- Спектромед

НИИ неврологии РАМН
ЗАО "Спектромед"
Гнездицкий В.В.
РУКОВОДСТВО ПО УЛЬТРАЗВУКОВОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ
ЭХОЭНЦЕФАЛОГРАФИИ
Пособие для врачей
Москва, 2002
ББК 56.127.7
УДК 616.13,073.43
У 515
Руководство по ультразвуковой компьютерной эхоэнцефалографии: Пособие для врачей/
В.В. Гнездицкий; НИИ неврологии РАМН, ЗАО "Спектромед", 2002.
Пособие для врачей содержит анатомо,физиологические и физические основы ультразвуковой
эхоэнцефалографии. Представлены количественные и качественные характеристики эхоэнцефалограмм,
позволяющие оценить состояние срединных структур головного мозга, а также методики, повышающие
информативность эхоэнцефалографического обследования. Приведены примеры различных нарушений и
патологий срединных структур головного мозга.
Пособие предназначено для врачей специалистов по функциональной диагностике.
Автор:
В.В. Гнездицкий, профессор, доктор медицинских наук, зав. лаборатории клинической
физиологии НИИ неврологии РАМН МЗ РФ.
© Гнездицкий В.В., 2002
© Спектромед, 2002
ЗАО "Спектромед"
справки по тел. (095) 158,7513, 158,7534
Ультразвуковая компьютерная эхоэнцефалография
Введение. История метода
Эхоэнцефалография это метод диагностики внутричерепных поражений с
помощью ультразвука. Впервые возможность использования локационного метода
(по отраженным эхосигналам) была показана French L.A. с соавт. (1951). L. Leksell
(1956, 1958) показал, что важнейшим критерием ультразвуковой диагностики является
изменение положения эхосигнала, отраженного от срединных структур мозга.
Разработанный им метод он назван эхоэнцефалография (ЭхоЭГ). Важнейшее
значение для распространения ЭхоЭГ имели работы И.А. Скорунского (1965),
разработавшего эхоэнцефалотопографию, изучающую соотношение между сигналами
на ЭхоЭГ и соответствующими им структурами мозга при разных положениях
зондирующего датчика. Исследовались возможности использования эхосигналов
от латеральных образований мозга (Л.Р. Зенков с соавт., 1973, В.Е. Гречко, 1966, 1968,
и др.). Установлены количественные соотношения между наличием и размером
смещения срединного эха на ЭхоЭГ и вероятностью обнаружения объемного
внутричерапного образования, проанализированы факторы, влияющие на размер
смещения, такие как: характер патологического образования, размер опухоли, ее
локализация, наличие отека мозга, показаны возможности использования ЭхоЭГ
для дифференциальной диагностики геморрагических и ищемических инсультов,
гидроцефалии и поражения задней черепной ямы и др. С появлением
нейровизуализационных методов КТ и МРТ
значимость ЭхоЭГ значительно уменьшилась,
однако на этапе предварительной постановки
диагноза, при скриниговых методах обследования
этот метод еще не потерял своего значения.
Соединение ЭхоЭГ с компьтерной техникой дало
возможность
реально
перейти
от
эхоэнцефалоскопии к эхографии. При этом при
использовании компьютерной эхоэнцефалографии
имеются ряд своих особенностей которые будут
рассмотрены в данном руководстве на примере
прибора "Сономед315/М" (фирмы Спектромед,
Москва).
"Сономед315/М"
Сущность метода
В качестве носителя информации в эхоэнцефалографии используется ультразвук
(механических колебаний среды с частотой выше частоты слышимого звука).
Ультразвук представляет собой механические распространяющиеся колебания
среды с частотой выше слишимого звука, т.е. выше 18000 Гц. При высокой частоте
колебаний ультразвук может быть сформирован в остро направленные лучи. Для
тканей человеческого организма в частности ткани мозга, скорость распространения
близка к скорости распространения ультразвука (V) в воде и составляет около 1500
м/сек. Длина волны при этом может определена из формулы: V = l x f, где
l длина волны ультразвук, f частота. Например при частоте 1 МГц , длина волны
l = 1,5 мм. При такой длине волны значительно меньшей чем толщина среды в
которой проходит ультразхвук и при достаточной разнице акустических сопротивлений
двух сред на границах между ними в соответсвии с законами геометрической
линейной оптики угол отражения рнавен углу падения происходит отражение
ультразвука. Указанные свойства ультразвука позволяют использовать его для для
определения расстояний между местом в котором ультразвук генерирован и местом
1
СПЕКТРОМЕД
где он был воспринят по формуле: S = V x t, где S путь пройденный ультразвуком,
V скорость ультразвука в данной среде при даннызх условиях и t время
распространения ультразвука.
Таким образом основной принцип метода ЭхоЭГ основан на знании и
использовании физических свойств распространения ультразвука скорости
распространения, отражения ультрозвуковой волны от границы двух сред с различным
акустическим сопротивлением, времени его распространения. Отражение ультразвука
по зконам геометрической геометрической оптике позволяет по направлению и
отражению посланного ультразвукового луча и положению точки в которой воспринято
эхо, точно определить месторасположение отражающей структуры.
Эти два главных факта являются основой применения методики ультразхвукового
зондирования для целей определения положения и топографии внутричерепных
структур.
Дополнительнов важным свойством ультразвука, имеющим отношение к
техническим требованиям и проведению исследования, является его затухание в
среде. В жидких средах оно пропорционально квадрату частоты ультразвука, в
твердых частоте. Таким образом, чем выше частота колебаний, тем значительнее
будет поглощение в костях черепа и тем меньше количество ультразвуковой энергии
проникает во внутричерепное пространство. Тем самым снижается объем полезной
информации, получаемой при исследовании. С другой стороны разрешающая
способность прибора тем выше, чем короче зондирующий импульс, что достигается
увеличение частоты ультразвука. Исходя из этого найдены оптимальные частоты для
зондирования головы при ЭхоЭГ. Они составляют 0,55 МГц. Для обследования
детей, у которых кости черепа обладают относительно малой поглощающей
способностью, используют частоты 22,5 МГц, у взрослых в связи с большим
поглощением ультразвука костями черепа частоты зондирования составляют 10,86
МГц. При исследовании с обнаженной твердой мозговой оболочки или непосредственно
с коры во ремя операции на мозге используют частоты порядка 5 МГц.
Для излучения и приема ультразвука в ЭхоЭГ применяют пьезоэлектрические
преобразователи преобразующие электрические колебания в ультразвук и обратно.
При создании на гранях пьезопластины разности электрических потенциалов ее
геометрические размеры меняются пропорционально изменениям элеткрического
поля и при частоте колебаний выше 18 000 Гц в окружающем пластину веществе
начинают распространяться ультразвуковые волны. При применениии пьезопластин
с диаметром намного превышающим длину волны, в результате интерференции
излучаемые волны распространяются на определенном расстоянии в виде остро
направленного пучка с плоским фронтом. Область где ультразвук распространяется,
подобно пучку параллельных лучей называется ближним полем. Вне пределов
ближнего поля ультразвуковые волны начинают распространятся радиально, фронт
их принимает сферическую размытую форму.
Точность метода
Требования высокой точности при определении расстояний и пространственного
расположнения отражающих структур заставляют использовать для целей
эхоэнцефалографии только ближнее поле. Размеры ближнего поля определяют по
формуле :
Р = D2 l2 / 4l,
где Р длина ближнего поля; D диаметр пластины в мм, l длина волны в мм.
2
Ультразвуковая компьютерная эхоэнцефалография
Как видно из формулу для достижения максимальной точности требуется
применение ультразвука максимальной частоты, т.к. размеры ближнего поля прямо
пропорциональны частоте при достаточно малой длине волны. Например при
диаметре излучающей пластины 34 мм, наиболее часто используемой в ЭхоЭГ и
частоте 1 МГц, длина ближнего поля будет составлять 220 мм. Таким образом, весь
объем головы обследуемого находиться в пределах ближнего поля.
Поскольку в современных эхоэнцефалографах используется один и тот же
пьезодатчик для излучения и приема ультразвука, растояние до отражающего
объекта определяют по времени прошедшему с момента посылки ультразвукового
сигнала до момента прихода в приемник эхосигнала, по формуле:
l = 1/ 2 V x t,
где l растояние до отражающего объекта; V скорость распространения
ультразвука, t время. Половинный путь берут потому, что ультразвук проходит одно
и тоже расстояние дважны: от излучателя до отражающего объекта и от объекта до
принимающей пластины.
В большинстве современных ультразвуковых измерительных приборах исполь
зуется импульсный ультразвук по двум причинам. Вопервых импульсный ультразвук
оказывает значительно меньшее деструктивное и биологическое действие. Во
вторых применение импульсного ультразвука позволяет использовать одну и туже
пьезопластину и как излучатель и как приемник эхосигналов в паузу между
излучаемыми импульсами, что значительно упрощает исследование и повышает его
точность. Оптимальной частотой следования импульсов при частоте ультразвуковых
колебаний от 0,5 до 5 МГц, является эмперически найденной величиной и составляет
200250 имп/с. При этих условиях достаточно хорошее качество регистрации
сочетается с высокой разрешающей способностью.
Аппаратурная реализация метода
Современные эхоэнцефалографы представляют собой приспособленные для
нужд медицинской диагностики ультразвуковые дефектоскопы. Блоксхема
импульсного ультразвукового прибора эхоэнцефалографа представленна на
рис. 1.
Схема включает синхронизирующий тригерный генератор (СГ), определяющий
порядок включения и работу
остальных элеменотов схемы;
генератор переменного си
нусоидального тока ультра
звуковой частоты им
пульсный высокочастотный
генератор (ИВЧГ), предназ
наченный для возбуждения
механических колебаний на
пьезоэлектрической плас
тине; пьезодатчик (П1,2), ра
ботающий в качестве излу
чателя и приемника ультра
звуковых колебаний, основ
Рис.1. Блоксхема
ным элементов которого яв
эхоэнцефалографа
ляется пьезоплсатина; при
3
СПЕКТРОМЕД
емное устройство (ПУ), регистрирующий ток возникающий в цепи пьезодатчика;
элеткроннолучевую трубку (ЭЛТ) или монитор и генератор горизонтальной развертки
(ГГР). Прибор работает следующи образом . Синхронизирующий тригерный генератор
возбуждает генератор синусоидьного тока ульразвуковой частоты. Электромагнитные
колебания возбуждают в пьезодатчике механические колебания, которые
распространяются в виде ультразвукового импульса внтри головы в тесном
акустическом контакте с которой находится пьезопластина. Одновременно с
высокочастным генератором включается генератор горизонтальной развертки
электроннолучевой трубюки, и точка на экране начинает перемещаться слева
направо. Начало горизонтальной развертки таким образом определяет начало отсчета
времени, момент в который был включен ультразвуковой импульс. По мере
распространения ультразвукового луча внутри головы отражается различными
интерфазами встречающимися на его пути (границами со срезами с разнными
акустрическими сопротивлениями) и в виде эхосигнала возвращаются к
пьезодатчику, работающему во время паузы между импульсами как приемник
ультразвука. Механические колебания, возникающие в пьезодатчике преобразуются
в электрические колебания в силу прямого пьезоэлектрического эффекта в
высокочастотные колебания , которые после усиления и детектирования поступают
на вертикальные отклоняющие пластины электроннолучевой трубки. На экране
соответвенно этому возникает вертикальный выброс, соответвующий на
горизонтальной развертке моменту времени, когда пьезоимпульс пришел к
пьезодатчику. Весь цикл посылки и приема ультразвукового импульса занимает
1 мсек. Обычно шкала на экране градуируется непосредственно в мм, причем сразу
вводится поправка с учетом двойного пути пробегаемого ультразвуковым импульсом.
Эхоэнцефалографы снабжаются также цепью, позволяющим производить
измерение трансмиссионным методом (цепь ТР на рис. 1). Трансмиссионный режим
применяются в клинических исследованиях для контроля за правильностью измерения
эхосигнала. При трансмиссионном методе один датчик (П1) используется для
генерирования ультразвука, другой для приема. В частности таким приемом может
быть найдена акустическая середина и диаметр головы.
Приборы, аппаратура. Особенности аппаратуры в компьютерную эру
Приборы используемые в докомпьтерную эру представляли собой эхоэн
цефалоскопы, поскольку хотя фотографирование с экрана принципиально могло
быть использовано, но практически редко применялось и в основном для
исследовательских целей. Специализированные эхоэнцефалографы Эхо11, Эхо
12 практически являлись эхоэнцефалоскопами. Основная сложность заключалась
в невозможности простой фиксации регистрируемой картины, что особенно важно
при повторных обследованиях и при проверки воспроизводимости получаемой
картины. Современные компьюерные эхоэнцефалогафы позволяют получить ряд
существенных преимущест посранению с традиционными. Первое легкость
создания и поддержания базы данных. Второе возможность получения данных
и их фиксация при повторных исследованиях. Третье возможность фиксация
таких режимов как пульсационный режим при анализе тех или иных комплексов.
Четвертое возможность аккуратного документированного оформления заключения.
Последнее является важным, поскольку легко сравнивать исследования при их
проведении в динамики и сравнивать данные полученные сделанные в разных
лабораториях.
4
Ультразвуковая компьютерная эхоэнцефалография
Особенности методики обследования
Эхоэнцефалографическое исследование проводят в положении больного лежа на
спине (можно в положении сидя). Врач, сидяна стуле, располагается за головой
больного несколько сбоку и устанавливает перед собой аппарат. Исследование
начинают с ознакомления с историей болезни или краткого сбора анамнеза заболевания,
затем проводят тщательный осмотр и пальпацию головы, обращая внимание на
возможность асимметрий, деформаций черепа, подкожных гематом, рубцов, и
дефектов стенок черепа и др. После этого обе боковые поверхности головы смазывают
Рис.2. Анатомические струцктуры и принцип вычисления Мэха
контактным гелем или вазелиновым маслом и втирают его вкожу головы для
поддержания надежного аккустического контакта. Голову больного поворачивают к
аппарату и уьтразвукоквой зонд с частотой 1,76 МГц (0,88 МГц) располагают в
височной области над наружным слуховым проходом в проекции III желудочка и
эпифиза на кожу головы. При этом на экране прибора появляется горизонтальная
светящаяся линия временной развертки. В начальной части линии возникает
широкий вертикальный импульс начальный комплекс (состоит из генераторного
импульса, эхосигналов от мягких тканей головы, черепа, поверхностных структур
мозга). Второй, относительно постоянный импульс возникает на другом конце линии
развертки конечный комплекс (состоит из комплекса отраженных сигналов от
внутренней поверхности костей черепа, мягких тканей головы и др.) (см. рис. 2).
Между начальным и конечным комплексами ЭхоЭГ располагаются несколько
импульсов, связанных с разными структурами мозга. Часть импульсов непостоянна,
часть относительно стабильна, некоторые появляются при патологических изменениях
в мозгу. Наиболее постоянным импульсом является пульсирующий эхосигнал, почти
совпадающий по расстоянию с геометрической средней линией головы в сагиттальной
плоскости, получивший название срединного эха, или Мэха.
В образовании Мэхо принимают участие: прозрачная перехородка, передние и
задние отделы III желудочка с эпифизом , участки серповидного отростка. Сигнал
Мэха обычно имеет более высокую амплитуду и широкое основание по сравнению
с другими импульсами. Значительная продольная протяженность срединных структур,
принимающих участие в Мэхо, позволяет в определенной степени судить о
5
СПЕКТРОМЕД
локализации патологического образования в пределах полушария. Чаще всего
Мэхо имеет форму остроконечного пика с ровными, без зазубрин, сторонами. При
изменении мощности и усиления аппарата вершина и ширина Мэха могут менятся,
поэтому нужно стремиться к сохранению его остроконечного сигнала. В некоторых
случаях Мэхо состоит из нескольких импульсов, что может иметь место при
расширении желудочковой системы мозга. Можно получить сигналы от медиальной
и латеральной стенок III желудочка, тогда Мэхо имеет форму одиночных импульсов
с широким основанием. Если расстояние между ними превышает 6 мм (верхняя
граница нормы), то можно считать, что имеет место расширение III желудочка (см
рис. 3).
Принято различать 6 признаков Мэха:
Первым признаком является формирование его от структур, в норме расположенных
Рис.3. Анатомические струцктуры формирования
Мэха. IIII желудок; 2 эпифаз; 3 прозрачная
перегородка.
Рис.4. Принцип вычисления Мэха
(объяснение в тексте).
с срединносагиттальной плоскости.
Второй признак величина амплитуды и форма, которые должны определяться
при полном насыщении эхосигнала. Полнота насыщения эхосигнала достигается
увеличением мощности и усиления до такого уровня, когда дальнейшее повышение
их не дает увеличения высоты амплитуды эхосигнала, а появляется только его
расширение.
Третьим признаком Мэха является его доминантность, т.е. преобладание по
высоте амплитуды над другими отраженными сигналами.
Четвертым признаком считается его устойчивость, т.е. способность сохранять
относительно устойчивую амплитуду при изменении угла наклона датчика.
Пятым признаком является линейная протяженность Мэха (расстояние на
боковой поверхности черепа, в пределах которой можно перемещать датчик без
потери изображения Мэха). При этом возможно незначительное изменение угла
наклона датчика.
Шестой признак составляет особенность пульсации расщепленного или
раздвоенного Мэха: она взаимно противоположна по вертикали и сближается и
удаляется по горизонтали.
На ЭхоЭГ при локационном режиме работы (режим А) аппарата принято
выделять четыре основные части: начальный комплекс, конечный комплекс, Мэхо
6
Ультразвуковая компьютерная эхоэнцефалография
и импульсы от различных структур мозга. При трансмиссионном режиме работы
(режим А+А) на экране аппарата определяется два сигнала начальный и конечный
импульсы, расстояние между которыми соответствует расстоянию между двумя
ультразвуковыми зондами.
Исследования Мэхо проводят после измерения расстояний до Мэхо справа
(Lпр) и слева (Lлев). Расстояние полученное при трансмиссионном режиме должно
сооответвовать расстоянию полученном при исследовании расстояния слева и
справа и соответвовать равенству: D = L пр L лев, где D диаметр головы равный
двум трансмиссонных расстояниям (2Т), Lпр расстояние Мэхо, справа; Lлев расстояние до Мэхо слева.
Вычисления смещения Мэха производят следующим образом: из большей
дистанции до Мэха вычитают меньшую и разность делят на 2. Деление производят
изза того, что при изменениях расстояний до смещенных срединных структур одно
и то же смещение учитывается дважды: первый раз при прибавлении к расстоянию
до теоретической срединной плоскости (со стороны большей дистанции), второй при вычитании из него (со стороны меньшей дистанции).
Нормальные значения смещения Мэхо. Имеется в литературе большая
статистика полученная при исследовании от 100 до 300 здоровых испытуемых,
которая дала следующие результаты. В среднем отлонение Мэхо состоявляет 0,57
мм при s = 0,41 (Зенков с соавт., 1993). Что составляет максимальный довирительный
интервал для нормальных значений смещения Мэхо не превышащий 2 мм (99,93%,
т.е. вероятность ошибки принять большее значение за нормальные значения составляет
0,07%).
Смещение Мэха может быть четко выраженным в одной области головы и слабо
выраженным или вообще отсутствовать в другой, что объясняется особенностями
топики объемного процесса. Смещение Мэха до 2 мм является нормальной
вариацией и достаточно надежным критерием отсутствия супратенториального
латерализованного обьемного поражения.
После ориентировочного выявления Мэха переходят к детальному исследованию
мозга, т.е. топической эхоэнцефалографической диагностике.
Исследование завершают, определяя положение сагиттальной плоскости
трансмиссионным методом. Кроме того, современный эхознцефалоскоп
“Сономед/315” (фирма “Спектромед”, Россия) позволяет производить развертку М
эхо сигнала, что дает возможность длительно мониторировать пульсацию III желудочка
и отслеживать изменения ликвородинамики мозга под действием противоотечной
терапии и мортальных изменений мозговых структур.
Параметры используемые для оценки ЭхоЭГ в компьютерной ЭЭГ:
нормальный режим (А), определение параметров смещения Мэхо
трансмиссионный режим (А+А), уточнение трансмиии (метод Лексела)
количественное определение величины пульсации (А+Р)
Режим Мсканирования (Motion scaning)
После ЭхоЭГ обследования необходимо вымыть датчик теплой водой с мылом (из
гигиенических соображений) и насухо протереть его , подготовив тем самым его для
обследования нового больного.
Область применения и основные изменения
при поражениях головного мозга
Метод ЭхоЭГ не имеет противопоказаний и особенно эффективен в диагностике
7
СПЕКТРОМЕД
опухолей головного мозга, внутричерепных гематом травматической этиологии,
геморрагических инсультов, ушибов, и размозжений гловного мозга (до 70% людей,
пострадавших в автокатастрофах, получают повреждения головы). Основное число
пострадавших попадает в ближайшие к месту происшествий городские, районные
и участковые больницы, где метод ЭхоЭГ может стать ведущим как для решения
вопросов экстренной диагностики и выбора тактики лечения, так и для динамического
контроля за состоянием мозга во время лечения. Диагностическая ценность метода
ЭхоЭГ проявляется при использовании для уточнения топической локализации в
пределах полушария и уточнения возможного объемного поражения головного мозга.
Метод несет и определенную дополнительную информацию в уточненннии
локализации процесса. Выявляет наличие гипертензионногидроцефальных
изменений, и в ряде случаев получить сигналы непосредственно от патологического
образования.
Перечислим наиболее информативные примения ЭхоЭГ при различных
заболеваниях головного мозга.
Эхоэнцефалография при внутричерепной патологии
Объемные супратенториальные поражения. Как уже указывалась ЭхоЭГ
наиболее эффективна при объемных супратенториальных полражениях, имеющих
латерализованную локализацию. Возникающие при этом смещения Мэхо позволяет
определить наличие, локализацию, а отчасти объем и характер патологического
образования. Подробные анализ нормотивных данных позволил выявить решающие
правила в плане обнаружения значимых отклонения и наличия объемного пора
жения. Исходя из них (Зенков, 1982), границами нормальных значений можно считать
с вероятностью 9499%, смещения в 1,5 мм. Более значительные смещения, но не
превышающие 2 мм, должны рассматриваться как выходящие за пределы нормы,
но только в условиях четкой идентификации Мэхо и достаточно стабильного
воспроизводимого его расположения. Наблюдение таких смещзений требует
динамического наблюдения за больным и только в случае повторяемости результатов
или возможного нарастания смещения оно может рассматриваться как патологическим
при учете остальной клинической картины.. Смещение 2 мм и болеес большой долей
вероятности указывает на наличие интракраниального объемного поражения.
Факторы влияющие на смещения Мэхо Специально проведенные исследования
показывают, что размер смещения и его преимущественная локализация зависит от
ряда факторов:
Характер поражения при наличии патологического смещения больше 2 мм,
средний размер сечений при односторониих супратенториальных пораженяих
составляет 7,1 ± 0,3 мм, а при необъемных поражениях или при поражениях другой
локализации не превышает 3,5 ± 0,3 мм. Обнаружение значительного смещения с
большей долей вероятности свидетельствует о наличии супратенториального
объемного поражения.
Локализация поражения размер смещения при измерении на вертикали,
проходящей через наружный слуховой проход зависит от локализацию опухоли
(очага) по длиннику полушария. Наибольшие смещения (11 ± 0,6) при височных
поражениях, притеменных 6 ± 0,4 мм, при затылочных 5.1± 0.38, при лобных 4 ± 0,39,
при опухолях срединной локализации 2,5 ± 0,23. Отсюда особое диагностическое
значение должно иметь обнаружение преимущественного смещения Мэхо в
передних средних и задних отделах. Однако на деле трудность обнаружения и
идентификации Мэхо, влияние кривизны и пр. Факторов при локации в передних
8
Ультразвуковая компьютерная эхоэнцефалография
и задних отделах приводит на практике к тому, что прежде все ориентируюся на
смещение в средних отделах.
Размер опухоли. Помимо локализации на величину смещения влияет и размер
очага, коэффициент корреляции составляет однако только r=0,5, посколку на
размер смещения влияют и другие факторы.
Характер опухоли. Сопоставление данных о характере опухоли и величины
смещения Мэхо показвает, что наибольшие смещения оказывают злокачественные
опухоли 8,5 ± 0,6, в то время как экстрацеребральные доброкачественные опухоли
вызывают смещения близкие к смещениях, обусловленным доброкачественными
внутримозговыми опухолями (соответвенно 6,7 ± 0,7 и 6,6 ± 0,6 мм).
Гипертензионногидроцефальные знаки и отек мозга. В пользу частичной
обусловленности смещения Мэхо отеком мозга свидетельствует наблюдающееся
в ряде случаев уменьшение первоначально обнаружимоего смещения смещения под
влиянием дегидратационной терапии. Асимметричный мозговой отк воспалительного,
травматического или сосудистого генеза также вызывает значительные смещения
Мэхо.
Значение латеральных сигналов. Латеральные эхосигналыи некоторые другие
признаки могут использоваться для диагности не только супратенториальных
поражений, но и гидрацефалии и гипертензии возникающей вследствии оклюзии
ликворных путей различнойго генеза. Одним из таких дополнительныхпризнаков
является также расщепление Мэхо. При расширении III желудочка одиночный
ультразвуковой зондирующий импульс дает два отдельных эхо от каждой его стенки.
Патологической считается картине, когда расстояние между передними фронтами
каждого из зубцов, образующих Мэхо превышает 67 мм. Дополнительными
признаками гидроцефалии являются также смещения латеральных эхосигналов
ближе к конечному комплексу. Тем не менее суждение о величине мозгового плаща
по этому признаку является весьма ориентировочной. По данным большинства
авторов, наиболее надежным признаком гидрацефалии является увеличение чиал
саттелитов и увеличение амплитуды латеральных эхосигналов. Увеличение также
протяженности областей на боковой поверхности головы на которых каждых из этих
сигналов может быть непрерывно визуализирован.
Общая оценка эффективности и возможные источники ошибок. Точность метода
ЭхоЭГ при определении наличия и локализации латерализованных объемных
супратенториальных поражения или их отсутвия состоявляет по разным авторов от
92 до 97 %. Причина неэффективности или наличие ошибочных данных следущие:
1) не четкость и плохая воспроизводимость при идетнетификации Мэхо. 2) При
инфильтирующих процессах при которых не вызывается значивого смещения ни
оной из структур образующих Мэхо. 3) иллюзия смещения Мэхо при
субтенториальных поражениях за счет окклюзирущей гидроцефалии и разных
условий для возниковения Мэхо справа и слева.
Эхоэнцефалография при черепно0мозговой травме
Значение ЭхоЭГ при черепномозговой травме определяется возможностью
своевременно и быстро диагностировать наличие тяжелых осложнений в виде суб
или эпидуральных гематом. Развитие внутричерепной гипертензии может
сопровождаться увеличением амплитуды пульсаций эхо сигналов. При сотрясении
мозга, как правило изменений ЭхоЭГ не определяется. Ушиб мозга может давать
смещения Мэхо которые обычно не превышают 25 мм и имеют тенденцию к
регрессу в течении ближайших 13 недель после травмы.
9
СПЕКТРОМЕД
Выявление гематом. Субдуральные и эпидуральные супратенториальные гематомы
обуслваливают большие смещения Мэхо и достигают 615 мм. В отличие от
смещений при ушибах мозга, смещения при гематомах в первые часы после травмы
имеют тенденцию к нарастанию и не обнаруживают регресса в последующие сутки.
В части случаев возможна регистарция эхосигнала, отраженного от границы между
гематомой и мозговым веществом или прилегающей к нему твердой оболочкой мозга.
Поскольку нгематомы как правило имеют пристеночное расположение, при
зондировании со стороны ее расположения отраженный от ее границ сигнал попадает
в мертвую зону и поэтому не может быть зарегистрирован. Поэтому эхосигнал от
гематомы ищут между Мэхо и конечным комплексом при зондировании со здоровой
стороны, которая соответвует меньшему расположению Мэхо. Ближе к конечному
комплексу на пртивоположной стороне выявляется как правило большой импульс от
гематомы. Следует помнить о возможности двухсторонних гематом, которые в
некоторых случаяхь не дают смещения. Поэтому отсутвие смещение нельзя считать
безусловным признаком отсутвия гематомы.
Эхокритерии смерти мозга. В случае теминальной комы дополнительным
критерием смерти мозга может служить отсутвие пульсаций на ЭхоЭГ,
свидетельсвующее об остановке церебрального крововобращения.
Эхоэнцефалография при сосудистых интракраниальных поражениях
Диагностическое значение ЭхоЭГ приобретает в случае псевдотуморозного
течения сосудистоготцеребрального процесса. Развитие заболевания по типу медленно
нарастающих общемозговых изменений с постепенным развитием локальной
церебральной симптоматики иногда наблюдается у больных пожилого возраста с
тяжелым атеросклерозом и нередко при стенозе иили тромбозе сонных артерий. В
таких случаях отсутвие смещения Мэхо свидетельствует в пользу ишемической
природы заболевания.
Ишемические инсульты. При ишемических инсультах смещения Мэхо как
правило не определяется, а если они обнаруживаются, то обычно не превышают
2 мм, обнаруживая тенденцию к регрессу в течении ближайших 13 дней после
появления.
Геморагические инсульты практически всегда сопровождаются смещениями М
эхо составляющими 36 см, а иногда и больше. Смещение обусловлено увеличением
объема пораженного полушария за счет излившейся крови и реактивного отека.
Субарахноидальные кровоизлияния обычно не вызывают смещения Мэхо.
Поскольку субарахноидальное крововизлдияние частот возникает из аневризм,
важное значение имеет выявление их наличия и локализации. При аневризмах
головного мозга эхообследование в ряде случаев позволяет выявить пульситрующие
сигналы соответвующиелокализации аневризмы. Одним из основных признаков
является резкие пульсациии, превышающие по размеру пульсации сигналов
отраженные от других структур имеющих более плавный характер, в отличие от
аневризм носящих взрывной характер. В отдаленном периоде после нарушения
мозгового кровообращения чаще всего не наблюдается существенных отклонений
Мэхо. В некоторых случаях в результате атрофического или рубцового процесса
в области старого инфорркта мозга развивается смещение Мэхо в сторону
пораженного полушария. Обычно это смещение не превышает 1,53 мм. Смещение
в сторону пораженного полушария могут развиваться при атрофических полушарных
процессах любой этиологии: после травмы, воспалительного поражения. Следует
отметить, что у детей с церебральными атрофиями после родовой травмы могут
наблюдаться и более значительные смещения в сторону атрофированного полушария,
10
Ультразвуковая компьютерная эхоэнцефалография
достигающие 57 мм. Дифференцирование от опухоли мозга в этих случаях не
составляет труда и строится на противоречии данных клинической симптоматики,
ЭЭГ и направления смещения Мэхо. Приисследовании ЭЭГ можно обнаружить
патологические очаговые смещения над полушарием в сторону которого смещено
Мэхо.
Эхоэнцефалография при воспалительных заболеваниях головного мозга
При воспалительных заболеваниях изменения ЭхоЭГ могут определятся
внутримоговой топографией, а также ликворной гипертензией, которая может при
этом возникать. Повышение внутричерепновгго давления сопровождается
увеличением скорости и амплитуды пульсаций ЭхоЭГ. При развитии гидроцефалии
могут наблюдаться расщепление Мэхо, увеличение амплитуды латеральных
комплексов и другие признаки нарушения желудочковой системы. Пр менингитах
возниконовение стойкого, а тем более нарастающего смещения Мэхо может
указывать о развитии менингоэнцефалита. Как правило при развитии стойково и
значительного (более 78 мм) смещения Мэхо при соответвующей клинической
картины указыает на развитие абцесса мозга. Резидуальные изменения в виде
смещения Мэхо в пределах 23 мм при рассасываниии ограниченных
менингоэнцефалитах под влиянием противовоспалительной и дегидрационной
терапии могут оставиться на годы.
В заключении следует сказать, что несмотря на все усовершенствования при
диагностики внутричерепных очаговых поражений, врачу следует помнить, что
отсутствие на эхограмме смещения Мэха и элементов прямой ЭхоЭГ диагностики
не позволяет полностью исключить очаговый процесс, так как при некоторых его
локализациях (полюсы лобных и затылочных долей, парасагиттальные и базальные
отделы мозга) смещения Мэха может и не быть. При этом основным ориентиром
в диагностике должно оставаться состояние больного в динамике. При неясной
клинической картине и отрицательных данных ЭхоЭГ необходимо применять
другие современные методы диагностики (КТ, МРТ), осуществлять динамическое
(лучше компьютерное) ЭхоЭГ наблюдение за больным.
При исследовании больных методом ЭхоЭГ могут быть как ложноотрицательные,
так и ложноположительные результаты, а общее число ошибок колеблется, по
данным разных авторов, от 1 до 30 % в зависимости от локализации исследуемых
патологических изменений. Ошибочные результаты могут быть обусловлены
ограничением возможностей самого метода ЭхоЭГ, особенностями проявления
патологического процесса и методическими ошибками.
Заключение по данным обследования
компьютерной Эхо0ЭГ и интерпретация данных
Приведем ряд примеров использования компьютерной ЭхоЭГ к анализу
больных с разной патологией и интерпретация полученных изменений.
Примеры применения компьютерной ЭхоЭГ при исследовании больных.
Обычно последовательность обследования ЭхоЭГ состоит в следующем. Начинается
обследования с заполнения карточки больного и занесение данных относящихся к
обследованию: возраст, отсутствия или наличие дефектов и неровностей черепа,
диагноз и доминирующие симптомы. После заполнения карточки переходят к режиму
обследования и выбирают для этого подходящие режимы. К ним относятся масштаб
развертки (отражающий размер головы) чаще он составляет при среднем размеры
головы 190200 мм. Наиболее широко используемый режим А и А+А, о котором
11
СПЕКТРОМЕД
говорилось выше. Этот режим предусматривает исследование с датчика расположеного
на правой височной обсласти затем на левой и следующий обследование в
трансмиссионом режиме (А+А). Наиболее широко испоьзуются обследование при
расположении датчика на средней точки над слуховым проходом. Реже используется
обследование в передней и задних отделах головы, результаты которого менее
надежны и применяются в специальных случаях. Находят при озвучивании срединный
и конечный комплекс. Для средин
ного комплекса подбираются такое
усиление и мощности при котором
сигнал не зарезается сильно, виден
конечный комплекс и комплексы
от боковых желудочков. Ножная
педаль помогает зафиксировать
полученное изображение (рис. 5).
На следующем рис. 6 показаны
результаты исследования ЭхоЭГ
у б. В.В. 15 лет, диагноз синкопаль
ные состояния, снохождения, сно
говорения. Причины обследование
были также обнаруженная межпо
лушарная ассиметрия в ЭЭГ за счет
преобладания пароксимальных и Рис.5. Вид экрана прибора в режиме А+А
преходящих медленных волн в
Рис. 6. Пример регистрации ЭхоЭГ в обычном и трансмиссионном режимах.
Смещение слева направо на 3.5 4 мм в ЭЭГочаг слева, объемное поражение.
12
Ультразвуковая компьютерная эхоэнцефалография
теменноцентральных отделах правого полушария.
На ЭхоЭГ при озвучивании справа положение срединного комплекса на
расстоянии 70,5 мм.
ККd – конечный комплекс справа составляет 134 мм и индекс мозгового плаща
2,04 с наличием четко выраженных дополнительных комплексов между срединных
и конечным комплексом (рис. 6, нижний график).
При озвучивании слева положение срединного комплекса составляет 78,3 мм. При
значениях конечного комплекса 139 мм и наличия дополнительного комплекса от
бокововго желудочка с индексом мозгового плаща 2,37. При проверке в
трансмиссионном режиме получено (две верхние трассы), что трансмиссия составляет
74 мм.
Таким образом у данного больного имеется значимое смещение срединных
структур слева направо на 4 мм (норма как мы видели в 99% 3 s, смещение не
должно превышать 2,0 мм).
Т.е. найденные изменения свидетельсвуют о наличии патологического смещения
срединных структур слева направо на 4 мм. Учитывая, что изменения в картине ЭЭГ
обнаружены в правом полушарии, можно говорить о подтягивании срединных
структур слева направо, т.е. о наличии атрофии в правом полушарии что впоследствии
подтвердилось и на КТ.
Полученные данные на компьтерной ЭхоЭГ позволяют более точно провести и
диагностику заболевания и улучшить постановку диагноза.
Следующий случай позволил заподозрить объемное внутричерепное поражение
у взрослой больной и изменил дальнейшую тактику обследования. Это относится к
Рис. 7. Пример смещения Мэхо слева направо на 4 мм в ЭЭГочаг справа.
Данные в совокупности указывают на наличие атрофии справа.
13
СПЕКТРОМЕД
выявлению с помощью ЭхоЭГ объемного заболевания головного мозга (рис. 7). У
больной Б. 24 года был поставлен диагноз: эписиндром с наличием изолированного
приступа с потерей сознания. Проведенная ЭЭГ подтвердила наличие снижение
порога эпилептической готовности и преобладание параксизмальной активности в
теменных отделах левого полушария без наличия очаговой медленной активности.
Проведенное ЭхоЭГ обследование дало следущие результаты. При озвучивании
слева положение срединных стуктур – 81 мм, при озвучивании справа –смещение
срединных структур – 74 мм. В трансмиссионном режиме положение среднего
Эхосигнала на уровне 77 мм. Это указывает на наличие значимого смещения
срединного комплекса слева направо на 3,5 мм (при норме 2.0 мм). Полученные
данные о смещении с наличием патологической активности в левом полушарии на
ЭЭГ дают основание поставить диагноз возможного объемного поражения головного
мозга в теменных отделах левого полушария, что впоследствии подтвердилось при
более детальном обследовании на МРТ.
Выявление гипертензионногидроцефальных изменений по ЭхоЭГ. Выявление
усиленных латеральных комплексов, расщепленное Мэхо является и повышенные
пульсации является основными признаками указывающими на наличие внутри
черепной гипертензии и гидроцефалии. Один из таких признаков как пульсации
можно оценить в компьютерной ЭхоЭГ в количественном виде и зафиксировать
этот показатель (А+Р). В качестве примера на рисунке представлены результаты
обследования ЭхоЭГ в разных режимах у больного А. 18 лет с последствиями
уверенно выраженной черепномозговой травмы (рис. 7). При обседовании в обы
чном режиме видно усиленные латеральные комплексы и расшепленный сигнал М
эхо. При этом отмечается отчетливая пульсация комплексов от боковых желудочков.
Режим исследования А+Р позволяет как видно из нижних русунков количественно
инагдано выраженность этих пульсаций, которые воставляют в данном случае 46 %,
т.е. значительно повышены по сравнению с нормальнымии показателями где они не
превышают 20%.
Заключение по ЭхоЭГ включает в себя паспортную часть больного, которая
автоматически вводится из карточки больного из базы данных. Выводятся результаты
обследования с найденными параметрами и индексами. Затем идет собственно
заключение в которым отмечается наличие и выраженность выявленных изменений.
Дополнительно заключение может заканчиваться интепретацией или комментариями
по поводу найденных изменений, как они согласуются с клинической картиной и
данными других методов обследования (ЭЭГ, доплерографии и др.) и что они могут
говорить в пользу того или иного диагноза. Как правило заключение в компьютерной
ЭхоЭГ оформляется в напечатанном на принтере виде с подколотыми результатами
обследования ЭхоЭГ в различных режимах и найденными показателями.
14
Ультразвуковая компьютерная эхоэнцефалография
Литература
Аверочкин А.И. Эхоэнцефалография на обнаженном мозге человека. Автореф.
дис.канд. М 1971.
Зенков Л.Р. Ронкин М.А. Функциональная диагностика нервный болезней. Раздел
Эхоэнцефалография М. Медицина, 1982, стр. 233 и более поздние издание 1994г.
Скорунский И.А. Зенков Л.Р (ред) Клиническая эхоэнцефалография. М. Медицина,
1973.
AcharV, Col R., Marshal J. Echoencephalography in the differential diagnosis of
cerebral haemorage and infarction Lancet; 1966; v74; p161163
15