5 2012 www.radp.ru

Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé æóðíàë äëÿ ðàáîòíèêîâ ìåäèöèíñêîé ðàäèîëîãè÷åñêîé ñëóæáû Ðîññèè
№5
2012
Решением Высшей аттестационной комиссии (ВАК) Министерства образования и науки РФ
журнал «Радиология — практика» включен в Перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, выпускаемых в Российской Федерации, в которых рекомендована публикация основных
результатов диссертационных исследований на соискание степеней доктора и кандидата наук.
Ðåäàêöèîííûé
Ðåäàêöèîííàÿ
íàó÷íî-îáùåñòâåííûé
êîëëåãèÿ
ñîâåò æóðíàëà:
æóðíàëà:
Ïðåäñåäàòåëü ñîâåòà
Ãëàâíûé ðåäàêòîð
Âàðøàâñêèé Þ. Â., äîêò. ìåä. íàóê, ïðîôåññîð
Âàñèëüåâ À. Þ., äîêò. ìåä. íàóê,
÷ëåí-êîðð. ÐÀÌÍ, ïðîôåññîð
×ëåíû ñîâåòà:
Îòâåòñòâåííûé ñåêðåòàðü
Áëèíîâ Í. Í. (ìë.), äîêò. òåõí. íàóê, Ìîñêâà
Áðþõàíîâ À. Â., äîêò. ìåä. íàóê, ïðîôåññîð, Áàðíàóë
Äåðãèëåâ À. Ï., äîêò. ìåä. íàóê, ïðîôåññîð, Íîâîñèáèðñê
Çàâàäîâñêàÿ Â. Ä., äîêò. ìåä. íàóê, ïðîôåññîð, Òîìñê
Êîðîëþê È. Ï., äîêò. ìåä. íàóê, ïðîôåññîð, Ñàìàðà
Ëàïòåâ Â. ß., äîêò. ìåä. íàóê, ïðîôåññîð, Íîâîñèáèðñê
Ìåäâåäåâ Â. Å., äîêò. ìåä. íàóê, ïðîôåññîð, Êèåâ
Ïîãðåáíÿêîâ Â. Þ., äîêò. ìåä. íàóê, ïðîôåññîð, ×èòà
Ñèíèöûí Â. Å., äîêò. ìåä. íàóê, ïðîôåññîð, Ìîñêâà
Òðîôèìîâà Ò. Í., äîêò. ìåä. íàóê, ïðîôåññîð, ÑÏá.
Åãîðîâà Å. À., äîêò. ìåä. íàóê, ïðîôåññîð
×ëåíû ðåäêîëëåãèè:
Áëèíîâ Í. Í. (ñò.), äîêò. òåõí. íàóê, ïðîôåññîð
Âèøíÿêîâà Ì. À., äîêò. ìåä. íàóê, ïðîôåññîð
Ãðîìîâ À. È., äîêò. ìåä. íàóê, ïðîôåññîð
Çåëèêìàí Ì. È., äîêò. òåõí. íàóê, ïðîôåññîð
Îëüõîâà Å. Á., äîêò. ìåä. íàóê, ïðîôåññîð
Êðîòåíêîâà Ì. Â., äîêò. ìåä. íàóê
Ëåâøàêîâà À. Â., äîêò. ìåä. íàóê
Ëåæíåâ Ä. À., äîêò. ìåä. íàóê, ïðîôåññîð
Ëèíäåíáðàòåí Ë. Ä., äîêò. ìåä. íàóê,
àêàäåìèê ÐÀÅÍ, ïðîôåññîð
Òðîÿí Â. Í., äîêò. ìåä. íàóê
Äèçàéí è âåðñòêà Ëèï÷àíñêàÿ È. Â.
Ñâèäåòåëüñòâî î ðåãèñòðàöèè ñðåäñòâà ìàññîâîé èíôîðìàöèè ÏÈ ÔÑ77-27480 îò 9 ìàðòà 2007 ãîäà
Îòâåòñòâåííîñòü çà ñîäåðæàíèå
ðåêëàìû ðåäàêöèÿ íå íåñåò.
ISSN 2071-9426
ÁÁÊ 53.6
ÓÄÊ 616.71
Ñòàòüè ïóáëèêóþòñÿ ñ ñîõðàíåíèåì
àâòîðñêîé ðåäàêöèè.
© Ìîñêîâñêîå îáúåäèíåíèå
ìåäèöèíñêèõ ðàäèîëîãîâ, 2007
© ÍÏÖ ìåäèöèíñêîé ðàäèîëîãèè
Äåïàðòàìåíòà çäðàâîîõðàíåíèÿ
ã. Ìîñêâû, 2007
© ÇÀÎ «Àìèêî», 2007
www.radp.ru
Журнал «Радиология — практика» представлен в Научной электронной библиотеке (elibrary.ru) и базе данных «Российский
индекс научного цитирования»; базе данных Index Copernicus (Польша).
Уважаемые коллеги!
Перед вами тематический номер
журнала «Радиология — практика», посвященный лучевой диагностике в силовых структурах
Российской Федерации, которые
имеют хорошие научные и практические традиции, и редакции хочется, чтобы врачи-рентгенологи
более детально познакомились с
опытом работы этих учреждений.
2
В госпиталях Министерства
обороны и Министерства внутренних дел Российской Федерации
используются самые современные
диагностические технологии и в
целом уровень их оснащенности
достаточно высокий.
Если обратиться к истории,
то значительный вклад в отечественную рентгенологию внес-
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
ли именно военные специалисты
М. И. Неменов, Г. А. Зедгенидзе,
И. С. Амосов, Л. Д. Линденбратен,
В. П. Паламарчук, Е. И. Тюрин,
В. Н. Давыденко, Б. И. Ищенко и
многие другие.
Редакция надеется, что врачирентгенологи из регионов и отдаленных гарнизонов получат этот
журнал и познакомятся с новейшими достижениями нашей специальности.
Кафедра рентгенологии и радиологии (с курсом ультразвуковой
диагностики) Военно-медицинской академии, Главный военный
клинический госпиталь ВВ Рос-
сии, Центральный военный госпиталь им. А. В. Вишневского и
Главный военный клинический
госпиталь им. академика Н. Н.
Бурденко представили свои научные достижения.
От имени редакции журнала хочется поблагодарить руководителей коллективов представивших
работы докторов медицинских
наук, профессоров Г. Е. Труфанова, А. А. Дмитращенко, В. Н. Трояна и кандидата медицинских наук
И. С. Обельчака, и пожелать всем
авторам и рентгенологам силовых
структур мирного неба, здоровья и
творческих успехов.
Ñ óâàæåíèåì,
ãëàâíûé ðåäàêòîð æóðíàëà «Ðàäèîëîãèÿ — ïðàêòèêà»,
çàñëóæåííûé äåÿòåëü íàóêè ÐÔ,
÷ëåí-êîððåñïîíäåíò ÐÀÌÍ,
ïðîôåññîð À. Þ. Âàñèëüåâ
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
3
Содержание
Contens
ËÓ×ÅÂÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ  ÂÎÅÍÍÎ-ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÉ
ÀÊÀÄÅÌÈÈ ÈÌ. Ñ. Ì. ÊÈÐÎÂÀ
BEAM DIAGNOSTICS IN MILITARY-MEDICAL
ACADEMY OF A NAME S. M. KIROV .....................................................................6
Компьютерная томография в диагностике рака легкого,
осложненного вторичным воспалительным процессом
À. Ñ. Ãðèùåíêîâ, Ñ. Ä. Ðóäü, Î. À. Ñèãèíà, È. Ì. Êóçíåöîâ, Ã. Å. Òðóôàíîâ
Computed tomography in the diagnosis of lung cancer complicated by a secondary inflammatory process
A. S. Grischenkov, S. D. Rud’, O. A. Sigina, I. M. Kuznetsov, G. E. Trufanov ..............................................8
Алгоритм и особенности диагностики фемороацетабулярного импинджмент-синдрома
при магнитно-резонансном исследовании пациентов с хроническим болевым синдромом
в области тазобедренного сустава
Î. Þ. Ìåäâåäåâà, È. Ã. Ï÷åëèí, Â. À. Ôîêèí, Ã. Å. Òðóôàíîâ
The algorithm and features of magnetic resonance study in the diagnostics of femoroacetabular
impingement syndrome of patients with chronic pain in the area of the hip joint
O. Yu. Medvedeva, I. G. Pchelin, V. A. Fokin, G. E. Trufanov ..............................................................16
Компьютерная томография в оценке проходимости артериальных
и венозных коронарных шунтов в отдаленном послеоперационном периоде
È. À. Ìåíüêîâ, È. Ñ. Æåëåçíÿê, Ñ. Ä. Ðóäü, Å. À. Êíÿçåâ, Ã. Å. Òðóôàíîâ
Computed tomography evaluating the patency of coronary arterial and venous bypass grafts
in the long-term postoperative period
I. A. Menkov, I. S. Zheleznyak, S. D. Rud’, E. A. Knyazev, G. E. Trufanov
...............................................24
Переднелатеральный импинджмент-синдром голеностопного сустава
в отдаленный период инверсионной травмы: роль магнитно-резонансной томографии
È. Ñ. Ïàøíèêîâà, È. Ã. Ï÷åëèí, Â. À. Ôîêèí, Ã. Å. Òðóôàíîâ
Anterolateral impingement syndrome in the long-term period of inversion trauma:
the role of magnetic resonance tomography
I. S. Pashnikova, I. G. Pchelin, V. A. Fokin, G. E. Trufanov ..................................................................31
Вероятность повреждений менисков и связок коленного сустава и особенности методики
магнитно-резонансного обследования пациентов с импрессионно-раскалывающими
переломами мыщелков большеберцовой кости
Í. Ñ. Ôåäîðîâà, È. Ã. Ï÷åëèí, Â. À. Ôîêèí, Ã. Å. Òðóôàíîâ
The probability of menisci and ligaments tears knee joint and peculiar techniques
in magnetic resonance examination of patients with tibial bone condyles fractures
N. S. Fedorova, I. G. Pchelin, V. A. Fokin, G. E. Trufanov ...................................................................40
Воксель-базированная морфометрия
на развернутых стадиях болезни Паркинсона
Ä. À. Õàéìîâ, Ë. Â. Âîðîíêîâ, À. Ã. Òðóôàíîâ, À. Þ. Åôèìöåâ,
Â. À. Ôîêèí, È. Â. Ëèòâèíåíêî
Voxel-based morphometry detected in advanced stages of Parkinson disease
D. A. Khaimov, L. V. Voronkov, A. G. Trufanov, A. Yu. Efimtsev, V. A. Fokin, I. V. Litvinenko .......................48
4
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
ËÓ×ÅÂÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ  ÃËÀÂÍÎÌ ÂÎÅÍÍÎÌ ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÌ
ÃÎÑÏÈÒÀËÅ ÈÌ. ÀÊÀÄÅÌÈÊÀ Í. Í. ÁÓÐÄÅÍÊÎ ÑÅÃÎÄÍß
BEAM DIAGNOSTICS OF THE MAIN MILITARY CLINICAL HOSPITAL
OF A NAME OF ACADEMICIAN N. N. BURDENKO TODAY..........................58
Ультразвуковая диагностика редких экстракардиальных осложнений инфекционного
эндокардита (описание клинических наблюдений и обзор литературы)
Â. Ï. Òþðèí, Ë. Ñ. Ñèäîðåíêî
Ultrasound diagnostics of rare noncardiac complications of infective endocarditis
(clinical observations and literature review )
V. P. Tyurin, L. S. Sidorenko.......................................................................................................60
ËÓ×ÅÂÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ  3 ÖÅÍÒÐÀËÜÍÎÌ ÂÎÅÍÍÎÌ
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÌ ÃÎÑÏÈÒÀËÅ ÈÌ. À. À. ÂÈØÍÅÂÑÊÎÃÎ
BEAM DIAGNOSTICS IN THE 3 CENTRAL MILITARY CLINICAL
HOSPITAL OF A NAME A. A. VISHNEVSKY ........................................................71
Трехмерная контрастная магнитно-резонансная ангиография в диагностике
окклюзионно-стенотических поражений артерий нижних конечностей
Ñ. À. Áåëÿêèí, À. À. Äìèòðàùåíêî, Î. Â. Ïèí÷óê,
À. È. Ôèëàòîâ, À. Â. Ñêðèïíèêîâ
Three-dimensional contrast enhanced magnetic resonance angiography in obstructive
and stenotic lesions of lower extremities arteries diagnostics
S. A. Belyakin, A. A. Dmitraschenko, O. V. Pinchuk, A. I. Filatov, A. V. Skripnikov
....................................72
ÈÑÒÎÐÈß ËÓ×ÅÂÎÉ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÈ Â ÃËÀÂÍÎÌ ÂÎÅÍÍÎÌ
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÌ ÃÎÑÏÈÒÀËÅ ÂÍÓÒÐÅÍÍÈÕ ÂÎÉÑÊ
ÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÀ ÂÍÓÒÐÅÍÍÈÕ ÄÅË ÐÎÑÑÈÉÑÊÎÉ ÔÅÄÅÐÀÖÈÈ
THE HISTORY OF BEAM DIAGNOSTICS OF THE MAIN MILITARY
CLINICAL HOSPITAL OF INTERNAL TROOPS OF THE MINISTRY
OF INTERNAL AFFAIRS RUSSIAN FEDERATION ................................................86
Возможности ультразвуковой диагностики минно-взрывной травмы
(описание клинических наблюдений и обзор литературы)
À. Ð. Çóáàðåâ, Ñ. Í. Äâîðöåâîé
Opportunities of ultrasonic diagnostics of mine-blast injuries (clinical observations and literature review)
À. R. Zubarev, S. N. Dvortsevoj ..................................................................................................88
Спиральная компьютерная томография в диагностике повреждений
при огнестрельных ранениях живота и таза
È. Ñ. Îáåëü÷àê, Ë. À. Áîêåðèÿ
Spiral computed tomography in the diagnosis of injuries resulting from gunshot wounds of the abdomen and pelvis
I. S. Obelchak, L. A. Bokeriya ...................................................................................................102
Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике
огнестрельных повреждений магистральных сосудов
È. Ñ. Îáåëü÷àê, Ë. À. Áîêåðèÿ, À. Å. Âîéíîâñêèé, À. Â. Àêèìîâ
Multislice computed tomography in the diagnosis of gunshot injuries of great vessels
I. S. Obelchak, L. A. Bokeriya, A. E. Voynovsky, A. V. Akimov ...........................................................109
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
5
Лучевая диагностика
Лучевая диагностика
в Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова
Кафедра рентгенологии и радиологии
(с курсом ультразвуковой диагностики)
ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская
академия им. С. М. Кирова» Минобороны России (ВМедА) является первой кафедрой в стране, где была начата
подготовка врачей в системе послевузовского образования. С января 1915 г.
впервые в России на базе кафедры физики ВМедА был учрежден доцентский
курс по рентгенологии.
В 1923 г. приказом начальника Главного военно-санитарного управления
№ 96 от 10 марта был введен самостоятельный курс рентгенологии. С сентября 1925 г. при курсе рентгенологии
организуются занятия с прикомандированными врачами. При этом профессором Н. А. Орловым читались лекции
(12 ч), а в соответствующих клиниках
проводились практические занятия с
уклоном по специальности (хирургия,
ортопедия, кожные болезни, акушерство и гинекология).
С 1929 г. начался новый этап в развитии рентгенологии в ВМедА. Он связан
6
с важным обстоятельством — учреждением самостоятельной кафедры рентгенологии. Приказ начальника Главного
военно-санитарного управления РККА
№ 292 о создании кафедры рентгенологи в ВМедА был подписан 16 декабря
1929 г.
В настоящее время кафедра рентгенологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики) ВМедА обрела
уникальный облик. На кафедре трудится профессорско-преподавательский состав в количестве 16 человек: 8 докторов
медицинских наук (из них 4 профессора) и 8 кандидатов медицинских наук
(из них 3 доцента).
Кафедра по своей организационноштатной структуре также уникальна.
В отличие от других кафедр медицинских вузов? в ее состав входит клиника рентгенорадиологии с отделением
лучевой терапии на 30 стационарных
коек для больных, подвергающихся
лучевой терапии. Кроме того, кафедре
принадлежат рентгеновское отделение
(пять кабинетов), четыре отделения
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Лучевая диагностика
Профессора и преподаватели кафедры рентгенологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики) ФГБВОУ ВПО «ВМедА им. С. М. Кирова» Минобороны России
компьютерной томографии, четыре отделения магнитно-резонансной томографии, два кабинета ультразвуковой
диагностики, отделение радиоизотопной диагностики. В 2003 г. на кафедре открылось новое отделение, в ко-
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
тором установлен впервые в России
позитронно-эмиссионный
томограф,
совмещенный с компьютерным томографом. Вся диагностика кафедры
включена в единую информационную
сеть (PACS) академии.
7
Лучевая диагностика
Компьютерная томография в диагностике рака
легкого, осложненного вторичным воспалительным
процессом
À. Ñ. Ãðèùåíêîâ*, Ñ. Ä. Ðóäü, Î. À. Ñèãèíà,
È. Ì. Êóçíåöîâ, Ã. Å. Òðóôàíîâ
ÔÃÁÂÎÓ ÂÏÎ «Âîåííî-ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ èì. Ñ. Ì. Êèðîâà» Ìèíîáîðîíû
Ðîññèè, êàôåäðà ðåíòãåíîëîãèè è ðàäèîëîãèè (ñ êóðñîì óëüòðàçâóêîâîé äèàãíîñòèêè)
Computed tomography in the diagnosis of lung cancer complicated
by a secondary inflammatory process
A. S. Grischenkov, S. D. Rud’, O. A. Sigina,
I. M. Kuznetsov, G. E. Trufanov
Реферат
Abstract
В 13,7–51,4 % течение рака легкого осложняется вторичным воспалением легочной паренхимы. У большинства больных с осложненным
течением рака легкого именно инфекционные
осложнения, а не распространенность опухолевого процесса являются причиной летальности.
Обследовано 63 (100 %) пациента, у 28 (44,4 %)
больных диагностированы параканкрозные изменения. Наиболее частыми формами осложненного рака легкого являлись обтурационный
пневмонит (n = 13; 46,4 %) и распад опухоли с
наличием перифокального воспаления (n = 9;
32,1 %). Воспалительные изменения в легочной
паренхиме и лимфатических узлах средостения
вносят существенные коррективы в оценку результатов компьютерной томографии.
In 13,7–51,4 % cases of lung cancer are complicated
by secondary inflammation of the parenchyma.
An infection, but not the incidence of tumor
cause mortality among the majority of patients
with complicated lung cancer. Among 63 (100 %)
examined patients 28 (44,4 %) ones were diagnosed
parenchyma changes. The most common forms
of complicated lung cancer were obstructive
pneumonitis (n = 13; 46,4 %) and the collapse of
the tumor with the presence of inflammation (n =
9; 32,1 %). Inflammatory changes in parenchyma
and mediastinal lymph nodes make significant
adjustments to the evaluation in the course of
computed tomography.
Ключевые слова: рак легкого, воспалительные
изменения паренхимы, обтурационный пневмонит, параканкрозная пневмония, компьютерная
томография (КТ).
Key words: lung cancer, inflammation of the parenchyma, obturative pneumonitis, perifocal pneumonia, computed tomography (CT).
* Грищенков Александр Сергеевич, врач-рентгенолог отделения компьютерной томографии
медицинская академия им. С. М. Кирова» Минобороны России.
Адрес: 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Клиническая, д. 6, лит. А.
Тел.: +7 (812) 292-33-47.
Электронная почта: rentgenvma@mail.ru
8
ФГБВОУ ВПО «Военно-
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Лучевая диагностика
Актуальность
В настоящее время рак легкого [РЛ]
остается одной из основных причин
смерти. Ежегодно в мире РЛ заболевает более одного миллиона человек, регистрируется более 900 тыс. смертей от
этой патологии [12].
В Российской Федерации РЛ находится на втором месте в общей структуре онкологических заболеваний (11,6 %) и на
первом (20,4 %) — среди злокачественных опухолей у мужчин. Соотношение
заболевших мужчин и женщин составляет 6 : 1, средний возраст — 62 года [6].
Нередко течение РЛ осложняется
вторичным воспалением легочной паренхимы. Частота осложненных форм
РЛ, по данным разных авторов, составляет от 13,7 до 51,4 %. У большинства
больных с осложненным течением РЛ
именно инфекционные осложнения,
а не распространенность опухолевого
процесса являются причиной летальности [4, 11, 15].
Частота
основных
клинических
симптомов РЛ колеблется в широких
пределах, бессимптомное течение отмечено только у 5 % больных. Но при развитии вторичного воспаления в легочной паренхиме в клинической картине
преобладают проявления пневмонии,
абсцесса легкого, плеврита, вследствие
чего больные оказываются в терапевтических или общехирургических стационарах. Диагностические ошибки,
связанные с воспалением в грудной полости, являются причиной поздней диагностики основного заболевания [1–3].
В настоящее время общепризнано,
что основным лучевым методом в диагностике и стадировании РЛ является
КТ. Воспалительные изменения в легочной паренхиме и лимфатических узлах
средостения вносят существенные корРАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
рективы в оценку результатов лучевой
диагностики. При развитии ателектаза
сегмента, доли или всего легкого не всегда удается визуализировать опухоль при
использовании КТ и ПЭТ-КТ [5, 7, 8].
В качестве порогового значения для
метастатического поражения лимфатического узла при КТ принимается размер по короткой оси более 1 см. Однако
увеличение лимфатических узлов при
осложненном течении РЛ часто происходит за счет реактивной гиперплазии,
на фоне вторичного воспалительного
процесса [9, 11, 14].
В последние годы в литературе появились единичные сообщения о перспективности применения МРТ в диагностике и стадирования РЛ [9, 10, 13].
Под параканкрозными изменениями
понимают неспецифические воспалительные и гнойно-деструктивные изменения в легочной паренхиме и грудной
полости, в месте расположения опухоли
и в прилежащих тканях. В 2006 г. Л. Н.
Бисенков и И. М. Кузнецов разработали классификацию параканкрозных изменений, отражающую клинические и
патогенетические особенности течения
РЛ, осложненного воспалительным процессом. Авторы выделили следующие
виды параканкрозных изменений: параканкрозная пневмония; распад опухоли
с вторичным инфицированием полости
распада и перифокальным воспалением; обтурационный пневмонит; экссудативный плеврит (эмпиема плевры);
экссудативный (гнойный) перикардит;
медиастинальный лимфаденит (ограниченный медиастинит) [2, 4].
Материалы и методы
Ретроспективно проанализированы результаты лучевых исследований 63 пациентов, находившихся на обследова9
Лучевая диагностика
нии и лечении в клинике госпитальной
хирургии Военно-медицинской академии в период с 2008 по 2011 г. Критерием для отбора в анализируемую группу
служили наличие полноценных результатов лучевых и клинических исследований, данных оперативного лечения и
патоморфологических заключений.
В основную группу были включены
28 больных, у которых в дальнейшем
диагностированы параканкрозные изменения. Контрольную группу составили
35 больных РЛ, поступивших в клинику
в плановом порядке, без признаков воспалительного процесса в легких. Основную группу составляли 24 мужчины и
4 женщины (соотношение составило 6 :
1), средний возраст — 67 ± 4 года.
Контрольная группа включала 28
мужчин и 7 женщин (соотношение составило 4 : 1), средний возраст — 59 ±
6 лет, что незначительно ниже, чем в
основной. Соотношения мужчин и женщин в обеих группах были сопоставимы.
Всем больным проведена рентгенография груди (в 2 стандартных проекциях), КТ выполнялась по стандартной
программе (при КТ внутривенно болюсно вводилось контрастное вещество).
Для контрастного усиления применяли
неионные контрастные вещества: йогексол (Omnipaque, Amersham Health)
с концентрацией 300 и 350 мг йода/мл,
йоверсол (Optiray, Covidien) с концентрацией 350 мг йода/мл.
С целью гистологической верификации опухоли всем больным выполнялась
фибробронхоскопия, в случае перибронхиального роста опухоли и неинформативности фибробронхоскопии выполняли жесткую бронхоскопию (1 больной).
При
периферической
локализации
опухоли проводили чрезбронхиальную
биопсию (5 больных), а также трансто10
ракальную биопсию под рентгенологическим или КТ-контролем (21 пациент).
Все больные были прооперированы;
материал, полученный во время операции, маркировался и подвергался гистологическому исследованию.
Результаты и их обсуждение
При изучении анамнестических данных
и клинической картины установлено, что
из числа больных основной группы 21
(75 %) человек поступил в клинику по
«скорой помощи», тогда как в контрольной группе по «скорой помощи» поступило лишь 5 (14,3 %) больных. При этом
диагнозы направления в основной группе распределились следующим образом:
внебольничная пневмония — 10 (35,7 %)
пациентов, абсцесс легкого — 7 (25 %),
кровохарканье — 6 (21,4 %), рак легкого —
4 (14,3 %), эмпиема плевры — 1 (3,6 %).
В контрольной группе: рак легкого — 24
(68,6 %) больных, новообразование средостения — 4 (11,4 %), кровохарканье — 3
(8,6 %), плеврит — 3 (8,6 %), внебольничная пневмония — 1 (2,8 %). При клиническом обследовании выявленные симптомы у больных основной и контрольной
групп существенно различались (табл. 1).
Результаты, приведенные в табл. 1,
показывают, что в клинической картине
у больных с осложненным течением РЛ
ведущим был воспалительный синдром,
а при неосложненном течении РЛ преобладали неспецифические симптомы.
Больные основной группы были разделены на подгруппы, для чего использовали
классификацию параканкрозных изменений, предложенную Л. Н. Бисенковым
и И. М. Кузнецовым (2006) (табл. 2).
Наиболее частыми формами параканкрозных изменений являлись обтурационный пневмонит и распад опухоли с
наличием перифокального воспаления.
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Лучевая диагностика
Ò àá ë è ö à 1
×àñòîòà îñíîâíûõ êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ ó ïàöèåíòîâ îñíîâíîé
è êîíòðîëüíîé ãðóïï
РЛ без параканкрозных
изменений
Симптом
РЛ с параканкрозными
изменениями
Абс. число
%
Абс. число
%
Непродуктивный кашель
16
45,7
8
25,6
Продуктивный кашель
9
25,7
18
64,3
Одышка
12
34,3
15
53,6
Боли в груди
5
14,3
7
25
Кровохарканье
3
8,6
6
21,4
Лихорадка
2
5,7
19
67,9
Общая слабость
12
34,3
16
57,1
Ò àá ë è ö à 2
Ðàñïðåäåëåíèå áîëüíûõ îñíîâíîé ãðóïïû ïî ôîðìàì ïàðàêàíêðîçíûõ îñëîæíåíèé
Абс. число
%
Параканкрозная пневмония
5
17,9
Распад опухоли с перифокальным воспалением
9
32,1
Обтурационный пневмонит
13
46,4
Экссудативный плеврит (эмпиема плевры)
1
3,6
Форма параканкрозных изменений
Ò àá ë è ö à 3
Âèä îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ó áîëüíûõ îñíîâíîé è êîíòðîëüíîé ãðóïï
РЛ без параканкрозных
изменений
Вид операции
РЛ с параканкрозными
изменениями
Абс. число
%
Абс. число
%
Лобэктомия
21
60
8
29
Билобэктомия
2
6
—
—
Пневмонэктомия
12
34
19
68
Эксплоративная торакотомия
—
—
1
3
Всего
35
100
28
100
Экссудативный (гнойный) перикардит и медиастинальный лимфаденит не
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
встречались. Все больные были прооперированы (табл. 3).
11
Лучевая диагностика
Расширенные и комбинированные
операции в основной группе выполнялись у 24 (85,7 %) больных, в контрольной группе — у 16 (45,7 %). Таким
образом, частота выполнения пневмонэктомий, а также расширенных и комбинированных операций у больных с
осложненным течением РЛ была выше,
чем при неосложненном течении заболевания.
Материал, полученный во время операции, маркировался и подвергался гистологическому исследованию с целью
послеоперационного стадирования и
определения чувствительности и специфичности КТ. Результаты лучевого и
патологоанатомического стадирования
по критерию Т и N различались в 9 и
16 % при неосложненном течении РЛ и
в 20 и 38 % при осложненном течении
РЛ соответственно. Чувствительность и
специфичность КТ при неосложненном
течении РЛ составили 78 и 84 %, при
осложненном течении опухоли — 53 и
64 % соответственно.
При анализе данных лучевых методов
исследования обтурационный пневмонит диагностирован у 13 (46,4 %) больных. Развитие частичного или полного
ателектаза являлось последовательными стадиями патологического процесса. Как правило, нарушение бронхиальной проходимости быстро приводило
к присоединению вторичного инфекционного процесса. Принципиальным
моментом при характеристике данного
вида воспалительного осложнения явилось то, что воспалительные изменения
локализовались вне опухолевой ткани
и не имели характера перитуморозного
воспаления.
При развитии частичного ателектаза у 8 (28,6 %) больных пораженная
часть легкого неравномерно уплотня12
лась, изменения локализовались преимущественно в кортикальных отделах
легкого, при этом они имели вид полиморфных очагов у 5 (17,9 %) больных,
а
б
Рис. 1. Компьютерные томограммы больного с диагнозом: плоскоклеточный рак
промежуточного бронха (стрелка) с признаками обтурационного пневмонита (а —
аксиальная плоскость, уровень промежуточного бронха; б — криволинейная реконструкция вдоль оси промежуточного бронха)
инфильтратов с нечеткими контурами —
у 3 (10,7 %). Отмечалось уменьшение
в объеме пораженного сегмента (рис. 1,
а, б).
В случае развития полного ателектаза у 5 (17,9 %) больных легочная ткань
уплотнялась в пределах пораженного
сегмента, доли или всего легкого. При
этом у 2 (7,2 %) пациентов не удавалось
четко визуализировать опухоль даже
после введения контрастного вещества.
Следующей стадией обтурационного пневмонита было абсцедирование
дистальнее места расположения опухоли, выявленное у 4 (14,4 %) больных.
Структура становилась неоднородной,
появлялись участки пониженной плотности, не накапливающие контрастное
вещество, формировались полости деструкции с уровнями жидкости. При
этом наблюдали формирование одной
большой полости абсцесса у 1 (3,6 %)
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Лучевая диагностика
а
б
Рис. 2. Компьютерная томограмма в аксиальной плоскости в режиме высокого разрешения (а), на которой отмечается зона неравномерной консолидации легочной ткани
(инфильтрации) с участками распада (черная стрелка). Макропрепарат удаленного легкого (б), в котором дистальнее места
опухоли множественные полости распада
(белая стрелка)
пациента или множества мелких абсцессов у 3 (10,8 %) больных (рис. 2, а, б).
У 9 (32,4 %) больных в результате
распада опухоли происходило вторичное инфицирование полости распада
с перифокальным воспалением. Такой вид осложненного течения РЛ наблюдали как при периферической [у 7
(25,2 %) пациентов] так и при центральной локализации опухоли [у 2 (7,2 %)
больных]. Полости в распадающейся
опухоли были как одиночными (n = 3;
10,8 %), так и множественными (n = 6;
21,6 %). Стенки, как правило, были неравномерной толщины, имели утолщение в зоне расположения дренирующего бронха, внутренние контуры были
бугристые. Перифокально определяли
инфильтрацию легочной ткани, на фоне
которой визуализировали, как правило,
неизмененные просветы бронхов. Объем пораженного сегмента или доли был
увеличен.
Воспаление в легочной паренхиме,
непосредственно прилежащей к опухоли, выявлено у 5 (17,9 %) больных.
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
В отличие от обтурационного пневмонита, при параканкрозной пневмонии
нарушения проходимости по сегментарным, долевым или главным бронхам
не выявляли. Параканкрозная пневмония встречалась только при периферической локализации опухоли. Методика контрастного усиления при КТ
давала противоречивые результаты и
не всегда способствовала четкой диагностике границ опухоли и стадированию по критерию Т (классификация
TNM). При обширной параканкрозной
инфильтрации возникали подозрения
о вовлеченности в опухолевый процесс сосудов и органов средостения.
КТ-ангиография позволила исключить
прорастание опухолью сосудов (рис. 3,
а, б).
а
б
Рис. 3. Компьютерные томограммы в аксиальной плоскости (уровень сегментов
базальной пирамиды, легочное электронное
окно), плоскоклеточный рак нижней доли
правого легкого (черная стрелка), параканкрозная нижнедолевая пневмония (белая
стрелка) (а); тот же больной через 2 нед после антибактериальной и противовоспалительной терапии (б)
У 1 (3,6 %) больного при переходе
воспалительного процесса на париетальную плевру был выявлен экссудативный
плеврит. При отсутствии признаков опухолевого или метастатического поражения плевры эти изменения включали в
разряд параканкрозных. Такая форма
13
Лучевая диагностика
параканкрозных изменений встречалась
редко, но тактически важно было достоверно дифференцировать эти изменения с непосредственными проявлениями опухолевого процесса.
Заключение
По результатам исследования определены особенности клинической и лучевой
симптоматики осложненного течения
РЛ. В клинической картине у больных
с осложненным течением РЛ ведущим
был воспалительный синдром, а при
неосложненном течении РЛ преобладали неспецифические симптомы. Наиболее частыми формами параканкрозных
изменений являлись обтурационный
пневмонит и распад опухоли с наличием
перифокального воспаления. Экссудативный перикардит и медиастинальный
лимфаденит не встречались.
Чувствительность и специфичность
КТ в стадировании по критерию N
при неосложненном течении РЛ составила 78 и 84 %, при осложненном
течении опухоли 53 и 64 % соответственно.
Ошибки в оценке размеров новообразования были обусловлены гипердиагностикой величины первичной опухоли
за счет вторичных параканкрозных изменений в легочной паренхиме в остром
периоде и фиброзных изменений вокруг
опухоли при разрешении воспалительного процесса.
Выводы
1. При развитии параканкрозных изменений в клинической картине
преобладают симптомы воспалительного процесса. Прямой связи
между возрастом больных и риском
развития параканкрозных осложнений не выявлено, но наблюдается
14
тенденция к увеличению риска развития воспалительных изменений у
больных старшего возраста.
2. При РЛ с вторичным воспалительным процессом в легочной паренхиме снижается специфичность КТ
в оценке метастатического поражения внутригрудных лимфатических
узлов (категория N) за счет визуализации лимфатических узлов, увеличенных вследствие воспалительного процесса.
Список литературы
1. Барчук А. С., Бисенков Л. Н., Шалаев
С. А. Диагностика и хирургическое
лечение рака легкого с внутригрудными параканкрозными изменениями // Вопр. онкологии. 2006. № 4.
С. 408–413.
2. Бисенков Л. Н. Хирургия далеко зашедших и осложненных форм рака легкого.
СПб. Гиппократ, 2006. 339 с.
3. Бисенков Л. Н., Гришаков С. В., Шалаев
С. А. Хирургия рака легкого в далеко
зашедших стадиях заболевания. СПб.
Гиппократ, 1998. С. 5–14.
4. Кузнецов И. М. Рак легкого, осложненный воспалительными и гнойно-деструктивными изменениями в легочной
паренхиме и грудной полости: Автореф.
дис. … докт. мед. наук. СПб., 2005. 22 с.
5. Павлушков Е. В. Особенности стадирования и лечебной тактики при немелкоклеточном раке легкого, осложненном вторичным воспалительным
процессом: Автореф. дис. … канд. мед.
наук. СПб., 2007. 25 c.
6. Переводчикова Н. И. Новое в терапии
рака легкого (терапия рака легкого начала XXI века). М., 2003. С. 179.
7. Тюрин И. Е. Компьютерная томография
органов грудной полости. СПб., 2003.
371 с.
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Лучевая диагностика
8. Яблонский П. К., Павлушков Е. В. Диагностическая ценность компьютерной
томографии в оценке регионарного
метастазирования немелкоклеточного
рака легкого, осложненного вторичным
инфекционным процессом // Хирургия. 2006. Т. 7. С. 398–414.
9. Fujimoto K., Meno S., Nishimura H. et al.
Aspergilloma within cavitary lung cancer:
MR imaging findings // A. J. R. Am. J.
Roentgenol. 1994. № 163. P. 565–567.
10. Gaeta M., Vinci S., Minutoli F. et al. CT
and MRI findings of mucin-containing
tumors and pseudotumors of the thorax:
pictorial review // Eur. Radiol. 2002.
№ 12. P. 181–189.
11. Harada M., Yoshida J., Yokose T. et al.
Surgical management of primary lung
cancer in an elderly patient with preo-
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
12.
13.
14.
15.
perative empyema // Jpn. J. Clin. Oncol.
1999. V. 29. P. 571–575.
Jemal A., Bray F., Ward E. et al. Global
cancer statistics, 2011 // Cancer J. Clin.
2011. V. 61. P. 69–90.
Ohno Y., Adachi S., Kono M. et al. Predicting the prognosis of non-small cell lung
cancer patient treated with conservative therapy using contrast-enhanced
MR imaging // Eur. Radiol. 2000. № 10.
P. 1770–1781.
Pauls S., Buck A., Hohl K. et al. Improved
non-invasive T-Staging in non-small
cell lung cancer by integrated 18F-FDG
PET/CT // Nuklearmed. 2007. V. 46. №
1. P. 9–14.
Smith A. Cancer screening in the United
States, 2011 // Cancer J. For Clinicans.
2011. V. 61. № 1. P. 19.
15
Лучевая диагностика
Алгоритм и особенности диагностики
фемороацетабулярного импинджмент-синдрома
при магнитно-резонансном исследовании пациентов
с хроническим болевым синдромом
в области тазобедренного сустава
Î. Þ. Ìåäâåäåâà*, È. Ã. Ï÷åëèí, Â. À. Ôîêèí, Ã. Å. Òðóôàíîâ
ÔÃÁÂÎÓ ÂÏÎ «Âîåííî-ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ èì. Ñ. Ì. Êèðîâà» Ìèíîáîðîíû
Ðîññèè, êàôåäðà ðåíòãåíîëîãèè è ðàäèîëîãèè (ñ êóðñîì óëüòðàçâóêîâîé äèàãíîñòèêè)
The algorithm and features of magnetic resonance study in the diagnostics
of femoroacetabular impingement syndrome of patients with chronic pain
in the area of the hip joint
O. Yu. Medvedeva
Реферат
Abstract
Частой причиной болевого синдрома в области
тазобедренного сустава и фактором, способствующим развитию деформирующего артроза сустава у лиц молодого и среднего возраста,
является фемороацетабулярный импинджментсиндром. Более чем у трети пациентов отмечается неправильная или несвоевременная диагностика заболевания. Представлены данные
обследования 152 пациентов с хроническим
болевым синдромом в области тазобедренного
сустава. Из них у 31 был диагностирован фемороацетабулярный
импинджмент-синдром.
Магнитно-резонансная томография позволяла
дать точную характеристику патологических изменений в суставе.
Femoroacetabular impingement syndrome is a frequent cause of osteoarthrosis among young and
middle aged people. More than a third of patients
has incorrect or late diagnosis of the disease. The
survey presents the data of 152 examined patients
with chronic pain syndrome in the area of the hip
joint. Of these, 31 were diagnosed femoroacetabular
impingement syndrome. Magnetic resonance tomography provided an accurate character of pathological changes in the joint.
Key words: femoroacetabular impingement syndrome, degenerative changes of labrum, radial scanning method, magnetic resonance tomography.
Ключевые слова: фемороацетабулярный импинджмент-синдром, повреждения суставной
губы, методика радиального сканирования,
магнитно-резонансная томография.
* Медведева Ольга Юрьевна, врач-рентгенолог отделения магнитно-резонансной томографии ФГБВОУ ВПО «ВМедА
им. С. М. Кирова» Минобороны России.
Адрес: 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Клиническая, д. 6, лит. А.
Тел.: +7 (812) 292-33-47.
Электронная почта: rentgenvma@mail.ru
16
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Лучевая диагностика
Актуальность
Фемороацетабулярный импинджментсиндром (более ранние названия: синдром суставной губы или цервикоацетабулярный импинджмент) — процесс
хронической травматизации губы и
края вертлужной впадины головкой
или шейкой бедренной кости. Фемороацетабулярный импинджмент-синдром
является наиболее частой причиной
остеоартроза тазобедренного сустава у
физически активных лиц молодого и
среднего возраста [5].
На основании клиники и лучевой
картины выделяют три механизма импинджмент-синдрома: сam — механизм
(«бедренный тип»), pincer — механизм
(«ацетабулярный тип»), смешанный
тип [2, 5].
При всех типах синдрома наиболее
значимые патологические изменения
выявляются в суставной губе тазобедренного сустава.
Исследования B. P. Burnett (2006)
показали, что более чем у 33 % больных
отмечается его неправильная или несвоевременная диагностика этого синдрома [1], что обусловливает прогрессирование патологических изменений
в суставе и ухудшение качества жизни
таких пациентов [3, 4].
Материалы и методы
Магнитно-резонансная
томография
(МРТ) тазобедренных суставов была
выполнена 152 пациентам с хроническим болевым синдромом в области тазобедренных суставов, не связанным с
травмой сустава (87 мужчин и 65 женщин, средний возраст обследованных —
47,6 ± 16,1 года).
На момент проведения исследования
25 (16,4 %) пациентов профессионально занимались спортом (футбол, хоккей,
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
конькобежный спорт), 10 (6,6 %) пациентов являлись профессиональными артистами балета.
Исследования проводили на высокопольных магнитно-резонансных томографах Magnetom Symphony 1,5 Тл
и Magnetom Sonata 1,5 Тл (Siemens) и
Vantage Titan 1,5 Тл (Toshiba). Применяли как мягкие, так и жесткие поверхностные матричные катушки (CP Body Array
Coil), а также поверхностную матричную
катушку для позвоночника (CP Spine
Array Coil). Исследование проводили в
положении пациента на спине.
Для обследования всех пациентов
применяли стандартный протокол исследования, представленный в табл. 1.
Такой протокол исследования тазобедренных суставов рекомендуется
большинством авторов и является общепринятым.
При подозрении на наличие фемороацетабулярного импинджмент-синдрома
в стандартный протокол сканирования
дополнительно включали трехмерную
последовательность
стимулированного спинового эха (CISS) в аксиальной
плоскости и последовательность турбоспин-эха с получением изображений,
взвешенных по протонной плотности в
радиальных плоскостях. Всем пациентам проводилась рентгенография тазобедренных суставов в прямой проекции и в
укладке по Лауэнштейну.
Результаты и обсуждение
Фемороацетабулярный импинджментсиндром был выявлен у 31 (20,4 %)
пациента. Средний возраст больных в
этой группе составил 33,5 ± 11,3 года.
В прошлом или на момент проведения исследований активно занимались
спортом или являлись артистами балета
15 (48,4 %) пациентов.
17
Лучевая диагностика
Ò àá ë è ö à 1
Ñòàíäàðòíûé ïðîòîêîë ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíîãî èññëåäîâàíèÿ ïàöèåíòîâ
ñ õðîíè÷åñêèì áîëåâûì ñèíäðîìîì â îáëàñòè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà
Последовательность
Ориентация
срезов
FOV
(field of
view)
Размер
матрицы
реконструкции
TE
Число
повторений
Время
исследования
TR
T1 TSE
Корональная
38,0 × 38,0
448 × 448
800
20
1
2:04
PD TSE
Корональная
38,0 × 38,0
448 × 448
2000
30
2
3:48
PD TSE
Аксиальная
33,1 × 16,8
448 × 302
2000
30
11
2:48
T2 TSE
Аксиальная
33,1 × 16,8
448 × 302
—
—
2:48
PD TSE
Косая корональная
16,6 × 19,9
256 × 128
2610
14
2
4:50
16,6 × 19,9
256 × 128
3010
19
2
5:05
FS PD Косая
TSE
аксиальная
У остальных обследованных (n =
121; 79,6 %; средний возраст — 48,7 ±
16 лет) выявляли различные варианты патологии тазобедренного сустава и
пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Статистическая обработка показателей возраста пациентов в группах, выделенных на основании этиологии болевого синдрома в области тазобедренного
сустава с помощью метода дисперсионного анализа, позволила выявить статистически значимое (F-критерий Фишера 1,97; p < 0,001) преобладание частоты
фемороацетабулярного импинджментсиндрома у пациентов более молодого
возраста (33,5 ± 11,3 года). Результаты
дисперсионного анализа представлены
на рис. 1.
Импинджмент-синдром по бедренному типу определяли у 11 пациентов (35,5 %; средний возраст — 25,5 ±
6,3 года), по вертлужному типу — у 8 пациентов (25,8 %; средний возраст — 38,9 ±
9,01 года), по смешанному типу —
18
у 12 пациентов (48,7 %; средний возраст — 39,9 ± 7,5 года). Бедренный тип
фемороацетабулярного импинджментсиндрома чаще выявляли у лиц более
молодого возраста (F-критерий Фишера 1,6; p < 0,001).
Возрастных
особенностей
распределения частоты встречаемости
фемороацетабулярного импинджментсиндрома по вертлужному и смешанному типам выявлено не было.
При исследовании пациентов с помощью стандартного протокола всем
пациентам проводили измерение шеечно-диафизарного угла (ШДУ), угла
Виберга, угла α (альфа). Оценивалось
также наличие патологической ротации вертлужной впадины, состояние
суставной губы тазобедренного сустава,
наличие изменений в латеральных отделах крыши вертлужной впадины, шейке
бедренной кости. При уменьшении показателей ШДУ менее 125 °, увеличении
угла Виберга более 35 ° и угла α (альфа)
более 55 °, наличии изменений в струкРАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Лучевая диагностика
Рис. 1. Результаты дисперсионного анализа возраста пациентов в группах, выделенных в зависимости от причины болевого
синдрома в тазобедренном суставе
туре суставной губы, латеральном отделе крыши вертлужной впадины и шейке
бедренной кости стандартный протокол
сканирования дополняли трехмерными
последовательностями стимулированного спин-эха (CISS) в аксиальной плоскости (поле сканирования (FOV): 33,1 ×
33,1; 448 × 448; время повтора (TR) —
10,55, значение времени эха (ТЕ) — 5,28.
Трехмерные последовательности позволяли точнее визуализировать изменения
структуры связки головки бедра. Постпроцессинговая обработка с получением
мультипланарных реконструкций предоставляла возможность точнее определить локализацию, протяженность и
оценить степень костных изменений в
вертлужной впадине и проксимальных
отделах бедренной кости. Кроме того,
протокол дополняли последовательностью турбо-спин-эха с получением изображений, взвешенных по протонной
плотности (FOV: 16,6 × 19,9; 256 × 128;
TR 3010/TE 19). При этом применяли
методику радиального сканирования
сустава, заключающуюся в получении
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
тонких блоков срезов в различных плоскостях, ориентированных под углом
вдоль оси перпендикулярной плоскости
входа в вертлужную впадину или вдоль
оси шейки бедренной кости. Выбор оси
зависел от локализации патологического процесса в суставе: в суставной губе —
в первом случае и преимущественно в
головке и шейке бедренной кости — во
втором. При оценке полученных с применением этой методики изображений
оценивали состояние суставной губы
тазобедренного сустава, связки головки
бедра, дополнительно проводили измерение угла α (альфа) во всех полученных плоскостях, отмечали костные изменения вертлужной впадины и шейки
бедренной кости.
У пациентов с различными типами
фемороацетабулярного импинджментсиндрома выявлялись изменения показателей взаимоотношений в суставе,
патологические изменения суставной
губы, связки головки бедра, костные
изменения. Результаты представлены в
табл. 2.
Уменьшение значений ШДУ отмечалось у 45,5 % больных с бедренным и у
41,7 % больных со смешанным типами
синдрома (рис. 2).
Увеличение показателей угла Виберга определяли у 87,5 % больных с бедренным и у 25 % больных со смешанным
типами синдрома (рис. 3).
Применение методики радиального
сканирования позволило выявить увеличение угла α (альфа) > 55 °, не определявшееся при исследовании сустава с
помощью стандартной методики у 5 пациентов (рис. 4).
У всех пациентов с фемороацетабулярным импинджмент-синдромом выявляли изменения в суставной губе.
У 30 (96,8 %) пациентов патологические
19
Лучевая диагностика
Ò àá ë è ö à 2
×àñòîòà îñíîâíûõ êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ ó ïàöèåíòîâ îñíîâíîé
è êîíòðîëüíîé ãðóïï
Показатели соотношений
в суставе и выявленные
патологические изменения
структур сустава
Фемороацетабулярный
импинджментсиндром по
бедренному типу
(n = 11)
Фемороацетабулярный
импинджментсиндром по вертлужному типу
(n = 8)
Фемороацетабулярный
импинджментсиндром по смешанному типу
(n = 12)
Абс.
число
%
Абс.
число
%
Абс.
число
%
ШДУ < 125°
5
16,1
—
—
5
16,1
Угол Виберга > 35°
—
—
7
22,6
3
9,7
Ретроверсия вертлужной
впадины
—
—
1
3,2
—
—
Значение угла α > 55°
8
25,8
—
—
7
22,6
Дегенеративные изменения
суставной губы
9
29,0
4
16,1
8
25,8
Разрыв суставной губы
2
6,5
4
16,1
4
16,1
Дегенеративные изменения
связки головки бедра
2
6,5
1
3,2
2
6,5
Костные изменения вертлужной впадины в основании суставной губы
2
6,5
5
16,1
7
22,6
Костные изменения в шейке бедренной кости
7
22,6
7
22,6
8
25,8
изменения суставной губы выявлялись
на уровне 9–11 ч условного циферблата.
Дегенеративные изменения в суставной
губе характеризовались участками повышения интенсивности МР-сигнала в
структуре губы на FS PD ВИ, не выходящими на ее наружный контур. Разрывы суставной губы визуализировались
в виде линейных участков гиперинтенсивного МР-сигнала на FS PD ВИ,
распространявшихся на ее наружный и
внутренний контуры. У 5 (16,1 %) пациентов применение методики радиального сканирования позволило определить
разрыв суставной губы тазобедренного
20
сустава, дифференциальная диагностика которого при исследовании тазобедренных суставов по стандартному протоколу была невозможна (рис. 5).
Изменения в латеральных отделах
крыши вертлужной впадины и шейке бедренной кости определяли у 25 (80,6 %)
обследованных: отмечались участки
трабекулярного отека и кистовидной перестройки в верхнелатеральных отделах
крыши вертлужной впадины и передневерхних отделах шейки бедренной кости, по краю суставного хряща головки.
На рентгенограммах изменения показателей ШДУ и угла Виберга соответРАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Лучевая диагностика
Рис. 2. МР-томограмма тазобедренного сустава. Изображение сустава в корональной
плоскости, взвешенной по Т1. Определяется уменьшение величины ШДУ до 122°
Рис. 3. МР-томограмма тазобедренного сустава. Изображение сустава в корональной
плоскости, взвешенной по Т1. Угол Виберга
составляет 57° (средние значения от 25 до 35°)
ствовали показателям, полученным при
оценке МР-изображений. Увеличение
угла α (альфа), диагностированное при
интерпретации результатов МРТ (n = 8;
25,8 %), при рентгенографии определяли только в половине случаев.
Патологические изменения в верхнелатеральных отделах крыши вертлужной впадины и шейке бедренной кости
выявили у 4 (12,9 %) больных. У 20
(64,5 %) обследованных патологических
изменений на рентгенограммах выявлено не было.
При оценке результатов исследования было выявлено, что фемороацетабулярный импинджмент-синдром был
характерен для людей моложе 40 лет,
бедренный тип синдрома чаще встречался у людей моложе 30 лет. Дегенеративные изменения суставной губы, костные
изменения в верхнелатеральном отделе
крыши вертлужной впадины и передневерхнем отделе шейки бедренной
кости позволяли заподозрить наличие
фемороацетабулярного импинджментсиндрома у пациентов с жалобами на
болевые ощущения в области тазобедренного сустава. При выявлении таких изменений в суставе дополнение
стандартного протокола исследования
трехмерной последовательностью CISS
(True FISP / Dual Excitation) в аксиальной плоскости и FS PD TSE в радиальных плоскостях позволяло точнее
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
21
Лучевая диагностика
Рис. 4. МР-томограмма
тазобедренного
сустава. Изображение сустава в косой аксиальной плоскости, ориентированной по
шейке бедренной кости, взвешенные по
Т2. Определяется увеличение величины
угла α (альфа) до 59° (норма: <55°)
Рис. 5. МР-томограмма
тазобедренного
сустава. Изображение сустава в косой аксиальной плоскости с применением методики радиального сканирования, взвешенное
по протонной плотности с использованием
методики спектрального жироподавления.
Определяется разрыв вертлужной губы в
задних отделах
охарактеризовать и дифференцировать
различные варианты патологических
изменений в суставе. Увеличение значений ШДУ и угла в сочетании с патологическими изменениями суставной губы
22
позволяло диагностировать фемороацетабулярный импинджмент-синдром
по бедренному типу. Увеличение значений угла Виберга, наличие патологической ротации вертлужной впадины в
сочетании с патологическими изменениями суставной губы являлись критериями диагноза фемороацетабулярного
импинджмент-синдрома по вертлужному типу. Сочетание указанных изменений было характерно для фемороацетабулярного импинджмент-синдрома по
смешанному типу. Применение методики радиального сканирования за счет
ориентации срезов перпендикулярно
основанию суставной губы позволяло
точнее определить степень ее дегенеративных изменений и диагностировать
ее разрыв. На основании полученных
результатов был разработан следующий
алгоритм диагностики фемороацетабулярного импинджмент-синдрома:
1. Пациентам моложе 40 лет с хроническим болевым синдромом в области тазобедренного сустава, без
четкой связи с травмой и отсутствием патологических изменений
на рентгенограммах рекомендовано
проведение МРТ тазобедренных суставов.
2. При оценке изображений, полученных при сканировании тазобедренных суставов по стандартному протоколу, следует оценивать величину
ШДУ, угла Виберга, наличие патологической ротации вертлужной
впадины, состояние суставной губы
и костных структур крыши вертлужной впадины и проксимального
отдела бедра.
3. Для выявления отклонений от нормативных значений показателей
соотношений в суставе, признаков
дегенеративных изменений суставРАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Лучевая диагностика
ной губы и костных структур верхнелатерального отдела крыши вертлужной впадины и передневерхней
поверхности шейки бедренной кости рекомендовано проведение дополнительного сканирования сустава. Целесообразно применять
3D-последовательности CISS (True
FISP / Dual Excitation) в аксиальной плоскости и FS PD TSE —
в радиальных плоскостях.
синдрома в группе лиц молодого
возраста (средний возраст — 33,5 ±
11,3 года) (Var 1). Патология тазобедренного сустава и поясничнокрестцового отдела позвоночника (средний возраст — 48,7 ± 16
лет) (Var 2), обусловливающая болевой синдром в области сустава,
характерна для более старших пациентов.
Список литературы
Выводы
1. Прямым показанием для МРТ тазобедренных суставов является наличие жалоб на боли в области тазобедренного сустава у лиц молодого
и среднего возраста, при противоречивой рентгенологической картине,
наличии изменений ШДУ и угла
Виберга, костных изменений крыши вертлужной впадины и шейки
бедренной кости.
2. МРТ является оптимальным методом исследования тазобедренных
суставов с подозрением на фемороацетабулярный импинджментсиндром вследствие наибольшей
чувствительности к изменениям
хрящевых структур сустава и возможности многоплоскостного сканирования сустава.
3. Отмечается статистически значимое (p < 0,001) преобладание
частоты встречаемости клинически значимых проявлений фемороацетабулярного импинджмент-
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
1. Burnett R. S., Della Rocca G. J., Prather H.
et al. Clinical presentation of patients
with tears of the acetabular labrum //
The J. of Bone & Joint Surg. 2006. V. 88.
P. 1448–1457.
2. James S., Ali K., Malara F., Young D.
et al. Original Research: MRI Findings of
Femoroacetabular impingement // A. J.
R. Am. J. Roentgenol. 2006. V. 187. № 6.
P. 1412–1419.
3. Johnson A. C., Shaman M. A., Ryan T. G.
Femoroacetabular impingement in former high-level youth soccer players
// Am. J. Sports Med. 2012. V. 187.
P. 1412–1419.
4. Leunig M., Beck M., Dora C., Ganz R.
Femoroacetabular impingement: trigger
for the development of coxarthrosis [in
German] // Orthop. 2006. V. 1. P. 77–
84.
5. Stoller D. W., Li A. E., Lichtman D. M.,
Brody G. A. Magnetic resonance imaging
in orthopedics and sports medicine,
3rd Edition. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2007. P. 1049.
23
Лучевая диагностика
Компьютерная томография в оценке проходимости
артериальных и венозных коронарных шунтов
в отдаленном послеоперационном периоде
È. À. Ìåíüêîâ*, È. Ñ. Æåëåçíÿê, Ñ. Ä. Ðóäü,
Å. À. Êíÿçåâ, Ã. Å. Òðóôàíîâ
ÔÃÁÂÎÓ ÂÏÎ «Âîåííî-ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ èì. Ñ. Ì. Êèðîâà» Ìèíîáîðîíû
Ðîññèè, êàôåäðà ðåíòãåíîëîãèè è ðàäèîëîãèè (ñ êóðñîì óëüòðàçâóêîâîé äèàãíîñòèêè)
Computed tomography evaluating the patency of coronary arterial and venous
bypass grafts in the long-term postoperative period
I. A. Men’kov, I. S. Zheleznyak, S. D. Rud’,
E. A. Knyazev, G. E. Trufanov
Реферат
Abstract
Хирургические методы лечения ишемической
болезни сердца получили широкое распространение в медицине. Однако продолжительность
эффективного функционирования шунтов различается. Одной из возможных причин нарушения проходимости как венозных, так и артериальных шунтов является конкурентный
кровоток. Проанализированы результаты обследования 68 пациентов в отдаленном послеоперационном периоде. У 37 (56,9 %) пациентов был
выявлен тромбоз 47 коронарных шунтов. При
низкой степени стеноза проксимальных отделов
нативных коронарных артерий увеличивается вероятность развития тромбоза шунтов, что
подтверждает концепцию конкурентного кровотока.
Surgical treatment of coronary heart disease is
widely used in medicine. However, the duration
of the effective functioning of bypass grafts varies
greatly. One of the most possible causes of early
occlusion of venous and arterial bypass grafts is a
competitive blood flow. The results of 68 examined
patients in the long-term postoperative period
were analyzed. In 37 (56,9 %) cases thrombosis of
47 coronary bypass grafts was detected. At a low
degree of stenosis of the proximal native coronary
arteries the risk of graft thrombosis increases, which
confirms the concept of competitive flow.
Key words: coronary bypass grafts, competitive
flow, stenosis of the coronary arteries, computed
tomography, the long-term postoperative period.
Ключевые слова: коронарные шунты, конкурентный кровоток, стеноз коронарных артерий,
компьютерная томография, отдаленный послеоперационный период.
* Меньков Игорь Анатольевич, врач-рентгенолог отделения компьютерной томографии ФГБВОУ ВПО «ВМедА
им. С. М. Кирова» Минобороны России.
Адрес: 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Клиническая, д. 6, лит. А.
Тел.: +7 (812) 292-33-47.
Электронная почта: rentgenvma@mail.ru
24
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Лучевая диагностика
Актуальность
Ведущей причиной смерти трудоспособного населения в нашей стране является
ишемическая болезнь сердца, от которой
ежегодно погибают около 600 тыс. человек [1, 2]. Хирургические методы лечения
ишемической болезни сердца получили
широкое распространение в медицине,
позволяя, в отличие от медикаментозной
терапии, эффективно восстанавливать
трудоспособность пациентов.
В настоящее время шунтирующие
операции при многоуровневом поражении коронарных артерий являются основным методом хирургического
лечения [2, 6, 14]. Наиболее часто для
шунтирующих операций используют
сочетание аутоартериальных (маммарокоронарная и радиальная артерии) и
аутовенозных (большая подкожная вена
ноги) шунтов [14]. Однако продолжительность их эффективного функционирования различается [9, 15]. Аутовенозные коронарные шунты особенно
подвержены тромбозу в первые 1–1,5
года после операции, что обусловлено
неподготовленностью венозной стенки
к скорости артериального кровотока [10,
12]. По данным N. B. Ratliff et al. (2004),
по мере увеличения сроков после операции происходит «артериализация»
венозного шунта — гиперплазия его
интимальных и гладкомышечных элементов. Затем происходит постепенное
замещение гладкомышечных клеток фиброзными. Шунт обретает необходимые
для полноценного кровотока адаптационные механизмы, однако становится
подверженным атеросклеротическому
поражению в неменьшей степени, чем
нативное артериальное русло. Атеросклеротические бляшки в аутовенозных
шунтах имеют большую массу и объем, а
течение атеросклеротического процесса
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
более агрессивно по сравнению с нативными коронарными артериями [13].
В течение первого года после операции важную роль играют факторы, влияющие на скорость кровотока по шунту:
состояние дистального русла, качество
анастомоза с коронарной артерией, диаметр шунтируемого сосуда [8].
По данным Ю. Н. Беленкова и соавт.
(2000), патология дистального анастомоза аутоартериального шунта практически не изменяет скоростные характеристики кровотока по сравнению с
шунтом без дефекта анастомоза. В то
же время дефект дистального анастомоза аутовенозного шунта существенно
замедляет кровоток, что объясняется
неудовлетворительной
способностью
венозной стенки изменять тонус при
наличии повышенного сопротивления,
которое в данном случае обусловлено
патологией анастомоза.
Также важным фактором проходимости коронарных шунтов является диаметр шунтируемого сосуда. У пациентов после коронарного шунтирования
в течение первого года после операции
фактором риска окклюзии аутовенозных аортокоронарных шунтов является
диаметр шунтируемой артерии менее
2 мм [7].
Одной из основных причин нарушения проходимости как аутовенозных,
так и аутоартериальных шунтов может
являться конкурентный кровоток. Концепция конкурентного кровотока заключается в следующем: коронарное русло
дистальнее анастомоза с шунтом кровоснабжается за счет тока крови как по нативной артерии, так и по шунту, что при
хорошем заполнении проксимальных
отделов нативного русла создает предпосылки для редукции кровотока по шунту
с последующим его тромбозом [11, 16].
25
Лучевая диагностика
Многосрезовая компьютерная томография (МСКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) являются
малоинвазивными методами исследования, позволяющими визуализировать
просвет коронарных шунтов. В настоящее время считают, что 64-срезовая
компьютерная томография (КТ) превосходит МРТ в оценке анастомозов и
нативных коронарных артерий, а также
в диагностике стенозов шунтов. Возможности морфологической визуализации при КТ еще больше расширяются с
внедрением томографов с 2 источниками излучения [3].
КТ-шунтография является практически единственной малоинвазивной
методикой, способной в большинстве
случаев заменить селективную шунтографию — основной метод непосредственной визуализации просвета шунтов [4]. Она не требует госпитализации
в стационар и сопровождается гораздо
меньшим числом осложнений. На сегодняшний день КТ-шунтография позволяет обеспечить визуализацию как артериальных, так и венозных шунтов, а также
в рамках одного исследования оценить
глобальную сократительную функцию
левого желудочка и распространенность
атеросклеротического поражения коронарных артерий [5].
Цель: определить возможности КТшунтографии в оценке проходимости
коронарных шунтов в отдаленном послеоперационном периоде и выявить
взаимосвязь тромбоза коронарных шунтов со степенью стеноза проксимальных
отделов нативных коронарных артерий.
Материалы и методы
КТ-шунтография была выполнена 68
пациентам (57 мужчин и 11 женщин,
средний возраст — 68,1 ± 14,2 года),
26
проходившим лечение в клиниках
ФГБВОУ ВПО ВМедА им. С. М. Кирова Минобороны России в период с 2010
по 2012 г.
Исследования выполнялись в сроки
от полугода до 5 лет после выполнения
шунтирующих операций на коронарных
артериях.
Исследования проводили на 64-срезовом компьютерном томографе Aquilion 64 (Toshiba, Япония). Применялись
следующие параметры сканирования:
напряжение на трубке — 120–135 кВ,
анодный ток — 400 мА, время вращения
трубки — 0,4 с, питч (в пересчете на один
срез) — 0,22.
Контрастное вещество вводили двухколбовым шприцем со скоростью 5 мл/с.
Объем контрастного вещества рассчитывали по формуле
V = A × (t + 5),
где V — объем необходимого контрастного вещества, мл; А — скорость введения контрастного вещества, мл/с;
t — общее время сканирования, с (рассчитывается автоматически для каждого конкретного пациента в зависимости
от длины зоны сканирования); 5 с —
время задержки для подачи голосовой
команды и установки стола в стартовое
положение.
Перед введением контрастного вещества пациенту вводили 5 мл физиологического раствора для раскрытия вены.
После контрастного вещества вводили
40 мл физиологического раствора в качестве «болюса-преследователя» для
разбавления контрастного вещества в
правых камерах сердца.
Использовали ретроспективную синхронизацию сканирования с ЭКГ. Сканирование выполнялось при задержке
пациентом дыхания на вдохе.
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Лучевая диагностика
Для получения качественных изображений коронарных артерий оптимальная частота сердечных сокращений
(ЧСС) составляет 60–65 уд/мин. При
ЧСС более 70 уд/мин пациентам давали
бета-блокаторы в дозировке 50–100 мг.
Сканирование начинали при снижении
ЧСС до 60–70 уд/мин.
Реконструкцию изображений производили с помощью встроенного программного обеспечения Cardio ImageXact компьютерного томографа, выбирая вручную оптимальную фазу реконструкции с наименьшей подвижностью
коронарных артерий.
Обработку изображений с построением VRT-реконструкций, криволинейных и ортогональных MPR-реконструкций осуществляли на станции
постпроцессорной обработки Vitrea
(Vital, США).
Степень стеноза измеряли по отношению среднего значения площадей сечения неизмененной части сосуда проксимальнее и дистальнее стеноза с местом
наибольшего сужения сосуда.
В устьях артерий степень стеноза
определяли по отношению площадей сечения сосуда после бифуркации к площади сечения наибольшего сужения.
По результатам исследования общее
количество шунтов у всех пациентов
разделили на группы в зависимости от
наличия тромбоза шунта и типа шунта
(аутоартериальный или аутовенозный),
а также каждую группу разделили по
степени стеноза проксимальных сегментов коронарных артерий, начиная с
50 %, с шагом 10 %.
Степень стеноза измеряли по отношению среднего значения площадей сечения неизмененной части сосуда проксимальнее и дистальнее стеноза, с местом
наибольшего сужения сосуда.
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Анализ связи между степенью стеноза нативного анастомоза проксимальнее
шунта и вероятностью развития тромбоза шунта осуществляли с помощью непараметрического критерия Пирсона.
Результаты и их обсуждение
Изображения удовлетворительного качества для оценки состояния проходимости коронарных шунтов и нативных
коронарных артерий были получены у
65 (95,6 %) пациентов. У 3 пациентов не
удалось получить изображения, пригодные для последующей обработки, из-за
выраженных артефактов, связанных с
наличием у этих пациентов мерцательной аритмии.
При оценке доступных для обработки изображений у 37 (56,9 %) пациентов
был выявлен тромбоз 47 коронарных
шунтов: 16 – аутоартериальных и 31 –
аутовенозных (рис. 1, 2).
В зависимости от степени стеноза
проксимальных сегментов коронарных
артерий частота тромбированных шунтов в группе аутоартериальных шунтов была следующей: 50–60 % — 3; 60–
70 % — 7; 70–80 % — 3; 80–90 % — 2;
90–100 % — 1, а в группе аутовенозных
шунтов — 50–60 % — 7; 60–70 % —
12; 70–80 % — 5; 80–90 % — 3; 90–
100% — 4.
У остальных 28 (43,1 %) пациентов
проходимость коронарных шунтов была
не нарушена (9 аутоартериальных и 22
аутовенозных шунта). Степень стеноза
проксимальных коронарных артерий у
обоих типов шунтов у этих пациентов
была выше 80 % (рис. 3).
Таким образом, была выявлена сильная обратная корреляционная связь
между степенью стеноза нативных коронарных артерий и развитием тромбоза (r = − 0,8; p < 0,05), т. е. при увели27
Лучевая диагностика
Рис. 1. КТ-шунтография. VRT-реконструкция, криволинейные и ортогональные MPRреконструкции. Окклюзия аутовенозного
шунта к задней межжелудочковой артерии.
Метка проксимального анастомоза шунта
на восходящем отделе аорты (1). Метка дистального анастомоза на задней межжелудочковой артерии (2). Стеноз проксимального
сегмента правой коронарной артерии на 71 %
Рис. 2. КТ-шунтография.
VRT-реконструкция, криволинейные и ортогональные
MPR-реконструкции. Окклюзия шунта к передней межжелудочковой артерии
(стрелка). Стеноз проксимального отдела
передней межжелудочковой артерии 60 %
чении степени стеноза проксимальных
отделов нативных коронарных артерий
уменьшается вероятность развития
тромбоза шунтов, что подтверждает
концепцию конкурентного кровотока.
Проходимость шунтов в группе пациентов со степенью стеноза выше 80 %
также подтверждает концепцию конкурентного кровотока.
Таким образом, конкурентный кровоток является одним из предрасполагающих факторов развития тромбоза
коронарных шунтов в отдаленном послеоперационном периоде.
Рис. 3. КТ-шунтография.
VRT-реконструкция, криволинейные и ортогональные
MPR-реконструкции. Стеноз проксимального сегмента передней межжелудочковой
артерии на 85 % (1). Шунт к передней межжелудочковой артерии проходим (2)
Выводы
1. КТ-шунтография позволяет оценить проходимость аутоартериаль28
ных и аутовенозных коронарных
шунтов, состояние нативного короРАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Лучевая диагностика
нарного русла и в рамках одного исследования может быть дополнена
КТ-вентрикулографией.
2. В отдаленном послеоперационном
периоде степень стеноза проксимальных отделов нативных коронарных артерий является предрасполагающим фактором развития
тромбоза шунтов.
3. При низкой степени стеноза проксимальных отделов нативных коронарных артерий увеличивается
вероятность развития тромбоза
шунта, что подтверждает концепцию конкурентного кровотока.
Список литературы
1. Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Сердечнососудистая хирургия-2010. Болезни и
врожденные аномалии системы кровообращения: Практ. руководство. М.:
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН,
2011. 191 c.
2. Карпов Ю. А. Выбор метода инвазивного лечения больных хронической
ишемической болезнью сердца // Болезни сердца и сосудов. 2010. Т. 5. № 1.
С. 4–11.
3. Телен M., Эрбел Р., Крейтнер К. Ф.,
Беркхаузен Й. Лучевые методы диагностики болезней сердца: Пер. с нем.
/ Под общ. ред. проф. В. Е. Синицына.
М.: МЕДпресс-информ, 2011. 408 с.
4. Терновой С. К., Акчурин Р. С., Федотенков И. С. Неинвазивная шунтография
методом
мультиспиральной
компьютерной томографии // Рос.
электр. радиол. журн. 2011. Т. 1. № 1.
С. 26–32.
5. Синицын В. Е., Устюжанин Д. Ю. Мультиспиральная компьютерная томография: исследование коронарных артерий // Болезни сердца и сосудов. 2006.
Т. 1. № 1. С. 43–48.
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
6. Hata M., Yoshitake I., Wakui S. Longterm patency rate for radial artery vs.
saphenous vein grafts using same-patient
materials // Circul. J. 2011. V. 75. P. 1373–
1377.
7. Hillis L. D., Smith P. K., Anderson J. L. et al.
ACCF/AHA guideline for coronary artery bypass graft surgery: executive summary: a report of the American College
of Cardiology Foundation / American
Heart Association Task Force on Practice
Guidelines // Circul. 2011. V. 124. P. 2610–
2642.
8. Jones R. H., Kesler K., Phillips H. R. et al.
Longterm survival benefits of coronary
artery bypass grafting and percutaneous
transluminal angioplasty in patients with
coronary artery disease // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 1996. V. 111. P. 1013–
1025.
9. Kawamura M. Patency rate of the internal
thoracic artery to the left anterior
descending artery bypass is reduced by
competitive flow from the concomitant
saphenous vein graft in the left coronary
artery // Eur. J. Cardiothorac. Surg.
2008. V. 34. № 4. P. 833–838.
10. Koen N., Pattynama P. M. T. Evaluation
of Patients after Coronary Artery Bypass
Surgery: CT Angiographic Assessment of
Grafts and Coronary Arteries // Radiol.
2003. V. 229. P. 749–756.
11. Lau G. T., Bannon P. G., Ridley L. J. Lumen
Loss in the First Year in Saphenous Vein
Grafts is Predominantly a Result of Negative Remodeling of the Whole Vessel
Rather Than a Result of Changes in Wall
Thickness // Circul. 2006. V. 114. P. 435–
440.
12. Leal S., Campante R. T., Cale R. et al.
Percutaneous revascularization strategies
in saphenous vein graft lesions: Longterm results // Rev. Port. Cardiol. 2012.
V. 31. № 1. P. 11–18.
29
Лучевая диагностика
13. Lee R. T., Loree H. M., Fishbein M. C. High
Stress Regions in Saphenous Vein Bypass
Graft Atherosclerotic Lesions // J. Am.
Coll. Cardiol. 1994. V. 24. P. 1639–1644.
14. Maniar H. S., Sundt T. M. et al. Effect
of target stenosis and location on
radial artery graft patency // Thorac.
Cardiovasc. Surg. 2002. V. 123. P. 45–52.
30
15. Miyakawa A. A., Dallan L., Lacchini S.
Human saphenous vein organ culture under controlled hemodynamic conditions
// Clin. 2008. V. 63. № 5. P. 683–688.
16. Owens C. D. Adaptive changes in autogenous vein grafts for arterial reconstruction: clinical implications // J. Vasc.
Surg. 2010. V. 51. № 3. P. 736–746.
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Лучевая диагностика
Переднелатеральный импинджмент-синдром
голеностопного сустава в отдаленный период
инверсионной травмы: роль магнитно-резонансной
томографии
È. Ñ. Ïàøíèêîâà*, È. Ã. Ï÷åëèí, Â. À. Ôîêèí, Ã. Å. Òðóôàíîâ
ÔÃÁ ÂÎÓ ÂÏÎ «Âîåííî-ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ èì. Ñ. Ì. Êèðîâà» Ìèíîáîðîíû
Ðîññèè, êàôåäðà ðåíòãåíîëîãèè è ðàäèîëîãèè (ñ êóðñîì óëüòðàçâóêîâîé äèàãíîñòèêè)
Anterolateral impingement syndrome in the long-term period of inversion
trauma: the role of magnetic resonance tomography
I. S. Pashnikova, I. G. Pchelin, V. A. Fokin, G. E. Trufanov
Реферат
Abstract
Импинджмент-синдром — патологический процесс, вызывающий хронический болевой синдром и ограничение объема движений в голеностопном суставе. В последние годы большое
внимание уделяется ранней и точной лучевой
диагностике импинджмент-синдрома голеностопного сустава. Проанализированы результаты комплексного клинического и лучевого
обследования 114 пациентов в отдаленном периоде инверсионной травмы. Переднелатеральный импинджмент-синдром был выявлен у 21
(18,4 %) пациента. На основании анализа результатов обследования определены характерные
клинические и магнитно-резонансные признаки
переднелатерального импинджмент-синдрома.
Ankle impingement syndrome is defined as
pathologic condition causing painful restriction
of movement in the ankle joint. In recent years
attention is given to early and adequate complex
radiographic and magnetic resonance tomographic
evaluation of ankle impingement syndrome.
Analysis of complex clinical, radiographic and
magnetic resonance investigations of 114 patients
with chronic inversion trauma was undertaken.
Anterolateral impingement syndrome was revealed
in 21 (18,4 %) cases. The main clinical and
magnetic resonance characteristics of anterolateral
impingement syndrome were defined.
Ключевые слова: переднелатеральный импинджмент-синдром, голеностопный сустав, магнитно-резонансная томография, хронический
болевой синдром, передняя таранно-малоберцовая связка.
Key words: antelateral impingement syndrome,
ankle joint, magnetic resonance tomography, chronic pain syndrome, anterior talofibular ligament.
* Пашникова Ирина Сергеевна, врач-рентгенолог рентгеновского отделения неотложной диагностики ФГБВОУ ВПО
«Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» Минобороны России.
Адрес: 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Клиническая, д. 6, лит. А.
Тел.: +7 (812) 292-33-47.
Электронная почта: rentgenvma@mail.ru
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
31
Лучевая диагностика
Актуальность
Повреждения области голеностопного
сустава составляют до 6–12 % от общего
числа травм органов опоры и движения
[1]. При травмах области голеностопного сустава вместе с повреждениями других структур патологические изменения
связок достигают 90 %.
В 70–75 % травм голеностопного сустава и стопы имеют место изолированные повреждения капсульно-связочного
аппарата. Как правило, 85 % таких повреждений обусловлены инверсионной
травмой [8]. От 15 до 50 % пациентов с
повреждениями голеностопного сустава
различной степени тяжести через некоторое время после травмы предъявляют
жалобы на хроническую боль, ограничение движений, которые зачастую вызваны импинджмент-синдромом [9].
Наиболее
полное
определение
импинджмент-синдрома
голеностопного сустава дали Ph. Robinson et al.
(2008). Они характеризовали его как
патологический процесс, вызывающий
хроническую боль и ограничение объема движений в голеностопном суставе,
морфологически проявляющийся гипертрофией мягкотканных и/или костных структур, а в некоторых случаях
наличием дополнительных костей или
связок [5].
Наиболее частый вариант импинджмент-синдрома голеностопного сустава — переднелатеральный. По результатам исследований до 3 % всех
травм голеностопного сустава приводят к развитию переднелатерального
импинджмент-синдрома [6].
Пусковым механизмом в развитии
этого синдрома может являться инверсионная травма голеностопного сустава,
причем она может быть как средней степени тяжести, так и легкой, и пациенты
32
порой не придают ей значения и продолжают осуществлять нагрузку на сустав
[4].
Частичное или полное повреждение
передней таранно-малоберцовой связки или передней нижней межберцовой
связки при таком виде травмы приводит
к внутрисуставному кровоизлиянию,
синовиту с гиперплазией синовиальной
оболочки. Кроме того, во многих случаях повреждение этих связок приводит
к функциональной переднелатеральной нестабильности в суставе [3]. Процесс реактивных изменений связочных
структур переднелатерального отдела
голеностопного сустава приводит к их
гипертрофии, разволокнению, рубцеванию. Результатом этого процесса является разрастание фиброзных мягкотканных масс в переднелатеральном
пространстве голеностопного сустава.
В дальнейшем в результате частичного обызвествления может происходить
образование свободных костных тел
в межберцовом пространстве, вблизи
латеральной лодыжки и/или передней поверхности блока таранной кости.
Микротравматизация соприкасающихся суставных поверхностей дистального
переднелатерального отдела большеберцовой кости и переднелатерального
отдела блока таранной кости вызывает
нарушение целости суставного хряща и
хондромаляцию, а затем приводит к образованию краевых костных разрастаний по переднелатеральным суставным
поверхностям этих костей [13].
Как правило, лучевая диагностика
при хроническом болевом синдроме области голеностопного сустава начинается с традиционного рентгенологического
исследования [11]. При рентгенографии
обычно не выявляют выраженных изменений, так как в патологический
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Лучевая диагностика
процесс при импинджмент-синдроме в
основном вовлекаются мягкие ткани,
связочные структуры, капсула голеностопного сустава [13]. Единственным
и непостоянным патологическим признаком импинджмент-синдрома, выявляемым при традиционной рентгенографии, являются костные остеофиты
большеберцовой и таранной костей и
свободные костные тела [11].
Компьютерная томография (КТ) может оказаться полезной в определении
размеров краевых костных разрастаний
и уточнении количества и размеров свободных костных тел. КТ-артрография
некоторыми авторами указывается
как чувствительный метод в выявлении косвенных признаков мягкотканного компонента переднелатерального
импинджмент-синдрома [5].
Много научных исследований посвящено роли ультразвукового исследования (УЗИ) в выявлении отдельных признаков импинджмент-синдрома
голеностопного сустава (присутствие
фиброзных мягкотканных масс вне зависимости от наличия или отсутствия
синовита) [5].
Сонография тем не менее неспецифична в определении повреждений
суставного хряща таранной и большеберцовой костей и патологических
изменений костной ткани, таких, как
хондральные дефекты и субхондральные эрозии. Присутствие в суставе
свободных костно-хрящевых тел существенно
затрудняет
исследование [7]. Результаты ультразвуковой
диагностики не всегда дают возможность отличить повреждение передней
таранно-малоберцовой связки от наличия дополнительных фиброзных масс
в переднелатеральном пространстве
голеностопного сустава [5].
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Магнитно-резонансная томография
(МРТ) является единственным методом
лучевой диагностики, по результатам
которого есть возможность комплексно
оценить патологические изменения как
мягкотканных, так и костных структур
сустава, выявить повреждения суставного хряща и хондромаляцию. МРТ позволяет исключить другие патологические
состояния, вызывающие хронический
болевой синдром в области голеностопного сустава, такие, как синдром пазухи
предплюсны, асептический некроз, повреждения сухожилий, скрытые и стрессовые переломы [13]. По данным C. L.
McCarthy et al., у 60 % пациентов, кроме избыточного разрастания рубцовых
масс в переднелатеральном пространстве сустава, при МР-исследовании диагностировали также остеохондральное
повреждение переднелатеральной поверхности блока таранной кости [7].
Специфичность МРТ в диагностике импинджмент-синдрома, по данным
литературы, составляет 39–100 %, чувствительность — 50–100 % [10]. Столь
различные показатели чувствительности и специфичности объясняются
разнообразием применявшихся методик
МР-исследований (например, отсутствием в ряде исследований изображений в аксиальной плоскости) [7]. Кроме того, по мнению ряда авторов, МРТ
чувствительна в выявлении фиброзных
масс только в присутствии синовиальной жидкости при синовите. Эта жидкость отграничивает патологический
процесс, выступая в роли естественного
контраста [5, 10].
Прямая МР-артрография является
более специфичным методом (96–98 %)
в определении патологических изменений при импинджмент-синдроме голеностопного сустава [7, 12]. Однако
33
Лучевая диагностика
инвазивность, трудоемкость, высокая
стоимость этого метода не всегда дает
достаточные основания для проведения
этого исследования только при наличии
неясных клинических симптомов [7].
Кроме того, при различных патологических состояниях и даже у пациентов,
не имеющих клинических жалоб, очень
часто присутствует определенное количество синовиальной жидкости, достаточной для того, чтобы отграничить
патологический процесс. В таких случаях нативное МР-исследование, в любом
случае выполняемое первично, даже
при планировании МР-артрографии,
дает полноценную характеристику патологических изменений (естественное
контрастирование) и отпадает необходимость в артрографии.
Проведение
непрямой
МРартрографии, по данным J. Haller et al.,
не дает дополнительных сведений в
оценке импинджмент-синдрома голеностопного сустава, так как в большинстве
случаев не удается добиться достаточного контрастирования патологически
измененных структур [7, 10].
Лечение пациентов с хроническим
болевым синдромом, как правило, проводится однотипно: назначением физиотерапии, лечебной физкультуры,
лечебного массажа и других процедур,
которые зачастую не дают положительного эффекта. Неадекватное лечение
или его отсутствие приводит к прогрессированию функциональной и присоединению механической нестабильности
голеностопного сустава, к усилению
болевого синдрома и дальнейшему развитию тугоподвижности в суставе [1, 5].
Многие аспекты развития импинджмент-синдрома голеностопного сустава еще не до конца изучены. В научной
литературе имеется много противоречи34
вых сведений об этиологии, патоморфологии, диагностике и лечении этого патологического состояния.
Цель: определить роль и задачи МРисследования в диагностике переднелатерального импинджмент-синдрома голеностопного сустава.
Материалы и методы
Проанализированы результаты клинического и лучевого обследования 114
пациентов, проходивших обследование в клиниках Военно-медицинской
академии им. С. М. Кирова в период
от 2 мес до 2 лет после инверсионной
травмы голеностопного сустава по поводу посттравматического болевого
синдрома. У 32 человек (20 мужчин, 12
женщин, средний возраст — 36,3 года)
МР-исследование проведено по традиционной методике.
По специально разработанному плану (с применением модернизированной
методики МРТ) были подвергнуты комплексному клинико-лучевому обследованию 82 пациента (51 мужчина, 31
женщина, средний возраст — 25,7 года).
Первичное рентгенологическое исследование осуществляли на аппарате
Vertex по традиционной методике.
МР-исследование проводили на аппаратах с индукцией магнитного поля
1,5 Тл. Использовали поверхностную
радиочастотную катушку для коленного
сустава. Получали Т1-взвешенные изображения (ВИ), Т2-ВИ и изображения,
взвешенные по протонной плотности, с
применением методики жироподавления (PD FS ВИ) в 3 стандартных взаимоперпендикулярных плоскостях с полем
обзора (FOV) 120–160 мм и толщиной
среза 2–3 мм. В оптимизированном варианте методики МР-исследования дополнительно использовали трехмерную
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Лучевая диагностика
последовательность Т2* градиентное
эхо (Т2* GRE-3d) в аксиальной и сагиттальной плоскостях, с полем обзора до
100 мм, возможностью построения многоплоскостных реконструкций в ходе
постпроцессинговой обработки и получения тонких срезов (1–2 мм).
Результаты и их обсуждение
По данным клинико-лучевого обследования 114 пациентов у 21 (18,4 %) из них
причиной болевого синдрома являлся
переднелатеральный
импинджментсиндром
голеностопного
сустава.
В группе больных, обследованных по
традиционной методике, переднелатеральный импинджмент-синдром встретился у 3 человек, в группе обследованных по специально разработанной
методике — у 18.
Все эти пациенты (n = 21) предъявляли жалобы на хроническую боль средней
интенсивности в переднелатеральной
области голеностопного сустава, пропадающую в покое и сильно беспокоящую
при активных, особенно вращательных,
движениях. Боль становилась интенсивнее во время подъема по лестнице или
во время длительных прогулок. Пассивное подошвенное сгибание с внутренней
ротацией вызывало боль у большинства
пациентов (n = 17). Часть пациентов
(n = 11) при сборе анамнеза указывали
на ощущение нестабильности в голеностопном суставе; 5 пациентов отмечали
многократные случаи «незначительных» по степени тяжести инверсионных
подвывихов. Многие из них (n = 18)
занимались активной спортивной деятельностью.
По результатам рентгенографии у 2
(9,5 %) пациентов обнаружили свободные костные тела в переднем отделе
голеностопного сустава, у 2 (9,5 %) —
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
отдельные признаки деформирующего артроза голеностопного сустава, у
остальных пациентов не было выявлено
патологических изменений.
При проведении МРТ были определены следующие изменения: фиброзные
мягкотканные массы в переднелатеральном пространстве голеностопного
сустава у 21 (100 %) пациента, застарелое повреждение передней таранномалоберцовой связки — у 20 (95,2 %),
синовит переднелатерального отдела голеностопного сустава — у 18 (85,7 %), застарелое повреждение дополнительного
пучка передней нижней межберцовой
связки (связки Бассетта) — у 6 (28,5 %).
Повреждения костных структур
включали субхондральные эрозии суставных поверхностей переднелатерального отдела большеберцовой и таранной
костей, выявленные у 4 (19 %) пациентов, хондромаляции переднелатеральной части таранной и большеберцовой
костей — у 3 (14,3 %), свободные костнохрящевые тела в переднелатеральной
отделе голеностопного сустава – у 3
(14,3 %).
Мягкотканные фиброзные массы в
переднелатеральном пространстве голеностопного сустава были обнаружены у
всех пациентов. Они характеризовались
преимущественно изогипоинтенсивным
МР-сигналом на PD FS ВИ, гипоинтенсивным на Т2 ВИ и Т1 ВИ. Наиболее
предпочтительным для определения
этого признака было использование
PDFS ВИ или Т2 ВИ, так как на фоне
гиперинтенсивной в этих последовательностях синовиальной жидкости
четко визуализировали гипоинтенсивную фиброзную ткань.
Повреждения передней таранномалоберцовой связки и/или дополнительной связки Бассетта были выявлены
35
Лучевая диагностика
у абсолютного большинства пациентов.
На МР-томограммах отмечали признаки неравномерного утолщения, неоднородного МР-сигнала от волокон связок.
PD FS ВИ были предпочтительными
при обнаружении этих изменений.
Как правило, Т1 ВИ и PD FS ВИ дополняли Т2* GRE-3d в аксиальной и
сагиттальной плоскостях. Эта последовательность обеспечивала лучшую по
сравнению с PD FS ВИ контрастность
между фиброзными массами, жировой
тканью и синовиальной жидкостью
(даже при минимальном ее количестве
в полости сустава). Применение тонких (1–2 мм) срезов в аксиальной плоскости позволило получить поперечные
сечения структур переднелатерального пространства и продольные сечения
связок переднелатеральной области; в
сагиттальной плоскости обеспечивало
визуализацию дополнительного пучка
передней нижней межберцовой связки,
определения границ и уровня распространения фиброзных масс, наличия и
состояния свободных костно-хрящевых
тел.
Пациенты с переднелатеральным
импинджмент-синдромом имели достаточно специфичную клиническую
картину. Большинство из них активно
занимались спортивной деятельностью
(футбол, беговые виды спорта); имели
в анамнезе одиночную средней степени
тяжести травму голеностопного сустава или подвергались неоднократным
инверсионным травмам легкой степени
тяжести. Типичным при переднелатеральном импинджмент-синдроме было
указание на выраженный болевой синдром и/или чувство нестабильности в
переднелатеральной области голеностопного сустава только при активных
движениях, что мешало им осущест36
влять полноценные физические нагрузки. В покое боль отсутствовала у всех
пациентов.
По данным анатомических и функциональных исследований при подошвенном сгибании и внутренней ротации голеностопного сустава происходит
сближение внутренних отделов большеберцовой и малоберцовой костей, а также небольшое «выдавливание» блока
таранной кости кпереди и, таким образом, уменьшение объема переднелатерального пространства голеностопного
сустава [7].
Присутствие в этом пространстве
фиброзных разрастаний при таком
движении приводило к компрессии поврежденных связок дополнительными рубцовыми тканями, сдавлению
сосудисто-нервных пучков и болевому
синдрому. В нейтральном положении
стопы степень компрессии существенно
уменьшалась, что и обусловливало особенности клинической картины у исследуемых пациентов.
Выявление характерных клинических признаков, жалоб и данных анамнеза может являться показанием для
углубленного лучевого обследования
таких пациентов. Результаты рентгенографии не выявили ценных диагностических сведений у пациентов с переднелатеральным импинджмент-синдромом.
МРТ оказалась основным методом, который позволил определить лучевые
признаки импинджмент-синдрома. У
каждого исследуемого пациента были
обнаружены фиброзные мягкотканные
массы в переднелатеральном пространстве голеностопного сустава (рис. 1) и
признаки повреждения или передней
таранно-малоберцовой связки (рис. 2),
или дополнительного непостоянного
пучка передней нижней межберцовой
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Лучевая диагностика
связки (описываемой в литературе как
связки Бассетта (Bassett ligament) [2]),
а иногда признаки повреждения обеих
связок (рис. 3).
Рис. 2. МР-томограмма
голеностопного
сустава. PD FS ВИ. Сагиттальная плоскость. Застарелое повреждение передней
таранно-малоберцовой связки (стрелка)
Рис. 1. МР-томограмма голеностопного сустава. Т2* GRE-3d. Аксиальная плоскость.
Фиброзные мягкотканные массы в переднелатеральном пространстве (стрелка)
Полученные сведения позволяют
предположить, что перечисленные МРпризнаки являются специфическими
для переднелатерального импинджментсиндрома.
При далеко зашедшем процессе, помимо патологических изменений мягких тканей, обнаруживали костный
компонент
импинджмент-синдрома:
хондромаляцию переднелатерального
отдела большеберцовой и блока таранной костей, их субхондральные эрозии,
свободные костно-хрящевые тела в переднелатеральном отделе голеностопного сустава (рис. 4). У таких пациентов
дополнительно определяли ограничение объема движений в голеностопном
суставе.
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Рис. 3. МР-томограмма
голеностопного
сустава. PD FS ВИ. Сагиттальная плоскость. Застарелое повреждение и передней
таранно-малоберцовой (1) и дополнительного пучка передней нижней межберцовой
(2) связок
В группе обследованных по традиционной методике переднелатеральный
37
Лучевая диагностика
фиброзных мягкотканных масс в
переднелатеральном пространстве
и повреждение связок переднелатерального отдела голеностопного сустава.
3. Целесообразно продолжать изучение развития патологических изменений голеностопного сустава при
МР-исследовании пациентов в различные периоды после инверсионной травмы, что может послужить
научной основой для внедрения
адекватных методов лечения.
Рис. 4. МР-томограмма
голеностопного
сустава. Т1 ВИ. Сагиттальная плоскость.
Свободное костное тело в переднелатеральном пространстве (стрелка)
импинджмент-синдром встретился у
9,4 % больных, тогда как в группе обследованных по специально разработанной методике — у 21,9 %. Применение трехмерных последовательностей
(T2* GRE) дает возможность определить все признаки переднелатерального
импинджмент-синдрома. Эти последовательности позволяют выявить также
хондральные и субхондральные дефекты суставного хряща большеберцовой
кости и блока таранной кости на всем
протяжении.
Выводы
1. Переднелатеральный
импинджмент-синдром — клинико-морфологический диагноз, основанный
на результатах анамнеза, клинической картины и МРТ.
2. Характерным для переднелатерального импинджмент-синдрома
является выявление комплекса 2
основных МР-признаков: наличие
38
Список литературы
1. Лычагин А. В. Артроскопические методы лечения деформирующего артроза
голеностопного сустава: Автореф. дис.
… канд. мед. наук. М., 2008. 154 с.
2. Bekerom M. P. J. The distal fascicle of the
anterior inferior tibiofibular ligament
as a cause of tibiotalar impingement
syndrome: a current concepts review /
M. P. J. van den Bekerom, E. E. J. Raven //
Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc.
2007. V. 15. P. 465–471.
3. Cannon L. B. The role of ankle arthroscopy
and surgical approach in lateral ankle
ligament repair / L. B. Cannon, H. K.
Slater // Foot and Ankle Surg. 2005.
V. 11. P. 1–4.
4. Guhl J. F. Foot and ankle arthroscopy /
J. F. Guhl, M. D. Boynton, J. S. Parisien
Melbourne: Springer, 2004. 297 c.
5. Hopper M. A. Ankle impingement syndromes / M. A. Hopper, Ph. Robinson //
Radiol. Clin. N. Am. 2008. V. 46. P. 957–
971.
6. Lima C. Magnetic resonance imaging of
ankle impingement syndrome: iconographic essay / C. Lima // Radiol. Bras.
2010. V. 43. № 1. P. 53–57.
7. McCarthy C. L. Anterolateral ankle
impingement: findings and diagnostic
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Лучевая диагностика
8.
9.
10.
11.
accuracy with ultrasound imaging / C. L.
McCarthy, D. J. Wilson, T. P. Coltman //
Skelet. Radiol. 2008. V. 37. P. 209–216.
Morrison K. E. Foot characteristics in
association with inversion ankle injury
/ K. E. Morrison, T. W. Kaminski // J. of
athletic train. 2007. V. 42 № 1. P. 135–142.
Narvani A. A. Key topics in sports medicine / A. A. Narvani, P. Thomas, B. Lynn.
Routledge, 2006. 317 p.
Robinson Ph. Impingement syndromes of
the ankle / Ph. Robinson // Eur. Radiol.
2007. V. 17. P. 3056–3065.
Robinson Ph. Soft-tissue and osseous
impingement syndromes of the ankle: role
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
of imaging in diagnosis and management
/ Ph. Robinson, L. M. White // RadioGraph. 2002. V. 22. № 6. P. 1457–1469.
12. Saupe N. Pain and other side effects after
MR arthrography: prospective evaluation
in 1085 patients / N. Saupe // Radiol.
2009. V. 250. № 3. P. 830–838.
13. Stoller D. W. Magnetic resonance imaging
in orthopedics and sports medicine, 3rd
Edition / D. W. Stoller, R. D. Ferkel.
Philadelphia, USA, 2007. 1049 p.
14. Watson A. D. Ankle instability and
impingement / A. D. Watson // Foot and
Ankle Clin. N. Am. 2007. V. 12. P. 177–
195.
39
Лучевая диагностика
Вероятность повреждений менисков
и связок коленного сустава и особенности методики
магнитно-резонансного обследования пациентов
с импрессионно-раскалывающими переломами
мыщелков большеберцовой кости
Í. Ñ. Ôåäîðîâà*, È. Ã. Ï÷åëèí, Â. À. Ôîêèí, Ã. Å. Òðóôàíîâ
ÔÃÁÂÎÓ ÂÏÎ «Âîåííî-ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ èì. Ñ. Ì. Êèðîâà» Ìèíîáîðîíû
Ðîññèè, êàôåäðà ðåíòãåíîëîãèè è ðàäèîëîãèè (ñ êóðñîì óëüòðàçâóêîâîé äèàãíîñòèêè)
The probability of menisci and ligaments tears knee joint and peculiar techniques
in magnetic resonance examination of patients with tibial bone condyles fractures
N. S. Fedorova, I. G. Pchelin, V. A. Fokin, G. E. Trufanov
Реферат
Abstract
Обследовано 46 пациентов с внутрисуставными
переломами мыщелков большеберцовой кости.
Проводились рентгенография, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.
Среди вариантов костных повреждений наиболее
часто отмечали переломы мыщелков большеберцовой кости II и III типов по классификации Schatzker
(II тип — n = 16; 35 %, III тип — n = 12; 26 %). Зависимость частоты повреждений внутрисуставных
мягкотканных структур от типа переломов мыщелков большеберцовой кости рассчитывали по критерию Стьюдента. Чаще (p < 0,05) повреждаются при
импрессионно-раскалывающих переломах латерального мыщелка (II тип) передняя крестообразная связка, медиальный и латеральный мениски
(26, 40 и 40 % соответственно) при переломах обоих
мыщелков (V и VI типы) — 30, 13,3 и 40 % соответственно, чем при переломах медиального мыщелка.
Analysis of complex clinical, radiographic, computed tomography and magnetic resonance investigations of 46 patients with tibial plateau fractures
were undertaken. Among these fractures II (n =
16; 35 %) and III (n = 12; 26 %) types of fractures,
according to Schatzker classification, are more
frequent. There is a logical dependence (p < 0,05)
of soft tissue injuries of the types of tibial bone
plateau fractures, calculated according to Student’s
criterion. Anterior cruciate ligament, medial and
lateral menisci are damaged more often in case of
type II (26, 40 and 40 % respectively), in cases of
types V and VI – 30, 13,3 and 40 % respectively.
Key words: tibial bone condyles fracture, ligament
tear, meniscus tear.
Ключевые слова: импрессионно-раскалывающий перелом мыщелков большеберцовой кости,
повреждения связок, менисков.
* Федорова Наталия Сергеевна, врач-рентгенолог отделения неотложной диагностики ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская
академия им. С. М. Кирова» Минобороны России.
Адрес: 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Клиническая, д. 6, лит. А.
Тел.: +7 (812) 292-33-47.
Электронная почта: rentgenvma@mail.ru
40
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Лучевая диагностика
Актуальность
Повреждения коленного сустава занимают значимое место в структуре травматизма и составляют до 60 % от всех травм
суставов и до 30 % от всех травм нижних
конечностей [4]. Среди всех внутрисуставных переломов нижних конечностей
переломы мыщелков большеберцовой
кости составляют 10–20 % [2]. При этом
повреждения наружного мыщелка большеберцовой кости возникают значительно чаще, чем внутреннего, и составляют,
по данным разных исследователей, от 73
до 90 % от внутрисуставных переломов
мыщелков [1, 10]. По мнению многих
авторов, 80 % повреждений при травме
коленного сустава приходятся на мягкотканные структуры [9, 13, 16].
Результаты лечения более половины
больных неудовлетворительны, что приводит к раннему развитию деформирующего артроза коленного сустава, который
у 29–50 % больных сопровождается возникновением стойких контрактур, а у 12–
20 % — деформацией нижней конечности.
К развитию этих осложнений может привести несвоевременная и неточная диагностика повреждений коленного сустава [2, 15]. В последние годы внедряются
новые методы лечения, такие, как малоинвазивный накостный остеосинтез специальными пластинами, артроскопическая санация сустава, артроскопическое
восстановление связок, менисков и др.
Потребность современной хирургии —
это своевременная, точная диагностика
с полной характеристикой повреждений
всех структур коленного сустава при таких травмах [4, 14].
Все показания к оперативному вмешательству могут быть установлены в результате комплексного лучевого обследования больного. Так, S.
Yacoubian (2002) сообщил, что проведеРАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
ние магнитно-резонансной томографии
(МРТ) и компьютерной томографии
(КТ) у 52 больных привело к изменению представления о повреждениях у
21 %, а план лечения был изменен у 23 %
пострадавших. Holt et al. (2007) установили, что МР-диагностика таких переломов привела к изменению диагноза у
48 %, план лечения был изменен у 19 %
пострадавших. При повреждениях коленного сустава рентгенологический метод диагностики является первичным.
Количество фрагментов, их величина
и форма, степень импрессии и смещения отломков по данным традиционной
рентгенографии не в полной мере отражают реальную ситуацию. Импрессия
суставной поверхности большеберцовой
кости во многих случаях может остаться
незамеченной. Рентгенологическая картина не соответствует интраоперационной в 92,6 % случаев [4].
Во многих странах проведение КТ
вошло в стандарт предоперационной
подготовки больных с импрессионнораскалывающими переломами. Однако
в литературе появились сообщения о
том, что КТ-исследование в предоперационном периоде целесообразнее заменить магнитно-резонансной томографией, так как она позволяет с такой
же точностью определить направление,
степень смещения отломков и одновременно охарактеризовать повреждения
внутрисуставных мягкотканных структур [10, 11, 17].
L. Kode et al. (1994) установили, что
МРТ позволяет более точно определить
степень смещения отломков и импрессии
суставной поверхности большеберцовой
кости. Это объясняется получением изображений в различных плоскостях сканирования. Кроме того, МР-визуализация суставных поверхностей мыщелков
41
Лучевая диагностика
в разных плоскостях позволяет точно
измерить не только глубину импрессии
(вдавления) суставной поверхности, но
и ее площадь и локализацию. По данным
разных авторов, сопоставление результатов МРТ и оперативных вмешательств
позволило установить, что при МРдиагностике повреждений связок чувствительность составила 97,1 %, специфичность — 98,7 %, точность — 97,5 %;
при повреждениях менисков: чувствительность — 91,6 %, специфичность –
96,5 %, точность — 94,7 % [3, 12].
В литературе встречаются единичные
работы, посвященные выявлению зависимости частоты повреждений связок и
менисков от различных типов переломов мыщелков большеберцовой кости.
Приводимые результаты противоречивы [2, 8].
Материалы и методы
Проанализированы результаты лучевых
исследований 46 пациентов с внутрисуставными переломами мыщелков большеберцовой кости. Мужчин было 27,
женщин — 19. Средний возраст больных
составил 47 лет.
Всем пострадавшим было проведено
традиционное рентгенографическое исследование и МР-исследование коленного сустава. КТ выполнена 44 пострадавшим.
МРТ проводили на МР-томографах
с индукцией магнитного поля 1,5 Тл и
низкопольном томографе — 0,2 Тл (5
пострадавших) по специально разработанным методикам. Получали МРизображения, взвешенные по T1, T2 и
протонной плотности (PD), с применением подавления МР-сигнала от жировой ткани (PD FS). Протокол исследования коленного сустава дополняли
3D-последовательностями.
42
Для оценки достоверности частоты повреждений менисков и связок в
зависимости от типов импрессионнораскалывающих переломов применяли
метод статистической проверки гипотез
(t-критерий Стьюдента).
Результаты и их обсуждение
При изучении обстоятельств травм
было установлено, что бытовую травму получили 7 (15,2 %) пострадавших,
спортивную — 6 (13 %), 21 (45,6 %) человек пострадал в результате дорожнотранспортных происшествий, 11 (24 %) —
в результате уличного травматизма,
1 (2,2 %) — производственного.
Данные о частоте типов повреждений
мыщелков большеберцовой кости, выявленных при лучевом обследовании
пострадавших, представлены в табл. 1.
Анализ результатов лучевых исследований показал (см. табл. 1), что чаще
повреждался латеральный мыщелок —
69,6 % (рис. 1, а, б), переломы медиального мыщелка диагностировали у 13 %
(рис. 2), обоих — у 17,4 %.
Преобладали импрессионно-раскалывающие переломы — 41,3 %. Импрессионных переломов было 32,6 %, раскалывающих — 8,7 %.
Более чем у половины больных внутрисуставные переломы сопровождались повреждением передней крестообразной связки (ПКС) (56,5 %), у трети
пострадавших отмечались разрывы менисков (32,6 % — медиального мениска,
21,7 % — латерального).
Частота повреждений мягкотканных
структур при переломах латерального
мыщелка представлена в табл. 2.
Большая часть повреждений связок
и менисков происходила при импрессионно-раскалывающих переломах латерального мыщелка (см. рис. 1 а, б).
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Лучевая диагностика
Ò àá ë è ö à 1
Õàðàêòåð âíóòðèñóñòàâíûõ ïåðåëîìîâ ïðîêñèìàëüíîãî ìåòàýïèôèçà
áîëüøåáåðöîâîé êîñòè (ïî êëàññèôèêàöèè J. Schatzker, 1974)
Число пострадавших
Характер повреждения
Абс. число
%
Раскалывающий перелом латерального мыщелка
4
8,7
Импрессионно-раскалывающий перелом латерального мыщелка
16
35
Импрессионный перелом латерального мыщелка
12
26
Раскалывающий перелом обоих мыщелков
6
13
Импрессионный перелом медиального мыщелка
3
6,5
Импрессионно-раскалывающий перелом медиального мыщелка
3
6,5
Перелом обоих мыщелков с распространением на диафиз
2
4,3
Экссудативный плеврит (эмпиема плевры)
1
3,6
а
б
Рис. 1. МР-томограммы левого коленного
сустава (а — фронтальная плоскость; б — сагиттальная плоскость). Внутрисуставной
импрессионно-раскалывающий
перелом
латерального мыщелка (1). Разрыв и дислокация наружного мениска (2). Разрыв медиального мениска (3). Частичный разрыв
большеберцовой коллатеральной связки (4)
Так, при раскалывающих переломах
разрывы передней крестообразной связки составили 38,5 % (рис. 3, а, б), большеберцовой коллатеральной — 62,5 %,
латерального мениска — 40 %, медиального — 40 %.
При импрессионных переломах латерального мыщелка повреждения мениРАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Рис. 2. МР-томограмма правого коленного
сустава, фронтальная плоскость. Импрессионный перелом медиального мыщелка большеберцовой кости (1). Частичный разрыв
передней крестообразной связки (2)
а
б
Рис. 3. МР-томограммы правого коленного сустава (а — сагиттальная плоскость; б —
фронтальная плоскость). Внутрисуставной
раскалывающий перелом наружного мыщелка большеберцовой кости (1). Полный
разрыв передней крестообразной связки (2)
43
Лучевая диагностика
Ò àá ë è ö à 2
Ïîâðåæäåíèÿ ñâÿçîê è ìåíèñêîâ ïðè ïåðåëîìàõ ëàòåðàëüíîãî ìûùåëêà
Разрыв ПКС
Переломы латерального
мыщелка
частичный
полный
Разрыв
латерального
мениска
Разрыв
медиального
мениска
Тип перелома
Aбс.
%
Aбс.
%
Aбс.
%
Aбс.
%
Aбс.
%
Раскалывающий
4
8,7
1
10
2
15,4
1
10
2
13,3
Импрессионнораскалывающий
16
35
1
10
5
38,5
4
40
6
40
Импрессионный
12
26
—
—
4
30,7
—
—
5
33,4
сков и передней крестообразной связки
встречались у пострадавших с глубиной
импрессии более 4 мм.
Отмечено, что при переломах медиального мыщелка повреждения внутрисуставных структур встречались реже
(табл. 3).
Полный разрыв передней крестообразной связки был диагностирован
у 1 (7,7 %) пострадавшего. Разрыв латерального мениска был выявлен у 1
(10 %) пациента с импрессионным переломом медиального мыщелка. Переломы обоих мыщелков всегда приводили
к повреждениям связок и/или менисков
(табл. 4).
С высокой достоверностью (p < 0,05)
установлено, что повреждения передней
крестообразной связки встречались в
несколько раз чаще при переломах латерального мыщелка, чем медиального.
Так, при переломах латерального мыщелка полный разрыв передней крестообразной связки (см. рис. 3, а, б) выявлен у 11 (84,6 %) пострадавших, при
переломах медиального мыщелка — у 1.
Было установлено, что существует
закономерная зависимость частоты повреждений менисков от типов переломов мыщелков большеберцовой кости.
Так, разрывы медиального мениска (n =
13; 86,7 %) встречались достоверно чаще
44
(p < 0,05) при переломах латерального мыщелка, чем при переломах медиального мыщелка (n = 1; 6,7 %). Часто
встречались сочетанные повреждения
внутрисуставных мягкотканных структур, при этом выявленная зависимость
сохранялась. При разрывах менисков и
передней крестообразной связки страдали коллатеральные связки.
Повреждения большеберцовой коллатеральной связки при переломах латерального мыщелка встречались в несколько раз чаще, чем при переломах
медиального мыщелка. Так, частичный
разрыв большеберцовой коллатеральной связки при переломах латерального
мыщелка был выявлен у 7 (87,5 %) больных, при переломах обоих мыщелков — у
1 (12,5 %). Полный разрыв большеберцовой коллатеральной связки выявлен у 1
больного с переломом обоих мыщелков.
Была оптимизирована методика обследования пострадавших. МР-исследование проводили с условным разделением его на два этапа. Первоначально
выполняли «ориентировочное» исследование по сокращенной стандартной
методике с увеличением поля обзора до
350 × 190 мм. На втором этапе целенаправленно исследовали «зону интереса»
при поле обзора ~ 150–170 × 190 мм, в
оптимальных для исследуемых струкРАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Лучевая диагностика
Ò àá ë è ö à 3
Ïîâðåæäåíèÿ ñâÿçîê è ìåíèñêîâ ïðè ïåðåëîìàõ ìåäèàëüíîãî ìûùåëêà
Разрыв ПКС
Переломы медиального
мыщелка
Тип перелома
частичный
полный
Разрыв
латерального
мениска
Разрыв
медиального
мениска
Aбс.
%
Aбс.
%
Aбс.
%
Aбс.
%
Aбс.
%
Импрессионнораскалывающий
3
6,5
1
10
1
7,7
—
—
—
—
Импрессионный
3
6,5
1
10
—
—
1
10
—
—
Ò àá ë è ö à 4
Ïîâðåæäåíèÿ ñâÿçîê è ìåíèñêîâ ïðè ïåðåëîìàõ îáîèõ ìûùåëêîâ
Разрыв ПКС
Переломы мыщелков
Тип перелома
частичный
полный
Разрыв
латерального
мениска
Разрыв
медиального
мениска
Aбс.
%
Aбс.
%
Aбс.
%
Aбс.
%
Aбс.
%
Оба мыщелка
6
13
5
50
—
—
2
20
2
13,3
Оба мыщелка с
распространением
на диафиз
2
4,3
1
10
1
7,7
2
20
—
—
тур плоскостях. Протокол исследования коленного сустава дополняли
3D-последовательностями. При этом
возникала возможность расчета объема
импрессии суставной поверхности или
дефекта костной ткани с использованием специального программного обеспечения.
По данным M. J. Gardner (2005), известно, что в 32 % переломы проксимального метаэпифиза большеберцовой
кости сопровождаются полными или
частичными разрывами передней крестообразной связки [7]. По результатам
нашего исследования передняя крестообразная связка была повреждена у 56 %
пострадавших. C. Y. Chang (2004) доказал, что переломы мыщелков большеберцовой кости в 49 % сопровождаются разрывами менисков [6], по данным
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
O. T. Antti (2008) — в 42 %, при этом
51,5 % приходится на переломы медиального мыщелка, 48,5 % — на переломы латерального мыщелка [5]. По
нашим данным, мениски были повреждены у 54 % обследованных (4 % —
при переломах медиального мыщелка,
72 % — при переломах латерального
мыщелка).
Знание закономерностей повреждений мягкотканных структур при переломах различных типов позволяло целенаправленно исследовать «зоны»
возможных патологических изменений
связок и менисков.
Сопоставление результатов МР- и
КТ-исследований показало высокую
эффективность МРТ в диагностике
переломов. Визуализация переломов
облегчалась наличием гемартроза (сим45
Лучевая диагностика
птом «затекания естественного контрастного вещества»). Количество костных отломков при переломах мыщелков
большеберцовой кости, локализация,
направление их смещения при МРТ
определялись с такой же точностью, как
при КТ.
Преимуществами МРТ являлись выявление «скрытых» переломов (повреждение костных балок губчатого вещества кости), оценка степени импрессии
суставной поверхности. Рассчитывали
не только глубину и площадь импрессии, но и ее объем.
Выводы
1. Существует закономерная зависимость повреждений внутрисуставных мягкотканных структур
от типов переломов мыщелков
большеберцовой кости. Достоверно чаще передняя крестообразная
связка, медиальный и латеральный мениски повреждаются при
импрессионно-раскалывающих переломах латерального мыщелка (II
тип по классификации Schatzker) —
26, 40 и 40 %, соответственно; при
переломах обоих мыщелков (V и VI
типы по Schatzker) – 30, 13,3 и 40 %
соответственно, чем при переломах
медиального мыщелка.
2. МРТ является оптимальным методом в диагностике повреждений связок и менисков коленного сустава
при импрессионно-раскалывающих
переломах мыщелков большеберцовой кости. Результаты МР-обследования пострадавших позволяют диагностировать не только переломы
мыщелков большеберцовой кости,
но и детально охарактеризовать повреждения связок и менисков коленного сустава.
46
Список литературы
1. Воронкевич И. А., Кулик В. И. Особенности фиксации переломов мыщелков
большеберцовой кости // Матер. науч.
конф. «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии». Н. Новгород,
2001. С. 149, 150.
2. Гладков Р. В. Совершенствование хирургической тактики при лечении
больных с переломами мыщелков
большеберцовой кости: Автореф. дис.
… канд. мед. наук. СПб., 2009. 34 с.
3. Каримов М. Ю., Янгуразова Д. Р., Каримбердиев М. К. Оценка клинической
и лучевой диагностики внутрисуставных переломов коленного сустава //
Укр. мед. часопис. 2009. Вып. 5. № 73.
C. 76–83.
4. Рикун О. В., Шаповалов В. М. Повреждения коленного сустава у военнослужащих. СПб., 2000. 96 с.
5. Antti O., Mustonen I., Mika Koivikko P.
MRI of acute meniscal injury associated
with tibial plateau fractures: prevalence,
type, and location musculoskeletal
imaging // AJR. 2008. V. 191. P. 23–25.
6. Chang C. Y., Wu H. T., Huang T. F. Imaging
evaluation of meniscal injury of the knee
joint: a comparative MR imaging and
arthroscopic study // Clin. Imaging.
2004. V. 28. P. 372–376.
7. Gardner M. J., Yacoubian S., Geller D. The
incidence of soft tissue injury in operative tibial plateau fractures. A magnetic resonance imaging analysis of 103
patients // Orthop. Trauma. 2005. V. 19.
P. 79–84.
8. Gill T. J., Moezzi D. M., Oates K. M.
Arthroscopic reduction and internal
fixation of tibial plateau fractures in
skiing // Clin. Orthop. Rel. Res. 2001.
V. 383. P. 243–249.
9. Maeseneer M., Shahabpour M., Van Roy P.
MRI of cartilage and subchondral bone
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Лучевая диагностика
10.
11.
12.
13.
injury. А pictorial review // JBR – BTR.
2008. V. 91. P. 6–13.
Mui W. L., Engelsohn E., Umans H.
Comparison of CT and MRI in patients
with tibial plateau fracture: can CT
findings predict ligament tear or meniscal
injury? // Skelet. Radiol. 2007. V. 36.
P. 145–151.
Mustonen A., Koivikko M., Lindahl J. MRI
of acute meniscal injury associated with
tibial plateau fractures: prevalence, type,
and location // A. J. R. Am. J. Roentgenol.
2008. V. 191. № 4. P. 1002–1009.
Mustonen A. Imaging of knee injuries with
special focus on tibial plateau fractures.
Helsinki, 2009. P. 24–27.
Nirmal C., Tejwani M. D., A. Pramod.
Staged management of high-energy
proximal tibia fractures // Bull. Hospi-
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
14.
15.
16.
17.
tal for Joint Diseases. 2004. V. 62. № 1.
P. 62.
O'Donnell M., Stephen A., Campbell D. The
skiers knee without swelling or instability,
a difficult diagnosis: a case report // J. of
Med. Case Repor. 2007. V. 11. P. 156–161.
Simone S. B., Dammis V., Bart W. MRI
follow-up of posttraumatic bone bruises
of the knee in general practice // Am.
Roentgen Ray Soc. 2007. V. 2. P. 324.
Stoller D. W. Magnetic Resonance Imaging
in Orthopaedics and Sports Medicine,
3rd Edition. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2007.
Yacoubian S., Nevins R., Sallis J. Impact
of MRI on treatment plan and fracture
classification of tibial plateau fractures
// Orthop. Trauma. 2002. V. 16. P. 632–
637.
47
Лучевая диагностика
Воксель-базированная
морфометрия на развернутых стадиях
болезни Паркинсона
Ä. À. Õàéìîâ*, Ë. Â. Âîðîíêîâ, À. Ã. Òðóôàíîâ, À. Þ. Åôèìöåâ,
Â. À. Ôîêèí, È. Â. Ëèòâèíåíêî
ÔÃÁÂÎÓ ÂÏÎ «Âîåííî-ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ èì. Ñ. Ì. Êèðîâà» Ìèíîáîðîíû
Ðîññèè, êàôåäðà ðåíòãåíîëîãèè è ðàäèîëîãèè (ñ êóðñîì óëüòðàçâóêîâîé äèàãíîñòèêè),
êàôåäðà íåðâíûõ áîëåçíåé
Voxel-based morphometry detected in advanced stages of Parkinson disease
D. A. Khaimov, L. V. Voronkov, A. G. Trufanov, A. Yu. Efimtsev,
V. A. Fokin, I. V. Litvinenko
Реферат
Abstract
Одним из основных признаков гибели и дегенерации нейронов является наличие признаков
атрофии по данным МРТ, однако это не является определяющим в развитии того или иного
заболевания. Определяющее значение имеет
степень и локализация атрофии. Для выявления
и оценки этих параметров атрофии и ее связи
с заболеванием была использована методика
воксель-базированной морфометрии.
Применение воксель-базированной морфометрии позволяет дополнить объем и качество
получаемой диагностической информации, расширить возможности лучевой диагностики атрофических процессов структур головного мозга и
в совокупности с различными клиническими и
лабораторными методами помогает неврологам
дифференцировать болезнь Паркинсона и другие формы паркинсонизма.
The fact of existence of atrophy according to MRI
is one of the main signs of death and degeneration of
neurons, however this is not the fact of developing
of any disease. The degree and localization of
atrophy is of great value. Voxel-based morphometry
has been used for identification of these parameters
of atrophy and how it is connected with a disease.
Voxel-based morphometry allows to add some
information to the diagnostics, to expand possibilities of visualization of atrophy processes of brain
structures, and combining it with various clinical
laboratory methods, helps neurologists to differentiate Parkinson's and other forms of a parkinsonism.
Key words: voxel-based morphometry, atrophy,
dementia, Parkinson disease, parkinsonism.
Ключевые слова: воксель-базированная морфометрия, атрофия, деменция, болезнь Паркинсона, паркинсонизм.
* Хаймов Дмитрий Александрович, слушатель клинической ординатуры по специальности «Рентгенология» факультета руководящего медицинского состава ФГБВОУ ВПО «ВМедА им. С. М. Кирова» Минобороны России.
Адрес: 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6.
Тел.: +7 (911) 915-22-21.
Электронная почта: dmitrii_haimov@mail.ru
48
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Лучевая диагностика
Актуальность
Болезнь Паркинсона (БП, первичный
паркинсонизм) — это хроническое заболевание головного мозга, в частности,
экстрапирамидной системы, характеризующееся прогрессирующей гибелью
дофаминергических нейронов, которые
образуют черное вещество среднего мозга, а также характеризующиеся дегенерацией других отделов ЦНС [1, 2].
Многие вопросы этиологии, патогенеза, патофизиологии БП в настоящее
время не изучены до конца, что является почвой для многочисленных научных
исследований.
По данным различных эпидемиологических исследований, проведенных в
странах Европы и Америки, распространенность БП в популяции колеблется от
60 до 300 случаев на 100 тыс. населения
[9, 12]. Среди лиц старше 60 лет распространенность БП достигает 2–4 % [15].
В Российской Федерации распространенность БП, по данным эпидемиологических исследований, составляет от
40 до 140 случаев на 100 тыс. населения.
Первые проявления БП чаще всего возникают после 60–70 лет жизни; в 10 %
случаев начало заболевания приходится
на возраст до 45 лет [15].
В настоящее время основные клинические проявления БП изучены достаточно полно, однако развитие клинической картины заболевания по мере его
прогрессирования требует дальнейшего
исследования.
Так, при прогрессировании заболевания в его клинической картине
увеличивается значение немоторных
проявлений, которые могут в большей степени влиять на качество жизни
больных и степень их инвалидизации,
чем классические моторные симптомы
БП [3, 4, 7].
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Внедрение в клиническую практику
МРТ существенно расширило возможности диагностики различных заболеваний головного мозга. Однако до недавнего времени роль и значение МРТ
в диагностике паркинсонизма рассматривились в основном в аспекте исключения или подтверждения заболеваний,
вызывающих вторичный паркинсонизм:
опухолей, субдуральных гематом, гидроцефалий и др.
По данным многих авторов, в настоящее время существует возможность
проводить диагностику и дифференциальную диагностику различных нозологических форм паркинсонизма, используя методы нейровизуализации [5, 6].
Одним из основных признаков гибели и дегенерации нейронов является
атрофия, которая четко определяется
при МРТ, однако факт ее наличия не
играет определяющей роли в развитии
того или иного заболевания, при этом
большое значение имеет степень и локализация атрофии [5, 6]. Для выявления
этих параметров атрофии и изучения их
связи с заболеванием рядом зарубежных авторов рекомендована методика
МР-морфометрии [13, 14].
Воксель-базированная морфометрия
(voxel-based morphometry, VBM) — методика нейровизуализационного анализа, применение которой позволяет изучать фокусные различия в структурах
головного мозга, используя статистический подход — сопоставление непараметрических данных. В традиционной
морфометрии объем всего мозга или его
отдельных зон измеряется посредством
выделения зон, представляющих интерес (ROI — region of interest) на «сырых»
изображениях, с последующим расчетом объемных показателей. Однако это
занимает много времени и может быть
49
Лучевая диагностика
субъективным, т.е. привести к диагностическим ошибкам. Малые различия
в объеме могут быть упущены из виду.
Воксель-базированная
морфометрия
позволяет избежать большинства ложных результатов, так как происходит
подсчет абсолютных значений объема
за счет проведения специальных этапов
обработки в каждом вокселе (коррекция
изображений в единой системе координат), серия операций по пространственной нормализации, сглаживанию и
сегментации согласно требованиям программного обеспечения [14].
Цель: разработать и оптимизировать
методику воксель-базированной морфометрии в определении локализации
и степени атрофии структур головного
мозга у пациентов с БП.
Материалы и методы
Проанализированы результаты комплексного клинического, лучевого и
постпроцессивного обследования 45
больных, находившихся на стационарном и амбулаторном лечении в клинике нервных болезней ФГБВОУ ВПО
«Военно-медицинская академия им.
С. М. Кирова» Минобороны России. Возраст больных составлял от 52 до 79 лет,
среди них было 26 мужчин и 19 женщин.
Всем пациентам была проведена
оценка неврологического и психического статуса с использованием Оценочной шкалы Хена и Яра, унифицированной рейтинговой шкалы оценки
БП (УШОБП) и стандартной шкалы
клинической оценки деменции (MiniMental State Examination, MMSE), позволяющей определить выраженность
когнитивных нарушений. Наличие опухоли головного мозга, а также конкурирующих заболеваний являлось критерием исключения из исследования.
50
Клиническая диагностика синдрома
паркинсонизма основывалась на наличии брадикинезии и как минимум одного из следующих симптомов – тремора
покоя, ригидности. Постановку диагноза БП осуществляли, руководствуясь
общепризнанными
международными
критериями, разработанными Британским банком мозга.
Умеренный когнитивный дефицит
диагностировали на основании общепринятых клинических критериев. Для
оценки выраженности когнитивных нарушений использовали стандартную
шкалу клинической оценки деменции
(MMSE). При этом в группу пациентов
с умеренным когнитивным дефицитом
были включены больные, у которых
снижение когнитивных функций не достигало уровня деменции (средний балл
по MMSE ≤ 24).
Пациенты, у которых в клинической
картине заболевания доминировали моторные нарушения и БП не осложнена
когнитивным дефицитом, составили
большинство обследованных больных
(62,3 %); средний балл по УШОБП в
данной группе был низким (24,7 ± 12,3);
средний балл по MMSE находился в
пределах нормы (27,9 ± 2,3).
В группе пациентов с БП, осложненной умеренными когнитивными нарушениями, выявлен низкий показатель по
MMSE, средний балл составил 24,0 ± 1,9.
В контрольную группу вошли 15 человек (7 мужчин и 8 женщин) в возрасте
от 52 до 64 лет, без признаков неврологической патологии и с показателями
нейропсихологического тестирования,
находившимися в пределах нормы.
При выполнении нативного МРТисследования очаговых и диффузных
изменений вещества мозга у лиц контрольной группы выявлено не было.
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Лучевая диагностика
Методики обследования больных
Всем пациентам была выполнена традиционная МРТ на томографе Magnetom
Symphony с индукцией магнитного поля
1,5 Тл, с использованием двухканальной
головной катушки. Получали Т1 и Т2
взвешенные изображения, применяли
T1-импульсную
последовательность
градиентного эха (MPRage), в последующем проводили VBM.
Многовоксельную МР-морфометрию
выполняли с помощью программного
приложения SPM5 на стандартной рабочей станции Windows в программной
среде MATLAB 7.11.0.
На начальном этапе файлы T1импульсной последовательности градиентного эха, полученные в формате DICOM, с помощью программы
MRIСonvert конвертировали в формат
NIFTI. В дальнейшем эти данные были
переданы на рабочую станцию (ОС
Windows), где выполнялся комплексный анализ постпроцессинговой статистической обработки, включавший
межгрупповое сравнение с помощью
программного приложения xjView и
получение абсолютных значений объемных показателей структур головного
мозга у каждого пациента с помощью
программного приложения MRIcron.
Разработка методики
воксель-базированной морфометрии
Для клинического заключения о степени и локализации атрофии структур головного мозга наиболее важной
является комплексная оценка VBMисследования. Она включала в себя проведение межгруппового и внутригруппового анализа, что позволяет более
точно (по сравнению с традиционной
МРТ) спрогнозировать течение, исход
и развитие возможных осложнений БП.
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Нами отработана методика проведения межгруппового и внутригруппового анализа на основе оценки локальной
структуры мозгового вещества после
нивелирования макроскопических различий формы путем воксельного сравнения изображений. Использованная
нами методика и атласы соответствуют
требованиям разработчиков программного обеспечения SPM5 на момент исследования и выполняется по схеме,
приведенной на рис. 1 [10, 13, 14].
Серия изображений (массив «сырых»
данных) преобразуется в стандартное анатомическое пространство — коррекцию
изображений в единой системе координат. Выполняется серия операций по нормализации, сглаживанию и сегментации.
В основе операции пространственной
нормализации МР-данных в стереотаксическом пространстве лежит моделирование массива «сырых» данных к усредненному шаблону по 4 параметрам: смещения
изображения, перемещения в пространстве, вращения по осям X, Y, Z и изменения размера изображения [8, 10, 14].
Операция пространственного сглаживания МР-данных основана на приведении низкочастотных и высокочастотных пикселей к суммированному
(среднему) значению. Изменения в
каждом вокселе оцениваются в соответствии с генеральной линейной моделью, что позволяет избежать артефактов в процессе обработки. Результатом
предобработки является построение
статистических параметрических карт
визуальных различий между исследуемыми группами с помощью приложения
xjView (рис. 2, а, б) [10, 13, 14].
С помощью программного пакета
MRIcron выполняется персональный
количественный анализ степени атрофии различных структур головного моз51
Лучевая диагностика
Рис. 1. Основные этапы статистической предобработки
а
б
Рис. 2. Статистические параметрические карты, визуализация по срезам (а) и
3D-изображениям (б).
Примечания: а, б — статистические параметрические карты xjView, р < 0,05 (желтым цветом
обозначены структуры, где наблюдается снижение объема серого вещества головного мозга)
га. В основе метода лежит получение количественных значений объема той или
иной структуры головного мозга у каждого пациента (рис. 3) [8, 11, 14].
Данные значения определяются путем наложения шаблона (маски) интересующей зоны, созданной также в
программном пакете SPM5 с помощью
прилагаемого программного стереотаксического атласа WFU_Pickatlas. Про52
граммный пакет SPM5 содержит метод
для создания маски на основе Talairach
Daemon базы данных. В атласах представлены поля по Бродману, полушария, серое и белое вещество, различные
анатомические структуры.
Выполнение межгруппового и внутригруппового анализа по вышеприведенному алгоритму позволяет получить
как статистически значимые различия,
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Лучевая диагностика
Результаты и их обсуждение
Рис. 3. Статистические параметрические
карты для MRIcron (красным цветом обозначена маска интересующей области исследования)
так и абсолютные значения объема интересующих зон головного мозга и избежать ложных результатов и артефактов
в процессе исследования.
При проведении межгруппового анализа обнаружены статистически значимые изменения объемных показателей в
сером веществе головного мозга у пациентов с БП. Снижение объема по сравнению с пациентами контрольной группы выявлено в мосту, среднем мозге,
орбитофронтальной, прецентральной,
надкраевой и средней височной извилинах (р < 0,05). Статистически значимые
отличия в объеме мозговой ткани имели сильную связь с клинической выраженностью заболевания у группы пациентов без когнитивных нарушений,
где доминировали акинетико-ригидный
синдром, тремор покоя и постуральная
неустойчивость. При оценке объема
структур головного мозга у каждого
пациента также наблюдалось снижение показателей по сравнению с контрольной группой. Среднее значение и
стандартное отклонение показателей
объема по каждой зоне представлены в
таблице.
Ïîêàçàòåëè îáúåìíûõ çíà÷åíèé â ðàçëè÷íûõ çîíàõ èíòåðåñà, ìì3
Морфологическая структура
головного мозга
Пациенты с БП,
n = 45 (m ± SD)
Пациенты контрольной
группы, n = 15 (m ± SD)
Раскалывающий перелом
латерального мыщелка
14,54 ± 1,38*
15,30 ± 0,19
Мост
13,84 ± 1,45*
14,41 ± 0,26
Гиппокамп
11,20 ± 0,44
11,74 ± 0,15
Таламус
6,57 ± 0,51
7,07 ± 0,18
Хвостатое ядро
4,71 ± 0,56
6,54 ± 0,30
Островок
9,21 ± 1,09
11,13 ± 0,17
Орбитофронтальная извилина
7,82 ± 0,56*
8,69 ± 0,40
Надкраевая извилина
9,88 ± 0,53*
11,03 ± 0,48
Прецентральная извилина
14,76 ± 1,48*
15,98 ± 0,98
Средняя височная извилина
24,66 ± 1,22*
26,17 ± 0,94
* Различия с контрольной группой статистически значимы: p < 0,05.
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
53
Лучевая диагностика
Из данных таблицы видно, что наибольшее снижение объемных показателей более чем на 15–20 % наблюдалось в надкраевой, средней височной и
предцентральной извилинах. Вероятнее
всего, это связано с функцией данных
структур как центров праксиса и построения кинетической мелодии движений.
Все изменения имели преимущественно
билатеральное распространение.
Характеристика изменений, выявленных у больных БП с умеренными
когнитивными нарушениями
Для пациентов с БП, осложненной умеренными когнитивными нарушениями
(средний балл по MMSE 27,9 ± 2,3),
было характерно уменьшение объемных показателей в области орбитофронтальной извилины, гиппокампа, средней
височной и задних отделов поясной извилины, а также в островковой зоне и
базальных ядрах.
В орбитофронтальной извилине эти
изменения выявлены у 12 больных из
17, в средней височной извилине — у
10, в гиппокампе — у 14 человек. В 75 %
случаев эти изменения носили двусторонний характер.
Таким образом, снижение объемных
показателей указанных структур сопровождается выраженным когнитивным
дефицитом, который нередко носит доминирующий характер в клинической
картине заболевания.
Снижение объема структур более чем
на 20 % влекло за собой уменьшение
суммы баллов по ММSE и появление
начальных признаков деменции (p <
0,05).
Патофизиология когнитивных нарушений комплексна и включает нейромедиаторные нарушения (в первую очередь
дефицит дофамина, ацетилхолина, глу54
тамата) с нарушением функциональных
связей между базальными ганглиями и
лобными долями мозга, дегенерацию ассоциативных зон коры, гиппокампа. Поэтому результаты исследования коррелировали как с клинической картиной
заболевания у пациентов с умеренными
когнитивными нарушениями (выраженные зрительно-пространственные
расстройства, нарушения концентрации внимания и мышления при менее
значительных снижениях памяти и лобной дисфункции), так и с результатами
межгруппового анализа данных, согласно которым отмечалось статистически
значимое (р < 0,05) снижение объема в
орбитофронтальной, средней височной
извилинах, гиппокампе и в островковой
зоне (рис. 4, а – г).
У пациентов с минимальными баллами по MMSE наблюдалось самое значительное уменьшение объема в зоне гиппокампа, орбитофронтальной и средней
височной извилинах. Можно предположить, что данный факт позволяет
предсказать развитие деменции у лиц с
умеренным когнитивным дефицитом и
говорить о возможной связи поражения
кортиколимбических отделов головного
мозга с нарушением когнитивных функций, таких, как внимание, планирование, мышление, а также память и способность к обучению.
Характеристика изменений, выявленных
у пациентов с болезнью Паркинсона
без когнитивных нарушений
Для группы пациентов, не имеющих
когнитивных нарушений (средний
балл по MMSE 27,9 ± 2,3), было характерно максимальное снижение объема
более чем на 20 % в надкраевой и предцентральной извилинах (р < 0,05). Эти
результаты были выявлены как при
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Лучевая диагностика
а
б
в
г
Рис. 4. МР-изображения, демонстрирующие снижение объема в островковой зоне (а), гиппокампе (б), орбитофронтальной (в) и средней височной извилинах (г) у пациентов с болезнью Паркинсона с умеренными когнитивными нарушениями по результатам межгруппового анализа (желтым цветом обозначены структуры, где наблюдается снижение объема
серого вещества головного мозга)
межгрупповом, так и при внутригрупповом анализе. В большинстве случаев
данные изменения носили двусторонний характер.
Снижение объемных показателей названных структур головного мозга сопровождалось развитием постуральной
неустойчивости и моторных флуктуаций на фоне доминирующей моторной
неврологической симптоматики. Чем
значительнее было снижение объема в
данных структурах головного мозга, тем
ниже была сумма баллов по УШОБП и
тем более выраженный характер имела
моторная неврологическая симптоматика в клинической картине заболевания.
Результаты внутригруппового анализа
согласовывались с итогами межгруппового анализа у пациентов, в клиничеРАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
ской картине заболевания которых доминировали моторные неврологические
проявления (рис. 5).
Это уточняет роль данных структур
в развитии нарушений взаимодействия
различных нейротрансмиттерных систем, прежде всего дофаминергических
и глутаматергических, связанных с
центральным повреждением и последующими адаптивными изменениями всех
структур, участвующих в генерации и
регуляции движений.
Таким образом, результаты исследования согласуются с современными
представлениями о БП. Включение в
диагностический алгоритм воксельбазированной морфометрии будет способствовать более ранней нозологической диагностике и, возможно, позволит
55
Лучевая диагностика
а
б
Рис. 5. МР-изображения, демонстрирующие снижение объема в прецентральной (а) и надкраевой (б) извилинах у пациентов с болезнью Паркинсона без когнитивных нарушений по
результатам межгруппового анализа (желтым цветом обозначены структуры, где наблюдается снижение объема серого вещества головного мозга), р < 0,05
предсказывать развитие моторных или
психотических осложнений, тем самым
влияя в целом на прогноз заболевания и
контроль проводимого лечения.
Методика VBM является перспективной и информативной для диагностики
БП. Можно с большой долей уверенности предположить, что ее применение в
совокупности с традиционной МРТ позволит расширить диагностические критерии и перейти на качественно новый
уровень диагностики не только БП, но и
других заболеваний, сопровождающихся синдромом паркинсонизма.
Полученные нами данные согласуются с современными представлениями о БП. Выявленное уменьшение
объема в прецентральной и надкраевой
извилинах у пациентов с доминирующим акинетико-ригидным синдромом,
не имеющих когнитивных нарушений,
подтверждает положение о вовлечении
в патологический процесс проекционных сенсомоторных отделов головного
мозга и ассоциативных двигательных
корковых полей.
Установленные атрофические изменения в кортиколимбических и стрио56
паллидарных отделах головного мозга
у пациентов, имеющих когнитивные нарушения, еще раз доказывают полисистемный и полиморфный характер формирования этих нарушений.
Проведенный анализ двигательных
и когнитивных функций подтверждает дисфункцию не только дофаминергической системы, но и других нейромедиаторных систем головного мозга.
Становится очевидным, что воксельбазированная морфометрия может дать
уникальную информацию для прогнозирования таких осложнений БП, как
деменция.
Заключение
Представленное исследование — лишь
начальный этап к практическому использованию
воксель-базированной
морфометрии у пациентов с болезнью
Паркинсона и другими формами паркинсонизма. Поэтому необходимо провести ряд дополнительных углубленных
исследований, в том числе в целях стандартизации полученных показателей
как при отсутствии, так и при наличии
различных патологий головного мозга.
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Лучевая диагностика
Список литературы
1. Артемьев Д. В. Этиология и патогенез
болезни Паркинсона // Рус. мед. журн.
2001. № 1. С. 4–9.
2. Бархатова В. П. Нейротрансмиттерная организация двигательных систем
головного и спинного мозга в норме и
патологии // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2004. № 8.
С. 77–80.
3. Левин О. С., Федорова Н. В., Шток В.
Н. Дифференциальная диагностика
паркинсонизма // Там же. 2003. № 2.
С. 54–60.
4. Левин О. С. Клинико-нейропсихологические и нейровизуализационные аспекты дифференциальной диагностики
паркинсонизма: Автореф. дис. … докт.
мед. наук. М., 2003. 38 с.
5. Литвиненко И. В. Болезнь Паркинсона.
М.: Миклош, 2006. 216 с.
6. Литвиненко И. В. Новые возможности
нейровизуализации в диагностике болезни Паркинсона и синдромов паркинсонизма // Актуальные проблемы
современной неврологии, психиатрии,
нейрохирургии: Матер. конф. СПб.,
2003. С. 56–73.
7. Нодель М. Р., Яхно Н. Н. Недвигательные проявления болезни Паркинсона
и их влияние на качество жизни //
Болезнь Паркинсона и расстройства
движений: Руководство для врачей по
матер. I Нац. конгр. М., 2008. С. 92–94.
8. Beyer M. K. A magnetic resonance imaging
study of patients with Parkinson's disease
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
with mild cognitive impairment and dementia using voxel-based morphometry
// J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2007.
V. 78. № 3. P. 54–59.
Cerebral atrophy in Parkinson's disease
with and without dementia: a comparison
with Alzheimer's disease, dementia with
Lewy bodies and controls // Brain. 2004.
V. 127. № 4. P. 791–800.
Karagulle Kendi A. T. Altered diffusion
in the frontal lobe in Parkinson's disease
// Am. J. Neuroradiol. 2008. V. 29. № 3.
P. 501–505.
Tzourio-Mazoyer N. Automated anatomical labeling of activations in SPM using
a macroscopic anatomical parcellation
of the MNI MRI single-subject brain //
Neuroimage. 2002. V. 15. № 1. P. 273–289.
Regional and global changes in cerebral
diffusion with normal aging / O. Annette
et al. // Am. J. Neuroradiol. 2001. V. 22.
№ 1. P. 136–142.
Summerfield C. Structural brain changes
in Parkinson’s disease with dementia: a
voxel-based morphometry study // Arch.
Neurol. 2005. V. 62. № 2. P. 81–85.
Voxel-based morphometric study of
ageing in 465 normal adult human brains
/ C. D. Good // A. Neur. Image. 2001.
V. 14. № 1. P. 21–36.
White matter involvement in idiopathic
Parkinson’s disease: a diffusion tensor
imaging study / G. Gattellaroa // Am. J.
Neuroradiol. 2009. V. 30. № 6. P. 1222–
1226.
57
Лучевая диагностика
в Главном военном клиническом госпитале
им. академика Н. Н. Бурденко сегодня
Лучевая диагностика в ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь
им. академика Н. Н. Бурденко» Минобороны России имеет более чем столетнюю историю, от момента создания в
госпитале 13 января 1901 г. первой лаборатории для рентгенографии, которая была открыта всего лишь несколько лет после открытия В. К. Рентгеном
(1895) X-лучей.
В 1983 г. в госпитале был создан
штатный Рентгеновский центр, объединивший в себе рентгеновские кабинетыфилиалы при хирургических и терапевтических отделениях под единым
командованием. Большая заслуга в создании единого Рентгеновского центра
госпиталя принадлежит начальнику
рентгеновского отделения полковнику
медицинской службы Дмитриеву Георгию Ивановичу, заслуженному врачу
РФ, лауреату Государственной премии
СССР, который прослужил в госпитале
с 1964 по 1983 г.
Очередные преобразования произошли в 2008–2011 гг., когда отделения
58
Рентгеновского центра были преобразованы в Центр лучевой диагностики,
ПЭТ-КТ центр, Центр рентгенохирургических методов диагностики и лечения.
В настоящее время в состав Центра
лучевой диагностики входят рентгеновское отделение со специализированными кабинетами, оснащенные самой современной цифровой техникой;
отделение компьютерной томографии,
отделение ультразвуковой диагностики с кабинетом малоинвазивных вмешательств под рентгеновским и ультразвуковым контролем, отделение
магнитно-резонансной
томографии.
Рентгеновское отделение явилось, по
сути, правопреемником всего предшествующего опыта разрозненных отдельных кабинетов и отделений лучевой диагностики, существовавших в
госпитале начиная с момента установки первого рентгеновского аппарата.
В настоящее время отделение КТ
(созданное в 1983 г.) оснащено мультиспиральными 4-, 16- и 64-срезовыми
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Фасад главного корпуса ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. академика
Н. Н. Бурденко» Минобороны России
томографами. Выполняются практически все современные методики, в том
числе исследования сердца и сосудов,
проводятся лечебные и диагностические пункции под контролем КТ.
В 1991 г. в рамках Рентгеновского центра создано отделение
УЗдиагностики. Применение УЗИ в диагностике заболеваний внутренних
органов в госпитале началось с 1981 г.,
когда появился первый в Вооруженных
Силах аппарат, работающий в режиме
реального времени. В настоящее время
отделение включает в свою структуру кабинет малоинвазивных вмешательств под рентгеновским и ультразвуковым контролем, что обеспечивает
выполнение инвазивных методик: диагностические пункции, биопсии, дренирование патологических очагов,
пункционные нефростомии, холецистохолангиостомии, склерозирование
кист, термоабляции и др.
В январе 1992 г. в составе Рентгеновского центра официально открыто
первое в Вооруженных Силах РФ отРАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
деление магнитно-резонансной томографии (МРТ). В настоящее время на
оснащении находится аппарат Achiva
(Philips, Голландия) с напряженностью
магнитного поля 1,5 Тл.
С первых дней работы отделения
основным направлением в диагностике было выявление патологических изменений в головном и спинном мозге,
заболеваний и повреждений крупных
суставов, органов брюшной полости и
таза.
В 1992 г. совместно со специалистами нейрохирургического отделения
впервые выполнена диагностическая
пункция опухоли базальных отделов
головного мозга под контролем МРТ.
В настоящее время отделение выполняет весь спектр исследований, включая
сосудистые программы.
Центр сегодня — это свыше 100 человек личного состава, из которых два
доктора медицинских наук, пять кандидатов медицинских наук. Ежегодно на
базе центра выполняется около 300 тысяч различных лучевых исследований.
59
Лучевая диагностика
Ультразвуковая диагностика редких экстракардиальных
осложнений инфекционного эндокардита
(описание клинических наблюдений
и обзор литературы)
Â. Ï. Òþðèí1, Ë. Ñ. Ñèäîðåíêî*, 2
ÔÃÓ «Íàöèîíàëüíûé ìåäèêî-õèðóðãè÷åñêèé öåíòð èì. Í. È. Ïèðîãîâà»
Ìèíçäðàâñîöðàçâèòèÿ Ðîññèè, ã. Ìîñêâà
2
ÔÃÊÓ «Ãëàâíûé âîåííûé êëèíè÷åñêèé ãîñïèòàëü èì. àêàäåìèêà Í. Í. Áóðäåíêî»
Ìèíîáîðîíû Ðîññèè, ã. Ìîñêâà
1
Ultrasound diagnostics of rare noncardiac complications of infective
endocarditis (clinical observations and literature review )
V. P. Tyurin, L. S. Sidorenko
Реферат
Abstract
Цель: оценить частоту выявления экстракардиальных осложнений (микотическая аневризма и
абсцесс селезенки) при инфекционном эндокардите и уточнить значение ультразвукового исследования. Обследовано 230 больных инфекционным эндокардитом (ИЭ) в возрасте от 15
до 86 лет, которые были разделены на 3 группы:
первичный, вторичный и эндокардит протезированного клапана. Микотическая аневризма
(МА) и абсцесс селезенки являются редкими
осложнениями ИЭ, оказывающими неблагоприятное прогностическое влияние в случае несвоевременной диагностики. Экстракраниальные
МА выявляют в 2–5 %. Нередко последним ее
проявлением бывает кровотечение. Летальность
от паренхиматозных кровоизлияний при разрыве МА высока и достигает 80 %. Ультразвуковое
исследование (УЗИ) органов брюшной полости
необходимо назначать всем больным ИЭ, особенно больным с жалобами на боль в животе.
The purpose of the study is to estimate the
frequency of detection of noncardiac complications
among patients with infective endocarditis (IE) and
clarify the importance of ultrasound. We examined
230 patients with endocarditis at the age of 15 to
86. Mycotic aneurysm (MA) and splenic abscess
are rare complications of endocarditis with adverse
prognostic impact in the case of delayed diagnosis.
Extracranial (MA) can be detected in 2–5 %. Quite
often there is a bleeding and lethality at MA rupture
reaches 80 %. МА taped at US and confirmed on an
angiography is subject to surgical treatment that
leads to the decrease of lethality at IE. Abscess of
a lien meets at 1,7–1,9 % of sick IE. Not diagnosed
abscess of a lien before an operation of a prosthetic
repair of the heart valve can lead to development of
the subsequent IE of the artificial valve because of
the existence of an infection center. The picture of a
lien abscess at US depends on the developing stage.
It is possible to tap at repeated researches, signs of
* Сидоренко Любовь Сергеевна, кандидат медицинских наук, врач ультразвуковой диагностики ФГКУ «ГВКГ им. академика
Н. Н. Бурденко» Минобороны России.
Адрес: 105229, г. Москва, Госпитальная площадь, д. 3.
Тел.: +7 (499) 263-53-00.
Электронная почта: lyubov.sidorenko.54@mail.ru
60
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Лучевая диагностика
Выявленная при УЗИ и подтвержденная на ангиографии МА подлежит хирургическому лечению, что ведет к снижению летальности при
ИЭ. Абсцесс селезенки встречается у 1,7–1,9 %
больных ИЭ. Не диагностированный абсцесс
селезенки перед операцией протезирования клапана сердца может привести к развитию в последующем ИЭ искусственного клапана из-за наличия очага инфекции. Абсцессы селезенки могут
развиваться первично у больных септическим
эндокардитом вследствие генерализованной
инфекции высоковирулентным возбудителем.
Картина абсцесса селезенки при УЗИ зависит
от стадии формирования. Признаки трансформации инфаркта селезенки в абсцесс возможно
выявить при многократных контрольных исследованиях. Выявленный при УЗИ абсцесс селезенки является показанием к срочному хирургическому лечению осложнения ИЭ.
transformation of an infarct of a lien in abscess. The
abscess of a lien taped at US is the indication to
urgent surgical treatment of IE complication.
Key words: infective endocarditis, mycotic aneurysm, ultrasound examination, angiography, splenic
abscess, splenectomy.
Ключевые слова: инфекционный эндокардит,
микотическая аневризма, ультразвуковое исследование, ангиография, абсцесс селезенки, спленэктомия.
Актуальность
Диагностика и лечение инфекционного
эндокардита (ИЭ), а также его редких
осложнений (микотические аневризмы
и абсцессы селезенки) являются актуальной проблемой современной медицинской науки [11].
Ультразвуковое исследование (УЗИ)
сердца является единственным распространенным методом прижизненного
выявления морфологического признака
ИЭ — вегетаций на створках клапанов
сердца [10]. Трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография (эхоКГ)
доказывает вовлечение эндокарда в
воспалительный процесс, подтверждая
этим наличие второго большого диагностического признака DUKE-критериев
(1994) диагностики ИЭ. Однако к необходимости проведения УЗИ органов
брюшной полости и сосудов у больных
ИЭ врачи прибегают еще редко.
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Появление данного метода позволило существенно упростить и улучшить
диагностику экстракардиальных проявлений и осложнений ИЭ, таких, как
спленомегалию, инфаркты и абсцессы
паренхиматозных органов, микотические аневризмы.
Инфекционные аневризмы составляют 2,6 % среди всех аневризм [1, 2].
Микотическая аневризма (МА) редкое
осложнение ИЭ. Tufnell в 1853 г. первым
установил связь поражения артерий
брюшной полости с наличием вегетаций
на клапанах сердца и высказал мысль
об эмболическом происхождении аневризм артерий. Термин «микотическая
аневризма» был введен W. Osler для
определения неспецифической аневризмы, связанной со злокачественным эндокардитом. МА могут локализоваться
в стенке аорты, церебральных, абдоми61
Лучевая диагностика
нальных артериях и магистральных артериях конечностей.
МА может развиться вследствие прямой инвазии стенки артерии инфекционными микроорганизмами, эмболической окклюзии vasа vasorum или
отложения иммунных комплексов в сосудистой стенке с развитием локального иммунного воспаления и ослабления
артериальной стенки.
Различают внутричерепную и экстракраниальную локализацию МА. Интракраниальная МА клинически диагностируется в 2–3,1 % (Beard T. et al.,
1992), а на вскрытии — в 5–10 % случаев. Чаще они образуются в дистальных ветвях средней мозговой артерии.
В 20 % наблюдений интракраниальные
МА множественные (Lerner P., 1985).
Первым и нередко последним ее проявлением бывает кровотечение [4, 7, 14].
Летальность от субарахноидальных и
паренхиматозных кровоизлияний при
разрыве МА высока и достигает 80 %.
Экстракраниальные МА выявляют в
2–5 % случаев (Цукерман Г. И., 1999),
чаще в артериях конечностей. Отчасти
это обусловлено лучшей диагностикой в
связи с доступностью места расположения аневризмы клиническому и инструментальному исследованию (Акопян
Л. М. и др., 1986). Иногда МА бывают
множественными и располагаются в церебральных и внечерепных артериях.
В последние годы стало возможным
превентивное хирургическое лечение
церебральных и экстрацеребральных
МА, ведущее к снижению летальности
при ИЭ.
При необходимости выполнения
клапанного протезирования больному
с интракраниальной МА в первую очередь проводят нейрохирургическую
операцию, а затем операцию на сердце
62
(Cкопин И. И., Потапов А. А., Гайтур
Э. И. и др., 1999).
Вместе с тем в доступной литературе имеются лишь единичные описания
(на примере отдельных клинических
случаев), посвященные ультразвуковой
диагностике редких экстракардиальных
осложнений ИЭ.
Абсцесс селезенки также является
редким осложнением ИЭ, оказывающим неблагоприятное прогностическое
влияние в случае несвоевременной диагностики [12, 13]. Не установленный
абсцесс селезенки перед операцией протезирования клапана может привести к
развитию в последующем ИЭ протезированного клапана из-за наличия очага
инфекции [17, 20, 21]. Абсцесс селезенки развивается вследствие нагноения
инфаркта ее или формируется первично
вследствие генерализованной гнойной
инфекции высоковирулентным возбудителем. Около 5 % инфарктов селезенки осложняется развитием абсцесса
(Ting W. и др., 1990).
Абсцесс селезенки является показанием к хирургическому лечению. Возможно, выполнение лапароскопической
спленэктомии может рассматриваться
как альтернатива лапаротомии (Simsir
S. A., 2003).
При УЗИ абсцесс селезенки визуализируется как гипоэхогенное, зачастую
как жидкостное образование неправильной формы, неоднородное по структуре,
с наличием или отсутствием капсулы.
Разнообразие форм абсцесса связано
с определенной стадией его развития.
Для формирующегося абсцесса характерны нечеткие прерывистые контуры.
При сформированном абсцессе стенки
образования становятся более четкими,
неровными, неоднородными по толщине и акустической плотности. Еще более
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Лучевая диагностика
сложна внутренняя структура образования, зависящая от вида, величины,
фазы развития абсцесса и наличия реактивного воспаления. Структура абсцессов может варьировать от анэхогенного
содержимого с эффектом дорзального
усиления до эхопозитивного, сходного с
характеристиками солидного тканевого
образования. В процессе динамического
наблюдения главным диагностическим
критерием является появление жидкостного содержимого с мелкодисперсной взвесью, перемещающейся при изменении положения тела больного, а
также появление пузырьков воздуха в
виде высокоэхогенных включений в его
структуре. Абсцессы селезенки могут
быть единичными и множественными
[5, 15].
Вместе с тем в доступной литературе
имеются лишь единичные публикации
(на примере отдельных клинических
случаев), посвященные ультразвуковой
диагностике рассматриваемых экстракардиальных осложнений ИЭ.
Цель: определение частоты выявления микотических аневризм сосудов
брюшной полости и абсцессов селезенки как редких экстракардиальных
осложнений при УЗИ у больных ИЭ;
уточнение их ультразвуковых критериев диагностики и изменения при динамическом наблюдении.
Материалы и методы
Под наблюдением с 1990 по 2010 г. находилось 230 больных ИЭ (209 мужчин, 21
женщина). Возраст больных колебался
от 15 до 86 лет, средний возраст составил
41 год. Первичный ИЭ диагностирован у
136 (59,1 %) больных, вторичный — у 79
(34,4 %), ИЭ на фоне протезированного
клапана — у 15 (6,5 %). Среди предшествующей врожденной патологии сердРАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
ца преобладал двустворчатый аортальный клапан (28 пациентов). Диагноз
подтвержден на вскрытии у 45 (19,5 %)
больных. Диагностика заболевания
основывалась на DUKE-критериях ИЭ,
предложенных D. T. Durack et al. (1994),
и их модификации J. S. Li et al. (2000).
Всем пациентам проводили общеклинические анализы крови и мочи,
биохимические и бактериологические
исследования крови на стерильность,
эхоКГ на аппаратах Vivid-7 (Seqoya),
контрастную ангиографию для топической диагностики МА, компьютерную
томографию (КТ) для подтверждения
абсцесса селезенки, выявленного при
УЗИ. Органы и магистральные артерии
брюшной полости исследовали на УЗсистемах Aloka-630, Toshiba-140A, HDI5000, LOGIQ P5, Hitachi EUB-7500 методом УЗ-сканирования, конвексным
датчиком частотой 3,5 МГц, с использованием цветового и энергетического
допплеровского картирования. На системе HDI-5000 использовали программы sono-CT и X-ress.
Результаты и их обсуждение
При УЗИ 230 больных ИЭ экстрацеребральные МА диагностировали у 5
(2,2 %) пациентов. Диагноз ИЭ установлен клинически и подтвержден во время
операции протезирования клапана: в 3
случаях митрального, в 2 — аортального (1 — естественный клапан, 1 — механический протез). МА диагностировали
первично при УЗИ и подтвердили ангиографией. Аневризма верхней брыжеечной артерии диагностирована у
2 больных, причем в 1 случае было 2
аневризмы различных ветвей данной
артерии, аневризма селезеночной, плечевой и большеберцовой артерий были
по 1 наблюдению.
63
Лучевая диагностика
Во всех случаях клиническая картина
ИЭ характеризовалась рецидивирующими эмболиями и тромбозами, что может косвенно свидетельствовать в пользу эмболической гипотезы развития
аневризм. У 3 пациентов симптоматика формирования МА появилась через
7–21 день после выполненной операции
протезирования клапана, у 2 других пациентов развитие аневризмы предшествовало клапанной хирургии.
Возможности диагностики МА определяются ее локализацией и размерами:
внечерепное расположение значительно облегчает обнаружение. Основным
клиническим проявлением МА сосудов
брюшной полости являются упорные
боли распирающего характера в месте
формирования патологического образования. При дальнейшем увеличении
размеров аневризмы она становится доступной для пальпации как напряженное
образование обычно округлой формы.
В наших наблюдениях МА пульсировала при локализации на конечностях,
шум над ним не выслушивался. В 2 случаях из 3 аневризмы артерий брюшной
полости заподозрили при пальпации
живота: определялось округлое малоболезненное мягкоэластическое образование размером с куриное яйцо в области
постоянной локализации боли. Срочное
УЗИ органов брюшной полости и этого образования подтвердило наличие
МА. При серошкальной эхографии в
В-режиме аневризма представляла собой мешотчатое или округлое образование с нечеткими стенками гипоэхогенной структуры, ближе к жидкостной
(рис. 1).
При использовании спектральной
допплерографии определялся коллатеральный тип кровотока; при цветовой
допплерографии зафиксирован кровоток
64
Рис. 1. Эхограмма, на которой отмечается
жидкостное образование округлой формы
(в эпигастральной области) размером 3,6 ×
2,9 см — аневризматическое расширение
верхней брыжеечной артерии
с наличием турбулентности в зоне расширения сосуда. В режиме цветового и
энергетического допплеровского картирования признаки наличия тромботических масс выявить не удалось в 3 случаях.
У 2 других пациентов наблюдали пристеночное тромбирование аневризмы.
Примером успешной УЗ-диагностики
и лечения микотических аневризм может служить следующее клиническое наблюдение.
Больной С., 19 лет, поступил в ФГКУ
«ГВКГ им. академика Н. Н. Бурденко»
МО РФ 23.10.1998 г. с клиническим
диагнозом «инфекционный эндокардит
стрептококковой этиологии». Недостаточность митрального клапана.
Из анамнеза известно, что больным
себя считает с конца августа 1998 г., когда было повышение температуры тела до
субфебрильных цифр, боли в крупных
суставах. В июле — августе отмечалась
пиодермия голеней, по поводу которой
находился на стационарном лечении, на
предыдущем этапе, где при эхоКГ выявлены вегетации на митральном клапане,
при бактериологическом исследовании
высевался пиогенный стрептококк, проРАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Лучевая диагностика
водилась антибиотикотерапия (линкомицином и пенициллином) в течение 10
дней. С 6.10.1998 г. отмечались явления
токсической нефропатии: отеки ног,
поясничной области, протеинурия, макрогематурия. Был переведен в ФГКУ
«ГВКГ им. академика Н. Н. Бурденко»
Минобороны России.
При поступлении состояние больного
тяжелое. Кожные покровы и слизистые
бледные, теплые. Петехии в правой подмышечной области. Отечность голеней.
Дыхание жесткое, проводится над всеми
легочными полями, ослаблено слева, над
всей поверхностью левого легкого выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. Пульс ритмичный, до 100
уд/мин, АД — 110/80 мм рт. ст. Границы
относительной сердечной тупости расширены влево на 1 см кнаружи от левой
срединно-ключичной линии. Тоны сердца: на верхушке выслушивается голосистолический шум. Анализы крови при
поступлении от 23.10.1998 г.: СОЭ — 58
мм/ч, Нб — 100 г/л, лейк. — 13,8.10/9
л, пал. — 6, сегм. — 67, лимф. —18. При
поступлении выполнена эхоКГ: умеренная дилатация левого желудочка. В
полости левого предсердия от створок
митрального клапана визуализируются
2 дополнительные подвижные трепещущие эхоструктуры 1,1 и 1,3 см длиной —
вегетации. В проекции краевой зоны
створок определяется еще одна плотная
дополнительная структура размером
0,9 см, пролабирующая в приносящий
тракт левого желудочка, — вегетация.
В проекции хорд митрального клапана
визуализируются плотные подвижные,
с элементами трепетания эхогенные
структуры размерами 0,8 и 0,9 см — конгломерат вегетаций.
23.10.1998 г. выполнено УЗИ селезенки и органов брюшной полости: пеРАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
чень увеличена — правая доля — 15 см,
левая доля — 10,5 см, структура однородная, очаговые изменения не обнаружены. Селезенка размером 12,5 × 5 см,
структура однородная, в среднем отделе определяется гипоэхогенной структуры образование размерами до 1 см,
расцененное как инфаркт. 23.10.1998 г.
выполнено УЗ-дуплексное сканирование магистральных сосудов нижних
конечностей: подколенная артерия слева расширена, просвет неоднородный,
полностью заполнен гетероэхогенными
включениями, при ЦДК не прокрашивается, кровоток не регистрируется —
окклюзирующий тромбоз левой подколенной артерии. Проводилась антибактериальная терапия.
Однако 31.10.1998 г. у больного имел
место болевой приступ в параумбиликальной области, отмечалось повышение уровня диастазы крови и мочи,
данных о наличии острого панкреатита
не получено, болевой синдром не рецидивировал.
5.11.1998 г. выполнено УЗИ: дистальнее (на 5 см) от места отхождения верхней брыжеечной артерии от брюшного
отдела аорты определяется аневризматическое расширение диаметром 3,6 ×
2,9 см на протяжении до 2,7 см — аневризма верхней брыжеечной артерии.
6.11.1998 г. проведено ангиографическое исследование: в средней трети верхней брыжеечной артерии определяется
аневризматическое образование округлой формы, частично тромбированное.
Дистальные отделы верхней брыжеечной артерии без нарушения проходимости (рис. 2, а, б).
Консилиумом врачей принято решение об оперативном лечении по неотложным показаниям МА верхней брыжеечной артерии. Операция выполнена
65
Лучевая диагностика
а
б
Рис. 2. Ангиограммы, на которых в средней трети верхней брыжеечной артерии (а)
определяется аневризматическое образование, частично тромбированное (стрелка),
дистальные отделы верхней брыжеечной
артерии (б) без изменений (стрелка)
6.11.1998 г. При ревизии брюшной полости в брыжейке тонкой кишки (на
расстоянии 10 см от брыжеечного края
кишки) обнаружено округлой формы
эластичной консистенции пульсирующее образование диаметром 4 см. Выделена верхняя брыжеечная артерия с
участком аневризматического расширения. Было решено выполнить резекцию
аневризмы с аутовенозной пластикой
артерии участком большой подкожной
вены. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 6-е сут после
операции (12.11.1998 г.) появились боли
в правой поясничной области, в крови
лейкоцитоз до 11–12 тыс.
Несмотря на проводимую терапию,
боли в животе сохранялись. 17.11.1998 г.
сделана КТ органов брюшной полости
и почек: в правой почке, под корковым
слоем среднепередних отделов, определялся участок повышенной плотности (+ 65 ед. Н), размером до 6 мм в
поперечнике. Учитывая клинические
данные и результаты КТ у больного, вероятнее всего, имел место инфаркт правой почки. Учитывая дальнейшее разрушение створок митрального клапана
66
и повторные тромбоэмболии, больному
показано протезирование митрального клапана. После проведения соответствующей подготовки 30.11.1998 г.
больному выполнено протезирование
митрального клапана. Послеоперационный период протекал на фоне миоперикардита, выявлена пневмония в нижней доле справа. На фоне проводимой
терапии состояние стабилизировалось,
нормализовались температура тела,
показатели анализов крови. Пациент
в удовлетворительном состоянии выписан из госпиталя 10.01.1999 г. В приведенном случае наблюдали редкую
локализацию МА. T. Beard (1992) ни
у одного из 285 больных ИЭ не отметил МА абдоминальных артерий. МА
верхней брыжеечной артерии была небольшого размера и не пальпировалась.
Диагностика аневризмы осуществлена
лишь с помощью УЗИ и подтверждена
ангиографией.
Кроме того, нами диагностированы
абсцессы селезенки у 5 (2,1 %) из 230
больных ИЭ. У 2 пациентов абсцессы
были множественными: по 3 и 4 абсцесса соответственно. У всех больных диагностирован первичный ИЭ. Абсцессы
селезенки выявлены при УЗИ.
Демонстрирует своевременную прижизненную диагностику абсцесса селезенки следующее клиническое наблюдение.
Больной У., 52 года, поступил в ФГКУ
«ГВКГ им. академика Н. Н. Бурденко»
Минобороны России 22.12.1994 г. с жалобами на субфебрильную температуру,
редкий кашель, одышку при физической
нагрузке.
Заболел в ноябре 1994 г., когда повысилась температура тела до 37,5 °С, сохранявшаяся до поступления в стационар. В госпитале на основании наличия
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Лучевая диагностика
лихорадки до 38 °С, систолодиастолического шума, увеличения селезенки,
выявления вегетаций на аортальном
клапане при эхоКГ диагностирован первичный ИЭ с поражением аортального
клапана.
Анализы крови от 23.12.1994 г.: гем. —
118 г/л, эр. — 3,86 × 1012/л, лейк. — 11,1
× 109/л, СОЭ — 50 мм/ч, пал. — 4 %,
сегм. — 77 %, лимф. — 16 %, мон. — 3 %.
Из венозной крови в 5 посевах получен
рост зеленящего стрептококка, чувствительного к ампициллину. На 3 сут применения ампициллина (8 г/сут) с аминогликозидом стойко нормализовалась
температура тела.
В связи с наличием умеренных болей
в левом подреберье 27.12.1994 г. выполнено УЗИ: селезенка размером 13,6 × 6,3
см, структура паренхимы однородная, в
среднем отделе определялось образование неправильной формы, гипоэхогенной структуры, размером 4,6 × 4,3 см.
При контрольном УЗИ 16.01.1995 г.
селезенка увеличилась в размерах до 16 ×
7 см, а эхонегативное образование —
до 9 × 8 × 6,5 см, с четкими контурами,
наличием жидкостного включения. Заподозрен абсцесс селезенки, в связи с
чем дополнительно выполнена КТ: в
средней части селезенки образование
округлой формы размером 11 × 8,5 см,
плотностью до + 6 ед. Н, с четкими контурами. Образование не изменило плотность после внутривенного введения
контрастного вещества. При аспирационной биопсии удалено 15 мл густой
жидкости темно-коричневого цвета с
легким гнилостным запахом. Цитограмма аспирационной жидкости: элементы
воспаления с преобладанием сегментоядерных нейтрофилов. Таким образом,
КТ-исследование подтвердило диагноз
абсцесса селезенки (рис. 3).
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Рис. 3. Компьютерная томограмма: абсцесс
селезенки овальной формы, с четкими контурами и наличием капсулы. В полости абсцесса определяется пункционная игла (стрелка)
В связи с деструкцией аортального
клапана (по данным эхоКГ), приведшей
к развитию сердечной недостаточности,
были показания к хирургической коррекции порока сердца. Первым этапом
решено провести спленэктомию — для
исключения возможного инфицирования искусственного клапана, а затем выполнить протезирование клапана.
26.01.1995 г. произведена спленэктомия; на операции: к верхнему полюсу
селезенки фиксирована прядь большого сальника, наружная поверхность ее
интимно спаяна с диафрагмой грубыми
швартами.
Селезенка была выделена и удалена.
В верхней ее трети имеется полость
размером 7 × 2 × 4 см. Гистологическое
исследование: гиперплазированная селезенка с участком нагноившегося инфаркта (рис. 4, а, б).
После операции продолжена прежняя антибактериальная терапия. Рана
зажила первичным натяжением. При
контрольной эхоКГ выявлены вегетации и на митральном клапане.
20.02.1995 г. больной в удовлетворительном состоянии, с нормальной тем67
Лучевая диагностика
а
б
Рис. 4. Фотографии макропрепарата селезенки: абсцесс в центре (а); на разрезе абсцесс с капсулой (б)
пературой тела выписан из госпиталя
для амбулаторного лечения.
Повторная госпитализация через 3
недели. 21.03.1995 г. выполнена операция протезирования клапанов дисковыми протезами в условиях искусственного кровообращения, фармакохолодовой
кардиоплегии и общей гипотермии до
25 °С. Послеоперационный период протекал без осложнений. В удовлетворительном состоянии пациент выписан из
госпиталя для амбулаторного лечения.
В приведенном клиническом наблюдении развитие абсцесса заподозрили по
увеличению размеров селезенки и ее инфаркта и появлению значительного жидкостного компонента при УЗИ (рис. 5).
Своевременно проведенное оперативное лечение абсцесса селезенки и ИЭ
позволило продлить жизнь пациенту.
В этих случаях возможно выполнение
лапароскопической спленэктомии как
альтернативы лапаротомии (Simsir S. A.,
2003).
При септическом ИЭ, вызванном
высоковирулентным
возбудителем,
возможна УЗ-визуализация первично
развившегося абсцесса селезенки (без
инфаркта) при повторных исследованиях [6, 18].
68
При УЗИ абсцесс селезенки визуализируется как гипоэхогенное жидкостное
образование неправильной формы, неоднородной структуры. Разнообразие
формы абсцесса связано с определенной
стадией его развития.
Для формирующегося абсцесса характерны нечеткие прерывистые контуры. При сформированном абсцессе
стенки образования становятся более
четкими, неровными, неоднородными
по толщине и акустической плотности.
Еще более сложна внутренняя структура образования, зависящая от вида, величины, фазы развития абсцесса и наличия реактивного воспаления в виде
соединительнотканной структуры вокруг. Структура абсцессов может варьировать от анэхогенного содержимого
с эффектом дистального усиления до
эхопозитивного, сходного с характеристиками солидного тканевого образования. В процессе динамического наблюдения главным диагностическим
критерием является появление жидкостного содержимого мелкодисперсной структуры, перемещающееся при
изменении положения тела больного и
Рис. 5. Эхограмма: в области верхнего
сегмента селезенки определяется неоднородной структуры, неправильной формы
жидкостное образование размером 4,4 см в
диаметре — абсцесс селезенки
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Лучевая диагностика
компрессии датчиком, а также появление пузырьков воздуха в виде высокоэхогенных включений в его структуре
(рис. 6, а, б).
Все пациенты с абсцессами селезенки
были успешно прооперированы до операции протезирования клапана, в 1 случае выполнена симультантная операция.
Таким образом, полученные данные
позволяют сформулировать следующие
УЗ-симптомы возникновения абсцесса
селезенки, позволяющие провести дифференциальную диагностику с ее инфарктом:
1 — увеличение размера самой селезенки и объема инфаркта при исследовании в динамике;
2 — появление неоднородного жидкостного содержимого мелкодисперсной структуры в ранее визуализированном инфаркте.
Отдельно от случаев развития абсцесса
селезенки нами обследовано 3 (1,3 %)
из общего количества больных ИЭ, с
наличием жидкостных образований в
селезенке (2 мужчин и 1 женщина). Все
пациенты поступали с направительным
диагнозом ИЭ, с поражением различных клапанов, абсцесс селезенки.
При УЗИ у 1 больной в селезенке
определялось жидкостное образование
округлой формы, с четкими контурами,
размером 25 × 20 мм, структура которого не изменялась до и после операции
протезирования клапана, что позволило диагностировать кисту селезенки.
У 2 больных при поступлении выявлены
инфаркты селезенки с наличием жидкостных компонентов, причем у 1 пациента инфаркт занимал всю верхнюю
половину органа. При многократных
контрольных исследованиях жидкостный компонент в структуре инфаркта
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
а
б
Рис. 6. Эхограммы: участок пониженной
эхогенности — инфаркт селезенки — в верхнем сегменте размером 6,5 см (а); тот же
инфаркт селезенки с появлением жидкостного компонента размером 2,7 × 2,1 см —
абсцесс (б)
селезенки в размерах не изменился, что
позволило диагностировать инфаркт селезенки с кистозной дегенерацией.
Таким образом, УЗИ является высокоэффективным методом диагностики
(на ранних этапах возникновения) МА
и абсцесса селезенки, по нашим данным,
сопоставимым с результатами КТ.
Однако УЗИ является более доступным, менее обременительным для пациента и менее дорогостоящим методом
исследования, который можно повторять многократно без риска облучения
пациента.
При УЗИ больных ИЭ необходимо
исследовать не только паренхиматозные органы, но и магистральные сосуды. УЗ-диагностика экстракраниальной
МА или абсцесса селезенки является
показанием к срочному хирургическому
лечению осложнений ИЭ.
Список литературы
1. Акопян Л. М., Казанчян П. О., Жадовская В. М. и др. Инфекционный эндокардит с микотической аневризмой и
повторными тромбоэмболиями // Тер.
архив. 1986. № 10. С. 54, 55.
2. Виноградова Т. Л., Чипигина Н. С., Озерецкий К. С. и др. Тромбоэмболические
69
Лучевая диагностика
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
70
осложнения при подостром инфекционном эндокардите // Вестн. РГМУ.
2005. № 8. С. 48–54.
Гржимоловский А. В., Шутов С. А., Карагюлян С. Р., Данишян К. И. Лапароскопически ассистированная спленэктомия // Анналы хир. гепатологии.
2008. № 2. С. 17–21.
Каримов Ш. И., Турсунова Б. З., Арустамова М. Н., Боровский С. П. Полиорганная септическая эмболия с развитием
острого нарушения мозгового кровообращения и микотической аневризмой
верхней брыжеечной артерии // Ангиология и сосудистая хирургия. 2005.
Т. 11. № 2. С. 129, 130.
Рыбакова М. К. Редкие осложнения инфекционного эндокардита // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2004. № 3. С. 128–130.
Cкопин И. И., Потапов А. А., Гайтур
Э. И. и др. Хирургическое лечение клапанного инфекционного эндокардита,
осложненного церебральной микотической аневризмой // Грудная сердечнососудистая хирургия. 1999. № 5. С.
76–78.
Тюрин В. П. Инфекционные эндокардиты. М., 2002. С. 14–19, 38, 121–124.
Тюрин В. П., Сидоренко Л. С., Рябов А. Л.
и др. Абсцессы селезенки при инфекционном эндокардите // Вестн. Нац. мед.хир. центра им. Н. Н. Пирогова. 2011.
Т. 6. № 2. С. 28–32.
Ультразвуковая диагностика в абдоминальной и сосудистой хирургии / Под
ред. Г. И. Кунцевич. Минск: Кавалер
Паблишерс, 1999. 256 с.
Федченко В. П., Федченко А. В. Спонтанный разрыв аневризмы селезеночной
артерии как редкий источник внутрибрюшного кровотечения // Хирургия.
2005. № 2. С. 64.
11. Цукерман Г. И. Хирургическое лечение
клапанного инфекционного эндокардита в активной стадии // Врач. 1999.
№ 4. С. 15–17.
12. Щупакова А. Н., Литвякова А. М. Клиническая ультразвуковая диагностика.
Минск: Книжный дом, 2004. С. 301–
308.
13. Юренев П. Н. Абсцесс селезенки при
затяжном септическом эндокардите //
Клин. мед. 1939. № 6. С. 113–114.
14. Beard T., Hannachi N., Mebbel I. et al.
Complication vasculaires dans l’endocardite infectieuse // Ann. Cardiol. Angeol. 1992. V. 41. P. 127–135.
15. Baddour L. M., Wilson W. R., Bayer A. S.
et al. Infective endocaditis diagnosis,
antimicrobial therapy and management
of complications // Circul. 2005. V. 111.
P. 3167–3184.
16. Johnson J. D., Raff M. J., Barnwell P. A.,
Chun C. H. Splenic abscess com-plicating
infectious endocarditis // Arch. Intern.
Med. 1983. V. 143. P. 906–912.
17. Lerner P. Neurologic complications of
infective endocarditis // Med. Clin.
North Am. 1985. V. 69. P. 385–398.
18. Simsir S. A., Cheeseman S. H., Lancey R. A.
et al. Staged laparoscopic splenectomy
and valve replacement in splenic abscess
and infective endocarditis // Ann. Thorac.
Surg. 2003. V. 75. P. 1635–1637.
19. Ting W., Silverman N. A., Arzuman D. A. et
al. Splenic septic emboli in endocarditis
// Circul. 1990. V. 82. P. 105–109.
20. Urrutia M., Mergo P. J., Ros L. H. et al.
Cystic masses of the spleen: radiologicpatologic correlation // Radiograph.
1996. V. 16. № 1. P. 107–129.
21. Yoshikai M., Kamachi M., Kobayashi K. et
al. Splenic abscess associated with active
endocarditis // Jpn. J. Torac. Cardiovasc.
Surg. 2002. V. 50. P. 478–480.
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Лучевая диагностика
в 3 Центральном военном клиническом
госпитале им. А. А. Вишневского
История службы лучевой диагностики
в ФГКУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А. А. Вишневского» Минобороны России начинается
со дня его открытия — 20 июня 1968 г.
Сегодня в госпитале функционирует один из самых крупных и известных
центров лучевой диагностики в структуре лечебных учреждений Вооруженных
Сил Минобороны России.
Руководит центром доктор медицинских наук, профессор, заслуженный
врач РФ Алексей Алексеевич Дмитращенко.
Центр представлен девятью отделениями:
— рентгенологическое отделение с кабинетами урографических исследований, маммографии и кабинетом
операционного отделения;
— рентгенологическое отделение с кабинетами рентгенотерапии, отделения челюстно-лицевой хирургии,
остеоденеситометрии и приемного
отделения;
— отделения ультразвуковой диагностики № 1 и 2;
— отделения компьютерной томографии № 1 и 2;
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
ФГКУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А. А. Вишневского» Минобороны России, хирургический корпус
— отделение магнитно-резонансной
томографии № 1 и 2;
— отделение радиоизотопной диагностики с кабинетом эмиссионной
компьютерной томографии.
Большое внимание уделяется научному анализу накопленного опыта. Только
за последние годы сотрудниками центра и под их руководством выполнены
и защищены 8 докторских и 17 кандидатских диссертаций, опубликовано 18
монографий, 12 учебно-методических
пособий, более 500 статей и других публикаций. Широко ведется преподавательская работа в сотрудничестве с рядом московских медицинских вузов и
учебных кафедр.
71
Лучевая диагностика
Трехмерная контрастная магнитно-резонансная
ангиография в диагностике окклюзионно-стенотических
поражений артерий нижних конечностей
Ñ. À. Áåëÿêèí, À. À. Äìèòðàùåíêî*, Î. Â. Ïèí÷óê, À. È. Ôèëàòîâ, À. Â. Ñêðèïíèêîâ
ÔÃÊÓ «3 Öåíòðàëüíûé âîåííûé êëèíè÷åñêèé ãîñïèòàëü èì. À. À. Âèøíåâñêîãî»
Ìèíîáîðîíû Ðîññèè, ã. Êðàñíîãîðñê, Ìîñêîâñêàÿ îáëàñòü
Three-dimensional contrast enhanced magnetic resonance angiography
in obstructive and stenotic lesions of lower extremities arteries diagnostics
S. A. Belyakin, A. A. Dmitraschenko, O. V. Pinchuk, A. I. Filatov, A. V. Skripnikov
Реферат
Abstract
В статье приводится опыт применения трехмерной контрастной магнитно-резонансной ангиографии (МРА) в обследовании 412 больных с
окклюзионно-стенотическими поражениями артерий нижних конечностей. МРА применялась
как самостоятельный диагностический метод,
так и в сочетании с рентгеноконтрастной ангиографией (РКА). В зависимости от клинических показаний изменялась последовательность
применения МРА и РКА, что дало возможность
оптимизировать алгоритм обследования больных с заболеваниями артерий нижних конечностей. На основании анализа полученных
результатов установлена высокая информативность МРА в диагностике изучаемой патологии.
Преимуществами МРА в сравнении с РКА являлись возможность объемной реконструкции артериального русла, более детальная визуализация артерий голени и стопы, отсутствие лучевой
нагрузки, меньшая токсичность контрастного
The article deals with our experience in application
of three-dimensional contrast enhanced magnetic
resonance angiography (CE-MRA) used in the
examination of 412 patients with obstructive
and stenotic lesions of lower extremities arteries.
CE-MRA was applied both as independent
method and together with X-ray angiography.
According to clinical symptoms we changed the
succession of above mentioned methods. It gave
us the opportunity to optimize the algorithm
used in the examination of the patients suffering
from obstructive and stenotic lesions of lower
extremities arteries. On the basis of the derived
results the efficiency of CE-MRA in the diagnostics
of the pathology under study has been proved. The
advantages of CE-MRA in comparison with X-ray
angiography are the following: the possibility of
three-dimensional reconstruction of arterial tree,
more detailed visualization of distal leg and foot
arteries, absence of ionizing radiation, applying
* Дмитращенко Алексей Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор, начальник Рентгеновского центра ФГКУ «3
Центральный военный клинический госпиталь им. А. А. Вишневского» Минобороны России.
Адрес: 143420, Московская обл., Красногорский р-н, п/о Архангельское, 3 ЦВКГ.
Тел.: +7 (495) 564-61-22.
Электронная почта: ale.ale@mail.ru
72
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Лучевая диагностика
вещества, отсутствие необходимости катетеризации артериального русла. К недостаткам относились преувеличение степени стеноза сосуда
при измененном кровотоке, отображение ложных стенозов и окклюзий сосудов из-за артефактов от металлических стентов и синтетических
нитей, отсутствие способности визуализировать
сосудистую стенку и обызвествления.
less toxic contrast medium, absence of necessity for
catheterization of arterial tree. The shortcomings
of the method are the following: overstatement of
stenotic extent when bloodstream was accelerated,
representation of false obstructive and stenotic
lesions because of metallic stents and synthetic
threads artifacts, inability to render alteration in
vascular wall such as calcifications.
Ключевые слова: магнитно-резонансная ангиография, рентгеноконтрастная ангиография артерии нижних конечностей, болюсное контрастирование.
Key words: magnetic resonance angiography, X-ray
angiography, lower extremities arteries, bolus contrast study.
Актуальность
Основными причинами поражения артериального русла нижних конечностей
являются атеросклероз, тромбангиит и
диабет. Дальнейший прогресс лечения
этих заболеваний во многом связан с
внедрением новых высокоинформативных диагностических методик, позволяющих выбрать оптимальный метод
лечения и избежать тактических ошибок. Проблема точной и своевременной
диагностики остается актуальной как в
связи с возросшим количеством больных, так и с остающимся большим процентом неудовлетворительных результатов лечения [2, 5].
В диагностике сосудистой патологии применяется ряд лучевых методов,
с помощью которых оцениваются различные стороны функционально-морфологических изменений. Однако каждый из этих методов не всегда позволяет
достаточно достоверно и быстро поставить диагноз и определить тактику лечения. В арсенале методов лучевой диагностики патологии артерий нижних
конечностей все более прочные позиции
занимает МРА. Внедрение в технологию получения магнитно-резонансных
изображений синхронных фазовых катушек и сверхбыстрых последовательРАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
ностей позволило в последние годы
исследовать артерии нижних конечностей за короткое время и с небольшим
количеством парамагнитного контрастного вещества [1, 3, 9,]. Этот технологический прорыв дал возможность получения контрастных изображений
с высоким разрешением, которые по
качеству сравнимы с изображениями,
получаемыми при РКА. Несмотря на
то что МРА еще нуждается в дальнейших технико-методологических улучшениях и более строгой оценке ее диагностической точности, она уже сейчас
ограничивает сферу применения РКА,
а некоторыми авторами [10, 11] позиционируется как метод выбора для неинвазивной диагностики патологии
артерий нижних конечностей. Среди
нескольких применяемых методик исследования в настоящее доминирует
трехмерная МРА с болюсным введением
парамагнитного контрастного вещества.
МР-изображения сосудов нижних конечностей, полученные с помощью этой
методики, характеризуются особенностями, которые недостаточно полно отражены в отечественной и зарубежной
литературе [1, 4, 6, 8]. Относительно эффективности МРА при изучаемой пато73
Лучевая диагностика
логии также имеются противоречивые
данные. Поэтому до сих пор окончательно не определена ее роль в комплексном
применении с РКА при обследовании
этой категории больных [4, 7, 10].
Цель: совершенствование лучевой
диагностики и лечения окклюзионностенотических заболеваний артерий
нижних конечностей на основе рационального применения МРА с болюсным
контрастированием.
Материалы и методы
Обследовано 412 пациентов с поражениями артерий нижних конечностей
различной степени тяжести. Возраст
больных колебался от 42 до 87 лет. Соотношение мужчин и женщин составило 8,5 : 1. Из обследованного контингента 135 (32,8 %) больных перенесли
хирургическую реваскуляризацию (открытая операция и/или рентгеноэндоваскулярное вмешательство). МРА
применялась как самостоятельный диагностический метод (104 наблюдения —
25,2 %), так и в сочетании с РКА (308
наблюдений — 74,8 %). Исследования
выполнялись на магнитно-резонансном
томографе «Магнетом Соната Маэстро
класс» четвертого поколения с плотностью магнитного потока 1,5 Tл, производительностью градиентов 40 мТл/м
и скоростью нарастания градиентов 200
Тл/м/с.
Применялась методика трехмерной контрастной МРА артерий таза и
нижних конечностей, по официальной номенклатуре — 3D CEMRA (3
Dimensional Contrast Enhanced Magnetic
Resonance Angiography), которая имела
ряд особенностей. Пациента укладывали на столе томографа в положении на
спине, руки располагались над головой
или на груди. С целью проекционного
74
выравнивания уровня бедренной, подколенной артерий и артерий голеней
ноги пациента укладывались таким образом, чтобы колени располагались чуть
выше горизонтальной плоскости, проходящей через головки бедренных костей.
Для этого колени и пяточные области
приподнимались мягкими подкладками. Двигательные артефакты исключались фиксацией ног пациента мягкими
лямками. Такая укладка пациента обеспечивала минимальный объем мягких
тканей в переднезаднем направлении и
учитывала изгиб общей бедренной артерии на уровне головки бедра кпереди,
а подколенной артерии на уровне одноименной ямки — кзади.
Поскольку термин «МРА нижних конечностей» подразумевает оценку состояния инфраренального отдела аорты,
подвздошных, бедренных, подколенных
артерий, а также артерий голеней и стоп,
для полноценного охвата всей области
интереса одновременно использовались
две туловищные катушки для аортобедренного и бедренно-подколенного
сегментов и одна головная — для
подколенно-стопного, которые ориентировались вдоль длинной оси пациента. Использовался синхронно-фазовый
режим.
Исследование проводилось в три этапа. Характеристика этапов сканирования представлена в табл. 1.
Каждый этап включал сканирование
трех зон интереса для выделения соответствующих сегментов артериального русла нижних конечностей: аортобедренного, бедренно-подколенного и
подколенно-стопного. Сканирование на
каждом из трех этапов осуществлялось
за один проход при задержанном дыхании пациента. Движение стола происходило автоматически.
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Лучевая диагностика
Ò àá ë è ö à 1
Õàðàêòåðèñòèêà ýòàïîâ ñêàíèðîâàíèÿ ïðè ïðîâåäåíèè òðåõìåðíîé êîíòðàñòíîé
ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíîé àíãèîãðàôèè àðòåðèé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé
Этап и режим
сканирования
Цель этапного
сканирования
Направление движения стола томографа
Позиции стола
томографа, см
I — режим
«локолайзера»
Определение и коррекция
границ зон интереса
Краниальная
0, 35, 70
II — режим
«маски»
Получение нативной
картины для последующей
субтракции
Краниальная
0, 35, 70
III — режим
болюсного
контрастирования
Получение суммарной
картины нативного и контрастного изображений
для последующей субтракции
Краниальная
0, 35, 70
I этапом являлось сканирование в режиме «локолайзера» для определения и
коррекции границ зон интереса.
II — сканирование всей области исследования без введения контрастного
вещества для получения «маски».
III этап — болюсного контрастирования — сканирование после внутривенного болюсного введения контрастного
вещества.
В качестве последнего применялись
препараты омнискан или дотарем 0,5
ммоль/мл из расчета 0,2 мл на кг массы
тела. Весь расчетный объем контрастного вещества вводился с помощью автоматического инъектора в локтевую или
подключичную вены со скоростью 2
мл/с с последующим введением физиологического раствора. Однократное введение контрастного вещества обеспечивало поэтапное сканирование всей зоны
кровоснабжения нижних конечностей.
Осложнений при введении контрастного вещества (омнискан, дотарем) не
отмечалось. В ряде наблюдений возникала необходимость в проведении поРАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
вторного сканирования ключевых зон
сосудистого русла для диагностически
значимого отображения патологических
изменений.
Параметры сканирования II и III этапов исследования представлены в табл. 2.
Для охвата всей области исследования использовалась коронарная проекция. Толщина среза подбиралась в зависимости от индивидуальных размеров
пациента, при этом ориентиром служили
сосуды, визуализируемые в аксиальной
плоскости. Продолжительность сканирования одной последовательности составляла 15–25 с в зависимости от толщины
среза. Применялся режим однофазного
сканирования всех 3 сегментов области
исследования с автоматическим перемещением стола томографа для точного
совпадения сегментов сканирования в
режимах «маски» и болюсного контрастирования. Осуществлялось частичное
наложение пограничных участков.
Постпроцессорная обработка полученных данных производилась на рабочей станции, оснащенной програм75
Лучевая диагностика
Ò àá ë è ö à 2
Ïàðàìåòðû ñêàíèðîâàíèÿ ïðè âûïîëíåíèè òðåõìåðíîé êîíòðàñòíîé
ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíîé àíãèîãðàôèè àðòåðèé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé
Параметр сканирования
Последовательность (Pulse Sequence)
Показатель
3D FS (трехмерная, с подавлением жира)
Поле изображения (FOV)
400 мм
Время повторения (TR)
2,5 мс
Время эхо (TE)
0,98 мс
Угол наклона (FA)
Толщина среза
Слэб
Ориентация срезов
20°
1–2 мм
64
Коронарная
Матрица
256 × 192
Катушка
Туловищная, головная
Время сканирования
мой Syngo версии 2044А, и включала
выполнение субтракции изображений,
выполненных в режиме «маски», и реконструкцию трехмерных изображений
с использованием программы MIP (восстановление проекций по максимальной
интенсивности сигнала). Три различных
поля обзора планировались и проводились поэтапно. Поэтому изображения
выводились не в виде полного набора
данных, а по частям. Объединение трех
групп изображений не использовалось
из-за отсутствия соответствующего программного обеспечения. Трехмерная
МР-картина сосудов нижних конечностей для демонстрации представлялась
в виде трех разрозненных изображений
сегментов артериального русла нижних конечностей — аортобедренного,
бедренно-подколенного и подколенностопного. При этом имелась возможность вращения каждого объемного
изображения вокруг продольной оси пациента.
76
15–25 с
Результаты и их обсуждение
Во всех наблюдениях при МРА удалось
добиться адекватной визуализации магистрального сосудистого русла нижних
конечностей, включая артерии стопы.
Артериальные сосуды визуализировались как высокоинтенсивные трубчатые структуры с четкими контурами и
однородным отображением кровотока
на фоне низкоинтенсивных окружающих тканей. Четко отображались инфраренальная часть брюшной аорты
и ее бифуркация, общие, наружные и
внутренние подвздошные артерии, общие, поверхностные и глубокие бедренные артерии, подколенные артерии,
передняя и задняя большеберцовые и
малоберцовая артерии, артерии стопы
с дифференциацией дуги стопы. Визуализация артерий более мелкого калибра
была затруднена.
МРА в диагностике патологических
изменений артерий нижних конечностей применялась как самостоятельный
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Лучевая диагностика
диагностический метод, так и в сочетании с РКА. Показания к МРА и РКА в
зависимости от последовательности их
проведения представлены в табл. 3.
Ò àá ë è ö à 3
Ïîêàçàíèÿ ê ÌÐÀ è ÐÊÀ â çàâèñèìîñòè îò ïîñëåäîâàòåëüíîñòè èõ ïðîâåäåíèÿ
Последовательность
применения методов
Показания
Выполнение МРА по
результатам РКА
1. Недостаточная ангиографическая визуализация дистального
сосудистого русла.
2. Сложное сосудистое поражение, требующее многопроекционного визуального анализа
Выполнение МРА без
применения РКА
1. Оценка состояния дистального сосудистого русла нижних
конечностей.
2. Динамический контроль состояния шунтов.
3. Выраженная клиническая картина ишемии нижних конечностей с тяжелой сопутствующей патологией.
4. Составление плана РЭВ-вмешательства (сосудистый доступ,
уровень и выраженность стеноза, объем реконструкции)
Выполнение РКА по
результатам МРА
1. Выявление при МРА сосудистого поражения, требующего
хирургической реваскуляризации.
2. Недостаточная информативность МРА, обусловленная особенностями метода
Представленные в табл. 3 данные и
полученные результаты обоих исследований послужили основанием для распределения больных на 3 группы.
Первую группу составили больные
(176 человек – 42,7 %), у которых МРА
была выполнена после РКА. Показанием для проведения МРА являлась недостаточная информативность результатов РКА в оценке состояния изучаемых
артерий. Такая необходимость возникала, в частности, в диагностике поражений дистального отдела артериального
русла нижних конечностей, а именно голеней и стоп. При РКА просвет этих артерий визуализировался неотчетливо, и
возникали сомнения в их проходимости.
МРА же всегда представляла отчетливое
изображение артерий этого уровня, что
позволило во всех наблюдениях правильно поставить диагноз (рис. 1, а, б).
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
В первую группу вошли также пациенты с прогрессивным течением атеросклероза, у которых были осуществлены
неоднократные хирургические вмешательства с выполнением экстраанатомических реваскуляризирующих реконструкций артериального русла нижних
конечностей. Сложность полученной
при этом объемной картины артериального дерева часто симулировала повторную патологию реконструированных
сосудов. Для разрешения таких трудных
в диагностическом отношении случаев
применение только РКА было недостаточным. Для верификации анатомических взаимоотношений после перенесенных неоднократных вмешательств
на сосудистом русле применялась МРА.
Она представляла трехмерную картину
сосудов в зоне операции в различных,
произвольно выбранных проекциях, что
77
Лучевая диагностика
а
б
Рис. 1. Облитерирующий
атеросклероз
артерий нижних конечностей. Визуализация дистального артериального русла
голени. Преимущество МРА в качестве
визуализации патологических изменений
в сравнении с РКА: а — фрагмент РКангиограммы: просвет верхней трети задней
большеберцовой артерии правой голени
визуализируется неотчетливо (стрелки);
б — МР-ангиограмма подколенно-стопного
сегмента артерий правой нижней конечности: визуализация артерий правой голени
четкая, просвет верхней трети задней большеберцовой артерии проходим с наличием
умеренно выраженных пристеночных деформаций (стрелки)
позволяло оценить конфигурационные
особенности наложения сосудистых
анастомозов (рис. 2, а — г).
Во вторую группу (102 человека —
24,8 %) включены больные, у которых
МРА применялась как самостоятельный
метод оценки состояния артерий нижних конечностей, результаты которого
оказались достаточными для принятия
решения о тактике дальнейшего лечения. Это касалось пациентов, состояние
которых по данным МРА не требовало
хирургического лечения, так как вы78
явленные изменения артерий не были
гемодинамически значимыми (рис. 3)
либо операция не была выполнимой
(рис. 4, а — в). У других больных этой
группы при МРА была получена исчерпывающая информация для планирования рентгеноэндоваскулярного вмешательства (определение сосудистого
доступа, уровня стеноза и его выраженности) (рис. 5, а — в).
Во вторую группу вошли также пациенты, перенесшие хирургические шунтирующие реваскуляризации артерий
нижних конечностей. МРА проводилась
им для контроля состояния шунтов (рис.
6, а, б) и своевременного выявления нарушений их проходимости (рис. 7, а — в).
Вследствие того что МРА имеет бесспорное преимущество в качестве визуализации артерий голени и стопы, существенное количество пациентов этой
группы имели патологические изменения дистальных отделов сосудистого
русла нижних конечностей.
Третья группа (134 человека —
32,5 %) объединила больных, у которых
по результатам первично выполненной
МРА обнаруживалось сосудистое поражение нижних конечностей, нуждающееся в хирургической реваскуляризации
и требующее тщательного планирования оперативного вмешательства.
В этих случаях, учитывая нечастую способность МРА недостаточно точно визуализировать интересующие участки
артерий, сосудистые хирурги считали
необходимым выполнение РКА. При
сравнении результатов проведенных
МРА и РКА были обнаружены некоторые особенности МР-изображений
просвета и стенки артерий. Так, в 5 наблюдениях МРА демонстрировала отсутствие контрастирования просвета артерии на уровне интравазального стента
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Лучевая диагностика
а
б
в
г
Рис. 2. Состояние после неоднократных оперативных вмешательств (шунтирование,
решунтирование, пластика) на подвздошно-бедренном артериальном сегменте. Преимущество МРА в качестве визуализации патологических изменений в сравнении с РКА:
а — фрагмент РК-ангиограммы: подозрение на наличие двойной аневризмы в зоне
подвздошно-глубокобедренного шунта (стрелки); б — г — фрагменты МР-ангиограмм
зоны шунтирования в различных проекциях: локальные расширения реконструированных сосудов обусловлены конфигурацией зон анастомозов «конец в бок»
а
б
Рис. 3. МР-ангиограмма (а) и фрагмент
РК-ангиограммы (б) правого бедренноподколенного сегмента. На МР-ангиограмме протяжении 25 мм правой подколенной
артерии определяется сужение просвета до
30 % (стрелка) — гемодинамически незначимый стеноз
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
вследствие артефактности от металла,
что имитировало окклюзию сосуда (рис.
8, а, б).
В 2 наблюдениях МРА представляла
ложное изображение стеноза в области
анастомоза между артерией и протезом
по линии шва, где использовалась синтетическая нить (рис. 9, а, б).
Данные МРА в 4 случаях представляли завышение степени стеноза из-за
искажения МР-сигнала от турбулентно
измененного кровотока (рис. 10, а, б).
Другой особенностью МРА явилось
отсутствие способности метода визуализировать сосудистую стенку и обызвествления (рис. 11, а, б).
Представленные недостатки МРА
объясняют использование РКА с целью
планирования хирургического вмешательства.
79
Лучевая диагностика
а
б
в
Рис. 4. МР-ангиограммы. Окклюзия передней большеберцовой и малоберцовой артерий
правой голени. Большая протяженность окклюзионного поражения артерий и отсутствие
коллатерального кровоснабжения делают невозможным выполнение эндоваскулярной
операции реканализации. Показано консервативное лечение. Решение основано на данных МРА: а — в — МР-ангиограммы обоих подколенно-стопных сегментов в различных
проекциях: задняя большеберцовая артерия справа проходима на всем протяжении; передняя большеберцовая и малоберцовая артерии окклюзированы; коллатеральное заполнение артерий отсутствует
а
б
в
Рис. 5. Фрагменты МР-ангиограмм. Субтотальный стеноз правой подвздошной артерии:
а — субтотальное сужение на протяжении 14 мм (стрелка); б — начальный этап эндоваскулярной дилатации стенозированного просвета (стрелка); в — результат эндоваскулярной дилатации — проходимость просвета артерии восстановлена (стрелка)
80
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Лучевая диагностика
а
б
а
Рис. 6. Окклюзия наружной подвздошной и общей бедренной артерий слева. Послеоперационный контроль проходимости
подвздошно-глубокобедренного
шунта:
а — фрагмент исходной РК-ангиограммы:
окклюзия наружной подвздошной и общей бедренной артерий слева (стрелка); б — фрагмент послеоперационной
МР-ангиограммы:
функционирующий
подвздошно-глубокобедренный шунт, значимых препятствий в области реконструкции нет (стрелками обозначены проксимальный и дистальный концы шунта)
а
Рис. 8. Состояние после операции аортобедренного шунтирования справа: а — МРангиограмма аортобедренного сегмента:
изображение ложной окклюзии правой
подвздошной артерии на уровне стента
(большая стрелка), проходимость аортобедренного шунта (маленькие стрелки) не
нарушена; б — РК-ангиограмма аортобедренного сегмента: проходимость аортобедренного шунта (маленькие стрелки) и
подвздошной артерии (большая стрелка)
на всем протяжении не нарушена
б
Рис. 7. Фрагменты МР-ангиограмм левой нижней конечности. Тяжелая ишемия левой нижней конечности вследствие
тромбоза бедренно-подколенного шунта.
По результатам МРА возможна операция
решунтирования, которая выполнима при
рентгеноэндоваскулярном восстановлении
проходимости передней большеберцовой
артерии: а — отсутствие контрастирования
бедренно-подколенного шунта (стрелка);
б — коллатеральное заполнение подколенной артерии и проксимального отдела
передней большеберцовой артерии; в — локальная окклюзия дистальной трети передней большеберцовой артерии (стрелка)
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
б
№ 5 2012
а
б
Рис. 9. Состояние после аортобедренного
шунтирования слева: а — фрагмент МРангиограммы аортобедренного сегмента
слева: ложное изображение стеноза (большая стрелка) в области анастомоза между
подвздошной артерией и протезом (маленькие стрелки) по линии синтетического
шва; б – фрагмент РК-ангиограммы аортобедренного сегмента слева: проходимость
аортобедренного шунта (маленькие стрелки) на всем протяжении не нарушена
81
Лучевая диагностика
а
б
а
б
Рис. 10. Атеросклеротическое стенозирование подвздошных артерий: а — фрагмент
МР-ангиограммы аортобедренного сегмента: вследствие турбулентности кровотока
создается впечатление о субтотальном поражении обоих подвздошных артерий; б —
фрагмент РК-ангиограммы аортобедренного сегмента: реальная картина умеренно
выраженного стенозирования подвздошных артерий
Рис. 11. Выраженное
атеросклеротическое поражение стенок подвздошных артерий: а — МР-ангиограмма аортобедренного
сегмента: при исчерпывающем отображении кровотока не визуализируется структура стенки сосуда; б — РК-ангиограмма
аортобедренного сегмента: отчетливо визуализируются участки обызвествлений
(стрелки) в стенке дистального отдела аорты и правой подвздошной артерии
Анализ результатов представленных
лучевых исследований и изменяющейся последовательности применения методов позволил разработать алгоритм
обследования больных с окклюзионностенотической патологией сосудов нижних конечностей (рис. 12).
Он предусматривает определение
тактики лечения этой категории больных на основе рационального применения МРА и РКА в зависимости от
клинической картины заболевания,
результатов предшествующего лучевого обследования и проведенного лечения.
2. МРА может широко применяться в
комплексном обследовании больных с патологией артерий нижних
конечностей, особенно в сочетании
с РКА по разработанному нами алгоритму.
3. Преимуществами МРА в сравнении
с РКА являются возможность объемной реконструкции артериального русла, более детальная визуализация артерий голени и стопы,
отсутствие лучевой нагрузки,
меньшая токсичность контрастного вещества, отсутствие необходимости катетеризации артериального русла.
4. При анализе результатов МРА нижних конечностей необходимо учитывать отрицательные особенности
метода в визуализации сосудов.
Выводы
1. Трехмерная контрастная МРА является
высокоинформативным
методом выявления окклюзионностенотических поражений артерий
нижних конечностей и объективной
оценки результатов их хирургической реваскуляризации.
82
Список литературы
1. Володюхин М. Ю., Ибатуллин М. М.,
Михайлов И. М. и др. Болюсный ме-
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Лучевая диагностика
Рис. 12. Алгоритм рационального применения МРА и РКА при обследовании больных
с патологией сосудов нижних конечностей
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
83
Лучевая диагностика
2.
3.
4.
5.
6.
84
тод и «времяпролетная» магнитнорезонансная ангиография у пациентов
с окклюзирующими заболеваниями
артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2005.
Т. 11. № 2. С. 29–36.
Ледерле К., Ханендер С., Аттенбергер Ю. и др. Syngo Tim CT — МРангиография в клинической практике
// Magnetom Flash. 2010. № 1. С. 80–83.
Леменев В. Л., Покровский А. В., Сапелкин С. В. Роль новых медицинских
технологий в ангиологии и сосудистой
хирургии // Ангиология и сосудистая
хирургия. 2008. Т. 14. № 1. С. 9–12.
Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией (Российский
согласительный документ). Ч. 1. Периферические артерии. М.: Изд-во
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН,
2010. 176 с.
Покровский А. В. Клиническая ангиология. М.: Медицина, 2004. 887 c.
Cao P., Eckstein H., De Rango P. et al.
Diagnostic methods // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2011. V. 42. № 2. Р. 13–32.
7. Klasen J., Blondin D., Schmitt P. et al.
Nonenhanced ECG-gated quiescentinterval single-shot MRA of the lower
extremities: comparison with contrastenhanced MRA // Clin. Radiol. 2012.
V. 67. № 5. Р. 441–446.
8. Lombardi M., Bartolozzi C. MRI of the
Heart and Vessels. Springer-Verlag. 2005.
394 p.
9. Mostardi P. M., Haider C. R., Glockner J.F.
et al. High spatial and temporal resolution
imaging of the arterial vasculature of the
lower extremity with contrast enhanced
MR angiography // Clin. Anat. 2011.
V. 24. № 4. P. 478–488.
10. Sandhu G. S., Rezaee R. P., Jesberger J.
et al. Time-resolved MR angiography of
the legs at 3T using a low dose of gadolinium: initial experience and contrast
dynamics // A.J.R. 2012. V. 198. № 3.
Р. 686–691.
11. Wang C. Y., Zhao B., Wuang G. B. et al.
Three-dimensional
contrast-enhanced
magnetic resonance angiography at 3T
scanner: significance in the classification
of peripheral arterial occlusive disease //
Int. Angiol. 2012. V. 31. № 2. Р. 129–133.
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Óâàæàåìûå êîëëåãè!
Кафедра лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» начинает программу «Аспирантские чтения», в которой будут проводиться различные научные мероприятия по продвижению инновационных
научных достижений молодых исследований (не старше 35 лет).
В рамках программы будут проводиться интернет-конференции для
аспирантов и очная конференция в декабре 2012 г.
Основные направления программы «Аспирантские чтения»: новые технологии визуализации (в рентгенологии, компьютерной,
магнитно-резонансной и позитронно-эмиссионной томографии,
ультразвуковой и радиоизотопной диагностике).
Форма участия в программе:
— устный доклад;
— участие без доклада.
П равил а оформ л ен ия презент ац ий
Демонстрационный материал должен быть выполнен с использованием программы Microsoft Office PowerPoint. Продолжительность
выступления до 15 мин.
Презентация должна содержать следующие разделы:
— название статьи (заглавными буквами);
— фамилия, имя, отчество автора (фамилия, имя, отчество научного руководителя, с указанием ученой степени и ученого звания);
— организация, город, страна;
— актуальность (обязательна аннотация на иностранном языке);
— цель работы;
— материалы и методы;
— результаты;
— выводы.
Уведомление о включении доклада в программу «Аспирантских
чтений», содержащее тему работы; фамилию, имя, отчество автора
(день, месяц, год рождения); должность, место работы; почтовый
адрес для переписки и е-mail; номер контактного телефона и факса
необходимо предоставить до 1 октября 2012 г. на е-mail: eegorova66@
gmail.com (доктору медицинских наук, профессору Егоровой Елене
Алексеевне).
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
85
История лучевой диагностики
в Главном военном клиническом
госпитале внутренних войск
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
ФГКУ «Главный военный клинический
госпиталь внутренних войск МВД России» начинает свое становление с 1931
г., когда в дивизии особого назначения
им. Ф. Дзержинского был образован лазарет.
В 60-е годы развивается терапевтическая и хирургическая служба госпиталя, формируются лабораторное,
поликлиническое отделения, стоматологический, отоларингологический,
дерматовенерологический, физиотерапевтический, рентгеновский кабинеты.
В конце 80-х годов организуется кабинет ультразвуковых методов исследования.
В 1994 г. в госпитале начинают функционировать магнитно-резонансный томограф и один из первых в России спиральный компьютерный рентгеновский
томограф. Результатом работы отделения
компьютерной и магнитно-резонансной
томографии становится издание двух
монографий, посвященных лучевой диагностике в гинекологии, — «Спиральная
компьютерная томография в гинеколо86
гии» и «Магнитно-резонансная томография в гинекологии» под редакцией
академика РАМН, доктора медицинских
наук, профессора Л. В. Адамян.
В 2001 г. организуется Центр лучевой
диагностики, включающий в себя:
— рентгеновское отделение;
— отделение компьютерной и магнитно-резонансной томографии;
— отделение ультразвуковой диагностики;
— отделение рентгенохирургии.
В Центре лучевой диагностики активно внедряются современные интервенционные рентгенохирургические методы диагностики и лечения. На большом
клиническом материале была защищена
кандидатская диссертация, посвященная эмболизации маточных артерий при
лечении миом матки; разработано и издано методическое пособие «Эмболизация маточных артерий в лечении миом
матки».
В Центре особое внимание уделяется диагностике повреждений при
боевой огнестрельной травме. Так, в
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Фасад хирургического корпуса ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь внутренних войск МВД России»
отделении УЗ-диагностики разработан алгоритм обследования раненых с
минно-взрывной травмой и защищена
кандидатская диссертация по этой теме.
В 2004 г. в госпитале начинает работать магнитно-резонансный томограф с
напряженностью магнитного поля 1,5 Тл.
С 2008 г. госпиталь оснащается мультиспиральным компьютерным томографом (МСКТ). В Центре лучевой
диагностики выполняются все современные исследования с применением
МСКТ-сканирования: ангиография брахиоцефальных сосудов, коронарография,
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
МСКТ-флебография и артериография
нижних конечностей, ангиопульмонография, МСКТ-гистеросальпингография.
Коллектив Центра лучевой диагностики принимал активное участие в
разработке и издании национального
руководства «Лучевая диагностика и
терапия в акушерстве и гинекологии» в
2012 г.
В настоящее время проводятся
клинические научные исследования,
направленные на диагностику гинекологической, сосудистой патологии, повреждений при огнестрельной травме.
87
Лучевая диагностика
Возможности ультразвуковой
диагностики минно-взрывной травмы
(описание клинических наблюдений
и обзор литературы)
À. Ð. Çóáàðåâ1, Ñ. Í. Äâîðöåâîé*, 2
ÃÁÎÓ ÂÏÎ «Ðîññèéñêèé íàöèîíàëüíûé èññëåäîâàòåëüñêèé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
èì. Í. È. Ïèðîãîâà» Ìèíçäðàâñîöðàçâèòèÿ Ðîññèè, ã. Ìîñêâà
2
ÔÃÊÓ «Ãëàâíûé âîåííûé êëèíè÷åñêèé ãîñïèòàëü âíóòðåííèõ âîéñê ÌÂÄ Ðîññèè»,
ã. Áàëàøèõà, Ìîñêîâñêàÿ îáëàñòü
1
Opportunities of ultrasonic diagnostics of mine-blast injuries
(clinical observations and literature review)
A. R. Zubarev, S. N. Dvortsevoj
Реферат
Abstract
Показаны возможности и проведена сравнительная оценка ультразвуковой диагностики с
другими методами визуализации в выявлении
наиболее часто встречающихся патологических изменений после минно-взрывной травмы. Основную группу составили 235 раненых,
поступивших в стационар со среднетяжелыми
ранениями и тяжелой травмой. Ультразвуковая
диагностика является методом визуализации
такого жизнеугрожающего состояния, как внутриполостное (торакальное и абдоминальное)
кровотечение, а также методом инструментальной диагностики тромбоза вен и острой артериальной ишемии (конечности). Применение ультразвуковой диагностики уже в первые часы и
сутки после получения минно-взрывной травмы
помогает своевременно определиться с тактикой
лечения и профилактикой осложнений травматической болезни. Ультразвуковая диагностика
может быть применена уже на этапе оказания пер-
In the study we show the possibilities of ultrasound
methods and a comparative evaluation of this
method with other methods of medical imaging to
identify the most common pathological changes
in the mine-blast injuries. 235 wounded with
medium-severe trauma were investigated. The use
of ultrasound allows in the first hours and days after
mine-blast injuries helps to choose therapeutic and
illness aftereffects prevention approach. Ultrasound
diagnostics allows to diagnose intracavitary (thoracic and abdominal) bleeding, vein thrombosis, and
acute arterial ischemia (extremities).
Key words: ultrasound diagnostics, mine-blast
injuries, wounded, battle surgical pathology, foreign
body, computed tomography, deep vein thrombosis.
* Дворцевой Сергей Николаевич, кандидат медицинских наук, начальник отделения ультразвуковой диагностики ФГКУ
«Главный военный клинический госпиталь внутренних войск МВД России».
Адрес: 143963, Московская обл., г. Балашиха, мкр-н Никольско-Архангельский, Вишняковское шоссе, владение 101.
Тел.: +7 (495) 524-89-89 (доб. 4027, 1127).
Электронная почта: dvorcevoj@mail.ru
88
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Лучевая диагностика
вой врачебной помощи, а при необходимости —
непосредственно в очаге поражения.
Ключевые слова: ультразвуковая диагностика,
минно-взрывная травма, раненый, боевая хирургическая патология, инородное тело, компьютерная томография, тромбоз глубоких вен.
Актуальность
Минно-взрывная травма (МВТ) относится к числу наиболее тяжелых видов боевой хирургической патологии,
в структуре которой преобладают тяжелые сочетанные формы поражения.
Спецификой данного вида поражения
является сочетание непосредственного
повреждения ранящим снарядом (пулей, осколком) и воздействия ударной
волны. Поэтому почти все МВТ можно
относить к сочетанным повреждениям.
Применение современных видов оружия, особенно боеприпасов взрывного
действия, в локальных вооруженных
конфликтах, в том числе в террористических актах против мирного населения,
привело к увеличению тяжелых сочетанных повреждений головы, туловища
и конечностей, часто сопровождающихся закрытыми повреждениями внутренних органов и вовлечением в раневую
болезнь различных органов и структур,
подчас удаленных от непосредственного
очага поражения [13]. Все это диктует
необходимость применения современных информативных высокотехнологичных методов диагностики, к которым
с полным правом можно отнести и УЗдиагностику.
Своевременная информативная и доступная диагностика с применением недорогих и в то же время информативных
методов в значительной мере определяет сроки и исход лечения травматической болезни [8]. УЗ-диагностика является методом визуализации, наиболее
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
приближенным к месту ведения боевых
действий и наиболее часто применяемым на этапах оказания медицинской
помощи, что и определяет актуальность
данной работы.
Цель: изучить возможности, целесообразность и диагностическую ценность
метода УЗ-диагностики при наиболее
частых поражениях органов и систем у
раненых с МВТ в сравнении с другими
методами визуализации.
Материалы и методы
В данной работе были обследованы и
проанализированы истории болезни раненых с МВТ, полученными на территории Российской Федерации с 2003 по
2010 г.
Всего был обследован 271 (100 %) раненый, из них 188 (69,4 %) человек поступили на этапы эвакуации в тяжелом
и крайне тяжелом состоянии, состояние
47 (17,3 %) раненых было расценено как
среднетяжелое.
В группу пострадавших с легкими
осколочными ранениями мягких тканей, с сотрясением головного мозга вошло 36 (13,3 %) человек. Контрольную
группу составили 40 (100 %) практически здоровых мужчин (военнослужащие по контракту).
Результаты УЗИ у легкораненых практически не отличались от данных, полученных в контрольной группе, поэтому
анализ проводился у пациентов со среднетяжелыми ранениями и тяжелой трав89
Лучевая диагностика
мой (235 человек). Возраст исследуемых
пациентов колебался от 18 до 40 лет.
Распределение раненых в зависимости от локализации ведущего повреждения показано в табл. 1. Основную часть
тяжелых и среднетяжелых ранений составили сочетанные травмы (74,2 %).
Более половины тяжелых и среднетяжелых ранений были зарегистрированы у пациентов с травмой опорнодвигательного аппарата (52,4 %).
Всем раненым, поступившим на этап
оказания специализированной медицинской помощи, проводилось УЗИ по
Ò àá ë è ö à 1
Ðàñïðåäåëåíèå ðàíåíûõ ïî ëîêàëèçàöèè âåäóùåãî ïîâðåæäåíèÿ
Локализация травмы
Тип ранения
Травма опорно-двигательного аппарата (n = 142)
Черепно-мозговая травма (n = 30)
Травма груди и живота (n = 63)
Всего (n = 235)
классической схеме, включающей в себя
осмотр:
— шеи — магистральных сосудов и поверхностно расположенных органов
и тканей;
— плевральных и брюшной полостей —
на наличие свободной жидкости;
— органов брюшной полости для определения их анатомической целостности и наличия в них инородных
тел;
— магистральных сосудов нижних конечностей в стандартизированных
точках для определения сосудистой
патологии: в венах – тромбоза, в артериях — нарушения целостности
сосуда, приводящие к острой ишемии конечности;
— органа зрения (проводилась всем
раненым с черепно-мозговой травмой).
90
Число раненых
Сочетанное
120
Изолированное
22
Сочетанное
27
Изолированное
3
Сочетанное
54
Изолированное
9
Сочетанное
201
Изолированное
34
Основной целью обследования было
выявление
жизнеугрожающих
состояний, таких, как продолжающееся
внутриполостное (торакальное и абдоминальное) кровотечение, разрыв паренхиматозных органов, повреждение
магистральных сосудов конечностей.
УЗИ проводилось на аппаратах SD
800 (Philips, Нидерланды) и Nemio XG
(Toshiba, Япония) с использованием
конвексных и линейных датчиков (для
SD 800 конвексный датчик с рабочим
диапазоном частот 2,5–2,7–3,5–5 МГц и
линейный датчик — 5–5,5–7,5 МГц; для
Nemio XG: конвексный датчик — 3–4,2–
6 МГц и линейный датчик — 6–9–12
МГц).
Рентгенография грудной клетки в
прямой проекции выполнялась всем
раненым непосредственно при поступлении. При удовлетворительном соРАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Лучевая диагностика
стоянии пациента рентгенография
выполнялась в рентгенологическом отделении стационарным рентгеновским
аппаратом в положении стоя или сидя.
При тяжелом состоянии пациента раненый в экстренном порядке транспортировался в операционную, и рентгенография выполнялась на операционном
столе в положении лежа, с приподнятым головным концом передвижным
аппаратом. КТ проводилась на аппарате SOMATOM Emotion DUO (Siemens,
Германия).
Результаты и их обсуждение
Свободная жидкость (в подавляющем
большинстве случаев при проникающих ранениях это кровь) в плевральных
и брюшной полостях определяется как
анэхогенное содержимое. УЗИ плевральных полостей проводилось линейным датчиком, а брюшной полости –
конвексным. В плевральных полостях
свободная жидкость определялась по
подмышечным, лопаточной и паравертебральной линиям.
В описательной части протокола
УЗИ указывался уровень (межреберье)
жидкости по одной из линий наибольшего расхождения листков плевры, на
грудной стенке намечалась точка для
возможной пункции. Лоцируемое в положении стоя при эхографии минимальное количество жидкости в плевральной
полости составляет до 20 мл, при рентгенографии минимальное количество
выявляемой жидкости в плевральных
полостях составляет от 50 до 100 мл, КТ
способна выявить даже незначительное количество свободной жидкости до
5–10 мл.
УЗ-сканирование способно дать диагностически значимую, а иногда и решающую информацию о состоянии
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
плевры и плевральной полости, субплевральных отделов легочной ткани,
диафрагмы, синусов при полном отсутствии лучевой нагрузки и радиационной опасности для пациентов и медицинского персонала [16]. Несомненно
преимущество УЗ-метода при оценке
эхоструктуры плеврального содержимого (очагов организации, признаков
воспаления, плевральных наложений),
динамики патологических процессов в
плевральных полостях и эффективности проводимого лечения.
Свободная жидкость в плевральных
полостях была выявлена при проникающих пулевых или осколочных ранениях
груди [в 70 % (44 случая)], переломах
ребер или грудины [в 54 % (34 случая)]
и повреждении легкого [в 68 % (43 случая)] (рис. 1).
УЗИ позволило обнаружить минимальное (150–200 мл) количество
жидкости в брюшной полости и обеспечивало возможность динамического
наблюдения.
В брюшной полости обязательными
для исследования на предмет наличия
свободной жидкости считаются подпе-
Рис. 1. Эхограмма. Свободная жидкость
(стрелки) в плевральной полости с максимальным расхождением листков плевры до
7,6 см
91
Лучевая диагностика
ченочное пространство (рис. 2), селезеночный угол, латеральные каналы и малый таз [17].
Рис. 2. Эхограмма. Свободная жидкость в
подпеченочном пространстве (стрелки)
Даже незначительное количество
анэхогенного содержимого говорит об
объеме жидкости не менее 150 мл.
Отсутствие свободной жидкости при
данном виде повреждения в плевральных и брюшной полостях и жизнеугрожающих состояний позволяет выиграть
время (1 ч и более), необходимое для
транспортировки раненых на этапе медицинской эвакуации для дальнейшего
(в том числе и окончательного) лечения.
Достаточно частым и типичным примером эффективности УЗИ и вместе с
тем ограничения возможностей метода
при сочетанной МВТ является следующее клиническое наблюдение.
Пациент С., 38 лет, поступил в реанимационное отделение этапа оказания квалифицированной медицинской
помощи через 40 мин после получения
МВТ (подрыв на противопехотной минерастяжке в полуразрушенном доме) в
крайне тяжелом состоянии. Кожные
покровы бледные. Уровень сознания —
оглушение. АД — 90/40 мм рт. ст., частота сердечных сокращения — 135 уд/мин,
частота дыхательных движений — 28
92
в мин. В общем анализе крови: гемоглобин — 128 г/л, гематокрит —
35 %. Диагностированы: сотрясение головного мозга, переломы с 3-го по 7-е
ребро слева по задней подмышечной линии, обширная эмфизема мягких тканей
груди с переходом на брюшную стенку,
перелом диафиза большеберцовой кости справа в средней трети.
При пальпации живота — болезненность в эпигастрии и левом подреберье.
Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Через 15 мин от момента
поступления выполнено УЗИ, визуализация при котором была ограничена
обширной эмфиземой мягких тканей.
Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Селезенка визуализировалась фрагментарно, лоцируемые
участки без патологических изменений.
Нарушений эхоструктуры других паренхиматозных органов брюшной полости не выявлено.
Состояние
пациента
оставалось
крайне тяжелым, гемодинамика — нестабильной. Показатели гемоглобина и
гематокрита в течение нескольких часов снизились до 69 г/л и 24 % соответственно.
Тяжелое клиническое течение объяснялось проявлением травматического
шока, дыхательной недостаточностью и
кровопотерей вследствие переломов ребер и костей голени.
При повторном УЗИ, выполненном
через 26 ч от момента поступления, выявлено значительное количество свободной жидкости в брюшной полости. При
лапаротомии в брюшной полости обнаружены 2 л жидкой крови, около 600 мл
сгустков и разрыв селезенки в области
ее ворот. Выполнена спленэктомия. На
4-е сутки пациент с сочетанной травмой скончался. Очевидно, что острая
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Лучевая диагностика
массивная кровопотеря сыграла в генезе смерти существенную роль. Данное
наблюдение подчеркивает, с одной стороны, значительную диагностическую
ценность УЗИ, а с другой — ограничение метода при наличии обширной эмфиземы мягких тканей брюшной стенки
в выявлении свободной жидкости (крови) в брюшной полости.
Свободная жидкость в брюшной полости была выявлена при проникающей травме живота в 49 % (31 случай);
чувствительность составила 84 %, специфичность — 95 %. С учетом того, что
при проникающих ранениях живота в
брюшной полости отмечалось наличие
не только свободной жидкости (крови),
но и воздуха (пневмоперитонеум), чувствительность УЗ-метода в выявлении
повреждений паренхиматозных органов
(печени, селезенки) снижалась до 43 %,
специфичность — до 94 %.
Обладая высокой чувствительностью при выявлении жидкостных образований, УЗ-метод дает возможность
обнаружить повреждения паренхиматозных органов брюшной полости, такие, как подкапсульные и/или паренхиматозные гематомы печени (рис. 3),
селезенки, почек, поджелудочной железы и перфорации мочевого пузыря.
Заполнение мочевого пузыря 200–300
мл изотонического раствора хлорида
натрия (через катетер) или раствора
фурациллина (1 : 500) при проведении
эхографии позволяет выявить нарушение его целостности [11].
Отсутствие свободной жидкости как
признака кровотечения в плевральные
и брюшную полости не является доказательством его отсутствия при первом
УЗИ. Только проведение исследования
в динамике позволяет исключить гемоторакс и гемоперитонеум.
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Рис. 3. Эхограмма. Посттравматическая паренхиматозная гематома печени
Сочетание повреждений органов
грудной клетки и живота предъявляет
дополнительные требования к быстроте
и точности диагностики, учитывая тяжесть состояния таких пациентов, а также трудность выявления преимущественных поражений. Обладая такими
качествами, как неинвазивность, быстрота, доступность и высокая информативность, УЗ-метод может играть важную
роль в уточнении характера повреждений и определении последовательности
лечебно-диагностических мероприятий.
Такие ранние осложнения (непосредственно угрожающие жизни пострадавших и развившиеся в первые дни после
полученной травмы), как продолжающееся внутрибрюшное кровотечение и
кровотечение в плевральную полость,
были отмечены в 12,9 % (35 случаев) и
14, 7 % (40 случаев) соответственно, что
диктовало необходимость проведения
в течение первых суток динамического
УЗИ через каждые 4–6 ч, а в последующие дни — дважды в сутки (в утренние и
вечерние часы), до нормализации гемодинамики, гемоглобина и гематокрита.
Сравнительная характеристика методов в выявлении свободной жидкости
93
Лучевая диагностика
в плевральных и брюшной полостях
представлена в табл. 2.
УЗ-метод в силу своих диагностических возможностей является наиболее
Ò àá ë è ö à 2
Èíôîðìàòèâíîñòü ðàçëè÷íûõ ìåòîäîâ â âûÿâëåíèè ñâîáîäíîé æèäêîñòè
â ïëåâðàëüíûõ è áðþøíîé ïîëîñòÿõ, %
Локализация свободной
жидкости
Методы визуализации: УЗИ / рентгенография / КТ
Чувствительность
Специфичность
Точность
Плевральные полости
95 / 43 / 99
98 / 87 / 100
97 /51 / 100
Брюшная полость
84 / 92 / 100
95 / 89 / 100
81 / 87 / 100
оптимальным в выявлении инородных
тел (металлических осколков) в мягких тканях головы, туловища, конечностей, глаза и паренхиматозных органах
брюшной полости. Кроме того, именно
эхография позволяет точно определить
локализацию инородного тела, и в последующем удалить его из мягких тканей под УЗ-контролем.
Металлические осколки при УЗИ выглядят как гиперэхогенные образования
с артефактом в виде хвоста кометы (рис.
4), пули – гиперэхогенные образования
с реверберацией.
Визуализация УЗ-методом инородных тел (металлических осколков) в
брюшной полости может быть резко затруднена из-за пневматоза, а в грудной
полости (за исключением стенок грудной клетки) и полости черепа – практически невозможна.
У раненых с черепно-мозговой травмой в 57 % (17 случаев) отмечалась проникающая травма головы.
При проникающих ранениях черепа
первичными инородными телами в мозгу являлись в 96 % случаев осколки мин
и ручных гранат и в 1 % – винтовочные
и автоматные пули.
Вторичными снарядами, пробивающими черепную коробку и ранящими
94
мозг, являлись в виде исключения осколки стальной каски (3 %). Костные осколки обнаруживались в полости черепа во
всех случаях как постоянные спутники
металлических инородных тел. Целесообразность применения в таких случаях
рентгеновского метода и КТ очевидна.
Сравнительная характеристика методов
в выявлении инородных тел (металлических осколков) в зависимости от их локализации представлена в табл. 3.
Ранения глаз при сочетанной черепно-мозговой травме отмечались в 34 %
случаев.
Рис. 4. Эхограмма. Инородные тела (металлические осколки) мягких тканей: 1 — инородные тела; 2 — артефакты в виде «хвоста
кометы»; 3 — гематома; 4 — подкожная клетчатка; 5 — мышечная ткань
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Лучевая диагностика
Ò àá ë è ö à 3
Èíôîðìàòèâíîñòü ìåòîäîâ â âûÿâëåíèè èíîðîäíûõ òåë (ìåòàëëè÷åñêèõ îñêîëêîâ)
â çàâèñèìîñòè îò èõ ëîêàëèçàöèè, %
Локализация инородных тел
(металлические осколки)
Методы визуализации: УЗИ / рентгенография / КТ
Чувствительность
Специфичность
Точность
Мягкие ткани головы, туловища, конечностей
91 / 95 / 99
95 / 96 / 97
96 / 93 / 95
Плевральные полости
– / 96 / 97
– / 97 / 98
– / 95 / 97
Паренхиматозные органы
брюшной полости
43 / 95 / 98
94 / 97 / 99
91 / 93 / 100
Полость черепа
– / 91 / 96
– / 92 / 96
– / 90 / 98
Сочетанность поражений глаз и других областей тела отмечалась в 58 %
случаев, из которых с ранениями черепа
было 7 % пострадавших, лица — 37 %,
груди и живота — 4 %, конечностей —
10 %.
УЗИ глаза проводилось линейными
датчиками на аппаратах SD 800, Nemio
XG и на аппарате для УЗИ в офтальмологии (А- и В-сканирование) CompuSkan (рабочая частота используемого
датчика 10 МГц, фирма Ztorz, USA), позволяющих получать достаточно четкое
изображение поверхностно расположенных структур. Врач находится у изголовья пациента (как при УЗИ щитовидной железы). Метод исследования
чрескожный, через нижнее или закрытое верхнее веко (транскутанный, транспальпебральный) [9].
Был выявлен ряд патогномоничных
патологических изменений органа зрения при МВТ:
— множественность ранений глазного
яблока с преобладанием прободных
(72 %), в том числе разрушений почти в каждом 10-м случае;
— множественность (до 51 %) наличия
внутриглазных инородных тел, преимущественно магнитной (до 90 %)
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
и рентгенонеконтрастной (в 65 %)
природы;
— осложнения: гифема (39 %), выпадение радужки (44 %), гемофтальм
(38 %) и выпадение внутренних
оболочек (29 %);
— разрушение хрусталика (43 %) и
выпадение внутренних оболочек
(28 %).
Обязательность применения ультразвука для выявления патологических
изменений органа зрения при черепномозговой травме несомненна. Важность
раннего выявления инородных тел обусловлена, с одной стороны, нарушением
анатомической структуры глаза ранящим снарядом, с другой – возможными
осложнениями (рис. 5).
В подавляющем большинстве случаев внутриглазные инородные тела являются металлическими магнитными (до
90 %) и амагнитными осколками.
Удаление металлических инородных
тел является обязательным и должно
проводиться в возможно более короткие
сроки.
Это обусловлено взаимодействием
металла с жидкими средами глазного
яблока, при котором происходит его
окисление с развитием металлоза.
95
Лучевая диагностика
Рис. 5. Эхограмма. Проникающее ранение
глаза. Инородное тело (металлический осколок) в цилиарном теле: 1 — отечная и утолщенная радужная оболочка; 2 — гифема; 3 —
хрусталик; 4 — инородное тело (металлический осколок); 5 — гемофтальм
Металлоз — тяжелые деструктивные
изменения различных структур глаза
(хрусталика, стекловидного тела, сосудистого тракта, сетчатки, зрительного
нерва), исходом которых являются рецидивирующий иридоциклит и вторичная глаукома, несовместимые с жизнью
глаза.
Установлено, что первые изменения
в структурах глазного яблока появляются через 2 нед пребывания осколка
в полости глаза. Наибольшей химической активностью обладает железо [7,
18, 22].
Чувствительность, специфичность и
точность УЗ-метода в выявлении инородных тел (металлических осколков)
глаза сопоставима с таковыми при КТ:
93 и 98, 97 и 99, 96 и 100 % соответственно.
Тяжелые контузии органа зрения с
повреждением глазницы приводят к образованию ретробульбарных гематом, а
нередко и к возникновению подкожной
и подконъюнктивальной эмфиземы, за96
трудняющей транспальпебральное сканирование глаза.
При наличии такого симптома,
как односторонний экзофтальм, при
черепно-мозговой травме необходимо
исключить перелом костных стенок
орбиты и внедрение инородных тел в
глазное яблоко и ретробульбарное пространство.
По мнению В. В. Волкова и соавт.
[2], для выработки плана хирургического вмешательства и успешного его
осуществления очень важно правильно оценить масштабы повреждения
структур глазного яблока и обнаружить
ранние реактивные изменения в виде
геморрагий, смещения оболочек, воспалительных реакций. Диагностическая
ценность УЗ-метода в данных вопросах
очевидна.
Однако нельзя забывать, что только
комплексное применение и сопоставление результатов различных методов,
таких, как УЗ-биомикроскопия в комплексе с А- и В-сканированием, КТ
и рентгенологическое исследование,
дают объективную и полную картину
[5, 6].
Различают открытые (огнестрельные
и неогнестрельные) и закрытые повреждения магистральных сосудов.
При огнестрельных ранениях конечностей (преимущественно нижних) в
50 % случаев отмечается одновременное
повреждение артерий и вен, часто приводящее к формированию артериовенозных соустий (свищей), по которым
большое количество артериальной крови поступает в венозную систему [1, 3]
(рис. 6).
По характеру поражения сосудистой
стенки различают боковое повреждение
(одной стенки и сквозное), неполный
и полный перерыв, дефект сосуда. При
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Лучевая диагностика
Рис. 6. Эхограмма. Посттравматическое артериовенозное соустье между подключичной артерией и веной: 1 — артерия; 2 — вена;
3 — соустье
ушибе сосуда возникают различные повреждения — от травматического спазма
до субадвентициального разрыва. У раненых с узким раневым каналом изливающаяся кровь сдавливает артерию (в
месте ее повреждения), что способствует спонтанной остановке кровотечения
и образованию пульсирующей гематомы (впоследствии травматической аневризмы) [12].
Если в течение ближайших после ранения 6–8 ч (в англоязычной литературе этот временной промежуток называют золотым периодом) не восстановить
кровоток в магистральной артерии при
некомпенсированной ишемии, конечность погибает [4]. Наиболее опасным
повреждением артерии является ее
полный перерыв, приводящий к острой
ишемии конечности. К сожалению, у
врачей часто отсутствует навык определения пульса на a. dorsalis pedis (при
определении пульса необходимо сравнивать его на обеих конечностях), что
ведет к диагностическим ошибкам. УЗИ
помогает уточнить диагноз.
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Исследование артерий и вен верхних и нижних конечностей проводилось датчиком линейного формата
(оптимальные частоты 7–10 МГц). Повышение частоты сканирования целесообразно при исследовании сосудов
дистальных отделов конечностей — кисти и стопы. Для оценки подвздошных
артерий и вен, а также брюшного отдела аорты и нижней полой вены можно
использовать датчики конвексного и
векторного формата (оптимальные частоты 3,5–5 МГц) [14].
Повреждения вен при МВТ характеризуются не только повреждением
стенок, но и тромбозом. «Золотым стандартом» в диагностике тромбоза глубоких вен считается рентгеноконтрастная
флебография.
Применение флебографии больше
показано не для установки диагноза, а
для обоснования выбора метода оперативного вмешательства.
Вместо традиционной рентгеноконтрастной флебографии в сложных для
дифференциальной диагностики случаях может быть использована магнитнорезонансная флебография.
Однако абсолютные (острая сердечно-легочная и почечно-печеночная недостаточность) и относительные (повышенная чувствительность к препаратам йода, хронические формы почечно-печеночной
недостаточности)
противопоказания к проведению рентгеноконтрастной флебографии, магнитно-резонансной ангиографии (клаустрофобия, наличие в организме металлических предметов (кардиостимуляторы,
импланты) и металлических соединений (протезы, клипсы, осколки) и КТангиографии (аллергическая реакция
на контрастное вещество) не позволяют
использовать их при массовых обследо97
Лучевая диагностика
ваниях и не всегда целесообразны в динамике [15, 19, 20].
УЗ-триплексное исследование вен —
самый точный неинвазивный метод диагностики тромбоза глубоких вен [21].
Методика исследования венозной системы при тромбозах включала визуализацию области тромбоза с определением
ее уровня и протяженности, локализации верхушки тромба; оценку наличия
признаков флотации, степени нарушения проходимости просвета сосуда,
эхоструктуры тромботических масс в
В-режиме; анализ состояния гемодинамики в области тромбоза и проксимальнее его, в коллатералях в цветовом и
спектральном допплеровских режимах
[23]. В гемодинамическом отношении
важную роль играет венозный отток
именно по глубоким венам (до 85–90 %
всего объема венозной крови).
Особенностью тромбоза у данной категории раненых является наличие у них
в 100 % случаев тромбофлебита (стенка
вены первично воспалена на большом
протяжении, тромб прикреплен к ней
на этом участке, отмечается периваскулярная инфильтрация тканей), в отличие от флеботромбоза (в просвете вены
тромб, минимально контактирующий с
ее стенками, воспалительный процесс в
которых возникает, как правило, на 6–
8-е сут) [10].
У 67,5 % (81 случай) раненых с сочетанной травмой опорно-двигательного
аппарата отмечался тромбоз глубоких
вен нижних конечностей. Преимущественно в 90 % (73 случая) тромбоз развивался в период поздних осложнений
(начиная с 5–7-х сут после полученной
травмы), локализовался на стороне повреждения, носил окклюзирующий
характер, флотации верхушки тромба
выявлено не было. Из них у 51 % отме98
чалась бедренно-подколенная локализация тромбоза, а у 31 % — илеофеморальная.
Сочетание повреждения опорнодвигательного аппарата с черепномозговой травмой и/или ранением в
шею (1 случай с повреждением спинного мозга и окклюзирующим тромбозом
внутренней яремной вены на стороне
ранения) сопровождалось увеличением двустороннего тромбоза до 38 % при
переломах костей голени, до 92 % при
переломах бедренной кости.
Повреждения мягких тканей нижних конечностей без перелома костей
и нарушения целостности магистральных вен только в 10 % случаев сопровождались тромбозом глубоких вен,
носившим окклюзирующий характер,
на стороне повреждения, без флотации
верхушки тромба. Чувствительность
УЗИ в диагностике тромбозов вен составила 94 %, специфичность — 96 %,
точность — 95 %.
УЗИ при подозрении на переломы
костей может играть существенную
роль. При некоторых переломах (грудины, ребер) УЗИ является достаточно
информативным методом диагностики (рис. 7), особенно в условиях отсутствия других методов визуализации.
Экстренная диагностика переломов
костей методом УЗИ позволяла в кратчайшее время определиться с тактикой
лечения, сокращая в конечном итоге
его сроки. Выявление переломов крупных трубчатых костей УЗ-методом уже
в очаге поражения позволяет с особой
осторожностью проводить иммобилизацию конечности с целью профилактики жировой эмболии. В дополнение
существовало несколько клинических
ситуаций, при которых экстренное выполнение нами УЗИ помогло ускорить
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Лучевая диагностика
Рис. 7. Эхограмма. Перелом большеберцовой кости. Надкостница лоцируется в виде
гиперэхогенной линейной структуры. В месте нарушения ее прямолинейности и прерывистости перелом
выполнение анестезии, иммобилизации
и других клинических действий, таких,
как, например, сопоставление обломков
при закрытом переломе.
Таким образом, объем УЗИ у раненых
с МВТ на этапе оказания первой врачебной помощи может быть представлен
следующим образом:
1. Обязательно проведение УЗИ плевральных и брюшной полостей для
выявления свободной жидкости (как
признака внутриполостного кровотечения). Оно должно выполняться
всем раненым с МВТ (вне зависимости от ее локализации). Особое
внимание уделяется раненным, получившим МВТ в замкнутом пространстве (в комнате, внутри боевой
техники, автомобиле), и обязательно
его проведение в динамике (до нормализации показателей гемодинамики, гемоглобина, гематокрита).
2. При изолированном поражении
конечностей после первичной хирургической обработки раны и
остановки наружного кровотечения
необходимо провести УЗИ магистральных сосудов.
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
3. При черепно-мозговой травме (особенно проникающей) проведение
УЗ-обследования органа зрения на
этапе оказания первой врачебной
помощи нецелесообразно. После
стабилизации витальных функций
организма раненого он должен быть
направлен в специализированное
лечебное учреждение (с возможностью проведения УЗИ для выявления внутриглазных патологических
изменений (гемофтальма, отслойки
сетчатки).
4. КТ должна проводиться для выявления инородных тел в орбите и
переломов костей черепа, с последующим наблюдением в динамике),
минуя все промежуточные.
Выводы
1. УЗИ является информативным
методом визуализации внутриполостного (плеврального и абдоминального) кровотечения у раненых
в остром периоде МВТ.
2. УЗИ является высокоэффективным методом выявления инородных тел (металлических осколков)
в мягких тканях головы, туловища,
конечностей; паренхиматозных органах брюшной полости и глазе.
3. УЗИ сосудов является необходимым методом инструментальной
диагностики для выявления такой
сосудистой патологии у раненых в
остром периоде МВТ, как острая артериальная ишемия и тромбоз вен
(конечности).
4. Применение УЗ-диагностики необходимо в первые часы и сутки
после получения МВТ как мобильного и наиболее приближенного к
раненому метода визуализации, на
этапе оказания первой врачебной
99
Лучевая диагностика
помощи, а при необходимости —
непосредственно в очаге поражения. Метод помогает своевременно
определиться с тактикой лечения и
профилактикой осложнений травматической болезни.
5. Отсутствие лучевой нагрузки позволяет использовать метод УЗдиагностики многократно как на
догоспитальном этапе оказания
медицинской помощи, так и в
условиях стационара для оценки
эффективности проводимого лечения.
9.
10.
11.
12.
13.
Список литературы
1. Балин В. Н., Бисенков Л. Н. Указания
по военно-полевой хирургии. СПб.:
ЭЛБИ, 2000. 416 с.
2. Волков В. В., Трояновский Р. Л., Шишкин М. М. и др. Современные принципы первичной офтальмохирургической
помощи при открытой травме глазного
яблока // Офтальмохирургия. 2003.
№ 1 (Прилож.). С. 10–16.
3. Гуманенко Е. К. Военно-полевая хирургия: Практикум. М.: ГЭОТАР-Медиа,
2008. 400 с.
4. Гуманенко Е. К. Военно-полевая хирургия: Учеб. СПб.: Фолиант, 2004. 464 с.
5. Гундорова Р. А., Кашников В. В. Повреждения глаз в чрезвычайных ситуациях. Новосибирск: СО РАМН, 2002.
240 с.
6. Гундорова Р. А., Нероев В. В., Кашников
В. В. Травмы глаза. 2-е изд., перераб. и
доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. (Серия
«Библиотека врача-специалиста»).
7. Дамбите Г. Р. Металлоз глаза и его лечение. М.: Медицина, 1971. 195 с.
8. Ельский В. Н., Климовицкий В. Г., Пастернак В. Н. и др. Концепция травматической болезни на современном
этапе и аспекты прогнозирования ее
100
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
исходов // Арх. клин. и эксперим. медицины. 2003. Т. 12. № 1. С. 87–92.
Катькова Е. А. Диагностический ультразвук. Офтальмология: Практ. руководство. М.: Стром, 2002. 120 с.
Константинова Г. Д., Зубарев А. Р., Градусов Е. Г. Флебология. М.: Видар, 2000. 160 с.
Крестин Г. П., Чайке П. Л. Острый живот: визуализационные методы диагностики. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2000. 312 с.
Ма О. Дж., Матиэр Дж. Р. Ультразвуковое исследование в неотложной медицине. М.: БИНОМ: Лаборатория знаний, 2007. 390 с.
Нечаев Э. А., Грицанов А. И., Фомин Н. Ф.,
Минуллин И. П. Минно-взрывная травма. СПб.: Альд, 1994. 488 с.
Никитин Ю. М., Труханов А. И. Ультразвуковая допплеровская диагностика
сосудистых заболеваний. М.: Видар,
1998. 431 с.
Цуканов Ю. Т. Комплексная флебография нижних конечностей при заболеваниях вен // Вестн. хирургии. 1980.
№ 4. С. 66–68.
Шахов Б. Е., Сафонов Д. В. Трансторакальное ультразвуковое исследование
легких и плевры. Н. Новгород: Изд-во
НГМА, 2002. 118 с.
Brown M. A., Sirlin C. B., Hoyt D. B.,
Casola G. Screening ultrasound in blunt
abdominal trauma // J. Intensive Care
Med. 2003. V. 18. № 5. P. 253–260.
Cibis P. A. Clinical Aspects of Ocular
Siderosis and Hemosiderosis //Arch. of
Ophthalmol. 1959. № 2. P. 465–553.
Grobner T. Gadolinium-a specific trigger
for the development of nephrogenic fibrosing dermopathy and nephrogenic systemic fibrosis // Nephrol. Dialysis Transplant. 2006. V. 21. Р. 1104–1108.
Hessel S. J., Adams D. F., Abrams H. L.
Complications of angiography // Radiol.
1981. V. 138. P. 273–281.
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Лучевая диагностика
21. Kearon C., Julian J. A., Newman T. E.,
Ginsberg J. S. Noninvasive diagnosis
of deep venous thrombosis. McMaster
Diagnostic Imaging Practice Guidelines
Initiative // Ann. Intern. Med. 1998.
V. 128. № 8. P. 663–677.
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
22. Stoffel W. Intraokularer Fremdkorper
und Metallose Biochemie der Metallosen.
Munchen, 1977. P. 45–53.
23. Taylor J. W., Burns P. N. Clinical Applications of Doppler Ultrasound / Wells P. N.T.
N.Y.: Raven Press, 1995. P. 35–53.
101
Лучевая диагностика
Спиральная компьютерная томография
в диагностике повреждений
при огнестрельных ранениях живота и таза
È. Ñ. Îáåëü÷àê*, 1, Ë. À. Áîêåðèÿ2
ÔÃÊÓ «Ãëàâíûé âîåííûé êëèíè÷åñêèé ãîñïèòàëü âíóòðåííèõ âîéñê ÌÂÄ Ðîññèè»,
ã. Áàëàøèõà, Ìîñêîâñêàÿ îáëàñòü
2
Ó÷ðåæäåíèå ÐÀÌÍ «Íàó÷íûé öåíòð ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé õèðóðãèè
èì. À. Í. Áàêóëåâà», ã. Ìîñêâà
1
Spiral computed tomography in the diagnosis of injuries resulting
from gunshot wounds of the abdomen and pelvis
I. S. Obelchak, L. A. Bokeriya
Реферат
Abstract
Цель: оценить возможности спиральной и мультиспиральной компьютерной томографии (СКТ,
МСКТ) при огнестрельной боевой травме живота; определить характер, тяжесть повреждения
органов и тканей, диагностировать сосудистые
повреждения в зоне раневого канала; взаимоотношение ранящих тел, костных отломков
с сосудистыми структурами в рамках одного
рентгеновского исследования. Обследовано 143
раненых, из них 107 — с огнестрельными повреждениями живота и таза и 36 — с торакоабдоминальными повреждениями, в возрасте от 18
до 56 лет. В 80 случаях ранения были пулевые, в
63 — осколочные. СКТ/МСКТ с контрастным
усилением позволяет минимизировать диагностическое обследование у тяжелораненых;
своевременно диагностировать травматические
повреждения паренхиматозных, полых органов,
сосудистых структур брюшной полости; определить адекватную и оптимальную хирургическую
тактику, динамическое наблюдение в послеоперационном периоде.
The purpose of the study was to assess the capabilities of spiral computed tomography and multislice
computed tomography (SCT, MSCT) for an
abdominal gunshot battle trauma, to determine
a type and severity of organs damage and tissues,
to diagnose the vascular injuries in the area of
a wound canal, to state the relationship of the
wounding bodies, bone fragments with the vascular
structures in the framework of one X-ray study. In
this study, a total of 143 wounded men aged 18–56
with the thoracoabdominal injuries were examined
(among them 107 and 36 wounded patients with
the abdominal and pelvic gunshot injuries). There
were the bullet wounds in 80 cases, and shrapnel
wounds in 63 cases. SCT/MSCT with the contrast
enhancement allows to minimize the diagnostic
work-up of the seriously wounded patients, timely
diagnose the traumatic injuries of parenchymatous,
hollow organs, vascular structures of the abdominal
cavity, to determine an adequate and optimum
surgical approach (tactics), case follow-up in the
postoperative period.
* Обельчак Игорь Семенович, кандидат медицинских наук, заслуженный врач РФ, начальник Центра лучевой диагностики
ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь внутренних войск МВД России».
Адрес: 143963, Московская обл., г. Балашиха, мкр-н Никольско-Архангельский, Вишняковское шоссе, владение 101.
Тел.: +7 (495) 525-48-55.
Электронная почта: gvkg vv@mail.ru
102
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Лучевая диагностика
Ключевые слова: спиральная компьютерная
томография (СКТ), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), огнестрельные ранения живота и таза.
Key words: spiral computed tomography (SCT),
multislice computed tomography (MSCT), gunshot wounds of the abdomen and pelvis.
Актуальность
Диагностика огнестрельных повреждений живота и таза, организация и тактика оказания специализированной
хирургической помощи, выбор хирургического лечения, лечение осложнений являются актуальными вопросами
не только в военно-полевой хирургии,
но и в «военно-городской» неотложной
хирургии. По данным отечественной литературы, при ведении боевых действий
в современных вооруженных конфликтах доля огнестрельных повреждений
живота и таза в структуре санитарных
потерь составляют от 5 до 12 % [1, 6].
При проведении контртеррористических операций в Чеченской Республике
(1996–1999) ранения туловища составляли 4,4–4,8 % от всех огнестрельных
ранений [2].
В современном мире изменилась и качественная характеристика огнестрельных повреждений в сторону утяжеления
травмы за счет применения высокоскоростного стрелкового оружия. Летальность при огнестрельных ранениях живота достигает 16 %.
В отечественной и зарубежной литературе обсуждаются возможности компьютерной томографии в диагностике
закрытых повреждений живота и таза
[3–5, 7, 10].
СКТ с конца 90-х годов используется как скрининговое исследование,
позволяющее у гемодинамически стабильных пациентов определить характер ранения — проникающее или непроникающее [8–10].
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
В то же время в литературе мало работ,
посвященных оценке диагностических
возможностей СКТ как на дооперационном этапе при боевых повреждениях
живота и таза, так и в послеоперационном периоде. Появление современных
быстрых и малоинвазивных методов лучевой диагностики позволяет в настоящее время оптимизировать диагностику
различных повреждений, определить их
характер и дальнейшую хирургическую
тактику лечения, осуществить динамическое наблюдение в послеоперационном периоде для своевременного распознавания осложнений раневой болезни.
Пациенты с огнестрельными ранениями живота и таза в подавляющем большинстве случаев находятся в тяжелом
и крайне тяжелом состоянии. Течение
послеоперационного периода в связи с
преобладанием сочетанных и множественных повреждений внутренних органов и первичной инфицированностью
ран в большинстве случаев осложненное.
Рентгенологические,
ультразвуковые методы исследований – наиболее
часто используемые методы лучевой
диагностики при боевой огнестрельной
травме, которые максимально приближены к месту ведения боевых действий
и в основном выполняются в военных
госпиталях, не всегда позволяют достоверно оценить характер и тяжесть травматических повреждений.
Цель: оценить возможности СКТ и
МСКТ при огнестрельных ранениях
103
Лучевая диагностика
живота и таза; определить характер повреждений органов и тканей, диагностировать повреждения сосудистого русла;
взаимоотношение ранящих тел, костных
отломков с сосудистыми структурами.
Материалы и методы
Обследованы 143 раненых, из них 107 —
с огнестрельными повреждениями живота и таза и 36 — с торакоабдоминальными повреждениями. Мужчин было
137 (96,8 %), женщин — 6 (3,2 %). Средний возраст пострадавших — 23 + 2,2
года. Пулевые огнестрельные ранения
отмечались в 80 случаях, в 63 — осколочные.
Проникающие ранения отмечались у
125 пациентов (из них 36 имели торакоабдоминальные ранения), 18 пациентов
имели слепые непроникающие ранения живота, таза. Раненые поступали в
ФГКУ «ГВКГ ВВ МВД России» в сроки
от 3 ч до 1,5 мес после огнестрельного
ранения и оказания первой врачебной
квалифицированной или специализированной помощи на различных этапах
медицинской эвакуации.
Исследования проводили на спиральном томографе Emotion Duo (Siemens,
Германия) и мультиспиральном компьютерном томографе Aquilion (Toshiba,
Япония) по программам объемного
сканирования (Helical), до- и на фоне
болюсного внутривенного введения неионных контрастных препаратов (омнипак, ультравист).
Выполнено 249 МСКТ-исследований
(из них исследования с контрастным
усилением проведены 198 раненым) с
огнестрельными повреждениями живота и таза. Исследования проводились
для диагностики объема и степени повреждений анатомических структур, а
также с целью определения динамики
104
послеоперационного процесса для своевременной коррекции хирургического
лечения и выявления осложнений.
По данным сканограммы определяли
положение куполов диафрагмы, количество газа в желудке и петлях кишечника, видимые повреждения костей таза и
позвоночника.
Протяженность зоны сканирования
определялась локализацией входного
и выходного отверстий огнестрельного
канала, операционными ранами передней брюшной стенки, забрюшинного
пространства, зонами расположения
дренажей.
После
нативного
исследования
брюшной полости и таза оценивали состояние всех анатомических структур,
входящих в исследуемую область. После выбора «зоны интереса» выполняли
томографическое исследование с внутривенным контрастным усилением в
объеме 100–150 мл со скоростью от 3,5
до 5 мл/с, учитывая вес и гемодинамику
пациента. Сканирование осуществляли
в артериальную, венозную, паренхиматозную фазы контрастирования.
В артериальную и венозную фазы
контрастирования оценивали состояние сосудистого русла крупных сосудов,
характер посттравматических и послеоперационных повреждений, состояние паренхиматозных и полых органов
брюшной полости, забрюшинного пространства [11, 12].
Результаты и их обсуждение
Качество получаемой информации у
данной категории раненых зависит от
состояния пациента, так как рентгеновские исследования связаны с задержкой
дыхания, ультразвуковые методы предполагают тактильное воздействие на исследуемую анатомическую область.
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Лучевая диагностика
У больных с огнестрельным ранением
органов брюшной полости и таза с подозрением на внутрибрюшное кровотечение одним из традиционных диагностических методов остается лапароцентез
как относительно простой и недорогой
метод, не зависящий от состояния пациента, не требующий предварительной
подготовки пациента. Данные лапароцентеза о наличии крови в брюшной полости являются низкоспецифическими
и не всегда являются фактором, определяющим объем и тактику оперативного
вмешательства.
Результаты
СКТи
МСКТисследований сопоставляли с данными
клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования раненых, интраоперационными данными,
полученными на этапах оказания квалифицированной и специализированной помощи. Прицельно оценивали
направление и расположение раневого канала, различного рода изменения
прилежащих к нему тканей, наличие
металлических инородных тел (пули,
осколки) и их анатомо-топографическое
положение, в первую очередь по отношению к сосудистым структурам и полым органам, наличие и соотношение
костных фрагментов между собой. При
выявлении свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости и
полости малого таза определяли объем
и локализацию. Постпроцессорная обработка включала построение и анализ
изображений максимально интенсивной проекции (МИП), мультипланарной реконструкции (МПР) и построение объемных (rendering) изображений.
Полученные изображения позволили
наглядно представлять раневой канал,
положение костных отломков и металлоконструкций при повреждении коРАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
стей таза, позвоночника, более точно
определять положение инородного тела
(ранящего снаряда) по отношению к
прилежащему сосуду, послеоперационные и посттравматические изменения
поврежденных органов [12]. У 3 пациентов с ранением печени диагностирована
гемобилома (рис. 1).
Рис. 1. МСК-томограмма с контрастным
усилением при огнестрельном ранении
брюшной полости с повреждением печени.
Определяется полость жидкостной плотности (билома) и экстравазальное поступление контрастированной крови (стрелка) в
нее
В 31 (21,7 %) случае определялась нагноившаяся гематома брюшной полости
или забрюшинного пространства. При
этом визуализировалось жидкостной
плотности объемное отграниченное от
окружающих тканей образование с капсулой, толстыми стенками (рис. 2).
У 12 (8,4 %) раненых с торакоабдоминальными ранениями определялся
травматический пульмонит, у 10 (7 %) —
свернувшийся гемоторакс, у 6 (4,2 %) —
нагноившийся гемоторакс, у 13 (9,1 %) —
плеврит (рис. 4).
105
Лучевая диагностика
Рис. 2. МСК-томограмма при огнестрельном ранении туловища после левосторонней нефрэктомии. В ложе удаленной почки
слева визуализируется нагноившаяся гематома (две стрелки). В теле 2-го поясничного позвонка определяется инородное тело
(осколок) (стрелка)
Признаки раневого перитонита были
выявлены в 13 (9,1 %) случаях, кишечной непроходимости — в 6 (4,2 %), огнестрельного остеомиелита, в 11 (7,7 %)
случаях. В 2 (1,4 %) случаях при МСКТ
отмечалось наличие инородных тел,
расположенных вблизи крупных сосудов, потребовавших активного хирургического лечения из-за высокого риска
возможного аррозивного кровотечения
(рис. 5, а, б).
Возможность определить характер,
тяжесть повреждения органов и тканей,
визуализировать сосудистое русло в
зоне раневого канала, взаимоотношение
ранящих тел, костных отломков с сосудистыми структурами в рамках одного
рентгеновского исследования у раненых, даже в условиях ИВЛ, становится
неоспоримым преимуществом МСКТ.
Заключение
СКТ и МСКТ с контрастным усилением обладают возможностью достоверно оценить характер и состояние по106
Рис. 3. МСК-ангиограмма раненого с огнестрельным повреждением магистральных
сосудов брюшной полости. Визуализируется патологическое артериовенозное соустье
между верхней брыжеечной артерией и левой почечной веной с артериализацией венозной системы, с расширением нижней полой веной и левой почечной вены
врежденных анатомических структур,
определить анатомо-топографическое
расположение инородных тел (осколки,
пули, дренажей, тампонов, фрагменты
различных ранящих снарядов), взаимоотношение их с сосудистыми структурами и паренхиматозными органами,
своевременно выявить осложнения раневой болезни и послеоперационные
осложнения.
Список литературы
1. Военно-полевая хирургия / Под ред.
П. Г. Брюсова, Э. А. Нечаева. М.: ГЭОТАР, 1996. 414 с.
2. Величко М. А., Шипилов В. М., Юдин
В. И., Красиков Е. К. Причины смерти
раненых при ведении боевых действий
в населенных пунктах // ВМЖ. 1999.
№ 2. С. 39–45.
3. Виноградов Б. В., Масленникова Е. Н.
Опыт использования СКТ в диагности-
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Лучевая диагностика
а
Рис. 4. МСК-томограмма пациента с торакоабдоминальным огнестрельным ранением. После дренирования левой плевральной
полости отмечаются признаки нагноившегося гемоторакса. Неравномерно утолщенные стенки отграниченного жидкостного
образования левой плевральной полости за
счет фибрина (две стрелки); наличие воздуха (стрелка)
4.
5.
6.
7.
ке современной огнестрельной травмы
// Матер. НПК «Спиральная компьютерная томография — технология ХХI
века». СПб., 2001. С. 13.
Ищенко Б. И. Место различных лучевых методов в общей системе неотложного обследования раненых // Там же.
С. 55, 56.
Крестин Г. П., Чайке П. Л. Острый живот: визуализационные методы диагностики. М.: ГЭОТАР, 2001. 330 с.
Раевской А. К., Люфинг А. А., Войновский Е. А., Клипак В. М. Огнестрельные
ранения живота и таза. М.: Медицина,
2000. 243 с.
Савелло В. Е., Алексеев Н. П., Захаров
Б. А. СКТ в диагностике травмы живота // Матер. НПК «Спиральная компьютерная томография — технология
ХХI века». СПб., 2001. С. 29.
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
б
Рис. 5. МСК-ангиограммы пациента с огнестрельным ранением таза: а — 3D-изображение фрагмента подвздошных артерий
с наличием инородного тела (осколка), прилежащего к задней стенке левой подвздошной артерии (стрелка); б — при мультипланарной реконструкции определяется точная
локализация осколка — между телом поясничного позвонка и левой подвздошной артерией (стрелка)
8. Chiu W. C., Shanmuganthan K. et al.
Determining the need for laparotomy in
penetrating torso trauma: a prospective
study using triple-contrast enhancend
abdominopelvic Computed tomography
// J. Trauma. 2001. V. 51. № 5. P. 860–869.
9. Ginzburg E., Carillo E. H. et al. The role
Computed tomography in selective Mana
gement of gunshot wounds to the abdo
men and flank // Ibid. 1998. V. 45. № 6.
P. 1005–1009.
10. Grossman M. D., May A. K. et al.
Determining anatomic injury with computer tomography in selected torso
107
Лучевая диагностика
gunshot wounds //J. Trauma. 1998. V. 45.
№ 3. P. 446–456.
11. Lucas C. E., Ledgerwood A. M. Changing
times and the treatment of liver injury //
J. Am. Surg. 2000. V. 66. № 4. P. 337–341.
108
12. Munera F., Morales C., Soto J. A., Garcia
H. I. et al. Gunshot wounds of abdomen:
evaluation of stable patients with triplecontrast helical CT // J. Radiol. 2004.
V. 231. № 2. P. 399–405.
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Лучевая диагностика
Мультиспиральная компьютерная томография
в диагностике огнестрельных повреждений
магистральных сосудов
È. Ñ. Îáåëü÷àê*, 1, Ë. À. Áîêåðèÿ2, À. Å. Âîéíîâñêèé1, À. Â. Àêèìîâ1
ÔÃÊÓ «Ãëàâíûé âîåííûé êëèíè÷åñêèé ãîñïèòàëü âíóòðåííèõ âîéñê ÌÂÄ Ðîññèè»,
ã. Áàëàøèõà, Ìîñêîâñêàÿ îáëàñòü
2
Ó÷ðåæäåíèå ÐÀÌÍ «Íàó÷íûé öåíòð ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé õèðóðãèè
èì. À. Í. Áàêóëåâà», ã. Ìîñêâà
1
Multislice computed tomography in the diagnosis
of gunshot injuries of great vessels
I. S. Obelchak, L. A. Bokeriya, A. E. Voynovsky, A. V. Akimov
Реферат
Abstract
Изучены возможности мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с болюсным
внутривенным контрастированием в диагностике травматических повреждений магистральных
сосудов. Обследован 91 пациент с огнестрельными ранениями конечностей, шеи в возрасте
от 18 до 46 лет. Раненые поступали в госпиталь
в сроки от 1,5 ч до 5 мес с момента ранения. В
первые 1–6 ч 57 раненым были выполнены оперативные вмешательства на сосудистом русле. У
46 раненых отмечались огнестрельные повреждения трубчатых костей. Для оценки характера, определения локализации травматических
огнестрельных повреждений сосудов и эффективности проведенных реконструктивных сосудистых вмешательств всем раненым выполняли
МСКТ. МСКТ позволила достоверно оценить
проходимость шунтов и протезов, выявить стенозы и тромбозы шунтов, патологические артериовенозные соустья и аневризмы. МСКТангиография (МСКТА) в настоящее время
является малоинвазивным быстрым методом
The possibilities of multislice computed
tomography (MSCT) with the bolus intravenous
contrast in the diagnosis of traumatic injuries of
the great vessels are explored. 91 patients aged18–
46 with gunshot wounds of limbs and neck were
examined. The wounded men were taken to hospital
within the time limits from 1,5 hours to 5 months
beginning from the moment of their wounding.
In the first 1–6 hours, 57 wounded patients were
operated on vasculature. The gunshot injuries of
tubular bones were observed in 46 wounded men.
For evaluation of damage type, determination
of localization of gunshot traumatic injuries of
vessels, and effectiveness of reconstructive vascular
interventions were carried out, all wounded
patients underwent MSCT. MSCT offered the
possibility to evaluate with certainty the bypass
and prosthesis patency, to detect the bypass
stenosis and thrombosis, pathologic arteriovenous
fistulas and aneurysms. At the present time, MSCTangiography (MSCTA) is a minimally invasive and
rapid diagnostic method for vessel injuries resulting
* Обельчак Игорь Семенович, кандидат медицинских наук, заслуженный врач РФ, начальник Центра лучевой диагностики
ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь внутренних войск МВД России».
Адрес: 143963, Московская обл., г. Балашиха, мкр-н Никольско-Архангельский, Вишняковское шоссе, владение 101.
Тел.: +7 (495) 525-48-55.
Электронная почта: gvkg vv@mail.ru
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
109
Лучевая диагностика
диагностики сосудистых повреждений при огнестрельных ранениях; послеоперационной оценки состояния сосудистого русла; выявления
отсроченных посттравматических осложнений,
исключающих тактильное воздействие на поврежденные ткани.
Ключевые слова: мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), огнестрельные
повреждения сосудов, аневризма, тромбоз, артериовенозная фистула.
from gunshot wounds, postoperative assessment of
vasculature condition, effective for detection of late
posttraumatic complications. This method excludes
the tactile influence on damaged tissues.
Key words: multislice computed tomography
(MSCT), gunshot injuries of vessels, aneurysm,
thrombosis, arteriovenous fistula.
Актуальность
Основным ведущим фактором, а зачастую и смерти раненых являются повреждения сосудов. На этапах квалифицированной и специализированной
хирургической помощи диагностика
открытых повреждений сосудов, как
правило, не вызывает сомнений. Диагностические трудности представляют
огнестрельные повреждения сосудов на
удалении в проекции раневого канала
[1, 3].
Во время Великой Отечественной
войны частота огнестрельных ранений
магистральных сосудов составляла 1,2–
2,3 % от общего числа раненых. В американской армии ранения сосудов составляли 0,95 % всех ранений. В мирное
время частота ранений магистральных
сосудов колеблется от 0,3 до 1,3 % [1–3].
Локальные вооруженные конфликты в настоящее время и использование
современных видов огнестрельного
оружия привели к увеличению пострадавших от огнестрельной травмы, в том
числе и с повреждением сосудистого
русла. Повреждения сосудов при огнестрельной травме у раненых достигают
2,8–8 % [4–6] .
Диагностика огнестрельных повреждений сосудов при наличии наружного
кровотечения не представляет больших
трудностей. Если поврежденный со110
суд тромбируется или раневые отверстия мягких тканей прикрываются сместившимися прилежащими тканями, а
признаки наружного кровотечения отсутствуют, диагностика становится затрудненной [1].
Гематомы, которые заполняют раневой канал, при незначительных кровотечениях или рассасываются, или
осложняются нагноением. Значительную опасность представляют пульсирующие гематомы, возникающие при
повреждении артерий, при которых
всегда существует угроза ее разрыва и
возникновение спонтанного артериального кровотечения. Если пульсирующая
гематома отграничивается прилежащими тканями и организуется, то это ведет
к образованию травматических артериальных или артериовенозных ложных
аневризм.
При ранениях сосудов помимо первичного кровотечения могут возникать
кровотечения в более поздний период,
после того как первичное кровотечение
было остановлено или остановилось
самопроизвольно (при небольшом калибре поврежденного сосуда). Эти кровотечения представляют значительную
опасность, потому что, во-первых, они
возникают внезапно и принимают характер профузного, во-вторых, вторичРАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Лучевая диагностика
ные кровотечения утяжеляют состояние у анемизированного и ослабленного
«раневой болезнью» раненого [3, 6–9].
Лечение и диагностика огнестрельных повреждений магистральных сосудов является актуальным вопросом не
только для военно-полевой хирургии,
но и для неотложной сосудистой хирургии. Прежде всего, решающее значение
при оказании помощи раненым с повреждениями сосудов имеет временной
фактор восстановления кровотока в поврежденном сосуде. Не все вопросы диагностики и тактики лечения раненых с
этой патологией решены до настоящего
времени.
Однако даже при проведении восстановительных операций наблюдаются неудовлетворительные результаты
лечения, обусловленные несвоевременным распознаванием повреждения и
восстановления адекватного кровотока, организационными, тактическими и
техническими ошибками. Поэтому в послеоперационном периоде после реконструктивных сосудистых вмешательств
необходимо достоверно оценить реваскуляризацию конечности или анатомической зоны [7, 10–12, 16].
Цель: изучить возможности, определить роль и место СКТ и МCКТА в диагностике огнестрельных повреждений
сосудов, в оценке адекватности реваскуляризации после произведенных сосудистых вмешательств и выявлении
сосудистых осложнений.
Материалы и методы
Обследован 981 пациент с огнестрельными ранениями различных анатомических областей. Огнестрельные ранения
конечностей, шеи получил 91 пациент
(88 мужчин, 3 женщины); средний возраст пострадавших составлял 23,2 ±
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
3,1 года. По типу ранящего агента в 56
(61 %) случаях ранения были пулевыми,
в 35 (39 %) — осколочными. Раненые
поступали в госпиталь в сроки от 1,5 ч
до 5 мес с момента ранения. В первые
1–6 ч после ранения 57 пациентам на
этапах оказания квалифицированной и
специализированной помощи были выполнены реконструктивные операции.
У 49 (85,8 %) раненых была выполнена перевязка поврежденного сосуда с
аутовенозным протезированием, в 5
(8,6 %) случаях было выполнено протезирование сосудистыми протезами, в
3 (5,6 %) случаях вследствие массивности повреждения и невозможности выполнения реконструктивной операции
произведено лигирование сосуда. У 46
(26,7 %) раненых отмечались сочетанные огнестрельные повреждения костей. На этапах оказания медицинской
помощи пострадавшим, как правило,
могли быть выполнены только рентгенологические исследования.
В госпитальных условиях для оценки состояния поврежденных сосудистых сегментов использовали ультразвуковую допплерографию (УЗДГ)
и ультразвуковое дуплексное ангиосканирование (УЗАС). Традиционная ангиография была выполнена у 42
(24,4 %) раненых. Основным же методом исследования была СКТ/МСКТ с
контрастированием сосудистого русла
пораженной анатомической области,
которая была выполнена у 91 раненого
(112 исследований). Исследования проводились при стабильной гемодинамике
пострадавших.
Сканирование проводилось на мультисрезовом спиральном томографе
Aqulion 16 (Toshiba, Япония) на фоне
внутривенного болюсного введения
неионного рентгеноконтрастного пре111
Лучевая диагностика
парата (омнипак, ультравист, визипак)
в количестве 100 мл со скоростью 4,5–
6 мл/с. Постпроцессинговая обработка полученных результатов включала
в себя последующее моделирование
трехмерных и мультипланарных изображений сосудистого русла с помощью
протоколов на основе системы визуализации объемов.
Результаты и их обсуждение
Традиционное рентгенологическое обследование не может достоверно диагностировать огнестрельные повреждения
сосудов и часто ограничивается визуализацией костных повреждений и определением инородных тел. В неотложной
диагностике огнестрельных повреждений артерий при наличии обширных
повреждений и размозжении мягких
тканей применение ультрасонографических методов обследования ограниченно, так как являются методами, сопряженными тактильным воздействием на
ткани. Они могут быть использованы в
послеоперационном периоде для оценки
проходимости магистральных сосудов,
эффективности реваскуляризации.
Наличие металлических инородных
тел, конструкций металлоостеосинтеза также ограничивает использование
магнитно-резонансной
томографии.
Рентгеноконтрастная
ангиография
долгие годы являлась «золотым стандартом» в диагностике заболеваний и
повреждений сосудов, однако СКТ в настоящее время обладает рядом преимуществ по сравнению с традиционной ангиографией:
— внутривенный доступ контрастирования для визуализации сосудистого русла;
— возможность получения трехмерного изображения исследуемого
112
сегмента (3D-реконструкция) и
определения точных топографоанатомических взаимоотношений
сосудов и других анатомических
структур;
— возможность оценки состояния
мягких тканей, костного скелета и
венозного русла;
— точное определение размеров, толщины стенок и характера содержимого (тромботические массы) ложной аневризмы [13–15, 17].
Во всех случаях при применении МСКТ
с контрастированием удалось добиться хорошей визуализации пораженного
сегмента сосудистого русла на любом
уровне (табл.) даже при наличии металлических конструкций при фиксации
костных отломков при сочетанном повреждении костей. Из 91 раненого с подозрением на повреждение сосудистого
русла у 57 (62,6 %) выполнены сосудистые вмешательства. В поздние сроки
после ранения (от 7 сут до 2,5 года) диагностированы отдаленные осложнения
повреждения сосудов.
Так, у 7 (7,9 %) пациентов диагностирована артериовенозная фистула
(рис. 1), у 8 (8,7 %) — ложная аневризма
артерий (рис. 2), у 5 (5,6 %) — нагноившаяся гематома.
У 14 (15,2 %) раненых повреждений сосудистого русла не выявлено.
У 3 пациентов с артериовенозными фистулами произведено эндоваскулярное
вмешательство с имплантацией графтстента для разобщения патологического
соустья (рис. 3, а, б).
При оценке проходимости артериовенозных шунтов и протезов из 57 прооперированных раненых у 47 (82 %) визуализированы функционирующие шунты
и протезы (рис. 4), у 3 пациентов диагностирован тромбоз шунтов (рис. 5),
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Лучевая диагностика
Ðàñïðåäåëåíèå ïîâðåæäåíèé ïî ñîñóäèñòûì ñåãìåíòàì
Абс. число
% от всех сосудистых операций,
n = 57
Общая сонная артерия
1
1,75
Позвоночная артерия
2
3,5
Подключичная артерия
5
8,77
Подмышечная артерия
10
17,54
Плечевая артерия
8
14
Артерии предплечья
3
5,26
Общая подвздошная артерия
6
10,53
Поверхностная бедренная артерия
11
19,3
Подколенная артерия
8
14
Артерии голени
3
5,26
Поврежденный сегмент сосуда
Рис. 1. МСКТ-ангиограмма пациента с огнестрельным осколочным ранением нижних конечностей. В нижней трети правой
бедренной артерии определяется дефект
стенки с формированием патологического
артериовенозного соустья с бедренной веной (стрелка). Отмечается сброс контрастированной крови из поверхностной бедренной артерии в бедренную вену, просвет
которой расширен
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Рис. 2. МСКТ-ангиограмма нижних конечностей у пациента с огнестрельным ранением левого бедра с образованием ложной аневризмы подколенной артерии. По
задней стенке подколенной артерии визуализируется полость ложной аневризмы
(черная стрелка). Проксимальнее определяется инородное тело (пуля) левого бедра,
дающее артефакты (белая стрелка)
113
Лучевая диагностика
а
б
в
Рис. 3. Результаты обследования пациента с диагнозом: огнестрельное осколочное ранение правого бедра. Артериовенозное соустье: а — селективная артериография поверхностной бедренной артерии. Стрелкой отмечен уровень дефекта патологического соустья между
поверхностной бедренной артерией и бедренной веной; б — селективная артериография;
имплантация графт-стента (стрелка) в поверхностную бедренную артерию с разобщением
патологического соустья; в — МСКТ-ангиограмма после имплантации графт-стента через
месяц
у 2 — кинкинг шунта и у 5 — рубцовый
стеноз в области наложения сосудистого анастомоза.
Кроме того, СКТ/МСКТА позволяет
оценить не только состояние артерий и
вен, но и характер, степень повреждений
костного скелета и мягких тканей исследуемой конечности (рис. 6).
послеоперационном периоде, для своевременной диагностики сосудистых
осложнений. Традиционная артериография может проводиться при сомнительных результатах КТ-ангиографии для
оценки коллатерального кровоснабжения, при планировании повторных или
эндоваскулярных вмешательств.
Заключение
Список литературы
СКТА и МСКТА, выполненные в режиме ангиографии, в настоящее время является доступным малоинвазивным методики визуализации сосудистого русла
при огнестрельной травме у раненых для
определения оптимальной тактики лечения. Данные методики неоценим также в оценке адекватности реваскуляризации после сосудистых вмешательств в
114
1. Военно-полевая хирургия / Под ред.
П. Г. Брюсова, Э. А. Нечаева. М.: ГЭОТАР, 1996. 414 с.
2. Кармазановский Г. Г., Дан В. Н., Шубин
А. А., Цыгельников С. А. Роль компьютерной томографии в выборе тактики
хирургического лечения ангиодисплазий // Ангиология и сосудистая хирургия. 1997. № 4. С. 51–62.
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Лучевая диагностика
Рис. 4. МСКТ-ангиограмма пациента с
огнестрельным ранением правого плеча и
грудной клетки. Визуализируются функционирующий аутовенозный шунт правой
подмышечной артерии (стрелка), огнестрельный многооскольчатый перелом
акромиального конца ключицы и лопатки
(две стрелки)
Рис. 5. МСКТ-ангиограмма пациента с
огнестрельным ранением правого плеча.
Состояние после аутовенозного шунтирования правой подмышечной артерии. При
исследовании определяется тромбоз шунта
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Рис. 6. МСКТ-ангиограмма пациента с огнестрельным переломом бедренной кости
(состояние после остеосинтеза диафиза
бедренной кости металлоконструкцией).
Визуализируются неповрежденные артерии
правой нижней конечности (стрелка), сопоставленные костные отломки
3. Кохан Е. П., Заварина И. К. Избранные
лекции по ангиологии. М.: Наука, 2000.
383 c.
4. Обельчак И. С., Черкашин А. П., Сальников А. А. Лучевая диагностика огнестрельных повреждений периферических артерий // Современная боевая
травма. Актуальные вопросы диагностики и лечения. М., 2001. C. 25, 26.
5. Обельчак И. С., Черкашин А. П., Кияшко
В. А., Черкашин М. А. Спиральная компьютерная томография в диагностике огнестрельных повреждений магистральных артерий // Актуальные проблемы
современной хирургии: Тр. Междунар.
хир. конгр. М., 2003. С. 275.
115
Лучевая диагностика
6. Albrecht R. J., Parra J. R. Traumatic peroneal artery pseudoaneurysm: use of preoperative coil embolization // J. Vasc. Surg.
2004. V. 39. № 4. P. 9–12.
7. Feliciano D. V. Management of penetrating injuries to carotid artery // World J.
Surg. 2001. V. 25. № 8. P. 1028–1035.
8. Franga D. L., Hawkins M. L., Mondy J. S.
Management of subclavian and axillary
artery injuries: spanning the range of
current therapy // J. Am. Surg. 2005.
V. 71. № 4. P. 303–307.
9. Hafez H. M., Woolgar J., Robbs J. V. Lower
extremity arterial injury: results of 550
cases and review of risk factors associated
with limb loss // J. Vasc. Surg. 2001.
V. 33. № 6. P.1212–1219.
10. Lyon M., Blaivas M. J. Evaluation of
extremity trauma with sonography
// Ultrasound Med. 2003. V. 22. № 6.
P. 625–630.
11. Nunez D. B., Torres-Leon M., Munera F.
Vascular injuries of the neck and thoracic
inlet: helical CT-angiographic correlation
// J. Radiograph. 2004. V. 24. № 4.
P. 1087–1098.
116
12. Nanobashvili J., Kopadze T., Tvaladze M.
et al. War injuries of major extremity
arteries// World J. Surg. 2003. V. 27. № 2.
P. 134–139.
13. Ozisik K., Dural K., Okcu O. et al.
Pseudoaneurysms of the popliteal and tibioperoneal arteries after gunshot injuries
// J. Trauma. 2003. V. 55. № 3. P. 485–488.
14. Rowe V. L., Rao R., Hood D. B. et al.
Treatment options for traumatic pseudoaneurysms of the paravisceral abdominal aorta // J. Ann. Vasc. Surg. 2005.
V. 19. № 5. P. 613–618.
15. Wali M. A. Popliteal artery pseudoaneurysm in a child due to gunshot injury//
Afr. J. Med. Med. Sci. 2002. V. 31. № 1.
P. 83–85.
16. Woolgar J. D., Reddy D. S., Robbs J. V.
Delayed presentation of traumatic popliteal artery pseudoaneurysms: a review
of seven cases // Eur. J. Vasc. Endovasc.
Surg. 2002. V. 23. № 3. P. 255–259.
17. Yetkin U., Gurbuz A. Post-traumatic pseudoaneurysm of the brachial artery and its
surgical treatment// J. Tex. Heart Inst.
2003. V. 30. № 4. P. 293–297.
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
Информация для авторов статей
С начала 2011 г. издание «Радиология — практика» входит в Перечень российских рецензируемых научных журналов ВАК, в которых могут быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней кандидата и
доктора наук. Предлагаем вашему вниманию список научных специальностей, по
которым редакция журнала принимает статьи для публикации:
14.01.00 — Клиническая медицина
14.01.01 — Акушерство и гинекология
14.01.02 — Эндокринология
14.01.12 — Онкология
14.01.13 — Лучевая диагностика, лучевая терапия
14.01.14 — Стоматология
14.01.15 — Травматология и ортопедия
14.01.17 — Хирургия
14.01.18 — Нейрохирургия
14.01.19 — Детская хирургия
14.01.23 — Урология
14.01.26 — Сердечно-сосудистая хирургия
14.01.28 — Гастроэнтерология
14.02.00 — Профилактическая медицина
14.02.03 — Общественное здоровье и здравоохранение
14.03.00 — Медико-биологические науки
14.03.03 — Патологическая физиология
14.03.06 — Фармакология, клиническая фармакология
03.00.00 — Биологические науки
03.01.01 — Радиобиология
03.01.02 — Биофизика
03.03.01 — Физиология
05.11.00 — Приборостроение, метрология и информационно-измерительные приборы и системы
05.11.17 — Приборы, системы и изделия медицинского назначения
05.11.10 — Приборы и методы для измерения ионизирующих излучений и рентгеновские приборы
05.26.05 — Ядерная и радиационная безопасность
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
117
ЮБИЛЕЙ
90-летие Леонида Давидовича Линденбратена
Выдающийся ученый, известный
рентгенолог Линденбратен Леонид
Давидович родился 3 ноября 1922 г.
в г. Ташкенте в семье врачей.
В 1940 г., окончив школу в Ленинграде, Л. Д. Линденбратен по воинскому
призыву принял присягу и поступил в
Высшее военно-морское медицинское
училище (ВВММУ) при только что
созданной Военно-морской медицинской академии (ВММА). В училище
118
Леонид Давидович проходил обучение с перерывами на периоды, когда
их курс в начале июля 1941 г. был направлен на Ленинградский фронт в составе 4-й морской бригады, а затем
(с октября по декабрь 1941 г.) участвовал в обороне Ленинграда. После первых месяцев блокады курс вышел из
окруженного Ленинграда по льду Ладожского озера (по печально известной
«Дороге жизни»).
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
В сентябре 1945 г. Леонид Давидович
закончил с отличием ВММА и получил
диплом врача. В 1950 г. защитил кандидатскую диссертацию, посвященную
экспериментальному изучению всасывания контрастных веществ (истинных
и коллоидных растворов и взвесей) из
плевральной и брюшной полостей, а в
1954 г. защитил докторскую диссертацию.
В июле 1959 г. Леонид Давидович избран заведующим кафедрой рентгенологии и радиологии 1-го Московского медицинского института им. И. М. Сеченова,
которой руководил 32 года; был деканом
лечебного факультета и председателем
Ученого совета этого факультета.
В 1979 г. Л. Д. Линденбратен утвержден редактором отдела «Лучевая диагностика» Большой медицинской энциклопедии.
С 1990 по 2000 г. являлся главным редактором журнала «Медицинская радиология и радиационная безопасность». С
1996 по 2004 гг. — президент Московского объединения медицинских радиологов. С 2004 по 2011 гг. — главный редактор журнала «Радиология — практика».
Благодаря его активной беззаветной
работе журнал стал одним из ведущих
научно-практических изданий по рентгенологии.
Л. Д. Линденбратен — автор 486 научных работ, включая более 10 монографий (7 из них — учебники для медицинских вузов). Леонид Давидович
лауреат премии Правительства РФ,
член нескольких академий и научных
обществ.
Л. Д. Линденбратен — почетный член
Российской и ряда зарубежных научных радиологических ассоциаций. Он
награжден орденами Красной Звезды и
Отечественной войны 2-й степени, 21
правительственной медалью (в том числе «За оборону Ленинграда», «За боевые
заслуги»), 7 памятными медалями и 5
почетными грамотами за многолетнюю
лечебную, педагогическую и научную
деятельность, 8 почетными премиями,
медалями, нагрудными знаками и дипломами за труды в области медицинской радиологии и званием «Почетный
профессор Российского научного центра радиологии и хирургических технологий».
Äîðîãîé Ëåîíèä Äàâèäîâè÷! Âû âñåãäà áûëè äëÿ íàñ îáðàçöîì
êðèñòàëüíî ÷èñòîãî ÷åëîâåêà, ïðåäàííîãî ñâîåé ñïåöèàëüíîñòè,
ïðèìåðîì äëÿ ïîäðàæàíèÿ â íàøåé íåëåãêîé ðàáîòå. Ñïàñèáî Âàì!
Ïîçäðàâëÿåì, äîðîãîé Ëåîíèä Äàâèäîâè÷, ñî ñëàâíûì þáèëååì,
æåëàåì òâîð÷åñêèõ óäà÷ è âäîõíîâåíèé!
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
119
ЮБИЛЕЙ
75-летие Игоря Петровича Королюка
Королюк Игорь Петрович родился
13 сентября 1937 г. в г. Куйбышеве (ныне
г. Самара).
В 1961 г. окончил Куйбышевский государственный медицинский институт,
затем прошел обучение в клинической
ординатуре и аспирантуре.
В 1965 г. начал работать ассистентом
на кафедре рентгенологии и радиологии
Куйбышевского медицинского института. В этом же году защитил кандидатскую диссертацию «Рентгенологическое исследование головного мозга при
психических заболеваниях».
120
В 1967–1969 гг. преподавал рентгенологию на медицинском факультете Университета Сантьяго-де-Куба.
В 1972 г. защитил докторскую диссертацию «Рентгенорадиологическое исследование почек при артериальной гипертензии».
С 1973 по 2008 г. заведовал кафедрой
рентгенологии и радиологии (ныне лучевой диагностики и лучевой терапии)
Куйбышевского (ныне Самарского) государственного медицинского института (ныне университета).
В 1974 г. Игорю Петровичу было
присвоено звание «профессор» по специальности «Рентгенология и радиология».
И. П. Королюк прошел стажировку по
рентгенологии и ядерной медицине в ряде
ведущих западноевропейских научных
медицинских центров — Швеции, Великобритании, Нидерландов, Германии.
В 1989 г. работал в штаб-квартире
ВОЗ в г. Женеве (Швейцария).
Научная деятельность И. П. Королюка охватывает широкий спектр интересов: рентгенологическое исследование
легких и желудочно-кишечного тракта,
опорно-двигательной системы, тепловидение, ангиографию, компьютерную томографию. Он стоял у истоков радионуРАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
клидной визуализации (сцинтиграфии
и радиоиммуного (in vitro) анализа),
доказательной медицины и курса медицинской информатики.
И. П. Королюк активно работал в редакционных коллегиях ведущих журналов: «Вестник рентгенологии и радиологии», «Визуализация в клинике»,
«Медицинская радиология и радиационная медицина» в Большой медицинской энциклопедии. В настоящее время
он — член редакционной коллегии журнала «Медицинская визуализация» и
редакционного совета журнала «Радиология — практика».
И. П. Королюк ведет большую работу
по подготовке научно-педагогических
и врачебных кадров. Под его руководством подготовлено 12 докторов и 35
кандидатов медицинских наук.
За активную научную деятельность
профессору И. П. Королюку в 1993 г.
было присвоено звание «Заслуженный
деятель науки Российской Федерации».
В настоящее время Игорь Петрович
является профессором кафедры лучевой
диагностики и лучевой терапии с курсом медицинской информатики ГБОУ
ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, избран почетным профессором университета.
И. П. Королюк — автор 14 монографий, многочисленных методических
пособий, ряда отраслевых стандартов,
учебника «Медицинская радиология»
для студентов медицинских вузов.
В 2007 г. Игорь Петрович награжден
Почетным знаком им. Ю. Н. Соколова,
в 2008 г. удостоен Правительственной награды Ордена Дружбы.
В 2011 г. Игорь Петрович избран Почетным членом Санкт-Петербургского
радиологического общества.
Óâàæàåìûé Èãîðü Ïåòðîâè÷!
Ðåäàêöèîííàÿ êîëëåãèÿ æóðíàëà «Ðàäèîëîãèÿ - ïðàêòèêà»,
ðåêòîðàò ÃÁÎÓ ÂÏÎ «Ñàìàðñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé
óíèâåðñèòåò» Ìèíçäðàâñîöðàçâèòèÿ Ðîññèè îò âñåãî ñåðäöà
ïîçäðàâëÿþò Âàñ ñ çàìå÷àòåëüíûì ïðàçäíèêîì - 75-ëåòíèì þáèëååì!
Æåëàåì Âàì êðåïêîãî çäîðîâüÿ è äàëüíåéøèõ òâîð÷åñêèõ óñïåõîâ!
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
121
ПАМЯТИ
Саввы Ильича Попандопуло
31 июля 2012 г. после тяжелой и продолжительной болезни ушел из жизни
врач-консультант Рентгенологического
центра ФГКУ «3 Центральный военный
клинический госпиталь (ЦВКГ) им. А. А.
Вишневского» Минобороны России, заслуженный врач Российской Федерации, кандидат медицинских наук, полковник медицинской службы в отставке
Савва Ильич Попандопуло.
С. И. Попандопуло родился в 1937 г.
в г. Ростове-на-Дону в семье врача.
122
В 1954 г. поступил в Военно-медицинскую академию им. С. М. Кирова
(ВМедА) в Ленинграде, по окончании
которой проходил службу врачом части
в Ракетных войсках стратегического назначения, затем — начальником рентгенологического отделения госпиталя в
Забайкалье. В 1971 г. успешно окончил
факультет усовершенствования врачей
ВМедА им. С. М. Кирова по циклу рентгенологии и был направлен в Главный
военный клинический госпиталь им.
Н. Н. Бурденко врачом-специалистом
рентгенологического отделения.
В июне 1978 г. Савва Ильич назначен на должность начальника рентгенологического отделения ЦВКГ им. А. А.
Вишневского. Именно здесь наиболее
полно проявились его высокие профессиональные качества, организаторские
способности, инициативность. Ему
удалось поднять работу отделения на
качественно новый уровень, добиться
оснащения современной аппаратурой,
что способствовало преобразованию отделения в 1983 г. в Рентгенологический
центр — один из лучших центров лучевой диагностики в Вооруженных Силах.
На протяжении 16 лет С. И. Попандопуло возглавлял этот центр. Он одним
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
из первых внедрил в практику военной
медицины ультразвуковое исследование и компьютерную томографию. Им
разработан ряд методик лучевого обследования. Савва Ильич автор более 90
печатных работ и изобретений. Отличаясь большой работоспособностью, он
постоянно делился своим богатым практическим опытом с коллегами, активно
занимался преподавательской работой.
Заслуги С. И. Попандопуло отмечены
орденом «За службу Родине в Вооруженных Силах СССР» и многими медалями.
Êîìàíäîâàíèå ãîñïèòàëÿ,
ðåäàêöèîííàÿ êîëëåãèÿ æóðíàëà «Ðàäèîëîãèÿ - ïðàêòèêà»
âûðàæàþò ñîáîëåçíîâàíèå ðîäíûì è áëèçêèì ïîêîéíîãî.
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
123
Квитанция на подписку журнала «Радиология — практика»
предоставляется возможность заказать любое количество экземпляров каждого номера журнала
цена одного номера — 150 рублей
подписка на полгода — 3 выпуска — 450 рублей
подписка на год — 6 выпусков — 900 рублей
После оплаты просьба сообщить по телефону координаты получателя
Почтовый адрес: 109029, Москва, а/я 21, ООО «Медснаб»
Тел./факс +7 (495) 981-13-20, тел. +7 (495) 742-41-60, е-mail: info@radp.ru
Также подписку можно оформить на сайте — www.radp.ru или по каталогу агенства «Роспечать»:
индекс для частных лиц: на год — 36201; на полгода — 79754
индекс для организаций: на год — 36202; на полгода — 79755
Извещение
Получатель платежа
ООО “Медснаб” ИНН 5025011317 КПП 504701001
№ р/сч 40 70 28 10 53 82 50 03 5035 в Сбербанке России (ОАО) г. Москва
к/с 30 10 18 10 40 00 00 00 02 25 БИК 044525225
Наименование платежа: подписка на журнал «Радиология —практика»
На 20 ____ год:
Номер выпуска
1
2
3
4
5
6
Кол-во экземпл.
Информация о плательщике:
ФИО
Адрес
ИНН
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
номер лицевого счета (код) плательщика _________________________
Кассир
Дата ______________________
Сумма платежа
в т.ч. НДС 10 % _______________
Плательщик (подпись) ________________________
Квитанция
Получатель платежа
ООО “Медснаб” ИНН 5025011317 КПП 504701001
№ р/сч 40 70 28 10 53 82 50 03 5035 в Сбербанке России (ОАО) г. Москва
к/с 30 10 18 10 40 00 00 00 02 25 БИК 044525225
Наименование платежа: подписка на журнал «Радиология —практика»
На 20 ____ год:
Номер выпуска
1
2
3
4
5
6
Кол-во экземпл.
Информация о плательщике:
ФИО
Адрес
ИНН
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
номер лицевого счета (код) плательщика _________________________
Кассир
Дата ______________________
Сумма платежа,
в т.ч. НДС 10 % _______________
Плательщик (подпись) ________________________
*Юридическим лицам необходимо заполнить ИНН и № лицевого счета
Информация для рекламодателей
Издание «Радиология — практика» ориентировано на врачей-рентгенологов, рентгенолаборантов, технологов и других работников в сфере лучевой диагностики. В читательскую
аудиторию также входят представители компаний рынка медицинской техники и технические специалисты.
В начале 2011 г. журнал подтвердил научный статус, войдя в Перечень российских рецензируемых научных журналов ВАК, в которых могут быть опубликованы основные научные
результаты диссертаций на соискание ученых степеней кандидата и доктора наук. Это касается работ как в области медицины, так и физико-технической направленности.
Тираж журнала составляет 1000 экземпляров. Распространение среди постоянных подписчиков осуществляется через каталог агентства «Роспечать», «Интерпочта», «Союзпресс»,
а также сайт издания www. radp.ru.
Мы предоставляем специалистам регулярную возможность ознакомиться, купить номер или подписаться на журнал на крупных специализированных выставках, таких, как
«МЕДиагностика», «Здравоохранение» и др.
Мы предлагаем всем компаниям, реализующим товары, услуги на рынке лучевой диагностики, разместить информацию для продвижения вашего продукта исключительно в целевой среде. Заказав рекламу в печатной версии журнала, вы также обеспечиваете себе гарантированное размещение информации о вашем продукте и баннера с вашим логотипом на
страницах нашего сайта с аудиторией около 2000 визитов в месяц.
Компании могут публиковать не только рекламу, но и статьи для обзора последних новинок
на рынке оборудования и опыта использования продукта или услуги. Постоянным клиентам мы предлагаем существенные преференции.
Óñëîâèÿ ðàçìåùåíèÿ ðåêëàìû Âû ìîæåòå óçíàòü
ïî òåëåôîíó +7 (495) 980-52-39
èëè íà ñàéòå www.radp.ru â ðàçäåëå «Ðåêëàìîäàòåëÿì»
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
125
Порядок направления и правила оформления статей
для журнала «Радиология — практика»
Статья представляется в 2 экземплярах. Экземпляры отправляются по почте ответственному секретарю журнала — доктору медицинских наук, профессору Егоровой Елене Алексеевне:
— в распечатанном виде за подписью всех авторов и с визой руководителя на первом экземпляре;
— все материалы записываются на диск в электронном виде и прилагаются к статье в распечатанном варианте.
Адрес: 127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 9а, Центр стоматологии и челюстнолицевой хирургии, кафедра лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России.
Телефон: 8 (495) 611-01-77.
Уведомление об отправке статьи (ее первый экземпляр и архивированные в
графическом формате иллюстрации) отправляются на адрес электронной почты:
eegorova66@gmail.com.
Представленные в работе данные должны быть оригинальными. Не допускается
направление в редакцию работ, которые уже напечатаны в других изданиях или посланы для публикации в другие редакции.
Схема построения статьи
На титульной странице указываются на русском и английском языках:
— заглавие статьи;
— инициалы и фамилия автора (авторов);
— полное название учреждения и отдела (кафедры, отделения, лаборатории),
в котором выполнена работа.
Фамилии авторов и учреждений, в которых они работают, должны быть снабжены цифровым индексом. Перед текстом статьи приводятся:
— реферат статьи и ключевые слова на русском языке;
— реферат статьи и ключевые слова на английском языке.
Реферат должен кратко (в пределах 200 слов) отражать основное содержание работы.
В конце статьи на отдельном листе сообщаются сведения о каждом авторе:
— фамилия, имя и отчество каждого автора;
— должность, ученая степень и звание автора;
— почтовый служебный адрес и е-mail;
— номер служебного телефона и факса;
— обязательно следует указать контактное лицо для связи.
126
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
В статьях клинического или экспериментального характера рекомендуются следующие разделы: Актуальность. Материалы и методы. Результаты и их обсуждение. Выводы. Список литературы.
Сама статья и вся вышеуказанная информация предоставляется в одном электронном текстовом файле: текст, далее по ходу статьи иллюстрации (в качестве превью), таблицы, — все должно быть на своих местах.
Все графические иллюстрации помимо расположения в текстовом файле статьи в
качестве превью должны быть предоставлены в виде отдельных файлов-исходников.
Требования к электронным файлам иллюстраций
Формат файлов для растровой графики — TIFF. Разрешение — 300 dpi (пиксели на
дюйм). Формат файлов для векторных изображений — EPS или AI.
Графики, схемы, диаграммы и т. д. должны быть сделаны в векторных программах (а не в Word) и сохранены в формате EPS. Качество всех графических материалов должны соответствовать статусу научной статьи: все иллюстрации должны
быть информативными, четкими, контрастными, высокого качества.
Текст статьи
Текстовый материал должен быть представлен:
— в виде четкой принтерной распечатки в формате А4 с двойным межстрочным
интервалом размером шрифта 12, пронумерованными страницами, без правок
на листах;
— в электронном виде (Microsoft Word). В подрисуночных подписях сначала приводится общая подпись к рисунку, а затем объясняются все имеющиеся в нем
цифровые и буквенные обозначения.
В электронном текстовом файле абзацный отступ текста, выравнивание и прочее — не важны. Текст должен быть без принудительных переносов слов, без выравнивания табуляцией, без лишних пробелов. Клавиша Enter должна использоваться только для начала нового смыслового абзаца, но не для начала новой
строки внутри абзаца. После любых заголовков, фамилий, подписей к рисункам
точка не ставится. Между каждым инициалом и фамилиями всегда ставятся пробелы.
Сокращения и символы в статье
Сокращения и символы должны соответствовать принятым стандартам. Приводим
наиболее частые примеры сокращений (обратите внимание на отсутствие точек после многих сокращений и символов): год — г.; годы — гг.; месяц — мес; неделя — нед;
сутки — сут; час — ч; минута — мин; секунда — с; килограмм — кг; грамм — г; миллиграмм — мг; микрограмм — мкг; литр — л; миллилитр — мл; километр — км; метр —
м; сантиметр — см; миллиметр — мм; микрон — мкм; миллиард — млрд; миллион —
млн; тысяча — тыс.; беккерель — Бк; грей — Гр; зиверт — Зв; миллизиверт — мЗв;
тесла — Тл; температура в градусах Цельсия — 42 °С; область — обл.; район — р-н;
единицы — ед.; сборник — сб.; смотри — см.; то есть — т.е.; так далее — т.д.; тому поРАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012
127
добное — т.п.; экземпляр — экз. Приняты также следующие сокращения: ИК— инфракрасный; УФ — ультрафиолетовый; ВЧ — высокочастотный; СВЧ — сверхвысокочастотный; УЗИ — ультразвуковое исследование; МРТ — магнитно-резонансная
томография; (ДВ)МРТ — диффузионно-взвешенная магнитно-резонансная томография; МРС — магнитно-резонансная спектрометрия; ЭПР — электронный
парамагнитный резонанс; ОФЭТ — однофотонная эмиссионная томография; КТ
(РКТ) — компьютерная томография (рентгеновская компьютерная томография);
ПЭТ — позитронная эмиссионная томография; РИА — радиоиммунологический
анализ; СКТ — спиральная компьютерная томография; МСКТ — мультиспиральная
компьютерная томография; ЭЛТ — электронно-лучевая компьютерная томография.
Оформление списка литературы
Литература в списке должна быть расположена в алфавитном порядке, причем
сначала издания на русском языке, затем — на иностранных языках (и тоже по алфавиту).
Если авторов более четырех, то указываются три первых и др. (et al.).
Книги:
Зуев А. А. Заглавие (обязательно полное). 5-е изд., испр. и доп. М.: Наука, 1966.
99 с.
Ferguson-Smith V. A. The indications for screening for fetal chromosomal aberration //
Prenatal Diagnosis Inserm / Ed. Boue A. Paris, 1976. P. 81–94.
Диссертации:
Натанов Я. М. Название диссертации: Автореф. дис. ... канд. (докт.) мед. наук. М.:
Название учреждения, 1995. 108 с.
Статьи:
Горюнов Н. Л. Название статьи // Название журнала (сокращенное и без кавычек). 1989. Т. 66. № 9. С. 99–102.
Nicolaides K. N. Screening for fetal chromosomal abnormalities need to change the
rules // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1994. V. 4. № 3. P. 353–355.
Авторские свидетельства:
Симонов Ю. М., Суворов Н. В. Название: А. С. 163514 СССР // Б.И. 1986. № 16.
С. 44.
128
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 5 2012