сочетание спинального субарахноидального кровоизлияния и
advertisement
Случай из практики СОЧЕТАНИЕ СПИНАЛЬНОГО СУБАРАХНОИДАЛЬНОГО КРОВОИЗЛИЯНИЯ И МИЕЛОИШЕМИИ: ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ОСОБЕННОСТИ НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИИ (Случай из практики) Бобровская А.Н., Лобанов С.А. Ôåäåðàëüíûé íàó÷íî-êëèíè÷åñêèé öåíòð ñïåöèàëèçèðîâàííûõ âèäîâ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè è ìåäèöèíñêèõ òåõíîëîãèé ÔÌÁÀ Ðîññèè Представлено клиническое наблюдение редкого одновременного сочетания спинального субарахноидального кровоизлияния и миелоишемии у 50летнего мужчины с обсуждением трудности диагностики и особенностей проведения нейрореабилитации. Ключевые слова: сочетание спинального субарахноидального кровоизлияния и миело ишемии, особенности нейрореабилитации при этой патологии. СOMBINATION OF SPINAL SUBARACHNOID HEMORRHAGE AND MIELOISHEMIA: DIFFICULTIES OF DIAGNOSIS AND PECULIARITIES OF NEUROREHABILITATION Bobrovskaja A.N,, Lobanov S.A. The article contains the description of the clinical case of rare combination of spinal subarachnoid hemorrhage end mieloishemia in 50yearold patient, with discussion of difficulties of diagnosis and peculiarities of neurorehabilitation. Key words: сombination of spinal subarachnoid hemorrhage end mieloishemia Спинальное субарахноидальное кровоизли яние встречается редко и диагностика его до вольно трудна. Нередко ошибочно оно диаг ностируется как менингит, миелит, либо как церебральное субарахноидальное кровоизлия ние [1]. Чаще всего причиной спинального суб арахноидального кровоизлияния бывают арте риальные аневризмы или мальформации спин ного мозга [1, 2, 4, 5]. В руководстве по спинальной ангионевроло гии [1] представлено 13 больных со спинальным субарахноидальным кровоизлиянием в возрас те от 21 до 59 лет, у половины из них причиной был разрыв аневризмы. У незначительной части больных спинальные субарахноидальные кро воизлияния развивались на фоне вертеброген ного корешкового синдрома [1]. В тоже время, авторы отмечают возникновение спинального подоболочечного кровоизлияния у практически здоровых людей на фоне общего благополучия, Клиническая практика №3, 2014 после физического перенапряжения, резких движений или при охлаждении [1, 3]. Клиническая картина спинального субарах ноидального кровоизлияния многообразна, но главным является выраженный болевой синд ром, который начинается внезапно после про воцирующего фактора. Боли вызываются разд ражением оболочек и корешков и продолжают ся от нескольких дней до нескольких недель. Вначале могут появиться постоянные боли в области позвоночника. Иногда наблюдается простреливающая «кинжальная» боль вдоль позвоночника или опоясывающие боли на уровне локализации аневризмы. Позже (через несколько часов) присоединяются общемозго вые симптомы: головная боль, тошнота, рвота, брадикардия, легкая оглушенность. Менингеальные симптомы имеют особен ности – ведущим является симптом Кернига, а ригидность мышц затылка может быть выра http://clinpractice.ru 51 Случай из практики жена незначительно. Однако, общемозговые и менингеальные симптомы при спинальном су барахноидальном кровоизлиянии наблюдают ся не всегда, а в трети случаев могут отсутство вать [1], что, возможно, связано с небольшим количеством излившейся крови. Очаговые спинномозговые симптомы зави сят от локализации процесса и чаще возникают одновременно с менигеальными. При локали зации в шейном и грудном отделaх наблюдают ся двигательные нарушения – центральный тетра или парапарез, нарушения чувствитель ности по проводниковому типу и, в отдельных случаях, расстройство функции тазовых орга нов. Если аневризма или артериовенозная мальформация располагается на уровне шей ных позвонков, возможны интракраниальные субарахноидальные геморрагии [3]. В случаях высокой шейной локализации в процесс вовле кается диафрагмальный нерв, что на фоне цент рального тетрапареза сопровождается дыха тельной недостаточностью и создает угрозу для жизни [6]. В диагностике спинальных субарахноидаль ных кровоизлияний ведущее значение имеет люмбальная пункция. Не меньшую роль игра ет МРТ спинного мозга и позвоночника в ан гиoграфическом режиме [4, 5]. Однако, только миелоангиография позволяет с высокой точ ностью выявить и локализовать спинальную аневризму [1, 3, 4]. Но не в каждом лечебном учреждении она может быть выполнена. Течение и исход спинального субарахнои дального кровоизлияния часто носит тяжелый характер, что обусловлено гибелью нейронов и проводящих путей [2, 3]. Описания случаев сочетания спинального субарахноидального кровоизлияния и миелои шемии в доступной литературе мы не встрети ли. Но, теоретически, по аналогии с церебраль ными субарахноидальными кровоизлияниями, развитие ишемических очагов и при спиналь ном субарахноидальном кровоизлиянии мож но объяснить вазоспастическими реакциями. Вазоспазм при интракраниальных субарах ноидальных кровоизлияниях в половине слу чаев развивается с 4го по 15й день болезни. Патофизиология вазоспазма не ясна, но счита ется, что он обусловлен миогенной реакцией артерий на разрыв сосуда или раздражающим действием крови, излившейся в субарахнои дальное пространство. Инфаркт головного мозга, возникший в результате вазоспазма, яв 52 Клиническая практика №3, 2014 ляется одной из основных причин смерти или стойкой инвалидности [2, 6]. В лечении вазоспазма используются вазоди лататоры, в частности, блокаторы кальциевых каналов [7, 8]. Среди этой группы препаратов предпочтение отдается нимотопу или нимоди пину [9], который снижает внутриклеточное со держание кальция в гладкомышечных клетках сосудистой стенки, тем самым оказывая вазо дилатирующий эффект. Особенностью этого препарата является преимущественное влияние на кровоснабжение головного мозга при мини мальном воздействии на другие артерии. Нимотоп при церебральных субарахнои дальных кровоизлияниях рекомендуется наз начать профилактически, до развития вазоспаз ма, т.е. не позже, чем через 4 дня после подобо лочечного кровоизлияния, и продолжать до 16 21 дня болезни [7, 8, 9]. Опыт показал, что луч ше всего использовать круглосуточное капель ное введение препарата через инфузомат. С 2000 года мы наблюдали 14 больных со спинальными инсультами и только у одного больного было спинальное субарахноидальное кровоизлияние. В связи с редкостью наблюде ния, сложностью диагностики и особенностью проводимой нейрореабилитации ниже мы представляем наш случай из практики. Клинический случай Больной В., 50 лет, слесарь, поступил 11.02.09 года с жалобами на отсутствие движений в но гах, выраженную слабость в руках, больше в кис тях, сильную боль в области шеи, усиливающу юся при поворотах и наклонах головы и ощуще ние «сдавления» в грудной клетке. За две недели до поступления появилась боль по задней поверхности шеи с иррадиаци ей в затылочную область головы при чихании и кашле. Пациент лечился амбулаторно у нев ролога по поводу шейного вертеброгенного ко решкового синдрома, получал инъекции миль гаммы и принимал нейронтин. Продолжал ра ботать, на работу ездил на машине, которую вел сам. 11.02.09 года примерно в 13 часов на работе у больного возникла сильная боль в шее, затем быстро присоединилось ощущение «стянутос ти и сдавления» в грудной клетке. Самостоя тельно на автомобиле добрался домой, но изза болей в шее не смог припарковать машину. С посторонней помощью пешком поднялся на 3й этаж в свою квартиру. В 15 часов боль была http://clinpractice.ru Случай из практики не только в области шеи, но появилась и в груд ной клетке. Была вызвана бригада скорой ме дицинской помощи, врачом бригады решено пациента госпитализировать. В машине во вре мя транспортировки больной ощутил вначале резкую слабость в ногах, а спустя 30 минут ис чезли движения в ногах, присоединилась сла бость в руках. С подозрением на инфаркт мио карда пациент был доставлен в палату интен сивной терапии (ПИТ) кардиологического от деления стационара. При обследовании на ЭКГ изменений не об наружено, после осмотра дежурным кардиоло гом острая коронарная патология была исклю чена. Больной был передан врачуневрологу. При поступлении в неврологическое отде ление (через 5 часов от начала заболевания) общее состояние больного было тяжелым, но больной был в сознании, адекватен. Головной боли, тошноты и других общемозговых симп томов не было. Выявлялась выраженная ри гидность затылочных мышц (67 см), симптом Кернига был слабо положительным (вызывал ся под углом 150 градусов). Патологии череп номозговых нервов не было. Движения в проксимальных отделах рук ограничены до 3 2 баллов, в кистях – до 1 балла. В ногах актив ные движения отсутствовали. Мышечный то нус в конечностях вялый, сухожильные реф лексы низкие, вызывались без разницы сторон. Выявлена болевая гипестезия с уровня Th2 Th3, отмечалась задержка мочеиспускания. Неврологом высказано предположение о на личии спинального инсульта (гематомиелии). Дифференциальный диагноз проводился с вос ходящим параличом Ландри. Продолжилось обследование для уточнения диагноза. На КТ головного мозга выявлены признаки субарах ноидального кровоизлияния в виде следов кро ви по ходу борозд на конвексе задних отделов теменных областей, больше справа. При люмбальной пункции в спинномозго вой жидкости выявлена легкая ксантохромия и свежая кровь, о чем свидетельствовало наличие белка 29,2 ‰, эритроцитов – умеренное коли чество, нейтрофилов – 98 и лимфоцитов – 2). Острое начало болезни с возникновения сильной боли в шее, наличие менигеальных симптомов, кровь в спинномозговой жидкости позволили заподозрить разрыв аневризмы го ловного мозга. Больной консультирован ней рохирургом. Для верификации диагноза в ночь с 11.02 на 12.02. 2009 г. выполнена многопроек Клиническая практика №3, 2014 ционная церебральная артериография. На инт рацеребральных ангиограммах данных за анев ризму не обнаружено. На МРТ грудного отдела позвоночника на второй день болезни (12.02.2009г) выявлена МР картина остеохондроза и спондилеза. Течение заболевания имело неблагоприят ный характер. Состояние больного стреми тельно продолжало ухудшаться: на фоне верх него парапареза и нижней параплегии появи лась одышка и тахикардия, что свидетельство вало о присоединившейся дыхательной недос таточности. В связи с угрозой нарастания ды хательных расстройств пациент был срочно пе реведен в реанимационное отделение, где про изведена интубация и начата ИВЛ. В реанимационном отделении пациент на ходился в течение 2х суток. Отмечена стаби лизация процесса без нарастания неврологи ческих симптомов, хотя состояние больного оставалось попрежнему тяжелым. Больной был переведен на спонтанную вентиляцию, ды хание самостоятельное, 18 в минуту. Сомати ческой патологии не было. В неврологическом статусе сохранялся вы раженный менингеальный синдром: наросла ригидность затылочных мышц (мышцы ригид ны как «доска»), а симптом Кернига оставался слабо выраженным. Повороты головы в сторо ны резко ограничены изза болей в шее. Выяв лялся периферический парез в руках, преиму щественно в кистях и пальцах, в пределах 1 балла, и нижняя параплегия с низким мышеч ным тонусом и низкими рефлексами. При этом вызывался непостоянный нечеткий симптом Бабинского с двух сторон. Сохранялась боле вая гипестезия по проводниковому типу с уровня 34 грудного позвонка. Изза задержки мочеиспускания проводилась катетеризация мочевого пузыря. Общий анализ крови и мочи были нормальными. Отклонений в биохими ческом анализе крови за время наблюдения больного не отмечено. При МРТ обследовании в динамике на 6й день болезни (17.02.2009г) на серии МРтомо грамм шейного отдела позвоночника с уровня краниовертебрального перехода до 2го груд ного позвонка выявлена МРкартина субарах ноидального кровоизлияния с признаками на личия крови подоболочечно от С7 позвонка и ниже (рис.1). Отек и признаки ишемии спин ного мозга. Деформирующий спондилез, остео хондроз шейного отдела позвоночника. Задние http://clinpractice.ru 53 Случай из практики На МРТ шейногрудного отдела позвоночни ка в ангиографическом режиме от 20.02.2009 г. изменений сосудистой стенки и патологической сосудистой сети не выявлено (рис. 3). Рис. 3. МРТ шейно-грудного отдела позвоночника в ангиографическом режиме. Рис.1. МР-томограммы шейного отдела позвоночника в режиме Т1ВИ в сагиттальной проекции. Стрелками показано усиление ответного сигнала от субарахноидальных пространств спинного мозга вследствие кровоизлияния. Слабо выраженные очаги миелопатии в толще спинного мозга. грыжи дисков С3С4, С6С7 с признаками нев ральной компрессии, больше справа. На серии МРТ шейного и верхнегрудного отделов позвоночника (рис. 2.) выявляется МРкартина субарахноидального кровоизлия ния в подострой стадии (в стадии обратного развития). Отек и сдавление спинного мозга. Восьмой день после спинального субарах ноидального кровоизлияния. На МР томо граммах в сагиттальной проекции и режимах Т2ВИ (а) и Т1ВИ (б) сохраняется повышение ответного сигнала от спинальной жидкости. Имеется слабое сдавление спинного мозга. В толще спинного мозга с уровня С6 позвонка выявляется четкая зона ишемической миело патии (показано стрелками). a б Рис. 2. (а, б). МРТ с контрастным усилением на 8-й день болезни 20.02.2009 г. 54 Клиническая практика №3, 2014 На рентгенограммах органов грудной клет ки от 12.02.2009 года органических изменений не выявлено. На ЭКГ при поступлении – синусовый ритм, ускоренный, вертикальная электричес кая ось сердца. Изменения миокарда левого желудочка, преимущественно в нижнебоко вой области, обусловленные недостаточностью кровоснабжения. Больному проводилась следующая компле ксная фармакотерапия: 1) капельно через инфузомат круглосуточ но вводили нимотоп из расчета 30 мкг/кг/час, начиная с 3го дня болезни в течение двух не дель; 2) внутривенно капельно с помощью инфу зомата вводили 25% раствор сернокислой маг незии по 2 мл каждый час и внутривенные ка пельные вливания глиатилина по 4 мл на 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия – 2 раза в день в течение 10 дней; 3) внутримышечные инъекции дексона по 4 мг 3 раза в день и прием омеза по 1 капсуле 3 раза в день в течение первых 10 дней; 4) внутримышечные инъекции мексидола – 2 мл 1 раз в день; 5) инъекции трамала – 2 мл на ночь; 6) назначались антибиотики (цефтриаксон 500 мг 1 раз в день внутримышечно) в течение первой недели лечения во время применения ИВЛ. Кроме того, больной получал лекарственные препараты, способствующие восстановлению утраченных функций. С этой целью назнача лись подкожные инъекции 0,05% раствора про зерина – 1 мл за 45 минут до лечебной гим http://clinpractice.ru Случай из практики настики в первые 2 недели, а затем больной был переведен на прием нейромидина по 1 таблетке 4 раза в день. Пациент также принимал карди альные препараты эгилок ретард – 12,5 мг 2 ра за в день, предуктал МВ – 50 мг 2 раза в день. В связи с наличием тромбоза вен нижних конечностей с 05.03.2009 г. вводили подкожно клексан по 0,4 мл 2 раза в день, а через 2 неде ли – по 0,4 мл 1 раз в день. Дополнительно наз начали детралекс – по 1 таблетке два раза в день. С 20.03 больной переведен на прием вар фарина под контролем МНО. кает эффект биологического резонанса, кото рый приводит к многократному усилению эф фекта лечебного воздействия [8]. В классичес ком смысле функциональной медицины с по мощью этого метода организму предлагается помощь в саморегулировании функции отдель ных внутренних органов. Биорезонансный ме тод позволяет получить положительный эф фект, когда функциональные расстройства в органах еще обратимы. Этот метод назначался с 10го дня болезни ежедневно в течение 2х недель. Применяемые специальные методы физи ческой реабилитации В ранней восстановительной стадии болез ни (начиная с 7го дня болезни) больному при менялось специальное оборудование, исполь зуемое для вертикализации больных. Был наз начался массаж спины и конечностей и ЛФК. Особо необходимо отметить применении проприоцептивной стимуляции подошвенной поверхности стоп, имитирующей ходьбу, аппа ратом ПИОН. Этот метод хорошо зарекомен довал себя при использовании космонавтами на космической орбите. В основе заложено ис пользование на подошвенной поверхности пя точной области и под пальцами ног двух спе циальных подушечек с меняющимся давлени ем в них, за счет подачи воздуха специальным компрессором. Попеременное (то под пяткой, то под пальцами) надувание и спадение этих подушечек имитирует функцию ходьбы. Этот метод является пассивным механическим раздражителем не только поверхностных, но и глубоких рецепторов стоп. Процедуру прово дили в положении лежа на спине в специаль ной обуви ежедневно по 15 минут в течение 3 недель. Кроме того, мы применяли новый метод восстановления утраченных физиологических функций путем биорезонансного воздействия на спинной мозг. С этой целью назначали структурнорезонансный метод восстановле ния функции кишечника и мочевого пузыря аппаратом РЕМАТЕРП [11]. В основе этого вида терапии лежит использование переменно го электромагнитного поля и электрического тока, частотные характеристики сигналов ко торых соответствуют частотам собственных биологических ритмов органов человеческого организма. При совпадении воздействующей частоты и собственной частоты органа возни Результаты лечения На фоне проводимого лечения по клиничес ким данным получено восстановление полного объема движений в руках, отмечено улучшение физической активности в пределах постельно го режима, больной самостоятельно начал под саживаться в постели, восстановились позывы к дефекации. Контрольные МРтомограммы шейного от дела спинного мозга выполнены 20.03.2009 г., через месяц после кровоизлияния (рис. 4). По данным МРТ, признаки субарахноидального кровоизлияния регрессировали. При контрольной спинномозговой пунк ции – ликвор бесцветный, исчезла ксантохро мия и отмечено восстановление его нормально го белковоклеточного состава. В общем анализе крови по завершению лече ния в стационаре отмечалось повышение СОЭ до 43 мм/час по Вестегрену, и в анализе мочи были признаки воспаления (лейкоциты 7080 и эритроциты – 4050 в поле зрения). При посеве мочи роста микрофлоры не получено. Выявленный у больного на УЗИ 05.03.2009 г. тромбоз вен голеней разрешился через 2 не дели с полной – справа и неполной – слева ре канализацией тромбированных вен. В неврологическом статусе сохранялась спастическая нижняя параплегия с высокими сухожильными рефлексами и патологически ми стопными знаками, гипестезия по провод никовому типу с верхнегрудного уровня. Вос становления самостоятельного мочеиспуска ния не произошло, была проведена операция цистостомия. Больной нуждался в постоянной посторонней помощи. На 46й день болезни пациент выписан до мой для продолжения лечения амбулаторно. В связи со стойкой утратой трудоспособности дана рекомендация направления во МСЭК. Клиническая практика №3, 2014 http://clinpractice.ru 55 Случай из практики Рис. 4. Контрольные МР- томограммы шейного отдела спинного мозга через месяц после кровоизлияния от 20.03.2009г. Стрелками показаны очаги спинальных инфарктов и рубцовых изменений на уровне С7-ТН4 позвонков. Отдаленные результаты спустя 3 года от начала болезни По телефону в 2012 г. от сына пациента по лучены сведения о том, что пациент наблюда ется неврологом по месту жительства, прошел МСЭК, признан инвалидом 1й группы. Ак тивные движения в ногах отсутствуют, паци ент пользуется коляской. Функция мочевого пузыря не восстановилась, моча отводится че рез эпицистостому по катетеру в мочеприем ник. Стул – после приема слабительных средств или применения очистительной клиз мы. В течение 3 лет после выписки из стацио нара практически ничем не болел. Пациент самостоятельно обеспечивает ги гиенический уход за собой, может выполнять простую домашнюю работу, пользуется компь ютером, увлекается фотографией, на коляске с посторонней помощью выезжает на дачу. Обсуждение настоящего случая Диагностика спинального субарахноидаль ного кровоизлияния шейной локализации в нашем случае представляла большие труднос ти и этому есть несколько причин. Заболевание развивалось после 2х недель ного вертеброгенного корешкового синдрома шейной локализации (боль в шее с иррадиаци ей в голову при чихании и кашле). Дистальный вялый парез верхних конечнос тей, болевая гипестезия проводникового харак тера с уровня 34 грудного позвонка, нижняя параплегия с нечеткими пирамидными знака 56 Клиническая практика №3, 2014 ми, нарушение функции тазовых органов поз волили локализовать процесс в области шей ного утолщения. Симметричность симптомов свидетельствует о вовлечении в процесс спин ного мозга с двух сторон, т.е. развитие миело ишемии с поперечным повреждением спинно го мозга. Ангиотопический диагноз спинальных ин сультов сложен изза чрезвычайной вариабель ности спинального кровоснабжения. В нашем случае можно предполагать наличие магист рального типа спинальной васкуляризации и обсуждать возможное нарушение кровообра щения в бассейне крупной шейной радикуло медуллярной артерии, которая может входить в спинномозговой канал с одним из корешков от С5 до С8. Протрузии межпозвонковых дис ков дисков от С3 до С7 могли вызывать разви тие дисциркуляторной миелопатии на шейном уровне, а возникшее субарахноидальное крово излияние шейной локализации привело к оте ку и сдавлению артерии и тем самым способ ствовало развитию миелоишемии на уровне шейногрудного перехода. Наличие болей в шее и в грудной клетке в первые часы заболевания дало врачу скорой медицинской помощи основание заподозрить острый инфаркт миокарда и госпитализиро вать больного в профильное отделение, но эта патология не подтвердилась. Начало болезни с острой боли в шее и ощу щения «стянутости и сдавления» в грудной клетке свидетельствовали в пользу острой спи http://clinpractice.ru Случай из практики нальной сосудистой катастрофы – гематомие лии. В то же время, стремительное развитие выраженной очаговой симптоматики в виде нижней параплегии и верхнего папареза с низ кими сухожильными рефлексами и низким мышечным тонусом позволили проводить дифференциальный диагноз с воспалительной полирадикулонейропатией (синдром Гийена Барре, восходящий паралич Ландри). Однако характер и темп развития симптомов и нали чие крови в спинномозговой жидкости яви лись нетипичными для этого заболевания [10]. Имеющиеся менингеальные симптомы с «типичной» для церебральной патологии дис социацией (выраженная ригидность затылоч ных мышц и незначительный симптом Керни га), а также выявленные на КТ головного моз га следы крови в области конвекситальной по верхности задних отделов теменных долей и наличие крови в спинномозговой жидкости, дали основание исключить интракраниальное субарахноидальное кровоизлиянине в резуль тате разрыва аневризмы в задней черепной ям ке. Но при церебральной ангиографии данных за аневризму получено не было. И только после проведенного повторного МР исследования шейногрудного отдела уда лось увидеть признаки спинального субарах ноидального кровоизлияния от С7 до Th2, а также отек и ишемию спинного мозга, диагнос тика которых затянулась почти на 6 дней. Судить о времени возникновения миелои шемии у нашего больного не представляется возможным, но, скорее всего, она возникла че рез несколько часов от начала заболевания, развивалась быстро в результате неблагопри ятного сочетании имевшейся ранее дискоген ной компрессионной миелопатии и присоеди нившегося остро развившегося отека спинного мозга и спинального вазоспазма в ответ на су барахноидальное кровоизлияние. Введение нимотопа начиная с третьего дня болезни в этом случае не смогло предотвратить развитие ишемических очагов в спинном мозге. Что касается причины спинального суба рахноидального кровоизлияния в данном слу чае, то оно было расценено как спонтанное, так как данных за аневризму или мальформацию спинальных артерий не получено. Проведение всего комплекса лечения, вклю чая краткосрочную ИВЛ, терапию сопутствую щей соматической патологии и раннее начало физической реабилитации, с использованием Клиническая практика №3, 2014 специальных методов восстановления, таких как проприоцептивная стимуляция стоп и био резонансная электромагнитная стимуляция спинного мозга, позволили в настоящем случае не только спасти жизнь больному, но и восста новить функцию верхних конечностей и туло вищной мускулатуры. Несмотря на стойкий неврологический дефект в виде нижней пара плегии, наличия гипестезии по проводниково му типу с верхнегрудного отдела и расстрой ства функции тазовых органов, пациент нужда ется только в частичном постороннем уходе. В заключение необходимо подчеркнуть, что ошибки в диагностике субарахноидальных кро воизлияний шейной локализации довольно часты. Вероятно, это связано с тем, что в острой стадии болезни кровь из спинномозгового по доболочечного пространства может ретроград но поступать в заднюю черепную ямку и тем са мым создавать ситуацию, сходную с церебраль ным субарахноидальным кровоизлиянием. Це ребральная ангиография позволяет достоверно исключить внутричерепную патологию. Очень большое значение для верификации спиналь ного субарахноидального кровоизлияния имеет ангиомиелография, однако этот метод при ред кой встречаемости патологии возможен только в специализированных клиниках. Стремительное развитие очаговой спинно мозговой патологии шейной локализации при спинальных субарахноидальных кровоизлия ниях может быть объяснено, вероятно, не толь ко вазоспазмом спинальных артерий по анало гии развития такой патологии при поражении церебральных артерий, но и дисциркулятор ной миелопатией, обусловленной дискогенной патологией шейной локализации. К сожалению, даже раннее использование широко применяемых в нейрохирургической практике препаратов, направленных на ликви дацию вазоспазма, не устраняет развития нев рологического дефекта. Своевременное применение ИВЛ при воз никновении острой дыхательной недостаточ ности позволяет спасти жизнь и предупредить развитие тяжелых легочных осложнений. Современные методы восстановительного лечения, по нашему наблюдению, уменьшают степень выраженности последствий перенесен ной тяжелой спинальной патологии, в даль нейшем адаптируют пациента к имеющемуся неврологическому дефекту и тем самым улуч шают качество жизни. http://clinpractice.ru 57 Случай из практики Литература 1. Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А., Тиссен Т.П. Спинальная ангионеврология. Руко водство для врачей. М.: Медпрессинформ. 2003 г. 2. Шмидт Е.В., Лунев Д.К., Верещагин Н.В. Со судистые заболевания головного и спинного мозга. М.: Медицина, 1976 г. 3. Henson R., Croft P. Spontaneous spinal sub arachnoid haemorraghe. Qart J Med. 1956; 25: 5366. 4. Тиссен Т.П. Рентгенорадиологическая диаг ностика заболеваний головного и спинного мозга, Москва,1979. 5.Тиссен Т.П. Эндоваскулярное лечение артери овенозных мальформаций спинного мозга. Москва, 2006. 6. Ikeda H, Fujimoto Y, Koyama T. A rare case of high cervical spinal cord dural arteriovenous fistula presenting with intracranial subarachnoid hemor rhage/ No Shinkei Geka. 1994 Nov;22(11):10458. 7. Adams H.P. Prevention of brain ischemia after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurol Clin. 1992 Feb; 10 (1): 25168. 8. Allen G.S. Role of calcium antagonists in cerebral arterial spasm. Am J Cardiol. 1985 Jan 25; 55(3): 149B 153B. 9. Barker FG 2nd, Ogilvy CS. Efficacy of prophy lactic nimodipine for delayed ischemic deficit after subarachnoid hemorrhage: a metanalysis. J Neurosurg. 1996 Мar; 84 (3): 40514. 10. Пирадов М.А. Синдром ГийенаБарре. М.: Интермедика. 2003 г. 11. Афонина Н.С. Применение структурнорезо насной терапии в комплексном лечении больных ишемическим инсультом в остром периоде. Авто реф. дис. ... канд. мед. наук, Москва, 2012. Информация об авторах: Бобровская Ада Николаевна – врач-невролог отделения Консультативно-диагностического центра ФГБУ ФНКЦ ФМБА России, к.м.н. Лобанов Сергей Александрович – врач-рентгенолог кабинета МРТ ФГБУ ФНКЦ ФМБА России тел.: (495) 395-65-24 58 Клиническая практика №3, 2014 http://clinpractice.ru
