Автореферат - Государственный научно
advertisement
На правах рукописи ЕВДОКИМОВА Альбина Александровна ИЗУЧЕНИЕ ФАКТОРОВ РИСКА И ОЦЕНКА СУММАРНОГО РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СРЕДИ ГОРОДСКОГО ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ 14.01.05 – Кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2010 2 Работа выполнена на базе ГУЗ «Республиканский центр лечебной физкультуры и спортивной медицины», «Республиканский кардиологический диспансер» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики (Чебоксары) и ФГУ “Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Росмедтехнологии (Москва). Научный руководитель: Доктор медицинских наук Мамедов Мехман Ниязи оглы Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Константинов Владимир Васильевич Доктор медицинских наук, профессор Барт Борис Яковлевич Ведущая организация: ГОУ ВПО университет» «Московский государственный медико-стоматологический Защита состоится «_____»______________2010 г. в ____ час. на заседании Диссертационного совета Д 208.016.01 при ФГУ “Государственном научноисследовательском центре профилактической медицины” по адресу: 101990, Москва, Петроверигский пер., 10 С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале ФГУ “ГНИЦ профилактической медицины” Росмедтехнологии Автореферат разослан «__»__________________2010 г. Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук Н.В.Киселева 3 Список сокращений и условных обозначений АД артериальное давление нед. недостаточность АГ артериальная гипертония НТГ нарушение толерантности к АГТ антигипертензивная терапия глюкозе АО абдоминальное ожирение ОТ окружность талии АТР III National Cholesterol Education ОХС холестерин общий Program Adult Treatment Panel III, ПривФО Приволжский Федеральный III отчет Национальной Округ Образовательной программы США по холестерину ВОЗ Всемирная Организация РФ Российская Федерация САД систолическое артериальное Здравоохранения гр. группы ГТГ гипертриглицеридемия давление ГХС гиперхолестеринемия СД2 сахарный диабет 2 типа ИБС ишемическая болезнь сердца ССЗ сердечно-сосудистые ИМ инфаркт миокарда заболевания ИМТ индекс массы тела ССР КАГТ комбинированная ст. сердечно-сосудистый риск степень антигипертензивная терапия сут. ЛВП ТГ триглицериды плотности ФА физическая активность ЛНП ФР факторы риска плотности ХС холестерин ЛПУ чел. Человек учреждения ЧСС частота сердечных МАГТ сокращений липопротеиды высокой липопротеиды низкой лечебно-профилактические моноантигипертензивная терапия ЭКГ МИ мозговой инсульт МК мочевая кислота МТ масса тела сутки электрокардиограмма ЭХОКГ эхокардиография 4 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. ССЗ и их осложнения – ИМ и МИ, занимают первое место среди причин высокой смертности и ранней инвалидизации взрослого населения в современной России (Оганов Р.Г., 2008). По данным ВОЗ РФ занимает первое место по сердечно-сосудистой смертности среди европейских стан, опережая ближайших соседей (в 2 раза выше по сравнению с Польшей) и развитые страны (в 5 раз выше по сравнению с Великобританией, Италией и т.д.) (Оганов Р.Г., 2002, Глазунов И.С. 2004). Одной из основных причин столь высокой распространенности ССЗ является несвоевременные диагностика и коррекция ФР (Braunwald A., 2002, Puska P., 2003, Yusuf S., 2004). В настоящее время известно > 200 ФР ССЗ. В разные годы в СССР и РФ были проведены эпидемиологические исследования по изучению распространенности традиционных ФР ССЗ, в результате которых стало известно, что АГ, курение, алкоголь и стресс являются доминирующими ФР среди взрослой популяции (Шальнова С.А., 2006). С другой стороны, за последние 30-40 лет интерес к вкладу метаболических ФР: АО, гипергликемия натощак и постпрандиальная, ГТГ и низкий уровень ХС ЛВП - в развитие ССЗ заметно вырос, они в сочетании с традиционными ФР в 2-3 раза увеличивают вероятность развития ССЗ и их осложнений (Мамедов М.Н., 2008, Zimmet P., 2003). Успех первичной и вторичной профилактики ССЗ во многом зависит от успешного устранения максимального числа известных ФР, что в первую очередь, требует проведения масштабных популяционных исследований по изучению распространенности ФР, а также их возрастных и гендерных особенностей. В России популяционные исследования по частоте других ФР, таких как ГТГ, гиперурикемия, АО, гипергликемия, тахикардия и хронический стресс недостаточны, а оценка их сочетания с традиционными ФР и вклада, последних в суммарный ССР не учитывалась. В исследовании отдела метаболических нарушений ГНИЦ ПМ показано, что среди пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском около 45% имеют такие факторы риска, как АО, АГ, дислипидемию, гипергликемию, (Оганов Р.Г., Мамедов М.Н., 2006), что свидетельствует о необходимости изучения 5 распространенности и вклада в риск преждевременной смерти других, кроме традиционных, ФР для разработки эффективных мер по диагностике, лечению и профилактике ССЗ. Цель исследования. Изучение распространенности традиционных и других ФР, а также определение суммарного ССР в случайной выборке популяции взрослого населения г. Чебоксары для целенаправленного осуществления региональных профилактических программ. Задачи исследования: 1. Оценить распространенность традиционных ФР: курение, чрезмерное употребление алкоголя, наследственная отягощенность по ССЗ, нарушение питания, малоподвижный образ жизни, АГ, ГХС, ГТГ, низкий уровень ХС ЛВП, в случайной выборке городского населения. 2. Изучить частоту дополнительных ФР развития ССЗ: тахикардия, хронический стресс, АО, гиперурикемия, гипергликемия натощак и после нагрузки в случайной выборке мужчин и женщин в возрасте 30-69 лет в отдельно взятом городе ПривФО. 3. Оценить суммарный ССР по Шкале SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) в случайной выборке мужчин и женщин — жителей города Чебоксары, как в целом, так и в различных возрастных категориях. 4. Математическое моделирование (корреляционный анализ) зависимости между уровнями суммарного ССР, определяемого по шкале SCORE и другими, не представленными в SCORE, ФР ССЗ. Научная новизна. В отдельно взятом городе ПривФО впервые проведено одномоментное эпидемиологическое исследование по выявлению комплекса ФР ССЗ в случайной выборке взрослого населения. Впервые на субъектовом уровне в условиях отдельно взятого города рассчитан суммарный ССР и оценена его связь с другими, не представленными в SCORE ФР в популяции лиц в возрасте 30-69 лет. В рамках исследования была определена частота высокого и очень высокого суммарного ССР в различных этнических и социальных группах. Впервые проведен корреляционный анализ зависимости уровней суммарного ССР с метаболическими ФР и хроническим стрессом. Практическая значимость. Полученные данные дают возможность разработать рекомендации по выявлению наиболее распространенных ФР, в т. ч. 6 и метаболических ФР при проведении диспансеризации взрослого населения. Разработаны рекомендации для врачей первичного звена здравоохранения и специалистов Центров здоровья по широкому использованию шкалы SCORE для оценки суммарного ССР при выборе профилактических вмешательств и их использования в субпрограммах «Артериальная гипертония» и «Сосудистые заболевания» в рамках целевой республиканской программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями в Чувашской Республике (2008 - 2011гг.)». Внедрение. Результаты научной работы использованы для разработки профилактических программ в ЛПУ г.Чебоксары. Полученные материалы использованы при организации Школы пациентов с высоким суммарным ССР в учреждениях здравоохранения Чувашии. Публикации. По теме диссертации опубликованы 14 работ, 3 в журналах, рекомендованных ВАК. Результатам работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома» 22 ноября 2006 года в ФГУ ГНИЦ ПМ Росздрава и на научно-практической «Республиканский кардиологический «Республиканский кардиологический конференции диспансер» к 25-летию 07.09.2009г. диспансер» в ГУЗ ГУЗ Минздравсоцразвития Чувашии. Апробация диссертации. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании межотделенческой научной конференции по апробациям кандидатских диссертаций ГНИЦ ПМ 18 ноября 2009 г. Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав: обзор литературы, материалы и методы исследования, собственные результаты, их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 42 отечественных и 83 зарубежных источников. Работа изложена на 121 странице печатного текста, иллюстрирована 30 таблицами и 25 рисунками. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Формирование выборки В рамках проекта «ПРИМА» (Профилактика Реабилитация И Медицинская Адаптация), инициатором которого является ФГУ ГНИЦ ПМ 7 Росмедтехнологии и Минздравсоцразвития ЧР, проведено одномоментное эпидемиологическое исследование среди взрослого населения ЧР с целью выявления ФР ССЗ. В разработке дизайна исследования участвовал руководитель лаборатории биостатистики ГНИЦ ПМ Деев А.Д. С помощью таблицы случайных чисел из 224 терапевтических участков семи лечебно-профилактических учреждений всего города Чебоксары были отобраны 30 терапевтических участков (k = 224:30=7, каждый седьмой участок). Затем по спискам прикрепленного населения в возрасте 30-69 лет из каждого участка отобрали каждого тридцатого респондента, в среднем из 1800 человек прикрепленного населения каждый тридцатый (1800:30=60; всего по 60 респондентов с участка). Таким образом, в исследование были включены 1800 чел.; 749 мужчин и 1051 женщина в возрасте 30-69 лет. Отклик на исследование составил 88,7%. На первом этапе по стандартной анкете, включающей семейный анамнез, наследственность, статус курения, потребление алкоголя, уровень ФА, характер питания, опросник Роуза, психологический и диабетический статусы, опрос по течению АГ и сопутствующим заболеваниям, принимаемым лекарствам, были опрошены 1718 человек. В дальнейшем 148 респондентов (8,7%) по различным причинам не участвовали в проведении инструментальных (АД, ЧСС, окружность талии, ЭКГ в покое) и биохимических исследований (ОХС, ТГ, ХС ЛВП, ПТТГ). Содержание опросника Специалистами ГНИЦ ПМ разработана анкета для исследования, включающая 11 разделов. - Паспортные данные - Антропометрические показатели - Вредные привычки: злоупотребление алкоголя, курение - Данные наследственной отягощенности по ССЗ и СД. - Показатели физической нагрузки - Характер питания - Психосоциальный статус - Анамнез состояния основных систем и органов, перенесенных заболеваний и операции, наличие хронических заболеваний, климактерический статус для женщин 8 - Биохимические показатели - Расшифровка по Миннесотскому коду ЭКГ в покое Лица, выкуривающие хотя бы одну сигарету/папиросу в сутки, отнесены к группе курящих. Лица некурящие разделены на две гр.: никогда не курившие, курившие в прошлом. По количеству потребления алкоголя респонденты разделены по группам: никогда не употребляли алкоголь в течение последнего года; мало и умеренно — для мужчин <168 г этанола в нед., для женщин <84 г этанола в нед.; много — для мужчин > 168 г этанола в нед.; для женщин > 84 г этанола в нед. По ФА респонденты разделены на группы: имеющие нормальную ФА (положение сидя <5 ч в день и ходьба пешком ежедневно >30 мин и/или занятия физкультурой >2 ч в нед.) и малоподвижный образ жизни (положение сидя >5 ч в день и ходьба пешком ежедневно < 30 мин и/или занятия физкультурой < 2 ч в нед. или ходьба пешком ежедневно < 30 мин и занятия физкультурой < 2 ч в нед.). С помощью вопросника ВОЗ, содержащего вопросы по частоте питания, приему поваренной соли, углеводов, животных жиров и белков, оценивался характер питания. Респонденты распределились на гр.: с нарушением питания легкой степени — один из видов нарушения углеводного, жирового и минерального обменов; средней степени — 2 вида нарушения питания; выраженной степени — 3 нарушения; здоровое питание — при отсутствии вышеуказанных нарушений. С помощью вопросника Reeder L. 1969, содержащего 7 вопросов и балльную оценку, определяли уровень психоэмоционального стресса, поведение на работе и в личной жизни. Респонденты распределены в зависимости от суммарного значения баллов на гр. с выраженной, умеренной, незначительной стрессовой реакцией и отсутствием хронического стресса. Клинико-инструментальные и антропометрические исследования МТ оценивалась с точностью до 0,1 кг; рост – до 1 см. ИМТ (индекс Кетле) рассчитывали как отношение МТ (кг) к квадрату роста (м2). ОТ измеряли между краем нижнего ребра и крестцовым отделом подвздошной кости с точностью до 0,1 см. Для оценки АО использовали критерии ATP III (ОТ 102 см для мужчин и 88 см для женщин) и МФД (ОТ 94 см для мужчин и 80 см для женщин). 9 АД измеряли с точностью до 2 мм рт.ст. двукратно с интервалом 5 мин в положении сидя в покое. Рассчитывали среднюю величину двух измерений. За АГ принимали уровень АД > 140/90 мм рт.ст., и/или когда больной получал АГТ; учитывали информированность пациента о наличии АГ и эффективность лечения. Неэффективным оценивали лечение, когда при АГТ АД остается выше целевого уровня; эффективным — когда АД достигает целевых значений. Всем респондентам регистрировали ЭКГ в покое в 12 стандартных отведениях. Расшифровка ЭКГ проводили по схеме, разработанной для этого исследования (на основании стандартов Миннесотского кода США). Для биохимических анализов кровь из локтевой вены брали утром натощак после 12 ч. голодания. Содержание ОХС, ТГ и ХС ЛВП (ммоль/л) в сыворотке определяли с помощью ферментных наборов фирмы Human на биохимическом автоматическом автоанализаторе ALCYON 160 (серия 14161416), методом фотоколориметрическим по конечной точке CHOD – PAP (реактивы фирмы HUMAN). ХС ЛНП вычисляли по формуле Friedwald W. T. 1982: ХС ЛНП (ммоль/л) = ОХС - (ТГ/2,2 + ХС ЛВП). ГХС диагностировали при превышении ОХС в крови >5 ммоль/л, ГТГ - при концентрации ТГ >1,7 ммоль/л, низкий уровень ХС ЛВП - для мужчин <1,1 ммоль/л, а для женщин <1,3 ммоль/л. Уровень мочевой кислоты (мг/дл) количественно определяли ферментативным калориметрическим методом с помощью уриказы на автоанализаторе ALCYON 160 (серия 14161416). ПТТГ проводили после ночного голодания в течение 8-12 часов. После взятия крови натощак испытуемый за 5 мин получал 75 г глюкозы, растворенной в 200-300 мл воды. Через 2 ч. проводился повторный забор крови. Концентрацию глюкозы определяли на фотоэлектроколориметре КФК-3 глюкозооксидазным методом. По критериям ВОЗ концентрация глюкозы натощак в плазме венозной крови 6,1 ммоль/л оценивается как гипергликемия натощак, при концентрации через 2 ч. после нагрузки 7,8 ммоль/л как постпрандиальная гипергликемия. Суммарный сердечно-сосудистый риск оценивался с помощью европейской шкалы SCORE с учетом ФР: возраст, пол, статус курения, уровень 10 САД и ОХС, в процентах. Суммарный риск < 1% оценивался как низкий, 1-4% — умеренный, 5-10% — высокий, > 10% — очень высокий. Статистическая обработка данных Ввод данных производился в системе ACCESS MS OFFICE в ГУЗ «Республиканский статистическая кардиологический обработка диспансер», осуществлялись в редактирование ГНИЦ ПМ в и системе статистического анализа данных и извлечении информации SAS (Statistical Analysis System). Числовые характеристики исследуемых переменных: средние, частоты, стандартные отклонения и стандартные ошибки были получены с помощью процедур PROC SUMMARY, PROC UNIVARIATE, PROC FREQ. Применялись стандартные критерии значимости: 2, t-тест Стьюдента (двухвыборочный) и критерий Фишера (F-тест) дисперсионного анализа. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Социально-демографические показатели выборки. Большинство лиц, включенных в исследование, были в возрасте 40-49 лет и 50-59 лет, 29,7% и 35,7% соответственно, группы лиц в возрасте 30-39 и 60-69 лет составили <20%. Респонденты, включенные в исследование, были представителями разных национальностей: ~ 68% респондентов чувашской национальности, треть респондентов — русские, украинцы ~ 1%. По семейному положению 76% респондентов женаты или замужем, каждый десятый разведен, неженатых и вдовцов одинаковое количество - по 7,3%. Специальное образование имели 38% респондентов, среднее образование 35%, тогда как высшие учебные заведения закончил каждый пятый респондент и только 2% имели неоконченное среднее образование. Среди респондентов работающие составили большинство (64,6%), только треть респондентов (35,4%) не работали. Распространенность традиционных ФР развития ССЗ Курение. В общей выборке лиц трудоспособного возраста ~ 71% относятся к числу некурящих, каждый пятый курит в настоящее время, и 10% бросили курить. Среди мужчин > 40% курят в настоящее время, каждый третий никогда не курил, и 23% бросили курить. Среди женщин ситуация иная: 96% никогда не курили, и только 2,6% курят в настоящее время. 11 Согласно полученным результатам, среди мужчин во всех возрастных категориях некурящие составляли не более 40%, между ними не выявлено статистически значимое различие. 12% мужчин в возрасте 30-39 лет на момент исследования бросили курить, тогда как, в старших возрастных группах этот показатель увеличивается, достигая 38% среди мужчин 60-69 лет, что достоверно выше по сравнению с возрастной категорией 30-39 лет. Каждый второй мужчина в возрасте 30-39, 40-49 и 50-59 лет относится к категории курящих, тогда как в старшей возрастной группе число курящих в 2 раза меньше, составляя 24%. Среди женщин до 3% относятся к категории курящих, основное число которых относится к респондентам в возрасте 30-49 лет. Чрезмерное употребление алкоголя. В целом, в случайной выборке, 88,3% не употребляют алкоголь и только 11,7% употребляют его чрезмерно. Анализ гендерных особенностей употребления алкоголя демонстрирует, что почти каждый третий мужчина злоупотребляет алкоголем, тогда как среди женщин этот показатель составляет < 1,5%. Среди мужчин в трех возрастных категориях доля неупотребляющих алкоголь составляет 70%, исключение составляют мужчины старшего возраста. Среди мужчин в возрасте 60-69 лет 82% не употребляют алкоголь. Каждый третий мужчина в возрастном диапазоне 30-59 лет чрезмерно употребляет алкоголь. В старшей возрастной гр. число мужчин, чрезмерно употребляющих алкоголь, составляет 18%, что достоверно меньше по сравнению с мужчинами в возрасте 50-59 лет. Среди женщин отмечается другая тенденция. С возрастом число злоупотребляющих алкоголь увеличивается. В возрасте 30-39 лет этот показатель составляет 0,7%, в возрасте 40-49 лет — 1,1%, в возрасте 50-59 лет — 1,7%, тогда как в возрасте 60-69 лет женщины чрезмерно употребляют алкоголь в 2,3% случаях. Нарушение питания. Нарушения питания являются одной из составляющих нездорового образа жизни. В случайной выборке у 76,1% лиц обнаружены нарушения питания различной ст. выраженности. Среди мужчин преобладают нарушения: легкой и средней ст. — 38% и 32%, соответственно; выраженной ст. — 12,1% сл. Среди женщин преобладает нарушения питания легкой ст. 43%, тогда как средней ст. нарушения обнаружены у каждой четвертой — 24,3%, выраженной степени — у 5,5%. Сравнительный анализ особенностей питания между мужчинами и женщинами демонстрирует, что 12 среди мужчин число лиц с нарушениями питания средней и выраженной ст. встречаются достоверно чаще по сравнению с женщинами (p<0,001), среди женщин количество лиц без нарушения питания статистически достоверно больше по сравнению с мужчинами (p<0,001). Малоподвижный образ жизни. Анализ ФА среди респондентов в различных возрастных категориях демонстрирует, что во всех четырех возрастных категориях малоподвижный образ жизни ведет каждый второй респондент. Среди мужчин в возрасте 30-39 лет и 40-49 лет малоподвижный образ жизни ведут 43% и 46% лиц, в возрасте 50-59 лет каждый второй. Такая тенденция отмечена и в более старшей возрастной категории. Среди женщин отмечается аналогичная закономерность. Распространенность малоподвижного образа жизни статистически не различается между мужчинами и женщинами в идентичных возрастных диапазонах. Наследственная отягощенность по ССЗ. Семейный анамнез по ССЗ, включая ИМ, стенокардию, АГ, МИ и метаболические нарушения (СД и ожирение) имели 634 респондента (40,4%), из них 230 мужчин (37% от общего числа мужчин) и 404 женщин (42,5% от общего числа женщин). В целом, наследственная отягощенность зарегистрирована у 14,7% респондентов по ИБС, у 27,6% — АГ различной степени, 10,2% — ожирению, 9,7% — МИ и 5% — СД. Однако у большинства (70% случаев) отмечается сочетание вышеуказанных патологий. АГ. Изучена распространенность и особенности течения АГ в случайной выборке взрослых лиц 30-69 лет. В среднем 39,2% респондентов имеют АГ различной ст. тяжести. Среди мужчин у каждого третьего выявлена АГ, тогда как среди женщин АГ встречается достоверно чаще - 32,2% vs 43,7%, (p<0,002). Проанализирована частота распространения АГ в различных возрастных категориях. Если среди лиц в возрасте 30-39 лет АГ диагностирована у 11%, в возрасте 40-49 лет — у 25%, то в возрасте 50-59 лет каждый второй имеет АГ (48,8%), а в старшей возрастной гр. у 64% респондентов обнаружена АГ различной ст. выраженности. В различных возрастных периодах имеют место некоторые гендерные особенности по частоте АГ. Среди женщин среднего возраста АГ встречается достоверно чаще по сравнению с мужчинами. Проанализирована АГТ у лиц, страдающих АГ. Большинство пациентов (77,6%) получали АГТ. Число мужчин, принимающих АГП, составило 72%, 13 тогда как среди женщин > 80% получают различные АГП. 48% пациентов с АГ, получали МАГГ, среди которых каждый второй достигал целевые уровни АД. КАГТ использовали 29% пациентов с АГ, среди которых целевые уровни АД достигал каждый третий пациент — 41% среди мужчин и 22,8% среди женщин. ГХС. ГХС диагностирована у 62% респондентов. С возрастом, как среди мужчин, так и среди женщин концентрация ОХС в крови пропорционально увеличивается. Если в возрастном периоде 30-39 лет средний показатель ОХС составляет 4,9 ммоль/л, то, начиная с 40-49 лет, отмечается увеличение содержания ОХС. Причем эта тенденция характерна как для мужчин, так и для женщин. В старших возрастных группах средние показатели ОХС достоверно выше среди женщин по сравнению с мужчинами идентичного возраста. Наибольшее число респондентов имеют мягкую ГХС (5,0-6,4 ммоль/л) 43,2% среди мужчин и 44% — среди женщин. Умеренная (6,5-8,0 ммоль/л) и выраженная (> 8 ммоль/л) ГХС чаще встречается у женщин — 17,3% и 3,4%, соответственно. ГТГ. ГТГ (>1,7 ммоль/л) в случайной выборке выявлена в 27% случаев: среди мужчин в 28,5%, у женщин в 26% случаев. Мягкая ГТГ (1,7-2,2 ммоль/л) диагностирована у 15,7% (n=247) респондентов, умеренная ГТГ (2,3-4,5 ммоль/л) в 9,8% случаев, тогда как выраженная ГТГ (>4,5 ммоль/л) — у 1,4% респондентов. Оценка частоты распространения этого ФР в различных возрастных категориях показывает, что в возрасте 30-39 лет каждый пятый имеет ГТГ, в более старших возрастных периодах отмечается тенденция к увеличению частоты ГТГ. В возрасте 50-59 лет и 60-69 лет каждый третий имеет ГТГ — 29,4% и 29,7%, соответственно, что достоверно чаще по сравнению с возрастом 30-39 лет. Низкий уровень ХС ЛВП. На момент обследования каждый четвертый респондент имел низкий уровень ХС ЛВП. Среди мужчин низкий ХС ЛВП (< 1,0 ммоль/л) диагностирован в 18% случаев, среди женщин ХС ЛВП (<1,3 ммоль/л) встречается достоверно чаще и составляет 30% (p<0,001). С возрастом растет тенденция к увеличению числа лиц с низким уровнем ХС ЛВП как среди мужчин, так и среди женщин. Среди женщин в двух возрастных категориях 30-39 и 40-49 лет частота низкого ХС ЛВП достоверно 14 больше по сравнению с мужчинами — 25,5% vs 13,2% (p<0,05), 29,9% vs 16,2%, (p<0,005). Частота распространения традиционных ФР у мужчин и женщин представлена на рисунке 1 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% *** * **** ** **** *** я н ль ни ив го а т о т к к ку на пи ал и р . з п на фи еу о рн ме з е чр е ни е р муж АГ Г ГТ С ГХ й ки з ни ХС П ЛВ жен Примечание. **p<0,002, ***p<0,001, ****p<0,0001 достоверность различия между мужчинами и женщинами Рис. 1 Распространенность традиционных ФР во взрослой популяции города Чебоксары Распространенность других ФР развития ССЗ Тахикардия. Тахикардия (ЧСС > 80 уд/мин) обнаружена у 18,6% респондентов. Во всех возрастных диапазонах тахикардия встречается примерно у каждого пятого респондента. Среди молодых мужчин тахикардия выявлена у 22,6%, в дальнейшем отмечается тенденция к снижению ее частоты в старших возрастных диапазонах — 14,7%, 16,5% и 17,7% соответственно. У женщин в возрасте 30-39 лет тахикардия встречается реже — 15,4%, в других возрастных диапазонах варьирует от 18,9% до 22,5% случаев. Хронический стресс. С целью выявления стресса различной ст. выраженности респонденты были опрошены по вопроснику Reeder L. 1969. По данным анкетирования стрессу низкой ст. подвержено наименьшее число респондентов (11,2%), каждый второй взрослый из случайной выборки имеет 15 стресс средней ст. (50,5%), тогда как стресс высокой ст. выявлен у 38,3% респондентов. В целом, мужчины и женщины одинаково подвержены различным ст. стресса. В возрасте 30-39 лет 40% респондентов подвержены стрессу высокой или средней ст. В средних возрастных категориях отмечается увеличение числа лиц, подверженных стрессу средней ст. — 54% и 56%, соответственно, при этом число лиц, подверженных стрессу высокой ст., меньше по сравнению с лицами молодого возраста. В старшей возрастной категории число лиц, подверженных стрессу высокой ст., увеличивается. АО. Для оценки ст. ожирения и АО были изучены показатели ИМТ и ОТ. Каждый второй мужчина имеет нормальную МТ, среди женщин аналогичный показатель обнаружен у 44,2%. Численность мужчин и женщин с избыточной МТ примерно одинакова, составляя 38,4% и 34,4% соответственно. Однако ожирение как ФР среди женщин встречается почти в 3 раза чаще по сравнению с мужчинами. АО по критериям АТР III 2001 имеет место у каждого пятого респондента в случайной выборке лиц 30-69 лет. Среди мужчин АО выявлено у 16,4% (ОТ > 102 cм), тогда как среди женщин это нарушение зарегистрировано у 27,9% (ОТ > 88 см). Это различие носит достоверный характер (p<0,0001). По критериям МФД 2005 АО в случайной выборке отмечено значительно чаще — 48% (для мужчин ОТ > 94 см, для женщин ОТ >80 см). Среди мужчин по критериям МФД АО наблюдали у 27,4%, тогда как среди женщин это нарушение диагностировано в 60% случаев. Анализ распространенности АО по критериям АТР III в различных возрастных категориях показывает, что в возрасте 30-39 лет только 5% имеют АО, начиная с 40-49 лет, его частота нарастает. Если в возрасте 50-59 лет у каждого четвертого находят ~ 25% АО, то в старшем возрастном периоде почти каждый третий ~ 30% имеет увеличенные показатели ОТ. Вне зависимости от пола отмечается увеличение частоты АО с возрастом. Это закономерность хорошо отслеживается у женщин. За исключением возрастного периода 30-39 лет во всех других случаях среди женщин АО имеет место в 2 раза чаще по сравнению с мужчинами. Гиперурикемия. Гиперурикемия (уровень МК > 458 мкмоль/л у мужчин и 404 мкмоль/л у женщин) выявлена у 3,5% мужчин и у 2,4% женщин. В 16 различных возрастных категориях частота гиперурикемии варьирует в пределах 2-6%. Гипергликемия. В эпидемиологических исследованиях традиционно для определения нарушений углеводного обмена ограничиваются оценкой уровня гликемии натощак. С целью диагностики гипергликемии после нагрузки всем респондентам был проведан тест ПТТГ, что позволило выявить гипергликемию не только натощак, но и после нагрузки, включая НТГ. Гипергликемия натощак (> 6,1 ммоль/л) обнаружена у 3,9% нагрузки респондентов. Гипергликемия после (сахар в крови через 2 часа после ПТТГ > 7,8 ммоль/л и < 11,1 ммоль/л) встречается у 2,5% респондентов (1,8% мужчин и 3,2% женщин). В целом, в случайной выборке взрослой популяции гипергликемия натощак диагностируется достоверно чаще по сравнению постнагрузочной гипергликемией (p<0,04). В возрасте 30-39 лет нарушения углеводного обмена не обнаружены. В возрасте 40-49 лет оба вида гипергликемии встречаются с одинаковой частотой (2,4-2,6%). В старших возрастных категориях распространенность гипергликемии увеличивается. В возрастном периоде 50-59 лет гипергликемия натощак встречается в 2 раза чаще по сравнению с гипергликемией после нагрузки. Обобщенные результаты распространенности других (метаболических) ФР и хронического стресса представлены на рисунке 2. 60% 50% 40% *** 30% 20% 10% 0% е тр рс х сс я АО р пе ги муж т р на аг я и ен л м с ке по ли я г и р ем пе ик ги л рг пе ги ми ке и ур жен Примечание. ***p<0,001 достоверность различия между мужчинами и женщинами Рис. 2 Распространенность других ФР во взрослой популяции Чебоксары 17 Оценка суммарного ССР по Шкале SCORE в случайной выборке жителей Чебоксары В таблицах 1 и 2 представлены средние значения уровня суммарного ССР среди мужчин и женщин в различных возрастных категориях. Среди мужчин и женщин, уровень суммарного ССР с возрастом увеличивается. Если среди мужчин в возрасте 30-39 лет величина суммарного ССР равна нулю (практически отсутствует), то, начиная с 40-49 лет, он пропорционально нарастает. По сравнению с возрастной категорией 40-49 лет в старших возрастных периодах риск увеличивается на 100% и 200%, соответственно. Аналогичная картина наблюдается у женщин. В возрасте 50-59 лет у женщин уровень суммарного ССР в 4 раза выше, а в возрасте 60-69 лет в 10 раз по сравнению с возрастной категорией 40-49 лет. В трех возрастных периодах у мужчин суммарный ССР достоверно выше по сравнению с женщинами. Таблица 1 Распределение средних и абсолютных величин суммарного ССР среди респондентов-мужчин по возрасту Показатель 30-39 лет суммарного Градация мужчин по возрасту 40-49 лет 50-59 лет 60-69 лет ССР Среднее 0 1,14 + 0,1 p1 3,1 + 0,13 p2 p3 0-0 0-6 1 - 12 значение Абсолютные 6,83 + 0,38 p2 p3 p4 1 - 29 цифры (n) Примечание. p2 <0,0001 достоверность различия по сравнению с возрастной гр. 4049 лет; p4<0,0001 достоверность различия по сравнению с возрастной гр. 50-59 лет; p1<0,001, p3<0,0001 достоверность различия по сравнению с женщинами идентичного возраста Таблица 2 Распределение средних и абсолютных величин суммарного CCР среди респондентов-женщин по возрасту 18 Показатель 30-39 лет суммарного Градация женщин по возрасту 40-49 лет 50-59 лет 60-69 лет CCH Среднее 0,16 + 0,06 0,33 + 0,08 0-5 0-5 значение Абсолютные 1,48 + 0,09 p1 p2 0-5 3,71 + 0,17 p1 p2 0 - 12 цифры (n) Примечание. p1<0,0001 достоверность различия по сравнению с возрастным периодом 30-39 лет; p2<0,0001 достоверность различия по сравнению с возрастным периодом 40-49 лет В целом, в случайной выборке взрослых лиц большинство респондентов имеют низкий (39,4%) и умеренный (41,8%) суммарный ССР, тогда как высокий и очень высокий риск отмечен в 18,8% случаях. На рисунке 3 представлены данные о градациях уровня суммарного ССР среди мужчин и женщин в возрасте 30-69 лет. **** 14,0% 4,2% 0,6% 23,7% 21,0% *** низкий 49,7% умеренный высокий 51,1% *** **** 35,7% очень высокий Примечание . ***p<0,002, ***p<0,0001, ****p<0,00001 достоверность различия между мужчинами и женщинами по уровню суммарного ССР Рис. 3 Градации уровня суммарного ССР среди мужчин и женщин В рамках исследования была определена частота высокого и очень высокого суммарного ССР в различных этнических и социальных группах. 19 Оказалось, что среди лиц русской национальности высокий и очень высокий риск — 22,5% и 3%, соответственно, встречается в 2 раза больше по сравнению с лицами чувашской национальности — 14% и 1,3%, соответственно (p<0,002). Среди неженатых высокий риск имели в 7%, среди женатых — 18,1% и у одиноких — 14,9% (р<0,05 по сравнению с неженатыми). Достоверные различия между респондентами женатыми, неженатыми и одинокими по частоте очень высокого ССР отсутствовали (0,9%, 2,3% и 1,6%, соответственно). Среди лиц с высшим, специальным и средним образованием частота высокого ССР оказалась примерно одинакова, тогда как среди лиц с неоконченным средним образованием его частота оказалась в 2 раза больше. Аналогичная тенденция отмечена и по уровню очень высокого суммарного ССР. Между респондентами с высшим, специальным и средним образованием его уровень не превышает 2%, тогда как среди лиц с неоконченным средним образованием очень высокий риск встречается в 6 раз больше, что составляет 13,1% (p<0,002). Корреляционная связь между уровнем суммарного ССР, определяемого по шкале SCORE и другими ФР ССЗ Наибольшая корреляция обнаружена между уровнем суммарного ССР и АО у женщин. Связь АО и суммарного ССР среди мужчин имеет также высокую статистическую достоверность (r — 0,45 и r — 0,25, соответственно). Несколько меньше выражена связь между гиперурикемией и суммарным ССР. Гипергликемия натощак и через 2 часа после ПТТГ также имела достоверную корреляцию с уровнем суммарного ССР (r — 0,17 и r — 0,19). Между ССР и такими ФР, как хронический стресс и тахикардия, статистически значимая связь отсутствовала. Обобщенные данные корреляции, а также статистическая достоверность представлены в таблице 3. Таблица 3. Корреляционная связь между суммарным ССР и другими ФР ССЗ Суммарный ССР по шкале SCORE, % Параметры АО r по Спирману Достоверность, p 20 мужчины 0,25 0,0000001 женщины 0,45 0,001 ГТГ 0,14 0,0000001 Гликемия натощак 0,17 0,0000001 Гликемия после нагрузки 0,19 0,0000001 Гиперурикемия 0,25 0,0000001 Тахикардия 0,03 0,17 Стресс 0,005 0,844 Заключение Результаты работы, анализ и сопоставление с данными отечественных и зарубежных исследователей позволяет сделать следующее заключение. В ходе одномоментного, эпидемиологического исследования было продемонстрировано, что в отдельно взятом городе ПривФО традиционные и другие ФР имеют высокую частоту распространения. Во взрослой популяции лиц 30-69 лет каждый второй респондент имеет традиционные ФР - 50%. У 76,1 % выявлены нарушения питания различной ст. выраженности, 62% — ГХС, 52,6% ведут малоподвижный образ жизни, 39,2% имеют АГ, 27% — ГТГ, 25% — низкий уровень ХС ЛВП и 18,6% курят. Среди метаболических ФР АО и ГТГ являются наиболее часто встречающимися. У каждого четвертого респондента диагностирован стресс высокой степени. Распространенность традиционного ФР малоподвижного образа жизни, других ФР тахикардии и гиперурикемии в различных возрастных диапазонах одинакова. Имеются гендерные различия распространенности как традиционных , так и других ФР. Среди мужчин чаще встречаются курение — 40%, чрезмерное употребление алкоголя — 34%, нарушение питания — 82,1%, среди женщин чаще регистрируется АГ — 43,7%, низкий уровень ХСЛВП — 30% и АО — 27,9% по критериям АТР III, 2001. Оценка суммарного ССР свидетельствует, что 19% лиц в возрасте 30-69 лет имеют высокий и очень высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Суммарный ССР является индикатором для расширенного скрининга и разработки комплекса мер для снижения ССЗ и их осложнений. 21 ВЫВОДЫ 1. В случайной выборке городской популяции г Чебоксары 30-69 лет традиционные факторы риска имеют высокую распространенность. У 76,1% выявлены нарушения питания различной степени, у 62% — гиперхолестеринемия, 52,6% ведут малоподвижный образ жизни, 39,2% имеют артериальную гипертонию, у 27% — гипертриглицеридемия, у 25% низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности и 18,6% курят в настоящее время. 2. Каждый четвертый обследованный подвержен хроническому стрессу высокой степени выраженности. Абдоминальное ожирение — один из часто встречающихся дополнительных факторов риска (22,1%). Гипергликемия натощак имела место достоверно чаще (3,9%) по сравнению с постпрандиальной гипергликемией (2,5%) (p<0,04). В случайной выборке гиперурикемия диагностирована у 3% взрослых лиц. 3. Количество большинства выявленных факторов риска с возрастом увеличивается. Распространенность таких факторов риска как малоподвижный образ жизни, тахикардия и гиперурикемия в различных возрастных диапазонах одинакова. 4. Установлены гендерные особенности распространения некоторых факторов риска. Среди мужчин чаще встречаются курение, чрезмерное употребление алкоголя и нарушения питания, тогда как среди женщин чаще выявляются артериальная гипертония, низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности и абдоминальное ожирение. 5. В обследованной популяции высокий и очень высокий риск по шкале SCORE обнаружен в 19% случаев. Частота высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска среди мужчин оказалась достоверно больше по сравнению с женщинами — 25,2% и 14,6% (p<0,001). 6. Высокий и очень высокий сердечно-сосудистый риск среди лиц русской национальности встречается в два раза чаще по сравнению с обследованными чувашской национальности — 25,5% и 15,3%, соответственно. 7. Частота высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска была в два раза больше среди лиц с неоконченным средним образованием по 22 сравнению с Обнаружена лицами более высокого образовательного статуса. статистически значимая прямая связь между уровнем суммарного сердечно-сосудистого риска и метаболическими факторами риска (абдоминальное ожирение, гипертриглицеридемия, гиперурикемия, гипергликемия натощак и после нагрузки). ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При обследовании лиц в возрасте > 30 лет наряду с традиционными ФР рекомендуется определять другие ФР, как хронический стресс, АО, гиперурикемия и гипергликемия натощак. 2. При скрининге лиц трудоспособного возраста расчет суммарного ССР является перспективным методом для оценки прогноза развития осложнений и подбора необходимых профилактических вмешательств. Для этой цели целесообразно учитывать социально-демографические показатели: возраст, пол, семейный статус, образовательный статус. каждого обследованного. 3. Внедрение методических рекомендаций по проведению «Школы пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском» позволит проводить широкомасштабную профилактическую работу населения в целях снижения заболеваемости ССЗ. среди взрослого 23 СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Токарева З.Н., Винокур Т.Ю., Евдокимова А.А., Иванова Г.И. Опыт проведения школ по артериальной гипертонии для пациентов Чувашии. Сборник статей и тезисов Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» 25-26 ноября 2005: 90. 2. Лисенкова И.Ю., Чепуриной М.А., Евдокимова А.А., Токарева З.Н., Михайлова В.Ю. Опыт работы школы здоровья «Отказ от вредных привычек в Чувашской Республике». Профилактика заболеваний и укрепления здоровья 2006; 3: 27. 3. Суслонова Н.В., Мамедов М.Н., Лисенкова И.Ю., Токарева З.Н., Евдокимова А.А. Предварительные эпидемиологического исследования результаты по одномоментного распространенности метаболического синдрома среди взрослого населения Чувашской Республики: Сборник статей и тезисов I Национального конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» (13 ноября 2006), Москва, стр. 210. 4. Токарева З.Н., Евдокимова А.А., Лисенкова И.Ю., Мизурова Т.Н., Винокур Т.Ю., Кудряшова Н.Ф., Суслонова Н.В. Предварительные результаты одномоментного эпидемиологического исследования по распространенности метаболического синдрома среди взрослого населения Чувашской Республики: Сборник статей и тезисов III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома» (21-22 ноября 2006), Москва, стр. 18. 5. Mamedov M.N., Suslonova N.V., Lisenkova I.Yu., Tokareva Z.N., Evdokimova A.A., Shalnova S.A., Oganov R.G. Metabolic syndrome prevalence in Russia: preliminary results of a cross-sectional population study. Diabetes and Vascular Disease Research. 2007; 4 (Suppll): S46. 6. Мамедов М.Н., Чепурина Н.А.., Токарева З.Н., Евдокимова А.А. Снижение суммарного артериальной сердечно-сосудистого гипертонией: роль риска ингибиторов у больных ангиотензин- 24 превращающего фермента в свете новых европейских рекомендаций. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. – 2007; 3: 72 – 76. 7. Токарева З.Н., Евдокимова А.А., Мизурова Т.Н., Винокур Т.Ю., Кудряшова Н.Ф., Мамедов М.Н., Распространенность и особенности проявлений метаболического синдрома во взрослой популяции города Чебоксары: Сборник научных трудов к 25-летию ГУЗ «Республиканский кардиологический диспансер» г. Чебоксары, 2008: 37-41. 8. Евдокимова А.А., Токарева З.Н., Мизурова Т.Н., Винокур Т.Ю., Кудряшова Н.Ф., Мамедов М.Н. Оценка распространенности факторов риска и определение суммарного сердечно-сосудистого риска в случайной выборке взрослого населения города Чебоксары: Сборник научных трудов к 25-летию ГУЗ «Республиканский кардиологический диспансер» г. Чебоксары, 2008: 30-36. 9. Евдокимова А.А., Мамедов М.Н., Шальнова С.А., Оганов Р.Г. Распространенность основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний среди взрослого населения г. Чебоксары: Сборник статей и тезисов Российского национального конгресса кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи», 7-9 октября 2008, Москва, стр.125. 10. Евдокимова А.А., Мамедов М.Н., Шальнова С.А., Оганов Р.Г. Распространенность метаболического синдрома среди взрослого населения в отдельно взятом городе Приволжского федерального округа: Сборник статей и тезисов конгресса кардиологов «Повышение Российского национального качества и доступности кардиологической помощи», 7-9 октября 2008, Москва, стр. 368. 11. Mamedov M., Kontsevaya A., Tokareva Z., Evdokimova A. Metabolic syndrome and total cardiovascular risk synergism and controversies. Abstracts of the 3rd International Congress on Prediabetes and the Metabolic Syndrome. Ruijin Hospital and Blackwell Publishing Asia Pty Ltd. 2009: A110. 12. Евдокимова А.А., Мамедов М.Н., Шальнова С.А., Деев А.Д., Токарева З.Н., Еганян Р.А., Оганов Р.Г. Оценка распространенности факторов риска и определение суммарного сердечно-сосудистого риска в 25 случайной городской выборке мужчин и женщин. Профилактическая медицина; 2010; 2. 13. Евдокимова А.А., Винокур Т.Ю., Токарева З.Н Школа пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском: Методические рекомендации по проведению занятий. Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской Республики, г. Чебоксары, 2010г; 52 с. 14. Токарева З.Н., Мамедов М.Н., Деев А.Д., Евдокимова А.А., Оганов Р.Г. Распространенность и особенности проявлений метаболического синдрома во взрослой городской популяции. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2010; 1: 10 – 14.