За пределами правил Вестгарда – Современный контроль
advertisement
За пределами правил Вестгарда – Современный контроль качества в медицинских лабораториях – Использование индикаторов качества Oswald Sonntag, International Scientific and Professional Affairs Manager Октябрь 2013 Новое правило Вестгарда? Расскажи мне и я забуду; покажи мне и я, возможно, запомню; вовлеки меня и я пойму. Китайская поговорка Введение Гвозди Величины 175 145 121 156 137 128 169 Мы все разные! Ошибки в медицинских лабораториях Достаточно верно? Kalra J. Clin Biochem 2004;37:1052–62 Становится лучше? Частота Преаналитика Аналитика Постаналитика Год Неблагоприятные события в лабораторной медицине по фазам исследований: частота и год Arch Pathol Lab Med 2010;134:244-55 Риски Риск смерти в больнице (медицинские ошибки): 1 : 300 Риск смерти в больнице (от инфекции): 1 : 5,000 Риск смерти в автомобильной аварии : 1: 5,000 Риск гемолитической реакции: 1 : 25,000 Риск инфицирования (ВИЧ) при переливании: 1 : 2,000,000 Риск смерти при крушении самолѐта: 1 : 10,500,000 Влияние результатов лаборатории на клинические решения Клиническая лабораторная диагностика влияет примерно на 64% всех медицинских решений Kruse-Jarres JD. Lab Med 1994;18:213-6. Лабораторные исследования стоят 5 центов от каждого доллара потраченного на здравоохранение и играют роль почти в 70% клинических решений. Forsman R. Dark Report 2007 Подсчитано, что 70 - 80% клинических решений основаны на информации, полученной из результатов лабораторных исследований. Foubister V. CAP Today, Sept. 2000 Datta P. Advance for the Administrators of Laboratories, July 2005, p 60 Сегодняшний контроль качества? Запуск прибора утром после профилактических работ Проведение калибровки – по бланку Запуск двух образцов контрольного материала – низкая / высокая концентрации Исследование образцов пациентов до конца дня Закрытая система Калибратор Реагент Анализатор Контрольный материал Как Вы можете проводить контроль качества? Креатинин – Сегодняшняя ситуация 365 образцов от пациентов с 19 различными заболеваниями 4 энзиматические и 3 процедуры по Яффе vs LC/ID/MS Результаты – 15.6% измерений имеют критическое смещение Энзиматические процедуры 6.2% отрицательное – 3.3% положительное смещение Процедуры по Яффе 4.0% отрицательное – 19.7% оложительное смещение Greenberg N et al. Clin Chem 2012;58:391-401 Калибровка - определение Калибровка – это процесс проверки и настройки прибора или тест-системы для обеспечения корреляции между результатом измерения и концентрацией вещества, измеренной при помощи специальной процедуры тестирования. Калибровочная кривая Сигнал Концентрация Калибровочная кривая – По двум точкам Сигнал Концентрация Калибровочная кривая – по трѐм точкам Сигнал Концентрация Калибровочная кривая – нелинейная Сигнал Концентрация Калибровочная кривая – Повторные измерения Калибратор 2 Сигнал Калибратор 1 Бланк Концентрация Когда проводить калибровку? Как CAP так и CLIA '88 требуют, чтобы калибровка или проверка калибровки проводилась по меньшей мере раз в 6 месяцев, после каждой смены лота реагентов, неприемлемом результате контроля качества, сервисных работ с анализатором и по рекомендациям производителя реагентов и анализатора. Цена калибровки при лечении пациента Кальций Влияние ошибок калибровки на потенциальную стоимость лечения. Приблизительные дополнительные расходы, от 60 миллионов $ до 199 миллионов $ при систематической ошибке и смещении от 0.1мг/дл до 0.5мг/дл (0.025ммоль/л до 0.125ммоль/л). Калибровка Какой калибратор следует использовать? Использование альбумина при калибровке общего белка Обращение с дозирующими пипетками Ошибки при работе с пипетками Ошибка измерения 0.2 – 0.4 % 0.6 – 0.8 % 1.0 - 1.2 % Определение верификации калибровки Верификация калибровки – исследование материалов с известной концентрацией, единообразно с образцами пациентов, с целью проверки калибровки прибора или тест-системы на всѐм клинически значимом диапазоне. = Контроль качества Реагент – Межлотовая вариация I В общем произошло 1483 замен лотов 876 (59.1 %) незначительных и 607 (40.9 %) значимых изменений как при проведении контроля качества, так и в результатах пациентов. Miller WG et al. Clin Chem 2011;57:493-501 Реагент – Межлотовая вариация II Общая химия Количество замен лотов незначительные значительные 294 181 (61.6 %) 113 (38.4 %) 6 1 (16.7 %) 5 (83.3 %) Modular 112 87 (77.7 %) 25 (22.3 %) Vitros 156 81 (51.9 %) 75 (48.1 %) Advia Dimension Miller WG et al. Clin Chem 2011;57:493-501 Долговременные исследования Glucose mmol/L Accu-Check Межлотовая вариация в течение 7 лет Годы с начала исследований Frøslie KF et al. Clin Biochem 2011;44:1483–6 Эволюция? ? Эволюция Иерархия методов uncertainty budget Единицы в системе SI Палата мер и весов Первичная референсная процедура измерения Прослеживаемость Первичный калибратор МНО (IFCC) Первичная референсная процедура измерения Вторичный калибратор Калибратор – продукт производителя АРЛ, ЛП АРЛ, ЛП Вторичная референсная процедура измерения Рабочий калибратор производителя МНО (IFCC) ЛП ЛП Процедура измерения, установленная производителем Рутинная процедура измерения Рутинная проба:пациент или контроль РЕЗУЛЬТАТ: пациент или контроль ЛП ЛП ЛП и/или КДЛ КДЛ КДЛ Гармонизация 34 | Проблемы Калибратор предназначен для использования специфической процедуры измерения Он не может быть использован для разных процедур различных производителей Многие вторичные референсные материалы не могут быть заменены нативными образцами пациентов во многих рутинных лабораторных процедурах 35 | ISO 15189 Международный стандарт Медицинские лаборатории – требования к качеству и компетенции 4.1.2.3 Политика качества Руководство лаборатории должно определить цель своей системы управления качеством в политике в области качества. И обеспечить, чтобы эта политика: a. соответствовала задачам организации b. включала в себя выполнение обязательств в области профессиональной практики, проверки, которые подходят для предполагаемого использования, соответствии с требованиями настоящего стандарта, а также постоянное улучшение качества лабораторной службы c. обеспечивала основу для установки и пересмотрения целей качества d. передавалась и понималась в рамках организации e. анализировалась на постоянную пригодность. 37 | 4.1.2.3 Управляющий качеством Руководство лаборатории должно назначить, управляющего качеством, который должен иметь, независимо от непосредственной деятельности, делегированную ответственность и полномочия. 38 | 4.14.7 Индикаторы качества Лаборатория должна установить Индикаторы качества для мониторинга и оценки исполнения всех важнейших аспектов процессов до, во время и после исследования. 39 | IFCC и Индикаторы Качества www.ifcc-mqi.com IFCC – Отдел образования и управления Рабочая группа: Лабораторные ошибки и безопасность пациента 5.5.1.4 Мера неопределѐнности Лаборатория должна установить неопределенность измерений для каждой измерительной процедуры в аналитической фазе для использования при выдаче количественных результатов измерений проб пациентов. Лаборатория должна определить требования к неопределенности измерений для каждой измерительной процедуры и регулярно инспектировать текущие значения неопределенности. Примечание 2: Неопределенность измерений может быть рассчитана с использованием количественных результатов, полученных при измерении контрольных материалов в условиях усредненной воспроизводимости, включающей в себя максимально возможное количество изменений, происходящих в стандартной аналитической процедуре, например, изменение партий реагентов и калибраторов, смена операторов и изменение графика технического обслуживания прибора. 41 | 5.5.1.4 Мера неопределѐнности 07/27/11 - 09/14/11 Среднее (ммоль/л) SD (μc) 2 SD (U) (U = 2 x μc) Ур. 1 n = 40 5.7 0.12 0.24 = 0.2 Ур. 2 n = 40 30.8 0.73 1.46 = 1.5 QC QC уров. 1: ± 0.2 ммоль/л (95.5 % доверит. интервал); QC уров. 2: ± 1.5 ммоль/л (95.5 % доверит. интервал). Как выдавать результаты пациента: Результат пациента №1: 6.8 ± 0.2 ммоль/л (~95 % доверит. инт.). Это означает, что лаборатория на ~95 % уверена в том, что истинный результат пациента лежит в пределах 6.6 – 7.0 ммоль/л. Результат пациента №2: 32.8 ± 1.5 ммоль/л (~95 % доверит. инт.). Это означает, что лаборатория на ~95 % уверена в том, что истинный результат пациента лежит в пределах 31.3 – 34.3 ммоль/л. 5.5.2 Референсные интервалы Лаборатория должна установить биологические референсные интервалы или концентрации принятия клинического решения, документировать их источники и сообщить эту информацию пользователям. Когда установленные референсные интервалы или концентрации принятия решения перестают соответствовать обслуживаемой популяции, лаборатория должна внести необходимые изменения и сообщить о них пользователям. При изменениии аналитической или преаналитической процедуры лаборатория должна провести ревизию связанных с ними референсных интервалов и концентраций принятия решения. 43 | Черные или белые? Guder et al, Samples: From the Patient to the Laboratory, Wiley-VCH, Weinheim/D Разница между мужчинами и женщинами Guder et al, Samples: From the Patient to the Laboratory, Wiley-VCH, Weinheim/D 5.6.2 Контроль качества 5.6.2.1 Общие положения Лаборатория должна разработать процедуры контроля качества, позволяющие убедиться в достижении предполагаемого качества результатов. Примечание: в некоторых странах контроль качества, о котором здесь идет речь, также называют «внутренним контролем качества» 46 | 5.6 Обеспечение качества результатов исследований 5.6.1 Общие сведения Лаборатория должна обеспечить качество исследований, выполняя их при определенных условиях. Надлежит осуществлять соответствующие процедуры до и после исследований. 47 | 5.6.2.2 Контольные материалы Лаборатория должна использовать контрольные материалы, вступающие во взаимодействие с реактивами образом, наиболее приближенным к образцам взятым у пациентов. Контрольные материалы надлежит исследовать с частотой, основанной на стабильности процедуры анализа и рисках причинения вреда пациенту из-за выдачи ошибочного результата. Примечание 1: для подтверждения обоснованности принимаемых решений, там где это возможно, лаборатория должна выбрать концентрации, контрольных материалов, приближенные к клинически значимым. Примечание 2: Использование контрольных материалов независимой третьей стороны следует рассматривать, либо вместо, либо в дополнение к любым контролям, поставляемым производителем приборов и реагентов. 48 | Рекомендации FDA В идеале контрольные материалы, по возможности, должны максимально соответствовать составу проб пациентов с целью минимизации матрикс-эффекта и правильного отражения качества измерения исследуемых проб. Достичь этого помогает использование в качестве матрикса сыворотки, мочи или цельной крови человеческого происхождения. Guidance for Industry and FDA Staff - Assayed and Unassayed Quality Control Material, June 7, 2007 Одно решение для всех???? Встречали ли вы пациента, одновременно страдающего переломом ноги, инфарктом миокарда, гепатитом, ВИЧ, остеопорозом, лейкемией, желчнокаменной болезнью, гипертиреозом, панкреатитом, почечной недостаточностью, карциномой простаты, к тому же престарелого и беременного? Есть у нас контроли, специфичные для разных заболеваний? Среднестатистически утка мертва! Необходимость независимого контроля Натрий ммоль/л Калибровка Собств. контроль 2 149 Среднее по пациентам 138 Независ. контроль 125 Собств. контроль 1 Дни Врач заметил повышение значений 5.6.2.3 Контрольные материалы Лаборатория должна иметь процедуры для предотвращения выдачи результатов пациентам в случае выявления нарушения в контроле качества. Когда правила контроля качества нарушаются, и указывают, что результаты исследований, вероятно, содержат клинически значимые ошибки, результаты должны быть забракованы, а соответствующие образцы пациентов перепроверены после исправления ошибок и технической проверки. Лаборатория должна также оценить результаты всех пациентов, которые были получены после последнего успешного проведения контроля качества. 54 | 5.6.2.3 Контрольные материалы Данные контроля качества должны перепроверяться на регулярной основе с целью определения тенденций в процессе исследований, которые могут указывать на проблемы в аналитической системе. Когда такие тенденции замечают, они должны быть зарегистрированы и приняты превентивные меры. Примечание: По возможности, следует постоянно использовать статистические и нестатистические методы контроля для постоянной оценки работы аналитической системы. 55 | Это Вы? Вы заметили отклонение результатов КК за пределы 3 SD Вами не было обнаружено никакой разумной причины Вы звоните производителю тест-системы Ответ: Ваша лаборатория ЕДИНСТВЕННАЯ, у которой произошло подобное!!! Что же Вам делать? Растеряны? Решение: Межлабораторное сравнение (ежедневно!) - UNITY 5.6.3 Межлабораторное сравнение Лаборатория должна установить документированную процедуру для участия в межлабораторном сравнении, которая включала бы в себя определенные обязанности и инструкции по участию, и любые критерии, которые отличаются от критериев, используемых в программе межлабораторных сравнений. При выборе программ межлабораторного сравнения, необходимо отдавать предпочтение тем, которые максимально отвечают клиническим задачам лаборатории, в том числе учитывают свойства образцов пациентов, а также воссоздают весь процесс лабораторного исследования, включая пре- и постаналитические процедуры. 57 | 5.6.3 Межлабораторное сравнение 5.6.3.2 Альтернативные подходы В случае, если межлабораторное сравнение недоступно, лаборатория должна разработать иные подходы и предложить объективные способы определения приемлемости результатов анализа. Всякий раз, по возможности, этот в этом подходе должны использоваться соответствующие материалы. Примечание: Образцы подобных материалов могут включать: - Сертифицированные референсные материалы; - Ранее исследованные образцы; - Материалы из архивов (хранилищ) клеток или тканей; - Обмен образцов с другими лабораториями; - Контрольные материалы, исследуемые ежедневно, и оцениваемые в программах межлабораторного сравнения. 58 | 5.6.3.3 Анализ образцов межлабораторного сравнения Лаборатория должна интегрировать образцы для межлабораторного сравнения с рутинный рабочий процесс, приблизив обращение с ними к манере обращения с образцами пациентов. Исследование образцов для межлаборатоного сравнения должно проводиться людьми, которые рутинно исследуют образцы пациентов, используя одинаковые процедуры для контролей и клинических образцов. Лаборатория не должна общаться с другими участниками программы межлабораторного сравнения по вопросам данных образцов до момента отправки результатов. Лаборатория не должна использовать образцы для межлабораторного сравнения для подтверждающих исследований до даты отправки данных, что следует делать регулярно с использованием образцов пациентов. 59 | 5.6.3.4 Улучшение работы лаборатории Результаты лаборатории в межлабораторном сравнении должны быть подвергнуты анализу и обсуждены с компетентными сотрудниками. В случае если установленные критерии оказываются неудовлетворительными (т.е. имеются несоответствия), персоналу лаборатории следует принять участие в проведении и записи корректирующих действий. Эффективность этих действий должна контролироваться. Получаемые результаты должны оцениваться на предмет выявления тенденций, указывающих на потенциальные несоответствия, и приниматься превентивные меры. 60 | 5.6.4 Сопоставимость результатов исследований Должны быть определены средства для процедур сравнения, используемое оборудование и методы для оценки сопоставимости результатов образцов пациентов во всем клинически значимом диапазоне. Это применимо к одинаковым или различным процедурам, оборудованию, различным местоположениям, или всему вышеперечисленному. Примечание: В частном случае, когда результаты измерений метрологически восходят к тому же референсному материалу, они описываются как метрологически сопоставимые в том случае, когда калибраторы взаимозаменяемы. 61 | 5.6.4 Сопоставимость результатов исследований Лаборатория должна уведомлять пользователей о любых различиях в сопоставимости результатов и обсуждать любые последствия для клинической практики случаи, когда аналитическая система показывает различные интервалы для измерения того же самого аналита (например, глюкозы), и в случае изменения метода исследования. Лаборатория должна вести документирование и, при необходимости, оперативно действовать в соответствии с результатами выполненных сравнений. Выявленные проблемы или недостатки должны быть проработаны, а записи о принятых мерах сохранены. 62 | Расчѐт количества сигм Sigma value = (TEa – Bias)/CV Например, для глюкозы на основе базовых требований: TEa = 7.9% Bias = 1.6% Imprecision (CV) = 2% Величина Сигмы = (7.9-1.6)/2 = 3.2 Интерпретация количества сигм – Европейская конференция экспертов 2011 >6 σ (прекрасный результат) – анализируйте 1 контрольный материал в день(чередуя ровни) и используйте правило 1 : 3,5 s 4 σ – 6 σ (приемлемо) – анализируйте два уровня контрольного материала в день, используя правило 1 : 2,5 s 3 σ – 4 σ (плохое качество) – используйте комбинацию правил и анализируйте 2 уровня контрольного материала дважды в день < 3 σ (проблемы) – максимальный контроль качества, три уровня, трижды в день – имеет смысл рассмотреть возможность анализа проб пациентов в дублях Насколько хороши наши результаты? В рамках межлабораторной программы Bio-Rad Unity Лабораторная медицина гораздо лучше большей части здравоохранения Постинфарктные -блокаторы Здравоохранение в США Гликогемоглобин Больничная инфекция Обработка багажа авиапассажиров Креатинин Ошибок на миллион Холестерин Глюкоза Диагностика и лечение депрессии Лабораторная медицина Побочные эффекты лекарств Кол-во сигм(% дефектов) Лучшая промышленность США Заключение Калибровка является очень важным этапом в аналитическом процессе Эффекты матрикса должны быть приняты во внимание комутабельность Абсолютная необходимость независимых контрольных материалов - ISO 15189 Частота проведения контроля качества становится важной задачей ВОК или межлабораторное сравнение - ISO 15189 Снижение риска получения для недостоверных результатов Большое спасибо за ваше внимание!
