок 5.1. Сравнительные данные содержания цитокинов у больных псориазом до и после лечения в подгруппах 2.1, 2.2, 2.3 (в % к контролю, принятому за 100%) 90,00 80,00 85,50 84,33 83,67 73,85 82,20 72,09 70,00 % 60,00 50,57 49,89 50,00 36,13 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 ФНО-α ИЛ-1β ИЛ-6 цитокины Подгруппа 2.1 (n=34) Подгруппа 2.2 (n=38) Подгруппа 2.3 (n=40) Рисунок 5.2 Динамика показателей провоспалительных цитокинов у больных псориазом после лечения в подгруппах 2.1, 2.2, 2.3 (в % к началу терапии) Полученные результаты не противоречат имеющимся литературным сведениям [Л.И. Маркушева и др., 2004; С.В. Сибиряк и др., 2008]. Однако наиболее информативным с точки зрения оценки динамики показателей, отражающих воспалительный компонент, является не столько абсолютное содержание отдельных цитокинов, сколько соотношения их концентраций [О.М. Капулер, 2011]. 115 Расчет соотношений про- и противовоспалительных цитокинов показывает, что у здоровых лиц коэффициент "концентрация ФНОα/концентрация ИЛ-10" и "концентрация ИЛ-6/концентрация ИЛ-10" составляет соответственно 0,26±0,53 и 0,15±0,46 (таблица 5.2.). У больных псориазом в прогрессирующей фазе заболевания до начала терапии соотношение ФНО-α/ИЛ-6 в подгруппах 2.2 и 2.3 повышается более чем в 2,8 раз, составляя в подгруппе 2.1 – 4,97±6,66; подгруппе 2.2 – 4,91±4,68 и подгруппе 2.3 – 4,86±3,24. Коэффициент соотношения концентраций ИЛ-6/ИЛ-10 увеличивается в 2,33 раза в группе 2.1 и 2,38 раза в группах 2.2, 2.3, составляя соответственно 0,36±0,4; 0,37±0,55 и 0,37±0,55. После проведенного лечения баланс цитокинов приближается к значениям контроля, при этом более выраженно в группах, получавших дополнительно лечение экстрактом люцерны посевной внутрь (подгруппа 2.2) и в комплексе с наружной терапией (подгруппа 2.3). Соотношение концентраций ФНО-α/ИЛ-10 в подгруппе 2.1 после терапии уменьшилось, оставаясь при этом статистически более высоким по сравнению с коэффициентом в подгруппах здоровых лиц (в 1,7 раза), 2.2 (в 1,9 раза) и 2.3 (в 2,1 раз) (р<0,01). Отношение концентраций ИЛ-6/ИЛ-10 после лечения снизилось в подгруппе 2.1 до 0,22±0,59, однако оставалось высоким по сравнению с группой контроля. 116 Таблица 5.2 Динамика коэффициентов соотношения концентраций цитокинов: ФНО-α/ ИЛ-6, ФНО-α/ ИЛ-10, ИЛ-6/ ИЛ-6, до и после стандартной и комплексной терапии в подгруппах 2.1, 2.2 и 2.3, М±σ Показат ели ФНО-α/ ИЛ-6 Подгруппы обследованных Контрольная, Подгруппа 2.1 (n=34) Подгруппа 2.2 (n=38) Подгруппа 2.3 (n=40) n=27 до лечения после до лечения после до лечения после лечения лечения лечения 1,70 ± 1,14 4,97 ± 6,66 2,03 ± 0,66 4,91 ± 4,68 1,77 ± 3,33 4,86 ± 3,24 1,58 ± 1,38 ФНО-α/ ИЛ-10 0,26 ± 0,53 1,79 ± 2,70 0,45 ± 0,39 1,81 ± 2,59 0,24 ± 0,61 1,79 ± 1,79 0,22 ± 0,41 ИЛ-6/ ИЛ-10 0,15 ± 0,46 0,36 ± 0,40 0,22 ± 0,59 0,37 ± 0,55 0,14 ± 0,18 0,37 ± 0,55 0,14 ± 0,30 117 Таблица 5.3 Коэффициенты корреляций по Спирмену между PASI, биохимическими показателями и цитокинами у больных псориазом в подгруппах 2.1, 2.2, 2.3 в прогрессирующей стадии PASI, баллы Общий белок,г/л Альбумин, г/л АЛТ, Ед/л АСТ, Ед/л Общий холестерин, млМл/л Общий билирубин, мкМ/л Щелочная фосфатаза, Ед/л ДК гептановой фазы, усл. ед. ДК изопропаноловой фазы, усл. ед. КД и СТ гептановой фазы, усл. ед. КД и СТ изопропаноловой фазы, усл.ед. ШО гептановой фазы, усл. ед. ШО изопропаноловой фазы, усл. ед. ТБК –ап, мкМ/л ОАА, % Каталаза, мкмоль/мин•мл СОД, Ед/л NOх, мкМ/л ИЛ-1β, пкг/мл ИЛ-6 , пкг/мл Ил-10, пкгм/л ФНО-α, пкг/мл ИЛ-1β Подгруппы 2.1 2.2 0,0199 0,5540 0,1396 -0,5510 -0,0353 -0,5245 0,0279 0,5362 0,2595 0,5782 0,0588 0,4207 0,0405 0,5451 0,0277 0,4804 0,5908 -0,1131 0,2977 0,5436 0,0244 0,0551 2.3 0,0614 -0,1048 -0,0238 0,0927 0,0749 -0,0476 0,0676 0,0209 0,0704 0,1737 0,0650 ИЛ-6 Подгруппы 2.1 2.2 0,2571 0,9741 -0,0089 -0,9467 -0,2346 -0,9181 0,2555 0,9424 -0,3536 0,9534 0,0256 0,8929 0,2569 0,9423 0,2522 0,9421 -0,2479 0,2418 -0,0752 0,9483 0,2555 0,2832 2.3 0,9461 -0,8381 -0,8654 0,9481 0,9315 0,8416 0,9475 0,9354 0,9337 0,9282 0,9093 ИЛ-10 Подгруппы 2.1 2.2 0,4219 -0,9727 -0,3297 0,9446 -0,4166 0,9251 0,4207 -0,9428 -0,0621 -0,9493 -0,1727 -0,8922 0,4236 -0,9044 0,4210 -0,9477 -0,0171 -0,1233 -0,0258 -0,9657 0,4202 -0,1984 2.3 -0,9517 0,7838 0,8551 -0,9498 -0,9329 -0,6777 -0,9495 -0,9080 -0,9352 -0,9312 -0,9141 ФНО-ά Подгруппы 2.1 2.2 0,9995 0,9705 -0,7962 -0,9711 -0,9960 -0,9436 0,9995 0,9446 -0,2069 0,9714 -0,2241 0,9170 0,9990 0,9392 0,9994 0,9496 -0,4273 0,1577 0,1490 0,9718 0,2258 0,9997 2.3 0,9997 -0,8448 -0,9273 0,9965 0,9882 0,7891 0,9993 0,9725 0,9814 0,9803 0,9634 -0,0144 0,4756 0,1248 0,0293 0,8213 0,9103 0,1924 -0,8569 -0,9183 0,1765 0,8635 0,9666 0,0244 -0,0428 0,0244 -0,5679 0,1425 -0,6019 0,0244 1,0000 -0,0074 0,1163 0,0244 0,5004 0,4542 0,5213 -0,3876 -0,5647 -0,5523 0,5406 1,0000 0,5807 -0,5965 0,5655 0,0614 0,0614 0,0614 -0,0891 -0,0614 -0,0882 0,0882 1,0000 0,0617 -0,1271 0,0614 0,2555 -0,0262 0,2555 0,2468 0,0109 0,2044 0,2569 -0,0074 1,0000 0,0020 0,2623 0,9422 0,9192 0,9434 -0,7542 -0,7870 -0,9645 0,9543 0,5807 1,0000 -0,9586 0,9627 0,9496 0,9480 0,9483 -0,9494 -0,9478 -0,8761 0,8868 0,0617 1,0000 -0,8860 0,9473 0,4202 -0,1378 0,4202 0,0167 0,1126 0,0092 0,4174 0,1163 0,0020 1,0000 0,4217 -0,9401 -0,9240 -0,9428 0,7154 0,7951 0,9714 -0,9601 -0,5965 -0,9586 1,0000 -0,9721 -0,9496 -0,9523 -0,9536 0,9295 0,9520 0,8780 -0,8887 -0,1271 -0,8860 1,0000 -0,9526 0,9997 -0,1729 0,9997 0,3944 0,2184 0,3692 0,9996 0,0244 0,2623 0,4217 1,0000 0,9521 0,9364 0,9486 -0,7358 -0,8060 -0,9663 0,9739 0,5655 0,9627 -0,9721 1,0000 0,9992 0,9999 0,9997 -0,9879 -0,9999 -0,9290 0,9389 0,0614 0,9473 -0,9526 1,0000 Примечание: жирный шрифт – высокая корреляция (Rs >0,7) 118 После проведенного стандартного лечения (таблица 5.4) и особенно комплексного лечения с применением экстракта люцерны посевной наблюдается снижение коэффициентов корреляции между показателями ПОЛ и антиоксидантной системы, индекса PASI и NOх и показателями цитокинов. Необходимо отметить, что все коэффициенты корреляции более 0,5 (Rs>0,5) статистически значимы (р<0,05). Так, наблюдается снижение коэффициентов корреляции между индексом PASI и показателями цитокинов, особенно с ИЛ-6, ИЛ-10, ФНО-ά. Снижение коэффициентов корреляции между индексом PASI и показателями ИЛ-6, ИЛ-10 более выражено в подгруппе 2.3: у ИЛ-6 - Rsдо лечения=0,95; Rsпосле лечения=0,48, у ИЛ-10 - Rsдо лечения=-0,95; Rsпосле лечения=-0,36. После стандартного лечения высокая корреляция (Rs>0,7) сохранились между ФНО-ά и индексом PASI, общим белком, альбумином, щелочной фосфатазой, кетодиенами и сопряженными триенами, шиффовыми основаниями гептановой фазы, ТБК-активными продуктами, оксид азота, в то время как в подгруппах 2.2 и 2.3 все коэффициенты ранговой корреляции по Спирмену снизились (Rs<0,5), большая часть из которых составляет Rs<0,3. После комплексного лечения псориаза с использованием экстракта люцерны посевной большинство коэффициентов корреляции по Спирмену снизились. Таким образом, после проведенного лечения цитокиновый дисбаланс уменьшился, свидетельствуя о снижении воспалительных процессов в коже и иммунных изменений в организме больных в целом. При этом комбинированное лечение с использованием раствора и мази экстракта люцерны посевной оказывало более действенный терапевтических эффект, чем только стандартная терапия. 119 Таблица 5.4 Коэффициенты корреляций по Спирмену между PASI, биохимическими показателями и цитокинами у больных псориазом в подгруппах 2.1, 2.2, 2.3 после лечения PASI, баллы. Общий белок,г/л Альбумин, г/л АЛТ, Ед/л АСТ, Ед/л Общий холестерин, млМл/л Общий билирубин, мкМ/л Щелочная фосфатаза, Ед/л ДК гептановой фазы, усл. ед. ДК изопропаноловой фазы, усл. ед. КД и СТ гептановой фазы, усл. ед. КД и СТ изопропаноловой фазы, усл.ед. ШО гептановой фазы, усл. ед. ШО изопропаноловой фазы, усл. ед. ТБК –ап, мкМ/л ОАА, % Каталаза, мкмоль/мин•мл СОД, Ед/л NOх, мкМ/л ИЛ-1β, пкг/мл ИЛ-6 , пкг/мл Ил-10, пкгм/л ФНО-α, пкг/мл 2.1 0,2406 -0,1585 -0,3031 0,1257 0,1460 0,2369 0,3571 0,3570 0,3402 0,0949 0,3416 ИЛ-1β Подгруппы 2.2 0,5071 -0,5204 -0,4912 0,4982 0,5020 0,5048 0,5184 0,4837 -0,1144 0,5102 0,2548 ИЛ-6 Подгруппы 2.1 2.2 0,1349 0,9306 -0,0021 -0,9504 -0,2546 -0,9129 0,2277 0,9107 -0,4147 0,9033 0,1661 0,9386 0,1594 0,9317 0,2132 0,9444 -0,2349 0,2661 -0,0243 0,9269 0,2957 0,0825 2.3 0,2013 -0,0328 -0,0719 -0,0345 0,0166 0,2363 -0,2571 -0,1913 0,0947 -0,0030 0,0256 -0,0644 0,4853 0,0455 0,1286 0,7970 0,8343 0,1419 -0,7344 -0,8364 0,1737 0,1948 -0,3763 0,2528 0,2952 0,2645 -0,3710 0,0498 -0,3461 0,2907 1,0000 -0,1302 0,1643 0,2981 0,4486 0,4702 0,4869 -0,4077 0,1410 0,1238 0,5052 1,0000 0,4929 -0,5507 0,0583 0,0169 -0,0142 0,0809 0,1373 0,2692 0,0228 0,0037 1,0000 -0,0214 -0,0373 0,2168 0,2505 -0,0063 0,3165 0,3135 0,0378 0,2098 0,2687 -0,1302 1,0000 -0,0156 0,2494 0,9361 0,9111 0,9147 -0,5411 -0,0690 -0,2194 0,9306 0,4929 1,0000 -0,9255 0,3101 0,8905 0,7416 0,7314 -0,4714 -0,2769 -0,3982 0,6501 -0,0214 1,0000 -0,8211 -0,3757 0,4360 -0,0853 0,3708 0,0944 0,1027 -0,0216 0,4159 0,1643 -0,0156 1,0000 0,4277 -0,8942 -0,8361 -0,9361 0,4956 -0,1076 0,1827 -0,9639 -0,5507 -0,9255 1,0000 -0,2677 -0,8534 -0,7486 -0,6730 0,2598 0,2222 0,3604 -0,7307 -0,0373 -0,8211 1,0000 0,3509 0,9578 0,0037 0,9516 0,4086 0,2319 0,3594 0,9982 0,2981 0,2494 0,4277 1,0000 0,2780 0,2455 0,3478 -0,2947 -0,1425 -0,2185 0,3280 0,0583 0,3101 -0,2677 1,0000 -0,4104 -0,2590 -0,3791 0,1874 0,0468 0,2866 -0,2534 0,2168 -0,3757 0,3509 1,0000 2.3 0,4791 -0,6629 -0,8091 0,6513 0,8384 0,5021 0,6338 0,3388 0,7830 0,8395 0,8576 ИЛ-10 Подгруппы 2.1 2.2 0,3682 -0,9148 -0,3503 0,9223 -0,4032 0,8852 0,2979 -0,8638 -0,0393 -0,8954 0,0092 -0,9416 0,4094 -0,8941 0,2738 -0,9275 -0,0197 -0,2519 -0,0507 -0,8867 0,4071 -0,1917 2.3 -0,3635 0,6224 0,6284 -0,5787 -0,8467 -0,4008 -0,4461 -0,3448 -0,8045 -0,8396 -0,8253 ФНО-ά Подгруппы 2.1 2.2 0,2674 0,7705 -0,8077 -0,3032 -0,9923 -0,2422 0,6102 0,2128 -0,3280 0,3037 0,4135 0,2386 0,6964 0,3383 0,2473 0,8301 -0,3972 0,2690 0,0501 0,2864 0,0654 0,9709 2.3 -0,1525 0,2792 0,5441 -0,1940 -0,3918 -0,3441 -0,1627 -0,2506 -0,3666 -0,4005 -0,3704 Примечание: жирный шрифт – высокая корреляция (Rs >0,7) 120 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Псориаз рассматривается как мультифакториальное заболевание с преимущественным поражением кожи, активацией Т-лимфоцитов и нарушением в очагах воспаления биохимических и иммунологических механизмов взаимодействия клеток иммунной системы, кожи, кровеносных сосудов с развитием аутоиммунных процессов. Активация образования аутоантител и циркулирующих иммунных комплексов, их воздействие на нейтрофилы, макрофаги, лимфоциты, иммунную систему кожи вызывают выраженное повреждение метаболизма клеток, стимулируют каскад воспалительных реакций. Интенсификация образования и поступления в кровоток медиаторов воспаления, цитокинов, метаболитов ускоренного протеолиза, недоокисленных субстратов и продуктов липопероксидации способствуют вовлечению в патологический процесс внутренних органов и систем. Неуклонный рост заболеваемости за последние десятилетия, особенно в детском и юношеском возрасте, увеличение доли тяжелых, часто рецидивирующих, инвалидизирующих форм псориаза, резистентных к терапевтическим воздействиям со всей очевидностью формируют необходимость поиска новых лечебных средств, способных воздействовать на ведущие патогенетические механизмы развития и рецидива заболевании. В этой связи, нами проведены исследования, направленные на уточнение патогенетической роли дисбаланса оксидантно-антиоксидантной системы, интенсивности продукции оксида азота, состояния метаболической функции печени при псориазе различной тяжести клинического течения, и характеристики терапевтической эффективности использования экстракта люцерны посевной в комплексе со стандартной терапией у больных псориазом. Были обследованы 140 взрослых больных псориазом поступивших на стационарное лечение в возрасте от 18 до 57 лет, из них 84 (60,0%) мужчин и 56 (40,0%) женщин. Пациенты по мере поступления были разделены на 2 группы с учетом 121 BSA: первую группу составили больные с площадью поражения менее 10%, (n=28), индекс PASI составил 13,4±2,68 балла, вторая группа (n=126) – больные с площадью поражения более 10%, из них 14 впоследствии выбыли из исследования. Вторая группа составила 112 пациентов, средний индекс PASI = 29,96±5,25 балла. Контрольную группу составили 27 практически здоровых лиц в возрасте 20-54 года. Вторая группа пациентов были рандомизирована (методом конвертов) на подгруппы, в зависимости от применяемой терапии: Подгруппа 2.1 – пациенты получали только стандартную терапию (34 пациента, в том числе мужчин – 20, женщин – 14), средний возраст – 31,09±12,92 года, средний индекс PASI = 29,44±5,54 балла. Подгруппа 2.2 состояла из 38 больных, из них 23 мужчины и 15 женщин (средний возраст – 30,18±12,20 лет), средний индекс PASI = 30,24±4,00 балла. Пациенты этой группы к проводимой стандартной терапии дополнительно принимали внутрь 10% раствор экстракта люцерны посевной («Эраконд»). Подгруппа 2.3 – 40 больных, в том числе мужчин – 24, женщин – 16, средний возраст составил 31,85±12,51 года, средний индекс PASI = 30,15±6,09 балла. Пациенты подгруппы 2.3 на фоне стандартной терапии, получали внутрь и наружно экстракт люцерны посевной (10% мазь была изготовлена как экстемпоральное средство в аптечных условиях по оригинальной прописи). У пациентов проводили тщательный сбор анамнестических данных, клинический и дерматологический осмотр, оценку индексов BSA, PASI, лабораторные исследования, включающие общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические исследования крови (общий белок, альбумин, холестерин, билирубин, АЛТ, АСТ). Дополнительно проводилось определение активности щелочной фосфатазы, состояния оксидантноантиоксидантной системы (диеновые конъюгаты, кетодиены и сопряженные триены, ТБК-активные продукты, шиффовы основания, общая антиоксидантная активность плазмы крови, активность супероксиддисмутазы и каталазы), стабильных метаболитов оксида азота, интерлейкинов – ИЛ-1β, 122 ИЛ-6, ИЛ-10 и ФНО-α. Биохимические и иммунологические исследования проводились до начала терапии и на 28 день лечения, общее число исследований на одного пациента составило - 52. Диагноз устанавливали клинически при осмотре кожных покровов по стандартам Х международной классификации болезней (2010) с соблюдением общепринятых диагностических критериев и расчетом индекса PASI. Лечение больных проводили согласно Клиническим рекомендациям Российского общества дерматовенерологов (2010), Стандартам оказания специализированной медицинской помощи больным псориазом, с индивидуальным подходом в зависимости от формы и тяжести заболевания, включающей десенсибилизирующие, антигистаминные, гепатопротекторы, витамины, наружные средства: кератолитические, противовоспалительные мази, физиотерапевтические методы. Изучение первичных, вторичных и конечных продуктов ПОЛ выявило их накопление в крови, отражая активацию процессов липопероксидации. Установлено, что с увеличением индекса PASI уровень продуктов ПОЛ повышался. Согласно проведенным исследованиям, более высокое содержание первичных, вторичных и конечных продуктов липопероксидации наблюдается у пациентов с тяжелым течением псориаза (группа II). В этой группе обследуемых содержание некоторых показателей ПОЛ - шиффовых оснований, кетодиенов и сопряженных триенов в гептрановой фазе, диеновых конъюгатов в изопропаноловой фазе - выше, чем у больных группы I. При однофакторном дисперсионном анализе выявлено увеличение содержания ТБК-активных соединений с возрастанием индекса PASI (р<0,01). После проведенного лечения в подгруппах 2.2 и 2.3 значительно снизились показатели ТБК-активных продуктов, уровни первичных, вторичных и конечных продуктов ПОЛ. Так, содержание ТБК-активных продуктов статистически значимо снизилось до 2,27 [2,1; 2,53] мкмоль/л (р=0,0001) и 2,25 [2,06; 2,50] мкмоль/л (р=0,007) в подгруппах 2.2 и 2.3 соответственно. 123 По данным наших исследований, прогрессирующая фаза псориаза сопровождается изменениями антиоксидантной системы. При вульгарном псориазе с BSA менее 10% (группа I) активность СОД и ОАА несколько повышались, в то время как активность каталазы не претерпевала изменений. У больных группы II наблюдалось снижение уровня активности СОД и каталазы. Однофакторный дисперсный анализ установил наличие сильной силы связи с индексом PASI активности СОД крови, и слабой взаимосвязи индекса PASI с активностью каталазы крови. Несомненно, длительное рецидивирующее течение заболевания, распространенное поражение кожных покровов приводит к истощению компонентов физиологической антиокислительной защиты. Использование только стандартной терапии не оказывало существенного влияния на активность каталазы и общей антиоксидантной активности по сравнению с исходным состоянием. При комплексном лечении больных (подгруппы 2.2 и 2.3) выявлено увеличение каталазы на 136,0% (р=0,0001) и 127,0% (р=0,001) в подгруппах 2.2 и 2.3 соответственно против 108,0% (р=0,9) в подгруппе 2.1. Уровень общей антиокислительной активности крови увеличился на 140,0% (р=0,0001) в подгруппе 2.2 и на 142,0% (р=0,0001) в подгруппе 2.3 по сравнению с исходными данными, в то же время, в подгруппе 2.1 было отмечено увеличение только на 112,0% (р=0,346). Повышение активности СОД отмечено во всех трех подгруппах, однако, наибольшие увеличения в 1,38 раза (р=0,0001) и 1,31 раза (р=0,0001) зарегистрировано в подгруппах 2.2 и 2.3 соответственно, в подгруппе 2.1 выявлено увеличение в 1,08 раза (р=0,022) по сравнению с показателем до начала лечения. При вычислении интегрального коэффициента В было выявлено, что в прогрессирующую стадию заболевания у больных группы I коэффициент В возрастает незначительно, в то время как у больных с распространенной формой псориаза (BSA более 10% - 112 пациентов) коэффициент В повышался в 4,33 раза, указывая на интенсификацию липопероксидации. Использование экстракта люцерны посевной в комплексной терапии 124 псориаза позволило добиться выраженного эффекта. Более заметное снижение уровня продуктов ПОЛ и активации антиоксидантной защиты выявлено в группе больных, принимавших экстракт люцерны посевной в дополнении к стандартной терапии. У больных подгруппы 2.1 после проведенной стандартной терапии коэффициент В составил 2,71, а у пациентов подгрупп 2.2 и 2.3 снизился до 0,97 и 1,09 соответственно, практически не отличаясь от контроля. Таким образом, дополнение традиционного лечения диссеминированного псориаза экстрактом люцерны посевной способствовало резкому снижению не только дерматологических проявлений заболевания, но и выраженности дисбаланса окислительных процессов. Интенсивность продукции оксида азота при псориазе может иметь патогенетическое значение в развитии патологического процесса, включая обширность и интенсивность течения воспалительных изменений кожи, метаболических гиперпролиферации, нарушений, состояния макроциркуляторного процессов русла, апоптоза, интенсивности свободнорадикального окисления. У больных псориазом уровень оксида азота в плазме крови повышается и имеет положительную связь с индексом PASI, характеризуя, прежде всего, выраженность воспалительных процессов. Однофакторный дисперсный анализ подтвердил наличие связи средней силы между уровнем NOх и тяжестью течения псориаза (ŋ2=34,8%, р между группами <0,001). По нашим данным, при стандартной терапии псориаза содержание оксида азота снижался, однако его уровень оставался на более высоких значениях, чем в группах 2.2 и 2.3, лечение которых было дополнено экстрактом люцерны посевной. Расчет корреляции по Спирмену показал, что после проведенного стандартного лечения в группе 2.1 сохраняется высокая корреляция между индексом PASI и уровнем NОx, уровнем продуктов липопероксидации кетодиенов и сопряженных триенов, шиффовых оснований в гептановой фазе, ТБК-активных продуктов. Дополнение стандартной терапии экстрактом 125 люцерны посевной как внутрь, так и топически на пораженную кожу, приводит к значительному ослаблению корреляционных взаимодействий. Резюмируя интенсивность результаты процессов исследований, липопероксидации можно и отметить, уровень что стабильных метаболитов оксида азота в плазме крови, активность супероксиддисмутазы крови с высокой долей вероятности отражает тяжесть течения псориатической болезни и эффективность проводимого лечения и могут быть использованы как дополнительные критерии (биохимические маркеры) при характеристике общего состояния больных. Дополнение стандартной терапии экстрактом люцерны посевной приводит к снижению процессов липопероксидации и повышению ферментативного и неферментативных звеньев антиоксидантной защиты. При этом использование экстракта люцерны посевной на фоне стандартной терапии больных псориазом позволяет эффективно снизить продукцию оксида азота, отражая нормализацию воспалительных процессов, в которых оксид азота принимает непосредственное участие. Анализ биохимических показателей функции печени показал, что у больных группы II относительно контрольной группы имеется депрессия белковообразовательной функции печени, что подтверждается статистически значимым снижением среднего содержания общего белка сыворотки крови, альбумина. Изучение активности трансаминаз и щелочной фосфатазы в сыворотке крови больных псориазом показало их статистически значимое увеличение у больных группы II. После лечения у пациентов подгрупп 2.2 и 2.3 нами выявлено снижение содержания в сыворотке крови общего холестерина, общего билирубина, щелочной фосфатазы, активности аланиновой и аспарагиновой трансаминаз. Так, уровень билирубина в группах 2.2 и 2.3 снизился на 35,77% и 37,89% соответственно, а группе 2.1 на 24,91%. Активность АЛТ и АСТ также более выражено снижалась в подгруппах 2.2 и 2.3: показатель АЛТ - на 36,69% и 41,43% соответственно, показатель АСТ - на 33,57% (подгруппа 2.2) и 29,97% (подгруппа 2.3). В 126 подгруппе 2.1 активность АЛТ уменьшилась на 25,77% , активность АСТ – на 20,49%. Таким образом, у больных группы 2.1 получавших стандартное лечение перед выпиской из стационара биохимические маркеры, характеризующие белковосинтетическую функцию печени (общий белок, альбумин), холестатический (билирубин, холестерин, щелочная фосфатаза) и цитолитический (АЛТ, АСТ) синдромы сохранялись на более высоком уровне, чем в группах 2.2 и 2.3. Наше исследование показало, что экстракт люцерны посевной при лечении псориаза проявлял гепатопротекторный и мембраностабилизирующий эффекты. По данным проведенных исследований, одним из важных проявлений патогенетического действия используемого внутрь и наружно экстракта люцерны посевной явилось корригирующее влияние на дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов у больных псориазом. До лечения было выявлено, что у больных с распространенной формой псориаза (BSA>10,0%) имеются более существенные отклонения в цитокиновом профиле, чем у больных псориазом с BSA<10,0%. Применение экстракта люцерны посевной в комплексе со стандартным лечением приводило к более выраженному снижению у больных ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6 – цитокинов провоспалительной направленности эффектов и увеличению уровня ИЛ-10 - цитокина противовоспалительного характера действия. В исследовании достигнуто повышение ИЛ-10 на 131,9% в подгруппе 2.2 и 133,2% в подгруппе 2.3. При стандартной терапии в подгруппе 2.1 было увеличение ИЛ-10 на 103,10%, и этот показатель после лечения (12,29±3,89 пг/мл) не достиг уровня контрольной группы (14,22±1,08пг/мл). Расчет соотношений про- и противовоспалительных цитокинов показал, что у больных псориазом в прогрессирующей фазе заболевания до начала терапии соотношение ФНО-α/ИЛ-6 в подгруппах 2.2 и 2.3 повышается более чем в 2,8 раз, составляя в подгруппе 2.1 – 4,97±6,66; подгруппе 2.2 – 4,91±4,68 и подгруппе 2.3 – 4,86±3,24. После проведенного лечения баланс цитокинов приближается к значениям контроля, при этом 127 более выраженно в группах, получавших дополнительно лечение экстрактом люцерны посевной внутрь (подгруппа 2.2) и в комплексе с наружной терапией (подгруппа 2.3). Соотношение концентраций ФНО-α/ИЛ-10 в подгруппе 2.1 после терапии уменьшилось, оставаясь при этом статистически более высоким по сравнению с коэффициентом в подгруппах здоровых лиц (в 1,7 раза), 2.2 (в 1,9 раза) и 2.3 (в 2,1 раз) (р<0,01). Отношение концентраций ИЛ-6/ИЛ-10 после лечения снизилось в подгруппе 2.1 до 0,22±0,59, однако оставалось высоким по сравнению с группой контроля. Подобное влияние на цитокиновый статус у больных псориазом экстракта люцерны посевной, по всей вероятности, связан с его комплексным антиоксидантным и противовоспалительным действием. У больных псориазом уровень интерлейкинов и фактора некроза опухоли альфа имеет высокую корреляцию с биохимическим маркером состояния ПОЛ и антиоксидантной системы, индексом PASI и NOх. При расчете корреляции по Спирмену, мы наблюдали снижение коэффициентов корреляции между индексом PASI и показателями цитокинов, однако, в подгруппах 2.2 и 2.3 коэффициенты корреляции по Спирмену были ниже, чем в в группе, получавшей стандартное лечение. Наиболее выраженные изменения продемонстрировал уровень ФНО-α – в группах, получивших комплексное лечение с применением экстракта люцерны посевной коэффициенты корреляции по Спирмену большая часть показателей оказались менее 0,3. При анализе клинической эффективности применения экстракта люцерны посевной выявлено значительное снижение индекса PASI у больных по сравнению с пациентами, получавшими только стандартное лечение. Значительное клиническое улучшение или снижение индекса PASI на 75,0%, было отмечено у 14 (36,8%) и 18 (45,0%) больных подгрупп 2.2 и 2.3, в то время как в подгруппе 2.1 оно было отмечено только у 6 (17,6%) пациентов. Клиническое улучшение в подгруппе 2.2 и 2.3 было установлено у 22 (57,9%) и 21 (52,5%) пациента соответственно, в подгруппе 2.1 – у 23 (67,6%) больных. Незначительное клиническое улучшение было отмечено лишь в 128 двух случаях (5,3%) в подгруппе 2.2 и в одном (2,5%) – в подгруппе 2.3, а в подгруппе 2.1– у 5 (14,3%) пациентов. Таким образом, препараты экстракта люцерны посевной в виде 10% водного раствора – для использования внутрь и 10% мази - для наружного применения, продемонстрировали хорошую клиническую эффективность при лечении диссеминированной формы псориаза. Пациенты, получавшие применением экстракта люцерны комплексную терапию псориаза с посевной, отмечали хорошую переносимость фитопрепарата, улучшение общего состояния. Ремиссия в течение года отмечалась у 26 (68,4%) пациентов подгруппы 2.2 и у 29 (72,5%) пациентов подгруппы 2.3, в то время как у пациентов, получавших стандартное лечение – у 12 (35,3%). Среди лиц, у которых возникло обострение в течение 12 месяцев по окончании лечения, в повторной госпитализации нуждались 11 больных подгруппы 2.1. Следует так же отметить, что у пациентов, получавших комплексное лечение с применением экстракта люцерны посевной рецидивы заболевания протекали легче. На основании анализа эффективности и безопасности применения фитопрепарата с полифункциональным действием разработан дифференцированный алгоритм назначения его у больных псориазом различной степени тяжести в зависимости от клинико-лабораторных фоновых данных (индексов BSA, PASI, показателей ТБК-активного продукта, оксида азота, активность супероксиддисмутазы, уровней ИЛ-10, ФНО-α) и эффективности лечения. Вначале пациентам вульгарным псориазом определяются индексы площади поражения (индекс BSA) и охвата и тяжести псориатического процесса (индекс PASI). Как показали проведенные исследования, у больных псориазом, у которых BSA<10,0% и PASI<15 баллов, положительных результатов можно добиться при стандартной терапии. 129 Больные вульгарным псориазом BSA < 10 % BSA > 10 % PASI < 15 баллов PASI > 15 Лабораторное обследование Стандартная терапия ТБК-ап > 3,0 мкмоль/л; СОД < 3,3 Ед/мл; NO > 20 мкМ/л; ФНО-α > 6 пг/мл; ИЛ-10 < 31 пг/мл Минимальная девиация показателей Максимальная девиация показателей ТБК-ап < 4,0 мкмоль/л; ТБК-ап > 4,0 мкмоль/л; СОД > 2.8 Ед/мл; NO < 50 мкМ/л; СОД < 2.8 Ед/мл; NO > 50 мкМ/л; ФНО-α < 22 пг/мл; ИЛ-10 > 15 пг/мл ФНО-α >22 пг/мл; ИЛ-10 < 15 пг/мл Стандартная терапия + экстракт люцерны посевной внутрь Стандартная терапия + экстракт люцерны посевной внутрь и наружно Алгоритм включения фитопрепарата антиоксидантного, мембраностабилизирующего, гепатопротекторного, иммунокоррегирующего действия в комплексную терапию больных вульгарным псориазом. При BSA>10,0% и PASI>15 баллов необходимо провести дополнительное лабораторное обследование, а именно определение в плазме крови показателей ТБК-активных продуктов, оксида азота, уровня активности супероксиддисмутазы, в сыворотке крови – определение иммуноферментным методом уровней цитокинов - интерлейкина-10 и фактора некроза опухоли. При повышении ТБК-ап >3,0 мкмоль/л, оксида азота свыше 20 мкМ/л, ФНО-α больше 6 пг/мл, а снижение активности СОД<3,3 Ед/мл и уровня ИЛ-10 ниже 31 пг/мл, к лечению необходимо добавить фитопрепарат, стабилизирующим, обладающий гепатопротекторным антиоксидантным, и мембрано- иммунокоррегирующим свойствами. При этом, если колебания показателей находятся в пределах указанных интервалов: ТБК-ап 3,0 - 4,0 мкмоль/л, СОД 2,8 - 3,3 Ед/мл, NO 20-50 мкМ/л, ФНО-α 6-22 пг/мл, ИЛ-10 15-31 пг/мл, то стандартную терапию достаточно дополнить приемом внутрь 10 % раствора экстракта люцерны 130 посевной. При повышении ТБК-ап >4,0 мкмоль/л, NO > 50 мкМ/л, ФНО-α >22 пг/мл и снижении активности СОД<2,8 Ед/мл и уровня ИЛ-10 ниже 15 пг/мл к стандартной терапии рекомендуется добавить экстракт люцерны посевной внутрь в виде 10% раствора и наружно в виде 10% мази. Таким образом, проведенные исследования и разработанный алгоритм комбинированной терапии пациентам вульгарным псориазом учитывает дифференцированный подход назначения лечения экстракта люцерны посевной в зависимости от клинико-лабораторных показателей. Терапевтический эффект экстракта люцерны посевной связан с тем, что он обладает полифункциональным действием, включая, согласно результатам наших исследований, антиоксидантное, мембраностабилизирующее, противовоспалительное, гепатопротекторное и иммунотропное свойства, что особенно важно для лечения такого мультифакториального заболевания как псориаз. ВЫВОДЫ 1. Установлена корреляционная связь сильной и средней силы (Rs=0,610,95) между тяжестью течения заболевания, выраженной индексом PASI, и степенью дисбаланса системы «перекисное окисление липидов – антиоксидантная защита» и выраженностью развивающегося окислительного стресса. Доказано статистически значимое повышение уровней первичных, вторичных и конечных продуктов липопероксидации (p<0,01), снижение общей антиокислительной активности, активности супероксиддисмутазы и каталазы крови (p<0,0001), свидетельствующие о первичной активации свободнорадикального окисления и вторичной недостаточности или истощении антиоксидантной системы у больных с тяжелым течением псориаза. 2. Установлено, что уровень стабильных метаболитов оксида азота в прогрессирующей стадии псориаза имеет сильную корреляционную связь с индексом PASI (Rs>0,95, р<0,01), что отражает патогенетическую значимость 131 оксида азота в формировании распространенных тяжелых форм заболевания и доказывает возможность его определения в качестве дополнительного лабораторного показателя для оценки степени тяжести псориатического процесса и эффективности проводимой терапии. Установлены изменения уровня биохимических маркеров в сыворотке крови больных псориазом, отражающие сдвиги функционального состояния печени с развитием синдромов депрессии, холестаза и цитолиза, увеличенные в 1,4-1,9 раза при тяжелом течении псориаза. 3. Включение в комплекс терапии больных псориазом фитопрепарата экстракта люцерны посевной, воздействующего на процессы свободнорадикального окисления и состояние антиоксидантной системы, повышает клиническую эффективность, подтвержденную статистически значимым регрессом индекса PASI (на 75,0% от исходного) у 45,0% пациентов, сокращением сроков регресса проявлений заболевания на 6-8 дней в сравнении с группой больных, получавших стандартную терапию. 4. Установлена нормализация баланса «перекисное окисление липидов – антиоксидантная система», доказано снижение продукции оксида азота на 38,0-44,0 % (р<0,0001), и содержания биохимических показателей функции печени (в 1,4-1,9 раза) за счет включения в комплексную терапию, фитопрепарата, обладающего мембраностабилизирующим, антиоксидантным и гепатопротекторным действием. 5. Результативность комплексной терапии больных псориазом сопровождается снижением уровня провоспалительных цитокинов: ФНО-α в 6,1 раза (до 3,50 пг/мл), ИЛ-1β – в 6,4 раза (до 0,21 пг/мл), ИЛ-6 - в 2,0 раза (до 2,2 пг/мл), на фоне изменений противовоспалительного ИЛ-10 на 33,2 %. 6. Разработан и внедрен алгоритм комплексной терапии больных псориазом, позволяющий дифференцированно подходить к назначению мембраностабилизирующего, иммунокоррегирующего антиоксидантного, препарата (внутрь и гепатопротекторного наружно), и и достичь клинической ремиссии и значительного улучшения у 94,7-97,5% больных, 132 сокращения длительности госпитального этапа на 27,6%, удлинения сроков клинической ремиссии у 72,5 % пациентов. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Определение содержания в плазме уровня продуктов перекисного окисления липидов – диеновых конъюгатов ацилгидроперекисей, кетодиенов и сопряженных триенов, шиффовых оснований и ТБК – активных продуктов, активности супероксиддисмутазы и каталазы крови, уровня стабильных метаболитов оксида азота рекомендуется использовать у больных псориазом как дополнительные лабораторные тесты для оценки тяжести патологического процесса. Для достижения нормализации показателей перекисного окисления липидов, антиокислительной системы, функционального состояния печени, цитокинового статуса и повышения клинической эффективности терапии больных псориазом целесообразно включать в комплекс терапевтических средств экстракт люцерны посевной внутрь и топически в виде экстемпорального наружного средства. 133 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Абакумов М.М. Оксид азота и свертывающая система в клинике / М.М. Абакумов, П.П. Голиков // Вестник РАМН. - 2005. - № 10. - С. 53-56. 2. Адаскевич В.П. (ред.) Актуальная дерматология. – М.: Медицинская книга; Н-Новгород: Изд-во НГМА, 2000. - 306 с. 3. Арнаутова М.С. Оптимизация терапии больных среднетяжелым и тяжелым псориазом: автореферат дис. ... кандидата медицинских наук: Москва, 2013. - 26 с. 4. Архипенкова А.А. Уровень белков острой фазы воспаления в сыворотке крови у больных псориазом /А.А. Архипенкова, Г.И. Суколина, Ю.С. Бутов и др. // Вестник дерматол. и венерол. - 2003. - № 5. - С. 24-27. 5. Афанасьева Н.И. Влияние дигидрокверцетина на патоморфологические изменения в коже больных вульгарным псориазом / Н.И. Афанасьева, О.Б. Немчанинова, В.А Доровских // Дальневосточ. мед. журн. - 2010. № 2. - С. 67-70. 6. Афанасьева Н.И. Эффективность применения биофлавоноида в комплексном лечении вульгарного псориаза: Автореф. дисс. … канд. мед.наук. - Новосибирск, 2010. - 23с. 7. Ахлупкина М. В. Особенности нарушений липидного спектра крови и цитокинового статуса при псориазе различной степени тяжести и патогенетическое обоснование повышения эффективности комплексной терапии заболевания: автореферат дис. ... кандидата медицинских наук: 14.03.03, 14.01.10 / М.А. Ахлупкина; Саратов, 2012.- 25 c. 8. Ахлупкина М.В. Особенности нарушений в системе цитокинов и липидного обмена у больных псориазом / М.В. Ахлупкина и др. // Саратовский научно-медицинский журнал - 2011. - т. 7, № 2. - С. 434437. 9. Байтяков В.В. Клинико-иммунологическая оценка эффективности методов экстракорпоральной гемокоррекции при распространенном 134 псориазе / В.В. Байтяков, Н.Н. Филимонкова // Клиническая дерматология и венерология - 2012. - № 4. - С. 10-14. 10. Байтяков В.В. Влияние клинико-анамнестических особенностей вульгарного псориаза на иммунологические процессы / В.В. Байтяков, Л.В. Новикова // Иммунопатология, аллергология, инфектология - 2012. - № 2. - С.45-50. 11. Бакулев А.Л. Применение гепатопротекторов при псориазе: сравнительная клинико-лабораторная и ультрасонографическая оценка эффективности. / А.Л. Бакулев, С.С. Кравченя // Вестник дерматологии и венерологии - 2010. - № 1. - С. 112-117. 12. Балтабаев М.К. К вопросу о гепатобилиарной системы инструментальное исследование. фунециональном больных псориазом. Результаты состоянии Клинико- радионуклидных и ультразвуковых методов исследований гепатобилиарного тракта у больных псориазом / М.К. Балтабаев, Ш.А. Хамидов., У.А. Валиханов, Ф.Ш. Хамидов // Медицинский научный и учебно-методический журнал - Москва, 2004. - № 20. - С.64-84. 13. Балтабаев М.К. Новые подходы в патогенетической терапии псориаза урсодезоксихолевой и гопантотеновой кислотами / М.К. Балтабаев // Вестн. КРСУ - 2009. - т.9. - № 8. - С. 147-151. 14. Балтабаев М.К. К вопросу о функциональном состоянии гепатабилиарной системы у больных псориазом / М.К. Балтабаев, Ш.А. Хамидов, У.А. Валиханов, Ф.Ш. Хамидов, А.Б. Шпахирдинов // Мед. научный и учебно-методический журнал. - 2004. - № 21. - С. 64-77. 15. Балтабаев М.К. Псориаз и метаболизм желчных кислот / М.К. Балтабаев, Ш.А. Хамидов, У.А. Валиханов, Ф.Ш. Хамидов // Вестн. дерматол. и венерол. - 2005. - № 4. - С. 25-28. 16. Бахмистерова А.А. Об иммунокорригирующей терапии псориаза /А.А. Бахмистерова, И.С. Бычко-Токовой // Вестник дерматологии и венерологии. - 2000. - № 4. - С. 41-45. 135 17. Белушкина Н.Н. Молекулярные основы патологии апоптоза / Н.Н. Белушкина, С.Е. Северин // Архив патологии - 2001. - № 1. - С. 51-60. 18. Беляев Г.М. Псориаз. Псориатическая артропатия / Г.М. Беляев, П.П. Рыжко - 3-е изд., доп.- М.: МЕДпресс-информ. - 2005. - 272 с. 19. Бергстром К.Г. Псориаз. Пер.с англ. / К.Г. Бергстром, А.Б. Кимбол - М.: Практика, 2007. - 152 с. 20. Бодокин В.В. Фактор некроза опухоли-альфа основная мишень патогенетической терапии псориаза и псориатического артрита // Consilium Medicum. - т. 8, № 1. - 2006. - С. 1-8. 21. Болезни кожи: монография [атлас] / под ред. Н.В. Кунгурова Екатеринбург: УрНИИДВиИ, 2014. - 176 с. 22. Болотов П.Б. Состояние цитокинового профиля у больных псориазом / П.Б. Болотов, Р.Р. Захарова // Мед. вестн. Башкортостана - 2010. - т.5, № 2. - С. 23-26. 23. Братухина Г.Д. Клинико-иммуногенетическая оценка эффективности препарата «Глутоксим» у больных псориазом / Г.Д. Братухина // Первый российский конгресс дерматовенерологов: тезисы научных работ. Дерматология. - 2003. - № 1. - С.21. 24. Бутов Ю.С. Клинико-биохимический статус у больных псориазом и методы его коррекции / Ю.С. Бутов, В.Ю. Васенева, А.С. Шмакова // Росс. журнал кожных и венерических болезней - 2009. - № 5. - С. 23-27. 25. Бутов Ю.С. Роль оксида азота в нормальной физиологии организма и при псориазе (обзор литературы) / Ю.С. Бутов, А.А. Архипенкова, О.Г. Суколина, А.Г. Туманян // Росс. журнал кожных и венерических болезней - 2005. - № 3. - С. 24-28. 26. Бутов Ю.С. Уровень липидов и показатели клеточного иммунитета у больных псориазом (сообщение 1) / Ю.С. Бутов, Е.А. Хрусталева, Е.Г. Федорова и др. // Росс. журнал кожных и венерических болезней - 1999. - № 2. - С. 11-14. 136 27. Вавилов А.М. Иммунокомпетентные структуры кожи и их роль в развитии первичных кожных лимфом /А.И. Вавилов, Е.М. Лезвинская //Архив патологии - 1996. - № 6. - С. 7-12. 28. Валишин Д.А. Гормонально-иммунологический статус у больных геморрогической лихорадкой с почечным синдромом: Автореф. дисс. … д-ра мед. наук. - М., 1998. - 30с. 29. Владимиров В.В. Современные методы лечения псориаза / В.В. Владимиров // Consilium medicum - 2006. - т.6. № 1. - С. 26-31. 30. Владимирова И.С. Возможности повышения эффективности комплексной терапии псориаза / И.С.Владимирова, К.Н. Монахов // Вестн. дерматол. венерол. - 2010. - № 2. - С.58-63. 31. Волнухин В.А. Современные подходы к фотохимиотерапии болезней кожи / В.А. Волнухин // Физиотерапия, бальнеология, реабилитация 2003. - № 3. - С. 43-46. 32. Волчегорский И.А. Сопоставление различных подходов к определению продуктов ПОЛ в гептан-изопропаноловых экстрактах крови / И.А. Волчегорский, А.Г. Налимов, Б.Г. Яровицкий, Р.И. Лифишц // Вопр. мед. химии - 1989. - №1. - С.127-129. 33. Галиуллина А.А. Клинико-иммунологическая оценка эффективности ксимедона в лечении псориаза /А.А. Галиуллина, Р.Х. Хафизьянова // Вестник дерматологии и венерологии - 1999. - № 4. - С. 38-39. 34. Ганцев Ш.Х. Профилактика и коррекция гепатотоксических проявлений при противоопухолевой терапии рака яичников биологически активной добавкой «Эраконд» / Ш.Х. Ганцев, А.З. Файзуллина, B.В. Корольков // Профилактика заболеваний и здоровье населения: тез. докл. науч.практич. конф. Уфа. - 1998. - С. 32. 35. Гареев Е.М. Краткий обзор базовых методов математико-статистической обработки медико-биологической информации. Уфа. - 2009.- 344 с. 36. Гареев Е.М. Реакции зрительной системы слабовидящих на длительное лечение. Ч.1. Скрытая структура группы и динамика ее трансформаций. / 137 Е.М. Гареев, Р.Г. Юсупов // Сенсорные системы - 1999. - т. 13. - №3. - С. 195-200. 37. Герасимов А.Н. / Медицинская статистика. Москва. - 2009. - 475 с. 38. Гланц С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц – М.: Практика, 1999. - 438с. 39. Голиков П.П. Оксид азота в клинике неотложных состояний / П.П. Голиков - М.: Медицина, 2004. - 173 с. 40. Грашин Р.А. Системы свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты как индикаторы активности пролиферации кератиноцитов при псориазе / Р.А. Грашин // Клин. лаб. Диагностика 2010. - № 1. - С.18-24. 41. Дениева М.И. Роль полиморфизмов генов в предикции псориаза и псориатической артропатии : автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2013. - 23 с. 42. Кубанова А.А. Дерматовенерология, 2010 / Клинические рекомендации под ред. А.А. Кубановой - М.: ДЭКС-Пресс, 2010. - 428 с. 43. Джетписбаева З.С. Связь выраженности кожного процесса и отдельных биохимических показателей сыворотки крови у пожилых больных псориазом / З.С. Джетписбаева, Г.Р. Бетпенова // Новости дерматологии и венерологии (Ташкент). - 1999. - № 4. - С. 28-31. 44. Довжанский С.И. Генетические и иммунные факторы в патогенезе псориаза / С.И. Довжанский, И.Я. Пинсон // Росс. журн. кожн. и венерич. Болезней - 2006. - № 1. - С. 14 -19. 45. Довжанский С.И. Активность сывороточной лактатдегидрогеназы, ее изоферментный спектр, пировиноградная и молочная кислота при псориазе / С.И. Довжанский, В.И. Шерстнева, Ю.В. Куляш и др. // Вестн. дерматологии и венерологии -1986. - № 3. - С. 14-16. 46. Довжанский С.И. Псориаз или псориатическая болезнь / С.И. Довжанский, С.Р. Утц - Саратов, 1992. - 175 с. 138 47. Довжанский С.И. Псориатическая болезнь / С.И. Довжанский / /Саратов, 1991. - 232 с. 48. Донцова Е.В. Комплексная медикаментозная и немедикаментозная терапия психоэмоциональных расстройств у больных псориазом с метаболическим синдромом / Е.В. Донцова // Врач-аспирант - 2013. № 3.1(58) - С. 192-198. 49. Дядькин В.Ю. Опыт применения тимодепрессина для лечения больных с тяжелыми формами псориаза / В.Ю. Дядькин, Б.А. Шамов / /Первый российский конгресс дерматовенерологов: Тезисы научных работ. Дерматология. - 2003. - № 1. - С. 36. 50. Кацамбаса А.Д. Европейское руководство по лечению дерматологических заболеваний / под ред. А.Д. Кацамбаса, Т.М. Лотти; пер. с англ.- М.: Медпресс-информ, 2008. - С.392-406. 51. Евстафьев В.В. Прогностическое значение иммунопатологических показателей при псориазе / В.В. Евстафьев, В.Л. Шейкман // Российский журнал кожных и венерических болезней - 2000. - № 1. - С. 23-28. 52. Елькин В.Д. Избранная дерматология. Редкие дерматозы и дерматологические синдромы / В.Д. Елькин, Л.С. Митрюковский, Т.Г. Седова // Иллюстрированный справочник - Пермь, 2004. - 945 с. 53. Емченко Н.Л. Универсальный метод определения нитратов в биосредах организма / Н.Л. Емченко, О.И. Цыганенко, Т.В. Ковальская // Клин. лаб. диагностика - 1994. - № 6. - С. 19-20. 54. Ермилова А.И. Клиника и современные методы лечения псориаза /А.И. Ермилова // Доктор.ру - 2008. - № 2. - С. 53-57. 55. Жильцова Е.Е. Клинико-биохимическая оценка и терапия продуктами пчеловодства больных экземой и псориазом: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук - Рязань, 2001. - 19 с. 56. Загртдинова Р.М. Показатели обмена соединительной ткани при псориатической болезни / Р.М. Загртдинова, П.Н. Шараев, Н.А. 139 Колясова и др. // Вестник дерматологии и венерологии - 2001. - № 5. - С. 47-48. 57. Загртдинова Р.М. Патогенетическая роль нарушений и тканевых регуляторных механизмов при псориазе и возможности их терапевтической коррекции / Автореф. дисс. ... д-ра. мед. наук - Москва, 2006. - 55 с. 58. Загртдинова Р.М. Функциональные нарушения гепатобилиарной системы у больных псориазом и возможности их коррекции / Р.М. Загртдинова, М.А. Филимонов, В.В. Трусов, С.А. Орлов, М.А. Иванова / Вестник дерматологии и венерологии - 2006. - № 3. - С. 13-15. 59. Зеленцова С.Е. Комплексная фармакотерапия тяжелых форм псориаза с учетом биохимических и иммунологических показателей / Автореф. дисс. … канд. мед. наук - М., 2007. - 24 с. 60. Зинчук В.В. Участие оксида азота в формировании кислородосвязывающих свойств гемоглобина / В.В. Зинчук // Успехи физиол. наук - 2003. - т.34. - № 2. - С. 33-45. 61. Знаменская Л.Ф. Молекулярные маркеры в прогнозировании клинической эффективности инфликсимаба у больных псориазом: автореферат дис. ... доктора медицинских наук: 14.01.10 / Знаменская Л. Ф.- Москва, 2012. - 37 с. 62. Зозуля Ю.А. Свободнорадикальное окисление и антиоксидантная защита при патологии головного мозга / Ю.А. Зозуля, В.А. Барабой, Д.А. Сутковой - М: Знание - М, 2000. - 344 с. 63. Зыкова С.Е. Абзимная активность поликлональных иммуноглобулинов при различных формах псориаза / С.Е. Зыкова, В.В. Кундер, И.И. Генералов, В.П. Адаскевич // Российский журнал кожных и венерических болезней - 2006. - № 5. - С. 49-52. 64. Иблияминова больных А.А. Изменение биохимического состава желчи у псориазом / А.А. Иблияминова, А.Я. Крюкова, З.Р. 140 Хисматуллина, И.И. Ахметов // Мед. вестник Башкортостана - 2009. - № 5. - С. 81-82. 65. Ипатова О. М. Фосфоглив: механизм действия и применение в клинике / под ред. академика РАМН А. И. Арчакова - М: Изд. ГУ НИИ БМХ РАМН, 2005. - 318 с. 66. Исаева Т.А. Клинико-иммунологическая эффективность применения иммуномодуляторов у больных псориазом / Т.А. Исаева, В.А. Молочков // Материалы конференции, посвященной памяти А.Л. Машкиллейсона М. - 2004. - С. 51-52. 67. Исаева Т.А. Тимодепрессин в терапии псориаза / Т.А. Исаева // Первый российский конгресс дерматовенерологов: тезисы научных работ. Дерматология. - 2003. - № 1. - С. 44. 68. Исаков С.А. Клинико-лабораторная диагностика перекисного окисления липидов и структурно-функционального состояния биомембран у больных хроническими дерматозами / С.А. Исаков, Л.К. Белотелова, Т.Н. Викторова и др. // Материалы конференции, посвященной памяти А.Л. Машкиллейсона М. - 2004. - С. 7-8. 69. Каганова Н.Л. Генетические аспекты псориаза / НЛ. Каганова, Н.В. Фриго, А.А. Кубанова // Вестник дерматологии и венерологии - 2009. № 4. - С. 20-26. 70. Камилов Ф.Х. Внутрисосудистое свертывание крови и уровень оксида азота у больных псориазом / Ф.Х. Камилов, О.М. Капулер, А.Р. Мирсаева, З.Р. Хисматуллина // Мед наука и образование Урала - 2009. № 4. - С. 39-42. 71. Камилов Ф.Х. Оксид азота у больных псориазом / Ф.Х. Камилов, О.М. Капулер, А.Р. Мирсаева // Астраханский медицинский вестник (приложение) - 2008. - № 3.- С. 183-185. 72. Камилов Ф.Х. Содержание метаболитов оксида азота в плазме крови больных псориазом // Ф.Х. Камилов, О.М. Капулер, Н.З. Сарварова, А.Р. Мирсаева / /Мед. вестник Башкортостана - 2007. - № 3-4. - С. 101-104. 141 73. Камилов Ф.Х. Состояние протеазно-ингибиторной системы крови у больных псориазом / Ф.Х. Камилов, О.М. Капулер, Н.З. Саварова, А.Р. Мирсаева // Тюменский мед. журнал. - 2007 - № 3-4. - С. 101-104. 74. Капулер О.М. Характеристика взаимосвязи метаболических и иммунологических нарушений в патогенезе псориаза : Дисс. … доктора мед. наук – Екатеринбург, 2011. - 234 с. 75. Капулер О.М. Цитокиновый статус при псориазе / О.М. Капулер, Е.В. Нелюбин, С.В. Сибиряк // Russian journal of immunology - 2006. - Vol. 9, Supp. 3, p. 165. 76. Карпищенко А.И. Медицинские лабораторные технологии // под ред. А.И. Карпищенко - СПБ: Интермедика,1999. - т. 2. - 100 с. 77. Катунина О.Р. Иммунная система кожи и её роль в патогенезе псориаза / О.Р. Катунина // Вестник дерматологии и венерологии - 2005. - № 1. - С. 19-22. 78. Катунина О.Р. Иммуноморфологическая характеристика клеток воспалительного инфильтрата при псориазе / О.Р. Катунина // Вестник дерматологии и венерологии - 2005. - № 2. - С.25-28. 79. Катунина О.Р. Провоспалительные цитокины ИЛ-1 и ФНО-альфа в очагах пораженной кожи больных псориазом / О.Р. Катунина, А.В. Резайкина // Вест. дерматологии и венерологии - 2011. - № 4. - С. 25-30. 80. Катунина О.Р. Роль распознающих рецепторов в инициации иммунного воспаления в коже больных псориазом / О.Р. Катунина, А.В. Резайкина, О.В. Колыхалова // Вестник дерматологии и венерологии - 2010. - № 5. С. 84-91. 81. Катунина О.Р. Современные представления об участии кожи в иммунных процессах / О.Р. Катунина // Вестник дерматологии и венерологии - 2009. - № 2. - С. 39-46. 82. Катунина О.Р. Участие факторов врожденного иммунитета в патогенезе псориаза / О.Р. Катунина // Архив патологии - 2011. - т. 73 - № 5. - С. 4043. 142 83. Катунина О.Р. Экспрессия молекул межклеточной адгезии IСАМ-1 и Еселектина в очагах пораженной кожи больных псориазом / О.Р. Катунина // Иммунология - 2012. - т. 32. - № 6. - С. 328-332. 84. Кашутин С.Л. Лиганд-рецепторые механизмы пролиферативной активности иммунокомпетентных клеток у больных псориазом / Автореф. Дис. … д-ра .мед. наук – С-Пб., 2010. - 42 с. 85. Кащеева Я.В. Псориатическая эритродермия: клинико- иммунологические аспекты и терапия / Диссертация ... канд. мед. наук: Екатеринбург, 2012. - 130 с. 86. Кескин Г.М. Местное применение такролимуса при ограниченных формах псориаза с учетом морфофункциональных изменений кожи / Дисс. ... канд. мед. наук: - М, 2014. - 119 с. 87. Киреева P.M Экспериментальная и клиническая эффективность препаратов эраконда в комплексном лечении ожоговой болезни / P.M. Киреева, К.А. Лукманова, Г.Р. Иксанова и др. // Здравоохранение Башкортостана - 1996. - № 2-3. - С.41-45. 88. Клебанов Г.И. Оценка антиокислительной активности плазмы крови с применением желточных липопротеидов / Г.И. Клебанов, И.В. Бабенкова, Ю.О. Теселкин и др. // Лаб. дело - 1988. - № 5. - С.59-62. 89. Клеменова И.А. Изучение спектра липидов как способ эффективности лечения больных псориазом / И.А. Клеменова, Т.В. Копытова, Е.П. Абалихина и др. // Клин. лаб. диагностика - 2002. - № 10. - С. 36. 90. Клеменова И.А. Клинико-патогенетическая роль структурно– функциональной организации плазматических мембран при псориазе: Автореф. дисс. ... док-ра.. мед. наук - М., 2008. - 40 с. 91. Клеменова И.А. Псориаз: современный подход к диагностике и лечению / И.А. Клеменова // Нижегородский мед. журнал - 2006. - № 4. - С. 88-91. 92. Клеменова И.А. Ультраструктурные особенности мембран фибробластов кожи при псориазе / И.А. Клеменова, Н.К. Никулин, Д.Я. 143 Алейник, И.Н. Чиркова, Н.В. Востоков // Вестник дермат. венерол. 2007. - № 3. - С. 4-5. 93. Клеменова И.А. Молекулы адгезии IСАМ-1 и IСАМ-3 у больных псориазом / И.А. Клеменова, Н.К. Никулин, Т.Ю. Чернова // Медиц. иммунол. - 2003. - № 3-4. - С. 263-264. 94. Коган З.А. Билиарная недостаточность у больных неосложненными формами псориаза / З.А. Коган, С.Б. Рыбалкин, В.Л. Мельников // Гастроэнтерология Международного Санкт-Петербурга, Славяно-Балтийского материалы научного форума 14-го «Санкт- Петербург -Гастро-2012» (14-16 мая 2012 года), 2012. - № 2-3. - С. 40-41. 95. Коляденко В.Г. Клинико-иммунологическая оценка эффективности лечения псориаза комплексом n-3 полиненасыщенных жирных кислот, витаминами D3 и А / В.Г. Коляденко, П.В. Чернышов, Ю.В. Андрашко, М.А. Водяник / /Вестник дерматологии и венерологии - 2003. - № 1. - С. 31-35. 96. Корольков В.В. Обоснование и реализация гепатопротекции при химиотерапии рака яичников: Автореф. дис. канд. мед. наук - Уфа, 1999. - 26 с. 97. Королюк М.А. Метод определения активности каталазы / М.А. Королюк, Л.И. Иванова, И.Г. Майорова, В.Е. Токорев // Лаб. дело 1988. - № 1.- С.16-18. 98. Короткий Н.Г. Комплексная иммуномодулирующая терапия при псориазе / Н.Г. Короткий, В.Ю. Уджуху, А.Э. Абдуллаева, Н.М. Шаpова, А.А. Кубылинский // Российский журнал кожных и венерических болезней - 2001. - № 2. - С.15-18. 99. Корсунская И.М. Стратегия терапии псориатической болезни / И.М. Корсунская, М.М. Резникова // Consilium medicum - 2004. - № 6 (3). - С. 176-179. 144 100. Корхмазова С.А. Роль генетических факторов в этиопатогенезе псориаза: по материалам Краснодарского края: автореферат дис. ... кан. мед. наук - Краснодар, 2007. - 23 с. 101. Косенко А.Е. Адениннеклеотиды и аденилатный энергостатический заряд в эритроцитах при псориазе /А.Е. Косенко, Ю.Г. Каминский, М.С. Гончаренко // Вопр. мед. химии - 1987. - вып.6. - С. 33-41. 102. Костянова Е.Н. Измерение показателя окислительного стресса у больных псориазом / Е.Н. Костянова // Материалы конференции посвященной памяти профессора Машкиллейсона А.Л. - М., 2004. - С. 73-74. 103. Костянова Е.Н. Роль гипоксических изменений и эндогенной интоксикации в патогенезе псориаза и их коррекция реамбирином: автореф. ... канд. мед. наук / Е.Н. Костянова - М., 2005. - 19 с. 104. Котельникова А.Б. Клинико-метаболическая эффективность адеметиозина у больных псориазом с патологией гепатобилиарной системы: Автореф. дисс. …канд. мед. наук - Тюмень, 2009. - 17 с. 105. Кочергин Н.Г. Псориаз, приверженность к лечению и кальципотриол+бетаметазона дипропионат / Н.Г. Кочергин // Клин. дерматология и венерология - 2010. - № 3. - С. 42-46. 106. Кубанова А.А. Активированный перетион цинка (Скин-кап) в лечении легкой и среднетяжелой рандомизированного плацебо форм псориаза. контролируемого Результаты исследования "Антрацит" /А.А. Кубанова / /Вестник дерматологии и венерологии 2008. - № 1. - С. 59-65. 107. Кубанова А.А. Иммунные механизмы псориаза. Новые стратегии биологической терапии / А.А. Кубанова, А.А. Кубанов, Д.Ф. Николас, Л. Пьюг, Дж. Принц, О.Р. Катунина, Л.Ф. Знаменская // Вестник дерматологии и венерологии - 2010. - № 1. - С. 35-47. 108. Кубанова А.А. Клинические рекомендации по дерматовенерологии / под ред. А.А. Кубановой - М. - ДЭКС-Пресс., 2007. - 300 с. 145 109. Кубанова А.А. Новые аспекты патогенеза псориаза / А.А.Кубанова, Ю.И. Матушевская // Москва - 2005. - 34с. 110. Кубанова А.А. Организация дерматовенерологической помощи: достижения и перспективы / А.А. Кубанова, А.А. Мартынов, И.Н. Лесная, А.А. Кубанов, Л.Е. Мелехина // Вестник дерматологии и венерологии - 2008. - № 1. - С. 4-22. 111. Кубанова А.А. Псориаз. Клинические рекомендации - М: ДЭКС-Пресс, 2008. - 66с. 112. Кубанова А.А. Псориаз: Справочник путеводитель практикующего врача. 2000 болезней от А до Я / под ред. И.Н. Денисова, Ю.Л. Шевченко - 2-е изд. - М: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - с. 857-858. 113. Кунгуров Н.В. Биологическая терапия больных тяжелыми формами псориаза / Н.В. Кунгуров, М.М. Кохан, Ю.В. Кениксфест // Вестник дерматологии и венерологии - 2012. - № 4. - С. 91-95. 114. Кунгуров Н.В. Генетические факторы этиологии и патогенеза псориаза / Н.В. Кунгуров, Н.Н. Филимонкова, В.И. Голубцов, С.А. Корхмазова // Вестник дерматологии и венерологии - 2011. - № 1. - С. 23-27. 115. Кунгуров Н.В. Дерматовенерология: принципы и методология планирования ресурсного обеспечения с учетом современных задач и лицензионных требований / Н.В. Кунгуров, Н.В. Зильберберг, Н.И. Рогинко - Екатеринбург, 2008. - 295 с. 116. Кунгуров Н.В. Иммуномодулятор полиоксидоний в терапии больных псориатической болезнью. Применение иммуномодулятора полиоксидония в терапевтической практике / Н.В. Кунгуров, Н.Н. Филимонкова, И.А. Тузанкина / /М: Государственный научный центр Институт иммунологии МЗ РФ - 2004. - С. 34-42. 117. Кунгуров Н.В. Опыт организации взаимодействия и преемственности по оказанию помощи больным псориазом / Н.В. Кунгуров, М.М. Кохан, Н.Н. Филимонкина, Е.В. Гришаева, Л.В. Кеживест, Я.В. Кащеева // Вестник дерматологии и венерологии - 2008. - № 2. - С. 21-28. 146 118. Кунгуров Н.В. Опыт эффективной терапии больных тяжелым псориазом / Н.В. Кунгуров, Н.В. Зильберберг, М.М. Кохан, Ю.В. Кениксфест, Ю.М. Засадкевич // Вестник дерматологии и венерологии - 2012. - № 1. - С. 7683. 119. Кунгуров Н.В. Особенности наследования псориатической болезни на основе анализа родословных / Н.В. Кунгуров, Н.Н. Филимонкова и др. // Совр. пробл. дерматовенерол. иммунол. и врачебной косметол. - 2009. № 3. - С. 44-48. 120. Кунгуров Н.В. Псориатическая болезнь / Н.В. Кунгуров, Н.Н. Филимонкина, И.А. Тузанкина // Екатеринбург: Издательство Уральского университета, 2002. - 200 с. 121. Кунгуров Н.В. Сравнительная характеристика иммунологических показателей у больных распространенным псориазом при наличии у них клинических признаков иммунодефицитного состояния / Н.В. Кунгуров, С.Л. Матусевич, С.В. Гольцов, Ю.Г. Суховей / Российский журнал кожных и венерических болезней - 2002. - № 2. - С. 33-36. 122. Курдина М.И. Антицитокиновая терапия – новое направление в лечении псориаза / М.И. Курдина // Вестник дерматологии и венерологии 2005. - № 1. - С. 3-8. 123. Курдина М.И. Комплексная оценка безопасности лечения больных псориазом химерными моноклональными антителами к ФНО-альфа / М.И. Курдина, Л.А. Макаренко // Тезисы научных работ III Всероссийского конгресса дерматовенерологов - Казань. - 27-30 октября 2009. - С. 45. 124. Курников Г.Ю. Состояние микрофлоры толстого кишечника у больных хроническими дерматозами / Г.Ю. Курников, И.А. Клеменова, Г.И. Жукова и др. // Рос. журнал кожных и венерических болезней - 2002. - № 3. - С.38-43. 125. Левашов И.Н. Опыт применения циклоферона при лечении псориаза / И.Н. Левашов, Ф.И. Ершов, А.Л. Тищенко, С.С. Григорьян, Т.П. 147 Оспельникова, Л.Д. Тищенко // Вестник дерматологии и венерологии 1999. - № 2. - С. 23-24. 126. Левшин Р.Н. Современные представления об иммунопатогенезе псориатической болезни / Р.Н. Левшин, И.И. Бобынцев, Л.В. Силина // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - 2007; 1: 72-78. 127. Лецкалюк Ю.Ф. Терапия больных псориазом с учетом состояния перекисного окисления липидов: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук Оренбург, 2003. - 20с. 128. Логинова Е.Ю. Ранний псориатический артрит / Е.Ю. Логинова, Т.В. Коротаева // Научно-практическая ревматология - 2008. - № 6. - С.47-55. 129. Лукманова К.А. Аминокислотный и минеральный состав фитопрепарата люцерон / К.А Лукманова, Н.Х. Салихова, В.А Рябчук // Фармация 2000. - № 2. - С. 27-28. 130. Лукманова К.А. Влияние эраконда на обменные процессы при экспериментальном гепатите / К.А. Лукманова, Т.И. Варламова, Р.М. Киреева и др. // Актуальные вопросы прикладной биохимии: конф. биохимиков Урала, Поволжья и Зап. Сибири - Уфа, 1998. - С. 212-215. 131. Лукманова К.А. Иммунотропная активность эраконда // К.А. Лукманова, С.М. Фридман, Д.А. Валишин и др. // Эксперим. и клинич. фармакология -1998. - № 4. - С. 41-43. 132. Лукманова К.А. Итоги комплексного изучения препаратов на основе экстракта люцерны посевной / К.А. Лукманова, Р.М. Киреева, С.М. Фридман, Н.Х. Салихова // Медицинский вестник Башкортостана - 2006. – т. 4. - № 1. Спец. выпуск. - С. 255-259. 133. Лукманова К.А. Количественное определение суммы флаваноидов в фитопрепарате люцерон / К.А. Лукманова, А.Д. Сагадеева, Р.Ф. Шайгареева, Т.Г. Нигматуллин // Актуальные вопросы разработки, производства и применения иммунобиологических и фармацевтических 148 препаратов: Материалы всерос. научно-практ. конф. - Уфа, 2000. - ч.2. С. 94-96. 134. Лукманова К.А. Применение эраконда в комплексной терапии больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом / К.А Лукманова, Д.А. Валишин, С.М. Фридман и др. // Человек и лекарство: материалы V Всероссийского национального конгресса - Москва, 1998. - С. 282. 135. Лукманова К.А. Разработка полифункциональных лекарственных средств и биологически активной добавки на основе экстракта травы люцерны посевной: Автореф. дис. …д-ра мед. наук. - Уфа, 2000. - 41с. 136. Лукманова К.А. Экспериментальная оценка лечебных возможностей нового лекарственного средства из люцерны при заболеваниях гепатобилиарной системы / К.А. Лукманова, Х.М. Насыров, Р.М. Киреева и др. // Здравоохранение Башкортостана - 1998. - № 3-4. - С. 2833. 137. Лященко И.А. Альдолазы в крови и коже больных псориазом / И.Н. Лященко // Дерматол. и венеролог. - 1973 - вып. 8. - С. 66-67. 138. Малкоч А.В. Физиологическая роль оксида азота в организме /А.В. Малкоч, В.Г. Майданник, Э.Г. Курбанова // Нефрология и диализ. 2000. - № 2. - С.1-3. 139. Маркарян А.А. Современное состояние стандартизации лекарственного растительного сырья и получаемых из него фитопрепаратов / А.А. Маркарян // Сборник статей «Технологии 21 века и фитотерапия» - М: Медицина - 2001. - с. 53-61. 140. Марков Х.М. Оксид азота и сердечно-сосудистая система / Х.М. Марков // Успехи физиолог. Наук - 2001. - т. 23. - № 3. - С. 49-65. 141. Маркушева Л.И. Нарушение обмена веществ в лимфоцитах при псориазе /А.И. Маркушева, М.И. Савина, Ю.В. Тихонов и др. // Вестник дерматологии и венерологии - 2000. - № 5. - С. 7-11. 149 142. Маркушева Л.И. Оценка продукции различных цитокинов у больных псориазом / Л.И. Маркушева, В.А. Самсонов, А.Г. Саруханова, М.В. Савватеева // Вестн. дерматол. и венерол. - 2004. - № 4. - С. 4-6. 143. Мартынов А.А. Особенности высокотехнологической медицинской организации помощи оказания больным с заболеваниями кожи /А.А. Мартынов // Тезисы научных работ II Всероссийского конгресса дерматовенерологов - 25-28 сентября, С-Пб, 2007. - С.18. 144. Матусевич С.Л. Энтерральная детоксикационная терапия в комплексном лечении больных псориазом с патологией желудочно-кишечного тракта: Автореф. дисс. … д-ра мед.наук - Тюмень, 2001. - 40 с. 145. Матушевская Ю.И. Оценка эффективности терапии больных тяжелыми формами псориаза с применением генно-инженерного биологического препарата инфликсимаб на основании клинических и иммунологических показателей. Автореф. дисс. …канд. мед. наук - М, 2008. - 21 с. 146. Махновец Е.Н. Совершенствование методов терапии псориаза с учетом функционального состояния печени: Автореф. дисс. … канд.мед.наук Новосибирск, 2000. - 21 с. 147. Мирсаева Ф.З. Применение препаратов люцерны посевной в комплексном лечении переломов нижней челюсти / Ф.З. Мирсаева, А.А. Изосимов // Российский стоматологический журнал - 2007. - № 5. С.20-23. 148. Молочков В.А. Псориаз и псориатический артрит / В.А. Молочков, В.В. Бадокин, В.И. Альбанова, В.А. Волнухин - М.: Т-во научных изданий КМК; Авторская академия - 2007. - 300 с. 149. Молочков В.В. Результаты сравнительной гистологии и иммуноморфологические изменения кожи при болезни Рейтера и псориазе / В.В. Молочков, В.И. Альбанова, М.С. Петров, Л.В. Белецкая / Российский журнал кожных и венерических болезней - 2001. - № 3. - С. 13-21. 150 150. Мордовцев В.Н. Псориаз / В.Н. Мордовцев, Ю.С. Бутов, В.В. Мордовцева // Клиническая дерматовенерология. Руководство для врачей под ред. Скрипкина Ю.К., Бутова Ю.С. в 2 т. М: ГЭОТАР-Медиа - 2009. - т. II. - С.212-233. 151. Мордовцев В.Н. Псориаз: патогенез, клиника, лечение / В.Н. Мордовцев, Г.В. Мушет, В.И. Альбанова // Кишинев - 1991. - С.184. 152. Мошкалов А.В. Молекулярно-генетические детерминанты псориаза / А.В. Мошкалов // Российский журнал кожных и венерических болезней - 2008. - № 1. - С. 25-26. 153. Мусаева Е.О. Активность антиоксидантных ферментов у больных псориазом / Е.О. Мусаева // Вестник дерматологии и венерологии - 2003. - № 1-2. - С. 51-54. 154. Мухамадиев Р.Г. Эраконд – как гепатопротектор при химиотерапии рака яичников: Автореф. дисс. … канд. мед. наук - Уфа, 1994. - 18с. 155. Нагоев Б.С. Изучение прооксидантных свойств плазмы крови больных псориазом по уровню малонового альдегида / Б.С. Нагоев, М.В. Тлупова // Клиническая лабораторная диагностика - 2008. - № 8. - С. 15-17. 156. Назаренко Г.И. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований / Г.И. Назаренко, А.А. Кишкун // М: Медицина, 2000. 544 с. 157. Насыров Х.М. Разработка новых препаратов для дерматологии / Х.М.Насыров, С.М. Фридман и др. // International J. of Immunorehabilitation - 1998. - № 8. - С. 139. 158. Нестеров А.С. Система перекисного окисления липидов эритроцитов при хронических дерматозах / А.С. Нестеров // Российский журнал кожных и венерических болезней - 2007. - № 3. - С. 37-39. 159. Новиков А.И. Иммунохимические исследования при псориазе /А.И. Новиков, А.В. Кононов, В.А. Охлопков и др. // Вестник дерматологии и венерологии - 2003. - № 3. - С. 26-28. 151 160. Новиков А.И. Тимодепрессин при лечении среднетяжелых и тяжелых форм псориаза / А.И. Новиков, В.А. Охлопков, О.В. Правдина, Е.Ю. Зубарева, Е.К. Медведчиков / Материалы научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры дерматовенерологии Омской государственной медицинской академии - Омск, 2006 - С. 45-47. 161. Новиков А.Н. Применение эраконда при лечении язвенной болезни / А.Н. Новиков, Ш.А. Зарипов, М.Ф. Фаткуллин, Л.Ш. Ихсанова // Сб: Современные методы диагностики и лечения в эндоскопии - Уфа: МЗ РБ, 1997. - С. 67-68. 162. Орлов Е.В. Оценка эффективности применения препарата фосфоглив в комплексной терапии больных псориазом / Е.В. Орлов, П.Е. Коннов, Е.В. Котельникова // Вестник дерматологии и венерологии - 2010. - № 4. - С. 69-72. 163. Охлопков В.А. Клинико-морфологическая характеристика вульгарного псориаза в условиях терапии / В.А. Охлопков // Омск: Изд-во ОмГМА, 2004. -166 с. 164. Охлопков В.А. Оценка состояния цитокинового профиля у больных псориазом на фоне иммуномодулирующей терапии / В.А. Охлопков, Е.К. Медведчиков, Т.И. Долгих, О.В. Правдина, Р.В. Городилов, И.Ф. Зараева // Вестн. дерматол. венерол. - 2010. - № 4. - С. 33-39. 165. Павлова О.В. Новые аспекты патогенетической терапии псориаза / О.В. Павлова // Вестник дерматологии и венерологии - 2005. - № 6. - С 36-39. 166. Пинсон И.Я. К вопросу о патогенезе псориаза / И.Я. Пинсон, С.И. Довжанский, А.М. Борщанская, О.Ю. Олисова // Российский журнал кожных и венерических болезней - 2006. - № 1. - С. 24-27. 167. Пирятинская В.А. Псориаз. Дифференциальная диагностика. Принципы лечения / В.А. Пирятинская, Л.А. Карякина, А.Б. Пирятинская, А.М. Лалаева, Т.В. Грибанова, О.Н. Смирнова // Клиническая дерматология и венерология - 2011. - № 1. - С. 83-90. 168. Плохинский Н.А. Биометрия / М.: изд-во МГУ, 1961. - 362 с. 152 169. Позднякова Л.А. Особенности свободно-радикального статуса у больных псориазом / Л.А. Позднякова, Д.Р. Ракита // Росс. медикобиолог. вестник им. акад. И.П. Павлова - 2008. - № 2. - С. 33-37. 170. Позднякова Л.А. Показатели перекисного окисления липидов, антиоксидантной системы и иммунного статуса в оценке эффективности экстра-бефунгина и кудесана в комплексном лечении больных псориазом: Автореф. дисс. …канд. мед. наук - Рязань, 2009. - 23с. 171. Позднякова Л.А. Показатели перекисного окисления липидов, антиоксидантной системы и иммунного статуса в оценке эффективности Экстра-Бефунгина и Кудесана в комплексном лечении больных псориазом: Дисс. … канд мед.наук - Рязань, 2009. - 141 с. 172. Прохоренков В.И. Липидный обмен при псориазе и методы его коррекции: Обзор / В.И. Прохоренков, Т.М. Вандышева // Вестник дерматологии и венерологии - 2002. - № 3. - С 17-22. 173. Прохоренков В.И. Структурно-функциональное состояние мембран лимфоцитов у больных псориазом / В.И. Прохоренков, Т.М. Вандышева, С.Ю. Терещенко // Вестник дерматологии и венерологии - 2003. - № 2. С. 17-23. 174. Рахманов А.Б. Биохимические показатели гепатобилиарной системы и поджелудочной железы у больных псориазом /А.Б. Рахманов, Ф.П. Аляви // Мед. журнал Узбекистана -1991. - № 2. - С. 31-34. 175. Резникова М.М. Изменение биохимических тестов крови при тяжелых формах псориаза и их коррекция препаратом эссенциале форте Н / М.М. Резникова, А.Т. Тогоева, А.Ю. Путинцев, С.С. Аветикян, М.М. Корсунская // Вестник дерматологии и венерологии - 2003. - № 5. - С. 49-51. 176. Реутов В.П. Циклические превращения оксида азота в организме млекопитающих / В.П. Реутов, Е.Г. Сорокина, В.Е. Охотин, Н.С. Косицын // М: Наука, 1997. - 159 с. 153 177. Ровкач В.Р. Характеристика углеводного обмена по активности альдолазы и транскетолазы в крови и коже / В.Р. Ровкач // Здравоохр. Белоруссии - 1971. - № 3. - С. 16-19. 178. Родин А. Ю. Патогенетическое обоснование новых методов лечения больных псориазом с учетом нарушений протеолитической системы и клинические особенности заболевания / Автореф. дис. … д-ра. мед. наук - М, 2000. - 44с. 179. Романенко И.М. Лейкотриены как факторы регуляции воспалительной реакции кожи при псориазе / В.Н. Романенко, Э.М. Баринова // Вестник дерматологии и венерологии - 2001. - № 5. - С. 23-27. 180. Романенко И.М. Лечение кожных и венерических болезней / И.М. Романенко, В.В. Кулага, С.Л. Афонин // Руководство для врачей: В 2 т. М: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. – т.2. - С. 576-603. 181. Салихова Н.Х. Разработка составов и технологии ранозаживляющих коллагеновых пластин с экстрактом люцерны и интерфероном: Автореф. дисс. … канд. фарм.наук - М, 2003. - 18с. 182. Сарварова Н.З. Особенности эндогенной интоксикации и липопероксидации у больных псориазом: автореферат дис. ... кандидата медицинских наук: 03.00.04, 14.00.11 / Н.З. Сарварова - Уфа, 2007 - 23 с. 183. Сарварова Н.З. Состояние системы перекисного окисления липидов антиоксиданты крови у больных псориазом / Н.З. Сарварова, О.М. Капулер, Р.Ф. Хаматнуров, Ф.Х. Камилов // Вестник Уральской медицинской академической науки - 2007. - № 2 (16). - С. 13-17. 184. Саутин М.Е. Экспрессия матриксных металлопротеаз при псориазе и атеросклерозе / М.Е. Саутин, А.Г. Соболева, А.Д. Золотаренко, Э.С. Пуризян, И.М. Корсунская и др. // Росс. Журнал кожных и венерических болезней - 2013. - № 1. - С.27-30. 154 185. Северина И.С. Растворимая гуанилатциклаза в молекулярном механизме физиологических эффектов оксида азота / И.С. Северина // Биохимия 1998.- т. 63. - в. 7. - С. 939-997. 186. Селезнев А.В. Популяционно-эпидемиологический распространенности, генетической детерминации и анализ особенностей клинических проявлений псориатической болезни среди жителей Курской области: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук - М, 2002. - 22 с. 187. Сергеева О.М. К вопросу о функциональном состоянии гепатобилиарной системы больных чешуйчатым лишаем / О.М. Сергеева, А.В. Силина, Е.Н. Алферова // Тезисы докл. 2-го форума НАДК - Ростов-на-Дону, 2008. - 205 с. 188. Сибиряк C.B. Оценка апоптоза в иммунологических исследованиях / C.B. Сибиряк, C.B. Хайдуков, A.B. Зурочка // Вопросы современной проточной цитометрии. Клиническое применение / под ред. С.В. Хайдукова, A.B. Зурочки // Челябинск, 2008. - С. 63-113. 189. Сибиряк С.В Апоптоз лимфоцитов при псориазе / С.В. Сибиряк, О.М. Капулер, Д.А. Каут // Медицинская иммунология - 2006. - № 4. - С. 532538. 190. Сибиряк С.В. Апоптическая реактивность лимфоцитов периферической крови при псориазе / С.В Сибиряк, О.М. Капулер, Е.В. Нелюбин // Иммунология Урала - 2006. - № 1(5). - С. 61-63. 191. Сибиряк С.В. Субпопуляция лимфоцитов при псориазе / С.В. Сибиряк, О.М. Капулер, Д.А. Каут и др. // Вестник Уральской мед. академ. науки 2006. - № 1. - С. 92-98. 192. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни / Ю.К. Скрипкин, А.А. Кубанова, В.Г. Акимов // М.: ГЭОАТАР – Медиа, 2012. - 544 с. 193. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни [Текст]: учебник для студентов мед.вузов / Ю.К. Скрипкин, А.А. Кубанова, В.Г. Акимов // М: ГЭОАТАР – Медиа, 2009. - 544 с. 155 194. Слесаренко Н.А. Нежелательные эффекты системной терапии ретиноидами у пациентов с тяжелыми формами псориаза / Н.А. Слесаренко, А.Л. Бакулев, А.А. Шабогина, А.Н. Платонова, С. Р. Утц, М.В. Маркина, Ю.М. Штода / Нежелательные эффекты системной терапии ретиноидами у пациентов с тяжелыми формами // Саратовский научно-медицинский журнал. 2013. Т. 9, № 3. С. 549–552. 195. Соболев В.В Роль интерлейкеинов в патогенезе псориаза / В.В. Соболев, Н.Л. Стародубцева, А.Г. Соболева // Соврем. проблемы дерматовенерол., иммунологии и врачебной косметологии - 2010. - т.5. № 5. - С. 79-84. 196. Солошенко Э.Н. Об ассоциации псориаза и метаболического синдрома / Э.Н. Солошенко, Н.В. Жукова // Международный медицинский журнал - 2006. - т.12. - № 3. - С. 134-138. 197. Стародубцева Н.Л. Изучение роли IL-17 в патогенезе псориатического процесса: Автореф дисс. …канд. биол. наук - 2011 - М. - 21с. 198. Суворов А.П. Псориаз. Новые данные о биохимических механизмах патогенеза и методы коррегирующей терапии больных:. Автореф. дисс. …д-ра. мед. наук - Саратов, 1988. - 41 с. 199. Суколина О.Г. Комплексная оценка эффективности патогенетической терапии псориаза / О.Г. Суколина, Э.А. Баткаев // Вестник дерматологии и венерологии - 2007. - № 3.- С. 30-34. 200. Суколина О.Г. Роль оксида азота в патогенезе псориаза / О.Г. Суколина, Э.А. Баткаев // Российский журнал кожных и венерических болезней 2006. - № 1. - С. 21-24. 201. Суханова Н.М. Иммунологические маркеры нарушения дифференцировки и пролиферации клеток кожи больных псориазом / Н.М. Суханова // Вестник дерм. и венер. - 2003. - № 3. - С. 29-31. 202. Сухарев А.В. Вульгарный псориаз: особенности патогенеза и терапии /А.В.Сухарев, Р.Н. Назаров, М.И. Юрчик, А.В. Патрушев // Российский журнал кожных и венерических болезней - 2009. - № 2. - С. 23-26. 156 203. Тарасенко Г.Н. Антицитокиновая терапия тяжелых форм псориаза / Г.Н. Тарасенко, С.А. Белякин, Н.Н. Рыжман, Ю.В. Кузьмина // Росс. журнал кожных и венерических болезней - 2013. - № 1. - С.30-33. 204. Теплюк Н.П. Особенности реологических свойств крови при псориазе в процессе ПУВА- терапии : Автореф. дис. .канд. мед. наук / М.- 1992. - 20 с. 205. Терентьев основании С.Ю. Оптимизация комплексной антипсориатической оценки терапии на клинико-иммунологических и психологических параметров больных вульгарным псориазом : Автореф. дисс. … канд мед.наук / М. - 2011. - 22 с. 206. Терлецкий О.В. Псориаз. Дифференциальная диагностика «псориазоподобных» редких дерматозов. Терапия / Медицинский атлас. - С-Пб: Изд-во ДЕАН, 2007. - 512 с. 207. Тихонов Ю.В. Метаболизм пуриновых соединений при псориазе / Ю.В. Тихонов, А.И. Маркушева, Р.Т. Тогузова // Клин. лаб. диагностика 1998. - № 3. - С. 3-6. 208. Тищенко А.Л. Роль коферментов и некоторых витаминов группы В в патогенезе и комплексном лечении псориаза /А.Л. Тищенко, А.С. Шахова, Л.Д. Тищенко и др. // Вестн. дермат. и венерол. - 2007. - № 4. С. 34-36. 209. Трофимова И.Б. Некоторые аспекты патогенеза и лечения псориаза / И.Б. Трофимова, А.В. Коралкин, Е.Н. Костянова // Вестник дерматологии и венерологии - 2004. - № 6. - С. 33-35. 210. Тузанкина И. А. Применение полиоксидония в терапии вульгарного псориаза / И.А. Тузанкина, H.H. Филимонкова, Э.Р. Бердникова // Иммунология - 2005. - № 4. - С. 239-243. 211. Турпаев К.Т. Активные формы кислорода и регуляция экспрессии генов / К.Т. Турпаев // Биохимия - 2002. - т. 67, в.3. - С. 339-352. 157 212. Угрюмова Е.В. Адеметионин в цитостатической терапии псориаза / Е.В. Угрюмова // Вестник дерматологии и венерологии - 2010. - № 2. - с.5256. 213. Уджуху В.Ю. Лечение псориаза, новые возможности / В.Ю. Уджуху, А.А. Кубылинский // Лечащий врач - 2007. - № 5. - С. 12-15. 214. Файзуллина Р.М. Клиническая эффективность экстракта травы люцерны посевной при аллергических заболеваниях у детей / Р.М. Файзуллина, К.А. Лукманова, Т.Г. Нигматуллин // Здравоохр. Башкортостана -1999. № 5. - C. 26-28. 215. Фалько Е.В. Патогенетические аспекты обмена жирных кислот с короткой цепью и продукции цитокинов в пораженных участках кожи при псориазе / Е.В. Фалько, Б.С. Хышиктуев, Т.М. Караваева и др. // Клиническая дерматология и венерология. - 2012.- т.10. - № 4. - С. 86-89. 216. Филимонкова Н.Н. Обоснование терапии больных псориазом с учетом функционального состояния гепатобилиарной системы / Автореф. дисс. …канд. мед наук // - М, 1992. - 17 с. 217. Филимонкова Н.Н. Иммунотропное воздействие топической терапии в комплексном лечении тяжёлых форм псориаза / Н.Н. Филимонкова, Я.В. Кащеева // Вестник Уральской медицинской академической науки 2011. - № 2. - т.2. - С. 71. 218. Филимонкова Н.Н. Наружная терапия больных псориазом / Н.Н. Филимонкова, К.А. Чуверова // Клин. дерматология и венерология 2009. - № 2. - С. 51-53. 219. Фортинская Е.С. Особенности распределения свободного и эстерифицированного холестерина в эпидермисе, биомембранах и липопротеидах плазмы при псориазе / Е.С. Фортинская, Т.И. Торховская, Г.Я. Шарапова и др. // Клин. лаб. диагностика - 1996. - № 4. - С. 38-42. 158 220. Фортинская Е.С. Свободный и эстерифицированный холестерин эпидермиса при псориазе / Е.С. Фортинская, Т.И. Торховская, Г.Я. Шарапова и др. // Вестн. РАМН - 1995. - № 3. - С. 57-59. 221. Хаитов P.M. Иммунология: Учебник / P.M. Хаитов // М: Медицина, 2000. - 432 с. 222. Хайрутдинов В.Р. Современные представления об иммунных механизмах развития псориаза (обзор литературы) / В.Р. Хайрутдинов, А.В. Самцов, А.В. Мошкалов, Е.Н. Имянитов // Вестник дерматологии и венерологии - 2007. - № 1. - С. 1-7. 223. Хайрутдинов В.Р. Содержание Т-регуляторных клеток в периферической крови больных псориазом / В.Р. Хайрутдинов, Л.С. Яковлева, А.В. Апчел и др. // Вестник Российской военно-медицинской академии - 2012. - № 1. - С. 71-75. 224. Хайрутдинов В.Р. Зависимость эффекта лечения УФ-облучения у больных псориазом от Arg/Pro полиморфизма гена р53 / В.Р. Хайрутдинов, Е.И. Имянитов, А.В. Самцов, Е.Н. Суспицын, К.Г. Буслов А.В. Мошкалов // Вестн. дерматологии и венерологии - 2005. - №2. - С. 21-24. 225. Хайрутдинов В.Р. Новая генетическая детерминанта псориаза ARG74TRP полиморфизм гена TRAFPIP2 / В.Р. Хайрутдинов // Цитокины и воспаление - 2011. - № 4. - С.71-73. 226. Хайрутдинов В.Р. Новая генетическая детерминанта псориаза - Не 479 Leu полиморфизм гена каспазы-10 / В.Р. Хайрутдинов, И.А. Понамарев, А.С. Жуков, А.В. Самцов, Е.Н. Имянитов // Вестник дерматологии и венерологии - 2009. - № 1. - С. 12-14. 227. Хамагонова И.В. Кальципотриол в лечении псориаза у детей / И.В. Хамагонова, В.Н. Азарова, А.Г. Шекрота и др. // РМЖ - 2002. - т. 10. - № 2. - С. 66-67. 159 228. Хлыбова С.Р. Роль системы L-аргинин – оксид азота в регуляции висцеральных функций и обеспечении гестационного процесса / С.В. Хлыбова, В.И. Циркин, С.А. Дворянский // - Киров. 2007. - 178 с. 229. Хобейш М.М. Гептрал в терапии псориаза / М.М. Хобейш // Вестник дерматологии и венерологии - 2009. - № 3. - С. 84-86. 230. Хомерики С. Г. Лекарственные поражения печени : учеб. пособие для врачей / С.Г. Хомерики, Н. М. Хомерики - М: Форте Принт, 2012. - 41 с. 231. Хышиктуев Б.С. Изменения жирнокислотного спектра эпидермальных структур при псориазе у пациентов разных возрастных групп // Б.С. Хышиктуев, Е.В. Фалько // Клин. лаб. диагностика - 2010. - № 12. - С. 11-14. 232. Хышиктуев Б.С. Процессы липопероксидации в эпидермисе больных псориазом / Б.С. Хышиктуев, Г.Н. Тарасенко, А.Б. Корнилов, Е.В. Фалько // Военно-медицинский журнал - 2000. - № 7. - С. 40-43. 233. Церадис Г.С. Вегетативная нервная система, энергетическое и пластическое обеспечение кожи при псориазе / Г.С. Церадис, Е.В. Бавыкина // Вестн. дермат. и венер. - 1974. - № 12. - С. 14-18. 234. Шегай М.М. Влияние стероидных гормонов на активность лизосомальных ферментов нормальной и патологически измененной кожи.: Автореф. дисс. …канд. мед. наук / М, 1994. - 23 с. 235. Шилов В.Н. Окислительный стресс кератиноцитов – этиопатогенетический фактор псориаза / В.Н. Шилов, В.И. Сергиенко // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины -2000. - т. 129. - № 4. - С. 364-369. 236. Шилов В.Н. Псориаз – решение проблемы (этиология, патогенез, лечение) / В.Н. Шилов // М: Издатель В.Н. Шилов, 2001. - 300 с. 237. Ширинский И.В. Содержание субфракций липопротеинов сыворотки крови и их связь с фенотипом иммунокомпетентных клеток у больных псориазом / И.В. Ширинский, В.С. Кожевников // Вестн. дермат. и венер. - 2008. - № 2. - С. 44-47. 160 238. Шмакова А.С. Роль липидных нарушений и противовоспалительных цитокинов в патогенезе псориаза и их коррекция: Автореф. дис. … канд. мед. наук / М, 2009. - 21 с. 239. Эфендиева Г.А. Оценка эффективности комплексного метода лечения больных фоточувствительным псориазом с включением веторона и липостата / Г.А. Эфендиева, Л.М. Алиева, Л.И. Маркушева // Клинич. дерматология и венерология - 2004. - № 2. - С. 45-48. 240. Якубович А.И. Коррекция нарушений липидного обмена у больных псориазом // А.И. Якубович, Л.С. Салдамаева, В.С. Новоселова и др. // Российский журнал кожных и венерических болезней - 2011.- № 6. - С. 29-32. 241. Ян И.А. Современная иммуносупрессивная терапия больных псориатической болезнью / И.А. Ян, Н.Н. Филимонкова, В.Н. Шершнев // Тезисы научных работ Х Всероссийского съезда дерматовенерологов – М, 2008. - С. 42-43. 242. Ярилин А.А. Кожа как часть иммунной системы / А.А. Ярилин // Materia medica - 1994. - № 2. - С. 7-35. 243. Ярилин А.А. Основы иммунологии /А.А. Ярилин / М: Медицина, 1999. 606 с. 244. Anderson K.S. Elevation of serum epidermal growth factor and interleleukin 1 receptor in active psoriasis vulgaris / K.S. Anderson, S. Petersson, J. Weg et al. // Brit J. Dermatol - 2010. - vol. 163, - № 5, - Р. 1085-1089. 245. Arnold R. Crosstalk between keratinocytes and T- lymphocytes via Fas/Fas ligand interaction: modulation by cytokines processes / R. Arnold, M. Seifert, K. Asadullah et al. // J. Immunol - 1999. - vol.162. - P. 7140-7147. 246. Asadullah Kh. Interleukin –10 therapy review of a new approach / Kh. Asadullah, W. Sterry, H.D. Volk // Pharmacol Rev - 2003. - Vol.55. - № 2. Р. 241-269. 247. Asumalahti K. Coding haplotype analysis supports HSR as the putative susceptibility gene for psoriasis at the MHC PSORS1 locus / K. Asumalahti, 161 C. D. Veal, T. Laitinen // Human Molecular Genetics - 2002. - Vol. 11 - № 5. - P. 589-597. 248. Asumalahti К. Molecular Genetics of Psoriasis / К. Asumalahti // Helsinki, 2003. 249. Baker B.S. Peptidoglucan: a major etiological factor for psoriasi / B.S. Baker, A. Powles, L. Fry // Trends Immunol - 2006. - v. 27. - № 12. - P. 545-551. 250. Berth-Jones J. Psoriasis // Medicine - 2013. - Vol. 46. - № 6. P. 334-340. 251. Biagiotti Е. Posttranslational regulation of glucose-6-phosphate dehydrogenase activity in tongue epithelium / E. Biagiotti, K.S. Bosch, P. Ninfali //J. Histochem, Cytochem - 2000. - v. 48. - № 7. - Р. 971-978. 252. Braun-Falco O. Dermatology / G. Plewig, H.H. Wolff, W.H. С. Burgdorf // - 2nd ed. - Berlin: Springtr-Verlag, 2001. - 1853 p. 253. Buske-Kirschbaum A. Altered distribution of leukocyte subsets and cytokine production in response to acute psychosocial stress in patients with psoriasis vulgaris /A. Buske-Kirschbaum, S. Kern, M. Ebrecht, D.H. Hellhammer // Brain Behov Immun. - 2007. - v. 21(1). - Р. 92-99. 254. Cai Y. New insights of T cells in the pathogenesis of psoriasis. [Review] / Y. Cai, C. Fleming, J. Yan // Cellular & Molecular Immunology. - 2012. - vol. 9(4) - P.302-311. 255. Campalani E. The clinical genetics of psoriasis Current Genomics / E. Campalani, J.N.W.N. Barker. - 2005. - V. 6. - P. 51-60. 256. Capon F. Haplotype analysis of distantly related populations implicates corneodesmosin in psoriasis susceptibility / F. Capon, I.K. Toal, J.C. Evans, M.H. Allen, S. Patel, D. Tillman, D. Burden, J.N. Barker, R.C. Trembath // J Med Genet. - 2003. - V. 40. - № 6. - Р. 447-452. 257. Carcino-Diaz M. Ig G class antibodes from psoriasis patients recognize the 60-kDa heat-shock protein of Streptococcus pyogenes / M. Carcino-Diaz, V. Ruiz-Gogzalez, L. Ramirez-Resendiz et al. // Intr. J. Dermatol - 2004. - vol. 43. - № 5. - Р. 341-347. 162 258. Christophers E. Psoriasis epidemiology and clinical spectrum / E. Christophers // Clin. Exp. Dermatol - 2001. - Vol. 26. - P. 314-320. 259. Clark R.A. Misbehaving macrophages in the pathogenesis of psoriasis / R.A. Clark, T.S. Kupper // J. Clin. Intrest - 2006. - v. 116 - № 8. - Р. 2084-2087. 260. Coimbra S. The roles of cells and cytokines in the pathogenesis of psoriasis. [Review] / S. Coimbra, A. Figueiredo, E. Castro et al. // International Journal of Dermatology - 2012. - vol. 51(4). - P. 389-484. 261. Coto-Segura P. Influence of endothelial nitric oxide synthase polymorphisms in psoriasis risk / Р.Coto-Segura, E. Coto. A. Mas-Vidal et al. // Archives of dermatological Research - 2011. - vol. 303(6). - P. 445-9454. 262. De Angelis R. Videocapilaroscopic findings in the microcirculation of the psoriatic plaque / R. De Angelis, L. Bugatti, P. Dolmedico et al. // Dermatology - 2002. - v. 204. - Р. 236-239. 263. Delves P.J. The immune system. First of two parts / P.J. Delves, I.M. Roitt // N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol.343. - P.37-49. 264. Diamantino F. Future perspectives in the treatment of psoriasis: news in biological therapies [Review] / F. Diamantino, A. Ferreira // Acta Medica Portuguesa - 2011. - vol. 24(6). - Р. 997-1004. 265. Didier C. L-Arginina increases UVA cytotoxicy in irradiated human keratinocyte cell line: potencial role of nitric oxide / C. Didier, N. EmonetPiccardi, J.C. Biani et al. // FABES J. - 1999. - vol. 13. - Р. 1817-1824. 266. Doger F.K. Nature of cell kinetics in psoriatic epydermis // F.K. Doger, E. Dikicioglu, F. Ergin et al. // J. Cutan. Pathol - 2007. - v. 34(3). - Р. 257-263. 267. Drewa G. Activity of superoxide dismutase and catalase and the level of lipid peroxidation products reactive with TBA in patients with psoriasis / G. Drewa, E. Krzyzynska - Malinowska, A. Wozniak et al. // Med. Sci. Monit. 2002. - v. 8. - № 8. - p. 338-343. 268. Dunphy S. NK cells and psoriasis [Review] / S. Dunphy, C.M. Gardiner // Journal of Biomedicine & Biotechnology - 2011. - P. 248-265. 163 269. Fairris G.M. The effect supplementation with selenium and vitamin E in psoriasis / G.M. Fairris, B. Lloyd, L. Hinks et al. // Ann. Clin. Biochem. 1989 - v. 26. - № 1. - Р. 83-88. 270. Fan X. Fine mapping of the psoriasis susceptibility locus PSORS1 supports HLA-C as the susceptibility gene in the Han Chinese population / X. Fan, S. Yang, W. Huang et al. // PLoS. Genet. - 2008. - V.4. - P.1-10. 271. Filippe P.C. Oxiradical – megiated Clastyogenic plasma Factors in Psoriasis: Increase in Clastyogenic Activity after PUVA / I.Emerit et al. // Photochem. Photobiol. - 1997. v. 66. - № 4. - p. 497-501. 272. Flisiak, I. Effect of psoriasis activity on metalloproteinase-1 and tissue inhibitor of metalloproteinase-1 in plasma and lessional scales / I. Flisiak, P. Porebski, B. Chodyniska // Acta Derm. Venerol. - 2006. - vol. 86. - Р. 17-21. 273. Flisiak I. Plasma and scales levels of interleukin 18 comparision with other possible clinical and laboratory biomarkers of psoriasis activity / I. Flisiak, A. Klepacki, B. Chodyniska // Biomarkers - 2006. - V. 11(2). - Р. 194-200. 274. Fredriksson T. Severe psoriasis-oral therapy with a new retinoid. / T. Fredriksson, U. Pettersson // Dermatologica - 1978. - 157(4). - P.238-282. 275. Fuente H. Psoriasis in humans is associated with down-regulation of galectins in dendritic cells / H. Fuente, S. Perez-Gala, P. Bonay et al. // Journal of Pathology - 2012. - vol. 228(2). - Р.193-203. 276. Gabr S.A. Role of cellular oxidative stress and cytochrome c in the pathogenesis of psoriasis /S.A. Gabr, A.H. Ghadir // Archives of Dermatological Research - 2012. - vol. - 304(6). - P. 451- 458. 277. Gavan N. Effect of percutaneous absaption of fluocinolone acetone on adivity of superoxide dismutase and total antioxidant status in patients with psoriasis / N. Gavan, R. Popa, R. Orasan et al. // Skin pharmacol - 1997. - v. 10. - № 4. - Р. 178-182. 278. Gelfand J. The risk of stroke in patients with psoriasis / J. Gelfand, E. Dommasch, D.B. Shin et al. // Investigative Dermatology - 2009. - Vol. 129. P. 2411-2418. 164 279. Gelfand J.M. Risk of myocardial infarction in patients with psoriasis / J.M. Gelfand, A.L. Neimann, D.B. Shin et al. // JAMA - 2006. - vol. 296. - Р. 1735-1741. 280. Gianelli G. MMP-2, MMP-9, TIMP-1 and TIMP-2 levels in patients with rheumatoid arthritis and psoriatic arthritis / G. Gianelli, R. Erriquerz, F. Iannone et al. // Clin. Exp. Rheumatol - 2004. - v. 22. - Р. 335-338. 281. Gottlieb A.B. Infliximab monotherapy provides rapid and sustained benefit for plaque-type psoriasis /A.B. Gottlieb, U. Chaudhari, L.D. Mulcahy, S. Li, LT. Dooley, DG. Baker / /J Am Acad Dermatol - 2003. - V. 48. - № 6. - Р. 829-837. 282. Griffiths C.E. Pathogenesis and clinical features of psoriasis / C.E. Griffiths, J.N. Barker // Lancet - 2007. - Vol. 370. - P. 263 - 271. 283. Griffiths G.E.M. A systematic review of treatments for severe psoriasis / G.E.M. Griffiths, C.M. Clark, R.J.G. Chalmers et al. // Health Technol Ass 2000. - V. 4. - Р. 1-12. 284. Hegyi Z. Vitamin D analog calcipotriol suppresses the Th17 cytokine-induced proinflammatory S100 "alarmins" psoriasin (S100A7) and koebnerisin (S100A15) in psoriasis / Z. Hegyi, S. Zwicker et al. // Journal of Investigative Dermatology - 2012. - vol. 132(5). - P. 1416-1440. 285. Heng M.C. Antitrypsin deficiency in severe psoriasis / M.C. Heng, R.L. Moy, I.L. Lieberman // Brit. J. Derm. - 1985. - v. 112. - № 2. - Р.129-133. 286. Iversen L. Significance of leukotriene – A4 hydrolase in the patogenesis of psoriasis / L. Iversen, K. Kragballe, V.A. Ziboh // Skin Pharmacol - 1997. v. 10. - № 4. Р. 169-177. 287. Izaki S. Platelet – activating factor and arachidonic acid metabolites psoriatic inflammation see comments / S. Izaki, T. Yamamoto, Y. Coto et al. / Br. J. Dermatol. - 1996. - v. 134. - № 6. - Р. 1060-1064. 288. Jabbari A. Role of the immune system and immunological circuits in psoriasis [Review] / A. Jabbari, L.M. Johnson-Huang, J.G. Krueger // Giornale Italiano di Dermatologia e Venereologia - 2011. - v. 146(1). - P.17-30. 165 289. Jacob S. Simultaneous measurement of multiple Th-1 and Th-2 serum cytokines in psoriasis and correlation with disease severity / S. Jacob, M. Nassiri, F. Kerdel, V. Vincer // Mediators Inflam. - 2003. - vol. 12. - Р. 309313. 290. Kagami Sh. Circulating Th 17, Th 22, and Th 1 Cells Are Increased in Psoriasis / Sh. Kagami, H.L. Rizzo, J.J. Lee, Y. Koguchi // J. Invest. Dermatol. - 2010. - vol. 130. - Р. 1373-1383. 291. Kawada A. Processing of cathepsin L, B and D in psoriasis epidermis / A. Kawada, K. Hara, E. Kominami, M. Hiruma et al. // Arch. Dermatol. Res. 1997. - v. 289. - № 2 - Р. 87-93. 292. Kishimoto T. IL-6 and receptor: a paradigm for cytokines / T. Kishimoto et al. // Sciece - 1992. - V.258. - P.593-597. 293. Koga T. In situ localisation of IFN-gamma-positive cells in psoriatic lesional epidermis / T. Koga, H. Duan, K. Urabe et al. // Eur. J. Dermatol. - 2002. - v. 12. - № 1. - Р. 20-23. 294. Kokcam I. Antioxidants and lipid peroxidation status in the blood of patients with psoriasis / I. Kokcam, M. Nazirogly // Clin. Chim. Acta. - 1999. - v. 289. - № 1-2. - p. 23-31. 295. Krishel V. Biphasic effect of exogenous nitric oxide on proliferation and differentiation in skin derived keratinocytes but non fibroblasts / V. Krishel, D. Brusch-Gehard, C. Suscher et al. // J. Invest. Dermatol. - 1998. - vol. 111. Р. 286-291. 296. Krishnon B.R. Feature mapping of HLA class 1 region: localization of the PO5F1 and TCF 19 genes / B.R. Krishnon, I. Jamry, D.D. Chaplin // Current Genomics - 1995. - v.30. - P. 53-58. 297. Krueger J.G. IL-17A is essential for cell activation and inflammatory gene circuits in subjects with psoriasis /J.G. Krueger, S. Fretzin, M. Suarez-Farinas // Journal of Allergy & Clinical Immunology. - 2012. - v. 130(1). - Р.145-159. 298. Krueger J.G. Psoriasis patophysiology: current concepts of pathogenesis / J.G. Krueger, A. Bowcock // Ann. Rheum. Dis. - 2005. - v. 64. - Р. 30-36. 166 299. Krueger J.G. The role of Th 1-cell of psoriasis / J. G. Krueger // 20th World Congress of Dermatology - Paris, 2002. - Book 1. - 1S211, WK 1060. 300. Langley R.G.B. Psorias: epidemiology, clinical features, and quality of life / R.G.B. Langley, J.G. Krueger, C.E. Griffiths //Ann. Rheum. Dis. - 2005. - v. 64. - p. 18-23. 301. Lebwohl M. New roles for systemic retinoids / M. Lebwohl, M. Kathryn // J. Drugs Dermatol. - 2006. - v.5. - № 5. - p. 406-409. 302. Lee M.R. Biological agents in psoriasis / M.R. Lee, A.J. Copper // Austral. J. Dermatol. - 2006. - v. 47 (4). - Р. 217-230. 303. Lee M.R. Immunopathogenesis of psoriasis / M.R. Lee, A.J. Cooper // Australas. J. dermatol. - 2006. - V. 47. - № 3. - P. 51-59. 304. Lee Y.A. Genome-wide scan in German families reveals evidence for a novel psoriasis-susceptibility locus on chromosome 19p13 / Y.A. Lee, F. Ruschendorf, C. Windemuth et al. // Am. J. Hum. Jenet. - 2000. - V. 67. - P. 1020-1024. 305. Lerman R.H. Essential fatt acyds / R.H. Lerman // Altern. Ther. Health Med. 2006. - v. 12. - № 3. Р. 20-29. 306. Lindqvist U. Ig A antibodes to gliadin and coeliac disease in psoriatic arthritis / U. Lindqvist, A. Rudsader, A. Bostrom et al. // Rheumatology - 2002. - v. 41. - Р. 31-37. 307. Lowes M. Current concepts in the immunopathogenesis of psorias / M. Lowes, W. Lew, J. Krueger // Dermatol. Clin. - 2004. - v. 22. - Р. 349-369. 308. Mallbris L. Psoriasis is associated with lipid abnormalities at the onset of skin disease / L. Mallbris, F. Granath, A. Hamsten, M. Stahle // J. Am. Acad. Dermatol. - 2006. - v. 54. - № 4. - p. 614-621. 309. Michalak-Stoma A. Network in psoriasis revisited. [Review] / A. MichalakStoma, A. Cytokine, J.C. Pietrzak Szepietowski et al. // European Cytokine Network - 2011. - v. 22. - № 4. - Р.160-168. 310. Mutevelic A.N. Pathlogic mechanisms in the development of psoriatic lesions / A.N. Mutevelic // Lijec. Vjesn. - 1992. - V. 114. - № 9. - P. 296-300. 167 311. Nair R.P. Evidence for two psoriasis susceptibility loci (HLA and 17q) and two novel candidate regions (16q and 20p) by genome-wide scan / R.P. Nair, Т. Henseler, S. Jenisch et al. // Hum. Mol. Genet. -1997. - Vol. 6 . - P. 13491356. 312. Nair R.P. Sequence and haplotype analysis supports HLA-C as the psoriasis susceptibility 1 gene / R.P. Nair, P.E. Stuart, I. Nistor et al. // Am. J. Hum. Genet. - 2006. - V. 78. - № 5. - P. 827-851. 313. Neri S. Role of Ademetionine (S-Adenosylmethionine) in CyclosporineInduced Cholestasis / S. Neri, S. Signorelli et al. // Clinical Drug Investigation - 2002. - v. 22. - № 3. - Р. 191-195. 314. Nickoloff B.J. The skin cancer paradox of psoriasis a matter of life and death decisions in the epidermis / B.J. Nickoloff // Arch. Dermatol. - 2004. - v. 140. - № 7. - Р. 873-875. 315. Nograles K.E. Anti-cytokine therapies for psoriasis [Review] / K.E. Nograles, J.G. Krueger // Experimental Cell Researc - 2011. - v. 317(9). - P. 1293-1593. 316. Oka A. Current understanding of human genetics and genetic analysis of psoriasis / T. Mabuchi, A. Ozawa, H. Inoko // J Dermatol. - 2002. - V. 39. № 3. - P. 321-241. 317. Orru E. Psoriasis is associated with a SNP haplotype of the corneadesmosin gene (CDSN) / E. Orru, M. Giuressi, A. Casula et al. // Tissue Antigens 2002. - V. 60. - № 4. - P. 292-298. 318. Patel R. Tumor necrosis factor biologics beyond psoriasis in dermatology [Review] / R. Patel, J.M. Cafardi, N. Patel et al. // Expert Opinion on Biological Therapy - 2011. - v. 11(10). - P. 1341-1400. 319. Pierard-franchimont С. The psoriasis--metabolic syndrome comorbidity, a complex multigenic disease [Review] / C. Pierard-franchimont, Р. Quatresooz, G.E. Pierard, A.J. Scheen // Revue Medicale de Liege - 2012. - v. 67(5-6). - P. 337-377. 320. Pietrzak A.T. Cytokines and anticytokines in psoriasis / A.T. Pietrzak, A. Zalewska, G. Chodorowska, D. Krasowska, A. Michalak-Stoma, P. 168 Nockowski, P. Osemlak, T. Paszkowski, J.M. Rolinski // Clin Chim Acta 2008. - V. 394. - № 1-2. - p. 7-21. 321. Prodanovich S. Association of Psoriasis With Coronary Artery, Cerebrovascular, and Peripheral Vascular Diseases and Mortality / S. Prodanovich, R.S. Kirsner, J.D. Kravetz et al. // Arch Dermatol - 2009. - № 6. - P. 145. 322. Qureshi A.A. Psoriasis and the risk of diabetes and hypertension. A prospective study of US female nurses / A.A. Qureshi, H.K. Choi, A.R. Setty, G.C. Curhan // Arch Dermatol - 2009. - № 4. - P. 145. 323. Rahman P. Genetic epidemiology of psoriasis and psoriatic arthritis / P. Rahman, J. Elder //Ann. Rheum. Dis. - 2005. - V. 64. - P. 37-39. 324. Raho G. Influence of infliximab on keratinocyte apoptosis in psoriasis patients / G. Raho, R.G. Vena, A. Bizzoca et al. / Immunopharmacology & Immunotoxicology - 2011. - v. 33. - № 1. - P. 227-258. 325. Relhan V. Blood thiols and malondialdehyde levels in psorias / V. Relhan, S.K. Gupta, S. Dayal, R. Pandde, H. Lal //J. Dermatol. - 2002. - v. 29. - № 7. - p. 399-403. 326. Ryborg A.K. Increased lysophosphabiolyecholine content in lesional psoriatic skin /A.K. Ryborg, B. Gron, K. Kragballe // Br. J. Dermatol. - 1995. - V. 133. - № 3. - P. 398-402. 327. Sharma K. Death the Fas way: regulation and physiology of CD95 and its ligand / K. Sharma, R. Wang, L. Zhang et all. // Pharmacol. Therap. - 2000. v. 88. - Р. 333-347. 328. Sikar A.A. Nitric oxide and malondialdehyde levels in plasma and tissue of psoriasis patients /A.A. Sikar, H.K. Ozdogan, D. Bayramgurler et al. // J. Eur. Acad. Dermat. Venerol. - 2012. - v. 26(7). - P. 833- 840. 329. Sugiyama H. Dysfunctional blood and target tissue CD4+CD25+high regulatory T cell in psoriasis: mechanism underlying urrestrained pathogenic effector T cell proliferation / H. Sugiyama, R. Gyulai, E. Toichi et al. // J. Immunol. - 2005. - v. 174. - Р. 164-173. 169 330. Suomela S. Matrix metalloproteinase-19 in expressed by keratinocytes in psoriasis / S. Suomela, Al. Kariniemi, U. Impola et al. // Acta Derm. Venereol. - 2003. - v. 83. - Р. 108-114. 331. Therond P. Antioxidant enzymes in psoriatic fibroblasts and erythrocytes / P. Therond, P. Gerbaud, S. Dimon et al. // J.Invest. Dermatol. - 1996. - v.106. № 6. - p. 1325-1328. 332. Tickner A. The biochemistry of psoriasis /A. Tickner // Br. J. Dermatol. 1971. - vol. 73. - № 3. - Р. 87-89. 333. Trembath R.C. Identification of a major susceptibility locus on chromosome 6p and evidence for further disease loci revealed by a two stage genome-wide search in psoriasis / R.C. Trembath, R.L. Clough, J.L. Rosbotham et al. // Hum. Mol. Genet. - 1997. - V. 6. - P. 813-820. 334. Tsunemi Y. Cytotoxic T lymphocyte antigen-4 gene (CTLA4) polymorphisms in Japanese patients with psoriasis vulgaris / Y. Tsunemi, H. Saeki, M. Kishimoto et al. // J. Dermato-logical Sci. - 2003. - V. 32. - P. 163165. 335. Tuttle S. Glucose-6-phosphate dehydrogenase snd the oxidative pentose phosphate cycle protect cell against apoptosis indyced by low doses of lonizing radiatio / S. Tuttle, T. Stamata, M.L. Perez, J. Biaglow // Radiat. Res. - 2000. - v. 153. - № 6. - Р. 781-787. 336. Veal C.D. Family-based analysis using a dense single-nucleotide polymorphism-based map defines genetic variation at PSORS1, the ma-jor psoriasis-susceptibility locus / C.D. Veal, F. Capon, M.H. Allen et al. // Am. J. Hum Genet. - 2002. - V.71. - P. 554-564. 337. Veale D.J. Immunopathology of psoriasis and psoriatic arthritis / D.J. Veale, C. Ritchlin, O. FitzGerald //Ann. Rheum. Dis. - 2005. - Vol.64. - P.26-29. 338. Vergan T. Pharmacodynamics of TNF- inhibitors in psoriasis [Review] / T. Vergan, A.E. Moustou, P. Sfikakis et al. / Expert Review of Clinical Pharmacology - 2011. - v. 4. - № 4. - P. 515-538. 170 339. Vissers W. Memory effector (CD45RO+) and cytotoxic (CD8+) T cells appear early in the margin zone of spreading psoriatic iessions in contrast to cells expessing natural killer receptors, which appear late / W. Vissers, C. Arndtz, L. Muys et al. // Br. J. Dermatol. - 2004. - v. 150. - № 5. - Р. 852-859. 340. Wollenberg A. Plasmacytoid dendritic cells: a new cutaneals dendritic cell subset with distinet role in inflamatory skin diseases / A. Wollenberg, M. Wagner, S. Gunther et al. // J. Invest. Dermatol. - 2002. - v. 119. - Р. 10961102. 341. Wu D. Association between HLA-Cw*0602 polymorphism and psoriasis risk: a meta-analysis / D. Wu, Y. Wu, J.L. Liu // Genetics & Molecular Research 2011. - v.10. - № 4. - P. 3109-3129. 342. Yan K.X. Foxp 3+ regulatory T cells and related cytokines differentially expressed in plaque vs guttate psoriasis vulgaris / K.X. Yan, X. Fang, L. Han et al. // Brit. J. Dermatol. - 2010. - v.163. - Р. 48-56. 343. Yazici A.C. Expression of p 53 in lesions and unaffected skin of patients with plaque-type /A.C. Yazici, F.F. Karabulut, O. Ozen et al. // J. Dermatol. 2007. - v. 34(6). - p. 367-374. 344. Zhu K. Expression of Th1 and Th2 cytokine-associated transcription factors, T-bet and GATA-3, in peripherial blood mononuclear cells and skin lesions of patients with psoriasis vulgaris / K. Zhu, J. Ye, M. Wu, H. Cheng // Arch Dermatol. Res. - 2010. - v. 302. - Р. 517-523. 171
