Нолипрел® (МНН – периндоприла аргинин+индапамид)

Нолипрел® (МНН – периндоприла
аргинин+индапамид)
Нолипрел® уменьшает
степень гипертрофии
левого желудочка,
улучшает эластичность
артерий, снижает
ОПСС, не влияет на
метаболизм липидов
(общего холестерина,
ЛПВП, ЛПНП,
триглицеридов) и на
метаболизм углеводов
(в том числе у больных
сахарным диабетом).
Комбинированный препарат, содержащий периндоприл (ингибитор
ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и индапамид (диуретик
из группы производных сульфонамида). Фармакологическое действие
Нолипрела® обусловлено сочетанием отдельных свойств каждого из
компонентов. Комбинация периндоприла и индапамида усиливает действие каждого из них.
Нолипрел® оказывает выраженное дозозависимое гипотензивное
действие как на систолическое, так и на диастолическое АД в положении лежа и стоя. Действие препарата продолжается 24 часа. Стойкий
клинический эффект наступает менее чем через месяц от начала терапии и не сопровождается тахикардией. Прекращение лечения не сопровождается развитием синдрома отмены.
Периндоприл – ингибитор АПФ-фермента, превращающего ангиотензин I в ангиотензин II. АПФ или киназа, является экзопептидазой, которая осуществляет как превращение ангиотензина I в ангиотензин II,
обладающий сосудосуживающим действием, так и разрушение брадикинина, обладающего сосудорасширяющим действием, до неактивного
гептапептида. В результате периндоприл снижает секрецию альдостерона, по принципу обратной отрицательной связи увеличивает активность ренина в плазме крови, при длительном применении уменьшает
ОПСС, что обусловлено в основном действием на сосуды в мышцах и
почках. Эти эффекты не сопровождаются задержкой солей и воды или
развитием рефлекторной тахикардии. Периндоприл оказывает гипотензивное действие у больных как с низкой, так и с нормальной активностью ренина в плазме крови.
Периндоприл оказывает сосудорасширяющее действие, способствует восстановлению эластичности крупных артерий и структуры
сосудистой стенки мелких артерий, а также уменьшает гипертрофию
левого желудочка. Сопутствующее назначение тиазидных диуретиков
усиливает выраженность антигипертензивного действия. Кроме этого, комбинирование ингибитора АПФ и тиазидного диуретика также
приводит к снижению риска гипокалиемии на фоне приема диуретиков. Периндоприл нормализует работу сердца, снижая пред- и постнагрузку.
При изучении показателей гемодинамики у больных хронической
сердечной недостаточностью было выявлено снижение давления наполнения в левом и правом желудочках сердца, снижение ОПСС, повышение сердечного выброса, мышечного регионарного кровотока и
увеличение сердечного индекса.
Индапамид по фармакологическим свойствам близок к тиазидным
диуретикам. Он ингибирует реабсорбцию ионов натрия в кортикальном сегменте петли Генле, что приводит к увеличению выделения с мочой ионов натрия, хлора и в меньшей степени ионов калия и магния,
усиливая тем самым диурез. Гипотензивное действие проявляется в до20
Новые ЛС в кардиологии
зах, практически не вызывающих диуретического эффекта.
Комбинация периндоприла и индапамида не изменяет их фармакокинетических характеристик по сравнению с раздельным приемом этих
препаратов.
Периндоприл при пероральном приеме быстро всасывается. Биодоступность составляет 65-70%. Приблизительно 20% общего количества адсорбированного периндоприла превращается в периндоприлат
– активный метаболит. Прием препарата во время еды сопровождается
уменьшением превращения периндоприла в периндоприлат (данный
эффект не имеет существенного клинического значения). Максимальная концентрация периндоприлата в плазме крови достигается через
3-4 часа после приема внутрь. Связь с белками плазмы крови меньше
30% и зависит от концентрации его в крови. Диссоциация периндоприлата, связанного с АПФ, замедлена. Вследствие этого «эффективный» период полувыведения (Т1/2) составляет 25 часов. Повторное назначение
периндоприла не приводит к его кумуляции, а Т1/2 периндоприлата при
повторном приеме соответствует периоду его активности, таким образом, равновесное состояние достигается через 4 суток.
Периндоприлат выводится из организма через почки. Т1/2 метаболита
– 3-5 часов. Выведение периндоприлата замедлено в пожилом возрасте,
а также у больных с сердечной и почечной недостаточностью. Диализный клиренс периндоприлата составляет 70 мл/мин. Фармакокинетика
периндоприла изменена у больных циррозом печени: его печеночный
клиренс уменьшается в 2 раза. Тем не менее количество образующегося
периндоприлата не сокращается, так что изменения дозы препарата не
требуется. Периндоприл проникает через плаценту.
Индапамид полностью адсорбируется из ЖКТ. Mаксимальная концентрация препарата в плазме крови наблюдается через час после перорального приема. Связь с белками плазмы крови – 79%. Т1/2 составляет 14-24 часа (в среднем 19 часов). Повторный прием препарата не
приводит к его кумуляции в организме. Выводится в основном с мочой
(70% от введенной дозы) и фекалиями (22%) в форме неактивных метаболитов. Фармакокинетика препарата не изменяется у больных с почечной недостаточностью.
Побочные эффекты Нолипрела® могут быть обусловлены влиянием
каждого из его компонентов. Все они достаточно подробно описаны в
инструкции по медицинскому применению. Противопоказаниями к назначению препарата могут быть: ангионевротический отек в анамнезе
(в том числе на фоне приема ингибиторов АПФ); гипокалиемия; почечная недостаточность тяжелой степени (КК ≤ 30 мл/мин); выраженная
печеночная недостаточность (в том числе с энцефалопатией); одновременный прием препаратов, удлиняющих интервал QT; беременность;
лактация (грудное вскармливание); повышенная чувствительность к
периндоприлу и другим ингибиторам АПФ; повышенная чувствительность к индапамиду и сульфонамидам.
Нолипрел® противопоказан к применению при беременности и в
период грудного вскармливания. Адекватных и контролируемых исследований по применению Нолипрела® при беременности у людей не
проводилось. Ингибиторы АПФ способны проникать через плаценту и
приводить к возрастанию заболеваемости и смертности плода и ново«Кардиология в Беларуси» № 1 (02), 2009
21
Нолипрел® показан
к применению при
эссенциальной
артериальной
гипертензии.
Назначают по 1
таблетке в сутки,
предпочтительно
утром. Пациентам
с почечной
недостаточностью при
клиренсе креатинина
(КК) ≥30 мл/мин
коррекции дозы не
требуется.
Младенцам,
подвергшимся
воздействию
ингибитора АПФ
внутриутробно,
должно быть
проведено тщательное
обследование
для исключения
артериальной
гипотензии, олигурии
и гиперкалиемии.
Лечение олигурии
следует сочетать
с поддержанием
адекватного уровня АД
и почечной перфузии.
рожденного. Воздействие ингибиторов АПФ на плод во II и III триместрах беременности может приводить к развитию у новорожденного
артериальной гипотензии, почечной недостаточности, деформации
костей черепа и лица и даже к летальному исходу.
Имеются сообщения о развитии олигогидрамниона (выраженного
уменьшения объема околоплодной жидкости), что обусловлено нарушением функции почек у плода. Олигогидрамнион может сопровождаться появлением у плода контрактур верхних и нижних конечностей, деформациями костей черепа и лица, гипопластическим развитием легких и замедлением внутриутробного развития.
Имеются сообщения о замедлении внутриутробного развития,
преждевременных родах, незаращении артериального (боталлова)
протока, а также гибели плода на фоне приема ингибиторов АПФ при
беременности. Однако точно установить, в какой мере в этих ситуациях определяющее значение сыграло назначение препарата, а в какой
– фоновое заболевание матери, не представляется возможным.
В настоящее время отсутствуют какие-либо данные о влиянии ингибитора АПФ, назначаемого в I триместре беременности. Если беременность наступила на фоне приема ингибитора АПФ, то прерывать ее нет
необходимости, но следует немедленно прекратить прием препарата
и провести ультразвуковое исследование черепа плода. Женщины, беременность у которых наступила в период приема ингибитора АПФ,
должны быть проинформированы о потенциальной опасности для здоровья плода. Прием диуретиков, включая индапамид, может вызвать
развитие плацентарной недостаточности и задержку внутриутробного
развития плода.
Как периндоприл, так и индапамид могут проникать в грудное молоко. При необходимости назначения Нолипрела® в период лактации
грудное вскармливание следует прекратить. Применение препарата
Нолипрел® может вызывать резкое снижение АД, особенно при первом
приеме препарата и в течение первых 2 недель терапии. Риск развития
чрезмерного снижения АД повышен у пациентов со сниженным ОЦК (в
результате соблюдения строгой бессолевой диеты, гемодиализа, рвоты и диареи), с тяжелой сердечной недостаточностью (как при наличии
сопутствующей почечной недостаточности, так и при ее отсутствии),
при изначально низком АД, при стенозе почечных артерий или стенозе артерии единственной функционирующей почки, циррозе печени,
сопровождающемся отеками и асцитом. Необходимо систематически
контролировать появление клинических признаков обезвоживания и
потери солей, регулярно измерять концентрацию электролитов в плазме крови. Выраженное снижение АД при первом приеме препарата не
является препятствием для дальнейшего назначения препарата. После
восстановления ОЦК и АД лечение может быть продолжено, с применением при этом меньшей дозы препарата или монотерапии одним из
его компонентов.
Блокирование ренин-ангиотензин-альдостероновой системы ингибиторами АПФ может привести наряду с резким падением АД к повышению содержания креатинина в плазме крови, свидетельствующего о
функциональной недостаточности почек, иногда острой. Данные состояния возникают редко. Тем не менее во всех подобных случаях лечение
22
Новые ЛС в кардиологии
следует начинать осторожно и проводить постепенно.
При лечении Нолипрелом® необходимо систематически контролировать концентрацию креатинина в плазме крови. На фоне приема
Нолипрела® необходимо регулярно контролировать концентрацию калия в плазме крови. У лиц пожилого возраста или ослабленных больных
важно учитывать риск снижения концентрации калия ниже допустимого уровня (менее 3,4 ммоль/л). К этой же группе следует отнести лиц,
принимающих несколько различных лекарственных препаратов, больных с циррозом печени, который сопровождается появлением отеков
или асцита, больных с ИБС или сердечной недостаточностью. Снижение
уровня калия усиливает токсичность сердечных гликозидов и увеличивает риск развития аритмий. Низкий уровень калия, брадикардия, а также увеличение интервала QT являются факторами риска для развития
аритмии типа «пируэт», которая может привести к летальному исходу.
Перед началом приема препарата у пациентов пожилого возраста необходимо оценить функциональную активность почек и концентрацию
калия в плазме крови. Первоначальная доза препарата устанавливается
исходя из степени снижения АД, учитывая возможное обезвоживание
и потерю электролитов. Подобные меры позволяют избежать резкого
снижения АД. Следует учитывать, что в состав вспомогательных веществ препарата Нолипрел® входит лактозы моногидрат. Вследствие
этого данный препарат не рекомендуется назначать лицам с лактазной
недостаточностью, галактоземией или синдромом глюкозо-галактозной
мальабсорбции.
Риск развития нейтропении на фоне приема ингибиторов АПФ носит дозозависимый характер и зависит от принимаемого лекарственного средства и наличия сопутствующих заболеваний (нарушение функции почек, особенно на фоне системных заболеваний соединительной
ткани (СКВ, склеродермия)).
При приеме ингибиторов АПФ, в том числе и периндоприла, иногда
наблюдается развитие ангионевротического отека нижней части лица,
губ, языка, глотки и/или гортани. При появлении этих симптомов прием
периндоприла следует немедленно прекратить, а состояние пациента –
контролировать до тех пор, пока признаки отека не исчезнут полностью.
Если отек затрагивает только лицо и губы, то его проявления обычно
проходят самостоятельно, хотя для более быстрого исчезновения симптомов можно применять антигистаминные препараты.
При гемодиализе с использованием высокопроницаемых мембран
(полиакрилнитрильные) возможно развитие анафилактических реакций у больных, принимающих ингибиторы АПФ (отек языка и губ, сопровождающийся одышкой и снижением АД). Следует избегать сочетания
гемодиализа с применением полиакриловых мембран и лечения ингибиторами АПФ.
При применении ингибиторов АПФ возможно развитие сухого кашля. Приступы кашля носят персистирующий характер, но быстро исчезают после отмены препарата. При необходимости лечение может быть
продолжено.
Применение ингибиторов АПФ оказывает благоприятное действие у
больных с вазоренальной артериальной гипертензией, как ожидающих
оперативного вмешательства, так и при невозможности проведения
«Кардиология в Беларуси» № 1 (02), 2009
23
У пациентов с ИБС или
недостаточностью
мозгового
кровообращения
лечение следует
начинать с
использования низких
доз препарата.
У больных сахарным
диабетом необходимо
постоянно
контролировать
уровень глюкозы в
крови, особенно на
фоне гипокалиемии.
операции. Лечение следует начинать с низких доз препарата, оценивая
одновременно функциональную активность почек и уровень калия в
плазме крови. У некоторых больных может развиться функциональная
недостаточность почек, которая быстро исчезает при отмене препарата.
У пациентов с выраженной сердечной недостаточностью (IV стадия) и больных с инсулиннезависимым сахарным диабетом (опасность
спонтанного увеличения уровня калия) лечение препаратом следует
начинать с низких доз и проводить под постоянным контролем врача.
Больные с артериальной гипертензией и сердечной недостаточностью
не должны прекращать прием бета-адреноблокаторов.
Анемия может наблюдаться у больных после трансплантации почки или у лиц, находящихся на гемодиализе. При этом снижение уровня
гемоглобина тем больше, чем выше был его первоначальный уровень.
Этот эффект, по-видимому, не является дозозависимым, но может быть
связан с механизмом действия ингибиторов АПФ. Незначительное снижение уровня гемоглобина происходит в течение первых 6 месяцев,
затем содержание гемоглобина остается стабильным и полностью восстанавливается после отмены препарата. У таких больных лечение может быть продолжено, однако гематологические анализы следует проводить регулярно.
Действие ингибиторов АПФ может сопровождаться выраженным
снижением АД при проведении общей анестезии, особенно если анестетик обладает гипотензивным действием. Рекомендуется прекратить
прием ингибиторов АПФ, включая периндоприл, за 12 часов до хирургической операции.
У больных с нарушением функции печени прием индапамида может привести к развитию печеночной энцефалопатии. В этом случае
следует немедленно прекратить прием препарата. До начала и во
время лечения необходимо контролировать концентрацию натрия в
плазме крови. Прием любых диуретических препаратов может привести к снижению содержания натрия в плазме крови, в ряде случаев
бессимптомному, что, в свою очередь, способствует развитию ряда
серьезных осложнений. Наиболее часто контроль концентрации натрия в плазме крови следует проводить у лиц, входящих в группы
риска (например, у пациентов пожилого возраста или при циррозе
печени).
Индапамид, как и тиазидные диуретики, способен уменьшать выведение кальция с мочой, что приводит к временному и незначительному
увеличению концентрации кальция в крови. Значительное увеличение
кальция может быть связано с недиагностированным гиперпаратиреоидизмом. В этом случае лечение следует прекратить до тех пор, пока не
будет исследована функция паращитовидной железы.
У больных с высоким содержанием мочевой кислоты в плазме крови повышается риск развития подагры. В начале лечения на фоне приема диуретических препаратов у больных может наблюдаться снижение
клубочковой фильтрации, обусловленное гиповолемией, которая, в
свою очередь, вызвана потерей воды и ионов натрия. Как следствие, в
плазме крови может увеличиваться концентрация мочевины и креатинина. Если функция почек не нарушена, то она, как правило, нормализу24
Новые ЛС в кардиологии
ется, однако при уже имеющейся почечной недостаточности состояние
больного может ухудшиться. Спортсмены должны иметь в виду, что индапамид может дать положительную реакцию при проведении допингконтроля.
В период приема Нолипрела® (особенно в начале курса терапии)
следует соблюдать осторожность при управлении автомобилем и выполнении работы, требующей повышенного внимания и высокой скорости психомоторных реакций.
При передозировке наблюдается выраженное снижение АД, тошнота, рвота, судороги, головокружение, бессонница, снижение настроения, полиурия или олигурия, которая может перейти в анурию (в результате гиповолемии), брадикардия, электролитные нарушения. При
возникновении данных симптомов рекомендуется промывание желудка, назначение адсорбентов, коррекция водно-электролитного баланса.
При значительном снижении АД следует перевести больного в горизонтальное положение с приподнятыми ногами.
Периндоприлат может быть удален из организма с помощью диализа.
Нолипрел® не рекомендуется принимать совместно с препаратами
лития (экскреция лития снижается и может развиться его передозировка). Если это сделать невозможно, лечение продолжают на фоне контроля уровня лития в крови.
Совместный прием с калийсберегающими диуретиками или лекарствами, содержащими калий, может приводить к увеличению концентрации калия в крови (даже до смертельного исхода). Совместный
прием Нолипрела® с калийсберающими диуретиками и препаратами
калия рекомендуется только в случае гипокалиемии (при наблюдении
за уровнем калия в крови и ЭКГ). У пациентов с сахарным диабетом и почечной недостаточностью в таком случае не исключено возникновение
как гипо-, так и гиперкалиемии.
Редко возможно развитие гипогликемии на фоне применения инсулина, что требует коррекции дозы последнего. Нестероидные противовоспалительные средства угнетают свойство Нолипрела® снижать АД. В
случае дегидратации организма эта комбинация может вызвать почечную недостаточность или нарушения функции почек.
Комбинация нолипрел-баклофен является синергичной (необходимо корригировать дозу Нолипрела®). Нейролептики и трициклические
антидепрессанты на фоне приема Нолипрела® вызывают ортостатическую гипотензию. Задержка воды и электролитов при совместном приеме Нолипрела® с глюкокортикостероидами, минералокортикоидами,
стимулирующими слабительными, амфотерицином В и тетракозактидом приводит к снижению гипотензивного эффекта препарата и повышению риска гипокалиемии.
Токсическое влияние сердечных гликозидов может усиливаться на
фоне Нолипрела® из-за развития гипокалиемии (контроль ЭКГ и содержания калия в крови). Комбинация с метформином вызывает молочнокислый ацидоз, особенно при содержании креатинина в крови более
135 мкмоль/л у мужчин и 110 мкмоль/л у женщин.
Перед использованием йодсодержащих рентгенконтрастных веществ на фоне Нолипрела® необходима адекватная гидратация орга«Кардиология в Беларуси» № 1 (02), 2009
25
Эффективность
и безопасность
применения
Нолипрела® у детей
не установлены.
Не рекомендуется
применение препарата
у детей и подростков в
возрасте до 18 лет.
низма (риск развития почечной недостаточности). Одновременный
прием солей кальция вызывает гиперкальциемию. При комбинации
нолипрел-циклоспорин возможно повышение содержания креатинина
в сыворотке крови.
Нолипрел® выпускается в виде таблеток с пленочным покрытием,
содержащих 1,698 мг периндоприла (соответствует 2,5 мг периндоприла аргинина) и 0,625 мг индапамида.
Препарат отпускается по рецепту врача.
Производитель – Лаборатория Сервье Индастри, Франция.
Кардиофит®
Кардиологический препарат, представляющий комбинацию биологически активных веществ, вызывающих седативный эффект у больных с функциональными и органическими заболеваниями сердечнососудистой системы, кардиотоническое, антиаритмическое и мягкое
гипотензивное действие. При органических заболеваниях сердечнососудистой системы Кардиофит® оптимизирует базисную антиангинальную, антигипертензивную и антиаритмическую терапию. Препарат
Соотношения
обладает мягким седативным действием, сглаживает проявления диенкомпонентов в 40%-м
цефальных нарушений, улучшает общее состояние больных, переноэтиловом спирте
симость физических нагрузок, способствуя оптимальной трудоспособданного препарата
ности. Кардиофит® при употреблении днем не вызывает сонливости и
скорректированы
общей вялости.
с суммарным
В своем составе Кардиофит® содержит цветки боярышника, листья
количеством
биологически активных мяты перечной и корневища с корнями валерианы, траву горицвета
весеннего, донника, ландыша, пустырника и чабреца, плоды аморфы
веществ, входящих в
кустарниковой, цветки бузины черной, листья крапивы и омелы белой
состав используемых
растений, на основании свежие, семена конского каштана обыкновенного и корневища с корнями солодки в 40%-м этиловом спирте.
данных клинических
Трава горицвета весеннего обладает кардиотоническим, диуретииспытаний,
ческим и умеренно седативным действием. Широкое применение гопроведенных
рицвета обусловлено прежде всего содержанием в нем сердечных глив отделении
козидов. Как показывают результаты исследований, гликозиды, содерклинической
жащиеся в горицвете, замедляют сердечный ритм, удлиняют диастолу.
фармакологии
В результате этого они увеличивают ударный объем.
УНИИ кардиологии
Второй отличительной чертой в фармакологической характериим. академика
стике горицвета является его диуретический эффект. Основное знаН.Д.Стражеско,
чение для получения этого эффекта имеют два момента – улучшение
а также на базе
кровообращения, приводящее соответственно к улучшению орошения
терапевтических и
кровью различных органов, в том числе почек, и, как следствие, к покардиологических
ложительному влиянию на работу сердца, и непосредственное благоотделений кафедры
творное воздействие активных начал горицвета на мочеобразующую
госпитальной терапии
функцию почек.
№ 2 Национального
Седативные эффекты горицвета являются третьим практически исмедицинского
пользуемым моментом фармакологической характеристики этого расуниверситета им.
тения.
А.А.Богомольца.
Плоды аморфы кустарниковой обладают кардиотоническим и седативным действием. Гликозид аморфин, содержащийся в плодах рас26