Коррекция окклюзии. Избирательное пришлифовывание Rateitschak Periodontology 2
advertisement
Коррекция окклюзии. Избирательное пришлифовывание Rateitschak Periodontology 2nd Edition è‚Ӊ ÄÎÂÍ҇̉‡ éÒÚÓ‚ÒÍÓ„Ó äÓÂ͈Ëfl ÓÍÍβÁËË. àÁ·Ë‡ÚÂθÌÓ Ô˯ÎËÙÓ‚˚‚‡ÌË Зубочелюстная система состоит из челюстей, височно-нижнечелюстных суставов, жевательной мускулатуры, нервов, зубов с их окклюзионным комплексом и тканей пародонта. В норме эти части физиологически и морфологически функционируют синхронно. В определенных границах жевательная система может адаптироваться к некоторым отклонениям от нормы. Нарушение, изменение или заболевание одной из составляющих жевательной системы может повлиять на состояние остальных ее структур. Психологический стресс может усугубить функциональные нарушения, особенно парафункциональные привычки. В некоторых случаях стресс может быть самостоятельным этиологическим фактором (Garber, 1982, 1985; Jager et al., 1987). Функциональные нарушения не приводят к возникновению пародонтита. Тем не менее, такие нарушения должны быть выявлены и устранены стоматологом, поскольку вызывают патологию жевательной мускулатуры и височно-нижнечелюстного сустава, а также способствуют прогрессированию существующего пародонтита. В настоящей брошюре описаны: • Нормальная функция и физиологическая подвижность зуба • Границы подвижности нижней челюсти • Нарушения функции (функциональный анализ) äÓÂ͈Ëfl ÓÍÍβÁËË. àÁ·Ë‡ÚÂθÌÓ Ô˯ÎËÙÓ‚˚‚‡ÌË Физиологическая подвижность зуба Особенность фиксации зуба в лунке и эластичность самого альвеолярного отростка обеспечивают заметную физиологическую подвижность зуба горизонтально, вертикально и вокруг оси (Periodontometer, Muhlemann, 1967; Periotest, Schulte et al., 1983). Физиологическая подвижность зубов может изменяться. Так, например, утром зубы более подвижны, чем вечером (Himmel et al., 1957). Подвижность зубов отличается у здоровых людей, однако, находится в границах физиологической нормы. Тем не менее, каждый зуб обладает специфической подвижностью, которая зависит от площади поверхности, связанной с волокнами пародонтальной связки, что в свою очередь зависит от количества корней, их длины и диаметра (рис. 2). Увеличение подвижности зуба Увеличение подвижности зуба может произойти в результате окклюзионной травмы или атрофии костной ткани. Однако увеличение подвижности зуба само по себе не вызывает пародонтита. êËÒ. 1 àÁÏÂÌÂÌË ÙËÁËÓÎӄ˘ÂÒÍÓÈ ÔÓ‰‚ËÊÌÓÒÚË ÁÛ·‡ ÔË Û‚Â΢ÂÌËË Ì‡„ÛÁÍË (̇„ÛÁ͇ = „‡ÏÏ) и окклюзионная травма пародонта • Лечение патологии жевательной функции: шины, каппы, избирательное пришлифовывание Нормальная функция Сложность стоматологической системы делает крайне трудным определение термина «нормальная функция». Возможно лишь описание физиологических данных и характеристик для отдельных компонентов: Нагрузка • «Нормальная» жевательная нагрузка зависит от типа принимаемой пищи. Нагрузка варьирует от 100 г при употреблении супа и другой мягкой пищи до 15 кг при жевании жесткого мяса и может достигать 20 кг при приеме очень жесткой пищи (Ammann, 1980). Продолжительность • «Нормальная» нагрузка на пародонт довольно кратковременна. Окклюзионная нагрузка, оказываемая на пародонт во время жевания и глотания, является прерывистой. Продолжительность жевательного движения составляет всего 0,1-0,4 секунды. Во время глотания пародонт нагружается в течение 1 секунды. Если все эти моменты сложить вместе, то окажется, что жевательная нагрузка оказывается лишь в течение 15-20 минут в сутки (Graf, 1969). Направление • «Нормальное» направление нагрузки, оказываемой на пародонт во время жевания, сильно варьирует. «Идеальным» направлением нагрузки является вертикальное (осевое) направление, поскольку в этом случае пародонтальные волокна и альвеолярный отросток нагружаются равномерно. Такое равномерное распределение нагрузки не возникает даже в центральной окклюзии! Во время жевания на зубы оказывается комбинированная нагрузка в основном направленная по горизонтали и вертикали (Graf et al., 1974; Graf и Geering, 1977). 1 Ä èÓ‰‚ËÊÌÓÒÚ¸ ÁÛ·‡ ‚ Á‡‚ËÒËÏÓÒÚË ÓÚ ‰ÂÙÓχˆËË Ô‡Ó‰ÓÌڇθÌÓÈ Ò‚flÁÍË ç‡„ÛÁ͇ 100 „. äÓη„ÂÌÓ‚˚ ‚ÓÎÓÍ̇ Ô‡Ó‰ÓÌڇθÌÓÈ Ò‚flÁÍË ‡ÒÚflÌÛÚ˚: Ô‚˘̇fl ÔÓ‰‚ËÊÌÓÒÚ¸ ÁÛ·‡. Ç è‡Ó‰ÓÌڇθ̇fl ÔÓ‰‚ËÊÌÓÒÚ¸ ÁÛ·‡ (‡Î¸‚ÂÓÎfl̇fl ÍÓÒÚ¸) 燄ÛÁ͇ 500 „ Ó·‡ÚËÏÓ ‰ÂÙÓÏËÛÂÚ ‡Î¸‚ÂÓÎflÌ˚È ÓÚÓÒÚÓÍ (ÒËÌËÈ): ‚ÚÓ˘̇fl ÔÓ‰‚ËÊÌÓÒÚ¸ ÁÛ·‡. êËÒ. 2 èÓ‰‚ËÊÌÓÒÚ¸ ÁÛ·‡ – Ò‰ÌË Á̇˜ÂÌËfl ‰Îfl ‡Á΢Ì˚ı ÁÛ·Ó‚ I - ÂÁˆ˚ C - ÍÎ˚ÍË P - ÔÂÏÓÎfl˚ M - ÏÓÎfl˚ ì͇Á‡ÌÌ˚ Á̇˜ÂÌËfl Ô‰ÒÚ‡‚Îfl˛Ú Ò‰ÌË ÔÓ͇Á‡ÚÂÎË ÔÓ‰‚ËÊÌÓÒÚË ÔÓÒΠÓ͇Á‡ÌËfl Òڇ̉‡ÚÌÓÈ ·Óθ¯ÓÈ Ì‡„ÛÁÍË (500 „), ˜ÚÓ ÔË‚Ó‰ËÚ Í ‚ÚÓ˘ÌÓÈ ÔÓ‰‚ËÊÌÓÒÚË ÁÛ·‡. Первичная подвижность зуба (А) Первичной подвижностью зуба называется первая фаза движения зуба после оказания нагрузки. Она измеряется после оказания нагрузки в 100 г. в вестибулярно-язычном направлении. Зуб двигается относительно легко в пределах альвеолы. Некоторые волокна пародонтальной связки растягиваются, другие, напротив, ослабляются, но значительной деформации альвеолярного отростка не происходит. Первичная подвижность зуба относительно высока. Она возникает за счет пространства пародонтальной щели и гистологической структуры пародонта. Первичная подвижность зуба составляет 5-10 мм х 10-2 и варьирует в зависимости от типа зуба. Вторичная подвижность зуба (В) Вторичная подвижность зуба измеряется при приложении в вестибулярноязычном направлении нагрузки в 500 г. При таком увеличении нагрузки альвеолярный отросток деформируется, возникают изменения в натяжении пародонтальных волокон. Дальнейшее смещение зуба требует оказания гораздо большей нагрузки. 2 äÓÂ͈Ëfl ÓÍÍβÁËË. àÁ·Ë‡ÚÂθÌÓ Ô˯ÎËÙÓ‚˚‚‡ÌË äÓÂ͈Ëfl ÓÍÍβÁËË. àÁ·Ë‡ÚÂθÌÓ Ô˯ÎËÙÓ‚˚‚‡ÌË Изменения вторичной подвижности зуба в здоровом пародонте зависит от объема и качества окружающей альвеолярной кости. Нормальная пародонтальная (вторичная) подвижность зуба варьирует от 8 до 15 мм х 10-2. Идеальные границы движений нижней челюсти Два височно-нижнечелюстных сустава человека позволяют нижней челюсти совершать движения в трех плоскостях. Приблизительно границы этих движений могут быть воспроизведены с использованием моделей и обозначены с помощью резцовой точки, которая расположена между центральными резцами нижней челюсти. Так называемая фигура Посселта (Posselt) очерчивает границы движений (Posselt, 1962). Границы движений обычно составляют идеально симметричную фигуру (рис. 3-5). Однако существуют значительные индивидуальные отличия, (рис. 10-12), которые обусловлены морфологией жевательных поверхностей, особенно в зоне окклюзионного контакта. Амплитуда движений нижней челюсти может быть изменена или ограничена в результате аномалии зубов, скелета или ВНЧС, а также функциональных нарушений (спазм мышц). Минимальная амплитуда открывания рта в среднем составляет 40 мм (соответствует ширине двух пальцев), а протрузионное (переднее) и латеральное движение составляет 5 мм. Однако у многих пациентов амплитуда движений значительно превышает эти значения. êËÒ. 3 ɇÌˈ˚ ‰‚ËÊÂÌËÈ ÌËÊÌÂÈ ˜ÂβÒÚË ‚ Ò‡„ËÚڇθÌÓÈ ÔÎÓÒÍÓÒÚË CR (A) – ˆÂÌڇθÌÓ ÒÓÓÚÌÓ¯ÂÌË (ñë) ëé – ˆÂÌڇθ̇fl ÓÍÍβÁËfl (ñé) Ä-Ç – ÚÂÏË̇θÌ˚È ÔÛÚ¸ (Ò‡. 25 ÏÏ) (¯‡ÌË̇fl ‰Û„‡ ÓÚÍ˚‚‡ÌËfl-Á‡Í˚‚‡ÌËfl) Эффективные движения нижней челюсти при окклюзии Нормальная функция зубов, находящихся в контакте, зависит от окклюзионных взаимоотношений зубов и артикуляции или ограничена ими. Joss и Graf (1979) и Graf (1981) исследовали движения нижней челюсти у здоровых индивидуумов с использованием компьютерной технологии и трехмерного изображения. Были сделаны измерения наиболее важной области между центральным соотношением (ЦС) и центральной окклюзией (ЦО), а также границы движений нижней челюсти вперед и в стороны. Значительные физиологические вариации были обнаружены при нормальном прикусе, глубоком прикусе и патологическом стирании зубов, возможно, в результате особенностей направляющей при движении нижней челюсти. У разных индивидуумов были выявлены значительные различия в расстоянии между ЦС и ЦО. Более или менее выраженное расстояние между ЦС и ЦО обнаружили во всех случаях. Об этом необходимо помнить во время проведения избирательного пришлифовывания естественного зубного ряда при попытке достичь «длинной центральной окклюзии» или «свободой в центральной окклюзии». Так называемая «точечная центральная окклюзия» (ЦС в ЦО) не является физиологичной. êËÒ. 6 çÓχθÌ˚È ÔËÍÛÒ (ÏÓ‰Âθ) ë‚ÂÚÎ˚ ÚÓ˜ÍË ÏÂÊ‰Û ˆÂÌڇθÌ˚ÏË ÂÁˆ‡ÏË ‚ÂıÌÂÈ Ë ÌËÊÌÂÈ ˜ÂβÒÚË fl‚Îfl˛ÚÒfl ÓËÂÌÚˇÏË ‰Îfl ÒÓÁ‰‡ÌËfl ÍÓÏÔ¸˛ÚÂÌÓÈ ÚÂıÏÂÌÓÈ ÏÓ‰ÂÎË ‰‚ËÊÂÌËÈ ÌËÊÌÂÈ ˜ÂβÒÚË. Ñ‚Â ÚÂ΂ËÁËÓÌÌ˚ ͇ÏÂ˚ Selspot (΂‡fl Ë Ô‡‚‡fl) Á‡ÔËÒ˚‚‡˛Ú ‰‚ËÊÂÌËfl ͇ÒÌÓÈ (ÌËÊÌflfl ˜ÂβÒÚ¸) Ò‚ÂÚÓ‚ÓÈ ÚÓ˜ÍË. áÂÎÂÌ˚È Ò‚ÂÚ fl‚ÎflÂÚÒfl ÒÚ‡ˆËÓ̇ÌÓÈ ÚÓ˜ÍÓÈ ÓÚÒ˜ÂÚ‡ (‚ÂıÌflfl ˜ÂβÒÚ¸). ë – χÍÒËχθÌÓ ÓÚÍ˚ÚË ˜ÂβÒÚÂÈ D – „‡Ìˈ‡ ‰‚ËÊÂÌËfl Ò Ï‡ÍÒËχθÌÓÈ ÔÓÚÛÁËÂÈ R – ÔÓÎÓÊÂÌË ÙËÁËÓÎӄ˘ÂÒÍÓ„Ó ÔÓÍÓfl ÌËÊÌÂÈ ˜ÂβÒÚË (‚‡¸ËÛÂÚ) áÓÌ˚ ÌÓχθÌÓ„Ó ÓÍÍβÁËÓÌÌÓ„Ó ÍÓÌÚ‡ÍÚ‡ êËÒ. 4 ɇÌˈ˚ ‰‚ËÊÂÌËÈ ÌËÊÌÂÈ ˜ÂβÒÚË ‚Ó ÙÓÌڇθÌÓÈ ÔÎÓÒÍÓÒÚË êËÒ. 7 ÉÎÛ·ÓÍËÈ ÔËÍÛÒ ì Ô‡ˆËÂÌÚ‡ ËÏÂÂÚÒfl „ÎÛ·ÓÍËÈ ÔËÍÛÒ (΄ÍËÈ Í·ÒÒ II) Ë ‚˚‡ÊÂÌ̇fl ÍÎ˚ÍÓ‚‡fl ̇ԇ‚Îfl˛˘‡fl. 臈ËÂÌÚ Ê‡ÎÓ· Ì Ô‰˙fl‚ÎflÂÚ. ëé – ˆÂÌڇθ̇fl ÓÍÍβÁËfl (ñé) E/F – χÍÒËχθÌ˚ ‰‚ËÊÂÌËfl ÌËÊÌÂÈ ˜ÂβÒÚË ‚Ô‡‚Ó-‚ÎÂ‚Ó ë – χÍÒËχθÌÓ ÓÚÍ˚ÚË ˜ÂβÒÚÂÈ R – ÔÓÎÓÊÂÌË ÙËÁËÓÎӄ˘ÂÒÍÓ„Ó ÔÓÍÓfl ÌËÊÌÂÈ ˜ÂβÒÚË (‚‡¸ËÛÂÚÒfl) áÓÌ˚ ÌÓχθÌÓ„Ó ÓÍÍβÁËÓÌÌÓ„Ó ÍÓÌÚ‡ÍÚ‡ êËÒ. 5 ɇÌˈ˚ ‰‚ËÊÂÌËÈ ÌËÊÌÂÈ ˜ÂβÒÚË ‚ „ÓËÁÓÌڇθÌÓÈ ÔÎÓÒÍÓÒÚË CR (A) – ˆÂÌڇθÌÓ ÒÓÓÚÌÓ¯ÂÌË (ñë) ëé – ˆÂÌڇθ̇fl ÓÍÍβÁËfl (ñé) E/F – χÍÒËχθÌ˚ ‰‚ËÊÂÌËfl ÌËÊÌÂÈ ˜ÂβÒÚË ‚Ô‡‚Ó-‚ÎÂ‚Ó D – ÍÓÌÚ‡ÍÚ ‚ χÍÒËχθÌÓÈ ÔÓÚÛÁËË áÓÌ˚ ÌÓχθÌÓ„Ó ÓÍÍβÁËÓÌÌÓ„Ó ÍÓÌÚ‡ÍÚ‡ ë Û‚Â΢ÂÌËÂÏ ÒÚÂÔÂÌË ÓÚÍ˚‚‡ÌËfl Ú‡ ‚ÓÁÏÓÊÌÓÒÚ¸ ‰Îfl ·ÓÍÓ‚˚ı ‰‚ËÊÂÌËÈ ÌËÊÌÂÈ ˜ÂβÒÚË ÔÓ„ÂÒÒË‚ÌÓ ÛÏÂ̸¯‡ÂÚÒfl. 3 êËÒ. 8 è‡ÚÓÎӄ˘ÂÒ͇fl ÒÚˇÂÏÓÒÚ¸ ÁÛ·Ó‚ ì Ô‡ˆËÂÌÚ‡ ËÏÂÂÚÒfl ‚˚‡ÊÂÌ̇fl Ô‡ÚÓÎӄ˘ÂÒ͇fl ÒÚˇÂÏÓÒÚ¸ ÁÛ·Ó‚, Ó·ÛÒÎÓ‚ÎÂÌ̇fl ·ÛÍÒËÁÏÓÏ, ÌÓ, ÌÂÒÏÓÚfl ̇ ̇΢ˠԇ‡ÙÛÌ͈ËË, Ô‡ˆËÂÌÚ Ê‡ÎÓ· Ì Ô‰˙fl‚ÎflÂÚ. è‡Ó‰ÓÌÚËÚ ÓÚÒÛÚÒÚ‚ÛÂÚ. ç‡ Ò·ȉ ÓÚÓ·‡ÊÂÌÓ ÔÓÚÛÁËÓÌÌÓ ·Ú‡θÌÓ ‰‚ËÊÂÌËÂ, ÍÓÚÓÓ ‰ÂÏÓÌÒÚËÛÂÚ ·ÛÍÒËÁÏ. 4 äÓÂ͈Ëfl ÓÍÍβÁËË. àÁ·Ë‡ÚÂθÌÓ Ô˯ÎËÙÓ‚˚‚‡ÌË Entire ield of contact CR: Centric relation äÓÂ͈Ëfl ÓÍÍβÁËË. àÁ·Ë‡ÚÂθÌÓ Ô˯ÎËÙÓ‚˚‚‡ÌË êËÒ. 9 à‰Â‡ÎËÁËÓ‚‡Ì̇fl ÒıÂχ ‰‚ËÊÂÌËÈ ÌËÊÌÂÈ ˜ÂβÒÚË ‚ „ÓËÁÓÌڇθÌÓÈ ÔÎÓÒÍÓÒÚË Ñ‚ËÊÂÌËfl ÌËÊÌÂÈ ˜ÂβÒÚË ·ÂÁ ÍÓÌÚ‡ÍÚÓ‚ ÁÛ·Ó‚ ÒÓÒÚ‡‚Îfl˛Ú „ÓÚ˘ÂÒÍÛ˛ ‡ÍÛ, Í‡Í ˝ÚÓ ‚˚„Îfl‰ËÚ Ì‡ ÒıÂÏÂ. Ö‰ËÌÒÚ‚ÂÌÌ˚ÏË „‡Ìˈ‡ÏË ‰‚ËÊÂÌËÈ ÌËÊÌÂÈ ˜ÂβÒÚË fl‚Îfl˛ÚÒfl „‡Ìˈ˚ ‡Ì‡ÚÓÏ˘ÂÒÍËı ÒÚÛÍÚÛ Ççóë. ñ‚ÂÚÓ‚‡fl ÍÓ‰Ëӂ͇ ÍÓÌÚ‡ÍÚÌ˚ı ÔÓÎÂÈ (ËÒ. 10-12) CO: Centric occlusion ÇÒ ÔÓΠÍÓÌÚ‡ÍÚÓ‚ êÂÁˆÓ‚˚ ÍÓÌÚ‡ÍÚ˚ CR: Position at centric relation äÎ˚ÍÓ‚˚ ÍÓÌÚ‡ÍÚ˚ äÓÌÚ‡ÍÚ˚ ÔÂÏÓÎflÓ‚ êËÒ. 10 çÓχθÌ˚È ÔËÍÛÒ – ÍÓÏÔ¸˛ÚÂ̇fl ÏÓ‰Âθ Ñ‚ËÊÂÌËfl ÌËÊÌÂÈ ˜ÂβÒÚË ÔË Ì‡Î˘ËË ÍÓÌÚ‡ÍÚÓ‚ ÁÛ·Ó‚ ÓÔ‰ÂÎfl˛Ú ÙËÁËÓÎӄ˘ÂÒÍÓ ‡ÒÒÚÓflÌË (0,8 ÏÏ, ͇ÒÌ˚È ˆ‚ÂÚ) ÏÂÊ‰Û ñë Ë ñé. Ñ‚ËÊÂÌËfl ÌËÊÌÂÈ ˜ÂβÒÚË Ì‡Ô‡‚Îfl˛ÚÒfl ÂÁˆ‡ÏË Ë ÍÎ˚͇ÏË ‚ χÍÒËχθÌÓ ÔÓÚÛÁËÓÌÌÓ ÔÓÎÓÊÂÌË ÔË ÓÚÒÛÚÒÚ‚ËË ‡ÁÓ·˘ÂÌËfl ‚ ·ÓÍÓ‚˚ı Óډ·ı Ë ÔÂÏÓÎfl‡ÏË ‚ χÍÒËχθÌÓÏ ‰ËÒڇθÌÓÏ ÔÓÎÓÊÂÌËË ÌËÊÌÂÈ ˜ÂβÒÚË. ë΂‡: ÚÂıÏÂÌ˚È ‡Ì‡ÎËÁ • ÔÓ‰˙ÂÏ 30° • Û„ÓÎ 75° êËÒ. 11 ÉÎÛ·ÓÍËÈ ÔËÍÛÒ – ÍÓÏÔ¸˛ÚÂ̇fl ÏÓ‰Âθ åÂÊ‰Û ñë Ë ñé ÒÛ˘ÂÒÚ‚ÛÂÚ Î˯¸ ÍÓÓÚÍËÈ Ì‡Ô‡‚Îfl˛˘ËÈ ÔÛÚ¸ (1 ÏÏ, ͇ÒÌ˚È ˆ‚ÂÚ). Ñ‚ËÊÂÌËfl ÌËÊÌÂÈ ˜ÂβÒÚË Ì‡Ô‡‚Îfl˛ÚÒfl ÂÁˆ‡ÏË Ë ÍÎ˚͇ÏË ‚ÓÍÛ„ ÛÁÍÓÈ Ó·Î‡ÒÚË ÙËÒÒÛÌÓ-·Û„ÓÍÓ‚Ó„Ó ÍÓÌÚ‡ÍÚ‡. • ÔÓ‰˙ÂÏ 30° • Û„ÓÎ 75° êËÒ. 12 ëÚˇÂÏÓÒÚ¸ ÁÛ·ÌÓ„Ó fl‰‡ – ÍÓÏÔ¸˛ÚÂ̇fl ÏÓ‰Âθ àÒÍβ˜ËÚÂθÌÓ ¯ËÓÍËÈ «‰ÎËÌÌ˚È ˆÂÌڇθÌ˚È» ÔÛÚ¸ (1 ÏÏ, ͇ÒÌ˚È ˆ‚ÂÚ). Ñ‚ËÊÂÌËfl ‚Ô‡‚Ó Ì‡Ô‡‚Îfl˛ÚÒfl ÂÁˆ‡ÏË, ÍÎ˚͇ÏË Ë ÔÂÏÓÎfl‡ÏË; ‚ÎÂ‚Ó - ̇ԇ‚ÎflÂÚÒfl ‚ ÓÒÌÓ‚ÌÓÏ ÔÂÏÓÎfl‡ÏË. ë΂‡: ÚÂıÏÂÌ˚È ‡Ì‡ÎËÁ • ÔÓ‰˙ÂÏ 30° • Û„ÓÎ 75° ÇÒ ÚË ‚‡Ë‡ÌÚ‡, ÓÔËÒ‡ÌÌ˚ ̇ ËÒ. 10-12, ̇ıÓ‰flÚÒfl ‚ ԉ·ı ÌÓÏ˚ Ë Ì ÚÂ·Û˛Ú ÍÓÂ͈ËË. Функциональные нарушения – Причины, типы и последствия Общие причины функциональных нарушений • Психологический стресс, который ведет к нейромышечному напряжению жевательной мускулатуры, может усилить местные функциональные расстройства. Выраженный стресс является этиологическим фактором развития парафункции (фронтально-латеральный бруксизм; Graber, 1985, 1988; Jager et al., 1987). Местные причины функциональных нарушений • Преждевременные окклюзионные контакты в дистальном положении нижней челюсти, называемом также центральным соотношением (ЦС), и (или) в центральной окклюзии (ЦО). 5 • Препятствия при боковых движениях. Чаще всего встречаются на рабочей поверхности премоляров, и довольно часто в области моляров на балансирующей стороне. Функциональные нарушения, вызванные балансирующими препятствиями при протрузии нижней челюсти, встречаются редко. • Потеря высоты прикуса в результате утраты или значительного стирания зубов. Такое состояние может привести к возникновению преждевременных контактов, препятствий или увеличению нейромышечного тонуса. Виды функциональных расстройств - Парафункция, бруксизм • Окклюзионные парафункции приводят к возникновению травмы пародонта в результате действия длительной нефизиологичной нагрузки. Стискивание и бруксизм создают чрезмерную нагрузку на пародонтальные структуры. Это может привести к возникновению различных патологических изменений со стороны пародонта. Другие формы функциональных нарушений • Нагрузка в нефизиологичном направлении, например, боковая нагрузка, может привести к миграции зубов. • Гипофункция, например, при одностороннем жевании, и афункция (т.е. полное отсутствие функции), при отсутствии антагонистов. При недостаточной функциональной стимуляции пародонта пространство пародонтальной связки становится более узким. Нередко встречаются комбинации различных типов функциональных нарушений. Функциональный анализ В полости рта Во всех случаях необходимо определять: • Наличие фасеток и симптомов стирания (парафункции) • Подвижность зуба по отношению к имеющейся поддержке (парафункции, окклюзионная травма) • Преждевременные контакты в центральном соотношении и центральной окклюзии • Артикуляционные блоки (гипербалансирующие суперконтакты) • Нейромышечную симптоматику, чувствительность при надавливании на зуб или болезненность при надавливании на мышцы • Симптомы нарушений деятельности ВНЧС В артикуляторе Точная регистрация прикуса и анализ моделей в артикуляторе могут дополнить данные, полученные при осмотре пациента. При планировании лечения в случае массивной окклюзионной реабилитации такая регистрация обязательна. Значение функционального анализа при полной окклюзионной реабилитации довольно давно обсуждается в литературе (Krogh-Poulsen, 1968; Bauer и Gutowski, 1975; Ramfjord и Ash, 1983; Ash и Ramfjord, 1988). Осложнения функциональных нарушений Функциональные нарушения, особенно парафункции (бруксизм), имеют различные формы и могут оказывать пагубное влияние на стоматологическую систему: Зубы и окклюзионный комплекс. Чрезмерное стирание тканей зуба; изнашивание реставраций или других искусственных материалов на окклюзионных поверхностях; миграция зубов, переломы зубов. Нейромышечная система. Жалобы на невралгию, которую часто описывают как «иррадиирующую» боль; мышечный спазм и боль в мышцах, особенно в области прикрепления мышц; несимметричные или ограниченные движения нижней челюсти. 6 äÓÂ͈Ëfl ÓÍÍβÁËË. àÁ·Ë‡ÚÂθÌÓ Ô˯ÎËÙÓ‚˚‚‡ÌË ВНЧС. Дископатия, патология подвижности сустава, щелканье, боль, отек, несимметричные движения в результате нарушений в суставе. Пародонт. Окклюзионная травма, повышенная подвижность зуба, видимый на рентгенограмме треугольник в маргинальной части альвеолярного отростка, гистологические изменения пародонта. Характер последствий функциональных нарушений отражает особенности вызвавших их причин. Для пародонтологии наибольшее значение среди всех осложнений функциональных нарушений имеет окклюзионная травма. Окклюзионная травма пародонта Определение Окклюзионной травмой называют «микроскопическое изменение структур пародонта в области пародонтальной связки, что клинически проявляется увеличением (обратимым) подвижности зуба» (Muhlemann et al., 1956; Muhlemann и Herzog, 1961). Под действием окклюзионной травмы происходят гистологические изменения в тканях пародонта: циркулярные нарушения; тромбоз сосудов пародонтальной связки; отек и гиалинизация коллагеновых волокон; воспалительная инфильтрация; ядерный пикноз в остеобластах, цементобластах и фибробластах; расширение сосудов (вазодилятация) (Svanberg и Lindhe, 1974). Пародонтальная щель адаптируется к травме и становится более широкой (форма песочных часов), что клинически проявляется увеличением подвижности травмированного зуба. Расширение пародонтальной щели визуализируется на прицельной рентгенограмме. Однако гистологические изменения не обнаруживаются в десневых коллагеновых волокнах и прикрепленном эпителии. Исследования доказали, что патологическая окклюзионная нагрузка не приводит к возникновению ни гингивита, ни пародонтита, однако может ускорить прогрессирование уже имеющегося пародонтита (Svanberg и Lindhe, 1974; Polson et al., 1976a, b; Lindhe и Ericsson, 1982; Pihlstrom, 1986; Hanamura et al., 1987). Гистологические изменения пародонта и повышенная подвижность зубов являются обратимыми при устранении причины травмы. Однако имеющийся гингивит или пародонтит нельзя устранить или облегчить, только устранив окклюзионную травму. äÓÂ͈Ëfl ÓÍÍβÁËË. àÁ·Ë‡ÚÂθÌÓ Ô˯ÎËÙÓ‚˚‚‡ÌË Адаптация к патологическим нагрузкам Даже без лечения пародонт может адаптироваться к продолжительной окклюзионной травме. Пространство пародонтальной связки остается широким, но связка приобретает нормальную гистологическую структуру. Подвижность зуба остается повышенной, но не прогрессирует (Nyman и Lindhe, 1976). Прогрессирующая подвижность при патологической нагрузке Выраженная продолжительная патологическая окклюзионная нагрузка может увеличить подвижность, что приводит к негативному влиянию на функцию зуба. Травма может быть уменьшена за счет капп, избирательного пришлифовывания, шинирования или окклюзионной перестройки. Окклюзионные каппы – шина Мичиган. Когда парафункциональные привычки (например, бруксизм) приводят к возникновения окклюзионной травмы пародонта (увеличение подвижности зуба), зубной ряд должен быть подвергнут избирательному пришлифовыванию. Однако избирательное пришлифовывание в ЦО/ЦС часто невозможно из-за спазма жевательной мускулатуры. Между окклюзией, пародонтом, ВНЧС, мускулатурой и центральной нервной системой (ЦНС) существует реципрокное функциональное взаимодействие. Активность ЦНС может в значительной степени находится под влиянием психики (Frohlich, 1966; Graber, 1978, 1985). Подобная гиперактивность центральной нервной системы разрешается посредством повышения тонуса жевательной мускулатуры (скрежетание или бруксизм). В таких ситуациях, при наличии окклюзионного дисбаланса создается «порочный круг«, который можно прервать с помощью использования окклюзионной капы, например, шины Мичиган (Geering и Lang, 1978; Ramfjord и Ash, 1983). ñçë åÛÒÍÛ·ÚÛ‡ Ççóë êËÒ. 13 éÍÍβÁËÓÌ̇fl Ú‡‚χ – ÌÓχθÌ˚È Ô‡Ó‰ÓÌÚ Ä á‰ÓÓ‚˚È Ô‡Ó‰ÓÌÚ. Ç èË Ô‡ÚÓÎӄ˘ÂÒÍÓÈ Ì‡„ÛÁÍ ̇ ÁÛ· (Ô‡‡- èÓ‚˚¯ÂÌ̇fl ‡ÍÚË‚ÌÓÒÚ¸ Ê‚‡ÚÂθÌÓÈ ÏÛÒÍÛ·ÚÛ˚ (‚ ÓÒÌÓ‚ÌÓÏ, Ê‚‡ÚÂθÌÓÈ Ë ‚ËÒÓ˜ÌÓÈ Ï˚¯ˆ) fl‚ÎflÂÚÒfl ˝ÚËÓÎӄ˘ÂÒÍËÏ Ù‡ÍÚÓÓÏ ÓÍÍβÁËÓÌÌÓÈ Ú‡‚Ï˚. àÒÔÓθÁÓ‚‡ÌË ÓÍÍβÁËÓÌÌÓÈ ¯ËÌ˚ (ÒËÌflfl) ÏÓÊÂÚ ÔË‚ÂÒÚË Í ÌÂωÎÂÌÌÓÏÛ Ë Á̇˜ËÚÂθÌÓÏÛ ÒÌËÊÂÌ˲ ÔÓ‰Ó·ÌÓÈ „ËÔ‡ÍÚË‚ÌÓÒÚË. Ç˚‡ÊÂÌ̇fl Ú‡‚χÚ˘ÂÒ͇fl ̇„ÛÁ͇, Ó͇Á˚‚‡Âχfl ̇ Ô‡Ó‰ÓÌÚ ÔË ÒÚËÒÍË‚‡ÌËË ÁÛ·Ó‚ Ë ·ÛÍÒËÁÏÂ, ÒÌËʇÂÚÒfl ‰Ó ÛÓ‚Ìfl ·ÎËÁÍÓ„Ó Í ÙËÁËÓÎӄ˘ÂÒÍÓÏÛ. äÓÏ ÚÓ„Ó, ÓÍÍβÁËÓÌ̇fl ¯Ë̇ ‡ÒÔ‰ÂÎflÂÚ Ì‡„ÛÁÍÛ ‡‚ÌÓÏÂÌÓ Ì‡ ‚ÂÒ¸ ÁÛ·ÌÓÈ fl‰. êËÒ. 14 éÍÍβÁËÓÌ̇fl Ú‡‚χ – ÔË Ô‡Ó‰ÓÌÚËÚÂ Ä è‡Ó‰ÓÌÚËÚ (ÔÓ‚˚¯ÂÌ̇fl ÔÓ‰‚ËÊÌÓÒÚ¸ ÁÛ·‡). Ç ÑÓÔÓÎÌËÚÂθ̇fl Ô‡ÚÓÎӄ˘ÂÒ͇fl ̇„ÛÁ͇ ÔË- A 7 B C éÍÍβÁËfl è‡Ó‰ÓÌڇθ̇fl Ò‚flÁ͇ àÒÔÓθÁÓ‚‡ÌË ÓÍÍβÁËÓÌÌÓÈ ¯ËÌ˚ íÓÌÛÒ Ê‚‡ÚÂθÌÓÈ ÏÛÒÍÛ·ÚÛ˚ (͇ÒÌ˚È ˆ‚ÂÚ) Á‡‚ËÒËÚ ÓÚ ‚ÎËflÌËfl ˆÂÌڇθÌÓÈ Ì‚ÌÓÈ ÒËÒÚÂÏ˚, ÓÍÍβÁËË Ë Ççóë. ÇÎËflÌË ̇ ÏÂı‡ÌËÁÏ˚, ÓÒÛ˘ÂÒÚ‚Îfl˛˘Ë ӷ‡ÚÌÛ˛ Ò‚flÁ¸, ÏÓÊÂÚ ·˚Ú¸ Ó͇Á‡ÌÓ ÔÓÒ‰ÒÚ‚ÓÏ ËÒÔÓθÁÓ‚‡ÌËfl ¯ËÌ˚ (ÒËÌflfl ÔÓÎÓÒ‡). êËÒ. 16 ëÔ‡ÁÏ (Ò΂‡) Ë ÌÓχθÌ˚È ÚÓÌÛÒ ÙÛÌ͈Ëfl) ‚ Ô‡Ó‰ÓÌÚ ÔÓËÒıÓ‰flÚ „ËÒÚÓÎӄ˘ÂÒÍË ËÁÏÂÌÂÌËfl (͇ÒÌ˚È ˆ‚ÂÚ), ‡ ÔÓÒÚ‡ÌÒÚ‚Ó Ô‡Ó‰ÓÌڇθÌÓÈ Ò‚flÁÍË ‚ ӷ·ÒÚË Ì‡„ÛÁÍË (͇ÒÌ˚ ÒÚÂÎÍË) ÒÚ‡ÌÓ‚ËÚÒfl ¯ËÂ. ë è‡Ó‰ÓÌÚ ÏÓÊÂÚ ‡‰‡ÔÚËÓ‚‡Ú¸Òfl Í Ô‡ÚÓÎÓ„ËA B C ˜ÂÒÍÓÈ Ì‡„ÛÁÍÂ, ÔÓÒÚ‡ÌÒÚ‚Ó Ò‚flÁÍË ÔËÌËχÂÚ ÙÓÏÛ ÔÂÒÓ˜Ì˚ı ˜‡ÒÓ‚, ˜ÚÓ ÔË‚Ó‰ËÚ èÓ‰Ó·Ì˚ ËÁÏÂÌÂÌËfl fl‚Îfl˛ÚÒfl Ó·‡ÚËÏ˚ÏË Ë ÛÒÚ‡Ìfl˛ÚÒfl Í Û‚Â΢ÂÌ˲ ÔÓ‰‚ËÊÌÓÒÚË ÁÛ·‡. ÔË ˝ÎËÏË̇ˆËË Ô‡ÚÓÎӄ˘ÂÒÍÓÈ Ì‡„ÛÁÍË. ‚Ó‰ËÚ Í Â˘Â ·Óθ¯ÂÏÛ Û‚Â΢ÂÌ˲ ÔÓ‰‚ËÊÌÓÒÚË ÁÛ·‡. ë èÓ‰ ‰ÂÈÒÚ‚ËÂÏ Ú‡‚χÚ˘ÂÒÍÓÈ ÓÍÍβÁËË ÏÓÊÂÚ ÔÓËÁÓÈÚË ‰‡Î¸ÌÂȯ Á̇˜ËÚÂθÌÓ ۂÂ΢ÂÌË ÔÓ‰‚ËÊÌÓÒÚË ÁÛ·‡. é‰Ì‡ÍÓ ‚ÓÁÏÓÊ̇ ‡‰‡ÔÚ‡ˆËfl Í Ú‡ÍÓÈ ÔÓ‰‚ËÊÌÓÒÚË ‰‡Ê ÔË ÛÏÂ̸¯ÂÌËË Ô‡Ó‰ÓÌڇθÌÓÈ ÔÓ‰‰ÂÊÍË, ÂÒÎË ÚÓθÍÓ ÓÍÛʇ˛˘Ë ÁÛ· Ú͇ÌË Ì‡ıÓ‰flÚÒfl ‚ Á‰ÓÓ‚ÓÏ ÒÓÒÚÓflÌËË (ÔÓΘÂÌ˚). êËÒ. 15 êˆËÔÓÍÌÓ ‚ÎËflÌË Ê‚‡ÚÂθÌÓÈ ÏÛÒÍÛ·ÚÛ˚ êËÒ. 17 ùÎÂÍÚÓÏËÓ„‡ÙËfl ‰Ó Ë ÔÓÒΠÛÒÚ‡ÌÓ‚ÍË ÓÍÍβÁËÓÌÌÓÈ ¯ËÌ˚ ùÎÂÍÚÓÏËÓ„‡ÏÏ˚ ‰Ó (͇ÒÌ˚È ˆ‚ÂÚ) Ë ÔÓÒΠ(ÒËÌËÈ ˆ‚ÂÚ) ÛÒÚ‡ÌÓ‚ÍË ¯ËÌ˚ ‰ÂÏÓÌÒÚËÛ˛Ú ÒÌËÊÂÌË „ËÔ‡ÍÚË‚ÌÓÒÚË Ê‚‡ÚÂθÌÓÈ ÏÛÒÍÛ·ÚÛ˚. é‰Ì‡ÍÓ ÔË Ì‡Î˘ËË Û Ô‡ˆËÂÌÚ‡ ‚˚ÒÓÍÓ„Ó ÛÓ‚Ìfl ÔÒËıÓÎӄ˘ÂÒÍÓ„Ó ÒÚÂÒÒ‡ ÒÚËÒÍË‚‡ÌË ÁÛ·Ó‚ Ë ·ÛÍÒËÁÏ ÏÓ„ÛÚ ÔÓËÒıÓ‰ËÚ¸ Ë ÔË Ì‡Î˘ËË ¯ËÌ˚. ÑÎfl ÛÒÚ‡ÌÂÌËfl ÔÓ‰Ó·ÌÓÈ ÒËÚÛ‡ˆËË ÏÓ„ÛÚ ·˚Ú¸ ËÒÔÓθÁÓ‚‡Ì˚ ‡Á΢Ì˚ Ò‰ÒÚ‚‡, ‚Íβ˜‡fl ÙËÁËÓÚ‡Ô˲, ̇Á̇˜ÂÌË ڇÌÍ‚ËÎËÁ‡ÚÓÓ‚, Ò ˆÂθ˛ ÔÓ‰‡‚ÎÂÌËfl ‡ÍÚË‚ÌÓÒÚË ñçë. ë ‡Á¯ÂÌËfl H. Graf 8 äÓÂ͈Ëfl ÓÍÍβÁËË. àÁ·Ë‡ÚÂθÌÓ Ô˯ÎËÙÓ‚˚‚‡ÌË äÓÂ͈Ëfl ÓÍÍβÁËË. àÁ·Ë‡ÚÂθÌÓ Ô˯ÎËÙÓ‚˚‚‡ÌËÂ В результате окклюзия выводится из «порочного круга», а жевательные мышцы расслабляются (Graf, 1969). В большинстве случаев избирательное пришлифовывание может быть завершено через несколько недель. êËÒ. 18 òË̇ å˘˄‡Ì àÁ„ÓÚÓ‚ÎÂÌË ÓÍÍβÁËÓÌÌÓÈ Í‡ÔÔ˚ (‚ ‰‡ÌÌÓÏ ÒÎÛ˜‡Â Ô‰ÔÓ˜ÎË ¯ËÌÛ å˘˄‡Ì) ËÁ ÔÓÁ‡˜ÌÓÈ Ô·ÒÚχÒÒ˚ ÔÓËÁ‚Ó‰ËÚÒfl ÚÓθÍÓ ÔÓÒΠ„ËÒÚ‡ˆËË ÓÍÍβÁËË ‚ „ÛÎËÛÂÏÓÏ ‡ÚËÍÛÎflÚÓÂ. ùÚÓ Ó·˚˜ÌÓ ÓÁ̇˜‡ÂÚ, ˜ÚÓ ‚ ÏÓÏÂÌÚ ÛÒÚ‡ÌÓ‚ÍË ‚ ¯ËÌ ·Û‰ÛÚ Ò‰Â·Ì˚ Î˯¸ Ì·Óθ¯Ë ËÁÏÂÌÂÌËfl. ÇÓ ËÁ·ÂʇÌË Á̇˜ËÚÂθÌÓ„Ó Á‡‚˚¯ÂÌËfl ÔËÍÛÒ‡ ÓÍÍβÁËÓÌ̇fl ÔÓ‚ÂıÌÓÒÚ¸ ¯ËÌ˚ ‰ÓÎÊ̇ ·˚Ú¸ Í‡Í ÏÓÊÌÓ ·ÓΠÚÓÌÍÓÈ. èÓ˜ÚË ‚Ò„‰‡ ¯ËÌÛ å˘˄‡Ì ‡ÒÔÓ·„‡˛Ú ̇ ‚ÂıÌÂÈ ˜ÂβÒÚË. êËÒ. 19 ÍÚÂËÒÚËÍË ¯ËÌ˚ å˘˄‡Ì ô˜Ì˚ ·Û„ÓÍË ÌËÊÌËı ÏÓÎflÓ‚ Ë ÔÂÏÓÎflÓ‚, ‡ Ú‡ÍÊ ÍÎ˚ÍÓ‚ Ë ÂÁˆÓ‚ (I) ÍÓÌÚ‡ÍÚËÛ˛Ú Ò Ïfl„ÍÓÈ Ô·ÒÚχÒÒÓÈ. M A A B C ë΂‡: èÓÔ˜Ì˚È ÒÂÁ (Ä). Ç Ó·Î‡ÒÚË ÏÓÎflÓ‚, „‰Â ·Û„ÓÍË ÓÚÌÓÒËÚÂθÌÓ Ò„Î‡ÊÂÌ˚ (å), ¯Ë̇ ÚÓÊ ÏÓÊÂÚ ·˚Ú¸ ÔÎÓÒÍÓÈ ·ÂÁ ˜ÂÁÏÂÌÓ„Ó ‡ÒÍ˚ÚËfl ÔËÍÛÒ‡ (Ò‡‚ÌËÚ ÚÓ΢ËÌÛ Ô·ÒÚËÌ˚). èË Î‡Ú‡θÌ˚ı ‰‚ËÊÂÌËflı (‡·Ó˜ËÈ Ë ·‡Î‡ÌÒËÛ˛˘ËÈ ÍÓÌÚ‡ÍÚ˚, ÒËÌË ÒÚÂÎÍË) ÍÓÌÚ‡ÍÚ ÚÂflÂÚÒfl Ò‡ÁÛ ËÁ-Á‡ ÍÎ˚ÍÓ‚ÓÈ Ì‡Ô‡‚Îfl˛˘ÂÈ. êËÒ. 20 òË̇ å˘˄‡Ì – Ò˙ÂÏ̇fl ÓÍÍβÁËÓÌ̇fl ͇ÔÔ‡ P B éÍÍβÁËÓÌÌ˚ ÍÓÌÚ‡ÍÚ˚ ÌËÊÌËı ˘Â˜Ì˚ı ·Û„ÓÍÓ‚ ÓÚϘÂÌ˚ ͇ÒÌ˚Ï, ÍÎ˚ÍÓ‚‡fl ̇ԇ‚Îfl˛˘‡fl ÔË ÔÓÚÛÁËÓÌÌ˚ı Ë ·ÓÍÓ‚˚ı ‰‚ËÊÂÌËflı Ó·ÓÁ̇˜Â̇ ÁÂÎÂÌ˚Ï. ë΂‡: èÓÔ˜Ì˚È ÒÂÁ ˜ÂÂÁ ‚˚ÒÓÍË ·Û„ÓÍË ÔÂÏÓÎflÓ‚ (ê), ¯Ë̇ Ì fl‚ÎflÂÚÒfl ÔÎÓÒÍÓÈ ËÎË „ÓËÁÓÌڇθÌÓÈ, ÌÓ Á‡ÁÛ·ÂÌÌÓÈ, ˜ÚÓ·˚ ËÁ·Âʇڸ ˜ÂÁÏÂÌÓ„Ó ‡ÒÍ˚ÚËfl ÔËÍÛÒ‡. íÂÏ Ì ÏÂÌÂÂ, ÔË Î‡Ú‡θÌ˚ı ‰‚ËÊÂÌËflı (ÒÚÂÎ͇) ÔÓËÒıÓ‰ËÚ Ô‡ÍÚ˘ÂÒÍË ÌÂωÎÂÌ̇fl ÔÓÚÂfl ÓÍÍβÁËÓÌÌÓ„Ó ÍÓÌÚ‡ÍÚ‡. êËÒ. 21 äÎ˚ÍÓ‚‡fl ̇ԇ‚Îfl˛˘‡fl äÎ˚ÍÓ‚‡fl ̇ԇ‚Îfl˛˘‡fl, ÒÙÓÏËÓ‚‡Ì̇fl ¯ËÌÓÈ å˘˄‡Ì, ÔË‚Ó‰ËÚ Í ‡ÁÓ·˘ÂÌ˲ ÁÛ·Ó‚ ‚Ó ‚ÂÏfl ·ÓÍÓ‚˚ı ‰‚ËÊÂÌËÈ ÌËÊÌÂÈ ˜ÂβÒÚË. ë΂‡: èÓÔ˜Ì˚È ÒÂÁ (ë). Ç Ó·Î‡ÒÚË ÍÎ˚ÍÓ‚ (ë) ËÁ„ÓÚÓ‚ÎÂÌÓ «ÍÎ˚ÍÓ‚Ó ‚ÓÁ‚˚¯ÂÌË»: ÒÓÁ‰‡ÂÚ Â‰ËÌÒÚ‚ÂÌÌÛ˛ ̇ԇ‚Îfl˛˘Û˛ ÌËÊÌÂÈ ˜ÂβÒÚË ÔË Î‡Ú‡θÌ˚ı Ë ÔÓÚÛÁËÓÌÌ˚ı ‰‚ËÊÂÌËflı, ÍÓÚÓ‡fl ÔË‚Ó‰ËÚ Í ‡ÁÓ·˘ÂÌ˲ ÁÛ·Ó‚. èË Î‡Ú‡θÌ˚ı ‰‚ËÊÂÌËflı (‡·Ó˜ËÈ Ë ·‡Î‡ÌÒËÛ˛˘ËÈ ÍÓÌÚ‡ÍÚ˚, ÒËÌË ÒÚÂÎÍË) ÍÓÌÚ‡ÍÚ ÚÂflÂÚÒfl Ò‡ÁÛ ËÁ-Á‡ ÍÎ˚ÍÓ‚ÓÈ Ì‡Ô‡‚Îfl˛˘ÂÈ. 9 Цели окклюзионной постройки Травматическая окклюзия не может вызвать пародонтит, однако может ухудшить состояние пародонта и, таким образом, ослабить защитную способность пародонтальных тканей. Уже существующий пародонтит может быть усугублен. По этой причине очень важно элиминировать все обнаруженные причины окклюзионной травмы (которая проявляется увеличением подвижности зуба) во время проведения пародонтологического лечения (Ramfjord и Ash, 1979, 1981, 1983; Ash и Ramfjord, 1982). Терапия заключается в проведении избирательного пришлифовывания (коррекция окклюзии и артикуляции) часто после предварительного расслабления мускулатуры с помощью шины. Избирательное пришлифовывание, помимо устранения окклюзионной травмы, оказывает дополнительное влияние, а именно: • предотвращает или устраняет парафункции; • создает симметричную жевательную функцию; • стабилизирует окклюзию после ортодонтического лечения и перед протезированием. Нельзя пытаться достичь идеальной окклюзии! êËÒ. 22 äÓÌÚ‡ÍÚ ÁÛ·Ó‚ ‚ ˆÂÌڇθÌÓÈ ÓÍÍβÁËË (ñé) ëÔ‡‚‡: ɇÌˈ‡ ‰‚ËÊÂÌËÈ ÌËÊÌÂÈ ˜ÂβÒÚË ‚ Ò‡„ËÚڇθÌÓÈ ÔÎÓÒÍÓÒÚË (ÙË„Û‡ èÓÒÒÂÎÚ‡). Ñ‚ËÊÂÌËfl ÌËÊÌÂÈ ˜ÂβÒÚË ‚ ñé. èË Ï‡ÍÒËχθÌÓÏ ÒÏ˚͇ÌËË ˜ÂβÒÚÂÈ ÙÓÏËÛ˛ÚÒfl ÚӘ˜Ì˚ ÍÓÌÚ‡ÍÚ˚ ˘Â˜Ì˚ı ·Û„ÓÍÓ‚ ÌËÊÌËı ÁÛ·Ó‚ Ò flÏ͇ÏË ‚ÂıÌËı ËÎË Ì·Ì˚ı ·Û„ÓÍÓ‚ ‚ÂıÌËı ÁÛ·Ó‚ Ò flÏ͇ÏË ÌËÊÌËı. Ç Ë‰Â‡Î ÔË ÓÚÒÛÚÒÚ‚ËË ËÁ̇¯Ë‚‡ÌËfl ÁÛ·ÌÓ„Ó fl‰‡ ˝ÚË ÍÓÌÚ‡ÍÚ˚ ÏÓ„ÛÚ ‰‚Ûı- ËÎË ÚÂıÚӘ˜Ì˚ÏË, Ú‡Í ·Û„ÓÍË ‚ÂıÌËı ÁÛ·Ó‚ ÍÓÌÚ‡ÍÚËÛ˛Ú ‚ ÓÍÍβÁËË ‚ ·ÓΠ˜ÂÏ Ó‰ÌÓÈ ÚӘ͠(̇ÔËÏÂ, ‚ÚÓÓÈ ÏÓÎfl). êËÒ. 23 íÂÒÚ «ÔÓÒÚÛÍË‚‡ÌËfl» ‰Îfl ÓÔ‰ÂÎÂÌËfl ÍÓÌÚ‡ÍÚ‡ ÁÛ·-ÁÛ· ‚ ˆÂÌڇθÌÓÏ ÒÓÓÚÌÓ¯ÂÌËË (ñë) ëÔ‡‚‡: Ç ıӉ ‚˚ÔÓÎÌÂÌËfl ˝ÚÓÈ ÏÂÚÓ‰ËÍË, ÒÛÒÚ‡‚̇fl „ÓÎӂ͇ ‰ÓÒÚË„‡ÂÚ ÁÂÌËÚ‡ ‚ ÒÛÒÚ‡‚ÌÓÈ flÏÍ (ÂÌÚ„ÂÌÓ„‡Ïχ). ë ‡Á¯ÂÌËfl H. Graf çËÊÌflfl ˜ÂβÒÚ¸ Ô‡ˆËÂÌÚ‡ Ô‰‚Ë„‡ÂÚÒfl ÒÚÓχÚÓÎÓ„ÓÏ Ì‡Á‡‰ Ë ‚‚Âı ·ÂÁ ̇ÔflÊÂÌËfl ‚ÔÎÓÚ¸ ‰Ó ÔÂ‚Ó„Ó ÍÓÌÚ‡ÍÚ‡ ÏÂÊ‰Û ÁÛ·‡ÏË ‚ÂıÌÂÈ Ë ÌËÊÌÂÈ ˜ÂβÒÚË. ÇÌËχÌËÂ: èËÎÓÊÂÌË ̇„ÛÁÍË ÏÓÊÂÚ ÔË‚ÂÒÚË Í ÌÂÙËÁËÓÎӄ˘ÌÓÏÛ Ë ÌÂÒÚ‡·ËθÌÓÏÛ ÒÏ¢ÂÌ˲ Ï˚˘ÂÎ͇ ̇Á‡‰ Ë ‚ÌËÁ. êËÒ. 24 ëÍÓθÊÂÌË ÓÚ ÔÂ‚Ó„Ó ÍÓÌÚ‡ÍÚ‡ ‚ ñë ‚ ÏÂÊ·Û„ÓÍÓ‚˚È ÍÓÌÚ‡ÍÚ ‚ ñé («‰ÎËÌÌ˚È ˆÂÌڇθÌ˚È» ÍÓÌÚ‡ÍÚ) ëÔ‡‚‡: îË„Û‡ èÓÒÒÂÎÚ‡. ëÏ¢ÂÌË ÌËÊÌÂÈ ˜ÂβÒÚË ÓÚ ÔÂ‚Ó„Ó ÍÓÌÚ‡ÍÚ‡ ‚ ñë ‰Ó ‰ÓÒÚËÊÂÌËfl ñé. èË ÔÂÂÏ¢ÂÌËË ÒÚÓχÚÓÎÓ„ÓÏ ÌËÊÌÂÈ ˜ÂβÒÚË ‚ ˆÂÌڇθÌÓ ÒÓÓÚÌÓ¯ÂÌË ‰‚ËÊÂÌË ÏÓÊÂÚ ·˚Ú¸ Ó„‡Ì˘ÂÌÓ Ó‰ÌËÏ ËÎË ·ÓΠԂ˚ÏË ÍÓÌÚ‡ÍÚ‡ÏË. ÖÒÎË Ô‡ˆËÂÌÚ ÔÓÒΠ˝ÚÓ„Ó ÓÒÛ˘ÂÒÚ‚ÎflÂÚ ÒÏ˚͇ÌË ÁÛ·Ó‚ ‰Ó ‰ÓÒÚËÊÂÌËfl χÍÒËχθÌÓ„Ó ÙËÒÒÛÌÓ-·Û„ÓÍÓ‚Ó„Ó ÍÓÌÚ‡ÍÚ‡, ÌËÊÌflfl ˜ÂβÒÚ¸ ÒÏ¢‡ÂÚÒfl (Ó·˚˜ÌÓ ‚Ô‰, Ë ‰Ó‚ÓθÌÓ ˜‡ÒÚÓ ‚Ô‰ Ë ‚ ÒÚÓÓÌÛ). 10 äÓÂ͈Ëfl ÓÍÍβÁËË. àÁ·Ë‡ÚÂθÌÓ Ô˯ÎËÙÓ‚˚‚‡ÌË äÓÂ͈Ëfl ÓÍÍβÁËË. àÁ·Ë‡ÚÂθÌÓ Ô˯ÎËÙÓ‚˚‚‡ÌË Метод избирательного пришлифовывания преждевременных контактов Преждевременные контакты в центральной окклюзии определяются с помощью теста «постукивания». Правило большого пальца гласит о том, что если в результате теста оказывается, что три пары зубов антагонистов на каждой стороне контактируют одновременно, и если сагиттальное беспрепятственное скольжение в центральной окклюзии не превышает 1 мм, то коррекция окклюзии не показана. Если сначала возникает контакт только одной или двух пар, и (или) происходит последующее латеральное скольжение, показано проведение избирательного пришлифовывания. Опытный стоматолог может выполнить избирательное пришлифовывание за один визит. Только в сложных случаях при комплексной и обширной реабилитации сначала необходимо установить модели в артикуляторе с целью определения предпочтительной окклюзии и пробного пришлифовывания. Целью избирательного пришлифовывания является создание «свободы в центральной окклюзии» (Ramfjord и Ash, 1983), например, свободная горизонтальная направляющая бугорков между ЦС и ЦО (см. подробное описание в работах Ramfjord и Ash, 1983; Ash и Ramfjord, 1988). «Точечная центральная окклюзия» в центральной контактной позиции не является физиологичной, особенно у пожилых пациентов с пародонтитом. êËÒ. 25 àÌÒÚÛÏÂÌÚ‡ËÈ ‰Îfl Ôӂ‰ÂÌËfl ËÁ·Ë‡ÚÂθÌÓ„Ó Ô˯ÎËÙÓ‚˚‚‡ÌËfl àÁ·Ë‡ÚÂθÌÓ Ô˯ÎËÙÓ‚˚‚‡ÌË ‚˚ÔÓÎÌfl˛Ú Ò ÔÓÏÓ˘¸˛ ‡ÎχÁÌ˚ı ·ÓÓ‚: ÍÓÎÂÒӂˉÌÓ„Ó, Ô·Ï‚ˉÌÓ„Ó Ë ¯‡Ó‚ˉÌÓ„Ó. í˘‡ÚÂθÌÓ ‚˚Òۯ˂‡˛Ú ÓÍÍβÁËÓÌÌ˚ ÔÓ‚ÂıÌÓÒÚË ÁÛ·Ó‚, ÔÓÒΠ˜Â„Ó ‡ÚËÍÛÎflˆËÓÌÌÓÈ ·Ûχ„ÓÈ ‡Á΢ÌÓ„Ó ˆ‚ÂÚ‡ Ó·ÓÁ̇˜‡˛Ú ÔÂʉ‚ÂÏÂÌÌ˚ ÍÓÌÚ‡ÍÚ˚. êËÒ. 28 èÂʉ‚ÂÏÂÌÌ˚ ÍÓÌÚ‡ÍÚ˚ ̇ ̇ÛÊÌ˚ı Ë ‚ÌÛÚÂÌÌËı Ò͇ڇı ·Û„ÓÍÓ‚ ëÔ‡‚‡: ÒÏ¢ÂÌË ÌËÊÌÂÈ ˜ÂβÒÚË (͇Ò̇fl ÒÚÂÎ͇) ‚Ó ÙÓÌڇθÌÓÈ ÔÎÓÒÍÓÒÚË ÙË„Û˚ èÓÒÒÂÎÚ‡. Ç Ó·Î‡ÒÚË 15 Ë 45 ÁÛ·Ó‚ ËϲÚÒfl ÔÂʉ‚ÂÏÂÌÌ˚ ÍÓÌÚ‡ÍÚ˚ (͇ÒÌ˚È ˆ‚ÂÚ) ‚ ˆÂÌڇθÌÓÈ ÓÍÍβÁËË Ì‡ Ò͇ڇı ˘Â˜Ì˚ı ·Û„ÓÍÓ‚. ùÚÓ ÔË‚Ó‰ËÚ Í Î‡Ú‡θÌÓÏÛ ÒÓÒ͇θÁ˚‚‡Ì˲ ÌËÊÌÂÈ ˜ÂβÒÚË, ˜ÚÓ ‰ÓÎÊÌÓ ·˚Ú¸ ÛÒÚ‡ÌÂÌÓ, ÔÓÚÓÏÛ ˜ÚÓ ÔÓÁˈËfl Ççóë ‚ χÍÒËχθÌÓÏ ÏÂÊ·Û„ÓÍÓ‚ÓÏ ÔÓÎÓÊÂÌËË ·Û‰ÂÚ ‡ÒËÏÏÂÚ˘ÌÓÈ (ÒÏ. ÒËÚÛ‡ˆËfl 1, ËÒ. 29). êËÒ. 29 ô˜ÌÓ-flÁ˚˜Ì˚ – ‚ÓÁÏÓÊÌ˚ ÔÂʉ‚ÂÏÂÌÌ˚ ÍÓÌÚ‡ÍÚ˚ (ÒÔ‡‚‡): 1. ÇÌÛÚÂÌÌËÈ ÒÍ‡Ú ‚Âı̘ÂβÒÚ- 2. àÒÔ‡‚ÎÂÌË ÒËÚÛ‡ˆËË 1 (Ò΂‡): ê‡Ò¯ËÂÌË ‚Âı̘ÂβÒÚÌÓÈ flÏÍË ‚ ˘Â˜ÌÛ˛ ÒÚÓÓÌÛ. äÓÏ ÚÓ„Ó, ÏÓÊÂÚ ·˚Ú¸ ÌÂÓ·ıÓ‰ËÏÓ ÛÏÂ̸¯ËÚ¸ ÁÛ· ÌËÊÌÂÈ ˜ÂβÒÚË. 3. ÌÓ„Ó ˘Â˜ÌÓ„Ó ·Û„Ó͇ Ë ‚̯ÌËÈ ÒÍ‡Ú ÌËÊ̘ÂβÒÚÌÓ„Ó ˘Â˜ÌÓ„Ó ·Û„Ó͇ ÇÌÛÚÂÌÌËÈ ÒÍ‡Ú ‚Âı̘ÂβÒÚÌÓ„Ó Ì·ÌÓ„Ó ·Û„Ó͇ Ë ‚̯ÌËÈ ÒÍ‡Ú ÌËÊ̘ÂβÒÚÌÓ„Ó ˘Â˜ÌÓ„Ó ·Û„Ó͇ Ç̯ÌËÈ ÒÍ‡Ú Ì·ÌÓ„Ó ·Û„Ó͇ Ë ‚ÌÛÚÂÌÌËÈ ÒÍ‡Ú ÌËÊ̘ÂβÒÚÌÓ„Ó flÁ˚˜ÌÓ„Ó ·Û„Ó͇ êËÒ. 30 àÒÔ‡‚ÎÂÌË ÒËÚÛ‡ˆËË 2: êËÒ. 26 èÂʉ‚ÂÏÂÌÌ˚ ÍÓÌÚ‡ÍÚ˚ ‚ ñë Ò ÒÓÒ͇θÁ˚‚‡ÌËÂÏ (͇ÒÌ˚È ˆ‚ÂÚ) ‚ ñé (˜ÂÌ˚È) Ç Ó·Î‡ÒÚË Í‡ÒÌÓÈ ÓÚÏÂÚÍË Ò ÔÓÏÓ˘¸˛ Ô·Ï‚ˉÌÓ„Ó ·Ó‡ ÒÓÁ‰‡˛Ú Ì·Óθ¯Ó ۄÎÛ·ÎÂÌËÂ, ÒÚ‡‡flÒ¸ ËÁ·Â„‡Ú¸ ÔÓ‚ÂʉÂÌËfl Ì·ÌÓ„Ó ·Û„Ó͇ ÁÛ·‡ 14 ËÎË ÚÓ˜ÍÛ ÍÓÌÚ‡ÍÚ‡ ‚ ñé (˜Â̇fl ÚӘ͇). êËÒ. 27 èÂʉ‚ÂÏÂÌÌ˚ ÍÓÌÚ‡ÍÚ˚ ̇ ωˇθÌÓ-‰ËÒڇθÌ˚ı Ò͇ڇı ·Û„ÓÍÓ‚ êËÒ. 31 àÒÔ‡‚ÎÂÌË ÒËÚÛ‡ˆËË 3: ë΂‡: ëÍÓθÊÂÌË ÏÂÊ‰Û ñé Ë ñë, „ÓËÁÓÌڇθÌÓ ‡ÒÔÓÎÓÊÂÌ̇fl Ò‡„ËÚڇθ̇fl ̇ԇ‚Îfl˛˘‡fl Ì ·Óθ¯Â 1 ÏÏ. ëÔ‡‚‡: èÓÒ‰ÒÚ‚ÓÏ ˝ÎËÏË̇ˆËË ÔÂʉ‚ÂÏÂÌÌ˚ı ÍÓÌÚ‡ÍÚÓ‚ (ÒËÚÛ‡ˆËË 1-3) ÒÓÁ‰‡ÂÚÒfl ¯ËÓÍËÈ ˆÂÌڇθÌ˚È ÍÓÌÚ‡ÍÚ (ÒÏ. ÙË„ÛÛ èÓÒÒÂÎÚ‡). ùÚÓ ÔË‚Ó‰ËÚ Í ÒÏ¢ÂÌ˲ ÌËÊÌÂÈ ˜ÂβÒÚË ‚Ô‰. êÂÍÓÌÚÛËÓ‚ÍÛ Ï‰ˇθÌÓ„Ó Ò͇ڇ ·Û„Ó͇ ÔÓ‚Ó‰flÚ Ì‡ ÁÛ·‡ı ‚ÂıÌÂÈ ˜ÂβÒÚË (MU), ‡ ‰ËÒڇθÌÓ„Ó Ò͇ڇ ·Û„Ó͇ Ò ÁÛ·ÓÏ Ì‡ ÁÛ·‡ı ÌËÊÌÂÈ ˜ÂβÒÚË (DL) (Mesial Upper Ë Distal Lower). èË Ôӂ‰ÂÌËË ËÁ·Ë‡ÚÂθÌÓ„Ó Ô˯ÎËÙÓ‚˚‚‡ÌËfl ÌÂÓ·ıÓ‰ËÏÓ ÔÓÒÚÓflÌÌÓ ÔÓ‚Ó‰ËÚ¸ ÔÓ‚ÂÍÛ Ò ËÒÔÓθÁÓ‚‡ÌËÂÏ ˆ‚ÂÚÌÓÈ ‡ÚËÍÛÎflˆËÓÌÌÓÈ ·Ûχ„Ë (‰Îfl ˝ÎËÏË̇ˆËË ‚ÚÓ˘Ì˚ı ÍÓÌÚ‡ÍÚÓ‚). 11 èÂʉ‚ÂÏÂÌÌ˚ ÍÓÌÚ‡ÍÚ˚ ÛÒÚ‡Ìfl˛Ú ÔÓÒ‰ÒÚ‚ÓÏ ÏËÌËχθÌÓ„Ó ‡Ò¯ËÂÌËfl Ë Î‡Ú‡θÌÓ„Ó ÒÏ¢ÂÌËfl flÏÓÍ Ó·ÓËı ÁÛ·Ó‚. äÓÌÚÛ˚ ‚ÂıÛ¯ÂÍ ÌË Ó‰ÌÓ„Ó ËÁ ·Û„ÓÍÓ‚ Ì ËÁÏÂÌfl˛ÚÒfl. LJÊÌÓ ÔÓÏÌËÚ¸, ˜ÚÓ ÍÓÌÚ‡ÍÚËÛ˛˘Ë ÔÓ‚ÂıÌÓÒÚË ˜‡ÒÚÓ ËÏÂ˛Ú ÔÂÔflÚÒÚ‚Ëfl ̇ ·‡Î‡ÌÒËÛ˛˘ÂÈ ÒÚÓÓÌÂ. üÏ͇ ÁÛ·‡ ÌËÊÌÂÈ ˜ÂβÒÚË ‡Ò¯ËflÂÚÒfl ‰Îfl Ó·ÂÒÔ˜ÂÌËfl ÍÓÌÚ‡ÍÚ‡ Ò ·Û„ÓÍÓÏ ÁÛ·‡ ‚ÂıÌÂÈ ˜ÂβÒÚË. Ç̯ÌËÈ ÒÍ‡Ú Ì·ÌÓ„Ó ·Û„Ó͇ ÏÓÊÂÚ ·˚Ú¸ Ò΄͇ ҄·ÊÂÌ ‰Ó ÛÓ‚Ìfl, ÍÓ„‰‡ ‚Âıۯ͇ ·Û„Ó͇ ÒÚ‡ÌÂÚ ÍÓÌÚ‡ÍÚËÓ‚‡Ú¸ Ò flÏÍÓÈ ‡ÌÚ‡„ÓÌËÒÚ‡. 12 äÓÂ͈Ëfl ÓÍÍβÁËË. àÁ·Ë‡ÚÂθÌÓ Ô˯ÎËÙÓ‚˚‚‡ÌË äÓÂ͈Ëfl ÓÍÍβÁËË. àÁ·Ë‡ÚÂθÌÓ Ô˯ÎËÙÓ‚˚‚‡ÌË êËÒ. 32 èÂʉ‚ÂÏÂÌÌ˚È ÍÓÌÚ‡ÍÚ ÏÂÊ‰Û ·Û„ÓÍÓÏ Ë flÏÍÓÈ ë΂‡: Ó·‡ ‚ӂΘÂÌÌ˚ı ÁÛ·‡ ‚‰‡‚ÎË‚‡˛ÚÒfl ‚ ÎÛÌÍË Í‡Ê‰˚È ‡Á ÔË ÒÏ˚͇ÌËË ˜ÂβÒÚÂÈ, ˜ÚÓ ˜‡ÒÚÓ ÔË‚Ó‰ËÚ Í ÔÓ‚˚¯ÂÌ˲ ÔÓ‰‚ËÊÌÓÒÚË ÁÛ·Ó‚ ÔÓ ‚ÂÚË͇ÎË. èÓ‰Ó·Ì˚ ÔÂʉ‚ÂÏÂÌÌ˚ ÍÓÌÚ‡ÍÚ˚ ˜‡ÒÚÓ ÔÓfl‚Îfl˛ÚÒfl ÔÓÒΠÛÒÚ‡ÌÓ‚ÍË ÔÎÓÏ·, ÍÓÓÌÓÍ ËÎË ÏÓÒÚÓ‚, Ë ‚ÓÁÌË͇˛Ú ‚ ñé ËÎË ñë. èӈ‰ۇ ÛÒÚ‡ÌÂÌËfl ÔÓ‰Ó·ÌÓÈ ÒËÚÛ‡ˆËË Á‡Íβ˜‡ÂÚÒfl ‚ Û‚Â΢ÂÌËË „ÎÛ·ËÌ˚ flÏÍË ÔÓÒ‰ÒÚ‚ÓÏ Ô˯ÎËÙÓ‚˚‚‡ÌËfl. ëÓÓÚ‚ÂÚÒÚ‚Û˛˘ËÈ ·Û„ÓÓÍ ÏÓÊÂÚ ·˚Ú¸ ҄·ÊÂÌ, ÂÒÎË ÓÌ fl‚ÎflÂÚÒfl ÔÂÔflÚÒÚ‚ËÂÏ Ì‡ ·‡Î‡ÌÒËÛ˛˘ÂÈ ÒÚÓÓÌÂ. êËÒ. 33 èÂʉ‚ÂÏÂÌÌ˚ ÍÓÌÚ‡ÍÚ˚ ‚Ó ÙÓÌڇθÌÓÏ ÓÚ‰ÂΠКонтакт на рабочей стороне Целью избирательного пришлифовывания в боковых сегментах зубного ряда является создание беспрепятственных движений нижней челюсти при наличии межклыкового контакта при боковых движениях и элиминация широких направляющих поверхностей, которые являются участками парафункции. Контакт группы зубов на рабочей стороне оставляют без изменений. Такая ситуация может быть характеризована как групповая функция. Препятствия обычно устраняют посредством избирательного пришлифовывания и сглаживания мешающих, выступающих скатов бугорков (правило «BULL», рис. 37). Целью является достижение клыковой направляющей при боковых движениях нижней челюсти, если это возможно. Пути направляющей бокового сегмента, которые создаются избирательным пришлифовыванием, должны представлять собой линии, а не широкие контактные поверхности. Широкие контакты между антагонистами могут привести к возникновению парафункции. êËÒ. 36 èÂÔflÚÒÚ‚Ëfl ̇ ‡·Ó˜ÂÈ ÒÚÓÓÌ é˜Â̸ ‰ÍÓ ‚Ó ÙÓÌڇθÌÓÏ ÓÚ‰ÂΠÔÂʉ‚ÂÏÂÌÌ˚ ÍÓÌÚ‡ÍÚ˚ ËÏÂ˛Ú ÂÒÚÂÒÚ‚ÂÌÌÓ ÔÓËÒıÓʉÂÌËÂ, ÌÓ ÏÓ„ÛÚ ‚ÓÁÌËÍÌÛÚ¸ ÔÓÒΠÛÒÚ‡ÌÓ‚ÍË ÍÓÓÌÓÍ ËÎË ÏÓÒÚÓ‚. ëÔ‡‚‡: èÂÔflÚÒÚ‚Ë ‚ ӷ·ÒÚË ÔÂÏÓÎflÓ‚. ÑÓ Ôӂ‰ÂÌËfl ͇ÍÓ„Ó-ÎË·Ó ËÁ·Ë‡ÚÂθÌÓ„Ó Ô˯ÎËÙÓ‚˚‚‡ÌËfl ÌÂÓ·ıÓ‰ËÏÓ ÔÓ‚ÂËÚ¸ ÍÓÌÚ‡ÍÚ˚ ÔË ÔÓÚÛÁËÓÌÌ˚ı ‰‚ËÊÂÌËflı ÌËÊÌÂÈ ˜ÂβÒÚË. ÖÒÎË Û˜‡ÒÚ‚Û˛˘Ë ÁÛ·˚ ËÏÂ˛Ú ÔÂÔflÚÒÚ‚Ëfl ‚Ó ‚ÂÏfl ÔÓÚÛÁËÓÌÌ˚ı ‰‚ËÊÂÌËÈ, ÔÓ‚Ó‰flÚ ËÁ·Ë‡ÚÂθÌÓ Ô˯ÎËÙÓ‚˚‚‡ÌË ÁÛ·Ó‚ ÌËÊÌÂÈ ˜ÂβÒÚË (Ä). ÖÒÎË ÔË ÔÓÚÛÁËÓÌÌ˚ı ‰‚ËÊÂÌËflı ÔÂÔflÚÒÚ‚ËÈ ÌÂÚ, ÛÏÂ̸¯‡˛Ú Ì·ÌÛ˛ ÔÓ‚ÂıÌÓÒÚ¸ ÁÛ·‡ ‚ÂıÌÂÈ ˜ÂβÒÚË (Ç). êËÒ. 34 àÁ·Ë‡ÚÂθÌÓ Ô˯ÎËÙÓ‚˚‚‡ÌË «ˆÂÌڇθÌ˚ı» ÍÓÌÚ‡ÍÚÓ‚ Á‡‚¯ÂÌÓ ç‡Ë·ÓΠ˜‡ÒÚÓ ÔÂÔflÚÒÚ‚Ëfl ‚ÒÚ˜‡˛ÚÒfl ̇ ‡·Ó˜ÂÈ ÔÓ‚ÂıÌÓÒÚË (ÒÏ. ÁÂÎÂÌ˚È ÔÛÚ¸, ÒÔ‡‚‡) ‚ ӷ·ÒÚË ÔÂÏÓÎflÓ‚. é·˚˜ÌÓ ‚Ó‚ÎÂ͇˛ÚÒfl ˘Â˜Ì˚ ÔÓ‚ÂıÌÓÒÚË ˘Â˜Ì˚ı ·Û„ÓÍÓ‚ ̇ ÌËÊÌÂÈ ˜ÂβÒÚË Ë ‚ÌÛÚÂÌÌËÈ ÒÍ‡Ú ˘Â˜ÌÓ„Ó ·Û„Ó͇ ̇ ‚ÂıÌÂÈ ˜ÂβÒÚË (̇ÔËÏÂ, ÏÂÊ‰Û 14 Ë 44 Í‡Í ËÁÓ·‡ÊÂÌÓ Á‰ÂÒ¸). Контакт на рабочей стороне íÂÔ¸ Û Ô‡ˆËÂÌÚ‡ ‰ÓÒÚË„ÌÛÚ‡ ÏÌÓ„ÓÍÓÌÚ‡ÍÚ̇fl ÓÍÍβÁËfl Í‡Í ‚ ñë, Ú‡Í Ë ‚ ñé ·ÂÁ ÔÂÔflÚÒÚ‚ËÈ ËÎË ÒÓÒ͇θÁ˚‚‡ÌËfl. ëÓÁ‰‡ÂÚÒfl ÏÂÁËÓ-‰ËÒڇθÌ˚È ‰ÎËÌÌ˚È ˆÂÌڇθÌ˚È ÔÛÚ¸ (Ç), ÍÓÚÓ˚È ÔÓÁ‚ÓÎflÂÚ ‰‚ËÊÂÌËflÏ ÌËÊÌÂÈ ˜ÂβÒÚË Ì‡ÔÓÚË‚ ‚ÂıÌËı ÁÛ·Ó‚. í‡ÍÊ (Ä) ÒÓÁ‰‡˛Ú ¯ËÓÍËÈ ˆÂÌڇθÌ˚È ÍÓÌÚ‡ÍÚ, ÍÓÚÓ˚È ÔÓÁ‚ÓÎflÂÚ Ò‡. 0, ÏÏ Ò‚Ó·Ó‰Ì˚ı ‰‚ËÊÂÌËÈ ÌËÊÌÂÈ ˜ÂβÒÚË ‚ ˘Â˜ÌÓ-flÁ˚˜ÌÓÏ Ì‡Ô‡‚ÎÂÌËË. êËÒ. 35 ë‚Ó·Ó‰‡ ‚ ˆÂÌڇθÌÓÈ ÓÍÍβÁËË ë΂‡: „ÓËÁÓÌڇθ̇fl ÒıÂχ ÙË„Û˚ èÓÒÒÂÎÚ‡ ÔÓ͇Á˚‚‡ÂÚ ÓÚÌÓÒËÚÂθÌÓ ÍÓÓÚÍÛ˛ ‰ËÒÚ‡ÌˆË˛ ‰ÎËÌÌÓ„Ó ˆÂÌڇθÌÓ„Ó ÔÛÚË, ÍÓÚÓ˚È Û‚Â΢ÂÌ Ì‡ ÌËÊÌÂÈ ÒıÂÏÂ. åÂÊ‰Û ñë Ë ñé ÒÛ˘ÂÒÚ‚ÛÂÚ ÔÎÓ˘‡‰Í‡ ‚ ÙÓÏ ÒÎÂÁ˚ ‡ÁÏÂÓÏ 1ı0,5 ÏÏ, ‚ ԉ·ı ÍÓÚÓÓÈ ÔÓËÒıÓ‰flÚ Ò‚Ó·Ó‰ÌÓ ‰‚ËÊÂÌË ÌËÊÌÂÈ ˜ÂβÒÚË, ̇ÔËÏÂ, ‚ÓÁÏÓÊÌ˚ ÍÓÌÚ‡ÍÚ˚ ·Û„ÓÍÓ‚ ‚ „‡Ìˈ‡ı ÒÓÓÚ‚ÂÚÒÚ‚Û˛˘Ëı flÏÓÍ (Ò‚Ó·Ó‰‡ ‚ ˆÂÌڇθÌÓÈ ÓÍÍβÁËË). ùÚË Ó·Î‡ÒÚË ËÁÓ·‡ÊÂÌ˚ ̇ ÓÍÍβÁËÓÌÌ˚ı ÔÓ‚ÂıÌÓÒÚflı ÁÛ·Ó‚ ‡ÌÚ‡„ÓÌËÒÚÓ‚ ̇ ˝ÚÓÈ ÙË„ÛÂ, ÎËÌËË Ó·˙‰ËÌfl˛Ú ÍÓ̘ËÍË ·Û„ÓÍÓ‚ Ò Ëı ÔÓÎÓÊÂÌËÂÏ ‚ ˆÂÌڇθÌÓÏ ÒÓÓÚÌÓ¯ÂÌËË ‚ ·ÓÓÁ‰ÍÂ. 13 êËÒ. 37 àÁ·Ë‡ÚÂθÌÓ Ô˯ÎËÙÓ‚˚‚‡ÌË ÔÂÔflÚÒÚ‚Ëfl ̇ ‡·Ó˜ÂÈ ÒÚÓÓÌ – Ô‡‚ËÎÓ «BULL» äÓÌÚ‡ÍÚ˚ ‚ ˆÂÌڇθÌÓÈ ÓÍÍβÁËË ÌÂθÁfl ÛÒÚ‡ÌflÚ¸ («‰ÎËÌÌ˚È ˆÂÌڇθÌ˚È» ÍÓÌÚ‡ÍÚ) ‚Ó ‚ÂÏfl Ôӂ‰ÂÌËfl ËÁ·Ë‡ÚÂθÌÓ„Ó Ô˯ÎËÙÓ‚˚‚‡ÌËfl. çÂθÁfl ÚÓ„‡Ú¸ ‚¯ËÌ˚ ·Û„ÓÍÓ‚ (˜ÂÌ˚ ÚÓ˜ÍË). ùÚÓ ÏÓÊÂÚ ·˚Ú¸ ‰ÓÒÚË„ÌÛÚÓ ÔÓÒ‰ÒÚ‚ÓÏ ËÁ·Ë‡ÚÂθÌÓ„Ó Ô˯ÎËÙÓ‚˚‚‡ÌËfl ̇ ‚ÂıÌÂÈ ˜ÂβÒÚË (BU) ‰Îfl ÛÒÚ‡ÌÂÌËfl ÔÂÔflÚÒÚ‚ËÈ Ì‡ flÁ˚˜ÌÓÏ Ò͇Ú (Ô‡‚ËÎÓ «BULL»: Buccal Upper, Lingual Lower – ˘Â˜Ì˚È ‚ÂıÌËÈ, flÁ˚˜Ì˚È ÌËÊÌËÈ). êËÒ. 38 ɇÏÓÌËfl ÓÍÍβÁËË ÔÓÒΠËÁ·Ë‡ÚÂθÌÓ„Ó Ô˯ÎËÙÓ‚˚‚‡ÌËfl ëÔ‡‚‡: ɇÏÓÌ˘̇fl Ôflχfl ÎËÌËfl ÍÎ˚ÍÓ‚ÓÈ Ì‡Ô‡‚Îfl˛˘ÂÈ (ÁÂÎÂ̇fl ÒÚÂÎ͇). ñÂθ˛ ÛÒÚ‡ÌÂÌËfl ÔÂÔflÚÒÚ‚ËÈ Ì‡ ‡·Ó˜ÂÈ ÒÚÓÓÌ fl‚ÎflÂÚÒfl ËÌÚ„‡ˆËfl ÍÎ˚ÍÓ‚ÓÈ Ì‡Ô‡‚Îfl˛˘ÂÈ ‚ ̇ԇ‚Îfl˛˘Û˛ ·ÓÍÓ‚Ó„Ó Ò„ÏÂÌÚ‡. ÉÛÔÔÓ‚‡fl ÙÛÌ͈Ëfl, ̇ÔËÏÂ, ‚ӂΘÂÌË ‚ ̇ԇ‚Îfl˛˘Û˛ ÂÁˆÓ‚, ÍÎ˚ÍÓ‚ Ë ÔÂÏÓÎflÓ‚, ‰ÓÔÛÒÚËÏÓ ÔË Ì‡Î˘ËË ÔÓÎÌÓ„Ó ÁÛ·ÌÓ„Ó fl‰‡, ÌÓ Ì fl‚ÎflÂÚÒfl ÂÁÛθڇÚÓÏ, Í ÍÓÚÓÓÏÛ ÌÛÊÌÓ ÒÚÂÏËÚ¸Òfl, ‚Ó ˜ÚÓ ·˚ ÚÓ ÌË ÒÚ‡ÎÓ. 14 äÓÂ͈Ëfl ÓÍÍβÁËË. àÁ·Ë‡ÚÂθÌÓ Ô˯ÎËÙÓ‚˚‚‡ÌË äÓÂ͈Ëfl ÓÍÍβÁËË. àÁ·Ë‡ÚÂθÌÓ Ô˯ÎËÙÓ‚˚‚‡ÌË Балансирующая сторона Препятствия при протрузионных движениях В области естественного зубного ряда наличие балансирующих контактов не является необходимым или желательным. Более того, такие контакты способны привести к развитию патологии. Они вызывают парафункцию, в частности, стискивание зубов. Антагонистами балансирующих контактов обычно являются вторые и третьи моляры, которые стираются или становятся подвижными (например, в случае присоединения пародонтита), поскольку на них оказывается травматическая нагрузка. Все препятствия на балансирующей стороне должны быть устранены посредством избирательного пришлифовывания балансирующих контактов. Однако центральные и направляющие контакты на рабочей стороне должны быть сохранены. Центральные контакты определяют необходимость удаления балансирующих контактов посредством избирательного пришлифовывания внутренней части небного бугра или внутренней части щечного бугра зуба нижней челюсти. Если верхний и нижний бугры вовлекаются одновременно в балансирующий контакт, необходимо упростить ситуацию, сохранив, по меньшей мере, один контакт бугорок-ямка в центральной окклюзии. Наличие выраженных балансирующих контактов в области третьего моляра может являться показанием к его экстракции. êËÒ. 39 èÂÔflÚÒÚ‚Ëfl ̇ ·‡Î‡ÌÒËÛ˛˘ÂÈ ÒÚÓÓÌ ‚ ·ÓÍÓ‚ÓÏ Ò„ÏÂÌÚ ÁÛ·ÌÓ„Ó fl‰‡ Препятствия, возникающие на фронтальных зубах в протрузии, должны быть элиминированы. Любые препятствия в боковых сегментах также должны быть устранены посредством избирательного пришлифовывания по методике, аналогичной описанной выше и используемой при мезио-дистальном удалении балансирующих контактов. У пациентов с передним открытым прикусом нельзя пытаться достичь передних контактов с помощью избирательного пришлифовывания жевательных зубов. Особенности избирательного пришлифовывания при патологической стертости зубов Широкие контакты между антагонистами (что встречается при бруксизме) представляют собой триггерную зону (курок), которая приводит к развитию парафункции («порочный круг«). Такие контакты должны быть устранены в соответствии с принципами Jankelson (1960) с помощью избирательного пришлифовывания (см. также Устранение преждевременных контактов, рис. 39, ситуация 1 и рис. 41, ситуация 3). По возможности избирательное пришлифовывание необходимо выполнять только на эмали. Впоследствии поверхности должны быть отполированы и обработаны фтором. êËÒ. 42 àÁ·Ë‡ÚÂθÌÓ Ô˯ÎËÙÓ‚˚‚‡ÌË ÔË ÔÓÚÛÁËÓÌÌÓÏ ‰‚ËÊÂÌËË ñÂÌڇθÌ˚ ÍÓÌÚ‡ÍÚ˚ ̇ıÓ‰flÚÒfl ̇ Ì·ÌÓÏ ·Û„ÓÍ ̇ ‚ÂıÌÂÈ ˜ÂβÒÚË Ë Ì‡ ˘Â˜ÌÓÏ ·Û„ÓÍ ̇ ÌËÊÌÂÈ; ÔÓÒΉÌËÈ Ô‰ÔÓ˜ÚËÚÂθÌÓ ÒÓı‡ÌËÚ¸ (ÒÚÂÎ͇). èÂÔflÚÒÚ‚Ë ̇ ·‡Î‡ÌÒËÛ˛˘ÂÈ ÒÚÓÓÌ (͇ÒÌ˚È ˆ‚ÂÚ) ÔÓfl‚ÎflÂÚÒfl ‚Ó ‚ÂÏfl ·Ú‡θÌÓ„Ó ÒÏ¢ÂÌËfl ÌËÊÌÂÈ ˜ÂβÒÚË ‚Ô‡‚Ó, ÏÂÊ‰Û ‚ÌÛÚÂÌÌËÏ Ò͇ÚÓÏ ˘Â˜ÌÓ„Ó ·Û„Ó͇ ÌËÊÌÂ„Ó ‚ÚÓÓ„Ó ÏÓÎfl‡ Ë ‚ÌÛÚÂÌÌËÏ Ò͇ÚÓÏ Ì·ÌÓ„Ó ·Û„Ó͇ ‚ÂıÌÂ„Ó ‚ÚÓÓ„Ó ÏÓÎfl‡. Отсутствие контактов на рабочей стороне êËÒ. 40 èÂÔflÚÒÚ‚Ëfl ̇ ·‡Î‡ÌÒËÛ˛˘ÂÈ ÒÚÓÓÌ ‚ ӷ·ÒÚË Î‚˚ı ÏÓÎflÓ‚ ÔË ‰‚ËÊÂÌËË ÌËÊÌÂÈ ˜ÂβÒÚË ‚Ô‡‚Ó Ä Ç ë ç‡ ‚ÂıÌÂÈ ˜ÂβÒÚË ç‡ ‚ÂıÌÂÈ Ë ÌËÊÌÂÈ ˜ÂβÒÚË Ò ÒÓı‡ÌÂÌËÂÏ ˆÂÌڇθÌÓ„Ó ÍÓÌÚ‡ÍÚ‡ ÔÓÒ‰ËÌÂ ç‡ ÌËÊÌÂÈ ˜ÂβÒÚË êËÒ. 43 ìÒÚ‡ÌÂÌË ·‡Î‡ÌÒËÛ˛˘Ëı ÍÓÌÚ‡ÍÚÓ‚ ÔË ÔÓÚÛÁË‚Ì˚ı ‰‚ËÊÂÌËflı óÂÁÏÂÌÓ ÍÛÚÓÈ ·Û„ÓÓÍ ‚‰‡ÂÚÒfl ‚ ·‡Î‡ÌÒËÛ˛˘Û˛ ÒÚÓÓÌÛ (ӷ·ÒÚ¸ Ó·‚‰Â̇ ͇ÒÌ˚Ï) Ë Ô‰ÓÚ‚‡˘‡ÂÚ ÍÓÌÚ‡ÍÚ ÁÛ·‡ ̇ ‡·Ó˜ÂÈ ÒÚÓÓÌ (ÁÂÎÂÌ˚È). чÊ ‚ ӷ·ÒÚË ÍÎ˚ÍÓ‚ (Ò΂‡) ÓÚÒÛÚÒÚ‚ÛÂÚ Ì‡Ô‡‚Îfl˛˘ËÈ ÍÓÌÚ‡ÍÚ (ÒÏ. ‰ÎËÌÌÛ˛ ÁÂÎÂÌÛ˛ ÒÚÂÎÍÛ). êËÒ. 41 ìÒÚ‡ÌÂÌË ·‡Î‡ÌÒËÛ˛˘Â„Ó ÔÂÔflÚÒÚ‚Ëfl – Ô‡‚ËÎÓ «PUBL» êËÒ. 44 êÂÍÓÌÚÛËӂ͇ ÒÚÂÚ˚ı Û˜‡ÒÚÍÓ‚ ë΂‡: è˯ÎËÙÓ‚˚‚‡ÌË Ì·ÌÓ„Ó ·Û„Ó͇ ÔË ÒÓı‡ÌÂÌËË ˆÂÌڇθÌÓ„Ó ÍÓÌÚ‡ÍÚ‡ ÏÂÊ‰Û ‚ÂıÛ¯ÍÓÈ ˘Â˜ÌÓ„Ó ·Û„‡ ÌËÊÌÂ„Ó ÏÓÎfl‡ Ë ˆÂÌڇθÌÓÈ ·ÓÓÁ‰ÍÓÈ ‚ÂıÌÂ„Ó ÏÓÎfl‡. ÖÒÎË ˆÂÌڇθÌ˚È ÍÓÌÚ‡ÍÚ ÒÛ˘ÂÒÚ‚ÛÂÚ ÏÂÊ‰Û ÌËÊÌËÏ ˘Â˜Ì˚Ï ·Û„ÓÍÓÏ Ë ‚ÂıÌÂÈ flÏÍË, ‚ÂıÌËÈ Ì·Ì˚È ·‡Î‡ÌÒËÛ˛˘ËÈ ÔÛÚ¸ (PU) ‰ÓÎÊÂÌ ·˚Ú¸ ÛÒÚ‡ÌÂÌ. ÖÒÎË ˆÂÌڇθÌ˚È ÍÓÌÚ‡ÍÚ ÒÓÒÚÓËÚ ËÁ ‚ÂıÌÂ„Ó Ì·ÌÓ„Ó ·Û„Ó͇ ‚ ÌËÊÌÂÈ flÏÍÂ, ÔÂÔflÚÒÚ‚Ë ̇ ·‡Î‡ÌÒËÛ˛˘ÂÈ ÒÚÓÓÌ ÛÒÚ‡Ìfl˛Ú ÔÓÒ‰ÒÚ‚ÓÏ Ô˯ÎËÙÓ‚˚‚‡ÌËfl ‚ÌÛÚÂÌÌÂ„Ó Ò͇ڇ ÌËÊÌÂ„Ó ˘Â˜ÌÓ„Ó ·Û„Ó͇ (BL). 15 16
