ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ И.Б. № 28724

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ
ИМ. АКАД.
И.П. ПАВЛОВА
Российская Федерация
194291, Санкт-Петербург,
ул. Льва Толстого, 6/8
Санкт-Петербургский
государственный медицинский
университет
им. акад. И.П.Павлова
Институт детской гематологии
и трансплантологии
им. Р.М. Горбачевой
℡ телефон (812) 499 6819
факс
(812) 234 0616
E-mail: bmtdirector@spmu.rssi.ru
ИНСТИТУТ ДЕТСКОЙ
ГЕМАТОЛОГИИ И
ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ
ИМ. Р.М. ГОРБАЧЕВОЙ
ИНСТИТУТ ДЕТСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ И ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ ИМ. Р.М. ГОРБАЧЁВОЙ.
ОТДЕЛЕНИЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КОСТНОГО МОЗГА ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
И.Б. № 28724
Группа крови 0 (I) Rh + DCсеeK-
Кононов Леонид Васильевич 26.05.1972 г.р.
находился в отделении трансплантации костного мозга для взрослых с 10.10.12г. по 27.11.12 с диагнозом:
Основной: Т-ЛИМФОБЛАСТНАЯ ЛИМФОМА/ЛЕЙКОЗ IVЕB
СТАДИЯ С ПОРАЖЕНИЕМ
ШЕЙНЫХ, НАДКЛЮЧИЧНЫХ, ПОДМЫШЕЧНЫХ, ВНУТРИГРУДНЫХ, АБДОМИНАЛЬНЫХ Л/У,
ПЛЕВРЫ, ПЕРИКАРДА. ЧАСТИЧНАЯ РЕМИССИЯ ОТ 24.11.12
Осложнения: ДВУХСТОРОННИЙ ПЛЕВРИТ, ПЕРИКАРДИТ, АСЦИТ. СИНДРОМ СДАВЛЕНИЯ И
ДИСЛОКАЦИИ ОРГАНОВ СРЕДОСТЕНИЯ. СИНДРОМ СДАВЛЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ.
ОПУХОЛЕВАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ. ТРОМБОЗ ПРАВОЙ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ ОТ 07.11.12.
Анамнез: Считает себя больным с августа 2012 г., дебют с одышки, надключичной лимфаденопатии. К врачу не обращался,
находился на отдыхе в санатории. 23.08.12 выполнена КТ грудной клетки, выявлена внутригрудная лимфаденопатия.
Госпитализирован в клинику хирургии СПбМАПО. 26.08.12 выполнена эксцизионная биопсия левого надключичного лимфатического
узла. 28.08.12 СКТ органов грудной клетки: двухсторонний плеврит, очаговое поражение лёгких (S2,3 справа, S1,2 слева, объёмное
образование переднего средостения 18х11х8 см с распространением в среднее средостение, сужение левой лёгочной вены, левой
брахиоцефальной вены, внутригрудные л/у: надключичные 3,2 см, подключичные 1,5 см, шейные 1,5 см, парастернальные 2,8 см,
паратрахеальные 2,1 см, трахеобронхиальные 1,6 см, аортальные 1,5 см, бифуркационные 3,4 см, преперикардианые 3,5 см,
ретрокруральные 2,5 см, подмышечные 1,1 см с обеих сторон, между задней грудной стенкой и париетальной плеврой конгломераты
л/у до 2,1 см, абдоминальные л/у: желудочные 3,7 см, чревные 1,8 см, поясничные 1,5 см). Пациент выписан под динамическое
наблюдение с рекомендациями периодической эвакуации плеврита, госпитализацией в специализированное учреждение после
получения результатов биопсии л/у. Результат иммуногистохимического и гистологического исследования л/у получен только
08.10.12 № 4281/12: TdT+Cd10+cCd3+CD5dim+Ki67-80% - Т-лимфобластная лимфома/лейкоз. За месяц у пациент нарос объём
периферической лимфаденопатии, темпы накопления плеврита (эвакуация 1-1,5 литра в сутки по постоянному дренажу). 10.10.12,
госпитализирован в тяжёлом состоянии с явлениями опухолевой интоксикации, массивной лимфаденопатией, синдромом сдавления
органов средостения в ОТКМ для взрослых.
ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ:
Клинический анализ крови от 10.10.12: гем.-182 г/л, эритр.-5,87х1012/л, ЦП-34,2 пг, лейк.-10,0х109/л, миел-1%, п/я-1%,
с/я-84%, лимф.-7%, мон.-6%, тромб.-257х109/л.
Клинический анализ крови от 26.11.12: гем.-90 г/л, эритр.-2,82х1012/л, ЦП-31,5 пг, лейк.-18,1х109/л, тромб-106х109/л.
Биохимический анализ крови от 10.10.12: калий-4,07 ммоль/л, натрий-138,3 ммоль/л, альбумин-35,1 г/л, билирубин12,9 мкмоль/л, глюкоза-5,1 ммоль/л, креатинин-0,0958 ммоль/л, АСТ-31,1 ед/л, АЛТ-22,6 ед/л, ЩФ-73,1 ед/л, общий
белок-55,9 г/л, мочевина-4,1 ммоль/л, ЛДГ-412,4 ед/л, СРБ-4,2 мг/л
Биохимический анализ крови от 19.11.12: калий-3,2 ммоль/л, натрий-137,2 ммоль/л, альбумин-37,9 г/л, билирубин-11,0
мкмоль/л, глюкоза-6,85 ммоль/л, креатинин-0,0795 ммоль/л, АСТ-14,1 ед/л, АЛТ-21,5 ед/л, ЩФ-104,9 ед/л, ЛДГ-764 ед/л,
общий белок-62,3 г/л, мочевина-2,2 ммоль/л, СРБ-18,2 мг/л
Коагулограмма в динамике: без патологии
Анализ мочи в динамике: без патологии
Вирусологическое исследование: HВsAg, HCV Ab, RW - отр.10.10.12
Миелограмма от 10.10.12: клеточность 13,0, бласты-0,6%, всего миел. росток 53,2%, мон.-5,0%, лимф.-11,4%, всего
эритр.росток 26,8%. Признаков поражения КМ не выявлено.
Вирусологическое исследование от 15.10.12: CMV, Candida albicans, HSV, EBV, TOXO отриц.
Посевы крови, мочи, мазки из зева и носа в динамике: роста нет
Цитогенетическое исследование КМ от 10.10.12: 46 ХY.
ЭКГ от 10.10.12: ритм синусовый, синусовая тахикардия, 125 в мин, ЭОС отклонена влево.
Плевральная пункция, цитологическое исследование от 10.10.12: 17,0 мл, белок 4,12 г/л, 59% лимфобластов
УЗИ органов брюшной полости от 10.10.12: заключение: венозное полнокровие печени, конгломерат л/у в воротах
печени 5,1х3,1 см. асцит 1,4 л.
УЗИ шеи, плевральных полостей от 11.10.12: слева 480 мл, справа 1300 мл. ярёмная вена слева лоцируется частично
из-за конгломерата л/у. ярёмная вена справа свободно проходима.
ЭХО-КГ от 10.10.12: Глобальная сократимость снижена: ФВ=47%. Дислокация сердца. Диссинхрония межжелудочковой
перегородки. Полости сердца не расширены, миокард не утолщен. Клапаны интактны. Патологические токи не
регистрируются из-за тахикардии (ЧСС=120).
ЭХО-КГ от 26.11.12: Глобальная сократимость снижена: ФВ=67%. Полости сердца не расширены, миокард не утолщен.
Клапаны интактны. Патологические токи не регистрируются. Диастолическая дисфункция миокарда по ригидному типу.
Жидкость в левой плевральной полости 880 мл.
Исследование ликвора от 10.10.12: 1,0 мл, бесцв, прозр, 2/3, белок 0,24 г/л.
Постановка ЦВК 10.10.12, 26.10.12, 08.11.12, 20.11.12.
Рентгенограмма органов грудной клетки 11.10.12: гидроторакс справа 1 л, слева 500 мл, тень средостения расширена
вправо, в верхнем отделе. Смещение средостения. Плевральный дренаж слева.
Рентгенограмма органов грудной клетки 19.10.12: тень средостения расширена вправо, в верхнем отделе. Жидкость в
левом синусе. Плевральный дренаж слева.
КТ органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза от 07.11.12 (с контрастным в-вом): Гидроперикард. В
левой плевральной полости жидкость до 1 л. В переднем средостении лимфоидный инфильтрат 16,0х3,7х3,2. л/у
нижнешейные 1,4х1,2 слева, нижние ярёмные 1,8х1,2 слева и 1,2х1,1 справа, паравазально в врехнем средостении 3,0х1,2,
паратрахеально 1,8х1,3, трахеобронхиальные 1,7х1,3 справа и 1,7х0,9 слева, бифуркационные 3,1х1,1, подмышечные
1,5х1,5 справа и 3,2х1,7 слева, ретростернальные 1,3х0,7 см, передний наддиафрагмальный узел 1,9х1,6 слева. В области
бифуркации правой лёгочной артерии дефект наполнения, распространяющийся на верхнюю и нижнюю ветви
(тромботические массы). Почки, печень, селезёнка, поджелудочная железа, желчный пузырь, правый надпочечник без
особенностей. Левый надпочечник утолщение в области перехода медиальной ножки в тело до 1,0 см. множественные
забрюшинные л/у 1,8х1,0 см, малой кривизны желудка 2,0х1,9 см. Мочевой пузырь, предстательная железа, семенные
пузырьки без особенностей. Костно-деструктивных изменений нет. Асцита нет.
КТ органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза от 24.11.12 (без контрастного в-ва): л/узлы нижних
отделов шеи 1,4х1,2, нижние ярёмные л/у 1,6х1,0 слева и 1,2х1,1 справа; надключичные слева 1,2х1,3. Гидроперикард. В
левой плевральной полости жидкость до 800 мл. В переднем средостении лимфоидный инфильтрат 7,0х1,7. Паравазально
в верхнем средостении 3,0х0,7, паратрахеально 1,1х1,3, трахеобронхиальные 1,0х1,0, бифуркационные 2,6х1,0,
подмышечные 1,7х1,3 справа и 3,3х1,5 слева, ретростернальные 1,3х0,7 см, передний наддиафрагмальный узел 1,1х0,9
слева. Почки, печень, селезёнка, поджелудочная железа, желчный пузырь, правый надпочечник без особенностей. Левый
надпочечник утолщение в области перехода медиальной ножки в тело до 1,0 см. Множественные забрюшинные л/у
1,5х1,1 см, малой кривизны желудка 2,1х1,7 см. Мочевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки без
особенностей. Костно-деструктивных изменений нет. Асцита нет.
ОСЛОЖНЕНИЯ ХИМИОТЕРАПИИ И ТЕЧЕНИЕ ПОСТЦИТОСТАТИЧЕСКОГО ПЕРИОДА:
Пациент поступил в отделение в тяжёлом состоянии, обусловленном синдромом сдавления и дислокации органов
средостения, опухолевой интоксикацией, плевритом, асцитом, перикардитом. На фоне проводимой терапии
(HyperCVAD, дренирование левой плевральной полости) достигнута редукция периферической лимфаденопатии на
50%, снижены темпы накопления плеврита. Синдрома лизиса опухоли не было. По окончании второго блока схемы (HD
MTX-ARA-C) по данным СКТ опухолевый ответ оценить однозначно не представлялось возможным (первичная КТ
выполнена за полтора месяца до начала терапии), однако, объём опухолевой массы, а так же признаки раннего
прогрессирования (рост периферических лимфатических узлов после восстановления миелопоэза, повышение ЛДГ),
свидетельствовали о химиорезистентности опухоли.
Принято решение о проведении интенсификации терапии: схема ПХТ ICE с последующей мобилизацией
гемопоэтических клеток и выполнением аутологичной трансплантацией костного мозга.
Фебрильной нейтропении, других инфекционных осложнений за весь период лечения у пациента не отмечено.
По данным КТ от 24.11.12 констатирован частичный ответ опухоли. Оценить состояние тромбоза правой лёгочной
артерии (выявлен на КТ от 07.11.12) оценить невозможно ввиду выполнения исследования без введения контрастного
вещества.
Забрано и криоконсервировано 11,0х106/кг CD34+ (21.11.12).
Терапия:
1. Рост 172 см, вес 75 кг. S=1,89м2 HyperCVAD: циклофосфан 300 мг/м2/2 р/д 1-3 дни (1140 мг/д), 09.10-11.10.12,
винкристин 1,3 мг/м2 (2 мг) в/в струйно в Д4 и Д11 (12.10.12, 19.10.12), дексаметазон 40 мг/д 1-4 дни, 11-14 дни
(09.10-12.10.12, 19.10-22.10.12), КСФ 480 мкг п/к с Д5 по Д14 (13.10-22.10.12). Эффект: достигнута редукция
периферической лимфаденопатии на 50%, снижены темпы накопления плеврита.
2. Рост 172 см, вес 75 кг. S=1,89м2 HD MTX-ARA-C: метотрексат 200 мг/м2 (380 мг) в/в за 2 часа в Д1 (25.10.10),
метотрексат 800 мг/м2 (1510 мг) в/в за 22 часа в Д1 (25.10.10), цитозар 3 г/м2/2 р/д (11,4 г/д) в Д2,3 (26.1027.0.12), метилпреднизолон 50 мг 2 р/д Д 1-3 (25.10-27.10.12). Сопроводительная терапия: лейковорин, КСФ.
3. Рост 172 см, вес 67 кг. S=1,79м2 ПХТ интенсификации ICE:
• Ифосфамид 5 г/м2 в/в в Д2 за 24 часа (9 г) 10.11.12
• вепезид 100 мг/м2/д 2 р/д (∑=360 мг/д) Д 1-3 в/в (09.11-11.11.12)
• карбоплатин AUC=5 (205 мг) в/в в Д2 10.11.12. Эффект: частичный ответ (КТ от 24.11.12)
4. Люмбальная пункции с интратекальным введением химиопрепаратов (дексаметазон 4 мг) 10.10.12
5. Антибактериальная терапия: ципрофлоксацин
6. Антимикотическая терапия: дифлюкан
7. Противовирусная терапия: ацикловир
8. Антипротозойная терапия: бисептол
9. Гемокомпонентная терапия: тромбоконцентрат аферезный, облученный, фильтрованный 0(I) №2,
эритроцитарная масса 0 (I)Rh+, облучённая № 4.
Сопроводительная терапия: Аллопуринол, эмесет, омепразол, кардиотропная, гепатопротекторы, инфузионная
терапия.
рекомендации:
1. Повторная госпитализация в ОТКМ для взрослых 05.12.12 для проведения
аутологичной ТКМ
2. План обследования перед ТКМ выдан пациенту на руки
Трудоспособность не восстановлена. Выдан л/н
с 29.10.12 по 27.11.12. В
поликлинику 28.11.12
Лечащий врач
Осипова Н.Э.
зав. ОТКМ для взрослых
Вавилов В.Н.